Hastalarımızın Bizimle İlgili Duyguları ve Bizim Onlarla İlgili Duygularımız (12. Bölüm)

Psikodinamik psikoterapinin kalbi, hasta ile terapist arasındaki ilişkide yatar. Açığa çıkarma (uncovering) modunda da destekleyici (supporting) modda da ilişki anahtardır. O halde, hastanın ve terapistin birbirlerine karşı hissettikleri duyguların tedavinin ayrılmaz bir parçası olması ve bunları tanımaya başlamanın psikodinamik psikoterapiye başlamanın önemli bir parçası olması mantıklıdır.

Hastalarımızın bize karşı hissettikleri

Hastaların terapistlerine karşı güçlü ve karmaşık duygular besleyebilmeleri, psikoterapötik karşılaşmaya özgü değildir. Doktorlar, patronlar, öğretmenler ve hatta eşlerle olan ilişkiler, beklentilerin, arzuların ve korkuların arttığı durumlara örnektir. Psikodinamik psikoterapide, hastalarımızın bize karşı hissettikleri, onların duygusal yaşamları hakkında önemli ipuçları verir. Amacımız bu duyguları tanımak ve hastalarımızı da bunlara ilgi duymaya teşvik etmektir.

Hastalarımızın, daha bizimle tanışmadan önce bize karşı hisleri var

Bir hastanın bize verdiği duygusal tepkiyi dinlemek için asla erken değildir -ilk görüşmeden önceki ilk telefon görüşmesinde bile hasta bize karşı bir şeyler hisseder. Hastanın sesi heyecanlı, gergin, küçümseyici veya memnun etmeye istekli mi geliyor? Hastanız ilk randevusunda ilk izlenimi hakkında konuşabilir.

Örnek:
Bay A, dahiliyecisi tarafından bir değerlendirme için sevk edildi. Görüşmenin ilk beş dakikasında terapiste, “Şunu söylemeliyim ki, hiç de beklediğim gibi değilsiniz.” der. Dr Z’nin hakkınızda söylediklerinden ve soyadınızdan dolayı yaşlı, sert ve Avrupai olmanızı bekliyordum. Bugün buraya gelirken biraz gergindim.”

Hastalarınızı bu duygular hakkında konuşmaya teşvik edin.

Hastalarımızı bizimle ilgilenmeye ve bize karşı duyguları hakkında konuşmaya teşvik etmek, tedaviye başlamanın önemli bir parçasıdır. Daha önce hiç psikoterapi görmemiş hastalar, bu duyguları duymakla ilgilendiğimizi veya bunların tedaviye faydalı olduğunu bilemeyebilirler. Psikoeğitim bu konuda anahtar işlevi görür. İşte bir örnek:

– Hasta: Bu ikinci randevuya gelmek istediğimden emin değildim.

– Terapist: Bundan bahsettiğinize sevindim. Acaba bunun geçen seferki deneyiminizle mi yoksa bana karşı hissettiklerinizle mi ilgisi var?

– Hasta: Bunu söylerken kendimi tuhaf hissediyorum ama muhtemelen uğraşmanız gereken çok daha ağır hastalarınız olduğunu ve benim aptal sorunlarımdan sıkılacağınızı düşündüm. Duvarda o çok önemli diplomanız var; daha önemli şeyler yapmanız gerektiğini düşündüm.

– Terapist: Hiç kimsenin sorunları diğerinden daha önemli değildir ama bana bu hislerden bahsetmeniz önemli. Devam ederken, benimle ilgili veya terapi deneyiminiz hakkında sahip olduğunuz herhangi bir düşünce veya duygu hakkında mümkün olduğunca çok konuşmaya çalışmalısınız. Bu duygular sadece birlikte çalışmamıza yardımcı olmakla kalmayacak, aynı zamanda sizin hakkınızda bilgi edinmemize de yardımcı olacak.

