Bu metin Cambridge Guide to Psychodynamic Psychotherapy‘nin [Cambridge Psikodinamik Psikoterapi Rehberi] 6. bölümünün çevirisidir. Kitabın çevirisinin tamamı için şuraya bakabilirsiniz.
(Bu bölümü okurken amaç [goal] ile hedef [target] arasında bir ayrım gözeterek okumanızı öneririm. Metnin orijinalinde böyle bir ayrım gözetilmemiş ve goal kullanılmıştır. (Yusuf Bayalan))
‘… histerik ızdırabınızı [hysterical misery] sıradan bir mutsuzluğa [common unhappiness] dönüştürmeyi başarırsak çok şey kazanmış olacağız…‘
Freud ve Breuer, Histeri Üzerine Araştırmalar. (1895)[1]
Giriş
Psikoterapi alanında birbiriyle örtüşen ancak teorik yönelimlerinde farklılıklar bulunan birkaç ekol [school] vardır; bunlar 4. Bölüm‘de kısaca açıklanmıştır. Bu teorik farklılıklar, terapistin terapi sırasında hedeflediği amaçları [goal] kavramsallaştırma açısından zenginlik katmakla birlikte, bu amaçların ne olabileceği konusunda kaçınılmaz olarak bir derece karmaşıklık da eklemektedir. Amaç belierlemedeki bu karmaşıklık, psikoterapinin gelişiminin başlangıcında da görülebilir. Örneğin, Freud’un analitik yöntemini hiçbir amaç gözetmeden geliştirdiği sıklıkla düşünülür, ancak yukarıdaki alıntıdan da görülebileceği gibi, Freud’un tedavisi için amaçları vardı ve bu amaçlar ‘İd’in olduğu yerde ego da olacaktır’ (yani kişinin içsel yaşamı ve başkalarıyla olan ilişkileri konusunda farkındalığı ve etki gücünü artırmak) ifadesinde de açıkça belirtilmiştir.
Psikanalizden gelişen diğer okullar ise farklı amaçları ön plana çıkardılar. Örneğin, Winnicottçu bir terapist sahte kendilik işlevinin [false-self functioning] azaltılmasına yönelik çalışabilir, Kohutçu bir terapist dışsal kendiliknesnelerine [external selfobjects] olan bağımlılığın azaltılmasıyla birlikte kendiliğin yeniden düzenlenmesini amaçlayabilir ve Kleincı bir terapist ise daha iyi işlev görebilmek için kendiliğin yansıtılan parçalarının [projected parts] yeniden bütünleştirilmesiyle zulmeden kaygılarının [persecutory anxieties] azaltılmasını amaçlayabilir.[2]
Bazı terapistler, terapinin tek amacının hastayı analiz etmek [analyse] olduğunu savunurlar. Bu görüş, Bion’un (1967) ‘en saf dinleme biçimi, bellek [memory] veya arzu [desire] olmadan dinlemektir’ şeklindeki sözlerinden alınmıştır.[3] Bazı teorisyenler bunu, her seansa önceki seansların hatırası olmadan ve hiçbir şeyi değiştirmek istemeden yaklaşılması gerektiği şeklinde yorumlamıştır. Leiper ve Maltby, bu amaçsız yaklaşımı ‘bilgece bir saçmalık [wise nonsense]’ olarak tanımlamaktadır.[4]
Onlar, bir seansa hafıza veya arzu olmadan yaklaşma fikrinin mantıksız görünebileceğini, ancak bunun arkasında bir mantık olduğunu açıklamaktadır. Terapiye gelen bir kişi, bilinçli zorluklarının farkında olacaktır, ancak aynı zamanda farkında olmadığı ve hatta bilinçli zorluklarla çelişebilecek bir dizi bilinçsiz zorluğu da olacaktır. Bu nedenle, ne terapist ne de hasta başlangıçta belirli bir terapinin amacının ne olabileceğini bilebilir ve terapist ile hasta durum netleşene kadar sabırla birlikte çalışmak zorunda kalırlar.
Sonuç olarak deneyimli psikodinamik terapist, başlangıçta hastasıyla belirli amaçlar üzerinde anlaşmaz, çünkü bu amaçlar yanlış veya sadece kısmen doğru olabilir.
