Yazar: Editör

Psikoterapi, ilişkisel bir bağlamda gelişir: hasta ve terapist ilişkiye kendi kişisel güdülerini ve ihtiyaçlarını getirir. Terapötik ilişki, tüm ilişkiler gibi, arzu ve bilinçli ile bilinçdışı fantazilerimizle (phantasy) yoğrulmuştur. İlişki her zaman “hareket halinde”dir (Lyons-Ruth, 1999). Özellikle analitik literatür, bu özgün karşılaşmanın iniş çıkışlarını anlamaya olanak tanıyan zengin bir çerçeve sunar.

Teknikteki önemli ilerlemeler, nesne ilişkileri yaklaşımları sayesinde mümkün olmuştur. Bu gelişmeler, yaşamsal önemde bir olgunun fark edilmesinden doğar: hastanın güçlüklerine dair en değerli içgörüler, hastanın halihazırdaki nesneleriyle -ve en az bunun kadar önemlisi, seansta terapistiyle (yani aktarım (transference))- kurduğu ilişkiyi incelemekle elde edilir. Hastanın terapistle ilişkisine dikkatle bakmak, halihazırdaki, nesne ilişkilerinin içsel dünyasından süzülerek kendine özgü bir biçimde okunmasını açığa çıkarır. Bu, şimdiyi geçmiş üzerinden okumak değil; tersine, aktarımı, halihazırdaki duyguların, fantezilerin ve kendiliğin parçalarının terapistle ilişkide dışsallaştırıldığı bir süreç olarak ele alır. Bu, terapistin, içselleştirilmiş erken gelişimsel modellerin -belli ölçüde projektif süreçlerle değişime uğramış- ilişkisel sonuçlarını deneyimlemesine imkân tanır. Bu anlamda aktarım içinde çalışmak, şimdiki anın anlamla yüklü olduğunu kavramamıza olanak verir ve onun çözümlemesi, ruhsal değişime doğru bir “kral yolu (royal road)” sunar.

Birçok terapist için, “şimdi ve burada” aktarımının yorumlanması tekniğin merkezindedir. Bu, hasta ile terapist arasındaki etkileşimlerdeki “hareket ve etkinliği” kavramsallaştırmanın bir yoludur (Joseph, 1985: 447). Buna uygun olarak, terapistin dikkati öncelikle hastanın zihin durumundaki küçük değişimleri izlemeye ve hastanın, içsel ve dışsal nesnelerini kullanarak güvenle yaşayabileceği -kimi zaman gelişimi ciddi biçimde sınırlayan ve kısıtlayan- bir dünya kurma biçimine yoğunlaşır (Steiner, 1993). Bu çalışma birden çok “düzeyde” gerçekleşir (Roth, 2001) ve bunun sonucunda terapistin kaçınılmaz olarak yaşayabileceği sahnelemelerin dikkatle izlenmesini gerektirir (Steiner, 2000).

Önceki dönemlerde görülen, “Beni mi kastediyorsunuz” türünden karikatürize etme ve aşırı yorumlama eğilimi, giderek daha sofistike ve farklılaşmış bir yaklaşıma bırakmıştır. Günümüzde, yorumların zamanlaması ve sıklığının önemine, aktarım odaklı çalışmaya hastanın an be an gösterdiği toleransın değerlendirilmesine (Rosenfeld, 1983) ve aktarım dinamiklerine yorumlamada en faydalı biçimde nasıl yaklaşılabileceğine (örneğin terapist-merkezli yorumların kullanımı; Steiner, 1993) dikkatle özen gösterilmektedir.

Bu bölüm, aktarım bağlamında çalışmaya ve karşıaktarımı müdahalelerimize yön vermek için nasıl kullanabileceğimize odaklanacaktır. Öncelikle farklı ama ilişkili kavramların tanımlarını ve aralarındaki ayrımları gözden geçireceğiz. Ardından, aktarım bağlamında çalışmanın neyi içerdiğini ve müdahalelerimize yön vermek için karşıaktarımı nasıl kullanabileceğimizi daha yakından inceleyeceğiz.

Aktarım¹

“Psikanalitik gözlem” diye yazar Bion, “ne olmuş olanla ne de olacak olanla ilgilidir; onun ilgilendiği, olmakta olandır” (1967: 17). Bu durumun en açık göründüğü yer, aktarımda çalışmaya [working in the transference] yönelik analitik odaktır. Psikanalizde uzun zamandır, terapist ile hasta arasında gelişen son derece özel ilişki ön plandadır. Bu ilişkinin kendine özgü yanları, aktarım ilişkisinin kavramsallaştırılmasını ele aldığımızda en belirgin hâlini alır.

Freud, aktarım terimini ilk kez 1905’te, kendi hastalarıyla yaptığı çalışmaları rapor ederken kullandı. Hastanın kendisine olan bağlılığındaki değişikliklerin farkına vardı; bu değişiklikler, güçlü olumlu ya da olumsuz duyguların deneyimiyle karakterize ediliyordu. Bu duygular, bir “yanlış bağlantı”nın (false connection)sonucu olarak ortaya çıkan “aktarım” olarak değerlendirildi. Freud, analiz sürecinde uyarılan eski dürtü ve fantezilerin “yeni baskılar”ı (new editions) olarak aktarımı görmeye başladı; burada terapist, hastanın geçmişindeki daha önceki bir kişinin yerini alıyordu. Freud’u izleyenler, analitik görevi esasen bir aktarım regresyonunu² (transference regression) teşvik etmek, böylece hastanın infantil nevrozu temelinde bir aktarım nevrozu³ (transference neurosis) kurmak olarak gördüler. Terapist duygusal önem kazandığında ve aktarım arzularının hedefi hâline geldiğinde ise, bu arzuları doyurmaya direnç gösterdi. Bu hayal kırıklığının, yoğun duygulanımlara yol açtığı ve böylece hastanın çatışmalarının daha açık bir biçimde ortaya çıktığı, dolayısıyla terapist tarafından yorumlanabildiği söylenirdi.

Freud (1912), aktarımın terapötik durum tarafından yaratılmadığını; yalnızca açığa çıkarıldığını açıkça belirtmiştir. Çoğu psikanalitik terapist bu görüşe katılır ve terapistin etkinliğinin yalnızca aktarımın görünür biçimlerini şekillendirdiğini, ayrıca hastanın zihninde zaten oluşmuş olan idealleştirme eğilimlerinin ya da otoriteyle ilişkilerinin, terapistle etkileşime girdiğinde açığa çıkmasına imkân veren bir bağlam sağladığını öne sürer.

Klasik Freudcu konumda terapist, aktarımı Freud’un yineleme zorlantısı (repetition compulsion) kavrayışıyla uyumlu olarak geçmişin bir tekrarı olarak anladı. Bu, bastırılmış erken dönem deneyimlerin sözlü olarak aktarılamayacağına dair Freud’un inancını yansıtıyordu. Freud’un öne sürdüğü üzere, bu deneyimler bunun yerine eyleme dökülür; yani, zorlantılı biçimde yinelenen davranışlara aktarılır.

“Hasta, eskiden ebeveynlerinin otoritesine karşı meydan okuyan ve eleştirel olan biri olduğunu hatırladığını söylemez,” diye yazmıştı Freud:

Bunun yerine doktora karşı öyle davranır. …Bazı cinsel etkinliklerden dolayı yoğun biçimde utandığını ve bunların ortaya çıkmasından korktuğunu hatırlamaz, ama şu anda başlamış olduğu tedaviden utandığını açıkça belli eder ve bunu herkesten gizlemeye çalışır. …Bu, onun hatırlama biçimidir.

(1914: 150)

Dolayısıyla aktarım, belleğe karşı bir direnç olarak anlaşılıyordu; çünkü belleği devre dışı bırakarak onun yerine arzuların ve çatışmaların terapistle ilişkide yeniden eyleme dökülmesine yol açıyordu.

Freud’dan bu yana aktarım teriminin kullanımı genişletilmiştir (Sandler ve diğerleri, 1973). Günümüzde bazı terapistler, hastanın terapistle ilişkisinin tüm yönlerini aktarım olarak görmektedirler (Joseph, 1985). Bu yaklaşıma sıklıkla, Strachey’nin (1934) ilk kez dile getirdiği, en dönüştürücü yorumların aktarım yorumları olduğuna dair inanç eşlik etmektedir. Görünüşe göre terapistler, bu meselede kendilerini genel olarak konumlandırdıkları bir süreklilik üzerinde yer almaktadırlar. Bu [spektrum], “toplam aktarım”a (total transference) (Joseph, 1985) inanan ve neredeyse yalnızca şimdi ve burada aktarım yorumuna odaklananlardan, ilişkisinin gerçek ve çarpıtılmış yönleri arasında açık bir ayrım yapanlara ve müdahale yelpazeleri arasında aktarım dışı (extra-transference) olarak isimlendirilen yorumları (örneğin, yeniden yapılandırıcı yorumlar) da içerenlere kadar uzanmaktadır (Hamilton, 1996). Çoğunlukla Klein’ci klinisyenlerden oluşan ilk grup için aktarım, “sadece geçmişten gelen eski tutumların, olayların ve travmaların bir yinelenmesi değildir; o, bilinçdışı fantezinin şimdi ve burada dışsallaştırılmasıdır” (Hinshelwood, 1989: 15). Bu, aktarımın Freudcu kavramsallaştırmasıyla karşılaştırıldığında önemli bir farklılıktır; çünkü bu yaklaşım, aktarımın yalnızca hastanın geçmişteki önemli figürlerle ilişki kurma örüntülerinin bir yinelenmesi olmadığını öne sürer; daha ziyade, hastanın iç dünyasının, terapiste ve analitik ortama yönelik bütüncül tutumunda açığa çıkması olarak görülür. Şimdi ve burada eyleme dökülen şey, içselleştirilmiş bir nesne ilişkisidir; örneğin, biz, hastanın deneyiminde onu aşağılayan eleştirel bir öteki haline geliriz.

Başlangıçta Freud, terapisti hastanın üzerine (onto) yansıttığı bir ayna olarak kavramsallaştırmıştı. Günümüzde ise sıkça, hastanın terapistin içine (into) yansıttığından söz ederiz. Bu, önemli bir anlayış değişikliğini işaret eder; öyle ki artık yalnızca hastanın terapisti algısının çarpıtıldığı ve bu nedenle terapiste yönelik davranışlarının bu çarpıtmaya dayandığı söylenmekle kalmaz, aynı zamanda hastanın, fantezi (phantasy) düzeyinde, terapistin zihni üzerinde de etkili olduğu, terapistin içine yansıtarak terapistin kendisinin de bu yansıtmadan etkilenebileceği kabul edilir. Bu, önceki bölümde tanıtılmış olan yansıtmalı özdeşim (projective identification) düşüncesidir.

Aktarımı, geçmişi temel alarak şimdinin yanlış okunması olarak gören Freud’un aksine, farklı kuramsal yönelimlere sahip birçok çağdaş uygulayıcı, aktarımı artık hastanın mevcut duygulanımlarının ve kendiliğinin parçalarının terapistle ilişkiye dışsallaştırıldığı bir süreç olarak anlamaktadır. Bu, iyi huylu, olumlu duygular ve fantezilerle yüklü nesne ilişkilerinin yansıtılmasını, yani olumlu aktarımı (positive transference), ve daha düşmanca duygular ve fantezilerle yüklü olanların yansıtılmasını, yani olumsuz aktarımı (negative transference) içerir.

Günümüz analitik uygulamalarında şimdi ve burada aktarım yorumu baskın durumdadır. Ancak buradan, aktarımın tarihsel boyutlarına hiç dikkat edilmediği sonucunu çıkarmak hatalı olur. Hastanın geçmişine dair bağlantılar, tüm terapistler tarafından farklı derecelerde kurulmaktadır. Bununla birlikte, üç psikanalitik grubu da kapsayan birçok çağdaş terapist için aktarım bağlamında çalışmak, esasen hastanın terapistle ilişkisi bağlamında ortaya çıkan bilinçdışı fantezilerin incelenmesini içerir; geçmişe yönelik aşırı sık, “genetik” ya da yeniden yapılandırıcı diye isimlendirilen bağlantılara başvurmadan.

Karşıaktarım

Karşıaktarım (countertransference), terapistin hastasına yönelik duygusal tepkilerini açıklayan olgu, çeşitli biçimlerde tanımlanmıştır. Freud’un döneminde terapistler, hastaya yönelik duygusal tepkilerini kendi “kör noktaları”nın bir yansıması olarak görmüşlerdir. Freud, 1912’de, terapistin şöyle davranması gerektiğini ifade etmiştir:

bir cerrah gibi, kendine ait tüm duyguları -insani sempati duygusu da dahil- bir kenara bırakmalı ve zihnini tek bir amaca, yani operasyonu olabildiğince ustalıkla gerçekleştirme amacına yoğunlaştırmalıdır.

Duygularının müdahalesi olmaksızın pürüzsüz bir ameliyat yapan cerrah metaforu, birçok terapistin içselleştirdiği analitik kişiliği derinden şekillendirmiştir; bu kişilik, perhiz, anonimli̇k ve tarafsızlık kurallarının zırhıyla desteklenmiştir (bkz. Bölüm 3). Günümüzde bile bazı ego psikologları arasında, terapistin duygusal tepkileri esasen terapistin çözümlenmemiş sorunlarının bir işareti olarak değerlendirilmeye devam etmektedir. Terapistin, kör noktalarını izleyip daha ileri düzeyde analiz edebildiği sürece, hastanın bilinçdışının nesnel gözlemcisi ve yorumlayıcısı olarak işlev görmekte özgür olduğu düşünülmektedir. Bununla birlikte, karşıaktarımın terapistin kör noktalarının yol açtığı teknik hatalarla sınırlandırılmasıyla, Freud’un ve ego psikologlarının terapötik durumda “terapistin öznelliğinin her yerde varlığı”nı (Dunn, 1995: 725) göz ardı ettikleri öne sürülmüştür.

Terapistin duygusal tepkilerine yönelik bu çarpık tutumu düzelten, Heimann’ın (1950) çalışması olmuştur. Heimann, terapistin hastasına yönelik duygusal tepkisini bir engel değil, teknik bir araç olarak değerlendiren farklı bir karşıaktarım anlayışına dikkat çekmiştir. Bu bakış açısı, günümüz çağdaş uygulamalarını derinden etkilemiştir. Bion’un (1967), klinik durumda “hafızanın ve arzunun”⁴ (memory and desire) cazibesine direnilmesi ve elimizdeki tek “gerçekler (facts)” olarak duygusal deneyimimize dayanılması yönündeki çağrısı, karşıaktarıma hastanın zihni hakkında ayrıcalıklı bir bilgi kaynağı olarak verilen çağdaş önemi işaret etmektedir. Bu yaklaşım, kendi duygusal tepkilerimiz aracılığıyla, hastanın zihin durumuna ilişkin bilgiye, bu bilginin açıkça sözel olarak iletilmesine gerek kalmaksızın erişebildiğimiz anlamına gelir. Yıllar içinde, karşıaktarımın tekniğe müdahale eden bir şey olarak görülmesinden, terapistin bu tür tepkilerinin hastanın bilinçdışı iletilerini anlamanın bir yolu olarak değerlendirilmesine doğru belirgin bir kayma yaşanmıştır; böylece bu tepkiler, mevcut malzemenin analitik yorumlarına doğrudan rehberlik eden bir işlev üstlenmiştir.

Klein’cı perspektiften ve birçok nesne ilişkileri perspektifinden bakıldığında, karşıaktarım, kaynağı ne olursa olsun terapistin hastaya yönelik tüm tepkilerini kapsar; bu da terapistin öznelliğine daha fazla hoşgörü tanınmasına olanak sağlar. Bu yaklaşımlarda görevimiz, bir yandan hasta için kimi temsil eder hale geldiğimizi ve herhangi bir anda hangi içselleştirilmiş nesne ilişkilerinin harekete geçtiğini anlamak, diğer yandan da bu yansıtmaların dışına çıktığımızda kim olduğumuzla bağlantıyı sürdürmektir. Ancak hepimizin bildiği gibi bu, söylemesi kolay fakat uygulaması zor bir durumdur; çünkü Dunn’ın belirttiği gibi:

terapistin hastanın psişik gerçekliğine ilişkin algıları da bilinçdışı fantezi merceği aracılığıyla kurulmakta ve bu mercek tarafından çarpıtılmaktadır. Terapistin nesnel bir gözlemci olduğu, yalnızca hastanın aktarımını yansıttığı varsayımı savunulamazdır.

(1995: 725)

Gerçekten de, duygusal tepkilerimizi hastanın bilinçdışı iletişimine bir yanıt olarak ortaya çıkanlardan, bizim sözde nevrotik tepkilerimizden güvenilir biçimde nasıl ayırabileceğimizi görmek güçtür. Kernberg’in hatırlattığı gibi:

Terapi durumunda terapistin hastaya yönelik bilinçli ve bilinçdışı tepkileri, hem hastanın gerçekliğine hem de aktarımına bir yanıt olduğu kadar, terapistin kendi gerçeklik gereksinimlerine ve nevrotik gereksinimlerine de bir yanıttır. Bu yaklaşım aynı zamanda bu duygusal tepkilerin derinden kaynaşmış olduğunu da ima eder.

(1965: 49)

Herhangi bir terapötik ilişki sürecinde, hastalarımızla geçici ve kısmi özdeşimler yaşayacağız; ancak taahhüdümüz, onlarla bir “öteki” olarak ilişki kurmak ve onları kendimizle karıştırmamaktır. Bu ise, hem bizde hem de hastada işleyen bilinçdışı güçler tarafından belirlenen etkileşimde, kendi yansıtmalarımızı dikkatle izlememizi gerektirir. Heimann, bunun neden böyle olduğuna dair açık bir açıklama sunar:

Zihin …varoluşu boyunca içeatım (introjection) ve yansıtma (projection) gibi temel ve asli süreçleri kullanarak uyum sağlar ve ilerler.… Bu içe alma ve dışa atma, organizma ile dış dünya arasında etkin bir etkileşimden oluşur; özne ile nesne arasındaki tüm ilişkinin temeli bu örüntüye dayanır …son çözümlemede birbirimizle olan tüm karmaşık ilişkilerimizin dibinde bunu bulabiliriz.

(1943: 507)

Daha belirgin olarak, hasta kendiliğinin istenmeyen yönlerinden kurtulmak için yansıtmalı özdeşimden yararlanır. 6. Bölüm’de gördüğümüz üzere, yansıtmalı özdeşim, “hastanın bilinçdışından terapistin bilinçdışına uzanan ve zihinsel içeriklerin doğrudan birinden diğerine aktarılmasını kolaylaştıran bir tür hat” varsayar (Jacobs, 2001: 6). Kavram ilham verici ve klinik açıdan son derece yararlı olmakla birlikte, “rezonansın yeniden üretimle aynı şey olmadığı” gerçeğini gözden kaçırmamak önemlidir (Jacobs, 2001). Başka bir deyişle, hastanın bize yansıttıkları ve içimize yerleştirdikleri, kişisel deneyimlerimiz ve fantezilerimiz tarafından değişikliğe uğrayacaktır. Dolayısıyla hiçbir zaman hastanınki “ile aynı” olamaz, ancak hastanın deneyimine dair yaklaşık bir his vererek onu daha iyi anlamamıza hizmet edebilir.

Karşıaktarım, artık birçok klinisyen tarafından -hatta çoğu tarafından- terapötik değişimin dayanak noktası olarak görülmektedir. Ancak bu konum potansiyel olarak sorunludur. Freud’un karşıaktarımı, terapistin kendi kör noktalarını yansıtan ve bu nedenle daha kişisel bir analiz için ipucu işlevi gören bir olgu olarak kavrayışından uzaklaşırken, elimizde kötüye kullanıma açık bir kavram kalmıştır. Eğer hissettiklerimiz ve zaman zaman sergileyebileceğimiz davranışlar daima hastanın yansıtmalarıyla ilişkilendirilerek anlaşılabilirse, bu durumda kendi tarafımızdan eyleme dökmeyi oluşturan davranışları açıklayıp geçmek için elverişli bir yol ortaya çıkar. Ayrıca, duygusal tepkilerimizin önemi kimi zaman öylesine vurgulanmıştır ki, hastanın gerçek deneyimi ve seans sırasında aktardıkları göz ardı edilmiştir:

Henüz on beş yıl öncesine kadar birçok terapist, hastalara ilişkin kendi duygularını tartışmaya isteksizdi; bu duygular nedeniyle eleştirilebileceklerinden ve bunların kötü bir terapötik uygulamanın göstergesi sayılacağından korkuyorlardı. Bugünkü durum ise tamamen farklıdır. Hatta bazen terapistleri, hastanın getirdiği malzemeyi tartışmaya yönlendirmek zor olur; çünkü tersine, kendi hissettiklerinden ve hasta hakkında ne düşündüklerinden söz etmektedirler.

(Giovacchini, 1985: 447)

Karşıaktarım, hastanın bilinçdışına giden yararlı bir yol olsa da, bu o kadar vurgulanmıştır ki, karşıaktarım tepkilerinin hastayı anlamamıza engel olduğu durumlar ihmal edilmiştir. Örneğin, kendini yeterli hissetmeyen ya da hastalarına zarar verme konusunda kaygı duyan terapistlerin, tedaviyi yarıda bırakan hastalara sahip olma eğiliminde olduklarına dair bazı kanıtlar vardır (Vaslamatzis ve diğerleri, 1989). Benzer şekilde, kendi saldırganlıklarıyla çatışma yaşayan ve kayıpla ilgili zorlukları olan terapistler, kısa süreli terapide daha fazla sorun deneyimleme eğilimindedirler (Ursano & Hales, 1986). Dolayısıyla, karşıaktarımın Freud’un ilk anlamında, bizim kendi çözümlenmemiş sorunlarımızın hastaya yardımcı olmamızın önüne geçtiği açıktır.

Dolayısıyla, karşıaktarımın daha çağdaş kullanımında, analitik çalışmayı hem kolaylaştırabileceği hem de potansiyel olarak engelleyebileceği söylenebilir. Terapistler olarak, ne hastanın gerçeklik testinin ötesinde olduğumuzu ne de hata yapmaktan muaf olduğumuzu unutmamakta fayda vardır. Terapötik çalışma bize hastalarımıza yardımcı olma fırsatları sunduğu gibi, kendi gereksinimlerimizi, özellikle beğenilme, ihtiyaç duyulma ya da kurtarıcı olma gereksinimlerimizi doyurma fırsatları da sunar:

Analizde, tıpkı yaşamda olduğu gibi, daima var olan güçler olarak işleyen doğal ve normal öz-değer (self-esteem) gereksinimlerimiz, zaman zaman terapist için önemli bir zorluk kaynağı oluşturabilir.

(Jacobs, 2001: 667)

Jacobs (2001), hastaların sıklıkla, savunmacı nedenlerle karşıaktarım unsurlarına (yani terapistin gereksinimlerine ve çatışmalarına) ilişkin doğru algılarını bastırdıklarını, inkâr ettiklerini ya da akla uygun hale getirdiklerini ve bu konuda terapistleriyle yüzleşmediklerini öne sürmektedir. Jacobs, algının aktarım ve yansıtmalı özdeşim süreçlerinden süzülerek geçmesine rağmen, hastanın yine de davranışlarımızın bazı yönlerini doğru biçimde algılayabileceğini faydalı bir biçimde hatırlatır.

Yanlış kullanıldığında karşıaktarım kavramı, kendi çözümlenmemiş çatışmalarımızı hastaya boşaltmamıza izin veren bir araç haline gelir. Bununla birlikte, düşünceli ve dürüst bir yaklaşımla ele alındığında, hastaya yönelik duygusal tepkilerimiz, hastanın sözel olarak dile getiremeyeceklerine dair yararlı kılavuzlardır. Bunlar, bize hastanın zihinsel durumu ve anlık gereksinimleri hakkında önemli bilgi kaynakları sunar. Hastanın güçlüklerine ilişkin formülasyonumuz ve hasta ile geliştirdiğimiz terapötik ilişkinin öyküsüyle birlikte ele alındığında, bu tepkiler nihai yorumlarımız için bir kanıt kaynağı oluşturur.

Somatik Karşıaktarım

Terapistler olarak bizler her zaman soma (soma) ile psişe (psyche) arasındaki sınırda çalışırız. Dünyaya dair deneyimimiz kaçınılmaz olarak bedenimizin kendine özgü bakış açısından dolaylı biçimde şekillenmiş olduğundan [Yani dünyaya dair deneyimimiz, doğrudan değil, bedenimizin sınırları, duyuları ve özellikleri aracılığıyla gerçekleşir.], beden ile zihin arasındaki ilişkiyi anlamak için gerçek ve muhayyel bedenin (real and imagined body) sınırında, tek bir beden ile iki ya da daha fazla bedenin sınırında düşünmek zorundayız. Gerçekten de, terapistin bedeni, özellikle bedenin bir şekilde değişikliğe uğradığı durumlarda -örneğin hastalık yoluyla ya da daha sıradan biçimlerde, görünümdeki yüzeysel değişikliklerle (örneğin saç kesimi)- hastanın çağrışımları ve fantazileri için güçlü bir katalizör işlevi görür.

Nesneden istikrarlı bir ayrım kurmakta ve sürdürmekte güçlük yaşayan hastalar, genellikle belirgin simgeleştirme zorlukları sergilerler ve terapistin bedenine güçlü bir şekilde yansıtma yapabilirler -psikotik hastalarla ve otistik çocuklarla çalışan terapistlerin de sıkça gözlemlediği gibi. Terapistin buna bağlı somatik karşıaktarımsal tepkileri, sözel ifadelere uğramadan bedende bırakılan yansıtmalı süreçlerin bir sonucu olarak anlaşılabilir. Somatik karşıaktarım (somatic countertransference) ile kastettiğim, terapistin bedende huzursuzluk hissetmesi; nefeste değişiklikler yaşaması; yorgun, uykulu ya da huzursuz hissetmesi; kaşıntı ya da bulantı hissetmesi gibi çok çeşitli duyusal ve devinsel deneyimlerdir.

Somatik karşıaktarımın altta yatan mekanizmalarını anlamak için nörobilimsel araştırmalara yönelmenin yararlı olduğunu gördüm. Günümüzde motor sistem artık yalnızca icracı bir role indirgenmemektedir; bunun çok daha karmaşık olduğu, görsel, işitsel ve dokunsal alanlarla yakından bağlantılı önalın ve parietal alanların bir mozaiğinden oluştuğu düşünülmektedir. Bunun bir sonucu olarak, algının doğrudan eylemin dinamiklerine gömülü olduğu görülmektedir. Ayna nöronları bunu örnekler; çünkü başkalarının eylemlerinin ve hatta niyetlerinin tanınmasının, ilk aşamada motor kaynaklarımıza bağlı olduğunu gösterirler. Basitçe ifade etmek gerekirse, ayna nöronlarının keşfi, düşüncenin devinim-içideki-bedenden (body-in-movement) kaynaklandığını ortaya koymaktadır.

Vittorio Gallese ve meslektaşlarının çalışmaları, bedensel karşıaktarımı anlamamız açısından özellikle önemlidir. Gallese (2007) şunu ileri sürmektedir:

Sosyal biliş (social cognition) yalnızca ‘sosyal üstbiliş (social metacognition)’ değildir; yani başkasının zihninin içeriğini soyut temsiller aracılığıyla açık biçimde düşünmekten ibaret değildir. Aynı zamanda kişilerarası ilişkilerin deneyimsel bir boyutu vardır; bu boyut başkalarının gerçekleştirdiği eylemlerin anlamını, onların yaşadıkları duyguları ve hisleri doğrudan kavramayı mümkün kılar. Sosyal bilişin bu boyutu, bedende cisimleşmiştir; çünkü yaşanmış bedenimize dair sahip olduğumuz çok yönlü deneyimsel bilgi ile başkalarına dair edindiğimiz deneyim arasında aracılık eder.

(s. 16; italikler eklenmiştir)

Gallese, eyleme ilişkin yansıtma mekanizmasının ve beynimizdeki diğer yansıtma mekanizmalarının, bedenleşmiş simülasyonun tezahürleri olduğunu öne sürmüştür. Bedenleşmiş simülasyon (embodied simulation), her şeyden önce Gallese’nin “bedenlerarasılık (intercorporeity)” olarak adlandırdığı olgu biçiminde görülen, deneysel temelli yeni bir öznelerarasılık kavrayışı sunmaktadır. Eylemler, duygular ve hislerle ilişkili beden durumlarının içsel, dilsel olmayan temsilleri, gözlemcide sanki gözlemlenen kişiyle benzer bir eylemi gerçekleştiriyor ya da benzer bir duygu veya his yaşıyormuşçasına harekete geçirilir.

İzomorfik bir format aracılığıyla, başkalarının eylemlerini kendi motor temsillerimize, başkalarının duygularını ve hislerini ise kendi vissero-motor (viscero-motor) ve somatosensoriyel (somatosensory) temsillerimize eşleyebiliriz. Gallese’ye göre, bizim ve diğer primatların beyinleri, bize doğrudan başkalarının zihinlerine dair içgörü kazandıran temel işlevsel bir mekanizma olarak bedensel simülasyonu geliştirmiş görünmektedir; bu da başkalarıyla empati kurma kapasitemizi ve ek olarak, zihinselleştirme kapasitemizi mümkün kılmaktadır.

Analitik duruma geri dönersek, terapistler olarak biliriz ki hastanın “bedensel zihin durumları (bodily states of mind)” (Wrye, 1997) kaçınılmaz olarak bizim bedensel zihin durumlarımızı etkiler ve onlardan etkilenir: hasta beden aracılığıyla iletişim kurar ve terapist bu iletileri kendi bedeninin içinde alır. Ancak bu, hastanın deneyimlediklerinin özdeş bir yansıması olarak kabul edilemez; çünkü terapist tarafından alım sürecinde, yansıtılan şey aynı zamanda terapistin kendi iç dünyası tarafından da değiştirilir (Arizmendi, 2008).⁵

Günümüzde terapistin kendi öznelliğinin kaçınılmazlığı, birçok farklı ekolden terapistler tarafından kabul edilmektedir (bu “olgu”nun teknik sonuçları ekoller arasında çok farklı biçimlerde ele alınsa da). Bu öznellik, bedensel bir boyut içerir ve terapistin fiziksel varlığı ile onun bedenselliğinin katkıda bulunduğu duygusal atmosfer aracılığıyla ifade bulur. Bu nedenle, terapistin, bir-bedende-var-oluşun (being-in-a-body) kendisi için ne anlama geldiğiyle bağlantıda olması zorunludur. Bedensel doğamız hepimiz için güçlükler barındırır ve bedensel karşıaktarım aracılığıyla terapist ile hasta arasında gerçekleşenleri yakalamanın yaşamsal bir kaydını sunar. Analitik çalışma, yalnızca hastanın bedenini değil, aynı zamanda kendi bedenimizi de akılda tutmamızı ve bedene dayalı “kör noktalarımızı” izlememizi gerektirir.

Sözel ifadelere uğramadan işleyen simgesel öncesi (pre-symbolic) iletişim biçimlerini düşündüğümüzde, klinik durumda eyleme dökme olasılığının her zaman geniş olduğunun hemen farkına varırız; çünkü burada, hastanın ve terapistin kendi bedensel deneyimini sembolik olarak işleme kapasitesinin geçici olarak bozulabileceği bir durumda, simgesel öncesi işleyiş alanındayız. Bu tür bedensel deneyimlerin, Bion’un (1967) ifadesini ödünç alırsak, “bir düşünen ile düşünülenler (thoughts with a thinker)” haline gelmesi ve sonunda hastayla paylaşılması gerekir; böylece sembolleştirme kapasitesinin gelişimini destekler.

Terapötik İttifak ve Sözde Gerçek İlişki

Aktarım ve karşıaktarım kavramları, Freud’un en önemli ve ilham verici katkılarından birini temsil eder: o, hastayla duygusal bir ilişkinin varlığını fark eden ilk terapist olmuştur. O zamandan bu yana klinisyenler, klinik çalışma sürecinde ortaya çıkabilecek karmaşık yansıtmalara karşı uyarılmışlardır. Bu kavramlar yararlıdır, ancak uygulamada kimi zaman bir aktarım ya da karşıaktarım tepkisini, hastanın terapiste tepkisinden ya da terapistin hastanın gerçek yaşam deneyimlerine dair anlatısına verdiği duygusal ve/veya gerçekçi bir tepkiden ayırt etmek güç olabilir. Bu kavramlar ele alınırken, bu nedenle, terapötik ittifak (therapeutic alliance) ve “gerçek (real)” ilişkiyle ilgili kavramların incelenmesi önemlidir.

Analitik ortam (analytic setting) ya da çerçeve (frame)¹, genel olarak, fiziksel ortamın ve psikanalitik sözleşmenin kurulmasını ve sürdürülmesini kapsadığı şeklinde düşünülür. Bu sözleşme; zamanın, seans sıklığının, divan kullanımının, ücretin ve terapistin rolünün müzakere edilmesini içerir (Bleger, 1967; Langs, 1998; Modell, 1989; Winnicott, 1956). Bazı terapistler, bu kavramın içine “analizin verilerinin (data of analysis)” sınırlarının çizilmesini, yani hastanın serbest çağrışımlarını (Busch, 1995) ve analitik tutumu (analytic attitude) da dâhil eder. Birçok kişi ayrıca, terapistin zihninde yer alan bir yapı olarak ortamı, yani terapistin içsel ortamını -gerçekliğin, simgesellik, fantezi, aktarım ve bilinçdışı anlam gibi kavramlarla tanımlandığı psişik bir arena (psychic arena)- da bu kapsama alır (Parsons, 2007: 1444). Başkaları ise bu kavrama terapistin kuramsal eğilimlerini de ekler (Donnet, 2005). Bu bölümde, analitik ortam terimi, hem pragmatik parametreleri hem de Parsons’un (2007) tanımladığı biçimiyle terapistin içsel ortamını ifade etmektedir.

Ortamın işlevi üzerine kapsamlı biçimde yazılmıştır. Geleneksel olarak, hastanın aktarımının kademeli olarak açığa çıkması için gerekli kapsayıcılık ve uyarımı sağlayan temel “arka plan” olarak anlaşılmıştır (bkz. Bölüm 9). Nesne ilişkileri modelinde ise, aktarımın dinamik özgüllüğünü kazandıran bilinçdışı fantezilerin ortaya çıkmasına imkân tanıdığı da eklenebilir. Buna bağlı olarak, terapistin rolü, ortamın koruyucusu olmaktır. Bu, terapistin yalnızca hastanın ortama nasıl tepki verdiğine (onun yaratabileceği bilinçdışı fanteziler ve dirençler) dikkatle odaklanmasını değil, aynı zamanda analitik sürecin gelişimini ya (serbest dalgalanan/salınımlı dikkat yoluyla) kolaylaştırabilecek ya da (terapistin kendi dirençleri ve “kör noktaları” yoluyla) engelleyebilecek kendi içsel süreçlerini de dikkatle izlemesini gerektirir.

Tüm insani faaliyetler bir çerçeve içinde gerçekleşir: bunlar, belirli bir fiziksel ve psişik alanda (space) ortaya çıkar. Terapi de farklı değildir. Ortamın tutarlılığı, seansların belirlenmiş süresi ve divan kullanımı gibi analitik çerçevenin pragmatik özellikleri, terapötik alanı, ilişkilerin gerçekleştiği diğer alanlardan ayırır. Bu ayrım, terapistlerin benimsemeleri teşvik edilen analitik tutumsal duruşla (analytic attitudinal stance) daha da pekiştirilir: hastanın yansıtmalarını alabilmek ve böylece aktarımın gelişmesi için verimli bir zemin sağlamak amacıyla, terapistin “normal” denilen kişiliğini bir ölçüde engellemesini gerektiren, görece dikkat çekmeyen (unobtrusive), tarafsız/yansız (neutral), anonim (anonymous) ve profesyonel (professional) bir duruş. Hasta, bir terapistle, bir arkadaşına da açabileceği duygu ve düşünceleri paylaşabilse de, terapist, hastanın iletilerine, hastanın yaşamındaki diğer kişilerin benimsediğinden niteliksel olarak farklı, çok belirli bir tutumla karşılık verir: öğüt vermez, pratik yardım sunmaz ya da garanti vermez. Bunun yerine, hastanın iletilerinin bilinçdışı anlamını dinler ve yorumlar (bkz. Bölüm 6).

Analitik tutumla birlikte analitik ortam, birçok diğer sosyal ve mesleki karşılaşma ile çelişen ölçüde kendine özgü bir alan yaratır. Çoğu insani ilişki, süresi dakikasına kadar belirlenmemiş bağlamlarda gerçekleşir ve el sıkışmak ya da havadan sudan konuşmak, bilinçdışı arzuları tartışma konusu kılmasından ziyade, sosyal etkileşimi akıcı kılar. Tıbbi ya da hukuki profesyonellerle kurulanlar gibi, mesleki ve sınırları belirli ilişkiler bile analitik durumun “garipliğine” bu denli yaklaşmaz. Bu nedenle, konuya yabancı olanlar için analitik ortamın, bilinçli ve/veya bilinçdışı, kaygılara ve paranoid fantezilere² yol açabilmesi şaşırtıcı değildir.

Analitik çerçevenin (analytic frame) temel özellikleri, psikanalitik uygulamada en çok satan beş fikir listesi gibi okunur: tutarlılık (consistency), güvenilirlik (reliability), tarafsızlık (neutrality), anonimlik (anonymity) ve perhiz (abstinence). Bu çerçeveden sapıldığında, eğitim sırasında birçok uygulayıcının içselleştirdiği analitik süperego ile baş etmek zorunda kalmak işten bile değildir. Elbette kurallar için istisnalar vardır; bunlar, Strachey’nin (1934) klinik psikanalizi yürütemeyecek hastalarla çalışırken standart teknik denilen tutumdan sapmaları karşılamak amacıyla geliştirdiği, “değişkenler (parameters)” kavramına ilişkin özgün düşüncesinde somutlaşır. Az sayıda istisna dışında, Freud tarafından ortaya konan kurallar, çerçeveye ilişkin çağdaş görüşlerin temel dayanağı hâline gelmiştir. Yalnızca tarihsel bir ayrıntı olmanın ötesinde dikkat çekici olan husus, Freud’un kendi uygulamasının çerçeve konusunda daha esnek oluşudur: örneğin çay, sandviç ve tütsülenmiş ringa balığı, “Sıçan Adam (Rat Man)” ile yaptığı çalışmalarda sıra dışı sayılmayan olgulardı.

Kuralların varlığı, iyi gerekçelere dayanır. Bu bölümün amaçlarından biri, terapötik çerçevenin neden ideal olarak belirli pratik düzenlemelere yöneldiğini ve terapistin belirli bir tutum benimsemesini teşvik ettiğini ortaya koymaktır. Bununla birlikte, kuralların sorgulanması da gerekir; bu, inatçı bir karşı çıkma arzusundan değil, kuralların, psikopatolojisi daha hafif olan hastalarda dahi farklı bir yanıt gerektiren klinik durumlar karşısında nesneleşip esnekliğini yitirme tehlikesi taşımasından ötürüdür. Ayrıca, kurallar, belirli uygulamaların ampirik olarak sınanıp etkili olduğunun gösterilmesinden ziyade, ne yazık ki psikanalitik uygulamanın büyük bir kısmının dayandığı rivayete dayalı gelenek temelinde standart uygulama olarak benimsenmektedir. Bu tür araştırmalar yapılıncaya kadar, en iyi ihtimalle, belirli şeyleri, başka türlü yapmaktan daha etkili olduğu kanıtlandığı için değil, her zaman böyle yapıldığı ve uygulamada “işe yaradığı” için yaptığımız varsayılabilir. Durum buysa, kurallar esnek olması ve gözden geçirilmeye açık tutulması gereken yol gösterici işaretlerdir. Nitekim, çerçeve terimi, her bir hasta–terapist ikilisinin özgün ihtiyaçlarına yanıt vermekten ziyade sabit bir şeyi çağrıştırdığı için yararlı olmayan bir terim olabilir.

