Anthony Batemanve Peter Fonagy
Zihinselleştirme, altta yatan zihinsel durumlara uygun olarak, yani düşünceleri, duyguları, dilekleri ve arzuları kasıtlı olarak kabul ederek, diğer insanların ve kendisinin eylemlerini anlama becerisidir. Günlük etkileşimlerin temelini oluşturan çok insani bir beceridir (Allen, Bleiberg ve Haslam-Hopwood, 2003; Fonagy, Gergely, Jurist ve Target, 2002). Başkalarının davranışlarını zihinsel durumlar (mental states) açısından anlamaya çalışmak, başkalarının ve kişinin kendi eylemlerini fiziksel dünyadaki sonuçları aracılığıyla anlamakla çelişir: biz ne yaparsak oyuz. Örneğin, birinin bir şey düşürdüğünü görüyorum, yani, o bunu bilerek yaptı. Benzer şekilde, bir şey yaptım, bu yüzden yapmak istemiş olmalıyım.
Zihinselleştirme tamamen kararlı, tutarlı veya tek boyutlu bir süreç değildir. İnsanların hepsi aynı ölçüde zihinselleştiremezler. Birçoğumuzun zihinselleştirmenin belirli yönlerinde güçlü veya zayıf yönleri vardır ve çoğu insanın stres veya endişe anlarında zihinselleştirmek için mücadele etme olasılığı daha yüksektir. Hepimiz başkalarının zihinsel durumları hakkındaki yanlış inançlara göre hareket edebiliriz, bu da günlük yanlış anlamalara, zorluklara ve sosyal hatalara yol açabilir. Buna ek olarak, zihinselleştirmedeki problemler, özellikle kişilik bozuklukları olmak üzere birçok psikiyatrik bozuklukta (Bateman ve Fonagy, 2012) ortak faktördür.
Zihinselleştirmenin çok boyutlu doğası
Zihinselleştirme, ya hep ya hiç olgusu değildir. Tam ve etkili zihinselleştirmeden, etkisiz zihinselleştirmeye ve zihinselleştirmemeye kadar uzanır. Günlük yaşamda, insanların zihinselleştirme becerisi dalgalanır ve kişilik bozukluğu olan kişiler zaman zaman mükemmel bir zihinselleştirme gösterebilir. Borderline kişilik bozukluğu (BKB) ve antisosyal kişilik bozukluğunun (ASKB) zihinselleştirici modeli bir eksiklik modeli değildir. Zihinselleştirmede dengesizliğe ve istikrarsızlığa karşı bir savunmasızlık modelidir. Gelişimsel bir bakış açısıyla BKB ve ASKB’nin fenomenolojisi ve kökenleri hakkında kapsamlı bir açıklama sağlar ve klinisyenlere, bozuklukların özünde olduğu varsayılan zihinselleştirici savunmasızlığı (mentalizing vulnerability) tedavide nasıl hedefleyecekleri konusunda bilgi verir (Fonagy ve Bateman, 2007, 2008). BKB’li kişiler, kişilerarası etkileşimlerde ve daha geniş bir yelpazedeki durumlarda zihinselleştirmeyi kaybetmeye diğerlerinden daha fazla eğilim gösterirler, zihinselleştirmemeyi daha uzun süreler boyunca deyimlerler ve bir kez kaybedildikten sonra zihinselleştirmeyi geri kazanmayı daha zor bulur. ASKB’li kişiler benzer zihinselleştirme dengesizliği gösterirler, ancak aynı zamanda bilişsel duygusal süreçte zihinselleştirmede kalıcı bir dengesizlik de gösterirler; hem kendinin hem de başkalarının bilişsel zihinselleştirmesi, duygusal zihinselleştirmeye baskın gelir.
Zihinselleştirmenin nörobiyolojisi
Nörobilim, zihinselleştirmenin dört farklı bileşenini tanımlamıştır (Luyten ve Fonagy, 2015), bu bileşenler terapistlerin zihinselleştirme temelli tedavinin (mentalization-based therapy: MBT) klinik uygulamasında tanımlamasına yardımcı olacak boyutlar halinde düzenlenmiştir. Bu boyutlar, otomatik zihinselleştirmeye karşı kontrollü zihinselleştirme; kendiliği zihinselleştirmeye karşı ötekileri zihinselleştirmek; iç özelliklere ilişkin zihinselleştirmeye karşı dış özelliklerle ilişkin zihinselleştirme; ve bilişsel zihinselleştirmeye karşı duygusal zihinselleştirmedir. Bunlar, terimin normal anlayışındaki boyutlar değildir. Ortak işlev temelinde bağlantı kurarlar. Etkili bir şekilde zihinselleştirmek, bireyin yalnızca zihinselleştirmenin boyutları arasında bir denge kurabilmesini değil, aynı zamanda boyutları bağlama göre uygun şekilde uygulamasını da gerektirir. Bir boyutun bir tarafının (veya kutbunun) sürekli kayırılması, kendinin veya başkalarının zihinsel durumlarının çarpık bir şekilde anlaşılmasına yol açar ve bu da derin sosyal ve duygusal zorluklarla ilişkilendirilebilir (Fonagy, Luyten ve Bateman, 2015).
Genellikle, boyutlardan biri veya daha fazlası bir uçta nispeten ihmal edilir ve sonuç olarak, karşı kutup, sosyal bilişe baskın hale gelir. Örneğin, aşırı duygusal düşünme, bilişsel zihinselleştirmenin yokluğunda ortaya çıkar. Klinik olarak, hasta, duygusal süreç ve duygusal olarak yönlendirilen karar verme tarafından domine edilmiş gibi görünmektedir, ancak sorun bilişsel işlem sistemlerinin kaybına bağlı olabilir. Başka bir örnek olarak, eğer hastanın öznel kendilik durumları (self-states) deneyimi azalırsa, başkalarının etkisi baskın hale gelir ve hasta sömürüye karşı savunmasız hale gelir. Bu açıdan bakıldığında, farklı psikopatoloji türleri, dört boyuttaki farklı bozukluk kombinasyonları temelinde ayırt edilebilir. Başka bir deyişle, kişilik bozuklukları (ve bir dereceye kadar diğer psikiyatrik bozukluklar) karakteristik zihinsel profillerine göre anlaşılabilir.
