Bu kitabın 2003 yılındaki ilk baskısı ‘Freud öldü’ şeklindeki kışkırtıcı başlıkla başlamıştı. On yıldan fazla bir süre sonra, ikinci baskıya yaklaştığımda bunu bir soru olarak ifade ettim: ‘Freud öldü mü?’ Bir on yıl daha geçti ve bu kitabı ‘Freud ÖLMEDİ’ şeklindeki bildirimsel bir ifadeyle açıyorum. 2024 yılında bu satırları kaleme aldığım sırada, Freud’un eserlerinin tamamının ‘Gözden Geçirilmiş Standart Baskı’sı (Revised Standard Edition) (RSE) yeni yayımlanmıştı. Freud’un ruhu hâlâ çok canlıdır ve psikanalitik fikirler, yaşadığımız karmaşık (dijital) dünyada yolumuzu bulmamıza ve iklim değişikliği, savaşlar, diktatörlükler ve sosyal eşitsizliklerin tahribatı gibi karşı karşıya olduğumuz tehditlerle baş etmemize yardımcı olmak bakımından her zamankinden daha gerekli hâle gelmiştir (Bar-Haim ve ark., 2022). Geçtiğimiz yirmi yıl içinde, Önsöz’de de değindiğim gibi, psikanalizin bir meslek olarak gelişiminde birçok değişime tanık olduk; bu değişimler büyük ölçüde çağdaş uygulayıcıların geçmişle olan daha katı bağları gevşetmeye başladığını ve böylece Freud’un yeni gelişmeler için bir ilham kaynağı olmasına, meydan okuma ve değişime direnen nihai bir nokta olmaktan çıkmasına olanak tanımaktadır. Freud’un mirasıyla ilişkimizi daha şüpheci ve yapıbozumcu biçimde kuruyoruz, ancak onun zihin kuramı (theory of mind) psikanalitik araştırma ve bilimsel çalışmalara yönelik verimli bir başlangıç noktası olmaya devam etmektedir (Solms, 2021; Tallis, 2024).
Psikanalizdeki gelişmeler çoğu zaman diğer alanlarda tanık olduğumuz kadar hızlı olmasa da, nöropsikanalizdeki gelişmeler, psikoterapi sonuç araştırmalarının sayısındaki artış (bkz. Bölüm 1), psikanalizin çok daha geniş bir hasta popülasyonuna uygulanmasının genişlemesi, heteronormatiflik ve cinsiyet ile ırka ilişkin önyargılarına yönelik meydan okumalar gibi unsurların tümü psikanalize yeni bir yaşam katmıştır. Başka bir deyişle, Freud hâlâ hayattadır ve oldukça dinçtir; ancak bu, divanın ötesine uzanan değişen bir bağlam içinde gerçekleşmektedir.
En iyi bilim insanları, gerçeğin peşinde koşarken, teorilerini daha ileri götürecek ve muhtemelen onları çürütecek başka bir bilim insanının köşede beklediğini fark edebilecek kadar ironik olanlardır. Ancak bilgi arayışında olanların bunu tutkuyla yapmalarının da belki gerekli olduğu söylenebilir. Tutku bir suç değildir, gerçi bizi bazen çıkmaz sokaklara sürükleyebilir. Nitekim Freud’un kendisi de bize arzunun tehlikelerini göstermiştir. Freud kuşkusuz, bugün yüz yılı aşkın bir zamanın sağladığı geri görüşle bakıldığında yararsız ve hatalı olduğu görülebilecek bazı kuramsal çıkmazlara girmiştir. Yine de psikanaliz, diğer tüm psikolojik kuramlardan daha fazla, doğrudan hem arzumuz (desire) hem de yıkıcılığımız (destructiveness) üzerine odaklanarak bizi en iyi biçimde kavrar.
