Yazar: Editör

‘Psikoterapi iki kişinin birlikte oynamasıyla ilgilidir. Bunun sonucu olarak, oynamanın mümkün olmadığı durumlarda terapistin yaptığı iş, hastayı oynayamama durumundan oynayabilme durumuna getirmeye yöneliktir.’

(Winnicott 1968)^[1]

Giriş

Mevcut bölüm psikodinamik bir alanı çerçeveleme [framing a psychodynamic space] kavramına odaklanmaktadır. Bu, psikodinamik terapinin diğer yönlerinin devreye girmesinin temelidir (teknik için Bölüm 7‘ye bakın). İnsanlar terapistlere çeşitli zihin durumlarında gelirler. Bazı kişilerin ihmal geçmişleri vardır ve terapi odasında kendilerine benzer bir şey olacağına dair beklentileri olabilir. Bazıları uzun vadeli zorluklar için yardım arıyor olabilir. Diğerleri akut bir şekilde sıkıntılı olabilir ve nedenini bilmiyor olabilir. Diğerleri ise başkalarının isteği üzerine terapiye gelebilir ve terapinin kendilerine neler sunabileceği konusunda şüpheci olabilir. Hastanede olmak, bir semptomdan endişe ederek doktora gitmek veya belki de kendimiz terapiye girmiş olmak gibi hasta olduğumuz zamanları düşünürsek, bir kişinin sağlık hizmetleriyle etkileşimlerini karakterize edebilecek kaygı, belirsizlik ve psikolojik savunma dalgalarını anlayabiliriz. Biz klinisyenler olarak kendimizi nasıl sunduğumuz ve bakım ortamını nasıl organize ettiğimiz, bu ilk kaygılarla ilgili olarak terapötik bir şeyin gerçekleşebileceği bir alanın yaratılması veya çerçevelenmesi için çok önemlidir.

Winnicott, ebeveynlerin bir ‘tutma ortamı [holding environment]’ yaratmasından bahsetmiştir. Bu, ebeveynlerin bebekleriyle ilişki içinde oluşturdukları, bebeğin fiziksel ve duygusal olarak tutulduğunu hissetmesini sağlayan belirli bir alıcı [receptive] ve öngörülebilir [predictable] etkileşim niteliğini ima eder. Bu ortam yeterince iyi [good-enough] ise (mükemmel değil), gelişmekte olan bebek bakıcılarıyla olan bu etkileşimlerden yararlanarak kendi zihnini ve duygularını anlamaya başlayabilir. Klinisyenler, hastalar sıkıntı içindeyken ve yardım ararken veya sıkıntılarına ve yardım ihtiyaçlarına karşı savunmacı olarak geldiklerinde güvenli bir ‘terapötik çerçeve [therapeutic frame]’ (bazen ‘analitik ortam [analytic setting]’ olarak adlandırılır) oluşturmada benzer bir göreve sahiptir.

Psikanalist Michael Parsons, terapötik çerçeveyi [therapeutic frame] bir tiyatroya, dini bir binaya veya oyun alanına girmeye benzetir.^[2] İçeride, dışarıya kıyasla farklı bir şeyin meydana gelme potansiyeline izin veren bir sınır aşılır. Psikodinamik terapi seansına girerken bir hasta, seansın güvenilir bir şekilde kurulması, seans zamanları ve süresi için düzenli bir örüntü, terapistin hastanın tüm yönlerine karşı yargılayıcı olmayan ilgisi ve dikkatli bir klinisyenin huzurunda kendisi hakkında konuşma fırsatı aracılığıyla terapötik bir çerçevenin yönleriyle karşılaşabilir. Böylece hasta keşfe başlamak için yeterince güvende hissedebilir. Çerçevenin içinde ortaya çıkabilecek şey, ‘eski örüntülerin tekrarlanabileceği ancak insanların değişmesine izin verecek şekilde düşünülüp anlaşılabileceği güvenilir ve profesyonel bir ilişki’dir.^[3]

Psikodinamik terapistin uygulamasının temel bir yönü, ortaya çıkan aktarıma (hastanın terapistle nasıl ilişki kurduğu ve onu nasıl deneyimlediği) ve karşı-aktarıma (terapistin hastaya verdiği tepkiler) uyum sağlamaktır. Bu, terapistin hastayı dikkatlice gözlemleme ve dinleme kapasitesini geliştirmesini, aynı zamanda kendi ‘içsel araçlarına’ (kendi hisleri, dürtüleri, fikirleri/çağrışımları) dikkat etmesini ve bunları değerlendirmesini içerir.^[4] Güvenilir bir terapötik çerçeve belli bir yapı sağlar ve terapistin, hem hastanın terapötik alanı nasıl kullandığını fark edebileceği hem de kendi içsel tepkilerini ve karşılaşmaya dair çağrışımlarını dinleyebileceği bir zihin çerçevesinde olmasına imkân tanır. Parsons bu zihin durumunu ‘içsel analitik ortam [internal analytic setting]’ olarak adlandırır.^[2] Çerçeve, terapiste hem içsel hem de ilişkisel olarak göreli bir nötralite duygusu [sense of relative neutrality] benimsemesini sağlayan bir yapı sağlar (‘Psikanalitik Tutum [The Psychoanalytic Attitude]’ hakkında daha fazla ayrıntı için 7. Bölüm‘e bakınız). Bu göreli nötraliteye karşılık olarak, hastanın kendine özgü özellikleri belirginleşir ve bu sayede anlamaya açık hale gelir. Tersine, eğer çerçeve güvenilir değilse, terapist hastanın kişisel tarzını ve tuhaflıklarını ayırt edemez. Hastanın ilişkisel dinamikleri, bir kez fark edildiğinde, terapi seansları içinde keşfedilebilir ve çalışmanın ana odağı haline gelebilir. Örneğin, bir hasta alanı kolayca ve doğrudan kullanıyor mu, yoksa geç geliyor ve konuşmakta zorlanıyor mu? Terapistin dikkatinin sunulması hastada savunmasızlık duyguları uyandırıyor mu, belki de kendini kapatma veya saldırıya geçme gibi savunmacı manevralara yol açıyor mu? Terapist ihmalkâr olarak mı yoksa sert ve eleştirel bir figür olarak mı deneyimleniyor?

Amerikalı psikanalist ve eğitimci Glen Gabbard, ‘çerçeve [frame]’ veya ‘sınırlar [boundaries]’ kavramlarının düşüncesiz bir katılık anlamına gelebileceğini gözlemler. Bu, neyin amaçlandığına dair bir yanlış anlamadır. Aksine, seansların sınırları ‘terapistin empatik, sıcak ve duyarlı […]’ olabileceği bir çerçeve olarak amaçlanmıştır. ‘Terapideki sınırlar, terapist ve hastanın, duyguların, algıların, düşüncelerin ve anıların oynanabileceği ve keşfedilebileceği bir “oyun alanı”na [play space] girebilecekleri güvenilir ve emniyetli bir bağlam yaratır’. Terapist, ‘her şeyden önce bir insan olmalıdır’.^[5] Sınırlar, hastanın her zaman bunlara bağlı kalacağı beklentisiyle oluşturulmaz, daha ziyade eğer belirlenmezlerse, sınırların esnetilmesinin ardında ne olabileceğini keşfetmenin imkansız olması beklenir. Örneğin, yasla ilgili sorunların ortaya çıktığı zor bir seanstan sonra birkaç randevuyu kaçıran bir hastayı ele alalım. Bir çerçeve oluşturulmamışsa, hastayla bir sonraki seansı neden iptal etme ihtiyacı hissettiğini keşfetmek daha zordur.

Bu bölümde, bir psikodinamik alanı çerçevelemek için kullanılan çeşitli hususları, bir hastanın karşılaşabileceği şekilde kabaca sıralanmış olarak inceliyoruz.

Ortamla İlk Karşılaşmalar

Terapötik bir çerçeve oluşturmak, bir hastanın hizmete ilk gelişinden önce başlar. İlk iletişimlerden itibaren psikodinamik bir yaklaşım, sunulan şeyin durup düşünmek için zaman ayrılabilen ve neyin mevcut olduğu konusunda gerçekçi beklentilerin oluşturulduğu bir ilişki olduğunu aktarmaya çalışır. Uygulamada, bu, hazırlık aşamasında hasta ile yazılı veya sözlü iletişime dikkat ederek yapılır. Bu, terapistin ilk görüşme(ler) hakkındaki niyetini açıklamayı içerir; genellikle uzun vadeli tedaviye hemen başlamak yerine bir psikoterapistle konsültasyon [consultation] fırsatıdır (Değerlendirme ve Formülasyon hakkındaki 9. Bölüme bakınız). Terapist, anlaşılır, jargon içermeyen bir dil kullanmaya özen gösterir ve sıcakkanlı olmasının yanı sıra ton olarak ölçülü ve neyin sunulabileceği konusunda gerçekçidir.

İlk randevudan önce bile, bir hastanın endişeleri ve ilişkisel dinamikleri hizmetle kurduğu ilişki biçimlerinde ortaya çıkmaya başlayabilir; örneğin, normal çalışma saatleri dışında görülmek konusunda ısrar ederek veya randevuyu ayarlama konusunda çok uyumlu ve saygılı davranarak, randevuları tekrar tekrar değiştirerek, iptal ederek veya belki de ilk görüşmede olan bir şeye gücenerek. Klinisyenler bu iletişimlerin neyi ifade edebileceği, onlara nasıl yanıt verilmesi gerektiği veya gerçekten de yanıt verilmesinin gerekip gerekmediği konusunda dikkatlice düşünmeye çalışırlar. Bu noktada altta yatan olası faktörleri göz önünde bulundurmak için zaman ayırmak, klinisyenin cezalandırıcı olmak (örneğin, tek bir randevuyu kaçırdıktan sonra bir hastayı erken taburcu etmek) veya aşırı uyumlu olmak (örneğin, hizmet sabah 9’dan akşam 5’e kadar güvenli bir şekilde işlemek üzere ayarlanmışken hastayı akşam 9’da görmek) gibi aşırı pozisyonlarda tepki vermekten kaçınmasına yardımcı olur. Terapist ayrıca, her şeyin hasta ile ilgili olduğunu varsaymak yerine, kendisinin etkileşime ne getirmiş olabileceği konusunda düşünmeye çalışacaktır. Daha bu erken aşamada bile terapist, psikodinamik çerçeveye dair bazı önemli unsurları hastaya iletmeyi amaçlamaktadır: eylemden önce refleksiyona [reflection] odaklanma ve terapistin kurmaya çalıştığı denge -ne erkenden tatmin etmek ne de yoksun bırakmak.

Seansa Girerken

Psikanalist ve yazar Thomas Ogden, psikodinamik bir terapistle ilk karşılaşmaya kadar geçen zamanın, kaygıların, fantezilerin ve içsel nesnelerin yüzeye çıkıp daha gürültülü hale gelebileceği bir zaman olabileceğini açıklıyor.^[6] Bu yoğun dönem, hastanın yaşamının bilinç öncesi veya bilinçdışı yönleri daha erişilebilir hale geldikçe yeni içgörüler ve değişim potansiyeline sahiptir. Bir hastanın içsel nesne ilişkilerinden [inner object relations] kaynaklanan kaygıların öncüsü, bekleme alanından terapi odasına yürüyüşte yüzeye çıkabilir. Örneğin, koridordaki bir hasta şöyle diyebilir: ‘Geç kaldığım için çok üzgünüm, çok meşgul olmalısınız.’ Bu açılış ‘hamleleri’, hastanın dünyada yönünü bulma biçimleri hakkında değerli bilgiler içerebilir. Terapist, koridorda gerçekleşen etkileşimlerin olası anlamına saygı duyar ve duruma uygun bir incelikle, terapi odasının mahremiyeti içinde bunlar hakkında daha fazla soru sorabilir. ‘İçeri girerken geç kaldığınız için özür dilediniz ve meşgul olduğumu düşündünüz, bunu biraz daha açabilir misiniz?’

Klinisyenin, bu koridor kaygılarını toplama ve odaya geçildiğinde bunları daha derinlemesine keşfetme yaklaşımı, hastanın içeri girerken söylediklerine tamamen sessiz kalması gerektiği anlamına gelmez. Hastanın ne kadar kaygılı hissettiğine bağlı olarak, terapistin sessiz kalması ‘kapsayıcı [holding]’ olmaktan oldukça uzak bir deneyim yaratabilir. Bunun yerine klinisyen, koridorda, henüz bu konuların gerektiği gibi ele alınabileceği bir mahremiyet ortamı oluşmamışken, iletişimin bir yönünü nazikçe kabul etmenin bir yolunu bulmaya çalışır.

Hastanın kaygılarının doğasına ve gelişimsel örgütlenme düzeylerine uyum sağlamamız gerekir (bkz. Bölüm 9). Bazı hastaların terapi odasına giderken nispeten rahatlamaları ve kaygılarını tolere edilebilir bir sınırda tutmaları için hafif sohbetlere ihtiyaçları vardır. Bu tür insani bir yanıt verme, bazı hastalar için terapiyi erken bırakmak ve seanslara gelebilmek arasındaki tüm farkı yaratabilir. Diğer hastalar için, fazla bir şey söylemeden sadece içeri girerken dinlemek yeterli olabilir. Hastaların ‘koridor etkileşimi’ gereksinimleri zamanla değişebilir.

Analitik Ortam

Bir seansa hazırlanırken terapist, düzenin her hafta tutarlı olmasını sağlayacak şekilde odayı ayarlar. Terapist, telefonunu kapatır ve eğer başkalarıyla paylaşılan bir binada çalışıyorsa, mahremiyeti ve hastaya kesintisiz olarak ayrılmış zamanı sağlamak için kapıya ‘meşgul’ işareti asabilir. İnsanların aynı alanı paylaştıkları ancak doğrudan birbirlerine bakmadıkları zaman yeni veya zor tartışmalara girmeleri genellikle daha kolaydır; uzun bir yolculukta bir arabanın önünde sohbet eden iki kişiyi düşünün. Aynı şekilde, terapi sandalyelerini yaklaşık 45 derecelik bir açıyla konumlandırmak, serbest bakış ile rahat göz teması arasında kolay hareket sağlar. Klinik odasında her iki tarafın doğal göz çizgilerinin yakınında bir veya iki saat bulundurmak faydalıdır.

Terapistin önemli anları veya içgörüleri not alması cazip gelse de bu dikkat dağıtıcı olabilir ve terapistin seans sırasında tam olarak erişilebilir olmaması anlamına gelebilir. Ayrıca, bir hasta neyin yazılıp neyin yazılmadığını fark edebilir ve böylece anlatısını değiştirebilir. Bu nedenle, durumların büyük çoğunluğunda, terapist seanslar sırasında not almayacaktır. Ancak, seanslardan sonra terapist kayıt için resmi bir yazı yazar ve eğitim amaçlı anonimleştirilmiş biçimde seans dökümleri de yazabilir.

Şekil 5.1’de güvenli olmayan bir ortam gösterilmektedir.

Şekil 5.1’deki durum açıkça terapötik bir karşılaşmanın gelişmesine elverişli değildir. Tersine, terapötik bir çerçeve oluşturmak için terapist güvenilir olmak adına elinden geleni yapar. Uygulamada, bu, randevu saatleri hakkında yeterli bildirimde bulunmayı, seansların başlangıç ​​ve bitiş saatlerinin farkında olmayı, terapide planlanan aralar hakkında bildirimde bulunmayı ve sunulan terapinin süresi hakkında net olmayı veya görüşmelerin açık uçlu olup olmadığını açıklamayı içerir.

Terapist, terapinin gizli bir alan olduğunu açıklar, ancak aynı zamanda hastanın kendisine ya da başkalarına yönelik ciddi bir risk oluşturması durumunda bu gizliliğin sınırlarının olduğunu da belirtir. Tüm bunlar, analitik bir karşılaşmanın gelişmesine olanak tanıyan, öngörülebilir ve tanıdık bir ortam yaratmakla ilgilidir (bkz. Şekil 5.2).

Seans süresinin tutarlı olması, hastaların terapistle ne kadar zamanları olduğunu bilmelerini sağlar; bu basit gibi görünebilir, ancak bu öngörülebilirlik, kaygılı bir hastanın yeni ve rahatsız edici alanları keşfetmesine yardımcı olabilir. Birçok insan, beklenmedik bir şekilde yarıda bırakılmayacağını bilirse kendini daha güvende hisseder. Aynı şekilde, bir seansın sonsuza dek süremeyeceğini, öngörülebilir bir sürenin sonunda sona ereceğini bilmek de kapsayıcı olabilir. Çoğu psikodinamik seans 50 ya da 60 dakika sürer; bu süre, birçok kişi için bir şeylerin açığa çıkması adına yeterli bir zaman sunarken, aşırı yorucu da değildir.

Bir hasta, bir seansın sonuna doğru açıkça sıkıntı verici bir konuya başlıyorsa, terapistin sadece birkaç dakika kaldığını ve bu seansta buna tam olarak değinmenin mümkün olmayabileceğini söylemesi faydalı olabilir; ancak bir sonraki hafta zaman olacaktır. Bu, ani bir bitişi önleyebilir ve gelecekteki seansların olacağı fikrini ileterek, hastanın terapistin zihninde tutulduğu duygusunu hissetmesine olanak tanıyabilir.

Bazen, bir hasta seans bittikten sonra veya odadan ayrılmak üzere eşyalarını toplarken bir soru sorabilir. Bu soru gerçekçi bir şekilde acil ilgi gerektirmiyorsa, kaygıları seansın olağan çerçevesi içinde tutmaya çalışmak ve ‘Bu soruya saygı gösterip önümüzdeki hafta buna bakmak için uygun zaman ayırabilir miyiz?’ gibi bir şey söylemek daha kapsayıcı olabilir.

Seansın hemen sonunda acil dikkat gerektiren bir şey ortaya çıkarsa (örneğin risklerle ilgili önemli endişeler) bunu araştırmak için zaman ayrılmalı ve gerekirse uygun adımlar atılmalıdır. Bu şekilde endişe verici durumların ortaya çıkması bir örüntü haline gelirse, o zaman bu, neden böyle olduğunu anlamak için terapi içinde incelenebilir. Örneğin, bu ayrılıktan kaçınmanın bir yolu mu; terapistin bakım veren figürünün bilinçdışı olarak hastayı görmezden gelme veya ekstra özen gösterme pozisyonuna davet edildiği bir durum mu tekrarlanıyor; yoksa hasta, seansın başlarında önemli konular gündeme getirilip daha fazla maruz bırakıldığında kendini çok savunmasız mı hissediyor?

Güvenilir bir terapist olmak, ‘mükemmel’ bakım sağlamaya çalışmakla aynı şey değildir. Bu hem imkansızdır hem de klinik olarak istenmeyen bir durumdur. Terapistin kontrolü dışında olan durumlar ortaya çıktığında (örneğin, hastalık nedeniyle kısa süreli bir iptal) terapist özür diler ve hastanın nasıl hissettiğini anlamaya çalışır (ayrıca 3. ve 7. Bölümlerdeki ‘Kopma ve Onarım’ seksiyonlarına bakınız).

Terapist, bir hasta seanslara gelmediğinde reflektif/düşünümsel [reflective] olmaya çalışır. Kaçırılan bir seansı bir kişinin ‘katılmaması’ olarak görüp onu taburcu etmek yerine, bir terapist kaçırılan seansların hasta için ne anlama gelebileceğini düşünmeye çalışır. Bir kişinin seanslara gelme veya gelmeme şekli veya geç veya erken katılması, bize, sunulan bakımla nasıl etkileşim kurduğu hakkında bir şeyler gösterir. Terapiye gelen çoğu kişi, özellikle bakım ilişkilerinde, ötekilerle ilişki kurma biçiminde zorluklar yaşar, bu nedenle seanslara gelme konusunda ikirciklilik olması beklenir ve bunun üstesinden gelmek terapötik sürecin bir parçası olabilir.

İyi bir klinik bakım için, terapistin zaman zaman temel klinik eğitim ve becerilerinden yararlanması gerekecektir. Örneğin, bir kişi psikodinamik terapist olduğunda doktor, hemşire, psikolog veya sosyal hizmet görevlisi olmaktan çıkmaz. Bu nedenle, uygun olduğunda, terapist örneğin hastanın mevcut risklerini araştıracak, depresyonun şiddetini değerlendirecek veya gerektiğinde diğer profesyonellerle iletişim kuracaktır.

Psikodinamik Bir Karşılaşmanın Ortaya Çıkmasına İzin Vermek

Terapötik çerçevenin oluşturulmasının ardından, hastadan başlaması istenir: aklına gelenleri kelimelere dökmeye ve her ne yaşıyorsa onu anlatmaya çalışması beklenir. Terapist, hastayı dikkatle, ilgiyle ve merakla dinler. Özellikle terapi ilerledikçe, psikodinamik terapist yakından dinleme ve izleme [following] pratiğine ek olarak, daha dışavurumcu (yani yorumlayıcı) yaklaşımlar da kullanabilir (Teknik üzerine 7. Bölüm’e bakınız).

Hastalar, ele almak istedikleri bir soruna dair bilinçli bir fikirle terapiye gelebilirler. Ancak, keşfetme fırsatı verildiğinde, birçok hasta bilinçdışı düşünceler, duygular, dürtüler ve çatışmalar ortaya çıktıkça kendilerini hızla farklı ve beklenmedik temaları ifade ederken bulurlar. Hastanın rahatlama aradığı ilk ‘sorun’un, hastanın iç dünyasında bir şeylerin eksik olduğunun bir işareti olduğu ortaya çıkabilir (bkz. Klinik Örnek 1). Alternatif olarak, ilk ‘getirilen şikayet’, geriye dönüp bakıldığında ‘gerçek’ sorunun daha makul bir yer değiştirmesi olabilir. Freud’dan bir örnek vermek gerekirse, bir hasta suçluluk duygularıyla ilgili yardım için terapiye gelmeyebilir. Bunun yerine, kendini hasta hissedebilir.^[7]

Psikodinamik Psikoterapinin Amaçları (6. Bölüm)

Giriş

Psikodinamik psikoterapinin ampirik temeline dair artan bir araştırma birikimi bulunmaktadır ve bu birikime farklı açılardan katkılar sağlanmaktadır. Bu katkılar arasında klinik deneyler, canlı terapi seanslarının incelenmesi (süreç araştırmaları), aktarım ve karşı-aktarım üzerine yapılan çalışmalar yer almaktadır. Buradaki amacımız, kitabın diğer bölümlerinde daha ayrıntılı olarak ele alınan konularla bağlantılar kurarak psikodinamik psikoterapinin bilimsel temeline dair okunabilir ve klinik açıdan anlamlı, kısa bir açıklama sunmaktır.

Bu bölüme, psikodinamik terapideki klinik çalışma kanıtlarının kısa bir incelemesiyle başlıyoruz. Ardından bölüm, temel bir soruya yöneliyor: Psikodinamik psikoterapiyi terapötik kılan nedir? Psikodinamik psikoterapide terapötik değişime katkıda bulunan birden fazla etken olması muhtemeldir (bkz. Bölüm 2, “Değişime Yönelik Psikodinamik Yaklaşımların Genel Bir Çerçevesi” başlıklı kısım). Takip eden bölümlerde, psikodinamik terapinin sonuçlarına katkıda bulunan şu unsurlar ele alınacaktır:

• ​​psikodinamiğe özgü teknikler
• terapistin nitelikleri ve özellikleri
• terapötik ittifak [therapeutic alliance]

Anlaşılır olması açısından bu kavramları ayrı ayrı ele aldık, ancak pratikte bunların örtüşen alanlar olduğunu kabul ediyoruz. Muhtemelen, hem “terapiye özgü” faktörler hem de terapiste bağlı etkenler, gözlemlenen sonuçlara katkıda bulunmakta ve bu katkılar arasında karmaşık etkileşimler bulunmaktadır. Diğer “özgül olmayan” terapötik faktörler (sır verilebilen, güvenilir bir ortam gibi) 5. Bölümde daha ayrıntılı olarak ele alınmaktadır.

Bu bölüm, nöropsikanaliz alanındaki katkıları ele alma amacı taşımamaktadır; ancak bu katkıların önemli olduğunu kabul ediyoruz (ayrıntılı bir inceleme için bkz. M. L. Solms, The Neurobiological Underpinnings of Psychoanalytic Theory and Therapy^[2]). Bağlanma araştırmalarından elde edilen bulgular ise 2. Bölüm’de ele alınmıştır; özellikle de erken dönemde bakım verenlerle kurulan ilişkilerin kalitesinin, bireyin kendisiyle ve ötekilerle kuracağı ilişkilerin gelecekteki örüntülerini nasıl öngördüğü konusu üzerinde durulmuştur.

Klinik Çalışmalar

Psikodinamik psikoterapi, bireyin kendisi hakkında düşünme ve diğer insanları deneyimleme biçiminde değişiklikler yaratmaya yönelik ilişkisel bir yaklaşımdır. Ayrıca, hem geçmişte hem de günümüzde diğer insanlarla olan ilişkilerinde kendilerini  anlamalarına yardımcı olur. Temel varsayım, bu içsel (intrapsişik) değişimin beraberinde öz farkındalıkta artış ve sağlıklı ilişkiler kurma ve sürdürme kapasitesinde gelişme getirdiğidir; bu da dolaylı olarak semptomların azalmasıyla ilişkilidir.

Yaygın psikiyatrik durumlar için kısa süreli (40 seans veya daha az) psikodinamik psikoterapiye dair 33 çalışmayı inceleyen bir Cochrane derlemesi, bu terapinin, olağan tedavi ya da bekleme listesi gibi kontrol koşullarına kıyasla anlamlı ölçüde daha etkili olduğunu ortaya koymuştur (genel semptom iyileşmesi için toplam etki büyüklüğü 0.71 olarak bulunmuştur). Ayrıca, bu faydaların genellikle uzun vadede arttığı görülmüştür.^[3]

Psikodinamik psikoterapi, kişilerarası güçlükleri olan bireylerde faydalıdır.^[4–6] Duygusal, kendilik ve ilişki işlevlerinde yaygın bozuklukların temel olduğu belirgin ilişkisel sorunlar yaşayan kişilerde, meta-analitik değerlendirmeler psikodinamik psikoterapilerin etkili tedaviler olduğunu göstermiştir.^[7]

Mullin ve arkadaşları, psikodinamik terapi sonrasında bireylerin kişilerarası işlevsellik kalitesi ve düzeyinin büyük bir etki büyüklüğü ile anlamlı şekilde iyileştiğini ve bunun katılımcıların katıldığı psikoterapi seans sayısıyla olumlu ve anlamlı bir ilişki içinde olduğunu bulmuşlardır.^[8] Katılımcıların kendi bildirdikleri semptomlardaki değişimlerin de kişilerarası işlevsellikteki değişimlerle anlamlı şekilde ilişkili olduğu tespit edilmiş; bu durum, ilişkisel işlevselliğin iyileşmesinin psikiyatrik durumlarda ortaya çıkan sorunların çözümüne yol açtığı fikrini desteklemektedir.

Çalışmalar, psikiyatrik durumları ve çocukluk istismarı öyküsü olan yetişkin kadınlarda psikodinamik psikoterapinin semptomları, kişilerarası ilişkileri ve sosyal rol işlevini iyileştirmede etkili olduğunu göstermiştir.^[5,6] Tavistock Yetişkin Depresyon Çalışması’nda, psikodinamik psikoterapinin (18 ay boyunca 60 seans) önceki terapi süreçlerinden kalıcı fayda görmemiş depresyon hastalarında etkili olduğu bulunmuştur.^[9,10] Çalışmada hem depresyon belirtilerinde hem de sosyal uyum ölçümlerinde iyileşme gözlemlenmiştir. Başka bir çalışma ise, psikodinamik psikoterapinin travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) olan bireylerde kişilerarası işlevsellikte iyileşme de dahil olmak üzere olumlu sonuçlar sağladığını göstermiştir.^[11] Borderline düzeyde psikolojik zorlukları olan kadınlar üzerinde yapılan bir çalışmada, psikodinamik psikoterapinin reflektif fonksiyonu geliştirdiği, buna karşın diyalektik davranış terapisi veya destekleyici terapinin bu etkiyi göstermediği bulunmuştur.^[12] Belirli psikiyatrik durumlara sahip kişilerde psikodinamik terapinin etkinliği hakkında kapsamlı bir inceleme için Leichsenring ve arkadaşlarının 2014 tarihli çalışmasına bakabilirsiniz.^[13]

Böylece, psikodinamik psikoterapinin, kişinin kendisiyle ve ötekilerle ilişki kurabilme becerisi üzerinde kanıtlanmış olumlu bir etkisi vardır; bu beceri de bireyin kendisini ve çevresindeki dünyayı deneyimleme biçimini olumlu yönde etkiler.

Terapinin Süresi

Psikodinamik psikoterapi alanındaki temel varsayımlardan biri, intrapsişik değişimlerin zaman aldığı ve erken yaşlardan itibaren gelişen ve bireyin yaşamının büyük bir bölümünde var olan ilişki kurma örüntülerinin değişmesi için önemli bir tedavi süresine ihtiyaç duyulacağıdır. Gerçekten de, Leichsenring ve Rabung’un 2011 yılında yaptığı, karmaşık ruh sağlığı sorunları olan kişiler için uzun süreli psikodinamik psikoterapiyi inceleyen bir meta-analizi, en az bir yıl ya da 50 seans süren terapinin, daha kısa terapilere kıyasla anlamlı derecede daha etkili olduğunu ortaya koymuştur (gruplar arası etki büyüklükleri 0.44 ile 0.68 arasında değişmiştir).^[14] Ancak bu, kısa süreli terapilerin etkisiz olduğu anlamına gelmez; daha önce söz edilen, ortalama 12-24 seans süren haftalık kısa süreli psikodinamik terapiler üzerine yapılan Cochrane derlemesi, genel, somatik, anksiyete ve depresyon belirtileri ile kişilerarası sorunlar ve sosyal uyumda anlamlı iyileşmeler göstermiştir.

Terapi Sonrası Dönemde Devam Eden Etki

Psikanaliz ve psikodinamik psikoterapi üzerine boylamsal çalışmalar da dahil olmak üzere bir dizi çalışma, terapiden kaynaklanan olumlu değişikliklerin genellikle tedavinin bitiminden yıllar sonra da korunduğunu göstermiştir.^[15–21] Tavistock Yetişkin Depresyon Çalışması’nda görülen iyileşmelerin terapinin sonunda değil, tedavinin bitiminden iki, üç ve dört yıl sonraki takip döneminde belirgin olduğu belirtilmiştir. Psikodinamik psikoterapinin sadece semptomların azalmasına değil, kişilerarası, sosyal ve ilişkisel değişime de yol açtığı ve bu değişimlerin uzun süreli olduğu yönündeki bu bulgular, geçici semptom rahatlamasından ziyade, terapide altta yatan intrapsişik değişimin meydana gelebileceğini düşündürmektedir. Psikodinamik psikoterapi, bireylerin hayatlarındaki travmatik deneyimler de dahil olmak üzere deneyimlerin anlamına odaklanır ve bunları kendilik algısına entegre etmelerine yardımcı olur^[22,23] ve öz-değeri artırdığı ve yetersizlik duygularını azalttığı,^[11] böylece kendilik bozukluklarını ele aldığı gösterilmiştir. Kendilik deneyimi ve ötekilerle ilişki kurma biçimimiz, düşük ruh hali, değersizlik hissi, suçluluk, kaygı, kaçınma ve paranoya gibi psikiyatrik semptomların deneyimiyle önemli bir bağlantıya sahip olabilir. Bu nedenle, psikodinamik psikoterapi yoluyla içselleştirilmiş kendilik ve öteki zihinsel temsillerinin oluşumu ve işlevindeki değişikliklerin depresyon, kaygı, TSSB, ilişkisel bozukluk ve yeme zorlukları gibi psikiyatrik durumların semptomlarında iyileşmelere nasıl yol açabileceğini görebiliriz.

Özetle, psikodinamik terapi bir dizi sunum için etkilidir. Bölüm şimdi onu etkili bir terapi yapan şeyin ne olduğuna dair araştırmaları incelemeye yöneliyor.

Psikodinamik Süreçler

Psikodinamik süreçlerin kullanımı ile sonuçlar arasındaki ilişkiyi ele almadan önce, psikodinamik psikoterapiyi karakterize eden terapist süreçlerini ve aktivitelerini açıklamak faydalı olacaktır. Blagys ve Hilsenroth, psikodinamik yönelimli terapi ile bilişsel davranışçı terapi süreçlerini karşılaştıran süreç araştırmalarını inceleyen bir derleme çalışması gerçekleştirmiştir.^[24] Ampirik süreç araştırmaları, terapi seanslarının kayıtlarını ya da dökümlerini inceleyerek terapistin seans sırasındaki etkinliklerini değerlendirir ve bunları nitel olarak ya da Psikoterapi Süreç Q-set’i (PQS) gibi yapılandırılmış bir araçla analiz eder.^[25] Blagys ve Hilsenroth, psikodinamik psikoterapide özellikle vurgulanan yedi temel süreci belirlemiştir (Kutu 3.1). Bu temel süreçlerin ardındaki ilkeler ve kavramlar 4. Bölümde daha ayrıntılı olarak ele alınmaktadır.

