Müdahalelerin Etkileri Nasıl Değerlendirilir? (7)

6. Bölüm, “iyi” psikodinamik müdahalelerin özelliklerini detaylandırdı. Bu bölüm, klinik etkilerini (veya etkilerinin eksikliğini) değerlendirmenin yollarını tartışacaktır. Bununla birlikte bazı uyarılar sıralanacaktır. İlk olarak, mevcut literatürün büyük bir kısmı dışavurumcu tekniklere odaklanmıştır. Destekleyici müdahalelerin değerlendirilmesine çok daha az ilgi gösterilmiştir. İkinci olarak, bu bölüm kendisini başarı/doğrulama veya onaylamama² (yani, müdahaleden hemen sonra veya kısa bir süre sonra ortaya çıkanlar) ile ilgili yakın¹ göstergelerle sınırlayacaktır. Zaman geçtikçe ve daha fazla teknik uygulandıkça, herhangi bir müdahalenin klinik etkilerini diğerlerinden ayırmak neredeyse imkânsız hale gelir. Son olarak, tartışılan klinik belirtilerin kelimesi kelimesine alınmaması veya çok katı kullanılmaması, bunun yerine klinik etkinin olası belirtileri olarak görülmesi önerilir. Tıpkı bir kart oyunundaki oyuncular gibi, her hastanın kendine özgü klinik “söylemleri” vardır ve bunları öğrenmek terapistlerin görevidir. Bunlar hastalar arasında, aynı hastanın bireysel seansları arasında ve hatta farklı teknikler kullanılırken farklılık gösterebilir.

Genel Prosedür

Genel olarak, bir müdahaleden sonra yapılacak en önemli üç şey (a) konuşmayı bırakmak, (b) hastanın tepkilerine dikkat etmek ve (c) doğrulama veya onaylamama kanıtı aramaktır. Bu ilk adımı yapmak zor olabilir ya da en azından benim için öyleydi. İlk birkaç psikodinamik müdahalemi yaptığımda -özellikle bilinçdışı materyal içerenler- neredeyse obsesif bir şekilde onları tekrarlamak, başka kelimelerle anlatmak veya nitelikler eklemek zorunda hissettim. Bu davranışlar endişeden ve teknik yeteneğime olan güven eksikliğinden kaynaklandı. Bununla birlikte, kökenleri ne olursa olsun, bu tür reaksiyonlar yalnızca hastanın kafasını karıştırmaya ve klinik etkileri zayıflatmaya hizmet etti. Gerekirse, terapistler her zaman başka kelimelerle ifade edebilir veya daha sonra nitelendirebilir.

Bu prosedürün (b) ve (c) adımları biraz daha karmaşıktır. Terapistin yalnızca sözcükleri değil, aynı zamanda dört iletişim kanalından gelen bilgileri de dikkatle değerlendirmesini gerektirir (bkz. Bölüm 8). Hastanın sözlü tepkilerinin (örneğin, “Kabul ediyorum” veya “Bu saçmalık”) dikkate alınması açıkça önemlidir ancak diğer malzemeler de aynı derecede dikkat çekici olabilir, yalnızca daha üstü kapalı olabilir (örneğin, sözel olmayan ipuçları ve bir materyalin eksikliği).³ Bu nedenle, terapistler, sağlıklı bir şüphe dozu ile dikkatlice dinlemelidirler, sadece kelimeleri değil. İfade teknikleriyle en çok ilişkili olan doğrulama belirtileri ilk önce tartışılacaktır.

Doğrulama İşaretleri

Dışavurumcu Müdahaleler

Dışavurumcu tekniklerin amacı, içgörü oluşturmak ve hastaların bilinçdışı uyumsuz kalıplardan kurtulmasına yardımcı olmaktır. Genellikle üç farkındalık düzeyinde de (bilinç, bilinç öncesi ve bilinçdışı) hasta materyalinin keşfedilmesini gerektirirler. Belki de şaşırtıcı olmayan bir şekilde, dışavurumcu müdahaleler, “can evinden vurduklarında” çok sayıda hasta tepkisiyle sonuçlanabilir. Kutu 7.1’de gösterildiği gibi, bunlar önemsiz ve sıkıcı olandan anlamlı ve dramatik olana kadar değişebilir. Bunlardan birkaçı aşağıdaki tartışmada ayrıntılı olarak ele alınacaktır.

