Borderline Zihin Durumlarının Dinamikleri (13. Bölüm)

Giriş

Bazen klinisyenler için en zorlayıcı hastalar bizde güçlü ya da rahatsız edici duygular uyandıranlardır. Bu duygular arasında kaygı, huzursuzluk, çaresizlik, korku ya da başarısızlık hissi yer alabilir. Bu tür duygular, özellikle ilişkisel güçlükler yaşayan ve psikolojik yapılanmaları ağırlıklı olarak sınır düzeydeki hastalarla çalışırken klinisyenlerde sıklıkla ortaya çıkar (nörotik–sınırda–psikotik sürekliliği hakkında daha fazla bilgi için bkz. Bölüm 9). Bu hastalarla etkili bir şekilde çalışabilmemiz için, söz konusu duyguların nereden kaynaklandığını tanımamız ve anlamamız hayati önem taşır.

Adam Phillips, Becoming Freud adlı kitabında “Freud, yetişkinleri çocukluklarından kurtulamamış insanlar olarak görür…” der. Ardından şöyle devam eder: “Psikanalitik bakış açısına göre modern bireyler, hem kendi tarihlerinin hayatta kalanlarıdır hem de o tarihin yazarlarıdır. Gerçek karşısında yok olmamak için tarih inşa ederiz.”^[1] Phillips burada, erken dönem yaşantılarımızın, dünyada nasıl geliştiğimizi ve “hayatta kaldığımızı” şekillendirmedeki önemine dikkat çeker. Bu bölüm, erken gelişimsel deneyimleri, hastalar ve terapistler arasındaki günümüzdeki dinamiklerle ilişkilendirmekte ve borderline zihin durumlarına belirgin bir eğilimi olan hastalara vurgu yapmaktadır.

İlk Karşılaşma Üzerine

Bu hasta grubu, çoğunlukla erken dönem travmalar yaşamış; çocuklukta istismar ya da ihmal edilmiştir (yakın tarihli bir derlemeye göre bu oran %30 ile %90 arasında değişmektedir).^[2] Adam Phillips’in yukarıda alıntılanan sözü, bu hastaların hayatlarını saran ve sürekli etkisini sürdüren erken dönem travmaların doğasını oldukça iyi şekilde ifade eder. Aynı zamanda, bu kişiler yaşadıkları acıya doğrudan temas etmekten kaçınarak, hayatta kalabilmek adına bu acıyla yüzleşmemeyi bir başa çıkma yolu olarak benimserler.

Burada, ihmali sadece uygun bakımın yokluğu olarak düşünmemek önemlidir. Bir bebeğin ihmal edilmesi, onda ilkel yok olma korkularını tetikler; çünkü temel ihtiyaçları karşılanmayan bir bebek hayatta kalamaz.

Dahası, erken dönem ihmalini bebek açısından hayati bir tehdit olarak değerlendirmek yerinde olur. Bu tür erken yaşantılar genellikle çaresizlik, tehdit altında olma ve —istismar durumunda— kişisel sınırların ihlali gibi deneyimleri içerir. Bu hastalar, benzer duyguların yeniden canlandığı durumlarla karşılaştıklarında genellikle fazlasıyla huzursuz hale gelirler. Örneğin, zorlayıcı ya da derinlemesine sorular sorulduğunda, tanıdık olmayan bir ortamda sessizlikle baş başa bırakıldıklarında ya da kontrolün kendilerinde olmadığını hissettiklerinde… Nitekim tüm bunlar bir terapistle ilk karşılaşmada yaşanabilecek durumlardır. Bu tür durumlaraverdikleri tepki çoğu zaman öfke şeklinde olur; bu öfkenin bilinçdışı amacı, karşısındakini uzaklaştırmak, yani “istilacıyı” ortamdan çıkarmak ve böylece yeniden bir kontrol hissi kazanmaktır. Öfke ve saldırganlık göstermek bunu etkili bir şekilde sağlar. Ancak bu tepkilerin içinde, aynı zamanda korku, kontrol kaybı, küçük düşme ve değersizlik gibi duygular da bulunur; ki bu duygular genellikle karşı tarafa, terapi bağlamında da terapiste yansıtılır. Terapistin bu hisleri deneyimlemesi, hastayı uzaklaştırma ya da ondan kaçma isteği uyandırabilir.

Bu noktada, borderline gelişimsel örgütlenmeye sahip bireylerin yüz ifadelerini nasıl algıladığını inceleyen bir çalışmayı hatırlamak yararlı olabilir. Bu çalışmada, katılımcıların nötr yüz ifadelerini “olumsuz” duygular (örneğin öfke ya da korku) taşıyormuş gibi yorumladıkları ve bu yüzleri güvenilmez buldukları ortaya konmuştur.^[3] Bu da demektir ki, borderline özellikler taşıyan bir hasta, bir terapistle ilk karşılaştığında terapistin nötr yüz ifadesini tehditkâr ya da düşmanca algılayabilir; bu da onu savunmacı ve kuşkucu hale getirebilir. Bu durum, terapötik ittifak açısından önemli sonuçlar doğurur.

Ogden^[4], bir başkasının iç dünyasıyla karşılaşmanın her zaman bir düzeyde kaygı içerdiğini öne sürmüştür. Bu bölümde incelediğimiz hasta grubu ise hem kendi iç dünyalarıyla hem de başkalarının iç dünyalarıyla ilişkide ciddi zorluklar yaşayan bireylerdir. Bu kişiler için anlaşılmak ve içe alınmak çok sarsıcı olabilir; çünkü bu deneyim, hem alışılmadıktır hem de hasta açısından sınır ihlali ya da savunmasızlık hissi yaratabilir. Bu nedenle, psikodinamik psikoterapi süreci bu hastalarda oldukça karmaşık duygulara yol açabilir. Erken çocukluk döneminde süreklilik taşıyan, şefkatli bir bakım deneyiminin olmayışı—ve çoğu zaman tam tersi bir deneyimin yaşanmış olması—bu bireylerin terapi sürecine şüpheyle yaklaşmasını ve potansiyel bir saldırı ya da tehdit beklentisiyle tetikte olmasını anlaşılır kılar.

