Psikodinamik psikoterapinin ampirik temeline dair artan bir araştırma birikimi bulunmaktadır ve bu birikime farklı açılardan katkılar sağlanmaktadır. Bu katkılar arasında klinik deneyler, canlı terapi seanslarının incelenmesi (süreç araştırmaları), aktarım ve karşı-aktarım üzerine yapılan çalışmalar yer almaktadır. Buradaki amacımız, kitabın diğer bölümlerinde daha ayrıntılı olarak ele alınan konularla bağlantılar kurarak psikodinamik psikoterapinin bilimsel temeline dair okunabilir ve klinik açıdan anlamlı, kısa bir açıklama sunmaktır.
Bu bölüme, psikodinamik terapideki klinik çalışma kanıtlarının kısa bir incelemesiyle başlıyoruz. Ardından bölüm, temel bir soruya yöneliyor: Psikodinamik psikoterapiyi terapötik kılan nedir? Psikodinamik psikoterapide terapötik değişime katkıda bulunan birden fazla etken olması muhtemeldir (bkz. Bölüm 2, “Değişime Yönelik Psikodinamik Yaklaşımların Genel Bir Çerçevesi” başlıklı kısım). Takip eden bölümlerde, psikodinamik terapinin sonuçlarına katkıda bulunan şu unsurlar ele alınacaktır:
psikodinamiğe özgü teknikler
terapistin nitelikleri ve özellikleri
terapötik ittifak [therapeutic alliance]
Anlaşılır olması açısından bu kavramları ayrı ayrı ele aldık, ancak pratikte bunların örtüşen alanlar olduğunu kabul ediyoruz. Muhtemelen, hem “terapiye özgü” faktörler hem de terapiste bağlı etkenler, gözlemlenen sonuçlara katkıda bulunmakta ve bu katkılar arasında karmaşık etkileşimler bulunmaktadır. Diğer “özgül olmayan” terapötik faktörler (sır verilebilen, güvenilir bir ortam gibi) 5. Bölümde daha ayrıntılı olarak ele alınmaktadır.
Bu bölüm, nöropsikanaliz alanındaki katkıları ele alma amacı taşımamaktadır; ancak bu katkıların önemli olduğunu kabul ediyoruz (ayrıntılı bir inceleme için bkz. M. L. Solms, The Neurobiological Underpinnings of Psychoanalytic Theory and Therapy[2]). Bağlanma araştırmalarından elde edilen bulgular ise 2. Bölüm’de ele alınmıştır; özellikle de erken dönemde bakım verenlerle kurulan ilişkilerin kalitesinin, bireyin kendisiyle ve ötekilerle kuracağı ilişkilerin gelecekteki örüntülerini nasıl öngördüğü konusu üzerinde durulmuştur.
Klinik Çalışmalar
Psikodinamik psikoterapi, bireyin kendisi hakkında düşünme ve diğer insanları deneyimleme biçiminde değişiklikler yaratmaya yönelik ilişkisel bir yaklaşımdır. Ayrıca, hem geçmişte hem de günümüzde diğer insanlarla olan ilişkilerinde kendilerini anlamalarına yardımcı olur. Temel varsayım, bu içsel (intrapsişik) değişimin beraberinde öz farkındalıkta artış ve sağlıklı ilişkiler kurma ve sürdürme kapasitesinde gelişme getirdiğidir; bu da dolaylı olarak semptomların azalmasıyla ilişkilidir.
Yaygın psikiyatrik durumlar için kısa süreli (40 seans veya daha az) psikodinamik psikoterapiye dair 33 çalışmayı inceleyen bir Cochrane derlemesi, bu terapinin, olağan tedavi ya da bekleme listesi gibi kontrol koşullarına kıyasla anlamlı ölçüde daha etkili olduğunu ortaya koymuştur (genel semptom iyileşmesi için toplam etki büyüklüğü 0.71 olarak bulunmuştur). Ayrıca, bu faydaların genellikle uzun vadede arttığı görülmüştür.[3]
Psikodinamik psikoterapi, kişilerarası güçlükleri olan bireylerde faydalıdır.[4–6] Duygusal, kendilik ve ilişki işlevlerinde yaygın bozuklukların temel olduğu belirgin ilişkisel sorunlar yaşayan kişilerde, meta-analitik değerlendirmeler psikodinamik psikoterapilerin etkili tedaviler olduğunu göstermiştir.[7]
Mullin ve arkadaşları, psikodinamik terapi sonrasında bireylerin kişilerarası işlevsellik kalitesi ve düzeyinin büyük bir etki büyüklüğü ile anlamlı şekilde iyileştiğini ve bunun katılımcıların katıldığı psikoterapi seans sayısıyla olumlu ve anlamlı bir ilişki içinde olduğunu bulmuşlardır.[8] Katılımcıların kendi bildirdikleri semptomlardaki değişimlerin de kişilerarası işlevsellikteki değişimlerle anlamlı şekilde ilişkili olduğu tespit edilmiş; bu durum, ilişkisel işlevselliğin iyileşmesinin psikiyatrik durumlarda ortaya çıkan sorunların çözümüne yol açtığı fikrini desteklemektedir.
Çalışmalar, psikiyatrik durumları ve çocukluk istismarı öyküsü olan yetişkin kadınlarda psikodinamik psikoterapinin semptomları, kişilerarası ilişkileri ve sosyal rol işlevini iyileştirmede etkili olduğunu göstermiştir.[5,6] Tavistock Yetişkin Depresyon Çalışması’nda, psikodinamik psikoterapinin (18 ay boyunca 60 seans) önceki terapi süreçlerinden kalıcı fayda görmemiş depresyon hastalarında etkili olduğu bulunmuştur.[9,10] Çalışmada hem depresyon belirtilerinde hem de sosyal uyum ölçümlerinde iyileşme gözlemlenmiştir. Başka bir çalışma ise, psikodinamik psikoterapinin travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) olan bireylerde kişilerarası işlevsellikte iyileşme de dahil olmak üzere olumlu sonuçlar sağladığını göstermiştir.[11] Borderline düzeyde psikolojik zorlukları olan kadınlar üzerinde yapılan bir çalışmada, psikodinamik psikoterapinin reflektif fonksiyonu geliştirdiği, buna karşın diyalektik davranış terapisi veya destekleyici terapinin bu etkiyi göstermediği bulunmuştur.[12] Belirli psikiyatrik durumlara sahip kişilerde psikodinamik terapinin etkinliği hakkında kapsamlı bir inceleme için Leichsenring ve arkadaşlarının 2014 tarihli çalışmasına bakabilirsiniz.[13]
Böylece, psikodinamik psikoterapinin, kişinin kendisiyle ve ötekilerle ilişki kurabilme becerisi üzerinde kanıtlanmış olumlu bir etkisi vardır; bu beceri de bireyin kendisini ve çevresindeki dünyayı deneyimleme biçimini olumlu yönde etkiler.
Terapinin Süresi
Psikodinamik psikoterapi alanındaki temel varsayımlardan biri, intrapsişik değişimlerin zaman aldığı ve erken yaşlardan itibaren gelişen ve bireyin yaşamının büyük bir bölümünde var olan ilişki kurma örüntülerinin değişmesi için önemli bir tedavi süresine ihtiyaç duyulacağıdır. Gerçekten de, Leichsenring ve Rabung’un 2011 yılında yaptığı, karmaşık ruh sağlığı sorunları olan kişiler için uzun süreli psikodinamik psikoterapiyi inceleyen bir meta-analizi, en az bir yıl ya da 50 seans süren terapinin, daha kısa terapilere kıyasla anlamlı derecede daha etkili olduğunu ortaya koymuştur (gruplar arası etki büyüklükleri 0.44 ile 0.68 arasında değişmiştir).[14] Ancak bu, kısa süreli terapilerin etkisiz olduğu anlamına gelmez; daha önce söz edilen, ortalama 12-24 seans süren haftalık kısa süreli psikodinamik terapiler üzerine yapılan Cochrane derlemesi, genel, somatik, anksiyete ve depresyon belirtileri ile kişilerarası sorunlar ve sosyal uyumda anlamlı iyileşmeler göstermiştir.
Terapi Sonrası Dönemde Devam Eden Etki
Psikanaliz ve psikodinamik psikoterapi üzerine boylamsal çalışmalar da dahil olmak üzere bir dizi çalışma, terapiden kaynaklanan olumlu değişikliklerin genellikle tedavinin bitiminden yıllar sonra da korunduğunu göstermiştir.[15–21] Tavistock Yetişkin Depresyon Çalışması’nda görülen iyileşmelerin terapinin sonunda değil, tedavinin bitiminden iki, üç ve dört yıl sonraki takip döneminde belirgin olduğu belirtilmiştir. Psikodinamik psikoterapinin sadece semptomların azalmasına değil, kişilerarası, sosyal ve ilişkisel değişime de yol açtığı ve bu değişimlerin uzun süreli olduğu yönündeki bu bulgular, geçici semptom rahatlamasından ziyade, terapide altta yatan intrapsişik değişimin meydana gelebileceğini düşündürmektedir. Psikodinamik psikoterapi, bireylerin hayatlarındaki travmatik deneyimler de dahil olmak üzere deneyimlerin anlamına odaklanır ve bunları kendilik algısına entegre etmelerine yardımcı olur[22,23] ve öz-değeri artırdığı ve yetersizlik duygularını azalttığı,[11] böylece kendilik bozukluklarını ele aldığı gösterilmiştir. Kendilik deneyimi ve ötekilerle ilişki kurma biçimimiz, düşük ruh hali, değersizlik hissi, suçluluk, kaygı, kaçınma ve paranoya gibi psikiyatrik semptomların deneyimiyle önemli bir bağlantıya sahip olabilir. Bu nedenle, psikodinamik psikoterapi yoluyla içselleştirilmiş kendilik ve öteki zihinsel temsillerinin oluşumu ve işlevindeki değişikliklerin depresyon, kaygı, TSSB, ilişkisel bozukluk ve yeme zorlukları gibi psikiyatrik durumların semptomlarında iyileşmelere nasıl yol açabileceğini görebiliriz.
Özetle, psikodinamik terapi bir dizi sunum için etkilidir. Bölüm şimdi onu etkili bir terapi yapan şeyin ne olduğuna dair araştırmaları incelemeye yöneliyor.
Psikodinamik Süreçler
Psikodinamik süreçlerin kullanımı ile sonuçlar arasındaki ilişkiyi ele almadan önce, psikodinamik psikoterapiyi karakterize eden terapist süreçlerini ve aktivitelerini açıklamak faydalı olacaktır. Blagys ve Hilsenroth, psikodinamik yönelimli terapi ile bilişsel davranışçı terapi süreçlerini karşılaştıran süreç araştırmalarını inceleyen bir derleme çalışması gerçekleştirmiştir.[24] Ampirik süreç araştırmaları, terapi seanslarının kayıtlarını ya da dökümlerini inceleyerek terapistin seans sırasındaki etkinliklerini değerlendirir ve bunları nitel olarak ya da Psikoterapi Süreç Q-set’i (PQS) gibi yapılandırılmış bir araçla analiz eder.[25] Blagys ve Hilsenroth, psikodinamik psikoterapide özellikle vurgulanan yedi temel süreci belirlemiştir (Kutu 3.1). Bu temel süreçlerin ardındaki ilkeler ve kavramlar 4. Bölümde daha ayrıntılı olarak ele alınmaktadır.
Shedler, bu psikodinamik süreçlerin çeşitli psikolojik terapilerde kullanımına ve bu kullanımın tedavi sonuçlarıyla nasıl ilişkili olduğuna dair literatürü gözden geçirmiştir.[26] Temel psikodinamik süreçler (Kutu 3.1’de belirtildiği gibi) yalnızca psikodinamik terapide değil, farklı terapi yaklaşımlarında da kullanılmış ve başarılı tedavi sonuçlarıyla ilişkilendirilmiştir.[27,28] Pozitif terapi sonuçlarını öngören psikodinamik süreçlerin kullanımı arasında; başlangıçta bilinçli olmayan zihinsel yaşantıların deneyimlenmesi ve keşfedilmesi,[29] hasta-terapist ilişkisinin ele alınmasına vurgu yapılması,[30] ve kişilerarası ilişkilerin erken bakım verenlerle olan gelişimsel ilişkilerle bağlantısının tartışılması yer almaktadır. Bu nedenle, psikodinamik süreçlerin başka tedavi yöntemlerinde kullanıldığında bile özellikle faydalı olduğuna dair kanıtlar mevcuttur.
Kutu 3.1 Temel psikodinamik süreçler. Blagys ve Hilsenroth (2000)[24]
1. Hastaların duyguları ve duygularını ifade etmelerine odaklanma. 2. Rahatsız edici düşünce ve duygulardan kaçınma girişimlerinin ya da terapinin ilerlemesini engelleyen davranışların keşfi (savunma mekanizmaları ve dirençlerin incelenmesini temsil eder). 3. Hastaların davranışları, düşünceleri, duyguları, deneyimleri ve ilişkilerinde tekrar eden tema ve örüntülerin tanımlanması (bunlar, baskın nesne ilişkilerinin tanımlanmasına yardımcı olur). 4. Geçmiş deneyimlerin tartışılması (geçmiş ve şimdiki deneyimler arasındaki bağlantıların anlaşılması açısından). 5. Kişilerarası ilişkilere odaklanma. 6. Terapi ilişkisine odaklanma (aktarım ve karşı-aktarım). 7. Hastaların istekleri, rüyaları ve fantezilerinin keşfi.
Terapi ilişkisine odaklanma (Kutu 3.1’deki 6 numaralı madde), başka bir deyişle “aktarım üzerinde çalışmak” ya da “aktarım çalışması”, psikodinamik tekniğin özellikle üzerinde durulan alanlarından biridir. Tüm hastalar için, özellikle de daha ciddi kişilerarası zorluklar yaşayan hastalar için bu zorlukların tedavi sırasında tetiklenme olasılığı yüksektir. Bu durum; işbirliği kurmada güçlük, kaçınma, bağımlılık ve tedaviyi yarıda bırakma gibi şekillerde ortaya çıkabilir. Güncel araştırmalar ve klinik uygulamalar, aktarım çalışmasını sadece “aktarım yorumları” ile sınırlamak yerine, terapistin bu çerçevede gerçekleştirdiği çok çeşitli müdahaleleri vurgulamaktadır. Høglend, aktarım çalışmasını şöyle tanımlar: “Terapistin, hastanın terapiste dair deneyimini ve süregiden hasta-terapist etkileşimini işaret eden, buna atıfta bulunan, bunu merak eden ya da açıklayan her türlü müdahalesi.”[31] Bu bağlamda, araştırma ve klinik uygulamalarda aktarım müdahaleleri çeşitli boyutları kapsar. Bunlar arasında şunlar yer alır:
Hastayı, terapiye ve terapiste yönelik duygularını ve terapistin kendisi hakkında ne hissettiğini düşündüğünü keşfetmeye teşvik etmek,
Hasta ile terapist arasındaki önemli etkileşimleri ele almak,
“Tekrarlayan kişilerarası örüntüleri (ebeveynlerle olan ilişkiler dahil) yorumlamak ve bu örüntüleri hasta ile terapist arasındaki etkileşimlerle ilişkilendirmek.”[32]
Aktarıma klinik açıdan 7. ve 8. bölümlerde daha ayrıntılı olarak değinilmektedir. Araştırma açısından bakıldığında, 2014 yılında yapılan bir derleme, aktarım çalışması ile terapi sonuçları arasındaki ilişkiyi inceleyen 30’dan fazla çalışmayı ele almış ve aktarım müdahalelerinin terapi üzerinde etkili bir rol oynadığını ortaya koymuştur.[31] Genel olarak, kişilerarası değişim ve kişilik işlevselliği açısından, aktarım temelli tedaviler lehine büyük bir etki büyüklüğü bulunmuştur. Bu derleme, aktarım müdahalelerinin düşük ila orta düzeyde kullanımının faydalı olduğunu öne sürmüştür; özellikle de başlangıçta daha yüksek düzeyde kişilerarası zorluklar yaşayan bireyler için bu geçerli olabilir. Ancak, aktarım müdahalelerinin sık kullanımı (bir çalışmada seans başına altı veya daha fazla olarak tanımlanmıştır[33]) daha kötü sonuçlarla ilişkilendirilmiştir. Klinik açıdan bakıldığında, aktarım müdahalelerinin aşırı kullanımı, terapistin rahatsız edici dinamiklerle ya da “negatif terapötik tepkiyle” karşılaştığında kendisini kararsız, vasıfsız ya da çaresiz hissetmesinin bir sonucu olarak savunmacı biçimde bu müdahalelere başvurması şeklinde yorumlanabilir.
Aktarım müdahaleleri tepkimez değildir ve birçok klinik çalışmada kullanılan, hastaların ortalama sonuçlarını hesaplama yaklaşımı, bireysel hasta farklılıklarını gizleyebilir. Örneğin, borderline düzeyde psikolojik örgütlenmeye sahip kişilerle yürütülen psikodinamik terapi kayıtlarının analiz edildiği bir çalışmada, aktarım müdahalelerinin terapötik ittifak üzerinde ya olumlu ya da olumsuz etkiler yarattığı görülmüştür.[34] Bu durum, herhangi bir müdahalenin terapi sürecinin bütünü içinde değerlendirilmesi ve yaklaşımın bireysel hastaya göre uyarlanması gerekliliğini yansıtır. Belki de özellikle aktarım müdahalelerinde, müdahalenin zamanlaması önemli olabilir; aynı şekilde, zorlayıcı fikirlerin, empati, destek ve onaylama iklimi içinde iletilmesine özen göstermek de önemlidir.[35]
Terapistin Sonuç Üzerindeki Etkileri
Bir psikodinamik terapiste ait özelliklerin terapötik değişime katkısı nedir? Bu konuda yapılan çalışmalarda çeşitli değişkenler incelenmiştir; bunlar arasında demografik özellikler (terapistin yaşı, cinsiyeti), deneyim süresi ve beceri düzeyi ile terapistin kişilerarası özellikleri ve tarzı yer almaktadır.
Farklı terapi yaklaşımlarında yapılan çalışmalar, hasta sonuçlarında terapiste bağlı olarak belli bir düzeyde değişkenlik olduğunu göstermektedir. Başka bir deyişle, bazı terapistler diğerlerine göre daha iyi sonuçlar elde etmektedir.[36] Psikodinamik terapi de dahil olmak üzere çeşitli terapi yaklaşımlarını kapsayan son çalışmalarda, terapiste ait faktörlerin hasta sonuçlarının %3 ila %8’i arasında bir kısmını açıkladığı öne sürülmüştür.[37,38]
Leichsenring ve Rabung’un psikodinamik terapiye ilişkin meta-analizinde, klinik deneyim süresinin tedavi sonuçlarını etkileyip etkilemediği incelenmiş ve deneyim süresinin terapi sonuçları üzerinde anlamlı bir etkisi olmadığı bulunmuştur; benzer şekilde, terapistin yaşı ve cinsiyetinin de sonuçları anlamlı ölçüde etkilemediği görülmüştür.[39] Aşağıda da ele alındığı üzere, literatür, tedavi sonuçlarını etkileyenin esasen terapistin klinik deneyim süresi değil, genel yetkinlik düzeyi, reflektif kapasitesi ve kültürlerarası yeterliliği olduğunu göstermektedir.
Genel Terapi Yetkinliği ve Reflektif Kapasite
Cologon ve ark. tarafından yapılan bir çalışma, psikodinamik terapistteki reflektivitenin (reflectiveness) terapötik etkililiği öngördüğünü bulmuştur.[40] Bu, psikoterapistlerin kişisel terapi deneyimiyle kazanılan ve birçok psikodinamik eğitimin bir bileşeni olan öz-farkındalık ve öz-reflektif kapasite geliştirmelerinin önemini vurgular. Bu ayrıca, terapistlerin hasta ile ortaya çıkan canlandırmaların (enactment) da dahil olduğu, bir parçası oldukları dinamikleri fark edebilecekleri süpervizyon ve reflektif uygulama grupları gibi profesyonel reflektif alanların önemini de vurgular.
Cologon ve ark.’nın bulgularıyla tutarlı olarak, Nissen-Lie’nin psikodinamik ayakta tedavi hizmetinde 255 hastayı gören 70 terapistle yaptığı bir çalışma, “mesleki öz-kuşku”nun (professional self-doubt), yani terapistin kendi varsayımlarını sorgulama ve sınırlılıklarını tanıma konusunda olumlu bir reflektif kapasitesinin daha iyi sonuçlarla bağlantılı olduğunu buldu.[41] Terapistlerin, “kişisel kendiliklerinde tolerans ve besleyicilikten oluşan istikrarlı bir çekirdek” olarak tanımlanan yüksek “öz-ilişkililik” (self-affiliation) seviyelerine sahip olmaları durumunda bu etki artmıştır. Yazarlar, “kendilerine bir birey olarak daha kabullenici ve daha az yargılayıcı bir şekilde yaklaşabildikleri için klinik çalışmalarında daha yüksek düzeyde öz-kuşkuya yer verebilen terapistler” ile çalışan hastaların daha iyi sonuçlar elde edebileceğini öne sürmektedir. Terapistler yanılabilir olmaktan rahatsızlık duymadıkları bir konumda bulunabildiklerinde (Bölüm 2’deki “depresif konum”a bakın), bu, terapistin savunmacı bir şekilde aşırı özgüvenli olduğu ve hastaya savunmasızlığın ve hataların tolere edilemeyeceğini iletebileceği bir konumdan daha kapsayıcı olabilir.
Psikodinamik olmayan yaklaşımlar üzerine yapılan çalışmalardan çıkarım yaparak, kolaylaştırıcı kişilerarası becerilerin pozitif terapötik sonuçlarla nedensel olarak ilişkili olduğu gösterilmiştir.[37] Bunlara sözel akıcılık, empati ve bir ittifak geliştirme becerisi dahildir. Daha genel literatürden elde edilen tutarlı bir bulgu, daha şiddetli veya karmaşık zorlukları olan hastalarla çalışırken tedavi sonuçlarında terapistler arası daha fazla çeşitlilik olmasıdır.[42]
Terapistin Çok-Kültürlü Yetkinliği
Hayes, terapi türleri genelinde (özellikle psikodinamik olmayan) literatürü incelediğinde, bazı çalışmaların etnik olarak çeşitli geçmişlere sahip danışanların, Beyaz danışanlara kıyasla terapiyi zamanından önce sonlandırma (premature termination) riskinin daha yüksek olabileceğini öne sürdüğünü, ancak diğer bazı çalışmaların böyle bir fark bulmadığını belirtmiştir.[43] Tarihsel olarak, psikodinamik alan, terapi içinde etnik köken konularını ele alma konusunda büyük ölçüde sessiz kalmıştır.[44] Son zamanlarda, terapist ve danışanın farklı geçmişlere sahip olduğu terapötik çalışmalara dair psikanalitik tartışmacı makalelerde (daha fazla okuma için bkz. Knight 2013)[44] bir artış görülmüş, ayrıca sömürgecilik tarihine ve bu tarihin psikodinamik terapi üzerindeki etkilerine dair değerlendirmeler de artmıştır.[45] Bu bölüm artık, konuyla ilgili iki yeni nicel çalışmayı ele almakta ve klinik uygulamayla bağlantılar kurmaktadır.
Morales ve diğerleri, 144 danışanla çalışan 19 psikodinamik terapisti inceledi.[46] ABD merkezli bu çalışma, kültürel olarak çeşitli bir toplulukta düşük maliyetli, açık uçlu psikodinamik terapi sağlayan bir üniversite kliniğinde gerçekleşti. Çalışma, terapi süresince terapötik ilişkinin kalitesini ve bunun danışanın etnik kökenine göre değişip değişmediğini değerlendirmek için öz-bildirim (self-report) ölçüm araçlarını kullandı. Üçüncü seansta, Beyaz danışanlar ile etnik açıdan çeşitli geçmişlere sahip danışanların terapötik ilişkinin kalitesine verdikleri puanlar arasında herhangi bir fark bulunmamıştır. Ancak zaman içinde, danışanların bakış açısından bazı terapistler, Beyaz danışanlarıyla terapötik ittifakın gelişimini sağlayabilmiş, ancak çeşitli geçmişlerden gelen danışanlarla bunu başaramamıştır. Buna karşılık, bazı terapistler etnik açıdan çeşitli geçmişe sahip danışanlarla, beyaz danışanlara kıyasla daha güçlü bir terapötik ittifak gelişimi sağlamıştır. Üçüncü bir terapist grubu, her iki danışan grubuyla da ittifak gelişimini sağlayabilmiştir. Son bir terapist grubunda ise hiçbir danışan grubuyla terapötik ittifakta gelişme görülmemiştir. Terapötik ittifakın gelişimi ile terapistlerin kendi etnik kökenleri arasında herhangi bir ilişki bulunmamıştır. Burada ele alınan ikinci çalışmada, Hayes ve arkadaşları, terapistlerin etkinliklerindeki olası farklılıkların danışan etnik kökenine bağlı olup olmadığını araştırmak için 36 terapistin 228 danışanla yaptığı çalışmaları incelemiştir.[36] Terapi sonuçları, Beyaz danışanlar ile etnik olarak çeşitli geçmişlere sahip danışanlar arasında farklılık göstermemiştir; her iki grubun da belirtilerinde iyileşme görülmüştür.
Daha ayrıntılı bulgular Morales’in sonuçlarıyla paralellik göstermiştir; bazı terapistler, psikolojik belirtiler açısından etnik olarak çeşitli danışanlarla çalışırken daha iyi sonuçlar elde etmiş, bazıları ise Beyaz danışanlarla çalışırken daha iyi sonuçlar almıştır. Bu bulgular, terapistlerin etnik kökeni, cinsiyeti, yaşı veya deneyim süresi gibi diğer faktörlerden etkilenmemiştir.
Hem Morales hem de Hayes, terapistler arasındaki farklılıklarda terapistin “çok-kültürlü yetkinliğinin” önemli bir etken olduğunu varsaymaktadır. Çok-kültürlü yetkinlik, terapistin kültürel alçakgönüllülük sergilediği, danışanın kültürünü ve deneyimlerini ele almak için fırsatları yakaladığı, bu konudan kaçınmadığı bir yaklaşım ve tutumu içerir. Çok-kültürlü yetkinlik ayrıca terapistin, hastaların kültürel geçmişleri, aile sistemleri, gelenekleri ve o kültürün sosyo-politik tarihi hakkında bilgi sahibi olması ve bu konulara duyarlı olması anlamına gelir.[47] Ayrıca, bir hastayla çalışırken terapistin kendi önyargılarını ve varsayımlarını göz önünde bulundurması ve bunlar üzerine düşünmesi de bu yetkinliğin parçasıdır. Terapistin çok kültürlü yetkinliğine ilişkin hasta değerlendirmelerini içeren 15 çalışmanın meta-analizinde, hasta tarafından değerlendirilen terapist kültürel yetkinlik ölçütlerinin daha iyi tedavi sonuçlarıyla güçlü ve pozitif bir şekilde ilişkili olduğu bulunmuştur (r = 0.38).[48]
Terapistin çok-kültürlü yetkinliğinin etkisi, ABD’nin New York şehrinde, Beyaz terapistlerle görüşen etnik azınlık kökenli 23 danışan üzerinde yapılan nitel bir çalışmayla gösterilmiştir.[49] Danışanların çoğunluğu, terapistlerin, deneyimlerinin önemli yönlerini anlayamayacağını düşünmüş ve bunun sonucunda terapi sırasında ırksal ve kültürel konuları açmaktan kaçınmışlardır. Ancak katılımcıların %70’i, terapistin şefkatli, kabul edici (yani iyi bir genel terapötik yetkinliğe sahip) ve ırksal, etnik ve kültürel konuları rahatlıkla konuşabilen biri olması durumunda (iyi bir çok-kültürlü yetkinlik) ırksal farklılıkların en aza indirildiği hissini de ifade etti.
Psikodinamik Psikoterapide Terapötik İttifak
Terapötik ittifak, hasta ve terapist arasındaki ilişkinin güvene dayalı, işbirlikçi ve güvenli yönlerini ifade eder ve bu, hasta ve terapistin hastada faydalı bir değişiklik yaratmak için birlikte çalışmasına olanak tanır. Psikodinamik psikoterapi içinde terapötik bir ittifak geliştirmek, Bölüm 8’de klinik bir bakış açısıyla ayrıntılı olarak ele alınmaktadır. Terapötik ittifak kavramı en azından 1950’lerden beri psikodinamik teori ve pratiğin temel bir parçası olmuştur[50] ve Freud’un erken dönem çalışmalarında tartışılmıştır.[51] Bu nedenle, psikodinamik psikoterapi içindeki terapötik ittifakın, genel (non-specific) bir etken olarak değil özgül (specific) bir terapötik etken olarak değerlendirilmesi gerektiği ileri sürülebilir.
İyi bir terapötik ittifakın kurulması klinik açıdan önemlidir çünkü güçlü bir terapötik ittifak bağlamında psikodinamik terapinin daha etkili olduğu bulunmuştur.[52,53] Terapistlerin temel kişilerarası becerilerinin, hem kısa süreli hem de uzun süreli psikodinamik terapilerde danışanlar tarafından daha iyi değerlendirilen terapötik ittifakların oluşumunu öngördüğü saptanmıştır. Carl Rogers, iyi bir terapötik ittifak için gerekli olduğunu öne sürdüğü birkaç temel koşul tanımlamıştır: uyum (congruence), koşulsuz olumlu kabul (unconditional positive regard) ve empati (empathy). Psikolojik terapilere genel olarak bakan daha güncel çalışmalar ise empati ve uyumun iyi bir terapötik ittifakın gelişiminde temel unsurlar olduğunu ortaya koymuştur.[54,55]
Heinonen ve arkadaşları tarafından 2014 yılında yapılan bir çalışmada, psikodinamik psikoterapiye kıyasla psikanalizdeki terapist tarzı ve sonuçları (yani haftada daha sık seanslarla daha uzun süreli terapi) incelendi. Bulguları, psikanaliz ile psikodinamik psikoterapi arasında, terapist tarzında neyin faydalı olduğu konusundaki vurgularda farklılıklar olabileceğini öne sürmüştür. Psikanaliz bağlamında, terapistlerin hem oldukça mevcut (present) olmaları (yani mesafeli olmamaları) hem de açık teşvik (explicit encouragement) ve onay vermede (affirmation) nispeten ölçülü davranmaları durumunda, hastaların en iyi sonuçları elde ettikleri yönünde bir bulgu ortaya konmuştur.[56]
Bu bulgunun, böyle bir yaklaşım benimsediklerinde terapistlerin uzun vadede “olumsuz aktarım”la daha etkili bir şekilde çalışmalarıyla ilgili olması mümkündür (bkz. Bölüm 7’deki “Olumsuz Aktarım” bölümü). Bu, bir zamanlar terapistlerin biraz daha onaylayıcı ve cesaretlendirici olmasının daha iyi sonuçlarla ilişkilendirildiği psikodinamik terapi ile çelişmektedir.
Kopma ve Onarma
Terapi başarılı olduğunda gözlemlenen tek desen, hasta ile terapist arasında sürtüşme yaşanmaksızın terapötik ittifakta kademeli bir ilerleme olması değildir.[57] Terapötik ilişkide, özellikle olumsuz aktarım devreye girdiğinde, görece sık olarak kopmalar yaşanır. Terapide kopma (rupture) ve onarım (repair) kavramı Jeremy Safran tarafından tanımlanmıştır (ayrıntılı bir derleme için bkz. Samstag ve Muran, 2019).[58] Bu kopmalar, hastanın terapötik çalışmadan geri çekildiği ya da uzaklaştığı “geri çekilme kopmaları” (withdrawal ruptures) şeklinde olabilir (örneğin, seansların kaçırılması veya iptal edilmesi, seanslarda mesafeli ya da sessiz kalınması gibi); ya da hastanın terapiye ya da terapiste yönelik bir memnuniyetsizlik ya da şikayet ifade ettiği “yüzleştirme kopmaları” (confrontation ruptures) şeklinde olabilir (örneğin, birkaç seanstan sonra bir hastanın terapi sürecinden memnun olmadığını belirterek hizmet veren kurumdan terapist değişikliği talep etmesi gibi). Geri çekilme veya şikayet, hastadan gelen açık bir iletişimdir ve hastayla birlikte ele alınması ve düşünülmesi gerekir. Ele alınmaz ve üzerinde çalışılmazsa, terapinin erken sonlandırılmasına veya terapi devam ederse kötü sonuçlara yol açabilir.
Ancak, kopmalar terapi içinde müzakere edilebilir ve onarılabilirse, bu hasta için dönüştürücü bir süreç olabilir. Safran ve diğerlerinin açıkladığı gibi, terapideki kopma-onarım süreci “insan varoluşunun temel ikilemlerine, örneğin kişinin kendi arzularının bir ötekinin arzularıyla müzakere edilmesi, kişinin ötekinin öznelliğini tanırken kendisini bir özne olarak otantik bir şekilde deneyimleme mücadelesi ve faillik (agency) ihtiyacı ile ilişkili olma (relatedness) arasındaki gerilime” değinebilir.[59] Özellikle, Stiles ve arkadaşları, depresyonlu kişiler için psikodinamik psikoterapi ve BDT’nin karşılaştırmalı bir denemesinde, seans seans terapötik ittifakı ölçtüler.[60] Toplam örneklemin yaklaşık üçte birini oluşturan, en az bir kopma-onarım sekansının bulunduğu bir terapi süreci alt kümesi tanımladılar. Kopma-onarım epizodu(ları) olan alt kümedeki katılımcılar, kopma-onarım sekansları olmayan terapi süreçlerine kıyasla sonuç ölçümlerinde ortalama olarak daha büyük kazanımlar elde ettiler. Bu bilgiler ışığında yazarlar, ittifak kopmalarının “danışanların ötekiler ile ilgili sorunlarını öğrenmeleri için fırsatlar sunduğunu, onarımların ise terapötik ilişkinin şimdi-ve-burada anında bu tür fırsatların yakalandığını gösterdiği” sonucuna varmışlardır.
Aktarımı ve bunun hastanın terapistle ilgili deneyimini etkileyip etkilemediğini göz önünde bulundurmak önemlidir; örneğin, terapistin kopuk ve ilgisiz, eleştirel veya etkisiz olarak algılanması gibi. Ancak terapistin kopmada oynadığı rolü ve terapistin bir karşı-aktarım uygulaması nedeniyle “eyleme vurup vurmadığını” veya kişisel olarak kendilerine atfedilebilecek bir şeyin payının bulunup bulunmadığını fark etmek de hayati önem taşır. Terapötik ittifakta sorunlar olduğunda, hastanın duygularına destekleyici bir şekilde dikkat etmeden ve daha onarıcı bir yaklaşım benimsemeden ısrarla aktarım yorumları yaparak yanıt veren terapistler daha kötü sonuçlar elde edebilir.[61] Buna karşılık, “aktarım sorunlarının ve ittifak kopmalarının dikkatli bir şekilde incelenmesi, olumsuz kişilerarası beklentileri çürütebilir ve ittifakı, öz-anlayışı ve nihayetinde sonucu güçlendirebilir”[31]
Terapötik kopmaları çözümlemek her zaman kolay değildir, çünkü bu durum, sorunu içeriden onarmaya çalışmayı gerektirir. Dolayısıyla, bu, onarıma doğru bir ilerleme, ardından yeni bir kopma ve sonra tekrar onarıma dönmeyle birlikte zaman alabilen; hem danışanda hem de terapistte savunmasızlık (vulnerability) ve savunuculuk (defensiveness) gibi duyguların ortaya çıkmasına neden olabilen bir süreçtir. Bu konunun klinik yönleri, 7. Bölümdeki “Kopma ve Onarım” başlıklı kısımda daha ayrıntılı olarak ele alınmaktadır.
Aktarım ve Karşı-Aktarım Olgularının Ampirik Temeli
Aktarım ve karşı-aktarım psikodinamik teorinin iki temel unsurudur. Aktarım, Bölüm 2’de, bir hastanın “terapötik ilişki içinde ortaya çıkan ve hastanın kişilik işleyişinin yönlerini yansıtan” duygu, düşünce, algı ve davranış örüntülerine atıfta bulunularak ele alınmıştır.[31] Terapistin gerçek özellikleri, terapistin hasta tarafından nasıl algılandığını da etkileyecektir.
Otobiyografik ilişki epizotlarına ilişkin nörobilim araştırmaları ile birlikte ele alındığında,[62] Høglend şu sonuca vardı:
“… hastaların düşünme ve ötekilerle ilişki kurma konusundaki karakteristik örüntüleri, terapi dışındaki ilişkilerle terapötik ilişki arasında bir örtüşme gösterir. Hastalar genellikle tedavi süresince birkaç, hatta birçok aktarım tepkisi gösterir.”
Klinisyenlerin karşı-aktarımı (tanımlar için Bölüm 2’ye bakın) onlara çalıştıkları hastalara karşı duygusal tepkileri sorularak yapılandırılmış bir şekilde değerlendirilebilir. Bu, klinik olarak kişilerarası dinamikler konsültasyonunda[63] (bkz. Bölüm 19) ve ayrıca araştırmada gerçekleştirilebilir. Bazı çalışmalar, her terapötik karşılaşmanın farklı olduğunu ve karşı-aktarımın klinisyenler arasında her zaman aynı olmadığını, ancak hastanın durumuna bağlı olarak personel tepkilerinde örüntülerin ortaya çıktığını bulmuştur.[64,65] Karşı-aktarım tepkilerinin psikodinamik klinisyenlerle sınırlı olmadığını, tüm klinisyenlerde deneyimlendiğini söylemeye gerek yok sanırım.[66]
“Ortalama olarak beklenen karşı-aktarım tepkilerinin”[64] aynı hastayla ilişkili olarak ortaya çıktığı gözlemi, bu tepkilerin anlam taşıdığı teorisini güçlendirir. Bunlar önemli bulgulardır çünkü karşı-aktarım duygularının kullanımı modern psikoterapi tekniğinin önemli bir bölümünü oluşturur. Bölüm 2’de tartışıldığı gibi, aktarım, yansıtmalı özdeşim ve nesne ilişkileri teorisi ile yakından bağlantılıdır.
Kanıta Dayalı Temele İlişkin Algılar Üzerine Düşünme
Psikodinamik psikoterapinin kanıta dayalı olmadığı ve yalnızca varsayımlar veya sınırlı vaka çalışmalarıyla desteklendiğine dair (belki son yıllarda daha az yaygın olan) bir görüş vardır. Ancak, son onyıllarda durumun böyle olmadığı açıkça görülmektedir. Bu algının oluşmasında psikodinamik alanın da bir miktar sorumluluğu vardır; tarihsel olarak, psikodinamik klinisyenler ve araştırmacılar modern klinik deney yöntemlerini benimseme konusunda yavaş davranmışlardır. Bu durum muhtemelen, inançlarını ve tekniklerini nicel değerlendirmeye tabi tutma konusundaki kaygılarla ve bu tür yöntemlerde kaybolabilecek inceliklere dair endişelerle ilişkilidir. Bazı alanlarda, buna karşıt çok sayıda araştırma bulunmasına rağmen kanıt eksikliğiyle ilgili yanlış bir algının hâlâ devam etmesi dikkat çekicidir; bu bölüm ise bu araştırmaların yalnızca küçük bir kısmına değinmektedir. Freud’la başlamasından bu yana psikodinamik yaklaşımın klinik ve teorik değeri hakkında görüşlerde bir ayrışma olmuştur. Bilinçdışı süreçlerin keşfinin açığa çıkarıcı ve rahatsız edici olduğu ve bu nedenle inkar gibi savunmaları uyandırdığı varsayılmıştır; aynı şekilde, Freud ve diğer erken dönem klinisyenler kesinlikle her şeyi doğru yapmamışlardır ve alan tarafından çok fazla akıllıca eleştiri alınmıştır ve bu da çağdaş uygulamaya evrilmesine katkıda bulunmuştur. Bu, psikodinamik psikoterapinin tüm farklı yönleriyle bağlantılı ve iyi tasarlanmış araştırmaların sürekli desteklenmesi ve geliştirilmesinin önemini vurgulamaktadır.
Son Sözler
Bu bölüm, psikodinamik psikoterapinin ampirik temeline dair kısa ve anlaşılır bir giriş sağlamayı hedeflemiştir. Klinik deneme ve meta-analitik literatüre genel bir bakış sağladık, özet olarak psikodinamik terapinin çeşitli durumlar için yararlı olduğu ve takip döneminde devam eden faydaların göstergeleri olduğu belirtilmektedir. Bölüm, psikodinamik süreç araştırmalarından ve terapist tarzı ile nitelikleri ve tedavi sonuçları arasındaki ilişkileri değerlendiren çalışmalardan yararlanmıştır.
Bu tür bir bölüm, yer yer, genel bir tedavi yaklaşımını ve ethosunu yapay olarak ayrı unsurlara ayırır. Pratikte, bir klinisyenin yaklaşımı, hiçbir özel müdahalenin veya tedavinin tüm hastalar için yararlı olmayacağını kabul ederek hastaya entegre edilir ve uyarlanır. Araştırma bulgularının klinik pratiğe uygulanmasını düşünen Gabbard, klinisyenleri “müdahalelerin etkisini sürekli olarak izlemeye ve yaklaşımı buna göre değiştirmeye” teşvik eder.[35]
Freud, psikoterapiyi satranç oyununa benzetmiştir; psikodinamik çerçeve (bkz. Bölüm 5), satranç tahtasının kurulması ve oyunun kurallarında bir ölçüde anlaşılmasıyla eşdeğerdir.[1] Terapi sürecinin nasıl ilerleyeceği ise, her hasta-terapist çiftine özgüdür; tıpkı her satranç oyununun farklı seyretmesi gibi. Bu nedenle, psikodinamik psikoterapist olmak için gereken becerilerin, yalnızca terapist olarak deneyim kazanılarak öğrenilebileceği açıktır. Ancak, eğitim sürecindeki terapistler ‘işbaşında’ öğrenmeye doğal olarak isteksiz olabilir; çünkü yeterince iyi yapamamaktan korkabilirler. Bu kaygıyı bir ölçüde gidermek amacıyla, giriş niteliğinde üç temel görev tanımlıyoruz. Bu görevler izlendiğinde terapiye iyi bir başlangıç yapılması büyük olasılıkla mümkün olacaktır: İlk olarak, hastayla birlikte dikkatle bir terapötik çerçeve oluşturmak; bu çerçeveye, seansların nerede ve ne zaman yapılacağı gibi ‘sınırların’ açıklanması ve kabul edilmesi de dahildir. İkincisi, bu çerçevenin korunmasına özen göstermektir. Ve son olarak, hastanın anlattıklarına dikkatle kulak vermektir. Sublette ve Novick’in de belirttiği gibi..“Bir terapist olarak çokça dinleyecek ve gözlemleyeceksiniz. Hastayla sağlam bir ilişki kurma olasılığınız, hastanın söylediklerine kendinizi adamanız hâlinde artacaktır.”[2] Burada “adamak” kelimesi güçlü bir ifade gibi görünse de yerinde bir seçimdir. Hem hastanın hem de terapistin bu görevlere nasıl yanıt verdiğini görmek öğretici olabilir ve terapötik çerçevenin hasta ve terapist tarafından nasıl kullanıldığını gözlemlemek de ilgi çekicidir. Hasta seans boyunca ne söyler ve -en az onun kadar önemli olarak- nasıl söyler? Psikodinamik psikoterapinin temel varsayımlarından biri, seans sırasında gerçekleşen her şeyin bir anlam taşıyabileceğidir. Buna, terapistte uyanan duygular ve terapistin bu duygulara nasıl yanıt verdiği de dâhildir.
Klinik Örnek 1 Her şeyin bir anlamı olabilir
Bir psikiyatri asistanı, bir hastayla çalışırken, süpervizyon grubunda diğer arkadaşlarıyla birlikte süpervizyon almaktaydı. Süpervizöre göre, hasta oldukça ilgiliydi ve seanslara ilginç ve anlamlı içerikler getiriyordu. Ancak, asistan, hastasını grup arkadaşlarının hastalarına kıyasla sıkıcı buluyor, tatminsizlik ve can sıkıntısı hissediyordu. Süpervizyon grubu, asistanı destekledi ama aynı zamanda hastanın gerçekten ilgili olduğunu da kabul etti. Süpervizör, asistana bu ilgisizlik duygularını fark edip sürdürmesini ve seansı ‘renklendirmek’ adına ilginç sorular sorma dürtüsüne karşı koymasını önerdi. Terapinin sonlarına doğru hasta, küçük bir kızken okuldan eve heyecanla gelip o gün yaptıklarını anlatmak istemesine rağmen annesinin, ilgisiz ve anlatılanları üstü kapalı biçimde küçümseyici şekilde karşıladığını paylaştı. Bu anlatım, terapistin hissettiği can sıkıntısına ışık tuttu; çünkü seanslarda aslında bu anne-kız dinamiği tekrar ediliyor olabilir ve hastayla birlikte bu durum araştırılabilirdi. Buradaki temel nokta, terapistin “hasta sıkıcı” şeklindeki içsel deneyiminin bir anlamı olmasıydı.
Bir hastayla psikodinamik psikoterapiye başlamak, her iki taraf için de sıklıkla kaygı verici olabilir ve özellikle yeni başlayan bir terapist, yeterince donanımlı hissetmeyebilir. Yeni bir çalışma tarzını öğrenmek, “yolunu kaybetmiş gibi” hissetmeyi artırabilir. Her ne kadar deneyimli bir terapist olsanız da herhangi bir terapi sürecine başlarken kaygı hissetmek tamamen anlaşılabilir bir durumdur. Yeni başlayan terapist için rahatlatıcı olabilecek bir bilgi ise şudur: Kaygı -kalabilir ve hatta kalmalıdır- ama işe yaramazlık ya da yetersizlik hissi zamanla azalacaktır.
Psikodinamik teknik geniş bir alandır. Bu nedenle, onu sindirilebilir kılmak adına bir dizi başlık altında sunmayı uygun bulduk. İlk olarak, temel bir psikodinamik tutum ve yaklaşıma dair bir tanımla başlıyoruz -bu, terapinin başlangıcında bir ton belirler, süreç boyunca devam eder ve diğer teknik unsurların üzerine inşa edileceği bir yaklaşım zemini sağlar. Sonrasında, aktarım ve karşıaktarım dinamikleriyle çalışmayı ele alıyoruz; bu yaklaşım, psikodinamik terapinin ayırt edici özelliklerinden biridir. Bir sonraki bölümde ise, destekleyici [supportive] yaklaşımlardan yorum gibi daha ‘dışavurumcu [expressive]’ tekniklere kadar uzanan bir psikodinamik teknik yelpazesi sunuyoruz. Bölümün son kısımlarında ise derinlemesine çalışma/tam çalışma/çözüm işlemi [working through] sürecini ve dirençle çalışma yöntemlerini ele alıyoruz. Bu son teknikler daha çok terapinin orta ve son aşamalarında yararlı olabilir, ancak unutulmamalıdır ki, bu tekniklerin büyük bir kısmı terapinin herhangi bir anında gerekli olabilir.
Temel Psikodinamik Tutum ve Yaklaşım
Bu bölümde önce terapistin genel yaklaşımını ve tutumunu ifade eden ‘analitik tutum’u [analytic attitude] ele alacağız, ardından bununla bağlantılı olan bilinçdışı iletişim [unconscious communication] ve serbest çağrışım [free association] konularını inceleyeceğiz. Serbest çağrışım konusuna burada kısaca değineceğiz çünkü bu analitik tutumun ardındaki mantığı anlamak açısından faydalıdır.
Terapistlerin baştan itibaren benimsemeye çalışması gereken temel becerilerden biri, hastayı ‘serbest çağrışım’ yapmaya teşvik etmektir. Örneğin, bir seansın başında bir konu sunmak yerine, terapist şöyle diyebilir: “Bugün nereden başlamak istersiniz?” ve hastayı oradan devam etmeye teşvik eder. Bu teknik Freud’un ‘temel kuralı’na [fundamental rule] dayanmaktadır. Freud, hastaları ‘akıllarına ne gelirse söylemeye -bu ister önemsiz, alakasız, saçma, isterse utandırıcı veya rahatsız edici olsun’ teşvik ederdi.[3] Bu, elbette mutlak bir kural değildir; bazı durumlarda terapistin konuşma konusunu başlatması gerekebilir -örneğin, önemli bir şeyin sürekli kaçınıldığı veya hastanın terapiye zarar veren bir davranışının ele alınması gerektiği zamanlar gibi.
Serbest çağrışımı teşvik etmenin önemi, bilinçdışı fikirler, düşünceler, arzular, duygular vb. unsurlara ulaşmanın bir yolu olmasıdır. Bu, terapistin pasif kalması gerektiği anlamına gelmez. Daha önce hiç terapi deneyimi olmayan birçok hastan için birinin 50–60 dakika boyunca sadece kendilerine odaklanması tuhaf ve hatta huzursuz edici bir deneyim olabilir. Seansın kendiliğinden gelişebilmesi ve geçmiş hikâyelerin tekrarına sapmadan ilerleyebilmesi için terapistin belirli tekniklere ve dikkatli bir dinleme biçimine sahip olması gerekir. Bu konuya, ‘Bilinçdışı İletişim’ başlığı altında tekrar döneceğiz. Ancak önce ‘analitik tutum’a bakalım.
Psikanalitik Tutum
Lemma, Roth ve Pilling, yetkinlikleri çerçevesinde analitik tutumu şu şekilde tanımlarlar:Terapistin, danışanın öznel deneyimine empatiyle yaklaşırken aynı zamanda bunun bilinçdışı anlamına da merakla yaklaşması; sorun çözmeye veya tavsiye vermeye çalışmak yerine, reflektif ve yorumlayıcı bir modda kalmasıdır.[4] Bu reflektif ve yorumlayıcı yaklaşım, danışana (acı verici de olsa) şu mesajı verir: Zorlayıcı zihin durumları bir başkasıyla birlikte düşünülebilir.
Analitik tutumun üç yönü vardır: tarafsızlık [neutrality], anonimlik [anonymity] ve ölçülülük [restraint]. Bu terimler belli bir ölçüye kadar faydalı olmakla birlikte mutlak anlamda değil, göreli anlamda anlaşılmalıdır.[5] Bazen bu kavramlar, Freud’un terapisti bir ayna ya da ‘boş ekran’ gibi konumlandırdığı erken görüşleriyle karıştırılır. Ancak boş ekran tekniği, modern psikodinamik terapide hem etkili hem de iyi bir uygulama olarak kabul edilmez. Bu üç yönü barındıran çağdaş bir analitik tutumun kullanılması, hem hastadan gelen bilinçdışı iletişimleri fark edebilmek hem de aktarım ilişkisinin gelişmesine izin verebilmek açısından gereklidir.
Göreli Tarafsızlık ( Relative Neutrality)
Tarafsızlık (bazen yargılayıcı/eleştirel olmamak olarak da adlandırılır), terapistin pasif ya da ilgisiz kalması değil; hastayı belirli bir yöne yönlendirmemeye çalışmasıdır. Bu önemlidir çünkü hastalar terapiye genellikle içsel çatışmalarında ya da işleyişlerinde açık bölünmelerle gelirler (Bkz: Bölüm 2). Bir hasta bilinçli olarak belirli bir sonucu elde etmek istediğini ifade edebilir, ancak bilinçdışı başka bir yanı bu sonucu aslında hiç istemeyebilir. Kernberg (2016) bu durumu şöyle açıklar: Tarafsızlık, ‘analistin hastanın aktif hale gelmiş içsel çatışmalarında taraf tutmaması, hastanın idine, ego ve süperegosuna ve dış gerçekliğine eşit mesafede kalmasıdır.”[6]
Biz terapistler olarak, hastaların yaşamlarını nasıl sürdürmeleri gerektiğine bizim karar veremeyeceğimizi bilmeliyiz. Bu kararı yalnızca hastanın kendisi verebilir. Bizim görevimiz, hastanın kendindeki farklı yönleri yeterince tanıyarak bilinçli seçimler yapmasını sağlamaktır (Bkz: Klinik Örnek 2).
Klinik Örnek 2 – Tarafsızlık ve Yargılamadan Sorgulama Erkek hasta: ‘…işte bu yüzden geçen hafta çok üzgündüm. Ah, bu alakasız oldu, konudan saptım, kusura bakmayın…’
Bu kısa terapi oturumu kesitine dikkatli bakıldığında, hastanın içinde iki yönün art arda ve birbiriyle çelişkili biçimde devreye girdiği görülüyor:
-‘İşte bu yüzden geçen hafta çok üzgündüm.! -Bu, terapiste üzgün hissettiğini anlatan bir yön. -‘Bu alakasız oldu, kusura bakmayın konudan saptım.’ -Bu da, üzgün hissetme halini küçümseyip terapiste özür dileyerek kendini geri çeken bir diğer yön.
Burada terapiste, hastanın içsel çatışmasının bir tarafını seçmesi için dolaylı bir davet var. Ancak, eğer terapist ısrarla yalnızca çatışmanın bir tarafına odaklanırsa, diğer taraf görünmez kalır. Mark Edmundson’un ifade ettiği gibi: ‘Kendini ifade etmesine izin verilmeyen her yön, er ya da geç patlak verecek ya da en azından bireye zarar verecek şekilde kendini dayatacaktır.’[7] Bu nedenle, hastanın içsel dünyasının farklı yönleri hem hast hem de terapist tarafından tanınmalı ve kabul edilmelidir ki, hastanın içsel çatışmaları daha derinlemesine anlaşılabilsin. Bu örnekte, terapist her iki sesi de dikkate alarak şöyle devam eder:
Burada birden fazla şeyin aynı anda olduğunu duyuyorum. Bana, bir yanınız üzgün hissettiğini söylüyor gibiydi. Diğer bir yanınız ise bunun alakasız olduğunu düşünüyor gibiydi. Bu ikili durumu siz nasıl yaşadınız?
Elbette, yargılayıcı olmamak ve tarafsız kalmak erişilmesi imkânsız bir idealdir -terapist asla gerçekten tamamen tarafsız olamaz; yaptığı müdahale türü ve hastanın anlatısının hangi kısmına odaklandığı, muhtemelen terapistin kendi amaçlarına (Bkz. Bölüm 6), hatta ön yargılarına ve ilgi alanlarına dair bir şeyler açığa çıkaracaktır. Ayrıca, yargılayıcı olmamayı hedeflemek, terapötik anlamda etkisiz ya da pasif olmakla karıştırılmamalıdır. Gabbard bu konuda netlik getirir: “Psikodinamik psikoterapi ‘yönlendirmesiz [non-directive]’ olarak etiketlenmemelidir. Hastanın kaçındığı şeylere dikkatini çekmek terapist için sık sık gereklidir.”[5]
Göreli Anonimlik (Relative Anonymity)
Bu bağlamda terapist, mümkün olduğunca göze batmamaya çalışır ve danışana karşı daha tarafsız, göreli anonim bir duruş sürdürmeye gayret eder -sonuçta bu alan danışan içindir. Böyle bir yaklaşım, ‘eylemden ziyade refleksiyonu ve yorumlamayı önceler’.[4] Zamanla, terapistler olarak kendimiz olmanın ve duygusal olarak ulaşılabilir kalmanın bir yolunu buluruz; bunu yaparken özel hayatımıza dair fazla açıklayıcı olmamaya da dikkat ederiz. Ancak, bu sonuncusu soğuk ve mesafeli olmak anlamına gelmez. Gabbard, yeni terapistlerin daha fazla soğuk olma eğiliminde olduklarını gözlemler -muhtemelen kültürel imgelere yerleşmiş olan, soğuk ve kopuk bir analist imgesinden etkilenerek. Bu durumdan özellikle kaçınılmalıdır. Pratikte, terapistin ofisi, duvara astığı resimler, giyim tarzı ve diğer ipuçları, onun nasıl biri olduğuna dair bir fikir verir. Bu tamamen kaçınılamazdır ve bundan kaçınılmamalıdır; zaten bunlar genellikle, aktarım tepkilerinin oluşmasını engelleyecek kadar net bir tablo sunmaz.[5]
Terapiste sorular sormak, özellikle terapinin ilk evrelerinde, yaygındır. Bu durum terapistin nasıl cevap vereceği konusunda bir belirsizlik hissetmesine yol açabilir. Genel olarak bu sorular iki kategoriye ayrılabilir:
Birincisi, mesleki konularla ilgili sorular; örneğin terapistin yeterlilikleri ya da terapinin maliyeti gibi konular -bunlar açıkça yanıtlanabilir.
İkincisi ise kişisel sorular; örneğin terapist evli mi, çocuğu var mı, dini inançları var mı gibi -bu tür sorulara genellikle cevap verilmemelidir.
Ancak, yukarıdaki önerilere biraz ters düşse de, hiçbir sorunun anlamsız olmadığına inanılır -‘meşru’ bir sorunun bile. Böyle bir soruyla başa çıkmanın yollarından biri şöyle demek olabilir:
‘Sorunuza birazdan cevap vereceğim ama önce bu sorunun arkasında ne olabileceğine birlikte bakabilir miyiz?’ Daha kişisel bir soruya ise şöyle cevap verilebilir: ‘Çocuğum olup olmadığını merak etmenizi anlayabiliyorum; ancak acaba bu sorunun arkasında başka neler olabilir diye de merak ediyorum.’ Bu, bağlama bağlı olarak, örneğin şöyle bir yorumun kapısını açabilir: ‘… Belki de ergen oğlunuzla yaşadığınız zorlukları anlayamayacağımdan endişeleniyorsunuzdur…’
Bu göreli anonimlik yaklaşımı, hastanın terapiste kendi iç dünyasını yansıtmasına (ve hatta içselleştirmesine) alan açar. Bu yansıtma süreci (Bkz. Bölüm 2) sayesinde, hasta aynı terapisti terapinin farklı zamanlarında farklı şekillerde deneyimleyebilir. Böylece, hastanın içsel nesne ilişkilerinin farklı yönleri açığa çıkar ve değerlendirilmeye, anlaşılmaya hazır hale gelir. Bu, aktarım tepkisinin temelini oluşturur. Aktarım doğal olarak gelişirken terapist bunu ne bastırır ne de sorgusuz kabul eder. Bu şekilde terapist, hastanın kendisini nasıl deneyimlediğini ciddiye alır ve bu deneyimi birlikte keşfetmeye değer bulduğunu gösterir. İşler yolunda giderse, hasta zamanla -ve deneyimle- terapistle kurduğu ilişkinin kendi varsayımlarına her zaman birebir uymayabileceğini fark eder (Bkz. bu bölümdeki Aktarım kısmı ve Bölüm 6’daki Audrey ile ilgili Klinik Örnek 1).
Terapistin yardımıyla, hastanın gözlemci konuma -diğer adıyla ‘üçüncü konum’a [third position]- ulaşması gerekir. Lemma ve arkadaşları şöyle açıklar:
“Terapist, danışanla olan etkileşimden bir adım geri çekilerek bu etkileşim üzerine düşünmeli [reflect] ve onu yorumlamalıdır; bu sayede danışanın başkalarıyla olan ilişkilerini nasıl kurduğunu anlamasına yardımcı olunur.’[4] Bu konum, hastanın aktarım durumunu gözlemleyip üzerine düşünmesini mümkün kılar -aksi takdirde terapi, yalnızca geçmiş ilişkilerin travmatik tekrarları gibi somut bir deneyim haline gelebilir. Elbette, terapinin bazı aşamalarında terapist, hasta tarafından örneğin eleştirel annesi ‘olarak’ deneyimlenebilir. Bu tür deneyimler birkaç kez yaşanabilir, ta ki hasta ve terapist birlikte bunu fark edip üzerine düşünene kadar.
Terapistler, hastalarının yaşadıkları acılardan ve ruhsal sıkıntılardan etkilenmeye kendilerine izin vermelidirler. Bu çok önemli bir noktadır; çünkü bazen eğitim sürecindeki terapistler, hastadan etkilenmenin ya da onunla ilgili duygular yaşamanın profesyonelliğe aykırı olduğunu düşünebilirler. Oysa Lemma ve arkadaşlarının da açıkladığı gibi: ‘Soğuk olmak yerine, psikanalitik/psikodinamik terapist, danışanın öznel deneyimine duygusal olarak uyumlanmalı ve aktif şekilde sürece katılmalıdır; terapist, terapötik sürecin bir katılımcısıdır ve danışanın ilettiklerine karşı güçlü duygular yaşayacaktır.’[4]
Terapistin kişisel bilgilerine dair sınır, hastanın zaman zaman belirli bir film, kitap ya da bilgisayar oyununu terapistin tanıyıp tanımadığını sorması gibi durumlarla ayrışır. Bu tür sorular, kimi zaman söz konusu temanın bir benzetme ya da çağrışım yoluyla içsel bir deneyimin ifadesine vesile olması için bir giriş olabilir:
[Seansın ortasında, hasta bastırdığı duygular hakkında konuşmaktadır]
HASTA:The Work filmini biliyor musunuz?
TERAPİST: Evet, biraz. Bu filmle ilgili sizde neler uyanıyor?
HASTA: Hani mahkûmun bir anda ağlamaya başladığı bir sahne var ya… Keşke ben de öyle yapabilsem…
Bu tür alanlar, çoğu zaman keşfetmeye değer, zengin ve yararlı bir zemindir. Terapist, filmi görüp görmediğini belirtmeyi reddetseydi, bu alan gereksiz biçimde kapanabilirdi. Terapist, konuya doğrudan aşina olmasa bile, hastanın bu temaya yüklediği anlamla ilgilenebilir. Bu tür diyaloglar, iki kişi arasındaki yoğun dinamiği biraz gevşetebilecek, oyun alanına (sanat terapilerinde müzik ya da sanat materyallerinin kullanımına benzer biçimde) geçişi mümkün kılabilecek bir alan yaratabilir. Duruma göre, bu konuşmaların daha sonra terapi bağlamıyla ya da hastanın terapi dışındaki kişilerle olan ilişkileriyle bağlantısı açığa çıkabilir.
Göreli Tutarlılık (Relative Restraint)
Analitik tutumun bu son yönü, terapistin, terapötik çerçevenin sınırlarını aşacak şekilde hastanın bilinçli ya da bilinçdışı bakım taleplerini aşırı şekilde karşılamaktan kaçınmasıyla ilgilidir. Terapistin aşırı doyum sağlamasına örnek teşkil edebilecek davranışlar şunlardır:
hastanın uzun zamandır arzuladığı kişi olduğunu göstermeye çalışmak,
hastaya hediyeler ya da eşyalar satın almak,
aşırı güvence verici bir tutumla kaygıları keşfetmek yerine doğrudan nasihat verme moduna geçmek.
Bu durumu bir bağlama oturtmak gerekirse, Gabbard şöyle belirtir: ‘Hiçbir doyumun olmaması, hastanın kaybedilmesiyle sonuçlanabilir. Hasta terapistten hiçbir şey almazsa, terapi büyük olasılıkla devam etmeyecektir… Terapistler, yalnızca insanca ve sıcak bir şekilde dinleyerek bile ciddi bir doyum sağlarlar.’[5]
Terapist, hastanın arzularını aşırı biçimde doyurmak yerine, bu kişilerarası baskı ve dinamikleri destekleyici bir biçimde keşfetmeye ve konuşmaya çalışır; böylece bunlar anlaşılabilir ve işlenebilir hâle gelir. İnsanlar sıklıkla, terapiste geldiklerinde bir tür fanteziyle gelirler: Terapist onları onarıp iyileştirecektir. Buna yakın bir başka fantezi ise, terapistin mükemmel hayatı nasıl yaşayacaklarına dair tüm yanıtları bildiği inancıdır. Smith bu durumu ‘altın fantezi [golden fantasy]’ olarak tanımlar: ‘Bütün ihtiyaçların, kusursuzlukla kutsanmış bir ilişkide karşılanacağına dair bir arzudur.’[8] Bu fantezi aktif hâlde olduğunda, terapist yoğun bir yardım etme ve tavsiye verme baskısı hissedebilir. Ancak düşünüldüğünde: Hastaya neyin iyi geleceğini terapist gerçekten nasıl bilebilir? Terapist, hastanın bu altın fanteziyi sahnelemesine alan açmak yerine, daha şefkatli ve terapötik olan; hastanın tüm isteklerinin tek bir ilişkide karşılanamayacağı gerçeğiyle yüzleşmesine ve bunun yasını tutmasına yardımcı olmaktır. Bu, hastaya gerçek dünyanın sınırları ve hayal kırıklıklarıyla yaşamayı öğrenme fırsatı sunar.
Terapist, tekrar tekrar hasta tarafından nasihat veren kişi rolüne ‘davet ediliyorsa’, bu durumda terapistin yaklaşımını açıklaması faydalı olabilir: ‘Uzun vadede, neye ihtiyacınız olduğunu birlikte keşfetmeye çalışırsak daha yararlı olabileceğimi düşünüyorum, bu sizin için hayal kırıklığı yaratsa da…‘
Bu açıklamayı, ek keşif çalışmaları ya da temkinli bir yorum izleyebilir. Örneğin, hata yapmaktan korktuğu izlenimi veren bir hastayla yapılan bir konuşmada terapist şöyle diyebilir: ‘Bana ne yapman gerektiğini sorman ilgimi çekti… Acaba karar vermekle ilgili bir kaygı mı var? Sizin için neyin iyi olduğunu bilmeye çalışmak… Belki bunu birlikte inceleyebiliriz.’
Aşırı güvence vermek de, aşırı nasihat verme davranışıyla yakından ilişkilidir. Terapistin aşırı güvence verme eğilimi, çoğu zaman kendisinin yaşadığı çaresizlik ve umutsuzluk hislerine bir yanıt olabilir. Bu duygular, hasta tarafından terapiste yansıtılıyor (projeksiyon) olabilir. Terapist, hastaya her şeyin yoluna gireceğini ya da sorunların hastanın sandığı kadar kötü olmadığını söyleme dürtüsünü güçlü bir şekilde hissedebilir. Ancak, bu güvence verme eğilimi aslında tümgüçlü (omniptent) bir pozisyonu üstlenmek anlamına gelir –-terapist gerçekten her şeyin yoluna gireceğini nasıl bilebilir? Elbette bilemez.
Aşırı güvence içeren ifadeler, hasta açısından terapistin sorunlarını yeterince ciddiye almadığı ya da terapistin kendi sıkıntısına tahammül edemediği izlenimini verebilir. Bu durum, hastanın terapide geri çekilmesine ve terapisti üzmekten ya da zorlamaktan kaçınmasına yol açabilir. Başka bir deyişle, güvence vermek her zaman güvence verici değildir. Bazen bu duygularla birlikte kalmak ve onları keşfetmek çok daha kapsayıcı olabilir. Şu hasta ifadesine bakalım: ‘Bu terapinin bana yardımcı olmayacağından çok endişeliyim, kendimi çok depresif ve çaresiz hissediyorum. Eşim beni terk edecek diye korkuyorum...’
Terapistin vereceği güvence odaklı bir yanıt şöyle olabilir:
‘Bence her şey yoluna girecek, sonuçta eşin seni daha önce hiç terk etmedi…‘
Oysa daha reflektif/düşünsel bir yanıt şu şekilde olabilir:
‘Bu üzüntü ve çaresizlik duygularını yaşamanızın sizin için ne kadar zor olduğunu görebiliyorum. İnsanları uzaklaştırma korkunuzu da anlayabiliyorum. Acaba siziböyle hissettiren şeyin ne olduğunu birlikte düşünebilir miyiz?’
Umulur ki artık daha netleşiyordur: Analitik bir tutum, bazen oldukça kısa sürede, dikkat çekici ve beklenmedik diyalogların doğmasına alan açabilir. Bu diyaloglar, kişinin yaşamında daha önce bilinçdışı olan boyutları su yüzüne çıkarabilir. Bir sonraki bölüm, bilinçdışı iletişimi daha ayrıntılı biçimde ele alacaktır
Bilinçdışı İletişimle Çalışmak
6. Bölümde tanıttığımız psikodinamik psikoterapinin hedeflerinden biri, bilinçdışında olanı bilinçli hale getirmektir. Şimdi analitik bir tutumun yol açtığı konuşmalar bağlamında, bilinçdışı iletişimi [unconscious communication] fark etmek ve onunla çalışmak için üç temel yaklaşıma değineceğiz: hastanın anlatısını [narrative] serbest çağrışımıyla [free association] birlikte kullanmak; hastanın ilişki kurma biçimlerini [ways of relating] keşfetmek; ve rüyaları analiz etmek [analysing dreams].
Hastanın anlatısı, seans sırasında ne hakkında konuştuğudur. Hasta serbest ve kendiliğinden konuşabiliyor gibi görünebilir ya da konuşmakta zorlanabilir ve seans donuk ve garip hissedilebilir. Terapist olarak, hastanın söylediklerine aktif bir ilgi göstermemiz gerekir, ama aynı zamanda söylediklerinin arkasında başka ne tür mesajlar taşıyor olabileceğini de düşünmeye çalışmalıyız. Bu, Freud tarafından geliştirilen serbest çağrışım kavramıyla bağlantılıdır. Freud, hastalara bilinçöncesi [preconsciousness] (yani yüzeyin hemen altındaki) ya da bilinçdışı malzemelere erişebilmek için ‘temel kural’ı [fundamental rule] takip etmelerini önermiştir. Bu kuralın modern versiyonunda, hasta serbestçe konuşmaya teşvik edilir ve terapist, hastanın söylediklerini dikkatlice dinleyerek o anda var olabilecek düşünce ve düşlemler [phantasies/bilinçdışı fanteziler] ile aktarımı anlamaya çalışır (Bkz. Klinik Örnek 3). Bu dinleme biçimine analitik dinleme [analytic listening] denir. Terapist, hastanın konuşmalarını dinlerken kendi içsel duygu ve tepkilerine de dikkat ederse (karşıaktarım), bu da bilinçdışı iletişim hakkında önemli bilgiler sağlayabilir.
