Geoff Goodman1,2 ve Nick Midgley3
1Klinik Psikoloji Doktora Programı, Long Island Üniversitesi, Brookville, NY, Amerika Birleşik Devletleri, 2Psikanalitik Eğitim ve Araştırma Enstitüsü, NY, Amerika Birleşik Devletleri, 3Anna Freud Ulusal Çocuk ve Aile Merkezi, University College London, Londra, Birleşik Krallık
Çocuk psikodinamik terapisi (CPDT), en azından Hug-Hellmuth (1921), Klein (1923) ve Freud (1928) çocukların iç dünyalarına terapötik amaçlarla girmekte çocuk oyununu ilk kullandıkları tarihten bu yana var olmuştur. Neredeyse 100 yıl sonra, bu psikodinamik öncülerinin ilk kez kullandığı tedavi, psikodinamik terapinin (PDT) tüm alanıyla birlikte değişmiştir; ancak çocuk ruh sağlığı alanında çalışan birçok kişi, çağdaş psikodinamik gelişmeleri anlamakta hala görece az bilgiye sahiptir. Şüphesiz, CPDT’nin etkinliğini değerlendiren araştırmalar, yetişkinlerle PDT veya bilişsel-davranışçı terapi (CBT) gibi diğer çocuk tedavi yöntemlerini değerlendiren araştırmalardan çok daha azdır. Bununla birlikte, artık bu alandaki kanıtları inceleyen bir dizi anlatısal inceleme yayımlanmıştır (örneğin, Fonagy ve ark., 2015; Midgley, Ensink, Lindqvist, Malberg ve Muller, 2017; Midgley ve Kennedy, 2011; Midgley, O’Keefe, French ve Kennedy, 2017; Palmer, Nascimento ve Fonagy, 2013). Bu incelemeler topluca, CPDT’nin değerine dair iyi bir ön kanıt sunmaktadır. Şu ana kadar yapılmış tek meta-analizde (Abbass, Rabung, Leichsenring, Refseth ve Midgley, 2013), kısa süreli CPDT’nin anksiyete, başlangıç aşamasındaki borderline kişilik bozukluğu, depresyon, yeme bozuklukları ve karmaşık bozukluklar gibi çok çeşitli psikiyatrik tanılar için etkili olduğu bulunmuştur. Kısa süreli CPDT ayrıca tedavi sonrasında kalıcı değişikliklerle ilişkilendirilmiş, bu da yazarların “kişisel ve psikolojik gelişim için belirli engellerin bu müdahalelerden olumlu bir şekilde etkilendiği” sonucuna varmalarına yol açmıştır (Abbass ve ark., 2013, s. 873).
Artan sayıda araştırmacı, CPDT sürecini anlamaya ilgi duymaktadır (bu konudaki bir değerlendirme için bkz. Midgley, 2007) ve CPDT’nin nasıl işleyebileceğine dair mekanizmaları araştıran çalışmalar yapılmıştır. Çocuk psikoterapisi süreci Q-Set’in yakın dönemde geliştirilmesi (CPQ; Schneider, 2004; Schneider & Jones, 2004), özellikle ampirik olarak bilgilendirilmiş tek vaka çalışmaları (örneğin, Gastaud, Carvalho, Goodman & Ramires, 2015; Goodman, 2015; Goodman & Athey-Lloyd, 2011; Goodman, Midgley & Schneider, 2016; Goodman, Reed & Athey-Lloyd, 2015; Ramires, Carvalho, Schmidt, Fiorini & Goodman, 2015; Ramires, Godinho, Carvalho, Gastaud & Goodman, 2017; Ramires, Schwan & Midgley, 2012; Schneider, Midgley & Duncan, 2010) aracılığıyla bu araştırma alanının gelişmesine olanak sağlamıştır.
Vaka çalışması araştırmalarının gelişmesine karşın, CPDT’yi değerlendiren klinik deneylerin görece az olmasının bir nedeni, uygulayıcıların çalışmalarını tedavi kılavuzları şeklinde sistematize etmeye isteksiz olmalarıdır; çoğu yeni gelişme, anlatısal vaka çalışmaları veya klinik raporlar şeklinde tanımlanmaktadır. Bu durum kısmen, tedavi kılavuzlarının psikodinamik yaklaşımın zenginliğini ve inceliğini tam olarak yansıtamayacağı korkusuyla ilgilidir (Wallerstein, 2003), ancak bunun sonucu olarak, CPDT’deki çağdaş gelişmelerin, çocuk ruh sağlığı alanındaki uygulayıcılara açık bir şekilde iletilmesi daha zor hale gelmiş ve CPDT yaklaşımlarını, tedavi spesifikasyonu genellikle gerekli olan rastgele kontrollü deneyler (RCT’ler) kullanarak değerlendirmeyi çok daha zorlaştırmıştır.
Bununla birlikte, çağdaş CPDT modellerini tedavi kılavuzları şeklinde ifade etme girişimleri giderek artmıştır ve bu, klinik uygulamadaki çağdaş gelişmeleri daha net bir şekilde ortaya koymayı ve gelecekteki değerlendirme araştırmaları için bir temel oluşturmayı mümkün kılmaktadır. Bu bölüm, bu nedenle kılavuz haline getirilmiş beş farklı CPDT’yi sunacaktır: destekleyici-dışavurumcu oyun terapisi (SEPP) (Kernberg & Chazan, 1991), kısa süreli psikanalitik çocuk terapisi (PaCT) (Göttken & von Klitzing, 2014; Göttken, White, Klein & von Klitzing, 2014), çocuk ve ergen anksiyete psikanalitik psikoterapisi (CAPP) (Milrod, Shapiro, Fonagy & Target, 2009; Milrod ve ark., 2013; Silver, Shapiro & Milrod, 2013), çocuklar için düzenleme odaklı psikoterapi (RFP-C) (Hoffman, Rice & Prout, 2016; Prout, Goodman, Hoffman, Rice & Sherman, 2018), ve çocuklar için zaman sınırlı zihinselleştirme temelli tedavi (MBT-C) (Midgley, Ensink ve ark., 2017). Aşağıda, bu CPDT türlerinin her birinin amaçlarını ve yöntemlerini sunacak, tedavi sürecine genel bir bakış sağlayacak ve etkinliğini destekleyen mevcut ampirik kanıtları sunacağız. Son olarak, bu beş CPDT arasındaki bazı benzerlikleri ve farkları tartışacak ve gelecekteki araştırma konularına dair önerilerde bulunacağız.
