Psikodinamik Psikoterapi Nasıl Çalışır? (2. Bölüm)

Terapötik eylem teorileri

Hastalara ne söyleyeceğimizi seçmek için, söylediklerimizin onlara neden yardımcı olacağı hakkında bir fikrimiz olmalı. Bu, terapinin nasıl çalıştığına dair teorilerimizin olması gerektiği anlamına gelir. Bir psikoterapinin nasıl çalıştığını açıklamaya çalışan teoriye terapötik eylem teorisi (theory of therapeutic action) denir.¹⁰ Psikodinamik psikoterapide, çalışmalarımızı yönlendiren birkaç terapötik eylem teorimiz var.

1) Bilinçdışı olanı bilinçli hale getirmek

Psikodinamik psikoterapide hastalarımıza yardımcı olduğunu düşündüğümüz şeylerden biri bilinçdışı olanı bilinçli hale getirmektir. Bu fikir, Freud’un ilk terapötik eylem teorisinin temeliydi.¹¹ Freud, klinik çalışmalarına dayanarak, bazı hastaların, bilinç tarafından erişilemeyen düşünce ve duygularının bilinçli işleyişleri üzerinde patolojik bir etki yarattığını, bunun da hastalarda semptomlara yol açtığını varsaymıştı. Freud’a göre, bilinçli olarak erişilemeyen düşünce ve duyguların önemli bir kısmı anılardan oluşuyordu. Freud bu hastaların “esas olarak anılardan muzdarip olduklarını” söylemişti.¹² Freud, saklı anıları bilince getirmek için önceleri hipnozu kullanmış olsa da, o ve hastaları kısa sürede, özgürce konuşmanın bilinçdışı düşünce ve duyguları yüzeye çıkardığını fark ettiler.

Terapötik eylem hakkındaki fikirler Freud’dan beri daha karmaşık hale gelse de, şu fikirler hala psikodinamik psikoterapinin temellerini oluşturuyor:

• Farkındalığın dışında olan düşünce ve duygular insanları etkileyebilir ve motive edebilir; bu da genellikle alışılmış ama uyumsuz (maladaptive) düşünme ve davranış biçimlerine yol açar.

• Bu düşünce ve duyguların farkına varmak tedavi edici olabilir.

Bilinçdışı düşünce ve duyguların farkına varmak neden tedavi edici olmalıdır?

Bu sorunun cevabı için, psikodinamik psikoterapinin birkaç varsayımı var:

• Apseyi delmek (irini akıtmak): Bu düşünce, kapalı düşünce ve duyguların zararlı olabileceği ve onları serbest bırakmanın katartik (sağaltıcı, iyileştirici) olabileceği anlamına geliyor. Bunun fiziksel tıptaki benzetmesi şudur: Ağrıya neden olan, derinin altına gizlenmiş olsa bile, irin dolu apsedir. Ağrıdan kurtulmak için apsenin boşaltılması gerekir. Bunun gibi, gizlenmiş duyguların da serbest bırakılması gerekiyor. Buna abreaksiyon (abreaction) denir.¹³

• Karanlıkta büyümeyi önlemek: Freud, bilinçdışı bir öğenin, konuşma yoluyla bilince getirilmediği takdirde “karanlıkta büyüdüğünü/ ürediğini”, yani muazzam, uygunsuz boyutlara ulaşabileceğini söyledi.¹⁴ Herkes, bir şeyden bahsettiğinde ondan daha az korktuğunu fark etmiş olabilir. Buna göre, bir şey hakkında konuşmak, köşedeki dev bir canavarın, gerçekte, bir sandalyedeki şapka olduğunu fark etmek için odadaki ışığı yakmaya benzer.

• Kendimizi daha iyi tanımak, daha iyi kararlar almamıza yardımcı olur: Düşüncelerimizi, duygularımızı ve davranışlarımızı yöneten güçler bilinçdışı ise, onları kontrol edemeyiz. Onlar (bilinçdışı güçler) karar verme sürecimize rehberlik eder, bizde kaygı uyandırır ve duygu üretirler. O halde, bu güçlere dair farkındalığımızın artması, hayatımızı nasıl yönettiğimizi, nasıl kararlar verdiğimizi, kendimiz ve başkaları hakkında nasıl düşündüğümüzü, kendimizle ve başkalarıyla nasıl ilişki kurduğumuzu daha iyi görmemiz demektir. Bu yaklaşımı hastalara açıklamak, hastaların, psikodinamik psikoterapiyi ve sorunları üzerindeki iyileştirici etkisini anlamalarına yardımcı olabilir.

İnsanların farkında olmadıkları şeylerin farkına varmalarına nasıl yardımcı olabiliriz?

Bilinçdışı düşünce ve duygular bilinçli ızdıraba yol açıyorsa onlara erişmemiz gerekiyor. Asıl mesele şudur: Onlara nasıl (how) erişeceğiz? Bu, harita olmadan keşfedilmemiş bir bölgeye gitmeye benzer. Bir haritamız olsa bile, orada ne bulduğumuzu anlayamayabiliriz çünkü bilinçdışı zihin ve bilinçli zihin farklı düşünce süreçleriyle karakterize edilir.

