Christiane Steinert, Johannes Kruse, Falk Leichsenring, Helga Mattheß ve Wolfgang Wöller
Birleşmiş Milletler’e göre, silahlı çatışmalar ve zulüm nedeniyle dünya genelinde 65 milyondan fazla kişi yerinden edilmiş durumda (Birleşmiş Milletler Mülteciler Yüksek Komiserliği, 2016). Bu mültecilerin çoğu ya kendi ülkeleri içinde yer değiştirmiş ya da sınırları aşarak komşu ülkelere sığınmıştır. Örneğin, 2015 yılından bu yana bir milyondan fazla mülteci Avrupa bölgesine girmiş ve bu durum, İkinci Dünya Savaşı’ndan bu yana en büyük mülteci akınına yol açmıştır (Silove, Ventevogel ve Rees, 2017; Birleşmiş Milletler Mülteciler Yüksek Komiserliği, 2016). Bu durumun bir sonucu olarak, düşük gelirli ülkelerde, çatışma sonrası ortamlarda ve mülteci yoğunluğu yüksek bölgelerde ruh sağlığı hizmetlerine duyulan ihtiyaç ile bu hizmetlerin mevcut durumu arasında büyük bir açık bulunmaktadır. Sonuç olarak, birçok sağlık sistemi, savaş, şiddet ve diğer travmatik olaylar yaşayan mültecilerin ihtiyaçlarına yanıt verebilmek için etkili, erişimi kolay ve kültürel olarak uyarlanabilir ruh sağlığı tedavilerine, özellikle kısa süreli travma terapisi yöntemlerine ihtiyaç duymaktadır.
Mültecilerde ruh sağlığı sorunlarına ilişkin epidemiyolojik veriler, travma sonrası stres bozukluğunun (TSSB) DSM-III’e dahil edilmesinden bu yana birikmiştir (güncel bir genel bakış için bkz. Silove et al., 2017). Örneğin, şimdiye kadarki en büyük inceleme, 40 ülkeden 81.000’den fazla mülteci ve çatışma mağduru topluluklara ait verileri rapor etmiştir (Steel ve diğerleri, 2009). TSSB ve depresyon prevalans oranları yaklaşık %30 civarında olup, çalışmalar arasında büyük değişkenlikler göstermektedir (%0 ile %99 ve %3 ile %85,5 arasında). Silove ve arkadaşlarına (2017) göre, daha titiz bir şekilde tasarlanmış çalışmalar, TSSB için tahmini oranı %15’e düşürmüş olsa da, bu oran mülteci olmayan popülasyonlardaki TSSB oranlarını (örneğin, Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes ve Nelson, 1995) hala büyük ölçüde aşmaktadır. Mültecilere yönelik uzun dönemli takip çalışmaları nadir olmakla birlikte, mevcut kanıtlar mültecilerin çoğunluğunun hafif ya da hiç semptom göstermediğini, önemli bir azınlığın zamanla iyileştiğini ve küçük bir grubun ise kronik semptomlar ve işlev kaybı yaşadığını göstermektedir (Silove et al., 2017).
Çatışma sonrası durumlarda veya mülteci krizleri bağlamında sistematik olarak incelenen psikoterapötik tedaviler genellikle bilişsel-davranışçı tekniklere dayalı kısa müdahaleleri içermiştir (Nickerson, Bryant, Silove ve Steel, 2011). Bu tedavilere, anlatıma dayalı maruz bırakma terapisi (Ertl, Pfeiffer, Schauer, Elbert ve Neuner, 2011; Neuner ve diğerleri, 2008) gibi travma ile yüzleşme yöntemleri veya yakın zamanda yaşanan travmatik olaylara geniş zaman perspektifiyle odaklanan EMDR-R-TEP [göz hareketleriyle duyarsızlaştırma ve yeniden işleme (EMDR)-son travmatik olay protokolü] gibi EMDR uygulamaları dahildir (Acarturk ve diğerleri, 2016).
Travma ile yüzleşme içeren tedavilerin etkinliği genel olarak iyi bir şekilde belgelenmiş olsa da (Bisson ve Andrew, 2007), özellikle travmatik anılara odaklanmayan diğer psikolojik tedavilerin etkinliği konusundaki belirsizlikler uzun süre devam etmiştir. Bu durum, yalnızca ruh sağlığı sorunlarıyla değil, aynı zamanda güvencesiz oturma izni, hizmetlere sınırlı erişim ve çalışma veya eğitim fırsatlarının eksikliği gibi göç sonrası stresörlerle de mücadele eden mültecilerle çalışırken özellikle önemli olabilir. Bu gibi karmaşık koşullarla karşı karşıya olan danışanlar, “maruz bırakma terapilerine katılmak ya da bilişsel-davranışçı terapilerin etkin olması için aktif uygulama gerektiren tekniklerini uygulamak için motivasyon, direnç ya da bilişsel kapasiteye sahip olmayabilir” (Silove et al., 2017, s. 132).
Son yıllarda, travma ile yüzleşme olmadan uygulanan psikoterapiye dair kanıtlar ortaya çıkmıştır. Bu tedavi yöntemleri öncelikle psikodinamik veya kişilerarası ilkelere dayanmaktadır. Örneğin, Markowitz ve arkadaşlarının (2015) yürüttüğü bir randomize kontrollü çalışma, travma tedavisinde bilişsel-davranışçı bir yöntem olan uzatılmış maruz bırakma (prolonged exposure) ile travmaya maruz bırakma içermeyen bir psikoterapi olan kişilerarası terapiyi (interpersonal therapy) karşılaştırmıştır. Çalışmada, kişilerarası terapinin, uzatılmış maruz bırakma terapisi kadar etkili olduğu ortaya konulmuştur.
Psikodinamik temelli, yüzleştirici olmayan ve kaynak odaklı yaklaşımların etkinliği, kompleks travma yaşayan hastalarla yapılan (randomize olmayan) kontrollü çalışmalarda belgelenmiştir (Lampe, Hofmann, Gast, Reddemann ve Schussler, 2014; Sachsse, Vogel ve Leichsenring, 2006) ve eski Yugoslavya’dan mülteciler üzerinde de incelenmiştir (Kruse, Joksimovic, Cavka, Wöller ve Schmitz, 2009). Bu tedavi yöntemi, Endonezya’nın Açe bölgesinde kompleks travma ve TSSB yaşayan büyük bir tsunami mağduru grubunu doğal bir ortamda tedavi etmek için de başarıyla uygulanmıştır (Bumke ve Sodemann, 2010).
