Martin Debbane1,2
1Developmental Clinical Psychology Research Unit, Faculty of Psychology and Educational Sciences, University of Geneva, Geneva, Switzerland, 2Research Department of Clinical, Educational and Health Psychology, University College London, London, United Kingdom
Bağlanma (attachment) ve zihinselleştirme (mentalization) kuramları birçok boyutta yankı bulmakta ve içerdikleri kavramlar psikoterapi uygulaması için klinik fayda sağlamaktadır. Temel bir temas noktası olarak, her iki kuram da güvenlik ve güven ile karakterize edilen ilişkiler içinde gerçekleşen öğrenme türüne merkezi bir önem vermektedir. Bu kuramlar, ortak bir kuramsal ataya, psikanalize bağlı olarak, uygulamalı bilim biçimleri olarak evrilmiştir ve bu atayla karmaşık ve çoğu zaman huzursuz ailevi bağlar sürdürmektedir. Bağlanma kuramı savunucuları ile psikanaliz savunucuları arasındaki anlaşmazlıklar ayrıntılı olarak ele alınmıştır (Fonagy, 2001a) ve ortaya çıkan gerilim alanı “husumet” olarak tanımlanmıştır. Zihinselleştirme temelli yaklaşım, psikanaliz ve bağlanma kuramlarının birbirleriyle karşı karşıya geldiği bu gerilim alanından doğmuştur (Fonagy ve Campbell, 2015), -özellikle bu kuramların psikodinamik psikoterapiye uygulanmasında gelişim ve yaratıcılık potansiyelini de barındıran bir çatışma alanı. Konumlandırma açısından, zihinselleştirme kuramının “arada kalmışlığı”, kavramsal bütünleşmenin ortaya çıkabileceği bir alandan yararlanmıştır. Psikoterapiye uygulanan zihinselleştirme kuramı, psikanaliz, bağlanma kuramı, gelişim psikolojisi ve bilişsel sinirbilim gibi farklı kuramlardan kaynaklanan çeşitli ilkeleri bütünleştirir (Bateman ve Fonagy, 2004, 2006).
Psikoterapide zihinselleştirme ile ilgili son kavramsal gelişmeleri bağlamsallaştırmak amacıyla, bu bölüm bağlanma ve zihinselleştirme kuramları arasındaki temas noktalarını ele aldığımızda ortaya çıkan bazı temel soruları ele almaya çalışacaktır. Zihinselleştirmenin tüm psikodinamik psikoterapi yaklaşımlarında öne çıktığına inanılmakla birlikte, zihinselleştirme temelli terapiye (ZTT) bölüm boyunca çağdaş psikodinamik uygulamada zihinselleştirme kuramının uygulanmasının bir örneği olarak atıfta bulunulacaktır. İlk olarak, psikoterapi bağlamında zihinselleştirme kavramı tanımlanacak, bağlanma kuramı ile ilişkisi ve ampirik temelleri yeniden ele alınacaktır. İkinci bölüm, bu iki kuramın psikopatolojinin doğasını nasıl kavramsallaştırdığının ve terapötik değişimin doğası hakkında paylaştıkları örtük görüşlerin önemini özetleyecektir. Son bölümde ise zihinselleştirme kuramındaki yeni gelişmeler ele alınacak, ilk ilkelerinin ötesine geçilerek psikodinamik psikoterapinin terapötik etkilerini nasıl anladığımıza yeni bir ışık tutan genel bir psikoterapötik iletişim kuramına doğru eğilinecektir.
Dinamik psikoterapide bağlanma kuramı ve zihinselleştirme arasındaki kavramsal ve ampirik bağlantılar
Zihinselleştirme kuramı açısından, zihinselleştirme -kendi ve başkalarının davranışlarının ardındaki zihinsel durumları düşünmeye adanmış psikolojik süreçler bütünü- psikoterapide değişimi tetikleyen temel bir unsur olarak kabul edilir (Bateman ve Fonagy, 2006). Bu nedenle zihinselleştirmenin, psikodinamikten sistemik, bilişsel davranışçı, hümanistik ve kişi merkezli yaklaşımlara kadar neredeyse tüm psikoterapötik modellerde terapötik değişimi sağlayan aktif bir etken olarak düşünülebileceği öne sürülmüştür (Allen, Fonagy ve Bateman, 2008). Süre sınırlı bir psikodinamik terapi modeli olarak ZTT, tedavinin hem bir süreci hem de bir sonucu olarak zihinselleştirmeye özel bir vurgu yapar. Ayrıca, ZTT’de somutlaşan bir zihinselleştirme perspektifi, çocuğun zihinselleştirme kapasitesinin gelişimsel olarak bakımverenlerinin zihinlerine bağımlı olduğunu açıklayan karmaşık bir gelişimsel çerçeve sunar. Bu kavramsallaştırma, sınırda kişilik bozukluğunun (SKB) gelişimi hakkında önemli bilgiler sunarken, SKB hastalarında terapötik değişim sağlamada sıklıkla başarısız olan ve bazen olumsuz terapötik tepkilere yol açan klasik psikanalitik tedaviye alternatif, odaklanmış bir psikodinamik yöntem önerir (Bateman ve Fonagy, 2004).
