Robert Johansson
Giriş
Bu bölüm psikodinamik tedaviler alanındaki son yeniliklerden birini anlatacaktır. Ruh sağlığı alanında teknoloji ve internet kullanımı yeni olmasa da, psikodinamik terapi ile ilgili olarak bu konu hakkında yalnızca yakın zamanda ampirik bir araştırma yapılmıştır. Önemlisi, bu bölüm internet tabanlı video hizmetleri aracılığıyla geleneksel psikodinamik veya psikanalitik terapi yürütmekle ilgili değildir. Bunun yerine, yönlendirilmiş öz yardım (guided self-help) biçimindeki internet müdahaleleriyle ilgilidir. Bu tür müdahalelerin bir tanımı şöyledir: “öz yardım kitaplarına dayalı, geri bildirim ve sorulara yanıtlar veren, yüz yüze tedaviyi yansıtan bir planlama ile belirlenmiş bir terapist tarafından yönlendirilen terapi” (Andersson ve ark., 2008, s. 164). Başka tanımlar da mevcuttur, ancak genel olarak, en yaygın haliyle internet tabanlı psikoterapi, terapist desteği ilavesiyle modül tabanlı bir formatta internet üzerinden sunulan, öz yardım metnine çevrilmiş, kılavuzlu bir psikoterapi biçiminde, genellikle e-postaya benzer bir formatta oluştuğu söylenebilir (Andersson, 2016). Bu formatta (ICBT: Internet-based Cognitive Behavioral Therapy) BDT’nin etkinliğini test eden 100’den fazla randomize kontrollü çalışma (RCT: randomized controlled trial) mevcut olsa da, psikodinamik müdahaleler ancak yakın zamanda internet üzerinden yönlendirilmiş öz yardım olarak test edilmiştir (Johansson, Frederick ve Andersson, 2013).
Bu bölüm İsveç Linköping Üniversitesi tarafından ortaya konan dört kontrollü randomize çalışma üzerine odaklanacaktır. Bu çalışmalarda yönlendirilmiş öz yardım biçiminde internet tabanlı psikodinamik terapinin iki farklı modeli araştırılmıştır. Psikanalitik bir tedaviye dayanan ve öz yardıma çevrilen ilk model, (1) Duygusal zorluklara katkıda bulunan bilinçdışı örüntüleri görmek, (2) Bu örüntüleri anlamak, (3) Bu tür yararsız örüntüleri kırmak ve (4) Gelecekteki örüntülere ve/veya nüksetmelere karşı önlem almak anlamına gelen SUBGAP’dir (Silverberg, 2005). İkinci model, internet tabanlı bir deneyimsel dinamik terapi (EDT) biçimidir (Lilliengren, Johansson, Lindqvist, Mechler ve Andersson, 2016), Frederick’in (2009) “Yaşamak istediğin gibi yaşamak” ilkesine dayanan EDT-I’dir. Bu bölüm, bu iki modeli ayrıntılı olarak tanımlamaya odaklanacaktır. İsveçli grup tarafından yürütülen çalışmaya ek olarak, Dinamik Kişilerarası Terapinin çevrimiçi grup modelinin küçük bir pilot denemesinden elde edilen ön veriler mevcuttur (Lemma ve Fonagy, 2013; Lemma, Target ve Fonagy, 2011). Son olarak, bir Alman araştırma grubu yakın zamanda, yatarak tedaviden sonra (Zwerenz, Becker, Johansson ve diğerleri, 2017) ve işe dönüşü destekleme (Zwerenz, Becker, Gerzymisch ve diğerleri, 2017) konusunda internet tabanlı psikodinamik tedavinin etkinliği üzerine yeni veriler sunmuştur.
Tedavi modellerinin/yaklaşımlarının tanımlanması
Tedavi ortamı ve terapist desteği
Modüller, e-postalar ve ölçümler dahil olmak üzere iletişim son derece güvenli bir çevrimiçi ortamda gerçekleşir. Öz yardım modülleri ek resimlerle metin tabanlıdır. Tipik bir modül yaklaşık 20 sayfa uzunluğundadır. Hastanın bu modülleri kendi bilgisayarına PDF formatında indirmesi mümkündür. Ayrıca, terapist ve hasta e-postaya benzer metin tabanlı bir ortamda iletişim halinde kalır. Hastalara, terapistle iletişimin öncelikle hastanın geçen haftanın tedavisiyle ilgili çalışmasını bildirmesine ilişkin haftada bir mesaj olacağı bildirilir. Ancak, hastalar gerektiğinde terapistle iletişime geçmeye de davet edilir ve hafta içi 24 saat içinde kısa yanıtlar alma imkanı vardır. Sohbet, görüntülü görüşme veya başka herhangi bir “canlı” iletişim kullanılmaz.
