Güvenli Bir Yer Oluşturma ve Değerlendirmeye Başlama (3. Bölüm)

Üçüncü basamak tedavi hizmeti veren bir tıp merkezinde girişimsel kardiyolog olan doktor, günün ilk anjiyogramı için hazırlanıyor. İlk hastası Bay A., bir dahiliyeci tarafından “klasik anjina” değerlendirmesi için yönlendirildi. ‘”Günaydın A. Bey!” diyor doktor, “Nasılsınız?” “İyi!” diyor A. Bey, “Bunun dışında midemde sürekli ağrı var.” “Hep mi?” diye soruyor doktor, “Bir dinleyelim.” Bu hasta bir anjiyogram için gönderildi ancak doktor, teşhis konusunda şüpheci ve kendisinden talep edilen “müdahaleye” başlamadan önce kendi değerlendirmesini yapıyor.

Psikodinamik psikoterapistler olarak bizler de aynı şeyi yapmalıyız. “Eğer bir marangozsan, sana her şey çivi gibi görünür!” diye eski bir söz vardır. Bizim psikodinamik psikoterapist olmamız, psikodinamik psikoterapinin her zaman doğru tedavi olduğu anlamına gelmez. Gördüğümüz her hastada yapmamız gereken ilk şey, o kişi için doğru tedaviyi belirlemek için tam bir değerlendirme yapmaktır. Psikodinamik psikoterapi için hasta “sevk edilen” bir pratisyen/ uygulayıcı olsanız bile, bilinçli bir tavsiyede bulunmak için yine de bir değerlendirme yapmanız gerekir.

Karikatürler, psikoterapistleri hastalarının başlamasını bekleyen pasif kişiler olarak tasvir etti. Hiçbir şey, gerçeklerden bu tasvirdekinden daha uzak olamaz. Değerlendirme aşamasına başladığımızda iki ana işimiz var: Birincisi, hastanın son derece kişisel şeyler hakkında konuşabilecek kadar rahat hissettiği bir durum (situation) yaratmaktır. İkincisi de, şunları keşfetmeye çalışmaktır:

• Bu kişinin kim olduğu
• Yardım için neden şimdi geldiği

Konuşmak için güvenli bir yer yaratmak

Yargılayıcı olmayan bir atmosferde hastanın kendini güvende, duyulmuş ve anlaşılmış hissetmesine yardımcı olmak, kucaklayıcı ortam (holding environment) sağlamak diye adlandırılmıştır.^{1, 2} Terapötik ilişkide bir kucaklayıcı ortam sağlamak, hastanın kendini güvende ve güvenilir hissetmesine yardımcı olacak koşulların oluşturulması anlamına gelir. Güvenli yer, hasta ve terapist arasındaki ittifakın ana zeminidir. [Bu, terapötik ittifak (therapeutic alliance) olarak adlandırılır 9. Bölüme bakınız.] Bu güven ortamını birkaç yolla oluşturmaya çalışıyoruz:

Empatik, yargılayıcı olmayan bir tutum sergilemek

Hastaya empatiyle ve yargılayıcı olmayan bir duruşla yaklaşmak güvenli bir yer yaratmanın anahtarıdır. Bunun bir kısmı, hastaları kendilerini tedaviye getiren sorun hakkında konuşmaya teşvik etmek için tasarlanmış açık uçlu sorularla başlamayı içerir. Hasta hakkında bilmek istediğiniz sayısız şey olsa da, ana şikayeti gerçekten anlamak için bir süre hastanın liderliğini takip ederek (45-50 dakikalık bir seansta yaklaşık 5-10 dakika) değerlendirmeye başlayın. Bu mekan için hiçbir konu çok kişisel değildir. Bazı hastalar cinsel ilişkilerinden en derin korkularına kadar her şey hakkında özgürce konuşurlar. Diğer hastalar, utanma, yargılanma korkusu veya diğer insanlara güvenme zorluğu nedeniyle konuşmakta daha fazla zorluk çekebilirler. Buna hazırlıklı olun; onları dikkatlice dinleyin ve onlara, yargılayıcı olmayan ses tonunuzla, uygun sorular sorun. Tüm çabanıza rağmen bazı hastalar gergin ve rahatsız olmaya devam edeceklerdir. Anksiyetelerinin size kim oldukları hakkında önemli bilgiler sunabileceğini hatırlayarak, rahatsızlıklarını gidermeye ve azaltmaya çalışın.

