DSM-5 önerilen haliyle kişilik bozukluklarının teşhisine yönelik yaklaşımda önemli bir değişim sunmaktadır. DSM-III ve DSM-IV’te özetlenen tanı kriterleri ve eksen II’nin tanıtımı, klinik uygulamada dikkati bu sendromlara odaklamayı ve tanı, epidemiyoloji, psikobiyoloji, klinik seyir ve tedavi üzerine araştırmaları teşvik etmeyi amaçlamıştır. Bir tanı sistemi klinik açıdan uygun olmalı, uygulamada görülen kişilik sendromları spektrumunu kapsamalı, tanınmalarını kolaylaştırmalı ve kişiliğin değerlendirilmesi ve tedavisinde uzmanlaşmamış olanlar da dahil olmak üzere meşgul klinisyenler tarafından kullanılabilecek kadar basit olmalıdır. Aynı zamanda, tanı şemasının bu hastalıkların daha iyi anlaşılmasına ve daha iyi tedavi edilmesine yol açan araştırmalardaki ilerlemeyi yansıtması ve desteklemesi gerekmektedir. Ne yazık ki, kişilik bozukluklarını sınıflandırmak için önerilen sistem çok karmaşıktır, yeterli bir klinik gerekçe olmaksızın tanıya yönelik özellik temelli bir yaklaşım içermektedir ve önemli klinik faydası olan kişilik sendromlarını göz ardı etmektedir.
Kişilik bozuklukları için önerilen DSM-5 tanı şeması, bir arada mutlu bir şekilde var olamayacak farklı modellerin hantal bir birleşimidir ve birçok klinisyenin uygulamalarında bunu kullanmak için sabır ve sebat göstermeme olasılığını artırmaktadır. Ortaya çıkan taslak kriterler 5 kişilik işleyiş düzeyi, 5 kişilik tipi, 6 kişilik özelliği derecelendirme ölçeği ve özellik derecelendirme ölçeği başına 4-10 özellik derecelendirme alt ölçeği veya yönünü kapsamaktadır.
Klinik açıdan faydalı bir yaklaşım, derecelendirme ölçeklerinin türlerine değil, insan türlerine odaklanmalıdır. Birincil tanı birimi kişilik sendromu olmalıdır -biliş, duygulanım, kişilerarası işlevsellik, davranış, başa çıkma ve savunmayı kapsayan işlevsel olarak birbiriyle ilişkili kişilik süreçlerinin bir konfigürasyonu veya örüntüsü. Ruh sağlığı uzmanları sendromlar veya örüntüler açısından düşünürler (DSM’nin önceki tüm versiyonlarında kabul edildiği gibi), yapısallaştırılmış alt bileşenler açısından veya derecelendirilecek 30’dan fazla ayrı özellik boyutu açısından değil (mevcut DSM-5 önerisinde olduğu gibi). Klinisyenler, eğitimsiz kişilerin karışıklık görebileceği birbiriyle ilişkili süreçlerin tutarlı kalıplarını görürler. Tanı değerlendirmesi, önerilen revizyonda olduğu gibi (DSM-IV’e göre memnuniyet verici bir gelişme) şiddet derecelerini de kabul etmelidir. Narsisistik bozukluğu olan bir hasta hafif derecede sosyal bozukluğa sahip olabilir ya da herhangi bir kişisel etkileşime etkin bir şekilde giremeyecek kadar ciddi derecede bozuk olabilir.
