Bu yazı Cambridge Psikodinamik Psikoterapi Rehberi‘nin 1. Bölümüdür.
Giriş
Psikiyatrinin evrimine ilişkin açıklamalarda, tarihçiler psikoterapinin oynadığı rol konusunda karşıt görüşler sunmuşlardır. Gregory Zilboorg, Tıbbi Psikolojinin Tarihi (A History of Medical Psychology) adlı kitabında psikiyatriyi, fiziksel ve zorlayıcı tedavinin karanlık ve acımasız geçmişinden, Freudyen esinli terapilerin başlattığı yeni ve aydınlanmış bir döneme doğru yükselen bir akım olarak tasvir eder.1 Buna karşılık, Akıl Hastanesi Döneminden Prozac’a (From the Era of Asylum to Prozac) adlı kitabında Edward Shorter, Freudcu psikanalizin biyolojik psikiyatrinin açtığı yoldan felaket bir şekilde sapma olduğunu savunur.2 Psikanalizin gerçek bir yardım sağlamadığını, hatta hastaları daha da kötüleştirdiğini, ancak biyolojik bilimlerdeki ilerlemelerin psikiyatrik hastalığın daha iyi anlaşılmasına ve etkili tedaviye yol açtığını iddia eder. Üçüncü bir anlatı, psikiyatrinin tarihini ruhsal hastalıkların biyolojik ve psikolojik açıklamaları arasında tekrar tekrar savrulma olarak gören Fulford ve diğerleri tarafından sağlanmıştır.3 Birçok klinisyen için görev, bu görünüşte kutuplaşmış yaklaşımları uzlaştırmak olmuştur. Örneğin, Jeremy Holmes biyolojik araştırmaların psikoterapinin teorisi ve pratiğine önemli bir katkı sağladığını vurgulamıştır.4 Gerçekten de, Freud Bilimsel Psikoloji Projesi‘nde (Project for a Scientific Psychology) bilimin nihayetinde psikanalizin biyolojik temellerini ortaya çıkaracağı umudunu dile getirmiştir.
Psikiyatride psikolojik terapilerin tarihine ve özellikle psikodinamik psikoterapiye yoğunlaşılırsa, ne zaman ve nereden başlanır? Her şey fin de siècle Viyana’sında psikanaliz ve Freud ile mi başlar? Yoksa 19. yüzyıl Fransa’sında hipnoz ve Jean-Martin Charcot ile mi? Yoksa, 18. yüzyılın sonlarında Paris’te ‘ahlaki tedavi’ ve Pinel ile ve York’ta William Tuke ile mi? Yoksa, 1775’te Münih’te Franz Anton Mesmer tarafından hayvan manyetizmasının gösterilmesi ile mi? Veya Henri Ellenberger’in Bilinçdışının Keşfi (The Discovery of the Unconscious) adlı kitabında öne sürdüğü gibi, psikoterapinin köklerini dini ve büyülü ritüelleriyle antik ve klasik medeniyetlere kadar takip edebilir miyiz?5 Tarihçiler, bu tür antik köken iddialarının, günümüz psikoterapisine otorite kazandırmanın bir yolu olduğunu gözlemlemişlerdir: Bu, böylesi bir tarihsel okumanın ima ettiği gibi, asırlık bilgeliğin damıtılmasıdır.6 Psikolog Frank Tallis, modern çağa ilişkin bir araştırmasında, Freud ve sonraki psikoterapistlerin, yalnızca insan acısını hafifletmekle kalmayıp aynı zamanda hayatlarımızı nasıl sürdüreceğimize dair bir rehber görevi görebilecek, zihnin işleyişi hakkında önemli ancak çoğu zaman ihmal edilen bir bilgi birikimi oluşturduklarını ileri sürmektedir.7 Bazı akademisyenler, psikoterapistler tarafından insan durumuna ilişkin sunulan içgörülerin çoğunun Shakespeare, Pascal, Schopenhauer, Nietzsche ve Dostoyevski gibi büyük yazar ve düşünürlerin çalışmalarında bulunabileceğini iddia etmiştir.8 Bu tür argümanları derinlemesine okumuş ve farkında olan Freud, psikanalistlerin sanatçıların sezgilerine “bilimsel” bir açıklama sağladığını iddia ederdi; hiçbir şekilde evrensel olarak kabul görmemiş bir iddia.
Bu bölüm önce psikodinamik psikoterapinin kökenlerini ve Freud’un çalışmalarını ele alacak ve ardından sonraki gelişmelere bakacaktır. Bunlar arasında Birinci Dünya Savaşı’ndaki savaş sonrası nevrozun (shell-shock) ardından İngiltere’de Freudyen düşüncenin giderek daha fazla kabul görmesi, Tavistock Kliniğinin kurulması, nesne ilişkileri kuramının formüle edilmesi ve John Bowlby ve Donald Winnicott’un İkinci Dünya Savaşı sırasında tahliye edilen çocukların deneyimlerine yanıt olarak çocuk merkezli bir bakış açısına yönelmeleri yer almaktadır. Psikodinamik psikoterapinin tarihi kapsamlıdır ve her şeyi kısa bir bölümde ele almak mümkün değildir. ABD, Güney Amerika, Almanya veya Paris okulundaki önemli gelişmeleri ele alacak yerimiz olmayacak. ABD merkezli psikanalistler Heinz Kohut ve Heinz Hartmann’ın rolü 4. Bölüm’de belirtiliyor; çağdaş ABD klinisyenlerinin ve eğitimcilerinin, özellikle Glen Gabbard ve Nancy McWilliams’ın çalışmalarının etkisi bu kitapta açıkça görülüyor.
Modern Psikoterapinin Başları
Modern psikoterapinin doğuşu on sekizinci yüzyıla ve iki ayrı gelişmeye kadar uzanabilir: akıl hastanesine “ahlaki tedavi”nin (moral treatment) getirilmesi ve hipnozun geliştirilmesi.9 Muhtemelen psikolojik tedavi olarak daha iyi anlaşılan “ahlaki tedavi”, zincirler ve fiziksel ceza içeren zorlayıcı akıl hastanesi tedavisine karşı bir tepkiydi. Bunun yerine, hastaya saygı ve nezaketle davranılmalı ve zapt edilemez dürtülerini kontrol altına alması için teşvik edilmeliydi. Sözde ahlaki tedavi, Fransa’ya Philippe Pinel tarafından Paris’teki Bicetre ve Salpetriere Hastanelerinde ve Britanya’ya William Tuke tarafından York Retreat’te tanıtıldı. Bu gelişmeler, Michel Foucault tarafından ünlü bir şekilde Delilik ve Uygarlık (Madness and Civilization) adlı kitabında analiz edildi; Foucault, ahlaki tedaviyi yalnızca dış zincirleri içsel, “zihinsel zincirlerle” değiştirmek olarak tasvir etti: Mahkum, rahatsız edici düşünceler veya niyetler için kendisini izleyerek kendi hapishane gardiyanı oldu.10 Foucault’nun yorumunu kabul edip etmememize bakılmaksızın, bu dönem, akıl hastalarının nasıl tedavi edilmesi gerektiği konusunda fizikselden psikolojik anlayışlara doğru büyük bir değişimi temsil ediyordu. 18. yüzyılın sonlarına doğru, Alman doktor Franz Anton Mesmer, güçlü telkine ve doktorun kişiliğinin gücüne dayanan, hipnozun erken bir versiyonu olan hayvan manyetizmasını veya “mesmerizm”i geliştirdi. Mesmerizm olgusu, zihnin bilinçli kontrolün dışında olan unsurlar içerdiğini öne sürüyordu. Mesmerizm ve yaratıcısı itibarını yitirdi, ancak hipnozun kullanımı, 19. yüzyılın ikinci yarısında histeriden muzdarip hastaları tedavi etmek için kullanan seçkin nörolog Jean-Martin Charcot tarafından Salpetriere Hastanesi’nde yeniden canlandırıldı. Charcot, fikirlerin zihinde yerleşebileceğini ve bedensel semptomlara dönüştürülebileceğini savundu. Genç Sigmund Freud, Charcot’nun sunumlarına katıldı ve “nevrozların Napolyon’u” lakaplı Fransız hekimin fikirlerine maruz kalmasından büyük ölçüde etkilendi.
