Psikodinamik Bir Formülasyon Nedir? (1)

Bir formülasyon nedir?

Çok güzel hikaye! Şimdi vakayı formüle edebilir misin?

Tüm ruh sağlığı (mental health) stajyerleri bunu duymuştur, peki bu ne anlama geliyor? Bir formülasyon nedir? Neden önemlidir?

Formüle etmek, açıklamak (Eells, 2022) veya daha iyisi hipotez kurmak anlamına gelir. Tüm sağlık profesyonelleri, hastalarının sorunlarını anlamak için sürekli formülasyonlar (formulation) oluştururlar. Ruh sağlığı alanlarında anlamaya çalıştığımız sorun türleri hastalarımızın düşünme, hissetme ve davranma biçimlerini içerir. Formüle ettiğimizde sadece insanların nasıl (how) düşündüğünü, hissettiğini, davrandığını değil aynı zamanda neden (why) yaptıklarını da düşünürüz. Örneğin:

Neden bu şekilde davranıyor?

Neden kendisi hakkında böyle düşünüyor?

Neden bana böyle tepki veriyorlar?

Neden stresle başa çıkma yöntemi bu?

Neden çalışmakta ve boş zamanlarının tadını çıkarmakta zorlanıyor?

Onları yaşamak istedikleri hayatı yaşamaktan alıkoyan şey nedir?

Farklı etiyolojiler farklı tedaviler önermektedir; dolayısıyla bu sorularla ilgili hipotezlere sahip olmak, tedaviyi önermek ve yürütmek için hayati öneme sahiptir.

Bir formülasyonu psikodinamik yapan nedir?

Pek çok farklı türde formülasyon mevcuttur (Campbell ve Rohrbaugh, 2006/2013; Eells, 2010; Wright ve diğerleri, 2017). Sadece birkaçını saymak gerekirse, bilişsel davranışçı terapi formülasyonları, psikofarmakolojik formülasyonlar ve aile sistemleri formülasyonları vardır. Her formülasyon türü, insanları ruh sağlığı tedavisine yönlendiren sorun türlerine neyin sebep olduğu konusunda farklı bir fikre dayanmaktadır.

Psikodinamik bir referans çerçevesi (psychodynamic frame of reference), bu sorunlara farkındalık dışı düşünce ve duyguların neden olabileceğini veya katkıda bulunabileceğini öne sürer -yani söz konusu sorunlar bilinçdışıdır. Bu bilinçdışı düşünce ve duygular kendimiz, diğer insanlar ve dünyayla ilişkimiz hakkındaki düşüncelerimizi etkiler. Dolayısıyla psikodinamik bir formülasyon, kişinin bilinçli ve bilinçdışı düşünce ve duygularının nasıl şekillendiğine ilişkin bir hipotezdir. Söz konusu düşünce ve duygular:

• gelişmiş/mütekamil olabilir
• kişiyi tedaviye getiren zorluklara neden oluyor veya onlara katkıda bulunuyor olabilir.

İnsanların bilinçdışı düşüncelerinin ve duygularının farkına varmalarına yardımcı olmak önemli bir psikodinamik teknik olduğundan bunu anlamak önemlidir.

Bilinçdışı ve örtük

Sosyal bilimcilere göre örtük zihinsel süreçler (implicit mental processes) “bilinçli farkındalığın dışında meydana gelen” süreçlerdir (Devos ve Banaji, 2003). İnsanlar, onların varlıklarının farkında olmayabilirler veya onlar bilinçli kontrolün dışında faaliyet gösterebilirler (Devos ve Banaji, 2003). Örtük süreçler kararlarımızı -örneğin ırk veya cinsiyet temelinde insanlar hakkında- etkilediğinde buna örtük eğilim/ön yargı (implicit bias) deriz (FitzGerald ve Hurst, 2017). Kendimiz, başkaları veya genel olarak toplum hakkında bu ön yargılara sahip olabiliriz. Bu kitapta bilinçdışı ve örtük terimlerini, farkındalığın dışında çalışan ve bir kez oluştuktan sonra otomatik olarak düşüncelerimizi, duygularımızı ve davranışlarımızı etkileyen zihinsel süreçleri kastetmek için birbirinin yerine kullanıyoruz.

