Kişilik Sendromları

Kaynak: Shedler, J. (2021). The personality syndromes. In R. Feinstein (Ed.), A Primer on Personality Disorders: Multi-Theoretical Viewpoints. Oxford: Oxford University Press. [© 2021 by Jonathan Shedler, PhD]

Giriş

Kişilik, sahip olduğunuz rahatsızlıklarla değil, kim olduğunuzla ilgilidir. Bir kişinin düşünce, duygu, davranış, motivasyon, savunma mekanizmaları, kişilerarası işlevsellik ve kendini ve diğerlerini deneyimleme yollarına dair karakteristik örüntülerini ifade eder. Her insanın kişilikleri (personalities) ve kişilik stilleri (personality styles) vardır.

Genel Bakış

Her ne kadar insanlar kadar çok kişilik türü olsa da, kuşaklar boyunca biriken klinik bilgi, tanıdık kişilik stilleri (styles) ya da tiplerine (types) dair bir sınıflandırma ortaya çıkarmıştır. Sağlıklı ya da sıkıntılı olsun, çoğu insan bu sınıflamada bir yere uyar. Son yirmi yıldaki ampirik araştırmalar, ana kişilik türlerini ve temel özelliklerini doğrulamıştır.^1–5

Çoğu klinik kuramcı, kişilik tiplerini doğası gereği bozuk (disordered) olarak görmez. Klinik literatürde genellikle kişilik tipleri (types), stilleri (styles) ya da sendromları (syndromes) olarak tartışılır -“bozukluklar (disorders)” olarak değil. Her biri, sağlıklıdan ciddi düzeyde bozulmuş bir işlevsellik sürekliliği üzerinde varlık gösterir. “Bozukluk (disorder)” terimi, klinisyenler için bir dilsel kolaylık olarak görülmelidir; belirgin bir disfonksiyon, sınırlama ya da ızdıraba neden olan bir aşırılık ya da katılık derecesini ifade eder. Örneğin, narsisistik bir kişilik stiline sahip olmak, narsisistik kişilik bozukluğuna sahip olmak anlamına gelmez. 

Aynı kişilik dinamikleri hem güçlü yönlere hem de zayıflıklara yol açar. Sağlıklı bir narsisistik kişilik stiline sahip bir kişi, büyük hayaller kurma ve bunların peşinden gitme cesaretine sahiptir; vizyoner, yenilikçi ve kurucu olabilir. Sağlıklı bir obsesif-kompulsif stile sahip bir kişi, hassas ve analitik düşünmeyi gerektiren alanlarda başarılıdır; mühendis, bilim insanı ya da akademisyen olabilir. Sağlıklı bir paranoyak stili olan bir kişi, yüzeyin altını görür ve başkalarının kaçırdığını fark eder; araştırmacı gazeteci ya da parlak bir tıbbi tanı uzmanı olabilir. En iyi ve en kötü özelliklerimiz genellikle aynı psikolojik kumaştan kesilmiştir. 

Pek çok psikanalitik etkilenimli klinisyen, Otto Kernberg’in^6-7 önerdiği bir örgütleyici çerçevenin geniş hatlarını kabul eder. Bu çerçeve, kişilik tipi kavramını, kişilik örgütlenme düzeyini (level of personality organization) yansıtan bir “şiddet boyutu” (sağlıklı, nevrotik, borderline, psikotik) ile birleştirir. Örneğin, narsisistik kişiliği nevrotik bir düzeyde veya borderline bir düzeyde organize olmuş bir hastadan söz edebiliriz. Burada sunulan yaklaşım, bu çerçeve ile tutarlıdır. (Kişilik örgütlenme düzeyleriyle ilgili tartışma için bkz. Bölüm 2: Kişilik Örgütlenme Düzeyleri: Teorik Arka Plan ve Klinik Uygulamalar.)

Kişilik stillerinin işlevsellik sürekliliği üzerinde var olduğunu kabul etme anlayışı, Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı (DSM)¹⁰ tarafından, DSM-III’ün¹¹ yayımlanmasıyla birlikte zayıflatılmıştır. Klinik literatürde tartışılan kişilik stillerini bir bozukluklar sınıflamasına dâhil etmek için, DSM’nin hazırlayıcıları bunları patolojik bir biçimde tanımlamış, bazı durumlarda şiddeti karikatürize edilmiş bir noktaya kadar artırmışlardır.^3-4 DSM ayrıca, kişilik stillerinin merkezinde yer alan içsel çatışma, savunma mekanizmaları ve güdüler gibi kişilik süreçlerini göz ardı etmiştir. Bunun yerine, dışa dönük davranışlara ve kolayca gözlemlenebilen semptomlara (symptoms) odaklanmıştır. Böylece DSM, terimleri ve kavramları klinik -özellikle psikanalitik- literatürden (obsesif-kompulsif, narsisistik, paranoyak vb.) ödünç almış, ancak bu terimleri daha geniş klinik bilgi birikiminden koparmıştır.

Kişilik tedavisinde uzman klinisyenler, DSM’nin sunduğundan^8,9,12,13 daha zengin, daha derin ve daha karmaşık bir kişilik sendromları bilgisine sahiptir ve bazı durumlarda DSM’den farklılaşır.³ Bu bölüm, kişilik sendromlarını uzman klinisyenlerin anlayışı doğrultusunda ve ampirik araştırmalarla doğrulanmış şekilde genel hatlarıyla ele almaktadır. Buradaki tanımlar, açık davranış ve semptomların ötesine geçerek altta yatan kişilik süreçlerine (personality processes) odaklanmaktadır. Bu süreçler, birçok hasta için etkili tedaviye yönelik yol haritaları sunabilir. 

Örüntü Tanıma ile Tanı (Diagnosis as Pattern Recognition)

Bu bölümde ele alınan her bir kişilik sendromu, tanısal prototip (diagnostic prototype) adı verilen ve kişilik sendromunu “ideal” ya da saf formuyla tanımlayan, bir paragraf uzunluğunda bir açıklama ile temsil edilir. Bu tanısal prototipler kanıta dayalıdır. Shedler-Western Değerlendirme Prosedürü (SWAP) kullanılarak, klinisyenlerin tanımladığı N = 1,201 hastadan oluşan ulusal bir örneklem temel alınarak ampirik bir şekilde türetilmiştir. Bu prototipler, yalnızca teorik varsayımlar değil, ampirik olarak gözlemlenebilir hasta özelliklerini yansıtır.

Doğal olarak oluşan tanısal gruplamalar, klinik literatürde tanımlanan kişilik sendromlarını büyük ölçüde doğrulayan istatistiksel kümeleme yöntemleriyle belirlenmiştir. Her kişilik sendromunu en iyi tanımlayan SWAP maddeleri (tanımlayıcı ifadeler) de ampirik olarak belirlenmiş ve ardından tanısal prototipleri oluşturmak için paragraflar hâlinde düzenlenmiştir.⁴ (SWAP aracı, Bölüm 4: Klinik ve Ampirik Yaklaşımları Kişiliğe Entegre Etmek: Shedler-Western Değerlendirme Prosedürü / The Shedler- Westen Assessment Procedure (SWAP) başlığında tanımlanmıştır. Araca şu adresten ulaşılabilir: https://swapassessment.org](https://swapassessment.org).)

Tanısal prototipler, hem ampirik temelli olmaları hem de birikmiş klinik bilginin zenginliğini ve karmaşıklığını korumaları açısından avantaj sağlar. Bir kişilik tanısı koymak için klinisyen, bir hasta ile tanısal prototip arasındaki genel benzerlik ya da uyumu 0 (hiç uyum yok) ile 5 (çok iyi uyum) arasında derecelendirir. Daha yüksek skorlar, tanısal prototipe daha fazla benzerlik ve daha fazla şiddet gösterir. Tanısal prototipler Kutular 1.1’den 1.10’a kadar sunulmuştur ve her prototiple birlikte derecelendirme ölçeği yer alır.

DSM-5 veya Uluslararası Hastalık Sınıflandırması (ICD-10) tanı sistemleriyle uyum için kategorik bir tanı istenirse, 4 ve 5 puanları kişilik bozukluğu tanısını, 3 puanı ise bir bozukluğun özelliklerini ya da eğilimlerini ifade eder. Örneğin, bir hasta narsisistik kişilik için 5 ve obsesif-kompulsif kişilik için 3 puan alırsa, kategorik (DSM formatındaki) tanı, narsisistik kişilik bozukluğu ve obsesif-kompulsif özellikler olarak ifade edilir.

Bu yaklaşımın temel varsayımı, bir kişilik sendromunu tanımlayan şeyin, birbiriyle ilişkili psikolojik özelliklerin bir örüntüsü ya da konfigürasyonu olduğudur; ayrı ayrı özelliklerin varlığı ya da yokluğu değil. Bir kişilik sendromunu tanımak örüntü tanımaktır, bir yüzü tanımanın ayrı ayrı özelliklerin sayılmasına değil örüntü tanımaya bağlı olması gibi.^4,14,15

Prototip eşleştirme, güvenilir ve geçerli tanılar sağlar ve klinisyenlerin bilişsel karar verme süreçleriyle uyumlu çalışır; bu süreçler örüntü tanımaya dayanır. Bu yöntem, uzman klinisyenlerin uygulamada hâlihazırda yaptıklarını sistematikleştirir. Bir tüketici tercih çalışmasında, psikologlar ve psikiyatristler, bu kişilik tanısı yöntemini, DSM tanı sistemine ve kişiliğin boyutsal özellik modellerine tercih etmişlerdir.¹⁶

Tedavi Odağı Geliştirme

Son yıllarda birçok klinisyen, yalnızca belirgin sorunlara ve DSM Eksen I bozukluklarına (örneğin depresyon veya yaygın anksiyete) odaklanmak üzere eğitilmiştir ve bunları kişilikten bağımsız, izole edilmiş durumlar olarak görme eğilimindedir. Belirli DSM bozukluklarını hedefleyen tedaviler, bir DSM tanısı alan tüm hastaların “aynı” duruma sahip olduğunu ve aynı müdahalelere yanıt vereceğini varsayar. Ancak klinisyenler, genellikle bu durumun nadiren bu kadar basit olduğunu deneyimleyerek öğrenirler.

Çoğu zaman, kişilerin ruh sağlığı tedavisine başvurmalarına neden olan sorunlar, izole problemler değildir. Bu sorunlar, onların yaşamlarının dokusuna işlenmiştir. Bireyin karakteristik düşünme, hissetme, davranma, başa çıkma, savunma mekanizmaları ve diğer insanlarla ilişki kurma biçimlerine, yani kişiliklerine, gömülüdür ve onlardan ayrılamaz. Bu, kişinin tanımlanabilir bir “kişilik bozukluğu” olup olmamasından bağımsız olarak geçerlidir. Hasta, yalnızca hangi bozukluklara sahip olduğunu değil, kim olduğuna dair psikolojik olarak sistemik bir anlayış geliştirebilmesi için klinisyenin bunu kavramasına ihtiyaç duyar. Bu anlayış, neden belirli türdeki acılara tekrar tekrar maruz kaldıklarını ve bunu nasıl değiştirebileceklerini anlamalarına yardımcı olur.

