Giriş ve Tarihsel Arka Plan (1. Bölüm)

Paul Crits-Christoph, Jacques P. Barber, and Julie S. Kurcias

Son yıllarda kısa süreli psikoterapi [brief psychotherapy] konusu üzerine çok şey yazılmıştır (Budman & Gurman, 1988). Farklı yönelimlerden klinisyenler ile terapi araştırmacıları, uzun süreli terapinin istisna hâline geldiği ve kısa süreli terapi modelinin standart hâline geldiği bir yönelime doğru kaymaktadır. Birçok gözlemci (örneğin Koss & Butcher, 1986), yardım arayan hastaların çoğu için kısa süreli psikoterapinin artık tercih edilen tedavi olarak kabul edilebileceğini belirtmektedir.

Kısa süreli terapilere yönelik bu eğilimi açıklayan bir dizi etken vardır (Garfield & Bergin, 1986; Koss & Butcher, 1986). Söz konusu etkenler şunları içerir: (1) toplum ruh sağlığı hareketinden doğan kriz odaklı terapilerin gelişmesi; (2) başlangıçta kısa süreli tedaviler olarak tanımlanan bilişsel ve davranışçı tedavilerin ortaya çıkışı; (3) araştırma çalışmalarında, çoğu hastayı uzun süre izleme güçlükleri nedeniyle, kısa süreli terapiye odaklanılması; (4) çoğu hastanın kısa süreli bir tedavi istemesi; ve (5) sigorta şirketlerinden maliyetleri düşürme yönündeki baskılar.

Maliyet, sağlık hizmeti ortamına HMO’ların [Health Maintenance Organization: Sağlık Bakım Organizasyonu] ve yönetilen bakım yaklaşımlarının hâkim olmaya başlamasıyla birlikte her zamankinden daha önemli hale gelmiştir. Büyük HMO’ların çoğu, ruh sağlığı tedavisi için yirmi ayakta tedavi seansı şeklinde kesin bir sınır koymuş ve hatta terapistleri hastaları mümkün olduğunca az sayıda oturumda tedavi etmeye teşvik etmiştir. Bu nedenle, özellikle bu tür HMO’larla bağlantılı klinisyenlerin, baştan sona zaman sınırlı kısa bir terapiyi a priyori [a priori] olarak belirleyen kuramsal modellere giderek daha fazla yönelmeleri şaşırtıcı değildir. Bu terapistlerin alternatifi, vakalarını kesintiye uğramış uzun süreli tedaviler olarak görmek olur ki bu da oldukça tatmin edici olmayan bir görüştür. Bununla birlikte, klinik psikoloji ya da psikiyatri alanındaki eğitim programlarının çok azı kısa süreli yöntemleri öğretmektedir; dolayısıyla bu programlar kendi öğrencilerini gerçek dünya için hazırlamamakta ve kuramsal dersler ile gerçek tedavi arasındaki uçurumu daha da genişletmektedir.

Her ne kadar psikanaliz, kendi başına, uzun süreli ve pahalı tedavi biçiminin özü olarak görülmüş olsa da, psikodinamik yönelimli yazarlar kısa süreli tedavilere yönelik hareketin ön saflarında yer almışlardır. Bu kitabın amacı, son birkaç on yıl içinde gelişmiş olan kısa süreli dinamik tedavileri özetlemektir.

[Bu kitapta] temsil edilen yaklaşımların birkaç tanesi, geleneksel olarak kısa süreli dinamik terapi alanıyla ilişkilendirilmektedir; James Mann, Peter Sifneos, Habib Davanloo ve David Malan’ın yaklaşımları bunlara dahildir. Psikoterapi araştırmacıları olarak, araştırma bağlamında gelişmekte olan ve klinisyenler tarafından daha az bilinen başka kısa süreli dinamik terapi yaklaşımlarının da farkına vardık. Ayrıca, psikodinamik yaklaşım içinde daha yeni klinik perspektifleri kısa süreli bir formata uygulamakla ilgilenen klinisyenleri de biliyorduk. Böylece, çok sayıda ayrı kısa süreli dinamik terapi yaklaşımının var olduğunu fark ettik. Okuyucuları yalnızca bu daha geniş tedavi yelpazesiyle tanıştırmayı değil, aynı zamanda bu yaklaşımları karşılaştırmayı da umuyoruz. Bu bölümün ilerleyen kısımlarında, her bölümün yazarından aynı bilgileri talep ederek karşılaştırmayı nasıl kolaylaştırmaya çalıştığımızı açıklayacağız.

