Karşıaktarım (22. Bölüm)

İki kişi bir odada haftadan haftaya oturup birbirleriyle konuştuklarında, her ikisinin de birbirleri hakkında duyguları olur. Hastaların terapistleri hakkında duyguları olduğu gibi -ki buna aktarım deriz- terapistlerin de hastaları hakkında duyguları vardır; buna da karşıaktarım deriz. İlk dönem analistler terapistlerin hastaları hakkında hiçbir duygu taşımamaları gerektiğini düşünmüş olsalar da, artık biliyoruz ki karşıaktarım duygularımız, birçok açıdan psikodinamik psikoterapiyi yürütmemize yardımcı olabilir [37].

Karşıaktarım nedir?

12. Bölüm‘de tartışmaya başladığımız üzere, karşıaktarım terapistin hastaları hakkında sahip olduğu duyguların toplamıdır. Bunun içinde hem bilinçli hem de bilinçdışı duygular bulunur.

İki tür karşıaktarım duygusu vardır -bazıları hasta ile ilgilidir, bazıları ise bizimle ilgilidir. Bazen, hastalarımıza yönelik duygularımız, hastadan kaynaklanan belirli bir özellik ya da davranış tarafından bizde uyandırılır. İşte hasta ile ilgili karşıaktarım duygularına iki örnek:

Bu terapistlerin genel olarak öfkeli ya da kaygılı olmadığını, bu duyguların hastalardan kaynaklandığını görmek önemlidir. Ancak diğer bazı karşıaktarım duyguları terapistin kendi içinden doğar. Bunlar, hastayla ilgili bir şeyin terapiste kendi yaşamındaki bir şeyi -bir semptomu, travmatik bir durumu ya da bir ilişkiyi- hatırlatmasıyla ortaya çıkar. İşte bu tür karşıaktarıma örnekler:

Bu tür durumlarda, güçlü duygu terapistin yaşamındaki ya da içsel duygusal deneyimindeki bir şeyden kaynaklanır. Aradaki farkı anlamanın iyi bir yolu kendinize şunu sormaktır: Bu tepkiyi yalnızca bu hastaya mı veriyorum? Eğer öyleyse, duygum hastadan kaynaklanıyor olabilir. Yoksa bu tepkiyi birçok hastaya mı veriyorum? Eğer öyleyse, bu duygunun kaynağı bende olabilir.

Neden karşıaktarımla ilgileniyoruz?

Karşıaktarımımızı anlamak birçok nedenle önemlidir:

• Hastalarımızla çalışırken onlara karşı öfke, tahammülsüzlük, sevgi ya da sıkıntı gibi birçok duygu hissetmemiz kaçınılmazdır. Bu duyguların ve onların olası nedenlerinin farkında olmamız, onlarla bilinçdışı olarak eyleme geçme olasılığımızı azaltır. İki duruma bakalım:

Bu örnekler, karşıaktarımı kabul etmenin bu duygularla eyleme geçme olasılığımızı nasıl azalttığını ve onları hastayı anlamak ve terapötik süreci yürütmek için kullanabilme kapasitemizi nasıl artırdığını göstermektedir.

• Karşıaktarım duyguları, hastalarımızı teşhis etmemize, değerlendirmemize ve tedavi etmemize yardımcı olabilir: Hastalara karşı çok güçlü olumlu ya da olumsuz duygular hissetmek, bölme temelli savunmaların baskınlığını fark etmemize yardımcı olabilir. Seanslar sırasında hastalara yönelik duygularımızı anlamak, hastalarımızın işleyişinin birçok yönünü -savunmalarını ve başkalarıyla ilişki kurma biçimlerini de içerecek şekilde- fark etmemize katkıda bulunabilir. Bunu aşağıda daha ayrıntılı olarak tartışacağız.

• Karşıaktarım duyguları, seans sırasında neyin önemli olduğunu fark etmemize yardımcı olarak müdahalelerimizi anbean yönlendirmemize katkıda bulunabilir: Yansıtma üzerine olan bölümümüzde tartıştığımız gibi, karşıaktarımımızı anlamak, ne zaman ve nasıl müdahale edileceğini anlamanın en iyi yollarından biri olabilir. Bunu aşağıda daha ayrıntılı olarak tartışacağız.