“Psikoterapi” (psycho-therapeutics) terimi, William Tuke’nin torununun torunu olan İngiliz doktor Daniel Hack Tuke tarafından, Hayal Gücünün Faaliyetini Açıklamak için Tasarlanmış, Sağlık ve Hastalıkta Zihnin Beden Üzerindeki Etkisinin İllüstrasyonları (Illustrations of the Influence of the Mind upon the Body in Health and Disease, designed to elucidate the Action of the Imagination) adlı çalışmasında 1872’de ortaya atılmıştır.11 Terim, 1886’da Fransız klinisyen Hippolyte Bernheim tarafından hipnoz tartışmalarında ele alındı. 19. yüzyılın sonuna doğru terim her yerde mevcuttu ve yazarlar ve sanatçılar tarafından yaygın olarak benimsendi.
Ellenberger’e göre, kronolojik olarak konuşursak, mesleki hayatı 1885’ten 1935’e kadar süren Fransız doktor Pierre Janet, 19. yüzyıldaki sistemleri değiştirmeyi amaçlayan yeni bir dinamik psikiyatri sistemi kuran ilk kişiydi ve bu nedenle çalışmaları, Charcot tarafından örneklendirilen önceki dinamik psikoterapi ile Freud ve diğerlerinin daha yeni sistemleri arasında bir bağlantıdır.12 Paul Brown, modern dinamik psikiyatrinin 1892’de Janet’in “histeride organı veya işlevini temsil eden fikrin bilinçten kaybolduğu” şeklindeki devrimci öneriyi yaptığı Salpetriere’de başladığını savunur.13 Çalışmaları ayrıca Freud, Adler ve Jung için de ana kaynaklardan biriydi. Freud, başlangıçta histeri hakkındaki teorilerini formüle ederken Janet’e olan borcunu kabul etse de, 30 yıl sonra psikanalizin bu araştırmaya dayandığını reddetti.
Sigmund Freud
Freud, George Makari’nin de titizlikle vurguladığı gibi, fikirleri bölmeye devam ediyor:
Sigmund Freud bir dahiydi. Sigmund Freud bir sahtekârdı. Sigmund Freud aslında bir edebiyatçıydı, belki bir filozof ya da bir kripto-biyologdu. Sigmund Freud kendi rüyalarının derinliklerine dalarak ve hastalarının gizemlerine nüfuz ederek psikanalizi keşfetti. Sigmund Freud iyi fikirlerinin çoğunu başkalarından çaldı ve geri kalanını kendi tuhaf hayal gücünden uydurdu. Freud, yirminci yüzyılın büyük bölümünde Batı’ya hakim olan yeni bir zihin biliminin yaratıcısıydı. Freud, kitlesel bir sanrı yaratan bilim dışı bir sihirbazdı.14
Sigmund Freud 1856’da Avusturya-Macaristan’ın Freiburg kentinde doğdu ve Viyana’da tıp okudu.15,16 Charcot’un Paris’teki sunumlarına katıldıktan sonra Freud, meslektaşı Josef Breuer ile birlikte 1895’te Histeri Üzerine Çalışmalar‘ı (Studies on Hysteria) yayınladı. Yazarlar, “histeriklerin” bilinçsiz olarak bastırılmış acı verici, nahoş travmatik anılardan muzdarip olduğunu ileri sürdüler. Bu bastırılmış anılar, histerinin fiziksel semptomlarına dönüştürülüyordu.
Freud, “histerik” hastalarla yaşadığı bu erken klinik deneyimler üzerine inşa ederek, 1896’da “psikanaliz” adını vereceği bir terapi yöntemi geliştirdi. Charcot’un önerdiği hipnoz terk edildi ve bunun yerine hastadan aklına gelen her şeyi söylemesi veya “serbest çağrışım yapması” (free associate) istendi. Bunu yaparak, bilinçdışında gizli ve “bastırılmış” olduğu düşünülen nevrozları hakkında ipuçlarını ortaya çıkaracaklardı. 1899’da Freud, rüyaların genellikle rahatsız edici ve cinsel nitelikte olan isteklerin bilinçdışında gerçekleşmesini temsil ettiğini iddia ettiği Rüyaların Yorumu‘nu (The Interpretation of Dreams) yayımladı. Sonuç olarak, gizlenmeleri gerekiyordu. Freud bu tür gizlenmelere rüyanın “açık içeriği” (manifest content) adını verdi. Bu materyal daha sonra psikanalist tarafından “gizli içerik” (latent content) olarak “yorumlandı” veya tercüme edildi: rüyanın “gerçek” anlamı. Rüyaların Yorumu‘nda Freud, bilinçdışı (unconscious), bilinç öncesi (subconscious) ve bilinçli (conscious) sistemleri içeren bir zihin modeli de çizdi. Bilinç öncesi materyal ve süreçler yüzeye daha yakındı ve bilinçdışı süreçlerden daha kolay bilinçli hale getirilebiliyordu. Freud buna “topografik model” adını verdi, benzetme zihnin şematik bir haritasına (yani topografyasına) dayanıyordu. Günlük Yaşamın Psikopatolojisi‘nde (The Psychopathology of Everyday Life) Freud, yorumlama yöntemini genel olarak insan davranışına genişletti. Dil sürçmesi ve kelimeleri unutma gibi sözde kazara gerçekleşen fenomenlerin aslında anlamlı olduğunu ve konuşmacının bilinçdışı istek ve arzularını ortaya çıkardığını iddia etti.
Rüyaların Yorumu‘nda Freud, hikayesi Sofokles’in Yunan trajedisi Oedipus Rex’te anlatılan Oedipus’u inceledi. Freud, Oedipus’un çocuklukta evrensel olan bir dileği gerçekleştirdiğini ileri sürdü: oğul annesine aşık olur ve babasından kurtulmak ister. Freud daha sonra bu fenomene “Oedipus kompleksi” adını verecekti. Freud, 1905 tarihli Cinsellik Kuramı Üzerine Üç Deneme (Three Essays on the Theory of Sexuality) adlı çalışmasında psikoseksüel gelişimin aşamalarını özetlemiştir: Bebek başlangıçtaki “oral” aşamadan “anal” aşamaya ve “fallik” aşamaya doğru ilerler. Bu süreç yaklaşık beş yaşına kadar tamamlanır. Çocuk daha sonra “Oedipus kompleksi” geliştirir; bu, eğer erkekse annesini arzulamasına ve kendisini hadım edeceğinden korktuğu babasından nefret etmesine yol açar; eğer çocuk kızsa babasını arzular ve zaten hadım edildiği sonucuna varır. Yaklaşık altı yaşında, Oedipus kompleksi nihayet bastırılır ve çocuğun cinsel dürtüsü kaybolur, ancak ergenlikte tekrar ortaya çıkar. Bebek bu aşamaları aşmayı başaramazsa ve belirli bir aşamada kesintiye uğrarsa veya “fikse olursa”, daha sonraki yaşamında nevrotik semptomlar ortaya çıkar. (“Ödipal” dinamikler ve ikili ilişkiden üç kişilik ilişkileri yönetmeye geçiş hakkında çağdaş bir klinik bakış açısı için Bölüm 2, Kutu 6’ya bakın.) Yetişkinlikte nevroz, bu erken fikse olunan seviyeye bir dönüşü veya “gerilemeyi” temsil ediyordu. Freud 1923’te ego, id ve süperegoyu kapsayan yeni bir üçlü zihin modeli önerdi. İd, ruhun ilkel, bilinçsiz temelini temsil ediyordu ve temel dürtüler tarafından yönetiliyordu. Ego, gerçekliğe giden yol göstericiydi ve engelleyici bir etki gücü olarak hareket ediyordu. Süperego, içselleştirilmiş ebeveyn otoritesini temsil ediyordu.
