Falk Leichsenring ve Christiane Steinert
Ruhsal bozukluklar, yaygınlığı, ilişkili bozulmalar ve ekonomik etkileri nedeniyle önemli bir halk sağlığı sorununu temsil etmektedir (Wittchen ve ark., 2011). Psikoterapi, bu bozuklukların çoğu için ilk tedavi seçeneğidir. Bilişsel-davranışçı terapi (BDT), kişilerarası terapi ve psikodinamik terapi gibi çeşitli psikoterapi biçimleri mevcuttur. Psikodinamik terapi klinik uygulamada sıklıkla kullanılmasına rağmen (Cook, Biyanova, Elhai, Schnurr ve Coyne, 2010; Norcross, Hedges ve Castle, 2002), ilk incelemeler belirli ruhsal bozukluklarda kullanımına ilişkin sınırlı olduğunu belirtmektedir. (Connolly Gibbons, Crits-Christoph ve Hearon, 2008; DeRubeis ve Crits-Christoph, 1998; Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, 1995). Bu nedenle, Psikolojik Prosedürlerin Tanıtımı ve Yaygınlaştırılması Görev Kurulu 1995 yılında “klinik olarak doğrulanmış bu tedavinin günümüz piyasasında varlığını sürdürebilmesi için belirli bozukluklara yönelik psikodinamik tedavilerin sonuçlarına ilişkin daha fazla etkililik (efficacy) kanıtı elde edilmesinin kritik önemde olduğu” sonucuna varmıştır (Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, 1995, p. 2). Aynı zamanda, psikodinamik terapinin ampirik durumu da önemli ölçüde ilerleme göstermiştir. Yaygın ruhsal bozuklukların çoğu için, psikodinamik terapinin etkililiğine dair kanıt sağlayan randomize kontrollü çalışmalar (RCT) mevcuttur (Abbass ve ark., 2014; Fonagy, 2015; Leichsenring, Leweke, Klein ve Steinert, 2015; Leichsenring, Luyten ve ark., 2015; Shedler, 2010).
Kanıta dayalı tıp ve ampirik olarak desteklenmiş tedaviler
Çeşitli öneriler hem medikal hem de psikoterapötik tedavilerin mevcut kanıtlarını değerlendirmek için yapılmıştır (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination, 1979; Chambless ve Hollon, 1998; Clarke ve Oxman, 2003; Cook, Guyatt, Laupacis, Sacket ve Goldberg, 1995). Diğer farklılıkların yanı sıra, mevcut tüm önermeler RCT’leri bir tedavinin etkili olduğunun gösterilmesi için kullanılan altın standart olarak kabul etmektedir. Etkililiğin en güçlü testi, rakip tedavilerle karşılaştırılarak ve böylece spesifik ve spesifik olmayan terapötik etkenler kontrol edilerek elde edilmektedir (Chambless ve Hollon, 1998). Etkili bir değerlendirme için, ilgili tedavinin hiçbir tedaviye, plaseboya veya alternatif tedavilere üstün olmadığını veya halihazırda belirlenmiş bir tedaviye eşdeğer olduğunu gösteren, bağımsız araştırma ortamlarında gerçekleştirilmiş, orta düzeyde farklılıkları tespit etmek için yeterli güce sahip en az iki randomize kontrol deneyi, kontrollü tek vaka deneyi veya eşdeğer zaman örneklem tasarımı olmalıdır. Bunlara ek olarak, tanı ve sonuçları değerlendirmek için güvenilir ve geçerli prosedürler ve uygun veri analizi gibi bir tedavi kılavuzu veya eşdeğer bir kılavuzun kullanılması gerekmektedir. Çelişkili kanıtlar varsa, verilerin üstünlüğü tedavinin etkililiğini desteklemelidir. Bir tedavinin muhtemelen etkili olarak değerlendirilmesi için, çelişkili kanıtların yokluğunda bir randomize kontrollü çalışma (tek vakalı deneyler söz konusu olduğunda üç veya daha fazla örneklem büyüklüğüne sahip) yeterlidir. Bir tedavi, en az iki bağımsız araştırma ortamında plasebodan veya gerçek bir alternatif tedaviden daha üstün olduğu gösterilmişse etkili ve özgün olarak kabul edilebilir (Chambless ve Hollon, 1998).
Randomize kontrollü çalışma metodu altın standart olarak görülmekle birlikte hem güçlü hem de zayıf yönleri bulunur (Seshia ve Young, 2013). Örneğin, randomize kontrollü bir etkililik çalışması, bir çalışmanın iç geçerliliğini en üst düzeye çıkarır; yani gözlemlenen etkiler, uygulanan tedavilere nedensel olarak bağlanabilir. Ancak bu, dış geçerlilikten, yani klinik uygulamanın gerçek dünya koşullarına genellenebilirliğinden ödün verme pahasına olabilir. Buna karşın, etkinlik (effectiveness) çalışmaları bir müdahalenin rutin klinik tedavideki etkilerini araştırır ve bu nedenle yüksek dış geçerliliğe sahiptir, ancak olası iç geçerlilik pahasınadır. Dolayısıyla, etkililik ve etkinlik çalışmaları farklı araştırma sorularını ele almaktadır. Randomize kontrol çalışmalarında değerlendirilen tedaviler için, gerçek yaşam koşullarındaki etkinliklerini araştırmak üzere kıyaslama çalışmalarına ihtiyaç vardır (Leichsenring, 2004). Bununla birlikte, altın standart statüleri nedeniyle, bu incelemeye yalnızca RCT’leri dahil edeceğiz.
Psikodinamik Psikoterapinin Tanımı
Psikodinamik terapi, yorumlayıcı-destekleyici (interpretive-supportive) bir süreklilik üzerinde hareket eden tedaviler için bir şemsiye kavramdır (Luborsky, 1984).Yorumlayıcı müdahaleler yoluyla, isteklere, duygulanımlara, nesne ilişkilerine veya savunma mekanizmalarına ilişkin içgörü geliştirilir. Destekleyici müdahaleler kapsamında terapötik ittifakın güçlendirilmesi, hedeflerin belirlenmesi veya gerçeklik testi ya da dürtü kontrolü gibi psikososyal kapasitelerin güçlendirilmesi yer almaktadır (Luborsky, 1984). Destekleyici ya da yorumlayıcı (içgörü geliştirici) müdahalelerin kullanımı hastanın ihtiyaçlarına göre şekillendirilir (Luborsky, 1984). Yukarıda belirtilen ilkeleri uygulayan bir dizi el kitabı haline getirilmiş psikodinamik terapi mevcuttur (Leichsenring, Leweke, vd., 2015; Leichsenring, Luyten, vd.,2015). Bu terapiler, destekleyici veya dışavurumcu unsurlara ne ölçüde odaklandıklarına göre değişmektedir.
