Herhangi bir kuramın özgüllüklerini anlayabilmek için, onun geliştirilmiş olduğu dönemde etkili olan sosyokültürel güçlerle ilişkili olarak bir bağlama sahip olmak, başka bir deyişle yön bulmaya yardımcı olacak bazı referans noktalarına sahip olmak yararlıdır; ayrıca bu kuramların hangi soruları yanıtlamaya çalıştıklarını ya da hangi soruları incelemeye açtıklarını da dikkate almak gerekir. Kuramlara yaklaşırken, kuramın, onu ortaya koyan kuramcının arzularıyla iç içe olduğunu da akılda tutmak önemlidir; kuramcı, en azından kısmen, içine gömülü olduğu ve içinde geliştiği karmaşık sosyopolitik matris tarafından yoğrulmaktadır (Colombo, 2023: 259).
Bu nedenle, bazı temel psikanalitik kavramlar ile gelişime ilişkin modellerin genel bir görünümüne geçmeden önce, bu bölüme psikanalitik kuramın evrimine zemin hazırlayan çağdaş ve tarihsel bağlamların ele alınmasıyla başlıyorum.
Bağlam İçinde Psikanalitik Kuram
Psikanaliz, onunla doğrudan ilgilenmeyen kişiler tarafından çoğu zaman eleştirel bir tutumla karşılanır. Bunun bir nedeni, psikanalizin, üyelerinin insan doğasına ve psikoterapi sürecine ilişkin, ortalama psikanalitik olmayan klinisyenin erişemediği doğrulara sahip olduklarını düşündükleri, seçkinci bir kulüp olarak algılanmasıdır. Bu klişeleşmiş algıda bir miktar doğruluk payı vardır; ancak tüm klişelerde olduğu gibi, psikanalitik camianın farklı değer ve tutumlara sahip geniş bir insan yelpazesini içermesi nedeniyle bu algı tam olarak doğru değildir. Bununla birlikte, üyelerinin büyük ölçüde tartışmasız biçimde ayrıcalıklı olduğu da söylenmelidir: Görece az sayıdaki istisna dışında, psikanalitik camia çoğunlukla Beyaz ve uzun ve pahalı bir eğitimi üstlenebilecek ölçüde sosyo-ekonomik açıdan avantajlı kişilerden oluşmaktadır. Üyelik yapısındaki bu çeşitlilik eksikliği, kaçınılmaz olarak kuramın ve uygulamanın gelişimini etkilemektedir. Ön sözde de belirttiğim gibi, son dönemde ırk, cinsellik, toplumsal cinsiyet ve sosyal sınıf meseleleri daha acil bir nitelik kazanmış ve bu konular ele alınmaya başlanmıştır (Chamberlain, 2022; Davids, 2020; Hertzmann & Newbigin, 2023; Holmes, 2021; Lemma & Lynch, 2015; Moss, 2021; Numa, 2023; Ryan, 2017; Saketopoulou & Pellegrini, 2023).
Psikanalizin tarihsel olarak içe dönük doğası ve içsel dünyaya odaklanışı, sosyokültürel olguların bireysel anlamlar taşıdığı gerçeğinin ortaya koyduğu meydan okumayı artık dikkate almak zorundadır. Bu, söz konusu olgulara yapılan vurgunun ‘psikanalitik olmayan’ olarak itibarsızlaştırılmasına yol açmadan gerçekleştirilmelidir. Bireyler olarak bizi bu denli derinden biçimlendiren ve sözde ‘gerçek dünya’ya ait bu deneyim boyutlarına yaklaşmak sarsıcı olabilir; zira her birimiz ‘ötekilik’ üzerine neyi yansıtmış olduğumuzla yüzleşmek durumunda kalırız. Holmes’un örneğin ırk konusunda belirttiği gibi:
Irk, terapi odasında [consulting room] bir fantezi olarak ele alınabilir; ancak aynı zamanda, beyazların kendilerini buna yetkili hissederek Siyahları acımasızca öldürdüğü, korkunç bir tarihsel ve güncel toplumsal gerçekliktir. Siyah bir analistin ve Beyaz bir hastanın bu olgularla ve onların fantezisel temsilleriyle birlikte oturabilmesi oldukça büyük bir meydan okumadır; çünkü ülkemizde ırka ilişkin gerçeklikler hâlâ son derece ham ve şiddet yüklüdür ve psikanaliz alanımız bu meseleleri ciddiyetle ele almaya ancak yakın zamanda başlamıştır.
(2021: 374)
Davids şunu ekler:
Beyaz çoğunluklu bir dünyada Siyah olmak, kümülatif etkisi derinden travmatize edici olabilen güçlü ırkçı yansıtımları [racist projection] üzerine çeker; bu sorun, ana akım psikanalizde hak ettiği ilgiyi görmemiştir.
(2020: 1039)
Holmes, bizi şu noktayı daha da düşünmeye davet eder:
Irksal olguları analiz etmek gereklidir; tıpkı Ödipal çatışmayı ve alışıldık diğer odaklarımızı analiz etmek kadar gereklidir; bunların yerine değil, onlarla birlikte.
(2021: 376)
Bunu yaparken Holmes, bu sürecin ne denli acı verici olduğunu göz önünde bulundurmamız ve ırkı kuramda ve uygulamada ele alırken, bakış açımızı Beyaz ırksal kimlikle ilişkisi içinde Beyazlığı inceleyecek şekilde genişletmek yerine, savunmacı bir biçimde ‘Siyah psişe’ye daraltılmış bir odakla çabalarımızı sınırlandırmanın fazlasıyla kolay olduğunu hatırlamamız gerektiği konusunda bizi uyarır.
Hangi kimlik bizi hem kendimize hem de başkalarına anlaşılır kılıyorsa, büyük olasılıkla kuramlarımızda neye odaklanmayı seçtiğimizde ve ardından uygulamada neye önem atfettiğimizde bir rol oynar. Aynı zamanda, hastalarımızın, araştırmayı ihmal ettiğimiz ya da onu patolojikleştirerek denetim altına aldığımız, deneyim boyutlarını da süzer.
Irka ek olarak, toplumsal sınıf ve (küresel ölçekte gözlemlediğimiz) kaygı verici toplumsal eşitsizlikler, bazı dikkat çekici istisnalar dışında, psikanalitik kuramsallaştırmada1 görece ihmal edilmiştir; bu istisnalardan biri olan Ryan’ın (2017) çalışması, şu görüşü savunur:
Sınıf, geçmişin şimdi içinde işleyişinin başat bir örneğidir ve bu nedenle, toplumsal koşullardaki büyük değişimlere rağmen, psişe içinde nasıl kurulduğu ve nasıl süreklilik kazandığı bakımından büyük bir psikanalitik ilgi konusu olabilir.
(2017: 6)
Psikanalitik formülasyonlarımız ve yorumlarımız aracılığıyla normatif şiddet uygulama riskini en aza indirmek için önyargıları ve peşin hükümleri sorgulamak esastır. Kuramcılar bu sorumluluğu taşır. Psikanalizin tarihsel olarak acı verici biçimde eşcinselliği patolojikleştirmesi ve bunun kuram içinde yerleşik hâle gelmesi bu duruma örnek teşkil eder. Günümüzde ayrıca trans kimliklere ilişkin karmaşık sorularla da meşgul olmaktayız. Bu durum, cinsel ve toplumsal cinsiyet gelişimine dair klasik psikanalitik kuramlar için yeni bir meydan okuma oluşturmaktadır ve çağdaş psikanalitik düşünürlerin bu sorulara nasıl yaklaştıklarına dair giderek büyüyen bir literatür bulunmaktadır (örn. D’Angelo, 2020; Gherovici, 2017; Lemma, 2023d; Saketopoulou, 2014, 2023). Cinsiyet ve cinselliğe ilişkin klasik psikanalitik kuramlar çoğu zaman aşırı indirgemeci olup erkek egemen ve heteronormatif önyargılarla doludur; erken dönem bazı psikanalitik kuramcıları tanıtacağım ilerleyen sayfalarda bu durum açıkça görülecektir. En iyi hâlinde, cinsellik ve cinsiyet üzerine düşünmek, psikanalitik kuramın psişe ile kültürün nasıl etkileştiğini ve cinsiyet kimliğimizin, içinde bulunduğu dönemin kolektif kültürel buyruklarını olduğu kadar gelişimsel tarihimizin son derece kendine özgü bilinçdışı izini de kaçınılmaz biçimde nasıl dışavurduğunu dikkate almasını gerektirir. Cinsel ve cinsiyet kimliklerimiz, özdeşimler, bedensel deneyimler ve ailesel ile toplumsal yasaklar gibi etkileşim hâlindeki değişkenlerin ürünüdür. Cinsiyeti ve cinselliği anlayabilmek için, bu alanda psikanalitik düşünceye şimdiye dek hâkim olmuş ikili, dikotomik kategorilerin ötesine geçmemiz gerekir (Glocer Fiorini, 2019; Lemma, 2023c). Erkekliğe ve kadınlığa ilişkin özcü ve ikili görüşlerden uzaklaşma gereğiyle etkin biçimde meşgul olan ve cinsiyetin daha akışkan bir kavranışının önünü açan pek çok yazar bulunmakla birlikte, bu yönelim, cinsel ya da toplumsal cinsiyet kimliğini şekillendiren bedenlenme [embodiment] deneyiminin bireye özgü niteliğine odaklanmayı -ki bu da en az o kadar önemli bir odaktır- gölgede bırakmıştır.
Bedenlenmeye yönelik güncel odaklanma, Freud’un psikoseksüelliğe yaptığı özgün vurguyu yeniden görünür kılmıştır. Son yirmi yıl içinde, psikanalizin “deseksüalizasyon”u olarak adlandırılan bir sürece tanıklık ettik. Bağlanma kuramının cinselliği sevgi ve ilişkisellik ifadesi olarak ele alan vurgusu ile nesne ilişkileri kuramının cinselliği ilkel anksiyetelere karşı bir savunma olarak konumlandıran yaklaşımı, öznelliğin erotik boyutunu gölgede bırakmıştır. Psikoseksüelliğin kurucu önemini yeniden sahiplenebilmek için, cinselliği yalnızca ya da öncelikle nesne-ilişkiselliğinin bir ifadesine indirgemeden düşünmemiz ve bunun yerine cinselliğin hem ilişkisel hem de içorgansal [visceral] boyutlarını akılda tutmamız gerekir.
Psikanalitik düşüncenin canlılığı ve derinliği vardır. O, bana göre, zihne (mind) ilişkin en ikna edici modeldir. Psikanalitik düşüncenin içgörüleri yalnızca acı çeken insanlara yardımcı olmaya değil, aynı zamanda toplumdaki grup süreçlerini anlamaya da ilişkindir. Zihnin psikanalitik modelinin ve bilinçdışı dinamiklere titiz bir odaklanma ile analitik etkileşimin bizzat kendisinden ortaya çıkan türden bir ‘bilginin’ hasta için yararlı olacağı anlayışıyla belirgineşen psikanalitik yönelimli psikolojik müdahalelerin (psychoanalytically informed psychological interventions) güçlü bir savunucusu olmaya devam ediyorum.
Bunlar korunmaya değer ‘kıymetli şeyler’dir (goods). ‘Koruma (protection)’ sözcüğünü bilinçli olarak kullanıyorum; çünkü dikkat kesilmemiz gereken tehditler vardır, fakat burada sanki seçkin bir azınlığın etrafında giderek daralan bir çember oluşturan korumacı bir tutumu savunmuyorum. Bu yaklaşım bize hiçbir zaman iyi hizmet etmemiştir. Ancak zihinsel acı çeken insanlara yardım etme konusunda neyi savunduğumuzu bilmek, korunmaya değer toplumsal ‘iyi bir şey’dir. Bu, diğer psikolojik terapi yöntemlerine üstünlük iddiasında bulunmayı gerektirmez; özgünlüğümüzü dile getirmeyi ve farklılığa saygı duymayı gerektirir.
Psikanaliz, geleneksel olarak diğer terapötik modalitelere karşı kibirli bir tutum benimsemiştir. En iyi ihtimalle, bu yöntemler hoşgörüyle karşılanır. En kötü ihtimalle ise, belki de ‘öteki’ne yönelik bir korkuyu maskeleyen bir kuşkuyla değerlendirilirler. Bir meslektaşım, psikanalizin bilişsel davranışçı terapiye (BDT) bakışını mizahi bir biçimde, onu ‘Darth Vader’ın terapötik kolu/uzantısı (Darth Vader’s therapeutic arm)’ olarak tanımlayarak dile getirmişti. Allah için, psikanaliz de bazı BDT terapistleri tarafından, eşit derecede, irrasyonel olarak görülür.
Psikanalitik kuram başlangıçta, tedavi eden terapistin kulaktan dolma kanıtları etrafında gelişmiştir. Her terapist sözde kanıtları biriktirdikçe, bu durum psikanalitik varsayımların doğruluğunu belirlemede bilinen bir mantık hatasına, yani geçmişte birlikte ortaya çıkma (co-occurrence) argümanına dayanan bir zemin hâline gelir. Bu, bir şey daha önce bir kez olmuşsa -örneğin bir hastanın öfkesini depresyona dönüştürerek yönetmesi- ve aynı örüntü yeniden gözlemleniyorsa, teorinin doğru olduğunu, yani depresyonun içe yöneltilmiş öfke olduğunu varsayma yanılgısına işaret eder. Bu argüman çekicidir, fakat kanıt değeri düşüktür. Klinisyenler olarak, çalışmamızı yönlendiren belirli varsayım ya da kuramlara dayanarak öngöreceğimiz tepkinin hastada görülmediği olumsuz örnekleri saptamak en zor olanıdır.
Analitik fikirleri ve uygulamayı bilimsel değerlendirmeye açma girişimleri, bazı psikanalitik klinisyenler tarafından hâlâ belli bir kuşkuyla karşılanmaktadır; sanki bilimi analitik kuramların geçerliliğine ya da psikanalitik müdahalelerin etkililiğine ilişkin tartışmaya davet etmek, analitik ruhu şeytana satmakla eşdeğermiş gibi. Bazı psikanalitik klinisyenlerin yaptığı gibi, psikanalizin bir bilim olmadığını ve bu nedenle onu diğer bilimsel girişimlerin standartlarıyla değerlendirmeye çalışmanın anlamsız olduğunu savunmak, kritik bir meseleyi yalnızca bertaraf eder: Psikanaliz ve psikanalitik terapi psikolojik sorunlara yönelik tedavilerse, bunların nasıl işlediğini ve etkili olup olmadığını anlamak gibi bir sorumluluğumuz vardır. Ben katı bir deneyselci olmaktan çok uzaktayım; psikanaliz yalnızca bir felsefe olduğunu iddia etseydi, deneysel doğrulama bir sorun olmazdı. Sokrates’in ya da Heidegger’in insan doğasına ilişkin görüşleri son derece önemlidir ve kendimiz ve hayatlarımız hakkında düşünmemize yardım eder. Sokrates de Heidegger de, insan doğasına ilişkin aydınlatıcı çok şey söylemiş olmalarına rağmen, kendilerini psikolojik sorunları resmî olarak tedavi etmeye ve bunun için ücret almaya adamamışlardır. Psikanalizin psikolojik sorunlara bir tedavi olduğunu iddia etmesi ve sunumu için kamusal fon talep etmesi nedeniyle, elimizdeki yöntemlerin sınırlılıklarına rağmen, etkililiğini değerlendirme sorumluluğumuz vardır.
Psikanalizin bilimle olan çelişkili ilişkisini eleştirdikten sonra, psikanaliz eleştirmenlerinin benimsediği dar görüşlü bilim kavrayışını da ele almak önemlidir (Shedler, 2020). Psikanalizin bilimsel statüsüne ilişkin eleştiriler artık iyice eskimiştir ve bayağılaşmıştır. Fonagy’nin bize hatırlattığı gibi:
Nicel ölçümün araçsal olmadığı ve deneylerin -örneğin paleontolojide olduğu gib- tekrarının mümkün olmadığı durumlarda bile birçok disiplin bilim olarak kabul edilmektedir. Newton’un kuramı ‘yanlışlanabilir’ değildir vb. Dahası, belirli bir genellik düzeyinin ötesinde bir kuramı ‘kanıtlamak’ mümkün değildir; bir kuram ancak geniş bir olgular dizisini düzenleme biçimi bakımından kabul edilir ya da edilmez.
(Fonagy ve diğerlerinde, 1999’dan aktaran)
Bilim, çoğu zaman bilgiye giden tek saygın yol olarak idealleştirilir. Oysa bilimsel çaba hiçbir şekilde nötr ya da tutkudan arınmış değildir. Bir kuramı doğrulayan ve bir diğerini çürüten istatistiklerin ardında, Luborsky ve arkadaşlarının (1999) gösterdiği gibi, derin tutkularla hareket eden araştırmacılar vardır; öyle ki psikoterapötik sonuçlara ilişkin bir makalenin vardığı sonucu, yalnızca birinci yazarın kuramsal yönelimini bilerek bile öngörebildiğimizi ortaya koymuştur. Ancak bu uyarı, ampirik geleneğin içinde yararlı olabilecek olanı araştırmaktan bizi alıkoymamalıdır.
Psikanaliz, insan zihnine ilişkin varsayımlarda bulunmamıza olanak tanır. Bu varsayımların birçoğunu ampirik olarak sınamak güçtür. Psikanalitik kavramlar karmaşıktır; ancak karmaşıklık, terimlerimizi operasyonelleştirmekten kaçınmak için yeterli bir gerekçe değildir. En azından kendi adıma, psikanalizin, kavramları araştırmanın yaratıcı yollarını bulabilecek yetkinliğe sahip olanların bunu daha verimli biçimde yapabilmeleri ve böylece psikanalizi bir kuram olarak ampirik bir temele kavuşturabilmeleri için, terimlerini operasyonelleştirme konusunda daha fazla çaba gösterebileceği konusunda pek kuşkum yoktur. Kuramlara yönelik bağlılıklar, daha yerleşik bir ampirik temel bulunmadığında, bir fikrin bizi ‘yakalamış’ olması ya da psikanalitik eğitimimizin ‘telkin edici bir atmosfer içinde’ yürütülmüş olması nedeniyle gelişir (Kernberg, 1986: 799). Benimsediğimiz kuramlar daha sonra hastalarımızla yaptıklarımızı gerekçelendirmek için kullanılır.
Bütün bilgi hem rasyonel hem de irrasyonel güçlerin etkisine açıktır. Bilimsel bulguların statüsüne ilişkin aşırı basitleştirici bazı düşüncelere karşı koymak hayati önem taşır. Bununla birlikte, tüm bilginin bilinçdışı güçlere karşı savunmasız olduğu kabul edilecekse, bu durum klinik bilgimizin de benzer biçimde zedelenmiş olduğunu bize hatırlatır; öyle ki bir olguyu anlamaya hangi perspektiften yaklaşırsak yaklaşalım, değişmez biçimde düzeltici işlev görecek başka bir perspektife ihtiyaç duyarız. Araştırma, klinisyen için bu türden bir ‘öteki’ perspektifi sağlayabilir; tıpkı klinisyenin de araştırmacıyı, bilimsel görüş alanındaki olası kör noktalar konusunda uyarabilmesi gibi (Lemma, 2011, s. 13).
Bilimsel ve titiz bir yaklaşımı benimsemek, kişinin mutlaka araştırma denemelerine bizzat katılmasını gerektirmez. Bununla birlikte, ister psikanalitik ister başka bir yönelimden olsun, tüm terapistlerin araştırmalara aşina olmayı mesleki rollerinin içkin sorumluluklarından biri olarak görmeleri gerektiğine güçlü biçimde inanıyorum. Bu konuda herhangi bir kuşkunuz varsa, bir hekimden beklentilerinizin ne olacağını kendinize sorun. Yalnızca yüz yıl önce uygulama yapan birkaç hekimin çalışmalarını iyi bildiğini ya da neden bir girişimi diğerine tercih ettiğini size bilgili bir biçimde açıklayamadığını, ya da seçtiği müdahalenin etkili olduğunun gösterilip gösterilmediğini söyleyemediğini bilseydiniz, onun önerilerine güvenir miydiniz? Psikoterapinin son derece güçlü bir araç olduğunu unutmamak gerekir; üstelik nasıl işlediğini hâlâ çok sınırlı ölçüde anlıyor olmamız nedeniyle bu güç daha da önem kazanmaktadır
Özgül psikanalitik tekniklerin etkililiğine ilişkin araştırmaların göreli kıtlığı göz önünde bulundurulduğunda, yalnızca araştırmalarla desteklenen teknikleri sunmakla yetinseydim bu kitap oldukça zayıf kalırdı. Bu arada belirtmek gerekir ki, aynı durum diğer psikoterapi türlerine ilişkin bir kitap için de geçerli olurdu. Bilişsel davranışçı terapinin (BDT) psikoterapi sonuç literatüründen güçlü bir destek almış olması, fark yaratan temel müdahalelerin hangileri olduğunu bildiğimiz anlamına gelmez. Hatta araştırmaların işaret ettiği şey, BDT’de iyi bir sonuçla ilişkili olan bazı temel müdahalelerin, geleneksel olarak psikanalitik uygulamayla ilişkilendirilen teknikler olduğudur (Lemma, 2011, s. 13).
İyi haberle başlayalım. Psikanalitik terapinin etkililiğine ilişkin kanıt temeli, bu kitabın ikinci baskısından bu yana genişlemiştir. Bununla birlikte, sağlık hizmetlerinde birincil itici güç olarak kanıta dayalı uygulama kalıcıdır; bu nedenle araştırma çabalarını sürdürmemiz gerekmektedir. Psikanalitik psikoterapi sunucuları olarak üzerimize yöneltilen talebe yanıt vermeli ve sunduğumuz şeyin kamusal ruh sağlığına özgün ve etkili bir katkı sağlayabildiğini göstermeliyiz. Kamusal hesap verebilirlik talebi, bizi benzeri görülmemiş bir güçle, psikanalitik bilgi birikiminin ve uygulamalarının tarihsel ilgi alanına ait bir kalıntı mı yoksa ruh sağlığı hizmetlerinin ön cephesinde yer alan bir yaklaşım mı olmasını istediğimizi düşünmeye zorlamaktadır (Lemma, 2011, s. 13)
Bu talebe yanıt verebilmek, yerleşik uygulamalara yabancı gelebilecek (örneğin seans bazında sonuç izlemi gibi) farklı çalışma biçimlerini denememizi gerektirir; bu tür uygulamalar birçok kişiye terapötik durum içinde olup bitenlerle bütünüyle ilgisiz görünebilir. Savunulabilir biçimde, bu durum aynı zamanda kanıta dayalı dış kültüre, ayırt edici biçimde psikanalitik ve uygulamaya dayalı bir konumdan etkin bir yanıt vermemizi de gerektirir; böylece yalnızca bize dayatıldığını hissettiğimiz şeylere uymakla yetinmiş olmayız (her ne kadar kimi zaman zorunluluk gereği bunu yapmak durumunda kalsak da). Aksine, bilimsel araştırmanın farklı türlerine ilişkin söyleme katkıda bulunmamız ve çeşitli metodolojilerin sunduğu katkılar ile sınırlılıkları ortaya koymamız da temel bir gerekliliktir (Lemma, 2011, ss. 13–14).
