“İyi” Psikodinamik Müdahalelerin Özellikleri (6)

Psikanalizin temel bir yasası varsa, o da saçma sapan konuşmaktan kaçınmaktır... Sadece analist için anlamı olan kelimeleri ortaya atmayın.

—Jacques Lacan (1976, s. 34)¹

Eski bir atasözü, “Ne söylediğin değil, nasıl söylediğin önemlidir” der. Ancak psikodinamik terapide her ikisinin de oldukça iyi olması gerekir. Dikkat edin “mükemmel” demedim çünkü hiçbir tekniğin mükemmel uygulaması diye bir şey yoktur. Belirli beceriler (ör. ifade etme, zamanlama) devamlı olarak uygulandıkları sürece gelişmeyi asla bırakmazlar.

Ne yazık ki, klinik stajyerleri için, iyi psikodinamik müdahalelerin nasıl ve ne zaman yapılacağını net ve kesin bir şekilde açıklayan bir “kural kitabı” yoktur. Olsaydı, kendi eğitimimi kesinlikle çok daha kolay hale getirirdi. Bununla birlikte, hastaların heterojenliği, terapistlerin heterojenliği ve durumsal bağlamın önemi göz önüne alındığında, bu muhtemelen makul bir istek değildir. Bu varsayımsal kural kitabı var olsa bile, yetkin terapi bazen kuralların ne zaman çiğneneceğini bilmeyi gerektirir.²

Bu nedenle, net yönergeler yerine, kılavuzlarda ve daha geniş psikodinamik literatürlerde tartışılan “iyi” müdahalelerin bazı özelliklerini özetlemek faydalı olabilir. Kutu 6.1 bunlardan on birini listeler. Bazıları sezgiseldir ancak diğerleri biraz detaylandırma gerektirebilir. Spesifik psikodinamik teknikler oluşturmaya yönelik öneriler, bu kitabın II. ve III. kısımlarına ayrılacaktır.

Bir Vaka Formülasyonundan Akla Yatkın Şekilde Elde Edilmiş

Kutu 6. 1.

Psikodinamik formülasyonlar³ herhangi bir faydalı teori gibidir. Bize sadece neye dikkat etmemiz gerektiğini ve neyin daha az klinik öneme sahip olabileceğini söylemekle kalmaz, aynı zamanda kafa karıştırıcı materyali (yani hasta iletişimlerini) tutarlı bütünler halinde düzenlememize yardımcı olur. Çoğu, hiyerarşik bir yapıya sahiptir, öyle ki bir ana sorun vurgulanır (örneğin, depresyon), ancak diğerleri (örneğin, bir yeme bozukluğu) hala not edilir. Sağlam bir formülasyon olmadan, bırakın iyi bir müdahaleyi, herhangi bir müdahalede bulunmak bile zordur.    

Formülasyonlar, tekniklerimiz hakkında daha düşünceli olmamızı ve uzun vadeli bir zaman ufku ile çalışmamızı teşvik eder. Hastaları dinlerken formülasyonlarımızı aklımızda tutarsak, birincil klinik hedeflerimize odaklanmamız daha olasıdır. Bu, bir hastanın “günün sorunu” ile dikkatimizi dağıtmasından bizi kurtarır ve bunun yerine seansların birbirinin üzerine inşa edilmesine yardımcı olur. Bu olduğunda, genellikle oldukça sınırlı olan herhangi bir müdahalenin klinik gücü, klinik değişiklik hastanın günlük yaşamına sızmaya başlayana kadar ek müdahalelerle artırılır. Buna genellikle “baştan sona çalışma (working through)” süreci denir (Dewald, 1971).

Örneğin, vaka formülasyonu bağımlı kişilik bozukluğuna odaklanan bir terapisti hayal edin. Terapist başlangıçta, aktarımda veya mevcut bir romantik ilişkide ortaya çıkan bağımlı davranışlar konusunda hastayı (bkz. Bölüm 12) yüzleştirebilir. Bunu, muhtemelen daha önceki gelişim dönemlerini içeren diğer ilişkilerdeki benzer kalıpların tanımlanması izleyecektir. Son olarak terapist, hastanın bağımlılığının hem kökenlerini hem de işlevlerini (örneğin kişilerarası ve intrapsişik) anlamasına yardımcı olur ve hasta örüntüden kurtulur. Tüm bu değişim süreci, mantıksal olarak psikodinamik formülasyondan türetilen ve hasta iyileşene kadar üzerinde çalışılan tek bir teknikle başlamıştır.

