Giriş: Freud Ölmedi

Bu kitabın 2003 yılındaki ilk baskısı ‘Freud öldü’ şeklindeki kışkırtıcı bir başlıkla başlamıştı. On yıldan fazla bir süre sonra, ikinci baskıya yaklaştığımda bunu bir soru olarak ifade ettim: ‘Freud öldü mü?’ Bir on yıl daha geçti ve bu kitabı ‘Freud ÖLMEDİ’ şeklindeki bildirimsel bir ifadeyle açıyorum. 2024 yılında bu satırları kaleme aldığım sırada, Freud’un eserlerinin tamamının ‘Gözden Geçirilmiş Standart Baskı’sı (Revised Standard Edition) (RSE) yeni yayımlanmıştı. Freud’un ruhu hâlâ çok canlıdır ve psikanalitik fikirler, yaşadığımız karmaşık (dijital) dünyada yolumuzu bulmamıza ve iklim değişikliği, savaşlar, diktatörlükler ve sosyal eşitsizliklerin tahribatı gibi karşı karşıya olduğumuz tehditlerle baş etmemize yardımcı olmak bakımından her zamankinden daha gerekli hâle gelmiştir (Bar-Haim ve ark., 2022). Geçtiğimiz yirmi yıl içinde, Önsöz’de de değindiğim gibi, psikanalizin bir meslek olarak gelişiminde birçok değişime tanık olduk; bu değişimler büyük ölçüde çağdaş uygulayıcıların geçmişle olan daha katı bağları gevşetmeye başladığını ve böylece Freud’un yeni gelişmeler için bir ilham kaynağı olmasına, meydan okuma ve değişime direnen nihai bir nokta olmaktan çıkmasına olanak tanımaktadır. Freud’un mirasıyla ilişkimizi daha şüpheci ve yapıbozumcu biçimde kuruyoruz, ancak onun zihin kuramı (theory of mind) psikanalitik araştırma ve bilimsel çalışmalara yönelik verimli bir başlangıç noktası olmaya devam etmektedir (Solms, 2021; Tallis, 2024).

Psikanalizdeki gelişmeler çoğu zaman diğer alanlarda tanık olduğumuz kadar hızlı olmasa da, nöropsikanalizdeki gelişmeler, psikoterapi sonuç araştırmalarının sayısındaki artış (bkz. Bölüm 1), psikanalizin çok daha geniş bir hasta popülasyonuna uygulanmasının genişlemesi, heteronormatiflik ve cinsiyet ile ırka ilişkin önyargılarına yönelik meydan okumalar gibi unsurların tümü psikanalize yeni bir yaşam katmıştır. Başka bir deyişle, Freud hâlâ hayattadır ve oldukça dinçtir; ancak bu, divanın ötesine uzanan değişen bir bağlam içinde gerçekleşmektedir.

En iyi bilim insanları, gerçeğin peşinde koşarken, teorilerini daha ileri götürecek ve muhtemelen onları çürütecek başka bir bilim insanının köşede beklediğini fark edebilecek kadar ironik olanlardır. Ancak bilgi arayışında olanların bunu tutkuyla yapmalarının da belki gerekli olduğu söylenebilir. Tutku bir suç değildir, gerçi bizi bazen çıkmaz sokaklara sürükleyebilir. Nitekim Freud’un kendisi de bize arzunun tehlikelerini göstermiştir. Freud kuşkusuz, bugün yüz yılı aşkın bir zamanın sağladığı geri görüşle bakıldığında yararsız ve hatalı olduğu görülebilecek bazı kuramsal çıkmazlara girmiştir. Yine de psikanaliz, diğer tüm psikolojik kuramlardan daha fazla, doğrudan hem arzumuz (desire) hem de yıkıcılığımız (destructiveness) üzerine odaklanarak bizi en iyi biçimde kavrar.

Bu kitaptaki amacım, psikanalizin bir kuram ya da kurum olarak sorunlu yönleri üzerinde fazla durmak değil; bunun yerine, bir klinisyen olarak çalışmama zenginlik katmış olan analitik kavrayışları paylaşmaktır. Korunması gereken, Freud’un girişiminin ruhudur -karanlık yanımızla yüzleşmeye ve rahatsız edici sorular sormaya yönelik istekliliği- ama mutlaka onun bulduğu yanıtlar değildir. Freud’un ruhunu canlı tutmanın elimizdeki tek yolu, onun geliştirdiği araştırma yöntemi -analiz- yardımıyla gözlemlerini daha ileri taşımak, ancak ampirik araştırma, sinirbilim ya da felsefe gibi diğer araştırma yöntemlerinden fobik şekilde kaçınmadan bunu yapmaktır. Psikanaliz dış eleştiriler karşısında varlığını sürdürecekse, onu destekleyenlerin de ona eleştirel bir yaklaşımla yaklaşmaları gerekir.

Temkinli bir iyimserlik için bir alan vardır, ancak rehavete kapılamayız: Önsöz’de belirttiğim gibi hâlâ yapılacak iş vardır. Psikanalizin hâlâ saldırı altında olduğu ve kamu sağlık hizmetleri ile akademide diğer tedavi biçimlerine kıyasla daha fazla kenara itildiği konusunda hiçbir kuşku yoktur. Psikanalitik yaklaşımlara yönelik açık eleştiriler büyük ölçüde aynı kalmaktadır: çağdaş toplumla bağlantısız oldukları; yalnızca entelektüel bir seçkin azınlığa uygulanabilir oldukları; nüfusun ihtiyaçlarının aksine bireyi önceledikleri; ve tedavi olarak uzun, yoğun, pahalı oldukları ve etkinliklerine dair yeterince güçlü bir kanıt temeline sahip olmadıkları.