Ancak, klinik açıdan mantıklı olsa da, bu görünüşte amaçsız konum, hasta, terapist veya sağlık sistemlerinin geliştirilmesinden sorumlu yöneticiler için mutlak yararlı olmayabilir. Ayrıca, psikodinamik psikoterapi üzerine etkili bir araştırma yapmak için, ölçülen şeyin net kriterleri olması gerekir, bu nedenle bazen açıkça tanımlanmış amaçları belirleyebilmemiz gerekir. Bu iki yaklaşım arasında bir gerilim olduğunu görebiliriz: [bu yaklaşımların] ilki hastayı yalnızca analiz etmek, diğeri ise açıkça formüle edilmiş amaçlar belirlemektir. Bu gerilimi çözmek için, amaçsız durumun başlangıçta gerekli olduğunu düşünmek yararlı olabilir; çünkü bu durum, daha sonra bilinçli ve bilinçsiz amaçların ortaya çıkması ve hasta ve terapist tarafından fark edilmesi için gerekli koşulları sağlar. Ya da Cooper’ın dediği gibi, ‘amaçsızlık ve serbest çağrışım, hem iç hem de dış yaşamda tanımlanabilir bir değişim elde etmek için kullanılan taktiklerdir’.[2]
Bu gerilimi akılda tutarak, psikodinamik psikoterapide bazı amaçları açıklamaya devam ediyoruz ve amaçları psikodinamik psikoterapiye özgü olmayanlar ve daha spesifik olanlar olarak ayıran basit bir şema kullanıyoruz. Genel olarak, spesifik olmayan amaçlar terapinin erken aşamalarında, spesifik amaçlar ise daha geç aşamalarda devreye girer; ancak, bazı amaçların terapinin tüm süresi boyunca gerçekleştirilmesi gerekirken, belirli koşullar altında daha spesifik amaçların daha erken aşamalarda ele alınması gerekebileceği için, bu ayrımın biraz yapay olduğu vurgulanmalıdır. Örneğin, bir hasta terapiye gelir ve terapiste karşı hızlı bir şekilde güçlü bir olumsuz aktarım tepkisi geliştirirse, bu belirli bir amaç olsa da, erken aşamalarda bu olumsuz aktarımı yorumlamak gerekli olabilir. Bu yorum, hastanın tedaviye devam etmesini sağlamak için makul bir terapötik ittifak geliştirmeye çalışmak için gerekli olacaktır.
Başlangıç Aşaması Amaçları
Terapinin başlangıç aşamasında üzerinde çalışılacak amaçlar, tüm psikoterapi türleri için genelleştirilebilir olma eğilimindedir ve bu nedenle psikodinamik psikoterapiye özgü değildir. ‘Spesifik olmayan’ veya ‘ortak’ faktörler olarak adlandırılsa da, bunlar önemlidir. Örneğin, terapist empati gibi spesifik olmayan yönlere yeterince dikkat etmediği için hasta terapiyi bırakmışsa, karmaşık aktarım yorumları hastaya yardımcı olmayacaktır. Psikodinamik psikoterapi başlangıçta kafa karıştırıcı ve sinir bozucu görünebilir ve bu faktörlerin geliştirilmesi hem hastanın hem de terapistin uyum sağlamasına yardımcı olabilir.
Laska ve arkadaşları, terapide ortak faktörleri şu şekilde özetlemektedirler:
- Terapist ve hasta arasında duygusal olarak yüklü bir bağ.
- Terapinin gerçekleştiği güven verici, iyileştirici bir ortam.
- Duygusal sıkıntıya psikolojik olarak türetilmiş ve kültürel olarak yerleşik bir açıklama sunan bir terapist.
- Uyarlanabilir ve hasta tarafından kabul edilen bir açıklama.
- Hasta ve terapist tarafından uygulanan, hastanın olumlu, yararlı veya uyarlanabilir bir davranış sergilemesini sağlayan bir dizi prosedür ve ritüel.[5]
Bölüm 5, bu genel faktörlerin çoğunu geliştirmek için -özellikle, terapi için güven verici ve sınırlayıcı bir ortam yaratmayı ve bir alanı nasıl çerçevelendireceğimizi ele almıştır. Duygusal sıkıntıların açıklamaları açısından, psikodinamik terapinin temel odak noktası hastanın duygularına dikkat etmek ve bu duyguları hem yaşamasına hem de anlamasına olanak sağlamaktır. Tekniklerle ilgili 7. bölüm, sıkıntıları açıklama ve bunlarla çalışma konusunda daha ‘eğitici’ yönleri ele almaktadır.
