Kevin S. McCarthy, Sigal Zilcha-Mano and Jacques P. Barber
Günümüz psikodinamik psikoterapisi (PDT), tedavi sürecinin, yani tedavinin içinde neler olup bittiğinin tanımlandığı çok sayıda ve verimli bir literatürden yararlanmaktadır. Bu bölümde, PDT’ye yönelik gerçekleşmiş olan bazı karmaşık ve yenilikçi süreç araştırmalarını sunuyoruz. Aydınlatıcı olmakla birlikte, bu özenli araştırmalar aynı zamanda terapi sürecinin karmaşıklıklarını ve terapinin iç işleyişini incelemenin zorluklarını da vurgulamaktadır. Gerçekten de, 120 yıllık tarihiyle PDT’nin etkili olduğunu biliyoruz (Abbass ve ark., 2014; Barber, Muran, McCarthy ve Keefe, 2013; bu ciltteki Bölüm 4: Psikodinamik psikoterapinin etkinliği: güncel bir inceleme), ancak PDT terapistlerinin hastalarının fayda sağlamalarına yardımcı olmak için tedavide tam olarak ne yaptığını bilmek hala ulaşılması zor bir hedef olmaya devam etmektedir, ancak süreç araştırmalarının daha karmaşık ve ince hale gelmesiyle birlikte bu hedefin daha ulaşılabilir olduğu görülmektedir. PDT’deki değişim aracılarının, çatışmaya dair içgörü, ilişki temsilleri, bilinçdışı savunmalar ve duygusal tolere etme gibi unsurlar olduğu bu kitapta (Bölüm 2, 3 ve 6) ve başka yerlerde (Barber ve ark., 2013) iyi bir şekilde gözden geçirildiği için, bu bölümdeki odak noktamız PDT müdahaleleri ve terapötik ilişki olacaktır.
PDT müdahaleleri
PDT’deki müdahaleler, destekleyici-açıklayıcı/yorumlayıcı bir süreklilik üzerinde var olan kavramsal bir çerçevede ele alınabilir (Piper, Joyce, McCallum, Azim ve Ogrodniczuk, 2002; Summers ve Barber, 2010). Destekleyici müdahaleler, genellikle yönlendirmesiz veya genel yardım becerileri olarak tanımlanır. Ancak, psikodinamik bir anlamda bu teknikler, yönlendirmesiz veya genel olarak değerlendirilemez; aksine, hastanın bireysel çatışmaları ve eksikliklerine ilişkin kapsamlı bir formülasyon temelinde hastanın ihtiyaçlarını karşılamak üzere seçici olarak hedeflenir. Örneğin, bir PDT terapisti, yakın zamanda bir kaybın ardından uyum sağlamaya çalışan bir hastaya umut aşılamaya çalışabilir, ancak değişime karşı kararsız olan bir hasta ile tarafsız kalabilir. Destekleyici müdahalelerin dört kategorisi vardır: güçlü yönleri pekiştirmek (örneğin, hastanın ihtiyaçlarını tatmin etmek, uyum sağlayıcı savunmaları desteklemek), zayıf yönleri azaltmak (örneğin, uyumsuz savunmaları zayıflatmak), davranışları ve çevreyi değiştirmek ve ego ödünç verme (örneğin, terapisti yardımcı bir problem çözücü olarak kullanmak) (Piper ve ark., 2002). Açıklayıcı teknikler, hastanın tekrar etmekte olabileceği kişilerarası örüntülerin farkındalığını açığa çıkarmak veya bu farkındalığı kolaylaştırmak için kişilerarası temalar ve duyguların keşfi yoluyla (sorgulama veya seçici dikkat), yüzleştirme (hastadan iki veya daha fazla tutarsız bilgi veya deneyimi çözmesini isteme), netleştirme (bir deneyimi hastaya açık hale getirme) ve yorumlama (hastanın yaşamındaki farklı deneyimler arasında bağlantı kurma) yoluyla gerçekleştirilir.