• Karşıaktarım, farklı hastalarla çalışırken kendimiz hakkında daha fazla şey öğrenmemize de yardımcı olabilir: Bir hasta yeme bozukluğu yaşadığını açıkladığında siz her zaman umutsuz mu hissediyorsunuz? Madde kötüye kullanımı sorunu olan hastalarla konuşurken depresif hissetmeye mi eğilimlisiniz? İlaç kullanan hastaları görmeyi korkuyla ı bekliyorsunuz? Hastalarınıza verdiğiniz tepkileri kabul etmek, bir terapist olarak kendinizi anlamanıza ve kimi zaman da en çok keyif aldığınız işi yapmanızı sağlayacak mesleki kararlar almanıza yardımcı olacaktır.

Karşıaktarıma sahip olmak kötü müdür?

Daha önce belirttiğimiz gibi, karşıaktarım bir zamanlar tedaviye engel olan ve ortadan kaldırılması gereken bir şey olarak düşünülüyordu. Artık bunun doğru olduğuna inanmıyoruz ve karşıaktarımın hastalarla çalışmamızda yararlı bir unsur olduğunu kabul ediyoruz. Karşıaktarım, yalnızca terapist tarafından fark edilmediğinde ya da terapi çerçevesini ihlal edecek biçimlerde eyleme döküldüğünde tedaviye zarar vericidir. Bu konu, çerçevenin belirlenmesiyle ilgili bölümde (Bölüm 8) ele alınmaktadır.

Karşıaktarım türleri

Bir tedavi sürecinde, hastayla empati kurmak ya da onunla özdeşleşmek yaygın bir durumdur. Buna uyumlu karşıaktarım (concordant countertransference) denir. İşte bir örnek:

Başka zamanlarda ise özdeşim kurduğunuz kişi, hastanızın hâlihazırda ilişki içinde olduğu (ya da geçmişte ilişki kurduğu) kişiler olabilir. Buna tamamlayıcı karşıaktarım (complementary countertransference) denir.

Hem uyumlu hem de tamamlayıcı karşıaktarımlar, hastalarımız ve onların diğer insanlarla olan ilişkileri hakkında bilgi edinmemize yardımcı olabilir [38].

Teknik

Dinleme

Karşıaktarım yaşadığınızı nasıl anlarsınız? Bunu çözümlemenin bazı yolları şunlardır:

• Hastaya karşı nasıl hissettiğinizi düşünün: Yeni başlayan terapist için, hastaya yönelik duygularını tanımayı öğrenmek çoğu zaman zaman alır. Başlangıç olarak kendinize “Bu hasta hakkında nasıl hissediyorum?” diye sorma alışkanlığı geliştirin. Bunu seans sonrasında ya da günün ilerleyen saatlerinde yapabilirsiniz. Bu soruyu hem genel bir biçimde hem de seanslar sırasında belirli anlara verdiğiniz tepkiler bağlamında kendinize sorun. Çoğu zaman bu düşünceler zihninize rastlantısal olarak girecektir ve böyle olduğunda, onlara dikkat etmeli ve onları daha kesin biçimde tanımlamaya başlamalısınız.

Karşıaktarımınızı anlamanın bir yolu olarak hastanız hakkında bir başkasıyla konuşmak yararlı olabilir. Birçok psikodinamik psikoterapist, olası tanımlayıcı verileri çıkartarak bir vakayı bir meslektaşıyla tartışır. Bu, bir konsültasyon süreci içinde, devam eden bir süpervizyon ilişkisi kapsamında ya da informal olarak gerçekleşebilir.

• Hastayla ilişkiniz bağlamında davranışınızı düşünün: Hastaya yönelik duygularınızı keşfetmenin yanı sıra, seans öncesinde, sırasında ve seanslar arasında hasta ile ilgili davranışlarınızı da düşünebilirsiniz. Kendinizi seans dışında hasta ile ilgili zihinsel olarak meşgul bulduğunuzda, hasta ile ilişkiniz nedeniyle farklı davrandığınızda ya da seans sırasında alışılmadık biçimde davrandığınızda, bu davranışların olası nedenleri üzerine düşünmelisiniz. Buna bazı örnekler şunlardır:
  • hastayla görüşeceğinizde belirli bir şekilde giyinmek
  • alışılmış terapi tekniğinizden sapmak (örneğin daha az ya da daha çok konuşmak)
  • hastanızla ilgili rüya görmek
  • bir hastayı görmeden önce yoğun bir duygu (örneğin anksiyete) hissetmek
  • bir hasta ile ilgili olarak çerçevenin bazı yönlerini değiştirmek -örneğin bir tatilden bahsetmeyi unutmak ya da kaçırılan bir seans için ücret almamak

Karşıaktarımın bir diğer yaygın örneği, hastanın tedaviyi bırakacağına dair yaşanan anksiyetedir. Bu duygular bazen, terapistin hastaların aktarımda kendisine kızgın olduklarını belirtmesini ya da iptal politikasını uygulamasını engelleyebilir. Bu durum, hastanın olumsuz aktarımı keşfetme fırsatını sınırlar; oysa olumsuz aktarım, birlikte çalışmanızda potansiyel olarak üretken bir alandır. Terapistler, özellikle de gerçekten ders kredisi ya da seans saatlerini doldurmak için hastaya ihtiyaç duyuyorlarsa, bu anksiyeteye karşı daha kırılgan hale gelirler.