Anlamlı ve kalıcı değişimler genellikle semptomlara odaklanmaktan değil, bu semptomların altında yatan kişilik örüntülerine odaklanmaktan gelir. Kişilik stilleri bilgisi, uzman klinisyenlerin yönlendiği kişilik coğrafyasına dair bir harita sunar. Dolayısıyla her bir kişilik sendromu, yalnızca bir tanımlama değil, aynı zamanda klinik vaka formülasyonunun temel hatlarını temsil eden bir kısayoldur. Bu formülasyon, tedavi odaklı bir yaklaşım sunabilir ve birçok hastanın yaşadığı acıların temel nedenlerini ele alabilir. Bu bölümün sondan bir önceki seksiyonu olan Kişilik ve Kliniksel Vaka Formülasyonu bu konuyu tekrar ele alacaktır.

Kişilik Sendromları

Bu bölüm, klinik teorisyenler tarafından anlaşılan ve ampirik araştırmalarla doğrulanan başlıca kişilik sendromlarını açıklar. Tanısal prototipler ve derecelendirme ölçekleri  Kutu 1.1-1.10’da günlük klinik tanılar için kullanılabilir. 

1) Depresif Kişilik

DSM’de yer almamasına rağmen, depresif kişilik klinik uygulamalarda en sık karşılaşılan kişilik sendromudur.² Bu, terimin her anlamıyla bir kişilik sendromudur: ergenlik döneminden itibaren belirgin olan ve kişilik süreçlerinin tüm spektrumunu kapsayan kalıcı bir psikolojik işleyiş örüntüsüdür.

Depresif kişiliğe sahip bireyler, özellikle yetersizlik, üzüntü, suçluluk ve utanç duyguları gibi acı verici duygulara karşı kronik bir savunmasızlık gösterirler. İhtiyaçlarını fark etmekte zorlanırlar, fark ettiklerinde ise ifade etmekte güçlük çekerler. Kendilerine zevk verme konusunda çatışmalı olabilirler ve bazen bilinçdışı bir şekilde kendilerini cezalandırma arzusuyla hareket ederler. Bu, ya acıya yol açacak durumlara girmek ya da kendilerini keyif alabilecekleri fırsatlardan mahrum bırakmak şeklinde olabilir. Psikolojik açıdan anlayışlı bir gözlemci, böyle birini kendi kendisinin en büyük düşmanı olarak tanımlayabilir.  

Bir düşmanın olduğu yerde genellikle öfke ve saldırganlık da bulunur. Depresif kişilikteki temel psikolojik temalardan biri, kendiliğe (self) yönelik içsel saldırılardır. Kişi öfke duyar, fakat bu öfkeyi deneyimlemeye karşı savunma geliştirir ve bunun yerine öfkesini kendisine yöneltir. Bu durum, öz-eleştiri, öz-yoksunluk ve öz-cezalandırma biçiminde ortaya çıkar. İlgili SWAP öğesi şu şekildedir: “Başka insanlara yönelik öfkeyi kabul etmekte veya ifade etmekte zorlanır ve bunun yerine depresif, öz-eleştirel, öz-cezalandırıcı hale gelir.” Kısacası kişi, kendisine nefret ettiği biriymiş gibi davranır.

Klinisyenler, depresif kişiliklere sahip bireylerin öfke ve saldırganlıklarını kolayca gözden kaçırabilir, çünkü bu kişiler genellikle dışarıdan uyumlu görünür ve diğer insanların, klinisyen de dahil olmak üzere, ihtiyaçlarını kendi ihtiyaçlarının önüne koyarlar. Psikoterapinin anlamlı bir psikolojik değişim sağlayabilmesi için, öfkenin tanınması, hissedilmesi ve terapi ilişkisinde keşfedilmesi gerekir. 

Depresif kişiliklerde diğer bir psikolojik tema, ayrılık, reddedilme ve kayıpla ilgilidir. Kişilerarası ilişkilerdeki kopukluklara karşı aşırı duyarlıdırlar ve terk edilme ya da korunmasız bırakılma korkusu taşırlar. Bu nedenle kişilerarası çatışmalardan kaçınır ve kendilerini ifade etmekte zorluk çekerler. Gereksiz yere başkalarını memnun etme ve yardımsever davranışlar, onaylanmama ya da reddedilme korkusunu önlemeye yönelik savunmalardır.

Bu örüntü, erken dönemde bir bakımverenin ilişkisel yetersizliği ya da duygusal olarak yeterince ulaşılabilir olmaması nedeniyle gelişebilir. Bu durum, bireyin kendisini boş ve eksik hissetmesine, yaşadığı yoksunluğun kendi kötülüğünden kaynaklandığını düşünmesine yol açabilir. Bazı hastalar, iyi oluşları için hayati öneme sahip birinin ya da bir şeyin kaybolduğuna ve asla geri getirilemeyeceğine dair yaygın bir his taşırlar. Bu duygular, sonraki kayıp deneyimlerine odaklanarak kristalleşebilir ve onlar tarafından daha da güçlendirilebilir. Gerçekçi olarak erişilebilir olan ödüller ve zevkler, kaybedilenin veya olabilecek olanın soluk bir gölgesi gibi deneyimlenebilir. Bu tür hastaların, hayatın şu anda sunabileceği şeylere duygusal olarak yatırım yapabilmeleri için, kaybettikleri şeylerin yasını tutmak amacıyla klinisyenin yardımına ihtiyaçları olabilir.

Bazı depresif kişiliklerde bilinçdışı öfke ve benliğe saldırılar baskınken, diğerlerinde ayrılık ve kayıp temaları ön plandadır. Bu temalar literatürde içselleştirici (introjective) ((öz-eleştirel (self-critical)) ve anaklitik (anaclitic) ((bağımlı (dependent)) depresyon olarak tartışılmıştır.^17,18 Her iki tema da herhangi bir karışımda mevcut olabilir.

Ruh sağlığı profesyonelleri arasında depresif kişilik yaygındır.¹⁹ Klinik uygulayıcılar, kendileri yerine başkalarını önemseme, gereksiz yere yardımsever olma ve gerçekçi olmayan, kendilerine dayattıkları standartlara ulaşamadıkları için kendilerini suçlama konusunda sonsuz fırsatlara sahiptirler. Depresif kişilik prototipi için Kutu 1.1’e bakınız.

2) Kaygılı-Kaçıngan Kişilik

DSM tarafından kullanılan “Kaçıngan Kişilik Bozukluğu (Avoidant Personality Disorder)” terimi klinisyenler arasında daha yaygın bilinir; ancak “kaygılı-kaçıngan (anxious-avoidant)” şeklindeki birleşik ifade, bu kişilik sendromunun özünü daha doğru ve net bir şekilde yansıtır.

Kaygılı-kaçıngan kişilik özelliklerine sahip bireyler, öncelikle, kaygılıdır. Kaygı, hem kendilerini hem de dünyayı algılayış biçimlerini kuşatır. Algılanan tehlikeler ve geçmişte yapılan hatalar üzerine tekrar tekrar düşünürler. Baskın duyguları kaygı, utanç ve mahcubiyettir. Kaygı kaynaklarına karşı savunma mekanizmaları olarak kaçınmayı kullanırlar. Sorun şu ki, kaygının kaynakları her yerdedir, içlerinde bile. Sonuçta, kaçıngan tepkiler psikolojik bir hapishanenin parmaklıklarına dönüşür, düşünce, duygu, seçim ve eylem özgürlüğünü kısıtlar. Bunun sonucu olarak, kaygılı-kaçıngan kişilik özelliklerine sahip bireyler sınırlı bir hayat sürer ve tanıdık rutinlere bağlı kalma eğilimindedirler. Kaçıngan savunmalarına rağmen, kaygı yine de çeşitli yollarla dışa sızabilir; bu sızma, somatik semptomlar ve bedensel endişeleri içerebilir. 

Kaygılı-kaçıngan kişiliğe sahip bireyler yalnızca dışsal, kişilerarası dünyadan değil, aynı zamanda kendi içsel dünyalarından da korkarak kaçınırlar. Bu, dış dünyaya karşı sosyal kaçınma, kendinin aşırı farkında olma ve sosyal beceriksizlik olarak kendini gösterir. İçsel dünyaya karşı ise duygusal yaşam ve arzuların bastırılması ve kısıtlanması şeklinde ortaya çıkar. Zarardan kaçınmaya odaklanırlar, arzularını gerçekleştirme motivasyonları zayıftır. 

Psikoterapideki zorluk, kaygılı-kaçıngan kişilik özelliklerine sahip hastaların terapi sürecinde de kaçıngan davranışlar sergilemeleridir. Zor konulardan uzak durma, rahatsız edici düşünceler oluştuğunda konuyu değiştirme ve klinisyenin psikolojik deneyimleri keşfetme çabalarını savuşturma eğilimindedirler. Bu durum, klinisyenler için bir ikilem yaratır: Kaçıngan savunmalar ele alınmazsa terapi pek bir sonuç vermez; ele alındığında ise hasta terapiyi bırakabilir veya tamamen içine kapanabilir. Etkili bir tedavi, destek ve yüzleştirmenin dengelenmesini gerektirir. Klinisyenin hem destekleyici hem de gerektiğinde yönlendirici bir şekilde yaklaşarak bu hassas dengeyi sağlaması önemlidir.  Klinisyen, hastanın daha önce ifade etmediği duygularını ve fantezilerini kelimelere dökmesi için ona yardımcı olmalı ve destek olmalıdır. Hastalar, bazı durumlardaki kaygılı-kaçıngan tepkilerini (hem terapide hem de dışarıda) gösterdiklerinde, bu varsayılan tehlikelerle ilgili ayrıntılar istenmeli ve bunlar gün ışığında incelenmelidir (“O zaman ne olur?”). Güvenli bir çalışma ittifakı kurulduğunda, klinik uzman, hastayı korktuğu durumlarla ve deneyimlerle aşamalı bir şekilde yüzleşmeye teşvik etmelidir. Kaygılı-kaçıngan kişilik prototipi için Kutu 1.2’ye bakınız.

3) Bağımlı-Kurban Kişilik (Dependent‐Victimized Personality)

DSM, “Bağımlı Kişilik Bozukluğu [Dependent Personality Disorder]” terimini kullanır, ancak “bağımlı‐kurban [dependent-victimized]” ifadesi, bu kişilik sendromunun temel özelliği olan kendini zarar görecek durumlara sokma eğilimini daha iyi yansıtmaktadır. Bu kişilik sendromuna sahip bireyler, kötü muamele gördükleri, sömürüldükleri veya istismar edildikleri ilişkilere çekilirler.

Bağımlı‐kurban kişilik yapısına sahip bireyler, yoğun bağımlılık eğilimleri gösterirler ve hayati derecede ihtiyaç duydukları bağlanma ilişkisini sürdürebilmek için kendi ihtiyaçlarını başkalarının ihtiyaçlarına tabi tutarlar. Bu durum onları kötü muameleye ve sömürüye karşı savunmasız hale getirir. Kişi, bağlanma ilişkisini varoluşunun temel bir unsuru olarak deneyimler ve bunu koruyabilmek için kendisine itici veya hatta yıkıcı gelen şeyleri kabul etmeye hazır görünür. Dışa dönük olarak uyumlu, edilgen ve boyun eğicidirler. İçsel olarak ise kendilerini değersiz, layık olmayan ve ilişki içinde olmadıklarında çaresiz hissederler. Ağır vakalarda, kişinin kendine zarar veren bir ilişki dışında var olabilmesi hayal dahi edilemez hale gelebilir. Derin bir değersizlik duygusu nedeniyle, kendisini küçümseyen birini, kendisini gerçekten anlayan tek kişi olarak görebilir. 

