Kategori: Röportajlar

1) 2010’da American Psychologist dergisindeki ‘Psikodinamik Psikoterapinin Etkililiği’ başlıklı makaleniz, uluslararası alanda beğeni topladı ve çokça alıntılanmaya devam ediyor. Bu alana ilginiz nasıl başladı?

Psikanalitik terapinin artık itibarsızlaştırıldığına ve sözde kanıta dayalı terapinin bilimsel olarak kanıtlandığına dair defalarca duyduğumuz yanlış anlatıdan bıkmıştım. Araştırmayı biliyordum ve halkın, siyasete yön verenlerin ve ruh sağlığı uzmanlarının aldatıldığını da. Ayrıca, “kanıta dayalı (evidence-based)” terapinin -ki bu genellikle kısa, manuelleştirilmiş BDT’nin kod sözcüğüdür- çok sayıda hastayı başarısızlığa uğrattığını bizzat kaynağından öğrenmiştim. Üniversite merkezli bir psikiyatri kliniğinde süpervizörlük yapıyordum ve onları her gün görüyordum. Birinin bu yanlışı düzeltmesi gerekiyordu.

Ayrıca bunun arkasında kişisel bir hikaye de var. Akademik dünyayla ilgili hayal kırıklığına uğramıştım ve akademik dergi makaleleri yazmayı bırakmıştım. Bunu, nedenlerini uzun uzun anlatabileceğim minnettarlık gerektirmeyen bir iş olarak görüyorum. Psychodynamic Diagnostic Manual’ in (Psikodinamik Tanı Kılavuzu) ilk baskısında birlikte çalıştığım Bob Wallerstein benden, American Psychologist’ in psikanalitik terapiye ilişkin sözde özel bir sayısı için, psikanalitik sonuç araştırmaları üzerine bir makale yazmamı istedi. Ona artık dergi makaleleri yazmadığımı söyleyip teklifini reddettim.

Bob aylarca her hafta beni aradı. Sonunda pes ettim. Projeyi her şeyden çok mesleğe olan sorumluluk duygusuyla üstlendim ve projeye, Son Akademik Makale anlamına gelen T-LAP (The Last Academic Paper) kısaltmasını verdim. Arkadaşlarım arasında buna hâlâ böyle derim.

Başka bir ironi ise American Psychologist dergisi hiçbir zaman psikanalitik terapi üzerine özel bir sayı yayınlamayı düşünmedi. Hepsi bir yanlış anlaşılmaydı. Benimkiyle birlikte sunulan diğer makaleler reddedilmişti. Psikanalitik olan her şeye karşı öyle bir önyargı var ki, dergi benim taslağımla ilgilenecek bir editör bile bulamadı. Psikanaliz o kadar marjinalleştirilmiştir ki köklü dergiler bile psikanalitik konularla ilgili makaleler yayınlamamaktadır. T-LAP bu yönden bir efsane gibiydi.

2) Psikanalitik ve psikodinamik terapideki mevcut araştırma durumunu nasıl tanımlarsınız?

Mükemmel işler yapan psikanalitik araştırmacılar var. Ancak psikanalizde araştırmayı destekleyen bir kültüre hâlâ sahip değiliz. Psikanalitiğin öneminden bahsedenler bile araştırmaları okumaya zahmet etmiyor. Bazıları araştırmanın önemli olduğunu söylüyor, fakat bunu psikanalitik bilgiye katkıda bulunmanın içsel değerini gördüklerinden dolayı değil, sadece halkla ilişkiler açısından söylüyorlar. Psikanalitik araştırmacılar bazen bu yolda yalnız ilerlerler. Akademik dünyada, psikanalizin artık geçerli kabul edilmediği şeklinde genel bir anlayış hakim olduğu için, psikanalitik araştırmacılar marjinalleştirilir ve psikanalitik toplumun bazı üyeleri tarafından dışlanırlar. Aslında gerçekten ‘bizden biri’ gibi görülmezler.

3) Birleşik Krallık’ta sağlık hizmetleri, delegeler/yetkili kişiler tarafından sürekli sonuç izleme çalışmaları yapma zorunluluğundadır. Bunu komisyon üyelerini memnun etmek için yapılan bir şeyden ziyade anlamlı bir uygulama haline getirmek zordur. Bildiğiniz üzere, Portman Kliniğinde sizin rehberliğinizle SWAP (Shedler-Westen Değerlendirme Prosedürü) aracını kullanıyoruz ve bunu teşhis ve sonuç ölçüsü olarak son derece bilgilendirici buluyoruz. Uzun vadeli tedavide kişilik yapısındaki değişiklikleri gösterebiliyoruz, bu da psikanalitik psikoterapi hizmetimizin sürekli görevlendirilme (commissioning) sürecini sağlamaya yardımcı oluyor. Psikanalitik ve psikodinamik uygulayıcıları, bu gibi mütevazı araştırmaların içinde daha fazla yer almaya nasıl teşvik edersiniz?”

Tam nokta atışı yaptınız. Pek çok psikanalitik klinisyen sonuç araştırmalarına temkinli yaklaşırlar ve bunda haklıdırlar. Sorunlardan biri genellikle psikanalitik terapinin amaçları ile araştırmada kullanılan sonuç ölçüleri arasında derin bir uyumsuzluk bulunmasıdır. Sonuç ölçüleri genellikle DSM (Zihinsel Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı) tanı kriterleri gibi akut semptomlar dışında başka bir şeye odaklanmaz.

Psikanalitik tedavinin başka amaçları da vardır. Bizler, psikanalistlerin tarihsel olarak “yapısal değişim (structural change)” olarak adlandırdıkları, altta yatan psikolojik süreçleri değiştirmeye çalışıyoruz. Psikanalitik tedavi başarılı olduğunda değişen yalnızca semptomlar değildir –kişi (person) de değişir. Kişi kendisinin farklı ve daha iyi bir versiyonu haline gelir; kendi teniyle daha barışık biri, hayatı daha özgür ve daha zengin yaşayabilen birine dönüşür. Psikanalitik terapistler, sonuç araştırmasını ancak ve ancak yaptığımız işle alakalı bir şekilde sonuçları değerlendirdiğimizde anlamlı görmeye başlayacaklardır.

Portman Kliniğindeki araştırmanız, psikanalitik açıdan önemli bir araştırmanın harika bir örneğidir. Psikoterapistlerin kişilikleri psikanalitik açıdan değerlendirmesi için Drew Westen ve benim geliştirdiğimiz Shedler-Westen Değerlendirme Prosedürü (SWAP) kullanıyorsunuz. SWAP, hastalar tarafından doldurulan bir anket değildir. Klinisyenin, hastayı derinlemesine anlayışına dayalı olarak tamamladığı bir değerlendirme aracıdır. SWAP, bilinçdışı zihinsel yaşamı (unconscious mental life) güvenilir ve geçerli bir şekilde değerlendirir. Örneğin, bu, iç psişik çatışma, savunmalar, hayal dünyası, uzlaşma oluşumları, bilinçdışı motivasyonlar, iç ve dış nesne ilişkileri, aktarım eğilimleri, öz deneyim ve ego güçleri ve eksiklikleri olabilir. (Bilgi için https://swapassessment.org adresini ziyaret edebilirsiniz).

Psikanalitik terapinin sonuçlarını SWAP ile incelediğimizde, intrapsişik çatışmada (ruhsal iç çatışma) azalma, göreceli olarak katı ve zarar verici savunmalardan daha olgun ve esnek savunmalara geçiş, daha entegre özne ve nesne temsilleri, sağlıklı psikolojik kaynakların ve yeteneklerin gelişimi gibi unsurları gözlemliyoruz. Bu intrapsişik/içruhsal değişiklikler, semptomlardaki iyileşme ile uyumlu bir şekilde birleşmektedir. Bu içruhsal değişiklikler semptomlardaki iyileşme ile uyumlu bir şekilde birbirini tamamlar.

Sonuç olarak, araştırmanın nihai amacı hastalarımızı daha derinlemesine anlamamıza ve daha etkili bir şekilde çalışmamıza yardımcı olmaktır. Eğer yardımcı olmuyorsa, tüm bunların ne anlamı var?

4) Bir terapist olarak kendi çalışmalarınıza gelirsek, teorik yöneliminizi nasıl tanımlarsınız? Birleşik Krallık’ta, psikanalitik kuramsal okulların çokluğuna çok fazla vurgu yapılmasına rağmen, tartışmasız olarak Kleinian ve Klein sonrası fikirlerin, İngiliz Çağdaş Freudyen veya Bağımsız gelenekler gibi diğer yaklaşımların pahasına, en fazla etkiyi yaratmaya devam ettiği söylenebilir. Üstelik benim deneyimime göre, Otto Kernberg’in çalışmaları iyi bilinmesine rağmen, buradaki pek çok psikoterapi stajyeri, son yıllardaki ilişkisel ve özneler arası gelişmeleri bırakın, ABD’de öne çıkan ego psikolojisi ve benlik psikolojisi gibi diğer psikanalitik ekollerle bile çok az tanışıklığı var. Bu teorik ayrımlar size küçük farklılıkların narsisizmi gibi geliyor mu yoksa kendi eğitiminiz ve pratiğinizde önemliler miydi?

