Yazar: Editör

Giriş

“Psikolojik bilgiye dayalı” hizmet kavramına duyulan gereksinim, bir kısım insanın psikolojik ve duygusal ihtiyaçlarının standart sağlık ve sosyal hizmet tasarımları ve ulaştırması bünyesinde karşılanmamasından doğar. Daha önce tartışıldığı gibi (15. Bölüm), bakım arayışı, insanın en ilkel ve erken ilişkisel dinamiklerden biridir. Gelişimsel travma, ihmal ve diğer kötü muamele deneyimleri, insan ilişkileri içinde meydana gelir; çoğu zaman bu ilişkiler, güvenlik, korunma ve huzur sağlaması beklenen ilişkilerdir. Pek çok vakada, erken ilişkisel sıkıntıların en kalıcı sonuçlarından biri, başkalarına duyulan güvenin kaybıdır. Bu [kayıp], bakım veren kişiler ve hizmetler ile karmaşık ilişkiler kurulmasına sebep olabilir. Bu bağlamda, bir hizmeti psikolojik açıdan bilgilendirilmiş hale getirmek, en yüksek düzeyde psikolojik gereksinimleri olan bireyler için gerekli bir düzenleme olarak anlaşılabilir.

            Sağlık hizmetleri, sosyal hizmetler ve eğitim hizmetleri – diğerleriyle birlikte –, bakım ilişkilerinde güvenin gelişmesinde kilit bir rol oynayabilir. Bu, istikrarlı ve kapsayıcı bir ilişkisel deneyim sunarak ve eski kalıpları tekrarlama eğilimine karşı durularak gerçekleşebilir (bkz. 15. Bölüm, “Bakım ile Karmaşık İlişkileri Olan Hastalara Personel Yanıtları” kesiti). Ancak, personelin hizmet sunmaya çalıştığı ortam, kurumun yapıları ve politikaları dahilinde, bu düzenlemeyi kolaylaştırmaz ve, hatta, bunun gerçekleştirilmesini engeller.

            Psikolojik bilgiye dayalı hizmet kavramı, genel olarak, bir hizmet tasarımının, uygulaması ve ilkelerinin, o hizmetin sunulacağı bireylerin psikolojik ve duygusal ihtiyaçlarına ilişkin bir yaklaşım olarak anlaşılabilir. Bu anlayış, hizmeti kolayca kullanmakta zorluk çeken bireyleri de özellikle dikkate alır. Johnson ve Haigh’e göre, psikolojik temelli bir hizmetin göstergesi, “birimin neden şu ya da bu şekilde yürütüldüğü sorulduğunda, personelin yanıtlarını lojistik veya pratik gerekçelere değil, hizmetten yararlananların duygusal ve psikolojik ihtiyaçlarına dayandırması”dır. ^[1] Bu bölüm, psikodinamik çerçeve ilkelerinden (5. Bölüm) yararlanır ve bu ilkeleri, birebir terapi veya grup odasının dışına da uyarlayarak genişletir. Dikkat, bir hizmetin nasıl yürütüldüğüne yöneltilir. Hizmetin politikaları ve prosedürleri ise, bakım sağlanan kimselerin psikolojik anlayışına göre sorgulanır. Yeni bir hizmet, başlangıçtan itibaren psikolojik farkındalıkla tasarlanmış olarak tasarlanabilir; ya da mevcut bir hizmet uyarlanabilir ya da daha köklü biçimde yeniden tasarlanabilir. Burada, bakımla daha karmaşık ilişkileri olan bireyler için her zaman ayrı hizmetler kurulması gerektiği ima edilmemektedir. Bazen uzmanlaşmış hizmetlere ihtiyaç duyulsa da, burada kastedilen, mevcut hizmetlerin uyarlanması ya da yeniden tasarlanmasıdır.

            Hapishaneler, yüksek güvenlikli hastaneler ve çocuk evleri, işlerin sağlıklı şekilde yürüyebilmesi için psikolojik bilgiye dayalı bir yaklaşımın esas alınacağı aşikar uzmanlaşmış ortamlardır. Bu ortamlarda, çoğunluğun, hatta belki herkesin, bakımla ilişkili olağanüstü ihtiyaçları ve zorlukları vardır. Daha genel ortamlarda, örneğin aile hekimi, toplum psikiyatri hizmetleri ve okullar, bazı kullanıcıların ihtiyaçlarını karşılayabilmek ve istemeden onların durumunu daha da kötüleştirmekten kaçınmak için psikolojik temelli bir yaklaşıma ihtiyaç duyulur. Hizmetin doğasına bağlı olarak, bu gibi tesislerden faydalanmakta güçlük çeken bireylerin oranı değişiklik gösterir. Ancak bu kişiler azınlıkta olsalar bile, bu azınlık en yüksek düzeyde ihtiyaçlara sahip bireyleri barındırabilir. Bu sebepten, bu bireyleri dikkate almak büyük önem taşır (bkz. 15. Bölüm, “Ters Bakım Yasası” kesitinde).

            Terminolojiyi netleştirmek gerekirse, “Psikolojik İlkelerle Yapılandırılmış Çevre” terimi, bazen daha özel olarak evsiz bireylere yönelik barınma hizmetlerinin, örneğin hostellerin ve sığınakların^[2], işleyişinde terapötik ve ilişkisel bir yaklaşıma atıfta bulunacaktır. “Psikolojik İlkelerle Planlanmış Çevreler” terimi ise, hapishanelerde uygulanan terapötik bir yaklaşıma dayanır^[3]. Ancak bu fikirler, yalnızca barınma temelli değil^[1], bakımla karmaşık ilişkileri olan bireylerle çalışmayı amaçlayan her hizmet için daha geniş bir uygulanabilirliğe sahiptir. Bu bölüm, söz konusu geniş çerçeveyi ele almaktadır.

            Psikolojik temelli bir yaklaşım, bakım ve düzenin ilişkisel yönleri konusunda personelin eğitilmesine ve hizmetin içine yerleştirilmiş, düzenli ve iyi katılım sağlanan yansıtmacı uygulama gruplarına dayanır (bkz. 18. Bölüm). Buradaki bazı düşünceler kağıt üzerinde basit dursa da, içerdiği ilişkisel dinamikler nedeniyle uygulamada o kadar da kolay değildir. Yansıtmacı bir uyguşlama grubunda rol almak, personelin içinde yer aldığı ilişkisel dinamikleri işleyip üzerine düşünmesi açısından esastır. Aynı zamanda, hizmetin temel meseleleri ve tıkanma noktalarını anlamayı da destekler. Hizmet ortamına psikolojik temelli bir bakış açısı, yansıtmacı uygulama gruplarında ele alınmış pratik alanlara odaklanabilir. Ancak bu alanlar, bu gruplar içinde, gerekli sınırları ve kısıtlamaları nedeniyle doğrudan etkilenmesi zor konulardır.

Araştırma Süreci

Psikolojik bilgiye dayalı bir hizmet tasarlamanın en önemli yönlerinden biri, hangi ihtiyaçların karşılanması gerektiğine dair bir araştırma süreci yürütmektir. Bu sürecin merkezinde, hizmetin hedeflendiği kişilerle yapılan görüşmeler yer alır. Böylece, hizmetin sunumuna yararlı ya da yararsız olan unsurlar anlaşılabilir. Unutmamak gerekir ki, bu araştırma sürecine yalnızca en önce konuşan ya da en “yetkin” kişiler değil, farklı geçmişlerden gelen hizmet kullanıcıları da dahil edilmelidir. Aksi takdirde, görüşlerinin anlamsız olduğunu düşünen ya da başkalarına güvenmeyen ve bu nedenle katılımdan çekine kişilerin sesleri duyulmaz. Kapsayıcılığa verilen bu önem, sadece göstermelik bir ilgi değildir. Bu yaklaşım, sağlık hizmetlerini tasarlayan ve yöneten bizlerin genellikle nispeten sağlıklı bireyler olduğumuzun ve dolayısıyla bazı psikolojik ya da duygusal ihtiyaçları her zaman fark edemeyebileceğimizin kabulünden doğar. Bakımla karmaşık ilişkileri olan bireylerle gerçek bir duygusal bağ kurulmadığında, hizmeti istemeden kendi imajımıza göre şekillendirme riski ortaya çıkar. Bu risk çoğunlukla, bizim bir sağlık hizmetinde neler görmek istediğimiz veya sıradan bir bireyin neye gereksinim duyabileceğine dair varsayımlarımıza dayanır.

            Bu araştırma süreci, bir psikoterapist veya kuruluş dışı danışman tarafından desteklenebilir ya da durumun gerektirdiği şekilde hizmetin kendi bünyesinden yürütülebilir. Hangi yöntemin tercih edileceği, ele alınan durumun karmaşıklığına ve personelin eğitim ile deneyim düzeyine bağlıdır. Detaylı ve işbirlikçi bir ilişkisel analiz yoluyla, hizmet, hedef kitlenin çeşitli duygusal ve psikolojik ihtiyaçlarını dikkate alan bir hizmet yürütme yaklaşımı geliştirmeyi amaçlamalıdır. Bu araştırma ve analiz süreci genellikle yansıtmacı uygulama oturumları ile desteklenir. Psikolojik bilgiye dayalı bir hizmet, personel ekibi içinde yürütülen yansıtmacı uygulama ve paylaşımlı eylem öğrenimi sayesinde, çalışanların işlerinin duygusal talepleriyle başa çıkmayı öğrenmeleriyle birlikte gelişir.

            Hizmet tasarımı ve sunumunun, psikolojik bilgi temelli bir bakış açısı ile analiz edilebilecek ve değiştirilebilecek pek çok yönü vardır. Takip eden bölümlerde, hizmet ilkeleri ve tasarımıyla ilgili ortaya çıkan ortak temalar ele alınacak ve psikolojik bilgi temelli fikirlerin günlük uygulamada nasıl uygulanabileceğine dair düşünceler paylaşılacaktıor (bu fikirler, “Uygulamada” başlıklı alt kesitlerinde öne çıkarılmıştır). Bölüm, pratik ve anlaşılır bir yaklaşım sunmayı amaçlamakta olup, farklı hizmetlerde çalışan psikoterapist olmayan personele ve hizmeti desteklemeye davet edilen psikoterapistlere faydalı olacağı umulmaktadır.

Dilin Önemi

Dil, düşünce ve anlamanın merkezidir. Psikolojik temelli bir hizmette, kullanılan her dil, gözden geçirilir ve sorgulanabilir olmalıdır. Böylece anlamlı olup olmadığı, durumu olabildiğince doğru tanımlayıp tanımlamadığı ve hizmetin amacına uygun şekilde katkı sağlayıp sağlamadığı değerlendirilebilir.

            Hizmet kullanıcılarının olumsuz ilişkisel deneyimlerinin ve iç dünyaları, personal tarafından kullanılan dile farkında olmadan yayılabilir (bkz. 2. Bölüm, yansıtmalı özdeşim üzerine). Örneğin, “manipülatif”, “ilgi çekme meraklısı”, “sadece davranışsal”, “morali düşüren” ya da “zaman kaybı” gibi terimler. Bu tip terimlerin otomatik olarak benimsenmesi, bazı hastalarla ilişkilerimiz aracılığıyla ortaya çıkan işlenmemiş duygusal tepkilerimizin düşüncelerimizi şekillendirmesine yol açabilir. Bu terimler, bazı personel için sorgusuz sualsiz kabul edilebilir ve bu da, ilişkilerde zorluk yaşayanlara bakım sunma anlayışıyla uyumsuzdur.

            Örneğin, bir bireyin davranışlarının sürekli olarak “kişilik bozukluğu”ve “manipülasyon” ile ilişkilendirildiği bir döngüsel bir durum ortaya çıkabilir. Bu döngüsel durumda, bireyin belirli davranışlar sergilediği için bu “kişilik bozukluğuna sahip olduğu” varsayılır. Bu gibi “tam anlayış” döngüleri, davranışın olası diğer anlam ve işlevlerini düşünmeyi ve keşfetmeyi sınırlar ve ilişkide bizim de bir rol oynadığımızı, analiz ve üzerine düşünmekten fayda sağlayabilecek şekilde, unutmamıza yol açabilir.

Uygulamada

Üzerine düşünüldüğü takdirde, bu gibi terimleri kullanmak bilgilendirici olabilir. Bir hizmet belirli bir dili kullanmaya yönelmişse, bu durum oynanan ilişki türleri hakkında ne söylüyor? Bu tür bir dil, günümüz ilişkilerinde ortaya çıkması anlaşılabilir bir olgu olabilir. Özellikle de böyle bir dilin tarihsel versiyonları hastanın yaşam deneyimlerinde yaygınsa, yani, personelin bu terimleri kullanması, hizmet kullanıcısının başkalarına dair içsel algısıyla özdeşim kurma sürecinin bir parçası olabilir. Bu durum fark edildiğinde, hizmet kullanıcısının ilişkilerdeki deneyimleri hakkında içgörü sağlayabilir. Bu tür yansıtmacı çalışma, personelin içinde bulunduğu ilişkisel dinamikleri daha iyi görmesini sağlayabilir ve bu terimlerin işlenmemiş şekilde kullanılmasından doğan dinamiği yeniden canlandırma eğilimini azaltabilir.

            Birine bakım arayışı içinde olduğunu açıklamak için “manipülatif” demek uygun olabilir, ancak bunu takip eden ciddi bir sorgulama yapılmalıdır. Kimi veya neyi manipüle ediyor? Manipülasyon hangi işlevi görüyor? Manipülasyon bizde nasıl bir his bırakıyor? Ve manipülasyon, kişi için hangi problemi çözüyor? Özetle, psikolojik temelli bir yaklaşım, “davranış, potensiyel olarak yıkıcı olsa dahi, anlamlı görülür ve anlaşılması gereken bir iletişim olarak değerlendirilir” ^[4].

Başlangıçlar

Şimdi, bir hizmete çeşitli hedef kitlelerin nasıl erişebildiği meselesine dönüyoruz. Erişim, herhangi bir hizmetin kilit unsurlarından biridir; çünkü eğer bir kişi ya da bir grup hizmete ulaşamıyorsa, o hizmetin sunduğu tedavilerin niteliği ve etkinliği bu kişiler için fiilen yok demektir.

            Çoğu zaman, bir kişinin yardım arama nedenine yönelik bir ilişkiye gerçekten temas edebilmesi için bir dizi aşamadan geçmesi gerekir. Bunlar arasında telefon menüleri ve bekleme sıraları yer alabilir. Randevu mektuplarını okumak, belirlenmiş zaman aralıklarında yabancı binalara gitmek ve çoğu zaman kapıları kapalı odalara girmek gerekebilir. Ancak belki de en önemlisi, genellikle tanışılması ve iletişim kurulması gereken çok sayıda yeni insanın bulunmasıdır. Bu kişilerin iş unvanları bazıları için kafa karıştırıcı olabilir ve otorite, bilgi ve statü açısından güç dengesizliklerini beraberinde getirebilir.

            Çoğumuz bu adımların farkına bile varmayız ya da bunları yalnızca küçük birer talihsizlik olarak deneyimleriz. Oysa psikolojik bilgiye dayalı bir yaklaşımın gerekli olmasının nedeni, bazı bireylerin bu adımları anlamlı ve aşılması güç engeller olarak deneyimlemesidir. Hatta kimi kişiler için bu deneyimler, olanaklar ölçüsünde, neredeyse aşılmaz duvarlar gibi hissedilebilir.

            Örneğin, klasik müzik eşliğinde bekletilen telefon hatları, bilgisayar tarafından üretilmiş sesler ve çok sayıda alt menü düşünüldüğünde doktora telefon etmeye cesaretini ancak iki ya da üç saat içinde toplayabilmiş bir kişi için bu hızlı ve ardışık seçenekler bunaltıcı olabilir ve zaten yüksek olan kaygıyı daha da artırabilir. Beklemeden görüşmeye, bir kişiden diğerine yönlendirilmek ve zaman zaman kişisel olmayan yanıtlarla görüşmenin sonlanması, kişinin bağlantıyı koparıp telefonu kapatması için fazlasıyla yeterli olabilir. Daha da kötüsü, görüşme sırasında kişinin kaygısının öfke ve saldırganlık olarak dışavurulması mümkündür. Bu durum hem anlık bir krize hem de yüksek kaygıya yol açarak, ileride bakım arayan ile bakım veren arasındaki ilişkiyi zedeleyebilir.

Uygulamada

Buradaki temel mesele, ilişkisel kaygıların erişimi zorlaştırdığı ya da diğer kaygıların bireyi yardım ararken savunmasız bıraktığı noktalarda, duygusal ve psikolojik ihtiyaçları olan kişiler için hizmete erişimin nasıl geliştirileceğidir. Bu tür bir düzenleme, hizmete erişimin daha geniş bir kitle için gelişimsel ve ilişkisel açıdan mümkün hale getirilmesini içerebilir.

            Burada, ilişkisel zorluklar yaşayan bireyler için yararlı bir hizmet sunmanın bazı temel unsurlarını düşünüyoruz: bireyle çalışan personelin sürekliliği ve güvenin gelişmesine imkân tanıyacak tutarlı bir yaklaşım; iletişimde açıklık ve tutarlılık; ^[5] kişinin kaygısı artmadan görüşmeye katılabilmesini engelleyen gereksiz bariyerlerin kaldırılması; ve bakım talebinde bulunan biriyle nasıl temas kurulacağı konusunda, uygun sınırlar ve çerçeveler içinde esnek olabilen personelin varlığı. ^[6] Bunların hiçbirini hayata geçirmek kolay değildir. Bu süreçler, örneğin aşırı cezalandırıcı ya da aşırı hoşgörülü olma yönündeki ilişkisel baskıları da beraberinde getirir ve psikolojik olarak bilgilendirilmiş bir yaklaşımı destekleyen yansıtmacı uygulamalı alanların varlığını gerektirir. Finansal sınırlılıklar, personelin kapasitesi ve zaman kısıtları da bu zorluklara eklenir.

Zaman

Zaman, bakımın birçok unsurunda yer alan bir değişkendir: seansların günün hangi saatlerinde sunulduğundan, seansların süresine; oradan da bu seansların ne kadar süreyle devam edeceğine kadar uzanır. Genellikle bu zaman düzenlemeleri, bakım sağlayanlar ile bakım arayanlar arasında yürütülen bir görüşme sonucunda belirlenmez. Daha çok, kaynakların kullanılabilirliği, beklem listesinin uzunluğu ve söz konusu sürecin ortalama ne kadar zaman alacağının öngörülmesi gibi pratik etkenler dikkate alınır.

            Fakat zaman görecelidir ve farklı insanlar tarafından farklı deneyimlenir. ^[7] Yüksek düzeyde kaygı yaşayan kişiler için, ihtiyaç, savunmasızlık ve yardım istemenin ön planda olduğu durumlarda zaman adeta esnekleşir. Zaman algısı yavaşlayabilir ya da bir saat çok hızlı geçmiş gibi hissedilebilir. Yoğun kaygı, bireyin çevresinde olup bitene, kendisine söylenenlere ya da yöneltilen sorulara dikkatini vermesini zorlaştırabilir. Örneğin, geçmişinde travmatik deneyimler yaşamış bireyler için psikolojik olarak düzenlenmiş bir duruma ulaşmak kayda değer bir zaman alabilir ve bu süre, kendilerine ayrılan seans süresinden daha uzun olabilir. Bu da şu anlama gelir: kişi, psikolojik ihtiyacı doğrultusunda gerçekten seansa katılmış, konuşmuş, sürece dahil olmuş ve onaylayıcı tepkiler vermiş olsa bile, seans sırasında neler yaşadığını sonrasında hatırlamayabilir. Bu durum, her seansın katı zaman sınırlamaları nedeniyle bireyin psikolojik durumunu düzenleyebilmesine hiç fırsat tanımayan bir tedavi sürecinde, takip eden seanslarda da tekrar edebilir. Eğer tedaviyi uygulayan kişi (konut, sağlık ya da eğitim alanında olsun) hastayla üzerinde anlaştığını düşündüğü ve danışanın sonrasında gerçekleştirmesini beklediği faaliyetlerden sonuç bekliyorsa, bu durum ilerleyen aşamalarda ek karışıklıklara yol açabilir. Aşağıda ‘Ambivalans’ başlığı altında da tartışıldığı üzere, hizmetin ‘etkileşimsiz’ bir senaryoyla karşılık vermesi gibi bir riski vardır. Esasında, bireyin kendisinden talep edilenleri içselleştirememesinin, danışma sürecindeki psikolojik durumuyla ilişkili olmasıdır.

