Psikodinamik Formülasyon ve Ön Yargı (4)

Tüm insanlar gibi terapistlerin de dünyaya bakışlarını şekillendiren içsel yaşamları (internal live) ve geçmiş deneyimleri vardır. Dahası, tüm insanlar gibi terapistlerin de belirli fikirlere veya kişilere karşı peşin hükümleri vardır. Bunlar onların ön yargıları olarak bilinir. Farkındalığımızın dışında faaliyet gösterdiklerinde örtük ön yargılar (implicit biases) olarak bilinirler (Banaji ve Greenwald, 2016). Bu ön yargılar, hastalarla yaptığımız çalışmalar da dahil olmak üzere yaptığımız her şeyi, dolayısıyla psikodinamik olarak formüle etme şeklimizi de etkiler.

Tıbbi formülasyonların laboratuar bulguları olmadan, psikodinamik formülasyonlar kaçınılmaz olarak formülasyonu yapan kişinin ön yargılarına maruz kalacaktır. Ön yargılı formülasyonlar hastalara zarar vermiştir ve vermeye devam etmektedir. Psikodinamik formülasyonun tarihsel bağlamı ve kendi teorik ön yargılarımız hakkında farkındalığa sahip olmak, formülasyonlarımızı hastalarımız ve tedavileri için daha yararlı hale getirebilir.

Tarihsel bağlam

Psikodinamik formülasyonların tarihi, ampirik veri eksikliği de dahil olmak üzere bilgideki boşlukları, formülü hazırlayanın inanç sistemini yansıtan ön yargılarla doldurma eğilimi ile karakterize edilmiştir. Örneğin, o zamanlar psikosomatik bir hastalık olduğu düşünülen tekrarlayan ülserleri olan bir hastanın 1938’deki aşağıdaki formülasyonunu düşünün:

Bu hasta, tekrarlayan duodenal ülser [mide oniki parmak bağırsağı ülseri], agorafobi, el yazısı güçlüğü ve sosyal uyumsuzluk hissi nedeniyle analize gelen 41 yaşında bir kadın avukattır. Bu hasta, ülser kişiliklerde sık görülen belirli kişilik eğilimlerini sergiledi. Özellikle, bastırılan ve yaşamda artan aktivite ve hırslı çaba yoluyla aşırı telafiye yol açan yoğun birleştirici eğilimlerinden bahsediyorum. O, agresif, çalışkan, verimli ve başarılı bir avukattır (Wilson, 1938, s. 23–24).

Psikanalitik literatür ülserlerin varsayılan psikolojik nedenlerini formüle eden vakalarla doludur. Ancak 1982 yılında, daha sonra tıp alanında Nobel Ödülü’nü kazanacak olan iki Avustralyalı gastroenterolog Barry Marshall ve Robin Warren, mide ülserine neden olduğu bulunan Helicobacter pylori bakterisini keşfettiler. Antibiyotikler artık bir zamanlar intrapsişik çatışmaların (intrapsychic conflict) neden olduğu psikosomatik bir hastalık olarak kabul edilen durumu tedavi ediyor.

Ülserler psikodinamik formülasyonların kötüye kullanımına maruz kalan tek semptom değildi. Onlarca yıldır erkek eşcinselliği, erkeğin annesiyle olan erken ilişkisinden kaynaklanan psikolojik ve davranışsal bir sorun olarak formüle edildi. 1955’teki şu formülasyonu düşünün:

Vaka, annenin uzun süredir bilinçsizce oğluna karşı baştan çıkarıcı olduğunu ve bu ebeveynin ergenlik çağında hastaya iletilen spesifik müsamahakar dürtüsünün, onun açık eşcinsel davranışına neden olduğunu gösteriyor. Babası iş konusunda takıntılıydı ve karısı ve çocuklarıyla çok az ilgiliydi… Hâlâ hayatta olan annesi, çelişkili bir ilgiyle çocuklarına, özellikle de hastaya hükmediyordu… Hasta onunla güçlü, düşmanca, kadınsı bir özdeşleşme kurdu (Kolb & Johnson, 1955, s. 508).