Özlülük amacıyla bu bölüm, psikoterapötik bağlamda zihinselleştirmenin ampirik temelini üç ana çalışma alanından inceleyecektir: (1) bağlanma üzerine araştırmalar; (2) reflektif/düşünümsel işlevsellik (reflective functioning) üzerine araştırmalar; ve (3) travma, bağlanma güvensizliği, zihinselleştirmedeki bozulmalar ve SKB gelişimi arasındaki gelişim dinamiklerini inceleyen araştırmalar.
Yabancı durum prosedürünü/YDP (strange situation procedure) (SSP; Ainsworth, Blehar, Waters ve Wall, 1978) kullanan bağlanma araştırmalarına dayanan zihinselleştirme kuramı, YDP’yi kullanan çalışmaların çok somut bir şekilde tasvir ettiği bebek ve bakımvereni arasındaki ikili duygulanım düzenlemesini vurgulamaktadır. Anne-bebek ikili iletişimi tarafından yaratılan Winnicottçu geçiş alanının (transitional space) (Winnicott, 1965, 1971) çağdaş bir açıklamasını formüle eden zihinselleştirme temelli çerçeve, bakımverenlerin çocuğun ifade ettiği duygulanıma ilişkin anlayışlarını iletirken (aynalarken) koşullu, uyumlu ve belirgin tepkiler sunduğunda çocuklarda duygulanımın düzenlenmesini teşvik ettiğini öngörür (Fonagy, Gergely, Jurist ve Target, 2002). Gerçekten de, zihinselleştirme kuramı perspektifinden bakıldığında, ebeveyn-çocuk iletişim sistemi birçok terapötik iletişimin modellendiği bir kalıp sağlar. Ebeveynin bağıl aynalaması (contingent mirroring) ebeveynin çocuğun duygusal sinyallerine yanıt verirken yeterli ve hassas zamanlamasını içerirken, ebeveynin verdiği yanıtın “uyumluluğu” ise ebeveynin çocuğun deneyiminde baskın olan duygu kategorisini doğru bir şekilde tanımlamadaki başarısına işaret eder.
Ebeveynin başarısında kritik olan, ebeveynin duygusal anlayışının çocukla sözel ve sözsüz iletişim yoluyla etkili bir şekilde iletilmesidir. Özellikle, ebeveynin yanıtındaki belirleme derecesi (belirgin aynalama/marked mirroring), üst-iletişimin kurulması için çok önemlidir; yani, ebeveynin çocuğun duygusuna tepki vermek yerine, bu duygu hakkında iletişim kurduğunu iletmek. Belirgin aynalama, çift yönlü iletişimin dikkatini yansıma yoluyla duygular hakkında öğrenmeye odaklar; duygusal uyarılmanın tetikleyicisi, duygusal deneyim, bu deneyimin çocuk için anlamı ve duygunun çocuğun davranışsal ifadesi üzerindeki etkisi arasındaki bağlantıları organize eder. Ebeveyn yanıtı, çocuğun doğal olarak çözümlediği göz teması ve sıra alma gibi yönlendirici iletişim ipuçlarını içeren zengin ve karmaşık bir iletişim repertuarı oluşturur. Benzer şekilde, zihinselleştirme bakış açısından çalışan bir terapistin, hastanın duygusal ifadesiyle empatik doğrulama yoluyla (Bateman, O’Connell, Lorenzini, Gardner ve Fonagy, 2016), yani hastanın duygusal olarak deneyimleyebileceği durumu hassas bir şekilde yansıtarak temas kurması teşvik edilir. Terapist, seans sırasında hastanın duygusal uyarımını dikkatle izleyerek, zihinselleştirme sürecini teşvik etmeye yönelik bir dizi müdahale kullanır. Terapistin müdahaleleri, terapötik süreci sürdürebilmek ve zihinselleştirmeyi daha da desteklemek amacıyla, hasta tarafından düzenlenecek ve dönüştürülecek bir nesne olarak kullanılır. Bu nedenle, zihinselleştirme, zihinsel durumlar hakkında iletişim yoluyla duygusal düzenlemeye dahil olan en az iki bireyi kapsar (Luyten, 2014).
