Bilgilendirilmiş Onam ve Hedefler Belirleme (7. Bölüm)

Değerlendirmenizi tamamladıktan sonra, önerinizi hasta ile tartışmanız ve hedefler belirlemeniz gerekir. Psikodinamik psikoterapi açık uçlu bir tedavi olsa da, sizin ve hastanızın tedavinin nasıl olacağı ve neyi başarmayı hedeflediğiniz konusunda hala bir anlaşmaya sahip olmanız gerekir. Bu tartışmalar, hastanın tedaviye dahil edilmesine yardımcı olan ve hastanın aktif katılımına olan ihtiyacı gösteren açık, işbirlikçi bir şekilde yürütülebilir.

Psikodinamik psikoterapide bilgilendirilmiş onam

Hastalarla, onlara neden psikodinamik psikoterapiyi önerdiğiniz hakkında konuşmak ve aynı zamanda potansiyel alternatifleri tartışmak, tedaviye başlamak için bilgilendirilmiş onam vermelerini sağlar. Bilgilendirilmiş onamı, genellikle, cerrahların veya anestezistlerin prosedürlerini uygulamadan önce alması gereken bir şey olarak düşünürüz, ancak psikoterapi de bir prosedürdür ve ona da öyle davranmalıyız. Bilgilendirilmiş onama nelerin dahil edilmesi gerektiği konusunda farklı görüşler vardır. Rutherford ve arkadaşları, bir “asgari” bilgilendirilmiş onam ve bir de, daha “kapsamlı” bir bilgilendirilmiş onam taslağı sunarlar.¹ Asgari bilgilendirilmiş onam şunları içerir:

• problemin tanımı
• önerilen tedavinin tanımı
• tedavili ve tedavisiz olası seyir
• yaygın ve ciddi yan etkiler
• maliyet
• süpervizyon (varsa, stajyer tarafından yürütülen bir vakada olduğu gibi)

Daha kapsamlı bilgilendirilmiş onam şunları içerir:

• ayırıcı tanı olanakları ve tedavi seçenekleri hakkında daha kapsamlı tartışma
• tedavinin beklenen süresi
• gizlilik sorunları
• klinisyenin nitelikleri hakkında bilgi

Bu unsurlar hakkında net, jargon içermeyen bir şekilde konuşmayı öğrenmek, yalnızca hastanın tedaviyi anlamasına yardımcı olmakla kalmayacak, aynı zamanda öneri hakkındaki düşüncelerinizi netleştirmenize de yardımcı olacaktır.

Örnek olarak, Bay A.’yı ve tedavisinin başında onunla bilgilendirilmiş onam konusunu nasıl tartışacağımızı düşünelim. İlk olarak, Bay A.’nın değerlendirmesinden bazı bilgiler:

Bay A., kariyerinden ve ilişkilerinden belirsiz bir memnuniyetsizlik duygusuyla başvuran 45 yaşında bir erkektir. Değerlendirmeniz, Eksen I teşhisine sahip olmadığını, ancak özgüveninin düşük olduğunu ve sık sık özyıkıcı (self-defeating) kararlar verdiğini ortaya koyuyor. Ayrıca ego işlevi seviyesinin iyi olduğunu da belirlediniz: birçok arkadaşı vardır, kaygı ve duygulanımları tolere eder ve dürtü kontrolü iyidir. Siz, psikodinamik psikoterapinin tercih edilen tedavi olduğuna karar verdiniz.

Şimdi, Bay A.’nın üçüncü oturumundan bir konuşma:

– Terapist: İlk seansta tartıştığımız gibi, sizi rahatsız eden bazı şeylerden bahsettikten sonra, size en çok neyin yardımcı olabileceği hakkında konuşabilmemiz için bazı şeyleri bir araya getirmeye çalışmak mantıklı olur.

– Bay A.: Peki sizce yanlış olan nedir?

