Ergenler İçin Psikodinamik Psikoterapi (17. Bölüm)

Dana Atzil-Slonim

Dünya Sağlık Örgütü’ne (2013) göre, dünya genelinde her yıl tüm ergenlerin %20’si bir ruh sağlığı problemi yaşamaktadır. Ergenlerin ruh sağlığı sorunları, eğitim hayatları, sosyal yaşantıları ve dünyada kendi yollarını bulma yetileri de dahil olmak üzere hayatlarının tüm yönleri için önemli sonuçlar doğurmaktadır (Midgley, O’Keeffe, French ve Kennedy, 2017). Ergen psikoterapisi araştırmaları son yirmi yılda önemli ölçüde ilerleme kaydetmiş olsa da (bkz. Midgley ve ark., 2017), yetişkin psikoterapisine dair mevcut geniş literatürle kıyaslandığında ergen psikoterapisi hâlâ geride kalmaktadır.

Ergenlik, çocukluktan yetişkinliğe geçiş ve yetişkinliğe hazırlık sürecidir. Bu dönem, biyolojik, psikolojik ve sosyal açıdan çok sayıda değişimle karakterize edilen bir gelişim evresidir. Bu faktörlerin birleşimi, ergenlik dönemini hem son derece önemli hem de oldukça zorlu kılmaktadır. Psikodinamik kuramcılar, bu döneme özgü gelişimsel zorlukları tanımlamış ve bu kritik gelişim aşamasında zorluk yaşayan ergenler için psikoterapinin büyüme ve değişim açısından sunduğu olanakları tartışmışlardır. Bu bölüm, ergenler için psikodinamik psikoterapiye odaklanmaktadır. Bölümün ilk kısmında, psikanalizin erken dönemlerinden günümüze kadar ergenlik dönemine ilişkin psikodinamik kuramların kısa bir değerlendirmesi sunulmaktadır. İkinci kısımda, psikodinamik psikoterapinin uygulamadaki yeri ele alınmaktadır. Üçüncü kısım, ergenlerle gerçekleştirilen psikodinamik psikoterapi araştırmalarından elde edilen güncel bulguları gözden geçirmektedir. Son olarak, dördüncü kısımda, psikodinamik psikoterapi sürecinde bir ergenin yaşadığı değişimi anlatan kısa bir vaka örneği sunulmaktadır.

Ergenlik Üzerine Psikodinamik Kuramlar

Ergenlerle psikodinamik psikoterapi, psikanalitik fikirlerden yararlanırken gelişim psikolojisi ve bağlanma kuramı gibi diğer disiplinlerden de kavramları bünyesine katar (Lanyado ve Horne, 2009). Psikodinamik psikoterapi terimi çeşitli yaklaşımları kapsasa da, çoğu yaklaşım ergenin yaşadığı sorunların duygusal bir anlam taşıdığı temel fikrinde birleşir. Bu sorunların kökeni, ergenin en erken deneyimlerinden ve ilişkilerinden oluşan içsel dünyasında yatmaktadır.

Ergenlik Üzerine Klasik Psikodinamik Perspektifi

Klasik Freudyen kuram, ergenlik gelişimine nispeten az dikkat göstermiş ve bu dönemi yalnızca psikoseksüel gelişim bağlamında ele almıştır. Cinsellik Üzerine Üç Deneme adlı eserinde, Freud (1905) ergenliği, dağınık çocuk cinselliği ile genital odaklı yetişkin cinselliği arasında bir geçiş dönemi olarak tanımlamıştır. Freud’a göre bu süreçteki temel olaylar; erojen bölgelerin genital bölgeye tabi kılınması, erkekler ve kadınlar için farklılık gösteren yeni cinsel hedeflerin belirlenmesi ve ailenin dışından yeni cinsel nesnelerin bulunmasıdır. Anna Freud (1958), bu fikirleri daha da geliştirerek ergeni, son derece acil ve yoğun bir duygusal mücadele içinde olarak tanımlamıştır. Ona göre, ego bütünlüğüne yönelik tehdit, hem ergenlik dönemindeki güçlü dürtülerden hem de çocukluk ve bebeklik dönemine ait nesnelere yönelik regresif çekimden kaynaklanmaktadır. Anna Freud’un vurgusu, ergenin egosunu, idin dürtülerinden ve bireyin ödipal ve preödipal geçmişindeki sevgi nesnelerinden kaynaklanan kaygıya karşı koruyan savunma mekanizmaları üzerindedir.

Blos (1967), Anna Freud’un temalarından birini genişleterek, ergenin çocukluktaki içselleştirilmiş sevgi ve nefret nesnelerinden uzaklaşarak dış dünyada aile dışı sevgi ve nefret nesneleri bulma sürecine vurgu yapmıştır. Blos, ergenliği, bireyin aile bağımlılıklarından kurtulup, çocukluk nesne bağlarını gevşeterek topluma bireyselleşmiş bir yetişkin olarak katıldığı ikinci bir bireyleşme süreci olarak tanımlamıştır. Bu zorlu süreç boyunca, ergen çocukluk nesnelerinden gelen rahatlığı arzularken, aynı zamanda bu nesnelerle yeniden yakınlaşmaktan korkar. Blos, ego regresyonunu ergenin ilerleyici gelişiminin temel bir bileşeni olarak görmüştür.

Erikson (1968), ergenliği bireyin kişisel kimlik duygusunu oluşturması gereken bir dönem olarak tanımlamıştır. Ergenler, nereden geldikleri, kim oldukları ve ne olacakları hakkında sorulara yanıt bulmalıdır. Bu dönemin belirgin özelliği olan ebeveynlere karşı isyan, ergenlerin kendi kimliklerini netleştirmelerine yardımcı olmayı amaçlar. Bu süreçte, akran grubu, ergenlerin kendi kimliklerini oluşturmalarına ve kendilerini tanımlamalarına yardımcı olan temel bir faktör olarak hizmet eder.