Sezgisel anlamlandırmanın yanı sıra, psikodinamik formülasyonların önemine dair çoğaltılmış ampirik destek vardır. Spesifik olarak, bir dizi çalışma, doğru psikodinamik yorumların (yani, hastaların vaka formülasyonlarına karşılık gelenler) daha iyi hasta sonuçları ve daha güçlü terapötik ittifaklar ile ilişkili olduğuna dikkat çekmiştir (örn., Andrusyna, Luborsky, Pham ve Tang, 2006; Crits-Christoph, Cooper ve Luborsky, 1988). Bu çalışmaların birçoğu, yorumlayıcı çalışmanın temeli olarak hastaların temel çatışmalı ilişki temalarını (core conflictual relationship themes) (TÇİT’ler) kullandı (Book, 1998; ayrıca bkz. Bölüm 3 ve 13). Daha kısa süreli psikodinamik terapilerde (örn. 16-24 seans), bir TÇİT veya benzeri bir odaklanma kullanmak çok önemlidir.

Veri Tabanlı (Data Based)

İyi teknikler ayrıca iyi klinik verilere dayanır.⁵ Bu veriler, terapistin bildiği ve hastaya açıkça iletilebilecek herhangi bir şey olabilir. Cümlenin son kısmı kilit noktadır çünkü teknikler hedefi tutturamazsa hastaların kafasını karıştırmak inanılmaz derecede kolaydır. Bu ne zaman olursa olsun, terapistin akıl yürütmelerini ifade etme yeteneği, kötü ifade edilmiş olsa bile bir müdahaleyi kurtarmaya yardımcı olabilir. Terapist, “Söylediklerim kafa karıştırıcıysa özür dilerim. Aslında Y ve Z için X dedim.” Bu nedenle müdahaleleri klinik verilere dayandırmak “klinik önsezi” yapmaktan daha güvenlidir. Sezgi bazen yararlı olabilirken, bunu hastalara açıklamak çok daha zordur. Merhum Christopher Hitchens’tan alıntı yapacak olursak, “Kanıt olmadan ileri sürülebilen, kanıt olmadan da reddedilebilir” (Hitchens, 2003). Hastaya bazı kanıtlar sağlamak çok daha iyidir.

Klinik veriler esas olarak teknikler için “durumu oluşturur”. Bu nedenle, bu verileri birleştirme yöntemlerimiz önemlidir. Freud’un (1964) belirttiği gibi, “hastaya yanlış kombinasyonlar sunmaktan başka bir şey yapmayan [kimse] hasta üzerinde ne çok iyi bir izlenim yaratacak ne de tedaviyi çok ileriye taşıyacaktır” (s. 261). Bu nedenle, klinik verileri makul ve mantıklı bir şekilde birleştirmek için elimizden gelenin en iyisini yapmalıyız. Bununla birlikte, başarısız olursak ve sonunda yanlış bir şey söylersek, hastalar oldukça bağışlayıcı olma eğilimindedir. Bu, özellikle düşüncemizi anlayabiliyorlarsa geçerlidir.

“Riskli (Risky)”