Yönlendirilmiş öz yardım tedavilerindeki yazışmaların çoğu teşvik ve destek biçiminde olma eğilimindedir. Genellikle haftada bir kez gönderilen kısa mesajlardan oluşur, bu da terapistin her hafta danışan başına yaklaşık 10-15 dakika harcayabileceği anlamına gelir (örneğin, 10 haftalık bir tedavi programında). İnternet tabanlı psikodinamik terapide bu mesajlar övgüden (örneğin, “İyi çalışma!”) terapistin hastanın çalışmasının özetlerine (örneğin, “Geçtiğimiz hafta ‘Savunmaların farkındalığı’ egzersiziyle çalıştığınızı ilgiyle okudum. Entelektüalizasyonun en önemli savunmalarınızdan biri olduğunu fark ettiniz ve şimdi bunun sizi diğer insanlardan uzak tuttuğundan endişe ediyorsunuz.”) kadar her şey olabilir. Terapist iletişimi ara sıra, öncelikle tedavinin sınırlarıyla ilgili daha zorlayıcı müdahaleleri içerebilir (örneğin, “Bu çalışmayı ertelemeye devam ederseniz, sonuç olarak size yardımcı olamayacağım ve birkaç hafta içinde yollarımız ayrılacak.”). Önemlisi, internet tabanlı terapideki temel çalışma mekanizmalarının terapistle temasta değil, öz yardım materyalinde olduğu varsayımıdır. Bu nedenle minimal terapist temasının birincil amacı, övgü ve pekiştirme yoluyla tedavi protokolüne uyumu güçlendirmektir; içgörü ve yorumlama sağlamak yalnızca ikincil bir amaçtır. Yönlendirilmiş öz yardım psikoterapisinde aktarım çalışması bir olasılıktır. Terapistlerin bu tür çalışmaları yasaklanmamıştır, ancak mevcut protokollerin bir parçası olmamıştır. İnternet tabanlı psikodinamik terapide terapistin rolüne ilişkin daha ayrıntılı bir tartışma başka bir yerde mevcuttur (Johansson, Frederick, ve ark., 2013).
SUBGAP
SUBGAP modeli Farrell Silverberg tarafından “Make the Leap” (Silverberg, 2005) kitabında tanıtılmıştır. Bu kitap psikanalitik düşünceyi öz yardım formatına çevirmeyi amaçlamaktadır. Yapılan çalışmalar için kitap İsveççeye çevrilmiş ve yönlendirilmiş öz yardım formatına uyarlanmıştır. Öz yardım kılavuzunda okuyucu dokuz tedavi modülü boyunca yönlendirilir: (1) genel olarak tedaviye ve özellikle SUBGAP yöntemine giriş, (2) kişinin kendi bilinçdışı örüntülerini keşfetmesinde sistematik uygulama, (3) örüntüleri hem tarihsel bir perspektiften hem de “şimdi ve burada” perspektifinden anlama, (4) kişinin keşfettiği örüntüleri kırmak için kullanılabilecek farklı yöntemler, (5) kişinin daha önce verimsiz olan örüntülerine geri dönme riskini en aza indirme, (6) örüntüler hakkında edindiği bilgiyi çalışma hayatının ikilemlerini çözmeye odaklanarak uygulama, (7) örüntüler hakkında bilgiyi kişisel ilişkileri iyileştirmeye odaklanarak uygulama, (8) bilinçdışı örüntüler ve klinik semptomlar arasındaki ilişki ve (9) geleceğe yönelik tedavi ve yönergelerin özeti. Metne yapılan ana uyarlamalar, tamamen yeni bir modül olan ve yaygın anksiyete bozukluğu (YAB) veya depresyonu ele alan çalışmalar arasında farklılık gösteren 8. modüldeydi. Örneğin, depresyon denemesinde modül, depresif bireylerin hayatlarına özgü bilinçdışı örüntülere dair birkaç örnek sağladı. Bu örnekler arasında çözümlenmemiş yas, yakın insanlara karşı öfke duygularıyla ilgili suçluluk ve diğer insanlar tarafından görülmeme hissi vardı. Tedavi toplamda yaklaşık 160 sayfalık metinden oluşuyordu.