Analitik Ortamın İşlevleri

Sözleşme Olarak Ortam

En temel düzeyde, çerçevenin (frame) parametrelerinin belirlenmesi, terapötik çalışmanın başlangıcını işaret eder. Bu, hastaya terapötik ilişkinin diğer ilişkilerden açıkça farklı olduğunu ve belirli kurallar çerçevesinde işlediğini gösterir; ayrıca hem hastanın hem de terapistin bu kurallara uymayı kabul ettiğini ifade eder. Çerçevenin temel parametrelerini ortaya koyduğumuzda, aslında çalışma sözleşmesini tanımlamış oluruz. Bu, ilişkinin sınırlarını açık bir şekilde ortaya koyar; böylece bu sınırların herhangi bir ihlali -örneğin seansları uzatma girişimleri ya da geç gelme- yoruma açık hâle gelir. Eğer hastamıza seansların 50 dakika süreceğini baştan net olarak belirtmemişsek, odadan çıkmasının on dakika sürmesini yorumlamak zorlaşır. Çerçeveden sapmayı anlamlı biçimde yorumlayabilmemiz için, çerçevenin koşullarının terapinin başında netleştirilmiş olması gerekir.

Çerçevenin daha pragmatik yönleri çok açık ve belirlenmesi kolaydır; örneğin ücret ve seansların zamanlaması gibi. Diğerleri ise -analitik tutum (analytic attitude) gibi- hiçbir zaman açıkça ifade edilmez, ancak ilk görüşmeyi yürütme biçimimizde ve hastayla sonraki tüm etkileşimlerimizde her zaman örtük olarak bulunur. Örneğin, bilişsel davranışçı terapiye (BDT) yönelik bir değerlendirme, psikanalitik terapiye yönelik bir değerlendirmeye kıyasla çok daha yapılandırılmış ve terapist yönelimlidir. Bunun nedeni, psikanalitik bir değerlendirmede amaçlardan birinin, hastaya psikanalitik bir çalışma yürütmenin nasıl bir şey olabileceğine dair bir fikir vermek ve bize de hastanın daha az yapılandırılmış bir terapötik alandan yararlanma kapasitesini değerlendirme fırsatı sunmak olmasıdır (bkz. Bölüm 5).³

Gerçeklik Olarak Çerçeve

Çerçevenin temel işlevlerinden biri, terapinin gerçekliğe dayandırılmasını sağlamaktır. Belirli bir günde, belirlenmiş bir süre boyunca ulaşılabilir olmamız, hastanın bizimle ilgili geliştirebileceği sayısız fanteziye ve durumun yarattığı mahremiyet ile tetiklenen ilkel bakım ve ilgi görme arzusuna karşı keskin, gerçeklik odaklı bir karşıtlık oluşturur. Sınırlı erişilebilirliğimiz, aynı zamanda, hastanın bakım görme arzusunun terapötik durumun gerçekliği tarafından engellenmesiyle ihmal edilme ya da reddedilme duygularını da gündeme getirebilir. Çerçeve, bu şekilde, hastaya, sınırsız ilgi görme arzusu ne kadar yoğun hissedilirse hissedilsin, talebe göre terapi yapmanın mümkün olmadığını hatırlatır. Empati ve ilgimizin kapsayıcı olarak -ve bazı hastalar için yeni bir duygusal deneyim sağlayıcı olarak- yaşanması umulsa da, terapötik ilişki kaçınılmaz olarak hastayı hayal kırıklığına uğratır ve onda bir tatminsizlik yaratır. Hastanın bu durumu nasıl yönettiği, analitik çalışmanın odak noktalarından biri haline gelir. Başlangıçta hastayla üzerinde uzlaşılan çerçeve, hastanın bizimle nasıl ilişkilendiğinin bir parçası haline gelir; yani biz, hasta için örneğin, her zaman zamanında gelen, her zaman divanın arkasında oturan ve her zaman Noel ile Paskalya’da ara veren terapist oluruz. Bu özellikler, hastanın zihninde bizim dönüştüğümüz nesnenin ayrılmaz parçaları olarak yaşantılanır. Bu, hastanın, nesnesi/terapisti hakkında bildiğini düşündüğü şeylerin bir parçasıdır. Dolayısıyla, bu çerçevede yapılacak herhangi bir değişiklik, hastanın nesnesini bildiğine dair öznel yaşantısına meydan okur. Örneğin, eğer ben her zaman zamanında gelen biri olmuşsam ve bir kez geç kalırsam, hasta beni “her zaman zamanında gelen terapist” olarak değil, “her zaman zamanında gelmeyebilen terapist” olarak deneyimlemek zorunda kalır. Bu durum, ayrı veya farklı hissetmekte zorluk yaşayan hastalar için oldukça sarsıcı olabilir.

Güvenli çerçeve, hastanın terapisti “kullanabileceği” (Winnicott, 1971) müdahalesiz bir alan yaratır. Bu alanın güvenli olması gerekir; çünkü bu alan içinde hasta, çoğu zaman zulmedici nitelikte olan ve önemli düzeyde anksiyete uyandıran çeşitli duygularını ifade etme ihtiyacı duyabilir. Winnicott, saldırıya uğrayan bir nesnenin bu saldırıdan sağ çıkmasının ve karşılık vermemesinin bebek için gelişimsel önemini vurgulamıştır. Bu durum, nesnenin “nesnel” hâle gelmesini -yani bebeğin, onun kendiliğinden ayrı olarak var olduğunu fark etmesini- sağlar. Winnicott’a göre bu, “nesne kullanımı”nın başlangıcını işaret eder. Bu fikirleri terapötik duruma uygularsak, analitik çerçevenin işlevlerinden birinin, hastanın hem her şeye gücü yetme hâlini hem de yoksunluğu deneyimleyebileceği ve terapistin hastanın saldırılarından sağ çıkacağı bilgisinin eşlik ettiği bir ortam yaratmak olduğunu söyleyebiliriz.

Çerçeve aracılığıyla gerçekliğe dayandırılmaktan yalnızca hasta değil, biz de faydalanırız. Psikoterapi çalışması, hem hastayı hem de terapisti, son derece mahrem, yoğun ve kimi zaman yüksek düzeyde uyarıcı bir ilişkinin içine çeker. Hasta bizi her şeye gücü yeten bir figür olarak deneyimleyebileceği gibi, biz de hastayı, örneğin kendi içimizdeki muhtaç çocuk yanımız olarak deneyimleyebiliriz. Bizim tarafımızdan yapılan bu tür yansıtmalar, geçmiş yaraları hasta aracılığıyla onarma arzusuna katkıda bulunabilir; ancak bu duygular, eyleme dökülmek yerine anlaşılması gereken duygulardır. Çerçevenin belirlediği sınırlar, hastayla kurulan ilişkinin asla kişisel çatışmaları ya da engellenmiş arzuları çözmenin bir ikamesi hâline gelmemesi gerektiğini bize hatırlatır. Bu sınırlar, kendimizi izlememize de yardımcı olur: Örneğin, bir seansı kararlaştırılan sürenin ötesine uzatmamız, çerçeveden sapmamız anlamına gelir ve bu sapma, ilişkide ve/veya kendimizde dikkate alınması gereken bir durum olduğuna dair bir uyarı sinyali işlevi görür.

Kucaklayıcı Çevre

Analitik ilişkiyi destekleyen çerçeve, aynı zamanda kucaklayıcı çevre (holding environment) olarak da adlandırılır; bu ifade, çerçevenin kapsayıcı işlevini (containing function) vurgular. Bion (1967), annenin bebeğinin yansıtmalarının ham yoğunluğunu alabilme, bunlara empati gösterebilme ve bunlara katlanabilme kapasitesi ile terapistin, hastanın iletilerini alma, kapsama ve dönüştürme işlevi arasında bir paralellik kurmuştur. Bu süreç, tıpkı bebekte olduğu gibi, hastanın da zamanla duygularını yönetme ve onlar üzerine düşünebilme kapasitesini içselleştirmesine yardımcı olur.

Tıpkı annelerin bebeğe, fiziksel ve ruhsal gelişim fırsatlarını en üst düzeye çıkaran güvenilir ve emniyetli bir ortam sağlaması gibi, terapistin işlevi de bir ölçüde erken ebeveynlik işlevini yansıtır; burada vurgu, hastanın ihtiyaçlarına müdahale etmeden yanıt vermektir. Analitik çerçevenin, terapinin ilerleyebilmesi için gerekli olan ego gücünün gelişmesine olanak sağlayacak koşulları sunması gerektiğini öne süren Winnicott da bu görüşü paylaşmıştır. Winnicott’a göre çerçeve, onun yazılarında özellikle vurguladığı annesel kucaklama (holding) işlevinin güçlü bir simgesiydi; ona göre, bebeğin erken yaşamındaki güçlüklerle başa çıkabilmesini sağlayan şey bu kucaklama işleviydi. Bu fikirleri terapötik ortama uyarladığımızda, çerçevenin kucaklama işlevinin öncelikle terapistin zihinsel kucaklama (mental holding) kapasitesine dayandığı ve bunun da çerçevenin pragmatik yönleri tarafından desteklenip korunduğu açıkça görülür.

Dolayısıyla çerçeve bir konteyner (container) işlevi görür. Hastanın öyküsünün açığa çıkmasına ve iç dünyasının güvenli sınırlar içinde anlaşılmasına olanak tanır. Sözde konteynerin güvenli olup olmadığı, analitik ilişkinin sınırlarına saygı gösterilmesiyle pratik düzeyde iletilir. Güvenli bir çerçevenin korunması, analitik tekniğin temel bir parçasıdır. Bu, ilişkinin fiziksel sınırlarının yönetilmesini içerir; yani terapist ile hastanın kesintisiz olarak görüşebileceği, gizliliğin sağlanabileceği, terapistin her hafta, aynı gün ve saatte zamanında geleceğine ve seansları zamanında bitireceğine güvenilebilecek bir alanın sağlanmasıdır. Bu sınırların özenli biçimde yönetilmesi, hastanın acısını emanet ettiği kişinin nasıl biri olduğuna dair ona çok şey aktarır.

Seanslarına geç başlayan veya seanslarını tekrar tekrar iptal eden bir terapist, kararlaştırılan sınırlara uymak için çaba gösteren bir terapistin ilettiğinden çok farklı bir mesaj iletir. Her ne kadar hastaların bize yöneltebileceği yansıtmalara maruz kalsak da, biz de insanız ve hata yapabiliriz. Bu, sağlamaya çalıştığımız ideal çerçevenin yalnızca şundan ibaret olduğu anlamına gelir: bir ideal. Gerçekte, hastamıza geç kaldığımız, seansı uzattığımız ya da seans sırasında birinin odamıza girdiği bir an mutlaka olacaktır. Bu durum, bizde öz eleştirilere (“İyi bir terapist değilim”) ya da seansı bölen meslektaşa karşı öfkeye yol açabilir. Çerçeveden her sapmanın mutlaka bir nedeni vardır; ancak bizim bu konudaki duygularımız ne olursa olsun, terapötik çalışmada asıl önemli olan, bu sapmanın hasta açısından ne anlama geldiğidir.

Çerçevenin sınırlarına titizlikle uymak, genellikle sınırları konusunda çok katı olan terapistlere yöneltilen suçlamalar olan, aşırı kuralcı ya da esnek olmayan biri olmak anlamına gelmez. Aksine, sınırlarla ilgili bu türden bir saygı tutumu, danışanın psişik gelişimi için istikrarın ve güvenilirliğin önemine dair bir takdirin göstergesidir. Tony gibi, erken dönemde kayıplar yaşamış ya da istikrarsız bir çocukluk dönemi geçirmiş ya da öngörülemez bir aile ortamında büyümüş hastalar için, analitik ilişkinin sınırlarının korunması, hastanın güvenebileceği ve dayanabileceği bir kişiyi deneyimlediği ilk anı temsil edebilir. Bu durum, hastanın en derin özlemlerini ve korkularını keşfedebileceği güvenli bir psikolojik alan yaratır. Bu çerçevenin önemi abartılamaz. Çerçeve, hastaya sunabileceğimiz kapsayıcılığın somut bir ifadesidir -hastanın bizden ne bekleyebileceğini ve dolayısıyla neye güvenebileceğini gösterir.

Terapötik ilişkinin sınırları, kendilik ve ötekilerle ilgili kaygı uyandıran fantezilerin ve duyguların, hastanın dile getirmesi gereken duygular ne olursa olsun sürdürülecek ve misillemede bulunmayan bir ilişki bağlamında, keşfedilip ifade edilmesini sağlar. Ancak bu, “her şeyin mübah olduğu” anlamına gelmez. Gerçek anlamda kapsayıcı olmak, yalnızca anlamanın yeterli olmadığı, yani kelimelerin hastayı kapsayamadığı durumları da bilmeyi gerektirir. Terapötik süreci baltalayan ve yönetilmesi gereken açık davranışlar vardır; örneğin, seansa alkol etkisi altında gelmek ya da seans sırasında kendine zarar verme girişiminde bulunmak. Bu tür davranışların derhâl ele alınması ve bilinçdışı iletişimler olarak anlaşılması gerekir. Çoğu durumda, bu yaklaşım eyleme dökme (act out) ihtiyacını azaltacaktır.

Rolümüzün önemli bir parçası, hastanın söze dökülemeyen duygularını eyleme vurma ihtiyacı ile birlikte yansıtmalarının alıcısı olmayı kabul etmektir. Ancak, hastanın davranışı terapötik süreci baltalama tehdidi taşıyorsa, sınırları korumak ve bunu hastaya hatırlatmak da bizim sorumluluğumuzdur. Hastanın yansıtmalarına alan açmak, bu yansıtmaların eyleme dökülmesinin artık yararlı olmayacak kadar somutlaştığı anı fark etmeyi gerektirir. Misillemede bulunmamak, hastanın başına gelenler nedeniyle bize karşı saldırgan olmasını pasif biçimde kabullenmek anlamına gelmez. Terapötik ilişki, hastanın kişilerarası repertuvarında baskın olan tanıdık örüntülere maruz kalabilir; ancak bu ilişkinin aynı zamanda bir farkı da olmalıdır: Bu fark, söz konusu örüntülerin ve bunların ilişki kurma biçimi üzerindeki sonuçlarının açık hâle getirilebildiği ve üzerine düşünülebildiği bir alan olmasıdır. Winnicott’un sözünü ettiği nesnenin hayatta kalması, düşünmeyi bırakma ve eyleme geçme yönünde kişilerarası baskı altındayken kendi zihnimizi kullanabilme kapasitemizden kaynaklanır. Anlama, eyleme dökme gereksinimini ortadan kaldırmak için yeterli olmadığında, terapi nadir durumlarda sonlandırılmak zorunda kalabilir.

Bedenleşmiş/Cisimleşmiş Ortam

Çok ağır ruhsal sorunları olan hastalarla yaptığım çalışmalarda karşılaştığım zorluklar, bazı hastaların terapistin bedenini analitik ortamda değişmemesi gereken bir tür “sabit unsur” gibi algıladıkları gözlemine yönelik merakımı artırdı; bu durum, terapistin kendisini bedensel olarak istilaya uğramış ve denetim altında hissedebilmesine yol açabilir. Terapistin bedeninin hasta tarafından fark edilmesi, daha belirgin bir değişiklik nedeniyle (ör. hamilelik, kilo değişiklikleri, görünür bir yaralanma ya da saç stilinde değişiklik) gerçekleştiğinde, hastada ilkel fantezileri ve bunlarla ilişkili kaygıları harekete geçirir. Bu çalışmam, cisimleşmiş/bedenleşmiş çerçeve/ortam (embodied setting) kavramını daha açık bir biçimde formüle etmeme yol açtı.

Civitarese (2008), Bleger’in (1967) ve Ogden’ın (1989a, 1989b) “duyumun egemen olduğu deneyim (sensation dominated experience)” kavramına ilişkin düşüncelerinden hareketle, ortamın duyumsal (sensory) niteliklerini vurgular: “Ortamın özel bir işlevi, hâlâ yapışık temas hâlindeki bir ‘deri (skin)’ sağlayarak bütünleşmeye hizmet etmektir” (2008: 28). “Deri” sözcüğünün kullanımı, hastalarımızın zamanla beklemeye başladıkları ortamın bir parçası olarak terapistin bedeninin önemini çarpıcı biçimde ifade eder.

Terapistin fiziksel görünümü ve bedenini ve odadaki fiziksel alanını kullanma biçimi -sandalyede oturuşu, nefes alışverişi, odada hareket edişi, konuşma tarzı, giyim biçimi gibi- terapistin sağladığı kapsayıcılığa katkıda bulunan, ortamın temel duyusal özelliklerini oluşturur denebilir. Ortamın çeşitli yönlerinin aslında bedenselleşmiş (embodied) olduğunu söyleyebiliriz. Hastayı karşılarken başımızla selam verişimiz ya da bakışımız, seans bitiminde ayağa kalkma biçimimiz, “değişmezler (constants)” olarak bedenselleşmiş ritüellerin veya çerçeve unsurlarının bir parçasıdır. Bunların tümü, ortamın beklenen özellikleri hâline gelir.

Bunlar ise, bedensel niteliklerinden ötürü güvenilir biçimde sabit tutulması zor olan “sabitler”dir; bu nedenle, hasta ortamın bu yönüne diğer çerçeve unsurlarına kıyasla daha güçlü ve daha sık tepkili davranabilir. Burada “tepkili (reacting)” derken yalnızca hastanın terapistin bedenindeki görünür değişimlere bilinçli olarak tepki vermesini kastetmiyorum; daha çok, terapistin bedeninin hastanın iç dünyasında güçlü bir uyaran işlevi görmesini kastediyorum. Bu durum, hastanın çağrışımlarında, eyleme dökmelerinde vb. açığa çıkarak terapistin karşıaktarımlarını etkiler; tüm bunlar, hastanın bilinçdışı fantezileri ve içsel nesneleri hakkında çıkarım yapmamıza olanak tanır.

Bununla birlikte, terapistin bedeni, muhtemelen bedenin doğasından gelen değişkenlik nedeniyle, genellikle analitik ortamın “sabit” bir parçası olarak görülmez. Yine de, hastanın terapistin bedenini kullanmasını ve hem hasta hem de terapist tarafından onun “karşılıklı gözlemlenmesi”ni (reciprocal
observation) ele alan ilgili ve zengin bir literatür bulunmaktadır (Burka, 1996; de Toffoli, 2011; Tintner, 2007; Zanardi, 1995). Bu literatür büyük ölçüde iki çalışma alanı etrafında birleşmektedir: Birincisi, yetişkin psikotik ve sapkın hastalarla çalışan terapistlerin, bedenlerinin ayrışma çalışmasının bir parçası olarak önemini kavramsallaştırdıkları çalışmalar (Bleger, 1967; Chasseguet-Smirgel, 1989; Lombardi, 2009; Rey, 1994) olup, buna psikotik hastanın terapistin bedeninin içine (into) yansıtma yapma biçimi de dahildir (Goldberg, 1979; Lombardi & Pola, 2010). İkincisi ise, bazı çocukların ortamı terapistin bedeniyle özdeşleştirebileceğini uzun zamandır öne süren çocuk terapistlerinin çalışmalarından oluşmaktadır (Davies, 1989; Isaacs-Elmhirst, 1988). Özellikle otistik çocuklarla yapılan çalışmalar bu konuya değinmekte ve çocuğun terapistin bedenini kontrol etme gereksinimini iyi bir şekilde örneklemektedir (ör. Rhode, 2005).

Bedenselleşmiş ortam kavramı (Lemma, 2014), çeşitli terapistler tarafından geliştirilmiş olan sembolik öncesi (pre-symbolic), duyusal deneyim düzeylerine ilişkin düşüncelerden (örn. Civitarese, 2008; Ferro, 2003; Fonagy & Target, 2007; Lombardi, 2005; Ogden, 1989a, 1989b; Rosenfeld, 1987) yararlanır. Ayrıca Lakoff ve Johnson’ın (1999) bedenleşmiş zihin (embodied mind) üzerine öncü çalışmaları ile Gallese ve arkadaşlarının (2007) ve Iacoboni’nin (2008) ayna nöronlar üzerine yaptıkları çalışmalardan da yararlanır; bu çalışmalar, ayna nöron sisteminin düşünüm öncesi (pre-reflexive) empatik tepkiler oluşturduğunu ortaya koymaktadır. Bedensel varoluşumuza odaklanmak, ilk algılarımızın ve fantezilerimizin nitelik ve içerik olarak duyusal olduğunu (Isaacs, 1943) bize hatırlatır. Analitik ortam, hem hastanın fiziksel bir alanı paylaşma deneyimi hem de terapistin fiziksel varlığı aracılığıyla, sembolik öncesi olanlar da dahil olmak üzere çeşitli fantezileri (Bronstein, 2013) harekete geçirebilir.

Çerçevenin Regresif/Geriletici Yönleri

Literatürde terapistin işlevi ile annelik işlevi arasında sıklıkla kurulan benzetmeler, analitik ilişkinin regresif niteliğini vurgular. Bu durum, hastanın istismar edilme potansiyeline dair kaygıları da gündeme getirmiştir. Bir ölçüde, analitik “düzenek” belirli bir regresyon derecesini davet eder. Analitik ortam, gündelik yaşamdan ayrı bir gerçeklik düzeyini çerçeveler -bir yanılsama alanı. Çerçevenin kural ve ritüelleri bu gerçekliği sınırlandırır. Bunun en somut örnekleri, hastanın uzandığı divan kullanımı ve serbest çağrışım kuralıdır. Serbest çağrışım, başlı başına regresif bir olgudur; hastaya, olağan sansür mekanizmalarını askıya almasını, iletişimlerinde katı mantık ve tutarlılığı bırakmasını telkin eder. Analitik ortamın regresif özellikleri bulunsa da, ortaya çıkan bu kırılganlık hastanın aleyhine kullanılmamalıdır. Terapötik olarak kullanıldığında ise regresyon, hastanın mevcut ilişkilerini ve hayata bakışını şekillendiren çocukluk dönemi özlemlerini ve kaygılarını keşfetmesini mümkün kılar.

Her ilişki gibi, terapötik ilişki de istismara açıktır; ancak bu, yalnızca analitik tedaviye özgü bir durum değildir. Bununla birlikte, analitik sürecin yorumlardan yararlanması ve aktarım ilişkisini geliştirmesi yoluyla terapisti, diğer terapi türlerine kıyasla, hastaya karşı daha güçlü bir konuma yerleştirdiği öne sürülmüştür. Güç dengesizliğinin var olduğu doğrudur, ancak bu, her terapötik ilişkinin doğasında bulunan bir özelliktir. Hasta, tanımı gereği, kırılgandır. İlişkinin yoğunluğu, neredeyse kesin olarak, hastada yoğun duygular ve özlemler uyandıracak ve bunları tatmin etmemiz yönünde bize baskı yapmasına neden olacaktır. Bu durum, bizi hastaya karşı güçlü bir konuma yerleştirir. Bu gücün fiilen kötüye kullanılması ise, kendisini iyileştirme iddiası taşıyan bir ilişkinin bağlamında gerçekleştiğinde, insan davranışının bir yönünün çok daha sarsıcı bir şekilde ortaya çıkması anlamına gelir.

Müdahale Olarak Çerçeve

Çerçeveyi nasıl kurduğumuz ve yönettiğimiz ya da ondan nasıl saptığımız, tıpkı bir yorum gibi, başlı başına birer müdahaledir. Her müdahale, bilinçli ya da bilinçdışı, bir iletişim niyeti taşır. Dolayısıyla güvenli bir çerçeveyi korumaya özen gösteriyorsak, hastaya önemli bir şey iletiyoruz demektir. Aynı şekilde, örneğin geç kalarak ya da terapi odasına yeni bir resim koyarak çerçeveden saptığımızda da iletişim kuruyor, dolayısıyla müdahalede bulunuyoruz. Bu nedenle, çerçeveden sapmalar yaşandığında -ki bu kaçınılmaz olarak olur- hastayla birlikte bu sapmanın onun için anlamını anlamaya çalışmamız ve kendi içimizde neden saptığımızı çözümlememiz önemlidir. Elbette, yukarıda Tony’nin örneğinde olduğu gibi, ulaşım sorunları nedeniyle geç kalmak gibi bazı durumlar muhtemelen bir eyleme dökme olarak değil, kaçınılmaz bir gerçeklik olarak anlaşılmalıdır; ancak bu tür durumlar dahi hasta için anlam taşır.

Tek Bir Çerçeve Herkes İçin Geçerli mi?

Psikoterapi, bir boşlukta gerçekleşmez. Ona biçim ve anlam veren belirli kültürel ve toplumsal sistemler içinde gelişir. Bu durum, Batı’da tasarlandığı biçimiyle çerçevenin kültürler arası geçerliliği sorusunu hemen gündeme getirir. Yıllar önce Bangladeş’te çalıştığımda (Lemma, 1999), analitik çerçevenin yapısına gömülü etnosentrik varsayımların farkına özellikle vardım. Batı’da hastalarımıza sağlamaya çalıştığımız mahremiyet ile karşılaştırıldığında, Bangladeş’teki seanslar kültürel manzarayı boydan boya kesen çok çeşitli ortamlarda gerçekleşiyordu: Açık, kamusal ve aşırı kalabalık kliniklerde; burada tüm aile, belirlenen “hasta”ya eşlik etmeyi bekliyordu. Zaman kavramı da, her etkinliği dakik olarak ölçme ve böylece belirlenmiş sınırlardan sapmaları fark etme ve bunlara anlam yükleme eğilimimizle karşılaştırıldığında oldukça farklıydı. Hastaların çoğu sosyoekonomik olarak ciddi yoksunluk içindeydi, uzun mesafeler kat ediyorladı ve daha güvenilir ulaşım imkânlarına sahip olmuyorlardı. Dolayısıyla, onların geç kalmalarını direnç belirtisi olarak yorumlamak hiçbir anlam ifade etmezdi.

Terapi, ya doğrudan ya da en azından daha geniş kültürel etkinliklerin havasını edinerek işler. Bangladeş’teki ortam, Britanya’daki steril muadilinden daha farklı olamazdı. Bununla birlikte, her iki ortam da kendi kendine özgü biçimlerde, kök saldıkları yerel kültürel mekânların anlam ve duygusal renkleriyle yüklü kendilerine has ritüellerini geliştirir. Zamanla bunlar “uygulama (practice)” olarak somutlaşır. Eğer durum buysa, ilginç soru hangi ortamın en iyi olduğu değil, hangi ortamın belirli bir kültürde en anlamlı olduğudur. Ancak kültürel olarak anlamlı sınırlar belirlendikten sonradır ki, bu sınırlardan sapmaları yorumlamak mümkün hale gelir.

Fiziksel Çerçeve

Zaman

Zamanla ilgili bu takıntı neden? Seansı belirlenmiş 50 dakikanın birkaç dakika üzerine çıkarmak gerçekten önemli midir? Duygularıyla nihayet temas kurmayı başaran bir hastanın, seansı beş dakika uzatmak yerine aniden durdurmak zorunda kalması daha kötü değil midir? Bunlar, kendi kendimize sormamız gereken makul sorulardır.

Psikanalitik uygulamada zaman sınırını düşündüğümüzde, seansların üzerinde mutabık kalınan süresinin keyfi bir gelenek olduğu açıktır. 45 dakikalık bir seans, muhtemelen 60 dakikalık veya 80 dakikalık bir seanstan, daha uzun bir seansta daha fazla malzeme ele alınabilmesi dışında, pek de farklı değildir. Ancak, bunun daha büyük ya da daha hızlı bir iyileşme ile ilişkili olup olmadığı, kanıtımızın bulunmadığı başka bir konudur. 50 dakikalık süre, büyük olasılıkla terapistlerin zamanlarını verimli bir şekilde yönetmelerine yardımcı olduğu, böylece hastaların saat başı görülebilmesini ve seanslar arasında on dakikalık bir ara verilmesini sağladığı için geliştirilmiş ve benimsenmiş yerleşik bir uygulamadır.

Seansın fiili süresi keyfi olsa bile, üzerinde mutabık kalınan sürenin korunması ve bu sürenin, hastadan gelen baskı ya da içimizde ortaya çıkan içsel baskılar karşısında değiştirilmemesi yine de esastır. Örneğin, bir hasta tam zamanı bildirmek üzereyken çok yoğun bir sıkıntı yaşamaya başlarsa, seansı bitirmek zorunda kalmak duyarsız ya da zalimce gelebilir. Kendini zalim olarak deneyimlemek, muhtemelen kendimizi şefkatli olarak tercih ettiğimiz imgeyle çatışabilir. Bu içsel baskı, seansı uzatmamıza yol açabilir. Böyle bir durumda, bu bizim tarafımızdan bir eyleme dökme (acting out) anlamına gelir. Buna karşılık, hasta örneğin, uzatılan zamanı, onsuz başa çıkabileceğine güvenmediğimizin bir kanıtı olarak deneyimleyebilir.

Zaman sınırları, hayal kırıklığı, anksiyete, rahatlama ya da kayıtsızlık kaynağı olabilir. Bir hasta için “Zaman doldu” sözleri, annenin talep üzerine beslemeyi reddetmesini simgeleyebilirken, bir diğeri için bu sözler, onu yakınlığın yükünden kurtarabilir. Molnos, faydalı bir şekilde, “Gerçek zaman zihinsel ve kültürel bir kurgudur” (1995: 6) diye hatırlatır. Dolayısıyla zaman sınırları, hastanın içsel gerçekliğine bağlı olarak farklı anlamlar üstlenecektir. Ayrıca, zamana ilişkin hâkim kültürel atıflar tarafından da renklendirilecektir.

Zaman sınırlarının hasta açısından edindiği her türlü kendine özgü anlam, terapötik ilişki içine gerçekliği sokar ve terapötik ilişkinin yakınlığının yeniden uyandırabileceği ebedi birliktelik hissine dair okyanussal duygularına (oceanic feelings) meydan okur (Molnos, 1995). Bu sınırlar, hastaya belirli duyguları tetiklemesi muhtemel küçük bir ayrılık sunar. Kendisi için çok önemli bir konuyu tartışma sürecinde olan bir hasta açısından zaman sınırı, onun kendini anlaşılmamış, önemsenmemiş, yoksun bırakılmış, ihmal edilmiş, reddedilmiş, terk edilmiş ya da cezalandırılmış hissetmesine yol açabilir. Yakınlığı zor ya da hatta katlanılmaz bulan bir hasta açısından ise “Zaman doldu” sözlerimiz büyük bir rahatlama sağlayabilirken, aynı hastada zamanın uzatılması, baskın, müdahaleci bir öteki tarafından tuzağa düşürülmeye ya da baştan çıkarılmaya ilişkin klostrofobik fantezileri tetikleyebilir.

Üzerinde mutabık kalınan zaman sınırı ve bizim bu sınıra uyma ya da ondan sapma biçimimiz, hastada terapistin kendisine yönelik ruh haline dair bilinçdışı bir fanteziyi harekete geçirir. Örneğin, zaman sınırının uzatılması, uzatmayı şu gibi çeşitli biçimlerde yorumlayabilecek bir hasta açısından anlam yüklüdür: “Terapist beni bırakmaya dayanamıyor. O yalnız”; “O kadar ilginç biriyim ki seansı uzatmak istiyor”; ya da “O kadar hasta olduğumu düşünüyor ki onsuz başa çıkabileceğime güvenmiyor.”

Eğer bir sapma gerçekleşmişse, bunun hasta açısından taşıdığı anlamı formüle ettikten sonra müdahale etmek önemli olacaktır. Bu, ortaya çıkardığı bilinçdışı fantezinin adlandırılmasını içerir. Bu fantezi, tetikleyici tarafından harekete geçirilen içselleştirilmiş nesne ilişkisiyle bağlantılıdır. Örneğin, bir seansa geç kaldığımızı ve bunun ilgili tetikleyici olduğunu varsayalım. Beklettiğimiz hasta, rekabetle ilgili birçok çatışma yaşayan biridir. Üç kardeşin en büyüğüdür; kardeşlerin hepsi birbirine çok yakın zamanlarda doğmuştur. Hasta, dikkat çekemediğinde yaşadığı hayal kırıklığını terapide dile getirmiştir. Annesinin her zaman çok meşgul olduğunu hissettiği için bunun ailesinde bir sorun olduğunu fark etmektedir. Terapideki temalardan biri, gördüğümüz diğer hastalara yönelik ısrarlı merakı ve onlardan kendisinden daha ilginç hastalar gördüğümüze dair bilinçli fantezisidir. Geç kaldığımız gün, hasta bize altı ay boyunca seyahat etmek amacıyla terapiye ara verme düşünceleri olduğunu bildirmektedir. Bunu daha önce dile getirmemiştir. Müdahalemizi formüle etmek için zihnimizde şu aşamaları katedebiliriz:

• Sapmanın ne olduğunu adlandırmak (ör. “Bugün sizi bekleme alanından almakta geç kaldım“).
• Ortaya çıkan bilinçdışı fanteziyi belirlemek (ör. “Sanırım sizi zamanında almadığımda, aklımda sizden başka biri olduğu düşüncesine kapılıyorsunuz“).
• Bilinçdışı fanteziye eşlik eden hissi adlandırmak (ör. “Sizi aklımda tutmadığıma inandığınızda, bunun sizi terk ediyormuşum ve sizden daha ilginç bir hastayı tercih ediyormuşum gibi hissettirdiğini düşünüyorum“).
• Fantezinin sonucunu adlandırmak (ör. “Kendinizi terk edilmiş hissettiğinizde, işte o zaman kızıyorsunuz ve beni bırakıp seyahate çıkmaya karar veriyorsunuz”).

Fiziksel Ortam

Terapinin fiziksel ortamı dikkatli bir planlama gerektirir. Bu ortamın en önemli özelliği, mahremiyeti sağlamamıza ve başkaları tarafından yapılabilecek kesintileri en aza indirmemize ne ölçüde imkân tanıdığıdır. Hastaları gördüğümüz odanın iyi ses yalıtımlı olması ve bir seansın devam etmekte olduğunu açıkça belirten işaretlerin bulunması gerekir. Kamu hizmetleri bünyesinde çalışılıyorsa, bu özellikleri sağlamak zor olabilir; zira duvarlar çoğu zaman kâğıt inceliğinde olup, kapılardaki uyarı yazılarına rağmen meslektaşlar sık sık devam eden seanslara girebilmektedirler!

Fiziksel ortam, ideal olarak, aynı zamanda görece nötr bir ortam olmalıdır. Burada, odanın sadelik ve görsel uyarıcılardan yoksunluk açısından bir manastıra benzemesi gerektiğini öne sürmüyorum. Açıkça, içinde çalıştığımız ortam, az ya da çok, kim olduğumuzu yansıtacaktır. Bu mekânlarda uzun saatler geçireceğimiz için, çalışırken kendimizi rahat hissedeceğimiz ortamlar yaratmamız gerekir. Bununla birlikte, seçtiğimiz meslek nedeniyle, bu alanı ne kadar kişiselleştirebileceğimiz konusunda bazı kısıtlamalar bulunmaktadır. Amacımız, hastanın alanına yapılan müdahaleleri en aza indirerek, bilinçli ya da bilinçdışı fantezilerini bize daha özgürce yansıtabilmesini sağlamaktır. Örneğin, terapi odasında çocuklarımıza ait fotoğraflar sergilersek, hastanın bizim çocuklarımız olup olmadığına ve bunun onun için ne anlama geldiğine dair fantezilerini keşfetme olanağını elinden alabiliriz. Aile fotoğraflarının sergilenmesiyle ima edilen çocuk sahibi olma gerçeği, hastanın fantezilerini keşfetme sürecine bir müdahale niteliği taşır. Bazen bu tür müdahaleler kaçınılmazdır; örneğin, evden çalışıyorsak ve hasta, terapi odasının üst katındaki bir odada oynayan çocukların sesini duyuyorsa. Bu durumla çalışmak gerekir, ancak bazı müdahalelerin kaçınılmaz olduğu göz önünde bulundurulduğunda, mümkün olan her durumda bunları en aza indirmek en iyisidir.

Terapi odasında sergileyeceğimiz sanat eserlerinin seçimi de bir miktar düşünmeyi gerektirir. Örneğin, nü eserleri tercih etmemiz uygun değildir. Özel bir muayenehane kurarken, bir sandalyeden ibaret olsa bile, terapi odasının hemen dışında yer alan bir bekleme alanı ile tuvalet imkânlarının sağlanmasına da dikkat edilmelidir. Benim uygulamam, ilk görüşmenin sonunda hastaya bu pratik düzenlemeleri belirtmektir. Bazı hastalardan ve birkaç meslektaşımdan, kimi terapistlerin bu tür konularda hiçbir bilgi vermediğini duydum; görünüşe göre ya bunun açık olacağını düşünüyorlar -ki bazı durumlarda gerçekten öyledir- ya da açık olmadığında, örneğin, terapist bazen hastanın nerede beklemesi gerektiğine dair sorusunu, potansiyel olarak anlamlı olarak ele almıştır. Böyle durumlarda bana ilginç gelen, hastanın büyük olasılıkla makul sorusundan ziyade, terapistin, hastanın söylediği ya da yaptığı her şeyi mutlaka bilinçdışı anlamı olan bir şey olarak ele almanın terapötik olarak yararlı olduğuna dair varsayımıdır. Önemli olarak, hastanın nerede beklemesi gerektiğine dair tamamen normal sorusuna sessizlikle karşılık vermek, hasta açısından utandırıcı bir deneyim oluşturabilir; çünkü hasta böyle bir soru sormaması gerektiğini ve “yanlış” bir şey yaptığını hissedebilir.

Mahremiyet [Gizlilik]

Mahremiyet son derece önemlidir. Farkında bile olmadan mahremiyeti ihlal etmek ise son derece kolaydır. Zor geçen bir seansın ardından, hastayı başka bir meslektaşımızla ya da hatta bir partnerimizle tartışmak cazip gelebilir. Amaç dedikodu yapmak değil, destek almak olsa da, yine de hastanın mahremiyet hakkını ihlal etmiş oluruz.

Mahremiyet, hastalarla ilgili bilgilerin düzenli olarak paylaşıldığı ekip çalışmalarında ciddi biçimde zedelenebilir. Böyle bir ortamda çalışılıyorsa, mahremiyetin sınırlarını dikkatle düşünmek ve bunları hastaya açıkça belirtmek bize düşer. Mahremiyetin, hastanın yaşamı ya da bir başkasının yaşamı risk altındaysa ihlal edileceğine dair olağan koşulun -ki bu koşulun, bana göre, ister özel çalışmada ister sağlık ya da sosyal hizmetlerde çalışılsın geçerli olması gerekir- yanı sıra, multidisipliner ekiplerde çalışırken hastaya açıklanması gereken başka ek sınırlamalar da olabilir.

