Kategori: Contemporary Psychodynamic Psychotherapy

Guy Diamond, Syreeta Mason ve Suzanne Levy

Bağlanma Temelli Aile Terapisi (BTAT) (Diamond, Diamond ve Levy, 2014), aile içindeki kişilerarası kopuklukları onarmayı ve güvene dayalı, duygusal olarak koruyucu ebeveyn-çocuk ilişkilerini yeniden inşa etmeyi amaçlayan güven temelli, duygu odaklı ve ampirik destekli bir tedavidir. BTAT, ailenin duygu düzenleme, organizasyon ve problem çözme kapasitesini geliştirir. Bu durum, aile bağlarını güçlendirir ve depresyon, intihar düşünceleri ve diğer riskli davranışlara karşı tampon görevi görebilir (Restifo ve Bögels, 2009). BTAT modeli, vaka kavramsallaştırması ve müdahaleyi yönlendirmek için bağlanmayı (Bowlby, 1988) merkezi bir organizasyon teorisi olarak kullanır. Bununla birlikte, BTAT’nin kökleri, yapısal aile terapisi (Minuchin, 1974), çok boyutlu aile terapisi (Liddle ve ark., 2001), duygu odaklı terapi (Greenberg, 2011; Johnson, 2004) ve bağlamsal aile terapisi (Boszormenyi-Nagy ve Krasner, 1986) gibi yaklaşımlara dayanır. BTAT kılavuzu, süreç ve kişilerarası odaklı olup, aynı zamanda 12 ila 16 haftalık bir zaman diliminde derinlemesine terapiyi nasıl kolaylaştıracağını gösteren bir yapı ve yol haritası sunar. Model, kritik tedavi mekanizmalarına odaklanan beş ayrı ancak birbiriyle bağlantılı tedavi görevi ile ilerler. Bu görevler, aileye bağlanma kopukluklarını onarma ve güven ile güvenliği artırmaya yönelik rehberlik sağlamak için tasarlanmıştır.

Teori

Son 60 yılda ailelerle çalışma alanında kavramsallaştırma, değişim teorisi ve tedavi yaklaşımlarında önemli değişimler olmuştur. 1950’lerde bazı psikanalitik terapistler, hastanede iyileşen şizofreni hastalarının evlerine döndüklerinde kısa sürede yeniden nüks ettiklerini fark ettiler. Bu olguyu anlamaya yardımcı olacak psikodinamik ve davranışsal süreçlerin ötesine geçen teoriler arayan birçok yenilikçi öncü, genel sistemler ve sibernetik teoriye yöneldi. Bu iki model, bireyler arasındaki etkileşimin insanların düşünme, hissetme ve davranış biçimlerini nasıl yönlendirebileceğini öne sürerek terapi hakkındaki fikirleri önemli ölçüde değiştirdi. Bu çerçeve, terapistleri aile üyelerini tedavi odasına getirerek onların etkileşim ve iletişim biçimlerini değiştirmeye teşvik etti. Yenilikçi ve çığır açıcı olsa da bu yaklaşım, içsel psikolojik yaşamı (duygular, bilişler ve kişilerarası ihtiyaçlar) göz ardı ederek davranışa odaklanan daha radikal bir yapıcı perspektife yol açtı. Buna tepki olarak, 1990’larda öyküsel terapi ortaya çıktı ve terapistlere bilişlere (anlatılar veya şemalar) yeniden odaklanmaları konusunda yardımcı oldu. Ancak bu, etkileşimlere olan ilgiyi azaltırken içsel psikolojik işleme olan ilgiyi artırdı. Bazıları, öyküsel terapinin çok fazla içsel veriye (örneğin bilişsel) odaklandığını ve etkileşimsel boyutu gözden kaçırdığını öne sürdü (Minuchin, 1998). Bowlby’nin bağlanma teorisi, psikodinamik teoriler ile aile sistemleri/öyküsel yaklaşımlar arasında bir köprü sundu.

Bağlanma teorisi, ebeveynlerini duyarlı, ilgili ve ulaşılabilir olarak deneyimleyen çocukların ilişki güvenliğine dair bir inanç geliştirdiğini öne sürer. Bu çocuklar, dünyanın güvenli bir yer olduğunu ve sevgiye ve korunmaya layık olduklarını hissederler. Bu güvenli ve destekleyici ebeveyn ilişkileri, çocukların gelecekteki ilişkilerden ne beklediklerine dair içselleştirilmiş modellere dönüşür. Çocuklar duyarlı bir ebeveynlik almadıklarında, incinmekten veya hayal kırıklığına uğramaktan korunmak için savunma stratejileri geliştirirler. Bazı çocuklar, yaşamın stresleriyle başa çıkmak için ebeveynlerine güvenmeyi veya onlardan bir şeyler beklemeyi bıraktıkları kaçıngan bağlanma stili geliştirir. Diğerleri ise sürekli ebeveynlerinin dikkatini aradıkları ve aynı anda reddedilmekten korktukları takıntılı bir stil geliştirir. Bowlby, bu olumsuz ilişkisel deneyimlerin çocukların kendilik (örn., “Sevilmeye layık değilim”) ve ötekiler (örn., “Kimseye güvenemem”) hakkındaki içsel çalışma modellerini şekillendirdiğine inanıyordu.

Bağlanma güvenliği ayrıca duygu düzenleme ve öz-refleksiyon becerilerinin öğrenilmesini de etkiler. Güvenli bağlanmaya sahip çocuklar, korku hissettiklerinde ebeveynlerine teselli ve rahatlama için yönelirler. Zamanla, bir ebeveynin çocuğun korkularını azaltmasına tekrar tekrar yardımcı olduğu bu deneyimler bir öz-düzenleme becerisi olarak içselleşir. Benzer şekilde, güvenli bağlanan çocuklar, kendilerini koruma baskısı hissetmeden öz-refleksiyon yapma ve başkalarının ihtiyaçlarını düşünme konusunda psikolojik özgürlüğe sahiptir. Onlar, hayal kırıklığı yaratan veya istismarcı ilişkilerden korunmaya yönelik bir savunmaya ihtiyaç duymazlar. Bunun yerine, “epistemik alan” ve savunmasız duyguları ile rahatsız edici düşünceleri ve anıları üzerine düşünmek ve tolere etmek için güvenli bir ortamları vardır (Kobak ve Cole, 1994). Bu durum, reflektif fonksiyonu geliştirir ve çocukların (ve ardından yetişkinlerin) diğer insanların bakış açılarını, perspektiflerini veya içsel deneyimlerini düşünmelerine olanak tanır (Slade, 2005). Bu bağlamda Bowlby’ye göre, güven temelli aile ilişkileri, çocukların temel ilişkisel ve psikolojik becerileri öğrendikleri bir ortam haline gelir.

Bu şekilde bağlanma çerçevesi, psikodinamik ve aile sistemleri terapileri arasındaki paradigma çatışmasını çözümler. Bağlanma teorisi, psikolojik ve etkileşimsel yaşamı açıklayan bir işlem süreç modeli sunar. Çocukların psikolojik ihtiyaçları vardır ve ebeveynlerin bu ihtiyaçlara nasıl yanıt verdiği, çocukların içsel modellerini şekillendirir. Bu bağlanma anlatısı, çocukların ebeveynleriyle nasıl etkileşime girdiğini belirler. Bowlby’ye göre, içsel modellerin etkileşim deneyimini şekillendirmesi ve etkileşim örüntülerinin içsel modelleri şekillendirmesi yaşam boyu devam eden bir süreçtir. Ancak bu işlem süreci, aynı zamanda kuşaklar arası bir miras tarafından da etkilenir. Ebeveynlerin kendi bağlanma geçmişleri ve içsel çalışma modelleri ebeveynlik stillerini belirler (örn., “Ben ebeveyn bakımı almadan büyüdüm, neden çocuğum bu kadar talepkar ve muhtaç?”). Bu şekilde, ebeveyn ile çocuk arasındaki ilişkisel etkileşim bir bağlanma stili oluşturur ve bu bağlanma stili bir sonraki kuşakta bir ebeveynlik tarzı olarak kendini gösterir.

Bu geçişsel bakış açısının psikoterapötik değişim açısından ilginç sonuçları vardır. Eğer ilişkisel deneyimler içsel çalışma modelini şekillendiriyorsa, ilişkisel deneyimlerdeki bir iyileşme (örn., ebeveynlik) içsel çalışma modelini yeniden düzenleyebilir mi? Bakım verenin davranışları iyileştiğinde, çocuklar (her yaşta) daha tatmin edici ve sağlıklı ilişkilere dair yeni beklentiler geliştirebilir mi? (örn., “Belki de annem, ona ihtiyacım olduğunda yanımda olabilir.”).

Bireysel psikoterapi modelleri bu inancı taşımak zorundadır. Terapist ile danışan arasındaki terapötik ilişki, danışanların kendilerini güvende hissederek öz-refleksiyon yapmalarına ve savunmasız duygulara tahammül etmelerine olanak tanıyan güvenli bir temel sunar. Terapistin desteğiyle danışanlar, güvensiz bağlanma deneyimlerinden kaynaklanan psikolojik düğümleri çözmeye başlar. Danışanlar terapiye genellikle “Annemden nefret ediyorum. O tam bir cadıydı ve onu bir daha asla görmek istemiyorum.” gibi ifadelerle gelirler. Ancak terapi sürecinde bu deneyimleri yeniden ele aldıkça, hem kendi hem de başkalarının yaşantılarını ve motivasyonlarını daha iyi anlamaya başlarlar. Bu süreçte, anlatıları, şemaları ve içsel çalışma modelleri değişmeye başlar. Yeni anlatı şu şekilde dönüşebilir: “Annem zor bir hayat yaşadı. Onu seven biri hiç olmadı ve beni nasıl seveceğini hiç bilemedi. Onu affettim ama ona bir daha güvenebilir miyim bilmiyorum.” Terapötik süreç, danışanın geçmiş bağlanma travmalarını ele almasına veya bunlarla yüzleşmesine yardımcı olarak “kazanılmış güvenlik” geliştirmesine katkı sağlar (Roisman, Padrón, Sroufe ve Egeland, 2002).

BTAT’de benzer bir süreci hedefliyoruz. Ergenlerle yapılan bireysel seanslarda, danışanların keşfetmedikleri veya kaçındıkları kendine zarar verici bağlanma anlatılarını ve buna eşlik eden savunmasız duyguları anlamalarına yardımcı oluyoruz. Danışanların bağlanma geçmişlerini daha bütünlüklü bir şekilde kavrayabilecekleri güvenli bir ilişkisel bağlam sağlıyoruz. Bireysel terapide terapist genellikle “iyi ebeveyn” rolünü üstlenirken, BTAT’de terapist bir geçiş nesnesi işlevi görür. Ergenle yapılan bireysel seanslar kendi başlarına terapötik etki yaratırken, aynı zamanda ergeni ebeveynleriyle doğrudan yapacağı konuşmalara hazırlamak için de kullanılır. Ancak bu konuşmalar gerçekleşmeden önce, ebeveynlerle birkaç seans gerçekleştiririz. Bu süreçte, onların kendi bağlanma yaralarını anlamalarına yardımcı olur ve böylece bağlanma başarısızlıklarının nesiller boyu aktarılmasını önlemeyi hedefleriz (bkz. Görev III). Daha sonra aileyi bir araya getirerek, geçmişte ve şu anda yaşanan bağlanma kopukluklarına dair özel konuşmalar yaparız (örn., “Boşanma sonrası beni terk ettin!”). Bu süreçte, ergen savunmasız anılarını ve duygularını ifade eder, ebeveynler ise empati ve destek sunar. BTAT terapistleri, ergen danışanlar için, kendilerini ihmal eden ebeveynden aldıkları onayın, terapistten gelen onay ve empatiden daha derin bir varoluşsal etkiye sahip olacağını varsayar. Bu düzeltici bağlanma konuşmaları, güvensiz bağlanma anlatılarının daha tutarlı hale gelmesini sağlar ve daha güvenli bir aile ortamının yeniden kurulmasına yardımcı olur.

Tedavi Süreci

BTAT, karmaşık, kişilerarası, süreç odaklı ve travmaya yönelik bir terapiye yapı kazandırır. Bu yapı, terapistlerin bağlanma ihtiyaçlarına odaklanmasını sağlar ve terapinin sistematik ve zamanında ilerlemesine yardımcı olur. Tedavi, 12 ila 16 haftalık bir formatta test edilmiş ve başarılı bulunmuştur. Ancak, bu yapılandırmaya rağmen, müdahale süreci terapistin kişisel varlığını (Aponte ve Kissel, 2016) yoğun bir şekilde kullanmasını gerektirir. Terapide ortaya çıkan derin kişilerarası karşılaşmaları kolaylaştırmak için terapistin aktif katılımı kritik öneme sahiptir. Bu bağlamda, terapi kılavuzu bir müfredattan ziyade ilkelere dayalıdır. Tedavinin beş farklı tedavi görevi etrafında organize edilmesi—terapötik hedeflere yönelik belirli prosedürler, süreçler ve amaçlar—modelin en önemli katkılarından biri olabilir.

İlişkisel yeniden çerçeveleme görevi (görev I, ilk seans), ailenin odağını ergenin davranışlarını “düzeltmekten” aile ilişkilerini iyileştirmeye kaydırarak tedavinin temelini oluşturur. Öncelikle, sunulan sorunun ve geçmişin değerlendirilmesi yapılır. Ardından terapist, görüşmenin odağını danışanın semptomlarından aile ilişkilerine yönlendirir. Ebeveynlerin ergen için bir kaynak olmasını engelleyen nedir? Ergenin korunma ihtiyacı neden devre dışı kalmıştır? Bu kopuklukların sonuçlarını (örneğin, ergenin yalnızlığı veya izolasyonu, ebeveynin ilişkinin bozulmasına dair pişmanlığı) kullanarak bakım verme ve bağlanma içgüdülerini harekete geçiririz. Bu duygusal yumuşama anında, terapist güven ve yakınlığı yeniden inşa etmeyi terapinin ilk hedefi olarak sunar.

Ergenle ittifak kurma görevi (Görev II, iki ila dört seans), ergenle bireysel olarak yürütülür. Terapist, öncelikle ergenle güvene dayalı bir bağ kurmaya odaklanırken, danışanın depresyon geçmişini ve intihar anlatısını anlamaya çalışır. Daha sonra terapist, bağlanma anlatısına yönelir (örneğin, ebeveyn-er­gen ilişkisindeki kopuklukları anlamak). Ergen, bu iki anlatıyı ve bunların birbirlerini nasıl şekillendirdiklerini daha tutarlı bir şekilde kavramaya başladıkça, terapist, ebeveynleriyle bu konuları ele alabilirse depresyonunun hafifleyebileceğini öne sürer. Ergen bu tedavi hedefine katıldığında, terapist onu bu ortak görüşmelere hazırlamaya başlar.

Bağlanma anlatısını keşfetmek, ergenle ittifak kurma görevinin temel mekanizmasını oluşturur. Bu anlatı, ergenin kendisine ve diğerlerine dair içsel çalışma modeline açılan bir pencere işlevi görür. Bu süreci geliştirmek için terapistler, bağlanma ilişkisinde kopmaya neden olan yaraları veya travmaları belirler. Terapistler, bu acı verici anıları, düşünceleri ve duyguları daha fazla farkındalık düzeyine taşır ve böylece onların işlenmesini ve yeniden şekillendirilmesini mümkün kılar. Bu işleme süreci, savunma mekanizmalarını anlamayı ve ele almayı, güvensiz bağlanma örüntülerine dair açıklamalar veya yorumlar sunmayı, travmatik olayları detaylandırmayı ve bağlanma yaralanmalarına eşlik eden temel duyguları ve inançları ele almayı içerebilir. Terapötik ilişki, ergenlerin acı verici yaşam deneyimlerini daha derinlemesine düşünmeleri ve hassas duygularını daha fazla fark etmeleri ve tolere etmeleri için güvenli bir zemin oluşturur. Bu bireysel seanslarda terapistler, parçalı ve tutarsız bir bağlanma anlatısını daha tutarlı hale getirmeye çalışır.

İdeal olarak, ebeveynle ittifak kurma görevi (Görev III, iki ila üç seans), ergenle ittifak kurma göreviyle eş zamanlı olarak yürütülür. Terapist, ebeveyn(ler) ile görüşmelere genellikle ebeveynlerin mevcut stres faktörlerini ve bunların ebeveynlik tarzlarına olan etkilerini keşfetmekle başlar. Terapistin empati ve anlayış göstermesi, ebeveynlerin suçlanma korkusunu ve ebeveynlikteki hatalarına dair suçluluk duygularını azaltır. Ardından, terapist ve ebeveynler, ebeveynlerin kendi bağlanma hayal kırıklıkları geçmişini inceler. Bu konuşma, ebeveynlerin çocukluk dönemlerindeki bağlanma hayal kırıklıklarını hatırlamalarına ve bu deneyimlerin ebeveynlik tarzlarını nasıl şekillendirdiğini keşfetmelerine yardımcı olur. Daha iyi bir ebeveyn olma motivasyonu ortaya çıktığında, terapist ebeveynlere daha fazla bağlanma odaklı ve duygu temelli ebeveynlik becerileri öğretir.

Görev III’ün merkezi mekanizmasının ebeveynlerin reflektif fonksiyonunu arttırdığı söylenebilir. Reflektif fonksiyon, bireyin kendi ve diğerlerinin düşüncelerini, duygularını, davranışlarını ve niyetlerini anlama kapasitesidir (Fonagy, Steele, Steele, Moran ve Higgitt, 1991). Terapist, ebeveynlerin önce kendi bağlanma travmalarını düşünmelerine yardımcı olarak süreci başlatır. Ebeveynler, güvenli bir terapi ortamında çocukluk dönemlerindeki hayal kırıklıklarını keşfetmeye, hatırlamaya ve bu duygularını hissetmeye davet edilir. Bir yandan, terapist ebeveynlerin kendi geçmişlerine empatiyle yaklaşmalarını ve unutmaya ya da bastırmaya çalıştıkları anıları kabul etmelerini teşvik eder. Bu anılar ve duygular, kendini yansıtma becerisini geliştirmek ve ebeveynlerin çocuklarına yönelik empatik uyumlarını artırmak için gereklidir. Öte yandan, çözümlenmemiş çocukluk çatışmalarının mevcut ebeveyn-çocuk ilişkisinde tekrarlandığı görülmektedir (Fraiberg, Adelson & Shapiro, 1975). Ebeveynler, bu hassas ve kendini yansıtıcı alan içindeyken, terapist onların bu nesiller arası tekrar eden örüntülerin farkına varmalarına yardımcı olur (örneğin, “Babamın bana davrandığı gibi ben de çocuğuma davranıyorum”). Terapist, ebeveynlerin suçluluk ve umutsuzluk içinde kaybolmalarına izin vermek yerine onlara umut ve destek sunar. (örneğin, “Seni terk edilme mirasını kırman konusunda destekleyebilirim. Kendi annenden göremediğin sevgiyi kızına vermen için sana yardımcı olabilirim. Bu ilgini çeker mi?”). Böylece, terapist reflektif fonksiyonları artırarak ebeveynlerde davranış değişikliğini teşvik eder.

Bağlanma görevi (Görev IV), ebeveynler ve ergen arasında düzeltici bir bağlanma deneyimi oluşturmayı amaçlar. Vakanın karmaşıklığına bağlı olarak genellikle bir ila dört seans sürer. Bu görev, ergenin ebeveynlerine daha önce dile getirilmemiş incinme, öfke veya acıyı açmasıyla başlar. Bu kopukluklar; ihanet, istismar, terk edilme, ihmal veya reddedilme ile ilgili duyguları ve deneyimleri içerebilir. Ebeveynler empati ve merakla yanıt verdiğinde, ergen kendini daha özgür hisseder ve duygularını daha rahat keşfetmeye başlar. Seansların bir noktasında, ebeveynler genellikle pişmanlık ve özür ifade eder. Bu kopuklukların birçoğu karmaşık olup kolayca çözülemese de bunları açıkça konuşabilme özgürlüğü güven oluşturmaya, gerginliği azaltmaya ve duygu düzenlemeyi iyileştirmeye yardımcı olur. Ergen, “Belki de ebeveynlerime yardım için dönebilirim.” diye düşünmeye başlar.

Düzeltici bağlanma deneyimi, Görev IV’ün temel değişim mekanizmasını oluşturur. Bu, ergenin savunmasız duygularını ve ihtiyaçlarını ebeveynleriyle paylaşmasını ve ebeveynlerin de erişilebilirlik, dikkat ve empatik uyumla yanıt vermesini içerir. Aile, bunu sadece konuşmakla kalmaz, terapötik ortamda bizzat deneyimler. Bu deneyimsel öğrenme süreci gestalt veya maruz bırakma terapisine benzer (Foa, Keane, Friedman ve Cohen, 2008; Greenberg, 2011). Bu bağlamda, Görev II ve III kendi başlarına terapötik olsalar da Görev IV ilişkinin güvenli bir temel olarak yeniden yapılandırılmasını doğrulayan bir deneyim sunarak bu süreci pekiştirir.

Bu terapötik süreci karakterize eden birkaç özellik vardır. İlk olarak, konuşma öncelikle ergen ve ebeveynleri arasında gerçekleşir. Terapist, gerektiğinde devreye girerek diyaloğun yönlendirilmesine yardımcı olur. İkinci olarak, odak noktası davranışsal problemler değil, temel bağlanma kopukluklarıdır. Üçüncü olarak, ergen, başlangıçta haklı ve ifade edilmemiş bir öfkeyle konuşmaya başlayabilir; çünkü depresif ergenlerin çoğu içinde bastırılmış öfke taşır. Ancak, bu konuşmayı sürdürebilmek için duyguların zamanla daha savunmasız hale gelmesi gerekir (örneğin; üzüntü, özlem, reddedilme hissi vb.). Son olarak, terapist bu konuşmayı mümkün olduğunca uzun sürdürmelidir. Ebeveynin reddetmesi ve ergenin içe çekilmesi gibi varsayılan beklentileri değiştirebilmek için ailenin güvenli bir bağlanma ortamını deneyimleyebileceği sürekli ve yeni bir etkileşim sürecine ihtiyacı vardır.

Son görev olan otonomiyi teşvik eden görev (Görev V), odak noktasını bağlanmadan özerkliğe kaydırır. Depresyon, bir ergenin akademik, sosyal ve gelişimsel yaşamını ciddi şekilde etkileyebilir. Görev IV seansları aracılığıyla aile içindeki güven yeniden inşa edilmeye başlandıktan sonra ergenin hayatını tekrar toparlamasına yardımcı oluruz. Bu sürecin bir kısmı davranışsal aktivasyon içerir. Bu yaklaşım, ergenin kaçınma ve izolasyonunu azaltmayı ve onun ruh halini iyileştiren aktivitelere katılımını artırmayı hedefler. Diğer bir kısmı ise hedefe yönelik ortaklık ilişkisini teşvik etmeye yöneliktir. Burada, ergen, ebeveyniyle güvenli bir ilişkiyi sürdürmek konusunda sorumluluk almayı öğrenir. Ayrıca, bu görev kapsamında ergenin kimlik gelişimi ile ilgili aile içi konuşmalar yapılır. Bu konuşmalar; sosyal destekler, ilişkiler, cinsel ve toplumsal cinsiyet kimliği, dini inançlar, etnik kimlik ve geleceğe dair umut ve hayalleri kapsayabilir.

Bağlanmaya Dayalı Aile Terapisi (BTAT) için Ampirik Destek

BTAT araştırmaları, Drexel Üniversitesi Aile Müdahale Bilimi Merkezi’nde ve dünya çapındaki partner sitelerde yürütülmektedir (tam inceleme için bkz. Diamond, Russon ve Levy, 2016). BTAT araştırmaları, öncelikli olarak 12-18 yaş arasındaki ergenlerde depresyon ve intiharın azaltılmasına odaklanmıştır. Bugüne kadar yapılan birçok çalışma, BTAT’nin etkinliğini göstermiştir. Bu çalışmalar, BTAT’nin depresyon ve intihar düşüncelerini azaltmada bekleme listesi kontrol grupları veya alışıldık tedavi yöntemlerine göre daha etkili olduğunu göstermektedir (Diamond, Reis ve Diamond, 2002; Diamond et al., 2010). BTAT ayrıca, intihar düşüncesi taşıyan lezbiyen, gay ve biseksüel ergenlerle (Diamond, Diamond, Levy vd., 2012) ve bakım verenlere karşı çözümlenmemiş öfke duyan genç yetişkinlerle (Diamond, Shahar, Sabo ve Tsvieli, 2016) kullanılmak üzere uyarlanmıştır. İkincil veri analizi, BTAT’nin ciddi şekilde depresyon yaşayan ergenler ve cinsel travma geçmişi olan ergenlerde etkili olduğunu, bu grupların kombinasyon tedavisi ve bilişsel davranışçı terapiyle tedaviye düşük yanıt verme olasılığı taşıdığını göstermektedir (Diamond, Creed, Gillham, Gallop ve Hamilton, 2012). Ayrıca, değişim mekanizmalarını inceleyen birkaç süreç çalışması yapılmıştır.

Birçok etkililik araştırma projesi yürütülmüş veya hâlâ devam etmektedir. Norveç, Avustralya, Belçika ve İsveç’te çalışmalar yapıldı (Diamond, Wagner ve Levy, 2016). Amerika Birleşik Devletleri’nde, yakın zamanda, lezbiyen, gay, biseksüel, trans birey ve kimlik arayışı içinde olan (LGBTQ) gençlerle BTAT yapmak için bir gençlik toplum sağlık merkezi ile ortaklık kurduk. BTAT ayrıca, depresyon ve intihar için yapılan birçok klinik denemede önemli ölçüde yer almayan düşük gelirli ve azınlık gruplarındaki gençlerle başarıyla çalışmış bir geçmişe sahiptir.

BTAT, depresyon ve intihar dışında veya onlarla birlikte mental sağlık problemleri olan gençlerle de değerlendirilmiştir. Yayınlanan çalışmalar kaygıya (Siqueland, Rynn ve Diamond, 2005), çözümlenmemiş öfkeye (Diamond, Shahar vd., 2016) ve anoreksiya nervozadan muzdarip intihar eğilimli gençlerle (Wagner, Diamond, Levy, Russon ve Litster, 2016) odaklanmıştır. BTAT, intihar girişiminde bulunan ergenler için hastane sonrası bakım programı olarak çok olumlu sonuçlarla test edilmiştir (Diamond, Levy ve Creed, 2016). Genel olarak, BTAT, 12 yaş ve üzeri bireyler için önerilmektedir ve tedavi bağlamı ile sınırlı değildir. Model, ayakta tedavi, yatarak tedavi, ev tabanlı tedavi, hastane ortamları ve yerleşik bakımda kullanılmaktadır. BTAT, aktif psikoz, düşük işlevli otizm spektrum bozuklukları, sınırda zeka işlevi veya ciddi dışavurum davranışları olan bireyler için tedavi yaklaşımı olarak önerilmez. Ancak, BTAT’nin rehber ilkeleri ve görevleri herhangi bir aileyle çalışırken uygulanabilir. BTAT, şu anda depresyon, depresif semptomlar ve intihar düşünceleri ile davranışları için etkili sonuçlar veren bir program olarak Ulusal Kanıt Temelli Programlar ve Uygulamalar Kaydında listelenmiştir.

Klinik örnek

Geçmiş

Sophia, 10. sınıfta okuyan 16 yaşında beyaz bir kızdır. Depresyon ve intihar düşünceleri nedeniyle tedavi programına alınmış, son zamanlarda uyuşturucu ve riskli cinsel davranışlar denemiştir. Son 5 yıldır büyükannesi kendisiyle birlikte yaşıyordu. Sophia ve annesi Lisa büyükannelerinin yanına taşınmışlardı. Lisa perakende sektöründeki işini kaybettikten sonra, Lisa depresyona girdi ve sonra onu oksikodon adlı maddeyle tanıştıran yeni bir erkek arkadaşla ilişkiye girdi. Sonunda, Lisa bağımlı oldu ve 13 yaşındaki Sophia’yı terk ederek erkek arkadaşının yanına taşındı. Lisa kızını ara sıra ziyaret etti ama sonra 6 ay boyunca ortadan kayboldu. Aylar sonunda tutuklandı maddelerle bağlantılı olarak ve 9 ay boyunca bir rehabilitasyon programına katıldı. Bu süre zarfında Sophia içki içmeye ve riskli cinsel ilişkilere girmeye başladı. Rehabilitasyondan taburcu olduktan 6 ay sonra Lisa, annesinin evine döndü ve Sophia’ya ebeveynlik yapmaya devam etmek istedi. Sophia’yı çileden çıkaran annesinin eve dönme ve ebeveynlik yapma isteği oluyordu. Ancak, ne zaman ki Sophia bir okul dansında içki içerken yakalandı işte o zaman danışmanlık için yönlendirildi. Büyükanne, Lisa’nın  Sophia’yı terapiye götürmesi için ısrar etti. Değerlendirme aşamasında, Sophia aynı zamanda ciddi intihar düşünceleri olduğunu da ifade etti.

Seansların Özeti

İlk seans gerilimle doluydu. Sophia, annesinin terapinin bir parçası olmasına öfkeliydi ve Lisa kızına karşı aşırı eleştirici ve cezalandırıcıydı. Gerekli geçmiş bilgisini toplamak zor oldu. Seansın ortalarına doğru terapist, BTAT tedavisinin temeli olan ilişkiyi yeniden çerçeveleme sürecine başladı. Terapist, “Peki Sophia, kendini o kadar kötü hissettiğinde, intihar etmek istediğinde neden annenden destek almazsın?” dedi. Sophia konuşmakta isteksizdi. Lisa, alaycı bir şekilde, Sophia’nın kendini yetişkin gibi gördüğünü ve yardımını istemediğini söyledi. Sophia, “O kendi işini yapar, ben de kendi işimi. Ona artık ihtiyacım yok,” dedi. İlk seans olduğu için terapist, bu çatışmayı kısaca inceledi ancak empatik bir şekilde, aralarındaki mesafenin somut ve trajik olduğunu belirtti. Konuşmayı daha kırılgan duygulara yönlendirerek terapist, Lisa’nın kızının ilişkilerinin alt üst olmasından ne kadar hayal kırıklığına uğramış olabileceğini söyledi. Terapist ayrıca, sinirli olmasına rağmen, Sophia’nın annesi tarafından terk edilmiş hissetmiş olabileceğini belirtti. Lisa ağlamaya başladı ve Sophia gözyaşlarını tuttu. Terapist, geçmişteki bu acıları ve hayal kırıklıklarını aşmalarına yardımcı olmayı teklif etti, belki bunun onları tekrar yakınlaştırabileceğini veya en azından suçluluk (anne) ve öfke (kız) taşımanın ağırlığından özgür bırakabileceğini belirtti. Aile, bu tedavi odak noktasını değerlendirmeyi kabul etti.

Görev II’de, Sophia daha rahat ve açık hale geldi. Terapist, depresyonunu, intihar düşüncelerini ve riskli davranışlarını araştırırken Sophia kendini ne kadar berbat, umutsuz ve yalnız hissettiğini kabul etti. Ergenlerin sorunlarını sahiplenmelerine yardımcı olmak tedavi sürecine daha fazla yatırım yapmalarını sağlar: “Bu, seni daha az mutsuz hissettirmeye yardımcı olmakla ilgili, annene seni daha fazla kontrol etme fırsatı vermekle ilgili değil.”

Bir diğer seansta tartışma Sophia’nın annesi üzerinde yoğunlaştı. Sophia öfkeyle doluydu. Annesini “bencil” ve “gereksiz” olarak görüyordu. Lisa’nın hiç geri dönmemesini dilemekle geri dönmesine nefret etmek arasında gidip geliyordu. Terapist, Sophia’nın öfkesini doğruladı ve sonra daha savunmasız duyguları ortaya çıkarmaya çalıştı: “Ne kadar öfkeli olduğunu görebiliyorum. Haklısın, o seni terk etti. Ama aynı zamanda annen gittiğinde korkmuş ya da üzülmüş hissettin mi, merak ediyorum.” Terapistin empatik rehberliğiyle, Sophia bağlanma hikayesini daha geniş bir şekilde ele almaya başladı. Annesine sadece öfke duymak yerine, terk edilmenin utanç ve hayal kırıklığını hissetmesine izin verdi. Daha savunmasız düşünceleri ve duyguları tolere etti, böylece terk edilme duygusuna dair daha tutarlı bir anlayış elde etti. Annesinin onu reddetmesinin özgüvenini nasıl etkilediğini fark edince şaşırdı. Kendini değersiz hissetmenin, erkeklerin kendisinden yararlanmasına nasıl izin verdiğini, sanki bunu hak ediyormuş gibi düşündüğünü anlamaya başladı. Zamanı geldiğinde, üçüncü Görev II seansında, terapist, öfkesini doğrudan annesine ifade etmenin, Sophia’yı bu öz nefretinin hayaletlerinden kurtarabileceğini ifade etti. Sophia isteksizce kabul etti ve bir sonraki seans bu konuşmaya hazırlık yapmakla geçti.

Sophia’yı görürken, terapist aynı zamanda Lisa ile de bireysel seanslar yapıyordu (Görev III). Birkaç seans, Lisa’nın hayatını yeniden rayına oturtmaya çalışırken yaşadığı mevcut stres faktörlerini ele aldı. Bir seans, Lisa’nın ebeveynleriyle olan ilişkisine odaklandı. 11 yaşındayken babasını kaybetmesi onu yıkmıştı. Lisa, annesine ihtiyacı olduğunu ve annesinin kendi yasına gömülmüşken terk edilmiş hissettiğini hatırlıyordu: “Tek bildiğim, babamın öldüğü ve onu geri getiremeyeceğimdi. Ama… sonra sanki… annem de ölmüş gibiydi, ama hâlâ buradaydı. Ben genç bir kızdım, yani… yani Sophia’nın yaşı gibi, ve ne yapacağımı gerçekten bilmiyordum.” Terapist, Lisa’yı kendi acısına ve bağlanma hikayesine (terk edilme ve reddedilme hikayesine) davet etti. Ancak bu sadece bilişsel bir süreç, bir farkındalık ya da anı değildi. Terapist o anı durdurur, Lisa’nın bu episodik anı içinde kalmasına yardımcı olur, küçük bir kızken onu saran duygulara erişimini kolaylaştırır ve göz ardı edilen ya da kaçınılan duygularla birlikte oturmasına yardımcı olur.

Bu savunmasız an, bu nadir öz-yansıtma anında, Lisa, Sophia’nın nasıl hissediyor olabileceğini düşünmek için yeterli epistemik alana sahip oldu. Terapist şöyle dedi: “Yani, yalnız hissetmenin, ebeveynlerin tarafından terk edilmenin ne demek olduğunu biliyorsun. Sophia’nın da bunu nasıl hissettiğini düşünüyor musun?” Lisa, kendi iyileşmesiyle meşgulken, kızının üzerindeki ilaç bağımlılığının ve yokluğunun etkisini gerçekten hiç düşünmemişti. “Bunu düşünmeme gerçekten izin vermedim. Ama onun için ne kadar korkunç bir şey olabileceğini hayal edebiliyorum. Yani, ben yoktum. Orada olduğumda bile, yoktum.” Bu psikolojik alanda, terapist duygusal zemini yönetir. Terapist, ebeveynin felç edici bir suçluluk duygusuna kapılmasını istemez. Ancak terapist, ebeveynin pişmanlık ve vicdan azabı hissetmesini ister. Ardından terapist umut ve yön sunar: “Bunu şimdi değiştirmek ister misin? Bu kuşaklar arası terk edilme mirasını kesmek ister misin? Bunu yapmanda sana yardımcı olabilirim.” Terapistler empatik bir şekilde böyle yardım ve umut sunduklarında, ebeveynler genellikle kabul eder. Bir sonraki seansta terapist, Lisa’ya duygusal ve yansıtıcı bir konuşmayı kolaylaştıracak bazı duygusal rehberlik becerilerini öğretmeye başladı.

Yaklaşık 10. hafta (yedi seansın ardından), terapist, Lisa ve Sophia’yı tekrar bir araya getirdi (Görev IV). Lisa’nın teşviki ve izniyle Sophia, annesinin uyuşturucu kullanımından ve bunun üzerindeki etkilerinden bahsetmeye başladı. Başlangıçta Sophia öfkeliydi. Terapist, bu öfkenin genellikle üstü örtülmüş birincil duygu olabileceğini bilerek Lisa’nın bunu tolere etmesine yardımcı oldu. Sophia yıllarca öfkesini kontrol etmişti, kendi öfkesinden ve kırılgan annesine zarar vermekten korkuyordu. Lisa’nın bu ısrarcı öfkeyi kabul etmesi ve onaylaması, Sophia’nın diğer, daha savunmasız duyguları keşfetmesini daha güvenli hale getirdi. Lisa’nın içten üzüntüsü ve pişmanlığı Sophia’yı yumuşattı ve Sophia’nın annesini özleme ve annesi hakkında endişelenme duygularına erişmesini sağladı. Sophia acı içinde gözyaşlarını dökmeye başladı ve buna neden olanın ne kadar haksız olduğunu ifade etti. Terapist, Lisa’yı sakin kalmaya ve dinlemeye, Sophia’nın acısına tanıklık etmeye ve Sophia’nın yıllarca kaçındığı şeyleri düşünmesine ve hissetmesine izin verecek güven ve kabulü sağlamaya yardımcı oldu. Lisa, kızının elini tutmaya çalıştı, ancak Sophia uzaklaştı. Bunun yerine, terapist Lisa’dan, Sophia’ya en kötü anısını sormasını istedi, böylece Lisa’nın en acı veren şeyleri duymaya istekli olduğunu ve Sophia’ya en derin acı ve travmalarını işlemesine yardımcı olduğunu gösterebilecekti. Sophia, annesinin büyükannesiyle yaşadığı evden çıkıp erkek arkadaşıyla yaşamaya başladığı geceyi anlattı. Ne kadar terk edilmiş hissettiğini, ne kadar kafa karışıklığı yaşadığını, ne kadar sevilemez ve değersiz hissettiğini söyledi. Gözyaşlarını tutarak, Sophia’nın dikkatini çalmamaya çalışarak, Lisa empatik bir şekilde dinledi ve Sophia’yı bu duygularını ve anılarını paylaşmaya teşvik etti. Sophia’nın acısını duymak zordu, ancak Lisa bunun kızını geri almanın tek yolu olduğunu biliyordu.

Toplamda, konuşmanın 30. dakikasına gelindiğinde, hem anne hem de kız tükenmiş hissediyordu. Sophia daha fazla paylaşmak istemedi. Gözlerini silmek ve kendini toparlamak istedi. Terapist, Lisa’dan Sophia’ya bir mendil sunmasını ve ardından bu olaylarla ilgili kendi deneyiminden biraz bahsetmesini (ancak dikkatleri üzerine çekmeden) istedi. Anne, durumu uyuşturuculara bağladı; bağımlılığında kaybolmuştu. Bunu bir mazeret olarak değil, bir açıklama olarak sundu (Görev III’te hazırlandığı gibi). Zamanı geldiğinde, Lisa yaptığı davranışlar için özür diledi. Sophia dinledi ama annesini affetmek için harekete geçmedi. Lisa bunu kabul etmek zorunda kaldı. Bu sefer Sophia, Lisa’nın en derin pişmanlık ve suçluluğunu ifade ederken elini tutmasına izin verdi. Lisa, Sophia’ya öfkesini ifade etmesi ve onu asla affetmemesi için tamamen izin verdi, ancak yeni bir ilişki kurma umudu ifade etti. Sophia omuzlarını silkti ama elini geri almadı. Aile, iki tane daha Görev IV seansı yaptı, bu seanslarda geçmişteki pek çok anıyı ve mevcut ilişki problemlerini ele aldılar.

Lisa ve Sophia arasındaki gerilim azalırken, terapist Görev V’e geçiş yaptı. Bu görev, evde işbirliği, Sophia’ya okulda yardımcı olmak ve Sophia’nın gelişen cinselliği hakkında konuşmayı içeriyordu. Sophia, bu zorluklarla ilgili annesiyle daha fazla konuşmaya başladı, ya tavsiye isteyerek ya da sadece birinin dinlemesine ihtiyaç duyarak. İlişkiler geliştikçe, depresyon azaldı. Sophia’nın hafta sonu alkol kullanımıyla ilgili problemler devam etti ve Lisa daha fazla izleme yaparak sınır koyma ihtiyacı hissetti. Sophia başlangıçta buna öfkelendi. Terapist bunu, annenin kızını bir daha terk etmeme taahhüdü olarak çerçeveledi; sınır koyma, bir kontrol değil, sevgi eylemiydi. Sophia, sınırları cezalandırma değil de koruma olarak gördüğünde daha duyarlı hale geldi. Kısa süreli tedavi (16 hafta) sonunda, Sophia’nın depresyonu ve intihar düşünceleri klinik aralığın dışına çıktı. Ayrıca annesinin rahatlatıcı ve koruyucu yaklaşımına daha açık hale geldi. Sophia ve Lisa son görüşmedeki zamanın çoğunu kıyıdaki hafta sonları hakkında kıkırdayarak geçirdiler. Lisa, kızını geri almış olmanın nasıl bir şey hissettirdiği sorulduğunda ağladı. Sophia sessiz kaldı ama annesine nazikçe bir mendil verdi. Sophia, duygusal düzenleme becerileri üzerinde çalışmaya devam etmek için bir diyalektik davranış terapistiyle görüşmesi için yönlendirildi.

Özet

Bu tedavi görevlerini başarıyla tamamlayarak, BTAT ergenlerin bağlanma güvenliği için umutlarını canlandırmayı ve duyarlı, erişilebilir ve reflektif ebeveynliği teşvik etmeyi amaçlar. Bu şekilde, ailenin iletişimini, problem çözme ve duygusal düzenlemesini iyileştirerek, ergenlerin geçmiş travmaları ve ilişki kopuşlarını aşmalarına ve ebeveynleriyle güvenli bağlanma ilişkileri kurmalarına yardımcı olan düzeltici bağlanma deneyimleri oluşturulabilir. Güven temelli bir aile ortamı depresyonu körükleyen aile çatışmalarını azaltarak ergenin ebeveynlerinin rahatlık ve güvenlik sağlayabileceğine olan güvenini artırabilir.

Norka T. Malberg

Çocukluk ve ergenlik döneminde kronik hastalık geçirmek, ebeveynlerin çocukları için istek ve umutlarıyla çelişmektedir. Hem çocuğun hem de ailenin öyküsünü yeniden yazarak tüm başa çıkma mekanizmalarını zorlar. Genç bedenin hayatta kalması için eylemin hayati önem taşıdığı durumda, duygusal gelişimi destekleyen, güvenilir ve karşılıklı bir ilişki deneyimi sağlamak gerçek bir zorluktur. Peki çağdaş gelişimsel psikanalitik yaklaşım bu bağlamda nasıl katkı sağlayabilir?

Çocuk psikanalizi alanı, fiziksel hastalıkların çocuk, aile ve çevre için ortaya çıkan zorluklara yabancı değildir. Anna Freud ve meslektaşları (Eissler, Freud, Kris ve Solnit, 1977), bedensel hastalık yaşayan çocuklarda gelişim ve duygusal tepkilerdeki değişiklikleri anlamaya çalışma şeklimizi değiştirme ihtiyacını araştırdılar. Bowlby (1988), bu çabalarla paralel olarak, çocukların gelişiminde kayıp ve ayrılığın rolünü araştırmış ve çocukların hastaneye yatış deneyimlerinin, dolayısıyla bağlanma stillerinin, çocuklar ve aileleri üzerindeki etkilerini anlamak için bir taslak sunmuştur. Bu önemli katkılar, çocuklar ve ailelerinin tıbbi ortamda nasıl tedavi edileceği konusunda önemli bir etki yapmış ve günümüzde uygulanan yaklaşımları şekillendirmiştir.

Anna Freud ve meslektaşlarının önemli katkılarından biri, yalnızca çocukla değil, aynı zamanda ebeveynlerle de çalışmanın, kaygı, suçluluk, çaresizlik ve öfke duygularını anlamalarına ve bunlarla başa çıkmalarına yardımcı olmanın önemini vurgulamaktı. Bu konuya kısmen savaş travması yaşayan çocuklara ilişkin ayrıntılı gözlemleri sonucunda odaklanmıştır (Freud, 1973). Ebeveynlerle veya birincil bakımverenlerle çalışarak çocuğun potansiyel travmatik deneyimlere verdiği tepkilerin daha iyi anlaşılabileceğine inanıyordu. Dahası, bu çalışma, çocuğun gelişim aşamasının, hastalık deneyimiyle başa çıkma kapasitesinde ve çocuğun gelecekteki işlevselliğinde oynadığı önemli rolü vurgulamıştır. Hastalığın başlangıcında ulaşılan gelişimsel başarılara bakmak, çocuğun duygusal tepkileri ve davranışsal belirtilerinin anlaşılmasına büyük ölçüde etken olabilir. Londra’daki Hampstead Kliniğinde yayınlanan ilk yazıların çoğu, tıbbi personeli ve ebeveynleri, fiziksel hastalığın bir gencin gelecekteki psikososyal gelişimi üzerinde yaratabileceği ciddi etkiler konusunda bilgilendirmeyi amaçlıyordu. En önemlisi, pediatrik ünitede sıklıkla gözlemlenen ve sıklıkla yanlış anlaşılan, genç hasta, aile ve sağlık hizmeti sağlayıcıları arasındaki ilişkisel uçurumu daha da kötüleştirecek şekilde uygulanan tepki ve davranış örnekleri sunuyordu.

Bu öncü çalışmayı temel alan Fonagy ve Moran (1990), psikanalitik psikoterapinin pediatrik diyabet hastalarının tedaviye uyumu üzerindeki etkisini araştırdı. Müdahale, savunma mekanizmalarının analizine ve hastaların hastane birimi bağlamında bireysel psikodinamik seanslarla duygu durumlarının farkındalığını ve bunları keşfetme kapasitesini güçlendirmeye odaklandı. Çalışmaları, tıbbi rejime uyumun biyolojik ölçümlerinde önemli iyileşmeler olduğunu göstererek, çocukluktaki kronik hastalıklara psikodinamik yaklaşımın faydalarını vurguladı ve kronik hastalıklardan etkilenen gençler gibi belirli popülasyonlara yönelik gelişimsel ve ilişkisel bakış açılarının klinik uygulamalarının daha fazla araştırılması için gereken net göstergeleri ortaya koydu.

Bu bölüm, gelişimsel psikanalizin, yani zihinselleştirme temelli terapinin (MBT) ergenlik çağındaki bir böbrek hemodiyaliz ünitesinde uygulanmasını göstermektedir. Psikodinamik bir yapı olan zihinselleştirme teorisi ve pratiği, psikanalizin düşünce ve pratiğinde, kişisel anlam ve kişilerarası dinamikler arasındaki arayüzün ilişkisel ve sistemik bir anlayışına doğru ilerlemeyi temsil eder. Bu konu çocuk psikanalitik psikoterapisi alanında uzun yıllardır ilgi çekici olsa da, bu yeni bütünleştirici yaklaşım, çok sistemli işbirliği ve iletişim ihtiyacı olan hastane birimleri gibi geleneksel olmayan ortamlarda özellikle başarılı olduğunu kanıtlamıştır. Bu bölümde açıklanan proje, son dönem böbrek yetmezliği yaşayan ergenler arasında tıbbi rejime uyumun zorlu sorununu anlamak ve yönetmek için yeni yollar keşfetmeye çalışmıştır.

Kronik hastalık bağlamında ergenlik

Ergenlik, çocukluk ve yetişkinlik arasındaki geçişsel bir gelişim dönemidir ve bebeklik dönemi hariç yaşamın diğer tüm evrelerinden daha fazla biyolojik, psikolojik ve sosyal rol değişikliğiyle karakterize edilir. Bu gelişim döneminde normal ve anormal arasındaki ayrımlar bazen daha az belirgindir (Cichetti ve Rogosh, 2002). Ergenliğin tanımlayıcı özelliğinin değişim olduğu ve halihazırda değişim halinde olan bir sistem üzerinde olumlu etki yaratma fırsatlarının bulunduğu göz önüne alındığında (Cichetti ve Toth, 1996), birçok çocuk ve sağlık psikoloğu bu kritik döneme odaklanmıştır.

Fonagy, Gergely, Jurist ve Target (2002), gelişimsel ayrışma ve bireyleşme göreviyle karşı karşıya kalan ergenin, alternatif bakış açılarının sonuçlarından uzaklaşmak için etkileşimlerden veya genel olarak zihinselleştirmeden çekilmeyi seçtiği süreci tanımlamaktadır. Genel olarak, ergen kendisinde ve başkalarında yeni düşünceler ve duygular deneyimledikçe, dünya aniden daha karmaşık, kafa karıştırıcı ve bunaltıcı hale gelir. Ebeveynlerin boşanması, okul ve mahalle şiddeti, kronik hastalık veya ergenin hayatındaki önemli bir kişiyi kaybetmesi gibi çevresel stres faktörleriyle karşı karşıya kaldığında, zihinselleştirme kapasitesi daha da zayıflar. Bu bakış açısından, genç kişinin bağlanma sistemini güvenli ve öngörülebilir bir terapötik ortam bağlamında etkinleştirmek, zihinsel durumlar ve bunlara eşlik eden zor duygular üzerine düşünme kapasitesinin yeniden etkinleştirilmesini kolaylaştırmayı amaçlamaktadır.