Eksik klinik verilere dayanan herhangi bir müdahalenin terapistler için “riskli” olduğunu söylemeye gerek yok. Ancak bazı psikodinamik müdahaleler diğerlerinden daha risklidir. Örneğin, yüzleştirmeler (Bölüm 12), yorumlamalar (Bölüm 13), yukarıya doğru açıklamalar (Bölüm 15) ve öğütler (Bölüm 15), en azından prensipte doğru veya yanlış (veya daha iyi veya daha kötü) iddialarda bulunur.⁶ Bunu kötü bir şey olarak görmüyorum, iyi psikodinamik müdahaleler, tıpkı iyi bilimsel hipotezler gibi, dış eleştiriye ve düzeltmeye açık olmalıdır (Popper, 2002).⁷ Düzeltmeler, tedaviyi ileriye taşımaya veya en azından bir hatadan uzaklaştırmaya yardımcı olur. Müdahaleleri bu açık biçimde formüle etmezsek, dogmatik davranma riskiyle karşı karşıya kalırız. Hatta psikanalizin erken dönem eleştirmenlerinden birinin “ünlü ilke olarak adlandırdığı, ‘Yazı gelirse ben kazanırım, tura gelirse sen kaybedersin‘” (Freud, 1964, s. 257) tuzağına düşebiliriz. Yani psikodinamik bir yorum yapılırsa ve hasta bunu kabul ederse terapist “doğru”dur; hasta bunu kabul etmezse, yorumun doğruluğuna “direniyor” ve terapist yine de “doğru” olmaya devam ediyor. Açıktır ki bu, psikodinamik terapi yapmanın entelektüel olarak dürüst bir yolu değildir.

Deneme Niteliğinde (Çoğu Durumda) – (Tentative)

Önceki tartışmaların tümü göz önüne alındığında, daha açık bir şekilde kendinden emin olana göre geçici bir müdahale tarzının tercih edildiğini savunan Lemma, Roth ve Pilling (2008) gibi teorisyenlere katılıyorum.⁸ Bunun için bir zaman ve yer olabilir (Bölüm 12’ye bakın), ancak müdahalelerimizde kesinlikten yoksunsak, onları “bir alt” pozisyondan sunmak daha güvenlidir. Dolayısıyla, terapist “durum X’tir” demek yerine, “Acaba X durum mudur” veya “Durum X olabilir mi?” diyebilir. Bu tür ifadeler, “otorite figürleri” ile aynı fikirde olmamaktan rahatsız hissedebilen iddiasız hastalar için özellikle yararlıdır çünkü bunlar açıkça terapistin hatalı olabileceğini belirtir ve üstü kapalı olarak düzeltmeye açık olduğunu ifade eder.

Bununla birlikte, müdahaleler konusunda diğer bir uç olan aşırı çekingenlik de iyi değildir. Sonuçta, müdahalenize güvenmiyorsanız, neden paylaşıyorsunuz? Heller (1985) şunları kaydetti:

İdeal olarak bir terapist, danışanın tepkisine ve makul şüpheye karşı bir açıklık duygusuyla birlikte bir inanç havası içerisinde iletişim kurmaya çalışır. Net, kararlı ve titremeyen bir sesle, kanıtlı ve rahat bir şekilde konuşabilir. Terapist bilgi ve uzmanlığını açık sözlülükle aktarır, ancak belirsiz bir tavrın titreyen isteksizliğiyle değil (s. 133-134).

Bu nedenle, tona uygun olarak “en etkili nokta”, çekingenlik ve aşırı güven arasında bir yere düşer.

Veciz-Özlü (Consie)

Psikodinamik terapistler pek çok konuda hemfikir olmasalar da (Greenberg & Mitchell, 1983), müdahalelerde kısa ve öz olmanın önemi bunlardan biri değildir. Aslında, daha fazla kelimenin daha az kelimeden daha iyi olduğunu savunan dinamik bir terapistle henüz tanışmadım. Ayrıca, bu “az çoktur” tavrını Laconia’nın eski Spartalılarından daha iyi özetleyeni tanımıyorum. Az sözle çok şey anlatmakta ustaydılar. Örneğin, Makedonya Kralı II. Philip güney Yunanistan’ı işgal ettikten sonra gözünü Sparta’ya dikti. Onlara bir dost olarak mı yoksa düşman olarak mı gelmeleri gerektiğini soran bir mektup yazdı. Spartalılar, “Hiçbiri” diye yanıtladılar (Plutarkhos, 1931, s. 403). Belki de şaşırtıcı olmayan bir şekilde, bu tek kelimelik yanıt Philip’i biraz üzdü ve cevap yazarak Laconia’yı eğer işgal ederse başlarına kötü şeyler geleceğini yazdı. Basitçe “Eğer” yazdılar (Plutarch, 1939, s. 510). Freud’un antik ve Yunan olan her şeyi sevdiği göz önüne alındığında, Spartalıların “Kısa ve öz” konuşmalarının psikanaliz için biraz teknik ilham kaynağı olması mümkün görünüyor.