Psikoterapi araştırmalarının tarihine dönüp baktığımızda, psikanalitik müdahalelerin, ölçülen değişimlerin genellikle psikanalizin kapsayıcı amaçlarıyla doğrudan ilişkili olmadığı ve daha ziyade tıbbi bir müdahalenin hedeflerine uygun düştüğü araştırma denemelerinde rekabet etmek zorunda kaldığı açıkça görülmektedir. Kullanılan ölçütler büyük ölçüde keyfîdir; ancak kanıta dayalı uygulama kültürü içinde, dış dünyada kendiliğinden değeri olduğu varsayılan bir şeye karşılık geldikleri kabul edilmektedir (Kazdin, 2006). Sonuçları değerlendirmek amacıyla kullanılan birçok semptom ölçeğindeki değişimlerin gerçek yaşam açısından ne anlama geldiğini sorgulamak yerinde olacaktır. Ölçütler keyfî olsun ya da olmasın, değerlendirmeyi amaçladıkları tedavinin doğasına göre taraflı olmamaları gerekir; aksi takdirde, altta yatan patolojik süreci hedeflemek yerine ölçüm ölçeklerini hedefleyen tedavilerle karşı karşıya kalabiliriz (Fonagy, 2010).
Kullandığımız müdahalelerin etkisini incelemek için başvurduğumuz metodoloji de eleştirel bir incelemeyi hak etmektedir. Son birkaç on yıl boyunca randomize kontrollü çalışma (RKÇ) [randomised controlled trial (RCT)], birçok kişi tarafından psikoterapi araştırmalarında altın standart olarak kabul edilmiştir. Ancak Sir Michael Rawlins1 daha 2008 yılında, kanıta dayalı tıpta RKÇ’lerin aşırı değerli görülmesine karşı uyarıda bulunmuş ve özellikle RKÇ sonuçlarının genellenebilir olup olmadığı sorusuna dikkat çekmiştir. Nitekim psikoterapi RKÇ’lerinin yürütüldüğü ortamlar, klinisyenler olarak alışık olduğumuz gerçek klinik durumdan oldukça farklıdır (La Greca ve diğerleri, 2009; Weiss ve diğerleri, 2009). Buna ek olarak, psikoterapi RKÇ’lerinde sunulan tedaviler; terapinin sıklığı, uygulamanın zamanlaması, tedavi süresi, eşzamanlı tedaviler ile uygulayıcıların beceri ve bağlılık düzeyi açısından klinik gerçeklikle nadiren örtüşmektedir. Dolayısıyla, bir araştırma denemesinden elde edilen yararın değerlendirilmesinin, gündelik klinik ortamlara uygulanabilir olup olmadığına ilişkin ciddi bir soru ortaya çıkmaktadır (Lemma, 2011, s. 14).
Bu uyarıcı girişe rağmen, mevcut kanıt temeli müdahalelerimiz hakkında bize ne söylemektedir? İyi haber şu ki, psikoterapi (genel anlamıyla) etkilidir; psikoterapinin ortalama etki büyüklüğü, 1000’den fazla çalışmayı kapsayan bir değerlendirmede 0,8 olarak bulunmuştur (Wampold, 2001; Wampold ve diğerleri, 2007). Etki büyüklüğü [effect size], psikoterapiyle tedavi edilen bir kişinin, her ikisi de rastgele seçildiğinde, kontrol grubundaki bir kişiye kıyasla daha iyi durumda olma olasılığını ifade eder (Cohen, 1962). Bu, psikoterapi alan hastaların yaklaşık dörtte üçünün, kendi hâline bırakılarak iyileşmesi beklenenlere göre daha iyi bir durumda olduğu anlamına gelir. Psikoterapi çoğu durumda ilaç tedavisi kadar etkilidir ve bazı bağlamlarda -özellikle ağır semptomatolojinin söz konusu olduğu olgularda- her iki yaklaşımın birlikte kullanılmasının ek yarar sağladığına dair kanıtlar bulunmaktadır (örneğin Cuijpers ve diğerleri, 2008) (Lemma, 2011, s. 14)
Açık nedenlerle -özellikle ekonomik olanlar başta gelmek üzere- ruh sağlığı hizmetlerini finanse eden kurumlar ile ekonomik durgunluklar ve çalışma yaşamının zorlayıcı koşullarının aday hastaların uzun süreli müdahalelere bağlanmasını güçleştirdiği özel sektörde, kısa süreli müdahalelere yönelik güçlü bir ilgi bulunmaktadır. Meta-analitik derlemeler, özellikle depresyon için kısa süreli psikodinamik psikoterapinin (PDT??)2 [brief psychodynamic psychotherapy], güçlü ön–son etkiler ortaya koyduğunu göstermiştir; bu bulgular hem randomize kontrollü çalışmalara hem de korelasyonel çalışmalara dayanmaktadır (Abbass ve diğerleri, 2008; Barber ve diğerleri, 2021; Cuijpers ve diğerleri, 2008; Knekt ve diğerleri, 2008; Leichsenring ve diğerleri, 2023). İlaç tedavisiyle karşılaştırılabilir bir etkililiğe sahip olduğuna dair kanıtlar da mevcuttur (Salminen ve diğerleri, 2008). Tipik olarak, kısa süreli kısa süreli PDT alan hastaların yaklaşık %40–50’si tedaviye yanıt göstermekte (depresyon belirtilerinde %50 azalma olarak tanımlanmaktadır) ve hastaların yaklaşık üçte biri remisyona ulaşmaktadır (Driessen ve diğerleri, 2013).
Meta-analizler, tek tek araştırmaların ayrıntılı biçimde incelenmesi gereksiniminin bir kısmını ortadan kaldırır ve psikoterapi araştırmalarında sıkça görüldüğü üzere, her biri tek başına yetersiz örneklem büyüklüğüne sahip olan birden fazla çalışmanın bir araya getirilerek bilginin bütünleştirilmesine olanak tanır. Bununla birlikte, meta-analizler ancak bir araya getirilen çalışmalar hedef popülasyon, uygulanan tedavi yöntemi ve kullanılan sonuç ölçütleri açısından homojen olduğunda anlamlı sonuçlar ortaya koyabilir. Yakın tarihli bir sistematik derleme3, depresyon için kısa süreli psikodinamik psikoterapinin (PDT) depresyon şiddetini azaltmada ve hastaların yaşam kalitesi ile kişilerarası işlevselliğini iyileştirmede etkili olduğunu bildirmiştir (Leichsenring ve diğerleri, 2023). Ayrıca bu derleme, depresyon için kısa süreli PDT’nin etkililiğini inceleyen çalışmaların kalitesinin iyi olduğunu ve yayın yanlılığı riskinin düşük düzeyde bulunduğunu ortaya koymuştur (Lemma, 2011, s. 15).
Giderek artan sayıda meta-analitik çalışma, birden fazla araştırmadan elde edilen bireysel katılımcı verilerinin bir araya getirilmesine dayanmaktadır. Bu yaklaşım, veri analizinin standartlaştırılmasını, katkıda bulunan çalışmalardan elde edilen bulguların doğrulanmasını, başlangıçta rapor edilmemiş verilerin analiz edilmesini ve en yararlı biçimde, hangi tedavilerin hangi hastalar için daha etkili olduğunu incelemeye olanak tanıyan potansiyel moderatör etkilerin değerlendirilmesini mümkün kılar. Bu tür çalışmalardan biri, Wienicke ve arkadaşlarının (2023) yakın tarihli araştırmasıdır; bu çalışmada 800’ün üzerinde katılımcıyı içeren 13 PDT çalışmasından elde edilen veriler bir araya getirilmiştir. Bu analiz, başlangıç düzeyinde görece yüksek depresyon düzeylerine sahip hastaların, başlangıç depresyon düzeyleri daha düşük olan bireylere kıyasla PDT’den daha fazla yarar görme eğiliminde olduklarını ortaya koymuştur (Lemma, 2011, s. 15).
Şimdiye kadar PDT’nin sonuçlarını ‘alışıldık tedavi’ ile karşılaştıran araştırmalardan söz ettim; peki PDT diğer terapötik yaklaşımlarla karşılaştırıldığında nasıl bir tablo ortaya çıkmaktadır? Yakın tarihli bir meta-analiz, sekiz temel psikolojik tedavi türüne ilişkin bulguları bir araya getirerek, toplamda 31.000’den fazla hastayı kapsayan 308 randomize kontrollü çalışmanın bütünleşik sonuçlarını rapor etmiştir (Cuijpers ve diğerleri, 2021). Bu derleme, 19 PDT çalışmasını ve altı diğer psikoterapiyi (bilişsel davranışçı terapi [BDT], davranışsal aktivasyon, problem çözme terapisi, ‘üçüncü dalga’ BDT, kişilerarası psikoterapi [KP] ve yönlendirici olmayan destekleyici danışmanlık) içermektedir. Tüm terapiler, alışıldık tedavi ve bekleme listesi kontrol koşullarıyla karşılaştırıldığında anlamlı etkilere sahip bulunmuştur. Farklı psikoterapilerin etkileri birbirlerinden anlamlı düzeyde farklılık göstermemiştir. Yalnızca danışmanlık, BDT, problem çözme terapisi ve PDT’ye kıyasla anlamlı biçimde daha az etkili bulunmuştur (Lemma, 2011, s. 15).
Uzun süreli psikanalitik psikoterapi (USPP) [long-term psychoanalytic psychotherapy, (LTPP)], özellikle 18 ay ya da daha uzun süre tercih edilen tedaviden mahrum kalmayı kabul etmeyi gerektiren durumlarda randomizasyon sorunu nedeniyle, araştırmacılar için daha büyük bir güçlük oluşturmuştur; bununla birlikte elimizde bazı veriler bulunmaktadır. De Maat ve arkadaşları (2009), semptom azalmasının ölçüldüğü ve/veya kişilik değişimlerine ilişkin bilgilerin toplandığı, toplam 5000 hastayı kapsayan 27 çalışmayı gözden geçirmiştir. Birleştirilen sonuç ölçütlerinin etki büyüklükleri 0,8 ile 1 arasında değişmiş ve hatta izlem değerlendirmelerinde, bir miktar artma eğilimi göstermiştir; ayrıca bu etki büyüklükleri psikanaliz için psikoterapiye kıyasla bir ölçüde daha yüksek bulunmuştur. Semptomlara ilişkin başarı oranı, başarı en az orta düzeyde iyileşme olarak tanımlandığında, klinisyen değerlendirmelerine göre yaklaşık %70, hasta özbildirimlerine göre ise %60 ile %70 arasında saptanmıştır (Lemma, 2011, s. 15)
Uzun süreli psikanalitik psikoterapinin (USPP) [long-term psychoanalytic psychotherapy, (LTPP)] etkililiğini inceleyen bir randomize kontrollü çalışma (RKÇ), Londra’daki Tavistock Kliniği’nde, en az iki farklı tedaviden yarar görmemiş ve tedaviye dirençli depresyon olarak değerlendirilen, uzun süredir majör depresyonu olan hastalarla yürütülmüştür (Fonagy, Rost ve diğerleri, 2015). Bulgular, USPP’nin tedaviye dirençli depresyonun uzun dönem sonuçlarını iyileştirmede yararlı olabileceğini göstermektedir. Özellikle, 42 aylık izlem değerlendirme sürecinde [during follow‐up] anlamlı farklılıkların ortaya çıkması, tedavi sonu değerlendirmelerinin ya da kısa süreli izlemlerin, psikanalitik sürece özgü gecikmeli terapötik kazanımların ortaya çıkışını gözden kaçırabileceğine işaret etmektedir. Bir diğer önemli çalışma ise Beutel ve arkadaşlarının (2023), USPP ile uzun süreli bilişsel davranışçı terapiyi (BDT) karşılaştıran beş yıllık, çok merkezli sonuç çalışmasıdır. Bu çalışma, kalıcı depresyon için iki temel tedavi yaklaşımını karşılaştıran en uzun süreli kontrollü araştırmadır. Bazı sınırlılıkları olmakla birlikte, bulgular dikkat çekicidir: Hem USPP hem de BDT için kalıcı ve karşılaştırılabilir semptom değişimleri saptanmıştır. Bununla birlikte, BDT ile karşılaştırıldığında USPP, işlevsiz örüntülere ilişkin içgörüyü artırmada daha üstün bulunmuş; bu durum, sosyal ilişkileri, yaşam kalitesini ve semptomları etkileyen psikolojik kapasitelerde bir iyileşmeye işaret etmiştir (Lemma, 2011, s. 16).
Psikanalitik yaklaşımların depresyon tedavisindeki etkilerine ilişkin araştırmaları ele aldım; çünkü bunlar sayıca çoğunluğu oluşturmaktadır; ancak hastaları terapiye getiren diğer sorunlar ne durumdadır? Leichsenring ve arkadaşlarının (2023), yetişkinlerde yaygın ruhsal bozukluklarda PDT’ye ilişkin kanıtları ele alan sistematik derlemesi, ampirik olarak desteklenen tedavilere (AODT) [empirically supported treatments, (EST)] yönelik güncellenmiş bir modele dayanmaktadır. Yeni AODT ölçütleri şu odakları gerektirmektedir: (1) tekil çalışmalar yerine sistematik (nicel) derlemeler (meta-analizler), (2) çalışma kalitesi, (3) istatistiksel anlamlılığa ek olarak klinik anlamlılık, (4) kısa dönem etkililiğe ek olarak uzun dönem sonuçlar, (5) semptom iyileşmesine ek olarak işlevsellik ya da sağlıkla ilişkili diğer sonuçlar, (6) araştırma dışı klinik ortamlara genellenebilirlik, (7) kategorik tanıların vurgusunun azaltılması ve sendromlar ile tanısal açıdan karmaşık hastaların öne çıkarılması ve (8) psikopatolojinin ve terapötik değişimin mekanizmaları. Toplamda 11 meta-analiz bu derlemeye dâhil edilmiştir. Gözden geçirilmiş EST ölçütlerine göre, PDT’nin etkililiğine ilişkin kanıtlar yalnızca depresyon için değil, aynı zamanda anksiyete, kişilik ve somatik semptom bozuklukları için de mevcuttur (Lemma, 2011, s. 16).
Daha önce de belirttiğim gibi, her araştırmadan kaçınılmaz olarak doğan temel sorulardan biri, bulguların rutin klinik uygulamada yinelenebilirliğidir. İyi haber şu ki, artık bu bulguların rutin klinik uygulamalara genellenebileceğini düşündüren güçlü kanıtlara sahibiz (Gaskell ve diğerleri, 2023). Bulgular bir arada değerlendirildiğinde, PDT’nin depresyon için kuşkusuz etkili olduğu doğrulanmaktadır. Anksiyete, genel psikopatoloji ve yaşam kalitesi ölçümlerinde bireysel düzeyde gözlenen iyileşmeler, etkinin yalnızca semptomlar üzerindeki etkiden daha geniş kapsamlı olduğunu da düşündürmektedir (Lemma, 2011, s. 16).
Şimdiye kadar gözden geçirilenleri değerlendirdiğimizde, iyimser olmak için gerekçelerimiz olduğu söylenebilir: En güncel çalışmalar, PDT’nin etkililiği konusunda sağlam bir iddia ortaya koyabildiğini doğrulamakta ve bu durum, terapi seçimi yapılırken hasta tercihlerine daha fazla ağırlık verilmesini haklı kılmaktadır (Cuijpers ve diğerleri, 2021). Bununla birlikte, araştırmalar bize PDT’nin işe yaradığını söylemekle birlikte, henüz nasıl işe yaradığını anlamamıza yeterince yardımcı olmamaktadır. Bu durum, giderek artan biçimde terapötik etkililiğin moderatörlerine ve ortak faktörlere ilişkin bir anlayış gerektirecektir. (Lemma, 2011, s. 16).
Son on yılda, psikolojik bozukluğu kategorik olarak değil boyutsal olarak formüle eden transdiyagnostik yaklaşımlara yönelik artan bir ilgiye tanıklık etmekteyiz. Bu, bireylerin ‘normal’ ya da ‘anormal’ olarak ikili biçimde ele alınmadığı, aksine bir süreklilik üzerinde konumlandırıldıkları anlamına gelir. Önemli olarak, boyutsallık merceğinden bakıldığında, komorbidite (örneğin depresyonun anksiyete ile birlikte görülmesi) en iyi, anksiyete ve depresyon arasında sözde ortak faktörlerin bulunmasına bağlı olarak anlaşılır. Buna karşılık, bu tür ortak özellikler, müdahalelerimizi semptomatik görünümü büyük olasılıkla temellendiren mevcut psikopatolojik tablonun paylaşılan özelliklerine (örneğin kişilerarası işlevsellikteki sorunlara) yöneltme doğrultusunda işaret eder. Bu boyutsal yaklaşım, psikanalitik formülasyonla uyumludur (bkz. Bölüm 5).
Ruh sağlığı hizmetlerinde karmaşıklıkla rutin olarak karşılaşılmaktadır. Tek bir psikiyatrik tanıya sahip hastaların yaklaşık yarısı, aynı zamanda ikinci bir tanı için de ölçütleri karşılamaktadır. Buradan iki sonuca varılabilir: Ya ruhsal bozukluklar gerçekten kümelenme eğilimi göstermektedir ya da -daha olası olarak- tanı sistemlerimiz çizgileri doğaya aykırı biçimde çizmektedir. Bu farkındalık, tanısal sınıflandırmanın prangalarını gevşetmeye yönelik bir ilgi doğurmuştur. Klinik uygulamada karşılaştığımız karmaşıklık, psikiyatrik bozuklukların altta yatan tek bir boyutun ürünü olduğuna işaret eden giderek artan kanıtlarla örtüşmektedir: tıpkı ‘g’nin [general intelligence factor] genel bir zekâ faktörünü temsil etmesi gibi, genel bir psikopatoloji faktörüne yönelik ortak bir yatkınlık. ‘P faktörü’ [general psychopathology factor] olarak adlandırılan bu kuramsal kavram, psikiyatrik bozuklukların tedavisi ve önlenmesi için önemli yeni yollar sunma potansiyeli taşımaktadır (Lahey ve diğerleri, 2012).
Farklı psikopatoloji biçimlerinin birlikte görülmesini açıklayan bir p faktörüne ilişkin kanıtlar giderek artmaktadır (Caspi ve Moffitt, 2018). Fonagy, Campbell ve çalışma arkadaşları (2017), p faktörünün depresyon ya da anksiyete gibi klinik sunumlarda sıklıkla gözlemlediğimiz fenomenolojik heterojenliği anlamamıza yardımcı olabileceğini ileri sürmekle birlikte, bunun öncelikle özgül kırılganlık faktörlerinin varlığını ifade eden bir kavram olarak anlaşılmaması gerektiğini savunmuşlardır. Aksine, onlara göre paylaşılan şey dayanıklılığın yokluğudur [absence of resilience]; bununla kastettikleri, ‘olumlu yeniden değerlendirme mekanizmalarının yokluğu’dur (Fonagy, Luyten ve diğerleri, 2017: 1). Başka bir deyişle, bu tür bireyler yaşamda stresle ve zorluklarla karşılaştıklarında, olumlu yeniden değerlendirme kapasitesine sahip değildirler. Birey, sürekli değişen bir çevrede, kendilikle ve ötekilerle ilişki kurmaya dair sabit bir modele dayanır. Yazarların öne sürdüğü üzere, bu katı şablonlar, sonuçları ne kadar uyumsuz olursa olsun, biyolojik ve çevresel etmenlere ve zorluklara uyum sağlama girişimlerini yansıtmaktadır. Fonagy ve çalışma arkadaşları, birçok psikopatoloji türünün, epistemik güvenin [epistemic trust] -yani başka bir kişiden gelen yeni bilgiyi güvenilir, genellenebilir ve ilgili olarak kabul etme istekliliğinin (bkz. Bölüm 3)- ve bunun olanaklı kıldığı sosyal öğrenme sürecinin geçici ya da kalıcı biçimde bozulmasıyla karakterize edilebileceğini ileri sürmektedir. Epistemik güvene yapılan bu vurgu, yakın dönemde dinamik kişilerarası terapi (DKT) [Dynamic Interpersonal Therapy, DIT] modeline getirdiğimiz uyarlamalar üzerinde etkili olmuştur. Şimdi bu konuya geçiyorum.
Uygulamalı Psikanalitik Çalışma: Dinamik Kişilerarası Terapinin Gelişimi ve Uygulamaları
Gördüğümüz üzere, kanıta dayalı uygulama kültürü, psikanalitik terapi uygulayıcılarını bu terapi biçiminin etkililiğini gerekçelendirme zorunluluğuyla karşı karşıya bırakmıştır. Bu kültür, anlaşılır biçimde, psikanalitik uygulamanın adeta bir ‘düşmanı’ olarak deneyimlenebilir; ancak bir tehdit oluşturmasının yanı sıra, gerçekte dikkatimizi yalnızca hastalara sunduklarımızın niteliğini izleyebilmek için yaptıklarımızı sistematik olarak değerlendirme gerekliliğine değil, aynı zamanda terapistlerin yetkinliği gibi çetrefilli bir soruya da yararlı biçimde yöneltmiştir: bu yetkinliği nasıl tanımladığımız, nasıl geliştirdiğimiz ve nasıl değerlendirdiğimiz.
2008 yılında, psikanalitik terapiyi uygulamak için gerekli yetkinlikleri belirlemeye yönelik kanıta dayalı bir metodoloji kullanan bir projede yer alma ayrıcalığına sahip oldum. ‘Psikodinamik Yetkinlikler Çerçevesi’ [Psychodynamic Competences Framework] (Lemma ve diğerleri, 2008)⁴˒⁵, etkililiğe ilişkin ampirik kanıtlara dayanan bir psikodinamik yetkinlikler modelini tanımlamaktadır. Bu çerçeve, bir arada ele alındığında, sonuç çalışmalarında gözlemlenen ve kanıtlanmış iyi klinik uygulamayı temsil eden çeşitli etkinlik alanlarını ortaya koymaktadır. Bu ayrıntılı ve hakemli çalışma, psikoterapi kılavuzlarının sistematik incelenmesi ve farklı psikanalitik ekolleri temsil eden psikanalitik klinisyenler ile araştırmacılardan oluşan bir uzman referans grubuyla yürütülen eleştirel ve titizlikle kayıt altına alınmış tartışmalar aracılığıyla, çeşitli psikanalitik gelenekler arasındaki farklılıkları ve örtüşmeleri örneklememe olanak tanıdı. Bu süreç, psikanalitik çalışmanın neyi oluşturduğuna ve onu diğer psikolojik müdahale türlerinden neyin ayırt ettiğine ilişkin mikro düzeyde bir haritalamayla sonuçlandı. Açılır menülere meraklı olan okurlar, haritaya tıkladıklarında erişilebilen ve bunun ne anlama geldiğine dair daha da ayrıntılı bir dökümü ilgiyle inceleyebilirler.⁶
4Yetkinliklerin tam listesine www.ucl.ac.uk/CORE adresinden erişilebilir.
5Birleşik Krallık’ta Mayıs 2007’de başlatılan Psikolojik Terapilere Erişimin İyileştirilmesi, PTEİP [Improving Access to Psychological Therapies, IAPT] programı, psikolojik terapilerin uygulanmasına yönelik yetkinliklerin geliştirilmesine ilişkin çalışmaların ilk dalgası için arka planı oluşturmuştur. Bilişsel davranışçı terapiye (BDT) ilişkin yetkinlik modeli, özellikle diğer psikolojik terapilerle ilişkili yetkinliklerin ifade edilmesine yönelik bir ‘prototip’ olarak geliştirilmiştir.