Psikodinamik terapinin ampirik durumu [statüsü]
Birçok meta-analiz psikodinamik terapinin etkinliğine dair kanıtlar sağlamıştır. Abbass ve arkadaşları (2014) tarafından hazırlanan Cochrane raporu, psikodinamik terapinin yaygın ruhsal bozukluklarda kontrol koşullarına göre daha etkili olduğunu göstermiştir. En güncel meta-analizler, psikodinamik terapinin BDT de dahil olmak üzere etkinliği kanıtlanmış tedaviler kadar etkili olduğunu göstermiştir (Steinert, Munder, Rabung, Hoyer ve Leichsenring, 2017). Meta-analizde eşdeğerlik testi mantığı uygulanmış ve hem bireysel çalışmalar hem de meta-analizin kendisi düzeyinde araştırma bağlılığı kontrol edilmiştir (Steinert, Munder, vd., 2017). Ayrıca, ilgili bozuklukta karşılaştırıcının etkinliği sağlanmıştır, yani etkinliğini gösteren RCT’ler talep edilmiştir. Sonuçlar tanı grubundan etkilenmemiştir.
Bu bölümde, belirli ruhsal rahatsızlıklarda psikodinamik psikoterapinin etkinliğine ilişkin önceki incelemeler güncellenmiştir (Abbass vd., 2014; Fonagy, 2015; Leichsenring, Leweke vd., 2015; Leichsenring, Luyten vd., 2015). Çoğu RCT’de, 8-40 seansı kapsayan kısa ile orta süreli psikodinamik terapiler incelenmiştir (Tablo 4.1). Birkaç çalışma da 12 ile 36 ay arasında değişen uzun süreli psikodinamik terapi (LTPP) içermiştir.
Depresif Bozukluklar
Birçok RCT’de psikodinamik terapi, depresyonu iyileştirme açısından bekleme listesi, kontrol koşullarından veya alternatif tedavilerden üstün bulunmuştur (Tablo 4.1) (Ajilchi, Nejati, Town, Wilson ve Abbass, 2016; Knekt ve diğerleri, 2008; Maina, Forner ve Bogetto, 2005; Thompson, Gallagher ve Breckenridge, 1987). Ayrıca, psikodinamik terapi, tedaviye dirençli depresyonda (Town, Abbass, Stride ve Bernier, 2017) ve belirli depresif hasta gruplarında (maternal depresyonu olan hastalar (Cooper, Murray, Wilson ve Romaniuk, 2003) ve meme kanseri olan hastalar (Beutel ve ark., 2014)) olağan tedavilerden üstün bulunmuştur. İnternet rehberliğinde psikodinamik öz yardımın (self-help), internet üzerinden verilen yapılandırılmış desteklerden daha üstün olduğu görülmüştür (Johansson ve ark., 2013, 2012). Ayrıca, majör depresif bozukluklarda, farmakoterapi ile birleştirilmiş psikodinamik terapi, tek başına farmakoterapiden veya destekleyici terapi ile birleştirilmiş psikodinamik terapiden daha iyi sonuçlar vermiştir (Burnand, Andreoli, Kolatte, Venturini ve Rosset, 2002; de Jonghe, Kool, van Aalst, Dekker ve Peen, 2001; Maina, Rosso, Crespi ve Bogetto, 2007). Yapılan küçük çaplı bir pilot çalışmada, psikodinamik terapi lehine, olağan tedaviye kıyasla büyük etki boyutları rapor edilmiştir, ancak çalışma bir üstünlük denemesi için yeterli güce sahip değildir ve farklılıklar istatistiksel anlamlılığa ulaşmamıştır (Connolly Gibbons ve ark., 2012).
Tablo 4.1 Spesifik ruhsal hastalıklarda manuel kılavuzlu psikodinamik psikoterapi üzerine randomize kontrollü çalışmalar.
| Çalışma | N(Psikodinamik Terapi) | Karşılaştırma Grubu | Psikodinamik Terapi Süresi |
| Majör Depresif Bozukluk | |||
| Ajilchi et al. (2016) Barber et al. (2012) Barkham et al. Connolly Gibbons et al. (2012) Driessen et al. Connolly et al. Cooper et al. (2003) de Jonghe et al. (2004) Johansson et al. (2012) Salminen et al. (2008) Shapiro et al. (1994) Thompson et al. (1987) and Gallagher- Thompson et al. (1990) Town et al. (2017) | 16 51 18 21 177 118 50 106 46 26 58 24 30 | Bekleme listesi: N=16 İlaç tedavisi: N=55 Plasebo=50 BDT: N=18 TAU: N=19 BDT: N=164 BDT: N=119 BDT: N=43 Danışmanlık: N=48 TAU: N=52 Psikodinamik terapi artı ilaç tedavisi: N=86 Yapılandırılmış destek: N=46 Fluoxetine:N=25 BDT: N=59 DT: N=25 BDT: N=27 Bekleme listesi: N=19 TAU: N=30 | 15 seans (ort.) 20 seans 16 hafta 8 vs. 16 seans 12 seans 16 seans 16 seans 16 seans 10 hafta 16 seans 8 vs. 16 seans 16-20 seans 20 |
| Depresif bakım verenler | |||
| Gallagher Thompson and Steffen (1994) | 30 | BDT: N=36 | 16-20 seans |
| Distimik bozukluk | |||
| Maina et al. (2005) | 10 | Destekleyici terapi: N=10 Bekleme listesi: N=10 | 15-30 seans M=19.6 |
| Meme kanserli hastalarda depresif bozukluklar | |||
| Beutel et al. (2013) | 78 | TAU: N=79 | 25 seansa kadar |
| Majör depresif bozukluk için farmakoterapi ile psikodinamik terapi | |||
| Burnand et al.(2002) de Jonghe et al. (2001) Maina et al. (2007) | 35 72 18 | Comipramine: N=39 İlaç tedavisi: N=57 İlaç tedavisi ile kombine edilmiş kısa süreli destekleyici terapi: N=17 | 10 hafta 16 seans 15-30 seans |
| Majör depresif bozukluk için farmakoterapi ile birlikte psikodinamik terapi | |||
| Burnand et al. (2002) de Jonghe et al. (2001) Maina et al. (2007) | 35 72 18 | Comipramine: N=39 İlaç tedavisi: N=57 Farmakoterapi ile birlikte kısa destekleyici terapi: N=17 | 10 hafta 16 seans 15-30 seans |
| Depresif ve/veya anksiyete bozukluğu olan hastalardan oluşan karma örneklemler | |||
| Bressi et al. (2010) Johansson et al. (2013) Knekt et al. (2008) | 30 50 STPP: 101 LTPP: 128 | TAU: N=30 Destekleyici müdahaleler: N=50 Çözüm -odaklı terapi: N=97 | 40 seans 1 yıl 10 hafta LTPP: 232 seans STPP: 18.5 seans SFT: 9.8 seans |