Klinik Örnek 3 Hastanın serbest çağrışımını dinlemek
Terapisinin başlarında, Bayan Y. bir önceki seansının ardından pastane vitrininde gördüğü kremalı keklere özlemle baktığından bahsetti. Bir tane çok istemişti ama bu isteği nedeniyle açgözlü ve suçlu hissetmişti.
Terapistin zihninde ‘ulaşılamaz kremalı kekler’ imgesi, bu hasta için temel bir dinamiği yansıtıyordu. Hasta her zaman mahrum bırakılmış gibi hissediyor ve iyi bakım sanki ona hep bir adım uzaktaymış gibi geliyordu. Bu kısa anlatı aynı zamanda, kendini iyi şeylerden mahrum etme eğilimini de gösteriyordu; başkalarına takıntılı şekilde bakım verirken kendini yoksun bırakıyordu. Çok zayıf ve mutsuzdu. Bu tek olay, hastanın iç dünyasındaki bazı temel temaları özetliyordu. Bu dinamiğin hastayla birlikte keşfedilmesi ve derinleştirilmesi, çalışmada verimli bir alan oldu.
Hastanın başkalarıyla kurduğu ilişkileri gözlemlemek de bilinçdışının başka yönlerine ulaşmak için bir yoldur. Bu nedenle bir seansta yalnızca hastanın ne söylediğini değil, bunu nasıl söylediğini ve bunun terapist üzerindeki etkisini fark etmek faydalı olabilir. Örneğin yazarlardan birinin hastası olan Bayan S., sıradan meselelerden bahsederken bile yüksek sesle ve öfkeli bir biçimde konuşuyordu ve tehditkâr görünüyordu. Bu durum ona nazikçe belirtildiğinde, çok şaşırdı çünkü kendini her zaman ezilmiş ve boyun eğmiş biri olarak görüyordu. O, kendi içindeki korkmuş ve sindirilmiş parçayı başkalarına yansıtabilme biçiminin farkında değildi; konuşma tarzıyla karşısındaki kişilerin kendilerini sindirilmiş hissetmelerine neden oluyordu. Bu tür kişilerarası odaklanma, bu bölümde aktarım ile çalışmayla ilgili kısımda daha sonra ele alınmaktadır.
Son yöntem ise rüya analizidir [dream analysis]. Freud’un psikanalizin topografik evresinde, hastalardan fantezilerini ve rüya malzemelerini analiz sürecine getirmeleri istenirdi. Freud, bilinçdışında bastırılmış fantezilerin, rüyalar, dil sürçmeleri, semptomlar veya yaratıcı eylemler biçiminde (örtük olarak) ifade edilebileceğini ileri sürdü. Freudcu rüya kuramı hakkında daha fazla bilgi için Kutu 7.1’e bakınız.
Kutu 7.1 Freudyen rüya kuramı
Freud’a göre, uyanınca hatırlanan rüya içeriğine açık içerik [manifest content] denir. Uyku sırasında birey tarafından gerçekleştirilen ‘rüya çalışması [dream work]’, rüya malzemesinin bilinçdışı olan örtük içerikten [latent content] açık içeriğe dönüştürülme sürecidir. Freud, rüya çalışmasının, uyku sırasında bile kabul edilemez ya da bunaltıcı arzu ve hislerin sansürlenme gereksiniminden doğduğunu ve bu sansürleme süreciyle uykunun korunabildiğini ileri sürmüştür. Freud rüyaları, ‘uykunun koruyucusu’ olarak görmüştür.[9] Rüya sırasında gerçekleştirilen sansür, uyanıkkenki sansürden daha zayıftır. Bu nedenle, rüya malzemesinin analizi, hastanın bilinçdışı iç dünyasına açılan bir kapıdır. Günümüzde ise rüyalar sadece bastırılmış fantezilerin ürünü olarak değil; sembolik biçimde korkuları, çatışmaları ve travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) vakalarında travmatik deneyimleri aşma ve baş etme çabalarını da yansıtan içerikler olarak görülmektedir.
Birçok hasta terapiye rüyalarını getirir. Rüya üzerine çalışmaya başlamak için yaygın yöntem, hastanın anlattığı açık içeriğe odaklanmak ve buradan daha derin anlam katmanlarına ulaşmaya çalışmaktır; yani hastanın örtük arzularını, korkularını ve çatışmalarını anlamaya çalışmaktır. Bu, hasta ile terapist arasında ortak bir çabadır. Terapist, hastayı rüyanın çeşitli yönlerine (örneğin bir sahneye, genel duyguduruma veya temaya) serbest çağrışım yapmaya teşvik eder, tüm süreç boyunca terapist analitik dinleme becerisini kullanır. Bollas’ın ifade ettiği gibi, amaç ‘rüyanın, rüyayı gören kişinin zihninde ne uyandırdığını keşfetmektir’.[10]
Nesne ilişkileri kuramında, bir rüyanın çeşitli yönleri, içsel nesneleri ve bunlar arasındaki ilişkileri temsil ediyor olarak düşünülebilir. Örneğin, korkutucu bir katil tarafından kovalandığını gören bir kişi, kendi içinde korkmuş bir yanının sadistik bir başka yanıyla tehdit edildiği bir içsel ilişkiye sahip olarak anlaşılabilir. Bu içsel dinamik, uyanık yaşamda kendine zarar verme, riskli cinsel davranışlar, madde kullanımı gibi kendine zarar veren davranışlarla kendini gösterebilir. Bu şekilde rüyalar, hastanın hem içsel hem de dışsal yaşamının önemli yönlerini konuşmaya bir kapı aralayabilir.
Özetle, analitik olarak dinleyerek terapist, hastanın bilinçdışı iletişimlerine kulak vermeye çalışır. Terapist, bilinçli düzeyden daha derin katmanlara kadar uzanan farklı iletişim akışlarına karşı uyanık olur. Lemma’nın da özetlediği gibi: ‘…analitik çalışmamızın büyük kısmı, sembolik çözümleme işi haline gelir.’[11]
Aktarım ile Çalışmak
Hepimiz yeni bir karşılaşmaya bir şeyler getiririz… aktarımda bulunuruz.
(Høglend, 2014)[12]
Bu bölüme kadar aktarımın dinamiklerine birkaç kez değindik ve şimdi bu önemli temayı daha ayrıntılı olarak ele alacağız. Aktarımın kuramsal yönlerini Bölüm 2’de (‘Terapötik Odada Kim Var? Aktarım Dinamikleri’ başlığı altında) oldukça ayrıntılı şekilde açıklamıştık. Kısaca hatırlatmak gerekirse, aktarım; hastanın ‘terapötik ilişki içinde ortaya çıkan ve hastanın kişilik işleyişinin yönlerini yansıtan duygu, düşünce, algı ve davranış örüntülerini’ ifade eder’. [12] Hastanın terapiste dair deneyiminin diğer yönleri ise terapistin gerçek kişiliğini (yani ‘gerçek ilişki’yi) yansıtacaktır. Terapiste yönelik tüm duyguların bir alt kümesini oluşturan aktarım, çoğunlukla erken gelişimsel yaşantılardan kaynaklanır ve bu nedenle, terapistle kurulan mevcut ilişki içinde ‘olmadık [misplaced]’ biçimde ortaya çıkar. Aktarım duyguları çoğu zaman, hastanın içsel ‘nesne temsili’ni [internal ‘object-representation’] terapiste yansıtması şeklinde anlaşılabilir (Bkz. Klinik Örnek 4, Bölüm 1). Diğer zamanlarda ise hasta, içsel kendilik ‘temsili’ni [internal ‘self-representation’] terapiste yansıtabilir (Bkz. Şekil 8.2, Bölüm 8).
Klinik Örnek 4 – Parça 1 Erken dönem yoğun olumsuz aktarım
Yoksun bir bölgeden gelen John, depresyon öyküsüyle yönlendirilmişti. Kendisine hızla randevu verildi ve zamanında, uygun bir terapi odasında görüşmeye alındı. Odaya girerken söylediği ilk şey, ‘Umarım burada da yine o lanet oyalanma saçmalığı yaşamam [fuck** runaround)’ oldu. Bunu agresif ve iğneleyici bir şekilde söyledi.
Aktarım anında belirmişti – John, karşısındakinin ona değer vermeyeceğini ve ona saygı duymayacağını hissediyordu. Çocukluk öyküsü araştırıldığında, birçok kardeşi olduğunu anlattı. John’un aktardığına göre annesi tüm çocuklarıyla başa çıkamıyordu ve bu yüzden bakıma verilmişti. Bakım yerinden bakım yerine geçişler yaşanmıştı ve tüm bu deneyimlerin özeti oradan oraya savrulmak şeklindeydi. Son zamanlarda yerleştirildiği yerler ise onun saldırgan ve düşmanca tutumu nedeniyle bozulmuştu. Terapist, onun kendisine yönelik geliştirdiği olumsuz aktarımı anlamaya çalışarak etkileşimi yavaşlattı, John’un hem olan bitene dair duygularını hem de görüşme sürecine ve terapiste dair bakış açısını keşfetmesi için ona alan açtı.
John’un geçmişte bakım alma deneyimi, ebeveynlerinin reddedici ve ihmal edici olması nedeniyle olumsuzdu. Dolayısıyla klinikte kendisine makul bir deneyim sunulsa bile, bilinçdışı korkusu, ona terapistin de ‘oyalayıcı’ davranacağı yönündeydi. Fantezisi, terapistin de geçmişteki diğer kişiler gibi ihmal edici ve yoksun bırakıcı biri olacağıydı. Ve o da sanki gerçekten bu durum yaşanıyormuş gibi davranarak, bu beklentileriyle şekillenen yeni bir ilişki yarattı.
Daha önce tarif ettiğimiz analitik tutum sayesinde, psikanalitik psikoterapi süreci gören hastalarda diğer terapi türlerine kıyasla daha yoğun aktarım duyguları gelişmesi olasıdır. Bu durum, John gibi özellikle içsel olarak cezalandırıcı nesneleri olan hastalarla çalışırken her zaman göz önünde bulundurulmalıdır. Bu tür cezalandırıcı nesneler terapiste yansıtıldığında, bu çalışma her iki taraf için de özellikle zor hale gelebilir. Ancak aktarım içinde çalışmak, büyük kazanımlar da sağlayabilir. Gerçekten de, psikanalitik terapiye dair yakın tarihli bir araştırma, kişilerarası işlevselliği daha kötü olan ve daha az yardımcı nesne ilişkilerine sahip hastaların, aktarım müdahalelerinden ortalama olarak daha fazla yarar sağladığını ortaya koymuştur.[12] Bu, anlamlıdır çünkü daha az yardımcı ilişki biçimleri olan ve zorlayıcı içsel nesnelerle işleyen iç dünyalara sahip hastalar bu dinamikleri dışa yansıtma ve problemli aktarım ilişkileri geliştirme eğilimindedirler. Öte yandan, bazı hastalar için, aktarımın daha az tetiklenme olasılığının olduğu daha yapılandırılmış bir terapi modeli daha tolere edilebilir olabilir. Psikanalitik çalışmadan kimin fayda görebileceği konusu, Bölüm 9’da daha ayrıntılı ele alınmaktadır.
Bölüm 2’de de gösterildiği üzere, aktarım fenomeni, hastanın içsel dünyasının ve özellikle baskın nesne ilişkilerinin nasıl yapılandığını gösterme kapasitesine sahiptir. Bu yapılar bilinçdışı olduğu için, hasta (tıpkı hepimiz gibi) diğer insanlarla nasıl ilişki kurduğunun farkında olmayabilir. Psikanalitik psikoterapistler, hastayla birlikte çalışarak onun terapistle nasıl ilişki kurduğunu keşfetmeye çalışırlar; çünkü terapötik ilişkide olan bitenler, hastanın yaşamındaki diğer kişilerle olan ilişkilerinde de yüksek olasılıkla meydana gelmektedir. Bir aktarım müdahalesi şu şekilde görünebilir:
‘Bunu duymak zor olabilir ama acaba beni dışlayıcı ve reddedici biri olarak mı deneyimliyorsunuz, özellikle de bir seansı iptal ettiğim için?’
Hastanın yanıtına bağlı olarak, terapist şu şekilde devam edebilir: ‘Bu sizde nasıl bir his uyandırıyor?’
Eğer hasta, aktarım ilişkisi içinde burada ve şimdide tekrar eden bir ilişki örüntüsünü fark edebilirse, bu an terapötik açıdan önemli bir fırsat haline gelir. Bu tür bir içgörünün sağladığı özgürlük, hastanın terapi dışındaki yaşamında da yeni ilişki biçimleri geliştirmesinin yolunu açabilir. Klinik Örnek 4 – Bölüm 1’e dönersek, John diğer insanlara güvenmiyor ve onlara kendisini reddedeceeklerini varsayarak saldırgan davranıyordu. Bu dinamik diğer insanları ondan uzaklaştırıyordu, çünkü onun tavırları rahatsız edici bulunuyordu. Ne yazık ki bu, John’un insanların gerçekten de reddedici ve umursamaz olduğuna dair içsel inancını pekiştiriyordu. Böylece iç dünyasındaki yapı, dış dünyasında da yeniden yaratılıyor ve bu bir tür kendini gerçekleştiren kehanete dönüşüyordu. Bu dinamik terapötik odada da canlıydı -bu hem bir zorluk hem de John’un kendisiyle ve başkalarıyla ilişki kurma biçimini fark etmesi ve dönüştürmesi için bir fırsattı.
Güncel araştırmalar ve psikodinamik psikoterapi içindeki klinik uygulamalar, terapistin etkinliklerini yalnızca ‘aktarım yorumları’ ile sınırlamak yerine, aktarım çalışması [transference work] başlığı altında çeşitli terapist müdahalelerine vurgu yapmaktadır (Bkz. Kutu 7.2). (Bu konu, 3. Bölümde ‘Psikodinamik Süreçler’ başlığı altında araştırma perspektifinden daha ayrıntılı olarak ele alınmaktadır.)
Genel olarak, aktarım müdahalelerinin bir oturumda ölçülü şekilde kullanılması daha faydalı görülmektedir. Aktarım müdahalelerinin aşırı kullanımı daha kötü sonuçlarla ilişkilendirilmiştir (Bkz. Bölüm 3). Aktarımın ne zaman ve ne kadar analiz edileceğine dair çeşitli ekoller bulunmaktadır ve bu karar, her hasta için en faydalı olacak yaklaşıma bağlı olarak verilmelidir (bu konu, ilerleyen bölümlerde ‘Yorumlama’ başlığında ele alınmaktadır).
Aktarımı ortaya koymak ve onunla çalışmak kulağa kolay gelebilir. Ancak terapötik odada iki kişi vardır ve her ikisinin de içsel dünyaları ve içsel nesne ilişkileri bulunmaktadır. Bu da terapötik durumu karmaşık ve zaman zaman kafa karıştırıcı hale getirebilir -bu nedenle süpervizyon sürecine (Bkz. Bölüm 10) ihtiyaç duyulmaktadır.
Olumsuz Atarım
Olumsuz aktarım [negative transference], hastanın terapisti son derece yararsız, işe yaramaz ya da hatta cezalandırıcı olarak deneyimlediği durumu ifade eder. Bu hem terapist hem de hasta için zorlayıcı, hatta tahammül edilmesi güç olabilir. İnsanlar birçok farklı nedenden ötürü terapist olmayı seçerler; bunların bazıları, hem bilinçli hem bilinçdışı düzeyde, geçmiş çocukluk deneyimlerinden kaynaklanan onarıcı dürtüler olabilir. Bu nedenle bazı terapistler ‘yardımsever ve iyi bir terapist’ olma konusunda yoğun bir ihtiyaç hissederler -bu da kendi içsel nesnelerini yatıştırmaya yönelik bir çaba olabilir. Bu durum, olumsuz aktarım içinde çalışmayı bazı terapistler için özellikle zor hale getirebilir.
Bir terapi süreci belirgin bir olumsuz aktarımın etkisi altındaysa, terapist hastanın olumsuz bakış açısını çürütmeye çalışarak daha da anlayışlı ve daha çok bakımveren biri olmaya çalışabilir. Bu tepki anlaşılır olsa da, başarıya ulaşması pek olası değildir; çünkü hiçbir terapist ‘mükemmel’ bakım sunamaz ve hatta bu mümkün olsa bile, hasta için faydalı olmayacaktır. Çünkü bu durum, idealin kaybının yasını tutma fırsatını sınırlar. Psikanalitik yaklaşım ise, hastanın ilişkisel dinamiklerindeki sorunlu yönlerle terapide karşılaşarak, ilişkilerin tahmin edilenden farklı işleyebileceğini keşfetmesi yoluyla yeni bağlar ve varoluş biçimleri kurmasına olanak tanımaktır. Mitchell bunu ‘eskiden yeni bir şey keşfetmek’ olarak özetler.[14] Bu farkındalık sayesinde hasta, terapiden bağımsız yaşam alanlarında da benzer dönüşümleri gerçekleştirme gücünü kazanabilir. (Bu konu, Bölüm 8’de ‘Terapötik İlişkiyi Değişim Aracı Olarak Kullanmak’ başlığı altında daha ayrıntılı işlenmektedir.)
Olumsuzaktarım içinde çalışmak, hem terapist hem de hasta açısından sabır ve anlayış gerektirir; ayrıca zaman zaman umutsuzluk ve yorgunluk yaratabilir. Bu noktada süpervizyon, terapistin bu zorlayıcı süreci tolere etmesine, kişilerarası dinamikleri anlamlandırmasına ve karşı-aktarımını işlemesine yardımcı olması bakımından son derece değerlidir.
Kutu 7.2 Araştırma çalışmalarında ve klinik uygulamalarda kullanılan aktarım çalışmasının boyutları[13]
Terapist, hastanın terapiye, terapiste ve terapistin tarzı ile davranışlarına dair düşünce ve duygularını keşfetmesini teşvik eder.
Terapist, hastanın terapistin kendisi hakkında ne düşündüğünü ya da hissettiğini nasıl algıladığını konuşmasını teşvik eder.
Terapist, hasta ile terapist arasındaki ilişki içerisindeki etkileşimleri ele alır.
Terapist, dinamik unsurların (çatışmaların) yorumlayıcı bir şekilde bağlantılandırılmasında, aktarımın doğrudan dışavurumlarında ve aktarıma yapılan göndermelerde kendisini açık biçimde sürece dahil eder.
Terapist, tekrarlayan kişilerarası ilişki örüntülerini (ebeveynlerle olan ilişkiler dahil) yorumlar ve bu örüntüleri hasta ile terapist arasındaki etkileşimlerle ilişkilendirir.
Karşıaktarımı Kullanmak
Aktarımla çalışmak, karşıaktarımdan yararlanmakla iç içe geçmiştir. Karşıaktarımın kuramsal kavramı 2. Bölüm‘de açıklanmıştı. Kısaca özetlemek gerekirse, karşıaktarım birbiriyle ilişkili iki alana işaret eder: birincisi, terapistin, hastanın yansıtmalarıyla özdeşleşmesinden kaynaklanan duygularıdır; ikincisi ise, terapistin kişisel olarak ‘kendisine ait olan’ ve hastayla süregiden çalışmalarda tetiklenen tepkileridir.
2. Bölüm‘de daha ayrıntılı biçimde açıklandığı üzere, Racker karşıaktarım yanıtlarının (yani hastanın yansıtmasına bağlı terapist tepkilerinin) ilk alanını iki biçime ayırarak kullanışlı bir sınıflama sunmuştur.[15] Bunlardan ilki uyumlu yanıtlardır [concordant responses] – burada terapist, hastanın konumlarıyla özdeşleşir ve onun gibi hisseder. Diğeri ise tamamlayıcı yanıtlardır [complementary responses] – burada terapist, hastanın iç dünyasındaki ‘öteki [other]’ gibi hissetmeye itilir.[16]
Karşıaktarım, terapiste hasta ile arasındaki mevcut ilişki dinamikleri hakkında bilgi sağlayabilir (Bkz. Klinik Örnek 4 – Bölüm 2). Ayrıca, aktarım içinde çalışmanın duygusal yükünü taşımada karşıaktarımı işlemek ve üzerine düşünmek oldukça gereklidir.[17]
Klinik Örnek 4 Bölüm 2: Karşıaktarımın gösterimi: John Devam Ediyor
John’u gördüğümde bende uyanan baskın duygu rahatsızlıktı. Onun yönlendirmesine zamanında yanıt vererek iyi bir iş çıkardığımı hissediyordum ve bunun fark edilmemesi beni sinirlendirmişti. Bu duyguyu kendimde kabul etmek istemesem de oradaydı. İlk görüşmemizden sonra, sonraki iki seansı kısa sürede iptal etti. Normalde bu noktada ona başka bir seans istemesi hâlinde benimle iletişime geçmesini isteyen bir mektup yazardım. Ancak kendimi, ona yeni bir tarih ve saat gönderirken buldum. Düşündüğümde bunun kısmen ona karşı hissettiğim öfkeyi ve dışlayıcı tutumumu telafi etme çabası, kısmen de çocuklukta yaşadığı yoksunluk geçmişine karşı bir tür telafi etme isteği olduğunu fark ettim. Bu küçük bir karşıaktarım sahnelemesine örnektir. Yani, John’un bende uyandırdığı duygulara tepki vererek hareket ettim, bu duygular üzerine düşünmeden ve onları onunla anlamaya çalışmadan… İlginç bir şekilde bu seansa gelmedi ama tekrar arayarak yeni bir randevu istedi. Sonuç olarak, John’un deyimiyle, ‘oyalanan’ ve kendini reddedilmiş ve yoksun hisseden kişi ben oldum. Bu durum yansıtmalı özdeşimin [projective identification] bir örneğidir.
Sonunda John ikinci bir randevuya geldi. Uzun süreli terapi istemediğini belirtse de birkaç seans daha görüşmeye devam ettik. Bu seanslar, onun benimle kurduğu ilişkide çok hızlı bir şekilde ortaya çıkan dinamikler üzerine düşünmesi için bir fırsat sağladı. Gelecekte daha derinlemesine bir keşfi düşünmesi hâlinde yeniden yönlendirme talebinde bulunabilmesi için kapı açık bırakıldı.
Uygulamada, bir hastanın yansıtmasına bağlı karşıaktarımı fark etmek zor olabilir. Terapistin duygularının hasta tarafından mı tetiklendiğini anlamanın yararlı bir yolu, o anda hissedilen duygunun normalde beklenip beklenmeyeceğini değerlendirmektir. Eğer terapist iyi uyuyamamış ya da kişisel sorunlarla meşgulse, muhtemelen hasta nasıl olursa olsun, yorgun veya kaygılı hissedecektir. Ancak yaşam genel olarak yolunda gidiyorsa ve bu duygular sadece belirli bir hasta ile çalışırken ortaya çıkıyorsa, yansıtmalı özdeşim olasılığı vardır (Bkz. Bölüm 2). Bu durumda terapistin hisleri, hastanın bilinçdışı olarak kaçınmaya çalıştığı duyguları tanımlamak ve anlamak için kullanılabilir. Aynı zamanda hasta, başkalarını da kendi içsel konumlarına ‘davet ediyor’ olabilir.
Bir örnek olarak, Bayan S ile çalışırken (Bkz. ‘Bilinçdışı İletişimle Çalışmak’ bölümü – terapistine bağırdığının farkında olmayan hasta), terapist, yanlış bir şey söylemekten korkarak konuşmaya çekindiğini ve sindirilmiş hissettiğini fark etti. Bu, terapistin olağan zihinsel durumu değildi. Bu nedenle, ‘içsel süpervizör [internal supervisor]’ ilkesini kullanarak,[18] bu duyguların aslında hastanın bölünmüş, korkmuş ve sindirilmiş bir parçasını temsil edebileceği sonucuna vardı. Bayan S, bu duyguyu kendi içinde tolere edemediği için bilinçdışı biçimde terapistine yansıtmıştı. Terapist de bu yansıtılan yönle özdeşleşerek onu karşıaktarım olarak deneyimlemişti.
Bu şekilde kavramsallaştırıldığında, hastanın terapiste duygular yükleme durumu, kaçınılması gereken bir şey değil, değerli bir araç olarak görülebilir. Ancak her zaman olduğu gibi teori, uygulamaya göre daha yalındır. Bazı durumlarda yansıtılan duygular o kadar güçlüdür ki düşünmek dahi zorlaşabilir ve seans sırasında ne olup bittiğini anlamak güçleşebilir. Bu tür durumlarla başa çıkmanın faydalı bir yolu da bu durumu ifade etmektir: ‘Şu anda oldukça yoğun duygular ortaya çıkıyor gibi hissediyorum, belki de bir an durup burada neler oluyor olabilir diye birlikte düşünmemiz faydalı olur.’ Bazı zamanlardaysa karşıaktarım duygularını fark etmek zordur ya da onlar hiç fark edilmeyebilir. Karşıaktarımın, tıpkı zihinsel yaşamın çoğu gibi, büyük ölçüde bilinçdışı işlediğini hatırlamak önemlidir (Bkz. Klinik Örnek 5).
Klinik Örnek 5 Karşıaktarımda ilgi [concern] eksikliği
Karşıaktarımda ilgi eksikliği, o anda fark edilmesi zor bir durum olabilir. Örneğin, gece yarısı Acil Servis’te, bir psikiyatri asistanı yakın zamanda aşırı doz almış bir adamı değerlendiriyordu. Hasta eve gitmek istediğini söylüyor ve sıkıntılı görünmüyordu. Önündeki günlerle ilgili planlarını keyifli bir şekilde anlatıyor ve bu durum doktorun içinde özel bir şey uyandırmıyordu. ‘Sorunlarım geride kaldı,’ diyordu hasta. Doktor, hastayı bırakarak notlarını yazmak üzere uzaklaştı. İşte o anda içini sıkıştıran bir kaygı hissetti – hastanın kayıtsızlığı aslında kendisine ve hayatına yönelik ciddi bir ilgisizlik belirtisi olabilir miydi? Doktor, hastanın kaygı eksikliğini kendisine yansıttığını ve bu nedenle durumun ciddiyetini fark edemediğini anladı. Hastaya geri dönüp daha derinlemesine bir keşif yaptığında, hastanın aslında intihar planları olduğu ortaya çıktı – bu ruh halinde yaşamak ya da ölmek onun için fark etmiyordu.
Bazı yaygın karşıaktarım duyguları taşınması zor olabilir -örneğin yetersizlik, işe yaramazlık, zalimlik ya da yoksun bırakma gibi duygular. Bu, özellikle terapist kendi içinde güçlü bir onarıcı dürtüye sahipse daha da zor olabilir. Bu duygular üzerine düşünmek, onların hastanın iç dünyasında ve nesne ilişkilerinde neyi temsil ediyor olabileceğini anlamak açısından önemlidir. Ardından bu anlayışı hastayla paylaşmak -başka bir deyişle, hastanın yansıtmasını daha yönetilebilir bir biçimde ona geri vermek- gerekebilir. Terapistin bu işleme süreci, kapsama [containment] olarak bilinir.
Küçük karşıaktarım sahnelemeleri (yani karşıaktarıma tepki verilmesi fakat bunun işlenmemesi) bir dereceye kadar kaçınılmazdır ve sonrasında üzerine düşünülürse, terapötik sürecin doğal bir parçası olarak kabul edilir (Bkz. Bölüm 2). Ancak karşıaktarım duyguları fark edilmediğinde ve işlenmediğinde, terapist istemeden hastaya yardımcı olmayan bir pozisyon benimseyebilir ve bu, hastanın sorunlarının derinleşmesine neden olabilir. Daha önce belirtildiği gibi, süpervizyon, terapistin duygularını tanımlayabileceği, işleyebileceği ve bunların ne tarafından tetiklendiğini anlayabileceği bir alan sağlayabilir. Reflektif uygulama grupları [reflective practice groups] ya da Balint grupları [Balint groups] gibi reflektif grup ortamlarının [reflective group settings] da bu noktada önemli bir rolü vardır (Bkz. Bölüm 18).
Kopma ve Onarımla Çalışmak
Bir ‘kopma [rupture]’, terapi ilişkisinde bir bozulma tehdididir ve terapinin herhangi bir aşamasında ortaya çıkabilir. 3. Bölüm’de açıklandığı gibi, kopma genellikle aktarım ve karşıaktarım fenomenlerinin etkileşimi sonucu ortaya çıkar; hem hasta hem de terapist bu duruma etki etmiş olabilir. Hastanın kendini savunma biçimi ve terapistle kurduğu etkileşim, terapistte karşıaktarım duygularını tetiklemiş olabilir ve terapist bu duyguları yönetmek yerine bu duygularla hareket etmiş olabilir. Umulan odur ki, olumlu bir terapötik ittifak [therapeutic alliance] ve hastanın değerlendirme aşamasında bu olasılıklara hazırlanmış olması, hastanın terapide kalmasını sağlayacak kadar güçlüdür; böylece yaşananlar eyleme vurulmak yerine söze dökülebilir. Terapist ve hasta birlikte bu kopukluğu onarabilirlerse, bu süreç terapötik açıdan üretken olabilir (bkz. Bölüm 3). Kopma [rupture] ve onarım [repair] konusunda psikodinamik teknikle ilgili temel noktalar şunlardır:
Eğer bir hasta seanslara gelmeyi bırakmışsa, reflektif bir şekilde bunu değerlendirin ve hastayı yeniden seanslara gelmeye teşvik etmek için çaba gösterin (aynı zamanda, gelmek istemeyen yönlerini de saygıyla kabul ederek).
Hastayla, olan biteni konuşun. İdeal olarak bir kopmanın gelişmekte olduğunu sezdiğimizde bunu erkenden yapmak gerekir; ancak bu mümkün olmadıysa, hasta yeniden iletişime geçtiğinde bunu yapmak önemlidir.
Savunmaya geçmeyin, bunun yerine ne yaşandığını merak edin.
Eğer bir karşıaktarım sahnelemesi [countertransference enactment] söz konusu olduysa, özür dileyin ve yaşanan kopmada kendi payınızı kabul edin. Bazı hastalar, terapistin bir hata yaptığında bunu kabul edip özür dilemesini terapistin alçakgönüllülüğü olarak değerlendirebilir ve bu tutum, hataların insan olmanın bir parçası olduğunu ve utanç ya da cezalandırmayla gelmesi gerekmediğini hastaya modelleyebilir.
Hastayla, empatik bir şekilde, neler yaşadığını ve sizin ‘yanlış’ bir şey yaptığınızda bunu nasıl deneyimlediğini keşfetmeye çalışın.
Duygusal açıdan ortam biraz daha ‘sakinleştiğinde’, hastaya, mevcut durum ile bu durumun başka yerlerde de meydana geldiği zamanlar arasındaki olası bağlantıları ve hangi altta yatan meselelerin harekete geçtiğini anlamasında yardımcı olmaya çalışabiliriz.
Aşağıdaki klinik örnek bu prensipleri açıklayabilir:
Klinik Örnek 6 Bir onarım örneği
Bir psikiyatri asistanı, Jan ile bir yıllık terapinin 8. ayında çalışmaktadır. Gece nöbeti nedeniyle bir seansı iptal etmek zorunda kalmış ve bir hafta önce hastasını uyarmayı ihmal etmiştir. Jan, her zamanki gibi seansına gelmiş, bekleme odasında 50 dakikanın tamamını bekledikten sonra öfke ve üzüntü içinde resepsiyoniste giderek terapistine çok güvendiğini ama büyük hayal kırıklığına uğradığını belirterek artık terapiye gelmek istemediğini söylemiştir.
Süpervizyon sonrası doktor, hastasına bir mektup yazarak hatası için ondan özür dilemiş ve eğer mümkünse birlikte nasıl ilerleyebileceklerini konuşmak üzere onu her zamanki seans saatine davet etmiştir.
Jan daveti kabul etmiş ve seansa öfkeli ve üzgün bir halde gelmiştir. Ancak terapistin hatasını kabul etmesi ve tekrar özür dilemesiyle birlikte biraz sakinleşmiştir. Seans ilerledikçe terapist, Jan ile neden resepsiyoniste daha önce bilgi vermediğini ve neden bekleme odasında tek başına 50 dakika boyunca beklediğini keşfetmeye başlamıştır. Jan bu noktada gözyaşlarına boğulmuş ve bu durumun, anne babasının ayrılığı sonrası yapılan ortak velayet düzenlemelerini hatırlattığını anlatmıştır. Babasının onu okuldan alması gereken günlerde sık sık unutması ya da geç kalması nedeniyle, Jan okul bahçesinde tek başına beklerken babasının gelip gelmeyeceğini bilemediği anların anısını anlatmıştır. Okulun demir parmaklıkları arasından endişeyle dışarıyı gözlediğini canlı bir şekilde hatırladığını belirtmiştir.
Terapist, Jan’in bu üzüntü ve öfkesine empatiyle yaklaşabilmiş ve aynı zamanda bu duyguları, aktarım düzeyinde, güvenilmez ve yok olan bir baba figürü/terapist deneyimiyle bağdaştırabilmiştir.
Terapi yıl sonuna kadar devam etmiş ve hasta, ilişkilerde nasıl edilgen kalma, ihtiyaçlarını ifade etmeme ve bunun sonucunda sıklıkla hayal kırıklığı ve ihmal duygusu yaşama eğiliminde olduğunu fark ederek önemli ilerlemeler kaydetmiştir.
Özetle, aktarım ve karşıaktarımla çalışmaya dair bu klinik senaryolar, hastanın içsel dünyasının nasıl harekete geçirilebileceğini ve terapötik ortamda nasıl daha görünür hale getirilebileceğini göstermektedir. Şu da açıkça belirtilmelidir ki, bu tür ilişki örüntülerini harekete geçirmek, eğer yönetilemeyecekse veya terapötik kullanıma dönüştürülemeyecekse, hiçbir işe yaramaz. Bu nedenle aktarımda çalışmanın ve karşıaktarımı kullanmanın çeşitli yollarını burada özetlemiş olduk.
Psikodinamik Teknik Spektrumu
Bu bölümde, psikodinamik terapistin bir seansın herhangi bir anındaki yaklaşımının ne olabileceği sorusunu ele alıyoruz. Leiper ve Maltby, ‘psikodinamik uygulamanın zorluklarından biri… o anda mevcut tüm olasılıklar arasından en belirgin, en yardımcı, değişimi en fazla kolaylaştıran seçeneği belirlemektir’ şeklinde ifade eder.[19] Bu soruya yaklaşmanın birkaç tamamlayıcı yolu vardır.
Leiper ve Maltby, terapistlere terapi sürecini en fazla kolaylaştıracak olanın ne olabileceği konusunda rehberlik ederken, bunun sıklıkla danışanın yaşamında yaşadığı temel zorluklarla ya da çatışmalarla en net bağlantı kurulabilecek alanlara odaklanmakla sağlandığını öne sürerler.[19] Açık bağlantılar kurmanın ve önemli olana ulaşmanın önemli yollarından biri, hastanın duygulanımlarını ve bu duygulanımlardan kaçınma çabalarını incelemektir (bkz. Bölüm 3, Kutu 3.1). Bu, terapistin bir seansta duygulanımların izini sürmesini ve bunların yoğunluğunu takip etmesini içerir. Terapist birden fazla duygulanım ya da izlenecek potansiyel yollarla karşılaştığında, Ogden terapistin ‘kaygının ön cephesine… bozulmanın esas kaynağına’ odaklanmasını önerir.[20] Terapist için bir denge kurmak önemlidir: Bir yandan süreci fazla entelektüelleştirip duygulanımı bastırmak seansı cansız hale getirebilir; diğer yandan da aşırı duygulanımı teşvik etmek, hastanın aşırı derecede sıkıntı yaşamasına ve düşünemez hale gelmesine neden olabilir.
1970’lerden bu yana çeşitli psikodinamik yazarlar, psikodinamik tekniği daha destekleyici [supportive] olandan daha dışavurumcu [expressive] olana (yani yorumlayıcıya [interpretative]) kadar uzanan bir yelpaze olarak kavramsallaştırmışlardır (Kutu 7.3).[21] Bu yaklaşım, klinisyenler için yön gösterici olabilir. Ancak tüm yorumların veya tekniklerin bu teknik yelpazesine tam olarak uymadığını ve hangi tekniğin ne zaman kullanılacağına dair endişelerin, terapötik diyaloğun doğal akışı içinde ortaya çıkan spontan konuşmayı engellememesi gerektiğini de not etmek gerekir.[5]
Kutu 7.3 Farklı yazarlardan yararlanarak oluşturulan bir psikodinamik teknik yelpazesi[5,21,22]
Yorumlayıcı [interpretative] müdahaleler (aktarım ve aktarım dışı müdahaleler dahil) Terapötik ‘yüzleştirme [confrontation]’ Netleştirme [clarification] Keşif ve ayrıntılandırma [Exploration and elaboration] Empatik geçerlilik [Empathic validation] Destek ve onaylama [Support and affirmation]
Bu listede, daha destekleyici müdahaleler alt sıralarda, daha dışavurumcu müdahaleler ise üst sıralarda yer almaktadır.
Genel anlamda, destekleyici teknikler terapötik ittifakı geliştirmeye yardımcı olur ve terapinin erken aşamalarında özellikle faydalıdır. Buna karşılık, yorumlama gibi daha dışavurumcu teknikler, terapi daha yerleşik/köklü hale geldiğinde daha yararlı olabilir.
Ancak bu, aşırı bir basitleştirmedir ve büyük ölçüde bireysel hastaya bağlıdır. Tekniklerin tüm yelpazesi terapinin tüm aşamalarında yararlı olabilir. Bazen terapinin başlarında (hatta değerlendirme aşamasında) yapılan ‘derin’ bir yorum hastaya gerçekten anlaşıldığını hissettirebilir. Diğer durumlarda, bir hasta hemen olumsuz bir aktarım geliştirebilir ve terapinin bozulmasını önlemek için bu aktarımı hızla keşfetmek ve yorumlamak gerekebilir (Klinik Örnek 4). Bazı terapiler ise aktarım yorumuna hiç ihtiyaç duymadan, yalnızca sağlam bir terapötik ittifakla iyi ilerleyebilir.
Sublette ve Novick, yeni başlayan terapistlerin dikkate alabileceği, klinik uygulama ve psikoterapi literatüründen süzülen bazı ‘öneriler’ sunar. Bu öneriler, Kutu 7.2’deki teknik yelpazesiyle oldukça uyumludur ve terapistin bir seansın farklı anlarında yelpazenin neresinde olabileceğine dair rehberlik sağlar:
Zamanınızın çoğunu dinleyerek ve gözlemleyerek geçireceksiniz…
Hastaya empati duyamazsanız ona yardımcı olamazsınız…
Size belirsiz, alışılmadık ya da anlaşılmaz gelen şeyleri açıklığa kavuşturun… [Buna ek olarak, terapideki görevlerden birinin ‘bilmemeyi’ ve kafa karışıklığını tolere etmek olduğunu eklemeliyiz -bazen uzun süreli bir süreçtir.]
Zararlı olduğu ortaya çıkan davranışlar konusunda hastayla yüzleşin…
Yorumları ölçülü yapın. Yorumun en gerekli olduğu alanlar, terapinin bütünlüğünü tehdit eden davranışlardır…
Hastanın tepkisine bağlı olarak tüm yorumlarınızı gözden geçirmeye hazır olun…
Hatalar yapacaksınız -bu normaldir ve hatta yararlı bile olabilir…[2]
Buradan sonra, Kutu 7.2’de adı geçen müdahaleleri daha ayrıntılı inceleyeceğiz.
Destek/Onaylama
Destek ve onaylama, genellikle terapinin ilk aşamalarında yararlıdır ve iyi bir terapötik ittifakın gelişimini teşvik eder. Destek, terapistin güvenilirliği, düzenli temas ve hastanın getirdiği tüm yönlerin örtük olarak kabul edilmesi yoluyla örtük biçimde sağlanır. Terapistin düzenli olarak ‘hı hı’ ya da ‘hmm’ gibi küçük sesli tepkiler vermesi, ‘analistin hala orada olduğunu, hayatta olduğunu, dinlediğini, takip ettiğini ve anlamaya çalıştığını’ gösterir.[23]
Teşvik edici ifadelere örnek olarak ‘Orada farklı bir şey denediniz’ ya da ‘Bunu keşfetmeye çalışmak siziniçin zor olsa da bununla kalmaya çalıştığınızı görebiliyorum’ denebilir.
Empati
Basitçe ifade etmek gerekirse, bu, hastanın yaşantısını anlamaya çalışmak ve ona anlaşıldığını hissettirmektir. Terapist burada kendisini hastanın deneyimine bırakmaya çalışır. Bunun için şu soruyu bilinçli şekilde sormak yardımcı olabilir: ‘Bu benim başıma gelse nasıl hissederdim?’ Bu tür bir düşünme tarzı, hastanın ne yaşadığını anlamaya ve empatik tepkiler çerçevesinde şu tür ifadeler üretmeye yardımcı olabilir: ‘Bunun sizi üzmüş ve kaygılandırmış olabileceğini hayal edebiliyorum…’
Bilgi Verme (Information Giving)
Bilgi verme tekniği, Kutu 7.2‘deki teknik yelpazesine tam olarak uymayan bir tekniktir. Bilgi verme, bir depresyon döneminin doğal seyri ya da yasın evreleri hakkında danışana bilgi vermek şeklinde olabilir. Aynı zamanda, depresyon ya da anksiyete gibi semptomların zorlu kişilerarası ya da hatta içsel ilişkilerle nasıl bağlantılı olabileceğini açıklamak biçimini de alabilir.
Psikodinamik psikoterapide psikoeğitimsel müdahaleler kullanılır, ancak bu müdahaleler diğer ruh sağlığı alanlarında kullanılanlardan biraz farklı görünebilir. Psikoeğitimsel bir müdahaleye örnek olarak, çocuklukta cinsel istismar yaşamış bir hastayla, güven eksikliği, savunmacılık, kırılganlıktan ve başkalarına bağımlılıktan kaçınma gibi savunmalar geliştirmiş olmasının tamamen anlaşılır olduğu üzerine konuşmak verilebilir -çünkü bu savunmalar geçmişte kişinin işine yaramış olabilir. Bu noktadan sonra, bu savunmaların kişinin günümüzdeki hayatında hâlâ ne kadar geçerli olduğu araştırılmalıdır: Kişi, dış tehdit hâlâ mevcutmuş gibi mi davranıyor, oysa dış dünyada artık işler değişmiş olabilir mi? Bu savunmalar artık kişiye zorluklar çıkarıyor olabilir mi? Bu son sorular, keşfetme/derinleştirme [exploration/elaboration] alanına girer ve terapötik oturumun teknik yelpazesinde katı bir noktada kalmak yerine organik olarak geliştiğini gösterir.
Başka bir olası psikoeğitimsel müdahale ise, uygun bir zamanda bir hastayla, madde kullanımının acı verici duyguları bastırma yöntemi olarak nasıl kavramsallaştırılabileceğini konuşmak olabilir. Ve bu noktada, bu duyguların ne olabileceğini birlikte anlamaya çalışmanın, kişi için bu duygularla kalabilme becerisi geliştirmek adına faydalı olabileceği aktarılabilir.
Keşif ve Ayrıntılandırma
Keşfi ve ayrıntılandırmayı teşvik etmek -Kutu 7.3’teki yelpazenin ortasında yer alır- genellikle terapistlerin ve hastaların seanslarda zamanlarının büyük bir kısmını geçirdikleri alandır. Bu yaklaşım, daha önce ele alınan birkaç temel yöntemi de kapsar: temel psikodinamik tutum, hastayı serbest çağrışıma teşvik etme, duygulanımları keşfetme ve duygulanımlardan neden ve nasıl kaçınıldığına (yani savunma süreçlerinin araştırılması) ilgi duyma gibi.
Netleştirme
Sublette ve Novick’in tanımladığı diğer yardımcı ‘incilerden’ biri de ‘aptal olmak’tır [be stupid].[2] İlk bakışta bu, terapist için garip bir öneri gibi görünebilir; ancak burada kastedilen, olan biteni bildiğimizi varsaymamak ve merak dolu bir tutum sürdürmektir. Bu merak tutumu, hastaya gerçekten onu düşündüğümüzü ve seansa getirdiklerine dikkatle yaklaştığımızı gösterir. Eğer kendimize gerçekten merak duymaya izin verirsek, zamanla hasta da kendisi hakkında daha fazla açıklık ve merak geliştirme kapasitesini edinebilir. Yeni başlayan terapistler sıklıkla yetersizlik duyguları yaşarlar, ki bu yeni bir beceri öğrenirken doğaldır, ancak bu duygular, terapistin bilmemekle ilgili genel bir rahatsızlık yaşamasına neden olabilir ve bu da sıradan soruları sorma eğilimini baskılayabilir. Öte yandan, yorumlayıcı çalışmanın aşırı değerlenmesi, terapistlerin aslında terapötik süreç açısından oldukça önemli olan diğer temel teknikleri küçümsemelerine yol açabilir. Şunu akılda tutmakta fayda vardır: Yetkinlik, her şeyi bilmek anlamına gelmez.
Netleştirme, ‘Bu ne zaman olmuştu demiştiniz?’ gibi görece basit bir sorudan, sosyal normların dışında kalan ve hem terapist hem de hasta için rahatsız edici hissettirebilecek daha karmaşık sorulara kadar geniş bir yelpazeyi kapsar. Terapistin, zor soruları ilgi ve empatiyle sorabildiği bir yol geliştirmesi faydalı olabilir -hasta için bu tür sorular her zaman rahatlatıcı olmasa da. Bazı örnekler şunlar olabilir: ‘Acaba sizi bunu yapmaya iten şey neydi?’, ‘Sizce bu ne ile ilgili olabilir?’, ‘Bu yorumunun ardında ne yatıyor olabilir?’ vb.
Yüzleştirme
Bu müdahale, kelimenin günlük kullanımından farklı olarak tartışmacı bir tutumu ifade etmez. Bunun yerine, hastanın fark etmediği ya da kaçındığı önemli bir davranışına dikkat çekilmesi amacıyla yapılır. Bu sayede davranış tanınabilir ve daha derinlemesine anlaşılabilir hale gelir (Bkz. Klinik Örnek 7).
Klinik Örnek 7 Terapötik yüzleştirme
Julie adlı bir hasta, uzlaşmacı bir yapıya sahipti ancak aynı zamanda öfke içerikli kendine zarar verme öyküsü bulunuyordu. Seans aralarından hemen önce terapistine küçük hediyeler getirmeye başladı. Terapisti bu duruma dikkat çektiğinde Julie, bu hediyelerin aslında terk edilme duygusuna yönelik öfkesini gizleme amacı taşıdığını kabul etti (bu durum, bir savunma mekanizması olan ‘tepki oluşumu/zıt tepki kurma [reaction formation]’ örneğidir). Julie bu duygularının farkındaydı fakat onları ifade etmeyi rahatsız edici buluyor ve terapistinin öfke ve hayal kırıklığına nasıl tepki vereceğinden endişe ediyordu. Bu nedenle hediyeler, odada rahatsız edici herhangi bir şeyin ortaya çıkmasını önleme işlevi görebilirdi. Benzer bir davranış örüntüsü onun günlük yaşamında da görülebiliyordu. Terapi sürecinde Julie, bu tutumun kendisine zarar verdiğini fark etti çünkü gerçek duygularını insanlarla paylaşamıyor ve bu nedenle bu duygular çözümlenemiyordu.
Bu terapötik yüzleştirme şu ifadeyle gerçekleşti: ‘Bilmiyorum farkında mısınız ama ara vermeden hemen önce bana genellikle bir hediye getiriyorsunuz. Acaba bunun arkasında ne olabilir, hiç düşündünüz mü?’
Terapötik yüzleştirme, özellikle terapinin ‘burada ve şimdi’ yaşantısıyla doğrudan ilişkili durumlarda önem kazanır. Hasta ile terapist arasında yaşanan bir durumu konu alıyorsa, bu tür müdahaleler aktarımı ele alan teknikler kapsamında değerlendirilir; bu konu bu bölümün önceki kısımlarında ele alınmıştı.
Seanslar sırasında hastalar çoğunlukla mevcut yaşamları ve ilişkileri hakkında konuşurlar; bu anlatımlar doğaları gereği öznel içerikler taşır. Terapistin görevlerinden biri, bu anlatımlar karşısında farklı bir bakış açısı sunmak, hastanın davranışları ve varoluş biçimine dair yeni bir perspektif kazandırmaktır -bu yaklaşım daha önce tanımlanan üçüncü konumdur. Bu yönüyle yüzleştirme, hastaya şimdi ve burada kendisiyle ilgili doğrudan, somut ve gerçek bir içgörü sunabilir. Bu tür farkındalıklar her zaman hoş olmayabilir, bu yüzden bu müdahalelerin hassasiyetle ve güçlü bir terapötik ittifak zemininde yapılması gerekir. Aksi halde hasta, eleştirilmiş ya da cezalandırılmış gibi hissedebilir.
Yorumlama
Psikodinamik yorumlamayla ilgili olarak bazen yoğun bir kaygı ortaya çıkabilir; çünkü bu teknik bazen psikodinamik psikoterapinin ‘altın standart [gold standard] tekniğiolarak görülür. Gerçekten de psikodinamik tekniğin temel bileşenlerinden biridir.[6] Yorumlama, basit bir tanımla, hastanın daha önce farkında olmadığı bir şeyi onun farkındalığına getirmektir. Bu, hastanın bilinçdışı iletişiminin, anlatısı, serbest çağrışımları, rüya materyalleri ve ilişkisel dinamikleri aracılığıyla tercüme edilmesiyle gerçekleştirilir.[11] Yorum bir hipotezdir; mutlak bir gerçeklik olarak sunulmamalı ve ‘Yanılıyor olabilirim ama merak ediyorum…’ gibi ihtiyatlı bir biçimde ifade edilmelidir. Bu, hastanın buna katılmasına ya da katılmamasına olanak tanır. Bir hasta, bir yoruma olumlu tepki vermese bile, bu, yorumun yanlış olduğu anlamına gelmeyebilir (öyle de olabilir), yorum sadece yanlış bir zamanlamayla yapılmış olabilir.
Bir tercümanın yabancı bir dili çevirmesi gibi, bilinçdışı materyalin yorumlanması hiçbir zaman tamamen doğru olamaz; çünkü bu süreç yorumu yapan kişinin süzgecinden geçer. Mutlak doğruluktan daha önemli olan şey, yorumun saygılı bir şekilde iletilmesi ve terapistin her zaman düzeltilmeye açık olmasıdır.[11] Winnicott, ‘Samimi bir çabayla sunulan yorumların nadiren hastayı incittiğini, hataların çoğunlukla insan çabasının sınırlılıklarıyla ilgili eksikliklerden kaynaklandığını’ söyleyerek yeni terapistlere cesaret verici bir tavsiyede bulunur.[24] Yeni başlayan terapistlerin şunu bilmesi faydalı olabilir: Yorum doğru olmasa veya yorumun zamanlaması uygun olmasa bile, yeter ki empatik ve temkinli bir dille ifade edilsin, hastaya zarar verme ihtimali düşüktür.
Yorumlamanın Amacı Nedir?
Yorumlamanın çeşitli amaçları olabilir. Öncelikle, ‘en basit hâliyle, yorumlamanın işlevlerinden biri hastaya onun iletilerinin -ne kadar tutarsız ya da karışık olursa olsun- anlamlı olduğunu iletmektir… birçok yorum, hastanın deneyimini doğrulama işlevi görür.’[11] İkinci olarak, yorum hastaya yalnız olmadığını iletebilir. Üçüncü olarak, daha önce de belirtildiği gibi, yorum farklı bir bakış açısı -yani üçüncü konum- sunabilir. Hastalar çoğu zaman diğerleriyle ilişki kurma biçimlerinde kökleşmiş ve farkında olmadıkları kalıplarla terapiye gelirler. Yorumlar, bu ilişki kalıplarını ve bu kalıpların altında ne olabileceğine dair hipotezleri nazikçe göstermek için kullanılabilir. Bu anlamda yorumlama, terapötik yüzleştirme ile örtüşebilir -burada önemli olan müdahalenin ne derinlikte yapılacağının belirlenmesidir. Bir yorum, sadece hastanın etkileşimlerinin bir yönünü işaret etmekten öteye geçmelidir. Örneğin, Klinik Örnek 5’teki Julie’ye dönelim. Terapist, Julie’nin seans aralarında ona hediye verme eğilimine dikkat çekmişti. Bir yorumlamada terapist aynı yüzleştirme cümlesiyle başlayabilir: ‘Bunun arkasında ne olabileceğini merak ediyorum…’ ve ardından yorumlayıcı bir boyut ekleyebilir: ‘… ve acaba bu, benim gitmemle mi bağlantılı? Hatırlıyorum, partneriniz hafta sonu bir yere gittiğinde kendinizi terk edilmiş hissettiğinizi söylemiştiniz.’
Pratikte iyi bir yorum, hastanın bununla çalışabileceği doğru bir zamanda yapılmalıdır. Bazen bir yorum doğru olabilir ama hasta henüz bunu içselleştirmeye hazır olmayabilir. Peki terapist zamanlamanın doğru olup olmadığını nasıl anlayabilir? Bu konuda katı bir kural yoktur. Bazen, yorum yapılacak bilinçdışı mesele odadayken ‘canlı’ ise, hasta açısından kavranması daha kolay olabilir. Diğer bazı hastalarda ise, odadaki duygular çok yoğunken yapılan bir yorum fazla doğrudan algılanabilir (örneğin, ‘mış gibi’ niteliği olmadan) veya rahatsız edici ya da müdahaleci hissedilebilir; bu tür hastalarda ‘demiri soğukken dövmek’ daha faydalı olabilir.[25] Kısmen de olsa, bu bir deneme meselesidir: Terapist ne olduğunu düşündüğüne dair ihtiyatlı bir öneride bulunur ve ardından hastanın tepkisini gözlemler. ‘Yanılıyor olabilirim ama merak ediyorum…’ gibi ifadeler içeren yorumlar, hastaya terapistin onu düşündüğü hissini verirken aynı zamanda ona itiraz etme özgürlüğü de sunar.
Aktarım yorumları (yorumlamaların sadece bir biçimi) söz konusu olduğunda, genel kural şudur: Hasta düzenli olarak seanslara geliyor ve konuları açıkça araştırıyorsa, aktarımı yorumlamaktan pek fazla bir kazanç olmayabilir. Bu, Freud’un, aktarım ancak terapötik sürece direnç gösterdiğinde yorumlanmalı tavsiyesiyle uyumludur.[1] Freud bu uyarıyı, terapistin daha ilk seansta ‘çözümleri hastanın yüzüne fırlatma’ eğilimine karşı önlem olarak geliştirmiştir.[1] Daha Klein’cı bir yaklaşım ise aktarımı daha erken aşamada yorumlamayı savunur.
Terapötik ilişkide bir kopukluk gibi sorunlar ortaya çıktığında, olanları söze dökmek ve birlikte çalışarak çözmeye çalışmak önemlidir. Bu süreç yorumlamayı da içerebilir. Örneğin: ‘Acaba seansa zamanında gelmekte zorlanmanızın sebebi, terapinin sizi savunmasız ve açık hissettirmesi olabilir mi?’ Duruma göre, terapist şöyle devam edebilir: ‘… ve belki bu, geçmişte savunmasız olduğunuzda bunun size karşı kullanıldığı zamanları hatırlatıyor olabilir mi?’
Lemma’nın dediği gibi, ‘İyi bir yorum sade, net ve şeffaftır.’[11] Yorumun nereden geldiğini hastaya göstermek ve terapistin zihinsel süreçlerini görünür kılmak faydalıdır -işte buna ‘şeffaflık [transparent]’ denir. Terapinin hedeflerinden biri, kişinin kendini ve davranışlarını anlamlandırmak için kendini düşünme, yani öz-düşünüm ve analiz yeteneğini geliştirmektir. İyi bir yorumla terapist bu süreci modelleyebilir.[11] Seans boyunca –doğru bile olsalar– zekice yorumlarla konuşmayı doldurmanın pek bir anlamı yoktur; çünkü bu, hastanın kendi zihinsel durumlarını ve onlara verdiği tepkileri düşünmesine ve üzerine kafa yormasına yardımcı olmaz.
Malan’a göre, seans sırasında duyguları çok yakından takip etmek, yorumun hasta için anlamlı olup olmadığını belirlemeye yardımcı olur.[26] Yorum gerçekten yerine ulaştığında, terapist ve hasta arasındaki bağın derinleşeceğini ve anlatıda, yorumun işlevselliğini doğrulayan yeni materyallerin ortaya çıkacağını söyler. Bu tür doğrulayıcı unsurlar olmadan, sadece yüzeysel bir onay almak, hastanın uyumlu davranışından ibaret olabilir. Buna karşılık, yorumla bilinçli olarak hemfikir olunmaması ama ardından bilinçdışı düzeyde yeni materyallerin ortaya çıkması, yorumun doğru olduğunu gösterebilir. Bu nedenle, bir yorumun anlamlı olup olmadığını belirlemenin yararlı bir yolu, yapıldıktan sonra hastanın ne hakkında konuştuğunu dikkatle dinlemektir.
Yorum Türleri
Yorumlamanın çeşitli biçimleri vardır. Bir yorum, terapistin ‘hasta bağlantıyı görmediğinde farklı fenomenler arasındaki bağlantıları işaret etmesi’ şeklinde olabilir.[5] Diğer zamanlarda ise, terapist karşı aktarımı kullanarak bastırılmış duyguları temkinli bir şekilde keşfetmeye çalışabilir. Şimdi iki yorum türünü daha ayrıntılı olarak inceleyeceğiz: aktarım dışı yorumlar [extra-transference interpretations] ve aktarım yorumları [transference interpretations].
Aktarım-Dışı Yorumlar
Bazen ‘yeniden yapılandırıcı yorumlar [reconstructive interpretations]’ olarak da adlandırılan aktarım-dışı yorumlar, hastanın şimdiki yaşamı ile çocuklukta yaşadığı deneyimler arasında bağlantı kurar. Seans dışındaki etkileşimlerle, hastanın büyürken yaşadığı aile deneyimlerine dair anlattıkları arasında açık bir ilişki kurar. Örneğin: ‘Sanırım patronunuzun sizi kullanmasından ve potansiyel olarak sizi istismar etmesinden endişe ediyorsunuz, çünkü bu, bana anlattığınız çocuklukta babanızla yaşadığınız bazı deneyimlerle bağlantılı olabilir.’
Aktarım Yorumları
Bu yorum türü burada ve şimdiye referans verir ve hastanın terapistle olan ilişkisine açıkça değinir. Bu tür yorumlar, hastanın terapistle (dolayısıyla belki de başkalarıyla) nasıl ilişki kurduğunun daha çok farkına varmasına yardımcı olabilir. Aktarım yorumlarının içeriği, hastanın seans sırasında ne hakkında konuştuğu, bunu nasıl ifade ettiği ve genel olarak odada oluşan atmosferden çıkarımlarla belirlenir. Hastalar aynı şeyi çok farklı şekillerde söyleyebilirler, bu yüzden terapist bu farklılıkları dikkate alabilmelidir. Bir aktarım yorumu şöyle olabilir: ‘Geçmişte yaşadığınız acı verici deneyimleri konuştuğumuzda benim size karşı sabırsız ve öfkeli olmamdan endişe ediyor olabilir misiniz? Belki de bu yüzden seanslarımıza zamanında gelmekte zorlanıyor ve buradayken endişeli hissediyor, konuşmakta zorlanıyorsunuz’. Burada terapist, bu yoruma ulaşmak için hangi adımları attığını açıklar. Lemma şöyle der: ‘Yeniden yapılandırıcı bir yorum, hastanın davranışının kökenini kesin olarak geçmişe yerleştirir… Buna karşılık, bir aktarım yorumu daha cesurdur: Hastayı, terapötik ilişkinin doğrudanlığı içinde, ne kadar rahatsız edici ya da acı verici olursa olsun, duygusal tepkisini incelemeye davet eder.’[11] Bu, hem hasta hem de terapist için kaygı verici olabilir, çünkü bu tür konuşmalar toplumsal normların dışında kalabilir. Ancak bir aktarım yorumu hem doğrudan hem de yoğun duygular içerdiğinden, hastaya önemli içgörüler kazandırabilir ve değişim için gerekli araçlar sunabilir.
Bu iki yorum türü arasındaki ayrım, Malan’ın çalışması ve onun geliştirdiği iki üçgen modeli ile daha da netleşebilir. Bu modele bir sonraki derinlemesine çalışma bölümünde değinilecektir.
Derinlemesine Çalışma
Yukarıda açıklanan teknikler nadiren anında işe yarar ve herhangi bir değişiklik büyük olasılıkla geçici olacaktır. Derinlemesine çalışma[working through], terapi seansları boyunca hastanın kendisiyle ve diğerleriyle nasıl ilişki kurduğunu tanıma sürecinde desteklenmesi ve bu içgörüyü yeni ilişki kurma yollarını keşfetmek için kullanabilmesini ifade eder (bkz. ayrıca Bölüm 8, ‘Terapinin Orta Aşaması’ bölümü). Malan, bir psikoterapi seansının ilerleyişi sırasında, terapistin hastanın farklı durumlarda ilişki kurma yolları arasında bağlantılar kurmasına yardımcı olmak amacıyla iki üçgen modeli geliştirmiştir (Bkz. Şekil 7.1). Bu üçgenler, aktarımın, karşı-aktarımın, hastanın temel nesne ilişkilerinin ne olduğunun anlaşılmasına ve dolayısıyla derinlemesine çalışmanın desteklenmesine yardımcı olabilir.
Şekil 7.1 Malan üçgenleri. Savunma üçgeni (sol); kişi üçgeni (sağ). Malan (1995)[26]’dan alınarak yeniden üretilmiştir (STM izin yönergeleri doğrultusunda).
İlk üçgen ‘savunma üçgeni [triangle of defence])’ olarak bilinir. Bu üçgen, 2. Bölüm’de açıklanan çatışma modeliyle yakından ilişkilidir ve gizli duyguların (çoğu zaman dürtüsel olan) anksiyete yarattığını ve bunun sonucunda hastada savunmacı davranışlara yol açtığını açıklar (Bkz. ayrıca Bölüm 11: Anksiyete). Bu gizli duygular, hastanın içsel nesneleriyle ilişkilidir.
İkinci üçgen ‘kişi üçgeni’dir [triangle of person]. Üçgenin üç ucu Ötekiyi [Other], Terapisti [Therapist] ve Geçmişi [Past] temsil eder. Hastalar genellikle mevcut yaşamlarında yaşadıkları sorunlar nedeniyle terapi ararlar. Bu sorunlar, zorlayıcı ilişkilerin sonucu olarak ortaya çıkan semptomlar olabilir ya da daha net şekilde tanımlanmış ilişkisel sorunlar olabilir. Bu güncel yaşam sorunları, üçgenin Öteki ucuyla temsil edilir. Terapide, başlangıç seanslarında terapistin bu alanı keşfetmesi hastaya genellikle anlamlı gelir.
2. Bölüm’de anlatılan 45 yaşındaki diş hekimi Andrew’u ele alalım. Terapist, başlangıçta Andrew’un depresif duygularını keşfetti; bu duyguların ne zaman başladığını ve hangi yaşam olaylarının bunları artırdığını inceledi. Andrew, karısı tarafından kariyerinde yeterince başarılı olamadığı için değersiz ve eleştirilmiş hissettiğini, yöneticisi tarafından ise küçümsendiğini ve sevilmediğini düşündüğünü anlattı. Terapistin bu keşif çalışması, üçgenin Öteki ucunu araştırmasına örnektir.
Üçgenin Geçmiş ucu, hastanın çocukluk deneyimlerine dair algısını temsil eder. Andrew’un geçmişinde, istenmeyen bir çocuk olduğunu düşündüğü, annesinin onu açıkça eleştirdiği ve reddettiği, ablasını daha çok sevdiği anlatımları bulunur.
Dolayısıyla, bir aktarım-dışı/yapılandırıcı yorum, Andrew’un şu an yaşadığı yönetici ve eşiyle olan zorlukları (Öteki) ile annesiyle geçmişte yaşadığı reddedilme hissi (Geçmiş) arasında bağlantı kurabilir. Bu bir Öteki-Geçmiş bağlantısıdır.
Bu örnek, terapistin bir seansı yapılandırmak için üçgenleri nasıl kullanabileceğini gösterir -terapist tekrar eden ilişki sorunlarını ya da temaları dikkatle dinleyerek, anlatının hangi uca ait olduğunu saptayıp gerektiğinde iki ya da daha fazla üçgen ucunu birbirine bağlayan müdahalelerde bulunabilir.
2. Bölüm’deki Andrew örneğine geri dönecek olursak; terapinin ilerleyen aşamalarında, Andrew giderek terapistin kendisinden hoşlanmadığına ve onunla çalışmak istemediğine ikna oldu. Terapiste, okunması zor, karalanmış yazılarla dolu sık mektuplar yazmaya başladı ve terapistin onu değerli bulup bulmadığını, onunla çalışmaya devam etmek isteyip istemediğini sorgulayan güvence arayışına girdi.
Bu noktada, terapistin Andrew’a seni seviyorum türünde güvence vermesi cazip olabilirdi. Ancak bu tür bir yaklaşım, Andrew’un kaygılarını yüzeyin altına itmiş olurdu ve onun başkalarıyla kurduğu ilişkideki alışıldık kalıpları fark etmesine yönelik değerli bir fırsat kaçırılmış olurdu. Terapist bu dinamiği yumuşak bir gözlemle ifade ederek, Andrew’un insanlara genellikle kendisinden hoşlanmayacakları ve onu reddedecekleri varsayımıyla yaklaştığını gösterebilir. Bu, terapist ile geçmişte annesiyle yaşadığı deneyimler arasında bir bağlantı kurar. Bu örnek, bir aktarım yorumu olup Aktarım-Geçmiş bağlantısına örnektir.
Son olarak, Öteki ile aktarım arasında bir bağlantı kurulabilir. Andrew’un eşiyle yaşadığı deneyim ile terapistle ilişkisindeki algısı arasında açık bir benzerlik vardır. Gördüğümüz gibi, zamanla terapi sürecinde, üçgenin üç ucunda da aynı temel ilişkisel dinamikler ortaya çıkabilir (Bkz. Şekil 7.2). Bu, hastanın kendisiyle ve diğerleriyle ilgili bilinçdışı zihinsel temsillerinin tüm ilişki alanlarında nasıl tekrarlandığını gösterir. Molnos’un yaklaşımını takip eden bu şemada, iki üçgenin birleştirildiği görülür -oklar, çatışma üçgeninde tanımlanan temel dinamiklerin tüm kişilerarası bağlamlara nasıl yansıdığını gösterir.[27]
Şekil 7.2 Malan’ın iki üçgen yaklaşımı kullanılarak ‘Andrew’ için yapılan formülasyon. SAGE ve Wiley’den alınan izinle Leiper ve ark. (2004)[19] ile Molnos (1984)[27]’ten uyarlanmıştır. Telif hakkı SAGE (2004) ve Wiley (1984)’e aittir.
Malan’ın üçgenleri, terapistin (ve dolaylı olarak hastanın) başlangıçta karmaşık görünen anlatı, duygu, semptom, savunma gibi unsurları düzenlemesine ve anlamlandırmasına yardımcı olabilir. Terapist, örneğin bir kişinin savunmaları belirginse (çatışma üçgeninin sol üst noktası) fakat duyguları net değilse, özellikle duygulara kulak kabartabilir veya savunmaların arkasındaki itici güçleri hastayla birlikte araştırabilir. Kişi üçgeni, hastanın iki veya daha fazla ilişki bağlamında benzer biçimde nasıl davrandığını birbirine bağlayan yorumlar yapmasına destek olabilir -bu da hastanın tekrar eden kişilerarası kalıplarına ve bu kalıpların oluşmasında kendi rolüne dair içgörü kazanmasına zemin hazırlar.
Dirençle Çalışmak
Bu son bölümde, terapi sürecinde direnç olgusuyla klinik olarak nasıl çalışılacağı ele alınmaktadır (direncin tanımı ve kuramı için bkz. Bölüm 2). Kısaca direnç, terapide yaşanan gelişmeler sonucunda hastanın savunmalarının harekete geçmesi durumudur. Direnç terapinin herhangi bir aşamasında ortaya çıkabilir. Bu bölümdeki temalar, özellikle ‘Terapinin Orta Aşaması’ bölümünün yer aldığı 8. Bölüm ile birlikte okunabilir.