Ego psikolojisi literatüründe de ergenlerin ebeveynleriyle olan ilişkilerindeki dönüşüm ile başa çıkabilmek için aile dışı ilişkiler kurma gerekliliği vurgulanmaktadır. Kohut’un görüşlerini takip eden Wolf, Gedo ve Terman (1972), ergenlikteki en zorlayıcı ve acı verici süreçlerden birinin, ebeveynin idealize edilmiş bir kendiliknesnesi (varlığı, gücü, bilgeliği veya iyiliği bireyin kendilik algısına katkıda bulunan bir figür) olarak görülmesinden, bu idealin kaybolmasına doğru yaşanan geçiş olduğunu öne sürmüştür. Ergenler, ebeveynlerini daha gerçekçi bir şekilde görmeye başladıkça, bununla paralel olarak akranlar, kült figürleri ve ideolojiler gibi yeni idealize edilmiş kendiliknesnelerine duyulan ihtiyaç artar.

Winnicott (1971), ergenlikte gelişen kendilik deneyimi ve çevrenin bu süreçteki önemini genişleterek, ergenliği kendine özgü dinamiklere sahip bağımsız bir dünya olarak ele almıştır. Onun temel vurgusu, bu dönemde ortaya çıkan rahatsız edici ve sıkıntılı psikolojik durumların gerçekliğini kabul etmek üzerine olmuştur. Winnicott’a (1971, s. 146) göre, ergenler “gerçek hissedebilmek için mücadele eder” ve toplumun sahte çözümlerini reddeder: “Olgunlaşmamışlık, ergenlik sahnesinin değerli bir parçasıdır. Bu, yaratıcı düşüncenin en heyecan verici özelliklerini, yeni ve taze duyguları, yeni bir yaşam için fikirleri içerir. Toplum, sorumlu olmayanların idealleriyle sarsılmalıdır.” Winnicott ayrıca saldırganlık ve yıkımın olgunlaşma sürecindeki işlevini de vurgulamıştır. Eğer karşıdaki kişi, saldırıya uğradığında misilleme yapmadan veya geri çekilmeden ayakta kalırsa, ergen onu kendi öznelliğine sahip bir birey olarak tanımaya başlayabilir. İlişkisel psikodinamik kuramcılar, Winnicott’un bu fikirlerini daha da geliştirerek, ergenlerin yıkıcılığı karşısında nesnenin hayatta kalmasının önemini vurgulamışlardır (örneğin, Benjamin, 1995). Benjamin’e (1995) göre, eğer bir ergenin yıkıcılığı ne ebeveyne ne de kendisine zarar verirse, dış gerçeklik içsel fantezi dünyasına keskin bir zıtlık olarak görünmeye başlar. Bu sürecin sonucu sadece iyi nesnenin onarımı veya eski haline getirilmesi değil, aynı zamanda sevgi, başkalarını keşfetme ve tanıma duygusudur.

Ergenliğin Çağdaş Psikodinamik Perspektifi

Çağdaş ilişkisel ergenlik perspektifi (örneğin, Briggs, Maxwell ve Keenan, 2015; Levy-Warren, 2000), önceki psikodinamik görüşlerden çeşitli açılardan farklılık göstermektedir.

İlişkilerin Merkeziliği

İlişkisel perspektif, gelişimin genişleyen bir dizi kişilerarası alan içinde katılım yoluyla gerçekleştiğini vurgular. Klasik psikanalitik görüş, ergenlikteki temel hedefin özerklik ve bağımsızlık kazanmak olduğunu öne sürerken (Schafer, 1973), ilişkisel teori bireyleri yaşamın her aşamasında birbirine bağımlı olarak görür ve yalnızca bağlılık (connectedness) boyutunun geliştiğini öne sürer. Çocuk-ebeveyn ilişkisine dair içsel temsiller ve ilişkinin kendisi, çocukluk boyunca sürekli olarak gözden geçirilir ve yeniden düzenlenir. Ergenlik, bu sürecin yalnızca hızlanmış bir şekilde devam etmesidir. Ergenlik sürecini başarıyla tamamlayan bireyler hâlâ ebeveynleriyle olan ilişkilerine ihtiyaç duyar ve bu ilişkiden faydalanırlar. Ancak, doğrudan temas ve yardıma daha az ihtiyaç duyarlar ve ebeveyn ilişkisini içsel bir kaynak olarak kullanma konusunda daha yetkin hale gelirler.

Bu nedenle, ergenin karar verme ve daha fazla mahremiyet ile denetimden özgürlük talebi, özerklik için bir çaba olarak değil, yeni bir ilişki biçimi kurma çabası olarak görülmelidir. Ergenlik döneminde ebeveyn-çocuk çatışmalarındaki artış, değişime yönelik normatif bir ambivalans olarak ve her iki tarafın da birlikte yarattığı yeni ilişki biçimi üzerine bir müzakere süreci olarak değerlendirilir.

Böylece, ergenlerin yeni ilişkisel ihtiyaçlarının özü, kendilerini keşfederken başkaları tarafından bilinme ve tanınma isteğinden oluşur. Bir başkası tarafından bilinmek için önce kişinin kendisini bilmesi gerekir. Ancak o zaman bireyler, başkalarının kendileri hakkında bildiklerinin gerçek olduğunu hissedebilirler (Levy-Warren, 2000). Tanınma hissi, yakınlığın (intimacy) kritik bir bileşenidir. Yakınlık ihtiyacının karşılanmaması yalnızlık yaratır ve bu durum, en acı verici psikolojik hâllerden biri olabilir.