            Seans sayısının önceden belirlenmesini gerektiren bazı tedavilerde (örneğin, psikolojik terapilerde), gereksinilen zaman kişiler arasında önemli ölçüde değişkenlik gösterir. Pek çok psikoterapi yaklaşımı, yardım arayan bireyin kendisine tanınan zaman çerçevesi içinde, seanslarda ele alınan içerik ve yürütülen tartışmalar aracılığıyla yeterli düzeyde epistemik güven geliştirebileceğini varsayar. Epistemik güven, bir kişinin ‘başka birinden gelen yeni bilgiyi güvenilir ve kendisiyle ilgili görmesi ve gerekirse bunu kendi yaşamına dahil etmeye değer bulması^[8]. Bu varsayım birçok kişi için geçerli olsa da, bazı bireyler kendilerine ayrılan haftalar ya da aylar içinde bu güveni geliştiremeyebilir; hatta bu kapasiteyi bir başkasıyla keşfedebilmeleri yıllar alabilir.

Uygulamada

Sağlık hizmetleri alanında, her iki taraf da seansların ya da tedavi sürecinin daha uzun zamana yayılmasının gerekli olduğu konusunda hemfikir olsa bile, bu tür bir zaman ihtiyacını karşılamak her zaman mümkün olmayabilir. Bununla birlikte, zamanın herkes için sabit bir değişken olmadığını kabul etmek mümkündür. Amerikan hukukçu ve insan hakları aktivisti Kimberlé Crenshaw’un da ifade ettiği gibi, “Farklı şeylere aynı muameleyi etmek, aynı şeylere farklı muamele etmek kadar eşitsizlik üretir.” ^[9]

Ambivalans

Psikodinamik bakış, bakım arama sürecine eşlik eden derin ambivalansa özellikle duyarlıdır; zira bazı bireylerin zihninde şefkatli ilişkiler, kötü muamele, ihmal, eleştiri veya reddedilme ile özdeşleşmiş bir şema içinde örgütlenmiştir. Örneğin, erken dönem ilişkilerinde istismara maruz kalmış bir kişi için, bugünkü yaşamında bir yönü bakım ihtiyacını karşılamak üzere yardım aramaya yönelirken, bir diğer yönü yardım istemenin tehlikeli olduğunu düşünebilir; savunmasız kalmanın yeniden istismara yol açacağına inanabilir.

            Bu mercekten bakıldığında, bazı durumlarda yardım almaya davet ettiğimiz kişiler; erken deneyimlerinde istismara yaşamış bireylere benzer biçimde, henüz hiçbir şey gerçekleşmeden dahi yüksek düzeyde stres yaşayabilirler. Profesyonellerle kurulan bakım ilişkileri sık sık kapalı kapılar ardında, tek tarafın yetki ve kontrolünün daha belirgin olduğu özel odalarda gerçekleşir ve insanlardan burada en savunmasız anlarını ayrıntılarıyla ortaya çıkarmaları beklenir. Bu koşullar, travmanın yaşandığı bağlamları ve talepleri çağrıştırabilir; farkına bile varılmadan, geçmişteki sahnelere eşlik eden stres, korku ve zulümle bağlantılı duygu ve tepkiler yeniden canlanabilir. Bunun sonuncuda kişiler sonraki seanslara gelmeyebilir ya da geldiklerinde yoğun stres ve kaygılı içinde olup sunulan bakımı reddedebilirler.

            Görüşmenin diğer tarafında ise, imkanları dahilinde süreci planlamış ve kendi zamanında yer açmış olan sağlık çalışanları, randevuya gelinmeyeceğinin önceden bildirilmemesi durumunda, kendilerini görmezden gelinmiş ya da kullanılmış hissedebilirler. 15. Bölümde de tartışıldığı üzere, bu duygular personel ya da hizmet düzeyinde ele alınmaz ve üzerine düşünülmezse, ‘iletişim kurmayan’ olarak görülen kişinin taburcu edilmesi ya da herhangi bir takip girişiminde bulunulmamasıyla sonuçlanabilir (bkz. Şekil 17.1).

Figure 17.1: Hizmet kullanıcısından gelen ambivalansı, hissedilebilir bir şekilde profesyonelin ambivalansına yansıtılabilir. Görüldüğü üzere, hizmet kullanıcısının yardım talebi başlangıçta profesyonel tarafından sıcaklıkla karşılanır. Ancak kullanıcının bilinçli veya bilinçdışı iletişimi ‘defol git’ yönüne kaydığında, profesyonel hastasının ‘iletişim kurmadığını’ hisseder. Bu noktada her iki taraf da, bakım arayanın hem yardım istediğini hem de bundan korktuğunu fark etmekte zorlanır.

Çizim: Robert Bangham

Uygulamada

Psikolojik bilgilere dayandırılmış yaklaşım, seansların neden kaçırıldığına ve bireyin sorunlarının anlaşılması için bu kadar zaman ve emek harcanmışken, potansiyel olarak yardım edici bir sürecin neden randevuya gelinmemesiyle sonuçlandığına dair düşünmeyi mümkün kılar. Bu konu 20. Bölümde, evsizlere yönelik hizmetleri de kapsayacak şekilde daha ayrıntılı ele alınmıştır; burada ise genel hizmetler bağlamında duruyoruz. Örneğin, bir kanser araştırma kliniğine gelinmemesi, bir fizyoterapi merkezine veya eğitim psikoloğuna başvurunun sürdürülmemesi, bireyin psikolojik ve duygusal gereksinimleri gözetildiğinde, sunulan hizmeti idare edilemez kılan bir durum olarak okunabilir. Bu noktada, ‘çıkagelmemenin’ o kişinin içsel çatışmalarının ve zorluklarının yansıması olup olmadığı sorulabilir. Bu durum, terk edilme, hayal kırıklığı veya başka bir kaygının iletişimi olabilir mi? Elbette bu tür sorular, iki veya üç kaçırılmış seanstan sonra hastanın taburcu edilmesiyle yanıtlanamaz. Ancak yaşananların niteliği üzerine düşünmek, zamanla bireyin sağlığı ve esenliği üzerinde yararlı etkiler yaratabilecek yeni anlayış ve bilgiler ortaya çıkarabilir (Bkz. Şekil 17.2).

Şekil 17.2 Psikolojik bilgilere dayandırılmış bir hizmette, hizmetin örgütlenme biçimi profesyonelleri hizmet kullanıcısının iletişimi üzerine düşünmeye davet eder. Görüldüğü gibi, profesyonel karşısındaki bireyin içsel bölünmesini, hem yardım isteyen yönünü hem de şefkatli ilişkilerden korkan ve karşısındakinin ‘uzaklaşmasını’ arzulayan yönünü, merakla ele alır.

Çizim: Robert Bangham

Tedavi

Kanıta dayalı, bilgilendirici tedaviler dikkate alındığında, birçok kişinin klinik deneylerin dışında bırakıldığı görüşür. Randomize kontrollü araştırma (RKA) metodolojisi, sıklıkla katı dahil etme ve hariç tutma ölçütleri içerir. Bu durum, deney gruplarının birbirine daha benzer olmasını sağlayarak daha net karşılaştırmalar yapılmasına, önyargının ve etki karışımının azaltılmasına yardımcı olur. Bunun bedeli ise, bir deneyin içsel geçerliliği sağlanırken, çoğu zaman dışsal geçerliliğin (genellenebilirliğin) azalmasıdır; zira RKA’larda incelenen popülasyonlar, gerçek yaşam koşullarındaki popülasyonlardan sıklıklıkla farklıdır.^[10] Örneğin bire bir yürütülen psikolojik terapi çalışmalarında, geniş bir semptom yelpazesine sahip olanlar, yoğun madde kullanımı olan bireyler ya da çoğu deneyde öngörülen yapılandırılmış seans düzenine uyamayacak kişiler sıklıkla dışlama ölçütleri kapsamında yer alır. Klinik deneylerden elde edilen kanıtlar ile gerçek yaşam uygulamaları arasındaki bu boşluk, bakım ile ilişkilerinde zorluk yaşayan kişiler için özellikle belirgindir. Bu bağlamda, bu gruplar için sunulan tedaviler, ‘onlar için tasarlanmamış’ oldukları ölçüde etkisiz kalabilir. Bununla birlikte, gelişimsel gerekçelerle yapılan bir dışlama her zaman hatalı bir varsayımı önlemez; klinik deneylere dahil edilmemiş bireyler, daha sonra bu tedavilerden fayda görebilirler.  Minne uzun süredir devam eden zorlukları olan bir hastası, istismardan kurtulmaya yönelik bir müdahaleye yönlendirildiğinde şu itirazda bulunur: ‘Eğer daha önce hiç korunmadıysam, şimdi kendimi nasıl koruyacağım?’ ^[11]

            Buna ek olarak, bireyin ihtiyaçlarına uygun olmayan bir tedavinin uygulamasının beklendiğinde durumlarda, tedaviyi yürüten kişi de yetersizlik ve hayal kırıklığı duygularıyla baş başa kalabilir. Bu durum yeterince ele alınmadığında, pratisyenleri ve yönlendirici ekipleri daha ihlalci müdahalelelere sürükleyebilir. Bu tür uygunsuz girişimler, çoğu zaman yetersizlik hissinden veya terapötik bir ‘başarısızlık’ algısından kaçınma çabasıyla ilişkilidir; yeni müdahalelere önerilebilir ya da mevcut müdahaleler zorlayıcı biçimde sürdürülür. ^[12] Bazı durumlarda ise, görüşmeler sırasında pratisyende ortaya çıkan zorlayıcı duygular, ‘tedaviye dirençli’ veya iletişim kurmayan olarak etiketlenen hastalara yansıtılabilir.

Uygulamada

Tüm bunlar göz önünde bulundurulduğunda, psikolojik bilgilere dayanan bir yaklaşım, bakım ihtiyacı olan ve bakım süreçleriyle en karmaşık ilişkilerle yaşayan bireylerle çalışırken, pratisyenin sunduğu tedavi çerçevesinde belirli bir esneklik içermelidir. Devamındaysa, her hasta için gerekli becerileri tanımlayacak ve bireysel formülasyonlar geliştirecek pratisyenlerin, hizmet sunulduğu kurumlarda ekip liderleri ve yöneticiler tarafından desteklenmesi ve cesaretlendirilmesi önemlidir. Araştırma alanında da, daha dar dahil etme kriterlerini tamamlayacak biçimde, daha geniş kapsayıcılığa sahip tanımlamalar ve ölçütler yönünde bir hareketlenme gözlenmektedir.

Sonlandırmalar

Terapinin aşamalarında olduğu gibi (bkz. Bölüm 8), diğer tüm ilişkilerin de başlangıçları, ortaları ve sonları vardır. Profesyonellerle kurulan ilişkilerin sonlandırılması, terapötik açıdan önemli kazanımların elde edilebileceği bir dönem olabilir. Birçok kişi için bu geçiş bir zorluk oluşturmaz; özellikle de sağlık hizmeti sunan kimse ayrılığın önceden haber vermiş ve süreci şeffaf biçimde paylaşmışsa. Ancak sonlandırmalar, süreci sona erdirilen kişilerin psikolojik ve duygusal ihtiyaçlarını dikkate almadan yürütüldüğünde, aynı zamanda ciddi zararların ortaya çıkabileceği zamanlardır.

Planlanmamış, öngörülmemiş ve istenmeyen sonlanmalar ile ayrılıklar, bakımla karmaşık ilişkileri olan bireylerin erken yaşam öykülerinde sıklıkla yer alır. Buna rağmen, sağlık hizmetlerinde uzun süreli ilişkilerin haber verilmeden ya da çok kısa bir zaman dilimi içinde, üzerine konuşmaya ve birlikte işlemeye olanak tanınmadan sonlandırılması ve bireyin fiilen terk edilmesi alışılmadık bir durum değildir. Böylesi geçişler hizmet sağlayıcısının gözünden kaçmış olabilir; fakat pratisyenle kurduğu ilişkiye güvenmiş ve önceki yaşamlarında yaşadıkları stresi yeniden tetiklenen hastalar için bu deneyimler son derece yoğun ve sarsıcı biçimce hissedilir.

Örneğin Michael, Bay X ile sekiz yıldır çalışıyordu ve zaman içinde (belki Bay X’in farkında olmadığı bir biçimde) onun görüşlerine ve önerilerine güvenmiş, kendisine değer verdiğine inanmıştı. Michael’ın geçmişinde çeşitli travmatik yaşantılar ve gelişimsel süreçlerinde ilişkisel güvensizlikler bulunmaktaydı. Michael, Bay X ile olan ilişkisinde, onun kendisi için taşıdığı değeri açıkça ifade edememişti; bu durum, ilişkilerinde güvensizlik yaşayan bireyler için oldukça yaygındır (bkz. Bölüm 2, Kutu 2.5, Bowlby ve Bağlanma Kuramı üzerine). Sekiz yılın ardından, kliniğin yönetim ekibinden Michael’a bir mektup ulaştı. Mektupta, Bay X’in emekli olduğu ve Michael’ın artık onunla görüşemeyeceği, dilerse Bayan Y ile çalışmaya devam edebileceği belirtiliyordu. İlişkinin anlamı fark edilmeden ve değeri tanınmadan gerçekleşen bu geçiş, ne yazık ki Michael için tanıdık bir belirsizliği yeniden sahneye koydu.

            Bu tür ani sonlandırma deneyimleri, bu geçmişe sahip hastalarda yalnızca yoğun bir stres yaratmakla kalmaz; aynı zamanda gelecekte başka birine duyabilecekleri güveni de zedeler. Michael’ın Bayan Y’ye güvenmeyi düşünebilmesi için, onun ne kadar süreyle istikrarlı ve erişilebilir olması gerekecekti?

Uygulamada

Psikolojik olarak bilgilendirilmiş bir yaklaşım, tüm ilişkilerin sınırları, kısıtları ve sonları olduğunu kabul eder. Aynı zamanda, bazı bireyler, psikolojik ve duygusal ihtiyacı en yoğun olanlar, bakım süreçlerindeki geçişler ve ilişkilerin sonlandırılması sırasında daha fazla dikkat, özen ve düşünsel işleme gerektirir.

 Son Sözler

Psikolojik temellerle güçlendirilmiş bir yaklaşım, bir hizmetin yalnızca açıkça görülen ihtiyaçlar üzerine değil, çoğu zaman fark edilmeyen ya da göz ardı edilen süreçler üzerine de dikkatle düşünmesini sağlar. Bu yaklaşım, en çok ihtiyaç duyan ancak hizmeti kullanmakta zorlanan bireyler için uygulamaya dönük yollar geliştirmeyi amaçlar. Bu doğrultuda, personel, yardım arayışında sürekli olarak başarısız olan bireylere sunulan hizmetlerin nasıl yapılandırıldığı üzerine düşünebilir. Bir hizmetin psikolojik olarak bilgilendirilmiş bir yaklaşımı benimsememesi, çoğu zaman bilinçli ya da kasıtlı bir ihmalden kaynaklanmaz; daha çok insan ilişkilerinin karmaşıklığından ve bu ilişkilerin üzerimizdeki etkilerinin yeterince fark edilmemesinden doğar (bkz. Bölüm 15’teki “Görünmez İlişki”).

            Duyarlı bir şekilde taburcu etmeme; iletişim kalınabileceğini ifade etmek; ve karşı tarafın katılımı zorlayıcı bulabileceğini anlayabilmek – bunların her biri, yardım arayan bireylerin yaşadığı zorlukları istemeden de olsa artırabilecek örneklerdir. Buna karşılık, hizmet kullanıcı ile profestonelin, aralarında neyin en yararlı olabileceğini birlikte tartışarak ilişkiyi sürdürmeleri, standart yaklaşımlar bunu öngörmese bile, iki taraf arasında anlamlı ve destekleyici bir bağ kurulmasını sağlayabilir. Buradaki temel varsayım şudur: psikolojik unsurlar dikkate alındığında, seansları kaçıran ya da gelmeyerek iletişimi kesen bireylerin, zaman içinde hem hizmete erişimleri hem de hizmetten faydalanma düzeyleri artabilir – gerek geleneksel klinik temelli bakımda gerekse uzmanlık hizmetlerinde.

Giriş

Bazen klinisyenler için en zorlayıcı hastalar bizde güçlü ya da rahatsız edici duygular uyandıranlardır. Bu duygular arasında kaygı, huzursuzluk, çaresizlik, korku ya da başarısızlık hissi yer alabilir. Bu tür duygular, özellikle ilişkisel güçlükler yaşayan ve psikolojik yapılanmaları ağırlıklı olarak sınır düzeydeki hastalarla çalışırken klinisyenlerde sıklıkla ortaya çıkar (nörotik–sınırda–psikotik sürekliliği hakkında daha fazla bilgi için bkz. Bölüm 9). Bu hastalarla etkili bir şekilde çalışabilmemiz için, söz konusu duyguların nereden kaynaklandığını tanımamız ve anlamamız hayati önem taşır.

Adam Phillips, Becoming Freud adlı kitabında “Freud, yetişkinleri çocukluklarından kurtulamamış insanlar olarak görür…” der. Ardından şöyle devam eder: “Psikanalitik bakış açısına göre modern bireyler, hem kendi tarihlerinin hayatta kalanlarıdır hem de o tarihin yazarlarıdır. Gerçek karşısında yok olmamak için tarih inşa ederiz.”^[1] Phillips burada, erken dönem yaşantılarımızın, dünyada nasıl geliştiğimizi ve “hayatta kaldığımızı” şekillendirmedeki önemine dikkat çeker. Bu bölüm, erken gelişimsel deneyimleri, hastalar ve terapistler arasındaki günümüzdeki dinamiklerle ilişkilendirmekte ve borderline zihin durumlarına belirgin bir eğilimi olan hastalara vurgu yapmaktadır.

İlk Karşılaşma Üzerine

Bu hasta grubu, çoğunlukla erken dönem travmalar yaşamış; çocuklukta istismar ya da ihmal edilmiştir (yakın tarihli bir derlemeye göre bu oran %30 ile %90 arasında değişmektedir).^[2] Adam Phillips’in yukarıda alıntılanan sözü, bu hastaların hayatlarını saran ve sürekli etkisini sürdüren erken dönem travmaların doğasını oldukça iyi şekilde ifade eder. Aynı zamanda, bu kişiler yaşadıkları acıya doğrudan temas etmekten kaçınarak, hayatta kalabilmek adına bu acıyla yüzleşmemeyi bir başa çıkma yolu olarak benimserler.

Burada, ihmali sadece uygun bakımın yokluğu olarak düşünmemek önemlidir. Bir bebeğin ihmal edilmesi, onda ilkel yok olma korkularını tetikler; çünkü temel ihtiyaçları karşılanmayan bir bebek hayatta kalamaz.

