Bana Gittikçe Aşina Olmak: Psikanalizin Arkasında Ne var?

Jeffrey (hastanın asıl ismi değil) tedaviye depresyon, kaygı ve başkalarıyla geçinmekte sorun yaşama şikayetiyle geldi. Çalıştığı mühendislik ofisindeki iş arkadaşları, onun “takım oyuncusu” olmadığından şikayetçiydi ve eşi onu soğuk ve memnun edilmesi zor biri olarak görüyordu. Bunun da ötesinde, işler ne kadar iyi giderse gitsin sürekli bir korku hissediyordu.

Korkusunun hayatında asıl olup bitenlere göre orantısız şekilde fazla olduğu konusunda Jeffrey’e katıldım ve ona bunun ikimizin de hemen fark edemeyeceği bir şeyle bağlantılı olabileceğini söyledim. Bana kendisinden bahsetmesini istedim.

Diğer şeylerin yanı sıra babasının birden bire saldırganlaşan bir alkolik olduğunu ve bu durumun Jeffrey’nin erken yaşta evi terk etmesine neden olduğunu öğrendim. Jeffrey’nin bana mutsuz geçmişinden bahsetmesi önemli bir adımdı, ancak sonra bu geçmiş ilişki örüntüsü ortaya çıktı ve Jeffrey bana sanki ne yapacağı belli olmayan, sinirli bir düşmanmışım gibi tepki göstermeye başladı. Bilinçli olarak beni gönül rahatlığıyla bir dost olarak gördü. Ancak sürekli olarak sanki dediklerini ona karşı kullanacakmışım gibi beni savuşturarak kendini “korumaya” çalışıyor gibi görünüyordu. Tepkileri o kadar kökleşmişti ki onların tuhaf olduğunu fark etmiyordu.

Jeffrey’nin tavrını bir engel olarak değerlendirmedim. Tam tersine bu ilişki örüntüsünü benimle tekrardan yaşaması, iyileşmesinde çok büyük bir önem taşıyordu. Sürekli olarak Jeffrey’nin bana bir düşmanmışım gibi tepki verdiğini söyledim ve bunu yavaş yavaş kendisi de fark etmeye başladı. Böyle zamanlarda düşünceleri ve hisleri babasına kaymaya başladı. Noktaları birleştirmesinde ona yardımcı oldum: “Babanızdandan yardım talep ettiğinizde sizi küçük düşürdü. Belki de bir yanınız benden de aynı muameleyi bekliyor.”

Jeffrey, geçmiş duygularıyla bağlantı kurmaya başladı ve babasının öfke patlamaları sırasında kapıldığı dehşet hissinden bahsetmeye başladı. Hissettiği korku anlam kazanmaya ve yavaşça dağılmaya başladı.

Jeffrey, sadece zihnen değil duygusal olarak da kapılıp gittiği dayakların sona erdiğinin yavaşça farkına vardı. Dünya, ona daha az tehlikeli bir yer gibi görünmeye başladı ve daha önce hiç yapmadığı şekilde kendini başkalarına açmaya başladı. İş ilişkileri düzeldi ve eşiyle mümkün olduğunu düşündüklerinden çok daha yakın hâle geldiler. Jeffrey hayatından keyif almaya başladı.

Jeffrey’e yardımcı olan, psikanalitik (psychoanalytic) veya psikodinamik terapi (psychodynamic therapy) olarak bilinen tedavinin kökleri, Sigmund Freud’un Viyana’da gerçekleştirdiği çalışmalarındaki psikanalize (psychoanalysis) kadar uzanıyor. Ancak bugün uygulanan psikodinamik terapi, New Yorker karikatürlerinde ve Woody Allen filmlerinde fazlasıyla hicvedilen Ödipal çatışma (Oedipal conlict) penis hasedi (penis envy) ve kastrasyon/hadım edilme anksiyetesi (castration anxiety) gibi kavramların dünyasından çok uzak. Artık hastalar, ne esrarengiz bir terapistin sessizce izlediği divana (couch) uzanıp serbest çağrışımlar (free-associating) yapıyor ne de yıllarca haftada dört beş kez, bir saat süren seanslara giriyorlar.