Bazı eleştirileri çürütmek zordur. Psikanaliz ve ampirik araştırma rahatsız edici yatak arkadaşları olmuştur. Tarihsel olarak, sonuç araştırmalarına ve kamu sektörü ortamlarında uygulamalı çalışmamızın rutin değerlendirilmesine katılmaya direnç göstererek kendi davamıza yardımcı olmadık. Bunun sonucu olarak, psikanaliz ve uygulamaları, baskın bilimsel paradigmaların gereklerini karşılayan bir kanıt temeli geliştirmekte daha yavaş kalmış, bunun yerine bu paradigmaların geçerliliğini ve uygulanabilirliğini sorgulamayı tercih etmiştir. Ancak bu kitabın ikinci baskısından bu yana geçen son on yıl içinde ilerlemenin yönü son derece cesaret vericidir. Psikanalitik müdahalelerin faydalarına ilişkin iddialarımız için artık daha güvenle bir kanıt temeli ortaya koyabiliriz (bkz. Bölüm 1). Kanıt temeli birikmekte olsa da, klinik uygulama ile araştırmanın entegrasyonu hiçbir şekilde sıradan (routine) değildir. Daha fazla şey yapılması gerekmektedir ve hâlâ çok sık psikanalizi ‘savunma’ ihtiyacıyla karşı karşıya kalmaktayız.

Peki o hâlde psikanaliz, özellikle kamu sektöründe ağır ruh sağlığı (mental health) sorunları yaşayan insanlara yardım amacıyla uygulanmasına yönelik olduğunda, eleştirmenlere karşı nasıl savunulabilir? Peter Fonagy ve benim, psikanalizin modern bir sağlık ekonomisinde yeri olmadığını savunan katılımcılara karşı durmak zorunda kaldığımız, ünlü Maudsley Tartışmalarından birinde (Fonagy & Lemma, 2012) içinde bulunduğumuz durum buydu. Psikanaliz, bu durumda tartışmayı kazandı. Aradan on yıldan fazla zaman geçmişken, ilk rakiplerimizin bugün bu tartışmada hangi pozisyonu alacaklarını bilmiyorum, ancak tartışmayı kazanmak için ileri sürdüğümüz ve üç temel, psikanalize özgü katkıya odaklanan argümanlar, hâlâ benimsediğim ve şimdi özetleyeceğim argümanlardır.

Birincisi, uygulamalı biçimleriyle, psikanalitik fikirler, ruhsal açıdan rahatsız ve rahatsız edici hastalarla çalışırken kaçınılmaz olarak maruz kaldıkları kişilerarası baskılara rağmen, ruh sağlığı çalışanlarının yüksek kaliteli hizmet sunmalarını destekleyebilir. Hastalar ile (fiziksel ve/veya duygusal) acı içindeki insanlarla çalışmanın ve ayrıca ailelerinin ya da diğer bakımverenlerin ihtiyaçlarına dikkat etmenin hem zorlayıcı hem de stresli olduğu yaygın biçimde kabul edilmektedir (Borrill ve ark., 1998). Stresli çalışma koşulları, personelin iş yerine yaptığı katkının azalmasına, personel devamsızlığının artmasına ve personel sirkülasyonunun yükselmesine yol açabilir (Borrill ve ark., 1998; Elkin & Rosch, 1990; Lemma, 2000; Maier ve ark., 1994). Nitekim tükenmişlik, özellikle ruh sağlığı sorunları olan hastalarla çalışanlar arasında kaydedilmiştir. Tükenmişlik, stresle başa çıkma mekanizmaları çöktüğünde ve personel ile hastalar arasındaki zorlayıcı kişilerarası etkileşimlere verilen yanıtta daha ilkel işleyiş biçimleri baskın hâle geldiğinde ortaya çıkar; bu durum yansıtmalı mekanizmalar, günah keçisi ilan etme, katılık, alaycılık ve geri çekilme gibi tepkilerle kendini gösterir. Menzies-Lyth’in (1959) öncü çalışması, bakımın psikodinamiklerinin göz ardı edilmesinin sonuçlarını vurgulamıştır. O, hemşirelik hizmetinde çalışan personel arasında ortaya çıkan toplumsal savunmaların gelişimini tanımlamıştır; bu tür savunmalar, hastalara bakma şeklindeki birincil görevin taleplerinin uyandırdığı kaygılarla başa çıkmayı amaçlamaktaydı. Savunma sistemi, hastalarla kişisel teması en aza indiren, resmî ve katı prosedürlerin egemen olduğu bir hizmetle sonuçlanmıştır.

Kamusal sağlık sektöründe yardım için yönlendirilen hastaların çoğu karmaşık ihtiyaçlar sergilemektedir. Karmaşıklığı (complexity) nasıl tanımladığımız ilginç bir sorudur, ancak bu Giriş’in kapsamı dışındadır. Bununla birlikte bu noktada, karmaşıklığın en azından kısmen, bir klinisyenin hasta hakkında fark edilmesi daha güç olabilecek ‘zor’ duygularını adlandırmanın bir yolu olduğunu belirtmek önemlidir. Psikanalitik kavrayış, kaygı ve stres, davranışı altta yatan zihinsel durumlar açısından düşünme kapasitemizi tehdit ettiğinde, insancıl biçimlerde yanıt vermemize yardımcı olur. Psikanalizin terapötik ilişkilerde işlerin neden yolunda gitmediğini anlamak için sağladığı çerçeve, hem ikili (dyadic) ilişkilerde hem de daha büyük gruplarda etkileşimsel sürece ilişkin iyi gelişmiş bir kurama dayanır. Rahatsız bir bireyin ya da topluluğun, onlarla etkileşime girenlerin düşünme ve davranışlarını nasıl etkileyebileceğine dair geçerli alternatif modeller çok azdır

İkincisi, yetişkin ruh sağlığı sorunlarının gelişimsel nitelikte olduğuna dair güçlü göstergelere sahibiz; bunların dörtte üçü çocukluk dönemindeki ruh sağlığı güçlüklerine kadar izlenebilmekte ve %50’si 14 yaşından önce ortaya çıkmaktadır (Kim-Cohen ve ark., 2003). Artık olumsuz çocukluk deneyimlerinin (ACEs) (adverse childhood experiences (OÇD)) yaşamın ilerleyen dönemlerinde ciddi sorunlarla ilişkili olduğuna dair önemli kanıtlara sahibiz (Van Duin ve ark., 2019). al., 2017) Taciz, ihmal ve aile işlevsizlikleri gibi OÇD’ler, çocuk gelişimi üzerinde geniş etkisi olan olumsuz maruziyetler olarak kabul edilmekte (Hunt ve ark., 2017) ve yaşamın ilerleyen dönemlerinde ruh sağlığı sorunlarının ortaya çıkmasıyla ilişkili bulunmaktadır (Subramaniam ve ark., 2020).