Yaşam boyu gelişimsel bir süreç

Psikodinamik yönelimli ruh sağlığı uzmanlarının hastalarının çocukluklarıyla ilgilendikleri iyi bilinmektedir. Ama neden? Bunun bir nedeni, psikodinamik tekniği kullanmanın, insanların bilinçdışı düşüncelerinin ve duygularının farkına varmalarına yardım etmekten daha fazlası olmasıdır -psikodinamik tekniği kullanmak aynı zamanda, bu bilinçdışı düşünce ve duyguların nasıl ve neden geliştiğini anlamaya çalışmakla da ilgilidir.

Yaşamın erken dönemlerinde büyük miktarda gelişimin gerçekleştiği önemli zamansal pencereler olmasına rağmen, bilinçli ve bilinçdışı düşünce ve duygular yaşam boyunca değişir. Gelişimi yaşam boyunca meydana gelen bir süreç olarak kavramsallaştıran Erikson’un “İnsanın Sekiz Çağı” (Erikson, 1968) başlamak için iyi bir noktadır, ancak bugün bunu daha da ileri götürmeliyiz. Anne babanın gebe kalmadan önce başına gelen travmatik olaylar; hamilelik sırasında annenin stresi; yetişkinlik döneminde ayrımcılık, eşitsizlik ve sistemik baskı; ve ileri yaştaki kayıplar, bireyin buradaki ve şimdiki zihinsel yaşamına katkıda bulunabilir. Böylece kişinin yaşadığı deneyimin tamamını psikodinamik bir formülasyonla ele almayı hedefliyoruz.

Her şey yolunda ve güzel olsa da, halihazırda gerçekleşmiş olan gelişimsel süreçleri nasıl öğrenebilir ve anlamlandırmaya çalışabiliriz? Videolar ve albümlerle bile erken gelişim sürecini izlemek için zamanda geriye gidemeyiz. Bu bakımdan psikodinamik bir formülasyon yaratmak, bir gizemi çözmeye çalışan bir dedektif olmaya çok benzer. Dedektif gibi biz de geriye dönük çalışırız, önce hastalarımızın sorunlarına (problem) ve örüntülerine (pattern) bakarız, ardından gelişimlerini anlamaya çalışmak için yaşam öyküsü geriye doğru kaydırırız.

Biyolojik, psikolojik ve sosyal

Peki karakteristik düşünme, hissetme ve davranma kalıplarımız nasıl gelişir? John Locke, her insanın boş bir sayfa, bir tabula rasa olarak doğduğunu söyledi (Locke, 1689/1975). E. O. Wilson, sosyal davranışın neredeyse tamamen genetik tarafından şekillendiğini savundu (Wilson, 1975/2000). Doğa-çevre: biri ya da diğeri değil, her ikisi de, her birinin göreceli katkısı kişiden kişiye değişir. Freud (1937/1964) doğa kısmını “bünyesel (constitutional)”, yetiştirme kısmını ise “rastlantısal (accidental)” olarak adlandırdı. Ancak düşündüğünüzde, insanlar dünyaya kalıtsal genetik yapılarıyla gelirler ve çevreleriyle etkileşime girdikçe gelişmeye devam ederler. Genler ve çevre arasındaki karşılıklı ilişki hakkında ne kadar çok şey öğrenirsek, genetiğimizin deneyimlerimizi şekillendirdiği ve bunun tersi de o kadar net olur; ikisi arasındaki karmaşık etkileşimler kendimize ilişkin karakteristik görüşlerimizi, diğer insanlarla ilişki biçimimizi ve strese uyum sağlama modellerimizi ortaya çıkarır. Nasıl geliştiğimizi nasıl anlayıp tanımlayacağımızı düşünürken, genetik, intrauterin maruziyetler, mizaç (biyolojik faktörler) ve çevresel faktörleri göz önünde bulundurmalıyız. Hepsi psikodinamik formülasyonun parçasıdır.