Çoğumuzun da farkında olduğu gibi, değişmek zordur. Bazen bir kişinin mevcut işleyiş biçiminin mutsuzluğa yol açtığı çok açık olabilir; yine de, tüm kanıtlar bu davranış biçimlerinin yararsız olduğunu gösterse bile kişi eski kalıplara geri çekilir. Kendi terapi deneyimine sahip olanlarımız, işleri farklı şekilde yapmaya çalışırken bu zorlukla yüzleşmiştir. Peki bu neden böyledir? Bunun birkaç farklı nedeni olduğu düşünülmektedir; ancak temel nedenlerden biri, yeni ilişki kurma yollarını denemenin çok riskli hissettirmesidir. Bu, kişinin kendini savunmasız bırakması ve bazı şeylerden vazgeçmesini gerektirebilir. Bu durumu özetle ‘tanıdık şeytan bilinmeyenden iyidir’ şeklinde ifade edebiliriz. Leiper ve Maltby, Fairbairn’den yola çıkarak şunu açıklar: Mevcut ilişki kurma biçimlerimiz, geçmişte zorlukla oluşturulmuş bir uzlaşmayı yansıtır; her ne kadar acı verici olsa da bu kalıplar o zamanın koşullarında elimizden gelenin en iyisiydi… Kötü ilişkiler bile dünyada ince bir güvenlik ve bağlantı hissi sağlar.’ [19]
Direnç, zaman zaman terapinin önünde bir engel olarak yanlış anlaşılmıştır; buna bağlı olarak da direncin aşılması ya da kırılması gerektiği gibi bir düşünce oluşmuştur. Oysa direnç, hastanın kullandığı savunma mekanizmalarının dışavurumu olduğundan, tüm hastaların savunmaları olduğu gibi hepsi de bir noktada direnç gösterecektir. Hastanın direnci nasıl gösterdiğini araştırmak ve bu direncin nereden geldiğini anlamak, onun kişilerarası ilişkilerde nasıl işlediği hakkında değerli bilgiler sunar. Gabbard’ın ifadesiyle, ‘belki de en önemli ilke, direnci gizleyen değil açığa vuran bir olgu olarak görmektir. Direnç, hastaların kim olduklarını bize gösterme biçimidir. Hastalar psikoterapiyi bizim nasıl olması gerektiğini düşündüğümüz gibi değil, kendi yapmaları gereken şekilde yapmak zorundadır. Direnç hastanın “kötü” davranışı değildir.’[5]
Çoğu zaman hasta, bilişsel olarak sorunlarının ne olduğunu ve bunların nereden geldiğini kolayca anlayabilir; ancak mevcut ilişki kurma biçimini değiştirebilmek için terapide çokça tekrar gerekir. Dirençle çalışırken gerekli olan bu tekrar süreci, önceki bölümde anlatılan derinlemesine çalışma süreciyle yakından bağlantılıdır. Değişim sürecindeki tekrar ihtiyacını kavramsallaştırmak, alışılmış olma biçimlerinden vazgeçmenin, eski kendiliğin ve eski nesne ilişkilerinin kaybı için bir yas çalışmasını gerektirdiğini anlamaktır (bkz. 8. Bölüm, “Yas” bölümü). Bu süreç çaba ve zaman gerektirir çünkü eski ilişki kurma biçimlerinden vazgeçmek kaygı ve üzüntü duygularını tetikler; bu, mevcut ilişki kalıpları hasta için bazı yönleriyle sorunlu olsa bile geçerlidir.[19] Bu görev teknik olarak, daha önce açıklandığı gibi, terapistin kapsayıcı ve empatik olması kadar aynı zamanda olup biteni gözlemleyebilmesini sağlayacak uygun bir mesafeyi de koruyabilmesini gerektirir.
Direnç bazen kendiliğinden ortaya çıkıyor gibi görünebilir, bazense terapide olup bitenlerle açıkça bağlantılıdır; kimi zaman belirli bir müdahale sırasında ya da müdahalenin hemen sonrasında ortaya çıkabilir. Bu nedenle terapist, her an dikkatini dirence çevirmeye hazırlıklı olmalıdır. Bazı hastalarda, hatta çoğunda, direnç gelişimsel değişimin her adımına eşlik eder.
Greenson (1967) dirençle çalışmak için faydalı bir strateji özetlemiştir. Uyarlanmış haliyle şu adımları içerir:
– Hastanın direnç gösterdiğini ve ne yaptığını fark edin.
– Kendinize ve hastaya şu soruları sorun: Ne bastırılıyor? Bu direnç ne işe yarıyor? Örneğin, hasta hangi duygudan, kayıptan ya da düşünceden kaçınmaya çalışıyor?
– Hastanın bunu neden yapmaya ihtiyaç duyduğunu birlikte düşünün ve onun çıkmazına empatiyle yaklaşın.
Terapinin başlangıç aşamalarında direnç çeşitli şekillerde kendini gösterebilir. Örneğin, kişi bilinçdışı bir şekilde rolleri tersine çevirip terapiste birçok soru sorabilir ya da ondan tavsiye isteyebilir; bu, ‘hasta’ konumunun getirdiği savunmasızlığa karşı bir korunma biçimi olabilir. Seanslarda uzun sessizlikler ya da düşünmeye yer bırakmayan yoğun konuşmalar da olabilir. Genellikle bu tür dirençler, hasta terapi ortamına alıştıkça azalır -özellikle terapist temel ilkeleri takip eder, terapötik çerçeveyi ve sınırlarını korumaya özen gösterirse. Ancak bazı dirençler kalıcı olur ve bunları ele almak önemlidir (bkz. Klinik Örnek 8).
Klinik Örnek 8 Anna: Dirençle çalışmak
Şimdi, 2. Bölümde (Örnek 3) bahsi geçen psikiyatri hemşiresi Anna örneğine, terapi sürecinin ortalarına denk gelen bir noktadan tekrar dönüyoruz. Anna, mücadelelerini saklama biçiminin onu depresyona sürüklediğini entelektüel olarak anlıyordu; ancak dış dünyaya sunduğu güvenilir, sağlam bakımveren rolünden ödün vermeye hiçbir şekilde hazır değildi. ‘Bir daha asla savunmasız olmayacağım’ diyordu. Onun savunmaları (kendi bakım ihtiyaçlarını bastırması), güçlüydü; değişime karşı direnci belirgindi ve çocukken yaşadığı aile dinamikleri göz önüne alındığında bu direnç anlaşılabilirdi.
Değişim, onun kaygılarına karşı sürekli bir empati süreciyle mümkün oldu. Bu, terapistin onun günümüzde karşılanmamış ihtiyaçlarını açığa çıkarmanın ne kadar korkutucu olduğunu kabul etmesini ve bilinmeyenle yüzleşme korkusunu anlamasını içeriyordu. Yılın üçte ikisi geçmişken yapılan bir seansta terapist, bir yandan Anna’nın yeni ilişki kurma biçimlerinin mümkün olmasını arzuladığını ve terapiye bu değişimi arayarak geldiğini dile getirdi. Öte yandan terapist, Anna’nın aynı zamanda güvenilir ve alışıldık ilişki kalıplarına ne kadar sıkı tutunduğunu ve bunları bırakmak istemediğini de fark etti. Anna bu yaklaşımla anlaşıldığını hissetmiş gibiydi. Bu oturumun ardından Anna, bir sonraki seansa biraz daha ‘hafiflemiş’ bir şekilde geldi. Görünüşe göre bu anlayış, onun kendini güvende hissetmesini sağlamış ve paradoksal olarak da olsa, farklı bir şekilde hareket etme kapasitesini harekete geçirmişti.
Bir dönüm noktası, Anna’nın içsel mücadelelerinin bir kısmını patronuna açma riskini göze alabilmesiyle yaşandı. Geçmişte insanlardan gördüğü çöküş tepkilerinin aksine, patronu bu açıklamayı sempati ve sağlamlıkla karşıladı.
İşte direnç dışa vurulduğunda sıkça karşılaşılan bazı yollar ve terapistin bu durumlara nasıl yanıt verebileceğine dair olası yaklaşımlar:
Sağlığa Kaçış
Bu durum, hasta sadece birkaç seansa katılmış ve ortada belirgin bir değişiklik yokken kendini daha iyi hissettiğini söylediğinde ortaya çıkar. Böyle bir durumda, hastanın hem dış yaşamında hem de terapi sürecinde neler olup bittiğini daha derinlemesine keşfetmeye çalışabiliriz. Hâlâ mevcut sorunlar var mı? Hasta artık semptomlara sahip olmamaktan dolayı rahatlamış hissedebilir, fakat eğer altta yatan sorunlar değişmemişse bu semptom rahatlaması muhtemelen kalıcı olmayacaktır. Bu nedenle, terapist, hasta terapiden ayrılmaya karar verirse bunu hâlâ devam eden meseleler hakkında belli bir içgörü kazanarak yapmasını sağlamaya çalışır.
Sessizlik
Sessizlik terapist için sıklıkla kaygı verici olabilir. Terapisti klinik bir ikilemde bırakabilir: Sessizliğin çok uzun sürmesini istemez, ama aynı zamanda da çok yönlendirici olmak istemez. Bu ikilemi hastayla paylaşmak yardımcı olabilir: ‘Bugün çok konuşmuyorsunuz ve sessiz kalmayı mı tercih ettiğinizden emin değilim… yoksa konuşmak istediğiniz ama başlamanın zor olduğu bir şey mi var?’
Zamanı Takip Etme
Bazen hastanın seansa geç gelmesi geçerli nedenlere dayanabilir, ancak bazen bir geç kalma düzeni belirginleşir. Eğer bu oluyorsa, gerçek düzenin ne olduğunu tespit etmeye çalışın ve ardından bunu hastanın dikkatine sunun. Ayrıca, hasta geç kaldığında terapistin içinde uyanan karşı-aktarımları izlemek ve bu duyguları bir müdahale çerçevesi olarak kullanmak da faydalı olabilir (Bkz. Klinik Örnek 9).
Uygulamada, bir hasta seansa geç kalırsa, terapist belirlenen seans süresine sadık kalmalıdır -özellikle gecikmenin nedenleri ikna edici görünüyorsa seansı uzatmak cazip gelebilir. Duruma bağlı olarak, terapist şöyle diyebilir:
‘Bugün geç kalmanızın gerçek ve pratik nedenleri olduğunu anlıyorum. Ama acaba başka nedenler de olabilir mi?’
Ya da hastayla daha kısa bir seansın onun için nasıl bir deneyim olduğunu araştırabilir (örneğin hasta, rahatlama, suçluluk ya da eksik kalmışlık hissedebilir). Bu tür bir müdahale, hem hastanın dış yaşamını hem de altta yatan direnci ele alır ve böylece direnci araştırmayı hasta için daha kabul edilebilir hale getirir.
Klinik Örnek 9 Emily: Geç Kalma
Emily, ilk başvurusunu dramatik bir intihar girişimiyle yapan bir hastaydı. Bir seansta kendine zarar verme fantezilerini anlatmış, bir sonraki seansa ise 30 dakika geç gelmişti. Bu 30 dakika boyunca terapisti korkmuş ve paniğe kapılmıştı. Bu karşı-aktarım (countertransference), terapiste hastasının ayrılıkla ilgili yaşadığı korkunç duygular hakkında bir içgörü sunmuş olabilirdi.
Terapist, bu karşı-aktarım duygularını rehber alarak, Emily’nin seans sonlarını nasıl deneyimliyor olabileceğini dikkatlice araştırdı. Hasta, seanslar arasındaki sürede kendini umutsuz hissettiğini kabul etti. Bu konuda onunla konuşmak, terapötik ittifakı güçlendirdi ve Emily’nin davranışlarının başkaları üzerindeki etkileri hakkında daha duyarlı bir keşfe imkân tanıdı. Bu sayede hasta, ilişkilerde neden zorluk yaşadığını daha iyi kavradı. Dikkat edilmesi gereken nokta şudur: Terapist kendi duygularını doğrudan, işlenmemiş biçimde paylaşmadı; bunun yerine bu duyguları, hasta tarafından terapiste yansıtılıyor olabilecek şeyleri düşünmek için kullandı.
Kaçırılan Seanslar
Kaçırılan seanslar hakkında düşünürken, önceden planlanarak iptal edilen bir seansla haber verilmeden kaçırılan bir seans arasında fark olabilir. Plan dışı şekilde bir seansın kaçırılması, hastanın aktif direncine işaret edebilir. Böyle bir durumda, hastayla iletişime geçmek, seansa gelemediği için üzgün olunduğunu bildirmek ve bir sonraki seansa gelmesini teşvik etmek iyi bir fikir olabilir. Ancak bunun kesin bir kural olmadığı ve uygulamanın terapistten terapiste ve hastanın özel ihtiyaçlarına göre değişebileceği unutulmamalıdır.
Ayrıca, herhangi bir iptal, gecikme veya kaçırılan seansın terapistte yarattığı duygusal etkinin de not edilmesi faydalı olabilir; çünkü bu, hastanın içsel dünyası hakkında değerli bilgiler sağlayabilir.
Eyleme Dökme
Freud (1914) şöyle yazar: ‘Hasta, bastırdığı ve unuttuğu şeyleri hatırlamaz ama onları eyleme döker. Onları bir anı olarak değil, bir davranış olarak yeniden üretir; tekrarlar, ancak tekrar ettiğini bilmeden.’[30]
Eyleme dökme [acting out], analitik ortamın dışında gerçekleşen olayları tanımlamak için kullanılır ve bir direnç biçimi olarak düşünülebilir; çünkü hasta kendini gözlemleyip kendi üzerine düşünmekten ziyade aktif olarak bir şey yapmaktadır. Örneğin, terapistin seans sırasında yaptığı bir yorumdan öfkelenen bir hasta, eve dönerken bir otobüs şoförüyle tartışmaya girebilir. Eyleme dökme genellikle aktarım ile ilişkilidir. Ancak burada bir uyarı gerekir -seans dışındaki her şey aktarım ile bağlantılı değildir. Her olayı kendine bağlamaya çalışan bir terapist, hastaya yapay, empati yoksunu ve sinir bozucu görünebilir.
Sonlanma Aşamasında Direnç
Terapinin sonlanması sıklıkla ayrılık kaygısını tetikleyebilir ve bu da hastada ikircikli hisler [ambivalent feelings] doğurabilir. Bu duygular bilinçdışı olarak kabul edilemez hissedildiğinden savunulabilir ve direnç biçiminde kendini gösterebilir. Bu dirençten kaynaklanan davranışlar arasında seansları kaçırmak, hastanın ilk belirtilerinin geri dönmesi ya da kötüleşmesi ve konuşacak bir şey bulmakta zorlanma sayılabilir. Hastalar ayrıca hemen bir başka terapist bulmaya çalışabilirler -bunu kendi başlarına yaparak ya da hemen bir yönlendirme talep ederek. Bu, kayıp ya da terk edilme ile ilgili acı verici duygulardan kaçınma girişimi olarak görülebilir.
Bu duygular, terapinin planlanan sonlanmasından önceki süreçte yeterince araştırılmalıdır ki hasta bu kaybın yasını tutma fırsatına sahip olabilsin. Bu konu, 8. Bölümdeki ‘Sonlandırma Aşaması’ kısmında daha ayrıntılı olarak ele alınmaktadır.
Sonuç Notları
Bu bölüm, psikodinamik psikoterapi tekniklerini, destekleyici uçtan daha dışavurumcu (yorumlayıcı) uca kadar geniş bir yelpazede özetlemiştir. Bu, içsel nesne ilişkilerini açıklığa kavuşturmak için aktarım ve karşıaktarımın kullanılmasını; ayrıca bunları hastanın dikkatine sunmak amacıyla yorumlama ve diğer yaklaşımların nasıl kullanılacağını da içermektedir. Psikodinamik teknikleri yelpazenin tamamında anlamak ve dikkate almak, terapötik iş birliğini geliştirmek, direnci ele almak ve hastayla birlikte hem başkalarıyla hem de kendisiyle ilişkilenme biçimlerini keşfetmek ve yeniden yapılandırmak açısından önemlidir.
Psikodinamik psikoterapide kullanılan teknikler, bağlı oldukları kuramsal temellerden büyük ölçüde etkilenir ve terapi sürecinin her aşamasında her bir hastanın ihtiyaçlarına ve özgünlüklerine göre uyarlanmalıdır.
Son olarak, Leiper ve Maltby’nin ifadesiyle: ‘Eski hayaletler aktarım sürecinde çağrılır ve serbest bırakılır; umulan, onların nihayet huzura kavuşturulabilmesidir.’[19]
Psikodinamik teori özünde insanların ve ilişkilerinin altında yatan dinamiklerle ilgilenir. Psikanalitik teori çok çeşitli konuları kapsar ve 4. Bölümde tartışıldığı gibi, çok fazla örtüşme, ancak farklılıklar da içeren çeşitli “ekoller” vardır. Bu nedenle, bu teori bölümü hiçbir şekilde kapsamlı olamaz, ancak bu zengin alana erişilebilir bir giriş olarak tasarlanmıştır. Psikodinamik terapinin çeşitli yönlerinden yararlanır ve zaman zaman bunları bütünleştiririz, klinik uygulamada teorinin özellikle yararlı bulduğumuz yönlerine odaklanırız.
Yoksulluk, eşitsizlik ve sosyal adaletsizlik gibi olumsuz sosyal koşullar insan ilişkileri üzerinde büyük bir etkiye sahiptir ve çocuklukta olumsuz kişilerarası deneyimlerle bağlantılıdır. Bu boyut, insan gelişiminin anlaşılması için hayati öneme sahiptir, tıpkı çocuklukta yaşanan ihmal, istismar ve ailevi zorlukların bir kişinin sonraki fiziksel ve ruhsal sağlığı üzerindeki korelasyonun farkında olunması gibi.[1] Bu hususlar 15. Bölümde genişletilmiştir. Bu bölümün kapsamının ötesinde, savaş, yerinden edilme ve mülteciler hakkında insan gelişimi üzerindeki etkiler ve terapötik çalışmalar için çıkarımlar açısından bir anlayış bulunmaktadır (örneğin, R. K. Papadopoulos’un “Mülteciler, travma ve olumsuzlukla aktive olan gelişim”[2]).
Bu bölüm boyunca, 1. Bölümde değinilen Freud’un çalışmaları da dahil olmak üzere erken psikanalitik teorinin bazı temel yönlerini genişleteceğiz. Daha sonraki psikodinamik teorisyenler, başlangıç noktası olarak sıklıkla Freud’un psikanalitik fikirlerini kullanmışlardır ve kavramlarının çoğu, kullanım biçimleri sıklıkla değişmiş olsa da, çağdaş psikodinamik psikoterapide yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu bölüm, bölüm boyunca teorik kavramlardan bazılarını göstermek için kullanılacak klinik bir kısa öyküyle başlayacaktır.
Klinik Örnek 1 Andrew
45 yaşında bir diş hekimi olan Andrew, uzun süredir devam eden depresyon geçmişiyle terapiye geldi ve bu nedenle birkaç kez hastaneye kaldırıldı. Başlangıçta motive olmuş ve katılmaya istekli görünüyordu, ancak kısa sürede terapistin kendisinden hoşlanmadığına ikna oldu ve rahatlatıcı yanıtlar talep eden ve açıkça umutsuz bir vaka olduğu için taburcu edilmesini öneren çok sayıda mektup yazmaya başladı. Sonunda terapist hastayı görmekten korkmaya başladı ve terapiyi bırakacağını ummaya başladı.
Hem hasta hem de terapist başlangıçta birlikte çalışmaktan mutluydu, peki burada ne olduğunu nasıl anlayabiliriz? Bunu bölüm ilerledikçe inceleyeceğiz.
Erken Dönem Gelişimin Önemi
Bebeklik hayatımızda, tamamen başkalarına bağımlıyız. Temel ihtiyaçlarımızın nasıl karşılandığı ve ihtiyaçlarımızın doğası ve yoğunluğu ile aile ortamının kapasiteleri arasındaki ‘uyum’, benlik ve başkaları duygumuzun gelişiminde önemlidir. Başlamak için temel bir yer burasıdır, ancak aşağıdakilerin çoğu bununla ilgilidir. Bebeklik hayatımızda, tamamen başkalarına bağımlıyız. Temel ihtiyaçlarımızın nasıl karşılandığı ve ihtiyaçlarımızın doğası ve yoğunluğu ile aile ortamının kapasiteleri arasındaki “uyum”, kendilik ve ötekiler algımızın gelişiminde önemlidir. Başlamak için burası temel bir yerdir, ancak aşağıdakilerin çoğu bununla ilgilidir.
Psikanalist ve nöropsikolog Solms’un açıkladığı gibi: “İnsan bebeği boş bir sayfa değildir; diğer tüm türler gibi, doğuştan gelen ihtiyaçlarla doğarız. Bu ihtiyaçlar [. . .] duygular olarak hissedilir ve ifade edilir.”[3] Nesne ilişkileri ve bağlanma teorisi (ilerleyen bölümlerde bakınız) bakım verenleri arama ve onlarla temas halinde olma konusunda merkezi bir insan ihtiyacını vurgular. Bir veya daha fazla bakım figürüyle yeterince güvenli, güvenilir bir ilişki geliştirmek, öğrenme, keşfetme, oyun oynama ve diğer ihtiyaçları ifade etme ve karşılama kapasitesini getiren güvenli bir temel sağlar (diğer doğuştan gelen ihtiyaçlar için Kutu 2.1’e bakın). Önemli bakım verenlerden ayrılmak panik olarak hissedilir ve onları kaybetmek umutsuzluk olarak hissedilir.[3]
Birbirimizle ortak, doğuştan gelen ihtiyaçlarımız olsa da, bunların kişisel ifadesi ve karakteri bir bireyin mizacına göre değişir. Dahası, bebek ile etrafındakiler arasındaki etkileşimlerin doğası, bebeğin ihtiyaçlarını ve duygularını nasıl ifade ettiğini ve bunlarla nasıl ilişki kurduğunu etkiler.
Kutu 2.1 Doğuştan gelen duygusal ihtiyaçlar
– Bize bakan insanları istemekve onlarla temas halinde olmak (yukarıda açıklandığı gibi)
Diğer ihtiyaçlar şunları içerir (Solms’a göre[3]):
– Dünyayı ve içindeki insanları keşfetmek ve onlarla etkileşim kurmak, çünkü bedensel ve duygusal hayatta kalmamız buna bağlıdır. Bu, ilgi ve merak olarak hissedilen bir “yiyecek arama veya arama veya ‘isteme’ içgüdüsüdür”.
– “Başkalarına, özellikle de yavrularımıza bakım vermek ve onları beslemek”.
– Diğer ihtiyaçlar arasında tehlikeli durumlardan kaçmak (korku olarak hissedilir) ve “ihtiyaçlarımızın tatmini ile aramıza giren” sinir bozucu şeyleri ortadan kaldırmaya çalışmak (öfke olarak hissedilir) yer alır. Cinsel partnerlere ihtiyaç vardır (şehvet olarak hissedilir), bunun zamanlaması bu bölümün kapsamının ötesinde karmaşık bir tartışmadır, ancak bunun ergenlik döneminde olgunlaştığını söylemek yeterlidir.
Oyun ihtiyacı – Psikodinamik teori, oyun oynamayı yalnızca bilişsel ve motor gelişim için değil, aynı zamanda yaratıcılığı ve “geçiş alanlarını” geliştirmedeki önemi için de hayati öneme sahip olarak görür. İkincisi, oyun ve nesnelerin, bir ebeveynle erken dönemdeki yakın beslenme ve bakım ilişkisinden daha ayrı bir şeye geçiş olarak kullanılmasına atıfta bulunur. Suttie’nin tanımladığı gibi, oyun, “annenin bakım hizmetleri artık sunulmadığında veya gerekmediğinde kaybettiği arkadaşlarıyla güven verici teması” sağlar[4].
Bebek gözlemi ve nörobilim perspektifinden, bebekler günlük yaşamında “bebeği yüksek düzeyde bilişsel ve sosyal bilgiye maruz bırakan birçok çok heyecan verici, duygu yüklü ve kısa kişilerarası olay” yaşar.[5] Bu, çoğunlukla yeterince iyi şekillerde işleyen aile hayatının sıradan süreçlerini ifade eder. Örneğin, bir bebeğin birine yakın olma ihtiyacı vardır ve bu nedenle ağlar. Bu, yaklaşan ve belki de bebeği tutan ebeveyn veya bakım veren tarafından fark edilir. Bu erken etkileşimler ve bu etkileşimlerin nasıl hissettirdiği üzerinden bebek yavaş yavaş kendi iç ve dış dünyası hakkında bir şeyler öğrenir.
Psikiyatrist ve psikoterapist Gwen Adshead, insan ilişkilerinde duyguların iletişimi ve anlaşılmasının önemini şu şekilde açıklar: “Güçlü bir duygu yaşayan bir birey, bu deneyimi başkalarına aktarabilir (ve tam tersi de geçerlidir).”[5] Bu gözlemi açıklarken, Adshead, “başkasının duygusal deneyimine tanıklık edildiğinde ateşlenen”[5] ayna nöronlarının işleyişine ilişkin nörobilime başvurur[6]. Adshead devam eder:
“Duygusal bağ ne kadar yakınsa, deneyim o kadar belirgin olur: Başkalarının, özellikle de yakın ilişki içinde olduğumuz kişilerin acısını hissederiz.[7] Hem insan hem de insan olmayan bebeklerin bakım verenleri, bağlanma ilişkileri yoluyla bu bebeklerin stres tepkilerini düzenlerler.”
Çocuğun, bakım verenin çocuğun zihinsel durumlarını tanımasını deneyimlediği tekrarlanan etkileşim döngüleri yoluyla, bebek kendi duyguları üzerinde düşünme ve ayrıca başkalarının zihinsel durumları üzerinde düşünme kapasitesi geliştirir.[8] Buna “reflektif fonksiyon” veya “zihinselleştirme” denir. Bir kişi erken yıllarında bu reflektif becerileri ne kadar çok geliştirirse, büyüdükçe ilişkilerini yönetmeyi o kadar kolay bulur. Bu modern anlayışın kökleri daha eski psikodinamik teoride, özellikle Bion’un çalışmasındadır (bkz. Kutu 2.2). Güvenilen bir başkasıyla olan bu tür etkileşimler aracılığıyla duygular için bir kapsama (containment) bulma, yetişkinlikte farklı şekillerde devam eder – bu, terapötik ilişkiyi de kapsar (bu bölümde ilerleyen kısımlardaki “Kapsama” başlığına bakınız).
Kutu 2.2 Bion ve kapsama
W. R. Bion’un duygusal kapsama ve kapsayıcı/kapsayan kavramları, duygularımızı nasıl yönettiğimiz ve kendimizi nasıl tanıdığımız konusunda daha sonraki anlayışlar üzerinde etkili olmuştur. Bion, bebeğin dünyasını tamamen mutlu bir dünya olarak değil, bazen kafa karıştırıcı, garip ve yoğun duygularla dolu olarak ele alır. “Bir Düşünce Teorisi”nde (A Theory of Thinking) (1962) Bion, kapsama sürecini göstermek için bebeklikteki ölüm veya parçalanma korkusu örneğini kullanır. Bebek ve anne arasındaki ilişki “bebeğin, örneğin, ölmekte olduğu hissini anneye yansıtmasına ve [annede] geçirdiği süre bunu bebek ruhu için katlanılabilir hale getirdikten sonra bunu yeniden içe atmasına izin veriyorsa “normal” gelişimin gerçekleştiğini yazıyor.[9] Bu durumda anne “kapsayıcı”dır ve bebeğin kaygıları “kapsanmıştır”. Tersine, bu yansıtmalar tekrar tekrar kabul edilmezse, bebek “katlanılabilir hale getirilen bir ölüm korkusunu değil, isimsiz bir dehşeti” yeniden içe atabilir.
Bir bebeğin reflektif becerilerini geliştirme süreci, nörogelişimsel faktörler, daha geniş sosyal koşullar ve ebeveynin kendi ve başkalarının duyguları üzerinde düşünme kapasitesi dahil olmak üzere birçok etkiye sahiptir. Bu son boyut ise ebeveynin kendi ebeveyni ile deneyimlerinden etkilenir. Bu nedenle, yeterince iyi olmaktan, sıkıntı ve yoksunluk döngülerine ve bunların arasındaki her şeye kadar uzanan kuşaklar arası ruhsal sağlık örüntüleri kavramı ortaya çıkar. Fonagy ve Allison,[10] bağlanma araştırmalarına dayanarak[11], aile koşullarının çocuğun “duyarlı bir bakım veren tarafından [yeterince iyi] bir şekilde anlaşılma ve düşünülme imkanından yararlanamadığı” durumlarda, çocuğun kendi duygularını ve başkalarının duygularını fark etme ve bunlar üzerine düşünme kapasitesinin gelişiminin tehlikeye girebileceğini açıklar. Daha uç noktada, bir çocuğun duyguları tekrar tekrar ilgisizlik, saldırı veya ihmal ile karşılandığında (örneğin, korkuları görmezden gelinirse), bunun çocuğun duygusal gelişimi üzerinde önemli olumsuz etkileri olabilir – hem çocuğun ilişki kurma şablonları hem de kapsanmayan duyguları yönetmek için geliştirdiği psikolojik savunmalar açısından.
Winnicott’un açıkladığı gibi, ebeveyn-bebek uyumuyla ilgili olarak, ebeveynin veya bakıcının her etkileşimi “doğru” yapması gerekmez; bu ne mümkün ne de arzu edilirdir.[12] Aslında, “mükemmel” bakımı denemek, sıkıntı ve rahatsızlığın tolere edilemeyeceğini iletme olasılığı daha yüksek bir dinamik olabilir. Aile hayatında, terapide olduğu gibi, hatalar olur ve insanlar bazı şeyleri “yanlış” yapar. Bu durumlar, dış gerçekliklerle ve hayatın sıradan sınırlamaları ve hayal kırıklıklarıyla yüzleşmek için potansiyel fırsatlar sunmanın yanı sıra, kopmalardan sonra ilişkileri onarma deneyimleri sağlar. Dahası, Winnicott, diğerinin “yanlış anlaması” durumunda yaşanan hayal kırıklığının, bireyin diğerinden ayrı, kendi kişiliğine sahip olma duygusunu geliştirmesine yardımcı olabileceğini ileri sürer[12] – bu, o zaman bu konuda kendim bir şeyler yapmam gerekiyor, her şeyi benim yerime yapamazsın’ın kademeli olarak farkına varılması anlamına gelir.
İçsel İlişkisel Dünyanın Gelişimi – Nesne İlişkileri
İlk aylarımızda ve yıllarımızda bakım figürleriyle (dışsal “nesneler”) tekrarlayan karşılaşmaların etkisiyle, öğrenme yoluyla bu kişilerarası etkileşimlerin zihinsel temsillerini geliştiririz.[13] Kendi temsillerimize göre başkalarının ve dış dünyanın nasıl hissedildiğine dair zihinsel temsiller geliştiririz (“nesne temsilleri”), bu temsiller başkalarının temsillerine yöneliktir ve onlardan etkilenir (bkz. Kutu 2.3).
Kutu 2.3 Nesne ilişkileri kuramının gelişimi
“Nesnenin gölgesi egonun üzerine düşer.” Yas ve Melankoli, Freud[15]
Bu 1917 tarihli makalede içsel nesneler fikrinin başlangıcı yer almaktadır. Freud, egonun bir yönünün nasıl dışsal bir ötekiyle özdeşleşebileceğini açıklar. Ego, “ben” olarak hissedilen deneyimin bir parçası için kullanılan bir terimdir.[16] Daha sonra, Freud yapısal modelinde, çocuk büyüdükçe, ebeveyn değerlerini benimsemiş egonun bir yönü tarafından “süperego”nun oluşturulduğunu öne sürdü (bu sürece “içselleştirme” denir). Süperego, zihnin diğer yönlerini etkiler ve onlardan etkilenir. Örneğin, bir kişinin süperegosu hiçbir zaman tatmin olmuyorsa ve egoya karşı sert eleştirilerde bulunuyorsa, egoyu eleştirilmiş ve yetersiz hissettiriyorsa, bu kişi “sert” bir süperegoya sahip olarak tanımlanabilir.
Fairbairn (1. Bölümde tanıtılmıştır.) daha önceki teorisyenlerin üstüne ekleme yapar. Kişinin zihninin, birbirlerini etkilerken yarı bağımsız olarak işlev gören dinamik yönleri olduğunu varsayar. Bowlby’nin bağlanma teorisi yaklaşımının yönlerine benzer şekilde Fairbairn, büyürken, temel dış “nesnelerimizle” (yani bakım verenlerle) ilişkinin içsel bir modelini nasıl geliştirdiğimizi açıklar. Bu teorik fikirleri sürdüren Ogden (1983), içsel bir nesne ilişkisinin “egonun dinamik olarak bilinçsiz alt organizasyonlarından bir çiftini içerdiğini, birinin kendilikle, diğerinin de orijinal erken nesne ilişkisindeki nesneyle özdeşleştiğini” varsayar. “Egonun bu yönleri birbirleriyle belirli bir ilişki içindedir ve bu ilişkinin doğası bebeğin erken ilişkiye dair öznel deneyimi tarafından belirlenir.”[17] 4. Bölüm bu konuyu çağdaş bir nörobilim perspektifinden daha ayrıntılı olarak ele almaktadır.
Dil
“Nesne” terimi, bir cümlede bir özne ve bir nesnenin olduğu dilbilgisi ile bağlantılıdır, örneğin: “birinin sevgisinin nesnesi” (veya dikkat, nefret, korku, vb.). “Nesne” teriminin psikodinamik kullanımı, bir dürtünün nesnesine atıfta bulunan erken dönem Freudcu dürtü teorisinden türemiştir – genellikle bir kişi veya bir kişinin bir parçası. Terim, alanda varlığını sürdürmüş ve evrim geçirmiştir. “Nesne” kelimesi başlangıçta statik bir şeyin kavramını çağrıştırsa da psikodinamik terapide “nesne” ve “nesne ilişkileri” kelimeleri içsel ve kişilerarası yaşamımızın canlı dinamiklerine atıfta bulunur.
Adshead’in açıkladığı gibi, bebek büyüdükçe, belirli bir bakım verenin anısından ziyade, bakım verenlerle olan ilişki deneyimleri içsel nesne ilişkilerimizin doğasını etkiler.[5] Bu içsel nesne ilişkileri, hayatlarımızın temel yönlerinin temelleridir: kendimizle ve başkalarıyla nasıl ilişki kurduğumuz; kendi duygularımızı ve ihtiyaçlarımızı ve başkalarınınkileri nasıl düzenlediğimiz ve bunlara nasıl yanıt verdiğimiz. Nörobilim perspektifinden, kendilik ve nesne temsilleri “hafızada depolanan ‘şeyler’ değil, ‘birlikte ateşlenen’ zihinsel birimler (fikirler, anılar, duyular, duygular vb.) arasındaki bağlantılardır”.[14]
Psikodinamik düşünce ekolleri arasında, iç dünyamızın (ve bundan kaynaklanan savunmalarımızın ve zorluklarımızın) yalnızca dış deneyimlerle şekillenmediği konusunda bir fikir birliği vardır. İç nesneler gerçek bakım verenlerin tam kopyaları değil, bu ilişkileri ve olayları kendi özel savunmalarımızı kullanarak içsel olarak nasıl deneyimlediğimizdir. Başka bir deyişle, dış dünyayı kendi son derece bireyselleştirilmiş yollarımızla yorumlarız.[18] Bazı psikanalitik yazarlar, örneğin Melanie Klein, bebeğin dış dünyayı deneyimleme, yorumlama ve onunla ilişki kurma konusundaki yapısal yollarının önemli rolünü ve bu faktörlerin başkalarının bebeğe nasıl tepki verdiğini nasıl etkileyebileceğini vurgular.[19] Cierpka’nın açıkladığı gibi: “Çocuklar yalnızca bakım veren ve aile ilişkileri ve işlevleriyle özdeşleşmezler, aynı zamanda onları hayatlarının başlangıcından itibaren etkiler ve değiştirirler”.[20] Bunun anlamı, koşullara bağlı olarak, çocuğun özdeşleştiği ilişki örüntülerine katkıda bulunabileceğidir.
İçsel nesne ilişkileri “hayat boyunca tekrar tekrar tekrarlanır” (bkz. Klinik Örnek 2).[13] Nesne ilişkileri, sonraki ilişkiler için bir şablon sağlar; başkalarının nasıl olacağını ve kendiliğin başkaları tarafından hangi konuma yerleştirileceğini ön görür. Roller, bir birey zaman zaman nesne temsilinin pozisyonunu alıp başkalarını kendilik temsilinin rolüne koyduğunda tersine çevrilebilir (bkz. Bölüm 8’deki Şekil 8.2). Nesne ilişkileri ayrıca bir kişinin kendisiyle ilişki kurmasının temel yollarını da etkiler. Birinin neden “kötü” bir nesneyle özdeşleşeceği sorusu 12. Bölümde daha ayrıntılı olarak ele alınmaktadır.
Klinik Örnek 2 Ben: İç ve dış dünyalar arasındaki bağlantı
Ben, paranoid bir sunuma sahip ellili yaşlarında bir adamdı. Şüpheli, zulmeden bir nesnenin hakim olduğu, korkmuş ve irdelenmiş bir kendilik temsiline ilişkin bir iç dünyası vardı. Babasını şiddet yanlısı bir adam olarak, annesini de onu (hastayı) koruyamayan birisi olarak deneyimlemişti. Günümüzde Ben, komşularını içsel zulüm nesnesinin şablonuna göre deneyimledi ve onların kendisine karşı açıklanamayacak şekilde düşmanca davrandıklarını hissetti; buna göre, onlara otomatik olarak şüpheyle, saldırganlıkla davrandı ve güvenlik kameraları yerleştirdi. Komşuları onun tarafından tehdit edildiklerini hissettiler ve bu hislere göre hastaya dostça olmayan şekilde ve bazen açıkça düşmanca davranarak hareket ettiler. Ben, kişilerarası davranışının bu açıklamasını kendisi fark etmedi; kendisini ve eylemlerini tamamen iyi huylu olarak deneyimledi ve komşuların ona açıklanamaz bir şekilde korkunç davrandığını düşündü. Ben, “kötü komşular” yüzünden ev değiştirdiğinde, sorun kısa sürede tekrar ortaya çıktı.
Bu içsel ilişkisel dinamikler (bazen içsel “drama” olarak adlandırılır) terk etme, reddetme, yokluk, müdahaleci, pasif, talepkar ve tabii ki birçok iyi huylu biçim de dahil olmak üzere sayısız biçim alabilir. Bebek “yeterince iyi” deneyimler yaşadıysa, içsel nesne ilişkilerinin iyi huylu, dış gerçeklikten etkilenebilen ve esnek olma olasılığı yüksektir; buna bazen “iyi nesne” denir. Bu, iyi bir ruh sağlığını, başkalarına güvenme ve şefkatli ilişkilerden yararlanma becerisini ve gerçeklik testini beraberinde getirir. Ancak zorlu bir erken dönem ortamı, yapısal faktörler veya her ikisi nedeniyle bu iç dünya sert, eleştirel, zulmedici ve daha katı tutulabilen içsel nesne ilişkileriyle işleyebilir. Bir yetişkin olarak ilişkilerde bulunmanın sorunlu veya yıkıcı yolları gibi görünen şeyler, öğrenildikleri bağlam ve öznel deneyimler açısından anlaşılabilir.
Klinik Örnek
Klinik açıdan nesne ilişkilerinden bahsettiğimizde, bu nasıl görünür? Klinik Örnek 1’deki diş hekimi Andrew örneğini ele alırsak, terapide zaman içinde, ilişkilerinin tekrar tekrar şu dinamik tarafından yönetildiği ortaya çıktı:
– Başkalarına karşı hoşlanmama ve sinirlilik hissiyle ilişkili olan, eleştirel ve reddedici bir nesne temsili.
– Düşük duygudurum hissiyle ilişkili olan, reddedilen, işe yaramaz ve sevimsiz bir kendilik temsili.
Bu, Şekil 2.1’de tasvir edilmiştir.
Şekil 2.1 Klinik Örnek 1’den Andrew için çalışırken temel nesne ilişkisinin şematik gösterimi.
Kutu 2.4 Zihinsel işleyişin çoğu bilinçsiz olarak çalışır
Psikoterapiye gelen bir yetişkini düşündüğümüzde, kendileriyle ve başkalarıyla etkileşime girmelerinin önemli yolları genellikle o kadar otomatiktir ki hastaya sıradan veya fark edilmez görünür.
Bunun ardındaki sebep, iç yaşamımızın çoğunun, niyetlerimizin ve kendimizle ve başkalarıyla ilişkilerimizin otomatik olarak, bilinçli bir şekilde farkında olmadan gerçekleşmesidir. Solms şöyle açıklıyor: “Bilinç (“çalışma belleği”) son derece sınırlı bir kaynaktır, bu nedenle hayatın sorunlarına yönelik öğrenilmiş çözümleri pekiştirmek ve otomatikleştirmek için muazzam bir baskı vardır… hedef odaklı eylemlerimizin yalnızca %5’i bilinçlidir”[3] Erken kişilerarası öğrenme “işlemseldir”; bisiklete binmek gibi, işlemsel öğrenme (procedural learning) bilinçsizce işler. (Bellek sistemleri hakkında daha fazla ayrıntı için 4. Bölüme bakın.) Bu ilişkisel örüntüler gözlemlenebilir ve hastanın terapistle nasıl ilişki kurduğuyla daha net hale gelebilir (“aktarım” – bu bölümün ilerleyen kısımlarına bakınız).
Bu dinamiklerin büyük ölçüde bilinçsiz işlediğini unutmayın (bkz. Kutu 2.4). Andrew terapiye “kendime reddedici bir şekilde davranma eğilimindeyim, bu da kendimin bir kısmını işe yaramaz hissettiriyor” diyerek gelmedi. Bunun yerine, kendini düşük ve intihara meyilli hissettiğinin farkındaydı.
Bir hastanın gösterdiği duygular, iç dünyasında bir şeyler olduğunun işaretidir; duygular ayrıca bir veya daha fazla doğuştan gelen duygusal ihtiyacın karşılanmadığının da işareti olabilir. Yani, Andrew’un düşük duygudurumu, başkalarıyla besleyici temas kurma ihtiyacının karşılanmadığının da işareti olabilir. Dahası, Andrew başlangıçta başkalarından (terapist dahil) tekrar tekrar deneyimlediği eleştirilerin, başkalarını nasıl algıladığı veya onlara nasıl davrandığıyla bir ilgisi olduğunun farkında değildi. Bunun yerine, düşmanca patronlar hakkında hikaye üstüne hikaye anlattı ve terapiste “umutsuz vaka” olduğu için kendisini bırakmasını teklif etti. Bir hastanın hisleri ve tekrarlanan kişilerarası dinamik örüntüleri, altta yatan içsel nesne ilişkisine dair ipuçları verebilir. Terapistin bu dinamiklere dair gözlemleri ve hastanın kendini dinlemek için alana sahip olması, hastanın iç dünyasını ve dışsal ötekiler ile ilişkilerini daha iyi tanıması için bir yol sağlar. İstikrarlı terapötik ilişki, altta yatan örüntülerin “insanları değişmekte özgür bırakacak şekilde düşünülebileceği ve anlaşılabileceği” bir ilişki sunar.[21] Bunun teorisi bu bölümün ilerleyen kısımlarında (ve 4. Bölümde) genişletilmiştir ve uygulaması 7. ve 8. Bölümlerde mevcuttur.
Özetle, erken çocukluk dönemindeki ilişkisel deneyimlerin, kuşaklar arası ilişki kurma örüntülerinin, toplumsal koşulların ve yapısal etkenlerin (ve bunların arasındaki etkileşimin) etkisiyle birey, çoğunlukla bilinçdışı ve birbirleriyle ilişki içinde işleyen içsel nesnelerden oluşan bir iç dünya geliştirir.
Dünyaya Olduğu Gibi Uyum Sağlamak
Hiçbir insanın gelişimi sorunsuz ve çıkmazlardan, zor dönemlerden veya krizlerden uzak değildir. Karşılaştığımız çıkmazlarla nasıl başa çıktığımız, sahip olduğumuz ilişki türlerinden büyük ölçüde etkilenir. Genel olarak ihtiyaçlarımızı ve duygularımızı ifade edebiliyor muyuz ve eğer öyleyse, bunlar nasıl alınıyor ve yanıtlanıyor? Bebek, karşılaştığı durumları en iyi şekilde değerlendirmek için doğuştan gelen ihtiyaçları ile dış dünyanın gerçeklikleri arasındaki kaçınılmaz uyumsuzlukları nasıl yöneteceğini öğrenir (bkz. Kutu 2.5). Yaşamın ilerleyen dönemlerinde, ilişkilerde nasıl olunacağına dair öğrenmeye devam ederiz, ancak erken dönem, beynin gelişimi için özellikle şekillendirici bir dönemdir; bu, bebeğin savunmasızlığı ve başkalarına olan bağımlılığı ile daha da belirgindir.
Dış dünyadan, içsel nesnelerimizden ve ihtiyaçlarımızdan gelen rekabet eden baskıları yönetmek için tepki örüntüleri geliştiririz. Bu tepkiler, uzlaşmayı ve bu ihtiyaçları sembolik olarak nasıl karşılayacağımızı öğrenmeyi içerir (klasik olarak, buna “ego fonksiyonu” denir). Dünyayı deneyimlerken ondan en iyi şekilde değerlendirmek için kişilerarası varoluş ve davranış yollarını öğreniriz ve bunaltıcı duygusal acı ve sıkıntıdan kaçınmak için psikolojik savunmalar geliştiririz.[3] Özetle, erken yıllarımızda, yetişkin hayatımız boyunca bizi etkileyen ve kalıcı olan “ötekiler ile nasıl birlikte olunacağına” dair şablonlar öğreniriz.
Kutu 2.5 Bowlby ve bağlanma kuramı
İkinci Dünya Savaşı sırasında analist olarak çalışan Bowlby, çocukların, tahliye sırasında bakım verenlerinden ayrılmalarının etkilerini fark etti. Bu gözlemleri ve çok küçük hayvanların bakım verenleri etrafındaki davranışlarını da kullanarak bağlanma kuramını geliştirdi. Bu kuram, Bowlby’nin insan yavrusunun öncelikle ilişki aradığını düşünmesi bakımından Freud’un dürtü kuramlarından farklıydı; bakım verenle yakınlık sadece hoş olmayan duyguların azaltılmasını değil, bebeğin kendini güvende ve emniyette hissetmesini de sağlıyordu Bowlby, bağlanma arayışının evrim ve biyolojide bir temeli olduğu, daha deneyimli bir yetişkine yakın olmanın bebeği çevresel tehlikelerden koruduğu kuramını ortaya attı.
Bowlby, yetişkin tarafından yeterince iyi ve duyarlı bakımla ilişkilendirilen güvenli bağlanmayı ve düzensiz, kaçınmacı ve kaygılı olarak daha da ayrılan güvensiz bağlanmayı tanımladı. Bu bağlanma stilleri çocuklarda ve yetişkinlerde doğrudan gözlemlenebilir.[22] Bağlanma stili, bir kişinin yaşam süresi boyunca nispeten istikrarlıdır, ancak sabit değildir.[23] Güvenli bir şekilde bağlanan çocuklar, sıkıntılı olduklarında bakım ararlar ve anlaşıldıklarını hissetmek ve duygularını düzenlemek için ilişkilerden yararlanabilirler. Daha kaçınmacı bir örüntüye sahip çocuklar sıkıntılı olduklarında bakım figürlerinden kaçınma eğilimindedir ve duygularından kopabilirler; aslında dışarıdan kayıtsız görünebilirler, ancak sıkıntılı duyguların işlenmemiş kaldıkça yoğunlaşması muhtemeldir ve tekrar geri çekilmeden önce aniden ve beklenmedik bir şekilde yüzeye çıkabilirler. Son derece kaygılı bağlanmaya sahip bireyler “yardım arayabilir ve sonra reddedebilirler. Yardım istemekten korkma olasılıkları yüksektir ve bu korku, yardım için yaklaştıkları kişilere karşı artan bir uyarılmaya ve nihayetinde düşmanlığa neden olabilir”.[5] Bu örüntüler, bebeğin kendisini içinde bulduğu ilişkileri en iyi şekilde değerlendirmek için uyum sağlaması olarak anlaşılabilir.
Çözümsüz ve Bunaltıcı Sorunların Dinamikleri
Sorunlara karşı, görünüşte pek işe yaramasalar bile, bilinçsiz kişilerarası adaptasyonlar (“çözümler”) öğreniriz. Çözümsüz bir sorunla boğuştuğumuzda ve temel duygusal ihtiyaçlarımızı içinde bulunduğumuz durumla nasıl uzlaştıracağımızı çözemediğimizde, öğrendiğimiz otomatik (bilinçsiz) kişilerarası “çözümler” mecburen yetersiz olacaktır. Çözüm denemelerinin birçok türü vardır. Bunlar, örneğin ilişkilerden geri çekilmeyi ve mümkün olduğunca görünmez olmayı öğrenmeyi içerebilir. Diğer uyarlamalar şunları içerebilir: başkalarının sevgisini korumak için başkalarını memnun etmeyi öğrenmek; güçlü hissetmek ve hassas duygulardan uzaklaşmak için saldırganlık kullanmak; veya yoğun veya kabul edilemez duygu deneyimlerinden kurtulmak için diğer savunmaları kullanmak (bu bölümün ilerleyen kısımlarına bakınız).
O an için en iyi adaptasyon olsa da bu “çözümler”, dış koşullar değişse bile bu varoluş biçimleri kalıcı olursa ve bizi etkilemeye devam ederse yaşamın ilerleyen dönemlerinde zorluklara neden olabilir. Solms, çözümsüz zorluklara yönelik yetersiz ama kötünün iyisi “çözümlerimizin” sanki işe yarıyormuş gibi ele alınması gibi ince ama önemli bir noktayı açıklar.[3] Nitekim yetişkin bir hasta, şu anda işe yaramadığını ve günümüzdeki sıkıntıdan sorumlu olduğunu entelektüel olarak anlasa da, çocukken veya bebekken öğrendiği dünyada alışılmış bir işleyiş biçimine sıkıca tutunabilir (bkz. Klinik Örnek 3). İlişkisel örüntüler hakkında bu farkındalık eksikliği ve bunları değiştirmedeki zorluk, “örtük işlemlere ve çağrışımlara bilinçli erişim eksikliğimiz”, çözümsüz sorunlarla ilişkili olarak gelişen kişisel örüntüleri tanımanın acı verici sürecinden bilinçsizce kaçınmamız[14] ve bilinmeyen sonuçları olan farklı bir şey yapma korkusu dahil olmak üzere bir dizi faktörle ilişkilidir.
Klinik Örnek 3 Anna: eski “çözümlere” tutunmak
Psikiyatri hemşiresi olan Anna, bir yıl boyunca haftalık terapi aldı. İş yerinde ek vardiyalar almak zorunda hissettiği için başlangıçtaki birkaç seansı kaçırdı, ancak içten içe iş yükünden tamamen bunalmış hissediyordu. Birkaç aylık terapiden sonra ihtiyaçlarını asla göstermeme şeklinin onu depresyona sürüklediğini fark etti. İş yerinde iş stresi ve baskısı altında ezildiğini hissediyordu, ancak bunu başkalarından gizli tutuyor, yöneticisine bildirmiyordu; bu yüzden ona sürekli daha fazla iş veriliyordu. Bu kişilerarası “çözümü”, kırılgan bir ev ortamında (babası sık sık hastaneye yatırılıyordu ve Anna bakıcı bir rol üstleniyordu) en büyük çocuk olma bağlamında çocukken öğrendiği ortaya çıktı. Anna, ilkokul yıllarında korkmuş ve bunalmış hissettiğini, güvenebileceği kimsenin olmadığı hissini yaşadığını hatırladı. Yavaş yavaş başkalarına bağlı olmamak alışkanlık haline gelmiş gibiydi.
Karşılanmamış ihtiyaçlarını bastırarak bu çözümü sanki işe yarıyormuş gibi yetişkinliğe taşıdı. Durumu entelektüel olarak anlamasına rağmen, terapinin aylarca süren sürecinde bu bilindik ve sorgulanmayan varoluş biçiminden herhangi bir şekilde ayrılma fikri düşünülemezdi.
Temel Psikodinamik Teori
Şimdi erken dönem gelişim konusundan “klasik” psikodinamik teorinin unsurlarına bakmaya geçiyoruz. Bu bölüm bizi terapi seanslarında karşılaşılan dinamiklere daha da yaklaştırıyor.
İçsel Çatışma
İçsel dinamik çatışma kavramı özellikle Freud’un topografik modeli (1900) ve yapısal modeli (1923) ile ilişkilendirilir.[24] Freud’a göre, iç dünya “tek bir zihinle” düzgün bir şekilde işlemez. Freud’un modelinin merkezinde, iç dünyanın ve dış gerçekliğin farklı yönlerinin birbirini nasıl etkilediği ve çatışabileceği tasviri yer alır. Bu anlayışın özü, düşünce ekolleri daha sonra ayrıntıları geliştirmiş olsa da, modern psikodinamik uygulamada da devam etmektedir.
Ortaya çıkabilecek birçok çatışma türü vardır. Bunlara bakım istemek ile yardımı reddetmek, başkalarını kontrol etme ihtiyacı ile boyun eğmek istemek veya suçluluk duygusu ile başkalarını suçlama arasındaki çatışmalar dahildir.[20] Temel duygusal ihtiyaçlar arasında da bir çatışma olabilir. Nesne ilişkileri yaklaşımıyla çalışan bir terapist, bilinçdışı çatışmaya, altta yatan nesne ilişkilerinin dinamiklerinden ve ilişkili savunmalardan kaynaklanan bir şey olarak yaklaşır. Özellikle, “belirli kendilik ve nesne temsilleri birimleri arasında çatışmalar” olabilir.[25] Örneğin, kontrol etme/teslim olma çatışması yaşayan bir kişi, bu dinamiğin her iki tarafına da içsel olarak sahip olabilir; kontrol ihtiyacıyla karakterize edilen bir nesne temsili ve teslim olma örüntüsüyle karakterize edilen bağlantılı bir kendilik temsili. Bir işleyiş modunda, başkaları tarafından kontrol edilme korkusu ve ne yapılacağına dair talimat verilmesi durumundaki öfke ile bağlantılı olarak, otorite ve kontrol için bir mücadele, ilişkisel ortamda egemen olabilir. Daha pasif bir modda, kendilik temsili, fikirlerini savunmak ve “kuralları çiğneme” riskiyle karşılaşmak yerine, başkalarına teslim olmaya ve yönlendirilmeye meraklı olarak ön plana çıkar.
Hastalar genellikle kaygı veya başka bir semptom olarak ortaya çıkabilen, içsel çatışmalarla ilgili istikrarsızlıkları veya rahatsızlıkları nedeniyle terapiye başvururlar. Bu fikir 7. Bölümde (“Çalışma Süreci” bölümü) ve 11. Bölümde (“İç Çatışmanın Bir İşareti Olarak Kaygı” bölümü) daha ayrıntılı olarak ele alınmıştır. Psikodinamik terapinin bir öncülü, iç çatışmalarımızın daha fazla farkına varmanın faydalı olduğudur çünkü bu, bunların anlamını daha iyi anlamamızı sağlar ve bu da değişimin başlangıç noktasıdır.
Savunma Mekanizmaları
Psikodinamik savunmalar hakkındaki bu bölüm, daha önce yer alan “Dünyaya Olduğu Gibi Uyum Sağlamak” bölümünü tamamlar ve onunla örtüşür. Bu ilişkili kavramlar belki de aynı soruna (psikolojik güvenlik ve hayatta kalma) biraz farklı yaklaşımlar olarak en iyi şekilde anlaşılabilir. Her iki kısım da koruyucu mekanizmaların faydalarını olduğu gibi sınırlarını ve yan etkilerini de ana hatlarıyla belirtir.
Freud’un duygu-travma modelinde (1885–1897), savunmaların, acı verici etkilerin bilince çıkmasına karşı savunma için gerekli olduğu düşünülüyordu. Bu kavram, yapısal kuramın (1923) geliştirilmesiyle birlikte evrildi (bkz. Kutu 2.6). Savunmalar, iç dünyanın farklı yönleri ile dış gerçeklik arasındaki uçurumun bir tür çarpıtma veya manevra olmadan barındırılamayacak kadar büyük olduğu durumlarda, içsel gerginliği ve çatışmayı en aza indirme mekanizmaları olarak düşünülüyordu. Çağdaş bir bakış açısı, Freud’un 1923’teki anlayışını temel alarak onu ilişkisel alana taşıyor: savunmalar hala acı verici etkilerden kaçınmak, çatışmayı en aza indirmek ve sıkıntıyı düzenlemekle ilgili olarak görülür, ancak aynı zamanda ilişkilerdeki zorluklara uyum sağlamakla da ilgilidir. Savunmalar, “utanç ve narsistik kırılganlık karşısında bir öz-değer duygusunu korumaya, terk edilme veya diğer tehlikeler tarafından tehlikeli bir şekilde tehdit altında hissettiğinde bir güvenlik duygusu sağlamaya ve kendini dış tehlikelerden uzak tutmaya” yardımcı olmak için çalışan psikolojik yapılandırmalardır (veya “stratejilerdir”).[13] Gözlemci derecelendirmelerini kullanan araştırmalar, bir birey artan stres altındayken savunmaların devreye girdiğini göstermiştir.[27,28] Ancak bazı bireylerde savunmalar “tehlike her zaman mevcutmuş gibi” kullanılır ve bu da kişinin savunmasızlığını ve sıkıntısını istemeden artırır.[29] Gözlemci derecelendirmelerini kullanan araştırmalar, bir birey artan stres altındayken savunmaların devreye girdiğini göstermiştir.[27,28] Ancak bazı bireylerde savunmalar “tehlike her zaman mevcutmuş gibi” kullanılır ve bu da kişinin savunmasızlığını ve sıkıntısını istemsizce artırır.[29]
Kutu 2.6 Freud’un yapısal kuramı
Yapısal kuram (1923)[24], zihnin farklı yönleri arasında nasıl çatışmalar olabileceğini anlamak için yararlı bir prototiptir. Yapısal kuram, birçok kişinin bildiği ve “id”, “ego” ve “süperego”dan oluşan üçlü modeli tanımlar.
Bu modelde “id” içgüdüsel “dürtüler” ve haz arama ve acıdan kaçınma dürtüsüyle ilgilidir; bu, doğuştan gelen ihtiyaçlara ilişkin modern bir anlayışa karşılık gelir. Ego, düşünce ve eylemle (çoğunlukla bilinçli) ilgilidir ve genellikle rasyonel, gerçekliğe dayalı düşünme ile çalışır. Ego, duyular aracılığıyla dış dünyayla temas halindedir. Freud’a göre süperego, çocuğun ebeveynlerin değerlerini ve yaşam biçimlerini içe almasıyla oluşur ve vicdanın aracı olduğu düşünülür. Süperegonun büyük bir kısmı bilinçdışı çalışır. Ego; id, süperego ve dış dünya arasında aracılık eder, dolayısıyla dinamik çatışma kavramı: “Zavallı ego [. . .] üç sert efendiye hizmet eder ve onların iddialarını ve taleplerini birbirleriyle uyumlu hale getirmek için elinden geleni yapar. . .”[26] Bu mümkün olmadığında savunma mekanizmaları daha fazla devreye girer.
Savunmalar içsel olarak yönlendirilebilir, dürtüleri ve etkileri öz düzenlemenin bir yönü olarak düzenleyebilir ve/veya kişilerarası olarak yönlendirilebilir, “başkalarını zihinsel dengeyi düzenlemek için psikososyal düzenlemelere veya işbirliğine dahil edebilir”.[30] Savunmalar, “arkaik”ten “nevrotik”e ve “olgun”a kadar uzanan bir yelpazede düşünülebilir. Zihinsel yaşamın çoğu yönünde olduğu gibi, savunmaların çoğunlukla bilinçsizce çalıştığı düşünülür, ancak olgun savunma mekanizmalarına doğru ilerledikçe bunların işleyişine dair farkındalığımız artar. McWilliams’ın yazdığı gibi: “neredeyse her psikolojik süreç savunma amaçlı kullanılabilir”.[31] Gerçekten de, psikodinamik savunmalar konusu geniş bir konudur ve çeşitli savunma mekanizmalarının ayrıntılı bir açıklaması bu bölümün kapsamı dışındadır (daha fazla bilgi için örneğin Vaillant’a[32] bakın). Klinik uygulama için, birçok farklı savunmayı ezbere öğrenmek ve bunları hastaya uydurmak yerine, hastanın dengeyi korumaya ve sıkıntıdan kaçınmaya yönelik kişisel yollarını öğrenmeye çalışması hasta için daha uyumlu olabilir. Kesinlikle hastalarla konuşma açısından, Lemma’nın süpervizyon tavsiyesi faydalıdır: “Hastanın ne yapmaya çalıştığını ve bunu neden yapması gerektiğini açık bir dille anlatmak, etiketlerin kısaltmasını kullanmaktan çok daha faydalıdır.”[33] Bu bağlamı belirledikten sonra, şimdi bir dizi örnek savunmayı ana hatlarıyla açıklayacağız.
Arkaik savunmalar (bazen “ilkel” savunmalar olarak adlandırılır), ilk olarak erken gelişimde kullanılan savunmaları ifade eder. Özellikle birisi duygusal olarak kapsanmış hissetmek için şefkatli ilişkilerden yararlanma kapasitesinden yoksun olduğunda veya bu tür destekler mevcut olmadığında, belirgin içsel rahatsızlığı yönetmenin yolları olarak daha sonraki yaşamda devam edebilirler. Arkaik savunma örnekleri arasında bölme, yansıtma ve yansıtmalı özdeşleşme bulunur; bu üç önemli mekanizma bu bölümün sonraki kısımlarında (ve ayrıca 13. ve 14. Bölümlerde) daha ayrıntılı olarak açıklanmaktadır. İnkar, ezici sıkıntıyı azaltmak için dış gerçekliğin çarpıtılması anlamına gelen bir diğer arkaik savunmadır; örneğin, bir yakınının ölümünden sonra, bir kişi sevdiği birinin öldüğü gerçeğiyle bilinçli olarak temas halinde olmayabilir. Başka bir örnek olarak, bir başkasını incittiğimizde veya ona zarar verdiğimizde, zor suçluluk duygularını ve bir başkasını incittiğimizin acı verici farkındalığını savuşturmak için başkaları üzerindeki yıkıcı etkimizi inkar ediyor olabiliriz. Çözülme, travmaya tepki olarak ortaya çıkan ve kişiyi o anda dayanılmaz derecede acı verici veya korkunç deneyimlerden korumaya yarayan arkaik bir savunma olarak düşünülebilir. McWilliams’ın açıkladığı gibi, bu savunmanın bir dezavantajı “birinin hayatta kalmasının gerçekçi bir şekilde risk altında olmadığı ve tehdide karşı daha seçici adaptasyonların kişinin genel işleyişinden çok daha az şey götüreceği koşullar altında [sonrasında da] otomatik olarak işleme eğilimidir”.[31]
“Nevrotik” savunmalara geçersek, temel bir savunma bastırmadır. Daha önceki Anna örneğinde gösterildiği gibi (Klinik Örnek 3), bastırma, sıkıntılı, acı verici veya çatışmalı içsel deneyimlerin farkındalığının dışarı itilmesi anlamına gelir (ancak dış gerçekliği çarpıtacak kadar değil; bu inkara dönüşür). Terapi ilerledikçe Anna başkalarına olan ihtiyaçlarının ve ilişkilerinde kırılganlığını ifade etmekten nasıl ve neden kaçındığının daha fazla farkına vardı; ancak, bu artan farkındalık belirgin bir kaygıya neden oldu ve bu nedenle bir süre içsel duygularını ve başkalarına olan ihtiyacını bastırmaya devam etti. Bastırma bir süre için başarılı olabilir (potansiyel olarak birinin tüm hayatı boyunca) ancak altta yatan duygu veya ihtiyaç ortadan kalkmaz. Aslında, ihmal edilmesi nedeniyle yoğunlaşması daha olası olabilir ve bir noktada ya orijinal haliyle ya da yer değiştirmiş bir şekilde geri dönebilir, bu fenomene “bastırılanın geri dönüşü” denir. Bir hasta acı çekebilir ancak, Tynan’ın ifadesini değiştirerek, kendisinden “bir sır sakladığını” bilmeyebilir.[34] Başka bir nevrotik savunma “karşıt tepki oluşturma”dır; bu, orijinal pozisyon kabul edilemez veya bunaltıcı hissettirdiği için kişinin hissettiği veya istediği şeye zıt bir pozisyon benimsemesidir. Kişinin aslında bakılmak isterken başkasına bakım vermesi veya sevmediği birine aşırı nezaket göstermesi bunun bir örneğidir. “Yer değiştirme”, duyguların veya niyetlerin orijinal hedeflenen alıcıdan başka birine veya bir şeye yönlendirilmesini ifade eder, çünkü orijinal yön bir şekilde kaygı uyandırıcıdır. Bu olgunun klasik bir örneği, işten eve geldiğimizde öfkemizi sevdiklerimize çıkarmaktır, oysa öfkemizin gerçek hedefi işteki bir şey veya birileridir.
“Olgun” savunma örnekleri arasında yüceltme (zorlu duyguların veya isteklerin duyguları yönetmenin bir yolu olarak üretken bir çabaya yönlendirilmesi), mizah ve entelektüalizasyon (zorlu duygulardan korunmak için soyut, entelektüel bir yaklaşım takınılması) yer alır.
Vaillant, olgun savunmaların kullanımının daha yüksek adaptif işleyişle ilişkili olduğunu ve daha arkaik savunma mekanizmalarının işleyiş zorluklarıyla ilişkili olma olasılığının daha yüksek olduğunu buldu.[27] Farklı klinik sunumlar belirli savunma kullanım türleriyle ilişkilidir. Örneğin, bölme, yansıtma ve yansıtmalı özdeşleşme, psikolojik organizasyonun borderline gelişimsel seviyesinde işleyen birinde yaygındır (bkz. Bölüm 13). Terapötik karşılaşma yoluyla, bir hasta savunmalarının ne zaman devreye girdiğinin ve işlevlerinin ne olduğunun daha fazla farkına varabilir. Bazı araştırmalar, psikodinamik psikoterapinin kullanılan savunma modelini arkaikten daha olgun olana değiştirebileceğini öne sürmektedir.[35]
Direnç
Freud’un direnç terimini ilk kullanımı, hastanın terapinin ilerlemesine özellikle karşı çıkan dinamiklerini tanımlamak için kullanılmıştır. 1936’da Anna Freud, dirençlerin hastanın zihinsel işleyişi hakkında bilgi sağlayabilme derecesini vurguladı. Böylece direnç, terapötik ilerlemenin önüne geçen bir şey olmaktan ziyade, kendi başına analitik çalışmanın bir nesnesi haline geldi. Direncin bazı örnekleri şunlardır: terapiyi erken sonlandırmak, seanslara geç gelmek veya hiç gelmemek, seanslar sırasında sessizlikler veya alternatif olarak çok az duygu ile çok konuşmak, terapistin tüm müdahalelerini otomatik olarak işe yaramaz veya yanlış diye reddetmek.[36] Alternatif ama daha göze batmayan bir direnç biçimi, terapistin söylediği her şeye katılmak ancak seanslar dışında hiçbir şeyi değiştirmemek olabilir. Dirençler incelikli ve kişisel olduğu için bu kapsamlı bir liste değildir, çünkü terapiye gelen kişilerin hepsi onlarla başa çıkmanın farklı yollarıyla ilgili kendi zorluklarını yaşamıştır.[37]
Direnç ve savunmalar arasında yakın bir bağ vardır. Direnç, terapi sırasında mevcut savunmaların aktive edilmesi ve statükoyu korumak için eski varoluş biçimlerinin (daha önce açıklanan adaptasyonlar) sıkı sıkıya tutulması anlamına gelir, özellikle de değişim olasılığı ufukta olduğunda.
Savunmalar ve Direnç ile Çalışmaya Teorik Yaklaşım
Tüm savunmalar patolojik değildir ve bir sebepten dolayı mevcuttur. Sadece katı bir şekilde veya aşırı genelleştirilmiş bir şekilde kullanıldıklarında sorunlara yol açabilirler. Bu nedenle psikoterapistlerin savunmalara saygı duymaları ve onları aşırı coşkulu veya çok hızlı yorumlamamaları önemlidir.
Teorik bir bakış açısından görev, savunmaları “kırıp geçmeye” veya bir barajı yıkmak gibi bir güçle direnci aşmaya çalışmak değildir. Birçok terapistin, zaman zaman, belki de uzun vadede katı bir savunma yapısına sahip biriyle çalışırken yaşadığımız hayal kırıklığı nedeniyle, bir hastayı savunmalarından uzaklaştırmaya çalıştığımızı gizliden gizliye kabul etmesi muhtemeldir (Terapist: “Ama buna devam etmenin sizi nasıl daha kötü hissettirdiğini göremiyor musunuz?” Hasta: “Ama anlamıyorsunuz…”). Böyle bir yaklaşım, kişinin savunmalarına daha sıkı tutunmasına ve değişime karşı direncini artırmasına neden olur.
Bunun yerine, Schafer’in anlattığı gibi, amaç hastanın yanına tekrar tekrar gelip savunmaların ve direncin işlevini olabildiğince tam olarak anlamak ve sonra bununla empati kurmaktır.[38] Bu yaklaşım, hastanın savunmalarıyla işbirliği yapmak veya bunların hasta veya diğerleri üzerindeki potansiyel yıkıcı etkisini inkar etmek anlamına gelmez; aslında savunmalar açıkça konuşulabilir ve konuşulmalıdır. Baraj metaforuna devam edersek, görev barajın neden inşa edilmesi gerektiği, içeriğinin neden geri tutulması gerektiğiyle ilgilenmektir. Klinik olarak bu, şu tür sorulara dönüşebilir: Uyuşturucu kullanmak sizin için ne işe yarıyor? Değişmek nasıl bir his olurdu? Ne kaybederdiniz? Ağlamayı bırakmanıza ne sebep oluyor? Hasta ancak savunmalarının işlevini anladığında ve terapist tarafından anlaşıldığını hissettiğinde, çok yavaş bir şekilde, değişime ve bunun getirdiği kaygılara doğru bir yolculuğu düşünmesi mümkün olabilir. Teknikle ilgili 7. Bölüm, bu teorinin pratikte nasıl uygulanacağı konusunda daha fazla bilgi verir.
