“Kanıta Dayalı” Terapinin Kanıtı Nerede?

Jonathan Shedler, PhD

Moda Sözcük (Buzzword). isim. Genellikle az anlam içeren, çoğunlukla etkilemek için kullanılan önemli görünen genellikle teknik kelime veya ifade.

“Kanıta dayalı terapi (evidence-based therapy)” moda bir sözcük haline geldi. “Kanıta dayalı” terimi tıp kökenlidir. Başlangıçta eleştirel düşünme çağrısı olan kanıta dayalı tıp terimi, 1990’larda dikkat çekmeye başladı. Kanıta dayalı tıbbın savunucuları, “Her zaman bu şekilde yaptık” ifadesinin tıbbi uygulamalar için yetersiz bir gerekçe olduğunu kabul ettiler. Tıbbi kararlar, uzman klinisyenin fikirleri, hastaların değerleri, tercihleri ve ilgili bilimsel kararlarla entegre edilmelidir.¹

Ancak kanıta dayalı terimi psikoterapi için çok farklı bir anlam kazanmıştır. Belirli bir ideolojiyi ve gündemi desteklemek için benimsenmiştir. Artık genellikle kısa, herkese uyan standart bilişsel davranışçı terapi (BDT) formları için kod kelimesi (code word) olarak kullanılmaktadır. “Manuelleştirilmiş (manualized)” terimi, terapinin kullanım kılavuzu takip edilerek yürütüldüğü anlamına gelir. Tedaviler genellikle hastaların bireysel ihtiyaçlarını karşılamaya çok az yer bırakacak şekilde standartlaştırılır veya senaryolaştırılır.

“Kanıta dayalı” terapinin arkasında, ruh sağlığı alanına giderek artan şekilde hakim olan ana anlatı/üstanlatı (master narrative) yatmaktadır. Üstanlatı şöyle bir şey: “Karanlık çağlarda, terapistler kanıtlanmamış, bilimsel olmayan terapiler uyguluyorlardı. Kanıta dayalı terapiler ise bilimsel olarak kanıtlanmış ve üstündür.” Bu anlatı, geleneksel konuşma terapisine -yani devam eden anlamlı terapi bağlamında kendini incelemeyi ve kendini anlamayı teşvik eden terapiye- yönelik tam teşekküllü saldırılar için bir gerekçe haline geldi.

İşte “kanıta dayalı” terapiyi savunanların kamuoyunda söylediklerinin küçük bir örneği: “Ampirik olarak desteklenen psikoterapiler hala yaygın olarak uygulanmamaktadır. Sonuç olarak, birçok hasta yeterli tedaviye erişememektedir” (vurgu eklenmiştir).² Dilin hünerine dikkat edin: Eğer terapi “kanıta dayalı” (siz bunu manuelleştirilmiş olarak okuyun) değilse, yetersizdir. Diğer “kanıta dayalı” terapilerin savunucuları, ilişkiye dayalı, iç görü odaklı terapiyi (insight-oriented therapy) daha da aşağılamaktadır: “Klinisyenlerin yaptıkları ile bilimin keşfettikleri arasındaki kopukluk affedilmez bir rezalettir.”³

Medya üstanlatıyı yaymaktadır. The Washington Post “Terapistiniz çağın biraz gerisinde mi?” başlıklı bir makale yayımladı, bu makale geleneksel konuşma terapisini, “iyileştiricilerin yaygın olarak etkisiz ve çoğu zaman zararlı uygulamalar olan kabartma, temizleme ve kan alma” yöntemlerini kullandığı bilim öncesi tıpla karşılaştırdı. Newsweek “Kanıtları görmezden gelmek” başlıklı bir makale ile benzer bir not düştü: Psikologlar bilimi neden reddediyor?

Dilin nasıl bir McCarthyizm formuna yol açtığına dikkat edin. Kısa, manuelleştirilmiş terapilerin savunucuları “kanıta dayalı” terimini sahiplendikleri için, iyi terapiyi neyin oluşturduğu konusunda akıllıca bir tartışma yapmak neredeyse imkansız hale geldi. “Kanıta dayalı” terapiyi sorgulayan herkes kanıt ve bilim karşıtı olarak damgalanma riskiyle karşı karşıyadır

“Kanıta dayalı” terapilere yönelik güçlü iddialar ve diğer terapilerin kamuoyu nezdinde kötülenmesi ışığında, bu terapilerin faydalarına ilişkin son derece güçlü bilimsel kanıtlar olması gerektiği düşünülebilir. Ama öyle değil. Bize araştırmaların gösterdiği söylenenler ile araştırmaların gerçekte gösterdikleri arasında büyük bir uçurum var.

Ampirik araştırmalar aslında “kanıta dayalı” terapilerin çoğu zaman çoğu hasta için etkisiz olduğunu göstermektedir. İlk olarak, ampirik araştırmaların gerçekte ne gösterdiğini tartışacağım. Ardından “kanıta dayalı” terapi araştırmalarındaki sorunlu uygulamalara daha yakından bir bakış atacağım.