– Terapist: Pekala, tartıştığımız şeylerin çoğu, özellikle işler zorlaştığında, özsaygınızı (self-esteem) korumakta sorun yaşadığınızı gösteriyor. Görünüşte, yine de, kendinizi düşük hissetmeniz gerekmiyor gibi görünüyor: arkadaşlarınız var, akıllısınız, işinizde birçok kez iltifat aldınız. Bu yüzden neden böyle bir zorluğu yaşamaya devam ettiğinizi merak ediyorum. Çoğu zaman, insanlar dışarıdan böyle hissetmek için çok az nedenleri varmış gibi görünmesine rağmen, kendileri hakkında kötü hissettiklerinde, bu onların kendini algılama (self-perception) konusunda çelişkili oldukları anlamına gelir. Kendiniz hakkında iyi hissetme yeteneğinizi etkileyen böyle bir çatışma (conflict) yaşayabileceğinize dair bir hissim var (sorun ifadesi).

– Bay A.: Evet… Bazen kendimi iyi hissediyorum ama bazen her şey alt üst oluyor. Ama bu konuda ne yapabilirim?

– Terapist: Bu tür bir sorun, genellikle, farkında olmasanız bile özsaygınızı etkileyebilecek şeyleri öğrenmek için kendinize bakmanıza yardımcı olan bir psikoterapi ile çok iyi tedavi edilir (önerilen tedavinin açıklaması).

– Bay A.: Kulağa zor geliyor. Tek seçenek bu mu?

– Terapist: Bazı insanlar bunun için bilişsel-davranışçı terapi ve kişilerarası terapi gibi diğer psikoterapi biçimlerini de önerebilir ancak benim düşüncem, uzun süredir devam eden bu sorun, en iyi şekilde, yüzeyin altında ne olduğuna bakmaya çalışarak tedavi edilebilir (terapötiklerin ayrımsal tartışması).

– Bay A.: Bu ne kadar sürer?

– Terapist Bu tür bir tedavi tipik olarak biraz zaman alır. Bu kalıpların gelişmesi 45 yıl aldı; bu nedenle onları değiştirmeye yardımcı olmak için aylar hatta muhtemelen birkaç yıl geçmesi mantıklıdır (beklenen tedavi süresi). Şu anda bu tedavi için gelmeniz harika, çünkü bence bu, sizin için geçmişte bir sorundu ve gelecekte de sorun olmaya devam edecek (tedavisiz muhtemel gidişat).

– Bay A.: Bu mantıklı. Uzun süreceğini düşünmekten nefret ediyorum ama ne dediğinizi anlıyorum. Beni endişelendiren bir şey ,maliyet.

– Terapist: Bu tedaviyi kliniğimizde size uygun bir maliyetle sunabiliriz (maliyet). Terapistiniz ben olacağım. Psikiyatride üçüncü sınıf asistanıyım. Bu, psikiyatri asistanlığında olan bir doktor olduğum anlamına geliyor. Sizinle olan süreci, sadece, burada kıdemli bir psikiyatrist olan süpervizörüm ile tartışacağım (gizlilik ve denetim).

Dürüstlük, her zamanki gibi, en iyi politikadır. Stajyer iseniz, hastalarınızı bundan haberdar etmelisiniz. Anlaşılacağı gibi, insanlar kendilerini deneyimsiz görünen birinin eline bırakma konusunda temkinli olabilirler ancak endişelerini açık ve savunmacı olmayan bir şekilde tartışmaya istekli olmanız, genellikle endişelerini gidermek için yeterli olacaktır. Örnekten de görebileceğiniz gibi, bunu yapmanın, hastanın kendini rahat ve umursanmış hissetmesini sağlayan yolları vardır.

Bazı terapistler hastalarına bilgilendirilmiş bir onam formu imzalatsa da, bu süreci notlarınızda belgelemek genellikle yeterli olacaktır.