Birini bu kadar uzun süre ayakta tutan bir şeyden vazgeçmek kolay değildir. Çoğu zaman, savunmalardan vazgeçmek bir tür yas sürecini gerektirir; bu, savunmacı varoluş biçimlerine takılıp kalarak kaybedilen yılların pişmanlığıyla yüzleşmeyi ve bunun üstesinden gelmeyi, ideal bir çözüme dair umudu bırakmayı, veya belirli bir varoluş biçiminden elde edilen güvenliğin kaybı için yas tutmayı gerektirebilir, bu varoluş biçimi günümüz koşulları için yetersiz olsa bile (yas hakkında daha fazla bilgi için 8. Bölüme bakın).
Savunmacı “Bölme” ile Daha Bütünleşik Bir Konum Arasındaki Hareket
Melanie Klein, erken bebeklerin dünyayı bütünleşik ve gerçekçi bir şekilde anlamlandıramayacağını ileri sürmüştür. Nesne sürekliliğinin eksikliğiyle (yani, fiziksel olarak mevcut olmasa bile bir şeyin hala var olduğunu kavrama yeteneği) birleştiğinde, ilişkiler gri tonlarda deneyimlenmez. Bunun yerine, Klein’a göre, ötekiler ve kendilik, ya tamamen iyi (sevgi dolu duygularla ilişkili) ya da tamamen kötü (korku, öfke ve nefretle ilişkili) aşırı kutuplaşmalarla deneyimlenebilir. İyi ve kötü arasındaki bu ayrılığa bölme denir ve bölünmenin meydana geldiği zihin durumuna “paranoid-şizoid konum” denir. “Paranoid”, zulmeden “kötü nesne”ye; “şizoid”, bütün, gerçekçi ilişkisel deneyimlerin kutuplaşmış “iyi” ve “kötü” parçalara bölünmesine atıfta bulunur. Buna benzer bir durum, bir bebeğin kendi içindeki huzurlu ve başkalarında güvenli olduğu halinin, “kötüye gidiyormuş” gibi görünen ötekiye karşı hızla öfke ve üzüntüye dönüşebilmesinde görülebilir; bu geçiş, bebeğin ihtiyaçları ile deneyimlediği şeyler arasındaki uyumsuzluk belirli bir noktayı aştığında gerçekleşir.
Gelişimsel olarak, ilk yılın ortalarından itibaren bebek, bölünmüş konumdan, başkalarının hem “iyi” hem de “kötü” yanlara sahip olarak deneyimlendiği daha bütünleşik bir konuma geçmeye başlayabilir ve buna bağlı olarak bebek yeni ve daha karışık duygular deneyimler.[39] Bebek, ideal ilişkinin kaybını gerektirdiği için bu daha bütünleşik konuma (klasik olarak “depresif” konum olarak adlandırılır) geçmek için dünyasında yeterli bir güvenlik deneyimine ihtiyaç duyar. Bütünleşik konum daha karmaşık ve gerçekçidir, daha az kesinlik içerir ve ötekiler ve bebeğin onlar üzerindeki kendi etkisi için endişe duygularıyla birlikte gelir.
Özetlemek gerekirse, “depresif” konum, deneyimin çeşitli boyutlarını bütünleştirebilen bir zihin durumuna atıfta bulunur (bir depresyon durumuna atıfta bulunmaz). “Paranoid şizoid” konum, algı ve deneyimin kutuplaşmış uçlarıyla karakterize edilen bir zihin durumuna atıfta bulunur.
Bebek yeterince güvende hissetmiyorsa (bebeğin çevresel deneyimleri ve biyolojik zaaflarının birleşimi nedeniyle) paranoid-şizoid konumdan kolayca çıkılamayabilir çünkü bu konum çocuğun ideal nesne ilişkisi duygusunu korur. Örneğin, bakım verenlerle taciz edici veya ihmal edici ilişkiler deneyimleriyle karşı karşıya kalındığında, bir çocuğun evdeki ilişkilerin ideal olduğu hissine tutunması ve tüm “kötü” şeylerin başka yerlerde (örneğin öğretmenler, sağlık veya sosyal hizmet uzmanları) konumlandırılması (yansıtılması) daha katlanılabilir olabilir. Bu konum, çocuğu bunaltıcı olabilecek bir konumu fark etmekten korur: Çocuğun hayatta kalmak için bağımlı olduğu kişilerin aynı zamanda bir tehdit ve acı kaynağı olduğu. Bazı durumlarda, paranoid-şizoid işlev, dış dünya değişse bile yetişkinlikte varsayılan durum olarak devam edebilir. Bir kişi yetişkin olarak baskın olarak paranoid-şizoid konumda işlev görürse, başlangıçta idealize edilen başkalarının yıkıcı yönlerini göremeyebilir ve bu da potansiyel olarak erken dönem taciz deneyimlerini tekrarlayan ilişkilerin içine düşmeye yol açabilir. Aynı şekilde, bir kişi “tamamen kötü” olarak deneyimlenen, zulmeden veya terk eden figürlerin iyi yönlerini kayda alamayabilir (Klinik Örnek 2’deki Ben’de olduğu gibi). Sık sık, iyi ve kötü deneyimler dönüşümlüdür. Ek olarak, kişi “hiçbir kişi beklentileri tam olarak karşılayamadığı”[40] için, bakım veren profesyonellerden fayda sağlamakta zorlanabilir.
Post-Kleinyen psikanalist John Steiner, bölmenin “normal gelişimsel” bir yönünün yaşam boyunca devam ettiğini düşünür: tüm insanlar (sadece borderline zorlukları olanlar değil) paranoid-şizoid ve depresif konum arasında hareket eder, bazen anlık olarak.[41] Bu, bireyler olarak (ve ayrıca gruplar, organizasyonlar ve ülkeler olarak) kendimizi, diğer insanları ve fikirleri birçok özelliğe sahip ve “gri alanlarda” yaşayan varlıklar olarak görmekten uzaklaşma ve daha kutuplaşmış algı uçlarına doğru hareket etme eğilimimiz hakkında biraz ışık tutabilir.[29] Artan stres ve kaygılar paranoid-şizoid konuma çekilme olasılığımızı artırır; daha fazla içsel güvenlik, “depresif” gerçekliklerle yüzleşilebildiği ve kayıpların yasının tutulabildiği bütünleşik konuma geri dönmeyi sağlar. Bu kavram, bir seansta birinin (veya bir grubun veya organizasyonun) temel gelişimsel düzeyde nasıl işlediğini takip etmede ve hangi tür tepkilerin terapötik olabileceğini yönlendirmede klinik olarak yararlı olabilir. Bu bir tür “analitik dinleme”dir (bkz. Bölüm 7).
Hayattaki Anahtar Geçişler
Paranoid-şizoid veya depresif işleyişle ilgilenmek bir hastayı anlamanın ve dinlemenin bir yolu olsa da, terapist diğer gelişimsel geçişleri de dinleyebilir. İnsanın duygusal ve ilişkisel gelişimi karmaşık ve ilginç bir iştir. Gelişimin evrelerini veya görevlerini karakterize etmek için Erikson veya Mahler’inki gibi çeşitli şemalar vardır; ancak özü, hayatlarımızın farklı aşamalarında belirli türden gelişimsel zorluklar, görevler veya geçişlerle karşılaşma olasılığımızın daha yüksek olmasıdır. Belki de bunların hepsini ezbere öğrenmekten daha önemlisi, birinin hayatının tüm gidişatına ilgi duymanın önemini fark etmektir.
İlk aylarda, savunmasız ve bağımlı bebek “arkaik” ve yoğun kaygılarla karşı karşıya kalabilir, bu kaygıları aşmak için duygusal ve fiziksel kapsama için diğerine bağımlı olabilir. Yürümeye başlayan çocuk, “iki kişilik bir dünyadan” üç kişilik dinamiklere geçişi yönetmek zorundadır; yani, ana bakım figürünün dikkatini paylaşan ötekilerin de olduğu gerçeğini tanımak ve bununla yüzleşmek (Oedipus durumuyla ilgili çağdaş bakış açısı için Kutu 2.7’ye bakın). Anaokuluna veya okula başlarken karşılaşılan ayrılma ve yeniden birleşme akımları ve kişinin kendi birey olma duygusunun gelişimi vardır. Gelişim, getirdiği zorluklar ve kafa karışıklığı potansiyeli ile ergenlik boyunca devam eder. Yetişkinliğe geçerken, aşılması gereken cinsel olgunluğun gelişimi ve daha sonra umutsuzluk, kişisel güç kaybı veya zamanın geçmesiyle ilgili krizler potansiyeli taşıyan orta ve ileri yaşam evreleri vardır.
Bazı hastalarda, gelişimsel sorunların ne zaman ve hangi geçişte “takılıp kaldığını” gözlemlemek, anlamak için yararlı bir mercek olabilir. Bazı hastalar çok erken gelişimsel zorluklarla gelir; diğerleri kıskançlık ve dışlanmışlıkla meşguldür. Bazı yetişkinler için ergenlik dönemi karmaşaları her zamanki kadar canlıdır, diğerleri ise çocuklarının doğumu veya emeklilik olasılığı gibi geçişler çöküşe veya bunun korkusuna yol açana kadar iyi işlev görmüştür. Birinin görünümündeki bu alt akıntılara uyum sağlamak, terapistin hasta için merkezi zorluklar ve dinamikler olabilecek şeyleri kavramasına yardımcı olabilir; terapist daha sonra hastanın ilgisini ve dikkatini, şu anda ne olduğunu anlama hizmetinde bunlara yönlendirebilir.
İlişkisel Dinamikler
Şimdi odak noktamızı ilişkisel dinamiklere daha da fazla çeviriyoruz ve teorinin bu yönünün psikodinamik psikoterapi uygulamasını nasıl desteklediğine vurgu yapıyoruz. İlişkisel dinamikler üzerine sunacağımız kavramlar, “Temel Teori” hakkındaki önceki bölümle birlikte gelir ve bu kısım ile bu bölümde daha önce bahsedilenler arasında birçok bağlantı vardır. Örneğin, yansıtma, savunmalar bağlamında ve paranoid-şizoid konumda daha önce belirtilmiştir. Terapötik “kapsama”, kavramsal olarak daha önce “Erken Gelişim” bölümünde ele alınan erken bebek-ebeveyn iletişimine bağlanır; ve “aktarım”, bir kişinin nesne ilişkilerinin terapi ilişkisinde nasıl gözlemlenebilir hale gelebileceği tartışılırken daha önce tanıtılmıştır (Kutu 2.3).
Yansıtma
Yansıtma; yoğun, kabul edilemez veya bireye özellikle sıkıntı veren itkilerin, hislerin veya arzuların bilinçdışı olarak başka bir kişiye atfedilmesidir. Başka bir deyişle, içeride olan şey dışarıdan geliyormuş gibi deneyimlenir. Kendilik veya nesne temsilinden veya her ikisinden kaynaklanan deneyimler yansıtılabilir. Yansıtma, hepimizin bilinçdışı olarak değişen derecelerde, özellikle de artan yoğunlukta duygular veya rahatsızlık zamanlarında kullanabileceği bir olgudur. Daha yoğun ve uzun süreli yansıtma, sınır durumlarla ilişkilendirilir. Klinik Örnek 3’teki Anna’yı anlamanın bir yolu, kendi kırılganlığını ve ihtiyaçlarını başkalarına yansıtmasıdır: Başkaları muhtaç, ben değilim. Bu, ona daha kabul edilebilir bir şefkatli ilişki deneyimi sağlar, kendi ihtiyaçlarının uygun şekilde karşılanmadığı bir ilişki olsa da.
Kutu 2.7 İkili bir ilişkiden üç kişilik ilişkileri yönetmeye geçiş – Oedipal dinamiklere dair çağdaş bir bakış açısı
Tarihsel Oedipus kompleksi kavramından açılış bölümünde bahsedildi. Çeşitli düşünce ekolleri olmasına rağmen günümüz psikoterapisi ve feminist düşüncesinin çoğu, kızların gelişimi ve kastrasyon korkuları ve fantezileri kavramı hakkında anlayış eksikliği nedeniyle Freud’un Oedipus kompleksi kavramına karşı eleştireldir. En sempatik biyografi yazarlarından biri olan Peter Gay bile şunu kabul ediyor: “Freud, küçük kızın başarısız bir çocuk, yetişkin kadının ise bir tür kastre edilmiş erkek olduğu görüşünü benimsemiş gibi görünüyor.”[42]
Ancak, Freud’un temel bir geçişin dinamiklerini kavrama girişiminde modern psikoterapiyle bir ilişki vardır; “iki kişilik bir dünyadan” üç kişilik dinamiklere geçiş. Modern bir bakış açısı, bebeğin (biyolojik ya da toplumsal cinsiyetinden bağımsız olarak) büyürken, ana bakım figürünün dikkatini paylaşan ötekilerin (örneğin başka bir ebeveyn, kardeşler) olduğu gerçeğini tanıma ve kabullenme konusunda karşılaştığı gelişimsel görevle ilgilidir. Üç (veya daha fazla) kişi olduğunda paylaşma ve bekleme ihtiyacı ve dışlanmış, dışarıda bırakılmış ve kıskançlık hissetme potansiyeli vardır. Freud’un Oedipus kompleksinin erken dönem eleştirmenlerinden biri olan Suttie (1935), gelişimsel görevi, bebeğin başlangıçta ötekine olan bağımlılığını ve “korunan rolün terk edilmesinin duygusal stresler doğurduğunu” (s. 239)[4] fark etmek olarak çerçevelendirdi. Bu rol kolayca terk edilemeyebilir ve bu aşamada çocuk, babasına veya annesinin sevgisini elinden alan başka birine karşı öfke deneyimleyebilir ve gösterebilir. Bu, çocukların büyüdükçe ve annelerinin dünyasının merkezi olmadıkları, ancak birçok sevgiden biri oldukları gerçeğiyle boğuşurken yaşadıkları epizodik üzüntüyü anlamak için yararlı bir mercek sağlayabilir.
Bu süreç zaman alabilir, ancak çoğumuzun bu geçişi makul ölçüde iyi bir şekilde atlatabildiği düşünülür; buna karşın kıskançlık ve dışlanma duygularıyla başa çıkmak, hayat boyu süren bir çalışma olabilir. Genç bir ailedeki ebeveyn(ler), bu zor duyguların nasıl taşınabileceği ve yönetilebileceği konusunda çocuğa bir model sunma potansiyeline sahiptir.
Ebeveynlerden birinin, örneğin çocuğun babasının, kendisinin dışlanmış veya dışarıda bırakılmış hissetme konusunda önemli sorunları varsa çocuğun bu sorunlarla başa çıkma becerisi sekteye uğrayabilir. Bu, babanın annenin dikkatini çekmek için aşırı rekabet etmesine ve dolayısıyla çocuğun dışlanma ve öfke duyguları için bir kapsayıcı sağlamamasına yol açabilir. Bu, özellikle bir ebeveyn dışlanmışlık hissi ile bağlantılı olarak saldırganca davranırsa veya alternatif olarak geri çekilir ve kendini aileden dışlarsa geçerlidir.[43]
“Yansıtma” terimi belirsiz gelebilir ve yararlı bir benzetme, görüntüleri filmden bir yüzeye aktarmak (yani yansıtmak) için kullanılan bir görüntü projektörüdür. Yansıtmanın psikolojik süreci bazı açılardan benzerdir, çünkü kendi iç dünyamızdan (film) türetilen bir görüntüyü başkalarına (yüzeye) yansıtırız. Benzetmeyi daha da ileri götürmek gerekirse, projektör ampulü loş bir şekilde yansıtıyor olabilir, yani yüzey başlangıçta göründüğünden çok da farklı değildir, biraz belirsizlik kalır. Ya da görüntü yoğun bir şekilde yansıtılabilir, yansıtılan yüzeyin görünümünü tamamen renklendirebilir ve değiştirebilir. Aynı şekilde psikolojik yansıtmada da içsel deneyimlerimiz az ya da çok başkalarına yansıtılabilir.
Bir bireyin yansıtmalarının nesnesi olan kişi rastgele olmayabilir. Özellikle bir grup ortamında, bir birey, yansıtılan şeye “uygun” görünen birine yansıtma yapmaya daha meyilli olabilir. Örneğin, bir terapi grubunun ilk seansında güvensiz bir grup üyesi, iki terapistten daha genç ve daha sessiz olanından sürekli korkmuş görünüyor diye bahsediyordu. Bir yansıtma, bireyin yansıtılan deneyimle bir miktar bağlantı kurması bakımından kısmi olabilir; örneğin birinin kötü bir gün geçirmesi ve sinirli ve öfkeli hissetmesi, aynı zamanda başkalarını çabuk sinirlenen ve kırılgan olarak deneyimlemesi (aslında öyle olmasalar bile). Daha savunmacı amaçlar için kullanıldığında yansıtma, kaynağının yansıtılan durumla çok az veya hiç bilinçli bağlantı kurmamasıyla “temiz” olabilir. Her şey ötekinde bulunur; örneğin, bir şey hakkında altta yatan suçluluk duygusu barındıran birinin bilinçli olarak kendini tamamen suçsuz hissetmesi ve diğer herkesin hatalı olduğuna ikna olması gibi.
Grosz, yansıtmanın işlevini ve sonuçlarını şöyle açıklıyor: “Kısa vadede, bu bize biraz rahatlama sağlıyor; ‘Ben kötü değilim, sen kötüsün.’ Ancak kendimizin bir kısmını reddedip bir başkasına yansıttığımızda, bu [. . .] yönleri kontrolümüz dışında olarak görmeye başlıyoruz”.[44] Dahası, yansıtma bir birey (veya bir grup) tarafından yoğun bir şekilde kullanıldığında, gerçeklik testi yapma becerileri azalır ve dünya, tehlikeli veya kabul edilemez olduğu düşünülen şeylerle dolu gibi görünebilir.
Yansıtılan bazı deneyimler genel kanıya aykırı gibi görünür. Terapide, bir kişi kendi becerileri gibi “iyi” niteliklerini terapiste yansıtabilir; terapiste tüm kaynakları bahşederken, hasta saygılı ama pasif bir rol üstlenir. Örneğin, kişinin yeteneklerini kullanma riskini alması, kendisini ortaya koyduğunda görmezden gelinme veya reddedilme gibi geçmiş deneyimleri göz önüne alındığında korkutucu gelebilir. İç kaynaklarından bu şekilde dışarıya doğru bir yansıtma, iç kaynaklarından kopan kişi için tüketicidir ve “boşluk” duygusuna kapılabilir.
Yansıtmalı Özdeşim
Yansıtma, yansıtmalı özdeşim ile yakından bağlantılıdır. Bir kişi içsel bir deneyimi daha yoğun veya güçlü bir şekilde bir başkasına yansıttığında, diğer kişi kendi duygularında ve tepkilerinde yansıtmaları fark edebilir. Bu olguya yansıtmalı özdeşim denir; yani alıcı, kendisine veya daha doğrusu içine yansıtılan şeyle özdeşleşir. Sıradan dilde, “içine işler”. Yansıtmada olduğu gibi, yansıtmalı özdeşim de her yerde bulunur, özellikle daha “olgun” biçimlerde (aşağıya bakınız).
Yalnızca yansıtma gerçekleştiğinde, yansıtılan kişi kendisine atfedilen şeye şaşırabilir. Bir kişi klinisyenine “benden hoşlanmıyorsunuz” diyebilir. Klinisyen aslında ondan hoşlandığında, bu yansıtmadır (yansıtmalı özdeşim olmadan). Bu, bir bireyin (bilinçdışı olarak) klinisyen ile etkileşime girmesi ve klinisyende hastaya karşı bir hoşnutsuzluk hissi uyandırması durumundan farklıdır. Bunun, Klinik Örnek 1’deki Andrew örneğinde olduğu görülebilir; terapist onu görmekten korkmaya başlar ve onu bırakma arzusu duyar.
Bebeğin erken bebek-ebeveyn dinamiklerinde içsel duygularınu ve durumlarını iletmesi bu bölümün başında tartışılmıştı; bu iletişim biçimi yaşam boyu devam eder. Bebekler duygularını iletmek için kelimelere sahip değildir ancak sözel olmayan yollarla (ses tonu, etkileşim tarzı, vücut hareketleri ve duruş, yüz ifadesi) hislerini muhakkak iletirler. Benzer bir süreç yetişkinlerde yansıtmalı özdeşimde gerçekleşir, buna ek olarak daha karmaşık bir dil kullanımı ve daha geniş bir eşlik eden eylem repertuarı vardır.
Terapide yansıtmalı özdeşim iki aşamalı bir süreç olarak düşünülebilir. Gabbard’ın tanımladığı gibi: “1. Bir benlik veya nesne temsili (genellikle bir duygulanım durumu eşliğinde) bilinçdışı olarak başkasına yerleştirilerek yansıtıcı bir şekilde reddedilir. 2. Yansıtan kişi, diğer kişiyi yansıtılan şeyi deneyimlemeye veya bilinçdışı olarak onunla özdeşleşmeye iten kişilerarası baskı uygular.”[13]
Aşağıdaki açıklamalarda, yansıtmalı özdeşimin bilinçsizce gerçekleşen bir süreç olduğunu akılda tutmak faydalıdır; yani, söz konusu hisler ve “amaçlar”, terapi süreci boyunca meselelerin daha bilinçli hale gelmesi mümkün olsa da, bilinçli farkındalığımızda olmayabilir. Bion, yansıtmalı özdeşimin olgun bir biçimini, bir düzeyde yönetemediğimizi hissettiğimiz deneyimimizin bir yönünü, diğerinin yönetmemize yardımcı olacağı umuduyla iletmenin bir yolu olarak tanımlar. Amaç, “nesneye, bu zihinsel durum hakkında onunla iletişim kurmanın bir yolu olarak bir zihin durumu tanıtmaktır”.[45] Bir örnek, terapi seansında kaygılı bir durumda olan ve terapiste “yardımcı olmak için bir şeyler yap” diye yalvaran kişidir; bu şekilde kaygılı durum terapiste iletilir ve terapist de açıkça kaygılı hissetmeye başlar. Diğer kişiden bir yanıt beklenir; umut, yansıtılan durum hakkında kapsanma ve anlayıştır (“Kapsama” hakkındaki bir sonraki bölüme bakınız). Çağdaş bir bakış açısına göre, yansıtmalı özdeşim yalnızca zor duyguları iletmekle ilgili değildir; bebeklerde olduğu gibi, yetişkinlerde de sıcak ve sevgi dolu duygular diğerine iletilebilir.[46]
Yansıtmalı özdeşim hakkında düşünmenin bir yolu, ayakta tedavi kliniğinde çalışmayı hayal etmektir. Klinik boyunca kendinizi tam olarak aynı hissetmeyeceksiniz, kiminle olduğunuza bağlı olarak üzgün, endişeli, umutsuz, koruyucu vb. hissedebilirsiniz. Bu duyguların çağrışımı rastgele veya gizemli değildir, hastanın yansıtmalı özdeşim kullanımıyla uyarıldığı ve hastanın ses tonu, beden dili ve tartışma için seçilen konular tarafından bilinçdışında ortaya çıkarıldığı düşünülmektedir. Özetlemek gerekirse, bir terapist bir seans sırasında nasıl hissettiğine yakından dikkat ederse ve kendisine yabancı olabilecek bir duyguyu fark ederse, bu iş başındaki yansıtmalı özdeşim olabilir.
Bion, bir kişinin içsel deneyiminin oldukça nahoş olduğu için onunla temas kurmayı tolere edemediği daha savunmacı ve arkaik bir yansıtmalı özdeşim biçimini tanımlar. Bu spektrumun en uç noktasında, artan içsel rahatsızlıkla birlikte, bir deneyim, anında rahatlama sağlamak ve duyguları boşaltmak için güçlü bir şekilde yansıtılır. Bu “son çare” türü savunma, alıcıda istenmeyen duyguları uyandırmak ve bunların orada kalmasını sağlamak için nesnenin (yani dışsal bir kişinin) çeşitli derecelerde kontrolüyle ilişkilidir. Öfke, saldırganlık ve şiddet hakkındaki 16. Bölüm bu temayı ele alır, ancak daha günlük bir örnek, bir hastanede resepsiyon personeline bağıran biri olabilir. Bu, personeli savunmasız ve korkmuş hissettirir. Bu durumda, personel, kişi için kabul edilemez olan türden duygular yaşıyor olabilir.
Birisi tipik işleyiş modu olarak sürekli yansıttığında bu, o kişi için tüketici olabilir ve kişi boşluk hissi ifade edebilir.
Yansıtmalı özdeşim mekanizması bir kişiye iç dünyasının sıkıntılı bir yönünden psikolojik bir mola sağlayabilirken, tüm savunmalar gibi bu savunma biçimi de yalnızca kısmen etkilidir. Yoğun bir rahatsız edici deneyim, bir sağlık profesyoneli veya kişinin komşusu olsun, diğerinde uyandırılan rahatsız edici hisler sayesinde zorla başkasına iletildiğinde büyük ihtimalle yansıtmaları işlenmemiş bir şekilde göndericiye geri göndermeye çalışırlar. Örneğin, kısıtlayıcı veya cezalandırıcı bir tepki sergileyerek (Klinik Örnek 2’de Ben’in başına geldiği gibi) veya bakım teklifini geri çekerek (görsele bakınız – Şekil 2.2).
Şekil 2.2 Kapsama olmaksızın yansıtmalı özdeşim. Hastanın yetersizlik duyguları, gerçekleşen kişilerarası süreçler üzerine düşünmek yerine onlarla somut olarak özdeşleşen terapiste yansıtılır. Robert Bangham’ın çizimi.
Bu süreç, çeşitli ortamlarda hizmet kullanıcıları ile ruh sağlığı çalışanı arasındaki ilişkilerin bozulmasının temeli olabilir. Alternatif olarak, ruh sağlığı çalışanının bakımın merkezî faaliyeti olarak hastalarla ilişkileri üzerine durup düşünmek için zaman ayırması olabilir.[47] Reflektif uygulama grupları, ruh sağlığı çalışanına yansıtmalı özdeşimşlerin tanınabileceği, konuşulabileceği ve keşfedilebileceği bir alan sunar; hem hastalara yönelik işlenmemiş ruh sağlığı çalışanı tepkilerini azaltmak hem de özdeşimleri hastaların deneyimleri hakkında bir bilgi kaynağı olarak kullanmak için (reflektif uygulama gruplarıyla ilgili 18. Bölüme bakın).
Kapsama
Yansıtmalı özdeşimin, terapistin reflektif kapasitesine, eğitimine ve çalışma ortamının desteğine bağlı olarak üçüncü bir adımı olabilir:
3. Terapist yansıtılan içerikleri işler ve kapsar ve “yansıtmanın değiştirilmiş bir biçimini hastaya yeniden yansıtır”[45]
3. Madde, kapsama olarak bilinen kritik bir süreci açıklar (bkz. Şekil 2.3). Bu kavram, bu bölümün başlarında (Kutu 2.2) bebeğin duygularını tanımasına ve yönetmesine yardımcı olan ebeveyn tepkilerini tartışırken tanıtılmıştı.
Şekil 2.3 Kapsama. Terapist, hastanın bunaltıcı deneyimleriyle baş edebilmesini ve bunları keşfedebileceği bir alan sunmasını sağlayan içsel reflektif bir çalışma yürütür. Robert Bangham’ın çizimi.
Psikoterapide terapistin rolü, yansıtmalar üzerine davranmaktan ziyade onları düşünmektir; bir hasta ile çalışırken nasıl hissettiğini fark etmek, durumları (içsel olarak) nitelendirmek ve bir duygunun nereden gelebileceğini anlamaya çalışmaktır. Bir hastanın yansıtmaları bir terapist tarafından alındığında, terapistin duyguları tepkisel bir şekilde geri yansıtmasını veya yansıtmaları fark etmekten kaçınmasını önlemek için önemli bir içsel çaba ve çalışma gerekebilir. Sıcak bir tarafsızlığın “analitik tutumu” terapistin duyguları gözlemlemek ve bunlar üzerine düşünmek için bir dereceye kadar nesnelliği korumasına yardımcı olur (bkz. Bölüm 7). Terapist, hastanın deneyiminin artık “kendi içinde gerçekleşen doğrudan zihinsel aktivitesiyle” kapsadığı yönünü değiştirmeye çalışır.[45] Bion, terapistlerin (ve ebeveynlerin ve diğer bakım veren figürlerin) bu içsel çalışmasına “alfa işlevi” adını verdi; acı verici ve zor duyguların ve deneyimlerin detoksifikasyonu veya sindirilmesi. Ebeveyn-bebek dinamiklerine olan bağlantı burada yardımcı olabilir; bir ebeveynin perişan bir bebeği tutarken, “Ağlamayı bırak” diye bağırma isteğinden, ebeveynin içten içe bebeğin nasıl hissettiğini adlandırmasına geçmek için iç kaynaklarını nasıl kullandığı konusunda. Öfkeleniyorum, bu oldukça bunaltıcı bir deneyim. Ve sonra belki de bunun sıkıntılı bebeğin nasıl hissettiğine dair bir şey olduğunu hayal etmek; bebeğin bağırmasının (ağlamasının) nedeni bu.
Teorik bir bakış açısından, hastanın yansıtmaları terapist tarafından işlendikten sonra, terapist “yansıtmanın değiştirilmiş bir biçimini hastaya yeniden yansıtır… Hasta daha sonra yalnızca kendisinin bu kısmını değil, analistin bir yönünü, analistin zihninin daha sonra hastanın kendisini anlamlandırmasında içsel bir kaynak haline gelebilecek anlayış kısmını içe alma avantajına sahip olur”.[45]
Yansıtmanın çoğunlukla sözel olmayan sinyallerin birleşimiyle gerçekleştiğini hatırlamak faydalıdır; yüz ifadesi, duruş, ses tonu. Bu nedenle, terapist hastaya hastanın duyguları hakkında bir şeyler iletirken (yeniden yansıtırken) bu araçları da kullanır. Yansıtmalı özdeşim yoluyla, terapistin duygusal durumu muhtemelen hastanınkiyle rezonansa girebilir (veya “bulaşıcı” olabilir). Terapist, içsel düşünme ve işlemeyle, terapistin aksine hastanın kendisine ait olan duygularını yansıttığını yüz ifadesiyle sinyallemeye (veya “göstermeye”) özen gösterir. Bu, bir terapistin kaygılı bir hastaya, muhtemelen hasta için kapsayıcı olacak şekilde, yüz ifadeleriyle Kaygılı olduğunu görüyorum’u iletmesiyle, Korkuyorum ve kaygılıyım’ı iletmesi arasındaki farktır, bu da hastanın alarma geçmesine neden olabilir.
Çoğu zaman, kapsayıcı yaklaşım, terapistin orada olmaya devam etmesi ve hastayla ilgilenmeye devam ederken terapistin yansıtmalar üzerinde refleksif bir şekilde hareket ederek “eyleme vurmaya”’ direnmesiyle elde edilir. Gabbard, Carpy’den yararlanarak, hastanın terapötik potansiyelini, “terapistin hastaya dayanılmaz görünen zor içsel durumlara tahammül edebilmesi” olarak açıklar.[13] Elbette, bunu çok ileri götürmemeli ve her ne pahasına olursa olsun her şeye tahammül etmeye çalışmamalısınız; bu kapsayıcı olmaz ve her iki taraf için de güvenli olmayan durumlara yol açabilir. Kapsayıcı olmak, kötü muameleye tahammül etmek anlamına gelmez; uygun sınırları korumak, kapsayıcı yaklaşımın bir parçasıdır (bkz. Bölüm 5).
Hastaya bağlı olarak, işlenmiş duyguların bu şekilde “geri yansıtılması” (re-projecting back) hastanın duygularıyla empati kurarak, olan biteni konuşarak, basitçe açıklayıcı bir soru sorarak veya doğru zamanlama geldiğinde daha kapsamlı bir yorum yaparak da yapılabilir.
Örneğin, Klinik Örnek 1’deki Andrew’a geri dönecek olursak, terapist ona karşı rahatsız hissediyordu ve talepkar olduğu için ondan kurtulmak istiyordu. Bu kolay bir yol olabilirdi; ancak terapist bunu yapmak yerine bu hissiyata tutundu ve bunun nereden gelebileceğini anlamaya çalıştı. Terapist, hissettiği şeyin Andrew’un erken dönemdeki önemli figürlerinin “eleştirel” ve “reddedici” olduğu algısıyla örtüştüğünü fark etti. Bu anlayış, terapistin Andrew’un iç dünyasının doğasını (içsel olarak) formüle etmesine yardımcı oldu, Andrew’un eleştirel ve reddedici bir nesne temsiline sahip olduğunu ve bunun şimdi terapiste yansıtıldığını düşündü. Terapist, hastanın yansıtmalarını içsel olarak işleyerek kendi rahatsızlığına dair bir bakış açısı kazandı ve bu duygunun kendisini ele geçirmesine izin vermedi. Andrew’u tedaviden çıkarmak yerine, terapist onun ne yaşıyor olabileceği üzerine konuştu.
Özetle, bir savunma olarak kullanılmasının yanı sıra, yansıtmalı özdeşimin bir iletişim aracı olarak da kullanılabileceği görülebilir. Terapist yansıtmaları kontrol altına alabilirse bunlar bir değişim aracı olarak kullanılabilir.
Terapi Odasında Kim Var? Aktarım Dinamikleri
Aktarım, bir kişinin içsel nesne dünyasındaki dinamiklerin bilinçsiz olarak günümüzdeki bir ilişkiye aktarılması anlamına gelir. Greenson faydalı bir tanım getirmiştir: “Aktarım, […] bir kişiye karşı, o kişiye uygun olmayan ve erken çocukluk dönemindeki önemli bir kişiye yönelik tepkilerin bir tekrarı, bir yer değiştirmesi olan duyguların, dürtülerin, tutumların, fantezilerin ve savunmaların deneyimlenmesidir’.[49] Başka bir deyişle, bir kişi, başkasına, o başkası kendi geçmişinden gelen biriymiş gibi davranır. Høglend, aktarım üzerine yaptığı araştırmalara ilişkin incelemesinde, yetişkinlerin kişilerarası işleyişin ve aktarımın üzerindeki çeşitli etkileri, yani bunların “birçok genetik, biyolojik ve kişilerarası faktör” tarafından belirlendiğini kabul eden çağdaş bir konumu özetlemektedir.[50] Aktarım üzerindeki bu etki yelpazesinin kişiden kişiye önemi değişse de, Høglend’in iddiasına göre aktarım, “hastanın kişilik işleyişinin yönlerini (bu örüntülerin gelişimsel kökeninden bağımsız olarak)” yansıttığı için yine de son derece yararlı bir klinik olgudur.[50]
Değişen derecelerde, aktarım dinamikleri sadece hasta-terapist ilişkisinde değil, tüm ilişkilerde ortaya çıkar. Aktarımın arkasındaki nesne ilişkileri teorisi bu bölümün önceki kısımlarında ayrıntılı olarak ele alınmıştır. Bu bölüm, aktarımın terapi bağlamında nasıl uygulandığına dair teorik yönlere daha fazla odaklanmaktadır. Hasta-terapist ilişkisini düşündüğümüzde, terapist tamamen “gerçekte” olduğu gibi değil, kısmen hastanın ilişkilerin nasıl olduğuna dair içsel şablonuna (hastanın içsel nesne ilişkileri) göre deneyimlenebilir. Bu nedenle, örneğin, gerçekte bir klinisyen destekleyici ve ilgili olmasına rağmen, bunlar hastanın içsel nesnelerinin dinamikleri ise (bkz. Şekil 2.4), klinisyen ihmalkar olarak deneyimlenebilir ve hasta umursanmadığını hissedebilir.
Aktarım, zihinsel yaşamın çoğunluğu gibi, çoğunlukla bilinçdışı olarak işler. Ancak terapide, bir hastanın aktarım dinamiklerinin daha fazla bilincinde olması için eşsiz bir fırsat vardır. Amerikalı bir analist olan Kernberg, “aktarım analizi, geçmişte içselleştirilmiş nesne ilişkilerinin şimdi-ve-burada yeniden etkinleştirilmesinin analizinden oluşur” der.[51] Günlük insan ilişkilerinde, aktarımın yapıldığı kişi genellikle çarpıtılmış aktarım algısını düzeltecek şekilde hareket eder. Ancak psikanalitik durumda tam gerçeklik testi yapma fırsatının olmaması, aktarım çarpıtmalarının daha kolay gelişmesine ve açıkça görülmesine olanak tanır.[37]
Şekil 2.4 Aktarım. Bir kişi doktoruyla görüşüyor. Peki, kimi görüyor? Robert Bangham’ın çizimi.
Önemli olarak, terapinin amacı bunu burada bırakmamaktır; aktarım, hastayı ilk etapta terapiye getiren ilişkisel sorunları anlamak için hayati bir pencere olabilir. Dahası, bir çalışma ittifakı (Bölüm 8) ve güvenli bir terapötik çerçeve (Bölüm 5) tarafından desteklenirse, terapötik ilişki bu sorunlu durumların şimdi-ve-burada yeniden işlenmesine izin verebilir (Bölüm 8’e bakınız: “Değişim İçin Bir Araç Olarak Terapötik İlişki”). Buna bir karşı denge olarak, terapistlerin aktarımı kullanmasının tek yolunun hasta ile terapist arasındaki dinamikleri açıkça tartışmak olduğu söylenemez. Çoğu zaman, terapistin aktarım hakkındaki gözlemleri terapistin hastayı anlayışına yardımcı olacak ve hangi yaklaşımın benimsenmesi gerektiği konusunda bilgi verecektir; terapi odasındaki dinamiklere doğrudan değinmek zorunda değildir.
Psikodinamik terapide terapist, terapiye kendi kişisel sorunlarını sokmamaya çalışırken profesyonel, nispeten sıcak, terapötik bir duruşa sahiptir (çağdaş bir psikodinamik “tutum”un tam açıklaması için 7. Bölüme bakınız). Aktarım üzerine erken analitik görüşlerin (Freud, 1914) terapistin aktarım ilişkisini güçlendirmek için kendisinden mümkün olduğunca az şey ortaya koymaya teşvik edildiği “boş ekran” kavramına yol açtığını belirtiyoruz; artık bu tekniğin modası geçmiştir.
Bizim görüşümüze göre, aktarım yalnızca bilinçdışı ilişkisel dinamiklerin anlaşılmasını desteklediği veya bunlar üzerinde çalışma potansiyeli sunduğu ölçüde yararlıdır. “Olumsuz” bir aktarım aşırı yoğunsa ve hasta ile terapistin birlikte çalışması ve gözlemlemesi için bir bakış açısı sağlayacak kadar güçlü bir çalışma ittifakı yoksa bu, hastanın terapiden yararlanabilmesini engelleyebilir. Terapist ile ilişki geçmiş travmaların somut bir tekrarı olarak deneyimleniyorsa bu açıkça yararlı değildir. Psikodinamik bir terapist, hasta için en yararlı olacak şekilde yaklaşımını ayarlayacak ve etki düzeyini çalışma aralığında kalacak şekilde yönetmeye çalışacaktır (Bölüm 7’deki “Psikodinamik Teknik Spektrumu” bölümüne bakınız). Neyin mümkün olduğu konusunda bir sınır vardır ve bazı hastalar psikodinamik ortamı, üretken bir şekilde düşünülemeyen güçlü bir olumsuz aktarımla bağlantılı olarak yararlı bulmazlar (Bölüm 9’a bakınız).
Danışan ve terapist arasındaki her etkileşim aktarıma dayanmaz. Bu kulağa bariz gelebilir, ancak hastanın söylediği her şeyin aktarım olarak yorumlanmadığından emin olmak için önemli bir kontroldür, çünkü öyle olmayacaktır. “Gerçek ilişki”, hastanın terapisti deneyimleme biçiminin gerçekliğe dayanan yönlerini ifade eder. Anna Freud (1954) “… hasta ve terapistin birbirleriyle gerçek bir kişisel ilişki içinde eşit statüye sahip iki gerçek insan olduğu gerçeğinin farkına varmamız için yer bırakmalıyız” demiştir.[52]
Terapistin yardımcı nitelikleri (dinlemeye istekliliği gibi) elbette “gerçek” olabilir. Ancak, hasta terapistin ‘gerçek’ bir yönü hakkında yorum yapsa bile, bu durum dikkatli dinleme açısından bir çıkmaz anlamına gelmez. Terapist, terapötik ilişkinin hasta tarafından nasıl deneyimlendiğinin onun için ne anlama geldiğiyle hâlâ ilgilenebilir. Örneğin, bir hasta analisti görmeye gelmekten hoşlandığını çünkü onun sabırlı ve nazik olduğunu söyler; bu gerçekte böyle olabilirken, asıl mesele hastanın şefkatli, sabırlı ve nazik bir figür bulmasının ne anlama geldiği konusunda meraklı kalmaktır. Terapist içten içe bunun diğer “iyi nesneleri” anlamasına yardımcı olup olmadığını veya bunun başka bir yerde eksik olduğu hissedilen bir figür olup olmadığını merak edebilir. İletişim bir şekilde savunmacı mıdır, terapiste karşı daha karmaşık duygulardan, örneğin terapistten hoşlanmama veya belki de terapiste yönelik çekim gibi duygulardan kaçınıyor mu? Terapistin bu görünüşte iyi huylu figürü nasıl “kullanılıyor”; duyguları ifade etmek ve anlayış bulmak için mi, yoksa hasta iyi huylu bir figürden faydalanmakta mı zorlanıyor?
Karşı Aktarım
Karşı aktarım ilk olarak Freud tarafından tanımlanmıştır. Klinik çalışma sürecinde analistte uyanan duyguların, analistin kendi bilinçdışı çatışmalarından kaynaklanan ve terapötik çalışmaya karşı bir direnç olduğunu düşünüyordu. Bu nedenle Freud, bu sorunu ortadan kaldırmak için analistlerin dirençlerini azaltmak amacıyla analizden geçmelerini önermiştir.
Freud, aktarım hakkındaki fikirlerinin aksine, karşı aktarımın bir engel olduğunu düşünmenin ötesine geçemedi. Daha sonraki teorisyenlerin, bunun yararlı bir araç olabileceği fikrini geliştirmesi gerekti. Heimann (1950), bir analizin “… bir partnerde, hastada duyguların varlığı ve diğerinde, analistte yokluğu ile ayırt edilmediğini, daha ziyade duyguların kabul edilme ve bunlarla çalışılma biçimiyle ayırt edildiğini’ vurguladı. Analistin duyguları, yalnızca bir sorun kaynağı olmaktan çok, hastanın bilinçdışına yönelik bir araştırma aracına daha çok benzemektedir.”[53] Heimann, hastanın bilinçdışının analistin bilinçdışıyla ilişkili olduğunu düşünüyordu.
Racker (1957) karşı aktarımı açıkça yansıtmalı özdeşim ile ilişkilendirerek bu fikirleri geliştirdi. Analistin karşı aktarımının hastanın içsel nesneleriyle özdeşleşmesi ile ortaya çıktığını düşünüyordu.[54] Racker karşı aktarım tepkilerini yararlı olacak şekilde ayırdı:
– uyumlu tepkiler – terapistin hastanın pozisyonuyla özdeşleştiği ve onunla aynı şekilde hissettiği durumlar. Bu, empati duygusunun temelidir ve terapistin hastanın kendilik temsili ile özdeşleşmesinden kaynaklanır.
– tamamlayıcı tepkiler – terapistin hastanın iç dünyasındaki “öteki” gibi hissettirildiği durumlar. Bu, terapistin hastanın nesne temsili ile özdeşleşmesini yansıtır.
Amerikalı analist Joseph Sandler, “rol-duyarlılığı” (role-responsiveness) üzerine yaptığı çalışmayla tamamlayıcı karşı-aktarım tepkilerine ilişkin anlayışımızı genişletti. Sandler şöyle ifade eder: “Hasta, kendiliknesnesi etkileşimini gerçekleştirmeye çalışacaktır; burada bir özne rolü ve bir nesne rolü vardır ve bunlar, aktarım sürecinde terapistin hızlı, bilinçdışı ve sözsüz olanlar da dâhil sinyallerle yönlendirilmesi yoluyla hayata geçirilecektir.”[37] Başka bir deyişle, terapistin karşı aktarımı hastanın aktarımına bir yanıt olabilir; hasta bilinçdışı olarak terapisti (ve başkalarını) geçmiş ilişkilerdeki deneyimlerinden hastaya tanıdık gelen şekillerde hissetmeye ve davranmaya davet eder. Burada psikodinamik terapi bağlamında karşı aktarıma odaklanıyoruz; ancak, karşı aktarım fenomenlerinin tüm klinisyenlerde ve aslında tüm kişilerarası dinamiklerde deneyimlendiğini belirtmekte fayda var.
Karşı aktarım duyguları, bir seans sırasında terapistin ‘kendisi gibi davranmadığını’ deneyimlemesi[13], belki öfkeli hissetmesi veya aşırı yatıştırıcı olma isteği duyması gibi açık olabilir. Ancak, zihinsel yaşamımızın diğer yönleri gibi, karşı-aktarım çoğunlukla bilinçsizdir, bu nedenle tezahürleri klinisyenler tarafından algılanamaz, ince veya kolayca gözden kaçırılabilir. Daha ince örnekler, klinisyenin hastaya ilgili hissetmemesi veya bir seansa birkaç dakika geç kalması olabilir.
Karşı aktarıma yönelik çağdaş bir yaklaşım, bunun iki alanı kapsadığıdır:[55]
1. Hastanın yansıtmalarıyla özdeşleşmekten veya klinisyenin hasta tarafından bilinçdışı olarak davet edildiği bir rolden kaynaklanan hisler ve dürtüler (yansıtmalı özdeşim). Bu alan, “tanısal karşı aktarım” (diagnostic countertransference) olarak adlandırılır.
2. Bir hastayla yapılan mevcut çalışma tarafından harekete geçirilen, terapiste “ait” kişisel tepkiler. Örneğin, bir klinisyen hastaları hızla “iyileşmediğinde” sürekli olarak hayal kırıklığına uğramış hissediyordu. Bu, hastalarını “iyileştirme” konusunda bilinçdışı bir ihtiyaçla bağlantılı olabilir. Bu tür tepkiler, hastanın iç dünyasından çok terapistin kendi içsel nesne ilişkilerinden kaynaklanır ve işlenmezse çalışmaya engel olabilir.
Gerçekte, yukarıdaki iki alan, terapistin de kendi iç dünyası ve kişisel hayatı olan bir kişi olması nedeniyle, bir hastanın belirli yansıtmalarının terapisti rahatsız etme veya etkileme biçimleri açısından sıklıkla birbiriyle ilişkilidir. Örneğin, bir hasta, hastayla ‘saf’ özdeşleşmenin yanı sıra, yoğun bir yetersizlik duygusunu terapiste yansıttığında, durumun terapistte başka hisler ve tepkiler uyandırması da olasıdır. Ancak, terapist kendi iç işleyişlerine dair içgörüye sahipse, kendi kişisel tepkilerini fark edebilir ve bunlar üzerinde çalışabilir.
Kapsama’nın önceki bölümünde açıklandığı gibi, terapist doğrudan işlenmemiş karşı aktarım duygularından konuşmaz, yani, “Bıktım usandım ve seni göndermek istiyorum” demez. Bunun yerine, terapist karşı aktarım duygularını mevcut dinamiği anlamlandırmak için kullanır ve bu anlayış, onun ne söylediğini ya da ne yaptığını etkiler. Bir terapist kışkırtılmış ya da duygusal olarak harekete geçirilmiş hissettiğinde ve düşünmekte zorlandığında, karşı aktarım duygularına dayanarak bir müdahalede bulunmaya çalışması, büyük olasılıkla hasta tarafından iyi karşılanmayacaktır. Bu olağan durumda, en iyisi beklemek ve seans bittikten sonra dinamikler üzerine ya tek başına ya da süpervizyonda düşünmek için zaman ayırmaktır; ardından ise daha sonraki bir seansta “demir soğukken vurmak”tır.[56]
Karşı aktarım canlandırması, terapistin karşı aktarım duygularını işlemek yerine eylemde bulunmasıdır; bazen terapistin eyleme vurması” olarak adlandırılır. Çeşitli derecelerde, tüm klinisyenler zaman zaman küçük karşı aktarım canlandırmaları içine düşerler. O’Shaughnessy, klinik çalışmada sınırlı, kısmi eyleme vurmanın kaçınılmaz olduğunu açıklar.[57] Gabbard, tedavinin bu aktarım-karşı aktarım boyutundan, hastanın danışma odasında yeniden yarattığı “dans” olarak bahseder.[14] Önemli olan, klinisyenlerin durumu fark etmeye ve olup biten üzerine düşünmeye çalışmalarıdır. Kısmi bir karşı aktarım canlandırması, önemli bir dinamiğin şimdi-ve-burada anlaşılması, dile getirilmesi ve yeniden işlenmesi için bir fırsat sağlıyorsa olumlu bir etkiye sahip olabilir.
Terapist tarafından üzerine düşünülebilen küçük canlandırmalar, fark edilmediklerinde “terapötik sürece müdahale eden veya hatta durduran” daha büyük terapist canlandırmalarından ayırt edilmelidir.[57] Terapistin ikinci tür yeniden canlandırmaları ters etki yaratır ve ciddi sınır ihlalleri içerir (ayrıca 5. Bölüme bakın). Kelimenin tam anlamıyla yeniden canlandırmalar, hastaların terapi ilişkisindeki zorluklarını ve travmalarını düşünmek yerine tekrarlamakla sonuçlanır. Bir hastanın yetersizlik duygularını terapiste yansıttığı örneği tekrar ele alalım; yeterli işleme olmadan, terapist bunları somut olarak harekete geçirebilir, kötü bir iş yaptıklarına ikna olabilir, hastayı erkenden başka bir uzmana yönlendirebilir veya bunu bir şekilde doğrudan hastaya yansıtabilir (örneğin, onları eleştirebilir). Terapist, işlemeyle şunları düşünebilir: Ah, bu korkunç yetersizlik hissi, hasta olmanın hissettirdiği bir şey olabilir. Ya da belki de, bana hasta için henüz kelimelere dökülmemiş önemli bir deneyim gösteriliyor. Bir klinisyenin kontrol altına alması zor olan bir diğer yansıtma, hastanın nefret duygusu yansıtmasıdır. Terapist, dinamiği kelimelere dökmek veya sadece olan biteni içten içe düşünmek yerine, dışa dönük bir hoşnutsuzluk veya cezalandırıcı bir tepkiyle karşılık verirse, bu açıkça “kapsamayan” (ve potansiyel olarak profesyonel olmayan) bir tepki olacaktır. Düzenli süpervizyon, aktarım ve karşı aktarım dinamikleri üzerinde düşünmeye yardımcı olmak için önemlidir. Süpervizyondaki tartışmalar, hastanın getirdiği şeylerden kaynaklanan karşı aktarımın yönlerini ortaya çıkarmaya ve bunların neyi temsil ettiğini belirlemeye yardımcı olabilir. Süpervizyonda karşı aktarımın tartışılması, terapist tarafından karşı aktarım yeniden canlandırmalarını azaltmaya da yardımcı olur. Bu süreç, süpervizörün süpervize edilen kişi için kişisel terapiye sapmadan tartışmayı kolaylaştırmasını gerektirir. Süpervizyondan ayrı olarak, terapist için kişisel terapi genellikle değerlidir ve psikodinamik psikoterapist olmak için eğitimin önemli bir parçasıdır.
Birebir terapi ortamının dışında, karşı aktarım teorisi klinisyenlere günlük işlerinde alternatif bir bakış açısı sağlayabilir. Bölüm 4, daha yaygın klinisyen karşı aktarımlarını ele alır ve klinisyenler ile ekiplerde düşünmeyi teşvik etmenin ve reflektif uygulama gruplarının kullanımı da dahil olmak üzere büyük yeniden canlandırmalardan korunmanın yollarını açıklar. Bazı sağlık profesyonelleri, hastalarıyla ilgili olarak hoşlanmama, öfke, yetersizlik vb. gibi zararlı duygular yaşadıklarında “empatik olmadıklarını” söylüyorlar. Psikodinamik bir anlayış olmadan, birçok uygulayıcı bu tür duyguları işyerinde haksız, yararsız, potansiyel olarak profesyonel olmayan duygular olarak deneyimliyor. Ancak, bu tepkilerin, üzerinde düşünüldüğünde, hastanın kendi içsel durumu hakkında bize bir şeyler söyleyebileceği anlaşılabilirse, o zaman klinisyen bir dizi karşı aktarım duygusunu empati kaynağı olarak kullanmaya başlayabilir. Dahası, kendi duygularını anlamak için bir çerçeveye sahip olmak, duygulardan kaçınma (bastırma) ihtiyacını azaltır. Bu, klinisyenler için de hastalar için de aynı şekilde işler: karşı aktarım duygularından kaçınmanın, duyguların yoğunlaşmasıyla sonuçlanma olasılığı daha yüksektir ve bu da klinisyenin eyleme dökme şansını ve stresi veya tükenmişliği artırır.
Özetlemek gerekirse:
1. Terapistte tedavi boyunca devam eden ve genellikle zamanla değişen karşı aktarım tepkileri vardır.[37]
2. Tanısal karşı aktarım, hastanın içsel deneyimlerine dair değerli içgörüler sunabilir.
3. Kişisel karşı aktarım, terapistin kendi nesnelerinden kaynaklanır ve terapist dinamiklere ne getirdiğinin bilincinde değilse terapiye engel olabilir.[55]
4. “[Terapistin] hastaya karşı duygu ve tutumlarındaki değişikliklerin sürekli olarak incelenmesi” artan anlayış ve kontrole yol açabilir.[37]
5. Küçük karşı aktarım canlandırmaları kaçınılmazdır ve eğer üzerinde düşünülür ve uygun şekilde araştırılırsa terapi çalışmasında yapıcı bir şekilde kullanılabilir.
6. Psikodinamik terapistler de dahil olmak üzere tüm alanlardaki klinisyenler arasında, fark edilmeyen daha büyük, yararsız karşı aktarım uygulamaları riski vardır. Bunlar en aza indirilebilir ve terapist için kişisel düşünme, süpervizyon, reflektif uygulama ve terapi yoluyla fark edilebilir.
Bu kısım narsisizm kavramına kısa bir giriş niteliğindedir. Bu, klinik çalışmalarda önemli bir görünümdür. Narsisizm, belirli ilişkisel dinamiklerin ve savunma manevralarının bir kümelenmesidir. Bu nedenle, bu bölüm şimdiye kadar ele alınan birkaç temel konuyu bir araya getirir ve bütünleştirir. Kafa karıştırıcı bir şekilde, narsisizm terimi farklı yazarlar tarafından biraz farklı şekillerde kullanılmaktadır. Narsisizm anlayışı, benzer bir altta yatan narsisistik dinamiğin oldukça farklı dışsal tezahürleri olabileceği gerçeğiyle de karmaşıklaşır. Narsisizm konusu, 14. Bölüm’ün merkezinde yer alır ve bu bölümde, yatarak tedavi ortamlarında sıkışmış gibi görünen bazı kişilerde daha aşırı narsisistik dinamiklerin rolü ele alınır. Mevcut bölümde, narsisizmden, bir bireyin birbiriyle ilişkili birkaç temel dinamiğe sahip olmasıyla ilgili olarak bahsediyoruz: kendi kırılganlığıyla ilgili temel bir utanç ve güvensizlik duygusu; başkalarına bağımlı olma korkusu; başkalarıyla gerçekte oldukları gibi değil, bireyin bir parçasının yansıması olarak ilişki kurma örüntüsü.
Narsisizmin dış belirtileri veya tezahürleri açısından, genellikle kutuplulukları gözlemleriz. Bir birey dışsal onaylanma yolunda çok şey talep edebilir ve zenginlik veya güzellik gibi başarıyı ifade eden faktörler konusunda aşırı endişeli görünebilir; veya tam tersi, aynı birey başka zamanlarda başkalarına olan ihtiyacını reddederek (görünürde) kendi kendine yeterli olma pozisyonuna geçebilir. Bir diğer yaygın kutupluluk, düşük öz-değerin nasıl ortaya çıktığıdır; bir birey (yüzeysel veya ikna edici bir şekilde) kendine aşırı güvenen, biraz büyüklenmeci (grandiose) görünebilir; alternatif olarak, aynı kişi hassas, güvensiz ve endişeli olarak ortaya çıkabilir, belki de özellikle kırılgan bir güven duygusu yaralandığında.[58] Narsistik dinamiklere sahip bazı kişiler bir kutupta veya diğerinde daha istikrarlı olabilir. Bu kutupluluklar, altta yatan bir sorunun içsel yetersizlik, boşluk ve utanç duygusuyla ilişkili olduğu aynı madalyonun farklı yüzleri olarak düşünülebilir. McWilliams’ın açıkladığı gibi: “her kendini beğenmiş grandiyöz narsisistin içinde, kendine güvenmeyen ve utanç duyan bir çocuk saklıdır. Her depresif ve kendini eleştiren narsisti, kişinin ne olabileceği veya olması gerektiğine dair grandiyöz bir resim yatar.”[59] Bir dereceye kadar, bu özelliklerin çoğu hepimize tanıdık gelebilir ve “sağlıklı narsisizmden patolojik olana kadar uzanan bir süreklilik olduğu vurgulanmalıdır çünkü hepimiz az ya da çok dışarıdan onaylanmaya ihtiyaç duyarız”.[59]
Kutu 2.8, Yunan mitolojisindeki Narcissus mitinden yararlanarak narsisizm hakkında daha fazla klinik bağlam sunmaktadır.
Kutu 2.8 Narcissus mitinin klinik kullanımı
Narcissus, dağ perisi Echo’nun aşkını reddeden, güzel ama kibirli bir genç adamdı. Echo’nun kendisi için yeterince iyi olmadığını düşünüyordu. Reddedilmesinin bir sonucu olarak Echo zayıfladı ve geride yalnızca sesini bırakarak öldü. Davranışının intikamı olarak, tanrı Nemesis, Narcissus’u bir su birikintisindeki yansımasına hayran olmaya ve orada gördüğü güzel gence aşık olmaya mahkum etti; bunun kendisinin bir yansıması olduğunu fark etmeyecekti. O da, yansımasının güzelliğinden kendini koparamadığı için karşılıksız aşktan öldü. Böylece, narsisistik kişinin kibir ve kendini sevme görünümüyle temsil edildiği fikri doğdu.
Bu mitin önemli bir klinik kullanımı, başkalarıyla ilişkilerde kırılganlığa izin vermenin zorluğunun, başkalarının gerçekten içeri girmesine izin vermeyen, ancak bir miktar güvenlik sağlayan kapalı bir sisteme yol açtığını göstermesidir. Mit, bu savunmacı kümelenmenin kendine olan maliyetini ve başkaları üzerindeki etkisini tasvir eder. Mit, Narcissus genç bir adamken başlar ve kişi, onu kibirli, bencil ve Echo ile bir ilişki düşünemeyen biri haline getiren şeyin ne olduğunu merak eder (Gelişim Teorileri hakkındaki bir sonraki bölüme bakınız). Güzelliğine rağmen, bir parçası sevilmez olma konusunda yoğun bir endişe geliştirmiş olabilir. Narcissus’un “O benim için yeterince iyi değil” şeklindeki üstün konumu, bilinçdışı “Ben onun için yeterince iyi değilim” kaygısına karşı bir koruma olarak anlaşılabilir. Ya da daha açık bir şekilde, Beni tanırsa benden nefret edecek. Belki de kendine olan sevgisi, başkaları tarafından yaralanmış hissetmekten biraz olsun güvenlik sağlıyordu; her ne kadar büyük bir bedel ödese de.
Büyüklenmecilik ve görünürde bir öz sevgi sunum, daha önce gelişim aşamasında yaralayıcı bir deneyim olan başka bir kişiye karşı samimi ilgi göstermenin açığa çıkma riskini almaktansa kendine “yatırım yapmanın” daha güvenli hissettirmesi ile anlaşılabilir.
Gelişimsel Teoriler
Narsisistik dinamiklerin nasıl gelişebileceğine dair birkaç teori vardır ve aslında yolculuk kişiden kişiye değişebilir. Freud’a göre patolojik narsisizm, gerçek dış nesneyle ilgili hayal kırıklığı karşısında kişinin duygusal yatırımının dış nesnelerden çekilmesi ve bunun yerine büyük ölçüde kendiliğe bağlanmasıyla ortaya çıkmıştır. Çok basit bir şekilde ifade etmek gerekirse, bu, narsisistik kişisel özelliklere sahip bazı kişilerde görülen klinik kibir ve onaylanma ihtiyacı tablosundan sorumluydu.
Freud’un narsisizm kavramını izleyen Kohut, bunun en erken ilişkilerdeki bir eksikliğin sonucu olduğunu düşünür. Bireyin erken ebeveyn-bebek ilişkisindeki zorluklar nedeniyle içsel boşluk hissinden muzdarip olduğunu düşünür.[60] Bakımverenlerle en erken ilişki, onların savunmasızlığını kabul etmemek ve küçümsemek olarak deneyimlenirse, bebek savunmasızlıklarını gizlemeyi ve bunları utanç verici olarak görmeyi öğrenebilir. Winnicott, “gerçek kendiliğin” kabul edilebilirliğin dışsal bir cephesinin ardında gizlendiği ve korunduğu “sahte kendilik” adını verdi. Bu nedenle, gerçek duygularını gösterirlerse aşağılanacakları veya reddedilecekleri korkusu vardır.
Narsistik bir varoluş biçimine ilişkin ilgili bir yol, bir birey birincil bakım verenlerinin “narsistik bir uzantısı” olarak ilişkilendirildiğinde ortaya çıkabilir. Basit bir açıklama, başarmış olma duygusundan yoksun olan, çocuğundan dolaylı olarak faydalanmak için başarmayı öne süren “zorlayıcı bir ebeveyn”dir. Bu dinamik, daha iyi huylu etkileşimleri dışlayarak ilişkisel sahneye hakim olursa, bu çocuğa kim oldukları için değil, başkalarının olmasını istediği kişi oldukları için değerli oldukları yönünde kafa karıştırıcı bir mesaj bırakabilir. (Ayrıca, örneğin, Grosz’un “Çok fazla övgü çocuğunuz için neden kötü olabilir” başlıklı makalesine bakın.)[44] Daha narsisistik olarak rahatsız bakım verenler, bebeklerini kendilerinden ayırt edilemez olarak deneyimleyebilir ve kendilerine zarar vermenin bir vekili olarak onlara zarar verebilirler.[61]
Yukarıdakilere bir karşıt nokta olarak Kernberg, yapısal niteliklerin narsisistik zorlukların şekillenmesinde önemli olduğunu vurgular ve bazı bireylerde hayal kırıklığı ve saldırgan dürtülere tahammülsüzlüğün önemini, narsisizmin etiyolojisiyle ilintili olarak görür.[60]
Özetle, altta yatan bir beklenti, bir başkasıyla yakınlık ve güven ilişkisi kurmanın aşırı derecede açılmaya yol açacağı ve bunun da hayal kırıklığına, duygusal bir yara almaya ya da korkutucu bir yokluk veya yoksunluk hissine neden olacağı yönünde olabilir.
Narsisistik Nesne İlişkileri
Yukarıdaki gelişimsel deneyimlerle ilişkili olarak, bir nesne-temsilinin kendini kendilik-temsilinin üstüne koyduğu ve ikincisini zayıf, değerli olmadığı ve ihtiyaç ve zaaflara sahip olduğu için eleştirel bir şekilde yargıladığı bir nesne ilişkileri örüntüsü gelişebilir.[17] Bu dinamik daha sonra yetersizlik ve utanç hissini, kendiliğin bir yönünün diğer bir yönünü işe yaramaz olduğu için azarlaması ve depresif duygulara yol açabilmesi ile açıklar. İçsel nesne, bir kişinin nasıl olması gerektiği (ihtiyaçlar kötü ve zayıftır, gizlenmelidir… Benim ihtiyaçlarım yok) duygusunu edinmiş, biraz grandiyöz, kendi kendine yeten bir karaktere sahip olabilir. Bu içsel nesne, bir bakıma, kişiyi korumaya çalışır. İçsel nesnenin, öznenin ihtiyaçlarına ve hassasiyetlerine yönelik saldırıları, kişinin gerçek kendiliğini ve ihtiyaçlarını göstermesinin, güvendiği kişiler tarafından reddedilme korkusunun yarattığı bunaltıcı kaygıya maruz kalmaktan daha güvenli gelebilir. Ya da belki daha da kötüsü, bu durum onları, ilgi ve bakımın yokluğu gerçeğiyle yüz yüze getirebilir.
Bu içsel nesne ilişkileri, narsisistik kişilerarası ilişkilerde gözlemlenen belirli örüntülere anlam kazandırabilir. Belirtildiği gibi, buradaki temel dinamik, bir bireyin gerçekten birinin hayatına girmesine izin verme ve kişisel duygularını gösterme riskini alma anlamında başkalarına bağımlı olma korkusudur. Ve yine de, bireyin sevgi ve onay ihtiyacı hala oradadır, aslında başkalarına karşı bu ince kendini kapatma yoluyla daha da güçlenir. Bu çatışma aracılığıyla bir uzlaşma durumu ortaya çıkabilir. Kişi, daha samimi duygusal bağlar kurma riskine girmek yerine, başkalarından onay gösterilerini davet eden (“nesne üzerinde narsisistik kontrol”) bir ilişki kurma tarzıyla, duygusal olarak insanları hayatında belli bir mesafede tutabilir. Bu şekilde, kişinin etrafındakiler, sevgi ya da övgü ifadelerinin onlardan özgürce değil de adeta zorla alındığını hissedebilirler. Ötekinin verip vermeme konusundaki özgür alanı, kişinin tam da korktuğu ve kontrol altına almaya, sınırlamaya çalıştığı şeydir. McWilliams bu durumu şu şekilde ifade eder: “Başkalarına olan ihtiyaçları derindir, ama onlara olan sevgileri yüzeyseldir.”[59]. Kendilik psikoloğu Kohut ise, kişinin öz-değerini onaylayarak ve destekleyerek güçlendiren insanları tanımlamak için “kendilik nesnesi” (selfobject) terimini kullanır.
İlk kez Klinik Örnek 1’de anlatılan Andrew’a dair bir bakış açısı, onun patolojik narsisizmden muzdarip olduğu yönünde olabilir. Annesiyle mesafeli ve zorlu bir ilişki yaşamıştır. Düşük öz-değere sahiptir; ki bu aslında kendiliğin bir yönünün diğer bir yönünü küçümsemesi anlamına gelir. Zihninde, kendisinin sevilmez olduğu, kimsenin onu istemediği yönünde bir iç ses taşımaktadır. Bu durum, anlaşılır bir şekilde, onun zaman zaman kendini kötü hissetmesine ve intihar düşüncelerine kapılmasına yol açmıştır; çünkü aktif olarak içsel bir saldırgan nesneyle yaşamaktadır. 8. ve 12. bölümler, bu dinamiklerin psikoterapide nasıl ele alınabileceğini açıklayacaktır.
Değişime Yönelik Psikodinamik Yaklaşımların Ana Hatları – Teori
Bu son bölümde, çok katmanlı değişim konusuna kısa bir giriş sunuyoruz. Güncel düşünce, psikodinamik terapide sinerjik olarak çalışan birden fazla değişim mekanizması olduğudur ve her hasta için en uygun olana bağlı olarak bir bileşene veya diğerine daha fazla vurgu yapılır.[14] Burada, bu kitap boyunca çeşitli bölümlerde daha ayrıntılı olarak ele alınan çeşitli fikirler tanıtılmaktadır; daha fazla ayrıntı için nereye bakacağınızı vurguladık.
Psikodinamik terapi semptomları keşif için bir başlangıç noktası olarak görür; yani semptomlar altta yatan bir şeyin olduğunu gösterir. Psikodinamik terapinin temel öncülü, öngörülebilir ve kapsayıcı bir ilişki ve bir “terapötik çerçeve” (therapeutic frame) sağlamaktır (bkz. Bölüm 5). Bu çerçeve içinde, bilinçdışında neler olduğunu ve neden olduğunu anlamaya ve fark etmeye olanak tanıyan terapötik bir alan vardır. Hangi temel ihtiyaçlar karşılanmıyor; ilişkilerde geçmişte uyumlu olan ancak şu anda uyumlu olmayan hangi bilinçdışı (otomatik) varoluş biçimleri işliyor; hangi savunmalar kullanılıyor ancak “başarısız” olabiliyor?
