Giriş
“Neden iyi bir ilişkim yok?”
“Neden etrafımdakilerle sürekli kavga ediyorum?”
“Neden çocuklarıma daha fazla sabredemiyorum?”
“Neden kendimi iyi hissedemiyorum?”
Kendimizi iyi hissetmek, başkalarıyla sevgi dolu ilişkiler kurmak ve tatmin edici işler yapmak… Bunlar çoğumuzun hedefleridir. Hepimizin, söz konusu hedeflere ulaşmak için bize rehberlik eden belirli paternleri [kalıpları, modelleri,örüntüleri (pattern)] vardır. Yetişkinliğimizde, kalıplarımız oldukça sabitleşmiş olur ve onları değiştirmek o kadar da kolay olmayabilir. Bu kalıpların alışılmış doğası, suyun bir tepeden aşağı akmasına benzer -bir süre sonra belirli bir kanal (su yolu) oluşur ve su her zaman o kanaldan aşağı akar. Suyun yolunu değiştirmek, başka bir kanaldan akmasını sağlamak için çok çalışmanız gerekir. İnsan için de durum aynıdır: Belli bir yaştan sonra düşünce ve davranış şeklimiz konusunda oldukça tutarlı oluyoruz. Ancak birçok insanın, kendileri hakkında düşünme ve başkalarıyla ilişki kurma yöntemleri, tutarlı olsa da uyumsuzdur (maladaptive); onları değiştirmek için de bir yönteme (way) ihtiyaçları vardır.
İnsanlar çoğunlukla, değişmek istemelerine (want) rağmen, neyi (what) değiştirmek istediklerini bilmiyorlar. Çünkü alışılagelmiş paternler çoğu zaman, farkında olunmayan dilekler, düşünceler, korkular ve çatışmalar tarafından motive edilir. Örneğin, asla kendini savunmayan ve nedenini bilmeyen -ama içten içe cezalandırılmayı hak ettiğini düşünen- ya da, yalnız olan ve başkalarından kaçmasına neden olan şeyin aslında reddedilme korkusu olduğunu düşünemeyen birini ele alalım. Bu insanlar için, derinlere yerleşmiş düşünceleri ve korkuları hakkında bilgi edinmek çok güçlü bir etki yaratabilir. Kendine güvenmeyen bir kadın, kendi kendini sabote etmenin yaşam boyu süren bir kendini cezalandırma biçimi olduğunu anlayabilir; yalnız bir erkek, başkalarına olan ihtiyacını inkar ederek kendini yalnızlaştırdığını anlamaya başlayabilir. Bu şekilde insanlar, yeni davranış kalıpları (patterns of behavior) geliştirmeye ve hayatlarını değiştirmeye başlayabilirler.
Buraya kadar söylediklerim, psikodinamik psikoterapinin ne ile ilgili olduğunu gösteriyor. O, insanlara, yaşam kalitelerini yükseltmek için, yeni düşünme ve davranma yöntemleri yaratma şansı sunar. Psikoterapiyi, gelişimi yeniden etkinleştirme süreci olarak düşünebiliriz. Psikodinamik psikoterapinin bu yaklaşımıyla ilgili heyecan verici olan şeylerden biri, nöral bilimdeki gelişmelerle uyumlu olmasıdır.1-4 Örneğin, bütün öğrenmelerin nöral devrelerdeki değişimlerle ilişkili olduğunu varsayıyoruz -bu nedenle yetişkin beyinleri her zaman değişebilir. Eric Kandel’in sözleriyle şunu diyebiliriz: Psikoterapi işe yaradığında, sadece sinapslarda değil ama gene de sinapslarda, beyin fonksiyonlarını etkileyerek çalışır.5 Yeni büyüme – yeni bağlantılar – yeni örüntüler (new growth – new connections – new patterns).