Kronik çocukluk çağı hastalığı normal olgunlaşmayı engelleyebilir ve yetersiz tedavi edilen çocukluk çağı üremisi, büyümeyi ve bilişsel gelişimi bozabilir. Okul devamsızlığı ve kaçırılan mesleki ve sosyal fırsatlar istihdam edilebilirliği ve öz saygıyı azaltabilir (Meijer, Sinema, Bijstro, Melenbergh ve Wolters, 2000). Ergen böbrek hastaları, günde birkaç kez, farklı dozaj ve formlarda çok sayıda ilaç almak zorundadır. İlaç uyumsuzluğu, böbrek nakli yapılan çocuklar ve ergenler için özellikle zorlu bir sorundur (Rianthavorn ve Ettenger, 2005). İlaç uyumsuzluğu, böbrek nakli geçirmiş çocuklar ve ergenler için özellikle zorlu bir sorundur (Rianthavorn ve Ettenger, 2005). İlaç uyumsuzluğunun potansiyel sonuçları ciddi olup daha sık tıbbi komplikasyonlar ve hastaneye yatışlar, aile stresi (Arbus, Sullivan ve Tejani, 1993) ve organ reddi ve zayıf bağışıklık sistemi risklerinin artışını (Bittar, Keitel ve Garcia, 1992; Cecka, Gjertson ve Terasaki, 1997) kapsar.

Bu benzersiz popülasyonda ilaç uyumunu artırmak için en iyi yaklaşımın hangisi olduğu konusunda belirsizlik vardır. Kronik hastalığı olan, ilaç kullanan hastaların günlük yaşamının derinlemesine anlaşılması, onların uyumsuzluklarını daha iyi anlamak için çok önemlidir. Kronik tıbbi rahatsızlığı olan gençlerin karşılaştığı psikososyal sorunlar üzerine yapılan nitel bir çalışma beş genel temayı ortaya koymuştur: kontrol (kontrolde, kontrol altında, kontrol dışı); duygusal tepkiler (mutluluk, hayal kırıklığı, öfke, üzüntü, kaygı); kabul (hastalığın, başkalarının, kendini); başa çıkma stratejileri; ve anlam arayışı (Olsson vd., 2003). Çalışma, gencin anlamı keşfetmesine ve olumlu sosyal bağlantılar yoluyla özsaygı ve kabul oluşturmasına olanak tanıyan müdahalelerin bu gruptaki uyum sonuçlarını muhtemelen iyileştireceği sonucuna varmıştır.

Klinik gözlem ve ampirik araştırmalardan yola çıkan ergen böbrek hastalıkları projemiz, klasik çocuk psikanalizinin unsurlarını (yani savunma analizini) zihinselleştirmeye dayalı grup müdahalesi şemsiyesi altında birleştirmeyi amaçlamıştır. İlerleyen sayfalarda böyle bir yaklaşımın temel unsurlarının kısa bir açıklamasının yanı sıra pediatrik böbrek hastalıkları ünitesindeki uygulama sürecinin anlatımsal açıklaması da sunulmaktadır.

Hemodiyaliz ünitesinde ergenlerle çalışmaya yönelik zihinselleştirme yaklaşımı

Zihinselleştirme (mentalization) terimi, öznel durumlar ve zihinsel süreçler açısından birbirimizi ve kendimizi, örtülü ve açık bir şekilde anlamlandırma sürecimizi ifade eder (Allen, 2006; bkz. Bölüm 2: Çağdaş psikodinamik psikoterapide döngüsel ilişkisel kalıplarla çalışmak).

Zihinselleştirme, bireyin ilişkisel dünyada etkin bir şekilde işlev gösterme becerisinin merkezinde yer alır. Birçok nedenle karmaşık ve belirsiz bir süreçtir; bunlar arasında, bir kişinin yanlış bir inanç doğrultusunda hareket etme olasılığı da bulunmaktadır. Ayrıca inançlar, duyusal algılar, hafıza ve motivasyon arasındaki karmaşık bir etkileşim sonucu ortaya çıkar ve bu nedenle birçok nedenden dolayı değişebilir; örneğin çevre değişmiş olabilir veya bazı gizli zihinsel süreçler gerçekleşmiş olabilir. İnançlar, gerçeğin temsilleri olduğu için, insanlar çok farklı inançlara sahip olabilir ve görünüşte benzer şeyler hakkında çok farklı duygular hissedebilirler  (Malberg ve Midgley, 2016). Ergenlik bağlamında ise bu tablo, bu gelişim aşamasının fiziksel, sosyo-bilişsel ve duygusal çalkantılarının seviyesi tarafından daha da karmaşık hale gelir.

Bir genç, kronik hastalık gibi stresli koşullarda olduğunda, zihinselleştirme kapasitesi, tıpkı ebeveynlerin, öğretmenlerin ve tıbbi personelin kapasitesi gibi zorlanır. Bu ortamda etkili bir müdahale, kronik hastalığın sistemik etkisini ele almalıdır. Bu amaçla, zihinselleştirme gibi bir kavramın paylaşılması ve sistemin günlük diline dahil edilmesi, terapistin neyi başarmaya çalıştığını anlamak ve desteklemek için faydalıdır; bu, “sistemi zihinselleştirme”yi hedefler (Twenlow, Fonagy ve Sacco, 2005). Fiumara’ya (2008) göre, zihinselleştirme, içimizde gelişse de başkalarıyla paylaşmayı deneyebileceğimiz bir psikolojik yaşam biçimidir. Gelişen birey tarafından ifade edilebilecek zihinselleştirme çabaları, bu kapasitelere mikro veya makro topluluk içindeki diğer bireylerde kendiliğinden etkin olduğu ölçüde onaylanır ve teşvik edilir. Kronik olarak hasta ergenin pasif rolü ve depresyon ve anksiyetenin yüksek yaygınlığı ile kronik hastalığın ailenin psikososyal işleyişi üzerindeki etkisi hakkında çok şey yazılmıştır (Brownbridge ve Fielding, 1994). Ancak, hastalığın kişisel anlamının genç kişi ve ailesi üzerindeki etkisine veya somut ve bazen yıkıcı zihinselleştirme örüntülerinin birçok genç insanda sistem içinde hayatta kalmanın bedeli olarak nasıl bir “sahte kendilik” (başkalarının kişinin olmasını istediği şey) teşvik ettiğine yeterince dikkat edilmemiştir. Zihinselleştirme perspektifinden tıbbi uyum düşünmek, bunu bir başa çıkma aracı, kontrol duygusu kazanma ve benlik sınırlarının (beden ve zihin) ile nesne istikrarının (ilişkiler bağlamında kimim?) kısmi bir onayı olarak anlamamıza yardımcı olur.

Bu bağlamda, bir ZTT (Zihinselleştirme Temelli Terapi) grubu, duygu ve düşünmeyi teşvik ederken merak ve oyunculuğu da teşvik etmeyi amaçlar. Daha spesifik olarak, ergenlerin yaşamlarında yaygın olan stres faktörleri ile başa çıkmanın yeni yollarını teşvik eder, özellikle ciddi çevresel zorluklar veya ilişkisel travma yaşayan ergenler için.

 

Neden bir grup?

Anlamlı akran ilişkilerinin oluşumu ergenliğin gelişimsel görevlerinden biridir. Akran ilişkileri ergenlik döneminde belirgin bir şekilde artar ve bazı durumlarda bağlanma ilişkilerine dönüşebilir. Sonuç olarak, bu gelişimsel dönemdeki müdahaleler daha az tehdit edici hissedilebilir. Sonuç olarak, bu gelişimsel dönemdeki grup müdahaleleri daha az tehdit edici hissedilebilir ve genç kişinin güvenli ve kontrollü bir akran ortamı bağlamında, mevcut bağlanma örüntüsünü şekillendiren kişilerarası ve çevresel deneyimleri yeniden gözden geçirmesine olanak sağlama potansiyeline sahip olabilir.

Böbrek hastalıkları ZTT grup yaklaşımının (Malberg, 2013) temel amacı, duygusal, gelişimsel ve kültürel olarak alakalı ve potansiyel olarak zihinselleştirmeyi engelleyen temalara odaklanarak bağlanma sistemini güvenli bir alan olarak grup bağlamında aktive etmektir. İkinci olarak, gencin kişilerarası işlevselliğini engelleyebilecek yansıtma gibi mevcut savunma stratejilerini belirlemeye çalıştı.

Böbrek hastalıkları projesi üç paralel gruptan oluşuyordu. Ana grup, hemodiyaliz ergen biriminin altı üyesinden oluşan haftalık bir gruptu. Seanslar 4 saatlik hemodiyaliz döngüsünün ilk bir buçuk saatinde gerçekleşti. Ek olarak, ebeveynlerden oluşan bir grup ve hemşirelerden oluşan bir grup, ergen grubuna paralel olarak her iki haftada bir bir araya geldi.

Programın tanımı: Tasarımdan uygulamaya

Müdahale öncesi değerlendirme

Projenin ilk 6 ayında, katılımcıların tıbbi uyumlarının biyolojik ölçümlerinin bir temel çizgisi oluşturuldu. Kilo (sıvı alımını ölçmek için) ve kalsiyum ve potasyum seviyeleri (oral ilaç alımını ölçmek için) izlendi. Ek olarak, tüm katılımcıların kişilik işlevlerini değerlendirmek için Millon Ergen Kişilik Envanteri (MAPI) verildi. MAPI değerlendirmesi, genç kişi için algılanan zorluk veya endişe alanlarını gösteren bir ölçek üretir. Üçü ortalama kişilerarası çatışmaları (arkadaşlar ve aileyle) ve üçü hastalıkla ilgili çatışmaları (bir hemşire ve bir çocuk arasındaki tartışmalar gibi) tasvir eden bir dizi bilgisayar tarafından oluşturulmuş kısa öykü sunuldu ve her katılımcının zihinleştirme stili, reflektif fonksiyon için bir kodlama sistemi kullanılarak değerlendirildi. Bu değerlendirmelerin bulguları ve aktif gözlemden elde edilen veriler, grubun yapısını ve ilk temalarını bilgilendirdi. Ayrıca değerlendirmeler, grup liderinin grup katılımcılarının her biri için bir zihinselleştirme profili oluşturmasına yardımcı oldu.

Grup tedavisinin süreci

ZTT’nin temel amaçlarından biri, karşılaşılan kişilerarası stres faktörlerine karşı eğlenceli ve araştırmacı bir duruş sergilemeyi teşvik etmektir. Fiziksel kısıtlamalara uyum sağlamanın ve gizlilik sorunlarını yönetmenin yollarını bulma ihtiyacı, böyle bir duruşu teşvik etmek için mükemmel bir ortam hazırlamıştır. Proje, bu çabaya hastaları, ailelerini ve hemşirelerini dahil etti. Örneğin, grup seanslarımız sırasında telsiz kullanarak ayrı bir odadaki gençlerle (hastalık veya enfeksiyon korkusu nedeniyle) iletişim kurabileceğimiz bir sistem geliştirdik. Bu uygulama daha sonra tıbbi personel tarafından benimsendi ve bunu, genellikle kişilerarası çatışmayla sonuçlanan bir durum olan genç bir hastanın çığlıklarına kulak vermek zorunda kalmaktan iyi bir alternatif olarak gördüler. Aşağıda ilk grup seanslarının birinden bir alıntı bulunmaktadır.

Klinik örnek: Amir

Amir, 13 yaşında bir Pakistanlı çocuk, başlangıç egzersizinin ardından paylaşmaya başladı. Egzersiz, son bir hafta içinde yaşadığı iyi ve kötü bir olayı içermekteydi. Ünite içinde saçma şakalarıyla ünlü olan Amir, kızlar tarafından ciddi olması için uyarıldı. Gülümsedi ve hayatındaki her şeyin oldukça iyi olduğunu, geçen hafta sınavını geçtiğini ve okulda biraz futbol oynayabildiğini paylaştı. ancak kız kardeşlerinin 2 hafta içinde Pakistan’a geri döneceklerini ve bunun gerçekten zor olduğunu, çünkü 5 yıl önce hastalandığı için seyahat edemediğini söyledi. Uribe, oldukça ciddi, 17 yaşında bir genç, Amir’in ağlak bir çocuk olduğunu söyledi. Ünitedeki en büyük çocuk olan 18 yaşındaki Lana, Uribe’ye onun kötü davrandığını söyledi.

Bu bağlamda, grup liderinin kendi duygusal tepkilerine ve zihinsel olmayan anlarına (duyguların söylenen veya yapılan şey hakkında düşünmesini engellediği anlar) yalnızca özel olarak değil, aynı zamanda diğer grup üyelerini de kendisiyle birlikte bunlar hakkında düşünmeye teşvik ederek dikkat etmesi son derece önemlidir. Bunu yaparak, grup lideri sorgulayıcı bir tutum hem de öz gözlem geliştirmeyi teşvik ederken, grup üyelerinin kendi zihinsel durumlarını keşfetmeye ne kadar çalıştıkları ve başkalarının zihinsel durumlarını ne kadar keşfettikleri arasında bir denge kurar. Kronik hastalığı olan ergenler, başkalarının ihtiyaçlarına ve isteklerine aşırı uyum sağlama (hipermentalizasyon) konusunda özel bir kapasite geliştirirler, özellikle de ergenlerin kendilerini hayatta tuttuğunu düşündükleri tıbbi personel üyelerinin ihtiyaçlarına ve isteklerine. Bu nedenle görev, bu ergenlerin dikkat etme ve kendileri hakkında meraklı olma ile başkalarını akıllarında tutma arasında denge kurmalarına yardımcı olmaktır. Başlıca görevlerden biri, tartışmalarımızı nasıl normalleştireceğimiz ve hastalık bağlamından uzakta yaşa uygun konuları nasıl keşfedeceğimiz, ergenlerin düşünceleri ve duyguları ile etraflarındaki insanların, özellikle diğer akranlarının düşünceleri ve duyguları hakkında aynı anda düşünme kapasitesini harekete geçirme amacı oldu.

Birçok grup tartışması sırasında böbrek hastalıkları ünitesindeki gençler, akranlarının bazı davranışlarını anlamada yaşadıkları zorlukları tartıştılar. Bu tartışmalar, grup liderine üyelerin akranlarının tutumları, inançları ve duyguları hakkında sahip oldukları varsayımları sorgulama ve gençlerin akran ilişkileri bağlamında deneyimlerini doğrulama fırsatı sundu. Grup dinamikleri geliştikçe, aile dinamikleri ve bunlarla başa çıkma yollarıyla ilgili sorunlar ve “hastane ailesinin” bu dinamikleri nasıl anladığı ve bunlara nasıl tepki verdiği çok önemli bir konu haline geldi. Bazen hastanenin kültürü, ailenin başa çıkma şekliyle çatışmaktadır, özellikle de çok kültürlü ortamlarda. Sıklıkla, uyumsuzlukla ilgili meseleler üzerindeki aciliyet duygusu, sağlık çalışanlarının, durumun genç kişi ve ailesi için kişisel anlamını zihinselleştirme kapasitesini engellemektedir.

Zihinselleştirmeye dayalı teknikler ve grup çalışmasına uygulanması

Daha önce de belirtildiği gibi, değerlendirme aşaması grupta keşfedilen temaları bilgilendirmek için kullanılan verileri üretti. Ancak, ortama gerekli uyarlamalara izin verilirken ana ZTT teknikleri ve terapötik duruşa bağlı kalındı. Grup kolaylaştırıcısı, kimsenin gerçekte “bilmediği” ancak herkesin, rahatsız edici tartışmalar bağlamında başkalarının ne hissettiğini ve düşündüğünü “tahmin etmeye” ve “merak etmeye” teşvik edildiği saygılı bir atmosfer yaratmayı amaçladı. Düşünsel ve sorgulayıcı bir duruş kullanarak kişinin duygusal tepkilerini yönetmenin çeşitli yolları, zihinsel olmayan etkileşimler sırasında (örneğin, iki üye birbirinin bakış açısına takılıp kaldığında) şakacı bir biçimde aktarıldı. Önceki klinik örnekte gösterildiği gibi, zihinselleştirme duruşundan gelen dört spesifik teknik, kapsayıcı ve zihinselleştirici bir ortamı koruma sürecine yardımcı olmayı amaçlamaktadır.

 

Duraklat, araştır ve geri sar (Pause, search, and rewind)

Kolaylaştırıcı, grubun dikkatini zihinselleştirmeyen etkileşime çeker ve katılan üyelerden birini durup o anda deneyimledikleri duyguyla kalmaya teşvik eder. Gençten bu duyguyu adlandırması ve daha sonra başka zamanlarda ve kiminle böyle hissettiğini araştırması veya düşünmesi istenir. Daha sonra odak noktası şimdiki zamana getirilir ve tartışmaya katılan katılımcılar, bu etkileşimin nasıl başladığını ve böyle hissetmeye başlamadan ve zihinleri ile diğerinin zihnini ayrı olarak düşünme kapasitelerini kaybetmeden önce düşünce ve duygularının neler olduğu hakkında düşünmeye teşvik edilir.

Denetleme (Checking)

Bu, grup içinde birlik ve uyum arttıkça sıklıkla kullanılan basit bir beceridir. Örneğin, birisi başka bir kişinin davranışından (genellikle sözel olmayan ipuçları ile gösterilir) dolayı üzgün veya rahatsız görünüyorsa (bu bölümdeki örnekte olduğu gibi) veya belirgin bir kışkırtma olmadan agresif bir şekilde tepki veriyorsa, genci diğer kişinin duyguları veya düşünceleri hakkındaki inancını paylaşmaya teşvik etmek ve dahil olan gençleri birbirlerini kontrol etmeye teşvik etmek faydalıdır.

Üye alımı (Recruiting)

Grup üyeleri, izlenimlerini ve bakış açılarını paylaşmak üzere sürekli olarak toplanır ve bu, insanların rahat olduğu ve grup düşünme sürecine katıldıklarında utanma korkusu olmadan tahminde bulunabildikleri bir “bilinmeyen” ortama çanak tutar.

Zihinselleştirme duruşunun güçlendirilmesi

Kolaylaştırıcı, üyeleri günlük yaşamlarında grup dışında zihinsel olmayan çıkmazların üstesinden gelmek için başarılı yollar belirlemeye ve paylaşmaya teşvik eder. Grup üyelerinin özellikle zorlayıcı bulduğu ve grupla beyin fırtınası yapmak istediği kişilerarası çatışmaları belirlemek faydalı olabilir.

Kronik Hastalık Bağlamında Ebeveynlerin Reflektif Fonksiyonunun Aktifleştirilmesi

Bir çocuğun zihinsel durumu anlamaya yönelik kapasitesi, ebeveynin reflektif fonksiyon kapasitesine bağlıdır; bu, ebeveynin çocuğa, “onun bir duygu, istek ve düşünce sahibi bir varlık olarak kendini deneyimleyebileceği bir dünya yaratmasına” olanak tanır (Target ve Fonagy, 1996, s. 461). Bağlanma alanındaki araştırmalar (Steele ve Steele, 2008), bir ebeveynin kendi ve çocuğunun zihinsel durumlarını birbirinden ayrı ve ebeveynin kendi zihinsel durumlarıyla etkileşim içinde anlamlandırabilme kapasitesinin, ebeveynlerin, ebeveynlik sürecinde kendilerini düzenlemek için esnek ve uyumlu yollar geliştirmelerinde kritik bir rol oynadığını desteklemektedir.

Kronik hastalık bağlamında, ebeveynlerin zihinselleştirmeleri, çocuklarının hayatta kalma korkusu nedeniyle zorluklarla karşı karşıya kalır. Bu bağlamda, Slade’in (2005) zihinselleştirmenin genişletilmiş bir tanımına duyulan ihtiyaç üzerine yaptığı çalışmalar yardımcı olmaktadır. Slade, zihinselleştirme kapasitelerinin, “duygular, davranış, beden ve öz deneyim arasındaki bağlantıları” gruplama ve temsil etme kapasitesinin kümülatif sonucu olduğunu ileri sürer (s. 271). Kronik hastalığı olan ergenin sözsüz ifadeleri (beden aracılığıyla) ve sözlerin ve davranışların ardında yatan anlamların farkındalığını artırmak, ebeveynlerle yapılan grup çalışmalarında önemli bir amaç haline gelir. Bu kapasite, Shai ve Belsky’nin (2011) ebeveynlerin bedensel zihinselleştirmesi (EBZ) olarak tanımladıkları kapasiteye dayanır; bu da (1) bebeğin zihinsel durumlarını, bebeğin bütün bedensel kinestetik ifadelerinden sezgisel olarak kavrayabilme, anlayabilme ve çıkarımda bulunabilme ve (2) kendi kinestetik örüntülerini buna göre ayarlayabilme kapasitesidir. Bir ebeveynin odağı çocuğunun hayatta kalmasına odaklandığında, bu EBZ kapasitesi potansiyel olarak engellenebilir. Kronik hastalıkla ilgili sorunlarda ebeveynlerin zihinselleştirmelerini bir grup bağlamında aktifleştirmenin yollarından biri, gençlerin bedenleri üzerindeki sahipliklerinin, bedenin iflas ettiği bir durumda nasıl bir etki yarattığına odaklanan psiko-eğitimsel bir bileşenin tanıtılmasıdır. Gelişimsel bir bakış açısı, ebeveynlerin kendilerinin ve çocuklarının birbirlerine gönderdikleri sözsüz ipuçlarını ve bunların ilişkilerinin kalitesini nasıl etkilediğini düşünmelerine yardımcı olmakta son derece faydalıdır. Kronik hastalıklar, ebeveynlerin çocuklarının özerklik ve bağımsızlık duygusunu kazanmalarını etkileyebilecek çeşitli reaksiyonlarla sıklıkla ilişkilidir. Örneğin, bir ebeveynin çocuğunu kaybetme korkusunun, ebeveynin aşırı kontrol ve kaynaşma eğilimlerini körükleyerek, genç kişinin ayrışma ve bireyselleşme ihtiyacıyla çelişmesine neden olduğu sıklıkla gözlemlenir. Peki, bazı davranışları, son derece doğal olmayan bir duruma, yani genç bir kişinin yaklaşan ölümüne uyum sağlamaya yönelik bir adaptasyon olarak anlamayı nasıl değerlendiririz? Böbrek hastalarımızın ebeveynleriyle çalışmak, pediatrik psikoloji literatüründe sıklıkla göz ardı edilen veya davranışsal bir bakış açısıyla anlaşılmaya çalışılan konuları düşünmemize yardımcı olmuştur. Aşağıdaki örnek, belirli davranışları, sosyo-kültürel bağlam içinde ve tıbbi bağlamda nasıl yeniden çerçevelememiz gerektiğinin önemini göstermektedir. En önemlisi, konularımıza alçakgönüllülükle ve öğrenmeye istekli olarak yaklaşmamız ve “bilmeme” durumumuzu kabul etmemiz gerektiğini hatırlatmaktadır; bunlar zihinselleştirme temelli yaklaşımların temel ilkeleridir.

Klinik örnek: Amir’in annesi

Amir’in annesi altı çocuk sahibiydi: dört kız ve iki erkek. Amir, doğan son çocuktu ve annesi tarafından çok değerli bir çocuk olarak tanımlanıyordu. Diğer ebeveynlerle, Amir’in bebekken ne kadar güzel olduğunu ve onun gelişini ne kadar çok kıymetli bulduğunu paylaştı, çünkü bu, onun son çocuğu olacaktı. Amir Birleşik Krallık’ta doğmuştu ve bu, onu ailesindeki tek “gerçek” İngiliz yaparak özel bir statü kazandırmıştı. Amir, hastalanmadan önce atletik ve parlak bir gençti ve ondan birçok şey bekleniyordu. Amir’in hastalığı teşhis edildikten altı ay sonra babası Pakistan’a gitmişti. Amir’in annesi, Amir’in hastalığıyla başa çıkmanın kocası için büyük bir yük olduğunu düşündüğünü belirtti. O, kızlarının kendisine yardımcı olduğunu, Amir’e bakıp, onun tedavi düzenine uymasını sağladıklarını söyledi. Ancak son zamanlarda, Amir’in yalan söylemesi ve onlar bakmadığında soda ve su içmesi (bu, vücudundaki sıvı seviyelerini etkileyip, organ fonksiyonlarını potansiyel olarak bozuyordu) nedeniyle işler daha zor hale gelmişti. Ayrıca, ünitenin yeni çocuğunun (ailesi grup toplantılarına katılmayan) Amir üzerinde kötü bir etkisi olduğunu, ona istediğini yapacak kadar büyük olduğunu söylediğini düşündüğünü ekledi. Amir’in annesi, Amir’in üzerindeki kontrolünü kaybetmekte olduğunu hissediyordu. Amir bir adam oluyordu ve bu gerçekleştiğinde, “biliyorsunuz,” diye ekledi, “onu kontrol edemezsiniz!”

Amir’in annesi, oğlunun kontrolsüz bir adam olmasından endişelerini dile getirdi. Ancak merakla ve açık bir zihinle dinlerken, oğlunun büyüdüğünü ve bazı davranışlarının normal olduğunu anladığını, ancak hastalığıyla ilgili öfkesini ve kırgınlıklarını kendisine destek olabileceği şekilde kabul etmemesi ve ifade etmemesiyle karşılaştığında hayal kırıklığına uğradığını öğrendik. Aslında, Amir, ünitenin en uyumlu davranış gösteren hastasıydı (sessiz ve nazikti), ancak bu, onun sürekli olarak tıbbi tedavi düzenine uymamasının zıt bir yansımasıydı. Genellikle, başkalarına zarar gördüğünü veya çaresiz ve korkmuş hissettiğini bildirmek için sık sık mizah kullanırdı. Ancak evde, annesini incitmekten korkarak, kendisini hasar görmüş bir çocuk olarak ya da babası tarafından terk edilmiş olma konusunda olumsuz duygularını ifade edemediğini hissediyordu. Amir ve annesi, korku nedeniyle sıkışıp kalmış ve felç olmuşlardı, bu da zihinselleştirmeyen etkileşim döngülerine yol açıyordu. Anne ve oğul birbirlerinden giderek daha fazla uzaklaşıyorlardı. Amir ile bir grupta çalışan biri için bu önemli bir bilgiydi çünkü Amir sıklıkla ailesi ve akranları tarafından değersiz ve dışlanmış hissettiğinden bahsediyordu.

Ebeveyn grubu, Amir’in annesi için, oğlunun bazen “bebek bakımı”na ihtiyaç duysa da bağımsız olma arzusuna dair hayal kırıklıklarını paylaşabileceği güvenli bir alan haline geldi. Diğer ebeveynler de çocuklarını kaybetme korkusuyla nasıl başa çıktıklarına dair paylaşımlarda bulunarak ona katıldılar; bu korku, dil ve kültür engellerini aşan bir korkuydu. Bazıları, manevi inançlarının kendilerine nasıl yardımcı olduğunu paylaştı; diğerleri ise geniş aile ve arkadaşların öneminden bahsetti. Bu duyguları, grubun güvenli temeli bağlamında ve bir zihinselleştirme kolaylaştırıcısının desteğiyle keşfetme deneyimi, Amir’in annesini, oğlunun zorlu öz keşfi ve büyümesiyle karşılaştığında kendi zihinsel durumlarını ve tepkilerini keşfetmeye motive etti. Bu arada, Amir’in ergenler grubundaki deneyimi, belki de hastalığı bağlamında evdeki annesiyle olan ilişkilerindeki çatışmalarla başa çıkabilmesi için onu daha iyi hazırlıyordu.

Sonuç

Kronik hastalığı olan ergenler ve aileleriyle yapılan klinik çalışma, psikodinamik odaklı profesyonellerin içgörü sunabileceği ve başarılı müdahaleler geliştirebileceği bir alandır. Benjamin (1995) gibi çağdaş psikodinamik yazarların ve Fonagy ve arkadaşlarının (Allen, Fonagy ve Bateman, 2008) yaklaşımlarının tanımladığı, karşılıklı etkileşimin değerine olan mevcut odaklanmamız, psikodinamik literatürdeki klinik bilgeliği, atipik popülasyonlara yardım etme çabalarında somut adımlara dönüştürmemize olanak tanımaktadır. Böbrek hastalıkları projesinde örneklendiği gibi, bu bütünleştirici psikodinamik yaklaşımlar, güven, samimiyet, bakım ve topluluk gibi arzu edilen insani ilişkisel becerilerin ifade edilmesini ve hatta güçlendirilmesini teşvik etmeyi amaçlamaktadır. Bu şekilde, gençlerin akıl almaz bir deneyimi yaşarken, öz deneyimin temel yönlerini dile getirmek için yeni yollar sunma fırsatını sağlamak ve bununla birlikte daha yüksek kaliteli bir duygusal yaşam sağlamayı hedefliyoruz.

Bu bölümde de vurgulandığı gibi, “bilmeme” duruşunu sürdürerek hastalarımız ve ailelerinin anlattığı hikayelere duyduğumuz merakı sürdürüyoruz. Bu merak, sorular sormamıza ve hastaların ve ailelerin, kronik hastalık durumlarında henüz söylenmemiş olanı keşfetmelerine olanak sağlayacak şekilde yanıt verme fırsatını sunmaktadır. Gençleri, ailelerini ve profesyonelleri, pediatrik kronik hastalık deneyimi etrafındaki öyküleri anlatmaya ve yeniden anlatmaya, yazmaya ve yeniden yazmaya davet ettiğimizde, genellikle herkesin takılı kaldığı noktaları (zorlayıcı zihinselleştirmeme döngüleri) aşmasını sağlayan ve geçiş ile değişim dönemleriyle belirlenen ilerleyici gelişimi kolaylaştıran yeni anlamlar ortaya çıkmaktadır.

Dana Atzil-Slonim

Dünya Sağlık Örgütü’ne (2013) göre, dünya genelinde her yıl tüm ergenlerin %20’si bir ruh sağlığı problemi yaşamaktadır. Ergenlerin ruh sağlığı sorunları, eğitim hayatları, sosyal yaşantıları ve dünyada kendi yollarını bulma yetileri de dahil olmak üzere hayatlarının tüm yönleri için önemli sonuçlar doğurmaktadır (Midgley, O’Keeffe, French ve Kennedy, 2017). Ergen psikoterapisi araştırmaları son yirmi yılda önemli ölçüde ilerleme kaydetmiş olsa da (bkz. Midgley ve ark., 2017), yetişkin psikoterapisine dair mevcut geniş literatürle kıyaslandığında ergen psikoterapisi hâlâ geride kalmaktadır.

Ergenlik, çocukluktan yetişkinliğe geçiş ve yetişkinliğe hazırlık sürecidir. Bu dönem, biyolojik, psikolojik ve sosyal açıdan çok sayıda değişimle karakterize edilen bir gelişim evresidir. Bu faktörlerin birleşimi, ergenlik dönemini hem son derece önemli hem de oldukça zorlu kılmaktadır. Psikodinamik kuramcılar, bu döneme özgü gelişimsel zorlukları tanımlamış ve bu kritik gelişim aşamasında zorluk yaşayan ergenler için psikoterapinin büyüme ve değişim açısından sunduğu olanakları tartışmışlardır. Bu bölüm, ergenler için psikodinamik psikoterapiye odaklanmaktadır. Bölümün ilk kısmında, psikanalizin erken dönemlerinden günümüze kadar ergenlik dönemine ilişkin psikodinamik kuramların kısa bir değerlendirmesi sunulmaktadır. İkinci kısımda, psikodinamik psikoterapinin uygulamadaki yeri ele alınmaktadır. Üçüncü kısım, ergenlerle gerçekleştirilen psikodinamik psikoterapi araştırmalarından elde edilen güncel bulguları gözden geçirmektedir. Son olarak, dördüncü kısımda, psikodinamik psikoterapi sürecinde bir ergenin yaşadığı değişimi anlatan kısa bir vaka örneği sunulmaktadır.

Ergenlik Üzerine Psikodinamik Kuramlar

Ergenlerle psikodinamik psikoterapi, psikanalitik fikirlerden yararlanırken gelişim psikolojisi ve bağlanma kuramı gibi diğer disiplinlerden de kavramları bünyesine katar (Lanyado ve Horne, 2009). Psikodinamik psikoterapi terimi çeşitli yaklaşımları kapsasa da, çoğu yaklaşım ergenin yaşadığı sorunların duygusal bir anlam taşıdığı temel fikrinde birleşir. Bu sorunların kökeni, ergenin en erken deneyimlerinden ve ilişkilerinden oluşan içsel dünyasında yatmaktadır.

Ergenlik Üzerine Klasik Psikodinamik Perspektifi

Klasik Freudyen kuram, ergenlik gelişimine nispeten az dikkat göstermiş ve bu dönemi yalnızca psikoseksüel gelişim bağlamında ele almıştır. Cinsellik Üzerine Üç Deneme adlı eserinde, Freud (1905) ergenliği, dağınık çocuk cinselliği ile genital odaklı yetişkin cinselliği arasında bir geçiş dönemi olarak tanımlamıştır. Freud’a göre bu süreçteki temel olaylar; erojen bölgelerin genital bölgeye tabi kılınması, erkekler ve kadınlar için farklılık gösteren yeni cinsel hedeflerin belirlenmesi ve ailenin dışından yeni cinsel nesnelerin bulunmasıdır. Anna Freud (1958), bu fikirleri daha da geliştirerek ergeni, son derece acil ve yoğun bir duygusal mücadele içinde olarak tanımlamıştır. Ona göre, ego bütünlüğüne yönelik tehdit, hem ergenlik dönemindeki güçlü dürtülerden hem de çocukluk ve bebeklik dönemine ait nesnelere yönelik regresif çekimden kaynaklanmaktadır. Anna Freud’un vurgusu, ergenin egosunu, idin dürtülerinden ve bireyin ödipal ve preödipal geçmişindeki sevgi nesnelerinden kaynaklanan kaygıya karşı koruyan savunma mekanizmaları üzerindedir.

Blos (1967), Anna Freud’un temalarından birini genişleterek, ergenin çocukluktaki içselleştirilmiş sevgi ve nefret nesnelerinden uzaklaşarak dış dünyada aile dışı sevgi ve nefret nesneleri bulma sürecine vurgu yapmıştır. Blos, ergenliği, bireyin aile bağımlılıklarından kurtulup, çocukluk nesne bağlarını gevşeterek topluma bireyselleşmiş bir yetişkin olarak katıldığı ikinci bir bireyleşme süreci olarak tanımlamıştır. Bu zorlu süreç boyunca, ergen çocukluk nesnelerinden gelen rahatlığı arzularken, aynı zamanda bu nesnelerle yeniden yakınlaşmaktan korkar. Blos, ego regresyonunu ergenin ilerleyici gelişiminin temel bir bileşeni olarak görmüştür.

Erikson (1968), ergenliği bireyin kişisel kimlik duygusunu oluşturması gereken bir dönem olarak tanımlamıştır. Ergenler, nereden geldikleri, kim oldukları ve ne olacakları hakkında sorulara yanıt bulmalıdır. Bu dönemin belirgin özelliği olan ebeveynlere karşı isyan, ergenlerin kendi kimliklerini netleştirmelerine yardımcı olmayı amaçlar. Bu süreçte, akran grubu, ergenlerin kendi kimliklerini oluşturmalarına ve kendilerini tanımlamalarına yardımcı olan temel bir faktör olarak hizmet eder.

Ego psikolojisi literatüründe de ergenlerin ebeveynleriyle olan ilişkilerindeki dönüşüm ile başa çıkabilmek için aile dışı ilişkiler kurma gerekliliği vurgulanmaktadır. Kohut’un görüşlerini takip eden Wolf, Gedo ve Terman (1972), ergenlikteki en zorlayıcı ve acı verici süreçlerden birinin, ebeveynin idealize edilmiş bir kendiliknesnesi (varlığı, gücü, bilgeliği veya iyiliği bireyin kendilik algısına katkıda bulunan bir figür) olarak görülmesinden, bu idealin kaybolmasına doğru yaşanan geçiş olduğunu öne sürmüştür. Ergenler, ebeveynlerini daha gerçekçi bir şekilde görmeye başladıkça, bununla paralel olarak akranlar, kült figürleri ve ideolojiler gibi yeni idealize edilmiş kendiliknesnelerine duyulan ihtiyaç artar.

Winnicott (1971), ergenlikte gelişen kendilik deneyimi ve çevrenin bu süreçteki önemini genişleterek, ergenliği kendine özgü dinamiklere sahip bağımsız bir dünya olarak ele almıştır. Onun temel vurgusu, bu dönemde ortaya çıkan rahatsız edici ve sıkıntılı psikolojik durumların gerçekliğini kabul etmek üzerine olmuştur. Winnicott’a (1971, s. 146) göre, ergenler “gerçek hissedebilmek için mücadele eder” ve toplumun sahte çözümlerini reddeder: “Olgunlaşmamışlık, ergenlik sahnesinin değerli bir parçasıdır. Bu, yaratıcı düşüncenin en heyecan verici özelliklerini, yeni ve taze duyguları, yeni bir yaşam için fikirleri içerir. Toplum, sorumlu olmayanların idealleriyle sarsılmalıdır.” Winnicott ayrıca saldırganlık ve yıkımın olgunlaşma sürecindeki işlevini de vurgulamıştır. Eğer karşıdaki kişi, saldırıya uğradığında misilleme yapmadan veya geri çekilmeden ayakta kalırsa, ergen onu kendi öznelliğine sahip bir birey olarak tanımaya başlayabilir. İlişkisel psikodinamik kuramcılar, Winnicott’un bu fikirlerini daha da geliştirerek, ergenlerin yıkıcılığı karşısında nesnenin hayatta kalmasının önemini vurgulamışlardır (örneğin, Benjamin, 1995). Benjamin’e (1995) göre, eğer bir ergenin yıkıcılığı ne ebeveyne ne de kendisine zarar verirse, dış gerçeklik içsel fantezi dünyasına keskin bir zıtlık olarak görünmeye başlar. Bu sürecin sonucu sadece iyi nesnenin onarımı veya eski haline getirilmesi değil, aynı zamanda sevgi, başkalarını keşfetme ve tanıma duygusudur.

Ergenliğin Çağdaş Psikodinamik Perspektifi

Çağdaş ilişkisel ergenlik perspektifi (örneğin, Briggs, Maxwell ve Keenan, 2015; Levy-Warren, 2000), önceki psikodinamik görüşlerden çeşitli açılardan farklılık göstermektedir.

İlişkilerin Merkeziliği

İlişkisel perspektif, gelişimin genişleyen bir dizi kişilerarası alan içinde katılım yoluyla gerçekleştiğini vurgular. Klasik psikanalitik görüş, ergenlikteki temel hedefin özerklik ve bağımsızlık kazanmak olduğunu öne sürerken (Schafer, 1973), ilişkisel teori bireyleri yaşamın her aşamasında birbirine bağımlı olarak görür ve yalnızca bağlılık (connectedness) boyutunun geliştiğini öne sürer. Çocuk-ebeveyn ilişkisine dair içsel temsiller ve ilişkinin kendisi, çocukluk boyunca sürekli olarak gözden geçirilir ve yeniden düzenlenir. Ergenlik, bu sürecin yalnızca hızlanmış bir şekilde devam etmesidir. Ergenlik sürecini başarıyla tamamlayan bireyler hâlâ ebeveynleriyle olan ilişkilerine ihtiyaç duyar ve bu ilişkiden faydalanırlar. Ancak, doğrudan temas ve yardıma daha az ihtiyaç duyarlar ve ebeveyn ilişkisini içsel bir kaynak olarak kullanma konusunda daha yetkin hale gelirler.

Bu nedenle, ergenin karar verme ve daha fazla mahremiyet ile denetimden özgürlük talebi, özerklik için bir çaba olarak değil, yeni bir ilişki biçimi kurma çabası olarak görülmelidir. Ergenlik döneminde ebeveyn-çocuk çatışmalarındaki artış, değişime yönelik normatif bir ambivalans olarak ve her iki tarafın da birlikte yarattığı yeni ilişki biçimi üzerine bir müzakere süreci olarak değerlendirilir.

Böylece, ergenlerin yeni ilişkisel ihtiyaçlarının özü, kendilerini keşfederken başkaları tarafından bilinme ve tanınma isteğinden oluşur. Bir başkası tarafından bilinmek için önce kişinin kendisini bilmesi gerekir. Ancak o zaman bireyler, başkalarının kendileri hakkında bildiklerinin gerçek olduğunu hissedebilirler (Levy-Warren, 2000). Tanınma hissi, yakınlığın (intimacy) kritik bir bileşenidir. Yakınlık ihtiyacının karşılanmaması yalnızlık yaratır ve bu durum, en acı verici psikolojik hâllerden biri olabilir.

Bireysel ve Bağlamsal Farklılıklar

Gelişim üzerine ilişkisel teoriler, etkileşime giren ve her birey için çok farklı bir büyüme deneyimi yaratan çeşitli güçleri dikkate alır. Ergenliğin çalkantılı mı yoksa yetişkinliğe sorunsuz bir geçiş mi olacağını belirleyen yalnızca bireysel farklılıklar değildir. Bunun yerine, bazı grupların özellikle ırk, cinsiyet, sınıf ve cinsellik açısından diğerlerine göre daha savunmasız olduğu sosyal bağlam da önemli bir rol oynar.

Kendiliğin Çoğulluğu ve Tekilliği

İlişkisel bakış açısına göre ilerleme ve gelişim, kendiliğin sürekliliği ve bütünlüğü hissini koruyarak birden fazla kendilik versiyonunu deneyimlemeye tahammül edebilme becerisinin artması ile sağlanır. Bu yaklaşımda psikopatoloji, algının daralması olarak görülür; yani, yeni deneyimlerin katı ve basmakalıp örüntülere indirgenme eğilimi olarak tanımlanır (Mitchell, 1993). Ergenlik gelişiminin önemli bir bileşeni, bireyin kim olduğunu anlamak için kendilik algısını ve ilişkilerini tanımlamaktır. Ancak, ergenlerin kendileriyle ve başkalarıyla olan ilişkilerinde farklı zihinsel durumlar arasında geçiş yapabilme becerisi de eşit derecede önemlidir (Briggs, 2002).

Olumsuz Düşünce ve Duyguları Sürdürebilme Yetisi

İlişkisel bakış açısı, değişim ve büyümenin gerçekleşebilmesi için olumsuz deneyimlere tahammül edebilmenin önemini vurgular (Ogden, 2005). Ergenler, çocukluk döneminde sağlanan kaynakları kullanarak kaygı, çatışma, belirsizlik ve içsel değişimlerinin getirdiği belirsizliğin etkisini anlamalı, anlamlandırmalı ve bunları içselleştirebilmelidir. Eğer ergen ve birincil bakım veren, değişimin beraberinde getirdiği olumsuz deneyimlere tahammül edebilirlerse, çalkantının niteliği dönüşebilir (Briggs, 2002).

Büyüme İhtiyacı ile Değişim Korkusu Arasındaki Mücadele

Gelişimsel geçişlerin her aşamasında, gelişme ihtiyacı ile değişim korkusu arasında içsel bir çatışma yaşanır (Mitchell, 1993). Ergenlik döneminde değişimin hızı, bireyin büyümekte olan biri olarak kabul edilmek istemesi ile çocuk kalmaya duyduğu isteğin arasında gidip gelmesine neden olur. Ancak, çoğu durumda ilerleme uzun süre duraksamaz. Eğer kaygı, ergenin içsel kaynaklarına erişimini ciddi şekilde engelliyorsa ya da geçmiş ve mevcut ilişkilerde sürekli karşılanmamış ihtiyaç hissi varsa gelişimsel ilerleme tıkanabilir. Bu durum, sağlıklı bir gelişim yolundan sapmaya işaret eder ve tedavi gereksinimini doğurabilir.

Ergenlerle Psikodinamik Uygulama

Yukarıda açıklanan ergenliğe dair psikodinamik kavramlaştırmalar, ergen psikoterapisinde bir rehber işlevi görür. Bu alan, terapistler için büyük bir zorluk oluşturur çünkü değişim aşamasındaki bir bireye yönelik müdahale formüle etmeyi gerektirir. Ergen psikodinamik psikoterapisinde ana hedef, gencin normal gelişim yoluna geri dönmesine ve yaşa uygun görevlerde ustalaşmasına yardımcı olmaktır (Lanyado ve Horne, 2009). Psikodinamik psikoterapi, gençlerin acı verici duyguları tolere etme kapasitesini geliştirmelerini sağlamayı amaçlar. Bu dönemde bu duyguların yoğunlaştığı bilinmektedir (Briggs, Maxwell ve Keenan, 2015). Başarılı bir tedavi yalnızca semptomları hafifletmekle kalmamalı, aynı zamanda psikolojik kapasitelerin ve kaynakların olumlu şekilde gelişmesini sağlamalıdır. Ergen ve koşullara bağlı olarak, bu kapasiteler daha doyurucu ilişkiler kurma, yetenek ve becerileri daha etkili kullanma, gerçekçi bir özsaygı oluşturma, daha geniş bir duygu yelpazesini tolere etme, kendini ve başkalarını daha ince ve sofistike bir şekilde anlamlandırma ve yaşamın zorluklarıyla daha özgür ve esnek bir şekilde başa çıkmayı içerebilir.

Ergenlerle psikoterapötik çalışmanın süreci geniş çapta zor, belirsiz ve meydan okuyucu olarak kabul edilir. Ergenler, terapi sürecine diğer terapi gruplarından ayırt edici özellikler katar (Briggs, Maxwell ve Keenan, 2015). Genellikle ergenler, ebeveynler, öğretmenler veya danışmanlar tarafından tedaviye yönlendirilir ve nadiren kendi inisiyatifiyle yardım talep ederler. Çoğu zaman, ergenler terapi hedefleri konusunda onları yönlendiren kişilerle çatışma içindedirler (Kazdin, 2004). Ergen gelişiminin doğası gereği, genellikle dürtüsel davranış eğilimi vardır ve bu, tedavi süresinin öngörülemez olmasına yol açar. Ergenler tedaviye karşı ambivalan bir tutum sergileyebilir ve bu yaş grubunda terapiyi bırakma oranları nispeten yüksektir (Kazdin, 2004). Ergenlerle psikodinamik psikoterapi sürecinin temel özelliklerinin kısa bir tanımı aşağıda sunulmuştur.

Ergenlerle Terapi İlişkisi Kurma ve Sürdürme

Ergenlerle pozitif terapötik ilişkiler kurmak terapistler için büyük bir zorluk olabilir (Marks-Mishne, 2010). Genç kişi, aileden ayrılmayı, kimlik oluşturmayı ve önemli akran bağları kurmayı hedeflerken yeni bir yetişkinle ilişki kurma ve bağlar oluşturma konusunda genellikle isteksizdir. Bazı ergenler, özel hayatlarını özel tutma arzusunun baskın olması nedeniyle terapiye giremez ve bir ittifakı sürdüremez. Bazıları, cinsel ve mastürbasyonla ilgili fantezilerini paylaşmaktan korkar. Diğerleri utanç, kıskançlık ve derin bir özbilinçten dolayı utanır ve kendilerini baskılayan bu yaşa uygun kaygının evrenselliğine kayıtsızdırlar. Terapiden, yeni bir güçlü yetişkinle ve kişinin içsel sıkıntılı kendiliğiyle yüzleşmekten duyulan korku, yardım arzusundan genellikle çok daha güçlüdür. Birçok yazar, ergenlerle psikodinamik yönelimli psikoterapi uygulanırken tekniklerin genellikle önemli ölçüde değiştirilmesi gerektiği konusunda hemfikirdir (örneğin, Lanyado ve Horne, 2009; Marks-Mishne, 2010). Örneğin, “aklınıza gelen her şeyi söyleyin” şeklindeki yapısız davet ve terapötik saat boyunca pasif bir sessizlik ergenler için kaygı verici olabilir. Terapistler, ergenlerle tedavi sürecinde genellikle yetişkinlere göre daha aktif bir rol üstlenirler (Shefler, 2000). Empatik sıcaklık, aktif dikkatli dinleme, aktif katılım ve saygılı bir tutum, ergenlerle pozitif terapötik ilişki kurmanın temel unsurları olarak kabul edilir (Marks-Mishne, 2010).

Aktarım-Karşı Aktarım İlişkisi

Ergen psikodinamik psikoterapisinde, belki de diğer tüm terapi gruplarına kıyasla, yeni deneyimlerin en önemli kaynağı terapötik ilişkiyle yapılan çalışmadır (Karver, Handelsman, Fields ve Bickman, 2006). Ana vurgu, ergenin terapötik ilişki içinde geliştirdiği yeni deneyimleri, terapinin dışındaki diğer ilişkilerine genelleştirme üzerindedir (Levy-Warren, 2000). Terapistle tutarlı bir ortamda kurulan ilişki aracılığıyla, ergenler en zorlayıcı düşünce ve duygularını ifade etme becerisi geliştirebilirler. Karışık, korkmuş, incinmiş, kızgın veya acı veren duygular zamanla eylemler yerine kelimelere dökülebilir. Terapist, ergenin kendi deneyimlerini anlamalarına ve kendi bireyselliklerini ve potansiyellerini geliştirmelerine yardımcı olabilir.

