Okuyacağınız metin Psychodynamic Psychotherapy: A Clinical Manual [Psikodinamik Psikoterapi: Klinik Bir Manuel]’in 17. bölümünün çevirisidir. Tüm bölümler için şuraya bakınız.
Temel kavramlar
Hastanın konuşmalarını ve sessizliklerini dinledikten sonra, dinlediklerimizin anlamlarını anlamak için bu verileri değerlendiriyoruz. Bu çok katmanlı sürece “düşünme/düşünsel değerlendirme (reflecting)” adını veriyoruz. Düşünme, dinlememize nasıl odaklanacağımıza, nasıl ve ne zaman müdahale edeceğimize karar vermemize yardımcı olur.
İster açığa çıkarmakta (uncovering) ister desteklemekte (supporting) olalım, o anda hastanın bilinç düzeyine en yakın olan ve duyup terapötik biçimde faydalanabileceği materyal üzerine yorum yapmak isteriz.
Hastanın bilinç düzeyine en yakın olanı anlayabilmek için, “üç seçim ilkesi”ni kullandığımız bir yaklaşım uygularız:
- yüzeyden derine ilerleme
- duygulanımı izleme/takip etme
- karşıaktarıma dikkat etme
Hastanın, bizim söyleyeceklerimizi şu anda ne ölçüde dinleyip kullanabilecek durumda olduğunu anlayabilmek için, “üç hazırlık ilkesi”ni kullandığımız bir yaklaşım uygularız:
- terapötik ittifakın durumunu değerlendirme
- tedavinin hangi evrede olduğunu değerlendirme
- mevcut ego işlevini değerlendirme
Hastanın zihninde ve terapötik ilişkide neler olup bittiğini anlayabilmek için aşağıdaki bilgileri de dikkatli bir şekilde kullanırız:
- hasta hakkında bildiğimiz geçmişe dair bilgiler
- kendi klinik deneyimimiz
- kuram ve teknik bilgimiz
Psikoterapi yürütmeyi öğrenme sürecindeyken düşünme (reflecting) bilinçli bir süreç olabilir [pek çok öğrenme sürecinde olduğu gibi bilinçli bir çaba gerektirir]; ancak bu, hızla bir uygulama alışkanlığına (prosedürel bilgiye) [kolayca yapılan bir alışkanlık] dönüşür.
Not: Refleksiyon kavramı hakkında ayrıntılı bir okuma için şu linke bakabilirsiniz.
Hastaları dinlediğimizde, veriler zihnimize akar. Bir sonraki adım, bu verileri şunlar için değerlendirmektir:
- Verilerin anlamını kavramak
- Nasıl ve ne zaman müdahale edeceğimize karar vermek
Bu sürece “düşünme/düşünsel değerlendirme (reflecting)” adını verebiliriz. Düşünme, psikodinamik psikoterapinin üç aşamalı tekniğini öğrenmedeki ikinci adımdır.
Düşünme (reflect) kelimesini düşünelim. Bir isim [(yansıma (reflection)] olarak kullanıldığında pasif (aynadaki bir yansıma gibi) oluyor ama fiil olarak kullanıldığında [yansıtmak (reflect), yansıtma (reflecting)] etkinlikle doludur.
Kelime Latince –geri anlamına gelen re ile eğilmek anlamına gelen flekterin bir bileşimi olan- reflectereden geliyor. Yani yansıtmak (reflect), örneğin ışık, ısı veya ses gibi eğilmek veya geri fırlatmak anlamına gelir.
Böylece veriler (duygulanımlar, anılar, dil sürçmeleri, rüyalar gibi) gelir ve onlarla aktif bir şeyler yaparız. Verileri nasıl işleyeceğimiz, terapötik hedeflerimizin ne olduğuna bağlıdır. Psikodinamik psikoterapide, her zaman bilinçdışında ne olduğunu düşünmeye çalışıyoruz, bu yüzden her zaman, duyduklarımızın, yüzeyin altında ne olduğunu anlamamıza nasıl yardımcı olabileceğini düşünüyoruz. Ardından, duyduklarımızı bilinçdışı materyali (unconscious material) ortaya çıkarmak veya zayıflamış fonksiyonu (weakened function) desteklemek için nasıl kullanabileceğimizi düşünebiliriz.