DSM5 için önerilen prototip yaklaşım beş kişilik bozukluğunun tanımını sunmaktadır: antisosyal/psikopatik, kaçıngan, sınırda, obsesif-kompulsif ve şizotipal. Teşhiste prototip yaklaşımının kullanışlılığı için ampirik destek vardır: bilişsel bilim araştırmaları bize, doğası gereği kategori üyeliği hakkında bir yargı olan teşhis kararının genellikle prototip eşleştirmesine dayandığını söylemektedir (1-6). Teşhis uzmanları, teşhis sendromlarının bilişsel prototiplerini geliştirir ve bir birey ile belirli bir prototip arasındaki eşleşmeyi ölçerek teşhis koyarlar. Bilişsel prototipler, bir kişilik sendromunun birçok farklı ancak birbiriyle ilişkili özelliğini yakalayan sendromal yapılardır. Bu alanda, DSM-5 Kişilik ve Kişilik Bozuklukları Çalışma Grubu, onu kullanacak klinisyenlerin bilişsel süreçlerine karşı değil, onlarla birlikte çalışabilecek bir yaklaşıma duyulan ihtiyaca dikkat etmiştir.
DSM-5 önerisi, bu klinik temelli prototip yaklaşımı, sendromlar yerine özellik
boyutları (derecelendirme ölçekleri) etrafında düzenlenen ikinci bir çok boyutlu değerlendirme modeli ile birleştirmektedir. Özellik modelleri akademik psikoloji içinde geliştirilmiştir ve kökenleri normal (klinik değil) popülasyonlar üzerinde yapılan araştırmalara dayanmaktadır. Önerilen altı boyut şunlardır: 1) depresyon, anksiyete, utanç ve suçluluk “yönlerini” içeren negatif duygusallık; 2) sosyal etkileşimden çekilmeyi içeren içe dönüklük; 3) abartılı bir kendini önemseme duygusunu içeren antagonizm; 4) dürtüselliği içeren disinhibisyon; 5) mükemmeliyetçilik ve katılığı içeren kompulsivite; ve 6) tuhaf algı ve inançları içeren şizotipi. Bu özellikler, çeşitli verilere dayalı modeller arasında sentez yapma ve uzlaşma sağlama çabasını temsil etmektedir. Bununla birlikte, önerilen özellik boyutları ve yönleri ile genel değerlendirme sistemi deneysel olarak araştırılmamıştır. Ortaya çıkan model artık onlarca yıllık araştırmalara dayanmamaktadır ki bu da modelin dahil edilmesinin başlıca gerekçesiydi.
Dahası, özellik temelli sistemlerin, doğrulanmış olsalar bile, klinik olarak faydalı
bir tanı sistemine dönüştürülebileceğinden şüphe etmek için iyi nedenler vardır. Boyutsal özellik yaklaşımları üzerine araştırmaların devam etmesinden yana olsak da, DSM-5 tanı sisteminin oluşturulması, klinisyenlerin boyutsal özellik yaklaşımlarını mevcut DSM-IV sisteminden önemli ölçüde daha az ilgili ve faydalı bulduklarını ve daha kötü olarak değerlendirdiklerini kabul etmelidir (7, 8). Sendromal prototip yaklaşımının kavramsal olarak farklı ikinci bir boyutsal özellik yaklaşımıyla birleştirilmesi DSM-5 önerisini gereksiz yere karmaşıklaştırmakta ve kişilik teşhisi için zaten az kullanılan bir sistemi klinik uygulamada çalışamaz hale getireceğini düşünmekteyiz. Boyutsal özellik
stratejileri, özellikle bir popülasyondaki değişkenler arasındaki ilişkilerin belirlenmesinde kesinlikle değerli araştırma araçlarıdır, ancak bunlar DSM’nin bir bireydeki psikolojik süreçlerin karşılıklı ilişkilerini tanımlamadaki birincil klinik faydasına müdahale etmeyecek şekilde sağlanmalıdır.
Çalışma Grubu tarafından önerilen beş kişilik prototipinin toplumda görülen
kişilik patolojisi spektrumunu kapsamak için yeterli olmadığı endişesini paylaşıyoruz. Tanı sisteminde narsisistik, paranoid, bağımlı ve histrionik
(tarihsel olarak “histerik” olarak adlandırılan) kişilik bozukluğu bulunmamaktadır. Önerilen boyutsal özellik derecelendirme ölçeklerinin kombinasyonları, geçtiğimiz on yıllar boyunca önemli miktarda ampirik veri ve daha da önemli bir klinik bilgelik birikimi olan (9-11) ihmal edilen sendromları (8) kolayca vermeyecektir.