Bu çalışma, etkililiğe ilişkin kanıt iddiaları en güçlü olan psikodinamik yaklaşımların belirlenmesiyle başlamıştır; bu belirleme, bir el kitabının mevcut olduğu kontrollü çalışmalardaki sonuçlara dayanmıştır. Hangi çalışmaların seçileceğini saptamak için, Roth ve Fonagy’nin (2005) psikolojik terapilere ilişkin derlemeleri, Ulusal Sağlık ve Klinik Mükemmellik Enstitüsü [National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE] için yürütülen kapsam belirleme çalışmaları çerçevesinde Sonuçlar, Araştırma ve Etkililik Merkezinde [Centre for Outcomes, Research and Effectiveness] tutulan klinik çalışma ve sistematik derleme veritabanıyla birleştirilmiştir. Ortaya çıkan bu birleşik listelerden (uzman bir referans grubuyla birlikte), çerçeveye dâhil edilmesi uygun nitelikteki klinik çalışmalar belirlenmiş ve bu çalışmalarda kullanılan el kitaplarına ulaşılmıştır. Yalnızca el kitabına erişilebilen çalışmalar kapsama alınmıştır. Daha sonra bu el kitapları, terapistlerden ne yapmalarının beklendiğine odaklanılarak dikkatle incelenmiştir. Bu niteliksel analiz, psikanalitik psikoterapi uygulamak için gerekli olan çekirdek, özgül ve meta-yetkinliklerin formüle edilmesine temel oluşturmuştur (bkz. Şekil 1.1). Bu yetkinlikler, mümkün olduğunca, el kitaplarının yazarları ve uzman referans grubu tarafından hakem değerlendirmesine tabi tutulmuştur. Bu el kitaplarını tamamlamak üzere, psikanalitik terminolojiyi açıklayan ve bu kavramların klinik uygulamaya nasıl tercüme edildiğine ilişkin açık betimlemeler sunan, literatürde sıkça atıf alan çeşitli metinlere de başvurulmuştur (örneğin Bateman, 2000; Etchegoyen, 1999; Greenson, 1967)
Dinamik kişilerarası terapinin (DKT) geliştirilmesine yönelik gerekçe, yetkinlik haritalamasından doğmuştur. Klinikisyenler, eğitmenler ve araştırmacılar olarak sahip olduğumuz ortak deneyim (Lemma ve diğerleri, 2011a), yetkinlik çerçevesinin, mevcut kanıt temeline dayanan ve paylaşılan temel psikodinamik ilke ve teknikleri bütünleştiren bir protokol geliştirmek için bir fırsat sunduğuna bizi ikna etmiştir; bu protokol, duygudurum bozukluklarına (depresyon ve anksiyete) spesifik bir odakla uygulandığında, dışsal ya da ampirik bir inandırıcılık da taşımaktadır. Duygudurum bozukluklarına yönelik bu orijinal odak bizim çıkış noktamız olmuştur; ancak birazdan açıklayacağım üzere, model zaman içinde evrilmiş ve günümüzde yeni uygulama alanları ortaya çıkmıştır (Lemma ve diğerleri, 2024).
DKT amaçlı olarak [deliberately] psikodinamik terapilerin (PDT) tamamından alınmış yöntemleri kullanan 16 seanslık bir modeldir. Yeni bir psikodinamik alt-modalite olarak tasarlanmamıştır. Aksine, araştırma denemelerinde değerlendirilmiş PDT uygulamalarından türetilen temel müdahaleleri bir araya getiren bir tedavi ve eğitim kılavuzu niteliğindedir.
DKT, başta nesne ilişkileri kuramı, Sullivan’ın kişilerarası psikanalizi ve bağlanma kuramı olmak üzere çeşitli psikanalitik geleneklerden beslenmektedir. Özellikle, Kernberg’in (1980), aktarım odaklı psikoterapinin (Clarkin ve diğerleri, 2006) kuramsal çerçevesi içinde nesne ilişkileri kuramını ego psikolojisiyle bütünleştirmesi, DKT’nin kuramsal dayanağının ve müdahaleye yönelik bir odağın formüle edilme biçiminin merkezinde yer almaktadır.
Bir yaklaşım olarak DKT, hastanın içsel ve dışsal ilişkilerine, depresyon ve/veya anksiyete belirtilerine yol açan hastanın mevcut yaşamındaki sorunlarla bağlantılı olacak biçimde doğrudan odaklandığı için kişilerarasıdır [interpersonal]. Kişilerarası bir odak, başta KP [Kişilerarası Psikoterapi (Interpersonal Psychotherapy, IPT)] (Weissman ve diğerleri, 2000) olmak üzere, diğer bazı modalitelerle de paylaşılmaktadır; nitekim, bir ölçüde kafa karıştırıcı biçimde, DKT adının bir bölümünü de KP ile paylaşmaktadır. Bununla birlikte, DKT’deki ‘kişilerarası’ vurgusu önemlidir; çünkü DKT’yi daha çok intrapsişik etmenlere odaklanan dinamik modellerden açık biçimde ayırır. İçselleştirilmiş nesne ilişkilerini ele almayan KP’nin aksine, DKT, mevcut anda etkinleşen ve başvuran sorunlarla anlamlı biçimde bağlantılı olan, seçilmiş tek bir içselleştirilmiş -çoğu zaman bilinçdışı- nesne ilişkisine sistematik olarak odaklanır.
DKT, hastanın sorunlu ve sınırlandırılmış bir ilişkisel örüntüyle bağlantılı olarak dışsal ve içsel gerçeklik arasındaki etkileşimi anlamasına yardımcı olmayı hedeflemesi bakımından dinamik [dynamic] bir odağa sahiptir. Bu doğrultuda, hasta açısından utanç verici, korkutucu ya da hatta aşırı derecede uyarıcı olarak deneyimlenebileceği için savunmalarla farkındalıktan uzak tutulan bilinçli olmayan [non‐conscious] bir yaşantı alanını ele alır. Bu özellik, DKT’yi bir kez daha KP’den ayırmakta ve onu diğer psikodinamik modellerle yakından ilişkilendirmektedir.
DKT terapistinin iki temel amacı vardır: (1) ilişkilenmeye özgü çekirdek, bilinçdışı ve yineleyici bir örüntüyü tanımlayarak, hastanın başvuru semptomları ile ilişkilerinde olup bitenler arasındaki bağlantıyı anlamasına yardımcı olmak; ve (2) hastanın kendi zihinsel durumları üzerine düşünümsel kapasitesini teşvik etmek ve kişilerarası güçlükleri yönetme becerisini geliştirmek. DKT terapisti, hastanın ilişkilerini yönetme biçiminde değişim yaratabilmesini sağlamak amacıyla, fiilen prosedürel hale gelmiş olanı açık kılmaya özel bir ilgi gösterir.
Amaç yalnızca bilinçdışı bir çatışma üzerinde çalışmak değildir; bunun yerine, hastanın kişilerarası yaşantılarına ilişkin anlatımlarını, kendi deneyimini düşünme ve hissetme kapasitesini geliştirmesine yardımcı olmanın bir yolu olarak kullanmaktır. Bu odak, DKT’nin temelini oluşturur ve tekniği şu ölçüde yönlendirir: terapistin müdahalelerinin (örneğin aktarımın yorumlanmasının) ne derece yardımcı olduğu, hastanın öznel deneyimi üzerine düşünme kapasitesini uyarmaya yardımcı olup olmadıkları ölçütüne göre değerlendirilir.
DKT’nin terapötik duruşu ayırt edicidir [distinctive]: hasta ile daha etkin ve açıkça işbirliğine dayalı bir biçimde çalışılır. Analitik tutumun temel ilkelerine bağlı kalınmakla birlikte, uygun olduğunda terapistin müdahalelerini bağlamsallaştırmaya yönelik bir çaba gösterilir. Örneğin, hasta terapistin sessizliğine, terapistin kendisini yargıladığı duygusuyla tepki verirse, terapist kendi sessizliğinin hasta tarafından nasıl deneyimlendiğine ilişkin bir kabul ve ilgiyi ifade eder ve hatta bu sessizliğin, hastanın zihninde olanı dile getirebilmesine alan açma yönündeki bir girişim olduğunu açıklayabilir (destekleyici bir müdahale). Aynı zamanda ise, bu sessizliğin tetiklediği zihinsel durumu tanımlama ve keşfetme sürecine hastayı dâhil etmeye odaklanmayı sürdürür (hastanın, sessizliğin zihninde açığa çıkardıklarından basitçe ‘kurtarılma’ arzusunu engelleyici olarak deneyimlenebilecek keşfedici bir müdahale).
DKT terapisti, terapinin odağı olarak üzerinde uzlaşılmış olan kişilerarası süreçle ilişkili biçimde hastanın zihinsel durumlarının birlikte keşfini önceleyen, ‘bilmeyen’ ancak meraklı bir duruş benimsemeye çaba gösterir. Derin bilinçdışı malzemeye yönelik yorumlardan genellikle kaçınılır; bunun yerine, hastanın kendi dolaysız deneyiminden bir adım geri durabilmesini ve böylece bu deneyim üzerine düşünebilmesini mümkün kılacak kendi kapasitesinin kolaylaştırılması ve desteklenmesi tercih edilir.
Başlangıçtan itibaren vurgu, özellikle terapi için anlamlı bir odak sağlayan bir formülasyona ulaşma sürecinde, hasta ile işbirliğine dayalı biçimde çalışmaya yöneliktir. Terapist, DKT’nin doğası ve hastanın sorunlarına ilişkin kendi anlayışı konusunda açık davranır; formülasyonu hasta ile açıkça tartışır ve birlikte gözden geçirir. Amaç, hastanın çalışmanın odağı üzerinde uzlaşma ve bu odağı anlama sürecine aktif olarak katılabilmesi için bir olanak yaratmaktır.
Orijinal 16 seanslık DKT modeli, her biri kendine özgü stratejilere sahip üç aşamadan oluşur: katılım/değerlendirme aşaması (1–4. seanslar), orta aşama (5–12. seanslar) ve sonlandırma aşaması (13–16. seanslar). Başlangıç aşamasının [initial phase] (1–4. seanslar) temel görevi, terapi için bir odak formüle etmektir. DKT, formülasyonda, hastanın depresyon ve/veya anksiyete deneyiminin psikodinamik özgüllüğünü vurgulayan idiografik bir yaklaşımı benimser. Belirlenen odak, kişilerarası duygulanımsal örüntü (KDÖ) [interpersonal affective pattern, IPAF] olarak adlandırılan, baskın ve yineleyici tek bir bilinçdışı duygulanımsal ve kişilerarası örüntü etrafında yapılandırılır. Hasta ile çalışma odağı olarak üzerinde uzlaşılan kişilerarası duygulanımsal örüntü, hastanın kişilerarası tarzını karakterize eden ve kişilerarası davranışı örgütleyerek ilişkilerinde güçlükler yaşamasına yol açan, belirli bir bir-öteki-ile-ilişki-içinde-kendilik [self‐in‐relation‐to‐an‐other] temsiline dayanır. Bu temsil tipik olarak bir ya da daha fazla duygulanım ile bağlantılıdır. Duygulanımlar, hastanın zihninde özgül bir kendilik-öteki temsilinin etkinleşmesine verilen tepkiler olarak anlaşılmaktadır (Kernberg, 1980).
Geçmiş yaşantılar, mevcut işlevselliği ve içsel nesne ilişkilerini açık biçimde biçimlendirmekle [informed] birlikte, DKT’nin başlıca odağını kendi başına oluşturmaz. Bu yaşantılar, hastanın mevcut güçlüklerini zaman içindeki yaşantısal bağlamı içinde anlamlı biçimde çerçevelemek amacıyla, hasta ile paylaşılan formülasyona dâhil edilebilir; ancak terapötik sürecin merkezi bir bileşeni değildir. Bunun yerine, terapinin kısa süreli niteliği göz önünde bulundurularak, odak başvuruda dile getirilen semptom(lar)la yakından bağlantılı olan, hastanın kişilerarası işlevselliğinin çekirdek bir kesiti üzerine yöneltilir (yani kişilerarası duygulanımsal örüntü (KDÖ)). Terapist, en önemli mevcut ve geçmiş ilişkileri belirler; ancak bunu şimdiye vurgu yaparak yapar. Terapist, ilişkinin biçimini, onu sürdürmekte kullanılan temel süreçleri (örneğin eksiklikler [deficit] ve savunmalar [defence]), zaman içinde değişip değişmediğini ve sorunlarla nasıl ilişkili olduğunu ortaya koymaya çalışır.
Kişilerarası duygulanımsal örüntü (KDÖ), terapinin orta aşamasında [middle phase] (5–12. seanslar) terapistin müdahalelerine rehberlik eder. Bu aşamada terapist, hastanın KDÖ’sü üzerinde odaklanmayı sürdürmesine ve kişilerarası güçlüklerini çözümlemeye yönelik yeni yollar üzerine düşünmesine yardımcı olur. Hastanın, kendi zihninde, başkalarının zihinlerinde ve önemli etkileşimlerde olup bitenleri psikolojik olarak anlamlandırabilmesini teşvik etmek ve desteklemek yönünde tutarlı bir çaba gösterilir.
Son dört seans sonlandırma aşamasını [ending phase] (13–16. seanslar) oluşturur ve terapinin sona ermesine ilişkin duygulanımsal deneyimin ve bilinçdışı anlamın hasta tarafından keşfedilmesine, ilerlemenin gözden geçirilmesine ve hastanın gelecekte karşılaşabileceği güçlükleri ve kırılganlıkları öngörebilmesine yardımcı olmaya ayrılmıştır.
Yıllar içinde DKT, uluslararası düzeyde giderek daha fazla benimsenmiş ve günümüzde birçok Avrupa ülkesinde, Kuzey Amerika’da ve Asya’da kamu ruh sağlığı hizmetleri kapsamında sunulur hâle gelmiştir. Eştanılılığın yaygın olduğu, daha karmaşık sorunlarla başvuran hastalara yardımcı olmak amacıyla uyarlanmış bir uygulamaya yönelik ilgi de artmıştır. Pek çok karmaşık olguda hasta, diğer insanlara karşı derin bir güvensizlik sergiler. Bu durum, terapistle olan ilişkiyi de kapsar ve sıklıkla olumsuz ya da son derece istikrarsız bir aktarımla, eyleme dökmeyle, sahnelemelerle ve çalışmada tıkanmalar ile sonuçlanır. Bu hastalar, (değişen) sosyal çevrelerine esnek biçimde yanıt veremezler. Bunun yerine, daha önceki ilişki bağlamlarında sınanmış ancak yeni sosyal bilgilerin beklentilerini potansiyel olarak dönüştürmesine olanak tanımayan, uyumsuz ve duyarsız bir beklentiler kümesini dayatırlar. Bu hastaların önceden var olan sosyal ‘şablonları’, ister iyi huylu ister yıkıcı olsun, mevcut kişilerarası durumlarıyla zayıf bir uyum içindedir; bu durum, önceki sorunlarını daha da ağırlaştıran ve mevcut ile yeni ilişkileri sürekli olarak bozan ilişki güçlükleri üretir (Allen, 2021). Başkaları buna eleştirel tepkiler vererek, hayal kırıklığını ifade ederek ya da hastayı geri çevirerek karşılık verebilir. Bu da, hastanın özgüvenini ve güven duygusunu azaltır ve beklentilerini düzeltebilmesine yardımcı olabilecek sosyal bağlanma ve haz deneyimleri yaşama olasılığını sınırlar. Bu hastaların, terapi ortamı da dâhil olmak üzere, iyi huylu yeni çevrelerden yarar görme olasılığı daha düşüktür; bu durum, öğrenme ve farklı bağlamlara uyum sağlama potansiyellerini zayıflatır.
Bu grupta bağlanma güçlüklerinin ve ayrılma travması öykülerinin yaygınlığı göz önüne alındığında, özgün 16 seanslık model bu hastalar için fazla aceleci görünmüştür. Bu hasta grubuyla çalışan klinisyenler, terapinin orta aşamasındaki daha odaklı çalışmayı destekleyebilecek kadar güçlü bir terapötik ittifak geliştirebilmek için öncelikle daha uzun bir başlangıç katılım aşamasına ihtiyaç duyulduğunu saptamışlardır. Bu hastalar genellikle bir kişilerarası duygulanımsal örüntünün (KDÖ) belirlenmesini yararlı olarak deneyimleseler de, kişilerarası anksiyeteleri ve buna eşlik eden savunma stratejileri daha yerleşik olduğu için derinlemesine çalışma [working-through] aşaması için daha fazla zamana gereksinim duyulmuştur. Daha karmaşık olan bu grubun sunduğu mentalizasyon alanındaki özgül yetersizlikler, özgün 16 seanslık modelde savunduğumuzdan daha fazla olmak üzere, geleneksel psikanalitik tekniklerin yanı sıra mentalizasyon tekniklerinden de yararlanma gereksinimine işaret etmiştir. Bu deneyimler, kompleks tedavi için DKT’nin [DIT for complex care (DITCC): Kompleks Tedavi İçin Dinamik Kişilerarası Terapi=KTDKT] geliştirilmesine ve bu yaklaşımı kullanan ilk pilot çalışmanın yürütülmesine yol açmıştır (Rao ve diğerleri, 2019).
Kompleks Tedavi İçin Dinamik Kişilerarası Terapi (KTDKT), yaklaşık bir yıla yayılan 26 seanstan oluşur: 20 haftalık seansı izleyen 6 iki haftada bir yapılan seans, buna ek olarak hizmet bağlamına bağlı ve isteğe bağlı olan, aylık aralıklarla gerçekleştirilen 2 izlem seansı (Lemma ve diğerleri, 2024). KTDKT yaklaşımı, her biri özgül amaçlara ve stratejilere sahip üç etkin tedavi aşamasına ve bir izlem aşamasına ayrılmıştır. ‘Standart’ DKT’de olduğu gibi, KTDKT’de de klinisyenin müdahaleleri, kişilerarası süreçleri hastanın zihinsel durumlarının farklı yönleri arasındaki dinamik etkileşimle ilişkilendirmeyi hedefler.
DKT ile KTDKT arasındaki seçim, depresyonun şiddetine dayanmaz; her ne kadar KTDKT’ye daha iyi yanıt veren hastalarda depresyonun görece daha ağır seyretmesi olası olsa da. KTDKT, uzun süredir devam eden ilişkisel güçlükleri olan ve olumsuz ilişkisel örüntülerinin farkında olmalarına rağmen kişilerarası değişimi denemeye direnç gösteren kişiler için uygundur; çünkü bu kişilerin yanlış yorumlamaları ve görece katılıkları, ilişkiyi bozucu davranışlar (İBD) [relationship-interfering behaviours, RIBs] olarak adlandırdığımız örüntüler üretir. Bu davranışlar, sorunlu ilişkisel şablonlarını pekiştirir ve geçmiş ilişki deneyimlerinin özellikle acı verici olması nedeniyle (değişimi düşünürken bile) kaçınmaya yol açar. Örneğin, herkesin kendisinden hoşlanmayacağından emin olan bir kişiyi ele alalım. Düşmanlık beklentisiyle, başkalarının nötr davranışlarına savunmacı ve kırgın biçimde tepki verir. Hatta başkalarının görünürdeki tarafsızlığını kasıtlı bir aldatma olarak deneyimleyebilir ve karşılaştığı insanları onlara yönelik saldırgan ve güvensiz tutumlarıyla tekrar tekrar şaşırtıp antagonize edebilir [düşmanlaştırabilir]. Bu eğilim, kaçınılmaz olarak her türlü terapötik ilişkide de devreye girecektir; bu durum bir risk olmakla birlikte, aynı zamanda örüntüyü görme ve ele alma açısından bir fırsat da sunar. İBD’lerin sürekliliği, özgül olarak savunmacı bir işlevin ifadesi olarak ya da kişinin sosyal deneyimden ne öğrenebileceğine veya sosyal durumların kendisine nasıl yarar sağlayabileceğine ilişkin felaket düzeyinde bir güven kaybını yansıtan daha genelleşmiş bir savunmacı duruşun yan ürünü olarak görülebilir. Çoğu durumda, bu iki değerlendirme de geçerli olacaktır.
DKT’nin bir diğer yeni uygulaması, çevrim içi grup formatında sunulan sekiz seanslık bir DKT modeline ilişkin ilk küçük pilot çalışmadan (Lemma ve Fonagy, 2013) esinlenerek geliştirilen i-DKT olmuştur. Bu çalışma, Patrick Luyten ve çalışma arkadaşları tarafından yürütülmüştür. Yönlendirilmemiş i-DKT, yönlendirilmiş i-DKT (bir terapistle çevrim içi sohbet yoluyla desteklenen) ve hibrit i-DKT modellerinin tümü geliştirilmiştir. Yazının kaleme alındığı tarihte, hibrit i-DKT ile yönlendirilmemiş i-DKT’nin etkililiğini ve maliyet-etkililiğini inceleyen çeşitli çalışmalar sürmektedir (Lemma ve diğerleri, 2024).
DKT, değerlendirilmiş diğer kısa süreli PDT’lerle karşılaştırıldığında görece yeni bir terapidir. Bununla birlikte, DKT için el kitabını on yılı aşkın bir süre önce yayımlamamızdan bu yana, değerini destekleyen kanıtlar ortaya çıkmıştır. İlk çalışma, süregelen randomize kontrollü çalışmaya (RKÇ) bir ön adım olarak, DKT’nin kabul edilebilirliğini ve seans-seans izleme ile uyumluluğunu sınamayı amaçlamıştır (Lemma ve diğerleri, 2013). DKT, hastaların %70’inde bildirilen semptomların klinik düzeylerin altına düşmesiyle ilişkili bulunmuştur. Terapinin sonuna doğru, depresyon puanları en yüksek olan hastaların elde ettikleri iyileşmeleri kaybetme olasılıklarının daha yüksek olduğu görülmüştür. İlginç biçimde, DKT sürecinde özbildirime dayalı anksiyete düzeylerindeki iyileşme, özbildirime dayalı depresyon düzeylerindeki iyileşmeden daha belirgin olmuştur.
Bunu izleyen randomize kontrollü çalışma (REDIT: randomised evaluation of DIT), DKT’nin düşük yoğunluklu bakıma kıyasla üstünlüğünü sınamıştır; düşük yoğunluklu bakım, IAPT [Improving Access to Psychological Therapies (Psikolojik Terapilere Erişimi İyileştirme): Birleşik Krallık’ta 2007 yılında başlatılan, kamu sağlık sistemi (NHS) içinde kanıta dayalı psikolojik tedavilere erişimi artırmayı amaçlayan ulusal bir ruh sağlığı programıdır. Program özellikle depresyon ve anksiyete bozuklukları için yapılandırılmış, standartlaştırılmış ve izlenebilir psikoterapi hizmetlerinin geniş nüfus kesimlerine sunulmasını hedefler.] kapsamında ‘olağan tedavi’ (treatment as usual) olarak tanımlanmıştır (Fonagy ve diğerleri, 2020). Bu RKÇ, pragmatik diye isimlendirilen bir çalışmaydı; bu, tedavinin, hizmetlerin aynı hasta grubuna sunulacağı koşullara büyük ölçüde benzer koşullar altında yürütüldüğü ve tedavinin denendiği örneklemin, tedavinin nihayetinde sunulacağı hasta popülasyonuna çok benzediği (çalışma için özel olarak seçilmemiş olduğu) anlamına gelmektedir.
Bu çalışmada toplam 140 hasta rastgele seçilmiştir: Hastaların 68’i DKT koluna, 53’ü bir kontrol müdahalesine ve 19’u BDT’ye atanmıştır. Hastaların %39’u Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği’ne göre hafif, %47’si orta ve %14’ü ağır düzeyde depresyon ile başvurmuştur. Çalışma altı ay sürmüş olup, DKT grubunda izlem için de aynı süre tanınmıştır.