Örnek:

– Terapist: Buraya Doktor A. tarafından yönlendirildiğinizi biliyorum ancak şu anda sizi buraya neyin getirdiği hakkında fazla bir şey bilmiyorum. Bana bundan bahseder misiniz?

– Bayan B.: Şey, erkek arkadaşımla ilgili. Evlenecektik ama planlar bozuldu. Günlerdir ağlıyorum. Sanırım hayatımı mahvettim. Bunun hakkında zar zor konuşabiliyorum.

– Terapist: Çok üzgün olduğunu görebiliyorum -bana ne olduğu hakkında daha fazla bilgi verebilir misiniz?

– Bayan B.: Bu çok utanç verici – ben çok kötü bir insanım – yaklaşık üç hafta önce çok fazla içki içtim ve başka biriyle yattım ve o bunu öğrendi – o zamandan beri perişan oldum. Benim korkunç bir insan olduğumu düşünüyor olmalısınız.

– Terapist: Bunun hakkında konuşmanın senin için çok zor olduğu açık ama seni bu kadar üzdüğü gerçeği bugün benimle konuşmaya gelmenizin nedeni. Sadece neler olduğunu duymak istiyorum, böylece daha iyi hissetmenize ve durumu anlamanıza en iyi şekilde yardımcı olabilirim. Hadi baştan başlayalım. Düğün ne zaman olacaktı?

Sıcaklık ve ilgi galip gelecektir. Tüm hikayeyi almak/ öğrenmek ilginizi hastaya iletecek ve hastanın, size en zor hikayeleri bile anlatabilecek kadar güvende hissetmesini sağlayacaktır.

Kişinin fiziksel rahatlığına dikkat etmek

Hastaya sizinle konuşabileceği temiz, sessiz bir yer sunmak çok önemlidir. Konuşmayı teşvik edecek kadar yakın, ancak terapist ve hastanın herhangi bir şekilde temasını sağlamayacak kadar mesafede, rahat sandalyeler. Seansta telefonunuzu kapatmak veya bir hasta üşüyorsa sıcaklığı artırmayı önermek, hastanın kendini güvende ve rahat hissetmesine yardımcı olmak için uzun bir yol kat edebilecek küçük hareketlerdir.

Gizliliğin sağlanması

Hastaların sizinle konuşmalarının gizli kalacağını bilmelerini sağlamak, kendilerini güvende hissetmelerinin anahtarıdır. Bunu onlara açık bir şekilde iletebilir, seans sırasında, hastanın konuşmasının sekteye uğramasını önleyebilirsiniz.

Anlayış göstermek

Duyulduğunu, onaylandığını ve anlaşıldığını hissettiren ilk izlenimlerinizi hastaya iletmek son derece terapötik olabilir.

Örnek:

– Bay C.: Yani, bu son iki ay benim için korkunç geçiyor; neler olduğunu tam olarak kelimelere dökmek zor ama karım öldüğünden beri kendimi çok kötü hissediyorum -yemek yemiyor, uyumuyor sadece etrafta sürükleniyorum. Neden işe geri dönemediğimi bilmiyorum.

– Terapist: Gerçekten depresyona girmiş gibisiniz. Kendinizi bu kadar kötü hissettiğinizde çalışmak gerçekten zordur.

– Bay C.: Evet, depresyondayım; bu doğru. Kız kardeşim bana ofise geri dönmemi söylüyor, ama haklısın, o kadar kolay değil.