Hastalar, genel olarak, [biz] kamu hizmetlerinde çalışırken bizim gizlilik anlayışımızdan çok farklı bir gizlilik anlayışına sahiptirler. Çoğu hasta, kendileri hakkında ekip toplantılarında, diğer meslektaşlarla ya da bir süpervizörle konuştuğumuzun farkında değildir. Bir ekip içinde çalışılıyorsa, bunun gizlilik/mahremiyet açısından ne anlama geldiğini hastaya şu şekilde açıklamak faydalı olabilir: “Birlikte konuştuklarımız gizli kalır fakat ben aynı zamanda bakımınızın genelinden sorumlu olan bir ekiple çalıştığım için zaman zaman benden, çalışmalarımızın nasıl ilerlediğine dair raporlar ya da güncellemeler vermem istenebilir. Konuştuklarımızın ayrıntılarını açıklamayacağım, yalnızca nasıl olduğunuz konusunda genel bir çerçeve sunacağım. Bu konuda sizin herhangi bir düşünceniz var mı?“

Benim uygulamam, açıkça daha ayrıntılı olmayı gerektiren klinik nedenler olmadıkça, diğer profesyonellere sınırlı bilgi vermektir. Örneğin, bir hasta psikiyatristi hakkında öldürücü fanteziler besliyorsa ve ben eyleme dökme olasılığını az da olsa muhtemel görüyorsam, bu ayrıntıyı bariz nedenlerden dolayı açıklarım. Ancak çoğu durumda, örneğin hastanın istismara uğrayıp uğramadığı ya da nasıl uğradığı ya da cinsel zorluklarının ayrıntıları gibi bilgileri başkalarının bilmesi için herhangi bir neden görmem. Genel olarak, diğer profesyonellerin bilmesi gerekenler şunlardır:

• hastayı kimin yönlendirdiği,
• ilk değerlendirmenin tarihi,
• sunulan sorunun ve formülasyonun genel hatlarıyla kısa bir özeti,
• kişinin kendisine veya başkalarına yönelik herhangi bir riskin olup olmadığı, ve
• hastanın ne kadar süreyle görüleceği.

Kural olarak, bir A4 sayfası yeterlidir. İnsanlar meşguldürler ve uzun raporları okumaya vakitleri yoktur. Bunun tek istisnası, kişinin kendisine ya da başkalarına yönelik riskin söz konusu olduğu durumlardır. Bu gibi durumlarda, az bilgi vermektense fazla bilgi vermek daha iyidir.

Kamu hizmetlerinde, hasta buna onay verdiği sürece, yönlendiren kişi olmasa bile aile hekimiyle rutin olarak iletişime geçilir. Özel pratikte ise hastanın aile hekimiyle iletişime geçilip geçilmeyeceği sorusu değerlendirilmelidir. Aile hekiminin bilgilerini almak her zaman önemli olmakla birlikte, ona yazmak her zaman zorunlu olmayabilir. Başlangıçta aile hekimiyle iletişim kurmanın kesinlikle gerekli olduğu koşullar şunlardır:

• Hastanın kendisine ya da başkalarına zarar verme riski bulunması.
• Hastanın psikoterapinin ötesinde ihtiyaçlarının var olduğunun görülmesi.
• Hastanın psikolojik sorunlar için ilaç tedavisi alıyor olması.

Bazen hastalar terapi sırasında kötüleşebilir ya da ihtiyaçları daha net hale gelebilir ve bu nedenle daha sonraki bir aşamada diğer profesyonellerin dahil olması gerekebilir. Bu olasılık nedeniyle, acil bir durumda aile hekimiyle kolayca iletişim kurabilmek için başlangıçta aile hekimi bilgilerini not etmek faydalıdır. Ancak aile hekimiyle iletişime geçmeden önce niyetimizi hastaya bildirmek önemlidir. Bunun tek istisnası, hastanın o kadar rahatsız olmasıdır ki söylediklerimizi kavrayamayacak durumda olması ya da başka bir profesyoneli çağırmayı önermemiz halinde bize karşı şiddet göstermesinin muhtemel olmasıdır.

Ücretler

“Ücretsiz (free)” terapi diye bir şey yoktur. Kamu tarafından finanse edilen hizmetlerde çalışıyor olsak ve hasta bize doğrudan ödeme yapmıyor olsa bile, terapötik ilişki, eğer bize hasta ya da bir kurum tarafından ödeme yapılmıyor olsaydı var olmayacağı gerçeği üzerine kuruludur.⁴ Elbette, kamu tarafından finanse edilen tedavi alan çoğu hasta bu düzenlemeyi bilinçli olarak düşünmez; fakat biz buna kulak verirsek, bunun anlamı ve sonuçları hiçbir zaman çok uzak değildir. Bununla birlikte, hasta ile terapist arasında fiziksel olarak bir para alışverişi olmadığı için, parasal olanın terapötik ilişki içindeki bilinçdışı anlamı, kamu sağlığı hizmetleri bağlamında daha kolaylık göz ardı edilebilir.

Bununla birlikte, özel olarak çalışan terapistler sıklıkla hastaların tedavi için ödeme yapma zorunluluğu ve paranın farklı anlamlarıyla ilgili duygularıyla karşı karşıya kalırlar. Açık uçlu psikanalitik tedavi, Phillips’in ifadesiyle, “Hiçbir rasyonel insanın yapamayacağı türden bir yatırım”ı gerektirir (1997: x). Gerçekten de onun belirttiği gibi, hastadan belirsiz bir süre boyunca, belirsiz bir sonuç için yalnızca 50 dakikalık zamanımız karşılığında ödeme yapması istenir. Psikanalitik tedavide tek kesinlik, sürecin acı verici olacağıdır. Bazı hastalar için buna bir de ödeme yapmak zorunda kalmak, adeta yaraya tuz basmak anlamına gelebilir.

Klinik açıdan sıklıkla gözlemlediğimiz üzere, ücret olgusu hasta tarafından farklı biçimlerde kullanılabilir. Alınan hizmet karşılığında para verilmesi, örneğin, analitik ilişki içindeki öznel eşitsizliklerin (örneğin ihtiyaç içindeki hasta ile her şeyi bilen terapist arasındaki) ücret aracılığıyla dengelendiği yanılsamasını yaratabilir. Ücret, hem hastayı hem de terapisti “yükümlülüğün, karşılıklılığın ve hizmetin mükemmel biçimde örtüştüğü” (Forrester, 1997) inancına çekerek aktarımın yoğunluğunu seyreltebilir. Bazı hastalar için ücret, sömürüldüklerine dair derinden kökleşmiş inançlarını doğrulamak için kullanılabilir. Başkaları içinse ücret, terapistin asla bir ikame ebeveyn olamayacağının acı verici bir hatırlatıcısı olarak işlev görebilir; yani, terapist ne kadar ilgili olursa olsun, hasta günün sonunda bunun karşılık ödenmedikçe yapılmayacağını bilir. Bu ve benzeri tüm olası anlamlar akılda tutulmalı ve direnç biçimine dönüştüklerinde yorumlanmalıdır; örneğin, ücreti sürekli ödemeyi unutan hasta durumunda olduğu gibi.

Ücretin en karmaşık yönü, paranın borcu ortadan kaldırdığı yanılsamasını yaratmasından kaynaklanır (Forrester, 1997). Oysa terapide genellikle simgesel borçla uğraşırız. Ücretin varlığı, simgesel borcun para ile asla ortadan kaldırılamayacağı gerçeğini gözden kaçırır. Başkasına karşı kendimizi duygusal olarak ne kadar borçlu hissettiğimiz, ondan ne beklediğini düşündüğümüz ve ona ne vermek ya da ondan ne almak istediğimiz, ücretin gerçekliği arka planında sürekli var olan önemli sorulardır. Bağımlılıkla ilgili çatışmalar da hastanın ücrete ilişkin tutumuna bağlanabilir. Bu temaların belirgin olduğu hastalarda, para alışverişinin ardında hangi fantezilerin yattığını keşfetmek için yoğun çaba harcamamız gerekir.

Ücretin anlamıyla mücadele eden yalnızca hastalar değildir. Bu tür bir çalışma karşılığında ödeme almak terapistin içinde de çatışmalar uyandırabilir. Parayla ilgili huzursuzluğumuz üzerinde düşünmeye kesinlikle değerdir. Özellikle mesleki gelişimimizin erken dönemlerinde, ne kadar ücret talep etmemiz gerektiği ya da kaçırılan seanslar için ücret alınıp alınmaması gibi sorularla mücadele etmek hiç de nadir değildir. Bu tür kararların çok karmaşık hissettirmesinin nedenlerinden biri, kendi ihtiyaç içindeki, incinmiş kendiliğimizi özdeşleştiğimiz hastaya yansıtıyor olmamızdır. Böyle bir durumda, kaçırılan bir seans için ücret almanın adil olmadığı duygusuna kapılabiliriz. Hatta belki hastanın ihtiyaç içinde oluşunu ve bu ihtiyacı karşılayışımızı idealleştirerek hastayı talihsiz bir kurban, kendimizi ise bir kurtarıcı konumuna yerleştirebiliriz. Elbette “kurtarıcılar” kaçırılan seanslar için ücret almazlar; ihtiyaçları, kendi benliklerinden fedakârlık ederek karşılarlar. Eğer bu içsel senaryo bizim için tanıdık bir durumsa, görünürdeki cömertlik eylemlerinin altında zaman zaman her şeye gücü yetme arzusunun gizlenebileceğini kendimize hatırlatmamız faydalı olur. “Güçsüzle” özdeşleşme, çoğu zaman bu her şeye gücü yetme arzusu maskesini taşıdığından, analize değer bir durumdur.

Bazı terapistler için kaçırılan seanslar için ücret talep etme konusundaki isteksizlik, mesleki yeterlilikleri ve değerleri konusundaki ikircikliliklerinden kaynaklanır. Mesleğin imgesi ve kökenleri de bunda kısmen sorumludur. Ruhani bakım geleneğinden, yani din adamlarının sağladığı pastoral bakımdan doğmuş bir meslek olarak, ruhun iyileştirilmesi için ödeme almak adil görünmeyebilir. Ancak psikanalitik terapi, yıllar süren eğitim ve ciddi düzeyde duygusal ve finansal yatırım gerektiren uzmanlaşmış bir müdahaledir. Bunun karşılığında maddi anlamda ücret almak meşrudur. Kendi içimizde paraya dair ikircikliliğimizi dürüstçe incelemedikçe, ücret yönetimi bizim açımızdan eyleme dökme potansiyeli taşır. Fiilî para alışverişinin olmadığı kamu sağlık hizmetleri bağlamında ise, paranın anlamını ve hastanın bunu bilinçdışı düzeyde nasıl kullandığını anlamlandırmak için çok daha fazla çaba sarf etmemiz gerekir.

Tatil ve İptaller

İptaller – Terapinin başlangıcında iptal politikasını belirtmek önemlidir. Analitik durumda terapist, belirli bir dönem boyunca belirli bir zamanda kendisini hastaya ayırır. Aralar (break), ilişkinin başından itibaren onun ayrılmaz bir parçasıdır -hastadan ayrı, kendimize ait bir hayatımız olduğunu hatırlatan başka bir unsur- ki bu da, bizi görmediğimizde ne yaptığımıza dair hastada fantezilerin ortaya çıkmasına yol açma olasılığı taşır. Hastalar, bizim belirlediklerimizin dışında da ara vermeyi seçebilirler. Özel uygulamada (private practice) bu genellikle iptal edilen seans(lar) için ücretin ödenmesini gerektirir. Bazı hastalar bu sözleşme unsurunu kolayca kabul etse de, bazıları bunun “adil olmadığı” düşüncesiyle buna itiraz ederler.⁵

Bazı terapistler de, hastalar kendilerinden farklı bir zamanda tatile çıktığında onlardan ücret almakta kendilerini rahatsız hissederler. Ücret almamayı neden tercih edebileceğimizi düşünmek faydalıdır. Bu konular etrafında hem hasta hem de terapist için ortaya çıkan çatışmaların kendileri de incelenmeye değerdir. Bazı terapistler, hastanın/çocuğun taleplerini karşılayan, sürekli uyum sağlayan ebeveyn rolünü üstlenmek ister. Bu durum çoğu zaman, katı ya da ilgisiz olarak algılanmaktan duyulan kaygının ve dolayısıyla hastanın düşmanlığını uyandırma korkusunun maskesidir. Ancak bu bölümde defalarca vurguladığım gibi, terapinin amacı her dileğin karşılandığı bir ilişki yaratmak değil; hayal kırıklığı ya da düş kırıklığının daha yapıcı bir şekilde anlaşılabileceği ve yönetilebileceği bir ilişki oluşturmaktır.

Kaçırılan seanslar için neden ücret aldığımız ya da almadığımız konusunda kendi içimizde net olmadığımızda, benimsediğimiz tutuma karşı hastanın duygularına eşlik etmek zorlaşır. Bununla birlikte, bu konularda katı kurallar koymak yararlı değildir; asıl gerekli olan, düzenlemelerin en baştan hastaya açıkça belirtilmesidir. İlk görüşmeden sonra iptal politikasını belirtmeyi atlamak şaşırtıcı derecede kolaydır; bu da çoğunlukla terapistin hastanın tepkisinden korkması nedeniyle olur. Hastanın ikircikliliğiyle başlangıçta yüzleşmek, tatilini henüz ayarlamış olan hastaya iki hafta boyunca gelmeyeceği için ücret alınacağını söylemekten çok daha kolaydır: bu kötü uygulamadır. Hasta, yalnızca katıldığı seanslar için ödeme yapacağını varsayarak ilişkiye girmişse, ondan ödeme talep etme hakkımız yoktur ve hasta bu talep karşısında öfkelenmekte haklıdır. Bu nedenle politikalarımızı en baştan netleştirmemiz önemlidir.

Yıllar içinde bu konulardaki kendi tutumum daha da netleşti. Hastalar kendi tatillerini benim tatil dönemimden farklı bir zamanda yapmayı seçtiklerinde onlardan ücret almakta ahlaka aykırı ya da adil olmayan herhangi bir şey olduğuna inanmıyorum. Çünkü bir hasta ile çalışmak üzere anlaşmaya vardığımda, belirli dönemler boyunca kendisine belirli bir zamanı sunmayı taahhüt ederim. Bu, hastanın zamanıdır, başka kimsenin değil. Bu da, istisnai durumlar dışında, o zamanı değiştirmeyeceğim ve başka bir amaçla kullanmayacağım anlamına gelir. Başka bir deyişle, o zaman dilimi için “kapatılmış”ımdır (booked).

Hastalar elbette zaman zaman hayatın beklenmedik şekilde karşılarına çıkardığı durumlarla ilgilenmek için planlanmamış aralar vermek zorunda kalabilirler; örneğin, bir kayıp yaşamaları, hastalanmaları ya da çocuk bakımıyla ilgili düzenlemelerinin bozulması gibi. Bu nedenle üzerinde düşünülmesi gereken ilgili bir soru da, bu tür durumlarda kaçırılan ya da iptal edilen seansları telafi etmeye hazır olup olmadığımızdır. Ben bunun makul bir talep olduğunu düşünüyorum ve mümkün olduğunda telafi seansları sunmaya gayret ediyorum. Bununla birlikte, hastaya en baştan, zamanımın oldukça dolu olduğunu, bu nedenle her zaman alternatif bir zaman öneremeyebileceğimi ve eğer böyle bir zaman ayarlayamazsam kaçırılan seansın ücretinden kendisinin sorumlu olacağını açıklıyorum.

Eğer hasta seanslarını yeniden planlama talebini alışkanlık haline getirirse, alternatif seanslar sunma konusunda daha temkinli yaklaşırdım. Bu talebin anlaşılması gereken bir eyleme dökme biçimi olabileceği olasılığını her zaman dikkate alırdım (elbette bazen bilinçdışı amaçlar için de kullanılan meşru bir neden olabilir). Böyle durumlarda, bunu hasta ile bir direnç ya da terapide bir çıkmazı anlamamıza yardımcı olabilecek bir örüntü olarak ele alırdım. Örneğin, bu durum hastanın ilgimin sınırlarını test etme arzusunu yansıtıyor olabilir ya da bir taahhütte bulunma güçlüğünü ifade ediyor olabilir.

Alternatif seanslar sunmak çoğu durumda makul bir karşılık olabilir, ancak sağlık hizmetleri bağlamında ya da kısa süreli sözleşmeler kapsamında çalışılıyorsa özel sorunlar doğurabilir. Randevuların tekrar tekrar yeniden planlanması, kısa süreli bir sözleşmeyi uzatmanın bir yolu haline gelebilir. Bu gibi durumlarda, farklı bir seans zamanı talebi araştırmanın odağı haline gelir.

Terapi almak isteyen fakat işleri nedeniyle düzenli bir zamana bağlı kalmaları imkânsız olan hastalar da vardır; örneğin oyuncular ve gazeteciler. İnsanların, taahhütlerden daima kaçınmak için kendilerine bilinçli bir gerekçe sunan belirli meslekleri seçtikleri doğrudur. Böyle bir durumda, kişileri seyrek görmek ya da sürekli zaman değişiklikleri yapmak suretiyle bu duruma ortak olmak yerine, bunun üzerinde çalışmak gerekir. Bununla birlikte gerçekçi olmak da önemlidir: bazı meslekler gerçekten düzenli bir taahhütte bulunmayı çok zorlaştırır. Peki bu, terapinin imkânsız olduğu anlamına mı gelir, yoksa bu koşullar altında esnek mi olmalıyız? Sonuçta, denebilir ki, insanlar terapiyi karşılayabilmek için çalışmak zorundadırlar. Bu konudaki kendi görüşüm, her bir vakanın bireysel özelliklerine bağlı olduğudur. Analitik terapinin pratik gereklilikleri açısından “imkânsız” mesleklerde çalışan bazı kişilere, işlerinin onlara daha fazla istikrar sağlayacağı bir zamana kadar beklemelerini öneriyorum. Bununla birlikte, zaman zaman uzun süreler boyunca uzakta olacakları gerçeğine rağmen onlarla çalışmanın mümkün olabileceğini düşündüğüm başka hastalar da var. Bu durum, terapistlere öğretildiği biçimiyle terapinin işleyişini kuşkusuz sekteye uğratır. Ancak böylesi ideal olmayan koşullarda bile terapiden önemli ölçüde fayda sağlayabilmiş vakalar düşünebiliyorum. Bu tür durumlarda en uygun tutum büyük olasılıkla açıklık politikasıdır; böylece her vaka hastanın bireysel ihtiyaçları ve kişilik örgütlenmesiyle bağlantılı olarak değerlendirilebilir.

Terapistlerin planlanmış araları – Hastanın, bizim düzenli aralar vereceğimizi bilmesi gerekir. Çoğu terapist için bu aralar genellikle Noel, Paskalya ve yaz gibi yerleşik tatil dönemlerinde gerçekleşir. Ancak bunun istisnaları da olacaktır ve bu durum açıkça belirtilmelidir. Mümkün olduğunda aralar konusunda önceden yeterli uyarı yapılmalıdır. Planlı ya da plansız yokluğumuzu nasıl yönettiğimiz, hastaya onlara olan bağlılığımızı ne kadar ciddiye aldığımız konusunda çok şey aktarır. Ayrıca bu durum, terapideki kültürü de belirler: Hastanın kendi yokluklarına nasıl yaklaşılacağı, yani potansiyel olarak anlamlı bir olay olarak ele alınacağı.

Her ne kadar belirli düzenli zamanlarda uzak olacağımız sözleşmemizin bir parçası olsa da, bu durumun gerçekliği yine de hastayı şaşırtabilir. Ara zamanı geldiğinde hasta, kendisine daha önce bildirmişiz gibi davranmayabilir ve hayal kırıklığına uğramış, öfkeli hissedebilir. Bunun nedeni, çerçevenin bilinçli unsurlarının -örneğin tatil düzenlemelerinin- çoğu zaman bilinçdışı bir anlama sahip olmasıdır; bu anlam, sözleşme ilk kez hasta ile görüşülürken açığa çıkmayabilir.

Zihin modellerimiz (models of the mind), psikoterapiyi nasıl uyguladığımızı belirler. Bilinçdışı süreçlere ilişkin anlayışımız daha incelikli hâle geldikçe, psişik değişimin (psychic change) nasıl meydana gelebileceğine ve psikanalitik terapinin bu sürece nasıl yardımcı olabileceğine dair yeni bir ışık tutmuştur. Bu bölümde, psikanalitik terapide terapötik etki (therapeutic action) sorusunu ele almak için bir basamak taşı olarak, bilinçdışı algının (unconscious perception) doğasını ve belleğin (memory) işleyişini inceleyeceğiz.

Bilinçdışı İşleme İçin Kanıt

Bilinç (consciousness), insan varlığının ayırt edici bir özelliği olarak kabul edilir. Bununla birlikte, insan zihni üzerindeki bilinmeyen etkenlerin etkisi uzun zamandır kabul edilmektedir. İnsan bilincinin davranışlarının, doğrudan erişemediğimiz güçler tarafından yönlendirildiği düşüncesi, kesinlikle Freud’un özgün bir keşfi değildir. Dinamik bilinçdışı (dynamic unconscious) kavramı Freud tarafından formüle edilmeden önce, tanrılar ya da kader, davranış üzerinde etkili olan ve bireye yabancı olarak deneyimlenen bilinmeyen -ve çoğu zaman yıkıcı- güçler için elverişli birer depo işlevi görmekteydi.

Freud’un erken dönem kuramları, rasyonel, bilinçli zihni; hazcı, benmerkezci ve yıkıcı olarak tasvir edilen irrasyonel bir zihin bölümünden bir bariyerle ayrılmış olarak tanımlıyordu. Freudcu bilinçdışı, içgüdüsel dürtülerin temsilleri (representations of instinctual drives) olarak anlaşılan, doyum bulmamış içgüdüsel arzulardan (wishes) oluşuyordu. Freud, bilinçli olmayan ancak bilinçli hâle gelebilme kapasitesine sahip süreçleri içeren, bilinçöncesi (preconscious) adını verdiği ara bir alan ileri sürdü. Bu model daha sonra, zihnin üç ögesinden oluşan yapısal modele –id, ego ve süperego (bkz. Bölüm 2)- dönüştürülerek geliştirildi. Kısa süre içinde yalnızca id’in değil, ego ve süperego’ya atfedilen birçok işlevin de bilinçdışı olduğu ortaya çıktı.

Freud’dan bu yana, bilinçdışı zihinsel aktiviteye (unconscious mentation) ilişkin kanıtlar istikrarlı biçimde birikmiştir. Bilinçdışı süreçlerin incelenmesi, psikanaliz ile sinirbilim arasındaki kademeli yakınlaşma sayesinde bugün hiç olmadığı kadar heyecan verici ve umut vaat eden bir alan hâline gelmiştir. Bilinçli farkındalığın dışında işleyen etkenler, artık birçok bilişsel psikoloji kuramında kabul edilmektedir. Bilinçdışı etkinliklerin, zihinsel süreçlerin bilincin asla açıklamaya yaklaşamayacağı kadar büyük bir kısmını oluşturduğu anlaşılmıştır. Bilişsel psikoloji ve sinirbilim alanındaki bulgular, davranışlarımızın ve duygusal tepkilerimizin önemli bir bölümünün, bilinci tamamen devre dışı bırakan özerk, bilinçdışı yapılar tarafından kontrol edildiğini defalarca ortaya koymuştur (Damasio, 1999; Pally, 2000). Günümüzde psikanaliz ve bilişsel psikoloji, anlam sistemlerinin deneyimin hem bilinçli hem de bilinçdışı yönlerini içerdiği konusunda da birleşmektedir.

Araştırmacılar, bilişe ilişkin olarak geçerli olan aynı ilkelerin, bilinçdışı (örtük) duygulanımsal ve güdüsel süreçler için de geçerli olduğunu keşfetmeye başlamaktadır. Bu nedenle, bilişsel bilinçdışı (cognitive unconscious) (Kihlstrom, 1987) kavramı artık bilişsel–duygulanımsal–motivasyonel bilinçdışı (cognitive–affective–motivational unconscious) hâlini almaktadır (Brenner, 1982; Sandler, 1987; Westen, 1998). İşlevsel görüntüleme alanındaki ilerlemelerin de katkısıyla, içgüdüsel dürtülerin ve temel duyguların nörobiyolojik temelleri (örn. Etkin ve ark., 2004; Yoshino ve ark., 2005) ile bunların zihinsel/ruhsal yaşam (mental life) içindeki önemi (LeDoux, 1998a; Panksepp, 1998; Rolls, 1995) hakkında artık çok daha fazla bilgiye sahibiz. Yakın tarihli bulgular, Freud’un zihinsel etkinliğin, erken ruhsal gelişimi etkileyen, filogenetik olarak (phylogenetically) eski duygu ve güdü sistemlerine dayandığı yönündeki iddiasını desteklemektedir (LeDoux, 1998a; Panksepp, 1998).

Bilinçdışı duygulanım (unconscious affect) üzerine yapılan araştırmalar, bir hissi hissettiğimizin bilinçli farkındalığı olmaksızın o hissi hissedebileceğimiz ve farkında olmadığımız hislerle hareket edebileceğimiz yönünde ikna edici kanıtlar sunmaktadır (örn. bkz. Westen, 1998). Eşikaltı algı (subliminal perception), örtük biliş (implicit cognition) ve yönlendirilmiş unutma (directed forgetting) gibi laboratuvar paradigmalarına odaklanan çalışmalar, bilinçdışının, bilişin ve duygulanımın sinirsel temeline ilişkin yeni içgörüler sağlamıştır (Stein, Solms ve van Honk, 2006). Başka bir deyişle, artık duygu işlemenin (emotion processing) bilinçli farkındalık olmaksızın başlatılabileceği ve bu şekilde ilerleyebileceği konusunda sağlam kanıtlara sahibiz (Balconi ve Lucchiari, 2008; LeDoux, 1998a; Wiens, 2006; Wong ve ark., 1994).

Bilinçdışına ilişkin en güçlü kanıtlar, algı üzerine yapılan çalışmalardan ortaya çıkmıştır. Algıladığımız şey, son derece karmaşık bir nörofizyolojik sürecin nihai sonucudur. Bir nesneyi algılayabilmek için beyin, nesnenin çevresel özelliklerinin tümünü işler ve bunları bellekte depolanmış örüntülerle karşılaştırır. Mevcut örüntüye uygun bir eşleşme bulunduğunda ise algı gerçekleşir.¹ Algısal sistemimiz, yalnızca doğru değil aynı zamanda hızlı algılama gereksinimine yanıt olarak evrimleşmiştir. Bu nedenle beyin, ikiye ayrılmış bir algısal sistem geliştirmiştir (LeDoux, 1995). Daha yavaş işleyen algısal sistem korteksi içerir ve bu nedenle bilinçli farkındalığı da kapsayabilir. Bu sistem, daha ayrıntılı bilgilerin toplanmasına olanak tanır; bu da tepkileri engellememize ve alternatif davranışlar başlatmamıza yardımcı olur. Diğer sistem ise algıyı korteksi devre dışı bırakarak “hızlı yol”dan işler. Bu sistem herhangi bir bilinçli farkındalık içermez. “Hızlı yol” sisteminin (“fast-track” system) sorunu, algıladığımız şeyi daha ince ayrıntılarla değerlendirmeye olanak tanımamasıdır. Bununla birlikte, gündelik yaşamımızdaki birçok durum tam da bu tür bir sisteme dayanır. Bu, algıları hızlı yoldan işlediğimizde, geçmiş deneyimlerin her zaman mevcut algıları etkilediği ve dolayısıyla geçmiş deneyimlere çok benzeyen davranış ya da his örüntülerine katkıda bulunabileceği anlamına gelir.

Bilinçdışı işlemenin en ilginç örneklerinden bazıları, nörolojik yazında bulunabilir. Örneğin Damasio (1999), artık insanların yüzlerini bilinçli olarak tanıyamayan ancak tanıdık yüzleri bilinçdışı olarak ayırt edebilen yüz agnozili hastaları tanımlar. Deneysel durumlarda bu hastalara yüz fotoğrafları gösterildiğinde, ister tanıdık (örneğin arkadaşlar veya aile üyeleri) ister tanıdık olmayan yüzler olsun, bunların tümü onlar için tanınmaz durumdadır. Ancak her tanıdık yüz gösterildiğinde belirgin bir deri iletkenliği tepkisi oluşurken, tanıdık olmayan yüzlerde böyle bir tepki gözlenmez. Bu durum, hasta herhangi bir tanıma düzeyinin bilinçli farkındalığına sahip olmasa bile, fizyolojik tepkinin farklı bir şey söylediğini göstermektedir: deri iletkenliği tepkisinin büyüklüğü, en yakın akrabalar için daha fazladır. Dolayısıyla, beynimizin belirli bir uyarana ilişkin geçmiş bilgisini açığa vuran özgül bir tepki üretebildiği ve bunu tamamen bilinci devre dışı bırakarak yapabildiği görülmektedir.

Öğrenme çoğu zaman bilinç olmaksızın gerçekleşir. Dolayısıyla, sözde “bilgi”mizin büyük bir kısmı bilinçli ve amaçlı bir biçimde edinilmez. Örneğin, koşullanma yoluyla edinilen bilgi, bilincimizin dışında kalır ve yalnızca dolaylı olarak ifade edilir. Duyusal-motor becerilerin (örneğin araba kullanma ya da bisiklete binme) bilinç, yani hareketle ifade edilen bilginin farkındalığı olmaksızın geri çağrılması, davranışlarımızın bilincin aracılığına ihtiyaç duymadığının en yaygın gündelik örneği olabilir. Bilişsel bilim içinde bu durum örtük işleme (implicit processing) olarak adlandırılır. Bu tür işleme, tekrarlayıcı ve otomatik nitelikteki zihinsel etkinliklere uygulanır; odaklanmış dikkatin ve sözelleştirilmiş deneyimin alanı dışında işleyerek hızlı sınıflandırma ve karar verme olanağı sağlar. (Kihlstrom, 1987). Nitekim, tam da bu tür örtük işlemeye güvenebildiğimiz ve dolayısıyla davranışımızın her an bilinçli bir gözden geçirmesine bağımlı olmadığımız için, dikkat ve zaman açısından özgürleşiriz. Böylece bilinç aygıtı, “organizmamızın temel tasarımı”nda öngörülmeyen çevresel zorluklarla başa çıkmak üzere kullanılabilir (Damasio, 1999).

Artık bilinçdışı algının ve işlemenin kanıtsal temeli öyle bir düzeydedir ki, en azından betimleyici anlamda, hiçbir terapötik yaklaşım bilinçdışının varlığını reddedemez. Bununla birlikte, bilinçdışı işleme, yani bilinçli farkındalık olmaksızın gerçekleşen öğrenme ve algıya ilişkin kanıtlar bulunsa da, dinamik bilinçdışı (dynamic unconscious) kavramı daha problematiktir. Freud’un özgün formülasyonlarında dinamik bilinçdışı, olayları meydana getiren sürekli bir motivasyon/güdülenme kaynağı olarak tasvir edilmiştir. Bu anlamda, bilinçdışında depolananların yalnızca erişilemez olmadığı, aynı zamanda içeriğinin bastırmanın (repression) bir sonucu olduğu öne sürülmüştür. Bastırma, bilinci tehdit edici nitelikteki düşünce ve hislerden koruyan ve dolayısıyla anksiyetenin kaynağı olan bir mekanizma olarak tanımlanmıştır. Freud, başlangıçta Breuer ile birlikte, bastırmanın travmatik olay anılarına etki ederek onları bilinçten uzaklaştırdığını ileri sürmüştür. Daha sonra ise bastırmanın, esas olarak, gerçek olaylara ilişkin anılardan ziyade, çocukluk dönemine ait dürtü ve istekler üzerinde işlediğini öne sürmüştür.

Bastırma kavramı ilginç bir soru ortaya çıkarır; çünkü ancak bir deneyim bilinebildiğinde ve temsil edilebildiğinde gizlenebilir. Belirli bir düşünceyi bilinçdışı düzeyde sürdürebilmek için, öncelikle bir deneyimi belirli ve net bir biçimde ortaya koyma yetisine sahip olmamız gerekir. Gelişim psikolojisi (developmental psychology), deneyimlerimizi istikrarlı ve anlamlı bir biçimde temsil etme yetisinin ancak zamanla geliştiğini göstermiştir. Bu durum, bilişsel açıdan bakıldığında, bastırmanın yaşamın en başından itibaren işleyebilecek bir savunma olmadığına işaret eder. Freud da bastırmayı, zaman içinde gelişen, istenmeyen dürtülere karşı bir savunma biçimi olarak anlamıştır:

Transferans nevrozlarının psikanalitik gözlemi… bizi, bastırmanın başlangıçtan itibaren mevcut olan bir savunma mekanizması olmadığı ve bilinçli ile bilinçdışı zihinsel etkinlik arasında keskin bir ayrım gerçekleşmeden ortaya çıkamayacağı sonucuna götürür.

(Freud, 1915a)

Mevcut kanıtlar temelinde, bastırmanın bütünüyle bilinçdışı bir süreç olduğu ya da esas olarak çocukluk dönemi isteklerine yöneldiği görüşü, çok az ampirik destek bulmaktadır. Dinamik bilinçdışından ve bastırmadan hâlâ bir savunma süreci olarak söz edebilsek de, bu kavramların, artık bellek işleyişi hakkında bildiklerimizle uyumlu biçimde yeniden tanımlanması gerekmektedir. Şimdi dikkatimizi bu konuya çevireceğiz.

Bellek Üzerine Psikanalitik Perspektifler

Bellek (memory) sorunu, yani neyi hatırlayabildiğimiz, neyi hatırlayamadığımız ya da hatırlamak istemediğimiz sorusu, psikanalitik uygulayıcılar ve araştırmacılar için merkezi bir öneme sahiptir. Freud, histerinin doğasına ilişkin erken dönem formülasyonlarında, histerik kişinin sorununu “anıların acısını çekmek” olarak anlamıştır (Freud & Breuer, 1895: 7). Freud ve Breuer (1895), histerik hastanın psişik acısının kaynağının, çocuklukta meydana gelen ancak bilinçli olarak hatırlanamayan travmatik olayları unutamama olduğunu öne sürmüşlerdir. Bu nedenle terapinin amacı, bastırılmış travmatik olayları yeniden yüzeye çıkarmaktı. Freud her ne kadar daha sonra histeriye ilişkin görüşlerini değiştirmiş olsa da, bellekteki bozukluklar ile psikopatoloji arasındaki bu erken dönem bağlantı, geçmişin açığa çıkarılmasını psikoterapinin gerekli bir amacı olarak gören bazı psikanalitik uygulayıcıların örtük düşüncesinde hâlâ izlenebilmektedir. Belleğe ilişkin bilgimiz giderek daha incelikli hâle geldikçe, klasik psikanalitik bellek anlayışı ve dolayısıyla terapötik etkinin doğasına ilişkin görüş de sorgulanmaya başlanmıştır.

Klinik uygulama açısından özellikle önem taşıyan bir bellek özelliği, belleğin tanımı gereği her zaman yeniden inşa edilmesi ve özellikle de güdülenmeden etkilenmesidir. Bellek, geçmiş olaylar kadar, mevcut bağlam, duygudurum, inançlar ve tutumlardan da etkilenir (Brenneis, 1999). Anılar, olguların doğrudan kopyaları değildir. Aksine, bellek, geri çağırma sırasında karmaşık bir yeniden inşa (reconstruction) sürecinden geçer. Bu, bazı otobiyografik olaylara ilişkin belleğin, özgün olaydan farklı biçimlerde yeniden inşa edilebileceği ya da hiç hatırlanmayabileceği anlamına gelir. Belleğin, özgün ve bozulmamış biçimde depodan geri getirilmeyip sürekli olarak inşa edildiği yönündeki görüş, bilişsel psikoloji ve nörobiyolojideki güncel düşünceyle uyumludur. Bununla birlikte, buradan, erken dönem anıların çoğunlukla yanlış olduğu sonucunu çıkarmak hatalı olur: Araştırmalar, erken dönem anılarda gerçekte önemli ölçüde doğruluk payı bulunduğunu göstermektedir (Brewin ve ark., 1993); ancak bir deneyimin daha ince ayrıntılarının -hasta tarafından canlı biçimde hatırlanıp aktarılmış olsa bile- bütünüyle doğru olması olası değildir.

Artık, sahte anılar (false memory) olarak adlandırılan olguya ilişkin hararetli tartışmaların fazlasıyla farkındayız. Erken dönem anıların güvenilirliği ve erişilebilirliği konusundaki ilgi ve hatta tartışma, on yılı aşkın bir süre önce, medyanın, psikoterapi bağlamında ensest içerikli cinsel istismarın yeniden inşa edilmesine yönelik artan bir eğilime dikkat çekmesiyle ivme kazanmıştır. Rüyalar, anlaşılması güç bedensel duyumlar, belirli aktarım ve karşıaktarım örüntüleri ile dissosiyatif epizodlar, birçok terapist tarafından hastalarının bastırılmış bir travmatik deneyim yaşadıklarının kanıtı olarak kabul edilmiştir. Bu sonuç, analitik verilerin, bilinçli olarak erişilemeyen tarihsel olayları yeniden inşa edip doğrulayabileceği varsayımına dayanmaktaydı. Başka bir deyişle, bu, analitik verilerin “yeterince iyi” olduğu inancını yansıtmaktaydı. Yukarıda belirtilen ve bastırılmış travmanın kanıtı olarak kabul edilmiş belirtilerin her biri, travma ile birlikte görülebilir ve sıklıkla görülür de; ancak yalnızca travma durumunda ortaya çıkmaz. Tehlike, hatırlanmayan olayların niteliğini, yalnızca bu tekrarlayan fenomenlerden herhangi birinin içeriğine dayanarak çıkarsamaya çalışmaktan kaynaklanır.

Belleğin yeniden inşa edildiğini öne sürmek, psikanalitik yeniden inşaların mutlaka yanlış olduğu ya da geri kazanılmış anıların daima ya da çoğunlukla yanlış olduğu anlamına gelmez. Ancak bu, psikoterapi bağlamında yeniden inşalara dayalı “hakikat (truth)” kavramına bir miktar temkinle yaklaşmamız gerektiği anlamına gelir. Kesin olarak ileri sürebileceğimiz tek şey, hastalarımızın doğru olduğuna inandıkları şeylerin, dünyada nasıl hissettikleri ve davrandıkları üzerinde önemli sonuçları olduğudur. Terapistler olarak rolümüz ne bir savunucu ne de bir jüri olmaktır; biz, hastanın iç dünyasını ve bunun dış ilişkileri ile gündelik işlevselliğini nasıl etkilediğini anlamaya yönelik çabalarının kolaylaştırıcılarıyız. Burada, hastaların söylediklerine inanmamayı savunmuyorum. Travma yaşamış hastaların, travmatik deneyimlerinin doğrulanmasına ihtiyaçları vardır. Ancak doğrulayabileceğimiz tek şey, onların bir olaya ilişkin duygulanımsal deneyimi ve buna dair bireysel anlatılarıdır. Önemli olarak, çoğu zaman neyin yaşanmış olabileceğini bilmemekten kaynaklanan anksiyeteye katlanmamız gerekir ki, hastalarımıza da buna katlanabilmeleri için yardımcı olabilelim. Hastalarımızın herhangi bir travmaya dair bilinçli bir anısı olmadığında, ancak biz terapistler olarak semptomatik görünümlerinden travma çıkarsadığımızda, doğru olup olmayabilecek formülasyonların kesin bilgiyle bilinemeyecek biçimde, dayanılmaz anlam boşluklarını doldurmak için aşırı istekli olmamaya özen göstermemiz gerekir. Brenneis’in belirttiği gibi, hem bizde hem de hastalarımızda “mevcut deneyimin gizemlerini çözecek özgün bir olayı bulma yönünde saf bir arzu” vardır (1999: 188). Bu arzu, zaman zaman bizi yanlış yönlendirebilir; çünkü Kris’in hikmetli biçimde hatırlattığı gibi, “Biz ([W]e), nadir istisnalar dışında, baştan çıkarılmanın yaşandığı merdivendeki o öğleden sonra olaylarını bulabilecek durumda değiliz” (1956: 73).