Shedler, bu psikodinamik süreçlerin çeşitli psikolojik terapilerde kullanımına ve bu kullanımın tedavi sonuçlarıyla nasıl ilişkili olduğuna dair literatürü gözden geçirmiştir.^[26] Temel psikodinamik süreçler (Kutu 3.1’de belirtildiği gibi) yalnızca psikodinamik terapide değil, farklı terapi yaklaşımlarında da kullanılmış ve başarılı tedavi sonuçlarıyla ilişkilendirilmiştir.^[27,28] Pozitif terapi sonuçlarını öngören psikodinamik süreçlerin kullanımı arasında; başlangıçta bilinçli olmayan zihinsel yaşantıların deneyimlenmesi ve keşfedilmesi,^[29] hasta-terapist ilişkisinin ele alınmasına vurgu yapılması,^[30] ve kişilerarası ilişkilerin erken bakım verenlerle olan gelişimsel ilişkilerle bağlantısının tartışılması yer almaktadır. Bu nedenle, psikodinamik süreçlerin başka tedavi yöntemlerinde kullanıldığında bile özellikle faydalı olduğuna dair kanıtlar mevcuttur.

Kutu 3.1 Temel psikodinamik süreçler. Blagys ve Hilsenroth (2000)[24]

1. Hastaların duyguları ve duygularını ifade etmelerine odaklanma. 2. Rahatsız edici düşünce ve duygulardan kaçınma girişimlerinin ya da terapinin ilerlemesini engelleyen davranışların keşfi (savunma mekanizmaları ve dirençlerin incelenmesini temsil eder). 3. Hastaların davranışları, düşünceleri, duyguları, deneyimleri ve ilişkilerinde tekrar eden tema ve örüntülerin tanımlanması (bunlar, baskın nesne ilişkilerinin tanımlanmasına yardımcı olur). 4. Geçmiş deneyimlerin tartışılması (geçmiş ve şimdiki deneyimler arasındaki bağlantıların anlaşılması açısından). 5. Kişilerarası ilişkilere odaklanma. 6. Terapi ilişkisine odaklanma (aktarım ve karşı-aktarım). 7. Hastaların istekleri, rüyaları ve fantezilerinin keşfi.

Terapi ilişkisine odaklanma (Kutu 3.1’deki 6 numaralı madde), başka bir deyişle “aktarım üzerinde çalışmak” ya da “aktarım çalışması”, psikodinamik tekniğin özellikle üzerinde durulan alanlarından biridir. Tüm hastalar için, özellikle de daha ciddi kişilerarası zorluklar yaşayan hastalar için bu zorlukların tedavi sırasında tetiklenme olasılığı yüksektir. Bu durum; işbirliği kurmada güçlük, kaçınma, bağımlılık ve tedaviyi yarıda bırakma gibi şekillerde ortaya çıkabilir. Güncel araştırmalar ve klinik uygulamalar, aktarım çalışmasını sadece “aktarım yorumları” ile sınırlamak yerine, terapistin bu çerçevede gerçekleştirdiği çok çeşitli müdahaleleri vurgulamaktadır. Høglend, aktarım çalışmasını şöyle tanımlar: “Terapistin, hastanın terapiste dair deneyimini ve süregiden hasta-terapist etkileşimini işaret eden, buna atıfta bulunan, bunu merak eden ya da açıklayan her türlü müdahalesi.”^[31] Bu bağlamda, araştırma ve klinik uygulamalarda aktarım müdahaleleri çeşitli boyutları kapsar. Bunlar arasında şunlar yer alır:

• Hastayı, terapiye ve terapiste yönelik duygularını ve terapistin kendisi hakkında ne hissettiğini düşündüğünü keşfetmeye teşvik etmek,
• Hasta ile terapist arasındaki önemli etkileşimleri ele almak,
• “Tekrarlayan kişilerarası örüntüleri (ebeveynlerle olan ilişkiler dahil) yorumlamak ve bu örüntüleri hasta ile terapist arasındaki etkileşimlerle ilişkilendirmek.”^[32]

Aktarıma klinik açıdan 7. ve 8. bölümlerde daha ayrıntılı olarak değinilmektedir. Araştırma açısından bakıldığında, 2014 yılında yapılan bir derleme, aktarım çalışması ile terapi sonuçları arasındaki ilişkiyi inceleyen 30’dan fazla çalışmayı ele almış ve aktarım müdahalelerinin terapi üzerinde etkili bir rol oynadığını ortaya koymuştur.^[31] Genel olarak, kişilerarası değişim ve kişilik işlevselliği açısından, aktarım temelli tedaviler lehine büyük bir etki büyüklüğü bulunmuştur. Bu derleme, aktarım müdahalelerinin düşük ila orta düzeyde kullanımının faydalı olduğunu öne sürmüştür; özellikle de başlangıçta daha yüksek düzeyde kişilerarası zorluklar yaşayan bireyler için bu geçerli olabilir. Ancak, aktarım müdahalelerinin sık kullanımı (bir çalışmada seans başına altı veya daha fazla olarak tanımlanmıştır^[33]) daha kötü sonuçlarla ilişkilendirilmiştir. Klinik açıdan bakıldığında, aktarım müdahalelerinin aşırı kullanımı, terapistin rahatsız edici dinamiklerle ya da “negatif terapötik tepkiyle” karşılaştığında kendisini kararsız, vasıfsız ya da çaresiz hissetmesinin bir sonucu olarak savunmacı biçimde bu müdahalelere başvurması şeklinde yorumlanabilir.

Aktarım müdahaleleri tepkimez değildir ve birçok klinik çalışmada kullanılan, hastaların ortalama sonuçlarını hesaplama yaklaşımı, bireysel hasta farklılıklarını gizleyebilir. Örneğin, borderline düzeyde psikolojik örgütlenmeye sahip kişilerle yürütülen psikodinamik terapi kayıtlarının analiz edildiği bir çalışmada, aktarım müdahalelerinin terapötik ittifak üzerinde ya olumlu ya da olumsuz etkiler yarattığı görülmüştür.^[34] Bu durum, herhangi bir müdahalenin terapi sürecinin bütünü içinde değerlendirilmesi ve yaklaşımın bireysel hastaya göre uyarlanması gerekliliğini yansıtır. Belki de özellikle aktarım müdahalelerinde, müdahalenin zamanlaması önemli olabilir; aynı şekilde, zorlayıcı fikirlerin, empati, destek ve onaylama iklimi içinde iletilmesine özen göstermek de önemlidir.^[35]

Terapistin Sonuç Üzerindeki Etkileri

Bir psikodinamik terapiste ait özelliklerin terapötik değişime katkısı nedir? Bu konuda yapılan çalışmalarda çeşitli değişkenler incelenmiştir; bunlar arasında demografik özellikler (terapistin yaşı, cinsiyeti), deneyim süresi ve beceri düzeyi ile terapistin kişilerarası özellikleri ve tarzı yer almaktadır.

Farklı terapi yaklaşımlarında yapılan çalışmalar, hasta sonuçlarında terapiste bağlı olarak belli bir düzeyde değişkenlik olduğunu göstermektedir. Başka bir deyişle, bazı terapistler diğerlerine göre daha iyi sonuçlar elde etmektedir.^[36] Psikodinamik terapi de dahil olmak üzere çeşitli terapi yaklaşımlarını kapsayan son çalışmalarda, terapiste ait faktörlerin hasta sonuçlarının %3 ila %8’i arasında bir kısmını açıkladığı öne sürülmüştür.^[37,38]

Leichsenring ve Rabung’un psikodinamik terapiye ilişkin meta-analizinde, klinik deneyim süresinin tedavi sonuçlarını etkileyip etkilemediği incelenmiş ve deneyim süresinin terapi sonuçları üzerinde anlamlı bir etkisi olmadığı bulunmuştur; benzer şekilde, terapistin yaşı ve cinsiyetinin de sonuçları anlamlı ölçüde etkilemediği görülmüştür.^[39] Aşağıda da ele alındığı üzere, literatür, tedavi sonuçlarını etkileyenin esasen terapistin klinik deneyim süresi değil, genel yetkinlik düzeyi, reflektif kapasitesi ve kültürlerarası yeterliliği olduğunu göstermektedir.

Genel Terapi Yetkinliği ve Reflektif Kapasite

Cologon ve ark. tarafından yapılan bir çalışma, psikodinamik terapistteki reflektivitenin (reflectiveness) terapötik etkililiği öngördüğünü bulmuştur.^[40] Bu, psikoterapistlerin kişisel terapi deneyimiyle kazanılan ve birçok psikodinamik eğitimin bir bileşeni olan öz-farkındalık ve öz-reflektif kapasite geliştirmelerinin önemini vurgular. Bu ayrıca, terapistlerin hasta ile ortaya çıkan canlandırmaların (enactment) da dahil olduğu, bir parçası oldukları dinamikleri fark edebilecekleri süpervizyon ve reflektif uygulama grupları gibi profesyonel reflektif alanların önemini de vurgular.

Cologon ve ark.’nın bulgularıyla tutarlı olarak, Nissen-Lie’nin psikodinamik ayakta tedavi hizmetinde 255 hastayı gören 70 terapistle yaptığı bir çalışma, “mesleki öz-kuşku”nun (professional self-doubt), yani terapistin kendi varsayımlarını sorgulama ve sınırlılıklarını tanıma konusunda olumlu bir reflektif kapasitesinin daha iyi sonuçlarla bağlantılı olduğunu buldu.^[41] Terapistlerin, “kişisel kendiliklerinde tolerans ve besleyicilikten oluşan istikrarlı bir çekirdek” olarak tanımlanan yüksek “öz-ilişkililik” (self-affiliation) seviyelerine sahip olmaları durumunda bu etki artmıştır. Yazarlar, “kendilerine bir birey olarak daha kabullenici ve daha az yargılayıcı bir şekilde yaklaşabildikleri için klinik çalışmalarında daha yüksek düzeyde öz-kuşkuya yer verebilen terapistler” ile çalışan hastaların daha iyi sonuçlar elde edebileceğini öne sürmektedir. Terapistler yanılabilir olmaktan rahatsızlık duymadıkları bir konumda bulunabildiklerinde (Bölüm 2’deki “depresif konum”a bakın), bu, terapistin savunmacı bir şekilde aşırı özgüvenli olduğu ve hastaya savunmasızlığın ve hataların tolere edilemeyeceğini iletebileceği bir konumdan daha kapsayıcı olabilir.

Psikodinamik olmayan yaklaşımlar üzerine yapılan çalışmalardan çıkarım yaparak, kolaylaştırıcı kişilerarası becerilerin pozitif terapötik sonuçlarla nedensel olarak ilişkili olduğu gösterilmiştir.^[37] Bunlara sözel akıcılık, empati ve bir ittifak geliştirme becerisi dahildir. Daha genel literatürden elde edilen tutarlı bir bulgu, daha şiddetli veya karmaşık zorlukları olan hastalarla çalışırken tedavi sonuçlarında terapistler arası daha fazla çeşitlilik olmasıdır.^[42]

Terapistin Çok-Kültürlü Yetkinliği

Hayes, terapi türleri genelinde (özellikle psikodinamik olmayan) literatürü incelediğinde, bazı çalışmaların etnik olarak çeşitli geçmişlere sahip danışanların, Beyaz danışanlara kıyasla terapiyi zamanından önce sonlandırma (premature termination) riskinin daha yüksek olabileceğini öne sürdüğünü, ancak diğer bazı çalışmaların böyle bir fark bulmadığını belirtmiştir.^[43] Tarihsel olarak, psikodinamik alan, terapi içinde etnik köken konularını ele alma konusunda büyük ölçüde sessiz kalmıştır.^[44] Son zamanlarda, terapist ve danışanın farklı geçmişlere sahip olduğu terapötik çalışmalara dair psikanalitik tartışmacı makalelerde (daha fazla okuma için bkz. Knight 2013)^[44] bir artış görülmüş, ayrıca sömürgecilik tarihine ve bu tarihin psikodinamik terapi üzerindeki etkilerine dair değerlendirmeler de artmıştır.^[45] Bu bölüm artık, konuyla ilgili iki yeni nicel çalışmayı ele almakta ve klinik uygulamayla bağlantılar kurmaktadır.

Morales ve diğerleri, 144 danışanla çalışan 19 psikodinamik terapisti inceledi.^[46] ABD merkezli bu çalışma, kültürel olarak çeşitli bir toplulukta düşük maliyetli, açık uçlu psikodinamik terapi sağlayan bir üniversite kliniğinde gerçekleşti. Çalışma, terapi süresince terapötik ilişkinin kalitesini ve bunun danışanın etnik kökenine göre değişip değişmediğini değerlendirmek için öz-bildirim (self-report) ölçüm araçlarını kullandı. Üçüncü seansta, Beyaz danışanlar ile etnik açıdan çeşitli geçmişlere sahip danışanların terapötik ilişkinin kalitesine verdikleri puanlar arasında herhangi bir fark bulunmamıştır. Ancak zaman içinde, danışanların bakış açısından bazı terapistler, Beyaz danışanlarıyla terapötik ittifakın gelişimini sağlayabilmiş, ancak çeşitli geçmişlerden gelen danışanlarla bunu başaramamıştır. Buna karşılık, bazı terapistler etnik açıdan çeşitli geçmişe sahip danışanlarla, beyaz danışanlara kıyasla daha güçlü bir terapötik ittifak gelişimi sağlamıştır. Üçüncü bir terapist grubu, her iki danışan grubuyla da ittifak gelişimini sağlayabilmiştir. Son bir terapist grubunda ise hiçbir danışan grubuyla terapötik ittifakta gelişme görülmemiştir. Terapötik ittifakın gelişimi ile terapistlerin kendi etnik kökenleri arasında herhangi bir ilişki bulunmamıştır. Burada ele alınan ikinci çalışmada, Hayes ve arkadaşları, terapistlerin etkinliklerindeki olası farklılıkların danışan etnik kökenine bağlı olup olmadığını araştırmak için 36 terapistin 228 danışanla yaptığı çalışmaları incelemiştir.^[36] Terapi sonuçları, Beyaz danışanlar ile etnik olarak çeşitli geçmişlere sahip danışanlar arasında farklılık göstermemiştir; her iki grubun da belirtilerinde iyileşme görülmüştür.

Daha ayrıntılı bulgular Morales’in sonuçlarıyla paralellik göstermiştir; bazı terapistler, psikolojik belirtiler açısından etnik olarak çeşitli danışanlarla çalışırken daha iyi sonuçlar elde etmiş, bazıları ise Beyaz danışanlarla çalışırken daha iyi sonuçlar almıştır. Bu bulgular, terapistlerin etnik kökeni, cinsiyeti, yaşı veya deneyim süresi gibi diğer faktörlerden etkilenmemiştir.

Hem Morales hem de Hayes, terapistler arasındaki farklılıklarda terapistin “çok-kültürlü yetkinliğinin” önemli bir etken olduğunu varsaymaktadır. Çok-kültürlü yetkinlik, terapistin kültürel alçakgönüllülük sergilediği, danışanın kültürünü ve deneyimlerini ele almak için fırsatları yakaladığı, bu konudan kaçınmadığı bir yaklaşım ve tutumu içerir. Çok-kültürlü yetkinlik ayrıca terapistin, hastaların kültürel geçmişleri, aile sistemleri, gelenekleri ve o kültürün sosyo-politik tarihi hakkında bilgi sahibi olması ve bu konulara duyarlı olması anlamına gelir.^[47] Ayrıca, bir hastayla çalışırken terapistin kendi önyargılarını ve varsayımlarını göz önünde bulundurması ve bunlar üzerine düşünmesi de bu yetkinliğin parçasıdır. Terapistin çok kültürlü yetkinliğine ilişkin hasta değerlendirmelerini içeren 15 çalışmanın meta-analizinde, hasta tarafından değerlendirilen terapist kültürel yetkinlik ölçütlerinin daha iyi tedavi sonuçlarıyla güçlü ve pozitif bir şekilde ilişkili olduğu bulunmuştur (r = 0.38).^[48]

Terapistin çok-kültürlü yetkinliğinin etkisi, ABD’nin New York şehrinde, Beyaz terapistlerle görüşen etnik azınlık kökenli 23 danışan üzerinde yapılan nitel bir çalışmayla gösterilmiştir.^[49] Danışanların çoğunluğu, terapistlerin, deneyimlerinin önemli yönlerini anlayamayacağını düşünmüş ve bunun sonucunda terapi sırasında ırksal ve kültürel konuları açmaktan kaçınmışlardır. Ancak katılımcıların %70’i, terapistin şefkatli, kabul edici (yani iyi bir genel terapötik yetkinliğe sahip) ve ırksal, etnik ve kültürel konuları rahatlıkla konuşabilen biri olması durumunda (iyi bir çok-kültürlü yetkinlik) ırksal farklılıkların en aza indirildiği hissini de ifade etti.

Psikodinamik Psikoterapide Terapötik İttifak

Terapötik ittifak, hasta ve terapist arasındaki ilişkinin güvene dayalı, işbirlikçi ve güvenli yönlerini ifade eder ve bu, hasta ve terapistin hastada faydalı bir değişiklik yaratmak için birlikte çalışmasına olanak tanır. Psikodinamik psikoterapi içinde terapötik bir ittifak geliştirmek, Bölüm 8’de klinik bir bakış açısıyla ayrıntılı olarak ele alınmaktadır. Terapötik ittifak kavramı en azından 1950’lerden beri psikodinamik teori ve pratiğin temel bir parçası olmuştur^[50] ve Freud’un erken dönem çalışmalarında tartışılmıştır.^[51] Bu nedenle, psikodinamik psikoterapi içindeki terapötik ittifakın, genel (non-specific) bir etken olarak değil özgül (specific) bir terapötik etken olarak değerlendirilmesi gerektiği ileri sürülebilir.

İyi bir terapötik ittifakın kurulması klinik açıdan önemlidir çünkü güçlü bir terapötik ittifak bağlamında psikodinamik terapinin daha etkili olduğu bulunmuştur.^[52,53] Terapistlerin temel kişilerarası becerilerinin, hem kısa süreli hem de uzun süreli psikodinamik terapilerde danışanlar tarafından daha iyi değerlendirilen terapötik ittifakların oluşumunu öngördüğü saptanmıştır. Carl Rogers, iyi bir terapötik ittifak için gerekli olduğunu öne sürdüğü birkaç temel koşul tanımlamıştır: uyum (congruence), koşulsuz olumlu kabul (unconditional positive regard) ve empati (empathy). Psikolojik terapilere genel olarak bakan daha güncel çalışmalar ise empati ve uyumun iyi bir terapötik ittifakın gelişiminde temel unsurlar olduğunu ortaya koymuştur.^[54,55]

Heinonen ve arkadaşları tarafından 2014 yılında yapılan bir çalışmada, psikodinamik psikoterapiye kıyasla psikanalizdeki terapist tarzı ve sonuçları (yani haftada daha sık seanslarla daha uzun süreli terapi) incelendi. Bulguları, psikanaliz ile psikodinamik psikoterapi arasında, terapist tarzında neyin faydalı olduğu konusundaki vurgularda farklılıklar olabileceğini öne sürmüştür. Psikanaliz bağlamında, terapistlerin hem oldukça mevcut (present) olmaları (yani mesafeli olmamaları) hem de açık teşvik (explicit encouragement) ve onay vermede (affirmation) nispeten ölçülü davranmaları durumunda, hastaların en iyi sonuçları elde ettikleri yönünde bir bulgu ortaya konmuştur.^[56]

Bu bulgunun, böyle bir yaklaşım benimsediklerinde terapistlerin uzun vadede “olumsuz aktarım”la daha etkili bir şekilde çalışmalarıyla ilgili olması mümkündür (bkz. Bölüm 7’deki “Olumsuz Aktarım” bölümü). Bu, bir zamanlar terapistlerin biraz daha onaylayıcı ve cesaretlendirici olmasının daha iyi sonuçlarla ilişkilendirildiği psikodinamik terapi ile çelişmektedir.

Kopma ve Onarma

Terapi başarılı olduğunda gözlemlenen tek desen, hasta ile terapist arasında sürtüşme yaşanmaksızın terapötik ittifakta kademeli bir ilerleme olması değildir.^[57] Terapötik ilişkide, özellikle olumsuz aktarım devreye girdiğinde, görece sık olarak kopmalar yaşanır. Terapide kopma (rupture) ve onarım (repair) kavramı Jeremy Safran tarafından tanımlanmıştır (ayrıntılı bir derleme için bkz. Samstag ve Muran, 2019).^[58] Bu kopmalar, hastanın terapötik çalışmadan geri çekildiği ya da uzaklaştığı “geri çekilme kopmaları” (withdrawal ruptures) şeklinde olabilir (örneğin, seansların kaçırılması veya iptal edilmesi, seanslarda mesafeli ya da sessiz kalınması gibi); ya da hastanın terapiye ya da terapiste yönelik bir memnuniyetsizlik ya da şikayet ifade ettiği “yüzleştirme kopmaları” (confrontation ruptures) şeklinde olabilir (örneğin, birkaç seanstan sonra bir hastanın terapi sürecinden memnun olmadığını belirterek hizmet veren kurumdan terapist değişikliği talep etmesi gibi). Geri çekilme veya şikayet, hastadan gelen açık bir iletişimdir ve hastayla birlikte ele alınması ve düşünülmesi gerekir. Ele alınmaz ve üzerinde çalışılmazsa, terapinin erken sonlandırılmasına veya terapi devam ederse kötü sonuçlara yol açabilir.

Ancak, kopmalar terapi içinde müzakere edilebilir ve onarılabilirse, bu hasta için dönüştürücü bir süreç olabilir. Safran ve diğerlerinin açıkladığı gibi, terapideki kopma-onarım süreci “insan varoluşunun temel ikilemlerine, örneğin kişinin kendi arzularının bir ötekinin arzularıyla müzakere edilmesi, kişinin ötekinin öznelliğini tanırken kendisini bir özne olarak otantik bir şekilde deneyimleme mücadelesi ve faillik (agency) ihtiyacı ile ilişkili olma (relatedness) arasındaki gerilime” değinebilir.^[59] Özellikle, Stiles ve arkadaşları, depresyonlu kişiler için psikodinamik psikoterapi ve BDT’nin karşılaştırmalı bir denemesinde, seans seans terapötik ittifakı ölçtüler.^[60] Toplam örneklemin yaklaşık üçte birini oluşturan, en az bir kopma-onarım sekansının bulunduğu bir terapi süreci alt kümesi tanımladılar. Kopma-onarım epizodu(ları) olan alt kümedeki katılımcılar, kopma-onarım sekansları olmayan terapi süreçlerine kıyasla sonuç ölçümlerinde ortalama olarak daha büyük kazanımlar elde ettiler. Bu bilgiler ışığında yazarlar, ittifak kopmalarının “danışanların ötekiler ile ilgili sorunlarını öğrenmeleri için fırsatlar sunduğunu, onarımların ise terapötik ilişkinin şimdi-ve-burada anında bu tür fırsatların yakalandığını gösterdiği” sonucuna varmışlardır.

Aktarımı ve bunun hastanın terapistle ilgili deneyimini etkileyip etkilemediğini göz önünde bulundurmak önemlidir; örneğin, terapistin kopuk ve ilgisiz, eleştirel veya etkisiz olarak algılanması gibi. Ancak terapistin kopmada oynadığı rolü ve terapistin bir karşı-aktarım uygulaması nedeniyle “eyleme vurup vurmadığını” veya kişisel olarak kendilerine atfedilebilecek bir şeyin payının bulunup bulunmadığını fark etmek de hayati önem taşır. Terapötik ittifakta sorunlar olduğunda, hastanın duygularına destekleyici bir şekilde dikkat etmeden ve daha onarıcı bir yaklaşım benimsemeden ısrarla aktarım yorumları yaparak yanıt veren terapistler daha kötü sonuçlar elde edebilir.^[61] Buna karşılık, “aktarım sorunlarının ve ittifak kopmalarının dikkatli bir şekilde incelenmesi, olumsuz kişilerarası beklentileri çürütebilir ve ittifakı, öz-anlayışı ve nihayetinde sonucu güçlendirebilir”^[31]

Terapötik kopmaları çözümlemek her zaman kolay değildir, çünkü bu durum, sorunu içeriden onarmaya çalışmayı gerektirir. Dolayısıyla, bu, onarıma doğru bir ilerleme, ardından yeni bir kopma ve sonra tekrar onarıma dönmeyle birlikte zaman alabilen; hem danışanda hem de terapistte savunmasızlık (vulnerability) ve savunuculuk (defensiveness) gibi duyguların ortaya çıkmasına neden olabilen bir süreçtir. Bu konunun klinik yönleri, 7. Bölümdeki “Kopma ve Onarım” başlıklı kısımda daha ayrıntılı olarak ele alınmaktadır.

Aktarım ve Karşı-Aktarım Olgularının Ampirik Temeli

Aktarım ve karşı-aktarım psikodinamik teorinin iki temel unsurudur. Aktarım, Bölüm 2’de, bir hastanın “terapötik ilişki içinde ortaya çıkan ve hastanın kişilik işleyişinin yönlerini yansıtan” duygu, düşünce, algı ve davranış örüntülerine atıfta bulunularak ele alınmıştır.^[31] Terapistin gerçek özellikleri, terapistin hasta tarafından nasıl algılandığını da etkileyecektir.

Otobiyografik ilişki epizotlarına ilişkin nörobilim araştırmaları ile birlikte ele alındığında,^[62] Høglend şu sonuca vardı:

“… hastaların düşünme ve ötekilerle ilişki kurma konusundaki karakteristik örüntüleri, terapi dışındaki ilişkilerle terapötik ilişki arasında bir örtüşme gösterir. Hastalar genellikle tedavi süresince birkaç, hatta birçok aktarım tepkisi gösterir.”

Klinisyenlerin karşı-aktarımı (tanımlar için Bölüm 2’ye bakın) onlara çalıştıkları hastalara karşı duygusal tepkileri sorularak yapılandırılmış bir şekilde değerlendirilebilir. Bu, klinik olarak kişilerarası dinamikler konsültasyonunda^[63] (bkz. Bölüm 19) ve ayrıca araştırmada gerçekleştirilebilir. Bazı çalışmalar, her terapötik karşılaşmanın farklı olduğunu ve karşı-aktarımın klinisyenler arasında her zaman aynı olmadığını, ancak hastanın durumuna bağlı olarak personel tepkilerinde örüntülerin ortaya çıktığını bulmuştur.^[64,65] Karşı-aktarım tepkilerinin psikodinamik klinisyenlerle sınırlı olmadığını, tüm klinisyenlerde deneyimlendiğini söylemeye gerek yok sanırım.^[66]

“Ortalama olarak beklenen karşı-aktarım tepkilerinin”^[64] aynı hastayla ilişkili olarak ortaya çıktığı gözlemi, bu tepkilerin anlam taşıdığı teorisini güçlendirir. Bunlar önemli bulgulardır çünkü karşı-aktarım duygularının kullanımı modern psikoterapi tekniğinin önemli bir bölümünü oluşturur. Bölüm 2’de tartışıldığı gibi, aktarım, yansıtmalı özdeşim ve nesne ilişkileri teorisi ile yakından bağlantılıdır.

Kanıta Dayalı Temele İlişkin Algılar Üzerine Düşünme

Psikodinamik psikoterapinin kanıta dayalı olmadığı ve yalnızca varsayımlar veya sınırlı vaka çalışmalarıyla desteklendiğine dair (belki son yıllarda daha az yaygın olan) bir görüş vardır. Ancak, son onyıllarda durumun böyle olmadığı açıkça görülmektedir. Bu algının oluşmasında psikodinamik alanın da bir miktar sorumluluğu vardır; tarihsel olarak, psikodinamik klinisyenler ve araştırmacılar modern klinik deney yöntemlerini benimseme konusunda yavaş davranmışlardır. Bu durum muhtemelen, inançlarını ve tekniklerini nicel değerlendirmeye tabi tutma konusundaki kaygılarla ve bu tür yöntemlerde kaybolabilecek inceliklere dair endişelerle ilişkilidir. Bazı alanlarda, buna karşıt çok sayıda araştırma bulunmasına rağmen kanıt eksikliğiyle ilgili yanlış bir algının hâlâ devam etmesi dikkat çekicidir; bu bölüm ise bu araştırmaların yalnızca küçük bir kısmına değinmektedir. Freud’la başlamasından bu yana psikodinamik yaklaşımın klinik ve teorik değeri hakkında görüşlerde bir ayrışma olmuştur. Bilinçdışı süreçlerin keşfinin açığa çıkarıcı ve rahatsız edici olduğu ve bu nedenle inkar gibi savunmaları uyandırdığı varsayılmıştır; aynı şekilde, Freud ve diğer erken dönem klinisyenler kesinlikle her şeyi doğru yapmamışlardır ve alan tarafından çok fazla akıllıca eleştiri alınmıştır ve bu da çağdaş uygulamaya evrilmesine katkıda bulunmuştur. Bu, psikodinamik psikoterapinin tüm farklı yönleriyle bağlantılı ve iyi tasarlanmış araştırmaların sürekli desteklenmesi ve geliştirilmesinin önemini vurgulamaktadır.

Son Sözler

Bu bölüm, psikodinamik psikoterapinin ampirik temeline dair kısa ve anlaşılır bir giriş sağlamayı hedeflemiştir. Klinik deneme ve meta-analitik literatüre genel bir bakış sağladık, özet olarak psikodinamik terapinin çeşitli durumlar için yararlı olduğu ve takip döneminde devam eden faydaların göstergeleri olduğu belirtilmektedir. Bölüm, psikodinamik süreç araştırmalarından ve terapist tarzı ile nitelikleri ve tedavi sonuçları arasındaki ilişkileri değerlendiren çalışmalardan yararlanmıştır.

Bu tür bir bölüm, yer yer, genel bir tedavi yaklaşımını ve ethosunu yapay olarak ayrı unsurlara ayırır. Pratikte, bir klinisyenin yaklaşımı, hiçbir özel müdahalenin veya tedavinin tüm hastalar için yararlı olmayacağını kabul ederek hastaya entegre edilir ve uyarlanır. Araştırma bulgularının klinik pratiğe uygulanmasını düşünen Gabbard, klinisyenleri “müdahalelerin etkisini sürekli olarak izlemeye ve yaklaşımı buna göre değiştirmeye” teşvik eder.^[35]

Psikodinamik Psikoterapinin Ana Hatları (4. Bölüm)

Giriş

Freud, psikoterapiyi satranç oyununa benzetmiştir; psikodinamik çerçeve (bkz. Bölüm 5), satranç tahtasının kurulması ve oyunun kurallarında bir ölçüde anlaşılmasıyla eşdeğerdir.^[1] Terapi sürecinin nasıl ilerleyeceği ise, her hasta-terapist çiftine özgüdür; tıpkı her satranç oyununun farklı seyretmesi gibi. Bu nedenle, psikodinamik psikoterapist olmak için gereken becerilerin, yalnızca terapist olarak deneyim kazanılarak öğrenilebileceği açıktır. Ancak, eğitim sürecindeki terapistler ‘işbaşında’ öğrenmeye doğal olarak isteksiz olabilir; çünkü yeterince iyi yapamamaktan korkabilirler. Bu kaygıyı bir ölçüde gidermek amacıyla, giriş niteliğinde üç temel görev tanımlıyoruz. Bu görevler izlendiğinde terapiye iyi bir başlangıç yapılması büyük olasılıkla mümkün olacaktır: İlk olarak, hastayla birlikte dikkatle bir terapötik çerçeve oluşturmak; bu çerçeveye, seansların nerede ve ne zaman yapılacağı gibi ‘sınırların’ açıklanması ve kabul edilmesi de dahildir. İkincisi, bu çerçevenin korunmasına özen göstermektir. Ve son olarak, hastanın anlattıklarına dikkatle kulak vermektir. Sublette ve Novick’in de belirttiği gibi..“Bir terapist olarak çokça dinleyecek ve gözlemleyeceksiniz. Hastayla sağlam bir ilişki kurma olasılığınız, hastanın söylediklerine kendinizi adamanız hâlinde artacaktır.”^[2] Burada “adamak” kelimesi güçlü bir ifade gibi görünse de yerinde bir seçimdir. Hem hastanın hem de terapistin bu görevlere nasıl yanıt verdiğini görmek öğretici olabilir ve terapötik çerçevenin hasta ve terapist tarafından nasıl kullanıldığını gözlemlemek de ilgi çekicidir. Hasta seans boyunca ne söyler ve -en az onun kadar önemli olarak- nasıl söyler? Psikodinamik psikoterapinin temel varsayımlarından biri, seans sırasında gerçekleşen her şeyin bir anlam taşıyabileceğidir. Buna, terapistte uyanan duygular ve terapistin bu duygulara nasıl yanıt verdiği de dâhildir.

