Bu metin Cambridge Guide to Psychodynamic Psychotherapy‘nin [Cambridge Psikodinamik Psikoterapi Rehberi] 17. bölümünün çevirisidir. Kitabın çevirisinin tamamı için şuraya bakabilirsiniz.
Giriş
“Psikolojik bilgiye dayalı” hizmet kavramına duyulan gereksinim, bir kısım insanın psikolojik ve duygusal ihtiyaçlarının standart sağlık ve sosyal hizmet tasarımları ve ulaştırması bünyesinde karşılanmamasından doğar. Daha önce tartışıldığı gibi (15. Bölüm), bakım arayışı, insanın en ilkel ve erken ilişkisel dinamiklerden biridir. Gelişimsel travma, ihmal ve diğer kötü muamele deneyimleri, insan ilişkileri içinde meydana gelir; çoğu zaman bu ilişkiler, güvenlik, korunma ve huzur sağlaması beklenen ilişkilerdir. Pek çok vakada, erken ilişkisel sıkıntıların en kalıcı sonuçlarından biri, başkalarına duyulan güvenin kaybıdır. Bu [kayıp], bakım veren kişiler ve hizmetler ile karmaşık ilişkiler kurulmasına sebep olabilir. Bu bağlamda, bir hizmeti psikolojik açıdan bilgilendirilmiş hale getirmek, en yüksek düzeyde psikolojik gereksinimleri olan bireyler için gerekli bir düzenleme olarak anlaşılabilir.
Sağlık hizmetleri, sosyal hizmetler ve eğitim hizmetleri – diğerleriyle birlikte –, bakım ilişkilerinde güvenin gelişmesinde kilit bir rol oynayabilir. Bu, istikrarlı ve kapsayıcı bir ilişkisel deneyim sunarak ve eski kalıpları tekrarlama eğilimine karşı durularak gerçekleşebilir (bkz. 15. Bölüm, “Bakım ile Karmaşık İlişkileri Olan Hastalara Personel Yanıtları” kesiti). Ancak, personelin hizmet sunmaya çalıştığı ortam, kurumun yapıları ve politikaları dahilinde, bu düzenlemeyi kolaylaştırmaz ve, hatta, bunun gerçekleştirilmesini engeller.
Psikolojik bilgiye dayalı hizmet kavramı, genel olarak, bir hizmet tasarımının, uygulaması ve ilkelerinin, o hizmetin sunulacağı bireylerin psikolojik ve duygusal ihtiyaçlarına ilişkin bir yaklaşım olarak anlaşılabilir. Bu anlayış, hizmeti kolayca kullanmakta zorluk çeken bireyleri de özellikle dikkate alır. Johnson ve Haigh’e göre, psikolojik temelli bir hizmetin göstergesi, “birimin neden şu ya da bu şekilde yürütüldüğü sorulduğunda, personelin yanıtlarını lojistik veya pratik gerekçelere değil, hizmetten yararlananların duygusal ve psikolojik ihtiyaçlarına dayandırması”dır. [1] Bu bölüm, psikodinamik çerçeve ilkelerinden (5. Bölüm) yararlanır ve bu ilkeleri, birebir terapi veya grup odasının dışına da uyarlayarak genişletir. Dikkat, bir hizmetin nasıl yürütüldüğüne yöneltilir. Hizmetin politikaları ve prosedürleri ise, bakım sağlanan kimselerin psikolojik anlayışına göre sorgulanır. Yeni bir hizmet, başlangıçtan itibaren psikolojik farkındalıkla tasarlanmış olarak tasarlanabilir; ya da mevcut bir hizmet uyarlanabilir ya da daha köklü biçimde yeniden tasarlanabilir. Burada, bakımla daha karmaşık ilişkileri olan bireyler için her zaman ayrı hizmetler kurulması gerektiği ima edilmemektedir. Bazen uzmanlaşmış hizmetlere ihtiyaç duyulsa da, burada kastedilen, mevcut hizmetlerin uyarlanması ya da yeniden tasarlanmasıdır.
Hapishaneler, yüksek güvenlikli hastaneler ve çocuk evleri, işlerin sağlıklı şekilde yürüyebilmesi için psikolojik bilgiye dayalı bir yaklaşımın esas alınacağı aşikar uzmanlaşmış ortamlardır. Bu ortamlarda, çoğunluğun, hatta belki herkesin, bakımla ilişkili olağanüstü ihtiyaçları ve zorlukları vardır. Daha genel ortamlarda, örneğin aile hekimi, toplum psikiyatri hizmetleri ve okullar, bazı kullanıcıların ihtiyaçlarını karşılayabilmek ve istemeden onların durumunu daha da kötüleştirmekten kaçınmak için psikolojik temelli bir yaklaşıma ihtiyaç duyulur. Hizmetin doğasına bağlı olarak, bu gibi tesislerden faydalanmakta güçlük çeken bireylerin oranı değişiklik gösterir. Ancak bu kişiler azınlıkta olsalar bile, bu azınlık en yüksek düzeyde ihtiyaçlara sahip bireyleri barındırabilir. Bu sebepten, bu bireyleri dikkate almak büyük önem taşır (bkz. 15. Bölüm, “Ters Bakım Yasası” kesitinde).
