Analitik Ortam ve Analitik Tutum (4. Bölüm)

Analitik ortam (analytic setting) ya da çerçeve (frame)¹, genel olarak, fiziksel ortamın ve psikanalitik sözleşmenin kurulmasını ve sürdürülmesini kapsadığı şeklinde düşünülür. Bu sözleşme; zamanın, seans sıklığının, divan kullanımının, ücretin ve terapistin rolünün müzakere edilmesini içerir (Bleger, 1967; Langs, 1998; Modell, 1989; Winnicott, 1956). Bazı terapistler, bu kavramın içine “analizin verilerinin (data of analysis)” sınırlarının çizilmesini, yani hastanın serbest çağrışımlarını (Busch, 1995) ve analitik tutumu (analytic attitude) da dâhil eder. Birçok kişi ayrıca, terapistin zihninde yer alan bir yapı olarak ortamı, yani terapistin içsel ortamını -gerçekliğin, simgesellik, fantezi, aktarım ve bilinçdışı anlam gibi kavramlarla tanımlandığı psişik bir arena (psychic arena)- da bu kapsama alır (Parsons, 2007: 1444). Başkaları ise bu kavrama terapistin kuramsal eğilimlerini de ekler (Donnet, 2005). Bu bölümde, analitik ortam terimi, hem pragmatik parametreleri hem de Parsons’un (2007) tanımladığı biçimiyle terapistin içsel ortamını ifade etmektedir.

Ortamın işlevi üzerine kapsamlı biçimde yazılmıştır. Geleneksel olarak, hastanın aktarımının kademeli olarak açığa çıkması için gerekli kapsayıcılık ve uyarımı sağlayan temel “arka plan” olarak anlaşılmıştır (bkz. Bölüm 9). Nesne ilişkileri modelinde ise, aktarımın dinamik özgüllüğünü kazandıran bilinçdışı fantezilerin ortaya çıkmasına imkân tanıdığı da eklenebilir. Buna bağlı olarak, terapistin rolü, ortamın koruyucusu olmaktır. Bu, terapistin yalnızca hastanın ortama nasıl tepki verdiğine (onun yaratabileceği bilinçdışı fanteziler ve dirençler) dikkatle odaklanmasını değil, aynı zamanda analitik sürecin gelişimini ya (serbest dalgalanan/salınımlı dikkat yoluyla) kolaylaştırabilecek ya da (terapistin kendi dirençleri ve “kör noktaları” yoluyla) engelleyebilecek kendi içsel süreçlerini de dikkatle izlemesini gerektirir.

Tüm insani faaliyetler bir çerçeve içinde gerçekleşir: bunlar, belirli bir fiziksel ve psişik alanda (space) ortaya çıkar. Terapi de farklı değildir. Ortamın tutarlılığı, seansların belirlenmiş süresi ve divan kullanımı gibi analitik çerçevenin pragmatik özellikleri, terapötik alanı, ilişkilerin gerçekleştiği diğer alanlardan ayırır. Bu ayrım, terapistlerin benimsemeleri teşvik edilen analitik tutumsal duruşla (analytic attitudinal stance) daha da pekiştirilir: hastanın yansıtmalarını alabilmek ve böylece aktarımın gelişmesi için verimli bir zemin sağlamak amacıyla, terapistin “normal” denilen kişiliğini bir ölçüde engellemesini gerektiren, görece dikkat çekmeyen (unobtrusive), tarafsız/yansız (neutral), anonim (anonymous) ve profesyonel (professional) bir duruş. Hasta, bir terapistle, bir arkadaşına da açabileceği duygu ve düşünceleri paylaşabilse de, terapist, hastanın iletilerine, hastanın yaşamındaki diğer kişilerin benimsediğinden niteliksel olarak farklı, çok belirli bir tutumla karşılık verir: öğüt vermez, pratik yardım sunmaz ya da garanti vermez. Bunun yerine, hastanın iletilerinin bilinçdışı anlamını dinler ve yorumlar (bkz. Bölüm 6).

Analitik tutumla birlikte analitik ortam, birçok diğer sosyal ve mesleki karşılaşma ile çelişen ölçüde kendine özgü bir alan yaratır. Çoğu insani ilişki, süresi dakikasına kadar belirlenmemiş bağlamlarda gerçekleşir ve el sıkışmak ya da havadan sudan konuşmak, bilinçdışı arzuları tartışma konusu kılmasından ziyade, sosyal etkileşimi akıcı kılar. Tıbbi ya da hukuki profesyonellerle kurulanlar gibi, mesleki ve sınırları belirli ilişkiler bile analitik durumun “garipliğine” bu denli yaklaşmaz. Bu nedenle, konuya yabancı olanlar için analitik ortamın, bilinçli ve/veya bilinçdışı, kaygılara ve paranoid fantezilere² yol açabilmesi şaşırtıcı değildir.

Analitik çerçevenin (analytic frame) temel özellikleri, psikanalitik uygulamada en çok satan beş fikir listesi gibi okunur: tutarlılık (consistency), güvenilirlik (reliability), tarafsızlık (neutrality), anonimlik (anonymity) ve perhiz (abstinence). Bu çerçeveden sapıldığında, eğitim sırasında birçok uygulayıcının içselleştirdiği analitik süperego ile baş etmek zorunda kalmak işten bile değildir. Elbette kurallar için istisnalar vardır; bunlar, Strachey’nin (1934) klinik psikanalizi yürütemeyecek hastalarla çalışırken standart teknik denilen tutumdan sapmaları karşılamak amacıyla geliştirdiği, “değişkenler (parameters)” kavramına ilişkin özgün düşüncesinde somutlaşır. Az sayıda istisna dışında, Freud tarafından ortaya konan kurallar, çerçeveye ilişkin çağdaş görüşlerin temel dayanağı hâline gelmiştir. Yalnızca tarihsel bir ayrıntı olmanın ötesinde dikkat çekici olan husus, Freud’un kendi uygulamasının çerçeve konusunda daha esnek oluşudur: örneğin çay, sandviç ve tütsülenmiş ringa balığı, “Sıçan Adam (Rat Man)” ile yaptığı çalışmalarda sıra dışı sayılmayan olgulardı.

Kuralların varlığı, iyi gerekçelere dayanır. Bu bölümün amaçlarından biri, terapötik çerçevenin neden ideal olarak belirli pratik düzenlemelere yöneldiğini ve terapistin belirli bir tutum benimsemesini teşvik ettiğini ortaya koymaktır. Bununla birlikte, kuralların sorgulanması da gerekir; bu, inatçı bir karşı çıkma arzusundan değil, kuralların, psikopatolojisi daha hafif olan hastalarda dahi farklı bir yanıt gerektiren klinik durumlar karşısında nesneleşip esnekliğini yitirme tehlikesi taşımasından ötürüdür. Ayrıca, kurallar, belirli uygulamaların ampirik olarak sınanıp etkili olduğunun gösterilmesinden ziyade, ne yazık ki psikanalitik uygulamanın büyük bir kısmının dayandığı rivayete dayalı gelenek temelinde standart uygulama olarak benimsenmektedir. Bu tür araştırmalar yapılıncaya kadar, en iyi ihtimalle, belirli şeyleri, başka türlü yapmaktan daha etkili olduğu kanıtlandığı için değil, her zaman böyle yapıldığı ve uygulamada “işe yaradığı” için yaptığımız varsayılabilir. Durum buysa, kurallar esnek olması ve gözden geçirilmeye açık tutulması gereken yol gösterici işaretlerdir. Nitekim, çerçeve terimi, her bir hasta–terapist ikilisinin özgün ihtiyaçlarına yanıt vermekten ziyade sabit bir şeyi çağrıştırdığı için yararlı olmayan bir terim olabilir.

Analitik Ortamın İşlevleri

Sözleşme Olarak Ortam

En temel düzeyde, çerçevenin (frame) parametrelerinin belirlenmesi, terapötik çalışmanın başlangıcını işaret eder. Bu, hastaya terapötik ilişkinin diğer ilişkilerden açıkça farklı olduğunu ve belirli kurallar çerçevesinde işlediğini gösterir; ayrıca hem hastanın hem de terapistin bu kurallara uymayı kabul ettiğini ifade eder. Çerçevenin temel parametrelerini ortaya koyduğumuzda, aslında çalışma sözleşmesini tanımlamış oluruz. Bu, ilişkinin sınırlarını açık bir şekilde ortaya koyar; böylece bu sınırların herhangi bir ihlali -örneğin seansları uzatma girişimleri ya da geç gelme- yoruma açık hâle gelir. Eğer hastamıza seansların 50 dakika süreceğini baştan net olarak belirtmemişsek, odadan çıkmasının on dakika sürmesini yorumlamak zorlaşır. Çerçeveden sapmayı anlamlı biçimde yorumlayabilmemiz için, çerçevenin koşullarının terapinin başında netleştirilmiş olması gerekir.

