Mary Beth Connolly Gibbons, Katherine Crits-Christoph and Paul Crits-Christoph
Department of Psychiatry, University of Pennsylvania, PA, United States
Kısa süreli destekleyici-açıklayıcı dinamik psikoterapi (short-term supportive expressive (SE) dynamic psychotherapy) süreci araştırmalarından öğrendiklerimizi ele almak ve gerçek topluluklardaki (community) terapistlerin, tüketicilerin ve ilgili kimselerin taleplerini karşılamak için zamanla zaman içinde gelişmiştir. SE topluluğu, ilk olarak Luborsky (1984) tarafından açıklanan ve Book (1997) tarafından daha da ayrıntılı olarak geliştirilen destekleyici ve ilişki odaklı teknikler üzerine kuruludur. SE’nin özellikle depresif bozukluğu olan hastalara uygulanmasının ayrıntıları ilk olarak Luborsky ve arkadaşları (1995) tarafından ortaya konmuştur. Bu yayınlardan beri, SE psikoterapisinde toplum ruh sağlığı ortamlarında terapistlere eğitim verme ve toplumdaki hizmet tüketicileri için kısa vadeli SE’nin etkinliğini değerlendirme konusunda önemli deneyime sahibiz (Connolly Gibbons et al. 2012, 2014, 2016). Bu bölümün, SE modelini toplum ruh sağlığı ortamlarında depresyon tedavisine genişletmek ve uyarlamak amacıyla daha önceki yayınlara yardımcı olması amaçlanmıştır.
SE’yi topluma uyarlamak
Kısa süreli SE topluluğu, hem toplum SE’sinin pilot denemesinde (Connolly Gibbons ve ark., 2012) hem de depresyon için her zamanki tedavide ve toplum ruh sağlığı ortamında majör depresif bozukluk için kısa süreli dinamik terapi ile bilişsel terapinin karşılaştırmalı etkililik denemesinde (Connolly Gibbons ve ark., 2014, 2016) etkili olduğu gösterilmiştir. Depresyon için SE’nin bu topluluğa adaptasyonu, özellikle hastaların ve toplum ayakta tedavi ortamlarında çalışan terapistlerin ihtiyaçlarını karşılamak için geliştirildi.
Hasta ihtiyaçlarının karşılanması
Toplum ruh sağlığı merkezlerinde hizmet arayan depresyon hastalarının hizmetlerden erken ayrılma riski yüksektir. Hastalar genellikle iş kaybı, sevdiklerinin ölümü, istikrarsız barınma koşulları, çocuklarının velayetini kaybetme korkusu ve tıbbi sağlık yükü gibi birden fazla psikososyal stres faktörüyle bu tür merkezlere başvururlar. Amacımız, SE’yi toplum içinde kullanıma uyarlamak, böylece tüketicilerin kısa süreli bir tedaviyle ilişki sorunları üzerinde çalışabilmelerini ve aynı zamanda tedaviye müdahale edebilecek sık görülen psikososyal stres faktörlerini esnek bir şekilde ele alabilmelerini sağlamaktı.
Terapist ihtiyaçlarının karşılanması
Toplum ruh sağlığı sistemlerindeki terapistlerle yaptığımız çalışma, majör depresif bozukluk için başarılı bir tedavinin, hastaların karşılaştığı birçok psikososyal stres faktörünü doğrudan hedef alan müdahaleleri içermesi gerektiğini ortaya koydu. Terapistlerin hastaların eğitim ihtiyaçlarının terapötik sürece nasıl entegre edileceği konusunda çok az yönlendirmeye sahip olduğu açıktı. Bazı terapistler hastaların bu yaşam koşullarıyla başa çıkmak için ihtiyaç duydukları kaynaklara erişmelerine yardımcı olma konusunda oldukça yeteneklidir, ancak birçok terapist bize bu çalışmanın terapinin çoğunu kapsadığını da söyledi. Amacımız depresyona yönelik müdahalemizin tüketicileri motive etmesine yardımcı olmasını sağlamaktı. Güçlü bir sosyalleşme bileşeni dahil ederek psikoterapide kalmak, hastalara psikoterapinin nasıl faydalı olabileceğini ve eğitimsel bir bileşeni öğretmek, hastaların yaşamla başa çıkmak için ihtiyaç duydukları gerekli kaynakları edinmelerine yardımcı olmak bir yandan müdahaleyi depresif belirtilerin hafifletilmesine odaklarken, bir yandan da stres etkenlerini ortadan kaldırıyoruz. Umudumuz toplulukta, başarılı bir psikoterapi için ayrılmaz bir bütün olarak bu sorunları ele alarak ruh sağlığı merkezlerini rahatsız eden yüksek yıpranma oranını azaltmaktır. SE’nin topluma uyumu beş önemli bileşenden oluşur: ittifak kurma, ilişkiye odaklanma, kültürel duyarlılık, eğitim ve tedavi sosyalleşmesi. Her bir bileşenin temelinde yatan teknikler aşağıda ayrıntılı olarak açıklanmaktadır.
İttifak kurma bileşeni
SE topluluğunun ittifak kurma bileşeni (alliance-building component), Crits-Christoph ve arkadaşları tarafından geliştirilen ittifakı güçlendiren psikoterapi el kitabında özetlenen teknikler üzerine kuruludur (2006). İttifakı teşvik eden psikoterapi, terapistlere hastalarıyla işbirliğine dayalı (işbirlikçi) çalışma ilişkisini geliştirmek için kullanılabilecek teknikler sağlamak üzere tasarlandı. Teknikler, herhangi bir terapötik yöntemi tamamlaması için amaçlanmıştır fakat aslında depresyon için kısa süreli ilişki odaklı psikoterapi bağlamında incelenmiştir.