Son dönemde, çeşitli araçların geliştirilmesi, bir seanstaki terapist tekniklerinin kullanımını, aynı anda birden fazla teorik yönelimden değerlendirmeyi mümkün kılmıştır. Bir seanstaki tüm müdahalelerin oranına bakıldığında, modal çalışmalar PDT’de destekleyici ve açıklayıcı tekniklerin sırasıyla %25 ve %15 oranında kullanıldığını öne sürmektedir [destekleyici teknikler için aralık: %15 (McCarthy & Barber, 2009) ile %81 (Hersoug, Bøgwald ve Høglend, 2005); açıklayıcı teknikler için aralık: %11 (Trijsburg ve diğerleri, 2002) ile %96 (Hilsenroth, Blagys, Ackerman, Bonge ve Blais, 2005)]. Psikanalize yönelik araştırmalar daha nadirdir ve destekleyici müdahalelerin %18-%60, açıklayıcı müdahalelerin ise %18-%23 oranında kullanıldığını göstermektedir (McCarthy & Barber, 2009; Roy, Perry, Luborsky, & Banon, 2009; Tschuschke ve diğerleri, 2015). Karşılaştırma amacıyla, bilişsel-davranışçı terapi seanslarında kullanılan tekniklerin %18’inin destekleyici, %10’unun ise açıklayıcı olduğu belirtilmiştir [destekleyici teknikler için aralık: %15 (McCarthy ve Barber, 2009) ile %50 (Barber, Krakauer, Calvo, Badgio ve Faude, 1997); açıklayıcı teknikler için aralık: <%1 (Banon ve diğerleri, 2013) ile %31 (Barber, Morse, Krakauer, Chittams ve Crits-Christoph, 1997)].
Tekniklerin sonuçla ilişkisi
Destekleyici müdahalelerin daha yüksek seviyelerinin sonuçla tutarlı bir şekilde ilişkili olduğu gösterilmemiştir (Barber, Crits-Christoph ve Luborsky, 1996; Hersoug ve diğerleri, 2005; Milbrath ve diğerleri, 1999; Ogrodniczuk ve Piper, 1999), ancak bu, destekleyici tekniklerin etkisiz olduğu anlamına gelmez. Yukarıda belirtildiği gibi, destekleyici teknikler genellikle PDT ve diğer tedavilerde en büyük müdahale payını oluşturur, bu da onların PDT’nin çeşitli modellerinde ne kadar önemli olduğunu yansıtır. Destekleyici müdahaleler, terapötik ittifakı güçlendirebilir (Ogrodniczuk ve Piper, 1999) ve terapinin duygusal olarak zorlu yönlerini mümkün kılabilir. Ayrıca, destekleyici müdahaleler, semptom iyileşme olasılığı en düşük olan hastalarla sıkça kullanılabilir (Piper ve diğerleri, 2002). İyi uygulanmış destekleyici psikoterapi, genellikle diğer etkili manuelize tedavilerle eşdeğer sonuçlar verir (Clarkin, Levy, Lenzenweger ve Kernberg, 2007; Piper ve diğerleri, 2002). Destekleyici teknikler ile sonuç arasındaki ilişkinin, bu tekniklerin etkili kullanımını daha iyi anlamak için daha fazla ampirik araştırmaya ihtiyaç vardır.
Açıklayıcı müdahaleler de sonuçlarla karışık ilişkiler göstermektedir; bu ilişkiler pozitif, nötr ve negatif olabilir (Barber ve diğerleri, 2013; Høglend, 2014; McCarthy, Keefe ve Barber, 2016). Özellikle yorumlama gibi açıklayıcı müdahaleler ile semptom sonuçları arasındaki negatif korelasyonlar göz ardı edilemez ve bir açıklama gerektirir (Høglend, 2014). Bu durum, dinamik teorisyenler ve araştırmacıların, PDT’nin nasıl etkili olabileceğini sorgulamalarına yol açmaktadır, çünkü bu terapinin belirleyici tekniği bazı hastalar için daha kötü sonuçlarla ilişkili olabilir.