Bir müdahalenin “doğruluğuna” ilişkin sözlü anlaşma, doğrulamanın iyi bir ön kanıtıdır. Bununla birlikte, Freud’un (1964) bir asırdan uzun bir süre önce belirttiği gibi, “Bir hastadan gelen sade bir ‘Evetin’ kesin bir anlamı yoktur” (s. 262). Hastalardan olumlu geribildirim alırken bile bu kuşkuculuk, psikanalitik gelenekle büyük ölçüde uyumludur (Ricoeur, 1970). Kulağa tuhaf gelse de, bir hastanın gerçekten “hayır” veya “emin değilim” demek istediğinde “evet” diyebilmesinin sayısız nedenini⁴ düşünün. Bazıları özgüvenden yoksundur. Diğerleri, herhangi bir anlaşmazlığın terapisti uzaklaştırabileceğinden korkabilir. Yine de diğerleri terapistlerini o kadar idealize ederler ki kendi yargılamaları bir tahmin seviyesinde kalır. Langs (1973, 1974), bazı hastaların terapistleriyle bilinçli olarak onları kandırmaları konusunda anlaşma halinde olabileceklerini kaydetti. Bu ve diğer nedenlerden dolayı, sözlü onay yalnızca bir başlangıç noktası olarak hizmet edebilir ve birden çok doğrulama şekli tercih edilir.

Hasta duygulanımındaki değişikliklerin de dikkate alınması önemlidir (Menninger, 1958). Bunlardan en göze çarpanı, bir müdahalenin ardından gelen şaşkınlık ifadesi olabilir (örneğin, “Vay canına! Bunu hiç düşünmemiştim” veya “Aman Tanrım…”). Sözcüklerle birlikte terapistler, hastanın az önce bir aydınlanma ya da “aha” anı yaşadığına dair elle tutulur bir duyguya kapılabilirler.

Kutu 7. 1.

Hasta kahkahası, özellikle ani veya hastanın bakış açısına göre beklenmedikse iyiye işaret olabilir (Dewald, 1971). Duygulanımdaki daha az dramatik bir değişimin bir örneği, müdahale veya daha genel olarak terapötik süreç hakkında artan merak olabilir.

Pek çok psikodinamik yazar, dışavurumcu tekniklerin genellikle duygulanımı derinleştirdiğini veya yoğunlaştırdığını belirtmiştir (Frederickson, 1999). Örneğin, bir konuyu soyut terimlerle anlatan bir hasta, iyi bir müdahaleden sonra çok daha duygusal hale gelebilir. Duygulanıma doğru olan bu kayma, yararlı (ve kontrollü) bir regresyondan veya önceden reddedilen duyguların tanınmasından kaynaklanıyor olabilir. Yeni içgörülere genellikle duyguların yükselişi eşlik eder ve bunlar dramatik olabilir. Benzer şekilde, bazı hastalar katarsis veya duygusal bir boşalma bildirirler (örneğin, acı verici bir çocukluk deneyimi yorumlandıktan sonra).

Dışavurumcu teknikler ayrıca belirtilerde değişikliklere yol açabilir. “Belirti” burada geniş anlamda kastedilmektedir (örneğin, hasta kaygısı, somatik şikayetler, tekrarlayan sözel olmayan davranışlar) ve şiddetindeki değişiklikler her iki yönde de meydana gelebilir. Bu nedenle, iyi bir müdahale, bağlama bağlı olarak semptomlarda geçici bir artışa veya azalmaya yol açabilir. Benzer şekilde, aynı olayı yaşayan iki kişi çok farklı tepkiler verebilir. Söylemeye gerek yok, bu gerçekler müdahalelerin değerlendirilmesini potansiyel olarak kafa karıştırıcı hale getiriyor. Terapist dikkatli olmazsa, onları daha önce bahsedilen “Yazı gelirse ben kazanırım, tura gelirse sen kaybedersin” suçlamasına da açabilir (yani, müdahale yanlışlanamaz; bkz. Bölüm 6).