BÖLÜM I: ARAŞTIRMANIN GERÇEKTE NE GÖSTERDİĞİ

Araştırmalar, “kanıta dayalı” terapilerin zayıf tedaviler olduğunu göstermektedir. Faydaları önemsizdir. Çoğu hasta iyileşmez. Hatta önemsiz faydalar bile kalıcı değildir.

Bu, size öğretilenden farklı olabilir. Bu, üstanlatı ile uyumsuzdur. Bütün bunlar için, benim sözümü kabul etmenizi istemeyeceğim. Bu yüzden birincil kaynakları tartışacak ve alıntılayacağım.

Başlangıçta

“Kanıta dayalı” terapi araştırmasında kanıtın altın standardı randomize kontrollü çalışmalardır. Belirli bir psikiyatrik tanıya sahip hastalar rastgele tedavi veya kontrol gruplarına atanır ve çalışma grupları karşılaştırır.

Psikoterapi için yapılan rastgele kontrollü denemelerin anası, Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü (NIMH) Depresyon Tedavisi İş Birliği Araştırma Programıdır (National Institute of Mental Health (NIMH) Treatment of Depression Collaborative Research Program). Bu, şimdi “kanıta dayalı” terapiler olarak adlandırılan şeylerin ilk büyük ölçekli, çok merkezli çalışmasıydı. Çalışma, manuelleştirilmiş BDT, manuelleştirilmiş kişilerarası terapi ve antidepresan ilaç olmak üzere 3 aktif tedavi içeriyordu. Kontrol grubuna plasebo hapı ve klinik yönetim verildi ancak psikoterapi uygulanmadı. Çalışma 1970’lerin ortasında başladı ve ilk önemli bulgular 1989’da yayımlandı.

Son çeyrek yüzyılda, NIMH çalışmasının BDT, kişilerarası terapi ve antidepresan ilacın depresyon için “ampirik olarak doğrulanmış” tedaviler olduğunu gösterdiği söylendi. Bu tedavilerin etkili olduğu kanıtlanmıştı. Burada özellikle BDT’ye odaklanıyorum çünkü kanıta dayalı terapi terimi genellikle BDT ve varyantlarına atıfta bulunur.

NIMH çalışmasındaki birincil sonuç ölçütü 54 puanlık Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (Hamilton Depression Rating Scale) idi. BDT tedavi grubu ile plasebo kontrol grubu arasındaki fark 1.2 puandı.⁴ BDT ve kontrol grubu arasındaki 1.2 puanlık fark önemsiz ve klinik olarak anlamsızdır. “Bu ne işe yarar?” testini geçmez. “Önemli mi?” testini geçmez. “Neden kimsenin umurunda olsun ki?” testini geçmez.

Söylenenler ile çalışmanın aslında ne bulduğu arasında böyle bir uyumsuzluk nasıl olabilir? Orijinal araştırmacıların verileri açık bir şekilde sunmadığını mı merak ediyorsunuz? Durum bu değil. NIMH çalışmasından ilk önemli araştırma raporu 1989’da Genel Psikiyatri Arşivleri‘nde (Archives of General Psychiatry) yayımlandı.⁴ Yazarlar, “Kişilerarası psikoterapinin özel etkinliğine dair sınırlı kanıt vardı ve bilişsel davranış terapisi için hiçbir kanıt yoktu” (vurgu eklenmiştir) yazdı. Bu, orijinal araştırma makalesinin raporladığı şeydir.

1994 yılında, baş araştırmacı çalışmadan neler öğrendiğimizi anlatan kapsamlı bir inceleme yazdı, “NIMH Depresyon Tedavisi İş Birliği Araştırma Programı: Nereden Başladık ve Neredeyiz.”⁵ Baş araştırmacı, dikkatli akademik dille yazarak, “Takip bulgularında en çarpıcı olan şey, tedavide kalan, tamamen iyileşen ve 18 aylık takip dönemi boyunca tamamen iyi kalan hastaların nispeten küçük yüzdesidir” dedi. Yüzde o kadar küçük ki “depresyon için kısa dönem tedavilerin gücünün abartılmış olup olmadığı” sorularını gündeme getiriyor.⁵

Aslında bu yüzde neydi? Hastaların sadece %24’ünün iyileştiği ve iyi kaldığı ortaya çıktı. Başka bir deyişle, yaklaşık %75’i -ezici çoğunluk- iyileşmemiş. Bu nasıl olabilir? Çeyrek asırdır bize bunun tam tersi söylendi. Bize manuelleştirilmiş BDT’nin güçlü ve etkili olduğu söylendi

