Medikasyon ve Terapi (15. Bölüm)

Bize tedavi amacıyla başvuran hastalar, genellikle doğrudan ilaç mı yoksa psikoterapi mi istediklerini belirterek gelmezler. Daha çok, bir sorun ya da bir dizi problem, çeşitli semptomlar veya yaşamlarında karşılaştıkları zorluklar nedeniyle başvururlar. Bazıları bu sorunlara ya da semptomlara yönelik olarak hâlihazırda ilaç kullanıyor olabilir ya da geçmişte ilaç tedavisi almış olabilirler. Bazı hastalar, ilaç kullanımı konusunda güçlü görüşlere sahip olabilirken, bazıları bu konuda fazla düşünmemiş olabilir.

Psikodinamik psikoterapistler olarak dinleme tarzımız, empatik ve yargılayıcı olmayan bir nitelik taşır; açık uçlu sorular sormayı, gizli anlamları araştırmayı ve hastanın kendini güvende hissetmesini sağlamayı içerir. Ancak aynı zamanda birer ruh sağlığı uzmanı olarak da dinlememiz gerekir.
Bu, tıbbi ve psikiyatrik belirtileri ve sendromları, ilaçların yan etkilerini ve terapötik etkilerini fark etmeyi kapsar. Ayrıca, gerektiğinde daha aktif bir tutuma geçebilmeli, süreci yönlendirebilmeli, özgül (spesifik) sorular sorabilmeli ve ilaçlarla ilgili öneriler ya da tavsiyelerde bulunabilmeliyiz [26].

Psikodinamik ve fenomenolojik modelleri eşzamanlı kullanmak

DSM, psikiyatrik bozukluklara ilişkin etiyolojik (neden açıklayıcı) bir yaklaşım sunmaksızın, betimleyici (descriptive) ya da fenomenolojik (phenomenological) bir yaklaşım benimser. Psikodinamik psikoterapistler olarak bizlerin, etiyoloji ve tedaviye ilişkin olarak hem psikodinamik hem de fenomenolojik modelleri eşzamanlı olarak kullanmayı öğrenmesi gerekir. Aşağıda bir psikodinamik psikoterapistin bu iki yaklaşımı nasıl birlikte kullanabileceğine dair bir örnek yer almaktadır:

Bayan A.’nın öyküsünü değerlendirirken farklı bakış açılarından yaklaşabiliriz:

• Psikodinamik açıdan düşündüğümüzde, dikkat çeken temel unsurlar şunlardır:
– Eşinin ölümünün yıl dönümü,
– Çocukları, torunları ve yeni partneriyle geçirdiği zaman,
– Terapideki son ara/boşluk.

• Fenomenolojik açıdan düşündüğümüzde ise aşağıdaki semptomları duyarız:
– Hafif düzeyde anhedoni ya da duygulanımsal küntlük,
– Enerji ve motivasyon azalması,
– Uykusuzluk.

Bu semptomların etiyolojisi (kaynağı) nedir? İşte bazı olasılıklar:

• Eşinin ölümünün yıl dönümü, yas duygularını yeniden harekete geçirmiş olabilir mi? Bu yas süreci, hastanın yeni romantik partneriyle birlikte olmasına dair yaşadığı içsel çatışmalarla daha da karmaşık bir hâle gelmiş olabilir mi? Semptomlar, yeni partnerini çocukları ve torunlarıyla olan ilişkilerine entegre etmeye çalışmasından mı kaynaklanıyor olabilir?

• Majör depresyonun bir nüksü mü söz konusu? Antidepresan kullanıyor olmasına rağmen, depresyon yeniden ortaya çıkmış olabilir mi?

• Yeni bir ilacın eklenmesi, uykusuzluk, duygusal küntlük ve enerji azalması gibi yan etkilere yol açmış olabilir mi?

Bir yaklaşım seçmek

Bu olasılıkları düşünmek elbette ilgi çekici ve klinik olarak değerli olsa da, şu anda Bayan A.’nın sorunlarına gerçekte neyin neden olduğunu kesin olarak bilemeyeceğimizi kabul etmemiz gerekir. Bu nedenle, belirli bir nedensellik varsayımına sıkı sıkıya bağlı kalmayan (agnostik) bir tutum içinde olmak önemlidir. Klinik açıdan esas mesele, belirli bir anda hasta için en faydalı olacak yaklaşımı -ya da yaklaşımlar kombinasyonunu- seçebilmektir.

Bu türden bir karar verirken kendinize şu soruları sorabilirsiniz:

• Klinik tabloyu psikodinamik açıdan nasıl değerlendiriyorum?

• Klinik tabloyu fenomenolojik açıdan nasıl değerlendiriyorum?