| Komplike yas | |||
| McCallum and Piper (1990) Piper et al. (2001) | 27 53 | Bekleme listesi: N=27 Destekleyici Terapi: N=54 | 12 seans 12 seans |
| Sosyal Kaygı Bozukluğu | |||
| Bo¨gels et al. (2014) Knijnik et al. (2004) Leichsenring, Salzer, Beutel et al. (2013) and Leichsenring et al. (2014) | 22 15 207 | BDT: N=27 Bekleme listesi: N=27 İnandırıcı plasebo kontrol grubu N=15 Bilişsel Terapi: N=209 Bekleme listesi: N=79 | 36 seans 12 seans 30 seans |
| Sosyal anksiyete bozukluğu için farmakoterapi ile birlikte psikodinamik terapi | |||
| Knijnik et al. (2008, 2009) | 29 | Farmakoterapi: N=29 | 12 seans |
| Yaygın kaygı bozukluğu | |||
| Leichsenring, Salzer, et al. (2009) Andersson et al. (2012) | 28 27 | BDT: N=29 IBDT: N=27 Bekleme listesi= 27 | 30 seans 8 hafta |
| Panik Bozukluk | |||
| Milrod et al. (2007) Beutel et al. (2013) Milrod et al. (2015) | 26 36 80 | Uygulamalı rahatlama: N=23 BDT: N=18 BDT=81, Uygulamalı rahatlama: 39 | 24 seans 24 seans 19-24 seans |
| Panik bozukluk için farmakoterapi ile birlikte psikodinamik terapi | |||
| Wiborg and Dahl (1996) | 20 | Sadece farmakoterapi: N=20 | 15 seans |
| Obsesif kompulsif bozukluk için farmakoterapi ile birlikte psikodinamik terapi | |||
| Maina et al. (2010) | 27 | Farmakoterapi: N=30 | 10-16 seans |
| Travma Sonrası Stres Bozukluğu | |||
| Brom et al. (1989) Steinert et al. (2016, 2017) | 29 53 | Duyarsızlaştırma: N=31 Hipnoterapi: N=29 Bekleme listesi: 23 Bekleme listesi: N=33 | 18.8 seans 5 seans |
| Somatoform bozukluklar | |||
| Creed et al. (2003) Faramarzi et al. (2013) Guthrie et al. (1991) Hamilton et al. (2000) Guthrie et al. (1993) Monsen and Monsen (2000) Sattel et al. (2012) | 59 24 50 37 50 20 107 | Paroxetine: N=43 TAU: N=86 Medikal tedavi:N=25 Destekleyici dinleme: N=46 Destekleyici terapi: N=36 Destekleyici Dinleme: N=46 TAU/hiç terapi: N=20 Geliştirilmiş medikal Bakım: N=104 | 8 seans 16 seans 8 seans 7 seans 8 seans 33 seans 12 seans |
| Bulimia nervoza | |||
| Fairburn et al. (1986) Bachar et al. (1999) Garner et al. (1993) Poulsen et al. (2014) | 11 17 25 34 | BDT: N=11 Bilişsel terapi: N=17 Beslenme Danışmanlığı= N=10 BDT: N=25 BDT: N=36 | 19 46 seans 19 seans PD: 73 seans BDT: 20 seans |
| Tıkanırcasına Yeme | |||
| Tasca et al. (2006) | 48 | Grup BDT: N=47 Bekleme Listesi: N=40 | 16 seans |
| Anoreksiya nervoza | |||
| Dare et al. (2001) Zipfel et al. (2013) | 21 80 | Bilişsel- analitik terapi: N=22 Aile terapisi: N=22 Rutin tedavi: N=19 Geliştirilmiş BDT (e -BDT): N=80 Optimize edilmiş TAU(O-TAU): N=82 | M= 24.9 seans Psikodinamik terapi: 39.9 seans e- BDT:44.8 seans O-TAU: 50.8 seans |
| Opiyat bağımlılığı | |||
| Woody et al. (1983, 1990) Woody, Luborsky, McLellan, and O’Brien (1995) | 31 57 | Uyuşturucu danışmanlığı (UD) N=35 BDT+UD: N=34 UD: N=27 | 12 seans 26 seans |
| Kokain Bağımlılığı | |||
| Crits-Christoph et al. (1999, 2001) | 124 | BDT+ grup UD: N=97 Bireysel UD: N=92, Bireysel UD+ grup UD: N=96 | Bireysel 36 aya kadar, 24 grup seansı, 4 qy |
| Borderline kişilik bozukluğu | |||
| Bateman and Fonagy (1999, 2001) Bateman and Fonagy (2009) Clarkin et al. (2007) ve Levy et al. (2006) Doering et al. (2010) Giesen-Bloo et al. (2006) Gregory et al. (2008) | 19 71 30 43 42 15 | TAU: N= 19 Yapılandırılmış klinik yönetimi: N=63 DBT: N=30 Destekleyici psikodinamik terapi: N=30 Deneyimli toplum terapistleri tarafından tedavi: N=29 BDT: N=44 TAU: N=15 | 18 ay 18 ay 12 ay 1 yıl Hafta da 2, 3 yıl 24.9 seans |
| C Kümesi Kişilik Bozuklukları | |||
| Muran et al. (2005) Svartberg et al. (2004) | 22 25 | Kısa süreli ilişkisel terapi: N=33 BDT: N=29 BDT:N=25 | 30 seans 40 SEANS |
| Kaçıngan kişilik bozukluğu | |||
| Emmelkamp et al. (2006) | 23 | BDT: N=21 Bekleme listesi:N=18 | 20 seans |
| Heterojen kişilik bozuklukları | |||
| Abbass et al. (2008) Hellerstein et al. (1998) Vinnars et al. (2005) Winston et al. (1994) | 14 25 80 25 | Sınırlı iletişim: N=13 Kısa süreli destekleyici psikoterapi, N=24 Sosyal destekli psikodinamik terapi, N=76 Kısa süreli adaptif psikoterapi, N=30; bekleme listesi, N=26 | 27.7 seans ( mean) 40 seans 40 seans 40 seans |
| Psikiyatrik hizmetlerden yüksek oranda yararlananlar | |||
| Guthrie et al. (1999) | 55 | TAU: N=55 | 8 Seans |
| Evlilik sorunları | |||
| Snyder and Wills (1989) and Snyder et al. (1991) | 30 | Davranışçı evlilik/ilişki terapisi: N=29 Bekleme listesi: N=20 | 25 seansa kadar |
DT, Davranışçı Terapi; BDT, Bilişsel Davranışçı Terapi; UD, Uyuşturucu danışmanlığı (drug counseling), ICBT, İnternet bilişsel-davranışçı terapi; USPT, Uzun süreli psikodinamik terapi; KSPT; Kısa süreli psikodinamik terapi; TAU: treatment as usual
Elde edilen veriler depresif ve anksiyete bozuklukları için ayrı ayrı değerlendirilmiştir; USPD için herhangi bir kılavuz kullanılmadığından bu incelemeye yalnızca KSPT sonuçları dahil edilmiştir.