Spartalı olmamamıza rağmen, ifadeleri kısa ve öz tutmak için iyi klinik nedenler var. İlk olarak, hastalar yalnızca çok fazla bilgiyi özümseyebilir [burada mana olarak yazar hastaların az bilgiyi özümseyebileceklerinden bahsediyor fakat çok bilgiyi özümseyebildiğini söylüyor, ana metinde bu şekilde geçiyor, aslını bozmadım o yüzden]. Karmaşık veya çok bileşenli cümleler, yalnızca neye ve hangi sırayla cevap verileceği konusunda kafa karışıklığına yol açar (Luborsky, 1984). Bir hastanın enerjisi, terapistin aşırı derecede karmaşık mesajlarını çözmek yerine kendini anlamaya yönlendiriliyor olması daha iyidir. Buna bağlı olarak, bir terapist ne kadar az konuşursa, hastanın iç gözlem yapmak için o kadar çok zamanı olur. Bu, özellikle dışavurumcu psikoterapilerde çok önemlidir. Son olarak, bir müdahaleyi basitçe “özüne” indirgemek terapistler için de faydalıdır. Müdahale oluşturmak, diğerleri gibi tekrarla kolaylaşan, bilişsel olarak zahmetli bir beceridir (Levy, 1990). Sürekli düşüncelerimizi formüle etme, varsayımları doğrulama ve belirli bir anda belirli bir hastaya en iyi nasıl müdahale edeceğimizi kararlaştırma pratiği bizi yalnızca daha iyi klinisyenler yapabilir.

Kesin (Precise)

Psikodinamik terapistler, özetlemenin yanı sıra teknik kesinliğe de değer verirler (Clarkin, Yeomans, & Kernberg, 2006). Artan kesinlik genellikle daha uzun ve daha az veciz ifadelere yol açtığından, yüzeyde bunlar birbiriyle yarışan değerler gibi görünebilir. Örneğin, geç gelme paternine sahip bir hastanın geç geldiğini hayal edin. Terapist şunu belirterek kesinliği maksimize edebilir: “Son seansımıza 20 dakika geç kaldığınızı ve şimdi buna 15 dakika geç kaldığınızı fark etmeden duramıyorum. Bu kalıp yeniden tekrar ediyor gibi göründüğünden, neler olup bittiğini anlamamız bizim için önemli olabilir.” Alternatif olarak, terapist yalnızca “Demek yine geç kaldınız” diyebilir, böylece vecizliği maksimize edebilir. Her iki yaklaşım da kendi başına yanlış değildir ancak duruma bağlı olarak biri klinik olarak diğerinden daha uygun olabilir.

Genel bir kural olarak, bir müdahalenin kesinliği hastanın özel ihtiyaçları tarafından belirlenmelidir. Metni oluştururken kendinize şu soruyu sorabilirsiniz: Hastanın bu müdahaleyi tam olarak anlaması ve bu müdahaleden yararlanabilmesi için şu anda neyi bilmesi gerekiyor? Bu kesinlik seviyesinin ötesindeki herhangi bir şey gereksizdir ve muhtemelen sadece hastayı yoldan çıkaracaktır. Birçok terapist, teknik jargonun hastaların kafasını karıştırdığına da dikkat çekmiştir (Strupp & Binder, 1984, s. 167). Bu tür bir kesinlik, konferanslar ve bilimsel yazılar için psikoterapi seanslarından daha uygundur.

Bazı örnekler yardımcı olabilir. Örneğin, “hassas” bir konuyla ilgili bir müdahale, “yüzeysel” bir müdahale için gerekenden daha fazla terapist kesinliği ve daha fazla açıklama gerektirebilir. Bunun nedeni, ilkinin “durumu ortaya çıkarmak” için birkaç farklı olayın bağlantısını gerektirebilmesidir (Langs, 1973, 1974). Ayrıca, genel ve soyut ifadeler (örneğin, “Kayıplar sizin için zordur”) genellikle daha kesin, ayrıntı odaklı ifadelerden çok daha az duygulanımla ilişkilendirilir (örneğin, “Geçen yıl babanızı kanserden kaybetmeniz siz ve eşiniz arasında çok fazla soruna yol açmış”). Bu nedenle, destekleyici terapiler ilkini vurgularken, dışavurumcu terapiler ikincisini vurgulama eğiliminde olabilir.⁹ Son olarak, ittifak zayıfsa veya hasta genel olarak şüpheliyse, daha fazla kesinlik tarafında hata yapmak tercih edilir. Bu, hasta projeksiyonu ve/veya yanlış anlama için daha az alan bırakır.