Ergenin kendisini nasıl gördüğü ve başkalarının ona nasıl tepki vereceği, geçmiş ve mevcut aile ilişkilerine dayalı beklentilerden büyük ölçüde etkilenir. Tedavi süresince aktarım-karşı aktarım ilişkisi, ergenlerin kendileri için önemli olan kişilerle olan ilişkilerini temsil eden bir örnek haline gelir. Sonuç olarak, belirli kaygılar ve acılı çatışmalar canlanır ve bazen önce terapötik ilişki çerçevesinde çalışılabilir. Bu meselelerin üzerinde çalışmanın duygusal değişiklikleri, ergenin günlük ilişkilerinde gittikçe daha da genelleştirilmiş olur ve bir parçası haline gelir (Lanyado ve Horne, 2009). Diğer gelişimsel süreçlerin birçok yönü terapötik ilişki içinde yaşanabilir. Örneğin, terapinin bazı seanslarına katılımın düzensiz olduğu bir durumda, yardımcı ve verimli seansların, açıklama yapılmadan kaçırılan seanslarla karışması, ebeveynlerle olan ilişkilerde daha fazla özerklik kazanma gereksinimi ile bağda kalma arzusu arasındaki gidip-gelme dinamiğini ifade edebilir ve ileriye gitmek ile aynı kalmak istemek arasındaki içsel savaşı yansıtabilir.

Ergenler, bu yaş döneminin karmaşıklığı ve belirsizlikleri nedeniyle terapistte karmaşık duygular ve tepkiler uyandırabilir. Bu dönemdeki karışık duygular, düşünceler ve eylemler, ayrılık ve yakınlık, bağımsızlık ve bağımlılık, büyüme ihtiyacı ve değişim korkusu gibi konularla ilişkilidir. Bu duygular ve düşünceler kolayca karışabilir ve kafa karıştırıcı hale gelebilir (Briggs, Maxwell ve Keenan, 2015). Ergenlerle çalışırken, terapistlerin karşı aktarım tepkilerini analiz etmek, dinleme ve anlama için yeni olasılıkların doğabileceği önemli bir yoldur. Aktarım-karşı aktarım ilişkisinin özgül özelliklerinin keşfi, terapiste danışanın fantezileri, ilişkileri, işlevselliği ve beklentileri hakkında daha fazla bilgi edinme fırsatı sunar. Bu şekilde terapistin duyguları ve tepkileri, zorlayıcı tedavi ikilemler ile başa çıkmada rehberlik sağlamak için değerli bir kaynak olarak görülür. Genellikle, duyguların açık ve kaygısız bir şekilde incelenmesi, çeşitli terapötik çıkmazların çözülmesine yardımcı olur (Lanyado ve Horne, 2009). Danışanın ilişkilerindeki ve iç dünyasındaki derin değişimlere yol açan en önemli büyüme, danışanla terapist arasında, iki kişinin şimdi-ve-burada yaşadığı o özel anda olanlardır.

Terapist ile danışan arasındaki aktarım-karşı aktarım ilişkisinin yanı sıra her zaman gerçek bir ilişki de olacağı akılda tutulmalıdır; bu ilişki, her birinin birbirine ne kadar gerçek ve doğru bir şekilde yaklaştığına ve diğerini, diğerinin doğasına uygun bir şekilde algıladığına göre şekillenir (Gelso, 2011). Ergenlerin, terapistin, evrimleşen ayrı kimliklerini tanımlayabilecekleri ve müzakere edebilecekleri ayrı bir nesne olmasına ihtiyaçları vardır (Erlich, 1993). Terapistler, ergenlerin hayatlarında birlikte yaşadıkları önemli figürlerin yerini alamaz. Ancak, ergenin dünyasında, özellikle ebeveynlerle olan ilişkilerde, yeni bir ilişki deneyimi sağlayarak, bu deneyimi genelleştirebilir ve diğer ilişkilerde yeni olasılıkları açığa çıkarabilirler.

Kaygılar ve savunmalar

Ergenlikteki kaygılar, değişen beden, kendilik ve kimlik duygusunun yeniden tanımlanması, eski ve mevcut ilişkilerin yeniden şekillendirilmesi gerekliliği ve yakınlık yaratma ihtiyacı gibi çeşitli kaynaklardan kaynaklanabilir. Artan kaygı, bazıları daha uyumlu, diğerleri ise başvurulduklarında yıkıcı olabilen çeşitli savunmaların kullanılmasına yol açar. Bu savunmaların aşırıya kaçma ve katılık derecesine bağlı olarak, bazıları daha adaptif, bazıları ise tahrip edici olabilir.

Terapi sürecinde, rahatsız edici duygular terapötik ilişkide ortaya çıktığında tedavi bazen acı verici olabilir. Terapide savunmalarla çalışırken iki hedef vardır: Faydasız ve yaşa uygun olmayan olan savunmaların keşfi ve ergenin dayanılmaz kaygı veya duygusal acı ile başa çıkabilmesi için uygun savunmaların çeşitliliğini artırmak. Ayrıca kaygı, tüm irrasyonelliğine rağmen, dikkatli ve destekleyici bir ilişki içinde kademeli olarak karşılanmalı ve anlamlandırılmalıdır (Horne, 2001).

İçsel ve dışsal dünyalar arasındaki diyalektik

Ergenlerle psikodinamik psikoterapide, danışanın terapinin dışında yaşadığı gerçek ilişkiler de dahil olmak üzere, kişinin iç dünyasıyla dış dünya arasındaki dinamik etkileşim çok önemlidir. Açıkça ifade edilecek olursa, içsel ve dışsal dünyalar birbirini etkiler. Dışsal dünya, içsel dünya filtresi aracılığıyla algılanır ve bu da dış dünyada gerçekten olup bitenlerden etkilenir. Geleneksel, açık uçlu bir psikanalitik tedavide dış dünya genellikle arka planda kalır; ancak ergenlerle terapide aile dinamikleri o kadar karmaşık ve iç içe geçmiştir ki, bu yaş grubunu etkili bir şekilde tedavi edebilmek için ailenin zaman zaman sürece dahil edilmesi yalnızca önerilen bir şey değil, aynı zamanda etkili bir sonuç elde etmek için bir gereklilik olabilir. Terapistler bu ihtimale hazırlıklı olmalıdır (Cohen, 2005). Bu, terapistin birey ile aile arasındaki karşıt ama tamamlayıcı güçler arasında bir denge bulmasını gerektirir. Hem ebeveynler hem de ergenler ayrılma ve yakınlığı sürdürme arasında, yeni ilişki kurma yolları bulma ve aynı kalma arzusu arasında salınımlar yapar. Eğer terapist, ergenin belirsizlik, kaygı, değişim ve muğlaklık deneyimlerini tolere etmesine yardımcı olabilirse ve ergenin çevresi bu süreci desteklemeye teşvik edilebilirse, içsel ve dışsal çatışmaların kalitesi dönüştürülebilir (Briggs, 2002). İçselleştirme süreçleri hala inşa aşamasında olduğu ve gerçek nesneler, danışanın yaşamında çok belirgin bir şekilde yer aldığı için ergenlerle yapılan psikoterapi yoluyla elde edilen değişiklikler, hem içsel temsillerin pekiştirilmesi hem de terapi dışı ilişkiler, özellikle ebeveynlerle olan ilişkiler üzerinde kritik bir etkiye sahip olabilir.

Ergenlere Yönelik Psikodinamik Psikoterapi Araştırmaları

Ergenlere yönelik psikodinamik psikoterapi araştırmaları son yirmi yılda önemli ölçüde ilerlemiştir (bkz. Midgley ve ark., 2017). Bu özellikle dikkat çekicidir çünkü ergen terapi araştırmaları, yetişkin psikoterapisi araştırmalarının aksine uzun yıllar boyunca çok az ilgi görmüştür. Son dönem literatür incelemeleri (Abbass, Rabung, Leichsenring, Refseth ve Midgley, 2013; Midgley ve ark., 2017; Palmer, Nascimento ve Fonagy, 2013) psikodinamik psikoterapinin ergenler için geniş bir bozukluk yelpazesinde etkinliğini vurgulamaktadır. Bu incelemeler aynı zamanda, duygusal ya da içe-dönüklük sorunları olan ergenlerin, dışa dönük ya da yıkıcı bozuklukları olan ergenlere kıyasla psikodinamik psikoterapiden daha iyi yanıt verdiklerini göstermektedir. Dışa dönük bozuklukları olan ergenler, psikodinamik tedaviye dahil edilmesi daha zor ve tedaviyi terk etme olasılıkları daha yüksektir, ancak tedaviye katıldıklarında etkin olabileceği ve tedavi sıklığının önemli olabileceği yönünde kanıtlar vardır. Diğer bir tutarlı bulgu ise tedavi sonrasında tedavi kazanımlarının artmaya devam ettiği uyuyan etkisi (sleeper effect) kavramıdır.

Etkililik çalışmaları, ergenler için psikodinamik psikoterapinin geçerliliğini ve yararlılığını doğrulamada önemli bir adım oluşturmaktadır. Bununla birlikte, araştırmacılar, psikodinamik psikoterapinin nasıl ve neden çalıştığını daha iyi anlamak için yalnızca etkililik çalışmalarına dayanmanın, araştırmanın çok dar bir tanımını kabul etmek anlamına geleceğini savunmuşlardır (örneğin, Kazdin, 2004). Bu, gençlerde psikodinamik psikoterapide neyin ve kimin için işe yaradığını anlamaya yönelik metodolojiler üzerine yoğun bir tartışmaları tetiklemiştir (örneğin, Fonagy, Target, Cottrell, Phillips ve Kurtz, 2002). Anahtar mesele, psikodinamik psikoterapinin ergenlerle yapılan tedavilerde değişikliğe yol açabilecek karmaşık süreçlerin nasıl araştırılacağıdır, böylece tedavi sürecinde olanlarla, sonuçlardaki değişiklikler arasında bir ilişki kurulabilir. Ergenlerle yapılan psikodinamik psikoterapi alanında, nispeten az sayıda süreç analizleri yapılmış veya psikodinamik teorik modelden türetilen belirli süreçlerle sonuçları ilişkilendirmeye çalışılmıştır, ancak bu tür çalışmalardan elde edilenler büyük umut taşımaktadır. Örneğin, Di Lorenzo, Maggiolini ve Suigo (2015), ergen psikodinamik psikoterapisinin diğer ergen psikoterapi yaklaşımlarıyla karşılaştırıldığında terapistlerin ergen danışanlara verdiği tepkileri incelediler. Sonuçlar, terapötik sürecin, geçmiş ilişkiler yerine mevcut ilişkiler ve mevcut duygulara odaklanarak ergenlere kendi deneyimlerini anlamalarında yardımcı olmayı önceliklendirdiğini göstermektedir. Nick Midgley tarafından yönetilen IMPACT-ME boylamsal araştırma projesinde, nicel sonuçları daha iyi anlamak için nitel röportajlar kullanılmıştır. Örneğin, bir alt çalışma, depresif ergenler arasında terapiye yönelik umut ve beklentileri inceleyerek, farklı beklentilerin, gençlerin tedaviye nasıl katıldıkları üzerinde etkili olabileceğini bulmuştur (Midgley ve ark., 2016). Başka bir çalışmada, Fernandez, Krause ve Pérez (2016), ergen psikoterapisinde ilk oturumdaki terapötik ittifak kalitesinin, ergenlerin, terapistlerin ve ebeveynlerin hangi bakış açılarıyla ve kaçıncı seansta (ilk, ikinci ya da üçüncü oturum) daha büyük etki yarattığını incelediler. Sonuçlar, çalışmanın ilk aşamasında terapötik ittifakın inşasının, hem ergenlerin hem de terapistler hem de ebeveynler için önemini göstermiştir. Wright, Briggs ve Behringer (2005), bağlanma stilleri ile ergenlerde intihar düşünceleri arasındaki ilişkiyi incelemiş ve yüksek riskli ergenlerin, terapi sırasında sıkça daha bağımlı bir şekilde sıkıntılarını ilettiklerini bulmuşlardır. Diğer bir süreç-sonuç çalışması, psikodinamik psikoterapide ergenlerde kişilerarası örüntülerin esnekliğindeki artış ile semptomlardaki azalma arasında bir ilişki bildirmiştir (Atzil-Slonim, Shefler, Dvir-Gvirsman ve Tishby, 2011).

Ergen psikodinamik psikoterapi araştırmalarındaki bu önemli ilerlemelere rağmen, kimin için neyin işe yaradığını hala, yetişkin psikoterapisi araştırmalarına kıyasla çok daha az biliyoruz. Bu alandaki önde gelen araştırmacılar, ergenler için psikodinamik psikoterapi sürecini daha derinlemesine incelemek ve olumlu sonuçlar elde eden mekanizmaları belirlemek için daha fazla çalışmaya duyulan ihtiyacı sürekli olarak vurgulamaktadırlar (örneğin, Kazdin, 2004; Midgley ve ark., 2017).

Vaka örneği

Aşağıdaki örnek, bir ergen danışanın, psikodinamik psikoterapi sürecinde 1 yıl boyunca yaşadığı değişim süreçlerini göstermektedir. Bu vaka, psikodinamik psikoterapi gören daha büyük bir ergen grubundan seçilmiştir. Danışanlar, tedavinin başında ve bir yıl sonra, Temel Çatışmalı İlişki Teması (TÇİT) yöntemi (Luborsky ve Crits-Christoph, 1998) doğrultusunda derinlemesine görüşmelerden geçirilmiştir (daha fazla detay için bkz. Atzil-Slonim, Shefler ve Tishby, 2015).

Danışan Tanımı ve Sunulan Sorun

Ahmed, 16 yaşında bir İsrailli Arap erkek, okul danışmanı tarafından tedaviye yönlendirilmiştir çünkü okulda gösterdiği işlevsellik önemli ölçüde düşmüştür. Ahmed, orta derecede depresyon tanısı almıştır. İlk görüşmesinde, son birkaç aydır kendisinin homoseksüel olduğunu giderek fark ettiğini belirtmiştir. Bu durumu ailesine açıklayamamaktan korktuğunu, çünkü ailesinin dindar Müslümanlar olduklarını ve bunu kabul etmeyeceklerini hissettiğini söylemiştir. Ahmed, karmaşık bir ikilemde sıkışıp kalmış hissediyordu: Ailesinin değerlerine uyarak bir yaşam seçmek, bu da gerçekte kim olduğundan vazgeçmek anlamına geliyordu; ya da kendisine sadık kalarak yakın arkadaşları ve ailesinden gerçek doğasını gizlemek. Kişisel kimlik oluşturma çabası (Erikson, 1968) ve ailesiyle yaşadığı yaşına uygun çatışmalar, tolere edilebilir düzeylerin ötesinde bir sıkıntıya yol açmış ve bu da tedaviye başvuruya neden olmuştur. Tedavi süreci, danışanın psikoterapi sırasında, tedavinin başında ve 12 ay sonra anlattığı anlamlı etkileşimler üzerinden ilişki anlatılarıyla açıklanmaktadır.

Ahmed’in Tedavinin Başında TÇİT’si

Anne ile ilişki, ilk görüşme: Annem öğleden sonra arar. Nasıl olduğumu sorar, ödevimi yapıp yapmadığımı ve günün geri kalanında planlarımın neler olduğunu öğrenmek ister. Gerçekten nerede olduğumu ona söyleyemem çünkü “Açık Ev”e (gay ve lezbiyen gençler için bir kulüp) gidiyorum. Konuşmayı mümkün olduğunca hızlı bitirmeye çalışırım, cevaplarım minimaldir. O, benim onunla konuşmak istemediğimi anlamaz ve sürekli karışır. Ona duymak istediği cevapları veririm ve mümkün olduğunca kibar olmaya çalışırım. Hiçbir şey bilmemeli ve bilmesini istemiyorum. Sadece beni yalnız bırakmasını istiyorum.

Terapist ile ilişki, ilk görüşme: Son seansımda sadece kendimle ilgili iyi şeyler söyledim. Ne kadar zaman kaybı olduğunu düşündüm, o kadar kötü şeyler yaptım ki, bunları onunla paylaşmıyorum. O sadece dinledi. Sonra, kendimle ilgili bazı şeyler söyledim, bunlar aslında iyi sayılabilir ama bir yetişkinin gözünde o kadar da iyi görünmeyebilir. Onun nasıl tepki vereceğini görmek istedim. O dinlemeye devam etti, bununla ilgili sorular sordu ve hiç yargılayıcı olmadı. Beni eleştirmemesi çok iyi hissettirdi. Ama yine de zaman kaybıydı, çünkü kötü şeylerden hiç bahsetmedim.

Bu tedavinin başlangıcındaki anlatılardan, Ahmed’in esas olarak annesinden yaptığı ve düşündüğü şeyleri saklamaya odaklandığı görülüyor. Annesini baskın ve anlamayan biri olarak deneyimledi ve onunla çatışmaktan kaçınmak için çaba harcadı. Duygularını annesine ifade etmekten kaçınmaya çalışırken, duygularının kendisine de ulaşılır olmadığı anlaşılmaktadır. Tedavisinin başlangıcında terapistiyle gelişen ilişkisinde de düşünceleri ve duyguları gizleme ve açığa çıkarma teması mevcuttu ve bu, aktarımın gelişimini temsil ediyor olabilir. Terapiste bir şey sunmaya çalıştığı bir etkileşimi tanımladı, böylece terapistin bunu kabul edip etmediğini test etti. Terapist bu testi geçiyor gibi görünse de, Ahmed, ilişkide hala ne kadar şeyin gizli olduğunu farkındadır.

Ahmed’in Bir Yıl Tedavi Sonrasında TÇİT’si

Anne ile ilişki, ikinci görüşme: Geçen Cumartesi annesinin yatak odasında otururken o çamaşır katlıyordu. Bana kız arkadaşım olup olmadığımı sordu. Ona çok kızdım, gerçekten kim olduğumu anlamıyor. Onun için evlenmeden önce kız arkadaşı olmanın açık fikirli olmakla ilgisi var. Cevap vermeye başladım, onun duymak istediği cevabı vermeyi düşündüm, ama sonra aniden yaptığım şeyden kötü hissettim. Kendime şunu sordum: “Gerçekten hislerimi ve kim olduğumu öğrenmek istiyor mu? Neden bu kadar uğraşıyorum onu mutlu etmek için?” Bu beni üzüntüye boğdu. Neyse, konuşma devam etti ve konuyu değiştirdik ve insanların sadece geleneksel evlilik tarzı değil, her türlü yaşam tarzına sahip olabileceğini konuştuk. Kendimi onunla tartışırken buldum. Onun dinlemesi ve görüşümü tamamen reddetmemesi beni şaşırttı. Sonra, söylediklerimi çürütmek ister gibi örnek verdi, örneğin “mesela bir oğul annesine gay olduğunu söylese, annesi bunu kabul etmek zorunda değil, değil mi?” dedi. Ben de insanların olduğu gibi kabul edilmesinin önemini düşündüğümü söyledim. Kendi aramızda konuşmuyorduk, sadece bu konuyu hipotetik olarak tartışıyorduk ama buna böyle konuşabilmemiz beni gerçekten şaşırttı. Aslında bu, onun bu kelimeyi (gay) söylediği ilk kezdi ve onun düşüncelerinde bunun var olduğunu bilmiyordum. Çok şaşırdım. Bir taraftan bunu yasaklı bir şey gibi konuştu, bu gerçekten beni üzüyor ama diğer taraftan da garip bir duygu vardı… çünkü o konuyu açtı ve bir şekilde… tam olarak mutlu değilim… heyecanlıydım çünkü ona cevap verebildim ve bu konuda konuşabildik. Tabii ki, onun anlamasını ve kabul etmesini isterdim ama ondan gerçekten böyle bir beklentim yok. O kadar dindar ve sınırlı ki bunu yapabilmesi mümkün değil, ama bu konuşmada ikimizin de biraz daha gerçek olduğumuzu görmek beni duygulandırdı.

Terapist ile ilişki, ikinci görüşme: Daha önce birçok kez konuştuğumuz bir konuyu konuştuk. Bu, hakkında çok düşündüğüm bir konu. Ancak bu sefer, önceki seanslardan daha fazla açıldım ve daha önce hiç açıklamadığım detayları söyledim. Onunla bunu konuşurken, bundan önceki gibi düşünmemeye başladım. Bir anda, daha önce olduğu kadar korkunç gelmedi. Ne söylediğini hatırlamıyorum ama onun beni gerçekten kabul ettiğini ve sadece bir psikolog olarak işini yapmadığını, bunu bir insan olarak anladığını hissettim. Yaptığımı doğru bulmadığım gibi, o da benzer düşündü ama ikimiz de bundan pişmanlık duyduğumu ve bunun kötü biri olduğum anlamına gelmediğini biliyorduk. Ağlamaya başladım… O an hissettiğimi gerçekten anladığını hissettim çünkü o da önceden hissettiklerimi biliyordu. Çok üzgündüm… acı vericiydi… bu kadar süre boyunca yaptığım şeyden nefret ettiğim için… o seansta çok ağladım… ama aynı zamanda rahatladım çünkü sonunda her şeyi dışarıya döktüm ve bu konuda farklı hissedebileceğimi fark ettim.

Ahmed’in esnekliği, düşünebilmesi (reflectivity) ve duygularına erişimi tedavi sürecinde bir yıl boyunca arttı. Ahmed’in annesine yönelik olumlu ve olumsuz içsel temsilleri tedaviyle daha zengin ve karmaşık hale geldi. Bir yıl tedavi sonrası Ahmed, hala kabul edilmediğini, kızgın olduğunu ve yanlış anlaşıldığını hissediyordu ve kendini hala kapalı ve uzak hissediyordu. Ancak aynı zamanda yeni temalar da ortaya çıktı. Annesini dini inançları nedeniyle sınırlı kabul etme konusunda daha istekli olduğunu ifade etti ve etkileşimde kendisini ve annesini biraz daha açık, gerçek ve otantik hissetti. İlk görüşmede öfkesini için için tutmaya çalıştığını anlatan Ahmed, ikinci görüşmede hala kızgın olsa da çok üzgündü. İç dünyasıyla daha fazla bağlantıya geçtiği ve olumsuz duyguları daha iyi bir şekilde sürdürebildiği gözlemlendi. İlk ve ikinci görüşmeler arasındaki bu farklar, terapist ile olan ilişkide de belirgindi. Bir yıl tedavi sonrası Ahmed’in terapiste dair anlatısı, geçmişte güvendiği şeyleri onunla paylaşabildiği bir etkileşimi içeriyordu ve bu etkileşimde utanç ve suçluluk duygularını işleyebilmesine olanak tanımıştı. Bu duyguları terapistiyle birlikte keşfetme ve onlarla başa çıkabilme olanağı bulduğunu açıkladı. Terapide, kendisi ve terapist arasındaki deneyimlerin yeni yollarla geliştiği bir anı daha anlatmaya devam etti. Psikodinamik psikoterapi, ergenlerin bilinçli ve bilinçdışı kendiliklerini tanımalarına, daha önce onlara erişilemeyen yönleriyle tanışmalarına ve kendilerini ve başkalarını daha bütünlüklü anlamalarına yardımcı olmayı amaçlar (Mitchell, 1993; Ogden, 2005). Ahmed için, terapistiyle ilişkide içsel temsillerini çalışmak, kendisini ve başkalarını deneyimleme konusunda yeni olanaklar açmış olabilir. Terapi, bu yeni deneyimlerin annesiyle olan ilişkiye ve muhtemelen diğer ilişkilere genellenmesine de imkan tanımıştır. Bu süreç, Ahmed’in standart semptom ölçümleriyle klinik olarak anlamlı bir değişim yaşamasına katkı sağlamış olabilir. Terapist hakkında kendi sözleri, değişim sürecini güzel bir şekilde tanımlar: O dinliyor ve daha önce utandığım şeyler hakkında yargılayıcı değil, bu bana yardımcı oluyor çünkü şimdi kendimi daha iyi dinleyebiliyorum ve olduğum gibi kabul edebiliyorum.

Ek Okuma
Gaines, R. (1999). Ergen gelişimi ve tedavisinin kişilerarası matrisi. A. H. Esman (Ed.), Adolescent psychiatry: The annals of the american society for adolescent psychiatry (Cilt 24, ss. 25-47). Hillsdale, NJ: The Analytic Press.

Pamela Nathan (CASSE Aborjin Avustralya İlişkileri Programı)

Giriş

Kuzey Avustralya’nın Aborjin kasabaları ve uzak topluluklarında şiddet ve altta yatan travma yaygındır. Bu bölgelerde, sömürgecilik, ırkçılık ve topraklarından edilmenin etkileri, toplulukları çok sayıda psikososyal sorun şeklinde harap etmeye devam etmektedir. Bu tür topluluklardaki ruh sağlığı sorunlarının  yüksek oranları bağlam içinde anlaşılmalıdır: bu durum, Aborjin insanlara özgü bir eğilim olarak değil, aksine süregelen eşitsizliklerin bir sonucu olarak değerlendirilmelidir (Australian Indigenous HealthInfoNet, 2017). Genellikle ruh sağlığı hizmetleri,  Aborjin halkının ihtiyaçlarını, özellikle uzak bölgelerdeki ihtiyaçlarını uygun ve etkili bir şekilde karşılayacak şekilde uyarlanamamıştır. Bu, gönüllü kullanım oranlarının nispeten düşük olmasında kendini göstermektedir (Australian Bureau of Statistics, 2013). Araştırmalar, Aborjin halkının ana akım sağlık hizmetlerini kullanma konusunda isteksizlik göstermelerinin birçok nedeni olduğunu ortaya koymaktadır. Bunlar arasında ırkçılık, “ikinci sınıf vatandaş olarak muamele görmek” ve kültürel açıdan duyarlı uygulamaların eksikliği yer almaktadır (Isaacs, Pyett, Oakley-Browne, Gruis ve Waples-Crowe, 2010).

Hizmetlerin, güç dengesini eşitleyen, samimi iletişimi kolaylaştıran, çift yönlü öğrenmeyi teşvik eden ve tedaviye yerel bilgi ve dünya görüşlerini dahil eden bir anlayışla yeniden yapılandırılması gereklidir (Povey ve diğerleri, 2016). Aborjin topluluklarına hizmet sunumuna yönelik yeni bir yaklaşım örneği, CASSE—Creating A Safe and Supportive Environment (Güvenli ve Destekleyici Bir Ortam Yaratma) adlı, psikanalitik temelli, kâr amacı gütmeyen, topluluk odaklı bir organizasyondur. CASSE, sömürge sonrası Merkez Avustralya’da 2011 yılından bu yana Aborjin ve Aborjin olmayan organizasyonlar, Aborjin toplulukları ve diğer paydaşlarla ortaklıklar ve işbirlikleri geliştirmektedir. 2011’den bu yana, bölgedeki Aborjin halkıyla yapılan görüşmeler sonucunda iki büyük proje ortaya çıkmıştır. CASSE’nin çalışmaları, topluluk düzeyinde daha geniş uyarlanmış psikanalitik uygulamanın temel ilkeleriyle de yönlendirilmiştir. Bu bölüm, CASSE tarafından gerçekleştirilen büyük ortak projelere genel bir bakış ve bu çalışmalarda yer alan psikanalitik ilkelerin topluluk uygulamasının bir açıklamasını sunacaktır.

Arka Plan: Psikolojik Travma ve Sosyo-Politik Çalkantılar

CASSE’nin çalışmaları, Alice Springs’in kesintisiz ve boğucu sıcaklığında başlamıştır; burada “sorry business” (cenazeler ve yaygın umutsuzluk için kullanılan yerel bir deyim) Aborjin topluluğunda çok yaygındır. Burada, kenar mahalle sakinleri geceleri sokaklarda yürür, acılarını dindirirken (ne uyurlar ne de hayal kurarlar) hiçbir yere ait olamazlar. Bu topluluktaki birçok Aborjin genci, şiddet, yoksulluk ve hapis cezası döngüsüne takılmıştır. Bazen “dünyanın bıçaklama başkenti” olarak adlandırılan Alice Springs, mülk suçları ve aile içi saldırı, cinayet gibi şiddet suçlarında yüksek oranlara sahiptir. Aborjin halkı, bu suç istatistiklerinde yüksek ölçüde temsil edilmiştir, bu da uzun süredir devam eden sosyal çalkantı ve baskıyı yansıtmaktadır. Topluluk üyelerinin deneyimlediği acı, kaygı ve umutsuzluk, bir Aborjin lideri olan JJ tarafından şu şekilde özetlenmiştir: “Hepimiz ellerimizi havaya kaldırıyoruz, sürekli tehdit altında ve sürekli yas ve acı (sorry business) içinde yaşıyoruz ve herkes ‘ne yapmalı?’ diye soruyor, çünkü hapishaneler ve hastaneler tamamen dolmuş durumda ve halkımız evsiz.” Ruh sağlığı istatistikleri garip bir şekilde yetersiz olmasına rağmen, birçok Aborjin insanı tanı konmamış depresyon ve kuşaklar arası travma yaşamaktadır. JJ’nin belirttiği gibi: “İnsanlar asla mutlu olmuyor. Sürekli bir hüzün hali var (sorry business), hep problemler var. İnsanlar hissizleşmiş ya da umutsuz.”

CASSE’nin çalışmasının bağlamı, travma, aşırı eşitsizlik, yoksulluk, acı ve birçok şiddet türünden oluşan bir sömürge sonrası dünyadır. Merkez Avustralya’daki Aborjin halkı için 60.000 yıllık bir medeniyet, ilk olarak sömürgecilik ve geleneksel topraklarından edilme ile karşı karşıya kalmış ve ardından modernitenin geleneksel yaşam biçimlerine yönelik saldırısı, özellikle de toprakla olan göçebe ve bağımlı ilişkilerine yönelik tehditler ortaya çıkmıştır. Daha yakın zamanda, hükümet müdahalesiyle yeni zorluklar ortaya çıkmıştır. Ardışık hükümetler, asimilasyon politikalarını benimseyerek, misyonlar, yerleşim yerleri ve müdahaleler geliştirmiş, bu müdahaleler arasında “çalınan kuşaklar” olarak bilinen çocukların ailelerinden koruma bahanesiyle alınması da bulunmaktadır. 2007 yılında, federal hükümet, çocukları kötüye kullanımdan koruma adına Northern Territory Ulusal Acil Durum Yanıtı Yasası’nı çıkarmış ve bu yasa, federal hükümete Aborjin toprakları, aileleri, topluluk yönetimi ve hizmetleri üzerinde geniş kontrol yetkisi vermiştir.

Geleneksel Aborjin kültürü gerçekten de ciddi şekilde yıkılmıştır (Lear, 2007), ancak yine de hayatta kalmış ve dönüşmektedir. Tjukurrpa [Aborjinlerin tercihini onurlandırarak Green’in (2012, s. 177) ifadeleriyle çevrilmemesi gerektiği belirtilmiştir], Aborjin Rüya Zamanı veya Rüya Görme, gerçeğe dair Aborjin bakış açısının temelini oluşturmaya devam etmektedir, ancak farklı derecelerde. Tjukurrpa, Aborjinlerin dünyayı ve onun yaratılışını anlama biçimlerini ve toprak üzerinde bir rüya şarkı hatları matrisi oluşturan ataların Rüya Zamanı hikayelerini ifade eder. Bu, kimlik ve yerin temel kaynağını sağlar. Geleneksel Aborjin Hukuku (yasalar), ataların toprakları ve törenler, kültürel yaşamda önemli bir yer tutmaya devam etmektedir. Aborjin organizasyonları yıllar içinde büyümüş ve güçlü Aborjin liderleri bu büyümenin ön saflarında yer almıştır. Bu nedenle, psikolojik travmanın derin katmanına rağmen, krizden değişime doğru kritik bir kaynağa dönüşebilecek umut ve canlılık kıvılcımları vardır.

CASSE’nin Çalışmalarına Temel Olan Psikanalitik Kavramlar

CASSE’nin çalışmalarını şekillendiren birkaç psikanalitik kavram vardır. Aşağıda açıklanan bu kavramlar, duygusal çalkantı, belirsizlik ve derin travmayla ilişkili ruhsal çöküş (psychic dread) ile yüzleşilmesini sağlayarak dönüşüm deneyimini kolaylaştırmak için bir temel sağlar (Ogden, 1988). Bu tür kavramlar, topluluk çalışmalarına uygulanarak duygusal deneyimleri tanıma ve bunlara yanıt verme konusunda yeni yollar geliştirilmesini sağlar ve ekip üyeleri ile işbirlikçilerinin, yoğun ve zorlu psikolojik çalışmalar aracılığıyla kendi duygusal deneyimlerini işlemelerine yardımcı olur.

Bion’un, duraklamayı (caesura), doğumla ilan edilen dramatik ayrılığı tanımlaması, her kopuş, boşluk, alan veya kırılmayı aşarak zihinsel durumlar, olaylar ve bireyler arasında görünüşte farklı ama bağlantılı olan sürekliliği bulma için bir model gösterir (Bergstein, 2013; Bion, 1989). Bion (1989), duraklamaların (boşlukların, kırılmaların ve karşıtlıkların) önemli bir şekilde ele alınmasının kritik olduğunu vurgular çünkü duygusal canlılık burada bulunur, ancak aynı zamanda boğulma tehlikesi de burada bekler. Bergstein (2013), büyük değişimlerin meydana gelebileceği ancak felaket tehlikesinin de bulunduğu bir metafor olarak zihnin iki kutbu arasında akan öfkeli bir nehir metaforundan bahseder. Bion, fırtınanın gözüne odaklanmamızı ister (Bergstein, 2013, s. 625), görünen süreksizliğin yarattığı hayal kırıklığını, kıyılara tutunarak sabit durmaya çalışmadan veya alışıldık güvenli noktalara sıkıca yapışmadan bir sonraki fırtınaya kadar taşımamızı söyler. Sürekliliği ve psikolojik büyümeyi bulabilmek için boşlukta ne olduğunu tolere etmeli ve dinlemeliyiz.

Caesura kavramıyla ilişkili olan radikal şüphe kavramı, duygusal deneyim yoluyla gerçeği elde etmeyi ifade eder (Bion, 1963; Civatarese, 2008). Radikal şüphe, düşünmenin odak noktasını içerik ve/veya sonuçlardan hayal kurma, süreçler, ilişkiler, farklılıklar ve hareketlere kaydırır (Civatarese, 2008). Belirlenmiş sonuçlara yatırım yapmadan belirsizliği kucaklamak, radikal şüphenin katı, durağan düşünceyi aşarak yeni bir düşünme süreci ortaya çıkarmasına olanak tanır (Bergstein, 2013; Bion, 1963). Lear (2006) tarafından türetilen radikal umut kavramı, henüz onu anlamak için uygun kavramlardan yoksun olan ancak umut taşıyanlar için iyi bir sonucu öngörür; henüz ifade edilmemiş bir gelecek. Bu kavram, kültürel çöküş krizlerinde özellikle uygulanabilir, burada iyi yaşamın kavramları—anlam taşıyan bir gelecek—anlaşılamaz olabilir.

Tanıklık etme (recognition) ilkesi, özellikle nesiller arası travmanın etkileri ile çalışırken oldukça önemlidir. Ogden (2004), derin duygusal acı çeken bireylerin, değişim ya da büyümeye olanak sağlayacak şekilde duygusal deneyimlerini “hayal edemediğini” öne sürer. Ogden’e göre psikanaliz, tanımanın, hastanın duygusal deneyimle “rüya görme” ya da bu deneyim üzerinde psikolojik çalışma yapma becerisini geliştirdiği, duygusal bir deneyimi yaşadığı bir süreçtir ve bu süreç psikolojik büyümeye hizmet eder. Danışmanlık odasında tanıklık etme terapistin bir başka zihinle rezonanslarını içerir, derin bir şekilde dinlemek—rüya hali ve sınır koyma içinde—ve hastanın düşüncelerini ve duygularını hissetmektir. Karşılıklı tanıma yoluyla hasta ve terapist, bu düşünceleri ve duyguları anlamlı temsillere ve yorumlara dönüştürür. Bu süreç boyunca terapistler, burada-ve-şimdi, orada-ve-o zamana dair canlı ve gerçek olana dikkat eder, hastayla birliktelik halinde  acıyı hisseder, hayatta kalır ve hayal eder. Travma ile ilgili olarak, acı veren kayıplar, psikolojik ölüm, şok edici olaylar ve aşağılamalar dahil, etkiyi sembolik olarak temsil etmek—”isimsiz dehşet”in (Bion, 1962) adlandırılması—değişim ve iyileşme sağlamak için önemlidir. Travmaya bağlı duygular, terapistin karşı-aktarımında ortaya çıkabilir. Bir kez fark edildiğinde, bu zihin halleri üzerine düşünülüp yorumlanabilir ve anlaşılabilir hale getirilebilir.

Mentalizasyon, kişinin kendinde ve başkalarında zihinsel durumları anlama kapasitesi olarak tanımlanır; insan eylemlerinin, arzular, inançlar ve dilekler gibi zihinsel durumlara dayandığını anlamayı da içerir (Bateman ve Fonagy, 2010; bkz. Bölüm 2: Çağdaş Psikanalitik Psikoterapide Döngüsel İlişki Desenleri ile Çalışmak). Mentalizasyon, CASSE çalışmalarında bir çalışma biçimi haline gelmiştir. Mentalizasyonun genellikle dört boyut içerdiği kabul edilir: (1) bilişsel/duygusal (düşüncelere/bilişsel durumlara veya duygusal hallere odaklanma), (2) öteki/kendi (başkasının zihnini veya kendi zihnimizi yansıtma), (3) örtük/açık (mentalize etme, sürece dikkat etmeden yapılabilir veya bilinçli ve amaçlı olabilir), ve (4) içsel/dışsal boyut (zihinsel durum anlayışı içsel niyetlere ve motivasyonlara veya dışsal yüz ifadelerine ve jestlere dayanabilir) (Bateman ve Fonagy, 2011).

Topluluk bağlamında çalışmak, bu ilkelerin odak noktasını intrapsişik dünyadan dışsal bir sosyo-kültürel dünyaya kaydırır, ancak odak, iç ve dış arasındaki diyalektik bir ilişkiyle ileri geri kayar. CASSE, kültürel deneyimleri ve farklılıkları önceliklendirir ve bunların sağladığı içsel ve yaratıcı olasılıkları tanır. Burada, Winnicott (Ogden, 1985, s. 128) tarafından türetilen geçişsel (transitional) veya potansiyel (potential) alan kavramı, deneyimlerin ara bir alanı olarak önemlidir. Bu, iç ve dış dünyalar arasındaki, aynı zamanda insanlar arasındaki (geçişsel alan) alandır ve burada samimi ilişkiler ve yaratıcılık gerçekleşir. Kültür, hayatta kalmak ve ait olma duygusu için gereklidir; bir yer ve kimlik sahibi olmakta, ruhun dili hem duygusal hem de kültüreldir. İlişkiler, klinik etkileşimler dahil olmak üzere, kültürel anlamla doludur, çünkü kişilerarası deneyimler, içsel temsiller ve ilişki desenleri kültürel olarak şekillenir ve toplumsal olarak inşa edilir. CASSE aynı zamanda ırk, ırksal ayrım ve ırksal ilişkilerin gerçekliğine de öncelik verir; insanların ve toplulukların sömürge geçmişine, mevcut yaşamlarına ve eşitsizlik ile güç farklılıklarının gerçekliklerine dair güçlü anıları tanır. Bu travma dünyasında bu tür bir çalışma yapılırken, hiçbir zaman bir karşılaşma ya da olayda fetih, el koyma, cinayet, çalınan nesiller ve devlet müdahalesi geçmişi unutulmaz. Travmalar yeniden alevlenebilir ve aniden patlayabilir, bunlar kültürel el koyma ve ırksal eşitsizlik ile bağlantılıdır. Yerliler bu gerçeklikleri günlük olarak yaşar, sürekli ırksal eşitsizlik kanıtlarıyla karşılaşırlar.

CASSE’nin çalışmaları

Bion’un caesura (duraklama) ve isimsiz dehşet kavramları, CASSE’nin 2011 yılında çalışmalarına başlamasında önemli bir rol oynadı. Kolonizasyonun, travmanın ve ırksal/kültürel uçurumun etkileri ile ilişkili duygusal tepkiler (örneğin, panik ve umutsuzluk), düşünmenin hayatta kalabilmesi ve temsil edilebilmesi için bir güvenceye/çerçeveye  ihtiyaç duyuyordu. Orta Avustralya’daki projeler, örgüt liderleri ile topluluk arasındaki diyalog ve topluluk danışmanlıkları, atölye çalışmaları ve odak grupları aracılığıyla şekillenmeye başladı. CASSE ile büyük bir sağlık kuruluşu olan Central Australian Aboriginal Congress (CAAC), arasında 5 yıllık bir ortaklık kuruldu. Bu ilişkiyi kurarken birçok tartışma yapıldı; bu tartışmalar, ırksal ve kültürel bölünmeleri aşarak topluluğun güvenini yavaşça kazanmaya hizmet etti. CAAC liderleri, CASSE’yi kendileriyle ve personelleriyle birlikte çalışmaya davet etti; birlikte konuşmak, birlikte hissetmek ve organizasyonu daha fazla topluluk odaklı hale getirmek için. Toplulukla, özellikle Alice Springs’in kriz bölgelerinde yapılan derinlemesine çalışmaların ardından, erkek sağlığı ve topluluk psikolojik hizmetleriyle ilgili projeler şekillenmeye başladı. CASSE, CAAC’nin erkek sağlık hizmeti Ingkintja ve sosyal ve duygusal iyilik hali programı (SEWB) ile birlikte Alice Springs ve çevresindeki topluluklarda yaşayan erkeklerle topluluk toplantıları düzenleyerek, onların ihtiyaç ve hedeflerini belirlemeye, yaşadıkları travmalarla ilgili anlatılarını dinlemeye başladı.

Kurruna Mwarre-Ingkintja (İyi Ruhlu Erkekler Yeri)

Bu ortaklıklardan ortaya çıkan ilk girişim, Kurruna Mwarre-Ingkintja adı verilen erkek topluluk merkezi projesiydi. Proje, erkeklerin seslerini bulmalarını ve otantik bir şekilde yaşamalarını sağlamak amacıyla kültürel temeller üzerine özgün bir Aborijin erkekler topluluk modeli geliştirmeyi hedefliyordu. Erkek atölyeleri, erkeklerin psikososyal sağlıklarını ve duygusal iyilik hallerini geliştirebilen, güvenli alanlar, iyileşme, eğitim, kültürel canlanma ve daha fazlasını sunan organizasyonlardır. Proje, topluluk düzeyinde belirlenmiş ve topluluktan gelen katılımcı bir eylemle gerçekleştirilmiştir.

CASSE, 15 haftalık bir grup programı geliştirdi, bu program Breakthrough Violence (Şiddeti Aşma) olarak adlandırılmıştır. Bu program, Ingkintja ve SEWB tarafından ortaklaşa sunulmakta olup, erkek liderlerin, aile içi şiddetin kritik bir sorun olduğuna dair ortak mutabakatına dayanmaktadır. Program, her hafta düzenlenir ve katılımcıların şiddetlerini ve bunun başkaları üzerindeki etkilerini daha iyi anlamalarına yardımcı olmak için mentalize etme becerileri geliştirmelerini hedeflenir. Oturumlar, hikaye yeniden yapımı, sömürge şiddeti, travma izleri, duygusal fırtınalar ve güvensiz ilişkiler, diğerine karşı körlük, acı empatisi, güvenli bağlanmalar, zihinler arası etkileşim, şiddetli duyguları mentalize etme, müdahaleleri mentalize etme ve babalık üzerine odaklanır. Programın eğitmeni, dört yerel dili akıcı bir şekilde konuşan, kıdemli bir kültürel lider ve aynı zamanda yerel bir geleneksel kişidir. Katılımcılar, çoğunlukla şiddet suçlusu olan, bazen tekrar suç işlemiş ama daha önce tedavi almamış kişilerdir.

Erken aşamalarda, anahtar paydaşlar, örneğin hâkimler ve Ceza İnfaz Bakanlığı, aile içi şiddetin önlenmesi ve tedavisi için uygun tedavi modelleri üzerine kültürel olarak uygun ve topluluk duyarlı yaklaşımlar kullanarak tartışmalara katılmışlardır. Kültürel liderlik, kararlılık, içerik, çerçeve ve süreçler programın ayrılmaz parçalarıdır ve psikolojik içerik ile diyalektik bir şekilde etkileşim halindedir. Bu öğeler, klinik personel ile birlikte çalışan kültürel liderler tarafından programa dahil edilmiştir. Şiddet hakkında birlikte konuşabilmek için uygun yerli bir kolaylaştırıcının kim olduğu ve hangi cinsiyetin uygun olduğu üzerine tartışmalar yapılmıştır. Şiddetle ilgili konuşmaların güvenli bir şekilde yapılabilmesi için kıdemli bir Avustralyalı erkeğin gerekli olduğu kabul edilmiştir. Şiddete dair farklı kültürel anlayışlar, örneğin işlenen suçlar için ritüelleştirilmiş bir intikam biçimi olan geleneksel bedel ödeme kavramları, grup programı kılavuzuna entegre edilerek dahil edilmiştir. Programın temeli, geleneksel Aborijin “güçlü” erkek, baba, aile bağları ve kültürel yaşam anlayışlarına dayanmaktadır.

Düzenli olarak reflektif ve denetimsel oturumlar yapılmakta, klinik ve kültürel gruplarda dinamik tartışmalar gerçekleşmektedir. Haftalık süpervizyon toplantıları, yazılı raporların yanı sıra sözlü değerlendirme ve oturumun tartışılmasını da içermektedir. Süpervizyonun birincil hedeflerinden biri, erkeklere seslerini bulabilecekleri, deneyimlerini -kültürel ve ırksal bağlamlar da dahil olmak üzere- paylaşabilecekleri bir alan sağlamak ve şiddet ile travma üzerine düşünmeye başlamalarını desteklemektir. Süpervizyon ayrıca, terapötik etkileşim yöntemlerini ele almayı, duygusal deneyimlerden psikolojik öğrenme ve büyümeyi harekete geçirmeyi, psikolojik anlamı erişilebilir hale getirmeyi, kültürel fikir ve uygulamaları klinik uygulamayla bütünleştirmeyi ve grup süreçlerinin dinamiklerini anlamayı kapsamaktadır.

Program lideri, erkeklere neden şiddet eğiliminde olduklarını ve şiddetlerinin başkaları üzerindeki etkilerini anlamalarına yardımcı olmak, ayrıca şiddetlerini önlemek için stratejiler geliştirmelerine yardımcı olmak konusunda ilerleme kaydetmiştir. Liderin beceri seti öncelikli olarak kültüreldir ve geleneksel bir bütünlüğü, iki kültürlü çağdaş dünyanın diline çevirebilme kapasitesine dayanır. Örneğin, program lideri, erkek olma seremonisinde kazanılan dayanıklılığı ve erkek olma yolundaki inisiyasyonun bir parçası olan “ülkede” (ata topraklarında) yapılan “gezintilerin” ruhu nasıl güçlendirdiğini ve insanı nasıl güçlü kıldığını anlatan öyküler anlatır. Ritüel şiddet ile bilinçsiz şiddet arasındaki farklardan bahseder. Üç yerel dilden birini konuşan lider, erkeklere psikolojik kavramları anlayabilecekleri bir dilde açıklayabilmekte ve kolayca anlaşılabilen öğrenme yöntemlerini tanıtmaktadır:

Karmaşık psikolojik kavramların basit ve erişilebilir yöntemlerlerle anlaşılmasını sağlıyorum. Bir örnekte, erkeklerin birbirlerini labirentte bir kişinin gözlerini kapatarak birbirlerini yönlendirmelerini sağladım (karanlıkta olmak nasıl bir şeydir, bunu hissetmeleri için). Bir diğerinde ise, halka etrafında dolaşarak balonları patlayana kadar şişirdim (korku ve empati uyandırmak için). Güven inşa etmek, sorular ve öneriler geliştirmek ve “başkasının aklında bir zihin olmak” için çalışıyoruz.

Erkeklerin seslerini bulmalarına yardımcı olmak, programın başlarında ana önceliklerden biridir.

İlk adım, herkesin kendini “kendi” sesiyle tanıtmasını sağlamak—çünkü bu sesi henüz bulamıyorlar—biz de onlara bu sesi bulmalarında yardımcı oluyoruz. Sen kimsin? Ülkenle (toprakla) olan bağlantın nedir?

Biz, erkeklerin düşüncelerini zorlayarak, onları konfor alanlarının dışına itiyoruz. Program süresince, gerçek erkek sesleriyle konuştuklarını duymaya başlıyorum. Ne gibi araçlara sahip olduklarını, neleri eksik gördüklerini ve araç setlerini oluşturmak için ne yapmaları gerektiğini değerlendirmeye başlıyorlar. Şimdi bazı erkekler İngilizce öğrenmek ve okumak yazmak istiyorlar. Erkekler bana, toplumda bu tür tartışmaların yapılmadığını söylüyorlar. Açıkça bir ihtiyaç olduğu görülüyor.

İzlenen yol kültürler arasıdır ve geleneksel zamanlardan moderniteye geçişin sürekliliği geliştirilir. Program lideri, iki dünya arasındaki hareketi şöyle anlatır:

Yeni dünyada avcılık ve toplayıcılık yapmak gibi—iki dünya arasında hareket etmek—ve her iki dünyadan da en iyisini nasıl alacağınızı öğrenmek. Başkası sizin için bunu yapamaz.”

Programın sonuçlarından biri güçlendirmedir.

