Kategori: Introduction to Psychodynamic Psychotherapy Technique

Burada bir süre öncesine ait, oldukça dokunaklı ama ne yazık ki gerçek bir hikaye var; bugün biraz abartılı görünebilir ama muhtemelen yabancı da değil.

Gauthier (1984), aslında bir süpervizyon alan kişi tarafından yazılan nadir bir ilk makalede, süpervizyon alan bir psikiyatri asistanı olarak kendi deneyimini anlatmaktadır. Kendini, süpervizörün sözlerini hastaya ileten “haberci rolünde” görüyordu. Öğrenci terapistlerin bazen hissettikleri iktidarsızlığa değinen Gauthier, zor bir hastayı tedavi ettiği dönemden şu klinik örneği veriyor: Terapinin bir noktasında bu hasta ona bir hediye getirdi. Şöyle anlatıyor:

Hediyeyi sağlam bir şekilde süpervizöre getirdim. Gerçek terapötik ilişkinin benimle onun arasında olduğundan daha çok onunla hastam arasında olduğunu (ya da en azından hastanın iyiliği için öyle olması gerektiğini) sık sık hissettiğim için, hediye benden çok ona gönderilmiş değil miydi?

(Gauthier, 1984, s.515)

Son derece önemli ve değerli bir öğrenme fırsatı olarak görüldüğü için bu kitap boyunca süpervizyonun kullanımından sıklıkla bahsedilmiştir.

              Süpervizyonun doğru ve sık kullanılması halinde, yeni başlayan terapiste, hatta daha deneyimli terapiste bile çok büyük faydaları olabilir. Schwartz ve Abel (1955) “Psikanalitik psikoterapist eğitiminin kalbinin, kişisel analizin ötesinde, gözetim altında yürütülen klinik deneyim olduğunu” belirtmektedir (s. 257). Aralarında daha istekli olanların danışmak isteyebileceği, denetim ortamındaki dinamikler üzerine çok eski birkaç makale vardır; bunlar arasında Knight (1945), Kelly (1951) ve Hutt (1953) yer almaktadır. Daha yakın zamanda Gabbard (2010) şunu ifade etmiştir: “Uzun vadeli psikodinamik psikoterapi bir ikilide gerçekleşir, ancak hasta-terapist-süpervizör üçlüsünde öğrenilir” (s. 189).

              Süpervizyon, maharetlerinin iki tarafa da öğretilmediği, her iki taraf için de son derece kişisel bir öğrenme deneyimidir: Wagner’in (1957) ilk makalesinde farklı süpervizyon yöntemlerine ve yapısal yönlerine bir giriş yapılmasına rağmen, öğrenciler çoğunlukla süpervizyondan ne bekleyecekleri konusunda eğitilmiyor ve süpervizörler süpervizyon tekniği konusunda nadiren aktif eğitim alıyorlar. Ayrıca, denetleyici ikili (supervisory dyad), danışanın, hastanın ve danışmanın kaygılarını barındırdığı ve sürekli olarak karşılıklı değerlendirme tehdidini içerdiği, ayrıca zayıf yönlerin açığa çıkmasıyla ilgili karşılıklı korkuları barındırdığı için gerçek bir dinamik yuvasıdır. Jacobs’un (2001) belirttiği gibi, “[süpervizörler için] bunlar, yardımcı olma, beğenilme veya çekici ya da zeki bulunma isteklerini içerebilir. Öğrenci bir akıl hocası, bir ebeveyn veya bir zalim arıyor olabilir” (s. 813–814).

Süpervizyon genellikle, aynı anda duygusal açıdan yüklü iki ilişkinin parçası olmak (yardım edenden yardım alana doğru ileri geri geçiş yapmak) ve her etkileşimin her iki taraftaki bireyler tarafından irdelendiği gibi eşsiz ve zor bir duruma düşen süpervizyon alan kişi için en çok endişe uyandıran durumdur. Buna ek olarak her üç kişide de bilinçdışı güçler harekete geçirilmektedir. O halde nasıl olur da bu durumda bir şeyler öğrenecek kadar rahatlayabilirsiniz diye sorabilirsiniz.

Süpervizyonda neler olduğunu adım adım inceleyelim. Çoğu zaman süpervizörünüzle tanışmadan önce fısıltı gazetesi yoluyla onun hakkında bazı “bilgiler” duymuşsunuzdur. Bu bilgiler genellikle süpervizörün stajyerlerle nasıl etkileşim kurduğuna (örneğin, zor ya da kolay); psikoterapi yapmaya yönelik teorik yönelimleri ya da “çok şey öğrendim ya da sürekli kendilerinden bahsettiler” gibi yorumlar etrafında döner. Bazen süpervizör seçme lüksüne sahip olabilirsiniz; sıklıkla da size atanırlar. Süpervizyon durumu yalnızca hastanızla ilgili yardım alabileceğiniz bir yer olarak değil, aynı zamanda bir değerlendirme durumu olarak da kurulduğundan, danışmanınız üzerinde iyi bir izlenim bırakmak istediğinizi hissetmeniz ve dolayısıyla bir miktar savunmacı davranmanız oldukça doğaldır, en azından başlangıçta. Beckett’in (1969) gözlemlediği gibi, danışanların çoğunun “iyi öğrenciler” olması gerekir. Ancak bu ihtiyaç, “iyi öğrenci”nin de “iyi hasta” gibi hiçbir direncinin olmadığı, güven veya açıklık konusunda hiçbir çekincesinin olmadığı ve güven bunalımlarının olmadığı yönündeki yanlış izlenime dayandığında, bu durum tam raporlamanın önünde bir engel teşkil etmektedir. Elbette öğrenci terapistlerin açık ve güven dolu olması gerektiğini, süpervizörlerinden korkmaması veya onlardan mantıksız beklentilere sahip olmaması gerektiğini söylemek kolaydır ancak bunu gerçekleştirmek, özellikle ilişkinin başlangıcında bir düzeyde imkansızdır (tıpkı hastalarımız için olduğu gibi). Bütün bunlar elbette hastanızı süpervizyon altında sunma şeklinizi etkileyecektir. Bu talihsiz bir durumdur, ancak özellikle başlangıçta kesinlikle beklenen bir durumdur.

Süpervizör-danışan ilişkisinin tam olarak şöyle olduğunu anlamak faydalı olabilir: bir ilişki; bu nedenle inişleri ve çıkışları olacaktır. Gabbard’ın (2010) söylediği gibi, terapötik ittifaktan bahsettiğimiz gibi denetleyici ittifaktan da söz edebiliriz çünkü pek çok ortak noktaya sahiptirler. Terapide hasta acı verici materyali terapistin üzerine boşaltır ve terapistin bunu kontrol altına almasını bekler; süpervizyonda, süpervizyon alan kişi bu zor materyali süpervizöre yükler; sadece kontrol altına alma beklentisiyle değil, aynı zamanda onu yönetmek için yardım alma beklentisiyle de.

Yeni başlayan terapistler, süpervizörün kaygı veya başarısızlık yaşamanın ötesinde olduğu, her zaman söylenecek doğru şeyi bildiği ve kesinlikle objektif olduğu yönünde temel bir varsayıma sahip olabilir. Bu inanç, süpervizyon veren bizler için ne kadar sevimli olsa da danışanın gelişimini engelleyen bir durumu teşvik eder. Ve hepimiz şunu aklımızda tutmalıyız ki günün sonunda en iyisini bilen hastadır.

Daha ileri gitmeden önce, bu ikililerin çoğunun oldukça sorunsuz çalıştığını ve genellikle öğrenci terapistin beslendiğini, öğretildiğini ve kelimenin en derin anlamıyla anlaşıldığını hissedebileceği bir iklimin geliştiğini bilmek yardımcı olabilir. Bu ilişkiler genellikle stajyer meslektaş olduktan sonra da uzun süre devam eder ve her biri diğerinin profesyonel hayatında özel bir ilişki sürdürür.

Psikanalitik/psikodinamik süpervizörlerin çoğu, denetimi, terapinin gerçekleştirilme şekline benzer bir şekilde yapılandırır. Hastanızla haftada bir veya daha sık buluşuyor olsanız da süpervizörünüz toplantı için yaklaşık bir saat sürecek şekilde, genellikle haftada bir olmak üzere belirli bir görüşme zamanı belirleyecektir. Her iki taraf da bu süreyi taahhüt eder ve bu da size süpervizörünüzün programında korunan bir alan sağlar.

Seansların sözleşmesi esas olarak terapistin terapi saatinde olup bitenleri süpervizöre iletmesidir: hastanın anlatımı, seans ve kendi izlenimleri. Tartışma, süpervizörün sunduğu yönergeleri, zamanında olması durumunda olası bir yorumu, ancak esas olarak terapinin neden bu şekilde ilerlediğinin (ya da ilerlemediğinin) daha iyi anlaşılmasını içerecektir. Farklı süpervizörler verileri duymak için farklı yöntemler kullanır, ancak çoğu terapistin vakayı sunuşunu dinlemeyi ve ardından gözlemlerini yapmayı tercih eder.

Önsözde de belirttiğim gibi, öğrencilerden oturumları kaydetmelerini istediğim günlerde, onların kayıtlarını dinler ve notlar alırdım, mantığım bu şekilde sadece sözleri değil müziği de duymuş olmamdı. Oldukça benzersiz bir makalede Fink (2007), kendisini yalnızca bir öğrenci analistin danışmanlığını yaptığı hastayı analizde görmekle kalmayıp, aynı zamanda hastayı birkaç ay görene kadar tanıyamamak gibi alışılmadık bir durumda bulduğunu anlatır! Bu vakada hem Fink hem de süpervizyon alan kişi, daha önce hem hastayla hem de ayrıntılı süpervizyon altında mükemmel bir iş çıkardıklarını hissettiler; öyle ki, profesyonel bir toplantıda birlikte çalışmalarının bir sunumunu yaptılar. Birkaç yıl sonra daha fazla tedavi için geri geldiğinde hastayı neden tanımadığını soruyor. Şöyle diyor:

Bu hasta, süpervizör tarafından gerçek anlamda tanınmıyor: süpervizörün hastası, öğrenci tarafından süpervizyon oturumuna getirilen hastadır, ancak süpervizör tarafından metabolize edildiğinde, sonunda öğrenci ve süpervizörünün ortak yaratımı haline gelmeden önce değişir.

(Fink, 2007, s.1265)

Hastanın öğrenciye olan aktarımı (çoğunlukla olumsuz), hastanın süpervizöre olan aktarımı (çoğunlukla olumlu) ve ortaya çıkan karşı-aktarım farklı olduğu için öğrenci terapistin hastayla ilgili deneyimi süpervizörünkinden (süpervizör hastayı tedavi etmeye başladığında) çok farklıydı. Fink, bu kişinin öğrencisinin tedavi ettiği adamla aynı kişi olduğunu keşfettiğinde yaşadığı şaşkınlık nedeniyle, makalesinin sonunda seansları kaydetmenin süpervizyonu daha doğru hale getireceğini öne sürüyor; muhtemelen seanslar kaydedilmiş olsaydı bu hastayı hemen tanırdı. Ancak Önsöz’de de belirttiğim gibi kayıt yapmanın da dezavantajları var.

Yine de öğrencilerimin kayıt aldıkları günlerde, kayıtları dinlemenin fazladan bilgi sağladığını fark ettiğim zamanlar oldu. Bir vakada, genellikle çok içine kapanık ve sessiz bir stajyer, hastasını benimle oldukça hararetli bir şekilde tartışmaya başladı. Başlangıçta düşüncelerim onun süpervizyon konusunda ne kadar endişeli olduğu ve beni memnun etmek için ne kadar çabaladığı yönündeydi. Ancak kayıtlarını dikkatle dinlediğimde hastasının çok hızlı ve heyecanlı konuştuğunu fark ettim. Bu durum tespit edildikten sonra bu stajyer, temposu kendisininkinden çok farklı olan hastasına karşı ne kadar bunalmış hissettiğinin farkına vardı. Yoğun sözcük akışını hatırlayamayacağından ve uygun şekilde yanıt veremeyeceğinden endişe duyduğunu kabul etti. Sanki hastası kendisinden karşılayamayacağı bir talepte bulunuyor ve benimle bu şekilde konuşarak bu talebini bana devrediyor ve başa çıkmasına yardımcı oluyormuş gibi geliyordu. Bu durumda, kayıt muhtemelen bizim eninde sonunda fark edebileceğimiz ya da etmeyebileceğimiz bir olguyu çok daha hızlı bir şekilde gün ışığına çıkarmıştır.

Daha yakın yıllarda, kısmen kayıt almanın herkes için zahmetli doğası nedeniyle, süpervizörlerin kullandığı en yaygın yöntem olarak basitçe süpervizyon aldığım kişiyi dinlemeyi tercih ediyorum. Bu şekilde süpervizör, terapistin hissettiği tüm duygularla birlikte stajyerin seans hakkındaki düşüncelerini duyabilir; Zaman geçtikçe stajyerler genellikle çarpıttıkları veya “unuttukları” verileri fark etmeye başlayacaklardır. Süpervizyon alan kişinin süpervizöre bol miktarda not okuması açısından, kayıtta olduğu gibi aynı problemin geçerli olduğunu düşünüyorum; ikili, “bütünlük” adına terapistin duygulanımını kaçırma riskiyle karşı karşıyadır. Görünüşe göre stajyerler, şu anda benimsedikleri herhangi bir teoriden ziyade, çoğunlukla süpervizörün onlara nasıl davrandığına göre öğreniyorlar.

Sloane (1986), “Denetimde Empatik Bakış Noktası” başlıklı bir kitap bölümünde, süpervizörlerin süpervizyon sırasında, öğrencilerimizin psikoterapist olarak davranmasını umduğumuz şekilde davranması gerektiğini, yani temelde susmak ve dinlemek gerektiğini belirtmektedir. Sloane, süpervizyon aldığı kişilere bilgi aşılama konusunda hissettiği sorumluluğa rağmen teori oluşturma ve yorumlama eğilimini askıya almayı denedi ve duygusal ve fanteziyle tepki vererek kendisini sunulan materyalin akışına bırakmasına izin verdi. O halde süpervizörün ikilemi, nasıl dinleneceğine dair bir rol model sağlarken öğretmektir. Süpervizyon alan kişi olarak, süpervizyon saatinizde yeterli söz süresine sahip olduğunuzu düşünmüyorsanız, bu durumun süpervizörünüze iletilmesi gerekir.

Fleming (1953), ilk makalelerinden birinde, süpervizyon oturumları sırasında meydana gelebilecek üç tür öğrenmenin ana hatlarını çizdi: 1) Taklitsel öğrenme veya özdeşleşme yoluyla öğrenme – öğrencinin, süpervizörün yaklaşımıyla tamamen özdeşleştiği yer, 2) düzeltici öğrenme – daha doğru bir yoruma ulaşmak için süpervizörün hastanın dinamiklerini tartışarak öğrencinin hasta hakkındaki anlayışını netleştirmesine yardımcı olduğu ve 3) yaratıcı öğrenme – süpervizyon alan kişilere kendi kendilerine sorular sormanın (örneğin, “Hasta bunu bana bu zamanda neden anlatıyor?”) ve kendi cevaplarını bulmaya başlamanın öğretildiği yer. Öğrenci, bir psikoterapist olarak daha fazla güven kazanmaya başladıkça bu tür öğrenmelerin genellikle ilişkide sıralı olarak gerçekleştiğini öne sürüyor.

Literatürde süpervizyonla ilgili makalelerin çoğu süpervizörler tarafından süpervizörler için yazılmıştır; ancak süpervizyona girecek veya süpervizyonda olan stajyerlerin nelerin tartışıldığı konusunda bilgilendirilmesi önemlidir. 1955’te Searles, denetleyici ikilisindeki yansıma (reflection) süreci adını verdiği önemli bir süreci tanımlayan dönüm noktası niteliğinde bir makale yayınladı. Bu süreç daha sonra paralel süreç (parallel process) olarak anılmaya başlandı. (Eckstein ve Wallerstein, 1958). Bu konuda daha ileri araştırmalar Doehrman (1976) tarafından yapılmıştır.

Özünde, yansıma veya paralel süreç, terapistin terapide yaşananı süpervizyon sırasında bir şekilde eyleme dökebileceğine veya dramatize edebileceğine işaret eder. Bu şekilde terapist, hastasının başına gelenleri süpervizöre iletir ve süpervizyon saatinde paralel bir sürecin, yani terapi saatinde yaşananlara paralel bir sürecin oluşmasına neden olur. Bu eyleme dökme veya dramatize etme, örneğin süpervizyon alan kişinin seansları iptal etmesi ve hastasının randevuları iptal etmesi gibi kurnaz olabilir. Boş saate sahip olmaktan memnun olan süpervizör bu tür bir talebi kabul edebilir. Veya eyleme dökme daha az kurnaz olabilir, örneğin süpervizöre karşı agresif davranmak veya bu hastayı tedavi etmenin nasıl bir şey olduğunu göstermek amacıyla süpervizörden (genellikle bilinçsizce) bilgi saklamak gibi. Hasta-terapist ilişkisinin denetleyici ikili üzerinde doğrudan etkileri olduğu gibi, denetleyici ikilinin de hasta-terapist etkileşimi üzerinde etkileri vardır.

Olgun, deneyimli bir klinisyen, ilk denetim seansına benimle birlikte büyük bir evrak çantası ve daha da büyük bir çantayla geldi ve oturur oturmaz onları karıştırmaya başladı. Her birinin içindekileri yere dökmek gibi oldukça umutsuz bir eyleme rağmen, tartışmak istediği seansın notlarını tam olarak yanında getirmediğini fark etti. Bunu bana olan aktarımının bir göstergesi olarak keşfettikten sonra (çalışmasını eleştirmemi bekliyordu) hastasını anlatmaya başladı. Hastasının seanslarında ne kadar dağınık olduğundan, konudan konuya geçtiğinden ve aynı zamanda işi ya da yaşam düzenlemeleri açısından bir türlü uyum sağlayamadığı hayatından bahsettiğini duyunca şaşırdı. Kendi karşı aktarımı nedeniyle, bu hastanın onun için en sıkıntılı özelliği olduğu ve anlaşılması için yardıma ihtiyaç duyduğu özelliğinin bu olduğu ortaya çıktı.

O halde, terapide ortaya çıkan ve henüz tanımlanmamış veya anlaşılmamış olan söze dökülmemiş bir çatışmanın varlığı konusunda süpervizörü uyaran şey, süpervizyonu alan kişinin karakteristik olmayan davranışıdır.

Paralel süreçte Searles’den (1955) bir alıntıyla yinelemek gerekirse:

Terapist … bilinçsizce hastanın içinde olup bitenler hakkında bir şeyler – terapistin kendi kaygısının tanımlayıp süpervizöre bilinçli olarak tarif etmesini engellediği bir şey – ifade etmeye çalışmaktadır. Terapist sanki bilinçsizce bu şekilde süpervizöre terapötik sorunun ne olduğunu anlatmaya çalışıyormuş gibidir.

(Searles, 1955, s. 144)

Miller ve Twomey (1999), “Süreçsiz bir paralellik” başlıklı bir makalede, paralel süreç fikrine karşı çıkarak, gözetim sürecinin terapiye paralel olmadığını, çünkü farklı bireylerin dahil olduğunu söylerler. İlişkisel bir bakış açısından, paralel sürecin çok sınırlayıcı bir kavram olduğunu, çünkü süpervizyon ilişkisinin öznelerarası alanını ve daha geniş dinamiklerini hesaba katmadığını belirtirler. Ayrıca, bir süpervizör paralel süreçleri yorumladığında, bunun onları yetkili bir konuma (gözlemci olarak) yerleştirdiğini ve hükümleri etkileyen süpervizörün kişiliğinin bir kısmını hesaba katmadığını belirtirler.

Yine de çoğu süpervizör ve süpervize edilen kişi, tüm hikaye olmasa bile, olası bir paralel sürecin ortaya çıkmasının anlaşılmasını çok yararlı buluyor. Süpervizör ilişkisinin tedavi ilişkisine paralel olmayan yönlerinden biri, açık bir öğretmen-öğrenci bileşeninin olmasıdır. Belirli miktarda didaktik talimat verilmesi gerektiğinden, öğretmen/süpervizör, tavsiye verme, yorumlama yapma ve genel olarak bilgisini yayma konusunda terapistten daha fazla yetkiye sahiptir. Süpervizörlere not: Süpervizyonu sizin için oldukça tatmin edici olabileceğini biliyoruz çünkü öğrencilere, hastalarla yapamayacağınız şekilde konuşmanıza izin veriliyor, hatta teşvik ediliyorsunuz. Ne yazık ki, süpervizyonda empatik dinlemenin en iyi örneği olduğunu bildiğimiz şekilde davranmadığımız zamanlar oluyor.

Daha önce de belirtildiği gibi, süpervizyonla ilgili makalelerin çoğu süpervizörün bakış açısından yazılmıştır ve öğrenci terapistin deneyiminin çoğu şüphesiz gözden kaçırılmıştır. Bu bölümün başında alıntılanan makale bir istisnadır. Beckett (1969), yine süpervizörün bakış açısından yazarak, öğrenci için öğrenci-süpervizör kurulumundaki gerginliği vurgular. Terapistin doğal kaygıları ve belirsizliklerine hata yapma ve süpervizör tarafından eleştirilme korkusunu eklersek, psikoterapi sanatını öğrenmenin zorluğunun daha da artacağını söyler.

Öğrencilerin, süpervizörlerine karşı etkileyici bir görüntü sunma ve aynı zamanda yönetmekte zorlandıkları hastalarıyla ilgili sorunları bildirebilme ihtiyacının, oldukça fazla kişilerarası hokkabazlık gerektirdiğini hissettiklerini kesinlikle görebiliyoruz. Süpervizöre gelen öğrencinin üç bilinçli seçeneği vardır: materyali farkındalığının tüm kapsamıyla ifşa etmek; materyalin bazı kısımlarını ciddi şekilde sınırlamak, düzenlemek veya bağlamını değiştirmek veya materyali tartışmadan tamamen çıkarmak. Bu ikilemi, yalnızca hastalarının ne kadar iyi ilerlediğini ve terapiyi danışanlarının teorik ve terapötik duruşuyla nasıl tutarlı bir şekilde yürüttüklerini gösteren seanstan yalnızca “olumlu” materyal sunarak çözecek bazı öğrenciler vardır. Elbette, bu durumda stajyer çok az şey öğrenir. Diğer öğrenciler, kısmen süpervizörden yardım istemek ve kısmen de eleştirilme olasılığına karşı savunmak için yalnızca “olumsuz” veriler sunacaklardır; bu nedenle, süpervizör bir şans elde etmeden önce kendilerini eleştirirler. Yine, asgari düzeyde öğrenme elde edilir.

Süpervizör olarak ilk deneyiminizde ortaya çıkabilecek bir diğer zorluk, bazen hastanızla anlamadığınız veya onaylamadığınız bir şekilde etkileşime girdiğinizi fark etmenizdir, çünkü süpervizörünüz bunu tavsiye ediyor gibi görünüyor. Bu, üç taraf için de çok yardımcı olmayan bir durumdur. Elbette, öğrenci ve süpervizör, hastanın tedavisinin öğrenci terapistin sorumluluğu olduğu konusunda net bir fikre sahip değilse büyük sorunlar ortaya çıkabilir. “Süpervizörün işlevi, [stajyerin] gelişimini ilerletmektir, hastasını uzaktan kontrolle tedavi etmek değil” (Beckett, 1969, s. 173).

Bu bölümü açan anekdota rağmen, çoğu süpervizör süpervize edilen kişinin hastaya kelimesi kelimesine—hatta yakın—bir yorum veya tartıştıkları başka bir gözlemi geri götürmesini beklemez. Hiçbirimiz hastanın daha sonra ne getireceğini bilmediğimizden, süpervizyonda tartıştığınız konunun bir süre daha tekrar ortaya çıkma olasılığı yüksektir; bu nedenle, süpervizörünüz—bir kez daha—mükemmel bir yorumla ortaya çıkmış olsa bile, büyük ihtimalle bunu hemen deneyemeyeceksiniz ve daha sonra kullanmak üzere zihinsel dosyanıza kaldırılmalıdır. Süpervizör sonrası terapi seansınıza süpervizörünüzün yorumları dökülmeye hazır bir şekilde girerseniz, hastanız sizi belirgin bir şekilde duygusuz olarak deneyimleyecektir. Terapistler olarak işleyebileceğimiz en kötü dinleme “suçlarından” biri, bir gündemle seansa girmektir. Bu, dalgalı dikkatinizi ciddi şekilde sınırlar.

Başlangıç ​​seviyesindeki terapistler için süpervizyonla ilgili birkaç konu her zaman bir zorluk gibi görünmektedir: Hastanızla birlikteyken süpervizörünüzü ne kadar kafanızda tutmalısınız? Kendi tarzınızla uyuşmasa bile süpervizörünüzün önerdiği şekilde çalışmaya ne kadar çalışıyorsunuz? Süpervizörünüze danışmadan hastanıza kendiliğinden, doğru hissettiren şekilde ne sıklıkla yanıt veriyorsunuz? Ne sıklıkla yaptığınız bir şeyi hastanızla paylaşmamayı istiyorsunuz? Bu sonuncusu Gabbard (2010) tarafından olası bir sınır ihlalinin kaygan zemini olarak belirtilmiştir. Bu tür sorunları yönetmek zor olabilir; ancak süpervizörünüz size belirli davranışların ne zaman uygun ve ne zaman uygun olmadığına dair somut örnekler verebilir.

Süpervizyon toplantınızın zamanlaması da önemli bir faktördür. Deneyimime göre, hastanızla terapi seansınızdan hemen sonra süpervizyon planlamamak en iyisidir, çünkü bu, az önce olan biteni dikkatlice değerlendirmek yerine, iç dökmeyi ve zavallı süpervizörünüze boşaltmayı teşvik etme eğilimindedir. Daha da kötüsü, süpervizyonu terapi seansınızdan bir saat öncesine planlamaktır, çünkü o zaman, az önce yaptığınız tartışmayı sindirmek için zamanınız olmadığı için, içinizi dökerek zavallı hastanıza laf sokmaya meyilli olursunuz. Daha önce de belirtildiği gibi, süpervizörünüzün bir önceki seansta söyledikleriyle hala meşgulseniz, hastanızı dinlemeniz imkansız olacaktır.

Süpervizyonda aktarım konuları

Klinik psikoloji mezunu bir öğrenci olan Melanie, psikodinamik terapi yaklaşımını öğrenmek istediği için çalıştığım hastaneye geldi. Daha kısa süreli terapilerin öğretildiği başka yerlerde bulunmuş ve bunları tatmin edici bulmamıştı. Onun süpervizörü olmayı memnuniyetle kabul ettim ve o da benimkinin karşısındaki bir ofise yerleşebildi. Süpervizyon çok zor bir vaka üzerinde ilerledikçe, bana kişisel hayatı hakkında daha fazla şey anlatmaya başladı. Wallace ve Alonso (Greben ve Ruskin, 1994’te) şunları belirtmiştir:

Denetleyici ilişki geliştikçe, bir yandan mahremiyete, diğer yandan ifşaya yönelik ikili çekimler arasında dinamik bir gerilim ve etkileşim gelişir… Stajyerin ifşaya yönelik çekimi, yalnızca özdeşleşme nesnesi olarak hizmet edebilecek hayranlık duyulan bir öğretmenle bağlantı kurma isteğiyle değil, aynı zamanda öğrenmek için psikoterapötik çalışmayı açığa çıkarma gerekliliğiyle de beslenir. Süpervizyon, öğrencinin [hastayla] ne olduğunu (mümkün olduğunca eksiksiz bir şekilde) ifşa edeceği ve ayrıca etkileşimle ilgili duyguları tartışacağı varsayımına dayanır.

(Greben ve Ruskin, 1994, s. 211)

Doehrman (1976), terapistlerin süpervizörlerine karşı gösterdikleri yoğun aktarım tepkilerini inceledi ve bu aktarımların psikoterapiyi yürütme biçimleri üzerindeki etkilerini değerlendirmeye çalıştı. Süpervizör ilişkisindeki çatışmalar çözülmezse, hastalarla eyleme döküleceği sonucuna vardı.

              Melanie’nin durumunda, çatışmalar kontrolcü annesi etrafında dönüyordu (başka ne olabilirdi?), benim ondan çok farklı olduğumu ima ediyordu—elbette olumlu bir şekilde. Annesinin sık sık gittiği mağazaları önermeye başladı ve bu mağazalardan annesininkinden daha heyecan verici kıyafetler alacağımı söyledi. Ve eve yaptığı gezileri anlatırken, gizlice ailesiyle başa çıkma konusunda tavsiye istedi. Başka bir lisansüstü öğrenci bölümümüze katıldığında ve benden süpervizyon istediğinde işler daha da netleşti. Belki de tahmin edilebileceği gibi, bu iki öğrenci en başından beri pek iyi geçinemediler ve paylaşmaları gereken ofis alanı için sık sık kavga ettiler. Sonunda Melanie’ye kendi psikoterapisinden faydalanabileceğini söyledim ve o da hemen kabul etti. Yaklaşık bir ay sonra, oldukça utangaç bir şekilde ofisime geldi ve “Bunun uygun olup olmadığını bilmiyorum ama beni analizde veya psikoterapide görüp görmeyeceğinizi merak ediyordum.” dedi. Bu bazı açılardan cazip gelse de boyun eğmedim ve onu bir meslektaşıma yönlendirdim. İlk başta reddedildiğini hissetti ve bunu aşmamız biraz zaman aldı. Şimdi konferanslarda onunla görüşmekten ve hayatı hakkında bir şeyler dinlemekten keyif alıyorum.

              Aslında süpervizyon kisvesi altında psikoterapi yürütmek, literatürde öğretme-tedavi ikilemi olarak anılmıştır. Süpervizyon alanlar, kendi terapilerinde olsalar bile, genellikle süpervizörlerini terapist olarak kullanmaya meyillidirler ve süpervizörler de genellikle iş birliği yapmaya meyillidirler. Çünkü hasta ile çalışma açısından aktarım ve özellikle karşı-aktarım sorunları tartışıldığı için, stajyerler muhtemelen en azından bir miktar kendini ifşa etmeye dahil olacaklardır, örneğin: “Bu hasta sana neden bu kadar çok ulaşıyor? Bu hastada seni heyecanlandıran, rahatsız eden, korkutucu olan şey nedir?” Bu, doğal olarak süpervizyon alanın kendi sorunları üzerinde düşünmesini içerir ve karşı-aktarım odaklı süpervizyon olarak adlandırılır. Çoğu yazar, Sarnat (1992) ve Zaslavsky, Nunes ve Eizirik (2005) ile süpervizyon alanların profesyonel işleyişlerini aktif olarak etkileyen karşı-aktarım sorunlarının, gerçek vakanın tartışıldığı süpervizyonda ele alınması gerektiği konusunda hemfikirdir. Ancak, süpervizörlerin burada uygun bir çizgi çekebilmeleri ve denetlenen kişiden gelen materyalin hastanın tedavisine doğrudan yansıyan kısmını anlayabilmeleri önemlidir. Denetlenen kişiyi rahatsız eden diğer sorunlar, denetleyici ilişkinin dışındaki bir terapiste yönlendirilmelidir.

              Bir süpervizörde yakın zamanda gerçekleşen bir aktarım ifadesi beni gerçekten şaşırttı. Deneyimli bir stajyere süpervizörlük yaparken aniden kalp atış hızım hızlandı ve biraz başım döndü. Bunun önemsiz bir şey olduğunu düşündüm ve mesai saatinin sonuna kadar süpervizörlüğe devam ettim. Kocası doktor olan süpervizör bana iyi olup olmadığımı sorup duruyordu ve çok endişeli görünüyordu. Ona bitirdikten hemen sonra acil servise gidip kontrol ettireceğimi söyledim ve ona defalarca “İyi ki bir hastayla birlikteyken böyle bir şey olmadı!” dedim. Onu bir daha gördüğümde ilaç almıştım ve iyi olduğuma dair güvence vermiştim. Kocasıyla bu konuyu konuşmuştu ve kocası da bu tür şeylerin tehlikeli olabileceğini söylemişti. Tekrar, bu olduğunda bir hastayla birlikte olmadığım için rahatladığımı söyledim. Süpervizyon sözleşmemizin sonunda bu stajyerden çok az haber aldım ki bu alışılmadık bir durumdu ve başka destek kaynakları bulduğuna karar verdim. Yakın zamanda, ilişkimizi bitirdikten yaklaşık bir yıl sonra, arkadaşlarından biri için bana bir tavsiye mektubu yazdı. E-postasına “Nasılsın? Kalbin nasıl?” diye başladığını fark ettiğimde, bu olaydan ne kadar korktuğunu fark ettim. Ona her şeyin yolunda olduğuna dair tekrar güvence verdim ve şimdi yeni aydınlanmış olarak, ona hastalık ve ölümle ilgili geçmiş deneyimlerini sorabilmeyi diledim. Ancak, koşullar artık bu tür bir keşif için uygun değildi ve bu yüzden ona yardımcı olmak için hala etrafta olduğumu bilmesine güvenmek zorundaydım ve bana süpervizyonda aktarım hakkında başka bir ders verdiği için ona minnettar olmalıydım, yani bunun gerçekleştiği dersini!

              Süpervizyonda ve terapide gözlemleyebileceğimiz önemli paralel süreçlerden biri, stajyerin hastasıyla psikoterapisinin sonlanmasının aynı zamanda süpervizyon ilişkisinin sonlanmasının da işareti olabilmesidir. Burada da sıkıntılı terapist iki duygusal olarak yüklü durumun ortasındadır. Genellikle süpervizyon ilişkisinin sonlandırılması, hastanın tedaviyi bırakma konusundaki duyguları ve terapistin hastayla çalışmayı sonlandırma konusundaki duyguları kullanılarak dolaylı olarak ele alınır. Bu, süpervizyon çiftinin ilişkilerini sonlandırma konusundaki duygularının yer değiştirmesi olarak hizmet edebilir. Bu gerçekleşirse, süpervizyonun sonlandırılması hakkında ayrıntılı olarak konuşulmayabilir -ya da hiç konuşulmayabilir. Ancak, bu ilişkinin olası yoğunluğu ve birçok aktarım fırsatı tanımlandığı için, süpervizyon ilişkisinin sonlandırılması önemli olarak görülmelidir. Psikoterapinin sonlandırılmasında ortaya çıkan sorunlar -ayrılık ve kayıp sorunları ve büyüme sorunları- süpervizyonun sonlandırılmasının ayrılmaz bir parçasıdır.

              Elbette bazı öğrenciler için, süpervizyon ilişkisinin sona ermesi bir rahatlama olarak gelebilir, çünkü artık her kelimelerinin hesabını vermek zorunda olmayacaklarını ve değerlendirilmeyeceklerini hissederler. Özellikle ilişki yoğun ve olumsuzsa ve aktarım duyguları üzerinde çalışılamamışsa veya gerçekte kötü bir eşleşme olmuşsa, stajyer okuldan atıldığını ve artık kendi yoluna gitmekte özgür olduğunu hissedebilir. İlişki bağımlılıkla karakterize edilmişse, öğrenci terapist profesyonel dünyaya tek başına çıkmaktan rahatsız olabilir ve hatta korkabilir.

Çoğu zaman hem öğrenciler hem de danışmanları vedalaşmaktan üzüntü duyarlar. İlişkinin karşılıklı olarak ödüllendirici olduğunu ve her birinin diğerinden öğrendiği bir ilişki olduğunu düşünürler. Genellikle karşılıklı saygı bağı ve birbirleriyle rahat bir ilişki kurma biçimi geliştirmişlerdir. En iyi durumlarda bile, her biri diğerinin öz saygısını ve profesyonellik duygusunu geliştirmiştir. Süpervizyon ilişkisini sonlandırmadan önce bu duyguların en azından bazılarının tartışılması için zaman tanımak hem öğrenci hem de danışman için önemli ve faydalıdır.

Ve Gabbard’ın (2010) söylediği gibi, eğitim yıllarımızda süpervizyonun etkili kullanımı, profesyonel hayatımız boyunca devam eden danışmanlık için zemin hazırlar. Kendi terapinizde olsanız bile, hala kör noktalarınız olacak -hepimizin var- ve aktarım – karşı-aktarım karışımına dahil olmayan bir meslektaşınız veya süpervizörünüzle konuşmanın son derece değerli olduğunu göreceksiniz.

Süpervizyonda karşı-aktarım sorunları

Paralel süreç hakkında söylediğimiz gibi, süpervizör, öğrenci terapistin hasta ile ilişkiye çekildiği şekilde öğrenci terapist ile ilişkiye çekilebilir. Bu olgunun gerçekleşip gerçekleşmediğine karar vermeye yardımcı olan yöntemlerden biri, süpervizörün süpervizyon sırasında hissettiklerine ulaşabilme ve bunu değerlendirebilme becerisidir. Bu, öğrenci terapistine ve hasta ile etkileşimlerine kısmen bilinçsiz bir tepki verme anlamında karşı-aktarımdır ve son derece yararlı bir bilgi kaynağı olabilir:

Bir süpervizörün deneyimlediği duygular (hatta özel, “öznel” fantezi deneyimleri ve öğrenci terapist hakkındaki kişisel hisleri dahil) genellikle öğrenci terapist ile hasta arasındaki ilişkiyi karakterize eden süreçlerin değerli açıklamalarını sağlar. Ayrıca, bu süreçler genellikle terapötik ilişkide zorluğa neden olan süreçlerdir.

(Searles, 1955, s. 135)

Gorkin (1987), süpervizyonda karşı-aktarım üzerine, süpervizörlerin süpervizyon sürecine girerken ortaya çıkan duygusal fenomenleri bildiren mükemmel bir bölüm yazmıştır. Bu paralel süreçler her iki yönde de akabilir: hastadan “yukarıya” terapistten süpervizöre ve süpervizörden “aşağıya”, böylece hasta etkilenir.

Süpervizörlerin kendi zaafları ve yardım etme, öğretme, hayranlık duyulma, taklit edilme ve tüm cevapları bilme gibi narsisistik ihtiyaçları vardır. Bir koruyucu melek olarak görülmekten hoşlanabilirler (mücadele eden terapist ve hastaya çok ihtiyaç duyulan yardım ve rehberlik sağlamak). Ya da bir balayında refakatçi olarak görülmekten korkabilirler (özel terapi ilişkisine müdahale etmek):

Ayrıca, süpervizörler öğrencilerine karşı arzu veya kıskançlıktan muaf değildir. Yaşlanma veya algılanan başka bir güç kaybı nedeniyle, bir süpervizör [süpervizyonu] … kaybedilen bir gençliği, canlılığı veya gücü geri kazanmak için kullanabilir…

(Jacobs, 2001, s. 817)

Bu duygular, onların nasıl süpervizyon yaptıklarını etkileyecektir.

Tıpkı terapistinin süpervizyon aldığını bilen hastanın süpervizörle fantezi bir ilişkisi/aktarımının olabileceği gibi, bir süpervizör de hasta hakkında duyduklarında hastaya karşı bir karşı-aktarım tepkisi gösterebilir. Süpervizör hasta için üzülebilir, hastaya ilgi duyabilir, hastaya kızabilir, hastayla özdeşleşebilir veya terapistin kendisi olmasını isteyebilir. Tüm bu süpervizör karşı-aktarım tepkileri -özellikle Fink’in (2007) yukarıda atıfta bulunduğu gibi, süpervizörün hastayı stajyerden kurtarma ve kendisi tedavi etme fantezisine sahip olduğu sonuncusu- elbette süpervizörün terapisti nasıl dinlediğini/değerlendirdiğini etkileyecektir.

Süpervizörler kendilerinin de değerlendirildiğini ve yargılandığını bilirler. Süpervizöre nasıl davrandıkları süpervizörün akranları arasında konuşulacaktır, böylece ne kadar sevilmeye ihtiyaç duyduklarına bağlı olarak gözlemlerini buna göre sınırlayabilirler. Süpervizörler için ipucu: Spontane ve doğal, alçakgönüllü ve empatik, sabırla dinleyebilen ve mizah anlayışına sahipseniz, öğrencileriniz bunu fark edecektir. Ayrıca, süreç boyunca kendi görüşlerinizi, şüphelerinizi, endişelerinizi, yol gösterici ilkelerinizi (ve cehaletinizi – illa kendi başarılarınızı değil) onlarla paylaşırsanız bunu takdir edeceklerdir. İyi bir süpervizör, süpervizyonda öğrenmenin iki yönlü olduğunu bilir.

Sonsöz

Ve böylece bu kitabın sonuna geldik; umarım psikodinamik psikoterapist olarak kariyerinize ilginç bir başlangıç ​​sağlamış olur. Tüm meslekler arasında, bu meslek—hem bilimsel hem de gizemli—insan olarak uygulayıcılarından en fazlasını talep eder: zekanızı, duygularınızı ve kişisel yaşam felsefenizi başka hiçbir mesleğin yapamayacağı kadar zorlayacaktır.

Kaybettiğim şey… gerçekten ölçülemez, benim hakkımda hayatımdaki herkesten daha fazla şey bilen, beni anlamaya kendini tamamen adamış biriyle olan bir ilişki.

(Bir öğrenci analistten alıntı, Craige, 2002, s. 507)

Freud (1937), “Sonlandırılabilir ve Sonlandırılamaz Analiz” adlı kitabında, bir analizi gerçekten tamamlama olasılığı hakkındaki şüphelerini dile getirdi ve psikanalistlere her beş yılda bir analize dönmelerini tavsiye etti. İyileşme konusunda oldukça şüpheciydi. Bugün hala soruyoruz: Psikodinamik/psikanalitik türde bir tedavi gerçekten tamamlanabilir mi?

Bunu değerlendirmek neden bu kadar zor? Belki de bunun nedeni, tedavinin çoğunlukla belirsiz veya yapılandırılmamış hedeflerinin, sonun geldiğini bilmeyi zorlaştırmasıdır; belki de hastanın süreci idealize etmesi (psikanalizde bu sıklıkla olur), “iyileştirileceğini” veya “düzeltileceğini” hayal etmesi ve bu gerçekleşene kadar ayrılmaya isteksiz olmasındandır. Buradaki sorun, tedavi devam ettikçe kale direklerinin değişmeye devam ediyor gibi görünmesidir. Ve çoğu zaman hasta, bu fırsatı bir daha asla bulamayacaklarından korktuğu için terapinin güvenli limanından ayrılma konusunda isteksizdir. Bazen terapist, gözleri önünde büyüdüğünü gördüğü bir hastayı bırakma konusunda isteksiz olabilir. Tedavinin bitip bitmeyeceği ve ne zaman bitebileceği konusunda bu olasılıkları inceleyelim.

Pek çok psikanalist, hastanın artık semptomlarından muzdarip olmaması ve çekingenlik ve kaygılarının üstesinden gelmesi de dahil olmak üzere, tedaviyi sonlandırmanın kriterleri olarak görülebilecek şeyler hakkında yazmıştır (örneğin, Klein, 1950; Novick, 1982, 1997; Rangell, 1982). Berger (1987) tek başına sona hazırlığı göstermeye yetecek bir kriterin bulunmadığını belirtmiştir. Semptomlardaki iyileşmeye ek olarak şunları içerir: 1) Freud’un hastanın çalışma ve sevme kapasitesinin arttığı yönündeki düşünceleri ve ayrıca 2) semptomlarının ve çatışmalarının altında yatan şeyleri daha kapsamlı bir şekilde anladıkları, kaygı ve depresyona – ve zevke karşı – daha fazla toleransa sahip olmaları, gelişmiş bir özerklik duygusu ve yeni keşfedilen içgörüleri günlük işleyişi uyum sağlayacak şekilde değiştirmek için kullanma becerisine sahip olmaları. günlük işleyişi (s. 259–260). Semptomların düzelmesi dışında kimsenin “iyileşme”den bahsetmediğine dikkat edin.

Zamanından önce sonlandırma

Frayn (1995), öğrenci analistlerle birlikte analiz yapan hastalarda zamanından önce sonlandırma oranlarını araştırdı. Öğrenci terapistin deneyimi ne kadar azsa, hastalarının terapiyi zamanından önce bırakma olasılığının da o kadar yüksek olduğunu buldu. Çoğu zaman öğrenciler potansiyel hastalarındaki psikopatolojinin derecesini hafife almışlardı. Bu çalışma birkaç yıl önce yapılmış olmasına rağmen yeni başlayan terapistlerin, birisini tedavi etmeye başlamak için istekli oldukları için daha iyimser olabileceği ve potansiyel sorunlu özelliklerin daha az farkında olabileceği hâlâ mantıklıdır.

Bir hastanın zamanından önce ayrıldığının sinyali genellikle seanslarının iptal edilmesiyle gösterilir – bazen çok önceden, bazen de seans zamanına çok yakın bir zamanda, durdurma planları konusunda ne kadar çelişkili olduklarına ve ne kadar bilinçli olduklarına bağlı olarak. Süreci durdurduklarını söylemek için telefon ederek ayrılırlarsa veya randevulara gelmezlerse, bu, özellikle de tamamen öngörülemezse, yeni başlayan terapistin özsaygısı için oldukça yıkıcı olabilir. Yeni başlayan (ve hatta deneyimli) terapistler bunu kendilerinin yetkin olmadıklarının bir göstergesi olarak alabilirler ve başka biri hastayı tedavide kesinlikle tutabilirdi diye düşünürler.

Öğrenci terapistlerin, bir hastanın nadiren empatik bir başarısızlık nedeniyle ayrıldığını akılda tutması önemlidir. Eğer bir çalışma ittifakı kurulmuşsa, genellikle ilişkide, iyi niyetli hatalar olması koşuluyla, birkaç hata yapmanız için yer ve esneklik vardır. Hastanızın belirli bir olayla ilgili duygularını anlayamamak veya belirli bir hikayeyi onun bakış açısından dinlememek, hastanızın geçici olarak geri çekilmesine, kaçmasına ve hatta öfkelenmesine neden olabilir, ancak nadiren sonlandırmaya neden olur.

Ancak öfkelerini terapiyi bırakmaktan başka bir şekilde ifade edemeyen hastalar da vardır. Bu, hastanın dayanamayacağı kadar acı veren bir araya veya başka bir tatile gitmenize tepki olarak ortaya çıkabilir (örneğin, “Sen beni terk etmeden ben seni terk edeceğim.”). Bazen erken ayrılmak bir aktarım tepkisidir; bu konu, sonlandırma sırasındaki aktarım sorunları bölümünde daha ayrıntılı olarak tartışılmaktadır. Bazen bir hasta, son bölümde özetlenen nedenlerden (çok erken ayrılan hasta) veya “sağlığa kaçış” ilanıyla bitişi erken başlatabilir. Bu ikinci durum, hastanızın birdenbire daha iyi göründüğü, semptomlarının ve ilişki sorunlarının ortadan kalktığı ve sonlandırmaya hazır olduklarını duyurduğu zaman ortaya çıkar.

“İyileşmenin” aniden gerçekleşmesi nedeniyle hastanın terapiye daha derinlemesine girmekten kaçınmaya çalıştığı genellikle açıktır. Hastanın ayrılmak istemesine neden olan şeyin ne olduğunu mümkün olduğu kadar yakından tespit etmeye çalışmak terapistin görevidir. Soru sormak, önsezilerinizi hastanızla paylaşmak ve çözümlenemeyecek olumsuz duygularını ifade etmesine izin vermek genellikle değerli bilgiler sağlayacaktır. Eğer bu direnç, dikkatli bir araştırmayla ve hastaya aniden neden bu kadar iyi hissettiğine dair düşüncelerinizi bildirerek (yani bir yorum sunarak) ortadan kaldırılamıyorsa, o zaman hastanın şimdilik gitmesine izin vermek daha iyi olabilir; çoğu zaman bu hastalar, eğer anlaşıldıklarını ve kabul edildiklerini hissederlerse, daha sonraki bir zamanda daha fazla işin üstesinden gelebileceklerini hissettiklerinde geri döneceklerdir.

Erken sonlanmanın bir diğer nedeni de bazen başka planlar yaparken hayatın araya girmesidir; örneğin hastaya ciddi bir hastalık teşhisi konduğunda, başka bir şehre iş transferi yapıldığında ya da önemli bir maddi sıkıntıyla karşılaşıldığında. Terapistin rolü bu durumlarda zamanın ve fırsatın izin verdiği ölçüde destekleyici ve yardımcı olmaktır.

Öğrenci terapistler, staj veya ihtisas eğitiminin sona ermesi gibi erken sonlandırmayı zorlayan belirli zorluklarla karşılaşabilirler. Hastanızın reddedilmiş hissetme ihtimalini ortadan kaldırmak için bu tür sonlandırmaların nazikçe ele alınması gerekir. Hastanızı başından beri uyarmış olsanız bile (örneğin, “Mayıs ayına kadar buradayım”), hastanızın bunu hatırlamasını beklemeyin: önceden uyarılmış olmak mutlaka önceden hazırlıklı olmak anlamına gelmez. Hastanız muhtemelen tedavinin sonuyla ilgili pek çok duyguya sahip olacaktır -tabii ki tedavinin neresinde olduğuna bağlı olarak- ve bu nedenle onları en az bir ay önceden tekrar uyarmanız ve yaklaşan sonlanmayı bir konu olarak gündeme getirmeniz gerekir. Eğer hastanızla doğal olarak sona erene kadar devam edebilecek veya hastanızı bir sonraki yerinize veya ikametinize yanınızda götürebilecek kadar şanslı bir konumdaysanız, o zaman karşılıklı olarak anlaşmaya varılan bir sonlandırma hedefleme fırsatına sahip olursunuz. (Bir hastayı başka bir ortama götürdüğünüzde özellik sorunları ortaya çıkabilir, örneğin, “Neden gelmemi istiyorsunuz? Yanınıza aldığınız tek hasta ben miyim?” ve tartışılmalı ve göz ardı edilmemelidir.)

Zamanından önce sonlandırmada aktarım ve karşı-aktarım konuları

Zamanından önce sonlandırmanın aktarımsal nedenleri açısından (psikanalistler genellikle bir aktarım nedeninin olduğunu söyleyebilirler), eğer hastanız size kızgınsa, ebeveynlerine veya geçmişindeki diğer önemli kişilere karşı hayal kırıklığına uğradıklarını hissettikleri zamanki davranış şekliyle size karşı davranıyor olabilir; ya da hayatlarının önceki yıllarında şimdi yapmakta özgür oldukları gibi davranabilmiş olmayı dilemiş olabilirler. Bazı hastalar, örneğin terapiste karşı kendilerini korkutan ve onlar için kabul edilemez olan yoğun erotik veya bağımlı duygular hissederlerse, terapist onlara yaklaşırken dürtüsel bir şekilde ayrılmaya çalışabilirler. Bu, terapistin daha önce hiç tehdit edilmeyen psikolojik savunmaların ötesine geçmeyi başardığı, nihayet derinlemesine anlaşılmasının bir sonucu olarak gerçekleşebilir. Hasta, terapiste “çok fazla” anlattığından veya “çok savunmasız” olmasından pişmanlık duyabilir ve kendisini korumak için terapiyi bırakmak zorunda olduğunu hissedebilir.

Hastanız inatçı bir olumsuz aktarım yaşıyor olabilir. Eğer hasta aktarımın “-mış gibi” niteliğine tutunmakta zorluk çekiyorsa ve ona anlayışsız, hatta istismarcı bir ebeveyni veya kardeşini çok fazla hatırlatıyorsanız, kaçma dürtüsü yaşayabilir. Her aktarım tepkisinin en azından bir gerçeklik çekirdeğine sahip olduğunu bildiğimizden, belirli bir terapist-hasta eşleştirmesi işe yaramayabilir. Öte yandan, her iki tarafça da tanınıp kabul edildikten sonra, bu genellikle üzerinde çalışılabilir (örneğin, “Bende babanıza bu kadar benzeyen şey nedir? Haklısınız. Ben bazen böyleyim, ama benim motivasyonum oldukça farklı…vb.”). Terapist, aktarım yansıtmasıyla mücadele etmek yerine onu kabul ederek, hastanın bakış açısından, onun aslında hastanın geçmişindeki “kötü” kişiye ne kadar benzediğini görebilir. Bu sizi aynı fikirde olmaya daha fazla yönlendirir ve hastanız için çok zor olan geçmiş durumu keşfetmenizi çok daha kolay hale getirir.