Terapist, tedavinin başlarında açık tedavi hedefleri oluşturmak için hastayla birlikte çalışır ve bu hedefleri tedavi boyunca düzenli olarak gözden geçirir. Terapinin görevleri üzerinde anlaşma, tedavinin ilk iki seansı boyunca hastanın açık bir şekilde sosyal uyum yoluyla teşvik edilmesidir. Terapist ve hasta, terapötik süreçteki her katılımcının görevlerini açıkça tartışır. Örneğin hastanın rolü, kendi duygularını ve aklından geçenleri tartışmaktır. Terapistle aynı fikirde olmamak ve hatta ona kızmak anlamına gelse bile, hastanın düşüncelerini sansürlememesi önemlidir. Terapistin rolü, hastanın duygularını ve ilişkilerini daha iyi anlamasına yardımcı olmak için dinlemek ve güvenli ve anlayışlı bir yanıt sağlamaktır. Terapötik ilişkiyi kurmak için terapist, tedavi boyunca hastanın tedavinin gidişatından memnun olduğundan emin olmak amacıyla tedavi boyunca bu görevleri düzenli olarak gözden geçirir. Ayrıca terapist-hasta bağı, (1) hastanın tedavi motivasyonunun düzenli olarak incelenmesini, (2) hastanın terapötik sürece katılımının düzenli olarak izlenmesini, (3) terapi görevleri ve hedefleri tartışılırken “biz” ifadesinin kullanılmasıyla gösterilen empatik duruşun sürdürülmesini, (4) konuşma tarzının kullanılmasını, (5) hastanın dinlendiğinin tekrar tekrar bildirilmesini, (6) ilgi ve saygıyı göstermek amacıyla yüz ifadelerinin kullanılmasını, (7) hastanın gerçekleştirdiği olumlu değişiklikleri düzenli olarak not etmesini, (8) yansıtıcı açıklamaların sık kullanımını içeren bir dizi teknikle güçlendirilir. Ek olarak terapist, hastanın sözlü ve sözsüz uzaklaşmasıyla kanıtlandığı gibi ilişki bağlarındaki kopmayı da izler. İttifakın koptuğu durumlarda terapist, hastanın duygularını ifade etmesine yardımcı olur ve bu tür bir tartışma için kabul edilebilir bir ortam sağlar.
Toplulukta çalışan terapistler, hastayla olumlu bir çalışma ilişkisi geliştirmeye zaten bir şekilde katılmış olsalar da, ittifakı teşvik eden tekniklerin eklenmesi, terapistin çalışma ilişkisini geliştirmek için tasarlanmış müdahaleleri daha sık ve tutarlı bir şekilde kullanmasına yardımcı olur. Hastayı terapötik sürece dahil etmek için empati ve destek sağlamak kritik öneme sahiptir. Hastanın depresyonu azalmaya başladıkça ve ittifak güçlendikçe hedefler SE’nin ilişki odağına kayacaktır. Görevler ve hedefler üzerindeki anlaşmanın gözden geçirilmesi ve devam eden depresyonla başa çıkılması, SE’nin toplumda depresyon tedavisine uyarlanması açısından kritik öneme sahiptir.
İlişki odaklı bileşen
Standart SE terapisi gibi SE topluluğu, hastalar onların şuan ki ilişkilerinin istek ve yanıt örneklerini keşfetmelerine yardım etmesi üzerine odaklanır. Hastaların uyumsuz ilişki kalıplarını keşfetmelerine yardımcı olacak temel teknikler, Luborsky (1984; ayrıca bkz. Book, 1997) tarafından tanımlanan Temel Çatışmalı (Conflictiual) İlişki Teması CCRT) yönteminden alınmıştır. CCRT modeli, tüm kişilerarası etkileşimlerin üç bileşen tarafından yönlendirildiğini kabul etmektedir: hastanın diğer kişiyi ilgilendiren istekleri veya ihtiyaçları, hastanın, diğer kişinin kendisine yönelik tepkisini algılama şeklinin basmakalıp biçimi ve hastanın diğer kişiye karşı tepkisinin basmakalıp şekli. CCRT örüntülerinin yaşam boyunca, yaşam olaylarına, bakım verenlerle erken ilişkilere, akran ilişkilerine, erken romantik ilişkilere ve hastanın başkalarına ve kendine ilişkin görüşlerini etkileyen diğer ilişki deneyimlerine tepki olarak geliştiği düşünülmektedir. SE topluluğunda terapist, hastanın istek tepkisi örüntüsünün birden fazla yönünü keşfetmesine yardımcı olur. Mevcut ilişki hikayelerinde istekleri ve tepkileri belirleme: Terapistin hastanın kişilerarası istek ve tepki örüntülerini formüle etmesindeki ilk görevi, hastanın dünyasındaki önemli insanlarla yakın zamanda yaşadığı gizli etkileşimlerin belirli hikayelerini anlatmasını sağlamaktır. Hastalar genellikle genellemelerle konuşur: “O bunu her zaman yapar” veya “O beni genellikle görmezden gelir.” Hastanın örüntülerinin zengin bir formülasyonunu edinmenin bir parçası, hastanın diğer kişinin gerçekte ne yaptığını ve hastanın nasıl tepki verdiğini açıkça anlattığı birden fazla hikaye elde etmeye