Ruh sağlığı (mental health) riskleri ve koruyucu etkenler yalnızca çocukluk deneyimlerinde bulunmaz; ekonomik durgunluklar ve toplumsal kutuplaşma, halk sağlığı acil durumları, yaygın insani krizler ve zorunlu yerinden edilmeler ile büyüyen iklim krizi gibi global tehditler de tüm nüfuslar için riski artırmaktadır. En yakın dönemde COVID-19 pandemisi ruh sağlığı açısından küresel bir krize katkıda bulunmuştur. Tahminler, pandeminin ilk yılında hem anksiyete hem de depresif bozukluklarda artışın %25’in üzerinde olduğunu göstermektedir (Dünya Sağlık Örgütü, 2022). Aynı zamanda ruh sağlığı hizmetleri ciddi biçimde kesintiye uğramış ve ruh sağlığı koşullarına yönelik tedavi açığı daha da büyümüştür.

Psikanalitik model, artık sağlam biçimde kanıtlarla desteklenen (bağlanma ilişkilerine dair) bir gelişimsel kuram öne sürmesi bakımından benzersizdir (Cassidy & Shaver, 2008). Bu nedenle erken deneyim, genetik kalıtım ve yetişkin psikopatolojisi arasındaki ilişkiyi anlamamıza olanak tanır. Bu gelişimsel çerçeve erken müdahaleyi vurgular ve olumlu ruh sağlığı politikasının şekillenmesinde kritik bir rol oynamıştır. Bu önleme açısından önemli sonuçlara sahiptir. Psikanalitik model yalnızca yaşam boyu sürekliliği kavramakla kalmaz, sağlık ile hastalık arasındaki boyutta da sürekliliği kavrar -bu görüş, DSM-V (Zihinsel Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı, Beşinci Baskı) gibi sınıflandırıcı psikiyatrik modellere meydan okuyan güncel boyutsal psikopatoloji yaklaşımlarıyla uyumludur. Özellikle, hastalık ile önceden var olan karakter arasındaki ilişkiyi kavramsallaştırmak için bir araç sunar. Bu tür bir süreklilik modelinin yokluğu, ruh sağlığı güçlüğü yaşayanların damgalanmasında temel bir unsurdur; onları ‘biz’e karşı ‘onlar’ olarak tanımlar. Açıkça görüldüğü üzere, ruhsal hastalık bu kadar korkutucuyken hepimiz süreksizlik fantazilerini sürdürmeye yatırım yapabiliriz (Lemma & Patrick, 2010).

Üçüncüsü, psikanalitik fikirler geniş bir yelpazedeki uygulamalı müdahalelerin temelini oluşturmaya devam etmektedir. Araştırmalar ve klinik gözlemler, diğer modalitelerin -özellikle bilişsel davranışçı terapinin (BDT)- psikanalitik yaklaşımın kuramsal ve klinik özelliklerinden yararlandığını ve bunları kendi tekniklerine dahil ettiğini göstermektedir. Bu durum söz konusu modalitelerin genel etkinliğini artırabilir; örneğin bazı kanıtlar, diğer terapilerle elde edilen iyi sonuçların, bu terapilerin psikanalitik teknikleri (Shedler, 2010) ve bizler için özgül anlamlar taşıyan duygulara odaklanma düzeyiyle ilişkili olduğunu ileri sürmektedir. Belki de zihne dair diğer tüm kuramlardan daha kapsamlı biçimde, psikanaliz temel psikolojik olgulara ve süreçlere işaret eder (örn., bilincin sınırlılıkları, savunmalar, tedaviye direnç, aktarım ve karşıaktarım). Yeterli ve etkili bir psikolojik tedavi sunulacaksa, bunlar klinik çalışmaya dair anlayışımıza entegre edilmelidir.

Araştırmalar açıkça göstermektedir ki ruh sağlığı sorunlarının tedavisinde herkese uyan tek bir yaklaşım yoktur; hangi ekole ait olduğundan bağımsız olarak psikoterapi, tedaviyi tamamlayan yönlendirilen hastaların yalnızca yaklaşık %50’sine anlamlı biçimde yardımcı olmaktadır ve ilaç tedavisi de bundan daha iyi sonuç vermemektedir (Fonagy, 2010). Bu nedenle akılcı biçimde tasarlanmış hizmetler, etkinliğine dair bazı kanıtların bulunduğu çeşitli yaklaşımları sağlamalı ve bu hizmetlerin etkinliğinin izlenmesi ve iyileştirilmesini güvence altına almak amacıyla araştırma temelini genişletmeye devam etmelidir.

Normal kamu sektörü klinik uygulaması kapsamında görülen birçok vaka, belirgin karmaşıklık ve komorbidite ile karakterizedir (McGrath ve ark., 2020; Steffen ve ark., 2020). Örneğin, klinik olarak anlamlı depresyonu olan hastaların çoğu, birden fazla farklı belirti temelli tanının ölçütlerini karşılamakta ve kişiliğin birçok ek, optimal olmayan işleviyle baş etmek zorunda kalmaktadır (Westen ve ark., 2004). Yalnızca küçük bir kısmı, yalnızca tek bir tanının ölçütlerini karşılamaktadır. Majör depresif bozukluk ölçütlerini karşılayan hastalar, tesadüfe kıyasla diğer koşulların ölçütlerini karşılama olasılığı dokuz kat daha fazladır (Angst & Dobler-Mikola, 1985); bipolar duygudurum bozukluğu ya da şizofreni gibi anlamlı bir (Eksen I) tanıya sahip hastaların %50–90’ı aynı zamanda başka bir Eksen I ya da Eksen II (kişilik) bozukluğunun ölçütlerini de karşılamaktadır (Westen ve ark., 2004).