Bunu açıkça belirtmek önemlidir, çünkü birçok hasta seanslarda sizinle ilgili duygularını konuşmak için belirli bir izne ihtiyaç duyar. Devam ederken, aşağıdaki gibi sorular sorabilirsiniz:

• Son seansımızla ilgili duygularınız nelerdi?
• Bu konuşmayla ilgili deneyiminiz ne oldu?
• Geçen sefer çok üzüldünüz; söylediklerim hakkında ne hissettiniz?

Bu, hastalarınızı sürekli olarak bu duygular hakkında konuşmaya teşvik edecektir.

Bize karşı güçlü ilk tepkiler hasta hakkında bize bilgi verebilir

Bir hastanın tedavinin başlangıcında bize duygusal olarak nasıl tepki verdiği, strese ve başkalarına nasıl tepki verdiğini öğrenmemize yardımcı olabilir. Aşağıdaki örnekleri göz önünde bulundurun:

“Bayan B, yatan hasta ünitesinde yatan genç bir kadındır. Onu tedavi etmek için görevlendirilen asistanla ilk tanıştığında, “Kaç yaşındasınız -23 gibi? Dr Y sizden çok daha deneyimli. Sizinle çalışabileceğimden emin değilim. Bu arada kusura bakmayın ama bu çok çirkin bir gömlek.”

“Orta yaşlı bir kadın olan Bayan C, yeni bir terapistle ilk görüşmesinin sonunda, “Diğer terapistlerden farklı olduğunuzu söyleyebilirim. Kocamın ne kadar korkunç olduğunu başka kimse anlamıyor. Bunu gerçekten anladınız, sanki sezgiselmiş gibi. Zaten böyle bir bağlantı hissediyorum, bu harika!”

“Bay D, hafif depresyon ve panik atak tedavisi için gelen 30’larında bir adam. İkinci randevusunda, “Geçen gün sizinle görüştükten sonra kendimi daha iyi hissettim. Panik belirtilerim olduğunu ve bu ilacın yardımcı olacağını düşündüğünüzü duymak güven vericiydi. Ben de bunun neden şimdi başıma geldiğine dair söylediklerinizin çok anlamlı olduğunu düşündüm.“

Bayan B aşırı agresif, değersizleştirici ve terapiste hakaret ediyor. Stresli durumlarla başa çıkmasına yardımcı olmak için bölmeye dayalı savunmalara güvenmesini bekleyebiliriz. Kendini güvensiz, güçsüz veya kıskanç hissettiğinde, küçümsemeye ve saldırmaya başvurur -bu durumda saldıracağı kişi terapist olmuş.

Bayan C, yeni terapistinden çok iltifat ediyor. İnsanları idealize etme veya değersizleştirme eğiliminde olduğundan şüphelenebiliriz. Benlik saygısını güçlendirmek için çok zeki, yetenekli veya güçlü olarak gördüğü kişilerle özel bir bağ kurmanın özlemini çekiyor olabilir.

Bay D, terapiste genel olarak olumlu, ancak idealize edilmemiş bir şekilde yanıt verir. Streslere karşı oldukça sağlıklı tepkiler verdiğini ve başkalarıyla ilişkilerinin derin ve incelikli olduğunu düşünebiliriz.

Tüm bu örneklerde, hastaların terapiste ilk tepkileri, hastaların stresle başa çıkma ve başkalarıyla ilişki kurmanın karakteristik yolları hakkında ilginç bilgiler veriyor.

Hastalar bizimle ilgili duygularını sözlü ve sözsüz olarak iletirler.

Bu örneklerdeki hastalar, terapistler hakkındaki duygularını sözlü olarak ve yönlendirmeden ifade etmişlerdir. Buna karşılık, birçok hastanın terapistle ilgili duyguları daha dolaylı olarak ifade edilir. Bu tür bir iletişim, örneğin duygulanım, tavır, tutum veya beden dili yoluyla sözsüz (non-verbal) olabilir. Veya, örneğin bir hasta başka bir kişi hakkında duygularını tarif ettiğinde, yer değiştirme (displacement) yoluyla ifade edilebilir. Hastaları dinlerken sık sık aşağıdaki soruları sormak yararlıdır:

• Hasta şu anda benim veya ilişkimiz hakkında ne hissediyor ve düşünüyor?
• Bunu nasıl ifade ediyor?
• Düşünceler ve duygular ön planda mı yoksa arka planda mı?