Novick’in (1982) işaret ettiği gibi, erken sonlandırmanın, yani terapist tarafından bilinçli ya da bilinçsiz olarak başlatılan karşı aktarım nedenleri olabilir. Hiçbir zaman iyileşmeyecekmiş gibi görünen bir hastayla uğraşmak ya da ısrarla düşmanca davranan bir hastayla yüzleşmek, terapistin bu durumu bitirmeyi düşünmesine ve aslında günleri saymaya başlamasına neden olabilir. Çoğunlukla bu işte mazoşist bir şeyler varmış gibi gelir ve her sadist hasta bunu hissedebilir. Birkaç yıldır sınırsız sadist doğası sıklıkla bana yönelen bir hasta gördüm. “Burada her şeyi yapmama veya istediğim her şeyi söylememe izin verildiğini sanıyordum” derdi. Bu, terapistin bilinçdışı sadizmini uyandırabilir ve terapist, terapiyi zamanından önce sonlandırarak eyleme dökebilir.

Ayrıca bazı hastaların kullandığı savunmalar (önceki bölümde anlatıldığı gibi) terapistin sinirlerini bozabilir veya terapiyi o kadar etkileyebilir ki, terapist tedaviyi sonlandırma dürtüsüne kapılabilir. Terapistin kendi hayatındaki sorunlarla boğuştuğu ve bazı hastaları dinlemeyi imkansız hale getirecek kadar meşgul ettiği zamanlar vardır. Örneğin, boşanma sancıları çekiyorsanız ve hastanız tanıştığı yeni aşkı parlak, keyif verici ayrıntılarla anlatıyorsa, bu sizi ondan vazgeçmeye sevk edebilir. Hastanız size istismarcı ebeveynini veya kardeşini çok fazla hatırlatıyorsa ve siz de onu empatiyle dinleyemiyorsanız, bu durumu zamanından önce bitirmek istemenize neden olabilir. Ayrıca kendinizin ya da sevdiğiniz birinin ciddi hastalığını yönetmeye çalışıyorsanız ve hastanız iş yerinde konuşma yapamadığından bahsediyorsa, “Kendine gel, neyle uğraştığımı bir bilseydin…”

Gabbard (2010) şöyle belirtmektedir: “Bazı hastalar terapistlerde küçümseme, can sıkıntısı, nefret ve öfke uyandırabilir. Hasta sonlandırmaktan bahsettiğinde tam bir rahatlama hissi olabilir ve bazı terapistler hastadan kurtulmanın bir yolu olarak hastanın durma isteğini araştırmaktan kaçınabilir” (s. 181).

Tüm bu durumlarda, özellikle de bu hastayla sonlandırma ihtiyacınız bilinçsizce oluşuyorsa, kendi kişisel terapinizden veya analizinizden kaynaklandığını umduğunuz işaretleri gözlemlemelisiniz. Bu dürtüyü eyleme dökmemek için şüphesiz bir terapiste, süpervizöre veya güvenilen bir meslektaşınıza danışmayı gerektirecektir.

“Normal” sonlandırma

Öncelikle şunu belirtmek gerekiyor ki “normal” bir son yoktur. Bununla birlikte, iki kişi psikodinamik terapiyi durdurduğunda ve az çok ilişkilerini sonlandırdığında ortaya çıkan, az çok yaygın olarak ortaya çıkan klinik sorunlara bakalım. Terapinin sonlandırılması, hastanızın muhtemelen ilk kez, vedalaşmanın gelişimini artırıcı bir yolunu bulmasına yardımcı olma fırsatıdır (Novick, 1988).

Tedaviyi sonlandırma kararı her zaman net bir şekilde verilemez. Bununla birlikte, terapist olarak, sizin ve hastanızın önemli gördüğünüz yukarıda belirtilen bazı hedeflere, hastanızın yaşamının bu döneminde mümkün olduğu kadar ulaşıldığı hissine sahip olmalısınız. Hastanız genel olarak daha iyi çalışıyor mu ve psikolojik olarak kendi başına nasıl düşüneceği konusunda mümkün olduğunca çok şey öğrendi mi, başka bir deyişle süreci yeterince içselleştirdi mi? Bu ikinci kriter, çağdaş literatürde en önemli kriterlerden biri olarak görülmektedir, çünkü hastanızın, eğer hala mevcutsa, korkularını, kaygılarını ve iyileşme konusundaki dirençlerini anlamak için siz olmadan bir psikoterapötik sürece devam etmesine olanak tanır. Genellikle seanslar arasında hastanızın düşüncelerini dinlediğinizde veya daha önce sinir bozucu veya kaygı yaratan bir durumu nasıl analiz ettiklerini ve bu durumda nasıl farklı davrandıklarını anlattıklarında bu beceriyi kazanıp kazanmadıklarını anlayabilirsiniz.

Gabbard (2010), yeni başlayan terapistlerin yetersiz kaldıklarını hissetmelerine neden olabilecek, sonlandırma kavramı etrafında gelişen adeta bir mitoloji bulunduğunu belirtmiştir:

Bu mitolojik versiyonda, terapistler ve hastalar başlangıçta belirlenen hedeflere ulaşıldığı, terapiste yönelik aktarım duygularının çözüldüğü, intrapsişik değişikliklerin yaşam değişikliklerine dönüştürüldüğü sonucuna varırlar ve sürecin “sonlandırma aşaması” olarak belirli bir hafta veya ay sayısı üzerinde karşılıklı olarak anlaşırlar.

(Gabbard, 2010, s.179)

Ancak kendisi bu mükemmel tablonun nadiren ortaya çıktığını savunuyor.

En iyi şartlarda, çoğu psikodinamik terapist, genellikle hasta tarafından doğrudan ya da dolaylı olarak başlatılan bir sonlandırma aşamasını kavramsallaştırmayı yararlı bulmaktadır. Ancak bu aşamanın başlaması, sonun yakın olduğu, hatta ufukta olduğu anlamına gelmez; bu sadece hastanızın aklında olduğu anlamına gelir. Her ne kadar bazı terapistler bir sonlandırma aşamasının uzunluğunu belirlemek için örneğin yılda bir-iki ay gibi bir formül kullansa da çağdaş terapistlerin çoğu, zaman tahsisini hastalarından anlıyor.

Bazen hastanız sonlandırma konusunu dolaylı bir şekilde, örneğin bir rüya şeklinde gündeme getirebilir. Grenell (2002), genç bir kadın olan hastasının, analizinin sonuna doğru giden bir dizi rüya gördüğünü bildirmektedir; bunlardan biri şöyledir:

Piyano çalıyorum. Notaların ne olduğuna dair hiçbir fikrim olmadığı için sanki ilk kez çalıyormuş gibiydim. Şaşırtıcı bir şekilde, hangi tuşlara basarsam basayım her şey harika geliyordu… Gerçi bu tuhaftı, çünkü rüyamda iki piyano vardı: Çalarak büyüdüğüm piyanoya benzeyen eski bir piyano ve daha yeni bir piyano. Buna karşılık, eski piyanonun sesi berbat, yeni piyanonun sesi ise harikaydı.

(Grenell, 2002, s.791)

Bu rüya analist için şüpheli bir şekilde bir hediye gibi görünse de Grenell, hastasının sona ermeye hazır olduğunu gösterdiğini savunuyor.

Hastanızın bu konudaki dolaylılığının nedeni, konuyu bitirmeye hazır olduklarından emin olmadıkları ve konuyu gündeme getirmelerinin sizin “Ne? Sona henüz hazır değilsin!” veya bunun daha nazik bir kopyası gibi bir yorum yapmanıza sebep olabileceği olabilir. Bu elbette aşağılayıcı olacaktır. Bazı hastalar, evden ayrılma deneyimlerine dayanarak, onlarsız yalnız kalmanızdan ve “Eh, öyle diyorsan gitmeye hazırsın sanırım. Hala birlikte geçirdiğimiz zamandan çok şey aldığını sanıyordum.” diyeceğinizden endişe duyabilir. Hasta ya da terapist ebeveynlerden ayrılırken ciddi zorluklar yaşadıysa, sonlandırma aşaması son derece acı verici olabilir (“Normal” Sonlandırma’da aktarım ve karşı-aktarım konuları için sayfa 134’e bakın).

Bazen bir hasta, terapiste kendisini ne kadar iyi hissettiği ve eskiden zor olan alanlarla ne kadar ustalıkla başa çıktığı konusunda güvence vermek için birkaç seans geçirir. Gelecekte terapiye fazla zaman ayıramayacakları yeni bir işe başvurmayı düşündüklerini söyleyebilirler. (Elbette bu tür çıkarımlar tedaviye direnen hastalar tarafından da yapılabilir; ancak bu bölümün amaçları doğrultusunda hastanızın gerçekten daha iyi olduğunu ve ayrılmaya hazırlandığını gördüğünüzü varsayalım. )

Hastadan gelen sinyal daha doğrudan da gelebilir; örneğin terapinin genellikle ne kadar süreceğini veya sonlandırmanın nasıl gerçekleşeceğini sorabilirler. Bazı (cesur) hastalar hemen ortaya çıkıp kendilerini daha iyi hissettiklerini ve artık durma zamanının geldiğini düşündüklerini söyleyebilirler.

Çoğu zaman hastalar sonlandırma mekaniğini bilmez ve sizin “iyileştiklerini” açıklamanızı bekler. Hastalar açık sözlü olsa bile, “Terapiyi bitirme/kesme konusunda bazı düşünceleriniz olup olmadığını merak ediyorum.” diyerek sinyale ilk yanıt verdiğinizde (ki yapmanız gerektiği gibi) ciddi olarak bitirmeyi düşündüklerini inkar edebilir. Bunun nedeni, yukarıda da belirttiğimiz gibi, daha güçlü ve sağlıklı hissedildiğinde bile terapi ilişkisinden ayrılma düşüncesinin bazen oldukça kaygı verici olabilmesi olabilir. Bazı hastalar iyileşmekten, uzun süredir kendilerinde olan semptomların olmadığı bir yaşamdan ve başkalarının onlardan beklentilerinden endişe duyuyorlar.

Her ne kadar yeni başlayan terapistler konu ilk ortaya çıktığında endişeli hissedebilseler de her iki taraf da sonlandırmanın terapinin bir başka aşaması olduğunu ve mükemmel sonların olmadığını anladığında genellikle işler sakinleşir. Bitirmeye ilişkin fanteziler ve düşünceler, hastanızın hayatındaki diğer önemli konulara gösterdiğiniz aynı kabul ve özenle keşfedilebilir. Bununla birlikte, sonlandırma meselesi, hastanın uğraştığı diğer meselelerden ziyade terapisti daha kişisel bir şekilde ilgilendirebileceğinden, konunun gelgitlerini empatik bir şekilde dinlemek daha zor olabilir.

Durdurmaya doğru ilerledikçe, hastanızın geçmişi, kişiliği ve savunma tarzı hakkında artık bildiğiniz her şey açısından terapi ilişkisini sonlandırmanın tüm sonuçlarının, bitişin onlar için ne anlama geleceğinin filtresinden geçirilerek görülmesi gerekir. Hem yeni başlayan hem de deneyimli terapistler, bilinçli veya bilinçsiz olarak hastalarıyla, sonlandırma ilgili duygularını tartışmama konusunda gizlice anlaşabilirler. Çoğu insanın (terapistler ve hastalar da dahil) veda etmekte zorluk çektiğini akılda tutmakta fayda var. Hasta için bu son, diğer kayıplarla ilgili acı verici duyguları uyandıracaktır. Hastanızın tedaviyi durdurma konusundaki duygularıyla ilgilenmemek, onları psikoterapinin hayati bir kısmından mahrum bırakır. Hastanızın yaklaşan sona nasıl tepki verdiğini, bununla ilgili düşüncelerini ve fantezilerini ve sonlandırmadan hemen sonraki döneme ilişkin planlarını merak etmeye devam etmeniz önemlidir. Aslında, bir kez uygulamaya konulduktan sonra, sonlandırma olasılığı her fırsatta dile getirilmelidir (örneğin, “Acaba bitirmek hakkında konuşmaya başladığımız için seanslara geç/erken mi geliyorsunuz?” veya “Merak ediyorum, acaba terapinizi sonlandırmaktan bahsetmeye başladığımız için mi bu konudan kaçınıyorsunuz/bu yeni konuyu gündeme getiriyorsunuz?”).

Elbette hiçbir sonlandırma birbirine benzemez ve bu nedenle siz ve hastanız sonlandırma üzerine çalışırken ne olacağını tam olarak tanımlamak zordur. Genellikle hastanız sizinle yeni konusu olan psikoterapisini sonuçlandırmanın iç içe geçtiği mevcut sorunlardan bahsedecektir. Ayrıca bazı sürprizler de ortaya çıkabilir: Tedavi sırasında çözülmüş veya en azından çok fazla ilgi gösterilmiş gibi görünen ilk belirtiler, şikayetler ve sorun alanları büyük bir şiddetle yeniden ortaya çıkabilir. Bu, hastanızın gerçekten daha iyi olduğu fikrine meydan okuduğu anlamına gelebilir, bu bazen sonlandırma sırasında meydana gelen bir “gerileme”nin parçası olabilir veya bu, kimliklerinin bir parçası olan sorunlara bir nevi son veda anlamına gelebilir. Bazen semptomların yeniden ortaya çıkması, hastanızın bu sorunlar üzerinde halihazırda olduğundan daha derin bir düzeyde çalışmaya ve sonunda zorlukların son kalıntılarını çözmeye hazır olması nedeniyle meydana gelir. Bu noktada sorunla ilgili daha önce hiç tartışılmamış bilgileri öne çıkarabilirler.

Örneğin, yakın zamanda psikoterapide, diğer sorunların yanı sıra (yaşadığı bir engel nedeniyle ebeveynlerine patolojik bağımlılık da dahil olmak üzere) erkeklerden ve seksten korkan 35 yaşında bir kadını tedavi ettim. Anne ve babasından karşılıklı olarak tatmin edici bir şekilde ayrıldığı ve işte ve arkadaşlarıyla daha rahat hissettiği birkaç yıl sonra, tedaviyi sonlandırmaya karar verdi ve biz de seansları azaltmaya başladık; ikimiz de onun için taçlandırıcı dokunuşun, uygun bir erkekle tanışmak olacağını fark ettik. Bitiş aşamasında bu olmadı ama veda ederken ikimiz de iyimserdik.

Birkaç ay sonra benimle temasa geçti ve işyerindeki şirketin devralınması ve bundan dolayı kendisini ne kadar aşağılanmış hissettiği hakkında konuşmak istedi. Her hafta tekrar buluşmaya başladığımızda ve o bundan bahsettiğinde kendiliğinden şöyle dedi: “Ah, henüz kimseyle tanışmadım.” “Bunun hakkında bir düşünceniz var mı?” dedim. Şöyle yanıt verdi: “Sadece bu şey kafamda vardı, başka hiçbir şey değil.” Daha sonra neredeyse dissosiyatif bir şekilde (yani her türlü duygudan uzak) babasının onu yatak odasına çağırdığını ve ona bir erkek penisinin neye benzediğini ve ondan neler çıkabileceğini gösterdiğini ve halının ıslandığını anlatmaya başladı. Yüzümdeki ifadeden bunun benim için dudak uçuklatan bir şey olduğunu anlayabiliyordu ama neden olduğundan tam olarak emin değildi. Engelliliği nedeniyle başka koruyucu şeyler yaptıkları gibi, bunu da kendisini korumak için yaptığını ileri sürdü. “Yani size penisini gösterip önünüzde mastürbasyon yaptığını mı söylüyorsunuz?” dediğimde, “Sanırım öyle” dedi. Dissosiyatif durumdan çıkması, öfkelenmesi ve tiksinmesi biraz zaman aldı. Her ikimiz için de çok acı verici olan bu seansın devamını iki yıl daha haftalık psikoterapi izledi.

Bazen sonlandırırken tamamen yeni bir sorun ortaya çıkabilir. Çoğu kadın olan kendi hastalarım arasında, bir cinsel taciz olayının (hatta devam eden bir gidişatın) sonlandırmaya yakın ne kadar sıklıkla hatırlandığı beni her zaman şaşırtmaya devam ediyor. “Neden şimdi?” diye sormama yanıt olarak, materyali bilince doğru iten acil bir “bu benim son şansım” duygusu gibi görünüyor. Bir kez dışarı çıktığında, hastalar bu tür travmatik olayların nasıl bu kadar tamamen bastırıldığına hayret ediyor gibi görünüyor. Daha sonra yeni materyalle ilgilenmek ve onu terapötik çalışmanın geri kalanına entegre etmek için zaman harcanmalıdır.

Bununla birlikte, bitiş zamanına yakın olarak ortaya çıkan yeni veya görünüşte çok önemli bir konu da durmaya karşı bir direnç olabilir; tıpkı hastaların seansın en sonunda terapistin fazla mesai yapacağını umarak son derece duygusal konuları gündeme getirmesi gibi. Bu davranış daha önce meydana geldiyse ve durumun böyle olduğundan şüpheleniyorsanız, o zaman ikinize de bunun köklerini anlamanız ve bunun üzerinde çalışmanız için başka bir fırsat sunulur.

Bu sonlandırma döneminde, hastanın ileriye baktığı ve planlar yaptığı daha olumlu, iyi seansların olduğunu sıklıkla görüyorum. Ayrıca terapi etkisini gösterdikçe hastayı giderek daha çok sevdiğimi fark ettim; özellikle çok zor hastalar söz konusu olduğunda, onlardan gerçekten hoşlanmaya başladığım sırada, sonlandırmayı düşünmenin zamanının geldiği hissine kapılabilirim.

Daha uzun süreli sonlandırmalarda meydana gelen aynı olgu, daha kısa süreli sonlandırma aşamalarında sıklıkla yoğunlaştırılmış bir şekilde meydana gelecektir; örneğin semptomatolojinin yoğunlaşması veya yeni materyalin açılması. Bitirme süresi kısa olduğunda bu faktörlerin ele alınması daha zordur ve bu nedenle bunların daha da büyük bir hassasiyetle ele alınması gerekir.

Bir noktada hasta ve terapist, hastanın önderliğinde, kesin veya tahmini bir sonlandırma tarihine karar vermelidir. Ancak hastanızın, bitişin ek duyguları, bazen de yeni materyalleri tetikleyebileceğinin farkında olmayabileceğini unutmayın. Bu nedenle, eğer bunu yapma lüksünüz varsa, mümkün olduğunca cömert olmak akıllıca olacaktır.

Elbette, tarih kabaca belirlendikten sonra yeni sorunlar ortaya çıkarsa, terapinin uzatılması ihtimali de göz önünde bulundurulmalıdır. Her ne kadar “yeni” materyal, sonlandırma fikrine verilen panik tepkisi olarak anlaşılsa da bu, hastanızın kendini bitirmeye hazır hissetmediğinin ve oldukça meşru bir şekilde daha fazla zamana ihtiyaç duyabileceğinin bir göstergesidir. Bu nedenle, bunun kısa bir sapma olduğunu umarak, sonlandırma yolundan dönecek kadar esnek olmanız gerekir. Bununla birlikte, hastanızın hiçbir zaman sona ermeye hazır hissetmeyeceği ve biraz “cesaretlendirilmeye” ihtiyacı olduğu izlenimine kapılabilirsiniz. Burada bana bir New Yorker karikatürü hatırlatıldı; burada bir psikanalist, divanın öne eğilmesine ve hastanın kaymasına neden olan fırlatma düğmesine basarken resmedilmişti. Burada, açıkça, sonlandırmaya karşı direncin nedenleri tam olarak araştırılmıyor – karşı aktarımdan bahsetmiyorum bile.

Sonun gerçekte nasıl gerçekleşeceği kesinlikle tartışmaya açık olabilir. Eğitim analizi yaptığım eski günlerde, alıştırma, haftada dört ya da beş defadan sıfıra inmekti. Bunun hastanın sonlandırma sürecindeki çalışmasını en üst düzeye çıkaracağı ve veda etme konusundaki duygularını anlayacağı düşünülüyordu. Sondan sonra hastanın duygularının mantığının ne olduğunu hatırlamıyorum ama gerçekten önemli bazı psikanalitik akıl yürütmeler olmalı. Tek hatırladığım kendimi ürkütücü bir şekilde yoksun hissettiğim.

Her halükarda, bugün hepimiz daha aydınlanmış durumdayız ve aslında hastaya, psikanalizde bile, haftada bir ya da haftada birkaç kezden ikinci ya da üçüncü haftada bir ya da haftada bir olmak üzere, kademeli olarak bir azaltmayı tercih edip etmeyeceğine karar vermesi için bir süreliğine, sona ermeyle ilgili duygular ele alındığı ve kaçınılmadığı sürece alan tanıyoruz. Hastanızın seansın bitimine verdiği yoğun tepkilerin büyük bir kısmı araştırıldıktan sonra seans sıklığını azaltmak en iyisidir.

Burada, 1. Bölüm’de bahsi geçen 42 yaşındaki Betty’nin, aile arabasında bekleme deneyiminden dolayı ben geç kaldığımda son derece sinirlenen, babası ailenin evden çıkıp çıkmayacağına ve ne zaman çıkacağına karar verip içeride fırtınalar estirirken korkuya kapılan Betty ile sonlandırmanın bir açıklaması yer alıyor. Bahsedildiği gibi Betty tedaviye başladığında babası Alzheimer hastalığından muzdaripti.

Sistem analisti olan bir kadın, iki yıllık tedavisinin başında kendini insanların dünyasına bağlı hissetmediğini, bilgisayarlar ve doğa dünyasında daha çok evinde hissettiğini belirtmişti. İnsanlara karşı her zaman yanlış şeyler söylediğini ve başkalarını başından savmak için çok yüksek sesle konuştuğunu veya güldüğünü hissetti. Lisede hiçbir zaman gruplara dahil edilmeyen, hatta üniversitede bile kendini sevimsiz hisseden bir insandı. Pek çok önemli psikoterapiyi özetlemek gerekirse, Betty benimle ilişki kurabildiği için kendisinin açık sözlü, dürüst ve son derece enerjik yönlerini beslemeye ve değer vermeye başladı. Kendisini farklı fikirlere sahip ve bu nedenle işine çok şey katabilecek biri olarak görüyordu. Başka bir deyişle kendisinin “farklı” yönlerini kucaklamaya başlıyordu. Betty sosyal açıdan daha rahat ve daha az gergin hale geldi ve erkeklerle olan ilişkilerini eleştirel ve talepkar ama sevgi dolu ve heyecan verici babasıyla olan ilişkisiyle bağlantılı olarak analiz etmeye başladı. Babası gibi olan erkekleri nasıl seçtiğini gördü – ama çoğunlukla kendisini yetersiz hissetmesine neden olan daha olumsuz yollarla, çünkü bunlar babasının onunla olan ilişkisinde oldukça travmatik olduğu için öne çıkan nitelikleriydi.

Bu bireyin “insanların kaçındığı sevimsiz bir kız”dan, yeni ve zorlu durumları coşku ve mizahla idare eden, kendine güvenen bir kadına dönüşmesini büyük bir mutlulukla izledim. Betty’nin babasının sağlığının giderek kötüleşmesi tedavi boyunca bir mevzu olmuştu. Daha önce pek ağlamasına izin vermediğinden, onun bu insanlık dışı ölüme doğru gidişini izlerken hissettiği gerçek acıyı ve üzüntüyü özgürce ifade edebilmeye başladı. Kendisiyle olan bağını, diğer aile üyelerinden farklı olarak, onun en sevdiği kişi olduğunu kabul etti. Ayrıca ona olan derin sevgisinin yanı sıra ona olan yoğun öfkesini de kabul edebildi. Buna ek olarak, terapide empatik dinleme konusunda öğrendiklerini kullanarak artık annesine yardım edebildi, onun için yargılamayan bir dinleyici ve ana destek kaynağı haline geldi.

Betty’nin tedavinin sona ereceğine dair ilk sözü babası hâlâ hayattayken, işini daha fazla sorumluluk gerektiren bir iş olarak değiştirip tatile çıktıktan sonra geldi. Kendisini çok daha iyi hissettiğini, özellikle de artık başkaları tarafından sevilmemeyi değil, sevilmeyi beklediğini söyledi. Ve böylece sonlandırmayla ilgili konuşmalarımıza başladık. Bir süre sonra Betty’nin iki haftada bir buluşmanın uygun olacağı yönündeki talebini kabul ettim; ikimiz de babasının yaklaşan ölümü konusunda endişeliydik.

Bundan yaklaşık iki ay sonra Betty, ilk kez kendisini iyi hissetmesini sağlayan ve onu tamamen kabul ettiğini hissettiği bir adamla tanıştı; bu kriterler, terapi deneyiminden benimsediği ve artık kendisi için son derece önemli olan kriterlerdi. Birlikte geçirdiğimiz süre boyunca, bu yeni ilişkide eski kalıplara geri döneceğine dair korkusundan bahsetti – her ne kadar bu oluyor gibi göründüğünde genellikle bunu fark edip kendi kendine ifade edebiliyor olsa da. Başka bir erkeği gerçekten sevebilmek için babasından vazgeçebilmesi gerektiğinden bahsetmiştik ve babası ölmeden önce yeni biriyle tanışabilmesini, terapide gerekli çalışmayı yapmış olduğunun bir işareti olarak gördü. Aynı zamanda, Betty’nin babasının durumu kötüleştikçe onun aynı derecede güçlü bir etkiye sahip olmadığını, dolayısıyla Betty’nin büyümesine izin vermesine işaret olabileceğini kabul ettik; buna karşı koymak için orada değildi. Hastalığının onun büyümesi üzerindeki etkisini göz ardı edemeyeceğimiz için, eğer hasta olmasaydı onun için nasıl olabileceğini tartışarak biraz zaman harcadık. Bu noktada Betty’nin görebildiği tek şey geri dönmeyi hayal edemediği ve bulunduğu yerde olmaktan mutlu olduğuydu. Hatta babasının bunu onaylayacağını bile düşündü; sadece o her zamanki gibi kalsaydı bu noktaya ulaşmak çok daha zor olurdu.

Betty’nin babasının ölümü onun için çok acı verici oldu ama beklediği gibi onu parçalamadı. Kısa bir süre sonra tedaviyi bırakmaya hazır olduğunu açıkladı ve ben de aynı fikirdeydim. Daha sonra bitiş tarihini belirledik. Her ne kadar ikimiz de vedalaşırken kesinlikle üzgün olsak da Betty’nin hayatında kaçınılmaz olarak ortaya çıkacak sorunları çoğunlukla farklı ve daha iyi bir şekilde çözebileceğini hissettim.

Yukarıdakiler, uzun süreli psikoterapinin sonlandırılmasının nasıl gerçekleştirilebileceğine dair bir rehber olarak sunulmaktadır. Gerçek bitiş zamanına ne kadar yavaş yaklaştığımıza; Betty’nin frekanstaki değişiklikleri nasıl başlattığına; Betty’nin geri adım atma korkularının nasıl tanındığı ve tartışıldığına ve babasının hastalığının, onu bırakma becerisinde büyük bir rol oynadığını nasıl görebildiğimize, dolayısıyla haksız yere terapiyi takdir etmediğimize dikkat edin.

Ancak çoğu zaman sonlar istediğimiz kadar sorunsuz gitmez çünkü hem hasta hem de terapist için zor bir dönemi temsil ederler. Hastanız tedaviden ayrılmaya hazır olsa bile sonlandırmalar fırtınalı zamanlar olabilir; ya da hasta ve terapist arasındaki çözülmemiş çatışmalar nedeniyle başka bir şekilde engellenebilirler. Bazen, sona ermeyle ilgili duygular tamamen çözülemediği için, hasta ya da terapist tatminsiz hissedebilir ya da (benim sonlandırmamda daha önce belirttiğim gibi) yoksun bırakılabilir. Bir sonraki bölümde bu konu daha ayrıntılı olarak tartışılacaktır.

Son seans ikiniz için de zor olabilir. Terapist gerekirse kılavuzluk yapmaya hazır olmalıdır. Genellikle ikimize de bunun son seansımız olduğunu hatırlatarak başlıyorum.

Bazı hastalar bir hediye getiriyor, bunun hakkında konuşmaya zaman olmayacağından, uygunsuz ya da çok kişisel olmadığı sürece nezaketle kabul ediyorum. Genellikle tartışma hastanın acil planları üzerinde yoğunlaşır. Onların iyi olacağına, ikinizin de iyi olacağına dair güvenceye ihtiyaçları olabilir. “… olursa ne olur?” (what-ifs) soruları genellikle tartışarak ve/veya ihtiyaç duymaları halinde sizinle yeniden iletişime geçebileceklerinin güvencesini vererek (tabii bu gerçekten mümkün olduğu sürece) çözülebilir. Vedalar sıcaktır. Hasta “Sizi özleyeceğim” derse, ben de her zaman “Ben de sizi özleyeceğim” derim. Bunu söylerken ağlamadığınız sürece hastanızın bunu duyması büyük bir nimet olacaktır. Eğer hasta el sıkışmak istiyorsa bu oldukça uygundur; hastanızın uzun bir erotik aktarım büyüsüne dayanıp dayanmadığına bağlı olarak sarılmak farklı bir konu olabilir. Ne olduğu açık olduğu sürece hızlıca kucaklaşıp vedalaşmakta yanlış bir şey yoktur; kendiniz değerlendirin.

Bazı hastalar tedavi bittikten yaklaşık altı ay sonra randevu verilmesinden hoşlanırlar. Ayrıldıktan sonra olup biten “her şeyi” size anlatabileceklerini hayal edebilirler. Bu tür bir toplantı düzenlemenin, buna ihtiyaç duyan hastalar için bazı avantajları vardır: (eski) hastanız, artık yanınızda olmasa bile hâlâ hayatta olduğunuzu ve ofisinizde olduğunu görebilir; size dair sakinleştirici imgelerini tazeler ve sizinle tekrar iletişime geçebileceklerini, kapının kapanmadığını test ederler. Terapist için bu genellikle hastanın soğuk, zalim dünyaya girmesine izin vermenin yarattığı suçluluk duygusunu yatıştırma fırsatı olarak hizmet eder. Ancak işinizi iyi yaptıysanız, bu altı aylık kontrol büyük bir hayal kırıklığı olacaktır: Hastanız mutlu bir şekilde kendi hayatına dönecek ve randevuyu neredeyse unutmuş olabilir.

Bu, bazı hastaların birkaç yıl sonra terapiye, hatta daha fazla analize gelmediği anlamına gelmiyor. Elbette, sonlandırmadan on yıl kadar sonra geri dönen hastalarım var; genellikle farklı sorunlarla, ancak bu zorlukların onları nasıl etkilediğini muhtemelen anlayacağımı düşünüyorum. Hatta bazı psikanaliz yazarları tedavinin sonlanmasından, tedavinin kesintiye uğraması olarak söz etmişler ve aslında hiçbir zaman sonlanmadığını ifade etmişlerdir. Elbette hastalarımız için bu şekilde düşünme sürecinin hiç bitmemesini umuyoruz.

“Normal” sonlandırmada aktarım konuları

Sonlandırmadaki karşı aktarım sorunlarından aktarımı ayırmak, terapinin diğer bölümlerine göre çok daha zordur, çünkü bitiş çok açık bir şekilde her iki insanı da kapsar. Ancak bu bölümde öncelikle aktarımın altını çizmeye çalışacağız. Unutmayın: Bu, her iki taraf için de eşi benzeri olmayan bir ilişkidir. Yakın olmadan samimidir; her iki taraf için de (bir taraf için sessizce) derin gerçekleri açığa vurur; arkadaşlarımızla, ebeveynlerimizle ve hatta partnerlerimizle kurduğumuz etkileşimden farklı bir şekilde sürükleyicidir. Bu nedenle, kaygı yüklü başlangıçta (hasta ne bekleyeceğini bilmediğinde) ve genellikle yoğun sonda (hasta yine ne bekleyeceğini bilmediğinde) aktarım fantezisi ve yansıtma fırsatı özellikle büyüktür.

Sonlandırma aşaması genellikle, bazıları eski aktarımlara yeniden değinilen aktarım yansıtmalarının kristalleşmesi için verimli bir zamandır ve aynı zamanda yeni aktarımların ortaya çıkması için bir fırsattır. Daha önce de belirtildiği gibi, diğer ayrılık zamanlarında (örneğin tatillerde) fark etmiş olabileceğiniz kayıp ve terk edilmişlik duyguları, terapiyi bitirirken ön plana çıkabilir. Bitirme fikri hastanız tarafından ortaya atılmış olsa da hâlâ sizin tarafınızdan terk edilmiş hissediyor olabilir. Bu nedenle hastanızın erken kayıplara ve ayrılığa tepkisini bilmek birincil öneme sahiptir.

4. Bölüm’de adı geçen ve son seanslarımızdan birinde kendini Beatles’ın She’s Leaving Home şarkısını mırıldanırken bulan hasta, benim de şarkıdaki şarkıcıların/ebeveynlerin hissettikleri gibi hissettiğimi düşündüğünü fark etti: ona çok şey verdiğimi ve şimdi beni terk ettiğini. Benim için ve o olmadan nasıl hayatta kalacağımla ilgili bu endişe, onun, evlendikten sonra hastalığı kötüleşen ve evden ayrıldıktan iki yıl sonra ölen hasta ve muhtaç bir annesi olması deneyiminden kaynaklanıyordu. Bu hasta için sonlandırma aşamasının uzunluğu özellikle önemliydi ve hâlâ orada olup olmadığımdan emin olmak için beni kontrol etmeye devam etmesine olanak sağlıyordu. Bu, bittikten sonra altı aylık bir takip randevusu almaya karar verdiğimiz bir durumdu.

Daha önce anlattığım, ilişkilerde bağlanma sorunları yaşayan hastam Jeff terapiyi sonlandırma fikrini ortaya attığında kendini açıkça daha iyi hissediyordu. Başarılarını ya da başarısızlıklarını bana bildirmek zorunda kalmadan, özellikle ayrıntılı olarak tartıştığımız cinsellik alanında yeni keşfettiği özgüvenini denemek istiyordu. İlk kez benimle oldukça çapkın olmaya başladı. Bunu (nazikçe) belirttim ve benimle bu şekilde ilgilenmesinin tedavinin sona ermesiyle ne ilgisi olduğunu düşünmesini istedim. Bir süre düşündü ve sonra geçici olarak “bir kadınla onu terk etmeden önce çok flört ettiği”(!) daha önceki bir davranışa geri döndüğü teorisini ileri sürdü. Bu, cinselliği hakkında daha fazla tartışmaya yol açtı ve bir ilişkiyi bitirmeden önce birine arzu edildiğini hissettirmenin her iki taraf için de ayrılığı kolaylaştırmadığını fark etmesine yol açtı. Eğer bu tür davranışlar terapinin farklı bir döneminde ortaya çıksaydı, şüphesiz bunun farklı bir yorumunu düşünürdük.

Her ne kadar sonlandırma sırasında bir semptomun kötüleşebileceği belirtilse de bazen bunun ortaya çıkması bir aktarım tepkisinden kaynaklanmaktadır. Bir semptomun kötüleşmesi, terapiste karşı düşmanlığın göstergesi olabilir; özellikle de hasta, ebeveynlerinin yaptığı gibi, yuvadan çok erken atıldığını hayal ediyorsa ya da bu, tedavide henüz tam olarak analiz edilmemiş, sıkı bir bağımlılığın kanıtı olabilir. Belirli bir semptomun anlamı ve hastanın hayatındaki diğer önemli kişilerle olan ilişkisi ve onlar için işlevi yeniden araştırılmalıdır, böylece hastanın iyileşmemesi veya yardım çığlığı daha derinlemesine anlaşılabilir.

Elbette hastalar, sonlandırma sırasında aktarımları çeşitli şekillerde gerçekleştirebilirler; geç gelme, seansları kaçırma, sizinle tanışmak için insanları ve bazen de evcil hayvanları getirme dahil: Bu süre zarfında biri ölümcül hasta olan iki kedi, bir köpek ve bir bebek ile tanıştım. Başka zamanlarda da bebeklerle ve garip köpeklerle tanıştım, ancak sonlandırma sırasında geldiklerinde, sadece dikkati sonlandırmadan uzaklaştırmakla kalmıyor, aynı zamanda hastanızın hayatının artık asla göremeyeceğinizin farkına vardığı bir kısmını da getirmesine izin veriyorlar. Ayrıca hastalar bu aşamada seansların sonunda ayrılma konusunda daha isteksiz olabilirler, acilen söylenecek çok şey olduğunu hissedebilirler.

Bazen hastanız, sonlandırmadan hemen önce veya hemen sonra, genellikle yakın bir arkadaşı olan başka bir hastayı size yönlendirecektir. Eğer hemen önceyse davranışı yorumlama fırsatı vardır. Bu yapılana kadar yönlendirme kabul edilmemelidir, hatta muhtemelen hiç kabul edilmemelidir. İster önce ister sonra olsun, bunun en yaygın nedeni, terapiye son veren hastanızın yerine geçecek birini sağlamaktır; ancak bu herhangi biri değil, iyi seçilmiş bir hastadır. Erkek meslektaşlarımdan biri bana, kendisine aşık olduğunu düşünen bir kadın hastamın, onun yerine daha çekici başka bir kadın koymasından endişe ettiğini ve bu yüzden en yakın erkek arkadaşını ona yönlendirdiğini söyledi. Bir arkadaşın yönlendirilmesi aynı zamanda hastanıza sizi gözetleme, hakkınızda dolaylı olarak bilgi alma ve tabii ki hala orada olduğunuzdan emin olma imkanı kazandırma avantajına da sahiptir. Bunu daha önce evden ayrıldıktan sonra küçük kardeşleriyle yapmış olabilirler. Ayrıca, bu yeni hastanın kendilerine bir yer işareti, sürekli bir hatırlatma görevi göreceğini ve böylece sizinle tedavilerine vekaleten devam edebileceklerini umabilirler. Hastanız, kendisinden küçük başka bir kardeş isteyen ancak bir tane daha doğuramayan ebeveynler deneyimine sahip olabilir; Böylece hastanız buna sahip olmanıza ve hastalarınızın azalması durumunda yerini doldurmanıza yardımcı oluyor. Bu aynı zamanda sizi bir araya getiren kişi olarak siz ve yeni hastanız üzerinde güç kullanmaya çalışmanın bir yolu da olabilir.

Sizinle özdeşleşerek terapiye tutunmaya çalışan, sonlandırmada ya da sona yakın bir zamanda mesleğinizle ilgilendiklerine karar verecek hastalar vardır.  Gerçekten psikoloji dersleri almaya başlayabilirler ya da başka şekillerde terapist olma yönünde kariyer seçimi ya da terapistliğe geçmeyi planlama sürecini başlatabilirler. Bu davranış, siz olma ya da sizin gibi olma isteğinin yanı sıra, tedavi sırasında yüzeye çıkmamış derin kıskançlık duygularının ya da kardeş rekabetinin de göstergesi olabilir. Bu durumda, hastanızı bu işi yapmaktan caydırmadan altta yatan motivasyonu yorumlamak özellikle zor olabilir. İncelemeye başladığınızda, bu alanda yeterince parlak veya “toparlanmış” olmadıklarını ve muhtemelen onları bir meslektaş olarak istemediğinizi düşündüğünüze inanabilirler. Hastanızın tedaviden o kadar çok şey öğrendiği ve psikolojik olarak düşünmekten o kadar keyif aldığı zamanlar da olabilir ki, bu veya buna benzer bir uzmanlık alanı için uygun olup olmadıklarını öğrenmekle meşru bir şekilde ilgilenebilirler. Her iki durumda da, örneğin psikoloji okumakla ilgili duygular, istekler ve fanteziler araştırılmalıdır. Genellikle hastalar bu konuyu sizinle ayrıntılı olarak tartışmak için zaman bulduklarında, kendileri için en iyi karara varacaklardır.

Sonlandırma, genel olarak sınırların daha geçirgen hale gelebildiği bir zamandır (Gabbard, 2010). Hastalar, terapistin kişisel hayatı hakkında soru sorma hakkına sahip olduklarını hissedebilirler ve bazı terapistler yanıt vermeleri gerektiğini hissedebilirler – ya da en başından beri hastaya bunu anlatmak için can atıyorlar ve şimdi bunu yapmak için kendilerine izin veriyorlar. Verdiğiniz kişisel bilgilerin (varsa) miktarını sınırlamak en iyisidir. Hastanızın gelecekte bir zamanda sizinle tedaviye geri dönmesi gerekebilir. (Ayrıca, kendiniz hakkındaki gerçekleri kullanarak güzel bir idealleştirmeyi neden bozasınız ki?)

Bazen sonlandırma aşamasında ortaya çıkan ve öğrenciler için yönetilmesi özellikle zor olabilecek bir diğer aktarım tepkisi, hastanın ilişkinin sonlandıktan sonra farklı bir biçimde sürdürülmesi yönündeki önerisidir. Örneğin aralarında daha kurnaz olanlar şöyle diyebilir: “Size okuduğum bir kitabın bir kopyasını getirmek istiyorum, beğeneceğinize eminim. Bir ara onu bıraksam nasıl olur?” Veya daha az incelikli bir şekilde, “İkimiz de aynı üniversitede öğrenci olduğumuza göre neden arada bir kahve içmek için buluşamıyoruz?” Ve daha da az incelikli bir şekilde, “Artık birlikte terapide çalışmadığımıza göre buluşmaya çıkmamızda neyin yanlış olduğunu anlamıyorum.” Bu tür tekliflerin tümüne verilecek yanıt “hayır” olmalıdır. Kaç terapistin başının bu kadar masum bir şekilde belaya bulaştığını öğrendiğinizde şaşırabilirsiniz.

Bu size herhangi bir zorluk çıkarıyorsa, süpervizyon altında “arkadaşlık” veya devam eden bir ilişki konusunu tartışmanız önemlidir. Bazı yeni terapistler, hastalarını reddetmemek için onların isteklerini kabul etmek zorunda hissederler. Bazıları hastanın daha sonra onları görmek istemesinden gurur duyabilir. Stajyerler ayrıca bunun yapılacak tek “demokratik” şey olduğunu düşünebilirler; sonunda hastanın hayatında bu kadar güçlü bir kişi olarak görülmeyi bırakabildikleri ve onlarla eşit düzeyde ilişki kurabildikleri için rahatlarlar.

Eğer iletişimin devam etmesinin motivasyonu, terapi ilişkisini arkadaşlık kisvesi altında uzatmak gibi görünüyorsa, örneğin: “Ben konuşmaya devam edeceğim, sen de dinlemeye ve beni desteklemeye devam et”, o zaman bu açıkça, umarım daha samimi arkadaşları olan terapist için kötü bir muameledir. Eğer bu onun en sevdiğiniz hastanız olduğunu ve başından beri öyle olduğunu kanıtlamak içinse, o zaman bu, kardeş rekabetiyle ilgili çözülmemiş sorunlarla ilgili olabilir. Bazen, sona eren hastanın terapi sonrası özel bir ilişki kurma ihtiyacı, “Annem/babam artık tamamen bana kaldı” ve/veya tabii ki çözülmemiş erotik bir ilişki gibi, eyleme dökülen çözülmemiş ödipal aktarımları içerebilir.

Bu durumu ele alırken, köklerini araştırdıktan sonra, terapi ilişkisini bir arkadaşlığa, hatta romantizme dönüştürmenin hastanız için kaçınılmaz olarak çok hayal kırıklığı yaratacağını, çünkü artık merkezi odak noktası olmayacaklarını ve sizin sorunlarınız ve sınırlarınızı da dinlemek zorunda kalacaklarını yineleyebilirsiniz. Bu, şu tür sorularla aktarım fantezilerini daha fazla keşfetmek için iyi bir fırsat olabilir: “Üniversitede nasıl biri olduğumu düşünüyorsunuz? Ne tür arkadaşlıklarım/ilişkilerim/evliliğim olduğunu düşünüyorsunuz?” Hastanızın geçmişindeki insanlardan kaynaklanan yer değiştirmeler ve hastanızın kendisi için ne istediğine dair yansıtmalar bu şekilde gün ışığına çıkarılabilir.

Eğer uygunsa, hastalarınız için potansiyel bir terapist olarak kalmak istediğiniz için onlarla arkadaş olmadığınızı yineleyebilirsiniz. Dışarıda pek çok arkadaş ve hatta sevgili bulabilirler, ancak onları sizin şu anda anladığınız gibi anlayan bir terapist bulmak zor olabilir ve bu nedenle, ihtiyaç duymaları halinde sizinle gelecekte temas kurabilmeleri için kapıyı açık bırakmak tercih edilir. Aktarım reaksiyonları terapinin sonuna kadar ve hatta çok sonra ortaya çıkar. Örneğin bir yıl sonra hastanızla sokakta karşılaşırsanız, siz onun için hâlâ özel bir insan olursunuz, hatta onlar da sizin için. Dolayısıyla bu tepkilerin en sonuna kadar işaretlenmesi ve yorumlanması gerekir. Kendinizin bir aktarım nesnesi olarak kullanılmasına izin verdiğiniz ve bu tepkileri kabul edici bir biçimde birlikte keşfedip anlamak için hastanızla el ele çalışabildiğiniz sürece, hastanızın kişiliğini anlamanız için etkileyici materyal sağlamaya devam edecekler.

“Normal” sonlandırmada karşı-aktarım konuları

Novick (1997), Freud’un (1937) ufuk açıcı makalesinden sonra neredeyse 75 yıl boyunca psikanalistlerin bir son aşama fikrini kavrayamadıklarını belirtir ve bunun, sonlandırma kelimesinin ölüm anlamını çağrıştırmasından kaynaklanıp kaynaklanmadığını merak eder. Son 20-30 yılda bu konu üzerine geniş bir literatür birikse de Novick hâlâ terapistlerin tedavinin sonuna verdikleri tepkide engel olan bir şeyler olduğunu savunuyor. Belki de bu, sonlandırmayla birlikte kendimizin, hastamızın ve terapötik yöntemin gerçekçi kapasitesiyle yüzleşmemiz gerektiği içindir. Terapistler inkarın kullanımında, özellikle de sonun yakın olduğunu inkar etmede uzman görünüyorlar.

Sonunda kendimizi ve bu önemli ve yoğun zamana verdiğimiz tepkileri incelemeye başladığımızda, yazarlar (örneğin, Viorst, 1982) terapistin hastanın kaybına verdiği duygusal tepki hakkında yazmışlardır. Birkaç yıl önce gerçekleştirilen görüşmelerden, analistlerin sonlandırma konusunda hastalarla aynı çeşitlilikte ve yoğunlukta tepkiler vermekle kalmayıp, acıyı en aza indirmek veya kaybı inkar etmek için hastalarıyla aynı savunmaları kullandıkları da ortaya çıktı. Ve hastalarımız gibi bizim de tedavi sonrası iletişim fantezilerimiz olabilir.

Bu neden böyle? Elbette biz de tedaviye hastalarımızla aynı yoğunlukta ama farklı bir bakış açısıyla katılıyoruz. Genç yetişkinlerin ebeveynleri gibi biz de hastalarımızı bırakabilmeli ve bizden öğrendiklerini kullanacaklarını umarak onların biz olmadan daha da büyümelerini sağlamalıyız. Terapistler olarak bugüne kadar hayatımızda ebeveynlerimizden, öğretmenlerimizden ve danışmanlarımızdan, kişisel terapimizden ve kendi deneyimlerimizden öğrendiklerimizin bilgeliğini aktarıyoruz. Hastalarımıza öğretemediğimiz, onların öğrenemedikleri ve biz olmasak daha iyi öğrenecekleri şeyler olduğunu kabul etmek zor olabilir.

Novick (1982), hastanın analistinin kendisini özleyeceğinden daha çok özleyeceği düşüncesini ifade ettiği bir analizin sonunu anlatır. Novick hastasından alıntı yaparak şunları söylüyor:

Hastam, özellikle onunla birlikteyken olduğum halimden, ona nasıl yardım ettiğimden ve yaptığım yorumlardan beni tanımasına rağmen çoğunlukla bir gölge kuklası, kafasında titreyen bir mumun ekrana yansıttığı donuk bir yansıma olduğumu söyledi.

(Novick, 1982, s.354)

Tabii ki, hastanın genellikle divanda yattığı analizde, neredeyse her açıdan psikoterapiye kıyasla daha az görünür oluruz. Yine de mesele aynı.

Devam ediyor:

Ama ben onu herkesten daha net gördüm, daha yakından tanıyorum. Onun büyümesini ve değişimini izledim ve büyümesine ve değişimine katıldım. Muhtemelen onu, onun beni özleyeceğinden daha çok özleyeceğim.

(Novick, 1982, s.354)

Kendisinin de söylediği gibi biz hastalarımızı insan, gerçek nesneler olarak tanıyoruz; onlar bizi sadece terapist olarak tanıyorlar.

Daha önce anlatılan, sonlandırma sonrası altı aylık kontrol, kesinlikle hasta için olduğu kadar terapist için de önemlidir ve hatta bazı terapistler veda etme konusundaki isteksizlikleri nedeniyle bunu başlatırlar. Bu tür olasılıkları aklınızda tutmak iyi bir fikirdir; böylece, tedaviyi bitirmeye yaklaştığınız sırada (belki de özellikle bitirmeye yaklaştığınızda) hastanıza karşı kendi ihtiyaçlarınızı eyleme dökmekten kaçınırsınız.

34 yaşında mülayim bir flüt sanatçısı olan Laura, aşırı performans sorunları nedeniyle beni görmeye geldi. Enstrümanı konusunda büyük bir yeteneği vardı ve şiddetli endişe duymadan performans gösterememesine rağmen çeşitli ödüller almıştı. Tam bir orkestra onun için en rahatıydı, ikinci veya üçüncü flüt çalıyordu ve o zaman bile yedek arkadaşının, kendisinin çalmasına yönelik potansiyel eleştirisinden endişeleniyordu. Laura’nın ebeveynlerinin ikisi de müzisyendi ve babası caz saksafoncusu olarak tanınıyordu. İkisi de müzisyen olmayan iki kız kardeşi vardı; bu nedenle ailenin itibarını korumak için odak noktası onun üzerindeydi.

Laura nazik ve duyarlı bir ruha sahipti, komşularına yardım etmek, ebeveynleri ve diğer aile üyeleri için endişelenmek hakkında hikayeler anlatıyordu ve seanslarımızda gerçekten tatlı bir tavırla davranıyordu. Onu hemen sevdim ve ona saygı da duydum. Sorunlarınızı anlatmak isteyeceğiniz türden bir insandı ve bu da elbette onun zorluklarından biriydi. Birlikte çalıştığımız sırada Laura, kendisinin yeterince iyi bir müzisyen olduğunu nadiren hisseden “babasıyla çalmak” yönündeki ödipal arzularıyla ilgili kaygısının kökenlerini anlayabildi. Ancak bu, kemancı annesinin babasıyla geçindiğinden daha iyiydi; babası onunla asla çalmazdı. Elbette saksafonun sesi, çalarken flütü kolaylıkla bastırabiliyor ve farklı kişilikleri için bir metafor görevi görüyordu.