• Mevcut klinik duruma bakış şeklim, etkili terapötik müdahaleler kullanmamı sağlıyor mu?

• Müdahalelerim yeterince etkili değilse, klinik tabloya farklı bir bakış açısıyla yaklaşmak, daha etkili müdahalelere yol açabilir mi?

• Hastanın sunduğu belirti örüntüsü, ilaçla etkili biçimde tedavi edilebilir nitelikte mi?

• Hastanın semptomları, psikodinamik modelle daha bütünlüklü bir şekilde anlaşılabilir ve daha etkili şekilde tedavi edilebilir mi?

• Geçmişte hangi terapötik müdahaleler (psikodinamik ya da farmakolojik), hangi belirtiler üzerinde etkili oldu?

• Şu anda terapötik müdahalelerime rehberlik etmesi gereken model (psikodinamik mi, fenomenolojik mi) konusunda düşüncemde bir değişim var mı?

• Eğer böyle bir değişim varsa, bu değişim, hastayla aramdaki ilişkide yaşanan bir durumdan (örneğin tedavide bir kesinti, çerçevede bir değişiklik) ya da hastanın bana yönelik güçlü bir duygusundan veya benim hastaya karşı hissettiğim bir duygudan etkileniyor olabilir mi?

(Cabaniss’ten uyarlanmıştır [27])

Bayan A.’nın durumu söz konusu olduğunda, terapist, öncelikle son dönemde yaşanan olaylara, eşinin ölümünün yıl dönümüne ilişkin duygularına ve terapideki kesintiye dair duygularına ilişkin bazı açık uçlu sorular sorarak başlayabilir. Hasta konuşurken terapist, hem empatik bir biçimde dinlemeye devam eder, hem de semptomlar, şiddet düzeyi ve zamanlamaya ilişkin özgül verilere karşı dikkatli olur. Terapi sürecinde terapist, gerektiğinde empatik dinleme modundan, daha fazla bilgi edinmeye yönelik daha etkin ve sorgulayıcı bir yaklaşıma geçebilir. Aşağıda bu amaçla tasarlanmış bazı ayrıntı odaklı sorular yer almaktadır:

Kendinizi duygusal olarak “donuk” hissettiğinizi söylediniz. Bu duyguyu ilk olarak ne zaman fark ettiniz?

Bu his ne sıklıkta ortaya çıkıyor? Sürekli böyle mi hissediyorsunuz?

Bu hisler sizin için ne kadar rahatsız edici?

Daha önceki depresyon dönemlerinde de bu tür hisler yaşadınız mı?

Bunların dışında başka semptomlarınız da var mı?”

Belirsizliğe tahammül edebilmek

Bazı klinik durumlarda terapist, bir hastanın sorunlarını değerlendirme ve tedavi etme açısından hangi modelin en uygun çerçeveyi sunduğu konusunda oldukça emin olabilir. Ancak diğer bazı durumlarda, esas güçlük, belirsizlikle rahat kalabilmek ve bu durumu hastayla açıkça konuşabilme becerisi göstermektir.

Örneğin, bir terapist Bayan A.’ya şöyle diyebilir:

Son birkaç haftadır depresyon belirtileri yaşadığınızı görüyorum. Bu belirtilerin bazıları, geçmişte depresyonda olduğunuz dönemlerde yaşadığınız semptomlara benziyor. Son zamanlarda bazı psikolojik stres etkenleriyle karşılaştığınızı biliyoruz: eşinizin ölüm yıl dönümü, partnerinizle ve ailenizle geçirdiğiniz zaman ve bu süreçte benimle görüşememiş olmanız. Ancak başka bir olasılık da var -yeni eklenen ilacın bazı yan etkileri, depresyon belirtilerini taklit ediyor olabilir. Bu durumu birlikte anlamaya çalışmak ve kendinizi daha iyi hissetmenizi sağlamak için bir plan yapalım.

Terapötik sürecin herhangi bir aşamasında bir modeli seçmiş olsanız bile, ilerleyen aşamalarda başka bir modele esnek bir biçimde geçebiliyor olmalısınız.

Medikasyonun Anlamları

Psikiyatrik ilaçların yazılması ve alınması, hem hasta hem de terapist açısından psikolojik anlamlar taşır [28, 29]. Hastalar, ego işlev düzeylerine ve karakteristik savunmalarına bağlı olarak, terapistlerinin ilaç önerisine çeşitli şekillerde tepki verebilirler. Aşağıda bu tür önerilere verilen yaygın tepkilerden bazıları yer almaktadır:

• “Bu biyolojik bir sorun:” İlaç önerisi, bazı hastalar tarafından sorunun “biyolojik” kökenli olduğunun göstergesi olarak algılanabilir. Bu durum rahatlatıcı ya da meşrulaştırıcı bir etki yaratabilir. Hasta, semptomların kendi “suçu” değil, kontrolü dışındaki bir nedenden, örneğin “kimyasal dengesizlikten” kaynaklandığını düşünebilir. Sık duyulan ifadeler: “Sorun bende değil, beynimde.”