Otomatik zihinselleştirmeye karşı kontrollü zihinselleştirme
Zihinselleştirmenin en temel boyutu, otomatik (veya örtük (implicit)) ve kontrollü (veya açık (explicit)) zihinselleştirme arasındaki spektrumdur. Kontrollü zihinselleştirme, tipik olarak sözlü olan ve düşünme, dikkat, farkındalık, niyet ve çaba gerektiren sıralı ve nispeten yavaş bir süreci yansıtır. Bu boyutun dengeleme kutbu – otomatik zihinselleştirme – çok daha hızlı işlemeyi içerir, refleksif olma eğilimindedir ve çok az dikkat, farkındalık, niyet veya çaba gerektirir veya hiç gerektirmez.
Kendini zihinselleştirmeye karşı ötekileri zihinselleştirmek
Bu zihinselleştirme boyutu, kişinin kendi durumunu –kendiliğini (kendi fiziksel deneyimleri dahil)– ve/veya başkalarının durumunu zihinselleştirme kapasitesini içerir. İkisi yakından bağlantılıdır ve bir dengesizlik, başkalarını ve/veya kendiliği zihinselleştirmede savunmasızlığa (vulnerability) işaret eder. Zihinsel güçlük çeken kişilerin tercihen spektrumun bir ucuna odaklanmaları muhtemeldir. BKB’li bireyler, başkalarına karşı oldukça hassas ve başkalarının zihin durumlarına karşı savunmasız olma eğilimindedir; ASKB’li bireyler, daha fazla öteki yönelimli olmaktan, kendini düzensiz utançtan savunmaya ani geçişler gösterirler.
İçsel zihinselleştirmeye karşı dışsal zihinselleştirme
Zihinselleştirme, bir kişinin zihinsel durumlarının dış göstergelerine (örneğin, yüz ifadeleri, ses tonu, vücut duruşu) dayanarak çıkarımlar yapmayı veya birinin diğer kişi hakkında bildiklerinden ve diğer kişinin içinde bulunduğu durum ve duygu durumundan birinin içsel deneyimini çözmeyi içerir. BKB ve ASKB’li kişiler, içsel göstergelerden çok dış göstergelere odaklanır.
Bilişsel ve duygusal zihinselleştirme
Bilişsel zihinselleştirme, zihinsel durumları (kendinde ve ötekilerde) adlandırma, tanıma ve muhakeme etme becerisini içerirken duygusal zihinselleştirme, yine kendisinde veya ötekilerde ilişkili duyguları deneyimleme ve anlama becerisini içerir. Her ikisinin de samimi bir empati deneyimi veya gerçek bir öz-tutarlılık duygusu için entegre edilmesi gerekir.
BKB ve ASKB’nin boyutsal zihinselleştirici profil özelliği
BKB ve ASKB’li bireyler kendilerini kolayca kalıcı otomatik zihinselleştirmeye (persistent automatic mentalizing) geçerken bulurlar. Stres ve uyarılma, özellikle bağlanma bağlamında, otomatik zihinselleştirmeyi ön plana çıkarır ve kontrollü zihinselleştirme ile ilişkili sinir sistemlerini devre dışı bırakır. Bu koşullar altında, etkileşimler tam da daha kontrollü ve bağlamsallaştırılmış olmaları gerektiğinde sorgulanamaz hale gelir. Düşünme dürtüsel hale gelir; birey, başkalarının düşünceleri ve duyguları hakkında üzerinde düşünülmeyen veya test edilmeyen varsayımlarda bulunur. Mantık sezgiseldir, temelsiz ve sözsüzdür. Sonuç olarak, hastalar aşırı güvensiz (paranoid) veya, BKB’de, bazen aşırı güvenilir (naif) olabilir.
BKB’li hastalar kendi iç durumları hakkında aşırı endişe gösterebilirler; yani, başkalarının onları nasıl algıladığına dair bir farkındalığa sahip olmadan kendilikle ilgili olarak aşırı zihinselleştirirler. Buna karşılık, ASKB’li hastalar öz-irdelemeden (self-scrutiny) kaçınma ve başkaları hakkında aşırı zihinselleştirme eğilimindedir. Kendilik algısını (self-perception), başkaları tarafından nasıl algılandığına dair samimi merakla dengelemedeki başarısızlık (ASKB’li kişiler başkalarının onları nasıl algıladığını umursamazlar) kendilik imgesinin (self-image) olumlu (ASKB’de daha yaygın) veya olumsuz (BKB’de daha yaygın) yönde abartılmasına yol açabilir. Sosyal bağlam tarafından uygun hale getirilmiş dengeli, adaptif bir öz-zihinselleştirme (self-mentalizing) biçimi yoktur.
BKB ve ASKB’li hastalar, zihinsel durumların dış göstergelerine daha fazla dikkat ederler ve otomatik zihinselleştirmeden kaynaklanan ilk fikirleri, kontrollü, reflektif zihinselleştirme (reflective mentalizing) tarafından kontrol edilmez. Örneğin, klinisyen camdan dışarı bakıyorsa, bu, klinisyenin hastayı ciddiye almadığı anlamına gelir. Reflektif zihinselleştirmenin yokluğunda dış özelliklere odaklanmak, kişilerarası aşırı duyarlılık ve hipervijilans yarattığı için bireyi sosyal bağlamlarda oldukça savunmasız hale getirir.
BKB ve ASKB’de zihinselleştirici olmayan modların yeniden ortaya çıkışı
Zihinselleştirmenin boyutları mekanizmalar açısından anomalileri yansıtabilirken, klinisyen bu işlev bozukluklarının sonuçlarını zihinselleştirici olmayan modlar olarak deneyimler. Bunlar üç tipik öznellik modunda gruplandırılır: psişik eşdeğerlik modu, teleolojik mod ve rol yapma modu (Fonagy ve Bateman, 2008).
Zihinselleştirici olmayan modlar, danışma odasında ortaya çıkma eğiliminde oldukları ve hastanın deneyiminin temel yönlerini yansıttıklarından, klinisyenin tanıması ve anlaması için önemlidir. Bunları ele almak önemlidir çünkü bunlar kişilerarası zorluklara neden olur ve yıkıcı davranışlara yol açar. Genel anlamda, zihinselleştirici olmayan modlar BKB’de dalgalanır ve ASKB’de daha kalıcıdır. Newbury-Helps, Feigenbaum ve Fonagy (2017), ASKB’li kişilerde, suçlu olmayanlara göre suçlularda daha belirgin olan bir dizi zihinselleştirici protokol buldu.