Bu tür terapiye ilişkin en son kanıtlar, Kamboçya’da gerçekleştirilen bir randomize kontrollü çalışmadan da gelmektedir. Bu çalışma, Kamboçya’da gerçekleştirilmiş olup, 5 seanslık kaynak odaklı psikodinamik travma terapisi ile EMDR kaynak yerleştirme uygulamasının birleşimi olan ROTATE adlı tedavi protokolünün (tedavi planı bu bölümde açıklanacak), bekleme listesi kontrol grubuna kıyasla daha etkili olup olmadığını araştırmıştır. ROTATE, bekleme listesi kontrol grubuna kıyasla TSSB semptomlarında (birincil sonuçlar) önemli azalmalar göstermiştir (gruplar arası etki büyüklüğü Cohen d = 2.59, büyük bir etki). Aynı sonuçlar, anksiyete, depresyon ve işlevsellik gibi tüm ikincil sonuçlar için de geçerli olmuştur. Bu bulgular, psikodinamik bir yaklaşımın travma ile ilişkili ve eşlik eden bozuklukların tedavisinde, hem mülteciler hem de çatışma sonrası topluluklardan gelen bireylerde umut verici etkiler gösterdiğini ortaya koymaktadır. Bu bölümün amacı, bu yaklaşımın önemli yönlerini ve ana ilkelerini vurgulamaktır.
ROTATE: Kaynak Odaklı Travma Terapisi ve EMDR Kaynak Kurulumu
Gelişim ve Temel İlkeler
ROTATE (Resource-Oriented Trauma Therapy with EMDR Resource Installation), psikodinamik bilgilere dayanan ve manuel rehberlikle yönlendirilen bir yaklaşımdır. TSSB ve eşlik eden diğer rahatsızlıkların tedavisi için Almanya’daki psikodinamik eğilimli klinisyenler ve araştırmacılar tarafından geliştirilmiştir. Bu yöntem, Çin, Haiti, Tayland ve Endonezya gibi ülkelerde düzenlenen eğitimlerle daha da geliştirilmiştir (Mattheß ve Sodemann, 2014; Reddemann, 2012; Wöller ve Mattheß, 2016).
EMDR unsurlarını içermekle birlikte, ROTATE herhangi bir travma yüzleşmesini içermez. Bunun yerine, kaynak geliştirme ve kurulumu EMDR’nin bir teknik bileşeni olarak kullanılır (Korn ve Leeds, 2002). ROTATE özellikle kompleks travma durumları, TSSB, eşlik eden rahatsızlıklar ve bozulmuş psikososyal işlevler için uygundur. Ancak bu yöntemin kompleks travma vakaları için kapsamlı bir psikoterapi olmadığı ve daha uzun süreli tedaviler gerektiren durumlarda tek başına yeterli olmayabileceği belirtilmelidir. Travma Terapisinin Konsensüs Modeli (Horowitz, 1973; Reddemann, 2012), kompleks travma tedavisinde stabilizasyon, travma işleme ve yeniden entegrasyon aşamalarını tanımlar. ROTATE, bu modelin stabilizasyon aşamasını temsil eder ve ciddi travma sonrası semptomları azaltmak için önemli bir adımdır. Stabilizasyon özellikle düşük gelirli ülkelerde, çatışma sonrası bölgelerde yaşayan veya uzun süreli psikoterapiye erişimi olmayan mülteciler için hayati önem taşır. ROTATE bu nedenle kısa vadeli bir müdahale olarak tasarlanmıştır ve genellikle her biri 50 dakika süren 5-10 terapi seansı önerilir. Gerekirse daha fazla seans eklenebilir.
Psikodinamik İlişki Oryantasyonu
Psikodinamik teori, ilişki sorunlarını en derin şekilde anlamayı sağlar ve kişilerarası travma bağlamında güven ve ilişki temalarının önemini vurgular (Ferenczi, 1949; Reddemann, 2012). Psikodinamik ilişki yönelimi, danışanın semptomlarının mevcut ve önceki kişilerarası ilişkiler bağlamında anlaşılmasını ifade eder. Bu nedenle, psikodinamik çalışma genellikle yalnızca danışanın semptomlarını değiştirmeyi değil, aynı zamanda bu semptomların ortaya çıkmasına katkıda bulunan kişilerarası ilişkileri de dikkate almayı ve etkilemeyi amaçlar. Psikodinamik terapi, destekleyici-açıklayıcı bir müdahale sürekliliği üzerinde çalışır (Luborsky, 1984). Destekleyici müdahaleler, güvenli bir terapötik ittifak oluşturmayı amaçlar ve bu ittifak, örneğin travmatik olaylar nedeniyle geçici olarak danışanın erişemediği psikososyal becerilerin (ego işlevleri) güçlendirilmesi için bir ön koşul olarak kabul edilebilir. Daha destekleyici veya daha yorumlayıcı (içgörü artırıcı) müdahalelerin kullanımı, danışanın ihtiyaçlarına bağlıdır. Danışan ne kadar ciddi şekilde rahatsızsa veya sorunu ne kadar akutsa, o kadar destekleyici ve daha az yorumlayıcı müdahalelere ihtiyaç duyulur ve tersi de geçerlidir (Luborsky, 1984; Wallerstein, 1989). ROTATE yaklaşımıyla ilgili olarak, bu sürekliliğin destekleyici tarafına net bir odaklanma vardır ve amaç, ego işlevlerini (örneğin, duygu düzenleme) inşa etmek ve sürdürmektir. Danışanın ego işlevlerini güçlendirmek için kullanılan psikodinamik müdahale yelpazesi, yönlendirmeli imgeleme gibi diğer teknikler dahil edilerek genişletilmiştir (Reddemann, 2012). Örneğin, güvenli bir yer hayal etme tekniği, danışanların güvenlik duygularını artırmalarına yardımcı olabilirken, konteyner tekniği, TSSB’de yaşanan geri dönüşler için faydalı bir mesafe oluşturma tekniğidir.