Teknik-sonuç ilişkisindeki değişkenlik
PDT’de teknik kullanımının tedavi sonuçlarıyla ilişkilerinde gözlenen değişkenliği anlamaya çalışırken dikkate alınması gereken birçok faktör vardır. Yorumlayıcı teknikler, semptomlar yerine içgörü, savunmalar, duygu toleransı ve ilişkiler gibi PDT’ye daha merkezi olan mekanizmalar ve sonuçlarla daha olumlu sonuçlar gösterme eğiliminde olabilir (Barber ve diğerleri, 2013; Høglend, 2014; Perry & Bond, 2017; Town, Hardy, McCullough ve Stride, 2012). Çoğu süreç-sonuç araştırması semptomla ilgili sonuçlara odaklanırken, PDT’de terapötik başarı sıklıkla semptomların azalmasından çok daha geniş ve karmaşıktır.
Belirli açıklayıcı teknikler, semptom iyileşmesi ile farklı ilişkiler gösterebilir. Duygusal ve kişilerarası keşif, semptom iyileşmesi ile pozitif ilişki gösterebilir (Diener, Hilsenroth ve Weinberger, 2007; Slavin-Mulford, Hilsenroth, Weinberger ve Gold, 2011) ve bu durum yüzleştirme (Town ve diğerleri, 2012) ve danışan ile terapist arasındaki şimdi ve burada ilişkisine odaklanan anlıklık (immediacy) tekniği için de geçerli olabilir (Hill ve diğerleri, 2014; Kuutman ve Hilsenroth, 2012). Bu müdahaleler, bilinçdışı duyguları ve çatışmaları açığa çıkarmak için çalışır, ancak ne kadarının ve ne zaman ortaya çıkacağına karar verme işini danışana bırakır. Diğer daha doğrudan açıklayıcı teknikler, örneğin yorumlama, danışan tarafından açığa çıkarıcı veya duygusal olarak tetikleyici olarak algılanabilir ve bu teknikler daha sık kullanıldığında, daha fazla rahatsızlık ve kafa karışıklığına yol açabilir.
Belirli hasta tipleri, açıklayıcı müdahalelere özellikle iyi yanıt verebilirken bazıları bu kadar olumlu yanıt vermeyebilir. Uzak ya da kontrolcü bir kişilerarası stile sahip bireylerin, diğer hastalara kıyasla PDT’de özellikle iyi bir ilerleme kaydedebileceğine dair bazı birleştirici kanıtlar bulunmaktadır (Barber ve diğerleri, 1997; Dinger, Strack, Leichsenring ve Schauenburg, 2007; Dinger, Zilcha-Mano, McCarthy, Barrett ve Barber, 2013; Kuutman ve Hilsenroth, 2012). Bu durum, PDT’nin ilişkiler ve duygulara verdiği önemin, bu alanlarda güçlü olmayan hastalar için özellikle faydalı olabileceğini gösterir. PDT’ye başlarken hastanın sahip olduğu psikolojik uyum seviyesi, terapi sürecini ve sonucunu etkileyebilir. Başlangıçta daha olgun savunmalara sahip olmak daha iyi sonuçları öngörebilir, ancak bu durum aynı zamanda terapistin daha az sıklıkla yorumlayıcı teknik kullanmasını sağlayabilir (Perry ve Bond, 2017). Daha düşük nitelikte nesne ilişkilerine (ilişkiler için daha az ayrıştırılmış veya doğru bir bilişsel-duygusal şemaya) sahip bireyler terapötik ilişkiyi inşa etmede daha zorlanabilir, ancak daha açıklayıcı bir tedaviye daha iyi yanıt verebilir (Høglend, 2014). Son olarak, azınlık statüsündeki erkeklerin PDT’den ilaç tedavisine kıyasla daha fazla yarar sağladığını gösteren bir bulgu (Barber, Barrett, Gallop, Rynn, ve Rickels, 2012), çok yönlü baskı ve damgalanma yaşayan bireyler için PDT müdahalelerinin iyileştirici doğası ve önemli ilişkilerin tartışılabilmesi fırsatı üzerine düşünmeye davet eder. Tedavi sürecinin moderatörleri umut verici ancak zorlu bir araştırma alanıdır, çünkü bu önemli özelliklerle ilgili çalışmalarda bireyler nadiren rastgele atanmakta ve etkileşim etkilerini test etmek için geniş örneklemler gerekmektedir.