İnsan belleği üzerine yapılan araştırmalar, bu konularda temkinli olma gereğini anlamamıza yardımcı olur. Bu araştırmalar, farklı türlerde bellek sistemleri ve dolayısıyla farklı türlerde anılar bulunduğunu göstermektedir. Bazı anı kümeleri, anbean tutarlı bir biçimde yeniden etkinleşir. Bu anılar, fiziksel, zihinsel ve demografik kimliğimize ilişkin olgularla ilgilidir. Bunlar, dünyada yönümüzü bulmamızı sağlar. Geleneksel olarak bu bellek türüne, farklı biçimlerde, bildirimsel/deklaratif (declarative), açık (explicit)² ya da otobiyografik bellek (autobiographical memory) denir. Bundan sonra kullanacağım terim olan bildirimsel bellek, olguları ve olayları bilinçli olarak hatırlamamızı sağlayan temel örgütlenmedir. İnsanlara, nesnelere ve yerlere ilişkin bilinçli belleği ifade eder. Temsil ettikleri şeyler bulunmadığında bile olguların ve deneyimlerin bilinçli farkındalığa getirilmesini sağlayan simgesel ya da imgesel bilgiyi içerir. Bu tür bellek, genel ve kişisel olgular ile bilgiye ilişkin anlamsal/semantik belleği (semantic memory) ve belirli olaylara ilişkin olaysal/epizodik belleği (episodic memory) kapsar.

Belleğin, uzun süreler boyunca bastırılmış durumda kalan ve bazılarının ise asla geri çağrılmayan içerikleri de vardır. Davranışlarımızın birçok yönü, “nasıl yapılacağını hatırlama”mıza dayanır ve bunu, belirli bir davranışın nasıl gerçekleştirileceğine dair ayrıntıları bilinçli olarak hatırlamadan yapabiliriz. Bu tür bellek, geleneksel olarak prosedürel (procedural), örtük (implicit) ya da deklaratif olmayan (non-declarative) bellek olarak adlandırılır. Bu bellek türü, azaltılmış ipuçları ya da parçalar üzerinden sonraki tanımlama veya tanımayı kolaylaştıran çağrışımlı belleki (primed memory) (örneğin sözcüklere, seslere ya da şekillere ilişkin), duygusal belleki (emotional memory) ve beceriler, alışkanlıklar ile rutinlere ilişkin prosedürel belleki (procedural memory) kapsar.

Duygusal bellek, bir duruma yönelik duygusal tepkilerin koşullanmış öğrenmesidir ve amigdala aracılığıyla işler. Duygusal bellek -yani belirli bir olaya karşılık olarak oluşan koşullanmış duygusal tepki- ile duygusal bir duruma ilişkin deklaratif bellek -yani duygusal açıdan anlamlı olduğu hissedilen olayların geri çağrılması- arasında bir fark vardır. Klasik koşullanmış duygusal tepkiler (örneğin, klasik koşullanmış beklentiler, tercih ve arzular), yaşamımızın duygusal rengini oluşturur. Bunlar, çevremizin belirli yönlerine ve belirli türdeki ilişkilere yönelik olarak bizi bilinçdışı bir biçimde yönlendirir. Çoğu zaman, bu öğrenmeyle bağlantılı bilinçli bir bellek bulunmaz. LeDoux (1994), biliş için odak noktası olan hipokampusun, bilişsel süreçler gerçekleşmeden önce duyguların etkinleşmesinde rol alabileceğini öne sürmektedir. Araştırmaları, duyguların, talamustan amigdalaya uzanan alternatif yollar aracılığıyla korteksi atlayabileceğini göstermektedir. Bu durum, duygusal açıdan yüklü şemaların, bilincin aracılığı olmaksızın yinelenmesini mümkün kılar.

Duygusal bellek gibi, prosedürel bellek de bilinçdışıdır ve bilinçli geri çağırmadan ziyade performansta kendini gösterir. Bu tür bellek, davranışta ortaya çıkan ancak bunun dışında bilinçdışı kalan becerilerin, şemaların ve kurallara dayalı uyumsal tepkilerin edinilmesini ifade eder. Başkalarıyla birlikte olmanın belirli kalıplaşmış biçimlerini ya da yollarını içerir. Örneğin, “nasıl yardım istenir”e ilişkin iyi koordine edilmiş bir prosedürel sistemimiz olabilir. Bu tür prosedürler, bir kişinin belirli kişilerarası çevreleri bilinçdışı olarak seçmesini biçimlendirir, düzenler ve etkiler. Dahası, duygusal açıdan yüklü olaylar, benzer nitelikteki olayların beklendiği durumlarda özellikle yinelenmeye yatkındır.

Nöropsikoloji, deklaratif ve prosedürel bellek sistemlerinin tamamen birbirinden bağımsız olduğunu göstermiştir. Deklaratif bellek hipokampus ve temporal loblarda yer alır. Prosedürel bellek ise bazal ganglionlar ve beyincik gibi korteksaltı yapılarda bulunur. Deklaratif ve prosedürel bellek sistemleri birbirlerinden görece bağımsızdır. Amnezik hastalar üzerine yapılan çalışmalar, bu bellek sistemlerinde yer alan iki bilgi türünün potansiyel olarak ayrışabileceğine dair kanıt sağlamaktadır: Örneğin, amnezik hastalar, sözcük tanıma görevinde görüldüğü üzere, daha önce sözcükleri öğrenmiş olduklarına dair kanıt sergiler; ancak bu sözcükleri daha önce görüp görmediklerine ilişkin bilinçli bir hatırlama göstermezler. Bu durum, öğrenme deneyiminin bilinçli geri çağrılması olmaksızın prosedürel bilginin edinildiğini göstermektedir. Bu bulgu, prosedürel öğrenme biçimlerindeki bir değişimin, bilinçli ve deklaratif bilgi biçimlerindeki bir değişimden farklı mekanizmalar yoluyla gerçekleşebileceğini düşündürmektedir. Bu konunun psikoterapi açısından önemli sonuçları olduğunu, bu bölümün ilerleyen kısımlarında göreceğiz.

Normal yetişkin gelişiminde, deklaratif ve prosedürel bellek sistemleri örtüşür ve birlikte kullanılır. Örneğin, sürekli tekrar, bir deklaratif belleği prosedürel belleğe dönüştürebilir. Benzer şekilde, belirli düşünce veya duygulardan tekrarlayan biçimde kaçınmak, ilişkili davranışın otomatikleşmesine ve böylece sözde bir bastırmanın oluşmasına yol açabilir. Prosedürel bellek, geçmişi simgesel biçimde temsil etmeksizin deneyimi ve davranışı etkiler; nadiren dile aktarılır. Prosedürel anıların tamamen bilinçli farkındalığın dışında (yani bilinçdışı) işlediğini söyleyebilsek de, bunlar bastırılmış anılar ya da başka türde dinamik bilinçdışı içerikler değildir. Bu, onların doğrudan bilinçli belleğe ve ardından sözcüklere çevrilemeyeceği anlamına gelir; yalnızca dolaylı olarak, çıkarım yoluyla bilinebilirler.

Çocukluğun çok erken yıllarında, prefrontal korteks ve hipokampusun olgunlaşmamış olması nedeniyle deklaratif bellek zayıftır; buna karşın, bazal ganglionlar ve amigdala doğumda iyi gelişmiştir. İlk iki ila üç yıl boyunca çocuk, öncelikle prosedürel bellek sistemine dayanır. Hem insanlarda hem de hayvanlarda deklaratif bellek daha sonra gelişir. Başka bir deyişle, çocuk, geçmişinde yaşadığı belirli bir olayı hatırlayabilmesinden önce, bir şeyleri nasıl yapacağını öğrenir. Araştırmalar, yaşamımızın üçüncü ya da dördüncü yılından öncesine ait olayları hatırlamamızın son derece olasılık dışı olduğunu göstermektedir. Bu, deklaratif anıların bulunmadığı durumlarda, çocukluk dönemine ait deneyimlere ilişkin prosedürel anıların var olabileceği anlamına gelir. Nitekim birçok analitik terapist arasında, sözel öncesi deneyimlerin dolaylı olarak ifade edildiği ve yalnızca karşıaktarımın ustaca kullanımı yoluyla kavranabileceği yönünde ortak bir varsayım vardır.

Deklaratif anılar, ilgili beyin sistemlerinin giderek olgunlaşmasına paralel olarak yaklaşık üç yaş civarında ortaya çıkar. Bu bulgu, Freud’un sözünü ettiği çocukluk amnezisinin, onun ileri sürdüğü gibi Ödipus kompleksinin çözülmesi sırasında belleğin bastırılmasıyla değil; daha çok, deklaratif bellek sisteminin yavaş gelişimiyle ilişkili olabileceğini düşündürmektedir. Erken dönem deneyimlere sözel erişimin olmayışı, dolayısıyla, bilinçdışı bir savunma süreci olarak bastırmayla pek az ilgili olabilir. Aksine, muhtemelen bu erken deneyimlerin sözel öncesi bir biçimde kodlanmış olmasından ve örneğin bedensel semptomlar aracılığıyla dolaylı olarak ifade edilmesinden kaynaklanır. Bu anlamda, hem çok erken dönem olayları unutmadığımızı hem de hatırlayamadığımızı söylemek doğru olur; bu da, erken çocukluk dönemimizdeki biçimlendirici deneyimlerin bilinçli olarak hatırlanmamasına rağmen üzerimizdeki etkisinin neden devam ettiğini açıklar.

Psişenin gelişimi üzerinde derin bir etki yaratabilecek çok erken dönem olaylar, büyük olasılıkla prosedürel bellekte kodlanır. Prosedürel bellek çok miktarda bilgi depolar; ancak bu bilginin ortaya çıktığı deneyimler nadiren geri çağrılabilir. Prosedürel bellekte, bilinçdışı zihinsel yaşamın bir bileşenine ilişkin biyolojik bir örnek buluruz: prosedürel bilinçdışı (procedural unconscious). Bu, dinamik anlamda bastırmanın bir sonucu olmayan (yani dürtülerle ve çatışmalarla ilgili olmayan), ancak yine de bilince erişilemeyen bilinçdışı bir sistemdir. Buna karşılık, psikanalitik bilinçdışının dinamik anlamdaki dünyası, büyük olasılıkla deklaratif belleği destekleyen sinir sistemlerinde köklenir. Bastırma burada gerçekleşebilir; ancak yalnızca deklaratif belleğe kodlamanın mümkün olduğu bir gelişimsel evrede yaşanan olaylar üzerinde etkili olabilecek bir süreçtir.

Bir bütün olarak ele alındığında, algıya ve belleğe ilişkin mevcut anlayışımız temel bir olguyu işaret etmektedir; Gedo’nun ifade ettiği gibi, “Hayatta en anlamlı olan şey, mutlaka sözcüklerle kodlanmış değildir” (1986: 206). Bunun, bir sonraki bölümde göreceğimiz üzere, psikanalitik terapide değişim sürecini nasıl anlayabileceğimiz açısından önemli sonuçları vardır.

Psikanalitik Terapide Terapötik Etki

Pek çok terapötik yaklaşımın psikolojik değişimi başarıyla teşvik ettiği göz önüne alındığında, bu bakımdan psikanalitik tedavinin benzersiz olmadığı açıktır. Yine de, psikanalizin terapötik sürece özenle odaklanması, psişik değişime katkıda bulunabilecek etkenlere dair yararlı bir ışık tutmaktadır.

Tüm psikanaliz ekolleri, hastanın dünyayı ve diğer insanları algılamadaki kendine özgü biçimlerini, içsel gerçeklik ışığında açıklığa kavuşturmanın ve çözümlemenin, onun dış dünyayı daha net algılamasına yardımcı olacağı görüşünü benimser. Genel olarak, psişik acının kökenlerinin yalnızca travmatik bir dış olay(lar)ın sonucu olmadığı, aynı zamanda olayın öznel olarak nasıl yorumlandığı ve bir dizi bilinçdışı anlam etrafında nasıl örgütlendiği ile ilişkili olduğu anlaşılmaktadır. Bu konularda geniş bir uzlaşı olmakla birlikte, psişik değişimin psikoterapi yoluyla nasıl gerçekleştiği ve değişimi harekete geçiren teknikler konusunda daha az fikir birliği vardır. Bu görüş ayrılığı, kısmen bu konulardaki ampirik araştırma eksikliğini yansıtır. Bu durum, değişime yol açtığı iddia edilen çeşitli teknikler hakkında abartılı iddiaların ortaya atılmasına zemin hazırlıyor.

Psişik değişim sürecine ilişkin çeşitli görüşler vardır. Her bir görüş, terapötik sürecin ve değişimi kolaylaştırdığına inanılan tekniklerin farklı -bazen de örtüşen- yönlerini vurgular. Şimdi en yaygın açıklamaları kısaca gözden geçirelim. Ancak ben özellikle, mevcut araştırmalarla en tutarlı ve en ikna edici bulduğum açıklamaya odaklanacağım.

Geçmişin Kazısı

Arkeolojik metafor, Freud’un topografik modelinden kaynaklanır.
Basitliğinde etkileyici, kendi döneminde ise devrim niteliğinde olan bu görüş, değişimin, bastırılmış geçmiş olayların hatırlanması ile bu olayların hasta üzerindeki anlam ve etkisinin keşfedilmesinden kaynaklandığını öne sürer. Değişimin, bastırmanın kaldırılması, belleğin geri kazanılması ve bunun sonucunda ortaya çıkan içgörü yoluyla gerçekleştiği kabul edilir. Bu model, çoğu kişinin psikanalize özgü olarak tanımladığı yaklaşımdır.

Bu görüşle çelişmeyen bir başka vurgu da, Freud’un daha sonraki yapısal modelinde, hastanın id ve süperegonun baskılarına daha iyi dayanabilecek daha güçlü bir ego inşa etmesine yardımcı olmanın önemine yapılan vurgudur. Terapinin, hastanın egosunu terapistle bir ittifaka dahil ederek diğer baskı kaynaklarına karşı adeta birlikte mücadele etmelerini sağlayarak bu amaca hizmet ettiği kabul edilir. Özellikle terapistle kurulan ilişkinin, daha ılımlı bir süperegonun içselleştirilmesine olanak tanıdığı düşünülür. Bununla birlikte, geçmişin hatırlanması ve şimdiki davranışla bağlantılar kurulması, terapötik çalışmanın temel unsurlarından biri olmayı sürdürür.

Bu görüşte, belleğin geri kazanılmasına atfedilen merkezi işlev, terapistin rolünün, hastanın çağrışımları aracılığıyla geçmişi yeniden inşa etmek olarak görülmesine yol açar. Hastanın erken dönem deneyimlerine genetik [köken veya gelişime ait] bağlantılar kuran ve içgörüye götüren yeniden yapılandırıcı yorumlar, değişimin önemli etkenleri olarak kabul edilir.

Aktarımda Derinlemesine Çalışma

Kleinci değişim anlayışı, hastanın depresif konuma ulaşabilmesi için paranoid kaygılar ve bunlarla ilişkili savunmalar üzerinde derinlemesine çalışmaya (working through) odaklanır. Değişim, nesneden ayrı olma durumunu yas tutabilme kapasitesinin gelişmesi ve hayal edilen ile gerçek saldırılar sonucunda nesnenin durumuna yönelik suçluluk ve endişeye katlanabilme ile ilişkilendirilir. Depresif konum yerleştiğinde, suçluluk ve endişe duyguları, nesnelere verilen varsayılan zararı onarma isteğine katkıda bulunur. Depresif kaygıları paranoid işleyiş biçimlerine başvurmaksızın yapıcı bir şekilde yönetebilme kapasitesi, bunun sonucunda egonun güçlenmesine yol açar.

Tedavinin temel amaçlarından biri, içgörüden ziyade, kendiliğin ayrışmış yönlerinin daha fazla bütünleşmesini sağlamaktır. Bu görevin, terapide, hastanın katlanılmaz psişik durumlarla nasıl başa çıktığını anlamasına yardımcı olmak amacıyla aktarım olgularının ayrıntılı biçimde incelenmesiyle büyük ölçüde desteklendiği belirtilir. Aktarımın yorumlanmasının, hastanın içsel nesneleriyle ilişkilerinde bir değişimi kolaylaştırdığı ve böylece yaşamındaki önemli ötekileri (significant others) daha gerçekçi değerlendirmesinin önünü açtığı düşünülür. Bu da, iç dünya ile dış dünya arasında daha net bir ayrım yapılmasına imkân tanır. Kleinciler bu nedenle, değişimin, geçmişin bilinçli olarak araştırılmasından değil; terapötik ilişki içinde ortaya çıkan ve aktarımda derinlemesine çalışılan temel kaygılar ile savunmaların değişiminden kaynaklandığını öne sürerler.

Bu değişim anlayışında, anlama (yani içgörü) ile, hastanın iletilerine birlikte gelişen etkileşimin analizi yoluyla anlam kazandıran terapistle kurulan ilişki, birbirinden ayrılmaz. Aktarım ilişkisi, duygulanıma odaklanması -ki bu, psişik değişimin bir etkeni olarak görülür- ve Kleincilerin şimdi ve burada ilişkisinin geçmişin bir sahnelemesi olduğu -yani çocukluk geçmişiyle biçimsel olarak aynı olduğu- görüşünü benimsemeleri nedeniyle, değişim sürecinin anahtarı olarak kabul edilir. Aktarımı yorumlayarak terapistin aynı anda hem geçmişi hem de şimdiyi yorumladığı söylenir (Malcolm, 1989). Bu bakımdan, geçmişin yeniden inşası teknik açısından en önemli unsur olarak görülmez; asıl etkili psişik değişim etkeni, şimdideki sahneleme ve bunun yorumlanmasıdır. Yine de, mevcut örüntülerin geçmişle ilişkilendirilmesinin, hastaya “yaşamında bir süreklilik duygusu” sunduğu kabul edilir (Malcolm, 1986: 73).

Anlatının İyileştirici Gücü

Dil, zamanla yaşamımızın anlatısına dönüşen otobiyografik bir tarih oluşturmaya başlamamıza olanak tanır. Bu, hastanın terapiste sunduğu ve terapötik süreç boyunca gelişmesi muhtemel olan hikâyedir. Günümüzde, terapötik etkinin, hastanın geçmişine ait anlatıların bütünleştirilmesi ve bunun anlatısal tutarlılığa ulaşılmasıyla sonuçlanması şeklinde anlaşılmasına yönelik bir eğilim vardır. Bu anlayışta, fark yaratan şey, anlattığımız hikâyelerdir. Anlatısal gerçeklik, tarihsel gerçeklik kadar “gerçek (real)” kabul edilir. Örneğin Spence (1982), insanların yaşam öykülerinden dolayı kendilerini karmaşık, eksik, acı verici ya da kaotik hissettiklerinde yardım arayışına girdiklerini öne sürmüştür. Psikoterapi, terapistle kurulan ilişki aracılığıyla, hastalara yaşamlarına dair bir anlatı yaratma ya da yaşamlarını yeniden yazma olanağı sağlayarak onlara daha büyük bir bütünlük kazandırır. Dolayısıyla, bu modelde geçmişin yeniden inşası (reconstruction of the past), önemli bir terapötik işlevi sürdürür.

Düzeltici Duygusal Deneyim

Tüm terapiler, terapist ile hasta arasında, hastanın zihninin güvenli bir şekilde keşfedilmesine imkân tanıyan bir ilişki kurmayı amaçlar. Psikanalitik terapistlerin çoğunluğu, değişimin terapistle kurulan ilişki aracılığıyla gerçekleştiği varsayımında birleşir. Ancak bu ilişkinin terapötik etkilerini nasıl ortaya çıkardığı ve böylece değişimi nasıl kolaylaştırdığı, hâlâ yoğun biçimde tartışılan bir sorudur. Örneğin, değişim, terapistin bir aktarım nesnesi hâline gelerek hastanın şimdi ve burada ilişki kurma örüntülerini incelemesine imkân tanımasından mı kaynaklanır (pek çok çağdaş terapistin öne sürdüğü gibi), yoksa insanlar, başkalarına yönelik olumsuz beklentilerini geçersiz kılan, duygusal olarak duyarlı bir terapist ile kurdukları yeni bir kişilerarası deneyim aracılığıyla mı iyileşir?

Terapinin düzeltici bir deneyim olduğu görüşünü benimseyenler, terapötik karşılaşmanın, yeni bir nesne ilişkisi için bir fırsat sunduğunu; bu ilişkinin içselleştirildiğini ve kendilik ile ötekine dair daha patojenik varsayımları geçersiz kıldığını öne sürerler. Basitçe ifade etmek gerekirse, terapist, hastanın hiçbir zaman sahip olmadığı “iyi” nesne hâline gelir. Bu yaklaşım, yeni bir nesne ile kurulan ilişkinin, yeni bakış açıları ve tepki verme biçimlerinin içselleştirilmesiyle birlikte yarar sağladığını öne sürer. Bu bakımdan, hastanın terapistle yaşadığı deneyimi, içselleştirilmiş nesne ilişkilerinin gözden geçirilmesine yol açan ve bu anlamda eski modelleri “düzelten” yeni bir nesne olarak kullanması ile, düzeltici duygusal deneyim (corrective emotional experience) teriminin daha yaygın kullanımında olduğu gibi, terapistin aktarımda kendini gösteren içselleştirilmiş nesne ilişkilerini yorumlamak yerine, hastaya yeni bir deneyim sunmak amacıyla belirli biçimlerde davranmaya yönelik kasıtlı çabaları arasında ayrım yapmak önemlidir. Bebeklik gelişimi araştırmalarının etkisiyle, terapötik değişim bazen bebekliğin duygusal gelişimine benzer biçimde, bir tür yeni gelişim (new development) olarak anlaşılır; ancak bazı klinisyenler, değişimin hatalı gelişimin yerini almak yerine onunla birlikte gerçekleştiğini, böylece kendiliğin belirli yönlerine ve erken fantezilere karşı daha hoşgörülü hâle geldiğimizi öne sürerler.

Düzeltici Duygusal Deneyim Nedir?

Yakın zamana kadar, düzeltici duygusal deneyim kavramı belki de fazlasıyla kolay bir şekilde göz ardı ediliyordu. Ancak aşağıda göreceğimiz üzere, değişim sürecine ilişkin bazı çağdaş görüşler, hastaya karşı niteliksel olarak farklı biçimde tepki veren yeni bir nesneyle yaşanan deneyimin, dili devre dışı bırakarak prosedürel düzeyde değişime gerçekten de katkıda bulunabileceği düşüncesinde birleşmektedir.

Şimdiki Zamanda Değişim: İlişkilerin Örtük Modellerini Açığa Çıkarma

Araştırmaların öncülüğünde ve esas olarak Çağdaş Freudcu gelenek içinde (Sandler & Sandler, 1984, 1997) ortaya çıkan bir değişim anlayışı, yukarıda değinilen çeşitli unsurları tutarlı bir biçimde bir araya getirir. Gördüğümüz üzere, zihinle ilgili çağdaş modeller, ilişkisel deneyimlerimizin büyük ölçüde örtük, prosedürel ya da eyleme dayalı biçimlerde -tanımlayıcı anlamda bilinçdışı fakat mutlaka dinamik anlamda bilinçdışı olmayan şekilde- zihinde temsil edildiği anlayışına dayanmaktadır

Bu psişik değişim anlayışı, hepimizin, kendilik-öteki ilişkilerine dair dinamik şablonların (dynamic templates) ya da başka bir deyişle şemaların (schemata) gelişimine katkıda bulunan biçimlendirici erken dönem kişilerarası deneyimlere sahip olduğunu öne sürer. Bu şablonlar, örtük prosedürel bellek sisteminde (implicit procedural memory system) kodlanır. Bu sistem, bir şeylerin nasıl yapılacağına ve başkalarıyla nasıl ilişki kurulacağına dair bilinçdışı bilgiyi depolar. Sandler ve Sandler (1997), anne–bebek etkileşimlerini, kendilik ve nesne temsillerinin en erken biçimlenmelerinin gerçekleştiği bağlamlar ve kendilik temsilinin temel birimini sağlayan deneyimler olarak görürler. Sandlerlar, bunu geçmiş bilinçdışı (past unconscious) olarak adlandırır. Bu bilinçdışının içeriğine doğrudan erişilemez. Bununla birlikte, ilişkilerle ilgili, gelişmekte olan frontal-limbik devrelere adeta damgalanabilecek prosedürleri depolar ve duygulanım düzenleme stratejileri sağlar; böylece yaşam boyu sosyal-duygusal bilginin işlenmesini etkiler (Schore, 1994).

Buna karşılık, şimdiki bilinçdışı (present unconscious) olarak adlandırılan bilinçdışı, şimdi ve burada yaşanan bilinçdışı çabalarımızı ve tepkilerimizi ifade eder. Herhangi bir türde bastırma ya da sansür söz konusu olacaksa, bunun burada gerçekleştiği kabul edilir. Şimdiki bilinçdışının içeriği bilinçli hâle gelebilse de, çoğu zaman bilince girmesine izin verilmeden önce hâlâ sansüre tabi tutulur. Şimdiki bilinçdışındaki bastırmanın kaldırılması, bize otobiyografik anılara erişim sağlar; ancak prosedürel anıları içeren geçmiş bilinçdışına erişim sağlamaz. Geçmiş ve şimdiki bilinçdışı arasındaki ayrım, mevcut davranışlarımızın, yaşamımızın çok erken dönemlerinde oluşturulmuş şablonlara göre işlediğini vurgularken, aynı zamanda bu şablonlara katkıda bulunan gerçek deneyimlerin büyük ölçüde geri çağrılamaz olduğunu da kabul eder.

Başkalarıyla birlikte olmaya ilişkin prosedürel modeller (procedural model), başlangıçta, şekillenmeye başladıkları dönemde mevcut olan gelişimsel anlama düzeyine göre örgütlenir. Çocuklar, kendileri için önemli olan ötekilerle yaşadıkları deneyimleri içselleştirirler. Bu anlamda içselleştirme, nesnenin imgelerini ya da sözel temsillerini çağrıştırma kapasitesinden önce, simgesel öncesi düzeyde gerçekleşir. Temel temsil biçimi sözcükler veya imgeler değil, “başkalarıyla nasıl birlikte olunur”u düzenleyen eylemsel ilişkisel prosedürlerdir (Stern ve ark., 1998). Bireyin içinde bulunduğu çevreye ve karşılaştığı deneyimlere bağlı olarak, bu prosedürler zamanla, daha gelişmiş anlama düzeylerinin yardımıyla yeniden örgütlenebilir ya da örgütlenmeyebilir. Örneğin, diğer prosedürlerle daha az bütünleşmiş olabilirler ya da başkalarının davranışlarına yönelik, gözden geçirmeye kapalı, korkulu veya düşmanca yorumlar içermeye daha yatkın olabilirler. Ayrıca, kendilik-öteki ilişkisi modelleri, bilinçdışı beklenti ağlarını ya da bilinçdışı fantezileri yansıtır:

Modeller, gerçek deneyimin kopyaları değildir; ancak onların, deneyimin yaşandığı anda mevcut olan arzular ve fanteziler tarafından savunmacı biçimde çarpıtıldıkları kuşkusuzdur.

(Fonagy, 1999b: 217)

Davranışlarımızı düzenleyen ve prosedürler olarak depolanan içsel ilişki modelleri, otobiyografik anıların depolandığı beyin bölgelerinden farklı bölgelerde saklanır. Bu durum, aktarımda yeniden sahnelenen ötekilerle-nasıl birlikte-olunacağına-dair modellerin özerklik kazandığını ve bu modellerin oluşumuna başlangıçta katkıda bulunmuş olabilecek olayların hatırlanmasının, terapötik değişimin gerçekleşmesi için gerekli olmadığını göstermektedir.

Herhangi bir terapötik karşılaşmada, birden fazla kendilik-öteki ilişkisi modeli etkinleşir ve hasta, etkinleşen modelle ilişkili deneyimlere dair hikâyeler üretebilir (Fonagy, 1999b). Bu terapötik etki anlayışında, terapi, mevcut ilişki örüntülerine dair olası anlamları farkındalığa getirmeyi amaçlar. Terapötik değişimin ise, örtük biçimde prosedürler olarak kodlanmış mevcut modellerin geliştirilmesi ve yeniden değerlendirilmesi sonucunda, hastanın ilişkilerinde kullandığı prosedürlerde bir değişim meydana gelmesiyle gerçekleştiği kabul edilir. Bu bakımdan, geçmişin anılar olarak kazılması, değişime giden yol olarak görülmez.

Mutatif (Dönüştürücü) Etkileşimler

Artık, Sandler’ların ortaya koyduğu modele yakın olduğumun açıkça anlaşılacağı kuşkusuzdur. Değişimin prosedürel düzeyde gerçekleştiği fikri, hem psikodinamik hem de gelişimsel düşüncelerden etkilenen ve iki öznelliğin karşılaşmasıyla yeni bağlamların ortaklaşa inşasının önemini vurgulayan kuramcılar ve klinisyenler tarafından daha da geliştirilmiştir (Beebe & Lachmann, 1988, 1994; Sameroff, 1983; Stern ve ark., 1998). Sandler’lar ve Fonagy gibi, bu uygulayıcılar da psişik değişimin kısmen prosedürel düzeyde gerçekleştiğini öne sürmektedir. Bu yaklaşımların katkısı, bu fikirleri temel alır ve teknik açısından sonuçlarını daha açık bir şekilde ortaya koyar; yani, terapistin sözel yorumlarının, dilin kendisini devre dışı bırakan terapist–hasta etkileşimlerinin niteliğinin ve doğasının önemini gölgede bırakan, gereğinden fazla değer atfedilen araçlar hâline gelmiş olabileceğini belirtir. Bu görüşlerin altında yatan varsayım, hasta ve terapistin, katkıları eşit olmasa bile, etkileşimlerinin düzenlenmesine birlikte katkıda bulunduğudur. Bu bakış açısına göre, düzenleme hem ikili (dyadik) sistemin ortaya çıkan bir özelliği hem de bireye ait bir özelliktir. Bu bağlamda, aktarım yorumları dışında da mutatif potansiyele sahip olabilecek çeşitli müdahalelere yer vardır.

Bu bakış açılarını besleyen araştırmalar, gelişim psikolojisi alanından kaynaklanmaktadır. Bu alandaki önemli katkılardan biri, etkileşimin, anne–bebek ikilisinde her iki tarafın da anbean ortaklaşa inşa ettiği, kesintisiz ve karşılıklı olarak belirlenen bir süreç olarak tanımlanmasıdır. Hasta–terapist ilişkisi sorusuna bebeklik araştırmaları açısından yaklaşan Lachmann ve Beebe (1996), etkileşimsel düzenlemenin üç örgütleyici ilkesini öne sürer:

• süregiden düzenleme (ongoing regulation) (yani yinelenen interaksiyonlar/etkileşimler örüntüsü),
• bozulma ve onarım (disruption and repair) (yani genel bir örüntünün dışına çıkan bir kesinti) ve
• yoğunlaşmış duygulanımsal anlar (heightened affective moments) (yani dikkat çekici, dramatik bir an).

Onlar üç ilkenin, hasta ile terapist arasında gerçekleşenleri anlamak için birer metafor işlevi gördüğünü öne sürerler. Ayrıca şu görüşü dile getirirler:

Bir terapötik ikilinin her anında, karşılıklılık, yakınlık, güven, kesintilerin onarımı ve umut beklentilerini düzenleme; aynı zamanda katı, arkaik beklentileri geçersiz kılma potansiyeli vardır.

(Lachmann & Beebe, 1996: 21)

Terapötik durumda, süregiden düzenlemeler, duruş ve yüz ifadelerinden selamlaşma ve vedalaşma ritüellerine kadar uzanır. Lachmann ve Beebe’ye (1996) göre, bunların düzenlenme biçimi yeni beklentiler oluşturur ve bir terapötik etki biçimi oluşturur. Başka bir deyişle, hasta ile terapist arasındaki etkileşimlerin, sözel olarak ifade edilmese bile, niteliksel doğasının dönüştürücü potansiyele sahip olduğunu öne sürmektedirler. Çalışmaları, psikanalitik etkileşimi, anne ile bebek arasındaki alışverişe oldukça benzeyen, sözel olmayan iletişim sinyallerinden oluşan bir süreç olarak gören anlayışı vurgular.

Özellikle Lachmann ve Beebe’nin (1996) “yoğunlaşmış duygulanımsal anlar” kavramına dikkat çekmek isterim. Pine (1981), başlangıçta, anne ile bebek arasındaki, olumlu ya da olumsuz nitelikte olabilen yoğun bir duygulanımsal alışveriş ile karakterize edilen belirli etkileşimleri tanımlamıştı. Bu, sırasıyla, örneğin anne ve bebeğin birlikte çıkardıkları uyumlu mırıldanma seslerini ya da haz verici bir durum olmaksızın yaşanan yoğun uyarılma anlarını ifade edebilir. Pine, bu tür olayların psişik olarak düzenleyici olduğunu, yani bebeğin benzer deneyimleri kategorize etmesini ve beklemesini sağladığını, böylece bilişsel ve duygulanımsal örgütlenmeyi kolaylaştırdığını öne sürer. Beebe ve Lachmann (1994) ise, yoğunlaşmış duygulanımsal anların psişik olarak düzenleyici olduğunu, çünkü içsel düzenlemeye katkıda bulunan ve potansiyel olarak güçlü bir hal/durum³ (potentially powerful state) dönüşümünü tetiklediklerini ileri sürer. Düzenleme, örneğin anne ile bebeğin yüz ifadelerini yansıtarak her birinin yüz ifadesinin giderek artan bir yoğunluğa ulaştığı etkileşimlerde olduğu gibi, olumlu biçimde deneyimlenirse, daha sonraki uyum ya da bir başkasıyla “aynı frekansta olma” deneyimleri, böyle yoğunlaşmış bir an etrafında örgütlenir. Yoğunlaşmış duygulanımsal anlar kavramı kesinlikle yeni değildir ve çoğu terapist, bu tür alışverişlerin, hastalarıyla duygusal açıdan anlamlı bir ilişki geliştirmede vazgeçilmez olduğu konusunda hemfikirdir.

Stern ve ark. (1998), yukarıdaki bazı fikirleri daha ayrıntılı olarak ele alırlar. Makalelerinde, “gerçek” ilişki ve “özgünlük/otantiklik (authenticity)” kavramlarıyla uğraşırlar. Terapötik deneyimlerimizin birçoğunu, terapistle yaşadığımız “özgün, kişi–kişiye bağlantı anları” olarak hatırladığımızı gözlemlerler:

“Otantik” bir karşılaşmadan söz ettiğimizde, başka birine verilen duygulanımsal bir tepkiyle ortaya çıkan kendiliğin kişisel bir yönünü açığa çıkaran iletileri kastediyoruz. Bu ise karşıdakine kişisel bir imza niteliği taşır ve iki katılımcıya özgü yeni bir ikili durum yaratır.

(1998: 917)

Bu özel alışverişleri “karşılaşma anları (moments of meeting)” olarak adlandırırlar. Bu “anlar”, genel anlamda, yeni kişilerarası deneyimler için fırsatlar sunan kişilerarası olaylardır (Lachmann & Beebe, 1996). Stern ve ark. (1998), bu anların hem hasta hem de terapist için “örtük ilişkisel bilgi”yi (implicit relational knowing) yeniden düzenlediğini öne sürerler. Bu görüş, yazarların sözel yorumlar yoluyla edinildiğini varsaydıkları “deklaratif bilgi (declarative knowledge)” ile, “hasta ile terapist arasındaki gerçek etkileşim deneyimleri yoluyla edinilen” “örtük ilişkisel bilgi” arasında yaptıkları önemli bir ayrıma dayanır. Karşılaşma anlarının, “örtük ilişkisel bilgi” alanını doğrudan etkileyerek onu değiştiren yeni bir öznelerarası ortamın oluşumuna katkıda bulunduğunu öne sürerler. Bu nedenle, bu tür müdahalelerin mutatif/dönüştürücü olduğu kabul edilir. Bu müdahaleler, geçmiş deneyimin şimdiki zamanda yeniden bağlamsallaştırılmasını kolaylaştıran “birlikte olma biçimlerindeki değişiklikler” yoluyla değişim sağlar;

öyle ki kişi, farklı bir zihinsel manzara içinden hareket eder hâle gelir ve bu da şimdiki zamanda ve gelecekte yeni davranışlar ile deneyimlerin ortaya çıkmasına yol açar.

(Stern ve ark., 1998: 918)

Hastanın iç dünyasına egemen olan nesne ilişkilerinin geliştirilmesini esas olarak aktarımın yorumlanmasının sağladığı yönündeki görüşün aksine, Stern ve meslektaşları, hasta ile terapist arasındaki etkileşim anlarının önemini vurgular. Bu etkileşim anları, terapötik ilişkide etkileşimin yeni bir düzeyine ilerlemeyi kolaylaştıran yeni bir örtük anılar dizisinin oluşumunu temsil eder. Terapistin görevi, yerleşmiş ancak tatmin edici olmayan “birlikte olma (being with)” biçimlerinin çözülmesini kolaylaştırırken aynı zamanda yeni deneyimlere doğru ilerlemektir. Yeniden örgütlenme anları, kişilerarası alanda açılan yeni bir boşlukta gerçekleşen, yeni türden öznelerarası karşılaşmaları içerir ve her iki tarafın da birbirlerine karşı yeni bir biçimde fail (agent) olmasına olanak tanır. Etkileşimleri boyunca, hasta ve terapist, kendilerini, özgün ve karmaşık öznelerarası ilişkisellik sistemlerinin ortaya çıkan bir özelliğini yansıtan, birbirleriyle farklı bir şekilde birlikte bulurlar.

Stern ve ark. (1998) tarafından ortaya konan görüşün klinik açıdan önemli sonucu, psişik değişimin, hastanın ne olduğunu fark etmesine dayanmak zorunda olmayabileceğidir. Başka bir deyişle, bu terapötik etki anlayışı, psişik değişimi kolaylaştırmak için içgörünün gerekli olmayabileceğini öne sürer. Bunun yerine, terapinin niteliksel olarak farklı etkileşim türleri için sunduğu fırsat, etki için prosedürel stratejilerin artmasını teşvik eder, ki bu da, bir kişinin bir başkasıyla etkileşim kurma biçimlerine yansır. Burada terapötik ilişki, örtük biçimde iletilen (Lyons-Ruth, 1999) bir bilgi kaynağı olarak kavramsallaştırılır; yani dil aracılığını devre dışı bırakır. Başka bir yerde, hasta ile terapist arasındaki mizahi alışverişlerin, farklı bir biçimde ilişki kurma fırsatı sunduğunu belirtmiştim (Lemma, 2000). Eğer terapötik etkileşime bu şekilde yaklaşacak olursak, dilin ritim ve tonlama gibi prosodik unsurları, terapist ile hasta arasında değiş tokuş edilen kelimelerin kendisi kadar, hatta onlardan daha fazla, etkileşimin etkili unsurları olarak ortaya çıkar. Dolayısıyla bu bakış açısı, bizi dilin duygulanımsal bileşenlerine dikkat etmeye teşvik eder.