Klinik Örnek Nora: Bölüm 1

Nora, terapiye ilk kez başvuran genç bir kadındı. Büyürken annesini eleştirel ve hor gören, aşağılayan biri olarak deneyimlemişti. Yeni mezun terapist, Nora’nın dış görünüşünden oldukça etkilenmişti. Çok çekici görünüyordu; tamamen siyahlar giymişti, üzerinde kafatası desenli bir tişört vardı, ağır zımbalı botlar giymişti, saçı ve tırnakları özenle yapılmıştı ve yüzünde birden fazla piercing bulunuyordu. Seansa üç yaşındaki kızını da getirmişti ve çocuğuna bakacak birini ayarlayamadığını söyledi. Terapist, bu seanslara yalnız gelmesinin önemli olduğunu ve küçük çocuğunu terapiye getirmenin uygun olmadığını ifade etti. Bunun üzerine Nora bir anda öfkelendi ve seansa devam etmeyeceğini söyledi. Birden odadan çıkıp gitti. Daha sonra hizmet birimini arayarak bu terapistle çalışmak istemediğini bildirdi. Terapistin, terapiye başlayabilmesi için güvenilir bir çocuk bakıcısı bulmanın ne kadar önemli ve bir o kadar da zor olduğunu dikkate almamasının büyük bir saygısızlık olduğunu ifade etti.

Nora için terapiye başlama deneyiminin oldukça kaygı verici, savunmasız ve korunmasız hissettiren bir süreç olduğunu düşünebiliriz. Bir çocuk bakıcısı ayarlamanın gerçekten zor olması mümkündür, ancak Nora’nın küçük çocuğunu seansa getirmesi, başka bir düzeyde terapiste yönelik dolaylı bir mesaj içeriyor olabilir. Kendisinde çocuksu bir kırılganlık duygusu oluşuyor ve bunları, bakıma muhtaç küçük bir çocuk olan kızına yansıtıyor, böylece kendini bu kırılganlık ve ihtiyaç duygularına karşı savunuyordu. Nora’nın dış görünüşü de bu bağlamda değerlendirilebilir: Bir tür zırh ya da kabuk gibi, onu savunmasız ve kontrolsüz hissetmekten koruyan bir savunma mekanizması işlevi görüyor olabilir. Yeni ve yabancı bir ortamda, kontrolünü kaybetme kaygısıyla başa çıkmak için böyle bir duruş benimsemiş olabilir.

Terapistin niyeti, terapötik süreci sürdürebilmek için güvenli bir çerçeve oluşturmak ve Nora’nın kendi için kullanabileceği bir alan sağlamaktı. Bu nedenle, çocuğunu seansa getirmesinin uygun olmadığını ifade ederken sözlerinin tarafsız olduğunu düşünmüş olabilir. Ancak Nora bunu eleştirel bir tutum olarak algıladı. Büyük olasılıkla, kendini küçük düşmüş ve aşağılanmış hissetti; sanki nerede ne yapılacağını bilmeyen biriymiş gibi. Bu deneyim, onun için annesinin eleştirel ve küçümseyici tavrını hatırlatan bir aktarım durumuna dönüştü. Nora’nın tepkisi ise öfkelenip gitmek oldu; böylece hem kırılganlık ve utanç gibi zorlayıcı duygulardan uzaklaştı hem de kontrolü yeniden kazandığını hissetti.

Terapist, sonrasında Nora’yla ilk karşılaşmasında bir miktar gözünü korkuttuğunu fark ettiğini belirtti ve kendi yetersizlik ve kontrol kaybı hislerine karşılık bir karşı-aktarım tepkisi yaşamış olabileceğini fark etti. Bu duygularla baş edebilmek için terapist, bilinçdışı düzeyde Nora’yı hor görme ve onu aşağı çekme eğilimi göstermiş ve böylece belki de kendi güçsüzlük hissinden uzaklaşarak durumu yeniden kontrol altına alma imkânı bulmuştu.

Kendine Zarar Verme

Klinik açıdan en zorlu durumlardan biri, kendine zarar veren hastalarla ya da kendine zarar vereceğini veya yaşamına son vermeyi planladığını söyleyen hastalarla çalışmaktır. Bu tür durumlar genellikle günün sonunda, bir cuma akşamı ya da mesai saatleri dışında karşımıza çıkar. Görüşmenin bir noktasında hasta, kendine zarar verme niyetinden ya da yaşamına son vermeyi düşündüğünden söz edebilir. Bu tür açıklamalardan sonra klinisyen çoğunlukla yoğun bir kaygı içinde ve yalnız hisseder; hastayı korumak ve durumu iyileştirmek adına bir şeyler yapmak zorunda olduğunu düşünür. Bu durumu hastanın erken dönem yaşantıları bağlamında değerlendirdiğimizde, neler olup bittiğini daha iyi anlayabiliriz. Freud, Hatırlamak, Tekrarlamak ve Derinlemesine Çalışmak’ isimli çalışmasında tekrarlama zorlantısını tanımlamıştır. Freud’a göre, özellikle travmatik olan duygular ve yaşantılar tolere edilemediğinde, zihinsel olarak düşünülüp işlenemediğinde, bu içerikler davranış olarak eyleme dökülür. Kendine zarar verme ya da intihar girişimlerinin tekrar eden biçimlerde ortaya çıkması, daha önce yaşanmış ama anlamlandırılamamış bir şiddet eyleminin bilinçdışı bir biçimde yeniden canlandırılması olarak yorumlanabilir. Bu davranışlar sayesinde hasta, travmayı bilinçli olarak hatırlamanın yarattığı acıdan kaçınırken, aynı zamanda eylem yoluyla—her ne kadar geçici de olsa—başlangıçta tamamen kontrolü dışında olan bir durumu kontrol altına alma imkânı bulur. Dolayısıyla, intihar seçeneğinden vazgeçmek, hastanın elindeki temel kontrol ve özne olma hissini yitirmesi anlamına gelebilir.