Dahası, erken dönem ihmalini bebek açısından hayati bir tehdit olarak değerlendirmek yerinde olur. Bu tür erken yaşantılar genellikle çaresizlik, tehdit altında olma ve —istismar durumunda— kişisel sınırların ihlali gibi deneyimleri içerir. Bu hastalar, benzer duyguların yeniden canlandığı durumlarla karşılaştıklarında genellikle fazlasıyla huzursuz hale gelirler. Örneğin, zorlayıcı ya da derinlemesine sorular sorulduğunda, tanıdık olmayan bir ortamda sessizlikle baş başa bırakıldıklarında ya da kontrolün kendilerinde olmadığını hissettiklerinde… Nitekim tüm bunlar bir terapistle ilk karşılaşmada yaşanabilecek durumlardır. Bu tür durumlaraverdikleri tepki çoğu zaman öfke şeklinde olur; bu öfkenin bilinçdışı amacı, karşısındakini uzaklaştırmak, yani “istilacıyı” ortamdan çıkarmak ve böylece yeniden bir kontrol hissi kazanmaktır. Öfke ve saldırganlık göstermek bunu etkili bir şekilde sağlar. Ancak bu tepkilerin içinde, aynı zamanda korku, kontrol kaybı, küçük düşme ve değersizlik gibi duygular da bulunur; ki bu duygular genellikle karşı tarafa, terapi bağlamında da terapiste yansıtılır. Terapistin bu hisleri deneyimlemesi, hastayı uzaklaştırma ya da ondan kaçma isteği uyandırabilir.

Bu noktada, borderline gelişimsel örgütlenmeye sahip bireylerin yüz ifadelerini nasıl algıladığını inceleyen bir çalışmayı hatırlamak yararlı olabilir. Bu çalışmada, katılımcıların nötr yüz ifadelerini “olumsuz” duygular (örneğin öfke ya da korku) taşıyormuş gibi yorumladıkları ve bu yüzleri güvenilmez buldukları ortaya konmuştur.^[3] Bu da demektir ki, borderline özellikler taşıyan bir hasta, bir terapistle ilk karşılaştığında terapistin nötr yüz ifadesini tehditkâr ya da düşmanca algılayabilir; bu da onu savunmacı ve kuşkucu hale getirebilir. Bu durum, terapötik ittifak açısından önemli sonuçlar doğurur.

Ogden^[4], bir başkasının iç dünyasıyla karşılaşmanın her zaman bir düzeyde kaygı içerdiğini öne sürmüştür. Bu bölümde incelediğimiz hasta grubu ise hem kendi iç dünyalarıyla hem de başkalarının iç dünyalarıyla ilişkide ciddi zorluklar yaşayan bireylerdir. Bu kişiler için anlaşılmak ve içe alınmak çok sarsıcı olabilir; çünkü bu deneyim, hem alışılmadıktır hem de hasta açısından sınır ihlali ya da savunmasızlık hissi yaratabilir. Bu nedenle, psikodinamik psikoterapi süreci bu hastalarda oldukça karmaşık duygulara yol açabilir. Erken çocukluk döneminde süreklilik taşıyan, şefkatli bir bakım deneyiminin olmayışı—ve çoğu zaman tam tersi bir deneyimin yaşanmış olması—bu bireylerin terapi sürecine şüpheyle yaklaşmasını ve potansiyel bir saldırı ya da tehdit beklentisiyle tetikte olmasını anlaşılır kılar.

Klinik Örnek Nora: Bölüm 1

Nora, terapiye ilk kez başvuran genç bir kadındı. Büyürken annesini eleştirel ve hor gören, aşağılayan biri olarak deneyimlemişti. Yeni mezun terapist, Nora’nın dış görünüşünden oldukça etkilenmişti. Çok çekici görünüyordu; tamamen siyahlar giymişti, üzerinde kafatası desenli bir tişört vardı, ağır zımbalı botlar giymişti, saçı ve tırnakları özenle yapılmıştı ve yüzünde birden fazla piercing bulunuyordu. Seansa üç yaşındaki kızını da getirmişti ve çocuğuna bakacak birini ayarlayamadığını söyledi. Terapist, bu seanslara yalnız gelmesinin önemli olduğunu ve küçük çocuğunu terapiye getirmenin uygun olmadığını ifade etti. Bunun üzerine Nora bir anda öfkelendi ve seansa devam etmeyeceğini söyledi. Birden odadan çıkıp gitti. Daha sonra hizmet birimini arayarak bu terapistle çalışmak istemediğini bildirdi. Terapistin, terapiye başlayabilmesi için güvenilir bir çocuk bakıcısı bulmanın ne kadar önemli ve bir o kadar da zor olduğunu dikkate almamasının büyük bir saygısızlık olduğunu ifade etti.

Nora için terapiye başlama deneyiminin oldukça kaygı verici, savunmasız ve korunmasız hissettiren bir süreç olduğunu düşünebiliriz. Bir çocuk bakıcısı ayarlamanın gerçekten zor olması mümkündür, ancak Nora’nın küçük çocuğunu seansa getirmesi, başka bir düzeyde terapiste yönelik dolaylı bir mesaj içeriyor olabilir. Kendisinde çocuksu bir kırılganlık duygusu oluşuyor ve bunları, bakıma muhtaç küçük bir çocuk olan kızına yansıtıyor, böylece kendini bu kırılganlık ve ihtiyaç duygularına karşı savunuyordu. Nora’nın dış görünüşü de bu bağlamda değerlendirilebilir: Bir tür zırh ya da kabuk gibi, onu savunmasız ve kontrolsüz hissetmekten koruyan bir savunma mekanizması işlevi görüyor olabilir. Yeni ve yabancı bir ortamda, kontrolünü kaybetme kaygısıyla başa çıkmak için böyle bir duruş benimsemiş olabilir.

Terapistin niyeti, terapötik süreci sürdürebilmek için güvenli bir çerçeve oluşturmak ve Nora’nın kendi için kullanabileceği bir alan sağlamaktı. Bu nedenle, çocuğunu seansa getirmesinin uygun olmadığını ifade ederken sözlerinin tarafsız olduğunu düşünmüş olabilir. Ancak Nora bunu eleştirel bir tutum olarak algıladı. Büyük olasılıkla, kendini küçük düşmüş ve aşağılanmış hissetti; sanki nerede ne yapılacağını bilmeyen biriymiş gibi. Bu deneyim, onun için annesinin eleştirel ve küçümseyici tavrını hatırlatan bir aktarım durumuna dönüştü. Nora’nın tepkisi ise öfkelenip gitmek oldu; böylece hem kırılganlık ve utanç gibi zorlayıcı duygulardan uzaklaştı hem de kontrolü yeniden kazandığını hissetti.

Terapist, sonrasında Nora’yla ilk karşılaşmasında bir miktar gözünü korkuttuğunu fark ettiğini belirtti ve kendi yetersizlik ve kontrol kaybı hislerine karşılık bir karşı-aktarım tepkisi yaşamış olabileceğini fark etti. Bu duygularla baş edebilmek için terapist, bilinçdışı düzeyde Nora’yı hor görme ve onu aşağı çekme eğilimi göstermiş ve böylece belki de kendi güçsüzlük hissinden uzaklaşarak durumu yeniden kontrol altına alma imkânı bulmuştu.

Kendine Zarar Verme

Klinik açıdan en zorlu durumlardan biri, kendine zarar veren hastalarla ya da kendine zarar vereceğini veya yaşamına son vermeyi planladığını söyleyen hastalarla çalışmaktır. Bu tür durumlar genellikle günün sonunda, bir cuma akşamı ya da mesai saatleri dışında karşımıza çıkar. Görüşmenin bir noktasında hasta, kendine zarar verme niyetinden ya da yaşamına son vermeyi düşündüğünden söz edebilir. Bu tür açıklamalardan sonra klinisyen çoğunlukla yoğun bir kaygı içinde ve yalnız hisseder; hastayı korumak ve durumu iyileştirmek adına bir şeyler yapmak zorunda olduğunu düşünür. Bu durumu hastanın erken dönem yaşantıları bağlamında değerlendirdiğimizde, neler olup bittiğini daha iyi anlayabiliriz. Freud, Hatırlamak, Tekrarlamak ve Derinlemesine Çalışmak’ isimli çalışmasında tekrarlama zorlantısını tanımlamıştır. Freud’a göre, özellikle travmatik olan duygular ve yaşantılar tolere edilemediğinde, zihinsel olarak düşünülüp işlenemediğinde, bu içerikler davranış olarak eyleme dökülür. Kendine zarar verme ya da intihar girişimlerinin tekrar eden biçimlerde ortaya çıkması, daha önce yaşanmış ama anlamlandırılamamış bir şiddet eyleminin bilinçdışı bir biçimde yeniden canlandırılması olarak yorumlanabilir. Bu davranışlar sayesinde hasta, travmayı bilinçli olarak hatırlamanın yarattığı acıdan kaçınırken, aynı zamanda eylem yoluyla—her ne kadar geçici de olsa—başlangıçta tamamen kontrolü dışında olan bir durumu kontrol altına alma imkânı bulur. Dolayısıyla, intihar seçeneğinden vazgeçmek, hastanın elindeki temel kontrol ve özne olma hissini yitirmesi anlamına gelebilir.

Şöyle düşünebiliriz: Bebeklik dönemimizde erken yaşantılar karmaşıktır. Duygular yoğun, anlaşılmaz ve sanki durduk yere ya da dış bir kaynaktan geliyormuş gibi deneyimlenir ve bu da kafa karışıklığına sebep olur. 2. Bölümde de açıklandığı gibi, annenin (ya da diğer birincil bakım veren kişinin) temel görevlerinden biri, bebeğin bu yoğun duygulara dayanmasına yardımcı olmak, onları anlamlandırmasını ve bu sayede duygular hakkında bir şeyler öğrenmesini sağlamaktır.  “Bebek, rahatsız edici duyguyu anneye yansıtır; anne ise düşlemsel bir zihin durumunda (reverie) kendi zihnini ve deneyimini kullanarak bu yaşantıyı işler, sindirir ve sonra bunu bebeğe daha sindirilmiş, katlanılabilir bir biçimde geri verir. Bu sürece Bion’un tanımladığı “kapsama” adı verilir (Bkz. 2. Bölümdeki “Kapsama” başlığı)^[6]. Buna bir örnek, gecenin bir yarısı kâbus görüp korkuyla uyanan bir bebektir. Annesi, bebeğin çığlığını duyduğunda, büyük ihtimalle içinde kendi korkusunu da hissederek hemen çocuğunun yanına gider. Ortamı anlamlandırdıktan sonra çocuğunu kucağına alır ve yumuşak bir sesle, “Tamam, sadece bir kâbus. Biliyorum korkutucuydu ama geçti, artık buradayım” der. Bu, yalnızca fiziksel temas ve ses tonu aracılığıyla çocuğu yatıştırmakla kalmaz; aynı zamanda annenin bu korkuyu yaşadığı ve anladığı mesajını da iletir. Bu, katlanılabilir bir deneyimdir ve geçicidir.

Borderline işlevselliğe sahip hastalar genellikle bu tür erken deneyimlerden yoksundur. Bu nedenle, duyguları tanıma ve bu duyguların tehlikeli olmadığını, dayanılabilir olduğunu ve geçeceğini bilme kapasitesini geliştirememişlerdir. Geriye kalan ise tarif edilemeyen, ezici, tehlikeli ve katlanılmaz bir şey yaşadıkları hissidir. Bu duygunun geçici olduğuna dair hiçbir içsel güvence yoktur.

Kendine zarar verme davranışları sıklıkla, katlanılmaz duygularla baş etme girişimi olarak ortaya çıkar. Aynı şekilde, intihar düşünceleri de bu duygulardan kurtulma isteği olarak anlaşılabilir. Bunu şöyle düşünebiliriz: Soğuk bir sabah işe gitmek üzere evden çıkan bir adam, arabasının çalışmadığını fark ettiğinde sinirle arabaya vurabilir ve “Bu hurda çöpe atılmalı!” diyebilir. Buradaki amaç aslında arabayı yok etmek değil, yalnızca onun “çalışmama hâli”nden kurtulmaktır. Ancak burada sözü edilen hastalar açısından bakıldığında, kişinin kendisinde sorunlu olarak deneyimlediği bir yönünü (örneğin “çalışmama hâli’’ni) tüm kendiliğiyle özdeşleştirmesi gibi bir zorluk söz konusudur. Sorunlu yönü ortadan kaldırma arzusu bütüne yöneltilir ve sonuç olarak kendini tamamen yok etme arzusu doğar.

İntihar niyetinin ifade edilmesini, aynı zamanda kişinin yaşadığı dayanılmaz ruhsal durumu başkasına yansıtma biçiminde bir iletişim olarak da görebiliriz. Bu iletişime karşılık olarak klinisyen de tolere edilemeyen bir şeyin var olduğu hissiyle kaygı, tedirginlik ya da korku gibi duygular yaşar. Bu duygular, hızla bir şey yapılması gerektiği yönünde yoğun bir baskı yaratır. Bu baskı, çoğu zaman hastayı başka bir servise yönlendirme, bir kriz ekibine sevk etme, antidepresan ya da benzodiazepin reçete etme ya da bazı durumlarda hastayı psikiyatri servisine yatırma gibi eylemlerle karşılık bulur. Bu hastalar, düşünülerek verilmiş bir bakım deneyimine, yani duygusal bir süreç olarak bakım görmeye alışık değildirler. Bu nedenle, kendilerini bakım altında hissedebilmeleri için somut eylemlere ihtiyaç duyarlar. Elbette kimi zaman hastanın güvenliğini sağlamak adına harekete geçmek gerekebilir; ancak burada asıl önemli olan, hastanın ihtiyaçlarının, altta yatan dinamiklerin ve duygusal deneyimin dikkatle ve düşünülerek ele alınmasıdır.

Klinik Örnek Nora: Bölüm 2

İlk görüşmenin ardından Nora’nın aile hekimi, onunla daha önce görüşen terapistle iletişime geçti. Hekim, Nora’nın kendisine umutsuzluk içinde geldiğini, bunalmış hissettiğini ve intihar düşüncelerinden söz ettiğini belirtti. Ailesi, onun mutlaka yardım alması gerektiğini, artık onunla baş edemediklerini ve bir şeyler yapılması gerektiğini ısrarla dile getiriyordu. Hekim ayrıca, Nora’nın annesi ve babasının da ruh sağlığı hizmetlerinden destek aldığını belirtti. Annesi alkol bağımlısıydı, babası ise psikotik ataklar geçiriyor ve madde bağımlılığı yaşıyordu. Ailenin ruh sağlığı hizmetleriyle ilişkisi geçmişte de sorunlu olmuştu. Ancak her şeye rağmen, Nora’nın mutlaka bir psikiyatrist görmesi ve ilaç tedavisine başlaması gerektiği konusunda ısrarcıydılar.   Terapist, Nora ile yeniden bir görüşme yaptı ve haftada bir seans olacak şekilde terapiye başlamaya karar verdiler. Seanslarda Nora, duygularından bahsetmekte oldukça zorlanıyor, genellikle yaşamının pratik detaylarına odaklanıyordu. Sık sık, kendi dairesine taşınması ya da sosyal yardımlar için başvurular konusunda terapistinden yardım talep ediyordu. Destek mektupları, referans yazıları ya da başka kurumlara yönlendirme istemek gibi taleplerde bulunuyordu. Seanslar dışında Nora, sık sık alkol alıyor ve gece geç saatlerde terapistine mesajlar bırakarak intiharı düşündüğünü söylüyordu. Bazı durumlarda terapiste, Nora’nın mesai dışı saatlerde acil servise başvurduğu, kendine zarar verdiği ve intihar düşüncelerini dile getirdiği bilgisi ulaşıyordu. Ancak bu olaylardan sonraki seanslarda, Nora ile yaşananları konuşmak oldukça zordu. Genellikle hiçbir şeyin işe yaramayacağını, yardım edilemeyecek kadar kötü durumda olduğunu söylüyordu. Bir pazartesi sabahı terapist işe geldiğinde, Nora’nın hafta sonu kriz ekibini arayarak intihar etmeyi planladığını ve bu nedenle çok ciddi bir risk altında olduğunun değerlendirildiğini belirten bir mesaj buldu. Bunun sonucunda Nora, bir psikiyatri servisine yatırılmış ve ilaç tedavisine başlanmıştı.

Nora’nın erken dönem deneyimlerine baktığımızda, onun ya ruhsal olarak ciddi biçimde zorlanan ya da alkol ve uyuşturucu kullanarak zihinlerini uyuşturmuş bakım verenlerle bir arada olduğunu görebiliriz. Bu kişiler, Nora’nın ne hissettiğini alma, işleme ya da karşılık verme kapasitesinden yoksundu. Bebeklik döneminde, Nora’nın duygularını annesine yansıtma yoluyla ifade etme yönündeki doğal girişimleri muhtemelen başarısız oldu; çünkü annesi bu duyguları alabilecek bir zihinsel durumda değildi. Bion’un çalışmalarından biliyoruz ki, böyle bir durumda bebek, bir yanıt alabilmek için duygularını nesnesine daha güçlü bir şekilde yansıtmaya başlar. Duygular artık yalnızca iletilmek istenmez, aynı zamanda bir şekilde fark edilmek için zorlanır. Nora, duygusal acısını karşısındakilere iletebilmenin yolunu, bu acıyı şiddetle yansıtmaktan geçtiğini öğrenmişti. Bu durum şöyle de düşünülebilir: Nora’ya iletilen örtük mesaj, zorlayıcı ya da acı verici duyguların tolere edilemeyeceği ve bu duyguların ancak alkol ve uyuşturucuyla bastırılması gerektiğiydi. Ailesi ise Nora’nın yaşadığı bu içsel sıkıntıyla yüzleşmek yerine kendi üzerlerinde yarattığı kaygıdan uzaklaşmaya çalıştı. Onlar için mesele, Nora’nın ne hissettiğini anlamaktan çok, onun bir an önce “daha iyi” hale gelmesiydi. Bu nedenle, ruh sağlığı hizmetlerinden Nora’yı hızla tedavi etmelerini beklediler; tedavi istedikleri şekilde ilerlemediğinde ise öfkelendiler. Bu öfke, çoğu zaman “yeterince etkili bir müdahale yapılmıyor” düşüncesine, oradan da Nora’nın ilaçla “düzeltilmesi” yönündeki taleplere dönüştü.

Kendiliğe Yönelik Saldırıların Anlamı ve Dinamikleri

Kendine zarar verme davranışları aracılığıyla birey, hem zarar veren hem de zarar gören rolünü aynı anda üstlenir. Bu çift yönlülük, kendine zarar verme ya da intihar eylemlerinde görülebilir; bir yandan hasta, başka birine ulaşmaya ve sıkıntısını iletmeye yönelik canlı bir girişimde bulunur, öte yandan hem kendisine hem de ötekine yönelik öfkeli ve yok edici bir saldırı söz konusudur. Kendine zarar verme eylemi, aynı anda hem bir yakınlaşma çabası hem de bağlantı ve yakınlığa yönelik yıkıcı bir saldırıdır. Tüm eylemler bir anlam taşır ve kendine zarar verme davranışlarının hem görünür hem de bilinçdışı anlamlarını dikkate almak önemlidir.

Örneğin, genç bir kadın, arkadaşının başka kişilerle birlikte planladığı bir geceye kendisini davet etmediğini öğrendikten sonra yüksek dozda ilaç alır. İlaçları aldıktan sonra arkadaşına veda mesajı yazar. Arkadaşı ambulans çağırır ve genç kadın hastaneye kaldırılır. Sonrasında, genç kadın bu davranışını, reddedilmiş, istenmemiş ve değersiz hissetmesinin yarattığı ezici duygularla açıklar. Kendini kötü biri gibi hissettiğini ve bu yüzden insanların onunla birlikte olmak istemediğini söyler. Arkadaşı bu durum karşısında üzülür, fakat aynı zamanda gecesinin bozulmuş olmasına da öfkelenir.

Ancak, burada arkadaşına yönelik bilinçdışı bir öfke ve ona zarar verme, onu suçluluk ve kötü ya da yıkıcı biri olma duygularına sürükleme arzusu da düşünülebilir. Arkadaşının sahip olduğu bir şeye karşı bilinçdışı bir kıskançlık ve o geceyi bozma isteği olabilir. Bu eylemde iletilen mesajın, genç kadının arkadaşının davranışlarından çok incindiği ve çaresizce dahil edilmek ve istenmek istediği olduğunu fark etmek faydalıdır. Ayrıca bu hissin onun için ne kadar acı verici olduğu da önemlidir; yaşadığı yalnızca üzücü değil, aynı zamanda dayanılmaz bir duygudur. Bu örnekte, yansıtmalı özdeşim mekanizmasının hem boşaltıcı bir işlev gördüğünü —yani genç kadın kabul edilemez öfke ve saldırganlık duygularından kurtulmaya çalışır— hem de deneyiminin bir yönünü ilettiğini görebiliriz; çünkü sonuçta arkadaşı da üzgün ve öfkeli hissetmektedir.