Doğru Zamanlama (Well Timed)

Psikodinamik terapistler de zamanlamanın önemi konusunda hemfikirdir. İyi teknikler, iyi zamanlama ve durum bilgisi gerektirir. Bu bakımdan müdahaleler şakalara çok benzer. Tamamen aynı ifadeye sahip aynı şaka, birbiriyle ilişkili bu iki faktöre bağlı olarak ya inanılmaz derecede iyi çalışabilir ya da başarısız olabilir.

Ne yazık ki iyi zamanlama için bir kural yok ancak yine de bazı faydalı tavsiyeler bulunabilir. Sabır, Strupp ve Binder’ın (1984) şiddetle tavsiye ettiği bir şeydir. Ancak, bu erdemin, iç baskıları nedeniyle hastalarının mümkün olan en kısa sürede iyileşmesine yardım eden acemi terapistler için genellikle yetersiz kaldığını belirtmişlerdir (yani, Bölüm 4’te tartışılan furur sanandi). Bu sabırsızlık, kesinlikle anlaşılabilir olsa da acemi terapistlerin daha elverişli bir zamanı beklemek yerine, akıllarına gelir gelmez müdahalelere başvurmalarına (örneğin, alakası olmayan bir okul meselesini tartışırken hastanın ailesiyle ilgili bir ifadeyi ağzından kaçırmak) yol açabilir. Kötü zamanlama, aksi takdirde güçlü olan bir müdahaleyi, en az klinik etkiyi veren dikkat dağıtıcı alakasız bir müdahaleye dönüştürebilir.

Seans süresi sınırlarının da dikkate alınması önemlidir (Yeomans, Clarkin ve Kernberg, 2015). 50 dakika programlamak açısından iyidir, ancak bazen yetersiz olabilir. Örneğin, mevcut terapi bağlamına uyan iyi formüle edilmiş bir müdahaleniz olsa bile, onu klinik olarak iyi bir şekilde kullanmak için yeterli zaman olmayabilir. Bu durumlarda, müdahaleyi gelecekteki bir oturum için saklamak en iyisi olabilir. Aksi takdirde, hastanızı istemeden de olsa bu sorunlarla tek başına ve terapi desteği olmadan yüzleşmeye zorlama riskiyle karşı karşıya kalırsınız. Hastaların, özellikle normalde kaçındıkları hassas konularla (ör. travma, suçluluk, utanç) karşılaştıklarında duygularını işlemek için zamana ihtiyaçları vardır. Yeterli oturum süresi sağlanmazsa bu durum onlara zarar verir.¹⁰

Cimri (Parsimonious)

Müdahalelerin zamanlaması ile ilgili başka bir konu özel ilgiyi hak ediyor. Menninger (1958), psikodinamik tekniklerin “cimrilik ilkesine” (s. 133) göre yürütüldüğünde en etkili olduğunu kaydetti. Günlük İngilizcede cimrilik, para konusunda cimri olmak gibi olumsuz bir çağrışıma sahiptir ancak psikoterapide farklı bir anlama sahiptir. Burada, en azından bir anlamda, müdahalelerinizle hastalara verdiğiniz yardımın miktarı konusunda cimri olmayı ifade eder. Menninger’e göre, “gerekli olan en az miktarda yardım” (s. 133) verirseniz, cimri olursunuz. Bu kulağa tuhaf gelse de -Neden hastalara elinizden gelen tüm yardımı yapmıyorsunuz?- bu, hastanın çıkarları doğrultusunda yapılır ve aslında klinik anlamda oldukça mantıklıdır (Luborsky, 1984, s. 135-136). Cimri terapistler hastalarına sadece “cevabı” vermekle kalmaz, aynı zamanda cevabı kendilerinin bulmasına da yardımcı olur. Hasta onu bulamazsa veya yolda takılıp kalırsa, terapist düşünceyi tamamlamak veya “noktaları birleştirmek” için devreye girer. Bu nedenle hastaya sadece bir adım önde olsa da görebildiklerini gösterirler. Terapistler asla çok ileri gitmemelidir. Freud (1958b) bununla ilgili biraz mizahla şöyle demiştir:

