Bir Psikoterapi Seansını Yürütmek: Süre ve Sıklıkla İlgili Kararlar (11. Bölüm)

Sonatların bir ekspozisyonu (exposition), bir gelişimi (development) ve bir rekapitülasyonu (recapitulation) vardır. Egzersiz derslerinde esneme (stretching), antrenman (workout) ve gevşeme (cool down) vardır. Aynı şey bir psikoterapi seansı için de geçerlidir. Bir sonat veya bir ders gibi, psikoterapi seanslarının da bir formu (form) vardır. Seansın her bölümü, müstakil/belirli amaçlar ve tekniklerle farklıdır. Bunlara dair düşünmek, seanslarda ne yapacağımıza ve ne söyleyeceğimize karar vermemize yardımcı olabilir.

Baştan sona bir psikoterapi sürecini tamamladığınızda, her seansın topoğrafyasının (topography) bir bütün olarak psikoterapinin bir mikrokozmosu (microcosm) olduğunu göreceksiniz. Her seansın bir açılışı/başlangıcı (opening), bir derin çalışma süresi (time of deep work) ve bir sonlandırması (termination) vardır.

Terapinin evrelerine indüksiyon (induction), orta evre (midphase) ve sonlandırma (termination) denir. Seansın evreleri işe şunlardır: başlangıç (beginning), orta (middle) ve son (end).

Başlangıç – açılış

İnsanlar terapiye dış dünyadan (outside world) gelirler. Dış dünyada, iş, aile, stres gibi dışsal yaşamlarıyla (external live) uğraşırlar ve psikoterapi için ofislerimize geldiklerinde bir şeyler değişir. Artık iç yaşamları (internal live) hakkında düşünecekleri ve konuşacakları bir yerdeler. Bu, kimsenin yapmak zorunda olmadığı, zor [dış dünyadan iç dünyaya] bir geçiştir (transition). Bu potansiyel zorluğa saygı duymalı ve nazikçe gerçekleşmesine yardım etmeliyiz. Bu geçişi kademeli bir açılış olarak düşünebiliriz. Hasta haftada bir, iki veya üç kez gelse bile seans başında bir geçişe/bağlantıya ihtiyaç vardır. Bu geçiş sadece hasta konuşmaya başladığında başlamaz, kapıyı açtığınız anda veya hasta bekleme salonunda otururken bile başlar.

Tanışma/karşılama

Her seansın bir başlangıcı vardır. Bu genellikle bir tür karşılama (greeting) içerir. İlk seansta kendinizi hastaya tanıtmanız gerekecektir. Yetişkin hastalarla yaptığınız terapilerde, hastanız ve kendiniz için resmi unvanlar kullanmak genellikle mantıklıdır. İlişki, ilk etkileşimle birlikte, hemen başlar ve hastanıza “Ahmet” der ve kendinizi “Dr. Mehmet” olarak tanıtırsanız, en başından bir güç farkı (power differential) inşa etmiş olursunuz [bunu yapmayın]. Tokalaşma, bu ilk görüşme için genellikle doğal kabul edilir. Bir gülümseme ilgi ve sıcaklık taşır. Hastayı bekleme odasından seans odasına doğru götürürken, söyleyecek bir şeyinizin olması bazen iyi olsa da, uzun sohbetlere gerek yok. Unutmayın, bu önemli bir ilişkinin başlangıcıdır ve en başından terapötik ittifakı şekillendiriyorsunuz.

Örnekler:

– Merhaba, siz Bayan Jones olmalısınız. Ben Bay Anderson (el sıkışma). Şöyle gelebilirsiniz. Koridorun hemen sonundaki odada görüşeceğiz. Kliniği bulmakta zorlandınız mı (yürürken)?

– (yoğun bir bekleme odasına yaklaşarak) Affedersiniz, Dr. Brown’ı görmek için bekleyen var mı? (hasta ayağa kalkar ve yaklaşır). Merhaba, siz Bay Wilson olmalısınız, ben Dr. Brown. Tanıştığımıza memnun oldum. Burada, B. Odası’nda buluşacağız. Uzun süre beklemek zorunda mı kaldınız?

Hasta gibi siz de bir insansınız. Bu yüzden tanışmanız insani bir etkileşimdir. Psikoterapi sürecini başlatırken, senli benli olmadan da sıcakkanlı olabilirsiniz. (Dr. Brown’ın, bekleme odasında, adını söylemeyerek Bay Wilson’ın mahremiyetine saygı duyduğuna dikkat edin.)

Sonraki seanslarda hastayı aynı şekilde karşılamanız gerekmez. Tokalaşmadan -bazıları buna devam etse de- ve giriş konuşmalarından vazgeçebilirsiniz ancak, gülümseme ve sıcak karşılama her zaman önemlidir.