Çerçeveyi ve sınırları ayarlamak

“İyi çitler iyi komşular sağlar!” denir ve iyi bir çerçeve güvenli bir değerlendirme sağlar. Belirsizlik ve tahmin/ müphemlik, insanları endişelendiriyor; açıklık ve şeffaflık insanların kendilerini güvende hissetmelerine yardımcı olur. Hastanın kim olduğunuzu, ne kadar süre konuşacağınızı ve bunun psikoterapi için bir değerlendirme olduğunu bilmesini sağlamak hastaya görüşme için bir bağlam sağlar. Bunu Bölüm 8’de daha ayrıntılı tartışacağız.

Profesyonel olmak

Hastalarla iletişimde profesyonel bir ton kullanmak, hastaların kendilerini güvende hissetmelerine yardımcı olacaktır. Bu laubali, senli benli olmadan sıcak olmak demektir. Psikoterapinin tek yönlü bir ilişki olduğunu unutmayın!

Örnek:

– Bay D.: Evet, Rochester’de büyüdüm.

– Terapist: Aaa, gerçekten mi? Ben de orada yaşadım uzun yıllar! Hangi okulda okudun?

Bu çok senli benli bir yanıttır. Hastanın nereli olduğunuzu bilmesine gerek yok.

– Bay D.: Evet, Rochester’de büyüdüm.

– Terapist: Peki, orada ne kadar yaşadınız? Minneapolis’a ne zaman taşındınız?

Bu yanıt, senli benli olmadan ilgi uyandırır.

Bir değerlendirme yapmak

Güvenli bir yer yaratırken bir değerlendirme de yapıyorsunuz. Hastaya hızlı sorular sormak istemeseniz de, ilk birkaç seansta mevcut hastalığın, geçmiş hastalığın ve kişisel/ gelişimsel geçmişin ayrıntılarını almak istersiniz. Psikoterapi reçete etmek, başka bir şey reçete etmek gibidir -öykü almadan ve tanı koymadan önce ne yazacağınıza karar veremezsiniz.

Bir değerlendirme yapmak, aslında terapötik ittifakı (Bakınız Bölüm 9) geliştirmeye başlamak için çok iyi bir yoldur çünkü hastalarınıza, onları ve sorunlarının doğasını tam olarak anlamak isteyen dikkatli bir klinisyen olduğunuz konusunda güvence verecektir.

Hastayla ilk seansta, değerlendirmeye nasıl başlayacağınız konusunda çok açık olabilirsiniz. Genellikle hastaya söylediğiniz ilk şey şu olabilir:

– Sizi buraya getiren şey nedir? [Daha ilişkisel bir ifade şu olabilir: Bizi bir araya getiren şey nedir?]

Bu, hastaya, geçmişini öğrenmek için onunla çalışmak istediğinizi söyler. Hasta seansın başında sıkıntı yaşıyorsa, acil sorunu keşfetmek için, değerlendirmeyi öteleyebilirsiniz. Eğer işler daha az acilse, değerlendirme aşamasının çerçevesini oluşturmak için başlangıçta biraz daha fazlasını söyleyebilirsiniz:

– E. Bey! Bugün bu saatte, sizi beni görmeye getiren şey hakkında konuşarak başlayabiliriz. Terapiye geliş sebebinizle ve sizinle ilgili daha fazla şey öğrenmeme yardımcı olacak şeyler hakkında konuşarak birkaç seans geçireceğiz. Bunu yaptıktan sonra, ana sorunların neler olduğu hakkında bir fikir edinmek için, bazı şeyleri bir araya getirmeye çalışacağız ve ardından tedavi seçenekleri hakkında konuşabiliriz.

Bu çerçeve, hastanın ilk birkaç seansın nasıl ilerleyeceğini, terapiye en iyi nasıl katılacağını ve tavsiyenizi ne zaman bekleyeceğini bilmesine yardımcı olacaktır. Hastaya, onu tedavi edeceğinizin sözünü vermediğinize dikkat edin. Henüz değerlendirmenizi tamamlamadığınız için bu noktada herhangi bir tedavi sözü vermemelisiniz.