Araştırmalar, psikoterapide ortak faktörlerin, daha spesifik psikodinamik faktörlere kıyasla sonuçlar üzerinde ne kadar önemli olduğunu henüz tam olarak belirleyememiştir. Bu şaşırtıcı bir bulgu değildir, çünkü araştırmalar terapinin nasıl işlediğini henüz belirleyememiştir; terapinin işe yaradığını gösteren çok sayıda kanıt vardır ancak nasıl işlediğine dair daha az kanıt vardır. Bazı araştırmacılar, terapötik değişimin büyük ölçüde spesifik olmayan ortak faktörlerin işleyişi yoluyla gerçekleştiğine inanırken, diğerleri ise spesifik faktörlerin gerekli olduğunu düşünmektedir.
Bu sözü edilen ortak faktörler, tedavinin tüm aşamalarında rol oynayacaktır, ancak tedavinin hangi aşamada olduğuna bağlı olarak önemleri değişecektir. Örneğin, tedavinin gerekçesinin açıklanması, tedavinin başlangıcında daha önemli olurken, duygusal olarak yüklü ilişki tüm aşamalarda gerekli olacak ve sonlara doğru daha yoğun hale gelebilir.
Terapötik İttifakın Teşviki
Psikodinamik psikoterapinin bir diğer hedefi -ve daha özgül olanı- terapötik ittifakın [therapeutic alliance] güçlendirilmesidir. Terapötik ittifaka dair birçok tanım bulunmakla birlikte, bu kavram makul bir biçimde şöyle tanımlanabilir: ‘Hastanın terapistiyle kurduğu nevrotik olmayan, akılcı ve makul ilişki; bu ilişki, hastanın analitik süreçte amaçlı bir şekilde çalışmasını mümkün kılar.’[6]
Çeşitli çalışmalar, terapötik ittifakın sağlıklı bir şekilde kurulmasının terapi sonucunun doyurucu olmasında önemli bir rol oynadığını ortaya koymuştur. Aynı şekilde, araştırmalar zayıf bir terapötik ittifak ile terapiyi yarıda bırakma [dropout] arasında orta düzeyde güçlü bir ilişki olduğunu da göstermektedir.[7,8] Bu konuyla ilgili daha ayrıntılı bilgi için Bölüm 2‘deki ampirik kanıtlar seksiyonuna bakılabilir. Ayrıca, olumlu bir terapötik ittifakın nasıl geliştirileceğine dair bilgiler ise Bölüm 8’deki Terapötik İttifak Geliştirme seksiyonu altında ele alınacaktır.
Orta Aşama Hedefleri
Aşağıda sıralanan hedefler ve kavramlar, Bölüm 7 ve 8’de daha ayrıntılı olarak ele alınacaktır; ancak kısaca ifade etmek gerekirse, bunlar terapinin orta aşaması için önemli başlıklardır ve şunları içerir:
- Aktarımı [transference] gözlemlemek ve keşfetmek.
- Terapistin karşıaktarımlarını [countertransference] izlemek.
- Aktarım ve karşıaktarım tepkilerinin ortaya çıkışını, hastanın nesne ilişkilerine [object relations] dair formülasyon geliştirmede kullanmak.
- Hastanın içsel nesne ilişkilerini, güncel dış ilişkileriyle bağlantılandırmak.
- Dirençle [resistance] çalışmak ve bu direncin, hastanın alışagelmiş savunma düzeneklerini nasıl yansıttığını anlamak.
- Kişinin kendi kendini analiz etme kapasitesini desteklemek.
Bu hedefler, aşağıda yer alan klinik örnekle somutlaştırılacaktır.
Klinik Örnek 1 Orta aşama hedefleri
Audrey, depresyon ve anksiyete belirtileriyle terapiye yönlendirildi. Yapılan keşif görüşmelerinde [exploration], bu belirtilerin iş yerinde yaşanan bir değişimin ardından ortaya çıktığı anlaşıldı. Audrey uzun yıllardır, kendisini anlayışlı ve destekleyici olarak deneyimlediği bir kadın yöneticiyle çalışmıştı. Ancak kısa bir süre önce başka bir departmana geçirilmiş ve burada daha yaşlı bir erkek yöneticiyle çalışmaya başlamıştı. Bu geçiş teknik olarak bir terfi anlamına gelse de, Audrey bunu böyle deneyimlememişti. Yeni görevinde başarısız olacağından ve ‘aptal’ gibi görüneceğinden korktuğunu dile getirdi.