SUBGAP, depresyon ve anksiyete semptomları da dahil olmak üzere yaşamdaki sorunların altta yatan bilinçdışı örüntülerle nasıl ilişkili olduğuna dair psikodinamik bir anlayış kazanmaya güçlü bir şekilde odaklanır. Böyle bir içgörü odaklı yaklaşım ile Luborsky’nin destekleyici açıklayıcı (supportive-expressive, S–E) terapisi arasında benzerlikler görebiliriz (Luborsky, 1984). Ancak, iki farklı terapiyi yürütmede yer alan süreçler temelde farklıdır. SUBGAP yöntemi, ek metin tabanlı terapist desteğiyle birlikte öz yardım materyaline dayanırken, S–E yöntemi terapistin aktif katılımına dayanır. S–E yöntemi, terapistin konuya ilişkin seans içi yorumlarına büyük ölçüde bağlıdır ve yorumlama için bir odak noktası olarak terapide gerçekleşen aktarım ilişkisine dayanır (Luborsky, 1984). Bununla birlikte, önemli olan, SUBGAP’ta hem destekleyici hem de açıklayıcı unsurların örneklerinin olmasıdır. Metindeki destekleyici unsurlar arasında olumlu beklentiler yaratma, hasta katılımı ve umut yer alır. Birinci modülden aşağıdaki pasaj bunu göstermektedir: “[Bu materyale katılarak] fırsat anlarını nasıl ortaya çıkaracağınızı ve tuzakları nasıl ayıklayacağınızı öğrenebilirsiniz. Daha başarılı ve tatmin edici bir hayat yaşamak için ne yapmanız gerektiğini gösteren bir yöntem öğrenebilirsiniz. Bu sistemi tüm hayatınızı veya muhtemelen potansiyelinizin karşılanmadığını hissettiğiniz hayatınızın özellikle bulanık bir alanını iyileştirmek için öğrenmek isteyebilirsiniz” (Silverberg, 2005, s. 8). Metindeki açıklayıcı unsurlar çoğunlukla vaka örnekleri biçimindedir; tedavi boyunca, hastaların yaşam örüntülerinin sonuçlarını açıklayan çeşitli vaka hikayeleri ve yorumlar sunulur. Bu vaka hikayelerinin nihai amacı, hastaların kendilerine benzetebilecekleri insanların deneyimlerini okuyarak kendilerini daha iyi anlamalarını sağlamaktır. Ayrıca, bölümün sonunda yer alan sorular daha fazla kendini anlamaya davet eder. Bir bakıma, bu soruların açıklayıcı müdahaleleri öz yardım formatına davet ettiği söylenebilir. Bu davet, modül 7’nin sonunda sunulan sorularla örneklendirilebilir: “Bu modülde okuduklarınıza dayanarak, yakın ilişkilerinizde sizin için hangi örüntüleri görebiliyorsunuz?” ve “İlişkiler bu örüntülerden nasıl etkileniyor?”
Özetle, SUBGAP tedavisi hem metinde hem de terapötik ilişkide, hem destekleyici hem de açıklayıcı unsurları içerir. Tedavi, temel ilkeleri bakımından S–E terapisine benzer görünse de, SUBGAP doğrudan S–E terapisini taklit etmek için tasarlanmamıştır. Ancak, SUBGAP internet tabanlı bir S–E terapi modeli için potansiyel bir temel görevi görebilir.
EDT-I
Bu bölümde anlatılan EDT-I modeli, Deneyimsel Dinamik Terapi (Experiential Dynamic Therapy) olarak bilinen kısa süreli dinamik terapilerin bir alt grubuna dayanmaktadır (Lilliengren vd., 2016) ve psikodinamik çatışmaların duygulanım fobileri (affect phobias) olarak kavramsallaştırılabileceği fikrine dayanmaktadır (Frederick, 2009; Julien ve O’Connor, 2017; McCullough ve ark., 2003).
Bu kavramsallaştırma, çatışma üçgeni (triangle of conflict) ve kişiler üçgeni (triangle of persons) adı verilen şemalar (Malan, 1995) üzerine kuruludur. Çatışma üçgeni, altta yatan adaptif duygular, uyandırabilecekleri engelleyici duygular ve çatışan duygusal durumlar arasındaki gerilimi önlemek, engellemek veya azaltmak için kullanılan savunmalar arasındaki dinamiklerin bir modelidir. Kişiler üçgeni, bu tür kaçınma örüntülerinin tipik olarak daha önceki ilişkilerde nasıl geliştirildiğini, mevcut ilişkilerde nasıl uyandırıldığını ve sürdürüldüğünü ve bir terapistle nasıl canlandırılabileceğini gösterir. Duygulanım fobilerinin bir dizi klinik sorunun ve psikiyatrik bozukluğun altında yattığı varsayılmaktadır (McCullough ve ark., 2003). Örneğin, bu bakış açısından, aşırı endişelenme (YAB’da olduğu gibi) duygusal deneyimlere karşı savunmacı bir tepki olarak anlaşılabilir. Dahası, sosyal anksiyete bozukluğu, ilişkilerde ortaya çıkan altta yatan duyguların tetiklediği öğrenilmiş ikincil anksiyete ve/veya utanç tepkilerinin bir sonucu olarak anlaşılabilir.