Şöyle düşünebiliriz: Bebeklik dönemimizde erken yaşantılar karmaşıktır. Duygular yoğun, anlaşılmaz ve sanki durduk yere ya da dış bir kaynaktan geliyormuş gibi deneyimlenir ve bu da kafa karışıklığına sebep olur. 2. Bölümde de açıklandığı gibi, annenin (ya da diğer birincil bakım veren kişinin) temel görevlerinden biri, bebeğin bu yoğun duygulara dayanmasına yardımcı olmak, onları anlamlandırmasını ve bu sayede duygular hakkında bir şeyler öğrenmesini sağlamaktır.  “Bebek, rahatsız edici duyguyu anneye yansıtır; anne ise düşlemsel bir zihin durumunda (reverie) kendi zihnini ve deneyimini kullanarak bu yaşantıyı işler, sindirir ve sonra bunu bebeğe daha sindirilmiş, katlanılabilir bir biçimde geri verir. Bu sürece Bion’un tanımladığı “kapsama” adı verilir (Bkz. 2. Bölümdeki “Kapsama” başlığı)^[6]. Buna bir örnek, gecenin bir yarısı kâbus görüp korkuyla uyanan bir bebektir. Annesi, bebeğin çığlığını duyduğunda, büyük ihtimalle içinde kendi korkusunu da hissederek hemen çocuğunun yanına gider. Ortamı anlamlandırdıktan sonra çocuğunu kucağına alır ve yumuşak bir sesle, “Tamam, sadece bir kâbus. Biliyorum korkutucuydu ama geçti, artık buradayım” der. Bu, yalnızca fiziksel temas ve ses tonu aracılığıyla çocuğu yatıştırmakla kalmaz; aynı zamanda annenin bu korkuyu yaşadığı ve anladığı mesajını da iletir. Bu, katlanılabilir bir deneyimdir ve geçicidir.

Borderline işlevselliğe sahip hastalar genellikle bu tür erken deneyimlerden yoksundur. Bu nedenle, duyguları tanıma ve bu duyguların tehlikeli olmadığını, dayanılabilir olduğunu ve geçeceğini bilme kapasitesini geliştirememişlerdir. Geriye kalan ise tarif edilemeyen, ezici, tehlikeli ve katlanılmaz bir şey yaşadıkları hissidir. Bu duygunun geçici olduğuna dair hiçbir içsel güvence yoktur.

Kendine zarar verme davranışları sıklıkla, katlanılmaz duygularla baş etme girişimi olarak ortaya çıkar. Aynı şekilde, intihar düşünceleri de bu duygulardan kurtulma isteği olarak anlaşılabilir. Bunu şöyle düşünebiliriz: Soğuk bir sabah işe gitmek üzere evden çıkan bir adam, arabasının çalışmadığını fark ettiğinde sinirle arabaya vurabilir ve “Bu hurda çöpe atılmalı!” diyebilir. Buradaki amaç aslında arabayı yok etmek değil, yalnızca onun “çalışmama hâli”nden kurtulmaktır. Ancak burada sözü edilen hastalar açısından bakıldığında, kişinin kendisinde sorunlu olarak deneyimlediği bir yönünü (örneğin “çalışmama hâli’’ni) tüm kendiliğiyle özdeşleştirmesi gibi bir zorluk söz konusudur. Sorunlu yönü ortadan kaldırma arzusu bütüne yöneltilir ve sonuç olarak kendini tamamen yok etme arzusu doğar.

İntihar niyetinin ifade edilmesini, aynı zamanda kişinin yaşadığı dayanılmaz ruhsal durumu başkasına yansıtma biçiminde bir iletişim olarak da görebiliriz. Bu iletişime karşılık olarak klinisyen de tolere edilemeyen bir şeyin var olduğu hissiyle kaygı, tedirginlik ya da korku gibi duygular yaşar. Bu duygular, hızla bir şey yapılması gerektiği yönünde yoğun bir baskı yaratır. Bu baskı, çoğu zaman hastayı başka bir servise yönlendirme, bir kriz ekibine sevk etme, antidepresan ya da benzodiazepin reçete etme ya da bazı durumlarda hastayı psikiyatri servisine yatırma gibi eylemlerle karşılık bulur. Bu hastalar, düşünülerek verilmiş bir bakım deneyimine, yani duygusal bir süreç olarak bakım görmeye alışık değildirler. Bu nedenle, kendilerini bakım altında hissedebilmeleri için somut eylemlere ihtiyaç duyarlar. Elbette kimi zaman hastanın güvenliğini sağlamak adına harekete geçmek gerekebilir; ancak burada asıl önemli olan, hastanın ihtiyaçlarının, altta yatan dinamiklerin ve duygusal deneyimin dikkatle ve düşünülerek ele alınmasıdır.