Prototip sisteminin toplumda görülen ve ampirik olarak tanımlanan kişilik sendromları yelpazesini kapsayacak şekilde genişletilmesini şiddetle savunuyoruz (9-11). Ayrıca, ulusal örneklemlerde yapılan ampirik araştırmalarda ortaya çıkan ve klinik olarak tanıdık bir dille yazılan prototip tanımları, prototip tanımlarında kullanılmak üzere ampirik olarak test edilmemiş boyutsal özellik modellerinden terminoloji eklenerek değiştirilmemelidir. Bazı kişilik bozukluklarının mevcut araştırmaların sınırlı olması nedeniyle atlandığını
varsayıyoruz, ancak kanıtın olmaması yokluğun kanıtı değildir. Örneğin, narsisistik kişilik bozukluğu, klinik uygulama ortamları dışında örneklem elde
etmenin zor olması ve çoğu kişilik araştırmacısı tarafından kullanılan anketler ve yapılandırılmış görüşmeler gibi öz bildirim yöntemleriyle değerlendirilmesinin zor olması nedeniyle daha az ampirik araştırma ilgisi görmüş olabilir. Bu gerekçe, iyi bilinen ve yaygın olarak görülen belirli sendromları hariç tutmak için kullanılırsa, uygulamada yaygın olarak görülen bozukluklar önerilen revizyondan kaybolabilir ve potansiyel olarak klinik gerçeklik ile resmi olarak onaylanmış tanılar arasına bir kama sokabilir.
Bu yorum, kişilik bozuklukları konusunda uzmanlığa sahip deneyimli kıdemli
klinisyenlerin ve farklı geçmişlere sahip araştırmacıların uzlaşmaya dayalı ortak
görüşlerini temsil etmektedir. Kişiliğin psikiyatrik tanı ve tedavide daha belirgin
ve haklı bir yer edinmesini sağlamak istiyoruz. Boyutsal bir özellik yaklaşımının
gerçek dünyadaki klinik teşhis için işe yaramayacağından endişe duyuyoruz.
Ayrıca DSM-5 önerisinin pratikte görülen kişilik patolojisi spektrumunu kapsayamayacak kadar az kişilik bozukluğu prototipi içermesinden de endişe
duyuyoruz.
İyi tanınan klinik yapıların (örn. şiddet) boyutlandırılmasının değerini onaylıyoruz, ancak akademik kişilik psikolojisinden alınan klinik olmayan
kavramların kullanımına katılmıyoruz.
Kişilik sendromlarını teşhis etme sistemi, ruh sağlığı profesyonellerinin klinik açıdan yararlı ve ilgili olarak kabul ettiği terimlerle yeniden düzenlenmedikçe ve teşhis koyma yöntemleri gerçek dünyada kullanılabilirlik ve zaman verimliliği göz önünde bulundurularak tasarlanmadıkça, psikiyatrik hastaların kapsamlı bir şekilde anlaşılmasına zarar verecek şekilde, kişiliğin klinik uygulamada giderek daha fazla atlandığını ve ihmal edildiğini görebiliriz. Bugün çok sayıda psikiyatrik kayıtta, eksen II’den sonraki giriş “ertelenmiş” gibi görünmektedir. Bu talihsiz eğilimi şiddetlendirmek yerine tersine çevirecek bir sistemi şiddetle savunuyoruz.
