Karakteristik Adaptasyon Yöntemlerini Geliştirme (27. Bölüm)

Her sistemin stresle başa çıkmak için kendine özgü yolları/yöntemleri vardır. İşler kötüye gittiğinde, elektrik sistemleri kapanmaya, hayvanlar ölü taklidi yapmaya ve aç bebekler ağlamaya programlanmıştır. Aynı şey zihnimiz (mind) için de geçerlidir. Herhangi bir sistem gibi, içsel zihinsel sistemimiz (internal mental system) de kendi homeostazına yönelik tehditlerle başa çıkmanın karakteristik yollarına sahiptir. Stres herhangi bir şey olabilir -onu sistemin olağan çalışma şeklini aşan bir şey olarak düşünebiliriz. Bölüm 4‘te ego işlevinin değerlendirilmesi üzerine tartıştığımız gibi, sisteme gelen stres, aşırı içsel (internal) veya dışsal (external) uyarım şeklinde olabilir. İçsel uyarım kaygı, güçlü duygulanımlar, gelişimsel baskılar (ergenlik gibi) veya tıbbi hastalık olabilir. Dışsal uyarım travmayı, ilişkilerle ilgili sorunları, mesleki zorlukları ve finansal stresi içerir.

İnsanların strese uyum sağlamalarına yardımcı olmak, psikodinamik psikoterapinin en büyük terapötik hedefidir.^8-10

Bilinçli ve bilinçdışı başa çıkma mekanizmaları

Strese adaptasyonlarımız bilinçli veya bilinçdışı olabilir. Bazen bilinçli olarak kendimize “Bu benim için çok fazla; şu anda bunu düşünemiyorum.” deriz. Ancak daha sıklıkla bu uyarımlar bilinçdışıdır ve biz farkında olmadan harekete geçer. Bilinçdışı uyarımlara genellikle savunma mekanizmaları denir (bkz. Bölüm 4 ve 23). Savunma mekanizmaları, bizi bunaltmakla tehdit eden iç kaygılardan ve duygulardan ve bunlarla başa çıkma kapasitemizi aşırı zorlama tehdidinde bulunan dış stres faktörlerinden korumaya yardımcı olmak için farkındalık dışında çalışır.

Savunmalar ne şekilde uyumsuz olabilir?

Sıklıkla, strese uyum sağlamanın karakteristik yolları, başlı başına morbiditeye/bozulmaya/hastalığa (morbidity) neden olur. Örneğin, toplum içinde endişelen bir kişinin, karakteristik olarak insanlardan kaçınması kronik yalnızlığa yol açabilir. Ya da şiddetli travmaya maruz kalmış bir kişi sık sık dissosiyasyona uğrayabilir; bu onun düşünme, hissetme ve başkalarıyla anlamlı, sürekli bir şekilde etkileşim kurma yeteneğini bozabilir. İncelemek gerekirse, savunmaların uyumsuz olabileceği birkaç yol vardır:

• Çok fazla ego işlevi kullanan savunmalar: Bazen, kendimizi içsel veya dışsal uyaranların altında ezilmemek için kullandığımız manevralar o kadar çok zihinsel enerji gerektirir ki, diğer hayati işlevleri kullanmak için çok az yeteneğimiz kalır. Örnekler dissosiyasyon (dissociation) ve yansıtmadır (projection).

• Başkalarıyla karşılıklı olarak tatmin edici ilişkiler kurma yeteneğimizi engelleyen savunmalar: İç ve dış uyaranların etkisi altında kalmaktan kurtulmanın tek yolu bölme (split), yani bazı insanları tamamen iyi, bazılarını ise tamamen kötü olarak görmekse, biz başkalarıyla tam ilişkiler kurma pahasına içsel stres yükümüzü azaltabilir. Bu tür savunma örnekleri bölme, idealleştirme, değersizleştirme ve yansıtmalı özdeşimdir.

• Duyguları deneyimleme yeteneğimizi engelleyen savunmalar: Bazı savunmalar bizi duygularımızdan uzaklaştırırken [duyguların soyutlanması (like isolation of affect) ve düşünselleştirme (intellectualization) gibi], diğerleri başkalarıyla uğraşmaktan kaçınmak için belirli duyguları abartır [aşırı duygusallık (excessive emotionality)]. Ne hissettiğimizi bilmek, kendimizi tanıma ve başkalarıyla ilişki kurma yeteneğimizin merkezinde yer alır. Bu nedenle, bu manevralar oldukça uyumsuz olabilir.