Program, katılan herkesi anlamaya ve güçlenmeye doğru bir yolculuğa çıkarır.

20 katılımcı ile yapılan niteliksel araştırma görüşmeleri, erkeklerin programdaki deneyimlerinin kritik yönlerini ortaya koymuştur. Erkekler, birlikte konuşabilecekleri, iyileşebilecekleri ve iki dünyada (geleneksel/Aborjin dünyası ve post-kolonyal dünya) yaşayabilecekleri bir yerin önemini vurgulamışlardır. Erkekler,  mağdur, tanık ve failler olduğunu söylüyorlar. Katılımcı erkeklerin karşılanmamış duygusal ve psikolojik ihtiyaçlarının farkına varma dereceleri dikkat çekiciydi ve bu, deneyimlerinin daha geniş halk tarafından fark edilmeyen bir yönüydü. Erkekler, “acıyı sakladıklarını, kanadıklarını, ağrı çektiklerini,” “küçümsendiklerini, hor görüldüklerini,” “güçsüz olduklarını,” “kaybolmuş olduklarını,” “değersizleştirildiklerini” ve “tanınmadıklarını,” ve “şiddet yanlısı kaybedenler” olarak görüldüklerini belirtmişlerdir. Erkeklerin barakasıyla ilgili olarak, katılımcılar birlikte konuşmak için güvenli bir yer ve alanın olmasını çok değerli buldular; burada “kendilerini toplayabilecek,” keşfedecek, büyüyecek, “zihinsel olarak iyileşmeye odaklanacak,” “seslerinin duyulmasını sağlayacak,” “hikayeler paylaşacak,” “birbirlerini destekleyecek” ve birlikte iyileşeceklerdi. Bir adam, “yıkılmış umutlar”dan bahsetti ve bu dinamiğin hayatlarındaki önemini konuşmanın ne kadar değerli olduğunu vurguladı. Bu yorum, şiddetli alkolizm ve şiddeti besleyen kritik bir içsel durumu yansıtan bir mentalizasyon ifadesi olarak görülebilir. Röportaj yapma görevi, erkeklerin mentalizasyon kapasitesini geliştirmiştir. Erkekler, öncelikle bir Aborjin kimliğinin güven kazandırmak, “ruhu güçlendirmek”, “duruşu dik tutmak” ve psikolojik değişim sağlamak için ne kadar önemli olduğunu fark ettiler. Birçoğu, ırkçılığın yarattığı engeller, mahkemelerdeki iki yasa, kuşaklar arası travma, eğitimsizlik, okuma yazma bilmemek veya düzgün İngilizce konuşamamak gibi zorluklardan ve hayatla başa çıkma becerileri ya da istihdam sağlayan ticaret becerilerine sahip olmamaktan bahsetti. Aile içi şiddeti yatıştırmalarına yardımcı olacak müzakere becerilerini ve kendilerini ifade etme ve savunma becerilerini öğrenmek istiyorlar. Programa katıldıktan sonra, erkekler Blokes on Track Derneği’nin kurulmasını başlatmışlardır; bu dernek, aile içi şiddetin mağduru ve/veya faili olan erkekler için kültürel bir alan sağlayacak, burada erkekler barınabilecek ve rehabilite olabileceklerdir. Bu girişim, Kurunna Mwarre projesine katılan erkeklerin aktif katılımının, iyileşme sürecine sahip çıkmalarının, mentalize etme kapasitesinin artmasının ve güçlenmelerinin hem temsilcisi hem de sonucudur.

Erkeklerin Tjilirra Hareketi/ Men’s Tjilirra Movement (MTM)

CASSE tarafından yürütülen ikinci büyük topluluk projesi, MTM olarak bilinir. Bu ortaklık, Royal Flying Doctor Service ve Batı Çölü erkekleriyle işbirliği yapmayı içeriyordu. 60.000 yıl eskiye dayanan bir kültüre kök salmış olan Tjilirra, avcılık, tören, Aboriginal Dreamtime (Rüya Zamanı) ve yasalarla ilgili geleneksel araçlardır ancak bu araçlar, Batı yasaları tarafından silah olarak görülüp el konulmuştur. MTM’nin kalbi, Avustralya’nın uzak merkez ve batı çöl bölgelerinde bulunur ve Kuzey Toprakları’ndaki beş topluluktan oluşur. Bu topluluklar, 1950’lere kadar çölden son çıkan göçebe insanlardan oluşmaktadır. Batı çölü erkekleri, Tjilirra’nın onlar için bir gurur kaynağı, kültürel hayatta kalma ve duygusal iyilik halinin temsili olduğunu ifade ederler: “Eğer bunlara sahip değilsek, dilimiz, kültürümüz yok. Hiçbir şeyimiz yok. Biz de yokuz. Bu bizim tarihimiz. Bizim bir parçamız.” Birçok yaşlı erkek hapse girmiş, madde kullanımı nedeniyle güçsüzleşmiş ya da hayatını kaybetmiş olduğu için, kültürel bilgi genç kuşaklara aktarılamadan kaybolmuştu. Bu nedenle MTM’nin temel hedeflerinden biri, kültürel canlanmayı kolaylaştırmak ve yaşlıların kültürel bilgiyi genç nesillere aktarması yoluyla nesiller arası bağları güçlendirmektir.

MTM ekibi, bir Aborjin ngangkari (geleneksel şifacı) ve bu topluluklarla uzun süreli, güvene dayalı ilişkileri olan iki “beyaz adam”dan oluşmaktadır. Bu kişilerden biri iki dili akıcı şekilde konuşan bir kültürel tercüman ve gençlik çalışanıdır. Diğeri ise bir ngangkari’den Tjilirra yapmayı öğrenmiş ve bu bilgiyi “alabilmiş” bir kişidir. Program, ataların topraklarında (on country) ve geleneksel bir dilde yürütülmektedir. Haftalık olarak program liderlerine süpervizyon sağlanır. Liderler, topluluklara yaptıkları haftalık ziyaretlerin detaylı raporlarını ve ortaya çıkan süreçleri sunmaktadırlar.

Tjilirra yapımı, varlığın sürekliliğini, kültürel dünyaların onaylanmasını, akrabalık ilişkilerini, farklılıkları, bilgi aktarımını ve dönüşümleri simgeler. Tjilirra, Aborijin halkı için Aborijin dünyasının tanınmasını simgeler ve sömürgecilikten hayatta kalmanın bir göstergesi olarak Aborijin halkının direncinin bir kanıtıdır. Tjilirra yapımı, genç ve yaşlı erkekler ve toplum için duygusal ve kültürel bir tanıma deneyimidir. Tjilirra, “radikal umut” (Lear, 2006) ve “acıdan kazanılan bilgelik” (Lear, 2014) sembolleridir ve sadece MTM’ye katılan erkeklerin değil, daha geniş toplulukların da “ruhunu güçlendirir.” Geleneksel yaşamın sürekliliği, geleneksel dayanaklarla birlikte iyi bir yaşam anlayışını ve yeni yolların ortaya çıkışını da beraberinde getirir.

Bir diğer önemli hedef, erkeklerin anlatılarını kolaylaştırmaktır. Bu anlatılar, onların kutsal dünyasının bir parçası ve duygusal dünyalarını barındıran bir taşıyıcıdır. Erkekler, kültürel dirilişi gerçekleştirirken, duygusal olarak psikolojik ölümden canlanmış bir varoluş haline geçerler; bunu yas tutma halleriyle etkileşimde bulunarak ve böylece psikolojik değişimi tetikleyerek başarırlar. Bu süreçle, eski ile yeniyi arasındaki sürekliliği bulurlar. Erkekler, (büyükbabalarının) “anısına” hikayelerini anlatır, sıkıntılarından ve “problemli yaşamdan” bahsederler. MTM ekibi, erkekleri iki dünyada yaşamanın zorlukları ve maruz kaldıkları ya da sergiledikleri travmalar hakkında konuşmaya teşvik eder. Hikayelerini geliştirmenin bir parçası olarak, erkekler eski şarkı hatlarını ve su deliklerini keşfederler ve Rüya Zamanı’nın canlılığı tarafından duygusal olarak etkilenirler. Duygusal deneyimleri, atalarından kalma şarkı hatları ve hikayeleriyle ayrılmaz bir şekilde bağlantılıdır. Yas, ağıt, anlam, bağ ve sorumluluk, kültürel olarak kutsal olan “anılar” içine yerleşmiştir. Ngangkari MJ’nin dediği gibi, “Tjilirra yapmak özeldir; bu, büyükbabamızın ruhunun sizin içinizde olmasıdır.”

Hareket büyümüştür ve Kasım 2014’ten bu yana tekrar eden katılımlar dahil olmak üzere toplam 354 erkek (toplamda 753 katılım) 150 amaç/konu üzerinde çalışmıştır. MTM, iki film yapmıştır, ikincisi “Wake up Strong” adlı bir filmdir ve bir kitap planlanmaktadır. MTM, yerel hükümet tarafından giderek daha fazla yerel Aborjin topluluklarıyla etkileşimde bulunması için görevlendirilmektedir. Topluluklardan biri, MTM’nin yaşlılar ve gençler için bir kültürel kamp düzenlemesini sağlayacak fon ayırmıştır. Genel olarak, MTM’nin etkisi, katılımcılarının değişen duygusal hallerinde ve şiddetin kontrol altına alınmasında görülebilir, bu da kuşaklar arası bağların güçlenmesine ve ailelerin daha yakın hale gelmesine yol açmaktadır.

Topluluk Çalışmalarında Karşı-Aktarım

Aborijin halkı, sömürgeci mülksüzleştirme, baskı ve kültürel yok oluşun kurbanıdır. Onlarla ve topluluklarıyla çalışırken, travmalarının etkisini hissetmemek mümkün değildir. Ayrıca, umut ve hayal kırıklığının tekrar eden dinamiği, şiddetli, öfkeli ve çalkantılı duygulara yol açarak umutsuzlukla sonuçlanan temel bir zihin hali ve gerçekliği tasvir eder. Bu durum, bu topluluklardaki Aborijin halkı için sıkça karşılaşılan bir durumdur. Bu tür travma ve sonuçları bağlamında etkili bir çalışma, kişinin kendisini bilinçli bir şekilde bir iyileştirme aracı olarak kullanmasını gerektirir. Bu doğrultuda, karşı-aktarım—bir bireyin duygusal durumuna her an verilen canlı bir yanıt ve kişinin travma deneyimine empatik bir şekilde uyum sağlama kapasitesi—toplum çalışanının hem en büyük gücü hem de en büyük riskidir. Travmaya uğramış insanlarla etkili bir şekilde çalışabilmek için onların deneyimlerine girmek; korku, utanç, kırılganlık, öfke ve kaybı empatiyle anlamak; ayrıca travmanın getirdiği kopukluk ve güçsüzlükle yüzleşmek gereklidir. Aborijin topluluklarıyla çalışırken gerçekten onların hislerini anlamak, kim olduğumuzu derinlemesine genişletirken aynı zamanda bizi tehlikeye de atabilir (örneğin, bunalmış hissetme veya dolaylı travmatizasyon yaşama riski). Böyle karşı-aktarım tepkilerini, insanların acılarına, yankılanan aşağılanmalarına (Volkan, 1999) ve sömürgeleştirmenin miraslarına tanıklık olarak görmek önemlidir. Psikoterapideki karşı-aktarım tepkileri gibi bu tür duygular aracılığıyla bazı önemli gerçekler iletilebilir, ancak sosyal ve topluluk çalışmalarında bu karşı-aktarımlar, şiddetli sömürgecilik teması ve ırksal bölünmenin mirasları ve kesitleri içinde yer almaktadır.

CASSE çalışmalarında belirgin olan birkaç karşı-aktarım tepkisi şunlardır: depresyon, öfke, tehdit ve tehlike hissi, çaresizlik, aşağılanma, utanç, suçluluk, izolasyon ve yas. Bu tür tepkiler genellikle eşzamanlı olarak yaşanır ve duygusal dalgalanmalara yol açar: umut, aciliyet, kopuş ve aşağılanma; ardından yas ve umutsuzluk. Bu duyguları deneyimlemek, CASSE çalışanlarına Aborijin halkının çaresizlik, ihtiyaç ve travma temelli bir şekilde hissettiği aciliyet duygusuna dair bir pencere açar. Bu aciliyet hissi, genellikle alkol, şiddet, intihar veya cinayet gibi tepkisel davranışlarla sonuçlanabilir. Karşı-aktarım tepkilerinin farkında olunarak, duygusal durumların değişebileceği ve psikolojik acı ve ölüm hallerinin iyileşme ve canlılıkla yer değiştirebileceği bir terapötik süreç gelişebilir. Bu, kapsama (containment) sağlanarak ve yorumlar yapılarak mümkündür.

Orta Avustralya’daki Aborijin halkı ile çalışmalarda karşı-aktarım tepkilerinin farkında olmamız ve bu tepkileri kullanmamız sayesinde CASSE güvenilir bir “kapsayıcı” olarak tanındı. Bu, fırtınanın merkezinde kalabilen, iyiyi ve kötüyü barındırabilen, acıya dayanabilen ve karşı tarafa güven aşılayan bir yapı olarak görülüyor (Riviere, 2017). Aborijin halkı, bizim onları dinlediğimizi, önem verdiğimizi, hikayelerini duyup tanıdığımızı, öz-yönetim sürecine saygı duyduğumuzu ve travmadan iyileşmeyi desteklediğimizi biliyor. Bunun sonucunda, Aborijin katılımcılar, kendi travma ve şiddet dünyalarını anlamlandırma kapasitelerini artırdı ve şiddeti anlamlandırmaya yönelik gruplar, erkeklerin bir araya geldiği yapılar ve kültürel kamplar gibi önleyici müdahale yöntemleri geliştirme gücü kazandılar.

Sonuç: Acı Çeken Kalbin Tanınması

CASSE’nin çalışmalarının temel taşı, kültürel mülksüzleştirmenin ve çatışmanın psikolojik etkilerine dair farkındalık yaratmak ve bu etkilerle çalışmaktır. Bu sürecin merkezinde, gerçeğe saygı duymak ve gerçeğin dile getirilmesi için bir alan yaratmak yer alır. Gerçeği arama, tüm insanların bir sese sahip olduğu, hepimizin sesini duyurma konumunda olduğu ve tüm seslerin duyulabileceği varsayımına dayanır. CASSE’nin bakış açısına göre, dönüşüm ancak Aborijin halkının temposuna uygun bir şekilde hareket edilirse (psikanalitik bir ortamda, çalışmanın hastanın temposuna göre yapılması gibi) mümkün olabilir ve bu süreçte kişinin hikâyesinin açığa çıkmasına olanak tanınmalıdır. CASSE, acıya tanıklık eder, acı içinde yoldaşlık sunar, acıya kelimeler bulmaya yardımcı olur, boşlukları ve kopuklukları doldurarak kaybedilen bağlantıları canlandıran, yeni bağlantılar, hikâyeler ve hayaller bulan içsel hikâyelerle travmanın yaralarını iyileştirir. Bu süreçte gereken, belirsizlik ve kesinlik eksikliğinin etkileşimine olanak tanıyan duygusal bir iletişimdir; kesin doğruların kontrolüne izin verilmez. Ruhsal büyüme, duygusal çalkantıyı doğal olarak içerir (Civatarese, 2008) ve CASSE’nin çalışmalarına psikanalitik ilkelerin uygulanması, Orta Avustralya’nın sömürge sonrası travmalarında yaygın olan “acı çeken kalplerle” yüzleşirken karşılaşılan duygusal çalkantılar arasında dinleme, tanıma ve harekete geçme süreçlerini sürdürmeye yardımcı olmuştur. Böyle bir katılım sayesinde seslerin duyulması, zihinlerin bulunması, hayatların kurtarılması ve uzlaşma ile iyileşmenin başlaması umulmaktadır.

Teşekkürler

Psikanalitik psikoterapist Anne Kantor’a, bu çalışmaların büyük bir kısmını benimle birlikte sunduğu için teşekkür ederim. Ayrıca, CASSE Danışma Kurulu’ndaki psikanalitik meslektaşlarım Lord John Alderdice, Prof. Stuart Twemlow, Eve Steele ve Dr. Tim Keogh’a, ayrıca Orta Avustralya’da yaşayan ve çalışan Dr. Craig San Roque’a teşekkür ederim. En önemlisi, bize yanlarında yürüme izni verdikleri için Aborijin halkına teşekkür ederim; bunu yapmak bir ayrıcalıktır.

Daniel Smyth

Bireysel çocuk veya yetişkin, yalnızca ve yalnızca oynarken yaratıcı olabilir ve tüm kişiliğini kullanabilir; birey, yalnızca yaratıcı olarak kendiliğini keşfedebilir (Winnicott, 1971, s. 73).

Duygusal ve davranışsal sorunlar yaşayan ergen erkek çocuklarıyla terapötik etkileşimin son derece zor olduğu bilinmektedir. Daha geleneksel psikolojik hizmetlerden yararlanmama ve dolayısıyla faydalanmama, bu tür erkek çocuklarının genellikle toplumun marjinlerinde kalmaları ve yetişkinlik boyunca orada kalma eğiliminde olmaları anlamına gelir. Bu nedenle, ergen erkek çocuklarını daha olumlu bir yaşam yolu geliştirmelerini sağlayan bir güvenlik ve saygı duygusu sağlayabilen terapötik ortamlarda daha iyi katılımını ve kalmasını için alternatif hizmet sunum modelleri gereklidir. Spor ve Düşünce programı, davranışsal ve duygusal zorluklar yaşayan ve daha geleneksel terapötik yollarla etkileşime girmeyen ergenlik çağındaki erkek çocukların erişebileceği terapötik bir müdahaleye olan artan ihtiyaca yanıt olarak geliştirilmiştir. Bu, futbol sporunu psikodinamik düşünce ve teoriyle birleştirerek kişinin ve başkalarının deneyimlerine ve duygularına ölçülü, kasıtlı ve dikkatli reflektif düşünceyi teşvik eden bir alan yaratan ve duygusal ve davranışsal değişimi teşvik etmek için bir katalizör görevi gören ergenlerle çalışmaya yönelik yeni bir yaklaşımdır. Futbol oynayarak, katılımcılar oyuna ölçülü, büyük resim yaklaşımı benimsemeye teşvik edilir; bu yaklaşım sahanın tamamını ele almayı, topu paylaşmayı, bir pasla geriye gitmeyi ve ileri seçenekler yoksa oyunu tekrar başlatmayı ve oyunlarına yapılandırılmış düşünce göstermeyi vurgular. Bu tür çabalar için esas olan, bir ekibin parçası olarak başkalarıyla çalışmaya ve böylece bir grup ortamında kendini ve başkalarını daha iyi anlamaya vurgu yapmaktır. Altta Yatan Spor ve Düşünce, bir bireyin bir spor bağlamındaki tepkilerinin, kişinin diğer sosyal bağlamlardaki tepkilerinden farklı olmadığına dair bir inançtır, bu nedenle futbol sporu, katılımcıların kendi duygusal ve davranışsal eğilimlerini ve bunların altında yatan nedenleri keşfetmelerini sağlamak için kullanılabilir.

Spor ve Düşünce programının ilk gelişimi

Terapötik çalışmayı klinik olmayan, dışarıya, özellikle bir futbol sahasına taşıyan bir program yaratma fikri, şiddetli düzeyde duygusal ve davranışsal bozukluklar çeken ergen erkek çocuklarıyla çalışma deneyimimden doğdu. Farklı ilçelerdeki ortaokullarda yaptığım çalışmalarda, gelişimsel zorluklar yaşayan karmaşık ihtiyaçları olan çok sayıda erkek çocukla karşılaştım. Bu erkek çocuklar genellikle düşünceleri ve duyguları hakkında konuşmayı çok zor buluyorlardı, kendileri ve zorlukları hakkında düşünmeye yönelik her türlü girişimi hem aşağılayıcı hem de zulmedici olarak deneyimliyorlardı. Bu erkek çocuklar, içlerinde olup biteni şiddet ve çete üyeliği kullanarak dışsallaştırarak duygusal zorluklarla başa çıkma eğilimindeydiler; böylece rahatsızlıklarını dışarıya yansıtıyor ve düşüncelerinin ve duygularının uyandırdığı kaygıya karşı kendilerini savunuyorlardı. Bu erkek grubuyla uzun süre boyunca karşılaşmam, onların aşağılanma veya zulüm duygularını uyandırmadan terapötik bir müdahaleye katılmalarına yardımcı olacak farklı bir müdahale yolu yaratma ihtiyacını düşünmeme yol açtı. Bu tür duygular, daha geleneksel klinik ortamlardaki bu erkek çocuklarında yaygındır ve sıklıkla seans sırasında sözlü iletişim kurmayı reddederek birbirlerine veya bir nesneye karşı saldırgan davranışlarda bulunarak veya kelimenin tam anlamıyla odadan çıkarak kendilerini terapötik düzenlemeden uzaklaştırmaya çalıştıkları için hem bireysel hem de grup müdahalelerine katılımlarında zorluklar yaratır.

Sporu ve psikodinamik müdahaleyi birleştirme girişimi, birçok genç arasında futbolun -özellikle Premier Lig’in- popülerliğinden de etkilenmiştir. Oyunun gençler arasındaki popülerliğinin ille de veya sadece spor sahalarında olmadığı çok açıktı; daha çok, lüks yaşam tarzlarına sahip idealize edilmiş futbolcuların hayatlarının gerçekliğinden kaçışın potansiyel bir yolu olarak görülüyordu. Gençlerle yaptığım çalışmalar ve 30 yıldır futbol maçlarına sürekli katılımım sayesinde, Premier Lig futbolcusunun bir rol model, olmayı arzuladığım bir şey olduğunu giderek daha fazla fark ettim. Yine de, futbol sahasındaki yetenekleri nedeniyle putlaştırılan ve ekonomik güçleri nedeniyle kıskanılan genç adamların, iç zorluklarını haftada bir futbol sahasında canlandırdıklarına, hatta bazen hayal kırıklıklarını kontrol edemeyen kırmızı yanaklı yürümeye başlayan bir çocuğun aşamasına gerilediklerine ve diğer zamanlarda çeşitli kabahatler sonucunda hafta sonu magazin gazetelerinin ön sayfasında yer aldıklarına sık sık tanık oluyorum. Birçok kişi tarafından bu kadar yüksek bir saygıyla karşılanan bireylerin bu tür eylemleri futbol sahasındaki tepkilerini düşünmeme yol açtı: Davranış biçimlerinin, spor müsabakalarından uzaktaki hayatlarını genel olarak nasıl sürdürdüklerini yansıtıp yansıtmadığını merak ettim. Spor bağlamında kendilerini sınırlayamayan futbolcuların sosyal bağlamda da aynı zorluğu yaşadıklarını görmeye başladım. Sonuç olarak, bu, futbolu ergenlerin davranışlarını gözlemlemelerini ve değerlendirmelerini sağlamak için bir araç olarak kullanma fikrinin değerlendirilmesine yol açtı, çünkü profesyonel futbolcuların davranışları ile karmaşık ihtiyaçları olan ergenlerin davranışları arasında bir paralellik olduğu ortaya çıktı: İçsel zorluklarını dışarı atabilmelerinin tek yolu, eylemde bulunmaktı. Futbol sahası, davranışların altta yatan belirleyicileri açısından gözlemlenebileceği ve düşünülebileceği bir alan olarak potansiyel taşıyor gibiydi.

Gençlerin güvenli ve besleyici bir ortamda oyun (futbol) kullanımıyla kendileri ve duygusal ve davranışsal zorlukları hakkında bilgi edinmeye başlayabilecekleri bir alan yaratmaya çalıştım. Tam boy bir futbol sahasının boyutlarını, bir danışma odasına benzer ancak önceden edinilmiş çağrışımlar olmadan, kapsayıcı bir alana dönüştürmeyi amaçladık. Umut, “büyümeye hazırlık olarak dileklerin yürürlüğe konulması ve ayrıca travmatik deneyimlerin üstesinden gelinmesi” (Freud, 1908/1959, s. 142) için fırsat sağlamaktı.

Orijinal Spor ve Düşünce modeli, futbolu terapi olarak kavramsallaştırdı, danışma odasını futbol sahasına taşıdı ve kişinin bir oyun oynayarak içsel kendiliğini görebileceği bir alan yarattı, böylece canlı terapi veya eylem halinde terapi yarattı. Böyle bir forum, bir grup (yani takım) dinamiği içindeki davranışsal dürtülerin bir miktar anlaşılmasını kolaylaştırır. Ayrıca, odak noktasının “ben” değil “biz” olması, bu genç ergenlerde bire bir terapilerde sıklıkla uyandırılan zulüm hissini ortadan kaldırmaya yardımcı olur. Programda topu bir prizma, tüm düşünce ve yorumların kendi içinde alınabilmesi, düşünülebilmesi ve sindirilebilmesi için içinden geçebileceği bir nesne olarak görüyoruz, bu da içsel anlayışa ve duygusal ve davranışsal ilerlemeye olanak tanır. Top, değişime izin veren sembolik katalizör olan araçtır. Çocuklar topu tutuşları ve sahadaki etkileşimleri konusunda düşüncelilik geliştirdikçe, okulda, evde ve hayatlarının diğer önemli alanlarındaki davranışlarıyla ilgili benzer düşünce nitelikleri geliştirirler.

Spor ve Düşünce Nasıl Çalışır?

Spor ve Düşünce, psikodinamik düşünmeyi ve futbol oynamayı birleştirerek ergenlerle çalışır; böylece kişinin kendisi hakkında düşünmesini teşvik eder ve duygusal ve davranışsal değişim için bir uyarıcı ve katalizör görevi görür. Spor yapmak, katılımcının yakınlık, kaygı ve saldırganlık deneyimlemesi için fırsatlar yaratılmasını sağlar; bunlar çalışmamızın ana odak noktalarıdır. Spor ve Düşünce’nin felsefesi, bir bireyin spor sahasındaki tepkilerinin toplumsal bir durumdaki tepkilerinden farklı olmayacağıdır. Eğer biri oyun sahasında algılanan bir yanlışa karşı agresif bir şekilde tepki verirse veya başka bir oyuncunun kendisine yakın olmasında zorluk çekerse, böyle bir tepkinin sınıfta ve genel olarak hayatta yansıması oldukça olasıdır. Spor ve Düşünce’de, top bireyin zihninin dışsallaştırılması olarak görülür ve kişinin futbola davranış şekli (bireyin onunla çalışma şekli) kişinin içsel varoluş durumuyla büyük ölçüde senkronizedir. Çalışmanın büyük çoğunluğu—bu bir spor projesi olduğu için bunlara “matkaplar” diyoruz—konik kareler içinde gerçekleşir. Çalışmak için konik alanlar yaratma fikri, bu alanların zihnimizinki gibi bir sınırlama ve bir sınır sunduğu düşüncesinden gelir. Konik, kapalı alan, bizim için çalışabileceğimiz bir alanı, gerçekleşen şeylerin (dışsal zorluklarımızın) yorumlanabileceği, düşünülebileceği ve güvenli bir şekilde tutulabileceği bir arenayı temsil eder, tıpkı bir terapi odası gibi.

Spor ve Düşünce, aksi takdirde kaotik bir varoluş durumuna içsel bir yapı getirme girişimiyle bireyi futbolla meşgul etmeye odaklanır. Program, katılımcılarını çok kontrollü ve düşünceli bir şekilde futbol oynamaya teşvik eder. Top mümkün olduğunca yerde kalmalıdır. Kısa paslar ve boşluğa doğru hareket etmeye, sürekli hareket etmeye ve düşünmeye veya programda belirttiğimiz gibi “ayak parmaklarınızın ucunda” olmaya büyük vurgu yapılır. Bu, topu almaya her zaman hazır olmanızı ve sportif anlamda düz ayaklı veya psikolojik anlamda düz bir zihinli olmamanızı sağlamak içindir. İnancımız, topu yerde etkili bir şekilde oynamak ve bir pas almak veya başka bir oyuncuya bir seçenek vermek için boşluğa doğru hareket etmek için kişinin neyi başarmaya çalıştığına dair içsel bir anlayışa sahip olması ve kişinin istenen sonucu elde etmek için kendisinden ve diğerlerinden beklenen görevlerin sürekli psikolojik farkındalığı durumunda olması gerektiğidir. Bu, çocukların programın başında çok zor bulduğu bir şeydi ve düşünceli ve kontrollü bir şekilde futbolu oynayamama olarak kendini gösterdi. Bunun yerine, topu havaya ve uzağa doğru vahşice tüm kaba kuvvetle tekmeleme eğilimindeydiler, bu da oyuncunun zihninde gerçekleşen zorlukların ve bu zorlukları kendisinden olabildiğince uzağa nasıl yansıttığının görsel bir perspektifini sağlıyordu. Daha sonra top, grup tarafından çok bireysel bir şekilde kaotik bir şekilde kovalanıyordu, bu da ne olduğunu düşünme ve gerçekte ne olduğunu görme zorluğunu yansıtıyordu. Çocuklar, içsel olarak nasıl hissettikleri nedeniyle topa sanki cezalandırılmak veya mümkün olduğunca sert vurulmak için oradaymış gibi davranıyorlardı. Başka bir deyişle, çocuklar içsel şiddet ve kaotik duygularını hafifletmek için topu kelimenin tam anlamıyla mümkün olduğunca sert bir şekilde parçaladılar; bu sayede içlerinde neler olduğunu dışarıdan görebiliyorduk. Bu, antrenörler tarafından teşvik edilmemişti ama çocukların oyunu oynama şekli olarak seçtikleri olağan durumdu. Oberndorf (1951) bu fenomeni golf oynayan hastalarından birinde şöyle tanımlamıştır: “Golften alınan tek zevk, hastanın topa vurduğu ve tüm vahşetinin, acımasız saldırganlığının ve gizli sadizminin serbest kaldığı andır” (Oberndorf, 1951, Adatto, 1964, s. 835’te alıntılanmıştır). Top, zihnin bir uzantısı olarak algılanır ve topu kontrol etme yeteneği (veya ergenlerde ilk çalışmaya başladığımızda, topu kontrol edememe ve koni şeklinde bir kutunun içinde kalamama) bize bireyin deneyimlediği içsel zorluk ve kaos seviyesi hakkında bir fikir edinmemizi sağlar. Robbins (1963) golf oyununu düşünürken şöyle yazar: “Golf sopasını doğru şekilde sallamak için, anatomik olarak sol kolun bir uzantısı haline gelmelidir” (s. 828). Aynısı Spor ve Düşünce’deki futbol için de geçerlidir: Zihnin bir uzantısı haline gelir ve seansa katılan çocukların zorluklarını ifade etmelerine olanak tanır. Ayrıca, çalışma süresince içsel duygusal ilerlemelerini ve dışsal teknik ilerlemelerini görmelerini sağlar. Çocuklar hem dışsal hem de içsel yapı sunan seanslara haftalık katılımlarıyla daha fazla kontrol altına alındıkça, kendilerini ve zorluklarını daha iyi anlamaya başlarlar. Bu içsel değişim, terapiste çocukların seans ve mekanla düşünme ve başa çıkma becerilerinin artması ile gösterilir. İlerleme, yalnızca bireyler ve grup için bariz bir tatmin sağlayan tatbikatlarda ve oyunlarda teknik gelişme olarak değil, aynı zamanda katılımcıların iletişim kurma, birlikte çalışma ve yakınlık, saldırganlık ve kaygıyla başa çıkma becerilerinin artması olarak da örneklendirilir.

Seanslarda ifade edilen zorluklar yeniden çerçevelendirilir ve grupla birçok kişinin deneyimlediği ve futbol sahasının dışındaki dış durumlarla bağlantılı olan ortak zorluklar olarak paylaşılır; böylece katılımcıların davranışları ve zorlukları arasında bağlantılar kurmalarına izin verilir. Örneğin, katılımcılar seansta söylenenleri dinlemekte ve içselleştirmekte zorluk çekiyorsa, bunu sınıfla ilişkilendirir, dinlemenin neden zor olduğuna dair olası bir neden ortaya koyar ve katılımcıların olası sonuçlar hakkında düşünmelerini sağlayarak seansımızda olumsuz bir sonuç olmayacağını, yalnızca düşünme şansı olacağını vurgularız. Bu tür düşünceler her zaman gruba yerleştirilir ve grupla birlikte bırakılır. Bazen verilse de asla cevap aramayız. Bu şekilde çalışarak, daha geleneksel terapötik müdahalelerde ortaya çıkabilecek daha zulmedici veya aşağılayıcı duyguları ortadan kaldırırız; burada sadece hasta ve terapist vardır ve bu tür ilişkiler içsel olarak kırılgan bir birey için zorluk yaratma potansiyeline sahiptir. Vurgunun futbolda kalmasına ve kendiliğe daha az vurgu yapılmasına izin veririz.

İlerleme: Sahadan sınıfa

Spor ve Düşünce’nin saha tabanlı çalışması, programa katılan erkekler arasında okul devamsızlığının artması, okulda olumsuz davranışların azalması ve öğrenme kalıcılığının ve akademik ilerlemenin artması gibi çeşitli sonuçlar elde etti. Pratik, saha tabanlı çalışmamızın etkisinden ve programa yönlendirilen ergenlerin sadece katılımda bulunmakla kalmayıp aynı zamanda içsel değişimi başlatmak için haftalık olarak ayrılan alanı ve zamanı aktif olarak kullanma becerisinden cesaret alarak program için sonraki adımları düşünmeye başladık. Ev sahibi okullarımızdan biriyle, ilk programın yürütüldüğü okulla, doğrudan okulun sınıflarına gidip ergenlerle eğitim ortamlarında etkileşim kurma fikrini görüştük. Bu girişimin arkasındaki fikir, topu rahatsız edici düşüncelerin veya hislerin geçeceği sembolik nesne olarak kullanmak yerine, sınıf içinde biz koçlar olarak bu rolü üstlenebilir ve ergen öğrenci ile öğrencinin zorluk çektiği öğretmen/ders/akran/çevre arasında “top” görevi görebilirdik ve bu durum sınıf ortamında duygusal, davranışsal ve eğitimsel çöküntüler olarak kendini gösteriyordu.

Winnicott’un, annenin bebeğin varlığı ve uyumu yoluyla zor anlarla başa çıkmasına yardımcı olma rolü hakkındaki yazıları, sınıf ortamında koçun rolü ve koçun gelişimi teşvik etmek ve içsel zorlukları dışa vurmayı azaltmak için yeterince iyi bir alan yaratma becerisi hakkındaki düşüncelerimize ilham verdi.

Her insan bireyinin gelişiminin erken bir noktasında, annenin sağladığı belirli bir ortamda bulunan bir bebek, içgüdüsel gerginlikten kaynaklanan büyüyen ihtiyacı karşılayacak bir şeyin fikrini kavrayabilir. Bebeğin ilk başta neyin yaratılacağını bildiği söylenemez. Bu noktada anne kendini gösterir. Olağan şekilde meme verir ve potansiyel besleme isteğini gösterir. Annenin bebeğin ihtiyaçlarına uyum sağlaması, yeterince iyi olduğunda, bebeğe, bebeğin yaratma kapasitesine karşılık gelen dışsal bir gerçeklik olduğu yanılsamasını verir (Winnicott, 1958, s. 239).

Erkek veya kadın olsun, koçu, destekleme ve kapsama becerisi ergenlerin dış çevreleriyle yaşadıkları içsel zorlukları bastırmak için sindirdikleri yiyecek olan “iyi meme” haline gelmek olarak kavramsallaştırdık. Okullar, böyle bir sürecin zaten sınıf içinde, zorluk çektiği düşünülen öğrencileri destekleme görevi verilen öğretim yardımcıları biçiminde gerçekleştiğini ileri sürebilir. Ancak, disiplin ve otoritenin sembolü olarak görülebilecek öğretmenler ve öğretim yardımcılarının aksine, eşofmanlı koç, erişilebilir ve zulmedici olmayan bir figür olarak görülür ve çocuğun başa çıkabileceği ve gelişebileceği yeterince iyi bir ortam yaratmaya yardımcı olur. Öğretmen kadrosundan beklenen daha resmi giyim tarzının aksine, futbol koçunun eşofman takımı ve koşu ayakkabıları görünür bir varlık sağlar ve öğrenme ortamındaki rollerin net bir şekilde ayrılmasına olanak tanır. Koçun rolü, bireyi desteklemek, bireyin grup bağlamında kendisi hakkında düşünmesini ve neden grupla etkileşime giremediğini veya neden hareket ettiğini sorgulamasını sağlamaktır. Bu, futbol sahasındaki çalışmamızın prensibiyle aynıdır.

Winnicott (1968), Squiggle Oyunu ile ilgili yazılarında çocuk ve terapist arasındaki ortak oyunun önemini tartışır:

Danışmanın çizimlerin değişiminde kendi rolünü özgürce oynaması, tekniğin başarısı için kesinlikle büyük öneme sahiptir; böyle bir prosedür, örneğin bir hastanın fiziksel sağlık açısından bir doktor tarafından muayene edilirken veya sıklıkla psikolojik bir teste tabi tutulurken hissettiği gibi, bir hastayı hiçbir şekilde aşağılık hissettirmez (Winnicott, 1968, Winnicott, 1989, s. 301’de alıntılanmıştır).

Aynı fikrin, sınıf ortamında çocukla öğretmenlerin ve öğretim yardımcılarının yapmadığı şekilde etkileşime giren, özgürce oynayan danışman olan Spor ve Düşünce koçunun rolü için de geçerli olduğuna inanıyoruz. Bizler, çocuğa geleneksel eğitim anlamında eğitim vermek için orada değiliz, ancak davranış hakkında düşünmeyi kolaylaştırmak ve öğrenme sürecini desteklemek için bir katalizör görevi görmek üzere öğrenme ortamındaki herkese açığız.

İyi bir dış nesnenin yaratılması (Klein, 1975)—sınıftaki koç, sahadaki top— temas kurduğumuz birçok ergenin devam eden gelişimsel zorlukları nedeniyle gereklidir; bu zorluklar, çocuğun içsel ihtiyaçlarının bir ebeveyn veya başka bir bakım figürü tarafından karşılanmadığı ve tatmin edilmediği çok erken yaşam deneyimlerinden ortaya çıkmıştır. Spor ve Düşünce’ye katılan gençlerin çoğu için, temel çocuk gelişimi duygusal veya fiziksel olarak uzakta olan ebeveynler nedeniyle tam olarak gerçekleşmemiştir. Günlük zorluklar, kişinin erken yıllarının yeniden canlandırılması gibi hissedilir. Bu nedenle tehdit, rahatsızlık veya kaygı oluşturan veya tatminin arandığı anda bulunmadığı mevcut yaşam durumları, bu rahatsızlığın uyumsuz davranışlar yoluyla dışsallaştırılması yoluyla yanıtlanır.

Ancak birçok bebek, zulümle harekete geçen, etkiye tepki olarak ortaya çıkan muazzam bir saldırgan potansiyele sahiptir: bu doğru olduğu sürece bebek zulmü memnuniyetle karşılar ve buna tepki verirken kendini gerçek hisseder. Ancak bu, bebeğin sürekli zulme ihtiyacı olduğu için yanlış bir gelişim biçimini temsil eder. Bu reaktif potansiyelin miktarı biyolojik faktörlere (hareketliliği ve erotizmi belirleyen) bağlı değildir, ancak erken çevresel etki şansına ve bu nedenle sıklıkla annenin psikiyatrik anormalliklerine ve annenin duygusal ortamının durumuna bağlıdır (Winnicott, 1958, s. 217-218).

Winnicott’un yukarıdaki yorumları, bazen bazı ergen erkek çocuklarında sınıf ortamlarında öğretmenle veya öğrenme ortamıyla etkileşimlerinde tanık olduğumuz, tutulmama, tatmin edilmeme veya anlaşılmama hisleriyle uyandırılan zulüm benzeri yeniden canlandırmalarla ilgilidir. Bu tür içsel zulüm düşünceleri ve hisleri deneyimleyen ergenlerin yanında bir koçun bulunması, sahadaki top gibi bir tampon veya prizma oluşturarak sınıf temelli önemli derecede duygusal ve davranışsal değişime olanak tanır. Koç, öğrencinin düşünce işlemesine yardımcı olur, bir zorluğun ardındaki olası mantığı sunar ve uyumsuz davranışı nazikçe sorgular. Bir bireyi zihinsel ve fiziksel olarak sürekli varlık yoluyla destekleme ve tutma becerisi, hem içsel hem de dışsal değişimi kolaylaştırmaya yardımcı olur.

Sınıf temelli sonuçlar

Başlangıçta, sınıfta Spor ve Düşünce pazartesiden cumaya günde 3 saat yürütülüyordu. Spor ve Düşünce koçluk ekibinin bir üyesi, duygusal ve davranışsal zorluklar nedeniyle doğrudan programa yönlendirilen ve sınıfta bozulmaya ve ardından okulun dahili davranış birimine gönderilmelerine neden olan ergenleri desteklemek için sınıf alanına girecekti. Zor davranışların daha aşırı vakalarında bazı öğrenciler belirli bir süre için okul hayatından tamamen uzaklaştırılmıştı. İngiliz eğitim sisteminde bu tür sonuçlar için kullanılan terimler dahili dışlama ve harici dışlamadır. Spor ve Düşünce programının amacı her iki dışlama biçimini de azaltmaktı. Gerçekten de, 2016-2017 akademik yılında sınıf tabanlı Spor ve Düşünce programının uygulanmasıyla aynı zamana denk gelen hem dahili hem de harici dışlamalarda bir azalma gözlemlendi (bkz. Tablo 26.1), bu da programın ruhunun hem tüm okulu hem de bireysel dinamikleri etkilemeye başladığını gösteriyor. Spor ve Düşünce programının bu öğesini hala geliştiriyoruz, ancak dışlamalarla ilgili mevcut veriler, programı futbol sahasından sınıfa genişletme çabalarımızın iyimserlik ve geçerlilik nedeni sağlıyor. Okul ortamında gözlemlenen değişim oranı, sahada gösterilenden daha yavaş oldu.

Tablo 26.1 2014’ten 2017’ye kadar iç ve dış dışlama sayısı.

2014/15 Eğitim yılı. Toplam iç ihraç sayısı: 28	Toplam dış dışlama sayısı: 5
2015/16 Eğitim yılı. Toplam iç ihraç sayısı: 27	Toplam dış dışlama sayısı: 15
2016/17 Eğitim yılı. Toplam iç ihraç sayısı: 14	Toplam dış dışlama sayısı: 6

Kurumsal dinamiklerle çalışırken ve kendimizi ergen ile çevresi arasındaki prizmaya dönüştürürken, değişim gerçekleşiyor ve biz de anlayış, öğrenme ve ilerleme için yeterince iyi bir ortam yaratmak için çalışırken değişimin devam etmesini umuyoruz.

Sonuç

Spor ve Düşünce, aksi takdirde daha geleneksel terapötik müdahalelere girmeyecek gençleri dahil etmeye çalışan benzersiz bir programdır. Psikodinamik temelli, spora dayalı yaklaşımı, eğitim ve yaşamda daha yüksek düzeyde katılımı desteklemek için bir grup bağlamında kendiliğin anlaşılmasını kolaylaştıran yeni bir terapötik ortam sağlar. Program şu anda kapsamlı bir ampirik değerlendirmeye tabi tutulmamış olsa da, okul dışlamalarının azaltılmasına ilişkin mevcut kanıtlar umut vericidir ve Spor ve Düşünce’nin duygusal ve davranışsal zorluklar yaşayan ergenler için geleneksel hizmetlere etkili bir tamamlayıcı olabileceğini düşündürmektedir. Spor ve Düşünce programına daha geniş bir erişilebilirlik sağlamak için çalışmalarımızı genişletmeye devam ederken, çabalarımızın başkalarına geleneksel terapötik hizmetlere katılmayan bireylere daha iyi hizmet edebilecek alternatif sunum modellerini düşünmeleri için ilham vereceğini umuyoruz.

Daha Fazla Okuma

Freud, A. (1946/1959). The psychoanalytical treatment of children (p. 28) New York, NY: International Universities Press.

Laureus Sport for Good Foundation. (2012) Sport scores: The costs and benefits of sport for crime reduction. London: Laureus Sport for Good Foundation.

Smyth, D. (2014). Sport and Thought. Football as therapy: A year in the life of an inner city project. Psychodynamic Practice: Individuals, Groups and Organisations, 20, 104—115.

Winnicott, D. W. (1965). The maturational process and the facilitating environment (p. 239) London: Hogarth Press.

Vittorio Lingiardi and Nicola Nardelli

LGBT (lezbiyen, gey, biseksüel ve transgender) kısaltması, siyaset, sağlık ve sosyal bilimlerde cinsel ve toplumsal cinsiyet azınlıklarını ifade etmek için yaygın olarak kullanılmaktadır. Ancak LGBT terimi hem aşırı kapsayıcıdır hem de her bir kategori kendi başına indirgemeci bir nitelik taşır. Bu nedenle, sağlık ve sosyal bilimlerdeki araştırma ve uygulamalar, LGBT bireylerini homojen bir grup olarak ele almaktan her zaman fayda sağlamamaktadır. Cinsel ve toplumsal cinsiyet azınlıklarının genellikle toplumsal onay eksikliği ve ayrımcılığa maruz kaldıkları doğru olsa da, her bir azınlık grubunun üyeleri çok çeşitli özgül deneyimlere tabidir. Ayrıca LGBT kısaltması, interseks bireyleri, queer ve sorgulayan kimlikteki bireyleri, kadınlarla seks yapan kadınları ve erkeklerle seks yapan erkekleri dışlamaktadır. Bu nedenle, araştırmacıların ve uygulayıcıların yalnızca LGBT bireylerine atıfta bulunmak yerine, her tür cinsel ve toplumsal cinsiyet azınlığını temsil eden ve kendini bu etiketlerden birinde tanıyabilecek herhangi bir bireyi kapsayan “+” sembolünü (LGBT+) kullanmaları önerilmektedir. Ancak, LGBT ve LGBT + kısaltmalarının faydalı olup olmadığı (çoğunlukla sosyolojik veya politik bir bakış açısından) bir yana, psikanalitik psikoterapide bireysel farklılıklar, özellikler ve özgünlükler (idiyografik özellikler) genellikle genel kategorilerden (nomotetik özellikler) daha önemlidir.

Bu bölümün amacı, cinsel ve toplumsal cinsiyet azınlıklarına mensup bireylerle psikanalitik uygulama için bir çerçeve sunmaktır. Bu tür bireyler, ilerici toplumlarda bile yaşam döngüleri boyunca ayrımcılığa maruz kalmaya devam ettiklerinden, ruh sağlığı uzmanlarının onları dinlemesi ve desteklemesi hayati önem taşır. Bu danışanlarla çalışan terapistler, önyargılı tutumlardan uzak bir şekilde danışanlarını anlamalı ve onlara yaklaşmalıdır.

Uzun yıllar boyunca, cinsel ve toplumsal cinsiyet azınlıkları sağlık profesyonelleri tarafından patolojiye tabi tutuldu. Pek çok sağlık uzmanı, bu azınlıkları beklenen gelişimsel yollardan sapmış olarak tanımayı öğrenmiş ve bu şekilde eğitim almıştır. Tüm ruh sağlığı bilimsel ve mesleki kuruluşları azınlıklara yönelik ayrımcılığı önlemeye ve terapistlere cinsel yönelimle ilgili uygun yaklaşımlar sunmaya yönelik kılavuzları onaylamış olsa da (Lingiardi, Nardelli ve Drescher, 2015), yalnızca Psikanalitik Tanı El Kitabı’nın ikinci baskısı (PDM-2) azınlıkların iyilik haline özel olarak ayrılmış bölümler içermektedir (Lingiardi ve McWilliams, 2017). Bazı profesyoneller hâlâ bu topluluklara karşı önyargılı ve/veya olumsuz tutumlar sergilemektedir (örneğin, King, 2015; Lingiardi, Nardelli ve Tripodi, 2015). Bu nedenle, LGBT bireyler için özel bir psikanalitik terapötik yaklaşıma ihtiyaç duyulmasa da, PDM-2’yi mesleki topluluğumuz için faydalı bir kaynak olarak görmekteyiz. Bu bölümde, El Kitabı’nın “Klinik Dikkat Gerektirebilecek Psikolojik Deneyimler” bölümünde ele alınan temel konuları tartışıyor veya en azından değiniyoruz.

Cinsel ve Toplumsal Cinsiyet Azınlıklarına Yönelik Klinik Yaklaşımların Kısa Tarihi

Sigmund Freud, cinsel yönelim konusunu ahlaki ve dini bir çerçeveden bilimsel ve psikolojik bir çerçeveye taşıyan ilk katkıyı sunmuştur. Freud’un yaklaşımı iki yönlüydü. Bir yandan eşcinselliği gelişimsel bir saplanma biçimi olarak görmüş, diğer yandan bunun bir hastalık olarak değerlendirilmemesi ve dolayısıyla “tedavi” edilmemesi gerektiğini savunmuştur. Üstelik, 1921 yılında Otto Rank tarafından imzalanan ve enstitüler arasında dolaşan ünlü bir mektupta Freud, homoseksüelliğin kendi başına potansiyel bir adayın bir psikanalist olmasını dışlamak için yeterli bir neden olmadığını ifade etmiştir: “Bu tür kişileri, başka yeterli nedenler olmaksızın dışlayamayız; onların yasal olarak cezalandırılmasına da katılmıyoruz. Bu tür durumlarda bir kararın, adayın diğer niteliklerinin kapsamlı bir incelemesine dayanması gerektiğini düşünüyoruz” (aktaran Lewes, 1988, s. 33). Ne yazık ki, 1970’lerin sonlarına kadar birçok psikanalist (örneğin, Bieber, Hatterer, Ovesey, Socarides) heteronormatif bir duruş sergilemiş ve heteroseksüel olmayan cinsellikleri patolojik olarak değerlendirmiştir (Drescher, 1998; Mitchell, 1981/2002; Roughton, 2003). Kernberg’e (2002) göre, homoseksüellik ideolojinin psikanalitik teori ve pratik üzerinde zararlı bir etki yaratabileceğine dair çarpıcı bir örnektir.

