Temel kavramlar
Ego işlevlerini geliştirmek, psikodinamik psikoterapinin temel amaçlarından biridir.
Açığa çıkarıcı (uncovering) ve destekleyici (supporting) stratejilerin her ikisi de, gerçeklik sınaması, yargılama, uyarıcı düzenleme, benlik farkındalığı ve bilişsel işlevler gibi ego işlevlerini güçlendirmede hastalara yardımcı olabilir.
Bir kişinin ego işlevlerini “yapabiliyor” ya da “yapamıyor” oluşunu belirlemek, açığa çıkarıcı ya da destekleyici müdahale arasında seçim yapmada temel bir unsurdur.
Son üç bölümde, üç önemli ego işlevinin geliştirilmesini ele aldık: öz-değer (self-esteem) düzenlenmesi ve benlik algıları (self-perceptions), başkalarıyla ilişkiler ve karakteristik uyumlar (savunmalar dahil). Bu bölümde ise, hem açığa çıkarıcı hem de destekleyici stratejiler kullanarak diğer birçok ego işlevlerini geliştirmeye yönelik stratejileri tartışacağız.
Yapabiliyorlar mı yoksa yapamıyorlar mı?
Bir kişinin ego işleviyle ilişkili bir sorununa yardımcı olabilmek için, hastanın bu ego işlevini yerine getirme kapasitesine sahip olduğu hâlde bilinçdışı bir etken tarafından bu kapasiteyi kullanmasının engellenip engellenmediğini ya da hastanın bu ego işlevini yerine getirme kapasitesinden yoksun olup olmadığını değerlendirmemiz gerekir. Geleneksel olarak bu durum, çatışma mı, eksiklik mi sorusu çerçevesinde ele alınmıştır. Kişi ego işlevini yerine getirme kapasitesine sahip olduğu hâlde bunu kullanamıyorsa, bu durumun bir çatışmadan (conflict) kaynaklandığı; kişi ego işlevini yerine getirme kapasitesinden yoksunsa, bunun bir yetersizlikten (deficit) kaynaklandığı düşünülmüştür [15]. Ancak günümüzde, işlevdeki bozulmanın yalnızca çatışmalardan değil, duygulanımlar, fanteziler ve savunmalar gibi diğer bilinçdışı etkenlerden de kaynaklanabileceğini biliyoruz. Ayrıca, ego işlevlerini yerine getirme kapasitesine sahip bireylerin, stres, tıbbi hastalıklar, psikiyatrik sendromlar ya da işlevselliklerini kısa süreliğine aşırı zorlayan diğer koşullar nedeniyle bu işlevleri geçici olarak kullanma yetilerini yitirebildiklerini de biliyoruz. Bu nedenle, bir kişinin ego kapasitelerini “yapabiliyorlar mı?” ya da “yapamıyorlar mı?” sorusu üzerinden değerlendirmek, bu tür sorunları anlamada daha uygun bir yaklaşım olabilir.
Bay A., 45 yaşında, başarılı bir iş insanıdır ve babasının ölümünden kısa bir süre sonra terapiye başvurur. Mirasın vasisi olarak atanmıştır ancak babasının mali işlerini düzenlemekte kendini yetersiz hissetmektedir. Babası ölmeden önce, Bay A. onun “mali durumunu batırdığı” ve işleri çocuklarının üzerine yıktığı için öfkelidir. Şimdi ise dikkat eksikliği bozukluğu yaşadığından kuşkulanmakta ve uyarıcı bir ilaç gerekip gerekmediğini merak etmektedir. Anamnez alındığında, iş yerinde mali konuları herhangi bir zorluk yaşamadan organize edebildiği, ancak yalnızca babasının mirasını düzenleme sürecinde güçlük yaşadığı anlaşılır. Bu durumda, Bay A.’nın mali konularda organize olma kapasitesine sahip olduğu ancak babasına ve babasının ölümüne ilişkin bilinçdışı duyguların, bu özel durumda yetilerini en iyi şekilde kullanmasını engellediği varsayılabilir.
Bu örnekte, Bay A.’nın mali işlerini organize edebildiğini biliyoruz çünkü:
- geçmişte bu alan hiçbir zaman onun için bir zayıflık noktası olmamıştır,
- şu anda yaşamının diğer alanlarında örgütlenme becerilerini görünür bir zorluk yaşamadan kullanmaktadır.
Babasıyla ilgili bilinçdışı duyguları, onun genel olarak sağlam olan mali konuları düzenleme yetisini yaşamının belirli bir alanında kullanmasını engellemektedir. Bu durumda, açığa çıkarıcı bir strateji uygulanması uygun olur. Şimdi bununla zıt bir örnek olan Bay B.’yi düşünelim:
Bay B., 45 yaşında bir yazardır ve evini kaybetme korkusuyla terapiye başvurur. İkinci bir ipotek almıştır ve aylık ödemeleri yapamamaktadır. Bütçesi hakkında sorular sorduğunuzda, hiç bütçe yapmadığı ve giderlerini karşılamak için aylık ne kadar gelire ihtiyacı olduğunu bilmediği ortaya çıkar. Anamnez, onun yaşamı boyunca çeşitli alanlarda planlama güçlükleri yaşadığını gösterir; tatil planı yapamama ya da hafta sonu zamanını yönetememe gibi sorunlar bunlara dâhildir. Çocukken bir öğrenme güçlüğü tanısı aldığını düşündüğünü, ancak bunun hangi türde olduğunu bilmediğini belirtir.
Bay B. mali işlerini organize edemez. Anamnezi, yaşamının hiçbir alanında bunu yapamadığını göstermektedir; bu da bu becerinin kronik bir ego zayıflığı alanı olduğunu düşündürür. Bu durumda, destekleyici stratejilerin uygulanması uygun olur. Son olarak, Bay C.’nin durumunu ele alalım:
Bay C., boşanma sürecinde major depresyon belirtileriyle başvuran 45 yaşında bir lise müdürüdür. Yirmi yıllık evliliğinin ardından eşi, en yakın arkadaşı için kendisini terk etmiştir. Derin bir yıkım içindedir ve uykusuzluk (insomnia), zevk alamama (anhedoni) ve yaklaşık 7 kiloluk bir kilo kaybı yaşamaktadır. Çocuklarını kaybetmekten korkmasına rağmen, bir avukat tutmak ve gerekli vekâlet ücretini ödemek için herhangi bir adım atmamıştır. Aslında, her zaman ailenin mali işlerinden sorumlu kişi olmasına karşın, son üç aydır hiçbir faturasını ödememiştir ve kısa süre önce ödenmemiş faturalar nedeniyle elektriği kesilmiştir.