Altıncı ayda, tedavi etki büyüklüğü yaklaşık olarak 0,7 standart sapma düzeyinde bulunmuştur (orta düzeyde bir etki büyüklüğüne karşılık gelmektedir). DKT uygulanan hastaların yaklaşık yarısı klinik olarak anlamlı değişimler göstermiştir; buna karşılık bu oran kontrol grubunda yalnızca %9’dur. Her ne kadar tüm gruplar tedavi süresi boyunca hızlı bir iyileşme göstermiş olsa da, kontrol grubunda ortalama olarak tedavinin orta aşaması ile sonu arasında bir plato düzeyine ulaşıldığı görülmüştür. Bu nedenle tedavi sonunda DKT grubu ile kontrol grubu arasında belirgin bir fark ortaya çıkmıştır. DKT ile elde edilen kazanımlar 12 aylık izlemde de korunmuştur. DKT ile BDT arasında ise anlamlı bir fark saptanmamıştır.
Kontrol grubuna kıyasla, DKT uygulanan hastalarda genel psikopatolojinin hem şiddetinde hem de buna eşlik eden sıkıntı düzeyinde azalma görülmüş, ayrıca sosyal sorunlarda da bir gerileme saptanmıştır; özellikle iş yaşamı ve arkadaşlarla ilişkiler alanındaki sorunlarda belirgin iyileşmeler gözlenmiştir. Son olarak, DKT uygulanan hastalar kontrol grubundaki hastalara kıyasla sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi puanlarının daha yüksek olduğunu bildirmiştir.
Çin’de yürütülen başka bir RKÇ’de (Wang ve ark., 2023), depresyon tanısı alan hastalar rastgele olarak üç gruba atanmıştır: 16 hafta boyunca DKT ile birlikte antidepresan ilaç tedavisi alan grup (DKT + AD; n = 66), genel destekleyici terapi ile birlikte antidepresan ilaç tedavisi alan grup (GDT + AD; n = 75) ve yalnızca antidepresan ilaç tedavisi alan grup (AD; n = 70). Bulgular, tedavinin sonlandırılması aşamasında hem DKT + AD hem de GDT + AD uygulamalarının yalnızca AD’ye kıyasla üstün olduğunu göstermiş; DKT ve GDT grupları arasında ise anlamlı bir fark saptanmamıştır. On iki aylık izlemde, DKT’nin depresyon belirtilerini azaltmada GDT + AD’ye kıyasla üstün olduğu görülmüş olmakla birlikte, izlem dönemindeki yüksek katılımcı kaybı nedeniyle bu bulguların temkinle yorumlanması gerektiği vurgulanmaktadır. DKT’nin etkililiğine ilişkin bu bağımsız tekrar çalışması, yalnızca kendi başına önem taşımakla kalmamakta, aynı zamanda DKT modelinin farklı bir kültürel bağlamda da etkili biçimde uyarlanıp uygulanabileceğini göstermesi bakımından da anlamlıdır.
KTDKT’ye [Kompleks Tedavi İçin Dinamik Kişilerarası Terapi] ilişkin olarak artık bazı pilot verilere de sahibiz (Rao ve ark., 2019). Bu çalışmada 15 hasta 26 seanslık DDKT modelinden geçirilmiştir. Katılımcıların üçte ikisinde depresyon ölçümlerinde iyileşme gözlenmiş, bunların yarısında ise bu iyileşmenin klinik açıdan yüksek derecede anlamlı olduğu saptanmıştır. İlginç biçimde, DKT’nin pilot çalışmasını (Lemma ve ark., 2011b) hatırlatır şekilde, bu çalışmada da anksiyetenin daha da belirgin bir iyileşme gösterdiği bulunmuştur: katılımcıların %60’ında klinik olarak anlamlı değişim görülmüş, yaklaşık dörtte üçünde ise izlem süresi boyunca genel bir iyileşme kaydedilmiştir
Doğal çalışmalardan [naturalistic studies] elde edilen ek bulgular da, DKT’nin travma sonrası stres bozukluğu olan hastalarda (Chen ve ark., 2019, 2020; Feldman ve ark., 2023) ve somatoform bozuklukta (Selders ve ark., 2015) etkili olduğunu göstermektedir. Bu bulgular, DKT yaklaşımının farklı bozukluklar ve hasta grupları için uyarlamalarının potansiyelini bir kez daha ortaya koymaktadır. Ayrıca DKT, yakın zamanda grup formatında da pilot olarak uygulanmış ve umut verici sonuçlar elde edilmiştir (Folkes-Skinner & Collins, 2022).
Uygulamaya dayalı kanıt [practice-based evidence] çıktıları, DKT’nin etkililiğini göstermede belki de en anlamlı göstergeleri sunmaktadır. IAPT programı, hizmet kapsamında tedavi alan hastaların %98’ine ait sonuç verilerini toplamıştır (Clark, 2018; Department of Health, 2012). Genel olarak bakıldığında, DKT bu hizmetler kapsamında sunulan diğer terapiler kadar etkili bulunmuştur.
Kamu sektöründe [public sector] psikanalizin birincil katkısı uygulamalı biçimde olmalıdır ve zaten böyle olması gerekir. En iyi hâliyle, bu uygulamaya dönük katkının özü, farklı bağlamlara aktarılabilen ve geniş bir geçerliliğe ve erişilebilirliğe sahip bir düşünsel derinlikten oluşur. Her ne kadar psikoterapinin bu bağlamda vazgeçilmez bir yeri olsa da bu katkının mutlaka ve öncelikle psikoterapi sunumu yoluyla ifade edilmesi gerekmez. DKT, psikanalizin bu tür bir uygulamasına yalnızca bir örnektir.
Sinirbilim Psikanalizle İlgili midir?
İtiraf etmekten utanç duyuyorum ki, uzun yıllar boyunca başına “nöro” eklenmiş herhangi bir kelime beni adeta “beyin karşıtı” bir protestocuya dönüştürmeye yetiyordu. 1980’lerde lisans düzeyindeki psikoloji eğitimimi tamamladığımda, biyoloji ve nöropsikolojinin insan zihnini anlamak açısından bütünüyle ilgisiz olduğuna inanıyordum. Onları, klinik çalışmamda ve kendi iç dünyamda uğraşmakta olduğum anlam ve duygulanımsal deneyimleri ihmal eden indirgemeci açıklamalar olarak görüyordum. Kendimi, psikanalizin özünde anlam bulmaya yönelik bir uğraş olduğuna ve bunun bilimsel sınamayla ya da beyin anatomisiyle hiçbir ilgisi bulunmadığına inanarak, rahatlıkla hermenötik geleneğin içine yerleştirmiştim. Nitekim psikanaliz, diğer pek çok şeyin yanı sıra, anlamı yorumlamakla ilgilidir. Ancak hiçbir zaman bununla yetinmemiştir. Psikanalitik kuramlar yalnızca çağrışım uyandıran anlatılar değildir; zihinsel olaylara ilişkin evrensel iddialar ortaya koyarlar. Psikanaliz evrensel iddialarda bulunuyorsa ve ciddiye alınmak istiyorsa, bu iddiaları kanıtlarla temellendirmek zorundadır. Eğer bu meydan okumadan kaçınır ve psikanalizin yalnızca az ya da çok yararlı anlatılar [narrative] üretmekten ibaret olduğunu savunursak, psikanaliz Freud’un başlangıçta ortaya koyduğu sorulara yanıt bulma çabasından vazgeçmiş olur. Bu ise bana göre bizim kaybımız olur.
Bu üçüncü baskıyı kaleme alırken, psikanalizin gelişebilmesi için diğer disiplinlerle açık ve karşılıklı bir diyaloga girmesi, bazı fikirlerini sınamamıza yardımcı olacak yeni yöntemler edinmesi ve belki de kendimizi fazlasıyla bağladığımız düşünceleri sorgulaması gerektiği konusunda her zamankinden daha fazla ikna olmuş durumdayım. Bilişsel, duygulanımsal ve sosyal nörobilim alanlarındaki son gelişmeler, bu disiplinlerin psikanalizin merkezinde yer alan zihinsel süreçlerin bazı yönlerini inceleyebilmesine olanak tanımıştır (Balchin ve ark., 2019; Kernberg, 2004; Mayes, 2003; Michels & Roose, 2005; Northoff & Boeker, 2006; Panksepp, 1998; Semenza, 2001; Shevrin, 2002; Shulman & Reiser, 2004; Solms, 2018, 2019, 2021). Gelişimsel nörobilim, duygularımızı bilip bilemeyeceğimiz sorusuyla ilgilendiği için çalışmamız açısından özellikle önemlidir. Bu ikinci soru bağlamında, birincil güdüleyici sistemlerin duygulanım temelli olduğu, duygulanımın bilinçli olduğu ve duygulanımlar beyin sapında etkinleştiği için, yaşamın erken dönemlerinde onlarla başa çıkmak üzere kurulmuş olabilecek otomatik savunma örüntülerinin sözcüklerle hatırlanamayacağı, bunun yerine analitik süreçte daha sonra anlamlandırabileceğimiz duygulanımları harekete geçirdiği konusunda geniş bir uzlaşı vardır.
Psikanaliz ile nörobilimler arasındaki yakınlaşma, her iki tarafta da kaygı ve düşmanlık uyandırmıştır (Blass & Carmeli, 2007; Brothers, 2002; Hobson, 2005; Mechelli, 2010; Pulver, 2003). Psikanalitik klinisyenler tarafından dile getirilen kaygılar, oldukça anlaşılır biçimde, nörobilimsel kuram ve araştırmalarda öznelliğin ve birinci tekil şahıs anlatılarının ihmal edilmesi üzerinde yoğunlaşmaktadır. Gerçekten de örneğin nörobiyoloji, başka bir kişinin bir imgeyi ya da bir duyguyu nasıl deneyimlediğini bize asla veremez (Damasio, 1999). Hepimiz aynı resme bakabiliriz, ancak her birimiz bu deneyimi kendi benzersiz gelişimsel tarihimize göre üretiriz. Bununla birlikte, zihnin nörobiyolojisine odaklanmak, onu nesnel olarak bütünüyle bilinebilecek bir şeye indirgediğimiz ve böylece psikanalizi gereksiz kıldığımız anlamına gelmez. Nöropsikanalizin önde gelen isimlerinden Solms (2020b), tarayıcıda gördüğümüz beyin ile farkındalık deneyiminin tek bir “şey”e ilişkin iki farklı bakış açısı olduğunu vurgular: üçüncü tekil şahıs bakış açısı (nesnel beyin) ve birinci tekil şahıs bakış açısı (öznel varoluş). Her iki bakış açısının da değerli olduğunu savunur. İki disiplin arasında çok uzun süredir var olan boşluğu kapatmak, psikanalitik kavramları nörobiyolojik olanlara indirgemek anlamına gelmez; tersine, çalışma alanları arasındaki örtüşmeleri tanır (Kandel, 1999). Nitekim Yovell ve arkadaşları (2015), örneğin, “nöropsikanalizin psikanalitik dünya görüşünün bir parçası olduğunu ve psikanalizin gelecekteki yaşamsallığı için gerekli -her ne kadar tek başına yeterli olmasa da- olduğunu” kabul etmektedirler (2015: 1515).
Zihin ile beyin arasındaki ilişki sorunu eskidir ve onu burada yeniden ele almayacağım. Şunu söylemek yeterlidir ki, ben zihnin ve beynin tek bir varlık olduğu ve Freudyen bir zihin–beyin ya da Kleinyen bir zihin–beyin diye bir şeyin bulunmadığı görüşünü savunan geleneğe dayanıyorum. Hepimizin baktığı ve anlamaya çalıştığı tek bir beyin vardır. Hastalarımızın sunduğu pek çok sorunu gerçekten anlayabilmemiz için, çoklu perspektifli bir yaklaşıma ihtiyaç duyacağız. Neyse ki günümüzde, beyin çalışmalarına duyguların ve güdülenmenin, eyleyen, algılayan ve hisseden bedene gömülü olduğu görüşünü benimseyerek yaklaşan, giderek artan sayıda nörobilim araştırmacısının çalışmalarından yararlanabilmekteyiz (örn. Benedetti, 2010; Fotopoulou ve ark., 2012; Gallese, 2009; Panksepp, 1998; Solms, 2021). Bu tür çalışmaların önemli bir sonucu, zihinsel anlamların beyin süreçlerini, beyinlerin anlamları biçimlendirebildiği ölçüde dönüştürdüğünü ortaya koymalarıdır (Kaplan-Solms & Solms, 2000).
Uzun yıllardır, psikoterapi sonuçlarını değerlendirmeye yönelik reaktif olmayan işlevsel beyin görüntüleme ölçümleri de elimizin altındadır; bunlar ağırlıklı olarak BDT’nin değerlendirilmesine odaklanmıştır (Carrig ve ark., 2009; Mason ve ark., 2017; Wiswede, 2014). Bu tür araştırmaların amacı, biyolojik bir açıklama sunarak psikolojik açıklamaları geçersiz kılmak değildir; tersine, terapinin nasıl işe yaradığı konusunda daha özgül bir anlayış geliştirmektir. Belirli müdahale türleri için kritik olan mekanizmaları belirleyebilmek adına, büyük olasılıkla birden fazla kanıt hattına ihtiyaç duyulacaktır (Kazdin, 2009).
Sonuç
Psikanaliz, terapistler olarak bizi ilgilendiren olguların beyin bölgelerine ya da mekanizmalarına indirgenebilmesi nedeniyle değil, bu disiplinlerin birlikte, bedenselleşmiş varlıklar olmanın ne anlama geldiğine dair daha incelikli bir anlayış ve bilgi geliştirmeye katkıda bulunmaları nedeniyle diğer disiplinlerle etkileşim içinde olmaktan zenginleşir. Böylesi disiplinlerarası bir perspektiften doğabilecek zenginliğin son derece iyi ve uygulamaya dönük bir örneği, derin psikanalitik düşünceyi travmaya ilişkin nörobiyolojik bakış açılarıyla harmanlayan Complex Trauma: The Tavistock Model (Stubley & Young, 2021) adlı kitapta görülebilir. Bu çalışma, hastalarımıza yardımcı olabilmenin, psikanalitik bir yaklaşımı farklı hasta grupları için en uygun biçimde erişilebilir kılmanın yolları üzerine yaratıcı bir biçimde ve alçakgönüllülükle düşünmemizi gerektirdiğini etkileyici bir şekilde ortaya koymaktadır.
Uygulamalı psikanalitik çalışmamızın gelişip evrilebilmesi için, “psikanalitik” olmanın ne anlama geldiğine ilişkin sahip olduğumuz inançlar bağlamında, bu zamana kadar kendimizi hissetme biçimimizin kaçınılmaz biçimde yitirilmesiyle yüzleşmemiz gerekecektir. Ancak böylesi bir kayıp, aynı zamanda gelişimsel bir dönüşüm için de bir fırsat barındırır. Aklımdaki türden bir dönüşümün anahtarlarından biri, dış dünyayla sahici bir etkileşimdir; başka disiplinlerden gelen fikirleri ya da uzmanlığı, bizzat dönüştürücü olan bir tarzda içeri almaya yönelik bir istekliliktir.
Bu kitabın 2003 yılındaki ilk baskısı ‘Freud öldü’ şeklindeki kışkırtıcı bir başlıkla başlamıştı. On yıldan fazla bir süre sonra, ikinci baskıya yaklaştığımda bunu bir soru olarak ifade ettim: ‘Freud öldü mü?’ Bir on yıl daha geçti ve bu kitabı ‘Freud ÖLMEDİ’ şeklindeki bildirimsel bir ifadeyle açıyorum. 2024 yılında bu satırları kaleme aldığım sırada, Freud’un eserlerinin tamamının ‘Gözden Geçirilmiş Standart Baskı’sı (Revised Standard Edition) (RSE) yeni yayımlanmıştı. Freud’un ruhu hâlâ çok canlıdır ve psikanalitik fikirler, yaşadığımız karmaşık (dijital) dünyada yolumuzu bulmamıza ve iklim değişikliği, savaşlar, diktatörlükler ve sosyal eşitsizliklerin tahribatı gibi karşı karşıya olduğumuz tehditlerle baş etmemize yardımcı olmak bakımından her zamankinden daha gerekli hâle gelmiştir (Bar-Haim ve ark., 2022). Geçtiğimiz yirmi yıl içinde, Önsöz’de de değindiğim gibi, psikanalizin bir meslek olarak gelişiminde birçok değişime tanık olduk; bu değişimler büyük ölçüde çağdaş uygulayıcıların geçmişle olan daha katı bağları gevşetmeye başladığını ve böylece Freud’un yeni gelişmeler için bir ilham kaynağı olmasına, meydan okuma ve değişime direnen nihai bir nokta olmaktan çıkmasına olanak tanımaktadır. Freud’un mirasıyla ilişkimizi daha şüpheci ve yapıbozumcu biçimde kuruyoruz, ancak onun zihin kuramı (theory of mind) psikanalitik araştırma ve bilimsel çalışmalara yönelik verimli bir başlangıç noktası olmaya devam etmektedir (Solms, 2021; Tallis, 2024).
Psikanalizdeki gelişmeler çoğu zaman diğer alanlarda tanık olduğumuz kadar hızlı olmasa da, nöropsikanalizdeki gelişmeler, psikoterapi sonuç araştırmalarının sayısındaki artış (bkz. Bölüm 1), psikanalizin çok daha geniş bir hasta popülasyonuna uygulanmasının genişlemesi, heteronormatiflik ve cinsiyet ile ırka ilişkin önyargılarına yönelik meydan okumalar gibi unsurların tümü psikanalize yeni bir yaşam katmıştır. Başka bir deyişle, Freud hâlâ hayattadır ve oldukça dinçtir; ancak bu, divanın ötesine uzanan değişen bir bağlam içinde gerçekleşmektedir.
En iyi bilim insanları, gerçeğin peşinde koşarken, teorilerini daha ileri götürecek ve muhtemelen onları çürütecek başka bir bilim insanının köşede beklediğini fark edebilecek kadar ironik olanlardır. Ancak bilgi arayışında olanların bunu tutkuyla yapmalarının da belki gerekli olduğu söylenebilir. Tutku bir suç değildir, gerçi bizi bazen çıkmaz sokaklara sürükleyebilir. Nitekim Freud’un kendisi de bize arzunun tehlikelerini göstermiştir. Freud kuşkusuz, bugün yüz yılı aşkın bir zamanın sağladığı geri görüşle bakıldığında yararsız ve hatalı olduğu görülebilecek bazı kuramsal çıkmazlara girmiştir. Yine de psikanaliz, diğer tüm psikolojik kuramlardan daha fazla, doğrudan hem arzumuz (desire) hem de yıkıcılığımız (destructiveness) üzerine odaklanarak bizi en iyi biçimde kavrar.
Bu kitaptaki amacım, psikanalizin bir kuram ya da kurum olarak sorunlu yönleri üzerinde fazla durmak değil; bunun yerine, bir klinisyen olarak çalışmama zenginlik katmış olan analitik kavrayışları paylaşmaktır. Korunması gereken, Freud’un girişiminin ruhudur -karanlık yanımızla yüzleşmeye ve rahatsız edici sorular sormaya yönelik istekliliği- ama mutlaka onun bulduğu yanıtlar değildir. Freud’un ruhunu canlı tutmanın elimizdeki tek yolu, onun geliştirdiği araştırma yöntemi -analiz- yardımıyla gözlemlerini daha ileri taşımak, ancak ampirik araştırma, sinirbilim ya da felsefe gibi diğer araştırma yöntemlerinden fobik şekilde kaçınmadan bunu yapmaktır. Psikanaliz dış eleştiriler karşısında varlığını sürdürecekse, onu destekleyenlerin de ona eleştirel bir yaklaşımla yaklaşmaları gerekir.
Temkinli bir iyimserlik için bir alan vardır, ancak rehavete kapılamayız: Önsöz’de belirttiğim gibi hâlâ yapılacak iş vardır. Psikanalizin hâlâ saldırı altında olduğu ve kamu sağlık hizmetleri ile akademide diğer tedavi biçimlerine kıyasla daha fazla kenara itildiği konusunda hiçbir kuşku yoktur. Psikanalitik yaklaşımlara yönelik açık eleştiriler büyük ölçüde aynı kalmaktadır: çağdaş toplumla bağlantısız oldukları; yalnızca entelektüel bir seçkin azınlığa uygulanabilir oldukları; nüfusun ihtiyaçlarının aksine bireyi önceledikleri; ve tedavi olarak uzun, yoğun, pahalı oldukları ve etkinliklerine dair yeterince güçlü bir kanıt temeline sahip olmadıkları.
Bazı eleştirileri çürütmek zordur. Psikanaliz ve ampirik araştırma rahatsız edici yatak arkadaşları olmuştur. Tarihsel olarak, sonuç araştırmalarına ve kamu sektörü ortamlarında uygulamalı çalışmamızın rutin değerlendirilmesine katılmaya direnç göstererek kendi davamıza yardımcı olmadık. Bunun sonucu olarak, psikanaliz ve uygulamaları, baskın bilimsel paradigmaların gereklerini karşılayan bir kanıt temeli geliştirmekte daha yavaş kalmış, bunun yerine bu paradigmaların geçerliliğini ve uygulanabilirliğini sorgulamayı tercih etmiştir. Ancak bu kitabın ikinci baskısından bu yana geçen son on yıl içinde ilerlemenin yönü son derece cesaret vericidir. Psikanalitik müdahalelerin faydalarına ilişkin iddialarımız için artık daha güvenle bir kanıt temeli ortaya koyabiliriz (bkz. Bölüm 1). Kanıt temeli birikmekte olsa da, klinik uygulama ile araştırmanın entegrasyonu hiçbir şekilde sıradan (routine) değildir. Daha fazla şey yapılması gerekmektedir ve hâlâ çok sık psikanalizi ‘savunma’ ihtiyacıyla karşı karşıya kalmaktayız.
Peki o hâlde psikanaliz, özellikle kamu sektöründe ağır ruh sağlığı (mental health) sorunları yaşayan insanlara yardım amacıyla uygulanmasına yönelik olduğunda, eleştirmenlere karşı nasıl savunulabilir? Peter Fonagy ve benim, psikanalizin modern bir sağlık ekonomisinde yeri olmadığını savunan katılımcılara karşı durmak zorunda kaldığımız, ünlü Maudsley Tartışmalarından birinde (Fonagy & Lemma, 2012) içinde bulunduğumuz durum buydu. Psikanaliz, bu durumda tartışmayı kazandı. Aradan on yıldan fazla zaman geçmişken, ilk rakiplerimizin bugün bu tartışmada hangi pozisyonu alacaklarını bilmiyorum, ancak tartışmayı kazanmak için ileri sürdüğümüz ve üç temel, psikanalize özgü katkıya odaklanan argümanlar, hâlâ benimsediğim ve şimdi özetleyeceğim argümanlardır.
