Cesur Yeni Dünyalar: Yirmi Birinci Yüzyıla Uygun Bir Psikanaliz (1. Bölüm)

Psikanaliz (psychoanalysis) son derece dayanıklı bir hayvandır (robust animal). Psikanalitik düşünce (psychoanalytic thinking) canlılık ve derinlik taşır. Kanımca, zihinle (mind) ilgili olarak entelektüel açıdan en doyurucu bakış açısıdır. Yine de, son yıllardaki ilerlemelere rağmen psikanaliz hâlâ bir kriz içindedir.

Psikanalitik varsayımlara oldukça aşina olanlar da dâhil olmak üzere, genel okur kitlesi için psikanalist çoğu zaman artık geride bırakılması gereken fikirleri pazarlayan biri olarak görülür. Psikanalitik düşünceleri ve psikanalitik yaklaşımların uygulamasını bilimsel değerlendirmeye açmaya yönelik girişimler, bazı psikanalitik klinisyenler tarafından zaman zaman kuşkuyla karşılanır. Psikanaliz, tarihsel olarak diğer terapi modellerine karşı kibirli bir tutum benimsemiştir. Bu modeller en iyi ihtimalle tolere edilir; en kötü ihtimalle ise, belki de “öteki”ne yönelik bir korkuyu maskeleyen bir küçümsemeyle değerlendirilir. Bir meslektaşım, psikanalizin Bilişsel Davranışçı Terapi’ye (BDT) bakışını, mizahi bir şekilde “Darth Vader’ın terapötik kolu” olarak tanımlayarak bu korkuyu oldukça isabetli bir biçimde dile getirmişti. Gerçekçi olmak gerekirse, psikanaliz de bazı BDT terapistleri tarafından aynı ölçüde irrasyonel biçimde değerlendirilir.

Psikanalitik kuram (psychoanalytic theory), tarihsel olarak tedavi eden terapistin dolaylı tanıklığına dayanan anlatılar etrafında gelişmiştir. Her terapistin biriktirdiği bu sözüm ona kanıtlar, psikanalitik varsayımların doğruluğunu kanıtlamak için, iyi bilinen bir mantık hatasına -yani geçmişteki birliktelik argümanına (argument of past co-occurrence)- dayanak olarak kullanılır. Bu, bir olayın daha önce gerçekleşmiş olmasına dayanarak, aynı durum tekrar yaşandığında kuramın doğru olduğu sonucuna varmak anlamına gelen bir mantıksal safsatadır (logical fallacy). Örneğin, bir hastanın öfkesini depresyona dönüştürerek ifade etmesi gibi bir örnek daha önce görülmüşse ve aynı örüntü yeniden gözlemlenirse, bu durumdan depresyonun içe dönmüş öfke olduğu sonucuna varmak bu türden bir mantık hatasını oluşturur. Bu argüman ikna edici olabilir, ancak taşıdığı kanıtlama değeri düşüktür. Genel olarak konuşmak gerekirse, klinisyenler olarak, hastanın tepkisi çalışma hipotezlerimizi ya da kuramsal çerçevemizi doğrulamadığında -yani olumsuz örnekle karşılaştığımızda- bunu fark etmek ve kabul etmek bizim için en zor olanıdır.

Psikanalizin tarihsel olarak kendi içine kapalı oluşu ve içe dönük tutumu, yakın zamana kadar, tümgüçlülük (omnipotence) duygusunu dengeleyebilecek türden bir bakış açısından yoksun kalmasına yol açmıştır. Psikanaliz alanında araştırmalar sürmekte olsa da, bu etkinlik henüz kendi içinde tümüyle bütünleşmiş bir faaliyet olmaktan uzaktır. Psikanalitik terapi eğitimleri genel olarak psikanalitik fikirleri öğretirken araştırmaya yalnızca göstermelik biçimde değinir; araştırmalar ise çoğunlukla zihnin anlaşılması ya da psikoterapi uygulaması açısından gereksiz görülür. Terapötik çabalarımıza dair farklı türden destekleyici kanıtlar sunabilecek nöropsikanaliz gibi diğer disiplinlerle etkileşim ise çeşitli derecelerde dirençle karşılaşmıştır.

Genel olarak ampirizme yönelik baskın tutum sorgulanmaya açıktır; sanki analitik kuramların geçerliliği ya da psikanalitik müdahalelerin etkililiği konusunda bilimi tartışmaya davet etmek, analitik ruhu şeytana satmakla eşdeğer görülmektedir. Bazı psikanalitik klinisyenlerin yaptığı gibi, psikanalizin bir bilim olmadığını ve bu nedenle diğer bilimsel girişimlerin ölçütleriyle değerlendirilmesinin anlamsız olduğunu savunmak, kritik bir meseleyi göz ardı etmek anlamına gelir: Eğer psikanaliz ve psikanalitik terapi psikolojik sorunlara yönelik birer tedavi yöntemi ise, bunların nasıl işlediğini anlamak ve etkili olup olmadıklarını denetlemek bizim sorumluluğumuzdur. Ben katı bir deneyselci olmaktan çok uzağım; örneğin psikanaliz yalnızca bir felsefe olduğunu iddia etseydi, deneysel geçerlilik bir sorun teşkil etmezdi. Heidegger’in ya da Nietzsche’nin insan doğasına dair görüşleri önemlidir ve kendimizi ve yaşamımızı düşünmemize yardımcı olur. Ancak ne Nietzsche ne de Heidegger, psikolojik sorunları resmen tedavi etmeye yönelik bir iddiada bulunmuşlardır -her ne kadar insan doğasına ilişkin aydınlatıcı pek çok şey söylemiş olsalar da. Psikanaliz, psikolojik sorunlara yönelik bir tedavi (treatment) yöntemi olduğunu iddia ettiği ve bu hizmetin sunumu için kamusal fon talep ettiği için, mevcut yöntemlerin sınırlılıklarına rağmen, etkililiğini değerlendirme sorumluluğumuz vardır.

Psikanalizin bilimle olan çelişkili ilişkisini eleştirdikten sonra, psikanaliz eleştirmenlerinin benimsediği dar görüşlü bilim anlayışına da değinmek önemlidir. Psikanalizin bilimsel statüsüne ilişkin tartışma artık iyice yıpranmış ve kısır bir döngüye dönüşmüştür. Fonagy’nin hatırlattığı üzere:

Birçok disiplin, nicel ölçüm temel bir araç olmasa ve deneyler paleontolojide olduğu gibi tekrar edilemese bile, bilim olarak kabul edilir. Newton’un kuramı da yanlışlanabilir değildir. Ayrıca, belli bir genellik düzeyinin ötesinde bir kuramı “kanıtlamak” mümkün değildir; bu tür bir kuram yalnızca çok çeşitli olguları düzenleme kapasitesine göre kabul edilir ya da edilmez.

(akt. Fonagy ve diğ., 1999)

Bilim, çoğu zaman bilgiye ulaşmanın tek saygın yolu olarak idealleştirilir. Oysa bilimsel çaba, tarafsız ya da duygulardan arınmış olmaktan çok uzaktır. Bir kuramı doğrulayan ve diğerini çürüten istatistiklerin ardında, derin tutkularla hareket eden araştırmacılar yer alır. Luborsky’nin (1999) psikanalitik sonuçlarla ilgili yaptığı çalışmada gösterdiği üzere, bir makalenin bir psikoterapi yöntemine ilişkin ne tür bir sonuçla biteceği, yalnızca birinci yazarın kuramsal yöneliminden tahmin edilebilmektedir. Ancak bu uyarı, psikanalizin geleceği için ampirik gelenekte neyin yararlı olabileceğini araştırmaktan bizi alıkoymamalıdır.

Psikanaliz, insan zihnine dair varsayımlarda bulunmamıza imkân tanır. Bu varsayımların birçoğu, ampirik olarak sınanması güç olan türdendir. Psikanalitik kavramlar karmaşıktır; ancak karmaşıklık, terimlerimizi işlevsel hâle getirmekten kaçınmak için yeterli bir gerekçe değildir. En azından kendi kanaatimce, psikanalizin kavramlarını işlevsel hâle getirmek için daha fazla çaba gösterilebileceğine şüphe yoktur; böylece, kavramları araştırmak için yaratıcı yollar bulma yetisine sahip olanlar bunu daha verimli biçimde yapabilir ve psikanalizi bir kuram olarak ampirik bir temele kavuşturabilirler. Daha yerleşik bir ampirik temel olmadığında, belirli kuramlara bağlılıklar gelişir; çünkü bir fikir bizi “ele geçirir (grabbed)” ya da psikanalitik eğitimimiz “bir tür telkin atmosferinde” yürütülmüştür (Kernberg, 1986: 799). Benimsediğimiz kuramlar, ardından hastalarla ne yaptığımızı meşrulaştırmak için kullanılır.