Terapistin açışı

Terapi biraz satranç gibidir; birinin ilk hareketi yapması gerekir ve bu siz olmalısınız. Sizin işiniz seansı ustaca şekillendirmektir ve bunu en başından itibaren yapmalısınız.

Bazı hastalar -özellikle çok üzgün, dağınık veya baskı altında olanlar- seansa başlayabilir. Bu durumda bir süre konuşmalarına izin verebilirsiniz ancak, bir veya iki dakika sonra koreografiye başlama zamanı. Etkili bir terapist, sanki yürümeyi öğrenirken çocuğa rehberlik eden bir ebeveyn gibi hastayı nazikçe dürterek seansın akışını kontrol eder. Açılışlar tam da bu şekilde, açık olmalı ve genellikle açık uçlu sorulardan oluşmalıdır.

Seansın başlangıcı, hastanın özgürce konuşması için bir zamandır ve açılışınız bunu teşvik etmelidir. Hastanın kısa bir süre -belki 5 dakika kadar- kendi tarzında konuşmasına izin verin. Bu, hastanın konuşma şeklini ve düşünce sürecini duymanıza yardımcı olacaktır. Ayrıca hastanın nereden başladığını ve neye öncelik verdiğini görmenizi sağlar.

Örnekler:

– Dr. Z.’den arayacağınızı duydum, ama bana sorun hakkında pek bir şey söylemedi. O halde neden en baştan başlamıyoruz? Sizi bugün buraya ne getirdi?

– Telefonda, psikoterapi için danışmak istediğinizi söylediniz. Belki bunun iyi bir fikir olacağını neden şimdi düşündüğünüzle başlayabiliriz?

Sonraki oturumlarda geçmişle başlamanız gerekmeyecek ancak oturumu açmak için bir şeyler söylemek yine de iyidir. Söyleyeceğiniz şey, hastanın kim olduğuna, yaptığınız terapinin türüne, güncel konulara ve sorunlara ve kendi tarzınıza bağlı olacaktır. Serbest çağrışımı vurgulayan ağırlıklı olarak açığa çıkarıcı bir psikoterapi (uncovering psychotherapy) yapıyorsanız, “Aklınızdan neler geçiyor?” ile başlayabilirsiniz. Çoğunlukla destekleyici müdahaleler (supporting intervention) kullanıyorsanız, “Haftanız nasıl geçti?” veya “Bana işlerin nasıl gittiğinden bahseder misiniz?” diyebilirsiniz. Yine, siz bir insansınız ve hastanız da bir insan; hiçbir şey söylemeyen biriyle konuşmak için oturmak oldukça tuhaf. Farklı hastalarla farklı açılışlar kullanmayı deneyebilirsiniz.

Seansın açılış kısmı, hastanın nasıl hissettiği ve ne hakkında düşündüğüne dair size bilgi verir. Bundan, oturumun orta bölümünde geliştirebileceğiniz temaları almaya başlayacaksınız.

Orta – derinleşme

Oturumun ortası, açılışta ortaya çıkan konuların derinleşme zamanıdır. Seansın bu bölümünde, açılışta duyduklarınız ve hakkında daha fazla sormak istediğiniz şeyler arasından seçim yapacaksınız. Oturumun topografyası açısından, kısa bir hikayede olabileceği gibi, oturumun “zirvesi” burada gerçekleşir. Hatırlanması gereken önemli bir nokta şudur: Seansın “orta”sı, zaman aralığının orta noktası olmayabilir. “Orta” seans başladıktan 10 dakika veya 40 dakika sonra olabilir.

“Zirve (peak)” dramatik olmak zorunda değildir; o sadece, seansın en çok çalışmanın gerçekleştiği kısmıdır. Bu (zirve) pek çok anlama gelebilir ancak genellikle, hastalar yeni duygulara bağlandığında veya kendileri hakkında yeni bir şey fark ettiklerinde gerçekleşir. Bu şekilde zamanlama, seansın sonunda kapanışa (closing) izin verir -hastanın seanstan açık yara (raw state) ile ayrılmasını istemezsiniz ve hastaya yorumlarınıza yanıt vermesi için zaman vermek isteyebilirsiniz. Bu nedenle seansın ortası, terapötik çalışmada, hastayı ileriye taşımak için tasarlanmış yorumlar yapma zamanıdır.

Örnekler:

Seansın açılış evresinde Bay A, onu terfi ettirmeyen patronuna çok kızgın olduğundan bahsetti. O ayrıca, yemek yapmak onun için genelde eğlenceli olmasına rağmen şu sıralar yemek yapmak istemediğini de söyledi. Terapist kendi kendine bu iki şeyin birbiriyle ilişkili olup olmadığını merak etti ve seansın orta kısmında Bay A’ya şunu sordu: “Yemek pişirmek istememenizin nedenlerinden birinin o gün olanlarla ilgili olup olmadığını merak ediyorum.” Bu, Bay A’nın işle ilgili duyguları ve bu duyguların kendisini nasıl etkilediği hakkında daha derinden konuşmasına alan açtı.