Kendine Zarar Vermeye İlişkin Olarak Sağlık Ekibinin Karşı-Aktarımlarının Canlandırılması

Kendine zarar veren ve intihar girişiminde bulunan hastalarla çalışırken, bu eylemlerin içinde barındırdığı öfke ve saldırganlığı fark etmek önemlidir. Bu, hastanın çoğu zaman bastırdığı ya da inkâr ettiği bir durumdur. Söz konusu duygular, çok tehlikeli ya da yıkıcı olarak deneyimlendikleri için kendilikten ayrıştırılır ve dışa yansıtılır. Kendine zarar verme ya da intihar girişiminde bulunan hastalar sık sık sağlık çalışanları tarafından zalimce, küçümseyici ya da umursamaz biçimde muamele gördüklerini söylerler. Bu durum, hastanın sağlık çalışanına yansıttığı saldırgan unsurlara dayalı bir bakım algısından kaynaklanabilir. Ancak bunun yanında, yansıtılan bu saldırgan ya da saldırıya yönelik duygular sağlık çalışanında da tetiklenebilir. Bu duygular, yansıtmalı özdeşim yoluyla çeşitli davranışlarla dışavurulabilir ya da canlandırılabilir: anestezik krem henüz etkisini göstermemişken yaranın dikilmesi, sert ya da küçümseyici bir ses tonuyla konuşulması ya da hastayla kendine zarar verme davranışı hakkında onu özel bir yere alıp konuşmak yerine acil servis danışma masasında konuşulması gibi. Bu tür durumlar, hastada “ben kötü, hastalıklı ya da istenmeyen biriyim” düşüncesini pekiştirebilir.

Kendiliğin Bölünmesi

Kendiliğin bölünmesi, intihar eyleminin temelinde yer alan bir unsurdur. Campbell ve Hale, bireyin hem kendisindeki sorunlu yönleri hem de sıklıkla bedenle ilişkilendirilen duyguları yok edeceği, hem de bu duyguların, deneyimlerin ve istenmeyen yönlerin artık var olmadığı, idealize edilmiş bir durumda hayatta kalacağına dair bir fanteziden söz ederler — “hayatta kalan kendilik”^[7]. Bu durum, kalıcı bir huzur duygusu olarak tasavvur edilebilir. Aşırı dozda en sık kullanılan ilaçların ağrı kesiciler ve antidepresanlar olması dikkat çekicidir; bu ilaçlar, ruhsal acıyı ortadan kaldıran şeyler olarak düşünülebilir. Bu fantezi, hastanın bedenini ayrı, kendisine ait olmayan bir nesne olarak deneyimlemesi üzerine kuruludur. Trenlerin önüne atlayan kişilerin güvenlik kamerası görüntülerinde, ayakları perondan kesildiği anda —artık geri dönüşün mümkün olmadığı o noktada— bedenlerini geri çekmeye çalıştıkları anlar dikkat çekicidir. Bu anda, gerçekliğin bu fanteziye çarptığı ve iki durumun bir araya geldiği düşünülebilir: kişi, ne yaptığını fark eder; yani, bu son adımı atmış ve kendini öldürmüştür. Bu, kendiliğin öldürülmesi olarak da adlandırılabilir.

Klinik Örnek Ikraam

Ikraam’ın annesi, onun doğumundan sonra doğum sonrası depresyon geçirmişti ve hiçbir zaman tam olarak iyileşememişti. Babası, Ikraam doğduktan kısa bir süre sonra evi terk etmişti. Ikraam, ergenlik döneminde babasıyla yeniden iletişime geçmiş olsa da babasının başka bir ailesi vardı ve genellikle Ikraam’ın aramalarına yanıt vermez ya da onunla görüşemeyeceği yönünde bahaneler bulurdu. Ikraam, çocukken annesinin partnerlerinden biri tarafından cinsel istismara uğramıştı. Kendini çok kötü ve depresif hissediyordu ve genellikle kollarını ve kalçasını kesiyordu. Psikiyatri servislerinin takibindeydi ve Ikraam’ı ve klinik tabloyu daha iyi anlamak amacıyla psikodinamik bir değerlendirmeye yönlendirilmişti. Toplum ruh sağlığı hemşiresi, onun zaman zaman içgörü geliştirebilen, hoş ama sıkıntılı bir genç olduğunu ifade etmişti. Değerlendirme sırasında Ikraam sevecen ve espriliydi; terapist ona ısındı. Terapiste, zaman zaman içinde öfkeli bir sesin olduğunu ve bu sesin ona intihar etmesini söylediğini anlattı. Ikraam yaşamak istediğini, ancak bazen bu sese uymamakta zorlandığını söyledi. Terapist, kayıtlarından Ikraam’ın birçok intihar girişiminde bulunduğunu ve sık sık alkol ve madde kullandığını gördü. Ikraam, bunun sebebinin içindeki ses olduğunu ve bu sesi susturmak için bir şeyler yapmak zorunda hissettiğini açıkladı.

Ikraam’da, bir parçasının içtenlikle kabul edilmek istediğini ve bu nedenle sevecen ve uyumlu olduğunu, diğer parçasının ise iç sesinden gelen öldürücü ve yıkıcı özellikler taşıdığını görebiliriz. Bedenini, hem zarar görmüş hem de zarar veren olarak gördüğü için, içinde ondan kurtulma isteği vardı. İstenmeyen, “kötü” kendilik yönleriyle özdeşleştirilmiş olan bedenine saldırmaktaydı; kendini kesip madde ve alkol kullanıyordu. Zihninde kendisinin bu “kötü” parçasından kurtulabileceği ve geride istenen, “iyi” bir yanının kalacağına dair bir fantezi vardı.

Kendilik ve Ötekiyle İlişki

Borderline yapıya sahip bireyler, çoğu zaman reddedilme ya da terk edilme tehdidine karşı kriz durumuna girerler. Bu durumu yine erken dönem deneyimleri bağlamında ele alabiliriz. Daha önce tartışıldığı gibi, bu hastalar genellikle kendilerini kapsayacak bir ötekinin yokluğunu deneyimlemişlerdir; bu nedenle içsel bir kapsayıcı nesneye dair sağlam bir duygulanım geliştirememişlerdir. Yansıtmalı özdeşim, gelişimin doğal bir parçası olarak, ancak kişinin yansıtacak bir yanıt alabileceği başka biri varsa işler. Bu olmadığında ise, dış nesne (yani bağlı oldukları kişi) ortadan kaybolursa hayatta kalamayacakları hissi doğar. Bu, bebeklerde iyi bilinen ayrılık anksiyetesidir; ancak yetişkinlerde daha az ele alınır. Fonagy, bu durumu, ötekiye dair zihinsel temsil (mental representation) kapasitesindeki bir başarısızlık olarak tanımlar ve bunun sonucunda nesne sürekliliğinde bir bozulma meydana gelir; kişi, öteki yokken onu zihninde tutamaz. Güvenilir ve kapsayıcı bir öteki olmadığında kendiliğe dair temsilde de bir eksiklik söz konusudur; birey, kim olduğunu bilemez ve duygularını ya da niyetlerini anlamlandırmakta zorlanabilir. Bu nedenle birey, büyüdükçe başka bir kişiye bağlanabilir; bu kişi geçici olarak bireye bir temsil sağlar ve bu temsil onun kimliği haline gelir. Ancak bu temsil, bireyin “gerçek” duygu ve niyetlerinin bir yansıması olmaktan çok, raftan seçilip giyilmiş bir kıyafet gibidir. Öteki kişi hayatından çıktığında, hastanın bu temsiliyeti ya da kimliği de onunla birlikte yok olur ve geriye dağılma hissi ile buna eşlik eden yok olma kaygısı kalır. Örneğin, bir hasta, birlikte olduğu kız arkadaşının sporla çok ilgili olması nedeniyle kendini tamamen spor dünyasına kaptırmıştı. Ancak ilişki sona erdiğinde, sporla aslında hiçbir gerçek bağı ya da ilgisi olmadığını fark etti ve derin bir boşluk duygusu yaşadı. Kısa sürede başka biriyle ilişki kurdu ve bu kişinin tiyatroya olan ilgisi, bu sefer onun “ilgi alanı” haline geldi.

Bu erken dönem gelişimsel dinamikler, bireyin çocukken hayatta kalmak için bağımlı olduğu bakım verenin ya tahmin edilemez ve dengesiz ya da müdahaleci ve istismarcı olması durumunda daha da karmaşık bir hâl alır. Böyle bir durumda, birey hem bakım verene yakın olmaktan korkar hem de ondan ayrıldığında yok olacağına dair bir korku taşır. Bu durum, Henry Rey tarafından tanımlanan “klostro-agorafobik ikilem”e yol açabilir. Bu ikilemde bazı hastalar yakınlık ve temas ararlar; ancak ardından işgal edilmiş ve bunalmış hissederler (klostrofobik), bu nedenle öteki kişiyi uzaklaştırırlar. Fakat hemen sonrasında da yalnız ve çaresiz kalmaktan dehşete kapılırlar (agorafobik) ve yeniden yakınlık ararlar.^[9] Borderline yapıdaki bireylerin kriz anlarındaki başvurularını değerlendirirken bu durumu akılda tutmak faydalı olabilir. Bu, Nora örneğine döndüğümüzde daha iyi anlaşılabilir (ayrıca kişinin psikolojik işleyişinde yansıtmalı özdeşim mekanizmasının daha da baskın hale geldiği durumlar için bkz. Bölüm 14).

Klinik Örnek Nora: Bölüm 3

Nora, kendini çok sıkıntılı hissettiği bir anda terapistiyle iletişime geçti. Partnerinden, son zamanlarda aralarındaki ilişkinin oldukça yakınlaştığını ve kendi başına kalmak için biraz alana ihtiyacı olduğunu söyleyen bir mesaj almıştı. Nora bu mesaja önce öfkeyle, ardından da yıkılmış bir şekilde tepki verdi; duyguları karmakarışıktı. Hayatın hiçbir anlamı kalmadığını hissediyor ve amitriptilinle intihar etmeyi düşünüyordu. Kendini güvende tutabileceğini hissetmiyordu ve başka bir çıkış yolu göremiyordu. Terapisti onu aradı ve kriz ekibiyle çalışmayı önerdi, ancak Nora hemen bu öneriye karşı çıkarak daha önce hiç tanımadığı o kadar çok insanla görüşmek istemediğini belirtti. Terapist bir kriz evine yatış önermeyi denedi, fakat Nora bu öneriyi de reddetti ve bunun hiçbir şeyi çözemeyeceğini söyledi. Terapistin önerilerine öfkelenerek telefonu kapattı ve gidip yüksek dozda ilaç alacağını söyledi.    Terapist durumu psikiyatristle görüştü ve sonunda Nora, Ruh Sağlığı Yasası kapsamında zorunlu yatışla akut bir psikiyatri servisine yatırıldı. Psikiyatri servisindeyken Nora içine kapanmıştı ve hemşirelik ya da tıbbi personelle düşüncelerini paylaşmıyordu. Birkaç kez, sakladığı jiletlerle kendini kestiği fark edildi. Servis ekibi bir değerlendirme yaptı ve bu yatışın herhangi bir terapötik fayda sağlamadığına karar vererek Nora’yı taburcu etme kararı aldı. Bu durum kendisine bildirildiğinde Nora çok üzüldü ve intihar edeceğini, eve gitmesinin güvenli olmadığını söyledi. Taburcu edilmeden bir gün önce kendisine refakatsiz olarak servisten çıkma izni verildi, ancak servise döndüğünde personele internetten satın aldığı morfinle yüksek dozda morfin kullandığını söyledi. İdrar testinde morfin pozitif çıktı. Tıbbi ekip, riskin çok yüksek olduğunu değerlendirerek Nora’nın taburcu edilemeyeceğine karar verdi.

Burada Nora’nın yalnız kaldığında yoğun bir kaygı hissettiğini ve birine ulaşma ihtiyacı duyduğunu görebiliyoruz. Ancak ona yaklaşılmaya, örneğin kriz ekibi ya da servise yönlendirilerek yardım sunulmaya çalışıldığında kendini bunalmış ve sınırlarına girilmiş hissediyor; bu da onun daha çok içine kapanmasına ve ruhsal durumunun kötüleşmesine yol açıyor. Tam bu noktada, klinik ekip biraz geri çekildiğinde bu kez Nora kendini terk edilmiş, korkmuş ve yalnız hissediyor. Bu duygularla başa çıkmakta zorlandığı için de kendine zarar vererek yardım çağrısında bulunuyor ve bu şekilde tekrar bakım verenlerin ilgisini çekmeyi başarıyor.

Borderline özellikler gösteren bireylerle yapılan bazı araştırmalar, onların reddedilme ya da dışlanma deneyimlerine çok daha yoğun olumsuz duygularla tepki verdiğini ortaya koymaktadır. Bu kişiler, deneysel ortamlarda dışlandıklarında, borderline tanısı olmayan bireylere göre daha fazla olumsuz duygular yaşıyorlardı. Dahası, sosyal olarak kabul edildikleri durumlarda bile kendilerini dışlanmış gibi hissedebiliyorlardı. Bu da gösteriyor ki, bu bireyler reddedilmeye karşı çok daha hassas ve bu tür deneyimlere verdikleri duygusal tepkiler daha yoğun olmaktadır.

Borderline Güçlükleri Yaşayan Biriyle Terapi Sonlandırma Süreci

Klinik Örnek Nora: Bölüm 4

Nora, terapistiyle yaklaşık bir buçuk yıldır çalışıyordu ve terapi sürecinin planlı olarak sonuna yaklaşıyorlardı. Terapisti, Nora’nın başkalarının onu umursamadığı ya da dinlemediğine dair algısını fark etmeye başlamasından etkilenmişti. Nora, bu duygularını çocukluğunda annesiyle yaşadığı deneyimlerle ilişkilendirebilmiş ve aslında günümüzdeki insanların gerçekten ilgisiz olmayabileceğini, bunun yalnızca kendi algısı olabileceğini fark etmeye başlamıştı. Seanslar sona yaklaştıkça, terapisti Nora’nın giderek seanslara daha sık geç kaldığını ya da hiçbir haber vermeden gelmediğini fark etti. Bu sırada, Nora’nın kendisini çok kötü hissettiğini ve intihar düşüncelerinin arttığını belirttiği gerekçesiyle Nora’nın aile hekimi, terapisti arayıp endişelerini dile getirdi. Nora’nın terapi süreci boyunca azalan ve bir süre tamamen duran kendine zarar verme davranışları yeniden başlamıştı. Hekimi, terapinin bu aşamada sonlandırılmasının uygun olmadığını ve her şey yeniden daha istikrarlı bir hale gelene kadar sürenin uzatılmasını önerdi. Terapist, Nora’nın son döneme kadar oldukça iyi gittiği bir süreçte bu kötüleşmenin neden yaşandığını sorguladı. Acaba kendisi yanlış bir şey mi yapmıştı, ya da yanlış bir şey mi söylemişti?

Terapi sürecinin sonuna yaklaşıldıkça Nora terapistini kaybedeceğini fark etmeye başladı ve bu durum ona oldukça zor geldi. Bu, onda terk edilme ve ilgisiz bırakılma duygularını tetikledi. Nora bu yoğun kaygıyla baş edebilmek için (bilinçdışı bir biçimde) bu kaygısını aile hekimine yansıttı. Aile hekimi de bu duyguları taşıyarak, rahatsız edici ve korkutucu bir durumla baş başa kaldığı hissine kapıldı ve durumu engellemek için terapinin sonlandırılmasına karşı çıktı. Terapistin kendisini bir şeyleri yanlış yapmış gibi hissetmesi ise Nora’nın iç dünyasıyla özdeşleşmesinin bir sonucu olarak görülebilir. Çünkü Nora da terapistinin onu bırakıyor olmasının altında kendi hatasının olması gerektiğine inanıyordu. Bu durum, terapi ve terapistin kaybının Nora açısından ne kadar acı verici olduğunu göstermektedir. Nora bu kayıpla başa çıkmak için, terapiyi ve terapisti değersizleştirerek bu kaybı önemsizleştirmeye çalışmaktadır. Eğer terapi ve terapist zaten “iyi” değilse, o zaman kaybedilecek bir şey de yoktur.

Sekizinci bölümde de ele alındığı gibi, bir terapi sürecinin sona ermesi birçok karmaşık ve yoğun duyguyu beraberinde getirir. Bu durum, özellikle borderline işleyiş gösteren bireylerde daha da belirgindir. Dolayısıyla, bu duygulara terapi içerisinde yer verilmesi, üzerinde düşünülmesi ve çalışılması son derece önemlidir. Her kayıp acı vericidir; fakat bu acıya rağmen geçmişte iyi bir şeyin yaşanmış olduğunu zihinde taşıyabilmek, oldukça önemli bir deneyimdir — ki bu, borderline zorluklar yaşayan birçok bireyin hiç yaşamadığı bir durumdur.

Tekniğin Bazı Uyarlamaları

Eğer bu hastaların yaşadığı ilişkisel zorlukların altında yatan dinamikleri anlarsak, terapi sürecinde bunları dikkate alabiliriz. Terapide hem hasta hem de terapist tarafından ortaya çıkabilecek eyleme dökme ya da sahnelemelerin fark edilebilmesi ve terapiye taşınabilmesi için net ve tutarlı sınırların olması hayati önem taşır. Bu hastalar, nötr ifadeleri güvenilmez ya da düşmanca olarak yanlış yorumlamaya eğilimli olduklarından dolayı normalden daha açıklayıcı olmak önemlidir. Genellikle karşısındaki kişinin ne düşündüğüne (ör. “Ben bir yüküm, bana harcayacakları zamana değmem”) ya da ne hissettiğine dair  (ör. “Benden kurtulmak istiyorlar”) varsayımlar yaparlar. Nötr davranışlarda bile bu varsayımlarına kanıtlar bulabilirler (ör. “Terapist geç kaldı, bu da benimle gerçekten görüşmek istemediği anlamına gelir”). Bu nedenle, onların sizi bir terapist olarak nasıl deneyimlediğine dair bir merak içinde olmak faydalı olabilir. Terapist merkezli yorumlar sorun yaratabilir. Örneğin, “Sizi yargıladığımı düşünüyorsunuz” gibi bir yorum, muhtemelen “Evet, çünkü gerçekten öyle yapıyorsunuz” cevabını tetikleyecektir. Bu hastalar, düşündükleri ve hissettikleri şeyin tartışmasız bir şekilde gerçek olduğuna inanırlar. Bu durum “somut düşünme” (concrete thinking) ya da “-mış gibi” (as if) niteliğinin eksikliği olarak adlandırılır. Dolayısıyla, terapistin yorumunu “Beni sanki sizi yargılıyormuşum gibi deneyimliyorsunuz; çünkü bu, annenizle olan deneyiminizin bir parçasıydı” olarak anlamak yerine, hasta tarafından bir gerçeklik bildirimi olarak algılanabilir. Bu zihinselleştirme zorluğu göz önüne alındığında, klasik analitik yorumlar yerine hastanın deneyimine yönelik meraklı ve empatik bir tutum benimsemek, kesin bilgiye dayalı yorumlar yapmaktan daha faydalı olabilir. Örneğin: “Acaba X dediğimde sizi yargılıyormuşum gibi hissetmiş olabilir misiniz? Sanırım bu, kendinizi incinmiş ve bana karşı öfkeli hissetmenize yol açmış olabilir.” Terapistin bu merak ve şeffaflık içeren yaklaşımı, geçmişte travma yaşamış ve şu anda başkasının zihninde neler olabileceği üzerine derinlemesine düşünmekte zorlanan hastalar için daha yardımcı bir deneyim sağlayabilir.