bağlıdır. Terapist, belirli etkileşimlerin tam açıklamalarını ortaya çıkararak, hastanın farkına bile varmadığı, sorunlu olabilecek tepki kalıpları hakkında fikir edinebilir. Hastanın diğer kişiye nasıl tepki verdiğini ayrıntılı olarak anlatması için onu teşvik etmek önemlidir. Hastalar çoğunlukla genel olarak nasıl hissettiklerini dile getirirler (örneğin, “Bu beni çok kızdırdı”) ancak gerçekte nasıl tepki verdiklerini nadiren ayrıntılı olarak açıklarlar. Terapist, hastanın hissettiklerine karşı çok fazla anlayış göstermeli (should express a lot of sympathy) ve hastanın kendi tepkisini keşfetmesine yardımcı olmak için kabul edici bir ortam sağlamalıdır. Terapist, hastanın etkileşimini spesifik olarak yönlendiren kişilerarası isteklerini veya ihtiyaçlarını anlamak için sorular sormalı ve açıklamalar yapmalıdır. Karşısındaki kişiden ne istediği sorulduğunda hastalar, başlangıçta “sadece çöpü çıkarmasını istedim” gibi çok somut bir dilek ya da “beni yalnız bırakmasını istedim” gibi gerçek isteklerinin yalnızca bir kısmına hitap eden bir istek ifade edeceklerdir. Hastanın bundan ne sağladığını açıklığa kavuşturmak ve terapistin hikayede gördüğünden daha derin olan arzuyu, yorumlama yoluyla arzunun daha karmaşık katmanlarını hastayla birlikte keşfetmek terapistin görevidir.
Kişilerarası etkileşimlere karşı istek ve yanıt kalıplarını tanıma
Hastanın mevcut ilişkilerine müdahale eden ilişki örüntüsünün tam olarak anlaşılabilmesi için birden fazla ayrı hikayeye ihtiyaç vardır. Terapist, hikayelerde tekrarlanan istek ve tepki kalıplarını görmeye başladığında, hikayeler arasındaki istek ve tepkilerin ne kadar benzer olduğunu hastaya belirtmek için ifadeler kullanmalıdır. Hastanın, neden bir kalıbı değiştirmesi gerektiğini tam olarak anlayabilmesi için, istek ve tepkilerinin bir kalıp oluşturduğunu fark etmesi önemlidir. SE topluluğundaki amaç, tedavinin erken evrelerinde hastanın isteğini ve yanıt örüntüsünü açıkça ortaya koymaktır. Terapist, başlangıçta hastanın belirli hikayelerdeki belirli isteklerini ve tepkilerini belirtmeye yardımcı olur ve terapist-hasta işbirliği içinde, hastanın anlayabileceği bir dil kullanarak örüntüyü belirlemeye doğru ilerler. Çoğu zaman hasta, modele ilişkin kısa bir referans bulur. Bir vakada, terapist hastanın diğer insanlardan gerçekten saygı görmek istediğini, insanların onu aşağıladığını düşündüğünü ve kendisinin de diğer kişiyi aşağılayarak karşılık verdiğini vurgulayan ifadeleri hastaya tekrar tekrar açıkladı. Hasta bunun üzerine kendi modelinden “benim değersizleştirici şeyim” olarak bahsetmeye başladı. Bu, hastanın kendi kalıbına sahip olma sürecinin yararlı bir parçasıdır.
Kişilerarası modelin tarihsel kökenlerini tanımak
SE topluluğunda CCRT yöntemini, öncelikle hastanın mevcut sorunlara katkıda bulunan ilişki modellerini tanımlamasına ve anlamasına yardımcı olmak için kullanırız. Geçmiş ilişkiler biçimlendirici olarak görülse de, geçmiş ilişkilerin araştırılması, mevcut ilişkilerde tanımlandıktan sonra hastanın bu modelin kökenlerini anlamasına yardımcı olmakla sınırlıdır. Birçok hasta kendi kalıplarından utanıyor. Örneğin öfke patlaması gibi basmakalıp tepkiler veren bir hasta, kendisinde bir sorun olduğunu hissedebilir ve “Bunu neden yapmaya devam ediyorum?” diye merak edebilir. Hasta ve terapist sorunu belirledikten sonra hastanın mevcut ilişkilerinde sorunlu tepki modelinin tekrarlaması durumunda, hastanın bu şekilde tepki vermeyi nereden öğrendiğini düşündüğünü sormak faydalı olacaktır. Terapist, geçmişteki bazı ilişki deneyimlerini keşfederek sıklıkla hastanın stereotipik tepkisini normalleştirmeye ve utancı azaltmaya yardımcı olabilir. Terapist hastaya öfke tepkisinin nasıl beklendiğini ve geçmiş deneyimler bağlamında kolayca anlaşılabileceğini gösterebilir. Kendiliğin mevcut uyumsuz tepkisi, hastaya, hastanın yanlış yaptığı bir şey olarak değil, geçmiş deneyimlerde anlamlı olan ancak mevcut kişilerarası etkileşimlerde hasta için işe yaramayan bir tepki tarzı olarak tanımlanır. Bu içgörüyle, hastanın tepkisini gözden geçirmesi ve değiştirmesi alışılmadık bir durum değildir, çünkü hasta bunu daha kabullenici ve daha az utanç verici olarak hisseder.