Geliştikçe, “başkalarıyla birlikte olma”ya ilişkin yeni edimsel (enactive) prosedürlerin giderek daha fazla bütünleşmesi ve ifade edilebilmesi, mevcut edimsel örgütlenmeleri istikrarsızlaştırır ve değişimin motoru işlevini görür. Terapistle kurulan ilişki, mevcut edimsel prosedürleri zorlayan yeni deneyimler için fırsatlar sunar. Bağlanma araştırmaları, edimsel prosedürlerin, tutarlı ve iş birliğine dayalı öznel etkileşim biçimlerine katılım yoluyla daha fazla ifade edilir ve bütünleştirilir hâle geldiğini göstermiştir. İlişkilerin tutarlı içsel çalışma modellerinin gelişimi, ebeveyn–çocuk diyaloğunun tutarlı biçimlerine katılım deneyimine bağlıdır. Bu tür diyaloglar, bakımverenin çocuğun zihin durumuna yönelik açıklığının niteliğiyle karakterizedir. Böyle etkileşimlerde çocuğun duygulanımsal ya da güdüsel durumları tanınır ve onların üzerinde durulur; böylece çocuğun duygulanımsal deneyimini düzenlemesine yardımcı olunur. Ebeveyn, çocuğun duygusal deneyimine “iskele (scaffolding)” sağlar (Lyons-Ruth, 1999).

Duygusal iskele kurma fikrini örneklemek için, bir süredir üzerinde çalıştığı resmin üzerine bir kavanoz dolusu boyayı deviren bir çocuğu ele alalım. Bu olduğunda çocuk birdenbire ağlamaya başlar. Bir senaryoda anne hemen gelir, çocuğu teselli eder ve ona şöyle der: “Bazen böyle şeyler olur ve bu gerçekten üzücüdür. Sence tekrar denemeli miyiz?” Burada anne, çocuğun duygusal deneyimini kabul eder; çocuğu yeniden resim yapmaya davet eder, böylece dolaylı olarak aslında çok da felaket bir şey olmadığını ima eder; ancak aynı zamanda resme devam edip etmeme kararını da çocuğun kendi tercihine bırakır. Başka bir deyişle, anne çocuğun yaşadığı deneyime saygı duyar, ancak çocuğun içsel hayal kırıklığı ve düş kırıklığı hâlinin aşılabileceğini de ifade eder. Başka bir versiyonda ise anne koşarak gelir ve “Ne yaptın sen? Şimdi bunu temizlemek zorundayım. Sen kötü bir kızsın. Odana git” der. Bu senaryoda, pek çok farklı nedenle oldukça stres altında olabilecek anne, zihninin kendi meşguliyetleriyle öylesine dolu olduğunu gösterir ki olaya suçlayıcı bir şekilde tepki verir ve çocuğa yaşadığı deneyimi duygusal olarak işlemesi için bir fırsat tanımaz. Önemli olarak, anne burada kritik bir atıfta bulunur: Bu olayın, çocuğun “kötü” olması nedeniyle yaşandığını çocuğa iletir. Bu ikinci etkileşim ise ne işbirlikçi ne de tutarlıdır.

Benim benimsediğim değişim anlayışında, düzeltici duygusal deneyim kavramının izlerini görmek mümkündür. Burada, hasta; zihinselleştirme (mentalize) kapasitesine sahip olan ve ilişki kurma biçimiyle, hastanın duygusal deneyimine örtük olarak anlam atfeden ve hastanın, kendi zihninden ayrı bir varlık olduğunu kabul eden yeni bir nesne/terapist⁴ deneyiminden yarar sağlar. Bu psişik değişim modeli, terapistle yaşanan yeni deneyimin örtük prosedürleri değiştirerek nasıl bir dönüşüme yol açabileceğine dair daha ince ayarlı bir açıklama sunar. Bu modele göre, psikanalizde yorumlanamaz nitelikteki değişimlerin büyük bölümü, bildirimsel olmayan (non-declarative) süreçlere -yani prosedürel olarak bilinçdışı olan süreçlere- dayanır. Başka bir deyişle, Lyons-Ruth’un ifade ettiği gibi:

araç mesajın kendisidir; yani, anlamın örgütlenişi, edimsel (enactive) ilişkisel diyalogun örgütlenişinde örtük olarak bulunur ve bir şekilde bilinebilmesi için reflektif düşünceler ya da söze dökme gerektirmez.

(1999: 578)⁵

Bu bakış açısı, psikoterapinin psişik değişimin aracı olarak konuşulan söze yaptığı geleneksel vurguyu sorgular. Bunun yerine, edimsel bilgiyi (enactive knowledge) sözcüklere dönüştürmenin -ya da istenirse “yorumlama”nın- terapötik bir araç olarak gereğinden fazla değer görmüş olabileceğini öne sürer:

Eğer ötekilerle bir şeyler yapma biçimine ilişkin temsil, anlamsal (semantik) ve duygulanımsal anlamı, davranışsal ve etkileşimsel süreçlerle bütünleştiriyorsa, o hâlde belirli bir örtük ilişkisel sürece birden fazla yoldan erişilebilir ve temsil değişimi; duygulanımsal deneyimdeki, bilişsel anlamadaki ya da etkileşimsel karşılaşmalardaki değişimler aracılığıyla -yorumlar gibi belirli bir boyuta ayrıcalıklı bir statü atfetmeye gerek kalmaksızın- harekete geçirilebilir.

(Lyons-Ruth, 1999: 601)

Hayatımız hakkında anlattığımız hikâyelerin göreliliğini fazlasıyla vurgulayan post-modern zeitgeist (zamanın ruhu) içinde, farklı ekollerden psikoterapiler, terapötik süreci giderek artan şekilde, hastanın kendi hayatını anlatmasına ve yeniden yazmasına imkân veren güvenli koşulları sağlayan bir süreç olarak görmeye başlamışlardır. Bu, terapi işlevlerinden biri olabilir ve terapinin nihai sonucuna katkıda bulunabilir. Ancak Frosh’un son derece yerinde bir biçimde ifade ettiği gibi:

Bir şey hakkında birçok hikâye anlatılabilir; bu, onların hepsinin eşdeğer olmasından değil, dilin doğasındaki yetersizlikten kaynaklanır. Gerçek, fazlasıyla kaygandır; simgesel sistemin dışında durur.

(1997a: 98)

Terapi karşılaşmasını benzersiz ve ayrıcalıklı kılan şey, anlatı süreci için bir kişilerarası bağlam sunmasıdır. Dolayısıyla, değişimin terapist ile hasta arasındaki kişilerarası alanda gerçekleşmesi mümkün olabilir ve bu alanda yaşananlar söze dökülemese bile yine de dönüştürücü/mutatif bir nitelik taşıyabilir.

Sonuçlar

Bir psikanalitik terapiste, hastaya yardımcı olabilmek için geçmişi anlamanın önemli olup olmadığını sorarsanız, çoğu bu konuda hemfikir olacaktır. Çocukluk yıllarımız, yaşamımızın en biçimlendirici dönemi olarak kabul edilir. Ancak, geçmişin bugünü nasıl etkilediği sorusu, nispeten yakın zamana kadar netlik kazanmamış ve bu durum, terapötik etkinin doğasına ilişkin soruları daha da karmaşık hale getirmiştir.

Freud, psikanaliz uygulamaya ilk başladığında, bastırılmış dürtüsel istekleri bilinç düzeyine çıkararak bunların kabulüne yönelik dirençlerin aşılması ve duygulanımın boşaltılmasının (discharge of affect) terapötik önemine inanıyordu. Bastırılmış erken dönem anıların geri getirilmesi, psikoterapinin meşru hedefi olarak görülüyordu. Bu amaçla, geçmiş ile şimdiki zamanı birbirine bağlayan yeniden yapılandırıcı yorumlar (reconstructive interpretations), analitik uygulamanın temel dayanağını oluşturuyordu. Freudcu geleneğin küçük bir kısmı ise, değişimi esasen geçmiş anıların geri getirilmesine ve erken dönem olayların yeniden yapılandırılmasına dayanan, daha çok intrapsişik (intrapsychic) bir süreç olarak gören klasik yaklaşıma dayalı bir modeli benimsemeye devam etmektedir.

Bununla birlikte, eğer değişim, burada incelenen kimi çağdaş modellerin öne sürdüğü gibi, duygusal açıdan yüklü çeşitli durumlarda başkalarıyla birlikte olmanın örtük yordamlarının ayrıntılandırılması ve inceltilmesine dayanıyorsa, bilinçdışını bilinçli hâle getirmek psikoterapideki değişim sürecine hakkını vermemektedir. Nitekim günümüzde, kuramsal ekolleri ne olursa olsun birçok terapist, analitik çabalarını, şimdi ve burada aktarım ilişkisini ve hastanın içsel gerçekliğinin anlaşılmasını keşfetmeye ayırmaktadır. Geçmişe yapılan göndermelerin sıklığı değişmekle birlikte, yeniden inşa edici yorumlar artık erken dönem Freudçuların bu tür müdahalelere atfettikleri merkezi konumu korumamaktadır.

Gelişimsel bakış açılarından etkilenen çağdaş Freudçular da değişimi şimdi ve burada gerçekleşen bir olgu olarak görmektedirler. Buna uygun olarak, müdahaleleri çoğu zaman Kleincıların, nesne ilişkileri kuramcılarının ve öznelerarasıcıların müdahalelerinden ayırt edilemez. Bir fark varsa, muhtemelen Freudçuların geçmişe diğerlerinden daha fazla atıfta bulunma eğiliminde olmalarıdır. Freudçular ile Kleincılar, aktarımın yorumlanmasına mı yoksa yeniden inşa edici yorumlara mı odaklandıkları bakımından hastanın iletilerine farklı biçimde yaklaşsalar da, yine de şimdinin geçmişle izomorfik/eşbiçimli olduğu inancını paylaşırlar. Bu durum, gelişimsel bir bakış açısını benimseyerek, şimdi ve burada durumunu, gelişimin farklı evrelerinde yaşanan deneyimler yoluyla dönüşmüş, yüksek ölçüde değiştirilmiş bir türev olarak anlayan Britanya Bağımsızlarını onlardan ayırır.

Tüm çağdaş değişim açıklamaları, farklı şekillerde kavramsallaştırılmış olsa da, genel olarak hasta ile terapist arasındaki ilişkinin öneminde birleşmektedir. Hangi yaklaşımın en geçerli olduğu ise henüz bilinmemektedir. Terapistin ruhsal değişimi kolaylaştıran hangi işlev(ler)i yerine getirdiğini anlamamıza yardımcı olacak araştırmalara ihtiyaç vardır. Eğer terapötik etkileşime dair anlayışımızı, çocuğun hem kendi hem de ötekilerin davranışlarını zihinsel durumlar açısından düşünme kapasitesini geliştirmesine yardımcı olan, yeterince iyi ebeveynin erken dönemde yerine getirdiği işleve dayandırırsak, o hâlde ruhsal değişimin, hastanın iletilerini çözümlen­diren ve onlara anlam katan, ona niyetler ve arzular atfeden terapistte yeni bir nesne bulması yoluyla gerçekleştiği yönünde bir varsayımda bulunabiliriz. Bu, hastayı, zihinsel durumlarını çarpıtmadan düşünebilen bir ötekiyle birlikte olmanın yeni bir deneyimiyle tanıştırır. Kimi zaman tamamlanmamış, biçimlenmemiş yaşantıları bir anlatı hâline getirebilmek, muhtemelen anlam yaratmanın bir parçası olduğu ve hastanın zihninin içeriğine ilgi gösteren, yaşantılarına anlam katan bir başka kişiyle birlikte oluşturulduğu için, oldukça rahatlatıcı gelebilir. Bu, psikanalitik çalışmanın işlevlerinden biri olabilir. Fonagy’nin belirttiği gibi:

Psikanaliz, bir anlatı yaratmaktan daha fazlasıdır; kendiliğin ötekiyle birlikte deneyimlenmesinin yeni bir yolunun etkin bir biçimde inşasıdır.

(Fonagy, 1999b: 218)

Bu yeni deneyim, kısmen terapistin aktarım içindeki hasta yaşantısına dair sözlü yorumlarına bağlı olsa da, terapist ile hastanın etkileşim biçiminin de örtük olarak büyük ölçüde bilgi iletmesi olasıdır. Dolayısıyla değişim, bu tür örtük iletilerin niteliğine de dayanarak prosedürel düzeyde bir değişime yol açabilir.

“Yorumdan daha fazlası”na (Stern ve ark., 1998) yönelik mevcut ilgi, değişime katkıda bulunan terapötik sürecin diğer unsurlarına dair araştırmalara da zemin hazırlayabilir. Hasta ile terapist arasındaki ilişkinin en geniş anlamıyla işlevlerinin daha fazla farkına varmamız, psikoterapinin nasıl işlediğine dair anlayışımıza çok şey katacaktır:

Bir değişim ancak, hasta ile terapist arasında, şeyleri farklı görme, neyi yapabileceğimizi ve neyi yapamayacağımızı fark etme, bize ait olanı ve olmayanı anlama iklimini oluşturan bir kişilerarası süreç yaratıldığında gerçekleşebilir.

(Bateman, 2000: 153)

Yaptığımız yorumlar, içgörüye götüren sözcüklerden fazlasıdır. En iyi hâliyle bir yorum, hastaya farklı bir ilişki kurma biçimini deneyimleme fırsatı sunan karşılıklı bir etkileşim biçimidir. Hastalarımızın değişmesine yardımcı olma gibi hassas bir göreve yaklaşırken, onlarla yaptığımız sözel alışverişlerin içeriğine daha az, bu alışverişlerin temelinde yatan niteliksel sürece ise daha çok odaklanmamız gerektiğini kendimize hatırlatmamız yerinde olacaktır.

Analitik Ortam ve Analitik Tutum (4. Bölüm)

Psikanaliz (psychoanalysis) son derece dayanıklı bir hayvandır (robust animal). Psikanalitik düşünce (psychoanalytic thinking) canlılık ve derinlik taşır. Kanımca, zihinle (mind) ilgili olarak entelektüel açıdan en doyurucu bakış açısıdır. Yine de, son yıllardaki ilerlemelere rağmen psikanaliz hâlâ bir kriz içindedir.

Psikanalitik varsayımlara oldukça aşina olanlar da dâhil olmak üzere, genel okur kitlesi için psikanalist çoğu zaman artık geride bırakılması gereken fikirleri pazarlayan biri olarak görülür. Psikanalitik düşünceleri ve psikanalitik yaklaşımların uygulamasını bilimsel değerlendirmeye açmaya yönelik girişimler, bazı psikanalitik klinisyenler tarafından zaman zaman kuşkuyla karşılanır. Psikanaliz, tarihsel olarak diğer terapi modellerine karşı kibirli bir tutum benimsemiştir. Bu modeller en iyi ihtimalle tolere edilir; en kötü ihtimalle ise, belki de “öteki”ne yönelik bir korkuyu maskeleyen bir küçümsemeyle değerlendirilir. Bir meslektaşım, psikanalizin Bilişsel Davranışçı Terapi’ye (BDT) bakışını, mizahi bir şekilde “Darth Vader’ın terapötik kolu” olarak tanımlayarak bu korkuyu oldukça isabetli bir biçimde dile getirmişti. Gerçekçi olmak gerekirse, psikanaliz de bazı BDT terapistleri tarafından aynı ölçüde irrasyonel biçimde değerlendirilir.

Psikanalitik kuram (psychoanalytic theory), tarihsel olarak tedavi eden terapistin dolaylı tanıklığına dayanan anlatılar etrafında gelişmiştir. Her terapistin biriktirdiği bu sözüm ona kanıtlar, psikanalitik varsayımların doğruluğunu kanıtlamak için, iyi bilinen bir mantık hatasına -yani geçmişteki birliktelik argümanına (argument of past co-occurrence)- dayanak olarak kullanılır. Bu, bir olayın daha önce gerçekleşmiş olmasına dayanarak, aynı durum tekrar yaşandığında kuramın doğru olduğu sonucuna varmak anlamına gelen bir mantıksal safsatadır (logical fallacy). Örneğin, bir hastanın öfkesini depresyona dönüştürerek ifade etmesi gibi bir örnek daha önce görülmüşse ve aynı örüntü yeniden gözlemlenirse, bu durumdan depresyonun içe dönmüş öfke olduğu sonucuna varmak bu türden bir mantık hatasını oluşturur. Bu argüman ikna edici olabilir, ancak taşıdığı kanıtlama değeri düşüktür. Genel olarak konuşmak gerekirse, klinisyenler olarak, hastanın tepkisi çalışma hipotezlerimizi ya da kuramsal çerçevemizi doğrulamadığında -yani olumsuz örnekle karşılaştığımızda- bunu fark etmek ve kabul etmek bizim için en zor olanıdır.

Psikanalizin tarihsel olarak kendi içine kapalı oluşu ve içe dönük tutumu, yakın zamana kadar, tümgüçlülük (omnipotence) duygusunu dengeleyebilecek türden bir bakış açısından yoksun kalmasına yol açmıştır. Psikanaliz alanında araştırmalar sürmekte olsa da, bu etkinlik henüz kendi içinde tümüyle bütünleşmiş bir faaliyet olmaktan uzaktır. Psikanalitik terapi eğitimleri genel olarak psikanalitik fikirleri öğretirken araştırmaya yalnızca göstermelik biçimde değinir; araştırmalar ise çoğunlukla zihnin anlaşılması ya da psikoterapi uygulaması açısından gereksiz görülür. Terapötik çabalarımıza dair farklı türden destekleyici kanıtlar sunabilecek nöropsikanaliz gibi diğer disiplinlerle etkileşim ise çeşitli derecelerde dirençle karşılaşmıştır.

Genel olarak ampirizme yönelik baskın tutum sorgulanmaya açıktır; sanki analitik kuramların geçerliliği ya da psikanalitik müdahalelerin etkililiği konusunda bilimi tartışmaya davet etmek, analitik ruhu şeytana satmakla eşdeğer görülmektedir. Bazı psikanalitik klinisyenlerin yaptığı gibi, psikanalizin bir bilim olmadığını ve bu nedenle diğer bilimsel girişimlerin ölçütleriyle değerlendirilmesinin anlamsız olduğunu savunmak, kritik bir meseleyi göz ardı etmek anlamına gelir: Eğer psikanaliz ve psikanalitik terapi psikolojik sorunlara yönelik birer tedavi yöntemi ise, bunların nasıl işlediğini anlamak ve etkili olup olmadıklarını denetlemek bizim sorumluluğumuzdur. Ben katı bir deneyselci olmaktan çok uzağım; örneğin psikanaliz yalnızca bir felsefe olduğunu iddia etseydi, deneysel geçerlilik bir sorun teşkil etmezdi. Heidegger’in ya da Nietzsche’nin insan doğasına dair görüşleri önemlidir ve kendimizi ve yaşamımızı düşünmemize yardımcı olur. Ancak ne Nietzsche ne de Heidegger, psikolojik sorunları resmen tedavi etmeye yönelik bir iddiada bulunmuşlardır -her ne kadar insan doğasına ilişkin aydınlatıcı pek çok şey söylemiş olsalar da. Psikanaliz, psikolojik sorunlara yönelik bir tedavi (treatment) yöntemi olduğunu iddia ettiği ve bu hizmetin sunumu için kamusal fon talep ettiği için, mevcut yöntemlerin sınırlılıklarına rağmen, etkililiğini değerlendirme sorumluluğumuz vardır.

Psikanalizin bilimle olan çelişkili ilişkisini eleştirdikten sonra, psikanaliz eleştirmenlerinin benimsediği dar görüşlü bilim anlayışına da değinmek önemlidir. Psikanalizin bilimsel statüsüne ilişkin tartışma artık iyice yıpranmış ve kısır bir döngüye dönüşmüştür. Fonagy’nin hatırlattığı üzere:

Birçok disiplin, nicel ölçüm temel bir araç olmasa ve deneyler paleontolojide olduğu gibi tekrar edilemese bile, bilim olarak kabul edilir. Newton’un kuramı da yanlışlanabilir değildir. Ayrıca, belli bir genellik düzeyinin ötesinde bir kuramı “kanıtlamak” mümkün değildir; bu tür bir kuram yalnızca çok çeşitli olguları düzenleme kapasitesine göre kabul edilir ya da edilmez.

(akt. Fonagy ve diğ., 1999)

Bilim, çoğu zaman bilgiye ulaşmanın tek saygın yolu olarak idealleştirilir. Oysa bilimsel çaba, tarafsız ya da duygulardan arınmış olmaktan çok uzaktır. Bir kuramı doğrulayan ve diğerini çürüten istatistiklerin ardında, derin tutkularla hareket eden araştırmacılar yer alır. Luborsky’nin (1999) psikanalitik sonuçlarla ilgili yaptığı çalışmada gösterdiği üzere, bir makalenin bir psikoterapi yöntemine ilişkin ne tür bir sonuçla biteceği, yalnızca birinci yazarın kuramsal yöneliminden tahmin edilebilmektedir. Ancak bu uyarı, psikanalizin geleceği için ampirik gelenekte neyin yararlı olabileceğini araştırmaktan bizi alıkoymamalıdır.

Psikanaliz, insan zihnine dair varsayımlarda bulunmamıza imkân tanır. Bu varsayımların birçoğu, ampirik olarak sınanması güç olan türdendir. Psikanalitik kavramlar karmaşıktır; ancak karmaşıklık, terimlerimizi işlevsel hâle getirmekten kaçınmak için yeterli bir gerekçe değildir. En azından kendi kanaatimce, psikanalizin kavramlarını işlevsel hâle getirmek için daha fazla çaba gösterilebileceğine şüphe yoktur; böylece, kavramları araştırmak için yaratıcı yollar bulma yetisine sahip olanlar bunu daha verimli biçimde yapabilir ve psikanalizi bir kuram olarak ampirik bir temele kavuşturabilirler. Daha yerleşik bir ampirik temel olmadığında, belirli kuramlara bağlılıklar gelişir; çünkü bir fikir bizi “ele geçirir (grabbed)” ya da psikanalitik eğitimimiz “bir tür telkin atmosferinde” yürütülmüştür (Kernberg, 1986: 799). Benimsediğimiz kuramlar, ardından hastalarla ne yaptığımızı meşrulaştırmak için kullanılır.

Tüm bilgi birikimi, hem rasyonel hem de irrasyonel güçlerin etkisine açıktır. Bilimsel bulguların statüsüne ilişkin daha basitleştirici bazı düşüncelere karşı koymak hayati önem taşır. Ancak aynı şekilde, eğer tüm bilgi birikimi bilinçdışı güçlere karşı savunmasızsa, bu durum bize “klinik bilgimizin” de benzer biçimde zedelenmiş olabileceğini hatırlatır; dolayısıyla bir olguyu “anlama” görevine hangi perspektiften yaklaşılırsa yaklaşılsın, daima bir tür düzeltici işlev görecek başka bir perspektife ihtiyaç duyarız. Araştırma, klinisyen için böyle bir “öteki/başka” perspektifi sağlayabilir; tıpkı klinisyenin de araştırmacıyı, kendi bilimsel bakış alanındaki potansiyel kör noktalara karşı uyarabileceği gibi.

Elbette, bilimsel ve titiz bir yaklaşımı benimsemek, kişinin doğrudan araştırma denemelerine katılmasını gerektirmez. Ancak, psikanalitik olsun ya da olmasın, tüm terapistlerin araştırmalarla aşinalık içinde olmayı mesleki rollerinin ayrılmaz bir sorumluluğu olarak görmeleri gerektiğine kesinlikle inanıyorum. Eğer bu konuda herhangi bir kuşkunuz varsa, kendinize bir doktordan beklentinizin ne olacağını sorun. Bir doktorun yalnızca yüz yıl önce yaşamış birkaç hekimin çalışmalarına hâkim olduğunu bilseniz, ya da size neden bir yöntemi diğerine tercih ettiğini bilgili bir şekilde açıklayamasa veya seçtiği müdahalenin etkili olduğuna dair herhangi bir kanıt sunamasa, onun önerilerine güvenir miydiniz? Unutmayalım ki psikoterapi güçlü bir araçtır -ve bu gücü, büyük ölçüde, nasıl işlediğini hâlâ tam olarak anlayamamış olmamızdan kaynaklanmaktadır.

Belirli psikanalitik müdahalelerin etkililiğine dair araştırmaların görece azlığı göz önüne alındığında, yalnızca araştırmalarla desteklenmiş teknikleri sunmakla yetinmiş olsaydım, bu kitap oldukça ince olurdu. Bu durum, bu arada, diğer psikoterapi türleri üzerine yazılmış bir kitap için de geçerli olurdu. BDT’nin psikoterapi sonuç literatüründen güçlü destek almış olması, hangi temel müdahalelerin fark yarattığını bildiğimiz anlamına gelmez. Araştırmaların işaret ettiği şey, bir şey söylenecekse eğer, olumlu sonuçlarla ilişkilendirilen bazı temel müdahalelerin geleneksel olarak psikanalitik uygulamayla özdeşleştirilen teknikler olduğudur (bkz. Bölüm 2).

Peki… İşe Yarıyor Mu? Psikanalitik Psikoterapiye Dair Kanıt Temelini İncelemek

Bildiğimiz üzere, BDT’ye ilişkin kanıtlar, psikanalitik psikoterapiye kıyasla daha fazladır. Elbette, kanıtın yokluğu, etkililiğin yokluğuna dair bir kanıt değildir. Dahası, günümüzde elimizde bazı kanıtlar bulunmaktadır ve bu kitabın ilk basımından bu yana kanıt temeli genişlemiştir.

Günümüzde kamu sağlık sektöründe hâkim olan ortamda, araştırma ile psikanalizin birbiriyle daha yakından ilişki kurması gerekmektedir; çünkü sağlık hizmetlerinde temel bir yönlendirici olan kanıta dayalı uygulama (evidence-based practice) kalıcıdır. Psikanalitik psikoterapi sunan uygulayıcılar olarak bu durumun bizlere yüklediği sorumlulukla yüzleşmeliyiz ve sunduğumuz şeyin kamu ruh sağlığına özgün ve etkili bir katkı sağlayabileceğini ortaya koymalıyız. Kamuya karşı hesap verebilirliğe yönelik talep, psikanalitik bilgi birikimi ve onun uygulamalarının yalnızca tarihsel bir ilgi nesnesi mi yoksa çağdaş ruh sağlığı hizmetlerinin ön saflarında yer alan bir yaklaşım mı olmasını istediğimizi, benzeri görülmemiş bir güçle düşünmeye sevk etmektedir.

Bu talep ile ilişki kurmak, yerleşik uygulamalara yabancı gelebilecek farklı yöntemleri denememizi gerektirir (örneğin, oturum bazlı sonuç izleme) ve bu uygulamalar birçok kişi için terapötik durumda gerçekleşenlerle tamamen ilgisiz görünebilir. Savunulabilir bir biçimde, bu durum aynı zamanda bizim bu dışsal kültüre, özgün biçimde psikanalitik ve uygulamaya dayalı bir bakış açısından etkin şekilde karşılık vermemizi gerektirir; böylece sadece üzerimize dayatıldığını düşündüğümüz şeylere uyum sağlamakla yetinmiş olmayız (gerçi zaman zaman bunu da zorunluluktan yapmak durumunda kalabiliriz), fakat aynı zamanda bilimsel araştırmanın çeşitleri ile farklı yöntem türlerinin katkıları ve sınırlılıklarına ilişkin söyleme biz de katkıda bulunmuş oluruz.

Psikoterapi araştırmalarının tarihine geriye dönüp baktığımızda, psikanalitik müdahalelerin sıklıkla, ölçülen değişimlerin psikanalizin genel hedefleriyle doğrudan ilişkili olmadığı, aksine tıbbi müdahalelere daha uygun düştüğü araştırma ortamlarında rekabet etmek durumunda kaldığı açıkça görülür. Kullanılan ölçüm araçlarının çoğu, özünde keyfidir [teorik temelden yoksun, rastgele seçilmiş] ; ancak kanıta dayalı uygulama kültüründe, bu ölçütlerin dış dünyada kendiliğinden bir değere karşılık geldiği varsayılır (Kazdin, 2006). Ancak, sıklıkla kullanılan birçok semptom ölçeğinde elde edilen değişimlerin gerçek yaşam açısından taşıdığı anlamı sorgulamak, bizler için yerinde olur. Ölçütler keyfi olsa da, herhangi bir tedavi türünü değerlendirmeye yönelik olarak kullanıldıklarında, değerlendirdikleri yönteme karşı nötr olmalıdır. Aksi takdirde, tedaviler semptom ölçeklerini hedeflemeye başlar; bu da, altta yatan patolojik süreci ele almak yerine, sadece ölçeklerdeki puanları değiştirmeyi amaçlamak anlamına gelir (Fonagy, 2010).

Müdahalelerimizin etkisini incelemek için kullandığımız yöntemler de, hiç kuşkusuz, eleştirel bir değerlendirmeyi hak etmektedir. Son birkaç on yıldır, randomize kontrollü çalışma (RKÇ) (randomised controlled trial) (RCT), birçok kişi tarafından psikoterapi araştırmalarında altın standart (gold standart) olarak kabul edilmiştir. Ne var ki, Sir Michael Rawlins, 2008 yılında Royal College of Physicians’taki Harveian Konferansı’nda yaptığı konuşmada, kanıta dayalı tıpta RKÇ’lerin aşırı değerli görülmesi konusunda uyarıda bulunmuştur. Rawlins özellikle, RKÇ sonuçlarının genellenebilirliğini sorgulamıştır. Nitekim psikoterapi RKÇ’lerinin yürütüldüğü ortamlar, klinisyenler olarak alışkın olduğumuz gerçek klinik bağlamlardan oldukça farklıdır (La Greca ve ark., 2009; Weiss ve ark., 2009). Ayrıca, psikoterapi RKÇ’lerinde uygulanan tedavi, seans sıklığı, başlama zamanı, terapi süresi, eşzamanlı tedaviler ve uygulayıcıların becerisi ile terapötik bağlılığı gibi açılardan, çoğu zaman gerçek klinik uygulamayla örtüşmez. Bu nedenle, bir çalışmadan elde edilen yarar değerlendirmesinin, sıradan klinik ortamlara ne ölçüde uygulanabilir olduğu ciddi biçimde sorgulanmalıdır.

Bu uyarıcı girişe rağmen, mevcut bilimsel kanıtlar müdahalelerimiz hakkında bize ne söylüyor?

İyi haber şu ki, psikoterapi (genel anlamıyla) işe yaramaktadır; muhtemelen 1000’den fazla çalışmayı kapsayan bulgulara göre, psikoterapinin ortalama etki büyüklüğü (effect size) 0.8 olarak saptanmıştır (Wampold, 2001, 2007). Etki büyüklüğü (EB), rastgele seçilen bir bireyin psikoterapiyle tedavi edildiğinde, kontrol grubundaki rastgele seçilmiş bir bireye göre daha iyi durumda olma olasılığına işaret eder (Cohen, 1962). Bu da, psikoterapi alan hastaların yaklaşık dörtte üçünün, kendiliğinden iyileşmeye bırakılanlara kıyasla daha iyi durumda olduğunu göstermektedir. Psikoterapi, genellikle psikoaktif ilaçlar kadar etkilidir ve bazı bağlamlarda, her iki yöntemin birlikte uygulanmasının ek yararlar sağladığına dair kanıtlar da mevcuttur (örneğin bkz. Cuijpers ve ark., 2009). Beklenebileceği üzere, iyileşme oranları, yaşanan sıkıntının şiddeti ve tedavi süresine bağlıdır (Kopta ve ark., 1999). Ortalama olarak, akut duygusal sıkıntılar, 25 seans içinde vakaların yaklaşık %75’inde iyileşme göstermektedir. Öte yandan, çeşitli biçimlerde tanımlanan kronik bozukluklar, genellikle daha uzun süreli bir tedavi süreci gerektirmektedir.

Açık nedenlerle -başta ekonomik etkenler olmak üzere- yalnızca kamu ruh sağlığı hizmetlerini finanse eden kuruluşlar tarafından değil, aynı zamanda özel sektörde de kısa süreli müdahalelere yönelik güçlü bir ilgi bulunmaktadır. Zira ekonomik durgunluklar ve iş hayatının zorlukları, potansiyel hastaların uzun süreli müdahalelere bağlanmasını zorlaştırmaktadır. Meta-analitik derlemeler (meta-analytic review), hem randomize kontrollü çalışmalar hem de korelasyonel araştırmalar temelinde, depresyon için uygulanan psikodinamik psikoterapilerin güçlü öncesi-sonrası etkiler (pre-post effect) [müdahale öncesi ve sonrası değişim etkisi] sağladığını göstermektedir (Abbass, 2007; Cuijpers, 2008; Knekt, 2008). Bu yaklaşımların, psikoaktif ilaçlarla benzer düzeyde etkili olduğuna (Salminen, 2008) ve hatta antidepresan tedavinin etkinliğini artırma kapasitesine sahip olduğuna dair bulgular mevcuttur (de Maat, 2008); ancak, klinik olarak etkili hâle gelmesi biraz daha uzun sürebilmektedir. Bununla birlikte, her bir tedavi kolunda ortalama 25 hasta yer aldığından, istatistiksel güç yetersiz kalmakta, bu da tedaviler arasındaki farklılıkların güvenilir biçimde saptanmasını güçleştirmektedir.

Karşılaştırmalı araştırmalar, kısa süreli analitik müdahalelerin (diğer adıyla kısa süreli psikodinamik psikoterapinin (short-term psychodynamic psychotherapy)), tedavi sonunda diğer yöntemlere kıyasla daha az etkili olduğunu göstermektedir. Bu sonuç; araştırma tasarımı (randomize kontrollü çalışma ya da kohort çalışması), kullanılan tekniklerin (ağırlıklı olarak destekleyici ya da ifade edici olması), körleme kalitesi,
antidepresan kullanımı, katılımcıların cinsiyeti ve yaşı, seans sayısı,
semptom şiddeti, katılımcıların toplumdan mı yoksa kliniklerden mi alındığı
ve analiz türü (niyet-ölçüm analizi mi yoksa yalnızca tedaviyi tamamlayanlara göre analiz mi) gibi değişkenlerden bağımsız olarak ortaya çıkmaktadır. Driessen ve arkadaşları (2010), psikanalitik psikoterapinin kontrol koşullarına göre daha etkili olabileceğini, ancak tedavi sonunda diğer müdahalelerle karşılaştırıldığında daha az etkili göründüğünü bildirmiştir. Ancak, 3 ve 9 aylık izlem değerlendirmelerinde, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır.

Görünüşe göre, kısa süreli analitik müdahaleler ile diğer terapi türleri arasındaki farklar, terapinin sonlanma (termination) noktasından uzaklaşıldıkça azalmakta (sonlanma, klasik olarak, başvuru sorunlarının yeniden ortaya çıkmasına neden olan bir süreç olarak kabul edilir). Ayrıca, yayın yanlılığına (publication bias) ilişkin bulgular da mevcuttur; bu yanlılık istatistiksel olarak düzeltildiğinde, iki yaklaşım arasındaki farkların anlamlılığı ortadan kalkmaktadır. Ölçüm araçlarının bazı durumlarda gösterdiği tepkiye bağlı olarak da bu farkın abartılmış olabileceği düşünülmektedir. Fonagy’nin (2005, 2010) nicel araştırmaları titizlikle incelediği çalışmaları da benzer sonuçlara işaret etmektedir: genel olarak, bilişsel davranışçı terapi (BDT) ve kişilerarası terapi (KT) gibi yaklaşımların psikodinamik terapilere göre daha etkili olduğu yönündeki bulgular doğrudur; ancak bu durum esasen kısa süreli psikodinamik terapilerin uygulama biçiminde gözlenen standart eksikliği ve kuramsal tutarsızlıktan kaynaklanmakta, terapinin kendisinin etkililiğine dair doğrudan bir zayıflık göstermemektedir. Örneğin, BDT’ye kıyasla psikodinamik psikoterapilerin daha düşük etkiler göstermesi, dinamik terapistlerin kısa süreli ve semptom odaklı tedavi bağlamlarında uzun süreli yoğun terapilere özgü yöntemleri kullanmaları durumunda gözlenmektedir (örneğin bkz. Durham, 1994).

Yakın tarihli geniş ölçekli bir çalışma (n = 341) (Driessen ve ark., 2013), psikodinamik terapi ile bilişsel davranışçı terapinin etkililiğini karşılaştırmıştır. Sonuç değişkenlerinin hiçbirinde istatistiksel olarak anlamlı bir tedavi farkı bulunmamıştır. Tedavi sonrası ortalama remisyon oranı %22,7 olarak belirlenmiştir. Farklı bir bakış açısından değerlendirildiğinde, bu çalışma psikodinamik psikoterapinin BDT’ye kıyasla daha az etkili olmadığını göstermiş olsa da, depresyon tanısı almış ayaktan hastaların, yetkin terapistlerden iyi tedaviler alsalar dahi, elde ettikleri sonuçların ideal düzeyin oldukça altında kaldığını da ortaya koymuştur (Thase, 2013). Bu bulgu, psikoterapinin -yaklaşımı ne olursa olsun- her derde deva bir çözüm olmadığını hatırlatan ciddi bir uyarıdır.

Daha uzun süreli psikanalitik müdahaleler, özellikle de bireyleri 18 ay ya da daha uzun süre boyunca tercih ettikleri tedavi biçiminden feragat etmeye ikna etmenin zorluğu nedeniyle, araştırmacılar için daha büyük bir metodolojik meydan okuma oluşturmuştur [Psikanalitik terapiler uzun sürdüğü için, bunları bilimsel olarak incelemek zordur. Çünkü deneklerin, 1,5 yıl veya daha uzun süre sevdikleri/istedikleri terapiden vazgeçmeleri istenir (randomize deneylerde bu gerekir); bunu kabul ettirmek zordur; bu da araştırmaların tasarlanmasını karmaşıklaştırır]. Buna rağmen, de Maat ve arkadaşlarının (2009) gerçekleştirdiği derleme çalışması, 5000 hastayı kapsayan 27 araştırmayı bir araya getirmiştir. Bu çalışmaların bir kısmında uzun süreli terapilerin semptom azaltımı üzerindeki etkisi ölçülmüş, bir kısmında ise kişilik değişimlerine ilişkin veriler toplanmıştır. Toplam sonuç değişkenlerine ilişkin etki büyüklüğü 0.8 ile 1 arasında bulunmuş, takip değerlendirmelerinde ise bu etki büyüklüğünün hafif düzeyde artma eğilimi gösterdiği saptanmıştır. Ayrıca, bu etki büyüklüklerinin psikanaliz için psikoterapiye kıyasla bir miktar daha yüksek olduğu görülmüştür. Başarı oranı (success) en azından orta düzeyde bir iyileşme olarak tanımlandığında, semptomlara yönelik başarı oranı klinisyen görüşüne göre yaklaşık %70, hastaların öznel bildirimlerine göre ise %60 ila %70 arasında değişmektedir.

Leichsenring ve Rabung’un (2008) gerçekleştirdiği meta-analiz oldukça iddialıydı ve toplam 23 çalışmayı kapsamaktaydı. Söz konusu çalışmalar, zorlayıcı psikolojik sorunlarla ilgiliydi; ancak ön-son değerlendirme etki büyüklükleri (pre-post effect sizes) tutarlı biçimde yüksekti. Su götürür biçimde, yazarlar bu etki büyüklüklerini benzer hasta gruplarıyla yapılan kısa süreli terapi çalışmalarında elde edilen sonuçlarla karşılaştırdılar ve uzun süreli tedavinin anlamlı biçimde üstün olduğunu buldular.