Açıklayıcı teknikler, PDT mekanizmaları ve semptom ile davranış değişikliği arasında karmaşık bir zaman dizisinin mevcut olması muhtemeldir. Yorumlama, PDT mekanizmalarını kesinlikle etkiler; ancak aynı zamanda, kısa vadede işleyişi bozucu olabilir. Terapötik ilişkide rahatsız edici unsurları açıkça belirtmek ya da hastanın kaçınmayı tercih ettiği utanç verici veya kabul edilmesi zor deneyimlere dikkat çekmek, terapinin olumsuz ilerlemesine (Milbrath ve diğerleri, 1999; Petraglia, Bhatia, de Roten, Despland ve Drapeau, 2015; Schut ve diğerleri, 2005) veya duygusal uyarılmaya yol açabilir (Town ve diğerleri, 2012). Ancak, bu terapötik karşılaşmaların tetiklediği mekanizmalar, daha sonra semptomlarda ve işlevsellikte iyileşmeler sağlayabilir (Barber ve diğerleri, 2013). Örneğin, bir seansta hastanın terapiste kötü davrandığına dair yapılan bir yorum, hasta için duyulması zor bir şey olabilir. Ancak, bu bilgiyi bilmek (ve aşamalı olarak bu çatışma üzerinde çalışmak), hastanın bu davranış örüntüsünü değiştirmesine olanak tanır. PDT’nin etkileri, sonlandırmadan sonra bile zamanla ortaya çıkabilir (bir “uyuyan” etkisi), çünkü PDT’nin etki büyüklüğünün takip sürecinde arttığı sıklıkla gösterilmiştir (Abbass ve diğerleri, 2014).
Terapinin sonlandırılması, PDT’de teknik-sonuç ilişkisi açısından kritik bir dönem olabilir çünkü bu süreç, birçok hastanın ilişkileri sona erdirirken yaşadığı sorunları tekrar gündeme getirir (Joyce, Piper, Ogrodniczuk ve Klein, 2007). Hastalar, bu zorlukları çözmeye çalışırken bu dönemde semptomlarında lokal bir artış gösterebilir. Terapistler, sonlandırma sırasında ya da öncesinde daha fazla müdahalede bulunabilir (Nof, Leibovich ve Zilcha-Mano, 2017). Bu iki olası durum, teknikler ile tedavi sonunda daha yüksek semptom seviyeleri arasında yapay bir korelasyon oluşturabilir; bu korelasyon istatistiksel olarak geçerli olsa da klinik açıdan anlamlı olmayabilir. Sonlandırma çalışmaları zordur, çünkü birçok tedavi sona ermeden önce, tek taraflı ya da beklenmedik bir şekilde sonlanmaktadır. Ayrıca, değişim sürecini modellemek için tedavi bitiminden önce ve sonra birçok değerlendirmenin yapılması gereklidir.
Olumsuz süreç anlarını yönetmek, özellikle belirli müdahalelerin kullanımından kaynaklanan durumları başarılı bir şekilde ele almak, terapistin daha fazla yetkinliğini gerektirebilir. Yetkinlik, terapistin müdahalede bulunma becerisidir ve terapi sonuçlarıyla bağlantılıdır (Barber ve diğerleri, 2013; Killingmo, Varvin ve Strømme, 2014). Yetkinlik, sadece PDT tekniğinin uygulanması değildir. Müdahalenin uygulanma zamanlaması, terapistin danışanın anlık ihtiyaçlarına uyum sağlaması anlamına gelen yanıt verebilirlik kavramına benzeyen bir yetkinlik boyutudur (Kramer ve Stiles, 2015). Müdahalelere karşı hasta ve terapistte ortaya çıkan duyguları düzenlemek ve bunlardan yararlanmak, deneyim ve duyarlılık gerektirebilir (Dahl ve diğerleri, 2016; Fisher, Atzil-Slonim, Bar-Kalifa, Rafaeli ve Peri, 2016; Milbrath ve diğerleri, 1999; Nissen-Lie ve diğerleri, 2017; Town, Salvadori, Falkenström, Bradley