Uyumsuz kişilerarası ilişkilerin sürdürülmesinde hastanın rolünün araştırılması
Hasta, ilişkilerde kendini tekrarlayan belirli bir kişilerarası modeli fark etmeye başladığında, bu modelin sürdürülmesinde kendi rolünü anlamaya yönelik çalışması gerekir; bu, değişiklik yapma motivasyonunun korunmasına yardımcı olabilir. Hastalar, başkalarının kendilerine kötü davranmasını beklemeyi ve kendilerini savunmak için uyumsuz bir tepki geliştirme tarzını öğrenmiş olabilirler. Örneğin hasta, diğerlerinin kendisini acıtacağını öğrendiğinde, diğerlerinden uzak durarak kendini korumayı öğrenir. Bu model, kendini korumaya ihtiyaç duyan bir çocuk için yardımcı olabilir fakat kişi bir yetişkin olarak, gerçekte böyle bir niyetleri olmadığı halde, başkalarının kendisine zarar verme niyetinde olduklarını yanlış algıladığında çok uyumsuz hale gelir. Belki başka bir önemli kişinin hastanın çıkarlarını gözetmediğine dair algısında bir miktar doğruluk payı vardır fakat hasta, diğer kişinin incitici olmasını bekler ve bu nedenle, diğerinin en küçük, önemsiz davranışlarını bile incitme niyetinde olduğunu yanlış algılar. Bunun yerine hasta, bu davranışı ortaya çıkarmak için genellikle bilinçsiz bir şekilde davrandığında, başka bir kişinin davranışlarını doğru bir şekilde algılayabilir. Bu bazen hastanın birbiriyle çelişen istekleri olduğunda ortaya çıkar. Belki hasta başka bir kişiden saygı beklediğinin farkındadır ama aynı zamanda kendisiyle ilgilenilmesini de çok ister. Eğer hasta, karşısındaki kişinin kendisini aşağıladığını algılıyorsa, karşısındaki kişinin karşısına çıkıp, saygıyı hak ettiğini kanıtlamak için kişiyi azarlayabilir. Sorun şu ki, bu davranış ilişkiye mesafe koyabilir ve karşıdaki kişinin hastayla ilgilenmek istememesine neden olabilir. Bağımsızlığı öne sürerek ve diğer kişiyi kendinden uzaklaştırarak, hasta, diğer kişiye hastaya bakmaması için ortam hazırlar. Hasta sorunu sürdürmek için ne yaptığını fark eder ve bu davranışın “çılgın” olmadığını anlar ama bu daha ziyade hastanın geçmiş deneyimleri bağlamında anlam ifade eden bir şeydir, daha sonra hasta ve terapist birlikte yeni, daha uyumlu tepki kalıplarını keşfedip uygulayabilirler.
İlişki odaklı bileşenin SE topluluğunun diğer bileşenleriyle entegre edilmesi
SE topluluğu, tedavi boyunca ihtiyaç duyulan çeşitli bileşenleri kullanarak esnek bir şekilde uygulanacak şekilde tasarlanmıştır. Hastanın bahsettiği herhangi bir şeyin ilişkideki sonuçlarını araştırmak için her fırsatı kullanmak için çaba gösterilmelidir. Örneğin, bir hasta tıbbi bakıma ihtiyaç duyabilir ve ciddi bir tıbbi sorunun yönetilmesine yardımcı olmak için eğitimsel bir müdahaleye ihtiyaç duyabilir. Terapist, hastanın tıbbi yardım almak için önemli adımları atmasına ve uygulamasına yardımcı olmak amacıyla eğitim bileşeninin tekniklerini (aşağıda açıklanmıştır) kullanırken, tıbbi yardım alma girişimlerini de ilişki etkileşimlerinin örnekleri olarak görebilir. Terapist, tıbbi personelle olan etkileşimleri, diğer önemli ilişkilerde olduğu gibi çözümleyebilir. Terapist, tekniklerin bütünleştirilmesiyle, uyumsuz kişilerarası örüntüyü çözmede ilerleme kaydederken gerekli eğitim tekniklerini uygulayabilir.
Kültürel duyarlılık bileşeni
Kısa süreli ilişki odaklı psikoterapiyi (White, Connolly Gibbons ve Schamberger, 2006) geliştirmek için kullanılabilecek belirli terapötik tekniklere kültürel duyarlılık kavramlarını entegre etmek için çalıştık. Kültürel açıdan daha hassas bir tedavi sunmak için kılavuz ilkelere (Amerikan Psikoloji Derneği, 2003) dayanarak, bu genel kılavuz ilkelerinin SE topluluğu çerçevesi içinde nasıl uygulanacağını daha ayrıntılı olarak açıklıyoruz. Aşağıdaki bölümlerde toplumsal SE’nin kültürel açıdan yetkin müdahaleleri de kapsayacak şekilde nasıl genişletilebileceği açıklanmaktadır.