Bu riske karşı daha iyi korunmak için çeşitli önlemler alabilirsiniz. İlk olarak, hastanın müdahaleye nasıl tepki vereceğini önceden tahmin etmeye çalışın (Dewald, 1971; Maroda, 2010, Bölüm 4). Bu zorsa, en azından müdahalenin hastayı muhtemelen “organize” mi edecek (yani, onları sakinleştirip rahatlatmasına) veya geçici olarak “bozacak” mı (yani, kaygılarını veya sıkıntılarını artırmasına) karar vermeye çalışın. Hastanın tepkisine gerçekten şaşırdıysanız, bu, mevcut vaka formülasyonundaki zorluklara, müdahalenin zamanlaması ile ilgili sorunlara veya diğer teknik faktörlere işaret edebilir. İkinci olarak, şüpheye düştüğünüzde, hastanın tepkisini netleştirmeye çalışın (örneğin, “Görünüşe göre ben o son cümleyi söyledikten sonra bacağınız titremeye başladı ve sonra arkanızı döndünüz. Şu anda sizin için neler olduğunu anlamama yardım edebilir misiniz?”). Üçüncüsü, seansın geri kalanında neler olduğuna dikkat edin. Örneğin, müdahale tamamen “içe alındıkça” semptom geriliyor mu (örneğin, baş ağrısı yavaşça geçer) yoksa zamanla kötüleşiyor mu? Son olarak ve muhtemelen en önemlisi, hastanın faydalı klinik bilgi üretip üretmediğini belirleyin.

Psikodinamik teorisyenleri arasında geniş bir mutabakat varsa, Kutu 7.1’de listelenen “en iyi” kriter açıkça “yeni” ve “daha derin” klinik malzemenin ortaya çıkması olacaktır. (Frederickson, 1999; Isaacs, 1939; Thomä & Kächele, 1992). Popüler olmasının yanı sıra, bu fikir aynı zamanda klinik açıdan da anlamlıdır. Dışavurumcu müdahaleler, doğası gereği, hastaların olağan düşünme ve hissetme biçimlerini önemli ölçüde değiştirir. Örneğin, psikodinamik bir yorum, bir hastanın gizemli semptomunu açıklayabilirken, bir yüzleşme daha önce ayrı görülen iki olayı birbirine bağlayabilir. Bu müdahalelerin birinden kaynaklanan değişiklikler nispeten küçük olsa bile, daha önce dikkate alınmamış yeni deneyim perspektifleri açabilirler. Aslında, eski alışkanlıklar artık dünyayı farklı bir şekilde görebilen hasta üzerinde daha az etkiye sahiptir.

Yeni bakış açıları ortaya çıktığında, hastalar daha fazla klinik malzeme üretme eğilimindedir. Terapist yardımı bile gerekli olmayabilir. Basitçe “daha derin” çağrışımlar kurmaya başlarlar, daha fazla örnek verirler ve yeni bağlantılar kurarlar (örneğin, “Komik ama az önce söylediğin şey bana işte olan başka bir şeyi hatırlattı”). İlgili rüyalar ve fanteziler sonraki haftalarda rapor bile edilebilir (Isaacs, 1939). Bu belirtilerden herhangi biri ortaya çıkarsa, müdahale muhtemelen iyi biçimlendirilmiş ve çağrıştırıcıdır.

İlginç bir şekilde, bu tür doğrulama (yani, yeni malzeme üretme), hasta müdahale tarafından geçici olarak sakinleştirilmiş veya “kesilmiş” olsa da gerçekleşebilir. Hastanın terapistle aynı fikirde olup olmadığına bakılmaksızın da ortaya çıkabilir. Bunu belirlemenin anahtarı, yeni klinik içeriğin doğasında bulunabilir. Gerçekten yeni, “daha derin”, daha zengin ve daha karmaşık mı? Eğer öyleyse, bu doğrulamayı gösterir. Bayat, yüzeysel, ilhamsız ve “sıkıcı” olduğunda, üzerine daha fazla çalışılması gerekir.