Çerçevenin daha pragmatik yönleri çok açık ve belirlenmesi kolaydır; örneğin ücret ve seansların zamanlaması gibi. Diğerleri ise -analitik tutum (analytic attitude) gibi- hiçbir zaman açıkça ifade edilmez, ancak ilk görüşmeyi yürütme biçimimizde ve hastayla sonraki tüm etkileşimlerimizde her zaman örtük olarak bulunur. Örneğin, bilişsel davranışçı terapiye (BDT) yönelik bir değerlendirme, psikanalitik terapiye yönelik bir değerlendirmeye kıyasla çok daha yapılandırılmış ve terapist yönelimlidir. Bunun nedeni, psikanalitik bir değerlendirmede amaçlardan birinin, hastaya psikanalitik bir çalışma yürütmenin nasıl bir şey olabileceğine dair bir fikir vermek ve bize de hastanın daha az yapılandırılmış bir terapötik alandan yararlanma kapasitesini değerlendirme fırsatı sunmak olmasıdır (bkz. Bölüm 5).³

Gerçeklik Olarak Çerçeve

Çerçevenin temel işlevlerinden biri, terapinin gerçekliğe dayandırılmasını sağlamaktır. Belirli bir günde, belirlenmiş bir süre boyunca ulaşılabilir olmamız, hastanın bizimle ilgili geliştirebileceği sayısız fanteziye ve durumun yarattığı mahremiyet ile tetiklenen ilkel bakım ve ilgi görme arzusuna karşı keskin, gerçeklik odaklı bir karşıtlık oluşturur. Sınırlı erişilebilirliğimiz, aynı zamanda, hastanın bakım görme arzusunun terapötik durumun gerçekliği tarafından engellenmesiyle ihmal edilme ya da reddedilme duygularını da gündeme getirebilir. Çerçeve, bu şekilde, hastaya, sınırsız ilgi görme arzusu ne kadar yoğun hissedilirse hissedilsin, talebe göre terapi yapmanın mümkün olmadığını hatırlatır. Empati ve ilgimizin kapsayıcı olarak -ve bazı hastalar için yeni bir duygusal deneyim sağlayıcı olarak- yaşanması umulsa da, terapötik ilişki kaçınılmaz olarak hastayı hayal kırıklığına uğratır ve onda bir tatminsizlik yaratır. Hastanın bu durumu nasıl yönettiği, analitik çalışmanın odak noktalarından biri haline gelir. Başlangıçta hastayla üzerinde uzlaşılan çerçeve, hastanın bizimle nasıl ilişkilendiğinin bir parçası haline gelir; yani biz, hasta için örneğin, her zaman zamanında gelen, her zaman divanın arkasında oturan ve her zaman Noel ile Paskalya’da ara veren terapist oluruz. Bu özellikler, hastanın zihninde bizim dönüştüğümüz nesnenin ayrılmaz parçaları olarak yaşantılanır. Bu, hastanın, nesnesi/terapisti hakkında bildiğini düşündüğü şeylerin bir parçasıdır. Dolayısıyla, bu çerçevede yapılacak herhangi bir değişiklik, hastanın nesnesini bildiğine dair öznel yaşantısına meydan okur. Örneğin, eğer ben her zaman zamanında gelen biri olmuşsam ve bir kez geç kalırsam, hasta beni “her zaman zamanında gelen terapist” olarak değil, “her zaman zamanında gelmeyebilen terapist” olarak deneyimlemek zorunda kalır. Bu durum, ayrı veya farklı hissetmekte zorluk yaşayan hastalar için oldukça sarsıcı olabilir.

Güvenli çerçeve, hastanın terapisti “kullanabileceği” (Winnicott, 1971) müdahalesiz bir alan yaratır. Bu alanın güvenli olması gerekir; çünkü bu alan içinde hasta, çoğu zaman zulmedici nitelikte olan ve önemli düzeyde anksiyete uyandıran çeşitli duygularını ifade etme ihtiyacı duyabilir. Winnicott, saldırıya uğrayan bir nesnenin bu saldırıdan sağ çıkmasının ve karşılık vermemesinin bebek için gelişimsel önemini vurgulamıştır. Bu durum, nesnenin “nesnel” hâle gelmesini -yani bebeğin, onun kendiliğinden ayrı olarak var olduğunu fark etmesini- sağlar. Winnicott’a göre bu, “nesne kullanımı”nın başlangıcını işaret eder. Bu fikirleri terapötik duruma uygularsak, analitik çerçevenin işlevlerinden birinin, hastanın hem her şeye gücü yetme hâlini hem de yoksunluğu deneyimleyebileceği ve terapistin hastanın saldırılarından sağ çıkacağı bilgisinin eşlik ettiği bir ortam yaratmak olduğunu söyleyebiliriz.

Çerçeve aracılığıyla gerçekliğe dayandırılmaktan yalnızca hasta değil, biz de faydalanırız. Psikoterapi çalışması, hem hastayı hem de terapisti, son derece mahrem, yoğun ve kimi zaman yüksek düzeyde uyarıcı bir ilişkinin içine çeker. Hasta bizi her şeye gücü yeten bir figür olarak deneyimleyebileceği gibi, biz de hastayı, örneğin kendi içimizdeki muhtaç çocuk yanımız olarak deneyimleyebiliriz. Bizim tarafımızdan yapılan bu tür yansıtmalar, geçmiş yaraları hasta aracılığıyla onarma arzusuna katkıda bulunabilir; ancak bu duygular, eyleme dökülmek yerine anlaşılması gereken duygulardır. Çerçevenin belirlediği sınırlar, hastayla kurulan ilişkinin asla kişisel çatışmaları ya da engellenmiş arzuları çözmenin bir ikamesi hâline gelmemesi gerektiğini bize hatırlatır. Bu sınırlar, kendimizi izlememize de yardımcı olur: Örneğin, bir seansı kararlaştırılan sürenin ötesine uzatmamız, çerçeveden sapmamız anlamına gelir ve bu sapma, ilişkide ve/veya kendimizde dikkate alınması gereken bir durum olduğuna dair bir uyarı sinyali işlevi görür.

Kucaklayıcı Çevre

Analitik ilişkiyi destekleyen çerçeve, aynı zamanda kucaklayıcı çevre (holding environment) olarak da adlandırılır; bu ifade, çerçevenin kapsayıcı işlevini (containing function) vurgular. Bion (1967), annenin bebeğinin yansıtmalarının ham yoğunluğunu alabilme, bunlara empati gösterebilme ve bunlara katlanabilme kapasitesi ile terapistin, hastanın iletilerini alma, kapsama ve dönüştürme işlevi arasında bir paralellik kurmuştur. Bu süreç, tıpkı bebekte olduğu gibi, hastanın da zamanla duygularını yönetme ve onlar üzerine düşünebilme kapasitesini içselleştirmesine yardımcı olur.

Tıpkı annelerin bebeğe, fiziksel ve ruhsal gelişim fırsatlarını en üst düzeye çıkaran güvenilir ve emniyetli bir ortam sağlaması gibi, terapistin işlevi de bir ölçüde erken ebeveynlik işlevini yansıtır; burada vurgu, hastanın ihtiyaçlarına müdahale etmeden yanıt vermektir. Analitik çerçevenin, terapinin ilerleyebilmesi için gerekli olan ego gücünün gelişmesine olanak sağlayacak koşulları sunması gerektiğini öne süren Winnicott da bu görüşü paylaşmıştır. Winnicott’a göre çerçeve, onun yazılarında özellikle vurguladığı annesel kucaklama (holding) işlevinin güçlü bir simgesiydi; ona göre, bebeğin erken yaşamındaki güçlüklerle başa çıkabilmesini sağlayan şey bu kucaklama işleviydi. Bu fikirleri terapötik ortama uyarladığımızda, çerçevenin kucaklama işlevinin öncelikle terapistin zihinsel kucaklama (mental holding) kapasitesine dayandığı ve bunun da çerçevenin pragmatik yönleri tarafından desteklenip korunduğu açıkça görülür.

