Mark J. Hilsenroth ve Seth R. Pitman
Hastaların döngüsel ilişkisel örüntülerinin aktif keşfi, psikodinamik psikoterapinin temel odak noktasıdır. Bu örüntülerin hastaların hayatlarında, terapötik ilişkide ve terapötik değişim sürecinde oynadığı rol hakkındaki fikirler, psikodinamik teorideki gelişmeler ve ilerleyen ampirik kanıtlarla birlikte yıllar içinde evrimleşmiştir. Günümüzde psikodinamik klinisyenler, hastanın sorunlarının doğasına, terapist ve hasta değişkenlerine ve kullanılan belirli terapötik yaklaşıma bağlı olarak döngüsel ilişkisel örüntülerle çalışmak için çeşitli yaklaşımlar benimseyebilirler. Psikodinamik okullar içinde, hastaların aktarımını yorumlamanın nispeten kısıtlı yaklaşımından, seans içi, şimdi-ve-burada içeriğinin daha tanımlayıcı ve deneyime yakın işlenmesine doğru bir hareket olmuştur. Bu bölümde, hastaların döngüsel ilişkisel örüntüleriyle çalışmanın yeni ve ortaya çıkan yollarının evrimini izliyoruz ve ilgili kanıtların yanı sıra klinik uygulamalar da sağlıyoruz.
Aktarım ve aktarımın yorumu
Terapötik ilişkide çalışmanın önemi ilk olarak Freud (1916) tarafından, hastaların terapiste, hastanın geçmişindeki önemli figürlerle önceki ilişkisel deneyimlerine dayalı nitelikler atfettiği fanteziye dayalı bir intrapsişik fenomen olan aktarım kavramını geliştirmesiyle fark edildi. Freud, aktarımları, “şimdiki zamanın koşullarına benzer, ancak ölçülemeyecek kadar daha önemli” olan geçmişin rahatsız edici hayaletleri olarak görüyordu (1905/1953, s.109). Freud’un orijinal kavramsallaştırmasının merkezinde, hastanın terapiste verdiği aktarımsal tepkinin doğası gereği gerçekçi olmadığı anlayışı yer alır. Bu nedenle (1917/1963) “Hastaya duygularının şimdiki durumdan kaynaklanmadığını ve doktorun kişiliğine uygulanmadığını belirterek aktarımın üstesinden geliriz” (s. 443-444, vurgular eklendi) demiştir. Psikodinamik psikoterapi aktarımın önemini vurgulamaya devam ederken, bugüne kadar aktarım tezahürlerinin “bir camın arkasından, karanlık bir şekilde” görülen terapötik ilişkinin son derece gerçek dışı bir perspektifini yansıttığı iddiasını destekleyen çok az ampirik kanıt bulunmaktadır. Bu konuyla paralel olarak, daha yakın tarihli psikanalitik yazarlar, aktarım kavramının terapist ile danışan arasındaki etkileşimin terapistin katkısını da hesaba katan ek yönlerini içermesi gerektiğini öne sürmüşlerdir (Ehrenreich, 1989; Gabbard, 2000; Gill, 1984; Høglend & Gabbard, 2012).
Aktarım araştırması, dikkatli gözlem yoluyla güvenilir bir şekilde işlevselleştirilebileceğini ve değerlendirilebileceğini göstermiş olsa da, terapi sürecinde nasıl ortaya çıktığı ve hastaların sorunlu, karakteristik ilişkisel örüntülerini nasıl yansıttığı ve onlardan nasıl ayrıldığı daha az açıktır. Araştırmacılar, aktarım yapısını çeşitli bakış açılarından ve birkaç çalışma tanımı kullanarak işlevselleştirmeye çalışmışlardır. Gelso, Hill, Mohr, Rochlen ve Zack (1999), terapötik ilişki içinde iki aktarım ölçümü modeli ayırt etmiştir: doğrudan ölçüm (seans içindeki hasta tepkilerinin ve duygularının tedavi durumu için açıkça gerçekçi olmadığı şeklinde değerlendirildiği) veya dolaylı ölçüm (hastaların tedavi sırasında ortaya çıktıkları şekliyle ortak ilişkisel örüntülerini ve duygularını değerlendiren ancak bu tür tepkilerin gerekçesini çıkarsamadan). Aktarımın doğrudan bir ölçüsü olan Missouri Aktarım Tanımlama Ölçeği (MITS) (Multon, Patton ve Kivlighan, 1996), terapistlerden hastalarının aşırı ve gerçekçi olmayan duygusal veya davranışsal tepkilerini tanımlayan sıfatları derecelendirmelerini ister. MITS’in ilk geçerliliği, danışanın annesine (babasına değil) ilişkin kendi bildirdiği görüşünün, danışman tarafından tanımlanan aktarım tepkileriyle önemli ölçüde ilişkili olduğuna dair kısmi destekleyici kanıt buldu. Bu bulgu daha sonra Woodhouse, Schlosser, Crook, Ligiéro ve Gelso (2003) tarafından, terapistlerin anne bakımını soğuk ve reddedici olarak algılayan