Audrey, erken çocukluk ilişkilerini anlatırken babasının onu eleştiren ve küçük düşüren bir tavrı olduğunu, yeteneklerini küçük erkek kardeşiyle kıyaslayarak kendisini yetersiz hissettirdiğini ifade etti.
Terapinin başlangıç aşamasında her şey yolunda görünüyordu; erkek terapisti empati, sıcaklık ve anlayış göstermeye özellikle özen göstererek, terapötik ittifakı güçlendirmeyi amaçlamıştı -bu da terapötik sürecin başlangıç aşaması hedeflerinden biriydi.
Ancak birkaç ay sonra Audrey, terapistinin kendisini yetersiz ve ‘aptal’ bulduğundan endişe etmeye başladı (bir aktarım). Aynı zamanda terapist, Audrey’nin terapiye başlangıçtaki beklentilerinin gerisinde kaldığını düşünmeye başladı ve süpervizyon grubundaki diğer terapistlerin daha ‘iyi’ hastaları olduğu hissine kapıldı (uyarılmış karşı-aktarım [evoked countertransference]).
Süpervizyon desteğiyle, terapist bu durumun Audrey için tanıdık bir ilişki örüntüsünü (içsel nesne ilişkilerini) yansıttığını fark etti ve Audrey’nin onu nasıl deneyimlemiş olabileceği hakkında konuşma fırsatı buldu. Audrey, terapistinin kendisini eleştirdiğini düşündüğünü ve terapiden ayrılmayı bile aklından geçirdiğini itiraf etti. Aralarındaki bu dinamiğin birlikte incelenmesi, Audrey’nin düşüncelerinin gerçek dışı olduğunu fark etmesini sağladı; çünkü bu yargılar, terapistin bir seansta sıkılmış göründüğünü düşündüğü bir anı yanlış yorumlamasından kaynaklanmıştı (aktarımın keşfi [exploration of transference]). Bu farkındalıkla birlikte Audrey, iş yerindeki yeni yöneticisini de benzer şekilde -hiçbir somut kanıt olmamasına rağmen- kendisini aptal buluyormuş gibi algıladığını görmeye başladı.
Terapide ayrıca, Audrey’nin hem terapistini hem de diğer insanları eleştirel olarak algılamasının onun iç dünyasında ne anlama geldiği ve neleri harekete geçirdiği çalışıldı (aktarımla çalışma [working with the transference]).
Zamanla Audrey, zihninde kendi kendisini sabote eden düşüncelerin varlığının farkına vardı; bu içsel söylem oldukça zayıf bir sesle ifade edilse de sürekli olarak ona ‘başkalarından daha yetersiz olduğu’ mesajını veriyordu. Terapiden ayrıldıktan sonra, kendini kaygılı hissettiği zamanlarda iç dünyasında neler olup bittiğini fark etmeye başladı ve bu ‘içindeki ses’in [inner voice] ne zaman devreye girdiğini ayırt edebilir hale geldi (kendi kendini analiz etme kapasitesi [capacity for self-analysis]).
Final Aşaması Hedefleri
Terapinin son aşama hedefleri, terapinin başlangıç ve orta aşamalarında belirtilen hedeflerle örtüşmektedir; ancak bu aşamada iki önemli ek hedef söz konusudur. Hasta (ve terapist), terapinin sona ermesiyle başa çıkabilmelidir ve ideal olarak hasta, terapisti temsil eden iyi nesnenin kaybını, yas tutarak, nasıl geride bırakacağını öğrenmelidir. Bu da hastanın, terapistle olan ilişkiden ayrılırken ilişkinin tamamen değersiz olduğu ya da kazanılan her şeyin tamamen kaybedildiği duygusuna kapılmadan ayrılabilmesini gerektirir.
Paradoksal olarak, terapi süreci iyi geçmişse, sonlandırma sürecini yönetmek zor olabilir -bazen bu durum hem hasta hem de terapist için geçerlidir. Yardımcı ve ilgili bir ilişki olarak deneyimlenen bir terapi ilişkisini sonlandırmak hastalar için zor olabilir; aynı şekilde, çalışması tatmin edici olan bir hastayla vedalaşmak terapist için de zorlayıcı olabilir.