Tüm bilgi birikimi, hem rasyonel hem de irrasyonel güçlerin etkisine açıktır. Bilimsel bulguların statüsüne ilişkin daha basitleştirici bazı düşüncelere karşı koymak hayati önem taşır. Ancak aynı şekilde, eğer tüm bilgi birikimi bilinçdışı güçlere karşı savunmasızsa, bu durum bize “klinik bilgimizin” de benzer biçimde zedelenmiş olabileceğini hatırlatır; dolayısıyla bir olguyu “anlama” görevine hangi perspektiften yaklaşılırsa yaklaşılsın, daima bir tür düzeltici işlev görecek başka bir perspektife ihtiyaç duyarız. Araştırma, klinisyen için böyle bir “öteki/başka” perspektifi sağlayabilir; tıpkı klinisyenin de araştırmacıyı, kendi bilimsel bakış alanındaki potansiyel kör noktalara karşı uyarabileceği gibi.

Elbette, bilimsel ve titiz bir yaklaşımı benimsemek, kişinin doğrudan araştırma denemelerine katılmasını gerektirmez. Ancak, psikanalitik olsun ya da olmasın, tüm terapistlerin araştırmalarla aşinalık içinde olmayı mesleki rollerinin ayrılmaz bir sorumluluğu olarak görmeleri gerektiğine kesinlikle inanıyorum. Eğer bu konuda herhangi bir kuşkunuz varsa, kendinize bir doktordan beklentinizin ne olacağını sorun. Bir doktorun yalnızca yüz yıl önce yaşamış birkaç hekimin çalışmalarına hâkim olduğunu bilseniz, ya da size neden bir yöntemi diğerine tercih ettiğini bilgili bir şekilde açıklayamasa veya seçtiği müdahalenin etkili olduğuna dair herhangi bir kanıt sunamasa, onun önerilerine güvenir miydiniz? Unutmayalım ki psikoterapi güçlü bir araçtır -ve bu gücü, büyük ölçüde, nasıl işlediğini hâlâ tam olarak anlayamamış olmamızdan kaynaklanmaktadır.

Belirli psikanalitik müdahalelerin etkililiğine dair araştırmaların görece azlığı göz önüne alındığında, yalnızca araştırmalarla desteklenmiş teknikleri sunmakla yetinmiş olsaydım, bu kitap oldukça ince olurdu. Bu durum, bu arada, diğer psikoterapi türleri üzerine yazılmış bir kitap için de geçerli olurdu. BDT’nin psikoterapi sonuç literatüründen güçlü destek almış olması, hangi temel müdahalelerin fark yarattığını bildiğimiz anlamına gelmez. Araştırmaların işaret ettiği şey, bir şey söylenecekse eğer, olumlu sonuçlarla ilişkilendirilen bazı temel müdahalelerin geleneksel olarak psikanalitik uygulamayla özdeşleştirilen teknikler olduğudur (bkz. Bölüm 2).

Peki… İşe Yarıyor Mu? Psikanalitik Psikoterapiye Dair Kanıt Temelini İncelemek

Bildiğimiz üzere, BDT’ye ilişkin kanıtlar, psikanalitik psikoterapiye kıyasla daha fazladır. Elbette, kanıtın yokluğu, etkililiğin yokluğuna dair bir kanıt değildir. Dahası, günümüzde elimizde bazı kanıtlar bulunmaktadır ve bu kitabın ilk basımından bu yana kanıt temeli genişlemiştir.

Günümüzde kamu sağlık sektöründe hâkim olan ortamda, araştırma ile psikanalizin birbiriyle daha yakından ilişki kurması gerekmektedir; çünkü sağlık hizmetlerinde temel bir yönlendirici olan kanıta dayalı uygulama (evidence-based practice) kalıcıdır. Psikanalitik psikoterapi sunan uygulayıcılar olarak bu durumun bizlere yüklediği sorumlulukla yüzleşmeliyiz ve sunduğumuz şeyin kamu ruh sağlığına özgün ve etkili bir katkı sağlayabileceğini ortaya koymalıyız. Kamuya karşı hesap verebilirliğe yönelik talep, psikanalitik bilgi birikimi ve onun uygulamalarının yalnızca tarihsel bir ilgi nesnesi mi yoksa çağdaş ruh sağlığı hizmetlerinin ön saflarında yer alan bir yaklaşım mı olmasını istediğimizi, benzeri görülmemiş bir güçle düşünmeye sevk etmektedir.

Bu talep ile ilişki kurmak, yerleşik uygulamalara yabancı gelebilecek farklı yöntemleri denememizi gerektirir (örneğin, oturum bazlı sonuç izleme) ve bu uygulamalar birçok kişi için terapötik durumda gerçekleşenlerle tamamen ilgisiz görünebilir. Savunulabilir bir biçimde, bu durum aynı zamanda bizim bu dışsal kültüre, özgün biçimde psikanalitik ve uygulamaya dayalı bir bakış açısından etkin şekilde karşılık vermemizi gerektirir; böylece sadece üzerimize dayatıldığını düşündüğümüz şeylere uyum sağlamakla yetinmiş olmayız (gerçi zaman zaman bunu da zorunluluktan yapmak durumunda kalabiliriz), fakat aynı zamanda bilimsel araştırmanın çeşitleri ile farklı yöntem türlerinin katkıları ve sınırlılıklarına ilişkin söyleme biz de katkıda bulunmuş oluruz.

Psikoterapi araştırmalarının tarihine geriye dönüp baktığımızda, psikanalitik müdahalelerin sıklıkla, ölçülen değişimlerin psikanalizin genel hedefleriyle doğrudan ilişkili olmadığı, aksine tıbbi müdahalelere daha uygun düştüğü araştırma ortamlarında rekabet etmek durumunda kaldığı açıkça görülür. Kullanılan ölçüm araçlarının çoğu, özünde keyfidir [teorik temelden yoksun, rastgele seçilmiş] ; ancak kanıta dayalı uygulama kültüründe, bu ölçütlerin dış dünyada kendiliğinden bir değere karşılık geldiği varsayılır (Kazdin, 2006). Ancak, sıklıkla kullanılan birçok semptom ölçeğinde elde edilen değişimlerin gerçek yaşam açısından taşıdığı anlamı sorgulamak, bizler için yerinde olur. Ölçütler keyfi olsa da, herhangi bir tedavi türünü değerlendirmeye yönelik olarak kullanıldıklarında, değerlendirdikleri yönteme karşı nötr olmalıdır. Aksi takdirde, tedaviler semptom ölçeklerini hedeflemeye başlar; bu da, altta yatan patolojik süreci ele almak yerine, sadece ölçeklerdeki puanları değiştirmeyi amaçlamak anlamına gelir (Fonagy, 2010).

Müdahalelerimizin etkisini incelemek için kullandığımız yöntemler de, hiç kuşkusuz, eleştirel bir değerlendirmeyi hak etmektedir. Son birkaç on yıldır, randomize kontrollü çalışma (RKÇ) (randomised controlled trial) (RCT), birçok kişi tarafından psikoterapi araştırmalarında altın standart (gold standart) olarak kabul edilmiştir. Ne var ki, Sir Michael Rawlins, 2008 yılında Royal College of Physicians’taki Harveian Konferansı’nda yaptığı konuşmada, kanıta dayalı tıpta RKÇ’lerin aşırı değerli görülmesi konusunda uyarıda bulunmuştur. Rawlins özellikle, RKÇ sonuçlarının genellenebilirliğini sorgulamıştır. Nitekim psikoterapi RKÇ’lerinin yürütüldüğü ortamlar, klinisyenler olarak alışkın olduğumuz gerçek klinik bağlamlardan oldukça farklıdır (La Greca ve ark., 2009; Weiss ve ark., 2009). Ayrıca, psikoterapi RKÇ’lerinde uygulanan tedavi, seans sıklığı, başlama zamanı, terapi süresi, eşzamanlı tedaviler ve uygulayıcıların becerisi ile terapötik bağlılığı gibi açılardan, çoğu zaman gerçek klinik uygulamayla örtüşmez. Bu nedenle, bir çalışmadan elde edilen yarar değerlendirmesinin, sıradan klinik ortamlara ne ölçüde uygulanabilir olduğu ciddi biçimde sorgulanmalıdır.

Bu uyarıcı girişe rağmen, mevcut bilimsel kanıtlar müdahalelerimiz hakkında bize ne söylüyor?

İyi haber şu ki, psikoterapi (genel anlamıyla) işe yaramaktadır; muhtemelen 1000’den fazla çalışmayı kapsayan bulgulara göre, psikoterapinin ortalama etki büyüklüğü (effect size) 0.8 olarak saptanmıştır (Wampold, 2001, 2007). Etki büyüklüğü (EB), rastgele seçilen bir bireyin psikoterapiyle tedavi edildiğinde, kontrol grubundaki rastgele seçilmiş bir bireye göre daha iyi durumda olma olasılığına işaret eder (Cohen, 1962). Bu da, psikoterapi alan hastaların yaklaşık dörtte üçünün, kendiliğinden iyileşmeye bırakılanlara kıyasla daha iyi durumda olduğunu göstermektedir. Psikoterapi, genellikle psikoaktif ilaçlar kadar etkilidir ve bazı bağlamlarda, her iki yöntemin birlikte uygulanmasının ek yararlar sağladığına dair kanıtlar da mevcuttur (örneğin bkz. Cuijpers ve ark., 2009). Beklenebileceği üzere, iyileşme oranları, yaşanan sıkıntının şiddeti ve tedavi süresine bağlıdır (Kopta ve ark., 1999). Ortalama olarak, akut duygusal sıkıntılar, 25 seans içinde vakaların yaklaşık %75’inde iyileşme göstermektedir. Öte yandan, çeşitli biçimlerde tanımlanan kronik bozukluklar, genellikle daha uzun süreli bir tedavi süreci gerektirmektedir.

