Kategori: Becoming a Therapist

İKİNCİ SEANSIN BAŞLANGICI

Sallie ikinci seansa döndüğünde kendimi biraz daha güvende hissetmeye başlıyorum. Terapötik ittifakımızın iyi bir başlangıç yaptığı bilgisinin verdiği rahatlıkla, bu ikinci seansta biraz daha yönlendirici olmak benim için daha kolay. Bu seansı, Sallie’nin tıbbi ve psikiyatrik öyküsünü özetlemek için kullanacağım, ancak veri toplamaya başlamadan önce Sallie’ye haftasının nasıl geçtiğini ve ilk görüşmemize dair deneyimini soruyorum.

İkinci seansta bilgi toplamaya geçmeden önce, Sallie’ye ilk görüşmemizi nasıl deneyimlediğini sorarak doğrudan ve dürüst iletişimi hem modellemeye hem de teşvik etmeye çalışırım. Sorduğum soruların (“Geçen görüşmemiz hakkında herhangi bir düşünceniz var mı? Nasıl hissettiniz?”) kelime seçimi, bilinçli olarak hem bilişsel hem de duygusal yanıtlara zemin hazırlar. Genel olarak, düşünceleri paylaşmak, altta yatan duyguları ifade etmekten daha az zordur. Terapi ilerledikçe duygulanım [affect] üzerine odaklanma daha da yoğunlaşacaktır, ancak konsültasyonun erken aşamasında bu tür sorular, Sallie’ye ne paylaşacağı konusunda bir seçim alanı sunar.

Sallie, ben onun sıkıntısından çok başa çıkma mekanizmalarına odaklandığımda -sadece kısa bir an bile olsa- sinirlenir. Bu tepki, yaklaşımımı değiştirmem gerektiğine dair bir ipucu olur. Onun yaşadığı hayal kırıklığını geçerli ve anlaşılır bulduğumu ifade ettiğimde, gözle görülür şekilde rahatlar ve daha uyumlu hale gelir.

Neyse ki, çoğu hasta Sallie kadar huysuz değildir; bu yüzden ikinci görüşme nadiren bu kadar duygusal açıdan zorlayıcı geçer. Ancak bir acemi olarak, en çok yargımı sorgulayan ve beni cevapsız bırakan hastalardan korkuyordum. Şaşırtıcı bir şekilde, Dr. Messner ile bu kitabı yazarken ve Sallie’nin atılgan doğasıyla uğraşırken, özgüvenim arttı. Sanal hastamla yaşadığım deneyim, gerçek hayattaki etten kemikten hastalarla kendimi daha yetkin hissetmemi sağladı. Temelde, eğer “Sallie tarzı” bir hastaya hazırlıklıysanız, ona kıyasla diğer birçok hasta, size kıyasla kolay gelecektir.

DAHA YÖNLENDİRİCİ BİR YAKLAŞIM

Kapsamlı bir konsültasyon süreci için gerekli tıbbi ve psikiyatrik bilgileri toplayabilmek adına, ikinci oturumda daha yönlendirici bir yaklaşım benimsiyorum. Günümüzde, birinci oturumda hastanın izinden gitmekle ikinci oturumda süreci yönlendirmek arasında geçiş yapmakta zorlanmıyorum; ancak bu yaklaşım değişikliğini ustalıkla uygulamayı öğrenmek benim için kolay olmadı. Başlangıçta, mevcut yakınmadan geçmiş öyküye doğru yönelttiğim her soruyla hastanın kendini ifade etmesini bastırdığımdan endişeleniyordum. Aşırı empatik bir terapist olma çabam sırasında, çoğu zaman gerekli tarihsel verileri edinmeden konsültasyon sürecini tamamlıyordum.

Yönlendirme konusundaki yetersizliğim, aylarca görmüş olduğum hastalar hakkında temel bilgileri bilmediğim bazı süpervizyon oturumlarında utanç verici anlara yol açtı. Süpervizörler bu bilgileri bir an önce edinmemi teşvik ederdi; ancak yeni bir hastayla yapılan ilk görüşmelerde söze girmekte ne kadar zorlanıyorsam, devam eden terapilerde hastayı bölmekte çok daha zorlanıyordum. Klinik deneyim kazandıkça, kapsamlı bir konsültasyon sürecinin tedavi açısından sağladığı yararlar giderek daha net hale geldi ve ancak o zaman ilk birkaç görüşmede görüşmeyi yönlendirme konusunda kendimi yetkin ve güçlü hissetmeye başladım.

En iyi şekilde bilgilendirilmiş bir tedavi planı oluşturabilmek için, terapistin tıbbi eğitimi olsun ya da olmasın, her yeni hastadan tıbbi ve psikiyatrik öykü alması gerekir. Fark edilmemiş fiziksel hastalıklar ilk olarak psikolojik sıkıntı şeklinde ortaya çıkabilir ve fiziksel hastalık, hastanın yaşamı üzerinde derin bir duygusal etki yaratabilir.

Hastanın mevcut semptomlarına ilişkin tıbbi sorular söz konusu olduğunda, hastayı bir iç hastalıkları uzmanına yönlendiririm. Dr. Messner, bir keresinde, ani bir terfinin ardından ortaya çıkan yaygın anksiyete ve aralıklı panik ataklar nedeniyle psikoterapiye başlayan 45 yaşındaki bir avukatı -Bay Martinez olarak adlandıralım- tedavi etmişti. Psikoterapistler olarak, kırklı yaşlarında bir adam için başarının neden bunaltıcı gelebileceğine dair birçok farklı psikodinamik hipotez oluşturmak kolaydır. Ancak Dr. Messner, konsültasyon görüşmesi sırasında hastanın ailesinde kalp hastalığı öyküsü olduğunu da öğrenmişti. Hastanın babası 46 yaşında kalp krizinden ölmüştü. Bu bilgi, 45 yaşındaki bir adamın psikoterapötik sürecinde psikodinamik açıdan önemli olabilir; fakat tıbbi açıdan çok daha acildir. Bay Martinez son bir yıl içinde iç hastalıkları doktoruna gitmiş miydi? “Hayır.” Panik atakları sırasında göğüs ağrısı ve nefes darlığı gibi semptomlar yaşamış mıydı? “Evet.” Psikiyatrik tedavinin başlangıcında belki de hayat kurtarıcı bir müdahale, iç hastalıkları uzmanına fiziksel muayene ve kardiyak değerlendirme için yapılan sevk olmuştu. Neyse ki, Bay Martinez’in kalp sağlığı hayati tehlike oluşturacak bir durumda değildi. Ancak özellikle ailesel öykü göz önünde bulundurulduğunda, bir kardiyoloğun gerektiğinde kendisini izleyecek olması güven vericiydi. Eğer Dr. Messner görüşmelerde “serbest çağrışım” odaklı bir yaklaşım benimsemiş olsaydı, bu gerekli tıbbi müdahale gerçekleşmeyebilirdi. Hekimlerin sağlık konularını hastalarıyla konuşma konusunda doğal olarak daha rahat olması anlaşılırdır; ancak hekim olmayan terapistler de, değerlendirilmemiş fiziksel bir semptom yaşayan hastalarını tıbbi konsültasyona yönlendirdikleri sürece, bu konuda son derece etkili olabilirler.

Görüşme sırasında kullanılan değerlendirme formumuz (aşağıda ele alınmaktadır), takip gerektirebilecek tıbbi semptomları taramaya yöneliktir. “Belirtilerin Kısa Gözden Geçirilmesi [Brief Review of Symptoms]” bölümünde olumlu yanıtlar varsa, terapist bu durumda hastayı daha ileri değerlendirme yapılması için birinci basamak hekimine (aile hekimi ya da dâhiliye uzmanı) yönlendirmelidir.

İKİNCİ SEANS İÇİN STRATEJİ

Bu seansta, psikiyatrik ve tıbbi öykünün ayrıntılarına odaklanırım ve yalnızca ek zaman kalırsa diğer öyküsel bilgilere ilişkin sorular sorarım. Zamanımı daha verimli kullanabilmek için, yeni hastadan birinci ve ikinci seans arasında görüşme formumu (Terapist Aracı 4.1) doldurmasını isteyebilirim ya da görüşmeyi yönlendirmek amacıyla bu formu bir tür hatırlatıcı not [crib sheet] olarak kullanabilirim.

Ara sıra, yeni bir hasta mevcut sorunlarının o kadar acil olduğunu hisseder ki ikinci seansta sadece geçmişine odaklanmakta zorlanır. Böyle bir durumda, görüşme sırasında doldurulmuş olan formu hızlıca gözden geçiririm ve ardından yanıtları üçüncü ve dördüncü seanslarda daha ayrıntılı biçimde ele alırım. Ya da hastayla değerlendirme süreci sonrasında çalışmaya devam etmeyi planlıyorsam, gerekli öyküsel bilgileri toplamak için birkaç seansın 15–20 dakikasını kullanabilirim.

Yeni bir hasta belirgin bir disfori bildirdiğinde, erken aşamada mevcut belirtilerinin DSM’de tanımlanan majör depresif bozukluk (MDB) tanısıyla örtüşüp örtüşmediğini değerlendiririm. Bu değerlendirmeyi organize etmek için faydalı bir anımsatıcı [mnemonic] vardır: SIGECAPS. (Bu kısaltma, ya kurgusal bir isim olan Sigmund E. Caps olarak ya da E kapsülleri [E capsules] reçetesinin kısaltması olarak düşünülebilir. Dr. Cary Gross tarafından geliştirilmiş olup yıllar içinde psikolojik literatürde yerleşik hale gelmiştir.) Her harf, depresyonla birlikte görülebilecek nörovejetatif bir belirtiyi temsil eder:

• S (Sleep) – Uyku değişiklikleri
• I (Interest) – İlgi ve zevk almada azalma
• G (Guilt) – Suçluluk ya da değersizlik duygularında artış
• E (Energy) – Enerji kaybı
• C (Concentration) – Konsantrasyonda azalma
• A (Appetite) – İştah değişiklikleri
• P (Psychomotor) – Psikomotor yavaşlama veya ajitasyon
• S (Suicide) – İntiharla ilgili düşünceler, niyetler, planlar veya girişimler

Bu yapı, klinik görüşmede depresif semptomları sistematik olarak taramak için oldukça kullanışlı bir kılavuz sunar.

Bir kişi, eğer iki haftadan uzun bir süre boyunca depresif duygudurum yaşıyor ya da ilgi ya da zevk alma kapasitesinde belirgin bir kayıp yaşıyorsa ve buna ek olarak beş nörovejetatif belirti mevcutsa majör depresif bozukluğa sahiptir. Sallie’nin bazı depresyon belirtileri vardır, ancak ilgisi, dikkati ve uykusu temelde sağlamdır.

Sallie için, ilaçsız bir psikoterapi denemesi makuldür; ancak tedavi sürecinde belirtileri kötüleşirse, bir ilaç değerlendirmesi gerekebilir. Genel olarak, yeni hastamın günlük işlevselliğini önemli ölçüde etkileyen herhangi bir psikiyatrik belirtisi varsa, konsültasyon sürecine psikofarmakolojik bir değerlendirme de dahil ederim. Bu kitap, psikofarmakolojik bir değerlendirmenin nasıl yapılacağını ele almasa da, kitabın sonunda yer alan Ek Okumalar ve Kaynaklar listesinde bu konuda mükemmel kaynaklar bulunmaktadır.

Örnek 4.2’de, SIGECAPS gözden geçirmeme yeme bozukluklarına ilişkin bir dizi soruyu da dahil ediyorum. Yeme bozuklukları özellikle genç kadınlarda yaygındır; ancak hastalar genellikle gıda kısıtlaması ya da bulimiya hakkında kendiliklerinden bilgi vermezler. Bu bozukluklar, hastayı tıbbi risk altına soktukları için özel bir dikkat gerektirir. Birçok başka komplikasyonun yanı sıra, anoreksiya nervoza osteoporoz ve kemik kırıklarına, bulimiya nervoza ise kardiyak disritmilere yol açabilir. Her iki durum da tedavi edilmediğinde önemli bir mortalite oranına sahiptir. Eğer bir hasta gıda alımını kısıtlıyorsa ve normal vücut ağırlığının oldukça altındaysa ya da aktif şekilde tıkınırcasına yiyip ardından kusuyorsa, en iyi yaklaşım, bir terapist, dahiliye uzmanı ve beslenme uzmanından oluşan bir tedavi ekibinin müdahil olmasıdır. Yeme bozukluğu olan karmaşık hastalarım için, zaman zaman bu alanda deneyimli bir uzmandan tedavi sürecine dair danışmanlık alırım.

Sonuçta, her klinik duruma hazır olmanın bir yolu yoktur. Zamanla, her şeyi asla bilemeyeceğimi kabul etmeye başladım. Ancak, neyi bilmediğimi ve ne zaman danışmaya ihtiyaç duyduğumu fark edersem, mükemmel ve etik bir bakım sunabilirim.

Sallie’nin psikiyatrik öyküsüne ilişkin sorular sormaya devam ederken, onun kayıtsız ve bir ölçüde savunmacı tavrına kapılarak, geçmişine dair hatalı ve empati yoksunu varsayımlarda bulunma tuzağına düşebilirim.

“Daha önce bir psikiyatriste gitmemişsinizdir herhalde, değil mi?” gibi belirli bir yanıtı ima eden sorularla karşı karşıya kalan mahcup bir hasta, iyi bir izlenim bırakmak için geçmişini olduğundan az gösterebilir ya da değiştirebilir. Hasta, özel ve utanç verici olabilecek bilgileri paylaşma konusunda kendini güvende hissetmelidir; bunun için klinisyenin yargılayıcı olmayan bir atmosfer yaratması ve “tanığı yönlendirmekten” kaçınması gerekir.

Geniş bir hasta yelpazesiyle edindiğim klinik deneyim, hatalı klinik varsayımlardan kaçınmamı sağladı. Asistanlığıma başladığımda eğilimim, Sallie Gane gibi üniversite öğrencilerinde psikopatolojiyi küçümsemekti. Birkaç yıl içinde klinik değerlendirmelerim daha isabetli hale geldi, ancak bu kez de özel muayenehanemde aynı hataları tekrar etmeye başladım. Hasta biraz bile göz korkutucuysa (örneğin bir avukat, başka bir ruh sağlığı uzmanı ya da varlıklı ve/veya çekici biri), görüşmeyi fazla yönlendirme ya da Örnek 4.3’te olduğu gibi klinik bilgileri varsayma riskim artıyordu. Zamanla kazanılan klinik deneyim ise kaygımı azalttı ve bu da terapötik becerilerimin gelişmesini sağladı.

İşte Sallie’nin deneyimini paylaşmasını kolaylaştıran yaklaşımla hazırlanmış ikinci deneme (Take 2):

İkinci oturumda geçmiş tıbbi ve psikiyatrik öyküyü toplarken rotadan sapmak oldukça kolaydır. Örnek 4.4’te Sallie, ilgimi çeken birçok yeni konu ortaya atar (üniversite için evden ayrılması, erkek kardeşi Tom), ancak ben odaklanmayı sürdürürüyorum; Sallie’nin geçmişteki ayaktan ve yatarak tedavi deneyimlerine, psikofarmakolojik ilaç denemelerine, önceki intihar davranışlarına ve ailesinin psikiyatrik öyküsüne yoğunlaşıyorum. Diğer konuları ise zihnimde “daha sonra ele alınacaklar” olarak işaretliyorum.

Daha önce terapi almış hastalarda, önceki tedavinin ne kadar sürdüğünü ve hastanın bu deneyimle ilgili duygularını öğrenirim. Özellikle yeni hastamın önceki terapistiyle terapiyi nasıl sonlandırdığına dikkat etmeye çalışırım. Planlanmış bir vedaya katlanabildiler mi, yoksa aniden ve uyarı vermeden mi ilişkiyi kestiler? İnsanlar geçmişlerini yeniden sahnelerler. Hastamın önceki terapistiyle kurduğu ilişkiyi nasıl sonlandırdığı, bizim birlikte geçireceğimiz sürece dair ipuçları sağlayabilir.

Eğer önceki terapi olumlu bir deneyim olmuşsa, yeni biriyle başlamanın ne kadar zor olabileceğini kabul ederim. Nazik hastalar bunu doğrudan dile getirmezler, ancak terapist değiştirmenin zor bir süreç olabileceğini söylediğimde kendilerini rahatlamış ve anlaşılmış hissedebilirler.

Bir psikiyatrist olarak, konsültasyon sürecinin bu bölümünde psikofarmakolojik öyküyü toplarım. Daha önce hangi ilaçların denendiğini öğrenmenin yanı sıra, her bir ilacın ne kadar süreyle kullanıldığını, ulaşılan maksimum dozu, ilacın etkililiğini ve yan etkilerini de sorarım.

İlaç yazma yetkisi olmayan terapistler için bile, hastanın daha önce herhangi bir psikiyatrik ilaç (antidepresanlar, duygudurum düzenleyiciler, anksiyolitikler vb.) kullanıp kullanmadığını bilmek önemlidir. Hangi ilaçların denendiğini ve hangilerinin etkili olduğunu öğrenin. Şu anda herhangi bir ilaç kullanıyorlar mı? Bu ilaçları kim reçete ediyor? Hasta bir psikiyatriste gitmiyor olsa bile psikiyatrik ilaç kullanmadığını varsaymayın. Birçok birinci basamak hekimi fluoksetin ya da sertralin gibi antidepresanları reçete etmektedir.

Geçmişteki psikiyatrik hastane yatışlarına dair temel bilgileri öğrenirim: ne zaman ve nerede gerçekleştiği, ne kadar sürdüğü, yatış sırasında herhangi bir ilaç tedavisi uygulanıp uygulanmadığı ve taburculuk sonrası süreçle ilgili ayrıntılar. Bu aşamada, Sallie lise yıllarındaki psikiyatrik yatışıyla ilgili detaylar konusunda belirsiz kalmaktadır. Birlikte çalışmaya devam ettikçe ve Sallie bana güvenmeye başladıkça, bu stresli dönem hakkında daha fazla bilgi edinebileceğimi umuyorum. Sallie’nin imzalayacağı bir izin formu ile, dosyama eklemek üzere hastane yatışına ait psikiyatrik kayıtları da temin edebilirim. Konsültasyonun bu erken aşamasında, hastanın geçmişine dair elimizde yalnızca bir taslak olması normaldir; tıpkı henüz boyanmamış bir boyama kitabı gibi.

Geçmişteki intihar davranışları ve kendine zarar verme eylemleri, gelecekteki intihar girişimlerinin en güçlü öngörücülerinden bazıları olduğundan, kişinin yaşamı boyunca sahip olduğu düşünce ve eylemlere özel bir dikkatle, kendine zarar verme geçmişini netleştirmek esastır. Herhangi bir intihar düşüncesi durumunda, gerçekleşen eylemlerle ilgili ayrıntılı bir anlatım isterim. Örneğin, bir hasta ergenlik döneminde doz aşımı yapma planını aklından geçirmişse, bu sadece bir düşünce olarak mı kaldı, yoksa ilaçları topladı mı, saydı mı ya da eline alıp bir süre tuttu mu?