Destekleyici-dışavurumcu oyun psikoterapisi
SEPP (Kernberg & Chazan, 1991) belki de literatürde yayımlanan ilk kılavuzlanmış CPDT’dir. Okul çağındaki davranış bozuklukları olan çocuklar için tasarlanmış olan SEPP, diğer dört kılavuzlanmış CPDT’den farklı olarak zaman sınırlı değildir. Tedavi süresi 3 aydan 3 yıla kadar değişebilir. SEPP, ego psikolojisi ve nesne ilişkileri teorisinin yanı sıra bağlanma teorisi, mizaç teorisi ve sosyal öğrenme teorisinden yararlanır. SEPP, açıkça yetişkinlerle kullanılan destekleyici-dışavurumcu psikoterapi modellerinden türetilmiş olsa da, yaklaşım okul çağındaki çocukların gelişimsel ihtiyaçlarına uyarlanmış ve CPDT’de geleneksel olarak kullanılan tekniklerden, örneğin terapötik oyun kullanımı, savunma analizi ve terapistin “gelişimsel bir nesne” (Freud, 1965) olarak rolü gibi öğelerden faydalanır. Yaklaşım, davranış bozukluğu olan çocukların davranışlarını zihinsel hallerinden ayırmış oldukları psikanalitik formülasyona dayanmaktadır; bu nedenle, davranışları ve zihinsel halleri, terapötik bir oyun ilişkisi bağlamında birleştirmek gerekir. “Pozitif ve negatif durumlar arasındaki entegrasyonun eksikliği” (Kernberg & Chazan, 1991, s. 7) bu gözlemlenen neden-sonuç bağlantısızlığına ve bu çocukların kişilerarası ilişkilerinde sürekliliğin eksikliğine yol açar. SEPP’nin amacı, “çocukların eylemlerini… düşünceleri, fikirleri ve duygularıyla bağdaştırmaktır.” (Kernberg & Chazan, 1991, s. 7).
SEPP, bu entegrasyonu başarmak ve böylece davranışların zihinsel hallerle bağlantısını kurarak bu davranışlar üzerinde daha fazla kontrol sağlamak için bir dizi müdahale kullanır. Çocuğun, terapistin “izleme, onaylama ve onaylamama” işlevleriyle (Kernberg & Chazan, 1991, s. 27) özdeşimi de ego ve süperego işlevlerini kolaylaştırır, bu da davranış kontrolünü artırır. Bu süreç sayesinde, çocukların dış dünyalarını algılama farkındalıklarını artırabileceği ve bu dünyaya yönelik davranışlarını değiştirebileceği varsayılmaktadır.
SEPP, hedeflerine ulaşmak için üç müdahale kategorisi kullanır: destekleyici müdahaleler, dışavurumcu müdahaleler ve yorumlayıcı müdahaleler. Destekleyici müdahaleler, terapötik ilişki kurmayı ve çocuğun ego işlevlerini güçlendirmeyi amaçlar. Bu nedenle, terapist materyaller sağlar, önerilerde bulunur ve oyun kurallarını açıklar. Ayrıca, cesaretlendirme ve empatik yorumlar da bu kategoriye dahildir. Örneğin, bir SEPP terapisti, yerinde duramayan bir çocuğa ofiste koşturmaya alternatif bir etkinlik olarak bir yapboz tamamlatabilir. Dışavurumcu müdahaleler, çocuğun kendi algılarını, duygularını ve düşüncelerini gözden geçirmesini sağlamak amacıyla tasarlanmıştır; bu, “Bu olduğunda nasıl hissetin?” veya “Bu yaklaşım nasıl işe yarardı?” gibi yorumlarla yapılabilir. Son olarak, yorumlayıcı müdahaleler, “çocuğun dikkatini olaylara, duygulara, davranışlara ve sorunlara çekmeye ve yeni anlamlar ve bağlantılar olasılığını ima etmeye” (Kernberg & Chazan, 1991, s. 15) yöneliktir. Bu müdahaleler, çocuğun kabul edilemez düşüncelerden veya duygulardan nasıl korunduğunu açıklamayı içerebilir (bu daha geleneksel bir CPDT stratejisidir).
SEPP, üç aşamalı bir süreçle ilerler. Birinci aşamada terapist, ebeveynlerle terapötik bir ittifak kurmak ve çocuklarının davranışları üzerinde evde sağlam sınırlar koymalarına yardımcı olmak için birlikte çalışır. Aynı zamanda, terapist uyum ve yakınlığın oyuın yoluyla yakalanabileceği, yargılayıcı olmayan, onaylayıcı ve samimi bir ortam oluşturmak için çocukla bireysel olarak çalışır. İkinci aşamada, oyun daha yapılandırılmamış hale gelir, böylece çocuk düşüncelerini ve duygularını ifade edebilir. Bu aşamada, çocuk yavaşça başkalarının duygularını ve niyetlerini anlamaya başlar ve başkalarının düşünce ve davranışlarının kendi düşünce ve davranışlarıyla yalnızca genel hatlarıyla bağlantılı olduğunu fark etmeye başlar. Üçüncü aşamada, çocuk hayali oyundan duygusal yaşamını yansıtmaya geçer. Oyun daha sembolik hale gelir ve yorumlamaya açıktır. Üçüncü aşama ayrıca, yapılan ilerlemenin gözden geçirilmesi ve ebeveynlerin iş birlikleri için takdir edilmesi yoluyla çocuğu ve ebeveynleri tedavinin sonlandırılmasına hazırlamayı da içerir.
Bu hedeflere ulaşmak için, Kernberg ve meslektaşları (Kernberg & Chazan, 1991), haftada iki kez çocuk seansı ve haftada bir kez paralel ebeveyn seanslarını önermektedir. Aynı terapist, hem çocukla hem de ebeveynlerle çalışır. Ayrıca terapist, çocuğun okul öğretmenleri ve diğer okul personeliyle düzenli temaslar kurarak, çocuğun ev dışında başka ortamlardaki davranışlarına dair daha kapsamlı bir görüş elde eder. Terapist, bu temastan elde edilen önemli bilgileri çocukla tartışabilir.