Geleneksel olarak psikanalistler denklemin çevresel kısmını çoğunlukla çocukların yakın çevrelerindeki insanlarla (örneğin birincil bakıcılar ve diğer aile üyeleri) erken dönemdeki etkileşimlerinin etkileriyle ilgili olarak düşünüyorlardı. Bu yakın çevreye bazen kişinin mikrosistemi (microsystem) adı verilir (Bronfenbrenner, 1977). Genellikle bu erken etkileşimleri kişinin gelişimine katkıda bulunan psikolojik faktörler (psychological
factor) olarak düşünürüz. Ancak kültür ve toplum (culture and society) aynı zamanda kendimiz, diğer insanlar ve dünyamız hakkında bilinçli ve bilinçdışı düşünce yollarımızın gelişimini de etkiler (Fanon, 1952/2019). Bu, hem kişinin topluluklarını (örneğin okullar, dini gruplar, yerel kuruluşlar) -bazen mesosistem (mesosystem) olarak adlandırılır- hem de bazen makrosistem (macrosystem) olarak adlandırılan genel olarak toplumu (örneğin yasalar, kamu politikaları, kültürel değerler) içerir (Bronfenbrenner, 1977). Bu, özellikle ırkçılık, cinsiyetçilik, heteroseksizm, cisgenderizm, engelli ayrımcılığı, sınıf ayrımcılığı, yaş ayrımcılığı ve dini veya etnik ayrımcılık dahil olmak üzere hiyerarşik baskı sistemleri (hierarchical systems of oppression) olarak tanımlanan sistemler nedeniyle dezavantajlı duruma düştüğümüzde belirgindir (Crenshaw, 2017; Hays, 2016). Bu sistemler bizi yaşamımız boyunca etkiler ve bakıcılarla olan ilk deneyimlerimiz genel olarak olumlu olsa bile örtük zihinsel süreçlerimizi güçlü ve olumsuz bir şekilde etkileyebilir. Bu baskıda [kitabın bu baskısında] psikodinamik formülasyonu, kültür ve toplumun yaşam boyunca kişinin kendisi, diğerleri ve dünya hakkındaki bilinçli ve bilinçdışı düşünme yollarının gelişimini etkileme biçimini içerecek şekilde genişletiyoruz (bkz. Bölüm 20).

Raporlamadan daha fazlası

Bir haber, ne olup bittiğini aktarır; psikodinamik bir formülasyon, olayların neden olduğuna dair bir hipotez sunar. Aşağıdaki örnekler söz konusu farkı göstermektedir.

Raporlama

32 yaşında ve 10 yıldır evli olan Nick, iş gezisine çıkması gerektiği ve eşinden bir geceden fazla uzak kalamayacağı için başvuruyor. Çok az desteğe sahip ve muhtemelen doğum sonrası depresyonu olan bekar, genç bir annenin çocuğu olarak dünyaya geldi. Çocukken Nick’in ciddi bir ayrılık anksiyetesi vardı ve evde “hasta” olarak uzun süreler geçirdi.

Formülasyon

32 yaşında ve 10 yıldır evli olan Nick, iş gezisine çıkması gerektiği ve eşinden bir geceden fazla uzak kalamayacağı için başvuruyor. Çok az desteği olan ve muhtemelen doğum sonrası depresyonu olan bekar, genç bir annenin çocuğu olarak dünyaya geldi. Çocukken Nick’in ciddi bir ayrılık anksiyetesi vardı ve evde “hasta” olarak uzun süreler geçirdi. Annesinin depresyonunun güvenli bağlanma geliştirme yeteneğini etkilemiş olması muhtemeldir; bu da onun kendisini ayrı/ayrışmış bir kişi olarak düşünmesini zorlaştırmaktadır. Olan bitenler, annesinden başarılı bir şekilde ayrışma kapasitesini engellemiş, şu anda eşinden bir geceden fazla ayrı kalmasını zorlaştırıyor olabilir.