Zihinselleştirme terimiyle ifade edilen psikolojik süreçleri işlevselleştirmeye ve ölçmeye çalışan yansıtıcı işlevsellik (RF) üzerine yapılan araştırmalar, psikoterapide zihinselleştirme bakış açısının temelini oluşturan ikinci ampirik bilgi hattını teşkil eder. Psikoterapide bu süreci anlamamız, zihinselleştirmenin zengin tarihsel tanımları ile sağlanmaktadır (Lecours ve Bouchard, 1997). Bu bölümün uzunluğu, MBT’nin doğuşundan önce bu anlayışa katkıda bulunan yazarların—bugün bile Bateman ve Fonagy’nin MBT modelinde izleri sürülebilen Pierre Marty ve çalışma arkadaşları gibi yazarların—hak ettiği saygıyı yeterince ifade etmeye maalesef izin vermemektedir (Debbané, 2016). RF’nin tartışılması (Fonagy, Target, Steele & Steele, 1998), MBT’deki hem kavramsal hem de ampirik araştırmaların sınırları içinde gerçekleşecek ve bazı önemli kilometre taşları ile bunların ortaya çıkardığı sorular tanımlanacaktır. RF üzerine yapılan araştırmaların, psikodinamik psikoterapide zihinselleştirme odaklı yaklaşımın temel taşı olduğu söylenebilir. Gerçekten de MBT psikoterapi yöntemine dair ilk pratik rehberlerde (Bateman ve Fonagy, 2004, 2006), hastanın RF’si (kendini ve başkalarını zihinselleştirme kapasitesi) tedavinin ana hedefi olarak belirlenmiştir. RF, kişinin kendisindeki ve başkalarındaki zihinsel durumları düşünmesinin, sosyal alandaki, özellikle de önemli başkalarını içeren etkileşimlerdeki davranışları anlamaya katkıda bulunduğu süreç olarak incelenmiştir (Bouchard vd., 2008).
RF ölçümü, yetişkin bağlanma görüşmesi (George, Kaplan ve Main, 1985) kullanılarak toplanan anlatı materyalinden elde edilmiştir. RF ölçeği (Fonagy, Steele ve Steele, 1991; Fonagy vd., 1998), yetişkinlerin zihinsel durumlara ilişkin farkındalıklarını ve kendilerini ve başkalarını anlamak için zihinsel durum bilgilerini kullanmalarını yakalamak için görüşmeye daha fazla hassasiyet sağlar. Daha da önemlisi, ebeveynlerdeki RF, çocuğun bağlanma durumunun kilit bir yordayıcısı olarak bulunmuş ve ebeveyn zihinselleştirme becerilerini güvenli bağlanma ilişkilerinin kurulmasıyla ilişkilendirmiştir (Fonagy vd., 1991). Ayrıca, erken bağlanma ilişkilerini, çocuğun zihinleri öğrendiği ilk oyun alanı olarak ele alan görüşü de desteklemektedir (Fonagy ve Target, 1996). RF üzerine yapılan araştırmalar, zihinselleştirmenin güvenli bağlanmanın kurulmasında kilit bir gelişimsel rol oynadığını ve bunun da verimli bir döngü yoluyla zihinselleştirmenin gelişimine önayak olduğunu desteklemektedir. En önemlisi, kişinin yansıtıcı düşünme geliştirme kapasitesi, kısmen, önemli ötekilerin çocukken zihinlerimiz hakkında nasıl düşündüklerine bağlıdır:
…her bebeğin temel ihtiyaçlarından biri, nesnenin zihninde kendi zihnini ya da niyet durumunu bulmaktır.
In Epilogue, Fonagy ve diğerleri, (2002, s. 474)
Başka bir deyişle, RF kapasitesi büyük ölçüde bakımverenlerin yansıtıcı işlevi aracılığıyla gelişir. Bu durum, terapistin hastanın zihnine ilişkin RF’sinin, hastanın zihinselleştirme becerilerini geliştirmesi için temel olarak görüldüğü psikoterapötik bağlama genişletilmiştir. Bu nedenle —zihinselleştiren zihinlerin zihinselleştiren zihinleri doğurduğu fikri —RF’ye odaklanma, psikoterapi sürecinin kilit bir özelliği olarak terapistin kendi zihinselleştirme kaybı anlarını tanımlamasına rehberlik etmede MBT’nin odaklanmış yaklaşımını karakterize eder. Aktarım ve karşı-aktarım kavramlarına duyarlı olmakla birlikte, MBT tekniği psikoterapisti terapötik alışverişte içerikten ziyade sürece katılmaya ve seansın sıcaklığında zihinselleştirici olmayan etkileşimleri kesmek için hızlı tepki vermeye teşvik eder. Böylece MBT, üç boyutlu bir süreç olarak RF’nin (terapist RF, hasta RF, terapist-hasta RF) psikodinamik psikoterapinin kalbinde nasıl yer aldığını açıkça göstermektedir.