Homoseksüelliğe dair patolojik olmayan bir görüş, 20. yüzyılın sonlarına kadar ortaya atılmamıştır. Patolojiden uzaklaştırma yolculuğu, homoseksüel davranışın beklenenden daha yaygın olduğunu belirten Kinsey Raporları ile başlamıştır. Bir başka önemli kilometre taşı ise Hooker’in (1957) üç projektif test (Rorschach, TAT ve MAPS) uygulayarak cinsel yönelime göre gruplandırılan klinik olmayan katılımcılara uyguladığı çalışmadır. Üç uzman hakem, protokolleri kör olarak derecelendirdiğinde heteroseksüel grubu homoseksüel gruptan ayırt edememiştir. Ancak, en önemli değişim 1970’lerin sonlarında gerçekleşmiştir. Birçok kadın psikanalist kadın cinselliği hakkında birinci tekil şahısla konuşarak psikanalizde erkek merkezli yaklaşımın önyargısını düzeltirken, giderek artan sayıda homoseksüel psikanalist kendi kişisel ve kurumsal mahremiyetlerinden çıkmaya ve kendileri ile deneyimlerini paylaşmaya başlamıştır (Drescher, 1998; Isay, 1989; Magee ve Miller, 1996; Roughton, 2002).”

20. yüzyılın ikinci yarısına kadar, transgender (cinsiyet değiştiren) sunumlar da genellikle patolojik olarak sınıflandırılıyordu. Ancak, cinsiyet azınlıklarına yönelik klinik yaklaşımda önemli revizyonlar yapılmış ve bu grupların tedavisiyle ilgili tartışmalar devam etmektedir (Drescher, Cohen-Kettenis, ve Reed, 2016; Giovanardi, 2017). DSM-5 (APA, 2013), doğumda atanan cinsiyet ile deneyimlenen ya da ifade edilen cinsiyet arasındaki farkı kabul etmektedir. DSM-IV’ün cinsiyet kimliği bozukluğu (CKB) tanısını, kişisel acıyı ifade eden bir durumu belirtmek için cinsiyet disforisi (CD) tanısıyla değiştirmiştir; bu, bir psikiyatrik bozukluk değil, bir kişisel acı durumunu ifade eder. Dahası, klinik odak noktasını disforiye, yani kimlikten bağımsız olarak yerleştirerek, CD tanısı, cinsiyet uyumsuzluğunun yol açabileceği sıkıntıyı yakalamayı başarmıştır. CKB’in aksine, CD, trans bireylerin tanıdan “çıkmalarına” olanak tanımaktadır. Amerikan Psikiyatri Derneği’nin izlediği yolun ardından, Dünya Sağlık Örgütü de ICD-11’de CKB tanısını “cinsiyet uyumsuzluğu” olarak değiştirmiş ve bu durumu “ruhsal bozukluklar” kategorisinden “cinsel sağlıkla ilgili durumlar” kategorisine taşımıştır.

LGBT + bireylerine karşı önyargılar ve damgalama

LGBT+ bireylerine karşı olan damgalama o kadar derinlemesine kök salmıştır ki neredeyse herkes bunun ifadesine maruz kalmaktadır; bu, görünüşte zararsız alaylardan nefret söylemi ve nefret suçlarına kadar uzanabilir. Normatif olmayan cinsel kimliklere (yani, heteroseksüel olmayan kimlikler) dayanan damgalama ile normatif olmayan cinsiyet kimliklerine (yani, doğuştan gelen cinsiyetinde olmayan kimlikler) dayanan damgalamayı ayırt etmek faydalı olabilir.

Homofobi terimi genellikle ilk tür damgalamayı, transfobi ise genellikle ikinci tür damgalamayı ifade etmek için kullanılır. Herek (2016) göre, bu terimler iki nedenden dolayı indirgemeci bir anlam taşır. İlk olarak, –fobi ekleri, esasen bireysel nedenlere odaklanmakta ve sosyal ile kültürel bileşenleri ihmal etmektedir. İkinci olarak, bu koşulların hiçbiri, bir nesneye ya da duruma karşı aşırı irrasyonel bir korku ile ilişkili psikopatolojik süreçlere dair bir kanıt göstermemektedir. Yaygın fobisi olan bireylerin aksine, LGBT+  bireylerine karşı hareket eden kişiler (1) olumsuz tepkilerini normal ve haklı görür, (2) tutumlarının sosyal işlevselliği tehlikeye atmadığını düşünür, (3) olumsuz tutumlarından dolayı sıkıntı hissetmez veya bunlardan kurtulma ihtiyacı hissetmez ve (4) bazen aktif bir tiksinme veya kasıtlı saldırganlıkla karakterize edilen davranışlar yanında kaçınma davranışları sergiler. Homofobi terimine alternatif olarak, cinsel damgalama ve cinsel önyargı; transfobi terimine alternatif olarak ise cinsiyet azınlığı damgalaması ve cinsiyet azınlığı önyargısı terimleri uygun olabilir. Unutulmamalıdır ki, damgalama sosyolojik bir yapıyken, önyargı psikolojik bir yapıdır (Herek, 2016).

Cinsel ve cinsiyet azınlığına yönelik önyargılar derinlemesine kök salmış olduğundan, LGBT+  bireyleri de kendilerine karşı önyargılara sahip olabilirler, bu önyargılar daha fazla ya da daha az bilinçli olabilir. Bu önyargılar, LGBT+ bireylerinin kendilerine karşı üzüntüden kendinden nefret etmeye kadar değişen olumsuz duygular ve tutumlar geliştirmelerine yol açabilir. Bu olgu, içselleştirilmiş homofobi, içselleştirilmiş transfobi veya Herek’e (2016) göre, kendilik damgalaması (self-stigma) olarak adlandırılır. Kendilik damgalaması, toplumsal damgalamanın içselleştirilmesine dayanır: “Kendiliğe yönelik bir tür önyargı olup, kendilik kavramı toplumun damgalayıcı tepkileriyle uyumludur” (Herek, 2016, s. 398). Genellikle kendini kabul etme ve özsaygı eksikliği ile ilişkilidir ve kendini küçümseme, aşağılık, suçluluk ve utanç duyguları, kişinin kendi cinsel ve cinsiyet kimliklerini bütünleştirememe ve olumsuz stereotiplerle özdeşleşme (örneğin, LGBT+ olmanın yalnızlık ya da heteroseksüel bireylerin yaşadığı kadar tatmin edici bir hayatı asla yaşamamak anlamına geldiği inancı) şeklinde ifade edilebilir. Genellikle “doğru şeylere sahip olmama” duygusunu içerir ve sıkça, birinin ailesini hayal kırıklığına uğratma korkusu ile ilişkilidir. Bu tür duygular, normatif gelişimsel yolları, kişilik işlevselliğini ve kişilerarası ilişkileri tehlikeye atabilir. Kendilik damgalaması, psikolojik ve fiziksel iyilik hali üzerinde de olumsuz etkiler yapabilir ve kaygı, depresyon semptomları ve intihar düşüncelerine yol açabilir. Bu nedenle, kendilik damgalaması, birinin ailesini hayal kırıklığına uğratma korkusu ve toplumsal beklentileri karşılamama korkusuyla birlikte, onarıcı terapi taleplerinin temelini oluşturur (aşağıdaki “Cinsel yönelim değişikliği çabaları ve etrafındaki konular” başlığına bakınız).

Kendilik damgalaması gösteren hastalar, savunma mekanizmalarına karşı artan bir bağımlılık sergileyebilirler. Terapistler, cinsel yönelimle ilgili savunmalar (örneğin, “Ben gay bir insan değilim, bu sadece hayatımın geçici bir evresi”) ile kendilik damgalamasıyla daha yakın ilişkili olan savunmaları (örneğin, “Gay olmaktan sorun duymuyorum, ama bunu özel bir mesele olarak görüyorum ve meslektaşlarımın bunu bilmesini istemiyorum”) ayırt etmenin faydalı olabileceğini düşünebilirler. Yüksek seviyelerde kendilik damgalaması, bir kişinin yaygın utanç ve suçluluk duyguları geliştirmesine ve bu duyguları savunmalar aracılığıyla ifade etmeye, bunun da semptomlar olarak ortaya çıkmasına ve birçok psikolojik kaynağın tükenmesine yol açabilir. Kendilik damgalaması nedeniyle yaşanan sıkıntı çok yüksek olduğunda çatışan zihinsel içerikler ayrıştırılabilir. Bu durumda, bu içerikler farklı “zihinsel çekmecelere” yerleştirilmiş gibi bilinçte farklı parçalara ayrılabilir, bu da iyilik hali üzerinde olumsuz etkiler yapar ve davranışsal, bilişsel ve duygusal süreçleri tehlikeye atabilir (Nardelli, Baiocco, Tanzilli, ve Lingiardi, 2019).

Cinsiyet ve cinsel yönelim farklı yapılar olmasına rağmen, cinsel kimlikle ilgili bazı damgalama ile ilgili sorunlar cinsiyete özgüdür çünkü bu sorunlar, kültürel ve toplumsal beklentilere uymayan cinsiyet ifadelerine yöneliktir (örneğin, gay erkeklerin “hanım evladı” olarak adlandırılması). Dahası heteronormativite, erkeklerin kadınlara, kadınların ise erkeklere ilgi duyması gerektiğini savunur. Bu nedenle, LGB olarak büyüyen çocukların gelişiminde iki olgu ortaya çıkabilir: cinsiyet karmaşası ve cinsiyet stresi (Drescher, 1998). Cinsiyet karmaşası gösteren bir kişi, aynı cinsiyete olan çekimi cinsiyet stereotipleri kullanarak yorumlayabilir ve bu yorumlardan bazıları kendilik damgalaması içerebilir. Cinsiyet stresi, genellikle kişinin atanan cinsiyetine ilişkin kültürel ve toplumsal beklentileri karşılayamadığını hissetmesinden kaynaklanır. Bu tür stres uzun bir süre boyunca devam edebilir ve birçok LGB bireyi, aynı cinsiyete olan çekimlerini kimliklerine entegre etmeye çalışırken cinsiyet stresi yaşadıklarını hatırlamaktadır.

Aşağıdaki kısa vaka örneğinde, Albert, çocukken okulda zorbalığa uğradığını ve diğer erkeklerin ona “hanım evladı” ve “ibne” gibi lakaplar taktığını hatırlıyor. Zamanla hem erkekler hem de kızlar tarafından dışlanmış. İlk yıl psikoterapiye başladığında, Albert, cinsiyet kimliğiyle ilgili kafa karışıklığına karşı giderek daha huzurlu olmaya başladı. Kendisine sürekli olarak “Sen bir kız değilsin! Bir kızla ilgilenmelisin! Sen bir erkeksin” diye söylediğini hatırladı. Ayrıca ailesinin, onun cinsiyetle uyumsuz davranışları konusunda endişelendiğini ve kendini “hatalı, doğru kimlik bilgileri olmayan biri” gibi hissettiğini belirtti; çünkü o, ailesinin istediği gibi olmamıştı. Birkaç ay sonra, Albert, bazı “kadınsı” yönlerini kabul etmeye başladı ve aynı cinsiyete yönelik çekimlerini cinsel kimliğine entegre etti, böylece daha bütünleşmiş bir kendilik duygusu kazandı. Terapisinin ikinci yılına girerken, büyük bir “dönüm noktası” yaşandı. Terapistine şunu söyledi:

Odamı toparlarken yıllardır kullanmadığım bir çanta buldum. Ona baktım ve tüm akşam boyunca yanımda taşımaya karar verdim. Ne kadar mutlu oldum! Bunu size açıklayacak kelimelerim yok… Tamam, çantam bugün benimle kalıyor! […] Neden taşımayı bıraktığımı anladım: Tıpkı başkalarının önünde bacak bacak üstüne attığımda hemen eski haline getirdiğim gibi. Yani… her seferinde “kadınsı” hissettiğimde, daha “erkeksi” olmaya çalışıyordum. Eskiden utanırdım ama artık utanmıyorum. Bazen bacaklarımı açma isteği duyuyorum. Ama yapmıyorum. Ve bu iyi. Mutluyum. Bir adam olarak büyümeyi öğreniyor olduğum için çok mutluyum, ama ailemin istediği ‘adam’ gibi değil. “Erkeklik” diye bir şey olmadığını, “erkeklikler” olduğunu keşfetmek ne kadar rahatlatıcı.

Azınlık Stresi

Uluslararası bilim camiası, homoseksüelliğin insan cinselliğinin normal bir varyasyonu olduğunu ve cinsiyet kimliği bozukluğunun psikopatolojik çağrışımlardan kaçınmak için cinsiyet uyumsuzluğu olarak daha doğru bir şekilde çerçevelenmesi gerektiğini kabul etmekte (Drescher, Cohen-Kettenis, ve Reed, 2016), ancak LGBT bireyleri hala zorbalık ve diğer stresli ve travmatik deneyimlerle karşılaşmaktadır. Ayrıca, diğer azınlık gruplarından farklı olarak LGBT bireyleri her zaman aile veya okul desteğine güvenemeyebilirler ve bu nedenle çok özel bir azınlık stresi formuna maruz kalabilirler. Aksine, aile (veya okul bağlamı) ek bir stres kaynağı olabilir. Cinsel ve toplumsal cinsiyet azınlıklarına yönelik damgalama, kayıtsız hatta işbirlikçi olabilen sosyokültürel bir bağlamda meydana gelebilir. Ayrımcılık ve şiddet olayları, sadece doğrudan mağdurlar üzerinde değil, aynı zamanda bu tür olayların kendilerine de olabileceğini düşünmekten kaçamayan diğer bireyler üzerinde de çok güçlü bir duygusal etki yaratabilir.

Azınlık stresi uzun vadeli etkiler yaratabilir ve genellikle birinin ilişkilerinin kalitesini etkiler. Ayrıca, partner şiddeti için bir risk faktörü oluşturur. Damgalama ile ilgili stresli veya travmatik deneyimler (örneğin, zorbalık, aile reddi, taciz) yaşam boyu ilişki zorluklarına yol açabilir (Lingiardi ve Nardelli, 2012). Dahası, damgalama ve öz-damgalama, yardım aramaya yönelik önemli bir engel oluşturabilir (örneğin, bir LGBT bireyi olarak, şiddet veya otoritelerden ve aile üyelerinden homofobik tepkiler görmeyi hak ettiğine inanmak gibi).

Azınlık stresi, LGBT+  topluluklarında bile ortaya çıkabilir. Örneğin, bir lezbiyen kadın çok erkeksi olduğu için alay edilebilir ve bir gay erkek çok kadınsı olduğu için alay edilebilir. Bu bireyler, hem kendilerine hem de transgender bireylere hakaret olarak kullanılan “trans” gibi bir terimle çağrılabilirler, çünkü bu terim aşağılayıcı bir şekilde kullanılmaktadır. Bu dinamiklerin çoğu, cinsel ve cinsiyet kimliği ifadelerinin belirli türlerine karşı bir savunma mekanizması olarak saldırganla özdeşleşmeye dayanır.

Ancak, azınlık stresi her zaman olumsuz sağlık sonuçlarına yol açmaz. Bu ilişki, tanınması ve pekiştirilmesi gereken önemli bir koruyucu faktör olan dayanıklılıkla modere edilir. Örneğin, bir danışan, stereotiplerle başa çıkmak, LGBT+ topluluğuna ait olmayı kabul etmek ve kendini LGBT+ olarak onaylamak zorunda kalabilir. Aşağıdaki vaka örneği, Lingiardi ve Giovanardi (2017, s. 696)’den alıntılanmış olup, LGBT+ topluluğunun desteği ve psikodinamik psikoterapinin, cinsiyet uyumsuzluğu ve madde bağımlılığı ile başa çıkmada nasıl faydalı olabileceğini kısaca göstermektedir:

Maria, cinsiyet kimliği bozukluğunun çok erken yaşlarda başladığını her zaman belirtmiştir. Ancak, küçük bir kasabada ve muhafazakar bir aile ortamında büyüdüğü için erkek olarak kadınsılığıyla başa çıkmakta okul yıllarında zorlanmıştır. Kendi sözleriyle, “çok depresif bir erkek olarak” arkadaşsız ve flört etmeden yaşamak zorunda kalmış, ergenliğin sonlarına doğru ise geçici olarak esrar ve kokain kullanmıştır. Roma’ya üniversiteye gitmek için taşındığında, LGBT derneklerine giderek daha fazla katılmaya başlamıştır. 25 yaşında, LGBT grubundaki bir kıdemlinin tavsiyesi üzerine, cinsiyet kimliği bozukluğu ve bağımlılıkla başa çıkmak için uzun süreli bir psikodinamik psikoterapiye başlamıştır. Madde bağımlılığını başarıyla yenmiş ve farklı cinsiyet rollerini denemeye başlamıştır. Ardından, 30 yaşında geçiş sürecine başlamış ve bu süreç sonunda cinsiyet değişikliği ameliyatına  kadar ilerlemiştir.

Homofobik/transfobik zorbalık

Homofobik zorbalık terimi yaygın bir şekilde kullanılmakta olup, homofobik ve transfobik zorbalıkların görünümleri ve etkileri çok benzer olduğundan, burada her iki zorbalık türünü ifade etmek için homofobik zorbalık terimi kullanılacaktır. Homofobik zorbalık, mağdurların cinsiyetin alışılmadık ifadelerine veya gerçek ya da varsayılan homoseksüel yönelimlerine yöneltilen saldırıdır. Bazı durumlarda mağdurlar, ebeveynlerinin ya da akrabalarının açık bir şekilde lezbiyen, gay, biseksüel ya da trans olmalarından dolayı da taciz edilebilirler.

Açıkça, homofobik zorbalık aynı zamanda heteroseksüel olarak büyüyen çocukları da etkileyebilir. Bununla birlikte, homofobik zorbalık LGBT+ bireyleri olarak büyüyen çocukları etkilediğinde, bu durum onların zaten karmaşık olan “açılma” süreçlerini daha da zorlaştırır çünkü homofobi nedeniyle yaşanan mağduriyet, mağdurların korkularını artırır ve kendilerini LGBT+ olarak ifade etmelerini engeller, bu da kendilik kabulünü tehlikeye atar. Homofobik zorbalığa uğrayan mağdurlar, okuldan ayrılma, stresle ilgili, travma sonrası ya da depresif bozukluklar geliştirme ve aşırı durumlarda intihar riski altındadır (Russell ve Horn, 2017).

Homofobik zorbalığın, bir mağdurun zorbalığa uğrama riskini artıran birkaç özgün görünümü vardır:

• Mağdurun, zorba ile karşılaştırıldığında daha aşağı bir pozisyonda olması — tüm zorbalık türlerinin yaygın bir özelliği — LGBT+ bireylerine yönelik sosyal damgalama ile daha da artar ve bu istismar, ergenlik bağlamlarında homofobi ve transfobi ifadeleriyle rezonansa girebilir.
• Mağdur, yetişkinlerden yardım istemekte zorluk yaşayabilir çünkü bu, mağdurun cinselliğine dikkat çekmek anlamına gelir. Bu zorluk, kaygı, utanç ve heteroseksüellik ve kişinin atanan cinsiyetine ilişkin normlara uyum beklentilerini hayal kırıklığına uğratma korkusu ile ilişkilendirilebilir.
• Mağdur, ya yardım edenin gay ya da trans olarak algılanma riski nedeniyle akranları arasında destek ve koruma bulmakta özel zorluk yaşayabilir (bu durumda, yardım eden de zorbalığa maruz kalabilir).
• Mağdur, yaşadığı düşmanlık nedeniyle, öz-damgalamaya karşı bir savunma olarak cinsel ve cinsiyet azınlıklarına yönelik önyargı geliştirebilir. Zorbalar, “normal” olduklarını göstermek, geleneksel cinsiyet beklentilerine uyumu onaylamak ve kendi cinsiyet deneyimleri ve/veya aynı cinsiyete yönelik çekimle ilgili içsel çatışmalarını dışsallaştırmak için homofobik zorbalık yapabilirler.

Homofobik zorbalığın sonuçlarıyla başa çıkarken mental sağlık profesyonelleri, LGBT+ bireylerinin, kendileri bunu inkar etse bile, akranları tarafından mağdur edilmiş olabileceğini göz önünde bulundurmalıdır. Kabul ve güven ortamıyla göze çarpan bir klinik ortam, travmatik anıların keşfi için önemlidir.

Cinsel yönelim değişikliği çabaları ve etrafındaki konular

Farklı hissetme deneyimleri bireyler arasında değişir ve terapistlerin, hastalarının cinsel yönelimlerine dair farkındalıklarını anlamaları klinik açıdan faydalı olabilir. Sand (2015) tarafından belirtildiği gibi, bu keşifle birlikte, heteroseksüel insanlara tanınan ayrıcalıklara erişimin hastaya reddedileceği farkındalığı nedeniyle melankoli eşlik edebilir. Bu melankoli, örneğin, heteroseksüelliğin “kaybı”nın eksik bir şekilde işlenmesi yoluyla devam edebilir ve kimlik entegrasyonuna karşı çalışabilir.

Bazı bireyler cinsel yönelimleriyle mücadele eder ve bunu değiştirecek terapiler arayabilirler. Bu tür çabalar genellikle öz-damgalama ve heteroseksüellik idealiyle uyum sağlama toplumsal baskısıyla ilişkilidir. Dönüşüm terapileri veya onarıcı terapiler olarak adlandırılan bu cinsel yönelim değişikliği çabaları (SOCE) herhangi bir ampirik destekten yoksundur ve birçok çalışma, bu çabaların önemli zararlara yol açtığını bildirmiştir (Cornell Üniversitesi’ndeki Eşitsizlik Çalışmaları Merkezi’nin web sitesine bakınız: https://whatweknow.inequality.cornell.edu). Birçok ruh sağlığı derneği SOCE’ye karşı tutum bildirileri benimsemiş ve bazı ülkelerde bu müdahalelerin küçüklere uygulanması yasaklanmıştır.

Yukarıda belirtildiği gibi, bazı profesyoneller homoseksüelliği “insan cinselliğinin normal bir varyantı” olarak görmemekte; bunun yerine, onu psikolojik bir bozukluk olarak ya da heteroseksüellikten “daha kötü” bir şey olarak kabul etmektedirler (bu durumda heterofili’den söz edebiliriz). Böyle bir tutum, potansiyel olarak zararlı müdahalelere yol açabilir; örneğin, hastaların kendi kendini damgalamasını daha da kötüleştirebilir veya onların geniş bir yelpazedeki deneyimlere erişimini engelleyebilir. Bazı klinik müdahaleler, doğrudan SOCE olmasa bile, önyargılar ve yetersiz bilgi tarafından etkilenebilir. Bu nedenle, SOCE ile diğer türdeki taraflı müdahaleler arasındaki sınırlar her zaman net değildir (Lingiardi, Nardelli, ve Drescher, 2015).

Kesişen kimlikler ve çift azınlık statüsü

Bir klinik görünüm, çatışan kimlikler arasındaki kesişimlerle daha karmaşık hale gelebilir. Yaygın bir örnek vermek gerekirse, cinsel veya cinsiyet azınlığına ait olan dini bireyler, inançlarıyla ilgili gerçek ve güçlü bir içsel çatışma yaşayabilirler ve bu çatışmanın sonuçları olarak iyilik halleri üzerinde olumsuz etkiler bildirebilirler. Bu bireyler için bu kimliklerden biriyle uyum sağlamak içsel çatışmayı kutuplaştırabilir ve pekiştirebilir. Bu tür hastalarla klinik çalışmalarda, çatışmanın her iki tarafının entegrasyonunu teşvik etmek ve onlara hem LGBT+ hem de inançlı hissetmelerini sağlayacak bir “üçüncü çözüm” aramak önemlidir. Bazı çalışmalar, kutsal kitap ve öğretilerin daha kişisel ve esnek bir şekilde yorumlanmasının öz-kabulü ve iyilik halini iyileştirebileceğini göstermiştir.

Terapistlerin, danışanların çift azınlık statülerini tanımaları ve bu durumu ele almaları önemlidir, çünkü bu tür danışanlar hem LGBT+ kimlikleri hem de diğer damgalanmış özellikleri nedeniyle ayrımcılığa ve şiddete maruz kalabilirler. Ayrıca, danışanların ait oldukları topluluklar (etnik, dini, kurumsal vb.) LGBT+ üyelerine karşı damgalayıcı ve reddedici olabilir. Örneğin, bir mülteci lezbiyen, yaşlı bir gay erkek, bir Yahudi transgender kişi veya bir Müslüman gay erkeğin durumunu düşünün.

Açılma (Coming Out)

Heteroseksüellik genellikle doğumda tüm çocuklar için varsayılan bir özellik olarak kabul edilir. Bu nedenle heteronormativite, erken yaşta içselleştirilir ve bu durum, lezbiyen, gay veya biseksüel olarak büyüyen çocukların kendi cinsel yönelimlerini tanımalarını ve bunu kimlik düzeyinde entegre etmelerini zorlaştırabilir. Benzer şekilde, cinsiyet, biyolojik cinsiyet temelinde atanır. Bir kişinin atanan cinsiyeti cinsiyet kimliğiyle uyumsuz olduğunda, kişi CD nedeniyle sıkıntı yaşayabilir.

Diğer azınlık gruplarının aksine, cinsel ve toplumsal cinsiyet azınlıklarının üyeleri her zaman kendi ailelerinin kabulüne ve desteklemesine güvenemez. Aksine, daha önce de vurgulandığı gibi, aile ve okul tarafından reddedilme önemli düşmanlık ve acı kaynakları olabilir. Çocuklar, LGBT+ insanlarla ilgili terimleri, bu terimlerin gerçek anlamını anlamadan önce genellikle değersizleştirici veya hoş olmayan fikirler veya duygularla ilişkilendirirler. Birçok çalışma, gay veya lezbiyen gibi terimlerin öğrenciler tarafından hakaret olarak kullanıldığını bulmuştur.

Lezbiyenler ve gay erkekler için açılma, hem bir süreç hem de bir eylemdir: Cinsel yönelimlerini gönüllü olarak açıklama eylemi için psikolojik olarak hazırlık yaptıkları bir süreçtir. Açılma süreci, LGB olarak büyüyen çocukların ilk aynı cinsiyetten çekimi hissetmeye başladığında başlar. Aynı cinsiyetten duydukları çekimi kimliklerine daha fazla entegre ettikçe, arzuları, duyguları, davranışları ve ilişkileriyle daha rahat hale gelirler. Bu noktada, başkalarına bunu açıklayabilirler—bu eylem, halk arasında “gardıroptan çıkmak” olarak adlandırılır. Yıllarca (veya ömür boyu) “gardıropta” kalan kişiler, genellikle aynı cinsiyetten duydukları çekimi kabul edilemez olarak kabul ederler ve genellikle paralel ve bölünmüş hayatlar yaşarlar (Nardelli, Baiocco, Tanzilli, ve Lingiardi, 2019).

Açılmanın psikolojik bir maliyeti olabilir ve LGB bireyler bu maliyeti yaşamları boyunca sürekli olarak göz önünde bulundurmak zorundadır. Bazı çalışmalar, ergenlik döneminde en yakın arkadaşa açılmanın sosyal damgalama ve azınlık stresine karşı önemli bir koruyucu faktör olabileceğini göstermiştir. Ancak, bazen karar kısa bir zaman diliminde, heteronormatif iletişim içinde verilmek zorunda kalınır (örneğin, bir kadına otomatik olarak kocası hakkında soru sorulması veya bir erkeğe eşinin olup olmadığı sorulması gibi) ve bu durum kişiyi tahmin edilemeyen tepkilerle karşılaşma riskiyle karşı karşıya bırakır. Bu nedenle, açılma kararı genellikle psikolojik kaynaklar ve başa çıkma becerileri gerektirir. Ergenlerle yapılan klinik çalışmalarda açılma çok önemli bir konu olabilir. Ekonomik olarak ebeveynlerine bağımlı olan genç kadınlar veya genç erkekler evden atılma risklerini değerlendirmelidir. Öte yandan, açılma ve onun “hayaletleri” yeni bir homeostaz ve ebeveynler, arkadaşlar, öğretmenler ve meslektaşlarla daha otantik ve gelişmiş ilişkilerle takip edilebilir.

Trans bireyler için durum oldukça farklıdır, çünkü destekleyici topluluklardan yoksun olabilirler. Bazen, LGB bireyler kendi önyargıları ve/veya cinsiyet uyumsuzluğuna karşı savunma mekanizmaları nedeniyle trans bireylere düşman olabilirler.

Cinsiyet değişikliği müdahaleleriyle trans bireyler, cinsiyet kimliklerini başkalarının algıladığı cinsiyetle hizalayabilir. Zimman’a (2009) göre, bu durumlarda açılmak, bir kişinin cinsiyet kimliğini ifşa etmek anlamına gelmez; daha ziyade, bir cinsiyetten diğerine geçişle tanımlanan kişisel cinsiyet tarihini ifşa etmektir. Bu nedenle, iki tür açılmayı ayırt etmek faydalı olabilir: beyan ve açıklama. İlki, geçişten önce kullanılır ve trans kimliğini beyan etmeyi ifade eder; ikincisi ise geçişten sonra kullanılır ve cinsiyet tarihini kendiliğinden açıklamayı ifade eder.

Genel olarak, hem cinsel hem de cinsiyet azınlıkları için açılmak gelişimsel bir deneyimdir. Ancak birçok durumda sorunlu veya zorlayıcı olabilir. Klinik çalışmalarda, terapistler her zaman danışanları için açılmanın kişisel anlamını, danışanlarının daha önceki deneyimlerini ve yakın gelecekte bunun nasıl olacağına dair hayallerini ve zihinsel temsillerini dikkate almalıdır.

Klinik çalışanlarının kendilerini açması üzerine düşünceler

Geçmişte, klinik çalışanlarının danışanlarına kendilerini açması önerilmezdi. Ancak, artık böyle bir kendini açmanın terapötik faydaları olabileceği kabul edilmektedir. Kendini açma meselesi, burada tamamen tartışılamayacak kadar karmaşık bir konu olsa da bu bölümde sadece bazı düşünceler sunulması amaçlanmaktadır.

Cinsel ya da cinsiyet kimliği ve diğer birçok konuda kendini açıp açmama kararı hem spontan hem de planlı olmalıdır. Klinik çalışanlar, özel hayatlarına dair ipuçları bırakmadıklarını safça düşünmemelidir ve kendi cinsel ve cinsiyet kimliklerini gizlemenin, bu kimlikleri taşıyan bir terapisti fark eden danışanlar üzerinde bilişsel ve duygusal uyumsuzluk yaratabileceğini göz ardı edemezler.

Kendini açma kararı ilişkisel bir konu olsa da klinik çalışanlar bu kararın terapötik olmasını sağlamak için her türlü çabayı göstermelidir. Klinik çalışanların, bu kararın arkasındaki dürtüleri ve hedefleri anlaması temel bir öneme sahiptir —bu kararın terapötik ilişki için faydalı olup olmadığı ya da klinik çalışanın bir ihtiyacından kaynaklanıp kaynaklanmadığı—ve neden ve ne zaman danışan tarafından ortaya çıkarıldığı, hangi gerekçelerle alındığı da önemlidir. Son olarak, klinik çalışanları, kendi cinsel ve toplumsal cinsiyet kimliklerini ifade etme konusundaki isteksizliklerinin, özellikle danışanın belirli soruları veya ipuçlarından kaynaklanıyorsa, çözülmemiş endişelere, utanca veya mahcubiyet duygusuna işaret edebileceğinin farkında olmalıdır.

LGBT+ Danışanlar ve Çocukları

Birçok ülkedeki son sosyal ve yasal değişiklikler, LGBT+’lerin kendiliğe ve ötekilere dair temsillerini derinden değiştirmiştir ve buna karşılık, terapötik alanda ele alınan birçok konu da değişmiştir. On yıl önce, cinsel ya da cinsiyet kimliğini gizleme ve saklama ile ilgili kaygılar daha yaygındı. Bugün, danışmanlık odalarımızda, LGBT danışanlar aynı zamanda aşk, ebeveynlik ve aile projeleri hakkında hikayeler anlatmaktadır.

Önceden, birçok lezbiyen ve gay ebeveyn, heteroseksüel ilişkilerde çocuk sahibi olmuşken, giderek daha fazla sayıda aynı cinsiyetten çift şimdi çocuk sahibi olmayı tercih etmektedir. Her ülkenin bu konuya dair kendi yasaları vardır. Bazı ülkelerde, LGBT+ ve heteroseksüel ebeveynler eşit haklara sahipken diğer bazı ülkelerde LGBT+ bireylerin ebeveynliği (evlat edinme dahil) yasaklanmıştır. LGBT+ bireylerin çocuk büyütme bağlamındaki sosyal ve hukuki durumları, onların günlük yaşamları ve güvenlik duyguları üzerinde önemli bir etki yapmaktadır ve aynı zamanda LGBT+ ebeveynliğine dair daha geniş zihinsel temsilleri de etkilemektedir (Campion, Morrissey ve Drazen, 2015).

Yasal engellerle karşılaşmanın yanı sıra, LGBT+ bireyler ebeveynlik becerileri veya çocuğun menfaatleri konusunda önyargılarla karşılaşabilirler. En yaygın önyargılar, aynı cinsiyetten ebeveynlerin oluşturduğu ailelerde anne/baba ve anne-baba işlevleri arasındaki ayrımın olmamasıyla ilgilidir; bunun, aynı cinsiyetten ebeveynlere sahip bir çocuğun kendi cinsiyet kimliğini ve cinsel yönelimini geliştirmekte zorluk yaşayacağına dair bir inançtan kaynaklandığı düşünülmektedir. Bu önyargılar, yıllarca süren titiz ampirik araştırmalarla ele alınmıştır (Baiocco ve ark., 2015). Bu araştırmaların sonuçları, Amerikan Psikanaliz Derneği’nin (2012) aşağıdaki açıklamasında özetlenmiştir:

[. . .] Birikmiş kanıtlar, çocukların ulaşacağı sonuçlar ve refahı için önemli olan aile faktörlerinin, aile süreçleri ve etkileşimlerin kalitesi olduğunu göstermektedir. Bir bireyin ya da ailenin bu ebeveynlik nitelikleri açısından değerlendirilmesi, gerçek ya da algılanan cinsel yönelim, cinsiyet kimliği veya cinsiyet ifadesi hakkında önyargısız olmalıdır. Bir ebeveynin cinsel yöneliminin veya cinsiyet kimliğinin çocuğun gelişimini olumsuz etkileyeceğine dair güvenilir bir kanıt yoktur. APsaA, bireylerin biyolojik, yasal, bakım, evlat edinen veya biyolojik ebeveyn olarak hakları konusunda gerçek veya algılanan cinsel yönelim, cinsiyet kimliği veya cinsiyet ifadesine dayalı herhangi bir ayrımcılığı reddeder. Çocuklar, ebeveynleriyle olan ilişkilerinin istikrarlı ve yasal olarak tanındığını bilmeye hak sahibidirler. [. . .]

Kendi pozisyonlarını LGBT+ ebeveynler ve çocuklarının refahı konusunda işlemek için klinik çalışanlar, bu alandaki araştırmalar ve klinik anlatılar hakkında bilgilendirilmeli ve güncel olmalıdır ve bu şekilde danışanlarına saygılı ve empatik bir dinleme sağlanmalıdır. Ayrıca sağlık profesyonelleri, LGBT+ ebeveynlerle klinik bağlamlarda karşılaşabilecekleri özel sorunlara hazırlıklı olmalıdır. Örneğin, çocuk sahibi olma güçlüğüyle ilgili bir çaresizlik hissi, LGBT+ olmanın getirdiği yetersizlik duyguları, sıradışı bir aile bağlamında çocuk büyütme korkusu ve çocuğun biyolojik ebeveynine karşı kıskançlık veya haset gibi konulara dair hazırlanmış olmaları gerekmektedir.

Son bir örnek olarak, bir lezbiyen anneden alınan şu hikaye, bu meseleleri örneklemek açısından faydalı olabilir:

Evlat edinilen çocukların bile “ikiden fazla” ebeveyni vardır: biyolojik ebeveynleri ve “manevi” ebeveynleri, yani “gerçek” olanlar! Tıpkı bir gün evlat edinen bir annenin çocuğuna biyolojik ancak “yok” olan ebeveynlerinden bahsedeceği ve onların bebeklerine neden bakamadığını ya da bakmak istemediğini anlamasına yardımcı olması gerektiği gibi, ben de kızıma “yok” olan bir ebeveyni, yani “biyolojik babasını” anlatacağım. O, çocuğunu terk eden bir adam değil, bana ve diğer annesine – açıkça söylemek gerekirse – sevgi ve arzuyla dolu bir projeyi hayata geçirmemizde yardımcı olan bir beyefendi.

Psikoterapistlerin donör anneler veya taşıyıcı annelerle ilgili önyargılarını fark etmeleri önemlidir. Böylece, sosyal ebeveynlerle birlikte, göz ardı edilmemesi gereken; aksine ifade edilip işlenmesi gereken üzüntüleri, kaygıları, yansıtma mekanizmalarını ve korkuları anlayabilirler. Sonuçta, her ailenin anlatacak kendi hikâyesi vardır.

Bu bölümde ele alınan karmaşıklıkların farkında olmak, terapistleri LGBT+ danışanlarla çalışırken sosyal damgalama, içselleştirilmiş homofobi ve kesişen kimlikler gibi konularla ilişkili psikodinamikleri daha iyi değerlendirme konusunda donanımlı hale getirebilir. Terapistler, LGBT+ kimliğine sahip bireyler için belirli bir müdahale seti uygulamak yerine, bu farkındalığı danışanın benzersiz bireysel durumu ve ihtiyaçlarını anlamada ve bunlara yanıt vermede bir rehber olarak kullanabilir; tıpkı iyi yürütülen herhangi bir psikodinamik terapide olduğu gibi.

Frank Sacco Jr, James Higginbotham, Charles A. Granoff ve Frank C. Sacco

Bazen psikoterapi tek başına anlamlı değişiklikler yaratmak için yeterli olmayabilir. Hızla ilerleyen riskli davranışlar ya da sosyal çöküş yaşayan danışanlar, terapötik hedeflerine ulaşabilmek ve daha büyük bir öz yeterlilik geliştirebilmek için ek, resmi müdahaleye ihtiyaç duyabilir. Bu durum özellikle destek sistemleri zayıflamış bireyler için geçerli olabilir. Terapötik mentorluk (TM), psikodinamik ilkelere dayalı, güvenli bir ilişki üzerine kurulu olarak, psikoterapinin bu tür danışanlara ulaşmasını sağlayan yenilikçi bir yöntemdir ve koordine edilmiş bir terapist-mentor ortaklığı yoluyla  topluluk temelli yoğun  destek sunar. TM, 2012 yılında Massachusetts Medicaid Programı’nın bir parçası olarak, Rosie D. karşı Romney (daha fazla bilgi için, www.rosied.org) davası sonrası başlamıştır. Dava,  evdeki destek  eksikliği nedeniyle ergenlik dönemindeki çocukları yatılı bakıma alınan ebeveynler tarafından açılmıştır. Argüman, eyaletin federal bir sivil haklar yasası olan Başlık IX kapsamındaki EPSDT (Erken Dönem Periyodik Tarama, Teşhis ve Tedavi; bkz: http://www.mass.gov/eohhs/consumer/insurance/cbhi/) standardını ihlal ettiği yönündeydi. Çözüm, Massachusetts’te CBHI (Çocuk Davranışsal Sağlık Girişimi) olarak adlandırılmaktadır. TM, CBHI kapsamında sunulan dört hizmetten biridir; kliniğimiz TM hizmetiyle yaklaşık 300 aileye hizmet vermektedir. TM’nin Massachusetts’e nasıl geldiğine ve nasıl uygulandığına dair detaylı bir açıklama başka bir kaynakta bulunabilir (Desmarais, Sacco-Dion, Sacco ve Decoteau, 2014; Sacco, Pike ve Bourque, 2014; Twemlow ve Sacco, 2012).

Bu bölüm, TM’nin genel bir özetini sunarak, bu yaklaşımın standart psikoterapi pratiğini nasıl güçlendirebileceğini ve diğer kliniklerin ve programların benzer çabalar başlatmayı düşünmelerini nasıl sağlayabileceğini açıklamaktadır. Klinisyenlerin bu güçlü tekniği nasıl kullanabileceğine dair teorik temel özetlenecek ve TM’nin uygulamasını gösteren üç vaka sunulacaktır.

Terapötik Mentorluk Nedir?

TM, genellikle evde veya okulda sağlanan uzun vadeliklinik dışı psikoterapiye ek olarak tasarlanmış, 14 ila 18 ay süren özel bir topluluk programıdır. TM, psikoterapinin günlük topluluk yaşamındaki etkileşimine bir uzantı olarak işlev görür. Danışan, terapistin ve terapiye bir eylem bileşeni ekleyen terapötik mentorun koordine edilmiş çalışmalarından faydalanır. Mentorluk, psikoterapiyi desteklemek amacıyla tasarlanmış olup, gencin bakım verenine aktiviteleri yapılandırma konusunda yardımcı olur.

Terapötik mentor, ebeveyn, daha büyük bir kardeş veya bir teyze/amca gibi akrabalık yapılarının yerine geçen bir rol model olarak hareket eder. Terapist ve mentor arasındaki ortaklık, danışan için bir tutma ortamı (holding environment) (Winnicott, 1965) işlevi görerek güvenlik ve kabul hissi sağlar. Bu ortam, danışanın terapi ofisinin ötesinde yeni düşünme ve ilişki kurma biçimlerini kolaylaştırır. Mentor ve mentorluk alan arasında aktarım benzeri bir ilişki gelişir; bu ilişki, gencin toplum içindeki aktiviteleri sırasında güvenlik duygusunu korumasına yardımcı olacak bir kapsayıcılık sunar. Böylece, genç birey risk alarak sosyal becerilerini geliştirme ve uygulama fırsatı bulur. Mentor, olumlu bir bağlanma oluşturup ve zihinselleştirilmiş bir bakış açısını modelleyerek (Fonagy, 2008; Fonagy, Gyorgy, Jurist ve Target, 2002), aynı zamanda genç bireyin kendi üzerine düşünme becerisinin gelişimini de destekler.

Zihinselleştirme TM’nin temel bir yönüdür. Zihinselleştirme (Fonagy, 2008; ayrıca bkz. Bölüm 2: Günümüz Psikodinamik Psikoterapisinde Dönüşümlü İlişki Örüntüleri ile Çalışmak), çeşitli ortamlar içinde sosyal ipuçlarını okuma kapasitesinin gelişimini içerir. Bu, kişinin kendi üzerine düşünme sürecidir ve güvenli ve emniyette hissetmenin bir sonucu olarak ortaya çıkar. Zihinselleştirme, güvenli ve destekleyici bir terapötik ilişki aracılığıyla sağlandığında, birey sosyal ipuçlarına daha uygun şekilde yanıt verme yetisini geliştirir. Ancak, zihinselleştirme durağan bir süreç değildir ve herhangi bir nedenle kesintiye uğradığında bireyin sosyal ipuçlarını okuma becerisi zayıflar. Bu bozulma süreklilik kazanarak rahatsız edici bir semptom örüntüsüne dönüştüğünde terapötik mentor devreye girerek gencin sosyal ipuçlarını öngörmesine ve fark etmesine yardımcı olur. Örneğin, mentor, danışanla diğer insanların davranışlarının olası anlamları hakkında kısa eğitimsel sohbetler yapabilir. Bu sayede genç bireyin sosyal ipuçlarını okuması, psikolojik durumları çıkarsaması ve zihnin karmaşıklığını kavraması desteklenir. Winner (2007), otizm spektrumundaki gençlere yardım etmek için bu yaklaşımı kullanarak bunu perspektif oluşturma olarak adlandırmaktadır. Zamanla, terapist ve mentor arasındaki işbirliği sayesinde mentorun danışanı anlama biçimiyle şekillenen bu tür sohbetler, danışanın toplumsal hayata katılımı sırasında zihinselleştirmeyi canlı olarak uygulamasına olanak tanıyarak terapinin zihinselleştirmeyi yeniden kazandırma çabalarını güçlendirir. Ayrıca, terapötik mentorun sağladığı güvenlik ve destek, bu perspektif geliştirme sohbetlerinin zihinselleştirmeyi yeniden kazandırmadaki etkisini artırır.

Terapötik Mentorluk Yapısı

TM şu temel öğelerden oluşur:

1. Yönlendirme: TM’ye yapılan tüm yönlendirmeler bir terapi merkezi gibi bir ayakta tedavi ruh sağlığı merkezinden gelir (yani, birincil yönlendirme terapist tarafından yapılır). Aşağıda tanımladığımız vakalarda, merkez, psikoterapi sağlayan ve başka bir programa yönlendiren bir klinikti)

2. Terapötik Mentor: Lisans veya lise düzeyinde eğitime sahip ve çocuklar veya ergenlerle çalışmada en az 2 yıl deneyimi olan bir birey.

3. TM Süpervizörü: Tüm terapötik mentorlar, haftalık olarak, danışanın birincil terapisti olmayan bir yüksek lisans düzeyinde klinisyenden süpervizyon alır. Terapistler de haftalık olarak farklı bir süpervizörden destek alır. Terapötik mentor ve terapist, birlikte haftalık konsültasyonlar yaparak, işbirlikçi bir yaklaşımla ilerlerler.

4. Ofis tabanlı bireysel psikoterapi veya aile terapisi için bir saat ve topluluk içinde haftada 4 saate kadar mentorluk.

TM hizmetlerinin ve kullanımının birincil hedef kitlesi, daha düşük sosyoekonomik statüye sahip kişilerden oluşan devlet destekli sağlık hizmetleri alan bireylerdir; ancak, bu yaklaşımın diğer popülasyonlar arasında da geniş bir uygulanabilirliği olduğu iddia edilmektedir. Yukarıda belirtildiği gibi, TM, bir terapist liderliğindeki bir klinisyen ekibi tarafından, ailenin içinde tek bir problemi hedef alarak yürütülür. Terapist, bireysel veya tercihen aile terapisi yapan yüksek lisans düzeyinde bir klinisyendir ve  ekibin lideridir. Terapötik mentor ise her bir danışan için haftada 3-4 saat boyunca toplulukta etkinliklerde bulunarak, danışanın psikoterapisinde gerçekleşen çalışmaları destekler ve pekiştirir ama bu kesinlikle bu terapideki çalışmaların aynısını tekrarlamak değildir.

Terapist ile mentor arasında haftalık konsültasyon ve mentorun haftalık süpervizyon alması gereklidir. TM’deki etkinliklerin seçimi, terapist ile mentor arasındaki iletişim yoluyla belirlenir; bu da TM’yi Big Brother/Big Sister ve eğlence programları gibi yapısız etkinliklerinden ayırır. Mentor ve terapist arasındaki koordinasyon, bu müdahaleye güç veren faktördür. Terapist ile yapılan konsültasyon, mentorun danışanın zorluklarının altında yatan dinamikleri daha iyi anlamasına yardımcı olur ve her danışanın özgün durumuna göre  ilişki güvenliği ve restoratif zihinselleştirmeyi teşvik etmek için yollar oluşturur. Ayrıca, mentor, danışanın toplulukla etkileşimdeki başarıları ve/veya geri adımları hakkında terapiste geri bildirimde bulunur. Bu işbirliği, terapötik hedeflerin danışanın daha geniş destek sistemi içinde pekiştirilmesini de sağlayabilir. Örneğin, mentor ve terapist, bir ebeveynle birlikte, olumlu davranışları pekiştirmek ve danışanın uyumsuz davranışlarını azaltmak için yollar tasarlayabilir; bu, mentorun tüm TM etkinlikleri sırasında danışanla yoğun bir şekilde birebir zaman geçirmesiyle daha da desteklenir. Müdahalelerin etkili olması için terapistler ve mentorlar için net roller gereklidir. Terapistin rolü, bir ortopedi cerrahının rolüne benzerken mentorun rolü, bir fizyoterapistin rolüne benzer. Her biri kendi rolünde kalmalı, iletişim kurmalı ve danışan ile danışanın bakım veren kişisiyle aynı hedefler doğrultusunda aktif bir şekilde çalışmalıdır.