Mesleğimize yönelik bu teorik yönelim seçme fikrinden daha yıkıcı bir şey düşünmek zor. Fikirlerin kendi başlarına değerlendirilmediği, bunun yerine grup sadakatinin ölçütleri veya iç grup/dış grup statülerinin belirleyicileri haline geldiği zaman, eleştirel düşünme sona erer. Bu, bilimsellik değil, kabileciliktir.

Mevcut teorilerin sınırlamalarını ele almak için yeni teoriler ortaya çıkar. Analistler yeni klinik olgularla karşılaştıkça, bunları ele alacak yeni teoriler gelişir. Bu noktada, ”Bu hastaya hangi teorik kavramlar uyuyor ve neden?” sorusunu sormalıyız. Temelde intrapsişik çatışma ile mi uğraşıyoruz? Entegre olmamış veya kötücül benlik ve nesne temsilleri ile mi? Yoksa tutarsız veya olumlu değerli bir benlik duygusu sürdürme zorluğu mu yaşıyoruz? Teorik açıdan ne kadar çok yönlü olursak, daha geniş hasta yelpazesinde de bir o kadar etkili olabiliriz.

Maalesef, başlangıçta belirli hastaları ve konuları ele almak için geliştirilen teorik kavramlar, kapsamlı ekoller ve akımlara dönüştü. Bu akımlar, var olan otoritelerin karşısında tepki olarak ortaya çıktı, ardından yeni otoriteler haline geldi. Bu kalıp belirgin bir şekilde döngüseldir.

5) Web sitenizde kendinizi psikanalitik psikoterapist (psychoanalytic psychotherapist) yerine psikodinamik psikoterapist (psychodynamic psychotherapist) olarak tanımlıyorsunuz. Halk için kafa karıştırıcı olabilecek psikanalitik psikoterapi ile psikodinamik psikoterapi arasındaki farkı nasıl açıklarsınız?

Ben psikodinamik ve psikanalitik terimlerini eş anlamlı bir şekilde kullanıyorum. Çoğu insan psikodinamik teriminin tarihini bilmiyor. Terim, İkinci Dünya Savaşı sonrası tıp eğitimi konferansında yaygınlaştı ve bu konferansta psikanalitik ile eş anlamlı olarak kullanıldı. Söylenenlere göre, bu terimi tanıtanların amacı, psikanalizi kaygıyla karşılayabilecek Amerikalı eğitim direktörlerini fazla endişelendirmeden, psikiyatri içinde psikanalitik eğitime yer sağlamaktı. Kısacası, “psikodinamik” terimi bir tür hileydi.

Ne yazık ki, psikanalitik terimi geniş kesimlerde olumsuz anlamlar kazanmış durumda. Halkla iletişim kurarken genellikle psikodinamik terimini kullanıyorum. Meslektaşlarımla iletişim kurarken ise daha çok psikanalitik demeyi tercih ediyorum.

6) Bununla bağlantılı olarak, genellikle üç harfli kısaltmalar veya “marka isimleri” ile tanımlanan birçok farklı terapi yöntemi var. Bu yöntemler genellikle psikodinamik psikoterapinin geniş çatısı altında sınıflandırılabilir. Ancak bu durum, hastaları ve benim gibi birçok psikoterapisti hangi psikodinamik psikoterapinin diğerlerine göre avantajları olduğu konusunda kafa karıştırabilir. Bunun yararlı bir durum olduğunu düşünüyor musunuz?

Üç ve dört harfli kısaltmalarla bilinen, analitik olmayan terapilerden oluşan bir alfabe çorbamız var. Açıkçası bu utanç verici. Elbette tedaviye yönelik birbirinden tamamen farklı yaklaşımlar yoktur. Öğrenciler temel ilkelere hakim olsalar ve bu temeller üzerine kendilerini geliştirseler kendimi daha iyi hissederdim.

Psikodinamik ”markalar”a gelince, bunları psikanalitik düşüncenin geniş temaları veya akımları altında gruplandırmak mümkündür. Psikanalitik teorinin ana akımlarında sağlam bir arka plan -dürtü teorisi (drive theory), ego psikolojisi (ego psychology), nesne ilişkileri (object relations, benlik psikolojisi (self-psychology), ilişkisel psikanaliz (relational psychanalysis)- tedavilerin genel resim içinde nasıl yer bulduğunu anlamak için bir çerçeve sunar. Her marka kendi bakış açısını sunar, ancak bunları bir bütünün parçaları olarak bütünleştirici bir şekilde düşünmek daha anlamlıdır. Yarışan seslerden ziyade bir senfoninin unsurları olarak düşünebiliriz.

Bütünleştirici düşünceyle neyi kastettiğime dair bir örnek vermek isterim. Bölme (splitting) kavramı, Kernberg’in şiddetli kişilik patolojisine (şu anda Aktarım Odaklı Psikoterapi veya AOP olarak adlandırılıyor) yönelik nesne ilişkileri yaklaşımının merkezinde yer alır. Bazı ilişkisel psikanalistler bölme kavramından nefret ederler ancak “ayrışmış benlik durumları (“dissociated self-states)” kavramını benimserler. Bu durumda düşünülmesi gereken bir şey var: Aynı fenomeni mi yoksa temelde farklı bir şeyi mi tanımlıyorlar? Bir geleneğin dilini diğerine karşı benimseyerek ne kazanırız ya da kaybederiz? Farklı insanlar farklı cevaplara ulaşabilirler, ancak bu sorularla boğuşmanın değeri olduğunu düşünüyorum.

Fakat sorunuzu yanıtlamadım. Sorduğunuz şey, psikodinamik markaların ortaya çıkışının yardımcı olup olmadığıydı. Bu konuda kararsızım. Bunun belirli bir karışıklığa katkıda bulunduğu ortada. Öte yandan, psikanalitik terminolojimizin büyük bir kısmı öyle rahatsız edici ki öğrenciler ve stajyerler duyduklarında hemen soğuyorlar. Dilimiz kullanıcı dostu olmanın tam aksine. Psikanalitik yaklaşımlara ilgi duyabilecek kişileri uzaklaştırıyoruz. Yeni bir nesle ulaşmak için muhtemelen yeni iletişim yolları bulmamız gerekecek. Stajyerlerin BDT’ye yönelmesinin nedenlerinden biri, kavraması basit olmasıdır. Terapiye yeni başlayan terapistler endişelidir ve çoğu zaman bir düzene ihtiyaç duyarlar.

7) Psikanalitik ve psikodinamik terapistler olarak, BDT’yi yeterince değerlendirmeden ve onun faydaları ve psikodinamik psikoterapi ile giderek daha fazla örtüşen alanlarını kabul etmeden çok fazla eleştirel davranıyor olabilir miyiz?

Öğrenilecek bir şeyin olduğu her yerde öğrenmeye açık olmalıyız. Bununla birlikte, BDT uygulayıcıları ile BDT araştırmacıları arasında bir ayrım yapacağım. Uygulayıcılar bizimle aynı klinik zorluklarla mücadele eden meslektaşlarımızdır. Aynı terminolojiyi kullanamayız, ancak klinik deneyimde ortak bir temel var ve diyalog kurabiliyoruz. Öte yandan pek çok akademik araştırmacının işlevsel uygulama deneyimi çok azdır. Kısa, herkese uyan, manuelleştirilmiş tedaviler için baskı yapanlar onlardır. Bazıları klinik uzmanlık fikrini açıkça küçümsüyor. Psikoterapinin geleceğine ilişkin vizyonları, tedavinin minimum düzeyde eğitimli teknisyenler tarafından kullanım kılavuzlarına uygun olarak gerçekleştirildiği bir vizyondur.

10.000 saat kuralını ciddiye alıyorum. Bu kural ustalığı geliştirmek için 10.000 saatlik pratik deneyimin gerektiğini savunur. Bu, müzik performansı, atletik performans, yazma, bilgisayar programlama ve hemen hemen tüm diğer beceri gerektiren faaliyetler için geçerlidir. Bu fikir Malcolm Gladwell’in Outliers adlı kitabında popüler hale geldi. 10.000 saatlik deneyim ustalığı garanti etmez ama ön koşuldur. 10.000 saatlik uygulama tecrübesine sahip gerçek bir klinisyen, muhtemelen benim kendisinden öğrenebileceğim bir şeyler bilen bir meslektaştır. Peki ya işlevsel uygulama deneyimi olmayan bir akademik araştırmacı? Bundan çok emin değilim.