• Çok katı/rijit savunmalar: Tüm sistemlerin, ortamdaki değişikliklere yanıt olarak adaptasyonlarını anbean değiştirme yeteneğine sahip olması gerekir. Aynı şey savunmalar için de geçerlidir. Durum ne olursa olsun aynı savunmaları kullanmak çok uyumsuz olabilir.

• Kendi kendine zarar veren savunmalar: Bu bir tezat (oxymoron) gibi gelebilir, ancak çoğu savunma kendi kendine zarar verir (self-destructive). Aşırı yeme ve kusma, kendini yaralama ve güvenli olmayan cinsel ilişki gibi davranışlar sergilemek bunun örnekleridir. Anksiyeteyi veya bunaltıcı duygulanımları geçici olarak azaltabilirler ancak bunu kişi için tehlikeli veya zararlı olma potansiyeline sahip bir şekilde yaparlar.

• Fiziksel sıkıntıya yol açan savunmalar: Bedenselleştirme (somatization) ve döndürme (conversion), duygusal stresi, onu fiziksel sıkıntıya dönüştürerek, genellikle muazzam bir morbiditeye yol açarak ele alır.

Amaç

Psikodinamik psikoterapinin birincil amacı, insanların içsel ve dışsal stresörlerle daha uyumlu bir şekilde başa çıkmalarına yardımcı olmaktır. Bu hedefi kavramsallaştırmanın farklı yolları vardır. Savunmalar olgunluk (maturity) derecelerine göre sınıflandırılırsa, en olgun savunmaları kullanmaya çalışmak amaç olacaktır.^11-13 Diğerleri sistemdeki esneklik derecesine öncelik verir.¹⁴ Temel olarak, her bir hastayı ayrı ayrı düşünürsek, acıyı azaltmak ve o kişi için önemli olan şekillerde işlevselliği en üst düzeye çıkarmak isteriz. Örneğin, bir kişi başkalarıyla ilişkilere öncelik verebilirken başka bir kişi için öncelik bu olmayabilir. Bu nedenle, optimal işlev her biri için farklı görünecektir. Bu bölümde, uyumsuz başa çıkma mekanizmalarının tanınmasını ve işleyişi geliştirmek için terapötik stratejileri tartışacağız. Yine, adaptasyonlar ve başa çıkma mekanizmaları terimlerini hem bilinçli hem de bilinçdışı olan manevraları belirtmek için, savunma terimini ise farkındalık dışında işleyen mekanizmalar için kullanıyoruz.

Sorunu tanımak

Uyumsuz başa çıkma mekanizmalarının devrede olduğunu nasıl anlarız? İşte size bu konuda yardımcı olacak bazı ipuçları:

• Semptomlar: Semptomların varlığı, kişinin uyumsuz başa çıkma mekanizmalarını kullandığının kesin bir işaretidir. Yeme semptomları, anksiyete ve ruh hali semptomları, somatik semptomlar ve fobik semptomların tümü buna dahildir. Bazen bu semptomlar, ilaçlar gibi, diğer tedavi yöntemleri için kriterleri karşılar.

Örnek:

Bay A, bir ilişki yaşayamamaktan şikayet ediyor ancak tüm zamanını doktordan doktora giderek yorgunluktan kurtulmak için harcıyordu. Yıllarca yapılan testlerden sonra somatik bir temeli yok gibi görünüyordu.

• Sıkıntı: Öznel mutsuzluk ve sıkıntı duyguları genellikle kişinin stresle uyumlu bir şekilde başa çıkmadığı anlamına gelir.

Örnek:

Bayan B, erkek arkadaşının geceleri onu aramadığı her seferinde sarhoş oluyordu ve sonra ağlayarak uyuyordu.

• Başkalarıyla ilişkilerde sorunlar: Uyumsuz savunmalar genellikle kişinin başarılı ilişkiler kurma yeteneğini bozar. Bu nedenle ilişkilerle ilgili sorunlar, stresle başa çıkmanın karakteristik biçimlerinin uyumsuz olduğuna dair iyi bir ipucu olabilir. Bu, kişisel ilişkilerde olduğu kadar işle ilgili zorluklarda da (tekrarlanan iş kaybı gibi) kendini gösterebilir.

Örnek:

Bay C, ailesini destekleyecek bir işte çalışamadığı için perişan oluyordu. Üç kez “itaatsizlik”ten kovulmuştu ama ne olduğunu çözememişti.