Psişik eşdeğerlik modu
Psişik eşdeğerlik modunda (psychic equivalence mode), düşünceler ve duygular, hastanın olası alternatif bakış açılarını düşünmesinin son derece zor olduğu bir noktaya kadar “çok gerçek” hale gelir. Düşüncenin gerçek ve doğru olarak deneyimlenir, düşüncenin katılığına yol açan; yani, düşünceler gerçekler olarak ele alınır. Bu modda olan BKB ve ASKB’li hastalar, inançları hakkında ağır basan bir kesinlik duygusu tanımlarlar; örneğin, “Terapist benden hoşlanmıyor” veya “Ben çok kötü bir insanım”. Bu düşünce ve inançlarla tartışılamaz.
Teleolojik mod
Teleolojik modda (teleological mode), zihin durumları ancak sonuçları fiziksel olarak gözlemlenebilir olduğunda tanınır ve inanılır. Bu nedenle, birey zihin durumlarının varlığını ve potansiyel önemini fark edebilir, ancak bu fark fiziksel göstergelerle sınırlıdır. Örneğin, sevgi yalnızca bir dokunuş veya okşama eşliğindeyse gerçek olarak algılanır. BKB’li bir hasta, partnerinin bir kısa mesaja yanıt vermediği yakın tarihli bir olayı anlatırken, partnerinin mesaja yanıt vermemesinin “beni sevmediği anlamına geldiğini” söyleyebilir. ASKB’de, teleolojik işlev genellikle başkalarının güdülerinin nasıl anlaşıldığına yerleşmiştir (sen ne yaparsan osun); örneğin, sokakta kenara çekilmeyen biri, egemen olma ve meydan okuma kararlılığıyla kötü niyetlidir. Teleolojik mod, içsel-dışsal zihinselleştirme boyutunun, dışsal kutbuna doğru dengesizleşen hastalarda belirgindir. İnsanların (ve kendilerinin) nasıl davrandıklarını ve gerçekte yaptıkları açısından niyetlerinin ne olabileceğini anlamaya karşı büyük bir önyargıya sahiptirler.
Rol yapma modu
Rol yapma modunda (pretend mode), düşünceler ve duygular gerçeklikten kopar. Aşırıya kaçıldığında, bu derealizasyon ve dissosiyasyon duygularına yol açabilir. Rol yapma modundaki hastalar, sanki sahte bir dünya yaratıyormuş gibi, deneyimleri herhangi bir fiziksel veya maddi gerçeklikte bağlamsallaştırmadan ele alabilirler. Hasta, içsel kendilik durumlarına aşırı odaklandığı ve zihin durumları hakkında çok şey söyleyebileceği, ancak çok az gerçek anlamı veya gerçeklikle bağlantısı olan bir durum olarak, hipermentalize edebilir veya sahte zihinselleştirebilir (pseudomentalize). ASKB’de kendilik durumlarına odaklanma, paradoksal bir şekilde, örneğin şiddet içeren veya tehdit edici davranışların kendi kendine hizmet eden gerekçelendirmesiyle birlikte, başkalarının güdüleriyle ilgili olabilir. Bu modda olan hastalarla psikoterapiye girişmek, gerçek deneyimle hiçbir bağlantısı olmayan ve hiçbir değişiklik sağlamayacak olan uzun ama önemsiz iç deneyim tartışmalarına yol açabilir.
Özetle, zihinselleştirme boyutlarındaki dengesizlikler, tahmin edilebileceği gibi, zihinselleştirici olmayan modları üretir. Duygu (duygulanım) bilişe baskın çıkarsa psişik eşdeğerlik kaçınılmazdır. Teleolojik mod, dışsal özelliklere özel bir odaklanmadan, içsel olanın ihmal edilmesine kadar uzanır. Rol yapma modu düşünme ve hipermentalizasyon; reflektif, açık, kontrollü zihinselleştirme iyi kurulmamışsa kaçınılmazdır.
Bağlanma
Bağlanma ilişkileri bağlamında gelişen kendilik algısı ve zihinselleştirme kapasitesinin her ikisi de zihinselleştirme temelli yaklaşımın merkezi bir ilkesidir (Fonagy ve Luyten, 2018). BKB ve ASKB’li hastalarda, erken (özellikle duygusal) ihmal, bozulmuş erken sosyal çevre ve istismarcı ve hatta acımasız aile ilişkileri gibi yaygın bir öykü vardır. Bunlar, bazı bireylerin tam zihinsel kapasiteler geliştirme becerisinin zayıflamasına katkıda bulunabilir. Takip eden olumsuzluk veya travma, kısmen bireyin insanlıktan çıkaran bir psikososyal ortama maruziyetini sınırlamak için yaptığı bir adaptif manevra olarak, kısmen de bağlanma hiperaktivasyonu ve düzensiz bağlanma stratejileri tarafından oluşturulan yüksek uyarılma düzeyinin, daha az iyi uygulanan ve daha az sağlam kurulan yüksek bilişsel kapasiteleri bozmaya hizmet etmesi nedeniyle zihinselleştirmeyi daha da bozabilir. Ek olarak, genetik etkiler zihinselleştirme aracılığıyla ifade edilebilir.
Özetle, zihinselleştirme modeli, normalde kişilik bozukluğu terimi altında ele alınan zorluklar yelpazesini oluşturmak için bir dizi biyolojik, ailevi ve daha geniş sosyal bağlamsal etkinin alabileceği nihai bir ortak gelişimsel yola işaret eder(Fonagy ve diğerleri, 2015).
Epistemik güven
Zihinselleştirme ve terapötik değişim hakkındaki düşüncelerimizdeki en son teorik gelişmeler, klinik uygulamamıza nasıl yaklaştığımız konusunda önemli çıkarımlara sahiptir. Bu yeni düşünce, epistemik güven (epistemic trust) teorisini içerir. Kısacası, bu teori, sosyal dünya hakkında başka bir kişiden aldığımız bilgilere duyduğumuz güvenin sosyal ve duygusal önemini, yani sosyal bilgiyi gerçek ve kişisel olarak kendimizle ilgili olarak kabul edebilme derecemizi ve yollarını vurgular. Epistemik güvenin gelişimi, bağlanma süreçleriyle el ele gider; güvenli bağlanma bağı, başkalarından öğrenmeyi kolaylaştırmak için onlara güven açarken, güvensiz ve düzensiz bağlanmadaki etkileşim bu kapasiteyi azaltır. Bizim görüşümüz, BKB ve ASKB’de bu sürecin tehlikeye atıldığı yönündedir. Bu görüşün daha fazla tartışılması için bakınız: Fonagy, Luyten, and Allison (2015).