Yetenekli bir analist için, hastanın şikayetleri ile hastalık öyküsü arasındaki gizli arzularını açıkça okumak zor değildir; fakat – en yakın tanıdığı- annesiyle olan ensestiyöz bağlarını tamamen inkar eden, eşini seviyormuş gibi görünürken aslında onun ölmesini arzulayan ve üst benliğine ihanet etme niyetlerini gizleyen birini bu konularda bilgilendirmek isteyen bir kişi acaba ne kadarlık bir kayıtsızlığa ve düşüncesizliğe sahip olmalıdır…

Bu, cimrilik ilkesine bağlı kalmayan bir terapiste iyi bir örnek olacaktır.

Son olarak Menninger (1958), terapistin yardımına (sınırlı da olsa) rağmen, içgörü için “kredinin” yine de hastaya ait olduğu konusunda kararlıydı. Terapistin kabul edilmeye yönelik kişisel ihtiyaçları asla tedavinin bir bileşeni olmamalıdır (bkz. Bölüm 4).

Deneyime Yakın (Experience-Near)

Birçok psikodinamik terapist, müdahalelerin hastanın öznel deneyimine yakın kalmasını önerir. Klinisyenler tekniklerini formüle etmek için her türden ezoterik bilgiyi kullanabilseler de, hastaya nihai olarak söyledikleri kulağa “yabancı” gelmemelidir. Terapistler, hastalarının kendine özgü sözcüklerini kullanarak dil düzeyinde deneyime yakın kalabilirler (Langs, 1973, 1974). Örneğin, bir keresinde Amerika Birleşik Devletleri’nin güneyinden “büyülerden” muzdarip olduğunu bildiren yaşlı bir kadınla çalıştım. Biraz netleştirmeden sonra, büyülerinin “panik atak” (s. 208–209) için Mental Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı (Amerikan Psikiyatri Birliği, 2013) kriterlerini karşıladığını belirledim. Ancak hastalık için kullandığın bu terim benimdi, onun terimi değildi. Bu nedenle, deneyimini benim (ağır) mesleki dilime “çevirmek” için bilişsel çaba harcaması yerine, onunkini kullandım. Aynı şey “küfür” için de geçerlidir (Fink, 2007). Eğer hasta normalde böyle konuşuyorsa, seansta küfürlü bir dil (veya kulağa daha yargılayıcı gelen “küfür sözcükleri”) kullanmakta gayet iyiyim. Hasta dilini kullanmak ittifak için iyi olduğu gibi “gerçek” ve filtrelenmemiş benliklerini gösterseler bile kabul edilecekleri mesajını iletir.

Müdahaleler, duygusal düzeyde de deneyime yakın olabilir. Bölüm II ve III’te daha ayrıntılı tartışıldığı gibi, bazı psikodinamik teknikler duygusal yakınlık gerektirir. Bu, bazı hastalar için kolay değildir ancak çağrıştırıcı dil bir uyarıcı görevi görebilir. Thomä ve Kächele (1992), Freud’un klinik çalışmasının nasıl sıklıkla benzetmeler, metaforlar ve alegoriler içerdiğine dikkat çekti (s. 268). Bu, klinik anlamda mantıklıdır çünkü bu tarz konuşmalar hastaları duygulanımlarına daha yakın ve entelektüelleştirmelerden ve soyutlamalardan uzak tutabilir. Bu nedenle, “Endişeliydiniz” demek yerine, daha deneyime yakın bir ifade, “Kendi vücudunuza sığamıyormuşsunuz gibi hissediyordunuz” denebilir.