• Hastalara karşı hissettikleriniz ile onların diğer ilişkilerinde yaşadıklarını tarif etme biçimleri arasındaki benzerliklere kulak verin:
  Bazen, hastanın kendisinde ya da başka bir ilişkide tarif ettiği bir duygu kümesiyle özdeşim kurduğunuzu fark edebilirsiniz.

Bu ani karşıaktarım tepkisini fark etmenize izin verirseniz, bu mutlaka hastayı anlamanıza yardımcı olacaktır. Örneğin, belki de hasta sizden bakım alabilmesinin tek yolunun, sizde bu suçluluk tepkisini uyandırmak olduğunu düşündüğü için bu tepkiyi size aşılamıştır.

Düşünme

Bir duygu ya da davranışı karşıaktarım tepkisi olarak tanımladıktan sonra, bir sonraki adım bu duyguların doğası üzerine düşünmek, yani onların tedaviyi derinleştirmek için nasıl ve ne ölçüde kullanılabileceğini anlamaktır. Bu süreçte kendinize şu soruları sorabilirsiniz:

• Karşıaktarımım bana, hastanın hissettiği bir duygulanım hakkında bilgi veriyor mu? Şöyle bir hisse kapılabilirsiniz:
  • hasta bunu bilinçli olarak hissediyor olabilir (uyumlu)
  • hasta bunu bastırıyor olabilir (uyumlu)
  • hastanın yaşamındaki biri bunu hastaya karşı hissediyor olabilir (tamamlayıcı).

• Karşıaktarımım, şu ana kadar farkında olmadığım bir direnç ile mi ilişkili? Örneğin, hasta konuşmaya devam ediyor olabilir, ancak sizin bir seansta hissettiğiniz sıkıntı ya da dikkatinizin dağılması, hastanın bir şeyden kaçındığını size gösterebilir.

• Karşıaktarımım kendi geçmişimle ya da duygusal deneyimimle mi ilişkili? Eğer öyleyse, bu durum hâlâ terapinin yukarıda belirtilen yönlerinden biriyle bağlantılı mı, yoksa terapiyle ilgisiz mi?

Karşıaktarım, ne zaman ve nasıl müdahale edeceğimize karar vermemize yardımcı olur – “Karşıaktarıma dikkat et” (Bölüm 17), seçme ilkelerinden biridir; çünkü hastalara yönelik duygularımızı anlamak, ne zaman ve nasıl müdahale edeceğimize karar vermemize yardımcı olan en iyi araçlardan biridir. Özellikle bir direnç işlediğinde, hastanın ne hissettiğini ondan çok önce bilebiliriz. Bizim anksiyete düzeyimiz, hastalarımızın altta yatan bilinçdışı duygulanımını ya da terapötik ittifakın kırılganlığını işaret edebilir. Örneğin:

Burada terapistin karşıaktarımı, hastanın anksiyetesini, o bilinçli olarak ifade etmesinden önce yakalamıştır. Bu durum, terapistin yüzeyde neyin bulunduğuna ve nasıl ve ne zaman müdahale edeceğine karar vermesine yardımcı olmuştur.

Yorumlama

Hastaya karşıaktarımınızı hiç söyler misiniz?

Genel olarak, karşıaktarımımızı doğrudan hastayla paylaşmayız. Bunun yerine, onu hangi konunun duygulanım açısından en yoğun ve yorumlamaya hazır olduğunu anlamak için kullanırız. Kişisel öfke, tahammülsüzlük ya da sevgi duygularımız, en iyi şekilde kendi düşünme sürecimize ve süpervizörlerle yaptığımız tartışmalara bırakılır. Bununla birlikte, bazen hastalara nasıl hissettiğimizi söylediğimiz durumlar da olur. İşte bu durumlardan bazıları:

• Toplumsal olarak uygun bir ipucuna yanıt olarak: Hastalarımızın yaşamında önemli şeyler olduğunda -örneğin bir aile üyesinin ölümü, bir çocuğun mezuniyeti ya da yeni bir bebeğin doğumu gibi- biz de karşılık veririz. “Çok üzüldüm” ya da “Tebrik ederim” demek gayet uygundur -hatta bunu yapmazsak, hastalarımız bunu garip bulabilir. Bu tür bir yanıt, çoğu zaman terapötik ittifakın sürdürülmesi için kritik öneme sahiptir. Destekleyici bir modda müdahale bununla sınırlı kalabilir; açığa çıkarıcı bir çalışmada ise, eninde sonunda hastanın bu müdahaleyle ilgili duygularını anlamak isteriz.

• Güçlü bir görüşe sahip olduğumuzda: “Depresyonunuzdan endişeliyim ve ilaç için bir konsültasyon almanız gerektiğini düşünüyorum” ya da “Güvenliğiniz konusunda kaygılıyım -eşinizi arayarak sizinle birlikte kalabildiğinden emin olmak istiyorum” ifadelerinin her ikisi de, hastaya yönelik sahip olduğunuz duyguları iletir. Bu tür açıklamalar, en uygun tedaviyi sağlamanın ayrılmaz bir parçasıdır.

• Bastırılmış bir duygulanımı aydınlatmaya yardımcı olmak için: Dikkatle kullanıldığında, terapistin duygulanımını açıklaması, hastanın bastırılmış hislerle bağlantı kurmasına yardımcı olabilir. Örneğin, hastasına “İlginç -iki hafta içinde baro sınavınız var ve ben bundan sizden daha fazla kaygılıymışım gibi görünüyorum- siz bunu nasıl yorumluyorsunuz?” diyen bir terapist, hastanın bilinçdışı olarak kendisine aktardığı duygulara sahip olduğunu anlamasına yardımcı olmaktadır.

Hastalardan duygularınızı hayal etmelerini istemek

Hastalar, davranışlarının başkalarını nasıl etkilediklerini, bizi nasıl etkilediklerini hayal etmeye çalışarak sıklıkla öğrenebilirler [39, 40]. Örneğin, seansları atlayan, geç kalan fakat asla aramayan bir hastaya, şöyle bir şey sorarak bu davranışlarının üzerimizdeki duygusal etkilerini hayal etmesini teşvik edebiliriz: Seansa gelmediğinizde ya da beni aramadığınızda ne hissetmiş olabileceğimi hayal ediyorsunuz?

Hastanın karşıaktarıma dair deneyimini doğrulamak

Bazen bir hasta, bize yönelik ne hissettiğimizi sezebilir. Şöyle diyebilir: “Biliyorum bana kızgınsınız, inkâr etmeyin.” Açığa çıkarıcı bir modda, süreci sürdürürken bunu genel bir biçimde doğrulamaya çalışırız -örneğin şöyle diyebilirsiniz: “Diyelim ki haklısınız -bunun hakkında ne düşünüyorsunuz?” Destekleyici bir modda ise, bu bilgiyi kişinin başkaları üzerindeki etkisini öğretmek için kullanmayı deneyebilirsiniz: “Beni size kızgın hissettirmeye çalıştığınızı anladığınız anlaşılıyor. Bunun başkalarıyla da olup olmadığını merak ediyorum?”

Karşıaktarım, destekleyici ya da açığa çıkarıcı yaklaşımlardan hangisini seçeceğimizi de bilgilendirebilir

“Karşıaktarıma dikkat etmek” (Bölüm 17), yalnızca ne zaman ve nasıl müdahale edeceğimizi bilmemize yardımcı olmakla kalmaz, aynı zamanda herhangi bir anda temel, destekleyici ya da açığa çıkarıcı bir müdahalenin hangisinin en etkili olacağını seçmemize de yardımcı olur. Örneğin:

Böylece karşıaktarım, terapistin başlangıçta onun taleplerine destekleyici bir yaklaşım seçmesini sağlamış; karşıaktarımındaki değişim ise, hastanın daha açığa çıkarıcı bir müdahaleyi tolere edebileceğinin sinyalini vermiştir.

Özet

Artık psikodinamik terapinin temel unsurlarını -duygulanım, serbest çağrışım, direnç, aktarım ve karşıaktarım- gözden geçirdiğimize göre, bilinçdışı çatışma ve fanteziye nasıl yaklaşacağımızı anlamak için bu unsurları birleştirmeye hazırız.

Bilinçdışı Çatışma ve Savunma (23. Bölüm)