Terminolojiyi netleştirmek gerekirse, “Psikolojik İlkelerle Yapılandırılmış Çevre” terimi, bazen daha özel olarak evsiz bireylere yönelik barınma hizmetlerinin, örneğin hostellerin ve sığınakların[2], işleyişinde terapötik ve ilişkisel bir yaklaşıma atıfta bulunacaktır. “Psikolojik İlkelerle Planlanmış Çevreler” terimi ise, hapishanelerde uygulanan terapötik bir yaklaşıma dayanır[3]. Ancak bu fikirler, yalnızca barınma temelli değil[1], bakımla karmaşık ilişkileri olan bireylerle çalışmayı amaçlayan her hizmet için daha geniş bir uygulanabilirliğe sahiptir. Bu bölüm, söz konusu geniş çerçeveyi ele almaktadır.
Psikolojik temelli bir yaklaşım, bakım ve düzenin ilişkisel yönleri konusunda personelin eğitilmesine ve hizmetin içine yerleştirilmiş, düzenli ve iyi katılım sağlanan yansıtmacı uygulama gruplarına dayanır (bkz. 18. Bölüm). Buradaki bazı düşünceler kağıt üzerinde basit dursa da, içerdiği ilişkisel dinamikler nedeniyle uygulamada o kadar da kolay değildir. Yansıtmacı bir uyguşlama grubunda rol almak, personelin içinde yer aldığı ilişkisel dinamikleri işleyip üzerine düşünmesi açısından esastır. Aynı zamanda, hizmetin temel meseleleri ve tıkanma noktalarını anlamayı da destekler. Hizmet ortamına psikolojik temelli bir bakış açısı, yansıtmacı uygulama gruplarında ele alınmış pratik alanlara odaklanabilir. Ancak bu alanlar, bu gruplar içinde, gerekli sınırları ve kısıtlamaları nedeniyle doğrudan etkilenmesi zor konulardır.
Araştırma Süreci
Psikolojik bilgiye dayalı bir hizmet tasarlamanın en önemli yönlerinden biri, hangi ihtiyaçların karşılanması gerektiğine dair bir araştırma süreci yürütmektir. Bu sürecin merkezinde, hizmetin hedeflendiği kişilerle yapılan görüşmeler yer alır. Böylece, hizmetin sunumuna yararlı ya da yararsız olan unsurlar anlaşılabilir. Unutmamak gerekir ki, bu araştırma sürecine yalnızca en önce konuşan ya da en “yetkin” kişiler değil, farklı geçmişlerden gelen hizmet kullanıcıları da dahil edilmelidir. Aksi takdirde, görüşlerinin anlamsız olduğunu düşünen ya da başkalarına güvenmeyen ve bu nedenle katılımdan çekine kişilerin sesleri duyulmaz. Kapsayıcılığa verilen bu önem, sadece göstermelik bir ilgi değildir. Bu yaklaşım, sağlık hizmetlerini tasarlayan ve yöneten bizlerin genellikle nispeten sağlıklı bireyler olduğumuzun ve dolayısıyla bazı psikolojik ya da duygusal ihtiyaçları her zaman fark edemeyebileceğimizin kabulünden doğar. Bakımla karmaşık ilişkileri olan bireylerle gerçek bir duygusal bağ kurulmadığında, hizmeti istemeden kendi imajımıza göre şekillendirme riski ortaya çıkar. Bu risk çoğunlukla, bizim bir sağlık hizmetinde neler görmek istediğimiz veya sıradan bir bireyin neye gereksinim duyabileceğine dair varsayımlarımıza dayanır.
Bu araştırma süreci, bir psikoterapist veya kuruluş dışı danışman tarafından desteklenebilir ya da durumun gerektirdiği şekilde hizmetin kendi bünyesinden yürütülebilir. Hangi yöntemin tercih edileceği, ele alınan durumun karmaşıklığına ve personelin eğitim ile deneyim düzeyine bağlıdır. Detaylı ve işbirlikçi bir ilişkisel analiz yoluyla, hizmet, hedef kitlenin çeşitli duygusal ve psikolojik ihtiyaçlarını dikkate alan bir hizmet yürütme yaklaşımı geliştirmeyi amaçlamalıdır. Bu araştırma ve analiz süreci genellikle yansıtmacı uygulama oturumları ile desteklenir. Psikolojik bilgiye dayalı bir hizmet, personel ekibi içinde yürütülen yansıtmacı uygulama ve paylaşımlı eylem öğrenimi sayesinde, çalışanların işlerinin duygusal talepleriyle başa çıkmayı öğrenmeleriyle birlikte gelişir.