Bu denli cesaret verici sonuçlar kısa süre içinde çeşitli araştırmacılar tarafından sorgulanmıştır (Beck & Bhar, 2009; Glass, 2008; Kriston ve ark., 2009; Roepke & Renneberg, 2009; Thombs ve ark., 2009). Gerçekten de incelenen çalışmaların çoğu, esasen kontrolsüz ve heterojen yapıdaydı. Bu eleştirilere yanıt vermeyi amaçlayan sonraki bir çalışmada, uzun süreli psikanalitik psikoterapinin diğer tedavi türlerine kıyasla etkililiğini değerlendiren 10 kontrollü çalışma belirlenmiştir (Bachar ve ark., 1999; Bateman & Fonagy, 1999; Bateman & Fonagy, baskıda; Clarkin ve ark., 2007; Dare ve ark., 2001; Gregory ve ark., 2008; Huber ve ark., sunumda; Korner ve ark., 2006; Svartberg ve ark., 2004). Bu çalışmalar, özellikle karmaşık psikiyatrik bozuklukların tedavisinde -başlıca kişilik bozuklukları (7 çalışma), yeme bozuklukları (2 çalışma) ve depresyon (1 çalışma)- yürütülmüştür. Karşılaştırmalar şu tedavi türleriyle yapılmıştır: BDT (Bilişsel Davranışçı Terapi), DDT (Diyalektik Davranışçı Terapi (Dialectical Behaviour Therapy)), BAT (Bilişsel Analitik Terapi (Cognitive Analytic Therapy)), YKY (Yapılandırılmış Klinik Yönetim (Structured Clinical Management)) ve RT (Rutin Tedavi (Treatment as Usual)). [Treatment as Usual (TAU), bir hasta grubuna araştırma dışı klinik ortamlarda zaten sunulmakta olan standart tedavi uygulamalarının aynen verilmesidir. Bu tedavi, araştırma kapsamında özel olarak geliştirilmiş veya değiştirilmiş değildir; gerçek dünyadaki uygulamayı yansıtır.] Tedaviler ortalama 70 hafta sürmüş ve toplamda yaklaşık 120 seans uygulanmıştır. Elde edilen bulgular, önceki analizlerle benzerlik göstermektedir. Gruplar arası ortalama etki büyüklüğü 0.67 olup, hedef sorunlara yönelik etki büyüklüğü 0.88 iken, genel psikiyatrik belirtiler için 0.54 olarak bulunmuştur. Bu bulgular, uzun süreli psikodinamik psikoterapinin karmaşık ruhsal bozuklukların tedavisinde daha az yoğun tedavilere göre üstün olduğunu göstermesi açısından önemlidir.

Knekt ve arkadaşlarının (2008) yürüttüğü Helsinki çalışması, çözüm odaklı terapi (Solution-focused Therapy) ve kısa süreli psikodinamik psikoterapiyi (short-term psychodynamic psychotherapy), uzun süreli psikodinamik psikoterapi (long-term psychodynamic psychotherapy) ile karşılaştırmıştır. Katılımcılar, depresyon ve anksiyete semptomlarının bir arada görüldüğü karma durumlar nedeniyle tedaviye alınmıştır. Hastalar üç yıl boyunca izlenmiş; uzun süreli tedavinin anlamlı bir yarar sağladığı ancak 18. ayda ya da 24. ayda değil, yalnızca 36. ayda gözlemlenmiştir.

Şimdiye kadar gözden geçirilenleri değerlendirdiğimizde iyimser olmakta haklıyız: psikanalitik terapinin etkililiğini destekleyen bazı kanıtlar mevcuttur. Ancak kötü haber şu ki, bu kanıtlar söz konusu müdahalelerin ruh sağlığı hizmetlerinin bütünleyici bir parçası olarak geleceğini güvence altına almak için henüz yeterli düzeyde değildir. Ayrıca, araştırmalar bu terapilerin işe yaradığını göstermesine rağmen, nasıl işe yaradıklarını anlamamıza henüz yardımcı olmamaktadır. Bu da, terapötik etkililiği etkileyen değişkenlerin (moderators of therapeutic effectiveness) daha iyi anlaşılmasını gitgide daha fazla gerekli kılmaktadır.

Hızla ilerleyen biyolojik araştırmalar, terapinin ne ölçüde etkili olabileceği konusunda genetik sınırlılıkların bulunabileceğine dair ikna edici kanıtlar sunmaktadır. Örneğin Caspi ve Moffitt (2003), 21 ile 26 yaşları arasında yaşanan stresli yaşam olaylarının sayısı ile depresyon, intihar düşüncesi ve intihar girişimi olasılığı arasındaki ilişkinin 5HTT genotipi tarafından düzenlendiğini göstermiştir. Yalnızca bu genotipin iki kısa aleline sahip bireyler, dört yaşam olayı yaşadıklarında artmış intihar düşüncesi gösterme eğilimindeydi. Buna karşılık, iki uzun alele (allele) sahip olanlarda yaşam olayları ile intihar düşüncesi arasında hiçbir ilişki gözlenmemiştir. Benzer şekilde, Barry ve arkadaşlarının (2008) yürüttüğü başka bir çalışmada, anne duyarlılığının, bebeklerin güvenli bağlanmasını öngördüğü, ancak bu etkinin yalnızca 5HTT genotipinin kısa aleline sahip bebekler için geçerli olduğu bulunmuştur. Uzun alele sahip bebekler ise annelerinin duyarlılık düzeyinden bağımsız olarak eşit olasılıkla güvenli bağlanma geliştirmiştir. Bu çalışmalar, terapinin etkisini ortaya çıkaran mekanizmanın, biyolojik olarak ayrışan birey grupları arasında önemli ölçüde farklılık gösterebileceği olasılığını gündeme getirmektedir.

Uygulamalı Psikanalitik Çalışma: Dinamik Kişilerarası Terapinin (DKT) Gelişimi

Daha önce de gördüğümüz gibi, kanıta dayalı tıp (KDT) (evidence-based medicine (EBM)) kültürü, psikodinamik psikoterapi uygulayıcılarını bu terapi biçiminin etkililiğini gerekçelendirme zorunluluğuyla karşı karşıya bırakmıştır. Bu kültür, psikodinamik uygulama açısından -bir bakıma- “hasım (enemy)” gibi algılanabilir; ancak yalnızca bir tehdit oluşturmakla kalmamış, aynı zamanda dikkatimizi sunduğumuz hizmetlerin kalitesini izleyebilmek adına yaptıklarımızı sistematik biçimde değerlendirme gerekliliğine ve terapist yetkinliği gibi zorlu bir meseleye -bu yetkinliğin nasıl tanımlanacağı, geliştirileceği ve değerlendirileceği sorularına- yararlı biçimde yöneltmiştir. Örneğin Birleşik Krallık’ta Sağlık Bakanlığı, psikodinamik psikoterapi de dahil olmak üzere çeşitli psikolojik tedavilere ilişkin yetkinlik alanlarının geliştirilmesine yatırım yapmıştır. Dinamik kişilerarası terapi (DKT) bu çalışmalardan doğmuştur. DKT, özellikle depresyon ve anksiyete gibi duygudurum bozukluklarının tedavisine yönelik geliştirilmiş 16 seanslık kısa süreli bireysel psikodinamik terapi protokolüdür.

Psikodinamik Yetkinlikler Çerçevesi (Psychodynamic Competences Framework) (Lemma ve ark., 2008)^2,3, etkililiğe dair ampirik kanıtlara dayanan bir psikodinamik yetkinlik modeli tanımlar. Bu çerçeve, birlikte ele alındığında, sonuç araştırmalarında gözlemlenen ve etkili klinik uygulama olarak kanıtlanmış çeşitli etkinlik alanlarını ortaya koymaktadır.

Bu çalışma, el kitabı (manuel) eşliğinde yürütülmüş kontrollü çalışmalardaki sonuçlara dayanarak, etkililiği en güçlü biçimde kanıtlanmış psikodinamik yaklaşımları belirleyerek başlamıştır. Hangi çalışmaların seçileceğini belirlemek amacıyla, Roth ve Fonagy’nin (2005) gerçekleştirdiği psikolojik terapi derlemeleri ile, Ulusal Sağlık ve Klinik Mükemmeliyet Enstitüsü (NICE) için yapılan kapsam belirleme (scoping) çalışmaları kapsamında sonuçlar, Araştırma ve Etkililik Merkezi (Centre for Outcomes, Research and Effectiveness) tarafından tutulan klinik deney ve sistematik derleme veri tabanı birleştirilmiştir. Bu birleştirilmiş listeye ek olarak, farklı analitik gelenekleri temsil eden kıdemli klinisyen ve araştırmacılardan oluşan bir Uzman Referans Grubu da sürece dahil edilmiştir. Bu süreç sonunda, çerçeveye dâhil edilebilecek nitelikteki klinik araştırmalar belirlenmiş ve bu çalışmalarda kullanılan terapi el kitaplarına ulaşılmıştır. Yalnızca erişilebilir bir terapi kılavuzunun (manuelin) kullanıldığı çalışmalar çerçeveye dâhil edilmiştir. Bu el kitapları, terapistlerden ne yapılmasının beklendiğine odaklanılarak dikkatle incelenmiştir. Yapılan bu niteliksel analiz, psikanalitik psikoterapi uygulamak için gerekli olan temel, özgül ve üst düzey yetkinliklerin yapılandırılmış biçimde tanımlanmasına zemin hazırlamıştır (bkz. Şekil 1.1). Bu yetkinlikler, mümkün olan durumlarda, ilgili el kitaplarının yazarları ve farklı psikanalitik gelenekleri temsil eden Uzman Referans Grubu tarafından meslektaş değerlendirmesi sürecine tabi tutulmuştur. El kitaplarını tamamlayıcı bir kaynak olarak, psikanalitik terminolojiyi açıklayan ve bu kavramların klinik uygulamaya nasıl çevrileceğini net biçimde betimleyen çokça atıf yapılan bazı temel kaynaklara da başvurulmuştur (örneğin: Bateman, 2000; Etchegoyen, 1999; Greenson, 1967).

DKT geliştirilme gerekçesi, klinisyen, eğitmen ve araştırmacı olarak edindiğimiz ortak deneyime (Lemma, Target ve Fonagy, 2011) dayanmaktadır. Bu deneyim bizi, yetkinlikler çerçevesinin, mevcut bilimsel kanıtlar temelinde yapılandırılmış ve duygudurum bozukluklarına (özellikle depresyon ve anksiyeteye) özgü odaklanmayla uygulandığında dışsal/ampirik geçerlilik taşıyan, temel ve ortak psikanalitik ilke ve teknikleri entegre eden bir protokol geliştirme fırsatı sunduğu konusunda ikna etmiştir. Bu nedenle DKT, farklı dinamik terapi yaklaşımlarından alınmış yöntemleri bilinçli olarak bir araya getirir ve bu alanda daha önce kısa süreli dinamik modellerin geliştirilmesinde yer almış olan terapistlerin DKT içerisinde pek çok tanıdık strateji ve tekniğe rastlaması beklenir. DKT’nin amacı, yeni bir psikanalitik alt-ekol sunmak değildir. Aksine, NICE tarafından kanıt temelli terapi örnekleri arasında kabul edilen psikodinamik psikoterapi uygulamalarının temel bileşenlerini bir araya getiren bir tedavi ve eğitim kılavuzu niteliğindedir (örneğin bkz. de Maat, 2008; Salminen, 2008).⁴

DKT, özellikle nesne ilişkileri kuramı, Sullivan’ın kişilerarası psikanalizi ve bağlanma kuramı başta olmak üzere çeşitli psikanalitik geleneklerden beslenir. Özellikle Kernberg’ün (1980), nesne ilişkileri kuramı ile ego psikolojisini, aktarım odaklı psikoterapinin (Clarkin ve ark., 2006) kuramsal çerçevesi içinde bütünleştirmesi, DKT’nin kuramsal temelinin ve müdahale odağını formüle etme biçiminin merkezinde yer alır.

DKT terapistinin iki temel amacı vardır: (1) Hastanın, mevcut semptomları ile ilişkilerinde yaşananlar arasındaki bağlantıyı, bilinçdışı olarak tekrar eden temel bir ilişki örüntüsünü tanımlayarak fark etmesine yardımcı olmak;
(2) Hastanın, kendi zihinsel durumları üzerine düşünebilme kapasitesini (refleksiyon yetisini) desteklemek ve kişilerarası zorluklarla başa çıkma becerisini güçlendirmek.

Amaç yalnızca bilinçdışı bir çatışma üzerinde çalışmak değil, aynı zamanda hastanın kişilerarası yaşantılarına dair anlatılarını, onun kendi yaşantısını düşünme ve hissetme kapasitesini geliştirmesine yardımcı olacak bir araç olarak kullanmaktır. Bu odak noktası, DKT’nin temelini oluşturur ve teknik uygulamaları da bu doğrultuda şekillendirir: Terapistin müdahalelerinin (örneğin aktarım yorumları) faydalılığı, hastanın kendi öznel deneyimi üzerine düşünme kapasitesini harekete geçirip geçirmediği ölçütüyle değerlendirilir. DKT terapisti, kişinin ilişkilerinde değişim yaratabilmesini sağlamak adına, zamanla otomatikleşmiş ve bilinçdışı hale gelmiş örüntülerin görünür ve fark edilir hale getirilmesine özellikle önem verir.

DKT modeli, üç evreden oluşan bir yapı olarak kavramsallaştırılabilir: (1) katılım/değerlendirme (engagement/assessment phase) evresi (1–4. seanslar), (2) orta evre (middle phase) (5–12. seanslar), (3) bitiş evresi (ending phase) (13–16. seanslar). Bu üç evrenin her biri, kendine özgü stratejilerle karakterize edilir.

Başlangıç evresinin (initial phase) (1–4. seanslar) temel görevi, depresif semptomların başlangıcıyla ve/veya sürdürülmesiyle ilişkili, baskın ve tekrar eden bilinçdışı kişilerarası duygulanımsal bir örüntü (interpersonal affective pattern (IPAF)) belirlemektir. Bu örüntüyü, ötekine-göre-konumlanmış-bir-kendilik-temsilinin temel aldığı bir yapı olarak anlıyoruz. Söz konusu temsil, hastanın kişilerarası ilişki tarzını biçimlendirir ve davranışlarını organize etme biçimi nedeniyle ilişkilerinde güçlükler yaşamasına neden olur. Bu tür temsiller genellikle belirli duygulanımlar ve savunma manevraları ile bağlantılıdır. Duygulanım(lar), belirli bir kendilik-öteki temsilinin etkinleşmesine verilen yanıt olarak anlaşılır.

Geçmiş yaşantılar, KDT’nin temel odağını oluşturmaz. Bu yaşantılar, hastayla paylaşılan vaka formülasyonuna dahil edilir; böylece kişinin mevcut zorlukları, yaşamış olduğu deneyimlerin bağlamında çerçevelenir. Ancak bu, geçmişin terapötik sürecin merkezi bir bileşeni olduğu anlamına gelmez. Aksine, terapinin kısa süreli doğası göz önüne alındığında, odak noktası hastanın kişilerarası işleyişine dair, mevcut belirtilerle yakından ilişkili temel bir kesit üzerinde yoğunlaşır. Terapist, hastanın en önemli güncel ve geçmiş ilişkilerini belirler; ancak vurguyu güncel ilişkilere yapar. Terapist ayrıca, bir ilişkinin biçimini, onu sürdüren temel süreçleri, bu ilişkinin zaman içinde değişip değişmediğini ve mevcut sorunlarla nasıl bağlantılı olduğunu ortaya koymaya çalışır.

Kişilerarası duygulanımsal odak (KDO) (Interpersonal Affective Focus (IPAF)), terapötik sürecin orta evresinde (middle phase) (5–12. seanslar) terapistin müdahalelerine rehberlik eder. Bu evrede terapist, hastanın odağını IPAF üzerinde tutmasına ve kişilerarası zorluklarını çözmeye yönelik yeni yollar düşünmesine yardımcı olur. Hastanın hem kendi zihninde, hem başkalarının zihninde, hem de önemli kişilerarası etkileşimlerde olup biteni psikolojik olarak anlamlandırabilmesini teşvik eden ve destekleyen sürekli bir çaba gösterilir. Son dört seans (13–16), terapinin bitiş evresini (ending phase) oluşturur ve bu evre; terapinin sona erdirilmesinin duygusal deneyimi ve bilinçdışı anlamını keşfetmeye, terapötik sürede kaydedilen ilerlemeyi gözden geçirmeye ve hastanın gelecekte karşılaşabileceği zorluklar ile kırılganlıkları öngörmesine yardımcı olmaya adanmıştır.

Kişilerarası duygulanımsal odak, terapinin orta evresinde (middle phase) (5–12. seanslar) terapistin müdahalelerine rehberlik eder. Bu evrede terapist, hastanın kişilerarası duygulanımsal odağına odaklanmaya devam etmesine ve kişilerarası zorluklarını çözmenin yeni yollarını düşünmesine yardımcı olur. Hastanın kendi zihninde, başkalarının zihinlerinde ve önemli etkileşimlerde neler olup bittiğini psikolojik olarak anlamlandırmasını teşvik etmek ve desteklemek için tutarlı bir çaba gösterilir. Son dört seans, bitiş evresini (ending phase) (13–16) oluşturur ve terapinin sonlanmasının duygulanımsal yaşantısını ve bilinçdışı anlamını keşfetmesine, ilerlemeyi gözden geçirmesine ve gelecekteki zorlukları ve hassasiyetleri öngörmesine yardımcı olmaya adanır.

DKT, karşılaştırmalı olarak yeni bir protokoldür ve ilk olarak 2009 yılında geliştirilmiştir; bu nedenle, bu yazının kaleme alındığı sırada ilk randomize çalışmanın sonuçları henüz mevcut değildi. Bugüne kadar yayımlanmış tek sonuçlar, iki küçük ölçekli pilot çalışmaya ilişkindir. İlk çalışma (Lemma, Target ve Fonagy, 2011), DKT’nin kabul edilebilirliğini ve seans bazında izleme ile uyumluluğunu, devam etmekte olan randomize kontrollü çalışma (RKÇ) öncesinde test etmeyi amaçlamıştır. Art arda yönlendirilmiş on altı depresif hasta (20–53 yaş arası), 16 seanslık DKT sürecine alınmıştır. Hasta sonuçları, PHQ-9 ve GAD-7 kullanılarak, tedavi öncesi-sonrası ve her seans bazında toplanmıştır. Terapist ve süpervizyon geri bildirimleri, bu yapılandırılmış psikanalitik tedavinin etkili bir şekilde öğretilebildiğini ve ilgili temel yetkinliklerin süpervizyon altındaki klinik çalışmada edinildiğini ve sergilendiğini göstermektedir. Hastalar tedaviyi kabul edilebilir ve kendi problemleriyle ilişkili bulmuşlardır. Tedavi, anksiyete ve depresyon semptomlarının seans bazında izlenmesiyle uyumlu görünmektedir. DKT, bildirilen semptomlarda bir vaka dışında tüm vakalarda anlamlı bir azalma ile ilişkilendirilmiştir ve hastaların %70’inde bu semptomlar klinik eşik düzeyinin altına düşmüştür. Sonuçlar, DKT’nin seçilmemiş bir birinci basamak hasta grubunda kabul edilebilirliği ve etkililiği açısından umut verici olduğunu ve psikodinamik eğitim almış klinisyenler tarafından kolaylıkla öğrenildiğini göstermektedir.

İkinci yayımlanmış çalışma, çevrim içi olarak sunulan ve grup formatında düzenlenen sekiz seanslık bir KDT uyarlamasının pilot uygulamasına odaklanmıştır (Lemma & Fonagy, 2012). Yirmi dört katılımcı rastgele üç gruba atanmıştır. A koşulundaki katılımcılar (N = 8), bir terapist tarafından kolaylaştırılan ve kendine yardım materyalleriyle desteklenen çevrim içi bir DKT grubuna katılmışlardır. B koşulundaki katılımcılara (N = 8), birbirleriyle etkileşim kurabildikleri kapalı bir sanal grup alanına erişim sağlanmıştır ve A koşulundaki katılımcılar tarafından kullanılanla aynı kendine yardım materyalleri sunulmuştur; ancak çevrim içi terapist desteği olmaksızın. C koşulundaki katılımcılar (N = 8), herhangi bir yönerge ya da kolaylaştırıcı destek almadılar; ancak psikolojik zorluklarını tartışmak üzere büyük, açık ve denetimli bir sanal grup alanında sanal olarak buluşabilecekleri çevrim içi bir ruh sağlığı sitesine erişimleri vardı. Bu uygulanabilirlik çalışması, materyalin destekli ve desteksiz sunumları arasındaki değişim oranlarında anlamlı farkları tespit etmek için yeterli güce sahip değildi; ancak gruplar ayrı ayrı değerlendirildiğinde, semptomlardaki azalma yalnızca destekli grup için kontrol grubuna göre daha üstün görünmüştür. Tedavi görmüş grupların toplam tepkisi kontrol grubuyla karşılaştırıldığında, DKT kendine yardım materyallerinin faydalı olabileceğini ve değişim sürecini destekliyor gibi göründüğünü öne sürmüştür. Daha fazla çalışmaya açıkça ihtiyaç vardır.

Kamu sektörü bağlamında, psikanalizin temel katkısı uygulamalı biçimde olmak zorundadır ve gerçekten de öyle olmalıdır. En iyi haliyle, bu uygulamalı katkının özü, farklı bağlamlara uygulanabilir ve geniş ölçüde erişilebilir olan bir düşünsel özen niteliğinden oluşur. Bu katkının öncelikle belirli psikoterapi biçimlerinin sunumu aracılığıyla ifade edilmesi gerekmez; her ne kadar bu biçimlerin kendilerine özgü temel bir yeri olsa da. Bunun yerine, bu uygulamalı çalışma modeli, psikanalizin sağlık ekonomileri içinde nasıl bir yer edinebileceğine dair radikal bir yeniden düşünme olasılığını ve gerçek bir esnekliği beraberinde getirir. DKT, psikanalizin bu tür bir uygulamasının yalnızca bir örneğidir.

Nörobilim Psikanalizle İlgili midir?

Yıllar boyunca, itiraf etmekten utanç duyuyorum ki, başında “nöro-” öneki bulunan herhangi bir kelime beni bir “beyin karşıtı” protestocuya dönüştürmeye yetiyordu. O zamanlar, biyoloji ve nöropsikolojinin insan zihnini anlamaya yönelik çabalara hiçbir katkısı olmadığını düşünüyordum. Onları, klinik çalışmamda ve kendi iç dünyamda uğraşmakta olduğum anlamı ve duygulanımsal yaşantıları ihmal eden indirgemeci girişimler olarak görüyordum. Kendimi, psikanalizin özünde anlam arayışıyla ilgili olduğuna ve bunun bilimsel testlerle ya da beyin anatomisiyle hiçbir ilgisi bulunmadığına inanarak, yorumbilgisel (hermeneutical) gelenek içinde rahatça konumlandırmıştım. Gerçekten de psikanaliz, başka şeylerin yanı sıra, anlamı yorumlamakla ilgilidir. Ancak kendini hiçbir zaman yalnızca bununla sınırlamamıştır. Psikanalitik kuramlar yalnızca çağrışım uyandıran anlatılar değildir; zihinsel olaylara dair evrensel iddialar ortaya koyarlar. Eğer psikanaliz evrensel iddialarda bulunuyorsa, ciddiye alınabilmesi için bu iddiaları kanıtlarla desteklemek zorundadır. Öte yandan, eğer bu meydan okumadan kaçınır ve psikanalizin tümünün az çok yardımcı anlatılar yaratmaktan ibaret olduğunu savunursak, psikanaliz Freud’un başlangıçta sorduğu sorulara cevap bulma çabasından vazgeçmiş olur. Bu, bana göre, bizim kaybımız olurdu.

Bu ikinci baskıyı, psikanalizin hayatta kalabilmesi için diğer disiplinlerden öğrenmesi ve bazı fikirlerinin test edilmesine yardımcı olabilecek yeni yöntemler edinmek üzere bu disiplinlerle bir diyaloga girmesi gerektiğine, ilk baskıya göre daha fazla ikna olmuş bir şekilde yazıyorum. Özellikle, biyoloji ve bilişsel nörobilimle bir diyaloga girmesi gereklidir. Bilişsel, duygulanımsal ve sosyal nörobilim alanlarındaki son gelişmeler, bu alanların psikanaliz için merkezi önemde olan zihin yönlerini incelemesini mümkün kılmıştır. Bu gelişmeler, psikanaliz için bir dizi olasılığı gündeme getirmektedir (Fonagy,
2004; Kernberg, 2004; Mayes, 2003; Michels & Roose, 2005; Nagera, 2001; Northoff & Boeker, 2006; Panksepp, 1998; Semenza, 2001; Shevrin, 2002;
Shulman & Reiser, 2004).

Psikanaliz ile nörobilimler arasındaki yakınlaşma, her iki tarafta da kaygı ve düşmanlık uyandırmıştır (Blass & Carmeli, 2007; Brothers, 2002; Hobson, 2005; Mechelli, 2010; Pulver, 2003). Bana kalırsa bu oldukça anlaşılırdır; psikanalitik uygulayıcılar tarafından dile getirilen endişeler, bazı bilişsel bilimcilerin ve nörobilimcilerin kuramlarında ve araştırmalarında öznelliği ve birinci şahıs anlatılarını göz ardı etmelerine odaklanmaktadır. Nörobiyoloji, örneğin, bize asla bir başkasının bir imgeye ya da duyguya dair yaşantısını veremez. Hepimiz aynı resme bakabiliriz, fakat her birimiz yaşantıyı kendi benzersiz gelişimsel geçmişimize göre üretiriz. Zihnin nörobiyolojisine odaklanmak, onu tamamen nesnel olarak bilinebilecek bir şeye indirgediğimiz ve böylece psikanalizi gereksiz kıldığımız anlamına gelmez.

Psikanaliz ile nörobilim arasında basit ve doğrudan bir ilişki olmadığı doğrudur. Psikanaliz, nörobilimdeki mevcut bilgiyle kolayca örtüşmeyen son derece karmaşık psişik süreçleri tartışır. Ancak, çok uzun süredir var olan bu uçurumu kapatma yönündeki çabalar övgüye değerdir: mesele, psikanalitik kavramları nörobiyolojik kavramlara indirgemek değil, “amaçlar birebir örtüşmese bile çakışır” (Kandel, 1999) gerçeğini kabul etmektir.

Zihin üzerindeki biyolojik ve psikogenetik etkiler arasındaki bu dikotomiyi sürdürmek zordur. Bir dizi çalışma, herhangi bir beyin (yani donanım) hasarı bulunmaksızın psikolojik sorunlar yaşayan hastaların bile, zihinlerinin işleyişini etkileyen ölçülebilir nöronal anormalliklere sahip olduğunu göstermektedir (örn. Alexander ve ark., 2005; Bremner, 2005; Liotti & Mayberg, 2001).

Zihin (mind) ile beyin (brain) arasındaki ilişkinin problemi eskimiş bir konudur ve burada onu tekrar etmeyeceğim. Şunu söylemek yeterlidir ki, kendimi zihin ile beynin tek bir varlık olduğunu savunan geleneğe dayandırıyorum ve Freudcu bir zihin-beyin ya da Klein’cı bir zihin-beyin diye bir şey olduğuna inanmıyorum. Hepimizin baktığı ve anlamaya çalıştığı yalnızca bir beyin vardır. Hastalarımızın ortaya koyduğu birçok probleme dair gerçek bir anlayışa ulaşmak istiyorsak, çok yönlü bir yaklaşıma ihtiyaç duyacağız. Neyse ki, şu anda, duygu ve motivasyonun hareket eden, algılayan ve hisseden bedenin içine gömülü olduğu görüşünü benimseyerek beyni inceleyen giderek artan sayıda nörobilimsel araştırmacıdan yararlanabiliyoruz (örn. Benedetti, 2010; Fotopoulou, 2012c; Gallese, 2009; Panksepp, 1998).

Bu tür çalışmaların önemli bir sonucu, zihinsel anlamların beyin süreçlerini tıpkı beynin anlamları şekillendirebilmesi kadar değiştirdiğini ortaya koymalarıdır (Kaplan-Solms & Solms, 2000). Beyin yapısı ile zihinsel işlev arasındaki ilişkiyi kavramsallaştırmanın nöropsikanalitik bir yolu, bu ilişkiye nörolojik bakış açısına ayrıcalık tanıyarak hiyerarşik biçimde yaklaşmak değil, aksine, beynin nasıl işlediğine gereken önemi vermektir (bu, her ikisi de eşit derecede geçerli olan iki gözlemsel bakış açısından çalışılabilir; bkz. Solms & Turnbull, 2002).

Uzun süredir, reaktif-olmayan işlevsel beyin görüntüleme yoluyla elde edilen sonuç ölçümlerine de sahibiz (Carrig ve ark., 2009; Wiswede ve ark., 2014). Bu tür araştırmaların amacı, biyolojik bir açıklama sunarak psikolojik açıklamaları geçersiz kılmak değil, terapinin nasıl işlediği konusunda daha özgül olmaktır. Belirli müdahale türleri açısından kritik olan mekanizmaları tanımlamak için muhtemelen birden fazla türde kanıta ihtiyaç duyulacaktır (Kazdin, 2008).

Teknokültür Çağında Psikanaliz

Hem kanıta dayalı uygulama (KDU) (evidence based practice (EBP)) hem de nörobilim alanı, psikanaliz için zorluklar ve fırsatlar ortaya koymuştur. Şimdi psikanaliz, yalnızca bu alanlarla değil, aynı zamanda analitik çerçevenin bizzat kendisinin yeni teknolojiler tarafından nasıl dönüştürüldüğüyle de ilgilenmek zorundadır. Dahası, sanayi ekonomisinden bilgi ekonomisine geçiş, yalnızca toplumun ve ticaretin dışsal yapısını değil, büyük olasılıkla içsel ruhsal ekonomileri ve hatta beyinlerimizi de etkilemektedir (Greenfeld, 2014).

Teknolojiler, içine yerleşmiş oldukları “anlamsal dönüşüm manzaralarından” (Wakefield, 1999) yalıtılmış biçimde ele alınamaz; bu, onların psikanalitik çerçeve içinde kullanıldığı durumlar için de geçerlidir. Çeşitli iletişim sistemleri birbirimizle kurduğumuz iletişim biçimini değiştirirken, kaçınılmaz olarak ve belki de daha sessiz ve ince bir biçimde psikanalitik ortama da sızmışlardır. Ancak, onların bu ortamı nasıl etkilediğini hâlâ tam olarak bilmiyoruz. Çalışma biçimimizi değiştirdiler mi? Gerçekten yeni bir iletişim biçimi mi oluşturdular? Dilin, gözlemin ve psikanalitik mesleğin zamana dayalı saygıdeğer araçları olan çeşitli diğer duyusal deneyimlerin ince nüanslarına tanım gereği dayanan analitik çerçeveye müdahale mi ettiler yoksa onu tamamladılar mı?

İnternetin ve diğer sanal iletişim biçimlerinin en az yirmi yıldır kullanımda olduğu göz önüne alındığında, psikanalitik literatürde tüm bunlarla ilgili şaşırtıcı derecede az şey yazılmıştır (Caparrotta & Lemma, 2014). Hastalarla mesajlar ve e-postalar aracılığıyla iletişim kurmak ve onları tedavi etmek için gerçekten yeni teknolojileri kullanan analistler ya da Skype analizi yapma cesaretini göstermiş olanlar ise, birkaç dikkate değer istisna dışında, bu durumu çok fazla duyurmamaya dikkat ederek bu uygulamaları sürdürmektedirler (Bonaminio, 2010; Carlino, 2010; Dini, 2009; Ermann, 2004; Fiorentini, 2011; Kilborne, 2011; Lingiardi, 2008; Scharff, 2014). Sonuç olarak, bu alandaki literatür, yeni teknolojilerin kişisel ve mesleki hayatlarımızda kapladığı yere kıyasla gerçekten çok azdır.

British Psychoanalytic Society tarafından gerçekleştirilen ve 62 psikanalistin uygulamalarını kapsayan ön çalışmaya dayalı bir anket, katılımcıların %31’inin telefon ya da Skype üzerinden analiz yaptığını ortaya koymuştur (Fornari-Spoto, 2011). Bu ankete yapılan, ilginç olsa da tartışmalı bir yorum ise Symington’a (2011) aittir. Symington, “kuramsal temelini içgüdü kuramına dayandıran (whose foundation rests upon the instincts)” analistlerde katılaşma ve iletişimin kısıtlanması eğiliminin ortaya çıktığını ve bu nedenle analitik sürecin, terapistin ve hastanın terapi odasında fiziksel olarak bir arada bulunmasını gerektiren bir süreç olarak görüldüğünü öne sürmektedir. Oysa “kuramsal temelini iletişimsel etkileşime dayandıran (whose foundation rests on communication)” analistlerin iletişimin Skype ya da telefon gibi çeşitli biçimlerine açık kalma eğiliminde olduğu ifade edilmektedir. Elbette tüm hastalar bu değiştirilmiş analiz ya da psikoterapi biçimleriyle tedavi edilemez. Ancak Symington’ın öne sürdüğü şey, yalnızca bazı hastaların bu yöntemler için uygun olmaması değil, aynı zamanda bazı analistlerin de bu yeni iletişim ortamlarını etkin biçimde kullanamıyor olmasıdır.

İletişim teknolojisindeki bu gelişmelerle daha kapsamlı bir şekilde etkileşime girmekteki isteksizliğimiz, özellikle de biz psikanalitik uygulayıcıların, gerçekliğin kendisinin bile -projektif ve introjektif süreçlerle bozunuma uğramış nesne ilişkileri dünyasından süzülerek- içimizde duygusal yankılar taşıyan ve dünyayı nasıl deneyimleyip nasıl davrandığımızı şekillendiren sanal ötekiler yaratan bir yapıyla biçimlendiği “sanal” niteliğine fazlasıyla aşina olduğumuz göz önüne alındığında, daha da şaşırtıcıdır. Denebilir ki, analitik çerçevenin kendisi de bir tür sanal gerçekliktir; tıpkı aktarımın da öyle olması gibi.

Scharff (2014), pek çok bakımdan, tele-analiz denilen analiz ile geleneksel analiz arasında -seans sırasında yapılan gerçek çalışma açısından- çok az fark olduğunu öne sürmüştür. Analistin bu biçimde çalışırken karşı karşıya kaldığı ikilemler, kaçınılmaz olarak, yeni teknolojilere uyum sağlamak amacıyla çerçevenin değiştirilmesinin ne ölçüde “sahici (true)” analiz sayılabileceği üzerine düşünmeye bizi sevk eder. Bu bağlamda Sabbadini (2014), “analitik duruşu koruyabildiğimiz sürece analitik uygulamamıza sınırlı bir esneklik tanınabileceğini” savunarak faydalı bir katkı sunmuştur.

Teknolojik gelişmeler, örneğin internetin ortaya çıkışından önce hayal bile edilemeyecek öğrenme ve yaratıcılık alanlarını genişletme fırsatları yaratmış olmaları bakımından “gelişme” olarak adlandırılmayı hak eder. Bu yeni medya, psikanalitik müdahaleler de dahil olmak üzere, ruh sağlığı hizmetlerine erişimi artırmak için de fırsatlar sunar. Her ne kadar bu, analitik çerçevenin nasıl en iyi şekilde oluşturulup korunacağına dair incelikli bir kavrayış gerektirse de, bu durum bu araçlar aracılığıyla psikanalitik olarak çalışmanın mümkün olmadığı anlamına gelmez.

Yeni teknolojilerin yalnızca sahte yakınlık yaratma potansiyeline odaklanmak bir hata olurdu. Yeni teknolojiler aynı zamanda, insanları bir araya getirme potansiyeli bakımından hikâyeler ya da duyuru panolarından farklı olmayan biçimde, sosyal ilişkiler için birer katalizör işlevi de görebilirler (bkz. Bingham, agy.). Örneğin, Big White Wall adlı çevrimiçi bir terapötik topluluk aracılığıyla, DKT modelini kullanarak iki çevrimiçi terapötik grup yürüttüm. Bu gruplar, hem içerikleri hem de terapistin gruptaki işlevine dair düşünce yapıları açısından psikanalitik düşünceye dayanmaktadır. Katılımcılar fiziksel olarak dünyanın farklı kıtalarında yer alsalar da, sekiz oturum olarak belirlenen bu pilot çalışmada, kapalı bir grup içinde bir araya geldiler. Söylemeye gerek yok: bir psikanalist için bu, başlangıçta psikanalitik uygulamadan fazlasıyla uzak bir adım gibi hissettirdi. Ancak her yeni girişimde olduğu gibi, analitik süperegonun kontrol altında tutulabildiği noktada, bu uygulamalı deneyim son derece öğretici ve duygulandırıcı oldu. Daha da önemlisi, bu müdahale, katılımcıların gruba yönlendirilmelerine neden olan depresyon ve anksiyete deneyimleriyle baş etmelerine de katkı sağlamış gibi görünüyordu (Lemma & Fonagy, 2014).

Gruba katılan bireyler, ruh sağlığı hizmetlerine erişmekte zorlanan ve genellikle kişilerarası nitelikte olan, görece yüksek düzeyde sıkıntı yaşayan kişilerdi. Grup içindeki etkileşimler eşzamanlı değildi; yani gönderi ile yanıt arasında zaman farkı bulunuyordu. Bu, grubun önemli bir özelliğiydi; katılımcıları, sanal etkileşimlere özgü olan anındalığın yarattığı hayal kırıklığına [anında yanıt bekleme alışkanlığının karşılanamamasından doğan huzursuzluk] ve aynı zamanda düşünmeye alan tanıyan terapötik çerçevenin sağladığı kapsayıcılığa maruz bırakıyordu.

Grup süresince katılımcılar, ilişkilerini zedeleyen, tekrarlayan ve çoğu zaman bilinçdışı olan bir ilişki örüntüsüne dair önemli içgörüler geliştirdiler. Bu örüntü çevrimiçi ortamda tartışıldı ve zaman zaman diğer grup üyeleriyle ve/veya kolaylaştırıcıyla çevrimiçi etkileşimler aracılığıyla canlandırıldı/sahnelendi (enacted); bu etkileşimler daha sonra kolaylaştırıcı tarafından yorumlandı. Başka bir deyişle, aktarım canlıydı ve katılımcıların üzerinde çalıştıkları örüntülere ışık tutmak için kullanılabilirdi.

Bu bölümde bu çalışma biçimi ve bunun analitik teknik açısından taşıdığı sonuçlar ayrıntılı biçimde ele alınamayacaktır. Vurgulamak istediğim asıl nokta şudur: Grup süreciyle ortaya çıkan topluluk hissi ve katılımcıların birbirlerine sundukları destek, yüz yüze yürütülen geleneksel grup analitik terapilerinde harekete geçen grup süreçleri kadar “gerçek (real)” idi ve üyelerin iyilik hâli açısından bir o kadar anlamlıydı. Her iki grubun sonunda da katılımcılar, içgörü kazanımlarını ve yaşamlarını yönetme biçimlerinde önemli ilerlemeler sağladıklarını bildirdiler; bazıları ise yüz yüze terapi desteği arama yönünde adım atabildi.