Freud, son yıllarında giderek daha geniş toplum ve insan durumu hakkında yorumlarda bulundu. 1920’de, insanların “haz ilkesine” doğru çekilme eğiliminde olduğunu, ancak “gerçeklik ilkesinin” riskler varsa hazzı geciktirmeye yaradığını savunduğu Haz İlkesinin Ötesinde‘yi (Beyond the Pleasure Principle) yayımladı. 1928’deki Bir İllüzyonun Geleceği‘nde (The Future of an Illusion), dine “evrensel bir takıntılı nevroz” olarak saldırdı. 1930 tarihli Uygarlık ve Hoşnutsuzlukları (Civilization and Its Discontents) kitabında Freud, içgüdüsel özgürlüğü arayan birey ile uyumu ve arzunun bastırılmasını arayan toplum arasında uzlaşmaz bir gerilim olduğunu gözlemledi. Sonucunda, bireyler hoşnutsuzluk hissetmeye mahkûm edilmişti. Freud, 1938’de karısı ve kızı Anna ile Nazi Avrupa’sından kaçmak zorunda kaldı.17 Londra’ya sığındılar ve Freud 1939’da burada öldü.
Klinik Uygulama
Freud, analiz için en uygun örneğin iyi zekaya sahip, makul derecede eğitimli, iyi motive olmuş ve güvenilir karakterli genç bir yetişkin olduğunu ileri sürmüştür. Psikoz veya organik beyin rahatsızlığı olan hastalar uygun değildi. Freud hastaları haftada altı kez görüyordu. Divanda yatan hastanın arkasına oturuyordu. Analistin sadece ara sıra yorum yapması ve hekimin hastaya karşı “opak” olması gerektiğini tavsiye etti. Analist, acı çeken hastalarına duyduğu acımanın kendisini bunaltmasına izin vermemelidir. Nevrozu yerinde tutacağına dair güvence vermemelidir.18 Gay, Freud’un oldukça katı bir terapötik teknik taslağı çizmesine rağmen pratikte her zaman kendi reçetelerini takip etmediğini gözlemlemiştir.19 Sohbet edebilir, tavsiye verebilir ve hatta hastalarından bazılarıyla arkadaş olabilirdi. Yazılarının başka bir yerinde, analistin hastaya karşı duygusal alıcılığını vurgulamıştır. Analistin “kendi bilinçdışını, hastanın gönderici bilinçdışını alıcı bir organ gibi çevirmesi gerektiğini, bir telefon alıcısının gönderici mikrofona ayarlandığı gibi kendini hastaya ayarlaması gerektiğini” yazmıştır.20
Freud, analizde “aktarım” adını verdiği bir fenomenle karşılaştı. Bu, hastanın hayatındaki önceki önemli figürlerden türeyen hisleri ve fikirleri analistine aktardığı ve ardından analistle sanki analist o önemli figürmüş gibi ilişki kurduğu süreçti.21 Başlangıçta aktarım iyileşmeyi engelleyen bir sorun olarak görülüyordu. Ancak 1912’de Freud bunu terapötik sürecin temel bir parçası olarak görmeye başladı.
Anthony Clare, Freud’un yayınlanmış vaka geçmişlerini inceledi ve bunların ne kadar az olduğunu görünce şaşırdı.22 Freud’un psikanalizden geçen hastalara dair yalnızca altı tane genişletilmiş açıklaması olduğunu buldu: Schreber vakası, Küçük Hans vakası, Dora, Sıçan Adam, Kurt Adam ve isimsiz bir kadın hasta. Bunlardan ikisi Freud tarafından ilk elden tedavi edilmedi. Schreber vakasında Freud analizini hastanın anılarına dayandırdı ve Küçük Hans vakasında babayla konuştu ama küçük çocukla konuşmadı. Clare, Kurt Adam’ın daha iyi olmadığına ve Sıçan Adam’ın Freud’un tek terapötik başarısı olduğuna karar verdi, ancak tedavi sonrası takibin ayrıntıları yetersizdi ve bu da kesin bir yargıya varmayı zorlaştırıyordu. Clare’in oldukça kasvetli yargısına karşın, diğer yorumcular Freud’un klinik becerilerini övdüler. Örneğin, Gay biyografisinde Freud’un klinik tarzı hakkında çok kapsamlı bir açıklama yapar ve bunun insancıl, düşünceli ve zaman zaman cüretkar olduğuna hükmeder.23 Ve sadece altı tam vaka geçmişi yayımlamasına rağmen, Freud mesleki hayatı boyunca çok sayıda hasta gördü, bunların çoğunu yayımlamak üzere yazmadı, ancak makaleleri birçok kısa klinik alıntı içeriyor.
Freud’un Mirası
Freud’un mirası hala tartışmalıdır. Ellenberger, Freud’un özgünlüğünün dört yenilikte yattığına inanıyor: birincisi, rüyanın açık ve gizli içeriğini birbirinden ayırdığı modeli; ikincisi, açık içeriğin gizli içeriğin bir çarpıtılması olduğu gözlemi; üçüncüsü, rüyayı analiz etme yöntemi olarak serbest çağrışım tekniği; ve son olarak, psikoterapi aracı olarak sistematik rüya yorumlama uygulaması.24
Ancak psikanalizin kurucusu hakkında çoğunluğu eleştirel olan geniş bir literatür bulunmaktadır.25,26,27,28 Eleştirmenler, Freudcu teorinin ruhsal determinizmi olarak gördükleri şeye itiraz etmişlerdir. Bu determinizm kendini birkaç şekilde göstermektedir: birincisi, 19. yüzyıl fiziğinin kapalı, deterministik dünya görüşüne dayanan, modası geçmiş mekanik bir zihin modeline dayanmaktadır; ikincisi, etik bir boyuttan yoksundur – eğer insanların davranışları tamamen zihinsel mekanizmaların sonucuysa, o zaman etik seçimler yapma özgürlüğüne sahip değillerdir; üçüncüsü, kişilerarası ve toplumsal bağlamı ihmal etmektedir. Bu tür sınırlamalar daha sonraki psikoterapistler tarafından ele alınacaktır. Örneğin, Rycroft ve diğerleri, psikanalizin doğa bilimlerinin bir parçası olmaktan ziyade hermeneutik bir etkinlik olarak anlaşılmasının daha iyi olduğunu savunmuşlardır.