Sonuç araştırmasından MBT için kanıt tabanı
Araştırma, başlangıcından itibaren MBT ile entegre edilmiştir. Randomize kontrollü çalışmalar (RCT’ler), BKB, ASKB, yeme bozuklukları ve sınırda özelliklere sahip kendine zarar veren ergenlerde MBT’nin etkinliğini test etmiştir. Birleşik Krallık’ta kısmi bir hastane ortamında BKB için MBT’nin erken bir RCT’sinde (Bateman ve Fonagy, 1999, 2001), 18 aylık bir program, kendine zarar verme davranışında, ruh hallerinde ve kişilerarası işlevsellikte önemli ve kalıcı iyileşmeler ve hizmet kullanımında azalma ile ilişkilendirildi. BKB tedavisi, tedaviden sonra önemli maliyet tasarrufu göstermiştir (Bateman ve Fonagy, 2003) ve 8 yıllık bir takip, MBT alan hastaların, olağan tedavi (TAU: treatment as usual) gören kontrol grubundan daha iyi kaldığını bulmuştur (Bateman ve Fonagy, 2008).
Birleşik Krallık’ta, BKB’li yetişkinler (Bateman ve Fonagy, 2009) ve büyük çoğunluğu BKB kriterlerini karşılayan (Rossouw ve Fonagy, 2012) kendine zarar verme ile klinik hizmetlere başvuran ergenler ile ayaktan MBT ile ilgili iki iyi kontrollü tek-kör randomize çalışma gerçekleştirilmiştir. İkinci denemede, katılımcılara ergenler için tasarlanmış bir MBT formu (MBT-A) verildi. Her iki denemede de MBT, kendine zarar vermeyi (intihar eğilimi dahil) ve depresyonu azaltmada TAU’dan üstün olduğunu kanıtladı. İyileşmeye, zihinselleştirme seviyelerinin artması, bağlanmadan kaçınmanın azalması ve BKB’nin özelliklerinde azalma aracılık etti.
Daha yeni üç çalışma, BKB’li hastalarda MBT için daha fazla destek sağlamıştır. Danimarka’da bir RCT, BKB teşhisi konan hastalar için her ikisi de psikoeğitim ve ilaç tedavisi ile birlikte verilen daha az yoğun, manuelize destekleyici bir grup terapisine karşı MBT’nin etkililiğini araştırdı (Jørgensen ve ark., 2013). Danimarka’da yapılan başka bir çalışmada (Petersen ve ark., 2010), kısmi hastaneye yatırılan ve ardından MBT grup terapisi ile tedavi edilen bir hasta grubu, 2 yıl sonra bir dizi ölçümde önemli iyileşmeler gösterdi ve 2 yıllık takipte daha fazla iyileşme gösterdi.
Bales ve ark. (2012) tarafından Hollanda’da yapılan bir natüralistik çalışma, tedavinin sonunda orta ila büyük etki büyüklükleri gösterdi ve yazarlar eşleştirilmiş kontrol dizaynı kullandıklarında, MBT’nin diğer özel psikoterapötik tedavilerden daha büyük etki büyüklüklerine sahip olduğunu buldu (Bales ve ark., 2015). Hollanda’da yapılan bir başka natüralistik çalışma, 14-18 yaş aralığındaki 11 kız ergende sınırda semptomlarla yatarak MBT-A’nın uygulanabilirliğini ve etkinliğini inceledi (Laurenssen ve ark., 2014). Sonuçlar, tedavinin başlamasından 12 ay sonra semptomlarda önemli azalmalar ve kişilik işlevlerinde ve yaşam kalitesinde iyileşmeler olduğunu gösterdi.
TAU ile karşılaştırıldığında MBT alan ASKB’li kişiler için daha iyi sonuçlar, Birleşik Krallık’ta kesin bir çok merkezli denemeye yol açmıştır (Bateman, O’Connell, Lorenzini, Gardner ve Fonagy, 2016). Son olarak, Birleşik Krallık’ta yeme bozuklukları ve dürtüsel BKB özellikleri olan yetişkinlerin tedavisinde MBT’yi uzman destekleyici klinik yaklaşım ile karşılaştıran bir RCT bildirilmiştir (Robinson ve ark., 2016). Her iki müdahale de yeme bozukluğu semptomlarında azalma sağladı, ancak MBT, dış görünüş ve kilo endişesinde daha büyük azalma ile ilişkilendirildi.
Zihinselleştirme temelli tedavide klinik yaklaşım
MBT, birleşik bireysel ve grup terapisi olarak işlevselleştirilmiştir, ancak şimdi genellikle tek bir modda verilmektedir. BKB için kanıta dayalı program 18 aylık bir süre boyunca haftalık bireysel ve grup terapisi olarak düzenlendi. ASKB için MBT, klinisyenin veya hastanın isteği üzerine 1 yıllık bir süre boyunca ayda en fazla bir kez bireysel seans ile haftalık grup terapisinden oluşur. MBT, klinisyenin epistemik güveni kolaylaştıran bir tedavi çerçevesi ve ortamı geliştirmesini gerektirir. Bunu yapmak için, klinisyen hastanın içsel durumlarının bağıl ve belirgin bir şekilde ele alınmasına odaklanır, çünkü zihinselleştirilmiş hissetmek en güçlü açık ipucudur. Hastanın kişilerarası süreçleri ve güncel yaşam olayları bu sürecin içeriğini oluşturur.
Başlangıçta, MBT yönlendirici ve bilgilendirici bir yaklaşım benimser (Bateman ve Fonagy, 2016). MBT, klinisyenin ve hastanın aşağıdakileri yapmasını gerektirir:
- Değerlendirme sürecinin başlarında işbirliği içinde bir formülasyon geliştirin (daha sonraki “İşbirlikçi süreç ve formülasyon” bölümüne bakın).
- Hastaya özel örnekler kullanarak, boyutsal katılık ve zihinselleştirici olmayan modlar açısından zihinselleştirici güvenlik açıklarını belirleyin. Zihinsel öğrenme kaybına giden yollar, dikkatle izlenmesi gereken güvenlik açığı noktaları olarak belirlenir ve tespit edilir.
- Tanıyı hastanın semptomları ve öyküsü açısından tartışın. Teşhis, semptomların değişkenliğinin anlaşılabileceği bir mercek üzerinde anlaşmaktan daha az önemlidir.
- Bağlanma örüntülerini ve bunların mevcut ilişkilerde nasıl ortaya çıktığını haritalandırın. Bağlanma stratejilerinin belirlenmesi, hasta ve klinisyenin tedavi sırasında ve hastanın kişilerarası etkileşimlerinde bunların yerleşimini tanıması için çok önemlidir.