Bu tür müdahaleler, yerleşik psikanalitik zeminden keskin biçimde ayrılsa da, başka türlü çok ihtiyaç duydukları yardıma başvurmayacak bazı bireyler için terapötik desteğe giden yolda yararlı birer basamak olabilir. Yardıma erişimin sanal bir ortam üzerinden gerçekleşmiş olmasına rağmen, psikanalitik ilkelere dayanan bir terapötik sürecin bu bireylerin zamanla gerçeklikle temas kurmalarını mümkün kıldığını ve bunun, gerçeklikten savunmacı bir geri çekilmeden ziyade böyle bir yaklaşımı temsil ettiğini öne sürüyorum. Örneğin, son üç yıldır neredeyse hiç odasından çıkmamış olan, kendisini kaygılı ve utanç içinde hisseden ve grup sona erdiğinde yüz yüze terapi almak üzere yerel hizmet birimine başvurmayı başarmış bir katılımcı, gruptan kazandıklarını şu sözlerle özetledi:

Daha küçük bir grupla daha yakın bir etkileşim içinde olmayı sevdim. Bu, her zamankinden biraz daha fazla açılmama kesinlikle yardımcı oldu. Sanırım meseleleri içimde tutmak yerine açılmak ve insanlara dürüst davranmak konusunda bir ilerleme kaydettiğimi görebiliyorum. Artık hemen yanıt vermek yerine daha çok düşünmeye çalışıyorum. Burada öğrendiğim en büyük şey, sahip olduğum sorunların ne benim ne de bir başkasının suçu olduğu. Hâlâ bir insan olarak kendimi pek sevmiyorum ama sanırım artık eskisi kadar nefret etmiyorum kendimden.

Bu müdahalenin tam anlamıyla psikanalitik olmadığı ileri sürülebilirse de, şu anda dünya genelinde Skype/telefon aracılığıyla psikanaliz alan yeterli sayıda kişi bulunmakta olup, bu durum bizlere psikanalistler olarak bu biçimde -yoğun ya da daha az yoğun şekillerde- çalışmanın yararlarını ve sınırlılıklarını incelemeye başlama olanağı sunmaktadır. Çevrimiçi müdahalelerin, yüz yüze yürütülen uzun süreli psikanalitik psikoterapinin ya da psikanalizin yerine geçmesini savunmuyoruz; daha ziyade, bu tür müdahalelerin (a) psikanalitik tedaviye erişimi artırabileceğini ve (b) başlangıç aşamasında yüz yüze terapi ya da analiz sürecini fazlasıyla tehdit edici bulan azınlık bir grup birey için, yüz yüze yardıma ulaşmada yararlı birer “köprü” işlevi görebileceklerini öne sürüyoruz.

Her değişen otomasyon, simülasyon ve aktarım biçimiyle birlikte yalnızca yeni teknolojileri değil, aynı zamanda kendimize dair yeni yönleri de keşfederiz. İletişim biçimlerimiz, mekân, yer ve zaman kavramlarımızı etkiler; öyle ki temsil kiplerini değiştirdikçe insanî perspektifimiz de dönüşüme uğrar. Bu durum, hem yapıcı değişim ve ilerleme olasılıklarını hem de artık sanal mekânda “ikamet edilebilen” bir tür psikotik ruhsal geri çekilme biçimlerine yönelme olasılıklarını beraberinde getirir. Sanal gerçeklik zaman zaman gerçeklikten geri çekilmenin bir aracı olarak kullanılsa da, bizler aynı zamanda “gerçek”in her daim “güvenli bir kopyası” ya da “alternatifi” olmayan bir sanallık anlayışını da savunabiliriz.

Günlük uygulamalarımızda gördüğümüz bireyler, gerçeklikle olan sorunlu ilişkilerini yönetmek amacıyla yeni teknolojileri “amaç dışı” kullanıyor olabileceklerinden, bu gelişmelere distopik bir bakış açısıyla yaklaşmak fazlasıyla kolaydır. Daha genel bir ifadeyle, “yeni” olarak adlandırılan unsurlarla karşılaştığımızda, şüpheci bir tutum benimsemek de oldukça yaygındır.

Ben şahsen, yeni teknolojilerin ve özellikle de siber uzayın psişik yapı üzerindeki etkilerine dair birçok soruya sahibim; ancak bir konuda oldukça netim: iletişim teknolojileri çağdaş psikanalitik uygulayıcılar için büyük ilgi konusu olmalıdır. Bağlantı ve kopukluk düzeyleri farklılık gösteren iletişim ağlarının, yakınlığı kolaylaştıran ve düzenleyen bu ağların bizzat varlığı, günlük uygulamalarımızda hastalarımızla birlikte anlamaya çalıştığımız şeyin -kendilikle ve ötekilerle birlikte olmayı nasıl yöneteceğimizin- tam kalbine dokunur. Bu teknolojiler bu denli önemli psişik işlevleri yerine getirme potansiyeline sahip oldukları ölçüde, “araçların özellikleri” ile “insanların bu araçlarla ne yaptıkları” arasında ayrım yapmak bizim sorumluluğumuzdur (Chartier, 1997: 11).

Bu yeni teknolojilerin bireyin iç dünyasının öncelikleriyle nasıl etkileşime girdiğini, psişik yapının bizzat kendisini temel düzeyde nasıl dönüştürebileceklerini ve bunun hem bireyin işleyişi hem de bir toplumun nasıl işlediği üzerindeki sonuçlarını daha iyi anlamamız gerekiyor.

Son Söz

Uygulamalı psikanalitik çalışmamızın gelişmesi ve evrilmesi için, kaybın kaçınılmazlığıyla yüzleşmek zorunda kalacağız -yani geçmişte ne olduğumuzun ve kendimizi ne olarak hissettiğimizin kaybıyla. Ancak bu tür bir kayıp, beraberinde gelişimsel bir dönüşüm için bir fırsat da getirir. Aklımda olan bu dönüşüm biçiminin anahtarlarından biri, dış dünyayla sahici bir etkileşim içinde olmak, fikir ya da uzmanlık bilgisi fark etmeksizin dışarıdan bir şeyi içine almaya istekli olmak ve bunun kendisinin de dönüştürücü bir tarzda gerçekleşmesidir.

Psikanaliz Okullarına Genel Bir Bakış: Kuram ve Uygulama(2. Bölüm)

3. Bölüm’de de gördüğümüz üzere, sinirbilimsel bulgular bilinçdışı kavramını destekleyen önemli veriler sunmaktadır. Bu bölümde, analiz odasında bilinçdışı iletişime (unconscious communication) nasıl yaklaşılacağına dair bir temel olarak, analitik dinlemenin (analytic listening) temel özelliklerini ele alacağız.

Freud’un (1900) rüyalar ve onların gizli anlamlarına dair çalışmasından itibaren, psikanaliz daima hastanın anlattıklarının yüzeydeki içeriğinin ardında yatanlara odaklanmıştır. Psikanalitik terapist, hastanın anlatısının ayrıntılı ya da renkli içeriğiyle dikkati dağılmadan, hastanın seçip anlattığı hikâyeler aracılığıyla dolaylı olarak neyi iletmeye çalıştığını -ve daha da önemlisi, bu hikâyeleri anlatış biçimi üzerinden neyi aktardığını- titizlikle dinler.

Dinleme Düzeyleri: İletişimde Metin ve Altmetin

İletişim “düzeyleri (level)” fikrini Freud’a borçluyuz. Rüyalar üzerine yaptığı çalışmada Freud (1900), rüyaları anlamanın püf noktasının onları kelimesi kelimesine almamak olduğunu ileri sürmüştür. Bizi, anlamlı alt metne -yani gizli içeriğe (latent content)- ulaşabilmek için rüyanın açık içeriğinin (manifest content) ötesine geçmeye çağırmıştır. Freud, rüya düşüncelerini (dream thoughts) (yani gizli içeriği) ve açık içeriği, aynı konunun farklı iki dildeki versiyonlarına benzetmiştir. Freud’un rüyalar üzerine yaptığı incelemeler, onun en önemli katkılarından birine yol açmıştır: altta yatan gizli içeriğin açık içeriğe nasıl çevrildiğini sağlayan psikolojik işlemleri kavramsallaştırması. Freud bu zihinsel işlem kümesine rüya çalışması (dreamwork) adını vermiştir. Rüya çalışması, bir tür psikodinamik çeviri sistemidir -psikodinamik, çünkü bir düzeyden diğerine yapılan bu çeviri çoğunlukla belli güdülere, özellikle de savunma işlevine hizmet edecek şekilde gerçekleşir. Gizli içeriğin açık içeriğe dönüşümü yalnızca bir çeviri değil, aslında bir tür yanlış çeviridir; çünkü altta yatan metin bilinç için tehdit edici olabilecek unsurlarını azaltmak veya bütünüyle ortadan kaldırmak amacıyla değiştirilir, yani altta yatan metnin üzerinde oynama yapılır.

Freud, gizlemenin [maskelemenin] mümkün olmasını sağlayan çeşitli süreçleri tanımlamıştır. Bir rüyaya baktığımızda, onu ortaya çıkaran rüya düşüncelerine kıyasla ne kadar kısa olduğunun çoğu zaman dikkatimizi çektiğini belirtmiştir. Bu olguyu, yoğunlaştırma (condensation) süreciyle açıklamıştır. Yoğunlaştırma, birden fazla düşüncenin ya da kişinin tek bir unsurda sıkıştırılması anlamına gelir. Açık rüya içeriği, gizli rüya içeriğini oluşturan düşünce, duyum ve arzuların son derece yoğunlaştırılmış bir versiyonudur. Yer değiştirme (displacement), Freud’un, rüyanın asıl odak noktasının başka bir yere kaydırılması sürecini tanımlamak için kullandığı terimdir. Örneğin, açık rüya içeriği bir evdeki tesisat sorunuyla ilgili olabilir; ancak bu, kişinin fiziksel sağlığına dair daha derin kaygılarını yansıtıyor olabilir. Simgeleştirme (symbolisation), rüya çalışmasının en ilgi çekici işlemlerinden biridir ve bu süreçte gizli içeriğin unsurları açık içerikte doğrudan değil, simgesel olarak ifade edilir. Örneğin, “tesisat”ın (plumbing) bedensel işleyişi temsil etmesi bu tür bir simgeselleştirmeye örnektir.

Yoğunlaştırma, yer değiştirme ve simgeselleştirme süreçleri, birincil süreç düşüncesinin (primary-process thinking) işleyişini yansıtır. Bu süreçler, hastanın sunduğu her türlü anlatı yapısında işler durumdadır. Bu da, hastanın anlattığı bir hikâyedeki açık karakterlerin, yalnızca görünürde yer alan kişilerle değil, aynı zamanda bilinçdışı düzeyde başka önemli kişilerle ve çatışmalarla da ilişkili olabileceği anlamına gelir. Özellikle yoğunlaştırma, farklı önemli kişilere ait özelliklerin tek bir figürde birleştirilmesi yoluyla, bu figürün bir dizi gizli düşünce, duygu ya da takıntıyla bilinçdışı olarak ilişkilendirilmesine imkân tanır.

Seans odasında (consulting room) iletişime yaklaşırken, esasen hastanın açık (manifest) düzeydeki iletişimini gizli (latent) içeriğe nasıl çevireceğimizle ilgileniriz. Tıpkı bir rüyayı incelerken olduğu gibi, yüzeydeki ifadenin alttaki anlamı nasıl gizlediğini göz önünde bulundurarak bu çeviriyi yapmaya çalışırız.

Dinleme Modları (Modes of Listening)

Dinleme pasif bir süreç değildir. Her an hastayla birlikte olmayı, onun zihin durumundaki -çoğu zaman çok ince olan- değişimleri izlemeyi gerektirir. Bu değişimler, yer değiştirmekte olan özdeşimleri (identification) ve yansıtmaları (projection) işaret eder ve eğitimsiz bir kulak için fark edilmesi güçtür.

Analitik dinleme farklı şekillerde tanımlanmıştır. Freud, terapistin tüm hasta iletilerine eşit önem vererek ve çevresel algılara da duyarlılığını koruyarak, “tarafsızca askıya alınmış dikkat (evenly suspended attention)” hâlini sürdürmesi gerektiğinden söz etmiştir. Freud çarpıcı bir şekilde, terapistin kendi bilinçdışını alıcı bir organ gibi hastanın gönderen bilinçdışına yöneltmesi gerektiğini ileri sürmüştür:

Herkesin kendi bilinçdışında, başkalarının bilinçdışından gelen ifadeleri yorumlayabileceği bir enstrüman vardır.

(Freud, 1913: 320)

Ne kadar açık dinlemeye çalışırsak çalışalım, hastalarımızın bize söylediklerini kaçınılmaz olarak zihin kuramlarımız aracılığıyla süzeriz; böylece, hastaya yorumlarımızla geri verdiklerimizi değiştirir ve genişletiriz. Freud’un “tarafsızca askıya alınmış dikkat” ilkesinin amacı, imkânsız olan boş bir zihin durumu yaratmak değil; Pine’ın (1998) ifadesiyle, “henüz bağlanmamış ve almaya açık olan (uncommitted and receptive ones)” bir zihin durumuna ulaşmaya çalışmaktır.

Analitik dinlemeye dair birçok tanımda ortak olan nokta, terapistin hastanın yansıtımlarından yararlanması, adeta hasta tarafından “kullanılmasına” izin vermesi gerektiği yönündedir. Bu bağlamda Sandler (1976), “serbest dalgalanan duyarlılık”tan (free-floating responsiveness) söz ederken, Reik (1948), terapistin hastanın öznel yaşantısına kendini ayarlayabilmesini sağlayan “üçüncü bir kulak (a third ear)” geliştirmesini savunmuştur. Bion (1970), terapistin “olumsuz kapasitesi”nden (negative capability)” söz eder -bu, “belleksiz ya da arzusuz (no memory or desire)”dinlemeyi, yani kesinlik ya da önkabullerin etkisine direnç gösteren bir dinleme biçimini ifade eder. Bion’un “belleksiz ya da arzusuz” dinleme çağrısı hem faydalı hem de yanıltıcıdır. Yanıltıcıdır çünkü “dinleme naif değildir (listening is not naive)” (Meissner, 2000: 325); [ifade] dinleyen zihni dolduran fikirleri, kuramları ve yönelimleri -yani kaçınılmaz arka planı- göz ardı eder. Kuram, olası anlamlara dair temel varsayımlar ve beklentiler yaratır. Yine de Bion’un bu sözü, dinlemeyi engelleyebilecek önkabullerden ve aşırı değer verilen düşüncelerden sıyrılma sorumluluğumuzu hatırlatması bakımından faydalıdır; terapistin kendi ihtiyaçlarına olan “bağlılığını” mümkün olduğunca bırakmasını öğütler.

Tüm bu dinleme biçimi tanımları, terapistin hastanın bilinçli ve bilinçdışı iletilerine karşı alıcılığının merkezi önemini yansıtır. Hepsi analitik dinlemenin temel bir yönüne işaret eder: Analitik bir kulakla dinlemek, kendimizi sürece dâhil etmeden mümkün değildir. Bu da bizi şu paradoksla karşı karşıya bırakır:

Analist, hastanın duygusal yaşamının en mahrem ayrıntılarına empatiyle yaklaşabilecek kadar hastaya yakınlık hissetmelidir; ancak aynı zamanda, tutkulu olmayan bir anlayış geliştirebilmek için ondan yeterince uzak durabilmelidir. Psikanalitik çalışmanın en zor gerekliliklerinden biri budur -empatiyle kurulan geçici ve kısmi özdeşim ile gözlemcinin mesafeli konumuna geri dönüş arasında gidip gelmek.

(Greenson, 1967: 279)

Bollas (1996), terapist üzerindeki bu ikili talebe, iki tür dinleme biçimini ayırt ederek yaklaşır: “annesel modu (maternal mode)” ve “babasal mod (paternal mode)”. Annesel mod, daha alıcı, “kucaklayan/tutan (holding)” bir terapötik duruşu ifade ederken; babasal mod, daha aktif ve yorumlayıcı bir terapötik duruşu yansıtır. Bollas’a göre, bu iki mod analitik süreçte birbirini tamamlayıcı roller oynar. Psikanalitik çalışma, terapinin farklı aşamalarında -hatta çoğu zaman aynı seans içinde- farklı duruşlar gerektirir. Örneğin, eğer bir hasta yoğun bir sıkıntı içindeyse, daha zorlayıcı bir etkileşimi tolere edebildiği zamanlara kıyasla, daha annelik modunda işlev görmemiz gerekebilir. Bu iki duruş arasında bir üstünlük yoktur; aksine, ikisi birbirlerini tamamlayıcı niteliktedirler.

Analitik dinleme, sıradan dinlemeden farklı olarak, aynı anda birden fazla katmanda ve birden fazla bağlamı referans alarak gerçekleşir. Bu katmanlı dinleme biçimi, hastanın iletilerinin karmaşıklığını ve örtük gündemlerini dikkate alır. Hastanın seans odasında fiziksel olarak bulunması, en azından bir parçasının orada olmak istediğini gösterir; ancak terapötik sürece ve değişime karşı işleyen dirençler her zaman mevcuttur (bkz. Bölüm 7).

Meissner’ın isabetli biçimde belirttiği gibi:

Hastanın gizlemek istemesi ve analistin duymama ya da duymak istememe yönündeki muhtemel motivasyonları göz önüne alındığında, yanlış iletişim ve hatalı dinleme ihtimalleri hayli fazladır.

(2000: 327)

Yanlış anlama olasılığına karşı uyanık olmak, analitik bir kulakla dinlemeyi hiçbir şeyi peşinen kabul etmeden sürdürmeyi gerektirir. Bu, hastanın söylediği her şeyi sorgulayan ve hiçbir ifadeyi olduğu gibi kabul etmeyen bir kuşkuculuk değildir; daha çok, insanın kendini kandırma eğilimine ve acı verici duygulanımlardan korunmak üzere işleyen dirençlere duyarlı bir dinleme biçimidir. Örneğin, bazı hastalar iyi hazırlanmış, görünürde tutarlı anlatılar sunarlar. Ancak biz dinledikçe, hastanın gerçekte ne hissettiğini duymakta zorlanabiliriz. Ya da hasta bize açıkça ne hissettiğini söyler ama biz bununla duygusal bir bağ kuramayız. Bazen de hastanın bilinçli olarak söylediği şeyin tam tersini duyarız. Kimi zaman en önemli ileti, bize ne söylendiğinde değil, nasıl söylendiğinde yatar. Bazı zamanlardaysa, asıl konuşan sessizliğin kendisidir; kelimeler ise yalnızca sığ kaplar gibi kalır.

Biz, tam olarak orada olmayanı, henüz söylenmemiş olanı, belki de asla söylenmeyecek olanı dinleriz. Söylenen söze ya da ortak anlam varsayımına kapılmamaya özen gösteririz. Çünkü sözcükler, beraberlerinde kişisel ve bütünüyle bireye özgü anlamlar taşır. Hastalarımızın neyi iletmeye çalıştıklarını anlayabilmek için, neyi kastettiklerini sorgulamamız gerekir. Bunu ancak, yüzeyde anlamlı görünen ama aslında henüz anlam kazanmamış çok şeyi gizliyor olabilecek ifadeleri nazikçe sorgulayarak yapabiliriz. Hastaları boşlukları doldurmaya, ne demek istediklerini keşfetmeye, düşlere, imgelere ya da henüz biçim kazanmamış düşüncelere yaptıkları çağrışımları paylaşmaya teşvik etmek önem kazanır. Belirsiz ve muğlak anlamlar, ancak zamanla ve çağrışımsal bağlantılar açığa çıkarıldıkça ele alınabilir.

Meissner’ın ifade ettiği gibi:

Sözcüklerin anlamı asla bütünüyle kavranamaz, yalnızca takip edilebilir.

(2000: 330)

Dolayısıyla analitik dinleme, aynı anda birden fazla söylem düzeyine uyum sağlamamızı ve bunları izlememizi gerektiren son derece incelikli bir beceridir (Adler & Bachant, 1996). Açık içerik, yalnızca bir buzdağının görünen ucudur; altında çok sayıda gönderme ve ima yatar. Ancak, hastanın söylediği şeyin ilk düzeydeki anlamını olduğu gibi kabul etmezsek, iletişim başarısız olur. Bazen psikanalizin sürece ve gizli içeriğe yönelik sürekli ilgisi, bazı terapistler tarafından, hastanın söylediklerinin gerçek içeriğine hiç yanıt verilmemesi şeklinde yorumlanmıştır. Hastanın açıkça söylediklerini göz ardı ederek yalnızca söylemediklerine aşırı odaklanmak, iyi bir terapötik ittifakın gelişimine katkı sağlamaz. Örneğin, bir aradan sonra terapiye gelen bir hastanın, bu sürede yakın birini kaybettiğini anlatması, elbette aradaki kopuklukta terapisti kaybetmiş olma hissine dair bir şeyi de iletme çabası olabilir. Ancak, bu anlamı dile getirmeden önce, hastanın yakınına dair gerçek kaybını kabul etmeden doğrudan bu tür bir yoruma geçmek duyarsız ve faydasız olur. İdeal olarak müdahalelerimiz, hastanın ilettiği açık içeriğin tanınmasını ve bunun yanında muhtemel gizli içeriğin işaret edilmesini birlikte kapsamalıdır. Hastalar, önce söyledikleri şeyin duyulduğunu ve kabul edildiğini hissettiklerinde, bilinçdışı anlamlara dair yorumlarımızı yanlış anlaşılma, şaşkınlık ya da öfke ile karşılamaya daha az eğilimli olurlar.

Bilinçdışı Mesajın Taşıyıcıları

Bilinçdışı mesajın, beden duruşu, jestler, hareket, yüz ifadesi, ses tonu, konuşma biçimi, cümle yapısı, ritmi, duraklamalar ve sessizlikler gibi sözel olmayan pek çok taşıyıcısı vardır. Bu sözel olmayan ileti biçimleri psikanalitik terapi açısından büyük önem taşır; çünkü biz, dilin ötesinde olanla çalışırız. Anlam ve bilinçdışı fanteziler, hastanın ne söylediğinden çok nasıl söylediğiyle ifade edilebilir: sert bir ton, yumuşak ve neredeyse duyulmayan bir ses ya da hızlı konuşma tarzı, sözlerin içeriğinden çok daha fazlasını -hastanın o andaki ruhsal konumunu- iletebilir.

Jestler -beden duruşu ve hareketleri dâhil olmak üzere- her zaman konuşma sürecine eşlik eder. Fonagy ve Fonagy (1995), el hareketleriyle ilgili mesajların (gestural messages) etkisinin onların sağladığı gizlenme olanağında yattığını öne sürer; bu sayede bölme (splitting) ve inkar (denial) mümkün olur ve jestler, bilinçöncesi hatta bazen bilinçdışı zihinsel içeriklerin iletimi için ideal taşıyıcılar hâline gelir. Fonagy ve Fonagy (1995) ayrıca, duraklamalar, sessizlikler, tamamlanmamış cümleler ve sözdizimsel düzensizliklerin olası düşmanca aktarım ya da karşıaktarım tepkilerine işaret edebileceğine dikkat çeker. Gerçekten de, hastaların bilinçöncesi tutumları çoğu zaman, sözel ifadelere dönüşmeden önce, paralinguistik düzeyde (sözel olmayan ses ve ifade biçimlerinde) dışa vurulur.

Sessizliği dinlemek de önemlidir. Bazen sessizlik, faydalı olabilen sessiz ve düşünceli bir ruh halini ifade eder. Diğer zamanlarda ise direncin ya da bir saldırının işareti olabilir. Yüklü sessizlikler, hastayı kendi içe bakışından ya da kendi başına düşünme sorumluluğundan kurtarma baskısı gibi hissedilebilir. Ya da sessizlik, bir silah olarak kullanıldığı için katlanılması zor gelebilir. Sessizlikler ne kadar zorlayıcı hissettirse de, hastayı onları aşmaya zorlayan erken müdahalelerden ve baskılayıcı tutumlardan kaçınmalıyız. Biz de bazen sessizliği, hastaya yönelik kendi düşmanca duygularımızı boşaltmanın bir yolu olarak kullanabiliriz. Bu nedenle, kendi sessizliğimizi de izlememiz ve bunun hastayı mahrum bırakma ya da ihmal etme noktasına vararak terapötik uyumsuzluğu sürdürmediğinden emin olmamız önemlidir.

Geleneksel psikanalitik dinleme, içeriklere, temalara, sembolik ve inkâr edilen anlamlara ve metaforlara kulak vermeye odaklanmıştır. Günümüzde ise hastanın anlatısının yapısının da örtük anlamlarla yüklü olduğu kabul edilmektedir. Main ve çalışma arkadaşlarının bağlanma araştırmaları, dilin yalnızca ne söylediğine değil, nasıl örgütlendiğine de odaklanmamız gerektiğini vurgular. Main (1995), açık bir şekilde tutarlı (coherent) ve tutarsız (incoherent) anlatılar arasında bir ayrım yapar. Main, iş birliğine açık ve tutarlı bir dil ile tutarsız, çarpıtılmış ya da muğlak bir dil arasında ayrım yapar. Tutarsız anlatılar, dinleyiciyi, anlatıcının bilinçdışı olabileceği bağlantıları sezerek bir bütünlük kurmaya ve anlatılan hikâyedeki gerçek ya da örtük anlamı çıkarsamaya zorlar. Main’in yaptığı bu ayrım, bizleri dilsel akıcılıktaki anlık değişimlere, ses tonundaki kaymalara, anlam ve tutarlılıktaki kopmalara ve anlatının parçalanmasına dikkatle kulak vermeye teşvik eder. Araştırmalar, bu tür dil özelliklerinin yetişkin konuşmalarında bağlanma güvensizliğinin göstergeleri olduğunu ortaya koymuştur (Main, 1995) (ayrıca bkz. Bölüm 3).

Slade (2000), Main’in çalışmalarının uygulama alanının, dilin yapısına, sözdizimine (syntax) ve söylemine (discourse) odaklanmak olduğunu öne sürer; bu yapılar, bireyin erken nesne ilişkilerinin dinamiklerini bilinçdışı düzeyde temsil ediyor olabilir. Nitekim Fonagy’nin (2001) çalışmaları, güvenli ya da yansıtıcı reflektif dil ve düşünce örüntülerinin, çocuğun ihtiyaç ve duygularının genişliğini ve karmaşıklığını düşünebilen ya da taşıyabilen içselleştirilmiş bir ötekinin varlığına işaret ettiğini öne sürer. Bu anlamda, güvensiz bağlanmış yetişkinlerin anlatılarında gözlemlenen kopukluklar, tutarsızlıklar ve çelişkiler, bakımverenin çocuğun bakım ve teselli ihtiyacına yanıt verme kapasitesindeki bir kopukluğu ima eder. Hastanın anlatısının yapısına kulak vermek, onun erken dönem bağlanma deneyimlerinin niteliğine ve bu deneyimlerin şu anki ilişkilerine nasıl aktarılmış olabileceğine karşı bizi hassaslaştırır. Terapide önemli bir görev, bu anlatının bazı yönlerini düşünmek ve zihinselleştirmektir. Bu sayede hastaya, Slade’in ifadesiyle:

iyileşme ve içsel bütünleşmeye yol açan, hastanın zihni için güvenli bir zemin

(2000: 1158)

sağlanmış olur.

Bilinçdışı Mesajla Çalışmak

Gizil İçeriği Dinlemek

Daha önce gördüğümüz üzere, rüyalar üzerine yaptığı çalışmalar, Freud’un hatırlanan rüyayı yer değiştirme ve yoğunlaştırma gibi süreçler aracılığıyla karmaşık bir kılık değiştirme (disguise) çalışmasının nihai sonucu olarak ele almasına yol açtı. Hastanın seansa getirdiği herhangi bir hikâye ya da rüya, bilinç düzeylerinin farklı katmanlarında anlam taşıyan bir içerik olarak anlaşılır. Çevrenin bir unsuru ya da onun bir imgesi mecazi (metaforik) olarak kullanılabileceği gibi, hastanın sözünü ettiği kişiler de başka insanları temsil ediyor -bir bakıma onların yerine geçiyor- olabilir. Bu kişiler, hastanın kendisini bir bütün olarak ya da bir parçası şeklinde temsil edebilirler. Hasta ile terapist arasında gelişen diyalogda, hasta, farklı zihin halleriyle ilişkili olan kendilik (kendilik) ve öteki (other) şemalarına ses verir (örneğin, baskın bir ebeveyne öfke duyan bir çocuk olarak kendilik, zamanla yokluğu hissedilen bir ebeveyni arzulayan bir çocuk olarak kendiliğe dönüşebilir). Bir seans içinde, hasta öfkeli dürtülerin öznesi konumunda olabilirken, başka anlarda bir başkasının öfkesinin nesnesi gibi hissedebilir. Bu tür geçişler çoğu zaman doğrudan dil yoluyla ifade edilmez; ancak hastanın anlattığı hikâyelerden ve bu hikâyeleri anlatış biçiminden bu geçişleri çıkarım yoluyla anlayabiliriz.

Sembolik dönüşüm, tehdit edici bir zihinsel olayın -örneğin, yıkıcı bir arzunun- bilinçten basitçe silinmek yerine genellikle sembolik bir kılığa bürünerek varlığını sürdürmesi anlamına gelir. Mesajın bilinçdışı yönlerini saptamak -ki bu, analitik çalışmanın büyük bölümünü oluşturur- bu nedenle sembolik bir çözümleme, yani yorumlama (interpretation) meselesi hâline gelir. Diğer terapi yaklaşımlarından farklı olarak, analitik yaklaşımlarda vurgu, hastanın bilinçdışı iletişimini çözümlemeye yöneliktir. Bilinçdışı iletiyi/mesajı dinlemek oldukça zahmetli bir iştir (bkz. Tablo 6.1). Bu tür bir dinleme sabır gerektirir çünkü bilinçdışı anlam hemen kendini nadiren belli eder. Freud’un çoklu belirlenim (overdetermination) ilkesi, bizi kolaycı ve yüzeysel bağlar kurmaktan sakınmaya davet eder. Aksine, Freud’a göre herhangi bir davranış, rüya ya da fantezi/düşlem (phantasy), birden fazla ve birbiriyle etkileşim hâlindeki etkenin nihai sonucudur. Yorumlarımız bu nedenle söz konusu karmaşıklığı yansıtmalıdır. Bazen, hastanın umutsuzca aktarmaya çalıştığı şeyi anlamlandırabilmemiz için birkaç seans geçmesi gerekebilir. Bu süreçte kendimizi aptal ya da yetersiz hissedebiliriz -özellikle de hasta, her şeyi çözecek bir yorum beklentisiyle üzerimizde baskı kuruyorsa. Analitik çalışmak, bilme ihtiyacımızdan sıyrılmayı ve sorunu hemen çözme arzumuzu bırakmayı gerektirir. Bu, sorunu görmezden gelmek anlamına gelmez; aksine, henüz tam olarak ne olduğu anlaşılmamış bir soruna aceleyle yanıt verme tuzağına düşmemeye çalışmak demektir.

Bilinçdışı mesajların birincil araçları anlatılar, rüyalar ve serbest çağrışımsal bağlantılardır. Bilinçdışı mesaj için elverişli bir alan yaratmada biz terapistler önemli bir rol oynarız. Bu da her şeyden önce serbest çağrışımların ortaya çıkabilmesi için sessizliğe tahammül edebilme kapasitesini gerektirir. Bir oturumu ne kadar çok sorularla ya da başka müdahalelerle yapılandırırsak, bilinçdışı mesajın kendiliğinden ortaya çıkmasını da o kadar engellemiş oluruz. Serbest çağrışımlar için güvenli ve elverişli bir alan oluşturduktan sonra dinlemeye başlarız. Dinlerken her zaman kendimize şu soruyu sormalıyız: Anlatılan hikâyenin bir altmetni (subtext) var mı? (Bkz. Tablo 6.2). Bu, ileride yapacağımız yorumun başlangıç noktasıdır. Aşağıdaki örnekte, Tom’un anlatısını dinlerken kendi düşünce süreçlerimi parantez içinde vererek alt metni nasıl aradığıma dair bir örnek sunuyorum.

Psikanalitik Yorumun Doğası

Yorum yalnızca psikanalize özgü bir teknik değildir. Bilişsel-davranışçı terapistler de, hastalarına düşünceleri ile davranışları arasındaki bağlantıları açık ettiklerinde “yorum” yapmış olurlar. Ancak daha dar ve özgül olarak, psikanalitik anlamda yorum yapmak, bilinçdışı olan bir şeyi (yani, hastanın psikolojik işleyişine dair bir yönü) bilinçli hâle getirmeye yönelik sözel müdahaleleri ifade eder.¹

Bir yorum bir hipotezdir. Hastanın, isterse bu yoruma dair bir şey söylemesini ya da onu görmezden gelmesini davet eder. Bu nedenle, ideal olarak bir yorum; “Söyledikleriniz böyle de anlaşılabilir” anlamını taşıyan, olasılık içeren bir ifade, soru ya da formülasyon biçiminde sunulur. Bir yorum, hastaya onun gerçekte ne düşündüğünü -henüz kendisi farkında olmasa bile- söylediğimiz bir hakikat bildirimi değildir; aksine, hastanın değerlendirmesine sunulan, ona uygun olabilir de olmayabilir de denilen alternatif bir bakış açısı önerisidir.

Yorum kaçınılmaz olarak öznel bir boyut içerir. Yorumlar ne doğru ne de yanlıştır; yalnızca daha az ya da daha çok faydalı olabilirler. Elbette, hastalarımızı iyi tanıdığımızda ve onlarla aylar ya da yıllar boyunca çalıştığımızda, yorumlarımız daha az tereddüt içerebilir ve tekrarlayan örüntüler ortaya çıktığında “doğrudan meseleye girebiliriz”. Bu durum, yoruma bir tür “kesinlik” niteliği kazandırabilir, fakat çoğunlukla hasta bunu böyle deneyimlemez. Bu nedenle bazı yayımlanmış vaka öyküleri sorunlu olabilir: Terapötik ilişkinin hikayesi bağlamından koparıldığında, bazı yorumlar dayanaksız, çılgınca tahminler gibi görünebilir.

Yorumların İçeriği, İşlevi ve Zamanlaması

Yorumların üç temel yönü dikkate alınmalıdır: içeriği (content), işlevi (function) ve zamanlaması (timing).

İçerik

Psikanaliz ekolleri arasındaki farklılıklardan biri, klinik tabloda baskın olan yorumların içeriği düzeyinde bulunabilir. “İçerik”, yapılan yorumun, örneğin, savunmalara mı, intrapsişik etkenlere mi yoksa aktarım ilişkisine mi yönelik olduğunu belirtir. İçerik yalnızca hastanın söylediklerine bağlı olarak değil, terapistin yorum yaptığı düzey tarafından da belirlenir. Örneğin, bir hasta, patronuyla yaşadığı zor bir iş durumundan söz edebilir. Patronunu kendisine karşı düşmanca davranan, duyarsız, zorba biri olarak tanımlar; ona göre patronu her zaman her şeyi kendi istediği gibi yapan biridir. Patronla başa çıkma biçiminde, hasta karakteristik olarak pasif bir tutum sergiler: durumu sineye çekecek, ancak patronuna yönelik düşmanca duygularını gizlice ona karşı duyduğu küçümsemeyle dışa vuracaktır. Böylece hasta, zorba bir patron karşısında kendini hem haklı gören hem de pasif agresif biri olarak sunar. Böyle bir anlatı farklı şekillerde ele alınabilir. Klasik Freudyen modelde, vurgu daha çok dürtünün (örneğin, patrona saldırma ve onu küçük düşürme arzusu) ve savunmanın (örneğin, pasiflik) yorumlanması üzerine olurdu. Daha çağdaş nesne ilişkisel modeller ise savunma ve dürtü yorumuna daha az, ilişkisel ve etkileşimsel perspektiflere daha çok önem verebilir. Örneğin, patronla kurulan ilişkiyi aktarımın bir örneği olarak ele alabilir ve hastanın terapisti bir zorba gibi deneyimlemesini, buna eşlik eden gizli küçümsemesiyle birlikte inceleyebilirler.

Yorumun odağının nasıl belirleneceğine dair kesin “kurallar” yoktur. Bununla birlikte, eğer hasta esas olarak parçalanma (fragmentation) ve sınır dağılması (boundary diffusion) yaşantısıyla baş etmekte zorlanıyorsa, bu durum sabit, tanımlı bir kendilik temsilinin yokluğuna bağlı olarak yeterince sağlam bir ego yapısının bulunmadığını (yani zayıf ego gücünün varlığını) ortaya koyar; bu tür bir yaşantı, genellikle anlam, duygulanım ve arzu gibi daha ince meselelerden ziyade yorumun içeriğinde öncelik kazanır (Greenspan, 1977). Örneğin, hastanın esas deneyimi içsel parçalanma duygusuyken, yorumun hastanın çatışmalı isteklerine odaklanması, hastanın temel deneyimini gözden kaçırmak anlamına gelir ve bu nedenle muhtemelen yardımcı olmayacaktır. Kişiliği daha bütünleşmiş nevrotik hastalarda, yorumlar hastanın söylediklerinin anlamına odaklanabilir. Ancak nesne ilişkileri çok dağınık olan ve duygusal durumlarını düzenleyemeyen, kişiliği daha ağır düzeyde bozulmuş hastalarda, yorumlar hastanın duygulanımsal deneyimine odaklanarak daha fazla yardımcı olabilir; yani, anlamları keşfetmeden önce, hastanın ne hissettiğini tanımlamasına yardımcı olmak öncelikli hale gelir.

Psikanalitik yorumlar çok çeşitli düşünce, duygu ya da davranışlara odaklanabilir:

• Yorumlar, terapi sürecinde kişiler -buna terapist de dâhil- hakkında çizilen çelişkili tasvirlere ve bu çelişkili temsillerin oluşumunun ardında yatan kaygılara dikkat çekebilir.

• Yorumlar, seans sırasında hastanın kendilik farkındalığını ve terapistle kurduğu bağlantıyı zedeleyen belirli savunmacı manevralara odaklanabilir; bu tür yorumlar aktarım yorumlarıdır (transference interpretation) (bkz. Bölüm 8).

• Yorumlar, hastanın kendilik temsillerine (self-representation) yöneltilerek onun olumlu ve olumsuz özelliklerini keşfetmesine ve bu özelliklerin belirli ötekilerin temsilleriyle nasıl bağlantılı olabileceğini incelemesine yardımcı olabilir. Bu tür yorumlar farklı düzeylerde yapılabilir; bilinçdışı anlamlara göndermede bulunabilecekleri gibi, ilk aşamada yalnızca hastanın sahip olduğu örtük tutum ve duyguları açık hâle getirmekle de yetinebilir. Düşünme tarzı daha somut olan hastalarla çalışırken, bu ikinci türden yorumlar, daha keşifçi bir çalışma tarzına kademeli bir geçiş için bir giriş noktası işlevi görebilir.

• Yorumlar, hastanın eylemlerinde, düşüncelerinde ve duygularında -özellikle de kendisiyle ve başkalarıyla, buna terapist de dâhil olmak üzere, kurduğu ilişkiler bağlamında- tekrarlayan örüntülerin saptanmasına odaklanabilir. Bu tür yorumlar, altta yatan nesne ilişkilerini ve bunlarla bağlantılı olarak sahnelenen ya da ima edilen bilinçdışı fantezileri açığa çıkarmayı amaçlar. Bilinçdışı fantezilerin² varlığı, hastanın davranışlarından ya da inançlarından çıkarsanır. Örneğin, “Ben kötülükle doluyum” fantezisi aktarımda, hastanın eleştirel yorumları yakalamaya yönelik sürekli bir tetikte oluşu biçiminde tezahür edebilir. “Ben her şeye kadirim” fantazisi ise, hastanın herhangi bir zarar görme olasılığını hiç hesaba katmadan riskli davranışlardan söz etmesiyle kendini gösterebilir.