İstatistiksel Olarak Anlamlı, Etkili Olduğu Anlamına Gelmez

Dikkate değer/önemli (significant) kelimesi hatırı sayılır derecede yanlış anlaşılmaya yol açmaktadır. İngilizcede significant, önemli (important) veya anlamlı (meaningful) ile eş anlamlıdır. Dikkate değer (significant), istatistikte, gözlemlenen bir bulgunun olasılığı ile ilgili teknik bir tanımı olan teknik bir terimdir (term of art).^a “İstatistiksel olarak dikkate değer/anlamlı (statistically significant)” ifadesi, bulguların bilimsel açıdan önemli olduğunu göstermez (Amerikan İstatistik Derneği’nin (American Statistical Association) yakın zamanda yaptığı bir açıklamada vurgulanan bir nokta⁶). Kesinlikle hastaların iyileştiği veya hatta klinik olarak anlamlı bir şekilde iyileştikleri anlamına gelmez.

“Kanıta dayalı” terapi çalışmalarının sorduğu sorular ile hastaların, klinisyenlerin ve sağlık politikası belirleyenlerin bilmesi gerekenler arasında bir uyumsuzluk var. Çalışmalar, genellikle klinik pratik deneyimi az olan veya hiç olmayan akademik araştırmacılar tarafından yürütülüyor; bu araştırmacılar, terapistlerin ve hastaların gerçek dünya pratiğinde karşılaştıkları zorlukları ve karmaşıklıkları takdir etmeyebiliyor. American Psychologist dergisinde yazan, önde gelen BDT araştırmacısı Alan Kazdin, “Araştırmacılar, danışanların (client) kanıta dayalı bir tedavi aldığında günlük hayatta iyileşip iyileşmediğini veya önemli bir değişiklik yapılıp yapılmadığını çoğu zaman bilmezler” (vurgu eklenmiştir) dedi.⁷

Araştırmacılar, araştırma bulgularını hastalara, karar vericilere (policymaker) ve uygulayıcılara “yaydıklarında” büyük yanlış anlamalar ortaya çıkmaktadır. Araştırmacılar, istatistiksel anlamlılığa atıfta bulunarak “anlamlı (significant)” tedavi faydalarından bahsederler. Çoğu insan, anlaşılır bir şekilde ama yanlışlıkla, bunu hastaların iyileştiği ya da en azından anlamlı bir şekilde daha iyi olduğu şeklinde anlar.

Gerçek değişim yerine “anlamlılığı” vurgulayan çok az disiplin vardır. Ne zaman anlamlı bir tedavi faydası varsa, araştırmacılar “anlamlılığı” değil, bunu vurgulamaktadır. Eğer bir ilaç kan basıncını düşürmede etkiliyse, ne kadar düşürdüğünü rapor ederiz. Etkili bir kilo verme programımız varsa, programdaki ortalama kişinin 20 kilo (pound), 30 kilo veya ne kadar kaybettiğini rapor ederiz. Kolesterolü düşüren bir ilacımız varsa, ne kadar düşürdüğünü rapor ederiz. İstatistiksel anlamlılığa odaklanmayız. Araştırmacılar istatistiksel anlamlılığa odaklandığında, bir şeyler gizleniyor demektir.

NIMH depresyon çalışması hakkında ilk yazdığımda, BDT grubu ile plasebo kontrol grubu arasındaki 1.2 puanlık farkın, klinik olarak ilgisiz olsa bile, istatistiksel olarak anlamlı olduğunu varsaydığım için utandım.⁸ Bu farkın, çalışmanın BDT için bilimsel kanıt olarak yaygın şekilde alıntılanmasının nedeni olduğunu varsaydım. Daha sonra birincil kaynakları daha yakından incelediğimde, depresyon derecelendirme ölçeğindeki 1.2 puanlık farkın bile istatistiksel olarak anlamlı olmadığını keşfettim. Çalışmanın BDT için bilimsel destek sağladığına dair yaygın iddiaların aslında gerçek verilere dayanmadığı fikrini kavramak zor oldu. Bu, üstanlatının gerçekleri gölgede bıraktığı bir durum gibi görünüyor.

Araştırmalar Devam Ediyor, Tedavi Faydaları Devam Etmiyor

NIMH bulguları 25 yıldan fazla bir süre önce yayımlandı. Kesinlikle, BDT için araştırma bulguları zamanla iyileşmiş olmalıdır. Depresyon için en son durumun en iyi rastgele kontrollü denemesine (trial) geçelim.⁹ Çalışmada, 341 depresyon hastası rastgele 16 seans manuelleştirilmiş BDT veya 16 seans manuelleştirilmiş psikodinamik terapiye atanmıştır. Her iki tedavi de etkinlik açısından farklılık göstermemiştir. Çalışma 2013’te Amerikan Psikiyatri Dergisi’nde (American Journal of Psychiatry) yayımlandı. Yazarlar, “Kayda değer bir bulgu, hastaların yalnızca %22,7’sinin remisyona girmesiydi” diye yazmıştır.⁹ Devamında, “Bulgularımız, hastaların önemli bir kısmının … remisyona ulaşmak için zaman sınırlı terapiden daha fazlasına ihtiyaç duyduğunu gösteriyor” dediler. Diğer bir deyişle, hastaların yaklaşık %75’i iyileşmedi. Bu, esasen bir çeyrek yüzyıl önce NIMH çalışmasında bildirilen bulguyla aynıdır.