Boyun eğme, öfke ve içerlemeye yol açar, ancak açık öfke bağlanma ilişkisini tehdit ettiği için bastırılmalıdır. Bastırılan öfke ve saldırganlık, pasif-agresif davranışlar şeklinde ortaya çıkar ve bu da kişinin daha fazla kötü muamele görmesine yol açabilir. Bu ilişki dinamikleri, aktarım ve karşı-aktarım yoluyla terapi ilişkisine de yansıyabilir. Hasta, terapiste bağımlı hissederken, aynı zamanda yardım çabalarını pasif-agresif biçimde engelleyebilir. Terapistler başlangıçta hastanın ihtiyacına yanıt olarak ekstra özen göstermeye çalışabilir, ancak hasta “çaresiz” bir şekilde tüm çabaları boşa çıkardığında, kendilerini kontrolcü veya cezalandırıcı bir tutum içinde bulabilirler. Bu noktada, terapötik ilişki, hastanın diğer işlevsiz bağlanma ilişkilerine benzemeye başlar. Bu ilişki kalıplarını ve nasıl oluştuğunu anlamak, yeni ve daha sağlıklı ilişkisel yolların kapısını aralayabilir.  Bağımlı‐kurban kişilik prototipi için Kutu 1.3’e bakınız.

4) Obsesif-Kompulsif Kişilik (Obsessive-Compulsive Personality)

Obsesif-Kompulsif kişilik [Obsessive-Compulsive personality], en tanıdık ve kolay fark edilen kişilik sendromlarından biridir. Yüzeyde, obsesif-kompulsif kişiliğe sahip bireyler vicdanlı, titiz, disiplinli ve entelektüeldirler. Duygusal dünyalarına pek erişimleri yoktur ve kendilerini düşünceler ve fikirler dünyasında, duygular dünyasından daha rahat hissederler. Bir obsesif-kompulsif kişiliğe sahip birine ne hissettiğini sorarsanız, büyük olasılıkla size uzun uzun -artıları ve eksileri dikkatle tartarak, argümanlar ve karşı argümanlar sunarak- ne düşündüğünü anlatacaktır.

Ancak bu entelektüelleştirilmiş anlatım bir karar veya eylem planına varmalarını sağlamaz. Bunun yerine, önemsiz ayrıntılara saplanabilir ya da soyut düşüncelere kapılabilirler. Düşünce süreçleri duygusal netlik sağlamaz çünkü bilinçdışı işlevleri, duygulara, dürtülere ve arzulara karşı savunma yapmaktır. Kişisel bir seçim yapmaları gerektiğinde tereddüt eder, kararsız kalırlar. Her artının karşısında eşit derecede güçlü bir eksi bulunur. 

Duygusal olarak erişilemez ve mekanik bir tavır sergiledikleri için, bir kuramcı obsesif-kompulsif kişilik stiline sahip bireyleri “yaşayan makineler [living machines] olarak tanımlamıştır.²⁰ Ancak savunma mekanizmaları, bastırdıkları dürtülerle orantılıdır. Bilinçli yüzeyin altında, obsesif-kompulsif kişilik yapısına sahip bireyler büyük ölçekli duygusal savaşlar vermektedir. 

Obsesif-kompulsif kişiliğin özünde, itaat ve başkaldırı arasındaki içsel çatışma yatar.¹² Kurallara uymak ve otoriteye boyun eğmek, birey tarafından teslimiyet ve aşağılanma olarak deneyimlenir. Bu, öfkeye ve karşısındakini küçük düşürme dürtüsüne yol açar. Başkaldırı ise suçluluk duygusu ve cezalandırılma korkusunu beraberinde getirir ve bireyi yeniden itaate yönlendirir. Günlük meseleler bile orantısız bir anlam kazanır. Örneğin, bir randevuya erken mi yoksa geç mi gidileceğine karar vermek, birey için teslimiyet ve başkaldırı arasındaki büyük bir mücadeleye dönüşebilir. Başkalarının tercihlerine boyun eğmek ya da kendi tercihini dayatmak, kişinin ya yok ediliyormuş gibi ya da yok ediyormuş gibi hissetmesine neden olabilir. Küçük kararlar bile duygusal açıdan yüklü hale gelir. Bu kadar çok şeyin tehlikede olduğu bir durumda, korku, utanç ve öfke sürekli yüzeye çıkma tehdidi taşır. 

Obsesif-kompulsif kişiliğin gözlemlenebilir özellikleri, bu içsel çatışmadan kaynaklanır. Titizlik ve düzen, otorite ve cezadan duyulan korkunun bir sonucudur. Buna karşılık, başkaldırı ve öfke, eleştirel tutumlar, kontrolcü davranışlar, karşıtlık, güç mücadeleleri, cimrilik, erteleme ve kaçınılmaz olarak ortaya çıkan düzensizlik alanları şeklinde kendini gösterir. Entelektüelleştirme ve duygusal kısıtlanma, bu çatışmayı bilinç dışına itmeye hizmet eder. 

Obsesif-kompulsif kişiliğe sahip bireyler, keşif odaklı ve yorumlayıcı psikoterapiden fayda görürler. Duygusal yaşamlarına karşı geliştirdikleri savunmaların ve bunların ilişkileri ile kendiliğindenlik ve neşe kapasitesi üzerindeki ağır bedelinin farkına varmaları yararlı olur.  Klinisyen, hastanın entelektüelleştirmeye yatkınlığına dikkat etmelidir. Hasta, klinisyenin yorumlarını duygusal açıdan kendisini etkileyen meseleler olarak değil, yalnızca üzerine düşünülecek teoriler olarak görme eğiliminde olabilir. Örneğin, hasta klinisyenin gözleminin “mantıklı” olduğunu söylerse, klinisyen “Bu sadece mantıklı mı geliyor, yoksa kendinizde bunu gerçekten fark edip hissediyor musunuz?” diye sorabilir. Bu şekilde klinisyen, hastanın duygusal yaşamına ve bunu bastıran savunma mekanizmalarına dikkat çekebilir. 

Obsesif-kompulsif kişilik, obsesif-kompulsif bozukluktan farklıdır ve farklı bir tedavi yaklaşımı gerektirir. Obsesif-kompulsif kişilik prototipi için Kutu 1.4’e bakınız.

5) Şİzoid-Şizotipal Kişilik (Schizoid-schizotypal Personality)

“Şizoid (schizoid)” terimi, klinik literatürde en kafa karıştırıcı kavramlardan biridir; çünkü farklı yazarlar bu terimi çok farklı türde hastaları tanımlamak için kullanmışlardır. DSM kişilik bozukluğu tanısı alacak kadar işlevselliği bozulmuş bireylerde temel psikolojik kapasite eksiklikleri bulunur. Bu bireyler, kişilerarası işlevsellik, duygusal yaşam ve düşünce süreçlerindeki yoksunluklarla karakterizedir. Burada sunulan şizoid-şizotipal kişilik prototipi (schizoid-schizotypal personality prototype), bu eksiklik temelli sendromu tanımlar. 

Psikanalitik yazarlar ise “şizoid” terimini çok daha farklı ve daha sağlıklı bir hasta tipini tanımlamak için kullanmışlardır. Bu bireyler, temel eksikliklerden (deficits) muzdarip değildirler; psikolojileri daha çok çatışma temellidir (conflict-based). Bu tür hastalar, zengin bir iç dünyaya ve derin bir empati kapasitesine sahip olabilirler, ancak buna rağmen diğer insanlarla mesafeli bir duruş sergilerler. Altta yatan psikolojik çatışmaları, yakınlık arzusu ile yutulma, müdahaleye uğrama veya aşırı uyarılma korkusu arasında bir gerilimdir. (Bu daha sağlıklı, çatışma temelli “şizoid kişilik” versiyonu hakkında tartışma için, Bölüm 17: Şizoid Dinamikler Üzerine Bazı Düşünceler başlığına bakınız.)

Daha fazla işlevsel kayıptan muzdarip olan (eksiklik temelli) hastalara ilişkin olarak, araştırmalar DSM’nin şizoid ve şizotipal kişilik bozuklukları arasındaki ayrımı desteklememektedir. DSM’nin hazırlayıcıları, bu tanı kategorileri arasındaki sınırları keskinleştirmek için birinde (şizotipal) şizofreninin subsendromal pozitif semptomlarına, diğerinde (şizoid) ise subsendromal negatif semptomlara vurgu yapmaya çalışmıştır. Ancak bu ayrım, ampirik olarak geçerli değildir. SWAP aracıyla yapılan araştırmalar, hem şizoid hem de şizotipal kişilik bozukluklarının özelliklerini taşıyan tek bir tanı grubunu tutarlı bir şekilde tanımlamıştır. Bu nedenle “şizoid-şizotipal” terimi kullanılmaktadır. 

Şizoid-şizotipal prototipine uyan hastalar, yakın ilişkilere sahip değildirler ve insan topluluğuna ya da temasına kayıtsız görünürler. Sosyal becerilerden yoksundurlar ve genellikle sosyal olarak beceriksiz ya da uygunsuz davranışlar sergilerler. Görünümleri ya da tavırları tuhaf ya da garip olabilir; bir şeyleri “yerinde değil” gibi görünür. Somut terimlerle düşünme eğilimindedirler ve metafor, benzetme ya da nüansları anlamakta zorlanırlar. Başkalarının davranışlarını anlamlandırmakta güçlük çekerler ve kendi davranışlarına ilişkin de çok az içgörüye sahiptirler. Görünürdeki kopukluğa rağmen, genellikle derinden acı çekerler ve kendilerini dışlanmış ya da toplumun dışında kalmış bireyler olarak deneyimlerler.  Şizoid-şizotipal hastaların bir alt grubu, düşünce, akıl yürütme ve algılama süreçlerinde belirgin bozulmalar gösterir. Konuşmaları ve düşünce süreçleri dolambaçlı ya da ayrıntılara boğulmuş olabilir.

Şizoid-şizotipal gruplama, istatistiksel kümelenme yöntemleriyle ampirik olarak tanımlanmış olmakla birlikte, en iyi şekilde kişilik bağlamında anlaşılabilecek homojen bir hasta grubunu tanımlamayabilir. Bu hastalar, özellikle yakın ilişkilerin yokluğu ve kişilerarası işlevlerdeki yetersizlikler gibi yüzeysel benzerlikleri paylaşmaktadır. Bazı durumlarda bu, kişilik özelliklerini yansıtabilir. Ancak, bu tanısal kümedeki diğer hastalar subklinik şizofreni spektrum bozukluklarına sahip olabilir ya da otistik spektrumda yer alabilirler. Şizoid-şizotipal kişilik tanısı koymaya eğilimli klinisyenler, hastanın zorluklarının kişilik dışında başka faktörlerle daha iyi açıklanıp açıklanamayacağını dikkatlice değerlendirmelidirler. 