Hizmet tasarımı ve sunumunun, psikolojik bilgi temelli bir bakış açısı ile analiz edilebilecek ve değiştirilebilecek pek çok yönü vardır. Takip eden bölümlerde, hizmet ilkeleri ve tasarımıyla ilgili ortaya çıkan ortak temalar ele alınacak ve psikolojik bilgi temelli fikirlerin günlük uygulamada nasıl uygulanabileceğine dair düşünceler paylaşılacaktıor (bu fikirler, “Uygulamada” başlıklı alt kesitlerinde öne çıkarılmıştır). Bölüm, pratik ve anlaşılır bir yaklaşım sunmayı amaçlamakta olup, farklı hizmetlerde çalışan psikoterapist olmayan personele ve hizmeti desteklemeye davet edilen psikoterapistlere faydalı olacağı umulmaktadır.
Dilin Önemi
Dil, düşünce ve anlamanın merkezidir. Psikolojik temelli bir hizmette, kullanılan her dil, gözden geçirilir ve sorgulanabilir olmalıdır. Böylece anlamlı olup olmadığı, durumu olabildiğince doğru tanımlayıp tanımlamadığı ve hizmetin amacına uygun şekilde katkı sağlayıp sağlamadığı değerlendirilebilir.
Hizmet kullanıcılarının olumsuz ilişkisel deneyimlerinin ve iç dünyaları, personal tarafından kullanılan dile farkında olmadan yayılabilir (bkz. 2. Bölüm, yansıtmalı özdeşim üzerine). Örneğin, “manipülatif”, “ilgi çekme meraklısı”, “sadece davranışsal”, “morali düşüren” ya da “zaman kaybı” gibi terimler. Bu tip terimlerin otomatik olarak benimsenmesi, bazı hastalarla ilişkilerimiz aracılığıyla ortaya çıkan işlenmemiş duygusal tepkilerimizin düşüncelerimizi şekillendirmesine yol açabilir. Bu terimler, bazı personel için sorgusuz sualsiz kabul edilebilir ve bu da, ilişkilerde zorluk yaşayanlara bakım sunma anlayışıyla uyumsuzdur.
Örneğin, bir bireyin davranışlarının sürekli olarak “kişilik bozukluğu”ve “manipülasyon” ile ilişkilendirildiği bir döngüsel bir durum ortaya çıkabilir. Bu döngüsel durumda, bireyin belirli davranışlar sergilediği için bu “kişilik bozukluğuna sahip olduğu” varsayılır. Bu gibi “tam anlayış” döngüleri, davranışın olası diğer anlam ve işlevlerini düşünmeyi ve keşfetmeyi sınırlar ve ilişkide bizim de bir rol oynadığımızı, analiz ve üzerine düşünmekten fayda sağlayabilecek şekilde, unutmamıza yol açabilir.
Uygulamada
Üzerine düşünüldüğü takdirde, bu gibi terimleri kullanmak bilgilendirici olabilir. Bir hizmet belirli bir dili kullanmaya yönelmişse, bu durum oynanan ilişki türleri hakkında ne söylüyor? Bu tür bir dil, günümüz ilişkilerinde ortaya çıkması anlaşılabilir bir olgu olabilir. Özellikle de böyle bir dilin tarihsel versiyonları hastanın yaşam deneyimlerinde yaygınsa, yani, personelin bu terimleri kullanması, hizmet kullanıcısının başkalarına dair içsel algısıyla özdeşim kurma sürecinin bir parçası olabilir. Bu durum fark edildiğinde, hizmet kullanıcısının ilişkilerdeki deneyimleri hakkında içgörü sağlayabilir. Bu tür yansıtmacı çalışma, personelin içinde bulunduğu ilişkisel dinamikleri daha iyi görmesini sağlayabilir ve bu terimlerin işlenmemiş şekilde kullanılmasından doğan dinamiği yeniden canlandırma eğilimini azaltabilir.
Birine bakım arayışı içinde olduğunu açıklamak için “manipülatif” demek uygun olabilir, ancak bunu takip eden ciddi bir sorgulama yapılmalıdır. Kimi veya neyi manipüle ediyor? Manipülasyon hangi işlevi görüyor? Manipülasyon bizde nasıl bir his bırakıyor? Ve manipülasyon, kişi için hangi problemi çözüyor? Özetle, psikolojik temelli bir yaklaşım, “davranış, potensiyel olarak yıkıcı olsa dahi, anlamlı görülür ve anlaşılması gereken bir iletişim olarak değerlendirilir” [4].
