Psikiyatrik Tanı Bir Hastalık Değildir

Okuyacağınız metin, Prof. Dr. Jonathan Shedler, tarafından kaleme alınmış bir blog yazısıdır. Yazıda Shedler, psikiyatrik tanı ile hastalığın aynı şey olmadığını vurguluyor. Bir duruma isim vermek -panik atağı gibi- bazı açılardan faydalı olsa da o durumu açıkladığımız anlamına gelmez. İyi okumalar.

Psikiyatri fakültesinde çalışmaya başladığım ilk haftamda, Dr. G adında yetkili bir psikiyatri asistanı ile bir vaka üzerine çalışıyorduk. Dr. G bana bazı demografik bilgiler verdi ve reçeteleyeceği ilaçları saymaya başladı.

“ Bir dakika”, dedim. “Bu hastanın ne sorunu var, onu ne için tedavi ediyoruz?”

“Anksiyete.”

“Anksiyetesinin var olduğunu nereden anladınız?”

Dr. G, kafasını yana çevirerek boş ve anlam verememiş gözlerle baktı. Sorumu farklı bir şekilde bir daha sordum. “Ne size hastanın anksiyetesi olduğunu düşündürdü?”

Dr. G kafasını diğer tarafa çevirdi.

“Hastanın anksiyetesine sebep olan şey ne?”

Dr. G, düşündü ve cevapladı. “Hasta yaygın anksiyete bozukluğuna sahip.”

“Yaygın anksiyete bozukluğu, anksiyetesinin sebebi değil.” dedim. “Bu sadece anksiyeteyi tanımlamak için kullandığımız bir etiket.”

Bir boş ve anlam verememiş bakış daha. Şansımı farklı bir yol ile denedim. “Peki sizce bu hastanın anksiyetesi konusunda, psikolojik açıdan neler oluyor?”

“Psikolojik açıdan mı?”

“Evet, psikolojik açıdan.”

“Bunun psikolojik olduğunu düşünmüyorum, bence bu biyolojik kökenli.”

“Tamam, bu bir başlangıç noktası.” dedim. “Neden böyle düşündüğünüzü anlatabilir misiniz?”

“Hastanın annesi de anksiyeteye sahipti.”

“Bu hastanızın anksiyetesinin biyolojik kökenli olduğunu mu gösteriyor?”

“Evet.”

Kafamı çevirme sırası bendeydi.

“Tamam, bir düşünce deneyi yapalım. Hastanızın küçükken evlatlık olarak alındığı ve onu yetiştiren anneyle bir biyolojik bağı olmadığını varsayalım. Sizce, sürekli çocuğuna dış dünyanın ve çevrenin güvenli olmadığı fikrini veren ve anksiyeteye sahip olan bir anne çocuğu da kaygılı ve anksiyeteye sahip bir hale getirebilir mi?”

“Bu yönden hiç bakmamıştım.”

O an gelen, kafamı duvarlara vurma dürtüsünü bastırdım ve sonra Dr. G’nin tedavi planı raporunu imzaladım. “Umarım Dr. G için bir merak tohumu ekmişimdir.” diye düşündüm.

Psikiyatrinin sözde incili DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)’de listelenen teşhisler, hiçbir şeye sebep olmuyor. Onlar sadece semptomları tanımlamak adına bir nevi kısa yol olan, kabul edilmiş etiketler. Yaygın anksiyete bozukluğuna sahip olmak, bir bireyin altı ay veya daha fazla zamandır kaygı sorunu yaşadığı ve bunun hayatının gidişatını kötü etkilediği anlamına gelir. Daha fazlası değil. Teşhis bir tanımdır, bir açıklama değil.

Anksiyetenin kaynağının yaygın anksiyete bozukluğu olduğunu söylemek, anksiyetenin sebebinin anksiyete olduğunu söylemekle aynı anlama gelir.

Aynı durum DSM’de bulunan diğer bozukluklar için de geçerli. Majör depresyon bozukluğuna sahip olmak, bireyin iki hafta veya daha fazla süredir süregelen bir depresif mod, ilgisizlik ve isteksizliğe sahip olmasıdır. Majör depresyon bozukluğu bu semptomların sebebi değildir, onları tanımlamak için kullandığımız bir terimdir.

Bu durum kendini tekrar eden bir mantığa sahiptir. Bir hastanın depresyonu olduğuna nasıl emin olabiliriz? Çünkü semptomları var. Neden semptomlara sahip? Çünkü depresyon bozukluğu var.

Bu yaşanan karışıklık, tıbben yapılan teşhislerin etiyolojiye dayanması sebebiyle ortaya çıkar. “Göğüs ağrısı” bir teşhis veya tanı değildir, semptomtur. Ateroskleroz, miyokardit ve pnömoni bir teşhistir. Bu teşhisler de göğüs ağrısının altında yatan olası biyolojik durumları tanımlar.

