3. Bölüm’de de gördüğümüz üzere, sinirbilimsel bulgular bilinçdışı kavramını destekleyen önemli veriler sunmaktadır. Bu bölümde, analiz odasında bilinçdışı iletişime (unconscious communication) nasıl yaklaşılacağına dair bir temel olarak, analitik dinlemenin (analytic listening) temel özelliklerini ele alacağız.
Freud’un (1900) rüyalar ve onların gizli anlamlarına dair çalışmasından itibaren, psikanaliz daima hastanın anlattıklarının yüzeydeki içeriğinin ardında yatanlara odaklanmıştır. Psikanalitik terapist, hastanın anlatısının ayrıntılı ya da renkli içeriğiyle dikkati dağılmadan, hastanın seçip anlattığı hikâyeler aracılığıyla dolaylı olarak neyi iletmeye çalıştığını -ve daha da önemlisi, bu hikâyeleri anlatış biçimi üzerinden neyi aktardığını- titizlikle dinler.
Dinleme Düzeyleri: İletişimde Metin ve Altmetin
İletişim “düzeyleri (level)” fikrini Freud’a borçluyuz. Rüyalar üzerine yaptığı çalışmada Freud (1900), rüyaları anlamanın püf noktasının onları kelimesi kelimesine almamak olduğunu ileri sürmüştür. Bizi, anlamlı alt metne -yani gizli içeriğe (latent content)- ulaşabilmek için rüyanın açık içeriğinin (manifest content) ötesine geçmeye çağırmıştır. Freud, rüya düşüncelerini (dream thoughts) (yani gizli içeriği) ve açık içeriği, aynı konunun farklı iki dildeki versiyonlarına benzetmiştir. Freud’un rüyalar üzerine yaptığı incelemeler, onun en önemli katkılarından birine yol açmıştır: altta yatan gizli içeriğin açık içeriğe nasıl çevrildiğini sağlayan psikolojik işlemleri kavramsallaştırması. Freud bu zihinsel işlem kümesine rüya çalışması (dreamwork) adını vermiştir. Rüya çalışması, bir tür psikodinamik çeviri sistemidir -psikodinamik, çünkü bir düzeyden diğerine yapılan bu çeviri çoğunlukla belli güdülere, özellikle de savunma işlevine hizmet edecek şekilde gerçekleşir. Gizli içeriğin açık içeriğe dönüşümü yalnızca bir çeviri değil, aslında bir tür yanlış çeviridir; çünkü altta yatan metin bilinç için tehdit edici olabilecek unsurlarını azaltmak veya bütünüyle ortadan kaldırmak amacıyla değiştirilir, yani altta yatan metnin üzerinde oynama yapılır.
Freud, gizlemenin [maskelemenin] mümkün olmasını sağlayan çeşitli süreçleri tanımlamıştır. Bir rüyaya baktığımızda, onu ortaya çıkaran rüya düşüncelerine kıyasla ne kadar kısa olduğunun çoğu zaman dikkatimizi çektiğini belirtmiştir. Bu olguyu, yoğunlaştırma (condensation) süreciyle açıklamıştır. Yoğunlaştırma, birden fazla düşüncenin ya da kişinin tek bir unsurda sıkıştırılması anlamına gelir. Açık rüya içeriği, gizli rüya içeriğini oluşturan düşünce, duyum ve arzuların son derece yoğunlaştırılmış bir versiyonudur. Yer değiştirme (displacement), Freud’un, rüyanın asıl odak noktasının başka bir yere kaydırılması sürecini tanımlamak için kullandığı terimdir. Örneğin, açık rüya içeriği bir evdeki tesisat sorunuyla ilgili olabilir; ancak bu, kişinin fiziksel sağlığına dair daha derin kaygılarını yansıtıyor olabilir. Simgeleştirme (symbolisation), rüya çalışmasının en ilgi çekici işlemlerinden biridir ve bu süreçte gizli içeriğin unsurları açık içerikte doğrudan değil, simgesel olarak ifade edilir. Örneğin, “tesisat”ın (plumbing) bedensel işleyişi temsil etmesi bu tür bir simgeselleştirmeye örnektir.
Yoğunlaştırma, yer değiştirme ve simgeselleştirme süreçleri, birincil süreç düşüncesinin (primary-process thinking) işleyişini yansıtır. Bu süreçler, hastanın sunduğu her türlü anlatı yapısında işler durumdadır. Bu da, hastanın anlattığı bir hikâyedeki açık karakterlerin, yalnızca görünürde yer alan kişilerle değil, aynı zamanda bilinçdışı düzeyde başka önemli kişilerle ve çatışmalarla da ilişkili olabileceği anlamına gelir. Özellikle yoğunlaştırma, farklı önemli kişilere ait özelliklerin tek bir figürde birleştirilmesi yoluyla, bu figürün bir dizi gizli düşünce, duygu ya da takıntıyla bilinçdışı olarak ilişkilendirilmesine imkân tanır.
Seans odasında (consulting room) iletişime yaklaşırken, esasen hastanın açık (manifest) düzeydeki iletişimini gizli (latent) içeriğe nasıl çevireceğimizle ilgileniriz. Tıpkı bir rüyayı incelerken olduğu gibi, yüzeydeki ifadenin alttaki anlamı nasıl gizlediğini göz önünde bulundurarak bu çeviriyi yapmaya çalışırız.
Dinleme Modları (Modes of Listening)
Dinleme pasif bir süreç değildir. Her an hastayla birlikte olmayı, onun zihin durumundaki -çoğu zaman çok ince olan- değişimleri izlemeyi gerektirir. Bu değişimler, yer değiştirmekte olan özdeşimleri (identification) ve yansıtmaları (projection) işaret eder ve eğitimsiz bir kulak için fark edilmesi güçtür.
Analitik dinleme farklı şekillerde tanımlanmıştır. Freud, terapistin tüm hasta iletilerine eşit önem vererek ve çevresel algılara da duyarlılığını koruyarak, “tarafsızca askıya alınmış dikkat (evenly suspended attention)” hâlini sürdürmesi gerektiğinden söz etmiştir. Freud çarpıcı bir şekilde, terapistin kendi bilinçdışını alıcı bir organ gibi hastanın gönderen bilinçdışına yöneltmesi gerektiğini ileri sürmüştür:
Herkesin kendi bilinçdışında, başkalarının bilinçdışından gelen ifadeleri yorumlayabileceği bir enstrüman vardır.
(Freud, 1913: 320)
Ne kadar açık dinlemeye çalışırsak çalışalım, hastalarımızın bize söylediklerini kaçınılmaz olarak zihin kuramlarımız aracılığıyla süzeriz; böylece, hastaya yorumlarımızla geri verdiklerimizi değiştirir ve genişletiriz. Freud’un “tarafsızca askıya alınmış dikkat” ilkesinin amacı, imkânsız olan boş bir zihin durumu yaratmak değil; Pine’ın (1998) ifadesiyle, “henüz bağlanmamış ve almaya açık olan (uncommitted and receptive ones)” bir zihin durumuna ulaşmaya çalışmaktır.
Analitik dinlemeye dair birçok tanımda ortak olan nokta, terapistin hastanın yansıtımlarından yararlanması, adeta hasta tarafından “kullanılmasına” izin vermesi gerektiği yönündedir. Bu bağlamda Sandler (1976), “serbest dalgalanan duyarlılık”tan (free-floating responsiveness) söz ederken, Reik (1948), terapistin hastanın öznel yaşantısına kendini ayarlayabilmesini sağlayan “üçüncü bir kulak (a third ear)” geliştirmesini savunmuştur. Bion (1970), terapistin “olumsuz kapasitesi”nden (negative capability)” söz eder -bu, “belleksiz ya da arzusuz (no memory or desire)”dinlemeyi, yani kesinlik ya da önkabullerin etkisine direnç gösteren bir dinleme biçimini ifade eder. Bion’un “belleksiz ya da arzusuz” dinleme çağrısı hem faydalı hem de yanıltıcıdır. Yanıltıcıdır çünkü “dinleme naif değildir (listening is not naive)” (Meissner, 2000: 325); [ifade] dinleyen zihni dolduran fikirleri, kuramları ve yönelimleri -yani kaçınılmaz arka planı- göz ardı eder. Kuram, olası anlamlara dair temel varsayımlar ve beklentiler yaratır. Yine de Bion’un bu sözü, dinlemeyi engelleyebilecek önkabullerden ve aşırı değer verilen düşüncelerden sıyrılma sorumluluğumuzu hatırlatması bakımından faydalıdır; terapistin kendi ihtiyaçlarına olan “bağlılığını” mümkün olduğunca bırakmasını öğütler.
Tüm bu dinleme biçimi tanımları, terapistin hastanın bilinçli ve bilinçdışı iletilerine karşı alıcılığının merkezi önemini yansıtır. Hepsi analitik dinlemenin temel bir yönüne işaret eder: Analitik bir kulakla dinlemek, kendimizi sürece dâhil etmeden mümkün değildir. Bu da bizi şu paradoksla karşı karşıya bırakır:
Analist, hastanın duygusal yaşamının en mahrem ayrıntılarına empatiyle yaklaşabilecek kadar hastaya yakınlık hissetmelidir; ancak aynı zamanda, tutkulu olmayan bir anlayış geliştirebilmek için ondan yeterince uzak durabilmelidir. Psikanalitik çalışmanın en zor gerekliliklerinden biri budur -empatiyle kurulan geçici ve kısmi özdeşim ile gözlemcinin mesafeli konumuna geri dönüş arasında gidip gelmek.
(Greenson, 1967: 279)
Bollas (1996), terapist üzerindeki bu ikili talebe, iki tür dinleme biçimini ayırt ederek yaklaşır: “annesel modu (maternal mode)” ve “babasal mod (paternal mode)”. Annesel mod, daha alıcı, “kucaklayan/tutan (holding)” bir terapötik duruşu ifade ederken; babasal mod, daha aktif ve yorumlayıcı bir terapötik duruşu yansıtır. Bollas’a göre, bu iki mod analitik süreçte birbirini tamamlayıcı roller oynar. Psikanalitik çalışma, terapinin farklı aşamalarında -hatta çoğu zaman aynı seans içinde- farklı duruşlar gerektirir. Örneğin, eğer bir hasta yoğun bir sıkıntı içindeyse, daha zorlayıcı bir etkileşimi tolere edebildiği zamanlara kıyasla, daha annelik modunda işlev görmemiz gerekebilir. Bu iki duruş arasında bir üstünlük yoktur; aksine, ikisi birbirlerini tamamlayıcı niteliktedirler.
Analitik dinleme, sıradan dinlemeden farklı olarak, aynı anda birden fazla katmanda ve birden fazla bağlamı referans alarak gerçekleşir. Bu katmanlı dinleme biçimi, hastanın iletilerinin karmaşıklığını ve örtük gündemlerini dikkate alır. Hastanın seans odasında fiziksel olarak bulunması, en azından bir parçasının orada olmak istediğini gösterir; ancak terapötik sürece ve değişime karşı işleyen dirençler her zaman mevcuttur (bkz. Bölüm 7).
Meissner’ın isabetli biçimde belirttiği gibi:
Hastanın gizlemek istemesi ve analistin duymama ya da duymak istememe yönündeki muhtemel motivasyonları göz önüne alındığında, yanlış iletişim ve hatalı dinleme ihtimalleri hayli fazladır.
(2000: 327)
Yanlış anlama olasılığına karşı uyanık olmak, analitik bir kulakla dinlemeyi hiçbir şeyi peşinen kabul etmeden sürdürmeyi gerektirir. Bu, hastanın söylediği her şeyi sorgulayan ve hiçbir ifadeyi olduğu gibi kabul etmeyen bir kuşkuculuk değildir; daha çok, insanın kendini kandırma eğilimine ve acı verici duygulanımlardan korunmak üzere işleyen dirençlere duyarlı bir dinleme biçimidir. Örneğin, bazı hastalar iyi hazırlanmış, görünürde tutarlı anlatılar sunarlar. Ancak biz dinledikçe, hastanın gerçekte ne hissettiğini duymakta zorlanabiliriz. Ya da hasta bize açıkça ne hissettiğini söyler ama biz bununla duygusal bir bağ kuramayız. Bazen de hastanın bilinçli olarak söylediği şeyin tam tersini duyarız. Kimi zaman en önemli ileti, bize ne söylendiğinde değil, nasıl söylendiğinde yatar. Bazı zamanlardaysa, asıl konuşan sessizliğin kendisidir; kelimeler ise yalnızca sığ kaplar gibi kalır.
Biz, tam olarak orada olmayanı, henüz söylenmemiş olanı, belki de asla söylenmeyecek olanı dinleriz. Söylenen söze ya da ortak anlam varsayımına kapılmamaya özen gösteririz. Çünkü sözcükler, beraberlerinde kişisel ve bütünüyle bireye özgü anlamlar taşır. Hastalarımızın neyi iletmeye çalıştıklarını anlayabilmek için, neyi kastettiklerini sorgulamamız gerekir. Bunu ancak, yüzeyde anlamlı görünen ama aslında henüz anlam kazanmamış çok şeyi gizliyor olabilecek ifadeleri nazikçe sorgulayarak yapabiliriz. Hastaları boşlukları doldurmaya, ne demek istediklerini keşfetmeye, düşlere, imgelere ya da henüz biçim kazanmamış düşüncelere yaptıkları çağrışımları paylaşmaya teşvik etmek önem kazanır. Belirsiz ve muğlak anlamlar, ancak zamanla ve çağrışımsal bağlantılar açığa çıkarıldıkça ele alınabilir.
Meissner’ın ifade ettiği gibi:
Sözcüklerin anlamı asla bütünüyle kavranamaz, yalnızca takip edilebilir.
(2000: 330)
Dolayısıyla analitik dinleme, aynı anda birden fazla söylem düzeyine uyum sağlamamızı ve bunları izlememizi gerektiren son derece incelikli bir beceridir (Adler & Bachant, 1996). Açık içerik, yalnızca bir buzdağının görünen ucudur; altında çok sayıda gönderme ve ima yatar. Ancak, hastanın söylediği şeyin ilk düzeydeki anlamını olduğu gibi kabul etmezsek, iletişim başarısız olur. Bazen psikanalizin sürece ve gizli içeriğe yönelik sürekli ilgisi, bazı terapistler tarafından, hastanın söylediklerinin gerçek içeriğine hiç yanıt verilmemesi şeklinde yorumlanmıştır. Hastanın açıkça söylediklerini göz ardı ederek yalnızca söylemediklerine aşırı odaklanmak, iyi bir terapötik ittifakın gelişimine katkı sağlamaz. Örneğin, bir aradan sonra terapiye gelen bir hastanın, bu sürede yakın birini kaybettiğini anlatması, elbette aradaki kopuklukta terapisti kaybetmiş olma hissine dair bir şeyi de iletme çabası olabilir. Ancak, bu anlamı dile getirmeden önce, hastanın yakınına dair gerçek kaybını kabul etmeden doğrudan bu tür bir yoruma geçmek duyarsız ve faydasız olur. İdeal olarak müdahalelerimiz, hastanın ilettiği açık içeriğin tanınmasını ve bunun yanında muhtemel gizli içeriğin işaret edilmesini birlikte kapsamalıdır. Hastalar, önce söyledikleri şeyin duyulduğunu ve kabul edildiğini hissettiklerinde, bilinçdışı anlamlara dair yorumlarımızı yanlış anlaşılma, şaşkınlık ya da öfke ile karşılamaya daha az eğilimli olurlar.
James başarılı bir iş insanıydı. Haftada bir yapılan terapisine başlayalı sadece birkaç hafta olmuştu ki, bir seansa iş ortağından söz ederek başladı. İş ortağının dürüst olmayabileceğinden endişe duyuyordu. Onun hakkında bazı söylentiler duymuştu ama işe başlarken bunları görmezden gelmeyi seçmişti; çünkü ortağını etkileyici bulmuştu. Ancak şimdi bazı usulsüzlüklerin farkına varmıştı ve bu durum, daha önce duyduğu söylentilerin aslında bir temeli olup olmadığını sorgulamasına yol açmıştı.
Birlikte, James’in “etkileyici” insanlarla özdeşleşme arzusunu fark ettik ve James, yüksek profilli insanlarla birlikte görülme isteğinin, iyiyi kötüden ayırt etme kapasitesini gölgelemesinden endişe ediyordu. James’i dinlerken, ilk görüşmeyi ayarlamak üzere telefonda konuştuğumuz anı hatırladım. Cumartesi günleri çalıştığım için onu cumartesi günü görmek üzere randevu önermiştim. O sırada verdiği yanıt dikkatimi çekmişti: “Cumartesi mi? Terapistlerin böyle bir şey yaptığını düşünmemiştim,” demişti James, şaşkın bir tonda.
Bu konuşma şimdi yeniden aklıma geldi ve bilinçdışı düzeyde James’in bunu terapötik çalışmamızda bir “usulsüzlük” olarak algılamış olabileceğini, bu nedenle bana karşı da kuşku duymaya başlamış olabileceğini düşündüm. Bu olasılığın oldukça güçlü olduğunu hissetsem de, aynı zamanda James’in iş durumuyla ilgili gerçekten kaygılı olduğunu ve bu kaygının haklı sebeplere dayandığını da farkındaydım. Bu nedenle, nihai yorumumda öncelikle onun işine dair kaygısını kabul ettim ve ardından şunu ekledim: “Benimle çalışmaya daha çok yeni başladığınız için, belki de terapi işimizi dürüstlükle yürütüp yürütemeyeceğime güvenip güvenemeyeceğinizi bana hissettiriyor olabilirsiniz.”
Bilinçdışı Mesajın Taşıyıcıları
Bilinçdışı mesajın, beden duruşu, jestler, hareket, yüz ifadesi, ses tonu, konuşma biçimi, cümle yapısı, ritmi, duraklamalar ve sessizlikler gibi sözel olmayan pek çok taşıyıcısı vardır. Bu sözel olmayan ileti biçimleri psikanalitik terapi açısından büyük önem taşır; çünkü biz, dilin ötesinde olanla çalışırız. Anlam ve bilinçdışı fanteziler, hastanın ne söylediğinden çok nasıl söylediğiyle ifade edilebilir: sert bir ton, yumuşak ve neredeyse duyulmayan bir ses ya da hızlı konuşma tarzı, sözlerin içeriğinden çok daha fazlasını -hastanın o andaki ruhsal konumunu- iletebilir.
Jestler -beden duruşu ve hareketleri dâhil olmak üzere- her zaman konuşma sürecine eşlik eder. Fonagy ve Fonagy (1995), el hareketleriyle ilgili mesajların (gestural messages) etkisinin onların sağladığı gizlenme olanağında yattığını öne sürer; bu sayede bölme (splitting) ve inkar (denial) mümkün olur ve jestler, bilinçöncesi hatta bazen bilinçdışı zihinsel içeriklerin iletimi için ideal taşıyıcılar hâline gelir. Fonagy ve Fonagy (1995) ayrıca, duraklamalar, sessizlikler, tamamlanmamış cümleler ve sözdizimsel düzensizliklerin olası düşmanca aktarım ya da karşıaktarım tepkilerine işaret edebileceğine dikkat çeker. Gerçekten de, hastaların bilinçöncesi tutumları çoğu zaman, sözel ifadelere dönüşmeden önce, paralinguistik düzeyde (sözel olmayan ses ve ifade biçimlerinde) dışa vurulur.
Sandra, muayenehanemin (consulting room) kapısında ilk kez durdu ve elini uzatarak tokalaştı. Jestleri güçlü ve kendinden emindi. Üzerinde bir atkı vardı; onu çıkarıp oturduğu sandalyenin arkasına fırlattı. Odaya göz gezdirerek kendinden emin bir şekilde şöyle dedi: “Beğendim.”
Sandra’nın konuşması için benim herhangi bir yönlendirmeme ihtiyacı olmadı. Sert geçen boşanmasını ve adaletsiz mali anlaşmayı anlatmaya koyuldu. İşinden de aynı iş odaklı ve resmi tonla bahsetti. Onun tarafından kuşatılmış ve kontrol altına alınmış hissettim; sanki odayı, kendinden emin bir “Beğendim” ifadesiyle sahiplenmişti. Sandra geldiği andan itibaren bana -sözlü olduğu kadar sözsüz yollarla da” kırılgan ve bana bağımlı olmanın kendisi için çok zor olacağını hissettirdi.
Nitekim seans ilerledikçe belirgin bir örüntü ortaya çıktı: Ne yorumlarsam yorumlayayım, Sandra bir şekilde bunu zaten bildiğini bana hissettirmenin bir yolunu buluyordu. Örneğin, “İyi bir nokta, evet, bunu bir kitapta okumuştum” ya da “Katılıyorum. Bunu her zaman biliyordum” veya “Tam da bunu arkadaşım’a söyledim” diyordu. Görünüşe göre, seansın ilk birkaç saniyesindeki sözsüz etkileşimimiz, sonunda kendi bağımlılığıyla ilgili bir çatışma olarak tanımlayabildiğimiz mesele hakkında oldukça fazla şeyi şimdiden iletmişti.
Sessizliği dinlemek de önemlidir. Bazen sessizlik, faydalı olabilen sessiz ve düşünceli bir ruh halini ifade eder. Diğer zamanlarda ise direncin ya da bir saldırının işareti olabilir. Yüklü sessizlikler, hastayı kendi içe bakışından ya da kendi başına düşünme sorumluluğundan kurtarma baskısı gibi hissedilebilir. Ya da sessizlik, bir silah olarak kullanıldığı için katlanılması zor gelebilir. Sessizlikler ne kadar zorlayıcı hissettirse de, hastayı onları aşmaya zorlayan erken müdahalelerden ve baskılayıcı tutumlardan kaçınmalıyız. Biz de bazen sessizliği, hastaya yönelik kendi düşmanca duygularımızı boşaltmanın bir yolu olarak kullanabiliriz. Bu nedenle, kendi sessizliğimizi de izlememiz ve bunun hastayı mahrum bırakma ya da ihmal etme noktasına vararak terapötik uyumsuzluğu sürdürmediğinden emin olmamız önemlidir.
Geleneksel psikanalitik dinleme, içeriklere, temalara, sembolik ve inkâr edilen anlamlara ve metaforlara kulak vermeye odaklanmıştır. Günümüzde ise hastanın anlatısının yapısının da örtük anlamlarla yüklü olduğu kabul edilmektedir. Main ve çalışma arkadaşlarının bağlanma araştırmaları, dilin yalnızca ne söylediğine değil, nasıl örgütlendiğine de odaklanmamız gerektiğini vurgular. Main (1995), açık bir şekilde tutarlı (coherent) ve tutarsız (incoherent) anlatılar arasında bir ayrım yapar. Main, iş birliğine açık ve tutarlı bir dil ile tutarsız, çarpıtılmış ya da muğlak bir dil arasında ayrım yapar. Tutarsız anlatılar, dinleyiciyi, anlatıcının bilinçdışı olabileceği bağlantıları sezerek bir bütünlük kurmaya ve anlatılan hikâyedeki gerçek ya da örtük anlamı çıkarsamaya zorlar. Main’in yaptığı bu ayrım, bizleri dilsel akıcılıktaki anlık değişimlere, ses tonundaki kaymalara, anlam ve tutarlılıktaki kopmalara ve anlatının parçalanmasına dikkatle kulak vermeye teşvik eder. Araştırmalar, bu tür dil özelliklerinin yetişkin konuşmalarında bağlanma güvensizliğinin göstergeleri olduğunu ortaya koymuştur (Main, 1995) (ayrıca bkz. Bölüm 3).
Slade (2000), Main’in çalışmalarının uygulama alanının, dilin yapısına, sözdizimine (syntax) ve söylemine (discourse) odaklanmak olduğunu öne sürer; bu yapılar, bireyin erken nesne ilişkilerinin dinamiklerini bilinçdışı düzeyde temsil ediyor olabilir. Nitekim Fonagy’nin (2001) çalışmaları, güvenli ya da yansıtıcı reflektif dil ve düşünce örüntülerinin, çocuğun ihtiyaç ve duygularının genişliğini ve karmaşıklığını düşünebilen ya da taşıyabilen içselleştirilmiş bir ötekinin varlığına işaret ettiğini öne sürer. Bu anlamda, güvensiz bağlanmış yetişkinlerin anlatılarında gözlemlenen kopukluklar, tutarsızlıklar ve çelişkiler, bakımverenin çocuğun bakım ve teselli ihtiyacına yanıt verme kapasitesindeki bir kopukluğu ima eder. Hastanın anlatısının yapısına kulak vermek, onun erken dönem bağlanma deneyimlerinin niteliğine ve bu deneyimlerin şu anki ilişkilerine nasıl aktarılmış olabileceğine karşı bizi hassaslaştırır. Terapide önemli bir görev, bu anlatının bazı yönlerini düşünmek ve zihinselleştirmektir. Bu sayede hastaya, Slade’in ifadesiyle:
iyileşme ve içsel bütünleşmeye yol açan, hastanın zihni için güvenli bir zemin
(2000: 1158)
sağlanmış olur.
Bilinçdışı Mesajla Çalışmak
Gizil İçeriği Dinlemek
Daha önce gördüğümüz üzere, rüyalar üzerine yaptığı çalışmalar, Freud’un hatırlanan rüyayı yer değiştirme ve yoğunlaştırma gibi süreçler aracılığıyla karmaşık bir kılık değiştirme (disguise) çalışmasının nihai sonucu olarak ele almasına yol açtı. Hastanın seansa getirdiği herhangi bir hikâye ya da rüya, bilinç düzeylerinin farklı katmanlarında anlam taşıyan bir içerik olarak anlaşılır. Çevrenin bir unsuru ya da onun bir imgesi mecazi (metaforik) olarak kullanılabileceği gibi, hastanın sözünü ettiği kişiler de başka insanları temsil ediyor -bir bakıma onların yerine geçiyor- olabilir. Bu kişiler, hastanın kendisini bir bütün olarak ya da bir parçası şeklinde temsil edebilirler. Hasta ile terapist arasında gelişen diyalogda, hasta, farklı zihin halleriyle ilişkili olan kendilik (kendilik) ve öteki (other) şemalarına ses verir (örneğin, baskın bir ebeveyne öfke duyan bir çocuk olarak kendilik, zamanla yokluğu hissedilen bir ebeveyni arzulayan bir çocuk olarak kendiliğe dönüşebilir). Bir seans içinde, hasta öfkeli dürtülerin öznesi konumunda olabilirken, başka anlarda bir başkasının öfkesinin nesnesi gibi hissedebilir. Bu tür geçişler çoğu zaman doğrudan dil yoluyla ifade edilmez; ancak hastanın anlattığı hikâyelerden ve bu hikâyeleri anlatış biçiminden bu geçişleri çıkarım yoluyla anlayabiliriz.
Sembolik dönüşüm, tehdit edici bir zihinsel olayın -örneğin, yıkıcı bir arzunun- bilinçten basitçe silinmek yerine genellikle sembolik bir kılığa bürünerek varlığını sürdürmesi anlamına gelir. Mesajın bilinçdışı yönlerini saptamak -ki bu, analitik çalışmanın büyük bölümünü oluşturur- bu nedenle sembolik bir çözümleme, yani yorumlama (interpretation) meselesi hâline gelir. Diğer terapi yaklaşımlarından farklı olarak, analitik yaklaşımlarda vurgu, hastanın bilinçdışı iletişimini çözümlemeye yöneliktir. Bilinçdışı iletiyi/mesajı dinlemek oldukça zahmetli bir iştir (bkz. Tablo 6.1). Bu tür bir dinleme sabır gerektirir çünkü bilinçdışı anlam hemen kendini nadiren belli eder. Freud’un çoklu belirlenim (overdetermination) ilkesi, bizi kolaycı ve yüzeysel bağlar kurmaktan sakınmaya davet eder. Aksine, Freud’a göre herhangi bir davranış, rüya ya da fantezi/düşlem (phantasy), birden fazla ve birbiriyle etkileşim hâlindeki etkenin nihai sonucudur. Yorumlarımız bu nedenle söz konusu karmaşıklığı yansıtmalıdır. Bazen, hastanın umutsuzca aktarmaya çalıştığı şeyi anlamlandırabilmemiz için birkaç seans geçmesi gerekebilir. Bu süreçte kendimizi aptal ya da yetersiz hissedebiliriz -özellikle de hasta, her şeyi çözecek bir yorum beklentisiyle üzerimizde baskı kuruyorsa. Analitik çalışmak, bilme ihtiyacımızdan sıyrılmayı ve sorunu hemen çözme arzumuzu bırakmayı gerektirir. Bu, sorunu görmezden gelmek anlamına gelmez; aksine, henüz tam olarak ne olduğu anlaşılmamış bir soruna aceleyle yanıt verme tuzağına düşmemeye çalışmak demektir.
Tablo 6.1 Dinleme düzeyleri
İçerik düzeyi: Hastanın bilinçli olarak söyledikleri (örneğin, kim kime ne yapıyor ve kim ne hissediyor?)
İşlev düzeyi: Anlatının üzerinizde nasıl bir etkisi var ve bu, hastayı sizinle ilişkisinde nasıl hissettiriyor? (örneğin, anlatı etkileyici olmak, yalvarmak, görmezden gelmek ya da mesafe koymak amacıyla mı kullanılıyor?)
Bilinçdışı mesajların birincil araçları anlatılar, rüyalar ve serbest çağrışımsal bağlantılardır. Bilinçdışı mesaj için elverişli bir alan yaratmada biz terapistler önemli bir rol oynarız. Bu da her şeyden önce serbest çağrışımların ortaya çıkabilmesi için sessizliğe tahammül edebilme kapasitesini gerektirir. Bir oturumu ne kadar çok sorularla ya da başka müdahalelerle yapılandırırsak, bilinçdışı mesajın kendiliğinden ortaya çıkmasını da o kadar engellemiş oluruz. Serbest çağrışımlar için güvenli ve elverişli bir alan oluşturduktan sonra dinlemeye başlarız. Dinlerken her zaman kendimize şu soruyu sormalıyız: Anlatılan hikâyenin bir altmetni (subtext) var mı? (Bkz. Tablo 6.2). Bu, ileride yapacağımız yorumun başlangıç noktasıdır. Aşağıdaki örnekte, Tom’un anlatısını dinlerken kendi düşünce süreçlerimi parantez içinde vererek alt metni nasıl aradığıma dair bir örnek sunuyorum.
Tablo 6.2 Alt metni nasıl dinlemeli
Hastanın anlatısının görünürdeki içeriğine bağlı kalmayın. Hikâyeyi ilişki örüntüleri açısından dinleyin; örneğin, kim kime ne yapıyor? Rollerin nasıl değişebileceğine dikkat edin. Örneğin, hasta farklı durumlarda pasif olmaktan aktif olmaya geçtiğini anlatıyor olabilir.
Dilsel ifadenin prozodik öğelerini (örneğin ritim ve tonlama) gözlemleyin -bunlar, bilinçten dışlanmış olan önemli materyalin gözlemlenebileceği bir dışavurum biçimi olabilir.
Hastanın size anlattığı her ne olursa olsun, hemen atlayıp yorum yapma dürtüsüne direnin. Çağrışım istemek (örneğin, “Aklınıza ne geliyor?”) yardımcı olabilir; bu ister bir rüyanın unsurlarına ister hastanın aktardığı bir olaya yönelik çağrışımlar olsun (örneğin, “X ile yaşananlar hakkında ne düşünüyorsunuz?”).
Hasta ile birlikte anlatının içinde baskın olan duygulanımsal yaşantıyı keşfedin. Örneğin, bir meslektaşının başarılarını anlatırken hasta kendini kaygılı, utanç dolu, öfkeli ya da kıskanç mı hissediyor?
Hastayı dinlerken nasıl hissettiğinize (yani karşıaktarımınıza) dikkat edin. Örneğin, hasta size bir tanışma randevusunu anlatırken siz kendinizi meraklı, kaygılı ya da heyecanlı mı hissediyorsunuz?
Hastanın anlattığı şeyde olası aktarım anlamlarını göz önünde bulundurun. Bazen hastalar bir rüyayı onu gördükten bir hafta sonra anlatırlar ya da işyerinde aylar önce yaşadıkları bir tartışmadan size şimdi bahsederler. Bu durumda aklınızdaki ilk soru şu olmalıdır: “Bu hikâye neden şimdi anlatılıyor?”
Tom, hafif öğrenme güçlüğü olan 40 yaşında bir adamdı. Fiziksel olarak iri yapılıydı ve kişisel hijyeninin problemli olduğu söylenmişti. Kaldığı yurttaki personele yönelik uygunsuz cinsel davranışları nedeniyle yönlendirilmişti. Burada anlatılan seansta, haftada bir yapılan ve bir yıl süren psikoterapisinin sondan bir önceki seansına gelmişti.
Tom seansa, kendisiyle ilgilenmediklerini düşündüğü ebeveynleriyle yaşadığı zorluklardan söz ederek başlar. [Bu seansın sondan bir önceki seansımız olduğunu ve Tom’un buna dair duyguları olabileceğini aklımda tutarak, bana bizim ilişkimizle ilgili bir zorluğu anlatmakta olduğunu ama bunu ebeveynleriyle ilişkisine kaydırarak ifade ettiğini düşünüyorum.] Ardından, ebeveynlerinin onu yurtta sık ziyaret etmedikleri için onlara karşı öfkesini dile getirir. Ailesinin şef olan kardeşini ziyaret etmeyi tercih ettiklerini düşünmektedir. [Anlatının temasında, ebeveyn figürleri tarafından ihmal edilme ve onların başka bir oğula, Tom’un gözünde “tercih edilen” oğula, öncelik vermesi söz konusudur. Tom’un, terapinin sona erdirilmesini benim kendisinden daha çok tercih ettiğim bir başkasına zaman ayırmak istememle ilişkilendirdiği yönünde bir fantezisini bana ilettiğini hipotez olarak düşünüyorum.] Sonra konuşmayı keser ve ayaklarına bakar. Yüzü üzgün görünmektedir. Konuşmaya devam ettiğinde Tom şöyle der: “Ben kötü kokuyorum. Kimse benimle seks yapmak istemiyor. On beş yıldır seks yapmadım. Seks yapsam kadını ezerim. Çok kiloluyum.” [Tom şu anda oldukça zengin serbest çağrışımlar sunmuş oluyor. Başlangıçta kendisine ait iki kişisel özelliği -kokusu ve kilosu- tanımlıyor ve bunların, zihninde, diğer insanlar tarafından reddedilmesiyle ilişkilendiğini ifade ediyor. Ancak mesele bundan daha karmaşıktır; çünkü Tom aynı zamanda seks yaparsa kadını ezeceğini de söylüyor. Bu güçlü imge aracılığıyla Tom, kendi öfke ve öldürücü hislerini ve şu fantezisini iletmektedir: Yakınlık kurmak imkânsızdır, çünkü bir kadına yaklaşırsa onu ezecek/öldürecektir.]
Tom’un mesajlarının anlamını anlayabilmek için söylediklerini bağlamsallaştırmamız gerekir; yani, hikâyesinin içeriğini dinlerken bunun terapinin sondan bir önceki seansı olduğunu göz önünde bulundurmamız gerekir. Anlatısındaki baskın temalar, ebeveynleri tarafından ihmal edilme/ziyaret edilmeme ve başkaları için itici biri olduğunu düşünmesi, bu nedenle yakınlık kurmanın imkânsız olmasıdır. Burada şunu fark ederiz: Tom, ebeveynlerine yönelik öfkesinden, başkalarının kendisine yaklaşmasını imkânsız kılan şeyin kendisinde olduğunu düşünmeye geçer. Bu temaları terapinin sona ermek üzere olduğu gerçeğiyle ilişkilendirdiğimizde, farklı bir öykü duymaya başlarız. Tom, artık onu görmeyecek olmam nedeniyle bana öfkelidir. Fantezisinde, benim onun yerine görmeyi tercih ettiğim kokmayan, kilolu olmayan başka bir hastam vardır ve terapinin sona ermesinin nedeni budur. Terapinin bitmesine dair başlangıçtaki öfkenin ardında ise şu kaygı yatar: Tom, ilişkileri yok ettiğine inanır ve bu yüzden insanlar -ve ben- ondan uzaklaşmak zorundadır.
Psikanalitik Yorumun Doğası
Yorum yalnızca psikanalize özgü bir teknik değildir. Bilişsel-davranışçı terapistler de, hastalarına düşünceleri ile davranışları arasındaki bağlantıları açık ettiklerinde “yorum” yapmış olurlar. Ancak daha dar ve özgül olarak, psikanalitik anlamda yorum yapmak, bilinçdışı olan bir şeyi (yani, hastanın psikolojik işleyişine dair bir yönü) bilinçli hâle getirmeye yönelik sözel müdahaleleri ifade eder.1
1Burada terimi betimleyici anlamıyla kullanıyorum.