ROTATE’yi psikodinamik temelli bir müdahale olarak uygulamak, tarafsız veya çekimser bir terapötik stil kullanmayı gerektirmez. Bunun yerine, danışanın ihtiyaçlarını aktif bir şekilde ele alan, problem çözmeyi ve kaynakların harekete geçirilmesini teşvik eden bir terapötik stil önerilir. Ayrıca terapist, danışanlarını düzenli olarak kendi başlarına egzersiz yapmaya ve uygulamaya davet eder. Gerekirse, terapist sakinleştirici, rahatlatıcı ve diğer destekleyici müdahalelerde bulunur, uyumsuz ve kendine zarar verici davranış örüntülerini ele alır ve daha uyumlu davranışları teşvik eder. Bu tür bir terapötik stil, modern ilişkisel ve yapısal psikodinamik yaklaşımlarla uyumludur (örneğin, Rudolf, 2013).
Kaynak Oryantasyonu ve Kurulumu
Travmanın, danışanın olumlu duygulara ve başa çıkma becerilerine erişimini engellediği göz önüne alındığında kaynak aktivasyonu, ROTATE yaklaşımının temel bir unsuru olarak görülmektedir. Bu bağlamda, olumlu duyguların ve imgelerin harekete geçirilmesi, dayanıklılığın geliştirilmesi açısından kritik öneme sahiptir. Çok sayıda araştırma, olumlu duygular, uyumlu başa çıkma ve dayanıklılık arasında güçlü bir ilişki olduğunu göstermektedir (Folkman ve Moskowitz, 2000). Kaynaklar içsel ve dışsal olmak üzere ikiye ayrılabilir. İçsel kaynaklar, beceriler veya yeterlilikler, keyif veren aktiviteler, geçmişe dair olumlu anılar, geleceğe dair olumlu vizyonlar ve yönlendirmeli imgeleme ile oluşturulan olumlu içsel imgeler gibi unsurları içerir. Dışsal kaynaklar ise başkalarından alınan destek (aile üyeleri, arkadaşlar veya organizasyonlar), iş veya fiziksel egzersiz gibi unsurlardır. Kaynak aktivasyonunun amacı, danışanların içsel kaynaklarını (duygu düzenleme becerilerini geliştirmek için temel bir terapötik araç) ve dışsal kaynaklarını aktive ederek olumlu duygusal durumlar yaratmalarına yardımcı olmaktır (Örneğin, ROTATE terapisti danışanların ihtiyaç duydukları desteği sağlayabilecek kişi veya organizasyonlarla iletişim kurmalarına yardımcı olabilir). Bu, olumlu ilişki deneyimlerinin anılarını uyandırarak veya olumlu deneyimlere dair içsel farkındalığı teşvik ederek gerçekleştirilebilir. Psikodinamik ego psikolojisi bağlamında, içsel kaynakların aktivasyonu, danışanın baş etme ve uyum becerilerini artırmayı amaçlar (Bellak, Hurvich ve Gediman, 1973); ideal olarak bu süreç, egonun yeni bir güç ve kontrol hissi kazanmasını sağlar. Psikodinamik nesne ilişkileri teorisi bağlamında (Kernberg, 1976), bu durum olumlu içselleştirilmiş nesne ilişkilerini aktive etme becerisinin yeniden kazanılması süreci olarak anlaşılabilir. Daha önce de belirtildiği gibi, ROTATE, kaynak geliştirme ve kaynak aktivasyonunun bir modifikasyonunu içermektedir. Standart EMDR protokolünün (Shapiro, 2001) aksine, kaynak geliştirme ve kaynak aktivasyonu travmatik anılara odaklanmaz; çünkü travmatik anıları aktive etmek veya onlarla çalışmak hedef değildir. Bunun yerine, baş etme stratejileri, kaynaklar ve olumlu duygusal durumlar geliştirmek ve güçlendirmek için bir strateji olarak kullanılır (Korn ve Leeds, 2002). Gerekirse, ROTATE geleneksel travma yüzleşme teknikleriyle (Wöller ve diğerleri, 2012) birleştirilebilir. Bu bağlamda, yüzleşme tekniklerinin güvenli bir şekilde uygulanabilmesi için hazırlık ve stabilizasyon aşaması olarak hizmet eder. Ancak burada tarif edilen haliyle ROTATE, bu tür yüzleşme tekniklerini içermemektedir.
Çatışma Sonrası Ortamlar ve Mülteci Krizleri Bağlamında ROTATE’nin Kültürel Adaptasyonu ve Avantajları
Kaynak aktive edici müdahaleler, danışanın ve bağlamın özel ihtiyaçlarına göre uyarlanabilir; bu nedenle, ROTATE teknikleri kültürlerarası bir bağlamda uygulanabilir. ROTATE terapistleri, protokolleri danışanların kültürüne ve kişiliğine uygun olarak kullanmaya teşvik edilir. Eğer bir terapist, bir danışanın bir tedavi protokolünü tam anlamıyla takip etmesini zor bulursa, protokolü danışanın kolayca anlayabileceği ve etkili bir şekilde çalışabileceği şekilde açıklamak için yerel metaforlar ve egzersizler kullanmalıdır (aşağıdaki örneklere bakınız).
ROTATE, örneğin insanların sebep olduğu felaketler ve soykırım mağdurlarındaki travmanın karmaşık doğasını göz önünde bulundurur. Bu nedenle, yalnızca TSSB semptomlarına odaklanmak yerine bu danışanlarda tipik olarak görülen depresyon ve anksiyete gibi zihinsel eş tanılara da odaklanır. Bu sebeple, ROTATE karmaşık travma durumlarında bile güvenle uygulanabilir; şimdiye kadar herhangi bir büyük yan etki gözlemlenmemiştir. Bu yaklaşım, geleneksel şifa kaynakları, bedensel tepkiler ve diğer somatik unsurların kaynak aktivasyonu çerçevesine entegre edilebilmesi sayesinde, özellikle Batı dışı ülkelerden gelen danışanlar için uygundur. Ayrıca, ROTATE tamamen dile dayalı bir yöntem olmadığından, diğer psikoterapi türlerine kıyasla kültürel olarak daha esnek olduğu düşünülebilir. Başka bir avantajı, temel unsurlarının, danışanların kültürel geçmişine benzer bir geçmişe sahip olan ve psikotravmatoloji ve travmaya bağlı bozukluklar konusunda temel bir eğitim alan yarı-profesyonellere (örneğin, gönüllü danışmanlar) veya akranlara öğretilmesidir. Bu kişiler, profesyonel gözetim altında stabilizasyon, psikoeğitim ve kaynak aktivasyonu gibi müdahaleler sağlayabilirler (Wöller, 2016). Bu son nokta, sadece bu yaklaşımın temel unsurlarını geniş bir travma mağduru danışan grubuna yaymak için değil, aynı zamanda dil engellerini aşmak için de önemlidir (Wöller, 2016).