Laura, idealize ettiği babasıyla ilgili bu sorunlar üzerinde çalışmaya başladığında, gençliğinde mayo giyerken babasının ona cinsel açıdan baktığı iki “iğrenç” olayı hatırladı. Bu anılar gündeme geldikçe babasına çok kızdı; idealleştirmenin savunmaya hizmet ettiği duygu şüphesiz buydu. Öfkenin yoğunluğu arttı ve babasının davranışının diğer yönlerini, özellikle de babasının, sadece kendisinin narsist bir uzantısı olarak ona ilgi gösterip ondan arkadaşları için performans sergilemesini istediği zamanı sorgulamasına olanak tanıdı. Öfkesini kabullenebildiği ve babasına karşı olumsuz duygular beslemesine izin verdiği için ondan daha fazla uzaklaşıp kendini başlı başına bir müzisyen olarak görebildi. Laura, (gürültülü) saksafon eşliğinde caz çalmak ya da saklanabileceği tam bir orkestranın parçası olmak yerine, çok keyif aldığı küçük bir grupla oda müziği çalmaya başladı.

Laura bana bitirmeyi düşündüğünü söylediğinde oldukça üzüldüm. Onu görmekten ve benim kabulüm ve desteğimden faydalanmasının yanı sıra birlikte edindiğimiz içgörülerden kaynaklanan büyümeye tanık olmaktan keyif almıştım. Sonlandırmamız sırasında bu duyguları bir şekilde kontrol altına alabildim ama sonun benim için zor olduğunu hissettiğini biliyorum. Yine de devam etti ve benim için endişelenmeden ayrılmayı başardı (ya da öyle görünüyordu), ki bu, geriye dönüp bakıldığında terapisinin önemli bir hedefi olabilirdi. Son seansımızda “Belki bir ara konserlerimden birine gelirsiniz” dedi. “Belki gelirim” diye kabul ettim. Hiç gitmedim.

Eğer bir terapist çiftlerin tedavisinde yer alıyorsa, sonlandırmada ortaya çıkan karşı aktarım duyguları da oldukça yoğun olabilir. Geride kalan terapist kendini terk edilmiş, hatta yoksun hissedebilir (Usher, 2008). Çiftlerin tedaviyi bırakacakları ve geleceği paylaşacakları birbirleri var; öte yandan terapistin ofisine tek başına dönmesi, ödipal zamanları hatırlatan bir dışlanmışlık hissini uyandırır. Bu dönemde terapistin diğer terk edilme anılarının da yüzeye çıkması muhtemeldir.

Ayrıca terapistin, hastanın tedavisi sonlandırıldığında büyük bir rahatlama hissettiği zamanlar da vardır. Bu sorunlardan bazılarına, terapistin terapiyi çok erken sonlandırarak aslında olumsuz duygularını eyleme döktüğü zamanından önce sonlandırmada karşı-aktarım bölümünde zaten değinilmişti. Bir hastayı tedavi etmek sürekli zorlaşıyorsa ve bu nedenle kendinizi beceriksiz bir terapistmişsiniz gibi hissettiriyorsa; size hoşlanmadığınız, rekabet içinde olduğunuz ya da kıskandığınız birini hatırlatıyorsa; kişisel hayatınıza aşırı derecede müdahale ediyorsa, sizin hakkınızda onunla paylaşmak istediğinizden daha fazlasını bilmenin yollarını buluyorsa ve/veya gözlemlerinizi küçümsüyorsa – tüm bu faktörler ve daha önce bahsedilen diğerleri, hasta sonlandırdığında ve dosya kapatıldığında terapistin güzel bir kadeh Merlot ile kutlama yapmasına yol açabilir.

Son gerçekten son mu? Hasta ve terapist artık aynı şehirde yaşamadığında, terapist hastalandığında veya emekli olduğunda ve daha fazla iletişim kurmak istenmediğinde veya ihtiyaç duyulmadığında bir şekilde öyle olması gerekir. O zaman bile, aradan yıllar geçmesine rağmen birbirimizi hatırlamaya devam ederiz. Ve hastalarımız için her zaman, sonlandırmanın bir çeşit başlangıç ​​olmasını, hayata ve kişinin neler başarabileceğine dair yeni bir anlayışın başladığı ve hayat hakkında onlarla birlikte kalacak yeni bir düşünme biçiminin başladığı bir yer olmasını umuyoruz.

1. Bölüm’de bilinçli ve bilinçsiz çeşitli psikolojik savunma mekanizmaları tanımlanmış ve açıklanmıştır. Bu bölüm, genellikle kışkırtıcı olan bu davranışların tezahürleri üzerinde çalışmaya daha hafif ve belki de daha pratik bir bakış sunuyor.

Her ne kadar terapötik deneyimin her seviyesinde zorlayıcı hastalar olsa da yeni başlayan terapistlerin belirli hastalarla yüzleştiği ve yönetilmesi zor olabilecek belirli zorluklar vardır. Aşağıdakiler DSM tanıları değildir; genellikle bazı insanların, özellikle kaygı uyandıran durumlarda (örn. psikoterapi) kullandıkları savunma türlerine veya savunma tarzına işaret ederler. Bunlardan bazıları okuma zevkiniz için aşağıda sıralanmıştır; kuşkusuz deneyiminiz sayesinde, yakında listeye ekleme yapabileceksiniz.

“Parlak” hasta

Bu hasta terapiye gelmeden önce psikolojik teori üzerine birkaç kitap okuyarak (genellikle sizin okuduğunuzdan daha fazla) kendini güçlendirmiştir ve tedavinin erken dönemlerinde, genellikle ilk seansta, teorik yöneliminizi çok zorlayıcı bir şekilde sormaya başlar. Yeni başlayan terapistler bu noktada bocalar (deneyimli olanlar da sıklıkla bunu yapar). Doğrusunu söylemek gerekirse, öğrenci terapistlerin sağlam bir teorik yönelimi yoktur ve henüz sahip olmamaları da gerekir. Terapiye yeni başlayan terapistler psikoterapi yapmanın çeşitli yollarını öğreniyor; daha deneyimli terapistler genellikle çalışma şekillerini hastanın ihtiyaçlarını algıladıklarına göre ayarlıyorlar.

Her ne kadar bu soru daha sonra birlikte yapacağınız çalışmalarda daha derinlemesine incelenebilirse de şu anda muhtemelen şunu söylemenin zamanı değil: “Acaba bunu bana neden şimdi soruyorsun?” Eğer psikoterapide olmanın onlardan talep edeceği şeyin bu olduğunu düşünüyorlarsa, hastanız için bu soru muhtemelen “zayıf” veya “duygusal” olma korkusuna karşı bir savunma yolu olabilir. Ya da içlerinin ne kadar “kötü” olduğunu çok geçmeden keşfedeceğiniz endişesi olabilir. Bir tüketici olarak hasta, bu erken noktada meşru olarak bir tür yanıtı hak ediyor. Buna cevaben, bazı terapistler mevcut süpervizörlerinin (veya analistlerinin) yönelimini tanımlayacaklardır; bu tamamen yanlış değildir çünkü bu bireylerin bizim terapötik çabalarımızla büyük ilgisi vardır. Eklektik kelimesi 1990’lı yıllarda hastaları memnun etmek için kullanılıyordu ancak günümüzde pek geçerliliği yoktur.

Bu kitapta tartışıldığı gibi psikodinamik yönelimli bir terapi yürütüyorsanız, bunu tanımlamanın en iyi yolu muhtemelen “sorunların kökenlerini anlamaya dayalı bir tedavi” şeklindedir. Aşağıdaki yorumlar yardımcı olabilir, ancak bu sorunun hastanız açısından bir savunma manevrası olabileceğinden, ona bir paragrafın tamamını vermenizin kesinlikle gerekli olmadığını unutmayın: Onlara geçmişleri ve aile geçmişleri hakkında sorular soracağınızı ve mevcut zorluklarını bu perspektiften birlikte keşfedeceğinizi anlatabilirsiniz. Ayrıca ikinizin de tamamen şimdiki zamana odaklanacağı oturumlar olacağını söyleyebilirsiniz, ancak aynı zamanda geçmiş hakkında konuşacağınız ve bunun onları bugünü nasıl etkileyebileceği zamanları da olacaktır. Yönlendirici bir terapist olmadığınızı ve bu nedenle onlara ne yapmaları gerektiğini söylemeyeceğinizi ekleyebilirsiniz.

Hastanızın, bu kadar bilgili görünmesine rağmen söylediklerinizin çoğunu anlamayabileceğini ve ne yaptığınızı bildiğinizden emin olmak için sadece konuşmanızı duymaya ihtiyaç duyabileceğini unutmayın. Tam olarak ne söylerseniz söyleyin, düşünceli bir şekilde yanıt vermek sakinleştirici bir etki yaratabilir.

“Pek parlak olmayan” hasta

Bu hasta terapi hakkında, burada beklenenler hakkında ve hatta kendi sorunları hakkında hiçbir şey bilmiyormuş gibi görünür. Bu tip hastalar iyi eğitimli olsalar bile sanki siz bir dâhiymişsiniz ve söylediğiniz her kelime, düşünebileceklerinden çok daha parlakmış gibi davranırlar. İnandırıcı gelmediği için zoraki bir idealleştirme hissi vardır.

Bu bilgi eksikliği, karşıt tepki verme adı verilen, hastanızın seansı kontrol etme (yapıyor göründüklerinin tam tersi) ihtiyacına karşı bir savunma olabilir. Veya onlara yardım edemeyeceğiniz korkusunu yaşıyor olabilirler. Kaygı olabilir. Bu, ebeveynleri veya kardeşleriyle olan bir alışkanlık olarak size her şeyi bildiğinizi hissettirme girişimi olabilir.

Her durumda, hastanızın endişeli ve belki de bu konuda konuşmak istiyor gibi göründüğünü nazikçe belirtmek en iyisidir. Terapi ilerledikçe, umarım hem bu savunmanın motivasyonunu hem de kişinin kendini küçümseme davranışlarının hayatlarının diğer alanlarına nasıl yansıdığını anlayacaksınız.

Küçümseyen hasta

Tedavinin başlarında bu hasta, eğer stajyer iseniz stajyerlik durumunuza veya daha deneyimli bir terapist iseniz yapabileceğiniz küçük hatalara değinecektir. Daha az deneyimli terapistler için bu tür kişiler özellikle zordur çünkü süpervizörünüz kim olduğunu sorabilir ve zor olduğunu düşündükleri bir sorunu anlatırken “Sanırım bunu süpervizörünüzle ele almanız gerekecek” gibi yorumlar yapabilirler. Ya da “Süpervizörünüz geçen hafta konuştuklarımız hakkında ne düşündü?” diye sorabilirler.

Eğitimdeyseniz, hastanızın muhtemelen sizin durumunuzdaki biriyle görüştüğü konusunda bilgilendirildiğini ve; belki süreç üzerinde daha fazla kontrol sahibi olmayı, daha az teşhir olmayı, terapistten daha akıllı hissetmeyi umduğunu ya da “kötülüklerinin” ya da “hastalıklarının” keşfedilmeyeceğinden emin olmayı umarak kabul ettiklerini aklınızda tutun. Bazı durumlarda bu hastalar arka planda bir yönetici ya da otorite tipi figürün gizlenmesinden dolayı sorun yaşıyor olabilir ve aktarımları ilk başta bu hayal edilen kişiye karşı kendini gösteriyor olabilir. Bu durumda, bu savunma yeni başlayan terapistlere zarar verebileceğinden, genellikle en iyisi şu şekilde yüzleşmektir: “Süpervizörüme çok sık işaret ettiğinizi fark ettiniz mi? Bana onun hakkında ne düşündüğünüzü anlatın” veya “Stajyer olmamın sizi endişelendirip endişelendirmediğini merak ediyorum. Neden bana biraz daha bundan bahsetmiyorsunuz?”

Hastalar deneyimli terapistler eşliğinde de bu şekilde davranabilirler. Her seferinde ona, eski aile deneyimini şimdiki acı verici ikilemleriyle birleştirip, işleri yıkıcı bir şekilde ayarlamaya ne kadar bağlı olduğunu göstererek harika derecede derin ve kapsamlı bir yorum sunduğumu düşündüğüm bir hastam vardı ki, “Bunun bariz olduğunu düşünüyordum” derdi.

Ve bir sorun hakkında zaten bildiklerimizi özetlediğimde ve onu farklı bir perspektife dikkatlice yerleştirdiğimde, “Bunu zaten biliyordum, belki siz bilmiyordunuz” yorumunu yaptı. Divanın arkasından gözlerini devirme sesini neredeyse duyabiliyordum. Bu vakada hastam duygularından çok korkuyordu ve ne zaman fazla yaklaşsam bu küçümseyici savunmayı kullanıyordu. Bu, özellikle kişinin terapist olarak özgüvenini aşındırabilir.

Özellikle ilişkinin başlangıcında bu davranışların savunma olduğunu unutmayın; böylece hastayı yoğun kaygı gibi istenmeyen bir duyguya karşı korurlar. Bunları tam anlamıyla olduğu gibi, hastanızın gerçekten yetersiz olduğunuzu düşündüğünü varsayarak ele almak yerine endişeleri hafiflemeye başladığında birlikte anlamak en iyisidir.

Müdahaleci hasta

Bu hasta sizin hakkınızda mümkün olduğu kadar çok şey keşfetmeye çalışır. En bariz olanla başlayabilir: “Alyans taktığına göre evli olduğunu anlıyorum” ve oradan devam edebilir. Saçınız, kıyafetleriniz, ofisinizdeki fotoğraflar gibi hiçbir şey bu hastanın dikkatinden kaçmaz ve genellikle sizi rahatsız edecek doğrudan sorular sorarlar.

Bir zamanlar bir hastam masamın üzerinde bulunan arabamın anahtarlarını inceledikten sonra nereye park ettiğimi görmek için izledi. Daha sonra çoğu seansta bu konu hakkında şu yorumu yapardı: “Bugün çıkışa çok yakın bir yere park ettin.” ve bir keresinde “Arabanızda şu şu tiyatro programını fark ettim, onu izlemiş miydiniz?” dedi.

Bazen müdahalecilik, sanki hasta sizi “ölçüp tartmak” konusunda kararlıymış gibi kritik bir durum olarak karşımıza çıkar. Nadiren eleştirmek amacıyla yapılır. Bu, bazı hastaların “yakın” olmanın bir yolu olarak ailelerinde öğrendikleri bir tarzdır. Diğerleri için bu, sizinle özdeşleşmeye çalışmanın biraz umutsuz bir yolu olabilir. Yukarıdaki örnekteki, terapi ilerledikçe daha da belirgin hale gelen erotik aktarımın belirtisiydi.

Psikanalistlerin ve psikanaliz yönelimli psikoterapistlerin zorunluluklarından biri, aktarım yansıtmalarını mümkün olduğunca az etkilemek için mümkün olduğunca anonim olmaya çalışmaktır. Greenson’un (1967) belirttiği gibi: “Hastanın; psikanalist hakkında gerçekte ne kadar az şey biliyorsa, boşlukları kendi fantezileriyle o kadar kolay doldurabileceğine şüphe yoktur” (s. 274). Müdahaleci hasta bunu özellikle zorlaştırır. Terapistler, hastalarının yaşamlarıyla ilgili sorularını yanıtlamayarak hastayı mahrum bıraktıklarını, soğuk ya da kişiliksiz davrandıklarını hissedebilirler. Bir süpervizör veya meslektaş, sorunun motivasyonunu ve zamanlamasını sorarak terapistin pası tekrar hastaya atmayı önerdiğinde, bu terapistler kendilerini hastadan alıkoyuyor veya kendilerini hastanın “üstüne” koyuyormuş gibi algılanacaklarını hissedebilirler. Ancak, bu tür bir savunmayla başa çıkmanın en iyileştirici yolunun şu yorumu yapmak olduğunu unutmamalıyız: “Ne giydiğim vb. konusunda oldukça ilgilendiğinizi fark ettim. Neden bunun hakkında biraz daha konuşmuyoruz?”

Eğlenceli hasta

Bu hasta başlangıçta gününüzü aydınlatan ve görmeyi sabırsızlıkla beklediğiniz bir keyif olarak deneyimlenir; siz bu konuyu düşünene veya süpervizörünüzle ele alana kadar. Bu kişi esprili ve aslında komik olan şakalar yapıyor, belli ki sizden kahkaha tepkisine ihtiyaç duyuyor. Bu konuda bir beceriye sahip olduklarını ve bunun kaygı yüklü durumlarda daha rahat olmalarına yardımcı olmanın yanı sıra onları daha sevimli hale getirdiğini öğrenmiş olabilirler. Bir keresinde komedi ekibi olabilecek bir çifti tedavi etmiştim. Sosyal durumlarda sık sık yaptıkları gibi, her seansın başında beni eğlendirmek için birbirleriyle uğraşıyorlardı ve çok olumlu sonuçlar elde ediyorlardı.

Ancak eşlerden birinin ilişkisi vardı ve evliliklerinin devam edip edemeyeceğini görmek için tedaviye gelmişlerdi. Açıkçası bu gülünecek bir konu değildi. Ben -istemeyerek de olsa- itiraf etmeliyim ki, belki de komedi rutinlerini evliliklerindeki çok acı veren zorluklardan bahsetmeye karşı bir direnç olarak kullandıklarını gözlemlediğimde, kendilerini bu işin içinde yakalamaya başladılar ve terapi zamanlarının çoğunu kendi sorunları üzerinde çalışarak geçirebildiler. Bu konu hakkında daha fazla konuştukça, partnerlerden her birinin hayatının zor zamanlarında mizah kullandığı ve aslında diğerinin mizah anlayışının birbirlerine olan çekiciliğinin büyük bir parçası olduğu ortaya çıktı. Bir bakıma terapimizin başında birbirlerine dair en çok neyi sevdiklerini bana gösteriyorlardı. Bunun hakkında daha fazla konuşmak, birbirleri hakkında yeniden iyi hissetme çabalarını besledi.

Ayartıcı hasta

Bu hasta genellikle karşı cinsiyetten hasta-terapist kombinasyonunda en etkili şekilde çalışır, ancak aynı cinsiyetten kombinasyonlar da bu savunmanın ortaya çıkması için verimli bir zemin olabilir. Bu durumda hasta, terapistten cinsel açıdan uyarılmış bir yanıt almaya çalışırken kasıtlı olarak kışkırtıcı davranmaktadır. TV dizileri (örneğin, “In Treatment”, “The Sopranos”) sıklıkla bu davranış biçimini vitrine çıkarıyor. Hasta çok açık olduğunu düşündüğü bir şekilde giyinebilir ve vücudunun cinsel bölgelerine maruz kalmayı en üst düzeye çıkaracak bir duruşta oturabilir ve bakıp bakmadığınızı görmek için izleyebilir. Ayrıca cinsel içerikli rüyalar da gösterebilirler veya cinsel istismarlarını açık, erotik ayrıntılarla anlatabilirler.

Aklınıza gelmemiş olabilecek bir örnek: Yakın zamanda danışmanlığını yaptığım bir kadın terapist, cinsel tacize uğrayan bir kadın hastayı tedavi ediyordu ve bu istismarı sürekli olarak son derece erotik bir şekilde anlatıyordu. Konunun derinlemesine incelendiği ilk birkaç seferin ardından, terapinin belirli noktalarında, yani hasta kendini kötü hissettiğinde ve terapistinin daha fazla katılımını arzuladığında bu konunun gündeme geldiğini fark etmeye başladık. “Cinsel” olmak onun geçmişte başkalarından tepki almasının bir yoluydu ve bunu terapisinde tekrarlıyordu. Aynı zamanda travmayı ve kendi cinsel heyecanıyla ilgili suçluluk duygusunu, bunun üzerinden tekrar geçerek (tekrarlama zorlantısı) ve kendisinde ortaya çıkan tepkiyi başkasında da ortaya çıkaran kişi olarak (saldırganla özdeşleşme) başa çıkmaya çalışıyordu.

Bu vakada terapistin cinsel açıdan uyarılmaya başladığını fark etmesi özellikle zordu. Bu hastanın cinsel uyarılmadan nasıl yararlandığını anladığımızda, bu duyguların ortaya çıkışı terapist tarafından, eylem halindeyken ve olduğu gibi, çok daha kolay gözlemlenebilir ve ardından hastaya yavaş yavaş yorumlanabilir. Bu şekilde terapist, geçmişte hasta için daha fazla zorluk yaratmada etkili olan tepki örüntülerine düşmekten kaçındı ve hastanın davranışının işlevlerini anlamasına yardımcı olabildi.

Çok erken ayrılmak isteyen hasta

Bu hastalar da seansın bitmesini reddedilme olarak algılıyorlar ancak “Sen beni reddetme şansına sahip olmadan ben buradan gideceğim” tavrını taşıyorlar. Daha genç hastalar ve ergenler, yaşlı hastalara göre bu şekilde hissetmeye daha fazla eğilimli olabilirler; dışarı çıktıklarında “yapacakları” çok şey olduğu şeklinde kılıfına uydurulabilir. Bu hastalar genellikle seansın son beş dakikasında, kaçmaya hazır bir şekilde sandalyelerinin kenarında otururlar. Süpervizyonda duyduğum bir hasta tüm hayatı boyunca reddedilmiş hissetmişti. Bu kadın, ilk yıllarının çoğunu annesi ve kız kardeşleri tarafından reddedilmekten kaçınmaya çalışarak geçirmişti ve davranışı bir “refleks” tepkisi gibi görünüyordu. Her seansın bitimine yaklaşık yedi dakika kala ceketini ve güneş gözlüklerini takarken konuşmaya devam ediyordu! Oldukça eğitimli ve yetkin bir kişi olarak, dikkat çekilene kadar davranışlarında olağandışı hiçbir şey fark etmedi.

Bu kategoriye giren diğer hastalar seansın bittiğini ilan eden taraf olarak seansın kontrolünü ele geçirmeye çalışıyor olabilir. Danışmanlık verdiğim başka bir kişi, seansın bitiminden hemen önce saatine bakıp esneyen ve ardından “Eh, şimdi gitmem gerekiyor…” diyen bir hastayı tedavi etti; bu onun çok yoğun bir programı olduğu ve kalamayacağı anlamına geliyordu.  Terapistinin en son gündeme getirdiği materyalle uğraşmayı bırakarak kapıya doğru gidiyordu. Her ne kadar bu terapistin karşı-aktarım tepkisi (küçültülmüş hissetme) ilk vakadaki terapistinkinden (şaşırmış hissetme) farklı olsa da yine de hasta için altta yatan güdü (yani gitme zamanının geldiğinin söylenmesiyle reddedilmekten kaçınmak), kontrolde olmadıklarını hissettikleri bir durumu kontrol altına alma ihtiyacında önemli bir rol oynuyordu.

“Korkunç” hasta

Bu hasta saldırganlık ve saldırgan fanteziler hakkında konuşuyor ve hatta seansta sesini yükselterek – doğrudan terapistle ilişki içinde ya da dolaylı olarak başka birine karşı duyulan öfkeyi tanımlama kisvesi altında – önemli bir noktaya değinmek için yumruğunu sandalyeye vurarak ya da terapiste dik dik bakarak saldırgan davranabilir. Hastanın erkek ve terapistin kadın olması durumu en zorudur. Bu tip bir hasta sıklıkla terapiste karşı koruyucu hisseden süpervizörde veya meslektaşlarında da karşı-aktarımsal bir tepki uyandırır.

Şu müdahaleler denenebilir: “Bana sesinizi yükselttiğinizi fark ettiniz mi? Şu anda nasıl hissettiğinizi bana anlatabilir misiniz?” veya “Burada neden bu kadar çok zamanınızı insanlara zarar vermek istediğinizi konuşarak geçirdiğinizi merak ediyorum. Yalnız kaldığınızda bu çok düşündüğünüz bir şey mi?” İlk müdahale hastanın duygularının ve bunları nasıl ifade ettiğinin daha fazla farkına varmasına yardımcı olmak için yapılır. İkincisi, saldırganlığın aktarımsal bir tepki mi yoksa hastanız için devam eden bir meşguliyet mi olduğunu araştırır. Bu soruya verdikleri yanıt, onların kendi saldırgan dürtülerinden korkup korkmadıklarını anlamanıza yardımcı olabilir.

Eğer hastanızdan rahatsızlık duymaya devam ediyorsanız, yani müdahaleleriniz işe yaramıyorsa ve saldırganlık devam ediyorsa, o zaman bu hasta psikodinamik terapiden ya da sizinle yapılan terapiden fayda sağlayamıyor olabilir. Başka bir terapiste yönlendirme ve muhtemelen başka bir tedavi türü düşünülmelidir.

Aşırı minnettar hasta/nankör hasta

Aşırı minnettar hasta, özellikle insanlara “yardım etmek” isteyen daha deneyimsiz terapist için başlangıçta özellikle tatmin edici görünür. Bu hasta, “Geçen haftaki seansımız olmasaydı o aile ziyaretini atlatamazdım” veya “Burada olduğum için çok mutluyum, gün sayıyordum” veya “Söylediğiniz her şeyi düşündüm ve çok haklıydınız, bunları kendi kendime asla düşünemezdim.” gibi ifadeler kullanır.

Ne yazık ki, bunu duymaktan ne kadar hoşlansak da bu tür davranışların, kişilerin hissettikleri şey durum için fazla tehdit edici oldu zaman hissettiklerinin tam tersini ifade ettikleri karşıt tepki oluşturma savunmasından kaynaklanabileceğinin farkında olmalıyız. Hastamız için mükemmel bir ebeveyn olmayı ne kadar istesek de onu gerçekten anlayan ilk kişi biz olsaydık, hastanın ölmüş olacağını aklımızda tutmalıyız! Aslında bu hastalar gerçekten onlara yeterince yardım etmediğinizi düşünüyor olabilir. Veya terapiste karşı bu tür bir tutum, hastanızın asla kaçamayacağınızı umduğu yapışkan bir bağımlılığın habercisi olabilir. Ve bazı hastalar için bu, başkalarının kendilerine yakın olmasını sağlamanın, yani kendilerini önemli ve gerekli hissetmelerini sağlamanın tecrübeyle sabit yoludur.

Elbette öncelikle davranışın altında yatan motivasyonu keşfetmek, onu ilişkisel bir tarz olarak tanımlamak ve ardından hastanızla birlikte bunun öncüllerini ve işlevini araştırmak şarttır.

Nankör hasta, tedavi sayesinde belirli ilerlemeler kaydedebildiği çok açık olsa bile, size veya terapiye asla itibar etmeyecektir. Bu hastalar, “Son zamanlarda neden kendimi daha iyi hissettiğimi bilmiyorum, belki de baharı sevdiğimdendir” ya da “Çok şükür hayatımda şu şu var; onlar olmasaydı ne yapardım bilmiyorum. Onlara her şeyi anlatabiliyorum ve onlar da bana çok güzel tavsiyeler veriyorlar.” Sanki varlığınız (tüm sıkı çalışmanızdan bahsetmiyorum bile) tamamen fark edilmeden gitmiş gibi. Doğrudan (oldukça acıklı bir şekilde) sorduğunuz zaman veya belki de özellikle şunu sorduğunuz zaman, örneğin, “Annenle baş edebilmene ne yardımcı oldu sence?”, bu hastalar “Bilmiyorum. Sanırım bir şekilde değişiyor.” gibi cevaplayabilir.

Bu, en azından ara sıra tedavinin bir etkisi olduğuna dair kanıta ihtiyaç duyan çoğu terapist için son derece sinir bozucu olabilir. Ancak bu hastalar için terapinin işe yaradığını kabul etmek (veya daha da kaygı verici olanı, sizinle yararlı bir ilişkilerinin olduğunu kabul etmek) çok tehdit edici olabilir. Sanki bir şeyi ele vermişler ve sonra sizin tarafınızdan reddedilmeye veya incinmeye karşı kendilerini son derece savunmasız hissedeceklermiş gibi. Daha önce anlatılan ve her seans bitmeden güneş gözlüklerini takan hasta, birkaç aylık tedaviden sonra terapistine burada “hiçbir ilişki” olmadığını açıklamıştı. Daha sonra bunu dişçiye gitmeye benzetebildi, oradaki ilişkisinin aynısıydı. Bu tür “nankör” davranışlar aynı zamanda bağımlı olmaya karşı da bir savunma olabilir. Aşırı şükreden hastanın bağımlı olmaya ihtiyacı olduğu gibi, nankör olanın da buna ihtiyacı vardır ama bu ihtiyacı kendi içinde küçümser. Ya da kendini gerçekten kötü biri gibi hisseden hasta, sizin görünürdeki “iyiliğinizin” zıtlığıyla baş edemeyebilir. Bu nedenle, kendinizi iyi hissetmeniz için size daha fazla neden vermek istemezler.

Genellikle bu davranışa doğrudan müdahale etmek yerine, terapi ilerledikçe hastanızın başka bir kişiye güvenmesi gereken yeni bir ilişki kurma kapasitesini ölçmek ve ona bu konuda geri bildirim vermeye başlamak en iyisidir. Bu hastalar kendilerini ve sizinle terapötik bir ilişki içinde olma fikrini daha iyi hissetmeye başladıkça ve reddedilmekten daha az korktukça, yavaş yavaş sizin ve yaptığınız işin gerçekten önemli olduğunu belirtebileceklerdir. Burada esas mesele sabırdır.

İlgilenen hasta

Bu hasta, kendisininkinden çok sizin sağlık veya yorgunluk durumunuzla ilgileniyor gibi görünür. Bazen bu tip hastalar her seansta size kahve getirirler ya da sempatik bir şekilde yorgun ya da sıkıntılı göründüğünüz, herkesin derdini dinlemenin ne kadar zor bir iş olduğu yorumunu yapabilirler.

Bazen hastanızın size bakmasına izin vermek cazip gelse de (özellikle de hayatınızda bunu yapan tek kişi o ise!), ona uyumakta zorluk çektiğinizi ya da büyük bir sunum için endişelendiğinizi söylememelisiniz. Bunun yerine, kahveleri veya ilgileri için onlara teşekkür ettikten sonra, sizinle ilgilenmeleri gerektiğini hissettikleri gözlemini yapabilir ve bunu inceleyebilirsiniz. Terapist olarak göreviniz, daha önce de belirtildiği gibi, yalnızca hastanızın ihtiyaçlarına ve davranışlarının motivasyonlarına odaklanmaktır.

Bu tür hastalar sıklıkla bakıma büyük ihtiyaç duyarlar ve bu onlar için hiçbir zaman işe yaramasa bile ” başkalarına sana davranılmasını istediğin gibi davran atasözünü” tekrar tekrar uygularlar. Bu tür bir bakımı doğrudan isteyememe nedenleri gibi bu durum da onlarla birlikte incelenebilir. Genellikle hasta, bakım ihtiyacını ebeveynlerinden ya da erken ilişkilerinde karşılayamamış ya da bu ihtiyaçları olduğu için aşağılanmış olabilir. Terapilerinde bir dereceye kadar kendilerine bakılmasına izin vermeleri gerektiğinden burası bu tür konular üzerinde çalışmak için ideal bir yerdir.

Tıpkı size benzeyen hasta

Her ne kadar bu, hasta açısından bir savunma olmasa da (en azından ilk başta bilinçli bir savunma olmasa da) ve bir karşı-aktarım tepkisiyle ilgili olsa da bunu buraya dahil etmek faydalı görünüyor. Yeni bir hastayla yapılan ilk birkaç seansta terapist, hastasının tam olarak kendisi gibi olduğu hissine kapılabilir. Bu, hastanın yaşı, aile geçmişi, mizah anlayışı veya bazen mevcut sorunlarıyla ilgili olabilir. Terapist daha sonra şöyle düşünebilir: “Bu kişinin de annesiyle sorunları benimkinin aynısı; ben kendi sorunumu çözemezsem ona nasıl yardımcı olabilirim?” veya “Belki onlara yardım ederken kendi sorunlarımı da çözebilirim.”

Hastaların, onları tanıdıkça aslında bize ya da bu konuda diğer hastalara bu kadar benzemesi nadiren yaşanır. Bazı terapistler için terapiyi yürütürken kendi kaygılarına karşı bir savunma veya hatta hastayla empati kurmaya başlamanın bir yöntemi olabilen aynılık duygusu, hasta daha iyi tanınıp anlaşıldıkça hızla hafifler çünkü bu bakış açısı hastaya asla yardımcı olmaz. Başka bir deyişle, hastanız sizin için bir kişilik haline geldikçe, hala benzerlikler görebilseniz de farklılıkların da fazlasıyla farkında olacaksınız.

Hastanız şu anda uğraştığınız soruna benzer bir sorunla başvursa bile, bu mutlaka ona yardımcı olamayacağınız anlamına gelmez. Buradaki temel tuzak, hastanızın da bu sorunu yaşama konusunda sizinle tamamen aynı şeyleri hissettiğini varsaymaktır. Sorunun size ait versiyonunu bir kenara bırakıp gerçekten dinlerseniz, genellikle onlara çok yardımcı olabilirsiniz.

Hastanız şu anda uğraştığınız soruna benzer bir sorunla başvursa bile, bu mutlaka ona yardımcı olamayacağınız anlamına gelmez. Buradaki temel tuzak, hastanızın da bu sorunu yaşama konusunda sizinle tamamen aynı şeyleri hissettiğini varsaymaktır. Sorunun size ait versiyonunu bir kenara bırakıp gerçekten dinlerseniz, genellikle onlara çok yardımcı olabilirsiniz.

Bir zamanlar kendisi de uçma korkusu olan ancak aynı problemi yaşayan hastasını başarılı bir şekilde tedavi etmeyi başaran bir stajyere danışmanlık yapmıştım. Suistimal edilebileceği için bunu yazmakta tereddüt etsem de benzer sorunları olan bir hastaya yardım ederek kendi sorununuzu daha iyi anlamanız da mümkündür. Ancak yukarıda anlatılan stajyerin uçak korkusu devam etmişti.

“Mükemmel” hasta

Bu, başlangıçtaki karşı-aktarım tepkinize rağmen tam olarak size benzeyen yukarıdaki hastayla karıştırılmamalıdır.

Bu hasta kesinlikle hiçbir zorluk çıkarmayacak şekilde davranır, herhangi bir kötü duyguya kapılmamaya dikkat eder. Her zaman zamanında gelir ve kolayca ayrılır. Asla terapistten randevu saatlerini değiştirmek veya randevuları iptal etmek gibi ek taleplerde bulunmazlar ve sanki gelmeden önce bu kitabı okumuşlar gibi, yukarıda sıralanan korkunç kategorilerin hiçbirine asla girmezler. Bu hasta yorumlarınızı ve düşüncelerinizi dinler ve hem seansta hem de seanslar arasında bunlar üzerine doğru miktarda düşünüyor gibi görünür. Duygusal sorunlar hakkında konuşurken uygun etkiyi gösterir ve asla terapiste tatiller veya diğer aralar konusunda sıkıntı yaşatmaz. Ayrıca, vaka konferanslarının veya akademik makalelerin konusu olmayı da kolaylıkla kabul edeceklerdir; genel olarak, kendilerinden isteyeceğiniz her şeyi kabul edeceklerdir.

Bu tür hastaları, özellikle tedavinin başlangıcında, onlarla birlikte olmanın çok hoş görünmesi dışında tanımlamak özellikle zordur. Bu nedenle davranışlarını savunma tarzı olarak görmek biraz zaman alabilir. Ancak siz onlar hakkında düşünürken ve belki de bir danışmanla onlar hakkında konuşurken, onların fazla mükemmel oldukları aklınıza gelebilir. Bu hasta her ne kadar “kolay” görünse de onun farkında olmadığı ya da değerlendirmeyi hiç denemediği ve ona pek hizmet etmeyebilecek eski bir davranışı teşvik etmek istemeyiz. Bu tür hastaların çoğu, ebeveynlerinden birinin veya her ikisinin de kendilerini aşırı derecede eleştirdiği ailelerden geliyor ve kusursuz davranarak, yani eleştiriye neden olabilecek hiçbir şey yapmayarak kendilerini korumayı öğreniyorlar. Bu genellikle onların bir “sahte benlik” geliştirdikleri anlamına gelir; bu sizin gördüğünüz mükemmel benliktir. Acı verici deneyimlerden dolayı “gerçek benliklerinin” kabul edilemez olduğunu ve onlara yalnızca acı ve aşağılanma getirdiğini biliyorlar. Dolayısıyla bu hastalar, bilinçli ya da bilinçdışı olarak, tıpkı başkalarının yaptığı gibi, sizin de gerçek benliğini küçümseyeceğinizi ya da alay edeceğinizi beklerler. Bazen bu tip hastaların çok kötü olduğunu düşündükleri bir “sırrı” vardır ve bunu örtbas etmeye çalışırlar.

Bu tür bir savunma sergileyen hastalara müdahale etmek çoğu zaman hassas bir konudur. Çalışma ittifakının daha net bir şekilde kurulmasını ve hastanın size güvenmeye başlamasını beklemek genellikle en iyisidir. O zaman doğal olarak hastanın istediği kadar mükemmel olamayacağı zamanlar gelecektir ve terapist, hastanın herhangi bir yönünü kabul ettiğini gösteren bir yorum yapma fırsatına sahip olacaktır; örneğin, “Bundan önce hiç küfretmediğinizi fark ettim. Sizin o “siktir” diyen parçanıza maruz kalmamam gerektiğini mi düşünüyordunuz? Mükemmel hastanın sunumundaki bu küçük “kusur” bazen terapinin tüm iklimini değiştirebilir. Çoğu zaman bu hastalar, bilinçli ya da bilinçdışı olarak, gerçek benliklerini daha fazla gösterebilmek ve ne olacağını görebilmek için bu hataların gerçekleşmesini ayarlarlar.

Birkaç yıldır işi tehdit altında olan Kevin adında 45 yaşında bir erkek yönetici gördüm. Kevin’in babası tanınmış bir memurdu ancak genç yaşta ölmüştü ve bunun ardından Kevin’in annesi onu “ailenin erkeği” ilan etmişti. Kevin, işten doğrudan gelmese de seanslara her zaman takım elbise ve kravatla geliyordu ve şikayetlerini nasıl dile getirdiğine çok dikkat ediyordu. Birlikte yaklaşık altı ay çalıştıktan sonra, Kevin bir gün gündelik kıyafetlerle, başında eski ve yırtık, belli ki çok sevilen bir şapkayla ortaya çıktı. Seansımızın hemen ardından beyzbol maçına gideceğini söyleyerek kıyafetleri için bolca özür diledi. Bu saat boyunca her zamankinden çok daha rahat davrandı. Hatta işine mal oluyormuş gibi görünen olumsuz yönlerini detaylandırabildi ve bunlar hakkında biraz duygusallaşabildi. Ne kadar farklı olabileceğine (mutlu bir şekilde) şaşırdım. Bir sonraki seansta Kevin normal kıyafetiyle göründü ve ne yazık ki önceki savunmacı konuşma tarzına geri döndü. Bu değişime değinme fırsatı buldum ve aynı zamanda onu seans sırasında şapkayla daha cana yakın bulduğumu da ima ettim. Gerçekten minnettar görünüyordu ve sonra işte bu şekilde olmaktan korktuğunu söyledi; ancak başkalarının kendisinin bu yönüne daha önce düşündüğünden daha olumlu tepki verebileceğini düşünmeye istekliydi. Daha sonra bu seans bizim tarafımızdan “şapkalı seans” olarak adlandırıldı ve bu, kendisinin başkaları tarafından kabul edilemez olduğunu düşündüğü iyi yönlerini ona hatırlatmasına yardımcı oldu.

Bu savunmaları göstermeyen herhangi bir hasta var mı (kendi kendinize soruyor olabilirsiniz)? Neyse ki hastalarımız her zaman bize ve kendi insanlığımıza ve savunmamıza pek çok açıdan meydan okuyor. Bu, psikoterapiyi terapist için bu kadar etkileyici ve aydınlatıcı bir deneyim haline getiren şeyin bir parçasıdır. Tamamen savunmasız görünen veya çok kolay bağlanan hastalar, psikanalitik veya psikodinamik psikoterapiden yararlanabilecek ego gücüne ve sınırlarına sahip olmayabilir. Yukarıdaki açıklamalar, bekleyebileceğimiz bazı davranışları vurgulamak için eklenmiştir; bunlar yeterince doğaldır ve kesinlikle bir hastanın gösterebileceği en kötü özellikler değildir.

Giriş çalışmasının ardından bir geçiş daha var: Başlangıcın göreceli yapısından ve öykü alma sorularından, hastanın aklına geleni konuşmasına. Bu, hastanız için zor bir geçiş olabilir çünkü daha önce uyguladığınız yapı çoğu zaman güvende hissettirir; yani soruları yanıtlamak, en azından ilk başta kişinin kendi materyalini oluşturmasından daha kolay görünebilir. Bu nedenle, hastaya neler olduğunu anlatmak önemlidir: örneğin, “Şimdilik bu tür bilgilere yeterince sahibim, o yüzden bir dahaki sefere ne hakkında konuşmak istiyorsanız onun hakkında konuşalım” veya “Ben şimdi notlarımı bir kenara bırakıyorum ve geri kalan zamanda aklınıza ne gelirse onun hakkında konuşmanızı istiyorum.”

Hastanız zihinsel kayması ve uyum sağlamaya çalışması sırasında doğal bir sessizlik olabilir. Eğer hasta gerçekten zorlanıyorsa (örneğin, “Ne diyeceğimi bilmiyorum”), empatik bir şekilde bunun zor olduğu yorumunu yapabilirsiniz ya da hastaya göre neden bu kadar zor olduğunu sorabilirsiniz. Geçiş hakkında konuşmak, geçişin genellikle ikinizin de üzerinde çalışmak zorunda kalmadan gerçekleşmesine yardımcı olur. Bazı durumlarda bu, hastanızı terapide olup bitenler konusunda eğitmek için uygun bir fırsat olabilir (yani, o konuşacak, siz dinleyecek ve ikiniz de onun sorunlarını anlamaya çalışacaksınız). Her zaman, gerekirse birkaç kez söylenebilir: “Bu senin zamanın.” Terapiyi okul veya aile ortamlarıyla ilişkilendirerek, bir düzeyde onların sizin için burada olduklarını, performans göstermek ve iyi bir hasta olmak için burada olduklarını hissedebilecekleri için bu, hastanız için kavraması zor bir kavram olabilir.

Başlamaktaki zorluk devam ederse, öykü alma sırasında koyduğunuz bayrakları zihinsel aktarım dosyanızda arayabilirsiniz; hastanızı engelleyen hangi aktarım sorunlarının halihazırda devrede olabileceğini düşünebilirsiniz. Özellikle hastanızın anne ve babasına dair anlattıklarından duyduklarınıza odaklanın. Otorite figürlerinin tanımı oldukça itici (kızgın veya korkutucu) ise hastanıza güven vermeyi deneyebilirsiniz: örneğin, “Bunun tuhaf geldiğini biliyorum ve belki de sizden özel bir şey bekliyormuşum gibi geliyor ama bana ne düşündüğünüzü söyleyin, olur mu?” Bu erken noktada hiçbir aktarım gözlemi veya yorumu (örneğin, “Beni de annenizle yaşadığınız gibi mi deneyimlediğinizi merak ediyorum” gibi) uygun değildir. Erken ebeveyn ilişkileri yeterince iyi görünüyorsa, o zaman şu anda bunun peşinden gitmeye gerek yok, sadece aklınızda bulundurun.

Hala çıkmazda mısınız? O zaman şunu sorun: “Geçen sefer buradan ayrıldıktan sonra nasıl hissettiniz?” veya “Bugün içeri girerken nasıl hissettiniz?” veya “Bekleme odasında otururken ne gibi düşünceleriniz vardı?” Yine, bu kadar erken bir zamanda şunu sormayın: “Benimle konuşurken nasıl hissettiniz?” Hastanızın gerçekten ne beklendiğini bilmediği ve muhtemelen hala sosyal bir ortamdaymış gibi davranacağı tedavinin ilk aşamalarında bu çok tehdit edicidir. Zamanından önce sorarsanız, hastanız muhtemelen kibarca sizinle ve sizinle konuşmayla ilgili her şeyin yolunda olduğu cevabını verecektir ve siz bunu daha fazla inceleyemeyeceğiniz için, farkında olmadan aktarımsal olarak yüklenmiş sorulara verilecek bu tür yanıtları pekiştirmiş olacaksınız.

Bölüm 2’de bahsedildiği gibi hastanızı empatik dinlemek sanıldığı kadar kolay olmayabilir. Freud, psikanalistin dinleme duruşunu eşit biçimde askıda, eşit biçimde gezinen, dalgalı dikkat (free-floating attention) olarak tanımlamıştır (Freud, 1912b). Terapinin başlangıcında hastanızı iyi anlamak için empatik dinleme özellikle önemlidir, böylece söylediklerinin anlamını kavradığınıza dair onlara net bir işaret verebilirsiniz. Sıcak bir çalışma ittifakının oluşmasını ve hastanızın derinlemesine anlaşılma deneyimini kolaylaştırmaya çalıştığınızı unutmayın. Bu bir kez başladıktan sonra (hem hasta hem de terapistin sıkı çalışmasının ardından) ileriye dönük gözlemlere veya yorumlara devam etmek çok daha kolaydır.

Şimdi olacaklar şaşırtıcı olabilir! Hastanız, aklındaki herhangi bir şeyi söylemenize izin vermenize ve birisinin söyleyecekleriyle gerçekten ilgilendiği güvenli bir yerde tutulma hissine alışmaya başlar. Bazı insanlar için, önce ayak parmaklarını suya sokmak ve sonra yavaş yavaş daha derine inmek, bir duygu patlamasıyla balıklama dalmaktan veya acı verici olayları katartik bir şekilde anlatmaktan daha iyi hissettirir. Bazı hastalar ilk başta kendilerini oldukça tedbirli hissederler; bazıları (özellikle de herhangi bir empatik ilişki konusunda önceden deneyim sahibi olanlar) terapistin kendileri tarafında olduğunu ve artık destek aldıklarını hemen hissederler. Bu ikinci türdeki hastalar inanılmaz derecede rahatlamış hissedebilirler ve bunu ağlayarak veya başka bir şekilde duygusallaşarak gösterebilirler.

Bu bölümde terapinin akışını anlatırken, önceki bölümlerde tanıtılan ve burada daha kapsamlı örneklerle genişletilmiş olan kavramlardan bahsedeceğiz. Bu nedenle herhangi bir kavrama yeterince aşina değilseniz tanımlara tekrar göz atın.

Normalden daha kısa iki terapi

Birkaç yıl önce, 17 yaşında bir öğrencinin son sınıfta intihar ettiği bir özel lisede okuyan iki genç kadın hastayı psikoterapi için bana yönlendirdiler. Bu yönlendirmelerin zamanlaması yakın olmasına rağmen iki hasta arkadaş değildi ve ben de her ikisiyle de görüşmeyi kabul ettim. Hastalar arasında yalnızca bir yıl fark olmasına ve her ikisinin de aynı başvuru nedeniyle (ebeveynlerinin, çocuklarının bu intihara nasıl tepki verdiklerine ilişkin endişeleri) gelmesine rağmen, tedavi deneyimine çok farklı tepkiler verdiler.

Ölen öğrencinin yakın arkadaşı Hannah da lise son sınıftaydı ve eğitimine devam etmekte büyük zorluk çekiyordu. Anne ve babası yaklaşık iki yıldır ayrıydı; annesiyle birlikte okuldan oldukça uzakta bir apartman dairesinde yalnız yaşıyordu. Annesiyle ilişkisi “oldukça yakın” olarak tanımlandı. Hannah, okuldaki sosyal sorunları ve ayrıca intihar hakkındaki duygularının çoğunu annesiyle paylaşabildi. Annesine ders çalışma zamanının önemli bir kısmını ölen arkadaşıyla “konuşarak” geçirdiğini söylediğinde annesi yardım alması gerektiğini düşündü. Hannah yalnızca bir veya iki randevuyu kaçırdıktan sonra terapiye başladı ve okul veya ev dışında konuşacak birisinin olması onu rahatlatmış görünüyordu. Her ne kadar Hannah bir apartman dairesinde yaşadığı ve ebeveynleri ayrı olduğu için kendisini diğer öğrencilerden farklı hissetse de bir psikoloğa görünme zorunluluğunun bu fazladan “farkını” umursamıyor gibi görünüyordu. Annesiyle olan yakın ve tatminkar ilişkisi onu büyük bir kadınla başka bir olumlu ilişki kurma beklentisine yatkın hale getirmiş olabileceğinden, benimle bir ittifak kurma olasılığı başlangıçta yüksek görünüyordu.

Hannah, yakın arkadaşının kaybıyla ilgili derin üzüntüsünü ifade edebildikçe, yavaş yavaş kendi duygularının, babası evden ayrıldığında yaşadığı kayıp duygularına ne kadar benzediğini görmeye başladı. Onun varlığını çok özlemişti ve bu kaybın yasını hiç tutmamıştı çünkü bunun annesini üzeceğini düşünüyordu. Bu bağlantı kuruldukça Hannah babası ve onunla geçirdiği ilk anılar hakkında giderek daha fazla konuşmaya başladı. Okulda biraz daha rahatladı ve makul bir çalışma programı hazırlamak için rehber öğretmenle bir toplantı ayarladı. Babasıyla, küçükken olduğundan farklı bir şekilde yeniden bağlantı kurması için kendisine izin verdi. Ayrıca ölen arkadaşının ailesiyle, özellikle de kaybetmekten korktuğu arkadaşının annesi ve kız kardeşiyle (babasının ailesindeki halasını ve amcalarını kaybetmekten korktuğu gibi) yakın bağını sürdürmesine de izin verdi. Tüm bu kazanımlar ve Hannah’nın terapide keşfetmeye ve anlamaya devam etme isteği, verimli bir ittifakın kanıtıydı. Altı aylık kısa bir tedaviden sonra Hannah bana istediği üniversiteye kabul edildiğini ve tahmin edebileceğiniz üzere psikoloji okumak istediğini söyledi. Bana okuldan bir kartpostal göndereceğine söz verdi.

Tedavide Hannah’yla hemen hemen aynı süre boyunca görülen Ingrid hiçbir zaman tam anlamıyla bir çalışma ittifakı geliştiremedi. Ingrid 16 yaşındaydı ve Hannah kadar yakın olmasa da aynı zamanda intihar kurbanının da arkadaşıydı. Ingrid, üç kardeşli bir ailenin en küçüğüydü ve annesi ve üvey babasıyla birlikte evde yaşayan tek çocuktu. Ağabeyi üniversite için evden ayrılmış, birkaç kez psikiyatri hastanesine başvuran ablası ise yerleşemeyerek çeşitli şehirlere seyahat ediyordu. Ingrid bu kız kardeşe çok bağlı görünüyordu ve dünyaya göstermeyi seçtiği görünümün altında onun tam olarak kendisi gibi olduğunu hissediyordu; yani muhtemelen psikotik. Bu özel okulda beklentilere ayak uydurmak ve aynı zamanda küçük “psikotik” gösterisine karşı bir savunma olarak da kendini çok zorladı. Tek eğlencesi, yeterince yapılandırılmış ve gerçek benliğini başkalarından saklama arzusuyla uyumlu olan okul oyunlarında oyunculuk yapmaktı.

Terapide Ingrid ablasının sorunları hakkında çok konuştu ve kendisininkinden çok bunlarla ilgileniyormuş gibi görünüyordu. Kendi korkunç sorunlarını (özellikle kendisi hakkındaki kötü hislerini ve tam olarak kız kardeşine benzediğine dair korkusunu) açıklamaktan kendini koruma savunması, bu süre zarfında aşılamaz görünüyordu. Terapi ortamının bu korkulara bakabileceği güvenli bir yer olduğuna güvenemediği için Ingrid tedaviyi zamanından önce sonlandırdı ve telefon ederek devam etmek istemediğini söyledi.