Söz konusu yaklaşıma göre, her ortam bu yeni büyüme için uygun değildir. Bunun için, kişinin kendini yeterince güvende hissedeceği, belirli koşullara ihtiyacımız vardır. Alışkanlık haline gelen herhangi bir şeyi değiştirmek için çalışacaksanız, bir koç, öğretmen veya ebeveyne ihtiyacınız olabilir. Psikodinamik psikoterapide o kişi terapisttir. Değişim, yalnızca, insanlar kendileri hakkında yeni şeyler öğrendikleri için değil bu yeni ilişki bağlamında yeni düşünme ve davranma yollarını deneyecek kadar güvende hissettikleri için de gerçekleşir.
Bu kılavuz/manuel size psikodinamik psikoterapi yapmayı öğretecektir. İlk olarak psikiyatri asistanlarına eğitim vermek için bir müfredat olarak geliştirildiğinden, birkaç yıldır sınıflarda test edilmektedir. Basit bir dil ve özenle açıklamalı örnekler kullanarak sizi, değerlendirmeden sonlandırmaya sistematik olarak götürecektir. Psikodinamik psikoterapi, terapistin dikkatli ve incelikli bir şekilde kapsamlı bir değerlendirme yapmasını, terapötik bir çerçeve oluşturmasını, hastayla belirli şekillerde etkileşim kurmasını ve terapötik stratejiler hakkında seçimler yapmasını gerektiren spesifik bir terapi türüdür. Bu kitapta yolculuk ederken, tüm bu temel becerileri öğreneceksiniz. İşte temel yol haritası:
Birinci Kısım (Psikodinamik Psikoterapi Nedir?) size psikodinamik psikoterapiyi ve onun işe yaradığını varsaydığımız yollarından bazılarını tanıtacaktır.
İkinci Kısım (Değerlendirme), ego işlevi ve savunmalarının değerlendirilmesi de dahil olmak üzere hastaları psikodinamik psikoterapi için nasıl değerlendireceğinizi öğretecektir.
Üçüncü Kısımda (Tedaviye Başlamak), terapötik ittifakı güçlendirmek, çerçeveyi belirlemek ve hedefler belirlemek dahil olmak üzere tedaviye başlamak için temel bilgileri öğreneceksiniz.
Dördüncü Kısım (Dinleme/Refleksiyon/Müdahale) size hastaları dinlemenin, duyduklarınız üzerinde düşünmenin ve nasıl ve ne söyleyeceğiniz konusunda seçimler yapmanın sistematik bir yolunu öğretecektir.
Beşinci Kısım (Bir Psikodinamik Psikoterapi Yürütmek: Teknik), dinleme/refleksiyon/müdahale etme yöntemini psikodinamik tekniğin temel öğelerine –duygulanım, direnç, aktarım, karşıaktarım, bilinçdışı fantezi, çatışma ve rüyalar– uygulamayı öğretecektir. O zamana kadar terapötik hedeflere ulaşmak için bu yöntemleri kullanmaya hazır olacaksınız.
Altıncı Kısımda (Terapötik Hedeflere Ulaşmak) bu tekniklerin benlik saygısı, başkalarıyla ilişkiler, karakteristik uyum sağlama yolları ve diğer ego işlevleriyle ilgili sorunları ele almak için nasıl kullanıldığını göreceksiniz.
Son olarak, Yedinci Kısım (Derinlemesine Çalışma ve Sonlandırma), tekniğimizin zaman içinde nasıl değiştiğini ele alarak sizi tedavinin sonuna götürecektir.
Öğrenme aktif olduğunda en iyisidir –ve böylece birçok bölümün sonuna önerilen etkinlikleri ekledik. Bunlar, bu kitapta öğreneceğiniz beceri ve teknikleri denemenizi sağlamak için tasarlanmıştır. Tek başına, bir partnerle veya bir sınıf etkinliğinin parçası olarak yapılabilirler. “Yorumlar”, refleksiyona ve tartışmaya rehberlik etmesi için dahil edilmiştir; kesin veya “doğru” cevaplar olmaları amaçlanmamıştır.