Terapiste karşı ya da terapist hakkında herhangi bir duygu yokmuş gibi görünmesi bile duygusal bir tepkidir ve not edilmesi gereken bir şeydir.

Örnekler:

“19 yaşında bir adam, romantik ilişkilerde zorluk şikayetiyle psikoterapiye geliyor. Başkalarını hafife alma ve hor görme veya küçümseme gibi genel bir tavrı vardır. Kadın terapistine olan hisleri hakkında açıkça bir şey söylemiyor. Ancak terapist şu davranışları gözlemliyor: Genç adam burnunu siliyor ve kullanılmış mendilleri yakındaki çöp sepetine atmak yerine masanın her yanına, sandalyesinin yanına saçıyor. Kısa mesaj göndermek veya almak için sık sık cep telefonunu çıkarıyor. Bazen, terapiste sırtını dönerek gerinmek için ayağa kalkıyor. Terapistin sözünü kesiyor ve onun hakkında konuşuyor.“

“Anksiyete ve düşük benlik saygısı tedavisi gören 28 yaşında bir kadının, son derece eleştirel, müdahaleci ve kontrol edici olarak deneyimlediği annesiyle çok yakın ama oldukça ikircikli bir ilişki öyküsü vardır. Terapistinin gözlemlerini eleştiri olarak algılama eğilimindedir. Terapisti memnun etmeye, “iyi bir hasta” olmaya hevesli görünüyor, ancak en açık şekilde destekleyici ifadeler dışında her şey tarafından kolayca yaralanıyor.”

“Bir erkek terapistle psikoterapiye yeni başlayan, 40 yaşında, evli bir kadın, iş yerinde çekici bulduğu bir erkek hakkında konuşmaya başlıyor. Seanslarında, bu meslektaşıyla olan flörtünü ve derinleşen yakınlığını ve ayrıca kocasını “duygusal olarak aldatma” konusundaki suçluluk ve çatışmasını tartışmak için giderek daha fazla zaman harcıyor.”

Sözlü ve sözsüz iletişimleri öğrenebilen terapist, bu hastalar hakkında çok şey öğrenecektir.

Yeni başlayan terapistler için zorluklar – hasta için nasıl bu kadar önemli olabilirim?

Yeni başlayan terapistler için en büyük zorluklardan biri, hastaların kendileri hakkındaki duygularını duymak ve kabul etmek konusunda rahat olmaktır. Bir hastanın size karşı saldırgan veya cinsel duygularıyla karşı karşıya kaldığınızda, bir açıklık, ilgi ve kabul tutumu sergilemek çok zor olabilir. Ancak böyle bir tutum genellikle en yararlı duruştur.

Örnek:

– Hasta: Seninle çalışabileceğimi sanmıyorum, sen çok gençsin. Seni gücendirmek istemem ama senin yaşındaki birinin benim yaşımdaki birine nasıl yardımcı olabileceğini anlamıyorum.

– Terapist: Bir asistanla, hâlâ eğitimde olan biriyle çalışmak konusunda bazı endişeleriniz olduğunu anlıyorum. Yaşım ve eğitim seviyem hakkında ne hissettiğinizi daha fazla anlatabilir misiniz? Peki ya siz? Daha spesifik olarak, anlamayacağımdan endişeleniyor musunuz?

Bu örnekte, terapist, hastanın şikayetinin “gerçekçi” yönünü hem doğrular hem de yargılayıcı olmadan, ilgilenerek ve daha fazla ayrıntı için araştırma yapar.