Deneyimsel dinamik terapilerin, psikanalitik terapiyi kısaltmaya ve etkinliğini artırmaya çalışan ilk kişilerden olan Alexander ve French’in (1946) çalışmalarından türediği söylenebilir. Alexander ve French (1946), engellenen duygulanım deneyimini önemli bir terapötik faktör olarak gördüler. Alexander ve French, duygulanıma odaklanarak terapötik görevi bilişsel düzeyde yorumlamadan, terapötik ilişki içinde gömülü duyguların ifadesini ve deneyimini aktif olarak teşvik etmeye taşıyorlardı (Osimo ve Stein, 2012). Daha önce gömülü duyguların yeni bir ortamda yoğun bir şekilde deneyimlenmesi düzeltici duygusal deneyim (corrective emotional experience) olarak adlandırıldı (Alexander ve French, 1946) ve EDT’de terapötik değişim için temel olduğu varsayıldı (Alexander ve French, 1946).
EDT-I protokolünde, hastaların sorunlarını içsel duygulanım fobileri açısından kavramsallaştırmaları, altta yatan adaptif duyguları tanımlamaları, savunmacı davranışların farkına varmaları ve mevcut kişilerarası bağlamlarda içsel çatışmaların çözümüne yönelik çalışmalarına yardımcı olunur. Engellenmiş duyguları deneyimlemenin ve ifade etmenin terapide merkezi bir faktör olduğu varsayılır. Modelin sonraki revizyonlarında, öz şefkat üzerine çalışmalar da dahil edildi.
Frederick’in (2009) “Living Like You Mean It” adlı kitabı, EDT-I modelini geliştirmek için kullanılan öz yardım materyalinin başlıca kaynağıydı. Frederick’in kitabı İsveççeye çevrildi ve internet formatına uyarlandı. Kitaptaki materyale yapılan başlıca eklemeler, ödev etkinlikleri ve kitapta zaten bulunan alıştırmaların yapılandırılmasıydı.
EDT-I modelinin temeli, “duygusal farkındalık” (Frederick, 2009) genel kavramıdır. Bu, katılımcılara çeşitli içgörü odaklı ve beceri geliştirme egzersizleri aracılığıyla duygusal deneyime bilinçli bir şekilde dikkat etmeyi öğretmeyi içerir. Materyal, danışanı duygular, kaygı ve savunmalar (çatışma üçgeni) arasındaki ilişkileri ve duygulanım fobilerinin gelişimsel teorisini (kişi üçgeni) anlaması konusunda yönlendirir. Tedavi boyunca katılımcılara duygularına bilinçli bir şekilde yaklaşmaları, savunmalarını fark edip bırakmaları ve kaygılarını düzenlemeleri öğretilir. Dokuz modülün temaları şu şekildedir: (1) duygulanım fobisi modeline giriş, (2) duygulanım fobilerinin nedenlerini anlama, (3) utancı azaltma ve öz şefkati artırma, (4) duygusal farkındalık çalışarak duyguları tanımlama ve kabul etme, (5) savunmaları tanıma ve yeniden yapılandırma, (6) kaygı düzenleme, (7) duygusal deneyimin derinleştirilmesi, (8) duygulanım ifadesi ve benlik imajının yeniden yapılandırılması ve (9) tedavi özeti, ilerlemenin değerlendirilmesi ve geleceğe yönelik tavsiyeler. Toplamda, öz yardım materyali yaklaşık 250 sayfadan oluşmaktadır.