Bayan B, seansa, endişeli olduğunu ama nedenini bilmediğini söyleyerek başladı. Terapist kendine, Bayan B’nin seansa yaklaşık beş dakika geç kaldığını not etmişti. Seansın ortasında terapist, Bayan B’ye, “Bugün biraz geç gelmekle ilgili bir düşünceniz var mı acaba?” diye sordu. Kısa bir duraksamadan sonra Bayan B, son seanstan sonra çok üzüldüğünü düşünmeye başladı. Daha sonra, bunun, Bayan B’yi bugünkü seansa gelme konusunda kararsız bırakıp bırakmadığını tartıştılar.

Bu örneklerin her ikisinde de terapist, hastayla neyi keşfedeceği konusunda ön düşüncelere sahipti ancak malzemeyi derinleştirmek için seansın ortasına kadar bekledi.

Son – kapanış

Seansın başlangıcı içsel düşünceye (internal reflection) geçiş olduğu gibi, seansın sonu da dış dünyaya (outside world) geçiştir. Hastaya, hayatına dönmeden önce seansı “sonlandırması” için yeterli zamanı vermeliyiz. Bunların bir kısmı zamanlamayı içerir. Hastanın bunları düşünmek veya yanıtlamak için yeterli zamanı olmayacağından, yeni konuları veya soruları sona bırakmayı çok istemiyoruz. Söyleyeceklerimiz olsa bile, onları seansın sonunda konu edinmek yerine, genellikle başka bir zaman için bekleteceğiz. Bazen kapanış konusunda açık olmamız gerekir. Örneğin, bir hasta seansın sonuna doğru önemli bir konuyu gündeme getirirse şunu söyleyebiliriz:

Bu çok ilginç ve önemli bir konu ve önümüzdeki hafta daha fazla zamanımız olduğunda bunu tekrar gündeme getirmeliyiz.

Ayrıca, aşağıdaki gibi pekiştirici yorumlar yaparak hastanın sonlandırmasına yardımcı olabiliriz:

Bugün annenizle ilişkiniz hakkında gerçekten birçok şeyi keşfedebildik.

Bu, hastanın seansı çerçevelemesine yardımcı olacak ve ona, seansın sonunun yaklaştığının sinyalini verecektir. Hatanın seansı sadece 45 dakika olabilir ancak bunun, hastanın günü veya haftası için çok önemli ve değerli bir zaman olabileceğini aklınızda tutmalısınız. Sonlandırma, hasta için, konuşulsa da konuşulmasa da, duygusal açıdan yoğun bir ana denk gelebilir. Bu yüzden, açılışın nezaketi ve saygısı oturumun bu kısmı için de geçerlidir. Anilik sarsıcıdır ve gerekli değildir. Seansın sonunun geldiğini söylemenin birçok yolu vardır. Örneğin, “Tamam. Neden bugün burada durmuyoruz?”, “Zaman bitti.” veya “Bitirmek zorundayız.”dan çok daha az ani bir ifadedir.

Veda sözü

Hastayı geldiğinde uygun şekilde karşıladığımız gibi giderken de uygun şekilde uğurlamalıyız. “Haftaya görüşmek üzere” veya “Bir dahaki sefere görüşürüz” hastanıza, kapıdan çıkarken söylenecek güzel sözlerden bazılarıdır. Açılışta olduğu gibi kapanışta da kapsamlı bir sohbete gerek yok. Kapanışınız saygılı ve birlikte yapılan işler için uygun bir son olmalıdır.

Seanslar – Ne kadar uzun, ne sıklıkta ve kaç seans?

Bir seansın koreografisini nasıl yapacağımızı öğrenmenin yanı sıra, psikodinamik psikoterapide seanslar hakkında başka kararlar da vermek zorundayız.^{22, 23}

• Seanslar ne kadar sürmeli? Freud “50 dakikalık süre” kavramını ortaya çıkardı. Hastalarını 50 dakika gördü ve ardından, kalan 10 dakikayı not almak ve formülasyon için kullandı. Birçok psikoterapist bu planı sürdürüyor. Seans, hastanın açılmasına ve temaların gelişmesine izin verecek kadar uzun olmalı ancak hastanın bunalacağı veya odağını kaybedeceği kadar uzun olmamalıdır. Temel olarak açığa çıkarma (uncovering) tekniklerini kullanırken, çoğu terapist bunun gerçekleşmesi için en az 45 dakikaya ihtiyaçları olduğunu düşünür. Duygulanım/anksiyete toleransı ve dikkat kapasitesi sınırlı olan hastalar daha kısa seanslarla daha iyi sonuç alabilse de, 45 dakikalık bir seans da sıklıkla daha fazla destekleyici (supporting) teknik için kullanılır. Bir hastayla daha kısa seanslar kullanmaya karar verirseniz, tutarlı olun ve bunu çerçevenin bir parçası olarak terapinin başında düzenleyin.