SEPP için sınırlı bir destek mevcuttur (Eresund, 2007). Küçük bir ön test-son test çalışmasında, 6-10 yaşları arasındaki dokuz erkek çocuğun sosyal işlevselliklerinde iyileşme gösterdiği, özellikle dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu (DEHB) tanısı konmayan çocuklarda bu iyileşmenin daha belirgin olduğu bulunmuştur. Okul öğretmenleriyle yapılan işbirlikçi toplantılar, daha iyi tedavi sonuçlarını öngörmüştür.
SEPP, bir bakıma zamanının önündeydi ve CPDT’yi kılavuzlaştırma fikrine yönelik hala büyük bir şüphe ve düşmanlık vardı. Şimdilerde, Kernberg ve Chazan’ın (1991) çalışması, okul çağındaki çocuklarla yapılan bir psikanalitik tedavi kılavuzunun yayımlanmasındaki ilk ciddi girişim olarak görülebilir, ancak pratiğe ve araştırmaya olan etkisi, beklenenden daha az olmuştur.
Kısa süreli psikanalitik çocuk terapisi
(PaCT) (Göttken & von Klitzing, 2014; Göttken et al., 2014), 4-10 yaş arası içe yönelimli bozukluk yaşayan çocuklar için tasarlanmış yeni, zaman sınırlı bir kılavuzlanmış CPDT’dir. Göttken ve von Klitzing (2014) ve Göttken et al. (2014) ayrıca, terapistlerin PaCT’yi, bu davranışların altında anksiyete veya depresyon yattığı sürece dışa yönelimli davranışları olan çocuklar için de kullanabileceğini vurgulamaktadır. PaCT, Anna Freud’un ego psikolojisi, nesne ilişkileri teorisi ve Fonagy, Gergely, Jurist ve Target (2002) tarafından savunulan zihinselleştirme teorisi gibi psikanalitik teorilerin bir birleşimine dayanır. PaCT’nin amacı, çocuğun semptomlarının ve potansiyel aile işlev bozukluğunun altında yatan, hem içsel zihinsel temsillerde hem de kişilerarası ilişkilerdeki merkezi çatışma temasını tanımlamak ve değiştirmektir. Oyun, çocuğun ve terapistin bu merkezi çatışma temasını birlikte ele alıp çalıştığı araçtır. Yazarlar, Freud’un (1945) önerdiği gibi, bu tedavinin amacının sadece çocuğun semptomlarını azaltmak değil, aynı zamanda çocuğun normal gelişim sürecini yeniden düzenlemek olduğunu da iddia etmektedirler. Bir başka amaç da, ebeveynlerin çocuğun zihinsel durumları konusundaki farkındalıklarını artırmaktır.
PaCT, bu hedeflere ulaşmak için hem açıklamayı hem de yorumlamayı ana yöntemler olarak kullanır. Terapist, çocuğun kendi ve diğerlerinin zihinsel durumlarını oyunda tanımlamasına yardımcı olur. Tedavinin erken döneminde olumlu transferansın tanımlanıp üzerinde çalışılmasının önemini kabul eden ve olumsuz transferansla çalışma sürecini en aza indiren SEPP’nin aksine, PaCT tedavinin erken döneminde olumsuz transferansla çalışır. Terapistin merkezi çatışma temasını anlamasına rehberlik etmek için, terapist, çocuğun ve ebeveynlerin gönderdiği sözsüz iletişim kanalları olan karşı transferans tepkilerine dikkat etmelidir. Bu anlayış, daha sonra yorumlayıcı stratejinin içeriğini yönlendirir. PaCT, hem ebeveynlerde hem de çocukta zihinselleştirme kapasitesini geliştirdiğini iddia etse de, vurgunun, duygular, düşünceler ve davranışlar arasındaki bağlantıları anlamaktan çok, çatışmanın keşfine kaydığı görülmektedir.
PaCT, toplam 20-25 seanstan oluşan üç aşamalı bir süreçten geçer. Aşama 1 (Seans 1-5)’de terapist, çocukla olduğu kadar ebeveynlerle de bir işbirliği ilişkisi geliştirmeye çalışır. Aşama 1’deki her seansın belirli bir odağı vardır, örneğin PaCT’ye uygunluk değerlendirmesi (Seans 1); ebeveynler, ilişkileri ve çocukla ilişkileri hakkında bilgi edinmek için ebeveynlerle çalışma (Seans 2 ve 3) ve çocuğun benlik ve nesne temsillerinin değerlendirilmesi (Seans 4 ve 5). Bu seanslarda terapist de, ebeveynlerin çatışmalarına dair anlayışını çocuğun çatışmalarına dair anlayışıyla bütünleştirmeye çalışır. Terapist, ebeveynlerin çocuğu anlamalarını sınırlayan bir nesiller arası çatışmayı formüle etmeye çalışır. Terapist, bu formülasyonu daha sonra ebeveynle yapılan paralel seanslarda kullanabilir.
Aşama 2’de (Seans 6-19), terapist, Aşama 1’de belirlenen merkezi çatışma temasını çocuğun oyununda bu tema ortaya her çıktığında ona iletmeye başlar. Terapist ve çocuk birlikte, bu merkezi çatışma temasına olası çözümleri test ederler. Ebeveyn seanslarında terapist, ebeveynlerin çocuğun zihinsel durumları ve bu durumların çocuğun davranışlarıyla bağlantısı konusunda farkındalıklarını artırır. Terapist ayrıca ebeveynlerin kendi zihinselleştirme kapasitelerine odaklanır. Son olarak, terapist merkezi çatışma temasına ilişkin yorumunu iletir.
Aşama 3’te (Seans 20-25), terapist tedavinin sonlandırılma aşamasına girer, çocuğun ve ebeveynlerin üzerinde çalışılan süreçleri özetler. Terapist, çocuğun ve ebeveynlerin terapisti kaybetme korkuları ve terapistsiz yaşamaya dair kaygıları hakkında açıkça konuşur.