Açık nedenlerle -başta ekonomik etkenler olmak üzere- yalnızca kamu ruh sağlığı hizmetlerini finanse eden kuruluşlar tarafından değil, aynı zamanda özel sektörde de kısa süreli müdahalelere yönelik güçlü bir ilgi bulunmaktadır. Zira ekonomik durgunluklar ve iş hayatının zorlukları, potansiyel hastaların uzun süreli müdahalelere bağlanmasını zorlaştırmaktadır. Meta-analitik derlemeler (meta-analytic review), hem randomize kontrollü çalışmalar hem de korelasyonel araştırmalar temelinde, depresyon için uygulanan psikodinamik psikoterapilerin güçlü öncesi-sonrası etkiler (pre-post effect) [müdahale öncesi ve sonrası değişim etkisi] sağladığını göstermektedir (Abbass, 2007; Cuijpers, 2008; Knekt, 2008). Bu yaklaşımların, psikoaktif ilaçlarla benzer düzeyde etkili olduğuna (Salminen, 2008) ve hatta antidepresan tedavinin etkinliğini artırma kapasitesine sahip olduğuna dair bulgular mevcuttur (de Maat, 2008); ancak, klinik olarak etkili hâle gelmesi biraz daha uzun sürebilmektedir. Bununla birlikte, her bir tedavi kolunda ortalama 25 hasta yer aldığından, istatistiksel güç yetersiz kalmakta, bu da tedaviler arasındaki farklılıkların güvenilir biçimde saptanmasını güçleştirmektedir.

Karşılaştırmalı araştırmalar, kısa süreli analitik müdahalelerin (diğer adıyla kısa süreli psikodinamik psikoterapinin (short-term psychodynamic psychotherapy)), tedavi sonunda diğer yöntemlere kıyasla daha az etkili olduğunu göstermektedir. Bu sonuç; araştırma tasarımı (randomize kontrollü çalışma ya da kohort çalışması), kullanılan tekniklerin (ağırlıklı olarak destekleyici ya da ifade edici olması), körleme kalitesi,
antidepresan kullanımı, katılımcıların cinsiyeti ve yaşı, seans sayısı,
semptom şiddeti, katılımcıların toplumdan mı yoksa kliniklerden mi alındığı
ve analiz türü (niyet-ölçüm analizi mi yoksa yalnızca tedaviyi tamamlayanlara göre analiz mi) gibi değişkenlerden bağımsız olarak ortaya çıkmaktadır. Driessen ve arkadaşları (2010), psikanalitik psikoterapinin kontrol koşullarına göre daha etkili olabileceğini, ancak tedavi sonunda diğer müdahalelerle karşılaştırıldığında daha az etkili göründüğünü bildirmiştir. Ancak, 3 ve 9 aylık izlem değerlendirmelerinde, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır.

Görünüşe göre, kısa süreli analitik müdahaleler ile diğer terapi türleri arasındaki farklar, terapinin sonlanma (termination) noktasından uzaklaşıldıkça azalmakta (sonlanma, klasik olarak, başvuru sorunlarının yeniden ortaya çıkmasına neden olan bir süreç olarak kabul edilir). Ayrıca, yayın yanlılığına (publication bias) ilişkin bulgular da mevcuttur; bu yanlılık istatistiksel olarak düzeltildiğinde, iki yaklaşım arasındaki farkların anlamlılığı ortadan kalkmaktadır. Ölçüm araçlarının bazı durumlarda gösterdiği tepkiye bağlı olarak da bu farkın abartılmış olabileceği düşünülmektedir. Fonagy’nin (2005, 2010) nicel araştırmaları titizlikle incelediği çalışmaları da benzer sonuçlara işaret etmektedir: genel olarak, bilişsel davranışçı terapi (BDT) ve kişilerarası terapi (KT) gibi yaklaşımların psikodinamik terapilere göre daha etkili olduğu yönündeki bulgular doğrudur; ancak bu durum esasen kısa süreli psikodinamik terapilerin uygulama biçiminde gözlenen standart eksikliği ve kuramsal tutarsızlıktan kaynaklanmakta, terapinin kendisinin etkililiğine dair doğrudan bir zayıflık göstermemektedir. Örneğin, BDT’ye kıyasla psikodinamik psikoterapilerin daha düşük etkiler göstermesi, dinamik terapistlerin kısa süreli ve semptom odaklı tedavi bağlamlarında uzun süreli yoğun terapilere özgü yöntemleri kullanmaları durumunda gözlenmektedir (örneğin bkz. Durham, 1994).

Yakın tarihli geniş ölçekli bir çalışma (n = 341) (Driessen ve ark., 2013), psikodinamik terapi ile bilişsel davranışçı terapinin etkililiğini karşılaştırmıştır. Sonuç değişkenlerinin hiçbirinde istatistiksel olarak anlamlı bir tedavi farkı bulunmamıştır. Tedavi sonrası ortalama remisyon oranı %22,7 olarak belirlenmiştir. Farklı bir bakış açısından değerlendirildiğinde, bu çalışma psikodinamik psikoterapinin BDT’ye kıyasla daha az etkili olmadığını göstermiş olsa da, depresyon tanısı almış ayaktan hastaların, yetkin terapistlerden iyi tedaviler alsalar dahi, elde ettikleri sonuçların ideal düzeyin oldukça altında kaldığını da ortaya koymuştur (Thase, 2013). Bu bulgu, psikoterapinin -yaklaşımı ne olursa olsun- her derde deva bir çözüm olmadığını hatırlatan ciddi bir uyarıdır.

Daha uzun süreli psikanalitik müdahaleler, özellikle de bireyleri 18 ay ya da daha uzun süre boyunca tercih ettikleri tedavi biçiminden feragat etmeye ikna etmenin zorluğu nedeniyle, araştırmacılar için daha büyük bir metodolojik meydan okuma oluşturmuştur [Psikanalitik terapiler uzun sürdüğü için, bunları bilimsel olarak incelemek zordur. Çünkü deneklerin, 1,5 yıl veya daha uzun süre sevdikleri/istedikleri terapiden vazgeçmeleri istenir (randomize deneylerde bu gerekir); bunu kabul ettirmek zordur; bu da araştırmaların tasarlanmasını karmaşıklaştırır]. Buna rağmen, de Maat ve arkadaşlarının (2009) gerçekleştirdiği derleme çalışması, 5000 hastayı kapsayan 27 araştırmayı bir araya getirmiştir. Bu çalışmaların bir kısmında uzun süreli terapilerin semptom azaltımı üzerindeki etkisi ölçülmüş, bir kısmında ise kişilik değişimlerine ilişkin veriler toplanmıştır. Toplam sonuç değişkenlerine ilişkin etki büyüklüğü 0.8 ile 1 arasında bulunmuş, takip değerlendirmelerinde ise bu etki büyüklüğünün hafif düzeyde artma eğilimi gösterdiği saptanmıştır. Ayrıca, bu etki büyüklüklerinin psikanaliz için psikoterapiye kıyasla bir miktar daha yüksek olduğu görülmüştür. Başarı oranı (success) en azından orta düzeyde bir iyileşme olarak tanımlandığında, semptomlara yönelik başarı oranı klinisyen görüşüne göre yaklaşık %70, hastaların öznel bildirimlerine göre ise %60 ila %70 arasında değişmektedir.

Leichsenring ve Rabung’un (2008) gerçekleştirdiği meta-analiz oldukça iddialıydı ve toplam 23 çalışmayı kapsamaktaydı. Söz konusu çalışmalar, zorlayıcı psikolojik sorunlarla ilgiliydi; ancak ön-son değerlendirme etki büyüklükleri (pre-post effect sizes) tutarlı biçimde yüksekti. Su götürür biçimde, yazarlar bu etki büyüklüklerini benzer hasta gruplarıyla yapılan kısa süreli terapi çalışmalarında elde edilen sonuçlarla karşılaştırdılar ve uzun süreli tedavinin anlamlı biçimde üstün olduğunu buldular.