Bu kitaptaki amacım, psikanalizin bir kuram ya da kurum olarak sorunlu yönleri üzerinde fazla durmak değil; bunun yerine, bir klinisyen olarak çalışmama zenginlik katmış olan analitik kavrayışları paylaşmaktır. Korunması gereken, Freud’un girişiminin ruhudur -karanlık yanımızla yüzleşmeye ve rahatsız edici sorular sormaya yönelik istekliliği- ama mutlaka onun bulduğu yanıtlar değildir. Freud’un ruhunu canlı tutmanın elimizdeki tek yolu, onun geliştirdiği araştırma yöntemi -analiz- yardımıyla gözlemlerini daha ileri taşımak, ancak ampirik araştırma, sinirbilim ya da felsefe gibi diğer araştırma yöntemlerinden fobik şekilde kaçınmadan bunu yapmaktır. Psikanaliz dış eleştiriler karşısında varlığını sürdürecekse, onu destekleyenlerin de ona eleştirel bir yaklaşımla yaklaşmaları gerekir.
Temkinli bir iyimserlik için bir alan vardır, ancak rehavete kapılamayız: Önsöz’de belirttiğim gibi hâlâ yapılacak iş vardır. Psikanalizin hâlâ saldırı altında olduğu ve kamu sağlık hizmetleri ile akademide diğer tedavi biçimlerine kıyasla daha fazla kenara itildiği konusunda hiçbir kuşku yoktur. Psikanalitik yaklaşımlara yönelik açık eleştiriler büyük ölçüde aynı kalmaktadır: çağdaş toplumla bağlantısız oldukları; yalnızca entelektüel bir seçkin azınlığa uygulanabilir oldukları; nüfusun ihtiyaçlarının aksine bireyi önceledikleri; ve tedavi olarak uzun, yoğun, pahalı oldukları ve etkinliklerine dair yeterince güçlü bir kanıt temeline sahip olmadıkları.
Bazı eleştirileri çürütmek zordur. Psikanaliz ve ampirik araştırma rahatsız edici yatak arkadaşları olmuştur. Tarihsel olarak, sonuç araştırmalarına ve kamu sektörü ortamlarında uygulamalı çalışmamızın rutin değerlendirilmesine katılmaya direnç göstererek kendi davamıza yardımcı olmadık. Bunun sonucu olarak, psikanaliz ve uygulamaları, baskın bilimsel paradigmaların gereklerini karşılayan bir kanıt temeli geliştirmekte daha yavaş kalmış, bunun yerine bu paradigmaların geçerliliğini ve uygulanabilirliğini sorgulamayı tercih etmiştir. Ancak bu kitabın ikinci baskısından bu yana geçen son on yıl içinde ilerlemenin yönü son derece cesaret vericidir. Psikanalitik müdahalelerin faydalarına ilişkin iddialarımız için artık daha güvenle bir kanıt temeli ortaya koyabiliriz (bkz. Bölüm 1). Kanıt temeli birikmekte olsa da, klinik uygulama ile araştırmanın entegrasyonu hiçbir şekilde sıradan (routine) değildir. Daha fazla şey yapılması gerekmektedir ve hâlâ çok sık psikanalizi ‘savunma’ ihtiyacıyla karşı karşıya kalmaktayız.
Peki o hâlde psikanaliz, özellikle kamu sektöründe ağır ruh sağlığı (mental health) sorunları yaşayan insanlara yardım amacıyla uygulanmasına yönelik olduğunda, eleştirmenlere karşı nasıl savunulabilir? Peter Fonagy ve benim, psikanalizin modern bir sağlık ekonomisinde yeri olmadığını savunan katılımcılara karşı durmak zorunda kaldığımız, ünlü Maudsley Tartışmalarından birinde (Fonagy & Lemma, 2012) içinde bulunduğumuz durum buydu. Psikanaliz, bu durumda tartışmayı kazandı. Aradan on yıldan fazla zaman geçmişken, ilk rakiplerimizin bugün bu tartışmada hangi pozisyonu alacaklarını bilmiyorum, ancak tartışmayı kazanmak için ileri sürdüğümüz ve üç temel, psikanalize özgü katkıya odaklanan argümanlar, hâlâ benimsediğim ve şimdi özetleyeceğim argümanlardır.