Bir hastayla psikodinamik psikoterapiye başlamak, her iki taraf için de sıklıkla kaygı verici olabilir ve özellikle yeni başlayan bir terapist, yeterince donanımlı hissetmeyebilir. Yeni bir çalışma tarzını öğrenmek, “yolunu kaybetmiş gibi” hissetmeyi artırabilir. Her ne kadar deneyimli bir terapist olsanız da herhangi bir terapi sürecine başlarken kaygı hissetmek tamamen anlaşılabilir bir durumdur. Yeni başlayan terapist için rahatlatıcı olabilecek bir bilgi ise şudur: Kaygı -kalabilir ve hatta kalmalıdır- ama işe yaramazlık ya da yetersizlik hissi zamanla azalacaktır.

Psikodinamik teknik geniş bir alandır. Bu nedenle, onu sindirilebilir kılmak adına bir dizi başlık altında sunmayı uygun bulduk. İlk olarak, temel bir psikodinamik tutum ve yaklaşıma dair bir tanımla başlıyoruz -bu, terapinin başlangıcında bir ton belirler, süreç boyunca devam eder ve diğer teknik unsurların üzerine inşa edileceği bir yaklaşım zemini sağlar. Sonrasında, aktarım ve karşıaktarım dinamikleriyle çalışmayı ele alıyoruz; bu yaklaşım, psikodinamik terapinin ayırt edici özelliklerinden biridir. Bir sonraki bölümde ise, destekleyici [supportive] yaklaşımlardan yorum gibi daha ‘dışavurumcu [expressive]’ tekniklere kadar uzanan bir psikodinamik teknik yelpazesi sunuyoruz. Bölümün son kısımlarında ise derinlemesine çalışma/tam çalışma/çözüm işlemi [working through] sürecini ve dirençle çalışma yöntemlerini ele alıyoruz. Bu son teknikler daha çok terapinin orta ve son aşamalarında yararlı olabilir, ancak unutulmamalıdır ki, bu tekniklerin büyük bir kısmı terapinin herhangi bir anında gerekli olabilir.

Temel Psikodinamik Tutum ve Yaklaşım

Bu bölümde önce terapistin genel yaklaşımını ve tutumunu ifade eden ‘analitik tutum’u [analytic attitude] ele alacağız, ardından bununla bağlantılı olan bilinçdışı iletişim [unconscious communication] ve serbest çağrışım [free association] konularını inceleyeceğiz. Serbest çağrışım konusuna burada kısaca değineceğiz çünkü bu analitik tutumun ardındaki mantığı anlamak açısından faydalıdır.

Terapistlerin baştan itibaren benimsemeye çalışması gereken temel becerilerden biri, hastayı ‘serbest çağrışım’ yapmaya teşvik etmektir. Örneğin, bir seansın başında bir konu sunmak yerine, terapist şöyle diyebilir: “Bugün nereden başlamak istersiniz?” ve hastayı oradan devam etmeye teşvik eder. Bu teknik Freud’un ‘temel kuralı’na [fundamental rule] dayanmaktadır. Freud, hastaları ‘akıllarına ne gelirse söylemeye -bu ister önemsiz, alakasız, saçma, isterse utandırıcı veya rahatsız edici olsun’ teşvik ederdi.^[3] Bu, elbette mutlak bir kural değildir; bazı durumlarda terapistin konuşma konusunu başlatması gerekebilir -örneğin, önemli bir şeyin sürekli kaçınıldığı veya hastanın terapiye zarar veren bir davranışının ele alınması gerektiği zamanlar gibi.

Serbest çağrışımı teşvik etmenin önemi, bilinçdışı fikirler, düşünceler, arzular, duygular vb. unsurlara ulaşmanın bir yolu olmasıdır. Bu, terapistin pasif kalması gerektiği anlamına gelmez. Daha önce hiç terapi deneyimi olmayan birçok hastan için birinin 50–60 dakika boyunca sadece kendilerine odaklanması tuhaf ve hatta huzursuz edici bir deneyim olabilir. Seansın kendiliğinden gelişebilmesi ve geçmiş hikâyelerin tekrarına sapmadan ilerleyebilmesi için terapistin belirli tekniklere ve dikkatli bir dinleme biçimine sahip olması gerekir. Bu konuya, ‘Bilinçdışı İletişim’ başlığı altında tekrar döneceğiz. Ancak önce ‘analitik tutum’a bakalım.

Psikanalitik Tutum

Lemma, Roth ve Pilling, yetkinlikleri çerçevesinde analitik tutumu şu şekilde tanımlarlar:Terapistin, danışanın öznel deneyimine empatiyle yaklaşırken aynı zamanda bunun bilinçdışı anlamına da merakla yaklaşması; sorun çözmeye veya tavsiye vermeye çalışmak yerine, reflektif ve yorumlayıcı bir modda kalmasıdır.^[4] Bu reflektif ve yorumlayıcı yaklaşım, danışana (acı verici de olsa) şu mesajı verir: Zorlayıcı zihin durumları bir başkasıyla birlikte düşünülebilir.

Analitik tutumun üç yönü vardır: tarafsızlık [neutrality], anonimlik [anonymity] ve ölçülülük [restraint]. Bu terimler belli bir ölçüye kadar faydalı olmakla birlikte mutlak anlamda değil, göreli anlamda anlaşılmalıdır.^[5] Bazen bu kavramlar, Freud’un terapisti bir ayna ya da ‘boş ekran’ gibi konumlandırdığı erken görüşleriyle karıştırılır. Ancak boş ekran tekniği, modern psikodinamik terapide hem etkili hem de iyi bir uygulama olarak kabul edilmez. Bu üç yönü barındıran çağdaş bir analitik tutumun kullanılması, hem hastadan gelen bilinçdışı iletişimleri fark edebilmek hem de aktarım ilişkisinin gelişmesine izin verebilmek açısından gereklidir.

Göreli Tarafsızlık ( Relative Neutrality)

Tarafsızlık (bazen yargılayıcı/eleştirel olmamak olarak da adlandırılır), terapistin pasif ya da ilgisiz kalması değil; hastayı belirli bir yöne yönlendirmemeye çalışmasıdır. Bu önemlidir çünkü hastalar terapiye genellikle içsel çatışmalarında ya da işleyişlerinde açık bölünmelerle gelirler (Bkz: Bölüm 2). Bir hasta bilinçli olarak belirli bir sonucu elde etmek istediğini ifade edebilir, ancak bilinçdışı başka bir yanı bu sonucu aslında hiç istemeyebilir. Kernberg (2016) bu durumu şöyle açıklar: Tarafsızlık, ‘analistin hastanın aktif hale gelmiş içsel çatışmalarında taraf tutmaması, hastanın idine, ego ve süperegosuna ve dış gerçekliğine eşit mesafede kalmasıdır.”^[6]

Biz terapistler olarak, hastaların yaşamlarını nasıl sürdürmeleri gerektiğine bizim karar veremeyeceğimizi bilmeliyiz. Bu kararı yalnızca hastanın kendisi verebilir. Bizim görevimiz, hastanın kendindeki farklı yönleri yeterince tanıyarak bilinçli seçimler yapmasını sağlamaktır (Bkz: Klinik Örnek 2).

Elbette, yargılayıcı olmamak ve tarafsız kalmak erişilmesi imkânsız bir idealdir -terapist asla gerçekten tamamen tarafsız olamaz; yaptığı müdahale türü ve hastanın anlatısının hangi kısmına odaklandığı, muhtemelen terapistin kendi amaçlarına (Bkz. Bölüm 6), hatta ön yargılarına ve ilgi alanlarına dair bir şeyler açığa çıkaracaktır. Ayrıca, yargılayıcı olmamayı hedeflemek, terapötik anlamda etkisiz ya da pasif olmakla karıştırılmamalıdır. Gabbard bu konuda netlik getirir: “Psikodinamik psikoterapi ‘yönlendirmesiz [non-directive]’ olarak etiketlenmemelidir. Hastanın kaçındığı şeylere dikkatini çekmek terapist için sık sık gereklidir.”^[5]

Göreli Anonimlik (Relative Anonymity)

Bu bağlamda terapist, mümkün olduğunca göze batmamaya çalışır ve danışana karşı daha tarafsız, göreli anonim bir duruş sürdürmeye gayret eder -sonuçta bu alan danışan içindir. Böyle bir yaklaşım, ‘eylemden ziyade refleksiyonu ve yorumlamayı önceler’.^[4] Zamanla, terapistler olarak kendimiz olmanın ve duygusal olarak ulaşılabilir kalmanın bir yolunu buluruz; bunu yaparken özel hayatımıza dair fazla açıklayıcı olmamaya da dikkat ederiz. Ancak, bu sonuncusu soğuk ve mesafeli olmak anlamına gelmez. Gabbard, yeni terapistlerin daha fazla soğuk olma eğiliminde olduklarını gözlemler -muhtemelen kültürel imgelere yerleşmiş olan, soğuk ve kopuk bir analist imgesinden etkilenerek. Bu durumdan özellikle kaçınılmalıdır. Pratikte, terapistin ofisi, duvara astığı resimler, giyim tarzı ve diğer ipuçları, onun nasıl biri olduğuna dair bir fikir verir. Bu tamamen kaçınılamazdır ve bundan kaçınılmamalıdır; zaten bunlar genellikle, aktarım tepkilerinin oluşmasını engelleyecek kadar net bir tablo sunmaz.^[5]

Terapiste sorular sormak, özellikle terapinin ilk evrelerinde, yaygındır. Bu durum terapistin nasıl cevap vereceği konusunda bir belirsizlik hissetmesine yol açabilir. Genel olarak bu sorular iki kategoriye ayrılabilir:

• Birincisi, mesleki konularla ilgili sorular; örneğin terapistin yeterlilikleri ya da terapinin maliyeti gibi konular -bunlar açıkça yanıtlanabilir.
• İkincisi ise kişisel sorular; örneğin terapist evli mi, çocuğu var mı, dini inançları var mı gibi -bu tür sorulara genellikle cevap verilmemelidir.

Ancak, yukarıdaki önerilere biraz ters düşse de, hiçbir sorunun anlamsız olmadığına inanılır -‘meşru’ bir sorunun bile. Böyle bir soruyla başa çıkmanın yollarından biri şöyle demek olabilir:

‘Sorunuza birazdan cevap vereceğim ama önce bu sorunun arkasında ne olabileceğine birlikte bakabilir miyiz?’ Daha kişisel bir soruya ise şöyle cevap verilebilir: ‘Çocuğum olup olmadığını merak etmenizi anlayabiliyorum; ancak acaba bu sorunun arkasında başka neler olabilir diye de merak ediyorum.’ Bu, bağlama bağlı olarak, örneğin şöyle bir yorumun kapısını açabilir: ‘… Belki de ergen oğlunuzla yaşadığınız zorlukları anlayamayacağımdan endişeleniyorsunuzdur…’

Bu göreli anonimlik yaklaşımı, hastanın terapiste kendi iç dünyasını yansıtmasına (ve hatta içselleştirmesine) alan açar. Bu yansıtma süreci (Bkz. Bölüm 2) sayesinde, hasta aynı terapisti terapinin farklı zamanlarında farklı şekillerde deneyimleyebilir. Böylece, hastanın içsel nesne ilişkilerinin farklı yönleri açığa çıkar ve değerlendirilmeye, anlaşılmaya hazır hale gelir. Bu, aktarım tepkisinin temelini oluşturur. Aktarım doğal olarak gelişirken terapist bunu ne bastırır ne de sorgusuz kabul eder. Bu şekilde terapist, hastanın kendisini nasıl deneyimlediğini ciddiye alır ve bu deneyimi birlikte keşfetmeye değer bulduğunu gösterir. İşler yolunda giderse, hasta zamanla -ve deneyimle- terapistle kurduğu ilişkinin kendi varsayımlarına her zaman birebir uymayabileceğini fark eder (Bkz. bu bölümdeki Aktarım kısmı ve Bölüm 6’daki Audrey ile ilgili Klinik Örnek 1).

Terapistin yardımıyla, hastanın gözlemci konuma -diğer adıyla ‘üçüncü konum’a [third position]- ulaşması gerekir. Lemma ve arkadaşları şöyle açıklar:

“Terapist, danışanla olan etkileşimden bir adım geri çekilerek bu etkileşim üzerine düşünmeli [reflect] ve onu yorumlamalıdır; bu sayede danışanın başkalarıyla olan ilişkilerini nasıl kurduğunu anlamasına yardımcı olunur.’^[4] Bu konum, hastanın aktarım durumunu gözlemleyip üzerine düşünmesini mümkün kılar -aksi takdirde terapi, yalnızca geçmiş ilişkilerin travmatik tekrarları gibi somut bir deneyim haline gelebilir. Elbette, terapinin bazı aşamalarında terapist, hasta tarafından örneğin eleştirel annesi ‘olarak’ deneyimlenebilir. Bu tür deneyimler birkaç kez yaşanabilir, ta ki hasta ve terapist birlikte bunu fark edip üzerine düşünene kadar.

Terapistler, hastalarının yaşadıkları acılardan ve ruhsal sıkıntılardan etkilenmeye kendilerine izin vermelidirler. Bu çok önemli bir noktadır; çünkü bazen eğitim sürecindeki terapistler, hastadan etkilenmenin ya da onunla ilgili duygular yaşamanın profesyonelliğe aykırı olduğunu düşünebilirler. Oysa Lemma ve arkadaşlarının da açıkladığı gibi: ‘Soğuk olmak yerine, psikanalitik/psikodinamik terapist, danışanın öznel deneyimine duygusal olarak uyumlanmalı ve aktif şekilde sürece katılmalıdır; terapist, terapötik sürecin bir katılımcısıdır ve danışanın ilettiklerine karşı güçlü duygular yaşayacaktır.’^[4]

Terapistin kişisel bilgilerine dair sınır, hastanın zaman zaman belirli bir film, kitap ya da bilgisayar oyununu terapistin tanıyıp tanımadığını sorması gibi durumlarla ayrışır. Bu tür sorular, kimi zaman söz konusu temanın bir benzetme ya da çağrışım yoluyla içsel bir deneyimin ifadesine vesile olması için bir giriş olabilir:

Bu tür alanlar, çoğu zaman keşfetmeye değer, zengin ve yararlı bir zemindir. Terapist, filmi görüp görmediğini belirtmeyi reddetseydi, bu alan gereksiz biçimde kapanabilirdi. Terapist, konuya doğrudan aşina olmasa bile, hastanın bu temaya yüklediği anlamla ilgilenebilir.  Bu tür diyaloglar, iki kişi arasındaki yoğun dinamiği biraz gevşetebilecek, oyun alanına (sanat terapilerinde müzik ya da sanat materyallerinin kullanımına benzer biçimde) geçişi mümkün kılabilecek bir alan yaratabilir. Duruma göre, bu konuşmaların daha sonra terapi bağlamıyla ya da hastanın terapi dışındaki kişilerle olan ilişkileriyle bağlantısı açığa çıkabilir.

Göreli Tutarlılık (Relative Restraint)

Analitik tutumun bu son yönü, terapistin, terapötik çerçevenin sınırlarını aşacak şekilde hastanın bilinçli ya da bilinçdışı bakım taleplerini aşırı şekilde karşılamaktan kaçınmasıyla ilgilidir. Terapistin aşırı doyum sağlamasına örnek teşkil edebilecek davranışlar şunlardır:

• hastanın uzun zamandır arzuladığı kişi olduğunu göstermeye çalışmak,
• hastaya hediyeler ya da eşyalar satın almak,
• aşırı güvence verici bir tutumla kaygıları keşfetmek yerine doğrudan nasihat verme moduna geçmek.

Bu durumu bir bağlama oturtmak gerekirse, Gabbard şöyle belirtir: ‘Hiçbir doyumun olmaması, hastanın kaybedilmesiyle sonuçlanabilir. Hasta terapistten hiçbir şey almazsa, terapi büyük olasılıkla devam etmeyecektir… Terapistler, yalnızca insanca ve sıcak bir şekilde dinleyerek bile ciddi bir doyum sağlarlar.’^[5]

Terapist, hastanın arzularını aşırı biçimde doyurmak yerine, bu kişilerarası baskı ve dinamikleri destekleyici bir biçimde keşfetmeye ve konuşmaya çalışır; böylece bunlar anlaşılabilir ve işlenebilir hâle gelir. İnsanlar sıklıkla, terapiste geldiklerinde bir tür fanteziyle gelirler: Terapist onları onarıp iyileştirecektir. Buna yakın bir başka fantezi ise, terapistin mükemmel hayatı nasıl yaşayacaklarına dair tüm yanıtları bildiği inancıdır. Smith bu durumu ‘altın fantezi [golden fantasy]’ olarak tanımlar: ‘Bütün ihtiyaçların, kusursuzlukla kutsanmış bir ilişkide karşılanacağına dair bir arzudur.’^[8] Bu fantezi aktif hâlde olduğunda, terapist yoğun bir yardım etme ve tavsiye verme baskısı hissedebilir. Ancak düşünüldüğünde: Hastaya neyin iyi geleceğini terapist gerçekten nasıl bilebilir? Terapist, hastanın bu altın fanteziyi sahnelemesine alan açmak yerine, daha şefkatli ve terapötik olan; hastanın tüm isteklerinin tek bir ilişkide karşılanamayacağı gerçeğiyle yüzleşmesine ve bunun yasını tutmasına yardımcı olmaktır. Bu, hastaya gerçek dünyanın sınırları ve hayal kırıklıklarıyla yaşamayı öğrenme fırsatı sunar.

Terapist, tekrar tekrar hasta tarafından nasihat veren kişi rolüne ‘davet ediliyorsa’, bu durumda terapistin yaklaşımını açıklaması faydalı olabilir: ‘Uzun vadede, neye ihtiyacınız olduğunu birlikte keşfetmeye çalışırsak daha yararlı olabileceğimi düşünüyorum, bu sizin için hayal kırıklığı yaratsa da…‘

Bu açıklamayı, ek keşif çalışmaları ya da temkinli bir yorum izleyebilir. Örneğin, hata yapmaktan korktuğu izlenimi veren bir hastayla yapılan bir konuşmada terapist şöyle diyebilir: ‘Bana ne yapman gerektiğini sorman ilgimi çekti… Acaba karar vermekle ilgili bir kaygı mı var? Sizin için neyin iyi olduğunu bilmeye çalışmak… Belki bunu birlikte inceleyebiliriz.’

Aşırı güvence vermek de, aşırı nasihat verme davranışıyla yakından ilişkilidir. Terapistin aşırı güvence verme eğilimi, çoğu zaman kendisinin yaşadığı çaresizlik ve umutsuzluk hislerine bir yanıt olabilir. Bu duygular, hasta tarafından terapiste yansıtılıyor (projeksiyon) olabilir. Terapist, hastaya her şeyin yoluna gireceğini ya da sorunların hastanın sandığı kadar kötü olmadığını söyleme dürtüsünü güçlü bir şekilde hissedebilir. Ancak, bu güvence verme eğilimi aslında tümgüçlü (omniptent) bir pozisyonu üstlenmek anlamına gelir –-terapist gerçekten her şeyin yoluna gireceğini nasıl bilebilir? Elbette bilemez.

Aşırı güvence içeren ifadeler, hasta açısından terapistin sorunlarını yeterince ciddiye almadığı ya da terapistin kendi sıkıntısına tahammül edemediği izlenimini verebilir. Bu durum, hastanın terapide geri çekilmesine ve terapisti üzmekten ya da zorlamaktan kaçınmasına yol açabilir. Başka bir deyişle, güvence vermek her zaman güvence verici değildir. Bazen bu duygularla birlikte kalmak ve onları keşfetmek çok daha kapsayıcı olabilir. Şu hasta ifadesine bakalım: ‘Bu terapinin bana yardımcı olmayacağından çok endişeliyim, kendimi çok depresif ve çaresiz hissediyorum. Eşim beni terk edecek diye korkuyorum...’

Terapistin vereceği güvence odaklı bir yanıt şöyle olabilir:

‘Bence her şey yoluna girecek, sonuçta eşin seni daha önce hiç terk etmedi…‘

Oysa daha reflektif/düşünsel bir yanıt şu şekilde olabilir:

‘Bu üzüntü ve çaresizlik duygularını yaşamanızın sizin için ne kadar zor olduğunu görebiliyorum. İnsanları uzaklaştırma korkunuzu da anlayabiliyorum. Acaba siziböyle hissettiren şeyin ne olduğunu birlikte düşünebilir miyiz?’

Umulur ki artık daha netleşiyordur: Analitik bir tutum, bazen oldukça kısa sürede, dikkat çekici ve beklenmedik diyalogların doğmasına alan açabilir. Bu diyaloglar, kişinin yaşamında daha önce bilinçdışı olan boyutları su yüzüne çıkarabilir. Bir sonraki bölüm, bilinçdışı iletişimi daha ayrıntılı biçimde ele alacaktır

Bilinçdışı İletişimle Çalışmak

6. Bölümde tanıttığımız psikodinamik psikoterapinin hedeflerinden biri, bilinçdışında olanı bilinçli hale getirmektir. Şimdi analitik bir tutumun yol açtığı konuşmalar bağlamında, bilinçdışı iletişimi [unconscious communication] fark etmek ve onunla çalışmak için üç temel yaklaşıma değineceğiz: hastanın anlatısını [narrative] serbest çağrışımıyla [free association] birlikte kullanmak; hastanın ilişki kurma biçimlerini [ways of relating] keşfetmek; ve rüyaları analiz etmek [analysing dreams].

Hastanın anlatısı, seans sırasında ne hakkında konuştuğudur. Hasta serbest ve kendiliğinden konuşabiliyor gibi görünebilir ya da konuşmakta zorlanabilir ve seans donuk ve garip hissedilebilir. Terapist olarak, hastanın söylediklerine aktif bir ilgi göstermemiz gerekir, ama aynı zamanda söylediklerinin arkasında başka ne tür mesajlar taşıyor olabileceğini de düşünmeye çalışmalıyız. Bu, Freud tarafından geliştirilen serbest çağrışım kavramıyla bağlantılıdır. Freud, hastalara bilinçöncesi [preconsciousness] (yani yüzeyin hemen altındaki) ya da bilinçdışı malzemelere erişebilmek için ‘temel kural’ı [fundamental rule] takip etmelerini önermiştir. Bu kuralın modern versiyonunda, hasta serbestçe konuşmaya teşvik edilir ve terapist, hastanın söylediklerini dikkatlice dinleyerek o anda var olabilecek düşünce ve düşlemler [phantasies/bilinçdışı fanteziler] ile aktarımı anlamaya çalışır (Bkz. Klinik Örnek 3). Bu dinleme biçimine analitik dinleme [analytic listening] denir. Terapist, hastanın konuşmalarını dinlerken kendi içsel duygu ve tepkilerine de dikkat ederse (karşıaktarım), bu da bilinçdışı iletişim hakkında önemli bilgiler sağlayabilir.

Hastanın başkalarıyla kurduğu ilişkileri gözlemlemek de bilinçdışının başka yönlerine ulaşmak için bir yoldur. Bu nedenle bir seansta yalnızca hastanın ne söylediğini değil, bunu nasıl söylediğini ve bunun terapist üzerindeki etkisini fark etmek faydalı olabilir. Örneğin yazarlardan birinin hastası olan Bayan S., sıradan meselelerden bahsederken bile yüksek sesle ve öfkeli bir biçimde konuşuyordu ve tehditkâr görünüyordu. Bu durum ona nazikçe belirtildiğinde, çok şaşırdı çünkü kendini her zaman ezilmiş ve boyun eğmiş biri olarak görüyordu. O, kendi içindeki korkmuş ve sindirilmiş parçayı başkalarına yansıtabilme biçiminin farkında değildi; konuşma tarzıyla karşısındaki kişilerin kendilerini sindirilmiş hissetmelerine neden oluyordu. Bu tür kişilerarası odaklanma, bu bölümde aktarım ile çalışmayla ilgili kısımda daha sonra ele alınmaktadır.

Son yöntem ise rüya analizidir [dream analysis]. Freud’un psikanalizin topografik evresinde, hastalardan fantezilerini ve rüya malzemelerini analiz sürecine getirmeleri istenirdi. Freud, bilinçdışında bastırılmış fantezilerin, rüyalar, dil sürçmeleri, semptomlar veya yaratıcı eylemler biçiminde (örtük olarak) ifade edilebileceğini ileri sürdü. Freudcu rüya kuramı hakkında daha fazla bilgi için Kutu 7.1’e bakınız.

Birçok hasta terapiye rüyalarını getirir. Rüya üzerine çalışmaya başlamak için yaygın yöntem, hastanın anlattığı açık içeriğe odaklanmak ve buradan daha derin anlam katmanlarına ulaşmaya çalışmaktır; yani hastanın örtük arzularını, korkularını ve çatışmalarını anlamaya çalışmaktır. Bu, hasta ile terapist arasında ortak bir çabadır. Terapist, hastayı rüyanın çeşitli yönlerine (örneğin bir sahneye, genel duyguduruma veya temaya) serbest çağrışım yapmaya teşvik eder, tüm süreç boyunca terapist analitik dinleme becerisini kullanır. Bollas’ın ifade ettiği gibi, amaç ‘rüyanın, rüyayı gören kişinin zihninde ne uyandırdığını keşfetmektir’.^[10]

Nesne ilişkileri kuramında, bir rüyanın çeşitli yönleri, içsel nesneleri ve bunlar arasındaki ilişkileri temsil ediyor olarak düşünülebilir. Örneğin, korkutucu bir katil tarafından kovalandığını gören bir kişi, kendi içinde korkmuş bir yanının sadistik bir başka yanıyla tehdit edildiği bir içsel ilişkiye sahip olarak anlaşılabilir. Bu içsel dinamik, uyanık yaşamda kendine zarar verme, riskli cinsel davranışlar, madde kullanımı gibi kendine zarar veren davranışlarla kendini gösterebilir. Bu şekilde rüyalar, hastanın hem içsel hem de dışsal yaşamının önemli yönlerini konuşmaya bir kapı aralayabilir.

Özetle, analitik olarak dinleyerek terapist, hastanın bilinçdışı iletişimlerine kulak vermeye çalışır. Terapist, bilinçli düzeyden daha derin katmanlara kadar uzanan farklı iletişim akışlarına karşı uyanık olur. Lemma’nın da özetlediği gibi: ‘…analitik çalışmamızın büyük kısmı, sembolik çözümleme işi haline gelir.’^[11]

Aktarım ile Çalışmak

Hepimiz yeni bir karşılaşmaya bir şeyler getiririz… aktarımda bulunuruz.

(Høglend, 2014)^[12]

Bu bölüme kadar aktarımın dinamiklerine birkaç kez değindik ve şimdi bu önemli temayı daha ayrıntılı olarak ele alacağız. Aktarımın kuramsal yönlerini Bölüm 2’de (‘Terapötik Odada Kim Var? Aktarım Dinamikleri’ başlığı altında) oldukça ayrıntılı şekilde açıklamıştık. Kısaca hatırlatmak gerekirse, aktarım; hastanın ‘terapötik ilişki içinde ortaya çıkan ve hastanın kişilik işleyişinin yönlerini yansıtan duygu, düşünce, algı ve davranış örüntülerini’ ifade eder’. ^[12] Hastanın terapiste dair deneyiminin diğer yönleri ise terapistin gerçek kişiliğini (yani ‘gerçek ilişki’yi) yansıtacaktır. Terapiste yönelik tüm duyguların bir alt kümesini oluşturan aktarım, çoğunlukla erken gelişimsel yaşantılardan kaynaklanır ve bu nedenle, terapistle kurulan mevcut ilişki içinde ‘olmadık [misplaced]’ biçimde ortaya çıkar. Aktarım duyguları çoğu zaman, hastanın içsel ‘nesne temsili’ni [internal ‘object-representation’] terapiste yansıtması şeklinde anlaşılabilir (Bkz. Klinik Örnek 4, Bölüm 1). Diğer zamanlarda ise hasta, içsel kendilik ‘temsili’ni [internal ‘self-representation’] terapiste yansıtabilir (Bkz. Şekil 8.2, Bölüm 8).

John’un geçmişte bakım alma deneyimi, ebeveynlerinin reddedici ve ihmal edici olması nedeniyle olumsuzdu. Dolayısıyla klinikte kendisine makul bir deneyim sunulsa bile, bilinçdışı korkusu, ona terapistin de ‘oyalayıcı’ davranacağı yönündeydi. Fantezisi, terapistin de geçmişteki diğer kişiler gibi ihmal edici ve yoksun bırakıcı biri olacağıydı. Ve o da sanki gerçekten bu durum yaşanıyormuş gibi davranarak, bu beklentileriyle şekillenen yeni bir ilişki yarattı.

Daha önce tarif ettiğimiz analitik tutum sayesinde, psikanalitik psikoterapi süreci gören hastalarda diğer terapi türlerine kıyasla daha yoğun aktarım duyguları gelişmesi olasıdır. Bu durum, John gibi özellikle içsel olarak cezalandırıcı nesneleri olan hastalarla çalışırken her zaman göz önünde bulundurulmalıdır. Bu tür cezalandırıcı nesneler terapiste yansıtıldığında, bu çalışma her iki taraf için de özellikle zor hale gelebilir. Ancak aktarım içinde çalışmak, büyük kazanımlar da sağlayabilir. Gerçekten de, psikanalitik terapiye dair yakın tarihli bir araştırma, kişilerarası işlevselliği daha kötü olan ve daha az yardımcı nesne ilişkilerine sahip hastaların, aktarım müdahalelerinden ortalama olarak daha fazla yarar sağladığını ortaya koymuştur.^[12] Bu, anlamlıdır çünkü daha az yardımcı ilişki biçimleri olan ve zorlayıcı içsel nesnelerle işleyen iç dünyalara sahip hastalar bu dinamikleri dışa yansıtma ve problemli aktarım ilişkileri geliştirme eğilimindedirler. Öte yandan, bazı hastalar için, aktarımın daha az tetiklenme olasılığının olduğu daha yapılandırılmış bir terapi modeli daha tolere edilebilir olabilir. Psikanalitik çalışmadan kimin fayda görebileceği konusu, Bölüm 9’da daha ayrıntılı ele alınmaktadır.

Bölüm 2’de de gösterildiği üzere, aktarım fenomeni, hastanın içsel dünyasının ve özellikle baskın nesne ilişkilerinin nasıl yapılandığını gösterme kapasitesine sahiptir. Bu yapılar bilinçdışı olduğu için, hasta (tıpkı hepimiz gibi) diğer insanlarla nasıl ilişki kurduğunun farkında olmayabilir. Psikanalitik psikoterapistler, hastayla birlikte çalışarak onun terapistle nasıl ilişki kurduğunu keşfetmeye çalışırlar; çünkü terapötik ilişkide olan bitenler, hastanın yaşamındaki diğer kişilerle olan ilişkilerinde de yüksek olasılıkla meydana gelmektedir. Bir aktarım müdahalesi şu şekilde görünebilir:

‘Bunu duymak zor olabilir ama acaba beni dışlayıcı ve reddedici biri olarak mı deneyimliyorsunuz, özellikle de bir seansı iptal ettiğim için?’

Hastanın yanıtına bağlı olarak, terapist şu şekilde devam edebilir: ‘Bu sizde nasıl bir his uyandırıyor?’

Eğer hasta, aktarım ilişkisi içinde burada ve şimdide tekrar eden bir ilişki örüntüsünü fark edebilirse, bu an terapötik açıdan önemli bir fırsat haline gelir. Bu tür bir içgörünün sağladığı özgürlük, hastanın terapi dışındaki yaşamında da yeni ilişki biçimleri geliştirmesinin yolunu açabilir. Klinik Örnek 4 – Bölüm 1’e dönersek, John diğer insanlara güvenmiyor ve onlara kendisini reddedeceeklerini varsayarak saldırgan davranıyordu. Bu dinamik diğer insanları ondan uzaklaştırıyordu, çünkü onun tavırları rahatsız edici bulunuyordu. Ne yazık ki bu, John’un insanların gerçekten de reddedici ve umursamaz olduğuna dair içsel inancını pekiştiriyordu. Böylece iç dünyasındaki yapı, dış dünyasında da yeniden yaratılıyor ve bu bir tür kendini gerçekleştiren kehanete dönüşüyordu. Bu dinamik terapötik odada da canlıydı -bu hem bir zorluk hem de John’un kendisiyle ve başkalarıyla ilişki kurma biçimini fark etmesi ve dönüştürmesi için bir fırsattı.

Güncel araştırmalar ve psikodinamik psikoterapi içindeki klinik uygulamalar, terapistin etkinliklerini yalnızca ‘aktarım yorumları’ ile sınırlamak yerine, aktarım çalışması [transference work] başlığı altında çeşitli terapist müdahalelerine vurgu yapmaktadır (Bkz. Kutu 7.2). (Bu konu, 3. Bölümde ‘Psikodinamik Süreçler’ başlığı altında araştırma perspektifinden daha ayrıntılı olarak ele alınmaktadır.)