Freud’un vasiyeti keskin sınırlara sahip bir teori değil, ayırt etme yetisine dayalı bir teoriydi: İç dünyamızın derinliğine ve karmaşıklığına karşı gösterilen bir takdir ve kendimizi tam anlamıyla tanımadığımıza dair oluşturulan bir farkındalıktı. Ayrıca bu, farkında olmadığımız şeylerin ilişkilerimizde ortaya çıkıp bize ızdırap verebileceğinin veya bunların terapi ilişkisinde incelenip üzerinde çalışılabilecek şeyler olduğunun kabulüydü.

Ancak psikodinamik terapinin modernleşmesi önemli oranda göz ardı edildi. Psikanalistler yıllarca fikirleri kendi çevrelerinin dışına yaymak için çok az şey yaptılar ve akademik araştırmalardan kendi kendilerine dayattıkları bu sürgün, bir boşluk bıraktı ve bu boşluğun içine bir alternatif doğdu: bilişsel-davranışçı terapi (BDT). Bu yeni yaklaşımda terapistler, insanların iç dünyasındaki dağınık ve duygusal karmaşalar yerine belirli sorunlara ve halihazırda gözlemlenebilen düşünce ve davranışlara odaklandılar.

Geçtiğimiz yıllarda psikologlar bilişsel-davranışçı terapinin etkinliğini gösteren binlerce çalışma yürüttüler. Yaklaşım başlangıçta hızlı tedaviler vaat ediyor gibi görünüyordu -ruh sağlığı tedavisi için mümkün olduğu kadar az ödeme yapmak isteyen sağlık sigortacılarının çıkarlarıyla örtüşen bir söz. BDT, ideal yaklaşım olarak tanımlandı ve birçok pratisyen psikodinamik terapiyi çağ dışı ve bilimsel olmayan bir yaklaşım olarak kabul etti. Ancak yakın zamanda Amerikan Psikoloji Derneği’nin (American Psychological Association) en saygın dergisi American Psychologist‘te yayımlanan bir araştırma yorumumda belirttiğim gibi psikodinamik terapi sadece yanlış anlaşılmakla kalmıyor fazlasıyla hafife de alınıyor. Aslında psikodinamik terapi, etkililiğini oldukça özenli bir şekilde sürdürülen çalışmalarla kanıtlamıştır. Üstelik araştırmalar, psikodinamik terapi gören insanların terapi sona erdikten sonra da gelişim göstermeye devam ettiğini ve bunun  muhtemelen sınırlı  ve tek  seferlik sorunları hedef alan bir anlayış yerine kapsamlı bir anlayış kazanmalarından kaynaklandığını göstermektedir. Ancak yanlış bilgiler ve sabit görüşler yüzünden bu araştırmaların çoğu göz ardı edilmektedir.

Öz Farkındalığın Geliştirilmesi

Psikanalizi tiye alan karikatürlerin ardı arkası kesilmiyor: Bir kanepede uzanan Noel Baba, artık kendine inanmadığını söylüyor veya yine kanepeye dizilmiş bir aile, soğukkanlı analiste hayallerinin yıkıldığını anlatıyor. Ancak karikatürler gerçeği yansıtmıyor. Psikodinamik terapi kullanışlı bir yöntem ve insanların ızdıraptan kurtulmalarına yardımcı oluyor. Peki psikodinamik terapiyi bu kadar etkili kılan ne? Yüzlerce saatlik gerçek terapi kayıtlarının incelenmesi sonucunda araştırmacılar, yedi ayırt edici unsur belirlediler.

Duyguların keşfedilmesi: Psikodinamik terapistler, hastalarını çelişkili hisler, sorun teşkil eden veya tehdit oluşturan hisler ve hemen dile getiremedikleri hisler dâhil olmak üzere tam duygusal kapasitelerini keşfetmeye teşvik ederler. Bir BDT pratisyeni, duygusal zorluklara ödevler ve çalışma kağıtları vererek veya hastaları mantık dışı düşüncelerinin hislerinde bozukluklara neden olduğuna ikna ederek karşılık vermeye çalışır. Psikodinamik terapistler, bunun aksine, hastaları hislerinin derinliklerini keşfetmeye davet ederler.