Jane, yoksunluk yaşamış genç bekar bir anneydi ve ilk çocuğunun doğumundan sonra doğum sonrası depresyona girdiği için terapiye gelmişti. Kendi ailesinin onu reddettiğini ve kızının babasının hiçbir ilgi göstermediğini söyledi. Kızını zor bir bebek olarak tanımlıyordu çünkü çoğu zaman ağlıyordu. Taleplerinden dolayı kendini tükenmiş hissediyor ve onu emzirmekte zorlanıyordu. Kızının sürekli aç olduğunu ama memelerinde çok az süt bulunduğunu ve emzirmenin canını yaktığını, bu yüzden de ona biberon vereceğini söylüyordu. Zaman zaman o kadar bezgin hissediyordu ki, bebeği evlatlık vermeyi bile düşünüyordu. Sosyal hizmet görevlisinin onu haftada bir ziyaret ettiğini ama bunun yardımcı olmadığını belirtti.
Bu materyalle karşılaştığımda, Jane’in bebeğiyle yaşadığı zorluğu anlatırken aslında nasıl bir içsel deneyimi aktarmaya çalıştığını kendime soruyorum. Jane bilinçli olarak depresyonda olduğunu bilmektedir ve sunduğu anlatıdan da görüldüğü üzere mevcut durumunu, zorlayıcı olarak algıladığı bir bebeğin talepleriyle ilişkilendirmektedir. Ancak, açık anlatısında eksik olan şey, bebeğinin onun zihninde neden bu kadar obur ve talepkâr bir bebek haline geldiğine dair bir anlamdır -öyle ki, söz konusu anlam, bebeğini evlatlık verme düşüncesine kadar sürüklemiştir onu. Jane’in geçmişinden bildiğim şey, ailesiyle reddedilme içeren zor bir ilişkisi olduğu ve partnerinin de onu terk ettiği idi. Ayrıca haftada bir kez gelen bir sosyal hizmet görevlisi var ama bu ziyaretin iyi bir besin olduğunu düşünmüyor. Büyük olasılıkla içsel olarak kendini yoksun hissediyor ve buna ek olarak küçük bir bebeğin çok gerçek talepleriyle de baş etmek zorunda kalıyor. Anlatısının baskın teması, tükenmiş ve acıyan memelerinin güçlü imgesiyle iletiliyor: Verecek hiçbir şeyi kalmamış gibi hissediyor ve bebeğinin her şeyini ondan aldığını düşünüyor. Bu materyali yorumlarken, bunu Jane’in bilinçdışı bir mesajı olarak ele alabiliriz; yani, tıpkı sürekli ağlayan ve hep aç olan kızı gibi, yatıştırılamayan çok muhtaç bir parçası hakkında bir mesaj. Jane kendi muhtaçlık hali içindeyken, kızını sınırlı kaynaklar için bir rakip gibi deneyimliyor. Onu evlatlık verme fantezisi, zihninde, kızı tarafından fazlasıyla tüketildiği zamanlarda bir çıkış yolu olarak beliriyor.
Bir yorum bir hipotezdir. Hastanın, isterse bu yoruma dair bir şey söylemesini ya da onu görmezden gelmesini davet eder. Bu nedenle, ideal olarak bir yorum; “Söyledikleriniz böyle de anlaşılabilir” anlamını taşıyan, olasılık içeren bir ifade, soru ya da formülasyon biçiminde sunulur. Bir yorum, hastaya onun gerçekte ne düşündüğünü -henüz kendisi farkında olmasa bile- söylediğimiz bir hakikat bildirimi değildir; aksine, hastanın değerlendirmesine sunulan, ona uygun olabilir de olmayabilir de denilen alternatif bir bakış açısı önerisidir.
Yorum kaçınılmaz olarak öznel bir boyut içerir. Yorumlar ne doğru ne de yanlıştır; yalnızca daha az ya da daha çok faydalı olabilirler. Elbette, hastalarımızı iyi tanıdığımızda ve onlarla aylar ya da yıllar boyunca çalıştığımızda, yorumlarımız daha az tereddüt içerebilir ve tekrarlayan örüntüler ortaya çıktığında “doğrudan meseleye girebiliriz”. Bu durum, yoruma bir tür “kesinlik” niteliği kazandırabilir, fakat çoğunlukla hasta bunu böyle deneyimlemez. Bu nedenle bazı yayımlanmış vaka öyküleri sorunlu olabilir: Terapötik ilişkinin hikayesi bağlamından koparıldığında, bazı yorumlar dayanaksız, çılgınca tahminler gibi görünebilir.
Yorumların İçeriği, İşlevi ve Zamanlaması
Yorumların üç temel yönü dikkate alınmalıdır: içeriği (content), işlevi (function) ve zamanlaması (timing).
İçerik
Psikanaliz ekolleri arasındaki farklılıklardan biri, klinik tabloda baskın olan yorumların içeriği düzeyinde bulunabilir. “İçerik”, yapılan yorumun, örneğin, savunmalara mı, intrapsişik etkenlere mi yoksa aktarım ilişkisine mi yönelik olduğunu belirtir. İçerik yalnızca hastanın söylediklerine bağlı olarak değil, terapistin yorum yaptığı düzey tarafından da belirlenir. Örneğin, bir hasta, patronuyla yaşadığı zor bir iş durumundan söz edebilir. Patronunu kendisine karşı düşmanca davranan, duyarsız, zorba biri olarak tanımlar; ona göre patronu her zaman her şeyi kendi istediği gibi yapan biridir. Patronla başa çıkma biçiminde, hasta karakteristik olarak pasif bir tutum sergiler: durumu sineye çekecek, ancak patronuna yönelik düşmanca duygularını gizlice ona karşı duyduğu küçümsemeyle dışa vuracaktır. Böylece hasta, zorba bir patron karşısında kendini hem haklı gören hem de pasif agresif biri olarak sunar. Böyle bir anlatı farklı şekillerde ele alınabilir. Klasik Freudyen modelde, vurgu daha çok dürtünün (örneğin, patrona saldırma ve onu küçük düşürme arzusu) ve savunmanın (örneğin, pasiflik) yorumlanması üzerine olurdu. Daha çağdaş nesne ilişkisel modeller ise savunma ve dürtü yorumuna daha az, ilişkisel ve etkileşimsel perspektiflere daha çok önem verebilir. Örneğin, patronla kurulan ilişkiyi aktarımın bir örneği olarak ele alabilir ve hastanın terapisti bir zorba gibi deneyimlemesini, buna eşlik eden gizli küçümsemesiyle birlikte inceleyebilirler.
Yorumun odağının nasıl belirleneceğine dair kesin “kurallar” yoktur. Bununla birlikte, eğer hasta esas olarak parçalanma (fragmentation) ve sınır dağılması (boundary diffusion) yaşantısıyla baş etmekte zorlanıyorsa, bu durum sabit, tanımlı bir kendilik temsilinin yokluğuna bağlı olarak yeterince sağlam bir ego yapısının bulunmadığını (yani zayıf ego gücünün varlığını) ortaya koyar; bu tür bir yaşantı, genellikle anlam, duygulanım ve arzu gibi daha ince meselelerden ziyade yorumun içeriğinde öncelik kazanır (Greenspan, 1977). Örneğin, hastanın esas deneyimi içsel parçalanma duygusuyken, yorumun hastanın çatışmalı isteklerine odaklanması, hastanın temel deneyimini gözden kaçırmak anlamına gelir ve bu nedenle muhtemelen yardımcı olmayacaktır. Kişiliği daha bütünleşmiş nevrotik hastalarda, yorumlar hastanın söylediklerinin anlamına odaklanabilir. Ancak nesne ilişkileri çok dağınık olan ve duygusal durumlarını düzenleyemeyen, kişiliği daha ağır düzeyde bozulmuş hastalarda, yorumlar hastanın duygulanımsal deneyimine odaklanarak daha fazla yardımcı olabilir; yani, anlamları keşfetmeden önce, hastanın ne hissettiğini tanımlamasına yardımcı olmak öncelikli hale gelir.
Psikanalitik yorumlar çok çeşitli düşünce, duygu ya da davranışlara odaklanabilir:
Yorumlar, terapi sürecinde kişiler -buna terapist de dâhil- hakkında çizilen çelişkili tasvirlere ve bu çelişkili temsillerin oluşumunun ardında yatan kaygılara dikkat çekebilir.
Yorumlar, seans sırasında hastanın kendilik farkındalığını ve terapistle kurduğu bağlantıyı zedeleyen belirli savunmacı manevralara odaklanabilir; bu tür yorumlar aktarım yorumlarıdır (transference interpretation) (bkz. Bölüm 8).
Yorumlar, hastanın kendilik temsillerine (self-representation) yöneltilerek onun olumlu ve olumsuz özelliklerini keşfetmesine ve bu özelliklerin belirli ötekilerin temsilleriyle nasıl bağlantılı olabileceğini incelemesine yardımcı olabilir. Bu tür yorumlar farklı düzeylerde yapılabilir; bilinçdışı anlamlara göndermede bulunabilecekleri gibi, ilk aşamada yalnızca hastanın sahip olduğu örtük tutum ve duyguları açık hâle getirmekle de yetinebilir. Düşünme tarzı daha somut olan hastalarla çalışırken, bu ikinci türden yorumlar, daha keşifçi bir çalışma tarzına kademeli bir geçiş için bir giriş noktası işlevi görebilir.
Yorumlar, hastanın eylemlerinde, düşüncelerinde ve duygularında -özellikle de kendisiyle ve başkalarıyla, buna terapist de dâhil olmak üzere, kurduğu ilişkiler bağlamında- tekrarlayan örüntülerin saptanmasına odaklanabilir. Bu tür yorumlar, altta yatan nesne ilişkilerini ve bunlarla bağlantılı olarak sahnelenen ya da ima edilen bilinçdışı fantezileri açığa çıkarmayı amaçlar. Bilinçdışı fantezilerin2 varlığı, hastanın davranışlarından ya da inançlarından çıkarsanır. Örneğin, “Ben kötülükle doluyum” fantezisi aktarımda, hastanın eleştirel yorumları yakalamaya yönelik sürekli bir tetikte oluşu biçiminde tezahür edebilir. “Ben her şeye kadirim” fantazisi ise, hastanın herhangi bir zarar görme olasılığını hiç hesaba katmadan riskli davranışlardan söz etmesiyle kendini gösterebilir.
2Britton (1991), bilinçdışı fantezi (unconscious phantasy) ile inanç (belief) arasında faydalı bir ayrım yapar. Ona göre, fantezi deneyimsel olmayan örtük bellek alanında var olurken inanç bir nesne ilişkisi içinde etkinleşen işleyişin ürettiği zihinsel içerikleri yansıtır.
İşlev
En basit haliyle, bir yorumun işlevlerinden biri, hastanın iletişimlerinin -ne kadar tutarsız ya da karışık olursa olsun- anlamlı olduğunu hastaya iletmektir. Bir yorum, hastanın deneyimini, özellikle de bu deneyimin bilinçdışı yönlerine odaklanarak söze döker. Pek çok yorum, hastanın deneyimini geçerli kılma işlevi görür; temelde, hastanın ne hissettiğinin ötesine geçerek onun içinde bulunduğu durumu anladığımızı ileten, empatiye dayalı incelikli yansımalardır. Örneğin, hasta bir arkadaşıyla bir mesele yüzünden yaşadığı bir tartışmayı anlatıyor ve bu tartışmanın onu üzdüğünü söylüyorsa, bizim yapacağımız yorum yalnızca hastanın dile getirdiği üzüntüsünü tanımakla kalmaz. Bunun ötesine geçerek, bir anlaşmazlığın hasta için neden bu kadar rahatsız edici olduğunu da anlamlandırmaya çalışırız. Örneğin, herhangi bir farklılığı hastanın içsel ruhsal (internal psychic) dengesi için tehdit edici olarak deneyimlediğini varsayabiliriz.
Hastamıza onun ruh hâlini yorumladığımızda, dolaylı olarak kendi duruşumuzu da iletmiş oluruz; yani, onu karmaşık bir zihinsel yaşantıya sahip, düşünen ve hisseden bir varlık olarak ele alırız. Bu ise, zamanla içselleştirme süreci yoluyla hastanın kendi üzerine düşünme işlevine dönüşecek bir refleksiyon/derinlemesine düşünme unsurunu da içerir (bkz. Fonagy ve diğ., 2002). Bir yorum bu nedenle yalnızca içeriği sayesinde değil, aynı zamanda hastaya onun yaşantısını düşünebilen ve onu onaylamanın ötesine geçen harici ve farklı bir nesne deneyimi sunduğu için de potansiyel olarak dönüştürücü/mutatif (mutative) olabilir (Kernberg, 1997).3
3Fonagy ve Fonagy (1995), annenin bebeğin sıkıntısına hem bebeğin yaşantısını kabul eden hem de bebekle bağdaşmayan başka bir duygusal durumu ifade eden çift tonlu (dual-tone) bir mesajla yanıt verdiğinde, bunun bebeğe duygusal yaşantısının kapsandığını (contained) ilettiğini öne sürer.
Pek çok yorum, hastanın içsel olarak deneyimlediği şeyle dış gerçeklik arasında bir bağ kurma işlevi görür. Bu, özellikle ego sınırları bulanık olan daha ağır düzeyde rahatsız hastaların, güçlü duygulanımlar ya da zihin durumları ile algı arasında bağlantılar kurmasına yardımcı olur. Bu tür yorumlar, davranış üzerinde etkisi olan bilinçdışı bir zihnin varlığı fikrine yumuşak bir giriş sağlar.
Yorumların sıklıkla hastanın sıkıntısını “kapsadığı (contain)” söylenir. Hastanın deneyiminin farklı parçalarını bir araya getirerek, bir yorum mecazi anlamda hastayı “kucaklar (hold)”. Yorum yapma eyleminin kendisi bile hasta tarafından, kendisine duyduğumuz ilginin somut bir ifadesi olarak deneyimlenebilir ve bu da oldukça kapsayıcı olarak hissedilebilir. Bazen, hasta için yönetilebilecek tek şey bu tür bir kapsayıcılıktır: bazı hastalar bize anlaşılmak için gelirler, ama anlamak için değil (Steiner, 1993). Anlamak, hastanın sürece aktif olarak katılımını -yani kendi zihninin ve bunun başkaları üzerindeki etkisinin sorumluluğunu duygusal olarak taşıyabilecek kadar sağlam olmasını- varsayar. Yorumların kapsayıcı işlevi önemli olmakla birlikte, özellikle daha ağır bozulmuş hastalarda bu işlev hayati olsa da, kapsayıcılık kendi başına bir amaç değildir (Steiner, 1993). Frosh’un isabetli biçimde ifade ettiği gibi:
Eğer terapi yalnızca kapsayıcılık sağlıyorsa, o zaman gerçek olanla -yani çelişki ve kaybın varlığı ile- asla yüzleşilmez.
(1997b: 108)
Hastalarımızın herhangi bir iletişimini ele alırken, onun acısını dindirmemiz yönündeki daimi baskının her zaman farkında olmamız gerekir. Elbette, bu baskı her türlü terapötik girişimin amaçlarından biridir. Ancak ruhsal acıyı hafifletmenin farklı yolları vardır. Bunlardan biri, hastaya öğüt vermek ya da güvence sunmak gibi bir etkinlikte bulunmaktır. Bu tür müdahaleler, kısa vadede hastaya rahatlama sağlasa da, aynı zamanda ona acısıyla birlikte kalamayacağımızı ve bu acı üzerine düşünemeyeceğimizi de iletebilir. Yorumlayıcı bir tutuma bağlı kalmak, her ne kadar acı verici olsa da, hastaya şu mesajı iletir: Katlanılamaz ruh halleri, başka bir kişiyle birlikte düşünülebilir ve bu kişi hastanın yaşantısını geçerli kılar. Sonuçta, Frosh’un (1997a: 98) belirttiği gibi, belki de terapinin sunabileceği tek şey, “kişilerarası kabulün bir metaforu, yalnız olmadığını gösteren bir işaret”tir. Yorum, bu tür bir kabulü iletmenin yollarından biri olabilir. Hastaya “yalnız olmadığını”, başka bir zihnin kendi zihniyle boğuşmakta (grappling with) olduğunu bildirir. Bu basit ama güçlü işlevin önemini küçümsememeliyiz.
Çalışmamızda, açık, alıcı ve destekleyici bir tutum ile araştırıcı ve “gerçekle yüzleştirici” tutum arasında bir denge kurmamız gerekir. Bir yorum hem hastayı doğrulayabilir hem de onu kapsayabilir; fakat aynı zamanda, birbirinden kopuk unsurları bir araya getirerek nihayetinde meydan okuyucu bir nitelik taşımalıdır. İdeal olarak, bir yorum sadece aydınlatıcı değil, aynı zamanda sarsıcıdır. Yorumlama eylemi, hastanın deneyimini yansıtan bir ifadenin ötesindedir; aynı zamanda hastanın deneyimine yeni bir bakış açısı getirir. Bu nedenle, terapötik sürecin zorlayıcı ama gerekli parçasını hasta tolere edebilsin diye güvenli bir ortam yaratmak önemlidir.
Zamanlama
Bir yorum, mevcut bir içsel durumu ya da kendiliğe veya ötekilere dair yerleşik görüşleri tehdit ettiği hissedilirse dirençle karşılanabilir. Bu nedenle zamanlama son derece önemlidir. Kötü zamanlanmış bir espri gibi, bir yorum da -doğru olsa bile- eğer hasta onu duymaya psikolojik olarak hazır değilse, etkisiz kalabilir, hastayı utandırabilir ya da onunla aramızda bir mesafe yaratabilir. Belirli bir davranış, hasta onun psikolojik anlamını tam olarak kavrayamadan yorumlanırsa, hasta kendini edilgen bir konuma itilmiş gibi hissedebilir; bu da bizim bakış açımızın ayrıcalıklı olduğu izlenimini doğurabilir. Erken yapılan yorumlar, terapiste her şeyi bilen bir özellik kazandırabilir; bu da hem terapistin hem de hastanın “bilmeme” durumunun ortaya çıkardığı temel kaygılardan korunmasına hizmet edebilir. Yorumların -tanımı gereği- hastanın dikkatine yeni bir şey getirme özelliğini taşıdığı göz önüne alındığında, hastanın analitik ilişkiye dair içsel algısının istikrarlı olması ya da istikrara kavuşturulması gerekir ki, hasta bu sarsıcı etkiyi işlevsel biçimde kullanabilsin.
En iyi yorumlar, hastanın kendi yorumuna ulaşmasını sağlayan, zamanlaması iyi ayarlanmış ipuçlarından ibarettir. Bu ipuçları, hastaya dair dinamik anlayışımızdan ve o anda ilişkiye egemen olan özel aktarım matrisinden beslenen, ustaca müdahalelerdir. Analitik çalışmanın amacı, hastanın kendi kendini analiz etme kapasitesini geliştirmektir; hastayı ona ustaca yorumlar sunan bir terapiste bağımlı hale getirmek değildir. Her ne kadar bir yorum yapma dürtüsü hissedebilirsek de, terapi durumunu analitik ustalığımızı sergileyeceğimiz bir alan gibi görme tuzağından kaçınmamız gerekir. Eğer hastanın kendini anlama çabalarını sürekli olarak biz önceden karşılarsak, bu, çocuğunun bir nesneye uzandığını gören annenin her seferinde hemen atılıp o nesneyi çocuğun eline vermesine benzer; bu da çocuğun kendi yetilerini deneme fırsatını elinden alır. Bu nedenle, yorum yaparken çoğu zaman “az, çoktur”. Tarachow şu gözlemde bulunur:
Bir yorum nadiren olabildiğince ileri gitmelidir. Tercihen, hedeflediği sonucun bile gerisinde kalmalıdır. Bu, hastaya sizin yorumunuzu genişletme fırsatı verir, sürece daha fazla katılım sağlar ve yardımınızın kurbanı olmanın yaratabileceği travmayı bir ölçüde hafifletir.
(1963: 49)
İyi bir yorum yalındır, doğrudandır ve şeffaftır. “Şeffaf (transparent)” derken kastettiğim, yorumun hastaya bizim belirli bir anlayışa nasıl vardığımızı göstermesidir. Bu, özellikle terapinin erken evrelerinde önemlidir; çünkü hasta bilinçdışıyla çalışmaya alışkın olmayabilir ve bu nedenle bir yorumu, eğer hastanın seansta bize anlattığı içerikle ya da ifade ettiği baskın duygularla temellendirilmemişse, “gökten düşmüş” gibi deneyimleyebilir. Önemli olan, bu yaklaşımın hastanın bizi her şeyi bilen biri olarak algılamasını en aza indirmesi ve hastanın kendi bilinçdışını anlamlandırmak için benimseyebileceği bir model sunmasıdır.
İki haftalık bir aradan önceki sondan bir önceki seansında, Sara bana oturum sırasında televizyonda insanların ölüme yönelik tutumlarını konu alan bir programı izleyip izlemediğimi sordu. Konuşurken ses tonunun kırılganlaştığını ve konuşma hızının arttığını fark ettim. Sara, programın kendi deneyimini doğruladığını, ölüm hakkında konuşmanın ne kadar zor olduğunu anlamlı bir şekilde gösterdiğini düşündüğünü söyledi. Annesini iki yıl önce kanserden kaybetmişti ve o zamandan beri onun ölümünü kabullenmekte büyük zorluk yaşıyordu. “Ölüm” kelimesini sevmiyor ve seanslarda aktif olarak bu kelimeden kaçınıyordu.
Bu materyale yaklaşırken aklımda iki şey vardı: Sara gerçekten de annesinin kaybıyla ilgili yasını çalışmak üzere terapiye gelmişti ve annesine oldukça bağımlıydı. Bu seans, annesinin ölümünün ikinci yıldönümünden birkaç ay önce gerçekleşmişti. Bu nedenle, söylediklerine hem annesinin gerçek kaybıyla ilgili olarak hem de olası örtük bir iletişim içerecek şekilde yanıt vermek önemli görünüyordu. Bu bağlamda, yaklaşmakta olan terapi arasının ve Sara’nın bana olan bağımlılığının farkındaydım. Daha önceki birkaç seansta, seans saatinde orada olmayacağımdan duyduğu korkuyu ve benim orada olacağıma güvenmekte yaşadığı zorluğu birlikte incelemiştik. Bana olan bağımlılığını karakteristik biçimde hızla küçümsüyor, ancak aynı zamanda katkılarımı çok değerli bulduğunu da beni rahatlatırcasına dile getiriyordu.
İlişkimizdeki bu geçmiş öykü ve özellikle bu seansta getirilen materyal ışığında, Sara’nın bilinçli uğraşını dikkate alarak ve bunun başka ne anlama gelebileceğine dair kendi anlayışımla bağlantı kurarak şu müdahaleyi yaptım: “Annenizin ölüm yıldönümüne yaklaştığımızın farkındayım ve ikimiz de bunun sizi çok kaygılandırdığını biliyoruz. Acaba yaklaşmakta olan aramız [seanslara ara vermek] da sizi kaygılandırıyor olabilir mi, ancak bunu dile getirmek fazla tehlikeli mi geliyor size? Tıpkı bana anlattığınız televizyon programındaki insanların ölüm konuşmalarından kaçınarak sizin deneyiminizi doğrulamaları gibi, sanırım siz de bana bugün “ara konuşmasının” da zor olduğunu söylüyorsunuz.”
Yorumlarımız, hastanın gelişimsel düzeyine bağlı olarak farklı işlevler görecektir. Bu, bir yorumun zamanlamasıyla ilgili olarak dikkate alınması gereken çok önemli bir husustur. Bir yorumun hasta tarafından özgürleştirici mi yoksa dehşet verici mi deneyimleneceği, büyük ölçüde dilin bedene ve ilkel dürtülere olan bağlarından ne derece özgürleştiğiyle ilgilidir. Ancak dil gerçekten bir gösterenler sistemi hâline geldiğinde yorum yardımcı olabilir. Çok bozulmuş hastalarda, özellikle de sembolik kapasitesi ciddi şekilde zedelenmiş psikotik hastalarda, bir yorum mutlaka bir doğrulanma (validation), kapsanma (containment) ya da anlaşılıyor olma (understanding) deneyimine katkıda bulunmayabilir.
Dolayısıyla, ne zaman ve neyi yorumlayacağımızı bilmek, hastanın genel ruhsal bozulma düzeyine ve bir seans içindeki değişen zihin durumlarına ilişkin sürekli değerlendirmemize dayanır. Hastayı farkında olmadığı örüntülerin bilincine vardıran bir yorum ile hastanın daha önce var olmayan bir temsili (representation) edinmesine yardımcı olan bir yorum arasında bir ayrım vardır.” (Edgecumbe, 2000: 19). Daha fazla hasar görmüş hastalarda -ki bu kişilerin duygusal deneyimlerini anlamlandırmalarında kendilerine yardım eden bir ötekine dair çok az deneyimleri olmuş ya da hiç deneyimleri olmamış olabilir- bizim çalışmamız çoğu zaman anlamı açığa çıkarmakla ilgili değil, hastaya anlamı bulması ya da kurması konusunda yardımcı olmakla ilgilidir. Yani, bir hastanın belirli bir şekilde neden hissettiğini keşfetmeye başlamadan önce onun ne hissettiğini bulmasına yardımcı oluruz.
Yorumun Kişilerarası Bağlamı
Bir yorumun türünü dikkate almadan önce, bu yorumun yapıldığı kişilerarası bağlamın niteliği üzerinde düşünmemiz gerekir. Eğer yorumlamanın işlevlerinden biri, hastanın belirli bir konudaki bakış açısını sorgulamaksa, bu riskli bir stratejidir. İçsel psişik statükonun çekimi oldukça güçlü olabilir ve bu nedenle bir yorum, kırılgan bir dengeyi bozma tehdidi taşıyan istenmeyen bir müdahale olarak deneyimlenebilir. Bu nedenle, yorumların, hastanın bizi faydasız, saldırgan ya da cezalandırıcı olarak deneyimlemesini tolere edebilecek güçlü bir terapötik ittifak bağlamında yapılması tercih edilir. Yine de, aktarım çarpıtmaları nedeniyle hasta bizi destekleyici olmayan biri olarak deneyimleyebilir. Bu tür durumlarda, bu algının yorumlanması, destekleyici bir bağlamı yeniden kurmak açısından önemli olur. Her ilişkide olduğu gibi, terapötik ilişkide de zaman zaman yanlış anlamalar ve uyumsuzluklar yaşanacaktır. Asıl önemli olan, bu tür deneyimlerin üzerine düşünülebilmesi ve sorunların yapıcı bir şekilde atlatılabilmesidir. Onarılabilir kopmaların yaşanması ve telafi edilmesi, terapötik ilişkiyi güçlendirir.
Yorum Türleri
Başlıca iki tür analitik yorum vardır: yeniden inşa edici ya da genetik yorumlar4 (reconstructive or genetic interpretations) ve aktarım ya da “şimdi ve burada” yorumları (transference or here-and-now interpretations). Yeniden inşa edici (reconstructive) bir yorum, hastanın duygularına ya da düşüncelerine dikkat çeker; örneğin, bunları gelişimsel kökenleriyle ilişkilendirir (örneğin: “Sanırım eşiniz işiyle ilgili olan biteni sizinle paylaşmadığında öfke hissediyorsunuz, tıpkı çocukken anne babanızın sizi kendi aralarındaki konuşmalarına dahil etmemeleri durumunda hissettiğiniz gibi”). Kleinyen düşünce akımı ana akım psikanalitik uygulamada yerini alana kadar, yeniden inşa edici yorumlar analitik çalışmanın sessiz ve temel unsuru olmuştur (Brenneis, 1999). Daha önce 3. bölümde gördüğümüz gibi, bazı çağdaş yaklaşımlar artık çocukluk olaylarının, geri çağrılması mümkün olmayan erken deneyimlere dayalı olarak şekillenen prosedürler hâline geldiğini öne sürmektedir. Bu bakış açısı, yeniden inşa edici yorumların işlevini ve önceliğini sorgulamıştır.
4Bunlar bazen aktarım dışı (extra-transference) yorumlar olarak da adlandırılır. Bu terim, aktarım yorumu olmayan her türlü müdahaleyi kapsar.
Çalışmamızda, davranışlarımızı organize eden ruhsal yapılara (psychic structure) dikkat etmemiz gerekir. Terapötik değişim, bu yapıların oluşumuna katkıda bulunan yaşantılar değil, doğrudan bu yapılar ele alındığında gerçekleşecektir.5 Yorumlamadaki odak, hastanın aktarım ilişkisinde kendini gösteren örüntüleri ya da işlemleridir. Bu tür yorumlar genellikle “şimdi ve burada” ya da aktarım yorumları olarak adlandırılır. Geçmişteki figürlere yapılan göndermeleri içerebilseler de, esas odaklarını terapi odasında gelişmekte olan, terapistle olan mevcut ilişki üzerinde korurlar (bkz. Bölüm 8).
Aktarımı, hastanın çağrışımlarından, duygulanımlarından ve geçmişi yeniden yaratan ya da yeniden sahneleyen davranışlarından çıkarırız. Günümüzde aktarım, geçmişin birebir bir tekrarı olmaktan ziyade, geçmişten etkilenmiş yeni bir deneyim olarak kabul edilmektedir. Bir aktarım yorumu, hasta-terapist ilişkisine açık bir gönderme yapar ve hastanın ilişki içinde kendini gösteren çatışmalarını açığa çıkarmayı, açıklamayı ve bu çatışmaların keşfini teşvik etmeyi amaçlar. Her ne kadar yorumun odağı hastanın geçmişi olmasa da, aktarım çalışması geçmişin anlaşılmasına götürür; Roys bu durumu şöyle ifade eder:
Bebeklik dönemine ait kaygıların ve savunmaların yeniden yapılandırılmasına yol açan şey, terapistten gelen entelektüel bir açıklama değil, terapistle yaşanan canlı etkileşimin deneyimlenmesidir.
(1999: 37)
Birçok çağdaş yaklaşımda amaç, hastaya gerçekte ne olduğu bakımından bir hakikate (truth) ulaşmak değil, hastanın duygulanımsal deneyimini anlamaktır (Flax, 1981). Bu nedenle, birçok çağdaş terapist, terapötik çabalarını hastanın şu anki (current) kendilik temsillerinin ve ötekilerle ilişkili temsillerinin formülasyonu ve yorumlanmasına odaklar. Bu odaklanma, hastanın geçmişini yeniden yapılandırarak nesnel bir hakikate ulaşılabileceği yanılgısından uzaklaşmayı yansıtır.
Uygulamada, çok az terapist kendini yalnızca aktarım yorumlarıyla ya da yeniden yapılandırıcı yorumlarla sınırlar; ancak farklı kuram ekollerine özgü olarak vurguda farklılıklar bulunur. Bu iki tür yorumun kullanımı, terapi odasında oldukça farklı deneyimlerin ortaya çıkmasına yol açar. Yeniden yapılandırıcı bir yorum, hastanın davranışlarının kökenlerini kesin biçimde geçmişte konumlandırır. Bu bağlamda, hastanın şu anda hissettiği bir öfke örneğin, terapist tarafından geçmişteki önemli bir figüre yönlendirilebilir; böylece terapist ve hasta, odadaki anlık ve yoğun duygusal bir deneyimden korunmuş olur. Buna karşılık, aktarım yorumu daha cesurdur: Hastayı, ne kadar rahatsız edici ya da üzücü olursa olsun, duygusal tepkisini terapötik ilişkinin doğrudanlığı içinde incelemeye davet eder. Bu anlamda, bir aktarım yorumu, hastanın kaçınmak isteyebileceği duygulanıma daha doğrudan bir maruziyet içerir. Dolayısıyla, terapisti de hastanın gelişen anlatısında doğrudan bir ana karakter (protagonist) hâline getirir. Terapisti, hastanın yönelttiği -terapist için de rahatsız edici olabilecek- duyguların hedefi konumuna yerleştirir. Gerçekten de, Waska şu gözlemde bulunur:
Pek çok hasta ve analist, aktarım fantazilerinin keşfinden kaçınmak için genetik yeniden inşayı (genetic reconstruction), serbest çağrışımı ve rüya anımsamalarını savunma olarak kullanır. Hem hastanın hem de analistin, hastanın fantezi yaşamının merkeziliğine ve bu içsel hareketliliğin terapi ilişkisi içinde nasıl oynandığına sürekli olarak geri dönebilme kapasitesi, tedavinin psikanalitik olarak tanımlanmasını sağlayan şeydir.
(Waska, 2000: 28)
Bir diğer yaygın ayrım ise yüzeysel yorumlar (surface interpretation) ile derinlikli yorumlar (depth interpretation) arasındadır. Yüzeysel bir yorum, hastanın bilincine çok yakın olan, yani daha belirgin düzeydeki iletişimle sınırlı kalır. Genel olarak, bu tür bir yoruma karşılık hasta şaşkınlık hissetmektense, terapistin işaret ettiği şeyi -daha önce bilinçli olarak bağlantı kurmamış olsa bile- daha kolay tanıma eğiliminde olur. Hastanın neyi tolere edebileceğinden emin olunamadığı durumlarda, başlangıçta hastanın bilinç düzeyinden en uzak olan, örneğin yıkıcı duygularına ya da fantezilerine dair yorumlardan kaçınmak en iyisidir.
Derinlikli bir yorum genellikle en eski ve bu nedenle bilinçten en uzak olan unsurların yüzeye çıkarılmasını içerir. Busch (2000), derinlikli bir yorumu yapma zamanına geldiğimizde, bunun hastaya artık pek de “derin” gelmemesi gerektiğini önererek faydalı bir bakış açısı sunar. Ross ise şu şekilde ileri gider:
Hâlâ bilinçdışı olan çatışmaların yorumlanması -ki bu çatışmalar ancak dolaylı olarak çıkarım yoluyla anlaşılabilir- analizanın zihinsel özerkliğinin ihlalidir; bilinmezliğin yarattığı dehşeti yatıştırmak amacıyla analistin başvurduğu, erken yapılmış şematikleştirmelerdir.
(Ross, 1999: 98)
Busch ve Ross, hastanın hızına uyan bir yaklaşımı savunur ve bizi, belirsizliğe karşı bir savunma olarak aşırı yorum yapmanın (over-interpreting) ve anlamı erken atfetmenin tehlikelerine karşı uyarırlar.
Çoğu psikanalitik terapist, resmi psikiyatrik tanıya haklı bir şüpheyle yaklaşır. Psikanalitik terapistler, bu tür bir tanının psikoterapiye uygunluğu belirlemek için yetersiz olduğunu düşünürler. Bunun nedeni, klinik deneyimlerin, yalnızca açık sorunlara [manifest problems] dayanarak bir tanı koymanın anlamsız olduğunu defalarca göstermiş olmasıdır. Psikiyatri ve davranış psikolojisini destekleyen hastalık ve davranış modeli, bir semptom veya davranışsal soruna yol açan altta yatan bir bozukluğu [disturbance] varsayar. Bu modele göre, bu bozukluk birincil olarak kabul edilir ve yaşamda ortaya çıkan ikincil sorunlar, semptom ya da davranışın kendisinin tedavisiyle ele alınabilir. Buna karşılık, psikanalitik uygulayıcılar, bir semptomun ya da bozukluğun [symptom or disorder] neden değil ikincil bir etki olduğunu varsayarlar. Bu durum, hasta [patient] bilinç düzeyinde farkında olmasa bile, o dönemde çatışma halinde olan psikolojik süreçlerinin bir sonucu olarak görülür. Birçok durumda, yönlendirmeye/sevke [referral] yol açan açık sorun, daha karmaşık başka zorlukları maskelemektedir.
Psikanalitik yaklaşımın formülasyondaki güçlü yönlerinden biri, kişilik yapısına [personality structure] verdiği değerde yatmaktadır. Hastanın semptomlarına ek olarak zorluklarına dair anlamlı bir formülasyon oluşturmak istiyorsak, bu semptomların kimin üzerinde ortaya çıktığını dikkate almamız gerekir. Başka bir deyişle, kişinin karakterini göz önünde bulundurmamız gereklidir. Örneğin, narsisistik kişiliğe sahip bir bireyde panik ataklar, karakterolojik olarak kaygılı bir kişidekinden çok farklı bir şekilde yaşanır. Bu nedenle, psikanalitik bir değerlendirmenin amacı, psikiyatrik anlamda bir tanı koymak değil, problemi dinamik terimlerle formüle etmektir. Resmi psikiyatrik tanı, [psikanalitik] değerlendirme sürecinin bir parçası olabilir, ancak genellikle değerlendirmenin birincil amacı değildir.
Bu bölümde, bir kişinin dinamik işleyişi [dynamic functioning] hakkında gerekli bilgileri sağlayan ve bir değerlendirme sırasında avantajlı bir şekilde araştırılabilecek hastanın temel işlev alanlarını gözden geçireceğiz.1 [1Burada sunulan çerçeve, bağlayıcı olarak görülmemelidir. Sadece benim değerlendirmeye yönelik kişisel yaklaşımımı yansıtmaktadır.] Değerlendirmelerin nasıl yapıldığı, büyük olasılıkla, terapistler arasındaki, zihne ve psikoterapi sürecine dair açık ve örtük teorilerindeki bireysel farklılıkları, ayrıca kişilik farklılıklarını yansıtır. Değerlendirmeleri gerçekleştirmek için doğru ya da yanlış bir yol yoktur. Bu gerçek, değerlendirme gibi karmaşık bir görevle mücadele ederken sizi ya rahatlatacak ya da daha fazla paniğe sevk edecektir.