Jargon kullanımıyla ilgili birçok kasıtlı seçim yaptık. Örneğin, “aktarım” ve “direnç” gibi terimleri Beşinci Kısımda resmen tanıtana kadar kapsamlı bir şekilde kullanmıyoruz, çünkü terimlerimizi dikkatli bir şekilde tanımlamak istiyoruz ve bu tedavi hakkında bilgi edinmeye başlarken, mümkün olduğunca açık/net düşünmenizi istiyoruz. Hepimizin bu kavramlar hakkında yerleşmiş fikirleri var ve mümkün olduğu kadar önceden sahip olunan kavramların etkisini azaltmaya çalışıyoruz. Ayrıca nesne ilişkileri kuramı ve kendilik psikolojisi gibi belirli psikodinamik psikoterapi kuramsal ekollerini tartışmaktan bilinçli olarak kaçınmaya karar verdik. Yine bu karar, psikodinamik psikoterapi tekniğini mümkün olan en ekümenik/evrensel şekilde öğretme niyetimizi yansıtmaktadır.
O halde en baştan başlayalım -Birinci Kısım ve “Psikodinamik Psikoterapi Nedir?”
Birinci Kısım: Psikodinamik Psikoterapi Nedir?
İkinci Kısım: Değerlendirme
Giriş
Ana kavramlar
Psikodinamik psikoterapinin dört temel aşaması vardır:
- değerlendirme (evaluation)
- indüksiyon (başlangıç) ((induction (beginning))
- orta aşama (tedavinin ana çalışma süresi) (midphase (main work time of the therapy))
- terminasyon (bitiş) (termination (ending))
Psikodinamik psikoterapinin değerlendirme aşamasının iki ana hedefi vardır:
- Vakayı formüle etmek ve öneride bulunmak için hasta hakkında bilgi toplamak
- Hastayla bağlantı kurmak ve tedavinin gidişatını ayarlamak
Psikodinamik psikoterapinin dört temel aşaması vardır:
| Aşama | Amaçlar |
| Değerlendirme | Değerlendirme yapmayı içerir. |
| Tedaviye başlama | Tedaviyi oluşturmayı, hastayla ittifak kurmayı, hedefler belirlemeyi ve hastanın terapiyi kullanmayı öğrenmesine yardım etmeyi içerir. |
| Orta aşama | Tedavinin ana çalışma süresi: hasta ve terapist, terapötik hedeflere ulaşmak için birlikte iyi çalışıyor. |
| Sonlandırma | Tedaviyi sonlandırma: hedefleri pekiştirmeyi, tedaviyi gözden geçirmeyi, değişimin gerçekçi bir şekilde değerlendirilmesini ve gelecekteki değişim olasılığını, gerekirse gelecekteki tedaviyi planlamayı ve vedalaşmayı içerir. |
Bu kılavuzda, tedavinin tüm aşamalarını gözden geçireceğiz. Bu kısımda değerlendirme aşaması (evaluation phase) ile başlayacağız.
Hastalarımıza en iyi şekilde yardımcı olabilmek için, onları yardıma götüren sorunları ve zihinlerinin karakteristik olarak çalışma şeklini olabildiğince çok anlamamız gerekir. Bu, değerlendirme aşamasının görevidir.
3. Bölüm [az sonra okuyacağınız bölüm], hastalarınızı özgürce ve açık bir şekilde konuşmaya teşvik etmek için tasarlanmış rahatlık ve duygusal güvenlik koşulları yaratırken tam bir öykü almayı öğretecektir.
4. Bölüm, özellikle savunma mekanizmaları da dahil olmak üzere ego işlevlerinin değerlendirilmesine odaklanmaktadır.
5. Bölüm‘de, psikodinamik psikoterapi için belirli hedefleri formüle etmenize yardımcı olacak, klinik veriler hakkında düşünmenin ve düzenlemenin özel bir yolunu –Problem → Kişi → Hedefler → Kaynaklar modeli– açıklayacağız.
Son olarak, Bölüm 6, bu tür bir tedaviden en çok kimin yararlanacağı konusunda net bir fikir edinebilmeniz için psikodinamik psikoterapinin genel endikasyonlarını açıklamaktadır.