Nüfus sağlığına ve istatistiksel analize odaklanan kamu ruh sağlığı programları, yine de insan psikolojisi ve psikopatolojisinin karmaşıklığının kabulüyle çelişebilir. Kanıta dayalı tıbbın gelişimi, görünüşte sağlam bilimsel gerekçelerle, araştırma çalışmalarında ya da hasta gruplarında belirgin karmaşıklığın ayıklanmasıyla sonuçlanabilir. Bu durum, ‘basit’ (ya da karmaşık olmayan) koşullar için basit müdahalelere odaklanmaya yol açabilir. Oysa kamu sektöründeki klinik uygulamada bu tür karmaşık olmayan koşullarla nadiren karşılaşılır. Bu koşulların var olduğu ve basit ve ucuz müdahalelere uygun olduğu fikri, politik olarak hemen çekicidir. Bu yalnızca böyle bir yaklaşımın sağlayabileceği muhtemel ekonomik kazanımlar nedeniyle değil, aynı zamanda ruh sağlığına ilişkin ‘dağınık gerçeği’ bir şekilde uzak tutmanın bir yolu olarak hizmet edebileceği içindir. Ancak dağınık gerçek şudur ki ruhsal hastalık yaygındır ve hayatımızın herhangi bir noktasında hepimizi etkileyebilir. Birçok durumda iyileşme ya da düzelme elde etmek zordur (her ne kadar kuşkusuz buna çalışılması gerekse de); bunun yerine bu hastaların önemli bir bölümü yaşamları boyunca sürekli psikolojik ve sosyal müdahalelere ihtiyaç duyar (Lemma & Patrick, 2010).

Bu dağınık gerçekle bağlantılı olarak, psikanaliz, ona karşı neden savunma geliştirebileceğimizi düşünmek ve anlamak için bir araç sağlar; bunun başlıca nedeni, onun çoğu zaman kişisel olarak tehdit edici olması ve bireysel ve toplumsal her şeye kadirlik duygumuzu zorlamasıdır.

Seks, Ölüm ve Yalanlar

Psikanaliz hassas bir sinire dokunur: ya ona tutkuyla bağlanırsınız ya da ona karşı kuşku duyarsınız, ancak ona karşı nötr hissetmek nadirdir. Psikanalitik fikirler merak ve ilgi uyandırır, ancak aynı ölçüde, güvenilir biçimde sert muhalefet ve kuşkuculuk da çeker. Bu karmaşık tepkinin birkaç nedeni vardır. Öncelikle, nispeten yakın zamana kadar önemli psikanalitik varsayımları destekleyecek ampirik kanıtların eksikliği söz konusuydu -ki bu durum, ne yazık ki, psikanalitik uygulayıcıların kendi inançlarını benimserken ve onları hakikat olarak sunarken sergiledikleri coşkuyu nadiren dizginlemiştir. Bu şöyle olabilir, çünkü Kirsner’ın vurguladığı gibi:

Din gibi, psikanaliz de büyük sorular sorar ve yine din gibi, bu zor sorulara verilen dogmatik yanıtlar tarafından kolayca etkilenir ve baştan çıkarılır.

(2000: 9)

Psikanalizin temel mesajının da hazmedilmesi güçtür. İnsanları esasen iyi ama çevre tarafından bozulmuş varlıklar olarak tasvir eden hümanistik kuramların aksine, psikanaliz bize pek de hoş olmayan bir tablo yansıtır: cinsel ve saldırgan dürtüler tarafından güdüleniriz, kıskanç ve rekabetçiyizdir ve bilinçli olarak sevdiğimizi söylediğimiz kişilere karşı bile öldürücü itkileri içimizde barındırabiliriz. Bu, mümkünse hiç, ama en azından fazla yakından bakmak istemeyeceğimiz bir aynadır. Freud, kendi nevrotik sefaletimizdeki payımıza ilişkin kötü haberi verirken bize pek az teselli sunar:

Suç … bizzat kendinizdedir … Gözlerinizi içe çevirin, kendi derinliğinize bakın, önce kendinizi tanımayı öğrenin! O zaman neden hastalanmaya yazgılı olduğunuzu anlayacaksınız; ve belki, gelecekte hastalanmaktan kaçınacaksınız.

(Freud, 1917: 142–143)

Tek hamlede Freud işleri tersine çevirir: kendimizi depresif ya da kaygılı hissettiğimizde, bize olup biten olayların ya da güçlerin merhametine kalmış olduğumuzu hissedebiliriz, fakat o, bir bakıma nasıl hissettiğimizden, en azından ileriye dönük olarak, sorumlu olduğumuzu ileri sürer. Nitekim, belli bir dereceye kadar sorumlu olmamızdandır ki, zihnimizde bilinçdışı olarak olup bitenleri bilmekten kaçınmayı aşarak içinde bulunduğumuz kötü durumu da değiştirebiliriz.

Özünde psikanaliz, arzunun kaprisleri, inatçı vazgeçişlerin ve kaybın kaçınılmazlığı ile ilgilidir. Bize kendi kendimizin en kötü düşmanı olabileceğimizi gösterir. Bir hareket olarak, psikanaliz kuramsal bölünmeler tarafından kuşatma altında olabilir, fakat herkes bir konuda hemfikirdir: çatışma kaçınılmazdır. Nasıl bakarsanız bakın, psikanalitik dramda her zaman bir yerde birisi bir şeyi kaçırmaktadır. Psikanaliz, düş kırıklığının (disillusionment) ve hayal kırıklığının (frustration) gelişime içkin olduğunu ileri sürer. Freudcu kuram içinde, vazgeçiş, toplumun hayatta kalabilmesi için gerekli bir kötülüktür. Kötü haberin taşıyıcısı Freud, bize yalın bir biçimde kendi istediğimiz her şeye sahip olamayacağımızı hatırlatır.