• Medikasyon egoya darbe gibi hissedilebilir: Bazı hastalar, ilaç önerisini benlik saygılarına yönelik bir tehdit olarak algılarlar. Bu durum, kişinin “bozuk” veya “yetersiz” olduğu mesajını almış gibi hissetmesine ve buna bağlı utanç ya da mahcubiyet duygularına neden olabilir.

• Medikasyon bir hediye gibi algılanabilir: Terapistin ilaç önermesi, bazı hastalar tarafından bir hediye, ya da özel bir ilgi ve bakım göstergesi olarak deneyimlenebilir.

• Medikasyon zihinsel kontrol gibi hissedilebilir: Terapistin ilaç önerisi, bazı hastalarda istilacı ya da denetleyici bir müdahale gibi algılanabilir. Bu durum, hastanın bedeninin ve zihninin ilaç yoluyla terapist tarafından kontrol edildiği hissini doğurabilir.

• “Sanırım terapide başarısız oldum:” Psikoterapi sürecindeki bir hasta için ilaç önerisi, terapinin başarısız olduğu şeklinde yorumlanabilir. Hem terapist hem de hasta açısından bu durum, terapiye dair bir vazgeçiş ya da “bu terapi bana yaramıyor” biçiminde algılanabilir.

Benzer şekilde, terapist açısından da bir hastayla ilaç konusunu konuşma veya ilaç önerme kararı, çeşitli psikolojik anlamlar taşıyabilir.
İşte bazı örnekler:

• “Bir terapist olarak başarısız oldum:” Terapist için ilaç önermek, bazen hastayı terapiyle “iyileştirememe” anlamına gelebilir ve başarısızlık hissi yaratabilir.

• Çare/rahatlama olarak medikasyon: Öte yandan, terapist hastanın belirtilerini azaltabilecek bir şey önerebildiği için rahatlama ya da güçlülük hissi yaşayabilir.

• Medikasyon önerisi, hastaya yönelik duyguların dışavurumu olabilir: Bu karar, terapistin hastayla ilgili duygularında, tedavi sürecine ya da kendi mesleki yeterliliğine dair algısında yaşanan bir değişimi yansıtabilir.

• Medikasyon, hastanın ihtiyaçlarını tatmin etme aracı olarak deneyimlenebilir: Terapist, ilaç önerisini hastayı “memnun etmek” ya da “ona kendini iyi hissettirecek özel bir şey vermek” şeklinde algılayabilir.

• Tıbbi modele geçişin bir simgesi olarak medikasyon: Psikodinamik modelden fenomenolojik (ya da tıbbi) modele geçmek, terapistin kendisini daha “tıbbi” hissetmesine neden olabilir ve bu da terapist-hasta ilişkisinde açık ya da örtük bazı değişiklikler yaratabilir.

Bu listeler kapsamlı değildir; ilaçla ilgili anlamlar, her bir terapist/hasta ikilisine özgü olacak şekilde karmaşık ve tekil bir yapı sergiler. Hedef, tıbbi “bilgi edinme” ve öneride bulunma ile hastanın ve terapistin duygu ve düşüncelerini psikodinamik olarak keşfetme arasında esnek biçimde geçiş yapabilmektir. Şu örneği ele alalım:

Bu örnekte terapistin odak noktası, Bayan B.’nin ilaca yönelik tutumunun arkasındaki anlamları açığa çıkarmaktır. Ancak aynı zamanda, Bayan B.’nin bağımlılık konusundaki sorusunu doğrudan yanıtlar ve ilaçla ilgili kısa bir bilgi verir; ardından da duygusal keşfe geri döner.

Birleşik tedavi mi bölünmüş tedavi mi?

Psikodinamik psikoterapi gören bir hasta aynı zamanda psikotrop ilaç kullanıyorsa, bazen bu ilacı terapist reçete eder (birleşik tedavi (combined treatment)) ve bazen de ilaç, ayrı bir psikofarmakolog tarafından reçete edilir (bölünmüş tedavi (split treatment)).

Ayrı bir psikofarmakoloğun sürece dâhil olmasının nedenleri şunlar olabilir:

• terapistin psikiyatrist olmaması, ya da

• terapistin, ilacı ayrı bir uzmanın reçete etmesinin daha uygun olacağına karar vermesi. Bu ikinci durum, özellikle uzmanlık gerektiren durumlarda veya ilaç takibinin terapinin önemli bir bölümünü kapladığı zamanlarda tercih edilebilir.