Bu durum çok daha belirsiz bir tablodur. Açıkça görülmektedir ki Bay C. geçmişte mali işlerini organize etme kapasitesine sahipti -peki şu anda ne oluyor? Bilinçdışı düşünceler ve duygular mı Bay C.’nin temelde sağlam olan mali düzenleme kapasitesini kullanmasını engelliyor? Yoksa depresyon, anksiyete ya da akut yas mı onun örgütlenme becerilerini zayıflatıyor? Şu anda bildiğimiz tek şey, Bay C.’nin şu aşamada bu temel ego işlevini kullanamadığı ve bu nedenle işlevselliğinin bozulmuş durumda olduğudur. Bu nedenle, mevcut durumda Bay C.’nin ego işlevinin desteğe ihtiyaç duyduğunu ve bazı temel işlevleri yerine getiremeyeceğini varsaymamız gerekir.
Amaç
Psikodinamik psikoterapinin temel amaçlarından biri, bireylerin ego işlevlerini geliştirmelerine yardımcı olmaktır. Kişilerin ego işlevleri zayıf ya da eksik olduğunda, onlara yeni kapasiteler geliştirmeleri veya zayıflamış olanları güçlendirmeleri konusunda yardımcı olabiliriz. Kişiler bilinçdışı süreçler nedeniyle ego işlevlerini kullanamıyorsa, sahip oldukları bu kapasitelerin “önündeki engelleri kaldırmalarına (unblock)” yardımcı olabiliriz.
Sorunu tanımak
Bir kişinin bir ego işlevini yerine getirip getiremeyeceğini nasıl anlayabiliriz?
Bu durumu ayırt etmek için kullanılabilecek bazı stratejiler şunlardır:
Sorun genel mi, yoksa seçmeli mi?
Bir kişinin bir ego işlevini kullanıp kullanamadığını anlamada muhtemelen en iyi yol budur. Bir hasta annesi dışında herkese geri dönüş yapabiliyor mu? Pahalı ayakkabılar satın alırkenki durum dışında her koşulda sağlıklı bir yargılama yapabiliyor mu? Bodrumda 18 yaşındaki oğlu davul çalarkenki durum dışında yüksek seslere tahammül edebiliyor mu? Bu tür durumlar, bireyin söz konusu ego işlevlerini kullanma kapasitesine sahip olduğunu, ancak bilinçdışı etkenlerin bu kapasitenin kullanılmasını engellediğini düşündürür.
Aşağıdaki soruları sormak, bu ayrımı yapmanıza yardımcı olabilir:
Bu durumun sizin için bir sorun oluşturmadığı herhangi bir durum var mı?
Bunu yalnızca kaygılı, yorgun, depresif olduğunuzda ya da tanımadığınız insanlarla birlikteyken mi yapamadığınızı fark ediyorsunuz?
Zor olsa da bunu yapabilmenizi sağlayan herhangi bir stratejiniz var mı?
Sorun uzun süredir mi var, yoksa yeni mi ortaya çıktı?
Bir ego işlevine ilişkin sorun çocuklukta ya da ergenlikte başlamışsa, kişinin bu kapasiteden yoksun olma olasılığı, bu işlevin bilinçdışı duygular, fanteziler veya çatışmalar tarafından kronik olarak engellenmiş olmasından daha yüksektir. Bu durum bilişsel alanlardaki birçok problem için geçerlidir, ancak dürtü kontrolü ve muhakeme gibi ego işlevleri için de geçerli olabilir.
Aşağıda bu duruma ilişkin iki karşıt örnek yer almaktadır:
Bay D., zamanını doğru yönetemediği için işini kaybetme riski altındadır. Daha önce üst düzey bir danışman olarak çalışan Bay D., geçmişte büyük, çok merkezli projeleri başarıyla yönetebilmiştir. Ancak büyük bir işten çıkarma dalgasında işini kaybettikten sonra, gönülsüzce şu anki, çok daha alt düzeydeki işini kabul etmiştir. Patronuna karşı küçümseyici bir tavır içindedir ve çalışma saatlerinde isteksiz hisseder.
Bay D.’nin zaman yönetimi becerileri son dönemde zayıflamıştır, ancak geçmişte bu alanda oldukça başarılıydı. Bu nedenle, bilinçdışı duyguların geçmişte sağlam olan zaman yönetimi becerilerini engellediğine dair güçlü kanıtlar bulunmaktadır.
Bay E., zamanını doğru yönetemediği için işini kaybetme riski altındadır. Bu konuda çocukluğundan beri güçlük yaşamaktadır -lise ve üniversite yılları boyunca uzun vadeli projeleri yönetilebilir görevlere ayırmasına yardımcı olan özel öğretmenlerle çalışmıştır. Kısa bir süre uyarıcı ilaçlar kullanmış, ancak daha sonra bunlara olan ihtiyacını “aştığını” düşünerek “bunu kendi başına yapmak” istemiştir. Şimdi ilk işinde, zamanı kendi başına yönetememekte ve birçok projede geride olduğunu bildiği için patronundan kaçmaktadır.
Bay E.’nin zaman yönetimiyle ilgili bu güçlüğü çocukluktan beri yaşadığına dair güçlü kanıtlar vardır. Belirli görevleri yerine getiremeyeceğine dair kaygısı, geçmişte bu görevleri hiçbir zaman yardım almadan yapamamış olması nedeniyle temellidir. Ne yazık ki, geçmişte kendisine yardımcı olan başa çıkma becerilerini kullanmak, gerçekçi sınırlılıklarını kabul etmek ve yardım istemek yerine; yardım ihtiyacını inkâr etmek ve patronundan kaçınmak gibi uyumsuz başa çıkma yollarına başvurmaktadır.
Ego işlevindeki sorun diğer psikiyatrik semptomlarla ilişkili mi?