Düşünme ve hissetme: Hassas bir denge

Hastanızın materyalini nasıl işleyeceğiniz konusunda, çalışırken kendinize dikkat ederseniz, hangi dinleme yöntemlerinin hastanızın tam olarak ne söylediğini anlamanız için size yardımcı olduğunu ve hangi tekniklerin sizi hastanızın duygularının yoğunluğunda boğulmaktan korumaya yaradığını fark edebilmelisiniz. Bazı yeni ​​terapistler, hastayı ve sorunlarını çözülmesi gereken bir bulmaca olarak görmenin onlara yardımcı olduğunu düşünüyor. Bu temelde entelektüelleştirmenin (verimli olduğunu umduğumuz) bir kullanımıdır. Bölüm 1’de tartışıldığı gibi, zihninizde duygusal, empatik çabayla iç içe geçmiş bir tür bilişsel/entelektüel aktivitenin devam etmesi zorunludur. Seans boyunca sürekli olarak teorik (özellikle psikodinamik) düşünmenin, en azından bazı anlarda duygusal bataklıktan kurtulmama ve hastamın neden bu tür deneyimler yaşadığını, bu duyguların hastanın geçmişiyle ya da şimdiki durumuyla nasıl bağlantılı olduğu ve tabii ki bana olan aktarımlarını çözmeye yönelik merakımı tatmin etmeme olanak sağladığını görüyorum.

Hastanızla birlikte daha az düşünüp daha çok hissettiğiniz zamanlar vardır. Tamamen kafanızda kalırsanız ve duyguları, özellikle de hastanızın öfkesini veya üzüntüsünü deneyimlemenize izin vermezseniz, empati kuramayabilirsiniz. Elbette tamamen duygu seviyesinde kalırsanız, hastanızın duygularını geçmişi ve kişilik dinamikleri bağlamında anlamasına yardımcı olamayacaksınız ve ona yaklaşık olarak iyi bir arkadaşın sunabileceği şeyleri sunmuş olacaksınız. Bu kesinlikle hassas bir denge.

Yukarıda anlatılan Hannah, seanslarımızdan birinde arkadaşını kaybetmenin acısıyla hıçkırarak ağladığında, ben onun geçmişi ve şimdiki yaşam durumu hakkında zaten bir şeyler öğrenmiştim. Her ne kadar bu duyguların yoğunluğunun, en azından kısmen, babası gittiğinde yaşadığı kayıp (ve kaybolmuşluk) hislerinin yanı sıra, intihar kurbanı için yeterince iyi bir arkadaş olmamak üzerine güncel suçluluk duygusunun açığa vurmasıyla körüklendiğinin entelektüel olarak farkında olsam da onunla önemli bir süre boyunca bu duygu düzeyinde kaldım. Yaşadığı acının boyutuyla empati kurmaya ve ona bunu hissetmesi için zaman ve alan vermeye çalışıyordum. Ona ancak duygularını ifade etmek için yeterli zamanı (kesinlikle birden fazla seans) olduğundan emin olduktan sonra, duyguların birleşimine ilişkin entelektüel bir anlayış sundum.

Burada gerekli olan, terapistin iki işi aynı anda yapabilmesi, yani düşünürken hastayla empati kurabilmesidir. Daha sonra hastaya hangi müdahale türünün ve hangi noktada en faydalı olacağına karar verilir. Terapist için süreç bazen “yukarı” ve “aşağı” bir hareket gibi hissedilir: seans sırasında farklı noktalarda bilişsel seviyeye çıkar ve duygusal seviyeye iner; genellikle tüm süre boyunca belirli bir yerde kalmaz. Ancak hastanız yakın zamanda bir yakınını kaybetmişse veya travmatik bir duruma ya da krize girmişse, o zaman tüm hesaplar değişir ve hastanın ihtiyaç duyduğu süre boyunca duygu/empatik düzeyde kalırız (hala düşünürken, elbette).

Psikodinamik terapistin ihtiyaç duyduğu duygular ve biliş arasındaki bu hassas denge, çeşitli hastalarla çalışma deneyimi, hipotezlerin nasıl formüle edileceğini öğrenme ve bir terapist olarak belirli sorunların sizi nasıl etkilediğini anlamanın yanı sıra hangi tür hastalarla empati kurmanın daha kolay olduğunu ve hangilerinin daha zor göründüğünü (yani, karşı-aktarım tepkilerinizi) öğrenmekle daha da kolaylaşır. Yeni başlayan terapistlerin çoğu, psikoterapide bir hastayla bir saat (veya 50 dakika) geçirmenin ne kadar yorucu olduğunu fark etmeyi şaşırtıcı buluyor. Perde arkasında devam etmesi gereken bilişsel çalışmayı, yani hastanızın geçmiş ve şimdiki yaşamındaki karakterleri hatırlamak, aynı anda birkaç hipotezi askıda tutmak ve uygun bir zamanda sunduğunuz bir hipotezi seçmek gibi konuları hesaba katmak – bu tür bir düşünme enerji gerektirir. Elbette empati kurmak da çok fazla enerji gerektirir.

Hastanıza muhteşem bir gözlem/açıklama/yorum gibi görünen bir şey sunarsanız ve hastanız bunu ilk seferde reddederse, onu atmayın. Şimdi işiniz hangi zihinsel dosyaya girmesi gerektiğini düşünmek: Daha sonra orijinal haliyle tekrar denenmeli mi? (bkz. sayfa 35’te bahsedilen “kafasına sokmak”). Bir şekilde değiştirilmeli ve belki yakın zamanda revize edilmiş baskısında tekrar denenmeli mi? Çoğu zaman hastanız bir hipotezi reddettiğinde, bu sadece reddedilmiş olmaz. Genelde şöyle bir ifade olur: “Hayır, öyle değil, çünkü annemle hiç böyle bir deneyimim olmadı.” Bu şekilde hastanız hipotezinizi gözden geçirme konusunda yararlı bir ipucu sunar. Hastanızı dinledikten sonra yanlış olduğunu düşünerek yorumunuzu bir kenara mı atmalısınız? Eğer onu atmamaya karar verirseniz, o zaman teorinizi bir kenara saklayabilirsiniz ve daha uygun bir zaman için onu aklınızda tutmaya devam edersiniz. Zihinsel olarak serbest kalmak en iyileştirici sonuçları üretecektir. Zihinsel ekranınızda aynı anda birkaç hipotezi tutmanız, bir nevi entelektüel salınım yapma gibi kolaylıkla ileri geri hareket etmeniz gerekebilir.

Greenson’un (1967) hastalarından birini anlamakta güçlük çektiği bir durumdaki zihinsel süreçlerini açıklaması aşağıdadır. Greenson’un Marilyn Monroe’nun analisti olduğunu aklınızda tutarsanız paragrafı daha ilginç bulabilirsiniz. (Elbette burada hangi hastalarından bahsettiğini bilmiyoruz):

Bu noktada onu dinleme şeklimi değiştiriyorum. Dışarıdan dinlemekten içeriden dinlemeye geçiyorum. Bir yanımın hasta olmasına izin vermeliyim, onun deneyimlerini sanki hastaymışım gibi yaşamalı ve içimde olup bitenleri meydana geldikçe iç gözlem yapmalıyım. Anlatmaya çalıştığım şey, hastayla empati kurulduğunda ortaya çıkan süreçlerdir. Hastanın tanımladığı farklı olayları deneyimlememe izin veriyorum ve aynı zamanda analiz saatini, onun çağrışımlarını ve duygulanımlarını, kendisi bir saat içinde yaşamış gibi göründüğü şekliyle deneyimlememe de izin veriyorum. Hastanın anlattıklarını tekrar gözden geçirip, sözlerini kişiliğine uygun şekilde resim ve duygulara dönüştürüyorum. Bu resimleri onun yaşam deneyimleriyle, onun anılarıyla, onun fantezileriyle ilişkilendirdim. Yıllar boyunca bu hastayla çalıştığım için, hastanın fiziksel görünümünden, davranışlarından, hareket şekillerinden, arzularından, duygularından, savunmalarından, değerlerinden ve tutumlarından vb. oluşan bir çalışma modeli oluşturdum. Hastanın deneyimlediklerini yakalamaya çalışırken ön plana çıkardığım şey, hastanın bu çalışma modelidir. Geri kalan kısmım şimdilik önemsenmiyor ve izole ediliyor.

(Greenson, 1967, s. 367-368)

Yorumun akılcı kullanımı

39 yaşında bekar bir iş adamı olan Jeff, kadınlarla ilişkilerindeki sorunlardan bana şikayette bulundu. Geçtiğimiz birkaç yıl içinde, hepsinin kendisiyle evlenmek istediğini söylediği ancak hiçbirine taahhütte bulunamadığı birkaç kadınla yakın ilişkisi olmuştu. Bazı ilişkileri eski kız arkadaşlarının arkadaşlarıylaydı ve bu da işleri daha da karmaşık hale getiriyordu. Tedaviye başladığı sırada, hiçbir zaman uzun süreli bir ilişkisi olmayan 28 yaşında bir kadınla birlikteydi. Eski ayrılma örüntüsü ile tekrar karşılaştığında, kız arkadaşı ona profesyonel yardım almasını önermişti.

İlk oturumda Jeff işindeki başarılarıyla beni etkilemek konusunda endişeli görünüyordu ve hayatının daha kişisel alanları hakkında konuşmak konusunda isteksiz görünüyordu. Ancak bana, baskıcı bir kadın olan annesinin, üniversiteyi hiç bitirmemiş olması nedeniyle onun başarılı olduğunu düşünmediğini söylemeyi başardı. Sözünü, özellikle şu anda görüştüğü kadınla ilgili olmak üzere bağlılık sorunları üzerinde çalışmak istediğine dair bana güvence vererek bitirdi.

Jeff bir hafta sonra ikinci seansımıza yüzünde kocaman bir gülümsemeyle geldi ve nişanlandığını duyurdu! Konuşmamızı düşünmüştü ve görünüşe göre daha fazla gecikmenin bir anlamı olmadığına karar vermişti. Bu yüzden artık psikoterapinin gücüne şevkle inanan kadın arkadaşına büyük bir elmas yüzük satın almıştı.

Peki şimdi ne olacak? Bir karar noktasındaydım. Bağırmamak için kendimi tuttum: “Tebrikler! Yaptık!” Jeff’ten nişana kadar olan düşüncelerini ve duygularını anlatmasını istedim. Dinlerken nişanlanmanın olası bir eyleme dökme biçimi olduğunu düşündüm. Belki de ilk seans o kadar kaygı uyandırıcıydı ki, bu karakteristik savunmacı davranış biçimini yeniden gündeme getirme ihtiyacı duymuştu. Seansın içeriğini düşündüm: Çoğunlukla işinden, biraz da ilişki sorunlarından bahsetmişti ve annesinden bahsetmişti. Sonra, terapinin kendisi hakkında, uzak durduğu ve bu sefer gerçekten de zor durumda olduğu bilgileri öğrenmesine yol açabileceğinden korktuğunu düşündüm. Elbette her hafta terapiye gelmek, bu vakada olduğu gibi, bir kadına da bağlılık anlamına geliyordu. Sonra aktarımı düşündüm. Babası hakkında henüz hiçbir şey bilmiyordum ama annesinin beklentilerini asla karşılayamayacağını, doğru “donanımlara” sahip olmadığını (üniversite diploması) hissettiğini biliyordum. Muhtemelen onun tarafından zaten bu eleştirel anne olarak algılanıyordum. Bana haberi anlatırken yüzündeki gülümsemeyi ve heyecanı hatırladım; bu belki de doğru bir şey yaptığını düşündüğünün ve benim bundan memnun olacağımın bir göstergesiydi.

Okuyucunun şu ana kadar hastamız Jeff için endişelenmiş olabileceğini bilsem de tüm bu “düşünme” devam ederken, onun yaptığı şeyin ustalığına hayret etmek için bir dakika daha ayırdığımı itiraf etmeliyim. Eyleme dökme savunmasını bilinçsizce kullanması şunları başarmıştı: kız arkadaşıyla olan bağlılık sorunlarını çözmüştü; ona büyük bir elmas yüzük satın alarak para kazanmadaki başarısını bir kez daha gösterme fırsatı verdi; muhtemelen bunu yapamayacağını düşünen eleştirel bir anneyi memnun etti; artık iyileştiği için kendisini psikoterapiye bağlanmaktan kurtardı; ve kendisi hakkında daha fazla şey öğrenme kaygısından ve korkusundan kendini kurtardı; bunun yalnızca başarısızlıklarına ışık tutacağını umuyordu – bu kısmen erken anne aktarımından kaynaklanıyordu.

Artık zavallı hastamızda faktörlerin büyüleyici bir kombinasyonunun olduğunu düşünerek ne yapacağıma karar vermem gerekiyordu. Tüm bu düşünceleri daha sonraya saklamaya ve şu nedenlerden dolayı davranışını şu anda eyleme dökme olarak yorumlamamaya karar verdim: 1) Jeff’i hipotezlerimden herhangi birinin yardımcı olup olmayacağını bilecek kadar iyi tanımıyordum; 2) Tedavinin o kadar erken bir dönemindeydi ki, çalışma ittifakı geliştirme şansımız olmamıştı. Düşüncelerimi duyunca nasıl tepki vereceğini bilmiyordum ve onu kaybetmekten korkuyordum; 3) Bir yorum, nişan hakkındaki düşüncelerine ve duygularına ve bundan ortaya çıkabilecek içgörülere ilişkin daha fazla araştırma yapmasını zamanından önce kısıtlayabilir; 4) Terapide içgörünün, davranışları hakkında ona hızlı açıklamalar yaparak değil, bir ortaklığın yavaş ve düşünceli çalışmasıyla kazanılacağını öğrenmesini istedim.

Eyleme dökmeye dikkat çekmenin aklıma gelen tek nedeni şunlardı: 1) Jeff ve nişanlısını, daha fazla duyuru yapmadan muhtemelen nişanı iptal ederek biraz utançtan kurtarmak veya 2) hastama bu (oldukça bariz) savunma davranışını fark edecek kadar akıllı olduğumu göstermek. İkinci neden cazip gelse de buna karşıydım.

Son olarak hastamıza dönecek olursak: Jeff’i bu ikinci seansı bana nişanlanma konusundaki bilinçli düşüncelerini anlatarak geçirmesi için cesaretlendirdim. Seansın sonuna doğru, kendiliğinden annesinden ve ona telefon ederek haberler verme konusundaki kararsızlıklarından bahsetmeye başladı.

Jeff, düşündüğünü söylemesi yönündeki samimi davete yanıt vererek geri döndü ve sonraki birkaç seansta onu daha iyi tanımaya çalıştım. Duygu düzeyinde tahammül edebileceği kadar zaman harcadım, duygularını anlamama yardım etmesine yardımcı oldum ve bu süreçte onları meşrulaştırdım. Yaklaşık altı aylık terapiden sonra bana nişanlanması hakkında ne düşündüğümü sordu. Bu, konuyu kendisinin keşfetmeye hazır olduğunun bir işaretiydi ve bu nedenle önümüzdeki birkaç hafta boyunca bunun hakkında konuştuk. Olası eyleme dökme konusundaki önerim sunulduğunda, annesiyle olan ilişkisi ve savunma tarzı hakkında çok daha fazla şey biliyordum ve bu yorumun onun üzerinde yaratabileceği etkiyi daha iyi tahmin edebiliyordum. Jeff ise, annesini memnun etmek için ömür boyu süren çabalarıyla ilgili başarısızlık duygularının yoğunluğunun giderek daha fazla farkına varıyordu. Ayrıca beni memnun etmediğinden korkmuş olabileceğini de kabul etmeye başlayabildi.

Jeff iki yıl boyunca tedavide kaldı ve nişanlı kalmaya karar verip düğünü erteledi. Annesine olan öfkesi üzerinde çalışabildi ve aynı zamanda işyerindeki iddialılığının abartılmasına yol açan “yetersiz” bir babayla özdeşleşmeye karşı savunma ihtiyacının bilincine varabildi. İşini biraz daha az baskı ve statüye sahip, ancak daha çok keyif aldığı bir iş ile değiştirdi ve iki yıl sonra kendini evliliğe atılmaya hazır hissetti.

Yorumdan bahsetmeden psikodinamik psikoterapi sürecini tartışmak çoğu zaman zordur. Psikanalizde biri olmadan diğeri olamaz: Yorum, terapistin araçlarının ana bileşenidir. Hastanıza bir yorum sunarak, ona sıkıntılı düşünceleri, duyguları, hayalleri veya davranışları hakkında dinamik bir anlayış sunmuş olursunuz. Hastanızın bunları bir bağlama, o ana kadarki yaşam bağlamına ve kişilik dinamiklerine (Bölüm 1’de anlatıldığı gibi) yerleştirmesine yardımcı olursunuz.

Yukarıdaki Jeff örneğinde, hasta ile terapist arasında işleyen bir ittifak varsa, terapist tarafından iyice düşünülmüşse ve doğru zamanlanmışsa (hasta bunu duymaya hazır olduğu zaman) bir yorumun en başarılı olduğu halini görebiliriz. Daha önce de belirtildiği gibi, yorumların hasta tarafından duyulabilmesi ve üzerine düşünülebilmesi için sıklıkla birden fazla kez yapılması gerekir.

Bazen bir yorumun tamamı duyulduğunda bu durum terapinin akışını değiştirebilir. Hasta çok uzun zamandır nasıl düşündüğünün ve ne yaptığının farkına varır.

Pek çok hastanın özellikle tedavinin başlangıcında yorumları eleştiri olarak algılayacağını akılda tutmakta fayda var. Çoğumuz, yargılayıcı olmayan gözlemler yerine, bize en azından biraz eleştiri veren ebeveynlerle büyüdük. (Ebeveynler çocuklarını cesaretlendirme konusunda daha fazla bilgi edindikçe bu durum biraz değişebilir.) O halde, siz onlara kulak verirken hastanız da hipotezlerinizi (yorumlarınızı) yararlı gözlemler olarak görmeye başlamalıdır. İster terapiyi kolaylaştırmak olsun ister kendilerinde her zaman hoşlanmadıkları uyumsuz davranış modelini anlamak olsun, genellikle bu tür düşünmeyi kendi başlarına yapabileceklerini öğreneceklerdir.

Bir hastanın tedaviye nasıl direnç gösterdiğini görmesine yardımcı olmak için bir yorum da kullanılabilir. Direnç kavramı 1. Bölüm‘de açıklanmıştır. Olası bir direnci yorumlarken (bir anlayış sağlarken), sıklıkla hastamızın (genellikle) bilinçsizce terapiyi engelleme motivasyonuna dikkat çekiyoruz ve hastamızı, bunu şu anda neden yapıyor olabileceği konusunda düşünmeye davet ediyoruz. Bu tür bir müdahalenin hastaya sadece eylemleri hakkında değerli bir fikir vermekle kalmayıp tedavide ilerlemesine de yardımcı olması ümit edilmektedir. Yukarıda kız arkadaşıyla erkenden nişanlanan Jeff’in durumunda, bu eyleme dökme terapiye karşı bir direnç olarak yorumlanabilirdi; ancak bu tür bir müdahale, özellikle Jeff’in geçmiş deneyimleri dikkate alındığında şüphesiz eleştiri olarak deneyimlenirdi.

Sessizlik sağır edici olduğunda

Terapi sırasındaki sessizlikler bazen direnç, bazen de sadece duraklamalardır. Sosyal ortamlarda nadiren ortaya çıktıklarından, stajyerler için yönetilmesi özellikle zor olabilir. Psikanalizde, hasta divanda uzanıp doğrudan terapiste bakmadığında, sessizliklerle baş etmek çok daha kolaydır ve bazen nispeten uzun süreler boyunca devam eder. Ancak siz ve hastanız yüz yüze olduğunuzda sessizlik stresli, hatta utanç verici olabilir. Bazı hastalar bunun kendi “hataları” olduğunu ve sessizliği bozmak için bir an önce bir şeyler düşünmeye çalışmaları gerektiğini düşünüyor. Bu genellikle sosyal durumlardaki deneyimlerini yansıtır. Bazı hastalar sessizlik olduğunda kendilerini oldukça rahat ve güvende hissederler, kendi düşüncelerini düşünebilecekleri alandan memnun olurlar.

Psikoterapide sessizlikler her zaman değirmene (her zaman olmasa da bazen direnç değirmeni için) öğütülecek tahıl sağlar. Hastanızın sessizliklerini anlamaya çalışmadan önce (veya belki daha gerçekçi olarak, bir seanstaki ilk uzun süreli sessizlik deneyiminizden sonra), hem günlük durumlarda hem de psikoterapide sessizliklere karşı kendi tepkinizi anlamanız önemli olacaktır. Böylelikle hastanızın sessizliğinin üzerinizde nasıl bir etki bırakacağını tahmin edebileceksiniz. Bu süpervizyon altında, kişisel terapinizde veya meslektaşlarınızla yapılabilir. Sessizlik sırasında nasıl hissedersiniz? Sessizliğe ne kadar rahatça tahammül edebilirsiniz? Peki sessizlik sizi rahatsız ediyor mu?

Yeni başlayan terapistler genellikle uzun sessizliklere, yani iki veya üç dakikadan fazla süren sessizliğe tahammül etmekte zorlanırlar. Bazı terapistler, sanki hasta onlardan hoşlanmıyormuş veya onlarla konuşmak istemiyormuş gibi kendilerini tehdit altında hissedebilirler ve bu da onların berbat terapistler olduğunun kanıtıdır. Bunun böyle olmadığına dair güvenceye ihtiyaç duydukları için acele edip hastanın ne düşündüğünü keşfetme ihtiyacı hissedebilirler. Bazı terapistler sessizlik sırasında dışlanmışlık hissini yaşarlar ve bu, aile veya sosyal durumlardaki önceki deneyimlerle ilgili olabilir. Bazı hastalar sessizliğe asla izin vermez; diğerleri periyodik olarak konuşmayı bırakma eğiliminde olabilir. İkinci tipte bir hastası olan danışmanlarımdan biri, sessizlik dönemlerinde biraz daha beklemesini isteyerek ona ve hastasına gereksiz yere sert davrandığımı düşündü. Hastasının “orada oturup ter dökmesine” izin vermenin zalimce olduğunu söyleyerek kendini savundu. Bu, kendisi de sessizlikleri dayanılmaz bulan bir terapistti.

Bir hastanın sessiz kalması, bilinçli ya da bilinçdışı bir sansürleme sürecinin işlediğini gösterebilir. Durum böyleyse olası nedenler şunlar olabilir: Hastanın az önce bahsettiği şey başka ama paylaşılması kolay olmayan bir düşünceyi tetiklemiş olabilir. Aklına gelen düşüncenin, deneyimin/anının aslında farkında olabilir ama bunu yüksek sesle dile getirmeye cesaret edemeyebilir. Veya sadece “hiçbir şey” hakkında düşünmediklerinin, “boş bir zihne” sahip olduklarının farkında olabilirler ve neyin sansürlendiğinin veya bastırıldığının bilincinde olmayabilirler. Çoğu zaman bu durumlarda hastanın söylenmemiş düşünceyi düşünürken kasıtlı olarak başka tarafa baktığını veya aşağıya baktığını görüyorum. Daha sonra, bu düşünmeyi bitirdikleri zaman, tekrar doğrudan size bakacaklar ve temas kurmaya hazır olduklarının sinyalini verecekler. Bu gerçekleşene kadar, araya girmemek en iyisidir. Sessizliği kendi gündeminizle veya hastanızı rahatsız ettiğini düşündüğünüz belirli bir şeyle bozarsanız, sessizlikler sırasında hastanızın zihninde hangi bilinçli veya bilinçdışı düşüncelerin dolaştığını asla bilemeyebilirsiniz. Bazen hastanız seansın belirli ve düzenli noktalarında sessizleşebilir; örneğin tam başında veya sonuna yakın. O zaman buna neden olan başlangıçların veya bitişlerin ne olduğunu hep birlikte anlamak ilginç olur.

Eğer sessizlik çok uzun bir süre devam ederse ve klinik değerlendirmenize göre verimsizse, bir soru sormanız gerekebilir. Tedavi sırasında suskunluklara eleştirel yaklaşmamak, hastanızın suskunluğun tolere edilemeyeceğini hissetmesine neden olacak bir müdahalede bulunmamak önemlidir. “Şu anda ne düşündüğünüzü merak ediyorum”, “Şu anda nasıl hissettiğinizi bana söyleyebilir misiniz” veya “Benimle paylaşmayı deneyebileceğiniz herhangi bir düşünceniz var mı” gibi yorumların tümü hastanın deneyimine odaklanır ve hastanızın ne düşündüğünü duyunca şaşırma olasılığına imkan verir. Hastanız bilginin tamamını veya bir kısmını gönüllü olarak verdiğinde, onları susturan o belirli düşünce, duygu veya konunun ne olduğunu keşfetmek genellikle ilginç olur.

Bazı hastalar hiç susmaz. Bir hastamın, söyleyecek çok şeyi olduğunu ve bana anlatabileceği her şeyi anlatmak istediğini belirtmek için “Sanırım bugün bana aşırı hız cezası vereceksin” deme alışkanlığı var. Ve eğer yönlendirilmezse oturumun çoğunda sessiz kalabilecek bazıları da var. İlkinde, konuşmanın yoğunluğu ve derinlemesine düşünme eksikliği, daha derinlemesine araştırmaya karşı bir direnç oluşturabilir ve terapist tarafından uygun zamanda yorumlanmalıdır. Hastaların tam sessizlikte daha rahat göründükleri ikinci durumda bu, terapiden ya da terapistten korktuklarına, terapide olmak zorunda kaldıkları için kabul edilemez bir öfke duygularına ya da bazı durumlarda başkalarına karşı ciddi bir çekingenliğe işaret eden bir sosyal tarzı gösterebilir. Bunların hepsi terapi değirmeni için öğütülecek tahıldır (yararlıdır).

Serbest çağrışım

Psikodinamik/psikanalitik terapi sürecinde, hastamızın bilinçdışına aydınlatıcı bakışlarla karşılaştığımız belirli, genellikle heyecan verici anlar vardır. Bu, bu anların diğer tedavi şekillerinde meydana gelmediği anlamına gelmez, ancak nadiren fark edilir veya dikkate alınır. Psikodinamik terapist için bilinçdışından gelen her şey altındır. Bu tür terapide hastalar, akıllarından geçenleri söylemeleri teşvik edildiğinden ve belirli bir yapı verilmediğinden, divanda uzansalar da yatmasalar da genellikle serbest çağrışım yapacaklardır. Serbest çağrışım, bir hastanın belirli bir anda aklına gelen düşünceyi başka bir düşünce veya olayla bağlantılı olarak sansürsüz açıkladığı zaman ortaya çıkar (örneğin, “Annem beni her zaman çok eleştirirdi. Bu arada, ofisinizin renginin berbat olduğunu biliyor muydunuz?” Herkesi sarı gösteriyor”). Kendiliğindenlikleri ve seslerinin tonu, terapiste serbest çağrışımın gerçekliği konusunda ipucu verir. Çoğunlukla bu düşünce, özellikle hastaya, anlamsız gibi görünür, ancak akla gelmesinin nedeni çok geçmeden netleşir ve her iki tarafa da çok sayıda değerli bilgi sunar. Bu düşünce şu şekilde ortaya konabilir: “Bunu neden düşündüğümü bilmiyorum ama…,” ya da “Çok saçma görünüyor ama bu düşünce aklıma yeni geldi” ya da “Bunun pek alakası yok ama…”

Analizinin sona ermesine doğru ilerleyen 45 yaşındaki bir sosyal hizmet uzmanı olan hastalarımdan biri, birkaç haftadır kolayca tanımlayamadığı olağandışı miktarda kaygı yaşıyordu. Bir seansa sessizce başladı ve ben “Hımm?” dediğimde bir melodi mırıldanmaya başladı. (Divanda uzanırken bunu yapmanın çok daha kolay olduğunu kabul ediyorum.) Şarkıyı daha yüksek sesle mırıldandığında ikimiz de bunun Beatles’ın She’s Leaving Home şarkısı olduğunu anladık. Bu şarkı, onun anladığı şekliyle, evden ayrılan genç bir kadının ebeveynlerinin bakış açısından hüzünlü bir şekilde konuşuyor. Bu çağrışımdan, annesinin onu özlediğini düşündüğü için, onunla görüşmelerimizin bitmesini istemediğim ve onu çok özleyeceğime dair korkusunu detaylandırabildi. Hasta evlenip başka bir şehre taşındığında annesi ağır bir şekilde hastalanmış ve bir daha iyileşememişti. Yani annesini terk ederek öldürdüğünü söyleyebiliriz. Bu hastanın gidişinden sonra hayatta kalacağımı ve geri dönmek isterse gelecekte (en azından benim bildiğim kadarıyla) hâlâ onun yanında olacağımı bilmesi gerekiyordu. Bu “yeni” materyal, yani bana aktarımının, ayrılarak bana ne yapacağını hayal ettiği kısmı, onun serbest çağrışımının bir sonucu olarak ortaya çıktı.

Rüyalarla çalışmak

Elbette rüyalar, hastanızın bilinçdışına açılan ve daha önce farkında olmadığı değerli materyal ve muhtemelen içgörü sağlayabilen başka bir penceredir. Freud’un en iyi eseri olarak kabul ettiği Rüyaların Yorumu’nu (1900) yayınlamasının üzerinden 100 yılı aşkın bir süre geçti, ancak hâlâ onun orijinal fikirlerinin çoğunu kullanıyoruz. İlk zamanlarda psikanaliz tekniği rüya tabiri ile neredeyse eş anlamlıydı ve başka konular üzerinde durmakta ısrar eden hastaların analize dirençli olduğu görülüyordu. Rüyaların Yorumu kitabının ilk bölümünde Freud, 1875 yılında Alman yazar Hildebrandt tarafından yazılan rüya görmenin güzel bir tanımını aktarır:

Kendi deneyimlerimizden, rüyaların dehasının yarattığı ve dokuduğu eserlerde zaman zaman ortaya çıkan bir duygunun derinliği ve samimiyeti, bir hissin inceliği, bir görüşün berraklığı, bir gözlemin inceliği ve bir zekânın parlaklığı olduğunu onaylamayacak pek azımız vardır; bu nitelikleri uyanık hayatımızda sürekli olarak komutamız altında tutabileceğimizi asla iddia edemeyiz. Rüyalarda muhteşem bir şiir, uygun bir alegori, eşsiz bir mizah, nadir bir ironi vardır. Bir rüya dünyaya garip bir idealizmin ışığında bakar ve çoğu zaman gördüklerinin temel doğasını derinlemesine anlayarak onların etkilerini artırır. Dünyevi güzellikleri gerçek anlamda göksel bir görkemle tasvir ediyor gözlerimize, en yüksek heybetle asaleti giydiriyor, gündelik korkularımızı en dehşetli biçimde gösteriyor ve eğlencemizi tarif edilemez keskinlikte şakalara dönüştürüyor. Ve bazen, uyanıkken ve hâlâ buna benzer bir deneyimin tüm etkisi altındayken, gerçek dünyanın bize hayatlarımızda hiçbir zaman eşitini sunmadığını hissetmekten kendimizi alamayız.

(alıntılayan Freud, 1900, s. 62-63)

Bebekliğimizden ölümümüze kadar bizimle birlikte olan rüyaların psikanalitik terapide hala büyük önemi olduğu görülmektedir. Rüya görmenin nörofizyolojisi üzerine daha güncel veriler, Freud’un yaklaşımında temelde, yani rüyaların bir anlamı olduğu ve bu anlamın anlaşılabileceği konusunda haklı olduğunu ortaya koymuştur. Tıp bilimi, uykunun dört aşamasından geçerken, hepimizde rüya görmenin şaşırtıcı bir düzenliliğe sahip olduğunu buldu. Çoğumuz gecede üç ila beş rüya görüyoruz. Rüyalar REM (hızlı göz hareketi) uykusu sırasında meydana gelir; burada -eğer şanslıysak- her gece yaklaşık iki saat geçiririz. Ve rüyalar gece ilerledikçe daha uzun sürer, dolayısıyla son rüyamız en uzun ve genellikle hatırlaması en kolay olanıdır (Frayn, 2005).

Psikanalitik yönelimli terapi veya psikanaliz dışındaki terapi türlerinde hastalar elbette rüya görürler, ancak rüyalarından bahsetseler bile genellikle bu rüyalar çalışmanın odak noktası haline gelmez. Biraz dikkat edilirse bu hastaların rüyaları çok farklı şekilde ele alınabilir.

Frayn (2005) şunları belirtmektedir:

O kadar çok rüya türü vardır ki, onları tatmin edici bir şekilde sınıflandırmak zordur… rüyanın “iyi” (keyifli) mi yoksa “kötü” (tatsız) bir rüya mı olduğu, [onları] kategorize etmenin temel bir yolu gibi görünmektedir. Eğer rüyalar acı verici etkilerden kaçınmaya yardımcı olsaydı, bu kadar çok hoş olmayan rüya ya da kabus görülmezdi, ancak kötü rüyaların normal deneklerdeki normal rüyaların yaklaşık yüzde 10’unu oluşturduğunu görüyoruz. Rüyada yaşanan duyguların ve bunun anlatılmasındaki rolü çok önemlidir ve rüya anlatımının kendisinden daha önemli olabilir.

(Frayn, 2005, s. 132)

Hastalarımızın ürünü olan rüyalar değerli bir materyaldir ve dikkatle ele alınması gerekir. Hastanız size bir rüyayı anlatmaya başladığında tüm detayları dikkatle dinlemeniz ve sözünü kesmemeniz önemlidir. Rüya malzemesinin doğası gereği, hastalar genellikle rüyanın içeriğinden ya da tutarlı bir hikayenin olmayışından utanırlar. Hastanızı, rüyanın küçük bir parçası da olsa, hatırladığı her şeyi anlatmaya ve mantığı göz ardı etmeye teşvik etmek önemlidir.

Rüyalar, hastanızın bir sorun hakkında ne kadar endişeli olduğunu, tedavide ne kadar sıkışıp kaldığını veya ne kadar ilerleme kaydedildiğini, bazen bu ilerleme kişinin yaşamında pekişmeden önce farklı şekillerde tanımlayabilir. Aslında tedaviye getirilen rüyaların çoğu hasta tarafından iletişim biçimi olarak kullanılır ve bu zamanda hastanızın bu rüyayı getirerek size ne anlatmaya çalıştığını düşünmek genellikle verimli olur. Bazı hastalar, bir rüyada göründükleri gibi daha kabul edilebilir bir şekilde ifade ederek, yaşamlarının yalnızca belirli bölümleri, örneğin cinsel aktiviteler veya fanteziler (ya da aslında aktarım duyguları) hakkında konuşabilirler. Bazı hastalar için rüya terapistlerine bir hediyedir. Onlar şöyle diyorlar: “Birlikte çalışmamıza ve özellikle de sizin bu işe yönelmenize ne kadar inanıyorum bakın; size harika bir rüya getirdim.”

Freud, rüyaları özellikle erken çocukluktan itibaren dilek gerçekleştirimi olarak gördü. Rüyaların yorumlanmasının zihnin bilinçdışı aktivitelerinin bilgisine giden “kral yolu” olduğunu yazdı. Freud’un geliştirdiği serbest çağrışım tekniği (yukarıda anlatılan), rüya gören kişi için rüyanın anlamına dair bize içgörü sağlamak amacıyla rüya görmeyle ilişkili olarak da kullanıldı. Bugün rüyaların bilinçdışı çocukluk arzularının yanı sıra başka içsel mesajları da yansıtabileceğini kabul ederdik. Bunlar aynı zamanda korkuları, kaygıyı (Freud aslında 100 yıl önce “sınav kaygısı” rüyaları hakkında yazmıştı, bunu bildiğinizden emin olabilirsiniz), çatışmaları ve travma yaşayan hastalar söz konusu olduğunda travmatik deneyimlerle başa çıkmak için tekrarlanan çabaları temsil eder (Gabbard, 2010).

Her ne kadar çağdaş analitik klinisyenler ilk teorilerden bazılarını değiştirmiş olsalar da çoğu analist ve analitik terapist hâlâ ustanın kendisinden aktarılan temel kavramları kullanıyor. İlk olarak Freud, rüyanın yüzeysel içeriğini açık içerik (manifest content) olarak adlandırdı. Açık rüya, insanların hatırladığı ve başkalarına anlatabileceği “hikâye” veya rüyanın bir parçasıdır. Rüyanın altında yatan motivasyonu, rüyanın sembolik anlamını ise gizil içerik (latent content) olarak adlandırdı.

Freud ayrıca rüyayı görenin rüyayı oluşturmak için kullanabileceği birkaç “yasa” belirledi; yani rüyaya ilişkin gizil (bilinçdışı) düşünceler, çeşitli mekanizmalar aracılığıyla açık (bilinçli) düşüncelere dönüştürülür (Gabbard, 2010). Böyle mekanizmalardan biri, birden fazla arzuyu, duyguyu veya dürtüyü tek bir rüya imgesinde birleştiren veya yoğunlaştıran yoğunlaşmadır (condensation). Örneğin rüyada görülen bir kişi, rüyayı gören kişinin tanıdığı başka bir kişinin özelliklerine (saç rengi, boyu) sahip olabilir. Rüyada bu iki kişi birleşerek tek bir kişi oluşturur. Bir diğeri yer değiştirmedir (displacement); örneğin bir kişiyle (örneğin anne) ilişkilendirilen yoğunluk, hikayeyi anlatan rüya sahibi tarafından daha kabul edilebilir hale gelmek üzere duygusal açıdan daha az yüklü olan bir başka kişiye (örneğin bir arkadaş) vekil olarak yönlendirilebilir: “Rüyamda arkadaşım Judy’yi arabada ezdiğimi gördüm; bunu neden rüyamda gördüğümü bilmiyorum. Aslında Judy’den hoşlanıyorum.” Sembolik temsil (symbolic representation), rüya görenin sembolleri yoğun duyguları temsil etmek için kullanmasına işaret eder; cinsel ilişkiyi temsil eden trenlerin tünellere girip çıktığı rüyanın popüler örneği akla geliyor. Bu üç mekanizma, daha ilkel kılık değiştirme girişimlerimizde kullanılıyor. Başka bir mekanizma, ikincil revizyon (secondary revision), daha karmaşık olarak tanımlanır ve rüya görenin, uyanmadan önce rüyanın mantıksız ve tuhaf bileşenlerini düzenleyerek rasyonel bir hikaye oluşturma çabasını içerir. Aslına bakılırsa, rüyayı bir miktar revizyon olmadan asla duymayız çünkü hasta rüyayı anlatmaya başladığı anda onu revize ediyor demektir; rüyayı yazmak daha fazla revizyon içerebilir. Bununla birlikte, temel bileşenler genellikle hala fark edilebilir durumdadır.

Hastamızın bize anlattığı rüyayı dinlerken yukarıdaki mekanizmalardan herhangi birinin kullanılma ihtimalini düşünebiliriz. Savunma mekanizmalarında olduğu gibi, bazı hastaların belirli rüya kurma mekanizmalarını tekrar tekrar kullanma eğilimi olabilir. Bazı rüya mekanizmalarının işlevi savunma mekanizmalarına benzer olduğu görülebilir.

Bu rüya yasalarının veya bilinçdışının hilelerinin farkında olmalarına rağmen, kendilik psikologları bazen bir puronun sadece bir puro olduğunu düşünürler: Bir rüyanın tam olarak ne anlatıyorsa o anlama gelebileceğini düşünürler. Bu rüyalara, bir kişinin o anda nasıl hissettiğini anlatmak veya iletmek için görülen “durum rüyaları” adını verirler.

Puro içen adama dönecek olursak, neredeyse her rüyayla ilgili olarak tanımladığı bir başka kavram da gün artığı (day residue) adını verdiği kavramdır; bu, hastanın uyanık hayatındaki (genellikle bir önceki günde bulunur), rüyaya zemin hazırlayan veya hikayeyi başlatan tetikleyici faktörü ifade eder. Aşağıdaki rüyada gün artığı, hastamın bir akşam önce bir arkadaşıyla yaptığı ve bitirmekte büyük zorluk çektiği uzun bir telefon görüşmesiydi:

Uzun zamandır tanıdığı arkadaşıyla birlikteydi ve bu kadına bir konuda yanıldığını anlatmaya çalışıyordu. Arkadaşı gülümsemeye devam etti. Sonunda hastam bağırmaya başladı ve ardından arkadaşının yanağını çok sert bir şekilde çimdikledi ve çekti. Arkadaşı bu sırada gülümsemeye devam etti.

Bu vakada kendisi de duygu yüklü olan açık rüya, bu genç kadının, her zaman her konuda haklı olan ve hastam sohbeti bitirmeye çalışırken yeni ve “önemli” bir konu ​​açmak gibi can sıkıcı bir alışkanlığı olan bir arkadaşına karşı yaşadığı güçsüzlüğü nasıl hissettiğinin hikayesiydi.

Açık içerikten gizil içeriğe geçmek için hastama rüya hakkında ne düşündüğünü sordum ve onu rüyanın karakter dışı veya alışılmadık derecede ilgi çekici görünen belirli bölümleriyle ilgili çağrışımları hakkında konuşmaya teşvik ettim. Çoğu zaman hastanın kendisi de rüyanın uymayan bir kısmı yüzünden şaşkına dönecektir.

Yukarıdaki vakada hastam ilk olarak arkadaşının her şeyi bilen tavrından bahsetmişti. Daha sonra, merhum annesinin, hasta öfkelendiğinde her zaman gülümsediğini, hatta güldüğünü ve bundan pek etkilenmemiş gibi göründüğünü fark etti. Geçmişte, bazen bu arkadaşının ona -hakkında çok az olumlu anısı olan- annesini hatırlattığı ve bunun onun arkadaşlık konusundaki kararsızlığına nasıl katkıda bulunduğuna dair belli belirsiz bir duyguya kapılmıştı. Bu onu yavaş yavaş, daha da derin bir düzeyde, annesini mevcut yaşamında hayatta tutma ihtiyacının farkına varmaya yöneltti; bu onu gerçekten şaşırtan bir farkındalıktı. Bilinçli dileği annesini ölümünden sonra mümkün olduğu kadar çabuk gömmekti. Daha sonra hayatındaki olumsuz bir insanı bırakamamasını keşfetmeye başladık.

O halde rüyanın gizil içeriğine, yani bilinçdışının kral yolu aracılığıyla ifade edildiğini düşündüğümüz şeye, hastanın rüyanın farklı unsurlarıyla serbest çağrışım yapmasıyla ulaşılabilir. Rüyaya, hastamızın benzersiz yaratımı olarak saygı duyulmalıdır; bu rüya, muhtemelen onlar için bizim anlayamayacağımız bir anlam taşır. Bu nedenle önemli olan onların çağrışımlarıdır. Hayalperest yazardır, sanatçıdır; biz gözlemciyiz. Bir terapistin, rüyayı duyduktan kısa bir süre sonra onu “yorumlamaya” başlaması, en iyi ihtimalle kristal küreye bakmaya benziyor ve en kötü ihtimalle, eğer bu kadar istekliyse, hastanın rüyayı keşfetmesini engelliyor; ayrıca elbette psikodinamik terapistin yanlış beklentilerini de oluşturur.

Stajyer olduğum dönemde, 27 yaşındaki kadın hastam tedavinin oldukça erken bir aşamasında bana bir rüya anlattı. Rüyada:

Ofisimde bir masada oturmuş sebze çorbası yiyordu. Çorba her çeşit doyurucu, iri parça yeşil sebzeyle doluydu. Ben gelip yanına oturana kadar oldukça yavaş yiyordu, bu noktada çorbayı elinden geldiğince hızlı bir şekilde ağzına götürmeye başladı. Rüyası çorbayı bitirememekle sona erdi.

Rüyanın açık içeriği bana oldukça net göründü ve sonuna rağmen, rüyayla doğrudan ilişkilendirdiğim şey, bu hastanın beni zaten harika bir şekilde besleyen, ona en besleyici gıdayı veren bir kişi olarak deneyimlediği ve ben geldiğimde artan yemek yeme hızının benimle tedavide iş birliği yapma konusundaki istekliliğiydi. Neyse ki, yeni edindiğim bilgiyi kendime saklayabildim ve hastamın kendi çağrışımları aracılığıyla gizil içeriğin mümkün olduğu kadar çoğunu ortaya çıkarmasına izin verebildim.

Rüya ona, ailedeki herkese, özellikle de annesine, her durumda ne yapması gerektiğini söyleyen baskıcı teyzesinin imgesini hatırlattı. Bu hastanın küçük bir çocukken annesine karşı tek isyanı yemek yememekti ve bu durum annesini o kadar rahatsız etmişti ki teyzesinden tavsiye istedi. Hastam okuldan öğle yemeği için eve geldiğinde teyzesi bu fırsatı değerlendirerek “bana yemek yedirmek için” hastamın evinde bulundu. Görünüşe göre bu teyze masada hastamın yanında oturuyor ve onu, tabii ki her biri oldukça korkunç bir deneyim olan her lokmada “çiğne, çiğne; yut!” diye sıkıştırıyordu.

Bu gözlemler rüyanın aktarım yorumu olasılığını ortaya çıkardı; hastamın benden olası korkusu ve/veya onu istediğinden daha hızlı yönlendireceğime dair kaygısı. Rüyalardaki aktarım tezahürleri bir sonraki bölümde tartışılacaktır.

Rüyalar, örneğin, tedaviye direnç olarak savunma işlevi görebilir. Bir rüya görmek ve onu hatırlamamak, örneğin “Dün gece oldukça ağır bir rüya gördüm ve sanırım siz de onun içindeydiniz ama hatırlayamıyorum” terapist için sinir bozucu olabilir. Bu durumda, bunu – en azından kendinize – direnç olarak tanımlamak, terapiye bir bütün olarak bakmanıza ve hastanızla birlikte, bu anda frene basmalarına neyin sebep olduğunu anlamaya çalışmanıza yardımcı olabilir. Bazı hastalar, birbirinden renkli rüyalar seli getirirler. Her ne kadar bu ilk bakışta büyüleyici ve “yıldız” bir hastanız varmış gibi görünse de eğer çok fazla rüya varsa, rüyaların olası bir direnç işlevi gördüğünü ve hastanızın daha acı verici, zor konulardan kaçınmasına yardımcı olduğunu göz önünde bulundurmalısınız. Bunun olabileceğinden şüpheleniyorsanız bunu doğrudan hastanıza sorabilirsiniz; örneğin, “Son zamanlarda çok fazla rüya getirdiğinizi fark ettiniz mi? Neler olduğunu merak ediyorum?” Veya rüya selinden önceki seansları düşünebilir ve o sırada neler konuşulduğunu daha fazla araştırabilirsiniz.

Rüyalarla ilgili bu tartışmayı bırakmadan önce, her rüyanın tamamen anlaşılmasına, hatta yakından incelenmesine gerek olmadığını belirtmeliyiz. Bazı rüyalar hastanız için daha önemli görünebilir veya terapinin belirli bir dönüm noktasında ortaya çıkabilir; diğer rüyalar ise daha “sıradan” görünebilir ya da titizlikle araştırıldığında çıkmaz sokaklara yol açabilir. Bazen bu ikinci tür rüyalar -o anda önemli görünmese de- hasta tarafından daha sonraki bir seansta hatırlanacak ve geriye dönüp bakıldığında daha iyi anlaşılabilecektir. Tekrarlayan rüyalar genellikle kaygı rüyalarıdır. Bu rüyalar genellikle zaman geçtikçe başarılı bir şekilde anlaşılabilir. Terapinin tüm aşamalarında olduğu gibi, rüyalarının altında yatan olası anlamı ortaya çıkarmak için hastalarla çalışmak empati ve hassasiyetle yapılmalıdır.

Yola devam

Terapi ilerledikçe şüphesiz ilk seanslarda ortaya çıkarılmayan yeni konular ortaya çıkacaktır. Örneğin hafıza sorunları yaşayan bir hastanın tedavisinin üzerinden birkaç ay geçtikten sonra babası tarafından cinsel tacize uğradığı ortaya çıktı. Yeni materyal ortaya çıktığında hastayla birlikte dikkatle incelenebilir ve sıklıkla daha erken ortaya çıkmamasının nedenleri de araştırılabilir. Yukarıdaki örnekte, bu hastanın babası ailede ona sevgi ve kabul gösteren tek kişiydi ve bu nedenle terapinin başlarındaki cinsel aktiviteyi “hatırlamak” onun için son derece zordu. Bunu bilmesine izin vermenin, çocukluğunda umutsuzca ihtiyaç duyduğu ve sadık hissettiği bu babaya karşı hem kendi duygularını hem de terapistinin onun hakkındaki izlenimini etkileyeceğinden korkuyordu.

Terapi ilerledikçe ortaya çıkabilecek başka bir olgu da öyküden veya daha önceki seanslardaki aynı materyali duymanızdır, ancak artık farklı gelir, hastanızı tanıdığınızda daha derin bir anlam kazanır. Örneğin sayfa 86’daki “erken nişanlanma bozukluğu olan Jeff’in durumunda, seanslarımızda farklı bağlamlarda bana eleştirel annesi ve yetersiz babası hakkında -öyküde zaten anlatılmıştı- daha fazlasını anlattığında, bu bilgi bende, sanki şu anda bildiğim ve önemsediğim Jeff’le ilgiliymiş gibi farklı bir etki yarattı. Bu genellikle hastanızın yaşamına ilişkin ayrıntıların aklınızda kalmasını sağlar. O gün kahvaltıda ne yediğimi hatırlamazken, hastalarımın arkadaşlarını ve aile üyelerini, hatta rüyalarını nasıl hatırlayabildiğim beni her zaman şaşırtıyor.

Terapi sürecinde aktarımı işaretlemek ve aktarımla başa çıkmak

Devam etmeden önce Bölüm 1‘deki Aktarım ile ilgili kısmı yeniden okumak yararlı olacaktır.

Terapötik ilişki embriyonik bir durumda olsa bile, hastanızın terapi deneyimi ve sizinle ilgili deneyimiyle ilgili sorunlar zaten olacaktır ve bunlar tedavi boyunca dişliler gibi devam edecektir. Bölüm 1’de açıklandığı gibi, bu tür temalar, hastanın geçmişinden önemli diğer kişilerle ilgili deneyimlerinin sizinle ve bazen de bir bütün olarak terapi durumuyla yer değiştirmesi olabilir. Bu ilk temalar aracılığıyla terapist, hastanın bu yeni psikoterapi süreciyle zihinsel olarak ne yaptığına, bunu nasıl kategorize ettiğine veya etiketlediğine ve buna nasıl tepki verdiğine dair bir fikir edinir. Hastalar, uyum sağlama çabalarında geçmiş deneyimlerinden bir tür şablon kullanarak geçmişlerindeki kişileri olduğu gibi durumları da kullanacaklardır.

Kaçınılmaz olarak ortaya çıkacak yansıtmaları ve yer değiştirmeleri keşfetmek terapist için süregiden bir görevdir; bunların farkına vardığınızda, onları kendiniz için işaretleyebilir ve bir gözlem veya yorum sunarak hastanızın bunların farkına varmasına yardımcı olup olmayacağınıza ve bunun ne zaman olacağınıza dair bir karara varabilirsiniz.

Terapistin kişisel figürünün hasta üzerindeki etkisini abartmak imkansızdır – uzanmış durumda olsalar ve sizi göremeseler bile! Yaptığınız ve söylediğiniz her şey onlar için büyük önem taşıyor; sanki ses gerçekten açıkmış gibi. Bir aktarım gelişiyor olsa da hastanız kişiliğinizle ilgili gerçek ipuçlarına karşı son derece duyarlı olacaktır. Hastalarınızın sizin hakkınızda yaptığı yorumlar, yansıtma gibi görünse de görünmese de aktarım yararınadır. Bunları işaretlemek ve hemen araştırılmamışlarsa terapi ilerledikçe nasıl değiştiklerini görmek her zaman ilginçtir. Bunları işaretlemek ve hemen araştırılmazlarsa terapi ilerledikçe nasıl değiştiklerini görmek her zaman ilginçtir. Daha önce de belirtildiği gibi, tedavinin erken aşamalarında ortaya çıkması ve bazen de devam etmesi en muhtemel aktarımlar ebeveyne ilişkindir. Tedavinin ortasında bazen kardeş veya diğer aktarımlar (büyükanne ve büyükbaba, öğretmenler) açığa çıkabilir.