Kaçınmaların incelenmesi: Hastaların seanslara katılım sağlamadığı veya sessiz kaldıkları durumlarda sıkıntı veren veya tehdit oluşturan düşüncelerden ve hislerden kaçınma çabaları bariz olarak gözlemlenebilir. Aynı zamanda kişi, gerçeklere ve olaylara duygularını reddederek odaklandığında veya olayları şekillendirmede kendi rolünün olduğunu göz ardı edip dış etkenlerin üzerine yoğunlaştığında kaçınmaları algılamak güç olabilir. Psikodinamik terapistler, hastalarını ızdırap veren düşüncelerden neden ve nasıl kaçındıklarını incelemeye teşvik eder.

Yinelenen örüntülerin saptanması: Bazen insanlar, ulaşımı zor veya başarılarını sabote etmeye çalışan romantik partnerler seçmek gibi acı veren veya kendi kendini engelleyen örüntülerin son derece farkında olurlar, ancak onlardan kaçınamayacaklarını hissederler. Bazen bu örüntülerin farkına varmaları için yardıma ihtiyaç duyarlar.

Geçmiş deneyimlerin ele alınması: Yinelenen örüntüleri saptamanın yolu, geçmiş deneyimlerimizin güncel deneyimlerimizi etkilediği farkındalığına kavuşmaktan geçer. Psikodinamik terapistler, önceki deneyimlerin bugünkü algılarımızı nasıl şekillendirdiğini keşfederek, hastalarının kendilerini geçmişin bağlarından kurtarmalarına ve anı daha dolu yaşamalarına yardımcı olurlar.

İlişkilere  odaklanmak: Psikodinamik  terapistler, psikolojik rahatsızlıkların sorunlu ilişki örüntülerinden kaynaklanmaya meyilli olduğunu kabul eder. Örneğin bazı insanlar, reddedilme korkusuyla duygusal ihtiyaçlarını dile getiremezler ve bunun sonucunda bu ihtiyaçlarını karşılayamazlar. Bu durum, depresyona karşı bir hassasiyet oluşturur.

Hasta-terapist ilişkisinin incelenmesi: Diğer terapilerde hastanın terapiste karşı gösterdiği duygusal tepkiler, dikkat dağıtıcı bir unsur olarak görülebilir. Psikodinamik terapide ise bu duygusal tepkiler, tedavinin can damarıdır. Çünkü kişinin alıştığı ilişkilerde bulunma biçimi kaçınılmaz olarak terapi ilişkisinde de ortaya çıkar -psikodinamik terapistler bu olguya “aktarım (transference)” diyorlar. Örneğin yakınlık kurma konusunda sorun yaşayan bir kişi, terapistine içini açmakta zorlanabilir ve reddedilmekten korkan bir kişi, “iyi” bir hasta olmak için fazladan bir çaba gösterebilir. Aktarımın farkına varmak, hastalara geçmiş örüntüleri üzerinde yeniden çalışmaları için eşsiz biz fırsat sunar.

Fantezi dünyasına önem vermek: Terapistlerin önceden belirlenmiş bir program izlediği BDT’nin aksine psikodinamik terapistler, hastaları akıllarından geçen her şey hakkında özgürce konuşmaya teşvik ederler. Fanteziler (fantasy), rüyalar ve düşler hastaların umutları, arzuları ve korkularına yönelik zengin bir bilgi kaynağı sunar. Tüm başarılı terapiler, kaygı veya depresyon gibi semptomları hafifletmelidir. Ancak psikodinamik tedavi daha fazlasını amaçlar: Tatmin edici ilişkiler kurma kapasitesi, becerileri daha verimli kullanabilme ve hayatın zorluklarıyla daha özgür ve esnek bir şekilde başa çıkabilme gibi temel psikolojik dayanıklılıkların inşa edilmesine odaklanır.