danışanlarda daha olumsuz aktarım tepkileri gözlemlemeleri ile tekrarlandı. Multon ve diğerlerinin (1996) sonuçları da danışanın seans içi tepkileri ile danışmana ilişkin olumsuz algıları arasında doğrudan bir bağlantı olduğunu öne sürdü. Danışan terapistini daha kontrolcü ve daha az arkadaş canlısı olarak algıladığında, danışman danışanda daha fazla olumsuz aktarım tepkisi gözlemledi. Terapötik sürecin bağımsız gözlemci değerlendirmelerinin eklenmesi olmadan, bu olumsuz aktarım tepkilerinin danışanların danışman hakkındaki gerçekçi olmayan yanlış yorumlamalarına mı yoksa danışmanın etkileşimsel duruşuna ilişkin gerçekçi değerlendirmelerine mi dayandığını formüle etmek zordur. Olumsuz aktarımın genel derecelendirmeleri düşüktü ve yalnızca danışmanların olumlu aktarım derecelendirmeleri, bir seansta meydana gelen genel aktarım “miktarına” ilişkin algılarıyla önemli ölçüde ilişkiliydi. İlişkisel etkileşimlerin içsel çarpıtmalarının (hasta-terapist ilişkisinin çarpıtılmasıyla örneklenen) hastaları tedaviye getiren sorunların özünde olduğu teorize edilirse, aktarım tepkilerinin çoğunun, özellikle terapötik karşılaşmanın başlarında, olumsuz olmasını makul bir şekilde beklemek gerekir.
Benzer şekilde, bir dizi yazar, Graff ve Luborsky’nin (1977) terapist değerlendiricileri tarafından gözlemlenen pozitif, negatif ve aktarım miktarının tek maddeli ölçümlerini kullanmıştır. Bu derecelendirmeler, Multon ve meslektaşlarının olumlu ve olumsuz aktarım ölçekleriyle örtüşen mütevazı psikometrik nitelikler sergilerken, tedavi boyunca aktarım puanlarının seyriyle ilgili bulgular tutarsızdır; çalışmalar, aktarımın başarılı psikanalitik çalışma boyunca arttığını (Graff & Luborsky, 1977; Patton & Kivlighan, 1997) ancak başarılı analitik olmayan veya teorik olarak heterojen tedavinin son kısmında azaldığını öne sürmektedir (Gelso, Kivlighan, Wine, Jones & Friedman, 1997). Son olarak, bu aktarım ölçüm araçlarının açıkça gerçekçi olmayan ve aşırı ilişkisel tepkileri değerlendirmek üzere tasarlanmış olmalarına rağmen, terapötik ilişkide samimiyet ve gerçekçilik konusunda danışan ve terapist derecelendirmeleri ile tutarlı bir şekilde anlamlı ters ilişkiler kanıtlamamaktadır (Gelso, 2002; Marmarosh vd., 2009).
Aktarım kavramını işlevsel hale getirme girişimine ek olarak, psikoterapi araştırmacıları aktarım yorumunun terapötik bir teknik olarak etkisini izole etmeye ve incelemeye çalışmışlardır. Terapötik bir yorum, örtük örüntülerin açık bir şekilde birbirine bağlanması olarak kavramsallaştırılabileceği ve aktarım kendini içsel durumlar ve dışsal deneyimlerin kesişimiyle gösterdiği için, üç ana aktarım yorumlama “yolu” mümkündür. Geçmiş figürlere (genetik yorumlar), psikoterapi dışındaki güncel ilişkilere (ekstratransferans yorumları) ve/veya hasta-terapist etkileşimine (transferans yorumu) bağlantılar kuran yorumlar yapılabilir (Høglend ve Gabbard, 2012; Malan, 1979; McCullough ve ark., 2003). 1999 yılında Bøgwald, Høglend ve Sorbye (1999) ilk olarak spesifik terapötik teknik (STT) ölçeğini (Høglend, 1994) rapor ettiler; bu, hasta-terapist etkileşimini ve aktarım fenomenini ele alan terapist müdahalelerinin sıklığını ölçmek için kısa ve etkili bir psikoterapi süreci ölçeğidir. STT ölçeğinin yalnızca bir yönü, geleneksel olarak anlaşıldığı şekliyle genetik aktarım yorumlamaları ile ilgilidir (yani, terapist önemli diğer kişilerle ve/veya ebeveynlerle kişilerarası tekrarlayan örüntüleri keşfetmeye çalışır ve bu örüntüleri hasta ile terapist arasındaki etkileşimlere bağlar). Geriye kalan unsurlar daha özel olarak hasta-terapist ilişkisine odaklanır (örneğin, “terapist hasta-terapist ilişkisindeki etkileşimleri ele alır”, “terapist hastayı terapist, terapi ve/veya hasta-terapist ilişkisi hakkındaki düşünceleri ve hisleri keşfetmeye aktif olarak teşvik eder” ve “terapist hastayı, terapistin hasta hakkında nasıl hissedebileceğini veya düşünebileceğini tartışmaya teşvik eder”).