Kanıta Dayalı Uygulama Çağında Değerlendirme
Bolluk çağında, psikoterapi için değerlendirme konusu yoğun tartışmalara yol açmıştır. Bu kadar çok terapi yaklaşımı arasından seçim yapma imkânıyla, belirli bir problem için hangi yaklaşımın en iyi sonuç verdiği sorusu artık göz ardı edilemez hale gelmiştir. Ne yazık ki, bir endüstri olarak psikoterapinin büyümesi, araştırmaların hızını fazlasıyla aşmıştır. Terapötik sürecin sonucu etkileyen yönleri hakkında, özellikle iyi bir terapötik ittifak [therapeutic alliance] ile olumlu sonuç arasındaki bağı vurgulayan araştırmalar sayesinde artık bir miktar bilgiye sahip olsak da, hâlâ nispeten az şey biliyoruz. Değerlendirme üzerine yapılan literatür incelendiğinde bu bilgi eksikliği çarpıcı bir şekilde ortaya çıkmaktadır. Değerlendirme [assessment] kelimesi bilimsel bir titizlik çağrıştırsa da, aslında bilimden çok sezgiye dayanan, terapistin teorik bağlılıklarıyla sınırlı ve özellikle kamu sağlık hizmetleri bağlamında sınırlı kaynakların gerçekleriyle kısıtlanmış bir süreçtir.2 [2Kamu tarafından finanse edilen hizmetlerde, birçok terapist, sınırlı sayıda terapi modeli seçeneği ve uzun bekleme listeleri gölgesinde, hasta için en faydalı olanın ne olacağına dair kararlar almak zorunda kalmaktadır.]
Psikoterapinin sonuçlarına yönelik araştırma ilgisinin artmasından ve başvuru nedeni/tanı ile tedavi yöntemi arasındaki uyumu ampirik olarak incelemeye yönelik çabalardan önce (bkz. Roth & Fonagy, 1996), hastalara çoğu zaman idealde kendilerine yardımcı olabilecek olan değil, terapistin ya da bağlı olduğu kurumun sunabildiği şey öneriliyordu. Kanıta dayalı uygulamaya yönelik eğilim, birçok uygulayıcıyı, belirli bir tanı grubuna yönelik hangi tedavinin en iyi çalıştığını belirlemek için araştırmaları rehber olarak kullanmaya teşvik etmiştir. Bu tür bir rehberlik faydalı olsa da ve hastaların problemlerini formüle ederken ve tedavi müdahalelerine karar verirken dikkate alınması gerekse de, özellikle psikanalitik uygulayıcılar arasında bu yaklaşımın sınırlılıkları da kabul edilmektedir. Bunun nedeni, “depresyon” veya “anksiyete” gibi tanılarla başvuran bir hastayı gördüğümüzde, hastanın zorluklarının bireysel formülasyonunun, ihtiyaç duyduğu ve kullanabileceği yardımı belirlemede resmi tanıdan çok daha güvenilir bir rehber olma olasılığıdır.
Günümüzde kanıta dayalı uygulamalara verilen önem, özellikle sağlık hizmetleri ortamında çalışan birçok terapistin çalışmalarını zorlamaktadır. Finansman artık büyük ölçüde biriken kanıt temeline bağlıdır ve önemli tedavi kararları, zaman zaman günlük klinik uygulamanın gerçekliğini yeterince yansıtmayan araştırma çalışmalarıyla şekillenmektedir. Sonuç araştırmalarının “altın standardı [gold standard]” olarak kabul edilen randomize kontrollü etkililik çalışmaları [randomised controlled effectiveness trials (RCTs)] kapsamında seçilen hasta popülasyonları, genellikle klinisyenlerin günlük uygulamalarında karşılaştıkları karmaşık vakalarla pek az benzerlik göstermektedir. Bu vakalarda, eksen 1 (Axis 1) bozuklukları (DSM-IV), karakterolojik bozukluklar olan eksen 2 (Axis 2) bozukluklarıyla sıklıkla bir arada bulunur ve bu durum, en yetkin terapötik çabaları bile sıklıkla baltalar.
Araştırmaların sınırlılıkları göz ardı edilmemeli ancak araştırma kanıtlarını görmezden gelmek de teşvik edilmemelidir. Örneğin, bilişsel davranışçı terapinin [cognitive behaviour therapy] panik bozukluğu tedavisinde etkili olduğu gösterilmişse, panik atağı yaşayan bir hastaya neden psikanalitik terapi önerdiğimizi kendimize sormamız gerekir. Başka bir deyişle, kanıta dayalı bir yaklaşımın faydası, kararlarımızı gerekçelendirme ihtiyacını hatırlatmasıdır. Bu yaklaşım, genellikle örtük olan şeyleri açık hale getirmemizi zorunlu kılar. Bu önemlidir, çünkü örtük olan şeyler, bilinçdışımızın [unconscious] değişkenliklerine karşı savunmasızdır ve bu, karar verme sürecinde en güvenilir rehber değildir. Yine de, bir başkasının zihnini anlamak gibi karmaşık bir süreçle uğraşırken, araştırma kanıtları en önemli veya tek kriter olarak alınmamalıdır. Bunun yerine, hasta ile odadaki deneyimimiz, hastanın müdahalelerimize verdiği tepkiler ve psikanalitik terapide iyi bir sonuçla en sık ilişkilendirilen psikolojik ve sosyal faktörlere dair birikmiş klinik kanıtlarla birlikte değerlendirilmelidir.
Değerlendirmenin Amaçları
Kanıta dayalı uygulama [evidence-based practice], önemli bir konuyu, yani genel değerlendirme ile tek bir modele dayalı değerlendirme arasındaki karmaşık soruyu gündeme getirmiştir. Eğer bir hasta terapi için değerlendiriliyorsa, katı bir şekilde ifade etmek gerekirse, kendi yaklaşımımızın hastanın ihtiyaçlarına en uygun olmayabileceği olasılığını göz önünde bulundurarak hastaya yaklaşmamız gerekir. Her terapötik modeli öğrenmek mümkün olmasa da, psikoterapi için değerlendirme yapmak oldukça uzmanlık gerektiren bir iştir. Bu, farklı terapötik modaliteler hakkında kapsamlı bilgi, nasıl çalıştıkları, hastadan hangi talepleri bekledikleri ve belirli problemleri tedavi etmede etkili olup olmadıkları hakkında bilgi gerektirir. Kendi değerlendirme tarzımız psikanalitik düşünceyle şekillense bile, eğer hasta özel olarak bu tür bir terapi için yönlendirilmemişse, yapılan değerlendirmenin, psikanalitik terapi dışındaki bir yaklaşımın gerekebileceği olasılığına terapistin açık olduğunu yansıtması gerekir. Bu, bir zorluk oluşturur çünkü geleneksel bir psikanalitik değerlendirmenin, farklı terapötik modalitelerin uygunluğunu düşünceli bir şekilde değerlendirmek için gerekli olabilecek bilgi yelpazesini sağlama olasılığı düşüktür. Örneğin, bir aile terapisti, aile yapısı hakkında daha fazla bilgiyle ilgilenebilir; bir bilişsel terapist, panik atak sırasında hastanın bilişleriyle ilgili bilgi isteyebilir; bir psikanalitik terapist ise değerlendirmesini karşıaktarım [countertransference] tepkilerine odaklayabilir ve hastanın dış yaşamı hakkında nispeten az bilgi toplayabilir. Birincil teorik yönelimimize bağlı olarak, her birimiz değerlendirme durumuna farklı bir vurgu ile yaklaşır ve değerlendirme içeriğini farklı bir şekilde rapor ederiz. Bu bölüm, özellikle psikodinamik bir değerlendirme üzerine odaklandığı için, bu önemli konuyu vurguluyorum ancak burada genel bir değerlendirmenin bileşenlerini incelemeyeceğiz.
Psikodinamik değerlendirmenin zorluğu, çift yönlü görevini yansıtır:
Hastanın psikanalitik bir yaklaşımla yardım alıp alamayacağına dair bilinçli bir karar vermemizi sağlamak.
Hastanın bu yaklaşımı deneyimleyerek bir fikir edinmesini ve bu yöntemi kullanmak isteyip istemediğine karar vermesini sağlamak.
Özel pratikte, çoğu terapist kendi yaklaşımlarının uygun olduğu durumlarda kendilerine yönlendirilen hastaları görürler. Öte yandan, Ulusal Sağlık Hizmeti’nde (NHS) çalışanlar, başka bir meslektaşı tarafından tedavi edilecek hastaları değerlendirebilirler. Bu tür durumlarda değerlendirme görevi daha hassastır, çünkü transferansın [transference] yönetilmesi ve kontrol altında tutulması gerekir. Hastanın bu ilk transferansın yoğunluğunu tedaviyi yürütecek terapiste aktarması gerekeceği dikkate alınmalıdır.
Hastadan elde ettiğimiz bilgileri, psikanalitik terapinin uygunluğu ya da uygun olmadığı konusunda bazı sonuçlara ulaşmamızı sağlayacak şekilde sindirip yapılandırmamız gerekir. Hastanın anlatısında önemli gördüğümüz olgular, bir hipotezde bir araya getirilir. Kaçınılmaz olarak, topladığımız bilgileri yapılandırıp kategorize etmeye çalışırken, bunu kendi teorilerimizin ışığında yaparız. Benimsediğimiz teoriler, bizi belirli olgulara karşı eğilimli hale getirir ve bazı sorgulama yollarını takip ederken diğerlerini dışlamamıza neden olur. Hepimiz değerlendirme durumuna, hastanın söylediklerini, söylemediklerini ya da yalnızca ima ettiklerini filtreleme şeklimizi yapılandıran örtük kategorilerle yaklaşırız. Bu nedenle, iki terapist, her ikisi de psikanalitik eğitim almış olsa bile, bağlı oldukları psikanaliz ekolüne bağlı olarak, hastanın işlevselliğinin farklı yönlerini ortaya çıkarabilir ve raporlayabilir.
Değerlendirmeler geleneksel olarak doğrudan terapiden ayrıştırılır. Ancak, çoğu zaman hasta için derin bir anlam taşırlar. Değerlendirme süreci genellikle bir tür terapi önerisine yol açsa da, kimi zaman bu süreç kendi başına bir amaç olabilir; hastaya içinde bulunduğu çıkmazı değerlendirme ve süregiden bir psikoterapiye ihtiyaç duymaksızın bu çıkmazdan ilerleme imkânı tanıyan benzersiz bir alan sunabilir.
Terapiyi çok az deneyimlemiş ya da hiç deneyimlememiş hastalar için, değerlendirme kritik bir karşılaşmadır. Bu süreç, değerlendiricinin sorunu doğru bir şekilde tanımlaması için bir fırsat olduğu kadar, hastaya gelecekte farklı bir şeylerin mümkün olabileceğine dair biraz rahatlama veya umut sunar. Aynı zamanda, hastanın psikanalitik terapide bulunmanın nasıl bir his olduğunu deneyimlediği ilk karşılaşmadır. Değerlendirme bu nedenle, takip edecek sürecin temelini oluşturur ve hastanın yardım teklifini kabul edip etmeyeceğini etkileyen önemli bir dönüm noktasıdır. Bu anlamda, değerlendirici olarak, hastanın mevcut ve gelecekteki psikolojik iyilik hali üzerinde büyük bir sorumluluk taşıyoruz. Bilimimiz tam anlamıyla kesin olmayabilir -ya da belki hiç bilim olarak kabul edilmeyebilir- ancak rolümüz yine de hastanın hayatında önemli bir fark yaratabilir. Kendimizi her şeye kadir bir konuma yerleştirmeyi teşvik etmek istemediğim gibi, psikoterapinin tüm sorunları çözebileceğini de önermiyorum. Sadece, bize başvuran bir hasta karşısındaki sorumluluğumuzun, bir tıp doktorunun fiziksel bir hastalığın varlığını teşhis etmesi veya edememesi durumundaki sorumluluktan farklı olmadığını vurgulamak istiyorum.
Giriş: Değerlendirme İçin Sınırların Belirlenmesi
Değerlendirme rolümüzde, hastanın kendisini olduğu gibi gösterebilmesi için en iyi koşulları oluşturarak, sorunlarını değerlendirmeyi ve onu uygun bir yardım yönüne yönlendirmeyi hedefleriz. Buna uygun olarak, değerlendirme tarzımız dikkate alınmaya değerdir. Psikanalitik terapistler, değerlendirmelere tek tip bir şekilde yaklaşmazlar. Bazı klinisyenler, hastaya ne beklendiği hakkında çok az ipucu veren yapılandırılmamış bir yaklaşım bağlamında, daha mesafeli bir duruş sergilemeyi savunurlar. Bu tarz bir değerlendirme, hastayı değerlendirme amacına en az şekilde yönlendirecektir, hatta hiç yönlendirmeyecektir. Milton, böyle bir yaklaşımı şu şekilde tanımlar:
“… başlangıçta teknik olarak sıradan bir analitik oturuma benzer. Hasta, nazik ama ciddi bir şekilde karşılanır ve en başından itibaren yoğun bir incelemeye tabi tutulur; minimum düzeyde talimat verilerek veya ‘rahatlatıcı’ olarak tanımlanabilecek önlemler alınmadan… Örneğin otomatik sosyal tepkiler, gülümsemeler dahil, verilmez” (1997: 48).
Bu tür bir yaklaşımın genellikle dile getirilen gerekçesi, hastanın daha ilkel kaygılarını [primitive anxieties] çok hızlı bir şekilde ortaya çıkarmasıdır. Bu, gerçekten de genellikle doğru olabilir. Değerlendirme sırasında neler olabileceği hakkında çok az bilgiye sahip olan ve ilk kez bir terapistle görüşmeye gelen bir hasta, kendisini “ciddi” bir şekilde karşılayan ve profesyonel bir kişiden beklemesi muhtemel olan sıradan sosyal tepkilerden özellikle kaçınan biriyle karşılaştığında hızla kaygı duyabilir ve belki biraz paranoyak hissedebilir. Bu, riskli bir yaklaşımdır, çünkü bu deneyimden dolayı aşırı derecede baskı altında hisseden bazı hastaları yabancılaştırabilir ve psikoterapi teklifini devam etmeme kararı almalarına yol açabilir.
Yapılandırılmamış değerlendirme yaklaşımı yüksek riskli bir seçenek olsa da, bazı belirgin avantajlar sunar. Seansa daha az yapılandırma dayatıldıkça, hastanın bilinçdışı istekleri ve kaygıları, terapistin yönlendirmesi olmaksızın hastanın anlattığı hikayeler aracılığıyla kendini daha kolay gösterir. Bu tür bir değerlendirmeye giren hasta, analitik alanın nasıl bir his olduğunu iyi bir şekilde deneyimleyebilir. Hastanın bu alana tepkisi, terapiste psikanalitik bir yaklaşımın uygun olup olmadığı konusunda önemli ipuçları sağlayabilir. Yapıya ve yönlendirmelere iyi yanıt veren bir hasta, yapılandırılmamış bir terapide paralize olmuş ve son derece kaygılı bir hale gelebilir. Değerlendirme aşamasında bu tür bir yaklaşıma maruz kalmadan, hem hasta hem de terapistin analitik bir yaklaşımın uygunluğunu gerçekçi bir şekilde değerlendirmesi zor olabilir.
Yapılandırılmamış bir yaklaşımın avantajlarını göz ardı etmeden, kendi çalışmamda başlangıç aşamasında aşırı belirsizliğe düşmeden mümkün olduğunca yönlendirici olmayan bir değerlendirme tarzını tercih ediyorum. Bunun nedeni, kaygının hastanın yönetebileceği bir düzeyde tutulması gerektiğine inanıyor olmamdır; aksi takdirde hasta terapiden uzaklaşabilir veya kendisini rahatsız eden şeyler hakkında özgürce konuşamayacak kadar engellenmiş hissedebilir. Kaygı, genellikle paranoyak bir doğada olup, hastayı mevcut göreve yönlendirecek ipuçlarının eksikliğine doğrudan bir yanıt olarak orantılı bir şekilde artar. Mesafeli bir terapistin varlığında hastanın daha paranoyak hissetmesi, hasta hakkında bize pek bir şey söylemez; çünkü az sayıda ipucu olduğunda, çoğu insan nasıl davranacağı konusunda kafa karışıklığı yaşar ve dolayısıyla daha kaygılı hale gelir. Hastayı daha rahat bir duruma getirdiğimizde, belki de hastanın işlevselliğini kapsamlı bir şekilde değerlendiremeyebiliriz. Ancak benim deneyimime göre, değerlendirme çok fazla yönlendirme olmadan hastanın nasıl davrandığını görecek kadar yapılandırılmamış olduğu sürece, tedavi için anlamlı önerilere ulaşmak mümkündür. Üstelik, hastayı tamamen kaybetme riskini de önlemiş oluruz. Nitekim Sullivan (1953), terapistlerin hastalarının “kişilerarası güvenlik” [interpersonal security] ihtiyaçlarına duyarlı olmaları gerektiğini savunmuştur; aşırı derecede mesafeli ve iletişimsiz bir terapistin, böyle bir güvenlik duygusunu geliştirmesi pek olası değildir.
Kendi çalışmamda değerlendirmelere şu şekilde kısa bir açıklama ile başlıyorum: “Bu görüşmenin amacını size açıklamak istiyorum. Bu bir başlangıç görüşmesidir. Yaklaşık bir buçuk saat sürecektir. Umarım bu, hem sizin buraya gelmenize neden olan şeyi anlamamız hem de size neyin yardımcı olabileceği konusunda bazı kararlar almamız için bir fırsat sağlar. Şu aşamada size yardımcı olup olamayacağımı bilemiyorum ama yardımcı olamazsam, size yardımcı olabilecek birini bulmanız için çaba göstereceğim.” Bunu söyledikten sonra, hastanın daha fazla yönlendirme olmadan konuşmaya başlayıp başlamayacağını görmek için duraksıyorum. Bu aşamada birçok hasta, “Nereden başlayacağımı bilemiyorum,” ya da “Sessizlikten hoşlanmıyorum,” veya “Bana sorular sormanızı tercih ederim,” diyebilir. Bu erken aşamada, sessizliğin yol açabileceği gerilimi hafifletmek için sorular sorma eğilimine kapılmaktan kaçınmaya çalışıyorum. Bunun yerine, bir dakika kadar sessizce bekleyerek, hastanın daha fazla yapılandırma olmadan durumu nasıl yönettiğini gözlemlemeyi tercih ediyorum.
Genel bir kural olarak, daha az bütünleşmiş [less integrated] hastalarla daha etkileşimli ve kolaylaştırıcı bir yaklaşımın faydalı olduğunu görüyorum. Kaygısını düşünemeyen [kaygısı üzerine düşünemeyen], aşırı kaygılı ya da paranoyak hastalarda, değerlendirmeye daha fazla dahil olmalarına yardımcı olmak için bazı sorular sormayı tercih ediyorum. Ancak, bunu yapmadan önce şu şekilde bir ifade kullanabilirim: “Başlamak zor olabilir. Şu anda aklınızda olanları ya da nasıl hissettiğinizi anlatmaya başlamaya ne dersiniz?” Eğer hastalar kendi içsel süreçleri hakkında yorum yapamıyorsa, bunu şu şekilde bir ifadeyle devam ettirebilirim: “Bugün buraya gelmenize neden olan şey hakkında benimle konuşabilmenizi ne mümkün kılardı?” Eğer bu yaklaşımlar hastayı rahatlatmazsa, psikanalitik bir yaklaşımın uygun olup olmadığını sorgulamaya başlarım ve daha fazla soru sorarak değerlendirmeyi alışılmıştan daha yapılandırılmış hale getirmeye eğilim gösteririm.
Çoğu hasta için bir buçuk saatlik bir süre, hastanın durumuna dair ön [preliminary] bir anlayış geliştirmek ve terapötik bir çerçeve içinde nasıl işlediğine dair yeterince iyi bir fikir edinmek için yeterlidir. Ancak, hastanın problemini net ve kesin bir formülasyonla yakalamak gibi aşırı bir beklentiye kapılmamak önemlidir. Tek bir oturum temelinde böyle bir netlik elde etmek pek olası değildir. Formülasyonlar doğası gereği spekülatiftir ve düzenli olarak yeniden gözden geçirilmeleri gerekir. Daha uzun süreli değerlendirmelerin (örneğin, iki veya daha fazla oturum) avantajlarından biri, hastayı daha derinlemesine anlamaya yol açmasıdır. Bu, özellikle çok karmaşık vakalarla ya da kendini açmakta çok zorlanan hastalarla çalışırken gerekli olabilir; çünkü tek bir değerlendirme yanlış bir formülasyona yol açabilir. Ayrıca, değerlendirmelerin zaman içine yayılması hem hastanın aralardaki süreyi nasıl yönettiğini hem de oturumlardan nasıl yararlanabileceğini gerçekçi bir şekilde değerlendirme imkanı sunar. İki değerlendirme oturumu arasında kendine zarar veren bir hasta, özel sektörde psikanalitik bir yaklaşımın uygun olmadığını işaret edebilir; ancak bu hasta, tıbbi destek sunulabilecek bir psikiyatri ortamında bu tür bir yaklaşımdan faydalanabilir. Bu durum, tüm değerlendirmeler için önemli bir hususu gündeme getirir. Psikanalitik terapinin uygunluğunu değerlendirirken, terapinin gerçekleşeceği ortamın avantajlarını ve sınırlılıklarını dikkate almamız gerekir. Ortam büyük bir fark yaratabilir; günümüzde çok ciddi şekilde rahatsız olan hastalar, psikanalitik psikoterapiye NHS [Ulusal Sağlık Hizmeti] gibi acil durumlarda kabul edilebilecekleri veya psikoterapinin uygulanabilirliği için gerekli altyapının (örneğin, topluluk psikiyatri hemşireleri ya da bir psikiyatristle yapılan ayakta görüşmeler) sağlandığı yerlerde erişebilirler.
Hikayenin Alımasına Karşı [Versus] Hikayenin Yaratılması
Psikiyatrik değerlendirmeler, kişisel bir geçmişin ortaya çıkarılmasına dayalı olarak yapılandırılmıştır. Psikiyatristler genellikle hastayı sistematik bir şekilde çocukluk geçmişi, cinsel ve ilişki geçmişi, mesleki geçmişi ve önceki tedavileri hakkında sorgularlar. Bu şekilde büyük miktarda bilgi toplanır. Bir hastanın mesleki geçmişini sormak ya da cinsel geçmişi hakkında bilgi sahibi olmak, sorunun anlaşılmasına katkı sağlayacak değerli bilgiler sunabilir. Ancak, standart bir psikiyatrik raporu okuyup ardından söz konusu hastayla bir araya geldiğinizde, bu tür ayrıntılı ve olgusal bilgilerin, hastanın terapiden nasıl yararlanabileceği veya sorunlarının dinamik anlamı hakkında nispeten az bilgi verdiği hızla anlaşılır.
Hastayı daha derinlemesine anlamak için değerlendirme sürecine dikkat etmemiz gerekir. Başka bir deyişle, Hirshberg’in (1993) önerdiği gibi, anamnez almak değil, “anamnez yaratmak” sürecindeyiz; yani, hastanın kendi anlatısını nasıl kurduğuna ve bunu yaparken bizden nasıl yararlandığına odaklanırız. Eksiklikleri, vurgulari, yalnızca yüzeysel olarak ele alınan ancak derinlemesine girilmeyen konuları, idealleştirmeyi ya da aşağılamayı, ses tonunu, hastanın bulamadığı kelimeyi veya yalnızca bir dilde bildiği kelimeyi dikkatle dinleriz. Bir anlatı her birleşik, net ve tamamlanmış göründüğünde, bu birlik illüzyonunu sürdürebilmek için mutlaka bir şey bastırılmak zorundadır. (Chessick, 2000). Genellikle, kelimelerin hastanın deneyimini tam olarak yakalayamadığı anlarda, boşluklarda, hastanın psişik acısına [psychic pain] daha yakın bir şekilde temas etmeye başlarız.
Bu şekilde dinlemek, “anamnez almak”tan çok farklıdır. Bu beceri, analitik dinlemenin (bkz. Bölüm 6) ayırt edici özelliği olan bu çok özel dinleme türünü, hastanın anlatısının içine girip çıkarak, onun yaşamı ve işleyişi hakkında anlamlı bir şekilde psikanalitik terapiden yararlanma kapasitesini değerlendirmek için bilmemiz gereken belirli alanları kapsama yeteneğiyle birleştirebilmekte yatar. Örneğin, hasta, içsel dünyası hakkında bir yoruma yanıt verebilir ve bu da onun psikanalitik terapiden faydalanabileceği sonucuna varmamıza yol açabilir. Ancak, hastanın şu anda hayatında kimlerin bulunduğu ve terapinin taleplerine dayanmasında ona kimlerin destek olabileceği hakkında hiçbir şey bilmiyorsak, yanlış bir sonuca varabiliriz. Bazı hastalar, az sayıda veya hiç destek sistemleri yoksa, oturumlar arasındaki boşluğu yönetemezler. Bu nedenle, bir değerlendirme sonunda, yalnızca hastanın içsel dünyasında var olan ilkel figürler hakkında değil, aynı zamanda hastanın dış dünyasında kimlerin bulunduğu ve bu ilişkilerin kalitesi hakkında da bilgi sahibi olmamız zorunludur (aşağıya bakınız).
Psikanalitik Terapi İçin Uygunluk Kriterleri ve Kontrendikasyonlar
Freud döneminde, psikanaliz için seçim kriterleri çekici bir şekilde basitti: Psikanaliz, yalnızca nevrozlardan [neuroses] mustarip olan, psikopatolojisi Ödipal [Oedipal] aşamaya dayanan ve sözde aktarım nevrozu [transference neurosis] aracılığıyla çocukluk nevrozunu aktarımda ortaya koyabilen hastalar için öneriliyordu. Bu konuda Freud’un orijinal görüşlerine bağlı kalan az sayıda terapist hâlâ var olsa da, 1970’lerden bu yana psikotik veya kişilik bozukluğu tanısı konmuş hastalar, tüm psikanalitik eğilimlerden terapistler tarafından tedavi edilmeye başlanmıştır.
NHS’de psikanalitik terapi, uzun bekleme listeleriyle yüklenmiş son derece kısıtlı bir kaynaktır. Genellikle, öncelikli olarak, orta ile ciddi düzeyde kronikleşmiş zorluklar yaşayan hastalara sunulur. Genel olarak, bu yaklaşım, hastanın karakterolojik sorunlar veya kişilerarası zorluklar sergilediği durumlarda en uygun görünmektedir. Günümüzde, hastanın resmi tanısı, örneğin psikotik olup olmadığı ya da borderline kişilik bozukluğu yaşayıp yaşamadığı, terapötik sürece katılım gösterme kapasitesine sahip olup olmadığı kadar önemli görülmemektedir.
Psikoterapiye dair anlayışımız giderek daha sofistike hale geliyor ancak psikanalitik terapi için hangi ön-terapi kriterlerinin en iyi sonucu güvenilir bir şekilde öngörebileceğini iddia etmekten hâlâ uzağız. Uygunluk kriterleri üzerine yapılan araştırmalar, sonucun küçük korelasyonlarla bağlantılı olduğunu göstermekte, bu da sonucu anlamlı bir şekilde öngörebilmek için birden fazla faktörün bir araya getirilmesi gerektiğini ortaya koymaktadır.3 [3Genel olarak, kısa süreli psikanalitik terapi için kriterler, uzun süreli psikoterapi için olanlarla örtüşmektedir.] Bu kriterlerin geçerliliği ve güvenilirliği konusunda çok az araştırma kanıtı bulunmasına rağmen, bu bölüm, en yaygın önerilen kriterlerden bazılarını kısaca inceleyecektir.
Psikiyatrik tanı [psychiatric diagnosis] genellikle önemli bir kriter olarak belirtilir. Svanborg ve arkadaşları (1999), psikanalitik terapi önerisinin, kişilik bozukluğu bulunmaması ve yüksek GAF4 (Global Assessment of Functioning / Genel İşlevsellik Değerlendirmesi Ölçeği) skorları ile öngörüldüğünü, ancak bir psikiyatrik bozukluğun varlığı ile öngörülmediğini bulmuşlardır. [4GAF (Global Assessment of Functioning), mevcut semptomatik sıkıntının yanı sıra, daha sabit özellikleri de değerlendiren bir birleşik ölçüttür. Bu özellikler arasında ego gücünün [ego strength] çeşitli yönleri, kişilerarası ilişkilerin kalitesi, psikoseksüel gelişim düzeyi ve kaygı toleransı yer alır. ] Çoğu çalışma, ağırlıklı olarak nevrotik bir kişilik organizasyonuna sahip ve en belirgin savunması ketlenmeler [inhibition] olan hastaların, muhtemelen herhangi bir psikoterapi türünde, en iyi sonuçları aldığını öne sürmektedir. Bununla birlikte, pratikte, kamu sağlık hizmeti ortamlarında psikanalitik terapiye yönlendirilen hastaların çoğunluğu, yapılandırılmış ve daha kısa süreli müdahalelere uygun olmayan, oldukça dağınık sorunlar sunan kişilik bozukluğu tanılı hastalardan oluşmaktadır.
Kısa süreli terapide bir odak [focus] belirlenmesi zorunludur (Malan, 1980). Kısa süreli terapi, çatışmanın nevrotik ve Ödipal bir düzeyde olduğu durumlarda en uygun olanıdır ve hastanın sorunları borderline veya pre-Ödipal problemleri işaret ediyorsa daha az uygundur. Hoglend ve arkadaşları (1993), Ödipal sorunlara (örneğin, aynı cinsiyetteki bireylere karşı kendini ifade etme, üçlü durumlara dair ambivalans) odaklanan sınırlı bir yaklaşımın, bağımlılık, güven ve ayrılık gibi daha oral sorunlara kıyasla, kısa süreli odaklı psikanalitik terapide daha olumlu bir sonuç öngördüğünü belirtmişlerdir. Karmaşık ve yaygın dinamik meselelerle ilgilenilmesi, hastayı kısa süreli psikanalitik terapi için uygun olmaktan çıkarabilir; ancak bu hasta yine de uzun vadeli bir yaklaşım için uygun olabilir.
Analitik çerçeve [analytic frame], psikanalitik terapi seçilirken dikkate alınması gereken hastaya özel talepler sunar. Moore ve Fine (1990), klasik metinlerinde, uygunluğa ilişkin bazı gerekliliklerin analitik sürecin doğasından kaynaklandığını öne sürerler. Bu gereklilikler arasında şunlar yer alır:
Serbest çağrışım [free association] yapabilme yeteneği,
Zaman ve para açısından fedakarlık yapma isteği,
Hayal kırıklığı [frustration], anksiyete [anxiety] ve diğer güçlü duygulara kaçma veya eyleme dökme [acting out] yoluna başvurmadan tahammül edebilme yeteneği.
Hastanın, anında tatmin olmaksızın terapötik ilişkiyi sürdürebilme kapasitesi temel bir gerekliliktir. Bazı hastalar için, terapistin daha mesafeli bir duruşu, nispeten zayıf bir egonun varlığında aşırı derecede baskılayıcı olabilir. Gerçekten de, hastanın ego gücü [ego strength] başka bir önemli faktördür (daha ayrıntılı bir tartışma için aşağıya bakınız); nesne ile kendilik arasında ayrım yapma kapasitesi zayıf olan, dürtü kontrolü düşük ya da gerçekliğin sınırlılıklarını kabul etme kapasitesi sınırlı olan hastalar psikanalitik terapide özel zorluklar yaratırlar. Bu, özellikle terapötik sözleşmenin kısa süreli olduğu durumlarda geçerlidir ve bu sıklıkla kontrendikedir.
Olumlu bir kişilerarası ilişki geçmişi [a good history of interpersonal relationships] ya da en azından bir olumlu nesne ilişkisine dair kanıtlar, genellikle iyi bir prognostik işaret olarak kabul edilir. Bu, sezgisel olarak mantıklıdır: Hasta, başka bir kişiyle ilişki kurma ve ona güvenme kapasitesine -ne kadar ilkel düzeyde olursa olsun- sahipse, analitik sürece daha kolay dahil olabilecek ve ilişkinin getirdiği yakınlığa tahammül edebilecektir. Hastanın terapötik sürece aktif bir şekilde katılma yeteneği [ability to get actively involved with the therapeutic processs] de bu nedenle ilişkili bir kriterdir. Frayn (1992), ebeveynler, yöneticiler, öğretmenler ve diğer terapistlerle (uygulanabilir olduğunda) önceki olumlu ilişkileri olan hastaların, psikanalitik tedaviyi erken sonlandırma olasılığının daha düşük olduğunu bulmuştur. İlgisiz, kaotik, narsisistik veya sömürücü ilişki dinamiklerini yeniden yaratan hastalar, tedaviyi bırakma olasılığı en yüksek olan gruptur. Hoglend ve arkadaşları (1993) ile Hoglend (1993), karşılıklılık, tatmin ve istikrar ile karakterize edilen ve hastanın diğer kişiye ihtiyaçlarını karşılayan biri yerine özerk bir birey olarak yaklaştığı kişilerarası ilişkilerin, dört yılın ardından olumlu sonuçlarla ilişkili olduğunu ancak bir yıllık kısa odaklı psikanalitik terapiden sonra aynı korelasyonu göstermediğini bulmuşlardır. Benzer şekilde, Piper ve arkadaşları (1991), yüksek düzeyde nesne ilişkilerine (yani, iyi ilişki geçmişine) sahip hastaların, kısa süreli psikanalitik terapide en iyi sonuçları aldıklarını bulmuşlardır.
Hastanın yaşamında sözde “iyi” nesnelerin [good object] bulunmaması, tek başına mutlak bir kontrendikasyon değildir Psikanalitik terapide başarılı olan bazı hastalar, başlangıçta çok yoksun bir iç dünyayla başlayabilirler, ancak terapiste iyi bir nesneye tutunabilecekleri izlenimini verebilirler. Bu nedenle, terapist olarak odadaki hastayla yaşadığımız deneyim, ilişki geçmişini tamamlayan önemli bir ek bilgi kaynağıdır.
Hastanın psikolojik zihinliliği [psychological mindedness], sıklıkla önemli bir kriter olarak belirtilir. Ancak, psikolojik zihinilik kapasitesinin tedavi öncesi bir değişken olarak nihai sonuçla ilişkisi üzerine çok az araştırma bulunmaktadır. Bu, genellikle ne anlama geldiğini hepimizin bildiği varsayılarak kullandığımız kavramlardan biridir, ancak belki de en fazla kullanılan ve en az tanımlanmış kavramlardan biridir. Psikolojik zihinlilik, hastanın kendisi üzerine psikolojik terimlerle düşünme yeteneğini ifade eder. Örneğin, bir yas süreci yaşamış ve somut bir şekilde baş ağrılarının sorunun kaynağı olduğunu iddia eden, kayıp deneyimi ile fiziksel semptomları arasında bir bağlantı kurma olasılığını dikkate alamayan bir hasta, psikolojik zihinlilik kapasitesine sahip olarak değerlendirilmeyecektir.
Psikolojik zihinlilik, psikiyatrik “içgörü” [insight] kavramı gibi potansiyel olarak sorunlu bir kavramdır; çünkü bazen, hastanın belirli bir terapistin psikolojik kavramları ve formülasyonlarıyla çalışabilme ve bunlara katılabilme kapasitesi ile eş anlamlı hale gelebilir. Bu kriter aynı zamanda bir paradoks içerir: Hastanın sözde psikolojik zihinliliği, uygunluğu belirlemek için kullanılır; ancak bu kapasitenin aynı zamanda terapinin meşru bir hedefi olduğu da öne sürülebilir. Sonuçta, psikanalitik terapinin amaçlarından biri, zayıf olduğunda öz-düşünüm kapasitesini [self-reflective capacities] inşa etmek veya güçlendirmektir ve böylece hastanın psikolojik zihinlilik kapasitesine sahip olmasına yardımcı olmaktır.