BDT veya farmakoterapi gibi bilinen tedavilerle yapılan karşılaştırmalarla ilgili olarak, üç çalışma eşdeğerlik veya daha alt seviyede olmama durumunu test etmek için yeterli güce sahiptir (Connolly Gibbons vd., 2016; de Jonghe vd., 2004; Driessen vd., 2013). Bu RCT’lerde sonuç bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Ancak, ilk çalışmada tek taraflı test prosedürü uygulanmamış, bunun yerine geleneksel iki taraflı test kullanılmıştır (de Jonghe ve ark., 2004); diğer RCT’de ise noninferiorite /üstünlük testi yapılmıştır (Driessen ve ark., 2013). Bu RCT’de, psikodinamik terapinin BDT’ye kıyasla daha iyi olmadığı remisyon oranları için gösterilmemiştir (%21’e karşı %24), ancak tedavi sonrası depresyon ölçümleri için gösterilmiştir (Driessen ve ark., 2013); remisyon oranlarındaki fark (%21’e karşı %24) klinik açıdan çok azdır. Üçüncü çalışmada, psikodinamik terapinin BDT’ye göre daha az etkili olmadığı kanıtlanmıştır (Connolly Gibbons ve ark., 2016).
Buna ek olarak, birçok RCT psikodinamik terapi ile etkililiği kanıtlanmış tedaviler arasında sonuç açısından bir fark olmadığını bildirmiştir, ancak bunlar daha önce önerildiği gibi (Leichsenring, Luyten ve ark., 2015) grup başına en az 70 hasta kriteri uygulandığında eşdeğerliği göstermek için yeterli güce sahip değildir (Barber, Barrett, Gallop, Rynn ve Rickels, 2012; Barkham, 1996; Gallagher-Thompson ve Steffen, 1994; Salminen ve ark., 2008; Shapiro ve ark., 1994).
Nispeten az sayıda çalışmanın meta-analizleri bile tek tek çalışmalardan daha yüksek bir istatistiksel güce ulaşır; bu nedenle, birkaç meta-analizin bireysel psikodinamik terapinin depresif bozukluklar için etkili olduğunu ve diğer güvenilir tedavilerle karşılaştırıldığında hiçbir fark olmadığını bulmaları dikkat çekmektedir (Abbass ve Driessen, 2010; Cuijpers, van Straten, Andersson ve van Oppen, 2008; Driessen ve ark., 2010).
Komplike Yas
Komplike yas için psikodinamik terapinin etkinliği iki RCT’de gösterilmiştir (McCallum ve Piper, 1990; Piper, McCallum, Joyce ve Ogrodniczuk, 2001). Bu çalışmalarda psikodinamik terapi, bekleme listesi koşuluna veya destekleyici tedaviye göre daha başarılı sonuçlar vermiştir.
Kaygı Bozuklukları
Çeşitli RCT’ler anksiyete bozukluklarının tedavisinde psikodinamik terapinin etkinliğine dair kanıtlar sağlamıştır (Tablo 4.1). Panik bozukluğu için psikodinamik terapi, gevşeme uygulamasından daha üstün bulunmuştur (Milrod ve ark., 2007). Milrod ve arkadaşları (2015) tarafından panik bozukluğu için psikodinamik terapi, BDT ve uygulamalı gevşemenin karşılaştırıldığı yeni bir RCT’de, BDT’nin bir bölgede daha üstün olduğu önemli bir bölge-tedavi etkileşimi bulunmuştur.Ancak genel yanıt oranları dikkate alındığında, BDT ve psikodinamik terapi arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (%63‘e karşı %59; uygulamalı gevşeme için %46). Panik bozukluğu için psikodinamik terapi ve BDT’nin karşılaştırıldığı bir başka RCT’de, remisyon oranlarında önemli bir fark bulunmamıştır, ancak çalışma eşdeğerliği göstermek için yeterli güce sahip değildir (Beutel ve ark., 2013). Sosyal anksiyete bozukluğu için, psikodinamik terapi inandırıcı bir plasebodan üstün veya BDT kadar etkilidir (Bögels, Wijts, Oort ve Sallaerts, 2014; Knijnik, Kapczinski, Chachamovich, Margis ve Eizirik, 2004) ve yakın tarihli bir RCT, psikodinamik terapinin bekleme listesi koşulundan üstün olduğunu ve sosyal anksiyete, genel psikopatoloji ve savunma mekanizmaları dahil olmak üzere tüm sonuçlarda BDT kadar etkili olduğunu bulmuştur (Bögels ve ark, 2014). Araştırmacıların orta düzeyde farklılıkları tespit etmek için yeterli güce sahip olduğunu bildirdiği bu son çalışmada (Bögels ve ark., 2014, s. 370), başarı oranları %50’nin üzerindedir ve 3 ve 12 aylık takiplerde istikrarlı bulunmuştur. Geniş çaplı ve çok merkezli bir RCT’de, hem psikodinamik terapi hem de BDT, bekleme listesi koşuluna göre daha üstün bulunmuştur (Leichsenring, Salzer ve ark., 2013); psikodinamik terapi ve BDT arasında yanıt oranları ve depresyonun hafiflemesi açısından herhangi bir fark bulunmamıştır. BDT, remisyon oranları, kendi kendine bildirilen sosyal anksiyete ve kişilerarası sorunlar açısından üstündü, ancak bu farklılıklar küçüktü ve klinik olarak anlamlı olarak a priori tanımlanan eşiğin altındaydı (Leichsenring, Salzer ve ark., 2013). Ayrıca, terapinin bitiminden 6, 12 ve 24 ay sonra herhangi bir sonuç ölçütü üzerinde uzun vadeli etkiler açısından hiçbir fark bulunmamıştır (Leichsenring ve ark., 2014). Başlangıçta sonuçlardaki küçük farklılıkları tespit etmek için bir üstünlük çalışması olarak tasarlanmış olsa da, bu çalışma yukarıda önerilen kriterler uygulandığında eşdeğerliği test etmek için yeterli güce sahiptir. Yakın zamanda Leichsenring ve Leweke (2017) tarafından sosyal anksiyete bozukluğuna ilişkin bir inceleme sunulmuştur.