Bazı terapistler, tam bir öykü alabilmek adına daha fazla zamana sahip olmak için, ilk değerlendirme seansını genellikle 1-1,5 saat yapmaya karar verebilirler. Bunu yapmaya karar verirseniz, hastalarınıza, ne beklemeleri gerektiğini bilmeleri için, değerlendirme seansının süresinin haftalık seanslarınızın süresinden farklı olduğunu açıkladığınızdan emin olun.

• Hastamla ne kadar sık görüşmeliyim? Psikodinamik psikoterapide seansların sıklığı hastanın amaçlarına ve ihtiyaçlarına bağlıdır. Psikodinamik psikoterapi kendi üzerine düşünmeyi (self-reflection) gerektirdiğinden, haftada bir kereden az görüşmek devamlılığı zorlaştırır. Bununla birlikte, daha sık seanslar için iki gösterge vardır:
  • Derinlemesine açığa çıkarma çalışmasını geliştirmek için – Psikodinamik psikoterapide seansların sıklığı, şu durumlarda, haftada iki hatta üç olarak düzenlenebilir: hasta derinlemesine açığa çıkarma çalışması yapabilecek durumda ve motivasyondaysa; hedefler, adaptif işlevsellikte (adaptive functioning), benlik saygısı yönetiminde (self-esteem management) ve başkalarıyla ilişkilerde (relationships with others) büyük değişiklikler içeriyorsa. Seansların artan sıklığı serbest çağrışımları teşvik edebilir, direnci azaltabilir ve terapötik ilişkinin tartışılmasını geliştirebilir. Görüşme sıklığının artması, işin yoğunluğunu artırır ve bu nedenle anksiyeteyi ve acı verici duygulanımları da artırabilir. Seansların sıklığını artırmaya karar verirseniz ve hasta kötüleşirse, bunun, hastanın artan yoğunluk seviyesini tolere edemeyeceği anlamına gelebileceğini unutmayın. Hiçbir şey taşa yazılmış değildir. Her zaman görüşme sıklığını azaltabilirsiniz. Haftada bir kez görüşmeye devam edebilirsiniz veya hastanın ego işlevi düzeldiğinde seans sıklığını tekrar artırabilirsiniz.
  • Bir kriz süresince daha fazla destek sağlamak için – Zayıf ego işlevine sahip bir hasta, günlük yaşamın zorluklarıyla başa çıkmasına yardımcı olmak için haftada birden fazla görüşmeye ihtiyaç duyabilir. Bu, kısa bir süre artan intihar duygularını, büyük bir kayıptan sonraki haftaları veya başka herhangi bir kriz durumunu içerebilir. Yine, çerçeveyi her değiştirdiğinizde, hem değişikliği hem de değişiklikten geri dönmeyi hastayla tartışın.

• Tedavi ne kadar sürmeli? Psikodinamik psikoterapi bazen birkaç hafta, bazen de birkaç yıl sürer. Tek bir semptomun giderilmesi veya belirli bir kişilerarası durumu çözmek gibi farklı hedefler birkaç hafta veya ay içinde gerçekleştirilebilir. Bu kılavuzda açıklanan açığa çıkarma ve destekleme teknikleri, hedefler iyi tanımlanmışsa kısa süreli bir tedavide kullanılabilir. Aylar veya yıllar sürebilen uzun süreli psikodinamik psikoterapi aşağıdaki amaçlar için endikedir (işe yarar):
  • önemli karakter değişikliği – savunmacı işlemlerde (defensive operation), öz saygı yönetiminde (self-esteem management) ve başkalarıyla ilişkilerde (relationships with others) büyük değişikliklerle tanımlanır
  • ego işlevlerinin desteklenmesi için süregiden ihtiyaç

Bölüm 8‘de tartıştığımız gibi, uzunluk ve sıklık çerçevenin bir parçasıdır ve tedavinin başında açıkça tartışılması gerekir.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın on birinci bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

²²Gabbard, G.O. (2004) Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice, 4th edn, American
Psychiatric Publishing, Inc., Washington, DC, pp. 98–99.

²³Luborsky, L. (1984) Principles of Psychoanalytic Psychotherapy: A Manual for Supportive-
Expressive Treatment, Basic Books, New York, pp. 64–67.