8) Yaklaşık son 20 yılda ortaya çıkan tartışmalı bir konu da terapistin kendini ifade etmesidir. 2015’te Psychology Today’de yayınlanan, Psikodinamik Terapi ve BDT Karşıtlığında Terapötik İlişki başlıklı makalenizde zarif ve başarılı olan ancak terapistiyle yakın bir ilişki kuramayan bir kadının öyküsünü anlatıyorsunuz. Birkaç kez terapiye gitmeyi denediğini ancak bunun hiçbir zaman işe yaramadığını ve terapistlerin her zaman onun onayını aradığını öğreniyoruz. BDT ve diğer ”kanıta dayalı” terapiler konusunda eğitim almış meslektaşlarınızın bunu genellikle fazla önemsemediklerini ifade ediyorsunuz.

Bunu şu şekilde açıklıyorsunuz: “Bazıları Caroline’ın görünüşü veya statüsünden korkmayacak güvenli bir terapiste ihtiyaç duyabileceğini düşünüyor. Psikodinamik açıdan bakıldığında, Caroline’ın terapistinin kişisel olarak güvenli ya da güvensiz olmasının bir önemi yoktur. Caroline’ın varlığındaki güvensizlik hissini fark edecek, bunu bir bilgi olarak değerlendirecek ve onu anlamak üzere kullanacak öz farkındalığa ve cesarete sahip bir terapiste ihtiyacı var.“

Böyle bir terapist şöyle diyebilir: “Biliyorsun, buraya benim yardımım için geldin ama yine de birçok etkileşimimizde, seni etkilemek ya da onayını almak isteğime dair belli belirsiz bir duygunun farkındayım ve bu elbette sana hiç yardımcı olmuyor. Bunun ne anlama geldiğini ve ilişkilerinizde daha genel olarak neler olup bittiğine dair bir şeyleri anlamaya yönelik bir pencere olup olamayacağını anlamaya çalışıyorum. Belki de bu tanıdık gelen bir şeydir.”

Bu hikayede, karşıaktarımınızdan kaynaklanan bir duyguyu doğrudan hastaya açığa vuruyorsunuz. Sanırım pek çok Britanya Psikanaliz Konseyi terapisti karşıaktarım (countertransference) duyguları hakkında açıkça konuşmaktan çekinecek, bunun yerine bu duyguları şu şekilde bir yorum yapmak için kullanacaklardır: “Sizi etkilemek isteyebileceğimden ya da önceki terapistlerinizin yaptığı gibi onayınızı almak isteyebileceğimden endişelenip endişelenmediğinizi merak ediyorum.” Teknikteki bu farklılıklar kulağa çok ince gelebilir ancak bunların önemli olduğunu ve özellikle şu anda eğitim gören terapistler için kafa karışıklığı kaynağı olabileceğini düşünüyorum, bu nedenle düşüncelerinizi merak ediyorum.

Ne yaptığımı açıklamayacağım ve muhtemelen sizin önerdiğiniz doğrultuda bir şeyler söyleyeceğim bir zaman vardı. Ama düşüncem değişti.

Spesifik müdahale hakkında yorum yapmadan önce alanımızın değişimle olan sorunlu ilişkisini ele alalım. Tüm disiplinler büyüyor, gelişiyor ve değişiyor. Büyümeyen şey ölüyor. Ancak psikanaliz kültüründe değişimi evrim olarak değil ihanet olarak görenler var.

Bunu bizzat hissettim. Çok klasik bir analiz yaptım. Hastaları tedavi etmeye başladığımda, kendi analistimin yaptığı gibi çalıştım çünkü bu gerçek psikanalizdi ve ben gerçek bir psikanalist olmak istiyordum. Çok geçmeden bu çalışma şeklinin hastalarıma çoğunlukla yararsız, bazen de zararlı olduğunu keşfettim. Onlara yardım etmek için işleri farklı yapmayı öğrenmem gerekiyordu. Ama bir şekilde, işleri farklı şekilde yapmak, öğrenmek gibi gelmiyordu. Kendi analistime, süpervizörlerime ve öğretmenlerime, yani saygı duyduğum ve hatta sevdiğim insanlara ihanet etmiş gibi hissettim. Ancak şunu kabul etmeliyiz ki “Öğretmenim bunu bu şekilde yaptı” ifadesi klinik kararlar için entelektüel açıdan sağlam bir temel değildir.

Şimdi “Caroline”a dönelim. Açık olmak gerekirse, ayrım gözetmeksizin kendini ifade etmeyi savunmuyorum. Analitik çalışmanın hizmetinde disiplinli, düşünülmüş bir açıklamayı tartışıyoruz. Herhangi bir şeyi açıklamıyorum. Açıkladığım şey, etkileşimimizin burada ve şimdisinde, odada olup bitenlere verdiğim tepkidir.

Hasta ve ben bir şeyleri canlandırıyoruz. Bu tamamen intrapsişik değildir, aramızdaki etkileşimdedir ve bu etkileşim için iki tarafa da ihtiyaç vardır. Başka bir deyişle, terapist bilerek ya da bilmeyerek zaten canlandırmaya katılmaktadır. Bazıları bunu tanımlamak için öznelerarası (intersubjective) terimini kullanabilir.

Farz edin ki “Benim de sizi etkilemek isteyeceğimden ya da onayınızı almak isteyeceğimden endişe edip etmediğinizi merak ediyorum” dedim. Bu, eylemi odak noktasına getirmemiş olurdu. Hasta, “Hayır, senin için bu konuda endişelenmiyordum” ya da belki “Sen ünlü bir doktorsun, beni etkilemene gerek olduğunu düşünmüyorum” diyebilirdi. Hasta aslında benim bu şekilde tepki vereceğimden endişe duymuyor. Bu kişinin benlik yapısıyla uyumludur (ego-syntonic). Bu, onun dünyayı deneyimleme şeklidir. Tıpkı bir balığın suyu nasıl doğal ve görünmez olarak deneyimlemesi gibi.

“Seni etkilemek, onayını almak gibi bir duygunun varlığının farkındayım” dediğimde dikkate alınması gereken bir gerçeği dile getiriyorum. Bu onun deneyimine ilişkin bir spekülasyon değil. Bu, etkileşimi nasıl deneyimlediğime dair bir gerçektir. Ayrıca, hastanın tedaviye samimi ilişkilerinin önünde bir engel olduğu için geldiğini de göz önünde bulunduruyorum. İşte bu engelin bir örneği, şu anda burada.

Yorum (comment) bir açıklama (clarification) ve yüzleştirme (clarification) işlevi görüyor. Aksi takdirde gözden kaçacak bir şeyi açıklığa kavuşturur/netleştirir ve üzerinde düşüneceği beklentisiyle hastanın dikkatini ona yönlendirir. Aynı zamanda anlamı üzerinde birlikte düşünmeye davettir. İşin bir işbirliği olduğu ve bu işte birlikte olduğumuza dair bir meta mesaj var. Onun deneyimini ona yorumlamayacağım. Bir yoruma ulaştığımızda, ki ulaşacağız, bu sadece benim anlayışım değil, bizim anlayışımız olacaktır.

9) İhtiyaç duydukları yardımı diğer profesyonellerden bulamayan insanlara yardım etmekten gurur duyduğunuzu söylüyorsunuz. Bunu nasıl yapabildiğinizi düşünüyorsunuz?

Bu tesadüfi bir uzmanlık. Hemen hemen tüm hastalarımın daha önce yardımcı olmayan ya da çok az yardımı dokunan tedaviler aldığını fark ettim. Birçoğunun daha önce hem psikoterapi hem de farmakoterapi olmak üzere birden fazla tedavisi vardı.

Kabul edelim, ortada çok fazla kötü muamele var. Psikodinamik olarak çalışan, güçlü bir vaka formülasyonu geliştiren, hastayı işbirlikçi bir şekilde dahil eden ve tedaviden ne beklediğine odaklanan bir terapistin başarılı olma olasılığı yüksektir.

10) Son olarak psikanaliz ve psikanalitik terapinin geleceği için ne dilerdiniz ve sizce bu nasıl başarılabilir?

Yaptığımız şey hakkında kamuoyuyla, siyasete yön verenlerle veya diğer ruh sağlığı profesyonelleri ile iyi iletişim kuramıyoruz. Çok fazla dar görüşlü davrandık ve kafamızı, karşılıklı yıkıcı anlaşmazlıklarla meşgul ettik. Psikanaliz tarihsel olarak içe dönmüştür. Diğer terapilerin savunucuları, psikanalizi bir kılıf veya sapma olarak kullanarak boşluğu (çoğunlukla yanlış olan) kendi anlatımlarıyla doldurdular.

Kendi kapalı çevrelerimizin dışındaki öğrencilerle ve meslektaşlarımızla nasıl etkileşim kuracağımızı öğrenmeliyiz. Ayrıca mesleki kavramlarla değil, İngilizce [Türkçe] ile iletişim kurmayı da öğrenmeliyiz. Bütün bunlar mesleğimizin kültürünü değiştirmek anlamına geliyor. Bu kolay bir şey değil.