Genel olarak, aktarım müdahalelerinin bir oturumda ölçülü şekilde kullanılması daha faydalı görülmektedir. Aktarım müdahalelerinin aşırı kullanımı daha kötü sonuçlarla ilişkilendirilmiştir (Bkz. Bölüm 3). Aktarımın ne zaman ve ne kadar analiz edileceğine dair çeşitli ekoller bulunmaktadır ve bu karar, her hasta için en faydalı olacak yaklaşıma bağlı olarak verilmelidir (bu konu, ilerleyen bölümlerde ‘Yorumlama’ başlığında ele alınmaktadır).

Aktarımı ortaya koymak ve onunla çalışmak kulağa kolay gelebilir. Ancak terapötik odada iki kişi vardır ve her ikisinin de içsel dünyaları ve içsel nesne ilişkileri bulunmaktadır. Bu da terapötik durumu karmaşık ve zaman zaman kafa karıştırıcı hale getirebilir -bu nedenle süpervizyon sürecine (Bkz. Bölüm 10) ihtiyaç duyulmaktadır.

Olumsuz Atarım

Olumsuz aktarım [negative transference], hastanın terapisti son derece yararsız, işe yaramaz ya da hatta cezalandırıcı olarak deneyimlediği durumu ifade eder. Bu hem terapist hem de hasta için zorlayıcı, hatta tahammül edilmesi güç olabilir. İnsanlar birçok farklı nedenden ötürü terapist olmayı seçerler; bunların bazıları, hem bilinçli hem bilinçdışı düzeyde, geçmiş çocukluk deneyimlerinden kaynaklanan onarıcı dürtüler olabilir. Bu nedenle bazı terapistler ‘yardımsever ve iyi bir terapist’ olma konusunda yoğun bir ihtiyaç hissederler -bu da kendi içsel nesnelerini yatıştırmaya yönelik bir çaba olabilir. Bu durum, olumsuz aktarım içinde çalışmayı bazı terapistler için özellikle zor hale getirebilir.

Bir terapi süreci belirgin bir olumsuz aktarımın etkisi altındaysa, terapist hastanın olumsuz bakış açısını çürütmeye çalışarak daha da anlayışlı ve daha çok bakımveren biri olmaya çalışabilir. Bu tepki anlaşılır olsa da, başarıya ulaşması pek olası değildir; çünkü hiçbir terapist ‘mükemmel’ bakım sunamaz ve hatta bu mümkün olsa bile, hasta için faydalı olmayacaktır. Çünkü bu durum, idealin kaybının yasını tutma fırsatını sınırlar. Psikanalitik yaklaşım ise, hastanın ilişkisel dinamiklerindeki sorunlu yönlerle terapide karşılaşarak, ilişkilerin tahmin edilenden farklı işleyebileceğini keşfetmesi yoluyla yeni bağlar ve varoluş biçimleri kurmasına olanak tanımaktır. Mitchell bunu ‘eskiden yeni bir şey keşfetmek’ olarak özetler.^[14] Bu farkındalık sayesinde hasta, terapiden bağımsız yaşam alanlarında da benzer dönüşümleri gerçekleştirme gücünü kazanabilir. (Bu konu, Bölüm 8’de ‘Terapötik İlişkiyi Değişim Aracı Olarak Kullanmak’ başlığı altında daha ayrıntılı işlenmektedir.)

Olumsuzaktarım içinde çalışmak, hem terapist hem de hasta açısından sabır ve anlayış gerektirir; ayrıca zaman zaman umutsuzluk ve yorgunluk yaratabilir. Bu noktada süpervizyon, terapistin bu zorlayıcı süreci tolere etmesine, kişilerarası dinamikleri anlamlandırmasına ve karşı-aktarımını işlemesine yardımcı olması bakımından son derece değerlidir.

Karşıaktarımı Kullanmak

Aktarımla çalışmak, karşıaktarımdan yararlanmakla iç içe geçmiştir. Karşıaktarımın kuramsal kavramı 2. Bölüm‘de açıklanmıştı. Kısaca özetlemek gerekirse, karşıaktarım birbiriyle ilişkili iki alana işaret eder: birincisi, terapistin, hastanın yansıtmalarıyla özdeşleşmesinden kaynaklanan duygularıdır; ikincisi ise, terapistin kişisel olarak ‘kendisine ait olan’ ve hastayla süregiden çalışmalarda tetiklenen tepkileridir.

2. Bölüm‘de daha ayrıntılı biçimde açıklandığı üzere, Racker karşıaktarım yanıtlarının (yani hastanın yansıtmasına bağlı terapist tepkilerinin) ilk alanını iki biçime ayırarak kullanışlı bir sınıflama sunmuştur.^[15] Bunlardan ilki uyumlu yanıtlardır [concordant responses] – burada terapist, hastanın konumlarıyla özdeşleşir ve onun gibi hisseder. Diğeri ise tamamlayıcı yanıtlardır [complementary responses] – burada terapist, hastanın iç dünyasındaki ‘öteki [other]’ gibi hissetmeye itilir.^[16]

Karşıaktarım, terapiste hasta ile arasındaki mevcut ilişki dinamikleri hakkında bilgi sağlayabilir (Bkz. Klinik Örnek 4 – Bölüm 2). Ayrıca, aktarım içinde çalışmanın duygusal yükünü taşımada karşıaktarımı işlemek ve üzerine düşünmek oldukça gereklidir.^[17]

Uygulamada, bir hastanın yansıtmasına bağlı karşıaktarımı fark etmek zor olabilir. Terapistin duygularının hasta tarafından mı tetiklendiğini anlamanın yararlı bir yolu, o anda hissedilen duygunun normalde beklenip beklenmeyeceğini değerlendirmektir. Eğer terapist iyi uyuyamamış ya da kişisel sorunlarla meşgulse, muhtemelen hasta nasıl olursa olsun, yorgun veya kaygılı hissedecektir. Ancak yaşam genel olarak yolunda gidiyorsa ve bu duygular sadece belirli bir hasta ile çalışırken ortaya çıkıyorsa, yansıtmalı özdeşim olasılığı vardır (Bkz. Bölüm 2). Bu durumda terapistin hisleri, hastanın bilinçdışı olarak kaçınmaya çalıştığı duyguları tanımlamak ve anlamak için kullanılabilir. Aynı zamanda hasta, başkalarını da kendi içsel konumlarına ‘davet ediyor’ olabilir.

Bir örnek olarak, Bayan S ile çalışırken (Bkz. ‘Bilinçdışı İletişimle Çalışmak’ bölümü – terapistine bağırdığının farkında olmayan hasta), terapist, yanlış bir şey söylemekten korkarak konuşmaya çekindiğini ve sindirilmiş hissettiğini fark etti. Bu, terapistin olağan zihinsel durumu değildi. Bu nedenle, ‘içsel süpervizör [internal supervisor]’ ilkesini kullanarak,^[18] bu duyguların aslında hastanın bölünmüş, korkmuş ve sindirilmiş bir parçasını temsil edebileceği sonucuna vardı. Bayan S, bu duyguyu kendi içinde tolere edemediği için bilinçdışı biçimde terapistine yansıtmıştı. Terapist de bu yansıtılan yönle özdeşleşerek onu karşıaktarım olarak deneyimlemişti.

Bu şekilde kavramsallaştırıldığında, hastanın terapiste duygular yükleme durumu, kaçınılması gereken bir şey değil, değerli bir araç olarak görülebilir. Ancak her zaman olduğu gibi teori, uygulamaya göre daha yalındır. Bazı durumlarda yansıtılan duygular o kadar güçlüdür ki düşünmek dahi zorlaşabilir ve seans sırasında ne olup bittiğini anlamak güçleşebilir. Bu tür durumlarla başa çıkmanın faydalı bir yolu da bu durumu ifade etmektir:  ‘Şu anda oldukça yoğun duygular ortaya çıkıyor gibi hissediyorum, belki de bir an durup burada neler oluyor olabilir diye birlikte düşünmemiz faydalı olur.’ Bazı zamanlardaysa karşıaktarım duygularını fark etmek zordur ya da onlar hiç fark edilmeyebilir. Karşıaktarımın, tıpkı zihinsel yaşamın çoğu gibi, büyük ölçüde bilinçdışı işlediğini hatırlamak önemlidir (Bkz. Klinik Örnek 5).

Bazı yaygın karşıaktarım duyguları taşınması zor olabilir -örneğin yetersizlik, işe yaramazlık, zalimlik ya da yoksun bırakma gibi duygular. Bu, özellikle terapist kendi içinde güçlü bir onarıcı dürtüye sahipse daha da zor olabilir. Bu duygular üzerine düşünmek, onların hastanın iç dünyasında ve nesne ilişkilerinde neyi temsil ediyor olabileceğini anlamak açısından önemlidir. Ardından bu anlayışı hastayla paylaşmak -başka bir deyişle, hastanın yansıtmasını daha yönetilebilir bir biçimde ona geri vermek- gerekebilir. Terapistin bu işleme süreci, kapsama [containment] olarak bilinir.

Küçük karşıaktarım sahnelemeleri (yani karşıaktarıma tepki verilmesi fakat bunun işlenmemesi) bir dereceye kadar kaçınılmazdır ve sonrasında üzerine düşünülürse, terapötik sürecin doğal bir parçası olarak kabul edilir (Bkz. Bölüm 2). Ancak karşıaktarım duyguları fark edilmediğinde ve işlenmediğinde, terapist istemeden hastaya yardımcı olmayan bir pozisyon benimseyebilir ve bu, hastanın sorunlarının derinleşmesine neden olabilir. Daha önce belirtildiği gibi, süpervizyon, terapistin duygularını tanımlayabileceği, işleyebileceği ve bunların ne tarafından tetiklendiğini anlayabileceği bir alan sağlayabilir. Reflektif uygulama grupları [reflective practice groups] ya da Balint grupları [Balint groups] gibi reflektif grup ortamlarının [reflective group settings] da bu noktada önemli bir rolü vardır (Bkz. Bölüm 18).

Kopma ve Onarımla Çalışmak

Bir ‘kopma [rupture]’, terapi ilişkisinde bir bozulma tehdididir ve terapinin herhangi bir aşamasında ortaya çıkabilir. 3. Bölüm’de açıklandığı gibi, kopma genellikle aktarım ve karşıaktarım fenomenlerinin etkileşimi sonucu ortaya çıkar; hem hasta hem de terapist bu duruma etki etmiş olabilir. Hastanın kendini savunma biçimi ve terapistle kurduğu etkileşim, terapistte karşıaktarım duygularını tetiklemiş olabilir ve terapist bu duyguları yönetmek yerine bu duygularla hareket etmiş olabilir. Umulan odur ki, olumlu bir terapötik ittifak [therapeutic alliance] ve hastanın değerlendirme aşamasında bu olasılıklara hazırlanmış olması, hastanın terapide kalmasını sağlayacak kadar güçlüdür; böylece yaşananlar eyleme vurulmak yerine söze dökülebilir. Terapist ve hasta birlikte bu kopukluğu onarabilirlerse, bu süreç terapötik açıdan üretken olabilir (bkz. Bölüm 3). Kopma [rupture] ve onarım [repair] konusunda psikodinamik teknikle ilgili temel noktalar şunlardır:

• Eğer bir hasta seanslara gelmeyi bırakmışsa, reflektif bir şekilde bunu değerlendirin ve hastayı yeniden seanslara gelmeye teşvik etmek için çaba gösterin (aynı zamanda, gelmek istemeyen yönlerini de saygıyla kabul ederek).
• Hastayla, olan biteni konuşun. İdeal olarak bir kopmanın gelişmekte olduğunu sezdiğimizde bunu erkenden yapmak gerekir; ancak bu mümkün olmadıysa, hasta yeniden iletişime geçtiğinde bunu yapmak önemlidir.
• Savunmaya geçmeyin, bunun yerine ne yaşandığını merak edin.
• Eğer bir karşıaktarım sahnelemesi [countertransference enactment] söz konusu olduysa, özür dileyin ve yaşanan kopmada kendi payınızı kabul edin. Bazı hastalar, terapistin bir hata yaptığında bunu kabul edip özür dilemesini terapistin alçakgönüllülüğü olarak değerlendirebilir ve bu tutum, hataların insan olmanın bir parçası olduğunu ve utanç ya da cezalandırmayla gelmesi gerekmediğini hastaya modelleyebilir.
• Hastayla, empatik bir şekilde, neler yaşadığını ve sizin ‘yanlış’ bir şey yaptığınızda bunu nasıl deneyimlediğini keşfetmeye çalışın.
• Duygusal açıdan ortam biraz daha ‘sakinleştiğinde’, hastaya, mevcut durum ile bu durumun başka yerlerde de meydana geldiği zamanlar arasındaki olası bağlantıları ve hangi altta yatan meselelerin harekete geçtiğini anlamasında yardımcı olmaya çalışabiliriz.

Aşağıdaki klinik örnek bu prensipleri açıklayabilir:

Özetle, aktarım ve karşıaktarımla çalışmaya dair bu klinik senaryolar, hastanın içsel dünyasının nasıl harekete geçirilebileceğini ve terapötik ortamda nasıl daha görünür hale getirilebileceğini göstermektedir. Şu da açıkça belirtilmelidir ki, bu tür ilişki örüntülerini harekete geçirmek, eğer yönetilemeyecekse veya terapötik kullanıma dönüştürülemeyecekse, hiçbir işe yaramaz. Bu nedenle aktarımda çalışmanın ve karşıaktarımı kullanmanın çeşitli yollarını burada özetlemiş olduk.

Psikodinamik Teknik Spektrumu

Bu bölümde, psikodinamik terapistin bir seansın herhangi bir anındaki yaklaşımının ne olabileceği sorusunu ele alıyoruz. Leiper ve Maltby, ‘psikodinamik uygulamanın zorluklarından biri… o anda mevcut tüm olasılıklar arasından en belirgin, en yardımcı, değişimi en fazla kolaylaştıran seçeneği belirlemektir’ şeklinde ifade eder.^[19] Bu soruya yaklaşmanın birkaç tamamlayıcı yolu vardır.

Leiper ve Maltby, terapistlere terapi sürecini en fazla kolaylaştıracak olanın ne olabileceği konusunda rehberlik ederken, bunun sıklıkla danışanın yaşamında yaşadığı temel zorluklarla ya da çatışmalarla en net bağlantı kurulabilecek alanlara odaklanmakla sağlandığını öne sürerler.^[19] Açık bağlantılar kurmanın ve önemli olana ulaşmanın önemli yollarından biri, hastanın duygulanımlarını ve bu duygulanımlardan kaçınma çabalarını incelemektir (bkz. Bölüm 3, Kutu 3.1). Bu, terapistin bir seansta duygulanımların izini sürmesini ve bunların yoğunluğunu takip etmesini içerir. Terapist birden fazla duygulanım ya da izlenecek potansiyel yollarla karşılaştığında, Ogden terapistin ‘kaygının ön cephesine… bozulmanın esas kaynağına’ odaklanmasını önerir.^[20] Terapist için bir denge kurmak önemlidir: Bir yandan süreci fazla entelektüelleştirip duygulanımı bastırmak seansı cansız hale getirebilir; diğer yandan da aşırı duygulanımı teşvik etmek, hastanın aşırı derecede sıkıntı yaşamasına ve düşünemez hale gelmesine neden olabilir.

1970’lerden bu yana çeşitli psikodinamik yazarlar, psikodinamik tekniği daha destekleyici [supportive] olandan daha dışavurumcu [expressive] olana (yani yorumlayıcıya [interpretative]) kadar uzanan bir yelpaze olarak kavramsallaştırmışlardır (Kutu 7.3).^[21] Bu yaklaşım, klinisyenler için yön gösterici olabilir. Ancak tüm yorumların veya tekniklerin bu teknik yelpazesine tam olarak uymadığını ve hangi tekniğin ne zaman kullanılacağına dair endişelerin, terapötik diyaloğun doğal akışı içinde ortaya çıkan spontan konuşmayı engellememesi gerektiğini de not etmek gerekir.^[5]

Genel anlamda, destekleyici teknikler terapötik ittifakı geliştirmeye yardımcı olur ve terapinin erken aşamalarında özellikle faydalıdır. Buna karşılık, yorumlama gibi daha dışavurumcu teknikler, terapi daha yerleşik/köklü hale geldiğinde daha yararlı olabilir.

Ancak bu, aşırı bir basitleştirmedir ve büyük ölçüde bireysel hastaya bağlıdır. Tekniklerin tüm yelpazesi terapinin tüm aşamalarında yararlı olabilir. Bazen terapinin başlarında (hatta değerlendirme aşamasında) yapılan ‘derin’ bir yorum hastaya gerçekten anlaşıldığını hissettirebilir. Diğer durumlarda, bir hasta hemen olumsuz bir aktarım geliştirebilir ve terapinin bozulmasını önlemek için bu aktarımı hızla keşfetmek ve yorumlamak gerekebilir (Klinik Örnek 4). Bazı terapiler ise aktarım yorumuna hiç ihtiyaç duymadan, yalnızca sağlam bir terapötik ittifakla iyi ilerleyebilir.

Sublette ve Novick, yeni başlayan terapistlerin dikkate alabileceği, klinik uygulama ve psikoterapi literatüründen süzülen bazı ‘öneriler’ sunar. Bu öneriler, Kutu 7.2’deki teknik yelpazesiyle oldukça uyumludur ve terapistin bir seansın farklı anlarında yelpazenin neresinde olabileceğine dair rehberlik sağlar:

• Zamanınızın çoğunu dinleyerek ve gözlemleyerek geçireceksiniz…
• Hastaya empati duyamazsanız ona yardımcı olamazsınız…
• Size belirsiz, alışılmadık ya da anlaşılmaz gelen şeyleri açıklığa kavuşturun…  [Buna ek olarak, terapideki görevlerden birinin ‘bilmemeyi’ ve kafa karışıklığını tolere etmek olduğunu eklemeliyiz -bazen uzun süreli bir süreçtir.]
• Zararlı olduğu ortaya çıkan davranışlar konusunda hastayla yüzleşin…
• Yorumları ölçülü yapın. Yorumun en gerekli olduğu alanlar, terapinin bütünlüğünü tehdit eden davranışlardır…
• Hastanın tepkisine bağlı olarak tüm yorumlarınızı gözden geçirmeye hazır olun…
• Hatalar yapacaksınız -bu normaldir ve hatta yararlı bile olabilir…[2]
  
  

Buradan sonra, Kutu 7.2’de adı geçen müdahaleleri daha ayrıntılı inceleyeceğiz.

Destek/Onaylama

Destek ve onaylama, genellikle terapinin ilk aşamalarında yararlıdır ve iyi bir terapötik ittifakın gelişimini teşvik eder. Destek, terapistin güvenilirliği, düzenli temas ve hastanın getirdiği tüm yönlerin örtük olarak kabul edilmesi yoluyla örtük biçimde sağlanır. Terapistin düzenli olarak ‘hı hı’ ya da ‘hmm’ gibi küçük sesli tepkiler vermesi, ‘analistin hala orada olduğunu, hayatta olduğunu, dinlediğini, takip ettiğini ve anlamaya çalıştığını’ gösterir.^[23]

Teşvik edici ifadelere örnek olarak ‘Orada farklı bir şey denediniz’ ya da ‘Bunu keşfetmeye çalışmak siziniçin zor olsa da bununla kalmaya çalıştığınızı görebiliyorum’ denebilir.

Empati

Basitçe ifade etmek gerekirse, bu, hastanın yaşantısını anlamaya çalışmak ve ona anlaşıldığını hissettirmektir. Terapist burada kendisini hastanın deneyimine bırakmaya çalışır. Bunun için şu soruyu bilinçli şekilde sormak yardımcı olabilir: ‘Bu benim başıma gelse nasıl hissederdim?’ Bu tür bir düşünme tarzı, hastanın ne yaşadığını anlamaya ve empatik tepkiler çerçevesinde şu tür ifadeler üretmeye yardımcı olabilir: ‘Bunun sizi üzmüş ve kaygılandırmış olabileceğini hayal edebiliyorum…’

Bilgi Verme (Information Giving)

Bilgi verme tekniği, Kutu 7.2‘deki teknik yelpazesine tam olarak uymayan bir tekniktir. Bilgi verme, bir depresyon döneminin doğal seyri ya da yasın evreleri hakkında danışana bilgi vermek şeklinde olabilir. Aynı zamanda, depresyon ya da anksiyete gibi semptomların zorlu kişilerarası ya da hatta içsel ilişkilerle nasıl bağlantılı olabileceğini açıklamak biçimini de alabilir.

Psikodinamik psikoterapide psikoeğitimsel müdahaleler kullanılır, ancak bu müdahaleler diğer ruh sağlığı alanlarında kullanılanlardan biraz farklı görünebilir.  Psikoeğitimsel bir müdahaleye örnek olarak, çocuklukta cinsel istismar yaşamış bir hastayla, güven eksikliği, savunmacılık, kırılganlıktan ve başkalarına bağımlılıktan kaçınma gibi savunmalar geliştirmiş olmasının tamamen anlaşılır olduğu üzerine konuşmak verilebilir -çünkü bu savunmalar geçmişte kişinin işine yaramış olabilir. Bu noktadan sonra, bu savunmaların kişinin günümüzdeki hayatında hâlâ ne kadar geçerli olduğu araştırılmalıdır: Kişi, dış tehdit hâlâ mevcutmuş gibi mi davranıyor, oysa dış dünyada artık işler değişmiş olabilir mi? Bu savunmalar artık kişiye zorluklar çıkarıyor olabilir mi?
Bu son sorular, keşfetme/derinleştirme [exploration/elaboration] alanına girer ve terapötik oturumun teknik yelpazesinde katı bir noktada kalmak yerine organik olarak geliştiğini gösterir.

Başka bir olası psikoeğitimsel müdahale ise, uygun bir zamanda bir hastayla, madde kullanımının acı verici duyguları bastırma yöntemi olarak nasıl kavramsallaştırılabileceğini konuşmak olabilir. Ve bu noktada, bu duyguların ne olabileceğini birlikte anlamaya çalışmanın, kişi için bu duygularla kalabilme becerisi geliştirmek adına faydalı olabileceği aktarılabilir.

Keşif ve Ayrıntılandırma

Keşfi ve ayrıntılandırmayı teşvik etmek -Kutu 7.3’teki yelpazenin ortasında yer alır- genellikle terapistlerin ve hastaların seanslarda zamanlarının büyük bir kısmını geçirdikleri alandır. Bu yaklaşım, daha önce ele alınan birkaç temel yöntemi de kapsar: temel psikodinamik tutum, hastayı serbest çağrışıma teşvik etme, duygulanımları keşfetme ve duygulanımlardan neden ve nasıl kaçınıldığına (yani savunma süreçlerinin araştırılması) ilgi duyma gibi.

Netleştirme

Sublette ve Novick’in tanımladığı diğer yardımcı ‘incilerden’ biri de ‘aptal olmak’tır [be stupid].^[2]  İlk bakışta bu, terapist için garip bir öneri gibi görünebilir; ancak burada kastedilen, olan biteni bildiğimizi varsaymamak ve merak dolu bir tutum sürdürmektir. Bu merak tutumu, hastaya gerçekten onu düşündüğümüzü ve seansa getirdiklerine dikkatle yaklaştığımızı gösterir. Eğer kendimize gerçekten merak duymaya izin verirsek, zamanla hasta da kendisi hakkında daha fazla açıklık ve merak geliştirme kapasitesini edinebilir. Yeni başlayan terapistler sıklıkla yetersizlik duyguları yaşarlar, ki bu yeni bir beceri öğrenirken doğaldır, ancak bu duygular, terapistin bilmemekle ilgili genel bir rahatsızlık yaşamasına neden olabilir ve bu da sıradan soruları sorma eğilimini baskılayabilir. Öte yandan, yorumlayıcı çalışmanın aşırı değerlenmesi, terapistlerin aslında terapötik süreç açısından oldukça önemli olan diğer temel teknikleri küçümsemelerine yol açabilir. Şunu akılda tutmakta fayda vardır: Yetkinlik, her şeyi bilmek anlamına gelmez.

Netleştirme, ‘Bu ne zaman olmuştu demiştiniz?’ gibi görece basit bir sorudan, sosyal normların dışında kalan ve hem terapist hem de hasta için rahatsız edici hissettirebilecek daha karmaşık sorulara kadar geniş bir yelpazeyi kapsar. Terapistin, zor soruları ilgi ve empatiyle sorabildiği bir yol geliştirmesi faydalı olabilir -hasta için bu tür sorular her zaman rahatlatıcı olmasa da. Bazı örnekler şunlar olabilir: ‘Acaba sizi bunu yapmaya iten şey neydi?’, ‘Sizce bu ne ile ilgili olabilir?’, ‘Bu yorumunun ardında ne yatıyor olabilir?’ vb.

Yüzleştirme

Bu müdahale, kelimenin günlük kullanımından farklı olarak tartışmacı bir tutumu ifade etmez. Bunun yerine, hastanın fark etmediği ya da kaçındığı önemli bir davranışına dikkat çekilmesi amacıyla yapılır. Bu sayede davranış tanınabilir ve daha derinlemesine anlaşılabilir hale gelir (Bkz. Klinik Örnek 7).

Terapötik yüzleştirme, özellikle terapinin ‘burada ve şimdi’ yaşantısıyla doğrudan ilişkili durumlarda önem kazanır. Hasta ile terapist arasında yaşanan bir durumu konu alıyorsa, bu tür müdahaleler aktarımı ele alan teknikler kapsamında değerlendirilir; bu konu bu bölümün önceki kısımlarında ele alınmıştı.

Seanslar sırasında hastalar çoğunlukla mevcut yaşamları ve ilişkileri hakkında konuşurlar; bu anlatımlar doğaları gereği öznel içerikler taşır. Terapistin görevlerinden biri, bu anlatımlar karşısında farklı bir bakış açısı sunmak, hastanın davranışları ve varoluş biçimine dair yeni bir perspektif kazandırmaktır -bu yaklaşım daha önce tanımlanan üçüncü konumdur. Bu yönüyle yüzleştirme, hastaya şimdi ve burada kendisiyle ilgili doğrudan, somut ve gerçek bir içgörü sunabilir. Bu tür farkındalıklar her zaman hoş olmayabilir, bu yüzden bu müdahalelerin hassasiyetle ve güçlü bir terapötik ittifak zemininde yapılması gerekir. Aksi halde hasta, eleştirilmiş ya da cezalandırılmış gibi hissedebilir.

Yorumlama

Psikodinamik yorumlamayla ilgili olarak bazen yoğun bir kaygı ortaya çıkabilir; çünkü bu teknik bazen psikodinamik psikoterapinin ‘altın standart [gold standard] tekniğiolarak görülür. Gerçekten de psikodinamik tekniğin temel bileşenlerinden biridir.^[6] Yorumlama, basit bir tanımla, hastanın daha önce farkında olmadığı bir şeyi onun farkındalığına getirmektir. Bu, hastanın bilinçdışı iletişiminin, anlatısı, serbest çağrışımları, rüya materyalleri ve ilişkisel dinamikleri aracılığıyla tercüme edilmesiyle gerçekleştirilir.^[11] Yorum bir hipotezdir; mutlak bir gerçeklik olarak sunulmamalı ve ‘Yanılıyor olabilirim ama merak ediyorum…’ gibi ihtiyatlı bir biçimde ifade edilmelidir. Bu, hastanın buna katılmasına ya da katılmamasına olanak tanır. Bir hasta, bir yoruma olumlu tepki vermese bile, bu, yorumun yanlış olduğu anlamına gelmeyebilir (öyle de olabilir), yorum sadece yanlış bir zamanlamayla yapılmış olabilir.

Bir tercümanın yabancı bir dili çevirmesi gibi, bilinçdışı materyalin yorumlanması hiçbir zaman tamamen doğru olamaz; çünkü bu süreç yorumu yapan kişinin süzgecinden geçer. Mutlak doğruluktan daha önemli olan şey, yorumun saygılı bir şekilde iletilmesi ve terapistin her zaman düzeltilmeye açık olmasıdır.^[11] Winnicott, ‘Samimi bir çabayla sunulan yorumların nadiren hastayı incittiğini, hataların çoğunlukla insan çabasının sınırlılıklarıyla ilgili eksikliklerden kaynaklandığını’ söyleyerek yeni terapistlere cesaret verici bir tavsiyede bulunur.^[24] Yeni başlayan terapistlerin şunu bilmesi faydalı olabilir: Yorum doğru olmasa veya yorumun zamanlaması uygun olmasa bile, yeter ki empatik ve temkinli bir dille ifade edilsin, hastaya zarar verme ihtimali düşüktür.

Yorumlamanın Amacı Nedir?

Yorumlamanın çeşitli amaçları olabilir. Öncelikle, ‘en basit hâliyle, yorumlamanın işlevlerinden biri hastaya onun iletilerinin -ne kadar tutarsız ya da karışık olursa olsun- anlamlı olduğunu iletmektir… birçok yorum, hastanın deneyimini doğrulama işlevi görür.’^[11] İkinci olarak, yorum hastaya yalnız olmadığını iletebilir. Üçüncü olarak, daha önce de belirtildiği gibi, yorum farklı bir bakış açısı -yani üçüncü konum- sunabilir. Hastalar çoğu zaman diğerleriyle ilişki kurma biçimlerinde kökleşmiş ve farkında olmadıkları kalıplarla terapiye gelirler. Yorumlar, bu ilişki kalıplarını ve bu kalıpların altında ne olabileceğine dair hipotezleri nazikçe göstermek için kullanılabilir. Bu anlamda yorumlama, terapötik yüzleştirme ile örtüşebilir -burada önemli olan müdahalenin ne derinlikte yapılacağının belirlenmesidir. Bir yorum, sadece hastanın etkileşimlerinin bir yönünü işaret etmekten öteye geçmelidir. Örneğin, Klinik Örnek 5’teki Julie’ye dönelim. Terapist, Julie’nin seans aralarında ona hediye verme eğilimine dikkat çekmişti. Bir yorumlamada terapist aynı yüzleştirme cümlesiyle başlayabilir: ‘Bunun arkasında ne olabileceğini merak ediyorum…’ ve ardından yorumlayıcı bir boyut ekleyebilir: ‘… ve acaba bu, benim gitmemle mi bağlantılı? Hatırlıyorum, partneriniz hafta sonu bir yere gittiğinde kendinizi terk edilmiş hissettiğinizi söylemiştiniz.’

Pratikte iyi bir yorum, hastanın bununla çalışabileceği doğru bir zamanda yapılmalıdır. Bazen bir yorum doğru olabilir ama hasta henüz bunu içselleştirmeye hazır olmayabilir. Peki terapist zamanlamanın doğru olup olmadığını nasıl anlayabilir? Bu konuda katı bir kural yoktur. Bazen, yorum yapılacak bilinçdışı mesele odadayken ‘canlı’ ise, hasta açısından kavranması daha kolay olabilir. Diğer bazı hastalarda ise, odadaki duygular çok yoğunken yapılan bir yorum fazla doğrudan algılanabilir (örneğin, ‘mış gibi’ niteliği olmadan) veya rahatsız edici ya da müdahaleci hissedilebilir; bu tür hastalarda ‘demiri soğukken dövmek’ daha faydalı olabilir.^[25] Kısmen de olsa, bu bir deneme meselesidir: Terapist ne olduğunu düşündüğüne dair ihtiyatlı bir öneride bulunur ve ardından hastanın tepkisini gözlemler. ‘Yanılıyor olabilirim ama merak ediyorum…’ gibi ifadeler içeren yorumlar, hastaya terapistin onu düşündüğü hissini verirken aynı zamanda ona itiraz etme özgürlüğü de sunar.

Aktarım yorumları (yorumlamaların sadece bir biçimi) söz konusu olduğunda, genel kural şudur: Hasta düzenli olarak seanslara geliyor ve konuları açıkça araştırıyorsa, aktarımı yorumlamaktan pek fazla bir kazanç olmayabilir. Bu, Freud’un, aktarım ancak terapötik sürece direnç gösterdiğinde yorumlanmalı tavsiyesiyle uyumludur.^[1] Freud bu uyarıyı, terapistin daha ilk seansta ‘çözümleri hastanın yüzüne fırlatma’ eğilimine karşı önlem olarak geliştirmiştir.^[1] Daha Klein’cı bir yaklaşım ise aktarımı daha erken aşamada yorumlamayı savunur.

Terapötik ilişkide bir kopukluk gibi sorunlar ortaya çıktığında, olanları söze dökmek ve birlikte çalışarak çözmeye çalışmak önemlidir. Bu süreç yorumlamayı da içerebilir. Örneğin: ‘Acaba seansa zamanında gelmekte zorlanmanızın sebebi, terapinin sizi savunmasız ve açık hissettirmesi olabilir mi?’ Duruma göre, terapist şöyle devam edebilir: ‘… ve belki bu, geçmişte savunmasız olduğunuzda bunun size karşı kullanıldığı zamanları hatırlatıyor olabilir mi?’