Ego işlevlerinin tam olarak nasıl geliştiği bilinmemekle birlikte, duygudurum ve anksiyete bozuklukları, madde kötüye kullanımı ve diğer psikiyatrik sendromlar gibi sorunların (i) ego işlevlerinin nasıl geliştiği ve (ii) zaman içinde ne ölçüde işlevsel kaldıkları üzerinde etkili olduğu açıktır [16]. Örneğin, ergenliğin erken döneminde -çoğu gencin duygulanımı düzenleme ve dürtüleri kontrol etme kapasitesini geliştirdiği kritik bir evrede- bipolar bozukluk geliştiren bir genç, yetişkinlikte de bu ego işlevi alanlarında kalıcı güçlükler yaşayabilir; hatta duygudurum bozukluğu yatışmış dönemlerde bile bu zorluklar sürebilir. Dolayısıyla, bir hastanın ego işlevlerindeki görünür güçlüklerin diğer psikiyatrik sorunlarla birlikte ortaya çıkıp çıkmadığını ya da bu sorunlar tarafından şiddetlenip şiddetlenmediğini belirlemek, kişinin belirli bir ego işlevini “yapabiliyor mu yoksa yapamıyor mu” sorusuna yanıt vermede yardımcı olabilir. Aşağıda bu duruma ilişkin birkaç örnek yer almaktadır:
Normalde oldukça kararlı bir kişi olan Bay F., depresif dönemlerinde karar verme becerisini yitirir. Bu durum, onun ve terapistinin nüksün erken belirtilerini fark etmek için kullandıkları bir işaret haline gelmiştir.
Genel olarak çok sorumlu bir anne olmasına rağmen, Bayan G. kaygılı olduğunda çocuklarıyla ilgili muhakeme yeteneği bozulur -onları okuldan almayı unutur ya da dışarıda normalde izin vermeyeceği kadar fazla kalmalarına müsaade eder.
Yeni bir panik atak geçirme korkusuyla, Bay H. önemli bir iş toplantısında kalamamış ve odadan dışarı çıkmıştır. Korku tarafından kuşatıldığında, dürtü kontrolü bozulur.
Bu örneklerde, kişinin belirli bir ego işlevini “yapabiliyor mu, yoksa yapamıyor mu” sorusunu doğru değerlendirebilmek için, belirtilerin tüm örüntüsünü (semptom kümesini) anlamak büyük önem taşır.
Terapötik Stratejiler
Bir kişinin belirli bir ego işlevini yerine getirip getiremediğine ilişkin değerlendirme, terapötik stratejiyi doğrudan belirler. Genel olarak, açığa çıkarıcı stratejiler, ego işlevinin önüne geçen bilinçdışı etkenleri “ortadan kaldırma”ya yardımcı olurken; destekleyici stratejiler, zayıflamış ego işlevlerini desteklemeye veya eksik ego işlevlerinin yerini doldurmaya hizmet eder.
Bu farklı yaklaşımları, çeşitli ego işlevleriyle ilişkili olarak açıklayacağız:
- gerçeklik sınaması / gerçeklik duygusu (reality testing/sense of reality)
- yargılama / dürtü kontrolü (judgment/impulse control)
- uyarım düzenlemesi (stimulus regulation)
- benlik farkındalığı (self-awareness)
- biliş (cognition)
Bu alanların her birini incelerken, terapötik stratejilere ilişkin karar verme sürecinizi keskinleştirmeye başlamak için aşağıda belirtilen sorular üzerinde düşünebilirsiniz:
- Ego işlevindeki sorun genel mi yoksa seçici mi?
- Sorun uzun süredir mi var, yoksa yeni mi ortaya çıktı?
- Sorun, diğer psikiyatrik belirti çeşitleriyle ilişkili mi?
- Danışan, ego işlevini terapistten yalnızca asgari düzeyde yardım alarak yerine getirebiliyor mu, yoksa terapistin eksik kapasitenin kullanılmasında “temin edici (supply)” ya da “yardımcı (assist)” bir rol üstlenmesi mi gerekiyor?
Gerçeklik Sınaması / Gerçeklik Duygusu
Gerçeklik sınamasında (reality testing) bozulma yaşamak için psikotik olmak gerekmez. Açık biçimde psikotik olmayan kişilik bozukluğu hastaları bile, inkâr (denial) ya da yansıtma (projection) gibi, gerçekliği bulanıklaştıran savunmaları kullanmalarına bağlı olarak yanlış algılar veya çarpıtmalar yaşayabilirler (Bkz. Bölüm 4). Bu tür savunmalar genellikle borderline kişilik bozukluğu olan hastalarda görülür, ancak daha üst düzey savunmaları kullanan hastalarda da ortaya çıkabilir.
Aşağıda, gerçeklik sınamasında bozulma yaşayan iki hastaya ilişkin örnekler yer almaktadır. Her örneği okurken, yukarıda belirtilen soruları kendinize sormayı unutmayın.
Vaka 1
Bay I., 37 yaşında, bekar, işsiz bir erkektir ve şizofreni öyküsü bulunmaktadır. Dört erkek kardeşin en büyüğüdür; kardeşlerinden üçü hekimdir. En küçük kardeşinin saygın bir araştırma bursu kazandığını öğrendikten kısa bir süre sonra, Bay I. antipsikotik ilacını aniden bırakır ve belirgin sanrılarla hastaneye yatırılır. Aşağıda, hastaneye kabul görüşmesinden bir bölüm yer almaktadır:
Terapist: Hastaneye neden geldiğinizi bana biraz anlatabilir misiniz? (soru)
Bay I: (kaygılı biçimde etrafına bakınır, sonra alçak sesle mırıldanır) Tuskegee deneyi.
Terapist: Sizi henüz yeterince tanımıyorum, bu yüzden tam olarak ne demek istediğinizi anlayamıyorum; ancak acil servisteki doktorlardan, Tuskegee deneyi gibi bir şeyin sizin başınıza geliyor olabileceğinden korktuğunuzu anladım. (ilgi ve anlayış gösterme, ortak sorgulama)
Bay I: Bu konuda konuşamam. Devlet beni öldürür.
Terapist: Bir konuda sizi rahatlatabilirim -burası bir araştırma hastanesi değil, burada deney yapılmıyor ve sizi endişelendiren türde şeylere karşı insanları koruyan yasalar var. (güvence verme, yanlış algıları düzeltme)
Bay I: Beynimi istiyorlar. Çok nadir bir rahatsızlığım var. Bu, kardeşimin fikriydi. Doktorlara saçmaladığımı söyledi.