Jonathan Shedler, PhD | Psychologist, Author

Çevirmen: Enise ÜREK

Kaynak

https://internationalpsychoanalysis.net/ten-questions-an-interview-with-jonathan-shedler/

– Hoş geldiniz, Nancy McWilliams.

– Teşekkür ederim, burada olmak benim için bir zevk.

– Bugün gördüğünüz hastaların, kariyerinizin önceki dönemlerine kıyasla farklı kişilik sorunlarıyla mücadele edip etmediğini sorarak başlamak isterim.

– İnsanların artık daha önceye kıyasla daha derin narsisistik sorunlarla mücadele ettiğini görüyorum. 1960’lara kadar narsisizm üzerine bir literatürümüz bile yoktu. Daha önce, daha az sayıda hasta, kim olduklarını bilmeme veya kendi önemleri konusunda sürekli güvenceye ihtiyaç duymakla ilgili semptomlar gösteriyordu. Ayrıca sınır düzeyindeki insan sayısının da artması, travma ve ihmalin günümüzde daha büyük sorunlar olduğunu gösteriyor. Günümüzde insanlar tutarlı bir kimlik ve özsaygı duygusu bulmakta gerçekten zorlanıyorlar.

– Sizce bu değişimi daha fazla narsisizm ve duygusal istikrarsızlığa iten şey neydi?

– Genel olarak, günümüz insanları için önemli olduklarını hissetmenin ne kadar zor olduğu çıkarımını yapabiliriz. İnsanlar, evrimleştiğimiz geleneksel toplumlardan ziyade bu uçsuz bucaksız ve genişleyen küresel toplulukla kendilerini karşılaştırıyorlar. Bugünlerde gelişmek daha zor. Daha çok dünyayı yok ettiğimize dair bir his var.

– Bu konu veya zorluklar tedavi odasında nasıl gündeme getiriliyor?

– Birçok genç bunu oldukça açık bir şekilde ifade edecektir. Hatta dünyanın hayali, saf bir durumuna duyulan nostalji anlamına gelen ‘solastalgia’ diye bir terim bile var. Bence bu, bir zamanlar bu masum, mükemmel yerin var olduğunu anlatan Cennet Bahçesi (The Garden of Eden) fantezisinin bir çeşidi. Çoğu zaman insanlar, bir fark yaratmak için neler yapabilecekleri konusunda gerçekçi olabilmek adına belirli türden sınırlamaları kabul etme sürecinden geçmek zorunda kalırlar. Bir terapist olarak insanların değiştirilemeyecek şeyler için üzülmelerine ve neyin değişebileceğini bulmalarına yardımcı olmak benim işim.

“İNSANLAR, EVRİMLEŞTİĞİMİZ GELENEKSEL TOPLUMLARDAN ZİYADE BU UÇSUZ BUCAKSIZ VE GENİŞLEYEN KÜRESEL TOPLULUKLA KENDİLERİNİ KARŞILAŞTIRIYORLAR.’’

Bir Mesleğin Kadınlaştırılması

– Kariyeriniz boyunca terapistlik mesleğinin tipik kişiliği değişti mi?

– İlginç bir soru. Psikoterapi kadınlaşıyor. Bir alan kadınlaştığında, onu sırf kendisi için seven, gerçekten insanlara yardım etmek isteyen, o alana derinden meraklı insanları kendine çeker. Bu yüzden kadın mesleği haline geliyor. Bu çok şaşırtıcı olmayabilir çünkü geleneksel olarak kadınlıkla ilişkilendirilen değerler, bu mesleği içsel olarak aydınlatır; ancak bu durum beni aynı zamanda endişelendiriyor.

– Kadınlaştırma eğilimi sizi neden endişelendiriyor?

– Çünkü meslekler feminenleştiğinde statülerini kaybetme eğilimindedirler. Hemşirelerimiz bir zamanlar erkekti ve daha iyi muamele görüyorlardı. Sekreterler bir zamanlar erkekti ve onlara daha iyi davranılıyordu. Mesleğimizin çok fazla erkek kaybetmesinden endişeleniyorum. Daha az idealize edilmiş bir meslek olmanın avantajlarından biri, bu alanın, onu kendi kişisel hırsları için kullanan çok fazla narsist insanı çekmemesidir.

Psikanalizin Etkisi

Dr. McWilliams’a kendi yazma stilini ve psikanalizin bir yazar olarak McWilliams’ı nasıl etkilediğini sorarak devam ettim.

– Hem Sigmund Freud’un hem de çok kişisel ve jargonsuz yazan Theodore Reich’ın yazım tarzlarından etkilendim. Bir alan olarak psikanaliz, her türden gereksiz derecede karmaşık bir dil yaratmanın yükünü taşıyor. Freud gibi yazmak amacımın bir parçasıydı. Klinik dili sıradan insan deneyimine benzer hale getirdi. Eğer teorik bir prensibi açıklamaya çalışıyorsanız, bir hikaye anlatmalısınız. Ancak böyle onu hayata geçirebilirsiniz. Farklı kişilik dinamiklerini de bu şekilde öğretmeye ve göstermeye çalışıyorum.

– Psikanaliz psikolojinin diğer alanlarını nasıl etkiliyor?

– Diğer klinik yönelimlerin psikanalizin ilgilendiği fenomeni eninde sonunda yeniden keşfetmesi ama buna farklı bir şey demesi bana ilginç geliyor. Yeni metaforlar kullanıyorlar. Bir bakıma aynı insan hayvanına bakıyorsak hepimizin aynı şeyi keşfetmemiz gerektiğini düşünüyorum. Bir yandan bunun eski şarabı yeni şişelere dökmeye benzediğini düşünüyorum.

Deneyimden Öğrenmek

– Daha önce 1969 yılında psikanalize girdiğinizi ve bunun sizin için dönüştürücü bir deneyim olduğunu söylemiştiniz.

 – Evet bu doğru.

«… ANNE OLSAYDIM ÖLÜRDÜM.»

– Vedalaşmadan önce merak ettim, psikanalize girmek sizin için neden bu kadar önemliydi?

– 1950’li ve 1960’lı yıllarda çok az kadın annelik ile önemli bir kariyer arasında denge kurmayı başardı. Eskiden çok hırslıydım ve o zamanlar adını bile koyamadığımız cinsiyetçilik konusunda da oldukça bilinçliydim. Hem kariyer sahibi olmanın hem de anne olmanın imkansız olduğunu hissettim, her şeyi rasyonelleştirdim. Ama sonra, bizden öncekilerin yaptığı gibi psikanalize girdim ve rüyalarım üzerinde çalışıp serbest çağrışımlarımı takip ederken, sonunda rasyonelleştirmemin, anne olursam öleceğime dair derin bir bilinçdışı inancı koruduğunu keşfettim.

– Gerçekten öleceğinize mi inanıyordunuz?

– Biyolojik annemi dokuz yaşındayken kanserden kaybetmiştim ve sevgili üvey annem de ben üniversitedeyken aynı şekilde kanserden ölmüştü. Yani iki annemi kanserden kaybetmiştim ve ilkel zihnin hâlâ sahip olduğu bilinçdışı mantıkla, eğer anne olursan öleceğine inanıyordum. Sonunda bunun bilincine vardığımda bunun ne kadar mantıksız olduğunu fark ettim ve her iki rolü bir araya getirebileceğim yolları düşünmeye başladım. Eğer tahlilimi yaptırmasaydım belki de hiç çocuğum olmayacaktı. Kızlarım benim hayatımın en büyük zevkiydi, şimdi de torunlarım.

– Psikanalize, bunu mesleki nedenlerden ve bizden öncekilerin yaptığı bu olduğu için yapacağımı düşünerek girdim, ancak daha sonra bana ve onlara özellikle yardımcı olan şeyin analiz olduğunu fark ettim. Bundan sonra tutumumu değiştirdim ve mümkün olduğu kadar derinlemesine çalışmak istediğim şeyin bu olduğuna karar verdim.

Çevirmen: Enise ÜREK

Kaynak

katarsisuib.no/personality-transformations-an-interview-with-dr-nancy-williams

Daniel Carlat ile röportajım. (Jonathan Shedler)

Kilit Noktalar

• Hastanın semptomlarının psikolojik bağlamını anlamadan psikiyatrik tanıdan tedaviye geçmek neredeyse hiç işe yaramaz
• Hiçbir zaman işe yarayan bir psikoterapi sürecine katılmamış olsalar da, bazı insanlar terapiye gittiklerine inanırlar.
• Yalnızca müdahale ederek veya ilaç yazarak kendilerini “tedarikçi” olarak gören terapistler gerçek tedaviden uzaklaşıyorlar.

