Yatan Hastaya Tıbbi Ortamda Psikodinamik Müdahale (28. Bölüm)

Norka T. Malberg

Çocukluk ve ergenlik döneminde kronik hastalık geçirmek, ebeveynlerin çocukları için istek ve umutlarıyla çelişmektedir. Hem çocuğun hem de ailenin öyküsünü yeniden yazarak tüm başa çıkma mekanizmalarını zorlar. Genç bedenin hayatta kalması için eylemin hayati önem taşıdığı durumda, duygusal gelişimi destekleyen, güvenilir ve karşılıklı bir ilişki deneyimi sağlamak gerçek bir zorluktur. Peki çağdaş gelişimsel psikanalitik yaklaşım bu bağlamda nasıl katkı sağlayabilir?

Çocuk psikanalizi alanı, fiziksel hastalıkların çocuk, aile ve çevre için ortaya çıkan zorluklara yabancı değildir. Anna Freud ve meslektaşları (Eissler, Freud, Kris ve Solnit, 1977), bedensel hastalık yaşayan çocuklarda gelişim ve duygusal tepkilerdeki değişiklikleri anlamaya çalışma şeklimizi değiştirme ihtiyacını araştırdılar. Bowlby (1988), bu çabalarla paralel olarak, çocukların gelişiminde kayıp ve ayrılığın rolünü araştırmış ve çocukların hastaneye yatış deneyimlerinin, dolayısıyla bağlanma stillerinin, çocuklar ve aileleri üzerindeki etkilerini anlamak için bir taslak sunmuştur. Bu önemli katkılar, çocuklar ve ailelerinin tıbbi ortamda nasıl tedavi edileceği konusunda önemli bir etki yapmış ve günümüzde uygulanan yaklaşımları şekillendirmiştir.

Anna Freud ve meslektaşlarının önemli katkılarından biri, yalnızca çocukla değil, aynı zamanda ebeveynlerle de çalışmanın, kaygı, suçluluk, çaresizlik ve öfke duygularını anlamalarına ve bunlarla başa çıkmalarına yardımcı olmanın önemini vurgulamaktı. Bu konuya kısmen savaş travması yaşayan çocuklara ilişkin ayrıntılı gözlemleri sonucunda odaklanmıştır (Freud, 1973). Ebeveynlerle veya birincil bakımverenlerle çalışarak çocuğun potansiyel travmatik deneyimlere verdiği tepkilerin daha iyi anlaşılabileceğine inanıyordu. Dahası, bu çalışma, çocuğun gelişim aşamasının, hastalık deneyimiyle başa çıkma kapasitesinde ve çocuğun gelecekteki işlevselliğinde oynadığı önemli rolü vurgulamıştır. Hastalığın başlangıcında ulaşılan gelişimsel başarılara bakmak, çocuğun duygusal tepkileri ve davranışsal belirtilerinin anlaşılmasına büyük ölçüde etken olabilir. Londra’daki Hampstead Kliniğinde yayınlanan ilk yazıların çoğu, tıbbi personeli ve ebeveynleri, fiziksel hastalığın bir gencin gelecekteki psikososyal gelişimi üzerinde yaratabileceği ciddi etkiler konusunda bilgilendirmeyi amaçlıyordu. En önemlisi, pediatrik ünitede sıklıkla gözlemlenen ve sıklıkla yanlış anlaşılan, genç hasta, aile ve sağlık hizmeti sağlayıcıları arasındaki ilişkisel uçurumu daha da kötüleştirecek şekilde uygulanan tepki ve davranış örnekleri sunuyordu.

Bu öncü çalışmayı temel alan Fonagy ve Moran (1990), psikanalitik psikoterapinin pediatrik diyabet hastalarının tedaviye uyumu üzerindeki etkisini araştırdı. Müdahale, savunma mekanizmalarının analizine ve hastaların hastane birimi bağlamında bireysel psikodinamik seanslarla duygu durumlarının farkındalığını ve bunları keşfetme kapasitesini güçlendirmeye odaklandı. Çalışmaları, tıbbi rejime uyumun biyolojik ölçümlerinde önemli iyileşmeler olduğunu göstererek, çocukluktaki kronik hastalıklara psikodinamik yaklaşımın faydalarını vurguladı ve kronik hastalıklardan etkilenen gençler gibi belirli popülasyonlara yönelik gelişimsel ve ilişkisel bakış açılarının klinik uygulamalarının daha fazla araştırılması için gereken net göstergeleri ortaya koydu.

Bu bölüm, gelişimsel psikanalizin, yani zihinselleştirme temelli terapinin (MBT) ergenlik çağındaki bir böbrek hemodiyaliz ünitesinde uygulanmasını göstermektedir. Psikodinamik bir yapı olan zihinselleştirme teorisi ve pratiği, psikanalizin düşünce ve pratiğinde, kişisel anlam ve kişilerarası dinamikler arasındaki arayüzün ilişkisel ve sistemik bir anlayışına doğru ilerlemeyi temsil eder. Bu konu çocuk psikanalitik psikoterapisi alanında uzun yıllardır ilgi çekici olsa da, bu yeni bütünleştirici yaklaşım, çok sistemli işbirliği ve iletişim ihtiyacı olan hastane birimleri gibi geleneksel olmayan ortamlarda özellikle başarılı olduğunu kanıtlamıştır. Bu bölümde açıklanan proje, son dönem böbrek yetmezliği yaşayan ergenler arasında tıbbi rejime uyumun zorlu sorununu anlamak ve yönetmek için yeni yollar keşfetmeye çalışmıştır.

Kronik hastalık bağlamında ergenlik

Ergenlik, çocukluk ve yetişkinlik arasındaki geçişsel bir gelişim dönemidir ve bebeklik dönemi hariç yaşamın diğer tüm evrelerinden daha fazla biyolojik, psikolojik ve sosyal rol değişikliğiyle karakterize edilir. Bu gelişim döneminde normal ve anormal arasındaki ayrımlar bazen daha az belirgindir (Cichetti ve Rogosh, 2002). Ergenliğin tanımlayıcı özelliğinin değişim olduğu ve halihazırda değişim halinde olan bir sistem üzerinde olumlu etki yaratma fırsatlarının bulunduğu göz önüne alındığında (Cichetti ve Toth, 1996), birçok çocuk ve sağlık psikoloğu bu kritik döneme odaklanmıştır.

Fonagy, Gergely, Jurist ve Target (2002), gelişimsel ayrışma ve bireyleşme göreviyle karşı karşıya kalan ergenin, alternatif bakış açılarının sonuçlarından uzaklaşmak için etkileşimlerden veya genel olarak zihinselleştirmeden çekilmeyi seçtiği süreci tanımlamaktadır. Genel olarak, ergen kendisinde ve başkalarında yeni düşünceler ve duygular deneyimledikçe, dünya aniden daha karmaşık, kafa karıştırıcı ve bunaltıcı hale gelir. Ebeveynlerin boşanması, okul ve mahalle şiddeti, kronik hastalık veya ergenin hayatındaki önemli bir kişiyi kaybetmesi gibi çevresel stres faktörleriyle karşı karşıya kaldığında, zihinselleştirme kapasitesi daha da zayıflar. Bu bakış açısından, genç kişinin bağlanma sistemini güvenli ve öngörülebilir bir terapötik ortam bağlamında etkinleştirmek, zihinsel durumlar ve bunlara eşlik eden zor duygular üzerine düşünme kapasitesinin yeniden etkinleştirilmesini kolaylaştırmayı amaçlamaktadır.

Kronik çocukluk çağı hastalığı normal olgunlaşmayı engelleyebilir ve yetersiz tedavi edilen çocukluk çağı üremisi, büyümeyi ve bilişsel gelişimi bozabilir. Okul devamsızlığı ve kaçırılan mesleki ve sosyal fırsatlar istihdam edilebilirliği ve öz saygıyı azaltabilir (Meijer, Sinema, Bijstro, Melenbergh ve Wolters, 2000). Ergen böbrek hastaları, günde birkaç kez, farklı dozaj ve formlarda çok sayıda ilaç almak zorundadır. İlaç uyumsuzluğu, böbrek nakli yapılan çocuklar ve ergenler için özellikle zorlu bir sorundur (Rianthavorn ve Ettenger, 2005). İlaç uyumsuzluğu, böbrek nakli geçirmiş çocuklar ve ergenler için özellikle zorlu bir sorundur (Rianthavorn ve Ettenger, 2005). İlaç uyumsuzluğunun potansiyel sonuçları ciddi olup daha sık tıbbi komplikasyonlar ve hastaneye yatışlar, aile stresi (Arbus, Sullivan ve Tejani, 1993) ve organ reddi ve zayıf bağışıklık sistemi risklerinin artışını (Bittar, Keitel ve Garcia, 1992; Cecka, Gjertson ve Terasaki, 1997) kapsar.

Bu benzersiz popülasyonda ilaç uyumunu artırmak için en iyi yaklaşımın hangisi olduğu konusunda belirsizlik vardır. Kronik hastalığı olan, ilaç kullanan hastaların günlük yaşamının derinlemesine anlaşılması, onların uyumsuzluklarını daha iyi anlamak için çok önemlidir. Kronik tıbbi rahatsızlığı olan gençlerin karşılaştığı psikososyal sorunlar üzerine yapılan nitel bir çalışma beş genel temayı ortaya koymuştur: kontrol (kontrolde, kontrol altında, kontrol dışı); duygusal tepkiler (mutluluk, hayal kırıklığı, öfke, üzüntü, kaygı); kabul (hastalığın, başkalarının, kendini); başa çıkma stratejileri; ve anlam arayışı (Olsson vd., 2003). Çalışma, gencin anlamı keşfetmesine ve olumlu sosyal bağlantılar yoluyla özsaygı ve kabul oluşturmasına olanak tanıyan müdahalelerin bu gruptaki uyum sonuçlarını muhtemelen iyileştireceği sonucuna varmıştır.

Klinik gözlem ve ampirik araştırmalardan yola çıkan ergen böbrek hastalıkları projemiz, klasik çocuk psikanalizinin unsurlarını (yani savunma analizini) zihinselleştirmeye dayalı grup müdahalesi şemsiyesi altında birleştirmeyi amaçlamıştır. İlerleyen sayfalarda böyle bir yaklaşımın temel unsurlarının kısa bir açıklamasının yanı sıra pediatrik böbrek hastalıkları ünitesindeki uygulama sürecinin anlatımsal açıklaması da sunulmaktadır.

Hemodiyaliz ünitesinde ergenlerle çalışmaya yönelik zihinselleştirme yaklaşımı

Zihinselleştirme (mentalization) terimi, öznel durumlar ve zihinsel süreçler açısından birbirimizi ve kendimizi, örtülü ve açık bir şekilde anlamlandırma sürecimizi ifade eder (Allen, 2006; bkz. Bölüm 2: Çağdaş psikodinamik psikoterapide döngüsel ilişkisel kalıplarla çalışmak).

Zihinselleştirme, bireyin ilişkisel dünyada etkin bir şekilde işlev gösterme becerisinin merkezinde yer alır. Birçok nedenle karmaşık ve belirsiz bir süreçtir; bunlar arasında, bir kişinin yanlış bir inanç doğrultusunda hareket etme olasılığı da bulunmaktadır. Ayrıca inançlar, duyusal algılar, hafıza ve motivasyon arasındaki karmaşık bir etkileşim sonucu ortaya çıkar ve bu nedenle birçok nedenden dolayı değişebilir; örneğin çevre değişmiş olabilir veya bazı gizli zihinsel süreçler gerçekleşmiş olabilir. İnançlar, gerçeğin temsilleri olduğu için, insanlar çok farklı inançlara sahip olabilir ve görünüşte benzer şeyler hakkında çok farklı duygular hissedebilirler  (Malberg ve Midgley, 2016). Ergenlik bağlamında ise bu tablo, bu gelişim aşamasının fiziksel, sosyo-bilişsel ve duygusal çalkantılarının seviyesi tarafından daha da karmaşık hale gelir.

Bir genç, kronik hastalık gibi stresli koşullarda olduğunda, zihinselleştirme kapasitesi, tıpkı ebeveynlerin, öğretmenlerin ve tıbbi personelin kapasitesi gibi zorlanır. Bu ortamda etkili bir müdahale, kronik hastalığın sistemik etkisini ele almalıdır. Bu amaçla, zihinselleştirme gibi bir kavramın paylaşılması ve sistemin günlük diline dahil edilmesi, terapistin neyi başarmaya çalıştığını anlamak ve desteklemek için faydalıdır; bu, “sistemi zihinselleştirme”yi hedefler (Twenlow, Fonagy ve Sacco, 2005). Fiumara’ya (2008) göre, zihinselleştirme, içimizde gelişse de başkalarıyla paylaşmayı deneyebileceğimiz bir psikolojik yaşam biçimidir. Gelişen birey tarafından ifade edilebilecek zihinselleştirme çabaları, bu kapasitelere mikro veya makro topluluk içindeki diğer bireylerde kendiliğinden etkin olduğu ölçüde onaylanır ve teşvik edilir. Kronik olarak hasta ergenin pasif rolü ve depresyon ve anksiyetenin yüksek yaygınlığı ile kronik hastalığın ailenin psikososyal işleyişi üzerindeki etkisi hakkında çok şey yazılmıştır (Brownbridge ve Fielding, 1994). Ancak, hastalığın kişisel anlamının genç kişi ve ailesi üzerindeki etkisine veya somut ve bazen yıkıcı zihinselleştirme örüntülerinin birçok genç insanda sistem içinde hayatta kalmanın bedeli olarak nasıl bir “sahte kendilik” (başkalarının kişinin olmasını istediği şey) teşvik ettiğine yeterince dikkat edilmemiştir. Zihinselleştirme perspektifinden tıbbi uyum düşünmek, bunu bir başa çıkma aracı, kontrol duygusu kazanma ve benlik sınırlarının (beden ve zihin) ile nesne istikrarının (ilişkiler bağlamında kimim?) kısmi bir onayı olarak anlamamıza yardımcı olur.

Bu bağlamda, bir ZTT (Zihinselleştirme Temelli Terapi) grubu, duygu ve düşünmeyi teşvik ederken merak ve oyunculuğu da teşvik etmeyi amaçlar. Daha spesifik olarak, ergenlerin yaşamlarında yaygın olan stres faktörleri ile başa çıkmanın yeni yollarını teşvik eder, özellikle ciddi çevresel zorluklar veya ilişkisel travma yaşayan ergenler için.

 

Neden bir grup?

Anlamlı akran ilişkilerinin oluşumu ergenliğin gelişimsel görevlerinden biridir. Akran ilişkileri ergenlik döneminde belirgin bir şekilde artar ve bazı durumlarda bağlanma ilişkilerine dönüşebilir. Sonuç olarak, bu gelişimsel dönemdeki müdahaleler daha az tehdit edici hissedilebilir. Sonuç olarak, bu gelişimsel dönemdeki grup müdahaleleri daha az tehdit edici hissedilebilir ve genç kişinin güvenli ve kontrollü bir akran ortamı bağlamında, mevcut bağlanma örüntüsünü şekillendiren kişilerarası ve çevresel deneyimleri yeniden gözden geçirmesine olanak sağlama potansiyeline sahip olabilir.

Böbrek hastalıkları ZTT grup yaklaşımının (Malberg, 2013) temel amacı, duygusal, gelişimsel ve kültürel olarak alakalı ve potansiyel olarak zihinselleştirmeyi engelleyen temalara odaklanarak bağlanma sistemini güvenli bir alan olarak grup bağlamında aktive etmektir. İkinci olarak, gencin kişilerarası işlevselliğini engelleyebilecek yansıtma gibi mevcut savunma stratejilerini belirlemeye çalıştı.

Böbrek hastalıkları projesi üç paralel gruptan oluşuyordu. Ana grup, hemodiyaliz ergen biriminin altı üyesinden oluşan haftalık bir gruptu. Seanslar 4 saatlik hemodiyaliz döngüsünün ilk bir buçuk saatinde gerçekleşti. Ek olarak, ebeveynlerden oluşan bir grup ve hemşirelerden oluşan bir grup, ergen grubuna paralel olarak her iki haftada bir bir araya geldi.

Programın tanımı: Tasarımdan uygulamaya

Müdahale öncesi değerlendirme

Projenin ilk 6 ayında, katılımcıların tıbbi uyumlarının biyolojik ölçümlerinin bir temel çizgisi oluşturuldu. Kilo (sıvı alımını ölçmek için) ve kalsiyum ve potasyum seviyeleri (oral ilaç alımını ölçmek için) izlendi. Ek olarak, tüm katılımcıların kişilik işlevlerini değerlendirmek için Millon Ergen Kişilik Envanteri (MAPI) verildi. MAPI değerlendirmesi, genç kişi için algılanan zorluk veya endişe alanlarını gösteren bir ölçek üretir. Üçü ortalama kişilerarası çatışmaları (arkadaşlar ve aileyle) ve üçü hastalıkla ilgili çatışmaları (bir hemşire ve bir çocuk arasındaki tartışmalar gibi) tasvir eden bir dizi bilgisayar tarafından oluşturulmuş kısa öykü sunuldu ve her katılımcının zihinleştirme stili, reflektif fonksiyon için bir kodlama sistemi kullanılarak değerlendirildi. Bu değerlendirmelerin bulguları ve aktif gözlemden elde edilen veriler, grubun yapısını ve ilk temalarını bilgilendirdi. Ayrıca değerlendirmeler, grup liderinin grup katılımcılarının her biri için bir zihinselleştirme profili oluşturmasına yardımcı oldu.

Grup tedavisinin süreci

ZTT’nin temel amaçlarından biri, karşılaşılan kişilerarası stres faktörlerine karşı eğlenceli ve araştırmacı bir duruş sergilemeyi teşvik etmektir. Fiziksel kısıtlamalara uyum sağlamanın ve gizlilik sorunlarını yönetmenin yollarını bulma ihtiyacı, böyle bir duruşu teşvik etmek için mükemmel bir ortam hazırlamıştır. Proje, bu çabaya hastaları, ailelerini ve hemşirelerini dahil etti. Örneğin, grup seanslarımız sırasında telsiz kullanarak ayrı bir odadaki gençlerle (hastalık veya enfeksiyon korkusu nedeniyle) iletişim kurabileceğimiz bir sistem geliştirdik. Bu uygulama daha sonra tıbbi personel tarafından benimsendi ve bunu, genellikle kişilerarası çatışmayla sonuçlanan bir durum olan genç bir hastanın çığlıklarına kulak vermek zorunda kalmaktan iyi bir alternatif olarak gördüler. Aşağıda ilk grup seanslarının birinden bir alıntı bulunmaktadır.

Klinik örnek: Amir

Amir, 13 yaşında bir Pakistanlı çocuk, başlangıç egzersizinin ardından paylaşmaya başladı. Egzersiz, son bir hafta içinde yaşadığı iyi ve kötü bir olayı içermekteydi. Ünite içinde saçma şakalarıyla ünlü olan Amir, kızlar tarafından ciddi olması için uyarıldı. Gülümsedi ve hayatındaki her şeyin oldukça iyi olduğunu, geçen hafta sınavını geçtiğini ve okulda biraz futbol oynayabildiğini paylaştı. ancak kız kardeşlerinin 2 hafta içinde Pakistan’a geri döneceklerini ve bunun gerçekten zor olduğunu, çünkü 5 yıl önce hastalandığı için seyahat edemediğini söyledi. Uribe, oldukça ciddi, 17 yaşında bir genç, Amir’in ağlak bir çocuk olduğunu söyledi. Ünitedeki en büyük çocuk olan 18 yaşındaki Lana, Uribe’ye onun kötü davrandığını söyledi.

Bu bağlamda, grup liderinin kendi duygusal tepkilerine ve zihinsel olmayan anlarına (duyguların söylenen veya yapılan şey hakkında düşünmesini engellediği anlar) yalnızca özel olarak değil, aynı zamanda diğer grup üyelerini de kendisiyle birlikte bunlar hakkında düşünmeye teşvik ederek dikkat etmesi son derece önemlidir. Bunu yaparak, grup lideri sorgulayıcı bir tutum hem de öz gözlem geliştirmeyi teşvik ederken, grup üyelerinin kendi zihinsel durumlarını keşfetmeye ne kadar çalıştıkları ve başkalarının zihinsel durumlarını ne kadar keşfettikleri arasında bir denge kurar. Kronik hastalığı olan ergenler, başkalarının ihtiyaçlarına ve isteklerine aşırı uyum sağlama (hipermentalizasyon) konusunda özel bir kapasite geliştirirler, özellikle de ergenlerin kendilerini hayatta tuttuğunu düşündükleri tıbbi personel üyelerinin ihtiyaçlarına ve isteklerine. Bu nedenle görev, bu ergenlerin dikkat etme ve kendileri hakkında meraklı olma ile başkalarını akıllarında tutma arasında denge kurmalarına yardımcı olmaktır. Başlıca görevlerden biri, tartışmalarımızı nasıl normalleştireceğimiz ve hastalık bağlamından uzakta yaşa uygun konuları nasıl keşfedeceğimiz, ergenlerin düşünceleri ve duyguları ile etraflarındaki insanların, özellikle diğer akranlarının düşünceleri ve duyguları hakkında aynı anda düşünme kapasitesini harekete geçirme amacı oldu.

Birçok grup tartışması sırasında böbrek hastalıkları ünitesindeki gençler, akranlarının bazı davranışlarını anlamada yaşadıkları zorlukları tartıştılar. Bu tartışmalar, grup liderine üyelerin akranlarının tutumları, inançları ve duyguları hakkında sahip oldukları varsayımları sorgulama ve gençlerin akran ilişkileri bağlamında deneyimlerini doğrulama fırsatı sundu. Grup dinamikleri geliştikçe, aile dinamikleri ve bunlarla başa çıkma yollarıyla ilgili sorunlar ve “hastane ailesinin” bu dinamikleri nasıl anladığı ve bunlara nasıl tepki verdiği çok önemli bir konu haline geldi. Bazen hastanenin kültürü, ailenin başa çıkma şekliyle çatışmaktadır, özellikle de çok kültürlü ortamlarda. Sıklıkla, uyumsuzlukla ilgili meseleler üzerindeki aciliyet duygusu, sağlık çalışanlarının, durumun genç kişi ve ailesi için kişisel anlamını zihinselleştirme kapasitesini engellemektedir.

Zihinselleştirmeye dayalı teknikler ve grup çalışmasına uygulanması

Daha önce de belirtildiği gibi, değerlendirme aşaması grupta keşfedilen temaları bilgilendirmek için kullanılan verileri üretti. Ancak, ortama gerekli uyarlamalara izin verilirken ana ZTT teknikleri ve terapötik duruşa bağlı kalındı. Grup kolaylaştırıcısı, kimsenin gerçekte “bilmediği” ancak herkesin, rahatsız edici tartışmalar bağlamında başkalarının ne hissettiğini ve düşündüğünü “tahmin etmeye” ve “merak etmeye” teşvik edildiği saygılı bir atmosfer yaratmayı amaçladı. Düşünsel ve sorgulayıcı bir duruş kullanarak kişinin duygusal tepkilerini yönetmenin çeşitli yolları, zihinsel olmayan etkileşimler sırasında (örneğin, iki üye birbirinin bakış açısına takılıp kaldığında) şakacı bir biçimde aktarıldı. Önceki klinik örnekte gösterildiği gibi, zihinselleştirme duruşundan gelen dört spesifik teknik, kapsayıcı ve zihinselleştirici bir ortamı koruma sürecine yardımcı olmayı amaçlamaktadır.

 

Duraklat, araştır ve geri sar (Pause, search, and rewind)

Kolaylaştırıcı, grubun dikkatini zihinselleştirmeyen etkileşime çeker ve katılan üyelerden birini durup o anda deneyimledikleri duyguyla kalmaya teşvik eder. Gençten bu duyguyu adlandırması ve daha sonra başka zamanlarda ve kiminle böyle hissettiğini araştırması veya düşünmesi istenir. Daha sonra odak noktası şimdiki zamana getirilir ve tartışmaya katılan katılımcılar, bu etkileşimin nasıl başladığını ve böyle hissetmeye başlamadan ve zihinleri ile diğerinin zihnini ayrı olarak düşünme kapasitelerini kaybetmeden önce düşünce ve duygularının neler olduğu hakkında düşünmeye teşvik edilir.

Denetleme (Checking)

Bu, grup içinde birlik ve uyum arttıkça sıklıkla kullanılan basit bir beceridir. Örneğin, birisi başka bir kişinin davranışından (genellikle sözel olmayan ipuçları ile gösterilir) dolayı üzgün veya rahatsız görünüyorsa (bu bölümdeki örnekte olduğu gibi) veya belirgin bir kışkırtma olmadan agresif bir şekilde tepki veriyorsa, genci diğer kişinin duyguları veya düşünceleri hakkındaki inancını paylaşmaya teşvik etmek ve dahil olan gençleri birbirlerini kontrol etmeye teşvik etmek faydalıdır.

Üye alımı (Recruiting)

Grup üyeleri, izlenimlerini ve bakış açılarını paylaşmak üzere sürekli olarak toplanır ve bu, insanların rahat olduğu ve grup düşünme sürecine katıldıklarında utanma korkusu olmadan tahminde bulunabildikleri bir “bilinmeyen” ortama çanak tutar.

Zihinselleştirme duruşunun güçlendirilmesi

Kolaylaştırıcı, üyeleri günlük yaşamlarında grup dışında zihinsel olmayan çıkmazların üstesinden gelmek için başarılı yollar belirlemeye ve paylaşmaya teşvik eder. Grup üyelerinin özellikle zorlayıcı bulduğu ve grupla beyin fırtınası yapmak istediği kişilerarası çatışmaları belirlemek faydalı olabilir.

Kronik Hastalık Bağlamında Ebeveynlerin Reflektif Fonksiyonunun Aktifleştirilmesi

Bir çocuğun zihinsel durumu anlamaya yönelik kapasitesi, ebeveynin reflektif fonksiyon kapasitesine bağlıdır; bu, ebeveynin çocuğa, “onun bir duygu, istek ve düşünce sahibi bir varlık olarak kendini deneyimleyebileceği bir dünya yaratmasına” olanak tanır (Target ve Fonagy, 1996, s. 461). Bağlanma alanındaki araştırmalar (Steele ve Steele, 2008), bir ebeveynin kendi ve çocuğunun zihinsel durumlarını birbirinden ayrı ve ebeveynin kendi zihinsel durumlarıyla etkileşim içinde anlamlandırabilme kapasitesinin, ebeveynlerin, ebeveynlik sürecinde kendilerini düzenlemek için esnek ve uyumlu yollar geliştirmelerinde kritik bir rol oynadığını desteklemektedir.

Kronik hastalık bağlamında, ebeveynlerin zihinselleştirmeleri, çocuklarının hayatta kalma korkusu nedeniyle zorluklarla karşı karşıya kalır. Bu bağlamda, Slade’in (2005) zihinselleştirmenin genişletilmiş bir tanımına duyulan ihtiyaç üzerine yaptığı çalışmalar yardımcı olmaktadır. Slade, zihinselleştirme kapasitelerinin, “duygular, davranış, beden ve öz deneyim arasındaki bağlantıları” gruplama ve temsil etme kapasitesinin kümülatif sonucu olduğunu ileri sürer (s. 271). Kronik hastalığı olan ergenin sözsüz ifadeleri (beden aracılığıyla) ve sözlerin ve davranışların ardında yatan anlamların farkındalığını artırmak, ebeveynlerle yapılan grup çalışmalarında önemli bir amaç haline gelir. Bu kapasite, Shai ve Belsky’nin (2011) ebeveynlerin bedensel zihinselleştirmesi (EBZ) olarak tanımladıkları kapasiteye dayanır; bu da (1) bebeğin zihinsel durumlarını, bebeğin bütün bedensel kinestetik ifadelerinden sezgisel olarak kavrayabilme, anlayabilme ve çıkarımda bulunabilme ve (2) kendi kinestetik örüntülerini buna göre ayarlayabilme kapasitesidir. Bir ebeveynin odağı çocuğunun hayatta kalmasına odaklandığında, bu EBZ kapasitesi potansiyel olarak engellenebilir. Kronik hastalıkla ilgili sorunlarda ebeveynlerin zihinselleştirmelerini bir grup bağlamında aktifleştirmenin yollarından biri, gençlerin bedenleri üzerindeki sahipliklerinin, bedenin iflas ettiği bir durumda nasıl bir etki yarattığına odaklanan psiko-eğitimsel bir bileşenin tanıtılmasıdır. Gelişimsel bir bakış açısı, ebeveynlerin kendilerinin ve çocuklarının birbirlerine gönderdikleri sözsüz ipuçlarını ve bunların ilişkilerinin kalitesini nasıl etkilediğini düşünmelerine yardımcı olmakta son derece faydalıdır. Kronik hastalıklar, ebeveynlerin çocuklarının özerklik ve bağımsızlık duygusunu kazanmalarını etkileyebilecek çeşitli reaksiyonlarla sıklıkla ilişkilidir. Örneğin, bir ebeveynin çocuğunu kaybetme korkusunun, ebeveynin aşırı kontrol ve kaynaşma eğilimlerini körükleyerek, genç kişinin ayrışma ve bireyselleşme ihtiyacıyla çelişmesine neden olduğu sıklıkla gözlemlenir. Peki, bazı davranışları, son derece doğal olmayan bir duruma, yani genç bir kişinin yaklaşan ölümüne uyum sağlamaya yönelik bir adaptasyon olarak anlamayı nasıl değerlendiririz? Böbrek hastalarımızın ebeveynleriyle çalışmak, pediatrik psikoloji literatüründe sıklıkla göz ardı edilen veya davranışsal bir bakış açısıyla anlaşılmaya çalışılan konuları düşünmemize yardımcı olmuştur. Aşağıdaki örnek, belirli davranışları, sosyo-kültürel bağlam içinde ve tıbbi bağlamda nasıl yeniden çerçevelememiz gerektiğinin önemini göstermektedir. En önemlisi, konularımıza alçakgönüllülükle ve öğrenmeye istekli olarak yaklaşmamız ve “bilmeme” durumumuzu kabul etmemiz gerektiğini hatırlatmaktadır; bunlar zihinselleştirme temelli yaklaşımların temel ilkeleridir.

Klinik örnek: Amir’in annesi

Amir’in annesi altı çocuk sahibiydi: dört kız ve iki erkek. Amir, doğan son çocuktu ve annesi tarafından çok değerli bir çocuk olarak tanımlanıyordu. Diğer ebeveynlerle, Amir’in bebekken ne kadar güzel olduğunu ve onun gelişini ne kadar çok kıymetli bulduğunu paylaştı, çünkü bu, onun son çocuğu olacaktı. Amir Birleşik Krallık’ta doğmuştu ve bu, onu ailesindeki tek “gerçek” İngiliz yaparak özel bir statü kazandırmıştı. Amir, hastalanmadan önce atletik ve parlak bir gençti ve ondan birçok şey bekleniyordu. Amir’in hastalığı teşhis edildikten altı ay sonra babası Pakistan’a gitmişti. Amir’in annesi, Amir’in hastalığıyla başa çıkmanın kocası için büyük bir yük olduğunu düşündüğünü belirtti. O, kızlarının kendisine yardımcı olduğunu, Amir’e bakıp, onun tedavi düzenine uymasını sağladıklarını söyledi. Ancak son zamanlarda, Amir’in yalan söylemesi ve onlar bakmadığında soda ve su içmesi (bu, vücudundaki sıvı seviyelerini etkileyip, organ fonksiyonlarını potansiyel olarak bozuyordu) nedeniyle işler daha zor hale gelmişti. Ayrıca, ünitenin yeni çocuğunun (ailesi grup toplantılarına katılmayan) Amir üzerinde kötü bir etkisi olduğunu, ona istediğini yapacak kadar büyük olduğunu söylediğini düşündüğünü ekledi. Amir’in annesi, Amir’in üzerindeki kontrolünü kaybetmekte olduğunu hissediyordu. Amir bir adam oluyordu ve bu gerçekleştiğinde, “biliyorsunuz,” diye ekledi, “onu kontrol edemezsiniz!”