- Hastayı, psikoeğitimi bazı kişilerarası süreçlerle birleştiren bir giriş aşamasına dahil edin. MBT-Giriş grubu (Bateman ve Fonagy, 2016) hastaya ve klinisyene BKB’yi ve tüm tedavi sürecini anlamak için ortak bir çerçeve sunar.
- Problemlerin gelişimsel bir anlatısını oluşturun. Hastanın geçmişi ve bağlamı, sorunlara şefkatli bir bakış açısını destekler.
- Tedavi’nin hasta için neyin önemli olduğu ile ilgili olması için hastayla ilgili hedefler üzerinde ortaklaşa anlaşın. Bu amaçla ASKB için MBT, hastanın terapiyi, terapistin veya yerleşik bir değer sisteminin dayatması olarak deneyimlememesini sağlamak için hasta ve klinisyenden birlikte çalışmasını, hastanın mevcut ve umulan değerlerini belirlemesini ister.
Özünde, tedavinin ilk aşamasında açıklamaların ve önerilerin ve değer odaklı bir klinik anlaşma geliştirme sürecinin, hastaya iletilen bilgilerin kendileriyle olan ilgisini gösteren açık ipuçları olduğunu öneriyoruz. Bunlar, hastada terapötik durumda klinisyen tarafından kişisel olarak tanınma hissini tetiklemeye hizmet eder.
MBT, hasta ile bir bağlanma ilişkisinin geliştirilmesi etrafında yapılandırılmış, organize edilmiş, hastanın içsel zihinsel süreçlerine anbean deneyimlendiği şekliyle dikkatli bir odak sunar ve hasta ile klinisyen arasındaki ilişkideki kopmaların aktif onarımı ile terapötik ittifakı vurgular.
İlkeler
Klinisyen, zihinselleştirmeyi artırmak ve zihinselleştirmenin iyatrojenik olarak azaltılmasını önlemek için çerçevelenmiş bir dizi ilkeyi takip eder. Bunlar Kutu 9.1’de listelenmiştir ve Bateman ve Fonagy (2016) ‘da ayrıntılı olarak tartışılmıştır.
İşbirlikçi süreç ve formülasyon
Formülasyon ağırlıklı olarak işbirlikçi bir klinik anlaşmadır. Klinisyen tarafından yazılır ve hasta ile paylaşılır ve yeni durumlar geliştikçe düzenli olarak revize edilir. Hastanın formülasyon içinde kendini tanıması önemlidir. Hastanın güçlü yönleri vurgulanarak olumlu bir bakış açısıyla yazılır. Aşağıda tanımlanan alanlardan bazılarının gelişimsel savunmasızlıklar açısından ifade edilen bilgilerini içerir (örneğin, “Tüm bu deneyimlerle hassaslaşmış olmanız ve ilişkilerinizde, duygularınızı yönetmede ve eylemlerinizi kontrol etmede sorunlar yaşamanız anlaşılabilir”).
Kutu 9.1 MBT ilkeleri
Birincil amaç, hastanın kendini ve ötekileri zihinselleştirme kapasitesini arttırmaktır.
Hastanın uyarılma seviyelerini yönetin.
Hastanın davranışlarına değil, zihnine odaklanın.
Hastanın zihinselleştirme kapasitesini izleyin ve hastanın zihinselleştirme düzeyiyle tutarlı müdahaleler kullanın.
Zihinselleştirme kutuplarındaki dengesizlikleri belirleyin ve dengeyi yeniden kazanmak için müdahale edin.
Davranışlara (örneğin, kendine zarar verme, şiddet) yol açan zihinsel kırılganlık anlarını araştırın.
Güncel olayları ve anlık zihin durumlarını ele alın.
Tüm müdahalelerde belirginliği ve bağıllığı göz önünde bulundurun.
Empatik doğrulama ile başlayıp, keşfetme, netleştirme ve meydan okuma ile devam eden, duygu tanımlama ve duygu odaklılığı ile devam eden ve klinisyen-hasta ilişkisinin kendisini zihinselleştiren aşamalı bir müdahale süreci kullanın.
Klinisyen her zaman kendi zihinselliğini sürdürmeli veya yeniden kazanmalıdır.
Yapma:
Hastadaki zihinselleştirmemeyi, klinisyendeki yüksek düzey zihinselleştirme ile karşılayın..
Hastanın zihinselleştirici olmayan davranışlarını detaylandırın.
İntihar veya şiddet içeren davranışlar veya tedaviye katılım ve tedavinin devamı ile ilgili tehditler gibi risk faktörleri
BKB’de genellikle güvensiz, endişeli-kaçınan/endişeli-kaygılı (preoccupied) ve stratejiler etkinleştirildiğinde ASKB’de belirgin düzensizlik olan bağlanma örüntüleri
Öz kimlik, yani hastanın kendini ve ötekileri nasıl gördüğü. BKB’de hasta kimlik karmaşası gösterebilir; ASKB’de kendilik durumları, gerçeklikle hiçbir bağlantısı olmayan rol yapma modunda tutulabilir; Örneğin, narsist ve gösterişli bir kendiliğe öncelik verilir ve buna yönelik herhangi bir tehdit, reddetme ile cevaplanır.
Zihinselleştirme güçleri (mentalizing strengths) ve zihinselleştirici olmayan zayıflıklar (nonmentalizing vulnerabilities), zihinselleştirme ve zihinselleştirici olmayan döngüler gibi (daha sonra bakınız)
Terapide acil kısa vadeli hedefler, dış dünyadaki hedeflerle ilişkili olarak yerleştirilir.
Zihinselleştirici olmayan sürecin tanımlanması
MBT klinisyeni, zihinselleştirici olmayan sürecin iniş çıkışlarına karşı duyarlı hale gelir. Daha önce tartışılan üç ana zihinselleştirici olmayan mod birbirini dışlayıcı değildir; aslında, kendilerini saf biçimde göstermekten ziyade iç içe geçme olasılıkları daha yüksektir. MBT teknikleri, hastanın onları daha iyi yönetmesine yardımcı olmak için zihinselleştirici olmayan modları hedef alırken aynı zamanda ortaya çıktıklarında onları neyin tetiklediğini keşfeder. Zihinselleştirici olmayan modları ele almak kısmen genel klinik duruşa gömülüdür ve kısmen özel müdahale gerektirir.