Genişleyen kısa süreli dinamik psikoterapi yelpazesinin bir sonucu, hangi psikoterapilerin kısa süreli dinamik psikoterapi tanımını karşıladığına ilişkin bir karışıklığın ortaya çıkmasıdır. Bu karışıklığı gidermeye yönelik bir girişimde, bir psikoterapinin kısa süreli dinamik olarak tanımlanması için aşağıdaki ölçütleri öneriyoruz:

1) Uyumsuz davranışın kökenine ilişkin kuram psikanalitik olarak esinlenmiş olmalıdır. Bu, Freudcu, neo-Freudcu, kişilerarası, nesne ilişkileri ve kendilik psikolojisi gibi psikoterapi ekollerinin kuramlarını içerir. Bu yaklaşımların çoğunun kapsamı geniştir, fakat bizim görüşümüze göre bir tedavinin kısa süreli dinamik olarak tanımlanabilmesi için bu kapsamlı kuramların tüm yönlerini içermesi gerekli değildir. Bunun yerine, çatışmaların rolü, gelişimsel öykü, bilinçdışı güdülenmeler ve yinelenen kişilerarası davranış gibi merkezi kavramlardan bazılarının kısa süreli bir tedavinin temeli olarak kullanılması yeterlidir.

2) Tedavinin teknikleri büyük ölçüde psikanalitik esinlidir. Yani terapist netleştirmelerden ve yorumlardan yararlanır, aktarım ve karşıaktarıma dikkat eder ve özellikle kişilerarası alanda görülen yinelenen, çoğu zaman uyumsuz davranış örüntülerini ele alır. Genel olarak doğrudan bir tavsiye verilmez. Serbest çağrışım, tedavinin genel bir kuralı olarak değil, belirli konular için kullanılır.

3) Tedavi süre sınırlıdır. Hastalar, sınırlı sayıda oturum için düzenli aralıklarla görülür; ancak tedavinin etkin aşaması boyunca genel olarak haftada birden daha seyrek görülmezler. Patolojiye bağlı olmakla birlikte, tedavi çoğu durumda bir yıldan daha kısadır ve on iki oturum kadar kısa olabilir.

4) Hastalar tedavi için seçilir. Yani her hasta kısa süreli dinamik terapi için uygun kabul edilmez.

5) Tedavi için bir odak [focus] geliştirilir. Çoğu durumda hastalar ve terapistleri, tedavinin odaklanacağı bir ya da birden fazla temel sorun tanımlar. Odağı sürdürmek için terapistler daha etkin olma eğilimindedir. Buna karşılık psikanalistler, hastalarının düşüncelerinin dağılmasına izin verir ve onların birbirleriyle bağlantısız çeşitli konuları tartışmalarına olanak tanır.

Her ne kadar yukarıda belirtilen ölçütlerin tümünü belirli bir psikoterapi biçimini tanımlamak için -kısa süreli dinamik psikoterapi- gerekli ve yeterli olarak görme eğiliminde olsak da, kimi zaman bu beş ölçütten yalnızca dördünün karşılanabileceğini öngörüyoruz. Bu nedenle, bu beş ölçütün prototipik bir tanım anlayışına uyduğunu öneriyoruz: Bir terapi biçimi ölçütleri ne kadar çok karşılıyorsa, kısa süreli dinamik psikoterapi olarak tanımlanması da o kadar muhtemeldir. Dahası, her bir ölçütün kendisi de prototipik bir tanım izleyecektir. Yani, tekniklerin psikodinamik ilkelere ne ölçüde uyduğu değişkendir; bu nedenle belirli bir noktaya kadar, tedavi teknikleri bu ilkelere ne kadar çok uyuyorsa tedavinin kısa süreli dinamik psikoterapi olarak tanımlanma olasılığı da o kadar artacaktır.

BİRİNCİ KUŞAK: FREUD VE KISA DİNAMİK TERAPİNİN KÖKENLERİ

Psychoanalizin ilk yıllarında, Freud günümüzde kısa psikoterapi olarak değerlendirilebilecek bir uygulama yürütmekteydi; pek çok hastayı sınırlı zaman dilimleri içinde başarıyla tedavi etti. Katharina vakası (Breuer ve Freud, 1895/1955) ve Gustave Mahler vakası (Jones, 1955), Freud tarafından yalnızca birkaç saat süren tek bir görüşmede gerçekleştirilen başarılı analizlere örnek olarak gösterilebilir.

Freud’un kariyeri ilerledikçe psikodinamik kuramları hem sayıca arttı hem de daha karmaşık bir nitelik kazandı ve psikanalize ilişkin amaçları daha iddialı hale geldi. Psikanalizdeki en çarpıcı değişikliklerden biri, yıllar geçtikçe tedavi süreçlerinin giderek uzamasıydı. “Studies on Hysteria”nın (Breuer ve Freud, 1895/1955) yazıldığı dönemde Freud’un analize yaklaşımı semptomlardan başlamak ve onları tek tek ortadan kaldırmaya yönelik çalışmaktı. 1905 yılına gelindiğinde Freud, nevrozların yapısına ilişkin daha karmaşık bir formülasyon geliştirmiş ve bu görece basit [straightforward] teknikten vazgeçerek daha uzun soluklu bir sürece yönelmiştir (Freud, 1905/1956a).