1. Bölüm‘de bahsedilenler de dahil olmak üzere aktarım tepkilerini tanımlamanın çeşitli yolları vardır. Hastanız söylediğiniz bir şeye veya bir olaya (kısa bir tatil gibi) aşırı güçlü bir tepki verebilir veya muhtemelen az tepki verebilir. Hastanız için alışılmadık bir davranış değişikliği var; geç geliyor ya da erken geliyor, az ya da çok konuşuyor, baştan çıkarıcı ya da çapkın bir tavırla davranıyor ya da seans için fazla iyi ya da fazla kötü giyiniyor. Ofis dışındaki yaşamınıza her zamankinden daha fazla ilgi gösterebilirler; alışılmadık bir zamanda bir hediye getirebilir, onlara ne kadar yardım ettiğinizi tekrarlayarak sizi memnun etmeye niyetli görünebilir, diğer hastaların ofisinize geldiğini veya ayrıldığını gördüklerinde sert tepkiler verebilir veya seanstan sonra gereksiz derecede uzun bir süre koridorda veya ofis binasında takılabilirler.

Aktarım duygularının bu belirtilerine terapistin tepkisi kritiktir. Hatırlanması gereken en önemli şey, bir aktarım tepkisiyle karşı karşıya olduğunuzdur ve her ne kadar bilinçli ya da bilinçdışı olarak sizinle ilgili bir şey tarafından tetiklenmiş olsa da yine de şüphesiz hastanızın geçmişi ve deneyimiyle ilgilidir. Bu nedenle hastanız güzel/yakışıklı olduğunuzu söylediğinde kızarmanıza, size aşık olduğunu açıkladığında partnerinizden boşanma talebinde bulunmanıza gerek yok.

İdealleştirici bir aktarımın hissettirdiği kadar neşelendirici, değersizleştirici bir aktarımın hissettirdiği kadar moral bozucu ve erotik bir aktarımın hissettirdiği kadar rahatsız edici olsa da bu duyguların hastanızın geçmişindeki insanlardan size aktarıldığını (displaced) ve neredeyse her zaman, nihayetinde her iki tarafça, bu ışıkta anlaşılabileceğini aklınızda tutun. Hastanızın yanında kaldığınız, her zaman onu dinlediğiniz ve dünyayı onun bakış açısından kavramaya çalıştığınız sürece, terapi süreci boyunca ortaya çıkacak çeşitli aktarım tepkilerinin anlamını parça parça çözebileceksiniz.

Bununla birlikte, ne kadar gerçekdışı olursa olsun, en azından bir miktar hakikat içermeyen hiçbir aktarım tepkisinin olamayacağı, tıpkı bir aktarım fantezisinin izi olmayan hiçbir gerçekçi ilişkinin (özellikle romantik ilişkilerimiz) olmadığı gibi akılda tutulması gerekir. Geçmişten gelen yer değiştirmeler, mevcut terapist-hasta ilişkisindeki unsurlar tarafından tetiklenebilir; hatta aktarımın daha ilkel biçimlerinde bile. Aktarımın eş zamanlı işleyen iki düzeyi olduğunu söyleyebiliriz: Terapist-hasta ilişkisinin “gerçek” olan ve geçmişten gelen duyguların uyanmasına zemin hazırlayan kısmı ve bu izlenimlerin yer değiştirmesini temsil eden aktarım tepkisi.

Bazen terapistin hastayla hangi düzeyde çalışmaya başlayacağını bilmesi zordur ve bu nedenle bunu iki aşamalı bir süreç olarak tasavvur etmek yararlı olabilir; genel olarak aktarım hakkında bildiğiniz, özellikle bu hasta hakkında bildiğiniz her şeyi ve neler olup bittiğine dair kendi önsezilerinizi aklınızda tutun. İlk adım, güncel terapist-hasta ilişkisinin, hastanızın mevcut duygularına katkıda bulunuyor gibi görünen kısımları hakkında konuşmaktır. Örneğin şöyle diyebilirsiniz: “Görünüşe göre şu anda bana kızgınsın.” Bu gözlem tehdit edici olmayan bir şekilde yapılırsa ve gerçekten de durum böyleyse, o zaman hastanız bunu duyabilir ve buna katılabilir. Bu örneklerde öfke duygusunu bu kadar sık ​​kullanmamız ilginçtir. Neden böyle olduğunu düşünüyorsunuz?

Diyelim ki hasta son seansın çok ani bittiğini düşündüğü için sinirlendi. Seans, gerçekte, hasta için çok erken bitmiş olabilir ve terapist de bir nedenden dolayı (ya acele etmiş ya da muhtemelen seansı bitirmek zorunda kalmaktan rahatsızlık duymuş olabilir), gerçekte, seansı normalden daha ani bitirmiş olabilir. Burada her iki tarafın olası katkısını görebiliriz. Hastanın seansın nasıl bittiğine dair hisleri araştırıldıktan sonra, bu durum gerçekleştiğinde hastanın sahip olduğu tanıdık hisler (herhangi bir anı) ortaya çıkarılabilir. Örneğin hasta, geçmişte önemli bir şey hakkında konuşmaya çalışırken sıklıkla babası tarafından sözünün kesildiğini hissettiğini söyleyebilir.

Daha sonra terapistle bağlantı şu şekilde kurulabilir: “Geçen haftaki seansı çok aniden bitirdiğimi hissettiğinizde (ya da gerçekten, ‘bitirdiğimde’), bu size babanız sizi kestiğinde hissettiğiniz duyguyu hatırlattı. Bu şekilde hasta şunu görebilir: 1) terapiste kızmasına “izin veriliyor” – aslında bu verimli sonuçlara yol açar; 2) terapist ve terapötik durum öfkeden sağ çıkar; 3) terapist bazen yer değiştirmenin nesnesi olabilir ve bazı duyguların kişisel olarak terapiste yönelik olmaması – bu da Bölüm 1‘de anlatılan aktarımın “-mış gibi” niteliğini artırır ve 4) terapi, geçmişten gelen ve dikkate alınması gereken önemli duyguları harekete geçirebilir.

Bazen bir hasta, özel hayatınız hakkında müdahaleci bir tavırla sorular sorarak sizi zor durumda bırakabilir. İzinsiz girişe ne kadar tahammül edebileceğimiz konusunda hepimizin kendi sınırları vardır; bu genellikle kendi aile geçmişimizle ilgilidir. Eğer gerçekten işin içindeysek, genellikle soruyu başka bir soruyla cevaplayarak bu rahatsız edici durumlardan kaçınabiliriz. Örneğin hastanız doğrudan “Şehrin hangi bölgesinde yaşıyorsunuz?” “Şehrin hangi bölgesinde yaşadığımı sanıyorsun?” veya “Bunu neden bu saatte sorduğunu merak ediyorum.” diye sorabilirsin. Sorunu bu şekilde ele almanın mantığı – ki bu doğrudur – hayatınıza değil, hastaya ve onun projeksiyonlarına odaklanmaya devam etmenizdir. Sonuçta neden sorduklarıyla gerçekten ilgileniyorsunuz; onların cevabı aktarım fantezilerinin açığa çıkmasına yol açabilir.

(i) Hediyelerde aktarım unsurları

Bir hasta hediye getirirse, yeni başlayan terapistlerin bunu idare etmesi zor olabilir. Klasik psikanaliz, hiçbir hediyenin asla kabul edilmemesini ve her hediyenin anlamının yorumlanması gerektiğini dikte ederdi. Bilinçli olarak iyi niyetli bir hastayı hediyeleriyle birlikte eve göndermek oldukça sert görünüyor ve muhtemelen bugün hiç kimse, ya da neredeyse hiç kimse, bunu yapmaz. 1. Bölüm’de hastalarımdan birinin bana hediye olarak büyük bir kum saati getirdiğini ve bunun ikimizi de çok eğlendirdiğini söylemiştim. Başka uygun hediyeler ya da en azından uygun olduğunu düşündüğüm hediyeler aldım: Noel’de çikolatalar, birinin benim denemem için bahsettiği şeyi pişirmesi. Bir keresinde, tedavi bitiminde, evli ve iki çocuk annesi olmasına rağmen kendi anne ve babasını yeni ailesinden çıkarmakta büyük zorluklar yaşayan ve bu yeni ailenin sınırlarının en önemli şey olduğunun farkına varmaya bir hastamdan, iki ebeveyn ve iki çocuğunun pirinç heykelini aldım. Yıllar önce verilen o hediye hâlâ dosya dolabımın üstünde duruyor. Bu hediyeler benim için miydi? Yoksa aktarım nesnesi olarak benim için mi?

Her şeyde olduğu gibi hediyelerde de önemli olan aktarım bileşeni, hediyenin motivasyonu ve hastanın hediyeyle ilgili fantezileridir – onu seçmek, onu alınca nasıl tepki vereceğinizi hayal etmek vb. Hediyenin dışardan göründüğü gibi olmayabileceğinin her zaman farkında olmalıyız. Kum saatini getiren hastamın seanslarımızın bitiminde mutlaka sıkıntıları vardı. Bazı hastalar “aşık olduklarında”, bazıları terapist için özel olmaya çalışırken, bazıları da (tahmin ettiğiniz gibi) yatıştırmanın, hatta terapist öfkelerinin farkında olmasa bile terapisti korumanın bir yolu olarak öfkelendiklerinde hediye getirirler. Bazı hastalar terapistten bir iyilik istemeden önce bir hediye getirirler. Bir hediye bazen bir direnç, bir pazarlık olabilir (örneğin, “Annemin ölümü hakkında konuşmaya devam etmeyeceğine söz verirsen sana bu hediyeyi vereceğim”). Yukarıdakilerden tamamen memnun kalmamanız durumunda, hediyelerin hastanız için ne anlama geldiğini de düşünebilirsiniz: Hastanın hayatında onlara kim ve hangi amaçla hediye verdi; onlar kime hediye verdi?

Hediye için hastaya teşekkür ederek sosyal açıdan doğru olanı yaptıktan sonra, eğer zaten belli değilse, “Bana bu hediyeden bahsedin” veya “Bu hediyeyi bana vermeye karar verdiğinizde ne düşünüyordunuz?” diye sormalısınız. Noel gibi “uygun” bir hediye verme zamanı olsa bile genellikle hediyeyle ilgili bir hikaye vardır ve tartışma kabul edici ve yargılayıcı olmayan bir şekilde yürütüldüğü sürece hastanız bunu anlatma şansından memnun olacaktır.

Eğer hediye son seansta verilmezse aktarım tepkilerini keşfetmek için mükemmel bir fırsat sağlayabilir. Hastanızın sizin için seçtiği hediye ve sizin vereceğinizi hayal ettiği tepki iyi bir başlangıç ​​noktasıdır. Yine daha önce de belirtildiği gibi hediye ve hediye vermeyle olan ilişkileri genellikle aile gelenekleri ve bunların kendileri üzerindeki etkisi hakkında bilgi verir. Elbette, eğer uygun görünüyorsa her ikiniz için hediyenin anlamı sonraki seanslarda konuşulmaya devam edilebilir. Burada ortaya çıkabilecek sorunlardan biri, özellikle de hediye için çok minnettarsanız, hastanızın artık bunu yapmak istemese bile daha fazla hediye getirmesi veya her yıl hediye getirmesidir. Bildiğimiz gibi tedavinin farklı noktalarında aktarım farklı olduğu için hastalarımızın aynı ruh halinde kalmayacağını umuyoruz. Bu nedenle, hediyeyi nezaketle kabul etmek ve bunun özel ve cömert bir jest olduğunu, tekrarlanması gerekmediğini belirtmek önemlidir.

(İİ) Rüyalarda aktarım unsurları

Rüyalarla çalışmanın daha önceki psikanalitik/psikodinamik yollarını tartışmıştık. Bahsedildiği gibi rüyaların çoğunlukla aktarım anlamı vardır. Psikanalizde görüştüğüm orta yaşlı, profesyonel bir kadın, benim hakkımda pek bir şey bilmemeye dayanmakta zorluk çekiyordu. Tedavinin üzerinden yaklaşık iki yıl geçtikten sonra, onun içe dönük, yalnız bir kocayla evliliği hakkında konuşmaya başladığımızda, birlikte cinsel yaşamlarının neredeyse hiç olmadığını ortaya çıkardı. Bir gün şu rüyayı getirdi: Bir binadaydım ve senin giydiğini gördüğüm gibi kısa bir ceket giyen bir kadın vardı (bu yaklaşık altı ay önce benimle bir ofis binasında tesadüfen tanıştığı zamandı). Ceket giyiyordu ama alt kısmında bikini vardı. Bacakları, sosis köpeklere benzeyen kısa tüylü ama kat kat kırışıklarla dolu köpeklerin bacaklarıydı. [rüya].

Görüntüye hayret etmeyi bıraktıktan sonra çağrışımlarını sordum. Kocamın geçimini sağlamak için ne yaptığını anlamaya çalıştığını söyledi: “Neye sahip olduğunu bilmesem de sahip olduklarını kıskanıyorum.” Bu görüntü her ikimizin de zihnine benim cinselliğim hakkında çok ikircikli bir bakış açısı kazandırdı; en hafif tabirle: hem benim cinsel açıdan çekici/aktif olduğum yönündeki beklentisi hem de benim böyle olmamam konusundaki arzusu. Bu ikirciklilik, hastam kitaplarıyla daha çok ilgilenirken, erkek arkadaş sahibi olma yeteneğini yüzüne vuran ablasına karşı hissettiği duygunun karakteristik özelliğiydi. Ama aynı zamanda benimle ve onun analize dair beklentisiyle de ilgisi vardı. “Bana nasıl seksi bir kadın olunacağını göster” diyebilirdi. Ama o zaman bunu yapıp yapamayacağımdan, hatta seksi olup olmadığımdan bile emin değildi.

Her ne kadar gizlenmemiş bir rol üstlendiğiniz rüyalar oldukça açık görünse de bu açık içeriklerin arkasında gizlenen şeyler büyüleyici olabilir. Aslında, gerçekte hastanın, size daha çok benzemesini ya da sizin daha çok benzemenizi dilediği birinin vekili olabilirsiniz.

Yine, hastalar doğrudan konuşamadıkları duygularını terapiste iletmek için rüyalarını kullanabilirler ve bu duygular sıklıkla bir şekilde terapist veya terapi durumu hakkındaki fantezilerle ilgilidir. Tüm rüyaların aktarım bileşenleri yoktur, ancak yakından takip ederseniz ustaca gizlenmiş ipuçları bulabilirsiniz.

(İİİ) Ayrılıklarda aktarım sorunları

Bilinç ve aktarım duygularına açılan bir diğer önemli pencere, önceden planlanmış olsa bile, bir ayrılığın veya tatilin tetikleyicisidir. Kendiniz psikoterapi veya psikanaliz deneyimi yaşamadıysanız, muhtemelen ayrılıkların hastanız üzerindeki etkisini hafife alacaksınız. Uzun bir hafta sonu, öngörülebilir bir yasal tatil olsa ve hatta hastanın kendisi gidecek olsa bile, özellikle tatilin pazartesi veya cuma gününe denk gelmesi durumunda zorluklar olabilir. Tabii eğer ayrılığınız sizin hastanız geride kalırken sizin tatile gitmeniz nedeniyle oluyorsa bu çok daha zor oluyor. Ayrılıklar bir tür terk edilme şekli olarak yaşanabilir ve hastanızın sizden ayrılmayı nasıl karşıladığı, onun kayıp karşısındaki tepkisi hakkında önemli bilgiler verir.

Bu elbette hiç tatil yapmamanız gerektiği anlamına gelmiyor. Terapi çerçevesi dışında meydana gelebilecek diğer olaylar gibi, tatillere verilen tepkiler de terapi değirmenine iyi tahıl sağlar. Hastalarını Noel Günü veya diğer tatillerde görmesi gerektiğini düşünen stajyerlere danışmanlık yaptım. Bölüm 1’deki çalışma ittifakı bölümünde tartışıldığı gibi, işe olan bağlılığınızda ciddi olmanız önemlidir; ancak herhangi bir tatil yapmamak veya resmi tatilde ofise gelmek, hastanızın durumunun siz olmadan hayatta kalamayacak kadar kötü olduğunu hissettiğiniz veya aslında hastanızın bu durumu atlatamayacağı mesajını verebilir – Hatta, hastanıza o kadar ihtiyacınız var ki, onlar olmadan siz hayatta kalamıyorsunuz! Hasta, onları özleyeceğinizi, onlardan etkilendiğinizi, onlarla birlikte olmanın aileniz veya arkadaşlarınızdan daha eğlenceli olduğunu düşünebilir; bunların hepsi tehlikeli mesajlardır ve en azından tatile çıkılmasına ilişkin kötü bir rol-model oluşturur.

Terapist, hastayı yaklaşan bir ara verme konusunda makul olduğu kadar önceden uyararak seans zamanlarına bağlılığını iletebilir. Verilen süre hastadan hastaya biraz değişebilir; bu hastalardan bazıları ara vermek için çok fazla zamana ihtiyaç duyduklarını göstermiştir. Bununla birlikte, aralar genellikle acı verici olduğundan, ne kadar az veya çok önceden haber verilirse verilsin, hastaların genellikle yaklaşan arayı “unuttuğunu” unutmayın. Bazen ara verdiği için kendini suçlu hisseden terapist de bu duruma tezgah hazırlayabilir. Tatilinizin ilk gününde hastanın kilitli bir kapıyla karşılaşması her iki taraf için de çok kötü olur. Bu nedenle, genellikle yaklaşan iki veya üç haftalık bir tatili en az bir ay önceden haber veririm ve ardından son seansta hastaya hatırlatırım – genellikle yaklaşan tatil hakkında ne hissettiklerini sorarak ve tabiri caizse bir taşla iki kuşu öldürürüm.

Bazı hastalar seansları kaçırmamak için kendi tatillerini sizinle aynı zamanda planlama fırsatına sahip olmayı severler; psikanalizde bu düsturdur. Dolayısıyla bu hastaların mümkün olduğu kadar çok uyarıya ihtiyaçları vardır, çünkü kendi aileleri ve iş hayatları sizin tatil planınızdan etkilenecektir.

Resmi bir tatilin seans gününe denk geldiğini görürseniz, eğer mümkünse, yaklaşık bir ay önceden hastanıza alternatif bir zaman teklif etmelisiniz. Bu, hastanıza şunları bildirir: 1) Tedavide ara vermek istiyorsunuz; 2) Bağlılığa saygı duyuyor ve mümkünse bir seansı kaçırmak istemiyorsunuz; 3) Terapi dışındaki programlarına saygı duyuyor ve bu nedenle başka bir uygun zaman bulmaları için onlara haber vermek istiyorsunuz.

Söylediğimiz gibi tatiller ve molalar genellikle hasta için kayıp temalarını tetikler. Hastanız mantıklı bir şekilde herkesin bir tatili hak ettiğini bilse bile, çoğu zaman eski dostumuz olan öfke duyguları vardır. Şöyle bir his olabilir: “Beni özellikle şu anda nasıl bırakırsın?” Hasta çoğu zaman bu molanın hayatının özellikle uygunsuz bir döneminde, size her zamankinden daha fazla ihtiyaç duyacağı bir zamanda gerçekleştiğini düşünür. Bazen bu, ailelerini görmek zorunda kaldıkları Noel’de, boşanma sürecinde olduklarında veya sevdikleri birini kaybettikleri zamanlarda olduğu gibi gerçekliğe dayanır. Ancak bazen terapistin gidişi öyle bir panik duygusu yaratır ki sanki bir kriz çıkacakmış gibi hissedilir. Ve bazen bir hasta, siz ayrılmadan hemen önce, sizi gitmekten alıkoymak amacıyla eyleme dökebilir ve bir krize zemin hazırlayabilir.

Hastanızın molayla ilgili duygularıyla çalışırken, onları terk etmeyle ilgili kendi duygularınızın farkında olmanız gerekir, böylece onların duygularını tartışmak için daha donanımlı olursunuz. Çoğu zaman hastalar tedaviye ara vermenin kendilerini nasıl gönüllü olarak hissettirdiğinden bahsetmezler ve bu yüzden sormanız gerekir. Bu nedenle ara verme niyetinizi açıkladıktan sonra şöyle diyebilirsiniz: “İki (veya daha fazla) seansı kaçırmamız konusunda ne düşünüyorsunuz?” Alacağınız yanıt yalnızca hastanızın ilk tepkisi olacaktır. Sonraki seanslarda aranın yaklaştığını ve hastanızın davranışlarının, getirdikleri malzemenin, gördükleri rüyaların en azından bir kısmının yaklaşan ayrılıkla ilgili olabileceğini unutmayın. Bu nedenle hastanızın ara verme konusunda ne hissettiği sorusu tekrar gündeme gelmelidir. Bu, abartı gibi görünebilir ama aslında hastanıza, biraz düşündükten sonra, size duygularını daha fazla anlatma fırsatı verir.

Hastanızın geçmişinden bazı aktarım tepkileri tahmin edilebilir. Ayrıca birlikte çalışmanızda aktarımsal olarak nerede olduğunuz da size ne bekleyeceğiniz konusunda bilgi verecektir. Örneğin, halihazırda bir ebeveyn aktarımı varsa, ayrılmanız, bir ebeveynin yokluğu, hasta veya depresif bir ebeveyn, bir ebeveynin ölümü veya ihtiyaç duyulduğunda asla orada olmayan bir ebeveynin üzücü erken deneyimlerini tetikleyebilir. Hastanızın özellikle müdahaleci veya dırdırcı bir ebeveyni varsa, tatil haberini rahatlayarak karşılayabilir. Ebeveynleri her zaman eğleniyor gibi görünen ve onları dışarıda bırakan hastalarda dışlanmışlık duygusu (muhtemelen onlarsız gideceğiniz için) tetiklenebilir. Şu anda bir erotik aktarım varsa, hastanız sizinle birlikte gidecek kişinin kendisi olduğuna dair fanteziler yaşayabilir ve partnerinize ya da yanınızda olacağını hayal ettiği kişiye karşı yoğun bir kıskançlık hissedebilir. Kardeş aktarımı varsa, hastanız yaz/kış tatiline çıkabileceğinizi (örneğin: Anne seni her zaman daha çok severdi), daha fazla paranız olduğunu veya işinizden (onlardan!), onların yapabileceklerinden daha kolayca ayrılabilmenizi kıskanabilir.

Gördüğünüz gibi bunların hepsi çok zengin materyaller ve eğer hiç tatile çıkmamış olsaydınız bunlar gözden kaçardı. Bu duygular güvenli, yargılayıcı olmayan bir ortamda uyandırılıp kabul edildiğinde, araştırılıp anlaşıldığında, siz ve hastanız bu zamanda sizi nasıl algıladıkları ve ayrılık ve kayba nasıl tepki verdikleri konusunda çok şey öğreneceksiniz. Eğer hastanız tatilinizi merak ediyorsa şunu sormaktan çekinmeyin: “Nereye gittiğimi düşünüyorsunuz?” “Kiminle gideceğimi düşünüyorsunuz?” “Kaçırdığınız seans(lar)ın olduğu gün(ler)de kendinizi nasıl hissedeceğinizi düşünüyorsunuz?” “Bu zamanı atlatmanıza ne yardımcı olabilir?”

Basch’ın (1980) işaret ettiği gibi hastaya nereye gideceğinizi söyleyip söylemeyeceğiniz sorusu bir formülle cevaplanamaz. Nerede olduğunuzu bilmeme kaygısının hastanız için üretken ve yaratıcı bir teşvik olacağına inanıyorsanız, onlara gerçek bilgileri vererek bu olasılığı kısa devre yaptırmanın faydası olmayacaktır. Basch bize, hastanızın nerede olacağınızı söylemenizin, bağımsızlık kapasitelerinin azalmasına yol açabileceği durumların olabileceğini hatırlatıyor. Peki Ya Bob? filminin bir korku filmi olduğunu düşünenlerimiz için, nerede olacağınıza dair herhangi bir ipucu vermek kabul edilemez. Bununla birlikte, aşırı krizdeki hastalar için, genel olarak nerede olduğunuzu bilmek, sakinleştirici ve sakinleştirici bir etkiye sahip olabilir; onların sizin onlar için tamamen müsait olmadığınızı ve onlara ve terapiye geri dönmeyi planladığınızı anlamalarına yardımcı olabilir. Ayrıca, çoğu hasta bu bilgiyi hiç kullanmasa da güvendiğiniz bir yedek terapistin adını ve iletişim bilgilerini hastanıza vermeniz son derece yararlı olabilir.

Tedavi yeterince uzun sürerse hastanızın farklı zamanlarda verdiğiniz molalara farklı tepkiler verdiğini fark edeceksiniz. Hastanıza bir kez nerede olacağınızı söyleyebilmeniz, bir dahaki sefere bilmeye ihtiyaç duyacağı, hatta bunu isteyecekleri anlamına gelir. Hastanızdaki değişiklikleri fark etmek, her ikinize de hastanızın ilerleyişinin bir göstergesi olacaktır. Elbette nihai ayrılık, Bölüm 7’de tartışılacak olan sonlandırmadır.

(İV) Hastanızla ofis dışında görüşmek

Aktarım (ve karşı-aktarım!) tepkisinin olası bir başka tetikleyicisi de bir hastanın sizi ofisinizin dışında görmesidir. Hastanızın bir ara sizi koridorda başkalarıyla etkileşim halindeyken, onları beklerken veya gördükten sonra görmesi mümkündür. Onlar dışındaki insanlarla nasıl etkileşim kurduğunuz onlar için her zaman çok önemlidir. Başka bir hastayla etkileşime girdiğinizi gözlemlerlerse bu, kardeş rekabeti hissini uyandırabilir; örneğin, o hasta muhtemelen ondan daha ilginç veya daha sevimlidir. Bir meslektaşınızla konuşuyorsanız, hatta belki bir şaka paylaşıyorsanız ve hastanız ofisinize geliyorsa, daha hassas veya paranoyak bir hasta, bu meslektaşınıza durumunu, özellikle de ne kadar aptalca veya zor olduğunu anlattığınıza ikna olabilir. . Bazen hastanız bunun sizin hiç görmediği bir parçanız olduğuna dair düşüncelere dalabilir ve bu konuşma sırasında onu pasif bir şekilde dinlediğiniz zamana göre daha enerjik göründüğünüzü fark edebilir. Hastanız bu durumda kıskançlık hissedebilir ve meslektaşınız olmayı isteme fantezileri yaşayabilir. Hastanıza bu şekilde karşılaştıklarında nasıl hissettiklerini sormak, yukarıda bahsedilen değirmen için öğütülecek tahılın daha fazlasının elde edilmesini sağlayacaktır.

Hastanızın seans dışında deneyimlediği davranışlarınızın karşıtlığının ona sinir bozucu veya nahoş göründüğü zamanlar da vardır. Bir keresinde asansörde bir hastayla karşılaştım ve başka birinden kat numarasını tuşlamasını istedim. Seans sırasında hastama toplantımız hakkında ne hissettiğini sorduğumda “çok agresif” davrandığımı söyledi. Bunu oldukça şaşırtıcı buldum.

Hastalarla ofis binası dışında, normal günlük yaşamınızda buluşmak, aynı zamanda hastada aktarım duygularını ve terapistte de aman tanrım, bu benim hastam duygularını canlandırabilir. Bazı terapistler bu koşullar altında hastalarını görmezden gelmeyi tercih ederler ve sokakta fark edilmenin hasta için utanç verici olacağı konusunda kendilerine güvence vererek görülmeme isteklerini rasyonelleştirirler. Bu çok kabadır. Hastanızla bir restoranda ya da sinemada karşılaşırsanız yapılacak en iyi şey “merhaba” demek ve gülümsemektir. Çoğu hasta bu zamanlarda fark edilmek ve onları görmekten memnun olduğunuz hissinden fazlasını istemez; onlardan kaçınmak istediğinizi görmek değil. Sizi birlikte oldukları kişiyle tanıştırmak ya da birlikte olduğunuz kişiyle tanıştırılmak istemiyorlar.

Ancak bazı durumlarda nezaketli kalmak diğerlerine göre daha zordur. Birkaç yıl önce spor yaptığım bir kulübün ofisime yakın soyunma odasında bir hastayla tanıştım. Ben tamamen çıplaktım, havlumu elimden geldiğince çabuk tutmaya çalışıyordum, o da giyinmişti; bu oldukça çetrefilli bir olaydı. Kesinlikle rahat olmasam da onu çok kısa bir şekilde selamlayabildim. Bir sonraki seansımızda beni orada görmenin nasıl bir his olduğunu sorduğumda bunun “güzel” olduğunu düşündüğünü çünkü her zaman “ruhunu bana açtığını” söyledi ve bu durumda benim de bedenimi ona açtığımı ima etti. O zamana kadar benim ofisimin dışında bir varoluşa sahip olduğumu düşünemediği de ortaya çıktı. Bunu, yaşadığı yakınlık ve bağımlılık duygularına karşı bir savunma olarak anladık. Yukarıda da bahsettiğimiz gibi hastanıza seans dışında sizi gördüğünde ne hissettiğini sormazsanız, bunun terapinin bir parçası olmadığını veya ikiniz için de utanç verici olacağını düşünerek bunu gönüllü olarak yapmayabilir ve bu fırsat kaçırılmış olacaktır.

O halde genel olarak terapinin orta aşamasında her türlü harika ve öngörülemeyen şeyler olur. Deneyimli bir psikoterapist tarafından bile başlangıçtan ve öykü alma seanslarından tahmin edilemeyecek yeni zorluklarla karşılaşılacaktır. Tamamen yeni materyaller olacak, aktarım temaları olacak ve tedaviye karşı bazen ustaca şekillerde ortaya çıkan dirençler olacak. Bir terapist ve bir insan olarak, bilginizin ve muhakeme yeteneğinizin, sabrınızın ve temel bakım yeteneğinizin olgunluğu konusunda zorluklarla karşılaşacaksınız. Karşı aktarımınız açısından, bazen hastanızı empatik bir şekilde dinlemek son derece zor olacak, bazen de konuşmak için doğru zamanı bekleyerek kendi düşünce ve yorumlarınızı saklamak zor olacaktır. Seans sırasında kendi duygularınızı anlamanın ve bir kez anladıktan sonra onları hastanızı anlamanıza yardımcı olacak kadar erişilebilir, ancak hastanızın tüm duygularının tam ifade edilmesini engellemeyecek veya karışmayacak kadar sınırlı tutmanın zor olacağı zamanlar olacaktır. Karşı aktarımınızın yönetimi ve kullanımı hakkında bir sonraki bölümde ve yine 8. Bölüm’de daha fazla şey söylenecektir.

Psikoterapi yapma görevi zorlu ama aynı zamanda inanılmaz derecede heyecan verici ve tatmin edicidir.

Psikodinamik Psikoterapi Tekniğine Giriş (Kitap)

Son bölümdeki formülasyon seksiyonunda tartışıldığı gibi, düşünmemiz gereken faktörlerden biri tedavi önerisidir. Psikodinamik terapiyle ilgilendiğimiz için, psikodinamik veya psikanaliz odaklı tedavi önerme konusunda bize en fazla iyimserliği veren hasta özelliklerine bir göz atalım. Önceki iki bölümde tartışıldığı gibi, yeni hastanız hakkında önemli miktarda bilgi ilk buluşmalarda elde edilebilir ve bu bilgilerden yola çıkarak (eğer varsa danışmanınızla tartışarak) kendisi için en uygun tedavi hakkında bir karar vermeniz gerekir.

Daha önce de belirtildiği gibi, yeni hastaya karşı hem bilinçli hem de bilinçsiz tepkilerinizin (karşı-aktarım) şimdiden devreye gireceğini ve bu tepkilerin tedaviyle ilgili kararları etkileyebileceğini unutmayın (örneğin; “O çok tatlı biri, ona yardım edebileceğimden eminim,” “Vay be, sinemayla ilgileniyor. Her zaman bir filmde olmak istemiştim,” “Hiç saçını yıkıyor mu acaba?” vb.). Aslında ilk tepkilerimiz bazen uzun süre kalabilir. Bu nedenle, o kişiyle daha yoğun bir psikoterapi düşünürken, kişiyle ilk tanıştığınızda ondan hoşlanmadığınız hissini de hesaba katmalısınız. Danışmanınız, kendi terapistiniz veya bir meslektaşınızla tartışırken tepkinizi anlayabilirseniz, bu hem size hem de hastaya, onlar için en iyi kararı verme konusunda son derece yararlı olacaktır. Ayrıca, yoğun aktarım tepkilerinin olasılığına ilişkin değerlendirmeler (ilk görüşme ve öykü alımından tahmin edilebildiği kadarıyla (önceki bölüme bakınız) tedavi seçimi açısından önemli bilgiler sağlayacaktır.

Psikodinamik psikoterapi, her şeyden önce, kişinin yapılandırılmamış (unstructured) bir terapi durumunu tolere edebilmesini ve aynı zamanda belirsizliğe (ambiguity) karşı da toleranslı olmasını gerektirir. Yapılandırılmamış terapi, her seansta tartışılacak konunun hastanın aklına gelen ve dolayısıyla hasta tarafından gündeme getirilmesi anlamına gelir. Ve bir sonraki oturumda bu konuya devam etme zorunluluğu yoktur. Şunu unutmayın: Hastalar Yönetir. Bu nedenle terapist, seansın uygun anlarında rehberlik, gözlem ve yorumlar sunsa da genellikle hastanın izinden gider. Temelde bu, terapistin hastanın ne söylediğini takip etmek ve netleştirmek dışında çok fazla soru sormadığı (öykü aldıktan sonra), ev ödevi önermediği veya hastaya resmi bir şekilde hedefler koymadığı anlamına gelir; başka bir deyişle terapist seanslara kasıtlı olarak bir yapı dayatmaz.

Terapistin yanıtları nispeten asgari düzeyde tutulduğundan (yani, terapistin bilişsel-davranışçı terapi gibi diğer terapi türlerindeki rolüne kıyasla, ancak psikanalizdeki kadar az olmamak kaydıyla), hastanın kendi kendine yetme becerisine sahip olması gerekir ve terapist olarak sizden sürekli girdi ve onay beklememelidir. Herhangi bir hastada şu veya bu özel müdahalenin ne kadar büyük bir dozunun gerekli olduğunu belirtmek zor olduğundan, bu yorumlar mutlaka kesin değildir. Psikodinamik terapiyi hastaya yapı sağlamaktan farklı bir yöne eğilen bir terapi olarak düşünmek muhtemelen yararlı olacaktır.

İyi işaretler

Hastanız, birlikte geçireceğiniz ilk zamanlarda, soru sormadığınız veya bir şekilde yönlendirme yapmadığınız anlara tahammül edebiliyorsa, bu onun daha az yapıya tahammül edebildiğinin iyi bir göstergesidir. Bu anların tipik örnekleri, sessizlik durumları ya da (tanımladıkları duygusal bir şey ya da hakkında konuşmaya başladıkları bir rüya hakkında) nabız yokladığınız zamanlar olabilir ve sizin girdinize ya da anlık bir çözümlemenize ihtiyaç duymadan bunu tartışabilirler.

İlk seanslarda her zaman değerlendirmeye çalıştığımız bir diğer faktör de kişinin psikolojik zihinlilik düzeyidir. Bu terimden daha önce bahsetmiştik ve tam olarak göründüğü gibi bir anlama geliyor: hastanın kendi hayatı hakkında hipotezler kurabilmesi ve yine hızlı çözümlemelere ihtiyaç duymadan bunları anlamaya yönelik ilgi gösterebilmesi. Bu aynı zamanda kişinin aile geçmişine ve onun etkisine ilgi duyduğu ve terapiye katılma konusunda genel olarak olumlu bir tutuma sahip olduğu anlamına da gelir. Daha önce hiç tedavi görmemiş hastalar, doğal olarak, psikolojik terimlere ve psikolojik düşünme biçimlerine aşina olanlardan farklıdır. Ancak önemli olan kişinin psikolojik teorileri gösterişli bir şekilde sunabilme yeteneği değildir (aslında bu tür tepkiler genellikle entelektüelleştirmeyi bir savunma olarak kullanma başlığı altında sınıflandırılır); daha ziyade felsefe yapma, kendileri hakkında ve üzerine yeni düşünceler ve perspektifler tasarlama, geçmişlerinin bugünlerini belirlemedeki önemini kabul etme ve hayatı yeni bir şekilde keşfetme konusunda açık fikirlilik sergileme becerisidir.

Aslında mizah anlayışını bu tür işler için ilk iyi işaret olarak saymamak benim için zor. Burada, şakalarınıza mutlaka gülmelerini kastetmiyorum (gerçi bu kesinlikle önemli), kendilerine gülümsemenin bir yolunu bulmak ve ara sıra hayatlarına mizahi bir bakış açısıyla bakabilmek (örneğin, Bölüm 2’de anlatılan, bana hediye olarak kum saati getiren hasta). Bu biraz geri çekilip gözlemleme kapasitesi gerektirir.

Ek olarak, psikodinamik tedaviye uygunluğu değerlendirirken tedavi araçlarınızın bir parçası olarak saklamanız gereken aşağıdaki daha spesifik kriterleri de sunmak istiyorum. Bu kriterlerin taşa kazınmış olduğu düşünülmemelidir; ancak yeni hastanız bu özelliklerden ne kadar fazlasına sahipse, psikodinamik psikoterapi için iyi bir aday olma olasılığı da o kadar yüksektir:

1. Kişi psikotik semptomatoloji belirtileri (örn. sanrılar, halüsinasyonlar, paranoid düşünceler) göstermemelidir. Paranoid düşünceyi fark etmek bazen zor olabilir, çünkü her zaman apaçık ortada değildir ve “Nereye gidersem gideyim, insanlar benim hakkımda konuşuyor” dan “İşyerindeki herkes benden nefret ediyor ve bu, yeni bir işe başladığımda hep sorun oldu” ya kadar uzanabilir. İkinci örnekte, yeterince olumlu işaretler mevcutsa (bu vakada, kişi iş bulabiliyorsa) ve hasta bunun her zaman böyle olmayabileceğini veya düşüncesinde bir sorun olduğunu görebiliyorsa, o zaman psikodinamik tedaviye, dikkatle, devam edebiliriz.
2. Hasta; eğitim düzeyi, mesleki düzeyi, ilgi alanları ve genel bilgi düzeyine göre tahmin edilebileceği üzere, entelektüel açıdan en azından ortalama düzeyde olmalıdır.
3. Kişinin genel işleyiş düzeyi dikkate alınmalıdır; yani semptomatolojilerine rağmen nasıl başa çıkıyorlar ve psikodinamik yönelimli bir tedavinin etkilerini “bekleyebilecekler mi”?
4. Kişi tedaviyle ilgilenmeli ve en azından bilinçli olarak iş birliği yapma isteğini ifade etmelidir.
5. Geçmişteki ilişkilerde en az bir olumlu yakın ve şefkatli bağlanma bulunmalıdır (örn. anne, baba, büyükanne, büyükbaba, yakın akraba). Bu, onların güvene dayalı bir ilişkiyi tanıma becerilerine değinir.
6. Kişinin şu anda yakın bir ilişki kurma kapasitesi göstermesi yararlı olacaktır; örneğin bir arkadaşlık (nesne ilişkilerinin kalitesi).
7. Hasta, ilk görüşmeler sırasında kendi duygulanımları veya duygu durumları hakkında bir dereceye kadar farkındalığa sahip olmalı ve bunları bir dereceye kadar görüp tartışabilmelidir.
8. Hasta, dürtüleri geciktirme ve anlık tatmini erteleme, yani eyleme geçmek yerine ele almak becerisi göstermelidir. Bu, kişinin geçmişteki diğer krizleri nasıl ele aldığı ve şu ana kadar mevcut durumlarıyla başa çıkma konusunda ne gibi düşünceleri olduğu soru sorarak keşfedilebilir. Başka bir hastayla işim biterken kapımı çalan kadınla ilgili 2. Bölüm’de verdiğim örnekte kesinlikle dikkatli yol alırdık.
9. Eğer hastanızın anıları, rüyaları ve fantezileri konuşulmaya nispeten açıksa, bu her zaman güzel bir avantajdır—tabii bu bilgiler çok erken ve çok fazla olmamak şartıyla.
10. Kişi daha önce tedavi görmüşse, önceki tedavinin kendisine yardımcı olduğunu hissetmesi öngörüsel olarak daha iyidir. Bu onların terapiden faydalanabilecekleri, terapiye karşı olumlu bir bakış açısına sahip oldukları ve daha önceki yaşamlarında yaşadıkları hayal kırıklıklarını eyleme dökerek terapistten terapiste gitmeyecekleri anlamına gelir.
11. Kişi halihazırda madde bağımlılığına veya yasa dışı davranışlara bulaşmamalıdır. Madde bağımlılığı, hastanızın seanslara sarhoş veya uyuşturucu etkisinde gelmesi anlamına gelebilir, bu da onunla çalışmayı imkansız hale getirir. Yasa dışı davranışlar, onları tedavi ederken etik bir ikilemde kalabileceğiniz anlamına gelir.

Bu noktaları gözden geçirdiğinizde öykü almanın terapi başarısını öngörme açısından ne kadar önemli olduğunu görebilirsiniz.

29 yaşında bir hukuk öğrencisi olan Frederick, bana sosyal hizmet görevlisi olan teyzesi tarafından yönlendirildi. Öfke patlamalarını kontrol etmekte zorlandığından ve olası kız arkadaşlarına karşı çok eleştirel olduğundan yakınıyordu. Herhangi bir fiziksel şiddet söz konusu değildi. Tek çocuk olan Frederick, hayatının büyük bölümünde öfkeli olduğunu ancak bunun nedeninden emin olmadığını belirtti. Hikaye alma oturumunda annesini, büyüdüğü için kendisini suçlu hissetmesine neden olan depresif, yapışkan bir kadın olarak tanımladı. Annesi ona sık sık “Öldüğümde pişman olacaksın” dediği için çocukluğunun büyük bir kısmını annesinin ölebileceğinden endişe ederek geçirmişti. Aslında annesi, gençliğinde ara sıra depresyon nedeniyle ilaç tedavisi görmüştü ve kendisi ergenlik çağına geldiğinde kendisine iyi huylu beyin tümörü teşhisi konmuştu. Frederick’i tedavi için yönlendiren teyzesi, annesinin ona olan bağımlılığını gözlemlemiş ve geleceğinden endişe duymuştu.

Frederick, onayladığını hissettiği ve kendisini seven babasıyla sıcak ve dostane ilişkisini hatırladı. Babası sık sık ikisinin anneye göz kulak olması gerektiğini ve annenin kolayca hastalanabileceği için ona çok fazla sorun çıkarmaması gerektiğini ima etmişti. Ne yazık ki Frederick 20 yaşındayken babası kayak yaparken kalp krizinden öldü ve o da annesiyle yalnız kaldı.

Bu örnekte yukarıdaki bilgilerin tamamı hastadan ilk iki seansta alınmıştır. Öfkeli patlama şikayeti, başlangıçta dikkatli davranmama neden oldu. Dürtü kontrolünü değerlendirmek için birkaç soru sordum. Açık gibi görünen bir tavırla cevap verdi ve her iki oturumda da gönüllü olarak daha fazla bilgi verdi. Zekiydi ve endişelerini dile getirebiliyordu. Doğrudan annesini suçlamadı ama öfkesinin sorumluluğunu üstlendi; yine de annesiyle olan ilişkisinin sorun üzerinde bir etkisi olabileceğini görebiliyordu. Babasıyla ve muhtemelen teyzesi gibi geleceğinden endişe duyan biriyle yakın ve güvene dayalı bir ilişkisi vardı. Son olarak “hızlı bir iyileşme” beklemiyordu. Bu nedenle onu psikanalitik yönelimli psikoterapide görmek istedim.

Kötü işaretler

Daha önce de belirttiğimiz gibi, hastanızda psikotik belirtiler varsa ya da madde kullanıyorsa başarılı bir sonuç alma olasılığı minimumdur. İlk birkaç görüşmede yapılandırılmamış bir terapiyi tolere edip edemeyeceklerini ya da psikotik düşünme potansiyeline sahip olup olmadıklarını söyleyemediyseniz, kişiyi psikolojik testlere, özellikle de projektif testlere yönlendirmek iyi bir fikir olabilir. Eğer kendiniz bir psikoloji stajyeri veya psikolog iseniz, kendi hastanıza test yapmak iyi bir fikir değildir. Bu, onlar için pekâlâ itici olabilecek veya ilişkinizin bu noktasında fazla müdahaleci hissedebilecek yeni bir boyut getirerek ilişkiyi karmaşıklaştırır. Ayrıca, şimdiye kadar size yaptıkları aktarım, teste verdikleri yanıtları da etkileyecektir. Bu nedenle hastanızla görüştükten sonra bir meslektaşınıza yönlendirmeniz gerekir. Danışman psikoloğun, hastanıza geri bildirim vermenin yanı sıra test sonuçlarını sizinle tartışacağı anlaşılmalıdır.

Hastanız yukarıda İyi İşaretler başlığı altında listelenen kriterlerin çoğunu karşılamıyor gibi görünüyorsa, en azından başlangıçta psikodinamik tedaviyi yürütmekte zorluk yaşamanız muhtemeldir. Bazen yapılandırılmış ve destekleyici bir terapinin faydalarından birkaç ay sonra, hastalar daha az yapıya daha fazla tolerans gösterebilir ve aynı zamanda psikolojik olarak daha zihinli hale gelebilirler. Çoğu zaman stajyerler bir vakaya başlamak için acele ederler ve uygun hastayı seçme kriterlerini uygulamada gevşek davranabilirler. Bununla birlikte, hastanızın iyiliği açısından ve hastanız zamanından önce sonlandırdığında narsistik yaralanmalardan kaçınmanız açısından, “beyaz atlı prens – herkesi tedavi edebilirim” kompleksinizi aşmanız ve yukarıdaki yönergeleri aklınızda tutmanız en iyisidir.

Tedavi kararının zor olduğu bir örnek: 31 yaşında bir mühendis olan Georgie, meslektaşlarından tamamen izole olduğundan, hiç arkadaşı olmadığından ve hiç erkek arkadaşı olmadığından şikayet ederek beni görmeye geldi. Bu sosyal zorluklar kendini bildi bileli onun karakteristik özelliğiydi. İlkokuldan itibaren kimsenin kendisini sevmediğini ifade etti. Bu sırada tedavi için gelmesi, iş yerinde arkadaşı olacağını düşündüğü birinin sonunda aktif olarak ondan kaçınmaya başladığı bir olay nedeniyle hızlandı. Georgie’nin erken yaşamı hem duygusal hem de maddi açıdan son derece yoksundu. Bu ülkede göçmen olan ebeveynleri, onun evde kendini ifade etmesine izin vermiyordu ve kendi geçmişine olan bağlılığını kaybedeceği korkusuyla okulda diğer çocuklarla ilişki kurmaması gerektiğini düşünüyordu. Okuldaki çocuklar çok geçmeden farklı olduğu için onunla dalga geçmeye, hatta fiziksel olarak taciz etmeye başladılar.

Georgie’nin babası görünürde hiçbir sebep yokken ona fiziksel tacizde bulunuyordu. Büyüdüğü süre boyunca ondan uzak duran annesi, evde bir şeyler ters gittiğinde onu suçlayarak babanın öfkesini hastaya yöneltmeye çalışıyordu. Evde ikiden fazla oyuncağa izin verilmiyordu; ebeveynlerinin gerekçesi, tek çocuk olduğu için şımarık olabileceği yönündeydi.

İlk seanslarda Georgie iş birlikçiydi ancak geçmişteki çok üzücü ve acı verici olayları anlatırken ara sıra ifade edilen kahkahalar dışında duygulanımı oldukça durgun kaldı. Diğer insanlarla olan sorunlarının ebeveynlerinin kendisine kötü muamele etmesinden kaynaklandığını bilmesine rağmen, başkalarının onun hakkında ne hissettiğine dair bazı düşünceleri kesinlikle paranoid bir hava taşıyordu.

Yine yukarıdaki bilgilerin tamamı ilk iki görüşmede ortaya çıktı. Georgie açıkça zekiydi ve önerilen tedavi konusunda iş birliği yapmak istiyordu. Şu anki zorluklarına dair entelektüel bir anlayış gösterdi. Yine de onunla psikodinamik bir yaklaşım izleme olasılığı konusunda temkinliydim. Geçmişteki ilişkileri çok zayıflamış olduğundan ve kendisini yakın hissettiği kimse olmadığından terapide bir ittifak kurabileceğinden ya da işler zorlaştığında hâlâ bunun güvenebileceği bir ilişki olduğuna inanabileceğinden emin değildim.

Ayrıca kendi duygularının farkında olmayışının savunmalarının kırılgan olduğunun bir kanıtı olduğunu hissettim ve savunmalarına meydan okunması durumunda dekompanse olacağından endişelendim. Olası aktarım açısından, olumlu, şefkatli bir ebeveyn figürüyle daha önce bir ilişki olmadığından, aktarım ne kadar yoğun olursa, öfkenin, aşağılanmanın ve acının da o kadar harekete geçeceğini ve muhtemelen bana yansıtılacağını aklımda tuttum (!). Bu, Georgie’nin terapide kalmaya tahammül etmesini ve benim için de tarafsız ve kabullenici bir duruş sürdürmeyi giderek daha da zorlaştıracaktır. Terapistin hayli aktif katılımıyla (onun adına gündeme karar vermek değil, ona karşı duyarlı olmak ve nispeten tehlikeli olmayan, olumlu bir ilişki örneği teşkil etmesi açısından) en azından ilk birkaç ay boyunca yapılandırılmış bir yaklaşımın onun için en iyisi olacağına karar verdim.

Geçişler

Terapide psikodinamik yaklaşımın kullanılmasına karar verildiğinde, sıklıkla hastaya nasıl ilerleyeceğine dair bazı ipuçları veririm. Mesela “Bundan sonra not almayı bırakacağım ve seanslarımızda aklınıza ne gelirse onu konuşmanızı isteyeceğim” diyebilirim. “Rüyalarınız hakkında her şeyi duymakla ilgileneceğim” gibi daha spesifik talimatlar vermek genellikle yararlı değildir, çünkü bu, hastanızı ya duymak istediğinizi bildiği materyali getirme ya da tedaviye direnmek veya size “karşı gelmek” için bu tür materyali getirmeme konusunda önyargılı hale getirecektir. Psikoterapiye başlama ve devam etme süreci bir sonraki bölümde ayrıntılı olarak ele alınmaktadır.

Tedavi sırasında yaklaşımımda bir değişikliğin faydalı olacağına karar verirsem, hastama değişikliğin ne olacağını ve bunun nedenlerini, ona faydası olacağını düşündüğüm için açık bir şekilde anlatırım. Örneğin, belirli bir fobinin tedavisinde oldukça yapılandırılmış, davranışsal bir yaklaşımın işe yarayabileceğini düşünseydim, bu tür bir terapinin bize nasıl yardımcı olabileceğini açıklardım.

Bazen bir hastanın yapılandırılmış ve destekleyici bir psikoterapötik tedaviden psikodinamik bir yaklaşıma geçebileceğini söyledikten sonra, yukarıda İyi İşaretler altında sıralanan tüm noktalarda harika görünen ancak terapide daha fazla ilerledikçe göründüğü gibi çıkmayan hastaların da olduğunu belirtmek isterim. Bu, örneğin, borderline kişilik bozukluğu olan, oldukça yüksek düzeyde işlevselliğe sahip olan ancak olumsuz aktarım ve öfke potansiyeli, kendileriyle bu tür işleri yapmayı son derece zor ve bazen imkansız hale getiren kişilerde meydana gelebilir. Terapiye başladıktan sonra aşırı bir krizle (ölüm veya boşanma gibi) karşılaşan “yıldız” bir hastanın, öngörülemeyen bir şekilde dekompanse olması ve dolayısıyla farklı türde bir terapiye ihtiyaç duyması da mümkündür.