Zihinselleştirme kuramı perspektifinden bakıldığında, psikopatolojinin önemli bir kısmı—özellikle de kendilik ve duygu düzenleme ile ilgili olanlar—zihinselleştirmenin engellenmiş gelişimine dayandırılabilir. Hem kesitsel hem de boylamsal çalışmalar, erken travmanın çocuklarda güvensiz bağlanma oluşturduğu ve bu çocukların zihinselleştirmede gelişimsel gecikmeler veya bozukluklar gösterme olasılığının daha yüksek olduğu görüşünü destekleyen kanıtlar sunmaktadır (Berthelot vd., 2015; Ensink, Berthelot, Begin, Maheux ve Normandin, 2017). İleriye dönük araştırmalar, güvensiz bağlanmanın ergenlerde bozulmuş zihinselleştirme ile bağlantılı olduğunu ve bunun da erken güvensiz bağlanma ile sınırda kişilik semptomatolojisinin yetişkinlikte gelişimi arasındaki ilişkiye aracılık ettiğini gözlemlemektedir (Carlson, Egeland ve Sroufe, 2009).
Nörobilimsel araştırmaların 21. yüzyılın başında ilerlemesiyle birlikte, bağlanma ve zihinselleştirme araştırmacıları travmanın stres düzenleme mekanizmaları üzerindeki etkisini giderek daha fazla vurgulamışlardır (Debbane´ & Nolte, 2019; Nolte, Guiney, Fonagy, Mayes ve Luyten, 2011) yani, etkileşim halindeki dopaminerjik, oksitonerjik ve serotonerjik sistemlerle birlikte HPA eksenine ilişkin nörobiyolojik temeller (Luyten & Fonagy, 2015; Mayes, 2000). Bağlanma, stres düzenleme ve zihinselleştirme arasındaki bu tür bir söyleyiş, terapiye, zihinselleştirmenin düzenleyici işlevini, değişimin derecesine bağlı olarak gelişimine veya güçlenmesine yardımcı olmak suretiyle yeniden canlandırma rolünü yükler. Duygu düzenlemenin nörobilimi böylece çağdaş psikodinamik psikoterapiyi, hastaların kendi kendilerini düzenleme kapasitelerini artıran bir uygulama olarak daha da çerçevelemektedir.
Psikopatoloji ve değişim üzerine ortak varsayımlar
Bağlanma ve zihinselleştirme kuramları, psikopatolojinin kökenlerine ilişkin doğa/yetiştirme tartışmasına tarihsel olarak katılmış (Bowlby, 1988; Fonagy, 2001b) ve erken dönem ilişkilerin ruh sağlığı açısından kilit faktörler olduğuna dair eleştirel argümanlar formüle etmiştir. Yakın ilişkilerde teşvik edilen sosyal ve duygusal büyümeye odaklanarak insan gelişimini modelleyen kuramlardan bekleneceği üzere, bağlanma kuramı ve zihinselleştirme kuramı, psikopatolojinin gelişiminde çocukluk deneyimlerinin etkisine büyük önem vermektedir. Bu iki teori, merkezi yapılarının ruh sağlığı için spesifik olmayan bir risk/sağlamlık (risk/resilience) faktörünü temsil ettiğini öne sürme konusunda birleşmektedir (Fonagy, Steele, Steele, Higgitt ve Target, 1994; Mikulincer ve Shaver, 2012). İster zihinselleştirme ister bağlanma olsun, her ikisi de, merkezi yapılarının aşağıdaki yollarla psikopatoloji veya ruh sağlığı gelişimine katkıda bulunduğu fikrini ileri sürmektedir: (1) duyguların (yanlış) düzenlenmesi, (2) kendilik ve öteki temsillerin (de)stabilizasyonu ve (3) yüksek kaliteli kişilerarası ilişki geliştirme (yetersizliği) (Fonagy et al., 2002; Mikulincer ve Shaver, 2012). Terapötik önermelerinin merkezinde, hastanın hem kendisi hem de başkaları hakkında sahip olduğu zihinsel modelleri olumlu yönde etkilemek için öncelikle uyarılmanın düzenlenmesi gerekliliği yatmaktadır. Nesne ilişkileri terapi modelleriyle tutarlı olarak (Kernberg, Yeomans, Clarkin ve Levy, 2008), uyarılmanın düzenlenmesine odaklanan bu yaklaşım, temsiller veya içsel çalışma modelleri üzerinde psikoterapötik çalışmayı mümkün kılmak üzere tasarlanmıştır. Ayrıca, psikopatolojide spesifik olmayan faktörler olarak bağlanma ve zihinselleştirmenin ilişkilendirilmesi, çağdaş psikodinamik psikoterapinin verildiği hizmetlere erişemeyen hasta grupları için psikodinamik psikoterapilerin yaratıcı bir şekilde geliştirilmesine katkıda bulunmuştur (Bevington, Fuggle ve Fonagy, 2015; Byrne vd., 2018; Debbane vd., 2016; Fuggle vd., 2015; Weijers vd., 2016).