Bu noktadaki hedef, hem hastanın hem de terapistin eyleme dökmelere [acting out] başvurmasına yol açmadan, sonlandırma sürecini yeterince iyi bir şekilde yönetmektir. Eyleme dökme örnekleri arasında, seansların düşünmeden uzatılması ya da hastanın planlanandan daha erken terapiden ayrılması gibi davranışlar yer alabilir.
Yas ve kayıp, psikoterapi evrelerine ayrılmış olan bölümde daha ayrıntılı şekilde ele alınacaktır (8. Bölüm).
Psikodinamik Psikoterapide Hedeflere Alternatif Bir Bakış Açısı
Westenberger-Brueur (2006), psikodinamik psikoterapide hedefleri düşünmek için faydalı başka bir yaklaşımı tanımlar.[2] Hedefleri dört bölüme ayırır ve bu bölümlerden hiçbirini diğerlerinden daha önemli görmez; çünkü hepsinin birlikte çalıştığını kabul eder. Bu dört bölüm şunlardır:
- Belirti ve şikayetlerdeki değişimler
- Yaşam uyumundaki değişimler
- Kişilik yapısındaki değişimler
- Süreçsel hedeflerin farkına varılması
Şimdi bunları daha ayrıntılı olarak açıklayacağız.
Belirti Düzeyinde Rahatlama [Symptom Relief]
Hastalar çeşitli nedenlerle terapiye başvururlar. Ancak genellikle yardım aramalarının temel nedeni belirti düzetinde rahatlamadır; bir hastanın kendisiyle ya da başkalarıyla olan ilişkilerindeki zorluklar nedeniyle terapi araması nispeten nadirdir. Bunun yerine daha çok depresyon, anksiyete, madde kötüye kullanımı ve benzeri semptomlarla başvururlar.
Erken dönem hedeflerden biri, bu belirtileri hastanın alışılmış ilişkisel tarzı bağlamında anlamaya çalışmaktır. Örneğin, bir kişi depresyon şikayetiyle başvurabilir; ancak önemli ilişkileri incelendiğinde, yakınlıktan duyduğu korku nedeniyle hayatındaki insanları sürekli olarak reddettiği, uzaklaştırdığı bir geçmişe sahip olduğu görülebilir. Bu durumda, depresif hislerinin, yalnız ve izole hissetmesinden kaynaklandığı anlaşılır.
Başka bir hasta madde kötüye kullanımı şikayetiyle başvurabilir ve yapılan değerlendirmede, duygusal durumlarını düzenlemede ciddi zorluklar yaşadığı ve özellikle reddedilmiş ya da kaybolmuş hissettiğinde alkol kullandığı ortaya çıkabilir.
Elbette, semptom rahatlaması yalnızca psikodinamik psikoterapiye özgü bir hedef değildir. Ancak bazı görüşlerin aksine, Westenberger-Brueur, bunun psikodinamik modelin temel bir parçası olduğunu savunur. Freud, psikanalizin en başından itibaren, belirtilerin bilinçdışı ve bilinçli süreçlerin etkileşimiyle ortaya çıktığını ve semptomun, bilinç düzeyinde kabul edilemeyen bir düşünce ile bilinçdışında biriken gerilim arasında bir uzlaşma oluşumu [compromise formation] olduğunu öne sürmüştür. Freud’un fikirlerine devam edersek, tedavi hedefine ne zaman başarıyla ulaşıldığını daha spesifik şekilde şöyle ifade etmiştir:
‘İki koşul yaklaşık olarak yerine getirildiğinde tedavi hedefi sağlanmış olur: Birincisi, hastanın artık semptomlarından muzdarip olmaması ve kaygılarını ve engellenmelerini [inhibitions] aşmış olmasıdır. İkincisi ise, analistin artık o kadar çok bastırılmış materyalin bilinç düzeyine çıktığını, daha önce anlaşılmaz olan şeylerin açıklandığını ve içsel dirençlerin büyük ölçüde aşıldığını görmesi gerekir ki, ilgili patolojik sürecin tekrar etmesinden endişe edilmesine gerek kalmasın.’[9]
Bu nedenle, terapinin erken aşamasında semptomların nasıl geliştiğine dair net bir öykü almak faydalı olabilir -belirtiler ne zaman başladı ve o dönemde hastanın hayatında neler oluyordu? Belirtiyi yalnızca yüzeyde ele almak yerine onun altına inmeye, tetikleyicileri anlamaya ve hastanın, önemli ilişkilerinde yaşadığı duygular ile semptomları arasında bağlantı kurmasına yardımcı olmak önemlidir.