Terapistin etnik azınlık hastalara yönelik önyargılarına ilişkin farkındalığın artması
İnanıyoruz ki, terapistler, azınlık hastalar hakkındaki inançlarını ve önyargılarını bir süpervizyon ilişkisi veya akran süpervizyonu altında keşfetmeye en iyi şekilde başlayabilirler. Süpervizyon seanslarında terapist, süpervizörle birlikte aşağıdaki soruları araştırabilir: Bu belirli etnik azınlık üyeleriyle ilgili önceki deneyimim nedir? Bu etnik azınlık üyelerinin değerleri ve yaşam tarzları hakkındaki varsayımlarım nelerdir? Bu etnik grup hakkında ne gibi önyargılarım var ve bu önyargılar bu hastaya dair beklentilerimi nasıl etkiliyor?
Hastanın kültürü hakkında bilgi edinilmesi ve anlaşılması
Hastanın kültürel geçmişi hakkında bilgi edinmenin birincil kaynağı hasta olmalıdır. Terapist ve hastanın, hastanın geçmişini ortak bir şekilde keşfetmesi ittifak kurma deneyimi olabilir ve terapistin hastanın kültürünü hastanın bakış açısından öğrenmesini sağlamaya yardımcı olabilir. SE topluluk modelinde, tedaviye sosyalleşme, hedef ve görev belirleme, ilişki bölümlerini keşfetme ve temel ilişki örüntüsünü geliştirme dahil olmak üzere terapötik çalışmanın her bileşeninde terapist, yalnızca hastanın benzersiz kültürel geçmişini anlamaya ilgi göstermesi için değil ama aynı zamanda hastaya kültürel değerlerin ve normların nasıl entegre edilmesi ve çalışmada nasıl dikkate alınması için teşvik edilir. Örneğin, terapist ve hasta, hastanın saygı ve özerkliğe olan ihtiyacını anlamak için birlikte çalışabilirler. Terapist, hastanın kültürünün özerkliğe nasıl baktığını, hastanın kültürel geçmişinden gelen insanların özerklik iddia etme çabalarına nasıl tepki verebileceğini ve hastanın kendi kültüründe saygı duyduğu bireylerin nasıl saygı kazandığını hastayla birlikte araştırmalıdır. Kültürel alan, işbirlikçi çalışmanın yalnızca ittifakı güçlendirmekle kalmayıp aynı zamanda olumlu ve kalıcı değişimi desteklemek için de kritik öneme sahip olduğu bir alandır.
Terapist ve hasta arasındaki kültürel farklılıkların kabul edilmesi ve araştırılması
Tüm psikoterapi süreci boyunca terapistin, hastanın kültürel değerlere veya inançlara yaptığı göndermelere dikkat etmesi önemlidir. Bu tür referanslar terapiste farklılıkları kabul etme ve bu kültürel deneyimleri keşfetme fırsatı verir. Terapist farklılıkların varlığını kabul etmeli ve hastanın deneyimini anlama isteğini ifade etmelidir.
Eğitim odaklı bileşen
Toplum ruh sağlığı sistemlerindeki çalışmalarımız aynı zamanda psikoterapötik çerçevede eğitime odaklanmamızı da sağladı. Birçok hasta tıbbi, yasal ve sosyal hizmetlere ihtiyaç duyarak terapiye gelir. Hastalar genellikle tedavinin erken dönemlerinde yaşadıkları yasal sorunları terapistlerine anlatırlar; buna çocuk velayeti sorunları da dahildir. Terapiste sunulan diğer yaygın sorunlar arasında iş kaybı, potansiyel konut kaybı ve acil müdahale gerektiren tıbbi sorunlar yer alır. Birçok hasta, gerekli hizmetleri alabilmek için gerekli bilgilere sahip değildir ve yaşamlarında istikrarlı bir yaşam sürdürebilmek için ihtiyaç duydukları hizmetleri almalarına engel teşkil eden birçok faktör bulunmaktadır. Toplum ruh sağlığı sistemlerindeki terapistler, hastaların ailelerini, işlerini, barınmalarını ve tıbbi sorunlarını istikrara kavuşturmak için ihtiyaç duydukları kaynaklara ulaşmalarına yardımcı olmak için değerli birkaç psikoterapi seansını kullanmak ile bu seansları depresyonu hafifletebilecek terapötik teknikleri uygulamak için kullanmak arasında sürekli bir çatışmayla karşı karşıya kalmaktadır. Hastaları terapiye getiren krizler çoğu zaman acil müdahaleye ihtiyaç duymasına rağmen, terapist hastanın daha fazla kişisel krizden kaçınmak için değerli bilgilere ihtiyaç duyduğunu ve ayrıca hastanın depresyonunun birçok yönden hastanın bu sorunların çoğunu bağımsız olarak çözmesini engellediğini bilir.
Toplum temelli psikoterapide terapist, hastanın daha fazla yaşam krizi yaşamaması için ihtiyaç duyduğu bilgilere ulaşmasına yardımcı olurken aynı zamanda depresif semptomların tedavisine odaklanmayı sürdürür. Toplum ruh sağlığı ortamının dışında geliştirilen birçok deneysel temelli psikoterapinin aksine, toplum SE psikoterapisi bu yasal, tıbbi ve ailevi krizlerin gerçek olduğunu ve acil ilgiye ihtiyaç duyduğunu kabul eder. Psikoterapinin erken seanslarında terapist, bireyin hayatını istikrara kavuşturmak için acil dikkat gerektiren yaşam koşullarını dinlemelidir. Terapistin görevi, olayın hastanın hayatının istikrarına müdahale edecek ve dolayısıyla hastanın terapide kalmasını engelleyecek kadar ciddi olup olmadığını değerlendirmek için bu sorunları araştırmaktır. Terapist, hastanın bu durumlarla başa çıkmak için alması gereken gerekli eylemlerin olup olmadığını çözmeye çalışmalı ve hastanın durumla başa çıkmak için gerekli bilgi ve becerilere sahip olup olmadığını değerlendirmelidir. Bazen terapistin yapabileceği en iyi şey, hastanın depresyona odaklanmasına yardımcı olmaktır; depresyonun azalmasının hastanın yaşam stresleriyle başa çıkmasına yardımcı olabileceği umulmaktadır. Terapistin görevi, hastanın yaşam durumlarını anlatırken hastaya destek olmak için empati ve ittifak kurma tekniklerini kullanmak, hastanın istikrarını sağlamak için yararlı olabilecekleri durumlarda eğitim tekniklerini değerlendirmek ve kullanmak ve ardından depresyonu hedeflemek için ilişki odaklı tekniklere geri dönmektir.