Bu hedeflere ulaşmak için Göttken ve von Klitzing (2014) ve Göttken ve ark., (2014), 20-25 haftalık çocuk seansı ve ebeveynlerle beş ya da altı paralel seans (yani her dört çocuk seansından birine denk gelecek bir sıklık) önerir. Daha önce belirtildiği gibi, ebeveynlerle yapılan bu seanslar, terapiste merkezi çatışma temasını ve bunun çocuğun semptomlarıyla ilişkisini ele alma fırsatı sunar.
PaCT’ye yönelik sınırlı bir destek bulunmaktadır (Göttken ve ark., 2014). Küçük bir bekleme listesi kontrol çalışmasında, 4-10 yaş arasındaki 27 çocuk, bekleme listesi kontrol grubuna göre içselleştirme ve toplam problemlerinde azalma yaşamıştır; bu azalmalar 6 ay sonra yapılan takipte de gözlemlenmiştir. PaCT uygulanan çocukların üçte ikisi, bekleme listesi kontrol grubundaki hiçbir çocukta görülmeyen bir şekilde, artık anksiyete bozukluğu tanı kriterlerine uymamaktadır.
Çocuk ve ergen anksiyete psikodinamik psikoterapisi
CAPP (Milrod ve ark., 2009, 2013; Silver ve ark., 2013), özellikle yaygın anksiyete bozukluğu (GAD), ayrılık anksiyetesi bozukluğu (SAD) veya sosyal fobi (SP) tanısı alan 8-16 yaş arasındaki çocuklar için tasarlanmış yeni, zaman sınırlı bir CPDT’dir. CAPP tedavi kılavuzu (Milrod ve ark., 2009), aynı zamanda zihinselleştirme temelli tedavi (MBT) (Bateman & Fonagy, 2004b) teorisinden önemli ölçüde etkilenmiş olan panik odaklı psikodinamik psikoterapi-genişletilmiş aralık (Busch, Milrod, Singer, & Aronson, 2012; Milrod, Busch, Cooper, & Shapiro, 1997) tedavi kılavuzunun bir modifikasyonudur. Milrod ve arkadaşlarına göre (2013) CAPP’in amaçları, “anksiyeteyi anlamada ayrılık ve bağlanma çatışmalarını net bir şekilde göstermek için transferans yorumlarını kullanmak ve anksiyete semptomlarının duygusal anlamlarını çözümlemektir” (s. 361). Ayrıca, yazarlar, anksiyetenin kökenini anlamak için, egoyu bu isteklerden koruyan savunma mekanizmaları ile kabul edilemez istekler arasında bir uzlaşma olan, “uzlaşma oluşumu” kavramına inanır ve bu kavram da bu anksiyeteyi hafifletmek için bir dizi yorumu ortaya koyar. İncelenen diğer CPDT’lerden farklı olarak, CAPP, oyunu değişim için birincil araç olarak kullanmaz ve ebeveynlerle paralel seanslara vurgu yapmaz. Örneğin, daha küçük çocuklarla terapist, ebeveynlerle ayrı ayrı görüşür çünkü “ebeveynlerle bir iş birliği geliştirmek ve sürdürmek önemlidir”, ancak yazarlar ebeveynlerle yapılan çalışmalar hakkında başka bir şey söylemez (Silver ve ark., 2013, s. 87). Bir başka amaç ise çocuğun zihinselleştirme becerilerini geliştirmektir, “bu, çocuğun kendini düzenleme kapasitesini ve kendi zihinsel durumlarını düşünme yeteneğini ve dolayısıyla empati ve yakınlık kapasitesini geliştirmesini sağlar” (s. 85).
CAPP, hedeflerine ulaşmak için zihinselleştirici müdahaleler ve geleneksel yorumların (transferans yorumları dahil) bir kombinasyonunu kullanır. Milrod ve ark. (2013, s. 362) kısa bir tabloda, GAD, SAD ve SP’ye eşlik eden muhtemel benzersiz alt çatışmaları ve terapistin bu her bir çatışmayı hedef almak için kullanacağı müdahaleleri sıralarlar. Örneğin, SP, kendini utandırma korkuları ile dikkat odağı olma istekleri arasında bir çatışmayı yansıtan bir semptom olarak anlaşılır. Bu yüzden buradaki terapötik strateji, “öne çıkma isteği ile ilgili çatışmalı arzulara … ve çatışmalı, kabul edilemez saldırganlığa karşı savunmaları keşfetmek” olacaktır (s. 362). Diğer taraftan, SAD, “bağımsızlık için normal çabalar ile duygusal olarak ihtiyaç duyulan ebeveyni kırma veya kızdırma endişeleri arasındaki çatışmalardan” kaynaklanan bir semptom olarak anlaşılır (s. 362). Bu durumda terapötik strateji, “ayrılma korkularını anlamak ve değiştirmek için duygusal olarak canlı bir paradigma olan transferansı keşfetmek” olacaktır (s. 362). İlginç bir şekilde, zihinselleştirme, Milrod ve arkadaşlarının tablosunda (s. 362), listelenen üç tanıdan herhangi biri için terapötik bir strateji olarak belirtilmemektedir.
SEPP ve PaCT gibi, CAPP de toplamda 20-24 seans süren üç aşamalı bir süreçten geçer. Aşama 1’de terapist, ebeveynlerden ve çocuktan bir geçmiş alır ve çocuğun hayatındaki olaylar bağlamında semptomların hikayesinin açığa çıkmasını kolaylaştırır. Aşama 1’in sonunda terapist, semptomların çocuk için anlamına odaklanarak, psikanalitik formülasyonu çocuğa sunar. Terapist, çocuğun semptomları seans sırasında dile getirip getirmediğine bakmaksızın semptomlara da odaklanır (Silver ve ark., 2013).
Aşama 2’de terapist, çocuğun dile getirdiği semptomların anlamını yorumlar. Bu aşamada terapist, çocuğun “anksiyete konusunda yansıtıcı ve öz gözlemci olmaya başladığına dair işaretler arar” (Silver ve ark., 2013, s. 86).