Kendine zarar verme davranışlarına ilişkin sorular, intihar hakkındaki soruları takip edebilir. Eğer tekrar eden bir kendine zarar verme davranışı söz konusuysa, bu belirtinin ayrıntılarını ortaya çıkarmak önemlidir. Örneğin, kesme davranışı söz konusuysa, hastaya nereyi ve ne kadar derin kestiğini, bunu ne sıklıkla yaptığını ve bu davranışı tetikleyen durumları sorarım. Tıbbi açıdan, hangi aleti kullandığını ve bu davranış nedeniyle daha önce tıbbi müdahaleye ihtiyaç duyup duymadığını bilmek yararlıdır. Eğer hasta hijyenik olmayan aletler kullanıyorsa, son tetanoz aşısının ne zaman yapıldığını da sorarım; bu aşının her 10 yılda bir yenilenmesi gerekir. (Kendine zarar verici davranışlara ve aktif intihar riski taşıyan bir hastaya nasıl yanıt verileceğine ilişkin daha fazla bilgi için bkz. Bölüm 9.)

İkinci seansta ayrıca tıbbi öykü, kullanılan ilaçlar ve alerjiler hakkında da bilgi toplarım.

Sallie’nin mevcut fiziksel sağlığının yanı sıra, kişisel ve ailesel tıbbi öyküsünü de kapsayan ayrıntılı bir tıbbi öykü alınmalıdır. Konsültasyonun bu bölümünde, her zaman bilinç kaybına yol açan ciddi ya da tekrarlayan kafa travması öyküsünü özellikle sorarım. Ciddi bir kafa travması durumunda, hasta bilişsel bozulma, nöbet geçirme ve duygusal dalgalanma riski taşır. Tekrarlayan beyin sarsıntıları, yaşam boyu depresyon gelişme riskini artırır. Böyle bir olay öyküsünün mevcut herhangi bir nörolojik sorunla birlikte görülmesi durumunda, hastanın bir nörolog ya da beyin hasarının davranışsal belirtilerine aşina bir psikiyatrist tarafından daha ileri değerlendirmeye alınması gerekebilir.

Cinsel öykü almak çoğu zaman kolay değildir. Tedavinin başında, hastamın cinsel yönelimini bilmeyebilirim; ancak etkili bir terapist olabilmem için bu bilgiyi nihayetinde öğrenmem gerekir. Kaliforniya Üniversitesi, San Francisco’daki tıp fakültesinde, cinsellik hakkında soru sormanın iki aşamalı bir yöntemle yapılması gerektiği öğretilmişti: “Cinsel olarak aktif misiniz?” sorusunun ardından “Erkeklerle mi, kadınlarla mı, yoksa her ikisiyle mi?” sorusu gelir. Bu yaklaşım, daha genç ve açık fikirli bazı hastalar için beklendik ve rahat hissettirebilirken, daha yaşlı ve muhafazakâr hastalar için utandırıcı olabilir. Tedavinin başında açık konuşmaktan rahatsızlık duymayan hastalarla daha doğrudan bir yaklaşımı tercih edebilirim; diğerleriyle ise konunun zamanlamasını onların yönlendirmesine bırakır, daha kapsamlı bir cinsel öyküyü güven geliştikten sonra alırım. Her iki grup için de, açıkça ifade edilene kadar hastanın partnerinin karşı cinsten olduğunu varsaymam.

Bölüm 5, cinsiyet kimliği ve cinsel yönelimle ilgili soruların kültürel kimlik hakkındaki bir sorunun içine nasıl yerleştirilebileceğini ele alır: “Kültürel kimliğiniz ya da geçmişiniz hakkında bilmem gerektiğini düşündüğünüz herhangi bir şey var mı? Her birey kendi kültürel kimliğini kendisi belirler ve bu genellikle kişinin kendini ait hissettiği ya da parçası saydığı gruplardan oluşur. Bu gruplar çok çeşitli olabilir -etnik köken, din, konuştuğunuz diller, cinsel yönelim, cinsiyet kimliği, kendinizi yakın hissettiğiniz bölgeler ya da özel ilgi alanı grupları. Bir gruba aidiyet hissediyorsanız, bu onun sizin kültürel kimliğinizin bir parçası olduğu anlamına gelir.” Eğer hasta cinsel yönelimini paylaşmak konusunda kendini rahat hissediyorsa, kültürel kimlikle ilgili bu soru kolay bir giriş sağlar. Ancak eğer bu konuyu ele almak istemiyorsa, bu soruya geçmişinin diğer yönlerine odaklanarak da yanıt verebilir.

Bir terapist, çoğu zaman hastasının fiziksel ya da duygusal açıdan kendisini riske atan kötü yargılarını dinlemek gibi imrenilmeyecek bir konumda olur. Sallie’nin durumunda, Charlie ile korunmasız cinsel ilişkiye girmiş olması, onu cinsel yolla bulaşan bir hastalığa maruz bırakmış olabilir. Bir sağlık uzmanı olarak, hastamın riskli davranışlarını görmezden gelmem sorumlu bir tutum olmaz; ancak, ahlaki bir doğruculukla yönlendirici bir tavır takınmak da değişimi teşvik etme olasılığı düşük bir yaklaşımdır. Psikoterapistliğe ilk başladığım aylarda, bu hassas konulara terapötik bir biçimde nasıl yaklaşacağımı bilmiyordum. Hastalar, prezervatif kullanmadan girdikleri çok sayıda cinsel ilişkiyi, çeşitli yasadışı maddelerle deneyimlerini ya da emniyet kemeri takmadan bir yan sokakta saatte 100 kilometre hızla araba kullandıklarını anlatırken, içimden defalarca “DUR!” diye bağırdığım rahatsız edici seanslar yaşadım.

Eğer vaaz vermek işe yarasaydı, ben de bunu kullanırdım; ama herhangi bir hastanın hayatında ihtiyaç duyduğu son şey, bir başka yönlendirici ve empatik olmayan kişidir. Hastalarımın güvenliği konusunda endişelenmek ürkütücü olabilir, ancak onların davranışlarını nihayetinde değiştirmelerini sağlayacak tek şey, kendilerini korumaya yönelik içsel dirençlerini aşmalarıdır. Bu süreç genellikle zaman alır ve terapi yavaş yavaş ilerledikçe gelişir. Bu arada benim görevim, davranışın tehlikeli olduğunu kabul etmek ama dırdırcı biri olmaktan kaçınmaktır. Örnek 4.5’te açıklanan strateji dengelidir; çünkü baskıcı bir tavır takınmadan hem eğitim hem de anlayış sunar. Terapist olarak hedefimiz, ustaca rehberlik etmektir; ama kontrol bizdeymiş gibi davranmak değildir.

Hasta, seansın büyük bölümünü tıbbi ve psikiyatrik öyküsünü anlatmakla geçirmeye itiraz etmese bile, seansın sonunda mutlaka en az 10–15 dakikayı onu tedaviye getiren asıl zorluğa odaklanmak için ayırırım. Hastanın esas meselelerini unutmadığımı fark etmesi, onun açısından takdir edilen bir durum olur. Aynı zamanda bu süre, üçüncü seansı planlamak için de bir fırsattır.

Konsültasyon süreci artık yoluna girmiş durumda. Sallie bana güvenmeye başlıyor ve ben de yavaş yavaş onun hikâyesinin hem bugüne hem de geçmişe dair ana hatlarını ediniyorum.

KONSÜLTASYONUN AMACI VE İŞLEYİŞİ

Sallie, ilk seansa erkek arkadaşı Charlie ile yaşadığı son ayrılığı anlatarak başladı. Sonra bir an durakladı. “Hayatımda hiç bu kadar kötü hissetmemiştim. Sizce ne yapmalıyım?” dedi.

Hastalarım bana ne yapmaları gerektiğini sorduklarında bundan hiç hoşlanmam. Bu tür sorular, insanı kolayca yanıt vermeye teşvik eder: “Şey, Sallie, bence kendini meşgul tutmalı ve kendine nazik davranmalısın.” Bu kötü bir yanıt değil. Kesinlikle iyi niyetli. Ama büyük olasılıkla işe yaramayacak.

Bir hasta sizin ofisinize gelene kadar muhtemelen sayısız öneri duymuştur. Zaten bu öneriler işe yaramadığı için sizin ofisinizdedir. Psikodinamik psikoterapi farklıdır; çünkü bu çalışma kişiye dıştan içe değil, içten dışa doğru yardımcı olmayı hedefler. Bu süreç doğası gereği yavaştır ve bu anlaşılır bir durumdur. Bu yüzden artık yeni bir hasta benden hızlı bir çözüm istediğinde, bunu bir fırsat olarak görür ve önümüzdeki üç-dört seansın nasıl ilerleyeceğini açıklamak için kullanırım.

Yeni bir hastayla yaptığım ilk birkaç seansı, temel sorununu daha iyi anlamak, geçmişine dair bazı bilgiler toplamak ve ön hazırlık niteliğinde bir formülasyon ile tedavi planı geliştirmek için kullanırım. Yeni bir hasta için hangi tür psikolojik tedavinin uygun olduğunu bilmediğimden, bu erken seansları psikoterapinin başlangıcı olarak değil, “konsültasyon/istişare [consultation]” görüşmeleri olarak görüyorum. Bu görüşmeleri tanımlarken değerlendirme [evaluation] yerine konsültasyon kelimesini tercih ediyorum; çünkü konsültasyon daha az yargılayıcı bir çağrışım taşır ve aynı zamanda bu etkileşimin süre-sınırlı olduğunu ima eder.

İlk birkaç seans konsültasyon olarak adlandırıldığında, bu görüşmeler belirli bir yapı ve amaca kavuşur. Hastalar ayrıca, bir terapi görüşmesine katılmanın onları uzun soluklu bir tedavi sürecine mecbur bırakmadığını öğrendiklerinde rahatlama hissedebilirler. Üç-dört görüşmeden oluşan konsültasyon formatı ideal olsa da, birçok klinikte terapistlerin yeni bir konsültasyonu tek bir 90 dakikalık seansta tamamlamaları beklenir. Çok seanslı yöntemin sunduğu esneklik olmasa bile, burada açıklanan birçok terapötik yaklaşım yine de etkili bir şekilde kullanılabilir.

Devam etmekte olan bir psikoterapi sırasında not tutmasam da, konsültasyon sürecinde mevcut başvuruya ve hastanın geçmiş öyküsüne ilişkin önemli bilgileri, ayrıca isim ve tarih gibi ayrıntıları (hastanın söylediklerini kelimesi kelimesine yazmak yerine) not alırım. Bu bilgiler, hastanın öyküsünü tutarlı bir yazılı özet hâline getirmemde bana yardımcı olur. Bu özetin bir kopyasını kendi kayıtlarım için saklarım ve eğer Sallie’yi başka bir uzmana yönlendirirsem, ondan izin alarak bu özetin bir kopyasını ilgili kişiye iletirim.

Konsültasyon formatı, terapist ile hasta arasında uyumsuzluk olması durumunda her iki taraf için de bir çıkış yolu sunar. (Hasta–terapist uyumu hakkında daha ayrıntılı tartışma için bkz. Bölüm 1.) Eğer hasta terapistle ilişkisinde ciddi biçimde rahatsızlık duyuyorsa, başka bir terapist aramaya teşvik edilir ve bu, terapistin onayıyla gerçekleşir. Bir uzman/konsültan olarak benim sorumluluğum, üç ila dört görüşme sonunda bir tedavi önerisi ve gerekli yönlendirmeleri sunmaktır; ancak konsültasyon süreci tamamlandıktan sonra hastanın terapisti olarak devam etmek zorunda değilim.

Daha önce de belirttiğim gibi, çoğu hasta konsültasyon formatına iş birliğiyle yaklaşsa da, Sallie Gane gibi pek çok hasta psikoterapinin vaat edebileceğinden daha hızlı bir rahatlama talep eder. Bu tür anlarda terapist adeta bir ipte yürür -hastanın yoğun sıkıntısını kabul eder, kendini bunalmış ve yönsüz hisseden hastaya yardımcı olacak bazı başa çıkma stratejileri sunar (ayrıntılar için bkz. Örnek 3.5), ama aynı zamanda hastaya daha derin bir anlayış ve tatmin duygusunun aceleye getirilemeyeceğini de öğretir. Hastaların sabırsızlığına yanıt olarak, “Bu sorunu ele almaya devam etmek ve beklemeye tahammül etmek zor olabilir, ama karmaşık meseleleri gerçekten anlamak zaman alır. İçgörümüz arttıkça, birlikte makul bir yol haritası oluşturabiliriz,” demenin sayısız yolunu öğrendim.

Yeni başladığımda, kendi çalışmama güvenmek ve terapinin etkinliğine hastaları ikna etmek benim için zordu; çünkü bu alana henüz adım atmıştım. Kendi psikoterapi sürecimde yaşadığım olumlu deneyim, başkalarını iyileştirme becerime duyduğum güvene doğrudan dönüşmedi. Bu alandaki kuşkuculuğumu süpervizyon sürecinde öğrenimimi yönlendirmek için kullandım. Zamanla, hastalarımda ilerlemeler gördükçe, klinik becerilerime olan güvenim de arttı. Klinik araştırmalar ve deneyimler, terapi doğru bir şekilde uygulandığında hastaların iyileştiğini açıkça göstermektedir. Nasıl ki hastalar terapi sürecinde kendi sorunlarıyla çalışırken sabra ihtiyaç duyuyorsa, aynı şekilde bu zor ama ödüllendirici mesleği öğrenmeye çalışan terapist adaylarının da kendilerine karşı sabırlı olması büyük önem taşır.

İLK GÖRÜŞMEYİ YÖNLENDİRMEK

Konsültasyon sürecini yeni bir hastaya açıkladıktan sonra, ilk görüşmeyi yönlendirmek terapistin sorumluluğudur. Pek çok yaklaşımı denedikten sonra, ilk görüşmenin en iyi şekilde; terapötik bir ittifak kurmaya odaklanarak ve gerekliyse intihar riskini değerlendirme sürecini tamamlayarak yürütüldüğüne inanıyorum. Deneyimli süpervizörler sıklıkla, ilk seansın en önemli amaçlarından birinin ikinci seansa zemin hazırlamak olduğunu söyler. Hastam, ilk görüşmede kendini anlaşılmış ve duyulmuş hissetmezse, bir daha geri dönmeyebilir. Terapistin, bir klinikte çalışıyor olması ve uzun bir ilk görüşmede hastanın geçmişine ve mevcut durumuna dair gerekli bilgileri toplaması bekleniyor olsa bile (bkz. Bölüm 4 ve 5), ilk seansın temel hedefleri değişmez: hasta ile bağ kurmak ve onun güvende olduğundan emin olmak.

Bir psikoterapinin başlangıcında terapötik bir ittifak kurmanın ne kadar önemli olduğunu söylemek kolaydır ancak yeni başladığımda bu tür ifadeler beni rahatsız ederdi çünkü kulağa fazlasıyla belirsiz ve kuramsal gelirdi. Bu hataya düşmemek için, bu bölümün ilerleyen kısımlarında terapötik ittifak oluşturmak için kullanabileceğiniz bazı somut stratejileri ayrıntılı şekilde sunacağım. Öncelikle, bu sürecin nasıl yanlış gidebileceğine dair bazı örneklerle başlayacağım.

Terapötik bir ittifakı teşvik edebilmek için terapistin duyarlı olması gerekir, ancak bu duyarlılık baskıcı olmamalıdır -ki bunu söylemek, uygulamaktan her zaman daha kolaydır. Yeni başlayan biri olarak, ilk seansı ya fazla pasif bir şekilde yönetmek ya da aşırı yönlendirmek oldukça kolaydır. Şimdi her iki duruma dair birer örnek sunacağım.

Örnek 3.2, ilk seansa ilişkin geleneksel psikanalitik yaklaşımı örneklemektedir. Terapist olarak, Sallie’nin çağrışımlarını dinlerken görüşmeyi herhangi bir şekilde yönlendirmekten kaçınırım. Yıllar önce, birçok ilk seans bu yaklaşımla yürütülürdü. Psikoterapist hastaya birkaç soru sorabilir, ancak genel olarak müdahaleyi en aza indirmeye çalışırdı. Hasta ise aklına gelen her şeyi serbestçe ifade ederdi. Kuramsal olarak, terapist hastanın düşünce akışına ne kadar az engel olursa, hastanın bastırılmış önemli materyallere ulaşması da o kadar olası olurdu.

Bu geleneksel bakış açısına göre, psikanalitik psikoterapistin soru sorması faydalı değil, terapötik süreci bozacak istenmeyen bir etki olarak görülürdü. Terapistin amacı mümkün olduğunca nötr kalmaktı ve bu nedenle boş bir levha [blank slate] metaforu ortaya atılmıştı. Bunun sonucu olarak, en kötü örneklerde bir terapist hastayı yıllarca tedavi edebilir ve eğer hasta kendiliğinden paylaşmadıysa, onun kendine zarar verme dürtüleri yaşayıp yaşamadığını, ciddi bir kafa travması geçirip geçirmediğini ya da çocukken lösemiden iyileşip iyileşmediğini bile bilmeyebilirdi.

Spontan çağrışım, terapistler için hâlâ son derece değerli bir bilgi kaynağıdır ve özellikle konsültasyon süreci tamamlandıktan sonra ve psikodinamik psikoterapi başladığında kullanılmalıdır (bkz. Bölüm 6 ve 15). Ancak, tanı amaçlı seanslarda tamamen yönlendirmesiz bir yaklaşımı önermiyorum. Ayrıca, serbest çağrışım stratejisi eskiden düşünüldüğü kadar nötr de değildir. Gerçek anlamda bir boş levha olmak imkânsızdır. Aslında, hastasına soru sormayan ya da insani bir biçimde yanıt vermeyen bir terapist, çoğu zaman nötr bir dinleyici gibi değil, tuhaf ya da mesafeli biri olarak algılanır.

Boş levha yaklaşımından kaçınmaya çalışan bir acemi, ilk seansı önceden belirlenmiş sorular listesini temel alarak fazla yapılandırabilir. Bu strateji anlaşılır bir şekilde fazla yönlendirici olma riskini taşır ve çoğu zaman gerekenden daha fazla kontrolcü bir tutuma yol açabilir.

Örnek 3.3’teki yaklaşım, bir psikoterapi görüşmesinden ziyade bir dahiliye uzmanı ya da aile hekiminin yaptığı ilk hasta değerlendirmesini andırmaktadır. Belirtiler tanımlanır, şiddetleri netleştirilir ve tanı koymak amacıyla veri toplanır. Soruların çoğu yalnızca kısa, tek kelimelik yanıtlar gerektirir. Terapist, beş nörovejetatif [otonom sinir sistemiyle ilgili] semptomu beş dakikadan kısa sürede tespit ederek olası bir majör depresyon tanısı koyabilecek duruma gelir.

Bu yaklaşım, görece stabil hastalar için bazı dezavantajlar taşısa da, bazı bireyler için bu görüşme tarzı en uygun yapıyı sunar. Eğer hasta psikotik bir bozukluk, mani, madde kullanımı ya da benzeri bir durum nedeniyle içsel yapısal bütünlükten yoksunsa, yapılandırılmış bir görüşme bu eksikliği dengeleyebilir. Artan yapılandırma, kendini kontrol edemeyen hasta için bir rahatlık kaynağı olabilir. Terapist, bir tanı koyucu gibi davranarak sorunu etkin biçimde netleştirmeye başlayabilir ve acil bir tedavi stratejisi planlayabilir. Bu görüşme tarzı, bir acil servis psikiyatrik değerlendirmesi ya da psikofarmakolojik konsültasyon formatını andırır. (Psikiyatrik bir acil duruma nasıl müdahale edileceği hakkında daha fazla bilgi için bkz. Bölüm 9.)