Eğitim bileşenini ittifak kurma ve ilişki odaklı bileşenlerle bütünleştirmek
Hastanın hayatını istikrara kavuşturmak için gerekli kaynaklar konusunda eğitilmesine odaklanılması, terapistin hasta ile güçlü bir destekleyici terapötik ittifak kurması ve terapistin bu yaşam koşullarına katkıda bulunan ilişki sorunları hakkında bilgi toplaması için bir fırsat sağlayarak SE topluluğu modeline entegre edilmiştir. Terapist, hastanın güncel önemli yaşam sorunlarına odaklanarak, bu sorunların hasta için ne kadar önemli olduğunu anladığı mesajını verir. Bu önemli yaşam konularını dikkate almadan, terapist farkında olmadan hastaya, terapistin daha büyük resimden habersiz olduğunu iletebilir. Hastalar, yalnızca depresif semptomlarına odaklanan ve diğer gerçek sorunları göz ardı eden bir psikoterapiye devam etme konusunda daha az motivasyona sahip olabilirler. Terapist, hastanın yaşam koşullarını dengelemesine yardımcı olarak tedaviye başlayarak, bu yaşam koşullarına katkıda bulunan uzun süreli ilişki sorunlarını ortaya çıkarmak gibi zor bir işi yapmanın temelini oluşturabilecek güçlü ve güvenilir bir terapötik bağ kurar.
Terapist, hastanın tıbbi, yasal ve sosyal kaynak gereksinimlerini keşfederken, onun değerli bilgilere ulaşmasını sağlamanın yanı sıra, bu yaşam sorunlarında ilişki örüntülerinin rolünü de anlamaya çalışmalıdır. Bu, hastanın yaşamındaki önemli kişileri, bu yaşam sorunlarıyla bağlantılı olarak, tedavinin erken döneminde tespit etmek için mükemmel bir fırsattır. Terapist bu keşfi, hastanın hayatındaki diğer önemli insanlardan ne istediği, bu diğer insanların hastaya nasıl tepki verdiği ve hastanın bu yaşam koşullarına katkıda bulunmak için nasıl uyumsuz bir şekilde tepki verebileceği hakkında bilgi toplamak için kullanabilir.
Sosyalleşme odaklı bileşen
Pek çok psikoterapi modeli hastanın psikoterapiye uyum sağlamasını önermektedir. Ancak mevcut tedavi kılavuzlarında hastanın nasıl sosyalleştirileceğine dair çok az ayrıntıya yer verilmekte ve terapistlerin hastalarını tedavi için nasıl sosyalleştirecekleri konusunda eğitime çok az önem verilmektedir. Toplum ruh sağlığı merkezlerindeki terapistlerle yaptığımız çalışmalarla terapistlerin hastanın gerçekten sürece dahil olmadığını bilmelerine rağmen terapötik sürece ne sıklıkla devam ettikleri vurgulandı. Toplum ruh sağlığı merkezlerinde tedavi arayan hastalar genellikle kaotik hayatlara sahiptir ve belirli bir kriz sırasında hizmet arasalar bile, ilk kriz geçtikten sonra psikoterapiye devam etmek için genellikle çok az motivasyonları olur. Hastalar psikoterapinin kendilerine tam olarak ne sağlayabileceği konusunda sıklıkla yanlış algılara sahip olurlar ve hiçbir işe yaramıyormuş gibi görünen bir terapiden dolayı hayal kırıklığına uğrayabilirler. Psikoterapinin nasıl yardımcı olabileceğine dair yeterli bir anlayışa sahip olmayan hastalar genellikle psikoterapinin koşullarını değiştiremeyeceğine inanırlar ve bu nedenle devam etmek için motivasyonları olmaz. Terapist, psikoterapinin nasıl yardımcı olabileceğini ayrıntılı olarak açıklayarak ve ne beklemesi gerektiğini tartışarak, hastanın psikoterapiyi denemesi için motivasyon sağlamasına yardımcı olabilir. Ayrıca hastaların bazen psikoterapiyi akut kriz yönetimi olarak görebildiğini ve düzenli olarak katılmalarının beklendiğini anlamadıklarını da tespit ettik. Terapistin, hastanın beklenen katılımını açıkça gözden geçirmesi ve her hafta katılımın neden yararlı olduğunu araştırması önemlidir.