ve Hardy, 2017), çünkü terapistin, etkileşimi verimli bir şekilde yönetmek için yeterli öz-farkındalığa ve kişilerarası becerilere sahip olması gerekmektedir. İttifakı izlemek ve müdahaleleri buna uygun şekilde yönlendirmek, terapistin açıklayıcı müdahalelerden en iyi şekilde yararlanması için uzmanlığını gösterebilir (Owen ve Hilsenroth, 2011; Petraglia ve diğerleri, 2015; Ryum, Stiles, Svartberg ve McCullough, 2010). Teknik esnekliği (flexibility of technique) zamanlamanın bir yönü olarak kabul edilebilir ve iki yeni yaklaşım, terapist esnekliğini anlamaya yakındır. İlk olarak, açıklayıcı teknik kullanımı ve sonuçlar arasında eğrisel bir ilişkiyi test etmek, orta düzeyde bir müdahalenin (ne çok fazla ne de çok az — “Goldilocks” etkisi) semptom iyileşmesi ile ilişkili olduğunu gösterebilir (McCarthy ve diğerleri, 2016; Ogrodniczuk ve Piper, 1999). İkincisi, terapist esnekliğini bir vaka içinde PDT müdahalesi kullanımının değişkenliği olarak tahmin etmek (yani, terapistin bir tedavi sürecinde farklı zamanlarda farklı miktarlarda teknik kullanması) ve vakalar arasında (yani, belirli hastalara diğerlerine göre daha fazla teknik uygulaması) daha iyi sonuçları öngörebilir (Barber, 2009; Owen ve Hilsenroth, 2014). Yorumlayıcı müdahalelerin doğruluğu, yani hastanın formülasyonuna ne kadar uygun olduğu da sonuçlar için önemli olabilir (Andrusyna, Luborsky, Pham ve Tang, 2006; Crits-Christoph, Cooper ve Luborsky, 1988; Stigler, de Roten, Drapeau ve Despland, 2007). Yakın tarihli bir çalışmada, terapistlerin bir hastanın formülasyonundan hareketle ideal müdahalelerini tahmin ettiklerinde ve bu müdahaleleri gerçekten uyguladıklarında, 3 ay sonra hastalarının daha iyi sonuçlar bildirdikleri bulunmuştur (Castonguay ve diğerleri, 2017). Esneklik ve doğruluk gibi yetkinlik unsurlarının incelenmesi, PDT’nin terapistin sanatsal becerilerinin başarıyı en iyi şekilde sağlamak için gerekli olabileceğini göstermektedir.
Terapötik İlişki
Terapötik ittifak (therapeutic alliance), analitik literatürde ortaya çıkmış ve zaman içinde evrilmiş bir kavramdır (Zilcha-Mano, 2017). Terapötik ittifakın en yaygın tanımı, terapinin işleyişi üzerine sağlanan mutabakat ile terapist ve hasta arasındaki ilişkinin kalitesinden oluşur. Tedavinin başlarında (yaklaşık üçüncü seansta) ölçülen terapötik ittifak, tedavinin ilerleyen aşamalarındaki iyileşmenin en güçlü yordayıcılarından biridir (Horvath, Del Re, Flückinger ve Symonds, 2011). Ancak, bu korelasyon, ittifakın doğrudan sonuca bağlı olup olmadığını, değişim için gerekli bir araç veya ortam olup olmadığını (ancak tek başına yeterli olmadığını), müdahale alımını kolaylaştırıp kolaylaştırmadığını veya sadece yardım almanın bir yan ürünü olup olmadığını bize tam olarak açıklamaz (DeRubeis, Brotman ve Gibbons, 2005). Son zamanlarda, terapötik ilişkinin zaman içindeki gelişimi ve diğer süreç faktörleri ile etkileşimi üzerine yapılan araştırmalar, özellikle ittifaka dair yeni düşünce modelleriyle birlikte, sonuçlarla olan ilişkisini daha ayrıntılı bir şekilde çözümlememize yardımcı olmuştur.