Geleneksel klinik akıl, daha fazla psikolojik kaynağa ve daha olgun ilişkilere sahip hastaların, aktarım yorumunun derinliğinden ve karmaşıklığından faydalanacağı yönündedir (Gabbard, 2006; Sifneos, 1992). Ancak, birkaç çalışma, hasta nesne ilişkileri kalitesi (QOR: quality of object relations), tedavi ilişkisinin araştırılması (STT ölçeğiyle ölçülen aktarım yorumlarının kapsamında; Høglend, 1994) ve sonuç arasındaki etkileşimlerin karmaşık ve yorumlanması zor olduğunu göstermiştir. Örneğin, iki çalışma daha fazla sayıda aktarım yorumunun yüksek QOR’lu hastalarda olumsuz sonuç etkilerine yol açtığını göstermiştir (Høglend, 1993; Piper ve ark., 1991), buna karşın iki çalışma yüksek QOR’lu hastalarda olumlu veya eşdeğer etkiler bulmuştur (Connolly ve ark., 1999; Ogrodniczuk, Piper, Joyce ve McCallum, 1999). Bu çalışmalar bu tutarsızlığı aktarım yorumlarının sıklığı açısından tartışmıştır; ilk çalışmalarda seans başına yüksek seviyeler (yani 5-6 arası) kullanılmışken, ikinci çalışmalarda seans başına düşük ila orta seviyeler (yani 1-4 arası) kullanılmıştır (Høglend, 1993; Piper, Ogrodniczuk ve Joyce, 2004). En son deneysel bir çalışmada, yüksek QOR’lu hastalar aktarım yorumlamalarıyla ve yorumlamalar olmadan tedavilerden eşit şekilde faydalanırken, düşük QOR’lu hastalar aktarım yorumlamaları içeren tedavilerden daha fazla faydalandı; bu etki uzun vadeli takipte de devam etti (Høglend ve ark., 2006; Høglend ve ark., 2008; Høglend, Johansson, Marble, Bøgwald ve Amlo, 2007).
Önceki deneysel çalışmalar geleneksel olarak aktarım yorumlarının iletilmesindeki yeterliliği değil sıklığı incelediğinden, yukarıda açıklanan karışık sonuçlar, daha yüksek düzeyde aktarım yorumu içeren tedavilerin terapistlerin yorumlayıcı unsurları veya duruma uymayan yanlış kavramsallaştırmaları zorlama girişimlerini yansıtabileceğini düşündürebilir. Terapötik yanlış dönüşler, yanlış yönlendirmeler ve vaka düzeltmeleri tedavinin kaçınılmaz bir parçasıdır, ancak yorumlayıcı çalışma benzersiz bir tehlike ortaya çıkarır: yanlış yorumları haklı olarak reddeden veya göz ardı eden hastalar “dirençli” veya “savunmacı” olarak görülebilir ve bu da bazı terapistlerin yorumlayıcı duruşlarını artırmasına yol açabilir. Høglend ve Gabbard’a (2012) göre, “klinisyenlerin yüksek dozda aktarım yorumlarının (seans başına ortalama 4-6 arası veya daha fazla) hasta direncini ve savunmacılığını aşmadığını ve aslında olumsuz bir terapötik sürece katkıda bulunabileceğinin farkında olmaları gerektiği sonucuna varmak adil görünüyor” (s. 454). Bu sonuçlar ayrıca, terapötik ilişkiye seans içi odaklanmanın, ittifakın yüksek olduğu bulunduğunda en etkili olduğunu öne süren yeni verilerle de tutarlıdır (Ryum, Stiles, Svartberg ve McCullough, 2010; Schut ve diğerleri, 2005).
Yukarıda incelenen kanıtlara dayanarak, aktarım yorumlamaları büyük olasılıkla psikodinamik psikoterapide tek veya birincil değişim mekanizması değildir. Aktarım yorumlamasının terapötik bir teknik olarak etkinliği henüz tam olarak belirlenmemiştir ve bu fenomenin çeşitli klinik ve araştırma tanımlarına, QOR veya içgörü gibi hasta özelliklerine ve terapötik ilişkinin bağlamına (yani terapötik ittifak) bağlı olarak değişken görünmektedir. Aktarım fenomenlerinin çağdaş, ampirik temelli kavramsallaştırılması, terapötik ilişkinin, gelişimsel tarihte kök salmış kişilik stillerinden etkilenen ancak geçmişteki etkileşimlere dayalı basit bir çarpıtma olmayan benzersiz ve yeni bir ilişkisel deneyim olduğu görüşünü desteklemektedir.