Örneğin, depresyon şikayetiyle gelen bir hastanın değerlendirilmesinde, dikkatli bir sorgulama bu duyguların yakın zamanda yaşanan bir kayıp ile ilişkili olduğunu ortaya koyabilir. Daha derin bir araştırma, hastanın çocukluk döneminde uzun süreler boyunca hastaneye yatırıldığını ve bunun onu ayrılıklara ve kayıplara karşı hassas hale getirdiğini gösterebilir. Bu durumda, bilinçdışı düzeyde bastırılmış olan terk edilme ve yalnız kalma ile ilgili acı veren duygular, son yaşanan kayıpla birlikte yeniden canlanmış olabilir.
Yaşam Uyumunu Sağlama [Life Adjustment]
Birçok hasta terapiye, yaşam uyumuyla ilgili problemleri hafifletme gibi bilinçli bir hedefle gelir. Örneğin, çocuklukta cinsel istismara ya da başka travmatik yaşantılara maruz kalmış bireyler, terapiye psikolojik belirtilerle başvursalar da, sıklıkla ilişki kurma ve sürdürme konusunda uzun vadeli zorluklar yaşadıklarını da ifade ederler.
Bu kişiler çoğunlukla ebeveynlikte zorluklar yaşar, iş ortamında otorite figürleriyle sağlıklı ilişkiler kurmakta zorlanır ya da yakınlık ve savunmasızlıkla ilgili problemler yaşarlar. Bu tür zorluklar, erken çocukluk döneminde yaşanan olumsuz deneyimlere karşı geliştirilen anlaşılabilir tepkiler olarak değerlendirilebilir; özellikle de güven duygusunda yaşanan bozulmalar açısından. Dolayısıyla, bu alanda daha iyi bir uyum sağlamak son derece makul bir terapi hedefidir. Bu bağlamda, terapinin erken dönem hedeflerinden biri de, hastanın mevcut semptomlarını; ilişkisel kalıpları, mevcut yaşam koşulları ve geçmişte yaşanmış olaylar ile bağlantılandırmak olmalıdır.
Yapısal Kişilik Değişimi [Structural Personality Change]
Bu tür bir değişim, genellikle terapinin orta ve son aşamaları için bir hedef olarak görülür, erken dönem için değil.
Böyle bir hedefe ulaşılıp ulaşılmadığı, hastanın kendisiyle ve diğer insanlarla kurduğu ilişkilerin yeni ve farklı türde olduğunu gözlemleyerek anlaşılabilir. (Klinik Örnek 1’den) Audrey örneğini ele alacak olursak: Terapisinin sonunda, erkek yöneticisiyle daha iyi bir iş ilişkisi kurduğunu bildirmiştir; çünkü artık onu korktuğu biri olarak değil, gerçekte olduğu kişi olarak görebilmeye başlamıştır. Ayrıca iç dünyasında kendini daha mutlu hissediyordu; çünkü yıllar boyunca zihninde kendine çok da nazik davranmadığını fark etmişti.
Terapi sürecinde, çoğunlukla bilinçdışı olarak işleyen, kendisini aptal ve işe yaramaz biri olarak değerlendiren bir yönü olduğunu keşfetti. Bu tarafı, işyerindeki değişimle birlikte -özellikle yaşça büyük bir erkekle ilişki kurmasının beklendiği bir ortamda- aktif hale gelmişti. Eğer benliğin bir kısmı, diğer bir kısmına sen işe yaramazsın diyorsa, bu durumun anksiyeteyi ve depresyon duygularını tetiklemesi oldukça muhtemeldir (bkz. Bölüm 11 ve 12). Dolayısıyla Audrey’nin kendi içindeki parçalarla ve diğer insanlarla kurduğu ilişkilerin değişmiş olması, burada bir yapısal değişimin gerçekleştiğini göstermektedir.