İşlev

En basit haliyle, bir yorumun işlevlerinden biri, hastanın iletişimlerinin -ne kadar tutarsız ya da karışık olursa olsun- anlamlı olduğunu hastaya iletmektir. Bir yorum, hastanın deneyimini, özellikle de bu deneyimin bilinçdışı yönlerine odaklanarak söze döker. Pek çok yorum, hastanın deneyimini geçerli kılma işlevi görür; temelde, hastanın ne hissettiğinin ötesine geçerek onun içinde bulunduğu durumu anladığımızı ileten, empatiye dayalı incelikli yansımalardır. Örneğin, hasta bir arkadaşıyla bir mesele yüzünden yaşadığı bir tartışmayı anlatıyor ve bu tartışmanın onu üzdüğünü söylüyorsa, bizim yapacağımız yorum yalnızca hastanın dile getirdiği üzüntüsünü tanımakla kalmaz. Bunun ötesine geçerek, bir anlaşmazlığın hasta için neden bu kadar rahatsız edici olduğunu da anlamlandırmaya çalışırız. Örneğin, herhangi bir farklılığı hastanın içsel ruhsal (internal psychic) dengesi için tehdit edici olarak deneyimlediğini varsayabiliriz.

Hastamıza onun ruh hâlini yorumladığımızda, dolaylı olarak kendi duruşumuzu da iletmiş oluruz; yani, onu karmaşık bir zihinsel yaşantıya sahip, düşünen ve hisseden bir varlık olarak ele alırız. Bu ise, zamanla içselleştirme süreci yoluyla hastanın kendi üzerine düşünme işlevine dönüşecek bir refleksiyon/derinlemesine düşünme unsurunu da içerir (bkz. Fonagy ve diğ., 2002). Bir yorum bu nedenle yalnızca içeriği sayesinde değil, aynı zamanda hastaya onun yaşantısını düşünebilen ve onu onaylamanın ötesine geçen harici ve farklı bir nesne deneyimi sunduğu için de potansiyel olarak dönüştürücü/mutatif (mutative) olabilir (Kernberg, 1997).³

Pek çok yorum, hastanın içsel olarak deneyimlediği şeyle dış gerçeklik arasında bir bağ kurma işlevi görür. Bu, özellikle ego sınırları bulanık olan daha ağır düzeyde rahatsız hastaların, güçlü duygulanımlar ya da zihin durumları ile algı arasında bağlantılar kurmasına yardımcı olur. Bu tür yorumlar, davranış üzerinde etkisi olan bilinçdışı bir zihnin varlığı fikrine yumuşak bir giriş sağlar.

Yorumların sıklıkla hastanın sıkıntısını “kapsadığı (contain)” söylenir. Hastanın deneyiminin farklı parçalarını bir araya getirerek, bir yorum mecazi anlamda hastayı “kucaklar (hold)”. Yorum yapma eyleminin kendisi bile hasta tarafından, kendisine duyduğumuz ilginin somut bir ifadesi olarak deneyimlenebilir ve bu da oldukça kapsayıcı olarak hissedilebilir. Bazen, hasta için yönetilebilecek tek şey bu tür bir kapsayıcılıktır: bazı hastalar bize anlaşılmak için gelirler, ama anlamak için değil (Steiner, 1993). Anlamak, hastanın sürece aktif olarak katılımını -yani kendi zihninin ve bunun başkaları üzerindeki etkisinin sorumluluğunu duygusal olarak taşıyabilecek kadar sağlam olmasını- varsayar. Yorumların kapsayıcı işlevi önemli olmakla birlikte, özellikle daha ağır bozulmuş hastalarda bu işlev hayati olsa da, kapsayıcılık kendi başına bir amaç değildir (Steiner, 1993). Frosh’un isabetli biçimde ifade ettiği gibi:

Eğer terapi yalnızca kapsayıcılık sağlıyorsa, o zaman gerçek olanla -yani çelişki ve kaybın varlığı ile- asla yüzleşilmez.

(1997b: 108)

Hastalarımızın herhangi bir iletişimini ele alırken, onun acısını dindirmemiz yönündeki daimi baskının her zaman farkında olmamız gerekir. Elbette, bu baskı her türlü terapötik girişimin amaçlarından biridir. Ancak ruhsal acıyı hafifletmenin farklı yolları vardır. Bunlardan biri, hastaya öğüt vermek ya da güvence sunmak gibi bir etkinlikte bulunmaktır. Bu tür müdahaleler, kısa vadede hastaya rahatlama sağlasa da, aynı zamanda ona acısıyla birlikte kalamayacağımızı ve bu acı üzerine düşünemeyeceğimizi de iletebilir. Yorumlayıcı bir tutuma bağlı kalmak, her ne kadar acı verici olsa da, hastaya şu mesajı iletir: Katlanılamaz ruh halleri, başka bir kişiyle birlikte düşünülebilir ve bu kişi hastanın yaşantısını geçerli kılar. Sonuçta, Frosh’un (1997a: 98) belirttiği gibi, belki de terapinin sunabileceği tek şey, “kişilerarası kabulün bir metaforu, yalnız olmadığını gösteren bir işaret”tir. Yorum, bu tür bir kabulü iletmenin yollarından biri olabilir. Hastaya “yalnız olmadığını”, başka bir zihnin kendi zihniyle boğuşmakta (grappling with) olduğunu bildirir. Bu basit ama güçlü işlevin önemini küçümsememeliyiz.

Çalışmamızda, açık, alıcı ve destekleyici bir tutum ile araştırıcı ve “gerçekle yüzleştirici” tutum arasında bir denge kurmamız gerekir. Bir yorum hem hastayı doğrulayabilir hem de onu kapsayabilir; fakat aynı zamanda, birbirinden kopuk unsurları bir araya getirerek nihayetinde meydan okuyucu bir nitelik taşımalıdır. İdeal olarak, bir yorum sadece aydınlatıcı değil, aynı zamanda sarsıcıdır. Yorumlama eylemi, hastanın deneyimini yansıtan bir ifadenin ötesindedir; aynı zamanda hastanın deneyimine yeni bir bakış açısı getirir. Bu nedenle, terapötik sürecin zorlayıcı ama gerekli parçasını hasta tolere edebilsin diye güvenli bir ortam yaratmak önemlidir.

Zamanlama

Bir yorum, mevcut bir içsel durumu ya da kendiliğe veya ötekilere dair yerleşik görüşleri tehdit ettiği hissedilirse dirençle karşılanabilir. Bu nedenle zamanlama son derece önemlidir. Kötü zamanlanmış bir espri gibi, bir yorum da -doğru olsa bile- eğer hasta onu duymaya psikolojik olarak hazır değilse, etkisiz kalabilir, hastayı utandırabilir ya da onunla aramızda bir mesafe yaratabilir. Belirli bir davranış, hasta onun psikolojik anlamını tam olarak kavrayamadan yorumlanırsa, hasta kendini edilgen bir konuma itilmiş gibi hissedebilir; bu da bizim bakış açımızın ayrıcalıklı olduğu izlenimini doğurabilir. Erken yapılan yorumlar, terapiste her şeyi bilen bir özellik kazandırabilir; bu da hem terapistin hem de hastanın “bilmeme” durumunun ortaya çıkardığı temel kaygılardan korunmasına hizmet edebilir. Yorumların -tanımı gereği- hastanın dikkatine yeni bir şey getirme özelliğini taşıdığı göz önüne alındığında, hastanın analitik ilişkiye dair içsel algısının istikrarlı olması ya da istikrara kavuşturulması gerekir ki, hasta bu sarsıcı etkiyi işlevsel biçimde kullanabilsin.

En iyi yorumlar, hastanın kendi yorumuna ulaşmasını sağlayan, zamanlaması iyi ayarlanmış ipuçlarından ibarettir. Bu ipuçları, hastaya dair dinamik anlayışımızdan ve o anda ilişkiye egemen olan özel aktarım matrisinden beslenen, ustaca müdahalelerdir. Analitik çalışmanın amacı, hastanın kendi kendini analiz etme kapasitesini geliştirmektir; hastayı ona ustaca yorumlar sunan bir terapiste bağımlı hale getirmek değildir. Her ne kadar bir yorum yapma dürtüsü hissedebilirsek de, terapi durumunu analitik ustalığımızı sergileyeceğimiz bir alan gibi görme tuzağından kaçınmamız gerekir. Eğer hastanın kendini anlama çabalarını sürekli olarak biz önceden karşılarsak, bu, çocuğunun bir nesneye uzandığını gören annenin her seferinde hemen atılıp o nesneyi çocuğun eline vermesine benzer; bu da çocuğun kendi yetilerini deneme fırsatını elinden alır. Bu nedenle, yorum yaparken çoğu zaman “az, çoktur”. Tarachow şu gözlemde bulunur:

Bir yorum nadiren olabildiğince ileri gitmelidir. Tercihen, hedeflediği sonucun bile gerisinde kalmalıdır. Bu, hastaya sizin yorumunuzu genişletme fırsatı verir, sürece daha fazla katılım sağlar ve yardımınızın kurbanı olmanın yaratabileceği travmayı bir ölçüde hafifletir.

(1963: 49)

İyi bir yorum yalındır, doğrudandır ve şeffaftır. “Şeffaf (transparent)” derken kastettiğim, yorumun hastaya bizim belirli bir anlayışa nasıl vardığımızı göstermesidir. Bu, özellikle terapinin erken evrelerinde önemlidir; çünkü hasta bilinçdışıyla çalışmaya alışkın olmayabilir ve bu nedenle bir yorumu, eğer hastanın seansta bize anlattığı içerikle ya da ifade ettiği baskın duygularla temellendirilmemişse, “gökten düşmüş” gibi deneyimleyebilir. Önemli olan, bu yaklaşımın hastanın bizi her şeyi bilen biri olarak algılamasını en aza indirmesi ve hastanın kendi bilinçdışını anlamlandırmak için benimseyebileceği bir model sunmasıdır.

Yorumlarımız, hastanın gelişimsel düzeyine bağlı olarak farklı işlevler görecektir. Bu, bir yorumun zamanlamasıyla ilgili olarak dikkate alınması gereken çok önemli bir husustur. Bir yorumun hasta tarafından özgürleştirici mi yoksa dehşet verici mi deneyimleneceği, büyük ölçüde dilin bedene ve ilkel dürtülere olan bağlarından ne derece özgürleştiğiyle ilgilidir. Ancak dil gerçekten bir gösterenler sistemi hâline geldiğinde yorum yardımcı olabilir. Çok bozulmuş hastalarda, özellikle de sembolik kapasitesi ciddi şekilde zedelenmiş psikotik hastalarda, bir yorum mutlaka bir doğrulanma (validation), kapsanma (containment) ya da anlaşılıyor olma (understanding) deneyimine katkıda bulunmayabilir.

Dolayısıyla, ne zaman ve neyi yorumlayacağımızı bilmek, hastanın genel ruhsal bozulma düzeyine ve bir seans içindeki değişen zihin durumlarına ilişkin sürekli değerlendirmemize dayanır. Hastayı farkında olmadığı örüntülerin bilincine vardıran bir yorum ile hastanın daha önce var olmayan bir temsili (representation) edinmesine yardımcı olan bir yorum arasında bir ayrım vardır.” (Edgecumbe, 2000: 19). Daha fazla hasar görmüş hastalarda -ki bu kişilerin duygusal deneyimlerini anlamlandırmalarında kendilerine yardım eden bir ötekine dair çok az deneyimleri olmuş ya da hiç deneyimleri olmamış olabilir- bizim çalışmamız çoğu zaman anlamı açığa çıkarmakla ilgili değil, hastaya anlamı bulması ya da kurması konusunda yardımcı olmakla ilgilidir. Yani, bir hastanın belirli bir şekilde neden hissettiğini keşfetmeye başlamadan önce onun ne hissettiğini bulmasına yardımcı oluruz.

Yorumun Kişilerarası Bağlamı

Bir yorumun türünü dikkate almadan önce, bu yorumun yapıldığı kişilerarası bağlamın niteliği üzerinde düşünmemiz gerekir. Eğer yorumlamanın işlevlerinden biri, hastanın belirli bir konudaki bakış açısını sorgulamaksa, bu riskli bir stratejidir. İçsel psişik statükonun çekimi oldukça güçlü olabilir ve bu nedenle bir yorum, kırılgan bir dengeyi bozma tehdidi taşıyan istenmeyen bir müdahale olarak deneyimlenebilir. Bu nedenle, yorumların, hastanın bizi faydasız, saldırgan ya da cezalandırıcı olarak deneyimlemesini tolere edebilecek güçlü bir terapötik ittifak bağlamında yapılması tercih edilir. Yine de, aktarım çarpıtmaları nedeniyle hasta bizi destekleyici olmayan biri olarak deneyimleyebilir. Bu tür durumlarda, bu algının yorumlanması, destekleyici bir bağlamı yeniden kurmak açısından önemli olur. Her ilişkide olduğu gibi, terapötik ilişkide de zaman zaman yanlış anlamalar ve uyumsuzluklar yaşanacaktır. Asıl önemli olan, bu tür deneyimlerin üzerine düşünülebilmesi ve sorunların yapıcı bir şekilde atlatılabilmesidir. Onarılabilir kopmaların yaşanması ve telafi edilmesi, terapötik ilişkiyi güçlendirir.

Yorum Türleri

Başlıca iki tür analitik yorum vardır: yeniden inşa edici ya da genetik yorumlar⁴ (reconstructive or genetic interpretations) ve aktarım ya da “şimdi ve burada” yorumları (transference or here-and-now interpretations). Yeniden inşa edici (reconstructive) bir yorum, hastanın duygularına ya da düşüncelerine dikkat çeker; örneğin, bunları gelişimsel kökenleriyle ilişkilendirir (örneğin: “Sanırım eşiniz işiyle ilgili olan biteni sizinle paylaşmadığında öfke hissediyorsunuz, tıpkı çocukken anne babanızın sizi kendi aralarındaki konuşmalarına dahil etmemeleri durumunda hissettiğiniz gibi”). Kleinyen düşünce akımı ana akım psikanalitik uygulamada yerini alana kadar, yeniden inşa edici yorumlar analitik çalışmanın sessiz ve temel unsuru olmuştur (Brenneis, 1999). Daha önce 3. bölümde gördüğümüz gibi, bazı çağdaş yaklaşımlar artık çocukluk olaylarının, geri çağrılması mümkün olmayan erken deneyimlere dayalı olarak şekillenen prosedürler hâline geldiğini öne sürmektedir. Bu bakış açısı, yeniden inşa edici yorumların işlevini ve önceliğini sorgulamıştır.

Çalışmamızda, davranışlarımızı organize eden ruhsal yapılara (psychic structure) dikkat etmemiz gerekir. Terapötik değişim, bu yapıların oluşumuna katkıda bulunan yaşantılar değil, doğrudan bu yapılar ele alındığında gerçekleşecektir.⁵ Yorumlamadaki odak, hastanın aktarım ilişkisinde kendini gösteren örüntüleri ya da işlemleridir. Bu tür yorumlar genellikle “şimdi ve burada” ya da aktarım yorumları olarak adlandırılır. Geçmişteki figürlere yapılan göndermeleri içerebilseler de, esas odaklarını terapi odasında gelişmekte olan, terapistle olan mevcut ilişki üzerinde korurlar (bkz. Bölüm 8).

Aktarımı, hastanın çağrışımlarından, duygulanımlarından ve geçmişi yeniden yaratan ya da yeniden sahneleyen davranışlarından çıkarırız. Günümüzde aktarım, geçmişin birebir bir tekrarı olmaktan ziyade, geçmişten etkilenmiş yeni bir deneyim olarak kabul edilmektedir. Bir aktarım yorumu, hasta-terapist ilişkisine açık bir gönderme yapar ve hastanın ilişki içinde kendini gösteren çatışmalarını açığa çıkarmayı, açıklamayı ve bu çatışmaların keşfini teşvik etmeyi amaçlar. Her ne kadar yorumun odağı hastanın geçmişi olmasa da, aktarım çalışması geçmişin anlaşılmasına götürür; Roys bu durumu şöyle ifade eder:

Bebeklik dönemine ait kaygıların ve savunmaların yeniden yapılandırılmasına yol açan şey, terapistten gelen entelektüel bir açıklama değil, terapistle yaşanan canlı etkileşimin deneyimlenmesidir.

(1999: 37)

Birçok çağdaş yaklaşımda amaç, hastaya gerçekte ne olduğu bakımından bir hakikate (truth) ulaşmak değil, hastanın duygulanımsal deneyimini anlamaktır (Flax, 1981). Bu nedenle, birçok çağdaş terapist, terapötik çabalarını hastanın şu anki (current) kendilik temsillerinin ve ötekilerle ilişkili temsillerinin formülasyonu ve yorumlanmasına odaklar. Bu odaklanma, hastanın geçmişini yeniden yapılandırarak nesnel bir hakikate ulaşılabileceği yanılgısından uzaklaşmayı yansıtır.

Uygulamada, çok az terapist kendini yalnızca aktarım yorumlarıyla ya da yeniden yapılandırıcı yorumlarla sınırlar; ancak farklı kuram ekollerine özgü olarak vurguda farklılıklar bulunur. Bu iki tür yorumun kullanımı, terapi odasında oldukça farklı deneyimlerin ortaya çıkmasına yol açar. Yeniden yapılandırıcı bir yorum, hastanın davranışlarının kökenlerini kesin biçimde geçmişte konumlandırır. Bu bağlamda, hastanın şu anda hissettiği bir öfke örneğin, terapist tarafından geçmişteki önemli bir figüre yönlendirilebilir; böylece terapist ve hasta, odadaki anlık ve yoğun duygusal bir deneyimden korunmuş olur. Buna karşılık, aktarım yorumu daha cesurdur: Hastayı, ne kadar rahatsız edici ya da üzücü olursa olsun, duygusal tepkisini terapötik ilişkinin doğrudanlığı içinde incelemeye davet eder. Bu anlamda, bir aktarım yorumu, hastanın kaçınmak isteyebileceği duygulanıma daha doğrudan bir maruziyet içerir. Dolayısıyla, terapisti de hastanın gelişen anlatısında doğrudan bir ana karakter (protagonist) hâline getirir. Terapisti, hastanın yönelttiği -terapist için de rahatsız edici olabilecek- duyguların hedefi konumuna yerleştirir. Gerçekten de, Waska şu gözlemde bulunur:

Pek çok hasta ve analist, aktarım fantazilerinin keşfinden kaçınmak için genetik yeniden inşayı (genetic reconstruction), serbest çağrışımı ve rüya anımsamalarını savunma olarak kullanır. Hem hastanın hem de analistin, hastanın fantezi yaşamının merkeziliğine ve bu içsel hareketliliğin terapi ilişkisi içinde nasıl oynandığına sürekli olarak geri dönebilme kapasitesi, tedavinin psikanalitik olarak tanımlanmasını sağlayan şeydir.

(Waska, 2000: 28)

Bir diğer yaygın ayrım ise yüzeysel yorumlar (surface interpretation) ile derinlikli yorumlar (depth interpretation) arasındadır. Yüzeysel bir yorum, hastanın bilincine çok yakın olan, yani daha belirgin düzeydeki iletişimle sınırlı kalır. Genel olarak, bu tür bir yoruma karşılık hasta şaşkınlık hissetmektense, terapistin işaret ettiği şeyi -daha önce bilinçli olarak bağlantı kurmamış olsa bile- daha kolay tanıma eğiliminde olur. Hastanın neyi tolere edebileceğinden emin olunamadığı durumlarda, başlangıçta hastanın bilinç düzeyinden en uzak olan, örneğin yıkıcı duygularına ya da fantezilerine dair yorumlardan kaçınmak en iyisidir.

Derinlikli bir yorum genellikle en eski ve bu nedenle bilinçten en uzak olan unsurların yüzeye çıkarılmasını içerir. Busch (2000), derinlikli bir yorumu yapma zamanına geldiğimizde, bunun hastaya artık pek de “derin” gelmemesi gerektiğini önererek faydalı bir bakış açısı sunar. Ross ise şu şekilde ileri gider:

Hâlâ bilinçdışı olan çatışmaların yorumlanması -ki bu çatışmalar ancak dolaylı olarak çıkarım yoluyla anlaşılabilir- analizanın zihinsel özerkliğinin ihlalidir; bilinmezliğin yarattığı dehşeti yatıştırmak amacıyla analistin başvurduğu, erken yapılmış şematikleştirmelerdir.

(Ross, 1999: 98)

Busch ve Ross, hastanın hızına uyan bir yaklaşımı savunur ve bizi, belirsizliğe karşı bir savunma olarak aşırı yorum yapmanın (over-interpreting) ve anlamı erken atfetmenin tehlikelerine karşı uyarırlar.

En faydalı yorumlar, hastanın kendisini duygusal olarak anlamlı bir şekilde anlamasına yardımcı olan yorumlardır; entelektüel olarak baştan çıkarıcı olanlar değil. Sözde derin yorumlara sıkça başvuran bir yaklaşım, kendi gündemimizi öncelerken, hastanın herhangi bir anda neyi kaldırabilecek durumda olduğundan uzak kalır.

Steiner (1993) tarafından yapılan bir diğer klinik olarak faydalı ayrım, “hasta merkezli (patient-centred)” ve “terapist merkezli (therapist-centred)” yorumlar arasında yapılır. Bu ayrım, Steiner’in bazı hastaların anlaşılmak istemelerine rağmen, anlaşılmaya katlanamamalarına ilişkin görüşünü yansıtır. Anlaşılmayı isteyen hasta, kendini keşfetme sürecine aktif olarak katılır. Bu tür bir hasta, hasta merkezli yorumlardan yararlanabilir. Bu tür yorumlar, hastanın yaptığı ya da düşündüğü şeylere odaklanır ve onun terapiste yönelik yansıtmalarını hastanın fark etmesini sağlar. Bu tür yorumlar, hastayı terapist üzerinde bir etkisi olduğunu kabul etmeye davet eder:

Sorumluluk, depresif anksiyeteyi tetikleyen temel bir etkendir ve hastanın fantezideki rolüne yönelik yorum yapılmadan önce, bu konunun bir dereceye kadar işlenmiş olması gerekebilir. Yani, hastanın analistin zihni üzerindeki sorumluluğu, suçluluk ve suçlanma hislerini tetikler ve bu da cezalandırılmayı hak ettiği duygusunu içerebilir.

(Hinshelwood, 1999: 804)

Buna karşılık, Steiner’a göre yalnızca anlaşılmak isteyen hasta, terapisti istenmeyen düşünce ve duyguları boşaltmak için kullanır ancak bu yansıtmaları yorumlar yoluyla geri alamaz. Eğer hasta kendini anlama sürecine tahammül edemiyorsa, Steiner terapist-merkezli yorumların kullanılmasını önerir. Bu tür yorumlar, hastanın terapistin zihninde neler olup bittiğine dair görüşüne ya da fantezisine odaklanır (örneğin, “Beni … şeklinde deneyimliyorsunuz” ya da “Benim … hissedeceğimden korkuyorsunuz” gibi). Bu tür yorumların daha kapsayıcı (containing) bir işlevi vardır.

Tablo 6.3, bir yorum yapmaya nasıl yaklaşılacağına dair temel noktaları özetlemektedir. Kendimi tekrar etme pahasına, yorum yaparken öncelikli kaygımız, hastanın yorum anındaki zihin durumunu ve bunun, söyleyeceklerimize olan açıklığı açısından ne anlama geldiğini değerlendirmektir. Paranoid anksiyetelerin etkisi altındaki bir hasta, sözümona hasta merkezli bir yorumla başa çıkmakta zorlanacaktır; ancak aynı hasta, daha depresif anksiyetelerle temas hâlindeyken bu tür bir yorumdan yararlanabilir.

Yorum: Hastanın Deneyimi

Yardım istemek karmaşık bir psikolojik süreçtir: Yardıma ihtiyaç duyduğumuzu kabul etmeyi, dolayısıyla kırılgan olduğumuzu ve bu nedenle bize yardım eden kişilere karşı bazı önemli açılardan bağımlı olduğumuzu kabullenmeyi gerektirir. Bu kişiler ise bizim her şeyi kontrol edebildiğimiz, her şeye kadir olduğumuz (omnipotent) alanımızın dışında yer alırlar. Kendimizi anlayamadan önce bir başkası tarafından anlaşılmak her zaman destekleyici bir deneyim olarak algılanmaz. Bazı hastalar için bu, onların birer başarısız, zayıf ya da bağımlı olduklarının kanıtıdır ve bu nedenle özünde potansiyel olarak aşağılayıcı bir deneyimdir (Mollon, 2002). Terapi süreci bu nedenle, bazı hastalar tarafından zayıflık ya da yetersizlik itirafı olarak görülerek utanç verici bir deneyim olarak yaşanabilir; bu da kırılgan bir ruhsal dengeyi tehdit edebilir. Hastanın bir yorumu deneyimleme biçimi, büyük olasılıkla, yorumun yapıldığı andaki ruh hali ve baskın kendilik temsilini (self-representation) yansıtacaktır.

Analiz etmek (analysing), bir şeyi bileşen parçalarına ayırmak anlamına gelir. Yorum ise bu süreçte ortaya çıkanları anlamlandırmaya çalışır. Bu nedenle, hasta açısından kendisine hoşuna gitmeyebilecek ve hatta utanç verici bulabileceği bir benlik versiyonunun sunulduğu bir ifşa deneyimi olabilir. Utanç deneyimleri, beklediğimizden farklı bir şekilde algılandığımızın ani farkındalığıyla ortaya çıkar. Bir utanç deneyiminde, bilinçte (awareness) bir ayrım (split) vardır (Spiegel ve ark., 2000): kendilik (self) yetersiz, çaresiz, şaşkın ve korunmasız olarak deneyimlenir, ve utandıran öteki (shaming other) ise sanki kendiliğin içindeymiş gibi, yargılayıcı ve baskın olarak deneyimlenir.

Bir yorumu dile getirdiğimizde, niyetimiz hastanın kendisiyle ilgili olarak ona fayda sağlayacak bir şeyi anlamasına yardımcı olmaktır. Ne var ki, konuştuğumuzda hastanın ne duyduğunu ve bunun bizim kastettiğimiz şey olup olmadığını asla tam olarak bilemeyiz. Biz hastanın sözel olmayan davranışlarını nasıl dinliyorsak, hasta da bizimkini öyle dinler. Bazen hasta, niyetlerimizi “yanlış duyabilir”; bazen de, bizim bile farkında olmadığımız ama gerçekte bir doğruluk payı taşıyan niyetlerimizi “doğru duyabilir”. Hastalarımız çoğu zaman en iyi süpervizörlerimiz olurlar. Görüşmede hasta koltuğunun arkasında oturuyor olsak bile, hastanın duyduğu şeyler -örneğin huzursuzluğumuz ya da ses tonumuz- doğru ya da yanlış bir şekilde, sıkılma, ilgisizlik ya da eleştirel yargılama işareti olarak yorumlanabilir.

Bir yorum bir hipotezdir, ancak hasta tarafından bir eylem olarak (örneğin terapistin hastaya bir şey yaptığı) deneyimlenebilir. Bu nedenle, yorumlar bir saldırı ya da istilaymış gibi algılanabilir ve savunulması gereken bir şey haline gelebilir. Özellikle bir şekilde istismar yaşamış hastalarla çalışırken bu durumu dikkate almak büyük önem taşır. Çünkü yorum yapmak, hastanın zihin içeriğini dışsallaştırmak ve dolayısıyla ifşa etmek anlamına gelir; bu da terapistin hastanın zihnine girmesi gibi algılanabilir. Daha ağır ruhsal bozuklukları olan hastalarda bu durum şiddetli bir tepkiyi tetikleyebilir; bu tepki her zaman doğrudan terapiste yöneltilmeyebilir, başka birine yönelmiş şekilde ortaya çıkabilir.

Hastanın bir yorumu nasıl deneyimleyeceği, en azından kısmen, bizden ne beklediğine bağlıdır. Steiner’in (1993) belirttiği gibi, kendini anlamayı aramayan hastalar için terapistin rolü, bilmenin yükünü taşımaktır. Hastaya onun rahatsız edici zihin durumunu geri yansıtan yorumlar -yani hasta merkezli yorumlar- hasta tarafından yatıştırıcı değil, yük gibi deneyimlenebilir. Sınırda kişilik örgütlenmesi gibi daha bozulmuş yapıdaki hastalar, yorum yapma eyleminin kişilerarası boyutunun önemine dikkatimizi çekerler. Bu tür hastalar nesnelerine güven duymazlar. Nesnelerinin kendilerini anlayacağına dair çok az güvenleri vardır ya da hiç yoktur; bu nedenle, onları anlamaya çalışan bir terapiste karşı savunmacı bir biçimde düşmanca duygular besleyebilirler. Utanca dayalı deneyimlerin hastanın iç dünyasında baskın olduğu durumlarda, bir yorum istikrarsızlaştırıcı olabilir -kırılgan bir kendilik için potansiyel bir tehdit oluşturabilir. Bu tür bir hastanın ihtiyaç duyduğu müdahalenin temel unsurlarından biri, çerçevenin güvenli ve tutarlı olmasıdır. Bu hastalar için uzun bir süre boyunca her hafta aynı saatte seansa gelmek, yönetebilecekleri tek şey olabilir.

Yorum yapma eyleminin kendisi, hastaya bizim onunkinden farklı düşüncelere sahip, ayrı bir zihnimiz olduğunu iletir. Bu farklılık hatırlatması bazı hastalar için katlanılamaz olabilir. Britton (1998), terapistin yorumlar üretmesinin, hasta tarafından acı verici, hatta katlanılamaz bir ayrılık/farklılık olarak deneyimlenebileceğini öne sürer; bu da hasta ile terapist arasında bir ve aynı olunduğu yönündeki yanılsamayı sarsar. Britton burada, bazı hastaların üçlü ilişkilerle ilgili yaşadıkları zorluklara değinmektedir; bu tür hastalar için yorum, terapistin kendi düşünceleriyle meşgul olması -adeta bir çift ilişkisindeymiş gibi- ve hastayı dışarda bırakması olarak deneyimlenir. Düşüncelerimizi dile getirdiğimizde, hasta tarafından şu şekilde deneyimlenebiliriz:

ya hastanın en içsel kendiliğine müdahale eden ya da hastayı kendi öznel psişik bağlamından çıkarıp analistin kendi bağlamına çeken bir baba olarak.

(Britton, 1998: 49)

Özellikle aktarım yorumu, bizi hastadan ayrı bir dış nesne olarak sahneye sokar ve bu da hastaya, terapistin onun tümgüçlü denetim alanı içinde olmadığını hatırlatır. Benzer bir çizgide, Kernberg (2000), terapistin yorumlayıcı işlevini “dışlanmış üçüncü taraf (the excluded third party)” olarak görür. Kernberg’e göre, yorum vererek terapist, Ödipal öncesi, simbiyotik anne-bebek ilişkisini bozan Ödipal babanın rolünü yeniden canlandırır. Terapistin yorumu, üçüncü konumun (third position) bir yansımasıdır; hasta ile terapist arasındaki aktarım ve karşıaktarım karmaşıklıklarının (entanglement) simbiyotik doğasına üçgenleme (triangulation) unsurunu getirir:

Hasta kendi iletişimleri (communication) üzerine düşündüğünde ve analist bir yorum sunduğunda, o her zaman babanın adını taşır: arzunun ve savunmanın kesintisiz akışını bozan dış unsur.

(Bollas, 1996: 3)

Yorum her zaman terapötik süreci desteklemez. Hem hasta hem de terapist tarafından savunmacı bir şekilde de kullanılabilir. Terapistin yorumu ve hastanın buna verdiği yanıt, Britton’un (1998: 94) ifadesiyle, yalnızca “ortak bir bertaraf etme aracı” olabilir; yani yorum, her iki tarafın da terapi çalışmasını yürüttüklerine dair entelektüel bir güvence yaratma çabasıdır -oysa gerçekte, aktarımda rahatsız edici bir şeyi kaçınmaktadırlar. Anlama yanılsaması, anlamamanın verdiği acıya karşı bir savunma olarak sürdürülebilir. Fikirler ya da bir anlatı inşası, güvence sağlamak amacıyla kullanılabilir:

Bir yorum, sorgulamadan çok güvenlik arayışının aracı hâline gelebilir ve sürekliliği, doğruluğundan daha çok değer görebilir.

(Britton, 1998: 106)

Britton çok önemli bir gözlemde bulunmaktadır; çünkü anlama arayışının potansiyel olarak savunmaya yönelik işlevini göz ardı etmek fazlasıyla kolaydır.

Hastamızın ıkıntı verici yaşam öyküsünde tutarlılığı yeniden tesis etme arzumuz içinde, anlayıştaki boşlukları doldurmak ve zaman zaman ıstırap verici olan açık uçlu keşif sürecini sonlandırmak için yorumları kullanabiliriz.

Sonuç: Yorumlamanın Sınırları

Bu bölüm boyunca defalarca vurguladığım gibi, bir yorum bir hipotezdir. Bu anlamda, elimizdeki bilgiler ışığında, belirli bir anda bir hasta hakkında elimizden gelen en iyi tahmindir. Burada bilgi (knowledge) terimini kasten kışkırtıcı bir şekilde kullanıyorum; zira hastanın anlatısından işittiklerimizi kendi kişiliklerimiz, kendi kör noktalarımız ve dokunulmaz alanlarımız ve ayrıca kuramsal bağlılıklarımız aracılığıyla süzerek algılarız ve dolayısıyla ulaştığımız bilgi de bu süzgeçlerden geçer. Meissner şöyle öne sürmektedir:

Dinleme, işitmenin koşullarıyla sınırlıdır -yani, bir başkasının zihinsel yaşantısına erişimimiz, dış davranışlarla iletilen öznel deneyimin işitilebilir ifadeleriyle kısıtlıdır. Başkasının öznelliğine doğrudan ya da dolaysız bir erişimimiz yoktur: bu öznelliği yalnızca dışsal ifadelerinden çıkarım yaparak okuyabiliriz.

(2000: 326)

Yorumlama öznel bir eylemdir. Bunu unutuvermek kolaydır. Hepimiz, hastayı kendi düşünsel kalıbımıza uydurmaya çalışırken “bir hipoteze bağlanabiliriz (married to a hypothesis).”

İyi bir Skinnercı bize şunu hatırlatacaktır: Psikanalitik malzemenin yorumcusu aralıklı pekiştirme programı üzerindedir ve bu nedenle, çok sayıda potansiyel çürütücü denemeye rağmen, sözel davranışı ve inanç sistemi sürdürülmeye devam eder.

(Meehl, 1994: 31, akt. Pine, 1998)

Analitik çalışmada, yanlış anlama ya da hatalı çıkarım ve dolayısıyla hatalı sonuçlara varma olasılığı kayda değerdir. Psikanalitik çalışmaya ne kadar çok dâhil olursak, zihinle ilgili konularda hiçbir şeyin mutlak bir kesinlikle ifade edilemeyeceğini ve her keşfin yalnızca daha fazla soruyu ortaya çıkardığını o kadar çok takdir etmeyi öğreniriz.

Eğer yorumlar kaçınılmaz olarak öznel eylemler ise, o halde yorumlarımızın doğru olup olmadığını nasıl anlarız? Doğruluğu, yorumun gerçeği yansıtıp yansıtmadığına göre mi değerlendiririz, yoksa Frosh’un (1997b) önerdiği gibi, yorumun değeri etkilerinde mi yatar ve bu değer doğruluğuna bağlı olmak zorunda değil midir? Bu tür sorular bizi kaçınılmaz olarak, yorumlar, olguların açığa çıkmasına mı yoksa yeni bir anlatının yaratılmasına mı yol açar sorusunu düşünmeye sevk eder.

Geleneksel olarak, bir yorumun geçerliliğinin, hastanın serbest çağrışımlarında yeni anıların ya da duygulanımların ortaya çıkmasını sağlayarak onun keşif sürecini derinleştirmesiyle mümkün olduğu düşünülmüştür: adeta hasta yorumla birlikte ilerler. Bir yorumun ardından duygulanımın derinleşmesi, genellikle yorumun “doğru bir yolda” olduğunu ve duygusal bir yankı uyandırdığını gösteren iyi bir gösterge olarak kabul edilir. Eğer yorum etkisiz kalır ve hasta onu açımlamazsa, bunu not ederiz ve ya yanlış bir yolda olduğumuzun ya da hastanın yorumu duymaya hazır olmadığının olasılığına açık kalırız.

Analitik çalışmada, bir yorumun doğrulandığına dair kanıt olarak kabul ettiğimiz şey, önemli ölçüde tartışmaya açıktır. Hastanın söylediklerimizi kullanabiliyor olması, bir yorumun doğruluğunun kanıtı olmak zorunda değildir. Bazı durumlarda bu, hastanın sadece uyum gösterme eğilimini ve bizi memnun etme arzusunu yansıtıyor olabilir:

İlksel nesneden onay alma arzusu ile yanlış anlaşılma korkusu bir aradaysa, analizde ısrarlı ve umutsuz bir uzlaşma ihtiyacı ve anlaşmazlığın yok edilmesi söz konusudur.

(Britton, 1998: 57)

Bu soruların hak ettiği türden bir tartışmaya girmek, bu bölümün kapsamını aşmaktadır. Bu konular Frosh (1997b) tarafından etkileyici bir biçimde ele alınmıştır. Benim bu soruyu gündeme getirmekteki amacım, yalnızca yorumlamanın tanımı gereği öznel bir eylem olduğunu yeniden vurgulamak ve bu nedenle dikkatli ilerlememiz, hastanın yorumla hemfikir ya da yoruma karşıt olmasının bize onun doğruluğu ve/veya yararlılığı hakkında çok az şey söyleyebileceği olasılığına açık kalmamız gerektiğini hatırlatmaktır. Bu durumun yalnızca psikanalitik yaklaşımlara değil, tüm terapi yaklaşımlarına özgü bir sorun olduğunu belirtmekte fayda vardır.

Yorumlarımızı nasıl değerlendirdiğimizle ilgilenmemiz gerektiği gibi, yorumların değişim için başlıca araç olup olmadığını da kendimize sormamız yerinde olacaktır. Psişik değişim -2. Bölümde öne sürüldüğü gibi- örtükleşmiş işlemlerin sözel olarak dile getirilmesine indirgenemiyorsa, ister yeniden yapılandırıcı yorumlar ister aktarım yorumları olsun, yorumlar hastalarımıza yardımcı olmak için elimizdeki tek ya da hatta birincil araç olma niteliğini büyük olasılıkla taşımaz. Hastalarımızla birlikte olma biçimlerimiz -ki bunlar çoğu zaman örtüktür ve belki de hiçbir zaman dil aracılığıyla tam olarak ifade edilemez- hastaya, başkasıyla birlikte olmanın yeni bir deneyimini sunabilir. Bu deneyim, kendilik ve ötekine dair içsel beklentilerin yeniden işlenmesine katkıda bulunabilir ve örtük ilişkisel işlemler düzeyinde ince ama nihayetinde anlamlı değişimlere yol açabilir. Terapi tarzına ve kişiliğe en az teknik kadar bağlı olan, nicel olarak ölçülemeyen ve öğretmesi güç bu nitel yönler, terapötik sürecin sonucu üzerinde belirleyici olabilecek önemli değişkenler olarak öne çıkabilir.