Daniel Carlat: Psikiyatristlerin çoğunluğu hastalarını bir DSM (Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı) tanısı geliştirerek ve bu tanı doğrultusunda bir tedavi seçerek değerlendirir. Psikoterapötik yaklaşımı farklı kılan nedir?

Jonathan Shedler: DSM teşhis kategorileri, hastaların çoğu için duygusal acıyı anlamanın zayıf ve inanılmaz derecede kısıtlayıcı bir yoludur (bununla ilgili paylaşımımı okuyabilirsiniz.) Öncelikle hastaların çoğunluğu bize net teşhis kategorileri halinde gelmiyor. İkincisi, DSM’ye göre duygusal sıkıntıyı tıpkı saçkıran, diyabet veya grip gibi bir “hastalık” olarak düşünmek faydalıdır. Duygusal acıyı, acıyı yaşayan kişiden ayrılabilen kapsüllenmiş bir hastalık olarak ele alabileceğiniz kurgusunu besler. Ancak insanları tedaviye yönlendiren sorunların büyük çoğunluğu hayatlarının dokusuna yerleşmiş durumda. Sorun, hastanın neye sahip olduğundan çok, kim olduğu, yani dünyadaki varoluş biçimidir.

DC: Yani bu, psikiyatrik bozukluklara farklı bir bakış açısı; hastayı tanıyla eşleştirmek yerine hastayı bir kişi olarak anlamaya daha fazla önem vermek.

Shedler: Evet. Kişinin yaşadığı zorlukların anlamını ve bunların daha geniş psikolojik bağlamını anlamadan, psikiyatrik tanıdan tedavi kararına geçmek (birçok uygulayıcının artık eğitim aldığı gibi) nadiren faydalıdır. Örneğin depresyonu bir hastalıktan ziyade ateşin duygusal eşdeğeri olarak ele almak daha faydalı olacaktır.Ateş, soğuk algınlığından ebolaya kadar çok çeşitli altta yatan koşullara spesifik olmayan bir yanıttır. Bir hastanın ateşinin ölçülmesi teşhisin yalnızca başlangıcıdır. Aynı şekilde depresyon da, altta yatan çeşitli sorunlara verilen genel bir tepkidir. Hastalarımıza yardımcı olmak için “ateşe” neden olan altta yatan sorunları ele almalıyız.

DC: Bize bu prensibin uygulamalı örneğini verebilir misiniz?

Shedler: Bir psikiyatri asistanı ve ben, 15 yıldır psikiyatri tedavisi gören otuzlu yaşlarındaki bir hastayı tedavi etmeye çalışsak da başaramadık. Kronik depresyondan muzdaripti ve ilaç değişikliği talebinde bulundu. Hastamızla görüşmemizde mevcut durumunu, kendisini bu noktaya getiren gidişatı ve kendisini daha iyi hissedebileceği şeyler hakkındaki fikirlerini sorduk. “Daha önce psikoterapi gördüm, işe yaramıyor” dedi. Ancak sohbetimiz ilerledikçe onun hiçbir zaman gerçek bir psikoterapi sürecine girmediği ortaya çıktı.

Birbiri ardına ilaç kullanıyordu ve kısa “kanıta dayalı” psikoterapilerden oluşan bir alfabe çorbasından (“alfabe çorbası” çünkü terapilerin hepsi üç veya dört harfli kısaltmalarla biliniyordu) geçmişti. Ancak bu terapilerin hiçbirinde kendisi veya öğrendikleri hakkında hiçbir şey söyleyemediği gibi herhangi bir terapistle olan ilişkisi hakkında da işe yarar bir şey söyleyemedi.

Ancak bu hasta yıllardır terapide olduğuna inanıyordu. Peki bir psikiyatrist, bir hastanın terapiyi gerçekten etkili bir şekilde deneyip denemediğini nasıl anlayabilir?

Shedler: Eğer kişi anlamlı bir tedavi görmüşse, terapi hakkında anlamlı bir şekilde konuşabilecektir. Hastaya şu soru sorulabilir: “Bana önceki terapinizden bahsedin. Terapistinizle aranız nasıldı? Kendiniz hakkında ne öğrendiniz?” Bu özel vakada çarpıcı olan şey, bu zeki hastanın psikoterapinin bir ilişki içerdiğine dair hiçbir fikrinin olmamasıydı.

Terapistleri yalnızca çeşitli teknikler ve müdahaleler sağlayan “tedarikçiler” olarak görüyordu.

DC: Sonuç olarak şunu sormalıyız: “Görüyorum ki biraz psikoterapi deneyimin var. Ne tür şeyler hatırlıyorsun?”

Shedler: Kesinlikle. Ayrıca hastadan bize depresyonunu nasıl anladığı, kendisini bu kadar mutsuz eden ve yaşamdaki yolunu bu kadar acı verici kılan şeyin ne olduğu hakkındaki kendi görüşünü de anlatması istendi. Şaşırtıcı bir şekilde, hiç kimse ona bunu sormamıştı. Depresyonunun, üzüntüsünün ve boşluğunun bir anlamı olabileceği, üzerinde düşünülmesi ve potansiyel olarak anlaşılması gereken bir şey olduğu fikri tamamen yabancıydı.

Terapide yaklaşık dokuz ay boyunca havadan sudan konuşmalar yaptı ve duygusal açıdan yüklü konulardan kaçındı. Doktorun, hastanın belirli düşünce ve konuşma konularını nasıl kendine sakladığını defalarca belirttiği dokuz aylık terapiden sonra hasta açılmaya başladı. Özel düşüncelerinde neredeyse herkesi fazlasıyla eleştirdiğini itiraf etti. Birisiyle tanışır, bir kusura odaklanır, sonra onu kınar ve hayatından silerdi.

Kendisini diğerleriyle aynı merceklerden gördüğü gerçeği daha sonra ortaya çıktı. Sürekli kendini kınıyor ve saldırıyordu. Bu noktada, “depresyonunu” yeniden tanımlayarak psikolojik olarak ele alabildik. “Birine kötü davranırsan, azarlarsan, kötü davranırsan, canı yanar. Bu, kötü davrandığınız kişinin kendiniz olması durumunda da geçerlidir. Ortaya çıkan acı, sizin “depresyon” olarak adlandırdığınız şeydir. Tedavisinin dönüm noktası buydu.

DC: Ama bu tedavi dokuz ay sürdü. Çoğu psikiyatristin haftalık terapiye gitmek için dokuz ayı yoktur.

Shedler: Buna kim karar verdi? Psikiyatristler ne zaman bunu kabul etmeye bu kadar hazır oldular? Bu, tedaviye “teşhis koy ve reçete yaz” yaklaşımının sorunlarından biridir.
Hastalarımızın kim olduğunu veya neye ihtiyaçları olduğunu asla öğrenemeyiz. Bu aynı zamanda kısa, manuelleştirilmiş psikoterapiyle ilgili bir sorundur. (bununla ilgili paylaşımımı okuyabilirsiniz.) Birçok hastanın kendilerini bize açması ve hatta bazı şeyleri kendilerine açması için zamana ihtiyacı vardır. Yani terapist ve hasta, gerçek terapi hiç başlamamışken terapiyi tamamladıklarına dair yanılsamaya kapılabilirler. Psikiyatristler, uygulamalarını 15 dakikalık ilaç kontrolleri etrafında şekillendirmek için ekonomik ve başka türlü baskılarla karşılaşabilirler, ancak bu, bunun iyi bir tedavi olduğu anlamına gelmez.

DC: Anksiyete bozukluklarının tedavisinde kullanılan BDT (Bilişsel Davranışçı Terapi) yöntemleri hakkındaki düşünceleriniz neler? Panik bozukluklarına yönelik psikoterapi genellikle manuel, menü odaklı bir yaklaşımı izler ve bazen sonuçların yalnızca birkaç seanstan sonra görülebileceği iddia edilir.

Shedler: Bu konuda pek çok araştırma var. İyi ilişki ve bağları olan ve diğer alanlarda iyi kapsüllenmiş bir semptomu oldukça hızlı bir şekilde tedavi edebiliriz. Ancak çoğu hasta bu şekilde teşhis konulmuş olarak gelmez. Klinik ve ampirik olarak hastaların çoğunluğunun çeşitli tanı kriterlerine uyduğunun ve semptomlarının kişiliklerinin veya psikolojik yapılarının bir fonksiyonu olduğunun farkındayız. Kısa, manuelleştirilmiş tedaviler, komplikasyonsuz panik bozukluğu olan yüksek işlevli hastalardan oluşan küçük bir alt grup için etkilidir. Araştırmalar kısa psikodinamik terapinin panik bozukluğunda etkili olduğunu gösteriyor.

DC: Panik atak veya diğer anksiyete bozukluklarının tedavisine yönelik psikodinamik süreci açıklayabilir misiniz?