Dolayısıyla çerçeve bir konteyner (container) işlevi görür. Hastanın öyküsünün açığa çıkmasına ve iç dünyasının güvenli sınırlar içinde anlaşılmasına olanak tanır. Sözde konteynerin güvenli olup olmadığı, analitik ilişkinin sınırlarına saygı gösterilmesiyle pratik düzeyde iletilir. Güvenli bir çerçevenin korunması, analitik tekniğin temel bir parçasıdır. Bu, ilişkinin fiziksel sınırlarının yönetilmesini içerir; yani terapist ile hastanın kesintisiz olarak görüşebileceği, gizliliğin sağlanabileceği, terapistin her hafta, aynı gün ve saatte zamanında geleceğine ve seansları zamanında bitireceğine güvenilebilecek bir alanın sağlanmasıdır. Bu sınırların özenli biçimde yönetilmesi, hastanın acısını emanet ettiği kişinin nasıl biri olduğuna dair ona çok şey aktarır.

Seanslarına geç başlayan veya seanslarını tekrar tekrar iptal eden bir terapist, kararlaştırılan sınırlara uymak için çaba gösteren bir terapistin ilettiğinden çok farklı bir mesaj iletir. Her ne kadar hastaların bize yöneltebileceği yansıtmalara maruz kalsak da, biz de insanız ve hata yapabiliriz. Bu, sağlamaya çalıştığımız ideal çerçevenin yalnızca şundan ibaret olduğu anlamına gelir: bir ideal. Gerçekte, hastamıza geç kaldığımız, seansı uzattığımız ya da seans sırasında birinin odamıza girdiği bir an mutlaka olacaktır. Bu durum, bizde öz eleştirilere (“İyi bir terapist değilim”) ya da seansı bölen meslektaşa karşı öfkeye yol açabilir. Çerçeveden her sapmanın mutlaka bir nedeni vardır; ancak bizim bu konudaki duygularımız ne olursa olsun, terapötik çalışmada asıl önemli olan, bu sapmanın hasta açısından ne anlama geldiğidir.

Çerçevenin sınırlarına titizlikle uymak, genellikle sınırları konusunda çok katı olan terapistlere yöneltilen suçlamalar olan, aşırı kuralcı ya da esnek olmayan biri olmak anlamına gelmez. Aksine, sınırlarla ilgili bu türden bir saygı tutumu, danışanın psişik gelişimi için istikrarın ve güvenilirliğin önemine dair bir takdirin göstergesidir. Tony gibi, erken dönemde kayıplar yaşamış ya da istikrarsız bir çocukluk dönemi geçirmiş ya da öngörülemez bir aile ortamında büyümüş hastalar için, analitik ilişkinin sınırlarının korunması, hastanın güvenebileceği ve dayanabileceği bir kişiyi deneyimlediği ilk anı temsil edebilir. Bu durum, hastanın en derin özlemlerini ve korkularını keşfedebileceği güvenli bir psikolojik alan yaratır. Bu çerçevenin önemi abartılamaz. Çerçeve, hastaya sunabileceğimiz kapsayıcılığın somut bir ifadesidir -hastanın bizden ne bekleyebileceğini ve dolayısıyla neye güvenebileceğini gösterir.

Terapötik ilişkinin sınırları, kendilik ve ötekilerle ilgili kaygı uyandıran fantezilerin ve duyguların, hastanın dile getirmesi gereken duygular ne olursa olsun sürdürülecek ve misillemede bulunmayan bir ilişki bağlamında, keşfedilip ifade edilmesini sağlar. Ancak bu, “her şeyin mübah olduğu” anlamına gelmez. Gerçek anlamda kapsayıcı olmak, yalnızca anlamanın yeterli olmadığı, yani kelimelerin hastayı kapsayamadığı durumları da bilmeyi gerektirir. Terapötik süreci baltalayan ve yönetilmesi gereken açık davranışlar vardır; örneğin, seansa alkol etkisi altında gelmek ya da seans sırasında kendine zarar verme girişiminde bulunmak. Bu tür davranışların derhâl ele alınması ve bilinçdışı iletişimler olarak anlaşılması gerekir. Çoğu durumda, bu yaklaşım eyleme dökme (act out) ihtiyacını azaltacaktır.

Rolümüzün önemli bir parçası, hastanın söze dökülemeyen duygularını eyleme vurma ihtiyacı ile birlikte yansıtmalarının alıcısı olmayı kabul etmektir. Ancak, hastanın davranışı terapötik süreci baltalama tehdidi taşıyorsa, sınırları korumak ve bunu hastaya hatırlatmak da bizim sorumluluğumuzdur. Hastanın yansıtmalarına alan açmak, bu yansıtmaların eyleme dökülmesinin artık yararlı olmayacak kadar somutlaştığı anı fark etmeyi gerektirir. Misillemede bulunmamak, hastanın başına gelenler nedeniyle bize karşı saldırgan olmasını pasif biçimde kabullenmek anlamına gelmez. Terapötik ilişki, hastanın kişilerarası repertuvarında baskın olan tanıdık örüntülere maruz kalabilir; ancak bu ilişkinin aynı zamanda bir farkı da olmalıdır: Bu fark, söz konusu örüntülerin ve bunların ilişki kurma biçimi üzerindeki sonuçlarının açık hâle getirilebildiği ve üzerine düşünülebildiği bir alan olmasıdır. Winnicott’un sözünü ettiği nesnenin hayatta kalması, düşünmeyi bırakma ve eyleme geçme yönünde kişilerarası baskı altındayken kendi zihnimizi kullanabilme kapasitemizden kaynaklanır. Anlama, eyleme dökme gereksinimini ortadan kaldırmak için yeterli olmadığında, terapi nadir durumlarda sonlandırılmak zorunda kalabilir.

Bedenleşmiş/Cisimleşmiş Ortam

Çok ağır ruhsal sorunları olan hastalarla yaptığım çalışmalarda karşılaştığım zorluklar, bazı hastaların terapistin bedenini analitik ortamda değişmemesi gereken bir tür “sabit unsur” gibi algıladıkları gözlemine yönelik merakımı artırdı; bu durum, terapistin kendisini bedensel olarak istilaya uğramış ve denetim altında hissedebilmesine yol açabilir. Terapistin bedeninin hasta tarafından fark edilmesi, daha belirgin bir değişiklik nedeniyle (ör. hamilelik, kilo değişiklikleri, görünür bir yaralanma ya da saç stilinde değişiklik) gerçekleştiğinde, hastada ilkel fantezileri ve bunlarla ilişkili kaygıları harekete geçirir. Bu çalışmam, cisimleşmiş/bedenleşmiş çerçeve/ortam (embodied setting) kavramını daha açık bir biçimde formüle etmeme yol açtı.

Civitarese (2008), Bleger’in (1967) ve Ogden’ın (1989a, 1989b) “duyumun egemen olduğu deneyim (sensation dominated experience)” kavramına ilişkin düşüncelerinden hareketle, ortamın duyumsal (sensory) niteliklerini vurgular: “Ortamın özel bir işlevi, hâlâ yapışık temas hâlindeki bir ‘deri (skin)’ sağlayarak bütünleşmeye hizmet etmektir” (2008: 28). “Deri” sözcüğünün kullanımı, hastalarımızın zamanla beklemeye başladıkları ortamın bir parçası olarak terapistin bedeninin önemini çarpıcı biçimde ifade eder.

Terapistin fiziksel görünümü ve bedenini ve odadaki fiziksel alanını kullanma biçimi -sandalyede oturuşu, nefes alışverişi, odada hareket edişi, konuşma tarzı, giyim biçimi gibi- terapistin sağladığı kapsayıcılığa katkıda bulunan, ortamın temel duyusal özelliklerini oluşturur denebilir. Ortamın çeşitli yönlerinin aslında bedenselleşmiş (embodied) olduğunu söyleyebiliriz. Hastayı karşılarken başımızla selam verişimiz ya da bakışımız, seans bitiminde ayağa kalkma biçimimiz, “değişmezler (constants)” olarak bedenselleşmiş ritüellerin veya çerçeve unsurlarının bir parçasıdır. Bunların tümü, ortamın beklenen özellikleri hâline gelir.