Şimdi-ve-burada döngüsel ilişkisel örüntüler ile çalışmak: terapötik anlıklık (therapeutic immediacy)
Bu araştırma bulgularının tartışılması, hastaların psikoterapiye ilişkisel bir tabula rasa olarak girdiğini öne sürmek değildir. Bireyler, psikoterapi de dahil olmak üzere ilişkisel bağlamlarda gözlemlenebilir ve istikrarlı olabilen, başkalarıyla ilgili karakteristik düşünme ve ilişki kurma örüntüleri sergilerler. Luborsky (1977; Luborsky & Crits-Christoph, 1998) bu ilişkisel şablonları, üç unsurdan oluşan temel çatışmalı ilişki temaları (CCRT: core conflictual relationship themes) olarak sınıflandırmıştır: kişilerarası istekler, başkalarının gerçek veya hayal ürünü (fantasized) tepkileri ve benliğin tepkileri. CCRT ölçekleri tatmin edici bir iç tutarlılık gösterir ve bağımsız değerlendiriciler tarafından güvenilir bir şekilde puanlanabilir. Hastaların hayatlarındaki önemli diğer kişilerle olan ortak CCRT örüntüleri, terapistle psikoterapi etkileşimleri boyunca ortaya çıkan benzer etkileşim bileşenleriyle bir dereceye kadar ilişkilidir (Barber, Foltz, DeRubeis ve Landis, 2002).
Çağdaş psikodinamik kuramcılar, terapötik ilişkiyi yalnızca terapötik çalışmanın önemli bir temeli olarak değil, aynı zamanda değişim sürecinin temel mekanizmalarından biri olarak görmektedirler; bu süreç, seans içindeki şimdi-ve-burada yaşananların keşfi yoluyla gerçekleşir (Strupp ve Binder, 1984). Bu, terapistin ikili ve ilişkisel bir bakış açısıyla (Cooper, 1987; Safran & Muran, 2000; Wachtel, 1993, 2008) dahil olduğu tedavi ilişkisindeki etkileşimler hakkındaki hastaların düşüncelerini ve duygularını keşfetmeyi ve bu keşfi doğrudan geçmiş bir ilişkiye bağlamamayı (daha geleneksel intrapsişik çarpıtma bakış açısında olduğu gibi) içerir. Bu teorik bakış açıları arasındaki fark (biri öncelikli olarak şimdi-ve-buradaya odaklanırken diğeri geçmiş ilişkilerden kaynaklanan çarpıtmalara odaklanır) genellikle seans içi hasta-terapist etkileşimleri üzerine yapılan araştırmalarda suyu bulandıran önemli bir ayrımdır. Bu bakış açılarının tanımsal belirsizliğini aşmak için Hill ve diğerleri (2008) aktarım yorumları ile terapistin yakınlığı olarak adlandırdığı şey arasında bir ayrım yaptı (“terapi seansı içinde terapistin danışan hakkında, kendisini danışanla ilişkide olarak veya terapötik ilişki hakkında nasıl hissettiğini açması (disclosure)”, s. 298). Terapötik ilişkiye odaklanmanın genel olarak ilişki sorunlarını ele almak, terapötik ilişkiye özgü önemli konuları tartışmak, hastaları uyumsuz örüntüleri tanımaya zorlamak, seanstaki örtülü iletişimi daha doğrudan hale getirmek, hastaya geri bildirim sağlamak ve hastaya kişilerarası sorunları nasıl çözeceğine dair bir model sunmak için kullanılabileceğini öne sürdü.
Terapötik ilişkinin daha etkileşimli ve ikili doğasını yakalamak için bu tanım yakın zamanda terapist veya danışan-terapist ilişkisi hakkında danışan tarafından duyguların açılmasını da yansıtacak şekilde genişletilmiştir. Kuutmann ve Hilsenroth (2012), terapist ve hasta arasındaki ilişki hakkında terapi seansı içerisinde yapılan herhangi bir tartışmayı ve şimdi-ve-burada danışan-terapist ilişkisinde meydana gelenleri işlemeyi içeren revize edilmiş terapötik anlıklık terimini önermiştir. Terapötik yakınlığın tipik örnekleri arasında şunlar yer alır: (1) bir seans sırasında diğer ilişkilerde ele alınan kişilerarası ve duygusal temaların terapötik ilişkide nasıl ifade edilebileceği veya meydana gelebileceğine dair paralellikleri keşfetmek; (2) terapötik ilişki veya tedavi süreciyle ilgili olarak seans içerisindeki anlık bir duygu veya ilişkiyi ifade etmek; (3) terapötik ilişkideki bir üyenin (danışan veya terapist) diğerinin bakış açısını (düşünceler veya duygular) alması istenmesi; (4) taraflardan birinin veya her ikisinin odadaki anlık terapötik etkileşim veya duyguda olup biteni düşünmek veya işlemek istemesi; (5) ilişkide kaçınılmış veya fark edilmemiş olabilecek duygusal deneyimleri keşfetmek; (6) bir kopma olayını ele almak; (7) terapötik ilişki veya tedavi süreciyle ilgili olarak meydana gelen işlevsellikte uyumlu değişiklikleri tanımak; (8) terapötik ilişkide veya tedavi sürecinde katılımı, dahil olmayı veya daha büyük deneyimlemeyi açıkça desteklemek, onaylamak ve doğrulamak; ve (9) terapötik ilişkinin sonlandırılmasının işlenmesi. Bu nedenle terapötik anlıklık, şimdi-ve-burada farkındalığına odaklanarak hasta için düzeltici bir duygusal-ilişkisel deneyim yaratmayı amaçlar. Bu yaklaşım, hastanın seans sırasında ortaya çıkan önceki, yer değiştirmiş uyumsuz etkileşimsel örüntülerinin kökenini keşfetmesine ve anlamasına yardımcı olmak için aktarım yorumlarının kullanılmasına zıttır.