Hedeflerin belirlenmesi

Hastaların tedaviye başlamak için bilgilendirilmiş onamlarını verdikten sonraki adım hedefleri belirlemektir. Herhangi bir tedavi için hedef belirleme yeteneği, hasta için olduğu kadar terapist için de önemlidir. Bazen hedefler çok açıktır. Depresif hastanın semptomlarından kurtulmaya ihtiyacı vardır ve intihara meyilli hastanın güvende tutulması gerekir. Bir hasta depresyonla başvurduğunda, “Bay B., bana öyle geliyor ki büyük bir depresyon geçiriyorsunuz. Yapmamız gereken sizi daha iyi hissettirmek. İlaç tedavisi ile uykunuz ve iştahınız normale dönmeli, işinize geri dönmek için enerji ve konsantrasyonunuzu geri kazanmalısınız.” demeyi biliyoruz. Peki ya kişilerarası zorluklar, özsaygı sorunları veya iş engellenmesi sorunuyla (work inhibition) gelen kişi için hedefler ne olacak? Bu sorunlarla bile, hedeflerin ana hatlarını çizmek hala mümkündür. Bunu yaparken aşağıdakileri düşünebiliriz:

• Şikayetin aciliyeti: Şu anda bir şey yapılması gerekiyor mu? Bu, hastalar kendilerine veya başkalarına zarar verme tehlikesiyle karşı karşıya olduklarında geçerlidir. Acil hedeflere öncelik vererek ve daha sonra ulaşacağınız hedefleri tartışarak katmanlı hedefler belirleyebilirsiniz.

• Ortamın/bağlamın doğası: Siz ve hastanız, tedavinin gerçekleştiği ortam için anlamlı olan hedefler belirlemelisiniz. Örneğin, hastayı yalnızca bir yıl tedavi edebilecek bir asistansanız, belirleyeceğiniz hedefler, tedavi tamamen açık uçlu olduğunuzda belirleyeceğiniz hedeflerden farklı olacaktır. Aynı şey, hastanın bir süre sonra gideceği durumlarda da geçerlidir.

• Hasta neyin yanlış olduğunu düşünüyor? Hedefleri belirlerken hastanın masaya getirdiği şeylerle çalışmalısınız. Hedeflerin ne olması gerektiği konusunda bir fikriniz olsa bile, hastayla birleşmenin en iyi yolu, üzerinde çalışmak istediği şeyi şu anda dinlemektir. Oradan başlayın. Hastanın, bu tedavi ortamı için gerçekçi hedefler belirlemesine yardımcı olun. Bu, yüzeye çıkmak veya yüzeyi kazımak değil, hastaya yardım etmek, terapötik bir ittifak kurmak ve hastayla kendi seviyesinde çalışmaktır.

Psikodinamik psikoterapi başlangıcı için gerçekçi hedeflerin nasıl belirleneceğini düşünmek için birkaç örneğe bakalım.

Bayan C., 34 yaşında bekar, heteroseksüel bir kadındır ve kendisi hakkında “kötü hissetme” şikayetiyle terapiye başvuruyor. Tüm arkadaşlarının evli ve çocuk sahibi olduğu için üzgün olduğunu açıklıyor. Başlangıçta kendisiyle ilgileniyormuş gibi görünen ama bağlılıkla ilgilenmeyen erkeklerle ilişki kurmaya devam ettiğini söylüyor. Bu örüntü (pattern) onun kafasını karıştırıyor ve onu hayal kırıklığına uğratıyor. Duygudurum veya anksiyete bozukluğu belirtileri yok. Ailesinin yedi yaşındayken boşandığını ve babasının sonrasında da üç kez evlenip boşandığını söylüyor. Ebeveynlerinin evlilik geçmişinin yaşadığı bazı zorluklarla ilgili olabileceğini düşünüp düşünmediğini sorduğunuzda, bu olasılığa ilgi duyuyor gibi görünüyor ve bu daha fazla anıyı çağrıştırıyor.