Lemma’nın dediği gibi, ‘İyi bir yorum sade, net ve şeffaftır.’^[11] Yorumun nereden geldiğini hastaya göstermek ve terapistin zihinsel süreçlerini görünür kılmak faydalıdır -işte buna ‘şeffaflık [transparent]’ denir. Terapinin hedeflerinden biri, kişinin kendini ve davranışlarını anlamlandırmak için kendini düşünme, yani öz-düşünüm ve analiz yeteneğini geliştirmektir. İyi bir yorumla terapist bu süreci modelleyebilir.^[11] Seans boyunca –doğru bile olsalar– zekice yorumlarla konuşmayı doldurmanın pek bir anlamı yoktur; çünkü bu, hastanın kendi zihinsel durumlarını ve onlara verdiği tepkileri düşünmesine ve üzerine kafa yormasına yardımcı olmaz.

Malan’a göre, seans sırasında duyguları çok yakından takip etmek, yorumun hasta için anlamlı olup olmadığını belirlemeye yardımcı olur.^[26] Yorum gerçekten yerine ulaştığında, terapist ve hasta arasındaki bağın derinleşeceğini ve anlatıda, yorumun işlevselliğini doğrulayan yeni materyallerin ortaya çıkacağını söyler. Bu tür doğrulayıcı unsurlar olmadan, sadece yüzeysel bir onay almak, hastanın uyumlu davranışından ibaret olabilir. Buna karşılık, yorumla bilinçli olarak hemfikir olunmaması ama ardından bilinçdışı düzeyde yeni materyallerin ortaya çıkması, yorumun doğru olduğunu gösterebilir. Bu nedenle, bir yorumun anlamlı olup olmadığını belirlemenin yararlı bir yolu, yapıldıktan sonra hastanın ne hakkında konuştuğunu dikkatle dinlemektir.

Yorum Türleri

Yorumlamanın çeşitli biçimleri vardır. Bir yorum, terapistin ‘hasta bağlantıyı görmediğinde farklı fenomenler arasındaki bağlantıları işaret etmesi’ şeklinde olabilir.^[5] Diğer zamanlarda ise, terapist karşı aktarımı kullanarak bastırılmış duyguları temkinli bir şekilde keşfetmeye çalışabilir. Şimdi iki yorum türünü daha ayrıntılı olarak inceleyeceğiz: aktarım dışı yorumlar [extra-transference interpretations] ve aktarım yorumları [transference interpretations].

Aktarım-Dışı Yorumlar

Bazen ‘yeniden yapılandırıcı yorumlar [reconstructive interpretations]’ olarak da adlandırılan aktarım-dışı yorumlar, hastanın şimdiki yaşamı ile çocuklukta yaşadığı deneyimler arasında bağlantı kurar. Seans dışındaki etkileşimlerle, hastanın büyürken yaşadığı aile deneyimlerine dair anlattıkları arasında açık bir ilişki kurar. Örneğin: ‘Sanırım patronunuzun sizi kullanmasından ve potansiyel olarak sizi istismar etmesinden endişe ediyorsunuz, çünkü bu, bana anlattığınız çocuklukta babanızla yaşadığınız bazı deneyimlerle bağlantılı olabilir.’

Aktarım Yorumları

Bu yorum türü burada ve şimdiye referans verir ve hastanın terapistle olan ilişkisine açıkça değinir. Bu tür yorumlar, hastanın terapistle (dolayısıyla belki de başkalarıyla) nasıl ilişki kurduğunun daha çok farkına varmasına yardımcı olabilir. Aktarım yorumlarının içeriği, hastanın seans sırasında ne hakkında konuştuğu, bunu nasıl ifade ettiği ve genel olarak odada oluşan atmosferden çıkarımlarla belirlenir. Hastalar aynı şeyi çok farklı şekillerde söyleyebilirler, bu yüzden terapist bu farklılıkları dikkate alabilmelidir. Bir aktarım yorumu şöyle olabilir: ‘Geçmişte yaşadığınız acı verici deneyimleri konuştuğumuzda benim size karşı sabırsız ve öfkeli olmamdan endişe ediyor olabilir misiniz? Belki de bu yüzden seanslarımıza zamanında gelmekte zorlanıyor ve buradayken endişeli hissediyor, konuşmakta zorlanıyorsunuz’. Burada terapist, bu yoruma ulaşmak için hangi adımları attığını açıklar. Lemma şöyle der: ‘Yeniden yapılandırıcı bir yorum, hastanın davranışının kökenini kesin olarak geçmişe yerleştirir… Buna karşılık, bir aktarım yorumu daha cesurdur: Hastayı, terapötik ilişkinin doğrudanlığı içinde, ne kadar rahatsız edici ya da acı verici olursa olsun, duygusal tepkisini incelemeye davet eder.’^[11] Bu, hem hasta hem de terapist için kaygı verici olabilir, çünkü bu tür konuşmalar toplumsal normların dışında kalabilir. Ancak bir aktarım yorumu hem doğrudan hem de yoğun duygular içerdiğinden, hastaya önemli içgörüler kazandırabilir ve değişim için gerekli araçlar sunabilir.

Bu iki yorum türü arasındaki ayrım, Malan’ın çalışması ve onun geliştirdiği iki üçgen modeli ile daha da netleşebilir. Bu modele bir sonraki derinlemesine çalışma bölümünde değinilecektir.

Derinlemesine Çalışma

Yukarıda açıklanan teknikler nadiren anında işe yarar ve herhangi bir değişiklik büyük olasılıkla geçici olacaktır. Derinlemesine çalışma [working through], terapi seansları boyunca hastanın kendisiyle ve diğerleriyle nasıl ilişki kurduğunu tanıma sürecinde desteklenmesi ve bu içgörüyü yeni ilişki kurma yollarını keşfetmek için kullanabilmesini ifade eder (bkz. ayrıca Bölüm 8, ‘Terapinin Orta Aşaması’ bölümü). Malan, bir psikoterapi seansının ilerleyişi sırasında, terapistin hastanın farklı durumlarda ilişki kurma yolları arasında bağlantılar kurmasına yardımcı olmak amacıyla iki üçgen modeli geliştirmiştir (Bkz. Şekil 7.1). Bu üçgenler, aktarımın, karşı-aktarımın, hastanın temel nesne ilişkilerinin ne olduğunun anlaşılmasına ve dolayısıyla derinlemesine çalışmanın desteklenmesine yardımcı olabilir.

İlk üçgen ‘savunma üçgeni [triangle of defence])’ olarak bilinir. Bu üçgen, 2. Bölüm’de açıklanan çatışma modeliyle yakından ilişkilidir ve gizli duyguların (çoğu zaman dürtüsel olan) anksiyete yarattığını ve bunun sonucunda hastada savunmacı davranışlara yol açtığını açıklar (Bkz. ayrıca Bölüm 11: Anksiyete). Bu gizli duygular, hastanın içsel nesneleriyle ilişkilidir.

İkinci üçgen ‘kişi üçgeni’dir [triangle of person]. Üçgenin üç ucu Ötekiyi [Other], Terapisti [Therapist] ve Geçmişi [Past] temsil eder. Hastalar genellikle mevcut yaşamlarında yaşadıkları sorunlar nedeniyle terapi ararlar. Bu sorunlar, zorlayıcı ilişkilerin sonucu olarak ortaya çıkan semptomlar olabilir ya da daha net şekilde tanımlanmış ilişkisel sorunlar olabilir. Bu güncel yaşam sorunları, üçgenin Öteki ucuyla temsil edilir. Terapide, başlangıç seanslarında terapistin bu alanı keşfetmesi hastaya genellikle anlamlı gelir.

2. Bölüm’de anlatılan 45 yaşındaki diş hekimi Andrew’u ele alalım. Terapist, başlangıçta Andrew’un depresif duygularını keşfetti; bu duyguların ne zaman başladığını ve hangi yaşam olaylarının bunları artırdığını inceledi. Andrew, karısı tarafından kariyerinde yeterince başarılı olamadığı için değersiz ve eleştirilmiş hissettiğini, yöneticisi tarafından ise küçümsendiğini ve sevilmediğini düşündüğünü anlattı. Terapistin bu keşif çalışması, üçgenin Öteki ucunu araştırmasına örnektir.

Üçgenin Geçmiş ucu, hastanın çocukluk deneyimlerine dair algısını temsil eder. Andrew’un geçmişinde, istenmeyen bir çocuk olduğunu düşündüğü, annesinin onu açıkça eleştirdiği ve reddettiği, ablasını daha çok sevdiği anlatımları bulunur.

Dolayısıyla, bir aktarım-dışı/yapılandırıcı yorum, Andrew’un şu an yaşadığı yönetici ve eşiyle olan zorlukları (Öteki) ile annesiyle geçmişte yaşadığı reddedilme hissi (Geçmiş) arasında bağlantı kurabilir. Bu bir Öteki-Geçmiş bağlantısıdır.

Bu örnek, terapistin bir seansı yapılandırmak için üçgenleri nasıl kullanabileceğini gösterir -terapist tekrar eden ilişki sorunlarını ya da temaları dikkatle dinleyerek, anlatının hangi uca ait olduğunu saptayıp gerektiğinde iki ya da daha fazla üçgen ucunu birbirine bağlayan müdahalelerde bulunabilir.

2. Bölüm’deki Andrew örneğine geri dönecek olursak; terapinin ilerleyen aşamalarında, Andrew giderek terapistin kendisinden hoşlanmadığına ve onunla çalışmak istemediğine ikna oldu. Terapiste, okunması zor, karalanmış yazılarla dolu sık mektuplar yazmaya başladı ve terapistin onu değerli bulup bulmadığını, onunla çalışmaya devam etmek isteyip istemediğini sorgulayan güvence arayışına girdi.

Bu noktada, terapistin Andrew’a seni seviyorum türünde güvence vermesi cazip olabilirdi. Ancak bu tür bir yaklaşım, Andrew’un kaygılarını yüzeyin altına itmiş olurdu ve onun başkalarıyla kurduğu ilişkideki alışıldık kalıpları fark etmesine yönelik değerli bir fırsat kaçırılmış olurdu. Terapist bu dinamiği yumuşak bir gözlemle ifade ederek, Andrew’un insanlara genellikle kendisinden hoşlanmayacakları ve onu reddedecekleri varsayımıyla yaklaştığını gösterebilir. Bu, terapist ile geçmişte annesiyle yaşadığı deneyimler arasında bir bağlantı kurar. Bu örnek, bir aktarım yorumu olup Aktarım-Geçmiş bağlantısına örnektir.

Son olarak, Öteki ile aktarım arasında bir bağlantı kurulabilir. Andrew’un eşiyle yaşadığı deneyim ile terapistle ilişkisindeki algısı arasında açık bir benzerlik vardır. Gördüğümüz gibi, zamanla terapi sürecinde, üçgenin üç ucunda da aynı temel ilişkisel dinamikler ortaya çıkabilir (Bkz. Şekil 7.2). Bu, hastanın kendisiyle ve diğerleriyle ilgili bilinçdışı zihinsel temsillerinin tüm ilişki alanlarında nasıl tekrarlandığını gösterir. Molnos’un yaklaşımını takip eden bu şemada, iki üçgenin birleştirildiği görülür -oklar, çatışma üçgeninde tanımlanan temel dinamiklerin tüm kişilerarası bağlamlara nasıl yansıdığını gösterir.^[27]

Malan’ın üçgenleri, terapistin (ve dolaylı olarak hastanın) başlangıçta karmaşık görünen anlatı, duygu, semptom, savunma gibi unsurları düzenlemesine ve anlamlandırmasına yardımcı olabilir. Terapist, örneğin bir kişinin savunmaları belirginse (çatışma üçgeninin sol üst noktası) fakat duyguları net değilse, özellikle duygulara kulak kabartabilir veya savunmaların arkasındaki itici güçleri hastayla birlikte araştırabilir. Kişi üçgeni, hastanın iki veya daha fazla ilişki bağlamında benzer biçimde nasıl davrandığını birbirine bağlayan yorumlar yapmasına destek olabilir -bu da hastanın tekrar eden kişilerarası kalıplarına ve bu kalıpların oluşmasında kendi rolüne dair içgörü kazanmasına zemin hazırlar.

Dirençle Çalışmak

Bu son bölümde, terapi sürecinde direnç olgusuyla klinik olarak nasıl çalışılacağı ele alınmaktadır (direncin tanımı ve kuramı için bkz. Bölüm 2). Kısaca direnç, terapide yaşanan gelişmeler sonucunda hastanın savunmalarının harekete geçmesi durumudur. Direnç terapinin herhangi bir aşamasında ortaya çıkabilir. Bu bölümdeki temalar, özellikle ‘Terapinin Orta Aşaması’ bölümünün yer aldığı 8. Bölüm ile birlikte okunabilir.

Çoğumuzun da farkında olduğu gibi, değişmek zordur. Bazen bir kişinin mevcut işleyiş biçiminin mutsuzluğa yol açtığı çok açık olabilir; yine de, tüm kanıtlar bu davranış biçimlerinin yararsız olduğunu gösterse bile kişi eski kalıplara geri çekilir. Kendi terapi deneyimine sahip olanlarımız, işleri farklı şekilde yapmaya çalışırken bu zorlukla yüzleşmiştir. Peki bu neden böyledir? Bunun birkaç farklı nedeni olduğu düşünülmektedir; ancak temel nedenlerden biri, yeni ilişki kurma yollarını denemenin çok riskli hissettirmesidir. Bu, kişinin kendini savunmasız bırakması ve bazı şeylerden vazgeçmesini gerektirebilir. Bu durumu özetle ‘tanıdık şeytan bilinmeyenden iyidir’ şeklinde ifade edebiliriz. Leiper ve Maltby, Fairbairn’den yola çıkarak şunu açıklar: Mevcut ilişki kurma biçimlerimiz, geçmişte zorlukla oluşturulmuş bir uzlaşmayı yansıtır; her ne kadar acı verici olsa da bu kalıplar o zamanın koşullarında elimizden gelenin en iyisiydi… Kötü ilişkiler bile dünyada ince bir güvenlik ve bağlantı hissi sağlar.’
^[19]

Direnç, zaman zaman terapinin önünde bir engel olarak yanlış anlaşılmıştır; buna bağlı olarak da direncin aşılması ya da kırılması gerektiği gibi bir düşünce oluşmuştur. Oysa direnç, hastanın kullandığı savunma mekanizmalarının dışavurumu olduğundan, tüm hastaların savunmaları olduğu gibi hepsi de bir noktada direnç gösterecektir. Hastanın direnci nasıl gösterdiğini araştırmak ve bu direncin nereden geldiğini anlamak, onun kişilerarası ilişkilerde nasıl işlediği hakkında değerli bilgiler sunar. Gabbard’ın ifadesiyle, ‘belki de en önemli ilke, direnci gizleyen değil açığa vuran bir olgu olarak görmektir. Direnç, hastaların kim olduklarını bize gösterme biçimidir. Hastalar psikoterapiyi bizim nasıl olması gerektiğini düşündüğümüz gibi değil, kendi yapmaları gereken şekilde yapmak zorundadır. Direnç hastanın “kötü” davranışı değildir.’^[5]

Çoğu zaman hasta, bilişsel olarak sorunlarının ne olduğunu ve bunların nereden geldiğini kolayca anlayabilir; ancak mevcut ilişki kurma biçimini değiştirebilmek için terapide çokça tekrar gerekir. Dirençle çalışırken gerekli olan bu tekrar süreci, önceki bölümde anlatılan derinlemesine çalışma süreciyle yakından bağlantılıdır. Değişim sürecindeki tekrar ihtiyacını kavramsallaştırmak, alışılmış olma biçimlerinden vazgeçmenin, eski kendiliğin ve eski nesne ilişkilerinin kaybı için bir yas çalışmasını gerektirdiğini anlamaktır (bkz. 8. Bölüm, “Yas” bölümü). Bu süreç çaba ve zaman gerektirir çünkü eski ilişki kurma biçimlerinden vazgeçmek kaygı ve üzüntü duygularını tetikler; bu, mevcut ilişki kalıpları hasta için bazı yönleriyle sorunlu olsa bile geçerlidir.^[19] Bu görev teknik olarak, daha önce açıklandığı gibi, terapistin kapsayıcı ve empatik olması kadar aynı zamanda olup biteni gözlemleyebilmesini sağlayacak uygun bir mesafeyi de koruyabilmesini gerektirir.

Direnç bazen kendiliğinden ortaya çıkıyor gibi görünebilir, bazense terapide olup bitenlerle açıkça bağlantılıdır; kimi zaman belirli bir müdahale sırasında ya da müdahalenin hemen sonrasında ortaya çıkabilir. Bu nedenle terapist, her an dikkatini dirence çevirmeye hazırlıklı olmalıdır. Bazı hastalarda, hatta çoğunda, direnç gelişimsel değişimin her adımına eşlik eder.

Greenson (1967) dirençle çalışmak için faydalı bir strateji özetlemiştir. Uyarlanmış haliyle şu adımları içerir:

– Hastanın direnç gösterdiğini ve ne yaptığını fark edin.

– Kendinize ve hastaya şu soruları sorun: Ne bastırılıyor? Bu direnç ne işe yarıyor? Örneğin, hasta hangi duygudan, kayıptan ya da düşünceden kaçınmaya çalışıyor?

– Hastanın bunu neden yapmaya ihtiyaç duyduğunu birlikte düşünün ve onun çıkmazına empatiyle yaklaşın.

Terapinin başlangıç aşamalarında direnç çeşitli şekillerde kendini gösterebilir. Örneğin, kişi bilinçdışı bir şekilde rolleri tersine çevirip terapiste birçok soru sorabilir ya da ondan tavsiye isteyebilir; bu, ‘hasta’ konumunun getirdiği savunmasızlığa karşı bir korunma biçimi olabilir. Seanslarda uzun sessizlikler ya da düşünmeye yer bırakmayan yoğun konuşmalar da olabilir. Genellikle bu tür dirençler, hasta terapi ortamına alıştıkça azalır -özellikle terapist temel ilkeleri takip eder, terapötik çerçeveyi ve sınırlarını korumaya özen gösterirse. Ancak bazı dirençler kalıcı olur ve bunları ele almak önemlidir (bkz. Klinik Örnek 8).

İşte direnç dışa vurulduğunda sıkça karşılaşılan bazı yollar ve terapistin bu durumlara nasıl yanıt verebileceğine dair olası yaklaşımlar:

Sağlığa Kaçış

Bu durum, hasta sadece birkaç seansa katılmış ve ortada belirgin bir değişiklik yokken kendini daha iyi hissettiğini söylediğinde ortaya çıkar. Böyle bir durumda, hastanın hem dış yaşamında hem de terapi sürecinde neler olup bittiğini daha derinlemesine keşfetmeye çalışabiliriz. Hâlâ mevcut sorunlar var mı? Hasta artık semptomlara sahip olmamaktan dolayı rahatlamış hissedebilir, fakat eğer altta yatan sorunlar değişmemişse bu semptom rahatlaması muhtemelen kalıcı olmayacaktır. Bu nedenle, terapist, hasta terapiden ayrılmaya karar verirse bunu hâlâ devam eden meseleler hakkında belli bir içgörü kazanarak yapmasını sağlamaya çalışır.

Sessizlik

Sessizlik terapist için sıklıkla kaygı verici olabilir. Terapisti klinik bir ikilemde bırakabilir: Sessizliğin çok uzun sürmesini istemez, ama aynı zamanda da çok yönlendirici olmak istemez. Bu ikilemi hastayla paylaşmak yardımcı olabilir: ‘Bugün çok konuşmuyorsunuz ve sessiz kalmayı mı tercih ettiğinizden emin değilim… yoksa konuşmak istediğiniz ama başlamanın zor olduğu bir şey mi var?’

Zamanı Takip Etme

Bazen hastanın seansa geç gelmesi geçerli nedenlere dayanabilir, ancak bazen bir geç kalma düzeni belirginleşir. Eğer bu oluyorsa, gerçek düzenin ne olduğunu tespit etmeye çalışın ve ardından bunu hastanın dikkatine sunun. Ayrıca, hasta geç kaldığında terapistin içinde uyanan karşı-aktarımları izlemek ve bu duyguları bir müdahale çerçevesi olarak kullanmak da faydalı olabilir (Bkz. Klinik Örnek 9).

Uygulamada, bir hasta seansa geç kalırsa, terapist belirlenen seans süresine sadık kalmalıdır -özellikle gecikmenin nedenleri ikna edici görünüyorsa seansı uzatmak cazip gelebilir. Duruma bağlı olarak, terapist şöyle diyebilir:

‘Bugün geç kalmanızın gerçek ve pratik nedenleri olduğunu anlıyorum. Ama acaba başka nedenler de olabilir mi?’

Ya da hastayla daha kısa bir seansın onun için nasıl bir deneyim olduğunu araştırabilir (örneğin hasta, rahatlama, suçluluk ya da eksik kalmışlık hissedebilir). Bu tür bir müdahale, hem hastanın dış yaşamını hem de altta yatan direnci ele alır ve böylece direnci araştırmayı hasta için daha kabul edilebilir hale getirir.

Kaçırılan Seanslar

Kaçırılan seanslar hakkında düşünürken, önceden planlanarak iptal edilen bir seansla haber verilmeden kaçırılan bir seans arasında fark olabilir. Plan dışı şekilde bir seansın kaçırılması, hastanın aktif direncine işaret edebilir. Böyle bir durumda, hastayla iletişime geçmek, seansa gelemediği için üzgün olunduğunu bildirmek ve bir sonraki seansa gelmesini teşvik etmek iyi bir fikir olabilir. Ancak bunun kesin bir kural olmadığı ve uygulamanın terapistten terapiste ve hastanın özel ihtiyaçlarına göre değişebileceği unutulmamalıdır.

Ayrıca, herhangi bir iptal, gecikme veya kaçırılan seansın terapistte yarattığı duygusal etkinin de not edilmesi faydalı olabilir; çünkü bu, hastanın içsel dünyası hakkında değerli bilgiler sağlayabilir.

Eyleme Dökme

Freud (1914) şöyle yazar: ‘Hasta, bastırdığı ve unuttuğu şeyleri hatırlamaz ama onları eyleme döker. Onları bir anı olarak değil, bir davranış olarak yeniden üretir; tekrarlar, ancak tekrar ettiğini bilmeden.’^[30]

Eyleme dökme [acting out], analitik ortamın dışında gerçekleşen olayları tanımlamak için kullanılır ve bir direnç biçimi olarak düşünülebilir; çünkü hasta kendini gözlemleyip kendi üzerine düşünmekten ziyade aktif olarak bir şey yapmaktadır. Örneğin, terapistin seans sırasında yaptığı bir yorumdan öfkelenen bir hasta, eve dönerken bir otobüs şoförüyle tartışmaya girebilir. Eyleme dökme genellikle aktarım ile ilişkilidir. Ancak burada bir uyarı gerekir -seans dışındaki her şey aktarım ile bağlantılı değildir. Her olayı kendine bağlamaya çalışan bir terapist, hastaya yapay, empati yoksunu ve sinir bozucu görünebilir.

Sonlanma Aşamasında Direnç

Terapinin sonlanması sıklıkla ayrılık kaygısını tetikleyebilir ve bu da hastada ikircikli hisler [ambivalent feelings] doğurabilir. Bu duygular bilinçdışı olarak kabul edilemez hissedildiğinden savunulabilir ve direnç biçiminde kendini gösterebilir. Bu dirençten kaynaklanan davranışlar arasında seansları kaçırmak, hastanın ilk belirtilerinin geri dönmesi ya da kötüleşmesi ve konuşacak bir şey bulmakta zorlanma sayılabilir. Hastalar ayrıca hemen bir başka terapist bulmaya çalışabilirler -bunu kendi başlarına yaparak ya da hemen bir yönlendirme talep ederek. Bu, kayıp ya da terk edilme ile ilgili acı verici duygulardan kaçınma girişimi olarak görülebilir.

Bu duygular, terapinin planlanan sonlanmasından önceki süreçte yeterince araştırılmalıdır ki hasta bu kaybın yasını tutma fırsatına sahip olabilsin. Bu konu, 8. Bölümdeki ‘Sonlandırma Aşaması’ kısmında daha ayrıntılı olarak ele alınmaktadır.

Sonuç Notları

Bu bölüm, psikodinamik psikoterapi tekniklerini, destekleyici uçtan daha dışavurumcu (yorumlayıcı) uca kadar geniş bir yelpazede özetlemiştir. Bu, içsel nesne ilişkilerini açıklığa kavuşturmak için aktarım ve karşıaktarımın kullanılmasını; ayrıca bunları hastanın dikkatine sunmak amacıyla yorumlama ve diğer yaklaşımların nasıl kullanılacağını da içermektedir. Psikodinamik teknikleri yelpazenin tamamında anlamak ve dikkate almak, terapötik iş birliğini geliştirmek, direnci ele almak ve hastayla birlikte hem başkalarıyla hem de kendisiyle ilişkilenme biçimlerini keşfetmek ve yeniden yapılandırmak açısından önemlidir.

Psikodinamik psikoterapide kullanılan teknikler, bağlı oldukları kuramsal temellerden büyük ölçüde etkilenir ve terapi sürecinin her aşamasında her bir hastanın ihtiyaçlarına ve özgünlüklerine göre uyarlanmalıdır.

Son olarak, Leiper ve Maltby’nin ifadesiyle: ‘Eski hayaletler aktarım sürecinde çağrılır ve serbest bırakılır; umulan, onların nihayet huzura kavuşturulabilmesidir.’^[19]

Giriş

Psikodinamik teori özünde insanların ve ilişkilerinin altında yatan dinamiklerle ilgilenir. Psikanalitik teori çok çeşitli konuları kapsar ve 4. Bölümde tartışıldığı gibi, çok fazla örtüşme, ancak farklılıklar da içeren çeşitli ‘ekoller’ vardır. Bu nedenle, bu teori bölümü hiçbir şekilde kapsamlı olamaz, ancak bu zengin alana erişilebilir bir giriş olarak tasarlanmıştır. Psikodinamik terapinin çeşitli yönlerinden yararlanır ve zaman zaman bunları bütünleştiririz, klinik uygulamada teorinin özellikle yararlı bulduğumuz yönlerine odaklanırız.

Yoksulluk, eşitsizlik ve sosyal adaletsizlik gibi olumsuz sosyal koşullar insan ilişkileri üzerinde büyük bir etkiye sahiptir ve çocuklukta olumsuz kişilerarası deneyimlerle bağlantılıdır. Bu boyut, insan gelişiminin anlaşılması için hayati öneme sahiptir, tıpkı çocuklukta yaşanan ihmal, istismar ve ailevi zorlukların bir kişinin sonraki fiziksel ve ruhsal sağlığı üzerindeki korelasyonun farkında olunması gibi.^[1] Bu hususlar 15. Bölümde genişletilmiştir. Bu bölümün kapsamının ötesinde, savaş, yerinden edilme ve mülteciler hakkında insan gelişimi üzerindeki etkiler ve terapötik çalışmalar için çıkarımlar açısından bir anlayış bulunmaktadır (örneğin, R. K. Papadopoulos’un “Mülteciler, travma ve olumsuzlukla aktive olan gelişim”^[2]).

Bu bölüm boyunca, 1. Bölümde değinilen Freud’un çalışmaları da dahil olmak üzere erken psikanalitik teorinin bazı temel yönlerini genişleteceğiz. Daha sonraki psikodinamik teorisyenler, başlangıç ​​noktası olarak sıklıkla Freud’un psikanalitik fikirlerini kullanmışlardır ve kavramlarının çoğu, kullanım biçimleri sıklıkla değişmiş olsa da, çağdaş psikodinamik psikoterapide yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu bölüm, bölüm boyunca teorik kavramlardan bazılarını göstermek için kullanılacak klinik bir kısa öyküyle başlayacaktır.

Klinik Örnek 1 Andrew

45 yaşında bir diş hekimi olan Andrew, uzun süredir devam eden depresyon geçmişiyle terapiye geldi ve bu nedenle birkaç kez hastaneye kaldırıldı. Başlangıçta motive olmuş ve katılmaya istekli görünüyordu, ancak kısa sürede terapistin kendisinden hoşlanmadığına ikna oldu ve rahatlatıcı yanıtlar talep eden ve açıkça umutsuz bir vaka olduğu için taburcu edilmesini öneren çok sayıda mektup yazmaya başladı. Sonunda terapist hastayı görmekten korkmaya başladı ve terapiyi bırakacağını ummaya başladı.

Hem hasta hem de terapist başlangıçta birlikte çalışmaktan mutluydu, peki burada ne olduğunu nasıl anlayabiliriz? Bunu bölüm ilerledikçe inceleyeceğiz.

Erken Dönem Gelişimin Önemi

Bebeklik hayatımızda, tamamen başkalarına bağımlıyız. Temel ihtiyaçlarımızın nasıl karşılandığı ve ihtiyaçlarımızın doğası ve yoğunluğu ile aile ortamının kapasiteleri arasındaki ‘uyum’, benlik ve başkaları duygumuzun gelişiminde önemlidir. Başlamak için temel bir yer burasıdır, ancak aşağıdakilerin çoğu bununla ilgilidir. Bebeklik hayatımızda, tamamen başkalarına bağımlıyız. Temel ihtiyaçlarımızın nasıl karşılandığı ve ihtiyaçlarımızın doğası ve yoğunluğu ile aile ortamının kapasiteleri arasındaki “uyum”, kendilik ve ötekiler algımızın gelişiminde önemlidir. Başlamak için burası temel bir yerdir, ancak aşağıdakilerin çoğu bununla ilgilidir.

Psikanalist ve nöropsikolog Solms’un açıkladığı gibi: “İnsan bebeği boş bir sayfa değildir; diğer tüm türler gibi, doğuştan gelen ihtiyaçlarla doğarız. Bu ihtiyaçlar [. . .] duygular olarak hissedilir ve ifade edilir.”^[3] Nesne ilişkileri ve bağlanma teorisi (ilerleyen bölümlerde bakınız) bakım verenleri arama ve onlarla temas halinde olma konusunda merkezi bir insan ihtiyacını vurgular. Bir veya daha fazla bakım figürüyle yeterince güvenli, güvenilir bir ilişki geliştirmek, öğrenme, keşfetme, oyun oynama ve diğer ihtiyaçları ifade etme ve karşılama kapasitesini getiren güvenli bir temel sağlar (diğer doğuştan gelen ihtiyaçlar için Kutu 2.1’e bakın). Önemli bakım verenlerden ayrılmak panik olarak hissedilir ve onları kaybetmek umutsuzluk olarak hissedilir.^[3]

Birbirimizle ortak, doğuştan gelen ihtiyaçlarımız olsa da, bunların kişisel ifadesi ve karakteri bir bireyin mizacına göre değişir. Dahası, bebek ile etrafındakiler arasındaki etkileşimlerin doğası, bebeğin ihtiyaçlarını ve duygularını nasıl ifade ettiğini ve bunlarla nasıl ilişki kurduğunu etkiler.

Bebek gözlemi ve nörobilim perspektifinden, bebekler günlük yaşamında “bebeği yüksek düzeyde bilişsel ve sosyal bilgiye maruz bırakan birçok çok heyecan verici, duygu yüklü ve kısa kişilerarası olay” yaşar.^[5] Bu, çoğunlukla yeterince iyi şekillerde işleyen aile hayatının sıradan süreçlerini ifade eder. Örneğin, bir bebeğin birine yakın olma ihtiyacı vardır ve bu nedenle ağlar. Bu, yaklaşan ve belki de bebeği tutan ebeveyn veya bakım veren tarafından fark edilir. Bu erken etkileşimler ve bu etkileşimlerin nasıl hissettirdiği üzerinden bebek yavaş yavaş kendi iç ve dış dünyası hakkında bir şeyler öğrenir.

Psikiyatrist ve psikoterapist Gwen Adshead, insan ilişkilerinde duyguların iletişimi ve anlaşılmasının önemini şu şekilde açıklar: “Güçlü bir duygu yaşayan bir birey, bu deneyimi başkalarına aktarabilir (ve tam tersi de geçerlidir).”^[5] Bu gözlemi açıklarken, Adshead, “başkasının duygusal deneyimine tanıklık edildiğinde ateşlenen”^[5] ayna nöronlarının işleyişine ilişkin nörobilime başvurur^[6]. Adshead devam eder:

“Duygusal bağ ne kadar yakınsa, deneyim o kadar belirgin olur: Başkalarının, özellikle de yakın ilişki içinde olduğumuz kişilerin acısını hissederiz.^[7] Hem insan hem de insan olmayan bebeklerin bakım verenleri, bağlanma ilişkileri yoluyla bu bebeklerin stres tepkilerini düzenlerler.”