Bilinçdışı zihin (unconscious mind), doğrusal olmayan ve sözel olmayan (rüyalar gibi) birincil süreç (primary process) dediğimiz şey tarafından yönetilirken, bilinçli zihin (conscious mind) doğrusal ve sözlü (bilinçli düşünce gibi) ikincil süreç (secondary process) tarafından yönetilir.¹⁵ Bu nedenle bilinçdışı düşünce ve duyguları anlamak için onları bilinçli zihnin anlayabileceği bir forma çevirmemiz gerekiyor. Bunu kelimeler/sözler (word) ile, yani, konuşarak yapıyoruz.

Kelimeler/sözler, bilinçdışındaki malzemeyi bilinçli zihne taşıyan araçlardır. Onları, zihnin bilinçdışı kısmından bilinçli kısmına fikir taşıyan gemiler olarak düşünebiliriz. Hepimiz, henüz tamamlanmamış bir düşünceyi şekillendirmek için uygun ifadeyi bulduğumuzda bir “Evet! Tam olarak bu!” halini yaşamışızdır. Bu (ifade etmeye çalıştığımız şeye uygun bir söz bulmak) son derece yararlıdır ve kaygıyı azaltabilir. Bir düşünce veya duygu için sözümüz [kelimelerimiz] olduğunda, onun hakkında konuşabiliriz; onu [düşünce veya duyguyu] bilinçli bir incelemeye tabi tutabilir ve kendimizi daha iyi anlamak için kullanabiliriz.

2) Zayıflamış ego işlevlerini desteklemek

İkinci psikoterapötik eylem teorisine göre, psikodinamik psikoterapi, hastaların ego işlevlerini güçlendirmelerine (strengthen their ego function) yardımcı olarak çalışır. Bunu anlamak için ego işlevi (ego function) terimine bir göz atalım.

Zihni üç temel bölüme ayırabiliriz: İd, ego ve süper ego. Bunlar anatomik olarak yerleştirilebilecek gerçek yapılar değil, daha çok işlev kümeleri olarak düşünülür. İd (id) istek (wish) ve arzulardan (desire) oluşur; süperego (super-ego) vicdan (conscience) ve kişisel idealleri (personal ideal) içerir ve ego (ego) kişinin içsel zihinsel yaşamını (inner mental life) ve dünyayla olan ilişkisini yönetir.

Ego, rolünü yerine getirebilmek için, dürtü kontrolü (impulse control), iç ve dış uyaran düzenleme (internal and external stimulus regulation), anksiyeteye ve güçlü duygulara tahammül etme kapasitesi (capacity for tolerating anxiety and strong feelings) ve savunma mekanizmalarının harekete geçirilmesi (mobilization of defense mechanisms) gibi birçok temel işleve güvenir.

İnsanlar, ego işlevleri zayıfsa, birçok yönden acı çekebilirler. Ego işlevi kronik olarak zayıf olabilir veya aralıklı stres, travma veya fiziksel hastalığa tepki olarak artıp azalabilir. Bazı hastalar ego işleviyle ilgili genel sorunlar yaşarken, diğerleri sadece bir veya iki alanda zorluk yaşayabilirler.

Psikodinamik psikoterapi, zayıflamış ego işlevini destekleyerek (supporting) hastalara yardımcı olabilir. Ego işlevini desteklemek bazen açık olur: Örneğin, psikoterapist hastaya güçlü duygularla baş etmenin yeni yollarını öğretebilir. Ego işlevini desteklemek bazen örtük olur: Örneğin, terapistle duyguları tartışmak için yapılan bir görüşme, hastanın kaygısını azaltmasına yardımcı olabilir.

3) Gelişimin yeniden etkinleştirilmesi olarak psikodinamik psikoterapi

Psikodinamik psikoterapi, yeni ve daha sağlıklı büyümeyi teşvik etmek için zihinsel ve duygusal gelişimi yeniden etkinleştirebilir. Bunun için şunu örnek verebiliriz: Bir tenisçi, servisleri zayıfladığı için tenisi bırakmaya kalkarsa ne yapılabilir? Yeni bir koç, tenisçinin sorununu “teşhis” edebilir, yanlış olan servis becerisini “unutmasına” yardım edebilir veya ona yeni bir teknik öğretebilir. Böylece tenisçinin, yeni ve daha iyi bir servisle güçlendirilen oyunu gelişebilir. Örnekte olduğu gibi, insanların yaşamlarında da, bir veya daha fazla alanda, sorunlu gelişime yol açabilecek şeyler olur. Örneğin, bir çocuk olarak övgü eksikliği yaratıcı gelişimi engelleyebilir. Zihinsel ve duygusal gelişimin birçok yönü durdurulabilir veya engellenebilir; bu da insanları yetişkin olarak ilerleyemez hale getirir. Bu, uyumsuz başa çıkma mekanizmaları, diğer insanlarla bozulmuş ilişkiler ve benlik saygısını sürdürme sorunları gibi çeşitli sorunlara yol açabilir.