Bu iki büyük çalışmadan çıkarılacak uygun sonuç, kısa manuel terapilerin çoğu zaman depresif hastaların çoğu için etkisiz olduğudur.

En eski büyük çalışmayı ve en sonuncusunu anlattım. Peki ya aradaki araştırmalar? Bulgular büyük ölçüde aynı. Araştırma, Drew Westen ve meslektaşları tarafından Psikolojik Bülten‘de (Psychological Bulletin) yayımlanan bir derleme makalesinde özetlenmiştir.¹⁰ Makale, depresyon ve anksiyete bozuklukları için manuelleştirilmiş BDT’nin ayrıntılı, kapsamlı bir literatür incelemesidir.

Araştırmacılar, depresyon için manuelleştirilmiş BDT alan ortalama bir hastanın tedaviden sonra klinik olarak depresif kaldığını ve ortalama Beck Depresyon Envanteri (Beck Depression Inventory) puanının daha yüksek olduğunu bulmuşlardır. Peki ya depresyon dışındaki durumlar? Panik bozukluk hakkında ne düşünülebilir? Panik, kısa, manuelleştirilmiş BDT’nin en iyi işe yaradığı durum gibi görünüyor. Ancak, panik bozukluk için “kanıta dayalı” tedavi alan ortalama hasta yine de neredeyse haftada bir kez panik atakları yaşıyor ve DSM-4‘te listelenen 7 semptomdan 4’ünü hala kabul ediyor. Bu hastalar da iyileşmedi.

Bir başka bulgu, manuelleştirilmiş “kanıta dayalı” terapilerin faydalarının geçici olduğudur. Tedavi sonucu genellikle tedavi bittiği gün ölçülür. Ancak hastalar zamanla takip edildiğinde, tedavi faydaları buharlaşmaktadır. Bir “kanıta dayalı” terapi alan hastaların çoğunluğu -%50’den fazlası- aynı durum için 6 ila 12 ay içinde tekrar tedavi arar. Bu bulgu, araştırmacıları düşündürmelidir. Ek tedavi aramayanların iyileştiği sonucuna varmak da bir hata olurdu. Bazıları iyileşmiş olabilir. Birçok kişi basitçe psikoterapiden vazgeçmiş olabilir.

Hatta tutkulu BDT savunucuları bile, manuelleştirilmiş BDT’nin az sayıda insana kalıcı yardım sunduğunu kabul etmişlerdir. Psychological Science in the Public Interest‘te yazan önde gelen BDT araştırmacısı Steven Hollon, “Tüm hastaların yalnızca yarısı herhangi bir müdahaleye yanıt vermekte ve yalnızca üçte biri sonunda remisyon kriterlerini karşılamaktadır. Üstelik, çoğu hasta iyileşse bile, devam eden tedavi almadıkça iyi kalamayacaktır.” demiştir.² İronik olarak, bu, diğer psikoterapi formlarını “yetersiz (inadequate)” ilan eden aynı araştırmacı tarafından yazılmıştır. Ne yazık ki, bu tür bilgiler az sayıda klinisyene ve daha az hastaya ulaşır. Kamuoyunun ve kararvericilerin, bunların “kanıta dayalı”, “bilimsel olarak kanıtlanmış” ve “altın standart” olarak kamuoyunda tanımlanan aynı tedaviler olduğunu bilseydi ne düşüneceklerini merak ediyorum.

BÖLÜM 2: ARAŞTIRMA UYGULAMALARINA DAHA YAKINDAN BİR BAKIŞ

Bu bölümde, manuelleştirilmiş, “kanıta dayalı” terapiler için iddiaların arkasındaki bazı araştırma uygulamalarını ele alıyorum. Aşağıdaki konuları ele alıyorum:

• İlk olarak, çoğu hasta hiç sayılmıyor.
• İkincisi, kontrol grupları sahtedir.
• Üçüncüsü, manuelleştirilmiş, “kanıta dayalı” terapi, psikoterapinin herhangi bir diğer formuna üstünlük göstermemiştir.
• Dördüncüsü, veriler gizleniyor.