Çocuğun, bakım verenin çocuğun zihinsel durumlarını tanımasını deneyimlediği tekrarlanan etkileşim döngüleri yoluyla, bebek kendi duyguları üzerinde düşünme ve ayrıca başkalarının zihinsel durumları üzerinde düşünme kapasitesi geliştirir.[8] Buna “reflektif fonksiyon” veya “zihinselleştirme” denir. Bir kişi erken yıllarında bu reflektif becerileri ne kadar çok geliştirirse, büyüdükçe ilişkilerini yönetmeyi o kadar kolay bulur. Bu modern anlayışın kökleri daha eski psikodinamik teoride, özellikle Bion’un çalışmasındadır (bkz. Kutu 2.2). Güvenilen bir başkasıyla olan bu tür etkileşimler aracılığıyla duygular için bir kapsama (containment) bulma, yetişkinlikte farklı şekillerde devam eder – bu, terapötik ilişkiyi de kapsar (bu bölümde ilerleyen kısımlardaki “Kapsama” başlığına bakınız).

Bir bebeğin reflektif becerilerini geliştirme süreci, nörogelişimsel faktörler, daha geniş sosyal koşullar ve ebeveynin kendi ve başkalarının duyguları üzerinde düşünme kapasitesi dahil olmak üzere birçok etkiye sahiptir. Bu son boyut ise ebeveynin kendi ebeveyni ile deneyimlerinden etkilenir. Bu nedenle, yeterince iyi olmaktan, sıkıntı ve yoksunluk döngülerine ve bunların arasındaki her şeye kadar uzanan kuşaklar arası ruhsal sağlık örüntüleri kavramı ortaya çıkar. Fonagy ve Allison,^[10] bağlanma araştırmalarına dayanarak^[11], aile koşullarının çocuğun “duyarlı bir bakım veren tarafından [yeterince iyi] bir şekilde anlaşılma ve düşünülme imkanından yararlanamadığı” durumlarda, çocuğun kendi duygularını ve başkalarının duygularını fark etme ve bunlar üzerine düşünme kapasitesinin gelişiminin tehlikeye girebileceğini açıklar. Daha uç noktada, bir çocuğun duyguları tekrar tekrar ilgisizlik, saldırı veya ihmal ile karşılandığında (örneğin, korkuları görmezden gelinirse), bunun çocuğun duygusal gelişimi üzerinde önemli olumsuz etkileri olabilir – hem çocuğun ilişki kurma şablonları hem de kapsanmayan duyguları yönetmek için geliştirdiği psikolojik savunmalar açısından.

Winnicott’un açıkladığı gibi, ebeveyn-bebek uyumuyla ilgili olarak, ebeveynin veya bakıcının her etkileşimi “doğru” yapması gerekmez; bu ne mümkün ne de arzu edilirdir.^[12] Aslında, “mükemmel” bakımı denemek, sıkıntı ve rahatsızlığın tolere edilemeyeceğini iletme olasılığı daha yüksek bir dinamik olabilir. Aile hayatında, terapide olduğu gibi, hatalar olur ve insanlar bazı şeyleri “yanlış” yapar. Bu durumlar, dış gerçekliklerle ve hayatın sıradan sınırlamaları ve hayal kırıklıklarıyla yüzleşmek için potansiyel fırsatlar sunmanın yanı sıra, kopmalardan sonra ilişkileri onarma deneyimleri sağlar. Dahası, Winnicott, diğerinin “yanlış anlaması” durumunda yaşanan hayal kırıklığının, bireyin diğerinden ayrı, kendi kişiliğine sahip olma duygusunu geliştirmesine yardımcı olabileceğini ileri sürer^[12] – bu, o zaman bu konuda kendim bir şeyler yapmam gerekiyor, her şeyi benim yerime yapamazsın’ın kademeli olarak farkına varılması anlamına gelir.

İçsel İlişkisel Dünyanın Gelişimi – Nesne İlişkileri

İlk aylarımızda ve yıllarımızda bakım figürleriyle (dışsal “nesneler”) tekrarlayan karşılaşmaların etkisiyle, öğrenme yoluyla bu kişilerarası etkileşimlerin zihinsel temsillerini geliştiririz.^[13] Kendi temsillerimize göre başkalarının ve dış dünyanın nasıl hissedildiğine dair zihinsel temsiller geliştiririz (“nesne temsilleri”), bu temsiller başkalarının temsillerine yöneliktir ve onlardan etkilenir (bkz. Kutu 2.3).

Adshead’in açıkladığı gibi, bebek büyüdükçe, belirli bir bakım verenin anısından ziyade, bakım verenlerle olan ilişki deneyimleri içsel nesne ilişkilerimizin doğasını etkiler.^[5] Bu içsel nesne ilişkileri, hayatlarımızın temel yönlerinin temelleridir: kendimizle ve başkalarıyla nasıl ilişki kurduğumuz; kendi duygularımızı ve ihtiyaçlarımızı ve başkalarınınkileri nasıl düzenlediğimiz ve bunlara nasıl yanıt verdiğimiz. Nörobilim perspektifinden, kendilik ve nesne temsilleri “hafızada depolanan ‘şeyler’ değil, ‘birlikte ateşlenen’ zihinsel birimler (fikirler, anılar, duyular, duygular vb.) arasındaki bağlantılardır”.^[14]

Psikodinamik düşünce ekolleri arasında, iç dünyamızın (ve bundan kaynaklanan savunmalarımızın ve zorluklarımızın) yalnızca dış deneyimlerle şekillenmediği konusunda bir fikir birliği vardır. İç nesneler gerçek bakım verenlerin tam kopyaları değil, bu ilişkileri ve olayları kendi özel savunmalarımızı kullanarak içsel olarak nasıl deneyimlediğimizdir. Başka bir deyişle, dış dünyayı kendi son derece bireyselleştirilmiş yollarımızla yorumlarız.^[18] Bazı psikanalitik yazarlar, örneğin Melanie Klein, bebeğin dış dünyayı deneyimleme, yorumlama ve onunla ilişki kurma konusundaki yapısal yollarının önemli rolünü ve bu faktörlerin başkalarının bebeğe nasıl tepki verdiğini nasıl etkileyebileceğini vurgular.^[19] Cierpka’nın açıkladığı gibi: “Çocuklar yalnızca bakım veren ve aile ilişkileri ve işlevleriyle özdeşleşmezler, aynı zamanda onları hayatlarının başlangıcından itibaren etkiler ve değiştirirler”.^[20] Bunun anlamı, koşullara bağlı olarak, çocuğun özdeşleştiği ilişki örüntülerine katkıda bulunabileceğidir.

İçsel nesne ilişkileri “hayat boyunca tekrar tekrar tekrarlanır” (bkz. Klinik Örnek 2).^[13] Nesne ilişkileri, sonraki ilişkiler için bir şablon sağlar; başkalarının nasıl olacağını ve kendiliğin başkaları tarafından hangi konuma yerleştirileceğini ön görür. Roller, bir birey zaman zaman nesne temsilinin pozisyonunu alıp başkalarını kendilik temsilinin rolüne koyduğunda tersine çevrilebilir (bkz. Bölüm 8’deki Şekil 8.2). Nesne ilişkileri ayrıca bir kişinin kendisiyle ilişki kurmasının temel yollarını da etkiler. Birinin neden “kötü” bir nesneyle özdeşleşeceği sorusu 12. Bölümde daha ayrıntılı olarak ele alınmaktadır.

Bu içsel ilişkisel dinamikler (bazen içsel “drama” olarak adlandırılır) terk etme, reddetme, yokluk, müdahaleci, pasif, talepkar ve tabii ki birçok iyi huylu biçim de dahil olmak üzere sayısız biçim alabilir. Bebek “yeterince iyi” deneyimler yaşadıysa, içsel nesne ilişkilerinin iyi huylu, dış gerçeklikten etkilenebilen ve esnek olma olasılığı yüksektir; buna bazen “iyi nesne” denir. Bu, iyi bir ruh sağlığını, başkalarına güvenme ve şefkatli ilişkilerden yararlanma becerisini ve gerçeklik testini beraberinde getirir. Ancak zorlu bir erken dönem ortamı, yapısal faktörler veya her ikisi nedeniyle bu iç dünya sert, eleştirel, zulmedici ve daha katı tutulabilen içsel nesne ilişkileriyle işleyebilir. Bir yetişkin olarak ilişkilerde bulunmanın sorunlu veya yıkıcı yolları gibi görünen şeyler, öğrenildikleri bağlam ve öznel deneyimler açısından anlaşılabilir.

Klinik Örnek

Klinik açıdan nesne ilişkilerinden bahsettiğimizde, bu nasıl görünür? Klinik Örnek 1’deki diş hekimi Andrew örneğini ele alırsak, terapide zaman içinde, ilişkilerinin tekrar tekrar şu dinamik tarafından yönetildiği ortaya çıktı:

– Başkalarına karşı hoşlanmama ve sinirlilik hissiyle ilişkili olan, eleştirel ve reddedici bir nesne temsili.

– Düşük duygudurum hissiyle ilişkili olan, reddedilen, işe yaramaz ve sevimsiz bir kendilik temsili.

Bu, Şekil 2.1’de tasvir edilmiştir.

Bu dinamiklerin büyük ölçüde bilinçsiz işlediğini unutmayın (bkz. Kutu 2.4). Andrew terapiye “kendime reddedici bir şekilde davranma eğilimindeyim, bu da kendimin bir kısmını işe yaramaz hissettiriyor” diyerek gelmedi. Bunun yerine, kendini düşük ve intihara meyilli hissettiğinin farkındaydı.

Bir hastanın gösterdiği duygular, iç dünyasında bir şeyler olduğunun işaretidir; duygular ayrıca bir veya daha fazla doğuştan gelen duygusal ihtiyacın karşılanmadığının da işareti olabilir. Yani, Andrew’un düşük duygudurumu, başkalarıyla besleyici temas kurma ihtiyacının karşılanmadığının da işareti olabilir. Dahası, Andrew başlangıçta başkalarından (terapist dahil) tekrar tekrar deneyimlediği eleştirilerin, başkalarını nasıl algıladığı veya onlara nasıl davrandığıyla bir ilgisi olduğunun farkında değildi. Bunun yerine, düşmanca patronlar hakkında hikaye üstüne hikaye anlattı ve terapiste “umutsuz vaka” olduğu için kendisini bırakmasını teklif etti. Bir hastanın hisleri ve tekrarlanan kişilerarası dinamik örüntüleri, altta yatan içsel nesne ilişkisine dair ipuçları verebilir. Terapistin bu dinamiklere dair gözlemleri ve hastanın kendini dinlemek için alana sahip olması, hastanın iç dünyasını ve dışsal ötekiler ile ilişkilerini daha iyi tanıması için bir yol sağlar. İstikrarlı terapötik ilişki, altta yatan örüntülerin “insanları değişmekte özgür bırakacak şekilde düşünülebileceği ve anlaşılabileceği” bir ilişki sunar.^[21] Bunun teorisi bu bölümün ilerleyen kısımlarında (ve 4. Bölümde) genişletilmiştir ve uygulaması 7. ve 8. Bölümlerde mevcuttur.

Özetle, erken çocukluk dönemindeki ilişkisel deneyimlerin, kuşaklar arası ilişki kurma örüntülerinin, toplumsal koşulların ve yapısal etkenlerin (ve bunların arasındaki etkileşimin) etkisiyle birey, çoğunlukla bilinçdışı ve birbirleriyle ilişki içinde işleyen içsel nesnelerden oluşan bir iç dünya geliştirir.

Dünyaya Olduğu Gibi Uyum Sağlamak

Hiçbir insanın gelişimi sorunsuz ve çıkmazlardan, zor dönemlerden veya krizlerden uzak değildir. Karşılaştığımız çıkmazlarla nasıl başa çıktığımız, sahip olduğumuz ilişki türlerinden büyük ölçüde etkilenir. Genel olarak ihtiyaçlarımızı ve duygularımızı ifade edebiliyor muyuz ve eğer öyleyse, bunlar nasıl alınıyor ve yanıtlanıyor? Bebek, karşılaştığı durumları en iyi şekilde değerlendirmek için doğuştan gelen ihtiyaçları ile dış dünyanın gerçeklikleri arasındaki kaçınılmaz uyumsuzlukları nasıl yöneteceğini öğrenir (bkz. Kutu 2.5). Yaşamın ilerleyen dönemlerinde, ilişkilerde nasıl olunacağına dair öğrenmeye devam ederiz, ancak erken dönem, beynin gelişimi için özellikle şekillendirici bir dönemdir; bu, bebeğin savunmasızlığı ve başkalarına olan bağımlılığı ile daha da belirgindir.

Dış dünyadan, içsel nesnelerimizden ve ihtiyaçlarımızdan gelen rekabet eden baskıları yönetmek için tepki örüntüleri geliştiririz. Bu tepkiler, uzlaşmayı ve bu ihtiyaçları sembolik olarak nasıl karşılayacağımızı öğrenmeyi içerir (klasik olarak, buna “ego fonksiyonu” denir). Dünyayı deneyimlerken ondan en iyi şekilde değerlendirmek için kişilerarası varoluş ve davranış yollarını öğreniriz ve bunaltıcı duygusal acı ve sıkıntıdan kaçınmak için psikolojik savunmalar geliştiririz.^[3] Özetle, erken yıllarımızda, yetişkin hayatımız boyunca bizi etkileyen ve kalıcı olan “ötekiler ile nasıl birlikte olunacağına” dair şablonlar öğreniriz.

Çözümsüz ve Bunaltıcı Sorunların Dinamikleri

Sorunlara karşı, görünüşte pek işe yaramasalar bile, bilinçsiz kişilerarası adaptasyonlar (“çözümler”) öğreniriz. Çözümsüz bir sorunla boğuştuğumuzda ve temel duygusal ihtiyaçlarımızı içinde bulunduğumuz durumla nasıl uzlaştıracağımızı çözemediğimizde, öğrendiğimiz otomatik (bilinçsiz) kişilerarası “çözümler” mecburen yetersiz olacaktır. Çözüm denemelerinin birçok türü vardır. Bunlar, örneğin ilişkilerden geri çekilmeyi ve mümkün olduğunca görünmez olmayı öğrenmeyi içerebilir. Diğer uyarlamalar şunları içerebilir: başkalarının sevgisini korumak için başkalarını memnun etmeyi öğrenmek; güçlü hissetmek ve hassas duygulardan uzaklaşmak için saldırganlık kullanmak; veya yoğun veya kabul edilemez duygu deneyimlerinden kurtulmak için diğer savunmaları kullanmak (bu bölümün ilerleyen kısımlarına bakınız).

O an için en iyi adaptasyon olsa da bu “çözümler”, dış koşullar değişse bile bu varoluş biçimleri kalıcı olursa ve bizi etkilemeye devam ederse yaşamın ilerleyen dönemlerinde zorluklara neden olabilir. Solms, çözümsüz zorluklara yönelik yetersiz ama kötünün iyisi “çözümlerimizin” sanki işe yarıyormuş gibi ele alınması gibi ince ama önemli bir noktayı açıklar.^[3] Nitekim yetişkin bir hasta, şu anda işe yaramadığını ve günümüzdeki sıkıntıdan sorumlu olduğunu entelektüel olarak anlasa da, çocukken veya bebekken öğrendiği dünyada alışılmış bir işleyiş biçimine sıkıca tutunabilir (bkz. Klinik Örnek 3). İlişkisel örüntüler hakkında bu farkındalık eksikliği ve bunları değiştirmedeki zorluk, “örtük işlemlere ve çağrışımlara bilinçli erişim eksikliğimiz”, çözümsüz sorunlarla ilişkili olarak gelişen kişisel örüntüleri tanımanın acı verici sürecinden bilinçsizce kaçınmamız^[14] ve bilinmeyen sonuçları olan farklı bir şey yapma korkusu dahil olmak üzere bir dizi faktörle ilişkilidir.

Temel Psikodinamik Teori

Şimdi erken dönem gelişim konusundan “klasik” psikodinamik teorinin unsurlarına bakmaya geçiyoruz. Bu bölüm bizi terapi seanslarında karşılaşılan dinamiklere daha da yaklaştırıyor.

İçsel Çatışma

İçsel dinamik çatışma kavramı özellikle Freud’un topografik modeli (1900) ve yapısal modeli (1923) ile ilişkilendirilir.^[24] Freud’a göre, iç dünya “tek bir zihinle” düzgün bir şekilde işlemez. Freud’un modelinin merkezinde, iç dünyanın ve dış gerçekliğin farklı yönlerinin birbirini nasıl etkilediği ve çatışabileceği tasviri yer alır. Bu anlayışın özü, düşünce ekolleri daha sonra ayrıntıları geliştirmiş olsa da, modern psikodinamik uygulamada da devam etmektedir.

Ortaya çıkabilecek birçok çatışma türü vardır. Bunlara bakım istemek ile yardımı reddetmek, başkalarını kontrol etme ihtiyacı ile boyun eğmek istemek veya suçluluk duygusu ile başkalarını suçlama arasındaki çatışmalar dahildir.^[20] Temel duygusal ihtiyaçlar arasında da bir çatışma olabilir. Nesne ilişkileri yaklaşımıyla çalışan bir terapist, bilinçdışı çatışmaya, altta yatan nesne ilişkilerinin dinamiklerinden ve ilişkili savunmalardan kaynaklanan bir şey olarak yaklaşır. Özellikle, “belirli kendilik ve nesne temsilleri birimleri arasında çatışmalar” olabilir.[25] Örneğin, kontrol etme/teslim olma çatışması yaşayan bir kişi, bu dinamiğin her iki tarafına da içsel olarak sahip olabilir; kontrol ihtiyacıyla karakterize edilen bir nesne temsili ve teslim olma örüntüsüyle karakterize edilen bağlantılı bir kendilik temsili. Bir işleyiş modunda, başkaları tarafından kontrol edilme korkusu ve ne yapılacağına dair talimat verilmesi durumundaki öfke ile bağlantılı olarak, otorite ve kontrol için bir mücadele, ilişkisel ortamda egemen olabilir. Daha pasif bir modda, kendilik temsili, fikirlerini savunmak ve “kuralları çiğneme” riskiyle karşılaşmak yerine, başkalarına teslim olmaya ve yönlendirilmeye meraklı olarak ön plana çıkar.

Hastalar genellikle kaygı veya başka bir semptom olarak ortaya çıkabilen, içsel çatışmalarla ilgili istikrarsızlıkları veya rahatsızlıkları nedeniyle terapiye başvururlar. Bu fikir 7. Bölümde (“Çalışma Süreci” bölümü) ve 11. Bölümde (“İç Çatışmanın Bir İşareti Olarak Kaygı” bölümü) daha ayrıntılı olarak ele alınmıştır. Psikodinamik terapinin bir öncülü, iç çatışmalarımızın daha fazla farkına varmanın faydalı olduğudur çünkü bu, bunların anlamını daha iyi anlamamızı sağlar ve bu da değişimin başlangıç ​​noktasıdır.

Savunma Mekanizmaları

Psikodinamik savunmalar hakkındaki bu bölüm, daha önce yer alan “Dünyaya Olduğu Gibi Uyum Sağlamak” bölümünü tamamlar ve onunla örtüşür. Bu ilişkili kavramlar belki de aynı soruna  (psikolojik güvenlik ve hayatta kalma) biraz farklı yaklaşımlar olarak en iyi şekilde anlaşılabilir. Her iki kısım da koruyucu mekanizmaların faydalarını olduğu gibi sınırlarını ve yan etkilerini de ana hatlarıyla belirtir.

Freud’un duygu-travma modelinde (1885–1897), savunmaların, acı verici etkilerin bilince çıkmasına karşı savunma için gerekli olduğu düşünülüyordu. Bu kavram, yapısal kuramın (1923) geliştirilmesiyle birlikte evrildi (bkz. Kutu 2.6). Savunmalar, iç dünyanın farklı yönleri ile dış gerçeklik arasındaki uçurumun bir tür çarpıtma veya manevra olmadan barındırılamayacak kadar büyük olduğu durumlarda, içsel gerginliği ve çatışmayı en aza indirme mekanizmaları olarak düşünülüyordu. Çağdaş bir bakış açısı, Freud’un 1923’teki anlayışını temel alarak onu ilişkisel alana taşıyor: savunmalar hala acı verici etkilerden kaçınmak, çatışmayı en aza indirmek ve sıkıntıyı düzenlemekle ilgili olarak görülür, ancak aynı zamanda ilişkilerdeki zorluklara uyum sağlamakla da ilgilidir. Savunmalar, “utanç ve narsistik kırılganlık karşısında bir öz-değer duygusunu korumaya, terk edilme veya diğer tehlikeler tarafından tehlikeli bir şekilde tehdit altında hissettiğinde bir güvenlik duygusu sağlamaya ve kendini dış tehlikelerden uzak tutmaya” yardımcı olmak için çalışan psikolojik yapılandırmalardır (veya “stratejilerdir”).^[13] Gözlemci derecelendirmelerini kullanan araştırmalar, bir birey artan stres altındayken savunmaların devreye girdiğini göstermiştir.^[27,28] Ancak bazı bireylerde savunmalar “tehlike her zaman mevcutmuş gibi” kullanılır ve bu da kişinin savunmasızlığını ve sıkıntısını istemeden artırır.^[29] Gözlemci derecelendirmelerini kullanan araştırmalar, bir birey artan stres altındayken savunmaların devreye girdiğini göstermiştir.^[27,28] Ancak bazı bireylerde savunmalar “tehlike her zaman mevcutmuş gibi” kullanılır ve bu da kişinin savunmasızlığını ve sıkıntısını istemsizce artırır.^[29]

Savunmalar içsel olarak yönlendirilebilir, dürtüleri ve etkileri öz düzenlemenin bir yönü olarak düzenleyebilir ve/veya kişilerarası olarak yönlendirilebilir, “başkalarını zihinsel dengeyi düzenlemek için psikososyal düzenlemelere veya işbirliğine dahil edebilir”.^[30] Savunmalar, “arkaik”ten “nevrotik”e ve “olgun”a kadar uzanan bir yelpazede düşünülebilir. Zihinsel yaşamın çoğu yönünde olduğu gibi, savunmaların çoğunlukla bilinçsizce çalıştığı düşünülür, ancak olgun savunma mekanizmalarına doğru ilerledikçe bunların işleyişine dair farkındalığımız artar. McWilliams’ın yazdığı gibi: “neredeyse her psikolojik süreç savunma amaçlı kullanılabilir”.^[31] Gerçekten de, psikodinamik savunmalar konusu geniş bir konudur ve çeşitli savunma mekanizmalarının ayrıntılı bir açıklaması bu bölümün kapsamı dışındadır (daha fazla bilgi için örneğin Vaillant’a^[32] bakın). Klinik uygulama için, birçok farklı savunmayı ezbere öğrenmek ve bunları hastaya uydurmak yerine, hastanın dengeyi korumaya ve sıkıntıdan kaçınmaya yönelik kişisel yollarını öğrenmeye çalışması hasta için daha uyumlu olabilir. Kesinlikle hastalarla konuşma açısından, Lemma’nın süpervizyon tavsiyesi faydalıdır: “Hastanın ne yapmaya çalıştığını ve bunu neden yapması gerektiğini açık bir dille anlatmak, etiketlerin kısaltmasını kullanmaktan çok daha faydalıdır.”^[33] Bu bağlamı belirledikten sonra, şimdi bir dizi örnek savunmayı ana hatlarıyla açıklayacağız.

Arkaik savunmalar (bazen “ilkel” savunmalar olarak adlandırılır), ilk olarak erken gelişimde kullanılan savunmaları ifade eder. Özellikle birisi duygusal olarak kapsanmış hissetmek için şefkatli ilişkilerden yararlanma kapasitesinden yoksun olduğunda veya bu tür destekler mevcut olmadığında, belirgin içsel rahatsızlığı yönetmenin yolları olarak daha sonraki yaşamda devam edebilirler. Arkaik savunma örnekleri arasında bölme, yansıtma ve yansıtmalı özdeşleşme bulunur; bu üç önemli mekanizma bu bölümün sonraki kısımlarında (ve ayrıca 13. ve 14. Bölümlerde) daha ayrıntılı olarak açıklanmaktadır. İnkar, ezici sıkıntıyı azaltmak için dış gerçekliğin çarpıtılması anlamına gelen bir diğer arkaik savunmadır; örneğin, bir yakınının ölümünden sonra, bir kişi sevdiği birinin öldüğü gerçeğiyle bilinçli olarak temas halinde olmayabilir. Başka bir örnek olarak, bir başkasını incittiğimizde veya ona zarar verdiğimizde, zor suçluluk duygularını ve bir başkasını incittiğimizin acı verici farkındalığını savuşturmak için başkaları üzerindeki yıkıcı etkimizi inkar ediyor olabiliriz. Çözülme, travmaya tepki olarak ortaya çıkan ve kişiyi o anda dayanılmaz derecede acı verici veya korkunç deneyimlerden korumaya yarayan arkaik bir savunma olarak düşünülebilir. McWilliams’ın açıkladığı gibi, bu savunmanın bir dezavantajı “birinin hayatta kalmasının gerçekçi bir şekilde risk altında olmadığı ve tehdide karşı daha seçici adaptasyonların kişinin genel işleyişinden çok daha az şey götüreceği koşullar altında [sonrasında da] otomatik olarak işleme eğilimidir”.^[31]

“Nevrotik” savunmalara geçersek, temel bir savunma bastırmadır. Daha önceki Anna örneğinde gösterildiği gibi (Klinik Örnek 3), bastırma, sıkıntılı, acı verici veya çatışmalı içsel deneyimlerin farkındalığının dışarı itilmesi anlamına gelir (ancak dış gerçekliği çarpıtacak kadar değil; bu inkara dönüşür). Terapi ilerledikçe Anna başkalarına olan ihtiyaçlarının ve ilişkilerinde kırılganlığını ifade etmekten nasıl ve neden kaçındığının daha fazla farkına vardı; ancak, bu artan farkındalık belirgin bir kaygıya neden oldu ve bu nedenle bir süre içsel duygularını ve başkalarına olan ihtiyacını bastırmaya devam etti. Bastırma bir süre için başarılı olabilir (potansiyel olarak birinin tüm hayatı boyunca) ancak altta yatan duygu veya ihtiyaç ortadan kalkmaz. Aslında, ihmal edilmesi nedeniyle yoğunlaşması daha olası olabilir ve bir noktada ya orijinal haliyle ya da yer değiştirmiş bir şekilde geri dönebilir, bu fenomene “bastırılanın geri dönüşü” denir. Bir hasta acı çekebilir ancak, Tynan’ın ifadesini değiştirerek, kendisinden “bir sır sakladığını” bilmeyebilir.^[34] Başka bir nevrotik savunma “karşıt tepki oluşturma”dır; bu, orijinal pozisyon kabul edilemez veya bunaltıcı hissettirdiği için kişinin hissettiği veya istediği şeye zıt bir pozisyon benimsemesidir. Kişinin aslında bakılmak isterken başkasına bakım vermesi veya sevmediği birine aşırı nezaket göstermesi bunun bir örneğidir. “Yer değiştirme”, duyguların veya niyetlerin orijinal hedeflenen alıcıdan başka birine veya bir şeye yönlendirilmesini ifade eder, çünkü orijinal yön bir şekilde kaygı uyandırıcıdır. Bu olgunun klasik bir örneği, işten eve geldiğimizde öfkemizi sevdiklerimize çıkarmaktır, oysa öfkemizin gerçek hedefi işteki bir şey veya birileridir.

“Olgun” savunma örnekleri arasında yüceltme (zorlu duyguların veya isteklerin duyguları yönetmenin bir yolu olarak üretken bir çabaya yönlendirilmesi), mizah ve entelektüalizasyon (zorlu duygulardan korunmak için soyut, entelektüel bir yaklaşım takınılması) yer alır.

Vaillant, olgun savunmaların kullanımının daha yüksek adaptif işleyişle ilişkili olduğunu ve daha arkaik savunma mekanizmalarının işleyiş zorluklarıyla ilişkili olma olasılığının daha yüksek olduğunu buldu.^[27] Farklı klinik sunumlar belirli savunma kullanım türleriyle ilişkilidir. Örneğin, bölme, yansıtma ve yansıtmalı özdeşleşme, psikolojik organizasyonun borderline gelişimsel seviyesinde işleyen birinde yaygındır (bkz. Bölüm 13). Terapötik karşılaşma yoluyla, bir hasta savunmalarının ne zaman devreye girdiğinin ve işlevlerinin ne olduğunun daha fazla farkına varabilir. Bazı araştırmalar, psikodinamik psikoterapinin kullanılan savunma modelini arkaikten daha olgun olana değiştirebileceğini öne sürmektedir.^[35]

Direnç

Freud’un direnç terimini ilk kullanımı, hastanın terapinin ilerlemesine özellikle karşı çıkan dinamiklerini tanımlamak için kullanılmıştır. 1936’da Anna Freud, dirençlerin hastanın zihinsel işleyişi hakkında bilgi sağlayabilme derecesini vurguladı. Böylece direnç, terapötik ilerlemenin önüne geçen bir şey olmaktan ziyade, kendi başına analitik çalışmanın bir nesnesi haline geldi. Direncin bazı örnekleri şunlardır: terapiyi erken sonlandırmak, seanslara geç gelmek veya hiç gelmemek, seanslar sırasında sessizlikler veya alternatif olarak çok az duygu ile çok konuşmak, terapistin tüm müdahalelerini otomatik olarak işe yaramaz veya yanlış diye reddetmek.^[36] Alternatif ama daha göze batmayan bir direnç biçimi, terapistin söylediği her şeye katılmak ancak seanslar dışında hiçbir şeyi değiştirmemek olabilir. Dirençler incelikli ve kişisel olduğu için bu kapsamlı bir liste değildir, çünkü terapiye gelen kişilerin hepsi onlarla başa çıkmanın farklı yollarıyla ilgili kendi zorluklarını yaşamıştır.^[37]

Direnç ve savunmalar arasında yakın bir bağ vardır. Direnç, terapi sırasında mevcut savunmaların aktive edilmesi ve statükoyu korumak için eski varoluş biçimlerinin (daha önce açıklanan adaptasyonlar) sıkı sıkıya tutulması anlamına gelir, özellikle de değişim olasılığı ufukta olduğunda.

Savunmalar ve Direnç ile Çalışmaya Teorik Yaklaşım

Tüm savunmalar patolojik değildir ve bir sebepten dolayı mevcuttur. Sadece katı bir şekilde veya aşırı genelleştirilmiş bir şekilde kullanıldıklarında sorunlara yol açabilirler. Bu nedenle psikoterapistlerin savunmalara saygı duymaları ve onları aşırı coşkulu veya çok hızlı yorumlamamaları önemlidir.

Teorik bir bakış açısından görev, savunmaları “kırıp geçmeye” veya bir barajı yıkmak gibi bir güçle direnci aşmaya çalışmak değildir. Birçok terapistin, zaman zaman, belki de uzun vadede katı bir savunma yapısına sahip biriyle çalışırken yaşadığımız hayal kırıklığı nedeniyle, bir hastayı savunmalarından uzaklaştırmaya çalıştığımızı gizliden gizliye kabul etmesi muhtemeldir (Terapist: “Ama buna devam etmenin sizi nasıl daha kötü hissettirdiğini göremiyor musunuz?” Hasta: “Ama anlamıyorsunuz…”). Böyle bir yaklaşım, kişinin savunmalarına daha sıkı tutunmasına ve değişime karşı direncini artırmasına neden olur.

Bunun yerine, Schafer’in anlattığı gibi, amaç hastanın yanına tekrar tekrar gelip savunmaların ve direncin işlevini olabildiğince tam olarak anlamak ve sonra bununla empati kurmaktır.^[38] Bu yaklaşım, hastanın savunmalarıyla işbirliği yapmak veya bunların hasta veya diğerleri üzerindeki potansiyel yıkıcı etkisini inkar etmek anlamına gelmez; aslında savunmalar açıkça konuşulabilir ve konuşulmalıdır. Baraj metaforuna devam edersek, görev barajın neden inşa edilmesi gerektiği, içeriğinin neden geri tutulması gerektiğiyle ilgilenmektir. Klinik olarak bu, şu tür sorulara dönüşebilir: Uyuşturucu kullanmak sizin için ne işe yarıyor? Değişmek nasıl bir his olurdu? Ne kaybederdiniz? Ağlamayı bırakmanıza ne sebep oluyor? Hasta ancak savunmalarının işlevini anladığında ve terapist tarafından anlaşıldığını hissettiğinde, çok yavaş bir şekilde, değişime ve bunun getirdiği kaygılara doğru bir yolculuğu düşünmesi mümkün olabilir. Teknikle ilgili 7. Bölüm, bu teorinin pratikte nasıl uygulanacağı konusunda daha fazla bilgi verir.