Bu durum genellikle stajyerler ve onların (bir gereksinim için terapi saatlerini sayan) süpervizörleri ve aynı zamanda hastanın kendilerini yüz üstü bıraktığını hisseden daha deneyimli klinisyenler için büyük bir hayal kırıklığı gibi gelir. Bu gibi durumlarda, eğer psikodinamik olarak çalışmak her şeyden öncelikli ise, bu tür bir terapi için başka bir hastayı seçmek ve eğer istekliyseniz ilk hastayı yapılandırılmış ve destekleyici bir terapiyle görmeye devam etmek daha iyidir. Destekleyici terapide hem aktarım hem de karşı-aktarım sorunlarının yine de ortaya çıkacağını ve bunların uygun kişilerle birlikte düşünülüp tartışılabileceğini ve psikodinamik formülasyonlar da yapılabileceğini unutmayın.

Ne tür bir terapiyi seçerseniz seçin, hastanızla birlikte gün ışığına çıkarmayı seçseniz de seçmeseniz de aynı hasta-terapist sorunları ortaya çıkacağından, her zaman öğrenme fırsatları vardır. Hastanızın sınırlarının ve duygusal olarak hayatta kalabilmek için hangi savunmalara ihtiyaç duyduğunun farkında olduğunuz sürece birkaç yorum bile deneyebilirsiniz, tabii bunlara sıkı sıkıya bağlı değilseniz ve hasta tarafından kabul edilmezse yorumun bırakılmasına izin verebilirseniz.

Bir sonraki bölümde göreceğimiz gibi, herhangi bir hastayla yapılan herhangi bir terapi durumu verimli ve heyecan verici bir öğrenme deneyimi olabilir.

Psikodinamik Psikoterapi Tekniğine Giriş (Kitap)

Çoğu psikodinamik/psikanalitik terapist, terapide hastalarının erken dönem yaşamı hakkında mümkün olan en kısa sürede bilgi sahibi olmanın önemli olduğunu düşünür. Daha önce verilen örneklerden de anlayabileceğiniz gibi, açıklamalarda her zaman hastanın geçmişinden parçalar mevcuttur. Elbette eğer hasta bir kriz içindeyse geçmiş bilgisinin beklemesi gerekir; ama bu durumlarda her zaman el yordamıyla ilerlediğimi hissediyorum. Hastanızın erken dönem yaşamını ve ilişkilerini bilmek, onların semptomlarını, savunma seçimlerini, terapiye nasıl geldiklerini ve terapiye nasıl tepki vereceklerini büyük ölçüde anlamanıza yardımcı olacaktır. Aktarım meseleleri bir ölçüde öngörülebilir hale gelir (Aktarımla ilgili bölüme bakınız, Bölüm 1); örneğin, eğer bir hasta ebeveyni veya kardeşiyle aşırı zorluk yaşıyorsa, bunun terapistle olan ilişkisinde de bir şekilde tekrarlanmasını bekleriz. Bu nedenle, mümkün olduğu kadar net bir öykü almak, ancak hastanın geliş nedenlerinin ele alınmasına engel olacak kadar uzun süre uzatmamak önemlidir.

Çoğu hasta terapideki değişimlere karşı oldukça hassastır ve bu nedenle bu değişimleri mümkün olduğunca yumuşak hale getirmeye çalışmalısınız. Hastanıza ne yapmayı planladığınızı söylemek bunu gerçekleştirmenin basit bir yoludur ve her zaman işe yarar. “Şimdi size aile geçmişiniz hakkında bazı sorular sormak istiyorum, eğer sakıncası yoksa” veya “Sana yetişebilmek ve seni daha iyi tanıyabilmek için aile yaşamının ilk yılları hakkında sorular sormak istiyorum” gibi yorumlar hastanızın anlamasına ve olacaklara hazırlıklı olmasına yardımcı olacaktır. Eğer hastanız isteksiz görünüyorsa, örneğin, “Ailem hakkında konuşmayı sevmiyorum” ya da “Korkarım bu tür şeyler için pek iyi bir hafızam yok” gibi cümleler kuruyorsa, bu genellikle utanç veya diğer kötü duyguların savunma amaçlı bir ifadesidir. Bu konuda biraz daha soru sormayı seçebilirsiniz; onlara güven vermeye çalışın ve ardından soruları nazik bir şekilde sormaya çalışın. Bu işe yaramazsa, hastanızın söylediklerine devam edebilir ve geçmişe ait materyallere kulak verebilirsiniz. Hastaların çoğu, öykü almayla ilgili soru sorulduğunda yalnızca başını sallayarak onaylayacak ve ellerinden geldiğince yanıt vermeye çalışacaktır. Yine, hastanızı tanımanın bu kısmı not almanızı gerektirir çünkü muhtemelen dikkatiniz dağılmadan hatırlanması gereken çok fazla ayrıntı olacaktır.

Burada, resmi ya da yapılandırılmış bir öykü almak yerine, malzemenin akıllarına geldiği sırayla hastadan ortaya çıkmasına izin vermeyi tercih eden pek çok deneyimli psikoterapistin, özellikle de psikanalistlerin bulunduğunu belirtmek gerekir. Bu, bir terapistin çok sayıda öykü alması, uygun tedaviyi belirlemek için hangi bilgilerin gerekli olduğu konusunda net bir fikre sahip olması ve daha uzun süreli bir tedavide olduğu gibi zaman lüksüne sahip olması durumunda kabul edilebilir bir ilerleme yoludur. Bununla birlikte, başlangıç ​​veya orta düzeydeki klinisyenler için, hastanızın o ana kadarki yaşam deneyimi hakkında fikir sahibi olmak için iyi bir öykü çok değerlidir. Ayrıca, aşağıda bir örneği verilen yapılandırılmış bir öykü alımında bile, hâlâ sorulmayacak ve terapi boyunca yavaş yavaş ortaya çıkacak materyaller vardır. Bu nedenle, sırf öykü aldınız diye hastanızın geçmişine dair her şeyi bilemeyeceğinizin ve yine de sürecin bu bölümünde anlatılmayan deneyimler ve kişiler konusunda dikkatli olmanız gerektiğinin bilincinde olmanız önemlidir.

Öykü alma (history taking) genellikle hastanızın ebeveynleri hakkında bilgi toplamakla başlar. Ebeveynlerle ilgili aşağıdaki sorular, heteroseksüel bir ebeveyn çiftini varsaymaktadır. Hastanız için durum böyle değilse, yani ebeveynleri aynı cinsiyettense, o zaman bu durumda anlamlı olması için soruların değiştirilmesi gerektiği açıktır. Şu şekilde başlayabilirsiniz: “Bana anne-babanızdan bahsedin” ve hastanızdan, anne-babasından nasıl bahsedildiğine dair ipuçlarını alın. Ayrıca hastanızın ailesinde iki ebeveyn yoksa o zaman sorularınızı buna göre ayarlamanız gerekir.

Aşağıda çok kapsamlı bir öykü almak için önerilen genel bir taslak yer almaktadır. Muhtemelen her soruyu kullanmak istemeyeceksiniz: burada aklınızda tutmanız gerekebilecek bazı konuları göstermek için verilmiştir. Babanız, anneniz veya bakımveren başka bir yetişkinle (yaşlı hastalarla bile olsa) başlayın ve oradan en önemli olacağını düşündüğünüz sorulara geçin.

Öykü alma taslağı

Ebeveyn

1. Babanız (veya anneniz) hala hayatta mı? Kaç yaşında? Sağlığı iyi mi?

2. Eğer bir ebeveyn ölmüşse şunu sorun: Öldüğünde kaç yaşındaydı? Siz kaç yaşındaydınız? Tepkinizi hatırlayabiliyor musunuz? Ne kadar süre böyle hissettiniz?

Bu başlangıç ​​sorularına verilen yanıtlar bize hastanın ortamı, ebeveyninin hastalığı nedeniyle stres altında olup olmadığı ve ebeveynin ölmesi durumunda kayıpla nasıl başa çıktığı (ya da başa çıkmadığı) hakkında bir fikir verir.

3. Anneniz/babanız nasıl bir insan(dı)? Onu bana tarif edebilir misiniz?

4. Dışa dönük biri miydi yoksa sessiz bir insan mıydı?

Bu sorular size ebeveynlerin hasta tarafından nasıl deneyimlendiği, hangi ebeveyni tanımlamanın veya hakkında konuşmanın daha kolay olduğu ve bu açıklamalar sırasında duyguların tetiklenip tetiklenmediği hakkında fikir verebilir.

5. Büyürken kendinizi babanıza/annenize yakın hissettiniz mi?

6. Hiç onunla, sadece ikiniz birlikte aktivite yaptınız mı?

7. Okulla ya da arkadaşlarınızla ilgili endişelerinizi ona hiç anlattınız mı?

Burada hastamızın erken dönemdeki nesne ilişkileri, ebeveynlerinden birine güvenip güvenemeyeceği ve en yakın hissettiği ebeveynin hangisi olduğu hakkında fikir sahibi olabiliyoruz. Cevaplar terapiste aktarımların nasıl eyleme döküleceğine dair ipuçları sağlayacaktır.

8. Onunla ilgili bana anlatabileceğiniz erken dönem anılarınız var mı?

Hastanızın erken dönem anıları yoksa, bunun nedeni hakkında kafa yormak ilginç olabilir: Erken dönemde bir travma mı yaşandı? Hasta anılarının ne olduğunu söylemekten utanıyor mu? Yoksa erken anıları bilmekle ilgilenmiyorlar mı?

9. Onunla ilişkiniz şu anda nasıl?

10. Onunla ne sıklıkla görüşüyor veya konuşuyorsunuz?

11. Şu anda onunla birlikte olmak sizin için nasıl bir şey?

Bu, terapiste ebeveynlerle yaşanan ayrılık ve diğer sorunların çözülüp çözülmediğine dair bir gösterge verir.

12. Bana biraz anne babanızın evliliğini gördüğünüz şekliyle anlatın. Mutlu bir evlilikleri olduğunu söyleyebilir misiniz?

13. Sık sık kavga ediyorlar mıydı? Hiç kavga ettiklerini gördünüz mü?

14. Hiç birbirlerine duygu ifade ettiklerini gördünüz mü?

15. Evlilikte kararları daha çok kim veriyor gibi görünüyordu?

Bu soruların cevapları bize hastamızın çocuk bakış açısıyla anne-baba ilişkisini verir ve muhtemelen hastamızın kendi ilişkilerinde yaşadığı zorluklar veya bunlarla ilgili eksikliklere ilişkin bazı bilgiler verir.

Kardeşler

1. Kaç (erkek/kız) kardeşiniz var?

2. Kaçıncı çocuksunuz?

3. En büyük kardeş kim? Evli mi? Çocukları var mı? Ne iş yapıyor? Nasıl biridir? Büyürken ilişkiniz nasıldı? Şimdi nasıl?

Bu sorular her kardeş için sorulabilir. Burada aile ortamının, hastamızın ilk nesne ilişkilerinin, zorbalık yapmaya ya da zorbalığa uğrama eğilimlerinin, rekabet çabalarının ve erken dönem çatışmaların çözümlenmesinin daha ayrıntılı bir resmini elde ediyoruz.

Şunu da sorabilirsiniz: Size çok yakın olan başka akrabalarınız var mıydı; amcanız ya da büyükanneniz ya da büyükbabanız? Evinizde yaşayan başka biri var mıydı?

Okul

“Şimdi size okul hayatınızla ilgili birkaç soru sormak istiyorum” diyerek aileden geçiş yapabilirsiniz. Yaşlı hastalar için bu çıkarılabilir.

1. İlkokulu sevdiniz mi? Lise?

2. Okulda hangi konularda başarılıydınız? Okul dışı etkinliklere katıldınız mı?

3. Okulda çok arkadaşınız var mıydı? Herhangi biriyle yakın mıydınız? Herhangi bir dönemde yakın bir arkadaşınız oldu mu?

4. Eğitim seviyeniz nedir?

Evden ayrılma (eğer yaşı uygunsa)

1. Nasıl bir his olduğunu anlatabilir misiniz?

2. Ebeveynleriniz nasıl tepki verdi?

3. O zamanlar yaşamak için nereye gittiniz?

4. Şu anda hangi koşullarda yaşıyorsunuz? Ne kadar zamandır? Bunu hoşunuza gidiyor mu?

İş hayatı

Ayrıca eğer çalışıyorsa hastanızın iş hayatı hakkında bilgi sahibi olmanız da yararlı olacaktır.

İlişkiler

Bundan sonra, başka bir geçiş ifadesi faydalı olacaktır. “Şimdi erkeklerle/kadınlarla ilişkileriniz hakkında biraz soru sormak istiyorum.”

Heteroseksüel hastalar için

1. Bana erkek arkadaşlarınızdan/kız arkadaşlarınızdan bahsedin.

2. İlk erkek/kız arkadaşınızdan bahseder misiniz? Bu ilişki ne kadar sürdü? Bu cinsel bir ilişki miydi? Nasıl bitti?

3. Şu anda herhangi biriyle ilişkiniz var mı?

Bu sorular tüm uzun vadeli ilişkiler (altı ay veya daha fazla) hakkında sorulabilir ve size hastanızın mevcut nesne ilişkileri hakkında bir fikir verecektir. Hastanız karşı cinsten biriyle sürdürülebilir bir ilişki kurabiliyor mu? Bu konuları konuşmakta aşırı zorluk yaşıyorlar mı? İlişkiyi her zaman onlar mı bitiriyor yoksa nispeten eşit mi oluyor? Kendilerini iyi hissetmelerini sağlayacak partnerleri mi seçiyorlar?

Eşcinsel hastalar için

1. Eşcinsel oldukları zaten açıkça belirtilmişse şunu sorabilirsiniz: Eşcinsel olduğunuzu ilk ne zaman anladınız? Bu keşfe nasıl tepki verdiniz? Peki ya ailen, biliyorlar mı?

2. İlişki bulma açısından sizin için nasıldı?

3. En son uzun vadeli (altı ay veya daha fazla) ilişkinizi anlatabilir misiniz? Nasıl bitti?

4. Şu anda herhangi biriyle ilişkiniz var mı?

Yine, yetişkin nesne ilişkilerinin gelişimi, hastanızın mı yoksa partnerinin mi ilişkiyi sonlandırdığı ve onlar için uzun vadeli sürdürülebilir bir ilişkinin mümkün olup olmadığıyla ilgileniyoruz.

Psikiyatrik öykü

1. Daha önce hiçbir psikiyatrist, psikolog veya sosyal hizmet uzmanına görünüp görünmediğinizi söyleyebilir misiniz?

2. Bu kişiyi ne kadar zaman önce gördünüz? Onları ne kadar süre ve ne sıklıkta gördünüz?

3. O terapistle görüşmeyi neden bıraktınız?

4. Bu sefer onlara tekrar gitmeyi düşündünüz mü?

5. Duygusal sorunlarınız için hiç ilaç kullandınız mı? Şu anda kullanıyor musunuz?

6. Duygusal sorunlarınız nedeniyle hiç hastaneye gittiniz mi? Veya ailenizde gitmiş olan kimse var mı?

Ek olarak eğer uygun görünüyorsa terapist şunları sorabilir:

7. Herhangi bir ciddi tıbbi sorununuz var mı?

8. Alkol kullanımınız nasıl? İlaçlar? Geçmişte bunlardan herhangi birini aşırı kullandınız mı?

Bu yorucu öykü alımından sonra hastanız hala uyanıksa ve sizinle konuşuyorsa, şu soruyu sorarak bir şans daha verebilirsiniz: Bilmem gerektiğini düşündüğünüz ama size sormadığım bir şey var mı?

Eğer hastanızda depresyon belirtileri mevcutsa, Bölüm 2‘de önerilen soru türlerini henüz sormadıysanız öykü alırken sormanız uygun olacaktır.

Öykü alma özeti

Zihinsel durum (mental status), özellikle psikiyatri asistanları için genellikle çok erken dönemde yapılan öykü alma görüşmelerinin bir parçasıdır. Bu, bariz hafıza problemleri veya psikotik bir süreç olup olmadığından, hastanın entelektüel becerisine ve psikolojik farkındalık potansiyeline kadar, hastanızın zihinsel yeterliliği hakkında bir fikir edinmenizi içerir. Hafıza sorunlarını belirlemek için sorulabilecek standart sorular vardır; örneğin, hastanızdan artan uzunluktaki sayı dizisini tekrarlamasını istemek veya hastanızdan görüşmenin başında dört nesneyi hatırlamaya çalışmasını istemek ve görüşme sırasında ve sonunda kaç tanesini hatırlayabildiğini görmek için bunları test etmek. Psikozun varlığı açısından, hasta görüşme sırasında halüsinasyonlar, sanrılar veya paranoid düşünceler yaşıyorsa kendini ele vereceği için bunu fark etmek genellikle çok daha kolaydır. Aksi takdirde emin değilseniz doğrudan deneyimlerini sorabilirsiniz. Burada bu konulara daha derinlemesine girmeyeceğim çünkü biz esas olarak psikodinamik psikoterapiye girecek hastalarla ilgileniyoruz ve dolayısıyla bu endişeler ve sorular yalnızca bu tür tedaviye uygun olmayan hastaları elemek için yararlı olacaktır.

Entelektüel becerinin değerlendirilmesi açısından, genellikle hastayla yapılan konuşmalardan ve onların eğitimsel uğraşlarına ilişkin bilgiden bu konuda bir fikir edinilebilir. Çok sayıda zeka testi yapmış psikologlar ve psikoloji stajyerleri, bir kişinin entelektüel işleyişini, bu deneyimi yaşamamış terapistlere göre daha kolay anlayabilirler. Psikolojik farkındalık potansiyeli, kısmen, belirli bir tür zekayı, tedavi durumuna başlangıçta olumlu yanıt vermeyi ve kişinin yaşam sorunları üzerinde düşünmeye ve anlamaya ilgi duymayı gerektirdiğinden, onlarla ilgili ne yapılması gerektiği konusunda tavsiye almayı ummak yerine hastanızın entelektüel becerisinin kapsamı hakkında bir fikre sahip olmak yararlı olacaktır.

Tüm bilgilerin ya da gerekli ve uygun görünen kısımların toplanması birden fazla oturum gerektirebilir. Gündeminizle oturumlara ağırlığınızı koymak istemeseniz de oldukça eksiksiz bir öykü almak genellikle önemlidir. Terapinin ilerleyen dönemlerinde hastanız çeşitli aile üyelerinden bahsettiğinde ve onların kimi kastettiğini anladığınızda bunu yaptığınız için mutlu olacaksınız. Eğer hastanız planlı bir öykü alma seansına bir kriz anında gelirse, o zaman elbette bununla ilgilenmeli ve sorularınızı bir kenara bırakmalısınız. Zaten öykü birden fazla seans sürüyorsa, hastanızla şu anda işlerin nasıl gittiğini kontrol etmek ve birkaç soruyla devam etmenin sorun olup olmadığını kontrol etmek her zaman iyi bir karardır. Öykü almaktan uzaklaşmak hastanızın yararınaysa, mümkün olan en kısa sürede buna geri dönmeye çalışın.

Aslında hastanızın yaşamının erken dönemlerine ilişkin sorular sormak onlar için sanıldığı kadar büyük bir yük değildir; bu genellikle onların geçmiş ve şimdiki yaşamlarının tüm ayrıntılarıyla ilgilendiğinizi ve onların o ana kadar yaşadıkları şeyleri sormaya zaman ayıracak kadar önemsediğinizi göstermeye yarar.

Öyküdeki aktarımı işaretlemek

Danışmanlık verdiğim kişilerin çoğu, yukarıdaki başlığın bir yazım hatası içerdiğinden ve benim kastettiğimin aktarımı kırbaçlamak (flogging) olduğundan emin olacaktır, çünkü bazen aktarım meseleleri hakkında onlara sertçe vurduğumu hissederler. Bununla birlikte, işaretlemekten (flagging) kastettiğim, belirli bir ifadenin veya duygunun gelecekte referans olarak işaretlenmesi için zihinsel bir bayrak (bir golf sahasında görebileceğiniz gibi bir bayrak) koymaktır. Daha önce de belirtildiği gibi, öykü alma oturumlarındaki soruları yanıtlama sürecinde, yeni hastanız bilmeden terapi sırasında ortaya çıkacak gelecekteki olası aktarım tepkilerini açığa çıkaracaktır. Baba(lar) veya anne(ler) hakkındaki sorular, onların destekleyici veya eleştirici olarak deneyimlenip deneyimlenmediğine dair bir fikir vermektedir. Psikoterapist sıklıkla bir ebeveyn figürü olarak görüldüğünden, hastanızın her bir ebeveyn hakkındaki algısını anlamak çok önemlidir. Başlangıçta hangi ebeveyni temsil ettiğinizi anlayabilirsiniz; ideal olarak bu, “iyi” ebeveyndir veya hastanızın en yakın hissettiği kişidir, çünkü bu tür bir psikoterapiye olumlu bir aktarımla başlamak genellikle daha kolaydır. Ancak durum böyle olmayabilir ve terapi süreci boyunca durum değişecektir. Hastanızın geçmişinin bu kısmına aşina iseniz, bu aktarımları tanımlayabilecek ve hastanızın da bunları görmesine ve anlamasına yardımcı olabileceksiniz. Daha önce de değinildiği gibi, eğer bir ebeveyn öldüyse, hastanızın sorularınıza verdiği yanıtlar size, onun artık üzülüp üzülmediğine ya da şimdi yerine geçecek birini arayıp aramadığına ve hastanızın kayıp ve ayrılıkla nasıl başa çıktığına dair bir fikir verecektir. Bunun, kendi ayrılıklarınıza (tatillere ve nihai sonlandırmalara) ilişkin göstergeleri vardır.

Kardeş aktarımı olasılığına karşı da tetikte olun, özellikle de hastanız yaş olarak size yakınsa.

Örneğin, Bölüm 1‘den Alice’e dönersek (“kedi”, bkz. s. 6): Tedavi için geldiğinde, öz değerinin çok düşük olduğundan, ailedeki herkesin onu eleştirdiğinden ya da onunla dalga geçtiğinden ve istikrarlı bir kariyere sahip olamayacağından şikayet ediyordu. Faydalanıldığını hissettiği erkeklerle birçok ilişkisi olmuştu. Öykü alma oturumu sırasında mükemmel olduğunu düşündüğü ve nefret ettiği ablasıyla olan ilişkisini anlattı. Kız kardeşi kendi kariyerini planlamıştı ve delicesine aşık olduğu bir adamla nişanlıydı. Aile toplantıları sırasında ve aslında hemen hemen her fırsatta, kız kardeşi (doktor) ona hayatında ne yapması gerektiğini anlatıyor ve kariyer seçiminden keyif alamadığı veya istikrarlı bir erkek arkadaşa sahip olamadığı için onu azarlıyordu.

Alice’i ben biraz daha gençken gördüm ama öngörülebilir bir kız kardeş aktarımını ortaya çıkarmak için yaşının uygun olması gerekmiyordu. Öyküyü dinledikten sonra, gençlikten gelen bu ilişkinin (alay ve altta yatan baştan çıkarma birleşimiyle) Alice’in yetişkin yaşamını etkilemede son derece önemli olduğu açıktı. Çalışmamızın başlangıcında Alice’in benim tarafımdan yargılandığını hissettiği anları gözlemlemesine yardım etmek için çok zaman harcadık. Bunu giderek daha fazla bir aktarım tepkisi olarak tanımlamaya başladıkça, Alice kendisinin daha da kötü yanlarını açığa çıkarabildi ve bunların kökenlerini anlamaya başladı. Bu tedavideki büyük başarı, Alice’in kız kardeşine karşı koyma ve zaman geçtikçe onu bir arkadaş olarak kabul etme becerisiydi; ancak ona hiçbir zaman tamamen güvenmemişti.

Hastanızın ebeveynlerinin evliliğine ilişkin ilk görüşlerini duymak, yukarıda belirtildiği gibi genel olarak ilişkileri ve genellikle karşı cinsle olan ilişkileri nasıl gördüklerine dair bir fikir verecektir. Aktarımda ortaya çıkacak çözülmemiş oidipal sorunlar genellikle ilk olarak ebeveynlerin evliliğinin tanımlanmasında fark edilebilir. Örneğin, “babam annemle hiçbir zaman pek fazla konuşmazdı; aslında benimle daha çok şey paylaştı, daha çok aynı fikirdeydik” cümlesini bir kadın hasta tarafından konuşulursa, erkek terapistle baştan çıkarıcı, kadın terapistle rekabetçi davranışın habercisi olabilir. Genel olarak, hastanızın yetişkinlerin sevgi ve ilgisine ilişkin bu erken dönem algılardan doğan bakış açısı, terapist-hasta ilişkisine ilişkin algılarında mutlaka yeniden ortaya çıkacaktır.

Hastanızın evden ayrılma gelişimsel görevini nasıl başardığı (ya da başaramadığı), terapistle ilgili bağımlılık sorunlarına işaret edeceği gibi muhtemelen hastanızın gösterdiği mevcut bazı sorunların, yani anksiyete, fobiler ya da suçluluk duygularının temelini oluşturabilir.

Formülasyon

“Bu hasta hakkındaki formülasyonunuz nedir?” cümlesindeki formülasyon (formulation) kelimesi, tedavi ettikleri kişinin mümkün olan en erken zamanda kısa ve öz bir formülasyonuna sahip olmaları gerektiğini düşündüklerinden, sıklıkla yeni başlayan terapistlerin ve bazen daha deneyimli terapistlerin kalplerine korku salmaktadır. Bu nedenle, bir formülasyon üzerinde düşünmek çoğu zaman insanların kaçınmaya çalıştığı bir uygulamadır.

Ancak, bunu yapmaya zorlanan herkesin doğrulayacağı gibi, bu, terapistin üstlenmesinin son derece yararlı olduğu bir süreçtir, çünkü sizi hastanızın dinamikleri hakkında kendi düşüncelerinize odaklar ve tedavi kararları verme açısından zorunludur. Bu, çalışmanıza olan güveninizi, öngörme gücünüzü artıracak (yani sonraki seanslar için bekleyen sürprizleri bir miktar azaltacak) ve en önemlisi, hastanızın içinde düştükleri duruma nasıl ve neden geldiğine ve kişilik stillerinin nasıl oluştuğuna dair size daha derin bir anlayış verecektir. İlk formülasyonlara genellikle aile öyküsü tamamlandıktan sonra girişilir.

Temel olarak formülasyon bir hipotezdir: Hastanızın sorunlarının tetiklenmesi, gelişmesi ve sürmesine katkıda bulunan etkenlerin varsayımsal bir açıklaması. Ayrıca hastanızın güçlü ve zayıf yönlerinin yanı sıra savunma mekanizmaları hakkında şu ana kadar gözlemleyebildiğiniz şeyleri de içermelidir. Formülasyonlar makale niteliğinde veya taşa kazınmış değildir. Hastanızı üç kez gördükten sonra onun hakkında harika bir analiz olduğunu düşündüğünüz şeyi yazdınız diye bundan sonraki aylar veya yıllar süren psikoterapötik tedavi boyunca hastanızın dinamiklerine ilişkin aynı algılara katı bir şekilde bağlı kalmak zorunda değilsiniz (kalmamalısınız da). Çoğu durumda, ilk izlenimlerinizi savunmak için yargılanmayacaksınız. Yukarıdakilerin yeni başlayan terapistlerde sıklıkla ortaya çıkan formülasyon fobisini azalttığı söylenmektedir.

Formülasyonlar temelde hipotezler (iyi düşünülmüş hipotezler) olduğundan, hastanız hakkında şu ana kadar edindiğiniz izlenimi özetleyecektir. Diğer gözlemlerin yanı sıra aşağıdakileri içerirler:

1. mevcut sorunun veya asıl şikayetin açık bir ifadesi;
2. sorun(lar)ın öyküsünün bir özeti;
3. hastanızın neden bu şikayetten şu anda muzdarip olduğuna dair bir önsezi (yatkınlaştırıcı etkenler);
4. şu ana kadar hastanızda tespit ettiğiniz savunma mekanizmalarının bir açıklaması (örn. inkar);
5. entelektüel ve psikolojik becerilerine ilişkin bir tahmin; ve
6. bu hastanın psikodinamik psikoterapötik tedaviye uygunluğuna ilişkin bir tahmin (ayrıntılı bilgi için bkz. Bölüm 4).

Uygunsa, formülasyonunuz aynı zamanda şikayetin hastanızın aile geçmişiyle nasıl ilişkili olduğuna dair bir ifadeyi ve bu kişi için hangi ek şikayetlerin ortaya çıkabileceğine dair bir öneriyi de içerebilir. Bu şekilde çalışma konusundaki kendi önyargılarınıza ilaveten tercihen hastanızın ihtiyaçları ile bağlantılı olarak beklenen aktarımlar veya dirençler (bunların muhakkak, hatta bir sonraki seansta bile değişebileceğini aklınızda tutun) hakkında bu noktada yapabileceğiniz her türlü yorumu ve bu tür tedaviyi seçmenizin bazı nedenlerini de eklemelisiniz.

Psikiyatri asistanlarının ve bazen diğer stajyerlerin, Amerikan Psikiyatri Birliği (American Psychiatric Association) tarafından yayınlanan Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı’nın (DSM) en güncel baskısını kullanarak bir tanı koymaları gerekir. Resmi tanı koymak için DSM’nin kullanımına ilişkin özel eğitim, klinik psikiyatri eğitiminin standart bir parçası olduğundan ve her ortamda öğretildiğinden ve diğer çoğu klinisyenin eğitiminin bir parçası olmadığından burada daha fazla tartışılmayacaktır. Eğer bu noktada hastanızın DSM tanısıyla ilgili bir “tahmin” eklemeniz bekleniyorsa, o zaman bunu formülasyonunuza dahil etmelisiniz.

Hastanızı dikkatli bir şekilde dinlediyseniz, hastanızın neden yardım için geldiğini anlıyor ve yaşamının erken dönemlerini geçirdiği iklimi iyi anlıyor olmalısınız. Ayrıca aktarım-karşıaktarımda neyin hayata geçirilebileceğine dair çeşitli olasılıkları işaretleyebilmiş olabilirsiniz. Bütün bunlar terapötik deneyiminizin içinde olduğunda, formülasyon neredeyse kendi kendini yazacaktır.

42 yaşında, bekar bir kadın olan Betty (Bölüm 1’de otoriter bir babası olan hasta olarak anlatılmıştır), patronundan korktuğu için son iki haftadır işe gidememesinden dolayı çok fazla kaygı hissettiğinden şikayet ederek tedaviye geldi. Bu işte çalıştığı üç yıl boyunca kaygısının arttığını fark etmişti ancak “bazen işlerin çok sorunsuz gittiğini” belirtti. Betty çalışamaz hale gelmeden kısa bir süre önce annesinden babasına Alzheimer hastalığı teşhisi konduğunu öğrendi. Bu ve üzerine iş yerindeki ekstra ağır yük, mevcut krizi tetikleyen bir faktör gibi görünüyordu. Betty kaygısıyla baş etmeye çalışmak için entelektüelleştirmeyi ve obsesif kompulsif savunmaları kullanıyor gibi görünüyor. Evde ve işte son derece düzenli olduğunu ve bu nedenle insanların onu sevmemesinden endişelendiğini belirtiyor. Betty, işletme yönetimi yüksek lisans derecesi almış zeki bir kadındır ve muhtemelen psikodinamik düşünebilmek ve terapiyi etkili bir şekilde kullanabilmek için savunmacı duruşunu gevşetebilir.

Yukarıdaki örnekte, Betty’nin çocukluğunda birkaç ay boyunca ailede kalan amcasının cinsel istismarına maruz kaldığı terapinin çok sonrasında keşfedildi. Ancak formülasyonun yazıldığı sırada bu bilgi ve olası etkileri bilinmediğinden, formülasyona dahil edilemeyeceği açıktır.

Yukarıda anlatılan Alice, düşük öz değer ve özellikle iş yerindeki sorunlu ilişkiler şikayetiyle başvurdu; meslektaşlarıyla ve destek personeliyle kavga ediyordu ve kimsenin ondan hoşlanmadığını hissediyordu. Yaptığı her işte yaklaşık iki yıl geçirmişti; ancak bu zorluk, başkalarının kendisinden “daha akıllı” olduğuna dair ilk deneyimini üniversitede yaşadığında başlamıştı. Alice, aşağılık duygusu yaşamaktan kendini korumak için ailesinin, özellikle de tercih edilen çocuk olarak gördüğü kız kardeşinin kendisine nasıl davrandığıyla tutarlı olan saldırgan bir varoluş tarzı geliştirdi. Saldırgan davranış, eyleme dökme ve yansıtmalı özdeşimi kullanma eğilimine rağmen Alice son derece zeki bir kadındır ve kendisi üzerine düşünmeyi hızla öğrenmektedir; bu nedenle psikodinamik terapide başarılı olacağını düşünüyorum. Ayrıca ciddi miktarda acı çektiği için mevcut durumunu değiştirme konusunda da oldukça motive. Görünüşe bakılırsa kız kardeşinin onun öz imgesi ve cinselliğine ilişkin görüşü üzerinde muazzam bir etkisi olmuş; bu nedenle muhtemelen aktarımda bir şekilde kız kardeşi ortaya çıkacaktır.

Yine Alice vakasında, ilk formülasyon sırasında bilinmeyen çok fazla bilgi vardı.

Yukarıdaki örnekler kısadır; formülasyonlar elbette daha uzun olabilir, ancak öykü alırken söylenen her şeyin formülasyonda tekrarlanmasına gerek yoktur.

Terapinin gerçek seyrine geçmeden önce, psikodinamik/psikanalitik terapi için seçilen hastaların tercih edilen bazı özelliklerini vurgulamak faydalı olabilir.

Psikodinamik Psikoterapi Tekniğine Giriş (Kitap)

İster ilk hastanız olsun ister yeni bir hastayla tanışıyor olun, bu ilk karşılaşmayı bekleyen her iki kişi için de her zaman bir miktar kaygı vardır. Yeterince şaşırtıcı bir şekilde, karşı-aktarım ateşinizi toplantıdan önce bile ölçmeye başlayabileceksiniz: İster hastane ister klinik ya da özel muayenehane olsun, bu özel ortamda bulunmakla ilgili duygularınız nelerdir? Bir terapi vakası için ne kadar yanıp tutuşuyordunuz ya da görmeniz beklenen hasta sayısından zaten bunalmış durumda mısınız? Hastayı yönlendiren kişi hakkındaki duygularınız neler; bu kişi bir meslektaşınız mı, hayal kırıklığına uğratmak istemediğiniz bir süpervizör mü, yoksa “iyi” veya “kötü” yönlendirmeleriyle tanınan biri mi? Hasta hakkında daha önce neler duydunuz ve duyduklarınıza tepkiniz nedir? Buna her türlü demografik veri ve bu verileri size veren kişinin ses tonu da dahildir. Bu vakada size süpervizörlük yapacak kişiyle ilgili duygularınız, korkularınız ve umutlarınız neler? Ortamınızdaki diğer terapistlerle rekabet içinde olduğunuzu hissediyor musunuz (örneğin, “en iyi” veya “en zor” hastayı kimin tedavi ettiği)? Bu noktada bir psikoterapist olarak kendinize ne kadar güveniyorsunuz?

Gördüğünüz gibi, psikoterapide, bir hastayı görmek için sevk aldığınızda, pek çok etken zaten devreye giriyor. Yukarıdakilerin hepsinin veya en azından bir kısmının hastanızla tanışmadan önce bile sizi etkiliyor olması ilk başta çok zor gelebilir. Ancak aslında bu olasılıkların farkında olmak çok yardımcı olabilir. Yeni hastanızla ilk temasa geçmeden önce bu unsurları bir süpervizyon toplantısında veya bir meslektaşınızla tartışma fırsatınız olabilir ve daha sonra bunların sizi terapi ilerledikçe nasıl etkilediğini veya etkilemeye devam edip etmediğini fark edebilirsiniz.

İlk görüşme (The initial interview)

Bekleme odasında hastanızı selamladığınızda (umarım onun hangisi olduğunu biliyorsunuzdur); beklendiğini ve hoş karşılandığını hissetmesi için kişiye sessizce ismiyle hitap etmek en iyisidir. Daha sonra kendinizi tanıtın, böylece hasta bunun doğru yer ve doğru zaman olduğundan emin olur. Bu noktada genellikle el sıkışırım. Adınızı veya soyadınızı kullanma konusuna gelince, terapi ilerledikçe bunu hastanın tercihine bırakmayı seviyorum. Tercihleri ​​yaşlarına, aşinalık ihtiyacına veya aşinalıktan rahatsızlık duymalarına, tedaviye gelme konusundaki duygularına vb. bağlı olabilir. Bu nedenle, ilk girişte her iki adımı da kullanacağım (örneğin, “Merhaba. Ben Sarah Usher”), böylece onlara seçim yapma şansı vereceğim.

Kişisel olarak ikisinden de memnunum: Bir hasta bana soyadımla seslenirse bu, ilişkiyi açıklığa kavuşturmaya ve sınırlar koymaya hizmet edebilir ve terapi ilerledikçe bu beni rahatlatabilir. Birçok stajyer, hastalarının kendilerine ilk isimleriyle hitap etmelerini tercih eder, kısmen bu bir eşitlik duygusu yarattığı için, kısmen de eğitim veya becerilerinden yeterince emin olmadıkları için Bay veya Bayan olarak kendilerini tanıtmak istemediklerinden. Psikiyatrideki tıp stajyerleri ve asistanları ise daha sık olarak baştan itibaren soyadlarıyla birlikte Dr. unvanını kullanırlar -bu durumda bu, yeni mezun olarak görülmekten korunmaya hizmet edebilir. Psikologlar genellikle doktora derecesini aldıktan sonra Dr. unvanını kullanmaya mutlu bir şekilde geçerler.

Hastanızı selamlarken bazı asgari sosyal unsurlara dikkat etmelisiniz. Onları bir gülümsemeyle karşılayın: Onları gördüğünüze sevinirsiniz ve eğer bu ilk seferleriyse ofisi bulduklarına sevinirsiniz. Merhaba dedikten sonra onlara nasıl olduklarını sormayın; çünkü o zaman ofisinize giderken seansa başlıyor olabilirsiniz. Onlara nasıl olduklarını sorduğunuzda, gerçekten bilmek istediğinizi kastediyorsunuz ve bu yüzden bunu ikiniz de oturduktan ve dinlemeye hazır olduktan sonra yapmak en iyisidir. Yine de arkadaş canlısı olmaktan korkmayın. Örneğin bir hasta hava durumu hakkında yorum yaparsa mutlaka yanıt verebilirsiniz. Bugün nasılsın diye sorarlarsa her zaman “İyiyim” diye cevap veririm. Hastalar terapistlerinin yeni kanal tedavisi yaptırdığını bilmek istemezler. Bu onların kendilerini yük altında hissetmelerine neden olacaktır. Eğer sessiz kalırsanız ve normal, uygar bir tavırla yanıt vermezseniz, hastanız görmezden gelindiğini hissedecek, çok soğuk bir insan olduğunuzu düşünecek ya da muhtemelen ondan daha şimdiden hoşlanmadığınızı hissedecektir. Ayaküstü sohbetlerin miktarı genellikle bekleme odasından ikinizin de ofise girmesine kadar geçen süre ile sınırlı olabilir.

Ofisinize vardığınızda, hastanın nerede oturacağını açıkça belirtin. Bir terapist ve hastanın dört sandalyenin bulunduğu bir ofise geldiği eski bir komedi rutini vardır. Terapist hiçbir şey söylemiyor ama hasta sandalyelerden birine doğru her hareket ettiğinde terapist “Aha!” diye bağırıyor. Sonunda, yaptığı hiçbir şeyin anlamsız olmadığını hisseden hasta, ayakta kalmaya karar verir.

İki sandalyenizin karşılıklı konuşma mesafesine, sosyal bir durumda uygun olacağından biraz daha uzağa yerleştirilmesi psikoterapi açısından en iyisidir. Bazı insanlar sandalyelerin hastaya doğrudan dönük olmaması için biraz açılı olmasını tercih ederler. Terapist masa başında oturmamalıdır çünkü bu, kendisi ve hastası arasında önemli bir engel oluşturur.

İlk seansın amacı, konuşması gereken konular hakkında konuşabilmesini sağlamak için hastanızı mümkün olduğu kadar rahat ettirmektir. Göreviniz onları neyin rahatsız ettiğine dair mümkün olduğunca net bir anlayışa ulaşmaktır. Daha önce de belirtildiği gibi, karşı-aktarım duyguları halihazırda gelişmeye başlamış olabilir. Benzer şekilde, hastanızın terapi durumuna ve bir terapist olarak size karşı bilinçsiz (ve bilinçli) tepkilerindeki aktarım duyguları ve dirençleri, hastanın bekleme odasına gitmesinden çok önce gelişmeye başlamış olabilir. Terapide olmakla, size yönlendirilmekle, ofisinizin, hastanenizin veya kliniğinizin konumuyla ilgili duygular, korkular ve umutların hepsi tetiklenmiş olacak.

Burada bir hastanın terapistin muayenehanesinin (ayakta tedavi için geldiği hastane) konumu ve bu algıların tedavi sürecini nasıl etkilediği hakkındaki duygularına bir örnek verilmiştir.

Süpervizörlük yaptığım bir öğrenci tarafından terapide görülen 39 yaşındaki iş adamı Edward, şiddetli evlilik stresi ve iş arkadaşlarıyla yaşadığı kişilerarası zorluklar nedeniyle geldi.

Son derece kaygılı, savunmacı, katı, biraz da narsist, psikolojik farkındalığı olmayan, psikoterapiye olan ihtiyacını net olarak ifade edemeyen bir bireydi. İlk görüşmede Edward, ancak bir yetişkin olarak çok yakın ilişki kurduğu merhum babasının bu hastanede tedavi gördüğünü anlattı. Babası hakkında konuşurken terapist, Edward’ın asla ifade edemediği ve şimdi bile sadece belli belirsiz ima ettiği, babasına yönelik güçlü, çözülmemiş sevgi dolu ve şefkatli duyguları duyabiliyordu. Merhum babasının ağır depresyonu hastanemizin yatılı psikiyatri servisinde tedavi altına alınmıştı. Edward, babasının bakımının o dönemde “hayatını kurtardığını” belirtti. Ayrıca babasının kadrodaki psikiyatristlerden biriyle “arkadaş” olduğunu da belirtti.

İlk seansın başında, Edward’ın bu hastaneye tedavi için gelmesinin büyük önem taşıdığı, bunu merhum babasıyla özdeşleştirdiği ve aynı zamanda onun da terapistiyle “arkadaş” olacağına dair dile getirilmemiş bir beklentinin olabileceği ortaya çıktı. Ne yazık ki, muhtemelen kısmen bu dile getirilmemiş hedefin hayal kırıklığı nedeniyle ve muhtemelen kişilik yapısından dolayı, iki yılı aşkın süredir tedaviye devam eden bu hasta, erkek terapistiyle sıcak bir bağ kurmayı hiçbir zaman tam olarak başaramadı. Her ne kadar terapistinin arkadaşlık umudunu boşa çıkarabileceği gözlemi ona birkaç kez teklif edilmiş olsa da Edward bunu duymaya pek istekli değildi. Ancak seanslarına erken geldi ve semptomları düzeldi. Terapi ona yardım için bu özel hastaneye geldiğinde çok özlediği babasıyla özdeşleşmesini gerçekleştirme fırsatı vermişti. Terapistinin empatik dinleme yeteneği, bu önemli kaybı ifade etmesine ve onunla baş etmesine yardımcı oldu.

İlk görüşmede bazen ilk önce hasta konuşmaya başlar, ancak genellikle işi başlatmak terapistin sorumluluğundadır. Öğrenmek istediğiniz şey bu hastanın tedaviye neden geldiğidir ve hastanızı savunmaya geçirmeden sormanın birçok yolu vardır. Hastanızın koridorda ya da ofisinizde bir şeye tepki verdiğini, aşırı kaygılı olduğunu ya da gözyaşlarını tuttuğunu zaten fark etmiş olabilirsiniz. Bu ipuçları nasıl başlayacağınıza karar vermenize yardımcı olacaktır. Koltuğa oturur oturmaz ağlamaya başlayan hastalarla ilk görüşmelerim oldu. Güvenli bir yerde olduklarını ve sonunda onları dinleyecek birinin orada olduğunu bilmek onlara öyle bir rahatlama hissi verdi ki, uzun süredir biriktirdikleri duygular dışarı taştı. Hastalarımdan biri ilk seansına giderken küçük bir araba kazası geçirdi ve bu yüzden geç geldi. Garaj yolundan geri geri çıkarken çok endişeliydi ve başka bir arabaya çarptı. Hatta bir diğer hasta ise, önceki hastamla seansımı bitirirken kapımı çaldı ve ‘İçeri girmem gerekiyor’ dedi.”

Yukarıdaki iki hasta için çok fazla açılış konuşmasına gerek yoktu. Ancak çoğu hasta için: “Bana neden gelip birisiyle konuşmak istediğinizi anlatın”, “Bana neler olduğunu anlatın”, bilmek istediğini ve dinlemeye hazır olduğunu göstermenin makul yollarıdır. “Buraya neden geldiniz?” diye sormak hastayı rahatsız edebilir. “Belki de bu terapist burada olmamam gerektiğini düşünüyor” veya “Belki de beni rahatsız eden şeyi doğru şekilde ifade edemeyeceğim” diye düşünebilirler.

Eğer üzerinize düşeni iyi yaptıysanız, bundan sonra duyacağınız şey asıl şikayet (chief complaint) veya ortaya çıkan sorundur (presenting problem). Bu etiketler tıbbi uygulamalardan gelir ve hem hastanın materyalini hem de kendi düşüncenizi düzenlemede son derece faydalıdır. Örneğin, 1. Bölüm‘de adı geçen 42 yaşındaki, beş dakika geç kaldığımda yoğun bir şekilde öfkelenen Betty’nin durumunda mevcut sorun ya da başlıca şikayet, patronuna karşı duyduğu, etkili bir şekilde çalışmasını imkansız kılan hastalıklı korkuydu. etkili bir şekilde çalışması imkansızdır. (Tabii ki terapi ilerledikçe otokratik patronu ile fırtınalı babası arasındaki bağlantıyı görebildik.)

İlk oturumun büyük bir kısmı ve uygunsa ikinci oturumun bir kısmı asıl şikayetin araştırılmasına ayrılmalıdır. Hastanın bu sorundan ne kadar süredir muzdarip olduğunu, sorunun ilk başladığı zamanı ve hangi koşullar altında başladığını bilmek önemlidir (eğer bu noktalar konuyla alakalı görünüyorsa). Kişinin neden bu zamanda yardıma geldiği de önemlidir. Önceki örnekte Betty o kadar çok kaygı hissediyordu ki aslında birkaç haftadır işe gidemiyordu. Arkadaşları onu terapiye gitmeye teşvik etmişti. Bir noktada hastanızın daha önce terapiye girip girmediğini, eğer öyleyse, ne kadar süredir terapiye gittiğini, faydalı olup olmadığını ve nasıl bittiğini bilmek de önemlidir.

Yeni hastanız ile ilk seanslar, tabii öncelikle sıkıntılarına neden olan durumun doğasını ve ayrıntılarını ifade etmek için hastanın gereksinimlerine ve kendi gereksinimlerinizle ilgilenmek, tam bir anlayış kazanmak için ilgili bilgileri ortaya çıkarmak ve tedavi hakkında uygun bir karara varmak arasında dengelenmelidir.

Pek çok şey empatik dinleme becerinize, yani ortaya çıkan sorunları ve bunların geçmişini hastanın bakış açısından duyma becerinize bağlıdır. Terapiye yeni başlayan terapistler genellikle hastayı dinlemenin ne kadar zor olduğuna şaşırırlar. Sonuçta dinlemek bize okulda, hatta belki lisansüstü eğitimde bile öğretilen bir beceri değil. İşitme sorunu olmadığı sürece otomatik olarak nasıl dinleyeceğimizi bildiğimizi farz ediyoruz. Her durumda, başka birinin söylediklerini duymayı engelleyen birçok etken vardır. Bu etkenler terapi durumunda büyütülebilir. Terapistler bir hastanın sunumu karşısında kendilerini topa tutulmuş hissedebilirler: nasıl göründükleri, gündeme getirilen konuların sayısı, hastanın duygularının yoğunluğu, hastanın size nasıl tepki verdiği (güvenip güvenmediği) ve tabii süpervizörün ilk toplantı hakkında ne söyleyeceğini merak eden bir terapistin süpervizyonda (Bölüm 8’de tartışılmıştır) olup olmadığı.

Tüm tepkileriniz (yani karşı-aktarım) nasıl dinlediğinizi etkileyecektir. Örneğin hastanız için üzülmek, ilk seanslarda onu dinleme becerinizi engelleyecektir. Ayrıca, hastanızın dinamikleri hakkında entelektüel düşünme veya teori geliştirmeyi sevseniz de bu alıştırmayı vaktinden önce yapmak kesinlikle hastanızın söyleyeceği her şeyi duymanıza engel olacaktır.

Müziğe biraz aşina olan terapistler hastayı dinlemeyi, olmayanlara göre daha kolay bulabilirler çünkü onlara seslerin ritmini ve akışını dinlemeleri öğretilmiştir. Bir terapist hem sözleri hem de müziği dinlemelidir; yani hastanın söylediklerinin içeriğini duyun ve altta yatan duyguyu (veya duygulanımı) ve ayrıca hastanın söylemediklerini duyun. Terapide dinlemek hiçbir şekilde pasif bir çaba değildir. İyi bir dinlemenin ne kadar enerji gerektirdiğine ve “sadece dinlerken” bir seansta ne kadar sıkı çalıştığınıza şaşıracaksınız. Hastanız size söylediklerine müdahil mi görünüyor, yoksa ondan kopuk mu görünüyor? Hastanız hayatındaki belirli insanları veya olayları anlatırken duygulanımda değişiklikler oluyor mu? Ve eğer gözlemlenebilir bir duygulanım yoksa neden yok? Uygun görüldüğü takdirde hastanız da bu gözlemlere dahil edilebilir.

İlk seanslarda elde edilebilecek diğer önemli bilgiler şunları içerir: Hastanızın yapıya ihtiyacı var mı, yoksa buna karşı mı çıkıyor? Sizinle çok çabuk bağımlı bir ilişki mi kuruyor gibi görünüyorlar (örneğin, onların tüm sorunlarını çözeceğinizi veya mümkün olduğunca sık gelmeleri gerektiğini ima ederek)? Çoğu hasta terapistinin kendisini sevmesini ve kabul etmesini ister. Hastanızda da durum aynı mı ve bu nasıl sergileniyor? Konuştuğunuzda hastanız nasıl tepki veriyor: Sizi görmezden mi geliyor? Yoksa her değerli kelimeyi sünger gibi çekiyor mu?

İlk seanslarda hastanızın şu ana kadar size verdiği bilgilere dayanarak olası bir gözlemi veya ön yorumu denemek, onun psikolojik farkındalığını anlamaya başlamak genellikle ilginçtir. Örneğin, arkadaşımız Alice (“kedi”, bkz. s. 6) örneğinde, ilk görüşmede ona ailesindeki deneyiminin şu anda arkadaşları ve meslektaşlarıyla yaşadığı sorunlarla herhangi bir şekilde ilgili olup olmadığını sormuştum. Eğer “Hayır” demiş olsaydı, bu ya psikolojik düşünme eksikliğine ya da sorduğunuz herhangi bir şeye karşı bir dirence işaret edebilirdi. Eğer çok hızlı bir şekilde “Evet” demiş olsaydı, herhangi bir katkı için çok istekli olup olmadığını ya da söylediğim her şeye katılmaya çok hazır olup olmadığını merak edebilirdim. Peki zavallı hasta bunun doğru olduğunu söyleyebilir mi diye sorabilirsiniz. Eğer hastanız söylediklerinizi düşünür, olasılıkları değerlendirir ve ancak o zaman aynı fikirde olursa ya da aynı fikirde değilse, bu olumlu bir işarettir. Eğer Alice sorduğumu daha ileri götürmüş olsaydı, örneğin “Sanırım öyle. Özellikle kız kardeşim benden nefret ediyordu, ben de ondan nefret ediyordum” demek psikolojik olarak düşünmeye ve bağlantılar kurmaya hazır olunduğunu gösteriyor olabilir.