Zor dersler doğumla birlikte başlar. Doğum, bedenleşmiş biçimde deneyimlenen o temel anne bedeni (maternal body) ile kaynaşma hâlini kesintiye uğratır ve bizi dışarıya fırlatarak artık varoluşumuzun kayıtlarına giriş yapan engellenme, düş kırıklığı, kayıp ve özlem deneyimlerine maruz bırakır. Gerçeklik şudur ki, o bitimsiz beslenme ve bakımın arketipsel simgesi olan meme nihayetinde kurur. Bu deneyimler, ne kadar acı verici olurlarsa olsunlar, psikanaliz tarafından gerçek dünya diye isimlendirilen şeye uyuma yönelik gelişimimizde ayrıcalıklı olanlar olarak ayırt edilmiştir. Her gereksinimimizin karşılanabildiği bir durum yaratmak mümkün olsa bile, bu arzu edilir olmazdı; çünkü engellenme ve düş kırıklığı anlarına katlanma ve onlardan sağ çıkma yoluyla doğan dayanıklılıkla bizi donatmazdı. Hazzı erteleme kapasitemiz, yokluğa ve kayba dayanabilmemiz, her şeye kadirlik duygularımıza meydan okuyan, fakat aynı zamanda görevin büyüklüğü karşısında ezilmeden gerçeklikle yüzleşebileceğimize dair bize güven veren, zorlukla edinilmiş derslerdir.

Psikanaliz aynı zamanda bilinçli düşünceyi yaşantımızın nihai verisi olarak gören tercih ettiğimiz inancı da sorgular. Bunu kabul edelim ya da etmeyelim, çoğumuz gördüğümüz ve deneyimlediğimiz şeylerin hayatta önemli olan her şeyi açıkladığına inanmayı tercih ederiz. Çok sık olarak duyusal izlenimlerimize güvenir ve daha derine inmeye yönelik az çaba gösteririz ya da hiç çaba göstermeyiz. Psikanaliz ise bunun tersine, bilinçli farkındalığımızın ötesinde yer alan, ancak buna rağmen davranışımızı perde arkasından etkileyen çatışmalı düşünceler, duygular ve arzular tarafından yönlendirildiğimizi öne sürer. Bilinçdışı kavramı hazmedilmesi güçtür; yalnızca kendimizi bütünüyle bilemeyeceğimizi ima ettiği için değil, daha da kışkırtıcı biçimde, kendimizi ve başkalarını aldattığımızı ileri sürdüğü için. Psikanaliz, en başından itibaren insanın güvenilirliğini sorgulamıştır. Bize, apaçık görünen şeye asla güvenmemeyi öğretir; hayata ve bilinçli niyetlerimize karşı ironik ve kuşkucu bir duruşu savunur. Zihnimiz öyle bir biçimde yapılandırılmıştır ki, bir bölümün ‘bilen’ olmasına izin verirken, başka bir bölümün ‘bilen’ olmamasına da izin verir.

Psikanalitik mercekten baktığımızda gördüğümüz insan tasviri ayıltıcıdır. Kendimizi denetim altında tutma yönünde ne kadar çabalarsak çabalayalım, psikanaliz bu girişimde hiçbir zaman bütünüyle başarılı olamayacağımızı söyler. Mutlu olmaya ve çatışmalarımızın üstesinden gelmeye ne kadar uğraşırsak uğraşalım, psikanaliz çatışmanın yaşamın kaçınılmaz bir parçası olduğunu dile getirir. Bize, insan olmanın anlamının içkin bir unsuru olan çatışmayı yok etmekten değil, onu yönetmenin yollarını bulmaktan daha fazlasını umamayacağımızı hatırlatır. Psikanalitik kısa sloganlar kamuoyu açısından pek elverişli değildir. Freud’un ilk görüşleri ve onu izleyenlerin görüşleri gerçekten de tutkulu tartışmalar ve ayrılıklar uyandırmaya devam etmektedir. Yine de, zihne ilişkin düşünme biçimimiz üzerindeki etkileri son derece belirgindir. Örneğin, gündelik ve mesleki olmayan konuşmalar bile çoğu zaman ‘bilinçaltı (subconscious)’ kavramına ya da erken yaşantıların etkisine bir göndermeyi içerir. Bu tür kavramlar, yaşantımızı nasıl düşündüğümüzün içine o denli yerleşmiştir ki, bizi bu insanî gerçeklerin farkına ilk kez Freud’un vardırdığını unutmak kolaydır.

Ön sözde belirttiğim gibi, içsel dünyaya yönelik psikanalitik vurgu, çoğu zaman bireysel yaşantılarımızı biçimlendiren toplumsal güçlerden kopuk olmakla eleştirilmiştir: belirli bir sosyo-tarihsel bağlam içinde açımlanan sosyal ilişkilerin dünyasında bedenleşmiş varoluşumuzdan. Sosyal dışlanma, ayrımcılık ve damgalanma, ruhsal sağlık sorunları yaşayan insanların (ve onlara yakın olanların) acısını hâlâ artırmaktadır. Uzun süreli ruhsal sağlık sorunları olan yetişkinlerin dörtte birinden azı çalışmaktadır. Bu kişiler borçlu olma ihtimali bakımından neredeyse üç kat daha yüksek risk taşır ve iyi barınma ya da ulaşım gibi modern yaşamın temel gereklilikleri için mücadele etmek zorunda kalabilirler. Ruhsal hastalık, işsizlik, yoksulluk, kötü fiziksel sağlık ve madde kötüye kullanımı risklerini (ve tersinin de geçerli olmasını) önemli ölçüde artırır. Ruhsal sağlıkta ve hizmetlere erişimde kalıcı eşitsizlikler vardır.