Shedler: Başlangıç noktası paniğin korku olduğunun farkına varmaktır. Kişi bir şeyden korkuyor. Korkutucu olan dışsal ve açık olduğunda buna korku diyoruz. Korkutucu olanın deneyimi psikolojik anlamdan da yoksun değildir. Psikolojik bir boşlukta meydana gelmez. Terapi, neyin korkutucu olduğunu açığa çıkarmak ve onu gün ışığına çıkarmak için hastanın Hasta, gün ışığında bakıldığında aslında o kadar da korkutucu olmayan bir şeyden korkarak hayatını sürdürmek zorunda değildir. Panik bozukluğu olan hastalar başlangıçta bize neyin korkutucu olduğunu söyleyemezler. Bilmiyorlar. Bu yüzden onların iç dünyalarını keşfetmelerine ve korkularını dile getirmelerine yardımcı oluyoruz.

DC: Bu sürecin BDT’nin “otomatik düşünceleri” ortaya çıkarma yönteminden farkı nedir?

Shedler: Psikodinamik ve bilişsel yaklaşımlar bu alanda birleşmeye başlıyor. Psikanalist Aaron Beck’in bilişsel terapinin yaratıcısı olarak kabul edildiğini unutmayın. Bilişsel terapistler otomatik düşüncelerden bahsederken, psikodinamik terapistler hastanın çağrışım zincirini takip etmekten bahseder. Her iki durumda da amaç, hastanın zihinsel yaşamının normalde gözden kaçan alanlarına dikkat etmesine yardımcı olmaktır. Aradaki fark, psikodinamik terapide, kişinin içsel deneyiminin belirli yönlerini kelimelere dökebilmesinin çok fazla çaba gerektirebileceğinin kabul edilmesidir. Bir kişiye bir soru sorabilir ve tamamen doğru bir cevap alabilirsiniz. “Aklınıza daha ne geliyor?” diye sorarak soruyu daha da ilerletebilirsiniz ve yine doğru olan ama tamamen farklı bir cevap alabilirsiniz. Böylece her seferinde ek anlam katmanlarını keşfederek bu şekilde devam edebilirsiniz.

DC: Bize panik atak yaşayan bir hastada kullanılan psikodinamik yaklaşımın bir örneğini verir misiniz?

Shedler: Panik bozukluğu olan bir hasta, psikiyatri asistanlarımdan biri tarafından 12 haftadan kısa bir süre içinde başarıyla tedavi edildi. Hastanın genel olarak yüksek düzeyde veya kısıtlama olmaksızın açıkça konuşmaya ve onu nereye götürürse götürsün düşüncelerini takip etmeye teşvik ettik. Düşünceleri sürekli olarak kocasıyla ilgili memnuniyetsizliklere doğru gidiyordu .Ayrıca kendisi hakkındaki şikâyetlerine rağmen hiçbir zaman öfke göstermedi. Kendi öfkesinden korktuğunu anladık. Öfkenin yerini panik ataklar aldı. Onun ‘’Affect Phobia’’ denilen bir hastalığa, yani duygulardan ve onların ifadesinden duyulan korkuya sahip olduğunu söyleyebiliriz.

DC: Peki bu nasıl ele alındı?

Shedler: Terapi ilerledikçe öfkesini ve onu bastırmak için yaptığı çeşitli şeyleri fark etmeye başladı. Öfkesiyle ilgilenmenin ve onu kelimelere dökmenin sorun olmadığını anlamaya başladı. Sonuçta o kadar da tehlikeli olmadığı ortaya çıktı; ne onu, ne doktorunu, ne de kocasını mahvetmedi. Kendisinin bu kısmıyla daha rahat olmaya başladı. Öfkesini artık dayanılmaz ve yabancı olarak deneyimlemediğinde, duygusal ihtiyaçlarını daha iyi anlamaya ve bunları kocası da dahil olmak üzere başkalarına daha iyi iletmeye başladı. Hem içeride hem de dışarıda işler değişti.İçsel olarak duygusal yaşamın daha önce yabancı olan alanlarına erişim kazandı. Dışarıdan, ihtiyaçlarını tanımasına ve ifade etmesine izin verdiğinde onları daha iyi karşılayabildi. Paniğinin altında yatan psikolojik temalar terapi duygularını bastırdı ve doktoru bunun farkına varmasına yardımcı oldu. Yani kocasıyla olan etkileşim vardı. Aktarım terimiyle kastettiğimiz budur.

DC: İlginç. Son olarak ne söylemek istersiniz?

Shedler: Kendimizi, rolü yalnızca müdahale etmek veya ilaç yazmak olan “tedarikçiler” olarak görürsek, bu işi zengin ve ödüllendirici kılan şeylerden -anlamlı ilişkiler kurma, hastalarımızı gerçekten tanıma, onların hayatında fark yaratma fırsatından- uzaklaştırırız. İş artık bir çağrı değil, sadece bir iş. Bunun hem hastanın hem de doktorun ruhu için kötü olduğunu düşünüyorum.

***

Yazar Hakkında: Jonathan Shedler, PhD, San Francisco’daki California Üniversitesi Psikiyatri ve Davranış Bilimleri Bölümünde Klinik Profesördür. Jonathan Shedler, PhD, Facebook, Twitter

Çevirmen: Enise ÜREK

Referans

https://www.psychologytoday.com/intl/blog/psychologically-minded/201311/psychodynamic-therapy-101 (9 Ekim 2023)

Nancy McWilliams ile Tamara McClintock Greenberg‘ın gerçekleştirdiği bir röportaj

Alana yeni başlayan öğrencilerin eğitiminde en yaygın olarak kullanılan psikanalitik ders kitaplarının ana yazarı olarak, öğrencilerin psikanalitik teori hakkında anlamalarını umduğunuz bir şeyi bana söyleyebilir misiniz?

Dr. McWilliams: Umarım çağdaş psikanaliz teorilerinin, her ne kadar Freud’la başlamış olsalar da yüz yılı aşkın klinik deneyim, araştırma ve bilgi birikiminden faydalandıklarını anlıyorlardır. Öğrencilere sıklıkla Freud’un erken dönem teorisi öğretilir, ancak çoğu akademisyen psikanalitik fikirlerin evrimine aşina olmadığından, onlara psikanaliz alanının 1923 civarında kemikleştiği ve o zamandan beri deneysel olarak itibarsızlaştığı izlenimi veriliyor ve bunların ikisi de doğru değil.

Psikanalitik terapi ile psikanaliz arasındaki farkı açıklayabilir misiniz?

Dr. McWilliams: Psikanalitik terapi (psychoanalytic therapy), kısa veya uzun vadeli, yoğun veya yalnızca haftada bir kez ve çeşitli ruhsal acılar çeken hastalarla psikanalitik fikirlerin her türlü ruh sağlığı tedavisine uygulanma şeklidir. “Psikanaliz” terimi, psikanalitik teoriye, psikanalitik yönelimli topluluğa veya belirli bir tür ruh sağlığı tedavisine atıfta bulunabilir. Kelime tedaviyi belirtmek için kullanıldığında, kişiliğin derinlemesine araştırılmasını ve değişimini amaçlayan özel bir psikanalitik terapi türüne atıfta bulunur. Hasta haftada birkaç kez görülür ve ondan serbest çağrışım (free associate) yapması istenir. Çoğu zaman hasta bir divanda (couch) uzanır ve analist, analistin ne düşündüğü ve hissettiğine ilişkin fantezi de dahil olmak üzere hastanın fanteziye erişimini teşvik etmek için hastanın görüş alanının dışında oturur. Bu düzenleme, hastanın ana psikolojik sorunlarının seansların şimdi ve buradasında ortaya çıktığı ve tatmin edici olmayan yaşam kalıplarını anlama ve değiştirmenin yollarını bulmaya yönelik işbirlikçi bir çabanın konusu haline geldiği yoğun bir ilişkiyi teşvik etme eğilimindedir.

Psikanaliz ve psikanalitik terapiye yönelik eleştiriler hakkında ne düşünüyorsunuz? Eleştirilerin bazıları haklı mı?