Bunlar ise, bedensel niteliklerinden ötürü güvenilir biçimde sabit tutulması zor olan “sabitler”dir; bu nedenle, hasta ortamın bu yönüne diğer çerçeve unsurlarına kıyasla daha güçlü ve daha sık tepkili davranabilir. Burada “tepkili (reacting)” derken yalnızca hastanın terapistin bedenindeki görünür değişimlere bilinçli olarak tepki vermesini kastetmiyorum; daha çok, terapistin bedeninin hastanın iç dünyasında güçlü bir uyaran işlevi görmesini kastediyorum. Bu durum, hastanın çağrışımlarında, eyleme dökmelerinde vb. açığa çıkarak terapistin karşıaktarımlarını etkiler; tüm bunlar, hastanın bilinçdışı fantezileri ve içsel nesneleri hakkında çıkarım yapmamıza olanak tanır.

Bununla birlikte, terapistin bedeni, muhtemelen bedenin doğasından gelen değişkenlik nedeniyle, genellikle analitik ortamın “sabit” bir parçası olarak görülmez. Yine de, hastanın terapistin bedenini kullanmasını ve hem hasta hem de terapist tarafından onun “karşılıklı gözlemlenmesi”ni (reciprocal
observation) ele alan ilgili ve zengin bir literatür bulunmaktadır (Burka, 1996; de Toffoli, 2011; Tintner, 2007; Zanardi, 1995). Bu literatür büyük ölçüde iki çalışma alanı etrafında birleşmektedir: Birincisi, yetişkin psikotik ve sapkın hastalarla çalışan terapistlerin, bedenlerinin ayrışma çalışmasının bir parçası olarak önemini kavramsallaştırdıkları çalışmalar (Bleger, 1967; Chasseguet-Smirgel, 1989; Lombardi, 2009; Rey, 1994) olup, buna psikotik hastanın terapistin bedeninin içine (into) yansıtma yapma biçimi de dahildir (Goldberg, 1979; Lombardi & Pola, 2010). İkincisi ise, bazı çocukların ortamı terapistin bedeniyle özdeşleştirebileceğini uzun zamandır öne süren çocuk terapistlerinin çalışmalarından oluşmaktadır (Davies, 1989; Isaacs-Elmhirst, 1988). Özellikle otistik çocuklarla yapılan çalışmalar bu konuya değinmekte ve çocuğun terapistin bedenini kontrol etme gereksinimini iyi bir şekilde örneklemektedir (ör. Rhode, 2005).

Bedenselleşmiş ortam kavramı (Lemma, 2014), çeşitli terapistler tarafından geliştirilmiş olan sembolik öncesi (pre-symbolic), duyusal deneyim düzeylerine ilişkin düşüncelerden (örn. Civitarese, 2008; Ferro, 2003; Fonagy & Target, 2007; Lombardi, 2005; Ogden, 1989a, 1989b; Rosenfeld, 1987) yararlanır. Ayrıca Lakoff ve Johnson’ın (1999) bedenleşmiş zihin (embodied mind) üzerine öncü çalışmaları ile Gallese ve arkadaşlarının (2007) ve Iacoboni’nin (2008) ayna nöronlar üzerine yaptıkları çalışmalardan da yararlanır; bu çalışmalar, ayna nöron sisteminin düşünüm öncesi (pre-reflexive) empatik tepkiler oluşturduğunu ortaya koymaktadır. Bedensel varoluşumuza odaklanmak, ilk algılarımızın ve fantezilerimizin nitelik ve içerik olarak duyusal olduğunu (Isaacs, 1943) bize hatırlatır. Analitik ortam, hem hastanın fiziksel bir alanı paylaşma deneyimi hem de terapistin fiziksel varlığı aracılığıyla, sembolik öncesi olanlar da dahil olmak üzere çeşitli fantezileri (Bronstein, 2013) harekete geçirebilir.

Çerçevenin Regresif/Geriletici Yönleri

Literatürde terapistin işlevi ile annelik işlevi arasında sıklıkla kurulan benzetmeler, analitik ilişkinin regresif niteliğini vurgular. Bu durum, hastanın istismar edilme potansiyeline dair kaygıları da gündeme getirmiştir. Bir ölçüde, analitik “düzenek” belirli bir regresyon derecesini davet eder. Analitik ortam, gündelik yaşamdan ayrı bir gerçeklik düzeyini çerçeveler -bir yanılsama alanı. Çerçevenin kural ve ritüelleri bu gerçekliği sınırlandırır. Bunun en somut örnekleri, hastanın uzandığı divan kullanımı ve serbest çağrışım kuralıdır. Serbest çağrışım, başlı başına regresif bir olgudur; hastaya, olağan sansür mekanizmalarını askıya almasını, iletişimlerinde katı mantık ve tutarlılığı bırakmasını telkin eder. Analitik ortamın regresif özellikleri bulunsa da, ortaya çıkan bu kırılganlık hastanın aleyhine kullanılmamalıdır. Terapötik olarak kullanıldığında ise regresyon, hastanın mevcut ilişkilerini ve hayata bakışını şekillendiren çocukluk dönemi özlemlerini ve kaygılarını keşfetmesini mümkün kılar.

Her ilişki gibi, terapötik ilişki de istismara açıktır; ancak bu, yalnızca analitik tedaviye özgü bir durum değildir. Bununla birlikte, analitik sürecin yorumlardan yararlanması ve aktarım ilişkisini geliştirmesi yoluyla terapisti, diğer terapi türlerine kıyasla, hastaya karşı daha güçlü bir konuma yerleştirdiği öne sürülmüştür. Güç dengesizliğinin var olduğu doğrudur, ancak bu, her terapötik ilişkinin doğasında bulunan bir özelliktir. Hasta, tanımı gereği, kırılgandır. İlişkinin yoğunluğu, neredeyse kesin olarak, hastada yoğun duygular ve özlemler uyandıracak ve bunları tatmin etmemiz yönünde bize baskı yapmasına neden olacaktır. Bu durum, bizi hastaya karşı güçlü bir konuma yerleştirir. Bu gücün fiilen kötüye kullanılması ise, kendisini iyileştirme iddiası taşıyan bir ilişkinin bağlamında gerçekleştiğinde, insan davranışının bir yönünün çok daha sarsıcı bir şekilde ortaya çıkması anlamına gelir.

Müdahale Olarak Çerçeve

Çerçeveyi nasıl kurduğumuz ve yönettiğimiz ya da ondan nasıl saptığımız, tıpkı bir yorum gibi, başlı başına birer müdahaledir. Her müdahale, bilinçli ya da bilinçdışı, bir iletişim niyeti taşır. Dolayısıyla güvenli bir çerçeveyi korumaya özen gösteriyorsak, hastaya önemli bir şey iletiyoruz demektir. Aynı şekilde, örneğin geç kalarak ya da terapi odasına yeni bir resim koyarak çerçeveden saptığımızda da iletişim kuruyor, dolayısıyla müdahalede bulunuyoruz. Bu nedenle, çerçeveden sapmalar yaşandığında -ki bu kaçınılmaz olarak olur- hastayla birlikte bu sapmanın onun için anlamını anlamaya çalışmamız ve kendi içimizde neden saptığımızı çözümlememiz önemlidir. Elbette, yukarıda Tony’nin örneğinde olduğu gibi, ulaşım sorunları nedeniyle geç kalmak gibi bazı durumlar muhtemelen bir eyleme dökme olarak değil, kaçınılmaz bir gerçeklik olarak anlaşılmalıdır; ancak bu tür durumlar dahi hasta için anlam taşır.

Tek Bir Çerçeve Herkes İçin Geçerli mi?

Psikoterapi, bir boşlukta gerçekleşmez. Ona biçim ve anlam veren belirli kültürel ve toplumsal sistemler içinde gelişir. Bu durum, Batı’da tasarlandığı biçimiyle çerçevenin kültürler arası geçerliliği sorusunu hemen gündeme getirir. Yıllar önce Bangladeş’te çalıştığımda (Lemma, 1999), analitik çerçevenin yapısına gömülü etnosentrik varsayımların farkına özellikle vardım. Batı’da hastalarımıza sağlamaya çalıştığımız mahremiyet ile karşılaştırıldığında, Bangladeş’teki seanslar kültürel manzarayı boydan boya kesen çok çeşitli ortamlarda gerçekleşiyordu: Açık, kamusal ve aşırı kalabalık kliniklerde; burada tüm aile, belirlenen “hasta”ya eşlik etmeyi bekliyordu. Zaman kavramı da, her etkinliği dakik olarak ölçme ve böylece belirlenmiş sınırlardan sapmaları fark etme ve bunlara anlam yükleme eğilimimizle karşılaştırıldığında oldukça farklıydı. Hastaların çoğu sosyoekonomik olarak ciddi yoksunluk içindeydi, uzun mesafeler kat ediyorladı ve daha güvenilir ulaşım imkânlarına sahip olmuyorlardı. Dolayısıyla, onların geç kalmalarını direnç belirtisi olarak yorumlamak hiçbir anlam ifade etmezdi.