Eksiklik temelli şizoid-şizotipal hastalar için psikoterapi büyük ölçüde destekleyici (supportive) bir yaklaşımı içerir. Yakın kişilerarası bağlantılar ve duygusal samimiyet ulaşılabilir hedefler olmayabilir, ancak hastalar daha uyumlu ve sorunsuz bir birlikte yaşam için çaba gösterebilirler. Terapi, ego işlevlerini (yönetici işlevler) desteklemeli ve hastalara akıl yürütme, olayları yorumlama, başkalarının davranışlarını anlama, planlama, yargılama ve karar alma süreçlerinde yardımcı olmalıdır.  Şizoid-şizotipal kişilik prototipi için Kutu 1.5’e bakınız. 

6) Antisosyal-Psikopatik Kişilik (Antisocial‐Psychopathic Personality)

DSM’deki Antisosyal Kişilik Bozukluğu (Antisocial Personality Disorder) tanısı, suç davranışına vurgu yaparken, bir kişilik sendromunu tanımlayan kişilik süreçlerini ve motivasyonları büyük ölçüde göz ardı eder. Ampirik verilerle belirlenen tanı prototipi, kişilik süreçlerine odaklanarak psikopati kavramına tarihsel olarak daha yakın bir model sunar.^21-23 “Antisosyal-psikopatik (antisocial-psychopathic)” terimi, DSM yapısıyla kliniksel kişilik sendromu arasında bir köprü işlevi görmektedir. 

İnsanlar, kişilik patolojisiyle ilgisi olmayan birçok farklı sebepten dolayı antisosyal veya suç teşkil eden davranışlarda bulunabilirler. Suç işleyen (ya da DSM kriterlerine göre Antisosyal Kişilik Bozukluğu tanısı alan) herkes psikopatik bir kişiliğe sahip değildir; aynı şekilde, psikopatik kişilik özelliklerine sahip olan herkes de suç işlemez. Bazı alanlarda, psikopatik özellikler ödüllendirilebilir. Antisosyal-psikopatik kişilik özellikleri taşıyan bireyler, doğru fırsatları bulduklarında suçlu olmak yerine iş veya siyaset dünyasında lider konumuna gelebilir ve acımasız planlarını toplumsal onay ve hatta hayranlık eşliğinde sürdürebilirler.

Antisosyal-psikopatik kişiliğe sahip bireylerin içselleştirilmiş bir ahlaki sistemleri yoktur. Onlara göre doğru olan, yanlarına kâr kalandır. Kişisel kazanç peşinde koşarlar, başkalarından faydalanırlar, insanları manipüle ederler ve aldatırlar -bunu yaparken ne suçluluk ne de herhangi bir engelleme hissederler. Başkalarının haklarını, mülkiyetini veya güvenliğini umursamazlar. Verdikleri zarardan dolayı çok az pişmanlık duyarlar ya da hiç duymazlar. Aksine, başkaları üzerinde güç sahibi olmaktan ve onları kontrol etmekten sadistçe bir haz alırlar.

Antisosyal-psikopatik bireyler genellikle çok az kaygı hissederler ve olumsuz olaylara karşı otonom sinir sistemleri minimal düzeyde tepki verir. Çoğu, yüksek düzeyde uyarılma ihtiyacı duyar ve heyecan, yenilik ve risk arayışındadır. Sınırları zorlar ve dürtüsel davranırlar, çünkü dürtülerini sınırlayacak bir kaygıları, empati duyguları ya da içselleştirilmiş bir ahlaki sistemleri yoktur. Daha az rastlanan, dürtüsel olmayan antisosyal-psikopatik kişilik varyantları da mevcuttur. Bu bireylerde sadistçe saldırganlık, planlı, kasıtlı ve tamamen duygusuzdur; adeta “sürüngenvari (reptilian)” bir soğukkanlılıkla gerçekleştirilir.

Antisosyal-psikopatik kişiliğe sahip bireyler kişisel çıkar, duyusal tatmin ve güç ile hâkimiyet kurma arzusu tarafından motive edilirler. Çoğu zaman, çevrelerindeki insanlar, bu kişinin neden manipülatif ya da acımasızca davrandığını anlamakta güçlük çeker -çünkü ortada bariz bir kazanç yokmuş gibi görünebilir. Ancak gerçek neden şudur: Bunu yapabildikleri için yaparlar. Başkaları üzerinde güç sahibi olmak ve onları kontrol etmek, başlı başına bir ödüldür. 

Antisosyal-psikopatik kişiliğe sahip bireyler kendini keşfetmeye pek ilgi duymazlar ve genellikle kendi istekleriyle tedaviye gelmezler. Ancak, kendi çıkarlarına hizmet ettiğini düşündüklerinde terapiye başvurabilirler. (Örneğin, terapistten kendileri adına aracı olmasını sağlamak ya da yasal veya başka türde bir beladan kurtulmak için terapiye gelebilirler.) Bu bireyler, insanları manipüle etme konusunda ustadırlar. Başkalarını, değiştiklerine ve artık farklı biri olduklarına inandırabilirler -ancak bu yalnızca sorunlarından kurtulana kadar sürer; sonrasında aynı davranışlara geri dönerler. Empatiyi anlamazlar, ancak gücü çok iyi anlarlar. Bir terapistin şefkatini ve anlayışını zayıflık olarak algılar ve bunu kendi çıkarları için kullanmaya çalışırlar. Prognoz genellikle kötüdür. Terapide herhangi bir etki sağlanabilirse, bu genellikle güç ve otorite pozisyonundan gelir. Ancak, çoğu terapist bu tür bir yaklaşımı benimsemekte zorlanır. Antisosyal-Psikopatik Kişilik Prototipi için Kutu 1. 6’ya bakınız.

7) Narsisistik Kişilik (Narcissistic Personality)

Narsisistik kişiliğin (narcissistic personality) temel özelliği, büyüklük duyguları ile yetersizlik ve boşluk duygularının bir arada var olmasıdır. Büyüklük duygusu, altta yatan yetersizlik duygularına karşı bir savunma oluşturur ve bunları maskeler (ancak, Malin/Kötü Huylu/Habis Narsisizm (Malignant Narcissism) seksiyonuna bakın, burada bir istisna olabilir). 

Narsisistik savunmalar devrede olduğunda, narsisistik kişiliğe sahip hastalar kendilerini özel ve üstün hissederler. Kendilerini aşırı derecede önemli görürler, ayrıcalıklı ve hak edilmiş olduklarını düşünürler, öncelikli muamele beklerler ve dikkat merkezinde olmayı arzu ederler. İçsel dünyaları, sınırsız başarı, güç, ihtişam, güzellik veya yetenek hayalleriyle domine olur. Başkalarını genellikle bir izleyici olarak (büyüklüklerini izlemeleri için) veya kendilerinin bir uzantısı olarak görürler. 

İdealizasyon (idealization) ve devalüasyon (devaluation), temel savunmalardır. Birini idealize ettiklerinde, bağlantılı oldukları kişiyle özdeşleşerek kendilerini özel ve önemli hissederler. Birini küçümsedikleri zaman ise kendilerini üstün hissederler. Başkalarının gerçek duygusal deneyimlerine karşı görece kayıtsızdırlar; ancak bu deneyimler kendi duygularıyla örtüştüğünde fark edebilirler. Kişilerarası ilişkilerde, duygularını ileten ancak başkalarının duygularını alamayan kişiler olarak tanımlanmışlardır.

Büyüklük duygusu, savunmacı bir işlev görerek yetersizlik, boşluk, önemsizlik, kaygı ve öfke gibi acı veren duyguları bastırır ve maskeler. Narsisistik savunmalar başarısız olduğunda, kişi bu acı verici duyguların insafına kalır ve öfkeyle saldırabilir ya da depresyon ve umutsuzluğa sürüklenebilir. 

Sönmüş veya tükenmiş narsisistler, güçlü savunmalar geliştirmiş büyüklük hissine sahip narsisistler kadar kolay fark edilmezler (ve DSM tarafından hiç tanınmazlar). Ancak klinik uygulamalarda sıkça görülürler. Sönmüş narsisistler genellikle depresif bozukluklarla teşhis edilir ve utanç içinde, yenilmiş ve bitkin bir halde görünebilirler. Klinik uzmanlar, bu kişilerin iç dünyalarına eriştiklerinde, hastanın ihtişam hayalleriyle meşgul olduğunu ve dünyadan kendine özgü değerini tanımadığı ve hak ettiği ödülleri sunmadığı için kırgın olduğunu görürler. Depresif bir görünümün ardında bazen sönük bir narsisist (deflated narcissist) bulunabilir.

Etkili bir tedavi, empati ve yüzleştirmeyi dikkatlice dengeleyen hassas bir yaklaşımı gerektirir. Narsisistik kişilik özellikleri taşıyan hastalar, altta yatan acıları, güvensizlikleri ve kırılganlıkları erişilebilir olduğunda, bu duyguların empatik bir şekilde anlaşılmasından fayda görürler. Klinisyenin yardımıyla, büyüklük fantezilerine ve değersizleştirme savunmalarına başvurmadan bu duygulara tahammül etme kapasitelerini geliştirebilirler. Öte yandan, narsisistik savunmaların nazik ama sistematik bir şekilde yüzleştirilmesi ve bu savunmaların ilişkiler, anlam arayışı ve yaşamdan tatmin olma yetileri üzerindeki maliyetinin incelenmesi de danışanlara fayda sağlar. 

Karşı aktarım tepkileri arasında, hastanın değersizleştirmesi nedeniyle (devalüe ettiğinde) terapistin kendini etkisiz, yetersiz veya hastayla rekabet halinde hissetmesi; idealize edilmesi durumunda ise danışanla birlikte bir “karşılıklı hayranlık topluluğuna” katılma eğilimi yer alabilir (idealize ettiğinde). Klinisyenin karşı aktarım tepkileri, danışanın ilişki kalıplarını ve başkalarından aldığı tepkileri anlamak için önemli bir pencere sunar. Terapötik ilişki içinde bu kalıpları tanımak ve keşfetmek, yalnızca eski dinamikleri yeni biriyle tekrarlamaktan daha değerlidir. Narsisistik kişilik özellikleri taşıyan bireyler, genellikle orta yaş veya sonrasında psikoterapiye daha açık hale gelirler. Çünkü bu dönemde olağanüstü başarı ve ihtişam hayallerinin gerçekleşmediği gerçeğiyle yüzleşmek zorunda kalırlar ve yaşamın gerçekçi sınırlarını kabul etmek durumunda olurlar. Narsisistik kişilik prototipi için Kutu 1.7’ye bakınız.

Malin Narsisizm

Malin narsisizm, son yıllarda kamuoyunun dikkatini çeken narsisistik kişiliğin bir varyantıdır. Aslında, narsisistik kişilik ile antisosyal-psikopatik kişiliğin kesişim noktasında yer alır ve her iki yapının özelliklerini harmanlar. Klinik kuramcılar tarafından sadistçe saldırganlıkla iç içe geçmiş bir narsisizm olarak da tanımlanmıştır.⁶ Malin narsisist için yalnızca önemli ve özel hissetmek yeterli değildir; aynı zamanda başka birinin aşağılanması veya mağlup edilmesi gerekir. Bu sendrom, “psikopatik narsisizm (psychopathic narcissism)” veya “narsisistik psikopati (narcissistic psychopathy)” olarak da adlandırılabilir, ancak “malin narsisizm” hem tarihsel hem de klinik açıdan yaygın olarak bilinen terimdir. 