Bu denli cesaret verici sonuçlar kısa süre içinde çeşitli araştırmacılar tarafından sorgulanmıştır (Beck & Bhar, 2009; Glass, 2008; Kriston ve ark., 2009; Roepke & Renneberg, 2009; Thombs ve ark., 2009). Gerçekten de incelenen çalışmaların çoğu, esasen kontrolsüz ve heterojen yapıdaydı. Bu eleştirilere yanıt vermeyi amaçlayan sonraki bir çalışmada, uzun süreli psikanalitik psikoterapinin diğer tedavi türlerine kıyasla etkililiğini değerlendiren 10 kontrollü çalışma belirlenmiştir (Bachar ve ark., 1999; Bateman & Fonagy, 1999; Bateman & Fonagy, baskıda; Clarkin ve ark., 2007; Dare ve ark., 2001; Gregory ve ark., 2008; Huber ve ark., sunumda; Korner ve ark., 2006; Svartberg ve ark., 2004). Bu çalışmalar, özellikle karmaşık psikiyatrik bozuklukların tedavisinde -başlıca kişilik bozuklukları (7 çalışma), yeme bozuklukları (2 çalışma) ve depresyon (1 çalışma)- yürütülmüştür. Karşılaştırmalar şu tedavi türleriyle yapılmıştır: BDT (Bilişsel Davranışçı Terapi), DDT (Diyalektik Davranışçı Terapi (Dialectical Behaviour Therapy)), BAT (Bilişsel Analitik Terapi (Cognitive Analytic Therapy)), YKY (Yapılandırılmış Klinik Yönetim (Structured Clinical Management)) ve RT (Rutin Tedavi (Treatment as Usual)). [Treatment as Usual (TAU), bir hasta grubuna araştırma dışı klinik ortamlarda zaten sunulmakta olan standart tedavi uygulamalarının aynen verilmesidir. Bu tedavi, araştırma kapsamında özel olarak geliştirilmiş veya değiştirilmiş değildir; gerçek dünyadaki uygulamayı yansıtır.] Tedaviler ortalama 70 hafta sürmüş ve toplamda yaklaşık 120 seans uygulanmıştır. Elde edilen bulgular, önceki analizlerle benzerlik göstermektedir. Gruplar arası ortalama etki büyüklüğü 0.67 olup, hedef sorunlara yönelik etki büyüklüğü 0.88 iken, genel psikiyatrik belirtiler için 0.54 olarak bulunmuştur. Bu bulgular, uzun süreli psikodinamik psikoterapinin karmaşık ruhsal bozuklukların tedavisinde daha az yoğun tedavilere göre üstün olduğunu göstermesi açısından önemlidir.

Knekt ve arkadaşlarının (2008) yürüttüğü Helsinki çalışması, çözüm odaklı terapi (Solution-focused Therapy) ve kısa süreli psikodinamik psikoterapiyi (short-term psychodynamic psychotherapy), uzun süreli psikodinamik psikoterapi (long-term psychodynamic psychotherapy) ile karşılaştırmıştır. Katılımcılar, depresyon ve anksiyete semptomlarının bir arada görüldüğü karma durumlar nedeniyle tedaviye alınmıştır. Hastalar üç yıl boyunca izlenmiş; uzun süreli tedavinin anlamlı bir yarar sağladığı ancak 18. ayda ya da 24. ayda değil, yalnızca 36. ayda gözlemlenmiştir.

Şimdiye kadar gözden geçirilenleri değerlendirdiğimizde iyimser olmakta haklıyız: psikanalitik terapinin etkililiğini destekleyen bazı kanıtlar mevcuttur. Ancak kötü haber şu ki, bu kanıtlar söz konusu müdahalelerin ruh sağlığı hizmetlerinin bütünleyici bir parçası olarak geleceğini güvence altına almak için henüz yeterli düzeyde değildir. Ayrıca, araştırmalar bu terapilerin işe yaradığını göstermesine rağmen, nasıl işe yaradıklarını anlamamıza henüz yardımcı olmamaktadır. Bu da, terapötik etkililiği etkileyen değişkenlerin (moderators of therapeutic effectiveness) daha iyi anlaşılmasını gitgide daha fazla gerekli kılmaktadır.

Hızla ilerleyen biyolojik araştırmalar, terapinin ne ölçüde etkili olabileceği konusunda genetik sınırlılıkların bulunabileceğine dair ikna edici kanıtlar sunmaktadır. Örneğin Caspi ve Moffitt (2003), 21 ile 26 yaşları arasında yaşanan stresli yaşam olaylarının sayısı ile depresyon, intihar düşüncesi ve intihar girişimi olasılığı arasındaki ilişkinin 5HTT genotipi tarafından düzenlendiğini göstermiştir. Yalnızca bu genotipin iki kısa aleline sahip bireyler, dört yaşam olayı yaşadıklarında artmış intihar düşüncesi gösterme eğilimindeydi. Buna karşılık, iki uzun alele (allele) sahip olanlarda yaşam olayları ile intihar düşüncesi arasında hiçbir ilişki gözlenmemiştir. Benzer şekilde, Barry ve arkadaşlarının (2008) yürüttüğü başka bir çalışmada, anne duyarlılığının, bebeklerin güvenli bağlanmasını öngördüğü, ancak bu etkinin yalnızca 5HTT genotipinin kısa aleline sahip bebekler için geçerli olduğu bulunmuştur. Uzun alele sahip bebekler ise annelerinin duyarlılık düzeyinden bağımsız olarak eşit olasılıkla güvenli bağlanma geliştirmiştir. Bu çalışmalar, terapinin etkisini ortaya çıkaran mekanizmanın, biyolojik olarak ayrışan birey grupları arasında önemli ölçüde farklılık gösterebileceği olasılığını gündeme getirmektedir.

Uygulamalı Psikanalitik Çalışma: Dinamik Kişilerarası Terapinin (DKT) Gelişimi

Daha önce de gördüğümüz gibi, kanıta dayalı tıp (KDT) (evidence-based medicine (EBM)) kültürü, psikodinamik psikoterapi uygulayıcılarını bu terapi biçiminin etkililiğini gerekçelendirme zorunluluğuyla karşı karşıya bırakmıştır. Bu kültür, psikodinamik uygulama açısından -bir bakıma- “hasım (enemy)” gibi algılanabilir; ancak yalnızca bir tehdit oluşturmakla kalmamış, aynı zamanda dikkatimizi sunduğumuz hizmetlerin kalitesini izleyebilmek adına yaptıklarımızı sistematik biçimde değerlendirme gerekliliğine ve terapist yetkinliği gibi zorlu bir meseleye -bu yetkinliğin nasıl tanımlanacağı, geliştirileceği ve değerlendirileceği sorularına- yararlı biçimde yöneltmiştir. Örneğin Birleşik Krallık’ta Sağlık Bakanlığı, psikodinamik psikoterapi de dahil olmak üzere çeşitli psikolojik tedavilere ilişkin yetkinlik alanlarının geliştirilmesine yatırım yapmıştır. Dinamik kişilerarası terapi (DKT) bu çalışmalardan doğmuştur. DKT, özellikle depresyon ve anksiyete gibi duygudurum bozukluklarının tedavisine yönelik geliştirilmiş 16 seanslık kısa süreli bireysel psikodinamik terapi protokolüdür.

Psikodinamik Yetkinlikler Çerçevesi (Psychodynamic Competences Framework) (Lemma ve ark., 2008)^2,3, etkililiğe dair ampirik kanıtlara dayanan bir psikodinamik yetkinlik modeli tanımlar. Bu çerçeve, birlikte ele alındığında, sonuç araştırmalarında gözlemlenen ve etkili klinik uygulama olarak kanıtlanmış çeşitli etkinlik alanlarını ortaya koymaktadır.

Bu çalışma, el kitabı (manuel) eşliğinde yürütülmüş kontrollü çalışmalardaki sonuçlara dayanarak, etkililiği en güçlü biçimde kanıtlanmış psikodinamik yaklaşımları belirleyerek başlamıştır. Hangi çalışmaların seçileceğini belirlemek amacıyla, Roth ve Fonagy’nin (2005) gerçekleştirdiği psikolojik terapi derlemeleri ile, Ulusal Sağlık ve Klinik Mükemmeliyet Enstitüsü (NICE) için yapılan kapsam belirleme (scoping) çalışmaları kapsamında sonuçlar, Araştırma ve Etkililik Merkezi (Centre for Outcomes, Research and Effectiveness) tarafından tutulan klinik deney ve sistematik derleme veri tabanı birleştirilmiştir. Bu birleştirilmiş listeye ek olarak, farklı analitik gelenekleri temsil eden kıdemli klinisyen ve araştırmacılardan oluşan bir Uzman Referans Grubu da sürece dahil edilmiştir. Bu süreç sonunda, çerçeveye dâhil edilebilecek nitelikteki klinik araştırmalar belirlenmiş ve bu çalışmalarda kullanılan terapi el kitaplarına ulaşılmıştır. Yalnızca erişilebilir bir terapi kılavuzunun (manuelin) kullanıldığı çalışmalar çerçeveye dâhil edilmiştir. Bu el kitapları, terapistlerden ne yapılmasının beklendiğine odaklanılarak dikkatle incelenmiştir. Yapılan bu niteliksel analiz, psikanalitik psikoterapi uygulamak için gerekli olan temel, özgül ve üst düzey yetkinliklerin yapılandırılmış biçimde tanımlanmasına zemin hazırlamıştır (bkz. Şekil 1.1). Bu yetkinlikler, mümkün olan durumlarda, ilgili el kitaplarının yazarları ve farklı psikanalitik gelenekleri temsil eden Uzman Referans Grubu tarafından meslektaş değerlendirmesi sürecine tabi tutulmuştur. El kitaplarını tamamlayıcı bir kaynak olarak, psikanalitik terminolojiyi açıklayan ve bu kavramların klinik uygulamaya nasıl çevrileceğini net biçimde betimleyen çokça atıf yapılan bazı temel kaynaklara da başvurulmuştur (örneğin: Bateman, 2000; Etchegoyen, 1999; Greenson, 1967).