Üçüncü Kısım: Tedaviye Başlama
Ana kavramlar
Psikodinamik psikoterapinin başlangıcına indüksiyon aşaması (induction phase) da denir. Bu aşamanın önemli hedefleri şunlardır:
- bilgilendirilmiş onam (informed consent) almak için tedavi önerilerini ve alternatiflerini tartışmak
- tedavi için hedefler belirlemek
- çerçeveyi (frame) düzenleme
- sınırların (boundary) belirlenmesi
- terapötik bir ittifak (therapeutic alliance) geliştirmek
Bu aşamada ve tedavi boyunca hastanın terapist hakkındaki duygularına ve terapistin hasta hakkındaki duygularına empatik bir şekilde bakmak ve onları aynı şekilde dinlemek, hastayı anlamak için önemli araçlardır.
Psikodinamik psikoterapinin başlangıcı aynı zamanda farmakoterapiyi de içerebilir.
Tedavinin başlangıcında ve tedavi boyunca iki tedavinin birlikte nasıl çalıştığını anlamak önemlidir.
İşleri baştan net bir şekilde ayarlamak
Hayattaki pek çok şeyde iyi bir başlangıç, projenin geri kalanı için kritik öneme sahiptir. Şunlar hakkında düşünün:
- bir makale için taslak yazmak
- bir tarif için en iyi malzemeleri toplamak
- bir gezi için güzergah planlamak
- bir binanın temelini kazmak
Tüm bu durumlarda sağlam bir başlangıç ve iyi bir planlama genellikle başarının anahtarıdır.
Aynı şey psikodinamik psikoterapiye başlamak için de geçerlidir.
Terapi için bir çerçeve oluşturmak, hastayla etkileşim kurmak ve hedefler belirlemek tedavinin potansiyel başarısı açısından çok önemlidir. Sonraki bölümlerde psikodinamik psikoterapiye başlamak için gerekli olan faktörleri tartışacağız.
Dördüncü Kısım: Dinle/Derinlemesine Düşün/Müdahale Et
Giriş
Ana kavramlar
Psikodinamik psikoterapinin temel tekniği üç adıma ayrılabilir:
- dinleme (listening)
- refleksiyon/derinlemesine düşünme (reflecting)
- müdahale etme (intervening)
Genellikle bunun hakkında düşünmesek de, başka biriyle konuşmak üç adımlı bir süreci içerir. Karşımızdaki kişinin söyleyeceklerini dinleriz, duyduklarımızı işler ve onlara yanıt veririz. İdeal durumda, sosyal bir ilişkide insanlar birbirlerini oldukça dengeli bir şekilde dinler ve karşılık verirler. Ancak çoğu sosyal ilişkinin aksine terapötik ilişki simetrisizdir (lopsided). Sonuç olarak, psikodinamik psikoterapinin kurgusu, odak noktasının yalnızca hastanın getirdiği sorunlara odaklanmasıdır. Hasta terapisti dinlese de terapistin söyleyecekleri genellikle kendisi hakkında değil, hasta hakkındadır. Bu nedenle terapistlerin kendilerini dinleme ve yeni bir şekilde yanıt verme konusunda eğitmeleri gerekir.
Bu kılavuzda size üç temel adımı kullanarak psikodinamik psikoterapinin temel tekniklerini öğreteceğiz:
- dinleme
- refleksiyon
- müdahale etme
Dinleme, veriyi getirdiğimiz adım, refleksiyon bu veriyi işleyip ne zaman ve nasıl müdahale edeceğimize karar verdiğimiz adım, müdahale etme ise bilinçdışı materyali ortaya çıkarmak veya zayıflamış ego işlevini desteklemek için hastayla sözlü olarak etkileşime girdiğimiz adımdır. Öncelikle bu adımların her birini gözden geçireceğiz ve daha sonra bunları psikodinamik psikoterapide dinlediğimiz ana unsurlara uygulayacağız.
Beşinci Kısım: Bir Psikodinamik Psikoterapiyi Yürütmek: Teknik
Giriş: Genel terapötik stratejiler
Ana kavramlar
Hastalarımız psikodinamik psikoterapide konuşurken birçok şey duyarız.