SE topluluğunda, sosyalleşme sürecini ilk seansta bahsedilecek basit bir konu olmaktan ziyade müdahalenin ana bileşeni haline getirdik. Felsefemiz, hastanın müdahalenin önemini göreceğini umarak tedavi modeliyle ilerlemeye devam etmenin değmeyeceğidir. Bunun yerine terapistler, hastaların terapinin ne hakkında olduğunu anlamalarına yardımcı olmak, terapinin onlara nasıl yardımcı olabileceğini öğretmek ve hastayı terapiyi denemeye motive etmek üzere eğitilirler. Terapistler sosyalleşmeyi ilk seansta başlatmalı ve terapinin ilerlemediği veya hastanın psikoterapiye devam etmek için kararlı veya motive olmadığına dair işaretler olduğu her zaman, tedavi boyunca önemli bir odak noktası haline getirmelidir. Psikoterapi için sosyalleşmemiz, Book (1997) tarafından zaman sınırlı dinamik psikoterapinin bir parçası olarak özetlenen sosyalleşme bileşeni üzerine kuruludur. Book (1997) tarafından tanımlanan sosyalleşmeyi aldık ve bunu bir topluluk ortamında önemli olan ifadeleri ve bilgileri içerecek şekilde genişlettik.
SE topluluğunda sosyalleşmenin önemli unsurları arasında terapi modeline giriş, zaman sınırının belirlenmesi, ilişki odağının sunulması, hastanın öğrenilmiş ilişki kalıplarının semptomlarına nasıl katkıda bulunduğu konusunda hastanın eğitilmesi, odaklanmış hedefin açıklanması ve terapistin ve hastanın görevlerinin ayrıntılı olarak açıklanması yer alır. Sosyalleşme, terapist ve hasta arasında işbirlikçi bir tartışma olacak şekilde tasarlanmıştır. Terapistler, basit bir konuşma yapıp sonra devam etmek yerine, sosyalleşmenin her bir unsurunu ele almalı, hastayı ne düşündüğünü tartışmaya, soru sormaya, endişelerini dile getirmeye ve çatışan motivasyonları keşfetmeye davet etmelidir. Bazen, örneğin hastalar tıbbi stres faktörleri hakkında uzun bir tartışmaya geri döndüklerinde terapistin terapi boyunca sosyalleşme unsurlarına geri dönmesi gerekebilir. Terapist, hastanın taşıdığı yükleri çok desteklerken, terapist hastanın taşıdığı yükler için çok destekleyici olurken ayrıca hastanın yeniden sosyalleşmesi için hastayı sunabileceklerine yeniden adapte etmelidir.
Geç kalma veya katılmama ile başa çıkma
Toplum ruh sağlığı alanında geç kalma ve devamsızlık yaygındır. Bazı terapistler bu durumu, sık görülmesinden dolayı tedavinin kaçınılmaz bir parçası olarak görmeye başlarlar. Hastaların tedavilerine bağlı kalmaları için teşvik edilebileceğine ve teşvik edilmesi gerektiğine inanıyoruz. Toplum temelli psikoterapide terapist, öncelikle sosyalleşme bileşenini kullanarak hastalarla tedavi kurallarını belirler. Terapist, görüşme için kararlaştırılan zamanı ve hastanın her hafta katılması gerekliliğini özellikle ortaya koyar. Terapist, bazı hastaların psikoterapi seanslarına katılabilmeleri için çocuk bakımı ve ulaşım ihtiyaçlarının nasıl karşılanacağını gözden geçirmelerine yardımcı olmak amacıyla eğitim teknikleri kullanabilir. Temel kurallar belirlendikten sonra, terapist, hasta her geç kaldığında veya bir seansı kaçırdığında incelemeye geri dönmelidir. Hasta ilk defa bir seansı kaçırsa bile terapist hastanın neden seansı kaçırdığını gözden geçirmelidir. Terapist koşullara karşı çok empatik olmalı ancak aynı zamanda hastanın seanslara düzenli olarak katılmasının ne kadar önemli olduğunu da gözden geçirmelidir.
İnkar, direnç veya zayıf motivasyon
Toplum ruh sağlığı alanında inkar, direnç ve motivasyon eksikliği de yaygındır. Aslında birçok terapist bu olgularla o kadar sık karşılaşıyor ki, bunları beklemeye başlıyor ve bazen hasta buna dahil olmasa bile, tedavi ilerledikçe hastanın motivasyonunun artacağını umarak, tedaviye devam ediyor. Tedaviden kaynaklanan kayıp çok yüksek olduğundan, toplumsal destekli psikoterapinin amacı, hastayı en başından itibaren motive etmeye yardımcı olmak ve motivasyonla ilgili herhangi bir sorun ortaya çıktıkça ve ortaya çıktıkça bunları keşfetmektir. Terapist, ittifakı güçlendirme tekniklerini (örneğin, tedavi hedeflerini gözden geçirme) kullanarak hastan için tedavinin nasıl gittiğini düzenli olarak kontrol edebilir ve hastanın tekrar doğru yola girmesine yardımcı olmak için sosyalleşme görüşmesinin bölümlerini gözden geçirebilir.