Terapi, ya doğrudan ya da en azından daha geniş kültürel etkinliklerin havasını edinerek işler. Bangladeş’teki ortam, Britanya’daki steril muadilinden daha farklı olamazdı. Bununla birlikte, her iki ortam da kendi kendine özgü biçimlerde, kök saldıkları yerel kültürel mekânların anlam ve duygusal renkleriyle yüklü kendilerine has ritüellerini geliştirir. Zamanla bunlar “uygulama (practice)” olarak somutlaşır. Eğer durum buysa, ilginç soru hangi ortamın en iyi olduğu değil, hangi ortamın belirli bir kültürde en anlamlı olduğudur. Ancak kültürel olarak anlamlı sınırlar belirlendikten sonradır ki, bu sınırlardan sapmaları yorumlamak mümkün hale gelir.

Fiziksel Çerçeve

Zaman

Zamanla ilgili bu takıntı neden? Seansı belirlenmiş 50 dakikanın birkaç dakika üzerine çıkarmak gerçekten önemli midir? Duygularıyla nihayet temas kurmayı başaran bir hastanın, seansı beş dakika uzatmak yerine aniden durdurmak zorunda kalması daha kötü değil midir? Bunlar, kendi kendimize sormamız gereken makul sorulardır.

Psikanalitik uygulamada zaman sınırını düşündüğümüzde, seansların üzerinde mutabık kalınan süresinin keyfi bir gelenek olduğu açıktır. 45 dakikalık bir seans, muhtemelen 60 dakikalık veya 80 dakikalık bir seanstan, daha uzun bir seansta daha fazla malzeme ele alınabilmesi dışında, pek de farklı değildir. Ancak, bunun daha büyük ya da daha hızlı bir iyileşme ile ilişkili olup olmadığı, kanıtımızın bulunmadığı başka bir konudur. 50 dakikalık süre, büyük olasılıkla terapistlerin zamanlarını verimli bir şekilde yönetmelerine yardımcı olduğu, böylece hastaların saat başı görülebilmesini ve seanslar arasında on dakikalık bir ara verilmesini sağladığı için geliştirilmiş ve benimsenmiş yerleşik bir uygulamadır.

Seansın fiili süresi keyfi olsa bile, üzerinde mutabık kalınan sürenin korunması ve bu sürenin, hastadan gelen baskı ya da içimizde ortaya çıkan içsel baskılar karşısında değiştirilmemesi yine de esastır. Örneğin, bir hasta tam zamanı bildirmek üzereyken çok yoğun bir sıkıntı yaşamaya başlarsa, seansı bitirmek zorunda kalmak duyarsız ya da zalimce gelebilir. Kendini zalim olarak deneyimlemek, muhtemelen kendimizi şefkatli olarak tercih ettiğimiz imgeyle çatışabilir. Bu içsel baskı, seansı uzatmamıza yol açabilir. Böyle bir durumda, bu bizim tarafımızdan bir eyleme dökme (acting out) anlamına gelir. Buna karşılık, hasta örneğin, uzatılan zamanı, onsuz başa çıkabileceğine güvenmediğimizin bir kanıtı olarak deneyimleyebilir.

Zaman sınırları, hayal kırıklığı, anksiyete, rahatlama ya da kayıtsızlık kaynağı olabilir. Bir hasta için “Zaman doldu” sözleri, annenin talep üzerine beslemeyi reddetmesini simgeleyebilirken, bir diğeri için bu sözler, onu yakınlığın yükünden kurtarabilir. Molnos, faydalı bir şekilde, “Gerçek zaman zihinsel ve kültürel bir kurgudur” (1995: 6) diye hatırlatır. Dolayısıyla zaman sınırları, hastanın içsel gerçekliğine bağlı olarak farklı anlamlar üstlenecektir. Ayrıca, zamana ilişkin hâkim kültürel atıflar tarafından da renklendirilecektir.

Zaman sınırlarının hasta açısından edindiği her türlü kendine özgü anlam, terapötik ilişki içine gerçekliği sokar ve terapötik ilişkinin yakınlığının yeniden uyandırabileceği ebedi birliktelik hissine dair okyanussal duygularına (oceanic feelings) meydan okur (Molnos, 1995). Bu sınırlar, hastaya belirli duyguları tetiklemesi muhtemel küçük bir ayrılık sunar. Kendisi için çok önemli bir konuyu tartışma sürecinde olan bir hasta açısından zaman sınırı, onun kendini anlaşılmamış, önemsenmemiş, yoksun bırakılmış, ihmal edilmiş, reddedilmiş, terk edilmiş ya da cezalandırılmış hissetmesine yol açabilir. Yakınlığı zor ya da hatta katlanılmaz bulan bir hasta açısından ise “Zaman doldu” sözlerimiz büyük bir rahatlama sağlayabilirken, aynı hastada zamanın uzatılması, baskın, müdahaleci bir öteki tarafından tuzağa düşürülmeye ya da baştan çıkarılmaya ilişkin klostrofobik fantezileri tetikleyebilir.

Üzerinde mutabık kalınan zaman sınırı ve bizim bu sınıra uyma ya da ondan sapma biçimimiz, hastada terapistin kendisine yönelik ruh haline dair bilinçdışı bir fanteziyi harekete geçirir. Örneğin, zaman sınırının uzatılması, uzatmayı şu gibi çeşitli biçimlerde yorumlayabilecek bir hasta açısından anlam yüklüdür: “Terapist beni bırakmaya dayanamıyor. O yalnız”; “O kadar ilginç biriyim ki seansı uzatmak istiyor”; ya da “O kadar hasta olduğumu düşünüyor ki onsuz başa çıkabileceğime güvenmiyor.”

Eğer bir sapma gerçekleşmişse, bunun hasta açısından taşıdığı anlamı formüle ettikten sonra müdahale etmek önemli olacaktır. Bu, ortaya çıkardığı bilinçdışı fantezinin adlandırılmasını içerir. Bu fantezi, tetikleyici tarafından harekete geçirilen içselleştirilmiş nesne ilişkisiyle bağlantılıdır. Örneğin, bir seansa geç kaldığımızı ve bunun ilgili tetikleyici olduğunu varsayalım. Beklettiğimiz hasta, rekabetle ilgili birçok çatışma yaşayan biridir. Üç kardeşin en büyüğüdür; kardeşlerin hepsi birbirine çok yakın zamanlarda doğmuştur. Hasta, dikkat çekemediğinde yaşadığı hayal kırıklığını terapide dile getirmiştir. Annesinin her zaman çok meşgul olduğunu hissettiği için bunun ailesinde bir sorun olduğunu fark etmektedir. Terapideki temalardan biri, gördüğümüz diğer hastalara yönelik ısrarlı merakı ve onlardan kendisinden daha ilginç hastalar gördüğümüze dair bilinçli fantezisidir. Geç kaldığımız gün, hasta bize altı ay boyunca seyahat etmek amacıyla terapiye ara verme düşünceleri olduğunu bildirmektedir. Bunu daha önce dile getirmemiştir. Müdahalemizi formüle etmek için zihnimizde şu aşamaları katedebiliriz:

• Sapmanın ne olduğunu adlandırmak (ör. “Bugün sizi bekleme alanından almakta geç kaldım“).
• Ortaya çıkan bilinçdışı fanteziyi belirlemek (ör. “Sanırım sizi zamanında almadığımda, aklımda sizden başka biri olduğu düşüncesine kapılıyorsunuz“).
• Bilinçdışı fanteziye eşlik eden hissi adlandırmak (ör. “Sizi aklımda tutmadığıma inandığınızda, bunun sizi terk ediyormuşum ve sizden daha ilginç bir hastayı tercih ediyormuşum gibi hissettirdiğini düşünüyorum“).
• Fantezinin sonucunu adlandırmak (ör. “Kendinizi terk edilmiş hissettiğinizde, işte o zaman kızıyorsunuz ve beni bırakıp seyahate çıkmaya karar veriyorsunuz”).