Yaygın anksiyete bozukluğu için yapılan bir randomize kontrollü çalışmada, psikodinamik terapi ile BDT arasında birincil çıktı ölçütü (Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği) açısından anlamlı bir fark bulunamamıştır. Ancak çalışma, eşdeğerlik denemesi için yeterli güçte değildi (Leichsenring vd., 2009). İkincil ölçütler (örneğin, endişe, depresyon) için BDT anlamlı derecede daha iyi sonuçlar elde etti (Leichsenring vd., 2009; Salzer, Winkelbach, Leweke, Leibing & Leichsenring, 2011). Tedavi etkileri, tedavinin bitiminden 12 ay sonra stabil kalmıştır (Salzer ve ark., 2011). Bir başka RCT’de, internet rehberliğinde psikodinamik kendi kendine yardımın, yaygın anksiyete bozukluğu için bekleme listesi kontrol koşuluna göre üstün olduğu kanıtlanmıştır (Andersson ve ark., 2012). İnternet destekli BDT ile karşılaştırıldığında herhangi bir fark bildirilmemiştir, ancak bu çalışma eşdeğerliği göstermek için yeterli güce sahip değildir (Tablo 4.1).
Anksiyete bozukluklarının çeşitli kategorilerini içeren karma bir örneklem için, kısa süreli psikodinamik terapi, 7 aylık takipte iyileşme açısından LTPP’den üstündür (ve çözüm odaklı terapi kadar etkilidir) (Knekt ve ark., 2008). Depresif ve/veya anksiyete bozukluğu olan hastalardan oluşan karma bir örneklemde, psikodinamik terapi olağan tedaviden (farmakoterapi) üstün bulunmuştur (Bressi, Porcellana, Marinaccio, Nocito ve Magri, 2010). Psikodinamik terapi ve farmakoterapi kombinasyonunun hem sosyal anksiyete bozukluğu (Knijnik ve ark., 2008, 2009) hem de panik bozukluğu (Wiborg ve Dahl, 1996) tedavisinde tek başına farmakoterapiden daha üstün olduğu gösterilmiştir. Panik bozukluğu için, farmakoterapi ile birlikte psikodinamik terapi, remisyon ve nüks önlem oranları açısından tek başına farmakoterapiden daha üstündür (Wiborg ve Dahl, 1996).
Yakın zamanda yapılan bir meta-analizde, psikodinamik terapi anksiyete bozukluklarında etkin olmayan kontrol koşullarına göre daha üstün bulunmuştur (Keefe, McCarthy, Dinger, Zilcha-Mano ve Barber, 2014); psikodinamik terapi ile diğer hakiki tedaviler arasında herhangi bir fark bulunmamıştır (Keefe ve ark., 2014). Araştırmacılar, bu meta-analiz için, psikodinamik terapi ile alternatif aktif tedaviler arasındaki büyük ve orta etki büyüklüklerinin, heterojenlik derecesine bakılmaksızın yaklaşık 1.00’lik bir güçle tespit edilebileceğini bildirmiştir (Keefe ve ark., 2014).
Travma Sonrası Stres Bozukluğu
Travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) için yapılan bir randomize kontrollü çalışmadan (Brom, Kleber & Defares, 1989), psikodinamik terapi, hipnoterapi veya BDT arasında sonuç bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır. Ancak bu çalışma, eşdeğerliği göstermek için yeterli güçte değildi (Tablo 4.1). Psikodinamik terapi, üç ölçütten ikisinde bekleme listesine göre üstün olmuş ve takip sırasında en büyük grup içi etki büyüklüklerine ulaşmıştır. Kamboçya’da yakın zamanda yapılan bir RCT’de (Steinert vd., 2016; Steinert, Bumke vd., 2017), kaynak odaklı psikodinamik terapi, bekleme listesine göre etkili olduğu kanıtlanmıştır.
Somatoform Bozukluklar veya Somatik Semptom Bozukluğu
Somatoform bozukluklar (DSM-5’te artık somatik semptom bozukluğu olarak adlandırılır) için psikodinamik tedavinin etkililiği konusunda önemli kanıtlar bulunmaktadır (Tablo 4.1). İrritabl bağırsak sendromu (Creed vd., 2003; Guthrie, Creed, Dawson ve Tomenson, 1991; Guthrie, Creed, Dawson ve Tomenson, 1993), fonksiyonel dispepsi (Faramarzi vd., 2013; Hamilton vd., 2000) ve somatoform ağrı bozukluğu (Monsen ve Monsen, 2000; Sattel vd., 2012) için RCT’lerden kanıtlar mevcuttur. Bu RCT’lerin her birinde, psikodinamik tedavinin, her zamanki tedaviye veya destekleyici tedaviye göre üstün olduğu bulunmuştur. Bir meta-analiz, psikodinamik tedavinin somatik bozukluğu olan hastalarda etkili olduğunu bulmuştur (Abbass, Kisely ve Kroenke, 2009).
Yeme Bozuklukları
Bulimia nervoza için, yapılan bir çalışmada psikodinamik terapinin bilişsel terapi ve beslenme danışmanlığından daha başarılı sonuç verdiği bulunmuştur (Bachar, Latzer, Kreitler ve Berry, 1999). Diğer iki çalışmada, birincil sonuç ölçütü (bulimik ataklar, kusma) açısından psikodinamik terapi ve BDT arasında fark bulunmamıştır (Fairburn, Kirk, O’Connor ve Cooper, 1986; Garner ve ark., 1993); ancak yine bu çalışmalar eşdeğerliği göstermek için yeterli güce sahip değildir (Tablo 4.1). İkincil ölçeklerde BDT lehine farklılıklar bulunmuştur (Fairburn ve ark., 1986; Garner ve ark., 1993). Yakın tarihli bir RCT’de, BDT’nin psikodinamik terapiden üstün olduğu bulunmuştur (Poulsen ve ark., 2014). Çalışma tartışmalıdır çünkü psikodinamik terapi manuelleştirilmiş ancak semptom odaklı değildir, bu da potansiyel olarak psikodinamik tedaviyi dezavantajlı hale getirmektedir (Poulsen & Lunn, 2014; Tasca, Hilsenroth, & Thompson-Brenner, 2014).