Bayan C.’nin acil bir sorunu yok. Şu anda düzeltilecek bir şey yok; bunun yerine, uzun vadeli sorunlarda yardım istiyor. Zorluğunun bilinçdışı bir süreçle ilgili olduğunu varsayıyorsunuz ve bu fikirle ilgileniyor gibi görünüyor. Açık uçlu bir tedaviye katılmak için yeterli kaynaklara sahiptir. Psikolojik zihinlilik düzeyi ve öğrenme motivasyonu yüksek görünüyor. Haftada iki seans olmak üzere, psikodinamik psikoterapiyi şu amaçlarla öneriyorsunuz:

• benlik duygusunu ve özgüvenini geliştirmek
• erkeklerle ilişkilerini geliştirmek

ve şöyle diyorsunuz:

“Bekar olmakla ilgili duygularınızla boğuşmak, çocukluğunuzdaki ilişkilerinizin -mesela ebeveyninizle- şimdiki yaşamınızı nasıl etkileyebileceğini düşünmenize yol açtı. Bu sizin için umut ışığı oldu. Bir şeyler hakkında düşünmeye başladınız; bu da sizi buraya gelip onlar hakkında konuşmaya motive etti. İlişkilerinizle ilgili yaptığınız seçimleri etkileyen, farkında olmadığınız -bilinçdışı olan- düşünce ve hislerinizin olabileceğini düşünüyorum. Bana göre, bizim için en iyi hedef, neden sizi tatmin etmeyecek ilişki seçimleri yaptığınızı anlamaya çalışmaktır. Bunun en iyi yolunun da psikodinamik psikoterapi olduğunu düşünüyorum. Seçimlerinizin nedenlerini öğrenmenizin, kendiniz hakkında hissettiklerinize de yardımcı olacağını düşünüyorum. Bu söylediğim, sizin hedeflediğiniz şeye benziyor mu?”

Bu hedefler geneldir ve açık uçludur. Kısa sürede tamamlanamazlar. Bunun gibi hedefler belirleyebilmek için, hastanızın hazzı erteleyebilmesi (hazzın gecikmesine tahammül edebilmesi) gerekir. Terapistin hastaya, hedeflerle ilgili duygularını tartışmayı ve düşüncelerini eklemeyi teklif ettiğini unutmayın.

Hastanın ego işlevi bu düzeyde olmadığında hedef belirleme oldukça farklı olacaktır. Bu tür [ego işlevi düşük] bir hastayla ilgili hedefler daha kısa vadeli ve daha somut olmak zorunda olabilir. Terapistin bu hastalarla hedeflerin tartışılmasında çok aktif olması da gerekli olabilir. Hedef belirlemenin, psikoterapiye bir yapı sunduğu, umut aşıladığı ve kişisel olarak örgütlenebildiği için hasta için çok terapötik olabileceğini hatırlamak önemlidir. Kişi kendi hedeflerini tanımlamakta zorlanıyor olsa bile, “Burada neyi başarmak istersiniz?” gibi sorular sorarak ve olası spesifik ve gerçekçi hedefler hakkında önerilerde bulunarak bu süreci işbirlikçi hale getirebilirsiniz. Tabii ki, her zaman geribildirim -Örneğin “Bu size doğru geliyor mu?”- isteyin. Daha destekleyici bir psikodinamik tedavide genel (general) hedefler semptomları azaltmak, davranışı değiştirmek ve işleyişi iyileştirmek iken, herhangi bir birey için özel (specific) hedefler, hastanın güçlü yönlerine, zayıf noktalarına ve ihtiyaçlarına bağlı olarak büyük ölçüde değişebilir.

Ağırlıklı olarak destekleyici bir tutum kullanan bir tedavide hedef belirlemenin iki örneği şunlardır:

Bay D., bipolar bozukluğu olan 47 yaşında bir erkektir. İlaçlarını bırakmaya karar verdikten sonra meydana gelen depresyon nedeniyle yataklı servise yeni başvurdu. Onunla ilk tanıştığınızda, endişeli ve depresiftir ve taburcu edilebilmesi için bir an önce iyileşmeye heveslidir. Bir öykü aldıktan sonra, onunla şu konuşmayı yaparsınız:

– Bay D.: Sadece daha iyi hissetmek istiyorum doktor. Aklım başımdan gidiyor. Ben kötü hissediyorum.