Fiziksel Ortam

Terapinin fiziksel ortamı dikkatli bir planlama gerektirir. Bu ortamın en önemli özelliği, mahremiyeti sağlamamıza ve başkaları tarafından yapılabilecek kesintileri en aza indirmemize ne ölçüde imkân tanıdığıdır. Hastaları gördüğümüz odanın iyi ses yalıtımlı olması ve bir seansın devam etmekte olduğunu açıkça belirten işaretlerin bulunması gerekir. Kamu hizmetleri bünyesinde çalışılıyorsa, bu özellikleri sağlamak zor olabilir; zira duvarlar çoğu zaman kâğıt inceliğinde olup, kapılardaki uyarı yazılarına rağmen meslektaşlar sık sık devam eden seanslara girebilmektedirler!

Fiziksel ortam, ideal olarak, aynı zamanda görece nötr bir ortam olmalıdır. Burada, odanın sadelik ve görsel uyarıcılardan yoksunluk açısından bir manastıra benzemesi gerektiğini öne sürmüyorum. Açıkça, içinde çalıştığımız ortam, az ya da çok, kim olduğumuzu yansıtacaktır. Bu mekânlarda uzun saatler geçireceğimiz için, çalışırken kendimizi rahat hissedeceğimiz ortamlar yaratmamız gerekir. Bununla birlikte, seçtiğimiz meslek nedeniyle, bu alanı ne kadar kişiselleştirebileceğimiz konusunda bazı kısıtlamalar bulunmaktadır. Amacımız, hastanın alanına yapılan müdahaleleri en aza indirerek, bilinçli ya da bilinçdışı fantezilerini bize daha özgürce yansıtabilmesini sağlamaktır. Örneğin, terapi odasında çocuklarımıza ait fotoğraflar sergilersek, hastanın bizim çocuklarımız olup olmadığına ve bunun onun için ne anlama geldiğine dair fantezilerini keşfetme olanağını elinden alabiliriz. Aile fotoğraflarının sergilenmesiyle ima edilen çocuk sahibi olma gerçeği, hastanın fantezilerini keşfetme sürecine bir müdahale niteliği taşır. Bazen bu tür müdahaleler kaçınılmazdır; örneğin, evden çalışıyorsak ve hasta, terapi odasının üst katındaki bir odada oynayan çocukların sesini duyuyorsa. Bu durumla çalışmak gerekir, ancak bazı müdahalelerin kaçınılmaz olduğu göz önünde bulundurulduğunda, mümkün olan her durumda bunları en aza indirmek en iyisidir.

Terapi odasında sergileyeceğimiz sanat eserlerinin seçimi de bir miktar düşünmeyi gerektirir. Örneğin, nü eserleri tercih etmemiz uygun değildir. Özel bir muayenehane kurarken, bir sandalyeden ibaret olsa bile, terapi odasının hemen dışında yer alan bir bekleme alanı ile tuvalet imkânlarının sağlanmasına da dikkat edilmelidir. Benim uygulamam, ilk görüşmenin sonunda hastaya bu pratik düzenlemeleri belirtmektir. Bazı hastalardan ve birkaç meslektaşımdan, kimi terapistlerin bu tür konularda hiçbir bilgi vermediğini duydum; görünüşe göre ya bunun açık olacağını düşünüyorlar -ki bazı durumlarda gerçekten öyledir- ya da açık olmadığında, örneğin, terapist bazen hastanın nerede beklemesi gerektiğine dair sorusunu, potansiyel olarak anlamlı olarak ele almıştır. Böyle durumlarda bana ilginç gelen, hastanın büyük olasılıkla makul sorusundan ziyade, terapistin, hastanın söylediği ya da yaptığı her şeyi mutlaka bilinçdışı anlamı olan bir şey olarak ele almanın terapötik olarak yararlı olduğuna dair varsayımıdır. Önemli olarak, hastanın nerede beklemesi gerektiğine dair tamamen normal sorusuna sessizlikle karşılık vermek, hasta açısından utandırıcı bir deneyim oluşturabilir; çünkü hasta böyle bir soru sormaması gerektiğini ve “yanlış” bir şey yaptığını hissedebilir.

Mahremiyet [Gizlilik]

Mahremiyet son derece önemlidir. Farkında bile olmadan mahremiyeti ihlal etmek ise son derece kolaydır. Zor geçen bir seansın ardından, hastayı başka bir meslektaşımızla ya da hatta bir partnerimizle tartışmak cazip gelebilir. Amaç dedikodu yapmak değil, destek almak olsa da, yine de hastanın mahremiyet hakkını ihlal etmiş oluruz.

Mahremiyet, hastalarla ilgili bilgilerin düzenli olarak paylaşıldığı ekip çalışmalarında ciddi biçimde zedelenebilir. Böyle bir ortamda çalışılıyorsa, mahremiyetin sınırlarını dikkatle düşünmek ve bunları hastaya açıkça belirtmek bize düşer. Mahremiyetin, hastanın yaşamı ya da bir başkasının yaşamı risk altındaysa ihlal edileceğine dair olağan koşulun -ki bu koşulun, bana göre, ister özel çalışmada ister sağlık ya da sosyal hizmetlerde çalışılsın geçerli olması gerekir- yanı sıra, multidisipliner ekiplerde çalışırken hastaya açıklanması gereken başka ek sınırlamalar da olabilir.

Hastalar, genel olarak, [biz] kamu hizmetlerinde çalışırken bizim gizlilik anlayışımızdan çok farklı bir gizlilik anlayışına sahiptirler. Çoğu hasta, kendileri hakkında ekip toplantılarında, diğer meslektaşlarla ya da bir süpervizörle konuştuğumuzun farkında değildir. Bir ekip içinde çalışılıyorsa, bunun gizlilik/mahremiyet açısından ne anlama geldiğini hastaya şu şekilde açıklamak faydalı olabilir: “Birlikte konuştuklarımız gizli kalır fakat ben aynı zamanda bakımınızın genelinden sorumlu olan bir ekiple çalıştığım için zaman zaman benden, çalışmalarımızın nasıl ilerlediğine dair raporlar ya da güncellemeler vermem istenebilir. Konuştuklarımızın ayrıntılarını açıklamayacağım, yalnızca nasıl olduğunuz konusunda genel bir çerçeve sunacağım. Bu konuda sizin herhangi bir düşünceniz var mı?“

Benim uygulamam, açıkça daha ayrıntılı olmayı gerektiren klinik nedenler olmadıkça, diğer profesyonellere sınırlı bilgi vermektir. Örneğin, bir hasta psikiyatristi hakkında öldürücü fanteziler besliyorsa ve ben eyleme dökme olasılığını az da olsa muhtemel görüyorsam, bu ayrıntıyı bariz nedenlerden dolayı açıklarım. Ancak çoğu durumda, örneğin hastanın istismara uğrayıp uğramadığı ya da nasıl uğradığı ya da cinsel zorluklarının ayrıntıları gibi bilgileri başkalarının bilmesi için herhangi bir neden görmem. Genel olarak, diğer profesyonellerin bilmesi gerekenler şunlardır:

• hastayı kimin yönlendirdiği,
• ilk değerlendirmenin tarihi,
• sunulan sorunun ve formülasyonun genel hatlarıyla kısa bir özeti,
• kişinin kendisine veya başkalarına yönelik herhangi bir riskin olup olmadığı, ve
• hastanın ne kadar süreyle görüleceği.

Kural olarak, bir A4 sayfası yeterlidir. İnsanlar meşguldürler ve uzun raporları okumaya vakitleri yoktur. Bunun tek istisnası, kişinin kendisine ya da başkalarına yönelik riskin söz konusu olduğu durumlardır. Bu gibi durumlarda, az bilgi vermektense fazla bilgi vermek daha iyidir.

Kamu hizmetlerinde, hasta buna onay verdiği sürece, yönlendiren kişi olmasa bile aile hekimiyle rutin olarak iletişime geçilir. Özel pratikte ise hastanın aile hekimiyle iletişime geçilip geçilmeyeceği sorusu değerlendirilmelidir. Aile hekiminin bilgilerini almak her zaman önemli olmakla birlikte, ona yazmak her zaman zorunlu olmayabilir. Başlangıçta aile hekimiyle iletişim kurmanın kesinlikle gerekli olduğu koşullar şunlardır:

• Hastanın kendisine ya da başkalarına zarar verme riski bulunması.
• Hastanın psikoterapinin ötesinde ihtiyaçlarının var olduğunun görülmesi.
• Hastanın psikolojik sorunlar için ilaç tedavisi alıyor olması.