Klinik Örnek Nora: Bölüm 2

İlk görüşmenin ardından Nora’nın aile hekimi, onunla daha önce görüşen terapistle iletişime geçti. Hekim, Nora’nın kendisine umutsuzluk içinde geldiğini, bunalmış hissettiğini ve intihar düşüncelerinden söz ettiğini belirtti. Ailesi, onun mutlaka yardım alması gerektiğini, artık onunla baş edemediklerini ve bir şeyler yapılması gerektiğini ısrarla dile getiriyordu. Hekim ayrıca, Nora’nın annesi ve babasının da ruh sağlığı hizmetlerinden destek aldığını belirtti. Annesi alkol bağımlısıydı, babası ise psikotik ataklar geçiriyor ve madde bağımlılığı yaşıyordu. Ailenin ruh sağlığı hizmetleriyle ilişkisi geçmişte de sorunlu olmuştu. Ancak her şeye rağmen, Nora’nın mutlaka bir psikiyatrist görmesi ve ilaç tedavisine başlaması gerektiği konusunda ısrarcıydılar.   Terapist, Nora ile yeniden bir görüşme yaptı ve haftada bir seans olacak şekilde terapiye başlamaya karar verdiler. Seanslarda Nora, duygularından bahsetmekte oldukça zorlanıyor, genellikle yaşamının pratik detaylarına odaklanıyordu. Sık sık, kendi dairesine taşınması ya da sosyal yardımlar için başvurular konusunda terapistinden yardım talep ediyordu. Destek mektupları, referans yazıları ya da başka kurumlara yönlendirme istemek gibi taleplerde bulunuyordu. Seanslar dışında Nora, sık sık alkol alıyor ve gece geç saatlerde terapistine mesajlar bırakarak intiharı düşündüğünü söylüyordu. Bazı durumlarda terapiste, Nora’nın mesai dışı saatlerde acil servise başvurduğu, kendine zarar verdiği ve intihar düşüncelerini dile getirdiği bilgisi ulaşıyordu. Ancak bu olaylardan sonraki seanslarda, Nora ile yaşananları konuşmak oldukça zordu. Genellikle hiçbir şeyin işe yaramayacağını, yardım edilemeyecek kadar kötü durumda olduğunu söylüyordu. Bir pazartesi sabahı terapist işe geldiğinde, Nora’nın hafta sonu kriz ekibini arayarak intihar etmeyi planladığını ve bu nedenle çok ciddi bir risk altında olduğunun değerlendirildiğini belirten bir mesaj buldu. Bunun sonucunda Nora, bir psikiyatri servisine yatırılmış ve ilaç tedavisine başlanmıştı.

Nora’nın erken dönem deneyimlerine baktığımızda, onun ya ruhsal olarak ciddi biçimde zorlanan ya da alkol ve uyuşturucu kullanarak zihinlerini uyuşturmuş bakım verenlerle bir arada olduğunu görebiliriz. Bu kişiler, Nora’nın ne hissettiğini alma, işleme ya da karşılık verme kapasitesinden yoksundu. Bebeklik döneminde, Nora’nın duygularını annesine yansıtma yoluyla ifade etme yönündeki doğal girişimleri muhtemelen başarısız oldu; çünkü annesi bu duyguları alabilecek bir zihinsel durumda değildi. Bion’un çalışmalarından biliyoruz ki, böyle bir durumda bebek, bir yanıt alabilmek için duygularını nesnesine daha güçlü bir şekilde yansıtmaya başlar. Duygular artık yalnızca iletilmek istenmez, aynı zamanda bir şekilde fark edilmek için zorlanır. Nora, duygusal acısını karşısındakilere iletebilmenin yolunu, bu acıyı şiddetle yansıtmaktan geçtiğini öğrenmişti. Bu durum şöyle de düşünülebilir: Nora’ya iletilen örtük mesaj, zorlayıcı ya da acı verici duyguların tolere edilemeyeceği ve bu duyguların ancak alkol ve uyuşturucuyla bastırılması gerektiğiydi. Ailesi ise Nora’nın yaşadığı bu içsel sıkıntıyla yüzleşmek yerine kendi üzerlerinde yarattığı kaygıdan uzaklaşmaya çalıştı. Onlar için mesele, Nora’nın ne hissettiğini anlamaktan çok, onun bir an önce “daha iyi” hale gelmesiydi. Bu nedenle, ruh sağlığı hizmetlerinden Nora’yı hızla tedavi etmelerini beklediler; tedavi istedikleri şekilde ilerlemediğinde ise öfkelendiler. Bu öfke, çoğu zaman “yeterince etkili bir müdahale yapılmıyor” düşüncesine, oradan da Nora’nın ilaçla “düzeltilmesi” yönündeki taleplere dönüştü.

Kendiliğe Yönelik Saldırıların Anlamı ve Dinamikleri

Kendine zarar verme davranışları aracılığıyla birey, hem zarar veren hem de zarar gören rolünü aynı anda üstlenir. Bu çift yönlülük, kendine zarar verme ya da intihar eylemlerinde görülebilir; bir yandan hasta, başka birine ulaşmaya ve sıkıntısını iletmeye yönelik canlı bir girişimde bulunur, öte yandan hem kendisine hem de ötekine yönelik öfkeli ve yok edici bir saldırı söz konusudur. Kendine zarar verme eylemi, aynı anda hem bir yakınlaşma çabası hem de bağlantı ve yakınlığa yönelik yıkıcı bir saldırıdır. Tüm eylemler bir anlam taşır ve kendine zarar verme davranışlarının hem görünür hem de bilinçdışı anlamlarını dikkate almak önemlidir.

Örneğin, genç bir kadın, arkadaşının başka kişilerle birlikte planladığı bir geceye kendisini davet etmediğini öğrendikten sonra yüksek dozda ilaç alır. İlaçları aldıktan sonra arkadaşına veda mesajı yazar. Arkadaşı ambulans çağırır ve genç kadın hastaneye kaldırılır. Sonrasında, genç kadın bu davranışını, reddedilmiş, istenmemiş ve değersiz hissetmesinin yarattığı ezici duygularla açıklar. Kendini kötü biri gibi hissettiğini ve bu yüzden insanların onunla birlikte olmak istemediğini söyler. Arkadaşı bu durum karşısında üzülür, fakat aynı zamanda gecesinin bozulmuş olmasına da öfkelenir.

Ancak, burada arkadaşına yönelik bilinçdışı bir öfke ve ona zarar verme, onu suçluluk ve kötü ya da yıkıcı biri olma duygularına sürükleme arzusu da düşünülebilir. Arkadaşının sahip olduğu bir şeye karşı bilinçdışı bir kıskançlık ve o geceyi bozma isteği olabilir. Bu eylemde iletilen mesajın, genç kadının arkadaşının davranışlarından çok incindiği ve çaresizce dahil edilmek ve istenmek istediği olduğunu fark etmek faydalıdır. Ayrıca bu hissin onun için ne kadar acı verici olduğu da önemlidir; yaşadığı yalnızca üzücü değil, aynı zamanda dayanılmaz bir duygudur. Bu örnekte, yansıtmalı özdeşim mekanizmasının hem boşaltıcı bir işlev gördüğünü —yani genç kadın kabul edilemez öfke ve saldırganlık duygularından kurtulmaya çalışır— hem de deneyiminin bir yönünü ilettiğini görebiliriz; çünkü sonuçta arkadaşı da üzgün ve öfkeli hissetmektedir.