Terapistler olarak hastalarımızın hayatında çok önemli figürler haline gelebiliriz. Yeni başlayan terapistlerin bu rolü takdir etmeleri ve rahat olmaları için biraz zaman ayırabilirim. Tatiller, hastalık veya diğer nedenlerle tedavinin kesintiye uğraması gibi olaylar çok büyük öneme sahip olabilir. Olağan terapötik çerçevede bir değişiklik olduğunda hastaların yanıtlarını dinleyin ve bu konuda soru sormaktan çekinmeyin.

Örnek:

Dördüncü sınıf psikiyatri asistanı, yatan hasta ünitesindeki acil bir durum nedeniyle hastasıyla olan terapi randevusunu son dakikada iptal etmek zorunda kalıyor. Hastayı telefonla arayıp haber verdiğinde hasta “Haa tamam, haftaya görüşürüz.” diyor. Bir sonraki seansta hastası bundan bahsetmiyor. Asistan, seansın ortalarında konuyu gündeme getiriyor:

– Terapist: Son randevumuzu iptal etmem hakkında hiçbir şey söylemediniz. Bu daha önce hiç olmadı ve bunun hakkında ne hissettiğinizi merak ediyorum?

– Hasta: Şey, hastanede çalıştığınızı ve acil durumlar olduğunu biliyorum. Bu normal ama hayal kırıklığına uğradım. Seansı ve size o iş görüşmesini anlatmayı gerçekten dört gözle bekliyordum.

– Terapist: Ben sorana kadar bundan bahsetmediniz.

– Hasta: Evet, özellikle reddedildiğimi hissettiğimde, insanlara kızgın olduğumu söylemekte zorlanıyorum. Her zaman bana kızacaklarından korkuyorum -özellikle de sizin hatanızın olmadığı, bu gibi durumlarda.

Başka bir terapist. hasta konuyu açmadıysa, iptal edilen seanstan bahsetmemiş olabilir. İptal ettiği için kendini endişeli veya suçlu hissetmiş ve hastanın tepkisiyle yüzleşmek istememiş olabilir ancak bu terapist, konuyu açarak ve hastanın tepkisine ilişkin bir merakı ifade ederek, hastayı, iptal edilen seansa dair, “makul” bir yanıt kisvesi altında saklı kalmış olabilecek reddedilme duygularını ortaya çıkarmaya davet etti.

Bizim, hastalarımıza karşı hissettiklerimiz

Hastalarımızın bize karşı geniş bir yelpazede duygu geliştirmesi gibi biz de hastalarımıza duygusal olarak tepki veririz. Bu tür duyguları tanıyabilmek ve yönetebilmek, terapötik yeterliliğin önemli bir bileşenidir. Bu duygular, hastamızın hem bilinçli hem de bilinçdışı olarak ne deneyimlediğini anlamamıza yardımcı olabilir. Bu kendi üzerine düşünme (self-reflection) sürecini empatik dinlemenin (empathic listening) karşılığı olarak düşünebiliriz.

Bazen hastalara verdiğimiz tepkiler [onlara karşı hissettiklerimiz] canlı, heyecanlı olabilir ve dikkatimizin ön saflarında yer alabilirler. Diğer zamanlarda, hastalarla etkileşimlerimizin genel arka planını oluşturan, sinsi ve farkındalığımızın dışında olabilirler. Kendinize periyodik olarak şu soruları sormak size yardımcı olabilir:

• Bu hastaya karşı şu anda ne hissediyorum?
• Hastanın benim hakkımda ne hissettiğini düşünüyorum? Bu beni nasıl hissettiriyor?
• Hastanın iletişimlerinde (sözlü veya sözsüz) neye yanıt verebilirim?
• Hasta beni belirli bir “rol”ü oynayan biri olarak mı görüyor?
• Bu duruma (tutumlar, anılar ya da önyargılar gibi) bana özgü ya da benzersiz ne getiriyor olabilirim?
• Bu hastaya verdiğim yanıt, bir terapistin bu hastaya verebileceği ortalama, beklenen yanıtlar aralığında mı?
• Hastaya karşılık olarak bir şey söylemeye veya yapmaya şu anda zorlanmış hissediyor muyum?