Psikodinamik alan ve terapist, hastayı “serbest çağrışım” (free association) yoluyla kendine dair bazı yönleri daha fazla fark etmeye teşvik eder (bkz. Bölüm 7). Bazı hastalar rüyalarından bahsedebilir; bu rüyalar bazen bilinçdışı işleyişin bazı yönlerini anlamak için kullanılabilir; rüya kuramı ve rüyalarla çalışmaya dair bir uygulama Bölüm 7’de açıklanmıştır. Her birey terapötik çerçeve içinde farklı bir şey bulur. Bir kişi bu alanda özgürlük ve oyun duygusu hissedebilirken bir başkası bu alanı bunaltıcı bulabilir ve içine kapanabilir; terapistin ondan beklentisinden korkabilir. Terapist, hem dışarıya hem içeriye kulak vererek, sözel ve sözel olmayan materyalleri dinler; tekrar eden temaları ve duygulanımları (ki bunlar yansıtılıyor olabilir) gözlemler; kişilerarası davranış örüntülerini, özellikle de terapistle şimdi ve burada olan ilişkideki örüntüleri fark eder (aktarım üzerine çalışmak). Solms’un da açıkladığı gibi, altta yatan nesne ilişkileri ve “ötekiyle nasıl olunacağını öğrenme” doğrudan bilinç düzeyine getirilemez, çünkü bunlar otomatikleşmiştir ve örtük bellektedir: “Bu nedenle analist, bunlardan türeyen tekrarlayan davranış örüntülerini farkındalığa getirerek onları dolaylı yoldan tanımlar.”[3] Terapistle kurulan ilişki, hastanın ötekilerle ve kendisiyle nasıl ilişki kurduğunu anlaması, şu anda nelerin ters gitmekte olduğunu keşfetmesi için yaratıcı bir ortam olarak kullanılabilir; aynı zamanda yeni oluş biçimlerinin “denenmesine” imkân tanır ve bu sürece dair kaygılar araştırılıp anlaşılabilir. Değişimin diğer araçları arasında terapinin daha destekleyici unsurları, zorlayıcı duygulanımların tolere edilerek daha katlanılabilir hale gelmesi ve anlam üretimi yer alır (bkz. Bölüm 4 ve 6). Hastanın içsel ilişkilerinin, ötekilerle varoluş örüntülerinin ve psikolojik savunmalarının daha fazla farkına varabilmesi için her iki taraftan (terapist ve hasta) hatırı sayılır bir zaman ve sabır gerekir, bunları değiştirmeyi düşünmekten bahsetmiyorum bile. Bağlı olduğumuz ve bir zamanlar uyumlu olan örüntüleri değiştirme olasılığıyla kaygılar ortaya çıkar. Eski varoluş biçimlerine ve güvenlik arama yollarına olan tutunmayı gevşetmek için bir yas süreci gerekebilir (bkz. Bölüm 8). Bazen eski şikayetlerin üstesinden gelinmesi gerekebilir. Bu gelişimsel süreçler ve yeni ilişkisel öğrenmeler yavaştır ve psikodinamik bir bakış açısından terapinin neden zaman, bağlılık ve birden fazla seans gerektirdiğini açıklar.
Son Sözler
Başkalarıyla ilişki kurma biçimleri, çoğunlukla bilinçsizce işleyen içsel nesne ilişkileri tarafından yönlendirilebilir, yani hasta ne yaptığının farkında değildir. Genellikle bu nesne ilişkileri uzun süreli ve derinden yerleşmiştir. Neler olup bittiğini fark etmek zaman alır ve bu ilişki kalıplarında herhangi bir değişiklik yapmak çok daha fazla zaman alır. Entelektüel içgörü genellikle kalıcı bir değişiklik yapmak için yeterli değildir ve ilişkilerde yeni deneyimler de dahil olmak üzere diğer süreçler genellikle gereklidir.
Çocukluk ve ergenlik döneminde kronik hastalık geçirmek, ebeveynlerin çocukları için istek ve umutlarıyla çelişmektedir. Hem çocuğun hem de ailenin öyküsünü yeniden yazarak tüm başa çıkma mekanizmalarını zorlar. Genç bedenin hayatta kalması için eylemin hayati önem taşıdığı durumda, duygusal gelişimi destekleyen, güvenilir ve karşılıklı bir ilişki deneyimi sağlamak gerçek bir zorluktur. Peki çağdaş gelişimsel psikanalitik yaklaşım bu bağlamda nasıl katkı sağlayabilir?
Çocuk psikanalizi alanı, fiziksel hastalıkların çocuk, aile ve çevre için ortaya çıkan zorluklara yabancı değildir. Anna Freud ve meslektaşları (Eissler, Freud, Kris ve Solnit, 1977), bedensel hastalık yaşayan çocuklarda gelişim ve duygusal tepkilerdeki değişiklikleri anlamaya çalışma şeklimizi değiştirme ihtiyacını araştırdılar. Bowlby (1988), bu çabalarla paralel olarak, çocukların gelişiminde kayıp ve ayrılığın rolünü araştırmış ve çocukların hastaneye yatış deneyimlerinin, dolayısıyla bağlanma stillerinin, çocuklar ve aileleri üzerindeki etkilerini anlamak için bir taslak sunmuştur. Bu önemli katkılar, çocuklar ve ailelerinin tıbbi ortamda nasıl tedavi edileceği konusunda önemli bir etki yapmış ve günümüzde uygulanan yaklaşımları şekillendirmiştir.
Anna Freud ve meslektaşlarının önemli katkılarından biri, yalnızca çocukla değil, aynı zamanda ebeveynlerle de çalışmanın, kaygı, suçluluk, çaresizlik ve öfke duygularını anlamalarına ve bunlarla başa çıkmalarına yardımcı olmanın önemini vurgulamaktı. Bu konuya kısmen savaş travması yaşayan çocuklara ilişkin ayrıntılı gözlemleri sonucunda odaklanmıştır (Freud, 1973). Ebeveynlerle veya birincil bakımverenlerle çalışarak çocuğun potansiyel travmatik deneyimlere verdiği tepkilerin daha iyi anlaşılabileceğine inanıyordu. Dahası, bu çalışma, çocuğun gelişim aşamasının, hastalık deneyimiyle başa çıkma kapasitesinde ve çocuğun gelecekteki işlevselliğinde oynadığı önemli rolü vurgulamıştır. Hastalığın başlangıcında ulaşılan gelişimsel başarılara bakmak, çocuğun duygusal tepkileri ve davranışsal belirtilerinin anlaşılmasına büyük ölçüde etken olabilir. Londra’daki Hampstead Kliniğinde yayınlanan ilk yazıların çoğu, tıbbi personeli ve ebeveynleri, fiziksel hastalığın bir gencin gelecekteki psikososyal gelişimi üzerinde yaratabileceği ciddi etkiler konusunda bilgilendirmeyi amaçlıyordu. En önemlisi, pediatrik ünitede sıklıkla gözlemlenen ve sıklıkla yanlış anlaşılan, genç hasta, aile ve sağlık hizmeti sağlayıcıları arasındaki ilişkisel uçurumu daha da kötüleştirecek şekilde uygulanan tepki ve davranış örnekleri sunuyordu.
Bu öncü çalışmayı temel alan Fonagy ve Moran (1990), psikanalitik psikoterapinin pediatrik diyabet hastalarının tedaviye uyumu üzerindeki etkisini araştırdı. Müdahale, savunma mekanizmalarının analizine ve hastaların hastane birimi bağlamında bireysel psikodinamik seanslarla duygu durumlarının farkındalığını ve bunları keşfetme kapasitesini güçlendirmeye odaklandı. Çalışmaları, tıbbi rejime uyumun biyolojik ölçümlerinde önemli iyileşmeler olduğunu göstererek, çocukluktaki kronik hastalıklara psikodinamik yaklaşımın faydalarını vurguladı ve kronik hastalıklardan etkilenen gençler gibi belirli popülasyonlara yönelik gelişimsel ve ilişkisel bakış açılarının klinik uygulamalarının daha fazla araştırılması için gereken net göstergeleri ortaya koydu.
Bu bölüm, gelişimsel psikanalizin, yani zihinselleştirme temelli terapinin (MBT) ergenlik çağındaki bir böbrek hemodiyaliz ünitesinde uygulanmasını göstermektedir. Psikodinamik bir yapı olan zihinselleştirme teorisi ve pratiği, psikanalizin düşünce ve pratiğinde, kişisel anlam ve kişilerarası dinamikler arasındaki arayüzün ilişkisel ve sistemik bir anlayışına doğru ilerlemeyi temsil eder. Bu konu çocuk psikanalitik psikoterapisi alanında uzun yıllardır ilgi çekici olsa da, bu yeni bütünleştirici yaklaşım, çok sistemli işbirliği ve iletişim ihtiyacı olan hastane birimleri gibi geleneksel olmayan ortamlarda özellikle başarılı olduğunu kanıtlamıştır. Bu bölümde açıklanan proje, son dönem böbrek yetmezliği yaşayan ergenler arasında tıbbi rejime uyumun zorlu sorununu anlamak ve yönetmek için yeni yollar keşfetmeye çalışmıştır.
Kronik hastalık bağlamında ergenlik
Ergenlik, çocukluk ve yetişkinlik arasındaki geçişsel bir gelişim dönemidir ve bebeklik dönemi hariç yaşamın diğer tüm evrelerinden daha fazla biyolojik, psikolojik ve sosyal rol değişikliğiyle karakterize edilir. Bu gelişim döneminde normal ve anormal arasındaki ayrımlar bazen daha az belirgindir (Cichetti ve Rogosh, 2002). Ergenliğin tanımlayıcı özelliğinin değişim olduğu ve halihazırda değişim halinde olan bir sistem üzerinde olumlu etki yaratma fırsatlarının bulunduğu göz önüne alındığında (Cichetti ve Toth, 1996), birçok çocuk ve sağlık psikoloğu bu kritik döneme odaklanmıştır.
Fonagy, Gergely, Jurist ve Target (2002), gelişimsel ayrışma ve bireyleşme göreviyle karşı karşıya kalan ergenin, alternatif bakış açılarının sonuçlarından uzaklaşmak için etkileşimlerden veya genel olarak zihinselleştirmeden çekilmeyi seçtiği süreci tanımlamaktadır. Genel olarak, ergen kendisinde ve başkalarında yeni düşünceler ve duygular deneyimledikçe, dünya aniden daha karmaşık, kafa karıştırıcı ve bunaltıcı hale gelir. Ebeveynlerin boşanması, okul ve mahalle şiddeti, kronik hastalık veya ergenin hayatındaki önemli bir kişiyi kaybetmesi gibi çevresel stres faktörleriyle karşı karşıya kaldığında, zihinselleştirme kapasitesi daha da zayıflar. Bu bakış açısından, genç kişinin bağlanma sistemini güvenli ve öngörülebilir bir terapötik ortam bağlamında etkinleştirmek, zihinsel durumlar ve bunlara eşlik eden zor duygular üzerine düşünme kapasitesinin yeniden etkinleştirilmesini kolaylaştırmayı amaçlamaktadır.
Kronik çocukluk çağı hastalığı normal olgunlaşmayı engelleyebilir ve yetersiz tedavi edilen çocukluk çağı üremisi, büyümeyi ve bilişsel gelişimi bozabilir. Okul devamsızlığı ve kaçırılan mesleki ve sosyal fırsatlar istihdam edilebilirliği ve öz saygıyı azaltabilir (Meijer, Sinema, Bijstro, Melenbergh ve Wolters, 2000). Ergen böbrek hastaları, günde birkaç kez, farklı dozaj ve formlarda çok sayıda ilaç almak zorundadır. İlaç uyumsuzluğu, böbrek nakli yapılan çocuklar ve ergenler için özellikle zorlu bir sorundur (Rianthavorn ve Ettenger, 2005). İlaç uyumsuzluğu, böbrek nakli geçirmiş çocuklar ve ergenler için özellikle zorlu bir sorundur (Rianthavorn ve Ettenger, 2005). İlaç uyumsuzluğunun potansiyel sonuçları ciddi olup daha sık tıbbi komplikasyonlar ve hastaneye yatışlar, aile stresi (Arbus, Sullivan ve Tejani, 1993) ve organ reddi ve zayıf bağışıklık sistemi risklerinin artışını (Bittar, Keitel ve Garcia, 1992; Cecka, Gjertson ve Terasaki, 1997) kapsar.
Bu benzersiz popülasyonda ilaç uyumunu artırmak için en iyi yaklaşımın hangisi olduğu konusunda belirsizlik vardır. Kronik hastalığı olan, ilaç kullanan hastaların günlük yaşamının derinlemesine anlaşılması, onların uyumsuzluklarını daha iyi anlamak için çok önemlidir. Kronik tıbbi rahatsızlığı olan gençlerin karşılaştığı psikososyal sorunlar üzerine yapılan nitel bir çalışma beş genel temayı ortaya koymuştur: kontrol (kontrolde, kontrol altında, kontrol dışı); duygusal tepkiler (mutluluk, hayal kırıklığı, öfke, üzüntü, kaygı); kabul (hastalığın, başkalarının, kendini); başa çıkma stratejileri; ve anlam arayışı (Olsson vd., 2003). Çalışma, gencin anlamı keşfetmesine ve olumlu sosyal bağlantılar yoluyla özsaygı ve kabul oluşturmasına olanak tanıyan müdahalelerin bu gruptaki uyum sonuçlarını muhtemelen iyileştireceği sonucuna varmıştır.
Klinik gözlem ve ampirik araştırmalardan yola çıkan ergen böbrek hastalıkları projemiz, klasik çocuk psikanalizinin unsurlarını (yani savunma analizini) zihinselleştirmeye dayalı grup müdahalesi şemsiyesi altında birleştirmeyi amaçlamıştır. İlerleyen sayfalarda böyle bir yaklaşımın temel unsurlarının kısa bir açıklamasının yanı sıra pediatrik böbrek hastalıkları ünitesindeki uygulama sürecinin anlatımsal açıklaması da sunulmaktadır.
Hemodiyaliz ünitesinde ergenlerle çalışmaya yönelik zihinselleştirme yaklaşımı
Zihinselleştirme (mentalization) terimi, öznel durumlar ve zihinsel süreçler açısından birbirimizi ve kendimizi, örtülü ve açık bir şekilde anlamlandırma sürecimizi ifade eder (Allen, 2006; bkz. Bölüm 2: Çağdaş psikodinamik psikoterapide döngüsel ilişkisel kalıplarla çalışmak).
Zihinselleştirme, bireyin ilişkisel dünyada etkin bir şekilde işlev gösterme becerisinin merkezinde yer alır. Birçok nedenle karmaşık ve belirsiz bir süreçtir; bunlar arasında, bir kişinin yanlış bir inanç doğrultusunda hareket etme olasılığı da bulunmaktadır. Ayrıca inançlar, duyusal algılar, hafıza ve motivasyon arasındaki karmaşık bir etkileşim sonucu ortaya çıkar ve bu nedenle birçok nedenden dolayı değişebilir; örneğin çevre değişmiş olabilir veya bazı gizli zihinsel süreçler gerçekleşmiş olabilir. İnançlar, gerçeğin temsilleri olduğu için, insanlar çok farklı inançlara sahip olabilir ve görünüşte benzer şeyler hakkında çok farklı duygular hissedebilirler (Malberg ve Midgley, 2016). Ergenlik bağlamında ise bu tablo, bu gelişim aşamasının fiziksel, sosyo-bilişsel ve duygusal çalkantılarının seviyesi tarafından daha da karmaşık hale gelir.
Bir genç, kronik hastalık gibi stresli koşullarda olduğunda, zihinselleştirme kapasitesi, tıpkı ebeveynlerin, öğretmenlerin ve tıbbi personelin kapasitesi gibi zorlanır. Bu ortamda etkili bir müdahale, kronik hastalığın sistemik etkisini ele almalıdır. Bu amaçla, zihinselleştirme gibi bir kavramın paylaşılması ve sistemin günlük diline dahil edilmesi, terapistin neyi başarmaya çalıştığını anlamak ve desteklemek için faydalıdır; bu, “sistemi zihinselleştirme”yi hedefler (Twenlow, Fonagy ve Sacco, 2005). Fiumara’ya (2008) göre, zihinselleştirme, içimizde gelişse de başkalarıyla paylaşmayı deneyebileceğimiz bir psikolojik yaşam biçimidir. Gelişen birey tarafından ifade edilebilecek zihinselleştirme çabaları, bu kapasitelere mikro veya makro topluluk içindeki diğer bireylerde kendiliğinden etkin olduğu ölçüde onaylanır ve teşvik edilir. Kronik olarak hasta ergenin pasif rolü ve depresyon ve anksiyetenin yüksek yaygınlığı ile kronik hastalığın ailenin psikososyal işleyişi üzerindeki etkisi hakkında çok şey yazılmıştır (Brownbridge ve Fielding, 1994). Ancak, hastalığın kişisel anlamının genç kişi ve ailesi üzerindeki etkisine veya somut ve bazen yıkıcı zihinselleştirme örüntülerinin birçok genç insanda sistem içinde hayatta kalmanın bedeli olarak nasıl bir “sahte kendilik” (başkalarının kişinin olmasını istediği şey) teşvik ettiğine yeterince dikkat edilmemiştir. Zihinselleştirme perspektifinden tıbbi uyum düşünmek, bunu bir başa çıkma aracı, kontrol duygusu kazanma ve benlik sınırlarının (beden ve zihin) ile nesne istikrarının (ilişkiler bağlamında kimim?) kısmi bir onayı olarak anlamamıza yardımcı olur.
Bu bağlamda, bir ZTT (Zihinselleştirme Temelli Terapi) grubu, duygu ve düşünmeyi teşvik ederken merak ve oyunculuğu da teşvik etmeyi amaçlar. Daha spesifik olarak, ergenlerin yaşamlarında yaygın olan stres faktörleri ile başa çıkmanın yeni yollarını teşvik eder, özellikle ciddi çevresel zorluklar veya ilişkisel travma yaşayan ergenler için.
Neden bir grup?
Anlamlı akran ilişkilerinin oluşumu ergenliğin gelişimsel görevlerinden biridir. Akran ilişkileri ergenlik döneminde belirgin bir şekilde artar ve bazı durumlarda bağlanma ilişkilerine dönüşebilir. Sonuç olarak, bu gelişimsel dönemdeki müdahaleler daha az tehdit edici hissedilebilir. Sonuç olarak, bu gelişimsel dönemdeki grup müdahaleleri daha az tehdit edici hissedilebilir ve genç kişinin güvenli ve kontrollü bir akran ortamı bağlamında, mevcut bağlanma örüntüsünü şekillendiren kişilerarası ve çevresel deneyimleri yeniden gözden geçirmesine olanak sağlama potansiyeline sahip olabilir.
Böbrek hastalıkları ZTT grup yaklaşımının (Malberg, 2013) temel amacı, duygusal, gelişimsel ve kültürel olarak alakalı ve potansiyel olarak zihinselleştirmeyi engelleyen temalara odaklanarak bağlanma sistemini güvenli bir alan olarak grup bağlamında aktive etmektir. İkinci olarak, gencin kişilerarası işlevselliğini engelleyebilecek yansıtma gibi mevcut savunma stratejilerini belirlemeye çalıştı.
Böbrek hastalıkları projesi üç paralel gruptan oluşuyordu. Ana grup, hemodiyaliz ergen biriminin altı üyesinden oluşan haftalık bir gruptu. Seanslar 4 saatlik hemodiyaliz döngüsünün ilk bir buçuk saatinde gerçekleşti. Ek olarak, ebeveynlerden oluşan bir grup ve hemşirelerden oluşan bir grup, ergen grubuna paralel olarak her iki haftada bir bir araya geldi.
Programın tanımı: Tasarımdan uygulamaya
Müdahale öncesi değerlendirme
Projenin ilk 6 ayında, katılımcıların tıbbi uyumlarının biyolojik ölçümlerinin bir temel çizgisi oluşturuldu. Kilo (sıvı alımını ölçmek için) ve kalsiyum ve potasyum seviyeleri (oral ilaç alımını ölçmek için) izlendi. Ek olarak, tüm katılımcıların kişilik işlevlerini değerlendirmek için Millon Ergen Kişilik Envanteri (MAPI) verildi. MAPI değerlendirmesi, genç kişi için algılanan zorluk veya endişe alanlarını gösteren bir ölçek üretir. Üçü ortalama kişilerarası çatışmaları (arkadaşlar ve aileyle) ve üçü hastalıkla ilgili çatışmaları (bir hemşire ve bir çocuk arasındaki tartışmalar gibi) tasvir eden bir dizi bilgisayar tarafından oluşturulmuş kısa öykü sunuldu ve her katılımcının zihinleştirme stili, reflektif fonksiyon için bir kodlama sistemi kullanılarak değerlendirildi. Bu değerlendirmelerin bulguları ve aktif gözlemden elde edilen veriler, grubun yapısını ve ilk temalarını bilgilendirdi. Ayrıca değerlendirmeler, grup liderinin grup katılımcılarının her biri için bir zihinselleştirme profili oluşturmasına yardımcı oldu.
Grup tedavisinin süreci
ZTT’nin temel amaçlarından biri, karşılaşılan kişilerarası stres faktörlerine karşı eğlenceli ve araştırmacı bir duruş sergilemeyi teşvik etmektir. Fiziksel kısıtlamalara uyum sağlamanın ve gizlilik sorunlarını yönetmenin yollarını bulma ihtiyacı, böyle bir duruşu teşvik etmek için mükemmel bir ortam hazırlamıştır. Proje, bu çabaya hastaları, ailelerini ve hemşirelerini dahil etti. Örneğin, grup seanslarımız sırasında telsiz kullanarak ayrı bir odadaki gençlerle (hastalık veya enfeksiyon korkusu nedeniyle) iletişim kurabileceğimiz bir sistem geliştirdik. Bu uygulama daha sonra tıbbi personel tarafından benimsendi ve bunu, genellikle kişilerarası çatışmayla sonuçlanan bir durum olan genç bir hastanın çığlıklarına kulak vermek zorunda kalmaktan iyi bir alternatif olarak gördüler. Aşağıda ilk grup seanslarının birinden bir alıntı bulunmaktadır.
Klinik örnek: Amir
Amir, 13 yaşında bir Pakistanlı çocuk, başlangıç egzersizinin ardından paylaşmaya başladı. Egzersiz, son bir hafta içinde yaşadığı iyi ve kötü bir olayı içermekteydi. Ünite içinde saçma şakalarıyla ünlü olan Amir, kızlar tarafından ciddi olması için uyarıldı. Gülümsedi ve hayatındaki her şeyin oldukça iyi olduğunu, geçen hafta sınavını geçtiğini ve okulda biraz futbol oynayabildiğini paylaştı. ancak kız kardeşlerinin 2 hafta içinde Pakistan’a geri döneceklerini ve bunun gerçekten zor olduğunu, çünkü 5 yıl önce hastalandığı için seyahat edemediğini söyledi. Uribe, oldukça ciddi, 17 yaşında bir genç, Amir’in ağlak bir çocuk olduğunu söyledi. Ünitedeki en büyük çocuk olan 18 yaşındaki Lana, Uribe’ye onun kötü davrandığını söyledi.
Lana: Uribe, bizden her zaman daha iyi olduğunu düşünüyorsun… Amir’e kaba davranıyorsun. Konuşmak senin için kolay, sen sadece bir yıl önce hastalandın…
Uribe: Sadece onun sahip olduğu şeylere şükretmesi gerektiğini ve güçlü olması gerektiğini söylüyorum…
Terapist: (Amir’e bakarak) Acaba Amir şu anda nasıl hissediyor… Bu konuşmayı nasıl algılıyor…? Gerçekten bilmiyorum ama yüzü bana rahat hissetmediğini söylüyor gibi görünüyor… Başkaları ne düşünüyor?
Uribe: Ben sadece şunu söylemeye çalışıyorum…
Lana: Dur, kızım, daha fazla konuşma…
Terapist: Peki, sizce Uribe ile Lana arasında ne oluyor
Amir: Bence her ikisi de haklı olmak istiyor, ama kimse bana sormuyor!
Jason: (Gülerek) Peki yeni olan ne… anneler, hemşireler ve kız kardeşler… hep aynı, konuş, konuş, her zaman haklılar! Terapist: Hmm… Gerçekten hızlı gidiyoruz, arkadaşlar. Sizce bir dakika yavaşlayıp, Amir’in hikayesinin neden herkeste “büyük duygular” yarattığını düşünmemiz mümkün mü? (Grup güler) Bunu fark ediyorum ve şu anda insanların ne düşündüğünü ve hissettiğini merak ediyorum…
Amir: Bence hasta olmak hepimiz için farklı bir şey…
Lana: Yüzemediğim için nefret ediyorum. Yüzmeyi seviyorum…
Helen: Ben de hiç bisiklete binemedim… (Diğer üyeler paylaşır. Uribe sessiz kalır ve oldukça mutsuz görünür.)
Terapist: Eğer Amir olsaydım, gerçekten dışlanmış hissederdim. Dışlanmak zor bir şey. Sanırım diğerleri de bunun nasıl hissettirdiğini biliyor, değil mi?
Helen: Evet… ve eğer bir şeyler yapmaya alışkınsan ve yapamıyorsan, bu gerçekten kötü! (Uribe gülümser ve kabul eder.)
Terapist: Uribe’nin gülümsemesi bana Helen’le aynı fikirde olduğunu düşündürüyor…
Uribe: Evet, ve üzgünüm Amir, sanırım şikayet etmenin kötü olduğuna inanıyorum, çünkü Tanrı seni cezalandırabilir…
Terapist: Bu, inanman için sana öğretilen bir şey ve senin bir parçan. Zor olan, başkalarının zor şeylerle başa çıkma şeklinin farklı olması.
Lana: Buna katılıyorum! Amir’e iyi davranmalısın, kızım! (Grup güler.)
Amir: Sanırım kız kardeşlerime kızgınım, kıskanıyorum, annem de diyor…
Terapist: Başkaları ne düşünüyor? Amir’in az önce bizimle paylaştığı şey sizi şaşırttı mı?
Jason: Bence hasta olmamalıyız, biz genciz, yaşlılar hasta olmalı. (Diğer grup üyeleri de aynı fikirde. Sohbet, hasta olmanın verdiği öfkenin günlük strese nasıl tepki vermemize neden olduğu üzerine düşünmeye kayıyor.)
Bu bağlamda, grup liderinin kendi duygusal tepkilerine ve zihinsel olmayan anlarına (duyguların söylenen veya yapılan şey hakkında düşünmesini engellediği anlar) yalnızca özel olarak değil, aynı zamanda diğer grup üyelerini de kendisiyle birlikte bunlar hakkında düşünmeye teşvik ederek dikkat etmesi son derece önemlidir. Bunu yaparak, grup lideri sorgulayıcı bir tutum hem de öz gözlem geliştirmeyi teşvik ederken, grup üyelerinin kendi zihinsel durumlarını keşfetmeye ne kadar çalıştıkları ve başkalarının zihinsel durumlarını ne kadar keşfettikleri arasında bir denge kurar. Kronik hastalığı olan ergenler, başkalarının ihtiyaçlarına ve isteklerine aşırı uyum sağlama (hipermentalizasyon) konusunda özel bir kapasite geliştirirler, özellikle de ergenlerin kendilerini hayatta tuttuğunu düşündükleri tıbbi personel üyelerinin ihtiyaçlarına ve isteklerine. Bu nedenle görev, bu ergenlerin dikkat etme ve kendileri hakkında meraklı olma ile başkalarını akıllarında tutma arasında denge kurmalarına yardımcı olmaktır. Başlıca görevlerden biri, tartışmalarımızı nasıl normalleştireceğimiz ve hastalık bağlamından uzakta yaşa uygun konuları nasıl keşfedeceğimiz, ergenlerin düşünceleri ve duyguları ile etraflarındaki insanların, özellikle diğer akranlarının düşünceleri ve duyguları hakkında aynı anda düşünme kapasitesini harekete geçirme amacı oldu.
Birçok grup tartışması sırasında böbrek hastalıkları ünitesindeki gençler, akranlarının bazı davranışlarını anlamada yaşadıkları zorlukları tartıştılar. Bu tartışmalar, grup liderine üyelerin akranlarının tutumları, inançları ve duyguları hakkında sahip oldukları varsayımları sorgulama ve gençlerin akran ilişkileri bağlamında deneyimlerini doğrulama fırsatı sundu. Grup dinamikleri geliştikçe, aile dinamikleri ve bunlarla başa çıkma yollarıyla ilgili sorunlar ve “hastane ailesinin” bu dinamikleri nasıl anladığı ve bunlara nasıl tepki verdiği çok önemli bir konu haline geldi. Bazen hastanenin kültürü, ailenin başa çıkma şekliyle çatışmaktadır, özellikle de çok kültürlü ortamlarda. Sıklıkla, uyumsuzlukla ilgili meseleler üzerindeki aciliyet duygusu, sağlık çalışanlarının, durumun genç kişi ve ailesi için kişisel anlamını zihinselleştirme kapasitesini engellemektedir.
Zihinselleştirmeye dayalı teknikler ve grup çalışmasına uygulanması
Daha önce de belirtildiği gibi, değerlendirme aşaması grupta keşfedilen temaları bilgilendirmek için kullanılan verileri üretti. Ancak, ortama gerekli uyarlamalara izin verilirken ana ZTT teknikleri ve terapötik duruşa bağlı kalındı. Grup kolaylaştırıcısı, kimsenin gerçekte “bilmediği” ancak herkesin, rahatsız edici tartışmalar bağlamında başkalarının ne hissettiğini ve düşündüğünü “tahmin etmeye” ve “merak etmeye” teşvik edildiği saygılı bir atmosfer yaratmayı amaçladı. Düşünsel ve sorgulayıcı bir duruş kullanarak kişinin duygusal tepkilerini yönetmenin çeşitli yolları, zihinsel olmayan etkileşimler sırasında (örneğin, iki üye birbirinin bakış açısına takılıp kaldığında) şakacı bir biçimde aktarıldı. Önceki klinik örnekte gösterildiği gibi, zihinselleştirme duruşundan gelen dört spesifik teknik, kapsayıcı ve zihinselleştirici bir ortamı koruma sürecine yardımcı olmayı amaçlamaktadır.
Duraklat, araştır ve geri sar (Pause, search, and rewind)
Kolaylaştırıcı, grubun dikkatini zihinselleştirmeyen etkileşime çeker ve katılan üyelerden birini durup o anda deneyimledikleri duyguyla kalmaya teşvik eder. Gençten bu duyguyu adlandırması ve daha sonra başka zamanlarda ve kiminle böyle hissettiğini araştırması veya düşünmesi istenir. Daha sonra odak noktası şimdiki zamana getirilir ve tartışmaya katılan katılımcılar, bu etkileşimin nasıl başladığını ve böyle hissetmeye başlamadan ve zihinleri ile diğerinin zihnini ayrı olarak düşünme kapasitelerini kaybetmeden önce düşünce ve duygularının neler olduğu hakkında düşünmeye teşvik edilir.
Denetleme (Checking)
Bu, grup içinde birlik ve uyum arttıkça sıklıkla kullanılan basit bir beceridir. Örneğin, birisi başka bir kişinin davranışından (genellikle sözel olmayan ipuçları ile gösterilir) dolayı üzgün veya rahatsız görünüyorsa (bu bölümdeki örnekte olduğu gibi) veya belirgin bir kışkırtma olmadan agresif bir şekilde tepki veriyorsa, genci diğer kişinin duyguları veya düşünceleri hakkındaki inancını paylaşmaya teşvik etmek ve dahil olan gençleri birbirlerini kontrol etmeye teşvik etmek faydalıdır.
Üye alımı (Recruiting)
Grup üyeleri, izlenimlerini ve bakış açılarını paylaşmak üzere sürekli olarak toplanır ve bu, insanların rahat olduğu ve grup düşünme sürecine katıldıklarında utanma korkusu olmadan tahminde bulunabildikleri bir “bilinmeyen” ortama çanak tutar.
Zihinselleştirme duruşunun güçlendirilmesi
Kolaylaştırıcı, üyeleri günlük yaşamlarında grup dışında zihinsel olmayan çıkmazların üstesinden gelmek için başarılı yollar belirlemeye ve paylaşmaya teşvik eder. Grup üyelerinin özellikle zorlayıcı bulduğu ve grupla beyin fırtınası yapmak istediği kişilerarası çatışmaları belirlemek faydalı olabilir.
Kronik Hastalık Bağlamında Ebeveynlerin Reflektif Fonksiyonunun Aktifleştirilmesi
Bir çocuğun zihinsel durumu anlamaya yönelik kapasitesi, ebeveynin reflektif fonksiyon kapasitesine bağlıdır; bu, ebeveynin çocuğa, “onun bir duygu, istek ve düşünce sahibi bir varlık olarak kendini deneyimleyebileceği bir dünya yaratmasına” olanak tanır (Target ve Fonagy, 1996, s. 461). Bağlanma alanındaki araştırmalar (Steele ve Steele, 2008), bir ebeveynin kendi ve çocuğunun zihinsel durumlarını birbirinden ayrı ve ebeveynin kendi zihinsel durumlarıyla etkileşim içinde anlamlandırabilme kapasitesinin, ebeveynlerin, ebeveynlik sürecinde kendilerini düzenlemek için esnek ve uyumlu yollar geliştirmelerinde kritik bir rol oynadığını desteklemektedir.
Kronik hastalık bağlamında, ebeveynlerin zihinselleştirmeleri, çocuklarının hayatta kalma korkusu nedeniyle zorluklarla karşı karşıya kalır. Bu bağlamda, Slade’in (2005) zihinselleştirmenin genişletilmiş bir tanımına duyulan ihtiyaç üzerine yaptığı çalışmalar yardımcı olmaktadır. Slade, zihinselleştirme kapasitelerinin, “duygular, davranış, beden ve öz deneyim arasındaki bağlantıları” gruplama ve temsil etme kapasitesinin kümülatif sonucu olduğunu ileri sürer (s. 271). Kronik hastalığı olan ergenin sözsüz ifadeleri (beden aracılığıyla) ve sözlerin ve davranışların ardında yatan anlamların farkındalığını artırmak, ebeveynlerle yapılan grup çalışmalarında önemli bir amaç haline gelir. Bu kapasite, Shai ve Belsky’nin (2011) ebeveynlerin bedensel zihinselleştirmesi (EBZ) olarak tanımladıkları kapasiteye dayanır; bu da (1) bebeğin zihinsel durumlarını, bebeğin bütün bedensel kinestetik ifadelerinden sezgisel olarak kavrayabilme, anlayabilme ve çıkarımda bulunabilme ve (2) kendi kinestetik örüntülerini buna göre ayarlayabilme kapasitesidir. Bir ebeveynin odağı çocuğunun hayatta kalmasına odaklandığında, bu EBZ kapasitesi potansiyel olarak engellenebilir. Kronik hastalıkla ilgili sorunlarda ebeveynlerin zihinselleştirmelerini bir grup bağlamında aktifleştirmenin yollarından biri, gençlerin bedenleri üzerindeki sahipliklerinin, bedenin iflas ettiği bir durumda nasıl bir etki yarattığına odaklanan psiko-eğitimsel bir bileşenin tanıtılmasıdır. Gelişimsel bir bakış açısı, ebeveynlerin kendilerinin ve çocuklarının birbirlerine gönderdikleri sözsüz ipuçlarını ve bunların ilişkilerinin kalitesini nasıl etkilediğini düşünmelerine yardımcı olmakta son derece faydalıdır. Kronik hastalıklar, ebeveynlerin çocuklarının özerklik ve bağımsızlık duygusunu kazanmalarını etkileyebilecek çeşitli reaksiyonlarla sıklıkla ilişkilidir. Örneğin, bir ebeveynin çocuğunu kaybetme korkusunun, ebeveynin aşırı kontrol ve kaynaşma eğilimlerini körükleyerek, genç kişinin ayrışma ve bireyselleşme ihtiyacıyla çelişmesine neden olduğu sıklıkla gözlemlenir. Peki, bazı davranışları, son derece doğal olmayan bir duruma, yani genç bir kişinin yaklaşan ölümüne uyum sağlamaya yönelik bir adaptasyon olarak anlamayı nasıl değerlendiririz? Böbrek hastalarımızın ebeveynleriyle çalışmak, pediatrik psikoloji literatüründe sıklıkla göz ardı edilen veya davranışsal bir bakış açısıyla anlaşılmaya çalışılan konuları düşünmemize yardımcı olmuştur. Aşağıdaki örnek, belirli davranışları, sosyo-kültürel bağlam içinde ve tıbbi bağlamda nasıl yeniden çerçevelememiz gerektiğinin önemini göstermektedir. En önemlisi, konularımıza alçakgönüllülükle ve öğrenmeye istekli olarak yaklaşmamız ve “bilmeme” durumumuzu kabul etmemiz gerektiğini hatırlatmaktadır; bunlar zihinselleştirme temelli yaklaşımların temel ilkeleridir.
Klinik örnek: Amir’in annesi
Amir’in annesi altı çocuk sahibiydi: dört kız ve iki erkek. Amir, doğan son çocuktu ve annesi tarafından çok değerli bir çocuk olarak tanımlanıyordu. Diğer ebeveynlerle, Amir’in bebekken ne kadar güzel olduğunu ve onun gelişini ne kadar çok kıymetli bulduğunu paylaştı, çünkü bu, onun son çocuğu olacaktı. Amir Birleşik Krallık’ta doğmuştu ve bu, onu ailesindeki tek “gerçek” İngiliz yaparak özel bir statü kazandırmıştı. Amir, hastalanmadan önce atletik ve parlak bir gençti ve ondan birçok şey bekleniyordu. Amir’in hastalığı teşhis edildikten altı ay sonra babası Pakistan’a gitmişti. Amir’in annesi, Amir’in hastalığıyla başa çıkmanın kocası için büyük bir yük olduğunu düşündüğünü belirtti. O, kızlarının kendisine yardımcı olduğunu, Amir’e bakıp, onun tedavi düzenine uymasını sağladıklarını söyledi. Ancak son zamanlarda, Amir’in yalan söylemesi ve onlar bakmadığında soda ve su içmesi (bu, vücudundaki sıvı seviyelerini etkileyip, organ fonksiyonlarını potansiyel olarak bozuyordu) nedeniyle işler daha zor hale gelmişti. Ayrıca, ünitenin yeni çocuğunun (ailesi grup toplantılarına katılmayan) Amir üzerinde kötü bir etkisi olduğunu, ona istediğini yapacak kadar büyük olduğunu söylediğini düşündüğünü ekledi. Amir’in annesi, Amir’in üzerindeki kontrolünü kaybetmekte olduğunu hissediyordu. Amir bir adam oluyordu ve bu gerçekleştiğinde, “biliyorsunuz,” diye ekledi, “onu kontrol edemezsiniz!”
Amir’in annesi, oğlunun kontrolsüz bir adam olmasından endişelerini dile getirdi. Ancak merakla ve açık bir zihinle dinlerken, oğlunun büyüdüğünü ve bazı davranışlarının normal olduğunu anladığını, ancak hastalığıyla ilgili öfkesini ve kırgınlıklarını kendisine destek olabileceği şekilde kabul etmemesi ve ifade etmemesiyle karşılaştığında hayal kırıklığına uğradığını öğrendik. Aslında, Amir, ünitenin en uyumlu davranış gösteren hastasıydı (sessiz ve nazikti), ancak bu, onun sürekli olarak tıbbi tedavi düzenine uymamasının zıt bir yansımasıydı. Genellikle, başkalarına zarar gördüğünü veya çaresiz ve korkmuş hissettiğini bildirmek için sık sık mizah kullanırdı. Ancak evde, annesini incitmekten korkarak, kendisini hasar görmüş bir çocuk olarak ya da babası tarafından terk edilmiş olma konusunda olumsuz duygularını ifade edemediğini hissediyordu. Amir ve annesi, korku nedeniyle sıkışıp kalmış ve felç olmuşlardı, bu da zihinselleştirmeyen etkileşim döngülerine yol açıyordu. Anne ve oğul birbirlerinden giderek daha fazla uzaklaşıyorlardı. Amir ile bir grupta çalışan biri için bu önemli bir bilgiydi çünkü Amir sıklıkla ailesi ve akranları tarafından değersiz ve dışlanmış hissettiğinden bahsediyordu.
Ebeveyn grubu, Amir’in annesi için, oğlunun bazen “bebek bakımı”na ihtiyaç duysa da bağımsız olma arzusuna dair hayal kırıklıklarını paylaşabileceği güvenli bir alan haline geldi. Diğer ebeveynler de çocuklarını kaybetme korkusuyla nasıl başa çıktıklarına dair paylaşımlarda bulunarak ona katıldılar; bu korku, dil ve kültür engellerini aşan bir korkuydu. Bazıları, manevi inançlarının kendilerine nasıl yardımcı olduğunu paylaştı; diğerleri ise geniş aile ve arkadaşların öneminden bahsetti. Bu duyguları, grubun güvenli temeli bağlamında ve bir zihinselleştirme kolaylaştırıcısının desteğiyle keşfetme deneyimi, Amir’in annesini, oğlunun zorlu öz keşfi ve büyümesiyle karşılaştığında kendi zihinsel durumlarını ve tepkilerini keşfetmeye motive etti. Bu arada, Amir’in ergenler grubundaki deneyimi, belki de hastalığı bağlamında evdeki annesiyle olan ilişkilerindeki çatışmalarla başa çıkabilmesi için onu daha iyi hazırlıyordu.
Sonuç
Kronik hastalığı olan ergenler ve aileleriyle yapılan klinik çalışma, psikodinamik odaklı profesyonellerin içgörü sunabileceği ve başarılı müdahaleler geliştirebileceği bir alandır.Benjamin (1995) gibi çağdaş psikodinamik yazarların ve Fonagy ve arkadaşlarının (Allen, Fonagy ve Bateman, 2008) yaklaşımlarının tanımladığı, karşılıklı etkileşimin değerine olan mevcut odaklanmamız, psikodinamik literatürdeki klinik bilgeliği, atipik popülasyonlara yardım etme çabalarında somut adımlara dönüştürmemize olanak tanımaktadır. Böbrek hastalıkları projesinde örneklendiği gibi, bu bütünleştirici psikodinamik yaklaşımlar, güven, samimiyet, bakım ve topluluk gibi arzu edilen insani ilişkisel becerilerin ifade edilmesini ve hatta güçlendirilmesini teşvik etmeyi amaçlamaktadır. Bu şekilde, gençlerin akıl almaz bir deneyimi yaşarken, öz deneyimin temel yönlerini dile getirmek için yeni yollar sunma fırsatını sağlamak ve bununla birlikte daha yüksek kaliteli bir duygusal yaşam sağlamayı hedefliyoruz.
Bu bölümde de vurgulandığı gibi, “bilmeme” duruşunu sürdürerek hastalarımız ve ailelerinin anlattığı hikayelere duyduğumuz merakı sürdürüyoruz. Bu merak, sorular sormamıza ve hastaların ve ailelerin, kronik hastalık durumlarında henüz söylenmemiş olanı keşfetmelerine olanak sağlayacak şekilde yanıt verme fırsatını sunmaktadır. Gençleri, ailelerini ve profesyonelleri, pediatrik kronik hastalık deneyimi etrafındaki öyküleri anlatmaya ve yeniden anlatmaya, yazmaya ve yeniden yazmaya davet ettiğimizde, genellikle herkesin takılı kaldığı noktaları (zorlayıcı zihinselleştirmeme döngüleri) aşmasını sağlayan ve geçiş ile değişim dönemleriyle belirlenen ilerleyici gelişimi kolaylaştıran yeni anlamlar ortaya çıkmaktadır.
Dünya Sağlık Örgütü’ne (2013) göre, dünya genelinde her yıl tüm ergenlerin %20’si bir ruh sağlığı problemi yaşamaktadır. Ergenlerin ruh sağlığı sorunları, eğitim hayatları, sosyal yaşantıları ve dünyada kendi yollarını bulma yetileri de dahil olmak üzere hayatlarının tüm yönleri için önemli sonuçlar doğurmaktadır (Midgley, O’Keeffe, French ve Kennedy, 2017). Ergen psikoterapisi araştırmaları son yirmi yılda önemli ölçüde ilerleme kaydetmiş olsa da (bkz. Midgley ve ark., 2017), yetişkin psikoterapisine dair mevcut geniş literatürle kıyaslandığında ergen psikoterapisi hâlâ geride kalmaktadır.
Ergenlik, çocukluktan yetişkinliğe geçiş ve yetişkinliğe hazırlık sürecidir. Bu dönem, biyolojik, psikolojik ve sosyal açıdan çok sayıda değişimle karakterize edilen bir gelişim evresidir. Bu faktörlerin birleşimi, ergenlik dönemini hem son derece önemli hem de oldukça zorlu kılmaktadır. Psikodinamik kuramcılar, bu döneme özgü gelişimsel zorlukları tanımlamış ve bu kritik gelişim aşamasında zorluk yaşayan ergenler için psikoterapinin büyüme ve değişim açısından sunduğu olanakları tartışmışlardır. Bu bölüm, ergenler için psikodinamik psikoterapiye odaklanmaktadır. Bölümün ilk kısmında, psikanalizin erken dönemlerinden günümüze kadar ergenlik dönemine ilişkin psikodinamik kuramların kısa bir değerlendirmesi sunulmaktadır. İkinci kısımda, psikodinamik psikoterapinin uygulamadaki yeri ele alınmaktadır. Üçüncü kısım, ergenlerle gerçekleştirilen psikodinamik psikoterapi araştırmalarından elde edilen güncel bulguları gözden geçirmektedir. Son olarak, dördüncü kısımda, psikodinamik psikoterapi sürecinde bir ergenin yaşadığı değişimi anlatan kısa bir vaka örneği sunulmaktadır.
Ergenlik Üzerine Psikodinamik Kuramlar
Ergenlerle psikodinamik psikoterapi, psikanalitik fikirlerden yararlanırken gelişim psikolojisi ve bağlanma kuramı gibi diğer disiplinlerden de kavramları bünyesine katar (Lanyado ve Horne, 2009). Psikodinamik psikoterapi terimi çeşitli yaklaşımları kapsasa da, çoğu yaklaşım ergenin yaşadığı sorunların duygusal bir anlam taşıdığı temel fikrinde birleşir. Bu sorunların kökeni, ergenin en erken deneyimlerinden ve ilişkilerinden oluşan içsel dünyasında yatmaktadır.
Ergenlik Üzerine Klasik Psikodinamik Perspektifi
Klasik Freudyen kuram, ergenlik gelişimine nispeten az dikkat göstermiş ve bu dönemi yalnızca psikoseksüel gelişim bağlamında ele almıştır. Cinsellik Üzerine Üç Deneme adlı eserinde, Freud (1905) ergenliği, dağınık çocuk cinselliği ile genital odaklı yetişkin cinselliği arasında bir geçiş dönemi olarak tanımlamıştır. Freud’a göre bu süreçteki temel olaylar; erojen bölgelerin genital bölgeye tabi kılınması, erkekler ve kadınlar için farklılık gösteren yeni cinsel hedeflerin belirlenmesi ve ailenin dışından yeni cinsel nesnelerin bulunmasıdır. Anna Freud (1958), bu fikirleri daha da geliştirerek ergeni, son derece acil ve yoğun bir duygusal mücadele içinde olarak tanımlamıştır. Ona göre, ego bütünlüğüne yönelik tehdit, hem ergenlik dönemindeki güçlü dürtülerden hem de çocukluk ve bebeklik dönemine ait nesnelere yönelik regresif çekimden kaynaklanmaktadır. Anna Freud’un vurgusu, ergenin egosunu, idin dürtülerinden ve bireyin ödipal ve preödipal geçmişindeki sevgi nesnelerinden kaynaklanan kaygıya karşı koruyan savunma mekanizmaları üzerindedir.
Blos (1967), Anna Freud’un temalarından birini genişleterek, ergenin çocukluktaki içselleştirilmiş sevgi ve nefret nesnelerinden uzaklaşarak dış dünyada aile dışı sevgi ve nefret nesneleri bulma sürecine vurgu yapmıştır. Blos, ergenliği, bireyin aile bağımlılıklarından kurtulup, çocukluk nesne bağlarını gevşeterek topluma bireyselleşmiş bir yetişkin olarak katıldığı ikinci bir bireyleşme süreci olarak tanımlamıştır. Bu zorlu süreç boyunca, ergen çocukluk nesnelerinden gelen rahatlığı arzularken, aynı zamanda bu nesnelerle yeniden yakınlaşmaktan korkar. Blos, ego regresyonunu ergenin ilerleyici gelişiminin temel bir bileşeni olarak görmüştür.
Erikson (1968), ergenliği bireyin kişisel kimlik duygusunu oluşturması gereken bir dönem olarak tanımlamıştır. Ergenler, nereden geldikleri, kim oldukları ve ne olacakları hakkında sorulara yanıt bulmalıdır. Bu dönemin belirgin özelliği olan ebeveynlere karşı isyan, ergenlerin kendi kimliklerini netleştirmelerine yardımcı olmayı amaçlar. Bu süreçte, akran grubu, ergenlerin kendi kimliklerini oluşturmalarına ve kendilerini tanımlamalarına yardımcı olan temel bir faktör olarak hizmet eder.
Ego psikolojisi literatüründe de ergenlerin ebeveynleriyle olan ilişkilerindeki dönüşüm ile başa çıkabilmek için aile dışı ilişkiler kurma gerekliliği vurgulanmaktadır. Kohut’un görüşlerini takip eden Wolf, Gedo ve Terman (1972), ergenlikteki en zorlayıcı ve acı verici süreçlerden birinin, ebeveynin idealize edilmiş bir kendiliknesnesi (varlığı, gücü, bilgeliği veya iyiliği bireyin kendilik algısına katkıda bulunan bir figür) olarak görülmesinden, bu idealin kaybolmasına doğru yaşanan geçiş olduğunu öne sürmüştür. Ergenler, ebeveynlerini daha gerçekçi bir şekilde görmeye başladıkça, bununla paralel olarak akranlar, kült figürleri ve ideolojiler gibi yeni idealize edilmiş kendiliknesnelerine duyulan ihtiyaç artar.
Winnicott (1971), ergenlikte gelişen kendilik deneyimi ve çevrenin bu süreçteki önemini genişleterek, ergenliği kendine özgü dinamiklere sahip bağımsız bir dünya olarak ele almıştır. Onun temel vurgusu, bu dönemde ortaya çıkan rahatsız edici ve sıkıntılı psikolojik durumların gerçekliğini kabul etmek üzerine olmuştur. Winnicott’a (1971, s. 146) göre, ergenler “gerçek hissedebilmek için mücadele eder” ve toplumun sahte çözümlerini reddeder: “Olgunlaşmamışlık, ergenlik sahnesinin değerli bir parçasıdır. Bu, yaratıcı düşüncenin en heyecan verici özelliklerini, yeni ve taze duyguları, yeni bir yaşam için fikirleri içerir. Toplum, sorumlu olmayanların idealleriyle sarsılmalıdır.” Winnicott ayrıca saldırganlık ve yıkımın olgunlaşma sürecindeki işlevini de vurgulamıştır. Eğer karşıdaki kişi, saldırıya uğradığında misilleme yapmadan veya geri çekilmeden ayakta kalırsa, ergen onu kendi öznelliğine sahip bir birey olarak tanımaya başlayabilir. İlişkisel psikodinamik kuramcılar, Winnicott’un bu fikirlerini daha da geliştirerek, ergenlerin yıkıcılığı karşısında nesnenin hayatta kalmasının önemini vurgulamışlardır (örneğin, Benjamin, 1995). Benjamin’e (1995) göre, eğer bir ergenin yıkıcılığı ne ebeveyne ne de kendisine zarar verirse, dış gerçeklik içsel fantezi dünyasına keskin bir zıtlık olarak görünmeye başlar. Bu sürecin sonucu sadece iyi nesnenin onarımı veya eski haline getirilmesi değil, aynı zamanda sevgi, başkalarını keşfetme ve tanıma duygusudur.
Ergenliğin Çağdaş Psikodinamik Perspektifi
Çağdaş ilişkisel ergenlik perspektifi (örneğin, Briggs, Maxwell ve Keenan, 2015; Levy-Warren, 2000), önceki psikodinamik görüşlerden çeşitli açılardan farklılık göstermektedir.
İlişkilerin Merkeziliği
İlişkisel perspektif, gelişimin genişleyen bir dizi kişilerarası alan içinde katılım yoluyla gerçekleştiğini vurgular. Klasik psikanalitik görüş, ergenlikteki temel hedefin özerklik ve bağımsızlık kazanmak olduğunu öne sürerken (Schafer, 1973), ilişkisel teori bireyleri yaşamın her aşamasında birbirine bağımlı olarak görür ve yalnızca bağlılık (connectedness) boyutunun geliştiğini öne sürer. Çocuk-ebeveyn ilişkisine dair içsel temsiller ve ilişkinin kendisi, çocukluk boyunca sürekli olarak gözden geçirilir ve yeniden düzenlenir. Ergenlik, bu sürecin yalnızca hızlanmış bir şekilde devam etmesidir. Ergenlik sürecini başarıyla tamamlayan bireyler hâlâ ebeveynleriyle olan ilişkilerine ihtiyaç duyar ve bu ilişkiden faydalanırlar. Ancak, doğrudan temas ve yardıma daha az ihtiyaç duyarlar ve ebeveyn ilişkisini içsel bir kaynak olarak kullanma konusunda daha yetkin hale gelirler.
Bu nedenle, ergenin karar verme ve daha fazla mahremiyet ile denetimden özgürlük talebi, özerklik için bir çaba olarak değil, yeni bir ilişki biçimi kurma çabası olarak görülmelidir. Ergenlik döneminde ebeveyn-çocuk çatışmalarındaki artış, değişime yönelik normatif bir ambivalans olarak ve her iki tarafın da birlikte yarattığı yeni ilişki biçimi üzerine bir müzakere süreci olarak değerlendirilir.
Böylece, ergenlerin yeni ilişkisel ihtiyaçlarının özü, kendilerini keşfederken başkaları tarafından bilinme ve tanınma isteğinden oluşur. Bir başkası tarafından bilinmek için önce kişinin kendisini bilmesi gerekir. Ancak o zaman bireyler, başkalarının kendileri hakkında bildiklerinin gerçek olduğunu hissedebilirler (Levy-Warren, 2000). Tanınma hissi, yakınlığın (intimacy) kritik bir bileşenidir. Yakınlık ihtiyacının karşılanmaması yalnızlık yaratır ve bu durum, en acı verici psikolojik hâllerden biri olabilir.
Bireysel ve Bağlamsal Farklılıklar
Gelişim üzerine ilişkisel teoriler, etkileşime giren ve her birey için çok farklı bir büyüme deneyimi yaratan çeşitli güçleri dikkate alır. Ergenliğin çalkantılı mı yoksa yetişkinliğe sorunsuz bir geçiş mi olacağını belirleyen yalnızca bireysel farklılıklar değildir. Bunun yerine, bazı grupların özellikle ırk, cinsiyet, sınıf ve cinsellik açısından diğerlerine göre daha savunmasız olduğu sosyal bağlam da önemli bir rol oynar.
Kendiliğin Çoğulluğu ve Tekilliği
İlişkisel bakış açısına göre ilerleme ve gelişim, kendiliğin sürekliliği ve bütünlüğü hissini koruyarak birden fazla kendilik versiyonunu deneyimlemeye tahammül edebilme becerisinin artması ile sağlanır. Bu yaklaşımda psikopatoloji, algının daralması olarak görülür; yani, yeni deneyimlerin katı ve basmakalıp örüntülere indirgenme eğilimi olarak tanımlanır (Mitchell, 1993). Ergenlik gelişiminin önemli bir bileşeni, bireyin kim olduğunu anlamak için kendilik algısını ve ilişkilerini tanımlamaktır. Ancak, ergenlerin kendileriyle ve başkalarıyla olan ilişkilerinde farklı zihinsel durumlar arasında geçiş yapabilme becerisi de eşit derecede önemlidir (Briggs, 2002).
Olumsuz Düşünce ve Duyguları Sürdürebilme Yetisi
İlişkisel bakış açısı, değişim ve büyümenin gerçekleşebilmesi için olumsuz deneyimlere tahammül edebilmenin önemini vurgular (Ogden, 2005). Ergenler, çocukluk döneminde sağlanan kaynakları kullanarak kaygı, çatışma, belirsizlik ve içsel değişimlerinin getirdiği belirsizliğin etkisini anlamalı, anlamlandırmalı ve bunları içselleştirebilmelidir. Eğer ergen ve birincil bakım veren, değişimin beraberinde getirdiği olumsuz deneyimlere tahammül edebilirlerse, çalkantının niteliği dönüşebilir (Briggs, 2002).
Büyüme İhtiyacı ile Değişim Korkusu Arasındaki Mücadele
Gelişimsel geçişlerin her aşamasında, gelişme ihtiyacı ile değişim korkusu arasında içsel bir çatışma yaşanır (Mitchell, 1993). Ergenlik döneminde değişimin hızı, bireyin büyümekte olan biri olarak kabul edilmek istemesi ile çocuk kalmaya duyduğu isteğin arasında gidip gelmesine neden olur. Ancak, çoğu durumda ilerleme uzun süre duraksamaz. Eğer kaygı, ergenin içsel kaynaklarına erişimini ciddi şekilde engelliyorsa ya da geçmiş ve mevcut ilişkilerde sürekli karşılanmamış ihtiyaç hissi varsa gelişimsel ilerleme tıkanabilir. Bu durum, sağlıklı bir gelişim yolundan sapmaya işaret eder ve tedavi gereksinimini doğurabilir.
Ergenlerle Psikodinamik Uygulama
Yukarıda açıklanan ergenliğe dair psikodinamik kavramlaştırmalar, ergen psikoterapisinde bir rehber işlevi görür. Bu alan, terapistler için büyük bir zorluk oluşturur çünkü değişim aşamasındaki bir bireye yönelik müdahale formüle etmeyi gerektirir. Ergen psikodinamik psikoterapisinde ana hedef, gencin normal gelişim yoluna geri dönmesine ve yaşa uygun görevlerde ustalaşmasına yardımcı olmaktır (Lanyado ve Horne, 2009). Psikodinamik psikoterapi, gençlerin acı verici duyguları tolere etme kapasitesini geliştirmelerini sağlamayı amaçlar. Bu dönemde bu duyguların yoğunlaştığı bilinmektedir (Briggs, Maxwell ve Keenan, 2015). Başarılı bir tedavi yalnızca semptomları hafifletmekle kalmamalı, aynı zamanda psikolojik kapasitelerin ve kaynakların olumlu şekilde gelişmesini sağlamalıdır. Ergen ve koşullara bağlı olarak, bu kapasiteler daha doyurucu ilişkiler kurma, yetenek ve becerileri daha etkili kullanma, gerçekçi bir özsaygı oluşturma, daha geniş bir duygu yelpazesini tolere etme, kendini ve başkalarını daha ince ve sofistike bir şekilde anlamlandırma ve yaşamın zorluklarıyla daha özgür ve esnek bir şekilde başa çıkmayı içerebilir.
Ergenlerle psikoterapötik çalışmanın süreci geniş çapta zor, belirsiz ve meydan okuyucu olarak kabul edilir. Ergenler, terapi sürecine diğer terapi gruplarından ayırt edici özellikler katar (Briggs, Maxwell ve Keenan, 2015). Genellikle ergenler, ebeveynler, öğretmenler veya danışmanlar tarafından tedaviye yönlendirilir ve nadiren kendi inisiyatifiyle yardım talep ederler. Çoğu zaman, ergenler terapi hedefleri konusunda onları yönlendiren kişilerle çatışma içindedirler (Kazdin, 2004). Ergen gelişiminin doğası gereği, genellikle dürtüsel davranış eğilimi vardır ve bu, tedavi süresinin öngörülemez olmasına yol açar. Ergenler tedaviye karşı ambivalan bir tutum sergileyebilir ve bu yaş grubunda terapiyi bırakma oranları nispeten yüksektir (Kazdin, 2004). Ergenlerle psikodinamik psikoterapi sürecinin temel özelliklerinin kısa bir tanımı aşağıda sunulmuştur.
Ergenlerle Terapi İlişkisi Kurma ve Sürdürme
Ergenlerle pozitif terapötik ilişkiler kurmak terapistler için büyük bir zorluk olabilir (Marks-Mishne, 2010). Genç kişi, aileden ayrılmayı, kimlik oluşturmayı ve önemli akran bağları kurmayı hedeflerken yeni bir yetişkinle ilişki kurma ve bağlar oluşturma konusunda genellikle isteksizdir. Bazı ergenler, özel hayatlarını özel tutma arzusunun baskın olması nedeniyle terapiye giremez ve bir ittifakı sürdüremez. Bazıları, cinsel ve mastürbasyonla ilgili fantezilerini paylaşmaktan korkar. Diğerleri utanç, kıskançlık ve derin bir özbilinçten dolayı utanır ve kendilerini baskılayan bu yaşa uygun kaygının evrenselliğine kayıtsızdırlar. Terapiden, yeni bir güçlü yetişkinle ve kişinin içsel sıkıntılı kendiliğiyle yüzleşmekten duyulan korku, yardım arzusundan genellikle çok daha güçlüdür. Birçok yazar, ergenlerle psikodinamik yönelimli psikoterapi uygulanırken tekniklerin genellikle önemli ölçüde değiştirilmesi gerektiği konusunda hemfikirdir (örneğin, Lanyado ve Horne, 2009; Marks-Mishne, 2010). Örneğin, “aklınıza gelen her şeyi söyleyin” şeklindeki yapısız davet ve terapötik saat boyunca pasif bir sessizlik ergenler için kaygı verici olabilir. Terapistler, ergenlerle tedavi sürecinde genellikle yetişkinlere göre daha aktif bir rol üstlenirler (Shefler, 2000). Empatik sıcaklık, aktif dikkatli dinleme, aktif katılım ve saygılı bir tutum, ergenlerle pozitif terapötik ilişki kurmanın temel unsurları olarak kabul edilir (Marks-Mishne, 2010).
Aktarım-Karşı Aktarım İlişkisi
Ergen psikodinamik psikoterapisinde, belki de diğer tüm terapi gruplarına kıyasla, yeni deneyimlerin en önemli kaynağı terapötik ilişkiyle yapılan çalışmadır (Karver, Handelsman, Fields ve Bickman, 2006). Ana vurgu, ergenin terapötik ilişki içinde geliştirdiği yeni deneyimleri, terapinin dışındaki diğer ilişkilerine genelleştirme üzerindedir (Levy-Warren, 2000). Terapistle tutarlı bir ortamda kurulan ilişki aracılığıyla, ergenler en zorlayıcı düşünce ve duygularını ifade etme becerisi geliştirebilirler. Karışık, korkmuş, incinmiş, kızgın veya acı veren duygular zamanla eylemler yerine kelimelere dökülebilir. Terapist, ergenin kendi deneyimlerini anlamalarına ve kendi bireyselliklerini ve potansiyellerini geliştirmelerine yardımcı olabilir.
Ergenin kendisini nasıl gördüğü ve başkalarının ona nasıl tepki vereceği, geçmiş ve mevcut aile ilişkilerine dayalı beklentilerden büyük ölçüde etkilenir. Tedavi süresince aktarım-karşı aktarım ilişkisi, ergenlerin kendileri için önemli olan kişilerle olan ilişkilerini temsil eden bir örnek haline gelir. Sonuç olarak, belirli kaygılar ve acılı çatışmalar canlanır ve bazen önce terapötik ilişki çerçevesinde çalışılabilir. Bu meselelerin üzerinde çalışmanın duygusal değişiklikleri, ergenin günlük ilişkilerinde gittikçe daha da genelleştirilmiş olur ve bir parçası haline gelir (Lanyado ve Horne, 2009). Diğer gelişimsel süreçlerin birçok yönü terapötik ilişki içinde yaşanabilir. Örneğin, terapinin bazı seanslarına katılımın düzensiz olduğu bir durumda, yardımcı ve verimli seansların, açıklama yapılmadan kaçırılan seanslarla karışması, ebeveynlerle olan ilişkilerde daha fazla özerklik kazanma gereksinimi ile bağda kalma arzusu arasındaki gidip-gelme dinamiğini ifade edebilir ve ileriye gitmek ile aynı kalmak istemek arasındaki içsel savaşı yansıtabilir.
Ergenler, bu yaş döneminin karmaşıklığı ve belirsizlikleri nedeniyle terapistte karmaşık duygular ve tepkiler uyandırabilir. Bu dönemdeki karışık duygular, düşünceler ve eylemler, ayrılık ve yakınlık, bağımsızlık ve bağımlılık, büyüme ihtiyacı ve değişim korkusu gibi konularla ilişkilidir. Bu duygular ve düşünceler kolayca karışabilir ve kafa karıştırıcı hale gelebilir (Briggs, Maxwell ve Keenan, 2015). Ergenlerle çalışırken, terapistlerin karşı aktarım tepkilerini analiz etmek, dinleme ve anlama için yeni olasılıkların doğabileceği önemli bir yoldur. Aktarım-karşı aktarım ilişkisinin özgül özelliklerinin keşfi, terapiste danışanın fantezileri, ilişkileri, işlevselliği ve beklentileri hakkında daha fazla bilgi edinme fırsatı sunar. Bu şekilde terapistin duyguları ve tepkileri, zorlayıcı tedavi ikilemler ile başa çıkmada rehberlik sağlamak için değerli bir kaynak olarak görülür. Genellikle, duyguların açık ve kaygısız bir şekilde incelenmesi, çeşitli terapötik çıkmazların çözülmesine yardımcı olur (Lanyado ve Horne, 2009). Danışanın ilişkilerindeki ve iç dünyasındaki derin değişimlere yol açan en önemli büyüme, danışanla terapist arasında, iki kişinin şimdi-ve-burada yaşadığı o özel anda olanlardır.
Terapist ile danışan arasındaki aktarım-karşı aktarım ilişkisinin yanı sıra her zaman gerçek bir ilişki de olacağı akılda tutulmalıdır; bu ilişki, her birinin birbirine ne kadar gerçek ve doğru bir şekilde yaklaştığına ve diğerini, diğerinin doğasına uygun bir şekilde algıladığına göre şekillenir (Gelso, 2011). Ergenlerin, terapistin, evrimleşen ayrı kimliklerini tanımlayabilecekleri ve müzakere edebilecekleri ayrı bir nesne olmasına ihtiyaçları vardır (Erlich, 1993). Terapistler, ergenlerin hayatlarında birlikte yaşadıkları önemli figürlerin yerini alamaz. Ancak, ergenin dünyasında, özellikle ebeveynlerle olan ilişkilerde, yeni bir ilişki deneyimi sağlayarak, bu deneyimi genelleştirebilir ve diğer ilişkilerde yeni olasılıkları açığa çıkarabilirler.
Kaygılar ve savunmalar
Ergenlikteki kaygılar, değişen beden, kendilik ve kimlik duygusunun yeniden tanımlanması, eski ve mevcut ilişkilerin yeniden şekillendirilmesi gerekliliği ve yakınlık yaratma ihtiyacı gibi çeşitli kaynaklardan kaynaklanabilir. Artan kaygı, bazıları daha uyumlu, diğerleri ise başvurulduklarında yıkıcı olabilen çeşitli savunmaların kullanılmasına yol açar. Bu savunmaların aşırıya kaçma ve katılık derecesine bağlı olarak, bazıları daha adaptif, bazıları ise tahrip edici olabilir.
Terapi sürecinde, rahatsız edici duygular terapötik ilişkide ortaya çıktığında tedavi bazen acı verici olabilir. Terapide savunmalarla çalışırken iki hedef vardır: Faydasız ve yaşa uygun olmayan olan savunmaların keşfi ve ergenin dayanılmaz kaygı veya duygusal acı ile başa çıkabilmesi için uygun savunmaların çeşitliliğini artırmak. Ayrıca kaygı, tüm irrasyonelliğine rağmen, dikkatli ve destekleyici bir ilişki içinde kademeli olarak karşılanmalı ve anlamlandırılmalıdır (Horne, 2001).
İçsel ve dışsal dünyalar arasındaki diyalektik
Ergenlerle psikodinamik psikoterapide, danışanın terapinin dışında yaşadığı gerçek ilişkiler de dahil olmak üzere, kişinin iç dünyasıyla dış dünya arasındaki dinamik etkileşim çok önemlidir. Açıkça ifade edilecek olursa, içsel ve dışsal dünyalar birbirini etkiler. Dışsal dünya, içsel dünya filtresi aracılığıyla algılanır ve bu da dış dünyada gerçekten olup bitenlerden etkilenir. Geleneksel, açık uçlu bir psikanalitik tedavide dış dünya genellikle arka planda kalır; ancak ergenlerle terapide aile dinamikleri o kadar karmaşık ve iç içe geçmiştir ki, bu yaş grubunu etkili bir şekilde tedavi edebilmek için ailenin zaman zaman sürece dahil edilmesi yalnızca önerilen bir şey değil, aynı zamanda etkili bir sonuç elde etmek için bir gereklilik olabilir. Terapistler bu ihtimale hazırlıklı olmalıdır (Cohen, 2005). Bu, terapistin birey ile aile arasındaki karşıt ama tamamlayıcı güçler arasında bir denge bulmasını gerektirir. Hem ebeveynler hem de ergenler ayrılma ve yakınlığı sürdürme arasında, yeni ilişki kurma yolları bulma ve aynı kalma arzusu arasında salınımlar yapar. Eğer terapist, ergenin belirsizlik, kaygı, değişim ve muğlaklık deneyimlerini tolere etmesine yardımcı olabilirse ve ergenin çevresi bu süreci desteklemeye teşvik edilebilirse, içsel ve dışsal çatışmaların kalitesi dönüştürülebilir (Briggs, 2002). İçselleştirme süreçleri hala inşa aşamasında olduğu ve gerçek nesneler, danışanın yaşamında çok belirgin bir şekilde yer aldığı için ergenlerle yapılan psikoterapi yoluyla elde edilen değişiklikler, hem içsel temsillerin pekiştirilmesi hem de terapi dışı ilişkiler, özellikle ebeveynlerle olan ilişkiler üzerinde kritik bir etkiye sahip olabilir.