Birini bu kadar uzun süre ayakta tutan bir şeyden vazgeçmek kolay değildir. Çoğu zaman, savunmalardan vazgeçmek bir tür yas sürecini gerektirir; bu, savunmacı varoluş biçimlerine takılıp kalarak kaybedilen yılların pişmanlığıyla yüzleşmeyi ve bunun üstesinden gelmeyi, ideal bir çözüme dair umudu bırakmayı, veya belirli bir varoluş biçiminden elde edilen güvenliğin kaybı için yas tutmayı gerektirebilir, bu varoluş biçimi günümüz koşulları için yetersiz olsa bile (yas hakkında daha fazla bilgi için 8. Bölüme bakın).

Savunmacı “Bölme” ile Daha Bütünleşik Bir Konum Arasındaki Hareket

Melanie Klein, erken bebeklerin dünyayı bütünleşik ve gerçekçi bir şekilde anlamlandıramayacağını ileri sürmüştür. Nesne sürekliliğinin eksikliğiyle (yani, fiziksel olarak mevcut olmasa bile bir şeyin hala var olduğunu kavrama yeteneği) birleştiğinde, ilişkiler gri tonlarda deneyimlenmez. Bunun yerine, Klein’a göre, ötekiler ve kendilik, ya tamamen iyi (sevgi dolu duygularla ilişkili) ya da tamamen kötü (korku, öfke ve nefretle ilişkili) aşırı kutuplaşmalarla deneyimlenebilir. İyi ve kötü arasındaki bu ayrılığa bölme denir ve bölünmenin meydana geldiği zihin durumuna “paranoid-şizoid konum” denir. “Paranoid”, zulmeden “kötü nesne”ye; “şizoid”, bütün, gerçekçi ilişkisel deneyimlerin kutuplaşmış “iyi” ve “kötü” parçalara bölünmesine atıfta bulunur. Buna benzer bir durum, bir bebeğin kendi içindeki huzurlu ve başkalarında güvenli olduğu halinin, “kötüye gidiyormuş” gibi görünen ötekiye karşı hızla öfke ve üzüntüye dönüşebilmesinde görülebilir; bu geçiş, bebeğin ihtiyaçları ile deneyimlediği şeyler arasındaki uyumsuzluk belirli bir noktayı aştığında gerçekleşir.

Gelişimsel olarak, ilk yılın ortalarından itibaren bebek, bölünmüş konumdan, başkalarının hem “iyi” hem de “kötü” yanlara sahip olarak deneyimlendiği daha bütünleşik bir konuma geçmeye başlayabilir ve buna bağlı olarak bebek yeni ve daha karışık duygular deneyimler.[39] Bebek, ideal ilişkinin kaybını gerektirdiği için bu daha bütünleşik konuma (klasik olarak “depresif” konum olarak adlandırılır) geçmek için dünyasında yeterli bir güvenlik deneyimine ihtiyaç duyar. Bütünleşik konum daha karmaşık ve gerçekçidir, daha az kesinlik içerir ve ötekiler ve bebeğin onlar üzerindeki kendi etkisi için endişe duygularıyla birlikte gelir.

Özetlemek gerekirse, “depresif” konum, deneyimin çeşitli boyutlarını bütünleştirebilen bir zihin durumuna atıfta bulunur (bir depresyon durumuna atıfta bulunmaz). “Paranoid şizoid” konum, algı ve deneyimin kutuplaşmış uçlarıyla karakterize edilen bir zihin durumuna atıfta bulunur.

Bebek yeterince güvende hissetmiyorsa (bebeğin çevresel deneyimleri ve biyolojik zaaflarının birleşimi nedeniyle) paranoid-şizoid konumdan kolayca çıkılamayabilir çünkü bu konum çocuğun ideal nesne ilişkisi duygusunu korur. Örneğin, bakım verenlerle taciz edici veya ihmal edici ilişkiler deneyimleriyle karşı karşıya kalındığında, bir çocuğun evdeki ilişkilerin ideal olduğu hissine tutunması ve tüm “kötü” şeylerin başka yerlerde (örneğin öğretmenler, sağlık veya sosyal hizmet uzmanları) konumlandırılması (yansıtılması) daha katlanılabilir olabilir. Bu konum, çocuğu bunaltıcı olabilecek bir konumu fark etmekten korur: Çocuğun hayatta kalmak için bağımlı olduğu kişilerin aynı zamanda bir tehdit ve acı kaynağı olduğu. Bazı durumlarda, paranoid-şizoid işlev, dış dünya değişse bile yetişkinlikte varsayılan durum olarak devam edebilir. Bir kişi yetişkin olarak baskın olarak paranoid-şizoid konumda işlev görürse, başlangıçta idealize edilen başkalarının yıkıcı yönlerini göremeyebilir ve bu da potansiyel olarak erken dönem taciz deneyimlerini tekrarlayan ilişkilerin içine düşmeye yol açabilir. Aynı şekilde, bir kişi “tamamen kötü” olarak deneyimlenen, zulmeden veya terk eden figürlerin iyi yönlerini kayda alamayabilir (Klinik Örnek 2’deki Ben’de olduğu gibi). Sık sık, iyi ve kötü deneyimler dönüşümlüdür. Ek olarak, kişi “hiçbir kişi beklentileri tam olarak karşılayamadığı”^[40] için, bakım veren profesyonellerden fayda sağlamakta zorlanabilir.

Post-Kleinyen psikanalist John Steiner, bölmenin “normal gelişimsel” bir yönünün yaşam boyunca devam ettiğini düşünür: tüm insanlar (sadece borderline zorlukları olanlar değil) paranoid-şizoid ve depresif konum arasında hareket eder, bazen anlık olarak.^[41] Bu, bireyler olarak (ve ayrıca gruplar, organizasyonlar ve ülkeler olarak) kendimizi, diğer insanları ve fikirleri birçok özelliğe sahip ve “gri alanlarda” yaşayan varlıklar olarak görmekten uzaklaşma ve daha kutuplaşmış algı uçlarına doğru hareket etme eğilimimiz hakkında biraz ışık tutabilir.^[29] Artan stres ve kaygılar paranoid-şizoid konuma çekilme olasılığımızı artırır; daha fazla içsel güvenlik, “depresif” gerçekliklerle yüzleşilebildiği ve kayıpların yasının tutulabildiği bütünleşik konuma geri dönmeyi sağlar. Bu kavram, bir seansta birinin (veya bir grubun veya organizasyonun) temel gelişimsel düzeyde nasıl işlediğini takip etmede ve hangi tür tepkilerin terapötik olabileceğini yönlendirmede klinik olarak yararlı olabilir. Bu bir tür “analitik dinleme”dir (bkz. Bölüm 7).

Hayattaki Anahtar Geçişler

Paranoid-şizoid veya depresif işleyişle ilgilenmek bir hastayı anlamanın ve dinlemenin bir yolu olsa da, terapist diğer gelişimsel geçişleri de dinleyebilir. İnsanın duygusal ve ilişkisel gelişimi karmaşık ve ilginç bir iştir. Gelişimin evrelerini veya görevlerini karakterize etmek için Erikson veya Mahler’inki gibi çeşitli şemalar vardır; ancak özü, hayatlarımızın farklı aşamalarında belirli türden gelişimsel zorluklar, görevler veya geçişlerle karşılaşma olasılığımızın daha yüksek olmasıdır. Belki de bunların hepsini ezbere öğrenmekten daha önemlisi, birinin hayatının tüm gidişatına ilgi duymanın önemini fark etmektir.

İlk aylarda, savunmasız ve bağımlı bebek “arkaik” ve yoğun kaygılarla karşı karşıya kalabilir, bu kaygıları aşmak için duygusal ve fiziksel kapsama için diğerine bağımlı olabilir. Yürümeye başlayan çocuk, “iki kişilik bir dünyadan” üç kişilik dinamiklere geçişi yönetmek zorundadır; yani, ana bakım figürünün dikkatini paylaşan ötekilerin de olduğu gerçeğini tanımak ve bununla yüzleşmek (Oedipus durumuyla ilgili çağdaş bakış açısı için Kutu 2.7’ye bakın). Anaokuluna veya okula başlarken karşılaşılan ayrılma ve yeniden birleşme akımları ve kişinin kendi birey olma duygusunun gelişimi vardır. Gelişim, getirdiği zorluklar ve kafa karışıklığı potansiyeli ile ergenlik boyunca devam eder. Yetişkinliğe geçerken, aşılması gereken cinsel olgunluğun gelişimi ve daha sonra umutsuzluk, kişisel güç kaybı veya zamanın geçmesiyle ilgili krizler potansiyeli taşıyan orta ve ileri yaşam evreleri vardır.

Bazı hastalarda, gelişimsel sorunların ne zaman ve hangi geçişte “takılıp kaldığını” gözlemlemek, anlamak için yararlı bir mercek olabilir. Bazı hastalar çok erken gelişimsel zorluklarla gelir; diğerleri kıskançlık ve dışlanmışlıkla meşguldür. Bazı yetişkinler için ergenlik dönemi karmaşaları her zamanki kadar canlıdır, diğerleri ise çocuklarının doğumu veya emeklilik olasılığı gibi geçişler çöküşe veya bunun korkusuna yol açana kadar iyi işlev görmüştür. Birinin görünümündeki bu alt akıntılara uyum sağlamak, terapistin hasta için merkezi zorluklar ve dinamikler olabilecek şeyleri kavramasına yardımcı olabilir; terapist daha sonra hastanın ilgisini ve dikkatini, şu anda ne olduğunu anlama hizmetinde bunlara yönlendirebilir.

İlişkisel Dinamikler

Şimdi odak noktamızı ilişkisel dinamiklere daha da fazla çeviriyoruz ve teorinin bu yönünün psikodinamik psikoterapi uygulamasını nasıl desteklediğine vurgu yapıyoruz. İlişkisel dinamikler üzerine sunacağımız kavramlar, “Temel Teori” hakkındaki önceki bölümle birlikte gelir ve bu kısım ile bu bölümde daha önce bahsedilenler arasında birçok bağlantı vardır. Örneğin, yansıtma, savunmalar bağlamında ve paranoid-şizoid konumda daha önce belirtilmiştir. Terapötik “kapsama”, kavramsal olarak daha önce “Erken Gelişim” bölümünde ele alınan erken bebek-ebeveyn iletişimine bağlanır; ve “aktarım”, bir kişinin nesne ilişkilerinin terapi ilişkisinde nasıl gözlemlenebilir hale gelebileceği tartışılırken daha önce tanıtılmıştır (Kutu 2.3).

Yansıtma

Yansıtma; yoğun, kabul edilemez veya bireye özellikle sıkıntı veren itkilerin, hislerin veya arzuların bilinçdışı olarak başka bir kişiye atfedilmesidir. Başka bir deyişle, içeride olan şey dışarıdan geliyormuş gibi deneyimlenir. Kendilik veya nesne temsilinden veya her ikisinden kaynaklanan deneyimler yansıtılabilir. Yansıtma, hepimizin bilinçdışı olarak değişen derecelerde, özellikle de artan yoğunlukta duygular veya rahatsızlık zamanlarında kullanabileceği bir olgudur. Daha yoğun ve uzun süreli yansıtma, sınır durumlarla ilişkilendirilir. Klinik Örnek 3’teki Anna’yı anlamanın bir yolu, kendi kırılganlığını ve ihtiyaçlarını başkalarına yansıtmasıdır: Başkaları muhtaç, ben değilim. Bu, ona daha kabul edilebilir bir şefkatli ilişki deneyimi sağlar, kendi ihtiyaçlarının uygun şekilde karşılanmadığı bir ilişki olsa da.

“Yansıtma” terimi belirsiz gelebilir ve yararlı bir benzetme, görüntüleri filmden bir yüzeye aktarmak (yani yansıtmak) için kullanılan bir görüntü projektörüdür. Yansıtmanın psikolojik süreci bazı açılardan benzerdir, çünkü kendi iç dünyamızdan (film) türetilen bir görüntüyü başkalarına (yüzeye) yansıtırız. Benzetmeyi daha da ileri götürmek gerekirse, projektör ampulü loş bir şekilde yansıtıyor olabilir, yani yüzey başlangıçta göründüğünden çok da farklı değildir, biraz belirsizlik kalır. Ya da görüntü yoğun bir şekilde yansıtılabilir, yansıtılan yüzeyin görünümünü tamamen renklendirebilir ve değiştirebilir. Aynı şekilde psikolojik yansıtmada da içsel deneyimlerimiz az ya da çok başkalarına yansıtılabilir.

Bir bireyin yansıtmalarının nesnesi olan kişi rastgele olmayabilir. Özellikle bir grup ortamında, bir birey, yansıtılan şeye “uygun” görünen birine yansıtma yapmaya daha meyilli olabilir. Örneğin, bir terapi grubunun ilk seansında güvensiz bir grup üyesi, iki terapistten daha genç ve daha sessiz olanından sürekli korkmuş görünüyor diye bahsediyordu. Bir yansıtma, bireyin yansıtılan deneyimle bir miktar bağlantı kurması bakımından kısmi olabilir; örneğin birinin kötü bir gün geçirmesi ve sinirli ve öfkeli hissetmesi, aynı zamanda başkalarını çabuk sinirlenen ve kırılgan olarak deneyimlemesi (aslında öyle olmasalar bile). Daha savunmacı amaçlar için kullanıldığında yansıtma, kaynağının yansıtılan durumla çok az veya hiç bilinçli bağlantı kurmamasıyla “temiz” olabilir. Her şey ötekinde bulunur; örneğin, bir şey hakkında altta yatan suçluluk duygusu barındıran birinin bilinçli olarak kendini tamamen suçsuz hissetmesi ve diğer herkesin hatalı olduğuna ikna olması gibi.

Grosz, yansıtmanın işlevini ve sonuçlarını şöyle açıklıyor: “Kısa vadede, bu bize biraz rahatlama sağlıyor; ‘Ben kötü değilim, sen kötüsün.’ Ancak kendimizin bir kısmını reddedip bir başkasına yansıttığımızda, bu [. . .] yönleri kontrolümüz dışında olarak görmeye başlıyoruz”.^[44] Dahası, yansıtma bir birey (veya bir grup) tarafından yoğun bir şekilde kullanıldığında, gerçeklik testi yapma becerileri azalır ve dünya, tehlikeli veya kabul edilemez olduğu düşünülen şeylerle dolu gibi görünebilir.

Yansıtılan bazı deneyimler genel kanıya aykırı gibi görünür. Terapide, bir kişi kendi becerileri gibi “iyi” niteliklerini terapiste yansıtabilir; terapiste tüm kaynakları bahşederken, hasta saygılı ama pasif bir rol üstlenir. Örneğin, kişinin yeteneklerini kullanma riskini alması, kendisini ortaya koyduğunda görmezden gelinme veya reddedilme gibi geçmiş deneyimleri göz önüne alındığında korkutucu gelebilir. İç kaynaklarından bu şekilde dışarıya doğru bir yansıtma, iç kaynaklarından kopan kişi için tüketicidir ve “boşluk” duygusuna kapılabilir.

Yansıtmalı Özdeşim

Yansıtma, yansıtmalı özdeşim ile yakından bağlantılıdır. Bir kişi içsel bir deneyimi daha yoğun veya güçlü bir şekilde bir başkasına yansıttığında, diğer kişi kendi duygularında ve tepkilerinde yansıtmaları fark edebilir. Bu olguya yansıtmalı özdeşim denir; yani alıcı, kendisine veya daha doğrusu içine yansıtılan şeyle özdeşleşir. Sıradan dilde, “içine işler”. Yansıtmada olduğu gibi, yansıtmalı özdeşim de her yerde bulunur, özellikle daha “olgun” biçimlerde (aşağıya bakınız).

Yalnızca yansıtma gerçekleştiğinde, yansıtılan kişi kendisine atfedilen şeye şaşırabilir. Bir kişi klinisyenine “benden hoşlanmıyorsunuz” diyebilir. Klinisyen aslında ondan hoşlandığında, bu yansıtmadır (yansıtmalı özdeşim olmadan). Bu, bir bireyin (bilinçdışı olarak) klinisyen ile etkileşime girmesi ve klinisyende hastaya karşı bir hoşnutsuzluk hissi uyandırması durumundan farklıdır. Bunun, Klinik Örnek 1’deki Andrew örneğinde olduğu görülebilir; terapist onu görmekten korkmaya başlar ve onu bırakma arzusu duyar.

Bebeğin erken bebek-ebeveyn dinamiklerinde içsel duygularınu ve durumlarını iletmesi bu bölümün başında tartışılmıştı; bu iletişim biçimi yaşam boyu devam eder. Bebekler duygularını iletmek için kelimelere sahip değildir ancak sözel olmayan yollarla (ses tonu, etkileşim tarzı, vücut hareketleri ve duruş, yüz ifadesi) hislerini muhakkak iletirler. Benzer bir süreç yetişkinlerde yansıtmalı özdeşimde gerçekleşir, buna ek olarak daha karmaşık bir dil kullanımı ve daha geniş bir eşlik eden eylem repertuarı vardır.

Terapide yansıtmalı özdeşim iki aşamalı bir süreç olarak düşünülebilir. Gabbard’ın tanımladığı gibi: “1. Bir benlik veya nesne temsili (genellikle bir duygulanım durumu eşliğinde) bilinçdışı olarak başkasına yerleştirilerek yansıtıcı bir şekilde reddedilir. 2. Yansıtan kişi, diğer kişiyi yansıtılan şeyi deneyimlemeye veya bilinçdışı olarak onunla özdeşleşmeye iten kişilerarası baskı uygular.”^[13]

Aşağıdaki açıklamalarda, yansıtmalı özdeşimin bilinçsizce gerçekleşen bir süreç olduğunu akılda tutmak faydalıdır; yani, söz konusu hisler ve “amaçlar”, terapi süreci boyunca meselelerin daha bilinçli hale gelmesi mümkün olsa da, bilinçli farkındalığımızda olmayabilir. Bion, yansıtmalı özdeşimin olgun bir biçimini, bir düzeyde yönetemediğimizi hissettiğimiz deneyimimizin bir yönünü, diğerinin yönetmemize yardımcı olacağı umuduyla iletmenin bir yolu olarak tanımlar. Amaç, “nesneye, bu zihinsel durum hakkında onunla iletişim kurmanın bir yolu olarak bir zihin durumu tanıtmaktır”.^[45] Bir örnek, terapi seansında kaygılı bir durumda olan ve terapiste “yardımcı olmak için bir şeyler yap” diye yalvaran kişidir; bu şekilde kaygılı durum terapiste iletilir ve terapist de açıkça kaygılı hissetmeye başlar. Diğer kişiden bir yanıt beklenir; umut, yansıtılan durum hakkında kapsanma ve anlayıştır (“Kapsama” hakkındaki bir sonraki bölüme bakınız). Çağdaş bir bakış açısına göre, yansıtmalı özdeşim yalnızca zor duyguları iletmekle ilgili değildir; bebeklerde olduğu gibi, yetişkinlerde de sıcak ve sevgi dolu duygular diğerine iletilebilir.^[46]

Yansıtmalı özdeşim hakkında düşünmenin bir yolu, ayakta tedavi kliniğinde çalışmayı hayal etmektir. Klinik boyunca kendinizi tam olarak aynı hissetmeyeceksiniz, kiminle olduğunuza bağlı olarak üzgün, endişeli, umutsuz, koruyucu vb. hissedebilirsiniz. Bu duyguların çağrışımı rastgele veya gizemli değildir, hastanın yansıtmalı özdeşim kullanımıyla uyarıldığı ve hastanın ses tonu, beden dili ve tartışma için seçilen konular tarafından bilinçdışında ortaya çıkarıldığı düşünülmektedir. Özetlemek gerekirse, bir terapist bir seans sırasında nasıl hissettiğine yakından dikkat ederse ve kendisine yabancı olabilecek bir duyguyu fark ederse, bu iş başındaki yansıtmalı özdeşim olabilir.

Bion, bir kişinin içsel deneyiminin oldukça nahoş olduğu için onunla temas kurmayı tolere edemediği daha savunmacı ve arkaik bir yansıtmalı özdeşim biçimini tanımlar. Bu spektrumun en uç noktasında, artan içsel rahatsızlıkla birlikte, bir deneyim, anında rahatlama sağlamak ve duyguları boşaltmak için güçlü bir şekilde yansıtılır. Bu “son çare” türü savunma, alıcıda istenmeyen duyguları uyandırmak ve bunların orada kalmasını sağlamak için nesnenin (yani dışsal bir kişinin) çeşitli derecelerde kontrolüyle ilişkilidir. Öfke, saldırganlık ve şiddet hakkındaki 16. Bölüm bu temayı ele alır, ancak daha günlük bir örnek, bir hastanede resepsiyon personeline bağıran biri olabilir. Bu, personeli savunmasız ve korkmuş hissettirir. Bu durumda, personel, kişi için kabul edilemez olan türden duygular yaşıyor olabilir.

Birisi tipik işleyiş modu olarak sürekli yansıttığında bu, o kişi için tüketici olabilir ve kişi boşluk hissi ifade edebilir.

Yansıtmalı özdeşim mekanizması bir kişiye iç dünyasının sıkıntılı bir yönünden psikolojik bir mola sağlayabilirken, tüm savunmalar gibi bu savunma biçimi de yalnızca kısmen etkilidir. Yoğun bir rahatsız edici deneyim, bir sağlık profesyoneli veya kişinin komşusu olsun, diğerinde uyandırılan rahatsız edici hisler sayesinde zorla başkasına iletildiğinde büyük ihtimalle yansıtmaları işlenmemiş bir şekilde göndericiye geri göndermeye çalışırlar. Örneğin, kısıtlayıcı veya cezalandırıcı bir tepki sergileyerek (Klinik Örnek 2’de Ben’in başına geldiği gibi) veya bakım teklifini geri çekerek (görsele bakınız – Şekil 2.2).

Bu süreç, çeşitli ortamlarda hizmet kullanıcıları ile ruh sağlığı çalışanı arasındaki ilişkilerin bozulmasının temeli olabilir. Alternatif olarak, ruh sağlığı çalışanının bakımın merkezî faaliyeti olarak hastalarla ilişkileri üzerine durup düşünmek için zaman ayırması olabilir.^[47] Reflektif uygulama grupları, ruh sağlığı çalışanına yansıtmalı özdeşimşlerin tanınabileceği, konuşulabileceği ve keşfedilebileceği bir alan sunar; hem hastalara yönelik işlenmemiş ruh sağlığı çalışanı tepkilerini azaltmak hem de özdeşimleri hastaların deneyimleri hakkında bir bilgi kaynağı olarak kullanmak için (reflektif uygulama gruplarıyla ilgili 18. Bölüme bakın).

Kapsama

Yansıtmalı özdeşimin, terapistin reflektif kapasitesine, eğitimine ve çalışma ortamının desteğine bağlı olarak üçüncü bir adımı olabilir:

3. Terapist yansıtılan içerikleri işler ve kapsar ve “yansıtmanın değiştirilmiş bir biçimini hastaya yeniden yansıtır”^[45]

3. Madde, kapsama olarak bilinen kritik bir süreci açıklar (bkz. Şekil 2.3). Bu kavram, bu bölümün başlarında (Kutu 2.2) bebeğin duygularını tanımasına ve yönetmesine yardımcı olan ebeveyn tepkilerini tartışırken tanıtılmıştı.

Psikoterapide terapistin rolü, yansıtmalar üzerine davranmaktan ziyade onları düşünmektir; bir hasta ile çalışırken nasıl hissettiğini fark etmek, durumları (içsel olarak) nitelendirmek ve bir duygunun nereden gelebileceğini anlamaya çalışmaktır. Bir hastanın yansıtmaları bir terapist tarafından alındığında, terapistin duyguları tepkisel bir şekilde geri yansıtmasını veya yansıtmaları fark etmekten kaçınmasını önlemek için önemli bir içsel çaba ve çalışma gerekebilir. Sıcak bir tarafsızlığın “analitik tutumu” terapistin duyguları gözlemlemek ve bunlar üzerine düşünmek için bir dereceye kadar nesnelliği korumasına yardımcı olur (bkz. Bölüm 7). Terapist, hastanın deneyiminin artık “kendi içinde gerçekleşen doğrudan zihinsel aktivitesiyle” kapsadığı yönünü değiştirmeye çalışır.^[45] Bion, terapistlerin (ve ebeveynlerin ve diğer bakım veren figürlerin) bu içsel çalışmasına “alfa işlevi” adını verdi; acı verici ve zor duyguların ve deneyimlerin detoksifikasyonu veya sindirilmesi. Ebeveyn-bebek dinamiklerine olan bağlantı burada yardımcı olabilir; bir ebeveynin perişan bir bebeği tutarken, “Ağlamayı bırak” diye bağırma isteğinden, ebeveynin içten içe bebeğin nasıl hissettiğini adlandırmasına geçmek için iç kaynaklarını nasıl kullandığı konusunda. Öfkeleniyorum, bu oldukça bunaltıcı bir deneyim. Ve sonra belki de bunun sıkıntılı bebeğin nasıl hissettiğine dair bir şey olduğunu hayal etmek; bebeğin bağırmasının (ağlamasının) nedeni bu.

Teorik bir bakış açısından, hastanın yansıtmaları terapist tarafından işlendikten sonra, terapist “yansıtmanın değiştirilmiş bir biçimini hastaya yeniden yansıtır… Hasta daha sonra yalnızca kendisinin bu kısmını değil, analistin bir yönünü, analistin zihninin daha sonra hastanın kendisini anlamlandırmasında içsel bir kaynak haline gelebilecek anlayış kısmını içe alma avantajına sahip olur”.^[45]

Yansıtmanın çoğunlukla sözel olmayan sinyallerin birleşimiyle gerçekleştiğini hatırlamak faydalıdır; yüz ifadesi, duruş, ses tonu. Bu nedenle, terapist hastaya hastanın duyguları hakkında bir şeyler iletirken (yeniden yansıtırken) bu araçları da kullanır. Yansıtmalı özdeşim yoluyla, terapistin duygusal durumu muhtemelen hastanınkiyle rezonansa girebilir (veya “bulaşıcı” olabilir). Terapist, içsel düşünme ve işlemeyle, terapistin aksine hastanın kendisine ait olan duygularını yansıttığını yüz ifadesiyle sinyallemeye (veya “göstermeye”) özen gösterir. Bu, bir terapistin kaygılı bir hastaya, muhtemelen hasta için kapsayıcı olacak şekilde, yüz ifadeleriyle Kaygılı olduğunu görüyorum’u iletmesiyle, Korkuyorum ve kaygılıyım’ı iletmesi arasındaki farktır, bu da hastanın alarma geçmesine neden olabilir.

Çoğu zaman, kapsayıcı yaklaşım, terapistin orada olmaya devam etmesi ve hastayla ilgilenmeye devam ederken terapistin yansıtmalar üzerinde refleksif bir şekilde hareket ederek “eyleme vurmaya”’ direnmesiyle elde edilir. Gabbard, Carpy’den yararlanarak, hastanın terapötik potansiyelini, “terapistin hastaya dayanılmaz görünen zor içsel durumlara tahammül edebilmesi” olarak açıklar.^[13] Elbette, bunu çok ileri götürmemeli ve her ne pahasına olursa olsun her şeye tahammül etmeye çalışmamalısınız; bu kapsayıcı olmaz ve her iki taraf için de güvenli olmayan durumlara yol açabilir. Kapsayıcı olmak, kötü muameleye tahammül etmek anlamına gelmez; uygun sınırları korumak, kapsayıcı yaklaşımın bir parçasıdır (bkz. Bölüm 5).

Hastaya bağlı olarak, işlenmiş duyguların bu şekilde “geri yansıtılması” (re-projecting back) hastanın duygularıyla empati kurarak, olan biteni konuşarak, basitçe açıklayıcı bir soru sorarak veya doğru zamanlama geldiğinde daha kapsamlı bir yorum yaparak da yapılabilir.

Örneğin, Klinik Örnek 1’deki Andrew’a geri dönecek olursak, terapist ona karşı rahatsız hissediyordu ve talepkar olduğu için ondan kurtulmak istiyordu. Bu kolay bir yol olabilirdi; ancak terapist bunu yapmak yerine bu hissiyata tutundu ve bunun nereden gelebileceğini anlamaya çalıştı. Terapist, hissettiği şeyin Andrew’un erken dönemdeki önemli figürlerinin “eleştirel” ve “reddedici” olduğu algısıyla örtüştüğünü fark etti. Bu anlayış, terapistin Andrew’un iç dünyasının doğasını (içsel olarak) formüle etmesine yardımcı oldu, Andrew’un eleştirel ve reddedici bir nesne temsiline sahip olduğunu ve bunun şimdi terapiste yansıtıldığını düşündü. Terapist, hastanın yansıtmalarını içsel olarak işleyerek kendi rahatsızlığına dair bir bakış açısı kazandı ve bu duygunun kendisini ele geçirmesine izin vermedi. Andrew’u tedaviden çıkarmak yerine, terapist onun ne yaşıyor olabileceği üzerine konuştu.

Özetle, bir savunma olarak kullanılmasının yanı sıra, yansıtmalı özdeşimin bir iletişim aracı olarak da kullanılabileceği görülebilir. Terapist yansıtmaları kontrol altına alabilirse bunlar bir değişim aracı olarak kullanılabilir.

Terapi Odasında Kim Var? Aktarım Dinamikleri

Aktarım, bir kişinin içsel nesne dünyasındaki dinamiklerin bilinçsiz olarak günümüzdeki bir ilişkiye aktarılması anlamına gelir. Greenson faydalı bir tanım getirmiştir: “Aktarım, […] bir kişiye karşı, o kişiye uygun olmayan ve erken çocukluk dönemindeki önemli bir kişiye yönelik tepkilerin bir tekrarı, bir yer değiştirmesi olan duyguların, dürtülerin, tutumların, fantezilerin ve savunmaların deneyimlenmesidir’.^[49] Başka bir deyişle, bir kişi, başkasına, o başkası kendi geçmişinden gelen biriymiş gibi davranır. Høglend, aktarım üzerine yaptığı araştırmalara ilişkin incelemesinde, yetişkinlerin kişilerarası işleyişin ve aktarımın üzerindeki çeşitli etkileri, yani bunların “birçok genetik, biyolojik ve kişilerarası faktör” tarafından belirlendiğini kabul eden çağdaş bir konumu özetlemektedir.^[50] Aktarım üzerindeki bu etki yelpazesinin kişiden kişiye önemi değişse de, Høglend’in iddiasına göre aktarım, “hastanın kişilik işleyişinin yönlerini (bu örüntülerin gelişimsel kökeninden bağımsız olarak)” yansıttığı için yine de son derece yararlı bir klinik olgudur.^[50]

Değişen derecelerde, aktarım dinamikleri sadece hasta-terapist ilişkisinde değil, tüm ilişkilerde ortaya çıkar. Aktarımın arkasındaki nesne ilişkileri teorisi bu bölümün önceki kısımlarında ayrıntılı olarak ele alınmıştır. Bu bölüm, aktarımın terapi bağlamında nasıl uygulandığına dair teorik yönlere daha fazla odaklanmaktadır. Hasta-terapist ilişkisini düşündüğümüzde, terapist tamamen “gerçekte” olduğu gibi değil, kısmen hastanın ilişkilerin nasıl olduğuna dair içsel şablonuna (hastanın içsel nesne ilişkileri) göre deneyimlenebilir. Bu nedenle, örneğin, gerçekte bir klinisyen destekleyici ve ilgili olmasına rağmen, bunlar hastanın içsel nesnelerinin dinamikleri ise (bkz. Şekil 2.4), klinisyen ihmalkar olarak deneyimlenebilir ve hasta umursanmadığını hissedebilir.

Aktarım, zihinsel yaşamın çoğunluğu gibi, çoğunlukla bilinçdışı olarak işler. Ancak terapide, bir hastanın aktarım dinamiklerinin daha fazla bilincinde olması için eşsiz bir fırsat vardır. Amerikalı bir analist olan Kernberg, “aktarım analizi, geçmişte içselleştirilmiş nesne ilişkilerinin şimdi-ve-burada yeniden etkinleştirilmesinin analizinden oluşur” der.^[51] Günlük insan ilişkilerinde, aktarımın yapıldığı kişi genellikle çarpıtılmış aktarım algısını düzeltecek şekilde hareket eder. Ancak psikanalitik durumda tam gerçeklik testi yapma fırsatının olmaması, aktarım çarpıtmalarının daha kolay gelişmesine ve açıkça görülmesine olanak tanır.^[37]

Önemli olarak, terapinin amacı bunu burada bırakmamaktır; aktarım, hastayı ilk etapta terapiye getiren ilişkisel sorunları anlamak için hayati bir pencere olabilir. Dahası, bir çalışma ittifakı (Bölüm 8) ve güvenli bir terapötik çerçeve (Bölüm 5) tarafından desteklenirse, terapötik ilişki bu sorunlu durumların şimdi-ve-burada yeniden işlenmesine izin verebilir (Bölüm 8’e bakınız: “Değişim İçin Bir Araç Olarak Terapötik İlişki”). Buna bir karşı denge olarak, terapistlerin aktarımı kullanmasının tek yolunun hasta ile terapist arasındaki dinamikleri açıkça tartışmak olduğu söylenemez. Çoğu zaman, terapistin aktarım hakkındaki gözlemleri terapistin hastayı anlayışına yardımcı olacak ve hangi yaklaşımın benimsenmesi gerektiği konusunda bilgi verecektir; terapi odasındaki dinamiklere doğrudan değinmek zorunda değildir.