Bağlanma, zihinselleştirme ve psikopatoloji arasındaki bağlantıların doğasına ilişkin önemli bir sınırlama, bu ilişkilerin gücünün nispeten düşük kalmasıdır (Groh, Roisman, van Ijzendoorn, Bakermans-Kranenburg ve Fearon, 2012; Katznelson, 2014). Benzer şekilde, mevcut ilişkisel çalışmalardan net bir nedensellik ilişkisi çıkarılamamaktadır (Mikulincer & Shaver, 2012). Dahası, bu kavramların psikopatoloji anlayışımıza katkıları, empati, farkındalık, psikolojik farkındalık, nesne ilişkileri, şefkat ve benzeri diğer kavramlarla örtüşmeleri nedeniyle bulanıklaşmıştır (Choi-Kain ve Gunderson, 2008). Halihazırda bağlanma ve zihinselleştirme kuramlarının psikodinamik terapilere uygulanmasıyla önemli ilerlemeler kaydedilirken, bu yaklaşımlar ve diğerleri arasındaki özgüllük eksikliği ve önemli örtüşmeler, “Dodo kuşu kararı” nihai katkılarını temsil edecekse, potansiyel olarak ilerlemeyi sınırlayabilir.
Son zamanlarda, psikoterapi araştırmalarında ortak faktörler terimi kullanılarak çağdaş yapılar arasındaki örtüşmeyi anlamaya yönelik önemli ilgi ve girişimler ortaya konmuştur (Wampold, 2015). Günümüzde çoğu psikoterapist ve klinik araştırmacı, farklı psikoterapi modelleri arasında ortak transteorik unsurlar olduğunu kabul edecektir, bunların en bilineni terapötik ittifak (therapeutic alliance) olarak adlandırılır (Arnow ve Steidtmann, 2014). Plasebonun psikoterapideki önemli etkisine rağmen (Baskin, Tierney, Minami ve Wampold, 2003), ortak faktörlerin etkisi genellikle özel psikoterapi modelleriyle bağlantılı spesifik tekniklerin iki katı olarak bulunmuştur. Bu açıdan bakıldığında, bağlanma temelli veya zihinselleştirme temelli perspektifler terapötik değişimin anahtarı olmak zorunda değildir. Klinisyenler için belki de daha rahatsız edici olan şey, hastaları üzerindeki terapötik etkilerinin en büyük kısmının terapiye bağlı olmayan faktörlere dayandığını öne süren araştırmalarla karşı karşıya kalmaktır (Wampold, 2015). Bu faktörler, herhangi bir psikoterapinin içinde gerçekleştiği bağlamsal değişkenlerle ilgilidir. Bugüne kadar bu faktörleri ele alan çok az sayıda somut psikodinamik uygulama önerilmiştir (Asen ve Fonagy, 2017).
Özetle, bağlanma ve zihinselleştirme kuramları, psikopatolojinin ortaya çıkmasında risk/sağlamlık temel alarak kavramsallaştırılmıştır. Bu kuramlar, duygu düzenlemesini sürdürmeye yönelik mekanizmaları ve kendilik ile ötekiler hakkındaki temsilleri geliştirmeye odaklanan müdahale modelleri önermektedir. Psikopatoloji ve terapötik değişime yönelik bu spesifik olmayan yaklaşım hem faydalı hem de sınırlıdır. Psikodinamik terapinin ciddi ve aynı zamanda ulaşılması zor klinik ihtiyaçlara uygulanmasında faydalıdır, ancak psikoterapide potansiyel kazanımların diğer alanlarını, örneğin terapi dışı faktörleri ele almadığı için sınırlı olabilir. Bu sınırlamaları açıklamak için, zihinselleştirme kuramındaki bir dizi gelişme son zamanlarda terapötik iletişimin doğasını yeniden çerçevelemeyi üstlenmiş (Fonagy ve Allison, 2014; Fonagy, Luyten ve Allison, 2015) ve psikodinamik psikoterapide terapötik etkiler hakkında düşünmek için yeni bir model önermiştir.
Düzenleme terapisinden deneyimlerden öğrenmeye: terapötik ilişkinin ötesi
Psikoterapide zihinselleştirme perspektifinin ilk formülasyonları, hangi terapötik yaklaşım kullanılırsa kullanılsın, terapötik değişimin her tekniğin hastanın zihinselleştirme yeteneği üzerindeki etkisine bağlanabileceğini belirtmiştir. Bateman ve Fonagy (2004, 2006), zihinselleştirme kavramı etrafında birleşmiş, farklı teorileri bir araya getiren bir terapötik kazanç perspektifi önermektedir. Onlara göre, zihinselleştirme temelli terapiler, hastaların iyileşmesine ve zihinselleştirme kapasitelerini derinleştirmelerine yardımcı olacak bir model sunar. Daha yakın dönemde, bu yazarlar zihinselleştirme ve terapötik kazanım arasındaki bağlantının yeniden formüle edilmesini, kavramsal çerçeveyi zihinselleştirme odaklı bir yaklaşımdan, kanıta dayalı psikoterapi yaklaşımlarının özel ve genel faktörlerini bütünleştiren bir yapıya kaydırmayı önermişlerdir (Fonagy ve Allison, 2014; Fonagy vd., 2015). Bu yeni yaklaşım, üç ek kavramı ortaya koymaktadır: epistemik güven, kültürel bilginin doğal pedagoji yoluyla aktarımı ve psikoterapötik iletişim sistemleri.