İki çalışma anoreksiya nervozada psikodinamik terapi için kanıt sağlamaktadır (Dare, Eisler, Russel, Treasure ve Dodge, 2001; Zipfel ve ark., 2013). Randomize bir çalışmada anoreksiya nervoza tedavisinde manuel rehberli psikodinamik terapi, geliştirilmiş BDT ve her zamanki gibi optimize edilmiş tedavi karşılaştırılmıştır (Zipfel ve ark., 2013). Tedavi sonunda, birincil sonuç ölçütünde (vücut kitle indeksi) herhangi bir farklılık olmaksızın tüm tedavilerde önemli iyileşmeler bulunmuştur. Bununla birlikte, 12 aylık takipte, psikodinamik terapi iyileşme oranlarında her zamanki gibi optimize edilmiş tedaviden önemli ölçüde üstünken, geliştirilmiş BDT üstün değildi (Zipfel ve ark., 2013). Psikodinamik terapi için iyileşme oranları %35, geliştirilmiş BDT için %19 ve her zamanki gibi optimize edilmiş tedavi için %13’tür. Bu çalışma eşdeğerliği göstermek için yeterli güce sahipti (Tablo 4.1). Tıkınırcasına yeme bozukluğu için, psikodinamik terapinin bekleme listesi koşulundan daha üstün olduğu ve BDT kadar etkili olduğu bulunmuştur (Tasca ve ark., 2006). Çalışmalardan ikisi, aktif tedavilerle eşdeğerliği göstermek için yeterli güce sahip değildi (Tablo 4.1) (Dare ve ark., 2001; Tasca ve ark., 2006).Rutin tedavi (Dare ve ark., 2001) ve bekleme listesi koşulu (Tasca ve ark., 2006) ile karşılaştırma için, bu çalışmaların üstünlük göstermek için yeterli güce sahip olduğu görülmektedir.
Kişilik Bozuklukları
C kümesi kişilik bozuklukları
C kümesi kişilik bozuklukları için psikodinamik terapinin kullanımına ilişkin kanıtlar, BDT ile kıyaslandığında sonuç açısından bir farklılık göstermeyen iki RCT tarafından rapor edilmiştir (Muran, Safran, Samstag ve Winston, 2005; Svartberg, Stiles ve Seltzer, 2004). Bu araştırmalar eşdeğerliği göstermek için yeterli güce sahip değildir (Tablo 4.1). Bir başka RCT, kaçıngan kişilik bozukluğunun tedavisinde BDT’nin bekleme listesi kontrol koşulundan ve psikodinamik terapiden daha etkili olduğunu bildirmiştir (Emmelkamp ve ark., 2006). Bu çalışma, olası yanlılıklar (Emmelkamp, 2007; Leichsenring ve Leibing, 2007), örneğin psikodinamik terapinin bozukluğa özgü, el kitabı rehberliğinde, hakiki bir yorumunun kullanılıp kullanılmadığı gibi konular nedeniyle tartışmalara neden olmuştur (Emmelkamp, 2007; Leichsenring ve Leibing, 2007).
B Kümesi Kişilik Bozuklukları
Çok sayıda RCT, borderline kişilik bozukluğunun psikodinamik terapi ile başarılı bir şekilde tedavi edilebileceğini göstermektedir (Bateman ve ark., 1999; Bateman ve Fonagy, 2009; Clarkin, Levy, Lenzenweger ve Kernberg, 2007; Doering ve ark., 2010; Gregory ve ark., 2008; Levy ve ark., 2006). Bateman ve Fonagy (1999) gerçekleştirdikleri ilk RCT’de psikodinamik terapiyi (zihinselleştirme temelli terapi, MBT) standart tedaviden üstün bulmuşlardır. Daha sonraki bir RCT’de, MBT’nin manuel rehberli yapılandırılmış bir klinik tedaviden daha üstün olduğu bulunmuştur (Bateman ve Fonagy, 2009). MBT, intihar teşebbüsleri ve hastaneye yatış da dahil olmak üzere kendi kendine bildirilen ve klinik olarak önemli sorunlar açısından üstün bulunmuştur. Clarkin ve arkadaşları (2007) iki tür psikodinamik terapiyi (aktarım odaklı terapi, AOT ve destekleyici psikodinamik terapi, DPT) diyalektik davranışçı terapi (DDT) ile karşılaştırmıştır. Farklı sonuç ölçütlerinde üç tedavi arasında fark bulunmamış, ancak yansıtıcı işlevsellik ve bağlanmadaki iyileşmeler açısından AOT, DBT’den daha üstün olmuştur (Levy ve ark., 2006). Sadece AOT ve DPT öfke ve dürtüsellikteki iyileşmelerle ilişkilendirilmiş ve sadece AOT asabiyet ve sözlü ve direkt saldırıdaki değişimle ilişkilendirilmiştir (Clarkin ve ark., 2007). AOT 12 sonuç ölçütünün 10’unda, DDT 12 ölçütün 5’inde ve DPT 12 ölçütün 6’sında anlamlı iyileşmeler göstermiştir (Clarkin ve ark., 2007). AOT’nin etkinliği, AOT’nin deneyimli topluluk terapistleri tarafından uygulanan tedaviden daha üstün olduğunu gösteren bir başka RCT ile desteklenmiştir (Doering ve ark., 2010). Gregory ve arkadaşları (2008) psikodinamik terapinin (yapısökümcü terapi), alkol kullanım bozukluğu ile birlikte görülen sınırda kişilik bozukluğu hastaları için olağan tedavi koşulundan daha etkili olduğunu göstermiştir. Bir başka RCT, psikodinamik terapi (AOT) ile şema odaklı terapiyi karşılaştırmıştır (Giesen-Bloo ve ark., 2006).Yazarlar, her iki tedavi için de istatistiksel ve klinik olarak anlamlı iyileşmeler olduğunu belirtmişlerdir. Ancak, şema odaklı terapi çeşitli sonuç ölçümlerinde AOT’den daha başarılı bulunmuştur. Ayrıca, AOT için önemli ölçüde daha yüksek bir yarıda bırakma bildirilmiştir. Bu çalışmayla ilgili olarak, en çok da AOT’nin tedavi açısından bütünlüğü konusunda çeşitli endişeler dile getirilmiştir (Giesen-Bloo ve Arntz, 2007; Yeomans, 2007). Psikodinamik terapiyi başka bir aktif tedaviyle karşılaştıran iki çalışmanın her ikisi de eşdeğerliği göstermek için yeterli güce sahip değildi, ancak her ikisi de en azından bazı ölçümlerde psikodinamik terapinin veya karşılaştırma durumunun daha üstün olduğu rapor edildi (Giesen-Bloo ve ark., 2006; Levy ve ark., 2006).
Kişilik bozukluğu olan hastaların heterojen örneklemi
İki RCT’de, psikodinamik terapi, heterojen kişilik bozukluklarına sahip örneklem gruplarında bekleme listesi veya minimal temas koşullarına göre üstün bulunmuştur (Abbass, Sheldon, Gyra, ve Kalpin, 2008; Winston ve ark., 1994). Bir başka RCT, psikodinamik terapi ile kısa süreli destekleyici terapi arasında sonuç açısından bir fark bulmamıştır (Hellerstein ve ark., 1998). Ancak, bu çalışmalardan ikisi (Hellerstein vd., 1998; Winston vd., 1994) psikodinamik terapi ile karşılaştırma tedavileri arasındaki olası farklılıkları tespit etmek için yeterli güçte değildi. Yeterli güçte bir çalışmada, el kitabı kılavuzlu psikodinamik terapi, topluluk temelli psikodinamik terapi kadar etkiliydi (Vinnars, Barber, Noren, Gallop ve Weinryb, 2005). Yapılan birkaç meta-analiz, psikodinamik terapinin kişilik bozukluklarının tedavisinde etkili olduğunu ortaya koymuştur (Barber, Muran, McCarthy, & Keefe, 2013; Town, Abbass, & Hardy, 2011).