Her iki vinyet/örnek de bir “hikaye” anlatsa bile, yalnızca ikincisi etiyolojik bir hipotez oluşturmak için geçmiş (history) ile sorun (problem) arasında bağlantı kurmaya çalışıyor. Psikodinamik bir formülasyon bir hikayeden daha fazlasıdır; insanların nasıl ve neden düşündüklerini, hissettiklerini ve bu şekilde davrandıklarını gelişimlerine ve yaşanmış deneyimlerine dayanarak açıklamaya çalışan bir anlatıdır. Yukarıdaki örnekte “…olmuş olabilir.” ve “Bu …yı engellemiş olabilir.” cümleleri Nick’in ayrılık sorunu ile geçmişi arasında nedensel bağlantılar olduğunu öne sürüyor -Nick’in farkında olmadığı ve bu nedenle de bilinçdışı olan bağlantılar. Bu nedensel bağlantılar (causative link), anlatılanı bir hikaye olmaktan ziyade bir formülasyon haline getiriyor.

Psikodinamik formülasyonun farklı türleri

Psikodinamik formülasyonlar, kişinin düşünme, hissetme veya davranma biçiminin bir veya daha fazla yönünü açıklayabilir. Bunlar az miktarda bilgiye (örneğin, bir klinisyenin acil serviste tek bir karşılaşma sırasında edindiği öykü) ya da çok büyük miktarda bilgiye (örneğin, bir psikanalistin uzun yıllar süren bir analiz sürecinde bir hasta hakkında öğrendiği her şey) dayanabilir. Formülasyonlar, bir kişinin terapi anında, belirli bir kriz sırasında veya bir ömür boyunca nasıl davrandığını açıklamaya çalışabilir. Kısa veya uzun süreli tedaviler için herhangi bir tedavi ortamında kullanılabilir. Söz konusu formülasyonlar, bilinçli ve bilinçdışı düşünce ve duyguların etkisini ve gelişimini dikkate alıyor, insanların nasıl düşündüğü, hissettiği ve davrandığına ilişkin sorulara yanıt veriyor ise [ancak bu durumda] psikodinamik formülasyonlardır.

Statik olmayan bir süreç

Psikodinamik formülasyonun sadece bir hipotez olduğunu hatırlamak önemlidir. Yukarıda olduğu gibi gerçekte ne olduğunu hiçbir zaman bilemeyiz ancak hastalarımızı daha iyi anlamak için onların gelişim şekillerini neyin şekillendirdiğine dair bir fikir edinmeye çalışırız. Psikanaliz tarihinin ilk dönemlerinde psikodinamik formülasyonun kişinin gelişiminin kesin bir açıklaması olduğu düşünülüyordu. Artık bunun tedavi yöntemlerimizi ve hastalarımızı daha iyi anlamamızı sağlayacak bir araç olarak kavramsallaştırılmasının daha iyi olduğunu anlıyoruz.

Hipotezler test edilmek ve revize edilmek üzere oluşturulur. Aynı şey psikodinamik formülasyonlar için de geçerlidir. Psikodinamik formülasyon oluşturma süreci, klinisyen ve hastanın ilk hipotez oluşturmasıyla [tek seferde] bitmez; daha ziyade birlikte çalıştıkları sürece devam eder. Formülasyon, hastaya ve gelişimine ilişkin sürekli değişen, sürekli büyüyen bir anlayışı temsil eder. Buna çalışan/işleyen bir psikodinamik formülasyon (working psychodynamic formulation) diyebiliriz. Zamanla hem hasta hem de terapist yeni örüntüleri/kalıpları (new pattern) ve yeni hikayeyi (new history) öğrenir. Böylelikle gelişime ilişkin yeni düşünme biçimleri yararlı hale gelebilir ve bunlar yeni hipotezlerin üretilmesine yardımcı olabilir. Örüntüleri tanımlama, yaşam öyküsünü gözden geçirme ve ardından gelişimle ilgili düzenleyici fikirleri kullanarak ikisini birbirine bağlama süreci, tedavi süresince sık sık yinelenerek hem terapistin hem de hastanın anlayışını/kavrayışını şekillendirip keskinleştirir.