Çoğu Hasta Hiç Sayılmıyor

“Kanıta dayalı” tedaviler için yapılan tipik bir randomize kontrollü çalışmada, hastaların yaklaşık üçte ikisi a priyori (a priori) olarak çalışmalardan dışlanmaktadır.¹⁰ Bazen dışlama oranları %80’i aşar. Yani, hastalar tanıya sahiptir ve tedavi ararlar, ancak çalışmanın dahil etme ve dışlama kriterleri nedeniyle katılımdan dışlanırlar. Dışlama oranları ne kadar yüksekse, sonuçlar o kadar iyidir.¹¹ Tipik olarak, dışlanan hastalar birden fazla psikiyatrik tanıya uygun olanlar veya kişilik patolojisi olanlar veya istikrarsız kabul edilenler veya intihar meyilli olanlardır. Başka bir deyişle, bunlar [dışlananlar], gerçek dünya pratiğinde (real-world practice) tedavi ettiğimiz hastalardır. Araştırma çalışmalarına dahil edilen hastalar, gerçek dünyadaki herhangi bir klinik popülasyonu temsil etmemektedirler.

İşte basit bir aritmetik. Tedavi arayan hastaların yaklaşık üçte ikisi araştırma çalışmalarından dışlanır. Tedavi edilen üçte birinin yaklaşık yarısı iyileşme gösterir. Bu, başlangıçta tedavi için başvuran hastaların yaklaşık %16’sıdır. Ancak bu sadece “iyileşme (improvement)” gösteren hastalar. Gerçekten iyileşen hastaları düşündüğümüzde, tedavi arayanların başlangıçta yaklaşık %11’ine iniyoruz. İyileşip sağlıklı kalan hastaları düşündüğümüzde, bu oran %5 veya daha azına düşüyor. Başka bir deyişle, bilimsel araştırmalar “kanıta dayalı” tedavilerin, tedavi arayan hastaların yaklaşık %5’i için etkili olduğunu ve kalıcı faydalar sağladığını gösteriyor. Buna başka bir bakış açısıyla bakarsak (Şekil 1). Buzdağı, psikiyatrik bir durum -depresyon, yaygın anksiyete vb.- için tedavi arayan hastaları temsil eder. Buzdağının görünen kısmı, “kanıta dayalı” terapi araştırma literatüründe tarif edilen hastaları temsil eder. Geri kalan tüm kısım -buzdağının suyun altındaki büyük kısmı- sayılmaz. Araştırma yöntemleri onları görünmez kılar.

Kontrol Grupları Sahtedir

İkinci nokta: Kontrol grubu genellikle sahte bir gruptur. Ne demek istiyorum? “Kanıta dayalı” terapilerin neredeyse hiçbir zaman meşru alternatif terapilerle karşılaştırılmadığını ifade ediyorum. Kontrol grubu, genellikle BDT’nin faydalarını göstermeye kararlı araştırmacılar tarafından icat edilen bir perdedir. Başka bir deyişle, kontrol grubu, başarısız olması amaçlanan sahte bir tedavidir.

Travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) üzerine NIMH tarafından finanse edilen son teknoloji bir çalışma, sahte bir kontrol grubunun iyi bir örneğini sağlar.¹² Çalışma, “tekil olay/vaka (single incident)” TSSB’ye odaklanıyor. Hastalar önceden sağlıklıydı. Belirli bir travmayı yaşadıktan sonra TSSB geliştirdiler. Çalışma, psikodinamik terapiyi, uzun süreli maruz kalma terapisi olarak adlandırılan bir BDT formuyla karşılaştırdığını iddia ediyor. BDT’nin psikodinamik terapiden üstün olduğunu gösterdiğini iddia ediyor. Tartışma bölümünde şunlar söylenmiştir: “[BDT], TSSB ve depresyon semptomlarını azaltmada, işlevselliği artırmada… ve genel iyileşmeyi artırmada [psikodinamik terapi]den üstündür.”

Fig. 1. Çoğu hasta hiç sayılmaz.

(iStock by Getty Images, St. Louis, Missourinin izniyle.)

Bu, medyaya, kamuoyuna ve karar vericilere iletilen şeydi. Ayrıntıları okuyup biraz araştırma yaparsanız, işlerin çok farklı göründüğünü görürsünüz. “Psikodinamik” tedaviyi sağlayan terapistler kimdi? Bunlar deneyimli, nitelikli psikodinamik terapistler miydi? Hayır. Meğerse onlar lisansüstü öğrencileriydi. Psikodinamik terapi konusunda başka bir lisansüstü öğrencisinden -BDT üzerine çalışan bir araştırma laboratuvarında bir lisansüstü öğrencisi- 2 gün eğitim aldılar. Buna karşılık, BDT sağlayan terapistler, tedavinin geliştiricisi, dünya çapında ünlü yazar ve araştırmacı Edna Foa tarafından 5 gün eğitim aldı. Bu tam olarak eşit bir rekabet alanı değildir.