Terapötik Mentorun Hedefleri

Danışanın durumunu çevreleyen koşullar ne olursa olsun, terapötik mentörlükle müdahale yollarını keşfetmenin temel ilkeleri değişmez: Güvenlik, destek ve anlayış koşullarını oluşturmak. Bu nedenle TM, uzun süreli intihar eğilimi ve psikotik davranışlar sergileyen biriyle de, destekleyici olmayan bir okul ortamında dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu olan 10 yaşındaki bir çocukla da benzer şekilde uygulanabilir. Terapötik mentorun ilk hedefi, çocuğun veya bireyin dünyasının nasıl olmasını istediğini anlamaktır. Ardından TM, terapistle birlikte çalışarak bu hedeflere ulaşmanın önündeki engelleri belirlemeye çalışır. Mentorun temel yaklaşımı, danışanın öz yeterliliğini (self-efficacy) desteklemektir. Bu nedenle mentor, terapist ve diğer bakım verenlerle işbirliği yaparak danışanın dış etkenler tarafından sınırlanmak yerine kendi dünyasını nasıl şekillendirebildiğini görebileceği aktiviteler tasarlar. Bu gelişim, birkaç hafta veya ay süren keşif, deneme-yanılma sürecini içerir. İlerleyen bölümlerde, çeşitli vakalarda işe yarayan içgörüler ve müdahale stratejileri üzerinde durulacaktır.

TM’nin temel unsuru, danışanın değişen ihtiyaçlarına, zorluklarına ve hedeflerine uyum sağlayabilecek esnekliktir. Terapötik hedeflere yönelik ilerleme; artan mentalizasyon becerileri, gelişmiş öz yeterlilik ve öz saygı, azalmış stres düzeyi gibi göstergelerle değerlendirilir. Ayrıca müdahalenin danışanın günlük yaşamına, okul, aile veya gönüllülük faaliyetleri gibi sosyal sistemlerdeki işleyişine etkisi de dikkate alınır. TM sürecinde kesin ve sabit bir başarı kriteri yoktur; her danışan için hedefler bireyselleştirilir. Mentor, terapi sürecinde konuşulanları danışanın hayatındaki eyleme dönüştüren bir köprü görevi görür.Terapistler, mentordan gelen geri bildirimleri kullanarak kendi müdahalelerini kalibre eder ve aile içinde içsel güçlerin geliştirilmesine katkıda bulunurlar. Bu süreç sonunda yetişkinleri, bir çocuğun veya ergenin zayıf yönleri yerine güçlü yönlerine ve terapötik başarılarına odaklanmak üzere hazırlar.

Terapötik mentorun bir müfredat sunabilen ama genç bir terapist olmaktan kaçınan deneyimli bir gençlik çalışanına çok benzediğini vurgulamak önemlidir. Bu nedenle, mentorun faaliyetleri ilişkisel güvenliği ve iyileştirici zihinselleştirmeyi desteklerken, danışanın çatışmalarının, travmalarının veya içsel temsillerinin içeriğine derinlemesine girmekten kaçınır. Terapist veya mentor kendi rolünden saparsa, hem terapi hem de terapötik mentorluk sürecinin etkisi zayıflar; ekip üyeleri arasında bir güç mücadelesi veya üçgenleme (triangulation) ortaya çıkar ve bu da ilerlemeye kaçınılmaz olarak engel olur.

Mentor, danışanın sıklıkla öngörülemez veya ürkütücü bulduğu sosyal ortamında koruma, destek ve motivasyon sağlar. TM’den en çok fayda gören vakalar, genellikle sosyal izolasyon, kurallara uymama, saldırgan patlamalar veya kendine zarar verme davranışları sergileyen bireylerdir. Böyle özellikler genellikle danışanın kontrolü kaybettiği hissini yansıtır ve pekiştirir. Bu nedenle, mentorun bakım veren, ebeveyn ve danışan ile yakın çalışarak danışanın kendi dünyası üzerinde kontrol sahibi olduğu hissini yaşamasını sağlayacak deneyimler tasarlaması önemlidir. Bu süreç, danışanın topluluk içindeki faaliyetlerde başarı deneyimleri yaşamasına katkıda bulunarak zamanla daha geniş bir kişisel yeterlilik duygusuna dönüşebilir.

TM sürecinde sosyal beceri gelişimi, psikoterapiden elde edilen anlayışla uyumlu şekilde ilerler. Mentorlar ayrıca danışanın kendine güvenini ve öz saygısını geliştirmek için çeşitli etkinlikler düzenler. Bunlar arasında şunlar yer alabilir:

1. Gönüllü faaliyetlerde bulunma (örneğin, aşevlerinde veya hayvan barınaklarında çalışmak – terapötik mentorun bire bir gözetiminde).
2. İleri düzey spor liglerine katılım sağlama.
3. Danışanın ilgi alanlarını keşfetmesini teşvik etme (örneğin, üniversite veya mesleki eğitim programlarına ziyaretler düzenleme).
4. Okul sonrası programlara katılımı destekleme (örneğin, Boys and Girls Clubs, YMCA gibi kurumlarda etkinliklere katılma).

Amaç, danışanın ilgi alanlarını keşfederken, onun sosyal becerilerini ve bakış açısını geliştirmesini sağlamak ve böylece TM programından mezun olduktan sonra topluma uyumlu ve anlamlı bir şekilde katılabilmesini desteklemektir.

TM’nin zaman açısından yoğun olması bu programın önemli bir yönüdür. Bu, haftada 3-4 saatlik bir süreyi kapsar ve bu süre zarfında terapötik mentor, kontrolü kaybetmiş ve desteklenmediğini hisseden bir birey için zorlu ve belki de biraz korkutucu deneyimleri anlama görevini üstlenir. Terapötik mentor, terapötik tutma ortamının bir uzantısı olarak, danışanla adım adım ilerleyerek ona model olur ve destek sağlar. Bu süreçte danışanın anksiyete yaratan durumlarla yüzleşirken sergilediği içsel gücü, mentor tarafından gözlemlenir, üzerine düşünülür ve sürekli geri bildirim verilir. Zamanla, bu süreç danışanınkorkulan durumlaraduyarsızlaşmasına (desensitization), ustalık hissinin artmasına ve daha sağlam bir kendilik algısı geliştirmesine yardımcı olur. Bu yaklaşım, özellikle ebeveyn desteği zayıf olan ya da aşırı yoğun tek ebeveynle büyüyen bu yüzden gelişimine dair ihtiyaç duyduğu geri bildirimi alamayan ergenler için son derece faydalıdır.

Terapistin Rolü

TM müdahalesinde terapist, vakadan sorumlu koçtur; terapötik mentor ise sahada doğrudan danışanla çalışan ve terapiste ve bakım veren kişiye topluluk içindeki gelişmeleri aktaran kişidir. Terapist, terapötik mentorun geri bildirimlerine sürekli dikkat etmeli, her hafta terapötik mentor, bakım veren ve danışan ile görüşerek herkesin mantıklı bulduğu hedeflere ulaşmak için atılacak adımları değerlendirmelidir.

Terapist, tüm iletişimlerden sorumludur ve mentorun terapötik hedefler ve görevler çerçevesinde hareket etmesine yardımcı olmalıdır. Toplum içinde 3-4 saat çalışırken çatışmaları çözmeye, ebeveyn saldırganlığıyla yüzleşmeye, kardeş kavgalarını ayırmaya ve benzeri durumlara müdahale etmeye yönelik eğilim yüksektir. Terapist, bu tür meseleleri terapi oturumlarında ele alarak süreci yönetmelidir. Çünkü mentorun çok belirli bir rolü vardır ve bu rol, terapistin danışana verdiği mesajlarla uyum içinde yönlendirilmelidir. Terapist, hedefleri belirlemek, bu hedefleri gerçekleştirmek, genel müdahaleyi tasarlamak ve danışanın çatışmaları, travmaları ve gelişimsel ihtiyaçlarıyla ilgili birincil psikolojik müdahaleyi sağlamakla sorumludur.

 

Terapötik Mentorlukta Yaygın Altı Hata

Tıpkı diğer terapötik süreçlerde olduğu gibi TM’de de hatalar meydana gelebilir ve bazıları ciddi sonuçlar doğurabilir. Aşağıda, TM’de yaygın olarak karşılaşılan altı hata özetlenmiştir. Bu hataların önlenmesi, danışan için daha yararlı bir deneyim yaratmaya yardımcı olabilir.

Üçgenleme (Triangulation)

Üçgenleme, danışanın ebeveynlerden, terapistten, çocuk refahı çalışanlarından, mahkemeden veya okuldan çelişkili mesajlar almasıyla oluşur. Bu durum danışanda kafa karışıklığı yaratır ve sıklıkla danışanın hayatındaki farklı kişiler arasında çatışmalara yol açarak TM’nin etkinliğini ciddi şekilde azaltır. Birçok TM danışanı, bölme ve yansıtmalı özdeşim gibi ilkel savunma mekanizmaları ile mücadele eder. Bu mekanizmalar, ekip üyeleri ve destek sistemleri arasında karmaşık dinamiklerin oluşmasına neden olabilir (Kernberg, 1984). TM’de klinik süpervizyonun önemli bir yönü, danışan ile ilgili tüm yaklaşımların ve iletişimlerin tutarlı olmasını sağlamak, danışanın savunma yapısına, aile sistemindeki zorluklara veya tedavi ekibi içindeki anlaşmazlıklara bağlı olarak ortaya çıkabilecek sapmalara karşı dikkatli olmaktır.

Sınırları Belirleyememek

Sınırların korunması, TM’nin etkisini sürdürebilmesi için kritik öneme sahiptir. Mentor, terapistin sürekli takip ettiği ve öneriler sunduğu bir programı olan öğretmen gibidir. Terapist olmak için eğitim gören bazı terapötik mentorlar kendi seanslarında terapi yapmaya çalışabilir. Bu, deneyimsiz bir mentorun danışanın travmatik anılarını ya da aile dinamiklerini keşfetmesine neden olabilir ve toplum içindeki etkileşim, davranışsal eylem ve sosyalleşme gibi temel hedeflerden sapmasına yol açabilir. Topluluk içinde sosyal etkileşimi teşvik etmek ve danışan için yeni deneyimler oluşturmak, danışanın güvenlik hissini artırarak paylaşmaya henüz hazır olmadığı içsel çatışmalarını terapide ifade edebilmesine yardımcı olabilir. Bu nedenle terapist, mentorun haftalık faaliyetlerinden ve danışanın bu faaliyetlere karşı duygusal ve davranışsal tepkilerinden haberdar olmalı, sınırların korunmasını sağlamalıdır.

Güvenli Olmayan Etkinlikler

Planlanan her etkinliğin bakım veren ve terapist tarafından onaylanması zorunludur. Mentorlar, danışanın sosyal engellerini kaldırmaya çalışırken, bunu yalnızca önceden planlanmış, güvenli ve faydalı etkinliklerle yapmalıdır. Bu noktada güvenlik yalnızca fiziksel anlamda değil, aynı zamanda danışanın kendine güvenini artıracak psikolojik güvenlik açısından da değerlendirilmelidir. Tekrarlanan ve güvensiz hissettiren etkinlikler danışanın ilerlemesini olumsuz etkileyebilir.

Kötü İletişim

TM sürecinde karşılaşılan zorlukların temelinde ekip içindeki iletişim eksikliği yatabilir. Mentorlar ve terapistler, danışana karşı empatik bağ kurmada rekabet edebilir, bu da güç mücadelelerine yol açabilir. Ayrıca, bilinçdışı bir şekilde mağdur, zorba veya seyirci gibi terapötik olmayan rollere girme riski de vardır. Terapist mentorla düzenli görüşmeler yapmazsa ya da mentor kendi hatalarını saklamaya çalışırsa, mentor-terapist ekibi çöker ve iletişim sorunları, suçlamalar ve etkisiz bir işleyiş ortaya çıkar. Bu nedenle haftalık konsültasyonlar kesinlikle gereklidir. Ayrıca, terapistin mentorun geri bildirimlerine ve müdahalelerine dikkat etmesi çok önemlidir. Danışan, mentor ve terapistin birbirine bağlı bir ekip olarak çalıştığını gördüğünde, her birinin farklı rollerini anlamlandırarak, bu figürleri zihinselleştirme becerisi geliştirecek şekilde kullanabilir. Terapide geliştirilen zihinselleştirme becerisi, danışanın mentoru ile birlikte dünyadaki eylemlerini değerlendirerek toplulukta da pratiğe dökülür.

Tutarsızlık

Tutarsızlık, TM’nin etkili bir şekilde uygulanmasını tehdit eden en büyük risklerden biridir. Danışanlar, TM aktivitelerinin düzenliliğine güvenmektedir. Danışanın programının bozulması, öngörülemezlik ve güven eksikliği yaratır ve bu durum TM ilişkisini olumsuz etkileyebilir. Bu nedenle, bir danışan için optimal bir aktivite programı belirlendikten sonra, mentor bu programı danışanın yetkinliğini ve öz yeterliliğini geliştirmek için aynı zamanda danışanın zamanını ve hassasiyetlerini dikkate alarak sürdürmeye çalışır. Bu, özellikle uzun süreli ciddi ruhsal hastalıklar veya gelişimsel engelleri olan kişiler için son derece önemlidir.

Fazla Söz Verip Az Şey Sunmak

Danışanda yüksek beklentiler oluşturup bunları yerine getirmemek güveni ciddi şekilde zedeleyebilir. Mentor gerçekçi beklentiler oluşturmalı ve bunları güvenilir bir şekilde yerine getirmelidir. TM programına yönlendirilen birçok danışanın geçmişinde hayal kırıklıkları ve güvenin sarsılmasıyla ilgili deneyimler vardır. Bu nedenle, yeni bir hayal kırıklığı yaşamak danışanın umutsuzluk veya içe kapanma eğilimini artırabilir. Mentor, toplum içinde planladığı ve uyguladığı etkinliklerde bu hassasiyeti göz önünde bulundurmalıdır.

Ayrıca, bazı durumlarda belirli bir mentor ile danışan arasındaki uyum, terapötik süreci desteklemeyebilir. Eğer böyle bir uyumsuzluk ortaya çıkarsa ya da mentorluk sürecindeki hatalar ilişkinin onarılmasını imkânsız hale getirirse, danışana daha uygun bir mentor atanarak danışanın kendini güvende hissettiği bir ortam oluşturulmalıdır.

Yukarıda belirtilen hatalara ek olarak, bazen belirli bir mentor ile danışan arasındaki uyum, terapötik çalışmayı destekleyecek şekilde oluşmayabilir. Böyle bir durumda veya mentorluk hatalarının etkili bir ilişkiyi engellediği durumlarda, danışana daha güvenli birtutma ortamıyaratabilecek ve topluluk aktivitelerine daha uygun bir şekilde katılımını sağlayabilecek bir mentor ile eşleştirilmesi gerekebilir.

Vaka Örnekleri

Colby

Colby, kırsal bir bölgede metropol bir şehrin dışında annesi, babası ve küçük erkek kardeşiyle yaşayan 20 yaşında bir erkekti. Colby eroin bağımlısıydı. Colby’nin birkaç kez aşırı doz alması (bir keresinde ölümcül olabilecek kadar) ve bir akrabasının son zamanlarda aşırı doz alması, ailesini, ona yardım etmeye çalışırken aşırı derecede bunaltmıştı. Colby’nin babası da bir eroin bağımlısıydı ve her hafta 3-5 gece AA toplantılarına katılıyordu.

Colby, okuldan vazgeçmişti ve herhangi bir mesleki hedefi yoktu, sadece madde kullanımı dışındaki herhangi bir şeye yönelik çok az motivasyonu vardı. Benzer yaşam tarzlarına sahip arkadaşları, onun bu bağımlılığının sık sık nüks etmesine etkide bulunuyordu. Birçok farklı tedavi programına katılmış ancak çok sınırlı başarı elde etmişti. Colby’nin ailesi sık sık çatışma içindeydi, bunun büyük bir kısmı annesi ve babası arasındaki, ayrıca Colby ile her iki ebeveyni arasındaki iletişimsizlikten kaynaklanıyordu.  Sonunda, Colby, yerel bir psikiyatri tesisinden özel bir müşteri olarak TM hizmetine yönlendirildi. Ailesinin durumu, haftalık terapiden daha fazlasını gerektiren yüksek riskli bir durum olarak tanımlandı. Tedavi, Colby ve ailesi arasındaki uyumsuz iletişim örüntülerini çözmeye odaklanan aile terapisi ile başladı. TM ise Colby’nin kasabasındaki ve komşu şehirdeki haftalık yapılandırılmamış etkinliklerden oluşan gayri resmi oturumlarla başladı. Terapötik mentor, Colby’nin ilk oturumlarına bekleyerek, gözlem yaparak yaklaşmaya karar verdi ve bazı potansiyel ilgilerin ortaya çıkmasına olanak tanıdı (serbest çağrışım tarzında) ve ardından hangi etkinliklerin takip edileceğine karar verdi.

Başlangıçta Colby, yapılan veya önerilen her şeyin amacını gerçekten göremediği için çok dirençliydi. Aynı zamanda ebeveynleri yoğun günlük çatışmalara çekilmişti. Colby, tüm bu kavgaları nefretle izliyor ve sık sık odasında saklanıyordu. Ebeveynleri, çatışmalarının ne kadar yoğun olduğunun veya Colby üzerindeki olumsuz etkisinin farkında değillerdi. Ancak, sürekli devam eden aile terapisi ile ebeveynler birbirleriyle ve Colby ile çok daha net bir şekilde iletişim kurmaya başladılar. Terapötik mentor, Colby’nin erken TM etkinliklerine katılım eksikliğinden hayal kırıklığına uğramış olsa da, Colby’nin müzik yazmaya olan tutkusunu keşfetti; ayrıca doğayı, dış mekan etkinliklerini de çok seviyordu. Bu iki keşif, Colby’nin mentoru ile yerel kafelerde şiir sunumu ve çeşitli ifade sanatları yapan insanları izlemeye gittiği mentorluk seanslarının bir serisiyle sürdü. Bu geziler, Colby’nin ailesinde benimsemiş olduğu bağımlı “kötü çocuk” rolünden kurtulmasına yardımcı olmak için terapideki çalışmaları destekledi. Zamanla, mentorun teşvikiyle, Colby’nin kendi eylemlerini yönlendirme duygusu (sense of agency) ortaya çıkmaya başladı. Kendi materyalini yazacak kadar güven kazandı ve sonunda yerel kafelerde açık mikrofon etkinliklerinde sundu; bu da onun kendisini giderek daha yetkin bir birey olarak görmeye başladığının bir işaretiydi.

Mentor, Colby’nin doğa sevgisini keşfetmesine yardımcı oldu ve terapinin ortasında Colby, tarımda çalışmak istediğini belirtti. İlk başta ailesi oldukça şüpheliydi; çünkü önceki eğitimlerine para harcamışlar ve Colby bu eğitimlere devam etmemişti. Ancak terapist mentorun geri bildirimine dayanarak ebeveynleri teşvik etti ve ebeveynler Colby’ye bu yeni ilgisini takip etme fırsatını vermeye karar verdiler. Mentor, küçük bir kırsal alanda tarım üzerine eğitim veren bir okulda randevu ayarladı. Colby, okulu o kadar beğendi ki hemen başvurdu. Aynı dönemde, Colby’nin uyuşturucu bağımlılığına yönelik zarar azaltma stratejilerinin terapötik olarak ele alınması, tıbbi kenevir değerlendirmesine ve reçetelendirilmesine yol açtı. Colby, keneviri geçiş sürecinde bir başa çıkma mekanizması olarak kullandı ve bu, TM programına topluluk içinde aktif katılımıyla birlikte, eski arkadaş grubuyla uyuşturucu enjekte etme veya soluma isteğini kaybetmesine katkı sağladı. Ayrıca, tarıma olan ilgisi doğrultusunda, toplumun kenevir kullanımına ilişkin değişen tutumlarını gözlemledi ve kendisini kenevir tarımı alanında geleceğin bir parçası olarak görmeye başladı. Aile terapisi seansları ile topluluk temelli mentorluk sürecinin birleşimi, Colby’nin bağımlılığı ve aile içi çatışmalar nedeniyle ihmal ettiği yönlerini keşfetmesine ve geliştirmesine olanak tanıdı. Sonuç olarak, Colby herhangi bir nüks etme veya devam eden kenevir kullanımı olmaksızın üniversitedeki ilk yılını başarıyla tamamladı.

George

George, şizofrenisi olan ve programa yönlendirilmeden önce 4 yıldır psikoterapi gören 20 yaşında bir erkekti. Gerçeklikten kopukluk, halüsinasyonlar ve garip davranışlar gibi psikotik semptomlar sergiliyordu. Bu durum, okulda çatışmalara, annesi ve kuzeniyle evde aşırı çatışmalara ve topluluk içinde sosyal çatışmalara yol açmıştı. Gerçekten de, annesiyle yaşadığı şiddetli çatışmalar nedeniyle evsizliğin eşiğindeydi. Çalışmak için motivasyonu olsa da, George çok az uygulanabilir beceriye sahipti ve sosyal olarak son derece zayıftı.

George, TM programına başladı ve ne yazık ki pasif bir yaklaşım benimseyen ve yalnızca onunla basketbol oynayan bir mentorla eşleştirildi. Mentor, George’u  olumlu tutumları besleyip geliştirebilecek, ilgi çekici veya yapıcı herhangi bir etkinliğe dahil etmekte başarısız oldu. Terapist kaygılandı ve süpervizörlere danışıldı ve ardından George deneyimli bir terapötik mentora yönlendirildi.

Yeni mentor, George’un sosyal ortamlarda tekrar tekrar eleştirildiği ve dışlandığı için azalmış özgüveninin farkına vardı (örn: okul). Mentor, George ile olumlu geri bildirim alabileceği fırsatlar aradı ve sonunda bir gıda bankasında gönüllü çalışmayı denemeye karar verdiler. Mentor, bu ajansın gönüllülerinin özverili çabalarına olumlu bir şekilde yanıt verdiğini biliyordu ve gönüllülüğün George’un sosyal ve mesleki becerilerini geliştirmesi için bir fırsat olacağını gördü. George, barınma evinde gönüllü çalışmaya başladığında yaşlı gönüllüler tarafından sıcak bir şekilde karşılandı. Mentor, George’a gıda bankasının kurallarını ve prosedürlerini öğrenirken yanındaydı. Mentorun varlığı, George’un hayal kırıklığına karşı toleransını artırmaya yardımcı oldu. George hayal kırıklığına uğradığında veya umutsuzluğa düştüğünde—genellikle onda yıkıcı patlamaları tetikler—mentor onu durmaya ve bu duygularla başa çıkmaya teşvik etti.

Gönüllü çalışması sırasında George, siparişleri işleme konusunda özel bir beceri geliştirdi; bu, mentor tarafından övüldü ve ajanstaki diğer gönüllüler tarafından takdir edildi. George bu ortamda gelişti ve psikotik semptomları ve davranışsal sorunları dramatik bir şekilde azaldı. Mentor, George’un semptomlarındaki iyileşmenin, onun kendisine bakış açısındaki değişimden kaynaklandığını düşündü. George, her zaman hasta, kontrolsüz ve olağanüstü yardıma ihtiyaç duyan biri olarak kendini görüyordu. Şimdi, gıda bankasında gönüllüler ve tüketiciler arasında popüler bir figür olarak, eylemleri konusunda yetkin ve katkıları nedeniyle diğerleri tarafından saygı gören biri olarak kendisini görebiliyordu. Ayrıca, sürekli olarak zihinselleştirme pratiği yaparak, artık hayal kırıklığına uğramadan veya patlama yaşamadan bu duyguları daha iyi tolere edebiliyordu.

Gıda bankasında birkaç ay geçirdikten sonra, terapist ve mentor, George’un evde iyi bir şekilde işlev gördüğünden oldukça mutluydular. Annesiyle çatışmalar azalmıştı ve George, terapistiyle olumlu ilişkisini sürdürürken etkili bir farmakoterapi düzenine uymaya istekli hale gelmişti. Ayrıca, gıda bankasında yaptığı gönüllülük çalışması sayesinde, yerel Goodwill Industries’de ücretli bir iş buldu. Terapötik mentorun kolaylaştırdığı ve beslediği gıda bankasındaki çalışması, George’un mesleki başarıya ulaşması için bir köprü oluşturmuştu.

Larry

Larry, anne, baba ve dört kardeşiyle yaşayan 12 yaşında bir erkek çocuğuydu. Larry, aşırı karşıtlık belirtileri gösteriyor, Tourette sendromu, DEHB ve karşıt olma-karşı gelme bozukluğu dahil olmak üzere birden fazla teşhis almıştı ve birkaç kez hastaneye yatmıştı. Okullar, öfke patlamasına hazır doğası nedeniyle onu kabul etmeye isteksizdi. Larry okuldan kaçar ve saklanır, bu da büyük bir huzursuzluğa yol açardı. Larry, ajansımızla terapi ve mentorluk almakta olsa da her iki süreçten de çok az sonuç alınmıştı. Larry’nin kontrolsüz olmasına neyin sebep olduğunu daha iyi anlamak amacıyla terapisti ve mentoru değiştirmeye karar verildi.

Yeni mentor Larry ile tanıştı ve hemen bir bağ kurmayı başardı. Mentor, Larry’nin patlayıcı davranışlarına rağmen aslında çok sessiz ve utangaç bir doğası olduğunu fark etti. Mentor, Larry’nin kişiliğinin bu yönüyle bağ kurdu ve ona gerçekten ne yapmak istediğini ama yapamadığını sordu. Larry, her zaman yüzmeyi öğrenmek istediğini ancak bunu yapamadığını söyledi. Mentor, bunu sadece istenilen bir etkinliği desteklemek için değil, aynı zamanda güven oluşturan bir bağ kurmak ve Larry’nin öz yeterlilik duygusunu geliştirmek için de fırsat olarak gördü. Mentor, Larry’nin havuz için bir geçiş kartı almasına yardımcı oldu ve yüzme derslerine eşlik etti. Larry yüzmeyi öğrenmişti ve bu yeni yeteneğinden zevk alıyordu. Bu, mentoruna karşı olumlu duygular geliştirmesine yardımcı oldu çünkü mentor, onun için olasılıkları görebilen ve öz yeterliliğini desteklemeye ilgi gösteren birisi olarak görülüyordu.

Mentor, aynı zamanda Larry’nin okumayı sevdiğini fark etti. Belirli zamanlarda birlikte kitapçılara gidip farklı kitaplara bakarak bir ya da iki saat boyunca birlikte okuma yaparlardı. Sonunda, birlikte eski ve ucuz kitaplar almak için bir Salvation Army dükkanına gitmeye başladılar. Kitapları almak ve okudukları hakkında konuşmak, mentorluk deneyiminin ana faaliyetleri haline geldi. Bu tür sohbetler, Larry’nin terapi odasının dışında, zihninde neler olup bittiğine ilgi gösteren birisinin olduğunu deneyimlemesine yardımcı oldu. Sonunda, mentor, Larry’nin okumayı sevmesine rağmen yazma konusunda çekingen olduğunu fark etti. Terapist ile yapılan danışmanlıkta mentor, mentorluk zamanlarında Larry ile okuma ve yazma alıştırmaları yapmaya başladı.Böylece mentorluk ilişkisi, Larry’ye her gün bir başkası tarafından fark edilme, değer görme ve zihinselleştirilmek deneyimi sunarken, aynı zamanda onun ustalık ve öz yeterlilik deneyimlerine katkıda bulunan aktiviteler gerçekleştirmesine olanak sağladı.

Larry’nin agresyonu azaldı ve son 6 ay boyunca okulda hiçbir olumsuz durumla karşılaşmadı, okul ve ailesi, Larry’nin okula ve eğlenceye olan yeni yöneliminden son derece memnundu. Mentor, yaptığı tek şeyin, Larry’ye taze gözlerle bakmak ve çeşitli hastanelerden ve kliniklerden gelen raporların Larry’nin sorunlarına odaklanmak yerine onun güçlü yönlerini ve ilgilerini göz önünde bulundurmak olduğunu vurguladı.

Sonuç

Bu vaka örneklerinin her birinde, terapötik mentor, klinik tabanlı uygulama ile sinerjik bir şekilde çalışarak psikoterapinin güvenlik, kabul ve zihinsel destek yönlerini, danışanın günlük topluluk etkileşimlerine taşıdı. Psikodinamik terapistin önemli bir işlevi, danışanın mevcut durumunun tahmin edilenden daha fazla gelişme potansiyeli olduğuna dair duygusunu tahayyül etmek ve sürdürmektir (Loewald, 1960). Bunu akılda tutarak, terapist aynı zamanda danışanın duyarlılıklarına ve ihtiyaçlarına anlayışlı ve duyarlı bir şekilde yanıt verirken, gerçek bir kendiliğin ortaya çıkabileceği bir tutma ortamı yaratmaya çalışır (Winnicott, 1965). Son derece rahatsız edici belirtileri ve davranışları olan danışanlar için, terapistin ofisinde haftada bir veya iki seans bu işlevleri sağlamak için yeterli olmayabilir. Terapötik mentorlar, bu psikodinamik çalışmanın belirli yönlerini, danışanları günlük sosyal etkinliklerde yer alırken genişletirler. Başarılı bir TM modelinin, mentorun danışanın potansiyelini bulmadaki ısrarı (yani, taze gözlerle) ve bu potansiyeli daha da geliştirmesi gerektiğini ortaya koyar. Mentor, danışanın azalmış özgüvenine duyarlı olarak, danışan zorluklar yaşarken ona canlı cesaretlendirici destek sağlar ve danışanın sosyal zorlukları daha iyi yönetme ve zihinsel olarak ele alma çabalarını sürekli olarak destekler.

TM’nin farklı popülasyonlara uygulanmasını genişletmek ve etkinliğini değerlendirmek için sistematik araştırmalar yaparak en belirgin etki mekanizmalarını belirlemek üzere daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Deneyimlerimiz, TM modelinin, geçmişte hastane veya yatılı programlara yerleştirilmesi gereken yüksek riskli popülasyonlarla yürütülen ayakta tedavi çalışmalarında önemli bir potansiyel taşıdığını göstermektedir.

Christiane Steinert, Johannes Kruse, Falk Leichsenring, Helga Mattheß ve Wolfgang Wöller

Birleşmiş Milletler’e göre, silahlı çatışmalar ve zulüm nedeniyle dünya genelinde 65 milyondan fazla kişi yerinden edilmiş durumda (Birleşmiş Milletler Mülteciler Yüksek Komiserliği, 2016). Bu mültecilerin çoğu ya kendi ülkeleri içinde yer değiştirmiş ya da sınırları aşarak komşu ülkelere sığınmıştır. Örneğin, 2015 yılından bu yana bir milyondan fazla mülteci Avrupa bölgesine girmiş ve bu durum, İkinci Dünya Savaşı’ndan bu yana en büyük mülteci akınına yol açmıştır (Silove, Ventevogel ve Rees, 2017; Birleşmiş Milletler Mülteciler Yüksek Komiserliği, 2016). Bu durumun bir sonucu olarak, düşük gelirli ülkelerde, çatışma sonrası ortamlarda ve mülteci yoğunluğu yüksek bölgelerde ruh sağlığı hizmetlerine duyulan ihtiyaç ile bu hizmetlerin mevcut durumu arasında büyük bir açık bulunmaktadır. Sonuç olarak, birçok sağlık  sistemi, savaş, şiddet ve diğer travmatik olaylar yaşayan mültecilerin ihtiyaçlarına yanıt verebilmek için etkili, erişimi kolay ve kültürel olarak uyarlanabilir ruh sağlığı tedavilerine, özellikle kısa süreli travma terapisi yöntemlerine ihtiyaç duymaktadır.

Mültecilerde ruh sağlığı sorunlarına ilişkin epidemiyolojik veriler, travma sonrası stres bozukluğunun (TSSB) DSM-III’e dahil edilmesinden bu yana birikmiştir (güncel bir genel bakış için bkz. Silove et al., 2017). Örneğin, şimdiye kadarki en büyük inceleme, 40 ülkeden 81.000’den fazla mülteci ve çatışma mağduru topluluklara ait verileri rapor etmiştir (Steel ve diğerleri, 2009). TSSB ve depresyon prevalans oranları yaklaşık %30 civarında olup, çalışmalar arasında büyük değişkenlikler göstermektedir (%0 ile %99 ve %3 ile %85,5 arasında). Silove ve arkadaşlarına (2017) göre, daha titiz bir şekilde tasarlanmış çalışmalar, TSSB için tahmini oranı %15’e düşürmüş olsa da, bu oran mülteci olmayan popülasyonlardaki TSSB oranlarını (örneğin, Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes ve Nelson, 1995) hala büyük ölçüde aşmaktadır. Mültecilere yönelik uzun dönemli takip çalışmaları nadir olmakla birlikte, mevcut kanıtlar mültecilerin çoğunluğunun hafif ya da hiç semptom göstermediğini, önemli bir azınlığın zamanla iyileştiğini ve küçük bir grubun ise kronik semptomlar ve işlev kaybı yaşadığını göstermektedir (Silove et al., 2017).

Çatışma sonrası durumlarda veya mülteci krizleri bağlamında sistematik olarak incelenen psikoterapötik tedaviler genellikle bilişsel-davranışçı tekniklere dayalı kısa müdahaleleri içermiştir (Nickerson, Bryant, Silove ve Steel, 2011). Bu tedavilere, anlatıma dayalı maruz bırakma terapisi (Ertl, Pfeiffer, Schauer, Elbert ve Neuner, 2011; Neuner ve diğerleri, 2008) gibi travma ile yüzleşme yöntemleri veya yakın zamanda yaşanan travmatik olaylara geniş zaman perspektifiyle odaklanan EMDR-R-TEP [göz hareketleriyle duyarsızlaştırma ve yeniden işleme (EMDR)-son travmatik olay protokolü] gibi EMDR uygulamaları dahildir (Acarturk ve diğerleri, 2016).

Travma ile yüzleşme içeren tedavilerin etkinliği genel olarak iyi bir şekilde belgelenmiş olsa da (Bisson ve Andrew, 2007), özellikle travmatik anılara odaklanmayan diğer psikolojik tedavilerin etkinliği konusundaki belirsizlikler uzun süre devam etmiştir. Bu durum, yalnızca ruh sağlığı sorunlarıyla değil, aynı zamanda güvencesiz oturma izni, hizmetlere sınırlı erişim ve çalışma veya eğitim fırsatlarının eksikliği gibi göç sonrası stresörlerle de mücadele eden mültecilerle çalışırken özellikle önemli olabilir. Bu gibi karmaşık koşullarla karşı karşıya olan danışanlar, “maruz bırakma terapilerine katılmak ya da bilişsel-davranışçı terapilerin etkin olması için aktif uygulama gerektiren tekniklerini uygulamak için motivasyon, direnç ya da bilişsel kapasiteye sahip olmayabilir” (Silove et al., 2017, s. 132).

Son yıllarda, travma ile yüzleşme olmadan uygulanan psikoterapiye dair kanıtlar ortaya çıkmıştır. Bu tedavi yöntemleri öncelikle psikodinamik veya kişilerarası ilkelere dayanmaktadır. Örneğin, Markowitz ve arkadaşlarının (2015) yürüttüğü bir randomize kontrollü çalışma, travma tedavisinde bilişsel-davranışçı bir yöntem olan uzatılmış maruz bırakma (prolonged exposure) ile travmaya maruz bırakma içermeyen bir psikoterapi olan kişilerarası terapiyi (interpersonal therapy) karşılaştırmıştır. Çalışmada, kişilerarası terapinin,  uzatılmış maruz bırakma terapisi kadar etkili olduğu ortaya konulmuştur.

Psikodinamik temelli, yüzleştirici olmayan ve kaynak odaklı yaklaşımların etkinliği, kompleks travma yaşayan hastalarla yapılan (randomize olmayan) kontrollü çalışmalarda belgelenmiştir (Lampe, Hofmann, Gast, Reddemann ve Schussler, 2014; Sachsse, Vogel ve Leichsenring, 2006) ve eski Yugoslavya’dan mülteciler üzerinde de incelenmiştir (Kruse, Joksimovic, Cavka, Wöller ve Schmitz, 2009). Bu tedavi yöntemi, Endonezya’nın Açe bölgesinde kompleks travma ve TSSB yaşayan büyük bir tsunami mağduru grubunu doğal bir ortamda tedavi etmek için de başarıyla uygulanmıştır (Bumke ve Sodemann, 2010).

Bu tür terapiye ilişkin en son kanıtlar, Kamboçya’da gerçekleştirilen bir randomize kontrollü çalışmadan da gelmektedir. Bu çalışma, Kamboçya’da gerçekleştirilmiş olup, 5 seanslık kaynak odaklı psikodinamik travma terapisi ile EMDR kaynak yerleştirme uygulamasının birleşimi olan ROTATE adlı tedavi protokolünün (tedavi planı bu bölümde açıklanacak), bekleme listesi kontrol grubuna kıyasla daha etkili olup olmadığını araştırmıştır. ROTATE, bekleme listesi kontrol grubuna kıyasla TSSB semptomlarında (birincil sonuçlar) önemli azalmalar göstermiştir (gruplar arası etki büyüklüğü Cohen d = 2.59, büyük bir etki). Aynı sonuçlar, anksiyete, depresyon ve işlevsellik gibi tüm ikincil sonuçlar için de geçerli olmuştur. Bu bulgular, psikodinamik bir yaklaşımın travma ile ilişkili ve eşlik eden bozuklukların tedavisinde, hem mülteciler hem de çatışma sonrası topluluklardan gelen bireylerde umut verici etkiler gösterdiğini ortaya koymaktadır. Bu bölümün amacı, bu yaklaşımın önemli yönlerini ve ana ilkelerini vurgulamaktır.

ROTATE: Kaynak Odaklı Travma Terapisi ve EMDR Kaynak Kurulumu

Gelişim ve Temel İlkeler

ROTATE (Resource-Oriented Trauma Therapy with EMDR Resource Installation), psikodinamik bilgilere dayanan ve manuel rehberlikle yönlendirilen bir yaklaşımdır. TSSB ve eşlik eden diğer rahatsızlıkların tedavisi için Almanya’daki psikodinamik eğilimli klinisyenler ve araştırmacılar tarafından geliştirilmiştir. Bu yöntem, Çin, Haiti, Tayland ve Endonezya gibi ülkelerde düzenlenen eğitimlerle daha da geliştirilmiştir (Mattheß ve Sodemann, 2014; Reddemann, 2012; Wöller ve Mattheß, 2016).

EMDR unsurlarını içermekle birlikte, ROTATE herhangi bir travma yüzleşmesini içermez. Bunun yerine, kaynak geliştirme ve kurulumu EMDR’nin bir teknik bileşeni olarak kullanılır (Korn ve Leeds, 2002). ROTATE özellikle kompleks travma durumları, TSSB, eşlik eden rahatsızlıklar ve bozulmuş psikososyal işlevler için uygundur. Ancak bu yöntemin kompleks travma vakaları için kapsamlı bir psikoterapi olmadığı ve daha uzun süreli tedaviler gerektiren durumlarda tek başına yeterli olmayabileceği belirtilmelidir. Travma Terapisinin Konsensüs Modeli (Horowitz, 1973; Reddemann, 2012), kompleks travma tedavisinde stabilizasyon, travma işleme ve yeniden entegrasyon aşamalarını tanımlar. ROTATE, bu modelin stabilizasyon aşamasını temsil eder ve ciddi travma sonrası semptomları azaltmak için önemli bir adımdır. Stabilizasyon özellikle düşük gelirli ülkelerde, çatışma sonrası bölgelerde yaşayan veya uzun süreli psikoterapiye erişimi olmayan mülteciler için hayati önem taşır. ROTATE bu nedenle kısa vadeli bir müdahale olarak tasarlanmıştır ve genellikle her biri 50 dakika süren 5-10 terapi seansı önerilir. Gerekirse daha fazla seans eklenebilir.

Psikodinamik İlişki Oryantasyonu

Psikodinamik teori, ilişki sorunlarını en derin şekilde anlamayı sağlar ve kişilerarası travma bağlamında güven ve ilişki temalarının önemini vurgular (Ferenczi, 1949; Reddemann, 2012). Psikodinamik ilişki yönelimi, danışanın semptomlarının mevcut ve önceki kişilerarası ilişkiler bağlamında anlaşılmasını ifade eder. Bu nedenle, psikodinamik çalışma genellikle yalnızca danışanın semptomlarını değiştirmeyi değil, aynı zamanda bu semptomların ortaya çıkmasına katkıda bulunan kişilerarası ilişkileri de dikkate almayı ve etkilemeyi amaçlar. Psikodinamik terapi, destekleyici-açıklayıcı bir müdahale sürekliliği üzerinde çalışır (Luborsky, 1984). Destekleyici müdahaleler, güvenli bir terapötik ittifak oluşturmayı amaçlar ve bu ittifak, örneğin travmatik olaylar nedeniyle geçici olarak danışanın erişemediği psikososyal becerilerin (ego işlevleri) güçlendirilmesi için bir ön koşul olarak kabul edilebilir. Daha destekleyici veya daha yorumlayıcı (içgörü artırıcı) müdahalelerin kullanımı, danışanın ihtiyaçlarına bağlıdır. Danışan ne kadar ciddi şekilde rahatsızsa veya sorunu ne kadar akutsa, o kadar destekleyici ve daha az yorumlayıcı müdahalelere ihtiyaç duyulur ve tersi de geçerlidir (Luborsky, 1984; Wallerstein, 1989). ROTATE yaklaşımıyla ilgili olarak, bu sürekliliğin destekleyici tarafına net bir odaklanma vardır ve amaç, ego işlevlerini (örneğin, duygu düzenleme) inşa etmek ve sürdürmektir. Danışanın ego işlevlerini güçlendirmek için kullanılan psikodinamik müdahale yelpazesi, yönlendirmeli imgeleme gibi diğer teknikler dahil edilerek genişletilmiştir (Reddemann, 2012). Örneğin, güvenli bir yer hayal etme tekniği, danışanların güvenlik duygularını artırmalarına yardımcı olabilirken, konteyner tekniği, TSSB’de yaşanan geri dönüşler için faydalı bir mesafe oluşturma tekniğidir.

ROTATE’yi psikodinamik temelli bir müdahale olarak uygulamak, tarafsız veya çekimser bir terapötik stil kullanmayı gerektirmez. Bunun yerine, danışanın ihtiyaçlarını aktif bir şekilde ele alan, problem çözmeyi ve kaynakların harekete geçirilmesini teşvik eden bir terapötik stil önerilir. Ayrıca terapist, danışanlarını düzenli olarak kendi başlarına egzersiz yapmaya ve uygulamaya davet eder. Gerekirse, terapist sakinleştirici, rahatlatıcı ve diğer destekleyici müdahalelerde bulunur, uyumsuz ve kendine zarar verici davranış örüntülerini ele alır ve daha uyumlu davranışları teşvik eder. Bu tür bir terapötik stil, modern ilişkisel ve yapısal psikodinamik yaklaşımlarla uyumludur (örneğin, Rudolf, 2013).

Kaynak Oryantasyonu ve Kurulumu

Travmanın, danışanın olumlu duygulara ve başa çıkma becerilerine erişimini engellediği göz önüne alındığında kaynak aktivasyonu, ROTATE yaklaşımının temel bir unsuru olarak görülmektedir. Bu bağlamda, olumlu duyguların ve imgelerin harekete geçirilmesi, dayanıklılığın geliştirilmesi açısından kritik öneme sahiptir. Çok sayıda araştırma, olumlu duygular, uyumlu başa çıkma ve dayanıklılık arasında güçlü bir ilişki olduğunu göstermektedir (Folkman ve Moskowitz, 2000). Kaynaklar içsel ve dışsal olmak üzere ikiye ayrılabilir. İçsel kaynaklar, beceriler veya yeterlilikler, keyif veren aktiviteler, geçmişe dair olumlu anılar, geleceğe dair olumlu vizyonlar ve yönlendirmeli imgeleme ile oluşturulan olumlu içsel imgeler gibi unsurları içerir. Dışsal kaynaklar ise başkalarından alınan destek (aile üyeleri, arkadaşlar veya organizasyonlar), iş veya fiziksel egzersiz gibi unsurlardır. Kaynak aktivasyonunun amacı, danışanların içsel kaynaklarını (duygu düzenleme becerilerini geliştirmek için temel bir terapötik araç) ve dışsal kaynaklarını aktive ederek olumlu duygusal durumlar yaratmalarına yardımcı olmaktır (Örneğin, ROTATE terapisti danışanların ihtiyaç duydukları desteği sağlayabilecek kişi veya organizasyonlarla iletişim kurmalarına yardımcı olabilir). Bu, olumlu ilişki deneyimlerinin anılarını uyandırarak veya olumlu deneyimlere dair içsel farkındalığı teşvik ederek gerçekleştirilebilir. Psikodinamik ego psikolojisi bağlamında, içsel kaynakların aktivasyonu, danışanın baş etme ve uyum becerilerini artırmayı amaçlar (Bellak, Hurvich ve Gediman, 1973); ideal olarak bu süreç, egonun yeni bir güç ve kontrol hissi kazanmasını sağlar. Psikodinamik nesne ilişkileri teorisi bağlamında (Kernberg, 1976), bu durum olumlu içselleştirilmiş nesne ilişkilerini aktive etme becerisinin yeniden kazanılması süreci olarak anlaşılabilir. Daha önce de belirtildiği gibi, ROTATE, kaynak geliştirme ve kaynak aktivasyonunun bir modifikasyonunu içermektedir. Standart EMDR protokolünün (Shapiro, 2001) aksine, kaynak geliştirme ve kaynak aktivasyonu travmatik anılara odaklanmaz; çünkü travmatik anıları aktive etmek veya onlarla çalışmak hedef değildir. Bunun yerine, baş etme stratejileri, kaynaklar ve olumlu duygusal durumlar geliştirmek ve güçlendirmek için bir strateji olarak kullanılır (Korn ve Leeds, 2002). Gerekirse, ROTATE geleneksel travma yüzleşme teknikleriyle (Wöller ve diğerleri, 2012) birleştirilebilir. Bu bağlamda, yüzleşme tekniklerinin güvenli bir şekilde uygulanabilmesi için hazırlık ve stabilizasyon aşaması olarak hizmet eder. Ancak burada tarif edilen haliyle ROTATE, bu tür yüzleşme tekniklerini içermemektedir.

Çatışma Sonrası Ortamlar ve Mülteci Krizleri Bağlamında ROTATE’nin Kültürel Adaptasyonu ve Avantajları

Kaynak aktive edici müdahaleler, danışanın ve bağlamın özel ihtiyaçlarına göre uyarlanabilir; bu nedenle, ROTATE teknikleri kültürlerarası bir bağlamda uygulanabilir. ROTATE terapistleri, protokolleri danışanların kültürüne ve kişiliğine uygun olarak kullanmaya teşvik edilir. Eğer bir terapist, bir danışanın bir tedavi protokolünü tam anlamıyla takip etmesini zor bulursa, protokolü danışanın kolayca anlayabileceği ve etkili bir şekilde çalışabileceği şekilde açıklamak için yerel metaforlar ve egzersizler kullanmalıdır (aşağıdaki örneklere bakınız).

ROTATE, örneğin insanların sebep olduğu felaketler ve soykırım mağdurlarındaki travmanın karmaşık doğasını göz önünde bulundurur. Bu nedenle, yalnızca TSSB semptomlarına odaklanmak yerine bu danışanlarda tipik olarak görülen depresyon ve anksiyete gibi zihinsel eş tanılara da odaklanır. Bu sebeple, ROTATE karmaşık travma durumlarında bile güvenle uygulanabilir; şimdiye kadar herhangi bir büyük yan etki gözlemlenmemiştir. Bu yaklaşım, geleneksel şifa kaynakları, bedensel tepkiler ve diğer somatik unsurların kaynak aktivasyonu çerçevesine entegre edilebilmesi sayesinde, özellikle Batı dışı ülkelerden gelen danışanlar için uygundur. Ayrıca, ROTATE tamamen dile dayalı bir yöntem olmadığından, diğer psikoterapi türlerine kıyasla kültürel olarak daha esnek olduğu düşünülebilir. Başka bir avantajı, temel unsurlarının, danışanların kültürel geçmişine benzer bir geçmişe sahip olan ve psikotravmatoloji ve travmaya bağlı bozukluklar konusunda temel bir eğitim alan yarı-profesyonellere (örneğin, gönüllü danışmanlar) veya akranlara öğretilmesidir. Bu kişiler, profesyonel gözetim altında stabilizasyon, psikoeğitim ve kaynak aktivasyonu gibi müdahaleler sağlayabilirler (Wöller, 2016). Bu son nokta, sadece bu yaklaşımın temel unsurlarını geniş bir travma mağduru danışan grubuna yaymak için değil, aynı zamanda dil engellerini aşmak için de önemlidir (Wöller, 2016).

ROTATE’nin Klinik Uygulamada Kullanımı: Temel Teknikler

Terapi İlişkisinde Güvenlik ve Kontrol Duygularının Oluşturulması

Güvenlik duygusunun sağlanmasının zor olabileceği çeşitli dışsal ve içsel sebepler vardır. Bunlara örnek olarak devam eden şiddet, somatik hastalıklar, intihar dürtüleri, barınma eksiklikleri veya diğer olumsuz ekonomik koşullar ve terapiste karşı küçültülme ya da reddedilme korkusu şeklinde bilinçdışı negatif aktarım sayılabilir. Bir danışanın güvenlik duygusunu iyileştirmek için ROTATE terapisti, danışana terapi sürecinde daha rahat hissetmesi için neye ihtiyacı olduğunu sorabilir. Örneğin, bir hasta odada kendisini rahatsız ya da kapalı hissediyorsa terapi odası dışında konuşmayı tercih edebilir. Bir danışanın güvenlik duygusunu aktif olarak sorgulamak gereklidir çünkü genellikle danışanlar terapötik bir ortamda kendilerini rahatsız ya da güvensiz hissettiklerini spontan olarak açıklamazlar. Terapist şu şekilde bir şey söyleyebilir:

Lütfen bu odada daha güvende ve rahat hissetmek için neye ihtiyacınız olduğunu bana söyleyin. Her ikimizin de oturma pozisyonunun uygun olduğundan emin olun lütfen. Belki de daha yakın ya da daha uzak oturmamı istersiniz? Belki de sandalyenizi yer değiştirmek istersiniz?