Bu dönemde Freud, sonucun olumlu olması koşuluyla kısa süreli tedavilere hâlâ olumlu bakmaktaydı. Başarılı bir tedavi için altı ay ile üç yıl arasında bir süreye ihtiyaç duyduğunu, ancak hastalarının ağır derecede hasta olduklarını belirtmiş; daha sağlıklı hastalarda tedavi sürecinin daha kısa olacağını öne sürmüştür (Freud, 1904/1953a).

Daha sonra, “Further Recommendations in the Technique of Psychoanalysis”de Freud, kısa süreli tedavilerin etkinliğine ilişkin kuşkucu bir tutum geliştirdi. Analitik süreci kısaltmanın hâlâ “makul bir istek” olduğunu ancak zihinde derin değişimlerin ortaya çıkması için gereken sürenin bu isteği engellediğini yazdı (Freud, 1913/1963b, s. 142). Çocukluk çağı nevrozuna ilişkin bir olgu sunumunu betimlerken Freud (1918/1956b), her bir analiz yoluyla bilimsel bilgi edinmenin önemine vurgu yapmış ve bu açıdan kısa süreli analizlerin önemsiz olduğunu belirtmiştir. Daha sonraki psikanalitik kuramcılar, Freud’un bilimsel bilgiyi terapötik kazanımın önüne koyan bu önceliklendirmesini tartışmaya açacaktır. Son olarak Freud, 1937 yılında “Terapötik analize yöneltilen daha zorlu talepleri karşılamak istiyorsak, artık ne araç olarak ne de amaç olarak onun süresini kısaltacağız” diye yazmıştır (Freud, 1937/1963a, ss. 241-242).

Dolayısıyla, Freud’un psikanalitik kariyeri boyunca kısa süreli tedaviden giderek uzaklaştığı ve sonunda bu yaklaşımı bütünüyle terk ettiği açıktır. Freud’un bazı çağdaşları, tedavi sürelerinin sürekli uzamasından rahatsızlık duymuş ve bu eğilimi tersine çevirmek için çalışmıştır. Bunlar arasında Sándor Ferenczi, Otto Rank, Franz Alexander ve Thomas French bulunmaktadır.

Psikanalizin süresini kısaltmaya yönelik yöntemler üzerinde deney yapan ilk psikanalist Ferenczi olmuştur. 1920 yılında, Altıncı Uluslararası Psikanaliz Kongresi’nde psikanalitik sürecin nasıl kısaltılabileceğine dair görüşlerini sunmuştur. Hastanın ve analistin etkinliğinin artırılmasını, “hastanın serbest çağrışım kuralına daha başarılı bir biçimde uymasını ve böylece bilinçdışı malzemenin araştırılmasına yardımcı olunmasını ya da bunun hızlandırılmasını sağlamak” için bir araç olarak önermiştir (Ferenczi, 1926/1950, s. 198). Analistin “etkinliği” belirli davranışların yapılmasını ya da belirli davranışların durdurulmasını önermeyi içeriyor, böylece hastayı tedavinin etkin bir katılımcısı haline getiriyordu. Ferenczi, etkin terapi yönteminin Freud’un yöntemini özünde hiçbir biçimde değiştirmediğini savunmuştur. Ona göre yorumlar zaten etkin müdahalelerdir; çünkü hastanın düşüncelerinin yönünü değiştirir ve bastırılmış düşüncelerin açığa çıkarılmasına yardımcı olur.

Ferenczi, artan etkinliğin ölçülü biçimde kullanılacağını ve analiz için “yerine geçmeye asla kalkışmaması gereken” yalnızca ek bir niteliği taşıdığını vurgulamıştır (1926/1950, s. 208). Etkin teknikler, Ferenczi tarafından özellikle fobik hastaların analizinde sıkça kullanılmıştır. Bu tür durumlarda hastalarını kaçındıkları etkinliği gerçekleştirmelerine yönlendirmiştir. Genel olarak psikanalitik bir çerçevede uygulanan bu müdahaleler, daha sonraki kısa süreli davranışçı fobi tedavileriyle belirgin bir benzerlik göstermektedir.

Ferenczi’nin kullandığı bir diğer etkin teknik, hastaya daha önce fark edilmeyen haz verici etkinlikleri (mastürbasyon ve tik benzeri kıpırdanmalar gibi) bırakmasını söylemekti. Bunun sonucunda yeni anılar bilinçdışından bilince yükseliyor ve tedavi hızlanıyordu. Ferenczi, etkin tekniklerin etkili olmasını, yeni içsel gerilim ve çatışmalar yaratmalarına; bunun da bastırılmış düşünce ve anıları bilince taşımasına bağlıyordu. Daha incelikli bir tekniği ise, hastaların bir düşüncenin ortasında cümlelerini yarım bıraktıklarında onları tamamlamalarını talep etmekti. Bu şekilde, o ana dek bastırılmış olan malzemeyi açığa çıkarmıştır.