Terapist: Sanırım kardeşiniz, hastalığınız için aldığınız ilacı bıraktıktan sonra düşüncelerinizin yeniden karıştığından endişe etmiş olabilir. Sizce bu mümkün olabilir mi? (yanlış algıları düzeltme, alternatif düşünme yollarını ortaklaşa keşfetme)
Bay I: Ne? Aaa… Seroquel’den mi bahsediyorsunuz?… Artık ona ihtiyacım yok… değil mi?
Bu durumda, gerçeklik sınamasındaki bozulma büyük olasılıkla hastanın ilacını bırakmasıyla tetiklenen, uzun süredir devam eden psikotik bir hastalığın akut alevlenmesinden kaynaklanmaktadır. Terapist, Bay I.’nin ilaç tedavisine uymamasının, kardeşinin son başarısına karşı geliştirdiği bilinçdışı bir tepkiyle ilişkili olabileceğini fark eder ve Bay I.’nin “nadir” ve özel bir araştırma hastası olduğuna dair paranoid ve büyüsel sanrılarının, başarısızlık ve kıskançlık gibi acı verici duyguları telafi etmeye hizmet ediyor olabileceğini öne sürer. Ancak terapist, bu içgörüler müdahale biçimini yönlendirse de, en azından bu anda Bay I.’nin gerçekliği sanrıdan ayırt edemediğini değerlendirir. Bu nedenle, hastanın ilacına yeniden başlamasının yanı sıra, terapist eksik olan ego işlevini “temin etmesi” (supply) gerektiğine karar verir.
Vaka 2
Bayan J, mezuniyetine yalnızca iki hafta kalmış, 18 yaşında bir lise son sınıf öğrencisidir. Üç yıldır kaygı ve depresyon belirtileri, aralıklı intihar düşünceleri ve tıkınırcasına yeme davranışları nedeniyle psikoterapi görmektedir; bu belirtilerin tümü genellikle her yeni okul yılının başında kötüleşmektedir. Terapistiyle sağlam bir terapötik ittifakı vardır ve tedavinin yardımıyla oldukça iyi işlev görmektedir. Lisenin son yılı boyunca okula dönüşte herhangi bir sorun yaşamamış, üniversite başvuru sürecini de görünür bir zorluk olmadan tamamlamıştır. Sadece bir hafta önce mutlu ve dengeli görünüyorken, terapist ailesinden bir “acil” mesajı alır: Bayan J. “paranoyak” davranmaktadır. Hastanın tıbbi bir rahatsızlığının olmadığından ve herhangi bir madde kullanmadığından emin olduktan sonra, terapist bir sonraki seansta aşağıdaki diyaloğu gerçekleştirir:
Bayan J (ağlayarak) Sizden nefret ediyorum! Sizi kızdırdığımı biliyorum ve beni hayatınızdan çıkarmak için fırsat kolluyordunuz!
Terapist Sizin bana çok öfkeli olduğunuz açık. Biraz yavaşlayalım ve aramızda neler olup bittiğini anlamaya çalışalım. Bu düşünceler ne zamandır var sizde? (duyguları adlandırma, yavaşlatma, açıkça ilişkiye katılma, ortak gerçeklik sınaması)
Bayan J (sinirli biçimde) Bilmiyorum. Birkaç gün oldu. Mezuniyet balosundan sonra.
Terapist Mezuniyet balosu… nasıl geçti peki? (soru)
Bayan J Berbattı -tam bir saçmalıktı- buluştuğum çocuk beni orada terk etti. Eve yalnız dönerken tuhaf bir his geldi -sanki bedenimin dışındaydım- herkesin benden nefret ettiğini düşündüm, özellikle sizin! -sanki bütün bunların başıma gelmesini bekliyormuşsunuz gibi hissettim. (ağlayarak) Kendimi delirecek gibi hissediyorum.
Terapist Sizinle biliyoruz ki, yoğun stres altındayken bazen zihinsel olarak biraz dağılmış hissedebiliyorsunuz, değil mi? Birkaç yıl önce, yaz için yurtdışına gitmeden önce buna benzer bir şey yaşadığınızı hatırlıyor musunuz? Belki unuttunuz -o zaman da kendinizle konuşarak bu durumdan çıkmıştınız ve uzun sürmemişti. Şimdi sizi strese sokan bir şey olabileceğini düşünüyor musunuz? (açıklama, hastaya kapasitesini hatırlatma, iyimserlik sunma, soru)
Bayan J Her şey çok anlamsız geliyor. Balo korkunçtu. Onu gerçekten sabırsızlıkla beklemiştim, ama oraya gidince her şey sahte geldi. Herkes iki hafta içinde ayrılacakken neden büyük bir parti yapıp mutluymuş gibi davranıyoruz ki?
Terapist Belki de size her şey gerçekdışı geliyor, çünkü gerçekten de gerçekdışı bir şey yaşamak üzeresiniz -iki ay içinde evden ayrılacaksınız. Bu, arkadaşlarınızı, ailenizi -ve beni- bırakmak anlamına geliyor. Sanırım bu durum sizi fark ettiğinizden daha fazla sarsıyor olabilir. (yorum)
Bayan J Buradan ayrılmak zorunda olduğuma inanamıyorum -sizden… Bu yıl boyunca beni bir arada tutan kişi sizdiniz. Siz olmadan bunu nasıl başaracağım?
Bu örnekte, Bayan J. psikotik bir hastalığa sahip değildir; ancak lise mezuniyeti, evden ayrılma, terapistiyle olan tedavisinin sonlanması ve üniversiteye başlama gibi bir dizi önemli dönüm noktasının yarattığı koşullar içinde gerçeklik sınamasıyla ilgili güçlük yaşamaktadır. Geçmişte de bu tür geçişler ve ayrılıklar sırasında benzer zorluklar yaşamıştır. Terapisti, yakın dönemde herhangi bir madde kullanımı, tıbbi sorun ya da bu ani dağınık ve paranoid düşünceleri açıklayabilecek başka bir psikiyatrik problem olmadığını hızla belirler. Terapist, Bayan J.’nin gerçeklik sınamasıyla ilgili yaşadığı bu güçlüğün, ebeveynlerinden ve terapistinden ayrılmaya ilişkin bilinçdışı anksiyetesine; ayrıca hâlâ onlara ihtiyaç duyma ve onlara bağımlı olma durumuna eşlik eden utanç ve öfke gibi çatışmalı duygularına bağlı olduğundan makul ölçüde emindir. Ancak terapist, Bayan J.’nin bu zor duyguları keşfedebilmesi için, öncelikle onun kendini güvende hissetmesine yardımcı olması, yoğun duygulanımlarını yatıştırması ve kendisine yönelik paranoid algılarını azaltması gerektiğini bilir.