Dr. McWilliams: Psikanalize o kadar çok farklı eleştiriler geldi ki, bu cevaplanması zor bir soru! Freud’un kendisine yönelik eleştiriler bazen alanın tamamına yöneltilmiştir; bu, Darwin bazı şeyleri yanlış anladığı için çağdaş evrim teorisini çöpe atmak gibi bir şeydir. Freud’un insanoğluna yönelik eleştirileri -ki bunların çoğu haklıdır- onun ilk çalışmalarının ilham verdiği geniş alanla mutlaka alakalı değildir. Bence psikanaliz, çoğunlukla üniversite ortamlarının dışında geliştiği için haklı olarak eleştirilebilir, bu da mevcut psikanaliz fikirlerinin diğer alanlardaki bilim adamları tarafından anlaşılmasını ve ayrıca analistlerin diğer disiplinlerden çapraz tozlaşmadan (cross-pollination) faydalanma olasılığını azaltıyor [cross-pollination: farklı unsurların birbirini etkilemesi; çapraz tozlaşma; aynı cinsten olan çiçekleri çiftleştirme]. Buna ek olarak, birçok analistin -özellikle analist olmanın anlık statü kazandırdığı günlerde- kendini beğenmiş hale geldiğini, eleştirmenlerle verimli bir şekilde iletişim kurmak yerine kibirli davrandığını ve bazen fikirlerini bilimsel incelemeye tabi tutacak araştırmalara karşı kayıtsız kaldığını düşünüyorum. Şimdi bu günahların bedelini ödüyorlar. Psikanalitik fikirlere ilişkin ampirik kanıtların bulunmadığını söylemek yanlış olsa da (aslında çok sayıda vardır), olması gerekenden çok daha azı vardır. Psikanalizi kendisini daha çok deneysel araştırmaya tabi tutmadığı için suçlayan eleştirmenlerin bana göre tartışılmaz bir şikâyeti var. Öte yandan araştırmanın yetersizliği, araştırmanın psikanalitik fikirlerin hatalı olduğunu göstermesiyle aynı şey değildir. Psikanalitik fikirlerin deneysel olarak çürütüldüğünü varsayan eleştirmenler yanılıyor.

İnsanlar psikanalitik tedavinin kendileri için uygun olup olmadığını nasıl biliyorlar?

Dr. McWilliams: Terapi sonuçlarına ilişkin ampirik literatür, hasta ve terapist arasındaki ilişkinin terapinin “markasından (brand)” çok daha önemli olduğunu, terapistin kişisel niteliklerinin teorik yönelimine kıyasla tedavinin başarısıyla çok daha alakalı olduğunu sürekli olarak göstermektedir. Bununla birlikte, hastalar arasında bir tedavi türüne diğerine göre daha uygun olan mizaç farklılıkları olduğunu düşünüyorum. Analitik terapiler meraklı, bir şeyleri kendi başlarına çözmeyi seven, belirsizliğe toleransı olan, duygular konusunda rahat olan ve bilinçdışı süreçlerin gizemine dair sezgisel bir anlayışa sahip olan kişiler için iyi bir seçim olma eğilimindedir.

Bilinçdışı kavramı pek çok kişi için kafa karıştırıcı olduğundan bu kavramı nasıl anlayabileceğimizi açıklayabilir misiniz?

Dr. McWilliams: Her ne kadar her saat başı bilinçdışı düşüncelerin, duyguların ve dürtülerin büyüklüğü ve gücüyle yüzleştikleri için analistlerin bunu yapması yaygın olsa da, “bilinen bir bilinçdışı kavramı (the unconscious)” hakkında konuşmamız gerektiğinden emin değilim. Sanırım çoğu insan, çoğu zaman kendimizi tam olarak anlayamadığımız şekillerde davranırken bulduğumuzu, hayallerimizin ve fantezilerimizin daha rasyonel bilinçli işleyişimize yabancı gelen görüntülerle dolu olduğunu sezgisel olarak anlıyor. Çağdaş sinirbilimciler, keşiflerini bu şekilde yorumlayıp yorumlamasalar da analistlerin zihinsel yaşamın ne kadarının bilinçdışı olduğu konusunda haklı olduklarını gösterdiler. Bilişsel ve davranışsal terapistler de bunu “örtük (implicit)” zihinsel işlevler kavramında kabul ederler.

Peki ya aktarım (transference)? Bu kavram günümüz tedavilerinde işe yarar mı?

Dr. McWilliams: Ne tür bir tedavi uygulanırsa uygulansın aktarım kavramının değerli olduğunu düşünüyorum. Geçmişimizdeki deneyimlere dayanarak bugünü anladığımız, erken dönemde sevdiğimiz insanlara dair algılarımızın terapiste aktarıldığı gerçeği muhtemelen Freud’un en önemli gözlemiydi. Bir ebeveyn tarafından istismara uğrayan bir hastayla ilgilenen herhangi bir terapist, güvensizlikle karşılaşmayı ve hastanın çocukken bu koşullar altında mümkün olduğunca güvende kalmak için kullandığı stratejilerin nesnesi olmayı bekleyebilir. Ebeveyni tarafından ihmal edilen bir hastayla karşı karşıya kalan herhangi bir terapist, hastanın, terapistin gerçekten yardım etmeye yatırım yaptığını hayal etmekte zorlanmasını bekleyebilir. Eğer kişi geçmişin şimdiki zaman üzerindeki etkisini anlamıyorsa, insanlar aktarımsal davrandıklarında onların neyi kopyalandığını anlamak ve bunun hakkında konuşmak yerine olayları kişisel algılayabilir- örneğin hastayı “işbirliği yapmadığı” için suçlamak gibi-. Böylece hasta, hayatın çocukluk acılarını tekrarlamasına gerek olmadığı gerçeğini anlayabilir.

Psikanalize ilginiz nasıl başladı?

Dr. McWilliams: Üniversitedeki üçüncü yılımda Freud’un Medeniyet ve Hoşnutsuzlukları (Civilization and Its Discontents) adlı kitabını okudum ve çok etkileyici buldum. Sonunda analize kendim girmeye karar verdim ve biraz şaşırarak (çünkü bunu çoğunlukla entelektüel nedenlerden dolayı yaptığımı düşünüyordum), bunun hayatımda radikal bir dönüştürücü etkisi olduğunu keşfettim. Onsuz evliliğimin başarıya ulaşacağını düşünmüyorum ve çocuklarım olamayacağını ya da mesleğimden bu kadar keyif alamayacağımı düşünüyorum. Bana çok yardımcı oldu ve özellikle empatimi hastalarımın çeşitli sorunlarına yayma konusunda bana yardımcı olmaya devam ediyor. Analiz, sizi kendinizin tüm farklı yönleriyle dürüst ve derinlemesine bir etkileşime davet ederek, hastanın deneyimlediği şeyle yankılanan parçayı bulmanızı sağlar.

Eğer günümüzün psikanaliz tedavisine ilişkin algılarla ilgili bir şeyi değiştirebilseydiniz, bu ne olurdu?

Dr. McWilliams: Analistlerin soğuk, çekingen ve kibirli olduğu şeklindeki klişeye meydan okuyacağım. Etkili analistler çalışmalarına tevazu ruhuyla yaklaşırlar; her hastadan bir şeyler öğrenmeyi beklerler, şaşırtılmayı beklerler, hata yapmayı ve hasta tarafından düzeltilmeyi beklerler. Psikanalitik terapilerde her iki tarafın da işlediği derin duygular bağlamında analist hastayla derinden ilgilenmeye başlar.

Dr. McWilliams hakkında daha fazla bilgi için lütfen web sitesine bakın.

Kaynak

https://www.psychologytoday.com/intl/blog/21st-century-aging/201006/not-your-parents-psychotherapy-psychodynamic-therapy-today (9 Ekim 2023)

Çeviren: Enes KÖKSAL

Psikoterapi ruhun ilacıdır.

Aynı zamanda psikodinamik terapi [psychodynamic therapy] olarak da bilinen konuşma terapisi hakkında sorular ve cevaplar:

Çoğu psikiyatrist için bir hastayı muayene etmek, psikiyatrik teşhis ve o teşhis için ilaç yazımını içeriyor. Psikoterapinin bundan farklı olan noktaları neler?

Psikiyatrik teşhis, bir hastayı anlayabilmek için sınırlı bir yöntemdir. Psikiyatrik teşhis, duygusal acıyı, acıyı çeken kişiden ayrıştırarak kalıplaşmış bir hastalık olarak ele alıp tedavi edebileceğimiz hayalini besler. Hastaların tedavi edilmesi gereken problemleri, hayat hikayelerine gömülüdür. Bu durum, neye sahip olduklarından çok kim olduklarıyla ilgilidir.

Psikoterapi, psikiyatrik bozuklukları incelemenin farklı bir yoludur. Hastaya bir kalıplaşmış teşhis koymak yerine, hastanın kim olduğunu ve geçmişinde ne yattığını anlamaya zaman ayırma fikri üzerine inşa edilmiştir.

Bu tamamen danışanı anlama ve onlara kendilerini daha iyi anlayabilmeleri için yardım etmekten ibarettir.

Teşhisten direkt tedavi planına geçmek nadiren yardımcı olur, bunun yerine altta yatan sebepleri ve problemleri anlamaya çalışmalıyız.

Bahsettiğiniz prensiple alakalı bir örnek verebilir misiniz?

Bir psikiyatri asistanıyla beraber, on beş yıldır psikiyatrik tedavi gören bir adamı tedavi ettik. Kronik depresyonla mücadele ediyordu ve ona reçete edilen ilaçların değişmesi için bize başvurdu. “Psikoterapiyi önceden denedim, bana bir etkisi olmadı.” dedi. Fakat bir müddet daha bu konuda konuşunca, bir anlam ifade eden ve etkisini gösterebilecek bir terapi almadığı aşikar hale geldi.