ROTATE’nin Klinik Uygulamada Kullanımı: Temel Teknikler
Terapi İlişkisinde Güvenlik ve Kontrol Duygularının Oluşturulması
Güvenlik duygusunun sağlanmasının zor olabileceği çeşitli dışsal ve içsel sebepler vardır. Bunlara örnek olarak devam eden şiddet, somatik hastalıklar, intihar dürtüleri, barınma eksiklikleri veya diğer olumsuz ekonomik koşullar ve terapiste karşı küçültülme ya da reddedilme korkusu şeklinde bilinçdışı negatif aktarım sayılabilir. Bir danışanın güvenlik duygusunu iyileştirmek için ROTATE terapisti, danışana terapi sürecinde daha rahat hissetmesi için neye ihtiyacı olduğunu sorabilir. Örneğin, bir hasta odada kendisini rahatsız ya da kapalı hissediyorsa terapi odası dışında konuşmayı tercih edebilir. Bir danışanın güvenlik duygusunu aktif olarak sorgulamak gereklidir çünkü genellikle danışanlar terapötik bir ortamda kendilerini rahatsız ya da güvensiz hissettiklerini spontan olarak açıklamazlar. Terapist şu şekilde bir şey söyleyebilir:
Lütfen bu odada daha güvende ve rahat hissetmek için neye ihtiyacınız olduğunu bana söyleyin. Her ikimizin de oturma pozisyonunun uygun olduğundan emin olun lütfen. Belki de daha yakın ya da daha uzak oturmamı istersiniz? Belki de sandalyenizi yer değiştirmek istersiniz?
Travma yaşamış danışanların sıkça kontrol kaybı korkuları göz önüne alındığında, onların kontrol duygularının son derece önemli olduğu ve mümkün olduğunca güçlendirilmesi gerektiği unutulmamalıdır. Bu nedenle terapist, danışana tedavi sırasında ne olursa olsun tam kontrolü elinde tutacağını açıklamalıdır. Böylece, danışanın terapisti baskın hissedeceği bir durumdan kaçınılmış olunur; terapist, terapinin her aşamasında danışanı tüm kararlar için dahil etmeye çalışır ve danışana terapistin önerilerinin yardımcı olup olmadığını sormak yaygın bir uygulamadır.
Güvenlik ve kontrol duygusunun oluşturulmasına dair bir diğer önemli konu ise, kendine zarar verme davranışları ve intihar dürtüleriyle başa çıkmaktır; bu konular terapi süresince öncelikli olarak ele alınmalıdır. Acil durumlar için terapist ve danışan, ayrıntılı bir acil durum planı geliştirir. Danışanın, intihar düşünceleri yönetilemez hale geldiğinde ne yapması gerektiğini ve kiminle iletişim kurması gerektiğini bilmesi gerekir.
Terapi Hedefleri
Güvende ve rahat hissetmenin yanı sıra, iyi bir terapötik ilişki, aynı zamanda hedefler ve görevler konusunda bir terapötik anlaşmanın yapılmış olmasını gerektirir. Terapiye başlarken, terapist, danışanın ne yapması gerektiği konusunda aceleci bir tavsiye vermek yerine, danışanın tedaviye yönelik hedeflerini öğrenmek için zaman ayırmalıdır. Terapist, danışanın hedeflerini net bir şekilde anlamak için detaylı sorular sormalı ve hâlâ “aynı gemide olup olmadığını” düzenli olarak kontrol etmelidir. Bu bağlamda terapist, danışana gerçekçi hedefler kurma ve bu yaklaşımın neler başarabileceği konusundaki sınırlar hakkında da psikoeğitim verebilir. Soyut terapi hedefleri tanımlamak yerine, ROTATE terapisti, danışanlardan tedavi başarılı olursa ne gibi olumlu etkiler oluşacağını ayrıntılı bir şekilde anlatmalarını ister. Böylece, danışanlar terapi iyi gittiğinde bekledikleri değişimlerin olumlu ve gerçekçi bir vizyonunu geliştirir. Genel olarak, terapist problemin nasıl geliştiğine değil, çözüme odaklıdır. Mevcut seans sayısının sınırlı olması nedeniyle terapist, bir tedavi planı tasarlayacak ve en uygun terapötik prosedürü/prosedürleri dikkatlice seçecektir. Örneğin, eğer başlıca sorun, istenmeyen düşünceler (intrüzyonlar) ise, terapist, danışana “kapsayıcı teknik” (container technique) öğretebilir (aşağıya bakınız). Eğer düşük kendilik saygısı başlıca sorun alanıysa, terapist, problemin ortaya çıktığı durumları ve ilişkileri anlamaya çalışacaktır. Sonrasında terapist, kendilik saygısını artırmak için kaynakları aktive edici teknikler seçer. Örneğin, terapist, bir (küçük) başarının olumlu bir hatırasını aktive edebilir veya danışanın güç noktasını pratiğe dökmesini sağlayabilir (Wöller ve Mattheß, 2016). Eğer danışan yakın gelecekteki bir stresli durumdan korkuyorsa, terapist, daha önceki durumlarda başarıyla kullanılan beceri ve yeteneklerin anılarını aktive edebilir (bkz. “Absorpsiyon tekniği”bölümü).
Travmatik Deneyimler Hakkında Konuşmak: Evet mi, Hayır mı?