Yeni hastanız depresyon belirtileri gösteriyorsa (yorgunluk, enerji eksikliği, hayatı umursamama), depresyonun boyutunu belirlemek için aşağıdaki sorular sorulabilir:

1. Uyku sorunları mı yaşıyorsunuz? Eğer öyleyse uykuya dalmakta zorluk mu çekiyorsunuz? gece boyunca uyanıyor musun; sabah çok erken mi uyanıyorsunuz? Uyandığınızda, hangi düşüncelerin olduğunu biliyor musunuz? Yoksa normalden daha fazla mı uyuyorsunuz?
2. İştahınız nasıl? Size normal geliyor mu? Yakın zamanda kilo aldınız mı veya kaybettiniz mi? Eğer öyleyse, ne kadar?
3. Her zamankinden daha fazla ağladığınızı mı düşünüyorsunuz? Bu özel bir şeyle bağlantılı mı görünüyor, yoksa öylece mi oldu?
4. Günün herhangi bir saatinde kendinizi daha kötü hissediyor musunuz? Örneğin sabahın erken saatleri? öğleden sonra mı?
5. Kendinizi, kendinizle veya dünyanın durumuyla ilgili kasvetli düşünceler içinde kaybolmuş halde mi buluyorsunuz?
6. Her şeye son vermeyi, kendinizi öldürmeyi düşünecek kadar kötü hissettiniz mi?

Bu sorular depresyonun vejetatif yani biyolojik belirtilerinin yanı sıra intihar potansiyeli hakkında da sorular soruyor. Güçlü vejetatif belirtiler bildirilirse, hastanızın antidepresan ilaç kullanma olasılığı açısından değerlendirilmesini düşünmelisiniz.

Hastanız intihar düşüncelerini ifade ediyorsa, intihar girişiminde bulunma olasılığını belirlemeye çalışmak için bunları iyice araştırmanız gerekir. Bu düşüncelerin hastanızı ne ölçüde meşgul ettiğini ve eyleme yönlendirebileceğini belirlemede yardımcı olabilecek bazı sorular şunlardır: İntiharı ne sıklıkla düşünüyorsunuz? Ne zamandır bu şekilde düşünüyorsun? Bunu gerçekte nasıl gerçekleştirebileceğinizi düşündünüz mü? Eğer hastanızın kendisini nasıl öldürebileceği konusunda oldukça net bir fikri varsa o zaman şunu sormalısınız: Haplara erişiminiz var mı? Veya bir silaha? Bu sorulara verdikleri yanıtlar, hastanızın ne kadar tehlike altında olabileceğini belirlemenize yardımcı olacaktır.

İntihar potansiyelinin bir diğer önemli belirleyicisi de hastanızın geçmişte intihar girişiminde bulunup bulunmadığı ve hangi koşullar altında olduğudur. Eğer varsa, bu onlara daha ciddi bir risk oluşturur.

Eğer şu anda intihar konusunda endişeleniyorsanız, o kişinin kendisini korumasına yardımcı olma sorumluluğunuz vardır. Terapist “Bir süreliğine hastaneye gelmek ister misiniz?” diye sorabilir. Bu kadar kötü hisseden hastaların çoğu, birisinin nihayet ne kadar acı çektiklerini duyduğunu ve onlara yardım edeceğini duyunca rahatlayarak aynı fikirde olacaktır. O halde, ofisinize en yakın Acil Servisin hangisi olduğunu bilmek ve hastanızı göndermeden önce onları telefonla aramak sizin görevinizdir. Eğer süpervizyondaysanız mutlaka süpervizörünüze danışmalısınız. Durum acil görünüyorsa, siz süpervizörünüzün veya daha deneyimli bir meslektaşınızın yardımını ararken hastanızdan bekleme odasında beklemesini isteyebilirsiniz.

İlk seansların alışılagelmiş akışına dönersek, terapötik ilişki hastanın daha önce yaşadığı diğer ilişkilerden farklı olacağından, ilk seansı hastanızı psikoterapi süreci hakkında eğitmeye başlamak için bir fırsat olarak kullanmak genellikle yararlı olur. Onlara terapide istedikleri her şeyi söyleyebileceklerini ve onlar için önemsiz görünse bile akıllarına gelen şeyleri duymaktan hoşlandığımı söylemek hoşuma gidiyor. Ayrıca onlara benden neler bekleyebilecekleri konusunda genel bir fikir de veriyorum. Örneğin ofise girdiğimde ayaküstü sohbeti keserek, seansımızda buna zaman harcamayacağımızı belirtmiş oluyorum. Başlangıç ​​seanslarında mümkün olduğunca erken bir zamanda onlara ne sıklıkta buluşacağımızı ve seansların ne kadar süreceği konusunda bilgi vermeye çalışıyorum. Hastamın buraya gelirken neler hissettiğini sorarak, onların terapiye gelme konusundaki duygularını bilmemizin ve anlamamızın önemli olduğunu belirtiyorum. Yakın ilişkilerine ya da eğer bahsediliyorsa bir rüyaya, tüm duygu ve endişelerine ilgi göstererek, birlikte yapacağımız çalışmalarda neye odaklanacağımızı belirtiyorum. Hastanın sorununu anlattıktan sonra “Başka bir şey var mı?” sorusunu sormak, her şeyi duymaya hazır olduğunuzu gösterir. Ayrıca onlara bana getirdikleri sorularını dile getirme fırsatını vermeyi seviyorum.

İlk seansı bitirme şekliniz son derece önemlidir. Yine, bu çoğu insanın sosyal durumlardaki davranışlarından farklı olacaktır; bu nedenle hastanızın sonun nasıl olacağı konusunda muhtemelen hiçbir fikri olmayacaktır. Bu noktada geleceğe örnek teşkil ettiğinizi unutmamak önemlidir. Hastanızın mevcut sorunları hakkında istediğiniz kadar eksiksiz bilgi edinmeyi bitirmiş olsanız da olmasanız da süre dolduysa: zamanında bitirin. Bu tabi ki hastanızın cümlesini yarıda kesmek anlamına gelmez, ancak saatin farkında olmak ve belirlenen süre sınırına mümkün olduğunca yakın bir zamanda giderek yavaşlamak anlamına gelir. Daha önce de belirttiğimiz gibi fazla mesai yaparak hastanıza iyilik yapmıyorsunuz. Terapi durumunun güvenilir yapısı çoğu hasta için, hatta konuyu uzatmak isteyenler için bile hoş bir rahatlama sağlar. Sonlandırmadaki tutarlılık, manipülasyon girişimlerini, suçluluk duygularını, iltimas veya reddedilme duygularını ve her iki taraf için de zamana izinsiz girme stresini azaltır. Nazik ama kararlı olun; örneğin, “Bugünlük zamanımız doldu. Bir dahaki sefere buna devam edelim.” Veya “Bunun sizin için önemli olduğunu görebiliyorum ama ne yazık ki artık durmamız gerekiyor.” Ayağa kalkmak seansın bittiği mesajını iletmeye yardımcı olur.

Seansları erken bitirmekte zorluk yaşayan hastalarımdan biri, yakın zamanda gerçekleşen Noel’den yararlanarak bana hediye olarak kocaman bir kum saati aldı. Ne yazık ki bu kum saatinin dolması tam 60 dakika sürüyordu ve bireylerle yaptığım seanslar sadece 50 dakika sürüyor. Belki orada pek de bilinçsiz olmayan bir mesaj vardı. Her halükarda, kumun aşağı inmesini izlemek ikimiz için de büyük bir eğlenceydi ve o: “Aman Tanrım. Zamanımız neredeyse doldu!” dedi.

Hastanız sakat olmadığı ve oraya tek başına gidemediği sürece seanstan çıkarken sohbet etmenize veya onu asansöre kadar götürmenize gerek yoktur. Tekrar ediyorum, bu sosyal bir durumdan farklıdır. Hastanızın muhtemelen, siz “kibar” davranarak durumu bozmadan, az önce olup bitenler hakkında düşünmek için biraz alana ihtiyacı var. Bölüm 6’da oturumların sonlandırılması hakkında daha fazla bilgi verilecektir.

Seans sırasında not almaya gelince, oturumların başında gerçek bilgiler edindiğimde not almayı oldukça faydalı buluyorum; örneğin ilk ve öykü alma oturumları sırasında. Bu sırada not almamak, terapistin ayrıntıları hatırlama çabası nedeniyle dikkatinin dağılmasına ve dinleme becerisinin tehlikeye girmesine neden olabilir. Psikodinamik terapi için, terapi gerçekten başladıktan sonra not almak genellikle önerilmez, çünkü biriyle yüz yüze olduğunuzda not almak hem terapistin hem de hastanın dikkatini dağıtabilir. Genellikle hastama ilk birkaç seansta not tutacağımı bildiririm ve sonraki süreçte bunun sürekli olmayacağını ima ederim.

Muhtemelen burada terapistin her seanstan sonra ilerleme notları yazması için zaman ayırması gerektiği belirtilmelidir. Bu notlar, seansın bir veya iki paragraflık özetinden oluşur, hastanın çizelgesine veya dosyasına yazılır, sizin tarafınızdan imzalanır ve varsa ve gerekliyse süpervizörününz tarafından da imzalanır.

Her ne kadar ilk seansta bir hastayı anlıyor gibi görünsek de, hastalar genellikle onları ikinci veya üçüncü kez gördüğümüzde oldukça farklı bir görünüm sergileyebilirler. Bunun nedeni ilk seansta aşırı tedirgin olmaları, hatta seanslar arasında yeni ve önemli bir olayın yaşanması olabilir. Bir, hatta iki seansa dayalı formülasyonlar yapmak asla akıllıca değildir; terapist sonraki toplantılarda birkaç sürprizle karşılaşabilir.

İkinci veya üçüncü seanslarda öykü almaya geçmeden önce, öncelikle hastanızın sizinle ilk karşılaşmasında nasıl tepki verdiğini keşfetmeye çalışmalısınız. Örneğin şunu sorabilirsiniz: “Geçen seferki toplantımızdan sonra nasıl hissettiniz?” “Konuştuğumuz konu hakkında başka bir fikriniz var mı?” Bunun gibi sorular hastanızı burada konuşulacak şeyler konusunda eğitecektir. Seanslar arasında hastanızın başına gelenler çok değerli bir materyal sağlar ve bunların psikodinamik psikoterapiye uygunluğunun önemli bir göstergesidir. Bazı hastalar asansöre vardıklarında söylenenleri “unuturlar” ve siz sorana kadar bu konuyu bir kez daha düşünmezler. Diğer hastalar bu konuyu arkadaşlarıyla veya partnerleriyle konuşmuş olabilir; bir veya iki kişi terapiyle ilgili veya terapiyle bağlantılı bir rüya görmüş olabilir. Bazıları kendilerini evde veya işte daha duygusal bulmuş olabilir. Tüm bu bilgiler, hastanızın tedaviye yönelik motivasyonunu ve tedaviye devam etme becerisini anlamaya başlamanıza yardımcı olacaktır.

Şimdi hastamızın geçmişini öğrenmeye doğru ilerliyoruz.

Psikodinamik Psikoterapi Tekniğine Giriş (Kitap)

Bu bölümde psikodinamik psikoterapide en sık kullanılan kavramların bazılarının tanımları sunulmaktadır. Bu noktada hepsi size bir anlam ifade etmese de kitabın kalanını daha anlaşılır kılabilmek amacıyla en başta sunuluyorlar. İhtiyaç halinde kolayca bu bölüme geri dönülebilir.

Bazı tanımların içine tekniğe yönelik başlangıç önerileri, yani terapi durumunda kavramla çalışma örnekleri de eklenmiştir. Bazen tanımlar ve teknikler açıklanmaya çalışıldığında birbirinden ayırmak zordur. Bu özellikle aktarım ve savunma ile ilgili bölümlerde geçerlidir.

Psikodinamik (Psychodynamic)

Psikodinamik yaklaşım (psychodynamic approach), Sigmund Freud’un yazılarıyla başlayan psikanalitik düşünce ve teoriye dayanmaktadır. Freud, verilerini hastalarını dinleyerek elde etti ve bu klinik verileri, başlangıçta nevrotik çatışma çalışması olduğuna inanılan nevroz çalışmasını tanımlamak için kullandı (Greenson, 1967). Esasen davranış, varsayımsal zihinsel güçlerin, güdülerin veya dürtülerin ve bunları düzenleyen, engelleyen ve yönlendiren psikolojik süreçlerin bir ürünü olarak görülüyordu. Dinamik (dynamic) sözcüğü hareketi ima eder; psikodinamik terapide, çoğu zaman birbiriyle çatışan bu güçlerin akıcı bir hareketinin olduğu ve onları dış dünyayla ilişkili olarak değiştirmek için ortaya çıkan savunmaların gücünün alçalıp yükseldiği kabul edilir.

Psikodinamik terapinin özelliklerinin bir özeti Önsöz‘de verilmiştir.

Terapist dinlerken, hastanın mevcut düşünceleri ve duyguları ile geçmiş deneyimleri (bazen çok erken dönemler) arasında bağlantılar kurmaya başlar. Bu deneyimlerden bazıları “unutulmuş” veya bastırılmıştır ve yalnızca mevcut, genellikle gizlenmiş veya çarpıtılmış tezahürlerinde görülebilir; örneğin bir fobi veya olağandışı bir tavır veya aslında hastanın aktarım tepkileri, daha sonra tartışılacaktır. Bu düşünceler ve duygulardan, altta yatan içsel psikolojik süreçleri çıkarsıyoruz.

Hem psikanalitik hem de psikodinamik yaklaşımlarda, hastanın semptomatolojisinin (örneğin kaygı) anlamı, kişinin dinamik, büyüyen, çatışmaları, korkuları, kaygıları ve psikolojik savunmaları olan, hisseden genel bir insan tasviri bağlamında düşünülür. Hastanın yakın ilişkiler kurabilme yeteneği (hem aile içinde hem de aile dışında), karakterinin/egosunun güçlü ve zayıf yönleri, belirli başa çıkma tarzlarını tercih etmesi ve bu etkenlerin karakteri nasıl şekillendirdiği, psikodinamik yaklaşımın bir parçasıdır ve psikodinamik yaklaşım içinde faydalıdır.

Projektif testleri (örneğin Rorschach) uygulayan ve yorumlayan psikologlar, bir insanı neyin harekete geçirdiğini keşfetmeye yönelik dedektiflik çalışmalarına alışkındır. Terapistlerin bilinçdışı dinamiklere odaklanan psikolojik raporları okuması ve daha sonra terapi durumunda bunları izlemesi yararlı olabilir. Psikodinamik tedavi her zaman hastanın terapistle geliştirdiği ilişkinin anlaşılmasıyla sağlanır (Aktarım ve Çalışma İttifakı bölümlerine bakın). Az ya da çok, bu ilişki tedavinin dayanak noktası haline gelir ve bu tür terapilerde asla göz ardı edilmemelidir.

Öykü (History)

Psikodinamik yaklaşım esas olarak tedaviye tarihsel bir yaklaşımdır; yani terapistin, hastanın davranışlarını anlamasına yardımcı olan yorumlarının (gözlem ve yorumlamalarının), en azından kısmen, terapistin hastanın geçmişine ilişkin bilgisine (yani erken dönemdeki yetiştirilme ve aile hayatı) dayanacağı anlamına gelir. Basch’ın (1980) belirttiği gibi:

Yaşamlarımız boyunca davranışlarımız, görünüşümüz ve tutumlarımızla, sözde yetişkin rolleri üstlenerek kendimizden ve başkalarından açıkça saklamaya çalıştığımız çocukluk umutlarını, isteklerini ve korkularını örtük olarak işaret ederiz. Mutluluğumuz büyük ölçüde bu erken dönem ihtiyaçlarımızı yetişkinler olarak bizim ve başkalarının bizden beklentileriyle birleştirmeyi ne kadar başarılı bir şekilde başarabildiğimize bağlıdır. Psikoterapide hasta olan kişi, aslında bu hedefe ulaşmada önemli bir şekilde başarısız olduğunu söylüyor.

(Basch, 1980, s. 30)

O halde hastanın çocukluğunun tam olarak anlaşılması, terapistin partnerlerle ilişkiler, okula ve işe karşı tutumlar, yaşam felsefesi vb. açısından önemli temaları belirlemesine yardımcı olacaktır. Bu konuda biraz bilgi sahibi olmak, hastanın işe olan motivasyonu, ortaya çıkabilecek dirençler açısından terapide neler olacağını tahmin etmede ve tabii terapistle ilişkinin meydana gelme yollarından bazılarını tahmin etmede de çok değerlidir. Bu nedenle, az çok yapılandırılmış bir öykü (bu konuda ne kadar yeniyseniz, muhtemelen o kadar yapılandırılmış olmalıdır) tedavinin başlangıcına mümkün olduğu kadar yakın bir zamanda alınmalıdır. Öykü alımına ilişkin önerilen taslak Bölüm 3’te verilmiştir.

Empati (Empathy)

İki kelime, sempati ve empati, genellikle üç ayırt edilebilir şeyi tanımlamak için kullanılır. Bunlar:

1) bizi bir başkasının duygusal durumuyla temasa geçiren temel, istemsiz bir kapasite;

2) bilinçli ya da bilinçsiz olarak bir başkasının duygusal durumunu keşfetmek için “deneme özdeşleştirmesinin” (trial identification) kullanılması;

3) şefkatin etkisi.

(Black, 2004, s.579)

Black, bu üç kullanımın ayrıştırılmaması ve sempati (sympathy) kelimesinin psikanaliz ve psikodinamik terapide küçümsenmesi nedeniyle empati (empathy) teriminin aşırı kullanıldığını belirtmektedir. Eğer bir psikanalist yanlışlıkla sempati kelimesini kullanırsa, çoğu zaman bunu düzeltir ve onun yerine “empati” der. Empati gururla kullandığımız bir kelimedir. Empati yaparak kendimizdeki güvenli duruşumuzu kaybetmeden hastamızla deneme özdeşleşmesi (trial identification) yaptığımızı hissederiz ve bunun sonucunda yorumlarımızın hastamızın içsel durumuyla ilgili olduğunu varsayabiliriz.

Black, makalesinin sonuç kısmında sempatiyi şu şekilde tanımlıyor: “duygusal [affect [emotional]] uyumu mümkün kılan temel ve istemsiz kapasite” (s. 592). Aynı zamanda “daha karmaşık bir işleyiş olan empatiyi ve çoğu zaman karışıklık yaratacak şekilde sempati olarak da adlandırılan daha gelişmiş ve spesifik bir duygu olan şefkati” mümkün kılar (s. 593).

Empati kullanımı, tüm etkili psikoterapilerin (psikodinamik yönelimli olmayan terapiler dahil) uygulanmasının doğasında vardır. Yukarıda belirtildiği gibi, dünyayı, terapistin hastanın (patient) nasıl hissetmesi gerektiğini veya hissetmesi gerektiğini düşünmesine göre değil hastanın bakış açısından hissetmeyi içerir. Oxford İngilizce Sözlüğünde empatinin tanımı şu şekildedir: “Kendimiz dışındaki nesnelerin veya duyguların deneyimine girme veya onları anlama gücü.” Freud (1921) empatiyi tedavinin önemli bir parçası olarak görüyordu.

Carl Rogers (1951), çığır açan kitabı Danışan Merkezli Terapi‘de (Client-Centered Therapy), kendini danışanın yerine koymaktan bahsetti ve danışanın söylediklerini başka kelimelerle ifade etmek de dahil olmak üzere empatiyi öğrenmenin yollarını özetledi. Bu yöntem bazen yeni başlayan terapistler tarafından abartılabilirken hasta, ağırlıklı olarak vurgunun yansıtma üzerinde olduğunu ve ilerlemenin yeterli olmadığını algılar. Daha yakın zamanlarda, psikanalist Heinz Kohut (1977), borderline ve narsist kişiliklerle çalışırken, terapistlerin dikkatini empatinin merkezi önemine yeniden odaklayarak kavramı resmileştirdi:

Psikanalitik terapide empati, terapistte hastayı anlamanın, özellikle de duygusal anlayışın, ötekinin ne hissettiğini hissetme kapasitesinin geliştirildiği intrapsişik bir süreci tanımlamak için kullanılır. Dinlemekle yorumlamak arasında bir yerde bulunan empati, her ikisi için de önkoşuldur.

(Berger, 1987, s.8)

O halde terapistin, sadece bir numune alarak hastanın deneyiminin etkisine bir şekilde doğru şekilde uyum sağlayabilmesi, bunun hasta için (for the patient) nasıl bir his olduğunu bilmesi gerekir. Bir hasta ağlıyorsa, terapistin de ağlıyor olmasının bir faydası olmaz. Ancak terapistin “Bu senin için çok üzücü bir an/olay/anı” diyebilecek kadar üzüntü hissetmesinin faydası olur. Bununla birlikte, elbette gerçekten etkilendiğimiz zamanlar vardır ve bu nadir olduğu sürece sorun değildir; aksi takdirde hasta, bizi üzüntü/korku/kızgınlık duygularından koruması gerektiğini, bu duygular ortaya çıktığında da bizimle ilgilenmesi gerektiğini hissetmeye başlar. Örnek olarak, ailesi çok sevdiği bir köpeği uyutmak zorunda kalan 20 yaşında bir kadın görüyordum. Yıllar boyunca çok sayıda sevdiğimin öldüğünü duydum ama soytarılıklarını çok duyduğum, çeşitli pozlarda resmini gördüğüm kırma bir Golden olan George’un ölümü beni inanılmaz üzdü. Hastamın köpeğinin ölümüyle ilgili ham, savunmasız duyguları beni gerçekten etkiledi ve gözyaşlarına boğuldum.

Empati kurma yeteneği kısmen başkalarıyla özdeşleşme kapasitesine bağlıdır. Her ne kadar bazı insanlar bunu başarmayı diğerlerinden daha kolay buluyor gibi görünse de bu mutlaka doğal bir yetenek değildir. Pratik yaparak öğrenilebilir ve hastaları görme deneyimiyle empati kapasitemiz gelişir. Hastalar bize sadece onlarla nasıl empati kuracağımızı öğretmekle kalmıyor, aynı zamanda zarif bir şekilde mevcut kalarak kendimizi arka planda tutma becerisini de gösteriyorlar.

Eğer empati kurmanın nispeten kolay olduğu terapistlerden biriyseniz, empati yeteneğinizin sınırlarını bilmek ve onu terapötik bir araç olarak kullanmayı öğrenebilmek önemlidir. Bu, hastanın ne hissettiğinin içine girebilmeniz ve daha nesnel bilgi ve deneyiminize doğru dışa çıkabilmeniz için süreç hakkında yeterince bilinçli olmanız anlamına gelir; bu en yararlısıdır. Bu aynı zamanda hastanıza karşı kendi duygusal (karşı aktarım) tepkilerinizin mümkün olduğunca farkında olmanız anlamına da gelir, özellikle de empatik olmakta güçlük çekiyorsanız veya “fazla dahil oluyorsanız”. Bu bölümün ilerleyen kısımlarında ve kitap boyunca karşı aktarım hakkında daha fazla şey söylenecektir.

Empati kurmakta oldukça zorluk çeken bir terapistseniz, kişisel terapinizde veya süpervizyonunuzda zorluk yaşadığınız hasta kategorilerini araştırmanız önemlidir. Çoğu terapist veya terapist olmak isteyen kişiler için bu durum genellikle narsist hastalar veya değerlerinize aykırı bir şey yapan hastalar gibi belirli tipteki hastalarla ilgili olarak ortaya çıkar.

Bazen yeni başlayan bir terapist, gerçekten empatik olma çabasıyla bir duyguyu hastaya yansıtmaya çalışırken aşırıya kaçabilir. Danışmanı olduğum yeni bir stajyer, planlarını oldukça geç değiştirmeye karar verdiği için genç hastasının yeni kariyeri için hangi dersleri alması gerektiği konusundaki ikilemlerini araştırıyordu. Terapist acı dolu bir ses tonuyla şunları söyledi: “Bu seni parçalamış olmalı.” Hastası şöyle dedi: “Hayır, aslında o kadar da kötü hissetmedi.” Bu empati girişimi aslında empatik bir başarısızlıktı çünkü terapist hastasıyla uyum içinde değildi. Genellikle insanlar, örneğin bir ilişkinin sona ermesi veya sevilen birinin ölümü gibi kararlarla “parçalanmazlar”. Bu terapistin, daha doğru bir empatik yorum yapabilmek için hasta için durumun nasıl olabileceğine dair kendi algısını ve ayrıca hastadan aldığı ipuçlarını nasıl kullanacağını öğrenmesi gerekiyordu.

Empatik başarısızlık (empathic failure), hastanın duyguları doğru bir şekilde yakalanamadığında “kaçırmayı” tanımlamak için kullanılan terimdir. Empatik başarısızlığın çok hafiften ağıra kadar dereceleri olabilir ve çoğu terapist (ne kadar deneyimli olursa olsun) zaman zaman başarısızlık yaşar. Bu olduğunda, hastanızın sözlü tepkisinden, yüz ifadesinden veya vücut dilinden fark edilebilir (örn. hasta sizden uzaklaşabilir). Hastaya ve terapide gelinen noktaya bağlı olarak, bu tür başarısızlıkları fark ettiğiniz anda “kabul etmenin” ve hastadan bunların ne anlama geldiğine dair daha fazla açıklama istemenin en iyisi olduğunu düşünüyorum. Hastanın anlaşılmama tepkisinin sorulması da önemlidir. Kendilik psikolojisi bize, bu tür başarısızlıkları kabul etmenin ve onarmanın genellikle terapi ilişkisi yeniden yoluna girdiğinde daha güçlü hale getirdiğini öğretti.

Terapist doğru, empatik bir yanıt (empathic response) verebildiğinde, hasta yalnızca yürekten aynı fikirde olmakla kalmayacak, bazen terapistin sözlerini kullanarak, daha fazla örnek vererek ve materyali daha derinlemesine araştırarak temaya devam edecektir.

Aktarım (Transference)

Bu terim o kadar sık ​​​​neredeyse klişe bir şekilde yanlış kullanılıyor ki, bunu olabildiğince erken anlamaya çalışmak önemlidir. Kavram ilk olarak Freud tarafından nevrotik bir hastanın psikanalize girmesi sırasında gelişen bir olguyu tanımlamak için ortaya atılmıştır. Histeri Üzerine Çalışmalar‘ında (Studies on Hysteria) (Breuer ve Freud, 1893-1895) aktarım hakkında ilk yazdığında, bunu terapist-hasta ilişkisinin hastanın analistle “yanlış bir bağlantı” kurduğu kısmı olarak tanımlamıştı. Onun (1905) bugün hala yararlı olan geniş tanımı şöyledir:

Aktarımlar nelerdir? Bunlar, analizin ilerleyişi sırasında uyandırılan ve bilinçli hale getirilen dürtülerin ve fantezilerin yeni basımları veya kopyalarıdır; ancak türlerinin karakteristik özelliği olan şu özelliğe sahiptirler: Daha önceki bir şahıs yerine hekimin şahsını koyarlar… Bu aktarımlardan bazıları, yerine koyma dışında hiçbir bakımdan kendi modellerininkinden farklı olmayan bir içeriğe sahiptir.

(Freud, 1905, s.116)

Freud’un aktarımın nasıl ele alınacağına dair tavsiyesi baş öğreti olarak kabul edildi:

1) Aktarımı bilinçli hale getir;

2) hastaya bunun tedaviye engel olduğunu göster ve

3) hastanın yardımıyla hastanın geçmişindeki kökeninin izini sürmeye çalış (Greenson, 1967).

Her ne kadar Freud hastaları “aşık (falling in love)” olarak tanımlasa (Freud’un zamanında, bu her zaman kadın bir hastanın erkek bir terapiste aşık olması olarak tanımlanırdı) ve bazı hastalar terapistlerine ya da analistlerine aşık olduklarını hissetseler de aktarım kavramı genellikle çok daha geniş bir anlamda kullanılır. Bu terim, erken dönemdeki önemli ilişkilerin hem bilinçli hem de bilinçsiz tekrarlarını ifade eder ve bu şekilde tanınmasına veya etiketlenmesine bakılmaksızın her türlü psikoterapide ortaya çıkabilir ve çıkmaktadır. Aslında aktarım her yerde mevcuttur ve bir dereceye kadar tüm ilişkilerimizde ortaya çıkar: işte, arkadaşlıklarda ve kesinlikle romantik ilişkilerdeki seçimlerimizde (Usher, 2008).

O halde, psikodinamik yönelimli psikoterapi veya psikanalitik psikoterapi tekniği, aktarımı daha net görülebileceği, analiz edilebileceği ve açıklanabileceği bir büyüteç altına koyar. Terapi durumunda aktarım, hastanın, baba veya anne gibi geçmişindeki önemli şahsiyetlere ilişkin en azından kısmen bilinçdışı algılarının terapiste kaydırılması (displacement) (veya yanlış yerleştirilmesi (or misplacement)) olarak anlaşılır.

Hastanızın aktarım tepkisi sancıları içinde olduğuna dair ipuçlarından biri de tepkinin genellikle uygunsuz olmasıdır. Bu, duruma veya size karşı aşırı tepki, yetersiz tepki, tuhaf bir tepki, hatta kişinin doğal olarak beklediği tepkinin tamamen yokluğu olabilir. İkirciklilik aynı zamanda duygunun bir yönünün veya boyutunun (çoğunlukla olumsuz kısmı) bilinçdışı olduğu aktarım tepkilerinin bir özelliğidir (Greenson, 1967). Bir hasta, bir terapi seansında, her iki duygu da intrapsişik olarak mevcut olmasına rağmen, öfkeli değil, yalnızca sevgi dolu duyguları yoğun ve tek boyutlu bir şekilde deneyimleyebilir veya tam tersi olabilir. Ne yazık ki dirayet, aktarım tepkisinin bir başka özelliğidir; tepkinin hafiflemesi için çoğu zaman terapistin birçok müdahalesi ve hastanın birkaç gözlemi gerekir.

Birkaç yıl boyunca analizde Alice adında, otuzlu yaşlarında, çok agresif ve tartışmacı olan ve hem sosyal hem de işyerinde ilişkiler kurmakta zorluk çeken profesyonel bir kadın gördüm. Ana duygulanımı hem bana karşı hem de analiz dışındaki hayatındaki düşmanlıktı. Bir süre sonra ve düşmanlığın biraz yorumlanmasından sonra Alice, ona karşı nazik olabileceğini ve ona bakabileceğini umarak bir kedi almayı denemeye karar verdi. Bir anda, bir seansta bana döndü ve sordu: “Kedin var mı?” Belki doğrudan sorulan soru karşısında şaşırdığımdan, belki de özdeşleşme için bir model işlevi görmeye çalıştığımdan şu cevabı verdim: “Evet.” Sonraki sözleri şuydu: “Gerçekten mi? Senin bir kediye sahip olamayacak kadar iğrenç olduğunu sanıyordum.” İşte böyle: bir aktarımın (umarım) -annesi kötü niyetliydi ve onunla çok dalga geçiyordu- ve ayrıca kendisi hakkındaki kötü duygularını bana aktardığı yansıtmalı özdeşleşimin bir örneğinin karışımı.

Daha az ilkel bir örnek, randevularımıza her zaman erken gelen 42 yaşındaki Betty’nin durumunda görülebilir. Onu tam zamanında çağırmadığım için sinirleniyordu ama bunu hiçbir zaman kabul etmedi. Daha sonra karşılıklı anlaşmayla sabah toplantımızı çok daha erken bir saate aldık ve ilk toplantımıza beş dakika geç geldim. Benimle fazlasıyla tatlı ve kesinlikle küçümseyici bir ses tonuyla konuştu: “Bunun yerine eski zamanımızda buluşmayı mı tercih ederdin?” Tabii ki bana oldukça kızgın olması gerektiğini söyledim, bu da çok verimli bir buzdağının görünen kısmı oldu. (Burada terapistin beş dakika geç kalmasının gerçekte kızılacak bir şey olduğunu kabul ediyorum; ancak bu vakada duygular alışılmadık derecede yoğun görünüyordu.) Seans sırasında Betty, küçük bir çocuk olarak aile arabasında beklediğini hatırladı. Annesi ve kız kardeşleriyle birlikte dışarı çıkmanın heyecanı içindeyken, ailenin kadınlarını ve kızlarını fiziksel şiddet tehditleriyle kontrol eden bir zorba olan babası, evin içinde fırtınalar estirerek dışarı çıkılıp çıkılmayacağına ve ne zaman çıkılacağına karar veriyordu. Zamanının çoğunu o arabada, garaj yolunda bekleyerek geçirmişti: sinirli ama aynı zamanda korkmuş. O halde Betty’nin benim geç kalmama duyduğu yoğun öfke, babasıyla ilgili geçmiş duygularının yer değiştirmesiyle körükleniyordu. Seansta babasının en sevdiği kişi olan Betty, sonunda zorbalık davranışından dolayı ona duyduğu öfkeyi keşfetmeyi başardı. Terapiye başladığı sırada babasının Alzheimer hastalığından muzdarip olması bu durumu daha da karmaşık hale getirdi.

Aşırı basitleştirmek gerekirse, olumlu (positive) ve olumsuz ( negative) aktarımdan bahsedebiliriz. Ben buna aşırı basitleştirme diyorum çünkü aktarımın ifade edilmeyen bir kısmının, ifade edilenin arkasında gizleniyor olabileceğini biliyoruz. Olumlu aktarım, terapistten hoşlanma, saygı duyma, cinsel açıdan çekim duyma ve hatta onu sevme duygularını ifade eder. Erotik aktarımın nasıl ele alınacağına ilişkin oldukça ilginç bir açıklamada Freud (1915) şunları yazmıştır:

Evrensel olarak kabul edilen ahlak standartlarına vurgu yapmak ve analistin kendisine sunulan şefkatli duyguları hiçbir zaman kabul etmemesi veya karşılık vermemesi konusunda ısrar etmek benim için kolay olurdu: Bunun yerine, kendisine aşık olan kadının önüne toplumsal ahlakın taleplerini ve feragatin gerekliliğini koymak ve onu arzularından vazgeçirmeyi başarmak ve kendisinin hayvani yanının üstesinden gelerek analiz çalışmasına devam etmeyi düşünmelidir.

(Freud, 1915, s.163)

Ne yazık ki, bunu başarmanın tekniği konusunda şu anda somut bir yardım sunmuyor!

Yeni başlayan terapistler için olumlu bir aktarımla başlamak her zaman en iyisidir; yani hasta bilinçli olarak terapiye girmek istiyor, sizinle bağlantı kuruyor ve seansları sabırsızlıkla bekliyor gibi görünüyor ve işi yapmak için ellerinden geleni yapıyorlar. Bu, devamsızlık veya sürekli geç kalma gibi açık dirençleri en aza indirecektir (Çalışma İttifakı bölümüne bakınız).

Negatif aktarım, klasik olarak tanımlandığı gibi, terapiste karşı öfke, hoşlanmama, nefret ya da küçümseme biçimindeki saldırganlık duygularını ifade eder (Greenson, 1967). Daha önce de belirtildiği gibi çoğu aktarım tepkisi aslında erotik duyguların, aşkın, öfkenin ve saldırganlığın bir karışımıdır; çünkü aktarımın doğası genellikle ikirciklidir. Aslında terapist için ifade edilen tepkinin zıt tarafı hakkında düşünmek her zaman ilginçtir. Yukarıdaki Betty örneğinde, terapist onun asıl kişi (babası) hakkındaki duygularını keşfettiğinde ve terapistin Betty’nin mevcut duruma (terapiye) nasıl tepki verdiğine dair anlayışında (ki bu durumda genel olarak olumlu ve takdir dolu bir şekildeydi) ikirciklilik kolayca görülebilir.

Aktarım reaksiyonları genellikle terapi boyunca ve hatta bazen bir seans içinde bile akıcıdır. Mesela kadın terapist olduğunuz için hastalarınızın size olan aktarımlarının hep annelik odaklı olacağını, abla, teyze gibi görüleceğinizi düşünmek yanlıştır. Hastanın ilk tepkisi cinsiyete bağlı olabilir; ancak hastanın sizde deneyimlediği nitelikler, o cinsiyetteki ebeveynle ilgili deneyimleriyle uyumsuzsa bu durum değişecektir. Diyelim ki, babası empatik, annesi ise istismarcı ve umursamaz görünen bir hastayla ilgilenen kadın terapistsiniz. Bu durumda ilk aktarımın babaya ait olması tercih edilir; eğer değilse terapi savunma ve dirençle başlayabilir. Ancak yukarıda da belirtildiği gibi aktarımlar hareket edebildiği için terapist seans sırasında bile “baba”dan “anne”ye geçebilir. Örneğin babanın empatik olduğu ve annenin olmadığı durumda, terapist, uyumlamada veya empatik dinlemede bir hata yapana kadar mutlu bir şekilde babanın aktarımının tadını çıkarabilir. Bu noktada terapist anneye dönüşebilir. Terapist olarak bu olasılıklara karşı tetikte olmalısınız.

Aynı örneği kullanırsak, olumsuz (annesel) aktarımın hasta terapistin yanında kendini daha güvende hissettiğinde ortaya çıkması da mümkündür. Olumlu aktarımlar genellikle başlangıçta kendini gösterir, çünkü çoğu insan için bunlar olumsuz aktarımlardan daha az tehdit edicidir ve sosyal açıdan kesinlikle daha kabul edilebilirdir. Ancak terapi boyunca size karşı olumsuz duygular asla ifade edilmezse, bunun iyi bir işaret olmadığını unutmayın; her ne kadar harika hissettirse de. Bu, ya hastanızın bu tür duyguları ifade etmekten korktuğunu ya da daha kötüsü, size karşı olumsuz duyguların ifade edilmesine tahammül edilemeyeceği konusunda hastanızı uyaran sinyaller verdiğinizi ima eder.

Baranger ve Baranger (2008) aktarımın “-mış gibi” niteliğini şöyle tanımlamıştır:

Hasta, bazen büyük bir yoğunlukla, bir dizi … kökeni hastanın geçmişine dayanan içsel şahsiyetleri analiste[terapiste] aktarır. Aktarım korkusu ve kızgınlık doruğa ulaşır; ancak hasta seanslara gelmeye ve analistten yardım almayı ummaya devam eder. . . Başka bir deyişle, hasta -mış gibi [orijinalinde italik] gerçek bir durummuş gibi hisseder ve öyle davranır. . . ancak terapötik ilişkinin bundan kirlenmemesini sağlar. Bu ikirciklilik kaybolursa analist diğer herhangi bir zalim [sevgili vb.] gibi deneyimlenir.

(2008, s.799)

Hastanın fırtınalı zamanlarda gelmeye devam edebilmesi, daha sonra tartışılacak olan çalışma ittifakının kalitesini gösterir.

Bazen seansta ortaya çıkan aktarımlar hasta için zor, hatta dayanılmaz hale geldiğinde, bunlar hastanın terapi dışındaki hayatına, deyim yerindeyse, yeniden aktarılabilir. Buna eyleme geçme (terapi ofisinin dışında anlamında) denir. Bunun bir örneği, kötü bir terapi seansından sonra terapiste olan öfkesini partnerine, hatta daha da kötüsü kedisine aktaran bir hasta olabilir. Veya erotik aktarımın sancıları içindeki bir hasta, seanslarına kendisini gerçekten takdir eden ve ihtiyaçlarını anlayan biriyle yeni başlattığı ateşli bir aşk ilişkisini anlatarak gelebilir. Terapistin bu duyguların terapi ilişkisinden kaynaklanabileceğini gözlemlemesi (ya bu tür fırsatlardan yoksun bırakılma ya da hoş görülemeyecek ayartmaların sağlanması yoluyla), zor duyguların seanslara geri getirilmesine yardımcı olabilir.

Öğrenciler sıklıkla, aktarım belirtilerine dayalı olarak hastalarını gözlemlemenin kendini beğenmiş veya narsisistik görünebileceğinden endişe duymaktadırlar. Örneğin, bir tatil yaklaşıyorsa ve hastanın kayıp ve ayrılıkla ilgili zorlu bir geçmişi varsa, terapist şunu sorabilir: “İki hafta boyunca bir araya gelemeyeceğimiz konusunda ne gibi hisler besliyorsunuz?” Ya da terapist geç kalmanın, sessizliğin ya da dış görünüşle ilgili aşırı endişenin aktarım temelli olabileceğini hissettiğinde şunu sorabilir: “Benim hakkımda buraya engel olan herhangi bir duygu hissettiğini mi düşünüyorsun?”

Terapiye yeni başlayan terapistler kendilerini seansa bu merkezi şekilde dahil etme fikrinden çekinebilirler. Ancak, bu kitapta daha da netleşeceği gibi, bir terapist olarak -birçok açıdan arka planda olsanız da- isteseniz de istemeseniz de hastanızın hayatında önemli olacaksınız. Aktarım tezahürleri genellikle terapistin gerçek kişiliğine yönelik olmayıp, yansıtmalar veya yer değiştirmeler olduğundan, kendisini yansıtmalı bir nesne -hatta gerçek bir kişi – olarak karışıma sokmaktan korkmayan bir terapistin yorumları veya gözlemleri, hastaların duygularına ve davranışlarına dair içgörü kazanmasına yardımcı olmak açısından çok değerlidir.

Yukarıdaki aktarımla ilgili bilgilerin çoğu, tek kişili teorinin (one-person theory) eski, klasik perspektifinden verilmiştir. Yani, psikanalitik teoriler başlangıçta hastanın sorunlarını terapiste getirdiği, terapistin mümkün olduğu kadar boş bir ekran olarak kaldığı ve terapiyi büyük ölçüde (özellikle psikanaliz durumunda) hastanın kendisine yansıttıklarına göre yürüttüğü önermesine dayanıyordu. Son zamanlarda, tüm gözlem “bilimlerinin” temel ilkelerinde, gözlemledikçe gözlemlediğimiz şeyi etkilediğimiz bilgisini kapsayacak şekilde bir değişim yaşandı. Psikodinamik terapide gözlemleme sürecimiz, soru sormamız, empatimiz, hatta sessizce oturmamız bile hastayı etkiler. Sonuçta, her ikisi de aile geçmişlerinin, kaygılarının, tercihlerinin ve önyargılarının ürünü olan iki insan var. Böylece sonuca dahil oluyoruz: Aktarım hem terapistten hem de hastadan oluşuyor ve bu da bir iki kişili teori (two-person theory) yaratıyor. Terapistin durumunda, hastanın aktarımlarını etkileyen şey (daha sonra tartışılacak olan) bazen bilinçsiz olan karşı aktarımları olabilir.

İki yönlü teorinin savunucuları arasında, seansta öznelliğimizden kurtulamayacağımız anlamına gelen “analistin indirgenemez öznelliği” terimini türeten Owen Renik (1993) bulunmaktadır. Lew Aron (1996) gibi çağdaş ilişkisel teorisyenler, aktarımın birlikte yaratıldığı ve karşılıklı olarak katkıda bulunduğundan bahseder. Aron, aktarımın geçmişten gelen bir yanlış yerleştirme olmadığını, çünkü hastanın terapistin ihtiyaçlarını, beklentilerini ve kişiliğini algıladığını ve bunların ortaya çıkan aktarımla iç içe geçmiş olabileceğini belirtiyor. Bu teorisyenlere ek destek, bir hastanın birden fazla terapistle görüşme deneyimine sahip olması örneğinde görülmektedir; genellikle aktarımlar oldukça farklıdır. Yukarıda adı geçen Baranger ve Baranger (2008), analitik tipte terapiyi “iki kişili(k) bir alan (bi-personal field)” olarak tanımlamaktadır (s. 795).

Tartışma bugün de devam ediyor: Aktarımda gerçekte ne vuku buluyor ya da eyleme dökülüyor? Sevgi dolu ya da istismarcı bakımverenlerle dolu zamanların gerçek anıları mı? Geçmişin savunma amaçlı yenilenmiş versiyonları mı? Arzulu imgeler mi? Terapistin gerçek kişiliğine karşı gerçek tepkiler mi? Ne düşünüyorsunuz?

Karşı-aktarım (Counter-transference)

Karşı-aktarım terimi ilk olarak Freud (1910) tarafından analistte meydana gelen duyguları tanımlamak için icat edildi:

Hastanın bilinçdışı duyguları üzerindeki etkisinin bir sonucu olarak onda (analistte) ortaya çıkan karşı aktarımın farkına vardık ve neredeyse onun kendi içindeki bu karşı aktarımı fark etmesi ve üstesinden gelmesi konusunda ısrar etme eğilimindeyiz.

(Freud, 2010, s. 144-145)

Başlangıçta, terapist/analistteki karşı aktarım duyguları, tedaviye analistte hastadan kaynaklanan bir engel olarak görülüyordu ve terapistin, genellikle yeniden analize tabi tutularak bir an önce kurtulması gereken bir şey olarak görülüyordu. Freud ve ilk takipçileri, hastaya verilen tepkinin kör noktalara veya çözülmemiş çatışmalara işaret ettiğini düşünüyorlardı. Ve eğer, Tanrı korusun, bir terapist bir hastası hakkında rüya görmüşse, hastanın yeniden analiz edilemeyecek kadar dengesiz olduğu düşünülürdü; bu nedenle ilk analistlerin çoğu, muhtemelen 1960’lara kadar, bu tür konuları açıklamadı. Ancak karşı aktarım, tarihsel olarak, korku duygularını kışkırtmaktan, terapistin hislerini, heyecanlarını ve tepkilerini tedaviye saf altın sağlıyormuş gibi karşılamaya doğru ilerledi.

Terapistlerin, karşı-aktarımın hasta ve terapi süreci hakkında yararlı bilgiler sağladığını fark etmelerinin neredeyse 50 yıl sürmüş olması, artık bize inanılmaz görünüyor, ancak sonunda Paula Heimann (1950) tarafından yazılan bir makale biçiminde ortaya çıktı. Karşı-aktarım kavramını olumsuz çağrışımlarından kurtarıp, terapistin seans sırasında yaşadığı, hastanın kışkırttığı ya da etkilemediği tüm duyguları kapsayacak şekilde genişletmiş ve psikanalitik terapi tekniğinin merkezine yerleştirmiştir. Bu kitapta vurgulanacak olan da karşı-aktarımın bu anlamıdır. Heimann ve ondan sonraki çoğu yazar, terapistin duygularının boşaltılmasını değil, sürdürülmesini tavsiye etti.

Karşı-aktarım tepkileri, terapist hastayı görmeden önce bile başlayabilir; yönlendirme kaynağına, hastanın telefondaki veya e-postadaki tavrına veya hastanın geç gelmesine veya ilk randevusunu iptal etmesine tepki verilebilir.

Elbette terapistin bilinçli tepkilerle baş etmesi genellikle daha kolaydır çünkü kendisi bunların farkındadır. Bu tepkiler her zaman göz önünde bulundurmamız gereken türden materyaller sağlar: uykulu hissetmek, heyecanlı hissetmek, kaygılı hissetmek, aptal gibi hissetmek, harika hissetmek, bazı hastalara karşı kıskançlık duymak veya bunların hepsini tek bir hastayla hissetmek. Ya da belli bir hastayla birlikteyken bir şeylerin bizi rahatsız ettiğini hissediyoruz ama bunu dile getirmekte zorlanıyoruz.

Kendisi lisedeyken kısa bir süre görüştüğüm hastalarımdan biri olan Carol, üniversitenin ilk yılında uzaktayken psikotik bir depresyon geçirdi. Eve geldiğinde terapiye geri döndü ve annesinin (gizli) bir alkolik olduğunu ve görünürde hiçbir sebep yokken ona çok kızdığını açıkladı. Bu, benim “kurtarıcı iyi ebeveyn” karşı-aktarım tepkimi harekete geçirdi; ki bu bilinçliydi (ya da en azından büyük kısmı öyleydi) ve ben de bunun bir kısmının ona yardım etme arzumu körüklemesine izin verdim. Carol alması gereken ilaçlar hakkında bilgi sahibi oldu ve ardından geçici ve psikodinamik olarak evden uzakta baş edememesinin nedenlerini keşfetmeye başladı. Annesinin taşıdığı bir sır olan alkolizmin, yanında taşıdığı birçok aile sırrından yalnızca biri olduğu ortaya çıktı. Gittikçe daha iyisini yapmaya başladıkça ve özellikle psikolojik açıdan giderek daha fazla fikir sahibi olmaya başladıkça (“öğretme ihtiyacımı” harekete geçirerek) gülümsememek zor olsa da bunun bilincinde olduğum için bunun çoğunu kontrol altında tutabildim.

Carol annesini bir seansa getirip getiremeyeceğini sordu ve ben de kabul ettim. Bu seans sırasında, Carol’un annesine psikodinamik açıdan neyin yanlış gittiğini anlatmasını ve annesinin sorularını olgun ve gerçekten şefkatli bir şekilde yanıtlamasını (yine yüzüm gülüyor) izledim. Çok az şey söyledim. Artık üniversiteye geri döndü ama evinden uzakta yaşamayı seçti; bu da şimdilik iyi sonuç verdi.

Aktarımla ilgili bölümde söylendiği gibi, kendine ait öyküsü olan terapist, genellikle hastaların çekiciliğine ve sıcaklığına tepki verir ve açık düşmanlık ve saldırganlık karşısında kendini rahatsız hisseder (Slavson, 1953). Bu tepkilerin hastalarımız tarafından tetiklenmeyeceğini umamayız, yalnızca bunların olası varoluşunun farkına varacağımızı ve çoğunlukla bunları eyleme dökmek yerine üzerinde çalışacağımızı umabiliriz.

Olumlu karşı-aktarım duyguları terapistte, hastanın terapistin kendi ego idealini temsil etmesi, terapistin geçmişindeki bireylere dair anıları ve terapistteki yukarıda tanımladığım diğer zayıf noktalar da dahil olmak üzere bir dizi kaynaktan ortaya çıkabilir. Bir hasta terapide çok çalıştığında ve iyiye gidiyor gibi göründüğünde kendimizi iyi hissederiz; bir hasta bizi olumsuz bir aktarımda tutmakta ısrar ettiğinde genellikle kendimizi daha kötü hissederiz. Hasta, terapistteki acı verici anıları (örneğin, terapistin kendi ebeveynleri veya kardeşlerine ait) harekete geçirdiğinde, hatta saldırgan bir hasta durumunda korkuyu harekete geçirdiğinde olumsuz karşı-aktarım duyguları ortaya çıkabilir. Tedaviye direnç devam ederse terapistte de olumsuz duygular uyandırabilir. Hastanın aşırı müdahaleci, örneğin terapistin özel hayatına burnunu sokmak, terapistin tavrını, kıyafetini veya ofisini sürekli eleştirmek gibi tüm bu davranışları bazı terapistlerde olumsuz karşı-aktarım duygularını harekete geçirebilir. Başkaları bu davranışları büyüleyici bulabilir.

Aktarımda olduğu gibi, karşı-aktarım da ortak yaratılmış, ilgili bireylerin iki öznelliğinin etkileşiminin bir ürünü olarak görülebilir.

Elbette karşı-aktarımın kaygan bir zemin olduğu nokta, bu tepkilerin çoğunlukla bilinçsiz kaldığı zamandır. O zaman, tabiri caizse ya hastayla birlikte ya da hastanın arkasından eyleme dökme riskiyle karşı karşıya kalırlar. Buna karşı en iyi sigorta şudur: 1) güçlü tepkileri tartışabileceğiniz ve kaynaklarını anlayabileceğiniz kendi terapiniz veya psikanaliziniz; 2) seansın ayrıntılarını ve bir dereceye kadar içinizde uyandırılan duygu ve fantezileri rapor edebileceğiniz süpervizyon (bkz. Bölüm 8); 3) hastaların tartışıldığı bir çalışma grubunun forumunda veya özel bir konsültasyonda deneyimli meslektaşlarla konuşmak.