Destekleyici Müdahaleler

Destekleyici teknikler, dışavurumcu tekniklerden farklı amaçlara sahiptir. Bunlar, (a) benlik saygısını desteklemeyi, (b) bilgi ve becerileri geliştirmeyi, (c) yardımcı olmayan duygu düzeylerini azaltmayı, (d) öz farkındalığı artırmayı (yani, bilinçli ve bilinç öncesi materyal), (e) iyileştirici “ebeveynliği” ve (f) terapötik ittifakı desteklemeyi içerir (bkz. Bölüm 5, 14 ve 15).⁵ Çeşitli destekleyici teknikler de anlamlı terapileri mümkün kılar. Bununla birlikte, Kutu 7.2’de belirtildiği gibi, olası doğrulama belirtilerinde bazı farklılıklar vardır.

Dışavurumcu tekniklerde olduğu gibi, hasta onayı iyi bir işarettir ancak başarı garantisi değildir. Ek doğrulama türleri tercih edilir ve bunlardan birkaçı aşağıdaki tartışmada ele alınacaktır. “Raporcunun”(reporter) hasta olmayabileceğini de not etmek önemli olabilir, özellikle de daha düşük işlevselliğe sahiplerse. Destekleyici çalışmanın işbirlikçi doğası göz önüne alındığında, belirli müdahalelerin (örneğin sınır koyma, tavsiye) etkinliğine dair kanıtlar pekâlâ diğer insanlardan (örneğin bir sosyal hizmet uzmanı, hastanın grup evinin yöneticisi) gelebilir. Kaynaklar makul derecede nesnel ise, bu çok yardımcı olabilir.

Kutu 7. 2.

Birçok destekleyici teknik, duygusal işlevi iyileştirmeye odaklanır. Bu genellikle uzun vadeli bir hedef olsa da seans içi başarı göstergeleri hala bulunabilir. Örneğin, hem duyguları “adlandırmak” hem de hastaların “duygularını kelimelere dökmesine” yardım etmek, duygusal anlayışlarında küçük ama fark edilir artışlar sağlayabilir. Seans sırasında bu, yeni fark edilen duygular ile bunlara karşılık gelen düşünce ve davranışlar arasındaki bağlantıları belirlemede daha iyi bir beceri ile gösterilebilir. Ayrıca benzer duygusal değişimler fark edebilirler veya sonraki bir seansta başka bir kişinin duygularını doğru bir şekilde “okuduklarını” bildirebilirler.

Destekleyici müdahaleler ayrıca daha iyi duygusal kontrol sağlayabilir. Pek çok hasta, özellikle sınırda veya psikotik kişilik örgütlenmesine sahip olanlar, homeostazı engelleyen ezici veya “korkutucu” duygu düzeylerinden muzdariptir (örneğin, dramatik “duygu fırtınaları”; Clarkin, Yeomans, & Kernberg, 2006; ayrıca bkz. Carsky, 2013). Terapistler bu duyguları “kapsadıklarında”, onları yeniden çerçevelendirdiklerinde ve hatta hastaya işlerin göründüğü kadar korkunç olmayabileceği konusunda güvence verdiklerinde, taban çizgisine doğru bir hareket başarıyı gösterir. Bu değişim oldukça hızlı ve gözlemlenebilir olabilir. Daha az dramatik ama yine de faydasız sıkıntı düzeylerinde (örneğin, kronik endişe), destekleyici tekniklerin (örneğin kaygıyı normalleştirme) başarısı, daha incelikli, sözel olmayan değişimlerle (örneğin, daha az el ovma ve daha iyi dikkat) gösterilebilir.