Bu bölümün ilk iki kısmında incelendiği üzere, bağlanma ilişkisinin temel özelliklerinden biri, çocuğun (ve psikoterapide hastanın) kendine ve başkalarına ait zihinsel durumları tanımayı ve temsil etmeyi, duyguları düzenlemeyi ve psişik gerçeklikle “oynamayı” öğrenebileceği kişilerarası bir bağlam sunmaktır; bunların tümü, sağlam sosyal bilişi, öz düzenlemeyi ve dayanıklılığı destekler (Fonagy et al., 1994; Fonagy ve Target, 1996). Erken bağlanma ilişkilerinin rolü üzerine daha yakın zamanda yapılan çalışmalar, bu ilişkilerdeki iletişim özelliklerine odaklanmakta ve özellikle de kültürel bilginin içselleştirilmesini teşvik eden unsurları incelemektedir (Csibra ve Gergely, 2009; Fonagy ve Allison, 2014). Fonagy, Luyten, Allison ve Campbell (2017a, b), bağlanma bağlamının yalnızca zihinselleştirme kapasitesini geliştirmekle kalmayıp, aynı zamanda belirli bir güven türü, epistemik güven, oluşmasına da hizmet ettiğini, böylece alıcılığın ve içselleştirme sürecinin önünü açtığını öne sürmektedir. İçselleştirme süreçlerinin kilit değeri, bir ebeveynle (veya bir terapistle) olan ayrıcalıklı ilişkinin sınırlarının ötesine geçerek çocuğun (veya hastanın) yaşamındaki kişilerarası ve sosyal alanlara yayılmasıdır.
Epistemik güven, bireyin yeni bilgiyi güvenilir, kendisiyle ilgili ve diğer bağlamlara genellenebilir olarak görme eğilimini ifade eder. Terapötik etkinin sağlanmasında epistemik güvenin gerekli olduğunu varsayarsak, terapistler, düşmanca ortamlarda yetişmiş ve bu nedenle katı, esnek olmayan ve kronik bir epistemik uyanıklık geliştirmiş kişilik bozukluğu olan hastalar karşısında güvenilirliklerini nasıl sağlayabilirler? Zihinselleştirme kuramı bu soruya hastanın öznel deneyiminin çerçevesinden yaklaşır. Bir terapistin, epistemik güveni yeniden kurma konusundaki en büyük umudu, hastanın öznel deneyimine odaklanmaktır. Terapistin, hastanın öznelliğini anlamaya yönelik bu bağlılık ve adanmışlığı, muhtemelen hastanın hem kendisini hem de ötekileri algılayışını, ilişkilerini ve yaşamındaki deneyimleri daha faydalı ve tatmin edici fırsatlar olarak yeniden değerlendirmesine yol açacaktır. Epistemik güveni yeniden canlandırmak için, terapistin öncelikli ilgisi ve amacı daha çok hastanın etrafındaki dünyayla ilgili deneyimlerinden öğrenme becerisini yeniden canlandırabilecek bir sürece odaklanmaktır (Bion, 1962).
Fonagy vd., (2015), zihinselleştirmenin terapötik etkideki rolünü yeniden konumlandırmak amacıyla, terapötik değişim mekanizmalarının, tedavi sırasında ve sonrasında terapötik kazanımlara kümülatif olarak katkı sağlayan üç terapötik iletişim sistemi tarafından desteklendiğini öne sürmüştür. Bu sistemlerin her biri, hastaların öznelliklerinin kabul edildiği ve anlaşıldığı bir deneyim yaşamalarına yardımcı olur. Bu deneyim, danışma odasının dışında da benzer deneyimlerin var olduğuna dair güven duygusunu pekiştirir ve böylece psikoterapinin etkilerini terapi dışındaki alanlara genişletir.