Psikopatik aldatma, sömürü, sadistçe saldırganlık ve dışsallaştırma, narsisistik büyüklük ve kendini önemli görme ile birleştiğinde, ortaya son derece yıkıcı bir yapı çıkabilir. Eğer büyüklük arzularını dengeleyecek içselleştirilmiş bir ahlaki sistem yoksa, başkalarının ihtiyaçları, hakları ve refahı tamamen önemsiz hale gelir. Diğer insanlar hiçbir suçluluk veya pişmanlık duymadan kullanılır ve ardından bir kenara atılır. Zararlı sonuçlar ve felaket niteliğindeki olaylar ise daima başkalarının suçu olarak görülür. 

Suçun dışsallaştırılması, çevredeki insanlar üzerinde son derece zehirleyici (toxic) etkiler yaratabilir ve genellikle profesyonel olmayan çevrelerde “yalanlara inandırma/gerçekliği çarpıtma (gaslighting)” olarak tanımlanır.  SWAP değerlendirme aracında bu eğilimi tanımlayan madde şudur: “Kendi başarısızlıklarını veya eksikliklerini genellikle diğer insanlara veya koşullara yükler; kendi davranışlarının veya seçimlerinin sorumluluğunu almak yerine zorluklarını dışsal faktörlere bağlar.” Gaslighting’e yol açan psikolojik süreçler oldukça basittir. Temel mantık şu şekildedir: “Dünya benim yüceltilmem ve kişisel çıkarım için vardır. Eylemlerimin veya yol açtığım zararların sorumlusu ben değilim. Sen sorumlusun.”

Aşırı durumlarda, şiddetli malin narsisizm taşıyan kişiler gerçeklikle bağlarını koparmış gibi görünebilirler. Bu durum, dışsal olayların, onların savunma amaçlı inşa ettikleri büyüklük fantezilerini keskin bir şekilde çürütmesiyle ortaya çıkar. Sanki kişi, kendi benlik imajını gözden geçirmek ile gerçekliği yeniden yazmak arasında bir seçim yapmak zorunda kaldığında, gerçekliği yeniden yazmayı tercih eder. Üstelik, çevresindekilerin de onun çarpıtılmış gerçekliğini kabul etmesini talep edebilir.

SWAP aracını kullanan ampirik araştırmalarda, altta yatan yetersizlik ve aşağılık duygularını ele alan maddeler malin narsisizmin tanımlayıcı özellikleri olarak ortaya çıkmamıştır. Altta yatan yetersizlik duygularının malin narsisizmin bir bileşeni olup olmadığı veya bu duyguların veri sağlayan klinisyenler tarafından fark edilmiş olup olmadığı belirsizdir. Kişilik dinamikleri ağırlıklı olarak narsisistik olduğunda, altta yatan yetersizlik duygularının mevcut olması muhtemeldir, ancak bunlar kolayca gözlemlenmeyebilir. Öte yandan, kişilik dinamikleri esasen antisosyal-psikopatik olduğunda, bu duygular hiç mevcut olmayabilir. 

Malin narsisizmde narsisizm ve psikopati bileşimine bağlı olarak, bu kişilerin psikoterapiye yatkın olup olmadığı değişkenlik gösterebilir. Eğer narsisizm baskın ve psikopatik özellikler ikincil düzeydeyse, psikoterapi zorlayıcı olsa da faydalı olabilir. Ancak psikopati baskın olduğunda, tıpkı antisosyal-psikopatik kişilikte olduğu gibi, prognoz kötüdür. İçselleştirilmiş bir değer sistemine veya temel karşılıklılık kapasitesine sahip olmayan hastalarla çalışırken terapötik etki yaratmak son derece zordur.

8) Paranoid Kişilik (Paranoid Personality)

Paranoid kişiliğe sahip danışanlar kronik olarak kuşkucu, öfkeli ve düşmanca tavırlar sergilerler. Başkalarının sözlerine ve eylemlerine kötücül niyetler atfederler ve insanların onlara zarar vermek istediğini çabucak varsayarlar. Kin tutarlar, küçük düşürüldüklerini düşünerek uzun süre bu hislere saplanırlar ve algıladıkları tehditlere öfke ve saldırganlıkla karşılık verirler. Zorluklarının dışsal nedenlerden kaynaklandığını düşünürler ve olayların şekillenmesinde kendi rollerine dair içgörüleri zayıftır.

Paranoid kişiliğin merkezinde yansıtma (projection) savunma mekanizması bulunur. Paranoid kişiliğe sahip kişiler yoğun öfke ve saldırganlık hissederler, ancak bu duyguları başkalarına yansıtarak onların düşmanca ve tehditkâr olduklarını (yanlış) algılarlar. Dünyayı soğuk, düşmanca ve tehlikeli bir yer olarak deneyimlemelerinin nedeni, her baktıkları yerde kendi düşmanlıklarını görmeleridir.

Paranoid kişilik stili, sağlıklı ve nevrotik kişilik düzeylerinde görülebilse de, klinik popülasyonlarda genellikle borderline seviyesinde daha sık görülür. Klinik literatürde (ve DSM’de) yeterince vurgulanmayan bir konu, paranoid kişiliğe sahip danışanlarda bilişsel ve algısal bozuklukların yaygınlığıdır. Paranoid düşüncelerin ötesinde, düşünme süreçlerinde genel bozulmalar gösterebilirler. Algıları ve akıl yürütme tarzları tuhaf ve kendine özgü olabilir; yoğun duygular yaşadıklarında ise irrasyonel hale gelebilirler. Bilişsel ve algısal bozuklukların rolü tarihsel olarak yeterince takdir edilmemiş olsa da, paranoid yansıtmanın yaygınlığı göz önünde bulundurulduğunda bu durum şaşırtıcı değildir. Çünkü paranoid yansıtma, içsel olanla dışsal olanı ve gerçeklikle fanteziyi ayırt etmede kaçınılmaz bir bulanıklık yaratır.

Klinisyenlerin paranoid kişiliğe sahip hastalara karşı güçlü duygusal tepkileri, bu danışanların kronik olarak deneyimlediği ve dışsallaştırma ile yansıtma yoluyla yönetmeye çalıştığı korku ve öfkenin küçük bir yansımasıdır.  Klinisyen, gerekli durumlarda hastaya gerçeklik testi konusunda yardımcı olmalı ve danışanın öfke ve saldırganlığını yönetmesi için daha uyumlu yollar bulmasına destek olmalıdır. Aşırı dostane veya aşırı sempatik bir tutum, danışanın şüphelerini artırabilir ve paranoid düşüncelerini daha da yoğunlaştırabilir. Bu nedenle, mesafeli ve nesnel bir yaklaşım -hatta zaman zaman sertlik sınırında olsa bile- genellikle daha etkili olmaktadır. Paranoid kişilik prototipi için Kutu 1.8’e bakabilirsiniz.

9) Histerik-Histriyonik Kişilik (Hysteric-Histrionic Personality)

“Histerik (hysteric)” ve “histriyonik (histrionic)” terimleri, ataerkillik ve cinsiyet eşitsizliğini çağrıştırır ve pek çok kişi için rahatsız edici olabilir. Ancak, terim ile olgunun kendisi arasında bir fark vardır. Etiket ne olursa olsun, belirli bir kişilik sendromu mevcuttur. Bu sendrom klinik literatürde tekrar tekrar tanımlanmış ve istatistiksel kümeleme yöntemleriyle yapılan ampirik araştırmalarda ortaya çıkmıştır. Terminolojiye yönelik itirazlar, klinik gerçeği göz ardı etmemize neden olmamalıdır. Bu bölüm, adlandırma meselesini değil, klinik konuları ele almaktadır. 

DSM-III histriyonik kişilik bozukluğu tanısını getirmeden önce, “histerik” terimi bu kişilik tarzına sahip, daha işlevsel bireyler için kullanılırken, “histriyonik” terimi daha bozulmuş işlevselliğe sahip hastalar (örneğin, borderline düzeyde işlev görenler) için kullanılıyordu. “Histerik-histriyonik” terimi, bu kişilik sendromunun hem daha yüksek hem de daha düşük işlevsellik gösteren varyantlarını kapsayarak, DSM kavramı ile geniş klinik literatür arasında bir köprü kurmaktadır.

Histerik-histriyonik kişilik, kişilik süreçlerinin tamamını kapsayan çok yönlü bir sendromdur. Dışarıdan bakıldığında, bu kişilik tarzına sahip bireyler toplumsal cinsiyet kalıplarını örneklerler. Stilize bir Hollywood filmindeki başrol kadını ya da erkeği gibi, basmakalıp bir şekilde kadınsı ya da erkeksi görülebilirler. Duygusal ve dramatiktirler. Fiziksel çekiciliklerini ve cinselliklerini dikkat çekmek için kullanırlar. Flörtöz, baştan çıkarıcı ve cinsel olarak provokatif olabilirler. İnsanları peşlerinden sürükleyebilir ve romantik zaferler elde etmeye odaklanabilirler. Rakiplerin de dâhil olduğu romantik üçgenlere dâhil olma eğilimleri vardır. Karşı cinsi büyüleyip etkileyebilirken (her iki taraf da heteroseksüelse), aynı cinsiyetten olanları rahatsız edebilir ya da onlara kaşı tehdit edici bulunabilirler. Duyguları hem yoğun hem de yüzeysel görünebilir. Aşk olarak tanımladıkları güçlü tutkular geliştirebilirler ancak yeni bir seçenek ortaya çıktığında hızla ilgilerini kaybedebilirler. 

Histerik-histriyonik kişiliğe sahip bireyler için gerçekler ve mantık, duyguların gerisinde kalır. Tepkileri genellikle mantıktan çok duygulara dayanır. Eğer böyle bir kişiye ne düşündüğünü sorarsanız, büyük olasılıkla nasıl hissettiğini anlatacaktır. Bilişsel tarzları yüzeysel, genelleyici ve izlenimci olma eğilimindedir; ayrıntıları kaçırır ve tutarsızlıkları göz ardı ederler.²⁵ Çoğu zaman saf bir izlenim verirler ve dünyanın işleyişine dair beklenenden daha az bilgi sahibi gibi görünebilirler. İnançları klişe veya stereotipik olabilir; adeta masallardan ya da filmlerden alınmış gibidirler. Kolay etkilenebilir ve yönlendirilebilirler. Ancak bu izlenimci bilişsel tarz, zekâ düzeylerinden bağımsızdır ve savunma işlevi görmektedir. Histerik-histriyonik kişiliğe sahip bireyler, fazla ayrıntıya girmekten ya da olaylar arasındaki fazla bağlantı kurmaktan kaçınırlar; çünkü fazla görmek ve bilmekten bilinçdışı olarak korkarlar. 