Daha yapılandırılmış bir görüşme tarzı, yeni hastam ilk görüşmede dili tutulmuş gibi kaldığında da işe yarayabilir. “Belki de konuşacak bir şey bulmakta zorlanıyorsunuz çünkü bu konu gerçekten rahatsız edici ve karmaşık olabilir. Biraz soluklanalım, bu arada benim ihtiyaç duyduğum bazı bilgileri birlikte tamamlayalım,” gibi empatik bir ifadeyle süreci yumuşatabilir ve ilk seansı hastanın öyküsünü mümkün olduğunca ayrıntılı şekilde toplamak için kullanabilirim.

Bölüm 4’ün sonuna, edinmek istediğim klinik bilgileri toplamaya yardımcı olabilecek örnek bir anket ekledim. Bu anketi iki farklı şekilde kullandım. Eğer konsültasyon sırasında hastam ne söyleyeceğini bilemez haldeyse, görüşmeyi yönlendirmek için bu anketten yararlanabilirim. Ayrıca, ilk seansın sonunda hastaya bu anketin bir kopyasını verip, ikinci görüşmede ya da öncesinde doldurarak bana geri getirmesini de isteyebilirim.

Yapılandırılmış görüşmeyi, özellikle dağınık düşünce yapısına sahip hastalar ya da ilk seansta kendiliğinden konuşmakta zorlanan bireyler için nasıl kullanacağınızı bilmek önemlidir. Bununla birlikte, özellikle psikoterapi bağlamında, yoğun bir öykü alma süreci terapötik ittifakın gelişimini engelleyebilir. İdeal olan yaklaşım; dinleme becerisini, hastanın çağrışımlarını takip etme yetisini ve intihar riskini değerlendirme öngörüsünü dengeleyen ilgili ve dikkatli bir tutumdur. Bu denge, hem hastanın güvenliğini korur hem de terapötik ittifakın gelişimini destekler.

Örnek 3.4’te dengeli bir yaklaşım benimsiyorum: Sallie’nin anlatısını takip ediyor, durumuna empatiyle yaklaşıyor ve onun umutsuzluğuna yanıt olarak intihar değerlendirmesini araya yerleştiriyorum. Örnek 3.4, hastanın izinden giderken, Örnek 3.3 bunun tersine hastayı yönlendiren bir yaklaşım sergiler. İntiharla ilgili soru, depresyonun nörovejetatif belirti ve semptomlarının önceden belirlenmiş bir taraması içinde değil de, konuşmanın doğal akışı içinde kolaylıkla yer bulur. Örnek 3.4’te kullanılan bu yaklaşımla, ilk görüşmede psikiyatrik sistem taramasının tamamını gerçekleştiremeyebilirim; ancak Sallie’nin yaşantısını anlatmasına yardımcı olarak onun en acil kaygılarına empatik bir şekilde yaklaşabilirim.

NASIL DİNLENİR VE TERAPÖTİK BİR İTTİFAK NASIL GELİŞTİRİLİR

Zamanla, terapötik ittifakı geliştirmeye yardımcı olan bazı özel teknikler öğrendim. İlk olarak, hastanın temel sıkıntısıyla ilgili ayrıntılı sorular sorarım. Eğer hasta bana birkaç bilgi verdikten sonra sözünü yarıda keserse (örneğin: “Erkek arkadaşımla ayrılmamdan dolayı üzgünüm”), öyküyü derinleştirmek için şu tür sorular sorarım: “Bana biraz daha anlatabilir misiniz?” ya da şu tür ifadeler kullanırım: “Lütfen devam edin.”

İkinci olarak, her hastaya neden tam da bu zaman diliminde terapiye başvurmaya karar verdiğini sorarım. Sallie’nin durumunda, altı aydır acı çekiyor. Peki, onu geçen hafta ya da gelecek hafta değil de, şimdi terapiye gelmeye iten şey neydi? Bu tür bir sorgulamayla, hastanın mevcut içsel çatışmaları ve kaygıları hakkında daha fazla şey öğrenmem neredeyse kesindir.

Üçüncü olarak, hastanın duygusal bir ifadesini bir soruyla takip etmek uygun gelmiyorsa, onun paylaştığını küçümsemeden, duygunun yoğunluğunu azaltmadan yeniden çerçeveleyen onaylayıcı bir yorumla yanıt veririm. Örneğin, Sallie “Ne yaptığımı bilmiyorum… Tam bir başarısızım!” dediğinde, onun duygusal durumuna odaklanarak bunu adlandırırım: “Bu kendinize karşı oldukça sert bir ifade gibi geliyor. Umut vadeden bir ilişkinin yürümediğini görmek gerçekten çok acı verici. Bu ayrılık sizi bir başarısız gibi mi hissettirdi? Ne demek istiyorsunuz?”

Empatik bir şekilde dinleyebilme becerisi, etkili bir terapistin sahip olduğu en güçlü araçlardan biridir. Buna rağmen, eğitim yıllarım boyunca empatik müdahale fırsatlarını kaçırdım ve içimdeki “çözüm üretme” dürtüsüne karşı koymakta zorlandım. Defalarca, ağzımdan iyi niyetli tavsiyeler ve moral verici cümlelerle dolu paragraflar döküldü: “İlişkinin yürümemesi sizin suçunuz değildi. Zaten Charlie çok da hoş biri gibi görünmüyordu. Eminim dışarıda birlikte olabileceğiniz daha birçok insan vardır.”

Eğer “çözüm üretmeye yönelik” ifadeler gerçekten işe yarasaydı, kısa sürede usta bir terapist olabilirdim. Ama bu ifadeler işe yaramaz. Duygusal acıyı küçümsemek ya da kişileri rahatsızlıklarından uzaklaştırmaya çalışmak, aksine duygusal sıkıntıyı daha da artırabilir. Bir terapist olarak, hastamın kendine özgü yaşantısına dikkat kesildiğimde ve onun krizini nasıl çözeceğimi bildiğimi varsaymadığımda en faydalı konumda olurum. Artık, duygusal acıyı küçümsemekten kaçınan empatik dinlemeyi, sıkıntıyı gerçekten hafifletmenin bir yolu olarak görüyorum. Bu araçla, hastam anlaşılmış hisseder -ve bu, iyileştirici güce sahip güçlü bir deneyimdir.

Terapötik ittifak, hastaya terapistle birlikte ortak bir hedef doğrultusunda çalıştıklarını hatırlatarak da güçlendirilir: Bu hedef, hastanın iyileşmesi, sağlığına kavuşması ya da sorunlarının çözülmesidir. Bu ise, terapi sürecindeki çalışmalara, görev ya da hedeflere atıfta bulunurken biz, bize, bizim gibi birinci çoğul şahıs zamirlerinin kullanılmasıyla sağlanır. (Örnek: “Birlikte yapacağımız çalışma, sizin için en uygun hareket yolunun ne olduğunu bulmak olacak.”)

Bu strateji, hastaya sorularımı neden sorduğumu açıklayarak daha da pekiştirilir. Örneğin: “Ailenizle ilgili bu soruları sormamın nedeni, şu anda yaşadığınız zorlukları bağlamına oturtmama yardımcı olması ve ayrıca depresyona yatkınlığın kuşaktan kuşağa devam edebilecek bir özellik taşımasıdır.”

Son olarak, Sallie “burada ve şimdi” bunalmış hissettiğiyle ilgili yardım istediğinde, kısa vadede başa çıkmasına yardımcı olabilecek bazı stres yönetimi teknikleri sunmam faydalı olur. Örnek 3.5’te, bu stratejileri nasıl tanıtabileceğimi gösteriyorum; aynı zamanda daha derin bir anlayış ve iyileşmenin zaman alacağını da kabul ediyorum.

Bu araçları elimde bulundurarak -hastanın önem verdiği konular hakkında sorular sormak; “neden şimdi?” diye sormak; duygulanımı onaylamak; görüşmeyi “birlikte yürüttüğümüz bir çalışma” olarak çerçevelemek; görüşme sürecini ilerledikçe açıklamak ve Sallie’nin krizle başa çıkmaya yönelik bazı strateji taleplerine yanıt vermek- ilk birkaç seansta terapötik ittifakı geliştirebilirim.

İNTİHAR EĞİLİMİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Konsültasyon sırasında hangi tarzı benimserseniz benimseyin, eğer hastanızın kendine zarar verme riski olduğuna dair herhangi bir belirti varsa, ilk görüşmede mutlaka bir intihar değerlendirmesi yapmalısınız. Sallie’nin durumunda, depresyon belirtileri oldukça yoğun olduğu için intihar riskini erken aşamada tarıyorum. Kendine zarar verme riskini artıran diğer etmenler arasında madde kullanımı, psikotik belirtiler, yas süreci, HIV pozitiflik ya da başka bir hastalık, travma, iş kaybı, borderline kişilik bozukluğu, mani, agorafobili panik bozukluk, terk edilme algısı veya boşanma gibi durumlar yer alır.

Eğer yeni bir hastada kendine zarar verme açısından herhangi bir risk faktörü yoksa ve gelecek odaklı, net bir yönelimi varsa, intiharla ilgili soru sormak, hastanın ihtiyaçlarından çok klinisyenin kendi kaygılarına yanıt niteliğinde olabilir. Ancak, hastanın kendine yönelik yıkıcı dürtüleri konusunda en ufak bir kuşkum varsa, mutlaka sorarım. Birçok intihar riski taşıyan hasta, doğrudan sorulduğunda bu tür yıkıcı dürtüleri dürüstçe paylaşır; ancak çok azı bu bilgiyi kendiliğinden dile getirir. (Hâlihazırda risk altında olan bir hastaya yönelik intihar değerlendirmesinin nasıl yapılacağına dair daha fazla bilgi için bkz. Bölüm 9.)

Eğer hastada herhangi bir risk faktörü varsa, intihar değerlendirmesi, psikiyatrik görüşmenin gelecekteki seanslarına ertelenebilecek bir bölüm değildir. Gerçekleşen intiharların büyük bir kısmı, öncesinde bir sağlık uzmanıyla kurulmuş temaslarla birlikte seyreder. Sessiz yardım çağrıları çoğu zaman duyulmaz. Ayrıca, intihara zemin hazırlayan en önemli etkenlerden biri olan depresyon tanısı, ruh sağlığı taramaları konusunda eğitim almamış birçok sağlık çalışanı tarafından sıklıkla gözden kaçırılır. Tüm bu nedenler, ilk görüşmede intihar değerlendirmesinin yapılmasını desteklemektedir. Ancak buna rağmen, terapistlerin bu değerlendirme bölümünü “unutmaları” kolaydır; çünkü bu konu hakkında soru sormak, anlaşılabilir şekilde, rahatsız edici olabilir. Ne var ki, bu kısmı görmezden gelmek ölümcül sonuçlar doğurabilir.

İLK SEANSIN SONUNDA TEMEL BİLGİLERİN TOPLANMASI

Sallie ile yaptığım ilk görüşmenin bitmesine yaklaşık 20 dakika kala, bazı stres yönetimi tekniklerini gözden geçiriyor, idari nitelikte bazı temel bilgileri toplar ve ardından seans bitmeden önce konuyu yeniden Sallie’nin temel sorununa getiriyorum.

Bu bölümde, Sallie’yi bir klinik hastası olarak sunuyorum; bunun amacı, bir hastayla süpervizyon hakkında nasıl konuşulacağını göstermek. Klinik mali konuları yürüttüğü için ücret ve ödeme konularını konuşmam gerekmiyor. Sekizinci bölümde ise Sallie benim özel hastam olarak yer alıyor ve tedavinin başında maddi konuların nasıl ele alınacağını örnekliyorum.

Bu görüşme sırasında destekleyici bir müdahale [supportive intervention] sunmak faydalı olur. Sallie, gözden geçirilen başa çıkma stratejilerini (meditasyon, yoga ve kutu nefesi egzersizi) takip eden hafta boyunca hemen uygulayabilir. Bu öneriler, yaşadığı acıyı tamamen ortadan kaldırmasa da, mevcut disfori ve anksiyetesini yönetmesine yardımcı olabilir. (Şiddetli sıkıntıyı hafifletmeye yardımcı olabilecek uyumlu başa çıkma becerilerine odaklanan kaynaklar için lütfen “Ek Okumalar ve Kaynaklar” bölümüne bakınız.)

Örnek 3.5’te gösterildiği gibi, bu seansı Sallie’yi 50 dakikalık seans süresi hakkında bilgilendirmek için kullanıyorum. Bazı terapistler 45 dakikalık bloklar halinde çalışır; bu da kabul edilebilir bir alternatiftir. Seans süresini sürecin başında belirtmenin en kolay yol olduğunu gördüm. Bu açıklama yapılmadığı takdirde, Sallie neden saatin tam bitiminden 10 dakika önce seansı sonlandırdığımı anlayamayabilir.

İlk konsültasyon görüşmesi, seanslar arasında terapiste nasıl ulaşılabileceğine dair bir bilgilendirmeyi de içermelidir (sesli mesaj, e-posta ve acil durum iletişim bilgileri). Günümüzde birçok terapist, acil durum iletişim numarası olarak görev amaçlı kullandıkları cep telefonu numarasını kullanmakta ve Örnek 3.5’te çağrı cihazı için belirtilen güvenlik kurallarını bu numara için de uygulamaktadır.

Bu ilk görüşme sırasında, eğer Sallie konuyu açarsa, psikoterapi sürecinde mesajlaşma (texting) hakkında bir konuşma da yapabilirim (psikoterapide mesajlaşma hakkında daha fazla bilgi için bkz. Bölüm 1). E-posta konusunda ise, Sallie’nin tercihlerini hasta dosyasına kaydedebilir ve ilk e-posta alışverişimiz sırasında bu tercihleri onaylayabilirim. Ayrıca, e-posta kullanımına dair riskleri gözden geçiren ve hastanın tercihlerini belirten bir tedavi sözleşmesini de imzalatabilirim. (Bölüm 1, hastalarla e-posta kullanımı hakkında daha kapsamlı bir tartışma içermekte; Terapist Araçları 1.1 ve 1.2, ilk görüşmeden önce hastayla e-posta yoluyla iletişim kuruluyorsa, ilk e-postaya nasıl yaklaşılacağına dair şablonlar sunmaktadır.) Terapist Araçları 3.1 ve 3.2 ise biraz farklıdır; bu araçlar, e-posta kullanımına dair bir tedavi sözleşme şablonu olup, ilk konsültasyon görüşmesinde hastaya sunulabilir.

Seansın sonlarına doğru, Sallie’nin bu görüşmeyi nasıl deneyimlediğini de soruyorum. Bazen yeni bir hasta bu fırsatı, terapiye dair ambivalansını (ikircikli duygularını) dile getirmek için kullanır; Sallie de böyle yapmıştır. İlginçtir ki, bir hasta belirsizliğini açıkça ifade ettikten sonra ikinci seansa gelme olasılığı aslında artabilir. Sallie’nin etkileşimimiz hakkında açıkça konuşabilme becerisini takdir ederek, bu konuyu gelecekte de konuşabileceğimiz bir zemin yaratmaya çalışırım. Bu ilk görüşmeye dair daha fazla duygusu olabilir ve artık bunları benimle paylaşmak konusunda kendini daha rahat hissedebilir.

Özetle, başarılı bir ilk seans için dört temel hedefi gerçekleştirmeye çalışırım. Hastanın yaşadığı sıkıntıya empatik bir şekilde yanıt verirsem, konsültasyon sürecini açıklar ve gerekliyse intihar riskini değerlendirir, ayrıca hastayla bir terapötik ittifak kurmaya odaklanırsam, konsültasyon süreci sağlıklı bir şekilde başlamış olur.

Terapötik İttifakı Geliştirmek ve Öyküyü Elde Etmek (4. Bölüm)

GİRİŞ

Sallie Gane kliniğe girişini yaptırır ve ortak bekleme alanına oturur. Randevusundan 20 dakika erken gelmiştir. Gergin bir şekilde bir haber dergisi alır ve hızlıca sayfalarını karıştırır. Ben ise içimden geri saymaya başlarım: Saat 14.00’e 10 dakika, 14.00’e 5 dakika…

İlk hastalarımla çalışırken kendimi bir klinisyenden çok bir sahtekâr gibi hissediyordum. İlk görüşmelere önceden hazırlanamıyor oluşum beni çok rahatsız ediyordu. Selamlaşma kısmını planlayabiliyordum, ama hastanın ne söyleyeceğini duymadan seansın geri kalanını kurgulamak imkânsızdı. Yeni bir terapist olarak, ilk seans planımı Dr. Messner ile gözden geçiriyordum.

Açıkçası, onunla bu konuyu bu kadar uzun süre tartışacağımı beklememiştim. “Dr. Messner,” diye başlamıştım, “Bekleme odasında hastamın adını çağıracağım ve birlikte ofise yürüyeceğiz, ama sonra ne yapacağım?” Soruma hemen cevap vermedi, duraksadı. Bunun yerine, mevcut eylem planımın hastamın gizliliğini yeterince koruyup korumadığını tartıştık. Hastanın daha ofise girmeden önce gizliliğin terapötik bir mesele olabileceğini hiç düşünmemiştim.

Dr. Messner’ın açıkladığı gibi, bir hastanın gizliliğini korumak her şeyden önce bir öncelik olmalıdır. Ortak bir bekleme alanında hastamın adını yüksek sesle çağırmak, kimliğini koruma görevimi yerine getirmemiş olacağım anlamına gelirdi. Psikoterapinin başarılı olabilmesi için, terapistin tedavinin başladığı andan itibaren hastanın gizliliğine saygı duyarak onu koruması ve böylece hastanın güvenini kazanması gerekir.

Dr. Messner, bekârlık yeminini sorgulamakta olan ve kilisedeki gelecekteki rolünü netleştirmek için psikoterapiye gelen bir rahibi tanıyordu. Rahip, sivil kıyafetler giymişti ve randevusunu beklerken bir kadınla el ele tutuşuyordu. Psikoterapisti ortak bekleme alanına girip ona “Merhaba, Peder” diye seslendi. Bekleme salonundaki düşük düzeyli uğultu kesildi; insanlar bakakaldı ve fısıldaşmaya başladılar. Terapistin görünüşte masum olan bu selamı, en hafif ifadeyle utanç vericiydi; en kötü ihtimalle küçük düşürücüydü: Yeni kurulan bir ilişkiye güven aşılamak için pek de iyi bir başlangıç değildi.

Benzer bir hataya düşmemek için, Dr. Messner hastamla buluşurken adını yüksek sesle söylemeden kendimi tanıtmamı önerdi. Bu strateji sayesinde, bekleme alanındaki biriyle dolaylı bir bağlantısı olabilecek hastanın kimliğini koruyabilirdim. Böylece, Sallie’nin psikiyatrik görüşme arayışı da gizli kalırdı. (Gizlilik konusunun daha ayrıntılı tartışması için bkz. Bölüm 11.)

Eğer Sallie, ben kendimi tanıttıktan sonra, kendini kendiliğinden tanıtmasaydı, ofise geçtikten sonra kimliğini şu şekilde doğrulayabilirdim: “Adınız neydi?” ya da “Affedersiniz, isminizi alamadım…”

İlk izlenimde, Örnek 2.1 bana adeta bir tanışma jimnastiği gibi gelmişti. Dr. Messner’ın açık ve duyarlı açıklaması için kendimi minnettar hissetmedim. Aksine, fazlasıyla karmaşık ve kısıtlayıcı gelen bu öneriye karşı bir direnç geliştirdim. Diğer birkaç süpervizöre de bu yaklaşıma katılıp katılmadıklarını sordum. İlginç bir şekilde, bu konuda hepsi tamamen hemfikirdi. Önce gizlilik… ve daima gizlilik, dediler.