Ancak bu, problemlerin en küçüğüydü. Sözde psikodinamik terapistler, hastayı tedaviye getiren travmayı tartışmaktan men edildi. Bunu hayal edin -TSSB için tedavi arıyorsunuz çünkü travmatik bir olay yaşamışsınız ve terapistiniz bunu tartışmayı reddediyor. Terapistler, hastalar travmatik deneyimlerini dile getirdiklerinde konuyu değiştirmek için eğitildi.

Gerçek dünyada bir klinisyen bu şekilde pratik yaparsa, bu, kötü uygulama olarak kabul edilebilir. “Kanıta dayalı” terapi araştırmasında, bu bir kontrol grubu olarak kabul edilir ve BDT’nin psikodinamik terapiden üstün olduğu iddialarının bir temelidir.^b Hatta sahte terapi kontrol koşulu ile bile, BDT’nin avantajı uzun dönem takipte kayboldu -ama bunu bilmek için sonuçlar bölümünü ince bir elekten geçirmeniz gerekir.

“Kanıta Dayalı Terapinin Üstünlüğü Bir Mit”

Eğer TSSB çalışmasının olağan dışı olduğunu -belki bir noktaya değinmek için seçilmiş olduğunu- düşünüyorsanız, durum bu değil. Psikoterapi araştırma literatürünün kapsamlı bir incelemesi, tam olarak bu soruyu ele alıyor.¹⁵ Hem anksiyete hem de depresyon için randomize kontrollü denemelere odaklanan araştırmacılar, bir “kanıta dayalı” terapiyi psikoterapinin alternatif bir formuyla karşılaştırdığını iddia eden çalışmaları inceledi. Araştırmacılar 2500’den fazla özeti inceledi. Daha yakından inceleme sonrasında, aslında bir “kanıta dayalı” terapiyi meşru bir terapi formuyla karşılaştırabilecek gibi görünen 149 çalışmayı bu sayıya indirdiler. Ancak bitirdiklerinde, gerçek psikoterapi alan bir kontrol grubuyla karşılaştırılan sadece 14 çalışma kaldı. Bu çalışmalar, “kanıta dayalı” terapiler için hiçbir avantaj göstermemiştir.

Birçok çalışma, “alışılageldik tedavi” alan kontrol gruplarını kullandığını iddia etti.Ancak “her zamanki gibi tedavi “nin “ağırlıklı olarak herhangi bir psikoterapi içermeyen ‘tedaviler’” olduğu ortaya çıktı.. Ben yorum yapmıyor veya yeniden ifade etmiyorum. Bu, orijinal makaleden bir alıntı. Başka bir deyişle, “kanıta dayalı” terapiler, meşru psikoterapinin diğer formlarıyla karşılaştırılmadı. Onlar, hiçbir şey yapmamakla karşılaştırılıp “üstün” bulundu. Alternatif olarak, terapistlerin elleri bağlı olduğu—yukarıda tarif edilen TSSB çalışmasındaki gibi—sahte psikoterapi alan kontrol gruplarıyla karşılaştırıldı.

Bu literatür incelemesi, muhafazakar bir akademik dergide yayımlandı ve yazarlar sonuçlarını dikkatli akademik dilde ifade ettiler. Sonuç olarak, “Şu anda, zaten psikoterapi içeren rutin bakıma bir kanıta dayalı terapi taşımanın hizmet kalitesini artıracağını öne sürecek yeterli kanıt yoktur.” Daha sade bir dille ifade etmek gerekirse, “kanıta dayalı” terapiler diğer psikoterapi türlerinden daha etkili değildir. Bilimsel literatür aslında bunu gösteriyor.. Bu sadece benim fikrim değil. Bu, Amerikan Psikoloji Derneği’nin resmi bilimsel politika sonucudur.

Veriler Gizleniyor

“Araştırma yanlılığı” araştırmada iyi bilinen bir fenomendir. Araştırma yanlılığı, pozitif sonuçlar gösteren çalışmaların -araştırmacıların istediği sonuçları gösterenlerin- yayımlanma eğiliminde olmasına atıfta bulunur. İstenen sonucu gösteremeyen çalışmaların yayımlanma eğilimi düşüktür. Bu nedenle, yayımlanan araştırmalar gerçek araştırma bulgularının yanlış veya çarpık bir resmini sağlayabilir. Bu fenomenin bir adı vardır, buna “dosya çekmecesi etkisi” denir. Pozitif sonuçlarla yayımlanan her çalışma için, araştırmacıların dosya çekmecelerinde gizlenen kaç tane negatif sonuçlu çalışma vardır? Negatif sonuçlarla dolu dosya çekmecelerinin olduğunu nasıl kanıtlayabilirsiniz? Bunun bir yolu olduğu ortaya çıktı. Görünmeyen negatif sonuçları olan yayımlanmamış çalışmaların ne kadar olduğunu tahmin etmek için istatistiksel yöntemler var.