İletişim Sistemi I: İçerik uygunluğu ve epistemik güvenin kurulması
Terapötik iletişimin ilk sistemi, belirli bir psikoterapi modeli tarafından önerilen ve aktarılan ruh sağlığı ve hastalık formülasyonunu ifade eder. Bu nedenle, bir terapi modelinin temel önermesi, belirli bir yaklaşımın bakış açısına göre ya da o yaklaşım içinde anlaşıldığına dair öznel bir izlenim yaratabilir. Her terapötik yönelim, terapi adayı tarafından okunabilecek kadar genel olan psikolojik ıstırabın işleyişine dair bir temsili, gösterişli bir biçimde iletir (Csibra ve Gergely, 2009). Bu okuma deneyiminde, müstakbel hasta, terapötik yönelim tarafından sunulan genel mesajın aktardığı bir tür bağıl ve belirgin aynalama hissedebilir. Bu üst-iletişim sayesinde, bir modelle karşılaşmanın müstakbel hastada ya da terapiye başlayan hastada bir değişim umudu uyandırması muhtemeldir. Ayrıca, bu tür bir üst-iletişim, hastaya, yaklaşımın bir dizi psikolojik sorunu ve acıyı çözme yeteneği ve potansiyel etkinliği hakkında bilgi verir. Bu nedenle, psikoterapötik iletişimin ilk düzeyinde, her psikoterapi modeli gelecekteki veya yeni hasta için söz konusu açıklayıcı çerçeve tarafından anlaşıldığına dair öznel bir his ve kişinin mevcut durumunun ötesine geçme umudu yaratır. Psikodinamik psikoterapiye giren hastalar için, altta yatan motivasyonlar, düşünceler ve duygular üzerine düşünmenin genel mekanizması—hastaya örtük ve açık bir şekilde iletilen—epistemik güvenin kurulması veya yeniden kurulması için ilk temeli sağlar. Hastanın bu düzeyde keşfe ve yeni bilgiye açık olması, özellikle zihinselleştirme kapasitesini hedefleyen ikinci iletişim sisteminin önünü açar.
İletişim Sistemi II: Etkili zihinselleştirmenin yeniden ortaya çıkışı
Hastanın tanındığını ve anlaşıldığını hissedebileceği yollar öneren bir tedavinin başlatılmasıyla birlikte, ikinci iletişim sistemi hasta ve terapist arasındaki etkileşimlerin özgüllüğünde ortaya çıkar. Zihinselleştirme kuramı açısından, terapötik etkinliğin anahtarı terapistin hastanın öznel deneyimini anlamasıdır. Bu sayede terapist, hastanın kendisi ve ötekiler ilgili deneyimlerine dair oldukça alakalı içerikler hakkında daha fazla iletişim kuracaktır. Hasta için, kendi öznelliğinin terapist tarafından alınması, kabul edilmesi ve anlaşılmasına ilişkin bu temel deneyim, zihinselleştirme yeteneğini canlandırır (Fonagy, 2002). Kişinin öznel deneyimini anlamaya kendini adamış bir kişi (terapist) eşliğinde, kişinin mevcut ihtiyaçlarıyla tutarlı bir terapi deneyimi yaşamak, ikinci iletişim sisteminin özüdür. Bu süreç zihinselleştirmeyi, daha doğrusu başkalarını anlama arzusunu yeniden üretir. Hasta, terapistin zihninde giderek daha fazla anlaşıldığını ve temsil edildiğini hissettikçe, terapistin zihninin nasıl çalıştığını ve buna bağlı olarak başkalarının perspektiflerinin zihinsel olarak nasıl üretildiğini anlamaya çalışarak terapistin zihnini merak edebilir. Bu karşılıklı ve farklılaşmış anlama süreci, zihinselleştirmenin ortaya çıktığı ve güçlendiği terapötik bir iletişim oluşturur.
Zihinselleştirme kuramı, psikodinamik psikoterapideki faaliyetleri ve iletişimleri, öncelikle terapist ve hasta arasında bir zihinselleştirme sürecini kolaylaştırmak ve böylece hastanın işlevsel bir şekilde çalışmayan RF’sini uyarmak ve geliştirmek olarak yeniden tanımlar. Ancak bu süreç terapi odasının duvarlarıyla sınırlı kalamaz. Daha ziyade, psikodinamik terapide ortaya çıkan—ve MBT’de açıkça hedeflenen—zihinselleştirme süreci, hastanın terapi seansının ötesindeki dünyaya olan epistemik güvenini canlandırmak ve sürdürmek olarak görülür. Epistemik güvenin yeniden etkinleştirilmesiyle birlikte, zihinselleştirme süreci üçüncü iletişim sisteminin merkezi bir boyutuna yol açar: sosyal dünyadaki deneyimlerden öğrenme arzusu ve kapasitesi (Bion, 1962).