Yukarıda belirtilen uygunluk kriterlerinden herhangi biri, tek başına kullanıldığında güvenilir bir rehber olmadığı gibi, psikanalitik terapiye yönelik kontrendikasyonlar da aynı şekilde güvenilir değildir. Tüm bu kriterler, olumsuz bir şekilde ifade edildiğinde (örneğin, hasta psikolojik zihinlilik kapasitesine sahip değil) kontrendikasyon olarak kabul edilebilir. Psikoz [psychosis] ve madde bağımlılığı [substance abuse] da sıklıkla kontrendikasyon olarak belirtilir. Ancak, psikanalitik terapi nadiren psikoz tedavisinde önerilse de, kısa süreli psikotik epizodlar geçiren veya manik depresyon (bipolar bozukluk) yaşayan bazı hastalar için oldukça faydalı olabilir. Yine de, psikotik hastalarla psikanalitik bir şekilde çalışmak, psikanalizin son derece uzmanlaşmış bir uygulamasıdır ve asla yeterli danışmanlık ve süpervizyon olmaksızın üstlenilmemelidir (bkz. Jackson & Williams, 1994).
Uygunluk kriterleri (bkz. Tablo 4.1), değerlendirme süreci sırasında başvurulan ipuçları olarak düşünülmelidir; ancak faydalı olabilmeleri için, odadaki hastayla olan kendi deneyimimiz bağlamında dikkatlice değerlendirilmelidir.
Psikanalitik tedavi amacıyla bir hastayı değerlendirirken aşağıdakileri göz önünde bulundurun:
hastanın, ne kadar ilkel düzeyde olursa olsun, öz-düşünüme [self-reflection] ilgi duyup duymadığı ve bu kapasiteye sahip olup olmadığı;
hastanın, terapötik ilişkinin doğasında bulunan hayal kırıklıklarına [frustration] dayanacak ve kendini keşfetme [self-exploration] sürecini üstlenecek yeterli ego gücüne [ego strength] sahip olup olmadığı;
hastanın, psişik acıya [psychic pain] eyleme dökmeden [acting out] tahammül edip edemeyeceği (örneğin, kendine veya başkalarına yönelik tehditler);
hastanın, terapideki zorlu dönemlerde onu destekleyecek yeterli kişisel ve/veya profesyonel desteğe sahip olup olmadığı.
Kısa süreli bir psikanalitik yaklaşımı değerlendirirken, aşağıdakileri de göz önünde bulundurun:
hastanın zorluklarının tek bir tema veya temel çatışmaya odaklanmaya uygun olup olmadığı,
değerlendirme sırasında, hastanın belirlenen odakla ilgili yorumlara [interpretation] nasıl tepki verdiği,
hastanın, seçilen odakla çalışmaya motive olup olmadığı.
Değerlendirme Neyi Kapsamalıdır?
Hastanın Bakış Açısından Semptom/Sorun
Her değerlendirmede olduğu gibi, başlangıç noktası hastanın sorunu kendi anladığı şekliyle tanımlaması olmalıdır. Bazı hastalar, bizim çok az yönlendirmemizle hikayelerini anlatabilirken, diğerleri konuşmaları için daha fazla teşvik edilmelidir. Deneyimlerime göre, hastaları içinde bulundukları duruma nasıl geldiklerini sorgulamaya davet etmek, semptomlarını nasıl anlamlandırdıkları konusunda oldukça açıklayıcıdır ve dolayısıyla hangi tür terapötik yaklaşımın onlara daha uygun olabileceğine dair ipuçları verir. Örneğin: Bazı depresif hastalar, sorunlarını tamamen kimyasal bir dengesizlik olarak ele alır ve başka olası tetikleyicileri keşfetmeye ne kadar çabalarsak çabalayalım, biyokimyasal bir açıklamaya sıkı sıkıya bağlı kalırlar; diğerleri depresyonlarını olumsuz düşüncelerle ilişkilendirir ve düşünme biçimlerini değiştirebilmek istediklerinden bahsederler; daha başka hastalar ise depresyonlarının başlangıcını çocukluk sorunları veya daha yakın tarihteki kişilerarası olaylarla açıkça ilişkilendirir ve “neden” böyle olduklarını anlamak istediklerini ifade ederler.
Her hasta, değerlendirmeye duygusal sıkıntısını ifade etmek için kendi dili ve referans çerçevesiyle gelir. Her hastanın, duygusal sıkıntının ifadesiyle uyumlu olan kendi teorileri vardır ve bunlar genellikle kültürel deyimlerle şekillenir. Değerlendirme süreci, sorun hakkında farklı anlatıların paylaşılması için bir fırsat sunabilir ve hasta, bizim formülasyonumuzu anlamlı ve faydalı bulabilir; böylece biyokimyasal bir açıklamadan daha psikolojik bir yaklaşıma geçebilir. Ancak bu her zaman böyle olmaz. Bu nedenle, hastanın kendi anlatısının psikanalitik bir yaklaşımla uyumlu olup olmadığını dikkatle dinlemek önemlidir. Tedavi gerekçesi ile hastanın kendi teorileri arasında bir uyumluluk ararız. Sorunlarının genetik bir yatkınlığa bağlı olduğuna ya da tamamen hatalı düşünme biçimine dayandığına ikna olmuş bir hastaya psikanalitik terapi önermenin pek bir anlamı yoktur. Değerlendirmenin amacı, hastayı bizim bakış açımızı benimsemeye yönlendirmek değil, hastanın zorlukları hakkındaki bilgimiz ile bu zorlukları en iyi şekilde ele alabilecek, hastanın düşünce tarzına ya da yaşam felsefesine en uygun terapötik yaklaşım arasında yeterince iyi bir uyum bulmaktır.
Motivasyon
Herhangi bir psikolojik tedavi, hastanın motivasyonuna [motivation] dayanır. Psikanalitik terapi, belki de diğerlerinden daha fazla, hasta üzerinde birçok talepte bulunur. Frayn (1992), motivasyonu düşük olan, kendini anlama konusunda bağlılık göstermeyen ve semptomları ego-sintonik (yani çatışma yaratmayan) olan hastaların tedaviyi erken sonlandırma olasılığının daha yüksek olduğunu bulmuştur. Bu nedenle, hastanın, “işler zorlaştığında” bile terapide devam edeceğinden emin olmak önemlidir. Motivasyonu değerlendirmek karmaşıktır. Motivasyon, karmaşık ve çok boyutlu bir kavramdır. Terim üzerinde aslında pek bir fikir birliği yoktur. Bazen o kadar geniş tanımlanır ki, psikanalitik terapiye uygunluk ile eş anlamlı hale gelir (Truant, 1999). Motivasyon şu unsurlardan bazılarını veya hepsini içerebilir:
değişim için motivasyon
içgörü kapasitesi
kendini anlama
terapötik çalışmaya aktif katılım
psişik acıyı hafifletme isteği
kendi sorumluluğunu alma
terapiye yönelik olumlu beklentiler.
Klinik çalışmalar bir şeyi çok net bir şekilde ortaya koymaktadır: motivasyon, statik bir zihinsel durum değildir. Hastalar, terapide motivasyonlarının yüksek olduğu dönemlerden geçerken, başka zamanlarda hastalığın sağladığı ikincil kazançlar ön plana çıkar ve motivasyon azalır. Değişim motivasyonunun değişime direnen semptomlardan kaynaklanan bilinçdışı tatminlere kıyasla göreceli baskınlığı, özellikle kısa süreli terapi [brief therapy] düşünülüyorsa, değerlendirilmesi gereken önemli bir faktördür.
Motivasyon değerlendirmesi, zorunlu olarak çıkarımsal bir süreçtir. Hastanın önceki terapi deneyimleri (varsa) ve yeni tedaviye yönelik beklentilerinin kapsamlı bir şekilde araştırılması yoluyla elde edilebilir. Motivasyonu değerlendirmek için, hastayla aşağıdaki alanları keşfetmek faydalı olabilir:
Hastanın yardıma karşı tutumu nedir? Önceki terapi deneyimlerinde, eğer varsa, hasta neyi zorlayıcı veya faydalı buldu? Terapiden beklentileri ne kadar gerçekçi? Önerilen tedaviyle ilgili ne tür zorluklar öngörüyor? Hasta aktif bir duruş mu, yoksa pasif bir duruş mu sergiliyor? “İyileştirilmeyi” mi umut ediyor, yoksa terapinin kendisinden de taleplerde bulunacağını ve sadece terapiste bağlı olmadığını anlayabildiğine dair bir işaret veriyor mu?
Hastanın sizinle olan ilişkisi aşırı derecede idealize edilmiş bir ilişki mi? Terapistin kişiliğine ve acıyı hafifletme kapasitesine dair olumlu bir yatırım, bir çalışma ittifakının [working alliance] kurulması için gereklidir; ancak bu, tamamen farklı bir şekilde, kendisini geri planda tutan ve her şeyi güçlü bir terapistin elinde büyülü bir dönüşüm bekleyen bir hastanın tutumundan oldukça farklıdır. Kendi narsisistik nedenlerimizle böyle bir her şeye kadir projeksiyonla iş birliği yapma cazibesi ne kadar güçlü olsa da, idealizasyonun ardından güvenilir bir şekilde aşağılama geleceğini kendimize hatırlatmak faydalıdır. Bu durum, idealizasyonun nesneyi zihnimizde ona yapabileceklerimizden, yani nefretimizden koruma işlevi görmesinden kaynaklanır. Önceki bir terapistin idealizasyonu ya da aşağılanması uyarı zillerini çalmalıdır ve bu durum genellikle kötü bir prognostik işarettir.
Hasta içsel kaynaklar tarafından mı yoksa dışsal kaynaklar tarafından mı motive ediliyor? Bu soru genellikle “neden şimdi?” sorusuyla ilişkilidir. Bu konuyu araştırmak önemlidir, çünkü partnerlerin ya da diğer ruh sağlığı profesyonellerinin isteği üzerine terapiye giren hastalar, daha zayıf bir ittifak kurabilir ya da tedavi sürecini baltalayabilecek yanlış ittifaklar oluşturabilirler. Genel olarak, hasta, sorunlarını/semptomlarını ego-distonik [ego-dystonic] olarak deneyimliyorsa, yani bu sorunlar egoya kabul edilemez olarak algılandığından rahatsız edici bir çatışma yaratıyorsa, terapiye çalışmaya motive olur. Burada, kendini anlama motivasyonu (örneğin, “Neden sürekli istismarcı ilişkilerde bulduğumu bilmek istiyorum”) ile belirli bir semptom veya yaşam durumundan somut bir rahatlama arayışı (örneğin, “Bulunduğum mahalleden kurtulmak istiyorum, bu beni bunaltıyor”) arasında bir ayrım yapmak önemlidir. Her iki durumda da hasta bir tür yardım almak için motive olsa da, ikinci durumdaki hastanın psikanalitik terapiyi uygun bulması pek olası değildir.
Hastanın İçsel Dünyasını ve Nesne İlişkilerinin Kalitesini Değerlendirme
Sevilen figürlerin, kendimizden farklı varlıklar olarak fiziksel gerçekliği ve dışsal olaylarla ilgili belleğimiz, onlarla ilişkimizin bir yüzüdür; diğer yüzü ise onların bizden ayrılmaz bir şekilde içimizde yaşadıkları hayattır.
(Riviere, 1936: 320).
Hastalarımızı dinamik bir şekilde anlayabilmek için sadece onların gerçek yaşamlarını [actual live] ve dış dünyalarında [external world] olup bitenleri incelemeyiz; aynı zamanda, belki de daha öncelikli olarak, onların içsel dünyalarına [internal world] ve içsel gerçekliklerine [internal reality]5 dikkat ederiz. [5Bu terimler burada birbirinin yerine geçecek şekilde kullanılmaktadır.] Bu ayırt edici vurguyu, Freud’a borçluyuz. Freud, maddi olayların zihni doğrudan etkileyip etkilemediğinin nevrozları anlamak için önemsiz olduğunu savundu; bilinçdışında önemli olan, dışsal olayların anısı değil, hastanın bu olayları nasıl deneyimlediği, yani olayların öznel anlamıdır. Freud bu anlayışa, teorisinde dramatik ve tartışmalı bir dönüşüm yoluyla ulaştı.6 [6Bu bölümün amaçları kapsamında, bu ilginç teorik değişimi tartışmak mümkün değildir; ancak, bu konuda daha fazla okumak isteyenler için Smith’in (1991) eserinde bu konuyu ele alan çok iyi bir bölüm bulunmaktadır.] Başlangıçta, Freud histerik hastalarının gerçek bir travmanın sonucu olarak acı çektiğini varsaydı. Hastalarının istismara uğradığını ve bu cinsel travmanın bastırılmasının, onların histerik belirtilerini açıkladığını düşünüyordu. Ancak, 1897’de Freud, sözde baştan çıkarma teorisini [seduction theory] geri çekerek bunu arzu teorisi [wish theory] ile değiştirdi. Arzu teorisi, hastaların histerik semptomlarının, gerçek çocukluk deneyimlerinin anıları yerine, çocukluk arzularına dair maskelenmiş anıların bir sonucu olduğunu öne sürdü. Baştan çıkarma teorisinin geri çekilmesi, içsel psişik olayların, dışsal gerçeklikteki olaylarla aynı potansiyel etkiye sahip olduğunu kesin bir şekilde ortaya koydu. Bu bakış açısı, daha sonra Klein tarafından, yansıtmanın [projection] algı süreci üzerindeki etkisine yaptığı vurgu ile güçlendirilmiştir (bkz. Bölüm 1).
Özünde, Freud ve Klein, zihnin hem içsel hem de dışsal güçler tarafından şekillendiğini öne sürmüştür. Gelişimsel bir bakış açısından, içsel olan ile dışsal olanı ayrı tutma kapasitesini kazanmak önemlidir; ancak bu, paradoksal bir şekilde, bir şekilde birbirleriyle ilişkili olmalarını da gerektirir. Psişik gerçekliğin [psychical reality] doğrudan deneyimini dışsal gerçeklikten ayırabilme yeteneği, diğer insanların dünyayı bizden farklı algıladığını ve hissettiğini kabul etmek için temel bir ön koşuldur. Bir şeyi nasıl algıladığımızın ya da nasıl hissettiğimizin, o şeyin kendisiyle aynı olmadığını fark ettiğimizde, başka bir kişinin bakış açımızı paylaşmayabileceğini hayal edebilmek için bir temel oluşturmuş oluruz.7
[7 Fonagy ve Target (1996, 2000), psişik gerçekliğin doğası ve gelişimi üzerine kapsamlı yazılar yazmışlardır. Gelişimsel olarak, psişik gerçekliğin ilk aşamalarında deneyimin iki modda gerçekleştiğini öne sürmüşlerdir. Psişik eş değerlik modunda [psychic equivalence mode] içsel bir deneyim, güç, nedensellik ve sonuçlar açısından dışsal gerçeklikle izomorfik [eşbiçimli] kabul edilir. Bu gelişim aşamasındaki çocuk, herkesin bir olayı aynı şekilde deneyimlediğini varsayar. Pretend [yap-inan] modunda [pretend mode], duygular ve düşünceler tamamen temsil düzeyinde deneyimlenir. Bu, bunların dış dünyayla herhangi bir ilgisinin olmadığı anlamına gelir. Pretend modunda çocuk, zihinsel durumları oyun bağlamında düşünebilir, ancak bunları dışsal gerçeklikle bağlantısız olarak algılar. Bu modda hâlâ dışsal gerçeklikten katı bir ayrım vardır ve çocuk, içsel ve dışsal gerçeklik arasındaki ilişkisel doğayı henüz anlamaz. Fonagy ve Target, normal gelişimin psişik eşdeğerlik modu ile pretend modunun bir entegrasyonuna dayandığını savunurlar. Bu sürecin yaklaşık ikinci yaşta başladığı ve beşinci ya da altıncı yaşa kadar devam ettiği varsayılmaktadır. Bu entegrasyon, fikirlerin içsel olarak bilindiği ancak dışarıdaki dünyayla bağlantılı olduğu bir psişik gerçeklik geliştirilmesine yol açar.]
Hastanın kendi geçmişini sunma şekli, kendisini başkalarıyla ve başkalarını kendisiyle ilişkilendirme kapasitesi hakkında önemli ipuçları verecektir. Bu, hastanın öz-düşünüm kapasitesi hakkında bir şeyler söyler. Önemli ötekilerle olan geçmiş ve mevcut ilişkileri içeren bir ilişki geçmişi elde etmek ve hastanın bu ilişkiler hakkında nasıl konuştuğunu dikkatlice not etmek, hastanın içsel dünyasını ve bu dünyayı yansıtma kapasitesini değerlendirme görevinin merkezindedir. Hastanın anlatısının kalitesini ve bunun bağlanma kalitesini ne şekilde ortaya koyduğunu anlamanın yararlı bir yolu, Mary Main ve meslektaşlarının geliştirdiği Yetişkin Bağlanma Görüşmesi [Adult Attachment Interview]8 ile bulunabilir (Main, 1995). Bu araç, bağlanma deneyimlerinin öznel anlamını değerlendirmek için kullanılan bir araştırma aracıdır ve bir yetişkinin bağlanma durumunu ortaya koyar. Kişi, erken dönem bağlanmalarıyla ilgili sorulara nasıl yanıt verdiğine bağlı olarak, güvenli veya güvensiz bağlanmış olarak sınıflandırılır.
[8AAI (Yetişkin Bağlanma Görüşmesi), yanıtları aşağıdaki şekilde sınıflandırır:
özerk [autonomous]: Hasta, geçmişi, acı veren geçmiş deneyimler de dahil olmak üzere, tutarlı bir şekilde anlatır ve hem kendi hem de diğer insanların zihinsel durumlarını anladığını ortaya koyar.
reddedici [dismissing]: Hasta, ilişkilerin önemini reddeder veya değersizleştirir ya da travmatik deneyimlerin etkisini küçümser.
saplantılı [preoccupied]: Hasta, çocukluk deneyimleri ve ilişkileri ile bunların mevcut işlevsellik üzerindeki etkileri hakkında karışık duygular sergiler; öfke, korku ve kafa karışıklığı gösterir.
çözümlenmemiş [unresolved]: Hasta, geçmişte bir travma yaşamıştır ve bu travma hala işlenmediği için duygusal olarak onunla iç içe kalmıştır.]
Hastanın anlatısını nasıl yapılandırdığına kulak verdiğimizde, hayatındaki önemli figürlerle ilişkisini nasıl sunduğuna dikkat ederiz. Örneğin, bir ilişkide zorluklar varsa, hastanın, zor durum hakkındaki kendi hislerinin diğer kişinin hislerinden farklı olabileceğinin farkındalığını gösterip göstermediğini not ederiz. Tutarlı anlatılar, genellikle çatışma ve acının kabulünü içerir; hasta, zorlukları hakkında konuşurken hem kendi hem de diğer insanların motivasyonlarının karmaşıklığını anladığını gösterir. Buna karşılık, genellikle güvensiz bağlanma durumuyla ilişkilendirilen anlatılar, daha fazla çelişki, inkar, kafa karışıklığı veya öfke ya da korku gibi güçlü olumsuz duyguları ortaya koyar. Örneğin, hasta istismar edildiği deneyimlerini anlatabilir, ancak bunları çok kopuk bir şekilde ele alarak önemlerini reddedebilir; ya da çok kafa karıştırıcı bir hikaye anlatabilir, bu da onun hala duygusal deneyiminin tam ortasında olduğunu ve buna dair bir perspektif geliştiremediğini hissetmemize neden olabilir.
Hasta bize hikayesini anlatırken, onun içsel dünyasını tasvir etmemize yardımcı olacak ilişki örüntülerini/kalıplarını [pattern] dinlemeye başlarız. Bu ilişkileri incelerken ortaya çıkan tekrarlayan çatışmaları not etmek faydalıdır; örneğin, hasta sürekli olarak boyun eğdiği ya da diğer insanlara karşı gizlice üstünlük hissettiği ilişkilere mi giriyor? Benzer şekilde, hangi dinamiklerin eksik olduğunu da gözlemleriz; örneğin, ilişkilerin her zaman çatışmasız olarak rapor edilip edilmediğini. Tekrarlayan kişilerarası örüntüler, hastanın iç dünyasında kök salmış ve kişiliğini şekillendirmiş olma olasılığı yüksek olan içselleştirilmiş nesne ilişkilerine [internalised object relationship] dikkat çeker. Hastanın ilişki kurma modeli, diğerine karşı çok spesifik bir rol benimsemek zorunda kalacak şekilde kökleşebilir ya da algılarını oldukça öngörülebilir bir şekilde filtreleyebilir; örneğin, övüldüğünde bile her zaman eleştiri duyan bir hasta gibi.
İçsel dünya, erken dönemde duygusal olarak yüklü ilişkilerin değişmeyen boyutlarını içeren prototipik şemalardan oluşur; bunlar, örneğin, hayal kırıklığı ve tatmin deneyimleri etrafında düzenlenir. Erken yaşamda, yoğun duygusal etkileşimler (bkz. Bölüm 2) psikolojik olarak düzenleyicidir: bebeğin benzer deneyimleri kategorize etmesine ve öngörmesine olanak tanır. Örneğin, olumsuz bir deneyim, acı veren bir duyguyla (örneğin, dehşet) bağlantılı olarak “kendini düzenleyemeyen bir ötekiyle uyumsuz olan kendilik [self-misattuned-with-a-dysregulating-other ]” şeklinde bir çalışma modeli olarak içselleştirilir. Bir şema bir kez öğrenildiğinde, benzer bir şekilde sonraki olayları yorumlamak için bir şablon oluşturur, yani genelleştirilir. Yaşam döngüsünün herhangi bir aşamasında dış ilişkiler, belirli ilişki kümeleriyle ilişkili duyguları ve buna bağlı ilişkisel fanteziyi (örneğin, mahrum bırakılma veya üzerine aşırı yüklenilme) tetikleyebilir. Bu “kendiliğin-ötekiyle-duygusal-etkileşimdeki [self-affectively-interacting-with-other]” zihinsel temsilleri, bu nedenle, önemli kişilerarası deneyimlerden türeyen bilinçli ve bilinçdışı bilişsel ve duygusal bileşenler içerir. Ancak, Bölüm 2’de gördüğümüz gibi, bu şemalara katkıda bulunan deneyimler çoğunlukla bize erişilemez durumda olsa da, bunlar yine de kendimiz ve başkaları hakkında nasıl düşündüğümüzü ve hissettiğimizi yapılandırır. İşte bu yüzden, erken dönem olaylarını hatırlayamıyor olsak bile, mevcut durumu gelişimsel modellere göre organize etmeye devam ederiz.
Dinlerken, hastanın sır paylaşma, güvenme ve başkalarını potansiyel olarak yardımcı görme kapasitesine dair kanıtlar ararız; buna karşın, başkalarının kendisine yönelik niyetleri konusunda paranoyak ve güvensiz hissetme eğilimlerine de dikkat ederiz. Değerlendirme sürecinin sonunda yanıtını en azından geçici olarak vermemiz gereken temel sorulardan biri şudur: “Hasta tipik olarak ne tür bir ilişki(ler) kuruyor?” Bu nedenle, hastanın deneyimlerini organize eden, duygularını düzenleyen ve davranışlarını yönlendiren ilişki modellerini formüle etmekle ilgileniriz. Bu, hastanın içsel dünyasında baskın olan ve dış ilişkilerini etkileyen temel içsel nesne ilişkilerinden bazılarını tanımlamayı içerir. Bu baskın iç ilişkileri formüle etmenin yararlı bir yolu, Kernberg’e (1976) göre şunlardan oluşan olumlu ve olumsuz ilişkilerin prototipleri açısından düşünmektir:
bir kendilik temsili [self-representation] (örneğin, talepkâr, hayal kırıklığına uğramış bir bebek),
bir nesne temsili [object representation] (örneğin, ilgisiz bir anne/baba),
ikisini birbirine bağlayan bir duygulanım [affect] (örneğin, öfke veya dehşet).
Bu kendilik [self] ve nesne [object] temsillerini formüle etmemize yardımcı olmak için üç bilgi kaynağı mevcuttur:
hastanın önemli kişilerle olan çocukluk geçmişine dair anlatısal ifadesi,
hastanın mevcut ilişkileri,
hastanın bizimle geliştirdiği ilişki.
Tanya, yeme sorunları için terapi arayan 26 yaşında bir kadındı. On sekiz yaşından beri yemeği kısıtlama ve tıkınırcasına yeme arasında gidip gelmişti. Terapiye başladığı dönemde düzenli olarak tıkınırcasına yiyor ve ardından kusuyordu. Tanya, kendi ifadesiyle, “duygularımı kapatmanın bir yolu” olarak tıkınırcasına yediğini belirtti. Ona, tıkınırcasına yemezse ne hissedeceğini düşündüğünü sorduğumda, Tanya “Korkunç bir yalnızlık” yanıtını verdi.
Tanya, ilişkiler kurmakta zorlanıyordu; insanların genellikle ondan uzaklaşmaya çalıştığını hissediyordu ve ona “boğucu” olabileceği söylenmişti -bu, genel olarak kendisinin de kabul ettiği bir tanımdı. Bana, bir ilişki içindeyken, partnerlerini sevildiğine dair güvence almak için günde birkaç kez aradığını anlattı. Kız arkadaşlarıyla daha rahat hissediyordu, ancak örneğin her zaman dışarıya davet edilmediğinde kolayca reddedilmiş hissetmek gibi, reddedilmeye karşı aşırı bir duyarlılık fark ettiğini belirtti.
Tanya, annesiyle yakın ama kaygılı bir bağını anlattı ve annesini cesareti ve duygusal dayanıklılığı için övdü. Ebeveynleri o altı yaşındayken ayrılmıştı ve Tanya, annesinin bu zorlu dönemi çok iyi atlattığını ifade etti. Boşanmanın ardından annesi üniversiteye geri dönmüş ve sonunda çok başarılı bir kariyer geliştirmişti. Tanya, babasıyla ilişkiyi sürdürmüş olsa da, babasının boşanmadan sonra başka bir ülkeye taşınması nedeniyle düzenli bir iletişim mümkün olmamıştı.
İlk görüşmemizden önce Tanya, geleceğini teyit etmek için iki kez aramıştı. Bu davranış beni etkiledi, çünkü ilk konuşmamızda randevumuz üzerinde anlaşmıştık. Sanki Tanya, onu kaydettiğimi ve onun için bu zamanı ayıracağımı varsaymakta zorluk çekiyormuş gibi hissettim; bu nedenle, aynı partnerlerini arayarak onların aklında olduğunu kendine teyit etme ihtiyacı duyduğunu anlattığı gibi, beni arama gereği hissetmişti.
Değerlendirme sırasında, ona terapiyi ve terapiden ne istediğini düşünmesini önerdim. Üniversitedeyken haftada iki kez terapi gördüğü bir dönem olmuştu ve bu nedenle psikanalitik terapiye aşinaydı. Tanya, haftada üç kez terapiye katılmak istediğini belirtti. Hatta daha sık gelmesi gerekip gerekmediğini bile merak etti, çünkü sorunlarının hayatını ciddi şekilde kısıtladığının farkındaydı. Tüm bunlar doğru olsa da, Tanya’nın terapinin bir parçası olma konusundaki aşırı istekliliği beni etkiledi. Sanki sürekli seanslara katılmak, herhangi bir boşlukta yalnız kalıp rahatsız edici olabilecek düşüncelere dalmaktan kaçınmaya çalışmak gibiydi. Onun yoğun terapi isteğini bir tür tıkınırcasına yeme gibi düşünmeye başladım. Bu talebi, onunla daha fazla düşünmeden kabul etmek yerine, terapinin yoğunluğu hakkında nihai kararları vermeden önce bir başka görüşme yapmamız gerektiğini önerdim.
İlk değerlendirme oturumunda Tanya, annesini çok bağımsız bir kadın olarak tanımlamış ve ona büyük bir hayranlık duyduğunu belirtmişti. Kendisini annesiyle karşılaştırarak eleştirmiş, babası onu terk ettikten sonra annesinin yaptığı gibi “kendini toparlayamadığı” için suçlamıştı. İkinci değerlendirme oturumunda Tanya, annesi hakkında daha fazla konuştu. Büyürken annesini çok özlediğini söyledi. Bir hafta önce mükemmel bir rol model olarak sunduğu kadın, şimdi niteliksel olarak farklı bir şekilde tasvir edilmişti: Annesini, zaman zaman bencilce kendi kariyerini sürdürerek Tanya’yı bakıcılara bırakan, ulaşılmaz bir kişi olarak tanımladı. Annesi iş gezilerinden döndüğünde, Tanya’nın annesine çok yapışkan davrandığını ve evde kalması için ona yalvardığını hatırladı. Annesi bir başka iş gezisine gitmek üzere ayrıldığında, Tanya ağlardı ve annesinin ona “Büyük kızlar ağlamaz” dediğini hatırlıyordu. Tanya, annesinin onu zayıf görmesini istemediği için ağlamayı bırakmak için çok çaba sarf ettiğini anlattı. O kadar iyi bir maske takmayı öğrendiğini, bazen ne hissettiğini bile bilmediğini söyledi. Ayrıca annesi bir yolculuğa çıktıktan sonra, annesini bir daha düşünmediğini ve okul hayatına devam ettiğini ekledi. Ancak annesi geri döndüğünde, onun için duyduğu özlemi hissettiğini belirtti. Annesine, ayrılmadan önce onunla kaç saat geçirebileceğini sorduğunu hatırlıyordu.
Tanya’nın annesiyle ilişki deneyimine dair bu ek bilgi temelinde, Kernberg’in çerçevesini kullanarak, bir önemli içselleştirilmiş nesne ilişkisinin şu şekilde formüle edilebileceğini düşündüm: ihtiyaç duyan, mahrum bir kendilik, ilgisiz ve ulaşılmaz bir öteki ile ilişki kuruyor. Bununla bağlantılı bilinçli duygu, aslında bir duygu yokluğu olarak ortaya çıkıyordu: Tanya, duygularından koparak kendisini “Hiçbir şey hissetmiyorum” durumuna çekildiğini ve genç bir yetişkin olarak bunu tıkınırcasına yeme davranışıyla yeniden yarattığını anlatmıştı. Ancak bana en çok korktuğu şeyin “korkunç bir yalnızlık” olduğunu da söylemişti. Bu nedenle, savunulan duygunun yalnızlık ve hatta panik olduğu yönünde bir hipotez geliştirdim. Bu formülasyon, ortaya çıkan transferans ve Tanya’nın yoğun bir terapi isteği bağlamında uygulanabilirdi. Terapinin başlangıcında aktive olan içsel model, Tanya’nın kendisini çok ihtiyaç duyan, mahrum bir çocuk/hasta gibi hissettiği bir modeldi. Bu modelde, beni mümkün olduğunca çok seans yapmaya zorlayarak zihinsel durumumu kontrol altında tutması gerekiyordu. Çünkü benim, bir anne gibi, ‘yolculuklarıma’ çıkacağımı ve onu geride bırakacağımı öngörüyordu.
Hastaya ilişkileri hakkında sorular sorarken (bkz. Tablo 5.2), amaçlarımızdan biri, hastanın hem bilinçli hem de bilinçdışı olarak kiminle özdeşleştiğine dair bir fikir edinmektir. Bu süreçte, hastanın içselleştirdiği veya reddettiği niteliklerin bir ön taslağını oluşturmak üzerine odaklanırız. Bu bağlamda yararlı bir soru, hastaya annesi ve babasının sırasıyla nasıl biri olduklarını sormaktır. Eğer hasta çok genel bir yanıt verirse, örneğin, “Onlar iyi ebeveynlerdi” derse, onu daha spesifik olmaya yönlendirebilir ve belki de ebeveynlerini en iyi tanımlayan birkaç sıfat düşünmesini isteyebiliriz. Bu tür bir araştırma, hastanın hayatındaki çeşitli önemli figürlerin temel özelliklerini açığa çıkarmaya başlamanın yanı sıra, hastanın betimlemelerinin niteliği de bilgilendiricidir. Bu betimlemeler, çoğunlukla borderline/psikotik ya da nevrotik bir kişilik organizasyonu ile mi karşı karşıya olduğumuza dair ipuçları verir (aşağıya bakınız). Borderline ve psikotik hastalar, başkalarını genel olarak iyi ve kötü olarak ikiye bölen, ikili terimlerle tasvir etme eğilimindedirler; bu, onların genel olarak iyi ya da kötü olarak ayrılmış bir şekilde algılanmasını yansıtır. Alternatif olarak, bu tür hastalar önemli kişileri daha çok, hastanın hayatındaki işlevleri açısından, kendi özerkliklerinden yoksun ve hasta tarafından her şeyi kontrol edebileceği kısmi nesneler olarak tasvir ederler. Öte yandan, nevrotik hastalar, diğer insanların kendilerinden ayrı, kendilerine özgü niteliklerini kabul eden, daha dengeli ve çok boyutlu betimlemeler sunma eğilimindedirler.
Tablo 5.2 Nesne ilişkilerinin niteliğini değerlendirmek için bazı yönlendirici sorular
Hastaya şu soruları sorarak erken dönem ilişkilerinin niteliğine dair merakınızı ifade edin:
En erken anınız nedir?
Anneniz/babanız/kardeşiniz vb. nasıl bir insandır?
Çocukluğunuzda yardıma ihtiyaç duyduğunuz bir zamanı hatırlıyor musunuz? O anda kime yöneldiniz?
Nesne ilişkilerini değerlendirirken şunları dikkate alın:
Kendilik ve öteki temsillerinin esnekliği, uyumluluğu ve olgunluk düzeyi;
Kendilik ve nesne temsillerinin ayrışma ve ilişkisellik derecesi. Örneğin, şu göstergelere dair kanıt olup olmadığına bakın:
Kendilik–öteki sınırı ihlali: Psikozda görüldüğü gibi, fiziksel bütünlüğe dair temel bir duyunun eksikliği ya da ihlali.
Kendilik/öteki sınır karışıklığı: Kendilik ve öteki fiziksel olarak bütün ve ayrı olarak temsil edilse de duyguların karışık ve ayrışmamış olması;
Tutarlı/bireyleşmiş kendilik ve öteki temsilleri: Ayrışmış ve bütünleşmiş içsel temsillerin varlığı.
Kendilik ve öteki temsillerinin olgunluk düzeyi:
İnsanlar, ağırlıklı olarak sağladıkları haz ya da yaşattıkları hayal kırıklığı açısından tanımlanırlar;
İnsanlar, somut ve kelimesi kelimesine ifadelerle (genellikle fiziksel özelliklerine dayanarak) tanımlanırlar;
İnsanlar öncelikle, görünür etkinlikleri ya da işlevleri temelinde tanımlanırlar;
Tanımlamalar, dış görünüş ve davranışları içsel boyutlarla bütünleştirir (yani çelişkiler yönetilebilir).
Başkalarının betimlemelerindeki tematik içerik: Örneğin, ötekiler şunlar gibi mi değerlendiriliyor?
Sevgi dolu
Yoksun bırakıcı
Başarılı
Güçlü/zayıf
Hırslı
Kötücül/iyicil
Soğuk/sıcak
Entelektüel
Yargılayıcı
Besleyici
Cezalandırıcı
Bir değerlendirme sırasında, nesne ilişkilerinin kalitesini düşünürken aynı anda bu ilişkilerin olgunluk düzeyi hakkında da çıkarımlarda bulunuruz; yani, hastanın bütün nesnelerle [whole object] mi yoksa kısmi nesnelerle [part object] mi ilişki kurduğu ve başkalarından ayrı bir varlık olabilme kapasitesine sahip olup olmadığı değerlendirilir. Bu bağlamda, ötekinin kendiliğin bir uzantısı ya da eklentisi olarak görüldüğü narsisistik bir ilişki biçimiyle, ötekinin kendilikten ayrı bir varlık olarak görüldüğü nesne ilişkisi arasında ayrım yapmak önemlidir (Mason, 2000). Ayrıca, ötekiler mevcut olmadığında kendiliğin tutarlı bir şekilde deneyimlenip deneyimlenmediğini ya da parçalanmaya karşı savunmasız olup olmadığını değerlendirmek de faydalıdır.10
10Kimlik difüzyonu/yayılması [identity diffusion], dışsal koşullardan bağımsız olarak zaman içinde aynı kalan bir kendiliğin bulunmaması durumudur; bu durum, birbirinden ayrışmış (parçalanmış) farklı kendilik temsillerinin [self-representation] birbiriyle üstünlük mücadelesi verdiğini düşündürür.
Aktarım İlişkisi
Değerlendirmenin başlıca odaklarından biri, hastanın en baştan itibaren bizimle kurduğu ilişki türüdür; bu, ilk telefon ya da yazılı iletişim dâhil olmak üzere değerlendirilir. Geçmiş ve mevcut ilişkilerin değerlendirilmesi yoluyla açığa çıkan baskın içsel nesne ilişkileri, oluşması muhtemel aktarımın niteliğine dair bazı ilk ipuçlarını verir. Birçok hasta görüşmeye genellikle ihtiyaç hâlinde gelir; sıkıntıyı hafifletecek otoriter bir figür arayışı içindedir. Bu nedenle, başlangıçtaki aktarım sıklıkla güçlü, her şeyi bilen ebeveyn figürüne yönelik olabilir. Bu durum ise, bağımlı bir ilişki kurma arzusu ile bundan duyulan korku arasında bir çatışma yaratabilir; çünkü hastanın zihninde terapötik ilişki baştan eşitsiz bir şekilde kurulmuş olur.