Birincisi, uygulamalı biçimleriyle, psikanalitik fikirler, ruhsal açıdan rahatsız ve rahatsız edici hastalarla çalışırken kaçınılmaz olarak maruz kaldıkları kişilerarası baskılara rağmen, ruh sağlığı çalışanlarının yüksek kaliteli hizmet sunmalarını destekleyebilir. Hastalar ile (fiziksel ve/veya duygusal) acı içindeki insanlarla çalışmanın ve ayrıca ailelerinin ya da diğer bakımverenlerin ihtiyaçlarına dikkat etmenin hem zorlayıcı hem de stresli olduğu yaygın biçimde kabul edilmektedir (Borrill ve ark., 1998). Stresli çalışma koşulları, personelin iş yerine yaptığı katkının azalmasına, personel devamsızlığının artmasına ve personel sirkülasyonunun yükselmesine yol açabilir (Borrill ve ark., 1998; Elkin & Rosch, 1990; Lemma, 2000; Maier ve ark., 1994). Nitekim tükenmişlik, özellikle ruh sağlığı sorunları olan hastalarla çalışanlar arasında kaydedilmiştir. Tükenmişlik, stresle başa çıkma mekanizmaları çöktüğünde ve personel ile hastalar arasındaki zorlayıcı kişilerarası etkileşimlere verilen yanıtta daha ilkel işleyiş biçimleri baskın hâle geldiğinde ortaya çıkar; bu durum yansıtmalı mekanizmalar, günah keçisi ilan etme, katılık, alaycılık ve geri çekilme gibi tepkilerle kendini gösterir. Menzies-Lyth’in (1959) öncü çalışması, bakımın psikodinamiklerinin göz ardı edilmesinin sonuçlarını vurgulamıştır. O, hemşirelik hizmetinde çalışan personel arasında ortaya çıkan toplumsal savunmaların gelişimini tanımlamıştır; bu tür savunmalar, hastalara bakma şeklindeki birincil görevin taleplerinin uyandırdığı kaygılarla başa çıkmayı amaçlamaktaydı. Savunma sistemi, hastalarla kişisel teması en aza indiren, resmî ve katı prosedürlerin egemen olduğu bir hizmetle sonuçlanmıştır.
Kamusal sağlık sektöründe yardım için yönlendirilen hastaların çoğu karmaşık ihtiyaçlar sergilemektedir. Karmaşıklığı (complexity) nasıl tanımladığımız ilginç bir sorudur, ancak bu Giriş’in kapsamı dışındadır. Bununla birlikte bu noktada, karmaşıklığın en azından kısmen, bir klinisyenin hasta hakkında fark edilmesi daha güç olabilecek ‘zor’ duygularını adlandırmanın bir yolu olduğunu belirtmek önemlidir. Psikanalitik kavrayış, kaygı ve stres, davranışı altta yatan zihinsel durumlar açısından düşünme kapasitemizi tehdit ettiğinde, insancıl biçimlerde yanıt vermemize yardımcı olur. Psikanalizin terapötik ilişkilerde şeylerin neden yolunda gitmediğini anlamak için sağladığı çerçeve, hem ikili (dyadic) ilişkilerde hem de daha büyük gruplarda etkileşimsel sürece ilişkin iyi gelişmiş bir kurama dayanır. Rahatsız bir bireyin ya da topluluğun, onlarla etkileşime girenlerin düşünme ve davranışlarını nasıl etkileyebileceğine dair geçerli alternatif modeller çok azdır
İkincisi, yetişkin ruh sağlığı sorunlarının gelişimsel nitelikte olduğuna dair güçlü göstergelere sahibiz; bunların dörtte üçü çocukluk dönemindeki ruh sağlığı güçlüklerine kadar izlenebilmekte ve %50’si 14 yaşından önce ortaya çıkmaktadır (Kim-Cohen ve ark., 2003). Artık olumsuz çocukluk deneyimlerinin (ACEs) (adverse childhood experiences (OÇD)) yaşamın ilerleyen dönemlerinde ciddi sorunlarla ilişkili olduğuna dair önemli kanıtlara sahibiz (Van Duin ve ark., 2019). al., 2017) Taciz, ihmal ve aile işlevsizlikleri gibi OÇD’ler, çocuk gelişimi üzerinde geniş etkisi olan olumsuz maruziyetler olarak kabul edilmekte (Hunt ve ark., 2017) ve yaşamın ilerleyen dönemlerinde ruh sağlığı sorunlarının ortaya çıkmasıyla ilişkili bulunmaktadır (Subramaniam ve ark., 2020).