Genel olarak EDT’ye benzer şekilde, EDT-I modeli duygusal deneyimlere yaklaşmak, kaygıyı düzenlemek ve savunmaları ele almak için çeşitli araçlar kullanır. Tedavi ayrıca, hastanın düzeltici duygusal deneyimler yaşamasına yardımcı olmak amacıyla duygusal düzeyde yapılan öz anlamayı (self-understanding) artırmayı hedefler. Yapılan denemelerde, terapötik ilişki çoğunlukla destekleyiciydi ve aktarımın kullanımı standart prosedür değildi. Önemlisi, duygulanım fobisi tedavisi aktarım çalışmasını bir olasılık olarak görür, ancak bir zorunluluk olarak görmez (McCullough ve diğerleri, 2003). EDT-I duygulanım fobisi tedavisine benzer olsa da, bu modelden esas olarak terapistin açıklayıcı çalışması yerine öz yardım tekniklerini bolca kullanması bakımından farklıdır.
Deneyimsel dinamik terapilerin amacı, duygusal düzeyde öz anlamayı kolaylaştırmaktır. Bu amaç, Alexander ve French’in (1946) düzeltici duygusal deneyim üzerine yaptığı çalışmayı takip eder: yeni duygusal deneyimler yoluyla duygusal düzeyde edinilen içgörü. Bu, genellikle terapötik ilişki içinde gerçekleşen bir şey olarak tanımlanır. Önemlisi, düzeltici duygusal deneyimler Alexander ve French (1946) tarafından terapötik ilişkinin dışında da gerçekleşen olarak tanımlanmıştır: “Eski, çözümlenmemiş çatışmayı yeni bir sonla yeniden deneyimlemek, her nüfuz eden terapötik sonucun sırrıdır. Sadece aktarım durumunda veya günlük yaşamında yeni bir çözümün gerçek deneyimi, hastaya yeni bir çözümün mümkün olduğuna dair inanç verir ve onu eski nevrotik örüntülerden vazgeçmeye teşvik eder” (s. 338, vurgular eklendi). Dahası, “Bu bağlamda, hastanın yeni duygusal deneyimlerinin terapötik durumla sınırlı olmadığını hatırlamak önemlidir; tedavinin dışında onu derinden etkileyen duygusal deneyimleri vardır” (s. 339).
Yönlendirilmiş EDT-I’deki terapötik ilişki daha destekleyici olma eğiliminde olsa da, düzeltici duygusal deneyimlerin gerçekleşmediğine inanmak için hiçbir neden yoktur. Dahası, duygusal farkındalık ve savunma çalışması yoluyla EDT-I, hastayı hastanın günlük yaşamında düzeltici duygusal deneyimler olasılığına yönlendirir. Gelecekteki araştırmalar, EDT-I ile diğer EDT formları arasında değişim mekanizmalarında herhangi bir fark olup olmadığını açıklığa kavuşturmalıdır.
Destekleyici Kanıtların Sunumu
Bu bölümde internet tabanlı psikodinamik terapiyi destekleyen kanıt tabanı özetlenmiş ve SUBGAP’a dayalı iki çalışmadan ve EDT-I modeline dayalı iki çalışmadan elde edilen sonuçlar açıklanmıştır.
SUBGAP
Linköping Üniversitesi’nde profesör Gerhard Andersson liderliğindeki internet, sağlık ve klinik psikoloji araştırma grubu, SUBGAP’ın etkinliğini test eden iki randomize kontrollü çalışma yürütmüştür: biri YAB için, diğeri depresyon için. Yukarıda belirtildiği gibi, her ikisi de Make the Leap (Silverberg, 2005) kitabına dayanıyordu, ancak sırasıyla GAD ve depresyona uyacak şekilde örnekler ve materyallerle uyarlandılar.
Andersson ve arkadaşları (2012) tarafından 2012 yılında yayınlanan YAB çalışması, SUBGAP’a (IPDT) dayalı internet tabanlı bir psikodinamik terapi protokolünü YAB için kabul görmüş bir internet tabanlı bilişsel davranış terapisi protokolüyle (ICBT) karşılaştırdı. Bekleme listesi koşulu da kontrol olarak dahil edildi. Her üç grupta da (her grupta 27 katılımcı) tedaviden sonra birincil sonuç ölçüsünde (Penn State Endişe Anketi) önemli semptom azalmaları oldu ve gruplar arasında önemli bir fark yoktu. Ancak 3 aylık takipte, hem IPDT protokolünün (d = 0.64) hem de ICBT protokolünün (d = 0.76) kontrole kıyasla önemli bir etkisi vardı. Tedavi kazanımları 18 aylık takipte korundu.