DKT geliştirilme gerekçesi, klinisyen, eğitmen ve araştırmacı olarak edindiğimiz ortak deneyime (Lemma, Target ve Fonagy, 2011) dayanmaktadır. Bu deneyim bizi, yetkinlikler çerçevesinin, mevcut bilimsel kanıtlar temelinde yapılandırılmış ve duygudurum bozukluklarına (özellikle depresyon ve anksiyeteye) özgü odaklanmayla uygulandığında dışsal/ampirik geçerlilik taşıyan, temel ve ortak psikanalitik ilke ve teknikleri entegre eden bir protokol geliştirme fırsatı sunduğu konusunda ikna etmiştir. Bu nedenle DKT, farklı dinamik terapi yaklaşımlarından alınmış yöntemleri bilinçli olarak bir araya getirir ve bu alanda daha önce kısa süreli dinamik modellerin geliştirilmesinde yer almış olan terapistlerin DKT içerisinde pek çok tanıdık strateji ve tekniğe rastlaması beklenir. DKT’nin amacı, yeni bir psikanalitik alt-ekol sunmak değildir. Aksine, NICE tarafından kanıt temelli terapi örnekleri arasında kabul edilen psikodinamik psikoterapi uygulamalarının temel bileşenlerini bir araya getiren bir tedavi ve eğitim kılavuzu niteliğindedir (örneğin bkz. de Maat, 2008; Salminen, 2008).⁴

DKT, özellikle nesne ilişkileri kuramı, Sullivan’ın kişilerarası psikanalizi ve bağlanma kuramı başta olmak üzere çeşitli psikanalitik geleneklerden beslenir. Özellikle Kernberg’ün (1980), nesne ilişkileri kuramı ile ego psikolojisini, aktarım odaklı psikoterapinin (Clarkin ve ark., 2006) kuramsal çerçevesi içinde bütünleştirmesi, DKT’nin kuramsal temelinin ve müdahale odağını formüle etme biçiminin merkezinde yer alır.

DKT terapistinin iki temel amacı vardır: (1) Hastanın, mevcut semptomları ile ilişkilerinde yaşananlar arasındaki bağlantıyı, bilinçdışı olarak tekrar eden temel bir ilişki örüntüsünü tanımlayarak fark etmesine yardımcı olmak;
(2) Hastanın, kendi zihinsel durumları üzerine düşünebilme kapasitesini (refleksiyon yetisini) desteklemek ve kişilerarası zorluklarla başa çıkma becerisini güçlendirmek.

Amaç yalnızca bilinçdışı bir çatışma üzerinde çalışmak değil, aynı zamanda hastanın kişilerarası yaşantılarına dair anlatılarını, onun kendi yaşantısını düşünme ve hissetme kapasitesini geliştirmesine yardımcı olacak bir araç olarak kullanmaktır. Bu odak noktası, DKT’nin temelini oluşturur ve teknik uygulamaları da bu doğrultuda şekillendirir: Terapistin müdahalelerinin (örneğin aktarım yorumları) faydalılığı, hastanın kendi öznel deneyimi üzerine düşünme kapasitesini harekete geçirip geçirmediği ölçütüyle değerlendirilir. DKT terapisti, kişinin ilişkilerinde değişim yaratabilmesini sağlamak adına, zamanla otomatikleşmiş ve bilinçdışı hale gelmiş örüntülerin görünür ve fark edilir hale getirilmesine özellikle önem verir.

DKT modeli, üç evreden oluşan bir yapı olarak kavramsallaştırılabilir: (1) katılım/değerlendirme (engagement/assessment phase) evresi (1–4. seanslar), (2) orta evre (middle phase) (5–12. seanslar), (3) bitiş evresi (ending phase) (13–16. seanslar). Bu üç evrenin her biri, kendine özgü stratejilerle karakterize edilir.

Başlangıç evresinin (initial phase) (1–4. seanslar) temel görevi, depresif semptomların başlangıcıyla ve/veya sürdürülmesiyle ilişkili, baskın ve tekrar eden bilinçdışı kişilerarası duygulanımsal bir örüntü (interpersonal affective pattern (IPAF)) belirlemektir. Bu örüntüyü, ötekine-göre-konumlanmış-bir-kendilik-temsilinin temel aldığı bir yapı olarak anlıyoruz. Söz konusu temsil, hastanın kişilerarası ilişki tarzını biçimlendirir ve davranışlarını organize etme biçimi nedeniyle ilişkilerinde güçlükler yaşamasına neden olur. Bu tür temsiller genellikle belirli duygulanımlar ve savunma manevraları ile bağlantılıdır. Duygulanım(lar), belirli bir kendilik-öteki temsilinin etkinleşmesine verilen yanıt olarak anlaşılır.

Geçmiş yaşantılar, KDT’nin temel odağını oluşturmaz. Bu yaşantılar, hastayla paylaşılan vaka formülasyonuna dahil edilir; böylece kişinin mevcut zorlukları, yaşamış olduğu deneyimlerin bağlamında çerçevelenir. Ancak bu, geçmişin terapötik sürecin merkezi bir bileşeni olduğu anlamına gelmez. Aksine, terapinin kısa süreli doğası göz önüne alındığında, odak noktası hastanın kişilerarası işleyişine dair, mevcut belirtilerle yakından ilişkili temel bir kesit üzerinde yoğunlaşır. Terapist, hastanın en önemli güncel ve geçmiş ilişkilerini belirler; ancak vurguyu güncel ilişkilere yapar. Terapist ayrıca, bir ilişkinin biçimini, onu sürdüren temel süreçleri, bu ilişkinin zaman içinde değişip değişmediğini ve mevcut sorunlarla nasıl bağlantılı olduğunu ortaya koymaya çalışır.

Kişilerarası duygulanımsal odak (KDO) (Interpersonal Affective Focus (IPAF)), terapötik sürecin orta evresinde (middle phase) (5–12. seanslar) terapistin müdahalelerine rehberlik eder. Bu evrede terapist, hastanın odağını IPAF üzerinde tutmasına ve kişilerarası zorluklarını çözmeye yönelik yeni yollar düşünmesine yardımcı olur. Hastanın hem kendi zihninde, hem başkalarının zihninde, hem de önemli kişilerarası etkileşimlerde olup biteni psikolojik olarak anlamlandırabilmesini teşvik eden ve destekleyen sürekli bir çaba gösterilir. Son dört seans (13–16), terapinin bitiş evresini (ending phase) oluşturur ve bu evre; terapinin sona erdirilmesinin duygusal deneyimi ve bilinçdışı anlamını keşfetmeye, terapötik sürede kaydedilen ilerlemeyi gözden geçirmeye ve hastanın gelecekte karşılaşabileceği zorluklar ile kırılganlıkları öngörmesine yardımcı olmaya adanmıştır.

Kişilerarası duygulanımsal odak, terapinin orta evresinde (middle phase) (5–12. seanslar) terapistin müdahalelerine rehberlik eder. Bu evrede terapist, hastanın kişilerarası duygulanımsal odağına odaklanmaya devam etmesine ve kişilerarası zorluklarını çözmenin yeni yollarını düşünmesine yardımcı olur. Hastanın kendi zihninde, başkalarının zihinlerinde ve önemli etkileşimlerde neler olup bittiğini psikolojik olarak anlamlandırmasını teşvik etmek ve desteklemek için tutarlı bir çaba gösterilir. Son dört seans, bitiş evresini (ending phase) (13–16) oluşturur ve terapinin sonlanmasının duygulanımsal yaşantısını ve bilinçdışı anlamını keşfetmesine, ilerlemeyi gözden geçirmesine ve gelecekteki zorlukları ve hassasiyetleri öngörmesine yardımcı olmaya adanır.

DKT, karşılaştırmalı olarak yeni bir protokoldür ve ilk olarak 2009 yılında geliştirilmiştir; bu nedenle, bu yazının kaleme alındığı sırada ilk randomize çalışmanın sonuçları henüz mevcut değildi. Bugüne kadar yayımlanmış tek sonuçlar, iki küçük ölçekli pilot çalışmaya ilişkindir. İlk çalışma (Lemma, Target ve Fonagy, 2011), DKT’nin kabul edilebilirliğini ve seans bazında izleme ile uyumluluğunu, devam etmekte olan randomize kontrollü çalışma (RKÇ) öncesinde test etmeyi amaçlamıştır. Art arda yönlendirilmiş on altı depresif hasta (20–53 yaş arası), 16 seanslık DKT sürecine alınmıştır. Hasta sonuçları, PHQ-9 ve GAD-7 kullanılarak, tedavi öncesi-sonrası ve her seans bazında toplanmıştır. Terapist ve süpervizyon geri bildirimleri, bu yapılandırılmış psikanalitik tedavinin etkili bir şekilde öğretilebildiğini ve ilgili temel yetkinliklerin süpervizyon altındaki klinik çalışmada edinildiğini ve sergilendiğini göstermektedir. Hastalar tedaviyi kabul edilebilir ve kendi problemleriyle ilişkili bulmuşlardır. Tedavi, anksiyete ve depresyon semptomlarının seans bazında izlenmesiyle uyumlu görünmektedir. DKT, bildirilen semptomlarda bir vaka dışında tüm vakalarda anlamlı bir azalma ile ilişkilendirilmiştir ve hastaların %70’inde bu semptomlar klinik eşik düzeyinin altına düşmüştür. Sonuçlar, DKT’nin seçilmemiş bir birinci basamak hasta grubunda kabul edilebilirliği ve etkililiği açısından umut verici olduğunu ve psikodinamik eğitim almış klinisyenler tarafından kolaylıkla öğrenildiğini göstermektedir.