Ferenczi ve Rank, psikanalistler arasındaki artan karışıklığı azaltma yönündeki ortak arzuları doğrultusunda işbirliği yapmışlardır. Bu işbirliği, The Development of Psycho-Analysis‘in (Ferenczi ve Rank, 1925/1956) yayımlanmasıyla ve günümüzde uygulanan kısa psikodinamik terapinin merkezinde yer alan çeşitli kavramların ortaya konulmasıyla sonuçlanmıştır. Söz konusu kitapta, analizin kuramsal bilgi edinmeye yaptığı aşırı vurgu nedeniyle terapinin etkinliğinin zayıfladığı ileri sürülmüştür. Ferenczi ve Rank, psikanalitik yöntemin kuramdan çok tedaviye yönelmesini istemişler; kuramın büyük ölçüde gereksiz olduğunu düşünmüşlerdir. Böylelikle doktorların psikanalitik bilgiyi daha kolay edinebileceğine ve tedaviyi kısaltıp sadeleştirebileceğine inanmışlardır. Daha iyi bir sonuç elde etmek için daha uzun bir tedavi süresi gerektiğine itiraz etmemişler; ancak gereksiz uzatmaları ortadan kaldırmaya çalışmışlardır.

Ferenczi ve Rank, güncel yaşam olaylarının çocukluk dönemine ilişkin ayrıntılardan daha fazla dikkat hak ettiğini ileri sürmüşlerdir. Psikanalizin amacını, “deneyimin duygulanımsal etmenlerini zihinsel süreçlerin yerine geçirmek” olarak görmüşlerdir (Ferenczi ve Rank, 1925/1956, s. 62). Bu kavram, yaklaşık yirmi yıl sonra Franz Alexander’ın çalışmalarının merkezine yerleşmiştir.

Rank, kendi başına, çağdaş kısa psikodinamik terapinin ayrılmaz bir parçası haline gelen temel fikirler geliştirmiştir. Doğum travması [trauma of birth] kuramı (Rank, 1929/1973) kabul görmemiş olsa da bu kuramdan terapinin önemli bir bileşeni ortaya çıkmıştır. Rank, bu kuram aracılığıyla terapide ayrılık konusunun önemini fark etmiştir. Bir sonlandırma tarihi belirleyerek, analistten ayrılma meselesi üzerine çalışmanın merkezde olduğu bir terapötik atmosfer yaratmıştır. Bu yaklaşım, belirli bir sonlandırma tarihi (on iki seans) koyan ve ayrılık ile kayıp temalarını vurgulayan Mann’ın (1973) terapisinin habercisi niteliğindedir (bkz. bölüm 2).

Rank (1929/1936), terapötik süreçte hastanın “istenç”inin [will] rolünü vurgulayarak, hastanın istenci değişime yöneldiğinde analizin kısaltılabileceğini ileri sürmüştür. Böylece Rank, hastanın değişime yönelik motivasyon düzeyinin terapötik sonucu etkilediğini usulen [formally] fark eden ilk kişi olmuştur. Günümüz kısa süreli psikodinamik kuramcıları bu motivasyonel faktörü vurgulamaya devam etmektedir.

Kısa psikodinamik terapiye ilişkin belki de en önemli çalışma 1940’larda Franz Alexander ve Thomas French tarafından gerçekleştirilmiştir. Psychoanalytic Therapy (1946) adlı eserlerinde klasik psikanalizin birçok yönünü sorgulamışlardır. Ferenczi ve Rank tarafından ortaya atılan fikirler, özellikle analizde zihinsel kavrayıştan çok duygulanımsal yaşantının vurgulanması, Alexander ve French için çıkış noktası olmuştur. Bu vurgu, analizin nasıl yürütülmesi gerektiğine ilişkin kavramsallaştırmalarını yönlendirmiştir.

Terapötik süreçte duygulanımsal yaşantının önceliğine ilişkin inançtan doğan en önemli kavramlardan biri düzeltici duygusal deneyim [corrective emotional experince] kavramıdır. Alexander ve French, herhangi bir ilerleme sağlanacaksa hastaların terapi içinde bir düzeltici duygusal deneyim edinmeleri gerektiğine inanmışlardır. Düzeltici duygusal deneyim, terapistin hastanın geçmiş travmatik deneyimlerinin üstesinden gelmesine yardımcı olduğunda ortaya çıkar. Terapist bu yaşantıyı, daha önce katlanılamaz olan duygusal durumları terapötik ilişkinin daha elverişli koşulları altında yeniden canlandırarak kolaylaştırır. Bu olgu hem günlük yaşamda hem de terapide ortaya çıkabilir; ancak aktarım ilişkisi, hastanın eski çatışmalarını çözmesine yardımcı olan belirli özellikler taşır. Düzeltici duygusal deneyimi teşvik edebilmek için terapist, hastaya karşı özgün çatışmadaki [ilk/asıl çatışmadaki] kişiden çok farklı bir tutum benimsemeyi bilinçli olarak üstlenir. Hasta eski örüntülerini sürdürdüğünde terapist yalnızca mevcut durumun gerektirdiği şekilde tepki verir. Böylece terapist, hastanın uygunsuz duygusal tepkilerinin akıldışılığını yalnızca zihinsel olarak kavramasına değil, daha önemlisi, bunu duygusal düzeyde hissetmesine yardımcı olabilir.