Yine de kendimi huzursuz hissediyordum. Bu yeni kurallarla birlikte adeta sosyal bir sıkı disiplin içine sokulmuş gibiydim. Sallie’nin bu özel olarak kurguladığım tanışma biçimini son derece garip bulacağından emindim. Ayrıca, dolu bir bekleme odasında ayakta durup “Beni görmek için gelen var mı?” diye sorduğumda kimsenin cevap vermemesiyle oluşacak o garip anları da kafamda canlandırıyordum. Bu kadar törensel davranmak bana doğal gelmiyordu. Bir başka endişem daha vardı: Eğer selamlaşmayı bile süpervizyon olmadan nasıl yapacağımı bilemiyorsam, tüm bir seansta ne gibi zararlar verebilirdim? Bu yabancı yaklaşıma alışmam için birkaç derin nefes ve bazı katartik dertleşmeler eşliğinde stajyer arkadaşlarımla yapılan yakınma seansları gerekti.

Psikoterapi öğrenmeyi yeni bir spor öğrenmeye benzetmek faydalı oldu. Basketbol gibi yeni bir oyuna başladığınızda, topu sektirmek ve potaya atmak başlangıçta çok garip gelir. Hareketler doğal hissettirmez, çünkü gerçekten doğal değildirler; ama oyunu iyi oynayabilmek için gereklidirler. Psikoterapideki hareketler -örneğin bir hastayla tanışma şekli- gündelik dili farklı bir biçimde kullanmayı içerir. Başlangıçta bu tür uygulamalar kısıtlayıcı, hatta biraz garip gelebilir ancak psikoterapi bağlamında bunlar yerindedir ve gereklidir.

Dr. Messner’ın tavsiyesine uydum ve gerçek hastalarımın yeni selamlaşma biçimime şaşkın bakışlarla ya da “Siz kimsiniz?” ifadeleriyle tepki vermemesine şaşırdım. Aslında, bazı tedavilerin, eğer en başından itibaren hastanın gizliliğini dikkatle korumasaydım, ciddi sorunlarla karşılaşabileceğine dair net bir farkındalığım oluştu. Başlangıçta garip bir selamlaşma ritüeli gibi gelen şey zamanla doğal ve olağan hissettirmeye başladı. Psikoterapideki pek çok müdahale buna benzer: İlk başta rahatsız edici ve yapay gelir, ama zamanla hem işe yarar hem de kolaylaşır.

HASTAMA NASIL HİTAP ETMELİYİM?

Bekleme odasında hastamın adını yüksek sesle çağırmadığım için, hastama ismiyle mi yoksa soyadıyla mı hitap edeceğim sorusu psikoterapide ilk anda doğrudan gündeme gelmez. Yine de, bu konu hakkında daha ilk “merhaba”dan itibaren bilinçli bir şekilde düşünmek faydalıdır.

Kendi yaşımda olan Bay Jim Smith’e ismiyle mi yoksa soyadıyla mı hitap etmeliyim? Benden on yaş büyük olan ve kendisi de bir hekim olan hastama Dr. Powell mı demeliyim, yoksa Julie mi? Benden oldukça genç bir yetişkin olan Sallie’ye nasıl hitap etmeliyim? Her yaklaşımın artıları ve eksileri nelerdir? Bu soru basit gibi görünse de, cevabı şaşırtıcı derecede çok yönlüdür. Kesin doğru bir yanıt olmasa da, hangi hitap biçimi seçilirse seçilsin, bu karar bilinçli ve düşünülmüş olmalıdır.

Bir psikoterapist olarak, bir hastanın en mahrem sırlarına vakıf olurum; ancak ne bir aile üyesiyimdir ne de yakın bir arkadaşı. Hastayla etkileşimlerim bütünüyle profesyonel olsa da, onun yaşadığı zorluklara dair ayrıntılı özel bilgilere ulaşırım. Terapinin işlevsel olabilmesi için, bu sınır ve yakınlık ikiliği arasında dikkatle manevra yapmam gerekir.

Bir hastaya nasıl hitap ettiğim, klinik açıdan önemli sonuçlar doğurabilir. Adıyla hitap etmek, psikoterapi sürecindeki önemli sınırları bulanıklaştırabilir. Soyadıyla hitap etmek ise hastada mesafeli ve kopuk bir his yaratabileceği gibi, bunun aksine, ilişkinin özel niteliğini olumlu biçimde de vurgulayabilir. (Hastanın terapiste nasıl hitap edeceği ise doğal olarak bundan sonra gelir ve bu durum eğitim, unvan ve kişisel tercihlere göre değişir.) Terapistler olarak nihai amacımız, sınırların korunduğu, açık ve güvenli bir terapötik ortamı en çok destekleyen şekilde hastaya hitap etmektir.

Bir terapist olarak tercihlerim yıllar içinde değişti. Örneğin, daha genç bir kadınken, hastaların çoğuna soyadıyla hitap etmek benim için önemliydi. Bu resmiyet, tedavi ilişkisi içindeki profesyonel sınırı pekiştiriyor ve özellikle erkek hastalarla bu sınırın korunması bana daha da önemli geliyordu. Yaş aldıkça, daha genç hastalara isimleriyle hitap etme konusunda kendimi daha rahat hissediyorum; artık 50’li yaşlarımda, 30’lu yaşlarımda sahip olmadığım bir yaş ve deneyim zırhını terapi çerçevesine taşıyorum.

Bazı terapistler, ilk görüşmede hastalarına nasıl hitap edilmeyi tercih ettiklerini sorabilirler. Bu yaklaşım, açık ve doğrudan olması açısından avantaj sağlar; ancak aynı zamanda hastanın sınırlarının sağlıklı olduğunu varsayar ve terapistin ileride daha resmi bir etkileşim tarzı isteyebileceğini göz ardı eder. Örneğin, “Tom Baker” adlı erkek bir hasta, kadın terapistine karşı yoğun bir erotik aktarım geliştirebilir; böyle bir durumda terapist ona “Tom” yerine “Bay Baker” şeklinde hitap ederek ilişkiye daha profesyonel bir çerçeve kazandırmayı dileyebilir.

Bir başka seçenek olarak terapist, tedavinin başında daha mesafeli bir duruş benimseyebilir ve ilişki geliştikçe daha rahat bir yaklaşıma geçme seçeneğini elinde tutabilir. Ben bu uygulamayı tercih ediyorum; çünkü resmiyetten daha samimi bir tarza geçiş yapmak, kaybedilmiş bir resmiyeti sonradan yeniden tesis etmekten daha kolay geliyor.

Her hastaya nasıl hitap edeceğime karar vermek için acele etmeme gerek yok; çünkü hastanın adını kullanmamı gerektiren çok fazla an yok. Hastayı telefonla aradığımda, genellikle adını ve soyadını birlikte kullanırım ve tercih ettikleri zamirleri bilene kadar Bay, Bayan ya da Mx. gibi unvanlardan kaçınırım. E-postalar ise daha zorlayıcıdır. Bazı meslektaşlarım, hastanın adını belirtmeden yalnızca basit bir “Merhaba” ile e-postaya başlayarak bu konudan kaçınırlar. Ben de hastaya nasıl hitap edeceğim konusunda gerçekten kararsızsam, bazen bu yolu tercih edebilirim. Ancak genelde içgüdülerime güvenirim: Genç hastalara isimleriyle, daha yaşlı hastalara ise daha resmi bir biçimde hitap ederim. Bazı yaşlı hastalar, bu şekilde kendilerine gösterilen saygıyı takdir edebilir. Genç hastalar ise genellikle daha az resmi bir tutuma sahiptir; bu nedenle fazla mesafeli bir yaklaşım, terapi sürecinde onları rahatsız edebilir.

Her bölgenin kendine özgü kültürel normları da vardır. Daha muhafazakâr bir toplulukta, hastaya daha resmi bir şekilde hitap etmek en doğal yaklaşım olabilir. Buna karşılık, daha ilerici bir bölgede soyadıyla hitap etmek garip ve mesafeli hissedilebilir; bu durumda hastaya adıyla hitap etmek daha uygun ve rahatlatıcı bir tercih olabilir.

Eğer bir hasta özellikle adıyla hitap etmemi isterse, büyük çoğunlukla bu talebe memnuniyetle uyarım. (Not: Bu yalnızca benim bakış açım. Çok saygı duyduğum bir meslektaşım yakın zamanda tüm yaş gruplarından hastalarına soyadıyla hitap ettiğini ve yeni hastalara bunun tedaviye en çok saygı gösteren yaklaşım olduğunu düşündüğünü açıkladığını paylaştı.) Hasta kendisinden bir takma adla söz ediyorsa (“Samantha” yerine “Sam” gibi), hangi ismi tercih ettiğini netleştiririm. Genellikle benim görüşüm, bir kişinin nasıl hitap edilmek istiyorsa o şekilde çağrılma hakkı olduğudur -nadir istisnalar dışında. Erotik aktarım yaşayan ya da sınırları çok zayıf olan hastalarda, isimle hitap etmeyi kibarca reddedebilir ve şöyle açıklayabilirim: “Terapi, daha resmi bir yaklaşımla daha sağlıklı işler.”

Şimdi, bekleme odasındaki Sallie’ye geri dönelim…

Sallie Gane ayağa kalkar. Ben gülümserim, o da karşılık verir. Elini uzatır. Peki, tokalaşmalı mıyım?

Bazı geleneksel psikoterapistler, terapist ile hasta arasında tanışma amacıyla yapılan basit bir tokalaşmanın bile uygun olup olmadığını sorgularlar. Ancak tokalaşma, Amerikan kültüründe oldukça kabul görmüş bir selamlaşma biçimi olduğundan, bundan kaçınmak hasta tarafından reddedilme gibi algılanabilir. Üstelik tokalaşma, size sözsüz bazı bilgiler de sunar: Hasta elini rahatça mı uzatıyor, yoksa temkinli mi? Tutuşu sıkı mı, gevşek mi? İlginç bir not: Psikoterapide her tür fiziksel teması en aza indirmeye çalışıldığı için, bu tokalaşma belki de hasta ile kurduğunuz ilk ve son fiziksel temas olabilir -tedavi bitiminde el sıkışarak veda etmediğiniz sürece.

İlk olarak ben mi elimi uzatmalıyım? Bu sorunun kesin bir doğru cevabı olduğunu düşünmüyorum, ancak şahsen tokalaşmayı başlatmamaya karar verdim. Bu ilk anlarda yeni hastam hakkında hiçbir şey bilmiyorum ve belki de tokalaşmaktan kaçınmayı tercih ediyor olabilir -bu tercih, COVID-19 pandemisinden bu yana daha yaygın hale geldi. Gelecekteki terapi etkileşimlerine zemin hazırlamak adına, en temel “merhaba”da bile hastanın öncülüğünü takip etmeyi tercih ediyorum.

Sallie’yi ofisime yönlendiriyorum. Genellikle benim oturduğum koltuğa doğru ilerliyor; koltuğun ayağının yanında açıkça görünen sırt çantam duruyor. Peki, ne yapmalıyım?

Tanışmaları nasıl kurgulayacağıma dair beklenmedik ve ayrıntılı öneriler aldıktan sonra, başka hangi öngörülmemiş klinik durumlarla karşılaşabileceğimi düşünmeye başladım. Belki de hastanın, terapistin önceki planlarından bağımsız olarak, ofiste istediği sandalyeye oturmasına dair özel bir kural vardı. Neyse ki, gizlilikle ilgili olmayan klinik durumlara genellikle sağduyu ile yaklaşmak en iyisidir. Bu durumda sizin için terapist olarak koltuğunuzda rahat hissetmeniz ve masanıza, telefonunuza, not defterinize, bilgisayarınıza veya diğer eşyalara kolayca erişebilmenizdir. Eğer kendimi yukarıda tarif edilen durumda bulsaydım, uygun olan sandalyeyi işaret edip Sallie’yi nazikçe yönlendirerek şöyle diyebilirdim: “Şu koltuğa geçebilir misiniz lütfen?” ya da “Lütfen şuraya oturun.”

OFİSİ DÜZENLEMEK

Psikoterapistlerin genel giderleri oldukça azdır. Bu tür bir terapi uygulamak için gerçekten ihtiyacım olan tek şey dört duvar, birkaç sandalye ve bir telefon.

Terapistler, kendi kültürlerine ve tarzlarına bağlı olarak ofislerindeki sandalyeleri farklı mesafelerde düzenlerler. Eğer hasta ve ben yanlışlıkla birbirimizin ayaklarına çarpabilecek kadar yakınsak, bu mesafe fazla dar demektir. Çalıştığım hasta grubuna bağlı olarak, odayı kapıya daha yakın oturabileceğim şekilde düzenleyebilirim; bu da fiziksel olarak tehditkâr hale gelebilecek bir durumda hızlı bir çıkış olanağı sağlar. Umarım ofisimden hiç kaçmak zorunda kalmam, ancak acil bir durumda bu yerleşim kolay bir çıkışı mümkün kılar.

Bir masanın üzerinden konuşmak fazla resmi olabilir ve samimi bir konuşmayı kolaylaştırmaz; hasta, amirine rapor veren bir çalışan gibi hissedebilir. Ancak hasta masanın ucuna oturur ve ben de masanın köşesinden onunla konuşursam, bu düzeni kendi lehime kullanabilirim. Bu yerleşim daha rahat bir atmosfer sunar ve bazı hastalar için açık alanda doğrudan yüz yüze oturmaktan daha az tehdit edici hissedilebilir.

Pek çok sağlık profesyonelinin masa başında aile fotoğraflarını sergilemesinin aksine, psikoterapistler genellikle kişisel fotoğrafları açık alanda bulundurmaktan kaçınırlar. Kişisel hatıralar, hastanın mahrem sorunlarından dikkati uzaklaştırır ve hastanın kendi deneyimlerine odaklanmasını, utanç verici ya da acı verici konuları dile getirmesini zorlaştırabilir. Aile fotoğrafları ayrıca hastanın merakını cezbederek, terapistin daha fazla kişisel bilgi paylaşmaktan kaçındığı bir ilişkide tutarsız bir mesaj iletebilir.

Pek çok psikoterapist, psikoterapiyi ev ofisinde [home office] yürütür; ancak profesyonel alanı kişisel eşyalarla dekore etmez. Buna rağmen, meraklı hastalar ev ortamına dikkatle odaklanır; araba yolundaki araçların türünü, diğer odalardan gelen sesleri ve mutfaktan gelen kokuları fark ederler. Ev ofisi, kolaylık ve vergi avantajları sağlasa da, özellikle yeni başlayan bir terapist için önemli bir zorluk teşkil eder.

Ofisinizi nasıl dekore edeceğiniz tamamen size bağlıdır. Ancak açık nedenlerle, şiddet içeren, cinsel ya da rahatsız edici temalara sahip görsellerden kaçınmak tercih edilir. Daha nötr sanat eserleri dikkat dağıtmaz ve ortamı daha dengeli kılar. Terapist ofisleri birbirinden oldukça farklıdır; dekorasyon tarzı, terapistin ilgi alanlarına ve geçmişine göre büyük çeşitlilik gösterir. Avrupa’daki tarihi yapıların çizimlerinin sergilendiği, yerel yaban hayatı koruma alanlarının büyük boy kişisel fotoğraflarının asıldığı ya da halk ve etnik sanat koleksiyonlarının bulunduğu ofisler gördüm -bunlar sadece birkaç örnek. Bir başka terapist ise hastanın oturduğu sandalyenin karşısındaki duvarı özellikle boş bırakıyor; dikkat dağılmasını en aza indirmek için. Açıkça görülüyor ki ofis oluşturmanın tek bir doğru yolu yok; önemli olan, sizin kendinizi rahat hissedeceğiniz bir alan yaratmanızdır.

İLK SEANSIN İLK BİRKAÇ ANI

Sallie Gane sandalyesine yerleşir ve hapşırır. Bana beklentiyle bakar; başlamamı beklemektedir.

Terapi ilerledikçe hasta aklından geçenleri kendiliğinden anlatmaya başlayacaktır; ancak ilk seansta nasıl başlayacağını bilemeyen bir hastayla süreci başlatmak benim sorumluluğumdadır. Seansa başladığım ilk soru, bu ilk görüşmenin tonunu belirleyecektir. Aşağıda yer alan başlangıçların hiçbiri “kötü” değildir ancak bazıları konuşmayı diğerlerine göre daha kolay ve verimli biçimde başlatır.

“Size nasıl yardımcı olabilirim?” sorusu ilk bakışta nötr ve sade bir açılış gibi görünebilir; ancak bu soru, terapistin sağlayamayabileceği uzun süreli semptomlara yönelik hızlı bir rahatlama vaadini örtük biçimde içerebilir. Bu tür bir giriş, bağımlılığa ya da ataerkil bir ilişkiye zemin hazırlayabilir -hasta, gerçekte yürütülecek olan süreçten farklı bir terapi beklentisine girerse, bu durum istenmeyen bir regresyona (gerilemeye) yol açabilir.

Psikoterapi, terapistin pasif bir hastaya iyileştirici bir iksir sunmasıyla etkili hale gelmez. Aksine, tedavinin gücü, terapist ile hasta arasındaki iş birliğinde yatar; burada hasta, ele alınan konuya dair kendi deneyiminin uzmanı olarak aktif bir rol üstlenir.

Pek çok tıbbi tedavinin aksine, psikoterapi genellikle yavaş ilerleyen bir süreçtir ve “İki tane al, sabah beni ara” modeliyle işlemez. Duygusal acıyı hızla dindirecek, istikrarlı bir romantik ilişki sağlayacak ya da kariyer motivasyonu kazandıracak sihirli bir iksir yoktur. Gerekli durumlarda reçete edilen psikiyatrik ilaçların bile çoğu hemen etkili olmaz. Elbette, hastaların çoğu hızlı bir çözüm umar; ancak bu genellikle mümkün olmadığından, daha nötr bir başlangıç sorusu genellikle daha uygundur.

İşte sorun yaratabilecek başka bir açılış örneği:

“Size ne rahatsızlık veriyor?” ya da bunun bir benzeri olan “Sorununuz nedir?” gibi sorulara, hastalar genellikle sıkıntılarını küçümseyerek yanıt verme eğilimindedir. Ruh sağlığı tedavisine dair damgalanmaya karşı hassas olan hastalar için, bu masum görünen soru bile incitici ve utandırıcı bir etki yaratabilir. Bu nedenle, duygusal bir yönlendirme içermeyen bir açış sorusu tercih edilmelidir.

Her ne kadar pek çok hasta “Sizi buraya getiren şey nedir?” sorusuna olumlu yanıt verse de, Örnek 2.4’teki Sallie gibi bazıları bu soruyu dışsallaştırma fırsatı olarak kullanabilir. Örneğin: “Benim bir sorunum yok. Annem terapiye gelmemi istediği için buradayım.” Diğer hastalar içinse bu tür bir açış tehdidkâr hissedebilir; çünkü terapistin daha “merhaba” demeden doğrudan konuya girmek istediğini ima ediyor olabilir.
Örnek 2.4’te Sallie’nin ifadesine empatik bir şekilde yanıt verir ve onun yönlendirdiği biçimde devam ederim. Eğer Sallie için kendi sorunlarından çok annesinin kaygılarından bahsetmek daha kolay ise, başlangıçta odak noktam da bu olur.