İkinci yayımlanmış çalışma, çevrim içi olarak sunulan ve grup formatında düzenlenen sekiz seanslık bir KDT uyarlamasının pilot uygulamasına odaklanmıştır (Lemma & Fonagy, 2012). Yirmi dört katılımcı rastgele üç gruba atanmıştır. A koşulundaki katılımcılar (N = 8), bir terapist tarafından kolaylaştırılan ve kendine yardım materyalleriyle desteklenen çevrim içi bir DKT grubuna katılmışlardır. B koşulundaki katılımcılara (N = 8), birbirleriyle etkileşim kurabildikleri kapalı bir sanal grup alanına erişim sağlanmıştır ve A koşulundaki katılımcılar tarafından kullanılanla aynı kendine yardım materyalleri sunulmuştur; ancak çevrim içi terapist desteği olmaksızın. C koşulundaki katılımcılar (N = 8), herhangi bir yönerge ya da kolaylaştırıcı destek almadılar; ancak psikolojik zorluklarını tartışmak üzere büyük, açık ve denetimli bir sanal grup alanında sanal olarak buluşabilecekleri çevrim içi bir ruh sağlığı sitesine erişimleri vardı. Bu uygulanabilirlik çalışması, materyalin destekli ve desteksiz sunumları arasındaki değişim oranlarında anlamlı farkları tespit etmek için yeterli güce sahip değildi; ancak gruplar ayrı ayrı değerlendirildiğinde, semptomlardaki azalma yalnızca destekli grup için kontrol grubuna göre daha üstün görünmüştür. Tedavi görmüş grupların toplam tepkisi kontrol grubuyla karşılaştırıldığında, DKT kendine yardım materyallerinin faydalı olabileceğini ve değişim sürecini destekliyor gibi göründüğünü öne sürmüştür. Daha fazla çalışmaya açıkça ihtiyaç vardır.

Kamu sektörü bağlamında, psikanalizin temel katkısı uygulamalı biçimde olmak zorundadır ve gerçekten de öyle olmalıdır. En iyi haliyle, bu uygulamalı katkının özü, farklı bağlamlara uygulanabilir ve geniş ölçüde erişilebilir olan bir düşünsel özen niteliğinden oluşur. Bu katkının öncelikle belirli psikoterapi biçimlerinin sunumu aracılığıyla ifade edilmesi gerekmez; her ne kadar bu biçimlerin kendilerine özgü temel bir yeri olsa da. Bunun yerine, bu uygulamalı çalışma modeli, psikanalizin sağlık ekonomileri içinde nasıl bir yer edinebileceğine dair radikal bir yeniden düşünme olasılığını ve gerçek bir esnekliği beraberinde getirir. DKT, psikanalizin bu tür bir uygulamasının yalnızca bir örneğidir.

Nörobilim Psikanalizle İlgili midir?

Yıllar boyunca, itiraf etmekten utanç duyuyorum ki, başında “nöro-” öneki bulunan herhangi bir kelime beni bir “beyin karşıtı” protestocuya dönüştürmeye yetiyordu. O zamanlar, biyoloji ve nöropsikolojinin insan zihnini anlamaya yönelik çabalara hiçbir katkısı olmadığını düşünüyordum. Onları, klinik çalışmamda ve kendi iç dünyamda uğraşmakta olduğum anlamı ve duygulanımsal yaşantıları ihmal eden indirgemeci girişimler olarak görüyordum. Kendimi, psikanalizin özünde anlam arayışıyla ilgili olduğuna ve bunun bilimsel testlerle ya da beyin anatomisiyle hiçbir ilgisi bulunmadığına inanarak, yorumbilgisel (hermeneutical) gelenek içinde rahatça konumlandırmıştım. Gerçekten de psikanaliz, başka şeylerin yanı sıra, anlamı yorumlamakla ilgilidir. Ancak kendini hiçbir zaman yalnızca bununla sınırlamamıştır. Psikanalitik kuramlar yalnızca çağrışım uyandıran anlatılar değildir; zihinsel olaylara dair evrensel iddialar ortaya koyarlar. Eğer psikanaliz evrensel iddialarda bulunuyorsa, ciddiye alınabilmesi için bu iddiaları kanıtlarla desteklemek zorundadır. Öte yandan, eğer bu meydan okumadan kaçınır ve psikanalizin tümünün az çok yardımcı anlatılar yaratmaktan ibaret olduğunu savunursak, psikanaliz Freud’un başlangıçta sorduğu sorulara cevap bulma çabasından vazgeçmiş olur. Bu, bana göre, bizim kaybımız olurdu.

Bu ikinci baskıyı, psikanalizin hayatta kalabilmesi için diğer disiplinlerden öğrenmesi ve bazı fikirlerinin test edilmesine yardımcı olabilecek yeni yöntemler edinmek üzere bu disiplinlerle bir diyaloga girmesi gerektiğine, ilk baskıya göre daha fazla ikna olmuş bir şekilde yazıyorum. Özellikle, biyoloji ve bilişsel nörobilimle bir diyaloga girmesi gereklidir. Bilişsel, duygulanımsal ve sosyal nörobilim alanlarındaki son gelişmeler, bu alanların psikanaliz için merkezi önemde olan zihin yönlerini incelemesini mümkün kılmıştır. Bu gelişmeler, psikanaliz için bir dizi olasılığı gündeme getirmektedir (Fonagy,
2004; Kernberg, 2004; Mayes, 2003; Michels & Roose, 2005; Nagera, 2001; Northoff & Boeker, 2006; Panksepp, 1998; Semenza, 2001; Shevrin, 2002;
Shulman & Reiser, 2004).

Psikanaliz ile nörobilimler arasındaki yakınlaşma, her iki tarafta da kaygı ve düşmanlık uyandırmıştır (Blass & Carmeli, 2007; Brothers, 2002; Hobson, 2005; Mechelli, 2010; Pulver, 2003). Bana kalırsa bu oldukça anlaşılırdır; psikanalitik uygulayıcılar tarafından dile getirilen endişeler, bazı bilişsel bilimcilerin ve nörobilimcilerin kuramlarında ve araştırmalarında öznelliği ve birinci şahıs anlatılarını göz ardı etmelerine odaklanmaktadır. Nörobiyoloji, örneğin, bize asla bir başkasının bir imgeye ya da duyguya dair yaşantısını veremez. Hepimiz aynı resme bakabiliriz, fakat her birimiz yaşantıyı kendi benzersiz gelişimsel geçmişimize göre üretiriz. Zihnin nörobiyolojisine odaklanmak, onu tamamen nesnel olarak bilinebilecek bir şeye indirgediğimiz ve böylece psikanalizi gereksiz kıldığımız anlamına gelmez.

Psikanaliz ile nörobilim arasında basit ve doğrudan bir ilişki olmadığı doğrudur. Psikanaliz, nörobilimdeki mevcut bilgiyle kolayca örtüşmeyen son derece karmaşık psişik süreçleri tartışır. Ancak, çok uzun süredir var olan bu uçurumu kapatma yönündeki çabalar övgüye değerdir: mesele, psikanalitik kavramları nörobiyolojik kavramlara indirgemek değil, “amaçlar birebir örtüşmese bile çakışır” (Kandel, 1999) gerçeğini kabul etmektir.

Zihin üzerindeki biyolojik ve psikogenetik etkiler arasındaki bu dikotomiyi sürdürmek zordur. Bir dizi çalışma, herhangi bir beyin (yani donanım) hasarı bulunmaksızın psikolojik sorunlar yaşayan hastaların bile, zihinlerinin işleyişini etkileyen ölçülebilir nöronal anormalliklere sahip olduğunu göstermektedir (örn. Alexander ve ark., 2005; Bremner, 2005; Liotti & Mayberg, 2001).

Zihin (mind) ile beyin (brain) arasındaki ilişkinin problemi eskimiş bir konudur ve burada onu tekrar etmeyeceğim. Şunu söylemek yeterlidir ki, kendimi zihin ile beynin tek bir varlık olduğunu savunan geleneğe dayandırıyorum ve Freudcu bir zihin-beyin ya da Klein’cı bir zihin-beyin diye bir şey olduğuna inanmıyorum. Hepimizin baktığı ve anlamaya çalıştığı yalnızca bir beyin vardır. Hastalarımızın ortaya koyduğu birçok probleme dair gerçek bir anlayışa ulaşmak istiyorsak, çok yönlü bir yaklaşıma ihtiyaç duyacağız. Neyse ki, şu anda, duygu ve motivasyonun hareket eden, algılayan ve hisseden bedenin içine gömülü olduğu görüşünü benimseyerek beyni inceleyen giderek artan sayıda nörobilimsel araştırmacıdan yararlanabiliyoruz (örn. Benedetti, 2010; Fotopoulou, 2012c; Gallese, 2009; Panksepp, 1998).