Travma yaşamış danışanların sıkça kontrol kaybı korkuları göz önüne alındığında, onların kontrol duygularının son derece önemli olduğu ve mümkün olduğunca güçlendirilmesi gerektiği unutulmamalıdır. Bu nedenle terapist, danışana tedavi sırasında ne olursa olsun tam kontrolü elinde tutacağını açıklamalıdır. Böylece, danışanın terapisti  baskın hissedeceği bir durumdan kaçınılmış olunur; terapist, terapinin her aşamasında danışanı tüm kararlar için dahil etmeye çalışır ve danışana terapistin önerilerinin yardımcı olup olmadığını sormak yaygın bir uygulamadır.

Güvenlik ve kontrol duygusunun oluşturulmasına dair bir diğer önemli konu ise, kendine zarar verme davranışları ve intihar dürtüleriyle başa çıkmaktır; bu konular terapi süresince öncelikli olarak ele alınmalıdır. Acil durumlar için terapist ve danışan, ayrıntılı bir acil durum planı geliştirir. Danışanın, intihar düşünceleri yönetilemez hale geldiğinde ne yapması gerektiğini ve kiminle iletişim kurması gerektiğini bilmesi gerekir.

Terapi Hedefleri

Güvende ve rahat hissetmenin yanı sıra, iyi bir terapötik ilişki, aynı zamanda hedefler ve görevler konusunda bir terapötik anlaşmanın yapılmış olmasını gerektirir. Terapiye başlarken, terapist, danışanın ne yapması gerektiği konusunda aceleci bir tavsiye vermek yerine, danışanın tedaviye yönelik hedeflerini öğrenmek için zaman ayırmalıdır. Terapist, danışanın hedeflerini net bir şekilde anlamak için detaylı sorular sormalı ve hâlâ “aynı gemide olup olmadığını” düzenli olarak kontrol etmelidir. Bu bağlamda terapist, danışana gerçekçi hedefler kurma ve bu yaklaşımın neler başarabileceği konusundaki sınırlar hakkında da psikoeğitim verebilir. Soyut terapi hedefleri tanımlamak yerine, ROTATE terapisti, danışanlardan tedavi başarılı olursa ne gibi olumlu etkiler oluşacağını ayrıntılı bir şekilde anlatmalarını ister. Böylece, danışanlar terapi iyi gittiğinde bekledikleri değişimlerin olumlu ve gerçekçi bir vizyonunu geliştirir. Genel olarak, terapist problemin nasıl geliştiğine değil, çözüme odaklıdır. Mevcut seans sayısının sınırlı olması nedeniyle terapist, bir tedavi planı tasarlayacak ve en uygun terapötik prosedürü/prosedürleri dikkatlice seçecektir. Örneğin, eğer başlıca sorun, istenmeyen düşünceler (intrüzyonlar) ise, terapist, danışana “kapsayıcı teknik” (container technique) öğretebilir (aşağıya bakınız). Eğer düşük kendilik saygısı başlıca sorun alanıysa, terapist, problemin ortaya çıktığı durumları ve ilişkileri anlamaya çalışacaktır. Sonrasında terapist, kendilik saygısını artırmak için kaynakları aktive edici teknikler seçer. Örneğin, terapist, bir (küçük) başarının olumlu bir hatırasını aktive edebilir veya danışanın güç noktasını pratiğe dökmesini sağlayabilir (Wöller ve Mattheß, 2016). Eğer danışan yakın gelecekteki bir stresli durumdan korkuyorsa, terapist, daha önceki durumlarda başarıyla kullanılan beceri ve yeteneklerin anılarını aktive edebilir (bkz. “Absorpsiyon tekniği”bölümü).

Travmatik Deneyimler Hakkında Konuşmak: Evet mi, Hayır mı?

ROTATE terapisti, travma yaşayan danışanları travmatik deneyimleri hakkında ayrıntılı konuşmaya teşvik etmez. ROTATE’nin felsefesi, travmatik deneyimlerin detayları hakkında konuşmanın başlı başına terapötik olmadığıdır. Aksine, bu tür bir konuşma, danışanın durumunu kötüleştirebilir; önceden stabilizasyon ve kaynak aktivasyonu yapılmadan, travmatik anıların danışanı bunaltma riski vardır. Ancak bazen, travma yaşayan danışanlar, travmatik deneyimlerini konuşma arzusunu derin bir şekilde ifade ederler. Kendilerine ne olduğunu birinin dinlemesini ve tanıklık etmesini acilen isterler. Travmatik deneyimlere dair konuşma olanağı, iyi ve güvenli bir ilişki içinde onlara büyük bir rahatlama ve anlaşılma hissi verebilir. Eğer bu danışanlar, travmatik anıların yeniden yaşanması (flashback) gibi müdahaleci semptomlardan (intrüzyonlar) muzdarip değilse, terapist, travmatik deneyimler hakkında güvenli bir çerçeve içinde konuşmayı kolaylaştırmayı düşünebilir. Yani, önceden kaynak aktivasyonu yapılmış ve seans içinde sınırlı bir süre boyunca yapılacak bir konuşma olabilir. Örneğin, danışan önce bir kaynak aktivasyon egzersizi yaparak başlayabilir, sonra 10 veya 20 dakika boyunca travmasını konuşabilir ve seansı tekrar bir kaynak aktivasyon egzersiziyle kapatabilir. Danışanın seansı duygusal olarak stabil ve kaynaklarla dolu bir durumda terk etmesi son derece önemlidir.

Psikoeğitim

Sunulan problem hakkında bilgi, onun kökeni ve tedavi seçenekleri ROTATE’nin önemli bir unsurudur. Danışanların, semptomlarının ait olduğu bozukluk hakkında temel bir anlayış geliştirebilmeleri gerekir; bu TSSB, depresyon, dissosiyatif bozukluk, somatoform bozukluk veya başka bir travma ile ilişkili bozukluk olabilir. Ancak, verilen açıklamaların miktarı, danışanın kültürel ve eğitimsel geçmişine uyumlu olmalıdır. Müşterinin sindirebileceği küçük ve basit bilgi parçaları vermek, onu entegre edemeyeceği büyük miktarda bilgiyle bunaltmaktan daha iyidir.

Flashback Yönetimi: Konteyner Tekniği

Konteyner tekniği, flashbackleri (yani, müdahaleci veya rahatsız edici anıları) yönetmek için değerli bir araçtır. Bu yönlendirmeli imgeleme egzersizi, olumsuz duygusal durumlardan ve yoğun travmatik anılardan uzaklaşmak için uygundur. Danışana, travmatik materyal üzerinde kontrol sağlar ve danışanın, en azından bir süreliğine, bilinçli olarak dissosiyasyon yaşamasına yardımcı olur (bu teknikle ilgili ayrıntılı bir örnek için Kutu 22.1’e bakınız).

Konteyner tekniği, travmatize olmuş bir danışan, ayrıştırılmamış olumsuz travma ile ilgili duygusal durumlarla boğuşuyorsa da kullanılabilir. Genellikle, bu duygusal durumlar, travmatik geçmişten ve mevcut durumdan gelen öğeleri içerir. Güçsüzlük, terk edilme ve diğer güçlü olumsuz duygularla karakterizedir. Terapist, danışanın bu duygusal durumları, geçmişe veya mevcut duruma dayanan bileşenler olarak ayırt etmesine yardımcı olur ve travmatik bileşenden kaynaklanan olumsuz duyguyu düzenler. Bu amaçla, danışanlara, duyguların geçmişe ait olan kısımlarını, mevcut duruma ait olanlardan ayırmak için hayal gücü tekniklerini kullanmaları öğretilir.

Kutu 22.1 Konteyner Tekniği Lütfen kilitlenebilen bir konteyner hayal edin.Ona yakından bakın: Hangi boyutta?, … Hangi malzemeden?, … Hangi renkte?, … Kapıyı nasıl kapatacaksınız?, … Sesler?, … Nasıl kilitlersiniz?, … Hangi tür kilit(ler)?Konteynerinize bakın: Kesinlikle güvenli mi? Değilse, güvenli olana kadar değiştirin (malzeme, sağlam duvarlar, güçlü kilitler vb. kontrol edin).Kilitlemek istediğiniz her şeyi bir kutuya koyun, konteynerinize götürün, kapıyı açın ve içine koyun.Ardından kapıyı kapatın ve anahtarı nereye bırakacağınızı karar verin.Sonra, konteynerinizi istediğiniz zaman ulaşabileceğiniz bir yere getirin, ancak çok yakın olmasın.   Eğer deneyimleri konteynere koymak zor geliyorsa, onları somutlaştırmak yardımcı olabilir. Örneğin:   Duygular (örneğin, aşırı korku veya ağrı gibi bedensel hisler): Ona bir şekil veya form verin ve onu çok küçük bir boyuta küçültün, ta ki kutuya sığana kadar.Düşünceler: Onları okunamaz özel bir mürekkeple bir kağıda yazın, zarfın içine koyun ve zarfı konteynerin içine yerleştirin.Resimler: Onları bir fotoğraf gibi ele alın, belki küçültün, rengin solmasına izin verin, önüne başka bir kağıt koyun ve sonra zarfın içine koyun.İçsel filmler: Onları bir video gibi ele alın, gerekirse renk, ses vb. üzerinde kontrol sağlamak için uzaktan kumanda kullanın. Televizyonu kapatın ve video kasetini konteynere götürün.Sesler: Onları bir CD veya kaset gibi ele alın, sesi kapatın, hızlıca geri sarın ve konteynere götürün.Kokular: Onları bir şişeye dökün ve kapatın.Tat: Ona bir form ve renk verin, küçültün ve bir bardağa koyun. Her şeyin gidip gitmediğini kontrol edin. Eğer bir şey kaldıysa, öncekiler gibi onu konteynere koyun. Danışan, travmatik materyali kilitler ve hangi “parçaları” dışarı almak istediğine ve ne zaman bakmak istediğine karar verir.

Konteyner tekniği kullanılarak (Box 22.1’e bakınız), danışanlar, geçmişe ait olan parçaları “paketlemeye” davet edilir (Wöller et al.,2012).

Terapist: Bu öfke duygusunu, görebileceğiniz ve tutabileceğiniz bir nesne olarak hayal etmeye çalışın.

Danışan: Deneyeceğim… Tamam, buldum.

Terapist: Şimdi, duygunun hangi kısmının gerçek duruma, hangi kısmının geçmişe ait olduğunu belirleyin. Duygunun ne kadarı gerçek duruma uyuyor?

Danışan: Yaklaşık %20.

Terapist: O %20’yi tutun ve geri kalan %80’ini “konteynere” koyun.

Duygu Düzenleme Becerisini Geliştirme

Travma yaşamış danışanlar genellikle yoğun olumsuz duygularla boğulurlar. Çoğunlukla korku, öfke, umutsuzluk, utanç, terk edilme ve suçluluk duyguları gibi ayrıştırılmamış duygusal durumlardan muzdariptirler. Normalde bu duygular, günlük yaşam uyaranlarıyla tetiklenir ve bunlar daha önceki bir travmatik deneyimle ilişkilidir. Bu nedenle ROTATE’nin temel amacı, danışanın olumsuz duygusal durumları ve aşırı uyarılmayı yönetme ve düzenleme becerisini artırmaktır. Duygu düzenlemesini iyileştirmek için terapist birkaç teknik seçebilir:

• Danışanın, olumsuz duygusal durumlardan çıkmasına veya onları dönüştürmesine yardımcı olan etkinlikler bulmak (örneğin, müzik dinlemek, koşuya çıkmak ya da yürüyüşe çıkmak, yüzmek, dua etmek, şarkı söylemek, arkadaşlarla buluşmak). Her etkinlik tüm danışanlar için işe yaramayabilir; her danışan, kendi favori etkinliklerini bulmalıdır.
• Danışanın küçük başarılar ya da olumlu deneyimler ya da karşılaşmalarla ilgili anıları tanımlamasını, hatırlamasını ve canlı bir şekilde hayal etmesini teşvik etmek. Terapist, aşağıdaki adımları takip edebilir ve gerektiğinde bunları tekrar edebilir:
  • Danışanı, son birkaç ay veya yıl içinde olumlu bir anı tanımlamaya çağırın.
  • Danışanı, bu olumlu deneyimi temsil eden bir sahneyi hayal etmeye davet edin. Danışan, olumlu anıyla bağlantılı olarak hem hoş duyguyu hem de hoş bedensel duyumları hissetmelidir.
• Hayal gücü egzersizlerini kullanmak. Hayal gücü çalışmaları yaparken dikkat edilmesi gereken birkaç önemli nokta vardır:
  • Tüm hayal gücü tekniklerinin pratiğe ihtiyacı vardır. İlk başta, ROTATE terapisti teknikleri danışana açıklayacaktır. Ardından terapist ve danışan birlikte bu teknikleri uygulayacaktır. Son olarak, danışan bu egzersizi yalnız başına uygulayacaktır.
  • Danışanlar, hayal gücü egzersizlerini ilk kez uygularken zorluklarla karşılaşmanın normal olduğunu anlamalıdır. Bu nedenle terapist, danışanları ortaya çıkan tüm zorlukları rapor etmeye teşvik edecek ve danışanın, rahat hissetmesi için hayal gücü egzersizlerini değiştirmelerine yardımcı olacaktır.
  • Terapist, bir danışanın belirli hayal gücü egzersizlerini tercih etmesini göz önünde bulundurabilir. Her danışanın terapistin tanıttığı tüm egzersizleri uygulaması gerekmez. Aksine, danışan bir veya iki hayal gücü egzersizini sevdiğini belirlemelidir.
  • Bazen, danışanların kültürel geçmişleri, hayal gücü egzersizlerine modifikasyonlar yapmayı gerektirir. Örneğin, Kamboçya’da bazı danışanlar, tamamen güvende hissetmeleri için kendi güvenli yerlerini veya iç bahçelerini çizmeleri gerektiğini belirttiler. Bu çizimleri yanlarında tutarlar ve rahatsız olduklarında ya da stresli hissettiklerinde onlara bakarlardı. Konteyner tekniği için terapistler bazen, danışanlarına egzersize başlamadan önce gerçek bir konteyner (küçük kutu) getirmeleri gerekti. Ya da bazı danışanlar büyük bir ahşap kutu gibi başka nesneler seçtiler. Ağaç egzersizi (Box 22.2’ye bakınız) için bazı terapi seansları gerçek bir ağacın altında veya yakınında yapıldı. Ruanda’da terapistler, kırsal bölgelerde yaşayan danışanların, olumsuz materyali bir konteynere koymak yerine nehre koymayı tercih ettiklerini bildirdiler; onlar için materyalin sürüklendiğini görmek daha güvenliydi.
  • Son olarak, kaynakları harekete geçiren teknikler faydalı olabilirken, ROTATE terapisti her zaman, olumlu duyguları uyandırmayı amaçlayan tekniklerin, danışanın acısını küçümsememesi veya değersizleştirmemesi gerektiğini unutmamalıdır.

Çoklu travma geçmişine sahip çoğu danışan, öz bakım ve öz koruma konusunda zorluklar yaşar. Psikodinamik temelli bir araştırma, genellikle bu tür sorunların, çocukluk dönemindeki travmatik ilişkilerden kaynaklanan öz bakım ve öz koruma için içselleştirilmiş bir yasaklamayı ortaya koyduğunu gösterir. ROTATE terapisti, danışana öz bakım ve öz korumanın önemini, bunların öz düzenlemeyi iyileştirmek için gerekli olduğunu belirterek açıklar. Terapist bunu basit bir şekilde açıklayabilir, örneğin, travmatize edici bir önemli figürün içsel sesinin, danışanın kendisine bakım yapmasına engel olduğunu söyleyerek. Aynı zamanda, terapötik ilişki, danışana bu içselleştirilmiş yasaklamalara karşı bir model sunabilir.

Box 22.2 Ağaç Egzersizi Bu, kaynaklı bir durum yaratmak için yapılan bir egzersizdir. İlk olarak, kendinizi rahat hissettiğiniz ve bulunmaktan hoşlandığınız bir manzarayı hayal edin. Bu, bildiğiniz ve var olan bir manzara olabilir, ancak aynı zamanda sadece zihninizde var olan bir hayal de olabilir.Bu manzarada sizi çeken bir ağaç var ve ona yaklaşır, onunla temas kurarsınız. Onu sadece gözlerinizle inceleyebilirsiniz, aynı zamanda fiziksel olarak da dokunabilirsiniz. Belki ona yaslandığınızı ya da kucakladığınızı hayal etmeyi seversiniz. Sonra ağacı, gövdesini, kabuğunun yapısını ve doğasını, kokusunu, gövdenin nasıl dallandığını, yaprakları vb. algılayın. Bu ağacı tam olarak algılamak için zaman ayırın.Şimdi, ağacın yerin içinde dallanan kökleri olması ve bu şekilde beslenmesi ne anlama geliyor, bunu anlamaya çalışın. Ve ağacın, güneş ışığını alabilen yaprakları olması ve bunu dönüştürebilmesi ne anlama geliyor, bunu da anlamaya çalışın.Sonra, şu soruyu düşünün: Şu anda kendiniz nasıl beslenmek istiyorsunuz? Bedensel olarak, duygusal olarak, zihinsel olarak ya da ruhsal varlığınız için ne tür bir beslenme istersiniz? Bunu mümkün olduğunca tam olarak belirleyin.Şimdi, bu beslenmeyi topraktan ve güneşten aldığınızı hayal edebilirsiniz. Ve güneşten ve topraktan aldığınız şeyin birbirleriyle birleştiğini hayal edin. Ve bununla birlikte, fiziksel, duygusal, zihinsel ya da ruhsal olarak büyüdüğünüzü hayal edin.Şimdi, ağaçtan geri adım atın ve ona veda edin. İsterseniz, ağacınıza sık sık geri gelmek için plan yapabilirsiniz. Belki geri geleceğinize dair bir söz verebilirsiniz. Ayrıca, isterseniz, ağacınıza sizi desteklediği ve yardım ettiği için teşekkür edebilirsiniz.Şimdi, lütfen bu odaya tam farkındalıkla geri dönmek için ihtiyacınız olan zamanı ayırın ve bedeninizin yere temasını fark edin.

Dissosiyatif durumlardan çıkmak için yönlendirme teknikleri

Bir danışan dissosiyatif bir durumda sıkışıp kaldığında, terapist, danışanı bu durumdan çıkarmak için yönlendirme teknikleri kullanır. Yönlendirme teknikleri, danışanın terapi odasının şimdiki zamanına geri dönmesine yardımcı olan basit stratejilerdir. Bu amaçla, terapist danışandan içsel dünyaya, yani travmatik duygularla dolu olan iç dünyasına odaklanmak yerine dış dünyaya odaklanmasını ister. Bir danışan, akut bir dissosiyatif durum nedeniyle dış gerçeklikle temasını kaybettiğinde, terapist, danışanın dikkatini dışsal görsel, akustik veya bedensel uyaranlara ya da mantıklı düşünmeye yönlendirerek aktif bir şekilde danışanın bu durumdan çıkmasına yardımcı olur. Bir danışan dissosiyatif bir durumda (yani, danışan geçmişteki travmatik bir durumdaymış gibi hissediyor veya davranıyorsa) terapist şu adımları izleyebilir:

1. Sakin kalın, yavaş konuşun ve basit ve çok net bir dil kullanın.
2. Kişiye hitap edin ve kendinizi tanıtın: “Ben Bay/Bayan… Size yardımcı olmak için buradayım.”
3. Çok net bir şekilde söyleyin: “Burada güvendesiniz. Buradaki konum… Yıl…. Şu anda tehlike yok.”
4. Danışanın dikkatini içsel deneyimlerden dış gerçekliğe yönlendirmesini isteyin. Çok net bir şekilde söyleyin: “Gözlerini aç. Bana bak. Ben…. Şuna bak… (örneğin, o bina). Bunu biliyor musun? Şu ağaca bak. Bunu biliyor musun? Şu kişiye bak. Bunu tanıyor musun?”
5. Kişiye nazikçe dokunmaya çalışın (ve bunun yardımcı olup olmadığını gözlemleyin, çünkü bazen dokunmak korkuya yol açabilir). Danışana dokunmadan önce her zaman izin isteyin. Terapiye başlarken bunu kısaca konuşmak en iyisidir.
6. Danışana bir nesne verin, örneğin bir kurşun kalem, ve onun bu nesneye dokunmasını ve kavramasını sağlayın.
7. Danışandan bir şey koklamasını, odada yürüyüş yapmasını, bir şeyi gözlemlemesini, kendi bedenini hissetmesini, zihinsel bir matematiksel işlem yapmasını vb. istemek (örneğin, “Ayaklarının altındaki zemini hissederken, odada etrafa bakabilirsin. Bu odada kaç tane kırmızı nesne var?”).

Absorpsiyon Tekniği

Absorpsiyon tekniği, belirli başa çıkma becerilerini güçlendirmeyi amaçlayan, EMDR tabanlı bir kaynak aktive etme tekniğidir (Hofmann, 2009). Bu, Korn ve Leeds (2002) tarafından geliştirilen kaynak geliştirme ve kaynak aktivasyonu için EMDR protokolünün bir modifikasyonudur. Zorlayıcı ve stresli durumlarla başa çıkma becerilerini güçlendirmek ve genelleştirmek için terapist, danışana bu durumla başa çıkmasına en çok yardımcı olacak anı veya beceriyi sorar. Ardından terapist, danışanın içsel farkındalığını ve etkinleştirilen olumlu duyguların ve başa çıkma kaynaklarının yoğunluğunu artırmak için dört ila sekiz kısa çift yönlü göz hareketi (dokunuşlar veya tonlar) kullanır. Terapist şu adımları izler:

1. Terapist, danışandan mevcut veya yakın gelecekteki bir stresörünü (örneğin, bir sınav veya iş görüşmesi) tanımlamasını ister. Bu teknik, danışanın zorlayıcı anılarla yüzleşmesine ve sonrasında bu anıları konuşabilmesine yardımcı olmak için de kullanılabilir.
2. Terapist, danışandan bu stresörün stres seviyesini, 0 (hiçbir stres yok) ile 10 (maksimum stres) arasında bir ölçekle değerlendirmesini ister.
3. Terapist, danışandan bu stresörle başa çıkmak için hangi kaynakların (kapasiteler, yetkinlikler) gerektiğini tanımlamasını ister. Danışanın, çok benzer olmayan üç kaynak belirlemesi beklenir (örneğin, cesaret, sakinlik, enerji, özsaygı).
4. Bunun için terapist, danışanı, danışanın yaşam geçmişindeki bu kaynaklara sahip olduğu durumları aramaya teşvik eder. Danışana, üç kaynaklı sahneyi hatırlaması istenir.
5. Terapist, danışandan, üç kaynaklı sahneden birini canlı bir şekilde hayal etmesini ister. Danışanın, sahnelerle bağlantılı olumlu duygusal durumu ve olumlu beden hissini hissetmesi beklenir.
6. Kaynağı yerleştirmek için terapist, dört ila sekiz set yavaş çift yönlü uyarım ile bunu pekiştirir. Terapist, olumlu duygu artmaya devam ettikçe çift yönlü uyarımları sürdürür. Sonunda, üç kaynak aynı anda hayal edilir ve yeniden çift yönlü uyarımla pekiştirilir.
7. Son olarak, terapist, danışandan, orijinal stresörle tekrar yüzleşmenin stres seviyesini değerlendirmesini ister (0 hiç stres yok, 10 maksimum stres).

Bu prosedür, genellikle zorlayıcı yaşam durumlarıyla bağlantılı stresi azaltır.

Terapide Potansiyel Zorluklar

Psikodinamik teknikler, zorlayıcı aktarım ve karşı-aktarım fenomenlerini ele almak için iyi bir şekilde geliştirilmiştir (Dalenberg, 2000; Gabbard, 1995). Aktarım ve karşı-aktarım incelenmesi, özellikle ROTATE gibi kısa süreli yaklaşımlar bile olsa, kompleks travma yaşayan danışanlarla etkili bir çalışma ittifakı kurmak için gereklidir.

Aktarım Tepkileri

Bazı zorluklar, danışanın terapiste yönelik aktarımlarından kaynaklanabilir. Aktarım, bir kişinin tedavi sürecinde, geçmişteki önemli figürlere yönelik hislerini terapiste yönlendirmesiyle ortaya çıkan yaygın bir fenomendir (Freud, 1917). Aktarımlar, travmatik danışanların tedavisinde bir sorun haline gelebilir. En kötü durumda, terapötik ilişkiyi kesintiye uğratabilir ve terapötik ilerlemeyi engelleyebilir. Psikodinamik teori, birkaç tür aktarımı ayırt eder. Travmatik danışanların tedavisinde, bunlardan ikisi özel dikkat gerektirir: olumsuz (faili/suçlu) aktarımlar ve aşırı olumlu veya idealize edilmiş (kurtarıcı) aktarımlar.

Olumsuz (suçlu) aktarım, danışanın terapiste karşı bilinçli veya bilinçsiz olarak, daha önceki travmatik önemli figürlerden olumsuz duygularını projekte etmesidir. Örneğin, danışan terapistinden incinme, küçümsenme veya reddedilme korkusu taşıyabilir. Bu tür olumsuz transferanslar, genellikle danışanın terapiste karşı belli bir davranış veya terapi sürecindeki belirli koşullar tarafından tetiklendiğinde ortaya çıkar. Bu tür bir olumsuz aktarım, terapinin olumsuz algılanmasına ve işbirliğinin imkansız hale gelmesine yol açabilir. Olumsuz aktarımın bir sonucu olarak, danışan utanç verici meseleleri veya başarısızlıkları konuşmaz çünkü bilinçli veya bilinçsiz olarak terapistinden eleştiri veya küçük düşürülme bekler.

Aşırı olumlu (idealize edilmiş, kurtarıcı) aktarım, danışanın terapiste idealize edilmiş bir bakış açısı benimsemesi ve onu, terapistin kendisini iyileştirmesi ve kurtarması için bir araç olarak görmesidir. Danışan, terapisti her şeyi çözebilecek bir kurtarıcı olarak algılar ve terapistten tamamen iyileştirilme veya kurtarılma beklentisi taşır. Bu pasif tutum, yalnızca işbirliğini engellemekle kalmaz, aynı zamanda terapistin beklentileri karşılayamamasına yönelik büyük bir hayal kırıklığına yol açar.

Bu tür sorunlarla başa çıkmak için terapist aktarım tepkilerini dikkatlice ve nazikçe kontrol etmelidir. Bu tepkiler, danışanın güven duygusunu ve terapide işbirliğini engelliyorsa terapist bu durumları ele almalıdır. Aynı şekilde, terapist aktarım fenomenlerinden kaynaklanan terapötik ittifakın küçük aksaklıklarını dikkatle izlemelidir. İttifak eksikliklerinin onarılması, ittifakı güçlendirme fırsatları sunabilir (Muran ve ark., 2009). Aktarım tepkilerini açıklığa kavuşturmak danışanı terapötik durumun gerçekliği hakkında bilgilendirmeyi içerir.

Karşı-Aktarım ve Terapistin Öz Bakımı

Karşı-aktarım, terapistin danışana yönelik tüm tepkilerini ifade eder (Heimann, 1950). Bu, terapistin danışanın aktarımına karşı gösterdiği tepkileri de içerir, ancak karşı-aktarımın başka birçok kaynağı vardır. Karşı-aktarım tepkilerinin önemli bir kaynağı terapistin kendi travma geçmişidir. Danışanın travmatik deneyimlerini açıklaması, terapiste empati ve üzüntü gibi duygular uyandırabilir. Terapist, danışanın travma hikayesinde kendi deneyimiyle ilişkili olabilecek tanıdık unsurlar fark ettiğinde danışanla aşırı özdeşim kurulması bir sorun olabilir. En kötü durumda bu, mesleki tükenmişlik veya terapistin ikincil travmatizasyonuna yol açabilir. Bir başka zorlayıcı karşı-aktarım tepkisi danışanın failine karşı duyulan öfke olabilir. Yoğun öfke, terapistin tedavi sürecinden dikkatini dağıtabilir ve danışanla aşırı özdeşim kurmasına yol açabilir. Terapist, profesyonel duruşunu korumakta zorlanabilir ve bu da mantıklı düşünme kapasitesini engelleyebilir.

Bazı karşı-aktarım tepkileri, terapistin danışanın travma hikayelerini dinlerken negatif duyguları dengelemek için kullandığı savunma mekanizmaları olarak anlaşılabilir. Bazı terapistler, danışanın travmatik olay anlatımının duygusal yönlerinden kaçınarak mesafelenme stratejileri kullanır. Diğer terapistler, danışanın travmatik deneyiminin boyutunu küçümseyerek, danışanın söylediklerinin abartıldığını kendilerine inandırabilirler. Bu savunma mekanizmaları anlaşılabilir olsa da terapötik ilişkiyi bozabilir veya zarar verebilir. ROTATE terapisti, danışana güvenli bir duygusal varlık sağlamak ve güvenilir terapötik sınırlar sunabilmek için kendi karşı-aktarım tepkilerinin farkında olmalıdır.

Sonuç

Bu bölüm, psikodinamik ilkelere dayanan kaynak odaklı bir psikoterapi formuna pratik bir giriş sağlamıştır. Yaklaşık beş seans süren ROTATE, travma ile ilişkili bozukluklardan muzdarip çok çeşitli danışanlar için uygun olan kısa bir terapi formudur. Önemli bir şekilde, ROTATE travmayı doğrudan ele almaktan ziyade, güvenli bir terapötik ilişki kurmayı ve kişisel kaynakları aktive ederek direnç ve başa çıkma kapasitesini güçlendirmeyi hedefler.

Nel Draijer ve Pauline Van Zon, Bağımsız araştırmacı (Private practice)

Giriş

UNICEF (2007) çocuk askeri, silahlı bir güç ya da silahlı bir grup tarafından herhangi bir sıfatla silah altına alınan ya da kullanılan, 18 yaşın altından küçük sadece çocuklar değil, asker, aşçı, hamal, haberci, ajan ya da cinsel amaçlarla kullanılan oğlanlar, kızlar olarak tanımlamıştır (p.7). Çocuk askerler hem isyancı ordular hem de hükümet birlikleri tarafından kullanılmaktadır. Afrika en fazla çocuk askerin bulunduğu bölgedir. Bu çocukların çoğu silahlı gruplar tarafından zorla silah altına alınmakta ve kaçırılmaktadır. Diğerleri ise hayatta kalmak ya da öldürülen aile üyelerinin intikamını almak için gruplara katılmaktadır (Betancourt vd., 2010; Schauer & Elbert, 2009).

Çocuk asker olmanın sonuçları oldukça büyüktür. Bu gençler, sadece en güçlülerin hayatta kalabildiği aşırı ve vahşi koşullarda büyümektedir. En alt tabakayı oluştururlar ve bu nedenle sürekli istismar, sarkıntılık ve tacizin hedefi olurlar. Bu çocuklar aile ve toplum tarafından gerekli bakım ve korumadan mahrum bırakılmakta ve sağlık ve eğitim gibi temel hizmetlerden yoksun kalmaktadır.

Çocuk askerlerin büyük çoğunluğu çatışma durumları, bombalamalar, idam ve uzuv kesme, insanları diri diri yakma ve tecavüz gibi ağır şiddet ve zulümlerin mağduru, tanığı ve/veya faili olmuştur (Betancourt vd., 2010). Savaştan sonra, sadece travmatik olaylara maruz kaldıkları için değil, aynı zamanda çatışmayla olan bağları nedeniyle suçlandıkları ve damgalandıkları için de yeniden entegrasyon başarısızlığına karşı savunmasızdırlar (Schauer & Elbert, 2009). Eğer daha istikrarlı ülkelere sığınma hakkı verilirse, genellikle uzun ve yorucu sığınma prosedürlerine tabi tutulurlar. Bir kez daha, sığınma prosedürü sırasında kendilerine tanınan asgari haklar nedeniyle topluma tam olarak katılamama durumuyla karşı karşıya kalırlar. Sosyal rollerini, gelecek fırsatlarını ve ana dilleri, geleneksel yemekleri ve sosyal ağları gibi kendi kültürel çevrelerini kaybetmenin sıkıntılarını çekerler.

Eski Çocuk Askerlerdeki Travma ve Dissosiyason

Özellikle çocukluk döneminde toksik şiddet türlerine uzun süre maruz kalmanın uzun vadede yıkıcı sonuçları vardır. Tehdide yanıt olarak, saldırgan hal hızlı ve dramatik bir şekilde korku dolu kaçma veya kaçınma halleriyle yer değiştirir. Çocuklar genellikle fiziksel olarak kendilerini esir alan kişiyle savaşamayacak veya vaziyetten kaçamayacak durumda olduklarından, travmatik olaylara en yaygın tepki, uyuşma, kendine yabancılaşma ve çevreye yabancılaşma yaşadıkları dissosiyasyon yoluyla kendilerini dış ve iç dünyadan koparmaktır (Schauer & Elbert, 2009). Bu derecede şiddet ve tehdide maruz kalan gençler genellikle güvenli bağlanma ilişkileri kurma, istikrarlı ve bütünleşik bir benlik ve diğerleri kavramı ve duygu ve davranışları kendi kendine düzenleme yetkinliği gibi gelişimsel görevleri tamamlayamazlar (Van der Kolk, 2005).

Birçok eski çocuk askerin tekrarlanan ve uzun süreli kişilerarası travmaya verdiği tepki, en iyi şekilde karmaşık travma veya gelişimsel travma bozukluğu gibi kavramlarla tanımlanabilir (Cloitre, 2009; Klasen, Daniels, Oettingen, Post, & Hoyer, 2010; Van der Kolk, 2005). Semptom profili, travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) ile birlikte duygulanım düzenleme, kişilerarası ilişki ve öz kimlik alanlarında ek bozuklukların varlığına işaret etmektedir. Karmaşık TSSB’ye ek olarak, bu hastalar genellikle depresyon ve disosiyatif kişilik bozukluğu (DKB)’den muzdariptir. Bu durumda hem vahşet ve katılıma dair “fail parçaları” farkındalıktan tamamen ayrılır. Bunlar “koruyucu ‘savaş’ alt sistemine sabitlenmiş, öfke ve kızgınlık gibi zor duyguları yönetmeye ve incinme, korku veya utanç duygularından kaçınmaya çalışan” kişiliğin duygusal parçalarıdır. (Van der Hart, Nijenhuis, & Steele, 2006, s. 82).

Nispeten küçük stres faktörleri eski çocuk askerlerde şiddetli saldırganlık ve/veya gerilemiş dissosiyatif durumlarla kendini gösteren klasik savaş, kaç veya don tepkilerini tetikleyebilir. Bu kişiler saldırgan dürtülerini kontrol etmekte zorlanmakta ve şiddeti amaçlarına ulaşmak için meşru bir araç olarak algılamaktadır. Sonuç olarak, saldırganlık olmadan günlük yaşamla başa çıkma konusunda yetersiz becerilere sahip olma eğilimindedirler. Bu tür hastaları tedavi ederken, klinisyenler eski travma senaryolarının yeniden canlandırılmasının içine çekilir ve genellikle ciddi aktarım ve karşı aktarım zorluklarıyla karşılaşarak savaş gibi hissedilebilen vahşi bir yaklaşma ve kaçınma terapötik dansının parçası haline gelirler.

Aktarım Odaklı Psikoterapi ve Uygulanması

Aktarım Odaklı Psikoterapi (AOP), nesne ilişkileri teorisine dayanan, kanıta dayalı, manuelleştirilmiş, psikodinamik bir tedavidir (Clarkin, Levy, Lenzenweger ve Kernberg, 2007; Clarkin, Yeomans ve Kernberg, 2006; Doering ve diğerleri, 2010; Yeomans, Clarkin ve Kernberg, 2002), eski çocuk askerler gibi karmaşık travma yaşamış bireyler arasında yaygın olan saldırganlık ve baskının temel merkezi ile çalışmak için çok uygundur. Ağır kişilik bozukluklarından muzdarip, yani sınırda kişilik örgütlenmesine sahip hastaları tedavi etmek için geliştirilmiştir (Kernberg, 1984). Sınırda kişilik organizasyonu terimi, kimlik yayılması (benlik ve öteki temsillerinin ve bunlar arasında bağlantılı duyguların salınımını içeren parçalanmış ve dalgalı bir benlik duygusu) ve gerçeklik muhakemesinin genellikle sağlam olduğu ancak stres altında çarpıtmaya eğilimli “ilkel” savunmalar (bölme, inkar ve yansıtmalı özdeşleşme) ile karakterize edilen psikolojik bir yapıyı ifade eder. Hasta[AS1] , yalnızca sözlü ve sözsüz olarak değil, aynı zamanda projektif özdeşim (“karın konuşması[AS2] “) yoluyla da iletişim kurar. Bu süreçte, tolere edilemeyen duygusal durumlar dışsallaştırılır, terapiste yansıtılır ve terapist tarafından hissedilir.

AOP’nin amacı, bu çelişkili içsel ben ve öteki durumlarını daha tutarlı bir kişilik yapısına entegre etmektir. AOP’nin temel varsayımı, insanların bağ kurmak ve aynı zamanda özerk olmak isteyen sosyal hayvanlar olduğudur. Buna göre iç dünyaları temelde ilişkisel unsurlar, benlik ve öteki(nesne) imgelerinden oluşan ikililer ve bağlayıcı duygulardan oluşur.[AS3]  Sınırda kişilik örgütlenmesinde bu iç dünya, birbiriyle çatışma halinde olarak algılanan ve bölünme süreciyle ayrı tutulan tümüyle iyi ve tümüyle kötü ikili unsurlara bölünmüştür. Ağır travma geçirmiş hastalarda bu temel bölünme dissosiyasyon ile daha da vurgulanır. Bölünme ve dissosiyasyonun birbiriyle nasıl ilişkili olduğu ve bölünmenin kendisinin dissosiyatif, travmayla ilişkili bir fenomen olup olmadığı hakkındaki teorik sorular bu bölümün kapsamı dışındadır. Aslında, ağır travmatize hastalarda bölünme ve disosiyasyon tamamen iç içe geçmiştir. Bununla birlikte, ana fikir bölünmenin çatışmadan kaynaklandığıdır: yaklaşma, yakınlık arama ve bağ kurma eğilimi ile temas ve bağımlılıktan kaçınma ve incinmeye veya kontrol edilmeye karşı savunma eğilimi arasındaki çatışma (yani, sevgi ve saldırganlık dinamikleri).

Tamamen iyi ikililer[AS4] , mükemmel anneler veya babalar gibi ideal bir nesne ile özlem ve mükemmel sevgi dolu ilişkilerden meydana gelir. Gerçekte olan eksiklikler ve hayal kırıklıklarıyla bütünleştirilmedikleri için bu tamamen iyi ikililer gerçekçi değildir ve bu nedenle patolojik hayal kırıklığına ve tersine kötü ikililere hızlı bir geçişe katkıda bulunabilir. Tümüyle kötü ikililer, geçmiş öznel gerçeklik, kişinin kendi saldırgan duygulanımları, saldırganlarla özdeşleşme ve güçlü korkuların bir karışımına dayanan zulmedici veya hükmedici ilişki imgelerinden oluşur. İlişkilerde ve psikoterapide içsel ikililer salınım gösterir: içerideki endişeli kurban, aşırı güçlü ötekinin misillemesinden korkarak, aniden artık zayıf olan ötekine saldıran baskın bir güce dönüşebilir. Eğer terapist kötü bir nesne olarak deneyimlenirse, hasta kendini ezilmekten korumak için saldırabilir, böylece saldırgan olduğunun tam olarak farkında olmadan saldırganlaşabilir. Bu nesne ilişkileri düşünme modeli, terapistin bu projeksiyonları hastayla empatik olarak keşfetmesini ve sanki hastanın gözünden bakmasını sağlar. Bu bakış açısı, kişilik bozukluğu ve ciddi dissosiyatif bozukluğu olan hastaların tedavisinde anlık yaşanan sürekli itme ve çekme etkileşimlerini anlamada çok faydalıdır (Draijer, 2009, 2010a,b).

AOP müdahaleleri, hastanın iç dünyasını ve bu dünyadan terapistin bakışını keşfetmekten oluşur. Bunu yapabilmek için, aktarımı tam olarak şu anda deneyimlemek (“Hasta bana ne yaptırıyor?”), hastanın terapist yaratımını içinde ifade edildiği ikili ile empatik olarak takip etmek ve bunu hastaya sunmak özellikle önemlidir. Böylece bir müdahale şu şekilde kurgulanabilir: “Sizi doğru bir şekilde dinlediğimde, sanki beni zalim ve hükmeden bir kişi olarak görüyorsunuz. Bu sizin için çok korkutucu bir durum olmalı.” Hastalar, ilişkinin algıladıkları şekilde ifade edilmesinin sağladığı kontrolle doğru anlaşıldıklarını deneyimlediklerinde, öfkeli bir ruh hali içinde olsalar bile aniden sakinleşir ve neler olup bittiği üzerine düşünmeye başlayabilirler.

Hastanın yansıtıcı işlevselliği iyileşmeye başladığında- ki bu biraz zaman alabilir- terapistin görevi, hastanın kendi iç dünyası hakkındaki empatik merakını artırarak, hastayı ikili ilişkiler arasındaki tutarsızlıklar ve salınımlarla dikkatlice yüzleştirmektir. Örnek bir müdahale şu şekilde olabilir: “Bu çok ilginç. Birkaç dakika önce konuşmamız oldukça samimi görünüyordu ve üzüntünüzü benimle paylaştınız, görünüşe göre beni güvenli ve güvenilir bir dinleyici olarak algıladınız, ancak aniden tüm gücü geri alarak beni kendinizi korumak zorunda olduğunuz bir tehdit olarak algıladınız. Bu iki ruh halini nasıl birleştirirsiniz?” Son olarak, hasta terapötik ilişkiyi en azından zamanın bir kısmında destekleyici olarak yansıtabildiğinde ve deneyimlediğinde, terapistin görevi karşıt ikililerin savunmacı katmanlarını yorumlamaktır. AOP’de yorumlama, olumlu ve olumsuz ikililerin eş zamanlı olarak hastaya sunulmasına ve ilişkilendirilmesini sağlayan bir süreçtir. Örneğin, “Öfkenizin bu kadar aşırı olması, sizi benden uzaklaştırması, güvenilir bir ebeveyn figürüyle güvenli bir ilişkiyi derinden özlediğinizi fark ettiğinizde kendinizi çok savunmasız hissetmeniz olabilir mi?” veya “Beni tamamen güvenilmez olarak görmeyi tercih ediyor gibi görünmenizin nedeni, beni güvenilir olarak algılamanın kayıplarınız konusunda sizi çok üzüyor olması olabilir mi? Bunu yaparak kalbinizi sevdiğiniz birini ikinci kez kaybetmeye karşı koruyor olabilir misiniz?” Dolayısıyla yorumlama, şimdiki zaman ile geçmiş arasındaki bağlantıları açıklamaktan ziyade, öncelikle şimdi ve buradaki “sen ve ben” ile ilgilidir.

Tüm bu adım adım etkileşimsel ve yorumsal süreç (Caligor, Diamond, Yeomans ve Kernberg, 2009) öfke ve hiddetin kademeli olarak azaltılması ve nihayetinde kişiliğin bütünleşmesiyle sonuçlanır. AOP’de hasta kendi iyileşmesinden sorumlu tutulur; bu da tedavinin başlangıcında (kendini)yıkıcı davranışlar hakkında bir sözleşme yapıldığı anlamına gelir ve terapist hastaya bu davranışların sağlığa doğru olan gelişime karşı olduğunu açıklar. Hasta, çatışma için tek bir çözüm bildiğini -şiddet kullanmak- belirttiğinde, terapist hastayı bunu önlemekten sorumlu tutar: “Tüm duygular hoş karşılanır ve saygı görür, hatta öldürücü öfke bile, yeter ki bu konuda konuşabilelim ve harekete geçmeyelim.” Hasta bir davranışta bulunma eğilimi fark ettiğinde ya da bunu gerçekten yaptığında, hastadan bir sonraki seansta ilk iş olarak bundan bahsetmesi istenir. İstismar döngüsünün tekrarlanmasını önlemek için “askerin nasıl konuşacağını öğrenmesi gerekir.”

Destekleyici Kanıtlar

AOP’nin etkililiğine yönelik ampirik destek, farklı araştırma grupları tarafından gerçekleştirilen bir dizi randomize kontrollü çalışma ile ortaya konmuştur (bu çalışmaların bir özeti için bkz. Bölüm 10: Borderline ve Narsisistik Kişilik Bozuklukları İçin Aktarım Odaklı Psikoterapi). Örneğin, Clarkin ve arkadaşları (2007) ve Doering ve arkadaşları (2010) tarafından yapılan çalışmalar, AOP’nin borderline kişilik bozukluğu olan hastalar için çeşitli karşılaştırma tedavileri (diyalektik davranış terapisi, destekleyici dinamik terapi ve deneyimli kamu [AS5] psikoterapistleri tarafından tedavi dahil) kadar veya daha etkili olduğunu göstermiştir. Bu çalışmalar ayrıca AOP’nin yansıtıcı işlevsellik ve bağlanmadaki iyileşmelerin yanı sıra kişilik organizasyonu ve işlevselliğindeki olumlu değişimle benzersiz bir şekilde ilişkili olduğunu göstermiştir. AOP’nin eski çocuk askerler için etkinliği henüz araştırılmamış olsa da, mevcut kanıtlar yine de önemlidir, çünkü önceki çalışmalara dahil edilen hastalar da karmaşık travma geçmişlerini taşıma eğilimindedir (ancak elbette eski çocuk askerlerin tanık olduğu ve yaşadığı şiddetle ilgili değildir).

Vaka örnekleriyle aktarım odaklı psikoterapi

Ishmael 2003 yılından beri Hollanda’da bulunan 24 yaşında Sierra Leone’li bir erkektir. Terapist onunla ilk kez tanıştığında, Ishmael 3 yıldır başarısız bir psikoterapi görüyordu ve bu süreçte stabilizasyon ve destek temel odak noktasıydı. Kısa süre içinde Ishmael’in tedavi konusunda oldukça kararsız olduğu anlaşıldı; motive olmuştu ancak psikoterapinin doğasında olan samimiyetten korkuyordu. Ishmael’in en büyük korkusu, tetiklendiğinde saldırganlığının kontrolünü kaybetmek ve masum bir insana zarar vermekti. Kız arkadaşı da dahil olmak üzere başkalarıyla kavgaya karışmıştı. DKB, TSSB ve depresyon kriterlerinin yanı sıra başka türlü belirtilmemiş kişilik bozukluğu kriterlerini de karşılıyordu. İşitsel yorumlar ve görsel halüsinasyonlar da dahil olmak üzere hafıza kaybı ve kısa psikotik ataklardan muzdaripti. Ara sıra intihara meyilli olmuş ve bir kez hastaneye kaldırılmıştı. Şiddetli güvensizlik, suçluluk ve utanç duyguları, aşırı yalnızlık, ait olmama hissi ve insan dışılaşma hissi yaşadığını bildirmişti. “Bazen kendimi bir insandan çok bir hayvan gibi hissediyorum” dedi.

Ishmael Sierra Leone’deki ilk yıllarını orta derecede mutlu olarak tanımladı. Sekiz yaşındayken isyancılar annesini gözleri önünde öldürmüş ve kendisi de esir alınmıştı. O zamandan beri babasını ve kız kardeşini hiç görmedi. İsmail isyancılar tarafından çocuk köle olarak ormanda onlarla kalmaya zorlandı. Orada sayısız zulme tanık oldu ve bunlara katılmaya zorlandı. Beş yıl sonra kaçmayı başardı ve Freetown’da hayatta kalmayı başardı. Şu anda bir iltica prosedürünün ortasında.

Psikoterapinin ilk aşamasındaki ana sorun, İsmail’in başkalarıyla ilişki kurarken psikolojik olarak anda kalamamasıydı. Bu durum dissosiyasyon (örneğin, başka zihin durumlarına geçme, yok olma) veya terapiste karşı aşırı baskınlık, saldırganlık ve baskı şeklinde ortaya çıkıyordu. Paranoid duygular; istismar edilme, sömürülme veya aşağılanma gibi aşırı korkuları olduğunu ve önemsenmediği hissine kapıldığını bildirmişti. Kendisine öğretilen duygulanım düzenleme tekniklerini kullanamıyordu. Onun saldırganlığına maruz kaldığında, terapist genellikle korkudan bunalmış hissediyor ve neler olup bittiğini yansıtmakta zorlanıyordu. AOP, bu kafa karıştırıcı güçleri, itme ve çekmeleri, yeniden canlandırmaları anlamada mantıklı bir çerçeve sundu.