Gelişimsel sorunun nedeni genellikle istismar (abuse), ihmal (neglect), duygusal yoksunluk (emotional deprivation), ebeveyn uyumsuzluğu (lack of parental attunement) veya aşırı uyarılma (over-stimulation) gibi çok acı verici bir şeydir. Nörobilimdeki gelişmeler bize, buna benzer erken deneyimlerin (early experiences), ancak bazı durumlarda tersine çevrilebilecek, kalıcı biyolojik değişikliklere yol açabileceğini söylüyor.¹⁶

Şunu akılda tutmak önemlidir: Söz konusu erken deneyimler, kişinin gelişimini, kişinin benzersiz genetik özellikleri ve mizacı bağlamında etkiler.¹⁷ Psikodinamik referans çerçevesinde, kişinin erken dönem yaşantılarına çok önem veriyoruz. Kişinin, ihtiyaçlarından nasıl uzaklaştığını, ihtiyaçlarından uzaklaşmasının ne tür gelişimsel sorunlara yol açtığını anlamaya çalışıyoruz. Gelişimin nasıl engellendiği ile ilgili pek çok psikodinamik varsayım var. Ancak tüm varsayımlar, psikodinamik psikoterapinin, terapistle yeni ilişki bağlamında, gelişimi yeniden etkinleştirdiğini kabul ediyor.

Yeni gelişimin meydana gelebileceği alanlar şunlardır:

• Kişinin kendisi hakkında düşünmesi ve öz saygısını düzenlemesi için yeni yolların geliştirilmesi. [Bunu kişinin kendisiyle ilişkisini düzenlemesi olarak düşünebiliriz.]
• Başkalarıyla ilişki kurmanın yeni yollarının geliştirilmesi. [Bunu kişinin başkalarıyla ilişkisini düzenlemesi olarak düşünebiliriz.]
• Daha esnek, uyarlanabilir başa çıkma mekanizmalarının geliştirilmesi. [Bunu kişinin dış dünyayla/ sorunlarla ilişkisini düzenlemesi olarak düşünebiliriz.]

Örneğin, kimsenin kendisiyle ilgilenmediğine ve ilgilenmeyeceğine inanan birini düşünelim. Bu kişiyle, psikoterapistinin ilgilendiğini, kişinin de bunu fark ettiğini varsayalım. Yeni ilişki biçiminin ve fark edişin, kişinin benlik saygısı düzenlemesini ve başkalarıyla ilişki kapasitesinin gelişimini yeniden etkinleştireceğini, bunun da daha sağlıklı büyümeye izin vereceğini düşünebiliriz. Bazı hastalar için, bu deneyimi kelimelere dökmek, yalnızca sorunun ve onun olası nedenlerinin değil, aynı zamanda terapötik ilişkinin onlara yeni düşünme ve hissetme kalıpları geliştirmelerine yardımcı olan yolların da farkına varmalarına yardımcı olabilir. Diğer hastalarda bu süreç daha deneyimsel ve sözlü olarak daha az açık olabilir. Her bir teknik türünden hangi hastaların fayda göreceğini belirlemek, bu kılavuzun bir sonraki kısmının konusu olan dikkatli bir değerlendirme yapmaya bağlıdır.

Artık psikodinamik psikoterapinin ne olduğuna ve nasıl çalıştığını düşündüğümüze dair bir fikriniz olduğuna göre, bu tedavi için hastaları nasıl değerlendirdiğimizi ve bu tedavinin kimler için en yararlı olduğunu düşünmeye geçelim. [Bakınız: 3. Bölüm]

***

Terapötik eylem teorileri

• Bilinçdışını bilinçli kılmak
• Zayıflamış ego işlevinin desteklenmesi
• Gelişimi yeniden etkinleştirmek

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın birinci bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

¹⁰Kandel, E.R. (1998) A new intellectual framework for psychiatry. The American Journal of
Psychiatry, 155 (4), 457–469.

¹¹Meaney, M.J. (2001) Maternal care, gene expression, and the transmission of individual
differences in stress reactivity across generations. Annual Review of Neuroscience, 24,
1161–1192.

¹²Breuer, J. and Freud, S. (1893) On the psychical mechanism of hysterical phenomena:
preliminary communication, in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of
Sigmund Freud, (1893–1895): Studies on Hysteria, Vol. II, Hogarth Press, London, p. 7.

¹³Moore, B.E. and Fine, B.D. (eds) (1990) Psychoanalytic Terms and Concepts, Yale University
Press, New Haven, p. 1.

¹⁴Freud, S. (1915) Repression, in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, (1914–1916): On the History of the Psycho-Analytic Movement, Papers on
Metapsychology and Other Works, Vol. XIV, Hogarth Press, London, p. 149.

¹⁵Moore, B.E. and Fine, B.D. (eds) (1990) Psychoanalytic Terms and Concepts, Yale University
Press, New Haven, pp. 148–149.

¹⁶Kandel, E.R. (1998) A new intellectual framework for psychiatry. The American Journal of
Psychiatry, 155 (4), 457–469.

¹⁷Meaney, M.J. (2001) Maternal care, gene expression, and the transmission of individual
differences in stress reactivity across generations. Annual Review of Neuroscience, 24,
1161–1192.