Drew Westen, Ph.D. Jonathan Shedler, Ph.D. Rebekah Bradley, Ph.D.
Amaç: DSM-III’den bu yana kullanılan, bireysel tanı kriterlerinin varlığı/yokluğu hakkında karar verilmesini, ardından semptomların sayılmasını ve kesintilerin uygulanmasını (sayma/kesme yöntemi) gerektiren tanı yönteminin alternatiflerini neredeyse hiçbir araştırma test etmemiştir. Bu çalışma, tanıyı basitleştirmek için tasarlanmış alternatif bir prototip eşleştirme prosedürünü test etti. Prosedür kişilik bozukluklarına uygulandı.
Yöntem: Psikiyatristlerden ve klinik psikologlardan oluşan rastgele bir ulusal örneklem (N=291), kendilerinin bakımında olan rastgele seçilmiş bir hastayı tanımladı. Klinisyen tarafından sağlanan tanısal veriler, kategorik ve boyutsal DSM-IV tanılarını (hastalık başına mevcut semptomların sayısı) oluşturmak için kullanıldı. Klinisyenler ayrıca seçilen hastaya tanı koymak için iki prototip eşleştirme sisteminden birini kullandı.
Sonuç: Prototip tanısı, DSM-IV tanısına kıyasla komorbiditenin azalmasına yol açmış, kriter değişkenlerini (uyumsal işlevsellik, tedavi yanıtı ve etiyoloji) öngörmede benzer geçerlilik tahminleri sunmuş ve klinik fayda ve kullanım kolaylığı derecelendirmelerinde DSM-IV tanısından daha iyi performans göstermiştir. Kişilik sağlığı prototipinin eklenmesi öngörüyü daha da artırdı.
Tartışma: Basit bir prototip eşleştirme prosedürü, klinik uygulamada kişilik bozukluklarının teşhisini iyileştirmek için geçerli bir alternatif sağlar. Prototip tanısının, kullanım kolaylığı, artefakt kaynaklı komorbiditelerin en aza indirilmesi, doğal olarak oluşan bilişsel süreçlerle uyumluluk ve hem kategorik hem de boyutsal tanıya kolayca dönüştürülmesi gibi birçok avantajı vardır.
Psikiyatriye uygulandığında, sınıflandırmanın iki bileşeni vardır: 1) taksonomi (tanısal gruplamaların oluşturulması) ve 2) tanı (bu gruplamaların bireysel vakalara uygulanması) (1). Kişilik bozukluğu araştırmacıları, taksonomiye (yani kategorileri ve kriterleri rafine etmek) büyük ilgi göstermişlerdir; ancak eksen II’nin ilk kez 1980’de ortaya çıkmasından bu yana hiç kimse vakalara teşhis koymanın alternatif yöntemlerini sistematik olarak test etmedi. DSM-III’den bu yana kullanılan yaklaşım, yaklaşık 80 tanı kriteri hakkında ikili (var/yok) kararların alınmasını ve ardından kriterlerin sayısının belli bir sınırı geçip geçmediğini belirlemek için saymayı gerektirir. kesintileri aşarsa (bundan sonra sayım/kesme yaklaşımı olarak anılacaktır).
Bir tanı sisteminin yararları üç kriter sınıfına göre değerlendirilebilir. İç kriterler, tutarlılık (Sistem kavramsal olarak anlamlı sendromları tanımlıyor mu?), kapsamlılık (patoloji spektrumunu kapsıyor mu?) ve tutumluluk (farklı, gereksiz sendromları tanımlıyor mu?) gibi sistemin içsel özelliklerini içerir. Dış kriterler, tanısal yapıları etiyolojik faktörler, tedaviye yanıt, uyumlu işlevsellik düzeyi ve laboratuvar bulguları gibi kavramsal olarak ilgili dış kriter değişkenlerine bağlar (2). Klinik kriterler, klinisyenlerin tanı sistemini gerçek dünyadaki uygulamalarla ne ölçüde ilgili ve yararlı bulduklarını ele alır. Bu kriter sınıflarının hiçbiri tek başına tanımlayıcı değildir. Tahmin geçerliliği yüksek olan ancak tedavi eden klinisyenler tarafından kolaylıkla kullanılmayan bir tanı yöntemi, tanısal açıdan faydalı olmayabilir (3). Bu çalışma, kişilik bozukluklarının tanısına yönelik yaklaşımları değerlendirmek için bu üç kriter sınıfını uygulamaktadır.
Neden alternatif bir tanı yöntemi düşünülmelidir?