Rycroft şöyle yazar:
Psikanaliz genellikle psikolojik fenomenleri önceki olayların sonuçları olarak açıklayan nedensel bir teori olarak sunulsa da, bazı analistler… bunun aslında bir anlam teorisi olduğunu ve Freud’un histerik semptomların psikojenik olduğuna dair önemli gözleminin aslında bunların bir anlamı olduğunu, yani jestler ve iletişimler olarak yorumlanabileceğini keşfetmesi olduğunu savundular. Bu görüşün savunucuları, nedensellik teorilerinin yalnızca cansız nesneler dünyasına uygulanabileceğini ve Freud’un fen bilimlerinden türetilen deterministik ilkeleri insan davranışına uygulama girişiminin, insanın karar verme, seçim yapma ve yaratıcı olma yetisine sahip yaşayan bir etken olduğu gerçeğini hesaba katmadığını savunuyorlar.29 (Ayrıca 7. Bölüm’deki Klinik Örnek 1: Her şey bir şey ifade edebilir’e bakınız.)
Önemli bir eski eleştiri Ellenberger tarafından ileri sürüldü. Freud’a hayran olmasına rağmen, ‘Freud Efsanesi’ adını verdiği şeyi tanımladı ve iki esas özelliğini özetledi:
Birincisi, bir sürü düşmana karşı mücadele eden, ‘aşırı talihin sapan ve oklarına’ maruz kalan ama sonunda zafer kazanan yalnız kahramanın temasıdır. Efsane, antisemitizmin kapsamını ve rolünü, akademik dünyanın düşmanlığını ve iddia edilen Viktorya dönemi önyargılarını önemli ölçüde abartır. İkinci özellik… psikanalizin geliştiği bilimsel ve kültürel bağlamın en büyük bölümünün silinmesidir, dolayısıyla kahramanın seleflerinin, arkadaşlarının, öğrencilerinin, rakiplerinin ve çağdaşlarının sahibi olduğu düşünülen başarıların mutlak özgünlüğü temasıdır.30
Ellenberger, psikanalizin ortaya çıkışına dair geleneksel açıklamayı olduğu gibi kabul etme konusunda uyarıyor; bu açıklama büyük ölçüde Freud tarafından yayımlanmış ve ilk takipçilerinden bazıları tarafından sadakatle anlatılmıştır. Paul Roazen’in öne sürdüğü gibi, Freud takipçilerinden gelen eleştirileri veya teorilerinden sapmaları tolere etme konusunda çok az yeteneğe sahipti. Kendi fikirlerini geliştiren analist arkadaşları “kâfir” olarak reddediliyordu.31 Bu, diğerlerinin yanı sıra Carl Jung, Alfred Adler ve bir dereceye kadar da Sandor Ferenczi’nin kaderiydi. Ancak, Freud’un başlangıçta ve birkaç yıl boyunca bu insanlarla, özellikle Ferenczi ve Jung ile iyi ilişkiler içinde olduğu ve ikincisini “Veliaht Prens” olarak gördüğü ve Freud’un ölümünden sonra çalışmalarını sürdürmekle görevlendirildiği belirtilmelidir.
J. A. C. Brown, Adler ve Jung’un ayrılışlarından sonra şunları kaydeder:
. . . ortodoks Freudcular eleştiriye karşı tuhaf bir hoşgörüsüzlük göstermeye başladılar. . . ve, bazı dini ve siyasi organlarda olduğu gibi, ancak genellikle bilimsel prosedür olarak kabul edilenin tam tersine, grup içindekilerin grubun temel inançlarını eleştirmemeleri bekleniyordu ve grup dışındakilere bunu yapma yetkilerinin olmadığı söyleniyordu.32
Roazen yorumluyor: “İster kabul etsin ister etmesin, Freud bir tarikatın başı olmuştu… Eğer psikanalizi kısmen dini bir fenomen olarak görüyorsak, takipçilerinin Freud’a ve bilinçdışına tapınma konusunda birleşmiş olmaları şaşırtıcı değildir.”33
Jung, birçok kişi gibi, Freud’un cinsel dürtünün insan davranışının tek belirleyicisi olduğuna dair vurgusuna karşı çıktı ve ruhsal faktörler gibi diğer faktörlerin de önemli olduğunu savundu. Ayrıca Freud’un yaşamın ilk beş yılının gelecekteki gelişimi belirlediği fikrine de karşı çıktı. Jung için, yaşamın tüm aşamaları önemliydi ve bunu bir “bireyleşme” süreci olarak görüyordu. Adler de benzer şekilde, Freud’un cinselliğe yaptığı vurguya karşı çıktı ve bireylerin fiziksel ve zihinsel yetersizlik duygularına karşı koymaya çalıştıkları aşağılık kompleksi kavramını ortaya attı. Ferenczi, analistin uzak ve tepkisiz olması gerektiği fikrini eleştirerek hasta ile etkileşime girmeleri gerektiğini savundu. Ferenczi, hastalara sevgi göstermeyi ve ilişkiye karşılıklılık unsuru sokmayı içeren “aktif terapi” ve “karşılıklı analiz” adını verdiği şeyi geliştirdi. Brown’a göre, Ferenczi analizin kişilerarası yönünün önemini ilk fark eden kişiydi.34 Ancak, Ferenczi’nin deneylerinden bazıları çok ileri gitti ve hasta ile terapist arasındaki sınırı her ikisine de yardımcı olmayacak şekilde karıştırmaya hizmet etti. Yine de, cinsel tacize uğramış çocukların belirli psikolojik hasarlar yaşadıklarını erken fark ettiği için Ferenczi’ye hakkı verilmelidir. 1940’larda, tacize uğramış çocuğun travmatik deneyimiyle bunaldığında nasıl çözülebileceğini anlattı. Çocuk, suçluluk duygularıyla ve tacizdeki rolüyle ilgili kafa karışıklığıyla başa çıkmak zorundaydı: Suçlu onlar mıydı yoksa yetişkin fail miydi?
Eric Fromm ve Karen Horney gibi daha sonraki analistler, toplumun bir bireyin zorluklarında oynadığı rolün dikkate alınmasının önemli olduğunu ve bunun sadece zihnin iç işleyişiyle ilgili bir konu olmadığını savundular.35,36 Freudcu kuram feministlerden de eleştiri aldı (bkz. Bölüm 2, Kutu 6).
Bu bölümün başında, psikanalizin kurucusunun fikirleri bölmeye devam ettiğini kabul eden Makari’den alıntı yapmıştık. Ancak, Zihinde Devrim (Revolution in Mind) kitabının sonucunda şu yargıda bulunmuştur:
Psikanaliz, savaş sonrası Avrupa’nın enkazından zihnin önde gelen modern teorisi olarak ortaya çıktı. Bilinçdışı tutkular modeli, savunma ve iç çatışma kavramı ve kendini aldatmayı çözme yöntemi, din gibi geleneksel öz-anlama kaynaklarına zarar verdi. ABD’de psikanaliz mahkemelere, okullara ve hastanelere girdi ve edebiyat, sinema, televizyon, gazetecilik, tiyatro ve sanata şekil verdi. Fikirleri; atasözleri, klişeler ve şakalar olarak popüler söyleme yayıldı.37
Gerçekten de birçok çağdaş psikoterapist, Freud’un terapötik uygulamaya biçimlendirici katkılarda bulunduğunu, bunların arasında aktarım, içsel çatışma, bastırma ve süperego kavramlarının da bulunduğunu ve bunların hepsinin bugün zihinsel yaşamın anlaşılmasında hala yararlı olduğunu savunuyor.