• Karşıaktarım: Bir hastaya (olumlu veya olumsuz) yönelik erken dönemdeki anlamlı duygular, genellikle uyumsuz savunmaların belirgin olduğunu gösterir. Bu, bir değerlendirme sırasında öne çıkan bölme tabanlı savunmaları fark etmek için çok iyi bir yol olabilir.

Örnek:

İlk seanslarında Bayan D, Bay Z’ye şimdiye kadar danıştığı en zeki terapist olduğunu söylüyordu. Terapist birkaç dakika kendini iyi hissetti ama sonra Bayan D’nin onu idealize edip etmediğini merak etmeye başladı.

Terapötik stratejiler

Hem açığa çıkarma hem de destekleme stratejileri, hastalarımızın iç ve dış uyaranlara uyumunu iyileştirmeye yardımcı olabilir. Her ikisi için de ilk adım, hastaların uyum sağlama yollarının bir sorun olduğunu anlamalarına yardımcı olmaktır. Birçok insan, başa çıkma mekanizmalarının uyumsuz olduğunun farkında değildir. İşte bir örnek:

Bayan E, çocuklarıyla sorunları olduğunu söyleyerek terapiye geliyor. Onların “terbiyesiz” ve “ülser olmasına” neden olan “veletler” olduğunu söylüyor. En ufak bir itaatsizlik belirtisinde bağırıp çağırarak çocukların yaramazlıklarını artırmalarına neden olduğu hemen anlaşılıyor. Bayan E’ye bunu sorduğunuzda, kızıyor ve sadece onlara tepki verdiğini, yaramazlıklarını ona yüklememenizi söylüyor.

Bayan E gibi hastaların baş etme mekanizmalarının sorunlu olduğunun farkına varmalarına yardımcı olmak için en iyi strateji, yüzleştirme ve işbirlikçi müdahalelerin bir kombinasyonudur. Hastalara sorunları olduğunu söylemenin faydası sınırlıdır; sizinle birlikte bu sonuca varmalarına yardımcı olmak çok daha etkilidir. İlk olarak, bir duruma veya soruna farklı bir bakış açısıyla hastanın ilgisini çekebilecek bir tutarsızlık veya uyumsuzlukla yüzleştirmek için bir fırsat arayın. Bu tür bir yüzleştirme kulağa şöyle gelebilir:

“İş yerinde sorun yaşamadığınızı söylediğinizi biliyorum ama bu yıl üç kez kovulduğunuzu da söylediniz. Farkına varmakta zorlandığınız bir şeyin sizi tetikliyor olabileceğini düşünüyor musunuz?”

Burada terapist, hastanın dikkatini işle ilgili bir sorunu olabileceği ihtimaline çekmeye çalışmak için “işte sorun yok” ile “bir yılda üç işten çıkarılma”yı yan yana getiriyor. İşte başka bir örnek:

“Yeni işin üstesinden gelmenin kolay olduğunu söylediniz ama aynı zamanda başladığınızdan beri 40 kilo aldığınızı da söylediniz -bununla ilgili bir düşünceniz var mı?”

Hastanın bir tutarsızlığa dikkatini çektikten sonra, duruma daha yakından bakmak için, ortaklaşa sorgulama (joint inquiry), alternatif düşünme ve hareket etme yollarını birlikte keşfetme (jointly exploring alternative ways of thinking and acting) ve gerçeklik testi (reality testing) gibi işbirlikçi müdahaleleri (collaborative interventions) kullanabilirsiniz:

“Yani yaptığınız bir şey, bir ilişkiyi sürdürmekte zorluk çekmenize katkıda bulunuyor gibi görünüyor. Gelin buna birlikte bakalım: Son ilişkiniz ile başlayabiliriz. Bazı şikayetlerinizde parmağı olabilecek, yapmış olabileceğiniz herhangi bir şey düşünebiliyor musunuz?“

Bu tür bir ortak sorgulama, her zaman ama özellikle hastayı uyumsuz bir savunmayı kabul edecek kadar savunmasız hale gelmeye teşvik ettiğinizde çok önemli olan terapötik ittifakı teşvik eder. Savunmaların bizim korumamız olduğunu unutmayın; uyumsuz olabilirler, ancak onlara ihtiyacımız var. Hastalarımızı herhangi bir koruyucu baş etme stratejisi olmadan bırakmak istemiyoruz ve bu işlemi işlem sırasında mümkün olduğunca az acıya neden olmak için çok nazik bir şekilde yapmak istiyoruz.