Birincisi, uygulamalı biçimleriyle, psikanalitik fikirler, ruhsal açıdan rahatsız ve rahatsız edici hastalarla çalışırken kaçınılmaz olarak maruz kaldıkları kişilerarası baskılara rağmen, ruh sağlığı çalışanlarının yüksek kaliteli hizmet sunmalarını destekleyebilir. Hastalar ile (fiziksel ve/veya duygusal) acı içindeki insanlarla çalışmanın ve ayrıca ailelerinin ya da diğer bakımverenlerin ihtiyaçlarına dikkat etmenin hem zorlayıcı hem de stresli olduğu yaygın biçimde kabul edilmektedir (Borrill ve ark., 1998). Stresli çalışma koşulları, personelin iş yerine yaptığı katkının azalmasına, personel devamsızlığının artmasına ve personel sirkülasyonunun yükselmesine yol açabilir (Borrill ve ark., 1998; Elkin & Rosch, 1990; Lemma, 2000; Maier ve ark., 1994). Nitekim tükenmişlik, özellikle ruh sağlığı sorunları olan hastalarla çalışanlar arasında kaydedilmiştir. Tükenmişlik, stresle başa çıkma mekanizmaları çöktüğünde ve personel ile hastalar arasındaki zorlayıcı kişilerarası etkileşimlere verilen yanıtta daha ilkel işleyiş biçimleri baskın hâle geldiğinde ortaya çıkar; bu durum yansıtmalı mekanizmalar, günah keçisi ilan etme, katılık, alaycılık ve geri çekilme gibi tepkilerle kendini gösterir. Menzies-Lyth’in (1959) öncü çalışması, bakımın psikodinamiklerinin göz ardı edilmesinin sonuçlarını vurgulamıştır. O, hemşirelik hizmetinde çalışan personel arasında ortaya çıkan toplumsal savunmaların gelişimini tanımlamıştır; bu tür savunmalar, hastalara bakma şeklindeki birincil görevin taleplerinin uyandırdığı kaygılarla başa çıkmayı amaçlamaktaydı. Savunma sistemi, hastalarla kişisel teması en aza indiren, resmî ve katı prosedürlerin egemen olduğu bir hizmetle sonuçlanmıştır.
Kamusal sağlık sektöründe yardım için yönlendirilen hastaların çoğu karmaşık ihtiyaçlar sergilemektedir. Karmaşıklığı (complexity) nasıl tanımladığımız ilginç bir sorudur, ancak bu Giriş’in kapsamı dışındadır. Bununla birlikte bu noktada, karmaşıklığın en azından kısmen, bir klinisyenin hasta hakkında fark edilmesi daha güç olabilecek ‘zor’ duygularını adlandırmanın bir yolu olduğunu belirtmek önemlidir. Psikanalitik kavrayış, kaygı ve stres, davranışı altta yatan zihinsel durumlar açısından düşünme kapasitemizi tehdit ettiğinde, insancıl biçimlerde yanıt vermemize yardımcı olur. Psikanalizin terapötik ilişkilerde işlerin neden yolunda gitmediğini anlamak için sağladığı çerçeve, hem ikili (dyadic) ilişkilerde hem de daha büyük gruplarda etkileşimsel sürece ilişkin iyi gelişmiş bir kurama dayanır. Rahatsız bir bireyin ya da topluluğun, onlarla etkileşime girenlerin düşünme ve davranışlarını nasıl etkileyebileceğine dair geçerli alternatif modeller çok azdır
İkincisi, yetişkin ruh sağlığı sorunlarının gelişimsel nitelikte olduğuna dair güçlü göstergelere sahibiz; bunların dörtte üçü çocukluk dönemindeki ruh sağlığı güçlüklerine kadar izlenebilmekte ve %50’si 14 yaşından önce ortaya çıkmaktadır (Kim-Cohen ve ark., 2003). Artık olumsuz çocukluk deneyimlerinin (ACEs) (adverse childhood experiences (OÇD)) yaşamın ilerleyen dönemlerinde ciddi sorunlarla ilişkili olduğuna dair önemli kanıtlara sahibiz (Van Duin ve ark., 2019). al., 2017) Taciz, ihmal ve aile işlevsizlikleri gibi OÇD’ler, çocuk gelişimi üzerinde geniş etkisi olan olumsuz maruziyetler olarak kabul edilmekte (Hunt ve ark., 2017) ve yaşamın ilerleyen dönemlerinde ruh sağlığı sorunlarının ortaya çıkmasıyla ilişkili bulunmaktadır (Subramaniam ve ark., 2020).
Ruh sağlığı (mental health) riskleri ve koruyucu etkenler yalnızca çocukluk deneyimlerinde bulunmaz; ekonomik durgunluklar ve toplumsal kutuplaşma, halk sağlığı acil durumları, yaygın insani krizler ve zorunlu yerinden edilmeler ile büyüyen iklim krizi gibi global tehditler de tüm nüfuslar için riski artırmaktadır. En yakın dönemde COVID-19 pandemisi ruh sağlığı açısından küresel bir krize katkıda bulunmuştur. Tahminler, pandeminin ilk yılında hem anksiyete hem de depresif bozukluklarda artışın %25’in üzerinde olduğunu göstermektedir (Dünya Sağlık Örgütü, 2022). Aynı zamanda ruh sağlığı hizmetleri ciddi biçimde kesintiye uğramış ve ruh sağlığı koşullarına yönelik tedavi açığı daha da büyümüştür.
Psikanalitik model, artık sağlam biçimde kanıtlarla desteklenen (bağlanma ilişkilerine dair) bir gelişimsel kuram öne sürmesi bakımından benzersizdir (Cassidy & Shaver, 2008). Bu nedenle erken deneyim, genetik kalıtım ve yetişkin psikopatolojisi arasındaki ilişkiyi anlamamıza olanak tanır. Bu gelişimsel çerçeve erken müdahaleyi vurgular ve olumlu ruh sağlığı politikasının şekillenmesinde kritik bir rol oynamıştır. Bu önleme açısından önemli sonuçlara sahiptir. Psikanalitik model yalnızca yaşam boyu sürekliliği kavramakla kalmaz, sağlık ile hastalık arasındaki boyutta da sürekliliği kavrar -bu görüş, DSM-V (Zihinsel Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı, Beşinci Baskı) gibi sınıflandırıcı psikiyatrik modellere meydan okuyan güncel boyutsal psikopatoloji yaklaşımlarıyla uyumludur. Özellikle, hastalık ile önceden var olan karakter arasındaki ilişkiyi kavramsallaştırmak için bir araç sunar. Bu tür bir süreklilik modelinin yokluğu, ruh sağlığı güçlüğü yaşayanların damgalanmasında temel bir unsurdur; onları ‘biz’e karşı ‘onlar’ olarak tanımlar. Açıkça görüldüğü üzere, ruhsal hastalık bu kadar korkutucuyken hepimiz süreksizlik fantazilerini sürdürmeye yatırım yapabiliriz (Lemma & Patrick, 2010).
Üçüncüsü, psikanalitik fikirler geniş bir yelpazedeki uygulamalı müdahalelerin temelini oluşturmaya devam etmektedir. Araştırmalar ve klinik gözlemler, diğer modalitelerin -özellikle bilişsel davranışçı terapinin (BDT)- psikanalitik yaklaşımın kuramsal ve klinik özelliklerinden yararlandığını ve bunları kendi tekniklerine dahil ettiğini göstermektedir. Bu durum söz konusu modalitelerin genel etkinliğini artırabilir; örneğin bazı kanıtlar, diğer terapilerle elde edilen iyi sonuçların, bu terapilerin psikanalitik teknikleri (Shedler, 2010) ve bizler için özgül anlamlar taşıyan duygulara odaklanma düzeyiyle ilişkili olduğunu ileri sürmektedir. Belki de zihne dair diğer tüm kuramlardan daha kapsamlı biçimde, psikanaliz temel psikolojik olgulara ve süreçlere işaret eder (örn., bilincin sınırlılıkları, savunmalar, tedaviye direnç, aktarım ve karşıaktarım). Yeterli ve etkili bir psikolojik tedavi sunulacaksa, bunlar klinik çalışmaya dair anlayışımıza entegre edilmelidir.
Araştırmalar açıkça göstermektedir ki ruh sağlığı sorunlarının tedavisinde herkese uyan tek bir yaklaşım yoktur; hangi ekole ait olduğundan bağımsız olarak psikoterapi, tedaviyi tamamlayan yönlendirilen hastaların yalnızca yaklaşık %50’sine anlamlı biçimde yardımcı olmaktadır ve ilaç tedavisi de bundan daha iyi sonuç vermemektedir (Fonagy, 2010). Bu nedenle akılcı biçimde tasarlanmış hizmetler, etkinliğine dair bazı kanıtların bulunduğu çeşitli yaklaşımları sağlamalı ve bu hizmetlerin etkinliğinin izlenmesi ve iyileştirilmesini güvence altına almak amacıyla araştırma temelini genişletmeye devam etmelidir.
Normal kamu sektörü klinik uygulaması kapsamında görülen birçok vaka, belirgin karmaşıklık ve komorbidite ile karakterizedir (McGrath ve ark., 2020; Steffen ve ark., 2020). Örneğin, klinik olarak anlamlı depresyonu olan hastaların çoğu, birden fazla farklı belirti temelli tanının ölçütlerini karşılamakta ve kişiliğin birçok ek, optimal olmayan işleviyle baş etmek zorunda kalmaktadır (Westen ve ark., 2004). Yalnızca küçük bir kısmı, yalnızca tek bir tanının ölçütlerini karşılamaktadır. Majör depresif bozukluk ölçütlerini karşılayan hastalar, tesadüfe kıyasla diğer koşulların ölçütlerini karşılama olasılığı dokuz kat daha fazladır (Angst & Dobler-Mikola, 1985); bipolar duygudurum bozukluğu ya da şizofreni gibi anlamlı bir (Eksen I) tanıya sahip hastaların %50–90’ı aynı zamanda başka bir Eksen I ya da Eksen II (kişilik) bozukluğunun ölçütlerini de karşılamaktadır (Westen ve ark., 2004).
Nüfus sağlığına ve istatistiksel analize odaklanan kamu ruh sağlığı programları, yine de insan psikolojisi ve psikopatolojisinin karmaşıklığının kabulüyle çelişebilir. Kanıta dayalı tıbbın gelişimi, görünüşte sağlam bilimsel gerekçelerle, araştırma çalışmalarında ya da hasta gruplarında belirgin karmaşıklığın ayıklanmasıyla sonuçlanabilir. Bu durum, ‘basit’ (ya da karmaşık olmayan) koşullar için basit müdahalelere odaklanmaya yol açabilir. Oysa kamu sektöründeki klinik uygulamada bu tür karmaşık olmayan koşullarla nadiren karşılaşılır. Bu koşulların var olduğu ve basit ve ucuz müdahalelere uygun olduğu fikri, politik olarak hemen çekicidir. Bu yalnızca böyle bir yaklaşımın sağlayabileceği muhtemel ekonomik kazanımlar nedeniyle değil, aynı zamanda ruh sağlığına ilişkin ‘dağınık gerçeği’ bir şekilde uzak tutmanın bir yolu olarak hizmet edebileceği içindir. Ancak dağınık gerçek şudur ki ruhsal hastalık yaygındır ve hayatımızın herhangi bir noktasında hepimizi etkileyebilir. Birçok durumda iyileşme ya da düzelme elde etmek zordur (her ne kadar kuşkusuz buna çalışılması gerekse de); bunun yerine bu hastaların önemli bir bölümü yaşamları boyunca sürekli psikolojik ve sosyal müdahalelere ihtiyaç duyar (Lemma & Patrick, 2010).
Bu dağınık gerçekle bağlantılı olarak, psikanaliz, ona karşı neden savunma geliştirebileceğimizi düşünmek ve anlamak için bir araç sağlar; bunun başlıca nedeni, onun çoğu zaman kişisel olarak tehdit edici olması ve bireysel ve toplumsal her şeye kadirlik duygumuzu zorlamasıdır.
Seks, Ölüm ve Yalanlar
Psikanaliz hassas bir sinire dokunur: ya ona tutkuyla bağlanırsınız ya da ona karşı kuşku duyarsınız, ancak ona karşı nötr hissetmek nadirdir. Psikanalitik fikirler merak ve ilgi uyandırır, ancak aynı ölçüde, güvenilir biçimde sert muhalefet ve kuşkuculuk da çeker. Bu karmaşık tepkinin birkaç nedeni vardır. Öncelikle, nispeten yakın zamana kadar önemli psikanalitik varsayımları destekleyecek ampirik kanıtların eksikliği söz konusuydu -ki bu durum, ne yazık ki, psikanalitik uygulayıcıların kendi inançlarını benimserken ve onları hakikat olarak sunarken sergiledikleri coşkuyu nadiren dizginlemiştir. Bu şöyle olabilir, çünkü Kirsner’ın vurguladığı gibi:
Din gibi, psikanaliz de büyük sorular sorar ve yine din gibi, bu zor sorulara verilen dogmatik yanıtlar tarafından kolayca etkilenir ve baştan çıkarılır.
(2000: 9)
Psikanalizin temel mesajının da hazmedilmesi güçtür. İnsanları esasen iyi ama çevre tarafından bozulmuş varlıklar olarak tasvir eden hümanistik kuramların aksine, psikanaliz bize pek de hoş olmayan bir tablo yansıtır: cinsel ve saldırgan dürtüler tarafından güdüleniriz, kıskanç ve rekabetçiyizdir ve bilinçli olarak sevdiğimizi söylediğimiz kişilere karşı bile öldürücü itkileri içimizde barındırabiliriz. Bu, mümkünse hiç, ama en azından fazla yakından bakmak istemeyeceğimiz bir aynadır. Freud, kendi nevrotik sefaletimizdeki payımıza ilişkin kötü haberi verirken bize pek az teselli sunar:
Suç … bizzat kendinizdedir … Gözlerinizi içe çevirin, kendi derinliğinize bakın, önce kendinizi tanımayı öğrenin! O zaman neden hastalanmaya yazgılı olduğunuzu anlayacaksınız; ve belki, gelecekte hastalanmaktan kaçınacaksınız.
(Freud, 1917: 142–143)
Tek hamlede Freud işleri tersine çevirir: kendimizi depresif ya da kaygılı hissettiğimizde, bize olup biten olayların ya da güçlerin merhametine kalmış olduğumuzu hissedebiliriz, fakat o, bir bakıma nasıl hissettiğimizden, en azından ileriye dönük olarak, sorumlu olduğumuzu ileri sürer. Nitekim, belli bir dereceye kadar sorumlu olmamızdandır ki, zihnimizde bilinçdışı olarak olup bitenleri bilmekten kaçınmayı aşarak içinde bulunduğumuz kötü durumu da değiştirebiliriz.
Özünde psikanaliz, arzunun kaprisleri, inatçı vazgeçişlerin ve kaybın kaçınılmazlığı ile ilgilidir. Bize kendi kendimizin en kötü düşmanı olabileceğimizi gösterir. Bir hareket olarak, psikanaliz kuramsal bölünmeler tarafından kuşatma altında olabilir, fakat herkes bir konuda hemfikirdir: çatışma kaçınılmazdır. Nasıl bakarsanız bakın, psikanalitik dramda her zaman bir yerde birisi bir şeyi kaçırmaktadır. Psikanaliz, düş kırıklığının (disillusionment) ve hayal kırıklığının (frustration) gelişime içkin olduğunu ileri sürer. Freudcu kuram içinde, vazgeçiş, toplumun hayatta kalabilmesi için gerekli bir kötülüktür. Kötü haberin taşıyıcısı Freud, bize yalın bir biçimde kendi istediğimiz her şeye sahip olamayacağımızı hatırlatır.
Zor dersler doğumla birlikte başlar. Doğum, bedenleşmiş biçimde deneyimlenen o temel anne bedeni (maternal body) ile kaynaşma hâlini kesintiye uğratır ve bizi dışarıya fırlatarak artık varoluşumuzun kayıtlarına giriş yapan engellenme, düş kırıklığı, kayıp ve özlem deneyimlerine maruz bırakır. Gerçeklik şudur ki, o bitimsiz beslenme ve bakımın arketipsel simgesi olan meme nihayetinde kurur. Bu deneyimler, ne kadar acı verici olurlarsa olsunlar, psikanaliz tarafından gerçek dünya diye isimlendirilen şeye uyuma yönelik gelişimimizde ayrıcalıklı olanlar olarak ayırt edilmiştir. Her gereksinimimizin karşılanabildiği bir durum yaratmak mümkün olsa bile, bu arzu edilir olmazdı; çünkü engellenme ve düş kırıklığı anlarına katlanma ve onlardan sağ çıkma yoluyla doğan dayanıklılıkla bizi donatmazdı. Hazzı erteleme kapasitemiz, yokluğa ve kayba dayanabilmemiz, her şeye kadirlik duygularımıza meydan okuyan, fakat aynı zamanda görevin büyüklüğü karşısında ezilmeden gerçeklikle yüzleşebileceğimize dair bize güven veren, zorlukla edinilmiş derslerdir.
Psikanaliz aynı zamanda bilinçli düşünceyi yaşantımızın nihai verisi olarak gören tercih ettiğimiz inancı da sorgular. Bunu kabul edelim ya da etmeyelim, çoğumuz gördüğümüz ve deneyimlediğimiz şeylerin hayatta önemli olan her şeyi açıkladığına inanmayı tercih ederiz. Çok sık olarak duyusal izlenimlerimize güvenir ve daha derine inmeye yönelik az çaba gösteririz ya da hiç çaba göstermeyiz. Psikanaliz ise bunun tersine, bilinçli farkındalığımızın ötesinde yer alan, ancak buna rağmen davranışımızı perde arkasından etkileyen çatışmalı düşünceler, duygular ve arzular tarafından yönlendirildiğimizi öne sürer. Bilinçdışı kavramı hazmedilmesi güçtür; yalnızca kendimizi bütünüyle bilemeyeceğimizi ima ettiği için değil, daha da kışkırtıcı biçimde, kendimizi ve başkalarını aldattığımızı ileri sürdüğü için. Psikanaliz, en başından itibaren insanın güvenilirliğini sorgulamıştır. Bize, apaçık görünen şeye asla güvenmemeyi öğretir; hayata ve bilinçli niyetlerimize karşı ironik ve kuşkucu bir duruşu savunur. Zihnimiz öyle bir biçimde yapılandırılmıştır ki, bir bölümün ‘bilen’ olmasına izin verirken, başka bir bölümün ‘bilen’ olmamasına da izin verir.
Psikanalitik mercekten baktığımızda gördüğümüz insan tasviri ayıltıcıdır. Kendimizi denetim altında tutma yönünde ne kadar çabalarsak çabalayalım, psikanaliz bu girişimde hiçbir zaman bütünüyle başarılı olamayacağımızı söyler. Mutlu olmaya ve çatışmalarımızın üstesinden gelmeye ne kadar uğraşırsak uğraşalım, psikanaliz çatışmanın yaşamın kaçınılmaz bir parçası olduğunu dile getirir. Bize, insan olmanın anlamının içkin bir unsuru olan çatışmayı yok etmekten değil, onu yönetmenin yollarını bulmaktan daha fazlasını umamayacağımızı hatırlatır. Psikanalitik kısa sloganlar kamuoyu açısından pek elverişli değildir. Freud’un ilk görüşleri ve onu izleyenlerin görüşleri gerçekten de tutkulu tartışmalar ve ayrılıklar uyandırmaya devam etmektedir. Yine de, zihne ilişkin düşünme biçimimiz üzerindeki etkileri son derece belirgindir. Örneğin, gündelik ve mesleki olmayan konuşmalar bile çoğu zaman ‘bilinçaltı (subconscious)’ kavramına ya da erken yaşantıların etkisine bir göndermeyi içerir. Bu tür kavramlar, yaşantımızı nasıl düşündüğümüzün içine o denli yerleşmiştir ki, bizi bu insanî gerçeklerin farkına ilk kez Freud’un vardırdığını unutmak kolaydır.
Ön sözde belirttiğim gibi, içsel dünyaya yönelik psikanalitik vurgu, çoğu zaman bireysel yaşantılarımızı biçimlendiren toplumsal güçlerden kopuk olmakla eleştirilmiştir: belirli bir sosyo-tarihsel bağlam içinde açımlanan sosyal ilişkilerin dünyasında bedenleşmiş varoluşumuzdan. Sosyal dışlanma, ayrımcılık ve damgalanma, ruhsal sağlık sorunları yaşayan insanların (ve onlara yakın olanların) acısını hâlâ artırmaktadır. Uzun süreli ruhsal sağlık sorunları olan yetişkinlerin dörtte birinden azı çalışmaktadır. Bu kişiler borçlu olma ihtimali bakımından neredeyse üç kat daha yüksek risk taşır ve iyi barınma ya da ulaşım gibi modern yaşamın temel gereklilikleri için mücadele etmek zorunda kalabilirler. Ruhsal hastalık, işsizlik, yoksulluk, kötü fiziksel sağlık ve madde kötüye kullanımı risklerini (ve tersinin de geçerli olmasını) önemli ölçüde artırır. Ruhsal sağlıkta ve hizmetlere erişimde kalıcı eşitsizlikler vardır.
Daha sistemik yönelimli meslektaşların, müdahalelerinde birey ile dış bağlamı arasındaki önemli etkileşimi daha tutarlı biçimde canlı tutmayı başardıkları ileri sürülebilir. Ancak, toplumsal alanı vurgulayan psikanalitik olarak beslenmiş düşüncenin güçlü bir geleneği de vardır (ör., Cooper, 2012; Cooper & Lousada, 2010; Morgan, 2019; Rustin, 1991). Dahası, psikanaliz sık sık hastaların gerçek yaşam streslerine kulak vermemekle eleştirilmiş (ve karikatürize edilmiş) olsa da, en iyi örneklerinde psikanalitik çalışma, dışsal ve içsel güçler arasındaki karmaşık etkileşimi birini diğerine üstün kılmadan kapsar. Bu yolla çalışma, çoğu zaman derinlemesine travmatik olan son derece gerçek olayların zihnin içine nasıl alındığını ve bireyin gelişimsel geçmişi tarafından biçimlendirilen bir anlam kazandığını anlamanın önemine tanıklık eder (bkz. Levy & Lemma, 2004; Stubley & Young, 2021).
Terapi Odasında Psikanalize Yaklaşmak
Yapılandırılmış ve kanıta dayalı bir terapiyi öğretmek, çoğu zaman mutlu ve genellikle minnettar bir öğrenci grubunu garanti eder. Öğretim oturumunun sonunda, ertesi gün hastalarıyla karşılaştıklarında kendilerine yardımcı olacak ‘yanlarında götürecekleri bir şey’leri olduğunu hissederler. Psikanalitik terapinin öğretilmesi ise daha belirsiz ve riskli bir girişimdir. Klinik psikoloji ya da psikiyatri gibi temel ruh sağlığı mesleklerinden gelen öğrenciler, çoğu zaman bu terapötik yaklaşım karşısında bunalmış hissederler; çünkü bu yaklaşım, sıradan koşullarda gayet yetkin olan uygulayıcıları bile felç edebilecek düzeyde bir anksiyeteyi tetikleme potansiyeline sahiptir. Bir terapötik oturum için yapı ya da gündemin yokluğuyla karşı karşıya kaldıklarında, hastaya ne söylemeleri gerektiğinden emin değildirler. Anksiyete yalnızca, örneğin BDT yaklaşımlarında bulunan güven verici yapının psikanalitik yaklaşımda olmamasından değil, aynı zamanda bunun, terapistleri hastalarının bilinçdışı güçleri kadar kendi bilinçdışı güçleriyle de yüzleşmeye teşvik eden bir yaklaşım olmasından kaynaklanır -ki böyle bir girişime hepimiz en iyi ihtimalle belirli bir korkuyla yaklaşırız.
BDT’nin aksine, psikanalitik yaklaşımın beceriler düzeyinde belirlenmesi ve öğretilmesi daha güçtür. Literatüre dağılmış biçimde ‘tekniğin kuralları’na rastlarız (özellikle Freudcu klasik gelenek içinde), ancak bunlar en iyi ihtimalle genel kılavuzlardır ve bizden görünüşte yardım talep etmiş olan zorlu bir hastayla karşılaşıldığında pek az güvence sağlar. Psikanalitik eğitim, büyük ölçüde bir ‘tutum’un ya da düşünme ve kavrayış tarzının aktarılmasını amaçlar (bkz. Bölüm 4); bu ise birçok öğrencinin uygulamalarını temellendirmek istediği becerilerin işlemleştirilmesine direnir.