Bireysel ve Bağlamsal Farklılıklar

Gelişim üzerine ilişkisel teoriler, etkileşime giren ve her birey için çok farklı bir büyüme deneyimi yaratan çeşitli güçleri dikkate alır. Ergenliğin çalkantılı mı yoksa yetişkinliğe sorunsuz bir geçiş mi olacağını belirleyen yalnızca bireysel farklılıklar değildir. Bunun yerine, bazı grupların özellikle ırk, cinsiyet, sınıf ve cinsellik açısından diğerlerine göre daha savunmasız olduğu sosyal bağlam da önemli bir rol oynar.

Kendiliğin Çoğulluğu ve Tekilliği

İlişkisel bakış açısına göre ilerleme ve gelişim, kendiliğin sürekliliği ve bütünlüğü hissini koruyarak birden fazla kendilik versiyonunu deneyimlemeye tahammül edebilme becerisinin artması ile sağlanır. Bu yaklaşımda psikopatoloji, algının daralması olarak görülür; yani, yeni deneyimlerin katı ve basmakalıp örüntülere indirgenme eğilimi olarak tanımlanır (Mitchell, 1993). Ergenlik gelişiminin önemli bir bileşeni, bireyin kim olduğunu anlamak için kendilik algısını ve ilişkilerini tanımlamaktır. Ancak, ergenlerin kendileriyle ve başkalarıyla olan ilişkilerinde farklı zihinsel durumlar arasında geçiş yapabilme becerisi de eşit derecede önemlidir (Briggs, 2002).

Olumsuz Düşünce ve Duyguları Sürdürebilme Yetisi

İlişkisel bakış açısı, değişim ve büyümenin gerçekleşebilmesi için olumsuz deneyimlere tahammül edebilmenin önemini vurgular (Ogden, 2005). Ergenler, çocukluk döneminde sağlanan kaynakları kullanarak kaygı, çatışma, belirsizlik ve içsel değişimlerinin getirdiği belirsizliğin etkisini anlamalı, anlamlandırmalı ve bunları içselleştirebilmelidir. Eğer ergen ve birincil bakım veren, değişimin beraberinde getirdiği olumsuz deneyimlere tahammül edebilirlerse, çalkantının niteliği dönüşebilir (Briggs, 2002).

Büyüme İhtiyacı ile Değişim Korkusu Arasındaki Mücadele

Gelişimsel geçişlerin her aşamasında, gelişme ihtiyacı ile değişim korkusu arasında içsel bir çatışma yaşanır (Mitchell, 1993). Ergenlik döneminde değişimin hızı, bireyin büyümekte olan biri olarak kabul edilmek istemesi ile çocuk kalmaya duyduğu isteğin arasında gidip gelmesine neden olur. Ancak, çoğu durumda ilerleme uzun süre duraksamaz. Eğer kaygı, ergenin içsel kaynaklarına erişimini ciddi şekilde engelliyorsa ya da geçmiş ve mevcut ilişkilerde sürekli karşılanmamış ihtiyaç hissi varsa gelişimsel ilerleme tıkanabilir. Bu durum, sağlıklı bir gelişim yolundan sapmaya işaret eder ve tedavi gereksinimini doğurabilir.

Ergenlerle Psikodinamik Uygulama

Yukarıda açıklanan ergenliğe dair psikodinamik kavramlaştırmalar, ergen psikoterapisinde bir rehber işlevi görür. Bu alan, terapistler için büyük bir zorluk oluşturur çünkü değişim aşamasındaki bir bireye yönelik müdahale formüle etmeyi gerektirir. Ergen psikodinamik psikoterapisinde ana hedef, gencin normal gelişim yoluna geri dönmesine ve yaşa uygun görevlerde ustalaşmasına yardımcı olmaktır (Lanyado ve Horne, 2009). Psikodinamik psikoterapi, gençlerin acı verici duyguları tolere etme kapasitesini geliştirmelerini sağlamayı amaçlar. Bu dönemde bu duyguların yoğunlaştığı bilinmektedir (Briggs, Maxwell ve Keenan, 2015). Başarılı bir tedavi yalnızca semptomları hafifletmekle kalmamalı, aynı zamanda psikolojik kapasitelerin ve kaynakların olumlu şekilde gelişmesini sağlamalıdır. Ergen ve koşullara bağlı olarak, bu kapasiteler daha doyurucu ilişkiler kurma, yetenek ve becerileri daha etkili kullanma, gerçekçi bir özsaygı oluşturma, daha geniş bir duygu yelpazesini tolere etme, kendini ve başkalarını daha ince ve sofistike bir şekilde anlamlandırma ve yaşamın zorluklarıyla daha özgür ve esnek bir şekilde başa çıkmayı içerebilir.

Ergenlerle psikoterapötik çalışmanın süreci geniş çapta zor, belirsiz ve meydan okuyucu olarak kabul edilir. Ergenler, terapi sürecine diğer terapi gruplarından ayırt edici özellikler katar (Briggs, Maxwell ve Keenan, 2015). Genellikle ergenler, ebeveynler, öğretmenler veya danışmanlar tarafından tedaviye yönlendirilir ve nadiren kendi inisiyatifiyle yardım talep ederler. Çoğu zaman, ergenler terapi hedefleri konusunda onları yönlendiren kişilerle çatışma içindedirler (Kazdin, 2004). Ergen gelişiminin doğası gereği, genellikle dürtüsel davranış eğilimi vardır ve bu, tedavi süresinin öngörülemez olmasına yol açar. Ergenler tedaviye karşı ambivalan bir tutum sergileyebilir ve bu yaş grubunda terapiyi bırakma oranları nispeten yüksektir (Kazdin, 2004). Ergenlerle psikodinamik psikoterapi sürecinin temel özelliklerinin kısa bir tanımı aşağıda sunulmuştur.