Daha sistemik yönelimli meslektaşların, müdahalelerinde birey ile dış bağlamı arasındaki önemli etkileşimi daha tutarlı biçimde canlı tutmayı başardıkları ileri sürülebilir. Ancak, toplumsal alanı vurgulayan psikanalitik olarak beslenmiş düşüncenin güçlü bir geleneği de vardır (ör., Cooper, 2012; Cooper & Lousada, 2010; Morgan, 2019; Rustin, 1991). Dahası, psikanaliz sık sık hastaların gerçek yaşam streslerine kulak vermemekle eleştirilmiş (ve karikatürize edilmiş) olsa da, en iyi örneklerinde psikanalitik çalışma, dışsal ve içsel güçler arasındaki karmaşık etkileşimi birini diğerine üstün kılmadan kapsar. Bu yolla çalışma, çoğu zaman derinlemesine travmatik olan son derece gerçek olayların zihnin içine nasıl alındığını ve bireyin gelişimsel geçmişi tarafından biçimlendirilen bir anlam kazandığını anlamanın önemine tanıklık eder (bkz. Levy & Lemma, 2004; Stubley & Young, 2021).

Terapi Odasında Psikanalize Yaklaşmak

Yapılandırılmış ve kanıta dayalı bir terapiyi öğretmek, çoğu zaman mutlu ve genellikle minnettar bir öğrenci grubunu garanti eder. Öğretim oturumunun sonunda, ertesi gün hastalarıyla karşılaştıklarında kendilerine yardımcı olacak ‘yanlarında götürecekleri bir şey’leri olduğunu hissederler. Psikanalitik terapinin öğretilmesi ise daha belirsiz ve riskli bir girişimdir. Klinik psikoloji ya da psikiyatri gibi temel ruh sağlığı mesleklerinden gelen öğrenciler, çoğu zaman bu terapötik yaklaşım karşısında bunalmış hissederler; çünkü bu yaklaşım, sıradan koşullarda gayet yetkin olan uygulayıcıları bile felç edebilecek düzeyde bir anksiyeteyi tetikleme potansiyeline sahiptir. Bir terapötik oturum için yapı ya da gündemin yokluğuyla karşı karşıya kaldıklarında, hastaya ne söylemeleri gerektiğinden emin değildirler. Anksiyete yalnızca, örneğin BDT yaklaşımlarında bulunan güven verici yapının psikanalitik yaklaşımda olmamasından değil, aynı zamanda bunun, terapistleri hastalarının bilinçdışı güçleri kadar kendi bilinçdışı güçleriyle de yüzleşmeye teşvik eden bir yaklaşım olmasından kaynaklanır -ki böyle bir girişime hepimiz en iyi ihtimalle belirli bir korkuyla yaklaşırız.

BDT’nin aksine, psikanalitik yaklaşımın beceriler düzeyinde belirlenmesi ve öğretilmesi daha güçtür. Literatüre dağılmış biçimde ‘tekniğin kuralları’na rastlarız (özellikle Freudcu klasik gelenek içinde), ancak bunlar en iyi ihtimalle genel kılavuzlardır ve bizden görünüşte yardım talep etmiş olan zorlu bir hastayla karşılaşıldığında pek az güvence sağlar. Psikanalitik eğitim, büyük ölçüde bir ‘tutum’un ya da düşünme ve kavrayış tarzının aktarılmasını amaçlar (bkz. Bölüm 4); bu ise birçok öğrencinin uygulamalarını temellendirmek istediği becerilerin işlemleştirilmesine direnir.

Psikanalitik tutumun bu tül gibi ince niteliği, yeni filizlenen psikanalitik uygulayıcı için yeterince elle tutulmaz değilmiş gibi, çoğu zaman birbirleriyle çelişen psikanalitik kuramların salt çeşitliliği ve bunlarla birlikte savunulan teknik öneriler nedeniyle tablo daha da karmaşıklaşır. Psikanalitik terapistler geleneksel olarak araştırmadan kaçınma eğiliminde oldukları için, rakip kuramlar kendi geçerliliklerini ortaya koymaya yönelik herhangi bir girişim olmaksızın yan yana varlıklarını sürdürmüştür. Kullanılan teknikler için de durum aynıdır. Alanın yeni bir mensubu için, hangi kuramın izleneceğine ve bunun terapi odasında (consulting room) nasıl uygulanacağına akılcı bir biçimde karar vermek güçleşir. Fonagy’nin öne sürdüğü gibi,

psikanalitik terapötik teknik ile herhangi büyük bir kuramsal çerçeve arasında bire bir eşleşmenin bulunmayışı bu güçlüğü daha da artırır. Aynı kuramın farklı teknikler üretebileceğini göstermek ne kadar kolaysa, aynı tekniğin farklı kuramlar tarafından gerekçelendirilebileceğini göstermek de o kadar kolaydır.

(1999a: 520)

Kuram, uygulamaya düzgün biçimde tercüme olmaz. Freud ya da Melanie Klein’ın fikirleri esin verici olabilir, ancak bunları uygulamaya koymak güç bir iştir. Öğrenciler, paniğe kapılarak rahatlıkla şöyle sorabilirler: ‘Yani, hasta bana saldırıyor çünkü bana karşı haset duyuyor. Peki şimdi ne söylemeliyim?’ Ne söyleyeceğini bilmek ve bunu söyleyip söylememenin yeterli olup olmadığını değerlendirmek öyle bir anksiyete yaratır ki, hastadan olumsuz otomatik düşüncelerinin bir günlüğünü tutmasını istemek gibi alternatif bir seçenek, hoş bir kesinlik vahası hâline gelir.