Borderline düzeyde işleyişe sahip bir hasta, terapistin ne düşündüğüne dair hızla kesin bir yargıya varır; bu yargı çoğu zaman olumsuz ya da eleştirel yöndedir ve ardından savunmacı bir pozisyona geçer. Terapistin zihninde analitik bir formülasyon ya da kuram olabilir; bu, terapiste dinamikleri, yansıtma süreçlerini ve aktarım–karşı-aktarım ilişkisini anlamada yardımcı olabilir. Ancak, bu formülasyonun hastaya doğrudan yorumlanması şart değildir. Bununla birlikte, hasta ile birlikte çalışarak hastanın o anda, aynı odada terapistle hangi duyguları hissettiğini anlamasına ve ifade etmesine yardımcı olmak önemlidir; bu duygular nefret, küçümseme ya da öfke olsa bile. Bu süreç, suçlayıcı, aşağılayıcı ya da duyguyu tekrar bastırmaya iten bir şekilde değil; özenli ve yargılayıcı olmayan bir tutumla yürütülmelidir. Amaç, hastanın duygularını ve yaşantılarını fark etmesini ve adlandırabilmesini sağlamak, böylece bunların terapötik olarak işlenebilmesidir. Daha önce de belirtildiği gibi, bölmelerin nerede ortaya çıktığını anlamak önemlidir ve bazen bölmenin her iki tarafıyla konuşmak faydalı olabilir. Örneğin, hem savunmasız ve korunmasız hissetme duyguları hem de öfke ve küçümseme duyguları. Terapist şöyle diyebilir: “Görüşmelerimizin sonuna gelirken, terapiye dair birden fazla duygunuzun olduğunu düşünüyorum. Bir yandan benimle görüşmenin faydalı olduğunu ve terapiyi özleyeceğinizi hissediyorsunuz. Ama diğer yandan, bitmesine dair öfkeli hissediyorsunuz; bu da sizi terapinin yetersiz olduğu ve size hiçbir fayda sağlamadığı sonucuna götürebiliyor.” Terapistin, hastanın bu deneyimlerini bütünleştirmeye çalışması, onları birbirine yaklaştırması ve hastanın nesnelerine yönelik ikircikli duygularını (hem sevgi ve özlem, hem de öfke ve nefret) kabul etmesi yararlı olabilir (bölme ve paranoid-şizoid konum üzerine daha fazla bilgi için bkz. Bölüm 2). Bu, hem rahatsız edici geçmişle hem de hastanın kendisine ve başkalarına verdiği zararlarla yüzleşmeyi gerektirdiği için acı verici bir süreçtir.”

Son Sözler

Karmaşık gelişimsel travma yaşamış kişilerle yürütülen terapötik çalışma, hem klinik hem de duygusal açıdan zorluklar barındırabilir. Ancak, bir kişinin davranışının ardındaki anlamı, bunun terapist ve diğer kişiler üzerindeki etkisini ve erken dönem ilişkilerine dair kökenlerini anlayabilirsek, bu süreç hem tatmin edici hem de faydalı hale gelebilir. Bu anlayışla şekillenen bir terapötik alan, kişinin kendini daha iyi tanımasına imkân sağlayabilir. Bu, Adam Phillips’in tanımladığı gibi, kişinin erken yaşantılarının “gerçeği” ile yüzleşmekten doğan yok olma korkusunun, onu farkında olmadan çevresinde yeniden sahnelenen ve hem acı veren hem de bir şekilde güvence sağlayan bir geçmiş yaratmaya nasıl yönlendirdiğini çözümlemeye başlamayı içerir. Bu süreç, kişinin kendi hikâyesini yeniden kurgulamasına olanak tanır. 

Giriş

Psikodinamik psikoterapinin dikkat çekici ama aynı zamanda huzursuzluk verici özelliklerinden biri, sürecinin katı bir biçimde önceden belirlenmemiş olmasıdır. Terapi sırasında hem terapistin hem de hastanın önceden ön göremeyeceği şeyler ortaya çıkabilir. Terapinin hangi odakla ilerleyeceği ve her bir hasta için hangi terapötik yaklaşımların daha yararlı olacağı, süreç içinde keşfedilir. Bu durum, yönlendirme yapılamayacağı veya terapinin yapısının olmadığı anlamına gelmez. 7. Bölüm‘deki satranç analojisini sürdürmemiz mümkündür; burada da oyunun yapısal sınırları içinde olmakla birlikte, gelecekteki hamleler açısından sayısız olasılık söz konusudur. Tüm bu çeşitliliğe rağmen, oyunu yönlendiren bazı rehberler mevcuttur ve bu rehberler genellikle oyunu açılış, orta oyun ve oyun sonu dinamikleri çerçevesinde organize eder. Psikoterapide de benzer biçimde, terapötik sürecin izleyebileceği birçok yol vardır; ancak yine de bu sürece dair rehberlik sunmak ve izleyebileceği genel evreleri ana hatlarıyla belirtmek mümkündür. Bu bölümde, terapi sürecine ilk kez başlayan klinisyenlere bir yönelim sağlamayı amaçlıyoruz. Kuram ile tekniği bütünleştirerek, terapötik sürecin zaman içinde nasıl gelişebileceğini boylamsal bir bakış açısı ile sunuyoruz.

Süre-sınırlı [time-limited] terapiler için kaba bir rehber olarak, erken, orta ve geç evreler genellikle tüm sürecin yaklaşık üçte birini oluşturur. Bu bölüm, terapinin farklı aşamalarında olası biçimde ortaya çıkabilecek konu ve görevler hakkında genel bir rehberlik sunar; ancak bazı önemli netleştirmeler gereklidir. Terapi evreleri, bir tiyatro oyunundaki perdeler gibi açık sınırlarla ayrılmaktan ziyade, birbiri içinde geçiş yapma eğilimindedir. Ayrıca, belirli bir evreyle özdeşleştirilen bir konu, sürecin herhangi bir anında ortaya çıkabilir. Örneğin, hastanın terapistten ayrılmasına dair kaygıları son dönem başlığı altında açıklanır; ancak gerçekte bu kaygılar sürecin herhangi bir aşamasında kendini gösterebilir. Ayrıca bazı hastalar, güçlü savunma yapıları veya hayatlarındaki istikrarsızlıklar nedeniyle, çalışmanın büyük bir kısmında ya da tamamında erken evrede takılı kalabilirler ve orta evreye özgü olan ‘derinlemesine çalışma [working through]’ sürecine henüz hazır olmayabilirler.

Süre sınırlı terapi ile açık-uçlu [open-ended] terapi arasında hem farklar hem de benzerlikler bulunur. Süre sınırlı terapide, özellikle altı aydan kısa süren uygulamalarda, terapistin seans sayısının farkında olarak daha yapılandırılmış ilerlemesi gerekir. Açık uçlu terapilerde ise sürecin organik biçimde gelişmesine izin verecek daha fazla zaman ve alan vardır. Ancak bu, kısa terapide spontaniteye yer olmadığını göstermez -bu fark, yalnızca bir derece meselesidir. Kamu destekli zaman sınırı olmayan terapilerde (yani hastanın ücret ödemediği durumlarda), hasta bazen sorunlarıyla yüzleşmekten kaçınmak için seansları kaçırabilir. O’Neill’e göre bu durum, hastanın bilinçdışı düzeyde terapinin gerçekten sınırsız mı yoksa zaman ve değerle sınırlı mı olduğunu test etme girişimi olabilir.^[1] Terapist bu durumu ele almalı ve Freud’un deyimiyle, terapinin ‘bitmez tükenmez bir sürece [interminable]’ dönüşmesini engellemelidir. Bu özel dinamik, terapide açıkça ifade edilip yeterince çalışıldığında, hasta için dengeleyici olabilir ve ‘tedaviye katılım düzeyinde yeni bir ciddiyet’ ortaya çıkabilir.Bu bölümde esas olarak, genellikle haftalık seanslar halinde 6 ila 18 ay süren süre-sınırlı terapilere odaklanılacaktır. Bu, özellikle kamu hizmetlerinde çalışan veya kariyerinin başındaki terapistler için en yaygın uygulama biçimidir.

Terapinin genel akışına dair şematik bir görünüm Şekil 1’de sunulmuştur. Gerçekte ise, terapi bu kadar düzenli değildir; örneğin, bazı hastalar terapiyi planlanandan erken bırakabilirler. Leiper & Maltby’ye göre bu tür sadeleştirilmiş bir modeli hayal etmenin amacı, ‘sürecin ortasındayken bütünü görebilmeyi kolaylaştırmak’tır.^[2]

Terapötik değişim süreci Freud tarafından ‘hatırlama [remembering]’, ‘tekrarlama [repeating]’ ve ardından ‘derinlemesine çalışma [working through]’ biçiminde özetlenmiştir. İlk seanslarda terapistin başlıca görevleri, terapötik çerçeveyi [therapeutic frame] oluşturmak (Bkz. Bölüm 5), bir ‘çalışma ittifakı [working alliance]’ geliştirmek ve hastanın yaşamına, iç dünyasına merak ve ilgiyle yaklaşmaktır. Terapötik ittifak (ya da çalışma ittifakı), hasta ve terapist arasında güvene dayalı, iş birliğine açık ve sağlam bir ilişki boyutudur -bu konu aşağıda ‘Terapötik İttifak Geliştirme’ başlığı altında ayrıntılı şekilde ele alınacaktır. Erken evrede bazı hastalar başlangıçta semptomlarının hafiflediğini hissedebilirler (bu durum bazen ‘katarsis [catharsis]’ olarak da adlandırılır); hasta, yaşadığı temel zorlukları kelimelere dökmeye başladığında bir umut duygusu gelişebilir (‘hatırlama’) ve yaşadıklarına dair daha net bir anlayış oluşabilir. Orta evrede -‘tekrarlama’ ve ‘derinlemesine çalışma’ aşamalarıyla karakterize edilen dönemde- terapi canlanabilir. Geçmişteki örüntüler yeniden yüzeye çıkar ve hasta ile terapist, yerleşik savunma düzeneklerine ve ilişki biçimlerine yönelik güçlü bağları birlikte anlamaya ve keşfetmeye çalışırlar. Son evre, orta evrede ortaya çıkan meselelerin daha da netleştiği verimli bir dönem olabilir. Bu aşamada terapistten ayrılma süreci ve bu sürece dair çeşitli görevler -örneğin terapinin sınırlarının kabul edilmesi- ele alınır. Son olarak, terapi sonrasında hastalar, terapi sürecinde değişime uğramış temel zihinsel yapılarının (örneğin kendiliğini ve ötekini deneyimleme biçimlerinin ve bunlara bağlı savunmaların) gündelik yaşamlarına ve ilişkilerine yansıdığını fark edebilirler.

Erken Dönem

Erken dönem genellikle ‘hatırlama’ ile ilgilidir. Dinleyen ve alıcı bir terapistle kurulan etkileşimler aracılığıyla, hasta şimdiye dek farkında olmadığı kendisine, geçmişine ve başkalarıyla olan ilişkilerine dair yönlerini zihnine getirebilir ve söze dökebilir. Bu durum, birçok hastanın terapinin erken döneminde bir miktar rahatlama ve iyileşme hissettiği gözlemini açıklayabilir.^[2] Terapinin erken dönemine dair bu seksiyon, terapötik çerçevenin oluşturulmasına ilişkin 5. Bölüm ve teknikte kullanılan temel yaklaşımların ve ‘analitik tutum’un [analytic attitude] ele alındığı 7. Bölüm ile birlikte okunabilir. Bu bölümde terapinin erken evresine dair üç önemli noktaya odaklanılacaktır: terapötik ittifakın geliştirilmesi, dikkatli (etkin) dinleme, psikodinamik bir formülasyonun oluşturulması.

Terapötik İttifakın Geliştirilmesi

Terapötik ittifak, Zetzel tarafından şöyle tanımlanmıştır: ‘Aktarım nevrozunda yeniden canlanan çatışmalar, rahatsız edici arzular ve fantezileri bilincin yüzeyine yaklaştırdığında bile, hastanın psikanalitik göreve karşı temelde olumlu bir tutumunu sürdürmesini sağlayacak tutarlı, istikrarlı ilişki.’^[4] Freud, hastanın kendini başka bir kişiyi gözlemler gibi gözlemlemesi gerektiğini ve bunun terapinin başarılı olması için bir zorunluluk olduğunu savunmuştur. Bu olgu da terapötik ittifakın bir yönü olarak görülebilir. Terapötik ittifakın kalitesi, iyi bir teröpatik sonucun güçlü bir göstergesidir.^[4]

Bazı kişiler terapiye, psişelerindeki istenmeyen yönlerden bir şekilde kurtulabilecekleri ya da onları ‘kesip atabilecekleri’ düşüncesiyle gelirler. Bu, gelişimsel olarak kaygıyla ‘arkaik’ bir başa çıkma biçimidir. Bu hem mümkün değildir hem de bu düşünce sürdürülürse kişinin kendisini daha kötü hissetmesine yol açabilir. Çünkü zihinlerinin istenmeyen yönlerinin altında yatan temel ihtiyaçlar ele alınmamış olur. Dahası, kişinin kendinden bazı parçaları atmaya yönelik içsel dinamiği, kendine yönelik hoşnutsuzluk ve istenmeyen olma hissi yaratabilir. Bu tür hastalarla çalışırken terapist, bu rahatsız edici deneyimleri ortadan kaldırmak yerine kapsayarak [containment] anlamaya çalışır. Terapist, özellikle hastanın gözlemleyen yönüyle bir ittifak kurmaya çalışarak bu zorlayıcı deneyimleri birlikte anlamlandırmayı hedefler.

Terapist; ulaşılabilirliği, ilgisi, güvenilirliği ve sıcaklığı ile terapötik ittifakı geliştirir. Bu nitelikler her türlü terapötik çalışmanın temelini oluşturur. Ayrıca terapist, empatik ve yargılayıcı olmayan yaklaşımıyla destek hissini iletir. Sağlıklı bir terapötik ittifak, hasta ve terapistin birlikte çalışmasına olanak tanır ve ilişkinin, tedavi sırasında ortaya çıkabilecek yoğun ve çoğu zaman olumsuz duygulara rağmen sürdürülebilmesini sağlar.^[6] Yaygın bir görüş, aktarım üzerinde çalışmak gibi daha yorumlayıcı tekniklerin hasta için faydalı olabilmesi için öncelikle iyi bir terapötik ittifakın var olması gerektiğidir.^[5] Ancak yakın tarihli bir araştırma, aktarım üzerinde çalışmanın (Bkz. Kutu 3.2, Bölüm 3), hassas ve becerikli bir biçimde yapıldığında, terapötik ittifakta zorluklar olduğunda bile en fazla yararı sağlayabileceğini öne sürmektedir – belki de bu durumlarda olumsuz aktarım, hastaya gerçek gibi gelir ve soyut değildir.^[7] (Ayrıca bkz. Høglend 2004^[8] ve 7. Bölüm -terapötik ittifak ve aktarımda çalışma üzerine ek tartışmalar.)

Bazı hastalarla terapötik ittifak kolaylıkla kurulabilir. Ancak, iç dünyasında iyi bir  figür bulunmayan bir kişiyle çalışırken (yani kişinin başkalarının ya da kendisinin iyi yönleri olabileceğine dair bir algısı yoksa) bu süreç daha uzun sürebilir ve çok daha fazla dikkat gerektirebilir. Bu kitabın temel savlarından biri, terapistin her hastaya yaklaşımını bireysel olarak uyarlaması gerektiğidir; ancak bu yapılırken psikodinamik kuramın ve uygulamanın temel ilkeleri korunmalıdır. Özellikle terapist, hastanın işlev gördüğü gelişimsel düzeyi (veya düzeyleri) dikkate almalıdır (Bkz. Bölüm 9, ‘İç Dünyanın Organizasyonu’ başlığı). Daha nevrotik bir gelişimsel organizasyona sahip hastalarla daha sakin, ‘açığa çıkarıcı [uncovering]’ bir stil uygundur.^[6] Bu, sınırda (borderline) gelişim düzeyinde işlev gören kişilerle yapılan çalışmalardan farklıdır; bu tür durumlarda duygusal yoğunluk her iki taraf için de yüksek olabilir. Bu tür durumlarda, terapistin hızlı düşünebilmesi, zihinsel durumlara dair iletişiminde şeffaf olması, hastanın duygusal tepkilerine karşı duyarlı yanıtlar verebilmesi ve hastanın zihinsel durumu ile kendi zihinsel durumu arasındaki sınırı net bir şekilde belirlemesi gerekir (bkz. Bölüm 13). Psikotik gelişimsel organizasyona sahip kişilerle psikodinamik çalışmalar, bazı teknik uyarlamalarla ve dış çevreden yeterli destek sağlandığında deneyimli klinisyenler tarafından yürütülebilir. İlgilenen okuyucular McWilliams^[6] ve Lucas^[9]’a yönlendirilir. (Not: Psikodinamik anlamda ‘psikotik [psychotic]’ terimi, psikiyatrik kullanımından biraz farklıdır -açıklama için bkz. Bölüm 9)

Seans içi süreci keşfetmek, terapötik ittifakı derinleştirmenin önemli bir yoludur. Bu, terapistin hastanın duygusal durumundaki değişiklikleri doğrudan gözlem ve karşıaktarım deneyimleri yoluyla fark etmesini ve bunlara duyarlı bir şekilde yorum getirmesini içerir. Örneğin:

– ‘Bir dakika önce duygunun x’ten y’ye nasıl değiştiğinizi fark ettiniz mi? O sırada ne oluyordu?’

– ‘… hakkında konuşurken gözleriniz doldu gibi görünüyordu.’

– ‘Gerçekten ciddi şeylerden bahsettiğimizin farkındayım. Ama sanki çok hafif bir şeyden konuşuyormuşuz gibi… Bu sizin için nasıl bir his?’

Bu durum yalnızca hastanın gerçekten dinlenildiğini hissetmesiyle birlikte terapötik ilişkinin derinleşmesini kolaylaştırmakla kalmaz; aynı zamanda duygulanımdaki bu ince değişimler, çoğu zaman hastanın yüzeyin altında yaşadığı bir sürece işaret eder. Bu tür ince duygusal değişimlere dikkat göstermek, hastanın kendi içsel işleyişine yönelik ilgisini ve farkındalığını artırmaya yardımcı olabilir.

Terapist ayrıca hastanın terapistle birlikte olduğu anda deneyimlediği ‘burada ve şimdi’ durumuna da ilgi gösterir:

– ‘Benimle bunları konuşmak nasıl bir his?’

– ‘Daha önce kendinizi kötü hissettiğiniz şeyleri bana anlatırken endişelendiğinizi söylediniz… Peki aslında nasıl bir deneyim bu?’

Bu aşamada amaç mutlaka aktarımın yorumlanması değil, hastanın öznel deneyimine ilgi göstermek ve açık ifade ile diyalogu teşvik etmektir.

Bazı yaklaşımlar terapötik ittifakın gelişimine engel olabilir (Bkz. Kutu 8.1).

Kutu 8.1’de belirtilen noktalar, ya aşırı soğuk ve katı bir analitik tutum benimsemeyle ya da bunun tam tersi olarak, terapistin yeterince yapı kazandırmaması ve sınır koymaması sorunuyla ilişkilendirilebilir (bkz. ayrıca Kutu 8.2).

Yakın Dinleme

Psikodinamik terapide hastalar ne buluyor? Her terapi sürecinin başlangıcı, hasta ve terapisti için bir keşif yolculuğudur. Terapist spontanlık ve şaşırabilme kapasitesini hedeflemeli ve her hastanın bireyselliğini kabul eden saygılı bir duruş geliştirmelidir. Terapist, hastanın söylediklerini derinleştirmesini teşvik eder; altta yatan duygulara karşı meraklıdır; hastaya, hastanın söz ettiği kişiler hakkında ve onlara karşı ne hissettiği konusunda sorular yöneltir; ayrıca hastanın kendisiyle olan ilişkilenme biçimiyle de ilgilenir.