Bir hastayı psikoterapi için değerlendirirken birçok şeye bakmamız gerekir:

DSM tanısı

Yapılacak ilk şey bir DSM tanısı koymaktır. Psikoterapi arayan hastalarda duygudurum ve anksiyete bozuklukları çok yaygındır. Madde bağımlılığı ve ayrıca zorluklarına katkıda bulunabilecek tıbbi sorunlar hakkında soru sormayı unutmayın. Tanınız, psikodinamik psikoterapinin mi yoksa başka bir tedavi türünün mü endike olduğuna karar vermenize yardımcı olacaktır. Duygudurum bozukluklarının, anksiyete bozukluklarının veya diğer Eksen I patolojisinin varlığı psikodinamik psikoterapiyi zorunlu kılmaz ancak ilaç tedavisi gibi başka bir tedavinin de endike olabileceği anlamına gelebilir. Bir kişinin uyum sağlama kapasitesini etkileyen şiddetli semptomlar, en azından ilk başta daha destekleyici bir duruşa (supportive stance) ihtiyaç olduğunu da gösterebilir.³

Öykü

Öykü değerlendirmesi şunları içerir:

• Mevcut hastalığın öyküsü/ geçmişi – Kişinin zihinsel ve duygusal işleyişinin olağan durumunda olduğu son zaman ile başlar.

• Geçmiş semptom öyküsü – Geçmiş semptomatoloji epizodlarının detayları.

• Gelişimsel/ kişisel öykü – Şunları içerir: erken dönem mizaç özelliklerinin değerlendirilmesi; çocukluk belirtileri (çocukluktaki belirtiler); erken dönem ilişkilerin ve bağlanmaların niteliği; kişinin günümüze kadar olan eğitim, meslek ve ilişki geçmişi.

Not: Gelişimsel tarihe geleneksel olarak genetik tarih (genetic history) denir -kelimenin tam anlamıyla kişinin genleriyle ilgili olduğu için değil, onun erken yaşamıyla ilgili olduğu için.

Mümkün olan en iyi formülasyonu geliştirmek ve öneriyi sunmak için, tedavinin başlangıcında geçmişi açıkça sormalısınız. Tabii ki, tedavi boyunca geçmişle ilgili materyallerin ortaya çıkmaya devam edeceği gerçeğine karşı uyanık olmalısınız ve yeni bulguların ilk izlenimlerinizi etkilemesine ve değiştirmesine izin vermelisiniz.

Ego fonksiyonu

4. Bölümde ele alacağımız gibi, hastanın ego işlevinin (ego function) değerlendirilmesi de tedavi hakkında karar vermek için gereklidir. Hastanın terapistle bir ilişki kurup kuramayacağını, güçlü duygulara ve anksiyeteye tahammül edip edemediğini, gerçeği doğru bir şekilde algılayıp algılayamadığını, dürtüleri kontrol edip edemediğini ve hazzı erteleyip erteleyemediğini bilmeliyiz. Bu aynı zamanda süper ego işlevinin (super-ego function) bir değerlendirmesini de içerecektir (Bakınız 4. Bölüm). Psikodinamik psikoterapi endikeyse, ego işlevinin değerlendirilmesi, ağırlıklı olarak keşfedici (uncovering) mi yoksa destekleyici (supporting) bir duruş mu almak istediğimize dair kararlarımıza rehberlik edecektir.

Psikolojik zihinlilik

Bazı insanlar zihinsel yaşamlarını bilinçdışı öğelere sahip olarak kavramsallaştırırken bazıları bunu yapamaz. Bazı insanlar bu şekilde düşünmeyi öğrenebilir, bazıları ise öğrenemez. Hangi tür psikoterapinin en uygun olduğuna karar vermek için hastaların zihinsel işlevleri hakkında nasıl düşündüklerini değerlendirmek esastır. Değerlendirme aşamasında deneme yorumları (trial interpretations) yapmak, bunu değerlendirmede çok yardımcı olabilir:

Örnek:

Otuz dört yaşında bir erkek, terapiye, bir kadınla ilişki yaşamakta zorlandığı için geliyor. Değerlendirme sırasında, anne ve babasının o sekiz yaşındayken boşandığını dile getirir. Bu konuyu biraz daha çalıştıktan sonra terapist hastaya, ailesinde olanların kendi yetişkin ilişkilerini etkileyip etkilemediğini sorar.