Unutulmamalıdır ki, insanların gerçekliği sınama kapasitesi farklı derecelerde olabilir. Bay I., gerçekliği hiç sınayamaz durumdadır ve bu kapasitenin terapist tarafından temin edilmesine (supply) ihtiyaç duyar; buna karşılık Bayan J., stres altındayken paranoid hale gelmiş ve terapistin, onun gerçekliği sınama kapasitesini kullanmasına yardımcı olmasına (assist) ihtiyaç duymaktadır. Ancak terapist ve Bayan J., dengesini yitirmesine yol açan bilinçdışı etkenleri ortaya çıkarabilmeden önce bu kapasitenin desteklenmesi gerekir. Her iki örnekte de terapistin nazik ve ölçülü biçimde hastalara yardımcı olmaya çalıştığı görülür:
- yanlış algıladıklarını fark etmelerini sağlamakta,
- alternatif bakış açılarını daha esnek bir şekilde değerlendirmelerine rehberlik etmektedir.
Muhakeme ve dürtü kontrolü
İyi muhakemeye (judgment) sahip kişiler, davranışlarının sonuçlarını öngörebilme, diğer insanların muhtemel tepkilerini tahmin edebilme ve gerektiğinde kendilerini tutma, duruma uyum sağlama (shift set) ve planlarını yeniden değerlendirme kapasitesine sahiptir. Bu nedenle, sağlam muhakeme yetisi, iyi bir dürtü kontrolünü (impulse control) gerektirir; muhakemeyi geliştirmek genellikle dürtüselliği azaltmakla el ele gider. Muhakemedeki ve dürtü kontrolündeki bozulmaların yaşamı tehdit eden bir duruma yol açabileceği hallerde, doğrudan müdahale etmemiz gerekebilir (örneğin hastayı hastaneye yatırmak veya güvenli cinsel davranış önlemleri almaya yönlendirmek gibi -bkz. Bölüm 10). Ancak muhakemedeki ve dürtü kontrolündeki bozulma, hastanın, bir başkasının veya terapötik sürecin güvenliğini doğrudan tehlikeye atmıyorsa, amacımız bu işlevleri destekleyici veya açığa çıkarıcı teknikler aracılığıyla geliştirmektir. Aşağıda, muhakemede ve dürtü kontrolünde bozulma gösteren iki hasta örneği yer almaktadır. İlk örnekte terapist, zayıflamış ego kapasitelerini güçlendirmek için çoğunlukla destekleyici müdahaleler (temin etme ve yardım etme) kullanırken; ikinci örnekte terapist, hastaya yardımcı olmak için hem destekleyici hem de açığa çıkarıcı yaklaşımlardan yararlanmaktadır.
Vaka 1
Bay K., 28 yaşında bir radyo reklamı satıcısıdır. Babasının ısrarıyla terapiye başvurmuş ve “İşimden bıktım, babam da kiramı ödemekten bıktı. Neden umursuyor anlamıyorum -işlerim yolundayken zaten hiç ilgilenmez,” demiştir. Bay K., büyük bir hevesle başladığı yeni işlerden kısa sürede sıkılıp ayrıldığını ya da kovulduğunu anlatır. Bu, son üç yıl içindeki üçüncü işidir; ve sadece birkaç ay sonra “bütün gün mızmız müşterilerle telefonda konuşmaktan bıktığını” söyler. Terapistine, o hafta neredeyse işi bırakacağını; çünkü patronunun, üç aylık satış hedefinin oldukça gerisinde olduğunu ve o ay altı kez geç kaldığını kendisine söylediğini aktarır.
Bay K: Patronuma işini başına çalmasını söylemek istedim. Eleştiriden geçilmiyor ama yardım ettiği yok.
Terapist: Zorlayıcı bir durum gibi görünüyor. Günümüzde iş piyasası nasıl? (empati kurma, soru sorma, olası sonuçları birlikte düşünme)
Bay K: Berbat. Bu işi bulmam üç ay ve beş mülakat sürdü.
Terapist: Yani işi bırakmak sizi yeniden o sürece geri götürür. (sonuçları birlikte düşünmeye devam etme)
Bay K: O an bunu hiç aklıma getiremiyorum. O kadar sinirleniyorum ki, aklımdan uçup gidiyor.
Terapist: Anlıyorum -o anlarda kullanabileceğiniz bazı stratejiler üzerinde birlikte düşünelim. (ortak problem çözme)
Terapist, hastanın patronuyla yaşadığı çatışmanın aslında babasıyla olan ilişkisine ait bir dinamiği eyleme döküp dökmediğini (acting out) ve bu nedenle bilinçdışı etkenlerin onun zayıf muhakeme yetisinde rol oynayıp oynamadığını merak eder. Ancak terapist, üç hazır oluş ilkesini (bkz. Bölüm 17) -ittifakın durumu (şu ana kadar mevcut değil), hastanın ego işlevi (zayıflamış) ve tedavinin evresi (ilk görüşme)- ile birlikte hastanın işini kaybetme riskini de dikkate alarak, bilinçdışı çatışmaları destekleyici biçimde atlamayı tercih eder. Bu nedenle terapist, şu aşamada bilinçdışı çatışmaları doğrudan ele almak yerine, terapötik ittifakı kurmaya odaklanır ve destekleyici müdahaleler aracılığıyla Bay K.’nin zayıflamış muhakeme, dürtü kontrolü ve uyumsuz başa çıkma örüntülerini güçlendirmeyi amaçlar.
Terapist, Bay K.’nin zayıflamış muhakemesini ve dürtü kontrolünü güçlendirmek amacıyla, temin edici ve yardımcı müdahaleleri bir arada kullanır. Bu kapsamda empati kurma, olası sonuçları birlikte düşünme ve ortak problem çözme gibi yaklaşımlardan yararlanır.