Deneyimli psikanalitik terapistlerle aynı odada oturmak, öğrencilerin anksiyetesini yalnızca artırmaya hizmet edebilir: kuramsal yönelim, terapötik yaklaşımda bir yeknesaklık vaat etmez. Britanya’da Freud’un fikirleri sonunda üç ayrışan kuramsal ekole evrilmiştir: Çağdaş Freudçular, Klein’cılar ve Bağımsızlar. Her üç grup farklı kuramsal perspektiflere bağlı olmakla birlikte, uygulama düzeyindeki grup içi farklılıklar kimi zaman grup dışı farklılıklardan bile daha çarpıcıdır. Kuramsal açıdan ayrışan görüşlere sahip terapistler arasında da müdahaleleri düzeyindeki farklılıkları kimi zaman ölçmek güç olabilir. Günümüzde, yalnızca bildirdikleri uygulamaya dayanarak terapistleri birincil kuramsal bağlılıkları açısından doğru biçimde kategorize etmek oldukça güçtür. Örneğin, Klein’cıları Freudçulardan daha fazla ‘şimdi ve burada’ aktarımında çalışıyor biçiminde karikatürize etmek mümkündür, ancak Britanya’da kendilerini Çağdaş Freudçu olarak gören birçok kişi de sistematik biçimde ‘şimdi ve burada’ya odaklanmaktadır. Dahası, kimi zaman bazı terapistlerin, kendilerini ilişkilendirdikleri herhangi bir kuramdan ziyade kişilik değişkenlerini daha çok yansıtan özgünlüklere dayanarak çalıştıkları izlenimini edinmek affedilebilir.

Kamuda (public) dile getirilen terapötik kuramların, terapistlerin hastalarıyla yaptıklarıyla her zaman örtüşmediği bilinen bir durumdur. Terapistlerin bilinçli olarak bir şeyi vaaz edip başka bir şeyi uyguladıklarını ileri sürmüyorum. Daha ziyade, kuram ile uygulama arasındaki bu görünür ayrışma, nadiren ele alınan ancak Fonagy (1999a) tarafından güçlü biçimde ortaya konmuş daha endemik bir soruna işaret eder. Ona göre, kuram ile uygulama arasındaki ilişkiye geldiğimizde hepimiz temel bir mantıksal hata yaparız: kuramın tümdengelimsel bir rol üstlendiğini varsayarız. Fonagy ise kuramın rolünün bütünüyle tümevarımsal olduğunu, yani kuramın klinik fenomenleri zihinsel durumlar düzeyinde ayrıntılandırmamıza yardımcı olduğunu, ancak klinikte ne yapmamız gerektiğini çıkarsamamıza izin vermediğini öne sürer. Psikanalitik teknik büyük ölçüde kuram tarafından yönlendirilmekten ziyade deneme yanılmaya dayanarak ortaya çıkmıştır. Freud teknik kurallarına deneyime dayanarak ulaşmış ve kimi zaman uygulamasının, hakkında yazdığı kurallarla hiçbir zaman örtüşmediği izlenimini vermiştir (bkz. Bölüm 4). Günümüzde klinik kuram herhangi bir metapsikolojiden bağımsızdır. Psikanaliz bir tedavi modeli olarak gelişecekse, hastalarımızla yaptıklarımızın kaçınılmaz olarak benimsediğimiz metapsikolojiden mantıksal olarak türemediğinin farkında olmamız gerekir.

Psikanalitik Bilgi ve ‘Gerçekler’

Psikanalitik terapistlere, daha açık biçimde işbirlikçi psikoterapi türlerinin bakış açısından yöneltilen yaygın eleştirilerden biri, psikanalitik terapistin işine yersiz bir kesinlik duygusuyla yaklaşmasıdır. Psikanaliz üzerine tartışmalarda, öğrencilerin sıklıkla psikanalitik terapistlerin bir hastanın zihnini hastanın kendisinden daha iyi bilebileceklerini varsaydıklarını ve bunun basitçe mümkün olmadığını ileri sürdüklerini duymuşumdur. Psikanalitik terapistin hastanın ‘hayır’ını bilinçdışı düzeyde her zaman ‘evet’ olarak aldığı bir çalışma tarzını karikatürize ederler. Dinamik bilinçdışı kavramının bir tür kötüye kullanım izni olduğunu ileri sürerler: terapist, yorumunun doğruluğunu kanıtlamak için her zaman hastanın henüz bilmediği bir bilinçdışı güdüye başvurabilir. Bazen psikanalizi, terapötik ilişkideki güç dengesizliği nedeniyle mahkûm ederler. Kuşkusuz, bu suçlamaların bazılarında, bazı durumlarda gerçek payı vardır. Ancak, bu iyi formüle edilmiş eleştirilerin ardında çoğu zaman sözde gerçekle ya da bilgiyle ve kendi mesleki yetkinliğimizle olan karmaşık ilişkimiz yatar. Duygusal sıkıntı yaşayan insanlara yardım etmeye soyunduğumuzda, bir yandan zımnen yardımcı olabileceğimizi -ve dolayısıyla zihin hakkında bir şey bildiğimizi- varsayarız ama aynı anda, gerçekte hiçbir şeyi tam olarak bilemeyeceğimizi de ileri süreriz.

Bazı klinisyenler bilgi iddialarında her şeyi yapabilme yanılsaması yönünde hata yaparken, yapısökümcü perspektiflerin yükselişinden bu yana birçok terapist de belki fazlasıyla bilginin inkârı yönünde hata yapmaktadır. Psikanalizle ilgili bazı postmodern eleştirileri özümsemiş bulunuyorum ve bunların, olguların nasıl aşırı değerli hâle gelebileceğine, hakikatin peşine düşmenin nasıl baştan çıkarıcı olabileceğine ve kesinlik ya da hakikat arayışı içinde psişik acının doğasına ilişkin daha ele geçmez fakat hayati önemde olan bir şeyin nasıl yitirilebileceğine dair sağaltıcı bir hatırlatma sunduklarını gördüm. Bununla birlikte, bu tür anlatımların belirli bir inkâr düzeyini beslediğini de gördüm. Hakikat hiçbir zaman bütünden başka bir şey olamayacak kadar kısmi ve ele geçmez olsa da, bazı gerçekler vardır. Çalışmamız, hastaların belirsizlikle başa çıkmalarına yardımcı olmakla ilgilidir; fakat aynı zamanda, kendileri hakkında bazı olguları bilebilecek duygusal dayanıklılığı geliştirmelerine yardımcı olmakla da ilgilidir. Burada, kişinin agresyonu ya da ne kadar değiştirirsek değiştirelim bedenimizde kaydedilmiş olan gelişimsel öyküsü gibi ‘gerçekleri (facts)’ kastediyorum.