Deneyimli psikodinamik ve kişilerarası yönelimli terapistlerin yer aldığı son üç vaka çalışmasında, hem nicel hem de nitel yöntemler kullanılarak yakınlığın faydaları incelenmiştir (Hill vd., 2008; Kasper, Hill ve Kivlighan, 2008; Mayotte-Blum vd., 2012). Anlıklık miktarı vakalar arasında değişse de, anlıklık her çalışmada danışanın duygusal farkındalığını veya iç görüsünü teşvik etme, terapötik ilişkideki sorunları çözmeye yardımcı olma, korelatif bir ilişkisel deneyimi kolaylaştırma ve terapi dışında ilişki sorunlarını çözmek için bir model sağlama olarak görülmüştür. Çalışmalar ayrıca belirli hasta faktörlerinin terapistlerin yakınlığı ve tedavi üzerindeki etkisini nasıl kullanabileceğini etkileyebileceğini ileri sürmüştür. Örneğin Kuutmann ve Hilsenroth (2012), tedavi öncesi kişilik patolojisinin ve kişilerarası sorunların daha yüksek seviyelerinin, tedavinin başlarında hasta-terapist ilişkisine daha fazla odaklanma ile pozitif korelasyonlu olduğunu bulmuştur. Bu özellikle soğuk/uzak kişilerarası bir tarza ve düşük öz saygıya sahip hastalar için geçerliydi. Dahası, bu iki tedavi öncesi hasta özelliği terapi süreci boyunca önemli bir değişim göstermiştir ve bu belirli hasta özelliklerindeki (soğuk/uzak kişilerarası tarz ve düşük öz saygı) değişim miktarı, tedavinin başlarında hasta-terapist ilişkisine daha fazla odaklanma ile önemli ölçüde ilişkiliydi. Yani, erken seansta hasta-terapist etkileşimlerine odaklanmayla sonradan ilişkili olan tedavi öncesi hasta özellikleri, daha sonra terapi boyunca bu müdahalenin daha fazlasının kullanımıyla ilişkili olan değişim gösterdi. Ek olarak, bu çalışmadan elde edilen sonuçlar, QOR (yani daha yüksek nesne ilişkileri seviyeleri) ile hasta-terapist ilişkisine daha fazla erken tedavi odağı arasındaki etkileşim etkisinin, hastaların soğuk/uzak kişilerarası sorunlarında daha sonraki değişiklikleri olumlu etkilediğini buldu. Çalışmada kullanılan terapötik ilişki değişkenine odaklanma, aktarım yorumlarına özel olarak odaklanmadan çok daha geniş kapsamlıydı ve hasta-terapist etkileşiminin herhangi bir seans içi tartışmasını, yani daha önce listelenen dokuz terapötik anlıklık örneğini, bunların yorumlayıcı olup olmadığına bakılmaksızın kapsıyordu.
Son olarak, araştırmalar terapötik anlıklığın bir yönünün etkilerine de odaklanmıştır: terapistin seans içi veya seans dışı içeriği kendi kendine açması. Terapistin kendini açmasının (self-disclosure) savunucuları, güvenli ve empatik bir terapötik ilişkiyi beslemede terapistin açıklığı, gücü ve kırılganlığı modellemesinin önemini vurgulayan Rogers tarafından ortaya atılan birey odaklı gelenekten doğmuştur. Bu daha açık duruş, terapistin açılmasının terapi sürecine olası olumsuz etkileriyle ilgili geleneksel psikanalitik endişelerle çelişmektedir; Freud’un terapisti “boş ekran” olarak nitelendirmesi (1912/1958) bu konuda dikkatli olmayı önermektedir. Terapistin kendini açması, açılanın duygusal niteliği (olumlu veya olumsuz içerik değerliği), açılan bilginin danışanla benzerlik veya farklılık gösterip göstermediği ve seans sırasında meydana gelen içerikle ilgili olup olmadığı (seans içi; örn., “Bugünkü seansımızda alışılmadık şekilde gergin hissediyorum”; “Şu anda bunun üzerinde ne kadar çok çalıştığınızı takdir ediyorum”) veya terapi bağlamının dışında olup olmadığı (seans dışı; örn., “Ben de oraya gittim”; “Sevdiğiniz birini kaybetmenin nasıl bir şey olduğunu biliyorum”) gibi bir dizi matriste deneysel olarak incelenmiştir. Seans içi terapist kendini açması, karşı aktarım açılımları (Myers & Hayes, 2006) ve terapötik anlıklık dahil olmak üzere (ancak bunlarla sınırlı olmamak üzere) bir dizi diğer benzer yapıyla örtüşmektedir.