Birinci Dünya Savaşı ve Savaş Sonrası Nevroz
Birinci Dünya Savaşı ve özellikle de savaş sonrası nevroz (shell shock) fenomeni, psikoterapinin Britanya’daki konumu üzerinde büyük bir etki yaratacaktı.38 Savaş sonrası nevroz terimi, deneysel psikolog Dr. Charles Myers tarafından 1915’te cephede savaşan birçok askeri etkileyen zihinsel dağılmayı tanımlamak için ortaya atıldı. Ruhsal bozukluğun beyin hastalığı ve kalıtsal dejenerasyonun sonucu olduğu fikrine dayanan geleneksel psikiyatrik yaklaşımların etkisiz ve yanlış yönlendirilmiş olduğu kanıtlandı. Başlangıç için, durum subay sınıfını orantısızca etkiliyor gibi görünüyordu, bunların çoğu daha önce dejenerasyon belirtisi göstermemişti. İkinci olarak, fiziksel tedavi yöntemleri pek işe yaramıyordu. Buna karşılık, psikoterapötik yaklaşımların daha verimli olduğu kanıtlandı. Psikoterapötik yaklaşımları teşvik etmede üç klinisyen öne çıktı: William McDougall, William Brown ve en ünlüsü, 1917’de The Lancet’te yayınlanan “Freud’un Bilinçdışının Psikolojisi” (Freud’s Psychology of the Unconscious) adlı makalesi çok etkili olan ve Freud’un fikirlerinin tıp çevrelerinde kabul görmesini sağlayan W. H. Rivers. Bu klinisyenler Freud’dan etkilenmiş olsalar da cinsel faktörlerin nevrozun nedeninde önemli bir rol oynadığı yönündeki temel ilkesine katılmıyorlardı. Bunun yerine, askerin görevini yapmakla hayatta kalmaya çalışmak arasında bir çatışma yaşadığını ileri sürdüler. Birçoğu için bu imkansız bir seçimdi ve bu da sonunda ruhsal rahatsızlığa veya daha spesifik olarak savaş sonrası nevroza yol açtı. Birinci Dünya Savaşı’ndan sonra İngiliz doktorlar arasında, savaş sonrası nevrozun Freud’un nevroz etiyolojisinde cinsel faktörlerin önceliği teorisini etkili bir şekilde “çürüttüğü” yönünde yaygın bir his vardı.
Savaş sırasında Rivers, Edinburgh’daki Craiglockhart Hastanesi’nde görevliydi ve Freudcu psikoterapinin değiştirilmiş bir biçimini kullandı. Şair Siegfried Sassoon’u tedavi etmeyi de içeren klinik çalışmaları, daha sonra Pat Barker’ın romanları ve eşlik eden film nedeniyle daha geniş bir kamuoyunun dikkatini çekti. Ben Shephard39, Rivers’ın görüşlerinin İngiliz tıbbı üzerinde önemli bir etkisi olduğunu savunurken Malcolm Pines40 şu yargıda bulunmuştur: “Muhtemelen herkesten daha fazla, psikanalitik düşünceyi etkili kişilerden oluşan geniş bir çevre için kabul edilebilir kılan Rivers’dı – psikiyatristler, psikologlar ve antropologlar.”
1914’ten önce sinirsel bozuklukları tedavi etmek için psikolojik yöntemler kullanan çok az sayıda doktor vardı ve bunların çoğu Londra ve çevresinde özel muayenehanelerde çalışıyordu.41 İskoçya’da durum biraz farklıydı ve örneğin Royal Edinburgh Akıl Hastanesindeki ilk kadın psikiyatrist olan Isobel Hutton, akıl hastanesi şefi Dr. George Robertson’ın Freudcu fikirleri nasıl memnuniyetle karşıladığını ve bunun o dönemde İskoç psikiyatrisinde psikanalize karşı nispeten olumlu bir tutum oluşmasına nasıl katkıda bulunduğunu anlattı.42 Ancak, İngiliz nörologların ve akıl hastanesi doktorlarının büyük çoğunluğu psikoterapiye pratik bir ilgi göstermedi. Savaşın sonuna doğru bu durum önemli ölçüde değişti. Psikoterapi uygulayan ve bu alanda eğitim alan doktorların sayısında büyük bir artış oldu. Dr. Maurice Craig ve Dr. Henry Head, Londra’da sivil nüfusa psikoterapi sağlamakla görevli Cassel Hastanesini kurdular. Tavistock Kliniği de bu dönemde kuruldu ve o da halka psikoterapi sağladı. Ruhsal bozukluk kavramı genişledi ve sadece “kirli soydan gelenleri” değil, herkesi etkileyebilecek bir şey olarak görülmeye başlandı. 1920’lerin başından itibaren psikoterapi üzerine çok sayıda kitap yayımlandı. Bu değişiklikler, savaş zamanı yaşanan savaş sonrası nevroz deneyimiyle ortaya çıkmıştı.
Erken 20. Yüzyıl Gelişmeleri
Tavistock Kliniği, özel ücretleri karşılayamayan hastalara sistematik psikodinamik psikoterapi sağlamak için Britanya’daki ilk ayakta tedavi kliniklerinden biri olarak 1920’de kuruldu.43 Kurucu tıbbi direktörü, Birinci Dünya Savaşı’nda savaş sonrası nevroz mağdurlarıyla çalışmış olan Hugh Crichton-Miller’dı. Freudcu kuramı sivil nüfusa ve özellikle nevroz ve kişilik bozukluğu çekenlere ulaştırmak istiyordu. Kliniğe diğer terapileri de kapsayan eklektik bir yaklaşım getirdi, ancak İkinci Dünya Savaşı’nı izleyen yıllarda ortodoks psikanaliz kuruma hakim olmaya başladı. 1930’dan 1960’a kadar olan dönemde Britanya’da psikanalize olan ilgide bir artış görüldü, bu büyük ölçüde Nazi Avrupa’sından kaçan ve Britanya’ya yerleşen birçok mülteci sebebiyle hızlandı. Gördüğümüz gibi, buna 1938’de Freud ve kızı Anna, ayrıca Hannah Segal ve Michael Balint de dahildi. Bu dönemde, öğretim ve araştırmadan sorumlu olan Tavistock İnsan İlişkileri Enstitüsü ortaya çıktı.
Anna Freud
1936’da Anna Freud, babasının ego kavramını ve savunma mekanizmalarının rolünü geliştiren Ego ve Savunma Mekanizması’nı (The Ego and the Mechanism of Defence) yayımladı. Çalışmaları Amerika’da Heinz Hartmann gibi ego psikologları olarak adlandırılan kişiler tarafından olumlu karşılandı. Anna Freud, Melanie Klein ile birlikte çocuklara yönelik psikanalitik psikoterapinin kurulmasında öncüydü. Ne yazık ki, birbirlerinin teorik pozisyonları ve klinik yaklaşımları konusunda güçlü bir şekilde fikir ayrılığına düştüler. Likierman’ın gözlemlediği gibi, çocuk analizi tekniği anlaşmazlıklar ve çatışmalar yoluyla gelişti ve sonunda “çekişmeli tartışmalar” olarak tanımlanan açık bir yüzleşmeye yol açtı.44 Bunlar 1941 ile 1945 yılları arasında her iki kadının da göç ettiği Londra’da gerçekleşti. Bir fikir birliğine varılamadı. Anna, babasının pozisyonunu, Oedipus kompleksinin Freud’un tahmin ettiğinden daha erken bir dönemde meydana geldiği görüşünü savunan Klein’a karşı savundu. Klein’ın aksine Anna, çocukların yetişkinlerin yapabileceği şekilde aktarımlar geliştiremeyeceğini düşünüyordu. Analizde bir çocukla destekleyici bir bağ kurmanın önemini vurguladı. Çocuklar hala ebeveynlerinin etkisi altında oldukları için, zihinlerinin iç yapısının henüz tam olarak oluşmadığını ve bir terapistle aktarım ilişkisi geliştirme kapasitesine sahip olmadığını savundu.45 Anna Freud, bir çocuğun gelişiminde çevrenin önemini vurguladı; bu çevre, ilk etapta analistin yerini almaması, aksine birlikte çalışması gereken anneyi içeriyordu.46
Melanie Klein ve Nesne İlişkileri Kuramı
Melanie Klein, nesne ilişkileri kuramı olarak bilinen psikanalize bir yaklaşımdan sorumluydu.47,48 Nesne ilişkileri kuramı, Freud’un dürtü kuramını, başkalarıyla ilişkilerin önceliğini vurgulayan tamamen farklı bir modelle değiştirmeyi amaçlıyordu. Dış dünyadaki gerçek insanlar ile bunların bireylerin oluşturdukları içsel imgeleri arasındaki ilişkiyi keşfetmekle ilgileniyordu. Bu iki varlığın, dışsal ve içsel “nesnelerin” nasıl etkileşime girdiğini incelemeyi amaçlıyordu.