Vaka 2
Bayan L., 42 yaşında, evli bir iş yöneticisidir. Kocası kısa süre önce bir ilişki yaşadığını ve boşanmak istediğini açıklamıştır. Bayan L. hâlâ şoktadır ve durumu arkadaşlarına ya da ailesine -özellikle de kocasını hiçbir zaman sevmemiş ve “O tam bir çıkarcı, tıpkı baban gibi” demiş olan annesine- söyleyecek kadar utanç duymaktadır. Yurt dışı seyahati için havaalanına giderken şirketin genel müdürüyle aynı taksiyi paylaşır ve onunla flört etmeye başlar. Her ne kadar arkadaşları onu kararlarını “fazla düşünme eğiliminde olan temkinli biri” olarak tanımlasa da, meslektaşını otel odasına bir içki içmeye davet eder ve geceyi onunla geçirir. Seyahatten döndükten sonra, Bayan L. eski terapistini arar. Aşağıda, onların ilk görüşmesinden bir bölüm yer almaktadır:
Bayan L.: Bu iş tamamen kontrolden çıkıyor! Bunu bitirmem gerektiğini biliyorum. O evli! Ama her sesini duyduğumda kendimi tutamıyorum. Neden böyle yapıyorum?
Terapist: Bu konuda sizin bir fikriniz var mı? (yüzleştirme)
Bayan L.: O zeki. Yakışıklı. Bana kendimi çekici ve arzu edilir hissettiriyor.
Terapist: Hımm… ama sanırım bu konuda hisleriniz biraz daha karmaşık. (soru, yüzleştirme)
Bayan L.: Evet -bu delilik! Patronla birlikte olmak mı? Akıl hastası olmalıyım- sürekli kendime “onu arama” diyorum, ama farkına varmadan yine arıyorum.
Terapist: Bu dönem sizin için gerçekten çok zor geçti. Şu anda bu ilişkiye odaklandığınızı biliyorum, ama kocanız gittikten sonra sizi ilk kez görüyorum. (empati kurma, yüzleştirme)
Bayan L.: (hıçkırarak ağlar) Tamamen aşağılanmış hissediyorum! Yine!
Terapist: Yine mi? -anladığım kadarıyla bu durum, hâlâ kocanızla ilgili taşıdığınız duygularla bağlantılı. (netleştirme)
Bayan L.: Bilmiyorum -muhtemelen “İnanamıyorum, yine yaptı!” diye düşünüyorsunuzdur.
Terapist: Kocanızın ihaneti yıkıcıydı. Belki de patronunuzu baştan çıkarmak, kendinizi kontrolün sizde olduğu bir konumda hissetmenizin, anneniz gibi kurban rolüne düşmemenizin bir yoluydu. (yorum, genetik bileşenle)
Bayan L.: Sanırım şunu demek istiyorsunuz: İstersem durumu kontrol altına alabilirim. Yani her şey sadece onun elinde değil.
Yakın zamanda yaşadığı ve öz-değerine ağır bir darbe vuran aşağılayıcı bir olayın ardından, normalde son derece özdenetimli ve kusursuz bir muhakeme yetisine sahip olan bu kadın, birdenbire dengesiz ve riskli davranışlar sergilemeye başlar. Terapisti, destekleyici ve açığa çıkarıcı müdahaleleri harmanlayarak, onun davranışlarının hem kendisinden hem de başkalarından gizlediği bilinçdışı düşünceler ve duygularla nasıl bağlantılı olduğunu anlamaya başlamasına yardımcı olur.
Kognisyon
Bazı hastalar, dikkat, bellek ve doğrusal düşünme gibi temel bilişsel işlevlerde yaşam boyu süren güçlükler yaşarlar. Diğer bazı hastalar ise temel bilişsel işlevleri sağlam olmasına rağmen bu işlevleri koordinasyon içinde kullanmakta zorlanırlar. Bu hastalar genellikle öncelik belirleme, işleri zamanında başlatma ve tamamlama, görevleri takip etme, uzun vadeli projeleri bitirme ya da geleceğe yönelik plan yapma gibi alanlarda sorun yaşarlar. Bu tür koordinasyon gerektiren etkinlikler kimi zaman “yürütücü” bilişsel işlevler (“executive” cognitive functions) olarak adlandırılır [17]. Bazı kişiler ise “sentetik (synthetic)” ya da soyut düşünme (abstract thinking) olarak tanımlanan bilişsel alanda güçlük yaşarlar; bu zorluklar, farklı düşünceler, duygular ve deneyimler arasında bağlantı kuramama, örüntüleri fark edememe, tutarsızlıkları anlamlandıramama ve yaşantılarla bunlara verilen tepkiler arasında ilişki kuramama şeklinde görülebilir [18]. Bu tür bilişsel güçlükleri olan hastalar genellikle -en azından başlangıçta- bu görece zayıf alanları güçlendirmeyi amaçlayan daha destekleyici bir yaklaşımdan fayda görürler. Ancak, bilinçdışı duyguların genel olarak sağlam olan bilişsel becerileri engellediğine dair güçlü kanıtlar varsa, daha açığa çıkarıcı bir yaklaşım yararlı olabilir. Aşağıda, bilişsel işlevlerde farklı sorunları olan iki hastaya ilişkin örnekler yer almaktadır -ilki daha küresel ve uzun sürelidir, ikincisi ise daha seçici nitelikte olup son yaşam stresörleriyle tetiklenen bilinçdışı çatışmalarla ilişkili görünmektedir.
Vaka 1
Bay M., birinci sınıfta başarısız notlar aldığı için okul yönetimi tarafından dönem izni (ara verme) almayı düşünmesi istenen 18 yaşında bir üniversite öğrencisidir. Ebeveynleri, onun “yeniden toparlanmasına” ve dönemi bitirmesine yardımcı olabilmek amacıyla bir danışmaya getirmiştir. Ailesi, Bay M.’nin kronik olarak huzursuz, yerinde duramayan, aşırı konuşkan biri olduğunu; lisenin son iki yılında ödevlerini tamamlamak ve üniversite başvurularını zamanında bitirmek için özel öğretmen desteğine ihtiyaç duyduğunu belirtir. Bay M., okul yılı başlarken kendi başına işlev gösterebileceği konusunda oldukça iyimserdir; ancak şimdi tüm derslerinde ciddi biçimde geridedir. Terapistin odasında panik halindedir; dönemi bitiremeyecek kadar bunaldığını, ama “kuyruğunu bacaklarının arasına alıp” eve dönmeyi de hayal bile edemediğini söyler. Terapist tüm öyküyü aldıktan ve Bay M.’nin belirtilerini değerlendirdikten sonra, ikisi arasında şu diyalog gerçekleşir:
Bay M: (bacaklarını sinirli bir şekilde sallar ve ellerini saçlarının arasından geçirir) Ne yapacağımı bilmiyorum. Sıkıştım kaldım.