Eğer yalnızca yeniden yazılabilir yaşam anlatılarıyla uğraşıyorsak, o hâlde herhangi bir öykünün potansiyel olarak hasta için yararlı olduğu sonucu mu çıkar? Eğer durum böyle değilse, o zaman bazı öykülerin belki de diğerlerinden daha adaptif¹ olduğunu söylemiş olmuyor muyuz? Ve eğer daha adaptif öyküler olduğunu söylüyorsak, o hâlde insanlara daha doyurucu bir yaşam sürmelerinde neyin yardımcı olduğu hakkında bir şey bildiğimizi de söylemiş olmuyor muyuz?

Gerçek anlamda sorumluluk sahibi uygulayıcılar olabilmek için, bildiklerimizin sahipliğini üstlenmemiz ve kendi mesleki yetkinliğimiz konusunda açık olmamız gerekir. Bilmediklerimize açık olmalı ve bu bilinmezliği, bulanık düşünceyi gizleyen bir erdem hâline yüceltmeden taşıyabilmeliyiz. ‘Psikoterapist’ unvanını benimsediğimizde, zihin hakkında bir şey bilmeye ilişkin belirli bir sorumluluğu da üstlenmiş oluruz. Benim izlenimim, kimi zaman kendi bilgimizden ve yetkinliğimizden kaçındığımızdır; çünkü herhangi bir terapötik karşılaşmada kaçınılmaz olarak var olan, yani terapist ile hasta arasındaki, asimetriyle mücadele ederiz. Bu asimetri ya da dengesizlik rahatsızlık vericidir. Hasta kırılgandır; terapist ise en azından terapötik durumda, insan zihninin işleyişine ilişkin edinmiş olduğu bilgi nedeniyle ona yardım etmek üzere oradadır. Hastanın bize atfettiği gücü olduğu gibi kabul etmek yerine, onu eleştirel biçimde incelemesi için davet etmek ve terapötik ilişkiyi terapist ile hasta arasında hiçbir fark yokmuş gibi kurgulayarak bu konuda rahatsızlık verici bir keşiften kaçınmamak bizim sorumluluğumuzdur.

Günümüzde, hastanın anlatısına epistemolojik bir ayrıcalık tanıyan ve uzman otoritesini sorgulayan bir eğilim gözlemliyoruz. Öz-bilgide (self‐knowledge) başkasının etkisini çözmenin ve birbirimizi nasıl etkilediğimizi anlamlandırmanın güçlüğünü kabul etmemiz gerekir. Ancak bu, hastanın her zaman kendisi için en iyisini bildiği ya da hastalarımız hakkında hiçbir ‘nesnel’ değerlendirme yapmamamız gerektiği anlamına gelmez. Bu, bilgiye yaptığımız yatırımlara dikkatle özen göstermemiz ve bu bilgiyi hasta ile nasıl paylaştığımızı ve nasıl kullandığımızı buna uygun biçimde nitelendirmemiz gerektiği anlamına gelir. Bir anlatıya diğerine göre ayrıcalık tanımak, gerçekten işbirlikçi bir analitik diyalog için temel değildir -temel olan hastanın anlatısına duyulan saygıdır. Saygı, anlamadaki farklılıkların keşfedilebileceği güvenli bir bağlam sağlar; bu keşif, hastayı terapinin kapısından içeri getiren sorunlarda ona yardımcı olma ortak amacıyla yürütülür. Yargılarımızın ve yorumlarımızın geçici ve kısmi niteliğini kabul etmek, analitik süreçte olup bitene ilişkin -en azından kimi zaman- hastaya göre daha nesnel bir konumu benimseme ve bunu klinik bir görüş oluşturmak için kullanma olanağına karşı bir argüman değildir. Ancak, hastanın zihninde ve bizim zihnimizde neler olup bittiğine dair inandığımız şeyin kaçınılmaz olarak yalnızca bir yaklaştırma olduğunu akılda tutmamız gerekir. Çalışmamızdaki etik öncelik, epistemik alçakgönüllülüğün (epistemic humility) geliştirilmesi ve uygulanmasıdır.

Zihnimizde sık sık bulanıklaşsa da, otoriter kompetans (authoritative competence) ile otoriter tahakküm (authoritative dominance) arasında bir fark vardır (Novick & Novick, 2000). Bilgiye sahip olmak ile bu bilgiyi nasıl kullandığımızı birbirinden ayırmak önemlidir. Bildiğimiz şeylerin olgu bildirimleriymiş gibi değil, bize ait bilgiler olarak sahiplenilmesi gerekir. Bizim için asıl güçlük, sahip olduğumuz bilgi ve deneyimle uyumlu bir psişik tutum bulmak ve bu tutumun bize, başka bir kişinin bilinçdışını anlamlandırmasına yardımcı olma gibi ağır bir görevi yüklerken, böyle bir profesyonel ilişkinin kaçınılmaz olarak içerdiği asimetriyi kötüye kullanmama sorumluluğunu da getirdiğini kavramaktır. Eğer bir şey biliyorsak, bildiğimiz şeyin hasta için ne anlama geldiğine de katlanmamız ve böylece onun olası hasetine (envy) ve (düşmanlığına) ya da kendi zihnini kullanmaktan vazgeçerek pasif biçimde anlaşılma arzusuna karşı açık olabilmemiz gerekir. Bunu ancak bildiklerimizin sahipliğini üstlenebilir ve bilmediklerimizden doğan belirsizliği yönetebilirsek başarabiliriz. Bunlar, 12. Bölüm’de geri döneceğimiz etik güçlüklerden bazılarıdır.