Aşama 3’te yazarlar, tedavi sonlandırma korkusunun genellikle anksiyete semptomlarının yeniden ortaya çıkmasına neden olduğunu belirtmektedir. Bu yeniden ortaya çıkış, terapiste, çocuğun kendisine yönelik alttan alta duyduğu kararsızlık ve öfkeye odaklanarak transferans yorumları yapma fırsatı sunar. Bu süreç, geri çekilme ve anksiyete kaynaklı tekrar eden davranış kalıplarına geri dönme eğilimini azaltır (Silver ve ark., 2013).
Bu amaçlara ulaşmak için, Milrod ve meslektaşları (Milrod ve ark., 2009, 2013; Silver ve ark., 2013), 12 hafta boyunca haftada iki kez çocukla yapılan seansları önermektedir. CAPP için sınırlı bir destek bulunmaktadır (Milrod ve ark., 2013). Küçük bir öntest-sontest çalışmasında, 8-16 yaşlarındaki dokuz çocuk, anksiyete semptomlarının şiddetinde ve genel işlevsellikte anlamlı ve klinik olarak önemli gelişmeler göstermiştir. Bu çocuklar, 6 aylık takip sonrasında bu gelişmeleri korumuşlardır. Dokuz çocuğun hiçbiri sontest ve takip sonrasında artık anksiyete bozukluğu tanısı almamıştır.
Çocuklar için regülasyon odaklı psikoterapi
RFP-C (Hoffman ve ark., 2016; Prout ve ark., 2018) okul çağındaki ve dışavurumcu davranışlar (karşıt olma-karşı gelme bozukluğu, davranış bozukluğu, yıkıcı duygudurum düzenleyememe bozukluğu, DEHB) tanısı almış çocuklar için tasarlanmış, zaman sınırlı ve kılavuzlu bir psikodinamik terapi modelidir. RFP-C, zihinselleştirme teorisinin (Peter Fonagy ve Mary Target) yanı sıra klasik ego psikolojisi (Sigmund ve Anna Freud, Berta Bornstein) ve nesne ilişkileri teorisini (Otto ve Paulina Kernberg) temel alır. RFP-C’nin amacı, çocuğun acı verici duygusal etkilerden kaçınmak için geliştirdiği savunma mekanizmalarını ele alarak, duygusal düzenlemeyi çocuğa yeniden kazandırmaktır. RFP-C, duygusal düzensizliğin davranışsal düzensizliğin arkasındaki itici güç olduğunu ve duygusal düzensizliğin, çocuğun üzüntü, utanç, suçluluk ve endişe gibi acı veren duygusal etkilerden kaçınmaya çalıştığında ortaya çıktığını varsayar. Oyun aracılığıyla duygusal dışavurum, terapistin savunma yorumlarını yaptığı araçtır; bu yorumlar, çocuğun bilinçdışı zihni tarafından gizlenen bu acı verici duygusal etkiler konusundaki farkındalığını artırır. Terapist, aynı zamanda çocukla birlikte, bu rahatsız edici duygusal etkilerle başa çıkmanın alternatif yollarını da keşfeder. RFP-C’nin ikinci amacı, çocuğun davranışının anlamını, davranışın ortaya çıkma bağlamında tanımlamasına yardımcı olmaktır. Üçüncü amaç, ebeveynlere, çocuğun yıkıcı davranışlarının anlamını anlayarak, evde duygusal düzenlemeyi artırmalarına yardımcı olmaktır.
RFP-C, müdahale stratejisini çocuk ve ebeveynlerle, Malan’ın (1979) McCullough ve ark. (2003) tarafından uyarlanmış şekliyle Çatışma Üçgeni’nden türetilmiş üçlü sorular etrafında organize eder. Bu sorular, çocuğun yaşadığı çatışmanın ne olduğunu, nasıl bir şekilde bu çatışmaya yanıt verdiğini ve neden bu şekilde davrandığını keşfetmeyi hedefler: (1) Kaçınılan etkin duygu nedir? (2) Adaptif duygudan nasıl kaçınılıyor? (3) Bu duygudan neden kaçınılıyor? Bir diğer deyişle, aşırı inhibe edici duygu nedir (Hoffman ve ark., 2016)? Bu soruların ilki, gizli duyguyu ortaya çıkarmak; ikincisi, bu gizli duyguya karşı kullanılan savunma türünü tanımlamak; üçüncüsü ise, ilk başta bu gizli duyguya karşı duyulan (irrasyonel) kaçınma veya savunma ihtiyacını keşfetmek için tasarlanmıştır. İlginç bir şekilde her ne kadar zihinselleştirme becerileri RFP-C çocuk seanslarında geliştirilmiyor olsa da ebeveynlerde zihinselleştirmenin geliştirilmesi onlarla yapılan paralel seanslarda önemli bir husustur (Hoffman ve ark., 2016).
RFP-C de SEPP, PaCT ve CAPP gibi üç aşamalı bir yapı ile ilerler. Tedavi 16 seans (haftada iki kez) ve ebeveynlerle yapılan dört paralel seansla (yani her dört seansta bir) tamamlanır. Bu paralel seanslar, ebeveynlere, çocuklarının davranışlarını, çocuğun savunduğu kabul edilemez zihinsel durumlardan gelişen davranışlar olarak düşünmeyi öğretir. Aşama 1’de (Seans 1 ve 2) terapist çocukla hem yapılandırılmamış (örneğin oyun hamuru, boya, bebekler ve/veya kuklalar) hem de yapılandırılmış oyunlar (örneğin bir aile, bir kişi resmi çizme ya da sözlü hikaye tamamlama) oynar. Terapist mümkün olduğunca çocuğa seanslarda liderlik etme fırsatı tanır (Hoffman ve ark., 2016).
Aşama 2’de (Seans 3-11), terapist çocuğun oyunlarına anlam verir, oynadığı temalarla veya terapistle olan etkileşimleriyle tetiklenen acı verici duygulardan nasıl kaçındığını gözlemler. Yazarlar, çocuğun acı veren duygulardan kaçındığında gösterdiği ortak sinyalleri tanımlar. İlk olarak, çocuk terapistle konuşmayı kesebilir ya da oyun ve diğer tür aktivitelerden kaçınabilir. İkinci olarak, terapist, konunun spontan bir şekilde değiştiğini gözlemleyebilir. Üçüncü olarak, terapist, oyun aktivitesinde ani bir değişiklik fark edebilir. Dördüncü olarak, terapist, çocuğun orijinal konuyu keşfetmeye karşı direnç gösterdiğini fark edebilir. Beşinci olarak, terapist, çocuğun acı veren duyguları inkar etmesini veya çocuğun zıt duyguları ifade etmesini (yani, tepki oluşumu) gözlemleyebilir. Altıncı olarak, terapist, çocuğun orijinal konuyu keşfetmekten kaynaklanan kaygıyı azaltmak için kompulsif eylemlerde bulunduğunu fark edebilir (Hoffman ve ark., 2016).