Bu tarihe kadar eşcinselliğin -ya da heteroseksüelliğin- “nedenleri (cause)” bilinmiyor ve devam eden bilimsel ilgi konusu olmaya devam ediyor (Bailey ve diğerleri, 2016). Yukarıdaki gibi çok az bilimsel temeli olan formülasyonlar yirminci yüzyılın büyük bölümünde psikodinamik düşünceye hakim olurken, 1973’te Amerikan Psikiyatri Birliği eşcinsellik teşhisini Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı‘ndan (DSM) çıkardı. 1992 yılında Dünya Sağlık Örgütü (WHO), tanıyı Uluslararası Hastalık Sınıflandırması’ndan (ICD-10) çıkararak aynı şeyi yaptı (Bayer, 1981; Drescher, 2015). Bununla birlikte, kendi formülasyonlarına derinden bağlı olan psikanalitik uygulayıcıların, eşcinselliğin insan cinselliğinin normal bir ifadesi olduğuna dair giderek artan fikir birliğini kabul etmeleri birkaç on yılı aldı (Drescher, 2008).

Teorik ön yargı

Önyargılar aynı zamanda klinisyenin teorik yönelimiyle de ilgili olabilir. Her biri gelişimsel dönüm noktalarına farklı anlamlar ve önemler yükleyen birçok farklı psikanaliz “okulu” vardır (örneğin, ego psikolojisi, kendilik psikolojisi ve nesne ilişkileri teorisi). (Greenberg ve Mitchell, 1983; Stepansky (2009). Dolayısıyla psikodinamik formülasyonlar, formülü hazırlayanın teorik yönelimine bağlı olarak farklılık gösterecektir. Örneğin, bu teorisyenlerin her birinin kavramlarına göre formüle edilen aynı problemin, gelişim yıllarını gelişimin farklı noktalarına yerleştirebileceği düşünülebilir:

Psikanalitik Teorisyen	Önemli Gelişim Aşaması
Melanie Klein (Klein, 1935)	Yaşamın ilk 1 yılı
Sigmund Freud (Freud, 1924/1961)	Yaşamın ilk 3-4 yılı
Harry Stack Sullivan (Sullivan, 1956)	Ergenlik öncesi (9-12 yaş)
Erik Erikson (Erikson, 1950/1995)	Yaşam döngüsü boyunca hassas dönemler

Farklı teoriler farklı formülasyonlara yol açacaktır ve bu nedenle her zaman tek bir psikodinamik teori kullanmak formülasyonlarımızda ön yargıya neden olabilir.

Çevrenin geniş etkisi

Bölüm 1‘de tartışıldığı gibi, psikodinamik formülasyonlar her zaman doğuştan gelenin ve yetiştirmenin kesiştiği yolu dikkate almıştır. Ancak formülasyonlarımızı yakın çevrenin (birincil bakıcılar) etkisine ilişkin değerlendirmelerle sınırlamak ve genel olarak kültür ve toplumun etkisini dışarıda bırakmak, formülasyonlarımızda ön yargıya yol açabilir. Aşağıdakileri göz önünde bulundurun:

Robert, ABD’nin kuzeyindeki büyük bir sanayi şehrinin düşük gelirli bir mahallesinde büyüyen 70 yaşında bir Afrikalı-Amerikalı adamdır. Ortakçı bir ailenin çocukları olan ebeveynleri, yirminci yüzyılın başlarındaki “büyük göçün” parçasıydı. Her ikisi de genç yaşta öldü ve Robert, beş çocuğu olan teyzesinin bakımına bırakıldı. Robert liseyi bitirmedi ve hayatı boyunca geçim sıkıntısı çekti. O ve karısı, beyazlara karşı dikkatli olmaları ve beyazların mahallelerinde “arkalarını kollamaları” konusunda eğittikleri üç erkek çocuk yetiştirdiler. Yakın zamanda kanser ameliyatı geçirmiş olduğundan artık depresyondadır ve yerel bir klinikte tedavi görmek istemektedir. Aynı zamanda psikiyatri asistanı olan ve ilaç öneren “beyaz” terapistine karşı temkinli davranıyor. Terapist, Robert’ı süpervizörüyle tartışırken, Robert’ın onunla ilgili “paranoyasının” büyük ölçüde “genç yaşta terk edilmesi” ve ardından bakıcılarına güven geliştirmede yaşadığı zorluk nedeniyle ikincil olduğunu formüle ediyor.