Bazen hastalar terapi sırasında kötüleşebilir ya da ihtiyaçları daha net hale gelebilir ve bu nedenle daha sonraki bir aşamada diğer profesyonellerin dahil olması gerekebilir. Bu olasılık nedeniyle, acil bir durumda aile hekimiyle kolayca iletişim kurabilmek için başlangıçta aile hekimi bilgilerini not etmek faydalıdır. Ancak aile hekimiyle iletişime geçmeden önce niyetimizi hastaya bildirmek önemlidir. Bunun tek istisnası, hastanın o kadar rahatsız olmasıdır ki söylediklerimizi kavrayamayacak durumda olması ya da başka bir profesyoneli çağırmayı önermemiz halinde bize karşı şiddet göstermesinin muhtemel olmasıdır.

Ücretler

“Ücretsiz (free)” terapi diye bir şey yoktur. Kamu tarafından finanse edilen hizmetlerde çalışıyor olsak ve hasta bize doğrudan ödeme yapmıyor olsa bile, terapötik ilişki, eğer bize hasta ya da bir kurum tarafından ödeme yapılmıyor olsaydı var olmayacağı gerçeği üzerine kuruludur.⁴ Elbette, kamu tarafından finanse edilen tedavi alan çoğu hasta bu düzenlemeyi bilinçli olarak düşünmez; fakat biz buna kulak verirsek, bunun anlamı ve sonuçları hiçbir zaman çok uzak değildir. Bununla birlikte, hasta ile terapist arasında fiziksel olarak bir para alışverişi olmadığı için, parasal olanın terapötik ilişki içindeki bilinçdışı anlamı, kamu sağlığı hizmetleri bağlamında daha kolaylık göz ardı edilebilir.

Bununla birlikte, özel olarak çalışan terapistler sıklıkla hastaların tedavi için ödeme yapma zorunluluğu ve paranın farklı anlamlarıyla ilgili duygularıyla karşı karşıya kalırlar. Açık uçlu psikanalitik tedavi, Phillips’in ifadesiyle, “Hiçbir rasyonel insanın yapamayacağı türden bir yatırım”ı gerektirir (1997: x). Gerçekten de onun belirttiği gibi, hastadan belirsiz bir süre boyunca, belirsiz bir sonuç için yalnızca 50 dakikalık zamanımız karşılığında ödeme yapması istenir. Psikanalitik tedavide tek kesinlik, sürecin acı verici olacağıdır. Bazı hastalar için buna bir de ödeme yapmak zorunda kalmak, adeta yaraya tuz basmak anlamına gelebilir.

Klinik açıdan sıklıkla gözlemlediğimiz üzere, ücret olgusu hasta tarafından farklı biçimlerde kullanılabilir. Alınan hizmet karşılığında para verilmesi, örneğin, analitik ilişki içindeki öznel eşitsizliklerin (örneğin ihtiyaç içindeki hasta ile her şeyi bilen terapist arasındaki) ücret aracılığıyla dengelendiği yanılsamasını yaratabilir. Ücret, hem hastayı hem de terapisti “yükümlülüğün, karşılıklılığın ve hizmetin mükemmel biçimde örtüştüğü” (Forrester, 1997) inancına çekerek aktarımın yoğunluğunu seyreltebilir. Bazı hastalar için ücret, sömürüldüklerine dair derinden kökleşmiş inançlarını doğrulamak için kullanılabilir. Başkaları içinse ücret, terapistin asla bir ikame ebeveyn olamayacağının acı verici bir hatırlatıcısı olarak işlev görebilir; yani, terapist ne kadar ilgili olursa olsun, hasta günün sonunda bunun karşılık ödenmedikçe yapılmayacağını bilir. Bu ve benzeri tüm olası anlamlar akılda tutulmalı ve direnç biçimine dönüştüklerinde yorumlanmalıdır; örneğin, ücreti sürekli ödemeyi unutan hasta durumunda olduğu gibi.

Ücretin en karmaşık yönü, paranın borcu ortadan kaldırdığı yanılsamasını yaratmasından kaynaklanır (Forrester, 1997). Oysa terapide genellikle simgesel borçla uğraşırız. Ücretin varlığı, simgesel borcun para ile asla ortadan kaldırılamayacağı gerçeğini gözden kaçırır. Başkasına karşı kendimizi duygusal olarak ne kadar borçlu hissettiğimiz, ondan ne beklediğini düşündüğümüz ve ona ne vermek ya da ondan ne almak istediğimiz, ücretin gerçekliği arka planında sürekli var olan önemli sorulardır. Bağımlılıkla ilgili çatışmalar da hastanın ücrete ilişkin tutumuna bağlanabilir. Bu temaların belirgin olduğu hastalarda, para alışverişinin ardında hangi fantezilerin yattığını keşfetmek için yoğun çaba harcamamız gerekir.

Ücretin anlamıyla mücadele eden yalnızca hastalar değildir. Bu tür bir çalışma karşılığında ödeme almak terapistin içinde de çatışmalar uyandırabilir. Parayla ilgili huzursuzluğumuz üzerinde düşünmeye kesinlikle değerdir. Özellikle mesleki gelişimimizin erken dönemlerinde, ne kadar ücret talep etmemiz gerektiği ya da kaçırılan seanslar için ücret alınıp alınmaması gibi sorularla mücadele etmek hiç de nadir değildir. Bu tür kararların çok karmaşık hissettirmesinin nedenlerinden biri, kendi ihtiyaç içindeki, incinmiş kendiliğimizi özdeşleştiğimiz hastaya yansıtıyor olmamızdır. Böyle bir durumda, kaçırılan bir seans için ücret almanın adil olmadığı duygusuna kapılabiliriz. Hatta belki hastanın ihtiyaç içinde oluşunu ve bu ihtiyacı karşılayışımızı idealleştirerek hastayı talihsiz bir kurban, kendimizi ise bir kurtarıcı konumuna yerleştirebiliriz. Elbette “kurtarıcılar” kaçırılan seanslar için ücret almazlar; ihtiyaçları, kendi benliklerinden fedakârlık ederek karşılarlar. Eğer bu içsel senaryo bizim için tanıdık bir durumsa, görünürdeki cömertlik eylemlerinin altında zaman zaman her şeye gücü yetme arzusunun gizlenebileceğini kendimize hatırlatmamız faydalı olur. “Güçsüzle” özdeşleşme, çoğu zaman bu her şeye gücü yetme arzusu maskesini taşıdığından, analize değer bir durumdur.

Bazı terapistler için kaçırılan seanslar için ücret talep etme konusundaki isteksizlik, mesleki yeterlilikleri ve değerleri konusundaki ikircikliliklerinden kaynaklanır. Mesleğin imgesi ve kökenleri de bunda kısmen sorumludur. Ruhani bakım geleneğinden, yani din adamlarının sağladığı pastoral bakımdan doğmuş bir meslek olarak, ruhun iyileştirilmesi için ödeme almak adil görünmeyebilir. Ancak psikanalitik terapi, yıllar süren eğitim ve ciddi düzeyde duygusal ve finansal yatırım gerektiren uzmanlaşmış bir müdahaledir. Bunun karşılığında maddi anlamda ücret almak meşrudur. Kendi içimizde paraya dair ikircikliliğimizi dürüstçe incelemedikçe, ücret yönetimi bizim açımızdan eyleme dökme potansiyeli taşır. Fiilî para alışverişinin olmadığı kamu sağlık hizmetleri bağlamında ise, paranın anlamını ve hastanın bunu bilinçdışı düzeyde nasıl kullandığını anlamlandırmak için çok daha fazla çaba sarf etmemiz gerekir.

Tatil ve İptaller

İptaller – Terapinin başlangıcında iptal politikasını belirtmek önemlidir. Analitik durumda terapist, belirli bir dönem boyunca belirli bir zamanda kendisini hastaya ayırır. Aralar (break), ilişkinin başından itibaren onun ayrılmaz bir parçasıdır -hastadan ayrı, kendimize ait bir hayatımız olduğunu hatırlatan başka bir unsur- ki bu da, bizi görmediğimizde ne yaptığımıza dair hastada fantezilerin ortaya çıkmasına yol açma olasılığı taşır. Hastalar, bizim belirlediklerimizin dışında da ara vermeyi seçebilirler. Özel uygulamada (private practice) bu genellikle iptal edilen seans(lar) için ücretin ödenmesini gerektirir. Bazı hastalar bu sözleşme unsurunu kolayca kabul etse de, bazıları bunun “adil olmadığı” düşüncesiyle buna itiraz ederler.⁵

Bazı terapistler de, hastalar kendilerinden farklı bir zamanda tatile çıktığında onlardan ücret almakta kendilerini rahatsız hissederler. Ücret almamayı neden tercih edebileceğimizi düşünmek faydalıdır. Bu konular etrafında hem hasta hem de terapist için ortaya çıkan çatışmaların kendileri de incelenmeye değerdir. Bazı terapistler, hastanın/çocuğun taleplerini karşılayan, sürekli uyum sağlayan ebeveyn rolünü üstlenmek ister. Bu durum çoğu zaman, katı ya da ilgisiz olarak algılanmaktan duyulan kaygının ve dolayısıyla hastanın düşmanlığını uyandırma korkusunun maskesidir. Ancak bu bölümde defalarca vurguladığım gibi, terapinin amacı her dileğin karşılandığı bir ilişki yaratmak değil; hayal kırıklığı ya da düş kırıklığının daha yapıcı bir şekilde anlaşılabileceği ve yönetilebileceği bir ilişki oluşturmaktır.