Tüm terapistler, hastaları hakkında her türlü duyguya sahiptir

Hastalara karşı tepkilerimizi düşünürken, hastalarımızın bize karşı tam bir duygu gamına [çeşitliliğine] sahip olmasını beklediğimiz gibi, hastalarımız hakkında her türlü duyguya sahip olmamızın da normal olduğunu hatırlamak önemlidir. Bunlar arasında şefkat, sevgi, öfke, korumacılık, hoşlanmama, çekicilik, iğrenme, can sıkıntısı ve heyecan sayılabilir. Meslektaşlar, süpervizörler veya kişinin kendi terapisti gibi başkalarıyla bunlar hakkında konuşma fırsatına sahip olmak kadar, kişinin kendisinde bu tür duyguları tanıması ve kabul etmesi de önemlidir.

Kendi üzerine düşünme anahtardır

Hastalarımız hakkındaki duygularımızı kabul etmek ve tanımak için kendimize izin vermek, bize, onların kim oldukları, ne hissettikleri ve dünyayı nasıl deneyimledikleri hakkında alabileceğimiz en önemli bilgilerden bazılarını verecektir. Bazen duygusal tepkimiz hastanın hissettiklerine çok benzer olabilir.

Örnekler:

“23 yaşında bir erkeği yatan hasta ünitesine kabul ettiniz ve ilk görüşmenizi yapıyorsunuz. Coşkulu bir ruh hali içinde görünüyor, çok hareketli konuşuyor, sık sık gülüyor ve zaman zaman sandalyesinden fırlıyor. Bir dahi işi olabileceğini düşündüğü önemli bir sanatsal projeyle ilgili son çalışmalarını anlatıyor. Birkaç gündür uyumuyor ama kendini enerji dolu hissediyor. Dinlerken, geç saate rağmen kendinizi enerjik hissettiğinizi fark ediyorsunuz. Hikayesinin akışını takip etmekte biraz zorlansanız da, onu büyüleyici buluyorsunuz. Onun gülüşü size bulaşıyor ve kendinizi gülümserken buluyorsunuz.”

“59 yaşında bir kadın yaygın anksiyete bozukluğu ve uyum bozukluğu dolayısıyla psikoterapi görüyor. O biraz saplantılı biridir ve kendini “evhamlı” olarak tanımlıyor. Kocasının yakın zamandaki emekliliğinden ve mali durumuyla ilgili endişesinden bahsediyor. “Borsa çöküyor.” diyor, “ve küresel ekonominin geri kalanı da aynı şeyi yapacak.” Kocasının emekli olmasının iyi bir fikir olduğundan emin değil ve özellikle, üç küçük çocuğu ve kredi borcu olan yetişkin kızı için endişeleniyor. Dinlerken kendinizi biraz endişeli ve huzursuz hissediyorsunuz. Bir noktada, aklınızın dağıldığını fark ediyorsunuz ve kendi mali durumunuz için endişeleniyorsunuz. Kendi kendinize, “Belki de haklıdır ve hepimiz onun kadar gergin hissetmeliyiz.” diye düşünüyorsunuz.”

Terapistlerin, kendileri üzerine düşünürken yapmaları gereken ilk şey, duygularını not etmektir. Örneğin, birinci terapist mutlu ve enerjik iken, ikinci terapist endişelidir. Terapistler, duygulanımlarının hastanınkiyle rezonansa girdiğini [hastanın duygulanımının kendinde yankılandığını] görebilirler. Ardından, yukarıda ana hatları verilen bir dizi soruyu kendilerine sormaya devam edebilirler.