Yakın zamanda üç kontrol koşulu kullanarak yapılan randomize kontrollü bir çalışma, içgörüye psikodinamik bir odaklanma içeren kısa bütünleşik bir terapi biçimi içinde terapistin kendini ifşa etmesinin sıkıntı semptomları üzerindeki etkisini inceledi (Ziv-Beiman, Keinan, Livneh, Malone ve Shahar, 2016). Yazarlar, terapistin anında (seans içi) kendini açmasıyla desteklenen bütünleştirici psikoterapinin, aktif semptomatik hastalarda psikiyatrik semptomları azaltmada, kendini açmayan ve anında olmayan (seans dışı) kendini açma koşullarına göre daha başarılı olduğunu buldular. Anında kendini açan gruptaki terapistler, kendini açmayan gruptakilere göre daha olumlu karşılandı. Yazarlar, bu bulguların, çok sıkıntılı hastaların, terapistin kendini açmasıyla temsil edilen daha destekleyici, güven verici bir terapist duruşundan daha fazla fayda sağladığını ve anında iletişimin kullanımının tedavi kopukluklarının çözümünü kolaylaştırmaya yardımcı olabileceğini ve düzeltici ilişkisel deneyime (CRE: corrective relational experience) katkıda bulunabileceğini gösteren önceki araştırmalarla uyumlu olduğunu öne sürdüler (Hill vd., 2008; Kasper vd., 2008; Mayotte-Blum vd., 2012).
Tedavi kopuklukları ve düzeltici duygusal-ilişkisel deneyimlerle ilgili terapötik anlıklık
Terapötik ilişkiye odaklanmanın özellikle önemli olduğu bir alan tedavi kopuşlarıdır (treatment ruptures) (Hill vd., 2008; Muran vd., 2009). Örneğin, Rhodes, Hill, Thompson ve Elliot (1994) tarafından bu alanda yapılan erken bir çalışma, terapötik ilişkiye odaklanmanın, terapistle kopuşlara dair hasta raporlarının çözümlenmesinde önemli bir faktör olduğunu bulmuştur. Bu nedenle tedavi kopuşlarını çözmeye yönelik stratejileri belirlemek ve yaymak psikoterapide etkinliği artırmak için önemlidir. Bu fikri daha da geliştiren Safran ve Muran (2000), terapötik ittifakta kopuşların nasıl çözüleceğine dair iki aşamalı süreç modeli önerdiler; bu modellerde terapötik ilişkiye odaklanmak, bu kopuşların nihai çözümünde figüratif bir rol oynar. Bu iki model, farklı kopuş alt tiplerine dayanmaktadır: geri çekilme (withdrawal) ve yüzleşmeyi (confrontation) temsil edenler. Çekilme kopmaları, aşırı uyumlu hastalarda veya ilişkide ihtiyaçlarını ifade etmekte zorluk çeken kaçınmacı hastalarda meydana gelebilir. Yüzleşme kopmaları, terapiste veya tedaviye karşı doğrudan ifade edilen düşmanlık veya kızgınlık olarak ortaya çıkar. Safran ve Muran’a göre, hem çekilme hem de yüzleşme durumlarında terapist, kopma etkileşimlerine hastanın duygularını ve inançlarını [diğerinin beklenen tepkisi veya temel çatışmalı ilişkisel tema (CCRT), Luborsky, 1984] güçlendirecek şekilde yanıt vererek kolayca hastanın döngüsel ilişkisel örüntülerine gömülür. Terapistin, hastanın uyguladığı döngüsel örüntülerden kendini soyutlaması için hastanın dikkatini terapötik ilişkinin şu anki haline yönlendirmesi gerekir. Bu nedenle, şu anki terapötik ilişkiye odaklanmak, hastanın etkileşimin altta yatan yorumunu keşfetmenin bir yoludur ve hastanın farkına varmasına ve düzeltici bir duygusal-ilişkisel deneyim yoluyla uyumsuz kişilerarası örüntülerini değiştirmesine yardımcı olur.
Tedavi kopukluklarına ek olarak, Huang, Hill, Strauss, Heyman ve Hussain (2016), hastaların çoğunluğunun psikodinamik-kişilerarası psikoterapi sırasında düzeltici ilişkisel deneyim (CRE) yaşadıklarını ve genellikle bu deneyimlerin öncelikle olumlu olarak görülen ancak bu süreçte bazı zorluklarla karşılaşılmayan terapötik ilişkiler bağlamında gerçekleştiğini buldu (örneğin, kişilerarası sorunların yeniden canlandırılması). Terapistler, güvenilirliklerini ileterek, hastaların terapinin dışında ve terapötik ilişki içinde gösterdikleri uyumsuz kişilerarası örüntülerini aktif bir şekilde tespit ederek düzeltici ilişkisel deneyimlerine olanak sağladılar. Düzeltici ilişkisel değişimler, hastanın kendisini ve terapiyi yeni yollarla kullanmasını ve hastanın ilişkisel ve davranışsal örüntülere dair yeni bir içgörü kazanmasını içeriyordu. Bu hastalar, CRE’lerin terapötik ilişkinin derinleşmesine ve olumlu kişilerarası değişikliklere yol açtığını bildirdiler, ancak bazı hastalar özellikle davranışsal örüntülerindeki değişikliklerden rahatsız olduklarını da bildirdiler.