Şimdi, terapötik amaçlarımıza geri dönelim. Bizim kapsayıcı psikodinamik ilkemiz (psychodynamic principle) şudur: Bilinçli düşünce, duygu ve davranışları etkileyen bilinçdışı unsurlar vardır ve temel teknik amacımız bilinçdışı malzemeye ulaşmak olmalıdır. Bu bilinçdışı unsurlar, duygulanımlar, düşünceler, savunmalar, fanteziler ve kendiliğin ve ötekilerin temsilleri temsilleri olabilir -bunların tümü bilinçdışıdır. Duyduğumuz malzeme -kelimeler, sessizlikler, tonlar- yüzeyin altındaki malzemeye doğru bize rehberlik edecek tek şeydir. Bunlar, gerçek bir harita yerine elimizdeki ipuçlarıdır. Her dinlememizi, refleksiyonumuzu ve müdahalemizi bir birim olarak düşünürsek, her birimin amacının bizi bilinçdışının keşfedilmemiş bölgesine biraz daha yaklaştırmak olduğunu söyleyebiliriz. Bununla birlikte, verilerin bir bilgi matrisi aracılığıyla geldiğini ve işlendiğini veya terapötik amaçlarımıza ulaşmak için en iyi şekilde kullanmamıza yardımcı olan ilkelere göre elendiğini veya sıralandığını düşünebiliriz. En temelde her şeyi dinlerken o noktada, bizi ileriye taşıması en muhtemel olan malzemeyi seçiyoruz. Yaptığımız seçimler nihayetinde, dinlememizi ve müdahalelerimizi en göze çarpan (salient), anlamlı (meaningful), faydalı (useful) ve elverişli (usable) malzemeye nasıl odakladığımızla ilgilidir. Müdahalelerimiz bu unsurlarla bağlantılı olacaktır. Seçimleri, “üç seçim ilkesi (three choosing principles)” ve “üç hazırlık ilkesi (three readiness principles)” olarak adlandırdığımız iki temel ilkeye dayandırırız.
Üç seçim ilkesi
Üç seçim ilkesi şunlardır:
- Yüzeyden derine
- Duygulanımı izleme
- Karşı aktarıma katılma
Üç seçim ilkesini, nerede müdahale edileceğine ve hangi materyalin ele alınmasının en verimli olacağına karar vermek için kullanırız.
Yüzeyden derine
Bilinçdışı homojen değildir. Bazı düşünceler ve duygular diğerlerinden daha derine gömülüdür.3 Hipotez şudur: Düşünce veya duygulanım ne kadar anksiyete uyandırıcıysa, farkındalığa gelme olasılığını azaltmak için o kadar derine gömülür.
Bilinçdışını, farklı jeolojik katmanlarda fosilleşmiş kemiklerle, katmanlı paleontolojik bir alan olarak düşünebilirsiniz. Alttaki kemiklerle ilgileniyorsanız, onları almak için buldozerle müdahale edemezsiniz; paleontologlar daha ziyade, diş fırçalarıyla fosillerin tozunu özenle fırçalarlar ve onu, kademeli olarak, katman katman ortaya çıkarırlar. Bu sayede tüm kemikler minimum hasarla ortaya çıkar. Sonunda dibe ulaşılacak ama bu zaman alacaktır.
Paleontolog için geçerli olan psikodinamik psikoterapist için de geçerlidir. Yaptığınız yorum kişinin farkındalığının çok uzağındaysa, kişinin yorumu reddetmesi veya daha da kötüsü, onu farkındalıktan uzak tutmak için daha fazla savunma inşa etmesi muhtemeldir.
Bazen birinin zihninde derinlere gömülü olan bir şeyi fark ederiz. Söz konusu şey ilginç ve vaka formülasyonumuzda bize yardımcı olabilir ancak bilince yaklaşana kadar onu ele almak çok zor olabilir -hatta ters etki yapabilir.
Şöyle bir klişe vardır: Hasta, çocukluğunda yaşadığı ve hatırlayamadığı, çok derinlerde gömülü bir olayı hatırlar, “aha” deneyimi yaşar ve iyileşir. Gerçekler öyle değildir. Gerçekte, yüzeyin hemen altındaki düşünceyi veya duyguyu bulmak isteriz -bilince geçmek için sadece hafif bir dokunuşa ihtiyaç duyanı.4 Bu nedenle, hastanın söylediklerini gözden geçirirken, düşüncelerinin ve duygularının yüzeyden derinliğe nasıl değiştiğine dair bazı fikirler edinmek isteriz. Düşünme (reflecting), hangi derinliğe inileceğini seçmek, bir forklifte binmek ve aşağı inmek gibidir.