Aşama 3’te (12-16. Seanslar) terapist, çocuğu sonlandırmaya hazırlarken, terapistin kaybıyla ilgili olarak ortaya çıkan acı verici duyguları doğrudan ele almak için Aşama 2’deki aynı adımları izler. Terapist, çocuğun elde ettiği kazanımları kendisiyle ve ebeveynlerle birlikte gözden geçirir (Hoffman ve ark., 2016)
Küçük bir pilot çalışmada, RFP-C’nin karşıt olma-karşı gelme semptomları azalttığı gözlemlenmiştir (Prout ve ark., hazırlıkta). Ayrıca şu anda Ferkauf Graduate School of Psychology’de RFP-C’nin etkinliğini test etmek amacıyla bir rastgele kontrollü deney (RCT) yürütülmektedir (Hoffman, kişisel iletişim, 30 Mayıs 2017). CPQ (Prout ve diğerleri, 2018) kullanan prototip tedavi modellerinin incelendiği bir çalışmada, RFP-C hem bir CPDT prototipi (r = 0.55) hem de bir çocuk yansıtıcı işlevsellik prototipi (r = 0.44) ile oldukça anlamlı bir şekilde ilişkilendirilmiştir. RFP-C çocuk seanslarında zihinselleştirmeye açık bir odaklanma olmamasına rağmen, yansıtıcı işlevsellik prototipi ile olan korelasyon, zihinselleştirme geliştirilmesinin RFP-C çocuk seanslarının örtük bir odağı olabileceğini düşündürmektedir.
Çocuklar için zaman sınırlı zihinselleştirme temelli tedavi
MBT-C (Midgley, Ensink ve ark., 2017; Midgley, O’Keefe ve ark., 2017) 5-12 yaş arasındaki “bir dizi duygusal ve davranışsal zorluklara sahip” çocuklar için tasarlanmış, zaman sınırlı ve kılavuzlu bir psikodinamik terapi modelidir (Midgley, Ensink ve ark., 2017; Midgley, O’Keefe ve ark., 2017, s. 65). MBT-C tedavi kılavuzu, ilk olarak sınırda kişilik bozukluğu tanısı olan yetişkinlerin tedavisi için geliştirilen MBT modelinden (Bateman & Fonagy, 2004b) ve Anna Freud ve meslektaşlarının geliştirdiği gelişimsel terapiden (örneğin, Hurry, 1998) teorik olarak ilham alır. Zaman sınırlı yaklaşım, ayrıca daha önce CPDT geleneği içinde çocuklarla yapılan açık uçlu bazı MBT modellerine dayanmaktadır (Fonagy & Target, 2000; Goodman, 2013a; Perepletchikova & Goodman, 2014; Verheugt-Pleiter, Zevalkink, & Schmeets, 2008; Zevalkink, Verheugt-Pleiter, & Fonagy, 2012). Odağı konusunda kasıtlı olarak tanılararası olan zaman sınırlı MBT-C’nin amacı, “hem çocukta hem de ebeveynlerde zihinselleştirme süreçlerini geliştirmek ve güçlendirmektir; bu da çocuğun duygularını fark etmesine, düzenlemesine ve/veya temel zorlukları yönetmesine yardımcı olabilecek açık zihinselleştirme becerileri geliştirmesine katkı sağlayacaktır” (Midgley, Ensink ve ark., 2017; Midgley, O’Keefe ve ark., 2017, s. 68). MBT-C’nin ikinci amacı, “duyguları tanıma, onlara katlanma ve onları düzenleme kapasitesini geliştirmektir” (s. 68). Bu kapasite, çocuğun karmaşık sosyal etkileşimlere katılmasını, özdenetimi deneyimlemesini ve tutarlı bir benlik duygusu geliştirmesini mümkün kılar. MBT-C’nin üçüncü amacı, “çocuğun ilişkiler kurma ve sürdürme becerisini güçlendirmektir” (s. 69; orijinalde italik). Dördüncü amacı ise, “[ebeveynlerin] ebeveyn yansımalı işlevselliğini güçlendirmektir” (s. 69; orijinalde italik).
MBT-C, zihinselleştirmeyi güçlendirmek için çeşitli teknikler kullanır. Terapi çalışması, terapist ve hasta arasındaki ilişkinin gözlemlenmesi yoluyla gerçekleşir. Bu süreç, terapist ve hastanın zihinsel durumlarına odaklanır ve özellikle “zihinselleştirme duruşu” benimsenmesine özel bir vurgu yapılır. Yazarlar, bu zihinselleştirme duruşunu geliştirmeyi amaçlayan bir dizi teknik önerirler, bunlar arasında “duygu durumlarını netleştirme ve adlandırma”, “dur ve geri sar” ve “ilişkiyi zihinselleştirme” yer alır (Midgley, Ensink ve ark., 2017; Midgley, O’Keefe ve ark., 2017, s. 148, 154, 156). Dur ve geri sar tekniğinde, terapist çocuğu etkileşimi durdurmaya ve aralarındaki etkileşimin ne olduğunu düşünmeye davet eder. Bu, terapist ile çocuğun ne düşündüklerini veya hissettiklerini keşfetmek için bir fırsat sunar. Terapist, etkileşimi bir ölçüde naif bir şekilde inceler ve çocuğun, etkileşimi terapistin öngöremediği bir şekilde algılamış olabileceğini kabul eder. Terapist, çocuğun bakış açısını anlamaya ve ilgi göstermeye çalışır. Terapist, “şimdi ve burada” yaklaşımıyla çalışır ve terapi ilişkisi tarafından tetiklenen duyguları, ardışık zihinsel deneyimler bağlamına yerleştirir. Yazarlar, bu tür bir müdahaleyi aktarım yorumlamasından dikkatle ayırmaktadır çünkü amaç, tekrarlayan ilişki kalıplarına dair bir içgörü sağlamak değil; terapistin zihnini keşfetme, onun çocuğa yönelik özünde iyi niyetli yaklaşımını gözlemleme ve bu süreci diğer kişilerarası ilişkilere genelleme fırsatı sunmaktır. Bu yaklaşım, zihinselleştirme kapasitesi ile kötü muamele ve travmanın bu kapasite üzerindeki etkisine ilişkin gelişimsel araştırmalardan yararlandığı için, dikkat ve duygu düzenleme (Zevalkink ve diğerleri, 2012) gibi zihinselleştirmenin yapı taşlarını desteklemeye büyük özen gösterilir. Ayrıca, gelişmekte olan zihinselleştirme kapasitesinin zayıflayabileceği noktalar da dikkate alınır.