Klein, 1920’lerde Freud’un İngiliz meslektaşı ve ilk önemli biyografi yazarı Ernest Jones’un davetiyle Londra’ya taşınan Avusturyalı bir analistti.49 Klein, çocuğun ve yetişkinin zihinsel yaşamını, hem dış dünyada hem de içsel “nesnelerin” iç dünyasında, kendilik ve diğerleri arasındaki fantaziye dayalı ilişkilerinin karmaşık bir ağı olarak tasvir etti. Duygular veya imgeler gibi iç dünyanın bazı yönlerinin dışarıya “yansıtılabileceğini”, dış dünyanın bazı yönlerinin ise iç dünyaya “içselleştirilebileceğini” savundu. Klein hem çocuklarla hem de yetişkinlerle çalıştı ve çocuklarla kullandığı teknik, oyun ve sanat malzemeleri kullanmayı içeriyordu (Şekil 1.1).
Şekil 1.1 Klein’ın hastalarından biri olan “Richard”ın 1941’deki çizimi. Klein, 1961’de “Bir Çocuk Analizinin Anlatısı”nda (Narrative of a Child Analysis) “Richard”la yaptığı bu çalışmayı ayrıntılı olarak açıklamıştır.50 Klein, çocuğun kendiliğinden oyununu yetişkindeki serbest çağrışımla eşdeğer görmüştür. Diğer erken dönem çocuk psikoterapistleriyle birlikte onun çalışmaları, oyun terapisi disiplininin sonraki gelişimini etkilemiştir.51 Melanie Klein Vakfı’nın nazik izniyle yeniden üretilmiştir.
Klein, hayattaki kritik dönemin, bebeğin sevgi ve nefret arasında dayanılmaz bir çatışma yaşadığı bebeklik dönemi olduğunu ileri sürmüştür. Bebek, bu çatışmayı, kendisinin saldırgan tarafını dış dünyaya yansıtarak çözmeye çalışmıştır. Bebek, “nesneleri” kısmi olarak algılamıştır: nesneler, besleyici “iyi meme” tarafından temsil edilen tamamen iyi veya tatmin edici olmayan “kötü meme” tarafından temsil edilen tamamen kötü olmak üzere ikiye bölünmüştür. Daha sonraki bir dönemde, bebeğin anneyle daha dengeli bir ilişki geliştirdiği ve onu iyi ve kötü niteliklerden oluşan bütün bir insan olarak gördüğü söylendi. Ancak, bebek aynı zamanda anne hakkında şiddetli duygular beslediğini fark ettiğinde suçluluk, pişmanlık ve depresyon da hissetti. Bu, Klein’ın “paranoid pozisyon” ve “depresif pozisyon” olarak adlandırdığı şeye yol açtı; ilki, çocuğu ikincisinin “depresif” duygularına (yani daha karışık ve gerçekçi duygulara) karşı savunuyordu. Lisa Appignanesi’nin gözlemlediği gibi, Klein’ın karmaşık kuramı giderek daha geniş bir topluma nüfuz etti ve annenin hem tamamen pasif hem de çocuğundan sonsuz derecede sorumlu olduğuna dair imkansız bir çıkarıma yol açtı.52
İskoç Katkısı: Ian Suttie ve Ronald Fairbairn
Klein ve Freud’a yönelik erken dönem eleştirilerin bir kısmı İskoçya’dan geldi. Glasgow psikiyatristi ve Aşk ve Nefretin Kökenleri (The Origins of Love and Hate) kitabının yazarı Ian Suttie, bebeğin paranoyak ve saldırgan olduğu yönündeki Kleinian resmine itiraz etti.53 Bunun yerine Suttie, bebeğin başkalarıyla doğuştan iyi huylu ve sosyal bir ilişkiye sahip olduğunu ve olumsuz niteliklerin ancak sorunlu bir yetiştirme tarzıyla normal gelişimin engellenmesi durumunda ortaya çıktığını savundu. Suttie, Ferenczi’nin terapistin “sevgisinin” hastayı iyileştirdiği iddiasını onaylayarak alıntıladı. Freud ve Post-Freudyenler’de (Freud and the Post-Freudians) Brown, Suttie’nin sevgiye dayalı demokratik ve anaerkil bir bakış açısı sunduğunu savunduğu Aşk ve Nefretin Kökenleri‘ni, cinsel dürtüye dayalı Freud’un otoriter ve ataerkil bakış açısıyla karşılaştırdı.54
Edinburgh analisti Ronald Fairbairn, Freud’un teorisinin mekanik, atomistik olduğunu ve kişiliksizleştirilmiş bir dille ifade edildiğini ileri sürdü.55 Kendi teorisi, Freud’un dürtü modelinden ilişkisel bir modele kaydı. Freud, bebeğin başkalarıyla ilişkisi olmayan bir dünyaya doğduğunu ve yalnızca ona haz sağladıkları için ikincil olarak ilişki kurduğunu öne sürerken, Fairbairn bebeklerin en başından itibaren başkalarına yöneldiğini savundu. Sonraki duygusal ve zihinsel zorlukların haz arayan dürtüler üzerindeki çatışmalardan değil, başkalarıyla ilişkilerdeki bozukluklardan kaynaklandığı görüldü. Fairburn ayrıca Melanie Klein’ı, özellikle de tüm eylemin çocuğun kafasının içinde gerçekleştiği fikrini eleştirdi ve bunun yerine çocuğun ebeveynlerini fantezi nesneleri olarak değil, gerçek insanlar olarak görmenin önemini savundu.
Kariyerinin sonuna doğru Fairbairn, standart analitik yöntemi eleştirmeye başladı. “Hasta ve analist arasındaki mevcut ilişki, tekniğin ayrıntılarından daha önemlidir.” diye savundu.56 Gomez57, Fairbairn’in çalışmasının psikoterapinin nasıl uygulandığı üzerinde geniş kapsamlı bir etkiye sahip olduğunu düşündü. Analistler, hastaların sadece yorumlama almaktan ziyade terapistleri ile gerçek bir ilişkiye ihtiyaç duyduklarını kabul etmeye başladılar. Gavin Miller58, Suttie ve Fairbairn’in, Freudcu kuramın temellerini ilk prensiplerden itibaren sorgulayan bir felsefe ve klasik analizin izole edilmiş ve bencil egosundan ziyade akrabalık ve topluluğa vurgu yapan, psikanaliz üzerine özellikle İskoç bir bakış açısı sağladığını gördü. Daha sonraki yıllarda, 1947’den 1968’e kadar Tavistock Kliniği’nin Tıbbi Direktörü olan Dr. Jock Sutherland, memleketi Edinburgh’a döndü ve 1972’de Tavistock’un İskoç karşılığı olarak kabul edilen İskoç İnsan İlişkileri Enstitüsü’nün kurulmasında etkili oldu.