Yukarıda açıklanan müdahalelerin birçoğu ile aktif olarak destekleyici bir ortamın sağlanması ve Safran ve Muran’ın (2000) kopma ve onarım modeli arasındaki tutarlılığı da not etmek isteriz. Bu model, başkalarından psikolojik/duygusal mesafeyi azaltmak için bağlanma teorisine dayalı stratejileri içerir. Bu mesafe azaltıcı bağlanma stratejileri şunları içerir: (1) diğerinin mesajını açıkça kabul etmek veya dikkate almak, (2) diğeriyle bilgi paylaşma niyeti veya isteği göstermek, (3) diğeriyle benzerliği veya paylaşılan deneyimi keşfetmek ve (4) diğerine karşı olumlu duygu ve desteği ifade etmek (Hess, 2002). Bu nedenle terapistle daha uyarlanabilir (yani düzeltici) duygusal-ilişkisel deneyimler sağlamak psikodinamik psikoterapinin önemli bir yönüdür ve özellikle soğuk/mesafeli ilişkisel bir stile sahip hastalar için geçerli olabilir. Özetle, Hess (2002), Hill, Knox ve Pinto-Coelho (2018), Hill ve diğerleri (2008), Wachtel (1993, 2008), McCullough ve diğerleri (2003) ve Safran ve Muran’ın (2000) çalışmalarıyla tutarlı olarak, terapötik ilişkinin şimdi-ve-burada seans içi işlenmesinin en iyileştirici yönünün, hastaların aşina oldukları ilişki örüntülerini aydınlatırken aynı zamanda daha uyumlu bağlanma stratejileri ve kişilerarası işleyiş için bir şablon sağlamaktan oluştuğunu öne sürüyoruz. Bu aşina örüntülerin ifadelerini yorumlayıcı bir şekilde arkaik veya genetik ilişkilere bağlamak yerine, döngüsel ilişkisel örüntülerle çalışmaya yönelik bu yaklaşım, terapist ve hasta arasında yaratılan yeni bir ilişkide incelenen canlı bir duygusal-ilişkisel etkileşim için yeni fırsatları vurgular ve kullanır.
Sonuç
Yukarıda gözden geçirildiği gibi, aktarım yorumlamalarının etkinliğini destekleyen önceki kanıtlar genellikle hasta özelliklerine bağlıdır. Ek olarak, araştırma kanıtları, destekleyici dinamik terapi formlarının veya hem destekleyici hem de yorumlayıcı (yani açıklayıcı) bileşenleri birleştiren dinamik terapilerin, daha yorumlayıcı dinamik tedavi formlarıyla karşılaştırıldığında oldukça etkili ve faydalı olduğu giderek daha fazla ortaya çıkmaktadır (Leichsenring, Leweke, Klein ve Steinert, 2015). Tekil bir yorumlayıcı tedavi odağı ve destekleyici tekniklerin yasaklanmasının, hasta-terapist ilişkisini inceleyen tekniklerin optimum kullanımıyla ilgili mevcut verilerle tutarsız görünen yanlış bir uygulama ikilemini temsil ettiğine inanıyoruz. Burada gözden geçirilen bulgularla tutarlı olarak, yorumlayıcı çalışmaya yönelik optimum yaklaşım, seans başına düşük ile orta sayıda (1-4) müdahalede bulunarak hasta-terapist ilişkisini inceleyerek ve güçlü bir terapötik ittifak bağlamında bulunur gibi görünmektedir (bkz. Kuutmann ve Hilsenroth, 2012; Ryum ve ark., 2010; Schut ve ark., 2005). Terapötik ilişki sıklıkla yakın, duygusal olarak yüklü, asimetrik ve tipik olarak besleyici bir ilişki olarak deneyimlendiğinden, psikoterapinin düşünce, duygu ve çatışmanın bağlanma ile ilgili birçok örüntüsünü harekete geçirmesi muhtemeldir (Fonagy ve diğerleri, 1996; Seligman ve Csikszentmihalyi, 2000). Tedavi durumunu, dekonstrükte edilmesi gereken yorumlayıcı bir uyaran alanı olarak görmek yerine, terapötik ilişki, hasta-terapist ilişkisel deneyimlerinin canlı olarak incelenmesinin hastanın yakın kişilerarası ilişkilerinin bazı aşina örüntülerine ilişkin içgörü sağladığı aktif bir deneysel alan sunar. Buna bağlı olarak, kalıcı kişisel değişimlere genelleştirilebilecek yeni düşünme ve ilişki kurma modelleri üzerinde beyin fırtınası yapmak ve bunları denemek için benzersiz bir ilişkisel eğitim alanı sunar (örn. Blatt, 1990).