Destekleyici terapiye ihtiyaç duyan hastalar sıklıkla davranış kontrolü ile ilgili zorluklar yaşarlar ve bu, müdahalenin sıklıkla hedeflendiği bir noktadır (Rockland, 1989; Winston, Rosenthal ve Pinsker, 2012). İlginç bir şekilde, bu güçlükler çoğu kez uç noktalarda kendini gösterir; bazı hastalar fevri, hatta tehlikeli kararlar alırken, diğerleri küçük seçimlerle karşı karşıya kaldıklarında çıkmaza girerler. Duygusal kontrolde olduğu gibi, bu tekniklerin desteklenmesi (örn. ileriye dönük prova, cesaretlendirme) genellikle doğrudandır ve hastanın her zamanki iş yapma biçimindeki bir değişiklikle belirtilir. Örneğin, kontrollü (undercontrolled) olan bir hasta seans sırasında davranışlarını daha iyi engelleyebilir, duygularını “dışa vurmaz” (örn. sinirlendiğinde yumruğunu bir sandalyeye vurmak) ve kişisel güvenliğini sorumlu bir şekilde sürdürür (örn. gönüllü hastane yatışını veya terapist sınırı kabul etme). Aşırı kontrolcü (overcontrolled) hasta, gerekli bir hareket tarzına karar verebilir ve onu bir sonraki seanstan önce tamamlamaya devam edebilir.

Belirli destekleyici teknikler (örneğin, bilgi sağlama, yeniden çerçeveleme) aynı zamanda daha net, daha uyumlu düşünceyi teşvik eder. Bunlar başarılı olduğunda, hastalar daha fazla bilişsel esneklik ve özdenetim sergilerler. Örneğin, bir sanrıya gerçeklik testi başarılı bir şekilde uygulanırsa (örneğin, “Memurun size garip bir şekilde bakmasının başka bir nedeni olabilir mi?”), hasta yalnızca daha az ajite olmakla kalmaz, aynı zamanda durum için başka değerlendirmeler de üretebilir. İşlerin başlangıçta tahmin ettikleri gibi olmayabileceği ihtimalini düşündükçe katı düşünceleri -en azından tartışılan durumda- “yumuşayabilir”.

Bir hastanın düşüncesi, bilgi eksiklikleri azaltılarak da geliştirilebilir. 14. Bölümde tartışılacağı gibi, destekleyici terapistler bunu psikoeğitim veya diğer türde yönergelerle sağlayarak “gerektiğinde” yaparlar. Etkililikleri sadece hasta anlayışıyla (örneğin, alkol uyku düzenini etkiler) değil, aynı zamanda bilgiyi uygulama becerisiyle de gösterilir (örneğin, “Yatmadan önce alkolden uzak durmak benim için yararlı olabilir”).

Dışavurumcu ve destekleyici teknikler arasında müdahale başarısının diğer bazı göstergeleri paylaşılır. Örneğin, herhangi bir müdahale, özgüvenin artmasına ve daha güçlü bir terapötik ittifaka yol açabilir. Nispeten küçük başarılar bile hastaların terapinin ağır işlerine daha iyi tahammül etmesine ve sürece yatırım yapmasına yardımcı olur. Yeni serbest çağrışımlar da ortaya çıkabilir. Son olarak, hastanın regresyon düzeyinde de kaymalar olabilir (Dewald, 1971). Yine de bunun yönü önemlidir. Bir artış, en azından belirli durumlarda, dışavurumcu bir teknikte “başarıyı” gösterebilirken, genellikle destekleyici terapilerin amacı gerilemede bir azalmadır (bkz. Bölüm 5).