Bilimsel Kanıt

Psikodinamik terapiyi destekleyen araştırmaları incelemeye başladım çünkü “hızlı çözüm” sunan bir tedaviden diğerine geçiş yapan hastalara rastlayıp duruyordum. Deneyimlerime göre “deneysel dayanağa sahip” olarak öne sürülen kısa ve öz terapiler, faydalarının bilimsel olarak kanıtlandığı iddiasının aksine genellikle başarısız oluyordu. Bilişsel davranışçı terapistler de yukarıda tanımlanan yedi unsurdan birkaçını karşılıyor olabilir, ancak psikodinamik terapistlerle aynı derecede değil. Hastaları özgürce konuşmaya teşvik etmek yerine onlara alıştırmalar yaptırıyor veya bazı beceriler öğretiyorlar. Hisleri derinlemesine keşfetmek yerine daha çok düşüncelere odaklanıyorlar. Geçmiş ve geleceğin birbiriyle nasıl alakalı olduğunu incelemek yerine daha çok güncel olaylara odaklanıyorlar. Bu yaklaşımlar, genellikle köklü sorunlara hitap etmiyor, bu yüzden hastalar geçici olarak iyi hissetse de sonrasında ızdıraba neden olan örüntüleri tekrarlamaya devam ediyorlar.

American Psychologist için yazımı hazırlarken psikodinamik terapiyi destekleyen bilimsel kanıtların gücü beni hayrete düşürdü. Yazımda bahsettiğim en özenli çalışmalardan biri, Yeni İskoçya’daki Dalhousie Üniversitesi’nde psikolog olan Allan Abbass’ın, 2006 yılında prestijli Cochrane Kütüphanesinde yayımlanan çalışmasıydı. Abbass, 40 seanstan az süren psikodinamik tedavilerin etkililiğini inceledi. Ekibi, kontrollü bir şekilde yürütülen rastgele 23 adet testin sonuçlarını derledi. Bu çalışma, tıbbi araştırmacıların yeni ilaçları test etmek için yaptığı, dikkatle organize edilen, özenli türden bir çalışmaydı. Bu örnekler; depresyondan, kaygıdan, stresle bağlantılı fiziksel rahatsızlıklardan ve diğer psikolojik sorunlardan muzdarip 1.431 hastayı kapsıyordu. Diğer birkaç çalışmanın sonuçlarını derlediği için bu araştırma türüne meta analiz adı veriliyor. Abbass, meta analizinde genel psikiyatrik gelişimin “etki büyüklüğünü” 0,97 olarak hesapladı. Peki bu ne anlama geliyor? Etki büyüklüğü, tedavinin fayda sağlama oranını ölçer. Bu tür çalışmalarda 0,2 küçük, 0,5 orta ve 0,8 büyük bir etki oranı olarak görülür, yani Abbass’ın bulduğu fayda sağlama oranı oldukça yüksekti. 160 çalışmayı ve çok sayıda psikolojik rahatsızlıkları toplu bir biçimde içinde bulunduran diğer yedi meta analiz de, psikodinamik terapinin önemli faydalarını gösterdi. Bu çalışmalar, hem tedavi gören ve tedavi görmeyen hasta gruplarının karşılaştırıldığı kontrollü bir şekilde yürütülen rastgele testleri hem de aynı hastaların tedavi öncesi ve sonrası durumlarını değerlendiren çalışmaları içeriyordu. Bunun aksine depresyon ve kaygıya yönelik bilişsel davranışçı terapi üzerinde özenle yürütülen güncel ve temsili 33 çalışmanın meta analizi, 0,68 oranında bir etki büyüklüğü gösterdi. Daha ilginç olan ise Abbass’ın meta analizinin, hasta değerlendirmelerini terapi bittikten dokuz ay veya daha fazla süre sonra incelemesiydi. Etki büyüklüğü 0,97’den 1,51′ e yükseldi. İşte bu şaşırtıcı. Hatta üç farklı meta analizin hepsi, takip değerlendirmelerinden edindikleri verilerde faydaların tedavi sona erdikten sonra artmaya başladığını gösterdi. Bu devamlı gelişim, psikodinamik terapinin süreğen değişime yol açan psikolojik süreçleri harekete geçirdiğini göstermektedir.