Terapötik ittifak, tedavi başlamadan önce, hastanın terapistin yardımı hakkındaki beklentilerinin bir parçası olarak veya değerlendirme sürecindeki ilk temas yoluyla var olabilir (Barber ve ark., 2014; Hilsenroth, Peters ve Ackerman, 2004). Zilcha-Mano, McCarthy, Dinger ve Barber (2014), hastalar terapistleriyle tanışmadan önceki diğer insanlara dair temsillerin, ittifak skorlarındaki değişkenliğin yarısına kadarını açıklayabileceğini göstermiştir. Diğer bazı hasta ilişkisel faktörlerinin de tedavi sürecindeki ittifaka katkıda bulunduğu görülmüştür; bunlar arasında bağlanma stili (Bernecker, Levy ve Ellison, 2014), ilişki işlevselliği (Barber, Foltz, DeRubeis ve Landis, 2002; Beretta ve ark., 2007) ve kişilerarası problemler (Dinger, Strack, Sachsse ve Schauenburg, 2009; Hersoug, Høglend, Havik, von der Lippe ve Monsen, 2009) yer alır.
Terapistin kişilerarası örüntüleri, ittifakın gelişimini etkiler (Dinger ve ark., 2009; Nissen-Lie, Monsen ve Rønnestad, 2010) ve terapistin ilişkiye dair görüş ve tutumları, hastanın ittifakı nasıl deneyimlediğini etkiler (Kivlighan, Marmarosh ve Hilsenroth, 2014; Zilcha-Mano ve ark., 2015, 2016). Bazı PDT terapistleri, hastalarına fayda sağlayacak yüksek kaliteli ilişkiler kurmada diğerlerinden daha başarılı görünse de, deneyimli terapistler arasında bile eğitimle ittifak kurma yetisinin artırılabileceğine dair güçlü kanıtlar bulunmaktadır (Crits-Christoph ve ark., 2006). Hasta ve terapistin ilişki kalitesine dair algıları benzer olduğunda (yani ittifak skorları birbirine yakın olduğunda), hastaların sonuçları daha iyi olur (Marmarosh ve Kivlighan, 2012).
PDT ve diğer kuramsal yaklaşımların eğitim ve uygulamadaki karşılıklı etkisi, terapistlerin hastalarıyla kurduğu ilişkiyi değiştirmektedir. Tedavinin başında psiko-eğitim tekniklerinin entegrasyonu, yani danışanın tedaviyi anlamasına ve hedeflerini tanımlamasına yardımcı olunması, iyi bir ittifak sağlama imkânı tanır (Goldman, Hilsenroth, Owen ve Gold, 2013). Farklı terapi türlerinde ittifak gelişimi için kendine özgü süreçler de olabilir. Bir çalışma, PDT’de duygusal bağın semptom iyileşmesiyle ilişkili olduğunu ve duygularla yüzleşildiğinde güçlendiğini, buna karşılık BDT’de duygusal uyarımdan kaçınmanın bağın güçlenmesi ve semptomların azalmasıyla ilişkili olduğunu göstermiştir (Ulvenes ve ark., 2012). Terapötik ilişkiyi tüm yönleriyle anlamak, farklı yönelimlerden gelen terapistlerin ilişki dinamiklerinin önemini daha fazla takdir edip uygulamalarında kullanmalarıyla birlikte giderek önem kazanmaktadır.
Zaman içinde giderek daha fazla araştırma ittifak gelişimini incelemektedir. İttifakın farklı seyirleri rapor edilmiştir (Dinger ve ark., 2008; Kivlighan ve Shaughnessy, 2000; Kramer, Roten, Beretta, Michel ve Despland, 2008; Stiles ve ark., 2004). Bu seyirlerin sonuçlarla nasıl ilişkilendiği henüz tamamen net değildir, ancak tedavi süresince yüksek ve stabil ittifaklar ile iyileşen ittifaklar genellikle iyi sonuçların göstergesi olmaktadır. İttifak tedavi boyunca sıklıkla istikrarsızdır ve bir birey içindeki çoklu ittifak ölçümlerini inceleme yöntemleri (örneğin, toplama, Crits-Christoph, Gibbons, Hamilton, Ring-Kurtz ve Gallop, 2011; ayırma, Falkenström, Granström ve Holmqvist, 2013; Zilcha-Mano ve ark., 2015) genellikle daha doğru bir ittifak tahmini sağlayarak sonuçları daha iyi öngörmektedir. Bu tür yöntemler ve bulgular, ittifakın statik olmadığını ve tedavi süresince izlenmesi gerektiğini hatırlatmaktadır.