Psikodinamik terapide terapist, terapiye kendi kişisel sorunlarını sokmamaya çalışırken profesyonel, nispeten sıcak, terapötik bir duruşa sahiptir (çağdaş bir psikodinamik “tutum”un tam açıklaması için 7. Bölüme bakınız). Aktarım üzerine erken analitik görüşlerin (Freud, 1914) terapistin aktarım ilişkisini güçlendirmek için kendisinden mümkün olduğunca az şey ortaya koymaya teşvik edildiği “boş ekran” kavramına yol açtığını belirtiyoruz; artık bu tekniğin modası geçmiştir.

Bizim görüşümüze göre, aktarım yalnızca bilinçdışı ilişkisel dinamiklerin anlaşılmasını desteklediği veya bunlar üzerinde çalışma potansiyeli sunduğu ölçüde yararlıdır. “Olumsuz” bir aktarım aşırı yoğunsa ve hasta ile terapistin birlikte çalışması ve gözlemlemesi için bir bakış açısı sağlayacak kadar güçlü bir çalışma ittifakı yoksa bu, hastanın terapiden yararlanabilmesini engelleyebilir. Terapist ile ilişki geçmiş travmaların somut bir tekrarı olarak deneyimleniyorsa bu açıkça yararlı değildir. Psikodinamik bir terapist, hasta için en yararlı olacak şekilde yaklaşımını ayarlayacak ve etki düzeyini çalışma aralığında kalacak şekilde yönetmeye çalışacaktır (Bölüm 7’deki “Psikodinamik Teknik Spektrumu” bölümüne bakınız). Neyin mümkün olduğu konusunda bir sınır vardır ve bazı hastalar psikodinamik ortamı, üretken bir şekilde düşünülemeyen güçlü bir olumsuz aktarımla bağlantılı olarak yararlı bulmazlar (Bölüm 9’a bakınız).

Danışan ve terapist arasındaki her etkileşim aktarıma dayanmaz. Bu kulağa bariz gelebilir, ancak hastanın söylediği her şeyin aktarım olarak yorumlanmadığından emin olmak için önemli bir kontroldür, çünkü öyle olmayacaktır. “Gerçek ilişki”, hastanın terapisti deneyimleme biçiminin gerçekliğe dayanan yönlerini ifade eder. Anna Freud (1954) “… hasta ve terapistin birbirleriyle gerçek bir kişisel ilişki içinde eşit statüye sahip iki gerçek insan olduğu gerçeğinin farkına varmamız için yer bırakmalıyız” demiştir.^[52]

Terapistin yardımcı nitelikleri (dinlemeye istekliliği gibi) elbette “gerçek” olabilir. Ancak, hasta terapistin ‘gerçek’ bir yönü hakkında yorum yapsa bile, bu durum dikkatli dinleme açısından bir çıkmaz anlamına gelmez. Terapist, terapötik ilişkinin hasta tarafından nasıl deneyimlendiğinin onun için ne anlama geldiğiyle hâlâ ilgilenebilir. Örneğin, bir hasta analisti görmeye gelmekten hoşlandığını çünkü onun sabırlı ve nazik olduğunu söyler; bu gerçekte böyle olabilirken, asıl mesele hastanın şefkatli, sabırlı ve nazik bir figür bulmasının ne anlama geldiği konusunda meraklı kalmaktır. Terapist içten içe bunun diğer “iyi nesneleri” anlamasına yardımcı olup olmadığını veya bunun başka bir yerde eksik olduğu hissedilen bir figür olup olmadığını merak edebilir. İletişim bir şekilde savunmacı mıdır, terapiste karşı daha karmaşık duygulardan, örneğin terapistten hoşlanmama veya belki de terapiste yönelik çekim gibi duygulardan kaçınıyor mu? Terapistin bu görünüşte iyi huylu figürü nasıl “kullanılıyor”; duyguları ifade etmek ve anlayış bulmak için mi, yoksa hasta iyi huylu bir figürden faydalanmakta mı zorlanıyor?

Karşı Aktarım

Karşı aktarım ilk olarak Freud tarafından tanımlanmıştır. Klinik çalışma sürecinde analistte uyanan duyguların, analistin kendi bilinçdışı çatışmalarından kaynaklanan ve terapötik çalışmaya karşı bir direnç olduğunu düşünüyordu. Bu nedenle Freud, bu sorunu ortadan kaldırmak için analistlerin dirençlerini azaltmak amacıyla analizden geçmelerini önermiştir.

Freud, aktarım hakkındaki fikirlerinin aksine, karşı aktarımın bir engel olduğunu düşünmenin ötesine geçemedi. Daha sonraki teorisyenlerin, bunun yararlı bir araç olabileceği fikrini geliştirmesi gerekti. Heimann (1950), bir analizin “… bir partnerde, hastada duyguların varlığı ve diğerinde, analistte yokluğu ile ayırt edilmediğini, daha ziyade duyguların kabul edilme ve bunlarla çalışılma biçimiyle ayırt edildiğini’ vurguladı. Analistin duyguları, yalnızca bir sorun kaynağı olmaktan çok, hastanın bilinçdışına yönelik bir araştırma aracına daha çok benzemektedir.”^[53] Heimann, hastanın bilinçdışının analistin bilinçdışıyla ilişkili olduğunu düşünüyordu.

Racker (1957) karşı aktarımı açıkça yansıtmalı özdeşim ile ilişkilendirerek bu fikirleri geliştirdi. Analistin karşı aktarımının hastanın içsel nesneleriyle özdeşleşmesi ile ortaya çıktığını düşünüyordu.^[54] Racker karşı aktarım tepkilerini yararlı olacak şekilde ayırdı:

– uyumlu tepkiler – terapistin hastanın pozisyonuyla özdeşleştiği ve onunla aynı şekilde hissettiği durumlar. Bu, empati duygusunun temelidir ve terapistin hastanın kendilik temsili ile özdeşleşmesinden kaynaklanır.

– tamamlayıcı tepkiler – terapistin hastanın iç dünyasındaki “öteki” gibi hissettirildiği durumlar. Bu, terapistin hastanın nesne temsili ile özdeşleşmesini yansıtır.

Amerikalı analist Joseph Sandler, “rol-duyarlılığı” (role-responsiveness) üzerine yaptığı çalışmayla tamamlayıcı karşı-aktarım tepkilerine ilişkin anlayışımızı genişletti. Sandler şöyle ifade eder: “Hasta, kendiliknesnesi etkileşimini gerçekleştirmeye çalışacaktır; burada bir özne rolü ve bir nesne rolü vardır ve bunlar, aktarım sürecinde terapistin hızlı, bilinçdışı ve sözsüz olanlar da dâhil sinyallerle yönlendirilmesi yoluyla hayata geçirilecektir.”^[37] Başka bir deyişle, terapistin karşı aktarımı hastanın aktarımına bir yanıt olabilir; hasta bilinçdışı olarak terapisti (ve başkalarını) geçmiş ilişkilerdeki deneyimlerinden hastaya tanıdık gelen şekillerde hissetmeye ve davranmaya davet eder. Burada psikodinamik terapi bağlamında karşı aktarıma odaklanıyoruz; ancak, karşı aktarım fenomenlerinin tüm klinisyenlerde ve aslında tüm kişilerarası dinamiklerde deneyimlendiğini belirtmekte fayda var.

Karşı aktarım duyguları, bir seans sırasında terapistin ‘kendisi gibi davranmadığını’ deneyimlemesi^[13], belki öfkeli hissetmesi veya aşırı yatıştırıcı olma isteği duyması gibi açık olabilir. Ancak, zihinsel yaşamımızın diğer yönleri gibi, karşı-aktarım çoğunlukla bilinçsizdir, bu nedenle tezahürleri klinisyenler tarafından algılanamaz, ince veya kolayca gözden kaçırılabilir. Daha ince örnekler, klinisyenin hastaya ilgili hissetmemesi veya bir seansa birkaç dakika geç kalması olabilir.

Karşı aktarıma yönelik çağdaş bir yaklaşım, bunun iki alanı kapsadığıdır:^[55]

1. Hastanın yansıtmalarıyla özdeşleşmekten veya klinisyenin hasta tarafından bilinçdışı olarak davet edildiği bir rolden kaynaklanan hisler ve dürtüler (yansıtmalı özdeşim). Bu alan, “tanısal karşı aktarım” (diagnostic countertransference) olarak adlandırılır.

2. Bir hastayla yapılan mevcut çalışma tarafından harekete geçirilen, terapiste “ait” kişisel tepkiler. Örneğin, bir klinisyen hastaları hızla “iyileşmediğinde” sürekli olarak hayal kırıklığına uğramış hissediyordu. Bu, hastalarını “iyileştirme” konusunda bilinçdışı bir ihtiyaçla bağlantılı olabilir. Bu tür tepkiler, hastanın iç dünyasından çok terapistin kendi içsel nesne ilişkilerinden kaynaklanır ve işlenmezse çalışmaya engel olabilir.

Gerçekte, yukarıdaki iki alan, terapistin de kendi iç dünyası ve kişisel hayatı olan bir kişi olması nedeniyle, bir hastanın belirli yansıtmalarının terapisti rahatsız etme veya etkileme biçimleri açısından sıklıkla birbiriyle ilişkilidir. Örneğin, bir hasta, hastayla ‘saf’ özdeşleşmenin yanı sıra, yoğun bir yetersizlik duygusunu terapiste yansıttığında, durumun terapistte başka hisler ve tepkiler uyandırması da olasıdır. Ancak, terapist kendi iç işleyişlerine dair içgörüye sahipse, kendi kişisel tepkilerini fark edebilir ve bunlar üzerinde çalışabilir.

Kapsama’nın önceki bölümünde açıklandığı gibi, terapist doğrudan işlenmemiş karşı aktarım duygularından konuşmaz, yani, “Bıktım usandım ve seni göndermek istiyorum” demez. Bunun yerine, terapist karşı aktarım duygularını mevcut dinamiği anlamlandırmak için kullanır ve bu anlayış, onun ne söylediğini ya da ne yaptığını etkiler. Bir terapist kışkırtılmış ya da duygusal olarak harekete geçirilmiş hissettiğinde ve düşünmekte zorlandığında, karşı aktarım duygularına dayanarak bir müdahalede bulunmaya çalışması, büyük olasılıkla hasta tarafından iyi karşılanmayacaktır. Bu olağan durumda, en iyisi beklemek ve seans bittikten sonra dinamikler üzerine ya tek başına ya da süpervizyonda düşünmek için zaman ayırmaktır; ardından ise daha sonraki bir seansta “demir soğukken vurmak”tır.^[56]

Karşı aktarım canlandırması, terapistin karşı aktarım duygularını işlemek yerine eylemde bulunmasıdır; bazen terapistin eyleme vurması” olarak adlandırılır. Çeşitli derecelerde, tüm klinisyenler zaman zaman küçük karşı aktarım canlandırmaları içine düşerler. O’Shaughnessy, klinik çalışmada sınırlı, kısmi eyleme vurmanın kaçınılmaz olduğunu açıklar.^[57] Gabbard, tedavinin bu aktarım-karşı aktarım boyutundan, hastanın danışma odasında yeniden yarattığı “dans” olarak bahseder.^[14] Önemli olan, klinisyenlerin durumu fark etmeye ve olup biten üzerine düşünmeye çalışmalarıdır. Kısmi bir karşı aktarım canlandırması, önemli bir dinamiğin şimdi-ve-burada anlaşılması, dile getirilmesi ve yeniden işlenmesi için bir fırsat sağlıyorsa olumlu bir etkiye sahip olabilir.

Terapist tarafından üzerine düşünülebilen küçük canlandırmalar, fark edilmediklerinde “terapötik sürece müdahale eden veya hatta durduran” daha büyük terapist canlandırmalarından ayırt edilmelidir.^[57] Terapistin ikinci tür yeniden canlandırmaları ters etki yaratır ve ciddi sınır ihlalleri içerir (ayrıca 5. Bölüme bakın). Kelimenin tam anlamıyla yeniden canlandırmalar, hastaların terapi ilişkisindeki zorluklarını ve travmalarını düşünmek yerine tekrarlamakla sonuçlanır. Bir hastanın yetersizlik duygularını terapiste yansıttığı örneği tekrar ele alalım; yeterli işleme olmadan, terapist bunları somut olarak harekete geçirebilir, kötü bir iş yaptıklarına ikna olabilir, hastayı erkenden başka bir uzmana yönlendirebilir veya bunu bir şekilde doğrudan hastaya yansıtabilir (örneğin, onları eleştirebilir). Terapist, işlemeyle şunları düşünebilir: Ah, bu korkunç yetersizlik hissi, hasta olmanın hissettirdiği bir şey olabilir. Ya da belki de, bana hasta için henüz kelimelere dökülmemiş önemli bir deneyim gösteriliyor. Bir klinisyenin kontrol altına alması zor olan bir diğer yansıtma, hastanın nefret duygusu yansıtmasıdır. Terapist, dinamiği kelimelere dökmek veya sadece olan biteni içten içe düşünmek yerine, dışa dönük bir hoşnutsuzluk veya cezalandırıcı bir tepkiyle karşılık verirse, bu açıkça “kapsamayan” (ve potansiyel olarak profesyonel olmayan) bir tepki olacaktır. Düzenli süpervizyon, aktarım ve karşı aktarım dinamikleri üzerinde düşünmeye yardımcı olmak için önemlidir. Süpervizyondaki tartışmalar, hastanın getirdiği şeylerden kaynaklanan karşı aktarımın yönlerini ortaya çıkarmaya ve bunların neyi temsil ettiğini belirlemeye yardımcı olabilir. Süpervizyonda karşı aktarımın tartışılması, terapist tarafından karşı aktarım yeniden canlandırmalarını azaltmaya da yardımcı olur. Bu süreç, süpervizörün süpervize edilen kişi için kişisel terapiye sapmadan tartışmayı kolaylaştırmasını gerektirir. Süpervizyondan ayrı olarak, terapist için kişisel terapi genellikle değerlidir ve psikodinamik psikoterapist olmak için eğitimin önemli bir parçasıdır.

Birebir terapi ortamının dışında, karşı aktarım teorisi klinisyenlere günlük işlerinde alternatif bir bakış açısı sağlayabilir. Bölüm 4, daha yaygın klinisyen karşı aktarımlarını ele alır ve klinisyenler ile ekiplerde düşünmeyi teşvik etmenin ve reflektif uygulama gruplarının kullanımı da dahil olmak üzere büyük yeniden canlandırmalardan korunmanın yollarını açıklar. Bazı sağlık profesyonelleri, hastalarıyla ilgili olarak hoşlanmama, öfke, yetersizlik vb. gibi zararlı duygular yaşadıklarında “empatik olmadıklarını” söylüyorlar. Psikodinamik bir anlayış olmadan, birçok uygulayıcı bu tür duyguları işyerinde haksız, yararsız, potansiyel olarak profesyonel olmayan duygular olarak deneyimliyor. Ancak, bu tepkilerin, üzerinde düşünüldüğünde, hastanın kendi içsel durumu hakkında bize bir şeyler söyleyebileceği anlaşılabilirse, o zaman klinisyen bir dizi karşı aktarım duygusunu empati kaynağı olarak kullanmaya başlayabilir. Dahası, kendi duygularını anlamak için bir çerçeveye sahip olmak, duygulardan kaçınma (bastırma) ihtiyacını azaltır. Bu, klinisyenler için de hastalar için de aynı şekilde işler: karşı aktarım duygularından kaçınmanın, duyguların yoğunlaşmasıyla sonuçlanma olasılığı daha yüksektir ve bu da klinisyenin eyleme dökme şansını ve stresi veya tükenmişliği artırır.

Özetlemek gerekirse:

1. Terapistte tedavi boyunca devam eden ve genellikle zamanla değişen karşı aktarım tepkileri vardır.^[37]

2. Tanısal karşı aktarım, hastanın içsel deneyimlerine dair değerli içgörüler sunabilir.

3. Kişisel karşı aktarım, terapistin kendi nesnelerinden kaynaklanır ve terapist dinamiklere ne getirdiğinin bilincinde değilse terapiye engel olabilir.^[55]

4. “[Terapistin] hastaya karşı duygu ve tutumlarındaki değişikliklerin sürekli olarak incelenmesi” artan anlayış ve kontrole yol açabilir.^[37]

5. Küçük karşı aktarım canlandırmaları kaçınılmazdır ve eğer üzerinde düşünülür ve uygun şekilde araştırılırsa terapi çalışmasında yapıcı bir şekilde kullanılabilir.

6. Psikodinamik terapistler de dahil olmak üzere tüm alanlardaki klinisyenler arasında, fark edilmeyen daha büyük, yararsız karşı aktarım uygulamaları riski vardır. Bunlar en aza indirilebilir ve terapist için kişisel düşünme, süpervizyon, reflektif uygulama ve terapi yoluyla fark edilebilir.

Narsisistik Kümelenme [Narcissistic Constellation]

Bu kısım narsisizm kavramına kısa bir giriş niteliğindedir. Bu, klinik çalışmalarda önemli bir görünümdür. Narsisizm, belirli ilişkisel dinamiklerin ve savunma manevralarının bir kümelenmesidir. Bu nedenle, bu bölüm şimdiye kadar ele alınan birkaç temel konuyu bir araya getirir ve bütünleştirir. Kafa karıştırıcı bir şekilde, narsisizm terimi farklı yazarlar tarafından biraz farklı şekillerde kullanılmaktadır. Narsisizm anlayışı, benzer bir altta yatan narsisistik dinamiğin oldukça farklı dışsal tezahürleri olabileceği gerçeğiyle de karmaşıklaşır. Narsisizm konusu, 14. Bölüm’ün merkezinde yer alır ve bu bölümde, yatarak tedavi ortamlarında sıkışmış gibi görünen bazı kişilerde daha aşırı narsisistik dinamiklerin rolü ele alınır. Mevcut bölümde, narsisizmden, bir bireyin birbiriyle ilişkili birkaç temel dinamiğe sahip olmasıyla ilgili olarak bahsediyoruz: kendi kırılganlığıyla ilgili temel bir utanç ve güvensizlik duygusu; başkalarına bağımlı olma korkusu; başkalarıyla gerçekte oldukları gibi değil, bireyin bir parçasının yansıması olarak ilişki kurma örüntüsü.

Narsisizmin dış belirtileri veya tezahürleri açısından, genellikle kutuplulukları gözlemleriz. Bir birey dışsal onaylanma yolunda çok şey talep edebilir ve zenginlik veya güzellik gibi başarıyı ifade eden faktörler konusunda aşırı endişeli görünebilir; veya tam tersi, aynı birey başka zamanlarda başkalarına olan ihtiyacını reddederek (görünürde) kendi kendine yeterli olma pozisyonuna geçebilir. Bir diğer yaygın kutupluluk, düşük öz-değerin nasıl ortaya çıktığıdır; bir birey (yüzeysel veya ikna edici bir şekilde) kendine aşırı güvenen, biraz büyüklenmeci (grandiose) görünebilir; alternatif olarak, aynı kişi hassas, güvensiz ve endişeli olarak ortaya çıkabilir, belki de özellikle kırılgan bir güven duygusu yaralandığında.^[58] Narsistik dinamiklere sahip bazı kişiler bir kutupta veya diğerinde daha istikrarlı olabilir. Bu kutupluluklar, altta yatan bir sorunun içsel yetersizlik, boşluk ve utanç duygusuyla ilişkili olduğu aynı madalyonun farklı yüzleri olarak düşünülebilir. McWilliams’ın açıkladığı gibi: “her kendini beğenmiş grandiyöz narsisistin içinde, kendine güvenmeyen ve utanç duyan bir çocuk saklıdır. Her depresif ve kendini eleştiren narsisti, kişinin ne olabileceği veya olması gerektiğine dair grandiyöz bir resim yatar.”^[59] Bir dereceye kadar, bu özelliklerin çoğu hepimize tanıdık gelebilir ve “sağlıklı narsisizmden patolojik olana kadar uzanan bir süreklilik olduğu vurgulanmalıdır çünkü hepimiz az ya da çok dışarıdan onaylanmaya ihtiyaç duyarız”.^[59]

Kutu 2.8, Yunan mitolojisindeki Narcissus mitinden yararlanarak narsisizm hakkında daha fazla klinik bağlam sunmaktadır.

Gelişimsel Teoriler

Narsisistik dinamiklerin nasıl gelişebileceğine dair birkaç teori vardır ve aslında yolculuk kişiden kişiye değişebilir. Freud’a göre patolojik narsisizm, gerçek dış nesneyle ilgili hayal kırıklığı karşısında kişinin duygusal yatırımının dış nesnelerden çekilmesi ve bunun yerine büyük ölçüde kendiliğe bağlanmasıyla ortaya çıkmıştır. Çok basit bir şekilde ifade etmek gerekirse, bu, narsisistik kişisel özelliklere sahip bazı kişilerde görülen klinik kibir ve onaylanma ihtiyacı tablosundan sorumluydu.

Freud’un narsisizm kavramını izleyen Kohut, bunun en erken ilişkilerdeki bir eksikliğin sonucu olduğunu düşünür. Bireyin erken ebeveyn-bebek ilişkisindeki zorluklar nedeniyle içsel boşluk hissinden muzdarip olduğunu düşünür.^[60] Bakımverenlerle en erken ilişki, onların savunmasızlığını kabul etmemek ve küçümsemek olarak deneyimlenirse, bebek savunmasızlıklarını gizlemeyi ve bunları utanç verici olarak görmeyi öğrenebilir. Winnicott, “gerçek kendiliğin” kabul edilebilirliğin dışsal bir cephesinin ardında gizlendiği ve korunduğu “sahte kendilik” adını verdi. Bu nedenle, gerçek duygularını gösterirlerse aşağılanacakları veya reddedilecekleri korkusu vardır.

Narsistik bir varoluş biçimine ilişkin ilgili bir yol, bir birey birincil bakım verenlerinin “narsistik bir uzantısı” olarak ilişkilendirildiğinde ortaya çıkabilir. Basit bir açıklama, başarmış olma duygusundan yoksun olan, çocuğundan dolaylı olarak faydalanmak için başarmayı öne süren “zorlayıcı bir ebeveyn”dir. Bu dinamik, daha iyi huylu etkileşimleri dışlayarak ilişkisel sahneye hakim olursa, bu çocuğa kim oldukları için değil, başkalarının olmasını istediği kişi oldukları için değerli oldukları yönünde kafa karıştırıcı bir mesaj bırakabilir. (Ayrıca, örneğin, Grosz’un “Çok fazla övgü çocuğunuz için neden kötü olabilir” başlıklı makalesine bakın.)^[44] Daha narsisistik olarak rahatsız bakım verenler, bebeklerini kendilerinden ayırt edilemez olarak deneyimleyebilir ve kendilerine zarar vermenin bir vekili olarak onlara zarar verebilirler.^[61]

Yukarıdakilere bir karşıt nokta olarak Kernberg, yapısal niteliklerin narsisistik zorlukların şekillenmesinde önemli olduğunu vurgular ve bazı bireylerde hayal kırıklığı ve saldırgan dürtülere tahammülsüzlüğün önemini, narsisizmin etiyolojisiyle ilintili olarak görür.^[60]

Özetle, altta yatan bir beklenti, bir başkasıyla yakınlık ve güven ilişkisi kurmanın aşırı derecede açılmaya yol açacağı ve bunun da hayal kırıklığına, duygusal bir yara almaya ya da korkutucu bir yokluk veya yoksunluk hissine neden olacağı yönünde olabilir.

Narsisistik Nesne İlişkileri

Yukarıdaki gelişimsel deneyimlerle ilişkili olarak, bir nesne-temsilinin kendini kendilik-temsilinin üstüne koyduğu ve ikincisini zayıf, değerli olmadığı ve ihtiyaç ve zaaflara sahip olduğu için eleştirel bir şekilde yargıladığı bir nesne ilişkileri örüntüsü gelişebilir.^[17] Bu dinamik daha sonra yetersizlik ve utanç hissini, kendiliğin bir yönünün diğer bir yönünü işe yaramaz olduğu için azarlaması ve depresif duygulara yol açabilmesi ile açıklar. İçsel nesne, bir kişinin nasıl olması gerektiği (ihtiyaçlar kötü ve zayıftır, gizlenmelidir… Benim ihtiyaçlarım yok) duygusunu edinmiş, biraz grandiyöz, kendi kendine yeten bir karaktere sahip olabilir. Bu içsel nesne, bir bakıma, kişiyi korumaya çalışır. İçsel nesnenin, öznenin ihtiyaçlarına ve hassasiyetlerine yönelik saldırıları, kişinin gerçek kendiliğini ve ihtiyaçlarını göstermesinin, güvendiği kişiler tarafından reddedilme korkusunun yarattığı bunaltıcı kaygıya maruz kalmaktan daha güvenli gelebilir. Ya da belki daha da kötüsü, bu durum onları, ilgi ve bakımın yokluğu gerçeğiyle yüz yüze getirebilir.

Bu içsel nesne ilişkileri, narsisistik kişilerarası ilişkilerde gözlemlenen belirli örüntülere anlam kazandırabilir. Belirtildiği gibi, buradaki temel dinamik, bir bireyin gerçekten birinin hayatına girmesine izin verme ve kişisel duygularını gösterme riskini alma anlamında başkalarına bağımlı olma korkusudur. Ve yine de, bireyin sevgi ve onay ihtiyacı hala oradadır, aslında başkalarına karşı bu ince kendini kapatma yoluyla daha da güçlenir. Bu çatışma aracılığıyla bir uzlaşma durumu ortaya çıkabilir. Kişi, daha samimi duygusal bağlar kurma riskine girmek yerine, başkalarından onay gösterilerini davet eden (“nesne üzerinde narsisistik kontrol”) bir ilişki kurma tarzıyla, duygusal olarak insanları hayatında belli bir mesafede tutabilir. Bu şekilde, kişinin etrafındakiler, sevgi ya da övgü ifadelerinin onlardan özgürce değil de adeta zorla alındığını hissedebilirler. Ötekinin verip vermeme konusundaki özgür alanı, kişinin tam da korktuğu ve kontrol altına almaya, sınırlamaya çalıştığı şeydir. McWilliams bu durumu şu şekilde ifade eder: “Başkalarına olan ihtiyaçları derindir, ama onlara olan sevgileri yüzeyseldir.”^[59]. Kendilik psikoloğu Kohut ise, kişinin öz-değerini onaylayarak ve destekleyerek güçlendiren insanları tanımlamak için “kendilik nesnesi” (selfobject) terimini kullanır.

İlk kez Klinik Örnek 1’de anlatılan Andrew’a dair bir bakış açısı, onun patolojik narsisizmden muzdarip olduğu yönünde olabilir. Annesiyle mesafeli ve zorlu bir ilişki yaşamıştır. Düşük öz-değere sahiptir; ki bu aslında kendiliğin bir yönünün diğer bir yönünü küçümsemesi anlamına gelir. Zihninde, kendisinin sevilmez olduğu, kimsenin onu istemediği yönünde bir iç ses taşımaktadır. Bu durum, anlaşılır bir şekilde, onun zaman zaman kendini kötü hissetmesine ve intihar düşüncelerine kapılmasına yol açmıştır; çünkü aktif olarak içsel bir saldırgan nesneyle yaşamaktadır. 8. ve 12. bölümler, bu dinamiklerin psikoterapide nasıl ele alınabileceğini açıklayacaktır.

Değişime Yönelik Psikodinamik Yaklaşımların Ana Hatları – Teori

Bu son bölümde, çok katmanlı değişim konusuna kısa bir giriş sunuyoruz. Güncel düşünce, psikodinamik terapide sinerjik olarak çalışan birden fazla değişim mekanizması olduğudur ve her hasta için en uygun olana bağlı olarak bir bileşene veya diğerine daha fazla vurgu yapılır.^[14] Burada, bu kitap boyunca çeşitli bölümlerde daha ayrıntılı olarak ele alınan çeşitli fikirler tanıtılmaktadır; daha fazla ayrıntı için nereye bakacağınızı vurguladık.

Psikodinamik terapi semptomları keşif için bir başlangıç ​​noktası olarak görür; yani semptomlar altta yatan bir şeyin olduğunu gösterir. Psikodinamik terapinin temel öncülü, öngörülebilir ve kapsayıcı bir ilişki ve bir “terapötik çerçeve” (therapeutic frame) sağlamaktır (bkz. Bölüm 5). Bu çerçeve içinde, bilinçdışında neler olduğunu ve neden olduğunu anlamaya ve fark etmeye olanak tanıyan terapötik bir alan vardır. Hangi temel ihtiyaçlar karşılanmıyor; ilişkilerde geçmişte uyumlu olan ancak şu anda uyumlu olmayan hangi bilinçdışı (otomatik) varoluş biçimleri işliyor; hangi savunmalar kullanılıyor ancak “başarısız” olabiliyor?

Psikodinamik alan ve terapist, hastayı “serbest çağrışım” (free association) yoluyla kendine dair bazı yönleri daha fazla fark etmeye teşvik eder (bkz. Bölüm 7). Bazı hastalar rüyalarından bahsedebilir; bu rüyalar bazen bilinçdışı işleyişin bazı yönlerini anlamak için kullanılabilir; rüya kuramı ve rüyalarla çalışmaya dair bir uygulama Bölüm 7’de açıklanmıştır. Her birey terapötik çerçeve içinde farklı bir şey bulur. Bir kişi bu alanda özgürlük ve oyun duygusu hissedebilirken bir başkası bu alanı bunaltıcı bulabilir ve içine kapanabilir; terapistin ondan beklentisinden korkabilir. Terapist, hem dışarıya hem içeriye kulak vererek, sözel ve sözel olmayan materyalleri dinler; tekrar eden temaları ve duygulanımları (ki bunlar yansıtılıyor olabilir) gözlemler; kişilerarası davranış örüntülerini, özellikle de terapistle şimdi ve burada olan ilişkideki örüntüleri fark eder (aktarım üzerine çalışmak). Solms’un da açıkladığı gibi, altta yatan nesne ilişkileri ve “ötekiyle nasıl olunacağını öğrenme” doğrudan bilinç düzeyine getirilemez, çünkü bunlar otomatikleşmiştir ve örtük bellektedir: “Bu nedenle analist, bunlardan türeyen tekrarlayan davranış örüntülerini farkındalığa getirerek onları dolaylı yoldan tanımlar.”^[3] Terapistle kurulan ilişki, hastanın ötekilerle ve kendisiyle nasıl ilişki kurduğunu anlaması, şu anda nelerin ters gitmekte olduğunu keşfetmesi için yaratıcı bir ortam olarak kullanılabilir; aynı zamanda yeni oluş biçimlerinin “denenmesine” imkân tanır ve bu sürece dair kaygılar araştırılıp anlaşılabilir. Değişimin diğer araçları arasında terapinin daha destekleyici unsurları, zorlayıcı duygulanımların tolere edilerek daha katlanılabilir hale gelmesi ve anlam üretimi yer alır (bkz. Bölüm 4 ve 6). Hastanın içsel ilişkilerinin, ötekilerle varoluş örüntülerinin ve psikolojik savunmalarının daha fazla farkına varabilmesi için her iki taraftan (terapist ve hasta) hatırı sayılır bir zaman ve sabır gerekir, bunları değiştirmeyi düşünmekten bahsetmiyorum bile. Bağlı olduğumuz ve bir zamanlar uyumlu olan örüntüleri değiştirme olasılığıyla kaygılar ortaya çıkar. Eski varoluş biçimlerine ve güvenlik arama yollarına olan tutunmayı gevşetmek için bir yas süreci gerekebilir (bkz. Bölüm 8). Bazen eski şikayetlerin üstesinden gelinmesi gerekebilir. Bu gelişimsel süreçler ve yeni ilişkisel öğrenmeler yavaştır ve psikodinamik bir bakış açısından terapinin neden zaman, bağlılık ve birden fazla seans gerektirdiğini açıklar.

Son Sözler

Başkalarıyla ilişki kurma biçimleri, çoğunlukla bilinçsizce işleyen içsel nesne ilişkileri tarafından yönlendirilebilir, yani hasta ne yaptığının farkında değildir. Genellikle bu nesne ilişkileri uzun süreli ve derinden yerleşmiştir. Neler olup bittiğini fark etmek zaman alır ve bu ilişki kalıplarında herhangi bir değişiklik yapmak çok daha fazla zaman alır. Entelektüel içgörü genellikle kalıcı bir değişiklik yapmak için yeterli değildir ve ilişkilerde yeni deneyimler de dahil olmak üzere diğer süreçler genellikle gereklidir.

Psikodinamik Psikoterapinin Deneysel Temelinin Kısa Bir Tanımlaması (3. Bölüm)