Düzeltici Duygusal Deneyimler (Corrective Emotional Experience)

Diğer bir potansiyel klinik etki, düzeltici duygusal deneyimdir (DDD). DDD’ler, iyi dışavurumcu çalışmalardan, iyi destekleyici çalışmalardan kaynaklanabilir veya hiçbirinden kaynaklanmayabilir. 2. Bölüm’de belirtildiği gibi, son birkaç yıldır bu yapıya olan bir canlanma var gibi görünüyor ve bu sadece psikodinamik çevrelerde değil (Castonguay & Hill, 2012). DDD’ler büyüleyici klinik fenomenlerdir ancak onlar hakkında pek çok şey gizemli ve bilinmemektedir (Sharpless & Barber, 2012). Terimi icat eden Franz Alexander, DDD’yi “eski, çözülmemiş bir çatışmanın yeni bir sonla yeniden deneyimlenmesi” olarak tanımladı (Alexander & French, 1946, s. 338). Vurgu, adından da anlaşılacağı gibi, içgörüde bir artış veya semptomların azalması değil, hasta için bir deneyimdedir. Hastalar bilinçli olarak fark etmeseler bile yine de gerçek bir DDD’ye sahip olabilirler.⁶ İlginç bir şekilde, DDD’lerin seansta veya hatta herhangi bir müdahalenin sonucu olarak ortaya çıkması gerekmez. Hastalar, DDD’leri terapistlerle olduğu kadar arkadaşlarıyla veya yabancılarla da deneyimleyebilir. Ayrıca, DDD’ler bir olaydan sonra veya birçok tekrardan

sonra ortaya çıkabilir. Bir “seans içi” DDD’nin (yani terapistle) bileşenleri Kutu 7.3’te bulunabilir.

Kutu 7.3’te görüldüğü gibi, DDD’ler oldukça geniş yapılardır. 1. bileşende tartışılan “travma” büyük (örneğin, travma sonrası stres bozukluğu tanısının A kriteri; Amerikan Psikiyatri Birliği, 2013, s. 271) veya nispeten küçük (örneğin, atılganlığa yönelik eski eleştiriler) olabilir. Bazı karışıklıklara ve yapıya yönelik eleştirilere neden olduğu için üçüncü bileşene özel olarak değinilmelidir (Sharpless & Barber, 2012). Terapistin hastaya karşı tutumu açısından farklı bir şey yapmasına gerek yoktur. İyi bir psikodinamik duruşun benimsenmesi (bkz. Bölüm 4), DDD’ler için geniş fırsatlar sağlamalıdır. Bir DDD için “zemin hazırlamak” için bir terapistin hastanın geçmişinden biriymiş gibi “hareket etmesine” gerek yoktur. Bununla birlikte, DDD literatürünün şu anki durumu göz önüne alındığında, ne yazık ki terapistlerin DDD’lere en iyi şekilde nasıl olanak sağlayabileceklerine dair ampirik temelli çok az kılavuz bulunmaktadır.⁷

Öyleyse, psikodinamik uygulamada bir DDD nasıl görünebilir?

Kutu 7. 3.

Bir keresinde, güçlü yetersizlik duyguları yaşayan otuzlu yaşlarının başındaki bir hastayla çalışmıştım.⁸ Sıcak ve sevecen biri olmasına rağmen, kendini açmayı özellikle zor buluyordu. Bu, onu diğerlerinden, özellikle de romantik partnerlerden duygusal olarak uzak tutmaya hizmet etti. Söylemeye gerek yok, dışavurumsal bir terapi onun için oldukça zordu ve destekleyici unsurlar erkenden tanıtıldı. Birkaç aylık terapiden sonra, bana kendini somut bir şekilde anlatabilmesi için, benim gerçek bir hayatı ve duygusal tepkileri olan bir insan olmadığımı, bunun yerine fiziksel olarak kliniğe kapatılmış bir “robot” olduğumu hayal etmek zorunda kaldığını paylaştı. Bu intrapsişik uzlaşma, terapötik sürece (en azından başlangıçta) daha fazla dahil olmasına izin verdi. Bu

fanteziyi benimle daha fazla keşfetmeye istekliydi, benden ve muhtemelen hayatındaki diğer herkes tarafından “aşağılanmaktan” korktuğu kısa sürede anlaşıldı.