İttifağın Kopması (Alliance Ruptures)
İttifak kopmaları ve bunların çözümü, PDT tedavisindeki ittifakı inceleyen araştırmaların bir başka alanını oluşturmaktadır (Eubanks, Muran ve Safran, 2018). Kopmalar artık terapi içindeki aksaklıklar olarak kavramsallaştırılmamakta, bunun yerine psikoterapide yaygın olarak meydana gelen olaylar ve önemli terapötik çalışmalar için işaretler olarak görülmektedir (Eubanks ve ark., 2018). İlişki sorunları genellikle hastaları terapiye getirir ve kaçınılmaz olarak terapistle oturumda deneyimlenir (Barber ve ark., 2002; Beretta ve ark., 2007). Kopmalar ve bunların çözümü, bu örüntüleri anlama ve başkalarıyla daha uyumlu ilişkiler geliştirme fırsatı sunar. Araştırmalar, bir kopmayı fark etmenin ve ondan uzaklaşmanın ve hastanın kendini ifade etmesine ve savunmasız hissetme ihtiyaçlarının karşılanmasına izin vermenin (Eubanks ve ark., 2018) psikoterapide daha iyi sonuçlar doğurabileceğini göstermektedir. Terapistin anlık müdahale yeteneği, çözümü tespit etme ve yönetme ile ilişkili olabilir (Hill ve ark., 2014), oysa kopmanın kişisel ilişki örüntüleri ile bağdaştırılması gereken müdahalelerin etkili olabilmesi için çözümlemeyi takip etmesi gerekebilir (Gerostathos, de Roten, Berney, Despland ve Ambresin, 2014). İttifaka ve ittifak kopmalarına dikkat eden bir tür PDT, önceki tedavisinde iyi sonuç alamayan hastalarda daha az tedaviyi bırakmaya ve karşılaştırmalı olarak daha iyi sonuçlarla ilişkilendirilmiştir (Safran, Muran, Samstag ve Winston, 2005). Ayrıca, bir meta-analiz, kopma ve onarım dizileri sonrasında mütevazı bir semptom iyileşmesi göstermiştir (Eubanks ve ark., 2018).
Yeni İttifak Modelleri
İlişkisel teori ve zaman dizisi tasarım araştırmalarından ilham alarak Zilcha-Mano (2017) bir özellik-durum (trait-state) modeli önermiştir: Hastaların, kişilerarası geçmişleri ve güdüleri temelinde bir ilişki kurma becerileri bir özellik olarak kabul edilirken, tedavi süresince ilişkinin gelişimi, ittifakın durumsal doğasını yansıtır ve tedavi sürecinde bir iyileştirici faktör olarak hizmet edebilir. Bu modelde, hastanın olumlu ilişkiler kurma eğilimi (yani yüksek özellik düzeyinde ittifak), tedavinin genellikle daha hızlı ilerlemesine olanak tanır; çünkü hasta terapiste yardım etme çabalarını daha güvenilir, duygusal olarak daha erişilebilir ve kabul edici bir şekilde yanıt verir. Hasta ve terapist arasındaki ilişkinin durumu, tedavi süresince terapistin davranışlarına ve terapi sürecine yanıt olarak değişir, gelişir ve hatta kötüleşebilir. Genellikle, ittifakın sürekli müzakeresi, hasta için kritik öneme sahiptir; çünkü (1) hasta yardım eden ilişkilerden yoksundur ve bu nedenle terapistle böyle bir ilişkinin kurulması dönüştürücü bir etki yaratır veya (2) hastanın tedaviye girmesine neden olan kişilerarası sorunlar terapi ilişkisine yansır (Barber ve ark., 2002; Beretta ve ark., 2007) ve terapistin gözlemleri ve yardımıyla bu sorunlar için yeni bir çözüm bulunur. Durumla ilgili değişiklikler (örneğin, ittifakın iyileşmesi) hastanın özellik düzeyindeki ittifak kurma becerisinde değişikliklere yol açabilir ve bu da daha iyi ve tatmin edici ilişkileri kolaylaştırır. PDT’de zamanla hastalar içindeki (durum) ve hastalar arasındaki (özellik) ittifak düzeylerinin incelenmesi, bu ilişki değişimi potansiyel yollarını doğrulayan kanıtlar sunmaktadır (Crits-Christoph ve ark., 2011; Falkenström ve ark., 2013; Zilcha-Mano ve ark., 2015).