Hastanın bizimle ilgili sahip olduğu fantezilerin (düşlemlerin) [phantasy] niteliği, herhangi bir psikoterapinin geleceği açısından son derece önemlidir:
Psikanalizi başarıya ulaştıran ya da başarısızlığa uğratan tanı [diagnosis] değil, hastanın fantezilerinin doğasıdır.
(Waska, 2000: 31)
Başlangıçta birçok potansiyel hasta, otorite figürleri ve bakımverenlerle ilgili gizil fantezilerini harekete geçiren bir korku ve umut karışımıyla bize yönelecektir; biz de bu fantezilere bilinçdışı bir şekilde yerleştirileceğiz. Tedavisi en zor olan hastalar, zihinlerinin neredeyse tüm yönlerini şekillendiren zulmedici fantezilere [persecutory phantasy] sahip olanlardır. Bu hastalar, dünyayla ilişkilerini, hayal edilen misilleme saldırılarına maruz kalma riskine karşı bir savunma olarak, nesneyi kontrol etme, ona işkence etme ya da onu reddetme üzerine kurulu fanteziler etrafında örgütlerler.
Bir hastanın psikanalitik yaklaşımdan yararlanabilmesi ve bu yaklaşımı kullanabilmesi için, terapötik ilişki hakkında konuşabilmesi; böylece aktarımı deneyimleyip onunla çalışabilmesi ve aynı zamanda gerçeklik değerlendirmesini sürdürebilmesi önemlidir. Hastaların bizimle geliştirmesini umduğumuz ilişki, duygusal olarak “canlı [live]” bir ilişki olacaktır. Bu ilişki, bazıları korkutucu gelebilecek çok çeşitli -olumlu ve olumsuz- duyguları harekete geçirecektir. Hastanın gerçeklikle olan bağını koruyabilmesi ve dolayısıyla aktarımın “sanki [as if]” niteliğini fark edebilmesi hayati önemdedir. Bu kapasite olmadığında, hasta artık bizi, örneğin, kötüye kullanan bir ebeveyn gibi deneyimlemez; onun deneyiminde biz, doğrudan kötüye kullanan ebeveynizdir. Bir sembol, bir nesneyi temsil eden bir şey olarak deneyimlenir. Sembolize etme kapasitesi [capacity to symbolise], sembolün nesnenin yerine geçmesine ama ondan ayrı kalmasına, kendi niteliklerini koruyarak var olmasına olanak tanır. İşte bu ayrımlılık, zihnin sembolü yaratıcı bir şekilde kullanarak nesneleri temsil edebilmesini sağlar.11 Sembol ile onun temsil ettiği şey birbirinden ayırt edilemediğinde, bu durum sembolik işlevselliğin bozulduğunu gösterir ki bu ruhsal açıdan yıkıcıdır. Bu bozulmayı, çocuklarda farklı derecelerde şiddet ve bozulma biçimlerinde gözlemleyebiliriz. Örneğin, hem çok küçük çocuklar hem de ruhsal olarak sorunlu çocuklar, bir deneyim hakkında konuşmayı o deneyimin içinde olmak ya da onu sahnelemeyi/canlandırmayı ayırt edemezler: onlar için dil hâlâ bir gönderim biçimi değil, bir eylemdir.
11Segal (1957), sembolik eşitlik [symbolic equation] ile sembol [symbol] arasında bir ayrım yapar. Sembolik eşitlikte, sembol hâline gelen şey, özgün nesne olarak deneyimlenir (yani, sembolün “mış gibi” niteliği fark edilmez; böylece gösteren [signifier] ile gösterilen [signified] birbirinden ayırt edilmez).
Sosyal Ağlar
Bireyler bireysel psikoterapiye girerler, ancak hem gerçeklikte hem de fantezilerinde başkalarıyla ilişkili kalırlar. Yukarıda belirtildiği gibi bir ilişki geçmişini ortaya çıkarmanın yanı sıra, bu süreç hastanın içsel dünyasının bir tablosunu oluşturmamıza olanak sağlayacaktır. Bununla birlikte, hastanın daha geniş sosyal ağlarını [social network] ve bu kişi ile arkadaşları/tanıdıkları arasındaki etkileşimlerin niteliğini ve örüntülerini de değerlendirmek önemlidir (örneğin otoriteyle ilişki, baskınlık ve boyun eğme, bağımlılık ve özerklik, yakınlık ve güven konuları). Bu, tekrar eden kişilerarası konfigürasyonları/düzenlemeleri tanımlamamıza ve eğer kısa süreli terapi düşünülüyorsa, çalışmanın olası odak noktalarını belirlememize olanak tanır.
Hastanın dışsal ilişkileri [external relationship] ve bu ilişkilerin terapiye katılma isteğini destekleyip desteklemediği de dikkate alınmaya değerdir. Yetersiz sosyal desteklere sahip hastalar genellikle terapiden düşük fayda görürler ve süreci erken sonlandırırlar (Frayn, 1992). İş ya da aileden gelen desteğin eksikliği, zaten kırılgan olan terapötik ittifakı ve değişime yönelik zayıf motivasyonu daha da zayıflatabilir.
Ruhsal olarak daha kırılgan hastalarda, terapi aralarındaki dönemlerde onlara kimin destek olacağı sorusu dikkatle ele alınmalıdır. En rahatsız ve eyleme dökmeye eğilimli hastalar için ise, psikoterapi süresince ek profesyonel desteklerin sağlanması gerekebilir.
Görece olarak yüksek işlevselliğe sahip hastalar bile (örneğin bir işi ya da eğitimi sürdürebilen veya kronik kişilerarası yetersizliklerden muzdarip olmayan kişiler) psikanalitik terapiyi oldukça zorlayıcı bulabilirler; çünkü bu terapi yalnızca önemli bir duygusal yatırım değil, aynı zamanda zaman ve maddi kaynak açısından da ciddi bir yatırımdır. Bu durumun, hastaya yakın olan kişileri de etkileme olasılığı taşır. Bu nedenle, dışsal çevrenin terapötik süreci destekleyip desteklemeyeceğini değerlendirmek önemlidir. Örneğin kıskanç partnerler, terapötik ikilinin [therapeutic dyad] (terapist–hasta ikilisinin) içerdiği mahremiyeti tehdit edici bulabilir ve bu süreci baltalamaya çalışabilirler. Bu tür durumlarda, mevcut desteğin kapsamını gerçekçi biçimde değerlendirmek ve desteğin yokluğunun hastanın terapiye başlama konusundaki kendi ikircikliliği/ambivalansı ile nasıl iş birliği yapabileceğini göz önünde bulundurmak önemlidir. Bazı durumlarda, hastanın partnerleri ya da aile üyeleri için de bir müdahale planı yapılması gerekebilir.
Ego Gücü
Hastanın ego gücünün [ego strength] değerlendirilmesi esastır. Bu değerlendirme, hastanın yaşadığı zorlukların kendini gözlemleme [self-observation] kapasitesini ve sınırların dağılmasına ya da eyleme dökmelere yol açabilecek diğer yürütücü ego işlevlerini ne ölçüde sınırladığını belirlemeyi içerir. Bir hastanın ego gücü, değerlendirme seansında ortaya koyduklarından [presentation] çıkarımla anlaşılır. Ego gücü, hastanın kaygıların üstesinden gelmesini ve daha uyumlu savunmalar geliştirmesini sağlayacak kişilik kaynaklarını yansıtır. En temel düzeyde ego gücü, hastanın gerçeklikle temas halinde olma kapasitesini ifade eder; yani ego gücü, en temelde algı, düşünme ve muhakeme süreçlerinin bozulmamış olmasıdır. Örneğin psikotik bir hasta, psikotik bir atak sırasında çok sınırlı -hatta yok denecek kadar az- bir ego gücüne sahip olarak değerlendirilir. Ego gücü, hastanın ruhsal acıyla karşı karşıya geldiğinde kimliğini koruyabilme kapasitesini, bunu aşırı çarpıtmalara ya da inkâra başvurmadan yapabilmesini ifade eder.
Ego zayıflığı [ego weakness], düşük hayal kırıklığı toleransı ve dürtü denetimi, anksiyeteye tahammülsüzlük ve yüceltici (süblimatif) etkinliklerin yokluğu şeklinde kendini gösterir. Örneğin, öfkeli bir hasta ego gücü zayıfsa, öfkesinin kaynağını ve anlamını düşünmekte zorlanabilir ve bunun yerine doğrudan eyleme geçerek bir başkasına vurabilir. Buna karşılık, daha güçlü bir egoya sahip olan hasta ya öfkesini düşünebilir ya da onu yüceltip başka, daha yapıcı bir etkinliğe -örneğin egzersize- kanalize edebilir.
Simgeleştirme kapasitesi [capacity to symbolise], ego gücünün önemli bir göstergesidir. Bebeklikten itibaren temel gelişimsel görevlerden biri, dürtü ile eylem arasına düşünce koyabilme kapasitesini kazanmaktır. Bu kapasite bozulduğunda ya da hiç gelişmediğinde sonuçlar ciddi olur; zihinsel yaşantılar simgesel bir biçimde tasarımlanamadığında, düşünce ve duygular doğrudan ve bazen yıkıcı bir etki yaratır (örneğin, düşünce, geri alınamayan sözcükler gibi hissedilir). Hobson, simgeselleştirmenin avantajlarını şu şekilde etkileyici biçimde özetler:
“[S]embolleştirme [[s]ymbolising], yalnızca mevcut olmayan gerçeklikleri düşünmemizi sağlamakla kalmaz, aynı zamanda hayali dünyaları da zihinde canlandırmamıza olanak tanır; sembolleştirme, nesneleri ve olayları yaşandığı haliyle sabitleyip sonra onları düşünmemizi sağlar; sembolleştirme, şeylere önce bir bakış açısından, sonra başka bir bakış açısından yaklaşabileceğimiz zihinsel bir alan yaratır.”
(2002: 99)
Ego gücünü değerlendirmek için, hastanın zamana ve mekâna yönelik bir oryantasyona sahip olup olmadığına, düşünce biçiminin akılcı olup olmadığına ve muhakeme kapasitesinin organik ya da psikolojik sorunlar tarafından bozulup bozulmadığına dair kanıtlar ararız. Hastanın zorluklara rağmen ilişkilerini ve eğitsel ya da meslekî çabalarını sürdürebilme kapasitesi de bize ego gücünü dolaylı olarak değerlendirme fırsatı sunar. Bu nedenle, eğitim ve iş geçmişini ayrıntılı şekilde almak önemlidir: Eğitimini yarıda bırakma, işten çıkarılma ya da sürekli iş değiştirme gibi öykülerle başvuran hastalar, stresli durumlara karşı yeterince gelişmiş bir direnç gösterme kapasitesine sahip olup olmadıkları sorusunu gündeme getirir. Bu alandaki zorluklar, özellikle kısa süreli bir psikanalitik terapi süreci açısından iyiye işaret etmez.
Süperego Entegrasyonu
Süperego, kişiliğin bir ögesi [agency] olarak, hastanın içsel dünyasında ya nispeten destekleyici, yol gösterici bir varlık olarak işlev görebilir ya da daha zalim, cezalandırıcı ve baskıcı bir nitelik taşıyabilir. Süperego entegrasyonu [superego integration], hastanın şu yetileriyle ilgilidir: başkalarını sömürme veya manipüle etme davranışlarından uzak durabilme; dürüstlüğünü koruyabilme; dışsal denetleyici unsurlar (örneğin ceza ya da otorite figürleri) olmadığında bile saldırgan ya da sapkın fantezilerini eyleme dökmeden, onlar üzerine düşünebilme kapasitesine sahip olma. Bu tür bir değerlendirme, özellikle dürtüsel bireylerle ve adli geçmişe sahip hastalarla çalışılırken oldukça önemlidir.
Ego gücünde olduğu gibi, hastanın süperego bütünleşmesi de dolaylı olarak çıkarımla değerlendirilir. Adli bir geçmiş ya da şiddet içerikli fantezilerin dile getirilmesi, bu bağlamda olası sorunlara ilişkin ipuçları sağlayabilir. Ancak daha genel bir anlamda, süperegonun niteliğini değerlendirmek için hastanın kendi hedefleri ve idealleriyle nasıl ilişki kurduğuna bakarız; örneğin, bu hedeflerin gerçekçi idealler mi olduğu yoksa hastanın aşırı talepkâr, hatta gaddar bir içsel nesneyle mi ilişki kurduğu değerlendirilir.
Savunmalar
Savunmalar [defence] değişimin kapısını aralar; meydan okumaya açık, esnek savunmalar, sorunları sürdüren psişik durumun sarsılmasına olanak tanır. Katı savunmalar ise, bireyi tahammül edilemez düzeydeki psişik acıdan korumak için devreye girmiştir ve bu nedenle değiştirilmesi daha güç olabilir. Bu nedenle, savunmaların değerlendirilmesi, hastanın psikanalitik tedaviye yanıt verme kapasitesini belirlemek açısından kritik önemdedir. Savunma yapısının katılığı genellikle kısa süreli terapi için kontrendikasyon oluşturmakla birlikte, bazen psikanalitik yaklaşımın tümüyle uygulanamaz olduğuna da işaret edebilir. Bu nedenle, savunmalar ile motivasyon arasındaki dengenin, terapötik ittifakın gücüyle birlikte değerlendirilmesi önemlidir. Hastanın savunmalarına yaklaşırken kendimize sorduğumuz temel sorular şunlardır:
Hastanın temel acısı/anksiyetesi nedir?
Korktuğunda ya da acı çektiğinde, bununla nasıl başa çıkıyor?
Savunmaları daha ayrıntılı olarak 6. Bölümde ele alacağız. Şimdilik şunu söylemek yeterli olacaktır: Savunmaları değerlendirmek için, bazı savunmaların işleyişine işaret edebilecek sözel olmayan davranışlara dikkat etmek önemlidir. Bu tür davranışlara örnek olarak konulardan kaçınma, anlatıların eksikliği, belirsizlik, aşırı ayrıntılarla meşguliyet, konudan sapma ve sorunların dışsallaştırılması verilebilir. Savunmaların işleyişini fark ettiğimizde, değerlendirme sürecinde bunlara nazikçe meydan okuruz. Bunu yapmamızın amacı, hastanın yorumlarımızı incelemeye ya da bunlar üzerinde daha fazla durmaya ne ölçüde istekli olduğunu gözlemleyerek, savunmaların esnekliğini değerlendirmektir. Eğer yorum, daha fazla savunmacı davranışı tetiklerse, bu durum, nispeten kısa süreli bir müdahaleyle değiştirilmesi zor olacak kökleşmiş bir savunma sistemine işaret eder. Eğer savunmaya yönelik yorum hastada regresif davranışlara yol açarsa, bu durum, savunmaların hastayı bir çöküşten koruduğu olasılığını düşündürür. Örneğin, bir değerlendirme görüşmesinde deneme amaçlı bir yorum yaptığım bir hastam, seans sonrası hastaneden eve dönerken yolda altına kaçırdığını bildirmişti. Bu gibi durumlarda dikkatli ilerlemek ve en azından ego gücüne dair daha fazla kanıt elde edilene dek, daha destekleyici bir terapi biçimi önermek uygun olacaktır.
Karakter Örgütlenmesinin Gelişimsel Düzeyi
Değerlendirme ilerledikçe, zihnimizde hastanın karakterine [character] dair bir tablo oluşturmaya başlarız. Bu, karakter ile tepkisellik/duyarlılık [responsivity] arasında ihtiyatlı bir ayrım yapmamıza olanak tanır. Bazı durumlar, başka koşullarda gizil kalabilecek kişilik yönlerimizi açığa çıkarabilir; bu da onların, karakterimizin dokusuna içkin kalıcı bir varoluş tarzını yansıtmadığını gösterir. Örneğin, stres altındayken bazen duruma bedenselleştirerek (somatize ederek) yanıt verebiliriz; ancak bu tür bir yanıt tarzı, kalıcı bir kişilik özelliği olarak değerlendirilmez. Karakteri yansıtan ise daha çok süreğen kişilerarası, savunmaya dayalı ve davranışsal örüntülerdir.
Karakteri anlayabilmek için, hastanın savunma tarzıyla birlikte kişilik örgütlenmesinin [personality organisation] gelişimsel düzeyini de kavramamız gerekir. Psikanalitik bakış açısından değerlendirmenin görevlerinden biri, hastanın çoğunlukla/ağırlıklı olarak [predominantly] nevrotik, borderline ya da psikotik bir düzeyde işlev görüp görmediğin belirlemektir. Burada “ağırlıklı olarak” ifadesini özellikle kullanıyorum; çünkü sözümona normal bir kişilik yapısında bile, farklı koşullar altında devreye giren işlevsellik düzeylerinde dalgalanmalar olabilir. Örneğin, aşırı strese maruz kaldığımızda, hepimiz daha ilkel, paranoid düşünce ve algı biçimlerine geri dönebiliriz; bu da o anda bizi daha çok borderline düzeyde bir kişilik örgütlenmesi içinde işliyor hale getirebilir. Tersine, paranoid bir kişi nevrotik ya da psikotik bir düzeyde organize olmuş olabilir.
Değerlendirme sürecinde, kişinin dünyada nasıl hissettiğini ve davrandığını belirleyen baskın kişilik örgütlenme düzeyini anlamaya çalışırız. Her bir örgütlenme düzeyi şu özelliklerle tanımlanır:
belirli savunmaların kullanımı,
içselleştirilmiş nesne ilişkilerinin genel niteliği,
öz kimlik [self-identity] deneyimi, ve
hastanın gerçeklikle olan ilişkisi.
Şimdi üç kişilik organizasyonu düzeyine yakından bakalım.
Nevrotik düzey [Neurotic level]
Nevrotik hastalar genellikle, arzulanan şey ile bu arzunun gerçekleşmesini engelleyen -çoğu zaman kişinin kendi içinde ürettiği ya da içsel bir psişik itkisel süreklilik tarafından sürdürülen- engeller arasındaki çatışmayla karşılaştıklarında yardım arayışına girerler. Bu tür çatışmalar tipik olarak daha çok Ödipal niteliktedir ve cinsellik ile saldırganlığa dair kaygıları yansıtır; ancak bu kaygılar, güçlü duygulanımların ya da isteklerin etkisi altındayken bile gerçekliğe kök salmış kalabilen sağlam bir ego bağlamında yaşanır.
Nevrotik bir kişilik örgütlenmesi, hem daha olgun savunmaların işleyişini hem de genel olarak savunmaların esnek kullanımını yansıtır. Bu, ilkel savunmaların hiçbir zaman kullanılmadığı anlamına gelmez -bazen ilkel savunmalar da devreye girer. Ancak olgun savunmaların tamamen yokluğu, daha çok borderline ya da psikotik bir organizasyona işaret eder.
Bu örgütlenme düzeyinin, hastayı narsistik dengenin iniş çıkışlarına karşı bütünüyle bağışık kılmasa da, yine de daha bütünleşmiş bir kimlik duygusu [sense of identity] sergileme olasılığı daha yüksektir; bu da daha karmaşık bir kendilik temsilini içerebilir (örneğin, kişi kendisini hem çalışkan ve güvenilir, hem de zaman zaman manipülatif olarak görebilir). Kendisine dair bir tanım yapması istendiğinde, bunu gerçekleştirebilir. Zaman içinde ve farklı durumlar boyunca kendilik deneyimi, borderline hastalara kıyasla daha stabildir; borderline hastalardaki öngörülebilir istikrarsızlık, kendilik temsilinde daha büyük bir süreksizliği yansıtır. Kendi kendilik temsilinde olduğu gibi, başkalarına dair temsilleri de, borderline hastalardan kolaylıkla alınabilen daha siyah-beyaz tanımlara kıyasla, daha fazla renge ve derinliğe sahiptir.
Bu örgütlenme düzeyi, terapötik süreç açısından da büyük bir avantaj olan önemli kazanımlar sağlar: Bu düzeydeki hastalar, gözlemleyen egolarının [observing ego] daha kolay devreye sokulabildiği kişilerdir. Sorun(lar)ından bir adım geri çekilip, neler olup bittiği üzerine düşünebilirler.
Borderline düzey [Borderline level]
Borderline terimi bir dereceye kadar kafa karıştırıcıdır; çünkü hem psikiyatrik bir tanı kategorisine -borderline kişilik bozukluğuna- hem de analitik literatürde tanımlanan özgül bir kişilik örgütlenme türüne atıfta bulunur. Analitik anlamda borderline örgütlenmenin en çarpıcı özelliği, bireyin kendilik deneyiminde [self-experience] görülen rahatsız edici tutarsızlık ve süreksizliktir. Kendilik imajına [self-image] yönelik tehditler, genellikle kendiliğe ve/veya ötekine yönelik yıkıcı davranışların habercisi olur; bu davranışlar, kişinin bir tür kendilik bütünlüğünü [self-integrity] çaresizce koruma çabasını yansıtır. Kimlik karmaşası [identity confusion] belirgindir. Borderline hasta, kendisinin ötyekilerden ayrı bir varlık olduğuna dair bir fikre sahiptir; ancak bu farkındalık kırılgandır ve bu nedenle hastanın kimliği kaçınılmaz olarak dağınık bir yapı sergiler. Psikotik hastaların aksine, borderline hastalar yalnızca geçici ve geri döndürülebilir psikotik epizodlar yaşarlar.
Duygulanımı [affect] yönetme kaynaklarından yoksun olan borderline hasta, duygusal yaşantıyı bölme [splitting] yoluyla sadeleştirmeye çalışır. Öretikilere dair tanımlamalar genellikle iki boyutludur; yani “siyah ya da beyaz” şeklindedir ve insanların karmaşık güdülerine ya da çelişkili hislerine yalnızca aralıklı olarak farkındalık gösterir. Kendiliğiyle kurduğu ilişkide de benzer güçlükler gözlemlenir.
Utanca dayalı deneyimler, borderline hastanın öznel dünyasında baskındır. İçinde yıkıcı olabilecek kötü niyetli bir gücün varlığı konusunda kaygı duyabilir; ancak daha sık olarak, içsel güçsüzlük ve kırılganlık deneyimiyle meşguldür. Kötülük dışarıya, dünyaya ve diğer insanlara yansıtılır; bu da hastanın kendisini paranoyak hissetmesine ve cezalandırıcı güçlerin insafına kalmış gibi algılamasına yol açar.
Bölme ve yansıtma [projection] gibi ilkel savunmaların esnek olmayan biçimde kullanımı, borderline örgütlenmenin ayırt edici özelliğidir. Bu yönüyle borderline örgütlenme, psikotik organizasyona oldukça yakındır. Özellikle borderline hasta regrese olduğunda bu benzerlik belirginleşir. Ancak davranışları zaman zaman oldukça bozulmuş görünse de, borderline hastanın gerçeklikle temas kurma kapasitesi, psikotik hastaya kıyasla daha fazladır.
Psikotik düzey [psychotic level]
Ağırlıklı olarak psikotik düzeyde işleyen hasta, en kırılgan psişik yapıyı sergiler. Kişilik duygusunu [sense of person-hood] tanımlamakta zorlanır. Temel kaygıları genellikle güven [trust] ve bağımlılık [dependency] meseleleri etrafında yoğunlaşır. Yaşadığı dehşet sıklıkla sözcük öncesidir [pre-verbal] ve yalnızca terapistin karşıaktarımını dikkatli kullanmasıyla dolaylı olarak çıkarılabilir. Kimlik [identity] düzeyinde temel bir bozulma gösterir; kimi zaman kendi varlığından ve/veya başkalarının varlığından şüphe duyar. Özünde gerçekliğe kök salmamıştır ve bu nedenle sıklıkla kafa karışıklığı yaşar, kendini başkalarıyla paylaşılan bir topluluk duygusundan yabancılaşmış hisseder.
Duygulanım Düzenleme Örüntüsü
Gelişimsel bir çerçeveden etkilenen psikanalitik terapistler, kendiliğe ve ötekine ilişkin temsillerin bilişsel-duygulanımsal yapılarının, çocuğun bakımverenle kurduğu ilişkideki davranışlarını ve sonraki tüm önemli ilişkilerdeki davranışlarını düzenlediğini ileri sürerler.
Anne-bebek ikililerine yönelik gözlemler, sözel ve sözel olmayan karşılıklılıkların ritmik ve tutarlı bir yapı oluşturduğunu ortaya koyuyor. Kare kare yapılan analizler, anne ile bebek arasındaki etkileşimlerin bakma-bakmama, katılım-geri çekilme gibi döngüsel bir örüntü izlediğini gösterir. Bu ritim, bebeğin görece olgunlaşmamış olan psikofizyolojik sistemini düzenleme ihtiyacı açısından kritik önemdedir ve bu süreçte bebek temel kendi kendini düzenlemeye [self-regulation] dair çok şey öğrenir (Brazelton & Cramer, 1991). Ebeveynler, bebeğin duygusal yaşantılarını düzenlemede son derece önemli bir rol oynarlar. Nörolojik olgunlaşmaya rağmen, bebeğin doğuştan sahip olduğu potansiyelin en iyi şekilde gerçekleşebilmesi için etkileşimsel ve öznelerarası [intersubjective] bir çevreye ihtiyaç vardır.12 Bu eşsiz çevre, her iki katılımcı tarafından birlikte yaratılır ve hem bebeğin hem de ebeveynin zamanının büyük bir kısmı, kendinin ya da ötekinin durumunu etkin biçimde karşılıklı olarak düzenlemeye adanır. Anne-bebek ikilisi içinde durumların düzenlenmesi, algısal sistemlerden ve duygulanım ifadelerinden akan bilgi alışverişi aracılığıyla birlikte koreografi edilen bir süreçtir. İlk aylarda düzenlenen durumlara örnek olarak açlık, uyku, fiziksel etkinlik ve uyarılmışlık hali verilebilir. Psikanalitik bakış açısından, bebeğin hissedeceği pek çok şeyin ancak başka bir kişinin varlığında ve onunla kurulan etkileşim aracılığıyla mümkün olmasının önemli olduğunu düşünürüz; çünkü bu kişi bir aracı işlevi görür ve onun kendi duygusal halleri de bebeğin deneyimini belirgin biçimde renklendirir.
Brazelton ve Cramer (1991) bu noktayı şu şekilde vurgular:
Bebekler içsel bir dengeye ulaştıklarında ve ardından güvenli, öngörülebilir bir ilişki içinde beklenti ve heyecan yaşamaya başladıklarında, kendilerinde var olan duygu ve biliş kapasitesini keşfetmeye başlarlar.
(Brazelton & Cramer, 1991: 128)
Ötekilerin duygusal durumu, bu nedenle, bebeğin kendi duygusal durumu açısından temel bir öneme sahiptir. Bu durum, aynalama [mirroring] gibi pasif süreçlerden kaynaklanmaz; aksine, bebeğin annenin duygusal ifadesini etkin biçimde kullanarak bir olayı anlamlandırması ve bu anlamı davranışını yönlendirmek için kullanmasından kaynaklanır. Annenin üstlendiği işlev, bebeğin yaşantısını duygusal olarak sindirilebilir bir şeye dönüştürmektir.13
12Burada “durum [state]” terimi, “organizmanın belirli bir andaki yarı-stabil bütünsel örgütlenmesi” anlamında kullanılmaktadır (Stern ve diğerleri, 1998).
13Psikanaliz içinde, annenin işlevi gerçekten de, bebeğin henüz işleyebilme kapasitesi geliştirmediği acı verici varoluş hallerini taşıyan bir konteynere [container] benzetilmiştir (Bion, 1962a, 1962b).
En erken iletişim biçimleri, sözel simgeler aracılığıyla gerçekleşmeden ortaya çıkar. Bebek, duygularını çoğu zaman annesine çok ham bir biçimde iletir. Bu durum, alıcı konumdaki annenin, bebeğin henüz dile getiremediği ya da kendi içinde duygusal olarak işleyemediği duyguları sanki kendisininmiş gibi deneyimlemesine yol açar. Kendi sorunlarıyla aşırı meşgul olmayan bir anne, bebeğin davranışlarına yanıt verebilir. Anne bu şekilde yanıt verdiğinde, bebek anlaşıldığına dair bir yaşantı edinir ve bu yaşantı, zamanla kendi davranışlarının anlamlı ve iletişimsel olduğuna dair bir duygu geliştirmesini sağlar (Fonagy ve diğerleri, 1991). Bu etkileşimlerin niteliği, çocuğun içsel dünyasının ve duygulanımı düzenleme kapasitesinin temelini oluşturur.
Birinci Bölüm’de gördüğümüz üzere, içsel dünya çocuğa bakımveren figürleri tarafından yansıtılanlara yanıt olarak gelişen ilkel, fantezi yüklü psişik bir manzaradır. Çocuğun duygulanım deneyimi -dolayısıyla içsel dünyasının duygusal renklenişi- ebeveynler aracılığıyla, çocuğun zihin ve beden hallerine dair ikincil temsillere dönüştürülerek örgütlenir:
Bireysel gelişimde iletişim, başlangıçta iletişimsel bir niyet olmaksızın gerçekleştirilen eylemlerle başlar; ancak bu eylemler, gözlemleyen ötekiler tarafından bebeğin zihin durumunun göstergeleri olarak yorumlanır.
(Fonagy & Fonagy, 1995: 369)
Fonagy ve Target (2000), bu nitelikteki kişilerarası etkileşim yoluyla kurulan şeyin, “refleksiyon”a [reflection] benzeyen bir içsel yaşantının inşası olduğunu öne sürerler. Çocuk geliştikçe, bu kapasiteyi kendi davranışlarını ve duygulanım deneyimlerini hem kendisiyle hem de ötekilerle ilişki içinde anlamlandırmak için kullanabilir. Fonagy ve Target, bu kapasiteye reflektif işlev [derinlikli düşünme işlevi: reflective functioning] adını verirler.14
14Reflektif işlev/derinlikli düşünme işlevi [reflective functioning] “kişinin kendisinin ve başkalarının zihin durumları hakkında düşünmeye yönelik, kişilerarası bağlama bağlı olarak etkinleşen yerleşik bir düşünme biçimi”dir (Bram & Gabbard, 2001: 692). Reflektif işlevin gelişimi, davranışın yalnızca gözlemlenebilir fiziksel koşullara dayalı olarak açıklandığı teleolojik [teleological] bir tutumdan, davranışın inançlar ve arzular temelinde açıklandığı niyetlilik [intentionalit]) tutumuna geçişi içerir.
Ne hissettiğimiz üzerine düşünebilme kapasitesi, duygulanımı düzenleme kapasitemizin temelini oluşturur. Her hastanın duygusal uyarılma örüntüsü farklıdır ve bunu ancak zamanla, hasta ile birlikte çalışırken anlayabiliriz. Bu nedenle, değerlendirme aşamasında hastanın anlatısını dinlerken, güçlü duygularla nasıl başa çıktığına ve bazı duygulara izin verilip verilmediğine dikkat ederiz. Ayrıca, hastanın kendi duygularını araştırmaya açık olup olmadığı ve kendisiyle hisseden bir varlık [feeling being] olarak ilişki kurup kurmadığı da bizim için önemlidir.
Değerlendirme aşamasında, hastanın duygulanım düzenleme örüntüsüne dair anlayışımız ancak sınırlı ve ilkeldir. Bu anlayış, şu konularda oluşturulan bazı varsayımlardan oluşur:
savunmalar aracılığıyla denetim altında tutulması gereken duygulanımlar,
savunma işlevi gören duygulanımlar; yani kişinin başka duygusal durumları hissetmesini engelleyen koruyucu işlevdeki duygulanımlar,
belirli duygulanımların nasıl yönetildiği ya da boşaltıldığı (örneğin, kendine zarar verme ya da madde kullanımı yoluyla).
Duygulanım düzenlemesinin değerlendirilmesindeki önemli bir unsur, aşağıdakilerin belirlenmesidir:
hastanın, duygulanım ile eylem arasındaki ayrımı yapıp yapamadığı (örneğin, psikotik ve borderline hastalar bu ayrımı yapmakta zorlanabilirler);
hastanın, duygulanım deneyimini sözcüklerle ifade edip edemediği. Bu durum, simgeleştirme kapasitesiyle ilişkilidir ve hem psikotik hem de borderline hastalarda bu kapasite ciddi şekilde zorlanmış olabilir.
Beden
Hastalarımız terapiye zihinleriyle birlikte bedenlerini de getirirler. Çalışmalarıma yön veren önemli varsayımlardan biri, bedenlenmenin (embodiment) zihni şekillendirdiğidir. Bu nedenle, hasta yardım istediği konuyu açıkça bedenle ilişkilendirmese bile, terapistin bedeni daima aklında tutması esastır. Zihin (mind) ve beden (body) birbirinden ayrılmazdır. Zihin, bir tür bedenlenmişlik olmaksızın düşünülemez; bu görüş günümüzde birçok araştırmacı tarafından da benimsenmektedir (örneğin bkz. Damasio, 2006; Edelman, 1992; Lakoff, 1987; Varela ve diğ., 1992).
Beden, tüm diğer psişik işlevleri destekleyen temel bir yaşam olgusudur; dolayısıyla beden inkâr edildiğinde, duygusal, sosyal ve bilişsel işleyiş ciddi biçimde bozulabilir. Bedensel gerçeklikten kaçmak, kaçınılmaz olarak zihindeki düşünme ve hissetme kapasitesinin mümkün olduğu bir alandan -ve dolayısıyla “öteki” ile öteki olarak ilişki kurmanın da mümkün olduğu bir yerden- uzaklaşmayı beraberinde getirir. Bu durum, beden içinde var olmanın psişik sonuçlarını savunma amaçlı olarak atlatmak için sanal gerçekliğe çekilen bireylerde açıkça görülür. Bu ihtiyaç, özellikle bedenin zihne güçlü biçimde kendini dayattığı ergenlik döneminde daha da belirgin olabilir (Lemma, 2014).
Fiziksel olarak değiştirilmiş bedenler her zaman bir geçmişe sahip bedenlerdir: Kişinin öznel deneyimi ve arzulanan beden imgesiyle çelişse bile, doğuştan gelen bedensel yapı ve görünüm zihindeki beden temsilini biçimlendirir ve kendiliğin deneyimine entegre edilmesi gerekir. Burada tanımlanan hastalar için bu, genellikle bedenlerini “kişisellleştirme”lerini (personalise) sağlamak üzere titiz bir çalışmayı gerektirir (Winnicott, 1945).
Çalışmalarıma her şeyden önce yön veren temel kavram, bizi Freudcu zemine sıkı sıkıya yerleştirir: Freud’un (1923) ünlü ifadesiyle, ego “her şeyden önce bir beden-egodur (body-ego); yalnızca yüzeysel bir varlık değildir, kendisi bizzat bir yüzeyin projeksiyonudur” (1923: 26). Yani, kendiliğin en ilkel temsil biçimi bir beden temsilidir. Freud’a göre ego, bedenin yüzeyinin bir projeksiyonu olarak, psişik bir harita biçiminde temsil edilmekteydi. Daha spesifik olarak, ego, bireyin bedenine yönelik algılanan libidinalleştirilmiş (libidinised) ilişkisinin zihinsel bir temsili olarak görülmekteydi.
Bunun önemli sonuçlarından biri -ki Freud’dan bu yana kapsamlı biçimde geliştirilmiştir- egonun işleyişinin beden modellerinden türediğidir (Lichtenberg, 1978). Bu durum belki de en açık biçimde Klein’ın yazılarında görülür; burada zihin, bir tür “beslenme kanalı (alimentary tract)” (Caper, 1997) olarak tanımlanır; psişik durumları içine alır (içe atım: introjection) ve dışa atar (yansıtma: projection).
Freud’un beden vurgusu yerindedir; bu vurgu, güncel sinirbilimsel perspektiflerle örtüşmekte ve hatta onları önceden sezmiş görünmektedir. Fiziksel hareket ve bu hareketin gelişmekte olan propriyoseptif sistemde (proprioceptive system: yani organizmanın kendi hareketlerini kaydeden sistemde) kayda geçmesi, yalnızca motor eylemlerden sorumlu sinirsel yapıların değil, aynı zamanda kendimizin farkına varma biçimimizin, başkalarıyla iletişim kurma yollarımızın ve yaşamı deneyimleyiş tarzımızın kendiliğinden örgütlenen gelişimine katkıda bulunur. Fiziksel hareket (ve elbette, başkalarının bu harekete nasıl karşılık verdiği), niyetliliğin hatlarını önceden belirler ve jest, toplumsal bilişin sınırlarını şekillendirir. Bedenlenmenin zihni biçimlendirmesi tam da bu en genel ve en temel anlamda gerçekleşir.
Terapistler olarak, zaman zaman hastanın beden imgesini (body image) -yani zihninde taşıdığı, bedeniyle ilgili temsili ve buna eşlik eden duygulanımları ile fantezileri- anlamaya çalışırız. Burada kastettiğim şey, yalnızca biyolojinin yasalarına göre değil, aynı zamanda hepimizin beden deneyimine yüklediği anlamlar ve fanteziler tarafından da örgütlenen psişik/libidinal beden haritasıdır.