Ben dinlerken -elbette robotik olarak- başkalarından “farklı” hissetmenin uzun bir geçmişini anlattı. Bu çocuklukta başladı ve bunu “inek” ve “sıkıcı” ilgileriyle ilişkilendirdi (örneğin, bilim kurgu, tığ işi, İç Savaş canlandırmaları). Sınıf arkadaşları, özellikle gençlik yıllarında onunla sık sık dalga geçer ve ona bu üç konunun her biri ile ilgili bir dizi alaycı lakap takarlardı. Tartışmanın hassas doğası ve tezahür etmeye başladığı endişeli sözlü olmayan davranışları göz önüne alındığında, dışavurumcu çalışmanın yoğunluğundan kısaca “geri çekilmenin” en iyisi olduğunu düşündüm. Ona, bu tür şeylere duyduğu güçlü ilginin farkında olmadığımı söyledim ve ondan, gerçek bir merakla, bu konularda neyi zorlayıcı bulduğunu açıklamasını istedim. Hemen bana şüpheyle baktı ve onunla da dalga geçeceğimden korktuğuna dair güçlü bir hisse kapıldım. Bu konuda yorum yapmadım ama samimi bir beklentiyle ona bakmaya devam ettim. Daha sonra tereddütle İç Savaş yemek hazırlama yöntemlerine ve hakkında çok az bilgi sahibi olduğum diğer konulara olan hayranlığını tartışmaya başladı. Devam ettikçe tutkusu apaçık ortadaydı. Sohbetten ve özellikle de bu ilgi alanlarını ve deneyimlerini onun yaygın sosyal kaygısıyla ilişkilendirmeye çalışan takip eden sorularımdan keyif aldığını fark etti.

Bu değiş tokuşu, en iyi ihtimalle terapötik ittifakımızın bağ bileşenini asgari düzeyde güçlendirmiş olabilecek destekleyici bir müdahale olarak gördüm. Herhangi bir gerçek klinik etkisi olmasını beklemiyordum. Ancak bir sonraki seansımızda, yeni bir arkadaşıyla yaklaşan bir geziden duyduğu heyecanı dile getirdi. Üstelik bilimkurguyu seven bir iş arkadaşıyla iyi bir konuşma yapmış. Bu meslektaşı, onu pek çok film hatırası taşıyan yerel bir çizgi roman dükkanına davet etti. Kısa süre sonra, ilk konuşmayı başlatan kişinin hastam olduğunu ve ilk önce kendisinin bilim kurgu ilgi alanlarını açıkladığını öğrendim (Adil olmak gerekirse, bu diğer kişi 1986 yapımı Aliens (Uzaylılar) filminden bir tişört giyiyordu ama yine de hastamın cesaretinden etkilendim.). Böylelikle, Kutu 7.3’te ayrıntıları verilen oturum içi DDD kriterlerinin altısını da karşılamış görünüyordu. İlginç bir şekilde ve daha önce belirtildiği gibi, bu DDD ne önceden planlanmış ne de beklenmişti. Aslında, başka biriyle oturum dışında kolayca gerçekleşebilirdi. Ne olursa olsun, DDD’ler, dikkate alınması gereken potansiyel olarak önemli doğrulama işaretleridir.

Onaylamama İşaretleri

Etkili ve anlamlı müdahaleler hepimizin tercihi ama hata yapılması kaçınılmaz. Terapistlerin genellikle eksik bilgilere dayanarak ve dar zaman kısıtlamaları içinde belirsiz yargılarda bulunmaları gerekir. Bu, klinik başarı için harika bir reçete değil. Bununla birlikte, doğrulama işaretleri kadar onaylamama işaretlerini tanımak da önemlidir. Hatalar yapıldığında, hastalar zar zor algılanabilen (örneğin, boş bakışlar ve hafif kafa karışıklığı) ile acı verecek kadar belirgin olan (örneğin, ittifakta kopukluklar veya hastanın seanstan “fırtınalı” çıkması) arasında değişen herhangi bir sayıda tepki gösterebilir.⁹ Diğer onaylamama işaretleri Kutu 7.4’te bulunabilir. Bunların çoğu, doğrulayıcı işaretlerin zıddıdır. Bununla birlikte, tekrar etme riskine rağmen, bu işaretlerin anlamlarını yorumlarken bağlamın önemini vurgulamak mühimdir. Bazıları (örneğin, artan savunma veya direnç), aslında terapistin ve hastanın önemli bir klinik konuya yaklaştığını gösterebilir. Terapötik yanlış adımlar açıkça cesaret kırıcı olabilse de, teknik oluşturma ve vaka formülasyonu üzerinde ek düşünmeye ihtiyaç olduğuna işaret ederler. Bunu daha sonra olmasından ziyade, tedavide erken keşfetmek daha faydalıdır. Öte yandan, bu hatalar aynı zamanda hastaya uygun öz-değerlendirmeyi modellemek için iyi fırsatlar sunar (örneğin, hatayı açıkça kabul etmek ve sağlıksız özeleştiri veya savunmacılığa başvurmadan anlamaya veya düzeltmeye çalışmak; bkz. Bölüm 16).