Yapısal değişimin diğer göstergeleri arasında, duygusal yaşama daha fazla erişim sağlanması, savunma mekanizmalarının daha esnek bir şekilde kullanılması, ilkel (arkaik) savunmalara daha az başvurulması ve daha adaptif savunmalara doğru bir geçiş yer alır.
Süreçsel Hedefler [Procedural Goals]
Bu seksiyon, psikodinamik psikoterapiye özgü tekniklerin ve süreçlerin kullanımıyla ilgilidir ve değişimi sağlamak için gereklidir. Bu hedefler şunlardır:
- Serbest çağrışımın [free association] desteklenmesi
- Aktarım ilişkisinin geliştirilmesi ve karşıaktarımın izlenmesi
- Sınırların ve dirençlerin yönetilmesi
Bu konular 7. Bölümde daha ayrıntılı olarak ele alınacaktır.
Sinirbilim Perspektifinden Hedefler
Gabbard ve Westen (2003)’e göre, farklı kuramsal modeller kullansalar bile, neredeyse tüm terapistlerin ortak hedeflerinden biri, bilinçdışı ilişkisel ağları [unconscious associative networks] değiştirmektir.[10] Bellek teorisi hızla gelişen bir bilim dalıdır ve henüz tam olarak oturmamıştır. Bu seksiyon, 4. Bölüm‘deki ‘Sinirbilimden İçgörüler – Süreçsel Bellekle Çalışmak’ seksiyonuyla birlikte okunmalıdır; çünkü bu iki bölüm birbirini tamamlar.
2. Bölüm‘de açıklandığı üzere, kendilik ve ötekilerle ilgili içsel temsiller [internal representations], bellekte depolanan şeyler değil anılar, duyumlar ve duygular gibi zihinsel birimler arasında kurulan bağlantılardır.[10] Bir hasta terapiye geldiğinde, bu ilişkilendirici bağlantılar defalarca tekrarlandığı için oldukça güçlü hale gelmiştir.
Dolayısıyla hedeflerden biri, bu bağlantıları zayıflatmak ya da değiştirmektir.[11] Örneğin, Audrey, kendini savunmasız hissettiğinde terapistinin sıkılacağını ve ilgisiz olacağını bekliyordu. ‘Sıkıcı kendilik’ ile ‘ilgisiz öteki’ arasında güçlü bir ilişkilendirme ağı vardı. Bu dinamik, terapi sürecinde tekrar tekrar keşfedilip üzerine düşünülerek bu bağlantı zayıflamaya başladı.
Bu zayıflama gerçekleşirken, daha adaptif zihinsel temsiller arasında yeni bağlantılar kurmak gerekir. Terapi sürecinde, hastaya beklediğinden farklı etkileşimler yaşama fırsatı tanındığında, yeni ilişkilendirme ağları kurulabilir. Yine Audrey örneğine dönersek: Terapistinin tutarlı bir şekilde çerçeveyi koruması, empatik olması ve her haftadan önemli materyalleri hatırlaması sayesinde, Audrey ‘savunmasız kendilik’ ile ‘ilgisiz öteki’ yerine, ‘savunmasız kendilik’ ile ‘ilgilenen ve yardım eden öteki’ arasında yeni bir ilişki kurabildi. 8. Bölüm’de (‘Değişim Aracı Olarak Terapötik İlişki’ seksiyonunda) daha ayrıntılı olarak açıklanacağı üzere, terapistin görevi, hastanın kendisine yönelik beklentilerine ne tamamen katılmak ne de tamamen reddetmek şeklinde bir denge tutturmaktır. Aksi halde -yani bu beklentiler terapötik süreçte işlenmezse- bu beklentilere dayalı bellek ağları aktive olmaz ve dolayısıyla değişime açık hale gelmez.
Komplikasyonlar
Giriş bölümünde ve ‘Belirti Düzeyinde Rahatlama’ seksiyonunda da belirtildiği gibi, bazı hedefler bilinçli olsa da, arka planda tamamen bilinçdışı başka hedefler de bulunabilir -bu durum terapistler için de hastalar kadar geçerlidir. Terapistler de kendi bilinçdışıları işleyen etkenler tarafından yönlendirilebilir. Örneğin, iyileştirme arzusu, terapistin kendi çocukluk döneminde depresif bir ebeveynle yaşadığı ilkel nesne ilişkisine bağlı olabilir; ya da çocukluk dönemine ait bastırılmış öfke ve saldırganlık hislerinden duyulan bilinçdışı suçluluğu telafi etme çabasıyla bağlantılı olabilir. Terapist bu dinamiklerin farkındaysa, bunlar büyük olasılıkla sorun yaratmaz; ancak farkında değilse, hastaları terapiden fayda görmediğinde depresyona girebilir ya da hastayı ‘iyileştirmek’ adına sınır ihlallerinde bulunabilir, adeta insanüstü bir çabayla iyilik yapmaya kalkışabilir. Bu tür konular, umarız ki terapistin kendi bireysel terapisinde -ya da daha sınırlı da olsa süpervizyon sürecinde- keşfedilebilir.