Başlangıçlar
Şimdi, bir hizmete çeşitli hedef kitlelerin nasıl erişebildiği meselesine dönüyoruz. Erişim, herhangi bir hizmetin kilit unsurlarından biridir; çünkü eğer bir kişi ya da bir grup hizmete ulaşamıyorsa, o hizmetin sunduğu tedavilerin niteliği ve etkinliği bu kişiler için fiilen yok demektir.
Çoğu zaman, bir kişinin yardım arama nedenine yönelik bir ilişkiye gerçekten temas edebilmesi için bir dizi aşamadan geçmesi gerekir. Bunlar arasında telefon menüleri ve bekleme sıraları yer alabilir. Randevu mektuplarını okumak, belirlenmiş zaman aralıklarında yabancı binalara gitmek ve çoğu zaman kapıları kapalı odalara girmek gerekebilir. Ancak belki de en önemlisi, genellikle tanışılması ve iletişim kurulması gereken çok sayıda yeni insanın bulunmasıdır. Bu kişilerin iş unvanları bazıları için kafa karıştırıcı olabilir ve otorite, bilgi ve statü açısından güç dengesizliklerini beraberinde getirebilir.
Çoğumuz bu adımların farkına bile varmayız ya da bunları yalnızca küçük birer talihsizlik olarak deneyimleriz. Oysa psikolojik bilgiye dayalı bir yaklaşımın gerekli olmasının nedeni, bazı bireylerin bu adımları anlamlı ve aşılması güç engeller olarak deneyimlemesidir. Hatta kimi kişiler için bu deneyimler, olanaklar ölçüsünde, neredeyse aşılmaz duvarlar gibi hissedilebilir.
Örneğin, klasik müzik eşliğinde bekletilen telefon hatları, bilgisayar tarafından üretilmiş sesler ve çok sayıda alt menü düşünüldüğünde doktora telefon etmeye cesaretini ancak iki ya da üç saat içinde toplayabilmiş bir kişi için bu hızlı ve ardışık seçenekler bunaltıcı olabilir ve zaten yüksek olan kaygıyı daha da artırabilir. Beklemeden görüşmeye, bir kişiden diğerine yönlendirilmek ve zaman zaman kişisel olmayan yanıtlarla görüşmenin sonlanması, kişinin bağlantıyı koparıp telefonu kapatması için fazlasıyla yeterli olabilir. Daha da kötüsü, görüşme sırasında kişinin kaygısının öfke ve saldırganlık olarak dışavurulması mümkündür. Bu durum hem anlık bir krize hem de yüksek kaygıya yol açarak, ileride bakım arayan ile bakım veren arasındaki ilişkiyi zedeleyebilir.
Uygulamada
Buradaki temel mesele, ilişkisel kaygıların erişimi zorlaştırdığı ya da diğer kaygıların bireyi yardım ararken savunmasız bıraktığı noktalarda, duygusal ve psikolojik ihtiyaçları olan kişiler için hizmete erişimin nasıl geliştirileceğidir. Bu tür bir düzenleme, hizmete erişimin daha geniş bir kitle için gelişimsel ve ilişkisel açıdan mümkün hale getirilmesini içerebilir.
Burada, ilişkisel zorluklar yaşayan bireyler için yararlı bir hizmet sunmanın bazı temel unsurlarını düşünüyoruz: bireyle çalışan personelin sürekliliği ve güvenin gelişmesine imkân tanıyacak tutarlı bir yaklaşım; iletişimde açıklık ve tutarlılık; [5] kişinin kaygısı artmadan görüşmeye katılabilmesini engelleyen gereksiz bariyerlerin kaldırılması; ve bakım talebinde bulunan biriyle nasıl temas kurulacağı konusunda, uygun sınırlar ve çerçeveler içinde esnek olabilen personelin varlığı. [6] Bunların hiçbirini hayata geçirmek kolay değildir. Bu süreçler, örneğin aşırı cezalandırıcı ya da aşırı hoşgörülü olma yönündeki ilişkisel baskıları da beraberinde getirir ve psikolojik olarak bilgilendirilmiş bir yaklaşımı destekleyen yansıtmacı uygulamalı alanların varlığını gerektirir. Finansal sınırlılıklar, personelin kapasitesi ve zaman kısıtları da bu zorluklara eklenir.
Zaman
Zaman, bakımın birçok unsurunda yer alan bir değişkendir: seansların günün hangi saatlerinde sunulduğundan, seansların süresine; oradan da bu seansların ne kadar süreyle devam edeceğine kadar uzanır. Genellikle bu zaman düzenlemeleri, bakım sağlayanlar ile bakım arayanlar arasında yürütülen bir görüşme sonucunda belirlenmez. Daha çok, kaynakların kullanılabilirliği, beklem listesinin uzunluğu ve söz konusu sürecin ortalama ne kadar zaman alacağının öngörülmesi gibi pratik etkenler dikkate alınır.