Klasik psikanalitik kuram, terapötik sürecin esas olarak seanslar sırasında gerçekleştiğini savunur. Alexander ve French ise terapötik sürecin hastanın günlük yaşamına da uzandığını ileri sürmüş ve çeşitli nedenlerle klasik yönelime karşı çıkmıştır. Birçok tedavinin gereksiz yere uzatıldığını, haftalık seansların çoğu durumda yeterli ya da hatta geleneksel günlük seanslardan daha uygun olacağını söylemişlerdir. Bazı durumlarda günlük seanslar hastanın gerçek yaşam deneyimlerinden kaçınmasına da yol açarak olumsuz etki yaratabilir. Günlük seanslar ayrıca terapide hastanın terapiste olan bağımlılığını maskeleyerek duygusal yaşantının yoğunluğunu azaltır ve böylece terapötik süreci yavaşlatır. Seans sıklığının azaltılmasıyla birlikte hasta bu bağımlı gereksinimlerinin farkına varabilir ve bunları terapistiyle birlikte analiz edebilir.

Klasik yönelim, analistleri, ara vermenin yararlı olabileceği durumlarda bile tedaviyi kesmekten korkar hale getirmiştir. Alexander ve French, tedavide planlı kesintilerin yararlı bir teknik olabileceğini savunmuştur. Bir ila on sekiz ay sürebilen bu kesintiler, hastanın hangi güçlüklerinin hâlen çalışılmaya ihtiyaç duyduğunu belirlemek, hastanın terapist olmadan işlev görebilme kapasitesine ilişkin güvenini artırmak ve terapistin hastanın sonlandırmaya ne zaman hazır olduğunu değerlendirmesine yardımcı olmak için kullanılabilir. Kesintiler aynı zamanda hastaların terapide öğrendiklerini gerçek yaşam durumlarına uygulayıp uygulayamadıklarını görmelerini de sağlamalıdır.

İKİNCİ KUŞAK: MODERN DİNAMİK TERAPİLERİN ORTAYA ÇIKIŞI

Malan’ın (1963, 1976, 1979), Mann’ın (1973), Sifneos’un (1972, 1979) ve Davanloo’nun (1978, 1980) yazılarıyla birlikte kısa dinamik terapi önemli bir tedavi seçeneği olarak sahneye çıkmıştır. Bu dört yazar kısa dinamik psikoterapi alanının başlıca katkı sağlayıcıları olarak görülmektedir. Katkıları, başkaları tarafından da ayrıntılı biçimde incelenmiştir (Bauer ve Kobos, 1987; Burke, White ve Havens, 1979; Gustafson, 1986; Horowitz ve diğerleri, 1984; Marmor, 1979). Yaklaşımların üçü bu kitapta temsil edilmektedir: 2. bölüm Mann tarafından; 3. bölüm Sifneos’un yaklaşımı üzerine Nielson ve Barth tarafından; 4. bölüm ise Laikin, Winston ve McCullough tarafından Davanloo yaklaşımının kendi uyarlamaları üzerinden sunulmaktadır. Bu bölümlerin her biri ilgili yaklaşımın gelişimine ilişkin bir anlatım ortaya koymaktadır.

Yöntemi bu kitapta doğrudan temsil edilmese de Malan, daha sonraki kısa dinamik terapi modellerini etkileyen önemli katkılar yapmıştır. Malan (1976), kısa dinamik terapi için hastaların dikkatle seçilmesine güçlü bir vurgu yapmıştır. Bu seçme süreci, hem uygun olmayan yönlendirmelerin (madde kötüye kullananlar, intihar eğilimli hastalar, belirgin ölçüde kendine zarar verici ya da eyleme dökücü hastalar gibi) elenmesiyle hem de bir psikodinamik değerlendirme yoluyla gerçekleştirilir. Malan değerlendirme sırasında yalnızca tarihsel ayrıntılara dikkat etmekle kalmamış, aynı zamanda hastanın tedaviye uygunluğunu değerlendirmek amacıyla deneme niteliğinde yorumlar kullanmayı da başlatmıştır. Kısa dinamik terapinin bu yönü daha sonra Davanloo (1980) tarafından genişletilmiştir.