Kendine Zarar Vermeye İlişkin Olarak Sağlık Ekibinin Karşı-Aktarımlarının Canlandırılması

Kendine zarar veren ve intihar girişiminde bulunan hastalarla çalışırken, bu eylemlerin içinde barındırdığı öfke ve saldırganlığı fark etmek önemlidir. Bu, hastanın çoğu zaman bastırdığı ya da inkâr ettiği bir durumdur. Söz konusu duygular, çok tehlikeli ya da yıkıcı olarak deneyimlendikleri için kendilikten ayrıştırılır ve dışa yansıtılır. Kendine zarar verme ya da intihar girişiminde bulunan hastalar sık sık sağlık çalışanları tarafından zalimce, küçümseyici ya da umursamaz biçimde muamele gördüklerini söylerler. Bu durum, hastanın sağlık çalışanına yansıttığı saldırgan unsurlara dayalı bir bakım algısından kaynaklanabilir. Ancak bunun yanında, yansıtılan bu saldırgan ya da saldırıya yönelik duygular sağlık çalışanında da tetiklenebilir. Bu duygular, yansıtmalı özdeşim yoluyla çeşitli davranışlarla dışavurulabilir ya da canlandırılabilir: anestezik krem henüz etkisini göstermemişken yaranın dikilmesi, sert ya da küçümseyici bir ses tonuyla konuşulması ya da hastayla kendine zarar verme davranışı hakkında onu özel bir yere alıp konuşmak yerine acil servis danışma masasında konuşulması gibi. Bu tür durumlar, hastada “ben kötü, hastalıklı ya da istenmeyen biriyim” düşüncesini pekiştirebilir.

Kendiliğin Bölünmesi

Kendiliğin bölünmesi, intihar eyleminin temelinde yer alan bir unsurdur. Campbell ve Hale, bireyin hem kendisindeki sorunlu yönleri hem de sıklıkla bedenle ilişkilendirilen duyguları yok edeceği, hem de bu duyguların, deneyimlerin ve istenmeyen yönlerin artık var olmadığı, idealize edilmiş bir durumda hayatta kalacağına dair bir fanteziden söz ederler — “hayatta kalan kendilik”^[7]. Bu durum, kalıcı bir huzur duygusu olarak tasavvur edilebilir. Aşırı dozda en sık kullanılan ilaçların ağrı kesiciler ve antidepresanlar olması dikkat çekicidir; bu ilaçlar, ruhsal acıyı ortadan kaldıran şeyler olarak düşünülebilir. Bu fantezi, hastanın bedenini ayrı, kendisine ait olmayan bir nesne olarak deneyimlemesi üzerine kuruludur. Trenlerin önüne atlayan kişilerin güvenlik kamerası görüntülerinde, ayakları perondan kesildiği anda —artık geri dönüşün mümkün olmadığı o noktada— bedenlerini geri çekmeye çalıştıkları anlar dikkat çekicidir. Bu anda, gerçekliğin bu fanteziye çarptığı ve iki durumun bir araya geldiği düşünülebilir: kişi, ne yaptığını fark eder; yani, bu son adımı atmış ve kendini öldürmüştür. Bu, kendiliğin öldürülmesi olarak da adlandırılabilir.

Klinik Örnek Ikraam

Ikraam’ın annesi, onun doğumundan sonra doğum sonrası depresyon geçirmişti ve hiçbir zaman tam olarak iyileşememişti. Babası, Ikraam doğduktan kısa bir süre sonra evi terk etmişti. Ikraam, ergenlik döneminde babasıyla yeniden iletişime geçmiş olsa da babasının başka bir ailesi vardı ve genellikle Ikraam’ın aramalarına yanıt vermez ya da onunla görüşemeyeceği yönünde bahaneler bulurdu. Ikraam, çocukken annesinin partnerlerinden biri tarafından cinsel istismara uğramıştı. Kendini çok kötü ve depresif hissediyordu ve genellikle kollarını ve kalçasını kesiyordu. Psikiyatri servislerinin takibindeydi ve Ikraam’ı ve klinik tabloyu daha iyi anlamak amacıyla psikodinamik bir değerlendirmeye yönlendirilmişti. Toplum ruh sağlığı hemşiresi, onun zaman zaman içgörü geliştirebilen, hoş ama sıkıntılı bir genç olduğunu ifade etmişti. Değerlendirme sırasında Ikraam sevecen ve espriliydi; terapist ona ısındı. Terapiste, zaman zaman içinde öfkeli bir sesin olduğunu ve bu sesin ona intihar etmesini söylediğini anlattı. Ikraam yaşamak istediğini, ancak bazen bu sese uymamakta zorlandığını söyledi. Terapist, kayıtlarından Ikraam’ın birçok intihar girişiminde bulunduğunu ve sık sık alkol ve madde kullandığını gördü. Ikraam, bunun sebebinin içindeki ses olduğunu ve bu sesi susturmak için bir şeyler yapmak zorunda hissettiğini açıkladı.

Ikraam’da, bir parçasının içtenlikle kabul edilmek istediğini ve bu nedenle sevecen ve uyumlu olduğunu, diğer parçasının ise iç sesinden gelen öldürücü ve yıkıcı özellikler taşıdığını görebiliriz. Bedenini, hem zarar görmüş hem de zarar veren olarak gördüğü için, içinde ondan kurtulma isteği vardı. İstenmeyen, “kötü” kendilik yönleriyle özdeşleştirilmiş olan bedenine saldırmaktaydı; kendini kesip madde ve alkol kullanıyordu. Zihninde kendisinin bu “kötü” parçasından kurtulabileceği ve geride istenen, “iyi” bir yanının kalacağına dair bir fantezi vardı.