Zihinselleştirici olmayan modlar için müdahaleler
Psişik eşdeğerlikte, hastanın zihni sabittir ve alternatif bakış açılarını tanıma kapasitesi yoktur. Bu, hastanın inancının geçerliliğinin yorumlanmasını ve hatta bilişsel olarak değerlendirilmesini içeren karmaşık ifadelerin, hastanın kavrayışının dışında olacağı anlamına gelir. Bu tür müdahaleler, hasta tarafından anlaşılması için daha yüksek düzeyde bir zihinselleştirme gerektirir. Temel olarak, hasta mevcut durumu hakkında düşünebilmeli ve bu tür müdahalelerin yararlı olup olmadığını değerlendirebilmelidir. MBT klinisyeni başlangıçta psişik eşdeğerlik inancını araştırabilir ve hastanın anlayışının kesinliğini sorgulayabilir, ancak psişik eşdeğerlik ile tartışmak kontrendikedir. Bunun yerine, klinisyen bağlantılı bir zihinsel işlev alanında zihinselleştirmeyi teşvik etmeye çalışır. Örneğin, konu hastanın partneri ile ilgiliyse ve hastanın inancının katılığı sevilmemekle ilgiliyse, örneğin hastadan partneriyle olan ilişkisinin birkaç hafta önce nasıl olduğunu gözden geçirmesini istemek gibi bir dolambaçlı yol almak daha iyidir. Bu biraz düşünmeye izin verirse, mevcut ilişki bu bakış açısından keşfedilebilir. Klinisyen, hastanın zihinsel süreçleri teleolojik süreçle aşılandığında benzer bir sürece girer. Rol yapma moduyla çalışmak biraz farklıdır. Klinisyenin farkında olmadan rol yapma moduna katılma olasılığı daha yüksektir – gerçekte hiçbir temeli olmayan düşünce ve duyguları keşfetmeye girerek – ancak bunu yapmaktan kaçınmalıdır. Daha spesifik olarak, klinisyen, önce nazikçe, sonra daha ısrarlı bir şekilde rol yapma moduna meydan okumaya başlamalıdır.
Bilmeme duruşu
Bilmeme duruşu (not-knowing stance), MBT klinisyeninin eşitlik ve işbirliği perspektifinden özgün bir şekilde çalışmasını gerektirir, çünkü klinisyen kendisinin veya ötekilerin zihin durumlarında gerçekte neler olup bittiğini asla bilemez. Klinisyen bilgi birikimine sahiptir ve birçok yönden uzmandır, ancak zihinsel durumların opaklığına saygı duymalıdır. Hem hasta hem de klinisyen, ruhsal durum deneyiminin etkileyici olduğunu kabul etmelidir. Klinisyen, anlamasa bile hastanın deneyiminin geçerliliğini kabul etmek zorundadır. Klinisyenin hastayı anlaması ya da anlaşılmaz gibi görünen bir şeyi anlamlandırması gerekmez. Bu, klinisyenin hastanın ne hakkında konuştuğunu anlamaması durumunda asla endişelenmemesi gerektiği anlamına gelir. Klinisyen hastanın ne hakkında konuştuğunu bilmiyorsa, parçaları bir araya getirmeye çalışmaz, ancak “Biliyorsun, burada gerçek bir sorun yaşıyorum. Bunu takip edemiyorum, bir araya getiremiyorum. Tekrar deneyebilir miyiz?”
Bilmeme, zihinsel süreç ve deneyim hakkındaki merakı artırmak için önemli bir terapötik tutumdur. Merak, klinisyen tarafından kendi zihin durumları üzerinde düşünme yoluyla yargılamadan ve deneyimin empatik kabulüyle modellenir.
Zihinselleştirme kutupları
MBT klinisyeni diyalogdaki zihinselleştirmeme göstergelerine ayak uydurur; örneğin, mutlakların veya basitleştirilmiş, aşırı belirlenmiş açıklamaların aşırı kullanımı ve zihinselleştirme, zihinselleştirmenin kutuplarından birinde takılıp kaldığında ortaya çıkan zihinsel katılık. Örneğin, hasta aşırı derecede ötekine–dışa odaklanmışsa ve klinisyenin hareketlerini dikkatle izliyorsa, klinisyen diyaloğu içsel bir duruma (kendi veya başkası) yönlendirerek bunun daha fazla düşünme (reflection) aşılayıp aşılamadığını bulmaya çalışır.
Bir klinisyen arkasını döndü ve koridordan danışma odasına doğru yürürken ASKB’li hastasıyla konuştu. Oturdukları sırada hasta, klinisyenin hastaya bakmak için arkasını dönmemesi veya koridorda yürürken onunla konuşmaması gerektiğini zorlayıcı bir şekilde belirtti. Klinisyen geriye doğru bakışının hastaya ne yaptığını sordu – hastayı “öteki-dış” odağını dengelemek için “kendilik-iç” üzerine odaklamak için bir müdahale. Hasta odağını klinisyende (öteki) tuttu, bu nedenle klinisyen hastanın “diğer-dış” odağını, sadece sosyal bir jest olarak döndüğünü ve herhangi bir güncendirmeye sebep olmak istemediğini söyleyerek kabul etti. Bunu yaptıktan sonra, klinisyen, hastadan geriye doğru bir bakışla ne yaşadığını anlatmasını isteyerek zihinselleştirme odağının bir kısmını yeniden dengelemeye çalıştı.
Aynı müdahale ilkesi, bir hasta aşırı bilişsel ise de geçerlidir. MBT klinisyeni, örneğin pratik bir problemi çözerken, belirli zamanlarda bilişsel kutupta sabitlenmenin önemli olabileceğini kabul ederken, duygusal deneyimin kullanımından yararlanarak bunu dengeler. Duygusal kutba yapılan bu hareket, formülsel hale gelmeden, örneğin birine sürekli olarak nasıl hissettiğini sorarak zor olabilir. Bu, nasıl hissettiklerini bilmeyen hastalar için rahatsız edicidir ve genellikle daha fazla zihinselleştirmeyi teşvik etmek açısından kısır bir müdahaledir. MBT klinisyeni için önemli faktör, zihinsel işlemenin bilişsel mi yoksa duygusal mı olduğundan ziyade, zihinselleştirmenin kalitesidir – yani sabit ve katı hale gelip gelmediğidir. MBT, klinisyenin, hasta sınırlı esneklikle bilişsel rasyonel bir sürece sabitlendiğinde kişilerarası duygulanımı artırmasını ve tersine, hasta duygusal düzensizliğe hapsolduğunda bilişsel işlemeyi artırmasını önermektedir. Bilişsel kutuptan hareket etmek için, klinisyen diyalogda giderek daha fazla ilişkisel müdahaleler kullanır; diğer tarafa geçmek için, klinisyen ilişkisel bileşeni azaltır ve giderek daha pratik veya rasyonel hale gelir. Bu müdahalelerin amacı, zihinselleştirme sürecini daha esnek, bağlama daha duyarlı ve giderek daha örtük hale getirmektir.