Psikanalitik tutumun bu tül gibi ince niteliği, yeni filizlenen psikanalitik uygulayıcı için yeterince elle tutulmaz değilmiş gibi, çoğu zaman birbirleriyle çelişen psikanalitik kuramların salt çeşitliliği ve bunlarla birlikte savunulan teknik öneriler nedeniyle tablo daha da karmaşıklaşır. Psikanalitik terapistler geleneksel olarak araştırmadan kaçınma eğiliminde oldukları için, rakip kuramlar kendi geçerliliklerini ortaya koymaya yönelik herhangi bir girişim olmaksızın yan yana varlıklarını sürdürmüştür. Kullanılan teknikler için de durum aynıdır. Alanın yeni bir mensubu için, hangi kuramın izleneceğine ve bunun terapi odasında (consulting room) nasıl uygulanacağına akılcı bir biçimde karar vermek güçleşir. Fonagy’nin öne sürdüğü gibi,
psikanalitik terapötik teknik ile herhangi büyük bir kuramsal çerçeve arasında bire bir eşleşmenin bulunmayışı bu güçlüğü daha da artırır. Aynı kuramın farklı teknikler üretebileceğini göstermek ne kadar kolaysa, aynı tekniğin farklı kuramlar tarafından gerekçelendirilebileceğini göstermek de o kadar kolaydır.
(1999a: 520)
Kuram, uygulamaya düzgün biçimde tercüme olmaz. Freud ya da Melanie Klein’ın fikirleri esin verici olabilir, ancak bunları uygulamaya koymak güç bir iştir. Öğrenciler, paniğe kapılarak rahatlıkla şöyle sorabilirler: ‘Yani, hasta bana saldırıyor çünkü bana karşı haset duyuyor. Peki şimdi ne söylemeliyim?’ Ne söyleyeceğini bilmek ve bunu söyleyip söylememenin yeterli olup olmadığını değerlendirmek öyle bir anksiyete yaratır ki, hastadan olumsuz otomatik düşüncelerinin bir günlüğünü tutmasını istemek gibi alternatif bir seçenek, hoş bir kesinlik vahası hâline gelir.
Deneyimli psikanalitik terapistlerle aynı odada oturmak, öğrencilerin anksiyetesini yalnızca artırmaya hizmet edebilir: kuramsal yönelim, terapötik yaklaşımda bir yeknesaklık vaat etmez. Britanya’da Freud’un fikirleri sonunda üç ayrışan kuramsal ekole evrilmiştir: Çağdaş Freudçular, Klein’cılar ve Bağımsızlar. Her üç grup farklı kuramsal perspektiflere bağlı olmakla birlikte, uygulama düzeyindeki grup içi farklılıklar kimi zaman grup dışı farklılıklardan bile daha çarpıcıdır. Kuramsal açıdan ayrışan görüşlere sahip terapistler arasında da müdahaleleri düzeyindeki farklılıkları kimi zaman ölçmek güç olabilir. Günümüzde, yalnızca bildirdikleri uygulamaya dayanarak terapistleri birincil kuramsal bağlılıkları açısından doğru biçimde kategorize etmek oldukça güçtür. Örneğin, Klein’cıları Freudçulardan daha fazla ‘şimdi ve burada’ aktarımında çalışıyor biçiminde karikatürize etmek mümkündür, ancak Britanya’da kendilerini Çağdaş Freudçu olarak gören birçok kişi de sistematik biçimde ‘şimdi ve burada’ya odaklanmaktadır. Dahası, kimi zaman bazı terapistlerin, kendilerini ilişkilendirdikleri herhangi bir kuramdan ziyade kişilik değişkenlerini daha çok yansıtan özgünlüklere dayanarak çalıştıkları izlenimini edinmek affedilebilir.
Kamuda (public) dile getirilen terapötik kuramların, terapistlerin hastalarıyla yaptıklarıyla her zaman örtüşmediği bilinen bir durumdur. Terapistlerin bilinçli olarak bir şeyi vaaz edip başka bir şeyi uyguladıklarını ileri sürmüyorum. Daha ziyade, kuram ile uygulama arasındaki bu görünür ayrışma, nadiren ele alınan ancak Fonagy (1999a) tarafından güçlü biçimde ortaya konmuş daha endemik bir soruna işaret eder. Ona göre, kuram ile uygulama arasındaki ilişkiye geldiğimizde hepimiz temel bir mantıksal hata yaparız: kuramın tümdengelimsel bir rol üstlendiğini varsayarız. Fonagy ise kuramın rolünün bütünüyle tümevarımsal olduğunu, yani kuramın klinik fenomenleri zihinsel durumlar düzeyinde ayrıntılandırmamıza yardımcı olduğunu, ancak klinikte ne yapmamız gerektiğini çıkarsamamıza izin vermediğini öne sürer. Psikanalitik teknik büyük ölçüde kuram tarafından yönlendirilmekten ziyade deneme yanılmaya dayanarak ortaya çıkmıştır. Freud teknik kurallarına deneyime dayanarak ulaşmış ve kimi zaman uygulamasının, hakkında yazdığı kurallarla hiçbir zaman örtüşmediği izlenimini vermiştir (bkz. Bölüm 4). Günümüzde klinik kuram herhangi bir metapsikolojiden bağımsızdır. Psikanaliz bir tedavi modeli olarak gelişecekse, hastalarımızla yaptıklarımızın kaçınılmaz olarak benimsediğimiz metapsikolojiden mantıksal olarak türemediğinin farkında olmamız gerekir.
Psikanalitik Bilgi ve ‘Gerçekler’
Psikanalitik terapistlere, daha açık biçimde işbirlikçi psikoterapi türlerinin bakış açısından yöneltilen yaygın eleştirilerden biri, psikanalitik terapistin işine yersiz bir kesinlik duygusuyla yaklaşmasıdır. Psikanaliz üzerine tartışmalarda, öğrencilerin sıklıkla psikanalitik terapistlerin bir hastanın zihnini hastanın kendisinden daha iyi bilebileceklerini varsaydıklarını ve bunun basitçe mümkün olmadığını ileri sürdüklerini duymuşumdur. Psikanalitik terapistin hastanın ‘hayır’ını bilinçdışı düzeyde her zaman ‘evet’ olarak aldığı bir çalışma tarzını karikatürize ederler. Dinamik bilinçdışı kavramının bir tür kötüye kullanım izni olduğunu ileri sürerler: terapist, yorumunun doğruluğunu kanıtlamak için her zaman hastanın henüz bilmediği bir bilinçdışı güdüye başvurabilir. Bazen psikanalizi, terapötik ilişkideki güç dengesizliği nedeniyle mahkûm ederler. Kuşkusuz, bu suçlamaların bazılarında, bazı durumlarda gerçek payı vardır. Ancak, bu iyi formüle edilmiş eleştirilerin ardında çoğu zaman sözde gerçekle ya da bilgiyle ve kendi mesleki yetkinliğimizle olan karmaşık ilişkimiz yatar. Duygusal sıkıntı yaşayan insanlara yardım etmeye soyunduğumuzda, bir yandan zımnen yardımcı olabileceğimizi -ve dolayısıyla zihin hakkında bir şey bildiğimizi- varsayarız ama aynı anda, gerçekte hiçbir şeyi tam olarak bilemeyeceğimizi de ileri süreriz.
Bazı klinisyenler bilgi iddialarında her şeyi yapabilme yanılsaması yönünde hata yaparken, yapısökümcü perspektiflerin yükselişinden bu yana birçok terapist de belki fazlasıyla bilginin inkârı yönünde hata yapmaktadır. Psikanalizle ilgili bazı postmodern eleştirileri özümsemiş bulunuyorum ve bunların, olguların nasıl aşırı değerli hâle gelebileceğine, hakikatin peşine düşmenin nasıl baştan çıkarıcı olabileceğine ve kesinlik ya da hakikat arayışı içinde psişik acının doğasına ilişkin daha ele geçmez fakat hayati önemde olan bir şeyin nasıl yitirilebileceğine dair sağaltıcı bir hatırlatma sunduklarını gördüm. Bununla birlikte, bu tür anlatımların belirli bir inkâr düzeyini beslediğini de gördüm. Hakikat hiçbir zaman bütünden başka bir şey olamayacak kadar kısmi ve ele geçmez olsa da, bazı gerçekler vardır. Çalışmamız, hastaların belirsizlikle başa çıkmalarına yardımcı olmakla ilgilidir; fakat aynı zamanda, kendileri hakkında bazı olguları bilebilecek duygusal dayanıklılığı geliştirmelerine yardımcı olmakla da ilgilidir. Burada, kişinin agresyonu ya da ne kadar değiştirirsek değiştirelim bedenimizde kaydedilmiş olan gelişimsel öyküsü gibi ‘gerçekleri (facts)’ kastediyorum.
Eğer yalnızca yeniden yazılabilir yaşam anlatılarıyla uğraşıyorsak, o hâlde herhangi bir öykünün potansiyel olarak hasta için yararlı olduğu sonucu mu çıkar? Eğer durum böyle değilse, o zaman bazı öykülerin belki de diğerlerinden daha adaptif1 olduğunu söylemiş olmuyor muyuz? Ve eğer daha adaptif öyküler olduğunu söylüyorsak, o hâlde insanlara daha doyurucu bir yaşam sürmelerinde neyin yardımcı olduğu hakkında bir şey bildiğimizi de söylemiş olmuyor muyuz?
1Bir öykünün daha ‘adaptif’ olabilmesi, onu hakikat kılmaz. Yalnızca, hiçbir zaman tüm öykülere eşdeğer biçimde yaklaşmadığımıza işaret etmek istiyorum. Hastalarla yürüttüğümüz çalışmada, hangi terapi modelini benimsiyor olursak olalım, daha doyurucu yaşamlar yaratmaya neyin yardımcı olduğuna ilişkin varsayımların yükünü taşırız.
Gerçek anlamda sorumluluk sahibi uygulayıcılar olabilmek için, bildiklerimizin sahipliğini üstlenmemiz ve kendi mesleki yetkinliğimiz konusunda açık olmamız gerekir. Bilmediklerimize açık olmalı ve bu bilinmezliği, bulanık düşünceyi gizleyen bir erdem hâline yüceltmeden taşıyabilmeliyiz. ‘Psikoterapist’ unvanını benimsediğimizde, zihin hakkında bir şey bilmeye ilişkin belirli bir sorumluluğu da üstlenmiş oluruz. Benim izlenimim, kimi zaman kendi bilgimizden ve yetkinliğimizden kaçındığımızdır; çünkü herhangi bir terapötik karşılaşmada kaçınılmaz olarak var olan, yani terapist ile hasta arasındaki, asimetriyle mücadele ederiz. Bu asimetri ya da dengesizlik rahatsızlık vericidir. Hasta kırılgandır; terapist ise en azından terapötik durumda, insan zihninin işleyişine ilişkin edinmiş olduğu bilgi nedeniyle ona yardım etmek üzere oradadır. Hastanın bize atfettiği gücü olduğu gibi kabul etmek yerine, onu eleştirel biçimde incelemesi için davet etmek ve terapötik ilişkiyi terapist ile hasta arasında hiçbir fark yokmuş gibi kurgulayarak bu konuda rahatsızlık verici bir keşiften kaçınmamak bizim sorumluluğumuzdur.
Günümüzde, hastanın anlatısına epistemolojik bir ayrıcalık tanıyan ve uzman otoritesini sorgulayan bir eğilim gözlemliyoruz. Öz-bilgide (self‐knowledge) başkasının etkisini çözmenin ve birbirimizi nasıl etkilediğimizi anlamlandırmanın güçlüğünü kabul etmemiz gerekir. Ancak bu, hastanın her zaman kendisi için en iyisini bildiği ya da hastalarımız hakkında hiçbir ‘nesnel’ değerlendirme yapmamamız gerektiği anlamına gelmez. Bu, bilgiye yaptığımız yatırımlara dikkatle özen göstermemiz ve bu bilgiyi hasta ile nasıl paylaştığımızı ve nasıl kullandığımızı buna uygun biçimde nitelendirmemiz gerektiği anlamına gelir. Bir anlatıya diğerine göre ayrıcalık tanımak, gerçekten işbirlikçi bir analitik diyalog için temel değildir -temel olan hastanın anlatısına duyulan saygıdır. Saygı, anlamadaki farklılıkların keşfedilebileceği güvenli bir bağlam sağlar; bu keşif, hastayı terapinin kapısından içeri getiren sorunlarda ona yardımcı olma ortak amacıyla yürütülür. Yargılarımızın ve yorumlarımızın geçici ve kısmi niteliğini kabul etmek, analitik süreçte olup bitene ilişkin -en azından kimi zaman- hastaya göre daha nesnel bir konumu benimseme ve bunu klinik bir görüş oluşturmak için kullanma olanağına karşı bir argüman değildir. Ancak, hastanın zihninde ve bizim zihnimizde neler olup bittiğine dair inandığımız şeyin kaçınılmaz olarak yalnızca bir yaklaştırma olduğunu akılda tutmamız gerekir. Çalışmamızdaki etik öncelik, epistemik alçakgönüllülüğün (epistemic humility) geliştirilmesi ve uygulanmasıdır.
Zihnimizde sık sık bulanıklaşsa da, otoriter kompetans (authoritative competence) ile otoriter tahakküm (authoritative dominance) arasında bir fark vardır (Novick & Novick, 2000). Bilgiye sahip olmak ile bu bilgiyi nasıl kullandığımızı birbirinden ayırmak önemlidir. Bildiğimiz şeylerin olgu bildirimleriymiş gibi değil, bize ait bilgiler olarak sahiplenilmesi gerekir. Bizim için asıl güçlük, sahip olduğumuz bilgi ve deneyimle uyumlu bir psişik tutum bulmak ve bu tutumun bize, başka bir kişinin bilinçdışını anlamlandırmasına yardımcı olma gibi ağır bir görevi yüklerken, böyle bir profesyonel ilişkinin kaçınılmaz olarak içerdiği asimetriyi kötüye kullanmama sorumluluğunu da getirdiğini kavramaktır. Eğer bir şey biliyorsak, bildiğimiz şeyin hasta için ne anlama geldiğine de katlanmamız ve böylece onun olası hasetine (envy) ve (düşmanlığına) ya da kendi zihnini kullanmaktan vazgeçerek pasif biçimde anlaşılma arzusuna karşı açık olabilmemiz gerekir. Bunu ancak bildiklerimizin sahipliğini üstlenebilir ve bilmediklerimizden doğan belirsizliği yönetebilirsek başarabiliriz. Bunlar, 12. Bölüm’de geri döneceğimiz etik güçlüklerden bazılarıdır.
Bir klinisyen olarak, hastalarıma yardım edebileceğim yönündeki umutlu beklentiyle çalışmama dâhil olurum. Kırk yılı kapsayan kendi mesleki gelişimime ilişkin düşündüğümde, psikanalitik bir sürecin dönüştürücü olma potansiyeline duyduğum umudun, ilk olarak kendi analitik deneyimim aracılığıyla -hasta olarak- ve bu deneyimin beni maruz bıraktığı zorunlu kırılganlık ve bağımlılık sayesinde içimde pekiştiğini fark ederim. Bu deneyimsel bilgi, herhangi bir ders kitabı ya da kendi hastalarımıza ilişkin gözlemlerimiz tarafından ikame edilemez. Kişisel terapimizi ya da analizimizi yürütme deneyimi, psikanalitik olarak çalışmanın ne anlama geldiğinin temel bir yönüdür. Bu deneyim benzersizdir. Yazı ya da dersler aracılığıyla bir başka kişiye bağımlı olmanın ne anlama geldiğini ya da güçlü yansıtmaların etkisi altında olmanın ne anlama geldiğini öğretmek mümkün değildir. Kişisel terapi ya da analiz aracılığıyla gelişen türde bir özbilgi (self‐knowledge), başka bi kişinin bilinçdışını anlamak isteyenler için vazgeçilmezdir. Ancak özbilgiye giden tek yol olarak psikanalizi konumlandırmak, onu idealleştirilmiş bir nesne olarak konumlandırmaktır. Bir öğretmen ve eğitmen olarak çalışmalarımda, hiç divana yaklaşmamış bazı öğrencilerin sezgiselliğinden tekrar tekrar etkilenmişimdir; tıpkı zaman zaman, divanda on beş yıl geçirdikten sonra kendi benliğimin ve uygulamamın bazı yönlerinden hayal kırıklığına uğramış olduğum gibi. Bu bizi şaşırtmamalıdır. Ne de olsa Etchegoyen’in (1999) alaycı biçimde gözlemlediği gibi, iyi bir analizden sonra önceki halimizden daha iyi oluruz ama mutlaka başkalarından daha iyi olmayız.
Kendi klinik eğitimime başladığımdan beri, önce 1990’larda bir klinik psikolog olarak, ardından bir psikanalitik terapist olarak ve daha sonra bir psikanalist olarak, birkaç süpervizyon molasıyla Bağımsızlar’ın orta alanındaki Freudyen ve Klein’cı kişisel analizlerden geçtim. Her deneyim bana birçok değerli şey öğretti. Aynı zamanda, sadece benim hakkımda değil fakat bir kurum olarak ve bir meslek olarak, aynı zamanda bir terapi yöntemi olarak psikanaliz hakkında, bazıları rahatsız edici, birçok soru gündeme getirdi
Psikanalist olarak eğitim aldığım dönemde analistimi ve süpervizörlerimi seçmemin kuramsal olarak beni bir ‘Kleinci’ yaptığını biliyorum ancak uygulamada onların hiçbirini Kleinci oldukları için değil, hastalarına karşı şefkatli oldukları için, benim kendimi ve çalışmamı anlamama yardımcı oldukları için ve bana, kendine özgü nedenlerimle esin verici oldukları için seçtim -özellikle de anlayışlarının hafif ve alçakgönüllü bir dokunuşla içimde derinlere ulaşması nedeniyle.
Bu kitapta psikanaliz içindeki farklı gelenekleri yansıtan geniş bir yelpazeye yayılan düşüncelerden yararlandım ve hangi analitik grupla aynı hizaya geldiğimin tamamen açık olmaması mümkündür. Bunun nedeni, gerçekte herhangi bir grupla aynı hizaya gelmememdir. Gruplar, mesleğimizin araçları üzerine eleştirel düşünmeye karşı koyan, yardımcı olmayan varsayımları ve mitleri sürdüren, kolaylıkla kendi içine kapalı biçimlerde işleyebilir. Eğer bir ‘BİZ’ varsa bir de ‘ONLAR’ vardır. Genel olarak psikolojik terapiler dünyası -yalnızca psikanaliz değil- herhangi başka bir toplumsal grupla hiçbir şekilde farklı değildir: hepimiz kendi dünya görüşümüzü ve ona uygun olan terapötik yaklaşımı desteklemede çıkar sahibiyiz. Ben de öyleyim. Aslında, merak ediyor olmanız ihtimaline karşı, başkalarıyla ilişki kurduğumuz öznel bakış açımıza sahip olmanın -yani, ideali akla dayalı gerekçelendirilmiş bir argümana dayanan, kendi bakış açımıza yönelik kendinden emin bir inancın- ruh sağlığımız için vazgeçilmez olduğunu düşünüyorum ve bu ‘analitik kimliğimizin’ bir parçası hâline gelir.
Özdeşimler, psikolojik gelişimin (çoğunlukla bilinçdışı olan) belkemiğidir ve belirli gruplar ya da kimliklerle bilinçli özdeşleşmelerimizde ortaya çıkar. ‘Analitik bir kimlik’ oluşturmak, bir klinisyen olarak gelişimimizin temel bir parçasıdır. Ancak bunu yaparken, tüm kimlik kategorilerinin açıkça sınırlandırılmış bir bölge gibi işlediğini akılda tutmak önemlidir: ‘Ben buyum ve şu değilim.’ Değişen derecelerde, hepimiz hem kendimize hem de başkalarına karşı anlaşılır hissettiğimiz bu tür sınırlandırılmış bölgeleri ararız.
‘Psikanalist’i ‘psikanalitik psikoterapist’ten ayıranın ne olduğuna ilişkin süregelen tartışmalara dönersek, şaşırtıcı olmayan biçimde, analitik kimliğe yönelik algılanan en büyük tehdidin bize en çok benzeyenler tarafından ortaya konduğuna dikkat kesiliriz.¹ Primo Levi, sözde ‘saflığın’ çekiciliğini ve algılanan ‘saf olmayışın’ meydan okumasını iyi yakalar:
İlk gün kaderim çinko sülfatın hazırlanması için görevlendirilmek oldu … Ders notları, ilk okumada gözümden kaçan bir ayrıntı içeriyordu; yani, böylesine nazik ve hassas çinkonun, tek lokmada onu yutan aside bu kadar kolay teslim olmasına karşın, çok saf olduğunda çok farklı bir biçimde davrandığını: o zaman inatla saldırıya direnir. Bundan iki birbiriyle çelişen felsefi sonuç çıkarılabilir: kötülükten bir zırh gibi koruyan saflığın övgüsü; değişikliklere, başka bir deyişle yaşama yol açan saf olmayışın övgüsü.
(Levi, 1984: 33–34)
1 Bu bölümün bazı kısımları A. Lemma (2023c) ‘Who Do You Think You Are? Some Reflections on Analytic Identity’. International Journal of Psychoanalysis, 104: 5: 843–848 ve ayrıca: A. Lemma (2022b) Heilen durch Wissen (Healing through Knowledge). In: Nolte, Tobias; Rugenstein, Kai. 365 x Freud: Ein Lesebuch für jeden Tag. Stuttgart: Klett-Cotta.’da yer almaktadır.
Gruplar, kendi türlerine özgü terapötik çinkonun saflığını korumaya çok sık çalışabilirler. Bir psikanalitik psikoterapist olarak (haftada bir ile üç kez oturumlar sunarak) ve ardından bir psikanalist olarak (haftada beş kez oturumlar sunarak) eğitim almış biri olarak, her iki uygulamanın da ortak kavramsal zemini ve teknikleri paylaştığı benim için açıktır (Alexander, 1954). Bu kitapta psikanalizin haftada bir ile üç kez yapılan psikanalitik psikoterapiye uygulanmasına odaklandım. Ancak ‘uygulamalı psikanaliz (applied psychoanalysis)’ terimi yanlış hiyerarşiler yaratmamalıdır: haftada beş kez yapılan bir psikanaliz de haftada bir kez yapılan bir psikoterapi de zihnin psikanalitik bir modelinin ‘uygulamaları’dır. Uygulamada, bunların ‘analitik tutum’un (analytic attitude) sürdürülmesine ve yeniden kazanılmasına yönelik dikkatli bir özen tarafından birleştirildiğini öne sürüyorum (Bkz. Bölüm 4 ve 7). Bana göre psikanalitik çalışma, her şeyden önce terapistin içsel düzenlemesiyle (internal setting) tanımlanır ve uygulama yaptığımız dışsal düzenlemeyle (external setting) ya da hastaya sunulan oturum sıklığıyla tanımlanmaz. Psikanalitik çalışmanın ayırt ediciliği, aktarımın sistematik kullanımında yatar; bu ise, hastanın zihin durumuna ilişkin anlayışımızı ve en verimli biçimde nasıl müdahale edileceğini şekillendirmek için aktarım deneyimimize kök salmış analitik bir tutumun sürdürülmesini içerir.
