Robert J. Gregory
Madde kullanım bozukluklarına ilişkin geleneksel anlayış genellikle biyomedikal modeli ön plana çıkarır. Bu model, madde kullanım bozukluklarını genetik bir yatkınlığın, kimyasal maddelerin beynin ödül devreleri üzerindeki doğrudan etkileri ile tetiklenmesi sonucu ortaya çıktığını savunur. İnsan motivasyonu üzerindeki kimyasalların etkilerini kabul etmek elbette önemlidir; bu etkiler, tolerans ve yoksunluk aracılığıyla fiziksel bağımlılığa neden olabileceği gibi, beynin opioid ve dopamin ödül sistemlerini aktive edip bu nörotransmitterlerin reseptörlerini baskılayarak artan madde isteği ve disforiye yol açabilir. Biyomedikal model, laboratuvar hayvanlarının belirli kimyasalları ölüm noktasına kadar kendilerine enjekte etmeye devam etmelerini açıklamada yararlıdır. Ancak, bu model fiziksel bağımlılık yapmayan bazı halüsinojen maddelerle veya kumar gibi kimyasal olmayan aktivitelerle ilişkili bağımlılık davranışlarını açıklamakta yetersiz kalır.
Alternatif veya tamamlayıcı olarak, madde kullanım bozukluklarını anlamaya yönelik bir davranışsal model önerilmiştir. Bu modelde, yüksek derecede haz verici kimyasallar ve aktivitelerin bağımlılık davranışlarını güçlendirdiği düşünülür. Güçlenen davranışlar zamanla daha sık tekrarlanmaya başlar ve ortadan kaldırılması zor hale gelir. Davranışsal model, haz verici aktivitelerin bazı kimyasallar kadar bağımlılık yapabileceğini anlamamıza yardımcı olur. Ayrıca, ödül unsurlarıyla ilişkilendirilmiş çevresel ipuçlarının (Pavlov’un köpeklerinde olduğu gibi) güçlü arzuları/aşermeyi nasıl tetikleyebileceğini açıklar. Bununla birlikte, bu model zihinsel süreçleri, bilinçdışını, ilişkileri, kimlik ya da duyguları hesaba katmaz. Bağımlılık yapıcı davranışın, kimyasalın veya zevkli faaliyetin pekiştirici etkilerine karşı koyması gereken güçlü olumsuz sonuçlara rağmen neden devam edebildiğini açıklamakta güçlük çeker. Ayrıca bağımlılığın derin kişisel ve kişilerarası yönlerini de açıklayamaz (örneğin, terapistler madde kullanım bozukluklarıyla mücadele eden bireyleri tedavi etmekten neden korkabilir ve aşağılayıcı etiketler kullanabilir?) Bu bölümde, bağımlılık, özellikle de kişisel ve kişilerarası yönleri açısından çağdaş bir psikodinamik anlayış çerçevesinde ele alınacaktır. Ayrıca, bu psikodinamik anlayışı bağımlılık hastalıklarını, özellikle de kişilik bozukluklarıyla eşzamanlı olarak ortaya çıkan vakaları etkili bir şekilde tedavi etmek için kullanan bir psikoterapi modeli olan Dinamik Dekonstrüktif Psikoterapi (Dynamic Deconstructive Psychotherapy – DDP) (Gregory ve Remen, 2008), tanıtılacaktır.
Duygu İşleme (Emotion processing)
Madde kullanım bozukluklarının kökeninin farklı birey gruplarında farklılık gösterdiğine dair kanıtlar bulunmaktadır. Örneğin, travma geçmişine sahip bireyler genellikle olumsuz duygulara ve stresli durumlara yanıt olarak madde kullanırken, travma geçmişi olmayan bireyler çevresel ipuçlarına yanıt olarak madde kullanma eğilimindedir (Waldrop, Back, Verduin, ve Brady, 2007). Bu bulguların bir yorumu, ikinci gruptaki bireylerin belirli maddelere yönelik biyolojik bir dürtüye sahip olabileceği, bu dürtünün sürekli madde kullanımıyla güçlendiği ve çevresel ipuçlarıyla tetiklendiğidir. Buna karşın, travma geçmişi olan bireyler, rahatsızlıklarını gidermek için kendi kendilerine ilaç verme yöntemi olarak bağımlılıklarını bir başa çıkma mekanizması olarak kullanıyor olabilir. Kişilik bozukluğu olan bireylerden oluşan örtüşen bir grup da maddelere bir başa çıkma mekanizması olarak yönelebilir. Örneğin, borderline kişilik bozukluğu (BKB) olan bireylerin üçte ikisi kadarında eşzamanlı olarak madde kullanım bozuklukları bulunmaktadır (Zanarini, Frankenburg, Hennen, Reich, ve Silk, 2004). Tragesser, Trull, Sher, ve Park (2008), B kümesi kişilik bozukluğu olan bireyler arasında alkol tüketiminin kısmen olumsuz duygularla başa çıkmak amacıyla yapıldığını göstermiştir.
Kişilik bozukluğu olan bireyler için maddelerin neden önemli bir yatıştırıcı işlev gördüğünü anlamak için duygu işlemenin nörobilimine bakmak faydalıdır. Duyguların normal ve uyumlu şekilde işlenmesi, duyguların tanımlanmasını, deneyimlerin doğru şekilde değerlendirilmesini ve uygun tepkilerin seçilmesini sağlayan prefrontal korteks yoluyla nöral yolların aktivasyonu ile meydana gelir (Ochsner ve ark., 2004). Ancak, kişilik bozukluğu, özellikle BKB, olan bireylerin duygu işleme süreçlerini inceleyen çalışmalar, bireye üzücü fotoğraflara bakmak gibi duygusal bir uyaran sunulduğunda prefrontal alanların nispeten devre dışı kaldığını göstermektedir (New, Perez-Rodriguez, ve Ripoll, 2012). Bireyler duygularını tanımlamak ve deneyimlerini değerlendirmek için prefrontal bölgelerini kullanamadıklarında, duygusal bir uyarana yanıt olarak beynin bazı subkortikal bölgeleri, özellikle de anksiyete ve uyarılmaya aracılık eden amigdala ve dürtüsel zevk arayışına aracılık eden ventral striatum hiperaktive olur. Bu nedenle, bu bireyler reddedilme gibi bir duygusal uyarıcıyla karşılaştıklarında kaygılı ve aşırı uyarılmış hale gelir. Ardından, alışveriş, seks veya madde kullanımı gibi dürtüsel zevk verici faaliyetler ararlar, çünkü bu faaliyetler ventral striatumdan amigdalaya negatif bir geri bildirim döngüsü yoluyla uyarılmalarını azaltır. Dolayısıyla, dürtüsel zevk verici faaliyetlere katılım, bu popülasyonun duygusal strese verdiği tepkinin karakteristiği olan anksiyete ve aşırı uyarılmayı yönetmek için ilkel bir başa çıkma mekanizması olarak hizmet eder.
Bu modelin tedavi açısından önemi, terapistlerin duygu işlemenin daha üst düzey sinirsel yollarını güçlendirme yolları bulmalarının gerekliliğini vurgular. Sağlıklı bireylerin yalnızca bir uyarana tepki olarak duyguları tanımlamaya çalıştıklarında bile amigdala aktivitesinin ve fizyolojik uyarılmanın azaldığını gösteren dikkat çekici ve tekrar edilen bir nörobilimsel bulgu vardır (Lieberman ve ark., 2007). Hastalara belirli duyguları tanımlamalarında yardımcı olmak, duygu işlemesini alt kortikal bölgelerden prefrontal kortekse yönlendirmeye yardımcı olabilir. Bu, anksiyete ve uyarılmayı azaltır ve bireylerin kendilerini yatıştırmak için maddeleri veya diğer dürtüsel haz verici aktiviteleri kullanma ihtiyaçlarını azaltır.
Fiziksel tıptaki analoji inme tedavisidir. İlk birkaç saatten sonra tek etkili tedavi fizik tedavi ve ergoterapidir. Bu tedaviler sayesinde hastalar bazen tam ya da tama yakın işlevsellik restorasyonu elde edebilirler. Bu tedavilerin etkili olmasının nedeni, tekrarlanan uygulamalar yoluyla sinirsel işlemeyi ölü sinir hücrelerinden alternatif sinir yollarına yönlendirmeleridir. Eski bir deyiş vardır: Birlikte ateşlenen nöronlar birbirine bağlanır. Bu motor nöron yolları sürekli uygulama yoluyla güçlendikçe, nöromüsküler işleyiş eski haline döner. Benzer şekilde, psikoterapinin önemli bir mekanizması, duygu işleme için daha üst düzey sinir yollarının güçlendirilmesi yoluyla beynin yeniden yapılandırılmasıdır (“Dinamik dekonstrüktif psikoterapi tedavi modelinin özeti” bölümü altındaki “İlişkilendirme” alt bölümüne bakınız).
İnkar Sistemi ve İlişkiler
Kendini yatıştırmanın yanı sıra, kişilik bozukluğu olan bireyler arasında madde kullanımının bir diğer önemli işlevi de maddelerin ilişkilerin yerine geçebilmesidir. Hastalar bazen sigarayı bırakmayı en iyi arkadaşlarına veda etmek gibi tanımlarlar. Dolayısıyla bağımlılığın yatıştırıcı ve rahatlatıcı yönlerinin kişilerarası bir yönü vardır. Bu durum şaşırtıcı değildir, çünkü bağlanma sistemi ile madde ödül sistemi aynı beyin bölgesi (ventral striatum) ve aynı reseptör sistemi (μ-opioid reseptörleri) aracılığıyla yönetilmektedir (Moles, Kieffer, ve D’Amato, 2004). Başka bir deyişle, beynin ödül sistemi bir sarılma ile bir uyuşturucuyu birbirinden ayırt edemez. Bir uyuşturucuyu “en iyi arkadaş” olarak görmenin avantajı, bu arkadaşın asla sizi incitmeyeceği veya size ihanet etmeyeceği fantezisidir; bu, kontrolün sizde olduğu bir ilişkidir—en azından fantezi düzeyinde. İnkar sistemi, bu kontrol yanılsamasını sürdürür. Mark Twain’in şu sözleri bu durumu güzel özetler: “Sigaralar bırakması en kolay şeydir! Ben yüzlerce kez bıraktım!” Madde kullanım bozukluğu olan bireyler benzer bir dil kullanır ancak bu ifadenin ironisini anlamazlar.
Splitting (bölme) fenomeni de inkar sisteminin bir parçasıdır. Bölmede, madde kullanım bozukluğu olan bireyler, madde kullanımlarıyla ilgili olarak ya idealleştirilmiş ya da değersizleştirilmiş atıfları bilinçlerinde tutarlar, ancak her ikisini aynı anda yapmazlar. Örneğin, maddelerini “Bana hiçbir faydası olmayan berbat bir alışkanlık” olarak tanımlayabilirler. Buna karşın, madde kullanımının harika etkilerini tanımladıklarında, bu kullanımın olumsuz sonuçlarını bilinçlerinden uzak tutarlar. Örneğin, “Bu madde rahatlamama ve kendim gibi hissetmeme yardımcı olan tek şey. Bunun bir problem olduğunu düşünmüyorum,” diyebilirler. Madde kullanımının olumlu ve olumsuz yönlerinin psikolojik olarak bütünleştirilmesine karşı olan bu eğilim, bağımlı bireylerin maddeyle olan ilişkileri hakkında etkili bir şekilde düşünmelerini ve bağımlılık davranışlarına ilişkin perspektif kazanmalarını zorlaştırmaktadır. Terapistlerin, hastaların madde kullanımlarının hem olumlu hem olumsuz yönlerini kabul etmelerine ve bu karşıt perspektifleri aynı anda bilinçlerinde tutmalarına yardımcı olması tedavi açısından önemlidir.
Bağımlılığı bir tür geçiş nesnesi olarak düşünmek bazen faydalı olabilir, çünkü bağımlılık, Winnicott’un (1953) açıkladığı gibi, bu nesnelerin birçok özelliğine sahiptir. Alkol ve uyuşturucu gibi bağımlılıklar yatıştırıcı ve rahatlatıcı niteliklere sahiptir; gerçek ilişkilerden ayrılmayı sağlar, her şeye gücü yeten bir kontrol yanılsaması sağlar ve iç ve dış gerçeklik arasındaki sınırı kapatır.
Kontrol yanılsaması içeren inkar sistemi, CAGE anketinin alkolizm için neden bu kadar etkili bir tarama olduğunu açıklamaktadır. CAGE’nin “C”si şu soruyu sorar: “Hiç içkinizi azaltmaya çalıştınız mı?” Alkolikler genellikle bu soruya gururla olumlu yanıt verirler, çünkü yüzlerce kez bırakmayı denemişlerdir. İnkar sistemi aynı zamanda Adsız Alkolikler’in (AA) birinci adımının neden bu kadar yararlı ve aynı zamanda bu kadar zor olduğunu da açıklar (Johnson, 1993). Bu adım, “İçme davranışım üzerinde güçsüz olduğumu kabul ediyorum” ifadesini içerir. Bu adım, inkar sisteminin çekirdeğini, yani kontrol yanılsamasını zorlar. Son olarak hem kontrol fantezisini hem de bölmeyi içeren inkar sistemi, motivasyonel görüşme yaklaşımının neden yararlı olabileceğini açıklamaktadır. Motivasyonel görüşmede, terapist hastanın özerk karar verme sürecine saygı duyar, böylece hastanın bağımlılık davranışında yer alan bölünmüş atıfları bir araya getirirken kontrol duygusunu sürdürmesini sağlar.
Bir diğer önemli tedavi çıkarımı, terapistin hastanın yakın ilişkilerdeki kırılganlık hissine ve kontrol edilme korkusuna duyarlı olması gerektiğidir. Bu nedenle, bu hasta popülasyonunda hastanın özerkliğine saygı göstermek özellikle önemlidir. Teknik olarak bu, müdahaleci sorular sormaktan kaçınmayı, hastaların seans gündemini belirlemelerine izin vermeyi ve onlara önerilerde ya da talimatlarda bulunmaktan kaçınmayı içerir. Ayrıca, terapistin eleştiriyi veya anlaşmazlıkları kabul etmeye açık olması, hastalara tedavi, ayıklık ve hasta-terapist ilişkisi hakkında duydukları ambivalansı/ kararsızlığı ifade etme fırsatları sunması önemlidir. Ambivalans ne kadar çok sözlü hale getirilirse, o kadar az davranışa dökülür.
Özerkliğe saygı, terapistin maddeler ve kullanımlarının potansiyel zararlı etkileri hakkında bilgi veremeyeceği anlamına gelmez, ancak terapist bunu bir danışman rolünde yapar, hastanın bu bilgilerle ne yapacağına karar vermesine izin verir ve hastanın kendi çıkarlarına en uygun olanı seçme hakkına ve becerisine saygı duyar. Örneğin bir terapist şu şekilde konuşabilir: “Aşırı alkol tüketiminizin büyük ölçüde anksiyete ve depresyon dönemlerine yol açabileceği mümkün görünüyor. İçme davranışınızı bırakmanız gerektiğini söylemiyorum, ancak içki içmenin sağladığı olumlu faydaların risklerden daha ağır basıp basmadığını değerlendirirken tam anlamıyla bilgilendirilmiş olmanızı istiyorum.”
İnkar sisteminin bir başka klinik uygulaması da, terapistin bağımlı hastalarla yakın zamanda madde kullanımının nüksetmesi konusunda düzenli olarak görüşmesi ve bu olayları araştırmasının önemidir. Terapistlerin yaygın bir hatası, bağımlılığı görmezden gelmek ve bunun yerine hem geçmiş hem de şimdiki stres faktörlerine ve ilişkilere odaklanmak, bunlara destek, tavsiye ve yorum sağlamaktır. Bu hatanın sonuçları hemen ortaya çıkmaz. İlk başta her şey yolunda görünebilir; hasta tedaviye bağlılık gösteriyor gibi görünür ve terapist de kendini faydalı hisseder. Tek zorluk, hastanın mevcut depresyon veya anksiyete semptomlarının iyileşmemesi ve aslında giderek kötüleşiyor gibi görünmesidir. Sonunda bağımlılık davranışının zaman içinde kötüleştiği ve tıbbi, mali, yasal veya ailevi bir krizle sonuçlandığı ortaya çıkar. Terapist kendini aptal gibi, kandırılmış ve ihanete uğramış gibi hisseder ve bir daha asla bağımlı hastaları psikodinamik terapi ile tedavi etmemeye yemin eder. Bu yaygın anekdot, terapistin bilinçsizce hastanın inkar sistemine katılması, bağımlılığın merkezi önemini en aza indirmesi ve karşılıklı olarak bundan bahsetmekten kaçınması olarak anlaşılabilir. Terapi hassas materyallerin keşfine doğru ilerledikçe, hasta terapistin müdahaleci sorularından, tavsiyelerinden ve yorumlarından giderek daha fazla korkar ve bunlara içerler. İlişkiyi sürdürmek için, ilişkiden uzaklaşırken bile, hasta giderek daha fazla bağımlılık yapıcı davranışlara yönelir ve genellikle seanslardan önce madde kullanır.
Utancın ilişkisel dinamikleri (ya da madde kullanım bozukluğu olan hastalardan neden çekiniyoruz?)
İnkar sistemi, yalnızca kontrol kaybı korkusuyla değil, aynı zamanda utanç duygusuyla da beslenir. Terapistler, bağımlılık davranışlarının temelinde yatan yoğun ve genellikle bilinçdışı utanç duygusunu fark etmedikçe, hastaların bağımlılıklarını etkili bir şekilde yönetmeleri mümkün olmayacaktır. Utanç, bağımlı hastalarda fark edilmesi zor olabilir, çünkü bu kişiler genellikle büyüklenmeci bir şekilde davranırlar. Bu durumu anlamanın bir yolu, ağır bağımlılığı olan hastaları narsisistik bir kendilik yapısına sahip olarak düşünmektir. Bu yapıda, bilinçte büyüklenmeci bir kendilik bulunurken, utanç dolu ve aşağılayıcı içsel nesneler ya başkalarına yansıtılmış, bastırılmış ya da suçlama ve failin dışsallaştırılması yoluyla savunma mekanizmalarıyla gizlenmiştir (Kernberg, 1975). Örneğin, bu kişiler işlerini kaybetmelerinin nedenini sürekli olarak işe geç gelmelerine ya da sarhoş olarak işe gitmelerine değil, “makul olmayan bir patrona” bağlayabilirler. Başka bir sık karşılaşılan durum, suçlamanın eşlere yöneltilmesidir. Örneğin, “Eşim sürekli üzerime gelmese içmeye ihtiyacım kalmazdı!” diyebilirler.
Hastaların başarılarından övünmeleri, ancak bağımlılıklarının olumsuz sonuçları için başkalarını suçlamaları, arkadaşlar, aile üyeleri ve sağlık profesyonelleri arasında küçümseyici, yargılayıcı ve aşağılayıcı karşı aktarım tepkileri uyandırır. Terapistin doğal karşı aktarım dürtüsü, hastayı gerçekle yüzleştirmek ve şöyle demek olabilir: “Dikkatimi çeken şey, tüm sorunlarınız için başkalarını suçluyor olmanız. Bağımlılık davranışlarınızın sonuçları için sorumluluk almaya başlamadığınız sürece iyileşmekte bir adım ileri gidemezsiniz.” Terapistin burada anlayamadığı şey, hastanın büyüklenmeciliği ve dışsallaştırmasının utanç duygusuna karşı intrapsişik savunmalar olduğudur. Dolayısıyla, daha fazla utanç uyandıracak herhangi bir müdahale etkisiz olacaktır. Bu tür bir müdahale, büyüklenmeciliği yıkmak yerine, hastanın daha da savunmacı bir hale gelmesine yol açar. Hasta, terapiste “Sen kim oluyorsun ki beni yargılayabiliyorsun?” diyerek düşmanca bir şekilde tepki verebilir ya da terapistten uzaklaşarak daha güvenli ve yatıştırıcı bir ilişkiyi, yani bir maddeyi arayabilir. Bir hasta bir keresinde şöyle demişti: “Doktorum bana içkiyi bırakmam gerektiğini söylediğinde, güçlü bir şekilde içki içme isteği duyuyorum ve doktor ziyaretinden sonra en yakın bara gidiyorum.”
Daha önce de belirtildiği üzere, kontrol fantezisi inkar sisteminin önemli bir bileşenidir. Bu fantezi, tekrarlanan olumsuz sonuçlara rağmen bağımlılığı kontrol edememe nedeniyle ortaya çıkan utanç, endişe ve çaresizlik duygularına karşı koruma sağlar. Madde kullanım bozukluğu olan bireyler bu duygu ve tepkilerini yansıtmalı özdeşim yoluyla bilinçsizce arkadaşlarına, ailelerine ve hizmet sağlayıcılarına aktarmakta oldukça ustadır. Aile üyeleri genellikle bağımlılık davranışlarını evde madde saklayarak ya da “İçkiyi bırakmazsan seni terk ederim” gibi tehditlerle kontrol etmeye çalışır. Aile üyeleri, bağımlı bireyin bağımlılık davranışının irade gücüyle kontrol edilebileceğine dair fantezisini içselleştirmiştir. AA’nın ana odak noktalarından biri, ailelerin aile üyelerinin bağımlılığını kontrol edemeyeceklerini anlamalarına yardımcı olmaktır.
Terapistler de yansıtmalı özdeşim yoluyla hastanın kontrol fantezisini içselleştirebilir ve bağımlılığı kontrol etme gücüne sahip olduklarına inanarak, genellikle hastanın madde kullanımını azaltması için önerilerde bulunurlar. Bu fantezinin bir parçası olarak, terapistler bağımlılığı içgörü, eğitim ve öneriler yoluyla kontrol edebileceklerine inanır. Örneğin, bir terapist şöyle diyebilir: “Aşırı içki içmeniz sizi hasta ediyor, kendiniz hakkında daha kötü hissetmenize neden oluyor ve bu da size daha fazla stres yaratıyor. Eğer içkiyi azaltır ve düzenli egzersiz yaparsanız, daha sağlıklı, daha az stresli hisseder ve daha fazla enerjiye sahip olursunuz.” Hasta, bu içgörüyü ve öneriyi minnettarlıkla kabul edebilir, çünkü hasta da kontrol fantezisini terapistle paylaşır. Ancak, dürtüler kontrol edilemez hale gelip davranış yeniden kontrolden çıktığında, hasta bağımlılık davranışını ve bunun ciddiyetini hem kendisinden hem de terapistinden gizlemeye çalışır. Haftalar veya aylar sonra, terapist bağımlılık davranışının kötüleştiğini fark eder ve kendisini kandırılmış, öfkeli ve çaresiz hisseder. Çok sayıda bu tür olaydan sonra, terapist bağımlı hastalara ya da genel olarak bağımlılık sorunları yaşayan bireylere yardım edemeyeceği konusunda umutsuzluğa kapılır ve gelecekte bu hasta grubunu tedavi etmekten kaçınmaya başlar. Terapistler genellikle yeni hastalara şu şekilde yanıt verir: “Önce madde kullanımınızı kontrol altına alın. Sonra terapiye başlayabiliriz.”
Utanç dinamiklerine dair bir tedavi uygulaması da hastanın büyüklenmeci davranışları bile olsa özsaygısını desteklemek, kontrol mücadelelerinden kaçınmak ve çatışmayı hastanın içinde tutmaktır. Özsaygı, madde kullanım bozukluğunun büyük ölçüde hastanın kontrolü dışında bir hastalık olarak tanımlanması yoluyla desteklenebilir. Terapist, AA’nın birinci adımını (bağımlılığın üzerinde kontrol sahibi olmadığını kabul etme) hatırlatarak, bu mesajı pekiştirebilir. Eğer madde kullanımı hastanın kontrolü dışında bir durumsa, hasta artık bundan dolayı utanmak zorunda değildir. Bu bireyler madde kullanımını kontrol edemeseler bile, tedaviye katılmak ve tedavide kalmak konularında kontrol sahibi olabilir ve sorumluluk alabilirler. Bu, bağımlılıkla mücadele eden bireyler için güçlü bir mesajdır.
Ayrıca, özsaygı, aynalama (mirroring) yoluyla da desteklenebilir. Aynalama, Kohut’un (1995) narsisistik kişilik bozukluğunun tedavisi için geliştirdiği paradoksal bir tekniktir. Kohut, aynalamayı, “çocuğun sergilediği gösterişçi davranışlara annenin gözlerindeki parıltıyla yanıt vermesi” olarak tanımlar (s. 116). Böylece terapist, büyüklenmeciliğe karşı bir ayna görevi görür ve ona meydan okumak yerine onu hastaya geri yansıtır. Örneğin, bir hasta birçok ders kitabını okuduğunu ve terapistten daha fazla psikoloji bildiğini övünerek anlatmaya başladığında, terapistin karşı aktarım dürtüsü gerçeği sorgulamak ve “Hangi psikoloji yüksek lisans programına katıldınız?” diye sormak olabilir. Bu, yalnızca hastanın utanca karşı savunma olarak büyüklenmeciliğini güçlendiren bir yanıttır. Bunun yerine bir yansıtma yanıtı, “Vay canına! Çok iyi okumuşsunuz ve psikoloji hakkında çok şey biliyorsunuz,” şeklinde olabilir. Deneyimlerime göre, gerçeklik kontrolüne yönelik karşı aktarım dürtüsü ne kadar güçlüyse, yansıtma yanıtı da o kadar etkili olacaktır. Genellikle, hasta madde kötüye kullanımı ile ilgili utancını tanımlamaya ve kabul etmeye ve eylemleri için sorumluluk almaya başladığında sonuçlar anında ve belirgin olabilir.
Utanç dinamiklerinden kaynaklanan bir diğer tedavi uygulaması, kontrol mücadelelerinden kaçınmak ve çatışmayı hastanın içinde, yani bir kişilerarası olgudan ziyade intrapsişik/ruhsal iç çatışmasal bir olgu olarak tutmaktır. Bunu başarmak oldukça zordur, çünkü bağımlı hastalar, inkar sistemini sürdürmek ve bir içsel çatışmadan kaçınmak için terapisti bir kontrol mücadelesine çekmeye çalışır. Genel bir kural olarak, eğer terapistler kendilerini hastalarıyla bir kontrol mücadelesi içinde buluyorlarsa, muhtemelen bir yeniden canlandırma/sahneleme sürecine dahil olmuşlardır ve seans yanlış bir yöne gitmektedir. Bana başvuran ağır bağımlı bir hastanın şu sözleri aklıma geldi, “Doktor, içkiyle ilgili bir şey yapmanız gerekiyor. Bu beni öldürüyor!” Karşı aktarım tepkim, bağımlılığının ciddiyeti ve daha önceki başarısız rehabilitasyon denemeleri nedeniyle umutsuzluk oldu. Yine de, farklı tedavi seçeneklerini ve rehabilitasyon merkezlerini sıralamaya başladım ve “Önceki rehabilitasyon denemelerinin başarısız olması, gelecekteki denemelerin de başarısız olacağı anlamına gelmez. Kalıcı bir iyileşme elde etmek genellikle birden fazla rehabilitasyon denemesi gerektirir.” dedim. Ancak hasta şu şekilde yanıt verdi: “Ama içkiyi bırakmak istemiyorum!” Böylece, daha görüşmenin ikinci dakikasında bir kontrol mücadelesine girmiş olduk. Hasta, içkiye dair endişelerini yansıtmalı özdeşim yoluyla bana aktarmaya çalışıyordu. Neyse ki, bu durumda savunmayı fark edebildim ve şu şekilde terapötik bir yanıt verdim: “Ama mesele bu, değil mi? Bu içkiyi bırakmak isteyip istemediğiniz. Odaya girdiğinizde, bana içki sorununuza yardımcı olmamı istediniz, ama şimdi bırakmak istediğinizden emin değil gibisiniz. İçki içmek, bu kadar çok olumsuz sonuç yaşamanıza rağmen hâlâ devam etmek istemenize neden olacak kadar sizin için çok iyi şeyler yapıyor olmalı. İsterseniz, içki içmenin iyi ve kötü yönlerini birlikte keşfedebiliriz, böylece bunları tartıp sizin için en uygun kararı verebilirsiniz. Ne yapmanın sizin için en iyisi olduğuna karar verebilecek kişi ben değilim, sadece siz bunu yapabilirsiniz.” Bu müdahale sayesinde, hastanın bilinçsizce yaratmaya çalıştığı kontrol mücadelesinden kaçınabildim ve bunun yerine hastanın içki içip içmemesi konusundaki çatışmayı, çözülebileceği yere, hastaya geri koydum.
Dinamik Dekonstrüktif Psikoterapi
DDP, yukarıda açıklanan duygu işleme, inkar sistemi ve utanç dinamiklerini dikkate alan organize ve sistematik bir tedavi yaklaşımı sunar (Gregory ve Remen, 2008). Bu yöntem, nörobilim araştırmalarından ve nesne ilişkileri teorisinden elde edilen bulguları birleştirir ve özellikle Winnicott, Kernberg ve Kohut’un fikirlerine vurgu yapar. Kapsayıcı tedavi felsefesi, yönelim olarak dekonstrüktiftir/yapısökümcüdür. Derrida, dekonstrüksiyon/yapısökümünü “ötekiye açıklık” (opennes to the other) olarak tanımlamıştır (Derrida, 2004, s. 155). Bu felsefe, kesin anlamın ertelenmesini ve farklı bakış açılarına açık olmayı önermektedir. DDP terapistleri, hastalarının eylemlerinin ardındaki anlamlara ya da yaşamlarını en iyi nasıl yaşamaları gerektiğine dair otoriter yorumlar yapmamaya çalışır. Bunun yerine terapistler, hastaların deneyimlerini kelimelere dökmeleri, deneyimleri hakkında yeni bakış açıları keşfetmeleri ve terapistle ilişkilerinde özgünlüğü riske atmaları için güvenli bir alan yaratarak karmaşık ve bütünleşik bir kendiliğin gelişimini kolaylaştırmak için çalışırlar.
DDP başlangıçta dirençli BKB vakaları, özellikle de eş zamanlı madde kullanım bozukluklarının bulunduğu durumlar için geliştirilmişti. Ancak zamanla, dürtüsel davranışlar ve intihar riski içeren birçok farklı bozukluğun tedavisinde kullanılmaya başlandı. Aşağıda, bu yönteme dair süreç ve sonuç araştırmaları özetlenmiştir.
DDP Üzerine Deneysel Araştırmalar
DDP’nin etkinliğini destekleyen deneysel araştırmalar, öncelikle iki klinik deneye dayanmaktadır. İlk çalışma, alkol kullanım bozukluğu ve BKB eş zamanlı görülen bireyler üzerinde yapılan 12 aylık randomize kontrollü bir çalışmadır (Gregory ve ark., 2008) ve bu çalışmanın 30 aylık doğal bir takip çalışması mevcuttur (Gregory, Delucia-Deranja, ve Mogle, 2010). Çalışmaya katılan bireyler oldukça ağır vakalardı; katılımcıların neredeyse yarısı (%43) antisosyal kişilik bozukluğu kriterlerini karşılarken, %83’ü başka madde kullanım bozuklukları kriterlerini de karşılıyordu. Etik kaygılar nedeniyle, kontrol grubundaki katılımcılar sadece minimalist bir tedaviye atanmamış, bunun yerine uygunluğa ve katılımcının bu tür bir tedaviye katılma isteğine bağlı olarak toplumda mevcut olan en iyi alternatif tedaviye yönlendirilmiştir. Optimize edilmiş toplum bakımı (OCC) olarak adlandırılan kontrol grubu tedavileri arasında uyuşturucu ve alkol rehabilitasyon tesisleri, Diyalektik Davranış Terapisi (DDT), vaka yönetimi, farmakoterapi ve BKB tedavisinde uzmanlaşmış eklektik yönelimli terapistler yer almıştır. Hem bireysel hem de grup görüşmeleri bir araya getirildiğinde, OCC katılımcıları aslında DDP alanlara göre daha yoğun bir tedavi almıştır. DDP ise çoğunlukla psikiyatri asistanları tarafından uygulanmıştır; bu kişiler, çalışmaya katılan bireyleri tedavi etmeye başlamadan önce 3 ila 6 ay boyunca haftalık eğitim ve süpervizyon almıştır.
12 aylık çalışmanın sonunda, DDP uygulanan bireyler, OCC uygulanan bireylere kıyasla BKB, depresyon ve ağır içme belirtilerinde önemli ölçüde daha fazla azalma sağlamışlardır. Bu farklar 30 aylık takipte daha da belirginleşmiştir. DDP uygulanan bireylerin BKB belirtilerine yönelik klinik yanıt oranı %90 iken, OCC alan bireylerde bu oran yalnızca %40’tır. Ayrıca, DDP uygulanan bireylerde yasa dışı madde kullanımı tedavi sürecinde belirgin bir şekilde azalmış ve 12 ay sonunda tamamen sonlanmıştır ve bu iyileşme, 30 aylık takipte de sürdürülmüştür. Buna karşılık, OCC alan bireylerin yasa dışı madde kullanımı, tedavi ve takip sürecinde giderek artmıştır.
İkinci klinik çalışma, bir tıp üniversitesindeki BKB uzmanlık kliniğinde DDP veya DDT konusunda uzman olan terapistler tarafından tedavi edilen hastaların 12 aylık sonuçlarını inceleyen yarı randomize bir gözlemsel çalışmadır (Gregory ve Sachdeva, 2016). Çalışmaya katılan tüm hastalar BKB kriterlerini karşılamakta ve çoğunun alkol veya madde kullanım bozukluğu da bulunmaktadır. Çalışmada üç farklı tedavi modalitesi karşılaştırılmıştır: DDP, kapsamlı DBT (bireysel ve grup bileşenlerini içeren) ve DBT beceri grubunu içeren ya da içermeyen haftalık eklektik bireysel psikoterapi. Bu çalışmanın sonuçları, önceki çalışmayla dikkate değer ölçüde tutarlıdır. DDP alan hastalar, kontrol tedavisi alan bireylere kıyasla BKB ve depresyon belirtilerinde önemli ölçüde daha büyük azalmalar sağlamışlardır. DDP alan bireylerin %90’ı, 12 ay sonunda klinik bir yanıt elde etmişken, bu oran kontrol grubunda %40 olmuştur. DBT alan bireylerin yanıt oranı ise %67 ile bu iki grubun arasında yer almıştır. Tedavi amaçlı analizlere göre (the intent-to-treat analysis), DDP alan bireyler, DBT alan bireylere kıyasla BKB belirtilerinde, depresyonda ve kendine zarar verme davranışlarında daha büyük azalmalar göstermiştir. Ayrıca, DDP alan bireylerin sosyal ve mesleki işlevselliğinde daha fazla iyileşme gözlenmiştir.
DDP üzerine yapılan diğer araştırmalar değişim mekanizmalarına odaklanmıştır. DDP seanslarının video kayıtları sonuçları bilemeyen gözlemciler tarafından değerlendirildiğinde, terapistin DDP tedavi modeline bağlılığının sonuçla güçlü bir şekilde ilişkili olduğu bulunmuştur (r = 0.64), bu da DDP’nin terapist sıcaklığı ve dikkati gibi ortak faktörlerden ziyade öncelikle belirli mekanizmalar aracılığıyla çalıştığını göstermektedir (Goldman ve Gregory, 2009). ABD federal kurumu olan Madde Bağımlılığı ve Ruh Sağlığı Hizmetleri İdaresi tarafından etkinliğini destekleyen kanıtların bağımsız olarak incelenmesinin ardından DDP, Ulusal Kanıta Dayalı Programlar ve Uygulamalar Siciline dahil edilmiştir (www.nrepp.samhsa.gov).
DDP Tedavi Modelinin Özeti
Kısaca ifade etmek gerekirse, DDP’nin genel amacı, bireylerin kendileriyle ve diğer insanlarla bağ kurmalarına yardımcı olmaktır. Başka bir deyişle, DDP, bireylerin kaçınma manevraları kullanmak yerine kişilerarası deneyimlerini ve duygusal acılarını tanımlamalarına, kabul etmelerine ve bunlara katlanmalarına ve hasta-terapist ilişkisinden başlayarak başkalarıyla daha otantik şekillerde ilişki kurma riskini almalarına yardımcı olmak için güvenli bir alan yaratır. DDP, haftalık bireysel terapi seanslarından oluşur ve her bir seans 45-50 dakika sürer. Tedavi süresi sınırlıdır (12 ay) ve tedavinin bitiş tarihi başlangıçta belirlenir. Tedavi ve iyileşme sürecinde dört aşama vardır. Her bir aşamada belirli bir görev ve tematik bir soru bulunur; bu aşamaların her birinin başarılı bir şekilde tamamlanması, kalıcı bir iyileşme için önemlidir (Gregory, 2004). Her aşamada, DDP üç temel teknik seti kullanır: çağrışım (association), atıf (attribution) ve ötekilik (alterity).
Çağrışım (Association)
Çağrışım teknikleri, hastaların deneyimlerini sembolik sözel kapasiteleriyle ilişkilendirmelerine yardımcı olmayı amaçlar. Bu genellikle, hastaların yakın dönemde yaşadıkları duygusal olarak yoğun sosyal etkileşimlerini sözel olarak ifade etmelerine yardımcı olmayı içerir, ancak rüyalar, sanat eserleri ya da şiir gibi yaratıcı faaliyetlerin keşfini de içerebilir. “Duygu işleme” bölümünde açıklandığı üzere, bağımlılık ve kişilik bozukluğu olan bireylerin, belirli kişilerarası etkileşimlerini ve duygusal tepkilerini sözel olarak ifade etmede olağanüstü derecede zorlandıkları gözlemlenmiştir. Diğer insanlarla yaşadıkları deneyimler hakkında genel olarak konuşmak söz konusu olduğunda oldukça akıcı olabilirler, ancak terapist onlardan belirli örnekleri paylaşmalarını, olayları sıraya koymalarını ve duygusal tepkilerini etiketlemelerini istediğinde, deneyimlerini tanımlayacak kelimeleri bulmakta zorlanırlar. DDP bağlamında anksiyete ve uyarılma semptomları, hastaların tanımlayamadığı, kabul edemediği ve katlanamadığı öfke veya utanç gibi altta yatan işlenmemiş duyguların kanıtı olarak görülür ve çerçevelenir. Terapist, hastaların bu tür acı verici duyguları tanımasına, söze dökmesine ve tolere etmesine yardımcı olur.
Çağrışım teknikleri duygu işleme yollarını yeniden düzenleyerek alt kortikal aktivasyondan ve prefrontal deaktivasyondan kaynaklanan belirtileri iyileştirmeye yardımcı olur. Tedaviye iyi bir şekilde bağlı olan hastalarda anksiyete, tedavinin başlangıcından itibaren 2-3 ay içinde belirgin bir şekilde azalır. Anksiyete ve uyarılma seviyeleri düştükçe, madde kullanma arzusu da azalır. Ayrıca, hastalar duygularını daha iyi tanımlayabilir hale geldikçe, daha güçlü bir benlik duygusu ve daha istikrarlı bir kimlik geliştirirler. DDP, dissosiyatif kimlik bozukluğu (DKB) için de etkili bir tedavi olarak bulunmuştur (Chlebowski ve Gregory, 2012). Özellikle çağrışım teknikleri bu bozukluğun tedavisinde yararlı olmuştur (Goldman ve Gregory, 2010).
Atıf (Attribution)
Çağrışım teknikleri hastaların kişilerarası deneyimlerini sözelleştirmelerine yardımcı olurken, atıf teknikleri hastaların bu deneyimleri nasıl anlamlandırdıklarını ele alır. Bağımlılıkları olan bireylerin yanı sıra borderline veya narsisistik özellikleri olan bireylerin atıfları, bölme olarak adlandırılan bir fenomen olan katı ve kutuplaşmış olma eğilimindedir (bkz. “İnkar sistemi ve ilişkiler” bölümü). Literatürde iki tür bölme kaydedilmiştir. En yaygın olarak bölme, kendiliğin ve ötekinin (veya maddelerin) ya idealize edildiği ya da değersizleştirildiği, arada çok az farkın olduğu değer atıflarını ifade eder. Bölmenin ikinci biçimi ise değerden ziyade eylemlilik ile ilgilidir. Eylemlilik (agency) terimini, değişimin failine, yani sonuçlardan sorumlu kişiye atıfta bulunmak için kullanıyorum. Hasta bazen kendini başkalarının eylemlerinin masum bir kurbanı olarak görebilir ve mevcut durumlarından hiç sorumlu olmadığını düşünebilir; bunun tam tersi de görülebilir, birey kendini tüm sorunlarının sebebi olarak algılayabilir.
DDP’nin bu katı ve kutuplaşmış atıf sistemini dekonstrüksiyona/yapısöküme uğratmayı amaçladığı yollardan biri, kişilerarası anlatılardaki zıt veya alternatif anlamları sormak ve ardından hastaların bölmenin her iki tarafını da aynı anda bilinçlerinde tutmalarına yardımcı olmaktır. Örneğin, bir hasta, kendisi için ne kadar yatıştırıcı ve yardımcı olduğunu düşündüğü esrar kullanımını anlatırken (esrarı idealize ederek), terapist şu soruyu sorabilir: “Faydalı yönlerinin yanı sıra, esrar kullanımınızla ilgili herhangi bir endişeniz var mı?” Bir başka örnekte, bir hasta başkalarının içki içmesini eleştirdiğini ifade ederken (kendini kurban olarak görerek), terapist şunu belirtebilir: “Ama sanırım sizin en sert eleştirmeniniz kim, tahmin edebiliyorum.” Bu durumda hasta genellikle şu yanıtı verir: “Ben” (bu sefer kendini fail olarak konumlandırır).