İşte savunmaya yol açmaktan kaçınan, denenmiş ve güvenilir bir açış sorusu:

Örnek 2.5’teki açış sorusu, sunulan seçenekler arasında en az yönlendirici olanıdır; ancak yeni başlayan bir terapist için aynı zamanda en garip hissedilebilecek olanıdır. Psikoterapiye özgü diğer “hamleler” gibi, bu da biraz pratikle birlikte daha doğal ve rahat gelecektir. Ayrıca, “Sizi buraya getiren şey nedir?” gibi daha doğrudan bir sorunun savunmacı bir tepkiyle karşılandığı durumlarda, etkili bir yedek seçenek olarak da kullanılabilir.

Tebrikler! Artık ilk hastanızla tanışmaya ve konsültasyon sürecini başlatmaya hazırsınız. Önümüzdeki üç bölümün odak noktası, ilk üç seansta dört temel amacı dengelemektir: empatik yanıtlar vermek, hasta ile bir terapötik ittifak kurmak, hastanın güvenliğini değerlendirmek ve temel geçmiş bilgilerini edinmek.

İttifaka Öncülük Etmek ve Güvenliği Değerlendirmek (3. Bölüm)

TELEFON GÖRÜŞMESİ

“Merhaba, benim adım Sally Gane ve aile hekimim bana sizin numaranızı verdi. Sanırım terapiyle ilgileniyorum. Beni geri arayabilir misiniz? Numaram 555-2121.”

Sally’nin çağrısına dönmeden önce, ilk psikoterapi yönlendirmemde hissettiğim kaygıyı kabul etmek istiyorum. Sadece 48 saattir geçerli olan profesyonel kimliğimi benimsemek zordu. Duruma şiddetli bir hazımsızlık atağıyla tepki verdim.

Benzer psikosomatik eğilimlere sahip arkadaşlarım yüzlerinin kızardığını hissettiklerini ve ardından aniden yüksek tansiyon geliştirmiş olabileceklerinden endişelendiklerini söylediler. Bazı meslektaşlar, durumla, hasta bakımı ile seminerler arasında buldukları kısa boşluklarda kalın psikoterapi kitaplarını gözden geçirerek başa çıkmaya çalıştılar. Bir sınıf arkadaşım ise olağanüstü sakin ve fazlasıyla kendinden emin görünüyordu; “Psikoterapi tamamen sezgidir zaten. Ben içgüdülerime güvenirim, bu yüzden hemen hemen herkesi tedavi etmeye hazırım,” gibi laflar ediyordu.

Temelde tüm bu tepkiler, çoğu psikoterapi öğrencisinin yaşadığı yoğun ve normal kaygıyla başa çıkmanın farklı yollarını göstermektedir. Muhtemelen sizin süpervizörleriniz de eğitime ilk başladıklarında benzer endişeler yaşamışlardır, ancak zamanla uzmanlaştıkça bu anıları başarıyla bastırmış olabilirler. İyi haber şu ki, kaygı ezici olmadığında motive edici olabilir ve işe yarayabilir. Benim önerim, endişeli olduğunuzu kabul etmeniz ve bu deneyiminizi duyarlı meslektaşlarınızla paylaşarak destek almanızdır. Kaygı, onunla savaşılırsa ya da yokmuş gibi davranılırsa genellikle daha da artar.

Psikoterapi eğitimi alan ve hâlâ çok şey öğrenmesi gerektiğini kabul edebilen kişiler, hastalarına en iyi şekilde yardımcı olabilecek konumdadır. Psikoterapi süreci, bilmemekle ilgilidir; hastanın size kendi deneyimini öğretmesiyle ilerler. hastalarınıza ne kadar çok soru sorarsanız, birlikte o kadar çok şey öğrenirsiniz. Süpervizörünüze ne kadar çok soru sorarsanız, üzerinde çalıştığınız vakayı o kadar iyi anlarsınız. “Her şeyi biliyorum” ya da “İşte çözüm” gibi büyüklenmeci yaklaşımlar, özellikle de kesinlikle ihtiyaç duyacağınız rehberliği aramaktan kaçınırsanız, hastalarınıza fayda sağlamaz.

Psikoterapiyi öğrenmeye başladığımda, hastalarımın psikoterapi camiasındaki daha deneyimli bir terapist yerine benimle çalışmak zorunda kalmalarından dolayı suçluluk duyuyordum. Benimle aynı durumdaki pek çok meslektaşım da benzer bir endişeyi paylaşıyordu. Dr. Messner, haftalık bir seminerde asistanlara bu konuda kendi bakış açısını paylaşmıştı; eğitimin ilk günlerinde bize şunu söyledi: yeni başlayan terapistlerin hastalarına sunabileceği çok özel bir şey vardır. Ondan bir alıntı “Bir psikoterapi stajyerinin ilk hastaları şanslıdır.” Evet, şanslı.

Bir stajyerin gözetiminde olan hastalar, ilgili, şefkatli ve öğrenmeye açık bir psikoterapistten coşkulu, dikkatli ve özenli bir terapi alırlar. Süpervizyon yoluyla, hasta aynı zamanda klinik uzmanlıktan da dolaylı olarak faydalanır. Bu birleşim, camiada sunulan bir terapiden daha avantajlı olabilecek, düşünceli ve faydalı bir tedavi sağlayabilir; zira orada enerji, idealizm ve iyimserlik zamanla körelmiş olabilir. Hatta bazı hastaların, terapistlerinin ilk hastası olmaktan gurur duyduklarını ve bu benzersiz konumda olmaktan dolayı kendileriyle övündüklerini bile duydum.

Bazılarına açık görünebilir ama ilk seans gerginliğini hafifletmek için etkili ve yaygın bir başa çıkma stratejisini paylaşmak istiyorum. Yeni bir hastayla yapılan görüşme sırasında her ne durumda olursanız olun, odadaki en kaygılı kişi büyük olasılıkla hastanın kendisidir. Kalıcı duygusal zorluklar nedeniyle bir yabancıya açılmaya karar vermiştir. İlk randevuyu ayarlamak bile, haftalar ya da aylar almış zorlu bir adım olabilir. Psikoterapi süreci terapist için karmaşık ya da kaygı verici hale geldiğinde, hastanın nasıl hissettiğini hatırlamak terapistin şefkatini ve içsel dinginliğini tazeleyebilir.

Şüpheyle yaklaşanlar için, neden bir bölümü yeni bir hastayla ilk temasın nasıl kurulacağını tartışmaya ayırdığımı açıklamak istiyorum. Bu olay dışarıdan bakıldığında basit görünse de, aslında oldukça önemlidir. Bir terapistin, potansiyel bir psikoterapi hastasından gelen telefon mesajına ya da e-postasına verdiği yanıt, ilk klinik etkileşimdir. Terapötik ilişkinin kendine özgü niteliklerinin ilk kez gösterildiği andır. Terapistin odağı hasta üzerindedir; ancak bu etkileşim aynı zamanda profesyoneldir ve belirli, katı sınırlar içerir. Bu bağlamda, terapistin Sally’ye bırakacağı sesli mesaj ya da göndereceği e-postada seçeceği kelimeler bile, olası bir terapötik ilişkinin zeminini ve tonunu oluşturmak açısından büyük önem taşır.

Peki, nasıl yanıt verilmeli?

Eğer ilk görüşmeyi ayarlamak üzere bir telefon çağrısı alırsam, geri dönüşümde bırakacağım sesli mesajın, hastanın mahremiyetini korumaya uygun bir sesli yanıt sistemi kullandığını varsaymam doğru olmaz. Bazı bireyler hâlâ ortak kullanılan ev tipi telesekreterler kullanıyor olabilirler. Her ne kadar bir cep telefonunun sesli mesajına başkasının erişmesi daha az olası olsa da, hastanın numarasının başka biriyle paylaşılıp paylaşılmadığını kesinleştirene kadar, yeni bir hastaya bırakılacak ilk mesajın daha sade ve mahremiyete duyarlı olması tercih edilir.

Mahremiyeti korumak adına, geri dönüş mesajı bırakırken “psikoterapi”yi açıkça çağrıştıran ifadeler kullanmaktan kaçınırım. Yaklaşan görüşmeyi “randevu” ya da “görüşme” olarak adlandırmak mümkündür. Henüz Sally ile tanışmadığım için daha resmi bir hitap tarzı kullanmayı tercih edebilirim -örneğin “Sally Gane” ya da “Sayın Sally Gane” şeklinde.

İlk telefon mesajında kendime “Dr. Suzanne Bender” değil, sadece “Suzanne Bender” demeyi tercih ediyorum. Diğer klinisyenler bu yaklaşımı onaylamayabilir; bazıları, mesleki unvanın her zaman tutarlı bir şekilde kullanılmasının önemli olduğunu savunur. Bu konuda her iki yaklaşımın da artıları ve eksileri vardır. Örneğin, telefonda hastama daha resmi bir hitap kullandıysam, kendi unvanımı da kullanmak tutarlı olabilir. Ancak, Sally’nin telesekreterinin yalnızca kendisi tarafından dinlenip dinlenmediğinden emin olana kadar, psikoterapiye başlamak istediği bilgisinin gizliliğini korumak adına temkinli davranmayı tercih ederim.

Bir mesaja geri dönmek basit bir iletişim gibi görünebilir, ancak bazı mesajlar gelecekteki etkileşimleri diğerlerinden daha iyi kolaylaştırır. İşte bir aksaklığa yol açabilecek bir mesaj örneği:

Bu mesaj ilk bakışta oldukça açık gibi görünse de, belirsiz yönlendirmeleri gelecekte yaşanacak bir “telefon trafiğine [phone tag]” zemin hazırlar. Öncelikle, telefonu ne zaman açabileceğime dair bir açıklama yapmıyorum; Sally, başka bir hastayla görüşme halindeyken ya da eve giderken ulaşmaya çalışabilir ve bana dakikalarca ulaşamayabilir. Eğer Sally, benim geri aramam sırasında telefona cevap vermezse, bu durumda yeni hastamla bir görüşme zamanı ayarlamak için onu kovalar duruma düşerim.

Bazı olası çözümler:

İlk olarak, potansiyel hastaya ulaşma olasılığımın daha yüksek olduğu akşamın erken saatlerinde, gelen ilk telefonları yanıtlamaya çalışırım. Eğer hastaya ulaşmak hâlâ zorsa, aşağıdaki mesaj etkili bir seçenek olabilir.

Sally’nin aramasını hızlıca yanıtlayabileceğim saatleri paylaşarak, gelecekte yaşanabilecek telefon trafiği ihtimalini azaltmış oldum. Eğer benim girişimim işe yaramazsa, sıradaki adım Sally’ye aittir; onu tekrar tekrar aramama gerek yoktur, onun konuşmak için uygun olduğu zamanları belirten bir mesaj bırakmasını bekleyebilirim.

HASTALARLA KABLOSUZ İLETİŞİM: E-POSTA VE MESAJLAŞMA¹

Son on yılda, yeni teknolojiler terapistlerin ofis dışındaki hasta iletişim biçimlerini dönüştürmüştür. E-posta ve mesajlaşma, birçok terapistin kullandığı, verimli ve kolay erişilebilir iletişim yollarıdır. (Uzaktan sağlık hizmeti, yani sanal görüşmeler aracılığıyla tedavi sunumu, psikoterapiyi dönüştürmüş olup, bu konu 18. bölümde ayrıntılı şekilde ele alınmaktadır.) Hastalara bu olanak tanındığında, terapistlerine program değişikliklerinden randevuya geç kalma bildirimlerine, ilaç yenilemelerinden acil klinik sorunlara kadar pek çok konuda e-posta ve mesaj yoluyla ulaşmaktadırlar. Ne yazık ki, bu iletişim türleri tamamen güvenli ve gizli olmayabilir; özel önlemler alınmadıkça, bu yazışmaların ele geçirilmesi ya da izinsiz erişimle okunması mümkün olabilir ve içerikler e-posta ya da mesaj servis sağlayıcıları tarafından erişilebilir durumda olabilir. Bu nedenlerle, hastalarla yapılan elektronik iletişim özel bir önlem ve müzakere gerektirir.

Psikoterapinin işe yarayabilmesi için, bir hastanın her şeyden önce gizliliğinin terapisti tarafından korunacağından emin olması gerekir. Bu bölümde sunduğum yeni öneriler, internet ve kablosuz iletişim teknolojilerinin kullanımıyla ilgili kurum politikalarının ve prosedürlerinin geliştirilmesine ve uygulanmasına rehberlik eden sağlık bilgi gizliliği uzmanlarıyla yapılan birkaç saatlik danışma sonrasında oluşturulmuştur. E-posta veya mesaj yoluyla iletişim kurarken gizliliği korumak için gerekli olan (aşağıda ele alınacak) çok sayıda önerilen sınırlama konusunda rehberlik aldıkça, bu süpervizyonu sindirmem zaman aldı.

Başlangıçta, bu bilgiler karşısında kıvranırken ve itiraz ederken buldum kendimi; tıpkı psikoterapinin kendine özgü gizlilik kurallarını ilk öğrenmeye başladığım dönemdeki acemiliğim gibi. Kablosuz iletişim konusundaki bu sürekli ihtiyat gerçekten gerekli miydi? Yanıt kesin bir “evet” oldu. Bir anın içinde kaybolup, bir hastaya hızlı ve etkili şekilde e-posta ya da mesaj yoluyla yanıt vermek çok kolay olabilir, ancak gizliliği korumak her zaman önceliğim olmalıdır; güvenli olmayan bir ağ üzerinden hastalarla iletişim kurmanın güvenlik risklerini göz ardı edemem. Neyse ki, terapistlerden beklenen diğer iletişim uygulamalarında yaşadığım gibi, başlangıçta rahatsız edici derecede kısıtlayıcı gelen şeyler zamanla daha rahat hale geldi ve nihayetinde doğallaştı.

Sağlık Sigortası Taşınabilirlik ve Sorumluluk Yasası (HIPAA), elektronik ortamda paylaşılan ya da iletilen Korunan Sağlık Bilgilerinin (Protected Health Information – PHI) güvenliğini sağlama konusunda sağlık hizmeti sunucularını sorumlu tutar. Günümüzde, iletişim portalı üzerinden e-postaların şifrelenmesi, hastanın hassas bilgilerinin korunması için standart bir uygulama olarak kabul edilmektedir. Bu yöntemle, e-posta sağlayıcısı iletişimin kopyalarına sahip olmaz ve mesajlar güvenli biçimde iletilir.

2013 tarihli HIPAA ek düzenlemesi olan 2013 Omnibus Nihai Kuralı (Omnibus Final Rule), elektronik iletişimde hasta tercihlerinin de klinisyenler tarafından dikkate alınması gerektiğini belirtir. Eğer bir hasta, olası gizlilik riskleri konusunda bilgilendirildikten sonra (tercihen yazılı olarak) şifrelenmemiş e-postayı açıkça tercih ettiğini belirtirse, terapist gelecekteki iletişimlerde bu daha kolay erişilebilir ancak daha az güvenli yöntemi kullanabilir.

Diyelim ki Sally ile telefonla birbirimize ulaşamadığımız bir durum sürüyor ve ben ona bir sesli mesaj bırakıyorum: “Merhaba, ben Suzanne Bender. Geri arıyorum. Sürekli telefonda birbirimize denk gelemediğimiz için, isterseniz önümüzdeki birkaç gün içinde konuşmak için uygun olduğunuz zamanları (adres belirtilir) e-posta yoluyla bana yazabilirsiniz, ben de size o zamanlarda ulaşmaya çalışırım. Gizliliğinize saygılı olmak adına şunu da eklemek isterim: Bazı kişiler, standart e-posta kurulumunun güvenli bir iletişim yöntemi ya da tamamen gizli olmadığını düşündükleri için bu şekilde iletişim kurmamayı tercih ederler. Güvenli bir giriş portalı aracılığıyla e-posta üzerinden gizli bir biçimde iletişim kurmamız mümkün; bağlandığımızda bunun hakkında size daha fazla bilgi verebilirim. Eğer yalnızca telefonla iletişim kurmayı tercih ediyorsanız, lütfen arayabileceğim birkaç uygun zaman dilimini içeren bir mesaj bırakın.” En başından itibaren, e-postayı yeterli gizlilik koruması sunmayan ama kolay erişilebilir bir iletişim yöntemi olarak tanıtıyorum.

Eğer Sally e-posta yoluyla geri dönüş yaparsa, ona vereceğim ilk yanıtta şifrelenmemiş e-posta kullanımının beraberinde getirdiği güvenlik riskleri hakkında bilgi vermeli ve daha güvenli ya da daha az güvenli e-posta tercihine ilişkin tercihini sormalıyım. İletişime ancak mesajlaşma tercihini netleştirdikten sonra, programlama bilgilerini paylaşarak devam edeceğim. Sağlık bilgisi gizliliği alanındaki uzmanların desteğiyle, ilk e-posta alışverişini yönlendirmek üzere iki şablon oluşturdum: Terapist Aracı 1.1 ve Terapist Aracı 1.2. İlk şablon, hasta iletişimi için korumalı bir portal aracılığıyla şifrelenmiş e-postaya erişimi olan terapistler içindir; ikinci şablon ise bu imkâna sahip olmayan terapistler içindir. Bir uyarı: Klinik bakımda teknoloji kullanımına ilişkin yasal düzenlemeler sürekli değişim halindedir. Bu şablonları kullanmadan önce, terapist ilgili meslek kuruluşuyla iletişime geçmeli ve HIPAA gizliliğine ilişkin en güncel yönergeleri gözden geçirmelidir. HIPAA’nın resmi web sitesi (www.hhs.gov/hipaa/index.html) bu konuda mükemmel bir kaynaktır.

Standart bir kişisel e-posta kullanıldığında, hastanın gizlilik risklerini tam olarak anlaması son derece önemlidir. E-postayı özel bir iletişim biçimi olarak görmek çok kolaydır; ancak bu tür iletişim, e-posta sağlayıcısı tarafından ele geçirilebilir, hacklenebilir, görüntülenebilir ya da ifşa edilebilir. Hasta, bu riskler hakkında bilgilendirildikten sonra standart e-postayı (portal sistemi aracılığıyla sağlanan güvenli e-posta yerine) kullanmayı tercih ederse, bana gönderilen mesajları kabul eder ve okurum; ancak yanıtlarımda konuşma dizisine yeni herhangi bir özel bilgi eklemem. Örneğin, bir hasta e-posta aracılığıyla duygusal olarak karmaşık bir konuyu gündeme getirirse, ben buna klinik açıdan ek hassas bilgilerle karşılık vermem; yanıtım bir uzaktan görüşme, yüz yüze randevu ya da telefonla görüşme zamanı planlamak olur.

Sally’nin onayını aldıktan sonra, e-posta; fazla gizli bilgi içermeyen, doğrudan ve karmaşık olmayan iletişimler için uygun bir yöntemdir. Haftasonları e-postalarımı düzenli olarak kontrol etmediğim için, hastalarıma yalnızca hafta içi yanıt alabileceklerini bildiririm. Ayrıca, acil durumlarda bana ulaşmak için e-postanın kullanılmaması gerektiğini açıkça belirtir ve kriz anlarında kullanılabilecek acil iletişim bilgilerimi hastalarımla gözden geçiririm.