Bu tür çalışmaların önemli bir sonucu, zihinsel anlamların beyin süreçlerini tıpkı beynin anlamları şekillendirebilmesi kadar değiştirdiğini ortaya koymalarıdır (Kaplan-Solms & Solms, 2000). Beyin yapısı ile zihinsel işlev arasındaki ilişkiyi kavramsallaştırmanın nöropsikanalitik bir yolu, bu ilişkiye nörolojik bakış açısına ayrıcalık tanıyarak hiyerarşik biçimde yaklaşmak değil, aksine, beynin nasıl işlediğine gereken önemi vermektir (bu, her ikisi de eşit derecede geçerli olan iki gözlemsel bakış açısından çalışılabilir; bkz. Solms & Turnbull, 2002).

Uzun süredir, reaktif-olmayan işlevsel beyin görüntüleme yoluyla elde edilen sonuç ölçümlerine de sahibiz (Carrig ve ark., 2009; Wiswede ve ark., 2014). Bu tür araştırmaların amacı, biyolojik bir açıklama sunarak psikolojik açıklamaları geçersiz kılmak değil, terapinin nasıl işlediği konusunda daha özgül olmaktır. Belirli müdahale türleri açısından kritik olan mekanizmaları tanımlamak için muhtemelen birden fazla türde kanıta ihtiyaç duyulacaktır (Kazdin, 2008).

Teknokültür Çağında Psikanaliz

Hem kanıta dayalı uygulama (KDU) (evidence based practice (EBP)) hem de nörobilim alanı, psikanaliz için zorluklar ve fırsatlar ortaya koymuştur. Şimdi psikanaliz, yalnızca bu alanlarla değil, aynı zamanda analitik çerçevenin bizzat kendisinin yeni teknolojiler tarafından nasıl dönüştürüldüğüyle de ilgilenmek zorundadır. Dahası, sanayi ekonomisinden bilgi ekonomisine geçiş, yalnızca toplumun ve ticaretin dışsal yapısını değil, büyük olasılıkla içsel ruhsal ekonomileri ve hatta beyinlerimizi de etkilemektedir (Greenfeld, 2014).

Teknolojiler, içine yerleşmiş oldukları “anlamsal dönüşüm manzaralarından” (Wakefield, 1999) yalıtılmış biçimde ele alınamaz; bu, onların psikanalitik çerçeve içinde kullanıldığı durumlar için de geçerlidir. Çeşitli iletişim sistemleri birbirimizle kurduğumuz iletişim biçimini değiştirirken, kaçınılmaz olarak ve belki de daha sessiz ve ince bir biçimde psikanalitik ortama da sızmışlardır. Ancak, onların bu ortamı nasıl etkilediğini hâlâ tam olarak bilmiyoruz. Çalışma biçimimizi değiştirdiler mi? Gerçekten yeni bir iletişim biçimi mi oluşturdular? Dilin, gözlemin ve psikanalitik mesleğin zamana dayalı saygıdeğer araçları olan çeşitli diğer duyusal deneyimlerin ince nüanslarına tanım gereği dayanan analitik çerçeveye müdahale mi ettiler yoksa onu tamamladılar mı?

İnternetin ve diğer sanal iletişim biçimlerinin en az yirmi yıldır kullanımda olduğu göz önüne alındığında, psikanalitik literatürde tüm bunlarla ilgili şaşırtıcı derecede az şey yazılmıştır (Caparrotta & Lemma, 2014). Hastalarla mesajlar ve e-postalar aracılığıyla iletişim kurmak ve onları tedavi etmek için gerçekten yeni teknolojileri kullanan analistler ya da Skype analizi yapma cesaretini göstermiş olanlar ise, birkaç dikkate değer istisna dışında, bu durumu çok fazla duyurmamaya dikkat ederek bu uygulamaları sürdürmektedirler (Bonaminio, 2010; Carlino, 2010; Dini, 2009; Ermann, 2004; Fiorentini, 2011; Kilborne, 2011; Lingiardi, 2008; Scharff, 2014). Sonuç olarak, bu alandaki literatür, yeni teknolojilerin kişisel ve mesleki hayatlarımızda kapladığı yere kıyasla gerçekten çok azdır.

British Psychoanalytic Society tarafından gerçekleştirilen ve 62 psikanalistin uygulamalarını kapsayan ön çalışmaya dayalı bir anket, katılımcıların %31’inin telefon ya da Skype üzerinden analiz yaptığını ortaya koymuştur (Fornari-Spoto, 2011). Bu ankete yapılan, ilginç olsa da tartışmalı bir yorum ise Symington’a (2011) aittir. Symington, “kuramsal temelini içgüdü kuramına dayandıran (whose foundation rests upon the instincts)” analistlerde katılaşma ve iletişimin kısıtlanması eğiliminin ortaya çıktığını ve bu nedenle analitik sürecin, terapistin ve hastanın terapi odasında fiziksel olarak bir arada bulunmasını gerektiren bir süreç olarak görüldüğünü öne sürmektedir. Oysa “kuramsal temelini iletişimsel etkileşime dayandıran (whose foundation rests on communication)” analistlerin iletişimin Skype ya da telefon gibi çeşitli biçimlerine açık kalma eğiliminde olduğu ifade edilmektedir. Elbette tüm hastalar bu değiştirilmiş analiz ya da psikoterapi biçimleriyle tedavi edilemez. Ancak Symington’ın öne sürdüğü şey, yalnızca bazı hastaların bu yöntemler için uygun olmaması değil, aynı zamanda bazı analistlerin de bu yeni iletişim ortamlarını etkin biçimde kullanamıyor olmasıdır.

İletişim teknolojisindeki bu gelişmelerle daha kapsamlı bir şekilde etkileşime girmekteki isteksizliğimiz, özellikle de biz psikanalitik uygulayıcıların, gerçekliğin kendisinin bile -projektif ve introjektif süreçlerle bozunuma uğramış nesne ilişkileri dünyasından süzülerek- içimizde duygusal yankılar taşıyan ve dünyayı nasıl deneyimleyip nasıl davrandığımızı şekillendiren sanal ötekiler yaratan bir yapıyla biçimlendiği “sanal” niteliğine fazlasıyla aşina olduğumuz göz önüne alındığında, daha da şaşırtıcıdır. Denebilir ki, analitik çerçevenin kendisi de bir tür sanal gerçekliktir; tıpkı aktarımın da öyle olması gibi.

Scharff (2014), pek çok bakımdan, tele-analiz denilen analiz ile geleneksel analiz arasında -seans sırasında yapılan gerçek çalışma açısından- çok az fark olduğunu öne sürmüştür. Analistin bu biçimde çalışırken karşı karşıya kaldığı ikilemler, kaçınılmaz olarak, yeni teknolojilere uyum sağlamak amacıyla çerçevenin değiştirilmesinin ne ölçüde “sahici (true)” analiz sayılabileceği üzerine düşünmeye bizi sevk eder. Bu bağlamda Sabbadini (2014), “analitik duruşu koruyabildiğimiz sürece analitik uygulamamıza sınırlı bir esneklik tanınabileceğini” savunarak faydalı bir katkı sunmuştur.

Teknolojik gelişmeler, örneğin internetin ortaya çıkışından önce hayal bile edilemeyecek öğrenme ve yaratıcılık alanlarını genişletme fırsatları yaratmış olmaları bakımından “gelişme” olarak adlandırılmayı hak eder. Bu yeni medya, psikanalitik müdahaleler de dahil olmak üzere, ruh sağlığı hizmetlerine erişimi artırmak için de fırsatlar sunar. Her ne kadar bu, analitik çerçevenin nasıl en iyi şekilde oluşturulup korunacağına dair incelikli bir kavrayış gerektirse de, bu durum bu araçlar aracılığıyla psikanalitik olarak çalışmanın mümkün olmadığı anlamına gelmez.

Yeni teknolojilerin yalnızca sahte yakınlık yaratma potansiyeline odaklanmak bir hata olurdu. Yeni teknolojiler aynı zamanda, insanları bir araya getirme potansiyeli bakımından hikâyeler ya da duyuru panolarından farklı olmayan biçimde, sosyal ilişkiler için birer katalizör işlevi de görebilirler (bkz. Bingham, agy.). Örneğin, Big White Wall adlı çevrimiçi bir terapötik topluluk aracılığıyla, DKT modelini kullanarak iki çevrimiçi terapötik grup yürüttüm. Bu gruplar, hem içerikleri hem de terapistin gruptaki işlevine dair düşünce yapıları açısından psikanalitik düşünceye dayanmaktadır. Katılımcılar fiziksel olarak dünyanın farklı kıtalarında yer alsalar da, sekiz oturum olarak belirlenen bu pilot çalışmada, kapalı bir grup içinde bir araya geldiler. Söylemeye gerek yok: bir psikanalist için bu, başlangıçta psikanalitik uygulamadan fazlasıyla uzak bir adım gibi hissettirdi. Ancak her yeni girişimde olduğu gibi, analitik süperegonun kontrol altında tutulabildiği noktada, bu uygulamalı deneyim son derece öğretici ve duygulandırıcı oldu. Daha da önemlisi, bu müdahale, katılımcıların gruba yönlendirilmelerine neden olan depresyon ve anksiyete deneyimleriyle baş etmelerine de katkı sağlamış gibi görünüyordu (Lemma & Fonagy, 2014).