Fakat zaman görecelidir ve farklı insanlar tarafından farklı deneyimlenir. [7] Yüksek düzeyde kaygı yaşayan kişiler için, ihtiyaç, savunmasızlık ve yardım istemenin ön planda olduğu durumlarda zaman adeta esnekleşir. Zaman algısı yavaşlayabilir ya da bir saat çok hızlı geçmiş gibi hissedilebilir. Yoğun kaygı, bireyin çevresinde olup bitene, kendisine söylenenlere ya da yöneltilen sorulara dikkatini vermesini zorlaştırabilir. Örneğin, geçmişinde travmatik deneyimler yaşamış bireyler için psikolojik olarak düzenlenmiş bir duruma ulaşmak kayda değer bir zaman alabilir ve bu süre, kendilerine ayrılan seans süresinden daha uzun olabilir. Bu da şu anlama gelir: kişi, psikolojik ihtiyacı doğrultusunda gerçekten seansa katılmış, konuşmuş, sürece dahil olmuş ve onaylayıcı tepkiler vermiş olsa bile, seans sırasında neler yaşadığını sonrasında hatırlamayabilir. Bu durum, her seansın katı zaman sınırlamaları nedeniyle bireyin psikolojik durumunu düzenleyebilmesine hiç fırsat tanımayan bir tedavi sürecinde, takip eden seanslarda da tekrar edebilir. Eğer tedaviyi uygulayan kişi (konut, sağlık ya da eğitim alanında olsun) hastayla üzerinde anlaştığını düşündüğü ve danışanın sonrasında gerçekleştirmesini beklediği faaliyetlerden sonuç bekliyorsa, bu durum ilerleyen aşamalarda ek karışıklıklara yol açabilir. Aşağıda ‘Ambivalans’ başlığı altında da tartışıldığı üzere, hizmetin ‘etkileşimsiz’ bir senaryoyla karşılık vermesi gibi bir riski vardır. Esasında, bireyin kendisinden talep edilenleri içselleştirememesinin, danışma sürecindeki psikolojik durumuyla ilişkili olmasıdır.
Seans sayısının önceden belirlenmesini gerektiren bazı tedavilerde (örneğin, psikolojik terapilerde), gereksinilen zaman kişiler arasında önemli ölçüde değişkenlik gösterir. Pek çok psikoterapi yaklaşımı, yardım arayan bireyin kendisine tanınan zaman çerçevesi içinde, seanslarda ele alınan içerik ve yürütülen tartışmalar aracılığıyla yeterli düzeyde epistemik güven geliştirebileceğini varsayar. Epistemik güven, bir kişinin ‘başka birinden gelen yeni bilgiyi güvenilir ve kendisiyle ilgili görmesi ve gerekirse bunu kendi yaşamına dahil etmeye değer bulması[8]. Bu varsayım birçok kişi için geçerli olsa da, bazı bireyler kendilerine ayrılan haftalar ya da aylar içinde bu güveni geliştiremeyebilir; hatta bu kapasiteyi bir başkasıyla keşfedebilmeleri yıllar alabilir.
Uygulamada
Sağlık hizmetleri alanında, her iki taraf da seansların ya da tedavi sürecinin daha uzun zamana yayılmasının gerekli olduğu konusunda hemfikir olsa bile, bu tür bir zaman ihtiyacını karşılamak her zaman mümkün olmayabilir. Bununla birlikte, zamanın herkes için sabit bir değişken olmadığını kabul etmek mümkündür. Amerikan hukukçu ve insan hakları aktivisti Kimberlé Crenshaw’un da ifade ettiği gibi, “Farklı şeylere aynı muameleyi etmek, aynı şeylere farklı muamele etmek kadar eşitsizlik üretir.” [9]
Ambivalans
Psikodinamik bakış, bakım arama sürecine eşlik eden derin ambivalansa özellikle duyarlıdır; zira bazı bireylerin zihninde şefkatli ilişkiler, kötü muamele, ihmal, eleştiri veya reddedilme ile özdeşleşmiş bir şema içinde örgütlenmiştir. Örneğin, erken dönem ilişkilerinde istismara maruz kalmış bir kişi için, bugünkü yaşamında bir yönü bakım ihtiyacını karşılamak üzere yardım aramaya yönelirken, bir diğer yönü yardım istemenin tehlikeli olduğunu düşünebilir; savunmasız kalmanın yeniden istismara yol açacağına inanabilir.