Sayım/kesme yöntemi 1970’lerin Araştırma Teşhis Kriterleri’nden ortaya çıkmıştır (4). DSM-II’nin (5) subjektif karar verme kurallarına göre açık avantajları vardı ve o zamandan bu yana kişilik bozukluğu araştırmalarında muazzam ilerlemeyi kolaylaştırdı. Ancak bazı sınırlılıklar ortaya çıktı. Birincisi, çoğu kişilik özelliği doğada ikili olarak değil sürekli olarak dağılmıştır (6). İkincisi, kişilik bozukluğu tanıları arasındaki eş tanı o kadar yüksektir ki araştırmacılar spesifik kişilik bozukluğu tanıları koymak yerine sıklıkla üç eksen II kümesi düzeyindeki verileri rapor etmektedirler. Üçüncüsü, psikometrik nedenlerden dolayı, bozukluk başına yalnızca yedi ila dokuz kriterden oluşan kriter setlerinin karmaşık, çok yönlü kişilik bozukluğu sendromlarını tanımlarken aynı anda farklı ve örtüşmeyen kategorileri tanımlaması neredeyse imkansızdır (7, 8). Dördüncüsü, yöntem, insan tanı koyucularının bilişsel işlem parametrelerini (bilişsel ekonomi) dikkate almaz. Tanı kriterleri, klinisyenlerin bozuklukların tutarlı zihinsel temsillerini oluşturmalarına olanak tanıyacak şekilde seçilmemiş veya düzenlenmemiştir ve insan kategorisi yargısı için önemli olan işlevsel veya nedensel ilişkilerle ilişkilendirilmemiştir (9). Aslında klinisyenler DSM-IV’ün öngördüğü tanısal prosedürleri nadiren takip etmektedir ve bunu yaptıklarında ortaya çıkan tanıların güvenilirliği ve geçerliliği sınırlıdır (10, 11).
Kişilik Bozukluğu Tanısında Prototip Eşleştirme Yaklaşımı
Başka bir yerde kişilik bozukluğu tanısına yönelik bir prototip eşleştirme yaklaşımı önerdik. Bu yaklaşım, insan tanı uzmanının bilişsel gereksinimlerini dikkate alırken doğru sınıflandırmayı kolaylaştırmak için tasarlanmıştır (12-14). Prototiplere veya örneklere dayalı sınıflandırma yaklaşımlarının bilişsel bilimde uzun bir geçmişi vardır ve ilk kez psikiyatrik tanıya 25 yıl önce uygulanmıştır (15-17). Önerilen yöntem klinisyenlere her kişilik bozukluğunu ideal veya “saf” haliyle sunmaktadır. Bu prototip tanımları liste biçiminden ziyade paragraf halinde sunulur ve DSM-IV kriter setlerinden (bozukluk başına yedi ila dokuz özellik ile sınırlıdır) psikolojik olarak daha zengin ve daha ayrıntılıdır ve tanı koyanların, davranış ve iç deneyimin anlamlı işlevsel ilişkilerle birbirine bağlandığı psikolojik olarak tutarlı sendromların zihinsel temsillerini oluşturmasına olanak tanır. (Robert Spitzer ve Michael First’e, bizi bu amaç için paragraf formatının üstünlüğü konusunda ikna ettikleri ve ayrıca bu çalışmada klinik kriterleri değerlendirmek için kullandığımız soruları tasarlamaya yardımcı oldukları için teşekkür ederiz.) Tanı uzmanları, tanı koymak için genel kriterleri derecelendirirler. Tanı koymak için tanı uzmanları, bireysel semptomları saymak yerine prototipi bir bütün olarak ele alarak, 5 puanlık bir derecelendirme ölçeği kullanarak hasta ile prototip arasındaki benzerlik veya “uyum”u değerlendirir (Şekil 1).
Bu yöntem hem kategorik hem de boyutsal tanılar üretir. 4 veya 5 puanları kategorik bir tanıyı (“vaka durumu”) belirtir ve 3 puanları “özellikler” veya eşik altı patoloji kavramını ifade eder. Bu yöntem, değişkenlerin (örn. kan basıncı) bir süreklilik çerçevesinde ölçüldüğü ancak hekimlerin belirli aralıkları “sınır çizgisi” veya “yüksek” olarak adlandırdığı tıbbın birçok alanındaki teşhise paraleldir. Boyutsal tanının kategorik tanıya kolayca çevrilmesi, profesyoneller arasındaki iletişimi kolaylaştırarak boyutsal tanıdaki önemli sınırlamanın üstesinden gelir.
Bu çalışma, kişilik bozukluğu tanısına yönelik dört yöntemi, B kümesi bozukluklarına odaklanarak karşılaştırmaktadır; çünkü bunlar en sık çalışılanlardır, en iyi belgelenmiş korelasyonlara sahiptirler ve kişilik bozuklukları arasında en yaygın olanlar arasındadırlar. İlk yöntem DSM-IV kategorik tanıdır (sayım/kesme yaklaşımı). İkincisi, hastanın her bir kişilik bozukluğuna ilişkin puanının, bu bozukluk için karşılanan ölçütlerin sayısına eşit olduğu sayım/kesme yaklaşımının boyutlandırılmış bir versiyonudur (bundan sonra DSM-IV boyutlu tanı olarak anılacaktır). (Kategorik ve boyutsal tanı arasındaki farklara atfedilebilecek her türlü etkiyi kontrol etmek için kişilik bozukluğu araştırmalarında yaygın olarak kullanılan bu ikinci yöntemi dahil ettik.)
Makalenin tamamını şu linkten word dosyası olarak indirebilirsiniz: