Psikodinamik Bir Alanı Çerçevelemek (5. Bölüm)

‘Psikoterapi iki kişinin birlikte oynamasıyla ilgilidir. Bunun sonucu olarak, oynamanın mümkün olmadığı durumlarda terapistin yaptığı iş, hastayı oynayamama durumundan oynayabilme durumuna getirmeye yöneliktir.’

(Winnicott 1968)^[1]

Giriş

Mevcut bölüm psikodinamik bir alanı çerçeveleme [framing a psychodynamic space] kavramına odaklanmaktadır. Bu, psikodinamik terapinin diğer yönlerinin devreye girmesinin temelidir (teknik için Bölüm 7‘ye bakın). İnsanlar terapistlere çeşitli zihin durumlarında gelirler. Bazı kişilerin ihmal geçmişleri vardır ve terapi odasında kendilerine benzer bir şey olacağına dair beklentileri olabilir. Bazıları uzun vadeli zorluklar için yardım arıyor olabilir. Diğerleri akut bir şekilde sıkıntılı olabilir ve nedenini bilmiyor olabilir. Diğerleri ise başkalarının isteği üzerine terapiye gelebilir ve terapinin kendilerine neler sunabileceği konusunda şüpheci olabilir. Hastanede olmak, bir semptomdan endişe ederek doktora gitmek veya belki de kendimiz terapiye girmiş olmak gibi hasta olduğumuz zamanları düşünürsek, bir kişinin sağlık hizmetleriyle etkileşimlerini karakterize edebilecek kaygı, belirsizlik ve psikolojik savunma dalgalarını anlayabiliriz. Biz klinisyenler olarak kendimizi nasıl sunduğumuz ve bakım ortamını nasıl organize ettiğimiz, bu ilk kaygılarla ilgili olarak terapötik bir şeyin gerçekleşebileceği bir alanın yaratılması veya çerçevelenmesi için çok önemlidir.

Winnicott, ebeveynlerin bir ‘tutma ortamı [holding environment]’ yaratmasından bahsetmiştir. Bu, ebeveynlerin bebekleriyle ilişki içinde oluşturdukları, bebeğin fiziksel ve duygusal olarak tutulduğunu hissetmesini sağlayan belirli bir alıcı [receptive] ve öngörülebilir [predictable] etkileşim niteliğini ima eder. Bu ortam yeterince iyi [good-enough] ise (mükemmel değil), gelişmekte olan bebek bakıcılarıyla olan bu etkileşimlerden yararlanarak kendi zihnini ve duygularını anlamaya başlayabilir. Klinisyenler, hastalar sıkıntı içindeyken ve yardım ararken veya sıkıntılarına ve yardım ihtiyaçlarına karşı savunmacı olarak geldiklerinde güvenli bir ‘terapötik çerçeve [therapeutic frame]’ (bazen ‘analitik ortam [analytic setting]’ olarak adlandırılır) oluşturmada benzer bir göreve sahiptir.

Psikanalist Michael Parsons, terapötik çerçeveyi [therapeutic frame] bir tiyatroya, dini bir binaya veya oyun alanına girmeye benzetir.^[2] İçeride, dışarıya kıyasla farklı bir şeyin meydana gelme potansiyeline izin veren bir sınır aşılır. Psikodinamik terapi seansına girerken bir hasta, seansın güvenilir bir şekilde kurulması, seans zamanları ve süresi için düzenli bir örüntü, terapistin hastanın tüm yönlerine karşı yargılayıcı olmayan ilgisi ve dikkatli bir klinisyenin huzurunda kendisi hakkında konuşma fırsatı aracılığıyla terapötik bir çerçevenin yönleriyle karşılaşabilir. Böylece hasta keşfe başlamak için yeterince güvende hissedebilir. Çerçevenin içinde ortaya çıkabilecek şey, ‘eski örüntülerin tekrarlanabileceği ancak insanların değişmesine izin verecek şekilde düşünülüp anlaşılabileceği güvenilir ve profesyonel bir ilişki’dir.^[3]

Psikodinamik terapistin uygulamasının temel bir yönü, ortaya çıkan aktarıma (hastanın terapistle nasıl ilişki kurduğu ve onu nasıl deneyimlediği) ve karşı-aktarıma (terapistin hastaya verdiği tepkiler) uyum sağlamaktır. Bu, terapistin hastayı dikkatlice gözlemleme ve dinleme kapasitesini geliştirmesini, aynı zamanda kendi ‘içsel araçlarına’ (kendi hisleri, dürtüleri, fikirleri/çağrışımları) dikkat etmesini ve bunları değerlendirmesini içerir.^[4] Güvenilir bir terapötik çerçeve belli bir yapı sağlar ve terapistin, hem hastanın terapötik alanı nasıl kullandığını fark edebileceği hem de kendi içsel tepkilerini ve karşılaşmaya dair çağrışımlarını dinleyebileceği bir zihin çerçevesinde olmasına imkân tanır. Parsons bu zihin durumunu ‘içsel analitik ortam [internal analytic setting]’ olarak adlandırır.^[2] Çerçeve, terapiste hem içsel hem de ilişkisel olarak göreli bir nötralite duygusu [sense of relative neutrality] benimsemesini sağlayan bir yapı sağlar (‘Psikanalitik Tutum [The Psychoanalytic Attitude]’ hakkında daha fazla ayrıntı için 7. Bölüm‘e bakınız). Bu göreli nötraliteye karşılık olarak, hastanın kendine özgü özellikleri belirginleşir ve bu sayede anlamaya açık hale gelir. Tersine, eğer çerçeve güvenilir değilse, terapist hastanın kişisel tarzını ve tuhaflıklarını ayırt edemez. Hastanın ilişkisel dinamikleri, bir kez fark edildiğinde, terapi seansları içinde keşfedilebilir ve çalışmanın ana odağı haline gelebilir. Örneğin, bir hasta alanı kolayca ve doğrudan kullanıyor mu, yoksa geç geliyor ve konuşmakta zorlanıyor mu? Terapistin dikkatinin sunulması hastada savunmasızlık duyguları uyandırıyor mu, belki de kendini kapatma veya saldırıya geçme gibi savunmacı manevralara yol açıyor mu? Terapist ihmalkâr olarak mı yoksa sert ve eleştirel bir figür olarak mı deneyimleniyor?

Amerikalı psikanalist ve eğitimci Glen Gabbard, ‘çerçeve [frame]’ veya ‘sınırlar [boundaries]’ kavramlarının düşüncesiz bir katılık anlamına gelebileceğini gözlemler. Bu, neyin amaçlandığına dair bir yanlış anlamadır. Aksine, seansların sınırları ‘terapistin empatik, sıcak ve duyarlı […]’ olabileceği bir çerçeve olarak amaçlanmıştır. ‘Terapideki sınırlar, terapist ve hastanın, duyguların, algıların, düşüncelerin ve anıların oynanabileceği ve keşfedilebileceği bir “oyun alanı”na [play space] girebilecekleri güvenilir ve emniyetli bir bağlam yaratır’. Terapist, ‘her şeyden önce bir insan olmalıdır’.^[5] Sınırlar, hastanın her zaman bunlara bağlı kalacağı beklentisiyle oluşturulmaz, daha ziyade eğer belirlenmezlerse, sınırların esnetilmesinin ardında ne olabileceğini keşfetmenin imkansız olması beklenir. Örneğin, yasla ilgili sorunların ortaya çıktığı zor bir seanstan sonra birkaç randevuyu kaçıran bir hastayı ele alalım. Bir çerçeve oluşturulmamışsa, hastayla bir sonraki seansı neden iptal etme ihtiyacı hissettiğini keşfetmek daha zordur.

Bu bölümde, bir psikodinamik alanı çerçevelemek için kullanılan çeşitli hususları, bir hastanın karşılaşabileceği şekilde kabaca sıralanmış olarak inceliyoruz.

Ortamla İlk Karşılaşmalar

Terapötik bir çerçeve oluşturmak, bir hastanın hizmete ilk gelişinden önce başlar. İlk iletişimlerden itibaren psikodinamik bir yaklaşım, sunulan şeyin durup düşünmek için zaman ayrılabilen ve neyin mevcut olduğu konusunda gerçekçi beklentilerin oluşturulduğu bir ilişki olduğunu aktarmaya çalışır. Uygulamada, bu, hazırlık aşamasında hasta ile yazılı veya sözlü iletişime dikkat ederek yapılır. Bu, terapistin ilk görüşme(ler) hakkındaki niyetini açıklamayı içerir; genellikle uzun vadeli tedaviye hemen başlamak yerine bir psikoterapistle görüşme fırsatıdır (Değerlendirme ve Formülasyon hakkındaki 9. Bölüme bakınız). Terapist, anlaşılır, jargon içermeyen bir dil kullanmaya özen gösterir ve sıcakkanlı olmasının yanı sıra ton olarak ölçülü ve neyin sunulabileceği konusunda gerçekçidir.

İlk randevudan önce bile, bir hastanın endişeleri ve ilişkisel dinamikleri hizmetle kurduğu ilişki biçimlerinde ortaya çıkmaya başlayabilir; örneğin, normal çalışma saatleri dışında görülmek konusunda ısrar ederek veya randevuyu ayarlama konusunda çok uyumlu ve saygılı davranarak, randevuları tekrar tekrar değiştirerek, iptal ederek veya belki de ilk görüşmede olan bir şeye gücenerek. Klinisyenler bu iletişimlerin neyi ifade edebileceği, nasıl yanıt verilmesi gerektiği veya gerçekten de yanıt verilmesinin gerekip gerekmediği konusunda dikkatlice düşünmeye çalışırlar. Bu noktada altta yatan olası faktörleri göz önünde bulundurmak için zaman ayırmak, klinisyenin cezalandırıcı olmak (örneğin, tek bir randevuyu kaçırdıktan sonra bir hastayı erken taburcu etmek) veya aşırı uyumlu olmak (örneğin, hizmet sabah 9’dan akşam 5’e kadar güvenli bir şekilde işlemek üzere ayarlanmışken hastayı akşam 9’da görmek) gibi aşırı pozisyonlarda tepki vermekten kaçınmasına yardımcı olur. Terapist ayrıca, her şeyin hasta ile ilgili olduğunu varsaymak yerine, kendisinin etkileşime ne getirmiş olabileceği konusunda düşünmeye çalışacaktır. Bu erken aşamada bile, terapist hastaya psikodinamik çerçeve hakkında bazı önemli şeyler iletmeyi amaçlamaktadır: eylemden önce refleksiyona [reflection] odaklanma ve terapistin sağlamaya çalıştığı denge ne erkenden tatmin etmek ne de yoksun bırakmaktır.

Seansa Girerken

Psikanalist ve yazar Thomas Ogden, psikodinamik bir terapistle ilk karşılaşmaya kadar geçen zamanın, kaygıların, fantezilerin ve içsel nesnelerin yüzeye çıkıp daha gürültülü hale gelebileceği bir zaman olabileceğini açıklıyor.^[6] Bu yoğun dönem, hastanın yaşamının bilinç öncesi veya bilinçdışı yönleri daha erişilebilir hale geldikçe yeni içgörüler ve değişim potansiyeline sahiptir. Bir hastanın içsel nesne ilişkilerinden kaynaklanan kaygıların öncüsü, bekleme alanından terapi odasına yürüyüşte yüzeye çıkabilir. Örneğin, koridordaki bir hasta şöyle diyebilir: ‘Geç kaldığım için çok üzgünüm, çok meşgul olmalısınız.’ Bu açılış ‘hamleleri’, hastanın dünyada yönünü bulma biçimleri hakkında değerli bilgiler içerebilir. Terapist, koridorda gerçekleşen etkileşimlerin olası anlamına saygı duyar ve duruma uygun bir incelikle, terapi odasının mahremiyeti içinde bunlar hakkında daha fazla soru sorabilir. ‘İçeri girerken geç kaldığınız için özür dilediniz ve meşgul olduğumu düşündünüz, bunu biraz daha açabilir misiniz?’