ROTATE terapisti, travma yaşayan danışanları travmatik deneyimleri hakkında ayrıntılı konuşmaya teşvik etmez. ROTATE’nin felsefesi, travmatik deneyimlerin detayları hakkında konuşmanın başlı başına terapötik olmadığıdır. Aksine, bu tür bir konuşma, danışanın durumunu kötüleştirebilir; önceden stabilizasyon ve kaynak aktivasyonu yapılmadan, travmatik anıların danışanı bunaltma riski vardır. Ancak bazen, travma yaşayan danışanlar, travmatik deneyimlerini konuşma arzusunu derin bir şekilde ifade ederler. Kendilerine ne olduğunu birinin dinlemesini ve tanıklık etmesini acilen isterler. Travmatik deneyimlere dair konuşma olanağı, iyi ve güvenli bir ilişki içinde onlara büyük bir rahatlama ve anlaşılma hissi verebilir. Eğer bu danışanlar, travmatik anıların yeniden yaşanması (flashback) gibi müdahaleci semptomlardan (intrüzyonlar) muzdarip değilse, terapist, travmatik deneyimler hakkında güvenli bir çerçeve içinde konuşmayı kolaylaştırmayı düşünebilir. Yani, önceden kaynak aktivasyonu yapılmış ve seans içinde sınırlı bir süre boyunca yapılacak bir konuşma olabilir. Örneğin, danışan önce bir kaynak aktivasyon egzersizi yaparak başlayabilir, sonra 10 veya 20 dakika boyunca travmasını konuşabilir ve seansı tekrar bir kaynak aktivasyon egzersiziyle kapatabilir. Danışanın seansı duygusal olarak stabil ve kaynaklarla dolu bir durumda terk etmesi son derece önemlidir.
Psikoeğitim
Sunulan problem hakkında bilgi, onun kökeni ve tedavi seçenekleri ROTATE’nin önemli bir unsurudur. Danışanların, semptomlarının ait olduğu bozukluk hakkında temel bir anlayış geliştirebilmeleri gerekir; bu TSSB, depresyon, dissosiyatif bozukluk, somatoform bozukluk veya başka bir travma ile ilişkili bozukluk olabilir. Ancak, verilen açıklamaların miktarı, danışanın kültürel ve eğitimsel geçmişine uyumlu olmalıdır. Müşterinin sindirebileceği küçük ve basit bilgi parçaları vermek, onu entegre edemeyeceği büyük miktarda bilgiyle bunaltmaktan daha iyidir.
Flashback Yönetimi: Konteyner Tekniği
Konteyner tekniği, flashbackleri (yani, müdahaleci veya rahatsız edici anıları) yönetmek için değerli bir araçtır. Bu yönlendirmeli imgeleme egzersizi, olumsuz duygusal durumlardan ve yoğun travmatik anılardan uzaklaşmak için uygundur. Danışana, travmatik materyal üzerinde kontrol sağlar ve danışanın, en azından bir süreliğine, bilinçli olarak dissosiyasyon yaşamasına yardımcı olur (bu teknikle ilgili ayrıntılı bir örnek için Kutu 22.1’e bakınız).
Konteyner tekniği, travmatize olmuş bir danışan, ayrıştırılmamış olumsuz travma ile ilgili duygusal durumlarla boğuşuyorsa da kullanılabilir. Genellikle, bu duygusal durumlar, travmatik geçmişten ve mevcut durumdan gelen öğeleri içerir. Güçsüzlük, terk edilme ve diğer güçlü olumsuz duygularla karakterizedir. Terapist, danışanın bu duygusal durumları, geçmişe veya mevcut duruma dayanan bileşenler olarak ayırt etmesine yardımcı olur ve travmatik bileşenden kaynaklanan olumsuz duyguyu düzenler. Bu amaçla, danışanlara, duyguların geçmişe ait olan kısımlarını, mevcut duruma ait olanlardan ayırmak için hayal gücü tekniklerini kullanmaları öğretilir.
| Kutu 22.1 Konteyner Tekniği Lütfen kilitlenebilen bir konteyner hayal edin.Ona yakından bakın: Hangi boyutta?, … Hangi malzemeden?, … Hangi renkte?, … Kapıyı nasıl kapatacaksınız?, … Sesler?, … Nasıl kilitlersiniz?, … Hangi tür kilit(ler)?Konteynerinize bakın: Kesinlikle güvenli mi? Değilse, güvenli olana kadar değiştirin (malzeme, sağlam duvarlar, güçlü kilitler vb. kontrol edin).Kilitlemek istediğiniz her şeyi bir kutuya koyun, konteynerinize götürün, kapıyı açın ve içine koyun.Ardından kapıyı kapatın ve anahtarı nereye bırakacağınızı karar verin.Sonra, konteynerinizi istediğiniz zaman ulaşabileceğiniz bir yere getirin, ancak çok yakın olmasın. Eğer deneyimleri konteynere koymak zor geliyorsa, onları somutlaştırmak yardımcı olabilir. Örneğin: Duygular (örneğin, aşırı korku veya ağrı gibi bedensel hisler): Ona bir şekil veya form verin ve onu çok küçük bir boyuta küçültün, ta ki kutuya sığana kadar.Düşünceler: Onları okunamaz özel bir mürekkeple bir kağıda yazın, zarfın içine koyun ve zarfı konteynerin içine yerleştirin.Resimler: Onları bir fotoğraf gibi ele alın, belki küçültün, rengin solmasına izin verin, önüne başka bir kağıt koyun ve sonra zarfın içine koyun.İçsel filmler: Onları bir video gibi ele alın, gerekirse renk, ses vb. üzerinde kontrol sağlamak için uzaktan kumanda kullanın. Televizyonu kapatın ve video kasetini konteynere götürün.Sesler: Onları bir CD veya kaset gibi ele alın, sesi kapatın, hızlıca geri sarın ve konteynere götürün.Kokular: Onları bir şişeye dökün ve kapatın.Tat: Ona bir form ve renk verin, küçültün ve bir bardağa koyun. Her şeyin gidip gitmediğini kontrol edin. Eğer bir şey kaldıysa, öncekiler gibi onu konteynere koyun. Danışan, travmatik materyali kilitler ve hangi “parçaları” dışarı almak istediğine ve ne zaman bakmak istediğine karar verir. |
Konteyner tekniği kullanılarak (Box 22.1’e bakınız), danışanlar, geçmişe ait olan parçaları “paketlemeye” davet edilir (Wöller et al.,2012).