Zihinselleştiren ve zihinsel olmayan döngüler
Klinisyen, hastayla ortak zihinsel olmayan “döngüler” (loops) belirler. Bunlar, hastanın zihinselleştirmesinin azalmasına yol açan, genellikle belirli bir psişik eşdeğerlik biçiminde olan ortak kişilerarası etkileşimlerdir; bu da kendi içinde acı verici içsel durumlara (örneğin, utanç) yol açar ve bu da diğer kişinin kontrolüne, zorlayıcı davranışa veya şiddete yol açar. Zihinselleştirme boyutlarıyla desteklenen bu döngülerde, BKB ve ASKB arasındaki zihinselleştirme farklılıkları klinisyene açıktır. BKB’li kişiler genellikle düşük bilişsel zihinselleştirme seviyeleriyle aşırı duygusal zihinselleştirme gösterirler, bu nedenle düşük bir kendilik duygusuna sahipken ötekilere karşı hassas hale gelirler. Klinik müdahale, hastanın daha güçlü zihinselleştirme geliştirerek ve duyguların bilişsel kontrolünü artırarak duygusal düzensizliği yönetmesine yardımcı olmaya odaklanır ve bunun yanı sıra daha iyi bir kendilik-diğer farklılaştırması sağlar.
ASKB’de, kendiliğin ve ötekinin daha yüksek bilişsel zihinselleştirmesinin, bazen ötekilerin sömürülmesi veya kontrolü ile birleştirilmesi muhtemeldir. Bu genellikle ötekiler için duygusal empati eksikliği ile bağlantılıdır. Bu nedenle klinik olarak görev, hastanın kendini duygusal olarak zihinselleştirmesini ve ötekiler için empatinin duygusal bileşenini arttırmaktır. MBT, bu zihinselleştirici olmayan döngüyü tanımlamaya ve daha zihinsel bir döngüyü artırmaya odaklanmayı önerir – kişinin kendi duygularını anlaması, diğer kişinin duygularını tanıması ve ardından kişilerarası davranışın daha yapıcı hale geldiği ölçüde diğerinin deneyimiyle empati kurması. Amaç, hastanın başkaları üzerindeki etkisiyle kısıtlanmasıdır, böylece örneğin hasta, birini üzdüğünde veya korkuttuğunda umursar. Bu, hastalardan başlangıçta kendilerinin ve birbirlerinin duygularını ve altta yatan zihinsel durumlarını tanımlamalarının istendiği grup terapisinde yapılır.
Oturumların yörüngesi
Son olarak, MBT sadece tedavi programının genel bir yapısına sahip olmakla kalmaz (Bateman ve Fonagy, 2016 tarafından ayrıntılı olarak açıklanmıştır), aynı zamanda her seans için bir yörünge (trajectory) önerir. Her seansta, destekleyici bir konumdan daha ilişkisel, öznel bir deneyimsel sürece doğru önerilen bir adım adım hareket vardır. MBT klinisyeninin, genel bir ilke olarak, daha ilişkisel bir odağa geçmeden önce empatik ve destekleyici bir konumdan başlaması gerekir. Klinisyenin öncelikle hastanın deneyiminin öznel gerçeğini bulması ve bunu hastanın bakış açısından anladığını göstermesi gerekir. Ancak o zaman klinisyen “hastanın yanında oturabilir”, böylece klinisyen ve hasta, hastanın öyküsüne ve öznel deneyimine ortak bir bakış açısından bakmaya başlar.
Klinisyen, kendisinin ve hastanın ortak bir duygusal platforma sahip olduğunu hisseder hissetmez, zihinsel durumların açıklığa kavuşturulmasıyla bir keşif ve detaylandırma süreci gerçekleşir. Netleştirme (clarification), olaylar sırasında deneyimlenen değişen zihinsel durumlara vurgu yaparak, sürecin zaman içinde izlenmesi ve kararların sonunda değişken olabileceği, ancak yine de değer taşıyabileceği kabul edilerek olayların yeniden yapılandırılmasını gerektirir.
MBT’de meydan okumanın (challenge) mantıklı kullanımı da tavsiye edilir. Meydan okuma, özellikle daha önce de belirtildiği gibi, hasta rol yapma modundayken çok önemli bir müdahaledir. Zorluk için bir dizi gösterge var. İlk olarak, bir hasta sürekli olarak zihinsel olmayan bir modda olduğunda özellikle düşünülmelidir. Bu, özellikle hasta uzun süreli rol yapma modundaysa, hastanın kendi anlatısına soru sormadan veya düşünmeden inanma tehlikesi altındaysa geçerli olabilir. MBT’de bir müdahale olarak meydan okumanın belirli tanımlanmış özellikleri vardır. Neredeyse her zaman mevcut terapi diyaloğunun dışındadır, bu yüzden “beklenmedik bir şekilde ortaya çıkar”. Amaç, hastanın şaşırması ve rol yapma modundan aniden çıkmasıdır.
Klinisyen ve hasta zihinselleştirici bir etkileşimi sürdürebildiğinde, MBT duygulanım ve kişilerarası alana artan bir odaklanma önermektedir. Bu, duygusal yoğunluğu arttırma etkisine sahiptir; bu koşullar altında zihinselleştirme sürdürülürse, MBT klinisyeni daha sonra ilişkiyi zihinselleştirmeye geçebilir. Bu hareketin amacı, seansta BKB’li hastanın çekirdek hassasiyetini (core sensitivity) yeniden oluşturmaktır. BKB’li kişiler, kişilerarası sürece karşı oldukça hassastır; kişilerarası alandaki uyarılma, BKB’nin karakteristiği olan duygusal düzensizliğin çoğunu tetikler ve bu da zihinsel işlemeyi daha da bozar. BKB için MBT, kişilerarası işleme, yani ilişkisel zihinselleştirme etrafında daha sağlam bir zihinselleştirme oluşturmak için bu duyarlılık alanına odaklanır. İlişkiyi zihinselleştirmenin amacı, zihinselleştirmeyi sürdürürken hastayla olan duygusal kişilerarası deneyimi arttırmaktır, çünkü bu, BKB’li kişiler için kişilerarası zorluğun özüdür.