Deneyime yakın dil, uzak geçmişte meydana gelen olaylar için veya ayrılalı uzun zaman olmuş insanlardan bahsederken özellikle önemli olabilir. Örneğin, erken travmaları olan hastalar, 30 yıllık bir hatırayı alakasız görebilir veya acı verici zamanları tekrar ziyaret etme konusunda isteksiz olabilir. Ancak travmanın üstesinden gelinecekse duygusal ve bilişsel düzeyde işlenmesi gerekir (Gaston, 1995; Summers & Barber, 2010, s. 149–158). Bu da, bu acı verici kişilere ve olaylara canlı, deneyime yakın bir dönüşü zorunlu kılar. Çünkü Freud’un (1958a) belirttiği gibi, “her şey söylenip yapıldığında, kimseyi gıyabında ya da heykelinde yok etmek imkansızdır” (s. 108; vurgu orijinalde). Terapistler, güvenli duygusal işlemeye olanak sağlayarak hastaların travmalarının (ve travmaya yol açanların) üstesinden gelmelerine yardımcı olabilir.

Saygılı (Respectful)

Psikodinamik çalışma büyük bir saygı gerektirir. Ancak bunun çok sayıda anlamı olabilir. Psikoterapide saygı, hastanın temel insanlığına ve kendi özerkliğine saygı gösterilmesini ifade eder (bkz. Bölüm 4). Hastanın isteklerine, duygularına ve kişisel geleneklerine saygı gösterilmesini de gösterebilir. Teknik düzeyde saygı, terapistin üslubu ve niyetiyle gösterilir. Saygılı müdahaleler hayırsever bir meraktan gelir. Kabalık, kendini beğenmişlik, küçümseme veya fikir aşılama (indoktrinasyon) için hiçbir gerekçe yoktur (Dewald, 1971). Bu nitelikler mevcutsa, muhtemelen tanınmayan bir sahnelemeyi veya çözülmemiş karşı aktarım sorunlarının varlığını gösterirler.

Bir hastanın gerçek kapasiteleri ve sınırlılıkları da saygıyı hak ediyor. Bu nedenle, terapistler ne teknikleri çok sık kullanarak (örneğin, “sorgulama” gibi hissettirecek kadar çok soru sorarak) ne de çok “derinlemesine” müdahale ederek (örneğin, hastayı tam olarak hazır olmadığı konuları keşfetmeye zorlayarak) hastalarını bunaltmazlar.  Hastalar, özellikle yeniyse veya regresyonu teşvik ediyorsa, çok fazla bilgiyi kavrayabilirler (Thomä & Kächele, 1992).

Açık olmak gerekirse, psikodinamik terapistler her zaman hastanın psikopatolojisine saygılı değildir. Açıkça hastanın bir parçası olsa da çıkarılmasını veya küçültülmesini istedikleri kısımdır. Sonuç olarak, terapistler aslında hastalarının isteklerine saygı duyarak onların patolojilerine saygısızlık edebilirler. Örneğin, “kısmi” dili kullanarak hastanın patolojisini ayrıştırmasına yardımcı olabilirler.

Yani bir terapist şöyle diyebilir: “Bir yanınız [yani sağlıksız, patolojik yanınız], bunun aptalca olacağını ve size zarar verebileceğini söylemenize rağmen X’i yapmak istiyor, ama başka bir yanınız [yani sağlıklı yanınız] A, B ve C’den ötürü bunu yapmamayı tercih ediyor.” Kısmi dil aynı zamanda “iyi bölme”yi (good split) geliştirmeye yardımcı olur (bkz. Bölüm 9) ve hastanın gözlemleyen ego (observing ego) kapasitelerini artırır.

Psikodinamik Süreci temsil Eden (Initiate The Psychodynamic Process)

Son olarak, iyi müdahaleler psikodinamik sürecin kendisini yansıtmayı amaçlar. Bölüm 3’te belirtildiği gibi, tedavinin birincil amacı hastaların artık buna ihtiyaç duymamasını sağlamaktır. Bu, kısmen psikodinamik prosedürleri öğrenmeleri ve terapistin belirli profesyonel yönlerini tanımaları yoluyla başarılır.¹¹ Bunu başarmanın en iyi yolu, tedaviyi devreye sokmaktır (yani, yaparak öğrenmek).