Terapist: Bu öfke duygusunu, görebileceğiniz ve tutabileceğiniz bir nesne olarak hayal etmeye çalışın.
Danışan: Deneyeceğim… Tamam, buldum.
Terapist: Şimdi, duygunun hangi kısmının gerçek duruma, hangi kısmının geçmişe ait olduğunu belirleyin. Duygunun ne kadarı gerçek duruma uyuyor?
Danışan: Yaklaşık %20.
Terapist: O %20’yi tutun ve geri kalan %80’ini “konteynere” koyun.
Duygu Düzenleme Becerisini Geliştirme
Travma yaşamış danışanlar genellikle yoğun olumsuz duygularla boğulurlar. Çoğunlukla korku, öfke, umutsuzluk, utanç, terk edilme ve suçluluk duyguları gibi ayrıştırılmamış duygusal durumlardan muzdariptirler. Normalde bu duygular, günlük yaşam uyaranlarıyla tetiklenir ve bunlar daha önceki bir travmatik deneyimle ilişkilidir. Bu nedenle ROTATE’nin temel amacı, danışanın olumsuz duygusal durumları ve aşırı uyarılmayı yönetme ve düzenleme becerisini artırmaktır. Duygu düzenlemesini iyileştirmek için terapist birkaç teknik seçebilir:
- Danışanın, olumsuz duygusal durumlardan çıkmasına veya onları dönüştürmesine yardımcı olan etkinlikler bulmak (örneğin, müzik dinlemek, koşuya çıkmak ya da yürüyüşe çıkmak, yüzmek, dua etmek, şarkı söylemek, arkadaşlarla buluşmak). Her etkinlik tüm danışanlar için işe yaramayabilir; her danışan, kendi favori etkinliklerini bulmalıdır.
- Danışanın küçük başarılar ya da olumlu deneyimler ya da karşılaşmalarla ilgili anıları tanımlamasını, hatırlamasını ve canlı bir şekilde hayal etmesini teşvik etmek. Terapist, aşağıdaki adımları takip edebilir ve gerektiğinde bunları tekrar edebilir:
- Danışanı, son birkaç ay veya yıl içinde olumlu bir anı tanımlamaya çağırın.
- Danışanı, bu olumlu deneyimi temsil eden bir sahneyi hayal etmeye davet edin. Danışan, olumlu anıyla bağlantılı olarak hem hoş duyguyu hem de hoş bedensel duyumları hissetmelidir.
- Hayal gücü egzersizlerini kullanmak. Hayal gücü çalışmaları yaparken dikkat edilmesi gereken birkaç önemli nokta vardır:
- Tüm hayal gücü tekniklerinin pratiğe ihtiyacı vardır. İlk başta, ROTATE terapisti teknikleri danışana açıklayacaktır. Ardından terapist ve danışan birlikte bu teknikleri uygulayacaktır. Son olarak, danışan bu egzersizi yalnız başına uygulayacaktır.
- Danışanlar, hayal gücü egzersizlerini ilk kez uygularken zorluklarla karşılaşmanın normal olduğunu anlamalıdır. Bu nedenle terapist, danışanları ortaya çıkan tüm zorlukları rapor etmeye teşvik edecek ve danışanın, rahat hissetmesi için hayal gücü egzersizlerini değiştirmelerine yardımcı olacaktır.
- Terapist, bir danışanın belirli hayal gücü egzersizlerini tercih etmesini göz önünde bulundurabilir. Her danışanın terapistin tanıttığı tüm egzersizleri uygulaması gerekmez. Aksine, danışan bir veya iki hayal gücü egzersizini sevdiğini belirlemelidir.
- Bazen, danışanların kültürel geçmişleri, hayal gücü egzersizlerine modifikasyonlar yapmayı gerektirir. Örneğin, Kamboçya’da bazı danışanlar, tamamen güvende hissetmeleri için kendi güvenli yerlerini veya iç bahçelerini çizmeleri gerektiğini belirttiler. Bu çizimleri yanlarında tutarlar ve rahatsız olduklarında ya da stresli hissettiklerinde onlara bakarlardı. Konteyner tekniği için terapistler bazen, danışanlarına egzersize başlamadan önce gerçek bir konteyner (küçük kutu) getirmeleri gerekti. Ya da bazı danışanlar büyük bir ahşap kutu gibi başka nesneler seçtiler. Ağaç egzersizi (Box 22.2’ye bakınız) için bazı terapi seansları gerçek bir ağacın altında veya yakınında yapıldı. Ruanda’da terapistler, kırsal bölgelerde yaşayan danışanların, olumsuz materyali bir konteynere koymak yerine nehre koymayı tercih ettiklerini bildirdiler; onlar için materyalin sürüklendiğini görmek daha güvenliydi.
- Son olarak, kaynakları harekete geçiren teknikler faydalı olabilirken, ROTATE terapisti her zaman, olumlu duyguları uyandırmayı amaçlayan tekniklerin, danışanın acısını küçümsememesi veya değersizleştirmemesi gerektiğini unutmamalıdır.
Çoklu travma geçmişine sahip çoğu danışan, öz bakım ve öz koruma konusunda zorluklar yaşar. Psikodinamik temelli bir araştırma, genellikle bu tür sorunların, çocukluk dönemindeki travmatik ilişkilerden kaynaklanan öz bakım ve öz koruma için içselleştirilmiş bir yasaklamayı ortaya koyduğunu gösterir. ROTATE terapisti, danışana öz bakım ve öz korumanın önemini, bunların öz düzenlemeyi iyileştirmek için gerekli olduğunu belirterek açıklar. Terapist bunu basit bir şekilde açıklayabilir, örneğin, travmatize edici bir önemli figürün içsel sesinin, danışanın kendisine bakım yapmasına engel olduğunu söyleyerek. Aynı zamanda, terapötik ilişki, danışana bu içselleştirilmiş yasaklamalara karşı bir model sunabilir.