Hasta bir sorun olduğunu anladığında, stresle başa çıkmak için karakteristik mekanizmalarını geliştirmeye devam edebiliriz. Amacımız, daha az uyumlu başa çıkma mekanizmalarına bağımlılığı azaltmak ve daha uyumlu başa çıkma mekanizmalarının kullanımını artırmaktır. Bazen bu, hastanın halihazırda kullanmakta olduğu savunmaların tartışılmasını içerir ve bazen de hastanın bunaltıcı uyaranlarla başa çıkmak için tamamen yeni yollar bulmasına ve denemesine yardımcı olmayı içerir. Kişinin ego işlevine bağlı olarak, hastalarımızın stresle daha uyumlu yollarla başa çıkmasına yardımcı olmak için destekleyici veya keşfedici/açığa çıkarıcı stratejiler kullanabiliriz.

Destekleyici stratejiler

Hem tedarik edici/sağlayıcı (supplying) hem de yardımcı (assisting) müdahaleler burada yardımcı olur. Tedarik ettiğimizde/sağladığımızda, hastanın ne kronik olarak ne de şu anda kendi başına yeni uyum yolları bulabildiğini varsayıyoruz. Uyumsuz örüntülerin gücünü azaltmak (discouraging) ve uyumsal örüntüleri güçlendirmek (reinforcing) kulağa şöyle gelebilir:

“Vay canına – dün gece yemek masasında, olumsuz yorumlarınızı içinizde tutabilmeniz ne büyük bir fark yarattı. Görünüşe göre herkes daha iyi vakit geçirdi -siz de dahil.”

Bu aynı zamanda hastayı övüyor (praises) da -ancak bazı hastalar için daha açık bir övgü gerekli olabilir:

“Çok önemli bir gelişme gösteriyorsunuz. Bu yılın büyük bir bölümünde oğlunuzla konuşuyorsunuz. Bu gerçek bir değişiklik.”

Hasta daha uyumsal/adaptif yeni bir çözüm bulamıyorsa, işaret etmek/göstermek (suggesting) veya tavsiye etmek (advising) aşağıdakilerde olduğu gibi yardımcı olabilir:

“Şunu neden denemiyorsunuz: Gelininiz bir dahaki sefere ev temizliğinizi eleştirmeye başladığında, odadan çıkın.”

Psikoeğitim (psychoeducation) de genellikle yararlıdır:

“Birçok insan için stresli bir günün ardından aşırı yemeyi bırakmak gerçekten zor. Pek çok insan, kitap okumak veya rahatlatıcı bir banyo yapmak gibi başka tür etkinlikler bulmayı yararlı buluyor.”

Stresle daha uyumlu bir şekilde nasıl başa çıkacaklarını düşünme kapasitesi olan insanlar için, ihtiyaç duyulan tek şey yardım olabilir. Ortaklaşa sorgulama (joint inquiry) ve sonuçlar üzerinde düşünme (thinking through consequences) gibi işbirlikçi müdahaleler (collaborative intervention)bu hastalarda çok etkili olabilir:

– Terapist: Artık, siz işlerinizi halletmeye çalışırken iş arkadaşınızın kişisel şeyler hakkında konuşmaya başlamasının sizi çıldırttığını biliyoruz ve ona bağırmanın sizi bölümünüzde sevilmeyen biri haline getirdiğini biliyoruz. Tekrar başladığında yapabileceğiniz başka şeyler hakkında birlikte düşünelim. [ortaklaşa sorgulama (joint inquiry)]

– Hasta: Ona pas vermememe ne dersiniz?

– Terapist: Bu kesinlikle daha az geçici olurdu -ama bunun uzun vadede nasıl işe yarayacağını düşünüyorsunuz? [sonuçları üzerinde düşünme (thinking through consequences)]

Genel olarak, yardımcı müdahaleler daha “doyurucu” olabilir çünkü hasta da işin içindedir. Bu yüzden oradan başlayabilir ve gerekirse hastanın ihtiyacını siz tedarik edebilirsiniz (supply).