Örnek
Kırk beş yaşında, evlenmemiş bir kadın altı aydır psikoterapi görüyor. Genelde utangaç ve yalnız bir haldedir ancak son zamanlarda kadın terapistine terapiye değer verdiğini ve ona yakın hissettiğini söyleyebilmiştir. Terapisti daha büyük bir ofise taşındıktan sonra, ikinci seansına gelirken yanında bir kutu peçete getirdi ve terapistine şöyle dedi: “Size yeni ofisiniz için bir hediye getirdim; son seansta ofisinizde olmadığını fark etmiştim.“
Terapiste peçete getirmek ve bir önceki seansta bunun eksik olduğunu belirtmek terapisti eleştirmenin bir yolu olabilir. Belki de terapistin yeni, daha büyük ofise taşınması, hastanın ihmal edildiğini düşünmesine ya da terapistin başka şeyler düşündüğünü düşünmesine neden olmuştur. Ancak mendiller terapiste karşı olumlu duygularını yeni yeni ifade etmeye başlayan bir kadın tarafından hediye edilmişti. Bu açıdan, olumlu duygular yüzeye olumsuz duygulardan daha yakındır. Yüzeyden derine ilkesine göre terapist, daha derindeki olumsuz duyguları fark etse de şimdi olumlu duygulara odaklanmayı tercih edecektir.
Duygulanımı takip et
Çocukken oynadığınız “sıcak-soğuk” oyununu hatırlıyor musunuz? Biri bir şey saklar ve başka biri de onu arardı; grubun geri kalanı arayan için ipucu olarak “sıcak!” veya “soğuk!” diye bağırırdı. Psikodinamik psikoterapi oyununda, önemli bilinçdışı malzemeye yakın olup olmadığımızı anlamanın en iyi yolu duygulanımı bulmaktır. Hastanın serbest çağrışımları konudan konuya değişiyorsa ancak yalnızca bir tanesinde gerçek bir duygulanım varsa, bunun hasta için önemli bir şeye en yakın olması muhtemeldir. Düşünme sürecimizde, bunu fark edebilmek esastır.
Örnek:
Yirmi bir yaşında bir erkek ilk seansına geliyor ve size üç aydır tedaviye gelmeyi düşündüğünü ve o anın geldiğine inanamadığını söylüyor. Bütün hafta sonu bu anı dört gözle beklediğini ve evden çıkarken cüzdanını bulamayınca neredeyse geç kaldığı için çok üzüldüğünü söylüyor. Doğru şeyleri söylediğinden ve en göze çarpan konulara odaklandığından emin olmak için hafta sonunu terapiyle ilgili kitaplar okuyarak geçirmiş. Bu monologun yarısında, yukarı bakar ve “Doğru mu yapıyorum acaba?” diye sorar.
Bu hasta anksiyöz! Bir yandan heyecanlı/coşkulu olsa da, bir hasta olarak iyi bir performans gösteremeyeceği ve terapisti hayal kırıklığına uğratacağı için endişeli. Söylediklerini düşündüğümüzde, yüzeye en yakın duygulanım olduğu için söz konusu kaygı hakkında yorum yapmayı seçerdik.
Karşıaktarıma bakmak
“Karşıaktarım” terimi, terapistler olarak hastalarımız hakkında sahip olduğumuz hisleri ifade eder (bkz. Bölüm 12 ve 22). Hastadan aldığımız malzemeden, hastaya ve malzemeye karşı kendi tepkilerimizden süzülmelidir. Hastanın duygulanımını takip etmek gibi, karşıaktarımımıza bakmak da hastadan duyduğumuz materyali işlemek için paha biçilmez bir araçtır. Hastanın söylediği bir şeye karşı özellikle güçlü bir tepkimiz varsa, buna dikkat etmemiz gerekir. Bu, kendi içsel deneyimimizle ilgili, kendine özgü bir şey olsa da, bize büyük olasılıkla, hastanın söylediklerindeki bir şeyin önemi veya duygusal değeri hakkında bir şeyler söyleyebilir.
Örnek
Dört yıldır psikodinamik psikoterapi gören bir hasta bir seansta terapiyi sonlandırmak istediğini söylüyor. Şöyle bir rüya anlatıyor: Yeni bir şehre gitmek üzere yola çıkan modernist bir tren istasyonundadır. Trene binmeye çalışırken tökezliyor ve düşüyor ancak kendi başına kalkıp ilerleyebiliyor. Hasta bu rüyayı anlatırken terapist üzgün olduğunu fark ediyor. Bunu işledikten sonra, bunun hastanın aslında terapiyi nihayet sonlandırmaya hazır olduğu anlamına gelebileceğini düşünüyor.
Yüzeyde ne olduğunu dinlerseniz, duygulanımı takip ederseniz ve seansta ne hissettiğinize dikkat ederseniz, seansın en önemli temalarını yakalamanız daha olasıdır.