Gizli Malzemeler

Terapi, iyi hissetmek için yutabildiğiniz bir hap değildir. Hastanın ve terapistin eşsiz kişisel özelliklerini ve etkileşimlerini yansıtan hassas ve karmaşık bir süreçtir. Terapistlerin “terapötik ittifak (working alliance)” adını verdikleri terapist ve hasta arasındaki ilişki, tedavinin başarıyla sonuçlanması için çok önemlidir.

Pennsylvania Eyalet Üniversitesi’nde psikolog olan Louis Castonguay ve meslektaşları, 1996’da yürüttükleri birkaç çalışmada güçlü bir terapötik ilişki kurulduğunda ve terapi, psikodinamik terapinin temel ilkesi olan önceden bilinçdışı olan his ve anlamların farkına varmaya yönlendirerek hastaları kendilerini daha derin bir şekilde inceleme yoluna soktuğunda depresyon hastalarının daha çok gelişim gösterdiğini öne sürmüştür.

Bunun aksine BDT’nin temel unsuru olan olumsuz düşünceleri değiştirme çabasının aslında daha kötü sonuçlara neden olduğu ortaya çıkmıştır.

Üstelik bu yazıda bahsettiğim Psychotherapy: Research, Theory, Practice, and Training adlı dergide yayımlanan bir çalışma, psikoterapistleri ve araştırmacıları bir araya gelip bir terapide neyin ilerlemeye yardımcı olacağını ve neyin ilerlemeyi engelleyeceğini sorgulamaya yönlendiriyor. Hastalar ve terapistler, 18 aydan uzun bir süre içerisinde her seans sonrasında hatırlamaya değer etkileşimleri ifade ettikleri kağıtlar dolduruyorlar. Bu tür terapistler ve hastalara göre en faydalı müdahale yöntemleri sadece düşünsel değil duygusal içgörüye de hitap edenlerdir.

Alanın bilişsel davranışçı terapiyi düşünmeden kabul ettiği göz önüne alındığında eskiden Berkeley’de bulunan Kaliforniya Üniversitesi’nde psikolog olan Enrico Jones tarafından 1990 yıllarında yapılan araştırma oldukça önemlidir. Ekibi, hem psikodinamik hem de BDT olmak üzere yüzlerce terapi seans kaydını analiz etti. Hem psikodinamik hem de bilişsel davranışçı terapide terapistler, hastaların kaçınmalarına, savunmalarına ve hayallerine odaklanmak; yineleyen temaları saptamak ve terapideki ilişkileri üzerine konuşmak gibi psikodinamik terapinin temel ilkelerinden ne kadar yararlanırlarsa hastaların o kadar iyi ilerleme kaydettiğini öne sürdüler. Bunun aksine beceri ve ve strateji öğretmek veya ödev vermek gibi BDT’ye ait temel ilkelerin kullanılması hiç fayda sağlamıyordu. Başka bir deyişle BDT’nin başarılı olmasının sebebi büyük oranda asıl taktik kitabından cayan terapistlerin psikodinamik terapistlerin yaptıklarına benzer şeyler yapmasıydı.

Sonuç olarak insan psikolojisinde çoğu insanın sezgisel olarak algılayabildiği temel gerçekler vardır. Kendimizi tam anlamıyla tanımıyoruz. Bilmediğimiz şeyler, ızdırap çekmemize neden  olabiliyor ve bu yüzden öz farkındalık geliştirmekte fayda var. Psikodinamik terapi bu gerçeklere dayanır ve faydalarını bilimsel açıdan kanıtlamıştır. Sıra, akademik araştırmacıların gerçeğe karşı dirençlerini incelemesindedir.

***

Yazar: Jonathan Shedler, Colorado Üniversitesi, Tıp Fakültesi’nde doçent psikiyatri profesörü ve Colorado Üniversitesi Hastanesi Psikiyatri Servisi’nde psikoloji bölümünün müdürüdür.

Çeviri: Pelin YILMAZ