Krizlerle başa çıkma stratejileri
Bir hasta seansa bir yaşam krizini anlatarak başladığında, terapist öncelikle hastayı desteklemek ve neler olduğunu bulmak için ittifak kurma tekniklerini kullanmalıdır. Kriz, tedavinin erken evresinde ortaya çıkarsa, terapist daha sonra hemen ele alınması gereken sorunları belirlemek ve hastanın çözümleri belirlemesine ve uygulamasına yardımcı olmak için bazı eğitim tekniklerini kullanabilir. Bu, ittifakı ve hastanın tedaviye olan bağlılığını sağlamlaştırmak için temel istikrarı sağlamanın hizmetindedir. Ancak kriz terapinin ilerleyen dönemlerinde, ittifak güçlü olduğunda ortaya çıkarsa, terapist hastaya krizin duygusal anlamının ne olduğunu ve hastanın şu anda sorun çözme ve destek için gidebileceği kişilerin olup olmadığını sormalıdır. Elbette bu, terapistin kriz konusunda şefkatli ve empatik olmadığı anlamına gelmez; ancak hastanın ilişkisel çalışmadan yararlanarak bir çözüm bulmak için ego gücüne ve kişilerarası becerilere sahip olduğunu görmesine yardımcı olmak önemlidir. Hastanın ilişkisel kalıpları krizle nasıl başa çıkacağını etkiliyorsa, terapötik çalışma hastanın şu ana kadar edindiği içgörü göz önünde bulundurularak alternatifleri keşfetmeye odaklanmalıdır. Örneğin bir hasta, evinden atılmış gibi bir krizle seansa başlayabilir. Olayın önemli ayrıntılarını toplarken bolca empati kurduktan sonra terapist, söz konusu ilişki sorunlarına yönelmelidir. Mevcut kriz, daha önce tedavide tartışılan ilişki sorunlarından oldukça farklı görünse bile, her yeni olay, ilişki örüntüsünün daha iyi anlaşılması için bir fırsat olarak görülmelidir. Terapist, hastanın başkalarını algılama biçiminin ve başkalarına tepki verme biçiminin stereotipik olmasının krize katkıda bulunup bulunmadığını veya krizin çözümüne müdahale edip etmediğini kendine sormalıdır. Terapist, hastanın dahil olan diğer kişilerden ne istediği, hastanın diğer kişilerin kendisine nasıl tepki verdiğini gördüğü ve hastanın da diğer kişilere nasıl tepki verdiği konusunda belirli bilgiler toplamaya çalışmalıdır. Terapistin tavsiye vermeye çekilmesinin tehlikesi dinamik psikoterapide iyi anlaşılmıştır, ancak SE topluluğu için tehlike, sınırlı kısa vadeli çerçevede önemli terapötik çalışmadan uzaklaştırılmaktır.
Tedavinin sonlandırılması
Topluluk ortamındaki gerçek şu ki, psikoterapilerin çoğu erken sona eriyor. SE topluluğu ile tedaviyi baştan itibaren süreli bir müdahale olarak kullanmanızı öneriyoruz. Zaman sınırlamaları hem terapisti hem de hastayı motive etmek açısından faydalı olabilir. Bu ortamlarda tedavi arayan birçok hasta, psikoterapinin karşılaştıkları muazzam engellerle başa çıkmada gerçekten yardımcı olup olamayacağı konusunda şüphe duyduğundan, terapist hastayla birlikte gerçekçi kısa vadeli hedefler belirlemeli ve ardından hastayı terapiye bağlı kalmaya motive etmeli ve kısa vadede bağlı kalmanın denemeye değer olabileceğini belirtmelidir. Bu zaman sınırlaması çoğu zaman hasta için güven verici olabilir ve hastanın tedaviye olan bağlılığını artırmaya yardımcı olabilir. Zaman sınırları, belirli sayıda seans konusunda anlaşılarak kesin olarak belirlenebileceği gibi, daha esnek bir şekilde, belirli sayıda seanstan sonra tedavi hedeflerinin yeniden değerlendirilmesi konusunda bir anlaşmaya varılarak da belirlenebilir. Her iki durumda da terapistin bu zaman sınırlarını hastayla düzenli olarak gözden geçirmesi önemlidir. Amaç, üzerinde anlaşılan hedeflere odaklanmayı sürdürmek için ittifak kurma tekniklerini kullanmak ve terapistle birlikte sonlandırmaya yönelik tepkileri keşfetmek için ilişki odaklı teknikleri kullanmaktır. Hastanın sonlandırmaya verdiği tepkinin incelenmesi, mevcut ilişki kalıplarının incelenmesini derinleştirebilir. Tedavinin sonuna doğru semptomların yeniden ortaya çıkması beklenebilir, çünkü hastalar terapötik ilişkiyi kaybetme konusunda kaygılı hissetme eğilimindedir. Terapist, semptomların yeniden ortaya çıkmasını, hastanın ilişki çatışmasına ilişkin anlayışını derinleştirmek için kullanabilir ve çoğu zaman bu semptomlar azalır.
Özetle, SE topluluğu, topluluk ortamlarında birlikte çalışan hastaların ve terapistlerin ihtiyaçlarını karşılamak için topluluk paydaşlarıyla işbirliği içinde geliştirilen teknikleri içerir. Bu yaklaşım, ittifak kurma, kişilerarası ilişkiler, kültürel duyarlılık, eğitim ve sosyalleşmeye odaklanmayı içerir. Terapötik ittifakı güçlendirme, kültürel farklılıkları ele alma ve hastaları sosyalleştirme tekniklerini dahil ederek, bu model hastaları terapötik sürece dahil etmeye çalışır, böylece ilişki odaklı stratejiler hastaların semptomlara yol açan uyumsuz ilişki kalıplarını keşfetmelerine yardımcı olmak için kullanılabilir.