Malan’ın (1976) Balint’in, yani kendi hocasının çalışmalarını temel alarak yaptığı diğer bir katkı (bkz. Balint, Ornstein ve Balint, 1972), tedavi için sınırlandırılmış bir odak alanının belirlenmesidir. Bir odak belirleme süreci değerlendirme aşamasının temel bir bileşeni haline gelir; genel başvuru psikopatolojisinden ayrıştırılabilir açık bir odak ortaya konulamıyorsa hasta kısa süreli dinamik terapi için uygun kabul edilmez. Tedavinin ilerleyebilmesi için hasta ve terapistin bir odak üzerinde uzlaşmaları gerekir. Bu odak, terapistin çalışmasını yapılandırır ve en önemli meselelerin seçilmesini sağlar; yorumlar belirlenmiş problem alanına göre yapılır, diğer konular ise daha düşük önceliğe sahip olur ya da hiç ele alınmaz. Terapötik odak kavramı, kısa dinamik terapi yöntemlerinin belki de vazgeçilmez öğesi haline gelmiştir.

ÜÇÜNCÜ KUŞAK: ARAŞTIRMA VE YENİ KISA DİNAMİK TERAPİLER

1980’ler boyunca kısa dinamik terapinin popülaritesi arttıkça, “geleneksel” dört yaklaşıma bir dizi yeni katkı ortaya çıkmaya başlamıştır. Bu yeni yaklaşımlar çoğu zaman araştırma ortamlarından doğmuştur. 1980’lerin başındaki psikoterapi araştırmaları, özellikle tedavi sonuçlarını inceleyen araştırmacıların inceledikleri psikoterapileri standartlaştırmalarını gerektiren bir düzeye ulaşmıştı. Bu standartlaştırma, terapistlerin eğitimi ve süpervizyonu için hazırlanan tedavi kılavuzları veya kitapçıkları biçiminde gerçekleşmekteydi. Lester Luborsky ve Robert DeRubeis’in (1984) sözleriyle, tedavi kılavuzlarının uygulanması psikoterapi araştırmalarının doğasında “küçük bir devrim” olarak görülebilirdi. Psikoterapi üzerine yazılmış önceki kitaplardan farklı olarak tedavi kılavuzları, terapinin gerçekte nasıl yürütülmesi gerektiğini ayrıntılı biçimde belirtiyordu. Kılavuzlar çoğu zaman tedavi için hasta seçimi, tedavinin hedefleri, psikopatoloji kuramı, kullanılacak teknikler ve bazı durumlarda terapistlerin kılavuzda önerilen tekniklere ne ölçüde bağlı kaldıklarını değerlendirmeye yönelik bir ölçek içeriyordu.

Kılavuzlar ilk olarak bilişsel-davranışçı tedaviler için geliştirilmiştir (örneğin Beck, Rush, Shaw ve Emery, 1979). Psikodinamik yaklaşım içinde ise ilk tedavi kılavuzlarını ortaya koyanlar Luborsky (1984) ile Hans H. Strupp ve Jeffrey L. Binder (1984) olmuştur. Luborsky’nin (1984) destekleyici-dışavurumcu tedavisi [supportive-expressive treatment], hem süre sınırlı hem süre sınırsız formatlarda sunulmuş olup aslında psikanalitik terapinin temel ilkelerinin (Freud, 1912/1958a; 1913/1958b; 1914/1958c; Bibring, 1954; Fenichel, 1941 gibi çeşitli yazılarda yer alan) kodifiye edilmiş halidir [Kodifikasyon: Belirli bir alanda dağınık halde bulunan ilke, kural, yöntem veya bilgilerin sistematik, düzenli ve tutarlı bir biçimde tek bir yapı altında toplanması, sınıflandırılması ve standartlaştırılması]. Strupp ve Binder’ın (1984) süre sınırlı dinamik terapi yaklaşımı [time-limited dynamic therapy approach] ise kısa süreli dinamik terapi kapsamında kişilerarası (Sullivan’cı) perspektifi temsil eden ilk modeldir. Formel bir tedavi kılavuzu üretmemiş olmakla birlikte Mardi J. Horowitz (1976), stres tepki sendromu gösteren hastalarla çalışırken Mann’ın (1973) tedavisine benzer biçimde on iki seanslık kendi kısa süreli dinamik terapi modelini geliştirmiştir. Psikoterapi araştırmacılarından gelen bu üç katkının tümü bu kitapta temsil edilmektedir (5., 6. ve 7. bölümler).