Robert’ın yakın çevresinin, kendisi ve başkaları hakkındaki bilinçli ve bilinçdışı düşünme biçimlerinin gelişimi üzerinde açıkça etkisi olmuş olabilir. Bununla birlikte, stajyer doktorun formülasyonu, Amerika Birleşik Devletleri’nde “siyah” bir adam olmanın, özellikle de ırkçılıktan önemli ölçüde etkilenen insanların oğlu ve torunu olmasının, onun anlaşılır bir şekilde “beyazlara” güvenmemesine yol açmış olabileceğini dikkate almıyor. Psikodinamik formülasyondaki bu açık ön yargı, kaçınılmaz olarak tedaviyi etkileyecektir.

Formüle etmenin alçakgönüllülüğü

Psikodinamik formülasyonlar yararlı klinik araçlardır. Ancak formülü hazırlayanın peşin hükümlerini ve ön yargılarını ve hastanın sosyo-kültürel bağlamını dikkate almayan formülasyonlar genellikle idealden uzak olacaktır. Psikodinamik formülasyona alçakgönüllülükle, açık fikirlilikle ve hastalarınızdan ve birbirinizden öğrenme isteğiyle yaklaşmanızı öneriyoruz. Bir sonraki bölümde, terapist ile hasta arasındaki kültürel farklılıkların ve benzerliklerin formülasyona potansiyel olarak ön yargı katabileceği yolları araştıracağız.

Referanslar

1. Bailey, M.J., Vasey, P.L., Diamond, L.M., Breedlove, S.M., Vilain, E. & Epprecht, M. (2016). Sexual orientation, controversy and science. Psychological Science in the Public Interest, 17(2):45–101.
2. Banaji, M. R., & Greenwald, A. G. (2016). Blindspot: Hidden biases of good people. Bantam Books.
3. Bayer, R. (1981). Homosexuality and American psychiatry. Basic Books.
4. Drescher, J. (2008). A history of homosexuality and organized psychoanalysis. The Journal of the American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry, 36(3), 443–460. https://doi. org/10.1521/jaap.2008.36.3.443
5. Drescher, J. (2015). Out of DSM: Depathologizing homosexuality. Behavioral Sciences, 5(4), 565–575. https://doi.org/10.3390/bs5040565
6. Erikson, E. H. (1995). Childhood and society. Vintage. (Originally published in 1950).
7. Freud, S. (1961) The Dissolution of the Oedipus Complex. In J. Strachey (Ed). The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, (1923–1925), Volume XIX (pp. 173–182). Hogarth Press. (Originally published in 1924).
8. Greenberg, J. R., & Mitchell, S. A. (1983). Object relations in psychoanalytic theory. Harvard University Press.
9. Klein, M. A. (1935). Contribution to the psychogenesis of manic-depressive
   states. International Journal of Psychoanalysis, 16, 145–174.
10. Kolb, L. C., & Johnson, A. M. (1955). Etiology and therapy of overt homosexuality. The Psychoanalytic Quarterly, 24(4), 506–515. https://doi.org/10.1080/21674086.1955.11926000
11. Stepansky, P. E. (2009). Psychoanalysis at the margins. Other Press.
12. Sullivan, H. S. (1956). Clinical studies in psychiatry. Norton.
13. Wilson, G. W. (1938). The transition from organ neurosis to conversion hysteria. International Journal of Psychoanalysis, 19, 23–40.