Ergenlere Yönelik Psikodinamik Psikoterapi Araştırmaları
Ergenlere yönelik psikodinamik psikoterapi araştırmaları son yirmi yılda önemli ölçüde ilerlemiştir (bkz. Midgley ve ark., 2017). Bu özellikle dikkat çekicidir çünkü ergen terapi araştırmaları, yetişkin psikoterapisi araştırmalarının aksine uzun yıllar boyunca çok az ilgi görmüştür. Son dönem literatür incelemeleri (Abbass, Rabung, Leichsenring, Refseth ve Midgley, 2013; Midgley ve ark., 2017; Palmer, Nascimento ve Fonagy, 2013) psikodinamik psikoterapinin ergenler için geniş bir bozukluk yelpazesinde etkinliğini vurgulamaktadır. Bu incelemeler aynı zamanda, duygusal ya da içe-dönüklük sorunları olan ergenlerin, dışa dönük ya da yıkıcı bozuklukları olan ergenlere kıyasla psikodinamik psikoterapiden daha iyi yanıt verdiklerini göstermektedir. Dışa dönük bozuklukları olan ergenler, psikodinamik tedaviye dahil edilmesi daha zor ve tedaviyi terk etme olasılıkları daha yüksektir, ancak tedaviye katıldıklarında etkin olabileceği ve tedavi sıklığının önemli olabileceği yönünde kanıtlar vardır. Diğer bir tutarlı bulgu ise tedavi sonrasında tedavi kazanımlarının artmaya devam ettiği uyuyan etkisi (sleeper effect) kavramıdır.
Etkililik çalışmaları, ergenler için psikodinamik psikoterapinin geçerliliğini ve yararlılığını doğrulamada önemli bir adım oluşturmaktadır. Bununla birlikte, araştırmacılar, psikodinamik psikoterapinin nasıl ve neden çalıştığını daha iyi anlamak için yalnızca etkililik çalışmalarına dayanmanın, araştırmanın çok dar bir tanımını kabul etmek anlamına geleceğini savunmuşlardır (örneğin, Kazdin, 2004). Bu, gençlerde psikodinamik psikoterapide neyin ve kimin için işe yaradığını anlamaya yönelik metodolojiler üzerine yoğun bir tartışmaları tetiklemiştir (örneğin, Fonagy, Target, Cottrell, Phillips ve Kurtz, 2002). Anahtar mesele, psikodinamik psikoterapinin ergenlerle yapılan tedavilerde değişikliğe yol açabilecek karmaşık süreçlerin nasıl araştırılacağıdır, böylece tedavi sürecinde olanlarla, sonuçlardaki değişiklikler arasında bir ilişki kurulabilir. Ergenlerle yapılan psikodinamik psikoterapi alanında, nispeten az sayıda süreç analizleri yapılmış veya psikodinamik teorik modelden türetilen belirli süreçlerle sonuçları ilişkilendirmeye çalışılmıştır, ancak bu tür çalışmalardan elde edilenler büyük umut taşımaktadır. Örneğin, Di Lorenzo, Maggiolini ve Suigo (2015), ergen psikodinamik psikoterapisinin diğer ergen psikoterapi yaklaşımlarıyla karşılaştırıldığında terapistlerin ergen danışanlara verdiği tepkileri incelediler. Sonuçlar, terapötik sürecin, geçmiş ilişkiler yerine mevcut ilişkiler ve mevcut duygulara odaklanarak ergenlere kendi deneyimlerini anlamalarında yardımcı olmayı önceliklendirdiğini göstermektedir. Nick Midgley tarafından yönetilen IMPACT-ME boylamsal araştırma projesinde, nicel sonuçları daha iyi anlamak için nitel röportajlar kullanılmıştır. Örneğin, bir alt çalışma, depresif ergenler arasında terapiye yönelik umut ve beklentileri inceleyerek, farklı beklentilerin, gençlerin tedaviye nasıl katıldıkları üzerinde etkili olabileceğini bulmuştur (Midgley ve ark., 2016). Başka bir çalışmada, Fernandez, Krause ve Pérez (2016), ergen psikoterapisinde ilk oturumdaki terapötik ittifak kalitesinin, ergenlerin, terapistlerin ve ebeveynlerin hangi bakış açılarıyla ve kaçıncı seansta (ilk, ikinci ya da üçüncü oturum) daha büyük etki yarattığını incelediler. Sonuçlar, çalışmanın ilk aşamasında terapötik ittifakın inşasının, hem ergenlerin hem de terapistler hem de ebeveynler için önemini göstermiştir. Wright, Briggs ve Behringer (2005), bağlanma stilleri ile ergenlerde intihar düşünceleri arasındaki ilişkiyi incelemiş ve yüksek riskli ergenlerin, terapi sırasında sıkça daha bağımlı bir şekilde sıkıntılarını ilettiklerini bulmuşlardır. Diğer bir süreç-sonuç çalışması, psikodinamik psikoterapide ergenlerde kişilerarası örüntülerin esnekliğindeki artış ile semptomlardaki azalma arasında bir ilişki bildirmiştir (Atzil-Slonim, Shefler, Dvir-Gvirsman ve Tishby, 2011).
Ergen psikodinamik psikoterapi araştırmalarındaki bu önemli ilerlemelere rağmen, kimin için neyin işe yaradığını hala, yetişkin psikoterapisi araştırmalarına kıyasla çok daha az biliyoruz. Bu alandaki önde gelen araştırmacılar, ergenler için psikodinamik psikoterapi sürecini daha derinlemesine incelemek ve olumlu sonuçlar elde eden mekanizmaları belirlemek için daha fazla çalışmaya duyulan ihtiyacı sürekli olarak vurgulamaktadırlar (örneğin, Kazdin, 2004; Midgley ve ark., 2017).
Vaka örneği
Aşağıdaki örnek, bir ergen danışanın, psikodinamik psikoterapi sürecinde 1 yıl boyunca yaşadığı değişim süreçlerini göstermektedir. Bu vaka, psikodinamik psikoterapi gören daha büyük bir ergen grubundan seçilmiştir. Danışanlar, tedavinin başında ve bir yıl sonra, Temel Çatışmalı İlişki Teması (TÇİT) yöntemi (Luborsky ve Crits-Christoph, 1998) doğrultusunda derinlemesine görüşmelerden geçirilmiştir (daha fazla detay için bkz. Atzil-Slonim, Shefler ve Tishby, 2015).
Danışan Tanımı ve Sunulan Sorun
Ahmed, 16 yaşında bir İsrailli Arap erkek, okul danışmanı tarafından tedaviye yönlendirilmiştir çünkü okulda gösterdiği işlevsellik önemli ölçüde düşmüştür. Ahmed, orta derecede depresyon tanısı almıştır. İlk görüşmesinde, son birkaç aydır kendisinin homoseksüel olduğunu giderek fark ettiğini belirtmiştir. Bu durumu ailesine açıklayamamaktan korktuğunu, çünkü ailesinin dindar Müslümanlar olduklarını ve bunu kabul etmeyeceklerini hissettiğini söylemiştir. Ahmed, karmaşık bir ikilemde sıkışıp kalmış hissediyordu: Ailesinin değerlerine uyarak bir yaşam seçmek, bu da gerçekte kim olduğundan vazgeçmek anlamına geliyordu; ya da kendisine sadık kalarak yakın arkadaşları ve ailesinden gerçek doğasını gizlemek. Kişisel kimlik oluşturma çabası (Erikson, 1968) ve ailesiyle yaşadığı yaşına uygun çatışmalar, tolere edilebilir düzeylerin ötesinde bir sıkıntıya yol açmış ve bu da tedaviye başvuruya neden olmuştur. Tedavi süreci, danışanın psikoterapi sırasında, tedavinin başında ve 12 ay sonra anlattığı anlamlı etkileşimler üzerinden ilişki anlatılarıyla açıklanmaktadır.
Ahmed’in Tedavinin Başında TÇİT’si
Anne ile ilişki, ilk görüşme: Annem öğleden sonra arar. Nasıl olduğumu sorar, ödevimi yapıp yapmadığımı ve günün geri kalanında planlarımın neler olduğunu öğrenmek ister. Gerçekten nerede olduğumu ona söyleyemem çünkü “Açık Ev”e (gay ve lezbiyen gençler için bir kulüp) gidiyorum. Konuşmayı mümkün olduğunca hızlı bitirmeye çalışırım, cevaplarım minimaldir. O, benim onunla konuşmak istemediğimi anlamaz ve sürekli karışır. Ona duymak istediği cevapları veririm ve mümkün olduğunca kibar olmaya çalışırım. Hiçbir şey bilmemeli ve bilmesini istemiyorum. Sadece beni yalnız bırakmasını istiyorum.
Terapist ile ilişki, ilk görüşme: Son seansımda sadece kendimle ilgili iyi şeyler söyledim. Ne kadar zaman kaybı olduğunu düşündüm, o kadar kötü şeyler yaptım ki, bunları onunla paylaşmıyorum. O sadece dinledi. Sonra, kendimle ilgili bazı şeyler söyledim, bunlar aslında iyi sayılabilir ama bir yetişkinin gözünde o kadar da iyi görünmeyebilir. Onun nasıl tepki vereceğini görmek istedim. O dinlemeye devam etti, bununla ilgili sorular sordu ve hiç yargılayıcı olmadı. Beni eleştirmemesi çok iyi hissettirdi. Ama yine de zaman kaybıydı, çünkü kötü şeylerden hiç bahsetmedim.
Bu tedavinin başlangıcındaki anlatılardan, Ahmed’in esas olarak annesinden yaptığı ve düşündüğü şeyleri saklamaya odaklandığı görülüyor. Annesini baskın ve anlamayan biri olarak deneyimledi ve onunla çatışmaktan kaçınmak için çaba harcadı. Duygularını annesine ifade etmekten kaçınmaya çalışırken, duygularının kendisine de ulaşılır olmadığı anlaşılmaktadır. Tedavisinin başlangıcında terapistiyle gelişen ilişkisinde de düşünceleri ve duyguları gizleme ve açığa çıkarma teması mevcuttu ve bu, aktarımın gelişimini temsil ediyor olabilir. Terapiste bir şey sunmaya çalıştığı bir etkileşimi tanımladı, böylece terapistin bunu kabul edip etmediğini test etti. Terapist bu testi geçiyor gibi görünse de, Ahmed, ilişkide hala ne kadar şeyin gizli olduğunu farkındadır.
Ahmed’in Bir Yıl Tedavi Sonrasında TÇİT’si
Anne ile ilişki, ikinci görüşme: Geçen Cumartesi annesinin yatak odasında otururken o çamaşır katlıyordu. Bana kız arkadaşım olup olmadığımı sordu. Ona çok kızdım, gerçekten kim olduğumu anlamıyor. Onun için evlenmeden önce kız arkadaşı olmanın açık fikirli olmakla ilgisi var. Cevap vermeye başladım, onun duymak istediği cevabı vermeyi düşündüm, ama sonra aniden yaptığım şeyden kötü hissettim. Kendime şunu sordum: “Gerçekten hislerimi ve kim olduğumu öğrenmek istiyor mu? Neden bu kadar uğraşıyorum onu mutlu etmek için?” Bu beni üzüntüye boğdu. Neyse, konuşma devam etti ve konuyu değiştirdik ve insanların sadece geleneksel evlilik tarzı değil, her türlü yaşam tarzına sahip olabileceğini konuştuk. Kendimi onunla tartışırken buldum. Onun dinlemesi ve görüşümü tamamen reddetmemesi beni şaşırttı. Sonra, söylediklerimi çürütmek ister gibi örnek verdi, örneğin “mesela bir oğul annesine gay olduğunu söylese, annesi bunu kabul etmek zorunda değil, değil mi?” dedi. Ben de insanların olduğu gibi kabul edilmesinin önemini düşündüğümü söyledim. Kendi aramızda konuşmuyorduk, sadece bu konuyu hipotetik olarak tartışıyorduk ama buna böyle konuşabilmemiz beni gerçekten şaşırttı. Aslında bu, onun bu kelimeyi (gay) söylediği ilk kezdi ve onun düşüncelerinde bunun var olduğunu bilmiyordum. Çok şaşırdım. Bir taraftan bunu yasaklı bir şey gibi konuştu, bu gerçekten beni üzüyor ama diğer taraftan da garip bir duygu vardı… çünkü o konuyu açtı ve bir şekilde… tam olarak mutlu değilim… heyecanlıydım çünkü ona cevap verebildim ve bu konuda konuşabildik. Tabii ki, onun anlamasını ve kabul etmesini isterdim ama ondan gerçekten böyle bir beklentim yok. O kadar dindar ve sınırlı ki bunu yapabilmesi mümkün değil, ama bu konuşmada ikimizin de biraz daha gerçek olduğumuzu görmek beni duygulandırdı.
Terapist ile ilişki, ikinci görüşme: Daha önce birçok kez konuştuğumuz bir konuyu konuştuk. Bu, hakkında çok düşündüğüm bir konu. Ancak bu sefer, önceki seanslardan daha fazla açıldım ve daha önce hiç açıklamadığım detayları söyledim. Onunla bunu konuşurken, bundan önceki gibi düşünmemeye başladım. Bir anda, daha önce olduğu kadar korkunç gelmedi. Ne söylediğini hatırlamıyorum ama onun beni gerçekten kabul ettiğini ve sadece bir psikolog olarak işini yapmadığını, bunu bir insan olarak anladığını hissettim. Yaptığımı doğru bulmadığım gibi, o da benzer düşündü ama ikimiz de bundan pişmanlık duyduğumu ve bunun kötü biri olduğum anlamına gelmediğini biliyorduk. Ağlamaya başladım… O an hissettiğimi gerçekten anladığını hissettim çünkü o da önceden hissettiklerimi biliyordu. Çok üzgündüm… acı vericiydi… bu kadar süre boyunca yaptığım şeyden nefret ettiğim için… o seansta çok ağladım… ama aynı zamanda rahatladım çünkü sonunda her şeyi dışarıya döktüm ve bu konuda farklı hissedebileceğimi fark ettim.
Ahmed’in esnekliği, düşünebilmesi (reflectivity) ve duygularına erişimi tedavi sürecinde bir yıl boyunca arttı. Ahmed’in annesine yönelik olumlu ve olumsuz içsel temsilleri tedaviyle daha zengin ve karmaşık hale geldi. Bir yıl tedavi sonrası Ahmed, hala kabul edilmediğini, kızgın olduğunu ve yanlış anlaşıldığını hissediyordu ve kendini hala kapalı ve uzak hissediyordu. Ancak aynı zamanda yeni temalar da ortaya çıktı. Annesini dini inançları nedeniyle sınırlı kabul etme konusunda daha istekli olduğunu ifade etti ve etkileşimde kendisini ve annesini biraz daha açık, gerçek ve otantik hissetti. İlk görüşmede öfkesini için için tutmaya çalıştığını anlatan Ahmed, ikinci görüşmede hala kızgın olsa da çok üzgündü. İç dünyasıyla daha fazla bağlantıya geçtiği ve olumsuz duyguları daha iyi bir şekilde sürdürebildiği gözlemlendi. İlk ve ikinci görüşmeler arasındaki bu farklar, terapist ile olan ilişkide de belirgindi. Bir yıl tedavi sonrası Ahmed’in terapiste dair anlatısı, geçmişte güvendiği şeyleri onunla paylaşabildiği bir etkileşimi içeriyordu ve bu etkileşimde utanç ve suçluluk duygularını işleyebilmesine olanak tanımıştı. Bu duyguları terapistiyle birlikte keşfetme ve onlarla başa çıkabilme olanağı bulduğunu açıkladı. Terapide, kendisi ve terapist arasındaki deneyimlerin yeni yollarla geliştiği bir anı daha anlatmaya devam etti. Psikodinamik psikoterapi, ergenlerin bilinçli ve bilinçdışı kendiliklerini tanımalarına, daha önce onlara erişilemeyen yönleriyle tanışmalarına ve kendilerini ve başkalarını daha bütünlüklü anlamalarına yardımcı olmayı amaçlar (Mitchell, 1993; Ogden, 2005). Ahmed için, terapistiyle ilişkide içsel temsillerini çalışmak, kendisini ve başkalarını deneyimleme konusunda yeni olanaklar açmış olabilir. Terapi, bu yeni deneyimlerin annesiyle olan ilişkiye ve muhtemelen diğer ilişkilere genellenmesine de imkan tanımıştır. Bu süreç, Ahmed’in standart semptom ölçümleriyle klinik olarak anlamlı bir değişim yaşamasına katkı sağlamış olabilir. Terapist hakkında kendi sözleri, değişim sürecini güzel bir şekilde tanımlar: O dinliyor ve daha önce utandığım şeyler hakkında yargılayıcı değil, bu bana yardımcı oluyor çünkü şimdi kendimi daha iyi dinleyebiliyorum ve olduğum gibi kabul edebiliyorum.
Ek Okuma Gaines, R. (1999). Ergen gelişimi ve tedavisinin kişilerarası matrisi. A. H. Esman (Ed.), Adolescent psychiatry: The annals of the american society for adolescent psychiatry (Cilt 24, ss. 25-47). Hillsdale, NJ: The Analytic Press.
Kuzey Avustralya’nın Aborjin kasabaları ve uzak topluluklarında şiddet ve altta yatan travma yaygındır. Bu bölgelerde, sömürgecilik, ırkçılık ve topraklarından edilmenin etkileri, toplulukları çok sayıda psikososyal sorun şeklinde harap etmeye devam etmektedir. Bu tür topluluklardaki ruh sağlığı sorunlarının yüksek oranları bağlam içinde anlaşılmalıdır: bu durum, Aborjin insanlara özgü bir eğilim olarak değil, aksine süregelen eşitsizliklerin bir sonucu olarak değerlendirilmelidir (Australian Indigenous HealthInfoNet, 2017). Genellikle ruh sağlığı hizmetleri, Aborjin halkının ihtiyaçlarını, özellikle uzak bölgelerdeki ihtiyaçlarını uygun ve etkili bir şekilde karşılayacak şekilde uyarlanamamıştır. Bu, gönüllü kullanım oranlarının nispeten düşük olmasında kendini göstermektedir (Australian Bureau of Statistics, 2013). Araştırmalar, Aborjin halkının ana akım sağlık hizmetlerini kullanma konusunda isteksizlik göstermelerinin birçok nedeni olduğunu ortaya koymaktadır. Bunlar arasında ırkçılık, “ikinci sınıf vatandaş olarak muamele görmek” ve kültürel açıdan duyarlı uygulamaların eksikliği yer almaktadır (Isaacs, Pyett, Oakley-Browne, Gruis ve Waples-Crowe, 2010).
Hizmetlerin, güç dengesini eşitleyen, samimi iletişimi kolaylaştıran, çift yönlü öğrenmeyi teşvik eden ve tedaviye yerel bilgi ve dünya görüşlerini dahil eden bir anlayışla yeniden yapılandırılması gereklidir (Povey ve diğerleri, 2016). Aborjin topluluklarına hizmet sunumuna yönelik yeni bir yaklaşım örneği, CASSE—Creating A Safe and Supportive Environment (Güvenli ve Destekleyici Bir Ortam Yaratma) adlı, psikanalitik temelli, kâr amacı gütmeyen, topluluk odaklı bir organizasyondur. CASSE, sömürge sonrası Merkez Avustralya’da 2011 yılından bu yana Aborjin ve Aborjin olmayan organizasyonlar, Aborjin toplulukları ve diğer paydaşlarla ortaklıklar ve işbirlikleri geliştirmektedir. 2011’den bu yana, bölgedeki Aborjin halkıyla yapılan görüşmeler sonucunda iki büyük proje ortaya çıkmıştır. CASSE’nin çalışmaları, topluluk düzeyinde daha geniş uyarlanmış psikanalitik uygulamanın temel ilkeleriyle de yönlendirilmiştir. Bu bölüm, CASSE tarafından gerçekleştirilen büyük ortak projelere genel bir bakış ve bu çalışmalarda yer alan psikanalitik ilkelerin topluluk uygulamasının bir açıklamasını sunacaktır.
Arka Plan: Psikolojik Travma ve Sosyo-Politik Çalkantılar
CASSE’nin çalışmaları, Alice Springs’in kesintisiz ve boğucu sıcaklığında başlamıştır; burada “sorry business” (cenazeler ve yaygın umutsuzluk için kullanılan yerel bir deyim) Aborjin topluluğunda çok yaygındır. Burada, kenar mahalle sakinleri geceleri sokaklarda yürür, acılarını dindirirken (ne uyurlar ne de hayal kurarlar) hiçbir yere ait olamazlar. Bu topluluktaki birçok Aborjin genci, şiddet, yoksulluk ve hapis cezası döngüsüne takılmıştır. Bazen “dünyanın bıçaklama başkenti” olarak adlandırılan Alice Springs, mülk suçları ve aile içi saldırı, cinayet gibi şiddet suçlarında yüksek oranlara sahiptir. Aborjin halkı, bu suç istatistiklerinde yüksek ölçüde temsil edilmiştir, bu da uzun süredir devam eden sosyal çalkantı ve baskıyı yansıtmaktadır. Topluluk üyelerinin deneyimlediği acı, kaygı ve umutsuzluk, bir Aborjin lideri olan JJ tarafından şu şekilde özetlenmiştir: “Hepimiz ellerimizi havaya kaldırıyoruz, sürekli tehdit altında ve sürekli yas ve acı (sorry business) içinde yaşıyoruz ve herkes ‘ne yapmalı?’ diye soruyor, çünkü hapishaneler ve hastaneler tamamen dolmuş durumda ve halkımız evsiz.” Ruh sağlığı istatistikleri garip bir şekilde yetersiz olmasına rağmen, birçok Aborjin insanı tanı konmamış depresyon ve kuşaklar arası travma yaşamaktadır. JJ’nin belirttiği gibi: “İnsanlar asla mutlu olmuyor. Sürekli bir hüzün hali var (sorry business), hep problemler var. İnsanlar hissizleşmiş ya da umutsuz.”
CASSE’nin çalışmasının bağlamı, travma, aşırı eşitsizlik, yoksulluk, acı ve birçok şiddet türünden oluşan bir sömürge sonrası dünyadır. Merkez Avustralya’daki Aborjin halkı için 60.000 yıllık bir medeniyet, ilk olarak sömürgecilik ve geleneksel topraklarından edilme ile karşı karşıya kalmış ve ardından modernitenin geleneksel yaşam biçimlerine yönelik saldırısı, özellikle de toprakla olan göçebe ve bağımlı ilişkilerine yönelik tehditler ortaya çıkmıştır. Daha yakın zamanda, hükümet müdahalesiyle yeni zorluklar ortaya çıkmıştır. Ardışık hükümetler, asimilasyon politikalarını benimseyerek, misyonlar, yerleşim yerleri ve müdahaleler geliştirmiş, bu müdahaleler arasında “çalınan kuşaklar” olarak bilinen çocukların ailelerinden koruma bahanesiyle alınması da bulunmaktadır. 2007 yılında, federal hükümet, çocukları kötüye kullanımdan koruma adına Northern Territory Ulusal Acil Durum Yanıtı Yasası’nı çıkarmış ve bu yasa, federal hükümete Aborjin toprakları, aileleri, topluluk yönetimi ve hizmetleri üzerinde geniş kontrol yetkisi vermiştir.
Geleneksel Aborjin kültürü gerçekten de ciddi şekilde yıkılmıştır (Lear, 2007), ancak yine de hayatta kalmış ve dönüşmektedir. Tjukurrpa [Aborjinlerin tercihini onurlandırarak Green’in (2012, s. 177) ifadeleriyle çevrilmemesi gerektiği belirtilmiştir], Aborjin Rüya Zamanı veya Rüya Görme, gerçeğe dair Aborjin bakış açısının temelini oluşturmaya devam etmektedir, ancak farklı derecelerde. Tjukurrpa, Aborjinlerin dünyayı ve onun yaratılışını anlama biçimlerini ve toprak üzerinde bir rüya şarkı hatları matrisi oluşturan ataların Rüya Zamanı hikayelerini ifade eder. Bu, kimlik ve yerin temel kaynağını sağlar. Geleneksel Aborjin Hukuku (yasalar), ataların toprakları ve törenler, kültürel yaşamda önemli bir yer tutmaya devam etmektedir. Aborjin organizasyonları yıllar içinde büyümüş ve güçlü Aborjin liderleri bu büyümenin ön saflarında yer almıştır. Bu nedenle, psikolojik travmanın derin katmanına rağmen, krizden değişime doğru kritik bir kaynağa dönüşebilecek umut ve canlılık kıvılcımları vardır.
CASSE’nin Çalışmalarına Temel Olan Psikanalitik Kavramlar
CASSE’nin çalışmalarını şekillendiren birkaç psikanalitik kavram vardır. Aşağıda açıklanan bu kavramlar, duygusal çalkantı, belirsizlik ve derin travmayla ilişkili ruhsal çöküş (psychic dread) ile yüzleşilmesini sağlayarak dönüşüm deneyimini kolaylaştırmak için bir temel sağlar (Ogden, 1988). Bu tür kavramlar, topluluk çalışmalarına uygulanarak duygusal deneyimleri tanıma ve bunlara yanıt verme konusunda yeni yollar geliştirilmesini sağlar ve ekip üyeleri ile işbirlikçilerinin, yoğun ve zorlu psikolojik çalışmalar aracılığıyla kendi duygusal deneyimlerini işlemelerine yardımcı olur.
Bion’un, duraklamayı (caesura), doğumla ilan edilen dramatik ayrılığı tanımlaması, her kopuş, boşluk, alan veya kırılmayı aşarak zihinsel durumlar, olaylar ve bireyler arasında görünüşte farklı ama bağlantılı olan sürekliliği bulma için bir model gösterir (Bergstein, 2013; Bion, 1989). Bion (1989), duraklamaların (boşlukların, kırılmaların ve karşıtlıkların) önemli bir şekilde ele alınmasının kritik olduğunu vurgular çünkü duygusal canlılık burada bulunur, ancak aynı zamanda boğulma tehlikesi de burada bekler. Bergstein (2013), büyük değişimlerin meydana gelebileceği ancak felaket tehlikesinin de bulunduğu bir metafor olarak zihnin iki kutbu arasında akan öfkeli bir nehir metaforundan bahseder. Bion, fırtınanın gözüne odaklanmamızı ister (Bergstein, 2013, s. 625), görünen süreksizliğin yarattığı hayal kırıklığını, kıyılara tutunarak sabit durmaya çalışmadan veya alışıldık güvenli noktalara sıkıca yapışmadan bir sonraki fırtınaya kadar taşımamızı söyler. Sürekliliği ve psikolojik büyümeyi bulabilmek için boşlukta ne olduğunu tolere etmeli ve dinlemeliyiz.
Caesura kavramıyla ilişkili olan radikal şüphe kavramı, duygusal deneyim yoluyla gerçeği elde etmeyi ifade eder (Bion, 1963; Civatarese, 2008). Radikal şüphe, düşünmenin odak noktasını içerik ve/veya sonuçlardan hayal kurma, süreçler, ilişkiler, farklılıklar ve hareketlere kaydırır (Civatarese, 2008). Belirlenmiş sonuçlara yatırım yapmadan belirsizliği kucaklamak, radikal şüphenin katı, durağan düşünceyi aşarak yeni bir düşünme süreci ortaya çıkarmasına olanak tanır (Bergstein, 2013; Bion, 1963). Lear (2006) tarafından türetilen radikal umut kavramı, henüz onu anlamak için uygun kavramlardan yoksun olan ancak umut taşıyanlar için iyi bir sonucu öngörür; henüz ifade edilmemiş bir gelecek. Bu kavram, kültürel çöküş krizlerinde özellikle uygulanabilir, burada iyi yaşamın kavramları—anlam taşıyan bir gelecek—anlaşılamaz olabilir.
Tanıklık etme (recognition) ilkesi, özellikle nesiller arası travmanın etkileri ile çalışırken oldukça önemlidir. Ogden (2004), derin duygusal acı çeken bireylerin, değişim ya da büyümeye olanak sağlayacak şekilde duygusal deneyimlerini “hayal edemediğini” öne sürer. Ogden’e göre psikanaliz, tanımanın, hastanın duygusal deneyimle “rüya görme” ya da bu deneyim üzerinde psikolojik çalışma yapma becerisini geliştirdiği, duygusal bir deneyimi yaşadığı bir süreçtir ve bu süreç psikolojik büyümeye hizmet eder. Danışmanlık odasında tanıklık etme terapistin bir başka zihinle rezonanslarını içerir, derin bir şekilde dinlemek—rüya hali ve sınır koyma içinde—ve hastanın düşüncelerini ve duygularını hissetmektir. Karşılıklı tanıma yoluyla hasta ve terapist, bu düşünceleri ve duyguları anlamlı temsillere ve yorumlara dönüştürür. Bu süreç boyunca terapistler, burada-ve-şimdi, orada-ve-o zamana dair canlı ve gerçek olana dikkat eder, hastayla birliktelik halinde acıyı hisseder, hayatta kalır ve hayal eder. Travma ile ilgili olarak, acı veren kayıplar, psikolojik ölüm, şok edici olaylar ve aşağılamalar dahil, etkiyi sembolik olarak temsil etmek—”isimsiz dehşet”in (Bion, 1962) adlandırılması—değişim ve iyileşme sağlamak için önemlidir. Travmaya bağlı duygular, terapistin karşı-aktarımında ortaya çıkabilir. Bir kez fark edildiğinde, bu zihin halleri üzerine düşünülüp yorumlanabilir ve anlaşılabilir hale getirilebilir.
Mentalizasyon, kişinin kendinde ve başkalarında zihinsel durumları anlama kapasitesi olarak tanımlanır; insan eylemlerinin, arzular, inançlar ve dilekler gibi zihinsel durumlara dayandığını anlamayı da içerir (Bateman ve Fonagy, 2010; bkz. Bölüm 2: Çağdaş Psikanalitik Psikoterapide Döngüsel İlişki Desenleri ile Çalışmak). Mentalizasyon, CASSE çalışmalarında bir çalışma biçimi haline gelmiştir. Mentalizasyonun genellikle dört boyut içerdiği kabul edilir: (1) bilişsel/duygusal (düşüncelere/bilişsel durumlara veya duygusal hallere odaklanma), (2) öteki/kendi (başkasının zihnini veya kendi zihnimizi yansıtma), (3) örtük/açık (mentalize etme, sürece dikkat etmeden yapılabilir veya bilinçli ve amaçlı olabilir), ve (4) içsel/dışsal boyut (zihinsel durum anlayışı içsel niyetlere ve motivasyonlara veya dışsal yüz ifadelerine ve jestlere dayanabilir) (Bateman ve Fonagy, 2011).
Topluluk bağlamında çalışmak, bu ilkelerin odak noktasını intrapsişik dünyadan dışsal bir sosyo-kültürel dünyaya kaydırır, ancak odak, iç ve dış arasındaki diyalektik bir ilişkiyle ileri geri kayar. CASSE, kültürel deneyimleri ve farklılıkları önceliklendirir ve bunların sağladığı içsel ve yaratıcı olasılıkları tanır. Burada, Winnicott (Ogden, 1985, s. 128) tarafından türetilen geçişsel (transitional) veya potansiyel (potential) alan kavramı, deneyimlerin ara bir alanı olarak önemlidir. Bu, iç ve dış dünyalar arasındaki, aynı zamanda insanlar arasındaki (geçişsel alan) alandır ve burada samimi ilişkiler ve yaratıcılık gerçekleşir. Kültür, hayatta kalmak ve ait olma duygusu için gereklidir; bir yer ve kimlik sahibi olmakta, ruhun dili hem duygusal hem de kültüreldir. İlişkiler, klinik etkileşimler dahil olmak üzere, kültürel anlamla doludur, çünkü kişilerarası deneyimler, içsel temsiller ve ilişki desenleri kültürel olarak şekillenir ve toplumsal olarak inşa edilir. CASSE aynı zamanda ırk, ırksal ayrım ve ırksal ilişkilerin gerçekliğine de öncelik verir; insanların ve toplulukların sömürge geçmişine, mevcut yaşamlarına ve eşitsizlik ile güç farklılıklarının gerçekliklerine dair güçlü anıları tanır. Bu travma dünyasında bu tür bir çalışma yapılırken, hiçbir zaman bir karşılaşma ya da olayda fetih, el koyma, cinayet, çalınan nesiller ve devlet müdahalesi geçmişi unutulmaz. Travmalar yeniden alevlenebilir ve aniden patlayabilir, bunlar kültürel el koyma ve ırksal eşitsizlik ile bağlantılıdır. Yerliler bu gerçeklikleri günlük olarak yaşar, sürekli ırksal eşitsizlik kanıtlarıyla karşılaşırlar.
CASSE’nin çalışmaları
Bion’un caesura (duraklama) ve isimsiz dehşet kavramları, CASSE’nin 2011 yılında çalışmalarına başlamasında önemli bir rol oynadı. Kolonizasyonun, travmanın ve ırksal/kültürel uçurumun etkileri ile ilişkili duygusal tepkiler (örneğin, panik ve umutsuzluk), düşünmenin hayatta kalabilmesi ve temsil edilebilmesi için bir güvenceye/çerçeveye ihtiyaç duyuyordu. Orta Avustralya’daki projeler, örgüt liderleri ile topluluk arasındaki diyalog ve topluluk danışmanlıkları, atölye çalışmaları ve odak grupları aracılığıyla şekillenmeye başladı. CASSE ile büyük bir sağlık kuruluşu olan Central Australian Aboriginal Congress (CAAC), arasında 5 yıllık bir ortaklık kuruldu. Bu ilişkiyi kurarken birçok tartışma yapıldı; bu tartışmalar, ırksal ve kültürel bölünmeleri aşarak topluluğun güvenini yavaşça kazanmaya hizmet etti. CAAC liderleri, CASSE’yi kendileriyle ve personelleriyle birlikte çalışmaya davet etti; birlikte konuşmak, birlikte hissetmek ve organizasyonu daha fazla topluluk odaklı hale getirmek için. Toplulukla, özellikle Alice Springs’in kriz bölgelerinde yapılan derinlemesine çalışmaların ardından, erkek sağlığı ve topluluk psikolojik hizmetleriyle ilgili projeler şekillenmeye başladı. CASSE, CAAC’nin erkek sağlık hizmeti Ingkintja ve sosyal ve duygusal iyilik hali programı (SEWB) ile birlikte Alice Springs ve çevresindeki topluluklarda yaşayan erkeklerle topluluk toplantıları düzenleyerek, onların ihtiyaç ve hedeflerini belirlemeye, yaşadıkları travmalarla ilgili anlatılarını dinlemeye başladı.
Kurruna Mwarre-Ingkintja (İyi Ruhlu Erkekler Yeri)
Bu ortaklıklardan ortaya çıkan ilk girişim, Kurruna Mwarre-Ingkintja adı verilen erkek topluluk merkezi projesiydi. Proje, erkeklerin seslerini bulmalarını ve otantik bir şekilde yaşamalarını sağlamak amacıyla kültürel temeller üzerine özgün bir Aborijin erkekler topluluk modeli geliştirmeyi hedefliyordu. Erkek atölyeleri, erkeklerin psikososyal sağlıklarını ve duygusal iyilik hallerini geliştirebilen, güvenli alanlar, iyileşme, eğitim, kültürel canlanma ve daha fazlasını sunan organizasyonlardır. Proje, topluluk düzeyinde belirlenmiş ve topluluktan gelen katılımcı bir eylemle gerçekleştirilmiştir.
CASSE, 15 haftalık bir grup programı geliştirdi, bu program Breakthrough Violence (Şiddeti Aşma) olarak adlandırılmıştır. Bu program, Ingkintja ve SEWB tarafından ortaklaşa sunulmakta olup, erkek liderlerin, aile içi şiddetin kritik bir sorun olduğuna dair ortak mutabakatına dayanmaktadır. Program, her hafta düzenlenir ve katılımcıların şiddetlerini ve bunun başkaları üzerindeki etkilerini daha iyi anlamalarına yardımcı olmak için mentalize etme becerileri geliştirmelerini hedeflenir. Oturumlar, hikaye yeniden yapımı, sömürge şiddeti, travma izleri, duygusal fırtınalar ve güvensiz ilişkiler, diğerine karşı körlük, acı empatisi, güvenli bağlanmalar, zihinler arası etkileşim, şiddetli duyguları mentalize etme, müdahaleleri mentalize etme ve babalık üzerine odaklanır. Programın eğitmeni, dört yerel dili akıcı bir şekilde konuşan, kıdemli bir kültürel lider ve aynı zamanda yerel bir geleneksel kişidir. Katılımcılar, çoğunlukla şiddet suçlusu olan, bazen tekrar suç işlemiş ama daha önce tedavi almamış kişilerdir.
Erken aşamalarda, anahtar paydaşlar, örneğin hâkimler ve Ceza İnfaz Bakanlığı, aile içi şiddetin önlenmesi ve tedavisi için uygun tedavi modelleri üzerine kültürel olarak uygun ve topluluk duyarlı yaklaşımlar kullanarak tartışmalara katılmışlardır. Kültürel liderlik, kararlılık, içerik, çerçeve ve süreçler programın ayrılmaz parçalarıdır ve psikolojik içerik ile diyalektik bir şekilde etkileşim halindedir. Bu öğeler, klinik personel ile birlikte çalışan kültürel liderler tarafından programa dahil edilmiştir. Şiddet hakkında birlikte konuşabilmek için uygun yerli bir kolaylaştırıcının kim olduğu ve hangi cinsiyetin uygun olduğu üzerine tartışmalar yapılmıştır. Şiddetle ilgili konuşmaların güvenli bir şekilde yapılabilmesi için kıdemli bir Avustralyalı erkeğin gerekli olduğu kabul edilmiştir. Şiddete dair farklı kültürel anlayışlar, örneğin işlenen suçlar için ritüelleştirilmiş bir intikam biçimi olan geleneksel bedel ödeme kavramları, grup programı kılavuzuna entegre edilerek dahil edilmiştir. Programın temeli, geleneksel Aborijin “güçlü” erkek, baba, aile bağları ve kültürel yaşam anlayışlarına dayanmaktadır.
Düzenli olarak reflektif ve denetimsel oturumlar yapılmakta, klinik ve kültürel gruplarda dinamik tartışmalar gerçekleşmektedir. Haftalık süpervizyon toplantıları, yazılı raporların yanı sıra sözlü değerlendirme ve oturumun tartışılmasını da içermektedir. Süpervizyonun birincil hedeflerinden biri, erkeklere seslerini bulabilecekleri, deneyimlerini -kültürel ve ırksal bağlamlar da dahil olmak üzere- paylaşabilecekleri bir alan sağlamak ve şiddet ile travma üzerine düşünmeye başlamalarını desteklemektir. Süpervizyon ayrıca, terapötik etkileşim yöntemlerini ele almayı, duygusal deneyimlerden psikolojik öğrenme ve büyümeyi harekete geçirmeyi, psikolojik anlamı erişilebilir hale getirmeyi, kültürel fikir ve uygulamaları klinik uygulamayla bütünleştirmeyi ve grup süreçlerinin dinamiklerini anlamayı kapsamaktadır.
Program lideri, erkeklere neden şiddet eğiliminde olduklarını ve şiddetlerinin başkaları üzerindeki etkilerini anlamalarına yardımcı olmak, ayrıca şiddetlerini önlemek için stratejiler geliştirmelerine yardımcı olmak konusunda ilerleme kaydetmiştir. Liderin beceri seti öncelikli olarak kültüreldir ve geleneksel bir bütünlüğü, iki kültürlü çağdaş dünyanın diline çevirebilme kapasitesine dayanır. Örneğin, program lideri, erkek olma seremonisinde kazanılan dayanıklılığı ve erkek olma yolundaki inisiyasyonun bir parçası olan “ülkede” (ata topraklarında) yapılan “gezintilerin” ruhu nasıl güçlendirdiğini ve insanı nasıl güçlü kıldığını anlatan öyküler anlatır. Ritüel şiddet ile bilinçsiz şiddet arasındaki farklardan bahseder. Üç yerel dilden birini konuşan lider, erkeklere psikolojik kavramları anlayabilecekleri bir dilde açıklayabilmekte ve kolayca anlaşılabilen öğrenme yöntemlerini tanıtmaktadır:
Karmaşık psikolojik kavramların basit ve erişilebilir yöntemlerlerle anlaşılmasını sağlıyorum. Bir örnekte, erkeklerin birbirlerini labirentte bir kişinin gözlerini kapatarak birbirlerini yönlendirmelerini sağladım (karanlıkta olmak nasıl bir şeydir, bunu hissetmeleri için). Bir diğerinde ise, halka etrafında dolaşarak balonları patlayana kadar şişirdim (korku ve empati uyandırmak için). Güven inşa etmek, sorular ve öneriler geliştirmek ve “başkasının aklında bir zihin olmak” için çalışıyoruz.
Erkeklerin seslerini bulmalarına yardımcı olmak, programın başlarında ana önceliklerden biridir.
İlk adım, herkesin kendini “kendi” sesiyle tanıtmasını sağlamak—çünkü bu sesi henüz bulamıyorlar—biz de onlara bu sesi bulmalarında yardımcı oluyoruz. Sen kimsin? Ülkenle (toprakla) olan bağlantın nedir?
Biz, erkeklerin düşüncelerini zorlayarak, onları konfor alanlarının dışına itiyoruz. Program süresince, gerçek erkek sesleriyle konuştuklarını duymaya başlıyorum. Ne gibi araçlara sahip olduklarını, neleri eksik gördüklerini ve araç setlerini oluşturmak için ne yapmaları gerektiğini değerlendirmeye başlıyorlar. Şimdi bazı erkekler İngilizce öğrenmek ve okumak yazmak istiyorlar. Erkekler bana, toplumda bu tür tartışmaların yapılmadığını söylüyorlar. Açıkça bir ihtiyaç olduğu görülüyor.
İzlenen yol kültürler arasıdır ve geleneksel zamanlardan moderniteye geçişin sürekliliği geliştirilir. Program lideri, iki dünya arasındaki hareketi şöyle anlatır:
Yeni dünyada avcılık ve toplayıcılık yapmak gibi—iki dünya arasında hareket etmek—ve her iki dünyadan da en iyisini nasıl alacağınızı öğrenmek. Başkası sizin için bunu yapamaz.”
Programın sonuçlarından biri güçlendirmedir.
Program, katılan herkesi anlamaya ve güçlenmeye doğru bir yolculuğa çıkarır.
20 katılımcı ile yapılan niteliksel araştırma görüşmeleri, erkeklerin programdaki deneyimlerinin kritik yönlerini ortaya koymuştur. Erkekler, birlikte konuşabilecekleri, iyileşebilecekleri ve iki dünyada (geleneksel/Aborjin dünyası ve post-kolonyal dünya) yaşayabilecekleri bir yerin önemini vurgulamışlardır. Erkekler, mağdur, tanık ve failler olduğunu söylüyorlar. Katılımcı erkeklerin karşılanmamış duygusal ve psikolojik ihtiyaçlarının farkına varma dereceleri dikkat çekiciydi ve bu, deneyimlerinin daha geniş halk tarafından fark edilmeyen bir yönüydü. Erkekler, “acıyı sakladıklarını, kanadıklarını, ağrı çektiklerini,” “küçümsendiklerini, hor görüldüklerini,” “güçsüz olduklarını,” “kaybolmuş olduklarını,” “değersizleştirildiklerini” ve “tanınmadıklarını,” ve “şiddet yanlısı kaybedenler” olarak görüldüklerini belirtmişlerdir. Erkeklerin barakasıyla ilgili olarak, katılımcılar birlikte konuşmak için güvenli bir yer ve alanın olmasını çok değerli buldular; burada “kendilerini toplayabilecek,” keşfedecek, büyüyecek, “zihinsel olarak iyileşmeye odaklanacak,” “seslerinin duyulmasını sağlayacak,” “hikayeler paylaşacak,” “birbirlerini destekleyecek” ve birlikte iyileşeceklerdi. Bir adam, “yıkılmış umutlar”dan bahsetti ve bu dinamiğin hayatlarındaki önemini konuşmanın ne kadar değerli olduğunu vurguladı. Bu yorum, şiddetli alkolizm ve şiddeti besleyen kritik bir içsel durumu yansıtan bir mentalizasyon ifadesi olarak görülebilir. Röportaj yapma görevi, erkeklerin mentalizasyon kapasitesini geliştirmiştir. Erkekler, öncelikle bir Aborjin kimliğinin güven kazandırmak, “ruhu güçlendirmek”, “duruşu dik tutmak” ve psikolojik değişim sağlamak için ne kadar önemli olduğunu fark ettiler. Birçoğu, ırkçılığın yarattığı engeller, mahkemelerdeki iki yasa, kuşaklar arası travma, eğitimsizlik, okuma yazma bilmemek veya düzgün İngilizce konuşamamak gibi zorluklardan ve hayatla başa çıkma becerileri ya da istihdam sağlayan ticaret becerilerine sahip olmamaktan bahsetti. Aile içi şiddeti yatıştırmalarına yardımcı olacak müzakere becerilerini ve kendilerini ifade etme ve savunma becerilerini öğrenmek istiyorlar. Programa katıldıktan sonra, erkekler Blokes on Track Derneği’nin kurulmasını başlatmışlardır; bu dernek, aile içi şiddetin mağduru ve/veya faili olan erkekler için kültürel bir alan sağlayacak, burada erkekler barınabilecek ve rehabilite olabileceklerdir. Bu girişim, Kurunna Mwarre projesine katılan erkeklerin aktif katılımının, iyileşme sürecine sahip çıkmalarının, mentalize etme kapasitesinin artmasının ve güçlenmelerinin hem temsilcisi hem de sonucudur.
Erkeklerin Tjilirra Hareketi/ Men’s Tjilirra Movement (MTM)
CASSE tarafından yürütülen ikinci büyük topluluk projesi, MTM olarak bilinir. Bu ortaklık, Royal Flying Doctor Service ve Batı Çölü erkekleriyle işbirliği yapmayı içeriyordu. 60.000 yıl eskiye dayanan bir kültüre kök salmış olan Tjilirra, avcılık, tören, Aboriginal Dreamtime (Rüya Zamanı) ve yasalarla ilgili geleneksel araçlardır ancak bu araçlar, Batı yasaları tarafından silah olarak görülüp el konulmuştur. MTM’nin kalbi, Avustralya’nın uzak merkez ve batı çöl bölgelerinde bulunur ve Kuzey Toprakları’ndaki beş topluluktan oluşur. Bu topluluklar, 1950’lere kadar çölden son çıkan göçebe insanlardan oluşmaktadır. Batı çölü erkekleri, Tjilirra’nın onlar için bir gurur kaynağı, kültürel hayatta kalma ve duygusal iyilik halinin temsili olduğunu ifade ederler: “Eğer bunlara sahip değilsek, dilimiz, kültürümüz yok. Hiçbir şeyimiz yok. Biz de yokuz. Bu bizim tarihimiz. Bizim bir parçamız.” Birçok yaşlı erkek hapse girmiş, madde kullanımı nedeniyle güçsüzleşmiş ya da hayatını kaybetmiş olduğu için, kültürel bilgi genç kuşaklara aktarılamadan kaybolmuştu. Bu nedenle MTM’nin temel hedeflerinden biri, kültürel canlanmayı kolaylaştırmak ve yaşlıların kültürel bilgiyi genç nesillere aktarması yoluyla nesiller arası bağları güçlendirmektir.
MTM ekibi, bir Aborjin ngangkari (geleneksel şifacı) ve bu topluluklarla uzun süreli, güvene dayalı ilişkileri olan iki “beyaz adam”dan oluşmaktadır. Bu kişilerden biri iki dili akıcı şekilde konuşan bir kültürel tercüman ve gençlik çalışanıdır. Diğeri ise bir ngangkari’den Tjilirra yapmayı öğrenmiş ve bu bilgiyi “alabilmiş” bir kişidir. Program, ataların topraklarında (on country) ve geleneksel bir dilde yürütülmektedir. Haftalık olarak program liderlerine süpervizyon sağlanır. Liderler, topluluklara yaptıkları haftalık ziyaretlerin detaylı raporlarını ve ortaya çıkan süreçleri sunmaktadırlar.
Tjilirra yapımı, varlığın sürekliliğini, kültürel dünyaların onaylanmasını, akrabalık ilişkilerini, farklılıkları, bilgi aktarımını ve dönüşümleri simgeler. Tjilirra, Aborijin halkı için Aborijin dünyasının tanınmasını simgeler ve sömürgecilikten hayatta kalmanın bir göstergesi olarak Aborijin halkının direncinin bir kanıtıdır. Tjilirra yapımı, genç ve yaşlı erkekler ve toplum için duygusal ve kültürel bir tanıma deneyimidir. Tjilirra, “radikal umut” (Lear, 2006) ve “acıdan kazanılan bilgelik” (Lear, 2014) sembolleridir ve sadece MTM’ye katılan erkeklerin değil, daha geniş toplulukların da “ruhunu güçlendirir.” Geleneksel yaşamın sürekliliği, geleneksel dayanaklarla birlikte iyi bir yaşam anlayışını ve yeni yolların ortaya çıkışını da beraberinde getirir.
Bir diğer önemli hedef, erkeklerin anlatılarını kolaylaştırmaktır. Bu anlatılar, onların kutsal dünyasının bir parçası ve duygusal dünyalarını barındıran bir taşıyıcıdır. Erkekler, kültürel dirilişi gerçekleştirirken, duygusal olarak psikolojik ölümden canlanmış bir varoluş haline geçerler; bunu yas tutma halleriyle etkileşimde bulunarak ve böylece psikolojik değişimi tetikleyerek başarırlar. Bu süreçle, eski ile yeniyi arasındaki sürekliliği bulurlar. Erkekler, (büyükbabalarının) “anısına” hikayelerini anlatır, sıkıntılarından ve “problemli yaşamdan” bahsederler. MTM ekibi, erkekleri iki dünyada yaşamanın zorlukları ve maruz kaldıkları ya da sergiledikleri travmalar hakkında konuşmaya teşvik eder. Hikayelerini geliştirmenin bir parçası olarak, erkekler eski şarkı hatlarını ve su deliklerini keşfederler ve Rüya Zamanı’nın canlılığı tarafından duygusal olarak etkilenirler. Duygusal deneyimleri, atalarından kalma şarkı hatları ve hikayeleriyle ayrılmaz bir şekilde bağlantılıdır. Yas, ağıt, anlam, bağ ve sorumluluk, kültürel olarak kutsal olan “anılar” içine yerleşmiştir. Ngangkari MJ’nin dediği gibi, “Tjilirra yapmak özeldir; bu, büyükbabamızın ruhunun sizin içinizde olmasıdır.”
Hareket büyümüştür ve Kasım 2014’ten bu yana tekrar eden katılımlar dahil olmak üzere toplam 354 erkek (toplamda 753 katılım) 150 amaç/konu üzerinde çalışmıştır. MTM, iki film yapmıştır, ikincisi “Wake up Strong” adlı bir filmdir ve bir kitap planlanmaktadır. MTM, yerel hükümet tarafından giderek daha fazla yerel Aborjin topluluklarıyla etkileşimde bulunması için görevlendirilmektedir. Topluluklardan biri, MTM’nin yaşlılar ve gençler için bir kültürel kamp düzenlemesini sağlayacak fon ayırmıştır. Genel olarak, MTM’nin etkisi, katılımcılarının değişen duygusal hallerinde ve şiddetin kontrol altına alınmasında görülebilir, bu da kuşaklar arası bağların güçlenmesine ve ailelerin daha yakın hale gelmesine yol açmaktadır.
Topluluk Çalışmalarında Karşı-Aktarım
Aborijin halkı, sömürgeci mülksüzleştirme, baskı ve kültürel yok oluşun kurbanıdır. Onlarla ve topluluklarıyla çalışırken, travmalarının etkisini hissetmemek mümkün değildir. Ayrıca, umut ve hayal kırıklığının tekrar eden dinamiği, şiddetli, öfkeli ve çalkantılı duygulara yol açarak umutsuzlukla sonuçlanan temel bir zihin hali ve gerçekliği tasvir eder. Bu durum, bu topluluklardaki Aborijin halkı için sıkça karşılaşılan bir durumdur. Bu tür travma ve sonuçları bağlamında etkili bir çalışma, kişinin kendisini bilinçli bir şekilde bir iyileştirme aracı olarak kullanmasını gerektirir. Bu doğrultuda, karşı-aktarım—bir bireyin duygusal durumuna her an verilen canlı bir yanıt ve kişinin travma deneyimine empatik bir şekilde uyum sağlama kapasitesi—toplum çalışanının hem en büyük gücü hem de en büyük riskidir. Travmaya uğramış insanlarla etkili bir şekilde çalışabilmek için onların deneyimlerine girmek; korku, utanç, kırılganlık, öfke ve kaybı empatiyle anlamak; ayrıca travmanın getirdiği kopukluk ve güçsüzlükle yüzleşmek gereklidir. Aborijin topluluklarıyla çalışırken gerçekten onların hislerini anlamak, kim olduğumuzu derinlemesine genişletirken aynı zamanda bizi tehlikeye de atabilir (örneğin, bunalmış hissetme veya dolaylı travmatizasyon yaşama riski). Böyle karşı-aktarım tepkilerini, insanların acılarına, yankılanan aşağılanmalarına (Volkan, 1999) ve sömürgeleştirmenin miraslarına tanıklık olarak görmek önemlidir. Psikoterapideki karşı-aktarım tepkileri gibi bu tür duygular aracılığıyla bazı önemli gerçekler iletilebilir, ancak sosyal ve topluluk çalışmalarında bu karşı-aktarımlar, şiddetli sömürgecilik teması ve ırksal bölünmenin mirasları ve kesitleri içinde yer almaktadır.
CASSE çalışmalarında belirgin olan birkaç karşı-aktarım tepkisi şunlardır: depresyon, öfke, tehdit ve tehlike hissi, çaresizlik, aşağılanma, utanç, suçluluk, izolasyon ve yas. Bu tür tepkiler genellikle eşzamanlı olarak yaşanır ve duygusal dalgalanmalara yol açar: umut, aciliyet, kopuş ve aşağılanma; ardından yas ve umutsuzluk. Bu duyguları deneyimlemek, CASSE çalışanlarına Aborijin halkının çaresizlik, ihtiyaç ve travma temelli bir şekilde hissettiği aciliyet duygusuna dair bir pencere açar. Bu aciliyet hissi, genellikle alkol, şiddet, intihar veya cinayet gibi tepkisel davranışlarla sonuçlanabilir. Karşı-aktarım tepkilerinin farkında olunarak, duygusal durumların değişebileceği ve psikolojik acı ve ölüm hallerinin iyileşme ve canlılıkla yer değiştirebileceği bir terapötik süreç gelişebilir. Bu, kapsama (containment) sağlanarak ve yorumlar yapılarak mümkündür.
Orta Avustralya’daki Aborijin halkı ile çalışmalarda karşı-aktarım tepkilerinin farkında olmamız ve bu tepkileri kullanmamız sayesinde CASSE güvenilir bir “kapsayıcı” olarak tanındı. Bu, fırtınanın merkezinde kalabilen, iyiyi ve kötüyü barındırabilen, acıya dayanabilen ve karşı tarafa güven aşılayan bir yapı olarak görülüyor (Riviere, 2017). Aborijin halkı, bizim onları dinlediğimizi, önem verdiğimizi, hikayelerini duyup tanıdığımızı, öz-yönetim sürecine saygı duyduğumuzu ve travmadan iyileşmeyi desteklediğimizi biliyor. Bunun sonucunda, Aborijin katılımcılar, kendi travma ve şiddet dünyalarını anlamlandırma kapasitelerini artırdı ve şiddeti anlamlandırmaya yönelik gruplar, erkeklerin bir araya geldiği yapılar ve kültürel kamplar gibi önleyici müdahale yöntemleri geliştirme gücü kazandılar.
Sonuç: Acı Çeken Kalbin Tanınması
CASSE’nin çalışmalarının temel taşı, kültürel mülksüzleştirmenin ve çatışmanın psikolojik etkilerine dair farkındalık yaratmak ve bu etkilerle çalışmaktır. Bu sürecin merkezinde, gerçeğe saygı duymak ve gerçeğin dile getirilmesi için bir alan yaratmak yer alır. Gerçeği arama, tüm insanların bir sese sahip olduğu, hepimizin sesini duyurma konumunda olduğu ve tüm seslerin duyulabileceği varsayımına dayanır. CASSE’nin bakış açısına göre, dönüşüm ancak Aborijin halkının temposuna uygun bir şekilde hareket edilirse (psikanalitik bir ortamda, çalışmanın hastanın temposuna göre yapılması gibi) mümkün olabilir ve bu süreçte kişinin hikâyesinin açığa çıkmasına olanak tanınmalıdır. CASSE, acıya tanıklık eder, acı içinde yoldaşlık sunar, acıya kelimeler bulmaya yardımcı olur, boşlukları ve kopuklukları doldurarak kaybedilen bağlantıları canlandıran, yeni bağlantılar, hikâyeler ve hayaller bulan içsel hikâyelerle travmanın yaralarını iyileştirir. Bu süreçte gereken, belirsizlik ve kesinlik eksikliğinin etkileşimine olanak tanıyan duygusal bir iletişimdir; kesin doğruların kontrolüne izin verilmez. Ruhsal büyüme, duygusal çalkantıyı doğal olarak içerir (Civatarese, 2008) ve CASSE’nin çalışmalarına psikanalitik ilkelerin uygulanması, Orta Avustralya’nın sömürge sonrası travmalarında yaygın olan “acı çeken kalplerle” yüzleşirken karşılaşılan duygusal çalkantılar arasında dinleme, tanıma ve harekete geçme süreçlerini sürdürmeye yardımcı olmuştur. Böyle bir katılım sayesinde seslerin duyulması, zihinlerin bulunması, hayatların kurtarılması ve uzlaşma ile iyileşmenin başlaması umulmaktadır.
Teşekkürler
Psikanalitik psikoterapist Anne Kantor’a, bu çalışmaların büyük bir kısmını benimle birlikte sunduğu için teşekkür ederim. Ayrıca, CASSE Danışma Kurulu’ndaki psikanalitik meslektaşlarım Lord John Alderdice, Prof. Stuart Twemlow, Eve Steele ve Dr. Tim Keogh’a, ayrıca Orta Avustralya’da yaşayan ve çalışan Dr. Craig San Roque’a teşekkür ederim. En önemlisi, bize yanlarında yürüme izni verdikleri için Aborijin halkına teşekkür ederim; bunu yapmak bir ayrıcalıktır.
Nel Draijer ve Pauline Van Zon (Bağımsız araştırmacı)
Giriş
UNICEF (2007) çocuk asker’i, silahlı bir güç ya da silahlı bir grup tarafından herhangi bir sıfatla silah altına alınan ya da kullanılan, 18 yaşın altından küçük sadece çocuklar değil, asker, aşçı, hamal, haberci, ajan ya da cinsel amaçlarla kullanılan oğlanlar, kızlar olarak tanımlamıştır (p.7). Çocuk askerler hem isyancı ordular hem de hükümet birlikleri tarafından kullanılmaktadır. Afrika en fazla çocuk askerin bulunduğu bölgedir. Bu çocukların çoğu silahlı gruplar tarafından zorla silah altına alınmakta ve kaçırılmaktadır. Diğerleri ise hayatta kalmak ya da öldürülen aile üyelerinin intikamını almak için gruplara katılmaktadır (Betancourt vd., 2010; Schauer ve Elbert, 2009).
Çocuk asker olmanın sonuçları oldukça büyüktür. Bu gençler, sadece en güçlülerin hayatta kalabildiği aşırı ve vahşi koşullarda büyümektedir. En alt tabakayı oluştururlar ve bu nedenle sürekli istismar, sarkıntılık ve tacizin hedefi olurlar. Bu çocuklar aile ve toplum tarafından gerekli bakım ve korumadan mahrum bırakılmakta ve sağlık ve eğitim gibi temel hizmetlerden yoksun kalmaktadır.
Çocuk askerlerin büyük çoğunluğu çatışma durumları, bombalamalar, idam ve uzuv kesme, insanları diri diri yakma ve tecavüz gibi ağır şiddet ve zulümlerin mağduru, tanığı ve/veya faili olmuştur (Betancourt vd., 2010). Savaştan sonra, sadece travmatik olaylara maruz kaldıkları için değil, aynı zamanda çatışmayla olan bağları nedeniyle suçlandıkları ve damgalandıkları için de yeniden entegrasyon başarısızlığına karşı savunmasızdırlar (Schauer ve Elbert, 2009). Eğer daha istikrarlı ülkelere sığınma hakkı verilirse, genellikle uzun ve yorucu sığınma prosedürlerine tabi tutulurlar. Bir kez daha, sığınma prosedürü sırasında kendilerine tanınan asgari haklar nedeniyle topluma tam olarak katılamama durumuyla karşı karşıya kalırlar. Sosyal rollerini, gelecek fırsatlarını ve ana dilleri, geleneksel yemekleri ve sosyal ağları gibi kendi kültürel çevrelerini kaybetmenin sıkıntılarını çekerler.
Eski çocuk askerlerdeki travma ve dissosiyason
Özellikle çocukluk döneminde toksik şiddet türlerine uzun süre maruz kalmanın uzun vadede yıkıcı sonuçları vardır. Tehdit karşısında saldırganlık durumları, korku dolu kaçma veya kaçınma durumları hızlı ve dramatik bir şekilde değişimli olarak birbirini takip eder. Çocuklar genellikle fiziksel olarak kendilerini esir alan kişiyle savaşamayacak veya vaziyetten kaçamayacak durumda olduklarından, travmatik olaylara en yaygın tepki, uyuşma, kendine yabancılaşma (depersonalizasyon) ve çevreye yabancılaşma (derealizasyon) yaşadıkları dissosiyasyon yoluyla kendilerini dış ve iç dünyadan koparmaktır (Schauer ve Elbert, 2009). Bu derecede şiddet ve tehdide maruz kalan gençler genellikle güvenli bağlanma ilişkileri kurma, istikrarlı ve bütünleşik bir kendilik ve ötekiler kavramı ve duygu ve davranışları kendi kendine düzenleme yetkinliği gibi gelişimsel görevleri tamamlayamazlar (Van der Kolk, 2005).
Birçok eski çocuk askerin tekrarlanan ve uzun süreli kişilerarası travmaya verdiği tepki, en iyi şekilde karmaşık travma veya gelişimsel travma bozukluğu gibi kavramlarla tanımlanabilir (Cloitre, 2009; Klasen, Daniels, Oettingen, Post ve Hoyer, 2010; Van der Kolk, 2005). Semptom profili, travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) ile birlikte duygulanım düzenleme, kişilerarası ilişki ve öz kimlik alanlarında ek bozuklukların varlığına işaret etmektedir. Kompleks TSSB’ye ek olarak, bu hastalar genellikle depresyon ve dissosiyatif kişilik bozukluğundan (DKB) muzdariptir. Bu durumda hem vahşet anıları hem iştirak eden “fail parçaları” farkındalıktan tamamen ayrılır. Bu kendilik durumları (veya değişimleri) sıklıkla “koruyucu parçalar” olarak tanımlanır; bunlar kişiliğin “koruyucu ‘savaş’ alt sisteminde sabitlenmiş ve öfke ve kızgınlık gibi zor duygularla başa çıkmaya ve incinme, korku veya utanç duygularından kaçınmaya çalışan” duygusal parçalarıdır (Van der Hart, Nijenhuis ve Steele, 2006, s. 82).
Nispeten küçük stres faktörleri eski çocuk askerlerde şiddetli saldırganlık ve/veya gerilemiş dissosiyatif durumlarla kendini gösteren klasik savaş, kaç veya don tepkilerini tetikleyebilir. Bu kişiler saldırgan dürtülerini kontrol etmekte zorlanmakta ve şiddeti amaçlarına ulaşmak için meşru bir araç olarak algılamaktadır. Sonuç olarak, saldırganlık olmadan günlük yaşamla başa çıkma konusunda yetersiz becerilere sahip olma eğilimindedirler. Bu tür hastaları tedavi ederken, klinisyenler eski travma senaryolarının yeniden canlandırılmasının içine çekilir ve genellikle ciddi aktarım ve karşı-aktarım zorluklarıyla karşılaşarak savaş gibi hissedilebilen vahşi bir yaklaşma ve kaçınma terapötik dansının parçası haline gelirler.
Aktarım Odaklı Psikoterapi ve Uygulanması
Aktarım Odaklı Psikoterapi (AOP), nesne ilişkileri teorisine dayanan, kanıta dayalı, manuelleştirilmiş, psikodinamik bir tedavidir (Clarkin, Levy, Lenzenweger ve Kernberg, 2007; Clarkin, Yeomans ve Kernberg, 2006; Doering ve diğerleri, 2010; Yeomans, Clarkin ve Kernberg, 2002), eski çocuk askerler gibi kompleks travma yaşamış bireyler arasında yaygın olan saldırganlık ve baskının temel merkezi ile çalışmak için çok uygundur. Ağır kişilik bozukluklarından muzdarip, yani sınırda kişilik örgütlenmesine sahip hastaları tedavi etmek için geliştirilmiştir (Kernberg, 1984). Sınırda kişilik organizasyonu terimi, kimlik yayılması (kendilik ve öteki temsillerinin ve bunlar arasında bağlantılı duyguların salınımını içeren parçalanmış ve dalgalı bir kendilik algısı) ve gerçeklik sınamasının genellikle sağlam olduğu ancak stres altında çarpıtmaya eğilimli “ilkel” savunmalar (bölme, inkar ve yansıtmalı özdeşleşme) ile karakterize edilen psikolojik bir yapıyı ifade eder. Hasta, yalnızca sözlü ve sözsüz olarak değil, aynı zamanda yansıtmalı özdeşim (“karın konuşması” olarak adlandırılır) yoluyla da iletişim kurar. Bu süreçte, tolere edilemeyen duygusal durumlar dışsallaştırılır, terapiste yansıtılır ve terapist tarafından hissedilir.
AOP’nin amacı, bu çelişkili içsel kendilik ve öteki durumlarını daha tutarlı bir kişilik yapısına entegre etmektir. AOP’nin temel varsayımı, insanların sosyal hayvanlar olduğudur (bağ kurmak ve aynı zamanda özerk olmak isterler), iç dünyaları temelde ilişkisel unsurlardan, ikililerden, kendilik ve öteki (nesne) imgelerinden ve bunları birbirine bağlayan duygulardan oluşur. Sınırda kişilik örgütlenmesinde bu iç dünya, birbiriyle çatışma halinde olarak algılanan ve bölünme süreciyle ayrı tutulan tümüyle iyi ve tümüyle kötü ikili unsurlara bölünmüştür. Ağır travma geçirmiş hastalarda bu temel bölünme dissosiyasyon ile daha da vurgulanır. Bölme ve dissosiyasyonun birbiriyle nasıl ilişkili olduğu ve bölmenin kendisinin dissosiyatif, travmayla ilişkili bir fenomen olup olmadığı hakkındaki teorik sorular bu bölümün kapsamı dışındadır. Aslında, ağır travmatize hastalarda bölme ve disosiyasyon tamamen iç içe geçmiştir. Bununla birlikte, ana fikir bölmenin çatışmadan kaynaklandığıdır: yaklaşma, yakınlık arama ve bağ kurma eğilimi ile temas ve bağımlılıktan kaçınma ve incinmeye veya kontrol edilmeye karşı savunma eğilimi arasındaki çatışma (yani, sevgi ve saldırganlık dinamikleri).
Tamamen iyi ikililer, mükemmel anneler veya babalar gibi, ideal bir nesne ile özlem ve mükemmel sevgi dolu ilişkilerden meydana gelir. Gerçekte olan eksiklikler ve hayal kırıklıklarıyla bütünleştirilmedikleri için bu tamamen iyi ikililer gerçekçi değildir ve bu nedenle patolojik hayal kırıklığına ve tersine kötü ikililere hızlı bir geçişe katkıda bulunabilir. Tümüyle kötü ikililer, geçmiş öznel gerçeklik, kişinin kendi saldırgan duygulanımları, saldırganlarla özdeşleşme ve güçlü korkuların bir karışımına dayanan zulmedici veya hükmedici ilişki imgelerinden oluşur. İlişkilerde ve psikoterapide içsel ikililer salınım gösterir: içerideki endişeli kurban, aşırı güçlü ötekinin misillemesinden korkarak, aniden artık zayıf olan ötekine saldıran baskın bir güce dönüşebilir. Eğer terapist kötü bir nesne olarak deneyimlenirse, hasta kendini ezilmekten korumak için saldırabilir, böylece saldırgan olduğunun tam olarak farkında olmadan saldırganlaşabilir. Bu nesne ilişkileri düşünme modeli, terapistin bu yansıtmaları hastayla empatik olarak keşfetmesini ve sanki hastanın gözünden bakmasını sağlar. Bu bakış açısı, kişilik bozukluğu ve ciddi dissosiyatif bozukluğu olan hastaların tedavisinde anlık yaşanan sürekli itme ve çekme etkileşimlerini anlamada çok faydalıdır (Draijer, 2009, 2010a,b).
AOP müdahaleleri, hastanın iç dünyasını ve bu dünyadan terapistin bakışını keşfetmekten oluşur. Bunu yapabilmek için, aktarımı tam olarak şu anda deneyimlemek (“Hasta bana ne yaptırıyor?”), hastanın terapist yaratımını içinde ifade edildiği ikili ile empatik olarak takip etmek ve bunu hastaya sunmak özellikle önemlidir. Böylece bir müdahale şu şekilde kurgulanabilir: “Sizi doğru bir şekilde dinlediğimde, sanki beni zalim ve hükmeden bir kişi olarak görüyorsunuz. Bu sizin için çok korkutucu bir durum olmalı.” Hastalar, ilişkinin algıladıkları şekilde ifade edilmesinin sağladığı kontrolle doğru anlaşıldıklarını deneyimlediklerinde, öfkeli bir ruh hali içinde olsalar bile aniden sakinleşir ve neler olup bittiği üzerine düşünmeye başlayabilirler.