Gruba katılan bireyler, ruh sağlığı hizmetlerine erişmekte zorlanan ve genellikle kişilerarası nitelikte olan, görece yüksek düzeyde sıkıntı yaşayan kişilerdi. Grup içindeki etkileşimler eşzamanlı değildi; yani gönderi ile yanıt arasında zaman farkı bulunuyordu. Bu, grubun önemli bir özelliğiydi; katılımcıları, sanal etkileşimlere özgü olan anındalığın yarattığı hayal kırıklığına [anında yanıt bekleme alışkanlığının karşılanamamasından doğan huzursuzluk] ve aynı zamanda düşünmeye alan tanıyan terapötik çerçevenin sağladığı kapsayıcılığa maruz bırakıyordu.

Grup süresince katılımcılar, ilişkilerini zedeleyen, tekrarlayan ve çoğu zaman bilinçdışı olan bir ilişki örüntüsüne dair önemli içgörüler geliştirdiler. Bu örüntü çevrimiçi ortamda tartışıldı ve zaman zaman diğer grup üyeleriyle ve/veya kolaylaştırıcıyla çevrimiçi etkileşimler aracılığıyla canlandırıldı/sahnelendi (enacted); bu etkileşimler daha sonra kolaylaştırıcı tarafından yorumlandı. Başka bir deyişle, aktarım canlıydı ve katılımcıların üzerinde çalıştıkları örüntülere ışık tutmak için kullanılabilirdi.

Bu bölümde bu çalışma biçimi ve bunun analitik teknik açısından taşıdığı sonuçlar ayrıntılı biçimde ele alınamayacaktır. Vurgulamak istediğim asıl nokta şudur: Grup süreciyle ortaya çıkan topluluk hissi ve katılımcıların birbirlerine sundukları destek, yüz yüze yürütülen geleneksel grup analitik terapilerinde harekete geçen grup süreçleri kadar “gerçek (real)” idi ve üyelerin iyilik hâli açısından bir o kadar anlamlıydı. Her iki grubun sonunda da katılımcılar, içgörü kazanımlarını ve yaşamlarını yönetme biçimlerinde önemli ilerlemeler sağladıklarını bildirdiler; bazıları ise yüz yüze terapi desteği arama yönünde adım atabildi.

Bu tür müdahaleler, yerleşik psikanalitik zeminden keskin biçimde ayrılsa da, başka türlü çok ihtiyaç duydukları yardıma başvurmayacak bazı bireyler için terapötik desteğe giden yolda yararlı birer basamak olabilir. Yardıma erişimin sanal bir ortam üzerinden gerçekleşmiş olmasına rağmen, psikanalitik ilkelere dayanan bir terapötik sürecin bu bireylerin zamanla gerçeklikle temas kurmalarını mümkün kıldığını ve bunun, gerçeklikten savunmacı bir geri çekilmeden ziyade böyle bir yaklaşımı temsil ettiğini öne sürüyorum. Örneğin, son üç yıldır neredeyse hiç odasından çıkmamış olan, kendisini kaygılı ve utanç içinde hisseden ve grup sona erdiğinde yüz yüze terapi almak üzere yerel hizmet birimine başvurmayı başarmış bir katılımcı, gruptan kazandıklarını şu sözlerle özetledi:

Daha küçük bir grupla daha yakın bir etkileşim içinde olmayı sevdim. Bu, her zamankinden biraz daha fazla açılmama kesinlikle yardımcı oldu. Sanırım meseleleri içimde tutmak yerine açılmak ve insanlara dürüst davranmak konusunda bir ilerleme kaydettiğimi görebiliyorum. Artık hemen yanıt vermek yerine daha çok düşünmeye çalışıyorum. Burada öğrendiğim en büyük şey, sahip olduğum sorunların ne benim ne de bir başkasının suçu olduğu. Hâlâ bir insan olarak kendimi pek sevmiyorum ama sanırım artık eskisi kadar nefret etmiyorum kendimden.

Bu müdahalenin tam anlamıyla psikanalitik olmadığı ileri sürülebilirse de, şu anda dünya genelinde Skype/telefon aracılığıyla psikanaliz alan yeterli sayıda kişi bulunmakta olup, bu durum bizlere psikanalistler olarak bu biçimde -yoğun ya da daha az yoğun şekillerde- çalışmanın yararlarını ve sınırlılıklarını incelemeye başlama olanağı sunmaktadır. Çevrimiçi müdahalelerin, yüz yüze yürütülen uzun süreli psikanalitik psikoterapinin ya da psikanalizin yerine geçmesini savunmuyoruz; daha ziyade, bu tür müdahalelerin (a) psikanalitik tedaviye erişimi artırabileceğini ve (b) başlangıç aşamasında yüz yüze terapi ya da analiz sürecini fazlasıyla tehdit edici bulan azınlık bir grup birey için, yüz yüze yardıma ulaşmada yararlı birer “köprü” işlevi görebileceklerini öne sürüyoruz.

Her değişen otomasyon, simülasyon ve aktarım biçimiyle birlikte yalnızca yeni teknolojileri değil, aynı zamanda kendimize dair yeni yönleri de keşfederiz. İletişim biçimlerimiz, mekân, yer ve zaman kavramlarımızı etkiler; öyle ki temsil kiplerini değiştirdikçe insanî perspektifimiz de dönüşüme uğrar. Bu durum, hem yapıcı değişim ve ilerleme olasılıklarını hem de artık sanal mekânda “ikamet edilebilen” bir tür psikotik ruhsal geri çekilme biçimlerine yönelme olasılıklarını beraberinde getirir. Sanal gerçeklik zaman zaman gerçeklikten geri çekilmenin bir aracı olarak kullanılsa da, bizler aynı zamanda “gerçek”in her daim “güvenli bir kopyası” ya da “alternatifi” olmayan bir sanallık anlayışını da savunabiliriz.

Günlük uygulamalarımızda gördüğümüz bireyler, gerçeklikle olan sorunlu ilişkilerini yönetmek amacıyla yeni teknolojileri “amaç dışı” kullanıyor olabileceklerinden, bu gelişmelere distopik bir bakış açısıyla yaklaşmak fazlasıyla kolaydır. Daha genel bir ifadeyle, “yeni” olarak adlandırılan unsurlarla karşılaştığımızda, şüpheci bir tutum benimsemek de oldukça yaygındır.

Ben şahsen, yeni teknolojilerin ve özellikle de siber uzayın psişik yapı üzerindeki etkilerine dair birçok soruya sahibim; ancak bir konuda oldukça netim: iletişim teknolojileri çağdaş psikanalitik uygulayıcılar için büyük ilgi konusu olmalıdır. Bağlantı ve kopukluk düzeyleri farklılık gösteren iletişim ağlarının, yakınlığı kolaylaştıran ve düzenleyen bu ağların bizzat varlığı, günlük uygulamalarımızda hastalarımızla birlikte anlamaya çalıştığımız şeyin -kendilikle ve ötekilerle birlikte olmayı nasıl yöneteceğimizin- tam kalbine dokunur. Bu teknolojiler bu denli önemli psişik işlevleri yerine getirme potansiyeline sahip oldukları ölçüde, “araçların özellikleri” ile “insanların bu araçlarla ne yaptıkları” arasında ayrım yapmak bizim sorumluluğumuzdur (Chartier, 1997: 11).

Bu yeni teknolojilerin bireyin iç dünyasının öncelikleriyle nasıl etkileşime girdiğini, psişik yapının bizzat kendisini temel düzeyde nasıl dönüştürebileceklerini ve bunun hem bireyin işleyişi hem de bir toplumun nasıl işlediği üzerindeki sonuçlarını daha iyi anlamamız gerekiyor.

Son Söz

Uygulamalı psikanalitik çalışmamızın gelişmesi ve evrilmesi için, kaybın kaçınılmazlığıyla yüzleşmek zorunda kalacağız -yani geçmişte ne olduğumuzun ve kendimizi ne olarak hissettiğimizin kaybıyla. Ancak bu tür bir kayıp, beraberinde gelişimsel bir dönüşüm için bir fırsat da getirir. Aklımda olan bu dönüşüm biçiminin anahtarlarından biri, dış dünyayla sahici bir etkileşim içinde olmak, fikir ya da uzmanlık bilgisi fark etmeksizin dışarıdan bir şeyi içine almaya istekli olmak ve bunun kendisinin de dönüştürücü bir tarzda gerçekleşmesidir.

Psikanaliz Okullarına Genel Bir Bakış: Kuram ve Uygulama(2. Bölüm)