Ruh sağlığı (mental health) riskleri ve koruyucu etkenler yalnızca çocukluk deneyimlerinde bulunmaz; ekonomik durgunluklar ve toplumsal kutuplaşma, halk sağlığı acil durumları, yaygın insani krizler ve zorunlu yerinden edilmeler ile büyüyen iklim krizi gibi global tehditler de tüm nüfuslar için riski artırmaktadır. En yakın dönemde COVID-19 pandemisi ruh sağlığı açısından küresel bir krize katkıda bulunmuştur. Tahminler, pandeminin ilk yılında hem anksiyete hem de depresif bozukluklarda artışın %25’in üzerinde olduğunu göstermektedir (Dünya Sağlık Örgütü, 2022). Aynı zamanda ruh sağlığı hizmetleri ciddi biçimde kesintiye uğramış ve ruh sağlığı koşullarına yönelik tedavi açığı daha da büyümüştür.
Psikanalitik model, artık sağlam biçimde kanıtlarla desteklenen (bağlanma ilişkilerine dair) bir gelişimsel kuram öne sürmesi bakımından benzersizdir (Cassidy & Shaver, 2008). Bu nedenle erken deneyim, genetik kalıtım ve yetişkin psikopatolojisi arasındaki ilişkiyi anlamamıza olanak tanır. Bu gelişimsel çerçeve erken müdahaleyi vurgular ve olumlu ruh sağlığı politikasının şekillenmesinde kritik bir rol oynamıştır. Bu önleme açısından önemli sonuçlara sahiptir. Psikanalitik model yalnızca yaşam boyu sürekliliği kavramakla kalmaz, sağlık ile hastalık arasındaki boyutta da sürekliliği kavrar -bu görüş, DSM-V (Zihinsel Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı, Beşinci Baskı) gibi sınıflandırıcı psikiyatrik modellere meydan okuyan güncel boyutsal psikopatoloji yaklaşımlarıyla uyumludur. Özellikle, hastalık ile önceden var olan karakter arasındaki ilişkiyi kavramsallaştırmak için bir araç sunar. Bu tür bir süreklilik modelinin yokluğu, ruh sağlığı güçlüğü yaşayanların damgalanmasında temel bir unsurdur; onları ‘biz’e karşı ‘onlar’ olarak tanımlar. Açıkça görüldüğü üzere, ruhsal hastalık bu kadar korkutucuyken hepimiz süreksizlik fantazilerini sürdürmeye yatırım yapabiliriz (Lemma & Patrick, 2010).
Üçüncüsü, psikanalitik fikirler geniş bir yelpazedeki uygulamalı müdahalelerin temelini oluşturmaya devam etmektedir. Araştırmalar ve klinik gözlemler, diğer modalitelerin -özellikle bilişsel davranışçı terapinin (BDT)- psikanalitik yaklaşımın kuramsal ve klinik özelliklerinden yararlandığını ve bunları kendi tekniklerine dahil ettiğini göstermektedir. Bu durum söz konusu modalitelerin genel etkinliğini artırabilir; örneğin bazı kanıtlar, diğer terapilerle elde edilen iyi sonuçların, bu terapilerin psikanalitik teknikleri (Shedler, 2010) ve bizler için özgül anlamlar taşıyan duygulara odaklanma düzeyiyle ilişkili olduğunu ileri sürmektedir. Belki de zihne dair diğer tüm kuramlardan daha kapsamlı biçimde, psikanaliz temel psikolojik olgulara ve süreçlere işaret eder (örn., bilincin sınırlılıkları, savunmalar, tedaviye direnç, aktarım ve karşıaktarım). Yeterli ve etkili bir psikolojik tedavi sunulacaksa, bunlar klinik çalışmaya dair anlayışımıza entegre edilmelidir.