| Box 22.2 Ağaç Egzersizi Bu, kaynaklı bir durum yaratmak için yapılan bir egzersizdir. İlk olarak, kendinizi rahat hissettiğiniz ve bulunmaktan hoşlandığınız bir manzarayı hayal edin. Bu, bildiğiniz ve var olan bir manzara olabilir, ancak aynı zamanda sadece zihninizde var olan bir hayal de olabilir.Bu manzarada sizi çeken bir ağaç var ve ona yaklaşır, onunla temas kurarsınız. Onu sadece gözlerinizle inceleyebilirsiniz, aynı zamanda fiziksel olarak da dokunabilirsiniz. Belki ona yaslandığınızı ya da kucakladığınızı hayal etmeyi seversiniz. Sonra ağacı, gövdesini, kabuğunun yapısını ve doğasını, kokusunu, gövdenin nasıl dallandığını, yaprakları vb. algılayın. Bu ağacı tam olarak algılamak için zaman ayırın.Şimdi, ağacın yerin içinde dallanan kökleri olması ve bu şekilde beslenmesi ne anlama geliyor, bunu anlamaya çalışın. Ve ağacın, güneş ışığını alabilen yaprakları olması ve bunu dönüştürebilmesi ne anlama geliyor, bunu da anlamaya çalışın.Sonra, şu soruyu düşünün: Şu anda kendiniz nasıl beslenmek istiyorsunuz? Bedensel olarak, duygusal olarak, zihinsel olarak ya da ruhsal varlığınız için ne tür bir beslenme istersiniz? Bunu mümkün olduğunca tam olarak belirleyin.Şimdi, bu beslenmeyi topraktan ve güneşten aldığınızı hayal edebilirsiniz. Ve güneşten ve topraktan aldığınız şeyin birbirleriyle birleştiğini hayal edin. Ve bununla birlikte, fiziksel, duygusal, zihinsel ya da ruhsal olarak büyüdüğünüzü hayal edin.Şimdi, ağaçtan geri adım atın ve ona veda edin. İsterseniz, ağacınıza sık sık geri gelmek için plan yapabilirsiniz. Belki geri geleceğinize dair bir söz verebilirsiniz. Ayrıca, isterseniz, ağacınıza sizi desteklediği ve yardım ettiği için teşekkür edebilirsiniz.Şimdi, lütfen bu odaya tam farkındalıkla geri dönmek için ihtiyacınız olan zamanı ayırın ve bedeninizin yere temasını fark edin. |
Dissosiyatif durumlardan çıkmak için yönlendirme teknikleri
Bir danışan dissosiyatif bir durumda sıkışıp kaldığında, terapist, danışanı bu durumdan çıkarmak için yönlendirme teknikleri kullanır. Yönlendirme teknikleri, danışanın terapi odasının şimdiki zamanına geri dönmesine yardımcı olan basit stratejilerdir. Bu amaçla, terapist danışandan içsel dünyaya, yani travmatik duygularla dolu olan iç dünyasına odaklanmak yerine dış dünyaya odaklanmasını ister. Bir danışan, akut bir dissosiyatif durum nedeniyle dış gerçeklikle temasını kaybettiğinde, terapist, danışanın dikkatini dışsal görsel, akustik veya bedensel uyaranlara ya da mantıklı düşünmeye yönlendirerek aktif bir şekilde danışanın bu durumdan çıkmasına yardımcı olur. Bir danışan dissosiyatif bir durumda (yani, danışan geçmişteki travmatik bir durumdaymış gibi hissediyor veya davranıyorsa) terapist şu adımları izleyebilir:
- Sakin kalın, yavaş konuşun ve basit ve çok net bir dil kullanın.
- Kişiye hitap edin ve kendinizi tanıtın: “Ben Bay/Bayan… Size yardımcı olmak için buradayım.”
- Çok net bir şekilde söyleyin: “Burada güvendesiniz. Buradaki konum… Yıl…. Şu anda tehlike yok.”
- Danışanın dikkatini içsel deneyimlerden dış gerçekliğe yönlendirmesini isteyin. Çok net bir şekilde söyleyin: “Gözlerini aç. Bana bak. Ben…. Şuna bak… (örneğin, o bina). Bunu biliyor musun? Şu ağaca bak. Bunu biliyor musun? Şu kişiye bak. Bunu tanıyor musun?”
- Kişiye nazikçe dokunmaya çalışın (ve bunun yardımcı olup olmadığını gözlemleyin, çünkü bazen dokunmak korkuya yol açabilir). Danışana dokunmadan önce her zaman izin isteyin. Terapiye başlarken bunu kısaca konuşmak en iyisidir.
- Danışana bir nesne verin, örneğin bir kurşun kalem, ve onun bu nesneye dokunmasını ve kavramasını sağlayın.
- Danışandan bir şey koklamasını, odada yürüyüş yapmasını, bir şeyi gözlemlemesini, kendi bedenini hissetmesini, zihinsel bir matematiksel işlem yapmasını vb. istemek (örneğin, “Ayaklarının altındaki zemini hissederken, odada etrafa bakabilirsin. Bu odada kaç tane kırmızı nesne var?”).
Absorpsiyon Tekniği
Absorpsiyon tekniği, belirli başa çıkma becerilerini güçlendirmeyi amaçlayan, EMDR tabanlı bir kaynak aktive etme tekniğidir (Hofmann, 2009). Bu, Korn ve Leeds (2002) tarafından geliştirilen kaynak geliştirme ve kaynak aktivasyonu için EMDR protokolünün bir modifikasyonudur. Zorlayıcı ve stresli durumlarla başa çıkma becerilerini güçlendirmek ve genelleştirmek için terapist, danışana bu durumla başa çıkmasına en çok yardımcı olacak anı veya beceriyi sorar. Ardından terapist, danışanın içsel farkındalığını ve etkinleştirilen olumlu duyguların ve başa çıkma kaynaklarının yoğunluğunu artırmak için dört ila sekiz kısa çift yönlü göz hareketi (dokunuşlar veya tonlar) kullanır. Terapist şu adımları izler:
- Terapist, danışandan mevcut veya yakın gelecekteki bir stresörünü (örneğin, bir sınav veya iş görüşmesi) tanımlamasını ister. Bu teknik, danışanın zorlayıcı anılarla yüzleşmesine ve sonrasında bu anıları konuşabilmesine yardımcı olmak için de kullanılabilir.
- Terapist, danışandan bu stresörün stres seviyesini, 0 (hiçbir stres yok) ile 10 (maksimum stres) arasında bir ölçekle değerlendirmesini ister.