Örneğin terapistler, bir seansta ele alınan kişilerarası ve duygusal temaların terapötik ilişkide nasıl ortaya çıkabileceğini araştırırlardı (örneğin, “Bugün ____ konusu hakkında çok konuştuk ve bunun burada ikimiz arasında nasıl ortaya çıkabilir acaba?”; “Bu konuyu ilişkimizle ilgili olarak nasıl anlıyorsunuz?”), ayrıca sıklıkla bu ilişkide ve terapi hakkında bir bakış açısı almayı teşvik ederlerdi, zihinselleştirici bir terapötik duruşta gözlemlendiği gibi (Allen, Fonagy ve Bateman, 2008), (örneğin, “Hikayenizi dinledikten sonra nasıl hissettiğimi hayal ediyorsun?”; “Sizin hakkınızda ne düşünüyor olabileceğimi hayal ediyorsunuz?”; “Bu kesinlikle mantıklı, ancak bunu yapmamın sadece size kızmış olmaktan başka bir nedeni olabilir mi?”; “Başka bir şekilde hissedebileceğimi hayal edebiliyor musunuz merak ediyorum?”). Ayrıca önemli olarak, klinisyenler terapötik ilişkiyi, yalnızca önceki davranışları tekrarlamaktan ziyade, daha uyarlanabilir ilişkilerin ilk olarak uygulandığı ve keşfedildiği bir alan olarak görebilirler. Bu nedenle, ne kadar küçük olursa olsun, uyumlu ilişkisel değişikliklerin altı çizilmeli ve desteklenmelidir (örneğin, “Bence bu konuyu burada benimle ifade edebildiğinizi belirtmek önemli; diğer ilişkilerinizin aksine burada bunu yapmaya yardımcı olan şey nedir?”; “Sizce ilişkimizde geçmiştekine kıyasla şimdi bunu bana söylemenizi sağlayan en çok ne değişti?”). Benzer şekilde, klinisyenler hastaların terapötik ilişkiye katılımını veya deneyimini onaylamayı, doğrulamayı ve desteklemeyi düşünebilirler (örneğin, “Geçmişiniz göz önüne alındığında, bana, bir erkeğe karşı duygusal olarak açık olmana izin verme konusunda dikkatli olmanız makul görünüyor”; “Bu dikkatliliğinizin nedenlerini kabul ederek, bu duyguları şimdi benimle paylaştığınız için kendimi ayrıcalıklı hissediyorum”). Ayrıca, kısa vadeli dinamik terapi çerçevesinden çalışan klinisyenler, hastaların seans içi süreçteki deneyimlerinin takip eden soruşturmasıyla terapötik ilişkiye odaklanmayı sürdürmek isteyebilirler (örneğin, “Bunu burada benimle yüksek sesle paylaşmak nasıl bir şey?”; “Bunu söylediğimi duymak nasıl bir şey?”; “Bunu başardığınızı bana anlatmak nasıl bir duygu?”). Terapötik ilişkiyle ilgili seans içi duygusal deneyimin bu keşfi, klinisyenlere de genişletilebilir (örneğin, “Az önce bana anlattığınız hikayeyi dinlerken, aynı zamanda derin bir umutsuzluk ve çaresizlik hissi duyuyorum”) ve terapötik alandaki “duygusal sıcaklığı” gözlemleyebilir (örneğin, “Son birkaç dakikada aramızdaki odada bir şeyler değişmiş gibi görünüyor; her şey daha sessizleşti ve daha önce olduğumuzdan daha uzakmışız gibi hissediyorum”; “Bunu konuşurken, oda neşe ve heyecanla dolmuş gibi görünüyor”).
Çağdaş, ampirik bir psikodinamik yaklaşım; “aktarım tepkileri”nin, tespit edilip klinisyenin kişiliğinden ayrılması ve terapötik karşılaşmadan çıkarılması gereken eski nevrotik çatışmaların çarpıtmaları olarak kavramsallaştırılmasından uzaklaşmıştır. Bunun yerine, tedavi süresince gerçekleşen hasta-terapist etkileşimlerinin deneyimsel mevcutta kök saldığı ve (her ne kadar her zaman dikkat çekmese de) bilinçli deneyime erişilebilir olduğu görülmektedir. Biz, modası geçmiş ve değişken bir şekilde tanımlanmış meta-psikolojik terim olan aktarımdan, ilişkisel şemaların ve içsel çalışma modellerinin daha çağdaş ifadelerine doğru kaymanın zamanının geldiğini ileri sürüyoruz. Bu nedenle, çağdaş psikodinamik sözlükte aktarım yapısının birçok güncel klinik kullanımına daha deneyime yakın bir alternatif olarak terapötik anlıklık (therapeutic immediacy) terimini sunacağız. Aslında bu, psikodinamik araştırmacıların ve klinisyenlerin çeşitli psikoterapi yönelimleri ve disiplinleri arasında daha doğru ve etkili bir şekilde iletişim kurmasına olanak tanıyabilir.