MBT-C de SEPP, PaCT, CAPP ve RFP-C gibi diğer CPDT modelleriyle benzer şekilde, üç aşamalı bir süreçle ilerler ve toplamda 12 seanstan oluşur. Birinci Aşamada (Seans 1-3) terapist, tedavi için bir odak formülasyonu ile iletişim kurar (örneğin, “şempanzelerin gururlu ve mutlu olabilmesi için neye ihtiyaç duyduğunu bulmak”) (Midgley, Ensink ve ark., 2017; Midgley, O’Keefe ve ark., 2017, s. 129). İkinci Aşamada (Seans 4-8) terapist, hem çocuğun hem de ebeveynlerin zihinselleştirme kapasitesini aktif olarak teşvik eder. Üçüncü Aşamada (Seans 9-12) terapist, çocuğun ve ebeveynlerin tedavi sonrasında kazanımları en iyi şekilde nasıl sürdürebileceğini keşfeder (s. 72).
Bu hedeflere ulaşmak için Midgley, Ensink ve ark. (2017) ve Midgley, O’Keefe ve ark. (2017), 12 haftalık çocuk oturumları ve 12 haftalık paralel ebeveyn oturumlarını önerirler. Bu oturumlar, ebeveynlerin kendilerinin ve çocuklarının zihinselleştirme becerilerini geliştirmek için çocuk oturumlarıyla paralel olarak yapılır. Diğer CPDT’lerden farklı olarak, MBT-C, tedaviye başlamadan önce üç veya dört değerlendirme toplantısı yapılmasını da önerir. Bu toplantılar, çocuğun ve ebeveynlerin zihinselleştirme profillerini ortaya koyar. Terapist, ardından bu değerlendirmeyi çocuk ve ebeveynlerle paylaşır ve sonuçları MBT-C’ye uygunluğu belirlemek ve uygun bir tedavi odak noktası düşünmek için kullanır. Bu yaklaşım, sekiz seansın ardından bir değerlendirme toplantısını da içermektedir. Bu toplantıda, terapinin toplam süresine bir miktar esneklik kazandırarak, iki adet 12 seanslık ek blok değerlendirme seçeneği sunulmaktadır.
MBT’nin ailelerle (Keaveny ve ark., 2012) ve okul çağındaki çocuklarla (Thorén, Pertoft Nemirovski ve Lindqvist, hazırlık aşamasında) yapılan küçük bir ön test-son test değerlendirmesinden elde edilen bazı erken bulgular olsa da, bu yaklaşım henüz klinik deneylerde test edilmemiştir; ancak şu anda daha fazla çalışma yapılması planlanmaktadır.
Tartışma
Burada incelenen beş CPDT—SEPP, PaCT, CAPP, RFP-C ve MBT-C—ortak bazı özelliklere sahiptir. SEPP hariç, hepsi kısa süreli ve/veya zaman sınırlı olup, tedavinin belirgin “aşamalarını” tanımlar. Bu zaman sınırlı unsur, ister yönlendirilmiş sağlık hizmeti döneminde zorunlu bir kötülük olarak (Salyer, 2002), isterse kısa süreli müdahalelerin etkinliğinin olumlu bir kabulü olarak (McLaughlin, Holliday, Clarke ve Ilie, 2013) görülsün, bu terapilerin bu yönü, CPDT’deki daha açık uçlu, uzun süreli çalışma geleneğiyle tezat oluşturmaktadır. Bununla birlikte, bu CPDT’lerin hepsi, çocukta terapötik değişimi uyarmak için psikodinamik ilkeleri kullanır. Bu ilkeler, çocuğun liderlik yapmasına izin verme, duygulara (özellikle acı veren duygulara) odaklanma, çocuğun kendi ve başkalarının davranışlarının ardındaki motivasyonu anlamasına yardımcı olma, çocuğun terapist ile olan ilişkisini “şimdi ve burada” ilkesiyle çalışma ve ebeveynlerin paralel seanslarda aktif katılımını teşvik etme gibi unsurları içerir.