Ergenlerle Terapi İlişkisi Kurma ve Sürdürme

Ergenlerle pozitif terapötik ilişkiler kurmak terapistler için büyük bir zorluk olabilir (Marks-Mishne, 2010). Genç kişi, aileden ayrılmayı, kimlik oluşturmayı ve önemli akran bağları kurmayı hedeflerken yeni bir yetişkinle ilişki kurma ve bağlar oluşturma konusunda genellikle isteksizdir. Bazı ergenler, özel hayatlarını özel tutma arzusunun baskın olması nedeniyle terapiye giremez ve bir ittifakı sürdüremez. Bazıları, cinsel ve mastürbasyonla ilgili fantezilerini paylaşmaktan korkar. Diğerleri utanç, kıskançlık ve derin bir özbilinçten dolayı utanır ve kendilerini baskılayan bu yaşa uygun kaygının evrenselliğine kayıtsızdırlar. Terapiden, yeni bir güçlü yetişkinle ve kişinin içsel sıkıntılı kendiliğiyle yüzleşmekten duyulan korku, yardım arzusundan genellikle çok daha güçlüdür. Birçok yazar, ergenlerle psikodinamik yönelimli psikoterapi uygulanırken tekniklerin genellikle önemli ölçüde değiştirilmesi gerektiği konusunda hemfikirdir (örneğin, Lanyado ve Horne, 2009; Marks-Mishne, 2010). Örneğin, “aklınıza gelen her şeyi söyleyin” şeklindeki yapısız davet ve terapötik saat boyunca pasif bir sessizlik ergenler için kaygı verici olabilir. Terapistler, ergenlerle tedavi sürecinde genellikle yetişkinlere göre daha aktif bir rol üstlenirler (Shefler, 2000). Empatik sıcaklık, aktif dikkatli dinleme, aktif katılım ve saygılı bir tutum, ergenlerle pozitif terapötik ilişki kurmanın temel unsurları olarak kabul edilir (Marks-Mishne, 2010).

Aktarım-Karşı Aktarım İlişkisi

Ergen psikodinamik psikoterapisinde, belki de diğer tüm terapi gruplarına kıyasla, yeni deneyimlerin en önemli kaynağı terapötik ilişkiyle yapılan çalışmadır (Karver, Handelsman, Fields ve Bickman, 2006). Ana vurgu, ergenin terapötik ilişki içinde geliştirdiği yeni deneyimleri, terapinin dışındaki diğer ilişkilerine genelleştirme üzerindedir (Levy-Warren, 2000). Terapistle tutarlı bir ortamda kurulan ilişki aracılığıyla, ergenler en zorlayıcı düşünce ve duygularını ifade etme becerisi geliştirebilirler. Karışık, korkmuş, incinmiş, kızgın veya acı veren duygular zamanla eylemler yerine kelimelere dökülebilir. Terapist, ergenin kendi deneyimlerini anlamalarına ve kendi bireyselliklerini ve potansiyellerini geliştirmelerine yardımcı olabilir.

Ergenin kendisini nasıl gördüğü ve başkalarının ona nasıl tepki vereceği, geçmiş ve mevcut aile ilişkilerine dayalı beklentilerden büyük ölçüde etkilenir. Tedavi süresince aktarım-karşı aktarım ilişkisi, ergenlerin kendileri için önemli olan kişilerle olan ilişkilerini temsil eden bir örnek haline gelir. Sonuç olarak, belirli kaygılar ve acılı çatışmalar canlanır ve bazen önce terapötik ilişki çerçevesinde çalışılabilir. Bu meselelerin üzerinde çalışmanın duygusal değişiklikleri, ergenin günlük ilişkilerinde gittikçe daha da genelleştirilmiş olur ve bir parçası haline gelir (Lanyado ve Horne, 2009). Diğer gelişimsel süreçlerin birçok yönü terapötik ilişki içinde yaşanabilir. Örneğin, terapinin bazı seanslarına katılımın düzensiz olduğu bir durumda, yardımcı ve verimli seansların, açıklama yapılmadan kaçırılan seanslarla karışması, ebeveynlerle olan ilişkilerde daha fazla özerklik kazanma gereksinimi ile bağda kalma arzusu arasındaki gidip-gelme dinamiğini ifade edebilir ve ileriye gitmek ile aynı kalmak istemek arasındaki içsel savaşı yansıtabilir.

Ergenler, bu yaş döneminin karmaşıklığı ve belirsizlikleri nedeniyle terapistte karmaşık duygular ve tepkiler uyandırabilir. Bu dönemdeki karışık duygular, düşünceler ve eylemler, ayrılık ve yakınlık, bağımsızlık ve bağımlılık, büyüme ihtiyacı ve değişim korkusu gibi konularla ilişkilidir. Bu duygular ve düşünceler kolayca karışabilir ve kafa karıştırıcı hale gelebilir (Briggs, Maxwell ve Keenan, 2015). Ergenlerle çalışırken, terapistlerin karşı aktarım tepkilerini analiz etmek, dinleme ve anlama için yeni olasılıkların doğabileceği önemli bir yoldur. Aktarım-karşı aktarım ilişkisinin özgül özelliklerinin keşfi, terapiste danışanın fantezileri, ilişkileri, işlevselliği ve beklentileri hakkında daha fazla bilgi edinme fırsatı sunar. Bu şekilde terapistin duyguları ve tepkileri, zorlayıcı tedavi ikilemler ile başa çıkmada rehberlik sağlamak için değerli bir kaynak olarak görülür. Genellikle, duyguların açık ve kaygısız bir şekilde incelenmesi, çeşitli terapötik çıkmazların çözülmesine yardımcı olur (Lanyado ve Horne, 2009). Danışanın ilişkilerindeki ve iç dünyasındaki derin değişimlere yol açan en önemli büyüme, danışanla terapist arasında, iki kişinin şimdi-ve-burada yaşadığı o özel anda olanlardır.