Sally ile, uygulamam ve genel olarak psikoterapi hakkında sorularını yanıtlamak üzere karşılıklı uygun bir zaman belirlemek için e-posta kullanabiliriz. Ayrıca, gelecekteki program değişiklikleri için de e-posta kullanabilirim. İşlemleri basitleştirmek adına, süregiden tedavi sürecindeki hastalar, güvensiz standart e-postayı tercih etseler bile, bazen ilaç yenileme taleplerini e-posta yoluyla iletmeyi tercih ederler. Ancak ilaç yenileme talebi gizli bilgi içerdiğinden, güvensiz e-posta kullanan hastalara, yalnızca ihtiyaç duydukları ilacın ilk harfini paylaşmalarını öneririm; tıbbi notlarıma dayanarak taleplerini anlamam genellikle oldukça kolay olur. Ek sorularım olursa, açıklık getirmek için hastayı telefonla arayabilirim.

Bazı bilgiler asla e-posta yoluyla paylaşılmamalıdır. Kişisel tanımlayıcı bilgiler kablosuz ağlarda özellikle savunmasızdır ve sağlık bilgisi uzmanlarına göre, bu tür bilgiler (bu amaçla belirlenmiş özel bir şifreli ağ kullanılmadıkça) e-posta ve/veya mesajlar aracılığıyla kesinlikle iletilmemelidir (bkz. Tablo 1.1, madde 4). Bir hastanın sigorta bilgilerine özel olarak ihtiyaç duymam halinde, bu bilgiyi telefonla ya da bir uzaktan görüşme veya yüz yüze görüşme sırasında edinmem gerekir. Massachusetts eyaletinde, kişisel tanımlayıcı verilerin (örneğin Sosyal Güvenlik numarası ya da sürücü belge numarası) güvensiz kablosuz ağlar üzerinden iletilmesini kısıtlayan özel bir yasa bulunmaktadır; diğer birçok eyalette de benzer koruyucu düzenlemelerin bulunması muhtemeldir.

TABLO 1.1 Hastalarla Mesaj Yoluyla Asla Paylaşılmaması Gereken Bilgiler

1. Hasta talimatları veya reçete yenileme bilgileri

2. Hastaya ya da aile üyelerinden birine ait tanı bilgileri

3. Uzun klinik değerlendirme ya da danışmanlık içeriğia [aBazı özel klinik programlar, mesaj yoluyla danışmanlık hizmetini içerecek şekilde tasarlanmış olabilir; ancak bu tür uygulamalar, özel ve ayrı bir onay gerektirir.]

4. Kişisel tanımlayıcı bilgiler (örneğin Sosyal Güvenlik numaraları, ehliyet numaraları, devlet tarafından verilmiş kimlik kartı numaraları, banka hesap numaraları, kredi kartı numaraları, banka kartı numaraları ya da bireyler için finansal risk teşkil eden herhangi başka bir tanımlayıcı)

Bazı klinik uygulamalar, güvenli e-posta ihtiyacına yanıt olarak, elektronik tıbbi kayıt (EMR) sistemine şifrelenmiş, güvenli kablosuz portallar entegre etmişlerdir; bu sayede hastalar, doğrudan klinisyenleriyle iletişim kurabilir ve her görüşme doğrudan tıbbi dosyaya kaydedilir. (Terapist Araçları 1.1 ve 1.2 bu tür bir e-posta seçeneğini kapsamaz; eğer bu seçenek mevcutsa, sağlık kurumu ya da klinik, hastalara bu iletişim biçimi hakkında bilgilendirme sağlar.) Bu yaklaşım, kablosuz iletişimin doğasında bulunan birçok gizlilik endişesini giderse de, birçok hasta, EMR sistemindeki hasta portallarını kullanmak konusunda çeşitli çekinceler dile getirmiştir. Portal, hastanın geç kaldığını bildiren mesajı iletmek için yeterince hızlı mı çalışır? Portalın, taşınabilir bir cihazda kullanımı kolay mı? Bazı hastalar ise, terapistlerle yapılan yazışmalar da dâhil olmak üzere tüm iletilerin tıbbi kayda geçtiğini bildikleri için bu portalı kullanmakta kendilerini daha az rahat hissetmişlerdir; zira bu özel yazışmalar, yalnızca terapist tarafından değil, hastanın tüm sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından erişilebilir ya da incelenebilir olabilir.

Benim vardığım sonuç şu: Hastalarla etkili ve gizliliği tam anlamıyla koruyan mükemmel bir elektronik iletişim biçimi henüz mevcut değil, ancak büyük olasılıkla yakın zamanda ortaya çıkacaktır. Bu arada, bizim görevimiz; her tedavi sürecinin başında, e-posta kullanımına dair tüm seçenekleri hastalarla dikkatle tartışmak, her yaklaşımın risklerini ve faydalarını birlikte gözden geçirmektir.

Hastanızla Mesajlaşmak İstiyorsanız Dikkate Almanız Gerekenler

HIPAA, sağlık hizmeti sunucularının gizli bilgileri yetkisiz erişim, kullanım ve ifşadan korumasını zorunlu kılar (bkz. Tablo 1.1). Endüstri güvenlik standartlarına ve HIPAA’nın şifreleme gerekliliklerine uygun mesajlaşma platformları mevcuttur; bir klinisyen hastalarıyla mesajlaşmak istiyorsa, kullanacağı mesajlaşma platformunu dikkatle değerlendirmeli ve yasal olarak uygun olup olmadığını, HIPAA’nın tüm standart ve kurallarına uyup uymadığını kontrol etmelidir. Kişisel cep telefonundaki standart mesajlaşma uygulamaları bu özel güvenlik kriterlerini karşılamaz.

Birçok dikkatli klinisyenin hastalarıyla düzenli olarak mesajlaştığını biliyorum; ancak şifrelenmiş bir platform kullanılmadan yapılan mesajlaşmalar yeterli gizlilik koruması sağlamaz. Buna ek olarak, sağlık hizmeti sunucuları, Telefon Tüketiciyi Koruma Yasası (Telephone Consumer Protection Act – TCPA) tarafından getirilen kuralları da (aşağıda ele alınacaktır) dikkate almak zorundadır. Şifrelenmiş bir platform kullanılsa bile, hastalarla mesajlaşma kararı dikkatle değerlendirilmeli, olası riskler ve faydalar titizlikle tartılmalıdır.

Mesajlar, istenmeyen kişiler tarafından oldukça kolay bir şekilde görüntülenebileceği için, mesajlaşma yalnızca sınırlı olarak ve özgün klinik durumlarda kullanılmalıdır. Hastayla planlanan bir randevunun teyidi ya da iptali için ya da taraflardan birinin gecikmesi durumunda mesajlaşmak faydalı olabilir. Hastanın psikoterapi sürecinde olması bile gizli bir bilgi olarak değerlendirilmelidir; bu nedenle, terapistin hastaya gönderdiği mesaj yalnızca ofis adresi ve seans saatine dair temel bilgileri içermelidir: “Suzanne Bender ile 11/18 tarihinde saat 16.30’da [ofis adresi]ndeki randevunuz teyit edilmiştir.”
Mesajda görüşme nedeni ya da kliniğin adı yer almamalıdır.

Ben hastalarımla mesajlaşmama kararı aldım (nedenleri aşağıda sıralanacaktır); ancak bu konuda hastalarıyla mesajlaşmak isteyen klinisyenleri bilgilendirmek amacıyla, sağlık bilgi güvenliği uzmanlarıyla görüşerek bu alandaki en güncel yaklaşımları öğrendim. Uzmanlar özellikle şunlara dikkat çekti: reçete yenileme bilgileri, hasta ya da aile üyesine ait tanı bilgileri, danışmanlık müdahaleleri veya kimlik tanımlayıcı bilgilerin mesajla gönderilmesi kesinlikle önerilmemektedir (kimlik hırsızlığı riskine karşı).² (Bkz. Tablo 1.1.) Ayrıca, bir hasta ile mesajlaşmaya başlamadan önce, terapistin hastayla birlikte cep telefonu numarasını onaylaması gerekir; böylece yanlış kişiye mesaj gönderme riski azaltılmış olur. Terapi seansı sırasında bir deneme mesajı gönderilerek numaranın doğru girildiği ayrıca teyit edilebilir. Ek bir not: Hastalara toplu mesaj göndermek hiçbir zaman uygun değildir; çünkü telefon numaraları, benzersiz hasta tanımlayıcıları olarak kabul edilir ve bu tür mesajlarda diğer alıcılara ifşa edilmiş olur.

1991 tarihli Telefon Tüketiciyi Koruma Yasası (TCPA), özellikle otomatik arama kapasitesine sahip teknolojiler söz konusu olduğunda, telefon ve mesaj yoluyla yapılan tüm iletişim türleri için hastanın sürekli onayını şart koşar. Örneğin, hastalara otomatik olarak sistem tarafından oluşturulmuş mesajlar gönderebilen herhangi bir sistem, TCPA hükümlerine uymak zorundadır. TCPA, hastaların terapistleriyle olan mesajlaşma iletişiminden istedikleri zaman vazgeçebilmelerine (opt-out) olanak tanır. Bu aracın (mesajlaşmanın) psikoterapi alanındaki kullanımı hâlen gelişim sürecinde olduğu için, yeni düzenlemeler ve güvenlik önlemleri hakkında güncel kalabilmek adına, terapistlerin kendi meslek kuruluşlarıyla düzenli olarak iletişimde olmalarını önermekteyim.

Eğer bir terapist planlama amaçlı olarak mesajlaşmayı tercih ederse, hastanın mesajlaşmanın gizlilik sınırlarını gözden geçiren, bu iletişim biçimini yalnızca belirli durumlar için (örneğin randevu ayarlamaları) onaylayan ve mesajların klinik konular ya da acil durumlar için kullanılmaması gerektiğini açıkça belirten bir onay formunu imzalaması gerekir. Tedavi süreci içinde mesajlaşmanın nasıl kullanılacağına dair sınırların net bir şekilde çizilmesi faydalı olsa da, bu sınırların uygulamada hayata geçirilmesinin zor olabileceğinden endişe duymaktayım.

İdeal olarak, terapistin mesajlaşma ve telefon görüşmeleri için şifrelenmiş, HIPAA onaylı bir platformu ve bu platforma ait özel bir numarası olmalıdır. Ancak birçok terapist, cep telefonunu ofis iletişim numarası olarak kullanmaktadır. Bu durumda şu sorular gündeme gelir: Terapist yalnızca planlama konuları için özel olarak ayrılmış, HIPAA onaylı bir mesajlaşma numarası mı kullanacaktır, klinik açıdan gizli içerikli konular ise yalnızca telefonla mı ele alınacaktır? Eğer ofis numarası da bir cep telefonu ise ve mesajlaşma tedavi sürecinde bir iletişim yöntemi olarak kabul ediliyorsa, hastalar zamanla size doğrudan bu cep telefonu numarasından mesaj atmaya başlar mı? Özel olarak belirlenmiş ve şifrelenmiş platform yerine bu kolay yolu tercih ederler mi? Telefon görüşmeleriyle mesajlaşma arasında konuya dayalı yapay bir sınır koymak (örneğin planlama mesajla, klinik konular telefonla) işe yarar mı? Bu tür bir ayrım, pratikte sürdürülebilir olur mu? Tüm bu sorular, terapistlerin hem yasal hem de mesleki sorumluluklarıyla hastaların iletişim alışkanlıkları arasında denge kurmalarını gerektirir.

Duygusal bir kriz yaşayan bir hastanın, aylar önce imzaladığı bir sözleşmenin sınırlarını hatırlamaması ve çaresizlik içinde bana mesaj atması ihtimali beni endişelendiriyor. Benim bakış açıma göre, tedavi sürecinin başında onam formunda açıkça belirtmiş olsam bile -yani mesajlaşmanın acil durumlar için uygun olmadığını ve yalnızca sabah 9 ile akşam 5 arasında mesajlara yanıt verdiğimi bildirmiş olsam da- böyle bir acil mesaj karşısında etik ve muhtemelen yasal bir sorumluluk taşıyorum.

İşte beni endişelendiren bir başka olası senaryo: Ya hastam tatildeyken bana doğrudan mesaj atarsa ve benim yerime bakacak kişiyi devre dışı bırakırsa? Eğer yalnızca klinik kullanım için ayrılmış ayrı bir cep telefonum varsa, bu telefonu evde bırakacağım için gelen mesajı almayacaksam. Öte yandan, eğer HIPAA onaylı bir platform üzerinden mesajlaşıyorsam, tıpkı e-posta yanıtlayıcısında olduğu gibi, hastaları ben müsait değilken yerime bakacak kişiye yönlendiren, kolay erişilebilir bir otomatik yanıt sistemi kurmam mümkün olabilir. Ancak bu tür gizlilik korumalarını kullanmamışsam ve hastalarla kişisel cep telefonum üzerinden mesajlaşıyorsam, hastam tatilim sırasında bana sınırsız şekilde ulaşabilir. Sesli mesajımda ve e-postamda yerime bakan kişiyi bildirmiş olsam da, hastam bunu fark etmeyebilir ya da göz ardı edebilir. Bu durumda tatilim sırasında mesajı yanıtlamak, yerime bakan kişinin bilgilerini yazmak zorunda kalacağım bir durumla karşılaşmam çok olası. Eğer mesaj acilse, etik olarak bu durumu görmezden gelemem; en azından bir kriz müdahalesinin sağlanabilmesi için yerime bakan kişiyle temasa geçmem gerekir.

Benim kişisel görüşüm, bir hastayı benimle mesajlaşmaya davet etmenin kafa karıştırıcı bir teklif olduğudur. Mesajlaşma, yüzeyde gündelik konularda (örneğin randevu ayarlamaları gibi) hızlı ve kolay iletişim kurmanın bir yolu olarak sunulsa da, gerçekte hastaya, bir çağrı cihazı (beeper) aracılığıyla sağlanan türden, anlık ve doğrudan bir klinik erişim hissi verir. Bir kriz anında, hastanın mesajlaşma sınırlarını unutmasını anlayabiliyorum; ancak bu durumda, hastam bana her an sınırsız şekilde ulaşabilir hâle gelir ve bu da beklenmedik acil iletişimlerin ortaya çıkmasına yol açabilir.

Daha önce de belirttiğim gibi, artılarını ve eksilerini dikkatle değerlendirdikten sonra, hastalarımla mesajlaşmamaya karar verdim. Hastaların cep telefonu numarama yanlışlıkla ulaşmalarını önlemek için, cep telefonumdan geri arama yaparken numaramı gizliyorum. Farklı bir numarada bulunan güvenli bir telesekreter sistemi, bir e-posta adresi ve bir çağrı cihazı sayesinde, hastalarım bana ulaşmak için yeterli imkâna sahip oluyor ve tedavi çerçevesi korunmuş oluyor. Bu, tek ideal sistem değildir; ancak benim için oldukça iyi işliyor. Terapist olmanın bir parçası da, ofis dışındaki hasta iletişimi için kişiye özgü bir sistem geliştirmektir. Nihai tercih her ne olursa olsun, her etkileşimde hastanın gizliliğini öncelikli tutmak ve kullanılan herhangi bir elektronik iletişim teknolojisinin riskleri ve faydaları hakkında hastadan bilgilendirilmiş onam almak son derece önemlidir.

İLK TELEFON GÖRÜŞMESİ

İdeal olarak, terapist ve hasta ilk randevunun ayrıntılarını telefonla görüşerek belirler; çünkü bu konuşma yalnızca bir zaman ve mekân seçmekten ibaret değildir.

PLANLAMA

İlk psikoterapi hastalarımda, ulaşılabilir görünmeyi sürdürmek ve potansiyel bir hastayı kaybetmemek adına, ne kadar uygunsuz olursa olsun neredeyse her randevu saatini kabul ederdim. Ancak deneyim kazandıkça stratejim değişti. Artık, ilk randevuyu ayarlamak için bir geri arama yapmadan önce, yeni hastalar için ayırdığım uygun saatleri net olarak belirliyorum. İlk telefon görüşmesi sırasında yalnızca bu seans saatlerini öneriyor ve bana çok erken ya da çok geç gelen, korumaya özen gösterdiğim zaman dilimlerinde randevu vermekten kaçınıyorum.

İlk görüşmenin saati, terapisti gelecekteki seanslar için o saati sürdürmeye mecbur kılmaz; ancak hasta bu yönde bir beklenti geliştirebilir. Eğer Cuma akşamı saat 18:00 yalnızca bir kerelik bir randevuyduysa, terapist sonraki görüşmeleri planlarken kendi zaman sınırlamalarını hastayla açıkça gözden geçirmelidir.

Terapistliğimin ilk yılında, yalnızca bir hastayla sabah 6:30’da görüşmek için Çarşamba sabahlarımı çok erken saatlerde yola çıkarak geçiriyordum. Başlarda bundan hiç rahatsızlık duymuyordum. Benimle çalışmak isteyen herhangi bir hastamın olması beni öylesine heyecanlandırıyordu ki. Görüşmelere yaz aylarında başladık ve güneş, 30 dakikalık yolculuğuma başlamadan önce doğmuş oluyordu. Hastam tüm randevulara eksiksiz katıldı ve onunla yaptığım seans günümün en keyifli anıydı.

Aralık ayına gelindiğinde, artık bu düzenlememiz beni eskisi kadar heyecanlandırmıyordu. Programın ne denli mantıksız olduğunun, bir sabah gün doğmadan önce buz tutmuş bir yokuştan metro durağıma doğru 15 dakika boyunca adım adım inmeye çalıştığımda tam anlamıyla farkına vardım. O gün hastam gelmedi. Ne olduğunu öğrenmek için aradığımda, bana bu kadar erken bir saatte gelmek için havanın çok soğuk olduğunu söyledi.

Bu, kış boyunca sürecek birçok devamsızlığının yalnızca ilkiydi. Haftalık görüşme saatini yeniden planlamaya çalıştım, ancak haftada sadece bu saatte benimle görüşebileceğini ısrarla belirtti. Yeni başlayanların sıkça yaşadıkları bir ikilemle karşı karşıya kaldım: Onun terapisine ondan daha fazla yatırım yapıyordum ve sınır koymaktan hoşlanmıyordum. (Kullanabileceğim sözler şunlar olabilirdi: “Ne yazık ki sabah 6:30’daki görüşmelerimize artık devam edemeyeceğim. Gelin birlikte programlarımıza bakalım ve bir çözüm bulalım.”) Bu arada, hastam yalnızca her ikinci ya da üçüncü seansa katılmaya devam etti ve ben de birçok Çarşamba sabahını öfkeyle yalnız başıma bekleyerek geçirdim. Sonuç olarak, terapi zarar gördü. Olabileceğim kadar duyarlı ya da sürece dahil değildim. İçten içe öfke doluyken nasıl olabilirdim ki?

Sizi bu tür bir hatadan korumayı umuyorum. Kendi zamanınızı korumak, etkili bir terapist olmanın kritik bir parçasıdır. Uygunsuz bir randevu saati ayarlamak, terapi artan bir hoşnutsuzluk nedeniyle zarar görürse, sonunda ters tepebilir. Günümüzde, uzaktan terapi seçeneği kış aylarında hastamın seanslara katılımını iyileştirebilirdi, ancak yine de çıkarılacak ders aynıdır: Terapi seanslarını planlarken yalnızca hastanın ihtiyaçlarını değil, kendi ihtiyaçlarınızı da fark etmek önemlidir.