Psikiyatrik tanılar ise kategorisel olarak farklıdır; çünkü psikiyatrik tanılar sadece tanımlayıcıdır, hiçbir zaman açıklayıcı değildir. Hiçbir zaman etiyoloji diliyle konuşamazlar. Eğer yaygın anksiyete bozukluğu ve majör depresyonla, pnömoni veya diyabeti aynı kategoriye koyarsak, kategori hatası yapmış oluruz. Kategori hatası bir şeye onun sahip olamayacağı bir özelliğin yüklenmesi anlamına gelir; örneğin bir kayaya duyguların atfedilmesi gibi.

Amerikan Psikiyatri Birliği de aynı noktanın altını çizdi. Yakın bir zamana kadar Amerikan Psikiyatri Birliği’nin web sitesinde DSM hakkında çok net bir uyarı yer alıyordu: “DSM’de belirtilen teşhis kriterleri klinik iletişim için olan ortak bir dil sağlar, aynı teşhiş ismine sahip olan hastaların bozukluklarının altında yatan sebeplerin aynı olması ve tedaviye de aynı cevabı vermeleri beklenmez.”

Yakın bir zamanda Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü, DSM tanılarının altta yatan nedenleri haritalamadığı ve akıl sağlığı araştırmaları için de bir temel olamayacağı sonucuna vardığında Amerikan Psikiyatri Birliği de bunu kabul edip uyarıyı değiştirdi: “DSM, klinisyenlere tanı konusunda yardımcı olabilecek ve klinisyenlere ortak dil sağlayan bir rehberdir.”

Dr. G nasıl bunu yanlış anlamıştı? Nasıl yaygın anksiyete bozukluğunun anksiyeteye sebep olabileceğini düşündü?

Amerikan Psikiyatri Birliği, aynı tanı etiketine sahip olan hastaların aynı semptomlara sahip olmalarının gerekmediğini ve tedaviye verdikleri cevapların da aynı olmasının beklenmediğini söyledi. Daha sonra araştırmacılar da DSM tanıları için tedavi rehberleri oluşturdu. Profesyonel organizasyonlar da DSM tanılarının pratiğe dökülmesiyle ilgili yönergeler yayınladı. Ve tabii ki ilaç şirketleri “Depresyon farklı ve kendini belli eden bir bozukluktur, yoğun duygusal ve fiziksel semptomlara sebep olur.” gibi reklamlar yayınlamaya devam ettiler. Söylenenlerin ve davranışların çeliştiği bir durum.

Geçenlerde, DSM-5 için Amerikan Psikiyatri Birliği çalışma kılavuzunda bir kendini değerlendirme testi gördüm. Formatı, vaka ve çoktan seçmeli tanı seçenekleri şeklindeydi. Vakalardan bir tanesi “uçma” korkusu olan bir hastayı tanımlıyordu. Onu takip eden soru ise, “Aşağıdaki bozukluklardan hangisi bu hastanın anksiyetesinin sebebi olabilir?” idi. Eğer bu test çoktan seçmeli olmasaydı yazacağım cevap, “ Hiçbiri, çünkü DSM tanıları sebep değildir, sadece tanımlayıcı etiketlerdir.” olurdu.

Cevap anahtarı ise cevabın “C) Özgül Fobi” olduğunu söylüyordu. Bu test gerçek bir sınav olsaydı, ben kalırdım. Fakat öğrencim Dr. G, bir hayli başarılı olurdu.

Ekleme: Bu postumun devamında gelen bazı yorumlar beni şaşırttı, belli ki bazı psikiyatristler tanı konusunu tartışmak için gerekli yeterliliğe sahip olmadığımı düşünüyor.

DSM’yi anlayamamamda etkisi olan akademik eksikliklerim için özür diliyorum fakat DSM-IV’ün kıdemli editörünün de bu konuyu benimle aynı şekilde yanlış anlaması biraz içimi rahatlattı.

“Mental bozukluklar hastalık değil, kurgulardır. Tanımlayıcılardır, açıklayıcı değil. İletişim ve tedavi planlaması için yardımcıdır fakat sebep-sonuç ilişkisi belirtmez. Bunları DSM-IV’ün Giriş bölümünde yazdık fakat kimse okumadı.” – Allen Francis, DSM-IV Kıdemli Editörü.

***

Yazar: Jonathan Shedler, PhD, Colorado Üniversitesi Tıp Fakültesinde Klinik Psikoloji Profesörü. Jonathan Shedler, PhD, Denver’da ve online video konferansla psikoloji çalışmaları yapmaktadır. Colorado Üniversitesi Tıp Fakültesinde Klinik Psikoloji Profesörü olan Shedler, verdiği dersler dışında profesyonellere workshop liderliği yapmaktadır. Aynı zamanda, telekonferans yoluyla, dünya çapında süpervizyon ve danışmanlık da vermektedir.