Bireyin beden imgesi doğuştan gelen bir yapı değildir ve bu noktada psikanaliz, bedenin zihindeki temsilini biçimlendiren ve duygulanımsal olarak renklendiren gelişimsel etkenleri ve fantezileri anlamada önemli bir katkı sunar. Ben kendi çalışmamda, hastanın bedenine dair algısını, onun bedeniyle ilgili belirli eğilimlerini (inançlar ve fanteziler) yansıttığı kadar, bedeninin dünyaya yönelik belirli eğilimlerini (belirli bir duruş, denge hissi ve bedenlenmişliğe ilişkin diğer içorgansal/viseral (visceral), otonomik öğeler) de yansıtan bir yapı olarak ele alırım.
Bedeni deneyimleme biçimimiz, ötekilerin bedenle ilgili anlamları ve fantezileri tarafından şekillendirilir; bu nedenle bedenimiz birkaç kuşağın hikâyesini taşır. Beden temsilimiz, annelerin/ötekilerin ((m)others) beden imgelerinin içselleştirilmesinin bir sonucudur; bu içselleştirme, jestlerin, duruşların, tutumların ve ritimlerin bilinçdışı yoldan aktarımı aracılığıyla gerçekleşir -ki tümü, ötekiyle-etkileşim-halindeki-kendiliğin (self-ininteraction-with-the-other) duygulanımsal açıdan yüklü temsillerini içerir:
Sözcük öncesi bir bebek, sözcükleri değil, iletişimin örtük niyetlerini özümser. … Bu düzlem, fiziksel temaslar, yüz ifadeleri, jestler, ses tonu aracılığıyla iletilir.
(Raphael-Leff, 2008: 14–15)
Birincil nesnelerle erken dönem fiziksel yaşantılar, uygun şekilde libidinal olarak yatırım yapılmış bir beden-kendiliğin oluşumunda merkezi bir rol oynar ve bu yaşantılar işlemsel (procedural) belleklerde depolanır. Bellek araştırmaları iki tür bellek sistemi tanımlamıştır: deklaratif/bildirimsel (declarative) ve örtük (implicit) bellek (Schacter, 1999; Schacter & Tulving, 1994). Bildirimsel bellekler hatırlanabilir ve söze dökülebilir niteliktedir; yaşam öykümüzü oluşturan anlatıyı bu bellekler sağlar. Buna karşılık, örtük bellekler sözcük öncesidir (genellikle yaşamın ilk 2–3 yılına ilişkindir) ve bu nedenle doğrudan erişilemezler ve bastırılamazlar; çünkü açık belleği mümkün kılan beyin yapılarının olgunlaşması bu dönemde henüz tamamlanmamıştır. Başka bir deyişle, bu bellekler dinamik olarak değil, betimleyici (descriptive) olarak bilinçdışıdır (Clyman, 1991).
Örtük bellek sistemi, işlemsel (procedural), duygusal (emotional) ve duygulanımsal (affective) bellekleri kapsar. Bu, bedenin nasıl temsil edildiği açısından merkezi bir öneme sahiptir; çünkü en erken sensörimotor yaşantılar -duyguları uyaran ve duygulanım taşıyan deneyimler- büyük olasılıkla, “ötekilerle-birlikte-bedenim”e dair işlemsel bellekler olarak kodlanır. Dolayısıyla, bu anıların bastırılmış değil, bastırılmamış bilinçdışında depolanma olasılığı yüksektir. Bu tür anılar, aynı zamanda “duygu şemaları (emotion schemas)” olarak da adlandırılır (Bucci, 2008) ve çocuğun beden-kendiliğini doğrulayan ya da reddeden ötekilerin temsillerini içerir. Bir duygu şeması, algıdaki duyusal özellikler ya da bellekten gelen çağrışımlarla doğrudan etkinleşebilir. Bu durum klinik açıdan önemlidir; çünkü terapistin, bedenselleşmiş bir biçimde gerçekleşen alt-simgesel (subsymbolic) iletişime duyarlı olması gerektiğini gösterir (Bucci, 2008). Yani, ne söze dökülebilen ne de simgeleştirilebilen; istemli denetim ya da örgütlü düşünce dışında işleyen bedensel ve duyusal süreçlere karşı dikkatli olunmalıdır. Bu tür süreçler, analist tarafından beden karşıaktarımı (somatic countertransference) aracılığıyla fark edilebilir (bkz. Bölüm 7).
Fiziksel deneyimlere dair işlemsel bellekler, bebeğin bedenini nasıl deneyimleyeceğini ve dolayısıyla kendisini nasıl göreceğini belirleyecek olan, bir “öteki” ile yaşanan fiziksel deneyimlere köklenir. Annenin kabul edici bedeninde (mother’s welcoming body) erimiş gibi hissetme ya da onun tarafından tutulmamış olma deneyimleri, yoğun duygulanımlarla birlikte seyreder ve büyük olasılıkla belleği, arzuyu ve fanteziyi etkiler (Pine, 2000).
Dolayısıyla, bebeğin kendi bedenine dair deneyimi, onun annesinin/ötekisinin bedenine yönelik ilişkisini nasıl deneyimlediği aracılığıyla şekillenir (Laufer, 1981). Ve annenin (ya da babanın) bebeğin bedeni hakkında ne hissettiği ise, kendi bedeni hakkında ne hissettiği tarafından belirlenir. Eğer anne (ya da baba) bu konuda kendi bedenine ilişkin zorluklar yaşamışsa, bebeğin bedeni onların kendi yansıtma nesnesi hâline gelebilir.
Yukarıdaki tüm değerlendirmeler göz önüne alındığında, bedenin başkalarıyla ilişkilerinde -yani belirli duygusal ve sosyal bağlamlar içinde- özgül bir örgütlenme ya da tarz kazandığı şematik işlemleri, indirgemeci nörolojik açıklamaların neden asla yeterince yakalayamayacağını anlayabiliriz. Bununla birlikte, psikanaliz ile sinirbilimsel perspektifleri yeniden bir araya getirerek, hem alışkanlıksal eğilimlere yol açan beden şemasının önemini hem de bu şemanın her zaman duygusal çevrelerle dinamik bir ilişkide geliştiğini hatırlamamız sağlanır. Bu nedenle bedeni anlamak, niyetliliğe varmayan ve nörofizyolojiyi aşan açıklayıcı yaklaşımlar gerektirir.
Bedene odaklanmak, burada tartışıldığı üzere, simgesel öncesi (pre-symbolic) deneyimin nasıl kodlandığına dair önemli soruları gündeme getirir; ancak bununla birlikte, bu deneyimin ötekilere nasıl iletildiği sorusunu da ortaya koyar. Klinik açıdan bakıldığında, bu durum, yaşantıyı zihinselleştirme kapasitesinde eksiklikleri olan hastalara yardımcı olmanın ne denli zahmetli bir süreç olduğuna dikkat çeker. Bu karmaşık alana yapılmış ilginç katkılardan biri, Fonagy ve Target’ın (2007) “gömülü/saklı zihin (embedded mind)” üzerine çalışmasında bulunabilir. Fonagy ve Target, bağlanma kuramı, bilişsel bilim ve psikanalizi etkileyici bir biçimde bir araya getirerek, zihnin, birincil nesneyle yaşanan erken dönem sensörimotor, duygusal ve çevresel deneyimlerden türeyen bir dizi çekirdek temsile göre örgütlendiğini öne sürerler. Dil, simgesel düşünce ve savunmaların, birincil nesneyle yaşanan jestlere dayalı prototipik, sözel öncesi ve “bedenselleşmiş” deneyimler üzerine inşa edildiğini ileri sürerler. Zaman içinde gelişen soyutlama (abstraction) kapasitesi ise, bu temel temsillere anlam yüklememize olanak tanır; bu da soyut kavramlarla (örneğin “anne” fikriyle), birincil nesneyle yaşanan fiziksel deneyimlere gömülü zihinsel imge kümeleri arasında metaforik karşılaştırmalar kurmamızla mümkün olur.
Bedensel jest dili ve beden aracılığıyla örtük olarak iletilenlerin dikkate alınması, bizi bedeni hem kavramsal hem de klinik düzeyde ele alırken başvurulabilecek diğer disiplinlerle yeniden ilişkilendirir. Özellikle sinirbilimsel araştırmalar, bebeğin doğuştan bir beden şemasıyla ve insan etkileşimini mümkün kılan dışavurumcu öznelerarası hareketler için genetik olarak kodlanmış propriyosepsiyon/içalgı, duyulararası dönüştürücüler (intermodal transducers) ve ayna nöronlarla donatıldığını ortaya koymuştur. Kritik olarak, beden imgesi propriyosepsiyon ile ötekinin yüzünün görsel algısı arasındaki duyulararası ve öznelerarası etkileşimden kaynaklanır.
Karşıdaki kişinin niyetleri ve etkileşim hâlindeki bebeğin bedenlenmiş olanakları, doğrudan karşıdakinin yüzünde ve fiziksel eylemlerinde okunabilir. Bu durum, bakımverenle yaşanan bedensel deneyimin niteliğinin önemine -ve buna, hasta ile analist arasındaki ilişkiyi de ekleyebiliriz- başka bir açıdan ışık tutar. Bu tür sözel olmayan karşılaşmalarda, ebeveynler ve bebekler zihinlerini çoğunlukla farkındalık dışında ve sıklıkla beden yoluyla ifade eder ve birbirlerinin zihnine karşılık verirler. Bu etkileşimlerde, ebeveynin, bebeğin sözel olmayan biçimde ifade ettiği içsel dünyayı anlamlandırabilme kapasitesi, deneyimi zihinselleştirme kapasitesinin gelişimi için temel oluşturan kilit bir unsurdur. Nitekim, günümüzde ölçülebilir hâle gelen Ebeveynsel Bedensel Zihinleştirme kapasitesinin (Parental Embodied Mentalising – PEM), zihinselleştirme kapasitesinin gelişiminde temel bir özellik olduğu öne sürülmüştür (Shai & Fonagy, 2013). PEM, ebeveynin şu kapasitesine işaret eder:
(1) Bebeğin tüm bedensel kinestetik ifadelerinden -yani beden hareketleri ve duruşundaki değişimlerden- onun zihinsel durumlarını (örneğin isteklerini, arzularını ya da tercihlerini) örtük olarak ve bilinçli olmak zorunda olmaksızın kavrama, anlama ve çıkarımda bulunma; ve (2) buna göre kendi kinestetik örüntülerini uyarlama kapasitesi.
(Shai & Fonagy, 2013: 60)
Bedensel zihinleştirme (embodied mentalising) kavramı, psikanalitik literatürde bedenle ilgili olarak bir-kişi ve iki-kişi modelleri arasında görülebilecek gerilimlere dair yararlı bir bakış açısı sunar; çünkü bu kavram, bedenin gerçekliği ile onun bireyselliğini ve yatkınlıklarını (yani yapısal donanımını) uzlaştırır. Aynı zamanda, bir-bedende-var-olma (being-in-a-body) deneyiminin, kişinin kendi bedensel yaşantısını zihinleştirme ve dolayısıyla duygulanım deneyimini düzenleme kapasitesinin gelişebilmesi için, bir başkasının bedeni ve zihnini gerektirdiğini vurgular.
Sosyokültürel Etkenler
Tarihsel olarak psikanaliz, hastanın dışsal gerçekliğini görece ihmal ederek en büyük vurguyu içsel dünyasına yapmıştır. Ancak günümüzde uygulamamız gerçek anlamda çok kültürlü bir nitelik taşımaktadır ve bu nedenle, çalışmamız duygusal sıkıntıya ilişkin çok çeşitli deneyimleri ve düşünme biçimlerini kapsayacak şekilde genişlemelidir.
Bizler yalıtılmış bir şekilde gelişmeyiz. Doğduğumuz andan itibaren bir aile sisteminin, ama aynı zamanda içine doğduğumuz kültür gibi daha geniş sistemlerin de parçası oluruz. Bu daha geniş sistem, değerlendirme süreçlerimizde mutlaka dikkate alınmalıdır. Aynı yaşam olayı ya da “verili” durum, kişinin doğduğu kültüre bağlı olarak çok farklı anlamlar ya da sonuçlar kazanabilir. Örneğin, tek çocuk olmak ve kız çocuk olmak, erkek çocukların daha çok değer gördüğü bir kültürde dünyaya gelen bir kız çocuğunun gelişimini bambaşka şekilde etkileyebilir.
İç dünya her zaman dış dünyayla dinamik bir etkileşim içindedir. İçsel olan, dışarıdan alınanı savunma süreçlerinin etkisiyle çarpıtarak yansıttığı için, dış dünya ile iç dünya arasında hiçbir zaman birebir bir örtüşme yoktur. Ancak yine de, değerlendirmelerimiz hem hastalarımızın yaşadıkları dış gerçekliği hem de bu gerçekliğe kendilerine özgü olarak yükledikleri anlamları yansıtmalıdır. Irkçılık ve cinsiyetçilik, sosyoekonomik yoksunluk, hastalık ya da engellilik ve din gibi gerçeklikler, hastalarımızın yaşamları üzerinde doğrudan etkiye sahiptir. Hastalarımızı ve onların ihtiyaçlarını en iyi şekilde anlayabilmek için, onların dış dünyada yaşadıkları gerçekliğe karşı merak içinde olmamız gerekir. Eğer bunu sormazsak, bu gerçekliği hiç öğrenemeyebilir ve hatalı sonuçlara varabiliriz. Örneğin, değerlendirme görüşmelerinde sıklıkla göz ardı edilen bir soru, kişinin maddi durumunu nasıl idare ettiğidir. Bu soru sadece terapinin ücretli olduğu durumlarda değil, hastanın kamu kaynaklı hizmet aldığı durumlarda da önemlidir; çünkü bu tür bilgiler, hastanın nasıl bir yaşam sürdüğü hakkında çok şey söyleyebilir ve onun üzerinde terapiyi zayıflatabilecek gerçek baskılar (evsizlik gibi) konusunda bizleri uyarabilir.
Kültür de son derece önemlidir; çünkü Batılı terapi modellerinde oldukça yaygın olan kendilik, ayrışma ve bireyleşme gibi kavramlar, diğer kültürler için aynı derecede geçerli olmayabilir. Batı’da bireyleşmiş kendilik terapinin hedefidir; bu kendilik ayrımlaşmayı ve bireyselliği değerli görür. Oysa Doğu kültürlerinde ilişkisel kendilik daha geçirgendir ve kendilik-öteki sınırları daha akışkandır; burada kimliğin birimi, içsel olarak temsil edilen bireysel bir “öteki” değil, aile ya da topluluktur.
Değerlendiren kişiyle kurulan ilişki de kültürel etkenlerden etkilenir. Kendi kültürel kimliklerimiz ya da ırkımız nedeniyle bazı hastalarla ilişki kurmak bize daha kolay gelebilir -aynı durum hastalarımız için de geçerlidir. Bu aktarım ve karşıaktarım süreçlerine açık ve alıcı olmak, sağlıklı bir değerlendirme için esastır. Hastalar her zaman kültürel geçmiş açısından terapistlerinde benzerlik aramazlar; bazıları özellikle farklılık arar ve bu seçimleriyle kendi kültürel kimliklenmelerine dair çok önemli bir şeyi iletmekte olabilirler. Örneğin, bir keresinde karışık etnik kökene sahip genç bir kadın özellikle beyaz bir terapist istemişti. Terapide yaptığımız çalışmada kısa sürede ortaya çıktı ki, onun için “beyaz” kendilik iyiydi, “siyah” kendilik ise kötüydü; bu nedenle savunma düzeyinde kendisini beyaz olan bende/terapistte temsil edilen kendilikle özdeşleştirmek istiyordu.
Geleneksel olarak, psikanalitik terapiye yönelik bir değerlendirme süreci, hastanın bu tür müdahalelerden yararlanma kapasitesini değerlendirmek amacıyla, bazen aktarım üzerine de yapılabilen bir deneme yorumu (trial interpretation) içerir. Bu yorum, aşağıdaki hususları keşfetmemize yardımcı olur:
hasta, merkezsizleşerek/kendinden uzaklaşarak (decentre) kendi düşünce süreçlerini gözlemleyebiliyor mu?
hasta, bizim sunduğumuz şeyi alabiliyor ve bunu kullanabiliyor mu?
özellikle kısa süreli terapi düşünülüyorsa, hasta belirli bir odakla çalışabiliyor mu?
Değerlendirme sürecinde aktarım yorumları en iyi şekilde ölçülü biçimde ve yalnızca bir çıkmazı aşmak için gerektiğinde kullanılır. Örneğin, hasta konuşamıyorsa, onun bizim kendisiyle ilgili değerlendirmemiz konusunda kaygı duyabileceğine işaret eden bir yorum, oldukça yardımcı olabilir. Buna karşılık, hastaya belirli örüntüleri ya da temaları gösteren yeniden yapılandırıcı (reconstructive) yorumlar, değerlendirme sürecinin bir parçası olarak çok daha uygun ve yerinde yorumlardır. Aktarım yorumlarının sınırlı kullanımını teşvik ediyorum; çünkü bu aşamada hastayı terapiye alıp almayacağımız henüz belli değildir ve hastada yoğun bir aktarım geliştirilmesine neden olup ardından onu göremeyeceğimizi söylemek etik açıdan sorun yaratabilir. Ayrıca, bir değerlendirmenin amacı tedaviye başlamak değildir -her ne kadar iyi yapılmış değerlendirmeler hastalar tarafından çoğu zaman terapötik olarak deneyimlense de. Değerlendirme ilişkisinin hastayı kendisini gözden geçirmeye teşvik etmesi beklenir ancak bu ilişki aşırı uyarıcı olmamalıdır; böylece hasta, değerlendirme ile olası terapi süreci arasındaki boşluğu tolere edebilir.
Değerlendirmelerin Sonlandırılması
Bir değerlendirmenin sonunda hastaların ne düşündüğümüzü öğrenmek istemeleri makul bir beklentidir. Hastalar sıklıkla “deli” ya da “kötü” olup olmadıklarıyla, ya da bizim onların iyileşip iyileşmeyeceklerini düşünüp düşünmediğimizle meşgul olabilirler. Bu noktada, yeterli kanıta dayanmayan bir formülasyon sunarak hastanın sorununa kesin bir yanıt arzusuyla bilinçdışı bir iş birliği içine girmekten kaçınmak önemlidir. Yine de, bir değerlendirmenin sorumluluğu, hastaya onun yaşadığı çıkmaza dair bizim anlayışımızı iletmeyi de içerir. Hastanın “ne düşündüğümüzü” sormasını yalnızca sürece dair kaygının ya da “deli” ya da “kötü” olma korkusunun yansıması olarak yorumlamak -her ne kadar bazı hastalar için bu tür spekülasyonlar doğru olsa da- yararsızdır. Yanıtımızda, hem hastanın ne tür bir yardıma ihtiyaç duyduğuna dair bir görüş sunabilir, hem de bu sorunun ardında yer alabilecek kaygıya dikkatle yaklaşabiliriz.
Görevimiz hassas bir dengede durur: Anlayışımızın geçici ve ihtiyatlı olduğunu, çalışmalarımızın her zaman kesin sonuçlara ulaşmadığını ifade edecek sözcükleri bulmamız gerekir. Ancak aynı zamanda, eğer hastaya kendimizle ya da bir meslektaşımızla bir tedavi öneriyorsak, bu önerinin yardımcı olacağına inandığımızı da iletmemiz gerekir. Neyse ki günümüzde psikoterapinin, hiçbir tedavi almamaktan daha etkili olduğuna dair elimizde gitgide artan sayıda kanıt bulunmaktadır.
Bir değerlendirme sürecinin sonunda -ve terapi önerisi üzerinde mutabık kalındıysa- bazı hastalar eğitimimiz, niteliklerimiz ya da nasıl çalıştığımız hakkında sorular sorabilirler. Hasta tarafından yöneltilen her soruda olduğu gibi, öncelikle bu sorunun neden sorulduğu üzerine düşünmek önemlidir. Bu sorunun bizde yarattığı duygulanım aracılığıyla bazı ipuçları yakalayabiliriz: Kendimizi rahatsız edilmiş, sınanmış, kışkırtılmış ya da yanıt vermeye istekli hissedip hissetmediğimize bakmak, bu sorunun altında yatan anlam ya da işlev hakkında fikir verebilir. Bu duygusal etkilenime bağlı olarak, soruya örtük anlamı merkeze alarak mı yaklaşacağımıza, doğrudan ve sade bir şekilde mi yanıtlayacağımıza, yoksa her iki yolu birden mi kullanacağımıza karar veririz. Niteliklere ilişkin bir soru söz konusu olduğunda, bu soruyu kısa ve gerçekçi bir biçimde yanıtlamanın önemli olduğunu düşünürüm. Bu tür bir soru, etkileyici bir özgeçmişi sıralamak için bir davet olarak görülmemelidir. Mesleki geçmişimizi ve kayıtlı olduğumuz meslek kuruluşunu belirtmek yeterlidir. Elbette, niteliklere dair bir soru, terapi sürecine dâhil olma konusunda yaşanan bir kaygıyı da maskeleyebilir ve bu kaygının da araştırılması gerekebilir. Ancak, diğer tüm hizmet türlerinde olduğu gibi, hastaların almakta oldukları hizmet hakkında bilgilendirilme hakkı vardır ve bu bizim sorumluluğumuzdur. Böylesi soruları yalnızca hastanın kaygısının bir tezahürü olarak görmek küçültücü ve yetersiz bir yaklaşımdır. Hastaların hem bu bilgiyi bilmeye hakları vardır hem de bireysel nedenlerle kaygılı olmaları muhtemeldir.
Bazı hastalar psikanalitik terapinin nasıl işlediğini sorabilirler. Bu, bir bakıma makul bir sorudur. Ancak bu tür bir soruya uzun açıklamalarla cevap vermeye pek eğilimli değilim. Çünkü yapacağımız herhangi bir açıklama, zorunlu olarak yüzeysel kalacak ve bu nedenle muhtemelen pek anlam taşımayacaktır. Yine de, özellikle değerlendirme süreci daha açıklayıcı ve diyalog temelli bir yaklaşımla yürütüldüyse, hastayı psikanalitik seansların doğasına dair kısaca bilgilendirmenin yararlı olduğunu düşünürüm. Böyle bir durumda, söyleyebileceğim şey yalnızca şu minvalde olabilir: “Gelecekteki seanslarımızda size çok fazla soru sormadığımı fark edeceksiniz. Buraya geldiğinizde zihninizde olanlarla ve rüyalarınızla ilgileneceğim. İlişkilerinizde ya da yaşamınızda tekrar eden örüntüleri ve sizi rahatsız eden bazı düşünce ve duyguları birlikte anlamlandırmaya çalışacağız. Ama, bir bakıma, gündemi belirleyen siz olacaksınız.”
Çerçevenin Belirlenmesi
Değerlendirmenin sonunda hastayı tedaviye alacağımız sonucuna varılmışsa, bazı pratik konuların açıkça konuşulması gerekir. Bu noktada hastaya şu başlıklar net bir şekilde aktarılmalıdır:
Divanın kullanımı: Gerekli görüldüğü durumlarda divanın kullanımı hastaya açıklanmalıdır. Not edilmelidir ki, haftada bir yapılan terapilerde divan genellikle önerilmez; çünkü fazla regresyonu teşvik etmek istemeyiz. Ancak bunun istisnaları vardır -örneğin, daha önce divan kullanmış olan ve divana uzanmanın regresif yönlerine tahammül edecek yeterli ego gücüne sahip bir hasta için divan uygun olabilir;
Seansların zamanı ve sıklığı:15 Seansların günü, saati ve haftalık sıklığı hastaya net biçimde belirtilmelidir. Not edilmelidir ki, zihinsel temsillerin süreklilik kazandığı durumlarda, haftada bir yapılan seanslar yeterli olabilir; çünkü hasta, terapötik ilişki deneyimini seanslar arasında zihninde sürdürebilir ve ondan yararlanabilir. Ancak daha kırılgan yapıdaki hastalar için seanslar arasındaki aralık baş edilemez hale gelebilir; bu nedenle daha sık seanslar (örneğin haftada iki ya da üç) daha kapsayıcı ve düzenleyici olacaktır;
15Seans sıklığı meselesi karmaşık bir konudur ve bu giriş niteliğindeki metinde verebileceğimden daha dikkatli bir değerlendirmeyi hak eder.
Ücret: Uygulama dahilindeyse, seans ücreti hastaya açık ve net bir şekilde bildirilmelidir. Ayrıca, ücretin hangi koşullarda ve ne zaman gözden geçirileceği de belirtilmelidir;
İptal politikası: Tatil düzenlemeleri dâhil olmak üzere, iptal koşulları açıkça belirtilmelidir. Özellikle, seans iptali durumunda alternatif bir seans sunulup sunulmayacağı konusu netleştirilmelidir. Bu konuda belirsizlik bırakmamak, terapötik çerçevenin korunması açısından önemlidir.
Başka kimlerin sürece dahil olabileceği: Hastaya, sürece başka birinin (örneğin bir pratisyen hekim, psikiyatrist veya başka bir sağlık uzmanı) dâhil edilmesinin gerekip gerekmediği açıklanmalıdır. Bu noktada hastadan aile hekimi bilgileri istenmeli ve hangi durumlarda hekime ya da başka bir uzmana başvurulacağı açıkça belirtilmelidir. Örneğin, ciddi bir intihar riski ya da psikiyatrik kriz gibi durumlarda bu temasın gerekli olabileceği ifade edilmelidir; ve
Gizlilik: (not: gizliliğin sınırlarını belirtin).
Yukarıda belirtilen konuların her biri potansiyel olarak anlamlı olabilir ve hastada güçlü duygusal tepkiler ortaya çıkarabilir. Bazı hastalar, kaçırılan seanslar için ödeme yapma fikrine itiraz edebilirken, bazıları haftada bir yerine birden fazla seans önerisinden tehdit altında hissedebilir. Bu nedenle, değerlendirmenin sonunda bu konuları konuşmak ya da eğer hasta başka bir meslektaşa ya da kuruma yönlendirilecekse alternatif düzenlemeleri tartışmak için bir miktar zaman ayırmak faydalı olacaktır.
Psikodinamik Formülasyon
Psikodinamik formülasyon [psychodynamic formulation], değerlendirme sürecinin son aşamasıdır. Bu, genellikle çalışmanın ilerlemesiyle birlikte geliştirilecek geçici bir hipotezdir. Ancak, hipotezimize o kadar bağlı hale gelme riski taşırız ki, hastanın hipotezimize uymayan, bir anlamda onunla örtüşmeyen, iletmeye çalıştığı şeylere karşı duyarlılığımızı yitirebiliriz. Bu nedenle, hastanın iletişim çabalarına açık kalmak ve hipotezimizi gerektiğinde yeniden değerlendirmek bizim sorumluluğumuzdur.
Psikodinamik formülasyon, tedavinin yönünü ve hedeflerini belirlemede rehberlik eder. Formülasyon, mevcut soruna ilişkin bir anlayış geliştirmeyi hedefler ve bu anlayış, sorunun ortaya çıkmasında gelişimsel eksikliklerin [developmental deficits] ve çatışmaların [conflicts] göreceli etkilerini yansıtmalıdır (bkz. Bölüm 1). Olgunlaşma süreci [maturation] oldukça düzensiz olabileceğinden, bir formülasyon genellikle hastanın iyi uyum sağlamış yeteneklerini de içerir. Bu yetenekler, belirli alanlardaki eksiklikler ve/veya çatışmalarla bir arada bulunabilir. Bu denge, hastanın güçlü yönlerini ve zorluklarını anlamada kapsamlı bir bakış açısı sağlar.
Bir formülasyon, sorunun ortaya çıkmasına veya devam etmesine etki eden hem dışsal hem de içsel faktörleri belirlemeyi amaçlar. Psikanalizde içsel gerçekliğe [internal reality] verilen özel önem, içsel faktörlere yapılan vurgu ile bağlantılıdır. Daha önce gördüğümüz gibi, psikolojik gelişim büyük ölçüde dışsal nesnelerin [external object] içselleştirilmesi sürecidir. Psikanaliz, zihnin gelişimini şekillendirenin, çocuğun içsel dürtü gelişimi [drive development] ve diğer biyolojik faktörlerden ziyade, gerçek ilişki [real relationship] olup olmadığını sorgulamaya devam etmektedir. Fonagy (2001), psikanalitik teorilerin formülasyonlarında dış dünyanın etkisini yetersiz bir şekilde entegre ettiğini öne sürmüştür. Bununla birlikte, günümüzde birçok çağdaş uygulayıcı, çocuk ile çevresi arasındaki etkinin karşılıklı olduğunu kabul etmektedir. Zorlukların, yapısal bir yatkınlık ya da kırılganlığın, çocuğun ihtiyaçlarına yanıt veremeyen bir dış çevreyle karşılaştığı noktalarda ortaya çıkması beklenir. Travma, bağlamından kopuk tekil bir olay olarak değil, travmanın meydana geldiği çevresel koşullar ve kişinin o dönemde sahip olduğu desteklerle birlikte ele alınması gereken bir süreç olarak anlaşılır.
Hastanın yaşamında önemli gelişimsel sonuçlar doğuracağını öngördüğümüz gerçek bir travma olduğunu bilsek bile, çocukluk dönemindeki olayların uzun vadeli sonuçları hakkında kesin konuşmak zordur. Bunun başlıca nedeni, insanların aynı olumsuz deneyimlere maruz kaldıklarında oldukça farklı tepkiler göstermeleri ve zorluklarla karşılaştıklarında farklı derecelerde dayanıklılık [resilience] sergilemeleridir. Bir olayın sosyal ve kişisel bağlamı, onun bizim için taşıdığı anlamı belirleyebilir ve etkisini şekillendirebilir. Örneğin, çocuklar için travmatik bir yaşam olayının etkisi kısmen ebeveynin tepkisi tarafından yönlendirilir. Kriz zamanlarında, destekleyici ve uyumlu bir aile ortamı, çocuğun, yaşadığı deneyimi ek bir stres yaratmadan işlemesine yardımcı olabilir. Dahası, dayanıklılığımız yalnızca olumlu deneyimlerin, yani zorluklar karşısında koruyucu faktörler olarak görülebilecek olayların bir sonucu değildir. Hayatımızdaki tüm koruyucu unsurlar arzu edilen olaylardan kaynaklanmaz –bazı kişiler için olumsuz koşulları aşma deneyimi, bu zorlukların üstesinden gelebileceklerine dair yapıcı bir kanıt olarak kullanılabilir ve bu da kendilerini daha güçlü hissetmelerine yol açabilir.
Mizaç [temperament] da çocukların yaşam olaylarına verdikleri tepkilerde önemli bir rol oynayabilir. Stresli yaşam olayları, mizaçtaki bireysel farklılıklar nedeniyle çocuklar üzerinde farklı etkiler yaratır (Goodyer, 1990). Bu farklılıklar, çocuğun gelişen kişiliğine ve yetişkinler ile akranlarıyla olan etkileşimlerinin kalitesine katkıda bulunabilir. Örneğin, dürtüsellik [impulsivity] ve saldırganlık [aggression] gibi “olumsuz” mizaç özelliklerine sahip çocukların, ebeveyn eleştirisinin hedefi olma olasılığı iki kat daha fazladır (Quinton & Rutter, 1985b). Bu nedenle, mizaç, ebeveyn-çocuk etkileşimini etkileyerek temel etkisini gösterir ve bu etkileşim, kendi kendini sürdürebilen belirli bir etkileşim modelini oluşturabilir.
Mevcut kanıtlar ışığında, geçmişin kim olduğumuz ve şu anda nasıl işlev gösterdiğimiz üzerinde etkili olduğu, ayrıca şu anki seçimlerimizi de etkileyebileceği anlaşılmaktadır. Ancak, geçmiş ile şimdi arasındaki ilişki kesinlikle basit ve doğrusal bir yapıdan ibaret değildir. Mizaçsal eğilimler [temperamental dispositions], erken deneyimler, aile ortamı, sosyal ve kültürel faktörler birbiriyle etkileşim halindedir. Yetişkinlikte, erken dönemdeki travmanın acı verici sonuçlarıyla daha iyi başa çıkmak için dayanıklılık geliştirmiş olabiliriz. Geçmişle yüzleşmek ve onun üzerimizdeki bugünkü etkisini azaltmak için cesaret bulmamıza yardımcı olan anlamlı ilişkiler kurmuş olabiliriz. Ayrıca, katı bir deterministik pozisyon artık savunulamaz, çünkü modern fizik, bu görüşle ilgili sorunları vurgulamıştır: Olaylar artık kaçınılmaz ve mutlak bir şekilde belirlenmiş olarak görülmemekte; bunun yerine, gerçekleşmeleri daha çok yüksek veya düşük bir olasılık meselesi olarak değerlendirilmektedir. Bu bakış açısı, yalnızca hastanın zorluklarını değil, aynı zamanda onun dayanıklılığını ve bu ikisi arasındaki etkileşimi de yansıtan dengeli bir formülasyon için hayati öneme sahiptir.
Bir Formülasyon Oluşturmak
Psikolojik bir formülasyonun birkaç bileşeni bulunmaktadır:
Problemi, hastanın gördüğü şekilde tanımlar.
Problemi, mizaçsal eğilimleri, fiziksel özellikleri, travmatik deneyimleri/yaşam olaylarını, geçmiş ve mevcut ilişkileri ve sosyokültürel faktörleri göz önünde bulundurarak gelişimsel bir çerçevede ele alır.
Yukarıdakilere dayanarak tedavi için bazı önerilerde bulunur.
Dinamik bir formülasyon, yukarıdaki unsurların tamamını içerir, ancak kendine özgü özelliği, hastanın kendisiyle, başkalarıyla, bedeniyle ve işiyle olan ilişkilerinde tekrar eden temaları [theme] veya çatışmaları [conflict] belirlemesidir. Hinshelwood (1991), bir formülasyonu şekillendirebilecek üç bilgi kaynağı önermektedir:
Hastanın çocukluk dönemi deneyimleri.
Yardım talebini tetikleyen mevcut durum.
Değerlendirmeyi yapan kişiyle olan aktarım ilişkisi.
Kutu 4.1’deki psikodinamik formülasyon yardım kılavuzunu kullanarak, hastam Tanya’ya (sayfa 99–101’e bakınız) geri dönelim ve sorunlarını psikodinamik terimlerle formüle edelim.
Adım 1: Problemi tanımlama
Tanya, bulimik semptomatoloji [bulimic symptomatology] ile başvurmaktadır. Kendi ifadesine göre, bunu hiçbir şey hissetmemek için bir yol olarak kullanmaktadır. Ayrıca, ilişki problemlerini de dile getirmektedir: Hatırlanmadığından korktuğunu ve sürekli olarak başkalarından güvence aradığını ifade etmektedir.
Adım 2: Problemin psikolojik maliyeti
Tanya, ilişkiler kurmakta sorun yaşadığını ve bazen bunaltıcı olabildiğini kabul etmektedir. Bu durum, başkalarını kendisinden uzaklaştırmakta ve onu yalnız hissettirmektedir.
Adım 3: Problemi bağlama oturtma
Tanya, zor bir erken yaşam deneyiminden bahsetmektedir. Ebeveynleri, o altı yaşındayken ayrılmış ve Tanya daha sonra annesiyle yaşamıştır. Annesi yoğun bir iş hayatına sahip bir profesyonel olup sık sık seyahat etmiş ve Tanya’yı bakıcıların [nannies] gözetimine bırakmıştır. Babası ise Tanya ile aynı ülkede yaşamamış, bu nedenle Tanya ona destek için başvuramamıştır ve kardeşi de yoktur. Bu sebeple, Tanya sık sık yalnız hissetmiş ve annesinin dönüşünü özlemle beklemiştir.
Annesinin, veda ederken üzgün hissettiğinde ağlamamasını söylemesini anlatarak, Tanya’nın duygulanımlarını yönetmenin en iyi yolunun onları bastırmak olduğunu erken yaşta öğrendiğini belirtmektedir. Bu şekilde, annesinin yokluğunu ve yalnızlığını hissetmek zorunda kalmamıştır. Tanya, yetişkin yaşamında daha fazla yalnızlıkla karşılaşır; çünkü içten içe dikkatini sürdüremeyeceğinden korktuğu nesneyi kontrol altına alma çabasıyla, karşısındaki kişiyle kurduğu yakınlıkta onu bütünüyle ele geçirmeden bir ilişki kuramaz gibi görünmektedir.