Bu kişilik yapısının merkezinde toplumsal cinsiyet ve güçle ilgili çatışmalar yer alır. Bilinçdışı düzeyde, kendi cinsiyetlerini zayıf, kusurlu ya da aşağı görürler. Karşı cinsiyeti ise güçlü, heyecan verici ve korkutucu olarak algılarlar ve onlara karşı bilinçdışı bir kıskançlık beslerler. Cinselliği, güç dengesini tersine çevirmek ve karşı cins üzerinde üstünlük kurmak için bir araç olarak kullanırlar. Cinselliğin bu şekilde kullanımı (ya da kötüye kullanımı), altta yatan zayıflık, güçsüzlük ve korku hislerini bastırmaya yardımcı olur. Bu bireyler, sergileyici ve teşhirci bir şekilde cinselliklerini ön plana çıkararak, derinlerde hissettikleri utancı, korkuyu ve kıskançlığı dengelemeye çalışırlar. Ancak aynı nedenlerle, gerçek anlamda cinsel yakınlık ve doyum onlar için zordur; çünkü hem kendilerini utanç verici derecede kusurlu hissederler hem de partnerlerinden korkarlar. Bilinçdışı psikolojik çatışmalar düşünceler ve kelimeler aracılığıyla ifade edilemediğinde, bedensel semptomlar (konversiyon semptomları) yoluyla ortaya çıkabilir. Dramatik dışavurum ve aşırı cinselleştirmenin altında, terk edilme ve ilgisiz bırakılma korkusu ile ilgi ve korunma arzusu yatar. En büyük trajedileri, şefkat ve bakım dolu bir ilişkiye özlem duymalarına rağmen, bunun yerine yalnızca cinsel ilişkiler kurmalarıdır.

Histerik-histriyonik kişiliğe sahip danışanlar psikoterapiye iyi yanıt verir ve hem keşfedici-yorumlayıcı yönlerinden hem de ilişki boyutundan fayda görürler. Terapistin güvenilirliği ve terapötik çerçevenin sağladığı güvenlik, bireyin toplumsal cinsiyet, güç ve cinsellik konularındaki çatışmalarını keşfetmesi ve içgörü kazanması için uygun bir ortam sunar. Aynı zamanda, terapi ilişkisi danışan için yeni ve farklı bir ilişki şablonu oluşturur: Karşı cinsten bir terapist ne baştan çıkarıcıdır ne de baştan çıkarılabilir; aynı cinsten bir terapist ise ne yetersizdir ne de rekabetçidir. Terapistler, danışanın kendi hızında ilerlemesine izin vererek, ihtiyaçlarını, duygularını, arzularını, korkularını ve çatışmalarını keşfetmesine olanak tanımalıdırlar. Danışan, deneyimlerini ona açıklayan otoriter bir figüre ihtiyaç duymaz; aksine, kendi deneyimlerini keşfetmesi ve açıklaması daha faydalıdır. Didaktik bir terapist tavrı, danışanın kendini kusurlu ve güçsüz hissetmesini pekiştirebilir. 

Her iki tarafın da heteroseksüel olduğu durumlarda, yüksek işlevselliğe sahip histerik-histriyonik danışanlar başlangıçta karşı cinsten terapistleri etkileyebilir ve aynı cinsten terapistleri rahatsız edebilirler. Burada önemli olan, danışanın ilişki kalıplarını kaçınılmaz olarak terapi ilişkisine taşıdığıdır ve bu, onların, altta yatan düşüncelerin, duyguların ve deneyimlerin keşfedilmesini mümkün kılar. Daha bozulmuş işlevselliğe sahip (borderline düzeyinde) histerik-histriyonik danışanlar, açıkça baştan çıkarıcı davranışları veya düşünmek ve konuşmak yerine eyleme vurmalarıyla terapistleri hem endişelendirebilir hem de yorabilirler. Histerik-Histriyonik Kişilik Prototipi için Kutu 1.9’a bakınız.

10) Borderline-Düzensiz Kişilik (Borderline-Dysregulated Personality)

“Borderline (borderline)” terimi, psikiyatrik sınıflandırmanın esas olarak sağlam ya da bozulmuş gerçeklik testi temelinde nevrotik ve psikotik rahatsızlıkları ayırt ettiği bir döneme dayanmaktadır. Zamanla, klinik yazarlar ne nevrotik ne de psikotik görünen, bu iki kategori arasında “sınırda” olan hastaları tanımlamaya başladılar. Tanısal yapı zaman içinde evrim geçirse de “borderline” terimi kullanılmaya devam etmektedir. “Borderline-düzensiz (borderline-dysregulated)” terimi, tanıdık olan bu ifadeyi koruyarak aynı zamanda kişilik sendromunun belirleyici özelliği olan duygusal dizregülasyona vurgu yapmaktadır. 

Borderline-düzensiz kişiliğe sahip bireyler “istikrarlı bir şekilde istikrarsız” olarak tanımlanmıştır.²⁶ Duygusal yaşamda, kendilik kavramında (self-concept) ve ilişkilerde süreklilik gösteren bir istikrarsızlık modeli mevcuttur. Temel özellikleri arasında duygulanım düzensizliği, bölme, kimlik dağılması, yansıtma, yansıtmalı özdeşim ve güvensiz bağlanma yer alır.

Sınırda düzensiz kişiliğe sahip kişiler, duygulanımlarını düzenlemede zorluk çekerler. Duyguları hızla ve öngörülemez bir şekilde değişebilir ve kontrolden çıkarak aşırı umutsuzluk, kaygı, ajitasyon ve öfkeye yol açabilir. Umut ışığına erişimlerini kaybettikleri derin depresyon dönemleri yaşarlar. Genellikle öfkeyle doludurlar ve nefret dolu, öfke dolu patlamalarla ilişkileri yok etmeye eğilimlidirler. Zayıf dürtü kontrolü devam eden bir sorundur ve düşüncesizce yapılan eylemlere ve kendi kendine zarar veren davranışlara yol açar.

Bölme (splitting), iyi ve kötü algılar, duygular ve deneyimlerin ayrı ayrı kutulara yerleştirilmesi anlamına gelir ve bu durum, kişinin kendisini ve başkalarını ya tamamen iyi ya da tamamen kötü olarak deneyimlemesine yol açar. (Diyalektik Davranış Terapisi’nde “ikili düşünme (dichotomous thinking)” terimi de bu olguyu ifade eder.) Bölme, kişinin hangi “kutuda” olduğuna bağlı olarak kendisi ve başkaları hakkında aşırı, çılgınca değişen görüşlere yol açar. Sıkıntı yaşadığında, borderline-düzensiz kişiliğe sahip bir kişi başkalarını karmaşık, üç boyutlu insan olarak görmekte zorlanır. Bunun yerine, başkalarına birer tek boyutlu kahramanlar, kurtarıcılar, mağdurlar, kötü karakterler ve zalimler olarak bakar.

Kişi, belirli insanları tamamen iyi (“iyi nesneler”) ve diğerlerini tamamen kötü (“kötü nesneler”) olarak görebilir veya aynı kişiyi birbirine zıt uçlarda deneyimleyebilir. Bu durum, kararsız ve kaotik ilişkilere yol açar. Örneğin, borderline-düzensiz kişiliğe sahip bir kişi terapisti bir kurtarıcı olarak görebilir, ancak hayal kırıklığına uğradığında terapisti “kötü bir insan” olarak görüp, ona soğuklukları veya yetersizlikleri nedeniyle saldırabilir. İdealizasyon ile değersizleştirme arasındaki bu tür kaymalar genellikle algılanan eleştiri veya reddedilme ile tetiklenir.

Bölme, aynı zamanda kendilikle ilgili çelişkili ve bölünmüş deneyimlere de atıfta bulunur. Kişi, kendisini bazen iyi bir insan olarak, bazen de kötü ve çürümüş biri olarak deneyimleyebilir. Kendilik kavramı, hangi çelişkili kendilik temsillerinin yaşandığına bağlıdır. Farklı kendilik temsilleri arasındaki geçişler, duygusal durumdaki değişikliklerle birlikte gelir ve kişiyi duygusal bir heyecan treninde (rollercoaster) tutar. Bu nedenle, duygusal düzensizlik ve bölme birbirini takip eder.

Çünkü farklı kendilik temsilleri birbirine entegre bir bütün olarak birleşmemiştir, borderline-düzensiz kişiliğe sahip kişiler tutarlı, istikrarlı bir kendilik duygusu (kimlik yayılması) sürdürmede zorluk çekerler. Tutumları, değerleri ve kendilik kavramları istikrarsız ve değişken olabilir. İlişkiler, koşullar veya duygusal durumla değişebilirler. Kişi, farklı zamanlarda çarpıcı bir şekilde farklı biçimlerde kendini sunabilir ve bu genellikle klinik uzmanları şaşırtır. Eğer iyi hissediyorlarsa, yakın zamanda intihar düşünceleri geçirdiklerini umursamadan neşeli olabilirler. Depresyondaysalar, daha önce olumlu olarak deneyimledikleri herhangi bir parça ile bağlantı kuramayabilirler.

Borderline-düzensiz kişiliğin belirgin özelliklerinden biri, ilkel yansıtma biçimleridir. Bölünmüş, reddedilmiş kendilik ve diğer temsilleri ve onlarla ilişkilendirilen duygular, kesinlik ve inançla tamamen başkalarına yansıtılır. Bu yansımalar genellikle öfke, kin, nefret, kıskanma ve tiksinme gibi yoğun olumsuz duyguları içerir. Kişi, yansımalarını algı değil, gerçek olarak kabul eder. Ötekiler tarafından -ki buna  klinisyenler de dahil- defalarca olduklarından farklı olarak algılanıp buna göre muamele gördüklerinde, bu durum onlar için kafa karıştırıcı ve sinir bozucu olabilir.

Yansıtmalı özdeşim yansıtma savunmasını bir adım öteye taşır. Kişi, reddedilen kendi parçalarını yansıtmanın yanı sıra, yansıttığı duyguları bu kadar şiddetle uyandırmak ve harekete geçirmek için çalışır, böylece diğer kişi yansıtmaya göre hisseder ve hareket eder. Borderline-düzensiz hastalar bunu, bilinçli olarak yapmasalar da, ustalıkla gerçekleştirirler. Klinisyenler, kendi düşüncelerini düşünemez veya kendi duygularını hissedemez hale geldiklerini, sanki zihinleri yabancı bir şey tarafından istila edilmiş gibi hissettiklerini anlatırlar.²⁷ Yansıtmalı özdeşim etkisi altındayken, klinisyenler kendilerini hastalarına karşı yoğun bir nefretle dolmuş ya da onları kurtarmak için profesyonel sınırları aşmaya zorlanmış halde bulabilirler.

Yansıtmalı özdeşim sırasında hastadan klinisyene aktarılan düşünce ve duygular ne gizemli ne de mistiktir. Hastanın gözlemlenebilir davranışları, klinisyeni belirlenen rolüne çekip iter, yönlendirir ve zorlar; ancak bu süreç gerçekleşirken klinisyen bunun farkında olmayabilir. Genellikle önce karşı aktarım ortaya çıkar ve anlamlandırma sonradan gelir.

Geçmişinde istismar öyküsü olan borderline-düzensiz hastalar, istismarcı, kurban ve kurtarıcı rollerinin sürekli değiştiği senaryoları canlandırmaya yatkındırlar. Yansıtma ve yansıtmalı özdeşim süreçleri aracılığıyla, klinisyen ve hasta bu üç rolden herhangi birini üstlenebilirler. Yaygın bir senaryoda, hasta başlangıçta kurban rolündedir ve klinisyen kurtarıcı rolünü üstlenir. Hastanın ihtiyaçları ve talepleri arttıkça, klinisyen kendini aşırı zorlar ve hastanın talepleri karşısında kendini baskı altında ve mağdur hisseder (örneğin, gece geç saatlerde gelen telefonları yanıtlamak, seans süresini aşmak, ücret almamak). Bu noktada, sınırları yeniden kurmaya çalışan klinisyen, denetleyici ve cezalandırıcı bir tutum sergileyerek istismarcı rolüne kayabilir. İdeal olan, klinisyen ve hastanın bu değişen benlik ve öteki deneyimlerini ve bu rol ilişkilerinin terapi sürecinde nasıl yeniden yaratıldığını birlikte inceleyebilmesidir; böylece hasta, bu dinamikleri yalnızca yeni bir kişiyle tekrar etmek yerine anlamlandırabilir.