Bununla birlikte, iki uygulama yalnızca daha az ya da daha çok yoğun, daha kısa ya da daha uzun aynı müdahaleyi sunuyor olarak kabul edilemez. Kapsamları, talepleri (hasta ve klinisyen üzerinde) ya da uygunlukları bakımından eşdeğer değildir. Haftada bir kez hasta görme konusunda eğitim almış bir psikanalitik psikoterapist nasıl daha yoğun çalışmak için gereken bazı yetkinliklerden yoksun olabilirse, bir psikanalist de kısa, odaklanmış bir psikanalitik terapi sunma konusunda yetkinliklerden yoksun olabilir. Başka bir deyişle, her iki uygulama da özgül ve örtüşen alanlarda yüksek düzeyde yetkinlik gerektirir. Farkları, (haksız) bir ‘uygulamalar hiyerarşisi’ni pekiştirmek için vurgulamıyorum (Spurling, 2018). Sorun farkların varlığı değil, farkları nasıl kullandığımızdır. Farkları bulanıklaştırmak, bazı insanların zihninde var olan hiyerarşinin çözümü değildir; farklı uygulamaların ilgili özgüllüğünü dile getirmek ve onlara değer vermek ve onların örtüşme alanlarını kabul etmek, böyle hiyerarşilere yönelik en sağlam meydan okumayı ortaya koyar.
Zaman içinde kendimde gözlemlediğim en önemli değişikliklerden biri, aynı hasta ile birçok yıla yayılan uzun psikoterapiler ve analizlerde klinik olarak çalışma deneyimi tarafından bilgilendirilmiştir. Hastalarla bu boylamsal deneyim, çalışmamızın önemli bir temel taşı olan umudumu biçimlendirmiş ve sürdürmüştür (Bkz. Bölüm 7). Umut, ruhsal olarak çorak arazilerde ilerleyip hayatta kalma yaşantısından ve birçok yıl sonra, bütünleştirme çalışmasını mümkün kılan ruhsal bir açıklığa çıkmaktan doğar. Bu paha biçilmez perspektif, yalnızca tamamlanmış analizlerin/terapilerin zaman içindeki deneyimiyle içimizde pekişebilir. Aynı şekilde, daha kısa, odaklanmış psikanalitik müdahalelerle başarılabilecekler karşısında derinden etkilendim. Bu deneyim, başlangıçta taşıdığım, ‘daha uzun’un kaçınılmaz olarak ‘daha iyi’ olduğu yönündeki önyargıya meydan okumuştur.
Bu kitabın tam başında gördüğümüz gibi, yalnızca psikanalizin farklı uygulanma biçimleri değil, aynı zamanda bir zihin kuramı olarak psikanalizin birkaç farklı versiyonu da vardır. Bu kitapta bazı bölümlere kimi zaman farklı perspektiflerden yaklaştım; psikanaliz içindeki ayrışan kuramsal yönelimlerden elde edilen içgörüleri bir araya getirdim. Belki bu beni çoğulcu (pluralist) ya da bütünleştirici (integrationist) yapar, gerçi bu terimlerin gerçekte ne anlama geldiğinden hiçbir zaman emin değilim. Eğer bu, insan zihnini ve terapi sürecini anlamanın farklı yolları olduğunu düşündüğüm anlamına geliyorsa, bu doğrudur. Eğer bu, az önce belirttiğim gibi, psikanalizin yalnızca tek bir ekolüyle öncelikli olarak özdeşleşmekte zorlandığım anlamına geliyorsa, bu da doğrudur. Eğer bu, bir hasta ile çalışırken önemli olanın, belirli bir kuramın buyurduğundan ziyade hastanın herhangi bir anda neye ihtiyaç duyduğuna göre yönlendirilen esnek bir yaklaşım olduğuna inandığım anlamına geliyorsa, bu da doğrudur. Belki de çocukluğumun değişen kültürel manzaralarına uyum sağlamak için farklı dilleri öğrenmek zorunda kalmış biri olarak, içimde, herhangi bir terapötik dili nihai olarak benimsememi engelleyen yerleşik bir olumsallık duygusu vardır.
The Dialogic Imagination‘da Bakhtin (1981), diyalojizmin (dialogism) önemini savunur; ona göre bu, dil içindeki konumumuz tarafından zorunlu kılınır. Monolojizm (monologism), yalnızca tek bir dil olduğu yanılgısıdır. Diyalojizm ise herhangi tek bir dilin sınırlarını kabul etmek, deneyimin muazzam çoğulluğunu kucaklamak ve böylece Bakhtin’in ‘dillerin eleştirel karşılıklı canlandırılması (the critical interanimation of languages)’ olarak adlandırdığı şey içinde yönelimimizi sağlamak ve bir yer bulmaktır. Alanımızda henüz bu ‘dillerin karşılıklı canlandırılması’nın çok tutarlı bir biçimde görüldüğü söylenemez, ancak ben bu kitapta psikanalize bu ruhla yaklaştım.
‘Yavaş Düşünme’ye Övgü
Bu paragrafı okuduğunuzda, günümüzde toplumda psikanalizin yeri ve bir psikolojik müdahale yöntemi olarak güçlü ve sınırlı yönleri hakkında kendi görüşünüze sahip olacaksınız. Bu kitabın 2003 yılındaki ilk baskısından bu yana, psikanalizi uyguladığımız ve yaşadığımız dünya değişti; özellikle de hızlı tempolu teknolojik gelişmeler nedeniyle. Bu yeni bağlamda, paradoksal biçimde, psikanaliz gerçekten olgunluk çağına girer.
Freud her şeyi doğru yapmayı başaramadı, ancak sonuç olarak, dijital zamanlarda yaşarken ve uygulama yaparken bana fazlasıyla öngörülü görünen bazı uyarı niteliğindeki ifadelere geri dönmek istiyorum. 1910’da, ‘”Vahşi” psiko-analiz’de (‘”Wild” psycho‐analysis’), Freud şöyle yazdı:
Bu, hastanın bir tür bilgisizlikten mustarip olduğu ve bu bilgisizliği ona bilgi vererek (hastalığının yaşamıyla olan nedensel bağlantısı, çocukluk dönemindeki yaşantıları vb. hakkında) ortadan kaldırdığınızda kaçınılmaz olarak iyileşeceği yönünde, uzun süre geçerliliğini yitirmiş bir fikir ve yüzeysel görünüşlerden türetilmiştir. … Bilinçdışına ilişkin bilginin hasta için psikanaliz konusunda deneyimsiz kişilerin sandığı kadar önemli olması durumunda, dersler dinlemek ya da kitaplar okumak onu iyileştirmek için yeterli olurdu. Ancak bu tür önlemler, sinir hastalığının belirtileri üzerinde, kıtlık zamanında menü kartları dağıtmanın açlık üzerinde yaptığı kadar etki yapar.
(1910: 225)
Freud, bilinçli olgulara erişimin nevrotik sıkıntılarımız için bir tedavi sağlamadığı için uyarırken, kuşkusuz dünyayı yetmiş yıl sonra biçimlendirecek dijital devrimden habersizdi -ki bu devrim bize akıl almaz kazanımlar getirmiştir, ancak önemli bedeller olmaksızın değil. Bugün terapi odalarımızda (consulting room), teknolojiyle bağlantılı ve teknoloji tarafından büyütülen sorunlardan yalnızca birkaçını anmak gerekirse, sosyal medya, oyun oynama ya da çevrim içi pornografi kullanımının fazlasıyla cezbedici hâle geldiği her yaştan hastalarla karşılaşıyoruz.² Web siteleri, süperegonun çözülmesini teşvik edecek biçimde tasarlanmıştır. Sözde ‘ikna edici tasarım’ tam da budur: kullanıcıları bağımlı tutarak iradelerini aşındırmak üzere tasarlanmıştır. Web sitesi sayfasında yanıp sönen ‘açılır pencereler’, kullanıcıyı kademeli olarak daha fazla web sitesini ziyaret etmeye ve aramalarını genişletmeye cezbetmektedir. Cocking ve Van den Hoven (2018) gerçekten de çevrim içi dünya ile sözde geleneksel dünya arasındaki ahlaki farkı vurgulayarak, ‘çevrim içi dünyaların ahlaki sis sorunlarını yarattığını ve büyüttüğünü’ ileri sürmüşlerdir (2018: xv).
2‘Bağlantılı olan ve tarafından büyütülen’ ifadesini özellikle belirtiyorum çünkü bu sorunların teknoloji tarafından doğrudan bir biçimde ortaya çıkarıldığına inanmıyorum.
Zihinlerimizin, farklı derecelerde, artık aygıtlarımız aracılığıyla 7/24 erişebildiğimiz ‘bilgi’nin baştan çıkarması ve bunun yaydığı kesinlik yanılsaması tarafından gasp edilmiş olmasını yok sayamayız. Bilgiyi o kadar çok sahiplenmek isteriz ki sahte olgularla yetiniriz. Ve yalnızca bilmek istemeyiz. Şimdi bilmek isteriz. Hız tarafından büyülenmiş durumdayız. Teknoloji, anlık şimdinin idealleştirilmesini teşvik eder. Her şeyin hiçbir yere gitmeye gerek kalmadan gerçekleşebileceğini düşünürüz, ancak aldanan biz oluruz: bu bir yanılsamadır çünkü olduğumuz yerde durmaktayız -ki bu, Virilio’nun (1999) ‘hızın eylemsizliği (inertia of speed)’ tanımında fazlasıyla iyi yakalanan bir kavramdır.
Zihin harekete ihtiyaç duyar. Hareket olmadan yaşantıyı temsil edemeyiz ve bize gerçekten yardımcı olabilecek gerekli bilinçdışı ‘bilgi’ye ulaşamayız. Freud, engellenmenin ve beklemenin sağlık yardımlarını önceleyen bir ruhsal bildirge ile çoğunluk oyunu alamayabilir, ancak zihnin, gereksinimi karşılayan nesnenin yokluğuna yanıt olarak nasıl geliştiğine dair psikanalitik bir anlayış, mevcut eğilimlere güçlü bir düzeltmedir. ‘Gecikme’nin aracılığı psikolojik olarak anlamlıdır çünkü arzunun zihinde temsil edilmesini mümkün kılar: ne istediğini düşündüğün şeyi elde edemediğinde, onun yokluğu seni onu temsil etmeye ve ‘onu’ neden istediğini düşünmeye iter. Benzetme yoluyla, bir bebeği yürümeyi öğrenmeye iten şeyi hayal edebiliriz. Yürümeyi öğrenir çünkü kavrayışının doğrudan erişiminin ötesindeki şeylere ulaşmak ister: mesafe, bu becerinin kazanılma dürtüsünü teşvik eder. Anne babası her zaman nesneleri ona getirselerdi, bu onu hemen tatmin edebilirdi, ancak bu yürümeyi öğrenme kapasitesini olumsuz etkileyebilir. Nasıl ki bebeğin kavrayışının ötesinde olan şeyi isteme yaşantısı, motor gelişim için gelişimsel olarak gerekliyse, sunumun yokluğu da ruhsal gelişim için gereklidir. Bunun önemini kavramak, psikanalitik çalışma için de temeldir. Müdahalelerimiz temsil çalışmasını (work of representation) desteklemeyi amaçlar, ancak hastanın kendi yorumlarına varması için zamana izin vermemiz ve anlayışımızla çok hızlı biçimde araya girerek onu bu fırsattan mahrum bırakmamamız gerekir. Bu nedenle, çalışmamızda zaman ve zamanlama özün ta kendisidir.
Nasıl ki daha yavaş bir yaşam temposunu kutlayan ve yediğimize odaklanarak onu takdir etmemizi teşvik eden ‘Yavaş Yeme (Slow Food)’ hareketi varsa, bir ‘Yavaş Düşünme (Slow Thinking)’ hareketi de, zihinlerimizi anındalığın ve hızlı çözümlerin baştan çıkarmalarına devretmeye karşı koymak için acilen ihtiyaç duyduğumuz panzehir olabilir (Lemma, 2022b). Beklemede (Baraitser, 2017), sürprizde, düşüncelerimizin, fantezilerimizin ve duygularımızın yavaş çözülmesinde, zihnimizin karmaşıklığına yavaş yavaş yaklaşmamızı sağlayan süreçte haz duymayı yeniden keşfetmemiz gerekir. Beklemenin ve belli bir ölçüde engellenmenin meyve verdiğini -o anda hoş olmayan bir his uyandırsa bile- öğrenmemiz gerekir.
Hızlı bir dünyada, ruhsal acıya toplumsal tepki, çoğunlukla hızlı çözümleri (örneğin, kısa terapiler ya da ilaç tedavisi) öncelemek ve sözde ruh sağlığı durumlarına ilişkin bilgi ordusunu, tek bir tıklamayla sunmak şeklinde olur. Bu kitapta ortaya koyduğum psikanalitik süreç -yoğunluğu, uzunluğu ve bilinçdışı zihne odaklanması- bu bağlamda anakronistik görünür. Yine de bu, kendini tanımak için zaman ayırmanın, kim olduğumuz hakkında biraz daha fazlasını keşfetme hizmetinde bilmemeye katlanmayı öğrenmemizi sağlayan düşünme [reflection] alanlarını korumanın ruhsal ve etik önemine yönelik güçlü bir hatırlatma olarak durur.
Psikoterapi, ilişkisel bir bağlamda gelişir: hasta ve terapist ilişkiye kendi kişisel güdülerini ve ihtiyaçlarını getirir. Terapötik ilişki, tüm ilişkiler gibi, arzu ve bilinçli ile bilinçdışı fantazilerimizle (phantasy) yoğrulmuştur. İlişki her zaman “hareket halinde”dir (Lyons-Ruth, 1999). Özellikle analitik literatür, bu özgün karşılaşmanın iniş çıkışlarını anlamaya olanak tanıyan zengin bir çerçeve sunar.
Teknikteki önemli ilerlemeler, nesne ilişkileri yaklaşımları sayesinde mümkün olmuştur. Bu gelişmeler, yaşamsal önemde bir olgunun fark edilmesinden doğar: hastanın güçlüklerine dair en değerli içgörüler, hastanın halihazırdaki nesneleriyle -ve en az bunun kadar önemlisi, seansta terapistiyle (yani aktarım (transference))- kurduğu ilişkiyi incelemekle elde edilir. Hastanın terapistle ilişkisine dikkatle bakmak, halihazırdaki, nesne ilişkilerinin içsel dünyasından süzülerek kendine özgü bir biçimde okunmasını açığa çıkarır. Bu, şimdiyi geçmiş üzerinden okumak değil; tersine, aktarımı, halihazırdaki duyguların, fantezilerin ve kendiliğin parçalarının terapistle ilişkide dışsallaştırıldığı bir süreç olarak ele alır. Bu, terapistin, içselleştirilmiş erken gelişimsel modellerin -belli ölçüde projektif süreçlerle değişime uğramış- ilişkisel sonuçlarını deneyimlemesine imkân tanır. Bu anlamda aktarım içinde çalışmak, şimdiki anın anlamla yüklü olduğunu kavramamıza olanak verir ve onun çözümlemesi, ruhsal değişime doğru bir “kral yolu (royal road)” sunar.
Birçok terapist için, “şimdi ve burada” aktarımının yorumlanması tekniğin merkezindedir. Bu, hasta ile terapist arasındaki etkileşimlerdeki “hareket ve etkinliği” kavramsallaştırmanın bir yoludur (Joseph, 1985: 447). Buna uygun olarak, terapistin dikkati öncelikle hastanın zihin durumundaki küçük değişimleri izlemeye ve hastanın, içsel ve dışsal nesnelerini kullanarak güvenle yaşayabileceği -kimi zaman gelişimi ciddi biçimde sınırlayan ve kısıtlayan- bir dünya kurma biçimine yoğunlaşır (Steiner, 1993). Bu çalışma birden çok “düzeyde” gerçekleşir (Roth, 2001) ve bunun sonucunda terapistin kaçınılmaz olarak yaşayabileceği sahnelemelerin dikkatle izlenmesini gerektirir (Steiner, 2000).
Önceki dönemlerde görülen, “Beni mi kastediyorsunuz” türünden karikatürize etme ve aşırı yorumlama eğilimi, giderek daha sofistike ve farklılaşmış bir yaklaşıma bırakmıştır. Günümüzde, yorumların zamanlaması ve sıklığının önemine, aktarım odaklı çalışmaya hastanın an be an gösterdiği toleransın değerlendirilmesine (Rosenfeld, 1983) ve aktarım dinamiklerine yorumlamada en faydalı biçimde nasıl yaklaşılabileceğine (örneğin terapist-merkezli yorumların kullanımı; Steiner, 1993) dikkatle özen gösterilmektedir.
Bu bölüm, aktarım bağlamında çalışmaya ve karşıaktarımı müdahalelerimize yön vermek için nasıl kullanabileceğimize odaklanacaktır. Öncelikle farklı ama ilişkili kavramların tanımlarını ve aralarındaki ayrımları gözden geçireceğiz. Ardından, aktarım bağlamında çalışmanın neyi içerdiğini ve müdahalelerimize yön vermek için karşıaktarımı nasıl kullanabileceğimizi daha yakından inceleyeceğiz.
Aktarım1
1Freud, tüm insan ilişkilerinin çocukluk aktarımından izler taşıdığına inanıyordu. Bu bölümün amacı, gündelik yaşamda aktarımın varlığına ilişkin ampirik kanıtları gözden geçirmek değildir. Ancak şunu söylemek yeterlidir ki, önemli bir ötekinin zihinsel temsili, yeni biriyle karşılaşma yoluyla tetiklenebilir ve bu da o kişi hakkında gerçekte bildiklerimizin ötesine geçen çıkarımlar yapmamıza neden olabilir. Bu tetiklenme süreci bilinçdışı olarak da gerçekleşebilir (bkz. Glassman & Andersen, 1999).
“Psikanalitik gözlem” diye yazar Bion, “ne olmuş olanla ne de olacak olanla ilgilidir; onun ilgilendiği, olmakta olandır” (1967: 17). Bu durumun en açık göründüğü yer, aktarımda çalışmaya [working in the transference] yönelik analitik odaktır. Psikanalizde uzun zamandır, terapist ile hasta arasında gelişen son derece özel ilişki ön plandadır. Bu ilişkinin kendine özgü yanları, aktarım ilişkisinin kavramsallaştırılmasını ele aldığımızda en belirgin hâlini alır.
Freud, aktarım terimini ilk kez 1905’te, kendi hastalarıyla yaptığı çalışmaları rapor ederken kullandı. Hastanın kendisine olan bağlılığındaki değişikliklerin farkına vardı; bu değişiklikler, güçlü olumlu ya da olumsuz duyguların deneyimiyle karakterize ediliyordu. Bu duygular, bir “yanlış bağlantı”nın (false connection)sonucu olarak ortaya çıkan “aktarım” olarak değerlendirildi. Freud, analiz sürecinde uyarılan eski dürtü ve fantezilerin “yeni baskılar”ı (new editions) olarak aktarımı görmeye başladı; burada terapist, hastanın geçmişindeki daha önceki bir kişinin yerini alıyordu. Freud’u izleyenler, analitik görevi esasen bir aktarım regresyonunu2 (transference regression) teşvik etmek, böylece hastanın infantil nevrozu temelinde bir aktarım nevrozu3 (transference neurosis) kurmak olarak gördüler. Terapist duygusal önem kazandığında ve aktarım arzularının hedefi hâline geldiğinde ise, bu arzuları doyurmaya direnç gösterdi. Bu hayal kırıklığının, yoğun duygulanımlara yol açtığı ve böylece hastanın çatışmalarının daha açık bir biçimde ortaya çıktığı, dolayısıyla terapist tarafından yorumlanabildiği söylenirdi.
2Klasik Freudçular ve ego psikologları, genel olarak, bu görüşü sürdürme eğilimindedirler. 3Aktarım nevrozu, nevrotik semptomların kökenlerine ulaşmak amacıyla aktarımda çocukluk nevrozuna yönelik bir regresyondur.
Freud (1912), aktarımın terapötik durum tarafından yaratılmadığını; yalnızca açığa çıkarıldığını açıkça belirtmiştir. Çoğu psikanalitik terapist bu görüşe katılır ve terapistin etkinliğinin yalnızca aktarımın görünür biçimlerini şekillendirdiğini, ayrıca hastanın zihninde zaten oluşmuş olan idealleştirme eğilimlerinin ya da otoriteyle ilişkilerinin, terapistle etkileşime girdiğinde açığa çıkmasına imkân veren bir bağlam sağladığını öne sürer.
Klasik Freudcu konumda terapist, aktarımı Freud’un yineleme zorlantısı (repetition compulsion) kavrayışıyla uyumlu olarak geçmişin bir tekrarı olarak anladı. Bu, bastırılmış erken dönem deneyimlerin sözlü olarak aktarılamayacağına dair Freud’un inancını yansıtıyordu. Freud’un öne sürdüğü üzere, bu deneyimler bunun yerine eyleme dökülür; yani, zorlantılı biçimde yinelenen davranışlara aktarılır.
“Hasta, eskiden ebeveynlerinin otoritesine karşı meydan okuyan ve eleştirel olan biri olduğunu hatırladığını söylemez,” diye yazmıştı Freud:
Bunun yerine doktora karşı öyle davranır. …Bazı cinsel etkinliklerden dolayı yoğun biçimde utandığını ve bunların ortaya çıkmasından korktuğunu hatırlamaz, ama şu anda başlamış olduğu tedaviden utandığını açıkça belli eder ve bunu herkesten gizlemeye çalışır. …Bu, onun hatırlama biçimidir.
(1914: 150)
Dolayısıyla aktarım, belleğe karşı bir direnç olarak anlaşılıyordu; çünkü belleği devre dışı bırakarak onun yerine arzuların ve çatışmaların terapistle ilişkide yeniden eyleme dökülmesine yol açıyordu.
Freud’dan bu yana aktarım teriminin kullanımı genişletilmiştir (Sandler ve diğerleri, 1973). Günümüzde bazı terapistler, hastanın terapistle ilişkisinin tüm yönlerini aktarım olarak görmektedirler (Joseph, 1985). Bu yaklaşıma sıklıkla, Strachey’nin (1934) ilk kez dile getirdiği, en dönüştürücü yorumların aktarım yorumları olduğuna dair inanç eşlik etmektedir. Görünüşe göre terapistler, bu meselede kendilerini genel olarak konumlandırdıkları bir süreklilik üzerinde yer almaktadırlar. Bu [spektrum], “toplam aktarım”a (total transference) (Joseph, 1985) inanan ve neredeyse yalnızca şimdi ve burada aktarım yorumuna odaklananlardan, ilişkisinin gerçek ve çarpıtılmış yönleri arasında açık bir ayrım yapanlara ve müdahale yelpazeleri arasında aktarım dışı (extra-transference) olarak isimlendirilen yorumları (örneğin, yeniden yapılandırıcı yorumlar) da içerenlere kadar uzanmaktadır (Hamilton, 1996). Çoğunlukla Klein’ci klinisyenlerden oluşan ilk grup için aktarım, “sadece geçmişten gelen eski tutumların, olayların ve travmaların bir yinelenmesi değildir; o, bilinçdışı fantezinin şimdi ve burada dışsallaştırılmasıdır” (Hinshelwood, 1989: 15). Bu, aktarımın Freudcu kavramsallaştırmasıyla karşılaştırıldığında önemli bir farklılıktır; çünkü bu yaklaşım, aktarımın yalnızca hastanın geçmişteki önemli figürlerle ilişki kurma örüntülerinin bir yinelenmesi olmadığını öne sürer; daha ziyade, hastanın iç dünyasının, terapiste ve analitik ortama yönelik bütüncül tutumunda açığa çıkması olarak görülür. Şimdi ve burada eyleme dökülen şey, içselleştirilmiş bir nesne ilişkisidir; örneğin, biz, hastanın deneyiminde onu aşağılayan eleştirel bir öteki haline geliriz.