İletişim Sistemi III: Terapötik ilişkinin ötesinde sosyal dünyada öğrenme yeteneğinin yeniden ortaya çıkması
Sistem I ve II’de psikoterapötik süreç, hastanın öznelliğinin terapist tarafından düşünüldüğü ve yansıtıldığı sürekli deneyim üzerine kuruludur. Bu deneyimin, epistemik anayol olarak adlandırılabilecek daha geniş bir yolun açılmasına katkıda bulunduğu varsayılmaktadır: danışma odasının dışındaki deneyimlere dayanarak hem kendisiyle ilgili hem de dünyaya genellenebilir yeni bilgileri içselleştirme olasılığı. Hakkında dikkatlice düşünülmüş ve anlaşıldığına dair deneyim, hastayı karmaşık ama döngüsel çıkarımlara saplanıp kalmasına neden olan katı ve esnek olmayan inançları potansiyel olarak kırabilir (Rudrauf & Debbane´, 2018). Bu deneyimin, bireyi ayrıcalıklı terapi ilişkisinin sınırlarının ötesine taşıyarak, insan yaşamının herhangi bir yörüngesinin belirsizliğini ve bilinmezliğini tolere edilebilir, hatta arzu edilebilir hale getirdiği öne sürülmektedir. Bu değişim kısmen terapötik süreç tarafından yönlendirilse de hastanın çevresi psikoterapi tarafından canlandırılan süreçlerin geliştirilmesi ve genelleştirilmesinde kritik öneme sahiptir. Hasta sosyal ve kişilerarası etkileşimlere yeniden katıldığında, daha derin bir anlayış kazanır. Epistemik güvenle desteklenen bu yeni anlayış, hastanın bu etkileşimlerdeki failliğini yeniden üretir ve o zamana kadar erişilemez olan bilgi ve tatmin kaynakları olarak bunlardan yararlanma arzusunu güçlendirir.
Üçüncü iletişim sistemi üçüncü bir verimli döngüyü başlatır: kişilerarası ilişkilerin hastanın çevresinin işleyişine dair anlayışını artırdığı, sosyal dünyaya dair artan zihinselleştirme. Bu, hastayı, kendi öznelliğini zihninde sürdürebilecek, onu sosyal olarak yapıcı yollara dahil edebilecek ve tetikte olmanın yerini epistemik güvene bıraktığı askıya alma süresinde artış sağlayabilecek tamamlayıcı destek kaynaklarına ve anlamlı ilişkilere karşı duyarlı hale getirir. Talepler, değişim ve temelde öngörülemeyen olaylarla karakterize edilen bir dünyada, merak ve deneyime açıklık, potansiyel öğrenme kaynaklarıyla eleştirel bir şekilde ilgilenmeyi sağlayan değerli yetkinlikler olarak öne çıkar.
Zihinselleştirme kuramı tarafından önerilen iletişim sistemleri çerçevesi, kişinin deneyimlerinden öğrenme becerisinin yeniden ortaya çıkmasının—terapist ve hasta arasındaki iletişimin zihinselleştirme süreci aracılığıyla—kalıcı psikoterapötik başarının kalbinde yattığını öne sürmektedir. Danışma odasının duvarlarının ötesinde, epistemik güven bireyi kişisel ve sosyal gelişiminde destekler, karmaşık kişilerarası ve sosyal sistemlerde işlerin doğal olarak nasıl yürüdüğüne dair yeni veya yenilenmiş bir anlayışı kolaylaştırır. Dolayısıyla psikodinamik terapi, terapinin kendi içinde zihinselleştirmeyi teşvik etmenin yanı sıra, hastanın zihnini keşfedebileceği ve kişilerarası deneyimlerden yeni bilgi kaynaklarını kavrayabileceği ilişkilere doğru giderek daha fazla ilerlemesine yardımcı olur.
Sonuç
Bu bölümde, psikopatolojinin ve psikodinamik psikoterapi süreçlerinin anlaşılmasıyla ilgili olarak bağlanma ve zihinselleştirme teorilerindeki son gelişmeler incelenmiştir. Çağdaş psikodinamik psikoterapiyi kavramsallaştırmaya yönelik bütünleştirici çabasında- ve belirli bir MBT modelinin formülasyonu yoluyla- zihinselleştirme kuramı, duygulanımın düzenlenmesini, terapi ilişkisinin güvenliğini ve öznel deneyimin anlaşılmasını terapötik çabanın merkezi olarak vurgulamaktadır. Dahası, zihinselleştirme perspektifi, terapötik kazanımları daha geniş bir sosyo-duygusal iletişim ve deneyim bağlamında yeniden çerçevelendirir. Zihinselleştirme kuramında önerilen iletişim sistemleri çerçevesi, psikoterapiyi, tearpi odası dışındaki deneyimlerden daha fazla öğrenmeyi kolaylaştıran klinik uygulamalar yoluyla öz düzenlemeyi güçlendirmek için bir araç olarak görmektedir. Dolayısıyla son kavramsal gelişmeler, genelleme süreçlerinin hastaların çevreden öğrenme deneyimlerini arayarak zihnini nasıl şekillendirdiğini anlamanın önemine dikkat çekmektedir. Böylece, zihinselleştirme kuramı, psikodinamik psikoterapinin geleceğinde daha fazla kavramsallaştırma, test etme ve yenilik gerektiren terapi dışı faktörleri göz önünde bulundurarak, birçok psikoterapi modelinin katı ikili çerçevelerinin sınırlamalarını ortaya koymaktadır.