Adam birçok farklı ilaç türü ve çeşitli terapi yöntemleri denemişti fakat konuşma terapisini hiç denememişti. Ayrıca diğer aldığı terapilerde kendisi hakkında neler öğrendiğini sorduğumuzda, cevap veremedi.

Ama bu hasta yıllar boyunca terapi aldığını düşünüyor. Bir bireyin gerçek bir terapi alıp almadığına nasıl anlayacağız?

Eğer bir birey, anlamlı ve sağlıklı bir terapi aldıysa, seanslar ve terapi süresince neler öğrendiklerini anlamlı bir şekilde size aktarabilir. Karar vermek adına, “Bir önceki terapistinle aran nasıldı? Kendin hakkında neler öğrendin?” gibi sorular sorulabilir. Bizim hastamızın,  psikoterapinin bir ilişki türü olduğu hakkında hiçbir fikri yoktu.

Yani hastaya, “Aldığın terapilerden hatırladıkların ve çıkarımların neler?” sorusunu mu sormamız gerekiyor?

Tabii ki. Biz aynı zamanda hastamıza depresyona sahip olduğunu nasıl anladığını, kendi hislerini ve neyin onu mutsuz ettiğini de anlatmasını istedik. Şaşırtıcı bir şekilde, bu soruyu ona daha önceden kimse sormamıştı. Hem de on beş yıl boyunca! Mutsuzluk ve boşluk hissinin bir anlam ifade etmesi fikri ona çok yabancıydı; hislerin üzerinde durulması ve anlamaya çalışılması gerektiğini bilmiyordu.

Hastamız, sekiz ay boyunca terapide konuşulması zor konuların etrafında dönüp durduğunu ve daha sonrasında doktoruna karşı daha açık hale geldiğini ve düşüncelerini de açıkça doktoruyla paylaştığını anlattı. Aşırı detaycı ve eleştirel biri olduğundan bahsetti, eğer bir kusuru olan biriyle tanışırsa onu kusurlarından dolayı kınar ve silip atardı.

Daha sonra kendisine de aynı aşırı eleştirel gözle baktığını fark etti. Bu farkındalığı kazandıktan sonra doktorunun ona, “ Eğer birisine kötü davranırsan bu onların canını yakar. Eğer kendi kendine kötü davranırsan fark etmeden kendini de kırarsın, işte bu kırgınlık depresyon olarak adlandırdığımız şey olarak ortaya çıkar.”, dediğini anlattı. İşte bu dönüm noktasıydı.

Ama bu dönüm noktasına ulaşmak sekiz ay sürmüş. Çoğu psikiyatrist her hafta terapi yapmak için sekiz aylık bir zaman ayıramaz.

Buna kim karar veriyor ki? Psikiyatri ne zamandır hasta tedavisinin seri üretim bandı olduğu düşüncesine boyun eğiyor? Psikiyatristler yapacakları uygulamayı 15 dakika gibi bir sürede yapmak için baskıyla karşılaşsa da, insanların kendilerini açıkça ifade edebilmeye başlamaları için zamana ihtiyaçları var. Her ne kadar bazı sigorta şirketleri ve araştırmacılar böyle düşünmese de, terapi bir programa göre işlemiyor.  Hatta terapist ve hasta, asıl terapinin bile başlamadığı anda terapinin bittiği düşüncesine kapılabiliyorlar.

Panik ve anksiyete bozukluklarının psikodinamik yaklaşıma göre olan tedavisi nasıl işliyor?

Paniğin bir korku olduğunu fark etmek başlangıç noktası. Korkutucu olan şey dışa vurulduğunda  buna korku, bireyin iç dünyasında kaldığında da anksiyete diyoruz. Konuşma terapisinde neyin korkutucu olduğunu anlamaya çalışıyoruz.

Güneş ışığının en iyi dezenfektan olduğunu söylerler. Bireyler gün ışığında korkutucu olarak gördükleri durumun o kadar da korkutucu olduğunu düşünmezler. Panik bozukluğuna sahip olan hastalar neyin korkutucu olduğunu da tam olarak tanımlayamazlar. Bu da onları korkutan durumun ve panik semptomlarının arasındaki bağları kuramayışlarından kaynaklanmaktadır. Hastalara bu bağlantıları kurmakta yardımcı oluyoruz.

Bu izlediğiniz yöntem hangi özellikleriyle Bilişsel-Davranışçı terapideki otomatik olarak oluşan düşünceleri açığa çıkarma yönteminden farklılaşmakta?

İki konsept örtüşmekte. Bilişsel terapinin kurucusu Aaron Beck’in bir psikanalist olduğunu unutmamak lazım.

Fakat tabii ki farklılıklar var. Psikodinamik terapistler, bireylerin kendisini keşfetmesinin zor olduğunu düşünüyor. Gözden kaçırdığımız şeylerle beraber deneyimlerimizin ve yaşantılarımızın çok katmanlı.  Bir insana soru sorduğunuzda gerçekten doğru olan çeşitli sayıda cevaplar alabilirsiniz fakat verilen her cevap karşınızdaki bireyin deneyimlerinin ve yaşantılarının yeni bir katmanını ortaya çıkarır.

Bize panik atakları olan bir hastaya karşı psikodinamik yaklaşımın bir örneğini verebilir misiniz?

Psikiyatri asistanlarımdan biri sekiz hafta gibi kısa bir sürede panik bozukluğu olan bir hastayı iyileştirdi. Hasta, panik atakların birdenbire ortaya çıktığını söylüyordu. Onu panik ataklarıyla beraber ortaya çıkan düşünce ve duygularını fark etmesi için cesaretlendirdik ve düşünceleri onu eşiyle yaşadığı problemlere doğru sürükledi. Fakat hasta eşinden ne kadar şikayet etse de ona hiç öfkelenmiyordu. Daha sonra hasta, kendi öfkesinden korktuğunu ve öfkelenmesi gereken durumlarda panik atak yaşadığını fark etti. Panik ataklar, hastanın öfkesinin yerine geçmiş durumdaydı.

Peki bu nasıl çözüldü?

Terapiyle beraber hasta, öfkesini kenara ittiği diğer durumları da fark etmeye ve kabul etmeye başladı. Daha önceden kendi hakkında bilmediği taraflarını tanımaya başladı. Öfke duygusunu, yabancılaştırmayı bıraktığı zaman panik atakları da kayboldu. Ve son olarak, kendi ihtiyaçlarını fark etmeye ve ihtiyaçları hakkında daha rahat konuşabilmeye başladı. Evliliği de iyileşmeye başladı.

Durumun ilginçleştiği yer şu ki, hastanın eşiyle kurduğu iletişim tarzının, terapistiyle kurduğu iletişim tarzıyla aynı olduğunun farkına varılıyor. Terapist, hastanın terapiste karşı hissettiği herhangi bir sıkıntıyı refleks olarak kenara ittiğinin dikkat çektiğini belirtmişti. Ve hastamız, kendi ihtiyaçlarının kendisi bile farkında değilken çevresinin bunları fark etmesi ve o ihtiyaçlara göre davranmasının ne kadar imkansız olduğunu öğrendi.

İnsanlar ilişki kalıplarını fark etmeden sürekli olarak tekrar ederler. Terapi başlı başına bir ilişki, bu sebeple problematik ilişki tarzları terapi sırasında ortaya çıkabilmektedir. Bu ilişki kalıplarını gözlemlemek ve bireyin hayatının diğer alanlarıyla olan bağlantısını kurmak, yetenekli bir terapistin yapabileceği bir şeydir. 

Terapi bir ilişki laboratuarına dönüşmekte, bu laboratuarda bireyler kendilerini tanıma, anlama ve alışkanlıkları değiştirmeye yönelik çalışabilmektedirler. Bu terapinin en önemli noktalarından biridir.

Herhangi bir son yorumunuz var mı?

Eğer kendimizi ve rolümüzü, sadece müdahale eden ve reçete verenler olarak görürsek, işimizi keyifli ve ödüllendirici yapan şeylerden, hastalarımızı gerçekten tanımaktan ve hayatlarında ciddi anlamda bir etki bırakmaktan kendimizi alıkoymuş oluruz.

Bu blog yazısı Daniel Carlat’ın sorularını  ve Jonathan Shedler’ın cevaplarını içermektedir. Bu röportajın bir versiyonu da The Carlat Psychiatry Report bünyesinde bulunmaktadır.

---

Okuduğunuz metin, psikodinamik terapi uygulayan Jonathan Shedler ile yapılan bir röportajdır. Röportajda Shedler, psikodinamik terapinin özgün yanları üzerinde de duruyor. Röportajın orijinali şu linktedir: https://www.psychologytoday.com/us/blog/psychologically-minded/201908/is-talk-therapy/ Metni Defne Özer çevirdi.