Bu mercekten bakıldığında, bazı durumlarda yardım almaya davet ettiğimiz kişiler; erken deneyimlerinde istismara yaşamış bireylere benzer biçimde, henüz hiçbir şey gerçekleşmeden dahi yüksek düzeyde stres yaşayabilirler. Profesyonellerle kurulan bakım ilişkileri sık sık kapalı kapılar ardında, tek tarafın yetki ve kontrolünün daha belirgin olduğu özel odalarda gerçekleşir ve insanlardan burada en savunmasız anlarını ayrıntılarıyla ortaya çıkarmaları beklenir. Bu koşullar, travmanın yaşandığı bağlamları ve talepleri çağrıştırabilir; farkına bile varılmadan, geçmişteki sahnelere eşlik eden stres, korku ve zulümle bağlantılı duygu ve tepkiler yeniden canlanabilir. Bunun sonuncuda kişiler sonraki seanslara gelmeyebilir ya da geldiklerinde yoğun stres ve kaygılı içinde olup sunulan bakımı reddedebilirler.
Görüşmenin diğer tarafında ise, imkanları dahilinde süreci planlamış ve kendi zamanında yer açmış olan sağlık çalışanları, randevuya gelinmeyeceğinin önceden bildirilmemesi durumunda, kendilerini görmezden gelinmiş ya da kullanılmış hissedebilirler. 15. Bölümde de tartışıldığı üzere, bu duygular personel ya da hizmet düzeyinde ele alınmaz ve üzerine düşünülmezse, ‘iletişim kurmayan’ olarak görülen kişinin taburcu edilmesi ya da herhangi bir takip girişiminde bulunulmamasıyla sonuçlanabilir (bkz. Şekil 17.1).
Figure 17.1: Hizmet kullanıcısından gelen ambivalansı, hissedilebilir bir şekilde profesyonelin ambivalansına yansıtılabilir. Görüldüğü üzere, hizmet kullanıcısının yardım talebi başlangıçta profesyonel tarafından sıcaklıkla karşılanır. Ancak kullanıcının bilinçli veya bilinçdışı iletişimi ‘defol git’ yönüne kaydığında, profesyonel hastasının ‘iletişim kurmadığını’ hisseder. Bu noktada her iki taraf da, bakım arayanın hem yardım istediğini hem de bundan korktuğunu fark etmekte zorlanır.
Çizim: Robert Bangham
Uygulamada
Psikolojik bilgilere dayandırılmış yaklaşım, seansların neden kaçırıldığına ve bireyin sorunlarının anlaşılması için bu kadar zaman ve emek harcanmışken, potansiyel olarak yardım edici bir sürecin neden randevuya gelinmemesiyle sonuçlandığına dair düşünmeyi mümkün kılar. Bu konu 20. Bölümde, evsizlere yönelik hizmetleri de kapsayacak şekilde daha ayrıntılı ele alınmıştır; burada ise genel hizmetler bağlamında duruyoruz. Örneğin, bir kanser araştırma kliniğine gelinmemesi, bir fizyoterapi merkezine veya eğitim psikoloğuna başvurunun sürdürülmemesi, bireyin psikolojik ve duygusal gereksinimleri gözetildiğinde, sunulan hizmeti idare edilemez kılan bir durum olarak okunabilir. Bu noktada, ‘çıkagelmemenin’ o kişinin içsel çatışmalarının ve zorluklarının yansıması olup olmadığı sorulabilir. Bu durum, terk edilme, hayal kırıklığı veya başka bir kaygının iletişimi olabilir mi? Elbette bu tür sorular, iki veya üç kaçırılmış seanstan sonra hastanın taburcu edilmesiyle yanıtlanamaz. Ancak yaşananların niteliği üzerine düşünmek, zamanla bireyin sağlığı ve esenliği üzerinde yararlı etkiler yaratabilecek yeni anlayış ve bilgiler ortaya çıkarabilir (Bkz. Şekil 17.2).
Şekil 17.2 Psikolojik bilgilere dayandırılmış bir hizmette, hizmetin örgütlenme biçimi profesyonelleri hizmet kullanıcısının iletişimi üzerine düşünmeye davet eder. Görüldüğü gibi, profesyonel karşısındaki bireyin içsel bölünmesini, hem yardım isteyen yönünü hem de şefkatli ilişkilerden korkan ve karşısındakinin ‘uzaklaşmasını’ arzulayan yönünü, merakla ele alır.