Adım 4: Hastanın en baskın ve tekrarlayan nesne ilişkilerini tanımlama
Tanya, kendisini kolayca reddedilebilen biri olarak deneyimlemektedir. İlişkilerinde sürekli güvenceye ihtiyaç duymaktadır, sanki başkalarının zihninde tutulduğuna [yer ettiğine] inanmakta zorlanmaktadır. Diğerini kendisine erişilemez biri olarak deneyimlemekte ve onun zihninde varlığını somut olarak pekiştirmek için peşinden koşmak zorunda hissetmektedir. Bu durum, örneğin partnerlerini günde birkaç kez arayarak onların zihninde yer ettiğini kanıtlamaya çalışmasıyla gözlemlenmektedir. Değerlendirme ilişkisinde bu örüntüler kendisini, randevu saatimizi iki kez teyit etmeye ihtiyaç duymasıyla ve haftanın her günü benim hastam olma arzusuyla göstermektedir. Sanki bunun dışındaki bir durum, onu zihnimde tutmayacağım veya başka bir hastanın zihnimde onun yerini alacağı anlamına gelmektedir.
Adım 5: Savunmaları belirleme
Tanya’nın anksiyetesi ve yalnız kalma korkusu, diğerlerine yönelik kontrol edici davranışlarla ve kendi duygularını bastırma yoluyla yönetilmektedir. Bu duygusal baskıyı, aşırı yeme [bingeing] ile kontrol etmekte ve böylece geçici olarak, erişilemez ve kontrol edilemez olan birine ihtiyaç duymadan kendisini besleyebileceği illüzyonunu yaratmaktadır. Tanya, en azından neyi tüketeceği ve ne kadar tüketmek istediği üzerinde kontrol sahibi olabilmektedir. Bu savunmayı bırakacak olursa, erken çocukluktan beri kaçmaya çalıştığı korkunç yalnızlıkla daha sık karşılaşabilir.
Adım 6: Tedavi amaçlarını belirleme
Tanya, yeme sorunları konusunda yardım almak istediğini açıkça ifade etmektedir. Yeme davranışı, önemli bir semptomatik durum olarak görülmekle birlikte, Tanya, bunun bir şekilde yakınlıkla ilgili sorunları ve içsel olarak hissettikleriyle yüzleşme korkusuyla bağlantılı olduğunun farkındadır. Bu nedenle, tedavinin bir bölümü, Tanya’nın duygulanımlarını aşırı yeme davranışına başvurmadan yönetme kapasitesi kazanmasına yardımcı olmak olacaktır. Ayrıca, diğerini erişilemez olarak algılamasına dayalı, kontrol edici ve bunaltıcı ilişki örüntülerini ele almasına destek sağlamak da tedavi hedefleri arasında yer alacaktır.
Hastanın bakış açısından sorun: Hasta neye ya da kime tepki veriyor?
Hastanın “temel acısı [core pain]” nedir: En çok neden korkuyor ya da neden kaçınmaya çalışıyor?
Adım 2: Problemin psikolojik maliyetini tanımlayın
Sorundan kaynaklanan, hastanın işlevselliğindeki sınırlılıklar veya başkalarını ve kendini algılamasındaki çarpıtmalar nelerdir?
Adım 3: Problemi bağlama oturtma: İlgili yatkınlık faktörlerini belirleme
Kendinize şunu sorun: Çevresel ve biyolojik veriler mevcut problemle nasıl ilişkilidir? (Örneğin, bu faktörler problemi nasıl şekillendiriyor, modüle ediyor veya şiddetlendiriyor?)
Son 25 yıldır analitik bir yolculuktayım. Bu süre zarfında, Freudyen ve Kleincı kişisel analizlerden geçtim; yolculuğum boyunca Bağımsızlar’ın orta alanında birkaç süpervizyon durağım oldu. Bu analitik yolculuk benim için zenginleştirici oldu ve olmaya devam ediyor. Her bir deneyim bana değerli birçok şey öğretti; aynı zamanda hem kendimle hem de psikanalizi bir terapi yöntemi, bir kurum ve bir meslek olarak ele alış biçimimle ilgili, bazıları rahatsız edici nitelikte pek çok soru doğurdu.
Eğitimim sırasında kuramsal açıdan yaptığım analist ve süpervizör seçimlerim beni bir Kleincı yapıyor olabilir; ancak pratikte, onları hiçbir zaman Kleincı oldukları için seçmedim. Onları seçmemin nedeni, hastalarına karşı şefkatli olmaları, onları sevmem, iyi bir mizah anlayışına sahip olmaları ve kendi kendime has nedenlerle bana ilham vermeleriydi.
Bu kitabı okurken, psikanaliz içerisindeki farklı gelenekleri yansıtan geniş bir düşünce yelpazesinden yararlandığımı fark edeceksiniz ve kendimi hangi analitik grupla özdeşleştirdiğim tam olarak belli olmayacaktır. Bunun nedeni, gerçekte hiçbir grupla kendimi özdeşleştirmememdir. Gruplar çoğu zaman kendi içine kapalı biçimde işleyerek, mesleğimizin araçları üzerine eleştirel düşünmeyi engelleyen yararsız varsayımları ve mitleri sürdürme eğilimindedir. Taraf tutma, bölme, ayrıcalıklı çocuk olma arzularımız, örgütsel yaşamlarımızda yeniden canlanır ve tekrar yaşanır. Bir gruba katılıp diğerini dışladığımızda, yalnızca kuramsal farklılıklar ya da bilimsel bulgular tarafından yönlendirilmiş olmayız; aynı zamanda, örneğin, rakibimizi daha az ayrıcalıklı bir gruba başarıyla itmiş olma fantezisini de yaşarız. Oysa ideal olarak, her türlü sosyal örgütlenmenin amacı, insan çeşitliliğinin mümkün olan en geniş biçimde teşvik edilmesi olmalıdır.
Eğer bir “BİZ” varsa, bir de “ONLAR” vardır ve bu durum yalnızca psikanaliz için değil, genel olarak tüm psikolojik terapi dünyası için geçerlidir; diğer hiçbir tür sosyal yapılanmadan farkı yoktur: Hepimiz kendi dünya görüşümüzü ve ona uygun terapötik yaklaşımı destekleme konusunda çeşitli çıkar ilişkilerine sahibiz. Ben de öyleyim. Hatta merak ediyorsanız, başkalarıyla ilişki kurarken kendi öznel bakış açımıza sahip olmanın -yani kendi görüşümüze güvenle inanmanın- ruh sağlığımız açısından hayati önemde olduğunu düşünüyorum. Bu nedenle, mutlak bir görelilik [relativizm] savunucusu değilim. Joseph Schumpeter’in bilgece hatırlattığı gibi:
“Kişinin kendi inançlarının görece geçerliliğini fark etmesi ve buna rağmen onlara sarsılmaz bir şekilde bağlı kalması, uygar bir insanı barbar olandan ayıran şeydir.” (Berlin, 1969’da alıntılanmıştır)
Daha mutlak doğrulara, kesinliğe duyulan özlem, Isaiah Berlin’in (1969) belirttiği gibi, “derin ve tedavi edilemez bir metafizik ihtiyacın” yansımasıdır; ancak bu ihtiyacın kişinin pratiğini belirlemesine izin vermek, aynı derecede derin ama daha tehlikeli bir ahlaki ve politik olgunlaşmamışlığın göstergesidir.
Sonuçta, herkesin nihai sözcük dağarcığının farklı olması önemli değildir (Rorty, 1989). Aynılığa ulaşmak, çabalamamız gereken şey değildir; yeter ki herkesin, hem kendi inanç sistemleriyle hem de başkalarının inanç sistemleriyle ilişki kurmanın arzu edilirliğini ifade edebileceği kadar örtüşen sözcüğü olsun.
Gerçekten de psikanalizin birkaç farklı versiyonu vardır. Bu kitapta bazı bölümlere zaman zaman farklı bakış açılarından yaklaştım; psikanaliz içindeki farklı kuramsal yönelimlerden elde edilen içgörüleri bir araya getirdim. Belki de bu beni bir çoğulcu [pluralist] ya da bir bütünleştirici [integrationist] yapar, ama bu terimlerin gerçekte ne anlama geldiğinden hiçbir zaman tam emin olamadım. Eğer bu terimler, insan zihnini ve terapi sürecini anlamanın birden çok yolu olduğunu düşündüğümü ifade ediyorsa, bu doğrudur. Eğer yalnızca tek bir psikanaliz ekolüyle özdeşleşmekte zorlandığımı anlatıyorsa, bu da doğrudur. Ve eğer hastayla çalışırken önemli olanın belirli bir kuramın öngördüğü yöntemlerden ziyade, o anda hastanın neye ihtiyaç duyduğuna göre yönlenen esnek bir yaklaşım olduğuna inandığımı ima ediyorsa, bu da doğrudur.
Belki de çocukluğumun değişen kültürel manzaralarına uyum sağlamak için farklı diller öğrenmek zorunda kalan biri olarak, içimde yerleşik bir koşulluluk duygusu var ve bu da herhangi bir terapötik dili nihai olarak benimsememi engelliyor. Tartışma önemlidir. Farklılık dinamiktir ve bizi düşünmeye devam ettirir. Asıl tehlike, farklılığı bir teorinin ya da yaklaşımın diğerine üstünlüğünü haklı çıkarmak için kullanmaktır.
The Dialogic Imagination adlı eserinde Bahktin (1981), diyalojizmin [dialogism] önemini savunur; ona göre bu, dil içindeki konumumuz tarafından zorunlu kılınır. Monolojizm [monologism], yalnızca tek bir dilin var olduğu yanılgısıdır. Diyalojizm ise herhangi bir dilin sınırlarını tanımak, deneyimin engin çoğulluğunu kucaklamak ve Bahktin’in “dillerin eleştirel karşılıklı etkileşimi” [the critical interanimation of languages] olarak adlandırdığı şeyin içinde kendimize bir yön ve yer bulmaktır. Kendi alanımızda bu “dillerin karşılıklı etkileşimini” çokça gördüğümüzü söyleyemem, ama ben psikanalize bu ruhla yaklaşıyorum.
Bu Kitap Hakkında
Bu kitap, büyük ölçüde psikanalizi klinik psikolog adaylarına ve farklı ruh sağlığı geçmişlerinden gelen diğer klinisyenlere öğretme deneyimimden ilham almıştır. Bu kişilerin çoğu psikanalize çok az bilgi ya da deneyimle yaklaşmakta, hatta pek çoğu daha önceki eğitimlerinden ya da yardımcı olmayan psikanalitik müdahalelere maruz kalmış olmalarından dolayı ona karşı eleştirel olmaya yatkın olmaktaydı. Bu kitapta ele aldığım konulara, büyük ölçüde bu kitleyi göz önünde bulundurarak yaklaşıyorum; yıllar içinde öğrencilerimin bana yönelttiği soruları ve dile getirdikleri eleştirileri hatırlayarak. Kitap, esas olarak psikanalitik terapi uygulamasına görece yeni olan ruh sağlığı alanındaki uzmanlar için pratik ve klinik bir metin olarak tasarlanmıştır. Bununla birlikte, okuyucunun ruh sağlığı mesleklerinden birinde temel bir arka plana, hastalarla klinik deneyime ve genel olarak psikoterapi ve/veya danışmanlık uygulamalarıyla belli bir aşinalığa sahip olduğunu varsayar.
Bu kitap aynı zamanda, kamu sağlık sistemi içinde adli ve psikiyatrik alanlarda klinik psikolog olarak yürüttüğüm uygulamalı psikanalitik çalışmalarıma ve hastaları haftada 3–5 kez divanda gördüğüm bir psikanalist olarak deneyimlerime de dayanmaktadır. Benim görüşüme göre, psikanalitik çalışmayı tanımlayan şey her şeyden önce terapistin içsel çerçevesidir (Parsons, 2007); uygulamanın gerçekleştiği dışsal ortam ya da hastaya sunulan seans sıklığı değil. Psikanalitik çalışmayı ayırt edici kılan, terapistin aktarımı sistematik bir biçimde kullanmasıdır. Bu, terapistin aktarım deneyimine dayalı analitik bir duruşu sürdürmesini ve bu duruş aracılığıyla hastanın zihin durumunu anlamaya ve en verimli şekilde müdahale etmeye çalışmasını içerir (bkz. Bölüm 8). Psikanalizi öğretmek bana psikanalitik olarak eğitildiğimizde uygulamamızın ne kadar çok şeyin sorgulanmadan kabulüne dayandığını ve eğitim analistleriyle süpervizörlerle yaşanan kişisel analitik deneyimlerin ne kadar benzersiz olduğunu hatırlattı. Bu nedenle, psikanalize yeni başlayan birinin bu fikirleri kafa karıştırıcı bulması ve kuramları pratiğe dökmenin zor olduğunu düşünmesi şaşırtıcı değildir. Öğretmek gerçekten eğitici bir deneyimdir -özellikle de zaten psikanalize yatkın olanlara değil, yeni başlayanlara öğretiyorsak- çünkü bu süreçte sıkı sıkıya bağlı olduğumuz varsayımlarımızı yeniden gözden geçirmek zorunda kalırız. Bu bana, fazla değer atfedilen fikirlerin tehlikelerine karşı dikkatli olmayı öğretti, gerçi bu kitabı okurken benim de vazgeçmeye pek gönüllü olmadığım bazı fikirlere rastlayacağınızdan eminim.
Bu kitaba başlamadan önce bir uyarıda bulunmakta fayda var -ben bir sentezleyiciyim [synthesiser]. Bu kitapta, çok sayıda mevcut psikanalitik kuram arasındaki ortak izlekleri öne çıkarmak adına özgüllükten ödün verdim; kuramsal kavramlardaki ince farklılıkları, daha genel ve birleştirici yaklaşımlarla takas ettim. Bu nedenle, eğer belirli metapsikolojilere ya da psikanalizin felsefi temellerine yönelik sofistike eleştiriler arıyorsanız, bu kitap sizi muhtemelen hayal kırıklığına uğratacaktır. Çünkü bu kitabın amacı bu değil. Aksine, çabalarım kendi klinik çalışmalarıma yol gösterici -fakat her zaman geçici- bir çerçeve geliştirmeye yöneliktir; bu çerçeve kuramsal bilgime ve kendi klinik pratiğimde “işe yarayan”lara dayanmaktadır.1 Bu amaçla, bir tek modelin ya da kuramın tüm analitik çalışmamı tatmin edici biçimde açıklayabildiğini henüz görmediğim için, birden fazla psikanalitik kuramdan yararlanıyorum.
1Burada Sandler’ın (1983) faydalı, ancak zorlayıcı olan genel [public] ve şahsi [private] kuramlar ayrımını dikkate alıyorum. Sandler’a göre özel kuramlar, bilinç öncesidir ve klinik çalışmayla daha doğrudan ilişkilidir. Bu özel kuramların, bilinçli olarak benimsediğimiz kamusal kuramlardan mantıksal olarak türemediğini öne sürer.
Bu kitapta, kendi “kişisel [private]” klinik kuramımı (Sandler, 1983) ve bunun teknik üzerindeki yansımalarını ifade etmeye odaklandım. Bazı bölümlerde, çalışmalarımı yönlendiren düşünceleri “uygulama ilkeleri” olarak özetliyorum. Bunlar hiçbir şekilde buyurucu ya da reçete sunucu kurallar olarak görülmemeli; yalnızca müdahalelerime nasıl yaklaştığımı açık hale getirme çabamı ve yıllar boyunca klinik süpervizörlerimden edindiğim teknik bilgileri paylaşma niyetimi yansıtır. Bu kitap, tüm bu deneyimleri bir araya getirerek kaçınılmaz olarak kişisel ve gelişmeye açık bir çalışma çerçevesi sunmaktadır. Bu nedenle, yaptıklarımın ya da burada yazdıklarımın ampirik olarak bütünüyle geçerli olduğunu iddia edemem; ancak, mümkün olduğunca pratiğimi aşina olduğum ampirik araştırmalara dayandırmaya çabaladım.
Bu bir giriş kitabı olduğundan bölüm [chapter] değil de metin [text] olarak adlandırmayı tercih ediyorum -her bölümün sonunda, sunulan kavram ve fikirlerin daha derinlemesine incelenmesine yardımcı olacak bazı ek okuma önerilerinde bulundum. Eğer bu kitabı psikanalitik fikirlere dair çok az ön bilgiyle okuyorsanız, bölümleri sırayla okumanız muhtemelen daha faydalı olacaktır; çünkü her bölüm, bir önceki bölümde ele alınan kavramların anlaşılmasına dayanır.
Bu kitapta, benimsediğim psikanalitik modele -yani nesne ilişkileri [object relational] modeline- dayalı olarak psikanalitik uygulamayla ilişkili temel psikanalitik kavramları özetleyeceğim. Bunu yaparken, bu modele uygun olduğunu düşündüğüm ve klinik çalışmalarıma belli bir tutarlılık kazandıran müdahalelerin büyük ölçüde ampirik olarak henüz doğrulanmadığının farkındayım. Ayrıca, bu müdahalelerin çok çeşitli psikanalitik kuramsal yönelimlerle de gerekçelendirilebileceğinin fazlasıyla bilincindeyim. Atıfta bulunacağım fikirlerin sahibi olduğumu iddia edemem, ancak bu fikirlerin uygulamama nasıl yön verdiği ve bu kitapta onları nasıl sunduğum konusunda sorumluluğu kabul ediyorum.
Bu kitabı yazmaktaki açık hedeflerimden biri, psikanalitik terapinin karmaşık görünebilecek yapısından dolayı uzak duranları teşvik edecek, ulaşılabilir bir metin sunarak kamu sağlık hizmeti bağlamlarında psikanalitik çalışmaları teşvik etmektir. Bu kitap, psikanalitik uygulamayı anlaşılır kılmayı amaçlamaktadır. Bunu yaparken, bazı psikanalitik uygulayıcıların kitabı kavramları fazlasıyla basitleştirdiği ve uzun psikanalitik eğitimleri almaya niyeti ya da maddi imkânı olmayanlara öğretilebilecek psikanalitik “beceriler [skills]” varmış izlenimi verdiği gerekçesiyle eleştirebileceğini öngörüyorum.
Kişinin kişisel analizinden geçme deneyimi, psikanalitik bir şekilde çalışmanın ne anlama geldiğinin temel bir yönüdür. Bu deneyim benzersizdir. Örneğin, bir başkasına bağımlı ya da kırılgan olmanın, güçlü yansıtmalara kapılmanın ya da başka biriyle özdeşim kurma arzusunun ne anlama geldiği yazıyla ya da derslerle öğretilemez. Kişisel analiz aracılığıyla gelişen bu tür bir kendilik bilgisi, başka bir kişinin bilinçdışını anlamak isteyen herkes için vazgeçilmezdir. Ancak psikanalizi kendilik bilgisine ulaşmanın tek yolu olarak görmek, onu idealleştirilmiş bir nesne haline getirmek olur. Eğitmen olarak yaptığım çalışmalarda, divana hiç uzanmamış bazı öğrencilerin sezgisel anlayışlarından tekrar tekrar etkilenmişimdir. Hastalarla yaptıkları çalışmalara dair anlatımları, eğitimdeki deneyimli bir terapistin anlatımlarıyla kolaylıkla karıştırılabilir. Bu bizi şaşırtmamalıdır. Sonuçta, Etchegoyen’in (1991) ironik bir biçimde belirttiği gibi, iyi bir analizden sonra eskisinden daha iyi oluruz, ama bu mutlaka başkalarından daha iyi olacağımız anlamına gelmez.
Bana öyle geliyor ki, uzun bir kişisel analizden ya da eğitimden geçmemiş olan uygulayıcılar bile psikanalitik fikirlerden iyi bir şekilde faydalanabilirler. Ayrıca, psikanalitik becerilerin öğretilebilir olmadığı -ya da en azından yıllarca süren bir kişisel analiz olmadan güvenle kullanılabilecek beceriler olmadığı- yönündeki argüman, yakından incelendiğinde geçerliliğini yitirmektedir. Bu argüman aynı zamanda analitik fikirlerin ve uygulamanın daha geniş bir şekilde yaygınlaştırılmasını da kolaylaştırmaz.
Psikanalitik eğitimler, öğrencilerin analitik çalışmayı bir tür osmoz [çeşitli gazların geçişmeleri / fikir veya etkilerin bilinçsizce özümsenmesi] yoluyla öğrendikleri yönünde örtük bir varsayıma dayanıyor gibi görünmektedir. Analitik çalışmanın birçok önemli yönünün yalnızca süpervizyon sırasında ya da kişisel analizimizdeki deneyim yoluyla öğrenilebileceği doğrudur. Ancak bu öğrenme yöntemi, neden ne yaptığımızı açıkça ifade etmeyi teşvik etmez ve psikanalitik eğitim almayan klinisyenlere de ulaşmaz. Psikanalitik fikirleri ve bunların uygulamalarını daha erişilebilir kılmak için, terimlerimizi işlevselleştirmemiz ve terapide ne yaptığımızı açıkça ifade etmemiz gerekir; bunu yapmak yerine, psikanalitik becerilerin asgari dört yıllık eğitim olmadan öğretilemeyeceğini ileri sürerek bu zorluğu bertaraf etmeye çalışmak yeterli değildir. Bununla birlikte, bu şekilde konuşarak bazı kişiler için psikanalitik terapinin bilişsel davranışçı terapiye, yani beceri kılavuzlarına dayalı bir yaklaşıma benzemesi gerektiğini söylemiş olabilirim. Her ne kadar terapötik ilişkinin asla kılavuzlaştırılmış bir yaklaşıma indirgenemeyeceğine inansam da, terapide ne yaptığımızı tanımlamaya çalışan –ne kadar kusurlu olsalar da– yaklaşımlardan çok şey öğrenilebilir. Bu sayede psişik değişimi kolaylaştıran etkenleri daha sofistike biçimde anlayabiliriz.
İlk bölümde, bu kitabın ilk baskısını 2003 yılında yazmamdan bu yana Ulusal Sağlık Servisi’nde (NHS) geliştirilmesine ve uygulanmasına katkıda bulunduğum, kılavuzlaştırılmış 16 seanslık bir psikanalitik müdahale olan Dinamik Kişilerarası Terapi’nin – (DIT) [Dynamic Interpersonal Therapy – DKT] gelişimini özetliyorum (Lemma, Target, & Fonagy, 2011). Bu süreç benim için oldukça şekillendirici bir deneyim oldu. Yaptığımız şeyi işlevselleştirmenin [operationalising] önemine ve psikanalitik ilke ve tekniklerle yönlendirilen zaman sınırlı bir çerçevede insanların ne denli anlamlı değişimler yaşayabileceğine dair çok şey öğretti bana.
Analitik eğitimin, hastalarla yoğun çalışmalara hazırlayan bir sürecin, birkaç seminerle ya da bu kitabı okuyarak ikame edilebileceğini veya kısa süreli terapilerin uzun süreli terapilere üstün olduğunu öne sürmediğimi açıkça belirtmek isterim. Ancak, kamu sağlık hizmeti bağlamında analitik uygulamanın temelini oluşturan haftada bir görüşmeli terapötik çalışmanın önemine inanıyorum. Bu tür çalışmaların büyük bir kısmı, psikanalitik terapi konusunda resmi eğitimi olmayan ya da sınırlı eğitimi olan ve bu çalışmaları çoğunlukla doktorlar ya da psikologlar gibi kişilerin süpervizyonu altında yürüten, deneyimsiz klinisyenler tarafından gerçekleştirilir. Bu çalışmalar son derece değerlidir ve analitik eğitim almış kişilerin, psikanalitik pratiğin öğretimine daha farklı bir yaklaşımla yaklaşmalarını, uygulamayı yönlendiren örtük kuralları daha net bir şekilde tanımlamalarını ve çoğunlukla bu kuralların araştırma kanıtlarına dayanmadığını, daha çok bazılarına hitap eden ve diğerlerine etmeyen terapötik tarzları yansıttığını açıkça ifade etmelerini gerektirir.
Kamu sağlık hizmeti bağlamında daha fazla hastanın psikanalizden elde edilebilecek zengin içgörülerden faydalanabilmesi için, bu hizmet ortamlarında çalışan ve doğrudan hizmet sunumunun ön safında yer alan kişilere psikanalizi daha erişilebilir kılmanın yollarını bulmamız gerekir. Elbette, bu kişilerin yoğun bir terapi sürecini yürütecek donanıma sahip olmaları beklenmez. Psikanalitik becerilerin onlara öğretilmesinin amacı da bu değildir. Amaç, bilinçdışı zihne [unconscious mind] dair bir anlayış kazandırmak ve terapistin bu anlayışı, hastanın ruhsal acısını [psychic pain] hafifletmesine yardımcı olacak araçlara dönüştürebilmesini sağlayan bazı teknikleri öğretmektir. Umuyorum ki bu kitap, bu amaca bir nebze olsun katkıda bulunabilir.
Psikanalitik kuram ve tekniklerin kısa süreli bir terapi sunmak amacıyla uygulanması, kimi zaman yanlış bir şekilde psikanalizin seyreltilmesiyle eşdeğer tutulur ve bu nedenle, gerçek psikanalitik olarak değerlendirilmez -sözde “asıl şeyin [real thing]” gayrimeşru bir uzantısı olarak görülür. Bu tür uyarlamalar, psikanalizin, başka kuramsal yaklaşımların, düşünme biçimlerinin ve uygulama yollarının müdahalesiyle zarar göreceğine dair bir kuşku uyandırıyor gibi görünür. Bütünleştirme ve uyarlama gelişim olarak sunulabilir, ancak yıkıma uğratma olarak deneyimlenebilir. (Lemma & Johnston, 2010).
Psikanalizin “altın”ını korumak, psikanalitik hareketin ilk zamanlarında temel hedeflerden biriydi (Kirsner, 1990) ve bu düşünce, günümüzde psikanaliz ve onun kamu sektöründeki uygulamalarına dair tartışmalarda tamamen ortadan kalkmış değildir. Kısa süreli bir müdahalenin geliştirilmesi, bazen uzun süreli psikanalizin tabutuna çakılan bir başka çivi olarak görülür; çünkü kısa süreli seçeneğin varlığı, her zaman daha uzun süreli ve daha pahalı olan seçeneğin yerine tercih edileceği yönünde bir korkuya yol açar. Kamu sağlığı alanında maliyetler, zaman zaman karar verme süreçlerini olumsuz biçimde yönlendirebilmektedir.
Psikanalizin kamu ruh sağlığına yapabileceği paha biçilmez katkıyı yaşatmak ve modern bir sağlık sistemi ekonomisi içinde hak ettiği yeri alabilmesini sağlamak için, günümüzde yardım arayan hastaların çeşitli ihtiyaçlarına yanıt verecek şekilde uyum sağlaması ve gelişmesi hayati önem taşımaktadır (Lemma & Patrick, 2010). Bu, psikanalizi “sulandırmak”la ilgili değil; aksine, gelişimle ilgilidir -ki gelişim de kaçınılmaz olarak değişimi ve dolayısıyla bir tür kaybı beraberinde getirir. Bu uyum sağlama ve değişim sürecine katılmamak, psikanalizi giderek daha da marjinalleştirmekten başka bir işe yaramaz; özellikle de psikanalitik müdahalelere karşı artık açıkça daha elverişsiz hale gelen dış ortamda.
Terimlerin Kullanımı ve Klinik Vinyetler Üzerine
Anlaşılabilirlik adına, hasta için “o (erkek)”, terapist için “o (kadın)” ve bebek ile çocuk için “o (kadın)” zamirlerini kullanmayı tercih ettim (aksi belirtilmedikçe). “Psikanalitik psikoterapi”ye, diğer terapi türlerinden veya yoğun psikanalizden bir tedavi yöntemi olarak özellikle ayırt edilmediği sürece, yalnızca “terapi” olarak bahsedeceğim. Ayrıca “psikanalitik” ve “analitik” terimlerini birbirinin yerine kullanacağım.
Bu kitapta, klinik kavramları somutlaştırmak amacıyla vaka örneklerinden yararlandım. Gizliliği korumak adına, birden fazla hastayı birleştirerek oluşturduğum bileşik vaka çalışmaları kullandım. Bu, örneklerde aktardığım müdahalelerin bir ölçüde kurmaca olduğunu, vaka anlatılarını oluştururken hasta-terapist ilişkisinin gizliliğini ihlal etme riskini en aza indirme kaygısıyla sınırlandığını ifade eder. Sonuç, hiçbir zaman “gerçek” klinik materyaller kadar inandırıcı ya da çağrışımsal bağlantılar açısından zengin olmaz; ancak deneyimlerime göre, hastalardan yazılı materyal için izin istemek çoğu zaman terapiye bir müdahale anlamına geldiğinden ve bu müdahaleden kaçınmak istediğim için bu yolu tercih ettim. Bununla birlikte, birkaç istisna dışında -8. Bölüm’de ve Sonuç Bölümü’nde- bazı hastalar doğrudan alıntılanmış materyalin yayımlanmasına izin verdi.
Vinyetleri ve yorumlarımı okurken, gerçekte analitik çalışmada bir yoruma ulaşmanın saatler sürebilecek bir süreç olduğunu ve burada birkaç sayfaya sıkıştırıldığını aklınızda bulundurmanız faydalı olacaktır. Analitik çalışmak, hem kendi içimizde hem de hasta ile birlikte anlamlandıramadığımız dönemlerle mücadele etmeyi, ne şekilde müdahale edileceğini bilemediğimiz anları içerir. Bu tür bir belirsizlik ve analitik çalışmanın emek isteyen doğası, bu tür bir ders kitabında yeniden üretmesi güç olan unsurlardır.
Bu kitabın 2003 yılında yazılan ilk baskısı “Freud öldü” gibi kışkırtıcı bir başlıkla başlıyordu. Aradan geçen on yıldan fazla sürenin ardından, şimdi bunu bir soru olarak yeniden gündeme getiriyorum. Bunun nedeni, ilk baskıdan bu yana, psikanaliz alanında birçok gelişmeye tanıklık etmiş olmamızdır; bu gelişmeler büyük ölçüde, günümüz uygulayıcılarının geçmişe olan daha katı bağları gevşetmeye başladığını ve böylece Freud’un, yeni gelişmelere ilham veren bir kaynak haline gelmesine -meydan okunmasına direnen bir son nokta olmaktan ziyade- imkân tanıdığını göstermektedir.
Bu gelişmeler, diğer alanlarda tanık olduğumuz kadar hızlı olmasa da ve disiplinin bütünü, ampirik araştırma temeli açısından önemli ölçüde geride kalsa da, nöropsikanaliz alanındaki gelişmeler, psikoterapi sonuç araştırmalarının giderek artan hacmi ve psikanalizin çok daha geniş bir hasta grubuna uygulanmasındaki yaygınlaşma, psikanalize yeni bir soluk kazandırmıştır. Başka bir deyişle, Freud hâlâ hayatta ve dimdik ayakta, ancak bu kez divanın [couch] ötesine uzanan değişen bir manzara içinde. Psikanalizle kuramsal olarak ve kamusal ruh sağlığı hizmetlerinde, onun fikir ve tekniklerini uygulamaya çalışarak geçirdiğim 25 yılın ardından, bu alanla ilk baskıyı yazdığım zamankinden bile daha büyük bir tutkuyla ilgileniyorum.
Her ne kadar başka terapötik modalitelerde eğitim almış ve bunlardan yararlanıyor olsam da, klinik çalışmalarıma en çok sürdürülebilirlik kazandıran yaklaşım olduğu için dönüp dolaşıp yeniden psikanalize geliyorum. Yine de psikanalitik kuram ve uygulamanın bazı yönleriyle mücadele etmeye devam ediyorum. Daha da önemlisi, eleştirilerim psikanalitik kurumlarda hâlâ fazlasıyla yaygın olan içe dönük tutum ve kabileci zihniyete yöneliktir. Psikanalitik dünyada farklı psikanaliz ekollerini destekleyenler arasında süregelen bölünmeler, psikanalizin zihin bilimleri arasında hak ettiği güçlü varlığını sürdürmesine pek yardımcı olmamaktadır. Farklı düşünen sesleri ya da görüş ayrılıklarını bastırmak gibi bir niyetim olmadığını açıkça belirtmek isterim: bunlar fikirlerin evrimi için hayati önemdedir. Farklılık, kendi başına bir değer yargısı değildir; yalnızca vardır. Algılanan bir farklılıkla zihnimizde ne yaptığımız ise bambaşka bir meseledir. Psikanalizin, karşılaştırmalı olarak oldukça yakın zamanlara kadar bağlanma kuramını ihmal etmesi, ön yargıların akılcı tartışmalardan daha etkili biçimde, psikanalizle son derece ilgili bir kuram bütününü dışarıda bırakmasının pek çok örneğinden sadece biridir.
En iyi bilim insanları, gerçeği ararken bu arayışta yeterince ironik olabilen ve köşeyi döndüğümüzde teorilerini daha ileriye taşıyacak ya da belki de çürütecek başka bir bilim insanının mutlaka çıkacağını fark edebilenlerdir. Ancak bilgi arayışında olanların, bu arayışa tutkuyla sarılması da belki gereklidir. Tutku bir suç değildir; her ne kadar bazen bizi çıkmaz sokaklara sürükleyebilse de. Nitekim Freud’un kendisi de arzunun tehlikelerine dikkat çekmiştir. Freud da elbette, geriye dönüp baktığımızda, yüz yıllık bir perspektifle artık çok da yararlı olmadığını söyleyebileceğimiz bazı kuramsal çıkmazlara girmiştir. Ancak psikanalitik “bebeği” banyo suyuyla birlikte dışarı atarsak, bundan kaybedecek olan yalnızca biz oluruz. Çünkü psikanaliz, diğer tüm psikolojik kuramlardan daha fazla, hem arzumuza [desire] hem de yıkıcılığımıza [destructiveness] doğrudan odaklanarak bizi en derinden kavrayan yaklaşımdır.
Bu kitaptaki amacım, psikanalizin bir kuram ya da kurum olarak sorunlu yönleri üzerinde fazlaca durmak değil; daha ziyade klinisyen olarak yaptığım çalışmaları zenginleştiren analitik kavrayışları paylaşmaktır. Burada esas olarak korunması gereken şey, Freud’un ortaya koyduğu cevaplar değil, onun çabasının ruhudur: insanın karanlık yanıyla yüzleşmeye gönüllülüğü ve rahatsız edici sorular sorma cesareti. Freud’un ruhunu canlı tutmanın tek yolu, onun geliştirdiği sorgulama yöntemi olan analizden faydalanarak gözlemlerini daha ileriye taşımaktır -ancak bunu yaparken diğer araştırma yöntemlerinden, örneğin ampirik araştırmalardan, fobik bir şekilde kaçınmaksızın. Eğer psikanaliz dışsal eleştiriler karşısında ayakta kalacaksa, onu savunanların da ona eleştirel bir yaklaşımla yaklaşmaları gerekir. Psikanaliz, eleştirilerimizi tolere edebilir; tabii bu eleştiriler, bilinçdışı düzeyde psikanalizin o an bizde temsil ettiği şeye yönelmiş yıkıcı saldırılar değilse. Zira böyle bir durumda, en azından zihinlerimizde, onu bizatihi kendimiz yok etmiş oluruz.
Kişisel tutkum ve iyimserliğime rağmen, psikanalizin her zamankinden daha fazla saldırı altında olduğu konusunda hiçbir kuşku yok. Psikanalitik yaklaşımlara yönelik açık eleştiriler büyük ölçüde aynı kalmıştır: Çağdaş toplumla bağının kopuk olduğu, yalnızca seçkin entelektüel bir azınlığa hitap ettiği, bireyi toplumun genel ihtiyaçlarının önüne koyduğu ve bir tedavi yöntemi olarak uzun, yoğun, pahalı olduğu ve etkinliğine dair kanıt temelli bir dayanağının bulunmadığı yönünde. Gerçekten de, Birleşik Krallık Ulusal Sağlık Hizmetleri (NHS) bünyesinde psikanalitik hizmetlerin eşi görülmemiş düzeyde tasfiye edilmesi söz konusu olmuştur; bu, maliyet tasarrufu gerekçesiyle yapılmıştır ve psikanalizin bir tedavi yöntemi olarak konumu dünya genelinde benzer şekilde tehdit altındadır.
Bu eleştirilerin bazılarını çürütmek zordur. Psikanaliz ile ampirik araştırmalar her zaman pek de uyumlu bir ikili olmamıştır. Bunun sonucunda, psikanaliz ve uygulamaları, egemen bilimsel paradigmaların gerekliliklerini karşılayan bir kanıt temeli geliştirme konusunda yavaş kalmıştır; bunun yerine, bu paradigmaların geçerliliğini ve uygulanabilirliğini sorgulamayı tercih etmiştir. Her ne kadar psikanalitik araştırmalar günümüzde artık devam ediyor olsa da (bkz. 1. Bölüm), bu tür bir entegrasyon hâlâ rutin bir uygulama haline gelmiş değildir.