Kaçırılan seanslar için neden ücret aldığımız ya da almadığımız konusunda kendi içimizde net olmadığımızda, benimsediğimiz tutuma karşı hastanın duygularına eşlik etmek zorlaşır. Bununla birlikte, bu konularda katı kurallar koymak yararlı değildir; asıl gerekli olan, düzenlemelerin en baştan hastaya açıkça belirtilmesidir. İlk görüşmeden sonra iptal politikasını belirtmeyi atlamak şaşırtıcı derecede kolaydır; bu da çoğunlukla terapistin hastanın tepkisinden korkması nedeniyle olur. Hastanın ikircikliliğiyle başlangıçta yüzleşmek, tatilini henüz ayarlamış olan hastaya iki hafta boyunca gelmeyeceği için ücret alınacağını söylemekten çok daha kolaydır: bu kötü uygulamadır. Hasta, yalnızca katıldığı seanslar için ödeme yapacağını varsayarak ilişkiye girmişse, ondan ödeme talep etme hakkımız yoktur ve hasta bu talep karşısında öfkelenmekte haklıdır. Bu nedenle politikalarımızı en baştan netleştirmemiz önemlidir.

Yıllar içinde bu konulardaki kendi tutumum daha da netleşti. Hastalar kendi tatillerini benim tatil dönemimden farklı bir zamanda yapmayı seçtiklerinde onlardan ücret almakta ahlaka aykırı ya da adil olmayan herhangi bir şey olduğuna inanmıyorum. Çünkü bir hasta ile çalışmak üzere anlaşmaya vardığımda, belirli dönemler boyunca kendisine belirli bir zamanı sunmayı taahhüt ederim. Bu, hastanın zamanıdır, başka kimsenin değil. Bu da, istisnai durumlar dışında, o zamanı değiştirmeyeceğim ve başka bir amaçla kullanmayacağım anlamına gelir. Başka bir deyişle, o zaman dilimi için “kapatılmış”ımdır (booked).

Hastalar elbette zaman zaman hayatın beklenmedik şekilde karşılarına çıkardığı durumlarla ilgilenmek için planlanmamış aralar vermek zorunda kalabilirler; örneğin, bir kayıp yaşamaları, hastalanmaları ya da çocuk bakımıyla ilgili düzenlemelerinin bozulması gibi. Bu nedenle üzerinde düşünülmesi gereken ilgili bir soru da, bu tür durumlarda kaçırılan ya da iptal edilen seansları telafi etmeye hazır olup olmadığımızdır. Ben bunun makul bir talep olduğunu düşünüyorum ve mümkün olduğunda telafi seansları sunmaya gayret ediyorum. Bununla birlikte, hastaya en baştan, zamanımın oldukça dolu olduğunu, bu nedenle her zaman alternatif bir zaman öneremeyebileceğimi ve eğer böyle bir zaman ayarlayamazsam kaçırılan seansın ücretinden kendisinin sorumlu olacağını açıklıyorum.

Eğer hasta seanslarını yeniden planlama talebini alışkanlık haline getirirse, alternatif seanslar sunma konusunda daha temkinli yaklaşırdım. Bu talebin anlaşılması gereken bir eyleme dökme biçimi olabileceği olasılığını her zaman dikkate alırdım (elbette bazen bilinçdışı amaçlar için de kullanılan meşru bir neden olabilir). Böyle durumlarda, bunu hasta ile bir direnç ya da terapide bir çıkmazı anlamamıza yardımcı olabilecek bir örüntü olarak ele alırdım. Örneğin, bu durum hastanın ilgimin sınırlarını test etme arzusunu yansıtıyor olabilir ya da bir taahhütte bulunma güçlüğünü ifade ediyor olabilir.

Alternatif seanslar sunmak çoğu durumda makul bir karşılık olabilir, ancak sağlık hizmetleri bağlamında ya da kısa süreli sözleşmeler kapsamında çalışılıyorsa özel sorunlar doğurabilir. Randevuların tekrar tekrar yeniden planlanması, kısa süreli bir sözleşmeyi uzatmanın bir yolu haline gelebilir. Bu gibi durumlarda, farklı bir seans zamanı talebi araştırmanın odağı haline gelir.

Terapi almak isteyen fakat işleri nedeniyle düzenli bir zamana bağlı kalmaları imkânsız olan hastalar da vardır; örneğin oyuncular ve gazeteciler. İnsanların, taahhütlerden daima kaçınmak için kendilerine bilinçli bir gerekçe sunan belirli meslekleri seçtikleri doğrudur. Böyle bir durumda, kişileri seyrek görmek ya da sürekli zaman değişiklikleri yapmak suretiyle bu duruma ortak olmak yerine, bunun üzerinde çalışmak gerekir. Bununla birlikte gerçekçi olmak da önemlidir: bazı meslekler gerçekten düzenli bir taahhütte bulunmayı çok zorlaştırır. Peki bu, terapinin imkânsız olduğu anlamına mı gelir, yoksa bu koşullar altında esnek mi olmalıyız? Sonuçta, denebilir ki, insanlar terapiyi karşılayabilmek için çalışmak zorundadırlar. Bu konudaki kendi görüşüm, her bir vakanın bireysel özelliklerine bağlı olduğudur. Analitik terapinin pratik gereklilikleri açısından “imkânsız” mesleklerde çalışan bazı kişilere, işlerinin onlara daha fazla istikrar sağlayacağı bir zamana kadar beklemelerini öneriyorum. Bununla birlikte, zaman zaman uzun süreler boyunca uzakta olacakları gerçeğine rağmen onlarla çalışmanın mümkün olabileceğini düşündüğüm başka hastalar da var. Bu durum, terapistlere öğretildiği biçimiyle terapinin işleyişini kuşkusuz sekteye uğratır. Ancak böylesi ideal olmayan koşullarda bile terapiden önemli ölçüde fayda sağlayabilmiş vakalar düşünebiliyorum. Bu tür durumlarda en uygun tutum büyük olasılıkla açıklık politikasıdır; böylece her vaka hastanın bireysel ihtiyaçları ve kişilik örgütlenmesiyle bağlantılı olarak değerlendirilebilir.

Terapistlerin planlanmış araları – Hastanın, bizim düzenli aralar vereceğimizi bilmesi gerekir. Çoğu terapist için bu aralar genellikle Noel, Paskalya ve yaz gibi yerleşik tatil dönemlerinde gerçekleşir. Ancak bunun istisnaları da olacaktır ve bu durum açıkça belirtilmelidir. Mümkün olduğunda aralar konusunda önceden yeterli uyarı yapılmalıdır. Planlı ya da plansız yokluğumuzu nasıl yönettiğimiz, hastaya onlara olan bağlılığımızı ne kadar ciddiye aldığımız konusunda çok şey aktarır. Ayrıca bu durum, terapideki kültürü de belirler: Hastanın kendi yokluklarına nasıl yaklaşılacağı, yani potansiyel olarak anlamlı bir olay olarak ele alınacağı.

Her ne kadar belirli düzenli zamanlarda uzak olacağımız sözleşmemizin bir parçası olsa da, bu durumun gerçekliği yine de hastayı şaşırtabilir. Ara zamanı geldiğinde hasta, kendisine daha önce bildirmişiz gibi davranmayabilir ve hayal kırıklığına uğramış, öfkeli hissedebilir. Bunun nedeni, çerçevenin bilinçli unsurlarının -örneğin tatil düzenlemelerinin- çoğu zaman bilinçdışı bir anlama sahip olmasıdır; bu anlam, sözleşme ilk kez hasta ile görüşülürken açığa çıkmayabilir.