Terapist: Sıkıştınız mı? (yüzleştirme)
Bay M: Dönemi tamamlayabileceğimi sanmıyorum. Ama okulu bırakacak olursam, kış tatilinde lisede arkadaşlarıma ne diyeceğim? Onlara tam bir başarısız olduğumu mu söyleyeceğim?
Terapist: Olayı öyle görebilirsiniz, ya da çevrenizdekilere bir süredir ihtiyacınız olandan daha fazla yardıma gereksinim duyduğunuzu anlatmaya çalıştığınızı da söyleyebilirsiniz. Belki okul çalışmalarında sizi zorlayan şeyleri birlikte ele alabiliriz, böylece size en iyi şekilde yardımcı olacak bir plan oluşturabiliriz. (yorumlama, açıkça ilişkiye katılma, ortak sorgulama)
Bay M: (biraz canlanarak) Sanırım haklısınız -peki, ne öneriyorsunuz?
Terapist: Öncelikle, hâlâ özel öğretmen desteğine ya da organizasyon konusunda yardıma ihtiyaç duymakta utanılacak hiçbir şey yok. Bu tür desteğe kaç kişinin ihtiyaç duyduğunu duysanız şaşırırsınız -hem de yalnızca öğrenciler değil. Görünüşe göre dikkat eksikliği bozukluğu olup olmadığını değerlendirmek için bir danışma da almanız iyi olur; birçok belirtiniz bu tabloyla örtüşüyor ve ilaç tedavisi size gerçekten yardımcı olabilir. Ardından, yaşadığınız zorlukların bazılarını daha yakından inceleyebiliriz. Belki siz başlayabilirsin… en son hangi ödevde zorlandığınızı hatırlıyor musunuz? (güvence verme, geçerlilik kazandırma, genelleştirme, ortak çalışma)
Bay M.: O tarih araştırma projesi beni bitirdi -tam da beni çileden çıkaran türden şeydi- nereden başlayacağımı bilemedim, bu yüzden kâğıt yığını altına gömdüm.
Terapist: Harika -başlamak için mükemmel bir nokta. O hâlde, ödevi ilk aldığınızda neler yaptığınızı konuşalım… (övgü, ortak sorgulama)
Ebeveynlerden alınan öykü, terapistin ilk izlenimiyle tutarlıdır ve uzun süredir tanı konmamış bir dikkat eksikliği bozukluğuna işaret etmektedir. Terapist, üniversite düzeyindeki akademik zorluklarla karşılaşan Bay M.’nin, ebeveynlerinin desteği ve yönlendirmesi olmaksızın bir çalışma planı oluşturamadığını ya da zamanını etkili bir şekilde yönetemediğini düşünür. Uygun kaynakları harekete geçirmek ve yardım istemek yerine, Bay M. okul çalışmalarından kaçınmıştır. Terapist, Bay M.’nin örgütlenme ve zaman yönetimi sorunlarını ele alırken aynı zamanda öz-değerini güçlendirmek amacıyla hem temin edici hem de yardımcı teknikleri kullanarak bu hassas sürece yaklaşır.
Vaka 2
Bayan N., üç yetişkin çocuğu olan, kısa süre önce dul kalmış 59 yaşında bir annedir ve “Zamanımı doğru yönetemediğim için işimi kaybetme riski altındayım” der. Bayan N., geçmişte çok talep gören bir örgütsel psikoloji danışmanı olduğunu ve karmaşık, çok yönlü sorumlulukları başarıyla yürütebildiğini açıklar. Ancak büyük bir işten çıkarma dalgası sonrasında işini kaybetmiş ve önemli ölçüde maaş kesintisiyle, şu anki daha alt düzeydeki pozisyonu kabul etmek zorunda kalmıştır. Bayan N., çalışma saatleri boyunca isteksiz ve dikkati dağılmış hissettiğini, zihninin sık sık başka yerlere kaydığını ve raporlarını zamanında amirine teslim etmekte giderek daha fazla güçlük yaşadığını belirtir.
Bayan N.: Bir yıl önce bu tür işleri gözüm kapalı, bir elim bağlı yapabilirdim. Bazen Alzheimer mı oluyorum diye düşünüyorum.
Terapist: Belleğinizle ilgili herhangi bir sorun fark etmedim, ama zamanınızı yönetmekte ya da yaşamınızın diğer alanlarında düzenli kalmakta -faturalarınzı ödemek, doktor randevularınızı ayarlamak, tatil planlamak gibi- zorluk yaşıyor musunuz? (güvence verme, soru)
Bayan N.: Pek sayılmaz. Zaten tuhaf olan da bu. İş dışında her şey yolunda, ama ofise geldiğimde sanki siyah bir örtü iniyor üzerime.
Terapist: Siyah örtü? (yüzleştirme)
Bayan N.: Evet, siyah bir örtü… sanki kendi cenazeme gidiyormuşum gibi! (güler)
Terapist: Son zamanlarda pek çok kayıp yaşadınız. (empati kurma, netleştirme)
Bayan N.: Jerry’nin ölümünün üzerinden tam bir yıl geçti. (gözleri dolar) Eğer hâlâ yaşıyor olsaydı, bu berbat işte çalışmak zorunda kalmazdım.
Terapist: Onu ne kadar özlediğiniz açık. Ama sanırım aynı zamanda artık kendinize bakmak zorunda olmanızdan dolayı ona karşı öfke de hissediyorsunuz. Bu duygunun, işte yaşadığınız bazı zorluklarla bağlantılı olabileceğini düşünüyorum. (empati kurma, duyguyu adlandırma, yorum)
Bayan N.: Onu bu kadar özlediğim için ona karşı öfke hissetmekten nefret ediyorum, ama keşke şu anda seçeneklerim olsaydı… oysa hiç yok.
Bayan N.’nin “siyah örtü” metaforu, terapiste onun şu anda yaşadığı güçlüklerin, kocasının ölümüne ilişkin bilinçdışı duygularla bağlantılı olabileceğini düşündürür. Yüzleştirmenin ardından terapist, Bayan N’nin bilinçdışı öfkesinin işteki işlevselliğini engelleme biçimini yorumlayabilir hale gelir.