Kendilik ve Ötekiyle İlişki

Borderline yapıya sahip bireyler, çoğu zaman reddedilme ya da terk edilme tehdidine karşı kriz durumuna girerler. Bu durumu yine erken dönem deneyimleri bağlamında ele alabiliriz. Daha önce tartışıldığı gibi, bu hastalar genellikle kendilerini kapsayacak bir ötekinin yokluğunu deneyimlemişlerdir; bu nedenle içsel bir kapsayıcı nesneye dair sağlam bir duygulanım geliştirememişlerdir. Yansıtmalı özdeşim, gelişimin doğal bir parçası olarak, ancak kişinin yansıtacak bir yanıt alabileceği başka biri varsa işler. Bu olmadığında ise, dış nesne (yani bağlı oldukları kişi) ortadan kaybolursa hayatta kalamayacakları hissi doğar. Bu, bebeklerde iyi bilinen ayrılık anksiyetesidir; ancak yetişkinlerde daha az ele alınır. Fonagy, bu durumu, ötekiye dair zihinsel temsil (mental representation) kapasitesindeki bir başarısızlık olarak tanımlar ve bunun sonucunda nesne sürekliliğinde bir bozulma meydana gelir; kişi, öteki yokken onu zihninde tutamaz. Güvenilir ve kapsayıcı bir öteki olmadığında kendiliğe dair temsilde de bir eksiklik söz konusudur; birey, kim olduğunu bilemez ve duygularını ya da niyetlerini anlamlandırmakta zorlanabilir. Bu nedenle birey, büyüdükçe başka bir kişiye bağlanabilir; bu kişi geçici olarak bireye bir temsil sağlar ve bu temsil onun kimliği haline gelir. Ancak bu temsil, bireyin “gerçek” duygu ve niyetlerinin bir yansıması olmaktan çok, raftan seçilip giyilmiş bir kıyafet gibidir. Öteki kişi hayatından çıktığında, hastanın bu temsiliyeti ya da kimliği de onunla birlikte yok olur ve geriye dağılma hissi ile buna eşlik eden yok olma kaygısı kalır. Örneğin, bir hasta, birlikte olduğu kız arkadaşının sporla çok ilgili olması nedeniyle kendini tamamen spor dünyasına kaptırmıştı. Ancak ilişki sona erdiğinde, sporla aslında hiçbir gerçek bağı ya da ilgisi olmadığını fark etti ve derin bir boşluk duygusu yaşadı. Kısa sürede başka biriyle ilişki kurdu ve bu kişinin tiyatroya olan ilgisi, bu sefer onun “ilgi alanı” haline geldi.

Bu erken dönem gelişimsel dinamikler, bireyin çocukken hayatta kalmak için bağımlı olduğu bakım verenin ya tahmin edilemez ve dengesiz ya da müdahaleci ve istismarcı olması durumunda daha da karmaşık bir hâl alır. Böyle bir durumda, birey hem bakım verene yakın olmaktan korkar hem de ondan ayrıldığında yok olacağına dair bir korku taşır. Bu durum, Henry Rey tarafından tanımlanan “klostro-agorafobik ikilem”e yol açabilir. Bu ikilemde bazı hastalar yakınlık ve temas ararlar; ancak ardından işgal edilmiş ve bunalmış hissederler (klostrofobik), bu nedenle öteki kişiyi uzaklaştırırlar. Fakat hemen sonrasında da yalnız ve çaresiz kalmaktan dehşete kapılırlar (agorafobik) ve yeniden yakınlık ararlar.^[9] Borderline yapıdaki bireylerin kriz anlarındaki başvurularını değerlendirirken bu durumu akılda tutmak faydalı olabilir. Bu, Nora örneğine döndüğümüzde daha iyi anlaşılabilir (ayrıca kişinin psikolojik işleyişinde yansıtmalı özdeşim mekanizmasının daha da baskın hale geldiği durumlar için bkz. Bölüm 14).

Klinik Örnek Nora: Bölüm 3

Nora, kendini çok sıkıntılı hissettiği bir anda terapistiyle iletişime geçti. Partnerinden, son zamanlarda aralarındaki ilişkinin oldukça yakınlaştığını ve kendi başına kalmak için biraz alana ihtiyacı olduğunu söyleyen bir mesaj almıştı. Nora bu mesaja önce öfkeyle, ardından da yıkılmış bir şekilde tepki verdi; duyguları karmakarışıktı. Hayatın hiçbir anlamı kalmadığını hissediyor ve amitriptilinle intihar etmeyi düşünüyordu. Kendini güvende tutabileceğini hissetmiyordu ve başka bir çıkış yolu göremiyordu. Terapisti onu aradı ve kriz ekibiyle çalışmayı önerdi, ancak Nora hemen bu öneriye karşı çıkarak daha önce hiç tanımadığı o kadar çok insanla görüşmek istemediğini belirtti. Terapist bir kriz evine yatış önermeyi denedi, fakat Nora bu öneriyi de reddetti ve bunun hiçbir şeyi çözemeyeceğini söyledi. Terapistin önerilerine öfkelenerek telefonu kapattı ve gidip yüksek dozda ilaç alacağını söyledi.    Terapist durumu psikiyatristle görüştü ve sonunda Nora, Ruh Sağlığı Yasası kapsamında zorunlu yatışla akut bir psikiyatri servisine yatırıldı. Psikiyatri servisindeyken Nora içine kapanmıştı ve hemşirelik ya da tıbbi personelle düşüncelerini paylaşmıyordu. Birkaç kez, sakladığı jiletlerle kendini kestiği fark edildi. Servis ekibi bir değerlendirme yaptı ve bu yatışın herhangi bir terapötik fayda sağlamadığına karar vererek Nora’yı taburcu etme kararı aldı. Bu durum kendisine bildirildiğinde Nora çok üzüldü ve intihar edeceğini, eve gitmesinin güvenli olmadığını söyledi. Taburcu edilmeden bir gün önce kendisine refakatsiz olarak servisten çıkma izni verildi, ancak servise döndüğünde personele internetten satın aldığı morfinle yüksek dozda morfin kullandığını söyledi. İdrar testinde morfin pozitif çıktı. Tıbbi ekip, riskin çok yüksek olduğunu değerlendirerek Nora’nın taburcu edilemeyeceğine karar verdi.