Bazı önemli unsurları dinlemek hastalarımızı anlamamıza şu amaçlarla yardımcı olur:
- bilinçdışı materyali açığa çıkarmak
- zayıflamış ego işlevlerini desteklemek
Bu önemli unsurlar şunları içerir:
- duygulanım
- direnç
- aktarım
- karşı aktarım
- bilinçdışı fantezi, çatışma, savunma
- rüyalar
Tüm psikodinamik psikoterapiler hem açığa çıkarma (uncovering) hem de destekleme (supporting) tekniklerini kullanır. Baskın olan mod ne olursa olsun, terapist hastanın ihtiyacına göre bir moddan diğerine esnek bir şekilde geçmeye hazırlıklı olmalıdır.
Terapide kendini güvende hissetmek ve anlaşılabilmek için tüm hastaların biraz desteğe ihtiyacı vardır.
Önemli unsurları dinlemek
Herhangi bir psikoterapi seansında ortaya çıkan birçok tema vardır. 16. Bölüm‘de tartıştığımız gibi, seansın başında ambiyant dinlemeyi (ambient listening) kullanırız ve hastanın çağrışım akışıyla dikkatimizin konudan konuya çekilmesini sağlarız. Ancak filtrelemeye ve odaklanmaya başladıkça odaklandığımız bazı unsurlar var. Bunlar, hastaların duygulanımlarını (affect), tedaviye karşı çalışma şekillerini (direnç) (resistance), bizimle ilgili duygularını (aktarım) (transference), fantezilerini (fantasy), çatışmalarını (conflict) ve hayallerini (dream) içerir. Ayrıca hastayla ilgili kendi duygularımızı da dikkatle dinleriz (karşı aktarım). Bu unsurlar özellikle hastayı bilinçdışı materyale doğru yönlendirmede ve bizi egonun zayıf olduğu alanlara yönlendirmede faydalıdır. Kitabın bu kısmındaki her bölümde bu temel unsurlardan biri tartışılacaktır. Bir psikoterapi seansı yürüttüğünüzde, o seanstaki baskın duygulanımı, direnci, aktarımı, karşı aktarımı, bilinçdışı fantezileri, çatışmaları ve savunmaları adlandırabilmelisiniz. Bu bölümün sonundaki gözden geçirme etkinliği bunu uygulamanıza olanak sağlayacaktır.
Hastanın güçlü yönleri, sorunları ve ihtiyaçları hakkındaki ilk değerlendirmede öğrendiklerinize dayanarak, artık hastanıza en iyi şekilde yardımcı olacak temel kapsamlı yaklaşımın aşağıdakiler olduğunu düşünüp düşünmediğiniz konusunda da bir karar verebilirsiniz:
- bilinçdışı materyalin açığa çıkarılması ve/veya
- destek sağlama
Tekniğin bir karışımını kullanmak
Bu da tedavinin başlangıcında kullanacağınız baskın (predominant) teknikleri (açığa çıkarma veya destekleme) tanımlar. Ancak günlük klinik pratiğin gerçeği, psikodinamik terapistlerin tipik olarak hastanın o andaki özel ihtiyaçları ve yeteneklerine uygun destekleyici ve açığa çıkarıcı tekniklerin bir karışımını kullanmasıdır. Belirli bir “karışım (mix)” hastadan hastaya ve bazen aynı hastada andan ana değişir. Bununla ilgili seçimleriniz, hastanın duygusal ve zihinsel işleyişinin hangi yönlerinin “desteğe (support)” ihtiyaç duyduğu ve hastanın bilinçdışı materyal hakkında öğrenmeye ne kadar tahammül edebildiği konusundaki anlayışınız tarafından yönlendirilir. Eğer ağırlıklı olarak açığa çıkarıcı bir yaklaşım seçtiyseniz yine destekleyici müdahaleleri kullanabilirsiniz, eğer ağırlıklı olarak destekleyici bir yaklaşım seçtiyseniz yine açığa çıkarıcı müdahalelerde bulunabilirsiniz.