Araştırmalar açıkça göstermektedir ki ruh sağlığı sorunlarının tedavisinde herkese uyan tek bir yaklaşım yoktur; hangi ekole ait olduğundan bağımsız olarak psikoterapi, tedaviyi tamamlayan yönlendirilen hastaların yalnızca yaklaşık %50’sine anlamlı biçimde yardımcı olmaktadır ve ilaç tedavisi de bundan daha iyi sonuç vermemektedir (Fonagy, 2010). Bu nedenle akılcı biçimde tasarlanmış hizmetler, etkinliğine dair bazı kanıtların bulunduğu çeşitli yaklaşımları sağlamalı ve bu hizmetlerin etkinliğinin izlenmesi ve iyileştirilmesini güvence altına almak amacıyla araştırma temelini genişletmeye devam etmelidir.
Normal kamu sektörü klinik uygulaması kapsamında görülen birçok vaka, belirgin karmaşıklık ve komorbidite ile karakterizedir (McGrath ve ark., 2020; Steffen ve ark., 2020). Örneğin, klinik olarak anlamlı depresyonu olan hastaların çoğu, birden fazla farklı belirti temelli tanının ölçütlerini karşılamakta ve kişiliğin birçok ek, optimal olmayan işleviyle baş etmek zorunda kalmaktadır (Westen ve ark., 2004). Yalnızca küçük bir kısmı, yalnızca tek bir tanının ölçütlerini karşılamaktadır. Majör depresif bozukluk ölçütlerini karşılayan hastalar, tesadüfe kıyasla diğer koşulların ölçütlerini karşılama olasılığı dokuz kat daha fazladır (Angst & Dobler-Mikola, 1985); bipolar duygudurum bozukluğu ya da şizofreni gibi anlamlı bir (Eksen I) tanıya sahip hastaların %50–90’ı aynı zamanda başka bir Eksen I ya da Eksen II (kişilik) bozukluğunun ölçütlerini de karşılamaktadır (Westen ve ark., 2004).
Nüfus sağlığına ve istatistiksel analize odaklanan kamu ruh sağlığı programları, yine de insan psikolojisi ve psikopatolojisinin karmaşıklığının kabulüyle çelişebilir. Kanıta dayalı tıbbın gelişimi, görünüşte sağlam bilimsel gerekçelerle, araştırma çalışmalarında ya da hasta gruplarında belirgin karmaşıklığın ayıklanmasıyla sonuçlanabilir. Bu durum, ‘basit’ (ya da karmaşık olmayan) koşullar için basit müdahalelere odaklanmaya yol açabilir. Oysa kamu sektöründeki klinik uygulamada bu tür karmaşık olmayan koşullarla nadiren karşılaşılır. Bu koşulların var olduğu ve basit ve ucuz müdahalelere uygun olduğu fikri, politik olarak hemen çekicidir. Bu yalnızca böyle bir yaklaşımın sağlayabileceği muhtemel ekonomik kazanımlar nedeniyle değil, aynı zamanda ruh sağlığına ilişkin ‘dağınık gerçeği’ bir şekilde uzak tutmanın bir yolu olarak hizmet edebileceği içindir. Ancak dağınık gerçek şudur ki ruhsal hastalık yaygındır ve hayatımızın herhangi bir noktasında hepimizi etkileyebilir. Birçok durumda iyileşme ya da düzelme elde etmek zordur (her ne kadar kuşkusuz buna çalışılması gerekse de); bunun yerine bu hastaların önemli bir bölümü yaşamları boyunca sürekli psikolojik ve sosyal müdahalelere ihtiyaç duyar (Lemma & Patrick, 2010).
Bu dağınık gerçekle bağlantılı olarak, psikanaliz, ona karşı neden savunma geliştirebileceğimizi düşünmek ve anlamak için bir araç sağlar; bunun başlıca nedeni, onun çoğu zaman kişisel olarak tehdit edici olması ve bireysel ve toplumsal her şeye kadirlik duygumuzu zorlamasıdır.
Devam ediyor…
Bir yanıt yazın