– Terapist: Ne kadar kötü hissettiğinizi sadece hayal edebiliyorum. Yapmamız gereken ilk şey, daha iyi hissedebilmeniz için ilacınızı düzenlemek.

– Bay D.: Amacım bu. İşe geri dönebilmek için mümkün olduğunca çabuk eve gitmek istiyorum.

– Terapist: Bu konuda kesinlikle hemfikiriz. Ama, başlangıçta ilacı bırakmanıza neyin yol açtığını merak ediyorum. Bunu anlamanın işimize yarayacağını düşünüyorum.

Bay D.: Bilmiyorum. Sadece ilacı kesmeyi kafama koyuyorum ve yapıyorum. Sonra da bu karmaşaya düşüyorum.

– Terapist: Bu bizim de üzerinde çalışmamız gereken bir şey gibi görünüyor. İlaç tedavisini bırakma isteği uyandıran şeyin ne olduğunu anlamak ve gelecekte kendinizi engellemek için neler yapabileceğinizi düşünmemiz gerekiyor gibi.

Bu örnekte, birkaç kısa vadeli hedef vardır:

• semptomların giderilmesi
• hastanın ilacı neden bırakmak istediğini anlamak
• ilacını bırakmak istediğinde dürtü kontrolünü iyileştirmek

Ayrıca Bayan E’nin hedeflerini de düşünelim:

Bayan E., 40 yaşında, genel olarak ego işlevi iyi olan bir kadındır. Özellikle kötü bir boşanmanın ardından, depresyonda iken geçici olarak geriledi.

İşte terapistiyle yaptığı bir hedef belirleme konuşması:

– Bayan E.: Eskiden normal bir insanmışım gibi hissediyorum. Şimdi tamamen bu boşanmanın etkisindeyim. Bana ne oldu? Hiç daha iyi hissedecek miyim?

– Terapist: Tabii ki hissedeceksiniz. Yapabileceğiniz her şeyi hatırlamanıza yardımcı olmak için bu süre boyunca çalışmamız gerekecek.

– Bayan E.: Ama biliyorsunuz, beni en çok korkutan şey, onu en başından seçmiş olmam. Bütün bunlardan sonra -gene- başka bir pislik mi seçeceğim?

– Terapist: Bu, üzerinde çalışmamız için harika bir şey. Sizin için uygun olmayan erkekleri seçme eğiliminde olduğunuzu anlamaya gerçekten hazırsınız gibi görünüyor. Bu doğru mu?

Burada iki hedef var:

• benlik saygısını acilen artırmaya yardımcı olmak
• uyumsuz partner seçimi hakkında bilgi edinmek için işbirliği içinde çalışmak

Tüm psikodinamik psikoterapilerin -ağırlıklı olarak açığa çıkaran (uncovering) veya destekleyen (supporting), zaman sınırlı (time-limited) veya açık uçlu (open-ended)- belirleyip hastalarınızla tartışabileceğiniz hedefleri vardır. Terapi devam ettikçe hedeflerin değiştiğini unutmayın, böylece hastalarınızla terapi ilerledikçe değişen hedef belirleme konuşmaları yapmanız gerekecek. Bu hedef belirleme konuşmalarının resmi (formal) olmadığını unutmayın; bunlar terapinin doğal diyaloğunun bir parçasıdır. Bununla birlikte, açık olabilirler ve olmalıdırlar.

Bunu yaptıktan sonra, bir sonraki adım çerçeveyi ayarlamaktır. Bu konuya bir sonraki bölümde değineceğiz.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın yedinci bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

¹Rutherford, B.R., Aizaga, K., Sneed, J. et al. (2007) A survey of psychiatry residents’
informed consent practices. Journal of Clinical Psychiatry, 68, 558–565.