Bu bölümü bitirmeden önce, onaylamama ve negatif terapötik reaksiyonları daha genel olarak tartışmak önemlidir.

Kutu 7. 4.

Neredeyse tüm durumlarda, terapistler hastaların bir müdahalenin etkinliği veya “doğruluğu” konusunda nihai hakem olmasına izin vermeli ve onlarla tartışmamalıdır. Hastalar bir müdahaleye katılmadıklarında, bunun nedeni nadiren inat veya savunuculuktur (Langs, 1973, 1974). Bizim tarafımızdan yapılan bir hata nedeniyle olması çok daha olasıdır. Ne yazık ki, birinin teori ve düşüncelerine çok fazla bağlı olmak yaygın bir insan kusurudur (Popper, 2002), ve bu klinik ortamda nadiren yardımcı olur. Teknik, formülasyondan mantıklı bir şekilde çıkarılmış, zarif bir şekilde ifade edilmiş ve üzerine düşünülmüş olsa bile, onu kullanmak için iyi bir zaman olmayabilir.

NOTLAR

1. Hedeflere yönelik genel ilerlemeyi değerlendirmek için bazı öneriler Bölüm 3’te detaylandırılmıştır.

2. “Destek” ve “onaylamama” hakkında daha uzun bir tartışma için Bölüm 13’e bakın.

3. Bu, stajyerlerin terapi seanslarını kaydetmeleri ve gözden geçirmeleri için başka bir nedendir.

4. Bunların çoğu hasta aktarımlarına dayanmaktadır.

5. 14. ve 15. Bölümlerde her kategoriden çeşitli teknik örnekleri ve bunların kullanımına yönelik öneriler sunulacaktır.

6. Hayvanlar aleminde bile DDD’lerin meydana geldiğine tanık olabilirsiniz. Korkunç derecede istismara uğramış bir köpeğin ilk kez okşandığı bir YouTube videosu var. Ne zaman bir insan yaklaşsa inliyor ve ağlıyordu. Nazik bir insanın tekrarı ve sabrı ile, “kendisini içe alabildi” ve sonunda duygusal yakınlıktan zevk alan, arkadaş canlısı, sevgi dolu bir köpek oldu. Açıkçası, hiçbir yoruma (hatta kelimelere) ihtiyaç yoktu ve bilinçli bir içgörü de üretilmemiş olabilir, ancak yine de bir şeyler “onarıldı”.

7. Sharpless ve Barber’da (2012) DDD’leri tesis edecek ya da caydırabilecek birkaç varsayımsal terapist ve hasta faktörü bulunabilir.

8. Hem sosyal anksiyete bozukluğu hem de yaygın anksiyete bozukluğu için tanı kriterlerini karşıladı. 9. Negatif terapötik tepkilerin psikanaliz tarihi boyunca nasıl görüldüğüne dair ilginç bir inceleme için bkz. Etchegoyen (2012, s. 737–761).

Kaynak

Okuduğunuz metin, Psychodynamic Therapy Techniques: A Guide to Expressive and Supportive Interventions kitabının yedinci bölümünün çevirisidir.