Bu soruyu depresyon için BDT üzerine yapılan araştırmalar için ele alan bir araştırmacı ekibi vardı. Yayımlanan BDT’nin faydalarının, yayın yanlılığı nedeniyle %75 abartıldığını buldular. Böyle bir şeyi nasıl öğrenebilirsiniz? Dosya çekmecelerinde neyin gizli olduğunu nasıl bilebilirsiniz? Buna “funnel plot” denilen şeyi inceleyerek bilirsiniz. Fikir aslında oldukça basit. Diyelim ki bir anket yapıyorsunuz -“ABD vatandaşları Meksika ile sınır duvarı inşa etmeye mi karşı, yoksa lehte mi?”- ve sadece 3 kişilik çok küçük örneklem grupları inceliyorsunuz. Sonuçlar her yerde olabilir. Rastgele seçtiğiniz 3 kişiye bağlı olarak, vatandaşların %100’ünün duvarı desteklediği veya %100’ünün karşı çıktığı görünebilir. Küçük örneklem büyüklükleriyle, sonuçlarda geniş bir dağılım veya aralık görürsünüz. Örneklem büyüklükleri büyüdükçe, bulgular stabil hale gelir ve yakınsar.

Bulguları grafikleştirdiğinizde -bu durumda, örneklem büyüklüğü ile tedavi faydası arasındaki ilişki- funnel şeklinde bir grafik elde edersiniz (Şekil 2, sol). Daha küçük örneklem büyüklüklerine sahip çalışmalar sonuçlarda daha fazla değişkenlik gösterir ve daha büyük örneklem büyüklüklerine sahip çalışmalar daha benzer değerlerde yakınsar. Eğer veriler gizlenmiyorsa görünmesi gereken budur. Aslında, sağdaki grafik gibi bir şeye benzer (bkz. Şekil 2). Grafikte sol alt bölgede olması gereken veri noktaları eksik.

“KANITA DAYALI”NIN NE ANLAMA GELMESİ GEREKİYOR?

“Kanıta dayalı” ne anlama gelmesi gerekiyor? Daha önce belirttiğim gibi, terim tıpta ortaya çıktı. Kanıta dayalı tıp, şunların entegrasyonu olmalıydı:

a. İlgili bilimsel kanıtlar,

b. Hastaların değerleri ve tercihleri, ve

c. Pratisyenlerin bireysel deneyimi ve klinik yargısı (Şekil 3)

Psikoterapide bu fikirlere ne oldu? “İlgili bilimsel kanıtlar” artık önemli değil, çünkü “kanıta dayalı” terapilerin savunucuları, manüelleştirilmemiş ve senaryolaştırılmamış terapiler için kanıtları görmezden geliyor. 2010’da American Psychologist dergisinde “Psikodinamik Psikoterapinin Etkililiği” başlıklı bir makale yayımladım. Makale, psikodinamik terapinin faydalarının, “kanıta dayalı” olarak tanıtılan terapilerin faydaları kadar büyük olduğunu ve dahası, psikodinamik terapinin faydalarının kalıcı olduğunu gösteriyor. Sonraki araştırmalar bu bulguları tekrarlıyor ve genişletiyor. Yine de “kanıta dayalı” terapi savunucuları genellikle bu tür kanıtları görmezden geliyor. “Kanıta dayalı” aslında kanıtla desteklendiği anlamına gelmiyor, manüelleştirilmiş, senaryolaştırılmış ve psikodinamik olmayan anlamına geliyor. Ana anlatıya uymayan şey önemli sayılmıyor.

“Hastaların değerleri ve tercihleri” de önemli sayılmıyor, çünkü hastalara yeterince bilgi verilmiyor veya anlamlı seçenekler sunulmuyor. Sadece kısa manüelleştirilmiş tedavi sunulabilir ve bu “altın standart” olarak nitelendirilir. Bu, hastaları en kısa, en ucuz tedavilere yönlendirme ekonomik teşviki olan sağlık sigortacılarının mali çıkarlarına hizmet eder. Kendi yansımaları ve kendini anlama üzerine odaklanmış terapi hakkında hiçbir şey bilmeyen veya sadece yetersiz veya bilimsel olmayan olarak aşağılanmış olarak duymuş olan hastalar, bilinçli bir seçim yapma konumunda değildirler.

“Klinik yargı” da artık önemli değil, çünkü klinisyenlerden sıklıkla bağımsız yargılarını kullanmak yerine tedavi manuellerini takip etmeleri bekleniyor. Onlardan giderek daha fazla teknisyen gibi işlev görmeleri, klinisyen olmamaları isteniyor.

Biri “kanıta dayalı” terimi şu anda psikoterapiye nasıl uygulanıyorsa, kanıta dayalı tıbbın her kurucu ilkesinin sapkınlığı olarak savunulabilir.