Bunun yanı sıra, hedeflerin belirlenmesi, yalnızca bilinçdışı dinamikler nedeniyle değil, aynı zamanda terapistin sosyo-ekonomik arka planından etkilenmesi nedeniyle de karmaşıklaşabilir. Klinik süpervizörlük görevimiz sırasında, zaman zaman şu tür dinamikleri açığa çıkarmaya çalıştık: Bir terapist adayı, hastayı değiştirerek kendi ‘başarılı hayat’ tanımına uydurmaya çalışıyor olabilir.
Bu bölümde daha önce açıkladığımız gibi, hastaların da hem bilinçli hem bilinçdışı hedefleri olabilir. Bazı hastalar, bilinçli düzeyde değişim istemelerine rağmen, bilinçdışı düzeyde semptomlarına tutunmaya ihtiyaç duyabilirler -belki çevresindekilere ne kadar kötü durumda olduklarını göstermek için, ya da belki intikam alma ihtiyacı nedeniyle (bkz. Klinik Örnek 2).
Klinik Örnek 2 Bilinçdışı bir hedefin ortaya çıkışı
Terapi süresince Bay Brown, yaşamı boş ve acı dolu görünmesine rağmen, yeni bir şey denemeye karşı dikkate değer bir direnç gösterdi. Terapist, değişimi zorla teşvik etmeye çalışmak yerine, Bay Brown’un değişime karşı isteksizliğinin ardındaki dinamiği keşfetmeye başladı. Bir süre düşündükten sonra Bay Brown, kendini daha iyi hissetmesine bilinçli olarak izin vermeyeceğini, çünkü bunun, kendisine kötü davrandığını düşündüğü (ama artık hayatta olmayan) babasının ‘paçayı sıyırmış’ olması anlamına geleceğini söyledi. Bu duygu o kadar yoğundu ki, babası artık hayatta olmasa da, acısını görecek biri kalmamış olsa da, Bay Brown ona acı veren hiçbir şeyi değiştirmemekte kararlıydı.
Bu nedenle, daha az depresif hissetmek gibi bilinçli hedefinin aksine, Bay Brown’un bilinçdışı hedefi, acı dolu yaşamına devam etmekti.
The Ailment adlı eserinde Main (1957), bazı hastaların sadomazoşistik ilişkilere karşı güçlü bilinçdışı bir çekim duyduğundan bahseder ve mazoşizmin nasıl sadistik hale gelebileceğini açıklar.[12] Bu ilk bakışta gerçek dışı ya da abartılı görünebilir; ta ki bir terapist olarak, ne kadar çaba harcanırsa harcansın hiçbir şekilde iyileşmeyen bir hastayla birlikteyken kendinizi adeta zulme uğramış gibi hissettiğiniz bir deneyim yaşayana kadar.
Sonuç Değerlendirmesi
Bu bölümde, psikodinamik yaklaşımın temel ilkelerinden birinin, tedavi hedeflerinin terapinin ilerleyişiyle birlikte zaman içinde ortaya çıkmasına izin vermek olduğunu ele aldık; bu, hedeflerin en baştan sabit şekilde belirlenmesinin aksine bir yaklaşımdır. Bu yaklaşımla bir gerilim içinde olsa da, Westenberger-Brueur’un yöntemi doğrultusunda, terapi süreciyle sonucu bütünleştiren birtakım genel psikodinamik psikoterapi hedeflerini de özetledik. Son olarak, terapistin kendi bilinçdışı hedeflerine -örneğin iyileştirme ihtiyacına- değindik ve terapistin, kendi içsel süreçlerini gözden geçirmesinin, hem kendisi hem de hastaları açısından olası sorunların önüne geçmek için neden gerekli olduğunu vurguladık.
Bir yanıt yazın