Çağdaş psikodinamik terapi (PDT) düşüncesi ve uygulamaları, terapistin nesnelliği ya da mesafeli durumu yerine kişisel katılımını veya terapötik varlığını ön planda tutmaktadır. Bu eğilimi yansıtan Gelso (2014), ittifakın ek bir unsurunu önermiştir: bu gerçek ilişki ya da terapistin ilişkideki sahiciliğidir (authenticity). Burada, terapist sadece hastaların projeksiyonları için bir boş ekran ya da hastaların sorunlarını tespit eden bir araç değil, aynı zamanda ilişkinin gerçek bir katkı sağlayanı ve birlikte yaratıcısıdır; terapiste ait gerçek unsurları terapilere getirir. Bu sahici varlığın ölçülebilir olduğu ve diğer faktörlerin katkısının ötesinde semptom değişimini öngördüğü gösterilmiştir (Gelso, 2014).
Sonuçlar
Kaçınılmaz olarak, en akılcı ampirik çalışma PDT’nin zenginliğinin ve derinliğinin sadece küçük bir kısmını temsil edebilir. Bununla birlikte, terapist müdahaleleri ve terapi ilişkisi üzerine yapılan araştırmalar, PDT uygulamasını karşılıklı olarak bilgilendirebilir. Terapi süreç araştırmaları, (1) kliniklerin bildirdiği PDT süreçlerinin karmaşıklığını doğrulamaya; (2) destekleyici, açıklayıcı ve diğer tekniklerin kullanımını ve ittifakın zaman içindeki dalgalı karakterini belgelemeye; (3) PDT’nin yardımcı olmasını kolaylaştıran bazı zamansal ve bağlamsal faktörleri tanımlamaya; ve (4) gelişen terapötik ilişki ve iyi uygulanmış PDT müdahalelerinin iyileştirici gücünü anlamamıza katkıda bulunmuştur. PDT süreçlerinin inceliklerini ortaya çıkarmak için zaman dizileri, görev analizi, tedavi süresince çoklu gözlemler ve nitel araştırmalar gibi ek araştırmalara ihtiyaç vardır; böylece PDT’nin işleyişini daha iyi anlayabiliriz.
Psikoterapi entegrasyonunun etkisini değerlendirmek özellikle önemlidir; zira PDT açıkça ve dolaylı olarak diğer teknik yaklaşımları bünyesine dahil eder. İncelediğimiz birçok çalışmada entegre terapi unsurlarının yer alması bunun bir göstergesidir. PDT kavramlarının (örneğin ittifak kopmaları ve kişilerarası örüntülerin keşfi) diğer yaklaşımlarda yaygınlaşmasıyla (örneğin, Castonguay ve ark., 2004), bu kavramların nasıl işlediğine dair daha derin bir anlayış büyük yararlar sağlayacaktır.
Son olarak, kültürün önemi, özellikle çoklu kesişen kimlikler ve bireyler arasında ihtiyaç çatışmalarının tanınması gibi kavramlar göz önüne alındığında, PDT’nin kişinin bütünsel değerlendirmesi çerçevesinde geliştirilmesi gereken bir diğer unsurdur (Tummala-Narra, 2016; bkz. Bölüm 19: Göçmenler ve mültecilerle psikodinamik psikoterapi, bu kitapta). Kültürel faktörler terapi içinde doğası gereği karmaşıktır ve incelenmesi zorlayıcıdır. Ancak, PDT süreçlerinin detayları yeni ve gelişen çalışma modellerini doğurduğu gibi, bu modeller çoğulcu bir karşılaşmanın karmaşık durumlarını açığa çıkarma ve tanımlamada da etkili olabilir.