Yaklaşık son on yıl içinde New York City’deki Beth Israel Hospital’daki araştırmacılar kısa süreli yaklaşımların etkililiğine ilişkin çalışmalar yürütmede oldukça etkin olmuşlardır (Winston ve diğerleri, baskıda). Bu çalışmalardan biri, daha yüzleştirici ve duygulanım odaklı Davanloo tipi yaklaşımı, daha az yüzleştirici ve daha bilişsel yönelimli bir dinamik terapiyle karşılaştırmaktadır; bu tedaviler burada 4. ve 8. bölümde betimlenmektedir. Beth Israel grubunun yürüttüğü devam eden diğer bir çalışmaya ise tamamen destekleyici (ancak dinamik yönelimli) bir tedavi modeli dahildir. Destekleyici psikodinamik terapi son yıllarda artan bir ilgi görmüş (bkz. Rockland, 1989) ve klinik ortamlarda her zaman yaygın biçimde uygulanmıştır. Destekleyici terapiye ayrılan bir bölümün (9. bölüm) dahil edilmesiyle dinamik araştırmacı ve klinisyenin erişebileceği tüm tedavi seçeneklerinin geniş bir yelpazesini ortaya koymayı amaçlıyoruz.

Kısa dinamik terapi alanındaki güncel araştırmalarla bağlantılı olmamızın yanı sıra, kişilerarası davranışı kodlamak için kavramsal bir sistem (Sosyal Davranışın Yapısal Analizi, SDYA [Structural Analysis of Social Behavior, SASB]) geliştirmedeki zarif çabalarıyla Lorna Smith Benjamin’in çalışmalarının farkındaydık (Benjamin, 1974; McLemore ve Benjamin, 1979); bu sistem psikoterapi verilerine de uygulanmıştır (Benjamin, 1977, 1979, 1986; Henry, Schacht ve Strupp, 1986). Benjamin tarafından yazılan 10. bölüm, SDYA modeli tarafından yönlendirilen kısa dinamik terapinin ilk tam tanımını sunmaktadır. Bu terapi, tutarlı bir kişilerarası davranış taksonomisinden doğrudan geliştirilmiş olduğundan, Benjamin’in bölümü burada sunulan ve terapötik tekniğe ağırlık veren diğer klinik yaklaşımlardan bir ölçüde ayrılmaktadır.

Gelişmekte olan kısa dinamik terapi literatürü ve tedavi kılavuzlarının ortaya çıkışıyla eşzamanlı olarak, kendilik psikolojisi [self psychology] yönelimi (Kohut, 1971, 1984) psikanaliz içinde önemli bir yeni perspektif haline gelmekteydi. Kendilik psikologlarının, diğer klinisyenleri etkileyen kısa formatta tedavi sunma yönündeki benzer baskılarla karşı karşıya kalmış olmaları muhtemeldir. Kendilik psikolojisinin daha kısa süreli terapiye uygulanmasına ilişkin birkaç çalışma ortaya çıkmıştır (örneğin Ornstein ve Ornstein, 1972; Deitz, 1988). Bölüm 11’de Howard J. Baker, bu konuya ilişkin önceki yazıları genişletmektedir.

Bu kitapta kısa dinamik terapiye ilişkin çeşitli yaklaşımlar yer almamaktadır. Malan’ın kendi tedavi modeline yer vermedik; çünkü Malan kendi perspektifini, Davanloo’nunkini kendisininkine tercih ederek (ya da bu kitap planlandığı sırada etmiş olarak), terk etmiştir (Malan, 1980). Mount Zion psikoterapi araştırma grubunun (Weiss ve Sampson, 1986) kendine özgü psikanalitik modeli de kısa süreli terapiye uygulanmıştır; bu yaklaşıma ilişkin kuram ve araştırmalar başka kaynaklarda ayrıntılı biçimde tanımlanmıştır (Silbershatz ve Curtis, 1986). Ayrıca burada mevcut modellerin çeşitli entegrasyonlarına dayanan bazı yaklaşımlar da yer almamaktadır (örneğin Gustafson, 1986; Bauer ve Kobos, 1987).

Bu kitabın son bölümü, kısa süreli dinamik terapiye ilişkin çeşitli yaklaşımları karşılaştırmaktadır. Yöntemler arasındaki benzerlikler ve farklılıklar; seçim ölçütleri, tedavi süresi, terapötik sürecin aşamaları, değişim kuramları ve kullanılan teknikler bağlamında sunulmaktadır. Bölüm, kısa dinamik terapi alanında artık var olan ve potansiyel olarak kafa karıştırıcı olabilen tedavi yöntemleri dizgesini ayırt etmeye yönelik bazı kılavuz ilkelerle sona ermektedir.

BÖLÜMLERİN ANA ÇERÇEÇVESİ

Bu el kitabı yöntemlerin karşılaştırılmasını kolaylaştırmak üzere tasarlandığından, katkıda bulunan yazarlardan şu başlıkları ele almalarını istedik: (1) yöntemin kökenleri ve gelişimi, (2) tedavi için hasta seçimi, (3) yöntemin belirli popülasyonlara uygulanması, (4) tedavinin hedefleri, (5) değişim kuramı, (6) teknikler, (7) vaka örnekleri ve (8) ampirik destek. Ancak yönergelerimiz çerçevesinde, katkı sunanların kendi yaklaşımları açısından en gelişmiş veya en temel konuları ele almada esnekliklerine olanak tanıdık.