Her iki yapılandırmanın da kendine özgü klinik sorunları bulunmaktadır.

Birleşik tedavi

Birleşik tedavideki temel zorluk, terapistin/farmakoloğun seanslar sırasında her iki tedavi biçimini -hem psikodinamik terapi sürecini

hem de ilaç kullanımını- dengeli biçimde ele alabilmesidir. Bazen hasta ve terapist, ilacı tedavinin daha az önemli bir parçasıymış gibi göz ardı ederek farkında olmadan bu konuyu konuşmaktan kaçınabilirler. Oysa hastanın ilaca verdiği tepkilerden çok şey öğrenilebilir.

İlaç reçete etmek, terapistin seans yürütme biçimini de etkileyebilir. Örneğin, terapist/farmakolog seanslarda daha yönlendirici olmak, hastaya önerilerde bulunmak veya tavsiyeler vermek durumunda kalabilir. İşte bazı örnek ifadeler:

Şu anda yaşadığınız depresif ruh halinin yaşam koşullarınızla ilişkili olduğunu düşünüyorsunuz, ki bu anlaşılır bir durum. Ancak yaşadığınız belirtiler birkaç haftadır devam ediyor ve size ciddi bir sıkıntı veriyor. Bu noktada ilaç kullanımı, kısa sürede kendinizi daha iyi hissetmenize yardımcı olabilir.

İlacın yardımcı olabileceği konusunda hemfikir olduğumuza göre ve siz de ilacı denemek istediğinizi belirttiğinize göre, şimdi size çeşitli ilaç seçeneklerini ve her birinin artılarını ve eksilerini açıklayayım.

Biraz önce size epey bilgi verdim. Aklınıza takılan sorular var mı?

İlaç reçete etmek, terapistin hastanın dikkatini belirli detaylara yönlendirmesini de gerektirebilir. Bu detaylar arasında belirtiler, yan etkiler, terapötik etkiler, doz ayarlamaları ve reçete yenilemeleri gibi unsurlar yer alır. Bu tür yönlendirmelerin özellikle önemli olduğu bazı noktalar şunlardır:

• ilaç konusunun ilk kez gündeme getirildiği zaman
• ilk reçetenin yazıldığı seans
• reçete sonrası yapılan ilk görüşme
• iyileştirici etkinin ilk kez gözlendiği ya da bildirildiği zaman
• doz değiştirildiğinde, reçete yenilendiğinde ya da ilaç protokolünde değişiklik yapıldığında

Terapist seansa belirtiler ya da ilaç kullanımıyla ilgili sorularla başlayabileceği gibi, bu konunun hasta tarafından gündeme getirilmesini de bekleyebilir. Ancak aşağıdaki örnekte olduğu gibi, terapist/farmakolog ilaca dair konuşmayı seansın kenarına itilmiş bir konu haline getirebilir:

Terapist: Bugünlük süremiz doldu. Bu arada, antidepresanınız için reçete yenilemesine ihtiyacınız var mı?

Bu tür bir yaklaşım, ilaca dair pratik ya da psikodinamik meselelerin yeterince tartışılmasını engeller ve hastaya terapistin bu konuya özel bir ilgi duymadığı mesajını verebilir. Oysa terapist/farmakolog, ilaç konusunun seansın ana teması olmasa bile, tedavi sürecini nasıl etkiliyor olabileceği konusunda her zaman farkındalık içinde olmalıdır.

Bölünmüş tedavi

Bölünmüş tedavi modelinin kendine özgü zorlukları vardır. Bu durumda hasta artık belirtilerini iki farklı uzmana anlatmaktadır. Bu nedenle terapist ile psikofarmakologun yakın bir iş birliği içinde çalışarak bilgi paylaşımı yapmaları gerekir. Bazen hasta bazı konuları yalnızca bu iki uzmandan biriyle konuşmayı tercih edebilir; böyle bir durumda da etkin bir bakım süreci için güçlü iletişim şarttır. Yine de, hastanın bu duruma verdiği tepki biçimi, her zaman terapötik olarak anlamlı bir içgörü kaynağı olabilir.

Hem terapist hem de psikofarmakolog olup olmamanıza bakılmaksızın, her bir hastanıza optimum ve bireyselleştirilmiş bir tedavi sunabilmek için, hem fenomenolojik/farmakolojik hem de psikodinamik modelleri kullanmayı öğrenmeniz büyük önem taşır.

Dinlemeyi öğrenme (16. Bölüm)