Son olarak, borderline-düzensiz kişiliğe sahip bireyler güvensiz veya düzensiz bağlanma stillerine sahiptir ve reddedilmeye karşı aşırı duyarlıdırlar. İhtiyaçlı ve bağımlıdırlar, hızla ve yoğun bir şekilde bağlanırlar ancak reddedilme ve terk edilme beklentisi içindedirler. İlgiye ve bakıma umutsuzca ihtiyaç duyarlar, ancak “ilgi” kavramları, hiç kimsenin karşılayamayacağı kadar gerçekçi olmayan bir erişilebilirlik ve uyum düzeyini içerir. Kaçınılmaz olarak karşı taraf bu beklentileri karşılayamadığında, öfkelenir ve saldırganlaşırlar. Bu dinamik, özlü bir kitap başlığında özetlenmiştir: Senden Nefret Ediyorum-Beni Bırakma.²⁹

Borderline-düzensiz kişilik için geliştirilmiş birçok terapi modeli bulunmaktadır ve bunlar diğer bölümlerde ele alınmaktadır. Borderline-düzensiz hastalarla çalışmak hızlı, yoğun, kaotik ve kafa karıştırıcı olabilir. Bir süpervizör, bu deneyimi “çamaşır makinesinde çaresizce savrulmaya” benzetmiştir; neyin, nereden geleceğini asla bilememek gibi. Tedavinin erken aşamalarında, klinisyenin rolü yalnızca kafa karışıklığını kabul etmek ve tolere etmek, hasta ile bağlantıyı sürdürmek ve tedavi çerçevesini korumak olabilir. Açık bir kuramsal model, yön sağlar ve klinisyenin kaygılarını sınırlandırmaya yardımcı olur.

Tüm terapi modelleri, sınır meselelerine dikkat etmeyi, terapi ilişkisinde neler olup bittiğine odaklanmayı ve terapiye ve terapi ilişkisine potansiyel olarak zarar verebilecek davranışları aktif bir şekilde yönetmeyi vurgular. Borderline-düzensiz hastalar krizlere yatkın olduklarından, terapi süreci, altta yatan psikolojik meseleler yerine kriz yönetimine odaklanıldığında kolayca raydan çıkabilir. Bu nedenle, borderline-düzensiz kişiliğe yönelik terapi modelleri, terapistlerin yoğun karşı aktarım duygularıyla başa çıkmalarına yardımcı olmak için düzenli danışma ve destek mekanizmalarını içerir. 

Borderline-düzensiz kişilik, kendi başına bir kişilik sendromu olarak (başka bir kişilik sendromu baskın olmadığında) veya herhangi bir diğer kişilik sendromu ile ilişkili bir kişilik organizasyonu seviyesi olarak görülebilir. Örneğin, narsisistik kişilik ve borderline-düzensiz kişilik tanımlarına uyan bir hasta, borderline düzeyde organize olmuş narsisistik kişilik olarak tanımlanabilir. Benzer şekilde, paranoid kişilik ve borderline-düzensiz kişilik özellikleri taşıyan bir hasta, borderline düzeyde organize olmuş paranoid kişilik olarak nitelendirilebilir. Bu organizasyon çerçevesi, tanısal değerlendirmelere önemli bir netlik kazandırır. Borderline-düzensiz kişilik prototipi için Kutu 1.10’a bakınız.

Kişilik ve Klinik Vaka Formülasyonu

Şu net olmalıdır ki, kişilik sendromları yalnızca betimleyici değil, aynı zamanda açıklayıcıdır. DSM tanıları gibi sadece belirtileri listelemekten öte, kişilik sendromları, altta yatan psikolojik süreçleri açıklar ve bireyleri çeşitli ruh sağlığı problemlerine karşı nasıl savunmasız hale getirdiğini gösterir. Ruh sağlığı problemleri bir boşlukta ortaya çıkmaz. Çoğu zaman, kişilik dinamiklerinin oluşturduğu bir matris içinde gelişir.

Kişilik sendromu tanımlamaları, klinik vaka formülasyonlarının genel çerçevesini sağlar. Bunlar, tedaviye odaklanmak için bir temel sunar ve klinisyenin dikkatini, mevcut semptomların ve tanıların altında yatan psikolojik süreçlere yönlendirir. Bu tanımlamalar geniş çerçevelerdir çünkü özellikle daha yüksek (sağlıklı ve daha sağlıklı nevrotik) işlevsellik düzeylerinde bulunan bireylere uygulandığında kaçınılmaz olarak birer basitleştirme içerirler. Daha yüksek işlevsellik düzeyindeki bireyler, daha büyük psikolojik esnekliğe sahiptir ve genellikle çeşitli kişilik stillerinin bir karışımını sergilerler. Bununla birlikte, belirli kişilik dinamiklerinin (örneğin depresif, obsesif-kompulsif, narsisistik vb.) baskın olduğu alanları tanımak mümkündür. Daha “saf” kişilik stili örnekleri genellikle daha düşük kişilik organizasyonu düzeylerinde görülür.

Klinik vaka formülasyonları neden-sonuç ilişkisini ortaya koyar. Örneğin, depresif kişiliğe sahip birey öfkeye karşı savunma geliştirir ve bu öfke dolaylı olarak kendini eleştirme ve kendini cezalandırma şeklinde ifade bulur. Narsisistik kişiliğe sahip birey, yetersizlik ve boşluk hissini bastırmak için kendini abartılı şekilde yüceltir, ancak savunma amaçlı inşa ettiği benlik imgesi, kendisiyle ve diğer insanlarla kurduğu gerçek bağlantıyı kesintiye uğratır. Borderline-düzensiz kişiliğe sahip birey, çelişkili algıları ve duygusal durumları uzlaştıramaz ve bunlar arasında gidip gelir. Paranoyak kişiliğe sahip birey, kendi yansıtılmış düşmanlığını her yerde görerek dünyayı soğuk ve zalim bir yer olarak deneyimler.

Böyle ifadeler, bireyselleştirilmiş ve danışana özgü vaka formülasyonlarının temelini oluşturan neden-sonuç ilişkilerini açıklar ve tedaviye yön ve odak kazandırır. Tutarlı bir vaka formülasyonu olmadan, tedavi rastgele denemelerin yapıldığı, klinisyenin bir müdahaleyi diğerinin ardından uygulayıp birinin “işe yaramasını” umduğu düzensiz bir sürece dönüşebilir. Aynı zamanda, belirgin bir yönü olmayan, amaçsız bir “destekleyici terapiye” de evrilebilir; bu durumda terapist, anlamlı bir değişim sağlama konusunda fiilen pes etmiş olur. Bir kişilik sendromunu tanımak, klinik vaka formülasyonunu oluşturmaya başlamaktır.

Depresyona Giden Kişilik Yolları 

Kuzey Amerika’da en yaygın ruh sağlığı tanıları arasında depresif bozukluklar yer almaktadır. Depresyon yaşayan birçok hasta, semptom odaklı tedavilerden yalnızca sınırlı bir rahatlama sağlamakta ya da kısa süreli bir iyileşme yaşadıktan sonra tekrar depresyon nüks etmektedir. Depresyon sıklıkla kronik bir durum olarak kabul edilir. Pek çok vakada depresyon, kronik gibi görünebilir çünkü ona yol açan kişilik süreçleri psikoterapi sürecinde hiç ele alınmamıştır. 

Hemen hemen tüm kişilik sendromları depresyona zemin hazırlayabilir ve her biri farklı bir tedavi odağı gerektirir. Bu bölümde, çeşitli kişilik sendromlarının depresyona nasıl yatkınlık oluşturduğunu kısaca açıklayacak ve bazı tedavi çıkarımlarına çok daha kısa değineceğim. Amacım, kişilik süreçleri ile depresyon arasındaki bağlantıları göstermek; spesifik bir tedavi yöntemi sunmak değil -bu başlı başına bir veya birkaç kitap gerektirir.

Depresif Kişilik 

Depresif kişilik, geçici bir ruh hali durumundan ziyade kalıcı kişilik dinamiklerini ifade eder. Depresif kişilik yapısına sahip bireyler klinik depresyon yaşayabilirler de yaşamayabilirler de; aynı şekilde, tekrarlayan ya da kronik depresyon yaşayan bireylerin depresif kişilik özellikleri göstermesi şart değildir. 

İhtiyaçları ve arzuları tanımakta zorlanmak, klinik depresyona yol açabilir. Kendi ihtiyaçlarını bilmeyen birinin onları karşılaması zordur. Temel duygusal ihtiyaçların karşılanamaması tükenmişlik ve depresyona neden olur. Psikoterapi sürecinde yalnızca tanınmayan ve dile getirilmeyen ihtiyaçların ifade edilmesine odaklanmak yeterli değildir; aynı zamanda bu ihtiyaçların fark edilmesini engelleyen psikolojik süreçlerin de ele alınması gerekir. Klinisyen, hastanın kendi ihtiyaçlarından ve arzularından nasıl ustaca yollarla kaçındığını fark etmeli ve onları bu kaçınmaya yönelten korkuları ifade etmelerine yardımcı olmalıdır.

Kendiliğe yöneltilen öfke, depresyona yol açabilir. Azarlanmak, cezalandırılmak ve hor görülmek acı vericidir; bunu yapan için de durum değişmez. Kişi, kendine yönelik eziyeti durdurabilmek için alışkanlık haline getirdiği inkârı bırakmalı ve öfkesini bilinçli bir şekilde deneyimlemelidir. Bu süreç yalnızca akademik ya da entelektüel bir düzeyde gerçekleşemez; öfkenin, terapi ilişkisi içinde, “burada ve şimdi” deneyimlenmesi gerekir. Terapist, danışanın dolaylı yoldan gösterdiği kızgınlık veya hayal kırıklığı belirtilerine –ya da bu duyguların beklendiği halde yokluğuna– dikkat etmeli ve bunları terapi ilişkisine aktif olarak davet etmelidir. Örneğin, “Geç kaldığım için üzgünüm” ifadesi, hayal kırıklığı veya öfkeyi keşfetmeye bir davet değildir; ancak “Ben burada olmadığımda nasıl hissettiğinizi söylemediğinizi fark ettim” ifadesi, bu duyguların açığa çıkması için bir davettir. 

Güvenilir ve sürekli ulaşılabilir bir bakımvereni içselleştirememiş hastalar, duygusal bakım için dış kaynaklara bağımlı kalır ve yalnızca kendi içsel kaynaklarına güvenmek zorunda kaldıklarında depresyona yatkın hale gelirler. Bu kişiler, duyarlı ve güvenilir bir terapistle kurdukları ilişkiyi deneyimleyerek ve içselleştirerek fayda sağlarlar. Keyfi seans sınırlamalarına sahip kısa süreli terapiler ise yıkıcı olabilir; bu tür yaklaşımlar, danışanın erken dönemde yaşadığı ilişkisel kopukluk ya da kayıpları onarmasına yardımcı olmak yerine, onları tekrar yaşamasına neden olabilir.