Burada Nora’nın yalnız kaldığında yoğun bir kaygı hissettiğini ve birine ulaşma ihtiyacı duyduğunu görebiliyoruz. Ancak ona yaklaşılmaya, örneğin kriz ekibi ya da servise yönlendirilerek yardım sunulmaya çalışıldığında kendini bunalmış ve sınırlarına girilmiş hissediyor; bu da onun daha çok içine kapanmasına ve ruhsal durumunun kötüleşmesine yol açıyor. Tam bu noktada, klinik ekip biraz geri çekildiğinde bu kez Nora kendini terk edilmiş, korkmuş ve yalnız hissediyor. Bu duygularla başa çıkmakta zorlandığı için de kendine zarar vererek yardım çağrısında bulunuyor ve bu şekilde tekrar bakım verenlerin ilgisini çekmeyi başarıyor.

Borderline özellikler gösteren bireylerle yapılan bazı araştırmalar, onların reddedilme ya da dışlanma deneyimlerine çok daha yoğun olumsuz duygularla tepki verdiğini ortaya koymaktadır. Bu kişiler, deneysel ortamlarda dışlandıklarında, borderline tanısı olmayan bireylere göre daha fazla olumsuz duygular yaşıyorlardı. Dahası, sosyal olarak kabul edildikleri durumlarda bile kendilerini dışlanmış gibi hissedebiliyorlardı. Bu da gösteriyor ki, bu bireyler reddedilmeye karşı çok daha hassas ve bu tür deneyimlere verdikleri duygusal tepkiler daha yoğun olmaktadır.

Borderline Güçlükleri Yaşayan Biriyle Terapi Sonlandırma Süreci

Klinik Örnek Nora: Bölüm 4

Nora, terapistiyle yaklaşık bir buçuk yıldır çalışıyordu ve terapi sürecinin planlı olarak sonuna yaklaşıyorlardı. Terapisti, Nora’nın başkalarının onu umursamadığı ya da dinlemediğine dair algısını fark etmeye başlamasından etkilenmişti. Nora, bu duygularını çocukluğunda annesiyle yaşadığı deneyimlerle ilişkilendirebilmiş ve aslında günümüzdeki insanların gerçekten ilgisiz olmayabileceğini, bunun yalnızca kendi algısı olabileceğini fark etmeye başlamıştı. Seanslar sona yaklaştıkça, terapisti Nora’nın giderek seanslara daha sık geç kaldığını ya da hiçbir haber vermeden gelmediğini fark etti. Bu sırada, Nora’nın kendisini çok kötü hissettiğini ve intihar düşüncelerinin arttığını belirttiği gerekçesiyle Nora’nın aile hekimi, terapisti arayıp endişelerini dile getirdi. Nora’nın terapi süreci boyunca azalan ve bir süre tamamen duran kendine zarar verme davranışları yeniden başlamıştı. Hekimi, terapinin bu aşamada sonlandırılmasının uygun olmadığını ve her şey yeniden daha istikrarlı bir hale gelene kadar sürenin uzatılmasını önerdi. Terapist, Nora’nın son döneme kadar oldukça iyi gittiği bir süreçte bu kötüleşmenin neden yaşandığını sorguladı. Acaba kendisi yanlış bir şey mi yapmıştı, ya da yanlış bir şey mi söylemişti?

Terapi sürecinin sonuna yaklaşıldıkça Nora terapistini kaybedeceğini fark etmeye başladı ve bu durum ona oldukça zor geldi. Bu, onda terk edilme ve ilgisiz bırakılma duygularını tetikledi. Nora bu yoğun kaygıyla baş edebilmek için (bilinçdışı bir biçimde) bu kaygısını aile hekimine yansıttı. Aile hekimi de bu duyguları taşıyarak, rahatsız edici ve korkutucu bir durumla baş başa kaldığı hissine kapıldı ve durumu engellemek için terapinin sonlandırılmasına karşı çıktı. Terapistin kendisini bir şeyleri yanlış yapmış gibi hissetmesi ise Nora’nın iç dünyasıyla özdeşleşmesinin bir sonucu olarak görülebilir. Çünkü Nora da terapistinin onu bırakıyor olmasının altında kendi hatasının olması gerektiğine inanıyordu. Bu durum, terapi ve terapistin kaybının Nora açısından ne kadar acı verici olduğunu göstermektedir. Nora bu kayıpla başa çıkmak için, terapiyi ve terapisti değersizleştirerek bu kaybı önemsizleştirmeye çalışmaktadır. Eğer terapi ve terapist zaten “iyi” değilse, o zaman kaybedilecek bir şey de yoktur.

Sekizinci bölümde de ele alındığı gibi, bir terapi sürecinin sona ermesi birçok karmaşık ve yoğun duyguyu beraberinde getirir. Bu durum, özellikle borderline işleyiş gösteren bireylerde daha da belirgindir. Dolayısıyla, bu duygulara terapi içerisinde yer verilmesi, üzerinde düşünülmesi ve çalışılması son derece önemlidir. Her kayıp acı vericidir; fakat bu acıya rağmen geçmişte iyi bir şeyin yaşanmış olduğunu zihinde taşıyabilmek, oldukça önemli bir deneyimdir — ki bu, borderline zorluklar yaşayan birçok bireyin hiç yaşamadığı bir durumdur.