Terapist ile danışan arasındaki aktarım-karşı aktarım ilişkisinin yanı sıra her zaman gerçek bir ilişki de olacağı akılda tutulmalıdır; bu ilişki, her birinin birbirine ne kadar gerçek ve doğru bir şekilde yaklaştığına ve diğerini, diğerinin doğasına uygun bir şekilde algıladığına göre şekillenir (Gelso, 2011). Ergenlerin, terapistin, evrimleşen ayrı kimliklerini tanımlayabilecekleri ve müzakere edebilecekleri ayrı bir nesne olmasına ihtiyaçları vardır (Erlich, 1993). Terapistler, ergenlerin hayatlarında birlikte yaşadıkları önemli figürlerin yerini alamaz. Ancak, ergenin dünyasında, özellikle ebeveynlerle olan ilişkilerde, yeni bir ilişki deneyimi sağlayarak, bu deneyimi genelleştirebilir ve diğer ilişkilerde yeni olasılıkları açığa çıkarabilirler.

Kaygılar ve savunmalar

Ergenlikteki kaygılar, değişen beden, kendilik ve kimlik duygusunun yeniden tanımlanması, eski ve mevcut ilişkilerin yeniden şekillendirilmesi gerekliliği ve yakınlık yaratma ihtiyacı gibi çeşitli kaynaklardan kaynaklanabilir. Artan kaygı, bazıları daha uyumlu, diğerleri ise başvurulduklarında yıkıcı olabilen çeşitli savunmaların kullanılmasına yol açar. Bu savunmaların aşırıya kaçma ve katılık derecesine bağlı olarak, bazıları daha adaptif, bazıları ise tahrip edici olabilir.

Terapi sürecinde, rahatsız edici duygular terapötik ilişkide ortaya çıktığında tedavi bazen acı verici olabilir. Terapide savunmalarla çalışırken iki hedef vardır: Faydasız ve yaşa uygun olmayan olan savunmaların keşfi ve ergenin dayanılmaz kaygı veya duygusal acı ile başa çıkabilmesi için uygun savunmaların çeşitliliğini artırmak. Ayrıca kaygı, tüm irrasyonelliğine rağmen, dikkatli ve destekleyici bir ilişki içinde kademeli olarak karşılanmalı ve anlamlandırılmalıdır (Horne, 2001).

İçsel ve dışsal dünyalar arasındaki diyalektik

Ergenlerle psikodinamik psikoterapide, danışanın terapinin dışında yaşadığı gerçek ilişkiler de dahil olmak üzere, kişinin iç dünyasıyla dış dünya arasındaki dinamik etkileşim çok önemlidir. Açıkça ifade edilecek olursa, içsel ve dışsal dünyalar birbirini etkiler. Dışsal dünya, içsel dünya filtresi aracılığıyla algılanır ve bu da dış dünyada gerçekten olup bitenlerden etkilenir. Geleneksel, açık uçlu bir psikanalitik tedavide dış dünya genellikle arka planda kalır; ancak ergenlerle terapide aile dinamikleri o kadar karmaşık ve iç içe geçmiştir ki, bu yaş grubunu etkili bir şekilde tedavi edebilmek için ailenin zaman zaman sürece dahil edilmesi yalnızca önerilen bir şey değil, aynı zamanda etkili bir sonuç elde etmek için bir gereklilik olabilir. Terapistler bu ihtimale hazırlıklı olmalıdır (Cohen, 2005). Bu, terapistin birey ile aile arasındaki karşıt ama tamamlayıcı güçler arasında bir denge bulmasını gerektirir. Hem ebeveynler hem de ergenler ayrılma ve yakınlığı sürdürme arasında, yeni ilişki kurma yolları bulma ve aynı kalma arzusu arasında salınımlar yapar. Eğer terapist, ergenin belirsizlik, kaygı, değişim ve muğlaklık deneyimlerini tolere etmesine yardımcı olabilirse ve ergenin çevresi bu süreci desteklemeye teşvik edilebilirse, içsel ve dışsal çatışmaların kalitesi dönüştürülebilir (Briggs, 2002). İçselleştirme süreçleri hala inşa aşamasında olduğu ve gerçek nesneler, danışanın yaşamında çok belirgin bir şekilde yer aldığı için ergenlerle yapılan psikoterapi yoluyla elde edilen değişiklikler, hem içsel temsillerin pekiştirilmesi hem de terapi dışı ilişkiler, özellikle ebeveynlerle olan ilişkiler üzerinde kritik bir etkiye sahip olabilir.