Hastanın reflektif fonksiyonu gelişmeye başladığında (ki bu biraz zaman alabilir) terapistin görevi, hastanın kendi iç dünyası hakkındaki empatik merakını artırarak, hastayı ikili ilişkiler arasındaki tutarsızlıklar ve salınımlarla dikkatlice yüzleştirmektir. Örnek bir müdahale şu şekilde olabilir: “Bu çok ilginç. Birkaç dakika önce konuşmamız oldukça samimi görünüyordu ve üzüntünüzü benimle paylaştınız, görünüşe göre beni güvenli ve güvenilir bir dinleyici olarak algıladınız, ancak aniden tüm gücü geri alarak beni kendinizi korumak zorunda olduğunuz bir tehdit olarak algıladınız. Bu iki ruh halini nasıl birleştirirsiniz?” Son olarak, hasta terapötik ilişkiyi en azından zamanın bir kısmında destekleyici olarak yansıtabildiğinde ve deneyimlediğinde, terapistin görevi karşıt ikililerin savunmacı katmanlarını yorumlamaktır. AOP’de yorumlama, olumlu ve olumsuz ikililerin eş zamanlı olarak hastaya sunulmasına ve ilişkilendirilmesini sağlayan bir süreçtir. Örneğin, “Öfkenizin bu kadar aşırı olması, sizi benden uzaklaştırması, güvenilir bir ebeveyn figürüyle güvenli bir ilişkiyi derinden özlediğinizi fark ettiğinizde kendinizi çok savunmasız hissetmenizden dolayı olabilir mi?” veya “Beni tamamen güvenilmez olarak görmeyi tercih ediyor gibi görünmenizin nedeni, beni güvenilir olarak algılamanın kayıplarınız konusunda sizi çok üzüyor olması olabilir mi? Bunu yaparak kalbinizi sevdiğiniz birini ikinci kez kaybetmeye karşı koruyor olabilir misiniz?” Dolayısıyla yorumlama, şimdiki zaman ile geçmiş arasındaki bağlantıları açıklamaktan ziyade, öncelikle şimdi ve buradaki “sen ve ben” ile ilgilidir.
Tüm bu adım adım etkileşimsel ve yorumsal süreç (Caligor, Diamond, Yeomans ve Kernberg, 2009) öfke ve hiddetin kademeli olarak azaltılması ve nihayetinde kişiliğin bütünleşmesi ile sonuçlanır. AOP’de hasta kendi iyileşmesinden sorumlu tutulur; bu da tedavinin başlangıcında (öz) yıkıcı davranışlar hakkında bir sözleşme yapıldığı anlamına gelir ve terapist hastaya bu davranışların sağlığa doğru olan gelişime karşı olduğunu açıklar. Hasta, çatışma için tek bir çözüm bildiğini (şiddet kullanmak) belirttiğinde, terapist hastayı bunu önlemekten sorumlu tutar: “Tüm duygular hoş karşılanır ve saygı görür, hatta öldürücü öfke bile, yeter ki bu konuda konuşabilelim ve harekete geçmeyelim.” Hasta bir davranışta bulunma eğilimi fark ettiğinde ya da bunu gerçekten yaptığında, hastadan bir sonraki seansta ilk iş olarak bundan bahsetmesi istenir. İstismar döngüsünün tekrarlanmasını önlemek için “askerin nasıl konuşacağını öğrenmesi gerekir.”
Destekleyici Kanıtlar
AOP’nin etkililiğine yönelik ampirik destek, farklı araştırma grupları tarafından gerçekleştirilen bir dizi randomize kontrollü çalışma ile ortaya konmuştur (bu çalışmaların bir özeti için bkz. Bölüm 10: Borderline ve Narsisistik Kişilik Bozuklukları İçin Aktarım Odaklı Psikoterapi). Örneğin, Clarkin ve arkadaşları (2007) ve Doering ve arkadaşları (2010) tarafından yapılan çalışmalar, AOP’nin sınırda kişilik bozukluğu olan hastalar için çeşitli karşılaştırma tedavileri (diyalektik davranış terapisi, destekleyici dinamik terapi ve deneyimli kamu psikoterapistleri tarafından tedavi dahil) kadar veya daha etkili olduğunu göstermiştir. Bu çalışmalar ayrıca AOP’nin reflektif fonksiyon ve bağlanmadaki gelişmelerin yanı sıra kişilik organizasyonu ve işlevselliğindeki olumlu değişimle benzersiz bir şekilde ilişkili olduğunu göstermiştir. AOP’nin eski çocuk askerler için etkinliği henüz araştırılmamış olsa da mevcut kanıtlar yine de önemlidir, çünkü önceki çalışmalara dahil edilen hastalar da kompleks travma geçmişlerini taşıma eğilimindedir (ancak elbette eski çocuk askerlerin tanık olduğu ve yaşadığı şiddetle ilgili değildir).
Vaka örnekleriyle aktarım odaklı psikoterapi
İshmael 2003 yılından beri Hollanda’da bulunan 24 yaşında Sierra Leone’li bir erkektir. Terapist onunla ilk kez tanıştığında, Ishmael 3 yıldır başarısız bir psikoterapi görüyordu ve bu süreçte stabilizasyon ve destek temel odak noktasıydı. Kısa süre içinde İshmael’in tedavi konusunda oldukça kararsız olduğu anlaşıldı; motive olmuştu ancak psikoterapinin doğasında olan samimiyetten korkuyordu. İshmael’in en büyük korkusu, tetiklendiğinde saldırganlığının kontrolünü kaybetmek ve masum bir insana zarar vermekti. Kız arkadaşı da dahil olmak üzere başkalarıyla kavgaya karışmıştı.
DKB, TSSB ve depresyon kriterlerinin yanı sıra başka türlü belirtilmemiş kişilik bozukluğu kriterlerini de karşılıyordu. İşitsel yorumlar ve görsel halüsinasyonlar da dahil olmak üzere hafıza kaybı ve kısa psikotik ataklardan muzdaripti. Ara sıra intihara meyilli olmuş ve bir kez hastaneye kaldırılmıştı. Şiddetli güvensizlik, suçluluk ve utanç duyguları, aşırı yalnızlık, ait olmama hissi ve insan dışılaşma hissi yaşadığını bildirmişti. “Bazen kendimi bir insandan çok bir hayvan gibi hissediyorum” dedi.
İshmael, Sierra Leone’deki ilk yıllarını orta derecede mutlu olarak tanımladı. Sekiz yaşındayken isyancılar annesini gözleri önünde öldürmüş ve kendisi de esir alınmıştı. O zamandan beri babasını ve kız kardeşini hiç görmedi. İshmael isyancılar tarafından çocuk köle olarak ormanda onlarla kalmaya zorlandı. Orada sayısız zulme tanık oldu ve bunlara katılmaya zorlandı. Beş yıl sonra kaçmayı başardı ve Freetown’da hayatta kalmayı başardı. Şu anda bir iltica prosedürünün ortasında.
Psikoterapinin ilk aşamasındaki ana sorun, İsmail’in başkalarıyla ilişki kurarken psikolojik olarak anda kalamamasıydı. Bu durum dissosiyasyon (örneğin, başka zihin durumlarına geçme, yok olma) veya terapiste karşı aşırı baskınlık, saldırganlık ve baskı şeklinde ortaya çıkıyordu. Paranoid duygular; istismar edilme, sömürülme veya aşağılanma gibi aşırı korkuları olduğunu ve önemsenmediği hissine kapıldığını bildirmişti. Kendisine öğretilen duygulanım düzenleme tekniklerini kullanamıyordu. Onun saldırganlığına maruz kaldığında, terapist genellikle korkudan bunalmış hissediyor ve neler olup bittiği üzerine düşünmekte zorlanıyordu. AOP, bu kafa karıştırıcı güçleri, itme ve çekmeleri, yeniden canlandırmaları anlamada mantıklı bir çerçeve sundu.
AOP’ye geçiş, hastayı ve semptomlarını anlamaya yönelik tek kişilik bir modelden, hastayı ve deneyimlediği dinamik kişilerarası güçleri anlamaya yönelik iki kişilik bir modele geçiş anlamına geliyordu. Bu geçişten sonra yaklaşımdaki farklılıklar sorulduğunda, terapistin aklına gelen ilk şey şu oldu: “Empatik olarak keşfettiğim ve onun gözünden beni yarattığı kişiyi gördüğüm için neler yaşadığına dair çok daha fazla temas ve anlayış. Dissosiyasyon ve saldırganlık, ilişkimizdeki mesafeyi ve yakınlığı düzenlemenin bir yolu olarak anlaşılabilir hale geldi.”
Clarkin ve diğerlerinin (2006) aktarım ve karşı-aktarımdaki baskın ikililer genel bakışını kullanarak, bu vaka örneğinde bunlardan bazılarını gösteriyoruz (bkz. Tablo 21.1). Aşağıdaki aktarım- karşı-aktarım etkileşimi, ikili ilişkilerin dinamik doğasını göstermektedir. İshmael, en travmatik deneyimlerinden birini terapistiyle paylaşma ve üzgün olma konusundaki savunmasızlığına tepki olarak aniden farklı bir duruma geçti. Terapist aşağıdakileri deneyimlemiştir:
Aniden saldırganlığa geçmesi beni şaşkına çevirdi. Gözleri keskinleşiyor ve aşağılayıcı bir tavırla, “Görmüyor musun? Etrafında her yerde kavga var.” diyor. Bakışları sertleşiyor ve kayıtsızlaşıyor. Dudakları sadist bir gülümsemeyle hafifçe kıvrılıyor. Bir savaş durumunda karşı karşıya geldiğimiz şiddetli ve acımasız bir travmatik deneyimin yeniden yaşanmasının bir parçasıymışım gibi görünüyor. Artık tanıdığım İshmael’i görmüyorum; her şeyi yapabilecek, son derece tehlikeli ve tehditkâr bir asi görüyorum. Acaba o da bende aynı tehdidi görüyor mu? Kafam karışık hissediyorum. Vücudum tehlike olduğu konusunda beni uyarıyor ve aşırı uyarılmış durumdayım. Kendimi ellerine bakarken yakalıyorum, saldırabilir mi diye merak ediyorum. Şu anda uyanık kalmak istiyorum ama kaos beni ele geçiriyor. Artık neler olup bittiğini düşünemiyorum ve bir korku selinin içinde boğuluyorum. Bu arada umutsuzca terapötik çerçevemi ve araçlarımı arıyorum, ama onlar da silinip gitmiş gibi görünüyor. Kendimi felç olmuş ve çaresiz hissediyorum. Bu savaşı kazanamam, o daha güçlü ve ben ona teslim oluyorum. Saldırganlığıyla elde etmek istediği şey bu mu?
Saldırganlığına dikkat çekiyorum ve içinde neler olduğunu soruyorum. Şaşırmış görünüyor, saldırganlığı aniden kayboluyor, kızgın ya da korkmuş olduğunu inkar ediyor. Şimdi kafası karışık ve savunmasız olan o. Birdenbire ben fail, o ise kurban oluyor. Fail olmak istemiyorum. Yine kafa karışıklığı var.
Tablo 21.1 Aktarım ve karşı-aktarımdaki baskın ikililer
Hasta
Terapist
Kontrol eden, tümgüçlü benlik
Zayıf, kölevari öteki
İstismara uğrayan kurban
Sadist saldırgan/zalim
Kontrolü kaybetmiş, öfkeli çocuk
Yetersiz, işlevsiz ebeveyn
Bağımlı, memnum çocuk
Mükemmel bakım sağlayan
Arkadaş canlısı, itaatkar benlik
Düşkün, hayran ebeveyn
Burada üzüntü ve kırılganlığa karşı agresif bir savunmanın yanı sıra travmanın yeniden canlandırıldığını, ancak tersine dönmüş şekilde, baskın bir pozisyonda, terapisti farkında olmadan korkutarak dehşet verici bir teslimiyet ve kafa karışıklığına sürüklediğini görüyoruz. Hasta, terapist üzerinden kendisinin söze dökemediği aşırı korkuyu uyandırıyor gibi görünmektedir. Sadist saldırgan/zalim ile istismara uğrayan kurban arasında bir salınım vardır. Terapistin ilk görevi bu neredeyse dayanılmaz korkuya tahammül etmek ve ona göre hareket etmemektir.
Eğer terapist bu korkuya dayanabilir ve hasta ile arasındaki süreci düşünmeye devam edebilir, bunu yaparken saygılı ve tarafsız bir duruş sergileyebilirse, hastanın kendisine yansıttığı kötü nesneyi giderek daha fazla kapsayabilir ve hastayı, daha önce ham ve sembolleştirilmemiş bir duygu durumu olarak var olan şeyi düşünmeye veya sembolik olarak taşımaya teşvik edebilir. Terapistin empatik merakı, hastanın kendisini bunaltan yoğun durumun diğer içsel durumların daha geniş bir bağlamında var olabileceğini ve dolayısıyla gerçekliğin ya da ilişkinin tamamını oluşturmadığını görmesini sağlar. Bu paylaşılan merak da nesneyi, özellikle de yoğunluğunu ve tek boyutlu niteliğini değiştirme etkisine sahiptir. Tüm duygulanımlar terapist tarafından kabul edildikçe, tolere edildikçe ve kapsandıkça, bir ya da iki saniyelik de olsa düşünme alanı ve duygulanım toleransı yavaş ama kademeli olarak artar. Hastanın içinde, korktuğu saldırganın ve deneyimlediği ve gizlice özlem duyduğu empatik ve yansıtıcı ötekinin temsillerini yavaşça bir araya getirdiği bir süreç gerçekleşir; her ikisi de kendi içindeki iç durumların yansımalarıdır. Bunun, hastadaki zulüm nesnelerinin ve kendilik durumlarının kademeli olarak detoksifiye edildiği bütünleştirici bir süreç olduğu düşünülmektedir (Scharff ve Tsigounis, 2003).
Bir süre sonra terapist, hastayla empati kurarak yoğun güçsüzlük ve üzüntü duygularıyla mücadele eder. Artık hasta hem savunmasız halini tolere edebilmekte hem de terapistle bağlantı kurabilmektedir. Terapist bunu şöyle not eder:
Ishmael, bir kurban olarak yaşadığı vahşetle ilgili yoğun değersizlik duyguları ifade ediyor. Zihinsel huzura ve ölüme özlem duyuyor. Onun kendinden nefretini ve acısını hissediyorum. Buna dayanamayarak, kendisine dair suçluluk ve utanç dolu bakış açısını değiştirmeye çalışıyorum, ancak bunun onun ihtiyaçlarına uymadığını fark ediyorum. Bana, bunun için içinde yer olmadığını söylüyor. Ona, bakış açısını değiştirme çabamın, aslında onun hüznünün bende yarattığı güçsüzlük hissiyle başa çıkma girişimi olduğunu anladığımı söylüyorum. Ve ekliyorum: “Burada birlikte otururken, hüznün var olmasına izin verebiliriz, hakkında konuşmak zorunda kalmadan.” Bunu duymaktan memnun olduğunu, özellikle de hüznünü serbestçe yaşayabileceği başka bir yer olmadığını söylüyor. Göz göze geliyoruz ve hüznü beni derinden etkiliyor. Gözlerimin nemlendiğini fark ediyor ve ona, hüznünün beni etkilediğini söylüyorum. Bir an için başını yana çeviriyor, ama sonra tekrar bakışlarımı yakalıyor ve hüznünün benim yanımda var olmasına izin verdiğini görebiliyorum. Yoğun bir karşılaşma anı yaşanıyor. Seansın sonunda, İshmael bana, hüznünü deneyimleyip paylaşarak kendini “daha bağlantılı” ve daha az yalnız hissettiğini söylüyor.
İkili bir bakış açısına göre, terapistin güçsüzlük ve üzüntü hisleri, hastanın ona dair algılarından ve onunla etkileşimlerinden (yani yansıtma ve yansıtmalı özdeşim) kaynaklanır. Bu durumda terapist, önce hastayı bir an önce rahatlatmak ve üzüntüden kaçınmak istemiş, böylece hastanın genellikle yaptığı şekilde davranmıştır. Daha sonra hasta, terapistin üzüntüsünün farkına varmıştır, çünkü terapist onunla birlikte bu üzüntüye katlanmaya istekli olmuş ve bunu birlikte tolere etmişlerdir. Üzüntü içinde birlikte var olmak, hastanın bağ kurmaya, ilişki içinde olmaya ve kaybettiği annesiyle olan bağına dair toleransını yeniden kazanmasını sağlamıştır.
18 aylık AOP’nin ardından, terapist, terapötik ilişkide yakınlık ve savunmasızlığa yönelik dikkate değer bir artış ve bunlara karşı daha fazla tolerans gözlemlemektedir. Bu gelişme, hastanın iç dünyasında daha önce bölünmüş olan libidinal segmente erişimin sağlanmasını temsil eder. Hasta, acı verici deneyimleri ve güçlü duyguları daha iyi söze dökebilmekte ve tolere edebilmektedir. Duygusal durumlar arasındaki dalgalanmalar ve siyah-beyaz düşünce yapısı azalmıştır. Saldırganlık daha az vahşi, yıkıcı ve korkutucu hale gelmiş ve giderek yok olmakta gibi görünmektedir. Saldırgan duygular, düşünceler ve fanteziler terapide açıkça paylaşılmaktadır. İshmael, duygularını daha iyi düzenleyebilmekte ve kendini şiddete başvurmadan ifade edebilmektedir.
Belirti düzeyinde, kabuslar, geçmişe dönüşler/flashbackler ve dehşet verici anıları yeniden yaşama durumları, dissosiyasyon, travmatik materyalden kaçınma, güvensizlik, suçluluk ve utanç duyguları azalmıştır. İşitsel sanrı ve görsel halüsinasyonlar geri çekilmiştir. DKB açısından bakıldığında, hastalar anın içinde kalmaya daha yatkın hale gelmiş, duygusal durumlar daha az parçalanmış ve amnezi ile daha az ayrılmıştır. Ağır travmatik deneyimler artık sadece yıkıcı kendilik üzerinden anlatılmamakta, aynı zamanda daha üzgün ve düşünceli ruh halleriyle de ifade edilmektedir. İshmael daha az izole bir yaşam sürmekte, gönüllü çalışmaları, hobileri ve hatta filizlenen bir arkadaşlık sayesinde dış dünya ile daha fazla temas kurmaktadır.
Tartışma
Afrikalı DKB ve TSSB olan eski çocuk askerlerin tedavisinde, AOP, bu hastaların saldırganlıklarını ve terapist üzerinde tam kontrol kurma veya baskı kurma eğilimlerini ele almaya yardımcı olur. AOP, bölünmüş saldırganlıkla ilgili ciddi sorunları ve hastaların zihinsel durumlarındaki ani ve kafa karıştırıcı değişimleri anlamak için faydalı bir model sunar. Tedavi, hastanın yalnızca semptomlarına odaklanmak yerine, aktarım- karşı-aktarım dinamiklerini, terapötik ilişkideki itme-çekme etkileşimlerini ve hasta ile terapist arasındaki yeniden canlandırmaları ele alır. Bu yaklaşım, aşırı travmayı anlamada ve tedavi etmede tek kişilik (birey merkezli) psikoloji ile iki kişilik (ilişki merkezli) psikoloji arasındaki tartışmaya da temas etmektedir. Bu vakada, başlangıçta tek kişilik bakış açısı (sadece hastada gözlemlenen semptomlara ve psikopatolojiye odaklanan) sınırlı başarı göstermiştir. Daha sonra, bölme, yansıtmalı özdeşim ve kendilik-öteki durumları arasındaki dalgalanmalar şeklinde hasta ve terapist arasındaki dinamiklere odaklanan iki kişilik psikolojik modele geçilmiştir. Bu değişim, hastanın duygusal düzenleme becerisini geliştirmesine, zihinselleştirmeye başlamasına, sosyalleşmesine ve hem içsel hem de dışsal olarak daha fazla bütünleşmesine yardımcı olmuştur. Geleneksel aşama odaklı travma terapisi yerine, terapötik ilişkide güvenli bağlanmayı güçlendirmeye odaklanarak duygu düzenleme becerileri geliştirilmiştir.
Bu, TSSB’nun öncelikle bir anksiyete bozukluğu olarak görülmesinden, (kompleks TSSB ve DKB) öncelikle ilişkisel bozukluklar olarak algılanmasına doğru bir geçişi temsil etmektedir. Bu tür bozukluklar izolasyon, yalnızlık (bağlantısızlık), başkalarına güvensizlik, rahatlatıcı içsel ilişkilerin eksikliği, insanlığa karşı öfke, utanç ve suçluluk gibi özelliklerle tanımlanır. Başka bir deyişle, DKB gibi karmaşık stresle ilişkili bozukluklar, kişilik, kimlik ve duygu düzenleme bozuklukları (bir bütün olarak ilişkisel bozukluklar) olarak görülmekte ve terapötik ilişkinin “şu an” içinde çalıştığı psikodinamik tedavilere oldukça uygun olmaktadır.
18 aylık AOP sonrasında, bu hastada duygu düzenleme, zihinselleştirme ve ilişkilenmede gelişmeler gözlemlendi. Gelişmiş duygu düzenleme, terapistin baskın ikililere ve onlarla bağlantılı duygusal durumlara, etkileşimin “şu an”ında hassas bir şekilde uyum sağlaması ve bunları kapsamasıyla açıklanabilir. Bu hipotezi destekleyen bir çalışma, Levy, Clarkin ve arkadaşları (2006) ile Levy, Meehan ve arkadaşları (2006) tarafından yapılmış ve bir yıllık AOP sonrasında borderline hastalarda reflektif fonksiyonun ve güvenli bağlanmanın geliştiğini göstermiştir; daha güvenli bağlanma, daha iyi duygu düzenlemeye yol açmaktadır (Schore, 2005). AOP’nin zihinselleştirme temelli terapiye benzer olduğu ileri sürülebilir; ancak temel fark, AOP’de farklı ikililer arasındaki çatışma ve dalgalanmanın merkezde olmasıdır. Ayrıca, aktarım doğrudan ele alındığı için terapist bir koçtan ziyade, hastayla birlikte “dansın” içinde yer alan bir katılımcı olur; dolayısıyla AOP, bilişsel olmaktan çok deneyimsel bir yaklaşımdır. Son olarak, AOP, terapi ilişkisinde ele alınması gereken merkezi bir dinamik güç olarak saldırganlığa özel bir önem atfetmektedir.
Saldırganlık ve onun nasıl tedavi edilmesi gerektiği konusunda görüşler önemli ölçüde farklılık göstermektedir. Bazı tedavi modelleri saldırganlığı hiç ele almaz (bunun “yabancı bir kendilikten” geldiğini varsayar), bazıları ise yalnızca onu kontrol etmeye çalışır (daha çok bilişsel-davranışçı öfke yönetimi yaklaşımları) veya bastırır (örneğin, ilaç yoluyla). Ancak AOP’de, saldırganlık içsel dinamiklerde temel, hayati ve bir bakıma sağlıklı bir unsur olarak kabul edilir.
Ağır travma yaşamış hastalarda, saldırganlık doğrudan tedavi sürecinde ortaya çıkmadığında, bunun kâbuslar ve kendine zarar verme yoluyla dışa vurulabileceğine dair klinik bir izlenimimiz var. Bu yol ile, saldırganlık, içsel dünyadaki saldırgan figürlere yansıtılarak güvenli bir biçimde deneyimlenir (içsel olarak ifade edilir). Bu hastaların ayrıca, çocukluk dönemindeki saldırganlarla özdeşleşmelerinden kaynaklanan, tamamen kontrol sağlamaya çalışan (saldırgan) baskıcı içsel temsilleri vardır. AOP perspektifinden bakıldığında, bir tür entegrasyon, denge ve sağlığa ulaşmak için hastanın saldırganlığının ele alınması ve kendisine ait bir parça olarak kabul edilmesi gereklidir. Ancak, tüm hastaların bunu kabul etmeye istekli veya hazır olmadığını gözlemliyoruz; bazıları, kendilerini bir kurban kimliğine sıkı sıkıya bağlayarak ve saldırganlığı dışarıya yansıtmaya devam ederek baskı altında kalmaktan başka bir çıkış yolu olmadığını hissetmektedir.
AOP terapisti, dansa katılır fakat aralarındaki dinamikleri sürekli olarak yansıtmaya çalışır. Terapist bunu saygılı bir şekilde yapar, hastanın içindeki çatışmalara karşı nötr kalır, hastanın algıları ve etkileşimleriyle tetiklenebilecek zorlu duygusal durumları kabul eder. Bir liman metaforunu kullanacak olursak, tüm gemilere izin verilir. Hiçbir geminin denizde kalması gerekmez (yani, ne kadar olumsuz olurlarsa olsunlar tüm duygular ve zihinsel durumlar terapist ile ilişkide kabul edilir). Sonra terapist hastanın kendisini yansıttığından daha entegre bir şekilde görebileceği yansıtan bir ayna gibi davranır. Saldırganlık ve nefreti kapsamak, iyi ve kötü olanın entegrasyonuna giden yolun ön koşuludur. “Yıkıcı kendilik” görülmeli, saygı gösterilmeli, kabul edilmeli ve tüm kişi için ne anlama geldiği takdir edilmelidir: O, korkunç anıların muhafızıdır ve yeniden zarar görmekten kaçınmak için hastayı gözetler. Bu kendilik yönü son derece yalnızdır (insanlık dışı) ve kimsenin onu sevmediğine veya yakın olamayacağına ikna olmuştur. Eğer bu tehlikeli ve nefret dolu parça anlaşıldığını, saygı gösterildiğini ve takdir edildiğini hissederse hastanın nefreti yavaşça erimeye başlar (bkz. Draijer, 1999). Ancak o zaman yas tutma ve derin üzüntü için yer açılır. Öldüren hastaların yas tutması gerekir, yas tutma ve pişmanlık ritüelleri başlatılabilir.
Son olarak, terapistin, hastanın içsel dünyasına duygusal olarak erişmeyi öğrenmesi, bu dansa katılması, bunu tanıması ve bir müdahalede bulunmak için üzerine düşünmesi olmazsa olmazdır. Bu duygusal erişilebilirliği, zihinsel beceri ve duyusal duyguları fark etme ve bunları bir müdahaleye dönüştürme becerisini geliştirebilmek için terapistin bir süpervizörle güvenli ve kabul edici bir ilişkiye ihtiyacı vardır.
Sonuç
Aşırı saldırganlık ve bir saldırgan kendilik durumu, dissosiyatif bozuklukları olan hastalar için ciddi sorunlar oluşturur, onları diğer insanlardan yabancılaştırır, yakınlığı engeller ve terapistlerinde korku yaratır. Bu sorun, TSSB üzerine yapılan pek çok teori veya araştırmada nadiren ele alınmaktadır, çünkü tedavi genellikle anksiyeteye odaklanır.
Öfke ve saldırganlık, şiddetli travmalarda merkezi bir rol oynar, hastaların kendilerini suçlu, kötü ve yalnız hissetmelerine neden olur, kontrol için mücadele etmelerine yol açar ve onları diğer insanlardan yabancılaştırır. Bu, özellikle hastaların öldürmeye zorlandığı durumlarda geçerlidir. DKB’den muzdarip eski çocuk askerlerinin saldırganlıkları ile ilgili tedavilerde AOP, bu saldırgan yönleri ve başkaları üzerinde tam kontrol kurma ya da başkalarını baskılama eğilimlerini ele alır, buna terapist de dahildir. Ayrıca, hastaların içsel baskılarından kurtulmalarına yardımcı olur.
Bireysel çocuk veya yetişkin, yalnızca ve yalnızca oynarken yaratıcı olabilir ve tüm kişiliğini kullanabilir; birey, yalnızca yaratıcı olarak kendiliğini keşfedebilir (Winnicott, 1971, s. 73).
Duygusal ve davranışsal sorunlar yaşayan ergen erkek çocuklarıyla terapötik etkileşimin son derece zor olduğu bilinmektedir. Daha geleneksel psikolojik hizmetlerden yararlanmama ve dolayısıyla faydalanmama, bu tür erkek çocuklarının genellikle toplumun marjinlerinde kalmaları ve yetişkinlik boyunca orada kalma eğiliminde olmaları anlamına gelir. Bu nedenle, ergen erkek çocuklarını daha olumlu bir yaşam yolu geliştirmelerini sağlayan bir güvenlik ve saygı duygusu sağlayabilen terapötik ortamlarda daha iyi katılımını ve kalmasını için alternatif hizmet sunum modelleri gereklidir. Spor ve Düşünce programı, davranışsal ve duygusal zorluklar yaşayan ve daha geleneksel terapötik yollarla etkileşime girmeyen ergenlik çağındaki erkek çocukların erişebileceği terapötik bir müdahaleye olan artan ihtiyaca yanıt olarak geliştirilmiştir. Bu, futbol sporunu psikodinamik düşünce ve teoriyle birleştirerek kişinin ve başkalarının deneyimlerine ve duygularına ölçülü, kasıtlı ve dikkatli reflektif düşünceyi teşvik eden bir alan yaratan ve duygusal ve davranışsal değişimi teşvik etmek için bir katalizör görevi gören ergenlerle çalışmaya yönelik yeni bir yaklaşımdır. Futbol oynayarak, katılımcılar oyuna ölçülü, büyük resim yaklaşımı benimsemeye teşvik edilir; bu yaklaşım sahanın tamamını ele almayı, topu paylaşmayı, bir pasla geriye gitmeyi ve ileri seçenekler yoksa oyunu tekrar başlatmayı ve oyunlarına yapılandırılmış düşünce göstermeyi vurgular. Bu tür çabalar için esas olan, bir ekibin parçası olarak başkalarıyla çalışmaya ve böylece bir grup ortamında kendini ve başkalarını daha iyi anlamaya vurgu yapmaktır. Altta Yatan Spor ve Düşünce, bir bireyin bir spor bağlamındaki tepkilerinin, kişinin diğer sosyal bağlamlardaki tepkilerinden farklı olmadığına dair bir inançtır, bu nedenle futbol sporu, katılımcıların kendi duygusal ve davranışsal eğilimlerini ve bunların altında yatan nedenleri keşfetmelerini sağlamak için kullanılabilir.
Spor ve Düşünce programının ilk gelişimi
Terapötik çalışmayı klinik olmayan, dışarıya, özellikle bir futbol sahasına taşıyan bir program yaratma fikri, şiddetli düzeyde duygusal ve davranışsal bozukluklar çeken ergen erkek çocuklarıyla çalışma deneyimimden doğdu. Farklı ilçelerdeki ortaokullarda yaptığım çalışmalarda, gelişimsel zorluklar yaşayan karmaşık ihtiyaçları olan çok sayıda erkek çocukla karşılaştım. Bu erkek çocuklar genellikle düşünceleri ve duyguları hakkında konuşmayı çok zor buluyorlardı, kendileri ve zorlukları hakkında düşünmeye yönelik her türlü girişimi hem aşağılayıcı hem de zulmedici olarak deneyimliyorlardı. Bu erkek çocuklar, içlerinde olup biteni şiddet ve çete üyeliği kullanarak dışsallaştırarak duygusal zorluklarla başa çıkma eğilimindeydiler; böylece rahatsızlıklarını dışarıya yansıtıyor ve düşüncelerinin ve duygularının uyandırdığı kaygıya karşı kendilerini savunuyorlardı. Bu erkek grubuyla uzun süre boyunca karşılaşmam, onların aşağılanma veya zulüm duygularını uyandırmadan terapötik bir müdahaleye katılmalarına yardımcı olacak farklı bir müdahale yolu yaratma ihtiyacını düşünmeme yol açtı. Bu tür duygular, daha geleneksel klinik ortamlardaki bu erkek çocuklarında yaygındır ve sıklıkla seans sırasında sözlü iletişim kurmayı reddederek birbirlerine veya bir nesneye karşı saldırgan davranışlarda bulunarak veya kelimenin tam anlamıyla odadan çıkarak kendilerini terapötik düzenlemeden uzaklaştırmaya çalıştıkları için hem bireysel hem de grup müdahalelerine katılımlarında zorluklar yaratır.
Sporu ve psikodinamik müdahaleyi birleştirme girişimi, birçok genç arasında futbolun -özellikle Premier Lig’in- popülerliğinden de etkilenmiştir. Oyunun gençler arasındaki popülerliğinin ille de veya sadece spor sahalarında olmadığı çok açıktı; daha çok, lüks yaşam tarzlarına sahip idealize edilmiş futbolcuların hayatlarının gerçekliğinden kaçışın potansiyel bir yolu olarak görülüyordu. Gençlerle yaptığım çalışmalar ve 30 yıldır futbol maçlarına sürekli katılımım sayesinde, Premier Lig futbolcusunun bir rol model, olmayı arzuladığım bir şey olduğunu giderek daha fazla fark ettim. Yine de, futbol sahasındaki yetenekleri nedeniyle putlaştırılan ve ekonomik güçleri nedeniyle kıskanılan genç adamların, iç zorluklarını haftada bir futbol sahasında canlandırdıklarına, hatta bazen hayal kırıklıklarını kontrol edemeyen kırmızı yanaklı yürümeye başlayan bir çocuğun aşamasına gerilediklerine ve diğer zamanlarda çeşitli kabahatler sonucunda hafta sonu magazin gazetelerinin ön sayfasında yer aldıklarına sık sık tanık oluyorum. Birçok kişi tarafından bu kadar yüksek bir saygıyla karşılanan bireylerin bu tür eylemleri futbol sahasındaki tepkilerini düşünmeme yol açtı: Davranış biçimlerinin, spor müsabakalarından uzaktaki hayatlarını genel olarak nasıl sürdürdüklerini yansıtıp yansıtmadığını merak ettim. Spor bağlamında kendilerini sınırlayamayan futbolcuların sosyal bağlamda da aynı zorluğu yaşadıklarını görmeye başladım. Sonuç olarak, bu, futbolu ergenlerin davranışlarını gözlemlemelerini ve değerlendirmelerini sağlamak için bir araç olarak kullanma fikrinin değerlendirilmesine yol açtı, çünkü profesyonel futbolcuların davranışları ile karmaşık ihtiyaçları olan ergenlerin davranışları arasında bir paralellik olduğu ortaya çıktı: İçsel zorluklarını dışarı atabilmelerinin tek yolu, eylemde bulunmaktı. Futbol sahası, davranışların altta yatan belirleyicileri açısından gözlemlenebileceği ve düşünülebileceği bir alan olarak potansiyel taşıyor gibiydi.
Gençlerin güvenli ve besleyici bir ortamda oyun (futbol) kullanımıyla kendileri ve duygusal ve davranışsal zorlukları hakkında bilgi edinmeye başlayabilecekleri bir alan yaratmaya çalıştım. Tam boy bir futbol sahasının boyutlarını, bir danışma odasına benzer ancak önceden edinilmiş çağrışımlar olmadan, kapsayıcı bir alana dönüştürmeyi amaçladık. Umut, “büyümeye hazırlık olarak dileklerin yürürlüğe konulması ve ayrıca travmatik deneyimlerin üstesinden gelinmesi” (Freud, 1908/1959, s. 142) için fırsat sağlamaktı.
Orijinal Spor ve Düşünce modeli, futbolu terapi olarak kavramsallaştırdı, danışma odasını futbol sahasına taşıdı ve kişinin bir oyun oynayarak içsel kendiliğini görebileceği bir alan yarattı, böylece canlı terapi veya eylem halinde terapi yarattı. Böyle bir forum, bir grup (yani takım) dinamiği içindeki davranışsal dürtülerin bir miktar anlaşılmasını kolaylaştırır. Ayrıca, odak noktasının “ben” değil “biz” olması, bu genç ergenlerde bire bir terapilerde sıklıkla uyandırılan zulüm hissini ortadan kaldırmaya yardımcı olur. Programda topu bir prizma, tüm düşünce ve yorumların kendi içinde alınabilmesi, düşünülebilmesi ve sindirilebilmesi için içinden geçebileceği bir nesne olarak görüyoruz, bu da içsel anlayışa ve duygusal ve davranışsal ilerlemeye olanak tanır. Top, değişime izin veren sembolik katalizör olan araçtır. Çocuklar topu tutuşları ve sahadaki etkileşimleri konusunda düşüncelilik geliştirdikçe, okulda, evde ve hayatlarının diğer önemli alanlarındaki davranışlarıyla ilgili benzer düşünce nitelikleri geliştirirler.
Spor ve Düşünce Nasıl Çalışır?
Spor ve Düşünce, psikodinamik düşünmeyi ve futbol oynamayı birleştirerek ergenlerle çalışır; böylece kişinin kendisi hakkında düşünmesini teşvik eder ve duygusal ve davranışsal değişim için bir uyarıcı ve katalizör görevi görür. Spor yapmak, katılımcının yakınlık, kaygı ve saldırganlık deneyimlemesi için fırsatlar yaratılmasını sağlar; bunlar çalışmamızın ana odak noktalarıdır. Spor ve Düşünce’nin felsefesi, bir bireyin spor sahasındaki tepkilerinin toplumsal bir durumdaki tepkilerinden farklı olmayacağıdır. Eğer biri oyun sahasında algılanan bir yanlışa karşı agresif bir şekilde tepki verirse veya başka bir oyuncunun kendisine yakın olmasında zorluk çekerse, böyle bir tepkinin sınıfta ve genel olarak hayatta yansıması oldukça olasıdır. Spor ve Düşünce’de, top bireyin zihninin dışsallaştırılması olarak görülür ve kişinin futbola davranış şekli (bireyin onunla çalışma şekli) kişinin içsel varoluş durumuyla büyük ölçüde senkronizedir. Çalışmanın büyük çoğunluğu—bu bir spor projesi olduğu için bunlara “matkaplar” diyoruz—konik kareler içinde gerçekleşir. Çalışmak için konik alanlar yaratma fikri, bu alanların zihnimizinki gibi bir sınırlama ve bir sınır sunduğu düşüncesinden gelir. Konik, kapalı alan, bizim için çalışabileceğimiz bir alanı, gerçekleşen şeylerin (dışsal zorluklarımızın) yorumlanabileceği, düşünülebileceği ve güvenli bir şekilde tutulabileceği bir arenayı temsil eder, tıpkı bir terapi odası gibi.
Spor ve Düşünce, aksi takdirde kaotik bir varoluş durumuna içsel bir yapı getirme girişimiyle bireyi futbolla meşgul etmeye odaklanır. Program, katılımcılarını çok kontrollü ve düşünceli bir şekilde futbol oynamaya teşvik eder. Top mümkün olduğunca yerde kalmalıdır. Kısa paslar ve boşluğa doğru hareket etmeye, sürekli hareket etmeye ve düşünmeye veya programda belirttiğimiz gibi “ayak parmaklarınızın ucunda” olmaya büyük vurgu yapılır. Bu, topu almaya her zaman hazır olmanızı ve sportif anlamda düz ayaklı veya psikolojik anlamda düz bir zihinli olmamanızı sağlamak içindir. İnancımız, topu yerde etkili bir şekilde oynamak ve bir pas almak veya başka bir oyuncuya bir seçenek vermek için boşluğa doğru hareket etmek için kişinin neyi başarmaya çalıştığına dair içsel bir anlayışa sahip olması ve kişinin istenen sonucu elde etmek için kendisinden ve diğerlerinden beklenen görevlerin sürekli psikolojik farkındalığı durumunda olması gerektiğidir. Bu, çocukların programın başında çok zor bulduğu bir şeydi ve düşünceli ve kontrollü bir şekilde futbolu oynayamama olarak kendini gösterdi. Bunun yerine, topu havaya ve uzağa doğru vahşice tüm kaba kuvvetle tekmeleme eğilimindeydiler, bu da oyuncunun zihninde gerçekleşen zorlukların ve bu zorlukları kendisinden olabildiğince uzağa nasıl yansıttığının görsel bir perspektifini sağlıyordu. Daha sonra top, grup tarafından çok bireysel bir şekilde kaotik bir şekilde kovalanıyordu, bu da ne olduğunu düşünme ve gerçekte ne olduğunu görme zorluğunu yansıtıyordu. Çocuklar, içsel olarak nasıl hissettikleri nedeniyle topa sanki cezalandırılmak veya mümkün olduğunca sert vurulmak için oradaymış gibi davranıyorlardı. Başka bir deyişle, çocuklar içsel şiddet ve kaotik duygularını hafifletmek için topu kelimenin tam anlamıyla mümkün olduğunca sert bir şekilde parçaladılar; bu sayede içlerinde neler olduğunu dışarıdan görebiliyorduk. Bu, antrenörler tarafından teşvik edilmemişti ama çocukların oyunu oynama şekli olarak seçtikleri olağan durumdu. Oberndorf (1951) bu fenomeni golf oynayan hastalarından birinde şöyle tanımlamıştır: “Golften alınan tek zevk, hastanın topa vurduğu ve tüm vahşetinin, acımasız saldırganlığının ve gizli sadizminin serbest kaldığı andır” (Oberndorf, 1951, Adatto, 1964, s. 835’te alıntılanmıştır). Top, zihnin bir uzantısı olarak algılanır ve topu kontrol etme yeteneği (veya ergenlerde ilk çalışmaya başladığımızda, topu kontrol edememe ve koni şeklinde bir kutunun içinde kalamama) bize bireyin deneyimlediği içsel zorluk ve kaos seviyesi hakkında bir fikir edinmemizi sağlar. Robbins (1963) golf oyununu düşünürken şöyle yazar: “Golf sopasını doğru şekilde sallamak için, anatomik olarak sol kolun bir uzantısı haline gelmelidir” (s. 828). Aynısı Spor ve Düşünce’deki futbol için de geçerlidir: Zihnin bir uzantısı haline gelir ve seansa katılan çocukların zorluklarını ifade etmelerine olanak tanır. Ayrıca, çalışma süresince içsel duygusal ilerlemelerini ve dışsal teknik ilerlemelerini görmelerini sağlar. Çocuklar hem dışsal hem de içsel yapı sunan seanslara haftalık katılımlarıyla daha fazla kontrol altına alındıkça, kendilerini ve zorluklarını daha iyi anlamaya başlarlar. Bu içsel değişim, terapiste çocukların seans ve mekanla düşünme ve başa çıkma becerilerinin artması ile gösterilir. İlerleme, yalnızca bireyler ve grup için bariz bir tatmin sağlayan tatbikatlarda ve oyunlarda teknik gelişme olarak değil, aynı zamanda katılımcıların iletişim kurma, birlikte çalışma ve yakınlık, saldırganlık ve kaygıyla başa çıkma becerilerinin artması olarak da örneklendirilir.
Seanslarda ifade edilen zorluklar yeniden çerçevelendirilir ve grupla birçok kişinin deneyimlediği ve futbol sahasının dışındaki dış durumlarla bağlantılı olan ortak zorluklar olarak paylaşılır; böylece katılımcıların davranışları ve zorlukları arasında bağlantılar kurmalarına izin verilir. Örneğin, katılımcılar seansta söylenenleri dinlemekte ve içselleştirmekte zorluk çekiyorsa, bunu sınıfla ilişkilendirir, dinlemenin neden zor olduğuna dair olası bir neden ortaya koyar ve katılımcıların olası sonuçlar hakkında düşünmelerini sağlayarak seansımızda olumsuz bir sonuç olmayacağını, yalnızca düşünme şansı olacağını vurgularız. Bu tür düşünceler her zaman gruba yerleştirilir ve grupla birlikte bırakılır. Bazen verilse de asla cevap aramayız. Bu şekilde çalışarak, daha geleneksel terapötik müdahalelerde ortaya çıkabilecek daha zulmedici veya aşağılayıcı duyguları ortadan kaldırırız; burada sadece hasta ve terapist vardır ve bu tür ilişkiler içsel olarak kırılgan bir birey için zorluk yaratma potansiyeline sahiptir. Vurgunun futbolda kalmasına ve kendiliğe daha az vurgu yapılmasına izin veririz.
İlerleme: Sahadan sınıfa
Spor ve Düşünce’nin saha tabanlı çalışması, programa katılan erkekler arasında okul devamsızlığının artması, okulda olumsuz davranışların azalması ve öğrenme kalıcılığının ve akademik ilerlemenin artması gibi çeşitli sonuçlar elde etti. Pratik, saha tabanlı çalışmamızın etkisinden ve programa yönlendirilen ergenlerin sadece katılımda bulunmakla kalmayıp aynı zamanda içsel değişimi başlatmak için haftalık olarak ayrılan alanı ve zamanı aktif olarak kullanma becerisinden cesaret alarak program için sonraki adımları düşünmeye başladık. Ev sahibi okullarımızdan biriyle, ilk programın yürütüldüğü okulla, doğrudan okulun sınıflarına gidip ergenlerle eğitim ortamlarında etkileşim kurma fikrini görüştük. Bu girişimin arkasındaki fikir, topu rahatsız edici düşüncelerin veya hislerin geçeceği sembolik nesne olarak kullanmak yerine, sınıf içinde biz koçlar olarak bu rolü üstlenebilir ve ergen öğrenci ile öğrencinin zorluk çektiği öğretmen/ders/akran/çevre arasında “top” görevi görebilirdik ve bu durum sınıf ortamında duygusal, davranışsal ve eğitimsel çöküntüler olarak kendini gösteriyordu.
Winnicott’un, annenin bebeğin varlığı ve uyumu yoluyla zor anlarla başa çıkmasına yardımcı olma rolü hakkındaki yazıları, sınıf ortamında koçun rolü ve koçun gelişimi teşvik etmek ve içsel zorlukları dışa vurmayı azaltmak için yeterince iyi bir alan yaratma becerisi hakkındaki düşüncelerimize ilham verdi.
Her insan bireyinin gelişiminin erken bir noktasında, annenin sağladığı belirli bir ortamda bulunan bir bebek, içgüdüsel gerginlikten kaynaklanan büyüyen ihtiyacı karşılayacak bir şeyin fikrini kavrayabilir. Bebeğin ilk başta neyin yaratılacağını bildiği söylenemez. Bu noktada anne kendini gösterir. Olağan şekilde meme verir ve potansiyel besleme isteğini gösterir. Annenin bebeğin ihtiyaçlarına uyum sağlaması, yeterince iyi olduğunda, bebeğe, bebeğin yaratma kapasitesine karşılık gelen dışsal bir gerçeklik olduğu yanılsamasını verir (Winnicott, 1958, s. 239).
Erkek veya kadın olsun, koçu, destekleme ve kapsama becerisi ergenlerin dış çevreleriyle yaşadıkları içsel zorlukları bastırmak için sindirdikleri yiyecek olan “iyi meme” haline gelmek olarak kavramsallaştırdık. Okullar, böyle bir sürecin zaten sınıf içinde, zorluk çektiği düşünülen öğrencileri destekleme görevi verilen öğretim yardımcıları biçiminde gerçekleştiğini ileri sürebilir. Ancak, disiplin ve otoritenin sembolü olarak görülebilecek öğretmenler ve öğretim yardımcılarının aksine, eşofmanlı koç, erişilebilir ve zulmedici olmayan bir figür olarak görülür ve çocuğun başa çıkabileceği ve gelişebileceği yeterince iyi bir ortam yaratmaya yardımcı olur. Öğretmen kadrosundan beklenen daha resmi giyim tarzının aksine, futbol koçunun eşofman takımı ve koşu ayakkabıları görünür bir varlık sağlar ve öğrenme ortamındaki rollerin net bir şekilde ayrılmasına olanak tanır. Koçun rolü, bireyi desteklemek, bireyin grup bağlamında kendisi hakkında düşünmesini ve neden grupla etkileşime giremediğini veya neden hareket ettiğini sorgulamasını sağlamaktır. Bu, futbol sahasındaki çalışmamızın prensibiyle aynıdır.
Winnicott (1968), Squiggle Oyunu ile ilgili yazılarında çocuk ve terapist arasındaki ortak oyunun önemini tartışır:
Danışmanın çizimlerin değişiminde kendi rolünü özgürce oynaması, tekniğin başarısı için kesinlikle büyük öneme sahiptir; böyle bir prosedür, örneğin bir hastanın fiziksel sağlık açısından bir doktor tarafından muayene edilirken veya sıklıkla psikolojik bir teste tabi tutulurken hissettiği gibi, bir hastayı hiçbir şekilde aşağılık hissettirmez (Winnicott, 1968, Winnicott, 1989, s. 301’de alıntılanmıştır).
Aynı fikrin, sınıf ortamında çocukla öğretmenlerin ve öğretim yardımcılarının yapmadığı şekilde etkileşime giren, özgürce oynayan danışman olan Spor ve Düşünce koçunun rolü için de geçerli olduğuna inanıyoruz. Bizler, çocuğa geleneksel eğitim anlamında eğitim vermek için orada değiliz, ancak davranış hakkında düşünmeyi kolaylaştırmak ve öğrenme sürecini desteklemek için bir katalizör görevi görmek üzere öğrenme ortamındaki herkese açığız.
İyi bir dış nesnenin yaratılması (Klein, 1975)—sınıftaki koç, sahadaki top— temas kurduğumuz birçok ergenin devam eden gelişimsel zorlukları nedeniyle gereklidir; bu zorluklar, çocuğun içsel ihtiyaçlarının bir ebeveyn veya başka bir bakım figürü tarafından karşılanmadığı ve tatmin edilmediği çok erken yaşam deneyimlerinden ortaya çıkmıştır. Spor ve Düşünce’ye katılan gençlerin çoğu için, temel çocuk gelişimi duygusal veya fiziksel olarak uzakta olan ebeveynler nedeniyle tam olarak gerçekleşmemiştir. Günlük zorluklar, kişinin erken yıllarının yeniden canlandırılması gibi hissedilir. Bu nedenle tehdit, rahatsızlık veya kaygı oluşturan veya tatminin arandığı anda bulunmadığı mevcut yaşam durumları, bu rahatsızlığın uyumsuz davranışlar yoluyla dışsallaştırılması yoluyla yanıtlanır.
Ancak birçok bebek, zulümle harekete geçen, etkiye tepki olarak ortaya çıkan muazzam bir saldırgan potansiyele sahiptir: bu doğru olduğu sürece bebek zulmü memnuniyetle karşılar ve buna tepki verirken kendini gerçek hisseder. Ancak bu, bebeğin sürekli zulme ihtiyacı olduğu için yanlış bir gelişim biçimini temsil eder. Bu reaktif potansiyelin miktarı biyolojik faktörlere (hareketliliği ve erotizmi belirleyen) bağlı değildir, ancak erken çevresel etki şansına ve bu nedenle sıklıkla annenin psikiyatrik anormalliklerine ve annenin duygusal ortamının durumuna bağlıdır (Winnicott, 1958, s. 217-218).
Winnicott’un yukarıdaki yorumları, bazen bazı ergen erkek çocuklarında sınıf ortamlarında öğretmenle veya öğrenme ortamıyla etkileşimlerinde tanık olduğumuz, tutulmama, tatmin edilmeme veya anlaşılmama hisleriyle uyandırılan zulüm benzeri yeniden canlandırmalarla ilgilidir. Bu tür içsel zulüm düşünceleri ve hisleri deneyimleyen ergenlerin yanında bir koçun bulunması, sahadaki top gibi bir tampon veya prizma oluşturarak sınıf temelli önemli derecede duygusal ve davranışsal değişime olanak tanır. Koç, öğrencinin düşünce işlemesine yardımcı olur, bir zorluğun ardındaki olası mantığı sunar ve uyumsuz davranışı nazikçe sorgular. Bir bireyi zihinsel ve fiziksel olarak sürekli varlık yoluyla destekleme ve tutma becerisi, hem içsel hem de dışsal değişimi kolaylaştırmaya yardımcı olur.
Sınıf temelli sonuçlar
Başlangıçta, sınıfta Spor ve Düşünce pazartesiden cumaya günde 3 saat yürütülüyordu. Spor ve Düşünce koçluk ekibinin bir üyesi, duygusal ve davranışsal zorluklar nedeniyle doğrudan programa yönlendirilen ve sınıfta bozulmaya ve ardından okulun dahili davranış birimine gönderilmelerine neden olan ergenleri desteklemek için sınıf alanına girecekti. Zor davranışların daha aşırı vakalarında bazı öğrenciler belirli bir süre için okul hayatından tamamen uzaklaştırılmıştı. İngiliz eğitim sisteminde bu tür sonuçlar için kullanılan terimler dahili dışlama ve harici dışlamadır. Spor ve Düşünce programının amacı her iki dışlama biçimini de azaltmaktı. Gerçekten de, 2016-2017 akademik yılında sınıf tabanlı Spor ve Düşünce programının uygulanmasıyla aynı zamana denk gelen hem dahili hem de harici dışlamalarda bir azalma gözlemlendi (bkz. Tablo 26.1), bu da programın ruhunun hem tüm okulu hem de bireysel dinamikleri etkilemeye başladığını gösteriyor. Spor ve Düşünce programının bu öğesini hala geliştiriyoruz, ancak dışlamalarla ilgili mevcut veriler, programı futbol sahasından sınıfa genişletme çabalarımızın iyimserlik ve geçerlilik nedeni sağlıyor. Okul ortamında gözlemlenen değişim oranı, sahada gösterilenden daha yavaş oldu.
Tablo 26.1 2014’ten 2017’ye kadar iç ve dış dışlama sayısı.
2014/15 Eğitim yılı. Toplam iç ihraç sayısı: 28
Toplam dış dışlama sayısı: 5
2015/16 Eğitim yılı. Toplam iç ihraç sayısı: 27
Toplam dış dışlama sayısı: 15
2016/17 Eğitim yılı. Toplam iç ihraç sayısı: 14
Toplam dış dışlama sayısı: 6
Kurumsal dinamiklerle çalışırken ve kendimizi ergen ile çevresi arasındaki prizmaya dönüştürürken, değişim gerçekleşiyor ve biz de anlayış, öğrenme ve ilerleme için yeterince iyi bir ortam yaratmak için çalışırken değişimin devam etmesini umuyoruz.
Sonuç
Spor ve Düşünce, aksi takdirde daha geleneksel terapötik müdahalelere girmeyecek gençleri dahil etmeye çalışan benzersiz bir programdır. Psikodinamik temelli, spora dayalı yaklaşımı, eğitim ve yaşamda daha yüksek düzeyde katılımı desteklemek için bir grup bağlamında kendiliğin anlaşılmasını kolaylaştıran yeni bir terapötik ortam sağlar. Program şu anda kapsamlı bir ampirik değerlendirmeye tabi tutulmamış olsa da, okul dışlamalarının azaltılmasına ilişkin mevcut kanıtlar umut vericidir ve Spor ve Düşünce’nin duygusal ve davranışsal zorluklar yaşayan ergenler için geleneksel hizmetlere etkili bir tamamlayıcı olabileceğini düşündürmektedir. Spor ve Düşünce programına daha geniş bir erişilebilirlik sağlamak için çalışmalarımızı genişletmeye devam ederken, çabalarımızın başkalarına geleneksel terapötik hizmetlere katılmayan bireylere daha iyi hizmet edebilecek alternatif sunum modellerini düşünmeleri için ilham vereceğini umuyoruz.
Daha Fazla Okuma
Freud, A. (1946/1959). The psychoanalytical treatment of children (p. 28) New York, NY: International Universities Press.
Laureus Sport for Good Foundation. (2012) Sport scores: The costs and benefits of sport for crime reduction. London: Laureus Sport for Good Foundation.
Smyth, D. (2014). Sport and Thought. Football as therapy: A year in the life of an inner city project. Psychodynamic Practice: Individuals, Groups and Organisations, 20, 104—115.
Winnicott, D. W. (1965). The maturational process and the facilitating environment (p. 239) London: Hogarth Press.
LGBT (lezbiyen, gey, biseksüel ve transgender) kısaltması, siyaset, sağlık ve sosyal bilimlerde cinsel ve toplumsal cinsiyet azınlıklarını ifade etmek için yaygın olarak kullanılmaktadır. Ancak LGBT terimi hem aşırı kapsayıcıdır hem de her bir kategori kendi başına indirgemeci bir nitelik taşır. Bu nedenle, sağlık ve sosyal bilimlerdeki araştırma ve uygulamalar, LGBT bireylerini homojen bir grup olarak ele almaktan her zaman fayda sağlamamaktadır. Cinsel ve toplumsal cinsiyet azınlıklarının genellikle toplumsal onay eksikliği ve ayrımcılığa maruz kaldıkları doğru olsa da, her bir azınlık grubunun üyeleri çok çeşitli özgül deneyimlere tabidir. Ayrıca LGBT kısaltması, interseks bireyleri, queer ve sorgulayan kimlikteki bireyleri, kadınlarla seks yapan kadınları ve erkeklerle seks yapan erkekleri dışlamaktadır. Bu nedenle, araştırmacıların ve uygulayıcıların yalnızca LGBT bireylerine atıfta bulunmak yerine, her tür cinsel ve toplumsal cinsiyet azınlığını temsil eden ve kendini bu etiketlerden birinde tanıyabilecek herhangi bir bireyi kapsayan “+” sembolünü (LGBT+) kullanmaları önerilmektedir. Ancak, LGBT ve LGBT + kısaltmalarının faydalı olup olmadığı (çoğunlukla sosyolojik veya politik bir bakış açısından) bir yana, psikanalitik psikoterapide bireysel farklılıklar, özellikler ve özgünlükler (idiyografik özellikler) genellikle genel kategorilerden (nomotetik özellikler) daha önemlidir.
Bu bölümün amacı, cinsel ve toplumsal cinsiyet azınlıklarına mensup bireylerle psikanalitik uygulama için bir çerçeve sunmaktır. Bu tür bireyler, ilerici toplumlarda bile yaşam döngüleri boyunca ayrımcılığa maruz kalmaya devam ettiklerinden, ruh sağlığı uzmanlarının onları dinlemesi ve desteklemesi hayati önem taşır. Bu danışanlarla çalışan terapistler, önyargılı tutumlardan uzak bir şekilde danışanlarını anlamalı ve onlara yaklaşmalıdır.
Uzun yıllar boyunca, cinsel ve toplumsal cinsiyet azınlıkları sağlık profesyonelleri tarafından patolojiye tabi tutuldu. Pek çok sağlık uzmanı, bu azınlıkları beklenen gelişimsel yollardan sapmış olarak tanımayı öğrenmiş ve bu şekilde eğitim almıştır. Tüm ruh sağlığı bilimsel ve mesleki kuruluşları azınlıklara yönelik ayrımcılığı önlemeye ve terapistlere cinsel yönelimle ilgili uygun yaklaşımlar sunmaya yönelik kılavuzları onaylamış olsa da (Lingiardi, Nardelli ve Drescher, 2015), yalnızca Psikanalitik Tanı El Kitabı’nın ikinci baskısı (PDM-2) azınlıkların iyilik haline özel olarak ayrılmış bölümler içermektedir (Lingiardi ve McWilliams, 2017). Bazı profesyoneller hâlâ bu topluluklara karşı önyargılı ve/veya olumsuz tutumlar sergilemektedir (örneğin, King, 2015; Lingiardi, Nardelli ve Tripodi, 2015). Bu nedenle, LGBT bireyler için özel bir psikanalitik terapötik yaklaşıma ihtiyaç duyulmasa da, PDM-2’yi mesleki topluluğumuz için faydalı bir kaynak olarak görmekteyiz. Bu bölümde, El Kitabı’nın “Klinik Dikkat Gerektirebilecek Psikolojik Deneyimler” bölümünde ele alınan temel konuları tartışıyor veya en azından değiniyoruz.
Cinsel ve Toplumsal Cinsiyet Azınlıklarına Yönelik Klinik Yaklaşımların Kısa Tarihi
Sigmund Freud, cinsel yönelim konusunu ahlaki ve dini bir çerçeveden bilimsel ve psikolojik bir çerçeveye taşıyan ilk katkıyı sunmuştur. Freud’un yaklaşımı iki yönlüydü. Bir yandan eşcinselliği gelişimsel bir saplanma biçimi olarak görmüş, diğer yandan bunun bir hastalık olarak değerlendirilmemesi ve dolayısıyla “tedavi” edilmemesi gerektiğini savunmuştur. Üstelik, 1921 yılında Otto Rank tarafından imzalanan ve enstitüler arasında dolaşan ünlü bir mektupta Freud, homoseksüelliğin kendi başına potansiyel bir adayın bir psikanalist olmasını dışlamak için yeterli bir neden olmadığını ifade etmiştir: “Bu tür kişileri, başka yeterli nedenler olmaksızın dışlayamayız; onların yasal olarak cezalandırılmasına da katılmıyoruz. Bu tür durumlarda bir kararın, adayın diğer niteliklerinin kapsamlı bir incelemesine dayanması gerektiğini düşünüyoruz” (aktaran Lewes, 1988, s. 33). Ne yazık ki, 1970’lerin sonlarına kadar birçok psikanalist (örneğin, Bieber, Hatterer, Ovesey, Socarides) heteronormatif bir duruş sergilemiş ve heteroseksüel olmayan cinsellikleri patolojik olarak değerlendirmiştir (Drescher, 1998; Mitchell, 1981/2002; Roughton, 2003). Kernberg’e (2002) göre, homoseksüellik ideolojinin psikanalitik teori ve pratik üzerinde zararlı bir etki yaratabileceğine dair çarpıcı bir örnektir.
Homoseksüelliğe dair patolojik olmayan bir görüş, 20. yüzyılın sonlarına kadar ortaya atılmamıştır. Patolojiden uzaklaştırma yolculuğu, homoseksüel davranışın beklenenden daha yaygın olduğunu belirten Kinsey Raporları ile başlamıştır. Bir başka önemli kilometre taşı ise Hooker’in (1957) üç projektif test (Rorschach, TAT ve MAPS) uygulayarak cinsel yönelime göre gruplandırılan klinik olmayan katılımcılara uyguladığı çalışmadır. Üç uzman hakem, protokolleri kör olarak derecelendirdiğinde heteroseksüel grubu homoseksüel gruptan ayırt edememiştir. Ancak, en önemli değişim 1970’lerin sonlarında gerçekleşmiştir. Birçok kadın psikanalist kadın cinselliği hakkında birinci tekil şahısla konuşarak psikanalizde erkek merkezli yaklaşımın önyargısını düzeltirken, giderek artan sayıda homoseksüel psikanalist kendi kişisel ve kurumsal mahremiyetlerinden çıkmaya ve kendileri ile deneyimlerini paylaşmaya başlamıştır (Drescher, 1998; Isay, 1989; Magee ve Miller, 1996; Roughton, 2002).”
20. yüzyılın ikinci yarısına kadar, transgender (cinsiyet değiştiren) sunumlar da genellikle patolojik olarak sınıflandırılıyordu. Ancak, cinsiyet azınlıklarına yönelik klinik yaklaşımda önemli revizyonlar yapılmış ve bu grupların tedavisiyle ilgili tartışmalar devam etmektedir (Drescher, Cohen-Kettenis, ve Reed, 2016; Giovanardi, 2017). DSM-5 (APA, 2013), doğumda atanan cinsiyet ile deneyimlenen ya da ifade edilen cinsiyet arasındaki farkı kabul etmektedir. DSM-IV’ün cinsiyet kimliği bozukluğu (CKB) tanısını, kişisel acıyı ifade eden bir durumu belirtmek için cinsiyet disforisi (CD) tanısıyla değiştirmiştir; bu, bir psikiyatrik bozukluk değil, bir kişisel acı durumunu ifade eder. Dahası, klinik odak noktasını disforiye, yani kimlikten bağımsız olarak yerleştirerek, CD tanısı, cinsiyet uyumsuzluğunun yol açabileceği sıkıntıyı yakalamayı başarmıştır. CKB’in aksine, CD, trans bireylerin tanıdan “çıkmalarına” olanak tanımaktadır. Amerikan Psikiyatri Derneği’nin izlediği yolun ardından, Dünya Sağlık Örgütü de ICD-11’de CKB tanısını “cinsiyet uyumsuzluğu” olarak değiştirmiş ve bu durumu “ruhsal bozukluklar” kategorisinden “cinsel sağlıkla ilgili durumlar” kategorisine taşımıştır.
LGBT + bireylerine karşı önyargılar ve damgalama
LGBT+ bireylerine karşı olan damgalama o kadar derinlemesine kök salmıştır ki neredeyse herkes bunun ifadesine maruz kalmaktadır; bu, görünüşte zararsız alaylardan nefret söylemi ve nefret suçlarına kadar uzanabilir. Normatif olmayan cinsel kimliklere (yani, heteroseksüel olmayan kimlikler) dayanan damgalama ile normatif olmayan cinsiyet kimliklerine (yani, doğuştan gelen cinsiyetinde olmayan kimlikler) dayanan damgalamayı ayırt etmek faydalı olabilir.
Homofobi terimi genellikle ilk tür damgalamayı, transfobi ise genellikle ikinci tür damgalamayı ifade etmek için kullanılır. Herek (2016) göre, bu terimler iki nedenden dolayı indirgemeci bir anlam taşır. İlk olarak, –fobi ekleri, esasen bireysel nedenlere odaklanmakta ve sosyal ile kültürel bileşenleri ihmal etmektedir. İkinci olarak, bu koşulların hiçbiri, bir nesneye ya da duruma karşı aşırı irrasyonel bir korku ile ilişkili psikopatolojik süreçlere dair bir kanıt göstermemektedir. Yaygın fobisi olan bireylerin aksine, LGBT+ bireylerine karşı hareket eden kişiler (1) olumsuz tepkilerini normal ve haklı görür, (2) tutumlarının sosyal işlevselliği tehlikeye atmadığını düşünür, (3) olumsuz tutumlarından dolayı sıkıntı hissetmez veya bunlardan kurtulma ihtiyacı hissetmez ve (4) bazen aktif bir tiksinme veya kasıtlı saldırganlıkla karakterize edilen davranışlar yanında kaçınma davranışları sergiler. Homofobi terimine alternatif olarak, cinsel damgalama ve cinsel önyargı; transfobi terimine alternatif olarak ise cinsiyet azınlığı damgalaması ve cinsiyet azınlığı önyargısı terimleri uygun olabilir. Unutulmamalıdır ki, damgalama sosyolojik bir yapıyken, önyargı psikolojik bir yapıdır (Herek, 2016).
Cinsel ve cinsiyet azınlığına yönelik önyargılar derinlemesine kök salmış olduğundan, LGBT+ bireyleri de kendilerine karşı önyargılara sahip olabilirler, bu önyargılar daha fazla ya da daha az bilinçli olabilir. Bu önyargılar, LGBT+ bireylerinin kendilerine karşı üzüntüden kendinden nefret etmeye kadar değişen olumsuz duygular ve tutumlar geliştirmelerine yol açabilir. Bu olgu, içselleştirilmiş homofobi, içselleştirilmiş transfobi veya Herek’e (2016) göre, kendilik damgalaması (self-stigma) olarak adlandırılır. Kendilik damgalaması, toplumsal damgalamanın içselleştirilmesine dayanır: “Kendiliğe yönelik bir tür önyargı olup, kendilik kavramı toplumun damgalayıcı tepkileriyle uyumludur” (Herek, 2016, s. 398). Genellikle kendini kabul etme ve özsaygı eksikliği ile ilişkilidir ve kendini küçümseme, aşağılık, suçluluk ve utanç duyguları, kişinin kendi cinsel ve cinsiyet kimliklerini bütünleştirememe ve olumsuz stereotiplerle özdeşleşme (örneğin, LGBT+ olmanın yalnızlık ya da heteroseksüel bireylerin yaşadığı kadar tatmin edici bir hayatı asla yaşamamak anlamına geldiği inancı) şeklinde ifade edilebilir. Genellikle “doğru şeylere sahip olmama” duygusunu içerir ve sıkça, birinin ailesini hayal kırıklığına uğratma korkusu ile ilişkilidir. Bu tür duygular, normatif gelişimsel yolları, kişilik işlevselliğini ve kişilerarası ilişkileri tehlikeye atabilir. Kendilik damgalaması, psikolojik ve fiziksel iyilik hali üzerinde de olumsuz etkiler yapabilir ve kaygı, depresyon semptomları ve intihar düşüncelerine yol açabilir. Bu nedenle, kendilik damgalaması, birinin ailesini hayal kırıklığına uğratma korkusu ve toplumsal beklentileri karşılamama korkusuyla birlikte, onarıcı terapi taleplerinin temelini oluşturur (aşağıdaki “Cinsel yönelim değişikliği çabaları ve etrafındaki konular” başlığına bakınız).
Kendilik damgalaması gösteren hastalar, savunma mekanizmalarına karşı artan bir bağımlılık sergileyebilirler. Terapistler, cinsel yönelimle ilgili savunmalar (örneğin, “Ben gay bir insan değilim, bu sadece hayatımın geçici bir evresi”) ile kendilik damgalamasıyla daha yakın ilişkili olan savunmaları (örneğin, “Gay olmaktan sorun duymuyorum, ama bunu özel bir mesele olarak görüyorum ve meslektaşlarımın bunu bilmesini istemiyorum”) ayırt etmenin faydalı olabileceğini düşünebilirler. Yüksek seviyelerde kendilik damgalaması, bir kişinin yaygın utanç ve suçluluk duyguları geliştirmesine ve bu duyguları savunmalar aracılığıyla ifade etmeye, bunun da semptomlar olarak ortaya çıkmasına ve birçok psikolojik kaynağın tükenmesine yol açabilir. Kendilik damgalaması nedeniyle yaşanan sıkıntı çok yüksek olduğunda çatışan zihinsel içerikler ayrıştırılabilir. Bu durumda, bu içerikler farklı “zihinsel çekmecelere” yerleştirilmiş gibi bilinçte farklı parçalara ayrılabilir, bu da iyilik hali üzerinde olumsuz etkiler yapar ve davranışsal, bilişsel ve duygusal süreçleri tehlikeye atabilir (Nardelli, Baiocco, Tanzilli, ve Lingiardi, 2019).