Başlangıçta Freud, terapisti hastanın üzerine (onto) yansıttığı bir ayna olarak kavramsallaştırmıştı. Günümüzde ise sıkça, hastanın terapistin içine (into) yansıttığından söz ederiz. Bu, önemli bir anlayış değişikliğini işaret eder; öyle ki artık yalnızca hastanın terapisti algısının çarpıtıldığı ve bu nedenle terapiste yönelik davranışlarının bu çarpıtmaya dayandığı söylenmekle kalmaz, aynı zamanda hastanın, fantezi (phantasy) düzeyinde, terapistin zihni üzerinde de etkili olduğu, terapistin içine yansıtarak terapistin kendisinin de bu yansıtmadan etkilenebileceği kabul edilir. Bu, önceki bölümde tanıtılmış olan yansıtmalı özdeşim (projective identification) düşüncesidir.
Aktarımı, geçmişi temel alarak şimdinin yanlış okunması olarak gören Freud’un aksine, farklı kuramsal yönelimlere sahip birçok çağdaş uygulayıcı, aktarımı artık hastanın mevcut duygulanımlarının ve kendiliğinin parçalarının terapistle ilişkiye dışsallaştırıldığı bir süreç olarak anlamaktadır. Bu, iyi huylu, olumlu duygular ve fantezilerle yüklü nesne ilişkilerinin yansıtılmasını, yani olumlu aktarımı (positive transference), ve daha düşmanca duygular ve fantezilerle yüklü olanların yansıtılmasını, yani olumsuz aktarımı (negative transference) içerir.
Günümüz analitik uygulamalarında şimdi ve burada aktarım yorumu baskın durumdadır. Ancak buradan, aktarımın tarihsel boyutlarına hiç dikkat edilmediği sonucunu çıkarmak hatalı olur. Hastanın geçmişine dair bağlantılar, tüm terapistler tarafından farklı derecelerde kurulmaktadır. Bununla birlikte, üç psikanalitik grubu da kapsayan birçok çağdaş terapist için aktarım bağlamında çalışmak, esasen hastanın terapistle ilişkisi bağlamında ortaya çıkan bilinçdışı fantezilerin incelenmesini içerir; geçmişe yönelik aşırı sık, “genetik” ya da yeniden yapılandırıcı diye isimlendirilen bağlantılara başvurmadan.
Karşıaktarım
Karşıaktarım (countertransference), terapistin hastasına yönelik duygusal tepkilerini açıklayan olgu, çeşitli biçimlerde tanımlanmıştır. Freud’un döneminde terapistler, hastaya yönelik duygusal tepkilerini kendi “kör noktaları”nın bir yansıması olarak görmüşlerdir. Freud, 1912’de, terapistin şöyle davranması gerektiğini ifade etmiştir:
bir cerrah gibi, kendine ait tüm duyguları -insani sempati duygusu da dahil- bir kenara bırakmalı ve zihnini tek bir amaca, yani operasyonu olabildiğince ustalıkla gerçekleştirme amacına yoğunlaştırmalıdır.
Duygularının müdahalesi olmaksızın pürüzsüz bir ameliyat yapan cerrah metaforu, birçok terapistin içselleştirdiği analitik kişiliği derinden şekillendirmiştir; bu kişilik, perhiz, anonimli̇k ve tarafsızlık kurallarının zırhıyla desteklenmiştir (bkz. Bölüm 3). Günümüzde bile bazı ego psikologları arasında, terapistin duygusal tepkileri esasen terapistin çözümlenmemiş sorunlarının bir işareti olarak değerlendirilmeye devam etmektedir. Terapistin, kör noktalarını izleyip daha ileri düzeyde analiz edebildiği sürece, hastanın bilinçdışının nesnel gözlemcisi ve yorumlayıcısı olarak işlev görmekte özgür olduğu düşünülmektedir. Bununla birlikte, karşıaktarımın terapistin kör noktalarının yol açtığı teknik hatalarla sınırlandırılmasıyla, Freud’un ve ego psikologlarının terapötik durumda “terapistin öznelliğinin her yerde varlığı”nı (Dunn, 1995: 725) göz ardı ettikleri öne sürülmüştür.
Terapistin duygusal tepkilerine yönelik bu çarpık tutumu düzelten, Heimann’ın (1950) çalışması olmuştur. Heimann, terapistin hastasına yönelik duygusal tepkisini bir engel değil, teknik bir araç olarak değerlendiren farklı bir karşıaktarım anlayışına dikkat çekmiştir. Bu bakış açısı, günümüz çağdaş uygulamalarını derinden etkilemiştir. Bion’un (1967), klinik durumda “hafızanın ve arzunun”4 (memory and desire) cazibesine direnilmesi ve elimizdeki tek “gerçekler (facts)” olarak duygusal deneyimimize dayanılması yönündeki çağrısı, karşıaktarıma hastanın zihni hakkında ayrıcalıklı bir bilgi kaynağı olarak verilen çağdaş önemi işaret etmektedir. Bu yaklaşım, kendi duygusal tepkilerimiz aracılığıyla, hastanın zihin durumuna ilişkin bilgiye, bu bilginin açıkça sözel olarak iletilmesine gerek kalmaksızın erişebildiğimiz anlamına gelir. Yıllar içinde, karşıaktarımın tekniğe müdahale eden bir şey olarak görülmesinden, terapistin bu tür tepkilerinin hastanın bilinçdışı iletilerini anlamanın bir yolu olarak değerlendirilmesine doğru belirgin bir kayma yaşanmıştır; böylece bu tepkiler, mevcut malzemenin analitik yorumlarına doğrudan rehberlik eden bir işlev üstlenmiştir.
4Bion, belleğin yanıltıcı olduğunu çünkü bilinçdışı süreçler tarafından çarpıtılmaya açık bulunduğunu, iyileştirme arzusunun ise hastayı gözlemleme ve anlama kapasitesine müdahale ettiğini ileri sürmüştür.
Klein’cı perspektiften ve birçok nesne ilişkileri perspektifinden bakıldığında, karşıaktarım, kaynağı ne olursa olsun terapistin hastaya yönelik tüm tepkilerini kapsar; bu da terapistin öznelliğine daha fazla hoşgörü tanınmasına olanak sağlar. Bu yaklaşımlarda görevimiz, bir yandan hasta için kimi temsil eder hale geldiğimizi ve herhangi bir anda hangi içselleştirilmiş nesne ilişkilerinin harekete geçtiğini anlamak, diğer yandan da bu yansıtmaların dışına çıktığımızda kim olduğumuzla bağlantıyı sürdürmektir. Ancak hepimizin bildiği gibi bu, söylemesi kolay fakat uygulaması zor bir durumdur; çünkü Dunn’ın belirttiği gibi:
terapistin hastanın psişik gerçekliğine ilişkin algıları da bilinçdışı fantezi merceği aracılığıyla kurulmakta ve bu mercek tarafından çarpıtılmaktadır. Terapistin nesnel bir gözlemci olduğu, yalnızca hastanın aktarımını yansıttığı varsayımı savunulamazdır.
(1995: 725)
Gerçekten de, duygusal tepkilerimizi hastanın bilinçdışı iletişimine bir yanıt olarak ortaya çıkanlardan, bizim sözde nevrotik tepkilerimizden güvenilir biçimde nasıl ayırabileceğimizi görmek güçtür. Kernberg’in hatırlattığı gibi:
Terapi durumunda terapistin hastaya yönelik bilinçli ve bilinçdışı tepkileri, hem hastanın gerçekliğine hem de aktarımına bir yanıt olduğu kadar, terapistin kendi gerçeklik gereksinimlerine ve nevrotik gereksinimlerine de bir yanıttır. Bu yaklaşım aynı zamanda bu duygusal tepkilerin derinden kaynaşmış olduğunu da ima eder.
(1965: 49)
Herhangi bir terapötik ilişki sürecinde, hastalarımızla geçici ve kısmi özdeşimler yaşayacağız; ancak taahhüdümüz, onlarla bir “öteki” olarak ilişki kurmak ve onları kendimizle karıştırmamaktır. Bu ise, hem bizde hem de hastada işleyen bilinçdışı güçler tarafından belirlenen etkileşimde, kendi yansıtmalarımızı dikkatle izlememizi gerektirir. Heimann, bunun neden böyle olduğuna dair açık bir açıklama sunar:
Zihin …varoluşu boyunca içeatım (introjection) ve yansıtma (projection) gibi temel ve asli süreçleri kullanarak uyum sağlar ve ilerler.… Bu içe alma ve dışa atma, organizma ile dış dünya arasında etkin bir etkileşimden oluşur; özne ile nesne arasındaki tüm ilişkinin temeli bu örüntüye dayanır …son çözümlemede birbirimizle olan tüm karmaşık ilişkilerimizin dibinde bunu bulabiliriz.
(1943: 507)
Daha belirgin olarak, hasta kendiliğinin istenmeyen yönlerinden kurtulmak için yansıtmalı özdeşimden yararlanır. 6. Bölüm’de gördüğümüz üzere, yansıtmalı özdeşim, “hastanın bilinçdışından terapistin bilinçdışına uzanan ve zihinsel içeriklerin doğrudan birinden diğerine aktarılmasını kolaylaştıran bir tür hat” varsayar (Jacobs, 2001: 6). Kavram ilham verici ve klinik açıdan son derece yararlı olmakla birlikte, “rezonansın yeniden üretimle aynı şey olmadığı” gerçeğini gözden kaçırmamak önemlidir (Jacobs, 2001). Başka bir deyişle, hastanın bize yansıttıkları ve içimize yerleştirdikleri, kişisel deneyimlerimiz ve fantezilerimiz tarafından değişikliğe uğrayacaktır. Dolayısıyla hiçbir zaman hastanınki “ile aynı” olamaz, ancak hastanın deneyimine dair yaklaşık bir his vererek onu daha iyi anlamamıza hizmet edebilir.
Karşıaktarım, artık birçok klinisyen tarafından -hatta çoğu tarafından- terapötik değişimin dayanak noktası olarak görülmektedir. Ancak bu konum potansiyel olarak sorunludur. Freud’un karşıaktarımı, terapistin kendi kör noktalarını yansıtan ve bu nedenle daha kişisel bir analiz için ipucu işlevi gören bir olgu olarak kavrayışından uzaklaşırken, elimizde kötüye kullanıma açık bir kavram kalmıştır. Eğer hissettiklerimiz ve zaman zaman sergileyebileceğimiz davranışlar daima hastanın yansıtmalarıyla ilişkilendirilerek anlaşılabilirse, bu durumda kendi tarafımızdan eyleme dökmeyi oluşturan davranışları açıklayıp geçmek için elverişli bir yol ortaya çıkar. Ayrıca, duygusal tepkilerimizin önemi kimi zaman öylesine vurgulanmıştır ki, hastanın gerçek deneyimi ve seans sırasında aktardıkları göz ardı edilmiştir:
Henüz on beş yıl öncesine kadar birçok terapist, hastalara ilişkin kendi duygularını tartışmaya isteksizdi; bu duygular nedeniyle eleştirilebileceklerinden ve bunların kötü bir terapötik uygulamanın göstergesi sayılacağından korkuyorlardı. Bugünkü durum ise tamamen farklıdır. Hatta bazen terapistleri, hastanın getirdiği malzemeyi tartışmaya yönlendirmek zor olur; çünkü tersine, kendi hissettiklerinden ve hasta hakkında ne düşündüklerinden söz etmektedirler.
(Giovacchini, 1985: 447)
Karşıaktarım, hastanın bilinçdışına giden yararlı bir yol olsa da, bu o kadar vurgulanmıştır ki, karşıaktarım tepkilerinin hastayı anlamamıza engel olduğu durumlar ihmal edilmiştir. Örneğin, kendini yeterli hissetmeyen ya da hastalarına zarar verme konusunda kaygı duyan terapistlerin, tedaviyi yarıda bırakan hastalara sahip olma eğiliminde olduklarına dair bazı kanıtlar vardır (Vaslamatzis ve diğerleri, 1989). Benzer şekilde, kendi saldırganlıklarıyla çatışma yaşayan ve kayıpla ilgili zorlukları olan terapistler, kısa süreli terapide daha fazla sorun deneyimleme eğilimindedirler (Ursano & Hales, 1986). Dolayısıyla, karşıaktarımın Freud’un ilk anlamında, bizim kendi çözümlenmemiş sorunlarımızın hastaya yardımcı olmamızın önüne geçtiği açıktır.
Dolayısıyla, karşıaktarımın daha çağdaş kullanımında, analitik çalışmayı hem kolaylaştırabileceği hem de potansiyel olarak engelleyebileceği söylenebilir. Terapistler olarak, ne hastanın gerçeklik testinin ötesinde olduğumuzu ne de hata yapmaktan muaf olduğumuzu unutmamakta fayda vardır. Terapötik çalışma bize hastalarımıza yardımcı olma fırsatları sunduğu gibi, kendi gereksinimlerimizi, özellikle beğenilme, ihtiyaç duyulma ya da kurtarıcı olma gereksinimlerimizi doyurma fırsatları da sunar:
Analizde, tıpkı yaşamda olduğu gibi, daima var olan güçler olarak işleyen doğal ve normal öz-değer (self-esteem) gereksinimlerimiz, zaman zaman terapist için önemli bir zorluk kaynağı oluşturabilir.
(Jacobs, 2001: 667)
Jacobs (2001), hastaların sıklıkla, savunmacı nedenlerle karşıaktarım unsurlarına (yani terapistin gereksinimlerine ve çatışmalarına) ilişkin doğru algılarını bastırdıklarını, inkâr ettiklerini ya da akla uygun hale getirdiklerini ve bu konuda terapistleriyle yüzleşmediklerini öne sürmektedir. Jacobs, algının aktarım ve yansıtmalı özdeşim süreçlerinden süzülerek geçmesine rağmen, hastanın yine de davranışlarımızın bazı yönlerini doğru biçimde algılayabileceğini faydalı bir biçimde hatırlatır.
Yanlış kullanıldığında karşıaktarım kavramı, kendi çözümlenmemiş çatışmalarımızı hastaya boşaltmamıza izin veren bir araç haline gelir. Bununla birlikte, düşünceli ve dürüst bir yaklaşımla ele alındığında, hastaya yönelik duygusal tepkilerimiz, hastanın sözel olarak dile getiremeyeceklerine dair yararlı kılavuzlardır. Bunlar, bize hastanın zihinsel durumu ve anlık gereksinimleri hakkında önemli bilgi kaynakları sunar. Hastanın güçlüklerine ilişkin formülasyonumuz ve hasta ile geliştirdiğimiz terapötik ilişkinin öyküsüyle birlikte ele alındığında, bu tepkiler nihai yorumlarımız için bir kanıt kaynağı oluşturur.
Somatik Karşıaktarım
Terapistler olarak bizler her zaman soma (soma) ile psişe (psyche) arasındaki sınırda çalışırız. Dünyaya dair deneyimimiz kaçınılmaz olarak bedenimizin kendine özgü bakış açısından dolaylı biçimde şekillenmiş olduğundan [Yani dünyaya dair deneyimimiz, doğrudan değil, bedenimizin sınırları, duyuları ve özellikleri aracılığıyla gerçekleşir.], beden ile zihin arasındaki ilişkiyi anlamak için gerçek ve muhayyel bedenin (real and imagined body) sınırında, tek bir beden ile iki ya da daha fazla bedenin sınırında düşünmek zorundayız. Gerçekten de, terapistin bedeni, özellikle bedenin bir şekilde değişikliğe uğradığı durumlarda -örneğin hastalık yoluyla ya da daha sıradan biçimlerde, görünümdeki yüzeysel değişikliklerle (örneğin saç kesimi)- hastanın çağrışımları ve fantazileri için güçlü bir katalizör işlevi görür.
Nesneden istikrarlı bir ayrım kurmakta ve sürdürmekte güçlük yaşayan hastalar, genellikle belirgin simgeleştirme zorlukları sergilerler ve terapistin bedenine güçlü bir şekilde yansıtma yapabilirler -psikotik hastalarla ve otistik çocuklarla çalışan terapistlerin de sıkça gözlemlediği gibi. Terapistin buna bağlı somatik karşıaktarımsal tepkileri, sözel ifadelere uğramadan bedende bırakılan yansıtmalı süreçlerin bir sonucu olarak anlaşılabilir. Somatik karşıaktarım (somatic countertransference) ile kastettiğim, terapistin bedende huzursuzluk hissetmesi; nefeste değişiklikler yaşaması; yorgun, uykulu ya da huzursuz hissetmesi; kaşıntı ya da bulantı hissetmesi gibi çok çeşitli duyusal ve devinsel deneyimlerdir.
Somatik karşıaktarımın altta yatan mekanizmalarını anlamak için nörobilimsel araştırmalara yönelmenin yararlı olduğunu gördüm. Günümüzde motor sistem artık yalnızca icracı bir role indirgenmemektedir; bunun çok daha karmaşık olduğu, görsel, işitsel ve dokunsal alanlarla yakından bağlantılı önalın ve parietal alanların bir mozaiğinden oluştuğu düşünülmektedir. Bunun bir sonucu olarak, algının doğrudan eylemin dinamiklerine gömülü olduğu görülmektedir. Ayna nöronları bunu örnekler; çünkü başkalarının eylemlerinin ve hatta niyetlerinin tanınmasının, ilk aşamada motor kaynaklarımıza bağlı olduğunu gösterirler. Basitçe ifade etmek gerekirse, ayna nöronlarının keşfi, düşüncenin devinim-içideki-bedenden (body-in-movement) kaynaklandığını ortaya koymaktadır.
Vittorio Gallese ve meslektaşlarının çalışmaları, bedensel karşıaktarımı anlamamız açısından özellikle önemlidir. Gallese (2007) şunu ileri sürmektedir:
Sosyal biliş (social cognition) yalnızca ‘sosyal üstbiliş (social metacognition)’ değildir; yani başkasının zihninin içeriğini soyut temsiller aracılığıyla açık biçimde düşünmekten ibaret değildir. Aynı zamanda kişilerarası ilişkilerin deneyimsel bir boyutu vardır; bu boyut başkalarının gerçekleştirdiği eylemlerin anlamını, onların yaşadıkları duyguları ve hisleri doğrudan kavramayı mümkün kılar. Sosyal bilişin bu boyutu, bedende cisimleşmiştir; çünkü yaşanmış bedenimize dair sahip olduğumuz çok yönlü deneyimsel bilgi ile başkalarına dair edindiğimiz deneyim arasında aracılık eder.
(s. 16; italikler eklenmiştir)
Gallese, eyleme ilişkin yansıtma mekanizmasının ve beynimizdeki diğer yansıtma mekanizmalarının, bedenleşmiş simülasyonun tezahürleri olduğunu öne sürmüştür. Bedenleşmiş simülasyon (embodied simulation), her şeyden önce Gallese’nin “bedenlerarasılık (intercorporeity)” olarak adlandırdığı olgu biçiminde görülen, deneysel temelli yeni bir öznelerarasılık kavrayışı sunmaktadır. Eylemler, duygular ve hislerle ilişkili beden durumlarının içsel, dilsel olmayan temsilleri, gözlemcide sanki gözlemlenen kişiyle benzer bir eylemi gerçekleştiriyor ya da benzer bir duygu veya his yaşıyormuşçasına harekete geçirilir.
İzomorfik bir format aracılığıyla, başkalarının eylemlerini kendi motor temsillerimize, başkalarının duygularını ve hislerini ise kendi vissero-motor (viscero-motor) ve somatosensoriyel (somatosensory) temsillerimize eşleyebiliriz. Gallese’ye göre, bizim ve diğer primatların beyinleri, bize doğrudan başkalarının zihinlerine dair içgörü kazandıran temel işlevsel bir mekanizma olarak bedensel simülasyonu geliştirmiş görünmektedir; bu da başkalarıyla empati kurma kapasitemizi ve ek olarak, zihinselleştirme kapasitemizi mümkün kılmaktadır.
Analitik duruma geri dönersek, terapistler olarak biliriz ki hastanın “bedensel zihin durumları (bodily states of mind)” (Wrye, 1997) kaçınılmaz olarak bizim bedensel zihin durumlarımızı etkiler ve onlardan etkilenir: hasta beden aracılığıyla iletişim kurar ve terapist bu iletileri kendi bedeninin içinde alır. Ancak bu, hastanın deneyimlediklerinin özdeş bir yansıması olarak kabul edilemez; çünkü terapist tarafından alım sürecinde, yansıtılan şey aynı zamanda terapistin kendi iç dünyası tarafından da değiştirilir (Arizmendi, 2008).5
5Bilinçdışı devinsel, duygulanımsal bellek ve fantezi süreçleri arasındaki son derece karmaşık ilişki, bu bölümün kapsamının ötesindedir.
Günümüzde terapistin kendi öznelliğinin kaçınılmazlığı, birçok farklı ekolden terapistler tarafından kabul edilmektedir (bu “olgu”nun teknik sonuçları ekoller arasında çok farklı biçimlerde ele alınsa da). Bu öznellik, bedensel bir boyut içerir ve terapistin fiziksel varlığı ile onun bedenselliğinin katkıda bulunduğu duygusal atmosfer aracılığıyla ifade bulur. Bu nedenle, terapistin, bir-bedende-var-oluşun (being-in-a-body) kendisi için ne anlama geldiğiyle bağlantıda olması zorunludur. Bedensel doğamız hepimiz için güçlükler barındırır ve bedensel karşıaktarım aracılığıyla terapist ile hasta arasında gerçekleşenleri yakalamanın yaşamsal bir kaydını sunar. Analitik çalışma, yalnızca hastanın bedenini değil, aynı zamanda kendi bedenimizi de akılda tutmamızı ve bedene dayalı “kör noktalarımızı” izlememizi gerektirir.
Sözel ifadelere uğramadan işleyen simgesel öncesi (pre-symbolic) iletişim biçimlerini düşündüğümüzde, klinik durumda eyleme dökme olasılığının her zaman geniş olduğunun hemen farkına varırız; çünkü burada, hastanın ve terapistin kendi bedensel deneyimini sembolik olarak işleme kapasitesinin geçici olarak bozulabileceği bir durumda, simgesel öncesi işleyiş alanındayız. Bu tür bedensel deneyimlerin, Bion’un (1967) ifadesini ödünç alırsak, “bir düşünen ile düşünülenler (thoughts with a thinker)” haline gelmesi ve sonunda hastayla paylaşılması gerekir; böylece sembolleştirme kapasitesinin gelişimini destekler.
Terapötik İttifak ve Sözde Gerçek İlişki
Aktarım ve karşıaktarım kavramları, Freud’un en önemli ve ilham verici katkılarından birini temsil eder: o, hastayla duygusal bir ilişkinin varlığını fark eden ilk terapist olmuştur. O zamandan bu yana klinisyenler, klinik çalışma sürecinde ortaya çıkabilecek karmaşık yansıtmalara karşı uyarılmışlardır. Bu kavramlar yararlıdır, ancak uygulamada kimi zaman bir aktarım ya da karşıaktarım tepkisini, hastanın terapiste tepkisinden ya da terapistin hastanın gerçek yaşam deneyimlerine dair anlatısına verdiği duygusal ve/veya gerçekçi bir tepkiden ayırt etmek güç olabilir. Bu kavramlar ele alınırken, bu nedenle, terapötik ittifak (therapeutic alliance) ve “gerçek (real)” ilişkiyle ilgili kavramların incelenmesi önemlidir.