Madde ile İlişkili Bozukluklar
Opiyat bağımlılığı konusunda, iki RCT psikodinamik terapinin iş günleri, uyuşturucu kullanımı, yasadışı gelir, depresyon ve genel psikiyatrik semptomlar gibi çeşitli sonuçlar üzerindeki etkililiğine dair kanıtlar sunmuştur (Woody ve ark., 1983; Woody ve ark., 1995). Bu RCT’lerden birinde (Woody ve ark., 1983), hem psikodinamik terapi hem de BDT, ilaç tedavisinden (standart tedavi) daha başarılı bulunmuştur. Psikodinamik terapi ile BDT arasında herhangi bir fark bulunmamıştır, ancak çalışmalar eşdeğerliği test etmek için yeterli güce sahip değildir. İkinci çalışmada (Woody ve ark., 1995), psikodinamik terapi ilaç tedavisinden daha etkili bulunmuştur. Böylece psikodinamik terapinin opiyat bağımlılığında etkili olduğu gösterilmiştir. Bunun aksine, hem psikodinamik terapi hem de BDT’nin kokain bağımlılığı için bireysel ilaç tedavisinden daha az etkili olduğu bildirilmiştir (Crits-Christoph ve ark., 1999, 2001).
Obsesif-kompulsif bozukluk
Obsesif kompulsif bozukluk için psikodinamik terapinin incelendiği tek RCT’de, farmakoterapi ile birlikte uygulanan psikodinamik terapi, tek başına uygulanan farmakoterapiden üstün bulunmamıştır (Maina, Rosso, Rigardetto, Chiado Piat ve Bogetto, 2010).
Psikiyatrik hizmetlerden yüksek oranda yararlananlar
Psikodinamik terapi, psikiyatrik hizmetlerden yüksek oranda yararlanan hastalarda olağan tedavi koşullarından daha üstün bulunmuştur (Guthrie ve ark., 1999). Örneklemde ağırlıklı olarak depresif ve anksiyete bozukluğu olan hastalar yer almıştır.
İlişki sorunları: evlilik terapisi
Psikodinamik terapi ile davranışçı çift terapisi arasında bireysel ve ilişki işlevselliği açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır (Snyder ve Wills, 1989). Her iki tedavi de bu açıdan bekleme listesi kontrol grubuna göre daha üstün bulunmuştur. Bu etkiler 6 aylık takipte de korunmuştur. Dört yıllık takipte, davranışsal terapi alan çiftlerin sayısı psikodinamik terapi alan çiftlerin sayısından önemli ölçüde daha fazla olmuştur (%38’e karşı %3) (Snyder, Wills ve Grady-Fletcher, 1991). Çalışma, eşdeğerliği değil ama üstünlüğü göstermek için yeterli güce sahiptir.
Karmaşık ruhsal bozukluklar için uzun süreli psikodinamik terapi (LTPP)
Çok sayıda meta-analizde, kronik ruhsal bozukluklar, kişilik bozuklukları veya çoklu komorbid bozukluklar olarak tanımlanan karmaşık ruhsal bozuklukları olan hastalarda en az 50 seans içeren veya en az 1 yıl süren LTPP’nin daha kısa veya daha az yoğun tedavi şekillerine göre daha başarılı olduğu gözlenmiştir (Leichsenring, Abbass ve ark., 2013; Leichsenring ve Rabung, 2008, 2011b). Tedavi ile hedef problemlerde, genel psikiyatrik semptomlarda, kişilikte ve sosyal işlevsellikte iyileşme sağlanmıştır. Bu sonuçlar, kronik ruhsal bozukluğu veya kişilik bozukluğu olan birçok hasta için kısa süreli psikoterapinin yeterli olmadığını gösteren doz-etki ilişkilerine dair verilerle tutarlıdır (Howard, Kopta, Krause ve Orlinsky, 1994). Bu hastalar için uzun süreli tedavilerin daha etkili olduğu anlaşılmaktadır. Bu meta-analizin sonuçları, örneğin istatistiksel analiz ve dahil edilen karşılaştırma koşulları açısından tartışmalıdır (Bhar ve ark., 2010). Bu endişelere yönelik çeşitli yanıtlar verilmiştir (Leichsenring, Abbass ve diğerleri, 2013; Leichsenring ve Rabung, 2011a,b). Önceki meta-analizin sonuçları, örneğin yalnızca aktif karşılaştırma koşulları dahil edildiğinde, daha önce dahil edilmeyen çalışmalar dikkate alındığında veya gruplar arası etki büyüklükleri analiz edildiğinde desteklenmiştir (Leichsenring, Abbass ve ark., 2013; Leichsenring ve Rabung, 2011b). Böylece, karmaşık ruhsal bozukluklarda, LTPP’nin daha kısa veya daha az yoğun tedavilerden daha üstün olduğu bir kez daha ortaya konulmuştur. Benzer şekilde, uzun süreli psikoterapinin diğer formlarının da karmaşık ruhsal bozuklukların tedavisinde bu tedavilerin daha kısa formlarından daha üstün olmasını bekleyebiliriz. Örneğin, borderline kişilik bozuklukları için DDT veya şema odaklı terapi de uzun süreli tedavilerdendir (Clarkin ve ark., 2007; Giesen-Bloo ve ark., 2006).