• Psikolojik olarak düşünen bir kişi şöyle bir şey söyleyebilir:

– Ah evet! Bu konuda ne yapacağımı bilmesem de bunu hep biliyordum.

veya

– Hımm! İkisini asla bir araya getirmedim, ama bu ilginç!

ya da:

– Bunun biri için nasıl doğru olabileceğini görebiliyordum ama benim için doğru olduğunu düşünmüyorum.

Açığa çıkarma teknikleri, bu hastanın, anne babasının ilişkisi hakkındaki duygularının, kendi ilişkisine bağlanma kapasitesini nasıl etkilediğini daha iyi anlamasına yardımcı olabilir.

• Psikolojik açıdan düşünmeyen bir kişi şunları söyleyebilir:

– Onların sorunları neden benim sorunuma etki etisin ki? Sadece doğru kadını bulamıyorum.

veya:

– Sadece kötü bir ilişkileri vardı. Bunun benim durumumla alakalı olduğunu düşünmüyorum.

Ego destekleyici teknikler, bu kişinin, insanlarla tanışmak için yeni yöntemler kullanması için durumundan duyduğu hayal kırıklığını anlamasına yardımcı olabilir.

Psikolojik zihinlilik (psychological mindedness) değerlendirmesi, hasta için en faydalı tedavinin ne olduğunu belirlemek için esastır.

Kendi üzerine düşünme kapasitesi

İnsanların, davranışları, fantezileri ve başkalarıyla ilişkileri hakkında düşünmeye başlamaları, onlara eleştirel bir gözle bakabilmeleri için, anlık düşüncelerinin “dışına çıkabilmeleri” gerekir. Değerlendirme aşamasında, bu kendi üzerine düşünme (self-reflection) kapasitesinin de ele alınması önemlidir. Hastalardan kendileri ve davranışları hakkında eleştirel düşünmelerini gerektiren sorular, onların kendi üzerine düşünme kapasitelerini ölçmenize yardımcı olacaktır. İşte bazı örnekler:

• Kendinizi başka birine nasıl tanımlarsınız?
• Partnerinizin sizi nasıl tanımlayacağını düşünüyorsunuz?
• Başkalarıyla ilişkilerinizde sizin için en kolay/ en zor ne tür şeyler olduğunu düşünüyorsunuz?

Bu, kişinin size söylediği bir şeyden doğal olarak [ayrıca bir soru sormadan] çıkarsa, daha iyi. Şu örneği düşünün:

Bayan F., kocasıyla kavga ettiğini söyleyerek psikoterapiye gelir. Eşinin duygusuz olduğunu ve destekleyici olmadığını söylüyor. Örneğin eşi, son zamanlarda verdiği, kendisi için çok önemli olan bir amatör konsere gelmedi. Onu dinlerken, kendisinin, ilişkisindeki zorluklara etki eden bir şey yapıp yapmadığını merak ediyorsunuz. F.’nin kendi üzerine düşünme kapasitesini değerlendirmek için şunu sormaya karar verdiniz:

“Kulağa, siz ve kocanız gerçekten zor zamanlar geçiriyormuşsunuz ve onun destek eksikliğinden dolayı çok üzgünsünüz gibi geliyor. İlişkinizi en iyi şekilde anlamak için, yaşadığınız zorluklara etki etmesinin olası yollarını düşünüp düşünemeyeceğinizi merak ediyorum.“

Kendi üzerine düşünme kapasitesi sınırlı olan bir kişi şunları söyleyebilir:

– Mümkün değil; hepsi bu kadar. O bir pislik!

Kendi üzerine düşünme kapasitesi olan bir kişi şöyle diyebilir:

– Bunun hakkında düşünmeme izin verin . . . Sanırım o kadar sinirleniyorum ki ondan geri çekiliyorum ve çok soğuyorum. Bence bu kesinlikle onu daha az destekleyici yapıyor.