Bu süreç daha ilk seansta başlayabilir. Terapistler hastalarla etkileşim kurarken üstü kapalı olarak, merak etmenin ve kendine bakmanın yararlı olduğu mesajını verirler. İyi terapistler ayrıca, insan deneyimleri genellikle kafa karıştırıcı derecede karmaşık olsa da, biraz dürüst iç gözlemle potansiyel olarak anlaşılabilir olduklarına (yani, hızlı ve kolay yanıtlar her zaman gelmez) dair bir “his (vibe)” taşırlar. Gördüğümüz şeylerden her zaman hoşlanmayabileceğimiz için “dürüst” kısmı anahtardır. Daha somut bir düzeyde, terapistler iyi tekniğe bağlı kalarak psikodinamik süreci temsil edebilirler. Örneğin, soru sormanın daha iyi ve daha kötü yolları vardır (bkz. Bölüm 10). İyi terapist soruları (yani, düşünceli, ilgili ve tematik olarak bağlantılı olanlar) hastalara kendilerini nasıl sorgulayacaklarını öğretir. Bu, diğer müdahaleler için de geçerlidir (örn. yorumlama; bkz. Bölüm 13). Bu nedenle, genel olarak, tüm terapi süreci boyunca her küçük etkileşim, tedavinin başarılı bir şekilde çözülmesine katkıda bulunabilir.

SONUÇ

Özetle, etkili psikodinamik müdahaleler yapabilmek, çok fazla öngörü, duyarlılık ve uygulama gerektirir. Bu bölümde tartışılan 11 özellik kapsamlı bir liste değildir, ancak kısım II ve III’te açıklanan teknikleri formüle ederken yararlı kılavuzlar olarak hizmet edeceğini umuyorız. 7. Bölüm, psikodinamik müdahalelerin etkililiğini (veya etkisizliğini) yapıldıktan sonra değerlendirme yollarına odaklanacaktır.

NOTLAR

¹Fink’te çevrildiği gibi (2007, s. 88).

²Müdahale yeterliliğine karşı bağlılık konusunun daha geniş bir tartışması için bkz. Sharpless ve Barber (2009).

³Bunlara ilişkin örnekler için bkz. McWilliams (1999), Summers ve Barber (2010).

⁴Vaka formülasyonlarının, genel terapötik etkinliğimize katkıda bulunduğuna inanılmaktadır (Caspar, 2017).

⁵Mümkün olan her zaman bu tercih edilse de, bu veriler ampirik literatürlerden öğrenebileceğimiz şeylerle sınırlı olmak zorunda değildir.

⁶Gerçekliğin nesnelci ve göreceli olması meselesi ve psikolojinin bir “bilim” mi yoksa yoruma dayalı bir disiplin mi olduğu konuları, psikodinamik teknikler üzerine bir kitapta tartışılamayacak kadar geniş olduğundan, okuyucu, benim doğruluk terimlerini kullanımımı çok gerçekçi bir şekilde yorumlamamaya teşvik edilir. Bu konularda daha kapsamlı bir tartışma için bkz. Bernstein (1983), Grunbaum (1984), Habermas (1971), Messer, Sass ve Woolfolk (1988) ve Spence (1982).

⁷Müdahalelerin doğruluğunu tanımaya yönelik bazı yöntemler Bölüm 7’de açıklanmıştır.

⁸Bu özel tavsiye üzerine sahada devam eden bir tartışma var. Örneğin, Levy (1990) ve Yeomans ve diğerleri. (2015), deneme niteliğinde olan müdahalelere karşı tavsiyede bulunur.

⁹Çok fazla duygu, daha ağır hastalarda sağlıksız regresyonu teşvik edebilir.

¹⁰Aslında, terapist, hastaya bir kapı tokmağı hediyesi veya çıkış çizgisi vermenin eşdeğeridir (Gabbard 2010).

¹¹İkincisi hakkında ilginç bir çalışma için Geller ve Farber’e (1993) bakın.

Okuduğunuz metin, Psychodynamic Therapy Techniques: A Guide to Expressive and Supportive Interventions kitabının altıncı bölümünün çevirisidir.

Kaynak