Bölümler aşağıdaki biçimde ayrıntılandırılmaktadır.

Kökenler ve Gelişim

Bu seksiyon, yaklaşımın kökenlerini, tedavi modelinin şekillenmesinde en etkili olan önceki yazıları ve zaman içinde ortaya çıkan temel değişiklikleri açıklar.

Hastaların Seçimi

Bu seksiyon, hangi tür hastaların söz konusu tedavi için en uygun olduğunu ve hangi tür hastaların bu yaklaşımla tedavi edilmemesi gerektiğini belirtir. Uygun olduğunda, hastaların nasıl seçildiğine ilişkin bir tartışma da sunulur.

Belirli Popülasyonlara Uygulamalar

Dahil edilme ölçütlerini karşılayan hasta yelpazesi içinde, yazarların belirli alt gruplarla (örneğin tanı, kişilik tipleri veya yaş açısından) deneyimleri olup olmadığı sorulmuştur. Yazarlar ayrıca bu farklı alt gruplarla ilgili özel konuları ya da yaklaşımda yapılması gereken uyarlamaları da ele almaktadır.

Tedavinin Amaçları

Burada, tedavinin hedefleri hastanın bakış açısından ortaya konur ve bu hedeflerin tedavinin başlangıcında nasıl belirlenip ortaya konduğu açıklanır.

Değişim Kuramı

Bu seksiyonun amacı, tedavi sürecinde nelerin değiştiğini ve değişimden hangi klinik etmenlerin sorumlu olduğunu betimlemektir. Yaklaşım, psikodinamik çatışmaların, savunmaların ve benzeri süreçlerin semptom değişimine yol açması açısından özgünlüğüne göre, bu kuramsal yapılar ayrıntılandırılabilir. Psikodinamiğin, hastaya ve terapiste ilişkin değişkenlerin göreli önemi değişim sürecine katkıları bakımından tartışılır.

Teknikler

Bölümün bu seksiyonu, ilgili bölümün ana seksiyonu olup yaklaşımda kullanılan tekniklerin ve müdahalelerin seçimi ile uygulanmasını yönlendiren ilkelerin ayrıntılı olarak betimlendiği seksiyondur. Müdahalelerin başarısı nasıl değerlendirilmelidir? Tedavinin farklı aşamalarında teknik değişiklik olur mu?

Vaka Örnekleri

Her yöntemin özü, bir vaka örneği ve buna eşlik eden tartışma aracılığıyla gösterilir. Bu bölümde gerçek görüşme dökümleri ya da birkaç kısa örnek yer alır ve hasta-terapist etkileşiminin temel unsurları tartışılır.

Ampirik Destek

Bu seksiyon, yaklaşım üzerine yapılmış araştırmaların, özellikle de etkililik [efficacy] araştırmalarının sonuçlarına ilişkin bir özet içerir. Yazarlar ayrıca süreç çalışmaları, öngörü çalışmaları ya da tek vaka çalışmaları gibi diğer ilgili araştırmaları da tanımlayabilirler. Ayrıca araştırmanın yaklaşımın geçerliliği ve uygulanabilirliğiyle nasıl ilişkili olduğuna dair bir açıklama da yapılır.

Bu el kitabının, dinamik çerçeve altında yer alan tedavi seçeneklerinin çeşitliliği konusunda klinisyenleri ve araştırmacıları bilgilendirmesini ve bu modeller arasındaki benzerlikler ile farklılıkları netleştirmeye yardımcı olmasını umuyoruz. Bu kitap çok çeşitli tedavi modellerini bir araya getirse de alanın kesin ve nihai bir özeti olduğunu düşünmüyoruz. Alan, genişleme ve değişim dönemindedir; Avrupa ve Kuzey Amerika’daki çok sayıda klinisyen-araştırmacı kısa süreli dinamik terapinin süreç ve sonuçlarına ilişkin veriler toplamaktadır. Bu kitap, bu evrimsel sürecin yalnızca bir kesitini yansıtmakta olup, mevcut kuramların ötesine geçme çabalarını ve düşünsel örgütlenmeyi desteklemesini umuyoruz. Örneğin, kısa süreli dinamik terapilerin bir sonraki kuşağının belirli hasta türlerine göre tasarlanacağını öngörüyoruz; bu türlerin DSM-IV kategorileriyle mi, psikodinamik formülasyonlarla mı, yoksa hastaların sorunlarını sınıflandırmanın başka bir yolu ile mi en iyi tanımlanabileceği ise araştırma gündeminde yer almaya devam etmektedir.