Çoğu terapist için, özellikle de çalışmalarında psikodinamik veya psikanalitik bir yaklaşım izlemek isteyenler için, kişisel psikoterapi veya psikanaliz çok değerlidir. Bu, kendi kişiliğiniz hakkında bilgi edinmenin ve bunu yaparken yakın ikili olan psikoterapiden neden belirli şekillerde etkilendiğinizi anlamanın en iyi yoludur. Aynı zamanda diğer sandalyede oturmanın (ya da kanepede uzanmanın) nasıl bir his olduğuna dair size fikir verir: terapistinizin tatili için ara vermek, seanstan ayrılırken üzgün ya da öfkeli hissetmek ve terapistinizin söylediği her şeyin önemi. Kendi tedavilerini gören terapistlerin hastayı anlama ve empatik uyum sağlamalarında gözle görülür bir artış olduğu gibi terapötik etkinliklerinde de bir artış vardır.

Çalışma ittifakı (Working alliance)

Çalışma ittifakı veya terapötik ittifak (therapeutic alliance), esas olarak psikoterapide ortaklık unsuruna değinmektedir. Belki de en iyisi şu şekilde özetlenebilir: İş zorlaştığında, aslan gibi olanlar yol alamaz. Hastanın terapistle nispeten nevrotik olmayan, rasyonel ilişkisini tanımlar. Daha önce aktarımla ilgili bölümde buna değinmiştim; terapinin “-mış gibi” niteliğinin kaybolmadığı zamandır. Çalışma ittifakı, hastanın tedavi durumunda amaçlı olarak çalışma kapasitesinin tezahürüdür (Greenson, 1967).

Çalışma ittifakı aktarımdan farklıdır ve en iyi durumda aktarımla bir arada bulunur, böylece hasta bir aktarım tepkisinin sancıları içindeyken bile açıkça tanımlanabilir. Örneğin, hasta terapistin bir yorumuna eleştiri olarak görüyor olabilir ama aynı zamanda şunu da söyleyebilir: “Şu anda senin tarafından eleştirildiğini hissediyorum ama senin beni eleştirmediğini biliyorum. Tıpkı babamın beni eleştirdiği zamanlar gibi geliyor.” Hastanın sorunların üstesinden gelme motivasyonu, çaresizlik duygusu ve bilinçli ve rasyonel iş birliği isteği, çalışma ittifakının bir parçasını oluşturur. Psikanalitik terminolojide asıl ittifakın hastanın makul egosu ile terapistin analiz eden egosu arasında oluştuğu görülür (Sterba, 1929).

Çok agresif bir aileden gelen ve arkadaşlarıyla ve iş yerinde ilişkiler kurmakta zorluk çeken Alice (“kedi”, bkz. s. 6), birlikte yaptığımız çalışmaların çoğunda olumsuz aktarım tepkileri sergiledi. Bir seansta, erkeklerle olan sorunlarını ihtiyatlı bir şekilde (ama yeterince dikkatli değil) tartışırken bana öfkelendi, “Senden nefret ediyorum, seni Kaltak” diye bağırdı ve seansı hızla terk etti. Bana doğru taşan bu saldırganlık beni biraz sarstı ve bundan sonra ne olacağını merak ettim. İptal etmek için telefon eder miydi? Geç mi gelecekti? Bana nutuk çekmeye devam edecek miydi?

Ertesi gün, belirlenen saatte geri döndü ve benim artık ondan nefret ettiğimi düşünmesine rağmen metaforik lastik çizmelerini giyip tekrar terapiye girmeye hazırdı.

İşte bu bir çalışma ittifakıdır.

Luborsky (Claghorn’da, 1976) iki tür çalışma ittifakını özetledi: 1) hastanın terapisti alıcı olarak kendisine karşı destekleyici ve yardımcı olarak deneyimlemesine dayalı ve 2) ortak mücadelede, ortak sorumlulukla birlikte çalışmaya dayalı ittifak. O halde bu ittifak çoğunlukla “gerçek” ilişkinin bir parçasıdır ve terapi sessiz, neredeyse algılanamaz bir şekilde ilerledikçe gelişme eğilimindedir. Böyle bir ittifakın oluşması farklı hastalar için farklı süreler alır ve tam olarak gelişmesi 3-6 ayı bulabilir. Bu tür bir ittifakı hiçbir zaman geliştiremeyen, yalnızca terapiste içgüdüsel, dürtüsel, yoğun duygusal ve aktarımsal bir şekilde tepki veren hastaların psikodinamik terapide tedavisi son derece zor olacaktır.

Çalışma ittifakının oluşması genellikle hastanın en azından kısmen profesyonel yardımcı olarak terapistle özdeşleşmesini gerektirir, böylece sorunlar hakkında benzer şekilde düşünebilirler. Bununla birlikte, bazı hastalar terapistle güçlü bir özdeşleşmeyi ve psikoloji hakkında sahip oldukları bilgileri, daha acı verici ve utanç verici materyallerle uğraşmaya karşı bir direnç (daha sonraki bir bölümde tartışılacaktır) olarak kullanabilirler.

Hastanızın sık sık başını sallayıp gülümsemesi, söylediğiniz her şeye katılması, onun hayatını nasıl değiştirdiğinizi söylemesi ve size asla kızmaması bir çalışma ittifakı kurduğunuz anlamına gelmez. Aslında tam tersi de olabilir. Asıl amacı iyi bir hasta olmak ve sizin onu sevmenizi sağlamak olan hasta, gerçek bir çalışma ittifakı kurmakta zorlanacaktır çünkü gerçek benliğinin sizin tarafınızdan kabul edilmeyeceğinden korkmaktadır.

Terapist, hastanın çalışma ittifakı oluşturma becerisinde önemli bir rol oynar. Winnicott (1958), annenin bebeğe sağladığı, onun içinde yer aldığı ve deneyimlendiği ortamı tanımlayan “kucaklama ortamı” kavramını ilk kez ortaya attı. Bu terim terapi durumunun uygun bir tanımlayıcısıdır: Hastanın dış dünyada ihtiyaç duyduğu savunmalardan büyük ölçüde feragat edebilmesi için hastaya kabul edilebilir ve güvenli bir ortam sağlamak terapistin görevidir. Greenson (1967) terapistin buna bazı katkılarını şu şekilde vurgulamaktadır: kişiliği veya sunumu, ofis ve bekleme odasının mahremiyeti, zamanlılığı, dinleme ve empati kapasitesi, hasta için düzenli bir zaman ayarlaması vb. Haftada bir veya iki kez düzenli olarak zaman geçirmek, hastanın bir seansı kaçırmak zorunda kalmadan iş ve ev yaşamını düzenlemesine yardımcı olur, hastanın kaygısını azaltır ve terapist açısından sağlam bir bağlılığa işaret eder.

Terapistin sınırları belirleyerek terapi için bir çerçeve oluşturması ve ittifaka saygı duyması gerekir. Her ne kadar hastanın cümlesinin ortasında sözünü kesmek kesinlikle tavsiye edilmezse de terapist mümkün olduğu kadar seansı planlanan zamanda bitirmeye çalışmalıdır. Yeni başlayan terapistler genellikle fazla mesai yaparak hastalarına “fazladan” bir şeyler verdiklerini hissederler, ancak benim deneyimime göre hastalar bunu en iyi ihtimalle terapistin kendileri için ne anlama geldiği açısından kafa karıştırıcı bulur ve en kötü ihtimalle günün geri kalanına geç kalmalarına sebep olduğu için uygunsuz bulur. Geç kalırsanız, hastaya fazladan (örneğin beş dakika) kalıp kalamayacağını saygılı bir şekilde sorarak zamanı telafi etmeye çalışın. Bunu sizin için yapabilecekleri için çok mutlu olduklarını varsaymayın. Kalamazlarsa, kaçırılan zamanı eklemek için başka bir seans (tercihen bir sonraki seans) bulun. Bir sonraki bölümde ve bu kitap boyunca seansların sonlandırılması hakkında daha fazla şey söylenecek.

Çerçevenin korunabilmesi için terapistin çok gerekli olmadıkça seans sırasında telefona cevap vermemesi gerekmektedir. Eğer durum buysa, hastanızı önceden önemli bir çağrı beklediğiniz ve cevaplamak zorunda kalacağınız konusunda uyarın. Telefonunuzun veya cep telefonunuzun zil sesini tamamen kapatmak, bu istenmeyen dikkat dağıtıcı unsurları ortadan kaldıracak ve hastanızın, tüm dikkatinizin kendisine odaklandığını, yani bu zamanın onun olduğunu görmesine yardımcı olacaktır.

Hastanızı tatil planlarından çok önceden haberdar etmek, hastaya bu işin ne kadar önemli olduğunu düşündüğünüzü gösterir ve terk edilmeye tepkisi hakkında konuşma olanağını açmak için zaman tanır. Bu önemli bir olaya işaret eder: kaygıyı, öfkeyi, kıskançlığı ve hatta rahatlamayı uyandırabilecek bir olay. Bu genellikle hastanın denenmiş ve gerçek savunmalarının devreye girdiği bir zamandır; çünkü bu, geçmişinden gelen acı verici terk edilme deneyimlerini tekrarlayabilir. Kısa bir ara olsa bile hastanızın buna tepkisini fark etmek ve hatta keşfetmek önemlidir. Birkaç yıl önce, narsist annesinin kendisine temel ihtiyaçlar konusunda çok az şey verdiği genç bir kadını analizde görüyordum. Başlangıçtan beri analiz için minnettardı ve ne zaman ara verilecek olsa tedirgin oluyordu. İlk yılında, resmi bir tatil olan Kutsal Cuma’nın herkesin doğal olarak beklediği bir şey olduğunu varsaymıştım, ancak hafta sona erdiğinde ve o daha da tedirgin olmaya başlayınca ona neler olduğunu sordum. “Tatile yaklaşıyoruz” dedi. “Hangi tatil?” diye sordum. Cevap verdi: “Kutsal Cuma, elbette.” Ve sonra: “Tabii eğer o gün hasta görmüyorsanız.”

Bu küçük örnek bize çok şey öğretebilir: Bu hastanın analistle temasına ihtiyaç duyması ve değer vermesinin yanı sıra, terapistin her zaman onun için ulaşılabilir olması ya da belki terapistin bir istisna yapıp sadece onu görmesi ya da kendisinin terapistin “tatil hayatının” bir parçası olabileceğini ya da terapistin de onu özleyeceğini yönündeki kısmen bilinçli arzunun kanıtlarını da görüyoruz. Bu sonuncu arzu “hangi tatil” diye sormamla boşa çıktı. Tedavinin ilk yılı olduğunu da belirttim. Uzun süreli terapide hastalarımızın tatil aralarına verdikleri tepkileri terapinin farklı zamanlarında görme şansına sahibiz. Bazı hastalar için ilk mola pek bir duygu uyandırmaz çünkü terapiye tam olarak bağlanmazlar ve terapi olmadan da rahatlıkla yapabileceklerine inanmak isterler; bazıları için ilk mola felaket olabilir. Terapi ilerledikçe hastanın bizim molalarımıza nasıl tepki vereceği, sorunları üzerindeki çalışmalarında nerede olduklarına ve aktarım duygularının derinliğine bağlı olarak genellikle değişir. Bir hasta kimseyle paylaşmaya asla cesaret edemediği bir şey hakkında konuşuyorsa, bu mola, kendisini her zaman rahatsız eden şeylerin üzerinde çalışmış olmasından farklı bir duygu olacaktır. Eğer bir hasta terapiste kızgınsa, terapiste aşık olduğunu düşünen bir hastanın tepkisi elbette farklı olacaktır. Çoğu zaman bir mola bize aktarımı anlama konusunda yeni bilgiler verecektir. Deneyimlerime göre hastalar bizi terk ettiklerinde pek tepki vermiyorlar; ancak onları biz terk edersek tepki veriyorlar.

Yukarıdaki noktaların farkında olmak, hastanızın kalıcı bir çalışma ittifakı geliştirmesine yardımcı olmak açısından önemlidir.

Savunmalar (Defences)

Fernando (2009) savunmayı “bazı zihinsel içerikleri (bir arzu, duygu, yargı vb.) bilinçli farkındalıktan ve/veya davranışsal ifadeden korumaya çalışan psikolojik bir tepki veya süreç” olarak tanımlamaktadır (s. 25). Yaygın olarak kullanılan birçok savunmanın motivasyonlarını ve dinamiklerini gösteriyor; amaçlarımız doğrultusunda, çalışmanızın başında tanıyabileceklerinizi inceleyeceğiz.

Direnç (resistance), hastanızın içindeki psikodinamik terapinin prosedürlerine ve süreçlerine karşı çıkan (oppose) tüm güçleri ifade eden genel bir terimdir (Greenson, 1967). Terapi ilerledikçe direnç daha fazla veya daha az miktarlarda ortaya çıkacaktır.

Giriş Derslerinde (1917) Freud şunu belirtir:

Bu güzel hava sonsuza kadar süremez. Bir gün bulutlar dağılır. Tedavide zorluklar ortaya çıkar; hasta aklına başka bir şey gelmediğini beyan eder. Artık çalışmaya olan ilgisinin kalmadığına ve aklına gelen her şeyi söylemesi için kendisine verilen talimatları neşeyle hiçe saydığına dair en net izlenimi veriyor… Belli ki bir şeylerle meşgul ama bunu kendine saklamaya niyetli.

(Freud, 1917, s. 440)

Freud’un bu konudaki açıklaması, hastanın periyodik olarak ortaya çıkan ve terapinin düzgün ilerlemesine engel olan olumlu ya da olumsuz aktarımıyla ilgilidir.

Castelnuovo-Tedesco (1991), değişim korkusunun tüm analitik yönelimli terapötik çabanın merkezinde yer aldığını ve kendini klinik olarak direnç olarak gösteren şeyin, üretken bir şekilde bu korkunun bir ifadesi ve aynı zamanda bir sonucu olarak görülebileceğini belirtmiştir.

Direnç, bir bakıma savunmanın dış seviyesi olarak görülebilir. Fernando (2009), terapistin dirençten savunmaya ve savunmanın iç işleyişine kadar derinlemesine yorum yapmasıyla somuttan soyuta doğru ilerlemediğimizi, daha ziyade daha kolay gözlemlenebilenle başlayarak bir çıkarımlar zinciri boyunca hareket ettiğimizi belirtmektedir (s. 291). Direnç olarak tezahür eden ve işlev gören savunmalar şunları içerir: birkaçını saymak gerekirse, bastırma, inkar, entelektüelleştirme, ters tepki oluşturma, geri alma ve saldırganla özdeşleşme. Bu tam bir liste değildir ancak bunlara biraz aşina olmak, hastanızla daha derinlemesine çalışırken karşılaşabileceğiniz olasılıklara uyum sağlamanıza yardımcı olacaktır. Daha yaygın olarak kullanılan ve genellikle bilinçsiz olan bu savunmaların kısa bir tanımı aşağıda verilmiştir. Daha kolay tespit edilen savunma tezahürlerinden bazılarıyla çalışmak Bölüm 6’da vurgulanmıştır.

Tanımlanacak en eski savunmalardan biri olan bastırma (repression), hastanın kendisine ve eylemlerine bakış açısıyla bağdaşmayan fikir ve duyguların bilince girmesini engellemeyi, yani onları bilinçsiz tutmayı içerir. Terapist bunları görene ve aşamalı gözlem ve yorum yoluyla hastaya uygun bir tempoda bu duyguları bilinçli hale getirmesine yardımcı olana kadar hastanın bu istenmeyen duygulara erişimi yoktur.

İnkar (denial), olayları farkındalıktan uzak tutmak için kullanılan başka bir savunmadır. Bilinçsiz olabilir, ancak malzeme genellikle yüzeye bastırmada olduğundan daha yakındır ve bu nedenle her iki taraf için de fark edilmesi daha kolay olabilir. Bir süredir görüştüğüm bir erkek hasta, işle ilgili ciddi sorunlar yaşıyordu. Bana sık sık şu anki işinde diğer işlerinde olduğu gibi aynı hataları yapmadığını ve patronunun onu gerçekten sevdiğini hissettiğini anlatırdı. Bir moladan önceki son seansına gelip kovulduğunu açıklayana kadar ihtiyatlı bir şekilde rahatlamıştım. İnkar savunması, işte çalışamaması gerçeğinin farkındalığına yönelikti. Bu savunmayı kullanmak, bu adamın öz-değerini sağlam tuttu ve başka bir işini kaybetmenin nihai utancından korkmamasına veya endişeyle bunu öngörmemesine yardımcı oldu. Bu durumda savunma hiç de uyumlayıcı değildi.

Entelektüelleştirme (intellectualization), hastanın kafasında kaldığı, olup biteni hissetmek yerine analiz etmeye veya yorumlamaya çabaladığı zaman açıkça görülür. Akademisyenler gibi işlerinde beyinlerini çok kullanan kişiler bu savunmayı kullanmaya daha yatkındır. Ayrıca hastanız psikolojiye giriş dersi almışsa, (çoğunlukla uygunsuz) jargon kullanarak acı veren duygularından uzak durmaya çalışabilir.

Karşıt tepki oluşturma (reaction formation), kişinin gerçekte hissettiğinin tam tersini ima etmesi veya ifade etmesi anlamına gelir; örneğin bazı hastalar kendilerini hoşlanmadıkları insanlarla aşırı arkadaş canlısı buluyorlar. Bazı hastalar gerçekten öfkelendiklerinde yumuşak ve tatlı bir sesle konuşurlar.

Geri alma (undoing), tam olarak göründüğü anlama gelir. Örneğin, “Saç kesiminden nefret ediyorum ama sanırım kısa saç kesimi yazın gerçekten moda.” Kabul edilemez görünen bir ifadeyi, eylemi veya hatta bir düşünceyi geri almaya çalışırız, diğer kişinin bunu fark etmeyeceğini ve elimizden kayıp giden kötü duygunun ortadan kalkacağını umarız.

Saldırganla özdeşleşme (identification with the aggressor), kişinin kendisini güçlü hissetmenin bir yolu olarak kendisine zarar veren kişiyle özdeşleştirmesi (kendisinin bir yönünü şekillendirmesi) ile ortaya çıkar. Bu savunma, istismara uğrayan ve daha sonra başkalarını istismar etmeye yönelen hastalar tarafından kullanılabilir; bu durum tam olarak aynı şekilde olmayabilir.

Hastamızı tanıdıkça karakter yapısına göre belli savunmaları tercih ettiğini göreceğiz ve direnç zamanlarında da bu savunmalar gözlemlenebilecektir. Örneğin, inkar etme eğiliminde olan hastanın terapide bir keşifte direnirken özellikle neşeli olmasını bekleriz: Mutlu bir çocukluk geçirmişler, ebeveynleri harika insanlarmış vs. (Buna kimse, hasta bile inanmıyor.) Öfkesini doğrudan ifade edemeyen ve pasif iletişim yolları kullanan biri seanslara sürekli geç gelebilir veya sessizce oturabilir. Şiddetli travma yaşayan biri, bir tür travma sonrası amnezi (bastırma) yoluyla ayrıntıları “unutmuş” olabilir. Kendisinden daha iyisini yapan arkadaşını sürekli öven bir kişi, kıskançlık ve nefretini tam tersi bir duyguyla (karşıt tepki oluşturma) gizliyor olabilir. “Bayan çok fazla itiraz ediyor sanırım” (Hamlet).

Bu tür davranışlar tedavi boyunca oldukça doğal bir şekilde ortaya çıkabilir; terapinin prosedürlerini ve hedeflerini engelleme girişimi olarak kullanıldığında bunlar hakkında yorum yapılır. Direnç bilinçli ve bilinçsiz olabilir ve genellikle duygular, tutumlar ve davranışlarla, bazen de duygu-davranış çelişkisiyle ifade edilir. Bazen aktarım, tedavi için çok önemli olmasına rağmen, özellikle yoğun bir şekilde olumlu ya da olumsuz olduğunda bir direnç olarak görülebilir ve asla taviz vermez.

Bir hasta randevusunu iptal ettiğinde veya bir seansı kaçırdığında, mazeret ne kadar geçerli görünürse görünsün, terapist hastanın direnç olasılığını göz önünde bulundurmalıdır. Direncin bilinçsiz olabileceğini, yani hastanın bunun farkında olmadığını akılda tutarak, hastanın savunma davranışı için “meşru” nedenlerin bulunduğu aşağıdaki örnek durumların hepsinde dirençten şüphelenilmelidir. Son anda telefon ederek önemli bir toplantıya çağrıldıklarını söyleyen hastalar; plansız tatile çıkan hastalar, kendilerini sürekli olarak arkadaşları veya aile üyeleri tarafından zamanlarının kötüye kullanıldığı durumlara sokan ve bu nedenle seansa geç gelen veya seansı tamamen kaçıran hastalar. Daha önce de belirtildiği gibi hastanın “söyleyecek hiçbir şeyi olmadığı” sessizlikler aynı zamanda savunma sürecinin devreye girdiğine işaret edebilir. Terapide sessizlikler Bölüm 5’te daha detaylı tartışılacaktır.

Seans dışında, hastanızın hayatıyla çok az ilgisi olan veya hiç ilgisi olmayan insanlara odaklanmak (örneğin, bir arkadaşının erkek arkadaşıyla yaşadığı sorunları anlatmak) da bir direnç oluşturabilir, tabii hasta bu dolaylı yolu kendinden bahsetmek için kullanmıyorsa. Çalışmadan bu tür bir kaçış genellikle terapistin “Şu anda bundan neden bahsettiğinizi merak ediyorum” demesiyle çözülebilir. Bu müdahale akışı keser ve hastanızı kendi davranışını incelemeye teşvik eder ve tesadüfen, onları genellikle acı verici konuları tartışmaktan nasıl kaçındıkları konusunda eğitme görevini yerine getirir. Terapinin dışında eyleme dökmek (örneğin, bir aşk ilişkisi ya da terapiyi rayından çıkaracak bir krizin ortaya çıkması), aktarım bölümünde tartışıldığı gibi, terapiste karşı yoğun duygulardan kaçınıldığına işaret edebilir. Elbette, hastanın kendisini tedaviye getiren sorunlu alanlarda herhangi bir değişiklik olmadığına dair ısrarcı şikayeti de bilinçsiz direncin sinyali olabilir ve hem hasta hem de terapist için son derece sinir bozucu olabilir.

Analize çok ilgi duyan Donald, bozulan birkaç ilişkinin ardından terapiye geldi. Birlikte çalışmaya başladıktan kısa bir süre sonra yeni bir ilişkiye başladı. Bunun gerçek bir potansiyele sahip olduğunu düşünüyordu: Yeni kadın bir meslektaştı ve “aynı dili konuşuyordu”; özellikle de onun işle ilgili kaygısını derinden anlıyordu. Bu ilişkinin yaklaşık altı haftasında, ona aile üyelerinin de katılacağı bir etkinliğe katılmasını isteyen bir sesli mesaj bıraktı. Bu sesli mesaja ya da ondan gelen sonraki sesli mesajlara cevap vermedi. Onunla yaptığım çalışmalarda başarısız olduğumu iddia ederek, artık geleceği olabilecek tek ilişkiyi kaybettiğini söyledi. Bu tür bir olay meydana geldiğinde kendimize ve aslında hastamıza, bir ilişki yaşamamanın onlar için ne gibi bir amaca hizmet ettiğini sormak her zaman yararlı olur. Bu, çoğu insan için çok farklı bir bakış açısı sağlar çünkü eylemlerinin savunmacı, yani koruyucu niteliğini düşünmeye zorlanırlar. Bu vakada, birçok seanstan sonra, annesinin ona verdiği ince mesajların, hayatında kendisinden başka bir kadının olmaması gerektiğini ima ettiğini öğrendik. Bu, bu tedavinin çok küçük bir kısmını açıklamaktadır; Buradaki amacım, eğer bir davranışı savunma amaçlı olarak düşünürsek, o zaman savunmanın ardındaki güdüyü, yani hastamızın neden bu korumaya ihtiyaç duyduğunu düşünebileceğimizi belirtmektir.

Hastamızın duygulanımsal katılımı ya da yokluğu sıklıkla savunmanın devreye girmesi için bir ipucu olabilir. Bu esas olarak hastanın tartışılan bir konu hakkında aşırı duygusal olduğu zamandır; önemli görülen bir konunun çok az etkisi varsa veya hiç etkisi yoksa; ya da duygunun hastanın söylediklerinin içeriğiyle çelişkili ya da uygunsuz olması.

O halde hastalarımızın tedavide savunmacı tavırları konusunda daha bilinçli olmalarına yardımcı olurken psikoterapi tekniği açısından dikkate alınması gereken en az üç önemli soru vardır:

1. Önceki seansı ve devam eden terapinin içeriğini düşünün. Mevcut zorluk daha önce açılan bir konuyla mı bağlantılı? Hasta seansı şöyle bir yorumla bitirdi mi: “Bir dahaki sefere seks hakkında konuşmak istiyorum.” Bir sonraki seansta takip edilmesi çok zor olabilecek acı verici veya utanç verici bir materyali mi açıkladı? Veya biraz düşününce, duyduklarınıza hastanızın umduğu gibi tepki vermemiş olabileceğinizi, yani empatik bir başarısızlık mı yoksa özellikle yüklü materyale hayal kırıklığı yaratan bir tepki mi olduğunu düşünüyorsunuz?
2. Aktarımı, yani tedavinin bu noktasında hastanızın size verdiği tepkileri düşünün. Örneğin hastanız seanslara sürekli geç geliyorsa size sanki geçmişinden bir figürmüş gibi mi tepki veriyor? Yoksa size karşı tartışılması çok zor olan hisleri olduğunu mu anlatmaya çalışıyorlar? Şu anda aktarımla ilgili içgüdünüz ne olursa olsun, bir şeyin pek doğru olmadığı gözlemi kabul edildikten sonra bunu hastaya açıklayabilir misiniz?
3. Hastanın dış yaşamı bağlamındaki savunmacılığını düşünün. Diğer yakın ilişkilerinde dirençli olma eğiliminde mi? Bir başkasına karşı kendisini özellikle yakın veya sıcak hissettiğinde mi? Ya da öfkelendikleri zaman? Cinsellik?

Yeni başlayan terapistlerin çoğu, danışmanlarının direnç gibi görünen şeyler hakkında yorum yapma konusunda verdiği cesaretten rahatsızlık duyuyor çünkü hastalarının bu tür yorum veya yorumları yargılayıcı veya eleştirel olarak deneyimlemesinden korkuyorlar. Ancak öneri, hastaya “Aha! Bugün yine geç kaldın, değil mi?” Bir terapist tarafından önceden dikkatle düşünülmüş, iyi zamanlanmış tüm gözlemlerde olduğu gibi, direncin yorumlanması, hastaya yalnızca psikoterapideki davranışları hakkında aydınlanma konusunda değil, aynı zamanda diğer yaşam durumlarındaki davranışlar hakkında fikir edinme konusunda da yardımcı olacaktır.

Davranışın dirençli ve çalışmaya engel olduğu durumlarda hastanızı bilgilendirmemek zararlıdır.

Yorumlama (Interpretation)

Bu bizi yorumlama konusuna götürür. Hastanın tedaviye direndiği, savunmaya geçtiği veya yoğun bir aktarım tepkisinin sancıları içinde olduğu durumlarda, hastanın o anda gözlem yapmaya izin vermeyecek kadar kırılgan olduğunu hissetmediğimiz sürece, genellikle yorum yapmadan, sessizce oturmayız. Yorumlama, terapistin hastanın davranışlarının, düşüncelerinin veya duygularının altında yatan nedenleri açıklığa kavuşturmasına ve anlamasına yardımcı olmak için yaptığı bir müdahaledir. Psikanalizde yorumlama genellikle terapistin nihai ve belirleyici aleti veya aracı olarak görülür; diğer tüm ifadeler, örneğin empatik düşünme, hastayı bir yoruma hazırlar veya bir yorumu güçlendirir, yani onu hastanın kafasına sokar (bu biraz güçlü olabilir ve bazı “geri almaya” neden olabilir). Bir şeyleri anlamanın ana yolu olarak yorum yapmak, analizi ve analitik psikoterapiyi diğer tüm terapilerden ayırır.

En saf anlamıyla yorumlamak, bilinçdışı bir olguyu bilinçli hale getirmek anlamına gelir. Yorum, bir olayın tarihini ve kaynağını içerebilir. Yorumlayarak, kolayca gözlemlenebilir olanın ötesine geçeriz ve genellikle psikolojik bir olguya anlam ve nedensellik veririz (Greenson, 1967). Bir yorum sıklıkla tek bir sözden daha fazlasını gerektirir ve hasta tarafından tam olarak duyulması, kabul edilmesi ve üzerinde çalışılması için tedavi süresince birkaç kez belirtilmesi gerekebilir (yukarıdaki “kafasına sokmak” kısmının altına bakın). Genel olarak yorumun hastaya doğru ve anlamlı hissettirilmesi, daha da önemlisi hipotezlerimizin yanlış olması durumunda düzeltilmesi için çalışıyoruz.

Laufer (1994), bir yorumu formüle etme sürecini hakikatten deneyime geçiş olarak tanımlamaktadır. Hasta ve terapistin yaptıklarını tanımlamanın farklı yolları olabilir; örneğin terapistler şöyle konuşur:

“hastanın kaygısını takip etmek”, “deneyimsel kendiliğe hitap etmek”, “mevcut bilinçdışıyla çalışmak” veya “hastanın ilkel kaygılarına hitap etmek”, ancak bana öyle görünüyor ki tüm bunların ortak noktası, hastanın deneyimi üzerinden gerçeğe … yaklaşmanın bir yolunu aramaktır, çünkü bunu, söyleyeceklerimizi hastaya erişilebilir kılmanın bir yolu olarak görüyoruz.

(Laufer, 1994, s. 1093)

Freud yorumlama kelimesini ilk kez Rüyaların Yorumu (1900) ile bağlantılı olarak kullanmıştır. O dönemde yorumlama, terapistin kendi bilgisinden yararlanarak hastanın bir rüyanın gizil (latent) veya gizli anlamı olarak adlandırılan şeyi anlamasına yardımcı olduğu tek yönlü bir süreç olarak görülüyordu. Bu kitabın Giriş bölümünde de belirtildiği gibi, artık yorumu iki yönlü bir süreç olarak görüyoruz. Rüyalar açısından, hastalara önce rüya içeriğiyle olan çağrışımlarını sorarız, sonra birlikte belirli bir rüyanın anlamlı bir yorumunu oluştururuz.

Bir yorumun genellikle iki boyutu vardır: Birinci boyutta terapist, hastanın az önce söylediği olağandışı veya çelişkili bir şeyi veya hastanın bildirdiği duygusal durum ile bu duyguların terapiste gerçekte görünme şekli arasındaki tutarsızlığı gözlemleyebilir (observation). Örneğin terapist şöyle diyebilir: “Kızgın olduğunu söylüyorsun ama yine de gülümsüyorsun.” Veya bir davranış hakkında: “Son birkaç seanstır geç geldiğinizi fark ettiniz mi?”

İkinci boyut, terapistin olağandışı ifadenin, davranışın veya tepkinin nedenini (cause) hastanın geçmişindeki olaylarla veya tedavi durumunda şu anda meydana gelen bir şeyle ilişkilendirerek öne sürme veya hipotez kurma girişimi olabilir. Bu; aynalama, empatik uyum, nazik yüzleştirme ve hastanın öyküsünün parçalarını birbirine bağlamaya çalışarak yeniden yapılandırma çabasının bir kombinasyonuyla sunulur.

Ben bir yorumu her zaman hastaya sorunlu bir duygu, düşünce veya eylemin olası bir açıklaması veya formülasyonu olarak sunulan bir hipotez (hypothesis), bilinçli bir tahmin olarak görüyorum. Sık sık şunu söyleyeceğim: “Bu tam olarak doğru olmayabilir…” Veya “Bu sadece bir hipotez ama…” Veya “Benim aklıma yattığı şekli şöyle. Sana da öyle mi görünüyor?” Hastamı katılmaya veya değişiklik yapmaya davet etmek istiyorum. Yorum, yüzeyden (hastanın bildiği) derinliğe doğru ilerleyen bir su yüzüne çıkarma veya şifre çözme etkinliği olabilir. Terapistin düşüncelerini ve formülasyonlarını hastaya aktarmanın yanı sıra materyale anlam kazandırmak ve değişime yol açabilecek içgörüyü ortaya çıkarmak için de kullanılabilir.

Hastalarımızın zekamızdan bizim kadar etkilenmedikleri ve yorumlarımızı hemen kabul etmedikleri sıklıkla görülür. (Şanslıyız ki bu da şu şekilde yorumlanabilir: bkz. direnç, s. 16’da değinilen). Ayrıca bir yorumun kabul edilmemesi şu anlamlara da gelebilir:

1. yorum hatalıydı;
2. terapistin zamanlaması yanlıştı;
3. hasta yorumun dilini anlamıyor;
4. hasta muhalif bir kişidir ve herhangi bir terapistin yorumunu kabul etmeyebilir;
5. hastanın yoruma sanki bir eleştiriymiş gibi tepki vermesi;
6. hasta bir aktarım tepkisinin sancıları içindedir ve yorumu sanki başka birinden (örneğin anne, baba) geliyormuş gibi duyar.

Yukarıdakilerin hiçbiri birbirini dışlamaz. İşin püf noktası, adım adım ve hipotezinizi uygun zamanlarda tekrar test ederek yorumunuzun doğru mu yoksa kısmen doğru mu olduğunu, yoldan sapıp sapmadığınızı ve nedenini keşfetmektir. Bu çalışmanın bir kısmı zihinsel olarak kafanızda yapılır, ancak büyük bir kısmı hastanızla iş birliği içinde yapılabilir.

Neyi yorumluyoruz? Psikanalitik terapi ve psikanalizde, öncelikle hastanın yaşıyor gibi görünen aktarımlarını ve kullandığı görülen savunmaları yorumluyoruz. Rüyalar, sessizlikler, davranışlar ve hatta sözel olmayan ipuçları da yoruma açık olabilir. Bir yorumun zamanlaması – ya da terapistin neredeyse her türlü yorumu – hastanın onu duymaya açık olduğu bir anda verilmelidir.

Gabbard (2010) genel prensip olarak terapistin aktarımın yorumunu hastanın farkındalığına yaklaşıncaya kadar ertelemesi gerektiğini belirtmektedir. Yorumun zamanından önce yapılması durumunda hasta bununla bağlantı kuramayabilir ve yanlış anlaşıldığını hissedebilir. “Yararlı bir atasözü, kişinin yorumu formüle etmesi ve onu söze dökmeden önce dört kez düşünmesi gerektiğini ileri sürer” (s. 76).

Hastanıza olası bir açıklama/yorum yaptığınızda aradığınız yanıt şudur: “Evet. İşte bu!” Ve aynı türden düşünce ve duyguların başka örnekleri de gelmeye başladığında, doğru yolda olduğunuzu bilirsiniz. Ayrıca bunu başaramadığımızda hastamızla yeterince güçlü bir çalışma ittifakımız olmasını ve böylece “Hayır. Hiç de öyle değil.” demekte özgür hissettiğini umarız. Sonra ikimiz de tekrar deneriz.

Derinlemesine çalışma (Working through)

               Bu kavram, hastanın geçmişteki bir travmayı veya başka bir acı verici deneyimi yeniden anlatırken, yeniden deneyimlerken veya yeniden yapılandırırken ve ona bir miktar mantık uygularken yaşadığı tek seferlik bir deneyim olarak düşünülebileceği için sıklıkla yanlış anlaşılır. Ancak bu, resmin yalnızca bir kısmıdır ve aslında terapötik sabrın – ve hasta sabrının – bir zorunluluk haline geldiği yer burasıdır. Derinlemesine çalışmak tekrarlamayı, aslında hastanın belirli bir problemi anlama veya ona dair içgörü kazanma sürecinin birçok tekrarını gerektirir. Gabbard’ın (1990) söylediği gibi: “Terapistin … yaptığı yorumlar nadiren ‘Aha!’ tepkileriyle ve dramatik iyileşmelerle sonuçlanır. Tipik olarak onlar … terapist tarafından farklı bağlamlarda sık sık tekrarlanmasını gerektirir … içgörü hastanın bilinçli farkındalığıyla tamamen bütünleşene kadar” (s. 83). Siz ve hastanız, ikiniz arasında yapbozun parçalarını bir araya getirerek hastanızın zorluklarının büyük bir kısmının yeni bir şekilde anlaşılmasını sağlayacak önemli bir içgörü elde edildiğinde kendinden geçmiş hissedebilirsiniz. Ancak bu içgörü bir sonraki seansta “unutulmuş” olabilir veya hastanızın bu aradaki düşünceleri veya seans dışındaki birine bunu yeniden anlatma şekli değişmiş olabilir.

Psikanalitik psikoterapi sürecinde tekrar öğreneceğiniz prensiplerden biri, bu değişim onlar tarafından daha iyiye doğru görülsün ya da görülmesin, insanların kendilerinin herhangi bir parçasını değiştirmede karşılaştıkları inanılmaz zorluktur. Bu nedenle, içgörünün hemen ardından gelen şey genellikle dirençtir. Ancak cesaretli olun: Öğreneceğiniz diğer prensip, sorun, eğer önemliyse, yeniden ortaya çıkacaktır; tek yapmanız gereken beklemektir. Hastanıza aynı yorumu veya anlayışı biraz farklı bir açıdan sunabileceğiniz başka bir fırsat karşınıza çıkacak ve ardından derinlemesine çalışma sürecine başlamış olacaksınız.

Sorun üçüncü veya dördüncü kez ortaya çıktığında iç çekmekten ve kendi kendinize şunu düşünmekten kaçının: “Bunu zaten hallettiğimizi sanıyordum.” Burada önemli olan meselenin yeniden ortaya çıktığı bağlamı anlamaktır: Yeni bir bilgi var mı? Hastanız onları net bir şekilde duymadığınızı mı hissetti? Hastanız tam da bu içgörüyü kavramakta direniyor mu, yoksa hastanız bunu her yeni fikirde mi deneyimliyor? Her halükarda size bir şans daha veriliyor ve böylece hastanızın deneyimine olan duyarlılığınız ve yaratıcılığınız burada devreye giriyor.

Başarılı bir derinlemesine çalışma, hastanın bu sorun üzerinde çalışmasını tamamladığını veya hastanın ve çevrenin sınırlılıkları göz önüne alındığında makul olarak beklenebilecek kadar çalıştığını ve bu süreçten kazanılan anlayışın hastanızın düşünme biçiminin bütünleşmiş bir parçası haline geldiğini, böylece sorunun artık aynı sıkıntılı şekilde yaşanmadığını gösterir. Bir sorunun çözülüp çözülmediğine ilişkin testlerden biri, eğer hastanız şu anda terapiye başvursaydı, tam bu sorunun mevcut bir şikayet olarak dile getirilip getirilmeyeceğini kendinize sormaktır. Hatta uygun görünüyorsa bu soruyu hastanıza da sorabilirsiniz.

Yukarıdakilerin tümü, tam olmasa da psikodinamik psikoterapi alanında kullanılan terimlerin bir başlangıç ​​sözlüğünü sunmaktadır ve umarım, okuyucunun burada takip eden bölümleri anlaması ve bunlardan faydalanması için bir temel oluşturacaktır.

Ön Söz

Bu kitap, psikodinamik/psikanalitik yönelimli psikoterapinin tüm öğrencilerine ve ilk uygulayıcılarına yöneliktir ve tedaviye yönelik temel bir teorik ve teknik rehber olarak sunulmaktadır.

15 yılı aşkın bir süre önce Psikodinamik Psikoterapi Tekniğine Giriş‘in ilk baskısını yazdığımda, Toronto Psikanaliz Enstitüsü’nde analitik eğitimine yeni kabul edilmiştim. O zamanki yayıncım (International Universities Press), kitabı analist olmadan önce yazdığım için memnun olduklarını, çünkü çok daha geniş bir okuyucu kitlesinin kitabı anlayabileceğini beklediklerini söyledi! O zamandan bu yana, kitap çeşitli ders müfredatlarında kullanıldığından, revizyon için bir çağrıda bulunuldu. Umuyorum ki bu kitap, psikodinamik/psikanalitik yaklaşım hakkında bilgi edinmek isteyen çeşitli terapistlere ve eğitim gören terapistlere (yeni başlayanlara ve başka yöntemlerle öğretilip yöntemlerini gizliden gizliye değiştirmeye ilgi duyanlara) hitap edecektir.

Uzun süreli tedavinin sona erdiğine dair söylentiler fazlasıyla abartılıyor. Geçtiğimiz yüzyılın sonunda, kısmen hız ihtiyacı kısmen de sınırlayıcı sigorta kapsamları nedeniyle popülerlik kazanan hızlı çözüm odaklı terapiler, artık gözden düşmeye başlamış olabilir; çünkü hastalar/danışanlar daha kalıcı yardım arayışındadırlar. Tüm terapi türlerine ilişkin tedavi sonuç çalışmalarının meta-analizlerini yürüten Shedler (2010) tarafından yazılan yakın tarihli bir makale, psikodinamik psikoterapinin faydalarının yalnızca kalıcı olmakla kalmayıp zamanla arttığını da göstermiştir.

Psikodinamik psikoterapi, psikanalitik kavramlar ve bir dereceye kadar, yöntemlere dayanır. Shedler, onu diğer terapilerden ayıran birkaç tutarlı özelliğin altını çiziyor:

• duygulanım ve duyguların ifadesine odaklanmak -terapist, hastanın farkında olmayabileceği çelişkili veya sıkıntılı duygular da dahil olmak üzere, duygularını kelimelere dökmesine yardımcı olur;
• tekrarlanan temaların ve örüntülerin, özellikle de acı verici veya öz yıkıcı örüntülerin belirlenmesi;
• geçmiş deneyimlerin mevcut sorunlar üzerindeki etkisinin anlaşılması;
• terapi ilişkisine, yani aktarım ve karşı aktarıma odaklanma.

Çeşitli psikoterapi türlerini karşılaştıran literatürü eleştirel bir şekilde inceledikten sonra Shedler şu sonuca varıyor:

Mevcut kanıtlar, psikodinamik terapilerin etki boyutlarının, aktif olarak “ampirik olarak desteklenen” ve “kanıta dayalı” olarak tanıtılan diğer tedaviler için bildirilenler kadar büyük olduğunu göstermektedir… Son olarak, psikodinamik tedavinin faydalarının geçici değil, kalıcı olduğunu ve semptomların hafifletilmesinin çok ötesine uzandığını göstermektedir. Pek çok insan için psikodinamik terapi, daha zengin, daha özgür ve daha tatmin edici yaşamlara olanak tanıyan iç kaynakları ve kapasiteleri geliştirebilir.

(Shedler, 2010, s.107)

Bununla birlikte, bilişsel davranışçı terapi gibi diğer psikoterapi biçimlerinin bazen bazı hastalar için aynı derecede veya daha yararlı olduğunun ve bazı terapistler için daha rahat hissettirdiğinin farkındayım. Ancak psikodinamik tedavinin (genellikle kabul edilmeyen) temel özelliklerini sıklıkla kullanan bu terapiler için bile terapistlerin psikodinamik teori ve teknik temeline ihtiyaçları vardır. Bu durumlarda, bu bilgi, tedavi sırasında bu bilgiyi hastalarıyla paylaşmayı seçseler de seçmeseler de terapötik ilişkiyi öğrenmek ve anlamak için değerli bir temel sağlayabilir. Hangi yöntemin daha iyi olduğuna dair ya/ya da şeklinde düşünme ya da rekabetçi bir yaklaşım herkes için zaman kaybıdır. Bunu şu şekilde düşünmeyi seviyorum: Aktarım ve karşı aktarım gibi psikodinamik kavramları anlamak asla başınızı belaya sokmaz ve en sonunda benimsemeye karar vereceğiniz teorik yaklaşımı üzerine inşa etmek için iyi bir temel olacaktır.

Bu kitabın odak noktası tekniktir -bir tür “el kitabı”- ama teknik elbette ki burada açıklanacak olan teoriyle desteklenmiştir. Umarım istekli öğrenci “neden” hakkında daha iyi bir fikir edinmek için psikodinamik/psikanalitik literatürü daha fazla okumaya devam eder.

Hem psikanalizde hem de psikodinamik psikoterapide klinik veriler ile teorik önerme veya kavramlar arasındaki ilişkinin son derece önemli ve oldukça karmaşık olduğu genel olarak kabul edilmektedir (Bibring, 1968). Bu tür teorik bilgi, kişinin terapist eğitiminin ayrılmaz bir parçasıdır: Seans sırasında hastanızda olup bitenler hakkında ve sonrasında bunları düşündüğünüzde entelektüelleştirebilen ve hipotez kurabilen parçanızı besler. Sizi her türden eğitimsiz “danışmanlardan”, iyi niyetli arkadaşlardan ve akrabalardan ya da hastanızın sevgilisinden ayıran şey bu teori ve teknik bilgisidir. Teorik bilgileriniz bazen uygun dozlarda ve uygun zamanlarda hastanızla paylaşılabilir. Psikanalitik/psikodinamik teori üzerine pek çok mükemmel kitap var ve bu nedenle başka yerlerde söylenenleri burada tekrar incelemeyeceğim. Özellikle Sandler, Dare ve Holder’ı (1973), Greenson’u (1967) ve Gabbard’ın (1990) 1. ve 2. Bölümlerini tavsiye ediyorum. Eagle (1984), Greenberg ve Mitchell’in (1983) Psikanalitik Kuramda Nesne İlişkileri adlı kitaplarında yaptıkları gibi, nesne ilişkileri kuramı ve kendilik psikolojisi de dahil olmak üzere psikanaliz kuramındaki gelişmelere dair mükemmel bir genel bakış sunar. Elbette Freud’un kendisini okumak her zaman bir zevktir, özellikle de tekniğe odaklandığında (bkz. Kaynakça). Onun 100 yıl önce yazdığını unutmayın. Bu, bugün hala canlı olan teoriyi doğuran düşünceyi anlamaya başlamanın paha biçilmez bir yoludur.

Bu kısmi okuma listesinden de anlayabileceğiniz gibi, psikodinamik/psikanalitik teori ve tedavide çeşitli bakış açıları vardır ve her ne kadar bazı insanlar tek bir boyutun herkese uymadığı konusunda ısrarcı olsa da farklı teorik yaklaşımlar aslında o kadar da farklı değildir. Freud’un geliştirdiği klasik psikanalitik teori başlangıçtı. Freud bizi bilinçdışı kavramıyla tanıştırdı; dürtüleri, savunmaları, çatışmaları ve bunun sonucunda ortaya çıkan uzlaşma oluşumlarını (semptomları) anlamanın, her bireyin işleyişini anlamamıza yardımcı olacağını açıkladı. Nesne ilişkileri teorisyenleri, çocuklarla çalışan Margaret Mahler, Melanie Klein ve temel dürtümüzün biyolojik dürtülerin tatmini değil insanlarla ilişkiler aramak olduğu fikrini ilk kez formüle eden Fairbairn’i takip etti. Bu, her ikisi de kişiye başkalarıyla olan ilişkisine odaklanan kendilik psikolojisi ve ilişkisel psikolojinin yolunu açtı. (Bu teorilerin daha kapsamlı bir açıklaması için örneğin Bacal ve Newman, 1990’a bakınız.) Eğer okuyucu psikanalitik teorilerin gelişimini tarihsel bir bağlama oturtmak istiyorsa, sadece Yüzyıllık Psikanaliz: Bir zaman çizelgesi, 1900–2000 (Young-Bruehl ve Dunbar, 2009) olarak yayınlanan tabloya başvurmak yeterli olacaktır.

Bu kitabın içeriğinin büyük bir kısmı, Toronto Psikanaliz Topluluğu’ndaki ileri düzey psikanalitik psikoterapi programının psikoloji alanındaki doktora stajyerlerine ve öğrencilerine (profesyonellere) danışmanlık yapma deneyimlerimden alınmıştır. Uzun zaman önce, Toronto’daki bir eğitim hastanesinde görevliyken, danışmanlık alan her kişinin her seansını kasetten dinlerdim (kayıt cihazlarını hatırlıyor musunuz?). Müdahaleleri, oturumların akışı ve iklimi hakkında notlar alırdım. O zaman, titrek süpervizyon öğrencisi benim izlenimlerimi duyma fırsatına sahip olurdu; fikirlerimizi ve onların yorumlarının bazı karşı-aktarımsal nedenlerini tartışabilirdik. Elbette, bu yöntemin ana zorluğu – ikimiz için de inanılmaz derecede külfetli olmasının yanı sıra – öğrencilerin benim dinlememle ilgili endişelerinin, bazen kendi çalışmaları hakkındaki herhangi bir üretken tartışmayı gölgede bırakmasıydı – tecrübeli bir terapist için bile böyle olurdu. Bunun dışında öğrenciler, seanslarını kaydetme egzersizinden teknik hakkında çok şey öğrendiklerini ileri sürdüler. Birlikte geçirdiğimiz süre boyunca her zaman önemli sorular sordular, ben de bunları kaydetme özgürlüğümü kullandım ve bu kitabın içeriğine katkıda bulundular. Süpervizyon ve bunun öğrenci üzerindeki olası etkilerine ilişkin bir tartışma Bölüm 8’de bulunabilir.

Bu kitap boyunca terapötik çabalarımızın nesnelerinden, danışanlardan ziyade hastalar olarak bahsedeceğim. Bunun tek sebebi eğitimimi tıbbi (hastane) bir ortamda almış olmam ve bu kelimenin bana daha doğal gelmesidir. Eğer okuyucu danışan sözcüğünden memnunsa, lütfen okudukça bu kelimeyi değiştirerek kullanın. Süpervizyon alan kişilere zaman zaman öğrenci adı verilir; ancak kelime, tedaviye bu bakış açısını öğrenmekle ilgilenen tüm terapistleri kapsayacak şekilde tasarlanmıştır.

Ogden’in (2004) psikanaliz hakkında söyledikleri, yeterince derine inildiğinde psikanalitik psikoterapiye de uygulanabilir: “Psikanaliz yaşanmış bir duygusal deneyimdir. Bu haliyle tercüme edilemez, kaydedilemez, açıklanamaz, anlaşılamaz veya kelimelerle anlatılamaz. O, neyse odur” (s.857). Burada elimden geleni açıklamaya çalışacağım ve bunun daha fazla anlayış için bir başlangıç sağlayacağını umuyorum.

Teşekkür

Bu kitabın ilk baskısından bugüne kadar, psikanaliz eğitimimi Toronto Psikanaliz Enstitüsü’nde aldım; burada öğretmenlerim ve danışmanlarım düşüncelerimde ve uygulama yöntemimde paha biçilmez bir değişiklik yarattılar. İki baskı arasındaki fark, psikodinamik psikoterapinin teori ve pratiğindeki herhangi bir güncellemenin bir sonucu olmasının yanı sıra, bu eğitimle açıklanmaktadır.

Ayrıca yıllar boyunca bana nasıl daha iyi dinleyeceğimi ve daha derinlemesine anlayacağımı öğreten öğrencilerime ve hastalarıma da teşekkür etmek isterim.

Tabii ki, sabrını sonuna kadar sürdüren ve revizyon ayları boyunca benden beklentileri azalan eşim Gary’ye de teşekkür etmek istiyorum.

Psikodinamik Psikoterapinin Dilini Anlamak (1. Bölüm)

Giriş (2. Bölüm)

Öykü Alma ve Formülasyon (3. Bölüm)

Uygun Hastaları Seçmek (4. Bölüm)

Terapi Süreci (5. Bölüm)

Savunmacı Hastalarla Başa Çıkmak (6. Bölüm)

Sonlandırma (7. Bölüm)

Süpervizyon Kullanmak (8. Bölüm)