Çizim: Robert Bangham
Tedavi
Kanıta dayalı, bilgilendirici tedaviler dikkate alındığında, birçok kişinin klinik deneylerin dışında bırakıldığı görüşür. Randomize kontrollü araştırma (RKA) metodolojisi, sıklıkla katı dahil etme ve hariç tutma ölçütleri içerir. Bu durum, deney gruplarının birbirine daha benzer olmasını sağlayarak daha net karşılaştırmalar yapılmasına, önyargının ve etki karışımının azaltılmasına yardımcı olur. Bunun bedeli ise, bir deneyin içsel geçerliliği sağlanırken, çoğu zaman dışsal geçerliliğin (genellenebilirliğin) azalmasıdır; zira RKA’larda incelenen popülasyonlar, gerçek yaşam koşullarındaki popülasyonlardan sıklıklıkla farklıdır.[10] Örneğin bire bir yürütülen psikolojik terapi çalışmalarında, geniş bir semptom yelpazesine sahip olanlar, yoğun madde kullanımı olan bireyler ya da çoğu deneyde öngörülen yapılandırılmış seans düzenine uyamayacak kişiler sıklıkla dışlama ölçütleri kapsamında yer alır. Klinik deneylerden elde edilen kanıtlar ile gerçek yaşam uygulamaları arasındaki bu boşluk, bakım ile ilişkilerinde zorluk yaşayan kişiler için özellikle belirgindir. Bu bağlamda, bu gruplar için sunulan tedaviler, ‘onlar için tasarlanmamış’ oldukları ölçüde etkisiz kalabilir. Bununla birlikte, gelişimsel gerekçelerle yapılan bir dışlama her zaman hatalı bir varsayımı önlemez; klinik deneylere dahil edilmemiş bireyler, daha sonra bu tedavilerden fayda görebilirler. Minne uzun süredir devam eden zorlukları olan bir hastası, istismardan kurtulmaya yönelik bir müdahaleye yönlendirildiğinde şu itirazda bulunur: ‘Eğer daha önce hiç korunmadıysam, şimdi kendimi nasıl koruyacağım?’ [11]
Buna ek olarak, bireyin ihtiyaçlarına uygun olmayan bir tedavinin uygulamasının beklendiğinde durumlarda, tedaviyi yürüten kişi de yetersizlik ve hayal kırıklığı duygularıyla baş başa kalabilir. Bu durum yeterince ele alınmadığında, pratisyenleri ve yönlendirici ekipleri daha ihlalci müdahalelelere sürükleyebilir. Bu tür uygunsuz girişimler, çoğu zaman yetersizlik hissinden veya terapötik bir ‘başarısızlık’ algısından kaçınma çabasıyla ilişkilidir; yeni müdahalelere önerilebilir ya da mevcut müdahaleler zorlayıcı biçimde sürdürülür. [12] Bazı durumlarda ise, görüşmeler sırasında pratisyende ortaya çıkan zorlayıcı duygular, ‘tedaviye dirençli’ veya iletişim kurmayan olarak etiketlenen hastalara yansıtılabilir.
Uygulamada
Tüm bunlar göz önünde bulundurulduğunda, psikolojik bilgilere dayanan bir yaklaşım, bakım ihtiyacı olan ve bakım süreçleriyle en karmaşık ilişkilerle yaşayan bireylerle çalışırken, pratisyenin sunduğu tedavi çerçevesinde belirli bir esneklik içermelidir. Devamındaysa, her hasta için gerekli becerileri tanımlayacak ve bireysel formülasyonlar geliştirecek pratisyenlerin, hizmet sunulduğu kurumlarda ekip liderleri ve yöneticiler tarafından desteklenmesi ve cesaretlendirilmesi önemlidir. Araştırma alanında da, daha dar dahil etme kriterlerini tamamlayacak biçimde, daha geniş kapsayıcılığa sahip tanımlamalar ve ölçütler yönünde bir hareketlenme gözlenmektedir.
Sonlandırmalar
Terapinin aşamalarında olduğu gibi (bkz. Bölüm 8), diğer tüm ilişkilerin de başlangıçları, ortaları ve sonları vardır. Profesyonellerle kurulan ilişkilerin sonlandırılması, terapötik açıdan önemli kazanımların elde edilebileceği bir dönem olabilir. Birçok kişi için bu geçiş bir zorluk oluşturmaz; özellikle de sağlık hizmeti sunan kimse ayrılığın önceden haber vermiş ve süreci şeffaf biçimde paylaşmışsa. Ancak sonlandırmalar, süreci sona erdirilen kişilerin psikolojik ve duygusal ihtiyaçlarını dikkate almadan yürütüldüğünde, aynı zamanda ciddi zararların ortaya çıkabileceği zamanlardır.