Hasta, hastanın dış ilişkilerinde önemli olan hasta-klinisyen ilişkisi bağlamında çarpıcı bir şey söylerse, klinisyenin ilk görevi hastanın deneyimini doğrulamaktır. Hastanın klinisyeni nasıl gördüğünün doğruluğu ne durumda; klinisyen ne açıdan öyleydi?
BKB’li bir hasta klinisyenine, klinisyenin çok mütevazı olduğunu söyledi. Bu deneyimi doğrulamak için klinisyen hastaya “çok” mütevazı olan ne yaptığını sordu. Hasta, klinisyenin zaman zaman kendini savunmadığını ve özellikle zor ve sinirli olduğunu bildiğinde eleştirilerini çok kolay kabul ettiğini açıkladı. Klinisyen ve hasta birlikte bunun yakın tarihli bir örneğini belirledi ve klinisyen hastanın deneyimindeki rolünü kabul etti. Önemli olan, bunu bir çarpıtma olarak sorgulamamasıydı; klinisyenin tutumunun katkıda bulunduğu geçerli bir deneyimdi. Daha sonra, klinisyen, hastanın çok mütevazı bir klinisyenle çalışmasının nasıl bir şey olduğunu belirlemek zorundaydı – çok mütevazı gördüğü bir klinisyene sahip olmasının ne önemi vardı? Aslında önemli olmamalıydı, ancak onun için önemli görünüyordu. Hastanın internette klinisyenin bir konferansta konuştuğu videoyu izlediği ortaya çıktı ve onu o kadar mütevazı olarak deneyimlemişti ki, profesyonel eleştiriler karşısında kendini savunamayacağını hissetti. Bu deneyim onun kendine zarar vermesine yol açmıştı ve bu da sorunun onun için ne kadar ciddi olduğunu gösteriyordu.
MBT klinisyeninin şimdi alternatif bir bakış açısına veya en azından ne olduğuna dair daha karmaşık bir anlayışa ulaşmaya çalışmak için bu hassas alanı keşfetmesi gerekiyor. Bu senaryoda gerçekte olan şey, hastanın, klinisyenin kendi başarılarından gurur duyamaması durumunda, kendi hayatındaki başarılarını boşuna, anlamsız olaylara indirgediğini hissetmesiydi, çünkü bunları klinisyeninkilerle karşılaştırıldığında önemsiz görüyordu. Bunu psişik denklikte deneyimledi, bu yüzden başarılarını tamamen yararsız olarak deneyimlemesi, onun işe yaramaz, anlamsız ve hayatta bir hiç olduğu anlamına gelmişti. Bu, MBT’de alternatif bir bakış açısıdır. İlişkiyi zihinselleştirmek, içgörü anlamında bir yorum değildir; ilişki içinde, yavaş yavaş gelişen bir ilişkisel sürece girerek olanlar hakkında anlamlı bir karmaşıklık yaratma girişimidir. Klinisyen her zaman hastanın alternatif bakış açısına verdiği tepkiyi izler.
MBT’deki ilişkiyi zihinselleştirmeye dikkatle yaklaşılmalıdır. Klinisyen tarafından uyarılan yan etkiler yaygındır. Örneğin, hastanın deneyimi klinisyen tarafından bir çarpıtma olarak görülür ve hasta yabancılaşır; süreç, hem hastanın hem de klinisyenin derinlemesine çalıştıklarına inandıkları, ancak aslında akıllıca bir bilişsel çalışma içinde oldukları ama her ikisinin de gerçeklikle bağlantılarını kaybettikleri, birlikte geliştirilen bir rol yapma modu haline gelir.
MBT, karşı ilişkiyi (counterrelationship) (veya karşı-aktarımı) zihinselleştirmenin bileşenlerini yönetme ve bunlarla çalışma konusunda açıktır. Karşı ilişkiyi zihinselleştirmek – esasen, hastayla yapılan alışverişler yoluyla klinisyende uyandırılan duyguları kullanmak – klinisyenin öz farkındalığını gerektirir. Bazı klinisyenler, terapide deneyimlediklerinin çoğunun hastayla ilgili olduğunu düşündükleri bir öz referans durumuna geçerler. Bu varsayılan moda direnilmesi gerekir ve klinisyenlerin, kendi zihinsel durumlarının hastanın zihinsel durumlarına ilişkin anlayışlarını gereğinden fazla renklendirebileceği ve bu zihinsel durumları yeterli temel olmadan eşitleme eğiliminde olabilecekleri gerçeğine dikkat etmeleri gerekir. Bu nedenle klinisyen duygularını “karantinaya almak” zorundadır. Klinisyenin “karantinaya alma” şekli, klinisyenin seanslarda sahip olduğu ve zihinsel süreçler hakkında daha fazla anlayış geliştirebileceğini düşündüğü hem duygusal hem de bilişsel deneyimler olarak tanımlanan MBT’nin karşı-aktarıma yönelik teknik yaklaşımını etkiler. Klinisyendeki duygular başlangıçta projektif süreçlerin bir sonucu olarak kabul edilmez ve klinisyen bu deneyimleri kendi deneyimleri olarak net bir şekilde tanımlamalıdır; yani, “işaretlemelidir”. Karşı ilişkiyi ifade etmenin amacı, ikili etkileşimi daha ayrıntılı olarak keşfetmek, zihin durumlarının zihin durumlarını nasıl etkilediğini araştırmaktır. Örnek olarak, tehditkar bir tutum sergileyen bir hasta, klinisyende bir ihtiyatlılık veya korku duygusu uyandıracaktır ve hastanın ilişkilerini değiştirmesi gerekiyorsa bu etkileşimi hemen keşfetmesi önemli olacaktır.
Özet
MBT, sinirbilim ve bağlanma araştırmalarından türetilen teorik bir çerçeveye dayanmaktadır. Müdahalenin odak noktası, özellikle ilişkilerde zihinsel gelişime karşı savunmasızlıktan kaynaklanan zorlukları olan BKB ve ASKB’li hastalarda zihinselleştirme süreçlerinin istikrarını arttırmaktır. Tedavi, araştırmaya dayalı bir protokole göre yapılandırılır ve zihinselleştirici olmayan atakların tetikleyicilerinin tanımlanması etrafında düzenlenir. İlişkisel bir süreç, hastaların yakın ilişkilerde ve stresli etkileşimler sırasında duygularını ve zihinselleştirmelerini sürdürme becerilerini geliştirmek için kullanılır.