Kaçıngan Kişilik 

Duygusal iyi oluş, dünyayla etkileşim içinde olmayı ve en azından bir miktar keyif ve zevk almayı gerektirir. Kaygılı-kaçıngan kişilik yapısına sahip bireyler, korkulu kaçınma yoluyla kendilerini duygusal beslenmeden mahrum bırakırlar. Yaşam alanları, temel ihtiyaçlarını karşılamaya yetmeyecek kadar daralabilir ve bu da tükenmeye ve depresyona yol açabilir. Dahası, korkulan durumlardan kaçındıklarında bile kaygılarından pek az kurtulurlar; çünkü algılanan tehlikeler yalnızca dış dünyaya değil, iç dünyaya da aittir. Kaygıları bastırmaya yönelik çaba, duygusal olarak tüketici ve yorucudur. 

Terapi, danışanın hem içsel hem de dışsal olarak kaçındığı şeylerle yüzleşmesine yardımcı olmalıdır. Hayatları duygusal ihtiyaçlarını karşılamaya yetmeyecek kadar daralmış olduğu ve enerjilerini arzularını gerçekleştirmek yerine tehlikelerden kaçınmaya adadıkları sürece, depresyona karşı savunmasız kalmaya devam ederler.

Obsesif-Kompulsif Kişilik 

Obsesif-kompulsif kişiliğe sahip bireyler, sürekli bir iç çatışma içindedirler ve bu çatışmayı bastırmak için duygusal farkındalık ve ifadenin daraltılması ve kısıtlanması yoluyla savunma geliştirirler. Ne yazık ki, olumsuz duyguları seçici bir şekilde bastırmak mümkün değildir. Utanç, korku ve öfkeyi engelleyen savunmalar aynı zamanda kendiliğindenliği, neşeyi, heyecanı, arzuyu ve keyfi de engeller. Sonuç olarak, yaşam tekdüze, rutin ve zevksiz hale gelir. 

Arzular yasaklanmıştır ve kişi arzusunu takip ettiğinde bile, bu durum öyle yoğun bir suçluluk duygusu yaratır ki aldığı zevk tamamen gölgelenir. Sürekli olarak ihtiyaçlarını ve arzularını bastırmak ve boş zaman ile keyif alma pahasına aşırı derecede işe ve üretkenliğe adanmak, tükenmeye ve depresyona yol açar. Temelde var olan utanç, küçük düşme ve öfke duyguları sürekli olarak yüzeye çıkma tehdidi taşır, bu da kişide devamlı yaklaşan bir felaket hissine neden olabilir. 

Etkili bir psikoterapi süreci, danışanın duygusal yaşamını bastıran savunmaları keşfetmesine yardımcı olmalı ve terapi ilişkisi içinde deneyimleyerek, duyguların ve arzuların dehşetle değil, kabul ve ilgiyle karşılanabileceğini göstermelidir. Böylece, duyguların ifade edilmesinin ceza, misilleme veya bir felakete yol açmayacağını öğrenebilirler.

Narsisistik Kişilik 

Narsisistik kişiliğe sahip bireyler, doğaları gereği depresyona yatkındırlar. Bu yatkınlığın bir kaynağı, büyüklenmeci beklentiler ile gerçek dünyanın sundukları arasındaki kronik uçurumdur. Kişiye yöneltilen ödüller, kendilerini layık gördükleri seviyenin altında kaldığı için değersizleştirilir. Bu nedenle, tatmin ve haz yerine hayal kırıklığı ve mağduriyet hissederler. Beklenti ve gerçeklik arasındaki bu uçurum asla kapanmaz ve sonuç olarak kişi keder, umutsuzluk ve çaresizlik duygularına kapılabilir. 

Benzer şekilde, kişinin kendine yönelik beklentileri ile gerçek yetenekleri arasında da sürekli bir boşluk bulunur. Narsisistik birey, sınırsız başarı, güç, güzellik veya yetenek hayalleri kurar. Ancak, gerçek başarılarından duyabileceği tatmin ve gurur -ki bu gerçekçi bir özsaygının temelini oluşturabilir-yerine, sürekli olarak yetersiz kaldığını hisseder. 

Son olarak, savunmacı bir şekilde inşa ettikleri benlik imgesi, gerçek yakınlık için bir engel teşkil eder ve onları sevgi ile anlamlı ilişkilerden uzaklaştırabilir. 

Etkili bir psikoterapi süreci, danışanın hayatın sunduğu zevkleri nasıl değersizleştirdiğini, kendi meşru yeteneklerini nasıl küçümsediğini ve anlamlı bağlantılardan nasıl kendini mahrum bıraktığını fark etmesine yardımcı olabilir. Eğer terapi ilişkisine yeterince güven duyarlarsa, utanç verici ve yetersiz hissettikleri yönlerini açığa çıkarmaya başlayabilirler. Bu süreçte, terapistin daha kabul edici ve insancıl bakış açısını içselleştirebilirler. Nihayetinde, kusursuz insan ve kusursuz dünya fantezilerinin yasını tutmaları gerekir ki, oldukları kişi olarak, gerçek dünyada var olabilsinler.

Paranoid Kişilik 

Paranoid kişiliğe sahip bireyler, dünyayı soğuk, acımasız ve düşmanca bir yer olarak algıladıkları için depresyona yatkındırlar. Kendilerini sürekli bir savaşın içinde hissederler, her yönden düşmanlar ve tehlikelerle çevrili olduklarına inanırlar. Dünyayı düşmanca bir yer olarak algılamalarının temelinde, kendi öfkelerini ve saldırganlıklarını dışa yansıtmaları (projeksiyon) yatar; yani, her baktıkları yerde aslında kendi düşmanlıklarını görürler. Sürekli bir mücadele, zulüm ve dışlanmışlık hissi, depresif ruh hallerine yol açabilir. Buna ek olarak, başkalarıyla anlamlı bağlar kurmak ve duygusal destek almak konusunda yoksun kalırlar. Çünkü insanları kendilerinden uzak tutar, aynı zamanda şüpheci ve saldırgan tavırlarıyla çevrelerindekileri de kendilerinden uzaklaşmaya iterler. 

Psikoterapi, kişinin dışsal olarak deneyimlediği saldırganlığın aslında içeriden kaynaklandığını fark etmesine, saldırganlığın kaynaklarını ve daha derin yaralara karşı koruma rolünü anlamasına, düşmanca ve çekişmeli etkileşimler yaratmada kendi rolünü anlamasına yardımcı olabilir.

Borderline-Düzensiz Kişilik 

Borderline-düzensiz kişiliğe sahip bireyler, derin ve karanlık depresyon nöbetleri yaşarlar. Bu ağır depresif durumlar, kişinin varlığının tamamını kapsıyor gibi görünebilir. Birey, kendisiyle ve dünyayla ilgili her şeyin karanlık, umutsuz olduğunu ve geçmişte de hep böyle olduğunu, gelecekte de böyle olacağını hissedebilir. Kendisini onarılamaz şekilde zarar görmüş, kötü ya da içten içe çürümüş olarak algılayabilir. Olumlu benlik temsilleri ve deneyimler ulaşılamaz hale gelir. 

Bu şiddetli depresif durumlar, bölmenin (splitting) bir sonucudur. Daha sağlıklı kişilik organizasyonu seviyelerinde, olumlu ve olumsuz benlik temsilleri ve duygusal durumlar bütünleşmiş bir yapı oluşturur ve birbirlerini doğal olarak dengeler. Ancak, benlik temsilleri bölünmüş ve ayrıştırılmış olduğunda, o an deneyimlenen benlik temsili ve duygusal durum, kişinin varlığının tamamıymış gibi hissedilir. Acı verici duygusal durumlar, diğer deneyimlerle dengelenmediğinde, en ham ve yoğun halleriyle yaşanır. 

Ağır depresif durumlara katkıda bulunan başka etkenler de vardır. Kimlik difüzyonu, yani tutarlı ve istikrarlı bir benlik duygusunu koruyamama, yoğun bir boşluk hissine yol açar. Bireyin çaresizlik ve mağduriyet yaşadığı ilişki kalıplarını tekrar tekrar deneyimlemesi depresyona neden olabilir. Dengesiz ilişkiler ve başkalarına yönelik öfkeli tepkiler, kişinin en çok ihtiyaç duyduğu anda duygusal destekten yoksun kalmasına sebep olabilir. Dürtüsel ve düşünmeden yapılan seçimler ve eylemler, acı verici sonuçlar doğurabilir. 

Bazı terapi yaklaşımları, düzensiz duygusal durumların yönetimine (örneğin, öz-düzenleme becerilerinin öğrenilmesi ve uygulanması yoluyla) odaklanır. Diğer yaklaşımlar ise bu düzensiz durumlara neden olan temel psikolojik süreçleri ele alır ve değiştirmeyi hedefler. Bunun için, hastanın yoğun duygusal tepkilerinin tutulabileceği, incelenebileceği ve anlaşılabileceği sağlam bir yansıtıcı alan yaratılması gerekir.

Sonuç 

Tanı koymanın amacı, daha etkili bir tedavi sağlamaktır. Şikayetler ve tanılar sıklıkla kişilik dinamiklerine dayandığında, anlamlı bir değişim sağlamak için bu dinamiklerin ele alınması gerekir. Kişilik dinamikleri belirli kalıplar içinde şekillendiğinden, kişilik tanısı büyük ölçüde bir örüntü tanıma sürecidir. Bu örüntüleri tanıyabilen klinisyenler, klinik süreci yönetmede büyük bir avantaja sahip olurlar. Örneğin, bireyin acı çekmesine neden olan temel psikolojik süreçleri, karşılaşabilecekleri savunma mekanizmalarını ve tedavi ilerledikçe aktarım ve karşı-aktarım yoluyla kendilerine biçilecek rolleri önceden fark edebilirler. Kişilik sendromlarını anlamadan hasta tedavi etmek, haritasız bir yolculuğa çıkmak gibidir. 

Bu bölümde ele alınan on bir kişilik sendromu, sadece nesiller boyu süregelen klinik deneyimlerden elde edilen bilgileri değil, aynı zamanda ampirik araştırmaların bulgularını da yansıtmaktadır. Kullanılan tipoloji -on bir tanı grubu veya sınıflandırma- geniş klinik örneklemler üzerinde uygulanan istatistiksel kümeleme yöntemleriyle belirlenmiştir. Sendromların temel tanısal özellikleri, tanısal prototiplerde özetlendiği gibi, yine bilimsel verilerle desteklenmektedir. Bu tanı sistemini kullanan klinisyenler, kanıta dayalı bir yaklaşımdan yararlandıklarından emin olabilirler. 

Belki de en önemlisi, her kişilik sendromu, terapist ve danışanın birlikte ele alıp detaylandırabileceği ve yeni anlayışlar geliştikçe revize edebileceği bir klinik vaka formülasyonunun temel hatlarını sunar. Bu tür bir vaka formülasyonu, tedaviye yön ve odak kazandırarak, birçok danışan için anlamlı ve kalıcı değişimlere yol açabilir. 

Klinisyenler ve araştırmacılar için ek kaynaklar için Kutu 1.11’e bakınız. 

Çıkar Çatışması / Açıklama: Bu bölümün yazarlarının herhangi bir mali çatışması veya açıklanması gereken bir durum bulunmamaktadır.