“Orta Grup”: Michael Balint, John Bowlby ve Donald Winnicott
Savaş sonrası dönemde Tavistock’taki eğitim programında kalıcı bir bölünme ortaya çıktı: bir grup Melanie Klein’ı, diğeri ise Anna Freud’u takip etti.59 Klein’cıların ve Freud’cuların dogmatizminden ürkenler, Michael Balint, Jock Sutherland, John Bowlby, Donald Winnicott, Charles Rycroft ve Marion Milner’ın da aralarında bulunduğu Orta Grup olarak adlandırılan gruba katıldı.
Michael Balint
Michael Balint, Ferenczi tarafından analiz edilen bir Macar psikanalistti. “Balint grupları”nı oluşturmasıyla hatırlanır.60 Balint, pratik bir bakış açısından, psikanalizin yüksek maliyeti ve zaman alıcı doğasının genel nüfus üzerinde büyük bir etki yaratmasına engel olduğunu fark etti. Bunun yerine, ruh sağlığı alanındaki ön saf çalışanlarının psikodinamik düşünme konusunda eğitilmesi gerektiğini önerdi. Katılımcıların getirdiği vaka materyalini tartışmak için klinisyenlerin psikanalitik olarak eğitilmiş bir kolaylaştırıcı ile düzenli olarak bir araya geldiği gruplar kurdu. Bu tür gruplar çok başarılı oldu ve bunların versiyonları bugün hala devam ediyor (bkz. Bölüm 18).
John Bowlby
John Bowlby, Donald Winnicott ile birlikte, savaş sonrası kurumun ebeveynlik konusundaki fikir birliğini şekillendirmede önemli bir rol oynadı.61 Bowlby, hem İngiliz psikanalizinde hem de savaştan sonra USS’nin kurulmasında etkili bir rol oynayan birkaç klinisyenden biriydi. Bowlby, oldukça soğuk, üst sınıf ailesi tarafından erken yaşta yatılı okula gönderilmişti ve küçük çocukların ayrılmasının (separation) önemi konusunda son derece hassastı.62 İkinci Dünya Savaşı’ndan sonra, çatışma sırasında tahliye edilen veya yerlerinden edilen çocukların hayatları hakkında çığır açan araştırmalar üstlendi. Bowlby, Kırk Dört Genç Hırsız: Karakterleri ve Yaşamları (Forty-Four Thieves: Their Characters and Home Life) adlı eserinde, küçük çocukların evlerinden ve annelerinden uzun süre ayrı kalmalarının birçok durumda kriminal bir karakterin gelişmesine yol açtığını savunmuştur. 1951 DSÖ Raporu, Anne Bakımı ve Ruh Sağlığı‘nda (Maternal Care and Mental Health) Bowlby, bir bebeğin veya küçük çocuğun annesi veya annesinin daimi ikamesi ile sıcak, samimi ve sürekli bir ilişki yaşamasının ruh sağlığı için elzem olduğu sonucuna vardı. Aksi takdirde, çocuk daha sonra depresyon veya aşırı sevgi veya intikam ihtiyacı ile kendini gösteren yoksunluk belirtileri gösterecekti. Bebeğin bu konudaki fantezilerinden ziyade bu gerçek ilişkinin niteliğinin önemini vurguladı. Appignanesi’nin de belirttiği gibi Bowlby’nin çalışması, annelerin bebeklerine olabildiğince yakın olmaları gerektiği, babaların ise eve para sağlamak için işe gitmeleri gerektiği teorisini pekiştirdi.63
Davranış bilimleri ve psikanalizdeki araştırmalardan yararlanan Bowlby, etkili üçlemesinde “bağlanma” kuramını tam olarak geliştirdi: Bağlanma (Attachment) (1969), Ayrılık (Separation) (1973) ve Kayıp, Keder ve Yas (Loss, Grief and Mourning) (1980). Annenin veya “bağlanma figürünün” bebeğin rahatlık ve korunma ihtiyaçlarını kabul etmesi ve aynı zamanda özerklik ihtiyaçlarına saygı duyması gerektiğini savundu. Bu “güvenli bağlanma” başarıyla sağlanırsa, çocuk kendiliğin içsel bir modelini değerli ve emniyetli olarak geliştirirdi. Başarısız olursa, sonuç “güvensiz bağlanma” ve değersiz ve yetersiz bir kendiliğin yaratılmasıydı. Bowlby, terapiyi “onarıcı”, duygusal bir süreç olarak gördü ve bunun sadece entelektüel içgörüler elde etmekle ilgili olmadığını savundu. Ancak, Bowlby’nin ilk teorilerini ortaya koymasından bu yana bağlanma anlayışı evrimleşmiştir ve artık güvensiz bağlanmanın yaygın olduğu ve kaçınılmaz olarak büyük duygusal sorunlara yol açmadığı, ancak bir bireyin psikolojik olarak nasıl geliştiğini etkilediği kabul edilmektedir (bkz. Bölüm 2).
Donald Winnicott
Donald Winnicott, eğitimli bir çocuk doktoruydu ve Bowlby gibi, İkinci Dünya Savaşı sırasında evlerinden tahliye edilen küçük çocukların üzerindeki etkileri incelemişti.64,65 Appignanesi onu, “yeterince iyi bir anne” ile ilişki yaşayan bir bebeğin gerçek ve yaratıcı bir kendilik geliştireceğine inanan bir romantik olarak görür.66 Winnicott, kendiliğin başkalarıyla olan ilişkilerinden nasıl ortaya çıktığını açıklamak için bir teori oluşturdu. Başkalarıyla temas eksikliğinin veya alternatif olarak, başkalarının dünyasına dalmanın tehlikeler yarattığını savundu. Çocuğun kendisini diğerlerinden ayrı görmesini sağlayan koşullara odaklandı. Anne, bebeğin kendiliğinin ortaya çıkmasına yardımcı olmada önemli bir rol oynadı. Anne tarafından sağlanan destek yetersizse, bebek kendiliği parçalanabilirdi. Bebek başkalarının talepleri karşısında bunalıma girer ve kendi içinden gelen ihtiyaçlarıyla bağını kaybederdi. Bu, “gerçek kendilik” ile “sahte kendilik” arasında bir bölünmeye yol açacaktı. “Gerçek kendilik” saklanacak, anne beklentileri tarafından şekillendirilen “sahte kendilik” ise dış dünyayla ilgilenecekti. “Sahte kendilik”, “gerçek kendiliğin” bütünlüğünü korumaya hizmet ediyordu. Yetişkin yaşamda bu strateji başarısız olursa, kendilik birkaç parçaya bölünebilir ve psikoz gelişebilirdi. Winnicott’un çalışmaları, psikoza ait içsel dünyayı tasvir ederken radikal İskoç psikiyatrist R. D. Laing’i etkilemişti.67
Winnicott, Klein’ın bebeği, içinde geliştiği gerçek karşılıklı birincil ilişkiden izole bir şekilde tanımladığına inanıyordu. Freud ve Klein’ın, büyümenin bir yas süreci olarak tasvir edildiği insan gelişiminde hayal kırıklığının rolünü vurguladığını belirtti; ancak aksine, gelişimin anne ve çocuk arasındaki yaratıcı bir işbirliği süreci olarak görülmesinin daha iyi olduğunu ileri sürdü. Adam Phillips, Winnicott’un terapiye yaptığı en büyük katkılardan birinin, analistin hastanın kendi yorumlarını da mümkün kılan bir ortam yarattığı gerçek anlamda işbirlikçi bir psikanalitik tedavi modeli geliştirmek olduğunu ileri sürmüştür.68 Terapistin rolü aşırı yorumlayıcı olmak değil, hastanın kendini keşfetme yolculuğuna çıkacağı uyumlu bir ortam sağlamaktı.