Bu yaklaşım, hastaya dikkatle dinlenilme deneyimi sunar (Ogden, 1992).^[12] Sonuç olarak, hasta daha önce fark edilmeyen ve olağan kabul edilen ilişki kurma kalıplarını, belki de ilk kez, sorgulamaya başlayabilir.

Terapist, hastanın yalnızca sözlerine değil, bunların nasıl söylendiğine de ilgi gösterir: ortaya çıkan temalara ve hangi içeriklerin bir arada veya ayrık kaldığına; seansın çeşitli ruh hallerine ve tonlarına; hastanın sözleri ile duyguları arasındaki uyuma ya da çelişkiye (örneğin, hasta kendini iyi hissettiğini söylerken ses tonunun hüzünlü ve beden dilinin düşük olması gibi).

Paralel olarak, terapist, aktarım ilişkisi doğasına ve kendi içinde (karşıaktarımda) hissettiklerine ve tepkilerine de dikkat eder. Michael Parsons, terapistin hem dışa hem de içe yönelik dinleme sürecini, şiir okuma sürecine benzetir.^[13] Bu benzetme müziğe de uzanabilir: notaları dinleriz, ancak aynı zamanda onlardan etkileniriz. Bir şarkının anlamını kavrayabilmek için her iki kaynağa da ihtiyaç vardır. Terapist ayrıca şu gözlemlerde bulunabilir:

– Hakkında konuşulmayanlar. Örneğin, terapist altıncı seansta hastanın babası hakkında tek kelime etmediğini fark edebilir; bu yokluk, ilerleyen süreçte çok anlamlı ve önemli çıkabilir.

– Hasta için o kadar sıradan ve önemsiz görünen şeyler, terapist açısından olağanüstü ve anlamlı olabilir.

Bu kulağa çok karmaşık gelebilir ve öyledir! Bu tür bir dinleme gerçekten yoğun bir odaklanma gerektirir; ancak, bir müzisyen ya da sporcunun aşırı gerildiğinde yapamadığı gibi, biz de çok fazla zorlanırsak ‘oynayamayız’ (yani, dinleyip yanıt verip hastaya açık olamayız). Bu nedenle, tıpkı önceden çalışıp pratik yapan ama performans anında pratikten kendini soyutlayarak anda olan bir müzisyen veya sporcu gibi, terapist de hastaya yönlendirilmiş dikkati, sürprizlere açık, alıcı bir zihin haliyle birleştirmeye çalışır.

Empatik yaklaşım, hastanın deneyimine sürekli ilgi gösterme ve anlama isteğini ortaya koyma sürecidir. Bu süreç, hastanın tekrarlayan duygu ve davranış kalıplarını keşfetmeyi ve bunların nasıl ve neden ortaya çıktığını anlamayı içerir. Günümüzde ‘bozuk’ olarak görünen varoluş biçimleri, bir zamanlar bir tür düzen sağlamış olabilir (bkz. Bölüm 2, ‘Dünyayı Bulduğumuz Gibi Kabul Etmek’ başlığı).

Bu evrede, farklı derecelerde olmak üzere, hastanın deneyimi sadece konuşmak ve terapist tarafından dinlenilmekten öteye geçer. Psikodinamik alanın sağladığı ortam ve terapistin kapsayıcı yanıtları sayesinde, hasta da giderek kendini dinleme yeteneği geliştirebilir.

Bir Formülasyonun Ortaya Çıkması

Hastanın terapistle kurduğu ilişkinin niteliği ve terapistin karşıaktarımı, hastanın içsel dünyası ve ilişki örüntüleri hakkında önemli bilgiler sunar. Bu süreçte, genellikle hastanın problemlerinin temelinde yatan içsel ilişkiler, çatışmalar, ilişkili duygular ve savunmalar hakkında bir tablo (ya da formülasyon) ortaya çıkar. Geçmiş ve şimdiki dinamiklerin anlaşılması, hastaya yön bulmasında yardımcı olabilecek bir harita sunar; kişi nereden geldiğini, nereye gitmek istediğini ve neden tekrar tekrar kaybolduğunu bu sayede keşfedebilir.

Bölüm 4’te tartışıldığı üzere, nörobilimsel açıdan bakıldığında kişilerarası ilişki örüntüleri kısmen işlemsel (prosedürel) bellekten türemektedir (yani ‘bir şeyin nasıl yapılacağını’ içeren bellek türü). İşlemsel bellekteki anılar ‘öğrenilmesi zor, unutulması da zor’ türdendir.^[14] Bu nedenle, psikodinamik yaklaşım, ortaya çıkan formülasyonu fark edebilmek için bol zaman ve tekrarlayan fırsatlar tanımaya büyük önem verir. Ayrıca, işlemsel anılar doğrudan bilinç düzeyine getirilemez; ancak kişilerarası davranışlarımızın dikkatli gözlemlenmesi yoluyla, ilişkilenme biçimlerimize dair çıkarımsal bir farkındalık kazanabiliriz.^[15]

Anlamın ortaya çıkması, terapinin önemli bir görevidir ve değişim için önemli bir yoldur.^[2] Acı ve sıkıntı hisleri çok raslantısal görünebilir. Bu duyguların anlamlı olduğu görülürse, daha katlanılabilir olabilirler. Ayrıca motivasyonlarımızı daha iyi anladığımızda, daha fazla kişisel sorumluluk üstlenebiliriz. Bu da durumlar üzerine sadece tepki vermek yerine, düşünerek yaklaşma olanağı verir. Çağdaş terapistler, anlamın hasta ile terapist arasında aktif olarak inşa edildiğini ve sadece nesnel bir gerçekliğin yansıması olmadığını savunurlar. Anlam, yeni bir hikaye inşasıdır.

Artık, hastanın geçmişini ‘yeniden yapılandırma [reconstructing]’ yoluyla nesnel bir gerçeğe ulaşılabileceği ve bu çabanın başlı başına terapötik olacağı yönündeki kuramdan uzaklaşılmaktadır. Bir kişinin yaşam öyküsünü ve geçmiş deneyimlerini anlamak, hastanın şu anki çıkmazına nasıl geldiğini kavrayabilmesi ve kendisine daha şefkatli bir şekilde yaklaşabilmesi için bir harita oluşturmasına yardımcı olabilir. Ancak bunun yanı sıra, psikoterapistlerin önemli bir odağı, güncel dinamiklere yoğunlaşmak ve hastanın hayatı ile kararlarını sahiplenme duygusunu harekete geçirmektir. Leiper ve Maltby, terapist açısından şu kritik noktaya dikkat çeker: ‘Hastanın varoluş biçimlerini belirleyen koşullanmaları fark etmek kolaydır, ancak bu kalıpları sürdüren hastanın güncel etkinliği ve rolünü göz ardı etmek de bir o kadar kolaydır.’ Bu tür bir terapötik tuzak, ‘hastaya yalnızca eylemlerine dair entelektüel bir gerekçelendirme sunma riski taşır’ ve ‘değişimi teşvik etme kapasitesinden yoksundur’.^[2]

Bu nedenle, birçok çağdaş terapist, terapötik çabalarını hastanın kendisini başkalarıyla şu anki [current] ilişki içinde nasıl temsil ettiğine ve şu anki çatışmalarına dair formülasyon ve yorumlamalara odaklamaktadır.^[15]

En erken seanslarda, geçici bir formülasyon, terapistin seanslarda nelere dikkat edeceğini belirlemesine yardımcı olabilir. Bu, hastanın kendi keşiflerini yapabilmesi için bir alan açar ve terapist bu süreçte kolaylaştırıcı bir rol üstlenir. Bu yolla, hasta terapiyi bitirdiğinde yerinin doldurulamayacağı bir terapötik guru ile çalıştığını hissetmek yerine, yaptığı çalışmanın ve yaşamının daha fazla sahibi olduğunu hissedecektir. Hasta, terapistin zaten sezebildiği yeni bir içgörüye doğru ilerlerken, terapist için ‘kirazları toplamak [steal the cherries]’ -yani bu içgörüyü ilk dile getiren olmak- cazip ve narsistik açıdan tatmin edici olabilir. Ancak, hastanın bu kirazları kendi başına keşfetmesine izin vermek çok daha faydalı olacaktır.

Uygulamada Erken Dönem

Terapinin erken döneminin nasıl ilerleyebileceğini göstermek için üç kısa örnek:

1. İş yaşamında işlevselliği yüksek olan, içe çekilmiş bir kadın hastayla yapılan ilk seanslar, gergin ve sıkışmış bir hava taşımaktaydı. Hasta, konuşmak istediği rahatsız edici meselelere dair ipuçları veriyor, ancak ardından tamamen içe kapanarak sessizleşiyordu. Destekleyici bir terapötik iş birliği içinde, hasta zamanla başkalarına zarar verme korkuları ve kendini bir şekilde ‘kusurlu’ görme eğilimi hakkında konuşmaya başladı. Duygusal olarak zorlayıcı anlarda, terapist hastanın soyutlamalara kayarak konudan uzaklaştığını fark etti. Bu ilk seanslardaki temel terapötik yaklaşımlar, hastanın öyküsünün yavaş yavaş açılmasına alan tanımak, bununla birlikte soyutlamaya yönelen savunmacı (koruyucu) eğilimlerine ilgi göstermekti. Ayrıca, hastanın başkalarına yakın olmaya dair kaygıları terapötik alanda daha görünür hale geldikçe, bu kaygılar hakkında katlanılabilir yollarla konuşmak ve bu sayede onları daha iyi anlamaya çalışmak da sürecin merkezindeydi.

2. Spor salonuna gider gibi giyinmiş, yapılı genç bir adam seansa geldi. Geçmişi ve şimdiki sıkıntıları hakkında açıkça konuştu, ancak anlatımı yüzeysel kaldı -özellikle de birlikte olduğu her kadına sadakatsizlik göstermesi, ilişkilerden aniden çekilip gitmesi ve insanların ‘zaten muhtemelen [onu] terk edecekleri’ inancı üzerine. Seans boyunca defalarca, işvereninin onu terapiye yönlendirdiğini ancak kendisinin aslında gelmek istemediğini dile getirdi. Terapist, karşıaktarımında, hastanın onun zamanını boşa harcadığı hissine kapıldı ve hatta onu seanslardan çıkarmaya dair bir dürtü hissetti. Ancak bazı anlarda hasta, kötü beden imajından ve bunu telafi etmek için spor salonunda kas geliştirme çabasından söz etti -bu anlar terapist için farklı bir ton taşıyordu; çünkü hastanın kırılganlığı daha hissedilir hâle geliyordu. Bu hasta için, ilk odak noktası terapide olma konusundaki ikircikli (ambivalent) tutumunu kabul etmek ve bunu birlikte keşfetmekti. Terapist, bu tutum göz ardı edilirse, hastanın terapiden aniden ve haber vermeksizin ayrılma ihtimalinin yüksek olacağını düşünüyordu. Terapist, hastayla bir iş birliği ilişkisi kurmanın önemini fark etti; böylece birlikte çalışabilecekleri ve meselelere anlam kazandırabilecekleri bir zemin oluşabilecekti. Çünkü hastanın nesne ilişkilerinin büyük olasılıkla aşırı reddedici ve dışlayıcı bir dinamik tarafından şekillendiği, ayrıca kırılganlık hissetmeye karşı güçlü savunmalar geliştirdiği düşünülüyordu.

3. Geç 50’lerinde bir kadın seansları art arda endişelerle açtı; konuları birbirine karışık halde aktardı. Terapistin içerikleri takip etmesi zordu. Terapist, hastanın her söylediğini netleştirmeye çalışmanın daha fazla karışıklık ve kaygıya yol açtığını fark etti. Daha ziyade, terapistin temel görevinin duygusal kapsama süreçlerine dikkat etmek ve hastaya bunların onun için ne kadar bunaltıcı olabileceğini hissettirmek olduğunu düşündü. Bu yaklaşım sonucunda hasta ağladı ve üzgünleşti -hem terapist tarafından anlaşıldığını hem de ortaya çıkan deneyimlerle ilgili üzüntü duyduğunu gösteriyordu. İlginç bir şekilde, terapist bazen yoğun malzeme akışı karşısında bunalmış ve dinleyemezken, başka zamanlarda ise oldukça kopuk hissediyordu. Bu karşıaktarım gözlemlerini, henüz ne anlama geldiklerinden emin olmadan korudu.

Terapinin erken evresinde yürütülen içgörü kazandırma ve formülasyon geliştirme çalışmaları, potansiyel olarak daha deneyimsel değişim süreçlerinin önünü açabilir. Eski ilişki kalıplarının zayıflayabilmesi için, yeni ya da daha ılımlı nesne ilişkilerinin, eski kalıplarla birlikte yavaş yavaş gelişip pekişmesi gerekir. Bu konu, terapinin orta evresi bölümünde ele alınmaktadır.

Orta Dönem

Orta dönemde, formülasyon genellikle daha canlı ve daha az soyut hale gelir. Bu gelişen içgörüyle, orta dönemde kişi sıklıkla eski kalıplarını tekrarlar, bazen terapiye başladığından onlara daha güçlü şekilde tutunur (‘Direnç’ – bkz. ayrıca Bölüm 7).

Kuramla ilgili 2. Bölüm‘de belirtildiği üzere, içgörü ile değişim arasında bir boşluk vardır. Kendimizle ve başkalarıyla kurduğumuz ilişkilenme biçimleri değiştirilebilir olsa da, yetişkinlikte bu değişimler genellikle hızlı gerçekleşmez. Örtülü bellek sistemleri [implicit memory systems] (bkz. Bölüm 4) -içsel nesnelerimizin ve ‘ötekiyle nasıl olunacağına’ dair içsel işleyişlerimizin nörobilimsel karşılığı- kolaylıkla güncellenemez. Psikolojik dinamikler -savunmalar, direnç ve yas tutmadaki güçlükler dahil- mevcut durumu (statükoyu) koruma işlevi görür. Dahası, tanıdık olan şeye duyulan çekim de söz konusudur: ‘Deneyimimizin özü, içsel bir ötekiyle olan ilişkiye ayrılmaz biçimde bağlıdır‘ (Leiper ve Maltby, 2004; Fairbairn, 1952’ye atıfla).^[2] Leiper ve Maltby şöyle devam eder: ‘Kimlik duygumuzda ya da başkalarıyla ilişki kurma biçimlerimizde yaşanan bir değişim, kendilik-öteki ilişkisinin karşıt kutbuna bir tehdit oluşturur.‘^[2] Erken gelişimde, orada kim varsa onunla ilişkiler kurarız; bu kişi korkutucu, tehlikeli ya da ihmal edici bir dış figür olsa bile -eğer elimizdeki tek ilişki seçeneği buysa, onunla bağ kurarız. Bu ilişkisel deneyimler -bireysel yapısal özellikler ve toplumsal etkenlerle etkileşim içinde- içsel nesne dünyamızı biçimlendirir ve ‘norm’ haline gelir. İçsel nesne ilişkilerimizin örüntülerini değiştirme ya da gevşetme olasılığı, ciddi kaygılar yaratabilir. Buna değişim korkusu da dahildir: Orada, bilinmeyende durum daha da kötü olabilir. En azından eski var olma biçimini biliyorum.

Bu nedenle dirençte artış, yapısal değişimin ilk işaretlerine karşı beklenen ve normal bir savunma tepkisidir (Bkz. Bölüm 6, ‘Yapısal Kişilik Değişimi’ kısmı). Bu, terapötik sürecin birinin iç dünyasını huzursuz ettiğinin göstergesi olabilir. İyi gelişmiş ve güvenilir savunma ve kalıpları olan biri için iç dünyasındaki değişimler çoğunlukla duygusal olarak rahatsız edicidir. İyileşmeden önce daha kötü hissedebilirler. Bu durum, Şekil 1’de orta dönemin başında semptomlarda artış olarak gösterilmiştir.

Orta dönemdeki bu karmaşa bir fırsattır. Altta yatan bellek izleri ve çağrışımlar daha değişkendir ve bu nedenle gelişen içgörü, yeni ilişki deneyimleri ve yas tutma yoluyla yeniden düzenlenmeye daha açıktır.^[16] ‘Zorlu bir çabayı gerektiren bu tekrar eden süreçler, ‘tekrarlama’ ve ‘derinlemesine çalışma’ kavramlarıyla kastedilen şeydir.

Orta dönem bölümü, direnç, kopma ve onarım, aktarım ve karşıaktarım ile çalışma gibi (Bölüm 7’deki teknik üzerine başlıklar) yakından ilişkili konularla birlikte okunabilir.

Uygulamada Formülasyon

Hastanın formülasyonda tanımlanan ana nesne ilişkilerini daha yakından tanıma süreci, bunları birçok kez ve farklı açılardan deneyimlemeyi ve üzerine düşünmeyi içerir. Orta dönemde, ilişkisel dinamiklerin tekrar eden kalıpları, hastanın güncel yaşamında ve terapide yaşananlara bağlı olarak farklı biçimlerde hafta hafta ortaya çıkabilir. Terapist, hastanın kendi özgül dinamiklerini tanımasına ve alışmasına destek olur. Bu süreçte, formülasyon genellikle daha olgunlaşır, daha sağlam ve daha az entelektüel bir hâl alır. Çocukluk deneyimlerine dair anılarla bağlantılar, altında yatan nesne ilişkilerinin nasıl geliştiğine şefkatli bir anlayış kazandırır (Bkz. Bölüm 7’de Malan’ın üçgeni).

Tam bir formülasyon birkaç önemli nesne ilişkisini tanımlayabilir. Süre-sınırlı terapilerde, pratik nedenlerle terapist genellikle çalışmayı bir veya iki temel nesne ilişkisine odaklar. Kuramla ilgili 2. Bölüm‘de de belirtildiği üzere, bir nesne ilişkisinin farklı yönleri farklı koşullarda yansıtılır [projected]. Bu bölümün bu noktasında artık tek bir nesne ilişkisine odaklanacağız; bu ilişkinin farklı yönleri (yani kendilik ya da nesne temsilleri), yansıtılmakta ya da özdeşim kurulmakta olan unsurlardır. Bu Şekil 8.2’de gösterilmektedir.

Şekil 8.2’yi klinik uygulamaya taşımak için, Ralph örneğini kullanacağız (Ralph, Bölüm 12’de de tartışılmıştır).

Aynı nesne ilişkisine dair bu farklı tezahürler, başlangıçta bir hasta için deneyimlerinin birbirinden kopuk alanları gibi görünebilir. Ancak, üzerine düşündükçe, bu alanlar arasındaki bağlantıları anlamalarına yardımcı olunabilir. Psikodinamik yaklaşım, bir kişinin temel nesne ilişkileriyle, bunların çeşitli biçim ve değişimlerine dair çoklu karşılaşmalara -hem zihinsel hem de deneyimsel olarak- ihtiyaç duyduğu varsayımına dayanır. Bu sayede, kişi bu ilişkileri fark etmeye başlayabilir ve yeni öğrenmelere alan açılabilir

Anlaşılması kolay olması için, bu içsel nesne ilişkisinin üç ifadesi (Şekil 8.2’ye göre) ayrı ayrı ele alınmıştır; hatta çoğu zaman bu ifadelerden biri belirli bir zamanda sahneyi domine eder. Ancak, başka zamanlarda gerçeklik daha karmaşıktır çünkü altında yatan nesne ilişkisi, mevcut ilişki sahnesini birden çok biçimde renklendirir. Örneğin, Ralph ile çalışırken, terapist bazı seanslarda Ralph’ın, terapisti kendisini aşağılayan eleştirel bir figür olarak deneyimlediğini; aynı zamanda terapistin sunduklarından hayal kırıklığı yaşadığını; ve tüm bunlar yaşanırken içsel bir ‘ses’in kendi ‘eksiklikleri’ için kendisini azarladığını gözlemlemiştir.