Yine 2012’de yayınlanan Johansson ve arkadaşları, depresyon için özel olarak uyarlanmış 10 haftalık bir SUBGAP tedavisinin etkinliğini test etti. Tedavi, depresyon hakkında psikoeğitim içeren destekleyici bir tedaviyle (yani, oldukça aktif bir kontrol koşulu) karşılaştırıldı. Her grupta 46 katılımcı vardı. Her iki koşul da haftalık olarak terapistle iletişim içeriyordu. Tedavinin birincil sonuç ölçüsünde (Beck Depresyon Envanteri II) IPDT lehine büyük bir etkisi vardı ve gruplar arası etki boyutu d = 1.11 idi. Tedavi kazanımları 10 aylık takipte korundu.
EDT-I
Linköping Üniversitesi’ndeki araştırma grubu ayrıca internet tabanlı EDT’nin (EDT-I) etkinliğini test eden iki randomize kontrollü çalışma yürütmüştür. Bu denemelerin ilkinde (Johansson, Björklund, vd., 2013), karma depresyon ve/veya anksiyete bozuklukları olan 100 kişi, haftalık kontrollerle EDT-I tedavisine veya bekleme listesine rastgele atandı. Sonuç ölçütleri Hasta Sağlık Anketi 9 (depresyon) ve YAB ölçeği 7’ydi (anksiyete). EDT-I tedavisinin depresyon üzerinde büyük bir etkisi (d = 0.77) ve anksiyete üzerinde orta derecede büyük bir etkisi (d = 0.48) vardı. Tedavi kazanımları, anksiyete semptomlarında önemli bir azalma ile 7 aylık takipte korundu.
Daha yakın zamanda, EDT-I modeli DSM-IV sosyal anksiyete bozukluğu olan bireyler için test edildi (Johansson ve ark., 2017). Bu çalışmada, sosyal anksiyete bozukluğu olan 72 hasta, sosyal anksiyete için uyarlanmış 10 haftalık bir EDT-I tedavisine veya bekleme listesi kontrol koşuluna rastgele atandı. Birincil sonuç ölçüsü olan Liebowitz Sosyal Anksiyete Ölçeği’nin kendi kendine değerlendirme versiyonunda, tedavi, tedavi sonrası kontrol koşuluna kıyasla büyük bir etkiye sahipti (d = 1.05). Çalışmada ayrıca, terapiden sonra önemli bir sürekli iyileşme ortaya koyan 2 yıllık bir takip gerçekleştirildi.
Araştırma özeti
Özetle, SUBGAP ve EDT-I biçimindeki internet tabanlı psikodinamik terapi üzerine mevcut ampirik araştırma, kontrol koşullarına kıyasla orta ila büyük etkilerle oldukça ümit verici görünüyor. Dört denemenin hepsi uzun vadeli takip değerlendirmesini içeriyordu ve zamanla tedavi kazanımlarının ve hatta iyileşmelerin sürdürüldüğünü gösterdi.
Klinik Örnekler
SUBGAP depresyon klinik örneği
“Bayan S.”, orta ile şiddetli depresyonu yansıtan bir Beck Depresyon Envanteri puanı ve majör depresyon tanısıyla çalışmaya girdi. Orta yaşlıydı, yetişkin çocukları olan evli bir kadındı ve prestijli bir işi vardı. 10 yıldan uzun bir süredir, hepsi en az yarım yıl süren tekrarlayan depresif dönemler yaşamıştı. Karışık sonuçlar veren çeşitli antidepresanlar denemişti ancak her zaman olumsuz yan etkiler yaşamıştı.
Tedavinin ilk haftasında, Bayan S. giriş bölümünü okudu ve terapistine hayatındaki zorluklar hakkında yazdı. Bayan S.’nin hikayesindeki merkezi tema, kendisine yüklediği yüksek taleplerdi ve buna asla yeterince şey yapmama hissi eşlik ediyordu. Tedavinin ikinci yarısında, Bayan S. kendisi için çok önemli olduğu ortaya çıkan bir içgörüye ulaştı. “Yaşam zevki” ve coşkusunun kendini eleştirmesini tetiklediği dikkatini çekti ve bunun iş durumlarında yaşadığı paradoksal kaygıyı ve tekrarlayan değersizlik duygularını anlamanın anahtarı olduğu ortaya çıktı.