Referanslar
- Rosch E: Cognitive representations of semantic categories. J Experimental
Psychol General 1975; 104:192–232 - Cantor N, Genero N: Psychiatric diagnosis and natural categorization: a close analogy, in Directions in Psychopathology: Toward the DSM-IV. Edited by Millon T, Klerman GL. York, Guilford, 1986, pp 233–256
- Horowitz LM, Post DL, French RD, Wallis KD, Siegelman EY: The prototype as a construct in abnormal psychology, II: clarifying disagreement in psychiatric judgments. J Abnorm Psychol 1981; 90:575–585
- Horowitz LM, Wright JC, Lowenstein E, Parad HW: The prototype as a construct in abnormal psychology, I: a method for deriving prototypes. J Abnorm Psychol 1981; 90:568–574
- Kim NS, Ahn W: Clinical psychologists’ theory-based representations of mental disorders predict their diagnostic reasoning and memory. J Exp Psychol 2002; 131:451–476
- Millon T, Klerman GL (eds.): Directions in Psychopathology: Toward the DSM-IV. York, Guilford, 1986
- Spitzer RL, First MB, Shedler J, Westen D, Skodol AE: Clinical utility of fi ve
dimensional systems for personality diagnosis: a “consumer preference” study. J Nerv Ment Dis 2008; 196:356–374 - Rottman BM, Ahn WK, Sanislow CA, Kim NS: Can clinicians recognize DSM-IV personality disorders from fi vefactor model descriptions of patient cases? Am J Psychiatry 2009; 166:427–433
- Westen D, Shedler J: Revising and assessing axis II, part II: toward an
empirically-based and clinically useful classifi cation of personality disorders. Am J Psychiatry 1999; 156:273–285 - Shedler J, Westen D: Refi ning DSM-IV personality disorder diagnosis:
integrating science and practice. Am J Psychiatry 2004; 161:1350–1365 - Beck AT, Butler AC, Brown GK, Dahlsgaard KK, Newman CF, Beck JS:
Dysfunctional beliefs discriminate personality disorders. Behavior Res Therapy 2001; 39:1213–1225
JONATHAN SHEDLER, PH.D.
AARON BECK, M.D.
PETER FONAGY, PH.D.
GLEN O. GABBARD, M.D.
JOHN GUNDERSON, M.D.
OTTO KERNBERG, M.D.
ROBERT MICHELS, M.D.
DREW WESTEN, PH.D.
Bu yorum Glen Gabbard, Jonathan Shedler ve Robert Michels arasında Şubat 2010’da yapılan konuşmalar sonucunda ortaya çıkmıştır. Tüm yazarların görüşlerini yansıtmaktadır ve her biri katkıda bulunmuştur. Dr. Shedler yorumun hazırlanmasında birincil rolü oynamıştır; diğerleri alfabetik sıraya göre listelenmiştir. Yazışma ve yeniden basım talepleri için Dr. Michels, Psikiyatri Bölümü, Cornell Üniversitesi, 418 East 71st Street, Suite 41, New York, NY 10021;rmichels@med.cornell.edu (e-posta). Yorum Haziran 2010’da yayınlanmak üzere kabul edilmiştir (doi: 10.1176/appi.ajp.2010.10050746).
Dr. Shedler, Quick PsychoDiagnostic Panel’in (QPD Panel) telif hakkı sahibidir ve Shedler-Westen Değerlendirme Prosedürü’nün (SWAP) telif hakkı sahibidir. Dr. Beck, Kişilik İnancı Anketi’nin (kamu malı) ve The Psychological Corporation tarafından yayınlanan altı anketin (hiçbiri kişilik bozuklukları üzerine değildir) yazarıdır. Aynı zamanda, hasta ücretleri ve stajyer ödemeleri yoluyla gelir elde eden, psikoterapi ve eğitim sağlayan, kâr amacı gütmeyen bir kurum olan Beck Bilişsel Terapi Enstitüsü’nün başkanıdır; kendisi bu kurumdan herhangi bir gelir elde etmemektedir. Dr. Westen, SWAP’ın telif haklarının ortak sahibidir ve Westen Strategies’in kurucusu ve Implicit Strategies’in (siyasi ve pazar araştırma şirketleri) kurucu ortağıdır. Dr. Freedman bu yorumu incelemiş ve bu ilişkilerden etkilendiğine dair herhangi bir kanıt bulamamıştır. Diğer yazarlar ticari çıkarlarla herhangi bir mali ilişki bildirmemiştir.