Amir’in annesi, oğlunun kontrolsüz bir adam olmasından endişelerini dile getirdi. Ancak merakla ve açık bir zihinle dinlerken, oğlunun büyüdüğünü ve bazı davranışlarının normal olduğunu anladığını, ancak hastalığıyla ilgili öfkesini ve kırgınlıklarını kendisine destek olabileceği şekilde kabul etmemesi ve ifade etmemesiyle karşılaştığında hayal kırıklığına uğradığını öğrendik. Aslında, Amir, ünitenin en uyumlu davranış gösteren hastasıydı (sessiz ve nazikti), ancak bu, onun sürekli olarak tıbbi tedavi düzenine uymamasının zıt bir yansımasıydı. Genellikle, başkalarına zarar gördüğünü veya çaresiz ve korkmuş hissettiğini bildirmek için sık sık mizah kullanırdı. Ancak evde, annesini incitmekten korkarak, kendisini hasar görmüş bir çocuk olarak ya da babası tarafından terk edilmiş olma konusunda olumsuz duygularını ifade edemediğini hissediyordu. Amir ve annesi, korku nedeniyle sıkışıp kalmış ve felç olmuşlardı, bu da zihinselleştirmeyen etkileşim döngülerine yol açıyordu. Anne ve oğul birbirlerinden giderek daha fazla uzaklaşıyorlardı. Amir ile bir grupta çalışan biri için bu önemli bir bilgiydi çünkü Amir sıklıkla ailesi ve akranları tarafından değersiz ve dışlanmış hissettiğinden bahsediyordu.

Ebeveyn grubu, Amir’in annesi için, oğlunun bazen “bebek bakımı”na ihtiyaç duysa da bağımsız olma arzusuna dair hayal kırıklıklarını paylaşabileceği güvenli bir alan haline geldi. Diğer ebeveynler de çocuklarını kaybetme korkusuyla nasıl başa çıktıklarına dair paylaşımlarda bulunarak ona katıldılar; bu korku, dil ve kültür engellerini aşan bir korkuydu. Bazıları, manevi inançlarının kendilerine nasıl yardımcı olduğunu paylaştı; diğerleri ise geniş aile ve arkadaşların öneminden bahsetti. Bu duyguları, grubun güvenli temeli bağlamında ve bir zihinselleştirme kolaylaştırıcısının desteğiyle keşfetme deneyimi, Amir’in annesini, oğlunun zorlu öz keşfi ve büyümesiyle karşılaştığında kendi zihinsel durumlarını ve tepkilerini keşfetmeye motive etti. Bu arada, Amir’in ergenler grubundaki deneyimi, belki de hastalığı bağlamında evdeki annesiyle olan ilişkilerindeki çatışmalarla başa çıkabilmesi için onu daha iyi hazırlıyordu.

Sonuç

Kronik hastalığı olan ergenler ve aileleriyle yapılan klinik çalışma, psikodinamik odaklı profesyonellerin içgörü sunabileceği ve başarılı müdahaleler geliştirebileceği bir alandır. Benjamin (1995) gibi çağdaş psikodinamik yazarların ve Fonagy ve arkadaşlarının (Allen, Fonagy ve Bateman, 2008) yaklaşımlarının tanımladığı, karşılıklı etkileşimin değerine olan mevcut odaklanmamız, psikodinamik literatürdeki klinik bilgeliği, atipik popülasyonlara yardım etme çabalarında somut adımlara dönüştürmemize olanak tanımaktadır. Böbrek hastalıkları projesinde örneklendiği gibi, bu bütünleştirici psikodinamik yaklaşımlar, güven, samimiyet, bakım ve topluluk gibi arzu edilen insani ilişkisel becerilerin ifade edilmesini ve hatta güçlendirilmesini teşvik etmeyi amaçlamaktadır. Bu şekilde, gençlerin akıl almaz bir deneyimi yaşarken, öz deneyimin temel yönlerini dile getirmek için yeni yollar sunma fırsatını sağlamak ve bununla birlikte daha yüksek kaliteli bir duygusal yaşam sağlamayı hedefliyoruz.

Bu bölümde de vurgulandığı gibi, “bilmeme” duruşunu sürdürerek hastalarımız ve ailelerinin anlattığı hikayelere duyduğumuz merakı sürdürüyoruz. Bu merak, sorular sormamıza ve hastaların ve ailelerin, kronik hastalık durumlarında henüz söylenmemiş olanı keşfetmelerine olanak sağlayacak şekilde yanıt verme fırsatını sunmaktadır. Gençleri, ailelerini ve profesyonelleri, pediatrik kronik hastalık deneyimi etrafındaki öyküleri anlatmaya ve yeniden anlatmaya, yazmaya ve yeniden yazmaya davet ettiğimizde, genellikle herkesin takılı kaldığı noktaları (zorlayıcı zihinselleştirmeme döngüleri) aşmasını sağlayan ve geçiş ile değişim dönemleriyle belirlenen ilerleyici gelişimi kolaylaştıran yeni anlamlar ortaya çıkmaktadır.