Üç hazırlık ilkesi
Yüzeyde ne olduğunu ve hastanın duygulanımsal olarak en çok neye bağlı olduğunu kavradıktan sonra, hastanın neyi duyup çalışabileceğini değerlendirmemiz gerekir. Bunu yapmak için, “üç hazırlık ilkesi” adını verdiğimiz ilkeleri kullanacağız. Bunlar şunlardır:
- Terapötik ittifak durumunu değerlendirme
- Tedavi aşamasını değerlendirme
- Hastanın ego işlev durumunu değerlendirme
Terapötik ittifak durumunu değerlendirme
Terapötik ittifak (therapeutic alliance), hasta ve terapist arasında gelişen güven düzeyinin bir ölçütüdür. Bu, terapistin zamanla, hastasını umursaması, ona değer vermesi, onu anlaması ve ona yardım edebileceğini hissettirebilmesiyle gelişir.
Psikoterapist, terapötik ittifak güçlendikçe, hastasına, tedavinin başında tahammül edemeyeceği, ona oldukça acı veren şeyleri söyleyebilir. Zaman, ittifakı tek başına güçlendiremez. Terapötik ittifak, terapist tarafından çaba ve hasta tarafından güven gerektirir.
Paranoyak bir hasta asla güçlü bir ittifak kuramayabilirken, insanlara güvenebilme geçmişi olan bir hasta erkenden güçlü bir ittifak geliştirebilir. Terapi sürecinde gerçekleşenlere bağlı olarak, ittifak güçlenip zayıflayabilir.
Örnek
Bayan A., psikodinamik psikoterapinin ikinci yılındadır ve psikoterapistinden çok yardım aldığını hissetmektedir. Psikoterapist, tatile gideceğini, ayrılmadan önceki son hafta söyler -o ana kadar aklına gelmez. A. bu unutmayı, psikoterapistin kendisini umursamadığı şeklinde yorumlar. Psikoterapisti ile ilgili, birkaç hafta öncesine kadar yapabileceği olumlu yorumları, birkaç hafta boyunca yapamaz.
Tedavi aşamasını değerlendirme
Psikodinamik psikoterapinin üç temel aşaması vardır: Giriş aşaması (başlangıç), orta aşama ve sonlandırma aşaması. Hasta ve terapist zamanla, birlikte çalıştıkça, hastanın belirli türdeki yorumları kabul etmesi daha kolay hale gelir.
Örnek
Hasta, psikoterapinin ilk aylarında, faturayı aldığı anda psikoterapiste çek yazmakta ısrar etmişti [ABD’de faturalar çekle ödenebiliyor]. Psikoterapist hastaya bunu sorduğunda hasta çok sinirlenmiş ve faturaları zamanında ödemekte bir sakınca görmediğini söylemişti. Terapinin orta aşamasında terapist bunu tekrar yorumladı ve bu noktada hastanın, herhangi birine “borçlu” olma endişesini fark edebildi ve hastanın ilişki dinamiklerini daha iyi kavradı.
Hastanın ego işlev durumunu değerlendirme
Hastanın mevcut ego işlev düzeyinin sürekli olarak farkında olmak önemlidir. Bunu terapinin başında değerlendirseniz bile, bu herhangi bir noktada değişebilir -örneğin hasta stres altındayken, tıbbi olarak hastayken veya başka bir nedenle regresyon yaşadığında. Psikoterapinin önemli bir bölümünde belirli müdahale türlerini kullanabilen bir hasta, ego işlevinin tehlikeye girdiği dönemlerde bunları kullanamayabilir.
Örnek
Psikoterapist, terapi sürecinde, Bayan C.’nin belirli konulardan kaçındığını fark etmesine yardımcı olmak için sık sık mizaha başvuruyordu. C.’nin kaçma çabasını, tehdit edici olmayan bir şekilde fark etmesine yardımcı olması için “Yine başladık!” gibi ifadeler kullanabiliyordu. Ancak C.’nin eşi kansere yakalandığında, eşinin radyasyon tedavileri sırasında iş görüşmelerini nasıl düzenlediğine dikkat çekmek için mizahı kullandığında, C. psikoterapiste kızdı.
Yukarıda paylaşılan hazırlık ilkelerini dikkate almak, hastalarınızın, kendilerine söylemeniz gereken şeyleri ne zaman dinlemeye ve kullanmaya hazır olduklarını öğrenmenize yardımcı olacaktır.