Açıklayıcı stratejiler

Stratejileri ortaya çıkarmak

Açıklayıcı stratejilerin amacı, hastaların şunları yapabilmesi için uyumsuz savunmaları bilinçli hale getirmektir:

• ne yaptıklarını bilmek
• ezici duygulanım ve kaygıyla daha uyumlu yollarla başa çıkmaya başlamak

Örnek:

Bayan F, ilişkilerdeki güçlüklerden şikayet ederek terapiye başvurdu. Kendini ifade edebiliyordu ve açıklayıcı modda (uncovering mode) çalışabiliyordu. İlişkilerini anlatırken terapisti şunu açıkça anladı: onunla çok yakınlaştıklarında, partnerlerinden bilinçsizce uzaklaşıyordu. İşte bir seanstan bir diyalog:

– Bayan F: Yani birkaç haftadır Sara ile çıkıyorum ve ondan gerçekten hoşlanıyorum ama bir şey değişti; ne olduğunu bilmiyorum. O sadece her gece bana gelmek, sürekli birlikte yemek pişirmek istiyor. Ve ondan gerçekten hoşlansam da bilmiyorum, istemiyorum, gibi hissediyorum. Belki de o çok fazla…

– Terapist: Çok mu? [yüzleştirme (confrontation)]

– Bayan F: Çok fazla. Sanki annem gibi. Ona elini verirsen kolunu kaptırırsın Onu akşam yemeğine davet ediyorum, birdenbire öğleden sonrayı birlikte geçirelim, seninle alışverişe gidebilir miyim?

– Terapist: Sara’ya elini verirsen kolunu kaptıracağından endişe ediyorsun. Belki de bu yüzden biraz uzaklaşıyorsun ondan. [yorum (interpretation)]

– Bayan F: Geri çekiliyorum… Sanırım öyle yapıyorum; böyle düşünmemiştim ama nefes almam gerekiyor. Ama aynı zamanda onun etrafta olmasını da seviyorum.

– Terapist: Sara, belki de korktuğunuz kadar annenize benzemiyor. [yorum (interpretation)]

– Bayan F: (gülüyor) Doğru; hem de hiç benzemiyor ve çok daha iyi bir aşçı. . .

Bu örnekte Bayan F, Sara çok yaklaştığında endişelendi; bu, Sara’nın, annesi gibi, bağımsızlığını elinden alacağına dair bilinçdışı bir fanteziyle ilgiliydi.

Bayan F, kesinlikle bu endişeyi [Sara’nın da annesi gibi bağımsızlığını elinden alacağını] fark etmiyordu ve bir endişe yaşadıysa da, bunu bilinçdışı fanteziyle ilgili olarak deneyimlemedi. Aksine, ilişkilerde yaşadığı zorluktan dolayı sıkıntılıydı ama soruna nasıl katkıda bulunduğunu bilmiyordu. Bayan F’nin kaygısını ve geri çekilme eğilimini açığa çıkarmak/keşfetmek, durumu görmesine yardımcı oluyor. Kaygıyla başa çıkma mekanizması, ilişkilerini derinleştirmenin önüne geçiyor. Kaygıyı bilinçdışı bir fanteziye bağlar. Bağlantı bilinçli hale getirildiğinde, Bayan F’nin bir duygulanımı oluyor (kahkahanın altı çiziliyor) ve başka bir seçim yapmaya karar verebiliyor.

Savunmalar, psikodinamik psikoterapi ile geliştirmeyi hedeflediğimiz ego işlevlerinden sadece biridir. Bir sonraki bölümde birkaç ego işlevi üzerinde daha daha düşünmeye devam edelim.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın yirmi yedinci bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

⁸Cohler, B.J. (1987) Adversity, resilience and the study of lives, in The Invulnerable Child (eds E.J. Anthony and B.J. Cohler), The Guilford Press, New York, pp. 372–378.

⁹Appelbaum, A. (2005) Supportive psychotherapy, in The American Psychiatric Textbook of Personality Disorders (eds J.O Oldham, A.E. Skodol, and D.S. Bender), American Psychiatric Publishing, Inc., Washington, DC, p. 335.

¹⁰White, R.W. (1974) Strategies of adaptation: an attempt at systematic description, in Coping and Adaptation (eds G.V. Coelho, D.A. Hamburg, and J.E. Adams), Basic Books, New York.

¹¹Greenson, R.R. (1967) The Technique and Practice of Psychoanalysis, vol. 1, International Universities Press, New York, p. 29.

¹²Freud, A. (1946) The Ego and The Mechanisms of Defense, International Universities Press, New York, pp. 45–70.

¹³Vaillant, G.E. (1976) Natural history of male psychological health, V: relation of choice of egomechanisms of defense to adult adjustment. Archives of General Psychiatry, 33, 535–545.

¹⁴Caligor, E., Kernberg, O.F., and Clarkin, J.F. (2007) Handbook of Dynamic Psychotherapy for Higher Level Personality Pathology, American Psychiatric Publishing, Inc., Washington, DC, pp. 24–31, 76, 86.