Terapinin burada ve şimdi anında eski öğrenilmiş kalıpların harekete geçmesi, bunların değiştirilmesi ve yeni ilişki biçimlerinin gelişmesi için bir olanak açar. Makul ve gerçekçi bir hedef, hastanın bu ‘eski’ nesnelere ya da varoluş biçimlerine olan bağlarını, onlara karşı şefkatli bir tutum içinde gevşetmeyi düşünmesi olabilir; aynı zamanda kendisi ve başkalarıyla yeni deneyimleri ve yeni ilişki biçimlerini keşfetmesi sağlanabilir.

Değişim İçin Araç Olarak Terapötik İlişki

Eskiden yeniyi doğurmak [Something new from something old]

(Mitchell 1997)^[17]

Terapi bir şeyi harekete geçirmeye başladığında, yeni nesne ilişkileri nasıl gelişir ve eski nesneler nasıl yeniden şekillendirilir? Freud bu durumu çarpıcı bir şekilde ifade eder: ‘Birini ne yokluğunda [in absentia] ne de kuklasında [in effigie] yok etmek mümkündür.’ Burada kastettiği, yeni bir öğrenmenin gerçekleşebilmesi için terapistle odada, burada-ve-şimdi yaşanan bir deneyimin gerekli olduğudur. Terapi ortamı, hastanın terapistin nasıl hissedeceğine ve tepki vereceğine dair öngörülerde bulunmasına olanak tanır -terapist ise bu beklentiler üzerine düşünmeyi teşvik eder. Terapist, ne bu öngörülerle tamamen iş birliği yaparak (bu, nesne ilişkisinin doğrudan sahnelenmesi olurdu ve faydasız olurdu), ne de onları tamamen geçersiz kılarak ilerler -çünkü bu da sorunu hâlâ ‘dışarıda’ ya da ‘kuklada‘ bırakmak anlamına gelir. Gabbard bu önemli teknik noktasını şöyle özetler: ‘Analistin (veya analitik durumun), geçmişteki bir nesneden farklı olması kadar, bazı yönlerden ona benzer olması da çok önemlidir.’^[16] Günümüzdeki düşünce biçimi, terapi durumunu -aktarım, ‘gerçek’ ilişki ve çalışma ittifakı gibi örtüşen unsurlarıyla birlikte- geçmişten etkilenen ama onun bir kopyası olmayan yeni bir ilişkisel deneyim olarak görme eğilimindedir.^[5]

Nörobilim perspektifinden, hasta, içsel nesnelerine yeterince benzeyen bir deneyim bulmalıdır ki, altta yatan bellek ağları aktive olup değişime açık hale gelsin; ancak aynı zamanda bunların revize edilmesine izin verecek kadar da farklı olmalıdır.^[16] Mitchell bu süreci ‘eskiden yeniyi doğurmak’ olarak adlandırır.[17]

Psikodinamik terapi, hastanın getirdiği ilişkisel dinamikleri tolere ederek ve kapsayarak kendine özgü bir deneyim sunabilir. Terapistler, psikodinamik eğitimlerini kullanarak terapist ile hasta arasındaki kişilerarası baskıları ve dinamikleri ‘tutar [holding]’ ve söze döker. Hasta, ‘beklediği şekilde tepki vermeyen terapistle tekrar tekrar görüşerek kaygıya alışır.’^[5] Bu durum, hastanın bilinçdışı düzeyde, deneyim yoluyla birbirine bağlanmış olan temel duygular, inançlar ve temsiller arasındaki bağlantılarda değişimin gerçekleşmesine olanak sağlayabilir.^[16] Örneğin, bir hasta öfke ifadelerinin başkaları tarafından reddedilmeyle sonuçlandığını öğrenmişse, terapistle kurduğu ilişkide bunun tersini yavaş yavaş deneyimlemek, onun için yeni ve etkili bir deneyim olabilir. Bu tür bir öğrenme, hastanın öfkesini ifade etmesi durumunda terapistin onu reddedeceğine dair (katlanılabilir düzeydeki) aktarım beklentilerinden doğarsa, çok daha derin ve güçlü olur. Bu durum, terapistin hastaya öfkesini ifade ederse her şeyin yolunda olacağını söylemesinden çok daha verimlidir. İkinci durumda hasta belki rahatlayabilir (ya da rahatlamayabilir), ancak öğrenme deneyimsel olmayacağından, yeni çağrışımların oluşma olasılığı da daha düşük olur. (Aktarım üzerinde çalışmaya dair daha uzun bir klinik örnek için bkz. Bölüm 12.)

Bu yollarla, terapi süreci boyunca hasta, ötekiyle birlikte olma deneyimini, değiştirilmiş bir biçimde yeniden yaşayabilir. Bu da, hastanın mevcut bilinçdışı çağrışım ağlarının zayıflamasına ve günümüz koşullarına daha uyumlu yeni çağrışım ve işleyişlerin oluşmasına olanak tanır (bkz. ayrıca Bölüm 6). Eğer hastanın temel ilişkisel kalıpları değişmişse, terapötik ilişki içinde edinilen bu yeni öğrenmeler, hastanın yaşamındaki diğer ilişkilerde de kendini gösterebilir. Bu tür aktarım çalışması -kimi zaman oldukça ciddi olmakla birlikte- aynı zamanda oyunbaz, mizah içeren ve kişisel keşfe açık bir süreç de olabilir.

Derinlemesine Çalışma

Bu bölüm, iyi ilerleme kaydediyor gibi görünen Ralph vakasının devamıyla başlar…

Bu aşamada, Ralph iç dünyasındaki değişikliklere direnç gösteriyor gibiydi. Ralph’in değişimden çok şey kazanabileceği, örneğin başkalarıyla ve kendisiyle daha iyi ilişkiler kurabileceği ve dolayısıyla daha az depresif hissedebileceği anlaşılıyordu. Ancak, bu tür bir değişim onun için aynı zamanda bir kayıp anlamına da gelebilirdi. İnsanların başkalarıyla yeni ilişki biçimleri geliştirebilmeleri için, eski kalıpların gevşetilmesi gerekir, ancak bu kalıpların tamamen terk edilmesi zorunlu değildir. Leiper ve Maltby’nin de belirttiği gibi, ‘bırakmak, çalışmanın temelinde yer alır’. Pratikte, ilişkilerde alışılmış ve denenmiş olan tutumlardan vazgeçmek kolay değildir; çünkü bunlar önemli bir savunma/koruma işlevi görür ve derinlemesine kökleşmiştir, bu yüzden kişi kolayca ilerlemeye karar veremez. Hem duygular hem de düşünceler sürece dahil olmalıdır.

Eski bir yaşam biçiminin sorunlara yol açabileceğini ve yeni yolların çözüm sunabileceğini fark etmek birçok kişi için zordur. Yıllar boyunca eski yollar için büyük yatırımlar yapılmış olabilir. Ralph, ‘yüksek ahlaki standartlar’ına büyük bir gururla bağlıydı; ancak artık bu duruşun, günümüzde hem kendisine hem de başkalarına zarar verdiği gerçeğiyle yüzleşmeye çalışıyordu. Ralph için, başkalarını ‘aptal’ olarak görme ve onları ‘haklı olarak eleştirme’ tutumunu bırakmak, istemeden başkalarını kendisinden uzaklaştırma rolünü ve kendi zaaflarını kabul etmeyi gerektiren acı verici bir süreçti. Ancak, terapistinin desteğiyle bunu keşfedebilirse, ilişkilerinde yeni ve daha sağlıklı yollar açılabilirdi.

Dinamik bir perspektiften bakıldığında, bir kişi bu ilişki biçimlerini geliştirir; bunlar sonuçta kısıtlayıcı olsa da, kaygılarını yönetmeye hizmet eder. Kuram bölümünde (Bölüm 2) tartışıldığı gibi, hasta başlangıçta bu ilişki kalıplarını, zorlayıcı ve ‘çözülemez’ deneyimlere karşı bir güvenlik duygusu sağlamak için geliştirmiştir -bunlar ‘tamamlanmamış çözümler [incomplete solutions]’ olsa bile. Terapinin orta evresinde olan bir kişi çatışma içinde hissedebilir -tanıdık yaşam biçimlerine bağlılığı gevşetme riski düşünülmez, hatta tehlikeli görünebilir; aynı zamanda, eski alışkanlıkların hafifçe gevşemesi, yaratıcı, özgürleştirici ve hatta eğlenceli olabilecek bir değişim umudu verebilir. Terapist ve hasta, bu süreçte, nesne ilişkilerinin ve ilgili savunmaların doğasını anlamak için seanslarda birçok kez inceleme yapabilirler. Terapist, hastaya geçmiş ve şimdiki durum arasındaki farkları fark ettirmeye yardım eder. Paralel olarak, terapötik ilişki içinde, alışılmış senaryodan ayrılma ve eski şeylerden yeni bir şeyler deneme riski almak mümkün olabilir.

Örneğin, Ralph’la sürdürülen terapide zamanla, onun başkalarını (ve kendisini) küçümsemesinin, başkaları tarafından küçümsenme ve saldırıya uğrama deneyimine karşı bir tür koruma işlevi gördüğü daha net hale geldi. Ralph’ın ifadesiyle ‘saldırı düğmesine basma’yı hemen tercih etmemek, kendini açıkta ve kırılgan hissettiren bir riskti. Terapi ortamı, bu fikriyle oynaması ve onu denemesi için bir fırsat sundu.

Yas Tutma

Sadece deneyimlenmiş bir kayıp yası tutulabilir bir kayıptır. [Only a loss that is experienced can be mourned.]

(Raphael-Leff, 2019)^[19]

Yas tutma, bir şeyin kaybıyla başa çıkma sürecidir. Genellikle bu, birinin ölümü ya da ayrılığı yoluyla yaşanan kayıp anlamına gelir, ancak başka tür kayıplar da vardır. Bunlar arasında şunlar bulunur:

– ilişkilerdeki eski varoluş biçimlerinin sınırlılıklarını kabullenmek ve onlara olan bağlılığımızı gevşetmek^[2]

– hayatta ve terapide yaşanan hayal kırıklıklarıyla başa çıkmak

– erken yaşantıların değiştirilebileceği hayalini bırakmak; bu, hasretle beklenen deneyimlerin eksikliğini yasını tutmayı içerebilir

– kaçınma ve savunmacılıkla ‘boşa harcanan’ zamanın kaybı

– evliliğe ya da ilişkiye dair ideal bir kavramla ilgili arzuyu bırakmak

– daha ‘başarılı’ ya da bir konuda daha iyi olma isteğini bırakmak

– son fazda terapistin kaybını kabullenmek

Tekrarlayan yas süreçleri, bazıları diğerlerinden daha önemli olmak üzere, hayatın ve ilişkilerin sunduğu yeterince iyi gerçekliklerin tadını çıkarmamız ve onlara anlam vermemiz için gereklidir.^[20] Yas tutmak, kaybın gerçekliğini deneyimlemek ve kabul etmek, acı verici, üzücü ve çoğunlukla çatışmalı duygularla yüzleşmek anlamına gelir. Yas sürecinin anlaşılması, hasta ve terapistin bu yavaş ve zor yolculukta ilerlemesine yardımcı olabilir.

Hayatımızdaki önemli bir şeyi ya da birini kaybetmekle barışmak, ilişkinin karmaşık olması ya da olmaması fark etmeksizin, kademeli, döngüsel, tekrarlayan bir süreçtir ve zaman ve çaba gerektirir. Kişi, kaybı kabul etmeye yaklaşabilir, sonra geri çekilebilir. Birisi üzüntü ya da keder yerine öfke yaşayabilir. Kaybın duygusal olarak kabulü ya da hatta bir şeyin kaybedildiğinin kabulü (inkâr [denial]) konusunda çoğunlukla çelişkili duygular vardır. Kayıp, birkaç seansta ‘üstesinden gelinebilecek’ türden değildir -en azından anlamlı bir şekilde değil. Psikodinamik terapi, yas dinamiklerinin anlaşılabileceği, desteklenebileceği ve empati kurulabileceği bir ortam sağlayabilir.

Bir kişinin kaybettiği şeyle olan ilişkisi asla tamamen kopmaz -bu [yani koptuğunu düşünmek] gerçekçi olmaz ve manik bir inkârı temsil eder. Ancak zamanla bu ilişki gelişebilir ve daha temkinli bir hal alabilir. Leiper ve Malty’nin açıkladığı gibi, ‘Bağların kopması yavaş yavaş olur ve muhtemelen uzun sürer; kayıp deneyimi, yönetilebilir parçalara bölünmüş gibidir ve bu sürecin kesin bir sonu yoktur.’ Eski ilişki biçimlerinin kaybı düşünüldüğünde, yeni ilişki kalıpları ve yeni insanlar için bir alan açılabilir.

Bir kişinin ölümüyle ilgili yas tutmayı, uzun süredir devam eden yaşam biçimlerine olan bağlılığı gevşetme süreciyle kıyaslamak zor görünebilir; ancak her ikisi de kayıptır ve psikolojik süreçler açısından benzerlikler taşırlar. Pek çok hasta, yas tutmayı zaman alan ve acı verici, çelişkili duyguların deneyimlenmesini gerektiren bir süreç olarak bilir. Bu açıklama hastalar için anlamlı olabilir, yolculuklarını ve deneyimlerini normalleştirir ve kalıcı değişim için gerçekçi bir zaman çerçevesi sunar -hızlı bir çözüm yerine.

Son Dönem (Ayrılık) – ( Late Phase)

Bir son, öncesinde olanlar tarafından şekillendirilir. [An ending is perforce shaped by what preceded it.]

(Holmes, 1997)^[21]

Bir sevgi dolu ilişki [caring relationship] içinde bir ayrılma süreci gerçekleştiğinde, her iki taraf da bu sürece geçmişteki ayrılık ve kayıp deneyimlerinden etkilenen çeşitli önkabuller ve kaygılarla yaklaşır. Derin kayıp geçmişi olan hastalarda, bu dönemde terapiste yönelik kayıp dinamikleri daha yoğun yaşanma eğilimindedir. Eğer hastanın ayrılığa dair kaygıları terapistin desteğiyle dile getirilebilirse, terapinin son evresi hasta için olumlu bir gelişim dönemi olabilir.

Örneğin, çocuğunun evden ayrılmasını tolere edebilen bir ebeveyn, ayrılığa dayanabileceğini iletir. Bu durum çocuğun kendi yoluna devam etmesine ve gelecekte olacakları keşfetmesine izin verir. Bu, çocuğa gelişebileceğine, hata yapabileceğine ve bunların üstesinden gelebileceğine dair bir güven gösterir. Benzer şekilde, hasta da ayrılıkla ilgili duyguları konuşabilen, ancak bu süreçte sağlam kalabilen bir terapist buldukça bir kapsama ve sağlamlık hissi yaşayabilir (aşağıdaki ‘Paul’ klinik örneğine bakınız). Bu durum, hastaya olduğu gibi kabul edildiğini ve terapistin ona güvendiğini dolaylı olarak iletebilir.

Klinik Örnek: Paul – Son Dönem Dinamikleri

Terapinin son dönemi oldukça verimli bir dönem olabilir. Bitiş ve ayrılık süreci,bir değişim katalizörü olabilir, yeterince iyi bir figürle özdeşim kurmayı kolaylaştırabilir ya da hastanın kusurları ve hayal kırıklıklarını tolere etme yolculuğunda ona yardımcı olabilir; bu da, gerçek dünyadaki mevcut ilişkilerden daha çok faydalanabilmesini sağlar. Terapötik seansların sona erecek olması gerçeği, aktarım ilişkisi içinde yer alan derin meseleleri daha görünür hale getirebilir ve bu meselelerin daha iyi anlaşılmasına ve ele alınmasına imkân tanır.

Bazı hastalar, terapinin sonsuza dek süreceği ya da terapistin onları özel bir şekilde iyileştirme kapasitesine sahip olduğu gibi fantezilere sahip olabilirler. Bu inanca göre hasta, yalnızca sıkıntılarını dökerek beklerse iyileşecektir. Bitiş döneminin yarattığı sarsıntı bazen bu fantezileri dağıtıcı bir rol oynayabilir. Bitişin yaklaşmakta olduğu gerçeği, şu farkındalığı yaratabilir: Tamam, demek ki sorunlarım için gerçekten bir şeyler yapmam gerekiyor. Bu farkındalık, sorunların ele alınmasını başlatabilir ve hastanın, terapistten ayrı ve bağımsız bir birey olduğu duygusunu geliştirmesine yardımcı olabilir (Bkz. Bölüm 2: Winnicott’ın, ‘bazen hata yapan’ yeterince iyi bakım verenin sınırlarının keşfinin değeri).

Bazı çağdaş terapistler, terapinin ‘bitiş evresi [ending phase]’ ya da terapinin ‘sonlandırılması [termination]’ gibi terimlerin çok kesin, nihai ve kalıcı bir kopuş anlamı taşıdığı gerekçesiyle kullanılmasını sorgulamaktadır. Pedder, bunun yerine daha yardımcı bir benzetme olarak evden ayrılan bir ergene işaret eder: Ergen, kalıcı olarak taşınmadan önce birkaç kez evden ayrılıp geri dönebilir.^[22] Ayrıca, ‘bitiş [ending]’ gibi terimler, geç dönemde bazı hastaların deneyimlediği duyguları yansıtsa da, terapötik etkinin yüz yüze temas bittikten sonra da sürebileceği gerçeğini yeterince yansıtmaz. Bu tartışmayı dikkate alarak bu bölüm başlığında ‘geç dönem [late hhase]’ terimini kullandık. Ancak zaman zaman ‘bitiş’ sözüne de yer veriyoruz, çünkü bu ifade, terapötik çalışmanın sınırlarını ve sonlanma gerçekliğini güçlü bir şekilde ifade etmektedir.

Açık uçlu çalışmalarda seansların ne zaman sonlandırılacağına dair derinlemesine bir tartışma bu kitabın kapsamı dışındadır (bkz. Lemma’nın ilgili çalışması).^[15] Süre-sınırlı terapilerde ise, terapi süresi değerlendirme aşamasında belirlenir; dolayısıyla bitiş daha en başından sürecin bir parçası olarak vardır.

Temel Bir İlke – Bitiş Üzerine Konuşmak

Yaklaşmakta olan ayrılık hakkında konuşmak ve bu durumun ne tür duygular ve anlamlar çağrıştırdığını birlikte keşfetmek önemlidir (Bkz. Kutu 8.3). Eğer bu konu daha önce gündeme gelmemişse, genel olarak bu keşif sürecine terapötik çalışmanın yaklaşık yarısından itibaren ya da üçte ikilik kısmına gelindiğinde başlanması faydalı olur. Ayrılığın duygusal anlamı, genellikle terapi son aylara yaklaştıkça daha da belirginleşir.^[15]

Birçok hastayla, bitişle ilgili çalışmanın büyük bir kısmı, hayatın ya da terapinin ‘mükemmel’ olmadığı ve terapinin her şeyi çözemeyeceği gerçeğiyle yüzleşmek ve bu durumun yasını tutmak üzerine olur. Seansların sona ermesiyle ilgili konuşmalar terapötik süreçte ele alınmazsa, hastanın altta yatan duyguları gün yüzüne çıkamayabilir ya da tüm bu duygular yalnızca son seansta ifade bulabilir ki bu da işlenmeleri için yetersiz bir zaman demektir.

Terapist, terapinin son aşamalarında bu konuyu düzenli olarak gündeme getirmelidir. Örneğin: ‘Farkındayım, görüşmek için birkaç ayımız kaldı’ ya da ‘yalnızca üç seansımız kaldı…’ gibi ifadelerle hastanın bu sürece hazırlanmasına yardımcı olabilir.