Kendi üzerine düşünme kapasitesi, tedavi ve terapistle olan ilişki hakkında düşünme yeteneği için de kritik öneme sahiptir. Terapötik ilişkinin tartışılması birçok keşfetme tekniğinin önemli bir parçası olduğundan, bir tedavi önerisinde bulunurken bunu bilmek önemlidir. Aşağıdaki gibi basit, anlaşılır sorular sorarak bunu en baştan değerlendirmeye başlayabilirsiniz:

• Bugün burada bulunma deneyiminiz nasıldı?
• Buraya gelmeden, nasıl biri olduğuma dair bir düşünceniz ya da beklentiniz var mıydı?
• Deneyiminiz, beklentinizle karşılaştırıldığında nasıldı?

Bir hasta daha önce psikoterapi gördüyse, önceki terapi süreçleriyle sizinle yaşadığını karşılaştırmaktan çekinmeyin -hem terapi deneyimlerini hem de terapistleri karşılaştırmasını isteyebilirsiniz.

Sorunların önceliklendirilmesi

Acil servisteki bir triyaj hemşiresi gibi, terapist de yalnızca hastanın sorunlarının ne olduğunu değil, bunlarla hangi sırayla başa çıkacağını da bilmelidir. Örneğin bir hastada panik bozukluğu olabilir ama intihara meyilliyse güvenlik sorunu önceliklidir. Genel olarak, potansiyel şiddet (kendine veya başkalarına karşı) diğer tüm sorunlara baskın çıkar. Hastanın, en önemli veya acil sorunu olarak neyi gördüğünü değerlendirmek de çok önemlidir. Hedef belirlemeyi Bölüm 7’de daha kapsamlı tartışacağız.

Motivasyon

Belirli bir hasta için psikodinamik psikoterapinin en iyi tedavi olduğunu düşünebiliriz ancak hastanın düşüncesi farklıysa, bu düşüncemiz bir işe yaramayabilir. Hastalara, şunlara benzer sorular sorarak, tedavi motivasyonlarını değerlendirebiliriz:

• Psikoterapinin nasıl bir süreç olacağını hayal ettiniz/ ediyorsunuz?
• Seans sıklığına dair bir fikriniz var mıydı?
• Psikoterapinin size yardımcı olabileceği hissine kapılıyor musunuz?

Kaynaklar ve sosyal matris

Terapist, yalnızca hastanın sorunlarını ve iç kaynaklarını değil, aynı zamanda dış kaynaklarını ve sosyal bağlamını da değerlendirmelidir. Örneğin, ülkede sadece iki ay daha kalacak veya seans ücretlerini karşılayamayacak olan bir hasta, uzun süreli psikodinamik psikoterapi için iyi bir aday değildir.

Herhangi bir hasta için birden fazla tedavi uygun olabilir, örneğin bir hastanın psikodinamik psikoterapiye ve ilaca ihtiyacı olabilir. Bu tedaviler bazen birbiri ardına bazen de birlikte uygulanabilir. Bu seçenekleri Bölüm 15’te inceleyeceğiz.

Artık, değerlendirme aşamasını ele aldığımıza göre, Bölüm 4’teki ego işlevinin değerlendirilmesine geçelim.

***

Değerlendirme

• DSM teşhisi
• Geçmiş
• Ego işlevi/süper ego işlevi
• Psikolojik farkındalık
• Kendi üzerine düşünebilme kapasitesi
• Sorunların önceliklendirilmesi
• Motivasyon
• Kaynaklar ve sosyal matris

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın üçüncü bölümünün, yer yer düzenlenmiş, bir çevirisidir.

¹Winnicott, D.W. (1965) Psychiatric disorders in terms of infantile maturational processes,
The Maturational Processes and the Facilitating Environment: Studies in the Theory of Emotional Development, International Universities Press, New York, pp. 30–41.

²Winnicott, D.W. (1963) Dependence in infant care, in child care, and in the psycho- analytic
setting. International Journal of Psychoanalysis, 44, 339–344.

³American Psychiatric Association (2000) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV-TR, 4th edn, Text Revision, American Psychiatric Association, Washington,
DC.