Ötekilik (Alterity)
Bölme, kutuplaşmış bir atıf sisteminden daha fazlasını içerir. Aynı zamanda, hastaların yansıtmalı özdeşim tarafından terapistlerin “düğmelerine basıldığı” ve hastalara onların kutuplaşmış atıflarını pekiştirecek şekilde yanıt vermesine yol açabilen özneler arası bir matrisi de kapsar. Örneğin, terapistler bağımlı hastalarına utanç verici yorumlar yapma dürtüsü hissedebilir; bu tür yorumlar, hastaların kendilerine yönelik değersizleştirilmiş atıflarını pekiştirir (“Utanç ilişkisel dinamikleri” bölümüne bakınız). Ötekilik (alterity), diğerliğe yani dışsal ve daha nesnel bir perspektife işaret eder. Ötekilik teknikleri, hastaların kendi kendini pekiştiren ve kutuplaşmış atıf sistemini aşarak, terapist-hasta ilişkisinde yeni olasılıkların ortaya çıkmasına olanak tanır (Gregory, 2005).
Bu kategorideki teknikler, doğası gereği deneyimsel ve ilişkiseldir; hasta-terapist ilişkisinin şimdi ve burada dekonstrüktif/yapısökümcü yönlerini içerir. Madde kullanım bozukluğu olanlar da dahil olmak üzere ciddi kişilik patolojisi olan hastalar ilişkilerde kendilerine yer bulamazlar. İlişkilerini sürdürebilmek için diğer kişinin değerlerine, güdülerine ve fikirlerine tamamen uymaları gerektiğine inanma eğilimindedirler. Beklentileri, aksini yapmanın kaçınılmaz olarak reddedilmek ve ilişkiden atılmakla sonuçlanacağı yönündedir. Bu nedenle hastalar bukalemun gibi davranarak kendilerini ilişkilerde görünmez hale getirirler. Ayrıca, Kernberg’in kimlik dağınıklığı (identity diffusion) olarak adlandırdığı bir fenomen olan, kendi değerlerini, güdülerini ve görüşlerini ilişki içinde oldukları bireylerin değerlerinden ayırt etmekte zorluk yaşayabilirler (Kernberg, 1975, s. 165). Hastanın içinde başkalarına karşı anlaşmazlık veya kızgınlık oluştuğunda, bu ya madde kullanımı yoluyla bastırılır, depresyon, kesip biçme ve intihar düşüncesi şeklinde kendine karşı döner; ya da düşmanlığa dönüşür.
Ötekilik teknikleri terapist-hasta ilişkisinde güven duygusunu, net sınırları, rolleri ve beklentileri koruyarak sağlar. Ayrıca, hastaların terapistle yakınlık hissetmelerine ve aynı zamanda özgün olmalarına olanak tanır. Bu, bireyselleşmiş ilişkililik (individuated relatedness) olarak adlandırılabilir. Bireyselleşmiş ilişkiyi kolaylaştırmak için terapist, özerk karar vermeyi destekler, hastanın kararları hakkında (olumlu veya olumsuz) yargıda bulunmaktan kaçınır ve hastayı terapistle ilgili eleştirilerini ve anlaşmazlıklarını dile getirmeye teşvik ederken, yatıştırıcı ve sıcak bir varlık olmaya çalışır. Örneğin, hastalar madde kullandıkları için diğer insanların onları yargılamasından şikayet ettiklerinde, ötekilik tekniği hastaya “Burada hiç o şekilde hissettin mi?” diye sormaktır. Cevap hayır olsa bile, müdahale yine de terapötiktir, çünkü hastalara terapistle ilişkilerinde “iyi hastayı” oynamak zorunda olmadıkları mesajını verir, kendileri olmak için alanları vardır. Ayrıca bu soru, terapistin sert ve yargılayıcı olacağına dair hastanın beklentisini dekonstrüktif/yapıbozumcu bir şekilde sorgular ve ilişkide yeni olasılıkların ortaya çıkmasını sağlar, böylece hastanın güven duygusunu güçlendirir. Süreç araştırmalarında, ötekilik tekniklerinin kullanımının sosyal işlevsellikteki iyileşme ile güçlü bir şekilde ilişkili olduğu bulunmuştur (Goldman ve Gregory, 2010).
Sonuç
DDP’nin yukarıdaki özetinden de anlaşılacağı üzere, bu tedavi modelinin diğer psikanalitik yönelimli terapilerle hem ortak hem de benzersiz unsurlara sahip olduğu düşünülebilir. DDP’nin genel tedavi felsefesi, çoğu psikodinamik terapiden daha az otoriter ve yorumlayıcıdır, anlam ve yön konusunda nihai yargıyı hastaya bırakır. Hastaların belirli sosyal etkileşimlere dair ayrıntılarını aktarırken duygularını tanımlamaları için desteklenmesine, deneyimlerine kompleks anlamlar yüklemelerine, kendi ve başkalarının sınırlılıklarını kabullenmelerine ve iyileşme sürecinin önemli bileşenleri olarak terapistleri ile yeni ve dekonstrüktif/yapısökümcü bir ilişki deneyimlemelerine yardımcı olmaya güçlü bir vurgu vardır. Üç teknik setinin her biri, yani çağrışım, atıf ve ötekilik, bağımlılık ve kişilik bozukluklarının psikopatolojisi ve dinamik temellerinin farklı yönlerini ele alır. Bu teknikler, bireyin özfarkındalığını ve bütünleşmesini geliştirmek için sinerji içinde çalışır ve uzun süreli bir iyileşme sağlanmasına yardımcı olur. Güncellenmiş DDP tedavi kılavuzu ücretsiz olarak www.upstate.edu/ddp adresinden temin edilebilir. Ayrıca, web sitesinde video kayıtlı dersler ve etkileşimli bir çevrimiçi eğitim modülü gibi diğer eğitim materyalleri de mevcuttur.