Planlanmamış, öngörülmemiş ve istenmeyen sonlanmalar ile ayrılıklar, bakımla karmaşık ilişkileri olan bireylerin erken yaşam öykülerinde sıklıkla yer alır. Buna rağmen, sağlık hizmetlerinde uzun süreli ilişkilerin haber verilmeden ya da çok kısa bir zaman dilimi içinde, üzerine konuşmaya ve birlikte işlemeye olanak tanınmadan sonlandırılması ve bireyin fiilen terk edilmesi alışılmadık bir durum değildir. Böylesi geçişler hizmet sağlayıcısının gözünden kaçmış olabilir; fakat pratisyenle kurduğu ilişkiye güvenmiş ve önceki yaşamlarında yaşadıkları stresi yeniden tetiklenen hastalar için bu deneyimler son derece yoğun ve sarsıcı biçimce hissedilir.
Örneğin Michael, Bay X ile sekiz yıldır çalışıyordu ve zaman içinde (belki Bay X’in farkında olmadığı bir biçimde) onun görüşlerine ve önerilerine güvenmiş, kendisine değer verdiğine inanmıştı. Michael’ın geçmişinde çeşitli travmatik yaşantılar ve gelişimsel süreçlerinde ilişkisel güvensizlikler bulunmaktaydı. Michael, Bay X ile olan ilişkisinde, onun kendisi için taşıdığı değeri açıkça ifade edememişti; bu durum, ilişkilerinde güvensizlik yaşayan bireyler için oldukça yaygındır (bkz. Bölüm 2, Kutu 2.5, Bowlby ve Bağlanma Kuramı üzerine). Sekiz yılın ardından, kliniğin yönetim ekibinden Michael’a bir mektup ulaştı. Mektupta, Bay X’in emekli olduğu ve Michael’ın artık onunla görüşemeyeceği, dilerse Bayan Y ile çalışmaya devam edebileceği belirtiliyordu. İlişkinin anlamı fark edilmeden ve değeri tanınmadan gerçekleşen bu geçiş, ne yazık ki Michael için tanıdık bir belirsizliği yeniden sahneye koydu.
Bu tür ani sonlandırma deneyimleri, bu geçmişe sahip hastalarda yalnızca yoğun bir stres yaratmakla kalmaz; aynı zamanda gelecekte başka birine duyabilecekleri güveni de zedeler. Michael’ın Bayan Y’ye güvenmeyi düşünebilmesi için, onun ne kadar süreyle istikrarlı ve erişilebilir olması gerekecekti?
Uygulamada
Psikolojik olarak bilgilendirilmiş bir yaklaşım, tüm ilişkilerin sınırları, kısıtları ve sonları olduğunu kabul eder. Aynı zamanda, bazı bireyler, psikolojik ve duygusal ihtiyacı en yoğun olanlar, bakım süreçlerindeki geçişler ve ilişkilerin sonlandırılması sırasında daha fazla dikkat, özen ve düşünsel işleme gerektirir.
Son Sözler
Psikolojik temellerle güçlendirilmiş bir yaklaşım, bir hizmetin yalnızca açıkça görülen ihtiyaçlar üzerine değil, çoğu zaman fark edilmeyen ya da göz ardı edilen süreçler üzerine de dikkatle düşünmesini sağlar. Bu yaklaşım, en çok ihtiyaç duyan ancak hizmeti kullanmakta zorlanan bireyler için uygulamaya dönük yollar geliştirmeyi amaçlar. Bu doğrultuda, personel, yardım arayışında sürekli olarak başarısız olan bireylere sunulan hizmetlerin nasıl yapılandırıldığı üzerine düşünebilir. Bir hizmetin psikolojik olarak bilgilendirilmiş bir yaklaşımı benimsememesi, çoğu zaman bilinçli ya da kasıtlı bir ihmalden kaynaklanmaz; daha çok insan ilişkilerinin karmaşıklığından ve bu ilişkilerin üzerimizdeki etkilerinin yeterince fark edilmemesinden doğar (bkz. Bölüm 15’teki “Görünmez İlişki”).
Duyarlı bir şekilde taburcu etmeme; iletişim kalınabileceğini ifade etmek; ve karşı tarafın katılımı zorlayıcı bulabileceğini anlayabilmek – bunların her biri, yardım arayan bireylerin yaşadığı zorlukları istemeden de olsa artırabilecek örneklerdir. Buna karşılık, hizmet kullanıcı ile profestonelin, aralarında neyin en yararlı olabileceğini birlikte tartışarak ilişkiyi sürdürmeleri, standart yaklaşımlar bunu öngörmese bile, iki taraf arasında anlamlı ve destekleyici bir bağ kurulmasını sağlayabilir. Buradaki temel varsayım şudur: psikolojik unsurlar dikkate alındığında, seansları kaçıran ya da gelmeyerek iletişimi kesen bireylerin, zaman içinde hem hizmete erişimleri hem de hizmetten faydalanma düzeyleri artabilir – gerek geleneksel klinik temelli bakımda gerekse uzmanlık hizmetlerinde.