Ergenlere Yönelik Psikodinamik Psikoterapi Araştırmaları

Ergenlere yönelik psikodinamik psikoterapi araştırmaları son yirmi yılda önemli ölçüde ilerlemiştir (bkz. Midgley ve ark., 2017). Bu özellikle dikkat çekicidir çünkü ergen terapi araştırmaları, yetişkin psikoterapisi araştırmalarının aksine uzun yıllar boyunca çok az ilgi görmüştür. Son dönem literatür incelemeleri (Abbass, Rabung, Leichsenring, Refseth ve Midgley, 2013; Midgley ve ark., 2017; Palmer, Nascimento ve Fonagy, 2013) psikodinamik psikoterapinin ergenler için geniş bir bozukluk yelpazesinde etkinliğini vurgulamaktadır. Bu incelemeler aynı zamanda, duygusal ya da içe-dönüklük sorunları olan ergenlerin, dışa dönük ya da yıkıcı bozuklukları olan ergenlere kıyasla psikodinamik psikoterapiden daha iyi yanıt verdiklerini göstermektedir. Dışa dönük bozuklukları olan ergenler, psikodinamik tedaviye dahil edilmesi daha zor ve tedaviyi terk etme olasılıkları daha yüksektir, ancak tedaviye katıldıklarında etkin olabileceği ve tedavi sıklığının önemli olabileceği yönünde kanıtlar vardır. Diğer bir tutarlı bulgu ise tedavi sonrasında tedavi kazanımlarının artmaya devam ettiği uyuyan etkisi (sleeper effect) kavramıdır.

Etkililik çalışmaları, ergenler için psikodinamik psikoterapinin geçerliliğini ve yararlılığını doğrulamada önemli bir adım oluşturmaktadır. Bununla birlikte, araştırmacılar, psikodinamik psikoterapinin nasıl ve neden çalıştığını daha iyi anlamak için yalnızca etkililik çalışmalarına dayanmanın, araştırmanın çok dar bir tanımını kabul etmek anlamına geleceğini savunmuşlardır (örneğin, Kazdin, 2004). Bu, gençlerde psikodinamik psikoterapide neyin ve kimin için işe yaradığını anlamaya yönelik metodolojiler üzerine yoğun bir tartışmaları tetiklemiştir (örneğin, Fonagy, Target, Cottrell, Phillips ve Kurtz, 2002). Anahtar mesele, psikodinamik psikoterapinin ergenlerle yapılan tedavilerde değişikliğe yol açabilecek karmaşık süreçlerin nasıl araştırılacağıdır, böylece tedavi sürecinde olanlarla, sonuçlardaki değişiklikler arasında bir ilişki kurulabilir. Ergenlerle yapılan psikodinamik psikoterapi alanında, nispeten az sayıda süreç analizleri yapılmış veya psikodinamik teorik modelden türetilen belirli süreçlerle sonuçları ilişkilendirmeye çalışılmıştır, ancak bu tür çalışmalardan elde edilenler büyük umut taşımaktadır. Örneğin, Di Lorenzo, Maggiolini ve Suigo (2015), ergen psikodinamik psikoterapisinin diğer ergen psikoterapi yaklaşımlarıyla karşılaştırıldığında terapistlerin ergen danışanlara verdiği tepkileri incelediler. Sonuçlar, terapötik sürecin, geçmiş ilişkiler yerine mevcut ilişkiler ve mevcut duygulara odaklanarak ergenlere kendi deneyimlerini anlamalarında yardımcı olmayı önceliklendirdiğini göstermektedir. Nick Midgley tarafından yönetilen IMPACT-ME boylamsal araştırma projesinde, nicel sonuçları daha iyi anlamak için nitel röportajlar kullanılmıştır. Örneğin, bir alt çalışma, depresif ergenler arasında terapiye yönelik umut ve beklentileri inceleyerek, farklı beklentilerin, gençlerin tedaviye nasıl katıldıkları üzerinde etkili olabileceğini bulmuştur (Midgley ve ark., 2016). Başka bir çalışmada, Fernandez, Krause ve Pérez (2016), ergen psikoterapisinde ilk oturumdaki terapötik ittifak kalitesinin, ergenlerin, terapistlerin ve ebeveynlerin hangi bakış açılarıyla ve kaçıncı seansta (ilk, ikinci ya da üçüncü oturum) daha büyük etki yarattığını incelediler. Sonuçlar, çalışmanın ilk aşamasında terapötik ittifakın inşasının, hem ergenlerin hem de terapistler hem de ebeveynler için önemini göstermiştir. Wright, Briggs ve Behringer (2005), bağlanma stilleri ile ergenlerde intihar düşünceleri arasındaki ilişkiyi incelemiş ve yüksek riskli ergenlerin, terapi sırasında sıkça daha bağımlı bir şekilde sıkıntılarını ilettiklerini bulmuşlardır. Diğer bir süreç-sonuç çalışması, psikodinamik psikoterapide ergenlerde kişilerarası örüntülerin esnekliğindeki artış ile semptomlardaki azalma arasında bir ilişki bildirmiştir (Atzil-Slonim, Shefler, Dvir-Gvirsman ve Tishby, 2011).

Ergen psikodinamik psikoterapi araştırmalarındaki bu önemli ilerlemelere rağmen, kimin için neyin işe yaradığını hala, yetişkin psikoterapisi araştırmalarına kıyasla çok daha az biliyoruz. Bu alandaki önde gelen araştırmacılar, ergenler için psikodinamik psikoterapi sürecini daha derinlemesine incelemek ve olumlu sonuçlar elde eden mekanizmaları belirlemek için daha fazla çalışmaya duyulan ihtiyacı sürekli olarak vurgulamaktadırlar (örneğin, Kazdin, 2004; Midgley ve ark., 2017).

Vaka örneği

Aşağıdaki örnek, bir ergen danışanın, psikodinamik psikoterapi sürecinde 1 yıl boyunca yaşadığı değişim süreçlerini göstermektedir. Bu vaka, psikodinamik psikoterapi gören daha büyük bir ergen grubundan seçilmiştir. Danışanlar, tedavinin başında ve bir yıl sonra, Temel Çatışmalı İlişki Teması (TÇİT) yöntemi (Luborsky ve Crits-Christoph, 1998) doğrultusunda derinlemesine görüşmelerden geçirilmiştir (daha fazla detay için bkz. Atzil-Slonim, Shefler ve Tishby, 2015).

Danışan Tanımı ve Sunulan Sorun

Ahmed, 16 yaşında bir İsrailli Arap erkek, okul danışmanı tarafından tedaviye yönlendirilmiştir çünkü okulda gösterdiği işlevsellik önemli ölçüde düşmüştür. Ahmed, orta derecede depresyon tanısı almıştır. İlk görüşmesinde, son birkaç aydır kendisinin homoseksüel olduğunu giderek fark ettiğini belirtmiştir. Bu durumu ailesine açıklayamamaktan korktuğunu, çünkü ailesinin dindar Müslümanlar olduklarını ve bunu kabul etmeyeceklerini hissettiğini söylemiştir. Ahmed, karmaşık bir ikilemde sıkışıp kalmış hissediyordu: Ailesinin değerlerine uyarak bir yaşam seçmek, bu da gerçekte kim olduğundan vazgeçmek anlamına geliyordu; ya da kendisine sadık kalarak yakın arkadaşları ve ailesinden gerçek doğasını gizlemek. Kişisel kimlik oluşturma çabası (Erikson, 1968) ve ailesiyle yaşadığı yaşına uygun çatışmalar, tolere edilebilir düzeylerin ötesinde bir sıkıntıya yol açmış ve bu da tedaviye başvuruya neden olmuştur. Tedavi süreci, danışanın psikoterapi sırasında, tedavinin başında ve 12 ay sonra anlattığı anlamlı etkileşimler üzerinden ilişki anlatılarıyla açıklanmaktadır.

Ahmed’in Tedavinin Başında TÇİT’si

Anne ile ilişki, ilk görüşme: Annem öğleden sonra arar. Nasıl olduğumu sorar, ödevimi yapıp yapmadığımı ve günün geri kalanında planlarımın neler olduğunu öğrenmek ister. Gerçekten nerede olduğumu ona söyleyemem çünkü “Açık Ev”e (gay ve lezbiyen gençler için bir kulüp) gidiyorum. Konuşmayı mümkün olduğunca hızlı bitirmeye çalışırım, cevaplarım minimaldir. O, benim onunla konuşmak istemediğimi anlamaz ve sürekli karışır. Ona duymak istediği cevapları veririm ve mümkün olduğunca kibar olmaya çalışırım. Hiçbir şey bilmemeli ve bilmesini istemiyorum. Sadece beni yalnız bırakmasını istiyorum.

Terapist ile ilişki, ilk görüşme: Son seansımda sadece kendimle ilgili iyi şeyler söyledim. Ne kadar zaman kaybı olduğunu düşündüm, o kadar kötü şeyler yaptım ki, bunları onunla paylaşmıyorum. O sadece dinledi. Sonra, kendimle ilgili bazı şeyler söyledim, bunlar aslında iyi sayılabilir ama bir yetişkinin gözünde o kadar da iyi görünmeyebilir. Onun nasıl tepki vereceğini görmek istedim. O dinlemeye devam etti, bununla ilgili sorular sordu ve hiç yargılayıcı olmadı. Beni eleştirmemesi çok iyi hissettirdi. Ama yine de zaman kaybıydı, çünkü kötü şeylerden hiç bahsetmedim.

Bu tedavinin başlangıcındaki anlatılardan, Ahmed’in esas olarak annesinden yaptığı ve düşündüğü şeyleri saklamaya odaklandığı görülüyor. Annesini baskın ve anlamayan biri olarak deneyimledi ve onunla çatışmaktan kaçınmak için çaba harcadı. Duygularını annesine ifade etmekten kaçınmaya çalışırken, duygularının kendisine de ulaşılır olmadığı anlaşılmaktadır. Tedavisinin başlangıcında terapistiyle gelişen ilişkisinde de düşünceleri ve duyguları gizleme ve açığa çıkarma teması mevcuttu ve bu, aktarımın gelişimini temsil ediyor olabilir. Terapiste bir şey sunmaya çalıştığı bir etkileşimi tanımladı, böylece terapistin bunu kabul edip etmediğini test etti. Terapist bu testi geçiyor gibi görünse de, Ahmed, ilişkide hala ne kadar şeyin gizli olduğunu farkındadır.

Ahmed’in Bir Yıl Tedavi Sonrasında TÇİT’si

Anne ile ilişki, ikinci görüşme: Geçen Cumartesi annesinin yatak odasında otururken o çamaşır katlıyordu. Bana kız arkadaşım olup olmadığımı sordu. Ona çok kızdım, gerçekten kim olduğumu anlamıyor. Onun için evlenmeden önce kız arkadaşı olmanın açık fikirli olmakla ilgisi var. Cevap vermeye başladım, onun duymak istediği cevabı vermeyi düşündüm, ama sonra aniden yaptığım şeyden kötü hissettim. Kendime şunu sordum: “Gerçekten hislerimi ve kim olduğumu öğrenmek istiyor mu? Neden bu kadar uğraşıyorum onu mutlu etmek için?” Bu beni üzüntüye boğdu. Neyse, konuşma devam etti ve konuyu değiştirdik ve insanların sadece geleneksel evlilik tarzı değil, her türlü yaşam tarzına sahip olabileceğini konuştuk. Kendimi onunla tartışırken buldum. Onun dinlemesi ve görüşümü tamamen reddetmemesi beni şaşırttı. Sonra, söylediklerimi çürütmek ister gibi örnek verdi, örneğin “mesela bir oğul annesine gay olduğunu söylese, annesi bunu kabul etmek zorunda değil, değil mi?” dedi. Ben de insanların olduğu gibi kabul edilmesinin önemini düşündüğümü söyledim. Kendi aramızda konuşmuyorduk, sadece bu konuyu hipotetik olarak tartışıyorduk ama buna böyle konuşabilmemiz beni gerçekten şaşırttı. Aslında bu, onun bu kelimeyi (gay) söylediği ilk kezdi ve onun düşüncelerinde bunun var olduğunu bilmiyordum. Çok şaşırdım. Bir taraftan bunu yasaklı bir şey gibi konuştu, bu gerçekten beni üzüyor ama diğer taraftan da garip bir duygu vardı… çünkü o konuyu açtı ve bir şekilde… tam olarak mutlu değilim… heyecanlıydım çünkü ona cevap verebildim ve bu konuda konuşabildik. Tabii ki, onun anlamasını ve kabul etmesini isterdim ama ondan gerçekten böyle bir beklentim yok. O kadar dindar ve sınırlı ki bunu yapabilmesi mümkün değil, ama bu konuşmada ikimizin de biraz daha gerçek olduğumuzu görmek beni duygulandırdı.