Analitik uygulayıcılar olarak, kamusal alanlarda yürüttüğümüz çalışmaları rutin olarak değerlendirme ve sonuç araştırmalarına katılma konusunda dirençli davranarak kendi davamıza pek yardımcı olmadık. Bu açıdan, Bilişsel Davranışçı Terapi (BDT) alanındaki meslektaşlarımızın bize öğretecek çok şeyi olabilir. Psikanaliz, yalnızca etkinliğine dair tanınan bir kanıt temeli geliştirme konusunda değil, aynı zamanda bu etkinliği değerlendirmek üzere bilimsel olarak sağlam paradigmalar içinde yeni tedavi modelleri üretme açısından da geride kalmıştır. Elbette bu duruma istisnalar da vardır; Zihinselleştirme-Temelli Terapi [Mentalisation-based Therapy] (Bateman & Fonagy, 2006), Psikodinamik-Kişilerarası Terapi [Psychodynamic-interpersonal Therapy] (Guthrie ve diğerleri, hazırlık aşamasında), Panik-Odaklı Psikanalitik Psikoterapi [Panic-focused Psychoanalytic Psychotherapy] (Milrod ve diğerleri, 1997), Aktarım-Odaklı Psikoterapi [Transference-focused Psychotherapy](Clarkin ve diğerleri, 2006) ve Dinamik Kişilerarası Terapi (DKT) [Dynamic Interpersonal Therapy (DIT)]; Lemma, Target & Fonagy, 2012) gibi terapötik modeller hem psikanalitik olduklarını ileri sürmekte, hem de standartlaştırılmış (manualize edilmiş) bir yapıya sahip olup etkinliklerini destekleyen güvenilir bir kanıt temeline sahiptirler. Bu gelişmeler heyecan verici olsa da, analitik çalışmanın örneğin NICE (İngiltere Ulusal Klinik Mükemmeliyet Enstitüsü) yönergelerinde tercih edilen tedaviler arasında güçlü biçimde temsil edilebilmesi için henüz yeterince kapsamlı bir kanıt birikimi oluşturamamışlardır.
Peki, özellikle kamu sektöründe ruh sağlığı sorunları yaşayan insanlara yardım etme amacıyla uygulanan psikanalize yönelik bu saldırılara karşı psikanaliz nasıl savunulabilir? Peter Fonagy ile birlikte, ünlü Maudsley Tartışmaları’ndan [Maudsley Debates] birinde (Fonagy & Lemma, 2012) tam olarak bu pozisyonu savunmak zorunda kaldık. Karşımızdaki katılımcılar, psikanalizin modern bir sağlık sistemi içinde yeri olmadığını ileri sürüyorlardı. Bu tartışmada psikanaliz kazanan taraf oldu. Savunmamız [psikanalizin] üç temel özgün katkısı etrafında şekillendi.
İlk olarak, uygulamalı biçimleriyle ele alındığında, psikanalitik düşünceler, ruh sağlığı çalışanlarının ağır ruhsal sorunlar yaşayan ve çevreleri için de zorlayıcı olabilen hastalarla çalışırken maruz kaldıkları kişiler arası baskılara rağmen yüksek kaliteli hizmet sunmalarına destek olabilir. Fiziksel ve/veya duygusal olarak acı çeken insanlarla ve onların aileleri ya da bakımverenleriyle ilgilenmenin hem oldukça talepkâr hem de stresli olduğu yaygın şekilde kabul edilmektedir (Borrill ve ark., 1998). Bu tür stresli çalışma koşulları, çalışanların kuruma katkısını azaltabilir, devamsızlık oranlarını artırabilir ve iş gücü devir hızını yükseltebilir (Borrill ve ark., 1998; Elkin ve Rosch, 1990; Lemma, 2000; Maier ve ark., 1994). Özellikle ruh sağlığı alanında çalışan personelde tükenmişlik [burnout] olgusu sıkça gözlenmiştir. Tükenmişlik, stresle başa çıkma mekanizmalarının işlevini yitirmesiyle ortaya çıkar ve bu durumda kişilerarası zorluklara yanıt olarak daha ilkel işleyiş biçimleri devreye girer: yansıtmalı mekanizmalar, günah keçisi yaratma, katılık, alaycılık ve geri çekilme gibi. Menzies-Lyth’in (1959) öncü çalışması, bakım vermenin psikodinamiklerini göz ardı etmenin sonuçlarını gözler önüne sermiştir. Menzies-Lyth, hemşirelik hizmetinde görev yapan çalışanlar arasında gelişen sosyal savunma sistemlerini tanımlamıştır. Bu savunmalar, hastalarla ilgilenme gibi temel bir görevin yol açtığı kaygılarla başa çıkmaya yönelikti. Ancak sonuçta ortaya çıkan sistem, kişisel teması en aza indiren, biçimsel ve katı prosedürlerle işleyen bir hizmet yapısı olmuştur.
Kamusal sağlık sektöründe yardım talebiyle yönlendirilen hastaların birçoğu karmaşık ihtiyaçlara sahiptir. Karmaşıklık [complexity] kavramını nasıl tanımladığımız ise başlı başına ilginç bir tartışma konusudur; ancak bu Giriş bölümünün kapsamı dışındadır. Bununla birlikte, burada vurgulanması gereken önemli bir nokta, karmaşıklığın en azından bir ölçüde, bir klinisyenin hasta hakkında hissettiği ve fark etmekte ya da anlamakta zorlandığı “zor [difficult]” duygularına verilen bir isim olduğudur. Psikanalitik anlayış, kaygı ve stresin, davranışları altta yatan zihinsel durumlar bağlamında düşünme kapasitemizi tehdit ettiği durumlarda dahi, insani tepkiler verebilmemize yardımcı olur. Psikanaliz, terapötik ilişkilerde işlerin neden ters gidebileceğini açıklamada iyi geliştirilmiş bir etkileşimsel süreç kuramına dayanan bir çerçeve sunar. Psikanalitik kuram kadar geçerli ve ayrıntılı başka modeller, ruhsal olarak rahatsız bir bireyin ya da topluluğun kendileriyle ilgilenen kişilerin düşünme ve davranışlarını nasıl etkileyebileceğini bu düzeyde açıklayamamaktadır.
İkincisi, yetişkin ruh sağlığı sorunlarının gelişimsel nitelikte olduğuna dair giderek artan güçlü göstergeler vardır; bu sorunların dörtte üçü çocukluk dönemindeki ruhsal zorluklara kadar izlenebilmekte ve %50’si 14 yaşından önce ortaya çıkmaktadır (Kim-Cohen ve ark., 2003). Psikanalitik model, gelişimsel bir kuram (bağlanma ilişkilerine dair) öneren ve bu yönüyle artık sağlam kanıtlarla desteklenen (Cassidy & Shaver, 2008) özgün bir yaklaşımdır. Bu model, erken yaşantılar, genetik miras ve yetişkin psikopatolojisi arasındaki ilişkiyi anlamamıza imkân tanır. Gelişimsel çerçeve, erken müdahaleyi ön plana çıkarır ve Birleşik Krallık hükümetinin “No Health Without Mental Health” (Sağlık, Ruh Sağlığı Olmadan Olmaz) (Department of Health, 2011) stratejisi dâhil olmak üzere olumlu ruh sağlığı politikalarının şekillenmesinde kritik bir rol oynamıştır.
Ruh sağlığının gelişimsel ve ilişkisel temellerinin kabul edilmesi, önleyici müdahaleler açısından da önemli sonuçlar doğurur. Psikanalitik model, yalnızca yaşam boyu sürekliliğe değil, aynı zamanda sağlıktan hastalığa giden eksen boyunca da bir süreklilik modeli sunar. Özellikle, hastalık ile önceden var olan karakter arasındaki ilişkiyi kavramsallaştırmak için bir çerçeve sağlayabilir. Bu tür bir süreklilik modelinin yokluğu, ruh sağlığı sorunları yaşayan bireylerin damgalanmasında temel unsurlardan biridir; “onlar”ı “biz”den ayıran bir yapı yaratır. Kuşkusuz, ruhsal hastalıklar bu kadar ürkütücüyken, süreksizlik fantezilerini sürdürmeye yönelik bilinçdışı bir yatırıma sahip olmamız da mümkündür (Lemma & Patrick, 2010).
Üçüncüsü, psikanalitik fikirler çok çeşitli uygulamalı müdahaleler için hâlâ temel oluşturmaktadır. Araştırmalar ve klinik gözlemler, diğer terapi yaklaşımlarının BDT’nin psikanalitik yaklaşımın kuramsal ve klinik özelliklerinden yararlandığını ve bunları kendi tekniklerine entegre ettiğini göstermektedir. Bu durum, söz konusu yaklaşımların genel etkililiğini artırıyor olabilir; örneğin, bazı kanıtlar, diğer terapilerle elde edilen iyi sonuçların, bu terapilerin ne ölçüde psikodinamik teknikler kullandığıyla ilişkili olduğunu göstermektedir (Shedler, 2010). Belki de zihne dair herhangi başka bir kuramdan daha kapsamlı biçimde, psikanaliz, temel psikolojik olgulara ve süreçlere (örn. bilincin sınırlılıkları, savunmalar, tedaviye direnç, aktarım ve karşı-aktarım) işaret eder. Yeterli ve etkili psikolojik tedavi sunulabilmesi için bu süreçlerin klinik çalışmalara entegre edilmesi gereklidir.
Araştırmalar açıkça göstermektedir ki, ruhsal sağlık sorunlarının tedavisinde tek tip bir yaklaşım yoktur; terapi türü ne olursa olsun, tedaviyi tamamlayan hastaların yalnızca yaklaşık %50’sine önemli ölçüde yardımcı olunur ve ilaç tedavisi de daha iyi sonuçlar vermez (Fonagy, 2010). Bu nedenle, mantıklı bir şekilde tasarlanmış hizmetler, etkinlikleri konusunda bazı kanıtlar bulunan bir dizi yaklaşım sunmalı ve bu hizmetlerin etkinliğini izlemek ve geliştirmek için araştırma temelini genişletmeye devam etmelidir.
Normal kamu sektörü klinik uygulamaları kapsamında görülen vakaların çoğunluğu önemli bir karmaşıklıkla karakterizedir. Örneğin, klinik olarak anlamlı depresyonu olan hastaların çoğu, birden fazla semptom temelli tanı ölçütünü karşılamakta ve kişiliğin pek çok ek optimal olmayan işleviyle başa çıkmak zorunda kalmaktadır (Westen ve ark., 2004). Sadece azınlık, yalnızca bir tanı ölçütünü karşılamaktadır. Majör depresif bozukluk tanısı alan hastalar, başka bir bozukluk için tanı ölçütlerini karşılama olasılığı açısından, tesadüften dokuz kat daha fazladır (Angst & Dobler-Mikola, 1985); bipolar duygudurum bozukluğu veya şizofreni gibi önemli bir (Eksen I) tanı alan hastaların %50–90’ı, başka bir Eksen I ya da Eksen II (kişilik) bozukluğunun tanı ölçütlerini de karşılamaktadırlar (Westen ve ark., 2004).
Toplum ruh sağlığı programları, nüfus sağlığına ve istatistiksel analizlere odaklanmalarıyla, insan psikolojisinin ve psikopatolojisinin karmaşıklığını tanıma çabasıyla çelişebilir. Kanıta dayalı tıbbın gelişimi, bilimsel açıdan makul nedenlerle, araştırma çalışmalarında veya hasta gruplarında açık karmaşıklığı elemeye yol açabilir. Bu da “basit” (veya karmaşık olmayan) durumlara yönelik basit müdahalelere odaklanılmasına neden olabilir. Oysa kamu sektöründeki klinik uygulamalarda bu tür karmaşık olmayan durumlara neredeyse hiç rastlanmaz. Bu tür vakaların var olduğu ve basit ve ucuz müdahalelerle iyileştirilebileceği düşüncesi, siyasi açıdan hemen cazip hale gelir. Bu yalnızca böyle bir yaklaşımın ekonomik kazanç potansiyeli nedeniyle değil, aynı zamanda ruh sağlığına dair rahatsız edici gerçekleri bastırmanın bir yolu olarak da işlev görebileceği içindir. Ve elbette bu, hepimizin bir yerlerinde arzu ettiği bir şeydir. Rahatsız edici gerçek şudur: Ruhsal hastalık yaygındır ve yaşamın herhangi bir noktasında hepimizi etkileyebilir. Çoğu durumda tam bir iyileşme ya da kurtuluş sağlamak zordur (elbette bu hedeflenmelidir); bunun yerine, bu hastaların önemli bir kısmı yaşamları boyunca sürecek psikolojik ve sosyal müdahalelere ihtiyaç duyarlar (Lemma & Patrick, 2010).
Bu rahatsız edici gerçekle bağlantılı olarak psikanaliz, ondan neden bir fikir olarak uzak durabileceğimizi düşünmenin ve anlamanın bir yolunu sunar: Çünkü bu gerçek kişisel düzeyde tehdit edicidir ve hem bireysel hem de toplumsal her şeye kadirlik yanılsamamıza meydan okur.
Cinsellik, Ölüm ve Yalanlar
Psikanaliz sinir uçlarına dokunur: ona ya tutkuyla bağlanırsınız ya da ondan kuşkulanırsınız, ama ona karşı nötr hissetmek nadirdir. Psikanalitik fikirler merak ve ilgi uyandırır; ancak bu fikirler aynı zamanda güvenilir biçimde sert bir muhalefeti de beraberinde getirir. Bu karmaşık tepkinin birkaç nedeni vardır. Öncelikle, oldukça yakın zamana kadar, önemli psikanalitik varsayımları destekleyecek ampirik kanıtlar yetersizdi -ki bu durum, ne yazık ki, psikanalitik uygulayıcıların kendi inançlarını büyük bir coşkuyla benimsemelerini ve bunları mutlak gerçekmiş gibi sunmalarını pek de engellemedi. Bu, Kirsner’in vurguladığı gibi, belki de şundan kaynaklanmaktadır:
“Din gibi, psikanaliz de büyük sorular sorar ve yine din gibi, bu zor sorulara verilen dogmatik yanıtlardan kolayca etkilenir ve bu yanıtlara kapılabilir. (2000: 9)
Psikanalizin temel mesajı da hazmetmesi zor bir içerik taşır. İnsanları özünde iyi olarak gören ve yalnızca çevre tarafından bozulduklarını savunan hümanist kuramların aksine, psikanaliz bize pek de hoş olmayan bir tablo yansıtır: Cinsel ve saldırgan dürtülerle hareket eden varlıklarız; kıskanç ve rekabetçiyiz; bilinç düzeyinde sevdiğimizi söylediğimiz kişilere karşı bile öldürücü dürtüler taşıyor olabiliriz. Bu, çoğumuzun bakmak istemeyeceği bir aynadır.
Psikanaliz, özünde arzunun değişken doğası, inatçı yadsımalarımız ve kaybın kaçınılmazlığıyla ilgilidir. Bize, en büyük düşmanımızın kendimiz olabileceğini gösterir. Bir düşünsel hareket olarak psikanaliz kuramsal bölünmelerle kuşatılmış olabilir; ancak herkesin hemfikir olduğu bir şey vardır: Çatışma kaçınılmazdır. Psikanalitik dramaya hangi açıdan bakarsanız bakın, bir yerlerde biri her zaman bir şeyi kaçırır. Psikanaliz, hayal kırıklığının [disillusionment: Bir şeye dair beslenen idealize edilmiş inancın veya hayalin çökmesi] ve engellenmenin [frustration: Bir arzuya veya ihtiyaca ulaşmanın engellenmesi sonucu yaşanan gerginlik veya hayal kırıklığı] gelişimin ayrılmaz bir parçası olduğunu öne sürer. Freudcu kuramda, yadsıma toplumun varlığını sürdürebilmesi için gerekli bir kötülüktür. Freud, kötü haberin habercisi olarak, her şeyi kendi istediğimiz gibi elde edemeyeceğimizi sert biçimde hatırlatır. Zor dersler doğumla başlar. Gerçeklik bize çarpmaya başladığında, hayal kırıklığı, düş kırıklığı, kayıp ve özlem deneyimleri varoluşumuzun kayıtlarına girer. Gerçek şudur: Sonsuz beslenme ve bakımın arketipsel simgesi olan memenin sütü birgün tükenir. Ancak bu acı verici deneyimler, psikanaliz tarafından “gerçek” dünyaya uyum gelişimimizde ayrıcalıklı olarak değerlendirilir. Her ihtiyacımızın karşılandığı bir durum yaratmak mümkün olsa bile, bu istenen bir şey olmazdı; çünkü hayal kırıklığı ve düş kırıklığı anlarının dayanılıp aşılmasıyla gelişen dayanıklılığı kazandırmazdı. Hazzı erteleme kapasitemiz, yokluğa ve kayba tahammül edebilme yetimiz, her biri zor kazanılmış derslerdir. Bu dersler, hem tümgüçlü hislerimizi sınar, hem de bize gerçeğin büyüklüğü karşısında ezilmeden onunla yüzleşebileceğimizi hissettirerek güven verir.
Psikanaliz aynı zamanda, bilinçli düşüncenin deneyimimizin nihai verisi olduğuna dair tercih ettiğimiz inancı da sorgular. Bunu kabul etsek de etmesek de, çoğumuz hayatta önemli olan her şeyin gördüklerimiz ve yaşadıklarımızla sınırlı olduğuna inanmayı tercih ederiz. Duyusal izlenimlerimize dayanırız ve çoğu zaman daha derine inmeye pek çaba göstermeyiz. Oysa psikanaliz, davranışlarımızı -tabiri caizse sahne arkasından- etkileyen, bilinçli farkındalığımızın ötesinde yer alan çelişkili düşünceler, duygular ve arzularla yönlendirildiğimizi öne sürer. Kendimizi gerçekten bilmediğimiz ihtimali, kendi kaderimizi tayin edebilme arzumuzu sarsar ve geleceği kontrol edebileceğimiz yönündeki tercih ettiğimiz inanca gölge düşürür.
Bilinçdışı [unconscious] kavramı yalnızca kendimizi tanımıyor olabileceğimizi öne sürdüğü için değil, daha da kışkırtıcı biçimde, hem kendimizi hem de başkalarını kandırdığımızı ileri sürdüğü için de sindirmesi zor bir fikirdir. Psikanaliz, en başından beri insanın güvenilirliğini sorgulamıştır. Bize apaçık görünen şeye asla tam olarak güvenmemeyi öğretir; hayata ve bilinçli niyetlerimize karşı ironik ve kuşkucu bir tutum önerir. Bunun nedeni, Freud’un da belirttiği üzere, bizim kendimizi aldatabilen varlıklar olmamızdır. Zihnimiz öyle bir şekilde yapılanmıştır ki, bir parçası olup biteni “bilirken” başka bir parçası “bilmez” konumda kalabilir.
Psikanalitik mercekle baktığımızda karşımıza çıkan insan tasviri, ayıltıcı niteliktedir. Ne kadar çabalarsak çabalayalım kendimizi bütünüyle kontrol altına alamayacağımızı, ne kadar uğraşırsak uğraşalım mutlu olmanın ve içsel çatışmalarımızı aşmanın olanaksız olduğunu söyler psikanaliz. Çatışmanın, insan olmanın ayrılmaz bir parçası olduğunu ve ortadan kaldırılamayacağını; en iyi ihtimalle onunla başa çıkmayı öğrenebileceğimizi hatırlatır bize -ve sonra ekler: “Seans ücreti 100 sterlin lütfen.” Yüzeyden bakıldığında, psikanalitik kısa alıntılar iyi bir halkla ilişkiler metni sayılmaz. Freud’un özgün görüşleri ve onu izleyenlerin katkıları hâlâ hararetli tartışmalara ve ayrışmalara yol açsa da, zihne dair düşünme biçimlerimiz üzerindeki etkileri hâlâ belirgindir. Asıl mesele, bu etkinin kalıcı olup olmayacağıdır. Bu ise büyük ölçüde, psikanalitik uygulayıcıların diğer ilgili bilgi alanlarıyla ve ruh sağlığını etkileyen toplumsal gerçekliklerle diyalog kurma konusundaki istekliliklerine bağlı olacaktır.
Psikanalizin iç dünyaya [internal world] yaptığı vurgu, bireysel deneyimlerimizi şekillendiren toplumsal güçlerden kopuk olmakla sıklıkla eleştirilmiştir: belirli bir sosyo-tarihsel bağlamda gelişen toplumsal ilişkiler dünyasında bedenlenmiş bir varoluşumuz vardır. Sosyal dışlanma, ayrımcılık ve damgalama hâlâ ruhsal sorunları olan insanların (ve onlara yakın olanların) acılarını artırmaktadır. Uzun süreli ruhsal sorunları olan yetişkinlerin dörtte birinden azı çalışmaktadır. Bu kişiler borç içinde olma ihtimali açısından neredeyse üç kat daha fazla risk altındadır ve iyi bir konut ya da ulaşım gibi modern yaşamın temel gereksinimlerini karşılamakta zorlanabilirler. Ruhsal hastalık, işsizlik, yoksulluk, kötü fiziksel sağlık ve madde kötüye kullanımı riskini ciddi şekilde artırır (ve bu durum tersinden de geçerlidir). Ruh sağlığında ve hizmetlere erişimde, siyah ve azınlık etnik toplulukları da dahil olmak üzere, kalıcı eşitsizlikler vardır.
Bu noktada sistemik yaklaşımların, müdahalelerinde birey ile dış çevresi arasındaki önemli etkileşimi canlı tutma konusunda daha tutarlı davrandıkları ileri sürülebilir. Ancak, toplumsal alanı vurgulayan psikanalitik düşünce geleneği de güçlüdür (örneğin bkz. Cooper, 2012; Cooper & Lousada, 2010; Rustin, 1991). Ayrıca, psikanaliz sıklıkla (ve belki de karikatürize edilerek) hastaların gerçek yaşam streslerini dikkate almadığı için eleştirilmiş olsa da, en iyi örneklerinde psikanalitik çalışma, dışsal ve içsel güçler arasındaki karmaşık etkileşimi, biri diğerine üstünlük tanımaksızın kucaklar. Bu yönüyle psikanalitik yaklaşım, çok gerçek ve çoğu zaman derinlemesine travmatik olayların zihne nasıl alındığını ve bireyin gelişimsel geçmişi ışığında nasıl anlamlandırıldığını anlama gerekliliğini vurgular (Levy & Lemma, 2004).
Toplumsal bakış açısı, psikoterapinin insanların yaşamlarında fark yaratmak için tek başına yeterli olduğu yönündeki inanca önemli bir düzeltme getirir. Bireyin ya da bir ailenin dayanıklılığının artırılmasının, onların dış dünyayla daha büyük bir dirençle baş edebilme olasılığını artırdığı kuşkusuzdur; ancak aynı zamanda bireysel kontrolümüzün ötesinde olan bir dış dünyada yaşadığımız da doğrudur. Başka bir deyişle, psikoterapi -onu destekleyen ve toplumsal süreçlerin anlaşılmasına da katkı sağlayabilecek düşünsel yapıdan bağımsız olarak düşünüldüğünde- gerekli olabilir, ancak her zaman ya da çoğu zaman yeterli değildir.
Terapi Odasında Psikanalize Yönelmek
Yapılandırılmış ve kanıta dayalı bir terapiyi öğretmek genellikle memnun ve çoğu zaman minnettar bir öğrenci grubunu garanti eder. Dersin sonunda, ertesi gün hastalarıyla karşılaştıklarında onlara yardımcı olacak “yanlarında götürebilecekleri bir şey” edindiklerini hissederler. Psikanalitik terapinin öğretilmesi ise daha belirsiz ve riskli bir girişimdir. Öğrenciler sıklıkla bu terapötik yaklaşım karşısında bunalmış hissederler; çünkü diğer pek çok terapötik yaklaşımdan farklı olarak, bu yaklaşım öyle bir anksiyete yaratma potansiyeline sahiptir ki, normalde yetkin uygulayıcıları dahi felç edebilir. Terapötik bir seans için yapı ya da gündem eksikliğiyle karşı karşıya kalan öğrenciler, hastaya ne söylemeleri gerektiğinden emin olamazlar. Bu anksiyete, yalnızca psikanalitik yaklaşımın örneğin BDT gibi yaklaşımlarda bulunan güven verici yapıya sahip olmamasından değil, aynı zamanda terapistleri hem hastalarının hem de kendi bilinçdışı güçleriyle yüzleşmeye teşvik eden bir yaklaşım olması nedeniyle de ortaya çıkar -ki bu, hepimizin en iyi ihtimalle bir miktar korkuyla yaklaştığı bir girişimdir.
BDT’nin aksine, psikanalitik yaklaşım beceriler düzeyinde tanımlanması ve öğretilmesi daha zor bir yaklaşımdır. Literatürde, özellikle klasik Freudcu gelenek içinde, “teknik kurallar”a rastlansa da, bunlar en iyi ihtimalle genel yönergeler niteliğindedir ve “hastanın yapması gerekeni yapmadığı” zorlu bir durumda pek az güvence sağlar. Psikanalitik eğitimlerin temel amacı, çoğunlukla bir “tutumu” ya da bir düşünme ve alımlama biçimini aktarmaktır; bu ise birçok öğrencinin ihtiyaç duyduğu somut, tanımlanabilir becerilere dönüştürülmeye direnç gösteren bir şeydir.
Psikanalitik tutumun soyut doğası, yeni başlayan bir psikanalitik uygulayıcı için zaten yeterince elle tutulamaz bir nitelik taşırken, tablo, çoğu zaman birbiriyle çelişen ve farklı teknik önerilerde bulunan çok sayıda psikanalitik kuram nedeniyle daha da karmaşık hâle gelir. Gördüğümüz üzere, psikanalitik terapistlerin geleneksel olarak araştırmadan kaçınmaları nedeniyle, birbirine rakip kuramlar kendi geçerliliklerini ortaya koymaya yönelik herhangi bir çaba olmaksızın bir arada varlıklarını sürdürmüştür. Aynı durum kullanılan teknikler için de geçerlidir. Alana yeni giren biri için hangi kuramın izleneceğine ve bunun terapi odasında nasıl uygulanacağına akılcı bir biçimde karar vermek oldukça zor hâle gelir. Fonagy’nin belirttiği gibi,
“Psikanalitik terapi tekniği ile herhangi bir büyük kuramsal çerçeve arasında birebir bir eşlemenin bulunmayışı dikkate alındığında, aynı kuramın nasıl farklı teknikler doğurabileceğini ya da aynı tekniğin nasıl farklı kuramlarla gerekçelendirilebileceğini göstermek oldukça kolaydır.” (Fonagy, 1999a: 20)
Kuram, uygulamaya kolayca çevrilemez. Freud’un ya da Melanie Klein’ın düşünceleri ilham verici olabilir; ancak bu düşünceleri terapi pratiğine dökmek oldukça zordur. Panikleyen öğrenciler haklı olarak şu soruyu sorabilirler: “Yani hasta bana saldırıyor çünkü bana karşı haset hissediyor… Peki şimdi ne söylemeliyim?” Ne söyleneceğini ve gerçekten söyleyip söylememek gerektiğini bilmek bile öylesine bir kaygı yaratır ki, hastaya olumsuz otomatik düşüncelerini günlüğe not etmesini istemek gibi alternatif bir seçenek, kesinlik barındıran huzurlu bir vaha gibi algılanır.
Deneyimli psikanalitik terapistlerle dolu bir odada oturmak, öğrencilerin kaygısını daha da artırabilir: kuramsal yönelim, terapötik yaklaşımlarda bir örneklik vaat etmez. Britanya’da Freud’un düşünceleri zamanla üç farklı kuramsal okula evrilmiştir: Çağdaş Freudçular, Klein’cılar ve Bağımsızlar. Bu üç grup farklı kuramsal perspektiflere bağlı olsalar da, uygulama düzeyindeki grup içi farklılıklar, zaman zaman gruplar arası farklılıklardan daha belirgin olabilir. Kuramsal olarak birbirinden farklı bakış açılarına sahip terapistler arasında, müdahale düzeyindeki farklılıkları ayırt etmek de her zaman kolay değildir. Günümüzde yalnızca bir terapistin uygulama tarzına bakarak onun hangi kuramsal yaklaşıma öncelik verdiğini doğru bir şekilde sınıflandırmak oldukça güçtür. Örneğin, Klein’cıları “şimdi ve burada” çalışmakla karikatürize etmek mümkün olabilir; ancak Britanya’daki birçok Çağdaş Freudçu da sistematik olarak “şimdi ve burada” çalışmaktadır. Dahası, kimi zaman bazı terapistlerin uygulamalarında, kendilerini ait hissettikleri kuramdan çok, kişilik özelliklerini yansıtan bireysel farklılıkların belirleyici olduğu izlenimini edinmek de mümkündür.
Terapistlerin genele açık [public] teorileriyle, hastalarıyla gerçekte yaptıkları şeylerin her zaman örtüşmediği yaygın olarak bilinen bir durumdur. Burada terapistlerin bilinçli olarak bir şey savunup başka bir şey uyguladığını öne sürmüyorum. Aksine, teoriyle uygulama arasındaki bu görünürdeki kopukluk, nadiren ele alınan ama Fonagy’nin (1999a) etkili bir şekilde ortaya koyduğu daha köklü bir soruna işaret eder. Fonagy, teoriyle uygulama arasındaki ilişkiye dair hepimizin temel bir mantık hatası yaptığını öne sürer: Teorinin çıkarımsal [dedüktif] bir rolü olduğunu varsayarız. Ancak Fonagy’ye göre teorinin rolü aslında yalnızca tümevarımsaldır [indüktif]; yani teori, klinik olguları zihinsel durumlar düzeyinde anlamamıza yardımcı olur, ancak bize klinikte ne yapmamız gerektiğini doğrudan söylemez. Psikanalitik teknik büyük ölçüde deneme-yanılma yoluyla gelişmiştir; teoriye dayanarak şekillenmemiştir. Freud da teknik kurallarına deneyimlerinden yola çıkarak ulaşmıştır ve görünüşe göre zaman zaman kendi yazdığı kurallar doğrultusunda hareket etmemiştir (bkz. Bölüm 3). Günümüzde klinik teori, herhangi bir metapsikolojiden bağımsızdır. Psikanalizin bir tedavi biçimi olarak gelişmesini istiyorsak, hastalarımızla yaptıklarımızın, bağlı olduğumuz metapsikolojiden mantıksal olarak türemediğinin farkında olmamız gerekir.
Psikanalitik Bilgi ve Gerçekler Üzerine Birkaç Söz
Psikanalitik terapistlere, diğer daha açık iş birliğine dayalı psikoterapi biçimlerinin bakış açısından yöneltilen en yaygın eleştirilerden biri, terapistin çalışmasına haksız bir kesinlik duygusuyla yaklaştığıdır. Psikanalize dair tartışmalarda, öğrencilerin sıkça psikanalitik terapistlerin hastanın zihnini, hastanın kendisinden daha iyi bildiğini varsaydığını ve bunun mümkün olamayacağını savunduklarını duydum. Terapistin, hastanın “hayır”ını bilinçdışı düzeyde daima bir “evet” olarak yorumladığı yönünde karikatürize edici anlatımlara başvururlar. Dinamik bilinçdışı [dynamic unconscious] kavramının, terapistin yorumunun doğruluğunu kanıtlamak için henüz hastanın bilmediği bir bilinçdışı güdüyü ileri sürmesine olanak tanıyan bir tür kötüye kullanım izni olduğu görüşünü öne sürerler. Terapötik ilişkideki güç dengesizliği nedeniyle psikanalizi kınarlar. Elbette bu suçlamaların bazı örneklerde doğruluk payı vardır. Ancak, bu iyi ifade edilmiş eleştirilerin ardında çoğu zaman “gerçek” ya da bilgiye ve mesleki yeterliliğimize dair kendi çelişkili duruşumuz yatar. Duygusal sıkıntı yaşayan insanları tedavi etme iddiasında bulunduğumuzda, hem örtük olarak zihne dair bir şeyler bildiğimizi ve bu nedenle yardım edebileceğimizi ileri süreriz hem de aynı anda, gerçekte hiçbir şeyi gerçekten bilemeyeceğimizi inkâr ederiz.
Bazı psikanalitik klinisyenler bilgi iddialarında tümgüçlülüğe [omnipotence] fazlasıyla kayma eğilimindeyken, yapısökümcü [deconstructionist] bakış açıları yükselişe geçtiğinden bu yana birçok terapist belki de aşırı bir şekilde bilgiyi inkâr etme yönünde hata yapmaktadır. Psikanalize yönelik postmodern eleştirileri özümsedim ve bunların, olguların nasıl fazla değerli hale gelebileceğine, “gerçek” arayışının ne denli baştan çıkarıcı olduğuna ve kesinlik ya da hakikate ulaşma çabası içinde psişik acının doğasına dair daha kaçamak ama hayati derecede önemli olan bir şeyin nasıl yitirilebileceğine dair sağaltıcı bir hatırlatma sunduklarını gördüm. Ancak aynı anlatıların bir tür inkârı da beslediğini fark ettim. Gerçek asla tamamen erişilebilir ya da bütünüyle nesnel olmasa da, bazı olgular [fact] vardır. Bizim çalışmamız hastaların belirsizlikle başa çıkmalarına yardımcı olmakla ilgilidir; fakat aynı zamanda onların kendilerine dair bazı olgularla yüzleşme ve onları kabullenme konusunda duygusal dayanıklılık geliştirmelerine yardımcı olmakla da ilgilidir. Burada kastettiğim “olgular” bireyin kendi saldırganlığı [aggression] ve maddeselliği [corporeality] gibi gerçekliklerdir.
Eğer yalnızca yeniden yazılabilir yaşam anlatılarıyla ilgileniyorsak, bu, herhangi bir anlatının hasta için potansiyel olarak faydalı olabileceği anlamına mı gelir? Eğer durum böyle değilse, o zaman bazı anlatıların diğerlerinden daha uyumlu [adaptive]1 olduğunu mu söylüyoruz? Ve eğer bazı anlatıların daha uyumlu olduğunu söylüyorsak, bu aynı zamanda insanlara daha doyurucu bir yaşam sürmelerinde neyin yardımcı olduğunu bildiğimizi de mi ima ediyoruz?
[1Bir anlatının daha adaptif olması, onun gerçek [truth] olduğu anlamına gelmez. Ben yalnızca şunu vurgulamak istiyorum: Biz hiçbir zaman tüm anlatılara eşdeğer şekilde yaklaşmayız. Hangi terapi modelini benimsersek benimseyelim, hastalarla yaptığımız çalışmalarda, daha doyurucu ilişkiler kurmaya neyin yardımcı olduğuna dair varsayımlarımızın yükünü taşırız.]
Gerçek anlamda sorumluluk sahibi uygulayıcılar olabilmek için, ne bildiğimize sahip çıkmalı ve mesleki yetkinliğimiz konusunda net olmalıyız. Ne bilmediğimize karşı açık olmalı ve bu bilinmezliği, bulanık düşünceyi ya da zaman zaman düpedüz yetersizliği gizleyen bir erdem hâline getirmeden taşıyabilmeliyiz. “Psikoterapist” unvanını üstleniyorsak, insan zihninin işleyişine dair bir şeyleri biliyor olma sorumluluğunu da alıyoruz demektir. Benim izlenimim, bazen kendi bilgi ve yetkinliğimizden uzak durmamızın, aslında her terapötik karşılaşmada kaçınılmaz olarak var olan dinamikten, yani terapist ile hasta arasındaki asimetriden kaçınmamızdan kaynaklandığıdır. Bu asimetri ya da dengesizlik rahatsız edicidir. Hasta kırılgandır, terapist ise -en azından terapötik durumda- insan zihninin işleyişine dair edindiği bilgi sayesinde ona yardım etmek için oradadır. Terapistin sorumluluğu, hastanın kendisine atfettiği gücü yüzeyde kabul etmek ya da bu rahatsız edici alanı yok sayarak terapötik ilişkiyi terapist ile hasta arasında hiçbir fark yokmuş gibi kurmak yerine, bu gücün eleştirel biçimde incelenmesine hastayı davet etmektir.
Yetkinlikten doğan otorite ile baskıcı otorite arasında bir fark vardır ve bu fark çoğu zaman zihnimizde bulanık kalır (Novick & Novick, 2000). Bilgiye sahip olmak ile bu bilgiyi nasıl kullandığımız arasında önemli bir ayrım vardır. Bildiklerimiz, nesnel gerçeklermiş gibi değil, bize ait olan şeyler olarak sahiplenilmelidir. Bizim için esas zorluk, sahip olduğumuz bilgi ve deneyimle uyumlu bir ruhsal duruş bulmak ve bu duruşun, bir başka insanın bilinçdışını anlamlandırmasına yardımcı olmak gibi ağır bir sorumluluğu üstlenirken, her türlü mesleki ilişkide kaçınılmaz olan asimetriyi suistimal etmemesini sağlamaktır. Bir şeyi biliyorsak, bu bilginin hasta için ne anlama geldiğine de katlanmak zorundayız; bu da onun haset ve öfke duygularına ya da kendi zihnini kullanmayı bırakarak pasif biçimde anlaşılma arzusuna açık olmamızı gerektirir. Ancak neyi bildiğimizi sahiplendiğimiz ve neyi bilmediğimizden doğan belirsizliği yönetebildiğimiz ölçüde bunu başarabiliriz.