GERÇEKLER VE ALTERNATİF GERÇEKLER

Bu makaledeki bilgiler, neredeyse tüm diğer saygın akademik kaynaklarla çelişiyor gibi görünebilir. Neden bana inanmalısınız? Bana inanmamalısınız. Benim sözüme bu konularda—veya başka herhangi birisinin sözüne—güvenmemelisiniz. Size, abartıyı gerçekten ayırt etmenize yardımcı olmak için yapmanız gereken 3 basit şey bırakacağım. Birisi bir tedavi için bir iddiada bulunduğunda, herhangi bir tedavi için, bu 3 adımı takip edin:

 Adım 1: “Çalışmayı göster.” Bir referans, bir alıntı, bir PDF isteyin. Çalışmayı elinize alın. Bazen böyle bir çalışma mevcut olmayabilir.

 Adım 2: Eğer çalışma varsa, okuyun—özellikle küçük yazıları.

 Adım 3: Kendi sonuçlarınızı çıkarın. Kendinize sorun: Çalışmanın gerçek metodları ve bulguları, duyduğum iddiayı haklı çıkarıyor mu?

Bu basit adımları takip etme alışkanlığı edinirseniz, bazı şaşırtıcı keşifler yapabilirsiniz.

Çeviren: Nesrin Demir ve Bedriye Dilara Şimşek

Referanslar

1. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996;312(7023):71–2.

2. Hollon SD, Thase ME, Markowitz JC. Treatment and prevention of depression. Psychol Sci Public Interest 2002;3(2):39–77.

3. Mischel W. Connecting clinical practice to scientific progress. Psychol Sci Public Interest 2008;9(2):i–ii.

4. Elkin I, Shea MT, Watkins JT, et al. National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. General effectiveness of treat-ments. Arch Gen Psychiatry 1989;46(11):971–82 [discussion: 983].

5. Elkin I. Treatment of depression collaborative research program: where we began and where we are. In: Bergin A, Garfield S, editors. Handbook of psychotherapy and behavior change. 4th edition. New York: Wiley; 1994. p. 114–39.

6. Wasserstein RL, Lazar NA. The ASA’s statement on p-values: context, process, and purpose. Am Stat 2016;70:129–33. Available at: https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/00031305.2016.1154108.

7. Kazdin AE. Arbitrary metrics: implications for identifying evidence-based treat-ments. Am Psychol 2006;61(1):42–9 [discussion: 62–71].

8. Shedler J. Where is the evidence for “evidence-based” therapy? Journal of Psy-chological Therapies in Primary Care 2015;4:47–59.

9. Driessen E, Van HL, Don FJ, et al. The efficacy of cognitive-behavioral therapy and psychodynamic therapy in the outpatient treatment of major depression: a randomized clinical trial. Am J Psychiatry 2013;170(9):1041–50.

10. Westen D, Novotny CM, Thompson-Brenner H. The empirical status of empirically supported psychotherapies: assumptions, findings, and reporting in controlled clinical trials. Psychol Bull 2004;130(4):631–63.

11. Westen D, Morrison K. A multidimensional meta-analysis of treatments for depression, panic, and generalized anxiety disorder: an empirical examination of the status of empirically supported therapies. J Consult Clin Psychol 2001; 69(6):875–99.

12. Gilboa-Schechtman E, Foa EB, Shafran N, et al. Prolonged exposure versus dynamic therapy for adolescent PTSD: a pilot randomized controlled trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2010;49(10):1034–42.

13. Gilboa-Schechtman E, Shafran N, Foa EB, et al. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 2011;50(5):522–4.

14. Wittmann L, Halpern J, Adams CB, et al. Prolonged exposure and psychodynamic treatment for posttraumatic stress disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2011;50(5):521–2 [author reply: 522–1].

15. Wampold BE, Budge SL, Laska KM, et al. Evidence-based treatments for depression and anxiety versus treatment-as-usual: a meta-analysis of direct comparisons. Clin Psychol Rev 2011;31(8):1304–12.

16. American Psychological Association. Recognition of psychotherapy effectiveness: the APA resolution. Psychotherapy 2013;50(1):98–101.

17. Cuijpers P, Smit F, Bohlmeijer E, et al. Efficacy of cognitive-behavioural therapy and other psychological treatments for adult depression: meta-analytic study of publication bias. Br J Psychiatry 2010;196(3):173–8.

18. Turner EH, Matthews AM, Linardatos E, et al. Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy. N Engl J Med 2008;358(3):252–60.

19. APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice. Evidence-based practice in psychology. Am Psychol 2006;61(4):271–85.

20. Shedler J. The efficacy of psychodynamic psychotherapy. Am Psychol 2010; 65(2):98–109.

21. Bendat M. In name only? Mental health parity or illusory reform. Psychodyn Psychiatry 2014;42(3):353–75.

22. Baker TB, McFall RM, Shoham V. Current status and future prospects of clinical psychology: toward a scientifically principled approach to mental and behavioral health care. Psychol Sci Public Interest 2008;9(2):67–103.