Bayan S. bunu anlamak için “neredeyse şaşırtıcı bir deneyim” olarak tanımladı. Bu içgörü Bayan S.’nin iş durumlarında yeni hareket etme yolları bulmasına yardımcı oldu ve bu da onun giderek daha az depresyon semptomu yaşamasına yol açtı. Bunu terapistine yazdı ve terapisti onu hem işte hem de kişisel ilişkilerinde bu yeni anlayışı keşfetmeye teşvik etti. 10 haftalık tedaviden sonra Bayan S. semptomlarından tamamen kurtulmuştu. Bayan S. SUBGAP yöntemini çok zaman alan ancak kesinlikle çabaya değen duygusal olarak zorlayıcı bir süreç olarak tanımlıyor. Tüm tedavi materyalini ayrıntılı olarak okudu ve kocasını da sürece dahil etti. Materyale geri dönebilmek için tüm metin bölümlerini gelecek için sakladı.
EDT-I klinik örneği 1
30’lu yaşlarının sonlarında bekar bir anne olan “Maria”nın depresyon ve takıntılı endişe geçmişi vardı. İlk modülden sonra (tanıtım ve duygulanım fobisi modelini kullanarak sorun formülasyonu), genel olarak duygularından kaçınmayı ve daha özel olarak da ruminatif düşünmeyi içeren bir kontrol ihtiyacı olduğunu fark etti. Ayrıca öfke nöbetleriyle ve kendini çok fazla eleştirmeyle mücadele etti. İlk bölümle çalıştıktan sonra Maria, “Sorunlarımın duygularımla ilgili olduğunu hiç düşünmedim. Bölümü okumak heyecan vericiydi ve kendim ve çeşitli durumlarda nasıl tepki verdiğim hakkında birçok düşünceyi gündeme getirdi.” dedi. Tedavi için kendi hedeflerini şöyle yazdı: “Daha iyi hissetmek istiyorum. Sürekli endişelenmeyi ve ilişkilerden kaçmayı bırakmak istiyorum. Etrafımda sürekli bir düşünce sürüsü olmadan kendimi iyi hissetmek istiyorum.”
Üçüncü modül duygusal farkındalığı tanıttı. Bu, hem bir vücut tarama egzersizi hem de bu duyguların deneyimlendiği durumların anılarını aktive ederek kasıtlı olarak çeşitli duyguları ortaya çıkaran deneyimsel bir egzersiz kullanılarak yapıldı. Maria, vücut tarama egzersizini yaptıktan sonra terapistine şunları yazdı: “Egzersizi birkaç kez yaptım. Vücudumu ve nefesimi hissettim. Egzersizi tekrarladığımda yeni şeyler fark ettim. Sanırım bu deneyimden sonra eve götürdüğüm mesaj, vücudumda genellikle fark etmediğim çok fazla tepki olduğu gerçeğiydi.” Duygusal farkındalık egzersizinden sonra Maria şunları yazdı: “İkinci egzersizi de birkaç kez yaptım. İlk başta düşüncelerim çok fazla dönüyordu. Daha sonra gerçekten daha fazlasını hissettim. Mutluluk ve sevgiyi deneyimlemenin benim için en kolay haliydi diyebilirim. Utanç ve suçluluk gerçekten kaygı gibi hissettirdi veya belki de suçluluk bana kaygı verdi?” Son bir düşünce olarak şunları yazdı: “Muhtemelen birçok duygu hissettiğim ancak bunun farkında olmadığım tüm durumları düşünüyorum. Bunun yerine, duygularım üzerinde her zaman tüm bu kontrole sahiptim. Ve çoğu zaman, bunun farkında bile değildim! Bunu görmek gerçekten zordu. Bunu düşündüğümde çok ağladım. Başkalarına gösterdiğim şeylerin çoğu, taktığım bir maske gibi bir şey. Hafta boyunca bu konuda gerçekten üzgün hissettim ve bu, bu bölümle çalışmayı gerçekten zorlaştırdı.” Terapist, Maria’nın deneyimini doğruladı ve hayatta yıkıcı olan örüntüleri fark ettiğinizde acı hissetmenin alışılmadık bir şey olmadığını yazdı.
Tedavinin ilerleyen dönemlerinde savunma çalışması yaparken Maria, kişilerarası ve iç dünyaya ait savunmaların bir listesini içeren bir çalışma sayfasıyla çalıştı. Maria’nın tanımladığı savunma örüntülerinden biri, örneğin üzgün hissetmek yerine kendini meşgul tutması veya gülümsemesi ve kahkaha atmasıydı. Duygusal yakınlıktan kaçınmak için etrafına nasıl “duvarlar ördüğünü” de görebiliyordu. “Şimdi insanlara yakınlaştığımda ne kadar çok konuşabildiğimi de görüyorum. Şimdi düşündüğümde, muhtemelen gerçekten yakın olmak istediğim ama belki de gerçekten yakın olmaya cesaret edemediğim insanlarla bu daha sık oluyor.” diye yazdı. Daha fazla düşündü: “Gerçekten çok fazla savunmam var! Bunları listede işaretlemek gerçekten gözümü açtı. Bununla ilgili karışık duygularım var ama gerçekten her şeyi netleştirdi. Kendimi açıklanan savunmaların çoğunda görebiliyorum.” dedi. “Geçen haftadan sonra devam etmek gerçekten zordu. Bir yanım tüm bunlardan kaçmak istiyordu ve hafta boyunca devam edip etmemem gerektiğini gerçekten düşündüm. Başarabilir miydim? Ancak, en azından bu haftaki modülü okumaya karar verdim ve yaptığım için mutluyum. Tüm savunmalarımı görmek zor olsa da, geçen haftanın sonuna göre işler çok daha kolay.”
EDT-II klinik örneği 2
40’lı yaşlarının ortasında evli bir adam olan “David” sosyal kaygıyla mücadele ediyordu. Sıkıntısının öfkeyle çok ilişkili olduğunu belirtti. Öfkesini doğrudan deneyimlemekten kaçınma yollarını, bastırma, pasif agresiflik, kendine saldırı ve diğer insanları memnun etme ihtiyacı gibi belirtti. Tedavi için birincil hedefi diğer insanlarla daha yakın ilişkiler kurmaktı. David, tedavi teknikleriyle çalışırken duygular arasında ayrım yapmada zorluk çektiğini anlattı. David’in terapisti, duyguları ayırt etmek için bir araç olarak farkındalık ve vücut taramasını kullanmasını önerdi. Etkileşimlerinde ayrıca sosyal durumlarda David’in duyguları kaygıdan ayırmada sorun yaşadığını ve deneyimle başa çıkmak için kullandığı savunmaları tartıştılar. Tedavi, David’in denemesi için teşvik edildiği adlandırma aracı adı verilen bir teknik içeriyordu.
Tedavinin ilerleyen dönemlerinde David, “Hala duygularıma ulaşmanın zor olduğunu düşünüyorum. Sık sık onlarla bağlantı kurmaya çalışıyorum ama gerçekten hiçbir şey bulamıyorum. Ancak savunmalarımın olduğunu görebiliyorum. İçimdeki ‘düşünen’ kısım bazen bunu zorlaştırıyor. Önceki araçlarla devam eden çalışmalara gelince, hala farkındalıklı izleme aracını ve adlandırma aracını uyguluyorum. Ayrıca açık kalma aracını da ekledim. Bunu kullandığımda, deneyimime gerçekten açık olduğumu, yani o pozisyonda kaldığımı hissediyorum.”
Terapinin sonuna doğru David, “Yine de söylemeliyim ki, bu tür çalışmaları seviyorum. Daha önce birçok şey denedim ve bu tamamen yeni bir şey. Benim gibi düşünen bir adam için, duygularla ilgili bu şey keşfetmek için heyecan verici.” diye yazdı.
Sonuç
İnternet üzerinden yönlendirilmiş öz yardım biçiminde psikodinamik terapi, psikodinamik prensiplerin modern bir uygulamasıdır. Bu uygulama biçimi, aksi takdirde gelişmiş psikolojik müdahaleye erişimi olmayabilecek bireylere ulaşma potansiyeli açısından umut vaat etmektedir. Diğerleri için, internet uygulaması tercihlerine ve yaşam taleplerine ideal olarak uygun olabilir. Dört randomize kontrollü çalışmadan elde edilen sonuçlar, hem kısa vadede hem de uzun vadede depresyon ve anksiyete bozukluklarının tedavisinde güçlü etkilere dair teşvik edici kanıtlar sunmaktadır.
Bu bölümü sonlandırırken, Alexander ve French’in (1946) şu sözleri zamansız ve üzerinde düşünülmeye değerdir: “Kitabımızın yalnızca bir başlangıç olduğuna inanıyor ve umuyoruz ki, son elli yılda bu hayati bilim dalında, insan kişiliğinin incelenmesinde biriken tüm ayrıntılı bilgileri kullanarak özgür, deneysel bir ruhu teşvik edecek ve giderek daha fazla zaman ve emek tasarrufu sağlayan ve daha fazla insan ihtiyacına uyarlanmış psikoterapi yöntemleri geliştirecektir” (s. 341).
İnternet tabanlı psikodinamik terapideki son gelişmeler, bu çalışmanın aynı deneysel ruhla, tüm dünyadaki acı çeken bireylere fayda sağlayacak şekilde sürdürülmesinin bir yolu olabilir.