Bilgi matrisi
Şu ana kadar ele aldığımız ilkelerle birlikte, aşağıdakilerden oluşan bir bilgi matrisi (information matrix) aracılığıyla hastanın verilerini süzeriz:
- Hastaya ilişkin tarihsel bilgiler
- Kendi klinik deneyimimiz
- Kuramın bilgisi ve tekniğin kuramı
Hastaya ilişkin tarihsel bilgiler
Bu, hastanın terapi öncesindeki yaşamına dair bilgilerin yanı sıra, terapistin hasta ile yaşadığı deneyimleri de içerir. Hastalarımızı dinlerken, onların söylediklerini işlerken sahip olduğumuz bilgileri kullanırız. Örneğin, bekar bir kadın hasta evli bir erkekle ilgilendiğini söylediğinde, bunu (i) daha önce böyle bir şey yaptığını bilmemize, (ii) böyle bir şeyi hiç yapmadığını bilmemize, ya da (iii) anne ve babasının, babasının evlilik dışı ilişkisi nedeniyle boşandığını bilmemize bağlı olarak, farklı biçimlerde değerlendiririz. Hastanın geçmişte -ister terapi içinde ister terapi dışında- nasıl tepki verdiğine dair bilgimiz, hastanın bize anlattıklarını nasıl değerlendireceğimizi etkiler.
Kendi klinik deneyimimiz
Her hastanın tepkileri benzersiz olsa da, hastaları görmeye başladıkça, bilgiyi işlerken bize yardımcı olabilecek örüntüleri fark etmeye başlarız. Örneğin, daha önce erken dönemde bizi idealleştirip ardından aniden tedaviden kaçan birkaç hastamız olmuşsa, bir hastanın erken dönemdeki idealleştirici sözlerini bu durumu göz önünde bulundurarak dinler ve işleriz. Benzer şekilde, birkaç sonlandırma evresi yürüttükten sonra, belirli tepkileri öngörmeye başlar ve bu evredeki bir hastanın materyalini işlerken bu tepkilere daha duyarlı hâle geliriz. Başlangıçta, klinik deneyiminizin, süpervizörlerinizin klinik deneyimlerine veya kitaplardan edindiğiniz bilgilere dayanabileceğini unutmayın.
Ayrıca, hastanın size anlattıklarını anlamanıza yardımcı olmak amacıyla, terapi odası dışındaki kendi deneyimlerinizden elde ettiğiniz bilgileri de uygun biçimde kullanabilirsiniz. Örneğin, kamp danışmanı olarak ergenlerle kapsamlı deneyimleriniz olmuşsa, bu durum ergen hastalarınızı dinleme biçiminizi etkileyecektir.
Kuramın bilgisi ve tekniğin kuramı
Kuramsal bilgimizin ve tekniğe dair kuramlarımızın hastalarımızın materyallerini işleme şeklimizi etkilediğini söylemeye gerek yok. Örneğin, bir hastanın ofis arkadaşlarını anlatırken bölmeye dayalı savunmalar kullanmaya meyilli olduğunu fark edersek, terapötik ilişkide bölmeye özellikle uyum sağlayacağız. Bu kaçınılmaz olsa da, ambiyant dinleme ve değişkenleri değerlendirebilme kapasitemizi engelleyebileceğinden, hastayla birlikteyken bunu aşırı düşünmekten de kaçınmalıyız.
Bilgi matrisimizdeki verileri dikkatli kullanırız çünkü en iyi ipuçlarımız anlık verilerdir -hastanın duygulanımı, karşıaktarım, örüntüler (düğüm noktaları) ve örüntülerdeki kırılmalar (sürçmeler, uyumsuzluklar).
Düşünme/değelendirme sürecini aşağıdaki şemaya göre düşünebiliriz:
| HASTA MATERYALİ: GELEN VERİ | VERİYİ SÜZGEÇTEN GEÇİRDİĞİMİZ ÇERÇEVE | |||
| Duygulanım | >>> | Yüzeyden derine, Duygulanımı aramak, Karşıaktarım | >>> | |
| Direnç | >>> | >>> | ||
| Aktarım | >>> | Tedavinin aşaması, Terapötik ittifakın durumu, Mevcut ego işlev düzeyi | >>> | ODAKLANDIĞIMIZ NOKTALAR |
| Savunmalar | >>> | >>> | ||
| Bilinçdışı fanteziler | >>> | Kuram ve teknik bilgisi, Terapistin klinik deneyimi, Hastaya ilişkin tarihsel bilgiler | >>> | |
| Rüyalar | >>> | >>> |
Düşünüm sürecini tamamladıktan sonra, müdahaleye hazır oluruz; bu, 18. Bölümün konusudur.
Bir yanıt yazın