Çalışan hastalar genellikle sabahları ve akşamları müsait olurlar. Bu hastalara yer açmak ve aynı zamanda kendi ihtiyaçlarınıza da dikkat etmek için, yoğun çalışma programı olan hastaları sabah erken ya da akşam geç saatlere, kendi çalışma tarzınıza göre planlayabilirsiniz. İlk çocuğum olmadan önce sabah erken saatlerde çalışmaya başlamayı tercih ediyordum, ancak çalışmaya devam eden bir anne olduğumda, haftalık Çarşamba akşamı ve Cumartesi sabahı seansları hem ailem hem de programı zor uyan hastalarım için en uygun seçenek oldu. Buna ek olarak, uzaktan terapi daha fazla esneklik sağlar ve katı programlar ya da kötü hava koşulları hastanın terapi seanslarına katılımını zorlaştırdığında bir seçenek olarak sunulabilir. (Uzaktan terapi hakkında daha fazla bilgi için bkz. Bölüm 18.)

Öngöremediğim ve artık katlanmak istemediğim bir randevu karmaşasıyla karşılaştığımda, durumu bir öğrenme deneyimi olarak görmeye çalıştım. Eğitim sürecindeyken, sınır koymayı bu denli zorlaştıran şeyin ne olduğunu incelemek için süpervizyonu kullandım. Bu ikilem tartışılıp anlaşıldığında, öfke dolu hislerim dağıldı; bir sonraki adım, hasta ile bir program değişikliğini nasıl hassas bir şekilde gündeme getireceğimi öğrenmekti.

İlk telefon görüşmesini yeniden kurgulayalım ve makul randevu saatleri sunarak programımı nasıl koruyabileceğimi örneklendirelim.

Örnek 1.4 aynı zamanda, ilk telefon görüşmesinde ücret konusunu nasıl gündeme getirdiğimi de göstermektedir. “Ücretimi şimdi mi konuşmak istersiniz, yoksa ilk görüşmede mi?” sorusu, para konusunu saygılı ama açık bir şekilde ele alır. Alternatif bir yaklaşım ise, “Hangi sağlık sigortasına sahipsiniz?” diye sorarak başlayıp, sigortanın sizin hizmetlerinizi kapsayıp kapsamadığını konuşmak olabilir.

Çoğu yeni psikoterapist, faturalandırma işlemlerinin idari personel tarafından yürütüldüğü bir klinikte eğitim aldığı için, bu bölümde finansal konulara ve sigorta meselelerine ayrıntılı olarak değinmedim. Ancak kendi özel muayenehanemi açtığımda, yeni hastalarla ücret ve ödeme konularını nasıl konuşacağımı bilmem gerekti. Bu konuları 8. bölümde ayrıntılı olarak ele alıyorum.

Sally ile telefon görüşmem sona ererken bazı temel bilgileri edinmek faydalı olacaktır.

Bir hastanın ismini doğru şekilde yazmak, saygı ve özen göstermek anlamına gelir. Bu bilgiyi danışma görüşmesi sırasında sorarım, çünkü bu basit soruyu süregiden bir tedavi sürecine sonradan dâhil etmek rahatsızlık verici olabilir. Hastanın ismini nasıl yazdığını asla varsaymamaya çalışırım; çünkü daha önce yanıldığım oldu. En basit isimlerin bile alışılmadık yazımları olabilir -bu örnekte olduğu gibi, Sallie ismini geleneksel “y” harfiyle değil, “ie” ile yazmaktadır.

Bir terapi sürecinde hastanın adresine ne zaman ihtiyaç duyacağımı asla bilemem, bu nedenle bu bilgiyi ilk telefon görüşmesi ya da ilk yüz yüze buluşma sırasında alırım. Psikiyatrik bir acil durumda bir adres, hayat kurtarıcı olabilir. Sallie tedaviyi aniden sonlandırırsa, kendisine bir mektup ya da fatura göndermem gerekebilir. Tam ve doğru bir adresin alınması, gizliliğe ilişkin sorunların da önüne geçebilir. Kayıtlarım için ifadesini kullanmam, kurulan sözleşmenin profesyonel niteliğini vurgular ve terapide korunan mahremiyetin altını çizer.

Görüşme sona ermeden önce Sallie’nin bazı soruları olabilir.

İlk görüşmeyi ayarlarken, hastanın kaygılarını geçerli kılarak konuşmayı basit ve anlaşılır tutmaya çalışırım; ancak yanlış anlamalara açık olabilecek uzun bir tartışmadan kaçınırım.

Bir hastanın daha ilk telefon görüşmesinde terapi süreciyle ilgili kaygılarını dile getirmesi alışılmadık bir durum değildir. Bazen bu sorular, hastanın tedaviye yönelik kararsızlığını yansıtabilir. Eğer hasta psikodinamik psikoterapiye karşı belirgin bir tereddüt gösterir ya da başka bir terapi türüne açık bir şekilde öncelik verirse, alternatif yönlendirme seçenekleri sunabilirim.

İLK GÖRÜŞMELERİ BİR KONSÜLTASYON OLARAK ÇERÇEVELEMEK

Ben, bir hastayla yapılan ilk birkaç seansı tedavinin başlangıcı olarak değil, bir konsültasyon/istişare [consultation] süreci olarak görürüm. Konsültasyon, birkaç görüşmeden oluşur; bu süreçte hastanın öyküsünü alır, bir tanı koyar ve bir tedavi planı öneririm. Bu paket, hastanın bireysel psikoterapisti olacağımın garantisini içermez. Aslında, konsültasyon süreci tamamlanmadan önce bireysel psikoterapinin uygun tedavi seçeneği olup olmadığını dahi varsaymam.

Görüşmeyi [meeting] bir konsültasyon [consultation] sürecinin ilk seansı/oturumu [session] olarak çerçevelemenin birçok avantajı vardır. Hasta, tedaviye başlamadan önce benimle konuşurken kendini rahat hissedip hissetmediğini test edebilir; ben de onları tedavi etme konusunda kendimi yetkin hissedip hissetmediğimi değerlendirebilirim. Bu sayede her ikimiz de ilk görüşmeyi, devam etme zorunluluğu olmadan bir tanışma olarak görme özgürlüğüne sahip oluruz.

Danışma yaklaşımı, her iki kişinin de birbirine uygun olup olmadığını görmesine olanak tanır; bu, psikoloji çevrelerinde sıkça kullanılan iyi/uyumlu eşleşme [good match] terimiyle ifade edilir. İyi bir eşleşme, hastanın anlaşıldığını hissetmesi ve terapistle çalışmaya istekli olması, terapistin ise hasta ile etkili bir şekilde çalışabileceğine dair umut duyması anlamına gelir.

Bazen, bir hasta, daha ofise adım attığı anda terapist tarafından anlaşılmadığını hissedebilir. Kimi zaman terapist, hastanın neden bu kadar rahatsız hissettiğini anlayarak bu durumu terapötik bir avantaja dönüştürebilir (bkz. Bölüm 16). Ancak, kötü eşleşmeler de vardır. Bazen hasta ve terapist arasında basitçe bir “klik/uyum [click]” oluşmaz. Hastanın, kendisine benzer ya da farklı bir tarzda terapist arayıp aramadığına bağlı olarak, bazı kişiler birlikte daha kolay çalışabilir. Utangaç ve içine kapanık bir kadın, karizmatik ve etkileşimli bir erkek terapisti ya ezici bulabilir ya da ondan enerji alabilir. Öte yandan, dramatik bir kişi ya benzer bir mizaca sahip bir terapisti ya da daha sakin, yumuşak konuşan bir terapisti tercih edebilir.

İleride yaşanabilecek yanlış anlamaların olasılığını azaltmak için, konsültasyon/istişare sürecini en baştan açıklamanın en iyisi olduğunu gördüm. Bazı terapistler, bu bilgileri ilk randevuyu ayarlarken telefon üzerinden gözden geçirmeyi tercih eder; böylece hasta ofise gelmeden önce düzenlemeler netleşmiş olur. Sallie’nin tedavisinde, ilk görüşmenin bir değerlendirme olduğunu telefon görüşmemizde belirtiyor ve süreci ilk seansımızda ayrıntılı olarak açıklıyorum (bkz. Bölüm 2 ve 3). Stajyerlere, her bir yöntemin artılarını ve eksilerini bizzat deneyimleyebilmek için birden fazla yaklaşımı denemelerini tavsiye ederim.

İlk Anlar (2. Bölüm)

Sunuş (Preface)

Boş sandalyeye gülümsedim; yüz ifademin empati ve bilgelik yansıttığını umuyordum. On beş dakika içinde, ilk psikoterapi hastam bu sandalyeye oturacaktı ve mekâna bağlı öğrenmeye [site-dependent learning] güçlü bir şekilde inanan biri olarak, bu son provaların yaklaşan seansın ilk anlarına beni hazırlayacağını umuyordum.

Hazırladığım tanışma konuşmasının ayrıntılarını bir kez daha gözden geçirdim. Çeşitli “empatik duruşlar” sergilemeye çalıştım. Mendil kutusunu boş sandalyenin yanına yerleştirdim. Boşluğa doğru elimi uzattım. “Ben Dr. Bender,” dedim, elimden gelen en duyarlı ve profesyonel tonla. Duraksama. Duraksama. İlk selamlaşmadan sonra ise, dilim tutuldu.

Psikoterapi eğitiminden önce, hastalarla konuşmakta hiç zorluk yaşamamıştım. Bir yıllık tıp stajım boyunca, ciddi şekilde hasta olan bireylerle iletişim kurmak güçlü yönlerimden biri gibi görünüyordu. Belki de psikoterapi asistanı olarak aniden kelimelerimi yitirmem, kendi içimde taşıdığım yüksek beklentilerle bağlantılıydı. Çok iyi bir terapist olmak istiyordum. Aslında dürüst olmak gerekirse, olağanüstü biri olmak istiyordum. Ama bunun yerine, psikiyatrist olarak geçirdiğim ilk yıl, ilk hastalarımı dikkatle dinlerken ter döktüğüm bir yıla dönüştü. İçimden (belki bekleyerek, belki umut ederek, belki dua ederek) iyileştirici kelimelerin içimden sihirli bir şekilde çıkmasını, tarihteki ilk kendiliğinden psikiyatrik iyileşmenin habercisi olmasını umuyordum. Bilirsiniz, hasta ofise ıstırap içinde girer ve 50 dakika sonra, ofisten insan olma hâline dair tazelenmiş bir umut ve inançla ayrılır.

Üniversitede psikoloji okudum ve terapist olan bazı akrabalarım var; bu yüzden bu işe doğal bir yeteneğim olacağını umuyordum. Ancak söylemeye gerek yok bile: Hayal kırıklığına uğradım ve psikoterapi sanatını, herkes gibi aynı zahmetli ve yavaş tempoda öğrenmek zorunda kaldım.

Eğitimimin ilk birkaç yılında, kelimeleri aramaya başladım: yatıştıran kelimeleri, nazikçe yüzleştiren kelimeleri ve teselli eden kelimeleri. Birçok süpervizörüm, seans öncesinde başvurmak üzere verdikleri tavsiyeleri birebir not almamı hafifçe alaya alarak karşılıyordu. Açıkçası, ben hâlâ bu yaklaşımın tamamen mantıklı olduğunu düşünüyorum. Psikoterapide kelimeler ve cümleler, müdahalenin araçlarıdır. Cümle yapısındaki küçük bir değişiklik, bir ifadeyi yargılayıcı olmaktan çıkarıp meraklı ve empatik bir hale getirebilir. Örneğin, “Eşinizle ilişkiniz karmaşık görünüyor” cümlesi, “Eşinizle başa çıkmakta kesinlikle zorlanıyorsunuz” ifadesine kıyasla çok daha az küçümseyici bir tondadır.

Tüm bu yoğun hazırlığa rağmen, terapist olarak geçirdiğim ilk yılım sorunsuz geçmedi. İlk seansa hiç gelmeyen hastalara, birkaç görüşmeden sonra ortadan kaybolanlara katlandım. Bu tekrar eden kaçma tepkilerine istemeden ben mi neden oluyorum diye kaygılandım.

Kulağımın içine gizlice yerleştirilecek, doğrudan süpervizörümün ofisine bağlanan gelişmiş bir telsiz sistemi hayal ederdim. Böylece zor bir seansta ihtiyaç duyduğum rehberliği anında alabilirdim. Danışan burnunu silerken ben gizli mikrofonuma fısıldardım: “Dr. Messner, hatta mısınız? Hiç konuşmuyor. Şimdi ne yapmalıyım?”

“10-4, Suzanne, neden ona erkek kardeşiyle olan ilişkisini biraz daha sormuyorsun?”

“Anlaşıldı. Teşekkürler. Şimdilik kapatıyorum. Gelişmeleri aktarırım.”

“Orada gerçekten ne yapıyorsunuz?” sorusu, psikiyatrist olarak geçirdiğim ilk yıllarda zihnimde sürekli dolaşan bir soruydu. Tıp fakültesinde ya da staj sırasında psikoterapi süreci hakkında neredeyse hiçbir şey öğretilmemişti. Eğitimim sırasında filmlerdeki terapist temsillerini zihnimde canlandırmak pek yardımcı olmuyordu. Birçok terapist, filmlerde ya tuhaf, biraz eksantrik karakterler olarak mizahi unsurlar için kullanılıyor ya da en kötü ihtimalle hastalarıyla ya da hastalarının aile üyeleriyle ilişki yaşayan kişiler olarak betimleniyordu. Robin Williams’ın Good Will Hunting [Can Dostum] filmindeki sıcak, empatik terapisti bile sınır ihlalleri yapıyor ve klinik açıdan tartışmalı müdahale biçimleri sergiliyordu -ki bunlar en iyi ihtimalle sadece beyaz perdede kalmalıydı. Ordinary People filminde Judd Hirsch’ün canlandırdığı duyarlı terapist dışında (ve birkaç etkileyici sahneden ne kadar teselli edici yorum çıkarılabilir ki?), büyük perdede duyarlı, zeki ve etik terapist betimlemelerine nadiren rastlanıyordu. Çoğu zaman Hollywood, “ne yapılmamalı”ya dair oldukça net bir taslak sunuyordu.¹

Başlangıç düzeyindeki kuram/teknik derslerim ve süpervizyon görüşmelerim bana bazı yararlı rehberlikler sunsa da, sorularım cevaplardan çok daha hızlı ortaya çıkıyordu. Bir aceminin bakış açısından, yeni başlayan terapistler için yazılmış kitapların çoğu pek işe yaramaz görünüyordu. Bir kitap, kriz hâlindeki ajite bir hasta için “kapsayıcı bir ortam [holding environment]” yaratmamı öneriyordu. Bir diğeri, konuşmak istemeyen bir hastayla [direnci keşfetmenin [explore the resistance]” faydalı olabileceğini söylüyordu. Oysa sadece birkaç haftalık deneyimim varken, bu önerileri nasıl hayata geçireceğime dair en ufak bir fikrim yoktu.

Durumu daha da zorlaştıran şey, bu kitaplarda yer alan hastaların fazlasıyla iyi huylu ve uyumlu olmalarıydı. Randevularına zamanında geliyor, karmaşık yorumları anlayabiliyor ve terapiste yönelik aktarım duygularını açıkça dile getiriyorlardı. Bu kadar olağanüstü ölçüde gelişmiş örnekler için tasarlanmış müdahaleleri, daha önce hiç psikoterapi deneyimi olmayan sıradan hastalarıma uygulayabileceğimi düşünmedim. Bu sırada kliniğim büyüyordu ve kendimi birçok karmaşık klinik durumun ortasında buluyordum. İhtiyacım olan şey, ne yapmam, ne söylemem ve neden yapmam gerektiğini açıkça anlatan net yönergelerdi.

Becoming a Therapist: What Do I Say, and Why? kitabının temelleri, eğitim sürecim sırasında, Massachusetts General Hospital (MGH) kafeteryasında Dr. Edward Messner ile yaptığım masum bir sohbet sırasında atıldı. Dr. Messner, MGH’deki başlıca eğitmen ve mentorlardan biriydi ve karmaşık psikoterapötik kavramları açık ve öz bir şekilde açıklama konusunda özel bir yeteneğe sahipti. O anki bir içgüdüyle, terapinin nasıl uygulanacağını merak eden ama kafası karışık olan yeni başlayanlar için birgün bir kitap yazma umudumdan söz ettim. Daha fazla deneyim kazandığımda -belki 50 yaşıma geldiğimde-başkalarına yol gösterebileceğimi düşünüyordum. Ancak 20 yıl beklemek yerine, Dr. Messner bu kitabı birlikte yazmayı önerdi. Bu, benim için bir “aha” anıydı: iş birliğimiz, yeni başlayan terapistler için yazılacak bir kitabı yapılandırmanın mükemmel bir yoluydu. Ben hâlâ acemileri rahatsız eden kemirici sorularla iç içeydim, Dr. Messner ise ne yapılması gerektiğini, 40 yılı aşkın klinik deneyimine dayanarak açık ve net bir şekilde anlatabiliyordu.

Kahve eşliğindeki o sohbetimiz, şu anda elinizde tuttuğunuz kitabın tohumu oldu -bu metin, özellikle psikoterapi eğitimi alanlar için hazırlandı (psikiyatristler, klinik psikologlar, ruh sağlığı danışmanları, psikiyatri hemşireleri ve sosyal hizmet uzmanları dâhil). Tüm yeni terapistlerin ortak yaşadığı güçlük, bir hastayla psikoterapötik bir bakış açısıyla nasıl konuşulacağına dair yaşadıkları tereddüttür. Biz bu kitabı hekim bakış açısından kaleme aldığımız için terapi arayışındaki kişiyi hasta [patient] olarak adlandırıyoruz; ancak bazı terapistler bu kişi için danışan [client] terimini tercih edebilirler.

Her ne kadar kitabı yalnızca klinisyenler için eğitici bir kaynak olarak hazırlamayı hedeflemiş olsak da, yazar ve avukat gibi farklı mesleklerden birçok arkadaşımın projemize ilgi göstermesi beni çok mutlu etti. Görünüşe göre psikoterapi sürecine dair soruları olanlar sadece terapistler değil. İnsanlar, konuşmaya dayalı tedavide neler olup bittiğini, terapistlerin nasıl düşündüğünü ya da hissettiğini, ne söylediklerini ve neden söylediklerini merak ediyorlar. Bu nedenle yazım tarzında mesleki jargondan kaçınıldı; onun yerine, tüm ilgili okurlar için erişilebilir açık ve anlaşılır açıklamalar hedeflendi. Teknik terimlerin tanımlandığı bir terimler sözlüğü de metne dâhil edildi.

İlk baskının yayımlanmasından bu yana on yılı aşkın bir süre geçti ve pek çok şey değişti. Dr. Messner’in 2006 yılında hayatını kaybetmesi büyük bir kayıptı, ancak onun bilgeliği hâlâ her hasta görüşmemde bana rehberlik ediyor. Becoming a Therapist’in onun rehberliğini ve derin düşüncelerini hem onu tanıyanlar hem de geleceğin yeni terapist kuşakları için yaşatıyor olmasından büyük bir minnettarlık duyuyorum. Şahsen, Dr. Messner’a yıllar önce sözünü ettiğim 50. yaşımı geçmiş durumdayım. Artık deneyimli bir klinisyen, süpervizör ve mentorum. Dr. Messner’ın izinden giderek, MGH Psikiyatri bölümünde (Çocuk Psikiyatrisi biriminde) asistanlara yönelik haftalık bir psikoterapi dersi veriyorum. Klinik becerilerime güveniyorum, ancak kariyerin her aşamasında mesleki gelişimin temelinde özdüşünümün [self-reflection] ve merakın yer aldığına olan inancımı sürdürüyorum. Bu ikinci baskıyı tek başıma kaleme alıyorum ve deneyimli bir eğitmen ve terapist olarak güncel bakış açımı ekliyorum. Dr. Messner artık yanımda olmasa da onun katkısı hâlâ hissediliyor -hem ilk baskıdaki bilgece içgörülerinde hem de sanki omzumun üzerinden bakarak yaptığı düşünceli yorumlarda ve yönlendirmelerde.