Tekniğin Bazı Uyarlamaları

Eğer bu hastaların yaşadığı ilişkisel zorlukların altında yatan dinamikleri anlarsak, terapi sürecinde bunları dikkate alabiliriz. Terapide hem hasta hem de terapist tarafından ortaya çıkabilecek eyleme dökme ya da sahnelemelerin fark edilebilmesi ve terapiye taşınabilmesi için net ve tutarlı sınırların olması hayati önem taşır. Bu hastalar, nötr ifadeleri güvenilmez ya da düşmanca olarak yanlış yorumlamaya eğilimli olduklarından dolayı normalden daha açıklayıcı olmak önemlidir. Genellikle karşısındaki kişinin ne düşündüğüne (ör. “Ben bir yüküm, bana harcayacakları zamana değmem”) ya da ne hissettiğine dair  (ör. “Benden kurtulmak istiyorlar”) varsayımlar yaparlar. Nötr davranışlarda bile bu varsayımlarına kanıtlar bulabilirler (ör. “Terapist geç kaldı, bu da benimle gerçekten görüşmek istemediği anlamına gelir”). Bu nedenle, onların sizi bir terapist olarak nasıl deneyimlediğine dair bir merak içinde olmak faydalı olabilir. Terapist merkezli yorumlar sorun yaratabilir. Örneğin, “Sizi yargıladığımı düşünüyorsunuz” gibi bir yorum, muhtemelen “Evet, çünkü gerçekten öyle yapıyorsunuz” cevabını tetikleyecektir. Bu hastalar, düşündükleri ve hissettikleri şeyin tartışmasız bir şekilde gerçek olduğuna inanırlar. Bu durum “somut düşünme” (concrete thinking) ya da “-mış gibi” (as if) niteliğinin eksikliği olarak adlandırılır. Dolayısıyla, terapistin yorumunu “Beni sanki sizi yargılıyormuşum gibi deneyimliyorsunuz; çünkü bu, annenizle olan deneyiminizin bir parçasıydı” olarak anlamak yerine, hasta tarafından bir gerçeklik bildirimi olarak algılanabilir. Bu zihinselleştirme zorluğu göz önüne alındığında, klasik analitik yorumlar yerine hastanın deneyimine yönelik meraklı ve empatik bir tutum benimsemek, kesin bilgiye dayalı yorumlar yapmaktan daha faydalı olabilir. Örneğin: “Acaba X dediğimde sizi yargılıyormuşum gibi hissetmiş olabilir misiniz? Sanırım bu, kendinizi incinmiş ve bana karşı öfkeli hissetmenize yol açmış olabilir.” Terapistin bu merak ve şeffaflık içeren yaklaşımı, geçmişte travma yaşamış ve şu anda başkasının zihninde neler olabileceği üzerine derinlemesine düşünmekte zorlanan hastalar için daha yardımcı bir deneyim sağlayabilir.

Borderline düzeyde işleyişe sahip bir hasta, terapistin ne düşündüğüne dair hızla kesin bir yargıya varır; bu yargı çoğu zaman olumsuz ya da eleştirel yöndedir ve ardından savunmacı bir pozisyona geçer. Terapistin zihninde analitik bir formülasyon ya da kuram olabilir; bu, terapiste dinamikleri, yansıtma süreçlerini ve aktarım–karşı-aktarım ilişkisini anlamada yardımcı olabilir. Ancak, bu formülasyonun hastaya doğrudan yorumlanması şart değildir. Bununla birlikte, hasta ile birlikte çalışarak hastanın o anda, aynı odada terapistle hangi duyguları hissettiğini anlamasına ve ifade etmesine yardımcı olmak önemlidir; bu duygular nefret, küçümseme ya da öfke olsa bile. Bu süreç, suçlayıcı, aşağılayıcı ya da duyguyu tekrar bastırmaya iten bir şekilde değil; özenli ve yargılayıcı olmayan bir tutumla yürütülmelidir. Amaç, hastanın duygularını ve yaşantılarını fark etmesini ve adlandırabilmesini sağlamak, böylece bunların terapötik olarak işlenebilmesidir. Daha önce de belirtildiği gibi, bölmelerin nerede ortaya çıktığını anlamak önemlidir ve bazen bölmenin her iki tarafıyla konuşmak faydalı olabilir. Örneğin, hem savunmasız ve korunmasız hissetme duyguları hem de öfke ve küçümseme duyguları. Terapist şöyle diyebilir: “Görüşmelerimizin sonuna gelirken, terapiye dair birden fazla duygunuzun olduğunu düşünüyorum. Bir yandan benimle görüşmenin faydalı olduğunu ve terapiyi özleyeceğinizi hissediyorsunuz. Ama diğer yandan, bitmesine dair öfkeli hissediyorsunuz; bu da sizi terapinin yetersiz olduğu ve size hiçbir fayda sağlamadığı sonucuna götürebiliyor.” Terapistin, hastanın bu deneyimlerini bütünleştirmeye çalışması, onları birbirine yaklaştırması ve hastanın nesnelerine yönelik ikircikli duygularını (hem sevgi ve özlem, hem de öfke ve nefret) kabul etmesi yararlı olabilir (bölme ve paranoid-şizoid konum üzerine daha fazla bilgi için bkz. Bölüm 2). Bu, hem rahatsız edici geçmişle hem de hastanın kendisine ve başkalarına verdiği zararlarla yüzleşmeyi gerektirdiği için acı verici bir süreçtir.”

Son Sözler

Karmaşık gelişimsel travma yaşamış kişilerle yürütülen terapötik çalışma, hem klinik hem de duygusal açıdan zorluklar barındırabilir. Ancak, bir kişinin davranışının ardındaki anlamı, bunun terapist ve diğer kişiler üzerindeki etkisini ve erken dönem ilişkilerine dair kökenlerini anlayabilirsek, bu süreç hem tatmin edici hem de faydalı hale gelebilir. Bu anlayışla şekillenen bir terapötik alan, kişinin kendini daha iyi tanımasına imkân sağlayabilir. Bu, Adam Phillips’in tanımladığı gibi, kişinin erken yaşantılarının “gerçeği” ile yüzleşmekten doğan yok olma korkusunun, onu farkında olmadan çevresinde yeniden sahnelenen ve hem acı veren hem de bir şekilde güvence sağlayan bir geçmiş yaratmaya nasıl yönlendirdiğini çözümlemeye başlamayı içerir. Bu süreç, kişinin kendi hikâyesini yeniden kurgulamasına olanak tanır.