Tartışma
Psikodinamik terapi klinik uygulamalarda sıklıkla başvurulan bir yöntemdir (Norcross ve Rogan,2013). Ancak etkililik araştırmaları psikodinamik terapi alanında uzun süre göz ardı edilmiştir. Bazı psikodinamik terapistler ve araştırmacılar arasında, RCT metodolojisinin psikodinamik terapiye uygulanması konusunda endişeler mevcuttur (Westen, Novotny ve Thompson-Brenner, 2004). Bilinçdışı çatışmaların veya süreçlerin incelenmesinin psikodinamik terapi araştırmaları için benzersiz bir zorluk teşkil ettiği doğru olsa da, psikodinamik terapinin gözlemlenebilir iyileşme belirtileri şeklindeki sonuçları üzerinde çalışılabilir. Tedavinin manuelleştirilmesi sorunuyla ilgili olarak, tedavi kılavuzlarını kullanan mevcut RCT’ler, psikodinamik terapinin karmaşık kişilerarası sürecinin manuelleştirilebileceğini göstermekle birlikte (Tablo 4.1), tedavi kılavuzları yemek kitabı olarak algılanmamalıdır. Mevcut kılavuzlar, terapist davranışında geniş bir esneklik yelpazesine izin vermektedir (Leichsenring ve Salzer, 2014; Leichsenring ve Schauenburg, 2014; Leichsenring ve Steinert, 2017b). Bateman ve Fonagy (2009), Clarkin ve diğerleri (2007) ve Vinnars ve diğerleri (2005) tarafından yapılan RCT’lerde gösterildiği gibi, LTPP bile manuel rehberliğinde uygulanabilir. Ayrıca, psikodinamik terapi çalışmalarının metodolojik kalitesinin BDT ile karşılaştırılabilir olduğu kanıtlanmıştır (Gerber ve diğerleri, 2011; Thoma ve diğerleri, 2012), bu da RCT metodolojisinin BDT’ye olduğu kadar psikodinamik terapiye de uygun şekilde uygulanabileceğini bir kez daha göstermiştir.
Son yıllarda, psikodinamik terapiye ilişkin etkililik araştırmaları hız kazanmış ve bu konudaki kanıtlar artmaya başlamıştır (Abbass vd., 2014; Barber vd., 2013; Steinert, Munder vd., 2017). Bu derlemede sunulan sonuçlara göre, psikodinamik terapinin depresif, anksiyete, somatoform, yeme, madde ile ilişkili ve kişilik bozukluklarında etkili olduğuna dair önemli veriler bulunmaktadır. Bu durum, psikodinamik terapinin yaygın ruhsal bozukluklarda etkili olduğunu ortaya koyan yakın tarihli Cochrane Raporu ile tutarlılık göstermektedir (Abbass ve ark., 2014). Psikodinamik terapinin etkilerinin istikrarlı olduğu ve hatta izlem değerlendirmelerinde daha da arttığı saptanmıştır (Abbass ve ark., 2009, 2014; Leichsenring ve Rabung, 2008).
Psikodinamik terapinin etkililiğine dair gittikçe artan sayıda kanıt olmasına rağmen, bazı sınırlılıklar da bulunmaktadır.Alternatif bir tedaviye eşdeğer olduğunu göstermek için yeterli güce sahip yalnızca birkaç çalışma mevcuttur (Leichsenring, Luyten ve ark., 2015). Ancak bu durum BDT için de geçerlidir (Cuijpers, 2016). Psikodinamik terapi ve BDT’nin karşılaştırılmasıyla ilgili olarak, eşdeğerliği test etmek için yeterli güce sahip olan çalışmalarda etkililik açısından önemli bir fark bulunmamaktadır (Crits-Christoph ve ark., 1999; Driessen ve ark., 2013; Leichsenring, Luyten ve ark., 2015; Leichsenring ve ark., 2014; Zipfel ve ark., 2013). Psikodinamik terapinin etkililiği kanıtlanmış tedavilere eşdeğerliği yakın zamanda açıkça test edilmiş ve kanıtlanmıştır (Steinert, Munder ve ark., 2017). Gelecekteki araştırmalar, yaygın ruhsal bozukluklarda farklı biçimlerdeki tedaviler arasında sonuç açısından önemli farklılıklar olmadığını ortaya koyarsa, bir sonraki soru, Piper ve arkadaşlarının (2001) ele aldığı gibi, hangi hastaların hangi tür tedaviden daha fazla fayda sağladığı olacaktır.
Burada yer alan RCT’lerde çeşitli psikodinamik terapi yöntemleri kullanılmıştır (Tablo 4.1). Ancak, ampirik bir perspektiften bakıldığında, çeşitli yaklaşımların gerçekte ne kadar “farklı” olduğu açık değildir. Anksiyete bozuklukları ve depresif bozuklukların tedavisi için, çeşitli yöntemlerin birbirleriyle tutarlı olduğu ve yüksek derecede örtüştükleri ortaya konmuştur (Leichsenring ve Salzer, 2014; Leichsenring ve Schauenburg, 2014; Leichsenring ve Steinert, 2018). Dolayısıyla, majör ruhsal bozuklukların psikodinamik tedavisi için birleşik veya transdiagnostik protokoller geliştirmek mümkündür ve gelecekteki araştırma ve uygulamalar için önemli bir hedef olabilir.
Her şeye rağmen, psikodinamik terapi konusunda daha fazla araştırma yapılmasını gerektiren açık sorular bulunmaktadır. Bazı ruhsal bozukluklar için daha fazla RCT yapılması gerekmektedir. Bu durum örneğin obsesif-kompulsif bozukluk ve TSSB için geçerlidir. TSSB için sadece iki adet RCT mevcuttur (Brom ve ark., 1989; Steinert, Bumke ve ark., 2017). Ayrıca, yeterli güce sahip daha fazla eşdeğerlik çalışmasına ihtiyaç vardır. Gelecekte yapılacak psikodinamik terapi çalışmalarında, sadece semptom ölçümleri veya DSM kriterleri değil, psikodinamik terapiye daha spesifik ölçümler de uygulanmalıdır. Gelecekteki çalışmalar, yalnızca psikodinamik terapi ile elde edilen belirli kazanımlar olup olmadığını da incelemelidir; bu, “katma değer” sorusu olarak adlandırılmaktadır. Böyle bir katma değer, örneğin Levy ve arkadaşları (2006) tarafından psikodinamik terapi ile DDT’nin yansıtıcı işlevselliğin ve bağlanma mekanizmasının iyileştirilmesi açısından karşılaştırılmasıyla tespit edilmiştir. Araştırmalar sadece psikodinamik terapinin değil, aynı zamanda tedavi marka isimlerinin ötesinde diğer hakiki tedavilerin de değişim mekanizmalarını ele almalıdır. Bu, tedavileri daha da geliştirmek için önemlidir. Son olarak, teşhisin ötesinde hasta özellikleriyle ilgili olarak kimin için neyin işe yaradığı sorusuna daha fazla dikkat edilmesi gerekmektedir.
Şu anda hiçbir psikoterapi yöntemi altın standard olduğunu iddia edemez (Leichsenring ve Steinert, 2017a). Monokültürlerin başarılı olduğu nadiren kanıtlanmıştır. Hem tedavide hem de araştırmada (kanıta dayalı) tedavilerin çokluğu desteklenmelidir. Sadece çoğulculuk/çok kültürlülük, farklı yaklaşımlar arasındaki boşlukları doldurmaya ve ruhsal bozukluğu olan hastaların tedavisini daha da iyileştirmek için birbirlerinden öğrenmeye imkan tanıyabilir (Roy-Byrne, 2017).