Psikodinamik olarak formüle etmek nihayetinde bir düşünme biçimidir

Psikodinamik olarak formüle etmeyi öğrenmenin en iyi yolunun aslında psikodinamik bir formülasyon yazmak olduğunu düşünüyoruz. Bunu yapmak için zaman ayırmanın yanı sıra fikirlerinizi kağıda (veya ekrana) aktarmak, hasta hakkındaki fikirlerinizi pekiştirmenize ve bu kitapta öğreneceğiniz becerileri uygulamanıza yardımcı olacaktır. Ancak tüm formülasyonlar yazılı değildir. Aslında çoğu değildir. Her zaman psikodinamik olarak formüle ediyoruz -hastaları dinlediğimizde, hastalar hakkında düşündüğümüzde ve hastalara ne söyleyeceğimize karar verdiğimizde. Sonuçta psikodinamik olarak formüle etmek, bir klinisyenin zihninde sürekli olarak gerçekleşen bir düşünme biçimidir. Psikodinamik bir formülasyona sahip olmak, yani hastanın bilinçli ve bilinçdışı zihninin gelişimi ve işleyişi hakkında fikir sahibi olmak, akut bakım, yatan hasta üniteleri, tıbbi ortamlar ve öncelikle farmakolojik tedaviler dahil olmak üzere birçok klinik durumda size yardımcı olabilir. Umudumuz, bu kitapta öğrendiğiniz becerileri, yalnızca psikodinamik psikoterapide olanlarla değil, tüm hastalarınızla her zaman psikodinamik olarak formüle etmek için kullanmanızdır.

Artık bazı temel kavramları tanıttığımıza göre, iş birliği içinde psikodinamik formülasyonları nasıl oluşturacağımızı düşünmeye başlamak için 2. Bölüm‘e geçelim.

Referanslar

1. Bronfenbrenner, U. (1977). Toward an experimental ecology of human development.
   American Psychologist, 32(7), 513–531. https://doi.org/10.1037/0003-066x.
   32.7.513
2. Campbell, W. H., & Rohrbaugh, R. M. (2013). Biopsychosocial formulation manual: A guide for mental health professionals. Routledge.
3. Crenshaw, K. (2017). On intersectionality essential writings. The New Press.
4. Devos, T., & Banaji, M. (2003). Implicit self and identity. Annals of the New York Academy of Sciences, 1001(1), 177–211. https://doi.org/10.1196/annals.1279.009
5. Eells, T. D. (2022). Handbook of psychotherapy case formulation (3rd ed). Guilford.
6. Erikson, E. H. (1968). Identity: Youth and crisis. Faber & Faber.
7. Fanon, F. (2019). Black skin, white masks. Grove Press. (Originally published in 1952).
8. FitzGerald, C., & Hurst, S. (2017). Implicit bias in healthcare professionals: A systematic review. BMC Medical Ethics, 18(1). https://doi.org/10.1186/s12910-017-
   0179-8
9. Freud, S. (1964). Analysis terminable and interminable. In J. Strachey (Ed.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud, (1937–1939), volume XXIII (pp. 209–254). Hogarth Press.
10. Hays, P. A. (2016). Addressing cultural complexities in practice: Assessment, diagnosis, and therapy. American Psychological Association.
11. Locke, J. (1975). In P. Nidditch (Ed.), An essay concerning human understanding (Clarendon Edition of the Works of John Locke). Oxford University Press. (Original work published in 1689).
12. Wilson, E. O. (2000). Sociobiology: A new synthesis. Harvard University Press. (Originally published in 1975).
13. Wright, J. H., Brown, G. K., Thase, M. E., & Basco, M. R. (2017). Learning cognitive-behavior therapy: An illustrated guide (2nd ed). American Psychiatric Association Publishing.