AOP’ye geçiş, hastayı ve semptomlarını anlamaya yönelik tek kişilik bir modelden, hastayı ve deneyimlediği dinamik kişilerarası güçleri anlamaya yönelik iki kişilik bir modele geçiş anlamına geliyordu. Bu geçişten sonra yaklaşımdaki farklılıklar sorulduğunda, terapistin aklına gelen ilk şey şu oldu: “Empatik olarak keşfettiğim ve onun gözünden beni yarattığı kişiyi gördüğüm için neler yaşadığına dair çok daha fazla temas ve anlayış. Dissosiyasyon ve saldırganlık, ilişkimizdeki mesafeyi ve yakınlığı düzenlemenin bir yolu olarak anlaşılabilir hale geldi.” Clarkin ve diğerlerinin (2006) aktarım ve karşı aktarımdaki baskın ikililer genel bakışını kullanarak, bu vaka örneğinde bunlardan bazılarını gösteriyoruz (bkz. Tablo 21.1). Aşağıdaki aktarım-karşı aktarım etkileşimi, ikili ilişkilerin dinamik doğasını göstermektedir. Ishmael, en travmatik deneyimlerinden birini terapistiyle paylaşma ve üzgün olma konusundaki savunmasızlığına tepki olarak aniden farklı bir duruma geçti. Terapist aşağıdakileri deneyimlemiştir:

Aniden saldırganlığa geçmesi beni şaşkına çevirdi. Gözleri keskinleşiyor ve aşağılayıcı bir tavırla, “Görmüyor musun? Etrafında her yerde kavga var.” diyor. Bakışları sertleşiyor ve kayıtsızlaşıyor. Dudakları sadist bir gülümsemeyle hafifçe kıvrılıyor. Bir savaş durumunda karşı karşıya geldiğimiz şiddetli ve acımasız bir travmatik deneyimin yeniden yaşanmasının bir parçasıymışım gibi görünüyor. Artık tanıdığım İsmail’i görmüyorum; her şeyi yapabilecek, son derece tehlikeli ve tehditkâr bir asi görüyorum. Acaba o da bende aynı tehdidi görüyor mu? Kafam karış hissediyorum. Vücudum tehlike olduğu konusunda beni uyarıyor ve aşırı uyarılmış durumdayım. Kendimi ellerine bakarken yakalıyorum, saldırabilir mi diye merak ediyorum. Şu anda zeki kalmak istiyorum ama kaos beni ele geçiriyor. Artık neler olup bittiğini düşünemiyorum ve bir korku selinin içinde boğuluyorum. Bu arada umutsuzca terapötik çerçevemi ve araçlarımı arıyorum, ama onlar da silinip gitmiş gibi görünüyor. Kendimi felç olmuş ve çaresiz hissediyorum. Bu savaşı kazanamam, o daha güçlü ve ben ona teslim oluyorum. Saldırganlığıyla elde etmek istediği şey bu mu? Saldırganlığına dikkat çekiyorum ve içinde neler olduğunu soruyorum. Şaşırmış görünüyor, saldırganlığı aniden kayboluyor, kızgın ya da korkmuş olduğunu inkar ediyor. Şimdi kafası karışık ve savunmasız olan o. Birdenbire ben fail, o ise kurban oluyor. Fail olmak istemiyorum. Yine kafa karışıklığı var.

Tablo 21.1 Aktarım ve Karşı aktarımdaki baskın ikililer

Hasta	Terapist
Kontrol eden, tümgüçlü [AS6] benlik	Zayıf, kölevari öteki
İstismara uğrayan kurban	Sadist saldırgan/zalim
Kontrolü kaybetmiş, öfkeli çocuk	Yetersiz, işlevsiz ebeveyn
Bağımlı, memnum çocuk	Mükemmel bakım [AS7] sağlayan
Arkadaş canlısı, itaatkar benlik	Düşkün, hayran ebeveyn

Burada üzüntü ve kırılganlığa karşı agresif bir savunmanın yanı sıra travmanın yeniden canlandırıldığını, ancak tersine dönmüş şekilde, baskın bir pozisyonda, terapisti farkında olmadan korkutarak dehşet verici bir teslimiyet ve kafa karışıklığına sürüklediğini görüyoruz. Hasta, terapist üzerinden kendisinin söze dökemediği aşırı korkuyu uyandırıyor gibi görünmektedir. Sadist saldırgan/zalim ile istismara uğrayan kurban arasında bir salınım vardır. Terapistin ilk görevi bu neredeyse dayanılmaz korkuya tahammül etmek ve ona göre hareket etmemektir.

Eğer terapist bu korkuya dayanabilir ve hasta ile arasındaki süreci düşünmeye devam edebilir, bunu yaparken saygılı ve tarafsız bir duruş sergileyebilirse, hastanın kendisine yansıttığı kötü nesneyi giderek daha fazla kapsayabilir [AS8] ve hastayı, daha önce ham ve sembolleştirilmemiş bir duygu durumu olarak var olan şeyi düşünmeye veya sembolik olarak taşımaya teşvik edebilir. Terapistin empatik merakı, hastanın kendisini bunaltan yoğun durumun diğer içsel durumların daha geniş bir bağlamında var olabileceğini ve dolayısıyla gerçekliğin ya da ilişkinin tamamını oluşturmadığını görmesini sağlar. Bu paylaşılan merak da nesneyi, özellikle de yoğunluğunu ve tek boyutlu niteliğini değiştirme etkisine sahiptir. Tüm duygulanımlar terapist tarafından kabul edildikçe, tolere edildikçe ve kapsandıkça, bir ya da iki saniyelik de olsa düşünme alanı ve duygulanım toleransı yavaş ama kademeli olarak artar. Hastanın içinde, korktuğu saldırganın ve deneyimlediği ve gizlice özlem duyduğu empatik ve yansıtıcı ötekinin temsillerini yavaşça bir araya getirdiği bir süreç gerçekleşir- her ikisi de kendi içindeki iç durumların yansımalarıdır. Bunun, hastadaki zulüm nesnelerinin ve benlik durumlarının kademeli olarak detoksifiye edildiği bütünleştirici bir süreç olduğu düşünülmektedir (Scharff & Tsigounis, 2003).

Bir süre sonra terapist, hastayla empati kurarak yoğun güçsüzlük ve üzüntü duygularıyla mücadele eder. Artık hasta hem savunmasız halini tolere edebilmekte hem de terapistle bağlantı kurabilmektedir. Terapist bunu şöyle not eder:

“Ishmael, bir kurban olarak yaşadığı vahşetle ilgili yoğun değersizlik duyguları ifade ediyor. Zihinsel huzura ve ölüme özlem duyuyor. Onun kendinden nefretini ve acısını hissediyorum. Buna dayanamayarak, kendisine dair suçluluk ve utanç dolu bakış açısını değiştirmeye çalışıyorum, ancak bunun onun ihtiyaçlarına uymadığını fark ediyorum. Bana, bunun için içinde yer olmadığını söylüyor. Ona, bakış açısını değiştirme çabamın, aslında onun hüznünün bende yarattığı güçsüzlük hissiyle başa çıkma girişimi olduğunu anladığımı söylüyorum. Ve ekliyorum: “Burada birlikte otururken, hüznün var olmasına izin verebiliriz, hakkında konuşmak zorunda kalmadan.” Bunu duymaktan memnun olduğunu, özellikle de hüznünü serbestçe yaşayabileceği başka bir yer olmadığını söylüyor. Göz göze geliyoruz ve hüznü beni derinden etkiliyor. Gözlerimin nemlendiğini fark ediyor ve ona, hüznünün beni etkilediğini söylüyorum. Bir an için başını yana çeviriyor, ama sonra tekrar bakışlarımı yakalıyor ve hüznünün benim yanımda var olmasına izin verdiğini görebiliyorum. Yoğun bir karşılaşma anı yaşanıyor. Seansın sonunda, İshmael bana, hüznünü deneyimleyip paylaşarak kendini “daha bağlantılı” ve daha az yalnız hissettiğini söylüyor.”

İkili bir bakış açısına göre, terapistin güçsüzlük ve üzüntü hisleri, hastanın ona dair algılarından ve onunla etkileşimlerinden (yani yansıtma ve yansıtmalı özdeşim) kaynaklanır. Bu durumda terapist, önce hastayı bir an önce rahatlatmak ve üzüntüden kaçınmak istemiş, böylece hastanın genellikle yaptığı şekilde davranmıştır. Daha sonra hasta, terapistin üzüntüsünün farkına varmıştır, çünkü terapist onunla birlikte bu üzüntüye katlanmaya istekli olmuş ve bunu birlikte tolere etmişlerdir. Üzüntü içinde birlikte var olmak, hastanın bağ kurmaya, ilişki içinde olmaya ve kaybettiği annesiyle olan bağına dair toleransını yeniden kazanmasını sağlamıştır.

18 aylık AOP’nin ardından, terapist, terapötik ilişkide yakınlık ve savunmasızlığa [AS9] yönelik dikkate değer bir artış ve bunlara karşı daha fazla tolerans gözlemlemektedir. Bu gelişme, hastanın iç dünyasında daha önce bölünmüş olan libidinal segmente erişimin sağlanmasını temsil eder. Hasta, acı verici deneyimleri ve güçlü duyguları daha iyi söze dökebilmekte ve tolere edebilmektedir. Duygusal durumlar arasındaki dalgalanmalar ve siyah-beyaz düşünce yapısı azalmıştır. Saldırganlık daha az vahşi, yıkıcı ve korkutucu hale gelmiş ve giderek yok olmakta gibi görünmektedir. Saldırgan duygular, düşünceler ve fanteziler terapide açıkça paylaşılmaktadır. Ishmael, duygularını daha iyi düzenleyebilmekte ve kendini şiddete başvurmadan ifade edebilmektedir.

Belirti düzeyinde, kabuslar, geçmişe dönüşler/flashbackler ve dehşet verici anıları yeniden yaşama durumları, dissosiyasyon, travmatik materyalden kaçınma, güvensizlik, suçluluk ve utanç duyguları azalmıştır. İşitsel sanrı [AS10] ve görsel halüsinasyonlar geri çekilmiştir. DKB açısından bakıldığında, hastalar anın içinde kalmaya daha yatkın hale gelmiş, duygusal durumlar daha az parçalanmış ve amnezi ile daha az ayrılmıştır. Ağır travmatik deneyimler artık sadece saldırgan benlik [AS11] üzerinden anlatılmamakta, aynı zamanda daha üzgün ve düşünceli ruh halleriyle de ifade edilmektedir. Ishmael daha az izole bir yaşam sürmekte, gönüllü çalışmaları, hobileri ve hatta filizlenen bir arkadaşlık sayesinde dış dünya ile daha fazla temas kurmaktadır.

Tartışma

Afrikalı DID ve TSSB olan eski çocuk askerlerin tedavisinde, AOP, bu hastaların saldırganlıklarını ve terapist üzerinde tam kontrol kurma veya baskı kurma eğilimlerini ele almaya yardımcı olur. AOP, bölünmüş saldırganlıkla ilgili ciddi sorunları ve hastaların zihinsel durumlarındaki ani ve kafa karıştırıcı değişimleri anlamak için faydalı bir model sunar. Tedavi, hastanın yalnızca semptomlarına odaklanmak yerine, aktarım-karşı aktarım dinamiklerini, terapötik ilişkideki itme-çekme etkileşimlerini ve hasta ile terapist arasındaki yeniden canlandırmaları ele alır. Bu yaklaşım, aşırı travmayı anlamada ve tedavi etmede tek kişilik (birey merkezli) psikoloji ile iki kişilik (ilişki merkezli) psikoloji arasındaki tartışmaya da temas etmektedir. Bu vakada, başlangıçta tek kişilik bakış açısı (sadece hastada gözlemlenen semptomlara ve psikopatolojiye odaklanan) sınırlı başarı göstermiştir. Daha sonra, bölme, yansıtmalı özdeşim ve benlik-öteki durumları arasındaki dalgalanmalar şeklinde hasta ve terapist arasındaki dinamiklere odaklanan iki kişilik psikolojik modele geçilmiştir. Bu değişim, hastanın duygusal düzenleme becerisini geliştirmesine, zihinselleştirmeye başlamasına, sosyalleşmesine ve hem içsel hem de dışsal olarak daha fazla bütünleşmesine yardımcı olmuştur. Geleneksel aşama odaklı travma terapisi yerine, terapötik ilişkide güvenli bağlanmayı güçlendirmeye odaklanarak duygu düzenleme becerileri geliştirilmiştir.

Bu, TSSB’nun öncelikle bir anksiyete bozukluğu olarak görülmesinden, (kompleks TSSB ve DKB) öncelikle ilişkisel bozukluklar olarak algılanmasına doğru bir geçişi temsil etmektedir. Bu tür bozukluklar izolasyon, yalnızlık (bağlantısızlık), başkalarına güvensizlik, rahatlatıcı içsel ilişkilerin eksikliği, insanlığa karşı öfke, utanç ve suçluluk gibi özelliklerle tanımlanır. Başka bir deyişle, DKB gibi karmaşık stresle ilişkili bozukluklar, kişilik, kimlik ve duygu düzenleme bozuklukları—bir bütün olarak ilişkisel bozukluklar—olarak görülmekte ve terapötik ilişkinin “şu an” içinde çalıştığı psikodinamik tedavilere oldukça uygun olmaktadır.

18 aylık AOP sonrasında, bu hastada duygu düzenleme, zihinselleştirme ve ilişkilenmede gelişmeler gözlemlendi. Gelişmiş duygu düzenleme, terapistin baskın ikililere ve onlarla bağlantılı duygusal durumlara, etkileşimin “şu an”ında hassas bir şekilde uyum sağlaması ve bunları kapsamasıyla açıklanabilir. Bu hipotezi destekleyen bir çalışma, Levy, Clarkin ve arkadaşları (2006) ile Levy, Meehan ve arkadaşları (2006) tarafından yapılmış ve bir yıllık AOP sonrasında borderline hastalarda yansıtıcı işlevin (reflective functioning) ve güvenli bağlanmanın geliştiğini göstermiştir; daha güvenli bağlanma, daha iyi duygu düzenlemeye yol açmaktadır (Schore, 2005). AOP’nin zihinselleştirme temelli terapiye benzer olduğu ileri sürülebilir; ancak temel fark, AOP’de farklı ikililer arasındaki çatışma ve dalgalanmanın merkezde olmasıdır. Ayrıca, aktarım doğrudan ele alındığı için terapist bir koçtan ziyade, hastayla birlikte “dansın” içinde yer alan bir katılımcı olur; dolayısıyla AOP, bilişsel olmaktan çok deneyimsel bir yaklaşımdır. Son olarak, AOP, terapi ilişkisinde ele alınması gereken merkezi bir dinamik güç olarak saldırganlığa özel bir önem atfetmektedir.

Saldırganlık ve onun nasıl tedavi edilmesi gerektiği konusunda görüşler önemli ölçüde farklılık göstermektedir. Bazı tedavi modelleri saldırganlığı hiç ele almaz (bunun “yabancı bir benlikten” geldiğini varsayar), bazıları ise yalnızca onu kontrol etmeye çalışır (daha çok bilişsel-davranışçı öfke yönetimi yaklaşımları) veya bastırır (örneğin, ilaç yoluyla). Ancak AOP’de, saldırganlık içsel dinamiklerde temel, hayati ve bir bakıma sağlıklı bir unsur olarak kabul edilir.

Ağır travma yaşamış hastalarda, saldırganlık doğrudan tedavi sürecinde ortaya çıkmadığında, bunun kâbuslar ve kendine zarar verme yoluyla dışa vurulabileceğine dair klinik bir izlenimimiz var. Bu yol ile, saldırganlık, içsel dünyadaki saldırgan figürlere yansıtılarak güvenli bir biçimde deneyimlenir (içsel olarak ifade edilir). Bu hastaların ayrıca, çocukluk dönemindeki saldırganlarla özdeşleşmelerinden kaynaklanan, tamamen kontrol sağlamaya çalışan (saldırgan) baskıcı içsel temsilleri vardır. AOP perspektifinden bakıldığında, bir tür entegrasyon, denge ve sağlığa ulaşmak için hastanın saldırganlığının ele alınması ve kendisine ait bir parça olarak kabul edilmesi gereklidir. Ancak, tüm hastaların bunu kabul etmeye istekli veya hazır olmadığını gözlemliyoruz; bazıları, kendilerini bir kurban kimliğine sıkı sıkıya bağlayarak ve saldırganlığı dışarıya yansıtmaya devam ederek baskı altında kalmaktan başka bir çıkış yolu olmadığını hissetmektedir.

AOP terapisti, dansa katılır fakat aralarındaki dinamikleri sürekli olarak yansıtmaya çalışır. Terapist bunu saygılı bir şekilde yapar, hastanın içindeki çatışmalara karşı nötr kalır, hastanın algıları ve etkileşimleriyle tetiklenebilecek zorlu duygusal durumları kabul eder. Bir liman metaforunu kullanacak olursak, tüm gemilere izin verilir. Hiçbir geminin denizde kalması gerekmez (yani, ne kadar olumsuz olurlarsa olsunlar tüm duygular ve zihinsel durumlar terapist ile ilişkide kabul edilir). Sonra terapist hastanın kendisini yansıttığından daha entegre bir şekilde görebileceği yansıtan bir ayna gibi davranır. Saldırganlık ve nefreti kapsamak, iyi ve kötü olanın entegrasyonuna giden yolun ön koşuludur. “Saldırgan benlik” görülmeli, saygı gösterilmeli, kabul edilmeli ve tüm kişi için ne anlama geldiği takdir edilmelidir: O, korkunç anıların muhafızıdır ve yeniden zarar görmekten kaçınmak için hastayı gözetler. Bu benlik yönü son derece yalnızdır (insanlık dışı) ve kimsenin onu sevmediğine veya yakın olamayacağına ikna olmuştur. Eğer bu tehlikeli ve nefret dolu parça anlaşıldığını, saygı gösterildiğini ve takdir edildiğini hissederse, hastanın nefreti yavaşça erimeye başlar (bkz. Draijer, 1999). Ancak o zaman yas tutma ve derin üzüntü için yer açılır. Öldüren hastaların yas tutması gerekir, yas tutma ve pişmanlık ritüelleri başlatılabilir.

Son[AS12]  olarak, terapistin, hastanın içsel dünyasına duygusal olarak erişmeyi öğrenmesi, bu dansa katılması, bunu tanıması ve bir müdahalede bulunmak için üzerine düşünmesi, bir koşul sine qua non’dur. Bu duygusal erişilebilirliği, zihinsel beceri ve duyusal duyguları fark etme ve bunları bir müdahaleye dönüştürme yeteneğini geliştirebilmek için terapistin, bir süpervizörle güvenli ve kabul edici bir ilişkiye ihtiyacı vardır.

Sonuç

Aşırı saldırganlık ve bir saldırgan benlik durumu, dissosiyatif bozuklukları olan hastalar için ciddi sorunlar oluşturur, onları diğer insanlardan yabancılaştırır, yakınlığı engeller ve terapistlerinde korku yaratır. Bu sorun, TSSB üzerine yapılan pek çok teori veya araştırmada nadiren ele alınmaktadır, çünkü tedavi genellikle anksiyeteye odaklanır.

Öfke ve saldırganlık, şiddetli travmalarda merkezi bir rol oynar, hastaların kendilerini suçlu, kötü ve yalnız hissetmelerine neden olur, kontrol için mücadele etmelerine yol açar ve onları diğer insanlardan yabancılaştırır. Bu, özellikle hastaların öldürmeye zorlandığı durumlarda geçerlidir. DKB’den muzdarip eski çocuk askerlerinin saldırganlıklarıyla ilgili tedavilerde, AOP, bu saldırgan yönleri ve başkaları üzerinde tam kontrol kurma ya da başkalarını baskılama eğilimlerini ele alır, buna terapist de dahildir. Ayrıca, hastaların içsel baskılarından kurtulmalarına yardımcı olur.

Richard A. Chefetz

Yakın bir arkadaşım kalp kapakçığı değişiminden sonra iyileşme döneminde kız arkadaşının evinde kalıyordu. Kız arkadaşı seyahatteydi. İlişkileri giderek derinleşmişti ve birkaç yıldır çıkıyorlardı. Ona sordum, “Aranız nasıl?”

“Ah, o gerçekten harika” diye yanıtladı. “Ameliyatımdan sonra çok ilgili ve duyarlıydı. Keşke şimdi burada olsaydı. Onun burada olmadığı bir zamanda evinde olmak tuhaf geliyor.”

“Onu çok özlüyor olmalısın,” dedim.  “Evet, özlüyorum,” dedi. “Biliyor musun, sen onu sorduğunda bir şey düşündüm ama şimdiye kadar hiç fark etmemiştim. Yatağa gitmeden önce birkaç kraker yemesi gibi garip bir alışkanlığı var. Ona her zaman krakerleri kendi tarafında tutmasını söylerim. Yatakta kraker kırıntılarında uyumak istemem. Bizim evimdeyken, krakerlerle yatak odasına girmesine bile izin vermem. Şimdi sen onu özlediğimi söylediğinde fark ettim ki, burada o olmadan kalmaya başladığımdan beri yatağa birkaç kraker götürüp uyumadan önce yiyorum!”

Arkadaşım, bir şeyi yaptığı sırada o şeyi yaptığını nasıl bilmez ve ancak kız arkadaşına duyduğu sevgi dolu hislerden konuştuğumuzda bunun farkına varır?

Bebeğin doğrudan gözlemi (Bick, 1968; Bowlby, 1958), zamanla, gelişen zihnin üzerinde çevresel bozulmaların etkisini anlamaya, bunun metapsikolojik dürtülerin yanlış işlemesinden kaynaklanmadığını ortaya koymaya yol açtı (Bacciagaluppi, 1994; Rayner, 1991). Benzer şekilde, zihin için çoklu özdurum modeli (Bromberg, 1998; Federn, 1940; Ferenczi, 1955; Mitchell, 1991; Stern, 1997), zihnin oluşumunda gelişimsel (ebeveynin meşguliyeti, ilgisizliği veya korkutucu ve korkutucu olmayan davranışların dönüşümlü olması) ya da doğrudan travma (tecavüz, zorbalık, dayak) yoluyla yönlenen kişilerarası travmayı benimseyerek paradigma değiştiren bir yaklaşımı temsil etmiştir. Dissosiyatif süreçler, uyumlu bir zihne ulaşmada asosiatif süreçlerle eşit öneme sahiptir (Chefetz, 2015a; Howell, 2005).

Dissosiyatif süreçleri göz ardı etmek, hem kişisel hem de klinik açıdan tehlikelidir. Bu süreçler çözülmesi imkânsız gibi görünen bazı klinik problemlere sade açıklamalar sunar: sadomazoşizm, bağımlılıklar, tedaviye dirençli depresyon, somatizasyon bozuklukları, süreklilik gösteren travma sonrası stres bozukluğu, bulimia, anoreksiya, kronik depersonalizasyon, füg ve günümüzde dissosiyatif kimlik bozukluğu (DKB) olarak bilinen çoklu kişilik bozukluğu. DKB’de, tek, uyumlu ve bütün bir kendilik hissini sürdürememe söz konusudur; kendilik hissi düzensizdir ve DKB’li bir kişi, öznel deneyimini açıklamakta genellikle çaresiz kalır:  “Bir gün işte çok yetkin olabiliyorum, ancak en ufak bir duygusal gerilimle, dün patrona anlattığım projemin ek avantajlarını anlatmak yerine masanın altına saklanmak isteyen bir çocuk gibi hissediyorum.” Bulimik bir hasta için bu serzeniş şöyle ifade edilir: “Çok iyi gidiyordum, ama anlamadığım bir şekilde, saat 22.00’ye geldiğinde huzursuz hissetmeye başladım ve bir anda kendimi pizza siparişi verirken buldum. Karnım ağrıyacak kadar midemi doldurduğumda tekrar klozete sarılmıştım; bu, dün gece banyoda yerde uyanmadan önce hatırladığım son şey.”

Yukarıda belirtilen tüm durumların her zaman altta yatan aktif disosiyatif süreçlere sahip olması gerekmez. Bununla birlikte, kontrolden çıkan disosiyatif süreçlerin yeterince yaygın olduğu ve terapistin bazı bireyler için hayat değiştiren bir olasılığı fark etme ihtimaline açık kalması gerektiği de doğrudur. Örneğin, borderline kişilik bozukluğu olan kişilerin yaklaşık %40’ından fazlasında bir dissosiyatif bozukluk bulunur ve DKB’li kişilerin %40’ından fazlasında borderline kişilik bozukluğu vardır (Brand ve Lanius, 2014). Borderline kişilik bozukluğundaki dissosiyatif semptomlar, dirençlilik açısından son derece önemlidir (Korzekwa, Dell ve Pain, 2009; Kleindienst ve diğerleri, 2011; Zanarini, Frankenburg, Jager-Hyman, Reich ve Fitzmaurice, 2008; Zanarini, Ruser, Frankenburg ve Hennen, 2000). Dissosiyatif ve borderline yaşam adaptasyonları arasındaki farkları ayırt etmek, psikoterapiye etkili bir yaklaşım için kritik öneme sahiptir.

Birleştirici ve Ayrıştırıcı Süreçler Arasındaki Hassas Denge 

Hedef odaklı bir yaklaşımla, algı geliştikçe zihinsel içerik, bilinçdışı bir şekilde önem sırasına göre ayrıştırılır. Bu süreç, hissedilen deneyimi o anın devam eden anlatısıyla ilişkilendirir ve ideal olarak entelektüel olarak dürüst ve tutarlı bir değerlendirme oluşturur. Birleştirici bir süreç, daha yüksek bir önem düzeyi belirlerken, ayrıştırıcı bir süreç bunun tersini yapar; zihnin bilinçdışı ve otomatik olarak uyumsuz gördüğünü farkındalıktan uzaklaştırır.  Ayrıştırıcı süreç, zihni aşırı yüklenmeden koruyarak dikkatin odaklanmasını kolaylaştırır; algıdan gereksiz olanı çıkarır (örneğin, gözlüğün burun üzerinde yarattığı hissi fark etmemek) ve bilinçli bir niyetle de devreye sokulabilir (örneğin, “Şimdi bunu düşünmeyeceğim, buna zamanım yok”) (Loewenstein, 1991).

Dünya görüşümüz acı verici yeni deneyimi özümseyemediğinde ya da algılanan tehlikeyi barındıracak şekilde kendini genişletemediğinde (Horowitz, 1986), birleştirme (asosiyasyon) durabilir (“Düşünemiyorum, bu beni çok üzüyor!”) ve bu durumda disosiyasyon hakimiyet kazanabilir. Dissosiyasyon, denge bozucu algıları keser (örneğin, “Saldırı başladığında, üzerimi saran garip bir sakinlik vardı ve zihnim net bir şekilde kaldı, oysa bedenim tamamen dışarıdaydı. Kanamam olduğunu ancak her şey bittiğinde fark ettim.”). Sürekli, yoğunlaşmış dissosiyatif süreçler bir sorun yaratır (örneğin, “Hayatımda hiçbir zaman farklı hissetmedim, oysa başkalarının yaşadığı tepkiler vardı ama ben onları yaşamıyordum ve normal olduğumu düşünmüyorum.”). Dissosiyasyon, tıpkı birleştirme gibi normaldir. Ancak, aşırı dissosiyasyon, gerçekliği tutarlı bir şekilde algılama becerimizi bozar ve çalar, tıpkı aşırı birleştirmenin obsesif düşünme stillerinin özelliği olduğu gibi (Chefetz, 2015a) ve izolasyona uğramış duygular, inkar ve telafi gibi obsesif bir salgına dönüşebilir (S. Freud, 1909).

Dissosiyatif Süreçlerin Bilinçdışı Etkinlik Üzerindeki Bazı Özel Yanlılıkları 

Dissosiyatif süreçler çok boyutludur: psikolojik, psikofizyolojik, nörobiyolojik ve somatik. Ne kadar yoğun, sürdürülebilir ve sürekli olursa, dissosiyatif süreçler algıyı altüst eder ve acı verici deneyimi kolayca renksiz, anlamsız bir hale dönüştürür. Örneğin, bir sadist kurbanına fiziksel veya cinsel şiddet uyguladıktan sonra yaklaşımını yumuşatması büyük bir psikolojik acı yaratır: “Gerçekten acı çektiğini görebiliyorum. Gerçekten kızgın olduğunu görebiliyorum. Anlıyorum. Beni dövmek istediğini biliyorum. Sorun değil. Bunu yapabilirsin. Her şey yoluna girecek. Hadi, yap. Bunu yaparsan kendini çok daha iyi hissedeceksin. Bunu yapmak istediğini biliyorum, değil mi?” Kurbanın, vurmak istediğine dair en ufak bir farkındalık, failin istediği etkiyi yaratır. Eğer hiçbir farkındalık yoksa, istek doğru şekilde varsayılır: “Bak, ne kadar korkaksın. Kendini korumak için bile cesaretin yok. Gerçek şu ki, sana yaptığımı sevdiğini biliyorum. Sadece düşündüğümden daha zavallısın. Bunu bile söyleyemiyorsun, sadece bataklık sıvısı gibisin ve başka hiçbir şey değilsin. Eğer bir insanın gölgesi olsaydın, çoktan bana vururdun, ama sen hiçsin. Yaşama hakkın bile yok. Kendini öldürsen dünyaya bir iyilik yapmış olursun. Ben bunu yapardım ama buna değmezsin.” Bir çocuk veya yetişkin zihni, bu saldırı altında parçalanır. Var olmanın utancı baskın gelir ve kendine nefret, korku, iğrenme, aşağılama ve öfke gibi karmaşık bir karışım yerleşir; bunların hiçbiri dışa vurulamaz, çünkü fail sonra aşağılama konuşmasını “Tek yapabildiğin şey acı çekmek, tıpkı hoşlandığın gibi.” diyerek devam eder. Sonra fail, hedef kişiye bir kez daha zarar verir.

Klinik uzmanlar genellikle anksiyeteden veya korkudan bahsederler, ancak nadiren dehşetten söz ederler. Dehşet düzeyinde bir yoğunluk veya derin bir utanç, dissosiyatif bir yanıtı tetikleyebilir. Anksiyete, düşünmenin devam etmesine izin verirken, korku veya dehşet bu olasılığı keser (Davis, Walker, Miles ve Grillon, 2010; LeDoux ve Pine, 2016). Bir zihin dehşeti kaydederken, bu hiç de az bir şey değildir. Yarım dehşet gibi bir şey yoktur. Dehşetin pençesinde olmak, etkinlik ve irade kaybı üzerine derin bir utanç, bir haksızlık çekmektir. Öfke, böyle bir saldırı altında hayat bulabilir ama sonra utançla küçümsenir ve ona bağlanır (Lewis, 1987). Öfkeyi ifade etme korkusu genellikle ortaya çıkar. Dissosiyatif sürecin devre kesici mekanizması, duygusal uyuşukluğu, bedenden dışa doğru bir deneyimi (depersonalizasyon), görülebilenin üzerinde bir örtü olduğunu hissetmeyi (derealizasyon), kısmi veya tam amneziyi, kimlik karmaşasını (adını unutmak) ve kimlik değişimini (örneğin, “O yerde tecavüze uğrayan zavallı çocuk kim? Ben buradayım tavanda, güvendeyim. Ben Richard’ım, aşağıdaki çocuk ben değilim.”) güvence altına alır. Disosiyatif süreçler ayrıca inkâr, etkileşimin izolasyonu ve reddetme gibi şeyleri de içerir. Evet, savunma mekanizmalarının standartları (Freud, 1936), altında bir dissosiyatif motoru taşır. İnkar durumunda, bir durumun gerçekleri, olayın sahte hikayesiyle bağlantısız tutulur, oysa reddetme bir davranışın gerçeğinden ayrılmasını sağlar.

Derin bir kişisel travma ve dissosiyasyon sonrasında, kendini ortaya koyma ve ilişki kurma korkuludur. Öfke ne mümkün ne de katlanılabilir bir hale gelir. Aşağılanma tahammül edilemez. Yüzleşme ve tartışmaya girmek ihtimal dışıdır. George ve Martha’yı “Kim Korkar Hain Kurttan?” (Who’s Afraid of Virginia Woolf) (Albee, 1990) oyununda, ya da ”Kılpayı” (A Delicate Balance)” (Albee, 1966) oyunundaki aile sahnesini, ya da belki de “Kızgın Damdaki Kedi” (Cat on a Hot Tin Roof) (Williams, 2014) oyununu örnek alabilirsiniz. Bu aile sahnelerinin toksikliği, yetişkinlerin cehennemi olarak iyi bilinmektedir. Ama ya 3 yaşındaysanız ve her şeyin ortasındaysanız? Yoğun bir şekilde aktive olmuş dissosiyatif bir süreç başlangıçta merhametli olabilir, ancak kalıcı hale geldiğinde şeytanın pazarlığına dönüşür.

Zihnin Çoklu Benlik Durumu Modelinin Ekonomikliği

Etkinleşmiş bir dissosiyatif süreç, bebeklik, çocukluk, geç çocukluk, ergenlik ve erken yetişkinlik yıllarının bütünleşmemiş kalıntılarına yol açar ve bu kalıntılar, anlam veya ilişki olmaksızın, doğallıkla izole kendilik durumları olarak yoğunlaşarak dağınık ve yönsüz bir düzen oluşturur (Main ve Morgan, 1996). Bir klinisyenin zihnindeki, hastanın zihniyle örtüşen bir zihin modeli, hasta için moral verici olup anlaşılma hissine katkıda bulunur. Bir kişi, Cambridge Depersonalizasyon Ölçeği’ni uyguladığım bir danışmanlık sonrası bana şöyle yazmıştı: “Yaptırdığınız test, bana verilen ilk testti ki gerçekten bana hitap etti, hissettiğimi en yakın şekilde dile getirdi; son zamanlarda kendimi daha parçalanmış ve dağılmış hissediyorum ve bu gerçekten hiç eğlenceli değil.” Bu “klinisyenin beni anlaması” hissi, altın değerinde. Zorluk, hem insanların nasıl olduğunu uyumlu şekilde yansıtan hem de bilimsel olarak sağlam bir şekilde temellendirilmiş modele sahip olmaktır. Şanslıyız ki klinik bilim, nihayet insanlığımızla uyum sağlamaya başlamıştır.

Anne-bebek etkileşiminin sofistike analizleri, anlaşılma hissinin temelinde muhtemelen sözsüz deneyime olan mikro uyumları göstermektedir (Beebe et al., 2016). Bebeklik dönemi zihinsel durumları, yetişkinliğe kadar örüntülü davranışlar olarak devam eder (Hesse, 1999; George, Kaplan ve Main, 1996; Lyons-Ruth, 2003; Main ve Goldwyn, 1985; Ogawa, Sroufe, Weinfield, Carlson ve Egelend, 1997; Van IJzendoorn, 1995). Bowlby’nin deaktivasyon, ayrılmış alt sistemler ve savunmacı dışlama (tüm dissosiyatif süreçler)  orijinal tanımlamaları kendilik ve dünya hakkındaki kalıcı içsel çalışma modellerinin bir parçasıdır (kendilik durumu oluşumu) ve ilişki kurma, tekrarlayan ve kalıcı davranışsal durumlarla ilgili bağlanma örüntüleri olarak açığa çıkar (Bowlby, 1980; Bretherton, 1992).

Bowlby, Anna Freud ve Dorothy Burlingham’ın Hampstead kliniğindeki gözlemlerini not etmiştir: “Çocuklar, sürekli olarak huysuz ve zaman zaman onlara acımasız davranan annelere bile tutunur. Küçük çocuğun annesine olan bağlanması, büyük ölçüde annenin kişisel özelliklerinden bağımsız gibi görünmektedir” (Burlingham ve Freud, 1942, s. 47, Bowlby, 1958, s. 353). Bowlby ayrıca, “Bağlanmanın, alınanla ne kadar bağımsız olduğu çok açık bir şekilde bu kayıtlarda görülmektedir” demiştir. Çocuğun annesiyle sosyal bir bağı vardır, bir şekilde annesiyle “bir arada olma” hali vardır. Bu olma halleri, farklı ilişki konstelasyonları için “farklı olma” biçimleri olan ve bunların “ben olmak” şeklinde pekiştiği yetişkin dissosiyatif hastalarımda gözlemlediğim şeylerdir. Zihnin dokusu ilişkiseldir. Zihnin çoklu kendilik durumu modeli bu bakış açılarını içermektedir.

Putnam’ın zihnin ayrık davranışsal durumlar modeli (Putnam, 1997), büyük ölçüde Peter Wolff’un (1987) gözlemsel çalışmalarına dayanmaktadır ve daha sonra bu modeli, “bebek gözlemcileri”nin bebekler ve uyku düzenleri üzerindeki çalışmalarından elde edilen “durum alanları” (state space) kavramını kullanarak geliştirmiştir (Putnam, 2016). Kendilik örgütlenmesi, birimsel kendilik yanılsaması yaratmak için birden fazla varlık durumunun bir araya gelmesini sağlayan doğal bir biçimde gerçekleşir (Stechler ve Kaplan, 1980). Bunlar, bir zihnin varlığını hissetmenin temellerini atan zihin durumlarıdır (Siegel, 1999).

Wolff’un bebeklerin şu ya da bu durumda işgal ettiği davranış adalarına ilişkin dikkatli tanımlamaları, uyum sağlayan annenin bebeğinin bir şeye ihtiyaç duymak üzere olduğunu bilmesi gibi adalar arasında köprüler kuran sağlıklı ebeveyn kavramıyla kolayca bağdaşabilir. Sağlıklı ebeveynler, çocuklarının ihtiyaçlarını bunu nasıl bildiklerini söyleyemeden önce bile hissedebilirler. Bowlby, başkalarının ihtiyaçlarına duyarlı olmayı öğrenmeyen ebeveynlerin (köprü kurma becerilerinden yoksun olan veya kendi denge durumlarını tehdit edebilecek köprüler kurmaya karşı çıkan ebeveynlerin) çocuğun zihni üzerinde güçlü bir biçimlendirici etkisi olduğunu fark etmiştir. Bu durum, psikodinamiklerin doğrudan bir darbe almasıyla ve kendilik ve öteki algısının süreksizlik yönünde kalıcı bir şekilde ayrık kendilik durumlarına yönelmesiyle sonuçlanır.

Putnam’ın, kalp atış hızı, solunum hızı ve fiziksel hareket gibi şeyleri üç boyutta haritalayarak türettiği durum alanı kavramı, davranışsal örüntülerin bilgisayar tarafından çizilmesine olanak tanıdı. Bu örüntüler, aktif uyanıklık durumundan açlık, doygunluk, uykululuk, inaktif uyanıklık gibi durumlara geçişleri içeren ve bir dereceye kadar tahmin edilebilir bir dizi durum değişikliği olarak tekrar ediyordu. Dikkate değer olan, bazı durum alanı geçişlerinin tek yönlü olmasıydı; örneğin, doygunluktan uykulu hale geçiş olurken, uykululuktan doygunluğa geçiş olmuyordu. Yetişkinlerde durum alanı geçişlerini takip etmek daha zordur, ancak yüksek derecede dissosiyatif bireylerde bu geçişler daha belirgindir, çünkü bir duruş değişikliği, kişinin bilgi birikiminde bir değişiklik, kısaltılmış bir yaşam öyküsü, daralmış bir duygu yelpazesi, zamanın bozulması (durumla ilişkili flashback niteliğinde yanlış yıl, yer ve durum atamaları) veya kötüye kullanım beklentisine bağlı olarak yükselmiş adrenalin gibi belirtiler olabilir. Bilgili klinisyenler, bir hastanın solunum hızı ve derinliği, fiziksel gerilim dereceleri, hızlı kalp atışının izleri (örneğin, boyun damarlarındaki pulsasyonlar), parmak ve ayakla ritim tutmak veya bacak hareketleri gibi affektif bozuklukların belirtilerini öğrenirler; bu bozukluklar, hasta tarafından bilinçli olmayabilir ve gelecekteki davranışı öngören bir durum alanı değişikliğiyle ilişkili olabilir. Bu geçişler, öngörülemez veya güvenilmez davranışlar olarak gözlemlenir ve değişken bir dünya görüşü oluşturur; deneyimin süreksizliği, böyle bir kişinin yaşamını ve klinik sunumunu anlamanın şifresi gibidir (Chefetz, 2015b). Sanki iki farklı kişi, farklı hassasiyetlere sahip, aynı anda konuşuyormuş gibi görünürken bir kişiymiş gibi davranıyordur. Bu durum kafa karıştırıcı olabilir.

Örneğin, büyük bir şirkette son derece sofistike bir üst düzey yönetici, erken çocukluğunda, tekrarlanan şiddetli tecavüzden kaçmak için bir dolaba saklanmıştı. Şirketinin ergonomik planlamasında yapılan bir değişiklik ve yeni bir genel merkez binasına taşınması, iş yerindeki alışılmış sakinliğini tamamen alt üst etti. Tanıdık ofisinden mahrum ve yeni açık ofis cam duvarlarıyla kendisini bilinçdışı olarak saklayıp duygusal olarak toparlayamayınca, işine gitmekten beklenmedik şekilde korkmaya başladı. Bu değişikliği bana bildirmeden önce, bir süre işe gitmemişti. Onun deneyiminin detaylarını anlatmasını istemem, (sadece 10 saniye kadar bir çaba harcayarak) bu 50 yaşındaki, iş kıyafetiyle ancak yüzünde korku olan kadının, ofisimdeki sandalyeye otururken dizlerini çenesinin altına almasına yol açtı. Görünüşte kendisini mobilyanın köşesine sıkıştırmaya çalışarak, sanki boğuk ama aynı zamanda aramızdaki havayı delip geçen bir ağlama sesi çıkarmaya başladı, bu ses kulağa dayanılmaz geliyordu. Flashback kalitesinde deneyimin eşlik ettiği daha organize bir kendilik durumu olarak ortaya çıkan geçmişin çocuksu durum alanıyla karşı karşıya kalmıştım. Ne yazık ki, bu durum, karmaşık travma sonrası stres bozukluğu ve dissosiyatif bozuklukların psikoterapisinde sıklıkla karşılaşılan bir durumdur. Bu bir regresyon değil; faaliyette olan dissosiyatif süreçtir.

Zihinsel durumların ve “bizim nasıl olduğumuzun” psikolojisine yönelik bir diğer teorik yaklaşım, zihinselleştirme teorisidir (Bateman ve Fonagy, 2006; Fonagy, Gergely, Jurist ve Target, 2003; Fonagy ve Target, 2007; Gergely, Nádasdy, Csibra, & Biro, 1995; Gergely ve Watson, 1996), bu yaklaşım, zihinsel durumların önemine odaklanırken, istemeden çoklu kendilik durumu modeline de destek olur. Bilişsel-duygusal-kişilerarası şemalar (Luyten, Blatt ve Fonagy, 2013), zihinselleşme teorisinin erken dönemine bir uzantıdır ve çoklu kendilik psikolojisinin bazı temel meselelerini vurgular (Chefetz ve Bromberg, 2004). Reflektif fonksiyon ve zihin teorisi kazanımı, psikolojik denkliğin, taklit etme ve teleolojik düşünme modlarını ustaca öğrenme yoluyla gelişen bir gelişimsel süreçten ortaya çıkar. Bu, önceki işlerdeki amaçsallık ve nedensellik (Dennett, 1971) düşünme modlarıyla ilgili çalışmalara dayanmaktadır. Yabancı kendilik kavramı (Fonagy ve diğ., 2003), çoklu kendilik durumu modeliyle aynı doğrultuda olmasına rağmen böyle belirtilmemiştir. Reflektif fonksiyon kapasitesinin kazanılması, başkalarının zihinsel durumlarını hayal etme becerisi, psikoterapide olumlu sonuçları öngörür (Cologon, Schweitzer, King ve Nolte, 2017). Kişinin kendi zihnindeki izole zihinsel durumları önce hayal etme, sonra da onlara uyumlanabilme becerisi, deneyimime göre DKB psikoterapisinde de olumlu sonuçları öngörür.

Bütünsel Bilincin Yaratılmasını Sağlayan Bazı Düzenleyici Görevler 

Kendilik durumlarının psikodinamiği genellikle iki bilinçdışı görevin etrafında organize olur: anlatı düzenlemesi ve duygu düzenlemesi. Dissosiyatif süreçler, günlük tutarlı düşünmeyi sürdürmek için basit bir budama işleminden öteye geçtiğinde, bir dünya görüşünün sahte bir şekilde asimilasyonunu veya uyumunu başarmak amacıyla hafızaları (amnezi) ortadan kaldırarak ya da olayların gerçeklerini (genellikle inkar ve reddetme) çarpıtarak anlatıyı bilince kabul edilebilir bir hale getirir (örneğin, “Normal bir çocukluk ve tipik bir aile hayatım vardı”) ve/veya birinin duygu bilme kapasitesini azaltır (örneğin, “Bu benim için hiçbir şey ifade etmiyor, ne olduğu ya da kimlerin dahil olduğu konusunda hiçbir şey hissetmiyorum, sadece var”). Bu, kompleks travma sonrası stres bozukluğu (Herman, 1992) veya borderline kişilik bozukluğu (Zanarini ve diğ., 2008) için tipiktir. Saptırma, yanlış yapma ve ciddi şekilde yanıltıcı ifadeler ya da eylemler, eğitimsiz terapisti sersemletir ve kafa karıştırır. Çocukluktaki aktif veya pasif ihmal, açık veya gelişimsel travma, tekrarlayan çocukluk tıbbi ya da cerrahi hastalıklar, zorbalık (Teicher, Samson, Sheu, Polcari ve McGreenery, 2010), ebeveyn alkolik öfkeleri, duygusal şiddet içeren evlilik çatışmaları, travmatik narsisizm (Shaw, 2013) ve dissosiyatif olarak tutulan ebeveyn travması (Yehuda ve diğ., 2014) bu dissosiyatif adaptasyon kümelerini çocuklukta oluşturur. Psikodinamikler, deneyimlerin, davranışların ve motivasyonların ardındaki anlamları bilinçten saklayan dissosiyatif süreçler tarafından derinden etkilenir. Duygu düzenlemesi sıklıkla depersonalize olmuş uyuşma, obsesyonel izolasyon, sekonder aleksitimi ve dayanılmaz olanın ifadesini talep ederken şiddetli başarısızlıklarla zayıflar.

Dissosiyatif Süreçlerin Psikodinamik Üzerindeki Derin Etkisi

35 yaşında DKB’li bir erkek, 10 yıl boyunca haftada iki kez psikoterapi almakta olan bir hastaydı. Eşiyle arasında giderek artan bir gerilim vardı ve eşine derin bir aşk duyarken, aynı zamanda ona dokunulmasını istemediği ve erkek bedenlerine karşı sık sık ama tamamen aralıklı bir şekilde hayranlık duyduğu bir farkındalık yaşamaktaydı. Psikoterapisi ilerledikçe, yaklaşık 4 yaşına yönelik bir kendilik durumu fark etti ve içsel geçişsel bir alanda (Chefetz, 2015a) yer aldı. Bu durumda, bir şişme botun üzerinde olmakla ilgili öznel deneyim yaşadığı bir alanda bulunuyordu. Dokunulmak, botta  olmanın duygusal izolasyonu ve düşlem halini kesiyor ve onu duygusal aşırı yüklenme riskiyle karşı karşıya bırakıyordu. Erkek bedenlerine duyduğu hayranlık, ergenlik yıllarında yaşadığı bir deneyimle başlamıştı ve bu durum, onun ve başkalarının onu homoseksüel olup olmadığı konusunda merak etmelerine neden olmuştu. Daha önce farkında olmadığı derin depersonalizasyonu ve bedeniyle hayatta olduğunu hissetmeme durumu, bir erkek olmanın ve bedeni olan bir erkek olmanın ne hissettirdiğini bilme isteğiyle sonuçlanmıştı. Bu dinamiklerin farkındalığı ve hastanın izole olmuş kendilik durumlarıyla yapılan derin bir tartışma (Kluft, 2006) sonucunda, eşinden fiziksel mesafeyi koruma ihtiyacı ortadan kalkmış ve cinsel ilişkileri yeniden canlanmıştı. Erkek bedenleriyle ilgili takıntılar, depersonalizasyonunun büyük ölçüde azalmasıyla birlikte çözülmüştü. Dissosiyatif süreçleri anlamadan bilgisiz bir klinisyen bu sorunları çözülmez bulabilir ya da hastanın erkeklerle olmaya kadınlarla olmaktan daha fazla ilgi duyduğunu varsayabilirdi. Dissosiyatif süreçler psikodinamiği bozar ve gelişimsel ya da açık travmatik deneyimlerin ardından insanlığımızı anlamamız için hayati öneme sahiptir.

Sonuç 

İnsan olmayı incelemede, genellikle aşırı uçların ortadakiler hakkında çok şey öğrettiği doğrudur. Dissosiyatif süreçler normaldir. Ancak, bu süreçler daha yüksek bir aktivasyon seviyesine zorlandığında ve yararlılıkları çoktan sona erdikten sonra devam ettiklerinde, öznel deneyimi ve psikodinamiği bozarlar. Çok çaba harcandığı halde iyileşmeyen vakalarla ilgilenen bir klinisyen, dissosiyatif deneyimi ve bu süreçlerin psikodinamikleri nasıl yönlendirdiğini iyi bir şekilde gözden geçirmelidir. Eğer bu yeni bilgi ve merak şu anda belirli bir kişiye yardımcı olmuyorsa, başka bir insanda gelişimle ödüllendirilmesi muhtemelen çok uzun sürmeyecektir.