Cinsiyet ve cinsel yönelim farklı yapılar olmasına rağmen, cinsel kimlikle ilgili bazı damgalama ile ilgili sorunlar cinsiyete özgüdür çünkü bu sorunlar, kültürel ve toplumsal beklentilere uymayan cinsiyet ifadelerine yöneliktir (örneğin, gay erkeklerin “hanım evladı” olarak adlandırılması). Dahası heteronormativite, erkeklerin kadınlara, kadınların ise erkeklere ilgi duyması gerektiğini savunur. Bu nedenle, LGB olarak büyüyen çocukların gelişiminde iki olgu ortaya çıkabilir: cinsiyet karmaşası ve cinsiyet stresi (Drescher, 1998). Cinsiyet karmaşası gösteren bir kişi, aynı cinsiyete olan çekimi cinsiyet stereotipleri kullanarak yorumlayabilir ve bu yorumlardan bazıları kendilik damgalaması içerebilir. Cinsiyet stresi, genellikle kişinin atanan cinsiyetine ilişkin kültürel ve toplumsal beklentileri karşılayamadığını hissetmesinden kaynaklanır. Bu tür stres uzun bir süre boyunca devam edebilir ve birçok LGB bireyi, aynı cinsiyete olan çekimlerini kimliklerine entegre etmeye çalışırken cinsiyet stresi yaşadıklarını hatırlamaktadır.
Aşağıdaki kısa vaka örneğinde, Albert, çocukken okulda zorbalığa uğradığını ve diğer erkeklerin ona “hanım evladı” ve “ibne” gibi lakaplar taktığını hatırlıyor. Zamanla hem erkekler hem de kızlar tarafından dışlanmış. İlk yıl psikoterapiye başladığında, Albert, cinsiyet kimliğiyle ilgili kafa karışıklığına karşı giderek daha huzurlu olmaya başladı. Kendisine sürekli olarak “Sen bir kız değilsin! Bir kızla ilgilenmelisin! Sen bir erkeksin” diye söylediğini hatırladı. Ayrıca ailesinin, onun cinsiyetle uyumsuz davranışları konusunda endişelendiğini ve kendini “hatalı, doğru kimlik bilgileri olmayan biri” gibi hissettiğini belirtti; çünkü o, ailesinin istediği gibi olmamıştı. Birkaç ay sonra, Albert, bazı “kadınsı” yönlerini kabul etmeye başladı ve aynı cinsiyete yönelik çekimlerini cinsel kimliğine entegre etti, böylece daha bütünleşmiş bir kendilik duygusu kazandı. Terapisinin ikinci yılına girerken, büyük bir “dönüm noktası” yaşandı. Terapistine şunu söyledi:
Odamı toparlarken yıllardır kullanmadığım bir çanta buldum. Ona baktım ve tüm akşam boyunca yanımda taşımaya karar verdim. Ne kadar mutlu oldum! Bunu size açıklayacak kelimelerim yok… Tamam, çantam bugün benimle kalıyor! […] Neden taşımayı bıraktığımı anladım: Tıpkı başkalarının önünde bacak bacak üstüne attığımda hemen eski haline getirdiğim gibi. Yani… her seferinde “kadınsı” hissettiğimde, daha “erkeksi” olmaya çalışıyordum. Eskiden utanırdım ama artık utanmıyorum. Bazen bacaklarımı açma isteği duyuyorum. Ama yapmıyorum. Ve bu iyi. Mutluyum. Bir adam olarak büyümeyi öğreniyor olduğum için çok mutluyum, ama ailemin istediği ‘adam’ gibi değil. “Erkeklik” diye bir şey olmadığını, “erkeklikler” olduğunu keşfetmek ne kadar rahatlatıcı.
Azınlık Stresi
Uluslararası bilim camiası, homoseksüelliğin insan cinselliğinin normal bir varyasyonu olduğunu ve cinsiyet kimliği bozukluğunun psikopatolojik çağrışımlardan kaçınmak için cinsiyet uyumsuzluğu olarak daha doğru bir şekilde çerçevelenmesi gerektiğini kabul etmekte (Drescher, Cohen-Kettenis, ve Reed, 2016), ancak LGBT bireyleri hala zorbalık ve diğer stresli ve travmatik deneyimlerle karşılaşmaktadır. Ayrıca, diğer azınlık gruplarından farklı olarak LGBT bireyleri her zaman aile veya okul desteğine güvenemeyebilirler ve bu nedenle çok özel bir azınlık stresi formuna maruz kalabilirler. Aksine, aile (veya okul bağlamı) ek bir stres kaynağı olabilir. Cinsel ve toplumsal cinsiyet azınlıklarına yönelik damgalama, kayıtsız hatta işbirlikçi olabilen sosyokültürel bir bağlamda meydana gelebilir. Ayrımcılık ve şiddet olayları, sadece doğrudan mağdurlar üzerinde değil, aynı zamanda bu tür olayların kendilerine de olabileceğini düşünmekten kaçamayan diğer bireyler üzerinde de çok güçlü bir duygusal etki yaratabilir.
Azınlık stresi uzun vadeli etkiler yaratabilir ve genellikle birinin ilişkilerinin kalitesini etkiler. Ayrıca, partner şiddeti için bir risk faktörü oluşturur. Damgalama ile ilgili stresli veya travmatik deneyimler (örneğin, zorbalık, aile reddi, taciz) yaşam boyu ilişki zorluklarına yol açabilir (Lingiardi ve Nardelli, 2012). Dahası, damgalama ve öz-damgalama, yardım aramaya yönelik önemli bir engel oluşturabilir (örneğin, bir LGBT bireyi olarak, şiddet veya otoritelerden ve aile üyelerinden homofobik tepkiler görmeyi hak ettiğine inanmak gibi).
Azınlık stresi, LGBT+ topluluklarında bile ortaya çıkabilir. Örneğin, bir lezbiyen kadın çok erkeksi olduğu için alay edilebilir ve bir gay erkek çok kadınsı olduğu için alay edilebilir. Bu bireyler, hem kendilerine hem de transgender bireylere hakaret olarak kullanılan “trans” gibi bir terimle çağrılabilirler, çünkü bu terim aşağılayıcı bir şekilde kullanılmaktadır. Bu dinamiklerin çoğu, cinsel ve cinsiyet kimliği ifadelerinin belirli türlerine karşı bir savunma mekanizması olarak saldırganla özdeşleşmeye dayanır.
Ancak, azınlık stresi her zaman olumsuz sağlık sonuçlarına yol açmaz. Bu ilişki, tanınması ve pekiştirilmesi gereken önemli bir koruyucu faktör olan dayanıklılıkla modere edilir. Örneğin, bir danışan, stereotiplerle başa çıkmak, LGBT+ topluluğuna ait olmayı kabul etmek ve kendini LGBT+ olarak onaylamak zorunda kalabilir. Aşağıdaki vaka örneği, Lingiardi ve Giovanardi (2017, s. 696)’den alıntılanmış olup, LGBT+ topluluğunun desteği ve psikodinamik psikoterapinin, cinsiyet uyumsuzluğu ve madde bağımlılığı ile başa çıkmada nasıl faydalı olabileceğini kısaca göstermektedir:
Maria, cinsiyet kimliği bozukluğunun çok erken yaşlarda başladığını her zaman belirtmiştir. Ancak, küçük bir kasabada ve muhafazakar bir aile ortamında büyüdüğü için erkek olarak kadınsılığıyla başa çıkmakta okul yıllarında zorlanmıştır. Kendi sözleriyle, “çok depresif bir erkek olarak” arkadaşsız ve flört etmeden yaşamak zorunda kalmış, ergenliğin sonlarına doğru ise geçici olarak esrar ve kokain kullanmıştır. Roma’ya üniversiteye gitmek için taşındığında, LGBT derneklerine giderek daha fazla katılmaya başlamıştır. 25 yaşında, LGBT grubundaki bir kıdemlinin tavsiyesi üzerine, cinsiyet kimliği bozukluğu ve bağımlılıkla başa çıkmak için uzun süreli bir psikodinamik psikoterapiye başlamıştır. Madde bağımlılığını başarıyla yenmiş ve farklı cinsiyet rollerini denemeye başlamıştır. Ardından, 30 yaşında geçiş sürecine başlamış ve bu süreç sonunda cinsiyet değişikliği ameliyatına kadar ilerlemiştir.
Homofobik/transfobik zorbalık
Homofobik zorbalık terimi yaygın bir şekilde kullanılmakta olup, homofobik ve transfobik zorbalıkların görünümleri ve etkileri çok benzer olduğundan, burada her iki zorbalık türünü ifade etmek için homofobik zorbalık terimi kullanılacaktır. Homofobik zorbalık, mağdurların cinsiyetin alışılmadık ifadelerine veya gerçek ya da varsayılan homoseksüel yönelimlerine yöneltilen saldırıdır. Bazı durumlarda mağdurlar, ebeveynlerinin ya da akrabalarının açık bir şekilde lezbiyen, gay, biseksüel ya da trans olmalarından dolayı da taciz edilebilirler.
Açıkça, homofobik zorbalık aynı zamanda heteroseksüel olarak büyüyen çocukları da etkileyebilir. Bununla birlikte, homofobik zorbalık LGBT+ bireyleri olarak büyüyen çocukları etkilediğinde, bu durum onların zaten karmaşık olan “açılma” süreçlerini daha da zorlaştırır çünkü homofobi nedeniyle yaşanan mağduriyet, mağdurların korkularını artırır ve kendilerini LGBT+ olarak ifade etmelerini engeller, bu da kendilik kabulünü tehlikeye atar. Homofobik zorbalığa uğrayan mağdurlar, okuldan ayrılma, stresle ilgili, travma sonrası ya da depresif bozukluklar geliştirme ve aşırı durumlarda intihar riski altındadır (Russell ve Horn, 2017).
Homofobik zorbalığın, bir mağdurun zorbalığa uğrama riskini artıran birkaç özgün görünümü vardır:
Mağdurun, zorba ile karşılaştırıldığında daha aşağı bir pozisyonda olması — tüm zorbalık türlerinin yaygın bir özelliği — LGBT+ bireylerine yönelik sosyal damgalama ile daha da artar ve bu istismar, ergenlik bağlamlarında homofobi ve transfobi ifadeleriyle rezonansa girebilir.
Mağdur, yetişkinlerden yardım istemekte zorluk yaşayabilir çünkü bu, mağdurun cinselliğine dikkat çekmek anlamına gelir. Bu zorluk, kaygı, utanç ve heteroseksüellik ve kişinin atanan cinsiyetine ilişkin normlara uyum beklentilerini hayal kırıklığına uğratma korkusu ile ilişkilendirilebilir.
Mağdur, ya yardım edenin gay ya da trans olarak algılanma riski nedeniyle akranları arasında destek ve koruma bulmakta özel zorluk yaşayabilir (bu durumda, yardım eden de zorbalığa maruz kalabilir).
Mağdur, yaşadığı düşmanlık nedeniyle, öz-damgalamaya karşı bir savunma olarak cinsel ve cinsiyet azınlıklarına yönelik önyargı geliştirebilir. Zorbalar, “normal” olduklarını göstermek, geleneksel cinsiyet beklentilerine uyumu onaylamak ve kendi cinsiyet deneyimleri ve/veya aynı cinsiyete yönelik çekimle ilgili içsel çatışmalarını dışsallaştırmak için homofobik zorbalık yapabilirler.
Homofobik zorbalığın sonuçlarıyla başa çıkarken mental sağlık profesyonelleri, LGBT+ bireylerinin, kendileri bunu inkar etse bile, akranları tarafından mağdur edilmiş olabileceğini göz önünde bulundurmalıdır. Kabul ve güven ortamıyla göze çarpan bir klinik ortam, travmatik anıların keşfi için önemlidir.
Cinsel yönelim değişikliği çabaları ve etrafındaki konular
Farklı hissetme deneyimleri bireyler arasında değişir ve terapistlerin, hastalarının cinsel yönelimlerine dair farkındalıklarını anlamaları klinik açıdan faydalı olabilir. Sand (2015) tarafından belirtildiği gibi, bu keşifle birlikte, heteroseksüel insanlara tanınan ayrıcalıklara erişimin hastaya reddedileceği farkındalığı nedeniyle melankoli eşlik edebilir. Bu melankoli, örneğin, heteroseksüelliğin “kaybı”nın eksik bir şekilde işlenmesi yoluyla devam edebilir ve kimlik entegrasyonuna karşı çalışabilir.
Bazı bireyler cinsel yönelimleriyle mücadele eder ve bunu değiştirecek terapiler arayabilirler. Bu tür çabalar genellikle öz-damgalama ve heteroseksüellik idealiyle uyum sağlama toplumsal baskısıyla ilişkilidir. Dönüşüm terapileri veya onarıcı terapiler olarak adlandırılan bu cinsel yönelim değişikliği çabaları (SOCE) herhangi bir ampirik destekten yoksundur ve birçok çalışma, bu çabaların önemli zararlara yol açtığını bildirmiştir (Cornell Üniversitesi’ndeki Eşitsizlik Çalışmaları Merkezi’nin web sitesine bakınız: https://whatweknow.inequality.cornell.edu). Birçok ruh sağlığı derneği SOCE’ye karşı tutum bildirileri benimsemiş ve bazı ülkelerde bu müdahalelerin küçüklere uygulanması yasaklanmıştır.
Yukarıda belirtildiği gibi, bazı profesyoneller homoseksüelliği “insan cinselliğinin normal bir varyantı” olarak görmemekte; bunun yerine, onu psikolojik bir bozukluk olarak ya da heteroseksüellikten “daha kötü” bir şey olarak kabul etmektedirler (bu durumda heterofili’den söz edebiliriz). Böyle bir tutum, potansiyel olarak zararlı müdahalelere yol açabilir; örneğin, hastaların kendi kendini damgalamasını daha da kötüleştirebilir veya onların geniş bir yelpazedeki deneyimlere erişimini engelleyebilir. Bazı klinik müdahaleler, doğrudan SOCE olmasa bile, önyargılar ve yetersiz bilgi tarafından etkilenebilir. Bu nedenle, SOCE ile diğer türdeki taraflı müdahaleler arasındaki sınırlar her zaman net değildir (Lingiardi, Nardelli, ve Drescher, 2015).
Kesişen kimlikler ve çift azınlık statüsü
Bir klinik görünüm, çatışan kimlikler arasındaki kesişimlerle daha karmaşık hale gelebilir. Yaygın bir örnek vermek gerekirse, cinsel veya cinsiyet azınlığına ait olan dini bireyler, inançlarıyla ilgili gerçek ve güçlü bir içsel çatışma yaşayabilirler ve bu çatışmanın sonuçları olarak iyilik halleri üzerinde olumsuz etkiler bildirebilirler. Bu bireyler için bu kimliklerden biriyle uyum sağlamak içsel çatışmayı kutuplaştırabilir ve pekiştirebilir. Bu tür hastalarla klinik çalışmalarda, çatışmanın her iki tarafının entegrasyonunu teşvik etmek ve onlara hem LGBT+ hem de inançlı hissetmelerini sağlayacak bir “üçüncü çözüm” aramak önemlidir. Bazı çalışmalar, kutsal kitap ve öğretilerin daha kişisel ve esnek bir şekilde yorumlanmasının öz-kabulü ve iyilik halini iyileştirebileceğini göstermiştir.
Terapistlerin, danışanların çift azınlık statülerini tanımaları ve bu durumu ele almaları önemlidir, çünkü bu tür danışanlar hem LGBT+ kimlikleri hem de diğer damgalanmış özellikleri nedeniyle ayrımcılığa ve şiddete maruz kalabilirler. Ayrıca, danışanların ait oldukları topluluklar (etnik, dini, kurumsal vb.) LGBT+ üyelerine karşı damgalayıcı ve reddedici olabilir. Örneğin, bir mülteci lezbiyen, yaşlı bir gay erkek, bir Yahudi transgender kişi veya bir Müslüman gay erkeğin durumunu düşünün.
Açılma (Coming Out)
Heteroseksüellik genellikle doğumda tüm çocuklar için varsayılan bir özellik olarak kabul edilir. Bu nedenle heteronormativite, erken yaşta içselleştirilir ve bu durum, lezbiyen, gay veya biseksüel olarak büyüyen çocukların kendi cinsel yönelimlerini tanımalarını ve bunu kimlik düzeyinde entegre etmelerini zorlaştırabilir. Benzer şekilde, cinsiyet, biyolojik cinsiyet temelinde atanır. Bir kişinin atanan cinsiyeti cinsiyet kimliğiyle uyumsuz olduğunda, kişi CD nedeniyle sıkıntı yaşayabilir.
Diğer azınlık gruplarının aksine, cinsel ve toplumsal cinsiyet azınlıklarının üyeleri her zaman kendi ailelerinin kabulüne ve desteklemesine güvenemez. Aksine, daha önce de vurgulandığı gibi, aile ve okul tarafından reddedilme önemli düşmanlık ve acı kaynakları olabilir. Çocuklar, LGBT+ insanlarla ilgili terimleri, bu terimlerin gerçek anlamını anlamadan önce genellikle değersizleştirici veya hoş olmayan fikirler veya duygularla ilişkilendirirler. Birçok çalışma, gay veya lezbiyen gibi terimlerin öğrenciler tarafından hakaret olarak kullanıldığını bulmuştur.
Lezbiyenler ve gay erkekler için açılma, hem bir süreç hem de bir eylemdir: Cinsel yönelimlerini gönüllü olarak açıklama eylemi için psikolojik olarak hazırlık yaptıkları bir süreçtir. Açılma süreci, LGB olarak büyüyen çocukların ilk aynı cinsiyetten çekimi hissetmeye başladığında başlar. Aynı cinsiyetten duydukları çekimi kimliklerine daha fazla entegre ettikçe, arzuları, duyguları, davranışları ve ilişkileriyle daha rahat hale gelirler. Bu noktada, başkalarına bunu açıklayabilirler—bu eylem, halk arasında “gardıroptan çıkmak” olarak adlandırılır. Yıllarca (veya ömür boyu) “gardıropta” kalan kişiler, genellikle aynı cinsiyetten duydukları çekimi kabul edilemez olarak kabul ederler ve genellikle paralel ve bölünmüş hayatlar yaşarlar (Nardelli, Baiocco, Tanzilli, ve Lingiardi, 2019).
Açılmanın psikolojik bir maliyeti olabilir ve LGB bireyler bu maliyeti yaşamları boyunca sürekli olarak göz önünde bulundurmak zorundadır. Bazı çalışmalar, ergenlik döneminde en yakın arkadaşa açılmanın sosyal damgalama ve azınlık stresine karşı önemli bir koruyucu faktör olabileceğini göstermiştir. Ancak, bazen karar kısa bir zaman diliminde, heteronormatif iletişim içinde verilmek zorunda kalınır (örneğin, bir kadına otomatik olarak kocası hakkında soru sorulması veya bir erkeğe eşinin olup olmadığı sorulması gibi) ve bu durum kişiyi tahmin edilemeyen tepkilerle karşılaşma riskiyle karşı karşıya bırakır. Bu nedenle, açılma kararı genellikle psikolojik kaynaklar ve başa çıkma becerileri gerektirir. Ergenlerle yapılan klinik çalışmalarda açılma çok önemli bir konu olabilir. Ekonomik olarak ebeveynlerine bağımlı olan genç kadınlar veya genç erkekler evden atılma risklerini değerlendirmelidir. Öte yandan, açılma ve onun “hayaletleri” yeni bir homeostaz ve ebeveynler, arkadaşlar, öğretmenler ve meslektaşlarla daha otantik ve gelişmiş ilişkilerle takip edilebilir.
Trans bireyler için durum oldukça farklıdır, çünkü destekleyici topluluklardan yoksun olabilirler. Bazen, LGB bireyler kendi önyargıları ve/veya cinsiyet uyumsuzluğuna karşı savunma mekanizmaları nedeniyle trans bireylere düşman olabilirler.
Cinsiyet değişikliği müdahaleleriyle trans bireyler, cinsiyet kimliklerini başkalarının algıladığı cinsiyetle hizalayabilir. Zimman’a (2009) göre, bu durumlarda açılmak, bir kişinin cinsiyet kimliğini ifşa etmek anlamına gelmez; daha ziyade, bir cinsiyetten diğerine geçişle tanımlanan kişisel cinsiyet tarihini ifşa etmektir. Bu nedenle, iki tür açılmayı ayırt etmek faydalı olabilir: beyan ve açıklama. İlki, geçişten önce kullanılır ve trans kimliğini beyan etmeyi ifade eder; ikincisi ise geçişten sonra kullanılır ve cinsiyet tarihini kendiliğinden açıklamayı ifade eder.
Genel olarak, hem cinsel hem de cinsiyet azınlıkları için açılmak gelişimsel bir deneyimdir. Ancak birçok durumda sorunlu veya zorlayıcı olabilir. Klinik çalışmalarda, terapistler her zaman danışanları için açılmanın kişisel anlamını, danışanlarının daha önceki deneyimlerini ve yakın gelecekte bunun nasıl olacağına dair hayallerini ve zihinsel temsillerini dikkate almalıdır.
Klinik çalışanlarının kendilerini açması üzerine düşünceler
Geçmişte, klinik çalışanlarının danışanlarına kendilerini açması önerilmezdi. Ancak, artık böyle bir kendini açmanın terapötik faydaları olabileceği kabul edilmektedir. Kendini açma meselesi, burada tamamen tartışılamayacak kadar karmaşık bir konu olsa da bu bölümde sadece bazı düşünceler sunulması amaçlanmaktadır.
Cinsel ya da cinsiyet kimliği ve diğer birçok konuda kendini açıp açmama kararı hem spontan hem de planlı olmalıdır. Klinik çalışanlar, özel hayatlarına dair ipuçları bırakmadıklarını safça düşünmemelidir ve kendi cinsel ve cinsiyet kimliklerini gizlemenin, bu kimlikleri taşıyan bir terapisti fark eden danışanlar üzerinde bilişsel ve duygusal uyumsuzluk yaratabileceğini göz ardı edemezler.
Kendini açma kararı ilişkisel bir konu olsa da klinik çalışanlar bu kararın terapötik olmasını sağlamak için her türlü çabayı göstermelidir. Klinik çalışanların, bu kararın arkasındaki dürtüleri ve hedefleri anlaması temel bir öneme sahiptir —bu kararın terapötik ilişki için faydalı olup olmadığı ya da klinik çalışanın bir ihtiyacından kaynaklanıp kaynaklanmadığı—ve neden ve ne zaman danışan tarafından ortaya çıkarıldığı, hangi gerekçelerle alındığı da önemlidir. Son olarak, klinik çalışanları, kendi cinsel ve toplumsal cinsiyet kimliklerini ifade etme konusundaki isteksizliklerinin, özellikle danışanın belirli soruları veya ipuçlarından kaynaklanıyorsa, çözülmemiş endişelere, utanca veya mahcubiyet duygusuna işaret edebileceğinin farkında olmalıdır.
LGBT+ Danışanlar ve Çocukları
Birçok ülkedeki son sosyal ve yasal değişiklikler, LGBT+’lerin kendiliğe ve ötekilere dair temsillerini derinden değiştirmiştir ve buna karşılık, terapötik alanda ele alınan birçok konu da değişmiştir. On yıl önce, cinsel ya da cinsiyet kimliğini gizleme ve saklama ile ilgili kaygılar daha yaygındı. Bugün, danışmanlık odalarımızda, LGBT danışanlar aynı zamanda aşk, ebeveynlik ve aile projeleri hakkında hikayeler anlatmaktadır.
Önceden, birçok lezbiyen ve gay ebeveyn, heteroseksüel ilişkilerde çocuk sahibi olmuşken, giderek daha fazla sayıda aynı cinsiyetten çift şimdi çocuk sahibi olmayı tercih etmektedir. Her ülkenin bu konuya dair kendi yasaları vardır. Bazı ülkelerde, LGBT+ ve heteroseksüel ebeveynler eşit haklara sahipken diğer bazı ülkelerde LGBT+ bireylerin ebeveynliği (evlat edinme dahil) yasaklanmıştır. LGBT+ bireylerin çocuk büyütme bağlamındaki sosyal ve hukuki durumları, onların günlük yaşamları ve güvenlik duyguları üzerinde önemli bir etki yapmaktadır ve aynı zamanda LGBT+ ebeveynliğine dair daha geniş zihinsel temsilleri de etkilemektedir (Campion, Morrissey ve Drazen, 2015).
Yasal engellerle karşılaşmanın yanı sıra, LGBT+ bireyler ebeveynlik becerileri veya çocuğun menfaatleri konusunda önyargılarla karşılaşabilirler. En yaygın önyargılar, aynı cinsiyetten ebeveynlerin oluşturduğu ailelerde anne/baba ve anne-baba işlevleri arasındaki ayrımın olmamasıyla ilgilidir; bunun, aynı cinsiyetten ebeveynlere sahip bir çocuğun kendi cinsiyet kimliğini ve cinsel yönelimini geliştirmekte zorluk yaşayacağına dair bir inançtan kaynaklandığı düşünülmektedir. Bu önyargılar, yıllarca süren titiz ampirik araştırmalarla ele alınmıştır (Baiocco ve ark., 2015). Bu araştırmaların sonuçları, Amerikan Psikanaliz Derneği’nin (2012) aşağıdaki açıklamasında özetlenmiştir:
[. . .] Birikmiş kanıtlar, çocukların ulaşacağı sonuçlar ve refahı için önemli olan aile faktörlerinin, aile süreçleri ve etkileşimlerin kalitesi olduğunu göstermektedir. Bir bireyin ya da ailenin bu ebeveynlik nitelikleri açısından değerlendirilmesi, gerçek ya da algılanan cinsel yönelim, cinsiyet kimliği veya cinsiyet ifadesi hakkında önyargısız olmalıdır. Bir ebeveynin cinsel yöneliminin veya cinsiyet kimliğinin çocuğun gelişimini olumsuz etkileyeceğine dair güvenilir bir kanıt yoktur.APsaA, bireylerin biyolojik, yasal, bakım, evlat edinen veya biyolojik ebeveyn olarak hakları konusunda gerçek veya algılanan cinsel yönelim, cinsiyet kimliği veya cinsiyet ifadesine dayalı herhangi bir ayrımcılığı reddeder. Çocuklar, ebeveynleriyle olan ilişkilerinin istikrarlı ve yasal olarak tanındığını bilmeye hak sahibidirler. [. . .]
Kendi pozisyonlarını LGBT+ ebeveynler ve çocuklarının refahı konusunda işlemek için klinik çalışanlar, bu alandaki araştırmalar ve klinik anlatılar hakkında bilgilendirilmeli ve güncel olmalıdır ve bu şekilde danışanlarına saygılı ve empatik bir dinleme sağlanmalıdır. Ayrıca sağlık profesyonelleri, LGBT+ ebeveynlerle klinik bağlamlarda karşılaşabilecekleri özel sorunlara hazırlıklı olmalıdır. Örneğin, çocuk sahibi olma güçlüğüyle ilgili bir çaresizlik hissi, LGBT+ olmanın getirdiği yetersizlik duyguları, sıradışı bir aile bağlamında çocuk büyütme korkusu ve çocuğun biyolojik ebeveynine karşı kıskançlık veya haset gibi konulara dair hazırlanmış olmaları gerekmektedir.
Son bir örnek olarak, bir lezbiyen anneden alınan şu hikaye, bu meseleleri örneklemek açısından faydalı olabilir:
Evlat edinilen çocukların bile “ikiden fazla” ebeveyni vardır: biyolojik ebeveynleri ve “manevi” ebeveynleri, yani “gerçek” olanlar! Tıpkı bir gün evlat edinen bir annenin çocuğuna biyolojik ancak “yok” olan ebeveynlerinden bahsedeceği ve onların bebeklerine neden bakamadığını ya da bakmak istemediğini anlamasına yardımcı olması gerektiği gibi, ben de kızıma “yok” olan bir ebeveyni, yani “biyolojik babasını” anlatacağım. O, çocuğunu terk eden bir adam değil, bana ve diğer annesine – açıkça söylemek gerekirse – sevgi ve arzuyla dolu bir projeyi hayata geçirmemizde yardımcı olan bir beyefendi.
Psikoterapistlerin donör anneler veya taşıyıcı annelerle ilgili önyargılarını fark etmeleri önemlidir. Böylece, sosyal ebeveynlerle birlikte, göz ardı edilmemesi gereken; aksine ifade edilip işlenmesi gereken üzüntüleri, kaygıları, yansıtma mekanizmalarını ve korkuları anlayabilirler. Sonuçta, her ailenin anlatacak kendi hikâyesi vardır.
Bu bölümde ele alınan karmaşıklıkların farkında olmak, terapistleri LGBT+ danışanlarla çalışırken sosyal damgalama, içselleştirilmiş homofobi ve kesişen kimlikler gibi konularla ilişkili psikodinamikleri daha iyi değerlendirme konusunda donanımlı hale getirebilir. Terapistler, LGBT+ kimliğine sahip bireyler için belirli bir müdahale seti uygulamak yerine, bu farkındalığı danışanın benzersiz bireysel durumu ve ihtiyaçlarını anlamada ve bunlara yanıt vermede bir rehber olarak kullanabilir; tıpkı iyi yürütülen herhangi bir psikodinamik terapide olduğu gibi.
Bazen psikoterapi tek başına anlamlı değişiklikler yaratmak için yeterli olmayabilir. Hızla ilerleyen riskli davranışlar ya da sosyal çöküş yaşayan danışanlar, terapötik hedeflerine ulaşabilmek ve daha büyük bir öz yeterlilik geliştirebilmek için ek, resmi müdahaleye ihtiyaç duyabilir. Bu durum özellikle destek sistemleri zayıflamış bireyler için geçerli olabilir. Terapötik mentorluk (TM), psikodinamik ilkelere dayalı, güvenli bir ilişki üzerine kurulu olarak, psikoterapinin bu tür danışanlara ulaşmasını sağlayan yenilikçi bir yöntemdir ve koordine edilmiş bir terapist-mentor ortaklığı yoluyla topluluk temelli yoğun destek sunar. TM, 2012 yılında Massachusetts Medicaid Programı’nın bir parçası olarak, Rosie D. karşı Romney (daha fazla bilgi için, www.rosied.org) davası sonrası başlamıştır. Dava, evdeki destek eksikliği nedeniyle ergenlik dönemindeki çocukları yatılı bakıma alınan ebeveynler tarafından açılmıştır. Argüman, eyaletin federal bir sivil haklar yasası olan Başlık IX kapsamındaki EPSDT (Erken Dönem Periyodik Tarama, Teşhis ve Tedavi; bkz: http://www.mass.gov/eohhs/consumer/insurance/cbhi/) standardını ihlal ettiği yönündeydi. Çözüm, Massachusetts’te CBHI (Çocuk Davranışsal Sağlık Girişimi) olarak adlandırılmaktadır. TM, CBHI kapsamında sunulan dört hizmetten biridir; kliniğimiz TM hizmetiyle yaklaşık 300 aileye hizmet vermektedir. TM’nin Massachusetts’e nasıl geldiğine ve nasıl uygulandığına dair detaylı bir açıklama başka bir kaynakta bulunabilir (Desmarais, Sacco-Dion, Sacco ve Decoteau, 2014; Sacco, Pike ve Bourque, 2014; Twemlow ve Sacco, 2012).
Bu bölüm, TM’nin genel bir özetini sunarak, bu yaklaşımın standart psikoterapi pratiğini nasıl güçlendirebileceğini ve diğer kliniklerin ve programların benzer çabalar başlatmayı düşünmelerini nasıl sağlayabileceğini açıklamaktadır. Klinisyenlerin bu güçlü tekniği nasıl kullanabileceğine dair teorik temel özetlenecek ve TM’nin uygulamasını gösteren üç vaka sunulacaktır.
Terapötik Mentorluk Nedir?
TM, genellikle evde veya okulda sağlanan uzun vadeliklinik dışı psikoterapiye ek olarak tasarlanmış, 14 ila 18 ay süren özel bir topluluk programıdır. TM, psikoterapinin günlük topluluk yaşamındaki etkileşimine bir uzantı olarak işlev görür. Danışan, terapistin ve terapiye bir eylem bileşeni ekleyen terapötik mentorun koordine edilmiş çalışmalarından faydalanır. Mentorluk, psikoterapiyi desteklemek amacıyla tasarlanmış olup, gencin bakım verenine aktiviteleri yapılandırma konusunda yardımcı olur.
Terapötik mentor, ebeveyn, daha büyük bir kardeş veya bir teyze/amca gibi akrabalık yapılarının yerine geçen bir rol model olarak hareket eder. Terapist ve mentor arasındaki ortaklık, danışan için bir tutma ortamı (holding environment) (Winnicott, 1965) işlevi görerek güvenlik ve kabul hissi sağlar. Bu ortam, danışanın terapi ofisinin ötesinde yeni düşünme ve ilişki kurma biçimlerini kolaylaştırır. Mentor ve mentorluk alan arasında aktarım benzeri bir ilişki gelişir; bu ilişki, gencin toplum içindeki aktiviteleri sırasında güvenlik duygusunu korumasına yardımcı olacak bir kapsayıcılık sunar. Böylece, genç birey risk alarak sosyal becerilerini geliştirme ve uygulama fırsatı bulur. Mentor, olumlu bir bağlanma oluşturup ve zihinselleştirilmiş bir bakış açısını modelleyerek (Fonagy, 2008; Fonagy, Gyorgy, Jurist ve Target, 2002), aynı zamanda genç bireyin kendi üzerine düşünme becerisinin gelişimini de destekler.
Zihinselleştirme TM’nin temel bir yönüdür. Zihinselleştirme (Fonagy, 2008; ayrıca bkz. Bölüm 2: Günümüz Psikodinamik Psikoterapisinde Dönüşümlü İlişki Örüntüleri ile Çalışmak), çeşitli ortamlar içinde sosyal ipuçlarını okuma kapasitesinin gelişimini içerir. Bu, kişinin kendi üzerine düşünme sürecidir ve güvenli ve emniyette hissetmenin bir sonucu olarak ortaya çıkar. Zihinselleştirme, güvenli ve destekleyici bir terapötik ilişki aracılığıyla sağlandığında, birey sosyal ipuçlarına daha uygun şekilde yanıt verme yetisini geliştirir. Ancak, zihinselleştirme durağan bir süreç değildir ve herhangi bir nedenle kesintiye uğradığında bireyin sosyal ipuçlarını okuma becerisi zayıflar. Bu bozulma süreklilik kazanarak rahatsız edici bir semptom örüntüsüne dönüştüğünde terapötik mentor devreye girerek gencin sosyal ipuçlarını öngörmesine ve fark etmesine yardımcı olur. Örneğin, mentor, danışanla diğer insanların davranışlarının olası anlamları hakkında kısa eğitimsel sohbetler yapabilir. Bu sayede genç bireyin sosyal ipuçlarını okuması, psikolojik durumları çıkarsaması ve zihnin karmaşıklığını kavraması desteklenir. Winner (2007), otizm spektrumundaki gençlere yardım etmek için bu yaklaşımı kullanarak bunu perspektif oluşturma olarak adlandırmaktadır. Zamanla, terapist ve mentor arasındaki işbirliği sayesinde mentorun danışanı anlama biçimiyle şekillenen bu tür sohbetler, danışanın toplumsal hayata katılımı sırasında zihinselleştirmeyi canlı olarak uygulamasına olanak tanıyarak terapinin zihinselleştirmeyi yeniden kazandırma çabalarını güçlendirir. Ayrıca, terapötik mentorun sağladığı güvenlik ve destek, bu perspektif geliştirme sohbetlerinin zihinselleştirmeyi yeniden kazandırmadaki etkisini artırır.
Terapötik Mentorluk Yapısı
TM şu temel öğelerden oluşur:
Yönlendirme: TM’ye yapılan tüm yönlendirmeler bir terapi merkezi gibi bir ayakta tedavi ruh sağlığı merkezinden gelir (yani, birincil yönlendirme terapist tarafından yapılır). Aşağıda tanımladığımız vakalarda, merkez, psikoterapi sağlayan ve başka bir programa yönlendiren bir klinikti)
Terapötik Mentor: Lisans veya lise düzeyinde eğitime sahip ve çocuklar veya ergenlerle çalışmada en az 2 yıl deneyimi olan bir birey.
TM Süpervizörü: Tüm terapötik mentorlar, haftalık olarak, danışanın birincil terapisti olmayan bir yüksek lisans düzeyinde klinisyenden süpervizyon alır. Terapistler de haftalık olarak farklı bir süpervizörden destek alır. Terapötik mentor ve terapist, birlikte haftalık konsültasyonlar yaparak, işbirlikçi bir yaklaşımla ilerlerler.
Ofis tabanlı bireysel psikoterapi veya aile terapisi için bir saat ve topluluk içinde haftada 4 saate kadar mentorluk.
TM hizmetlerinin ve kullanımının birincil hedef kitlesi, daha düşük sosyoekonomik statüye sahip kişilerden oluşan devlet destekli sağlık hizmetleri alan bireylerdir; ancak, bu yaklaşımın diğer popülasyonlar arasında da geniş bir uygulanabilirliği olduğu iddia edilmektedir. Yukarıda belirtildiği gibi, TM, bir terapist liderliğindeki bir klinisyen ekibi tarafından, ailenin içinde tek bir problemi hedef alarak yürütülür. Terapist, bireysel veya tercihen aile terapisi yapan yüksek lisans düzeyinde bir klinisyendir ve ekibin lideridir. Terapötik mentor ise her bir danışan için haftada 3-4 saat boyunca toplulukta etkinliklerde bulunarak, danışanın psikoterapisinde gerçekleşen çalışmaları destekler ve pekiştirir ama bu kesinlikle bu terapideki çalışmaların aynısını tekrarlamak değildir.
Terapist ile mentor arasında haftalık konsültasyon ve mentorun haftalık süpervizyon alması gereklidir. TM’deki etkinliklerin seçimi, terapist ile mentor arasındaki iletişim yoluyla belirlenir; bu da TM’yi Big Brother/Big Sister ve eğlence programları gibi yapısız etkinliklerinden ayırır. Mentor ve terapist arasındaki koordinasyon, bu müdahaleye güç veren faktördür. Terapist ile yapılan konsültasyon, mentorun danışanın zorluklarının altında yatan dinamikleri daha iyi anlamasına yardımcı olur ve her danışanın özgün durumuna göre ilişki güvenliği ve restoratif zihinselleştirmeyi teşvik etmek için yollar oluşturur. Ayrıca, mentor, danışanın toplulukla etkileşimdeki başarıları ve/veya geri adımları hakkında terapiste geri bildirimde bulunur. Bu işbirliği, terapötik hedeflerin danışanın daha geniş destek sistemi içinde pekiştirilmesini de sağlayabilir. Örneğin, mentor ve terapist, bir ebeveynle birlikte, olumlu davranışları pekiştirmek ve danışanın uyumsuz davranışlarını azaltmak için yollar tasarlayabilir; bu, mentorun tüm TM etkinlikleri sırasında danışanla yoğun bir şekilde birebir zaman geçirmesiyle daha da desteklenir. Müdahalelerin etkili olması için terapistler ve mentorlar için net roller gereklidir. Terapistin rolü, bir ortopedi cerrahının rolüne benzerken mentorun rolü, bir fizyoterapistin rolüne benzer. Her biri kendi rolünde kalmalı, iletişim kurmalı ve danışan ile danışanın bakım veren kişisiyle aynı hedefler doğrultusunda aktif bir şekilde çalışmalıdır.
Terapötik Mentorun Hedefleri
Danışanın durumunu çevreleyen koşullar ne olursa olsun, terapötik mentörlükle müdahale yollarını keşfetmenin temel ilkeleri değişmez: Güvenlik, destek ve anlayış koşullarını oluşturmak. Bu nedenle TM, uzun süreli intihar eğilimi ve psikotik davranışlar sergileyen biriyle de, destekleyici olmayan bir okul ortamında dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu olan 10 yaşındaki bir çocukla da benzer şekilde uygulanabilir. Terapötik mentorun ilk hedefi, çocuğun veya bireyin dünyasının nasıl olmasını istediğini anlamaktır. Ardından TM, terapistle birlikte çalışarak bu hedeflere ulaşmanın önündeki engelleri belirlemeye çalışır. Mentorun temel yaklaşımı, danışanın öz yeterliliğini (self-efficacy) desteklemektir. Bu nedenle mentor, terapist ve diğer bakım verenlerle işbirliği yaparak danışanın dış etkenler tarafından sınırlanmak yerine kendi dünyasını nasıl şekillendirebildiğini görebileceği aktiviteler tasarlar. Bu gelişim, birkaç hafta veya ay süren keşif, deneme-yanılma sürecini içerir. İlerleyen bölümlerde, çeşitli vakalarda işe yarayan içgörüler ve müdahale stratejileri üzerinde durulacaktır.
TM’nin temel unsuru, danışanın değişen ihtiyaçlarına, zorluklarına ve hedeflerine uyum sağlayabilecek esnekliktir. Terapötik hedeflere yönelik ilerleme; artan mentalizasyon becerileri, gelişmiş öz yeterlilik ve öz saygı, azalmış stres düzeyi gibi göstergelerle değerlendirilir. Ayrıca müdahalenin danışanın günlük yaşamına, okul, aile veya gönüllülük faaliyetleri gibi sosyal sistemlerdeki işleyişine etkisi de dikkate alınır. TM sürecinde kesin ve sabit bir başarı kriteri yoktur; her danışan için hedefler bireyselleştirilir. Mentor, terapi sürecinde konuşulanları danışanın hayatındaki eyleme dönüştüren bir köprü görevi görür.Terapistler, mentordan gelen geri bildirimleri kullanarak kendi müdahalelerini kalibre eder ve aile içinde içsel güçlerin geliştirilmesine katkıda bulunurlar. Bu süreç sonunda yetişkinleri, bir çocuğun veya ergenin zayıf yönleri yerine güçlü yönlerine ve terapötik başarılarına odaklanmak üzere hazırlar.
Terapötik mentorun bir müfredat sunabilen ama genç bir terapist olmaktan kaçınan deneyimli bir gençlik çalışanına çok benzediğini vurgulamak önemlidir. Bu nedenle, mentorun faaliyetleri ilişkisel güvenliği ve iyileştirici zihinselleştirmeyi desteklerken, danışanın çatışmalarının, travmalarının veya içsel temsillerinin içeriğine derinlemesine girmekten kaçınır. Terapist veya mentor kendi rolünden saparsa, hem terapi hem de terapötik mentorluk sürecinin etkisi zayıflar; ekip üyeleri arasında bir güç mücadelesi veya üçgenleme (triangulation) ortaya çıkar ve bu da ilerlemeye kaçınılmaz olarak engel olur.
Mentor, danışanın sıklıkla öngörülemez veya ürkütücü bulduğu sosyal ortamında koruma, destek ve motivasyon sağlar. TM’den en çok fayda gören vakalar, genellikle sosyal izolasyon, kurallara uymama, saldırgan patlamalar veya kendine zarar verme davranışları sergileyen bireylerdir. Böyle özellikler genellikle danışanın kontrolü kaybettiği hissini yansıtır ve pekiştirir. Bu nedenle, mentorun bakım veren, ebeveyn ve danışan ile yakın çalışarak danışanın kendi dünyası üzerinde kontrol sahibi olduğu hissini yaşamasını sağlayacak deneyimler tasarlaması önemlidir. Bu süreç, danışanın topluluk içindeki faaliyetlerde başarı deneyimleri yaşamasına katkıda bulunarak zamanla daha geniş bir kişisel yeterlilik duygusuna dönüşebilir.
TM sürecinde sosyal beceri gelişimi, psikoterapiden elde edilen anlayışla uyumlu şekilde ilerler. Mentorlar ayrıca danışanın kendine güvenini ve öz saygısını geliştirmek için çeşitli etkinlikler düzenler. Bunlar arasında şunlar yer alabilir:
Gönüllü faaliyetlerde bulunma (örneğin, aşevlerinde veya hayvan barınaklarında çalışmak – terapötik mentorun bire bir gözetiminde).
İleri düzey spor liglerine katılım sağlama.
Danışanın ilgi alanlarını keşfetmesini teşvik etme (örneğin, üniversite veya mesleki eğitim programlarına ziyaretler düzenleme).
Okul sonrası programlara katılımı destekleme (örneğin, Boys and Girls Clubs, YMCA gibi kurumlarda etkinliklere katılma).
Amaç, danışanın ilgi alanlarını keşfederken, onun sosyal becerilerini ve bakış açısını geliştirmesini sağlamak ve böylece TM programından mezun olduktan sonra topluma uyumlu ve anlamlı bir şekilde katılabilmesini desteklemektir.
TM’nin zaman açısından yoğun olması bu programın önemli bir yönüdür. Bu, haftada 3-4 saatlik bir süreyi kapsar ve bu süre zarfında terapötik mentor, kontrolü kaybetmiş ve desteklenmediğini hisseden bir birey için zorlu ve belki de biraz korkutucu deneyimleri anlama görevini üstlenir. Terapötik mentor, terapötik tutma ortamının bir uzantısı olarak, danışanla adım adım ilerleyerek ona model olur ve destek sağlar. Bu süreçte danışanın anksiyete yaratan durumlarla yüzleşirken sergilediği içsel gücü, mentor tarafından gözlemlenir, üzerine düşünülür ve sürekli geri bildirim verilir. Zamanla, bu süreç danışanınkorkulan durumlaraduyarsızlaşmasına (desensitization), ustalık hissinin artmasına ve daha sağlam bir kendilik algısı geliştirmesine yardımcı olur. Bu yaklaşım, özellikle ebeveyn desteği zayıf olan ya da aşırı yoğun tek ebeveynle büyüyen bu yüzden gelişimine dair ihtiyaç duyduğu geri bildirimi alamayan ergenler için son derece faydalıdır.
Terapistin Rolü
TM müdahalesinde terapist, vakadan sorumlu koçtur; terapötik mentor ise sahada doğrudan danışanla çalışan ve terapiste ve bakım veren kişiye topluluk içindeki gelişmeleri aktaran kişidir. Terapist, terapötik mentorun geri bildirimlerine sürekli dikkat etmeli, her hafta terapötik mentor, bakım veren ve danışan ile görüşerek herkesin mantıklı bulduğu hedeflere ulaşmak için atılacak adımları değerlendirmelidir.
Terapist, tüm iletişimlerden sorumludur ve mentorun terapötik hedefler ve görevler çerçevesinde hareket etmesine yardımcı olmalıdır. Toplum içinde 3-4 saat çalışırken çatışmaları çözmeye, ebeveyn saldırganlığıyla yüzleşmeye, kardeş kavgalarını ayırmaya ve benzeri durumlara müdahale etmeye yönelik eğilim yüksektir. Terapist, bu tür meseleleri terapi oturumlarında ele alarak süreci yönetmelidir. Çünkü mentorun çok belirli bir rolü vardır ve bu rol, terapistin danışana verdiği mesajlarla uyum içinde yönlendirilmelidir. Terapist, hedefleri belirlemek, bu hedefleri gerçekleştirmek, genel müdahaleyi tasarlamak ve danışanın çatışmaları, travmaları ve gelişimsel ihtiyaçlarıyla ilgili birincil psikolojik müdahaleyi sağlamakla sorumludur.
Terapötik Mentorlukta Yaygın Altı Hata
Tıpkı diğer terapötik süreçlerde olduğu gibi TM’de de hatalar meydana gelebilir ve bazıları ciddi sonuçlar doğurabilir. Aşağıda, TM’de yaygın olarak karşılaşılan altı hata özetlenmiştir. Bu hataların önlenmesi, danışan için daha yararlı bir deneyim yaratmaya yardımcı olabilir.
Üçgenleme (Triangulation)
Üçgenleme, danışanın ebeveynlerden, terapistten, çocuk refahı çalışanlarından, mahkemeden veya okuldan çelişkili mesajlar almasıyla oluşur. Bu durum danışanda kafa karışıklığı yaratır ve sıklıkla danışanın hayatındaki farklı kişiler arasında çatışmalara yol açarak TM’nin etkinliğini ciddi şekilde azaltır. Birçok TM danışanı, bölme ve yansıtmalı özdeşim gibi ilkel savunma mekanizmaları ile mücadele eder. Bu mekanizmalar, ekip üyeleri ve destek sistemleri arasında karmaşık dinamiklerin oluşmasına neden olabilir (Kernberg, 1984). TM’de klinik süpervizyonun önemli bir yönü, danışan ile ilgili tüm yaklaşımların ve iletişimlerin tutarlı olmasını sağlamak, danışanın savunma yapısına, aile sistemindeki zorluklara veya tedavi ekibi içindeki anlaşmazlıklara bağlı olarak ortaya çıkabilecek sapmalara karşı dikkatli olmaktır.
Sınırları Belirleyememek
Sınırların korunması, TM’nin etkisini sürdürebilmesi için kritik öneme sahiptir. Mentor, terapistin sürekli takip ettiği ve öneriler sunduğu bir programı olan öğretmen gibidir. Terapist olmak için eğitim gören bazı terapötik mentorlar kendi seanslarında terapi yapmaya çalışabilir. Bu, deneyimsiz bir mentorun danışanın travmatik anılarını ya da aile dinamiklerini keşfetmesine neden olabilir ve toplum içindeki etkileşim, davranışsal eylem ve sosyalleşme gibi temel hedeflerden sapmasına yol açabilir. Topluluk içinde sosyal etkileşimi teşvik etmek ve danışan için yeni deneyimler oluşturmak, danışanın güvenlik hissini artırarak paylaşmaya henüz hazır olmadığı içsel çatışmalarını terapide ifade edebilmesine yardımcı olabilir. Bu nedenle terapist, mentorun haftalık faaliyetlerinden ve danışanın bu faaliyetlere karşı duygusal ve davranışsal tepkilerinden haberdar olmalı, sınırların korunmasını sağlamalıdır.
Güvenli Olmayan Etkinlikler
Planlanan her etkinliğin bakım veren ve terapist tarafından onaylanması zorunludur. Mentorlar, danışanın sosyal engellerini kaldırmaya çalışırken, bunu yalnızca önceden planlanmış, güvenli ve faydalı etkinliklerle yapmalıdır. Bu noktada güvenlik yalnızca fiziksel anlamda değil, aynı zamanda danışanın kendine güvenini artıracak psikolojik güvenlik açısından da değerlendirilmelidir. Tekrarlanan ve güvensiz hissettiren etkinlikler danışanın ilerlemesini olumsuz etkileyebilir.
Kötü İletişim
TM sürecinde karşılaşılan zorlukların temelinde ekip içindeki iletişim eksikliği yatabilir. Mentorlar ve terapistler, danışana karşı empatik bağ kurmada rekabet edebilir, bu da güç mücadelelerine yol açabilir. Ayrıca, bilinçdışı bir şekilde mağdur, zorba veya seyirci gibi terapötik olmayan rollere girme riski de vardır. Terapist mentorla düzenli görüşmeler yapmazsa ya da mentor kendi hatalarını saklamaya çalışırsa, mentor-terapist ekibi çöker ve iletişim sorunları, suçlamalar ve etkisiz bir işleyiş ortaya çıkar. Bu nedenle haftalık konsültasyonlar kesinlikle gereklidir. Ayrıca, terapistin mentorun geri bildirimlerine ve müdahalelerine dikkat etmesi çok önemlidir. Danışan, mentor ve terapistin birbirine bağlı bir ekip olarak çalıştığını gördüğünde, her birinin farklı rollerini anlamlandırarak, bu figürleri zihinselleştirme becerisi geliştirecek şekilde kullanabilir. Terapide geliştirilen zihinselleştirme becerisi, danışanın mentoru ile birlikte dünyadaki eylemlerini değerlendirerek toplulukta da pratiğe dökülür.
Tutarsızlık
Tutarsızlık, TM’nin etkili bir şekilde uygulanmasını tehdit eden en büyük risklerden biridir. Danışanlar, TM aktivitelerinin düzenliliğine güvenmektedir. Danışanın programının bozulması, öngörülemezlik ve güven eksikliği yaratır ve bu durum TM ilişkisini olumsuz etkileyebilir. Bu nedenle, bir danışan için optimal bir aktivite programı belirlendikten sonra, mentor bu programı danışanın yetkinliğini ve öz yeterliliğini geliştirmek için aynı zamanda danışanın zamanını ve hassasiyetlerini dikkate alarak sürdürmeye çalışır. Bu, özellikle uzun süreli ciddi ruhsal hastalıklar veya gelişimsel engelleri olan kişiler için son derece önemlidir.
Fazla Söz Verip Az Şey Sunmak
Danışanda yüksek beklentiler oluşturup bunları yerine getirmemek güveni ciddi şekilde zedeleyebilir. Mentor gerçekçi beklentiler oluşturmalı ve bunları güvenilir bir şekilde yerine getirmelidir. TM programına yönlendirilen birçok danışanın geçmişinde hayal kırıklıkları ve güvenin sarsılmasıyla ilgili deneyimler vardır. Bu nedenle, yeni bir hayal kırıklığı yaşamak danışanın umutsuzluk veya içe kapanma eğilimini artırabilir. Mentor, toplum içinde planladığı ve uyguladığı etkinliklerde bu hassasiyeti göz önünde bulundurmalıdır.
Ayrıca, bazı durumlarda belirli bir mentor ile danışan arasındaki uyum, terapötik süreci desteklemeyebilir. Eğer böyle bir uyumsuzluk ortaya çıkarsa ya da mentorluk sürecindeki hatalar ilişkinin onarılmasını imkânsız hale getirirse, danışana daha uygun bir mentor atanarak danışanın kendini güvende hissettiği bir ortam oluşturulmalıdır.
Yukarıda belirtilen hatalara ek olarak, bazen belirli bir mentor ile danışan arasındaki uyum, terapötik çalışmayı destekleyecek şekilde oluşmayabilir. Böyle bir durumda veya mentorluk hatalarının etkili bir ilişkiyi engellediği durumlarda, danışana daha güvenli birtutma ortamıyaratabilecek ve topluluk aktivitelerine daha uygun bir şekilde katılımını sağlayabilecek bir mentor ile eşleştirilmesi gerekebilir.
Vaka Örnekleri
Colby
Colby, kırsal bir bölgede metropol bir şehrin dışında annesi, babası ve küçük erkek kardeşiyle yaşayan 20 yaşında bir erkekti. Colby eroin bağımlısıydı. Colby’nin birkaç kez aşırı doz alması (bir keresinde ölümcül olabilecek kadar) ve bir akrabasının son zamanlarda aşırı doz alması, ailesini, ona yardım etmeye çalışırken aşırı derecede bunaltmıştı. Colby’nin babası da bir eroin bağımlısıydı ve her hafta 3-5 gece AA toplantılarına katılıyordu.
Colby, okuldan vazgeçmişti ve herhangi bir mesleki hedefi yoktu, sadece madde kullanımı dışındaki herhangi bir şeye yönelik çok az motivasyonu vardı. Benzer yaşam tarzlarına sahip arkadaşları, onun bu bağımlılığının sık sık nüks etmesine etkide bulunuyordu. Birçok farklı tedavi programına katılmış ancak çok sınırlı başarı elde etmişti. Colby’nin ailesi sık sık çatışma içindeydi, bunun büyük bir kısmı annesi ve babası arasındaki, ayrıca Colby ile her iki ebeveyni arasındaki iletişimsizlikten kaynaklanıyordu. Sonunda, Colby, yerel bir psikiyatri tesisinden özel bir müşteri olarak TM hizmetine yönlendirildi. Ailesinin durumu, haftalık terapiden daha fazlasını gerektiren yüksek riskli bir durum olarak tanımlandı. Tedavi, Colby ve ailesi arasındaki uyumsuz iletişim örüntülerini çözmeye odaklanan aile terapisi ile başladı. TM ise Colby’nin kasabasındaki ve komşu şehirdeki haftalık yapılandırılmamış etkinliklerden oluşan gayri resmi oturumlarla başladı. Terapötik mentor, Colby’nin ilk oturumlarına bekleyerek, gözlem yaparak yaklaşmaya karar verdi ve bazı potansiyel ilgilerin ortaya çıkmasına olanak tanıdı (serbest çağrışım tarzında) ve ardından hangi etkinliklerin takip edileceğine karar verdi.
Başlangıçta Colby, yapılan veya önerilen her şeyin amacını gerçekten göremediği için çok dirençliydi. Aynı zamanda ebeveynleri yoğun günlük çatışmalara çekilmişti. Colby, tüm bu kavgaları nefretle izliyor ve sık sık odasında saklanıyordu. Ebeveynleri, çatışmalarının ne kadar yoğun olduğunun veya Colby üzerindeki olumsuz etkisinin farkında değillerdi. Ancak, sürekli devam eden aile terapisi ile ebeveynler birbirleriyle ve Colby ile çok daha net bir şekilde iletişim kurmaya başladılar. Terapötik mentor, Colby’nin erken TM etkinliklerine katılım eksikliğinden hayal kırıklığına uğramış olsa da, Colby’nin müzik yazmaya olan tutkusunu keşfetti; ayrıca doğayı, dış mekan etkinliklerini de çok seviyordu. Bu iki keşif, Colby’nin mentoru ile yerel kafelerde şiir sunumu ve çeşitli ifade sanatları yapan insanları izlemeye gittiği mentorluk seanslarının bir serisiyle sürdü. Bu geziler, Colby’nin ailesinde benimsemiş olduğu bağımlı “kötü çocuk” rolünden kurtulmasına yardımcı olmak için terapideki çalışmaları destekledi. Zamanla, mentorun teşvikiyle, Colby’nin kendi eylemlerini yönlendirme duygusu (sense of agency) ortaya çıkmaya başladı. Kendi materyalini yazacak kadar güven kazandı ve sonunda yerel kafelerde açık mikrofon etkinliklerinde sundu; bu da onun kendisini giderek daha yetkin bir birey olarak görmeye başladığının bir işaretiydi.
Mentor, Colby’nin doğa sevgisini keşfetmesine yardımcı oldu ve terapinin ortasında Colby, tarımda çalışmak istediğini belirtti. İlk başta ailesi oldukça şüpheliydi; çünkü önceki eğitimlerine para harcamışlar ve Colby bu eğitimlere devam etmemişti. Ancak terapist mentorun geri bildirimine dayanarak ebeveynleri teşvik etti ve ebeveynler Colby’ye bu yeni ilgisini takip etme fırsatını vermeye karar verdiler. Mentor, küçük bir kırsal alanda tarım üzerine eğitim veren bir okulda randevu ayarladı. Colby, okulu o kadar beğendi ki hemen başvurdu. Aynı dönemde, Colby’nin uyuşturucu bağımlılığına yönelik zarar azaltma stratejilerinin terapötik olarak ele alınması, tıbbi kenevir değerlendirmesine ve reçetelendirilmesine yol açtı. Colby, keneviri geçiş sürecinde bir başa çıkma mekanizması olarak kullandı ve bu, TM programına topluluk içinde aktif katılımıyla birlikte, eski arkadaş grubuyla uyuşturucu enjekte etme veya soluma isteğini kaybetmesine katkı sağladı. Ayrıca, tarıma olan ilgisi doğrultusunda, toplumun kenevir kullanımına ilişkin değişen tutumlarını gözlemledi ve kendisini kenevir tarımı alanında geleceğin bir parçası olarak görmeye başladı. Aile terapisi seansları ile topluluk temelli mentorluk sürecinin birleşimi, Colby’nin bağımlılığı ve aile içi çatışmalar nedeniyle ihmal ettiği yönlerini keşfetmesine ve geliştirmesine olanak tanıdı. Sonuç olarak, Colby herhangi bir nüks etme veya devam eden kenevir kullanımı olmaksızın üniversitedeki ilk yılını başarıyla tamamladı.
George
George, şizofrenisi olan ve programa yönlendirilmeden önce 4 yıldır psikoterapi gören 20 yaşında bir erkekti. Gerçeklikten kopukluk, halüsinasyonlar ve garip davranışlar gibi psikotik semptomlar sergiliyordu. Bu durum, okulda çatışmalara, annesi ve kuzeniyle evde aşırı çatışmalara ve topluluk içinde sosyal çatışmalara yol açmıştı. Gerçekten de, annesiyle yaşadığı şiddetli çatışmalar nedeniyle evsizliğin eşiğindeydi. Çalışmak için motivasyonu olsa da, George çok az uygulanabilir beceriye sahipti ve sosyal olarak son derece zayıftı.
George, TM programına başladı ve ne yazık ki pasif bir yaklaşım benimseyen ve yalnızca onunla basketbol oynayan bir mentorla eşleştirildi. Mentor, George’u olumlu tutumları besleyip geliştirebilecek, ilgi çekici veya yapıcı herhangi bir etkinliğe dahil etmekte başarısız oldu. Terapist kaygılandı ve süpervizörlere danışıldı ve ardından George deneyimli bir terapötik mentora yönlendirildi.
Yeni mentor, George’un sosyal ortamlarda tekrar tekrar eleştirildiği ve dışlandığı için azalmış özgüveninin farkına vardı (örn: okul). Mentor, George ile olumlu geri bildirim alabileceği fırsatlar aradı ve sonunda bir gıda bankasında gönüllü çalışmayı denemeye karar verdiler. Mentor, bu ajansın gönüllülerinin özverili çabalarına olumlu bir şekilde yanıt verdiğini biliyordu ve gönüllülüğün George’un sosyal ve mesleki becerilerini geliştirmesi için bir fırsat olacağını gördü. George, barınma evinde gönüllü çalışmaya başladığında yaşlı gönüllüler tarafından sıcak bir şekilde karşılandı. Mentor, George’a gıda bankasının kurallarını ve prosedürlerini öğrenirken yanındaydı. Mentorun varlığı, George’un hayal kırıklığına karşı toleransını artırmaya yardımcı oldu. George hayal kırıklığına uğradığında veya umutsuzluğa düştüğünde—genellikle onda yıkıcı patlamaları tetikler—mentor onu durmaya ve bu duygularla başa çıkmaya teşvik etti.
Gönüllü çalışması sırasında George, siparişleri işleme konusunda özel bir beceri geliştirdi; bu, mentor tarafından övüldü ve ajanstaki diğer gönüllüler tarafından takdir edildi. George bu ortamda gelişti ve psikotik semptomları ve davranışsal sorunları dramatik bir şekilde azaldı. Mentor, George’un semptomlarındaki iyileşmenin, onun kendisine bakış açısındaki değişimden kaynaklandığını düşündü. George, her zaman hasta, kontrolsüz ve olağanüstü yardıma ihtiyaç duyan biri olarak kendini görüyordu. Şimdi, gıda bankasında gönüllüler ve tüketiciler arasında popüler bir figür olarak, eylemleri konusunda yetkin ve katkıları nedeniyle diğerleri tarafından saygı gören biri olarak kendisini görebiliyordu. Ayrıca, sürekli olarak zihinselleştirme pratiği yaparak, artık hayal kırıklığına uğramadan veya patlama yaşamadan bu duyguları daha iyi tolere edebiliyordu.
Gıda bankasında birkaç ay geçirdikten sonra, terapist ve mentor, George’un evde iyi bir şekilde işlev gördüğünden oldukça mutluydular. Annesiyle çatışmalar azalmıştı ve George, terapistiyle olumlu ilişkisini sürdürürken etkili bir farmakoterapi düzenine uymaya istekli hale gelmişti. Ayrıca, gıda bankasında yaptığı gönüllülük çalışması sayesinde, yerel Goodwill Industries’de ücretli bir iş buldu. Terapötik mentorun kolaylaştırdığı ve beslediği gıda bankasındaki çalışması, George’un mesleki başarıya ulaşması için bir köprü oluşturmuştu.
Larry
Larry, anne, baba ve dört kardeşiyle yaşayan 12 yaşında bir erkek çocuğuydu. Larry, aşırı karşıtlık belirtileri gösteriyor, Tourette sendromu, DEHB ve karşıt olma-karşı gelme bozukluğu dahil olmak üzere birden fazla teşhis almıştı ve birkaç kez hastaneye yatmıştı. Okullar, öfke patlamasına hazır doğası nedeniyle onu kabul etmeye isteksizdi. Larry okuldan kaçar ve saklanır, bu da büyük bir huzursuzluğa yol açardı. Larry, ajansımızla terapi ve mentorluk almakta olsa da her iki süreçten de çok az sonuç alınmıştı. Larry’nin kontrolsüz olmasına neyin sebep olduğunu daha iyi anlamak amacıyla terapisti ve mentoru değiştirmeye karar verildi.
Yeni mentor Larry ile tanıştı ve hemen bir bağ kurmayı başardı. Mentor, Larry’nin patlayıcı davranışlarına rağmen aslında çok sessiz ve utangaç bir doğası olduğunu fark etti. Mentor, Larry’nin kişiliğinin bu yönüyle bağ kurdu ve ona gerçekten ne yapmak istediğini ama yapamadığını sordu. Larry, her zaman yüzmeyi öğrenmek istediğini ancak bunu yapamadığını söyledi. Mentor, bunu sadece istenilen bir etkinliği desteklemek için değil, aynı zamanda güven oluşturan bir bağ kurmak ve Larry’nin öz yeterlilik duygusunu geliştirmek için de fırsat olarak gördü. Mentor, Larry’nin havuz için bir geçiş kartı almasına yardımcı oldu ve yüzme derslerine eşlik etti. Larry yüzmeyi öğrenmişti ve bu yeni yeteneğinden zevk alıyordu. Bu, mentoruna karşı olumlu duygular geliştirmesine yardımcı oldu çünkü mentor, onun için olasılıkları görebilen ve öz yeterliliğini desteklemeye ilgi gösteren birisi olarak görülüyordu.
Mentor, aynı zamanda Larry’nin okumayı sevdiğini fark etti. Belirli zamanlarda birlikte kitapçılara gidip farklı kitaplara bakarak bir ya da iki saat boyunca birlikte okuma yaparlardı. Sonunda, birlikte eski ve ucuz kitaplar almak için bir Salvation Army dükkanına gitmeye başladılar. Kitapları almak ve okudukları hakkında konuşmak, mentorluk deneyiminin ana faaliyetleri haline geldi. Bu tür sohbetler, Larry’nin terapi odasının dışında, zihninde neler olup bittiğine ilgi gösteren birisinin olduğunu deneyimlemesine yardımcı oldu. Sonunda, mentor, Larry’nin okumayı sevmesine rağmen yazma konusunda çekingen olduğunu fark etti. Terapist ile yapılan danışmanlıkta mentor, mentorluk zamanlarında Larry ile okuma ve yazma alıştırmaları yapmaya başladı.Böylece mentorluk ilişkisi, Larry’ye her gün bir başkası tarafından fark edilme, değer görme ve zihinselleştirilmek deneyimi sunarken, aynı zamanda onun ustalık ve öz yeterlilik deneyimlerine katkıda bulunan aktiviteler gerçekleştirmesine olanak sağladı.
Larry’nin agresyonu azaldı ve son 6 ay boyunca okulda hiçbir olumsuz durumla karşılaşmadı, okul ve ailesi, Larry’nin okula ve eğlenceye olan yeni yöneliminden son derece memnundu. Mentor, yaptığı tek şeyin, Larry’ye taze gözlerle bakmak ve çeşitli hastanelerden ve kliniklerden gelen raporların Larry’nin sorunlarına odaklanmak yerine onun güçlü yönlerini ve ilgilerini göz önünde bulundurmak olduğunu vurguladı.
Sonuç
Bu vaka örneklerinin her birinde, terapötik mentor, klinik tabanlı uygulama ile sinerjik bir şekilde çalışarak psikoterapinin güvenlik, kabul ve zihinsel destek yönlerini, danışanın günlük topluluk etkileşimlerine taşıdı. Psikodinamik terapistin önemli bir işlevi, danışanın mevcut durumunun tahmin edilenden daha fazla gelişme potansiyeli olduğuna dair duygusunu tahayyül etmek ve sürdürmektir (Loewald, 1960). Bunu akılda tutarak, terapist aynı zamanda danışanın duyarlılıklarına ve ihtiyaçlarına anlayışlı ve duyarlı bir şekilde yanıt verirken, gerçek bir kendiliğin ortaya çıkabileceği bir tutma ortamı yaratmaya çalışır (Winnicott, 1965). Son derece rahatsız edici belirtileri ve davranışları olan danışanlar için, terapistin ofisinde haftada bir veya iki seans bu işlevleri sağlamak için yeterli olmayabilir. Terapötik mentorlar, bu psikodinamik çalışmanın belirli yönlerini, danışanları günlük sosyal etkinliklerde yer alırken genişletirler. Başarılı bir TM modelinin, mentorun danışanın potansiyelini bulmadaki ısrarı (yani, taze gözlerle) ve bu potansiyeli daha da geliştirmesi gerektiğini ortaya koyar. Mentor, danışanın azalmış özgüvenine duyarlı olarak, danışan zorluklar yaşarken ona canlı cesaretlendirici destek sağlar ve danışanın sosyal zorlukları daha iyi yönetme ve zihinsel olarak ele alma çabalarını sürekli olarak destekler.
TM’nin farklı popülasyonlara uygulanmasını genişletmek ve etkinliğini değerlendirmek için sistematik araştırmalar yaparak en belirgin etki mekanizmalarını belirlemek üzere daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Deneyimlerimiz, TM modelinin, geçmişte hastane veya yatılı programlara yerleştirilmesi gereken yüksek riskli popülasyonlarla yürütülen ayakta tedavi çalışmalarında önemli bir potansiyel taşıdığını göstermektedir.