Terapist ile ilişki, ikinci görüşme: Daha önce birçok kez konuştuğumuz bir konuyu konuştuk. Bu, hakkında çok düşündüğüm bir konu. Ancak bu sefer, önceki seanslardan daha fazla açıldım ve daha önce hiç açıklamadığım detayları söyledim. Onunla bunu konuşurken, bundan önceki gibi düşünmemeye başladım. Bir anda, daha önce olduğu kadar korkunç gelmedi. Ne söylediğini hatırlamıyorum ama onun beni gerçekten kabul ettiğini ve sadece bir psikolog olarak işini yapmadığını, bunu bir insan olarak anladığını hissettim. Yaptığımı doğru bulmadığım gibi, o da benzer düşündü ama ikimiz de bundan pişmanlık duyduğumu ve bunun kötü biri olduğum anlamına gelmediğini biliyorduk. Ağlamaya başladım… O an hissettiğimi gerçekten anladığını hissettim çünkü o da önceden hissettiklerimi biliyordu. Çok üzgündüm… acı vericiydi… bu kadar süre boyunca yaptığım şeyden nefret ettiğim için… o seansta çok ağladım… ama aynı zamanda rahatladım çünkü sonunda her şeyi dışarıya döktüm ve bu konuda farklı hissedebileceğimi fark ettim.

Ahmed’in esnekliği, düşünebilmesi (reflectivity) ve duygularına erişimi tedavi sürecinde bir yıl boyunca arttı. Ahmed’in annesine yönelik olumlu ve olumsuz içsel temsilleri tedaviyle daha zengin ve karmaşık hale geldi. Bir yıl tedavi sonrası Ahmed, hala kabul edilmediğini, kızgın olduğunu ve yanlış anlaşıldığını hissediyordu ve kendini hala kapalı ve uzak hissediyordu. Ancak aynı zamanda yeni temalar da ortaya çıktı. Annesini dini inançları nedeniyle sınırlı kabul etme konusunda daha istekli olduğunu ifade etti ve etkileşimde kendisini ve annesini biraz daha açık, gerçek ve otantik hissetti. İlk görüşmede öfkesini için için tutmaya çalıştığını anlatan Ahmed, ikinci görüşmede hala kızgın olsa da çok üzgündü. İç dünyasıyla daha fazla bağlantıya geçtiği ve olumsuz duyguları daha iyi bir şekilde sürdürebildiği gözlemlendi. İlk ve ikinci görüşmeler arasındaki bu farklar, terapist ile olan ilişkide de belirgindi. Bir yıl tedavi sonrası Ahmed’in terapiste dair anlatısı, geçmişte güvendiği şeyleri onunla paylaşabildiği bir etkileşimi içeriyordu ve bu etkileşimde utanç ve suçluluk duygularını işleyebilmesine olanak tanımıştı. Bu duyguları terapistiyle birlikte keşfetme ve onlarla başa çıkabilme olanağı bulduğunu açıkladı. Terapide, kendisi ve terapist arasındaki deneyimlerin yeni yollarla geliştiği bir anı daha anlatmaya devam etti. Psikodinamik psikoterapi, ergenlerin bilinçli ve bilinçdışı kendiliklerini tanımalarına, daha önce onlara erişilemeyen yönleriyle tanışmalarına ve kendilerini ve başkalarını daha bütünlüklü anlamalarına yardımcı olmayı amaçlar (Mitchell, 1993; Ogden, 2005). Ahmed için, terapistiyle ilişkide içsel temsillerini çalışmak, kendisini ve başkalarını deneyimleme konusunda yeni olanaklar açmış olabilir. Terapi, bu yeni deneyimlerin annesiyle olan ilişkiye ve muhtemelen diğer ilişkilere genellenmesine de imkan tanımıştır. Bu süreç, Ahmed’in standart semptom ölçümleriyle klinik olarak anlamlı bir değişim yaşamasına katkı sağlamış olabilir. Terapist hakkında kendi sözleri, değişim sürecini güzel bir şekilde tanımlar: O dinliyor ve daha önce utandığım şeyler hakkında yargılayıcı değil, bu bana yardımcı oluyor çünkü şimdi kendimi daha iyi dinleyebiliyorum ve olduğum gibi kabul edebiliyorum.

Ek Okuma
Gaines, R. (1999). Ergen gelişimi ve tedavisinin kişilerarası matrisi. A. H. Esman (Ed.), Adolescent psychiatry: The annals of the american society for adolescent psychiatry (Cilt 24, ss. 25-47). Hillsdale, NJ: The Analytic Press.