Tüm hastaların biraz desteğe ihtiyacı var
Ancak tüm (all) hastaların biraz desteğe ihtiyacı olduğunu unutmayın. Daha sağlıklı hastalar genellikle tüm psikodinamik psikoterapide örtülü olarak mevcut olan destekten (yargılayıcı olmayan bir atmosferde duyulma ve anlaşılma hissi) başka bir şeye ihtiyaç duymazlar. Bazı hastalar, terapötik ilişkide kendilerini güvende hissetmelerine yardımcı olmak için tedavinin başlangıcında daha fazla desteğe ihtiyaç duyabilirler. Bazıları ise terapinin ilerleyen dönemlerinde bir kriz ortaya çıktığında daha fazla desteğe ihtiyaç duyabilirler. Son olarak, bazı hastaların tedavi boyunca sürekli desteğe ihtiyacı olabilir.
Bu çerçeveyle psikodinamik bir psikoterapi seansındaki ana temaları dinlemeye, derinlemesine düşünmeye ve bunlara müdahale etmeye geçelim.
Altıncı Kısım: Terapötik Hedeflere Ulaşma
Giriş
Ana kavramlar
Psikodinamik psikoterapinin ana hedefleri şunlardır:
- kendilik algılarının (self-perception) ve öz saygı (self-esteem) düzenlemesinin iyileştirilmesi
- başkalarıyla ilişkileri geliştirmek
- dış ve iç uyaranlara uyum sağlama yollarını geliştirmek
- diğer ego işlevlerinin iyileştirilmesi
Bu hedeflere ulaşmada hem destekleme hem de açığa çıkarma stratejileri kullanılır.
Bu kılavuzun önceki bölümlerinde aşağıdakileri nasıl yapacağınızı öğrendiniz:
- hastaları psikodinamik psikoterapi açısından değerlendirmek
- tedaviyi oluşturmak
- hastaları dinlemek, duyduklarınız üzerinde düşünmek ve hem desteklemek hem de açığa çıkarmak için müdahale etmek
- duygulanım, direnç, aktarım, karşı aktarım, çatışma, fantezi ve rüyalara yanıt vermek için dinlemeyi, refleksiyonu ve müdahale etmeyi kullanmak
Artık hastaların terapötik hedeflerine ulaşmalarına yardımcı olmak için bu teknikleri kullanmaya hazırsınız. Bu, terapinin orta aşamasının (midphase) ana çalışmasıdır. Sonraki dört bölümde ana hatlarını çizdiğimiz teknikleri hastalarla yaptığımız çalışmanın dört ana hedefine uygulayacağız:
- kendilik algılarının ve öz saygı düzenlemesinin iyileştirilmesi
- başkalarıyla ilişkileri geliştirmek
- iç ve dış uyaranlara uyum sağlamanın karakteristik yollarını geliştirmek
- diğer ego işlevlerinin iyileştirilmesi.
Yedinci Kısım: Derinlemesine Çalışma ve Sonlandırma
Ana kavramlar
Psikodinamik psikoterapinin sonraki aşamaları orta aşama ve sonlandırma aşamasıdır.
Orta aşamada hasta ve terapist, tedavide tekrar tekrar ortaya çıkan temel sorunları ele alarak kalıcı değişimi kademeli olarak gerçekleştirmek için birlikte çalışırlar. Buna derinlemesine çalışmak (working through) denir.
Psikodinamik psikoterapinin son aşaması olan sonlandırma (termination), tedavinin sonunu işaret eder ve terapistin bu aşamaya uygun özel teknikleri kullanmasını gerektirir.
Tedavinin başlangıcı nasıl özel teknikler gerektiriyorsa, orta ve son aşamalar da öyle. Orta aşama genellikle en uzun aşamadır ve hasta ile terapistin güçlü bir ittifak içinde olduğu ve birlikte iyi çalıştığı zamandır. Altıncı Bölümde tartıştığımız tüm terapötik hedefleri ele almanın zamanı geldi. Terminasyon, güçlü duyguların, regresyonun, yasın ve pekiştirmenin (consolidation) zamanıdır. Sonraki bölümlerde tekniğinizi nasıl ve ne zaman değiştireceğinize özellikle dikkat ederek bu aşamaları gözden geçireceğiz.