Hastalara verdiğimiz duygusal tepkiler genellikle tek bir duygulanımdan daha karmaşık olacaktır; bir hastanın bize yüklediğini [attığını] hissettiğimiz bir dizi tutum, bir rol veya çeşitli roller halinde organize edilebilirler. Elbette, doktor veya terapistin rolü beklediğimiz ve genellikle hafife aldığımız bir roldür. Ancak bunun ötesinde, hastalarımızın bize ebeveynleri, kardeşleri, meslektaşları, arkadaşları, sevgilileri veya düşmanlarıymışız gibi tepki verdiğini hissedebiliriz. Yine, kendi üzerine düşünme süreci bunu çözmeye yardımcı olabilir.

Örnek 1

Yeni bir hasta ofisinize ilk kez geliyor. Sizi samimi ve rahat bir şekilde selamlıyor, sizi ilk isminizle çağırıyor, “Hey, Joe, nasıl gidiyor?” Otururken bir bacağını sandalyesinin kenarına atıyor. Ofisinize gelirken metroyla yaşadığı sorun hakkında sohbet etmeye devam ediyor.

İşte iki olası yanıt:

İlk başta biraz şaşırmış hissediyorsunuz ve kendinizden emin değilsiniz. Sanki bir partide biriyle tanışıyormuşsunuz ve küçük bir konuşma yapmanız bekleniyormuş gibi geliyor. Sonra rahatladığınızı hissediyorsunuz ve metrolarla ilgili şaka gibi bir yorum yapıyorsunuz.

veya

İlk başta biraz şaşırmış hissediyorsunuz ve sonra rahatsız oluyorsunuz. Sanki siz ve hasta bir çeşit rekabet içindesiniz. Bacağını indirmesini istemeyi düşünüyorsunuz ve sizden “Doktor” diye bahsetmesini istiyorsunuz.

Örnek 2

Psikoterapide tedavi ettiğiniz bir hasta genellikle tavsiye ve güvence istiyor. Sizden veya başkalarından çok fazla destek ve bilgi almadan kendi başına karar vermekte zorlanıyor. Şimdi size onuncu kez kendisine teklif edilen yeni işi kabul edip etmemesi gerektiğini soruyor.

Ve iki yanıt:

Bu hastaya karşı şefkatli ve koruyucu hissediyorsunuz. Ona işi kabul etmesi gerektiğini söylemeye ve bu kadar iyi bir fırsat yakaladığı için onu övmeye başlıyorsunuz.

veya

Bu hastaya karşı sıcaklık ve iritasyon karışımı bir duygulanım hissediyorsunuz. Bir kez daha, ne yapması gerektiğini düşündüğünüzü sorduğunda bıkkınlık yaşıyorsunuz. Ona sadece kararını vermesini ve saplantıdan kurtulmasını söylemek size cazip geliyor!

İlk örnekte, terapist kendisini ya arkadaş canlısı bir akran ya da bir rakip rolünde deneyimleyebilir. İkincisinde, terapist kendisini, sevgi dolu ve onaylayan bir ebeveyn veya hayal kırıklığına uğramış ve sabırsız bir ebeveyn rolünde deneyimleyebilir.

Bu kısa öyküler ayrıca, her terapistin her hastaya, kendi kişiliği, yaşam deneyimleri ve hastayla olan geçmişi tarafından belirlenen benzersiz yanıtlar verebildiğini göstermektedir. Bir hasta için, tek bir “standart” veya doğru duygusal tepki yoktur.

Önizleme – aktarım ve karşı aktarım

Psikodinamik psikoterapide, hastalarımızın bize tepkilerine genellikle aktarım ve bizim, hastalarımıza tepkilerimize de karşı aktarım denir. Her ikisi de bu tür bir tedaviyi yürütürken kullandığımız tekniklerin çoğunun merkezinde yer alır. 17, 21 ve 22. bölümlerde bununla ilgili çok daha fazlasını öğreneceksiniz. Şimdilik, kendi üzerine düşünmenin psikodinamik psikoterapistin empatik bir şekilde dinlemesine ve bilinçdışı anlamları keşfetmesine nasıl yardımcı olabileceğini göreceğiniz iki bölüme geçelim.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın on ikinci bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.