Bu yaklaşımların her biri, Anna Freud, Melanie Klein, Donald Winnicott ve diğerlerinin çalışmalarını temel alarak psikodinamik düşüncenin ana geleneklerine atıfta bulunsa da, hepsi daha bütünleştirici bir yaklaşım benimsemektedir; özellikle gelişimsel (ve nörobilimsel) araştırmaların, bağlanma teorisi ve psikanalizle birlikte diğer çocuk terapisi biçimlerinin bulgularını entegre etmektedir. Bu beş CPDT’nin üçü (PaCT, CAPP, MBT-C) tedavi hedeflerini ve değişim teorilerinin temelini oluşturmak için açık bir şekilde zihinselleştirme teorisine dayanmaktadırlar. Bu farklı çağdaş CPDT modellerinin temelinde ne kadar ortak bir değişim mekanizması bulunmaktadır ya da her biri modeline özgü terapötik süreçlere ne dereceye kadar dayanır? Bir hipotez, zihinselleştirmenin—kendi ve başkalarının davranışlarını duygular ve niyetler gibi zihinsel durumlarla bağlantılı olarak yorumlama sürecinin—tüm etkili psikoterapilerde ortak olan etkili terapötik bileşen olduğudur (Bateman & Fonagy, 2004a) ve bu da özellikle anlam yaratma ve bilinçdışı zihinsel durumlar üzerine odaklanıldığı için psikodinamik tedavilerde geçerli olabilir. Bu hipoteze göre, “Tüm tedavilerin potansiyel etkinliği, daha çok çerçevelerine değil, bir hastanın zihinselleştirme kapasitesini artırabilme yeteneklerine bağlıdır” (Bateman & Fonagy, 2004a, s. 46). Bu hipotezle ilgili olarak, CBT’den çocuk merkezli oyun terapisine ve CPDT’ye kadar bir dizi yetişkin ve çocuk tedavi prototiplerinin seans analizleri, zihinselleştirme kapasitesinin operasyonelleştirilmesi olarak yansıtıcı işlevselliği teşvik etmeye odaklanmanın tüm bu prototiplerle anlamlı bir şekilde pozitif bir ilişki içinde olduğunu göstermektedir (Goodman, 2013b; Goodman ve ark., 2016; Prout ve ark., 2018). Bu hipotezin daha rafine bir versiyonu, hem ortak hem de benzersiz faktörleri dengeleyerek, zihinselleştirmenin birçok boyutu kapsayan bir kavram olduğunu öne sürer: (1) örtük/açık, (2) benlik/diğer, (3) bilişsel/duygusal (Choi-Kain & Gunderson, 2008). Goodman ve ark. (2016), farklı tedavi modellerinin zihinselleştirmenin farklı boyutlarını geliştirebileceğini öne sürmüşlerdir.
Bu iki hipotezi, burada incelenen beş CPDT’ye (üçü açıkça zihinselleştirme teorisinden ilham almıştır) uygulamak isteyebiliriz. Acaba bu beş CPDT’nin “sırrı”, çocuğun zihinselleştirme yeteneklerini artırmadaki etkinlikleri midir? Yoksa bu beş CPDT, zihinselleştirmenin farklı boyutlarını geliştirmek için farklı yollar mı izlemektedir? Goodman ve ark. (2016), CPDT’nin, benlik ve diğer zihinselleştirme ile örtük ve duygusal zihinselleştirmeyi artırabileceğini, CBT’nin ise benlik zihinselleştirmesinin yanı sıra açık ve bilişsel zihinselleştirmeyi hedeflediğini öne sürmüşlerdir. Benzer şekilde, Hoffman (2015), dışavurumlu çocukların iki alanda—olumsuz değer sistemleri ve sosyal süreçler için sistemler— eksiklikler gösterdiğini ve RFP-C’nin öncelikle olumsuz değer sistemlerine, MBT-C’nin ise sosyal süreçler için sistemlere hitap ettiğini öne sürmüştür. Bu düşüncelerle tutarlı olarak, özellikle RFP-C ve CAPP’in, ancak aynı zamanda PaCT ve SEPP’in, öncelikle örtük, duygusal ve diğer zihinselleştirme boyutlarını teşvik ettiğini, MBT-C’nin ise öncelikle zihinselleştirmenin açık, bilişsel ve benlik boyutlarını teşvik ettiğini söylemek mümkün müdür?
İlgili bir hipotez, çeşitli tanısal profillere sahip çocuklarda (örneğin, dışavurumlu veya içe dönük davranışlar) bu zihinselleştirme süreçlerini artırmak için kullanılan klinik tekniklerle ilgilidir. Örneğin, RFP-C’nin, dışa vurumlu çocuğun kendi duygularını zihinselleştirmesini engelleyen savunma süreçlerini hedef alarak, duygusal düzenlemeyi yeniden sağlamak için tasarlandığı iddia edilmektedir. Bir bakıma, RFP-C, rahatsız edici duygulara kademeli bir maruz kalma biçimi olarak görülebilir; bu duygular zamanla metabolize olur. Aksine, MBT-C, başkalarının (ve çocuğun kendi) duygular ve davranışlarla ilgili düşüncelerini ve bunların birbirleriyle bağlantılarını düşünmeyi engelleyen engelleri hedef alır ve bunun da duygusal düzenlemeyi yeniden sağladığı anlaşılmaktadır. Hangi tekniklerin hangi koşullarda en terapötik olduğu (örneğin, çocuğun tanısal profili, tedavi süresi, çocuğun gelişim düzeyi) henüz cevaplanmamış bir sorudur.
Psikoterapi araştırmacıları bu hipotezleri ampirik olarak test edebilir, ancak önce Choi-Kain ve Gunderson’ın (2008) zihinselleştirmenin üç boyutunu (ve henüz tanımlanmamış diğer boyutları) çeşitli psikoterapi ortamlarında güvenilir bir şekilde ölçebilen geçerli bir kodlama sistemine ihtiyaç vardır. Terapistler, bu tür araçları kullanarak tedaviye başvuran çocuklardaki belirli zihinselleştirme eksikliklerini vurgulayabilir ve hangi CPDT’lerin hangi çocuklar için en uygun olduğunu belirleyebilir. Son olarak, bu beş CPDT’nin etkinliğini test etmek için ek laboratuvar ve doğal ortam araştırmaları yapılması gerekmektedir. Bu terapiler, güçlü kavramsal temellere dayanmaktadır ve gelişimsel araştırmalarla klinik bilgiyi entegre etmektedir, ancak şu an için yalnızca sınırlı klinik ya da maliyet verimliliği kanıtına sahiptir. Kanıta Dayalı Programlar ve Uygulamalar Ulusal Kayıt Sistemi’ne (t.y.) göre (http://nrepp.samhas.gov), bu CPDT’lerin hiçbiri henüz “etkili” veya “umut verici” sonuçlar veren bir program olarak kabul edilmemektedir. Mevcut CPDT terapistleri ve araştırmacıları, psikodinamik düşüncenin çocuklarla yapılan terapötik çalışmalarda çağdaş bir öneme sahip olduğuna dair bir vaka sunulacaksa, kanıt temellerini oluşturma ve destekleme zorluğunu üstlenmelidir.
Yazar notu
Yazarlar, makale hazırlığındaki yardımları için Sarah Angeli ve Jesse Silberstein’a teşekkür ederler. Valeda Dent ise referansların yerleştirilmesine yardımcı olmuştur.