İkinci baskı, bazı önemli klinik konularla ilgili ek bilgiler içermektedir. 1. Bölüm, hastalarla e-posta veya mesaj yoluyla nasıl iletişim kurulacağına dair rehberlik sunar. 5. Bölüm, kültürel kimlik, kültürel alçakgönüllülük ve ırkçılık üzerine yeni bir tartışma içermektedir. 12. Bölüm, bir klinisyen olarak sosyal medyada gezinmenin karmaşıklıklarını ele alır ve psikoterapinin elektronik sağlık kayıtlarında nasıl belgelenmesi gerektiğini tartışır. Madde kullanım bozukluklarına ayrılmış olan 13. Bölüm, baştan sona güncellenmiştir. 18. Bölüm ise COVID-19 küresel pandemisi sırasında edinilmiş kişisel bir hızlandırılmış deneyimden yola çıkarak, çevrim içi sağlık hizmetlerinin (tele-sağlık) artılarını ve eksilerini ele alır. Kitap boyunca, her bölümün sonunda yer alan ve terapistin tedavi planlamasına yardımcı olmayı amaçlayan faydalı kaynaklar (Terapist Araçları) bulunmaktadır; bu kaynaklara kitabın eşlik eden internet sitesinden de erişilebilmektedir (ayrıntılar için içindekiler tablosunun sonundaki kutuya bakınız).

İlk baskıda birinci çoğul şahıs anlatımı yazım sürecimizi yansıtırken, gözden geçirilmiş ikinci baskı büyük ölçüde birinci tekil şahıs anlatımıyla kaleme alınmıştır -yalnızca Dr. Messner ile aramdaki belirli etkileşimleri anlatırken bir istisna yapılmıştır. Ayrıca, ilk baskıda hastalardan söz edilirken çoğunlukla she/her/hers zamirleri tercih edilirken, ikinci baskıda cinsiyeti belirtilmeyen kişiler için they çoğul zamiri kullanılmaktadır; bu kullanım, erkek, kadın ve ne erkek ne kadın olan [nonbinary/kendini belli bir cinsiyet içinde sınıflandırmayan] zamirleri olan bireyleri aynı anda kapsadığı için en kapsayıcı yaklaşım olarak benimsenmiştir.

Psikoterapi sürecinde sıkça karşılaşılan temel meselelere nasıl yaklaşılacağını gösterebilmek amacıyla, Dr. Messner ile birlikte hayalî bir danışan yarattık: 21 yaşında, üniversite üçüncü sınıf öğrencisi Sallie Gane. Sallie Gane sayesinde, okuyucu adeta duvardaki bir sinek gibi terapi seansına kulak misafiri olabilir; Sallie ile onun varsayımsal terapisti olan benim aramdaki süreci takip edebilir. Onun öyküsü zaman içinde, gerçek bir terapi sürecinde olduğu gibi yavaş yavaş açığa çıkacaktır. Sallie’nin ses tonu, yüz ifadeleri, jestleri ve duruşu gibi beden dili unsurlarını tanımlayan notlar, sözel olmayan iletişimini anlamamıza yardımcı olacaktır. Benzer şekilde terapiste ait beden dili notları da yer alacaktır; çünkü terapistin beden dili, söylenen sözleri tamamlar ve etkili bir tedavi sürecinin vazgeçilmez bir parçasıdır.

Sallie ile etkileşimlerimde tipik psikoterapötik ikilemleri deneyimledikçe, kitap çeşitli olası yanıtları örneklerle gösterecektir. Her diyalog başlığı, okuyucuya o örneğin klinik açıdan etkili bir stratejiyi mi temsil ettiğini yoksa kaçınılması gereken bir yaklaşımı mı gösterdiğini açıkça belirtir.

Sallie’nin tedavisi, terapiye dair temel ilkeleri bütünlüklü bir çerçevede örneklemektedir; ancak onun psikolojik çatışmaları, birçok hastanınkine kıyasla daha basittir. Ekonomik zorluklarla mücadele etmemektedir. Kişisel ya da sistemik ırkçılıkla karşılaşmamıştır ve bu ayrıcalıktan faydalanmaktadır. Cisgender ve heteroseksüel bir kadın olarak dünyada yol almak görece daha kolaydır. Fiziksel sağlığı yerindedir ve bedensel olarak herhangi bir engeli yoktur. Şu anda bir madde kullanım bozukluğu bulunmamaktadır. Fiziksel, cinsel ya da duygusal istismar yaşamamıştır.

Eğitim amaçlı olarak bu terapi, Sallie’nin üniversiteden arkadaşı Gwen ile yaşadığı zorluklar ve annesiyle olan çatışmaları etrafında şekillenmektedir. Bazı terapilerde odak tek bir ebeveynle olan ilişki üzerine daha fazla yoğunlaşabilir; ancak odağın yalnızca bu denli dar olması pek alışılmış değildir, çünkü çoğu hasta hem ebeveynleri hem de başka birçok kişinin etkilerine maruz kalmıştır. Yine de, Sallie’nin yaşadığı zorluklara yanıt olarak sunulan strateji ve ifadelerin, kendi hastalarınızla yapacağınız çalışmalarda da kullanılabilir olmasını umut ediyorum.

Kitap boyunca, Sallie’nin tedavisinde ele alınmayan konuları tartışmak üzere başka hayalî hastalara da yer verdim. Candice Jones, stres altındayken gerçek ile fanteziyi ayırt etmekte zorlanan bir hastadır ve belli aralıklarla (5., 12., 17. ve 18. bölümlerde) yer alır; onun üzerinden bu tür zorluklar yaşayan hastalar için özel bir tedavi yaklaşımı örneklenmektedir. 13. bölümde yer alan Anthony Lee ise problemli alkol kullanımıyla mücadele etmektedir. Onun öyküsü, bir madde kullanım bozukluğu olan hastayla çalışırken terapistin stratejisinin nasıl değişmesi gerektiğini göstermektedir. 14. bölümde tanıtılan bir diğer hasta, Elaine Barber, psikoterapi ve psikiyatrik ilaç tedavisinin birlikte yürütüldüğü durumlarda ortaya çıkan terapötik meseleleri vurgulamak amacıyla ele alınmıştır. Ayrıca, diyalogları desteklemek için bazı gerçek hastalara da atıfta bulundum. Bu durumlarda, hastaların tanınmasını önlemek amacıyla birçok klinik ayrıntı ve ayırt edici özellik değiştirilmiştir. Hastaların mahremiyeti tamamen korunmuş, ancak eğitsel açıdan önemli noktalar titizlikle muhafaza edilmiştir.

Kitabın ilk kısmı olan “Görüşme [The Consultation]”, yeni bir hastayla yapılacak ilk birkaç seansa nasıl yaklaşılması gerektiğini ana hatlarıyla ortaya koyar. Bu kısım, randevu ayarlamak amacıyla yapılan ilk telefon görüşmesi ya da e-posta ile başlar ve sürece yabancı olan bir hastaya psikoterapinin ne olduğunun açıklanmasıyla sona erer.

İkinci kısım olan “Çerçeve ve Varyasyonlar [Frame and Variations]”, bir terapistle konuşmanın bir arkadaşla konuşmaktan nasıl farklı olduğunu açıklar. Bu seksiyon, terapi sürecinin temel kurallarının (örneğin belirli bir saatte başlaması ve bitmesi gibi) neden önemli olduğunu ele alır -bu kurallar, yeni başlayan bir klinisyen için keyfi ya da gereksiz görünebilir. Kısım ayrıca, terapi sınırlarının ihlal edildiği durumlarla nasıl başa çıkılacağını da örneklerle gösterir. İkinci baskıya eklenen yeni bir bölüm, terapistin yaşamındaki olayların (örneğin tatil, doğum izni ya da hastalık) psikoterapi süreci üzerindeki etkisini tartışır.

Üçüncü kısım olan “Kimya [Chemistry]”, psikoterapi uygulamalarıyla ilişkili yararlı ve zararlı ilaçlara odaklanır. 13. bölüm, madde kullanımıyla ilgili zorluklar yaşayan hastaları tanıma ve tedavi etme yollarını ele alır. 14. bölüm ise psikoterapi ile birlikte yürütülen psikotrop ilaç tedavisinin nasıl koordine edileceğine dair öneriler sunar.

Dördüncü kısım olan “Terapötik İkilemler [Therapeutic Dilemmas]”, terapi sürecinde ortaya çıkabilecek daha karmaşık meselelere nasıl yaklaşılacağını ele alır; bunlar arasında rüyalar, yorumlar ve aktarım gibi konular yer alır. Bu seksiyon genel olarak, tedavinin temelini oluşturan kurallardan ziyade, terapötik sürecin incelikli ve derinlikli işleyişine odaklanır.

Beşinci kısım olan “Bir Terapist Olmak [Being a Therapist]”, ikinci baskıya yeni eklenmiştir. 19. bölümde, sizi terapist olma yolculuğumdan geçirmenin ardından, bir terapist olmanın nasıl bir deneyim olduğuna dair düşüncelerimi paylaşıyorum. Yıllar içinde faydasını gördüğüm bazı klinik ilkeleri gözden geçiriyor ve kimlik bilgileri değiştirilmiş şekilde, akılda kalan bazı psikoterapi karşılaşmalarının ayrıntılarını aktarıyorum -iyi gitmeyenler de dâhil. Bu deneyimlerden neler öğrendiğimi paylaşıyorum. Bir terapist olarak, sürekli öz-eleştirinin önemine derinden inanıyorum; klinik becerilerin gelişimi, eğitim sürecinin sona ermesiyle tamamlanmaz. Sayısız saat süren süpervizyon görüşmeleri, meslektaşlar ve mentorlarla yapılan paylaşımlar, sorularımı netleştirmeme ve kendi yanıtlarımı bulmama yardımcı oldu. Bu katkılarda bulunan klinisyenleri şükranla kitabın teşekkür bölümünde anıyorum.

Hastalarınızla karşılaşacağınız her duruma dair yanıtları bildiğimi iddia etmiyorum; psikoterapi süreci, bu sürece katılan hastalar ve terapistler kadar karmaşık ve değişkendir. Bunun yerine, bu kitapta sunulan kavramların ve yaklaşımların, kendi sesinizi geliştirirken size yol göstereceğini umuyorum.

Bu kitap sizi psikoterapinin temelleri boyunca yönlendirecek: Bir hastayla görüşmeye nasıl başlanır, sürecin doğasında bulunan kaçınılmaz zorluklarla nasıl ilerlenir, ne yaptığınızı ve neden yaptığınızı nasıl anlarsınız ve son olarak, bir tedavi süreci nasıl sonlandırılır? En büyük umudum, bu kitabın size, benim bir terapist adayıyken aradığım şeyi sunabilmesidir.

Giriş

Terapist adayıyken, eğitmenlerimin psikoterapiyi iki partner arasındaki doğaçlama bir dansa benzetmeleri beni oldukça etkilemişti. İlk “merhaba” ve setin sonunda söylenecek “teşekkürler” planlanabilir olsa da, bu ikisi arasında ne olacağı öngörülemezdir. Usta dansçılar, temel ve yaygın dans adımlarını en iyi bilenler oldukları için yeni bir partnerle rahatlıkla doğaçlama yapabilirler. Psikoterapi de buna benzer. Deneyimli terapistlerin ellerinde geniş bir “adım [steps]” repertuvarı vardır. Psikoterapinin temellerinde rahattırlar ve her tedaviyi, hastanın benzersiz ihtiyaçlarına göre şekillendirirler.

Bu kitabın amacı, psikoterapi uygulayabilmek için bilinmesi gereken temel adımları akıcı biçimde öğretmektir. Bir yemek kitabı ya da ezberlenmesi gereken bir senaryo değildir; yeni başlayanların yaygın klinik ikilemleri anlamalarına ve çözmelerine yardımcı olacak bir rehberdir. Kitapta, tedavi sürecinde sıklıkla karşılaşılan çıkmazlar açıklanır ve ardından bu durumlara verilebilecek çeşitli yanıtlar değerlendirilir.

TEMELLER

Psikoterapinin amacı nedir? Psikoterapi, hastaların travmalar, krizler, kayıplar ve gelişimsel bunalımlar ile başa çıkmalarına yardımcı olabilir. İnsanların yaşamın zorluklarına karşı etkisiz kalıplarını fark edip bunları geride bırakarak ve daha önce örtük kalmış yeteneklerini, kapasitelerini ve güçlerini keşfederek en iyi yönlerini ortaya çıkarmalarını sağlayabilir. Psikoterapötik ilişkinin kendisi de iyileşme sürecine dahildir. Bu ilişki, olgun ve empatik etkileşimler için bir model sunabilir ve duygusal açıdan yüklü durumlarda problem çözme becerilerinin gelişmesini destekleyebilir. Psikoterapi kişisel olgunlaşmanın önündeki engelleri kaldırarak, bir hastanın içsel karmaşıklığını, zenginliğini, güzelliğini ve değerini keşfetmesine yardımcı olabilir.

Psikoterapinin gerçekleşebilmesi için, hastanın terapistin ofisine gelmesi gerekir. Bu, küçümsenecek bir başarı değildir. Randevu almak için arayan hasta, en iyi çabalarına rağmen çözülememiş bir duygusal çatışma ya da zorluk yaşadığını kabul etmiş olur. Çoğu zaman, terapiste gidiş hastanın son çare olarak gördüğü bir adımdır. Psikoterapi pek çok kişi tarafından yeterince anlaşılmadığı için sıklıkla geri planda tutulur ve genellikle, ancak egzersiz, gevşeme, arkadaş tavsiyesi, vitamin takviyeleri gibi diğer çözümler işe yaramadığında düşünülür.

İlginçtir ki, bir tedavi süreci ilerledikçe odak noktası, hastayı terapiye getiren ilk çatışmadan oldukça farklı bir konuya kayabilir. Örneğin, bir hasta terapiye, düşünceli jestlerine karşılık vermeyen benmerkezci partnerinden şikâyet ederek başlayabilir. Tedavinin başlarında odak hastanın ilişkisi üzerine yoğunlaşsa da, zamanla bu odak değişebilir. Hasta neden baştan beri bu kadar tatmin edici olmayan bir partnere yönelmiştir? Geçmiş ve şimdiki zorluklar üzerine yapılan bazı görüşmelerden sonra, hastanın kendini benmerkezci eşlere çeken uyumsuz bir davranış örüntüsüne sahip olduğu ortaya çıkabilir.

İşte psikoterapide çalışmanın asıl zorlaştığı yer burasıdır. Eğer farklı davranmak ya da daha iyi hissetmek kolay olsaydı, hasta en başta terapiye ihtiyaç duymazdı. Anlamsız gibi görünen bir duygusal çatışmanın (örneğin, bu kişi neden sürekli destekleyici olmayan partnerlere çekiliyor?) altında, daha uyumlu davranışlara karşı duran çok sayıda intrapsişik güç ve aşırı öğrenilmiş tepki yatıyor olabilir. Hastanın iyileşebilmesi için erken deneyimlerin güçlü etkilerinin de anlaşılması gerekir. Pek çok içsel çatışma, korku ve güdü hastanın bilinçdışı alanında köklenmiştir. Tüm bu güçler son derece etkilidir. Etkili olmak zorundadırlar; çünkü hastanın kendi mutluluğunu ya da üretkenliğini destekleyecek şekilde davranmasını defalarca engellemişlerdir.

Terapistler olarak görevimiz ve sorumluluğumuz, bu içsel güçleri tanımak, onlara saygı duymak ve ardından onları dikkatle, ayrıntılı biçimde anlamaya çalışmaktır. Kişi için duygusal kusurlarına bakmak kolay değildir; tedavinin etkili olabilmesi için, hastanın yaşadığı zorluklar küçümseyici olmayan ve şefkatli bir biçimde ele alınmalıdır. Terapinin amacı, bu inançların, duyguların ve davranış kalıplarının güçlü etkisini anlamaktır. Bu örüntüler, bir zamanlar işlevsel oldukları için var olmuşlardır; ancak kişi terapiye başvurduğunda, artık genellikle işlevlerini yitirmiş ve zararlı hâle gelmiş olurlar.

Hasta, bilinçdışı güdülerinin hem düşünsel hem de duygusal bileşenlerini anlayıp bütünleştirebildiğinde, duygusal büyüme ve değişim mümkün hâle gelir. Bu bilgiyi ona eşlik eden duygulardan bağımsız olarak öğrenmek ya da kaynağını kavramadan yalnızca incinmiş ve öfkeli hissetmek terapötik değildir. Duygusal değişimin gerçekleşebilmesi için, bir çatışmaya eşlik eden hem hislerin hem de düşüncelerin anlaşılması gerekir. Ancak bu sayede hasta, aslında seçenekleri olduğunu fark edebilir; çünkü bu farkındalıktan önce, uyumsuz davranışları otomatik ve tek seçenek gibi görünmektedir. Tedavi ilerledikçe, hasta yaşamın çatışmalarına ve ikilemlerine daha fazla içgörü ve esneklikle yaklaşabilir, onun daha uyumlu yolları seçme kapasitesi artar.

Ayrıca, iyi hazırlanmış bir terapistin müdahale repertuarında çeşitli olasılıkların bulunması gerektiğine inanıyorum. Bilişsel-davranışçı terapi (BDT), ağırlıklı olarak inançlara, tutumlara ve otomatikleşmiş [overlearned] davranışlara odaklanır. Psikodinamik terapi ise, önceden belirlenmiş bir tedavi planı yerine serbest çağrışım, özdüşünüm ve aktarım üzerinden ilerleyerek duygusal sıkıntıyı besleyen çoklu intrapsişik güçlerin keşfedilmesini ve anlaşılmasını amaçlar. Psikofarmakolojik tedavi ise hastanın nörokimyasal ortamını [neurochemical milieu] ilaç yoluyla değiştirmeyi hedefler. Bu kitap, iyi donanımlı bir terapistin çeşitli müdahale seçeneklerine hazır olması gerektiği ilkesinden yola çıkarak tüm bu yaklaşımlardan unsurlar içermektedir. Bu nedenle, kitabın yaklaşımı “bütünleştirici [integrative]” olarak tanımlanabilir.

İşte böyle. Şimdi okumaya devam edin; hayalî hasta Sallie ile terapi süreci, telesekreterime bıraktığı ilk mesajla başlıyor. Onun telefon aramasına nasıl yanıt vermeliyim? Bu tür sorular, eskiden beni epey zorlayan sorulardı. Umuyorum ki bu metin, tam da bu tür temel sorulara yanıt sunar -psikoterapinin “ne” olduğunu, “neden” önemli olduğunu ve özellikle yeni başlayanlar için en kritik unsur olan “nasıl” uygulanacağını açıklar.

KISIM 1: KONSÜLTASYON

İlk Temas (1. Bölüm)

İlk Anlar (2. Bölüm)

İttifaka Öncülük Etmek ve Güvenliği Değerlendirmek (3. Bölüm)

Terapötik İttifakı Geliştirmek ve Öyküyü Elde Etmek (4. Bölüm)