Bayan N.’nin durumu, Bay M.’ninkinden birkaç açıdan farklıdır. Bayan N. geçmişte bu işlevleri kolaylıkla yerine getirebilmekteydi. Şu anda performansındaki bozulmaya katkıda bulunabilecek açık ve belirgin bilinçdışı unsurlar bulunmaktadır. Son olarak, terapistin bu bilinçdışı unsurları Bayan N. ile tartışma girişimi, onun çağrışımlarını derhal derinleştirmiştir.
Özfarkındalık / Psikolojik zihinlilik
Tüm psikodinamik psikoterapilerde -ağırlıklı olarak destekleyici nitelikte olanlarda bile- her zaman hastanın kendini anlamasını geliştirmeye çalışırız. Ancak, Bölüm 3’te tartışıldığı üzere, bazı kişiler zihinlerini bilinçdışı unsurlar içeren bir yapı olarak kolaylıkla kavramsallaştırabilirken, bazıları bunu yapamaz. Hastaların kendi zihinsel işleyişleri hakkında nasıl düşündüklerini değerlendirmek, hangi tür tekniklerin daha uygun olacağını belirlemede çok önemlidir. Açığa çıkarıcı teknikler, hastanın içsel zihinsel yaşamı üzerine en azından temel düzeyde düşünebilme (öz-düşünüm, self-reflection) kapasitesine sahip olmasını gerektirirken; destekleyici müdahaleler, bu kapasitenin geliştirilmesine veya güçlendirilmesine yardımcı olabilir. Aşağıda, öz-düşünüm (self-reflection) kapasitesiyle ilişkili iki örnek yer almaktadır:
Vaka 1
Bayan O., 10 yaşın altındaki üç çocuğu olan, 36 yaşında evli bir kadındır. Dahiliye uzmanı tarafından, altta yatan bir depresyon olasılığı açısından değerlendirilmek üzere yönlendirilmiştir. Bayan O. görüşmeye başlar başlamaz baş ağrısı, sırt ve boyun rahatsızlığı ve “korkunç” adet öncesi sendromu (PMS) gibi çok sayıda fiziksel yakınmadan söz eder; bu şikâyetler için birçok uzmana başvurmuştur. Bu belirtiler, bir yıl önce bebeğinin doğumundan sonra başlamış ve artık çocuklarına bakma kapasitesini ciddi şekilde kısıtlamaktadır. Aşağıda, ilk değerlendirme görüşmesinden bir kesit yer almaktadır:
Bayan O.: Doktorum antidepresan kullanmam gerektiğini düşünüyor.
Terapist: Peki siz ne düşünüyorsunuz? (soru)
Bayan O.: Sanırım acı çekiyorum.
Terapist: Sizce şu anda bu ağrılara neden olan bir şey olabilir mi? (soru)
Bayan O.: Nereden bileyim ben? Ben doktor değilim. Onlar da ne olduğunu çözemedi ama bir şey var. Kesinlikle kafamda değil.
Terapist: Bu durumun sizin için gerçekten zorlayıcı olduğu anlaşılıyor. Günün belirli zamanlarında ya da bazı durumlarda ağrının azaldığını ya da arttığını fark ediyor musunuz? (empati kurma, soru)
Bayan O.: Sabahlar en kötü zaman -kahvaltıyı hazırlamak, çocukları okula göndermek, bir yandan da bebeği tutmak zorundayım…
Terapist: Bu stres düzeyinizi inanılmaz yükseltiyor olmalı… Dahiliye uzmanının da söylediği gibi, stres kas gerginliğini artırarak ve sempatik sinir sistemini uyararak ağrıyı gerçekten şiddetlendirebilir. (empati kurma, geçerlilik kazandırma, bilgilendirme)
Bayan O.: Bunun farkında değildim. Ben sadece ağrıyı hissediyorum, ama haklısınız -stres muhtemelen durumu daha da kötüleştiriyor.
Değerlendirme süreci boyunca terapist, Bayan O.’nun gergin ve mutsuz görünmesine rağmen majör depresif bozukluk tanı ölçütlerini karşılamadığını belirler. Ancak, Bayan O.’nun sorunlarının düşünceleri ve duygularıyla nasıl ilişkili olabileceğini düşünmekte güçlük yaşadığı açıktır. Bu ego zayıflığının uzun süredir mevcut olduğu düşünülse de, son bir yıla kadar ilişkilerinde veya genel işlevselliğinde belirgin bir probleme yol açmamıştır. Terapist, Bayan O.’nun bedensel uğraşının (somatik preoccupation), en küçük çocuğunun doğumunun tetiklediği, kabul edilmesi zor öfke ve hoşnutsuzluk duygularına karşı bir savunma olabileceğini öne sürer. Bununla birlikte, terapist bu aşamada Bayan O.’nun, yalnızca duygularını adlandırma ve yaşamındaki olaylara verdiği duygusal tepkileri fark etme konusunda yardıma ihtiyacı olduğunu fark eder. Bu nedenle terapist, başlangıçta onun savunmasını “izlemeye” karar verir -yani, zorluklarını bedensel şikâyetleri üzerinden konuşarak ele alır, ancak aynı zamanda olaylara farklı bir açıdan bakmasına yardımcı olmaya çalışır. Terapötik strateji, Bayan O.’nun yaşadığı ağrının stres ve duygularıyla ilişkili olabileceğini yavaş yavaş fark etmesini sağlamaktır. Bu, özfarkındalığı artırmaya yönelik ilk adım olabilir.
Vaka 2
Bayan P., hangi lisansüstü programa gideceğine “karar veremediğini” söyleyen 32 yaşında bir kadındır. İki oldukça iyi teklif almıştır ve iki gün içinde karar vermesi gerektiğini belirterek “panik halinde” olduğunu ifade eder. Kendisinin genellikle karar verme konusunda oldukça iyi olduğunu, ancak bu durumun “onu delirtmekte” olduğunu söyler. İlk seansta yanında, artıları ve eksileri listelenmiş çok sayıda kâğıt getirir. Ayrıca iki yıldır birlikte olduğu erkek arkadaşının, programlardan birinin bulunduğu şehirde yaşadığını belirtir; ancak “bu konunun bir etken olmadığında” ısrar eder. Aşağıda, seanstan bir bölüm yer almaktadır:
Bir yanıt yazın