Aktarım ve Karşıtaktarım Çalışması

Terapistle yaklaşan ayrılığın gerçekliği, çözülmemiş önemli ilişkisel meseleleri harekete geçirebilir ve bunlar aktarım ilişkisinin dinamiklerinde daha açık bir şekilde görünür hale gelir. Bu durumlar genellikle reddedilme, terk edilme, ihmal edilme dinamiklerini ya da hiç bitmeyecek kusursuz bir terapi idealine tutunmayı içerir. Eğer bu süreç terapötik ittifak tarafından tutulur -yani kapsanır ve anlaşılırsa- psikodinamik terapinin sonlanma evresi, ilişkilerdeki ‘sıkışma’ örüntülerini anlamak ve onlar üzerinde çalışmak için yeni bir fırsat sunar. Bu tür çalışmanın en büyük avantajı, soyut bir şekilde ‘dışarıda’ değil, dönüştürülmüş bir biçimde ‘burada’, terapistle birlikte gerçek seans içinde yaşanıyor olmasıdır.

Birçok hasta, terapi sürecinin sona ermesine dair duygularını doğrudan sözcüklerle ifade edemeyebilir; bu duygular bilinçdışı yollarla başka biçimlerde ortaya çıkabilir: Seanslara gelmeyerek, hayatlarında onları hayal kırıklığına uğratan bir figür hakkında konuşarak, rüyalar yoluyla, terapiste karşı tutumlarında ince değişimlerle, veya bu duyguların yansıtılmasıyla, terapistin karşıtaktarımında bir değişim olarak hissedilmesiyle.

Terapistin karşıtaktarımsal duyguları bu dönemde daha yoğun hâle gelebilir. Terapistin kendi içsel dünyasına ve bağlanma tarzına, ayrıca çalışmakta olduğu hastadan gelen yansıtmalara bağlı olarak, çeşitli tepkiler ortaya çıkabilir. Terapist şu duyguları hissedebilir:

– terapinin hasta için önemli olmadığı ve bu yüzden sonlanmanın da aslında önemli olmadığı duygusu

-terapinin sonlanmasına dair bir kayıp duygusu

– ya da bir rahatlama hissi

– ya da yetersiz ya da kötü bir klinisyen olduğu hissi

– ya da sanki hastayı terk ediyormuş gibi hissetmek

Bu karşıtaktarımsal deneyimler, hasta ve durum hakkında hayati bilgiler içerebilir; ancak bu yanıtların anlamını kavrayabilmek için işlenmeleri gerekir. Terapistin, bu sürece ilişkin kendi duygularını süpervizyonda veya bir reflektif uygulama grubunda [reflective practice group] dile getirmesi faydalı olabilir.

Hastanın alanını ihlal etmeden ve özel olarak, bitişler terapistler için de paralel bir çalışmayı mümkün kılabilir. Terapistler için, terapi bitişleri üzerine düşünmek, sıradan ve yeterince iyi bir terapist olmayı kabul etmeye ve olağanüstü bir terapi sunma arzusunu bırakmaya yardımcı olabilir. ‘Her hastaya kusursuz bir ruh sağlığı sunma’ fantezisi, terapist için baskılayıcı olabilir ve gerçekte sunulabilecek olanın değerini görmeyi zorlaştırabilir.^[23]

Bitiş mi, Ne Bitişi?

Bazı hastalar, yaklaşan terapinin sonlanmasından tamamen etkilenmemiş gibi görünür. Üzerine konuşulsa bile, bu konuda çok fazla şey hissettiklerinin farkında olmayabilirler. Daha mesafeli bağlanma stillerine sahip hastalar (bkz. Bölüm 2, Kutu 4’teki ‘Bowlby ve Bağlanma Kuramı’) duygularını fark etmemeyi ve hele ki onları ifade etmemeyi öğrenmiş olabilirler. Terapist, hastanın bastırılmış duygularına dair ipuçlarını kendi karşıtaktarımına kulak vererek edinebilir. Bu tür durumlarda terapist için önemli olan, hiçbir şeyin önemli olmadığına dair örtük bir işbirliği içine girmemektir. Böyle yapılırsa, hastanın yüzleşmediği duygular da görünmeden kalır. Bu durum, kendisi de daha mesafeli bir ilişki tarzına sahip terapistlerde daha yaygın olabilir.^[21] Bunun yerine, yapılması gereken, olup biteni anlamaya ve dile getirmeye çalışmaktır. Örneğin:

Terapist: Acaba ‘iyi hissediyorum’ demenizin ardında bir şeyler olabileceğini düşünmek sizin için riskli mi?

Ya da terapist, çalışmanın erken safhalarında tekrar tekrar ele alınan temel dinamikler üzerine inşa ederek bir yorumda bulunabilir. Hastaya, anlayabildiği kadarıyla doğrudan şöyle seslenebilir:

Terapist: Bu konuda hiçbir şey hissetmediğinizi söylüyorsunuz. Benim aklımdan geçen şu … [ile ilgili olarak] hiçbir şey hissetmemeniz çok anlaşılır. Çünkü aylardır konuştuğumuz temel konu buydu. Yıllar içinde duygularınızı başkalarına göstermemeyi, hatta kendinize bile göstermemeyi nasıl öğrendiğiniz hakkında konuştuk. Bence burada, benimle birlikte, yine benzer bir şey yaşanıyor.

Şükran

Bazı hastalar, terapinin sona ermesinden dolayı bir kayıp hissinin farkındadırlar. Bu durumda terapist ve hasta, birlikte nelerin değerli olduğunu ve bunları kaybetme endişesinin neyle ilgili olduğunu anlamaya çalışabilirler. Kleinci kurama göre, şükran, ötekinin sağladığı doyumdan doğar.^[24] Bu duygu pek çoğumuz için sade ve anlaşılır olabilirken, daha yoksun ve zorlayıcı geçmişlere sahip kişiler için, başka birinin kendisine değerli bir şey sunduğunu hissedebilmek, terapide terapiste karşı geliştirilen yeni bir keşif olabilir. Bu da gelecekteki gelişim açısından anlam taşır; çünkü şükran, terapi dışındaki kişilerin sunduğu şeyleri takdir edebilmenin ve bunları içselleştirebilmenin temelini oluşturur. Bu aynı zamanda, kişinin başkaları tarafından takdir edilmesine izin verebilmesinin ve kendini değerli hissetmesinin de yolunu açar. Bu nedenle, bir hasta terapiste karşı şükran duygusu yaşayıp bunu ifade ettiğinde, terapistin bunu içtenlikle kabul etmesi önemlidir.

Yaklaşan ayrılık, hasta için, terapide faydalı bulduğu şeyleri dış dünyada kendi yaşamına katma çabası için bir itici güç olabilir. Elbette, terapide olan her şey gündelik hayatta birebir yeniden yaratılmaz. Terapistin kaybını inkar etmeden, bazı unsurlar dış dünyada aranmaya ve geliştirilmeye başlanabilir. Bu bağlar, terapinin daha erken evrelerinde kök salmış olabilir ve terapinin sona ermesine dair kaygı bu süreci hızlandırabilir.

Bazı hastalar gerçekten fayda sağlamış olsalar da, onalrın ilk ortaya çıkan duyguları, terapinin değerini kabul etmek değil, terapiste karşı öfke olabilir. Terapistin hiçbir iyi şey sunmadığı yönünde suçlamalar olabilir. Bu öfkenin ardına geçmek mümkün olursa, hasta kendi öfke ve üzüntüsünün, terapide değer verdiği bir şeyi özleyeceğini gösterdiğini fark edebilir.

Minnettarlığın yaygın bir ifadesi, hastanın sonlanma evresinde -en sık da son seansta- terapiste bir hediye getirmesiyle ortaya çıkabilir. Bu tür durumlarda, Gabbard’ın insani ve yere basan yaklaşımını izlemeyi öneririz.^[5] Genel olarak, maddi değeri düşük hediyeler teşekkür edilerek kabul edilebilir, ardından terapist hediyeye atfedilen anlamları hastayla birlikte keşfetmeye çalışabilir.

Bu hediye, hastanın minnettarlığını ifade etme veya bir karşılık verme isteği olabileceği gibi, terapiste duyulan öfke gibi daha zorlayıcı duygulardan kaçınma işlevi de görebilir. Bazı durumlarda, hediye -her zaman bilinçli olmayabilir- terapisti hasta için bir şey yapmaya zorlamak gibi bir işlev taşıyabilir. Terapist, hediyeyi kabul edip etmemekte emin değilse, hastaya bu durumu önce süpervizörüyle konuşması veya kurumsal bir politika olup olmadığını kontrol etmesi gerektiğini açıklayabilir.

Terapi Yardımcı Olmadığında

Elbette, hiçbir terapi yöntemi herkes için etkili değildir. Bazı hastalar dinamik terapi yaklaşımını faydalı bulmazlar. Ancak bu durumu, yüzeyde benzer görünen bazı durumlardan ayırmak önemlidir. Örneğin, hastanın terapiyi değersizleştirmesi, aslında terapinin bitişine yönelik öfkesinden kaynaklanıyor olabilir; ya da yoksunluk ve kırılganlıkla ilişkili dinamikler, terapiste bağımlı olmuş olmayı kabul etmeyi zorlaştırıyor olabilir.

Eğer düşünme ve değerlendirme sürecinden sonra ulaşılan sonuç, psikodinamik terapinin o hasta için uygun olmadığı yönündeyse, terapistin temel görevi, bu durumu hastanın en yüksek yararını ve ‘zarar vermeme’ ilkesini gözeterek, açıkça konuşabilmesidir. Bu, söylendiği kadar kolay olmayabilir; çünkü terapötik ‘başarısızlıklar’, terapist açısından narsistik olarak yaralayıcı olabilir. Biz terapistler olarak, hastayı suçlamaktan veya terapiyi kendi ihtiyaçlarımız için uygunsuz şekilde uzatmaktan kaçınmaya özen göstermeliyiz.

Bu aynı zamanda terapistin, zaman sınırlı terapilerin o hasta için ne kadar etkili olduğunu dürüstçe değerlendirmesi gereken bir dönemdir -terapi süreci bir yıl veya daha uzun olsa bile. Eğer bir hastanın yıllar içinde birden fazla terapi süreci geçirmiş olduğu, ancak durumunun giderek kötüleştiği gözlemleniyorsa, terapistin durup düşünmesi gerekir: Bu hastanın önce ‘iyi bir nesne’ ile mi tanışması gerekiyor? (İyi nesne kavramı için bkz. Bölüm 2: ‘İçsel Dünyanın Gelişimi’). Holmes şöyle yazar: ‘Kişi ancak bağlı hissettiyse güvenli bir şekilde ayrılabilir.’^[21] Daha derin yapısal zorlukları olan ve içselleştirilmiş iyi bir nesnesi olmayan hastalar için, profesyonellerle temasın sona ermesi somut bir travma olarak yaşanabilir. Bu durum, hemen başka bir terapist arama davranışına ve kesintili bağlanma döngülerine yol açabilir. Bu gibi durumlarda, hasta için uzun yıllar sürecek tutarlı bir figürle çalışmak daha faydalı olabilir -eğer bu organize edilebilirse. Belirli bir süresi olan formel bir terapi yerine, ‘tedavi’, daha uzun süreli terapötik temas şeklinde düzenlenebilir (bu fikirle ilgili daha fazla bilgi için bkz. Bölüm 17).

Nadir durumlarda, psikodinamik terapi hasta için uygun bir yaklaşım olmuş ancak sunulan sürenin hastanın yapısal ya da ilişkisel zorluk düzeyi ve ihtiyaçları açısından açıkça yetersiz olduğu fark edildiğinde, kısa süreli bir sözleşmenin uzun vadeli bir çalışmaya dönüştürülmesi düşünülebilir. Ancak bu karar, yalnızca ciddi bir değerlendirme ve süpervizyon sonrası alınmalıdır. Örneğin, Bayan R., ebeveynlerinden biri tarafından cinsel istismara uğramış ve sınır (borderline) düzeyde bir işleyişe sahipti. Gerçekten de kendisine sunulan üç aylık terapi süreci, güvenli bir bağlanmanın oluşması için bile yeterli olmadan sona erecek şekildeydi. Rahatsız edici anılar ve konular ortaya çıkmıştı, ancak işlenmeleri ya da gelişimsel bir değişim için yeterli zaman yoktu. Son birkaç seans yaklaşırken her şey belirsizliğini koruyordu. Bu durumda terapist, ekibiyle yaptığı değerlendirmelerin ardından, durumu Bayan R ile açık bir şekilde konuştu. Terapist ve Bayan R, üç aylık terapinin ardından Bayan R’nin, ilk değerlendirmeyi yapan klinisyenle bir gözden geçirme seansı yapmasının faydalı olacağı konusunda ortak bir karara vardılar. Bu görüşmenin ardından Bayan R, kendisi için faydalı olduğunu düşündüğü 18 aylık bir terapi sürecine başladı. Bu terapi sürecinin sonlanması da yine zorlayıcıydı ve sürecin uzatılması yönünde bir baskı hissedildi. Ancak, daha sağlam bir terapötik ittifak ve daha uzun bir süreç sayesinde, sınırlar daha kapsayıcı şekilde deneyimlendi ve terapi planlandığı gibi sona erdi.

Terapi Sonları ve Sınır Durumları

Terapi sona yaklaşırken, bazıhastalar ‘arkaik’ ama tanıdık bir zihinsel duruma geçerler; burada kendilerini ve başkalarını tamamen iyi ya da tamamen kötü niteliklere sahip olarak deneyimlerler. Terapinin ‘hiçbir şey’ olduğunu hissederler çünkü terapi ‘her şey’ olmamıştır. Bu zihinsel durumda ‘-mış gibi’ (as if) bir nitelik yoktur ve hasta, iyi ve kötü yönleri aynı anda tutamaz (bölme). Terapi, anın sıcaklığı içinde işlevsiz hale gelebilir ve hasta, karşısında yetersiz, işe yaramaz ya da terk eden bir figür varmış gibi hissedebilir; yani başka bir deyişle, (umarız geçici olarak) terapistini ‘kaybetmiş’ hissedebilir ve bu durum hastada korku ve öfke yaratabilir. Bu ilişkisel dinamik, çoğu zaman hastayı terapiye getiren temel çıkmaz olabilir. Bazı durumlarda hastalar, hiçbir şeyin idealle örtüşmemesi nedeniyle terapiler, hizmetler ve ilişkiler arasında tekrar tekrar dolanabilirler.

Bu tür bir durum terapinin erken aşamalarında da ortaya çıkmış olabilir; ancak çoğunlukla, terapinin sonlanma gerçeği, hastanın kayıp, sevilmeme ya da terk edilme ile ilgili içsel sorunlarıyla yankılanır. Sonuç olarak, bu sorunlar daha canlı hale gelir. Karşıaktarımda, terapist kendisini ya da hastayı yeterince iyi değil olarak hissedebilir ya da bu dinamik hizmete ya da terapistin süpervizörüne yansıtılabilir. Alternatif olarak, terapist ve terapi işi idealleştirilebilir. İdealleştirme, terapinin tamamen işe yaramaz olarak deneyimlenmesine göre çok farklı hissettirse de, bölme savunmasının aynı temel yansımasıdır.

Sonlanma evresinde harekete geçen rahatsız edici kişilerarası dinamiklere tepki olarak sınırları değiştirme eğilimi olabilir. McWilliams, terapistin hastanın yaşadığı zorlukları telafi etmek amacıyla üzerinde anlaşılan sınırların dışına çıktığında, borderline kişilerin daha fazla rahatsızlık yaşayabileceğini, gerileyebileceğini ve sınırlar bulunana kadar sorunlu davranışlarını artırabileceğini belirtir.^[6] Terapist, hastanın deneyimlerini karşılayıp sınırlandırarak bu süreçte dayanıklılık gösterdiğinde, hasta olan bitene ilişkin zamanla bir perspektif geliştirebilir.

Böylece hasta, uç noktalardan (paranoid-şizoid konum) uzaklaşarak, belirsizliği ve sıradanlığı tolere edebildiği (depresif konum) daha bütünleşmiş bir duruma geçebilir. Bu son konuma geçiş, üzüntü ve yas duygularının yanı sıra, başkalarının kusurlarını eleştirerek onlara verdiği zarar için suçluluk duygusunu da getirebilir. Ancak bununla birlikte, daha özgün, stabil ve sıradan ilişkiler kurma potansiyeli ortaya çıkar. İnsanlar, terapi ve terapistin (yani hem iyi hem kötü yönlerin) sıradan karışıklığı karşısında hayal kırıklığını tolere edebildiklerinde ve ideali bırakabildiklerinde, başkalarını gerçek halleriyle, hem iyi yanları hem de kusurlarıyla deneyimleme özgürlüğü kazanırlar. Bu aynı zamanda, başkalarının sunduğu yeterince iyi bakımın kullanılmasına ve kendi iç dünyasında iyi niyetli bir nesnenin oluşmasına da yardımcı olur.

İdealden vazgeçme ve sıradanı tolere etme temaları, sadece psikolojik işleyişi sınır düzeyinde olan hastalarda değil, birçok hastanın terapi sonu aşamasında da sıkça karşılaşılan temalardır.

Terapi-Sonrası Dönem

Terapistin ayrılma süreci, hasta için terapinin ve terapistin faydalı yönlerini içselleştirme sürecini başlatabilir. Gerçek seanslar sona erdikten sonra, hasta terapötik yolculuğunda oynadığı rolü daha iyi fark edebilir ve bundan sonra oynayacağı rolü sahiplenebilir -terapiste yöneltilmiş yansıtmaların geri alınması. Gerçek hayatta, hasta terapide gelişen içsel kapasitelerini keşfedebilir. Hastalar ayrıca hangi durumların kendileri için hala zorlayıcı olduğunu fark ederler ve eğer bu durumlar önemli sorunlar yaratıyorsa, gelecekte terapiye geri dönme yolunu bulabilirler ya da belki terapistle tek seferlik ya da bir dizi görüşme için tekrar iletişime geçebilirler.

Kamu sektöründe çalışan terapistler, genellikle terapinin sonunda hastayı sevk eden kişiye özet bir mektup yazmak zorundadırlar. Seanslarda edinilen özel ve kişisel bilgileri fazla açıklamadan, bu mektup terapinin genel süreci, hastanın fayda sağladığı ya da sağlamadığı yöntemler ve gelecekte hasta için yararlı olabilecek düşünceler hakkında bilgi içerebilir.

Daha önce belirtildiği gibi, terapi bitimine yaklaşırken düşünmeden terapiyi uzatmak ya da hemen başka bir terapiye sevk etmek, iyi niyetle yapılsa bile, sonlanma sürecini kesintiye uğratabilir ve hastanın terapi sonrası dönemi deneyimlemesini engelleyebilir. Son gerçek seansın ardından geçen aylar, hatta bazen yıllar, sürecin bir parçasıdır -hastanın terapide edindiği yararlı bilgileri günlük yaşamında uygulaması için bir alan ve fırsattır. Eğer birinin temel ilişkisel dünyası ve bu dünyanın organizasyonu değiştiyse, kişinin ilişkilerinde bu değişimin etkileri daha uzun bir zaman diliminde ortaya çıkabilir. Terapinin sona erme süreci, kişilerin şu anda hangi noktada olduklarını ve terapinin neleri başarabileceğini ya da neleri başaramayacağını kabullenmelerine de yardımcı olur. Özetle, terapi seanslarının sona ermesiyle birlikte çalışma devam eder, çünkü hastanın yolculuğu sürmektedir. Bitişin içinde bir başlangıç vardır.

Sonuç Bölümü

Bu bölüm, psikodinamik psikoterapinin nasıl bir seyir izleyebileceğini genel hatlarıyla tanımlamaya çalıştı.Her terapinin farklı biçimlerde ilerleyebileceğini ve her bireyle yapılan çalışmanın kendine özgü niteliğini tam anlamıyla yansıtmak mümkün olmasa da, bu bölüm genel bir çerçeve sunmaktadır.Aynı zamanda bu bölüm, kitabın 3. Kısmı için bir yönlendirme niteliği taşımaktadır. Söz konusu bölüm, terapilerin başından sonuna kadar izlenen hastalara dair daha fazla klinik örnek sunacaktır.