Çocuğa Dönüş
Yorumcular, psikanalitik düşüncedeki odak noktasının cinsel içgüdüden anne ve çocuk ilişkisine nasıl kaydığını belirtmişlerdir. Tıpkı Birinci Dünya Savaşı’ndaki savaş sonrası nevroz deneyiminin psikanalitik teorinin gelişimi ve kabulünde etkili olduğu gibi, İkinci Dünya Savaşı sırasında Britanya’dan tahliye edilen çocukların sorunları da çocukluk hakkındaki psikanalitik düşünceyi değiştirdi.69
Appignanesi’nin gözlemlediği gibi:
Anneler, hem çocukluğu hem de iç yaşamı domine eden önemli otorite olarak hadım eden babaların yerini aldılar: gelecekteki tüm sevgi ve güç, bağlanma ve bağımlılık ilişkileri, baba ilişkisine değil, bu en eski ve temel ilişkiye dayanacaktı.70
Phillips, çocuk gelişimine ilişkin bu yeni anlayışın özellikle kadınlar açısından toplumsal sonuçları olduğuna dikkat çekti:
Kadınların savaş sırasındaki kritik çalışmalarının ardından tekrar evde kalmaya teşvik edildiği sırada, çocuklar için sürekli annelik yapılmasının önemi ve ayrılığın potansiyel tehlikeleri hakkında zorlayıcı ve ikna edici teoriler yayınlanmaya başlandı ve bunlar onları evde kalmaya ikna etmek için kolaylıkla kullanılabiliyordu.71
İkinci Dünya Savaşı’nın bir diğer sonucu da hem grup psikoterapisinin hem de “tedavi topluluğu”nun gelişmesiydi. 1940’larda Birmingham yakınlarındaki Northfield Askeri Hastanesi’nde iki klinisyen, John Rickman ve Wilfred Bion, “ilk Northfield deneyi” olarak bilinen şeyi kurdular.72,73 Bu, bu kez grup psikoterapisini içeren ikinci bir deney için Michael Foulkes tarafından devralındı. Öğrenilen dersler, savaş sonrası dönemde sivil nüfusla grup psikoterapisinin gelecekteki kullanımını şekillendirdi. Northfield Hastanesi’nde ayrıca “tedavi topluluğu” terimini ortaya atan Tom Main de çalışıyordu. Main, hastaları karar alma sürecine dahil eden ve “nevrotik bireyin yeniden sosyalleşmesini” amaçlayan daha demokratik bir yapıyı hastaneye getirdi.74 Sivil hayatta, bu çalışmayı Cassel Hastanesi’nde sürdürdü, Maxwell Jones da Henderson Hastanesi’nde aynısını yaptı. Avrupa’da, Nazi toplama kamplarından sağ kurtulan Victor Frankl Viyana’ya döndü ve burada insanların öncelikle hayatlarına bir anlam bulmakla ilgilendikleri inancına dayanan varoluşçu esinli “Logoterapi”sini tanıttı.75
Psikoz
Freud, psikotik hastalıkları olan kişilerin psikanalizle tedavi edilebileceğini genel olarak düşünmese de “nevrozlarda derinliklerden zahmetle çıkarılması gereken birçok şeyin psikozlarda yüzeyde, her gözle görülebilecek şekilde bulunduğunu” gözlemlemiştir.76
Psikoterapiyi psikozlu hastaları tedavi etmek için kullanma girişimi, Britanya’dan çok daha fazla Amerika’da uygulandı. Bir istisna, 1950’lerin sonlarında Tavistock’ta eğitim almış olan R. D. Laing’di. Holmes, Laing’in İngiliz okuyucuları Harry Stack Sullivan, Harold Searles ve Fromm-Reichmann gibi terapistlerle ve psikozun psikanalitik modelleriyle tanıştırdığını söylüyor. Holmes şöyle yazıyor:
Laing’in uzun vadeli etkisi hafife alınmamalı… Ciddi derecede ruh hastası olanların iç dünyasını ve deneyimlerini doğruladı, psikotik fenomenleri işlevsiz bir beynin anlamsız tezahürleri yerine genellikle travmatik veya acı verici deneyimlerle ilgili gizli iletişimler olarak gördü. Psikozun aile bağlamını vurguladı.77
Son Sözler
Bu kısa tarihçe, sosyal ve kültürel faktörlerin psikodinamik psikoterapinin hem teorisini hem de uygulamasını nasıl etkilediğini göstermiştir. İki dünya savaşının psikoterapinin gelişimi üzerinde nasıl önemli bir etkisi olduğunu gördük. Ayrıca Freud’un orijinal teorilerinin nasıl sorgulandığını ve bunun psikoterapinin nasıl yürütüldüğü ve düşünüldüğü konusunda iyileştirmelere yol açtığını gördük. Terapist hastaya karşı daha aktif ve duyarlı olmuştur. Tedavi süreleri kısalmıştır. Ataerkil varsayımlar açığa çıkarılmıştır ve psikoterapi hakkında teoriler oluştururken annenin rolüne ve çocuğuyla etkileşimine daha fazla dikkat edilmektedir.
Bazı yorumcular, modern zamanlarda psikoterapinin ortaya çıkışını ve kavramlarının günlük yaşamın her alanına görünür şekilde yayılmasını endişe verici bir durum olarak gördüler. Sosyolog Frank Furedi, insanların hayatın kaçınılmaz zorlukları karşısında stoacı ve kabul edici olma becerilerini kaybetmelerini kınamak için “terapi kültürü” terimini kullandı.78 Bunun yerine, insanlar kendilerini giderek daha fazla terapiye ihtiyaç duyan pasif kurbanlar olarak görüyorlar. Furedi’nin iddiasında şüphesiz bir miktar doğruluk payı olsa da insan acısını küçümsediği ve zihinsel acıya karşı eski moda, dişini sıkma yaklaşımını savunduğu için eleştirildi.
Bu bölümün başında, ruhsal hastalıkların tedavisinde psikoterapötik ve biyolojik yaklaşımlar arasında sıklıkla bir çatışma olduğunu ancak birçok klinisyenin iki taraf arasında bir uzlaşma görmek istediğini gözlemledik. Bu hayati önem taşıyor gibi görünüyor. Biyolojik psikiyatride ne kadar ilerleme kaydedilirse kaydedilsin, hasta benzersiz bir deneyimler dizisine ve kişisel geçmişe sahip benzersiz bir birey olarak kalır. Çağdaş nörobilim, insanları hatalı işleyen mekanizmalar olarak görme eğilimindedir. Psikodinamik psikoterapi, bireyin yaşam öyküsüne ayrıntılı bir şekilde odaklanmayı vurgulayarak hastanın bir kişi olarak gözden kaybolmamasını sağlamak için özel olarak konumlandırılmıştır.