- Terapist, danışandan bu stresörle başa çıkmak için hangi kaynakların (kapasiteler, yetkinlikler) gerektiğini tanımlamasını ister. Danışanın, çok benzer olmayan üç kaynak belirlemesi beklenir (örneğin, cesaret, sakinlik, enerji, özsaygı).
- Bunun için terapist, danışanı, danışanın yaşam geçmişindeki bu kaynaklara sahip olduğu durumları aramaya teşvik eder. Danışana, üç kaynaklı sahneyi hatırlaması istenir.
- Terapist, danışandan, üç kaynaklı sahneden birini canlı bir şekilde hayal etmesini ister. Danışanın, sahnelerle bağlantılı olumlu duygusal durumu ve olumlu beden hissini hissetmesi beklenir.
- Kaynağı yerleştirmek için terapist, dört ila sekiz set yavaş çift yönlü uyarım ile bunu pekiştirir. Terapist, olumlu duygu artmaya devam ettikçe çift yönlü uyarımları sürdürür. Sonunda, üç kaynak aynı anda hayal edilir ve yeniden çift yönlü uyarımla pekiştirilir.
- Son olarak, terapist, danışandan, orijinal stresörle tekrar yüzleşmenin stres seviyesini değerlendirmesini ister (0 hiç stres yok, 10 maksimum stres).
Bu prosedür, genellikle zorlayıcı yaşam durumlarıyla bağlantılı stresi azaltır.
Terapide Potansiyel Zorluklar
Psikodinamik teknikler, zorlayıcı aktarım ve karşı-aktarım fenomenlerini ele almak için iyi bir şekilde geliştirilmiştir (Dalenberg, 2000; Gabbard, 1995). Aktarım ve karşı-aktarım incelenmesi, özellikle ROTATE gibi kısa süreli yaklaşımlar bile olsa, kompleks travma yaşayan danışanlarla etkili bir çalışma ittifakı kurmak için gereklidir.
Aktarım Tepkileri
Bazı zorluklar, danışanın terapiste yönelik aktarımlarından kaynaklanabilir. Aktarım, bir kişinin tedavi sürecinde, geçmişteki önemli figürlere yönelik hislerini terapiste yönlendirmesiyle ortaya çıkan yaygın bir fenomendir (Freud, 1917). Aktarımlar, travmatik danışanların tedavisinde bir sorun haline gelebilir. En kötü durumda, terapötik ilişkiyi kesintiye uğratabilir ve terapötik ilerlemeyi engelleyebilir. Psikodinamik teori, birkaç tür aktarımı ayırt eder. Travmatik danışanların tedavisinde, bunlardan ikisi özel dikkat gerektirir: olumsuz (faili/suçlu) aktarımlar ve aşırı olumlu veya idealize edilmiş (kurtarıcı) aktarımlar.
Olumsuz (suçlu) aktarım, danışanın terapiste karşı bilinçli veya bilinçsiz olarak, daha önceki travmatik önemli figürlerden olumsuz duygularını projekte etmesidir. Örneğin, danışan terapistinden incinme, küçümsenme veya reddedilme korkusu taşıyabilir. Bu tür olumsuz transferanslar, genellikle danışanın terapiste karşı belli bir davranış veya terapi sürecindeki belirli koşullar tarafından tetiklendiğinde ortaya çıkar. Bu tür bir olumsuz aktarım, terapinin olumsuz algılanmasına ve işbirliğinin imkansız hale gelmesine yol açabilir. Olumsuz aktarımın bir sonucu olarak, danışan utanç verici meseleleri veya başarısızlıkları konuşmaz çünkü bilinçli veya bilinçsiz olarak terapistinden eleştiri veya küçük düşürülme bekler.
Aşırı olumlu (idealize edilmiş, kurtarıcı) aktarım, danışanın terapiste idealize edilmiş bir bakış açısı benimsemesi ve onu, terapistin kendisini iyileştirmesi ve kurtarması için bir araç olarak görmesidir. Danışan, terapisti her şeyi çözebilecek bir kurtarıcı olarak algılar ve terapistten tamamen iyileştirilme veya kurtarılma beklentisi taşır. Bu pasif tutum, yalnızca işbirliğini engellemekle kalmaz, aynı zamanda terapistin beklentileri karşılayamamasına yönelik büyük bir hayal kırıklığına yol açar.
Bu tür sorunlarla başa çıkmak için terapist aktarım tepkilerini dikkatlice ve nazikçe kontrol etmelidir. Bu tepkiler, danışanın güven duygusunu ve terapide işbirliğini engelliyorsa terapist bu durumları ele almalıdır. Aynı şekilde, terapist aktarım fenomenlerinden kaynaklanan terapötik ittifakın küçük aksaklıklarını dikkatle izlemelidir. İttifak eksikliklerinin onarılması, ittifakı güçlendirme fırsatları sunabilir (Muran ve ark., 2009). Aktarım tepkilerini açıklığa kavuşturmak danışanı terapötik durumun gerçekliği hakkında bilgilendirmeyi içerir.
Karşı-Aktarım ve Terapistin Öz Bakımı
Karşı-aktarım, terapistin danışana yönelik tüm tepkilerini ifade eder (Heimann, 1950). Bu, terapistin danışanın aktarımına karşı gösterdiği tepkileri de içerir, ancak karşı-aktarımın başka birçok kaynağı vardır. Karşı-aktarım tepkilerinin önemli bir kaynağı terapistin kendi travma geçmişidir. Danışanın travmatik deneyimlerini açıklaması, terapiste empati ve üzüntü gibi duygular uyandırabilir. Terapist, danışanın travma hikayesinde kendi deneyimiyle ilişkili olabilecek tanıdık unsurlar fark ettiğinde danışanla aşırı özdeşim kurulması bir sorun olabilir. En kötü durumda bu, mesleki tükenmişlik veya terapistin ikincil travmatizasyonuna yol açabilir. Bir başka zorlayıcı karşı-aktarım tepkisi danışanın failine karşı duyulan öfke olabilir. Yoğun öfke, terapistin tedavi sürecinden dikkatini dağıtabilir ve danışanla aşırı özdeşim kurmasına yol açabilir. Terapist, profesyonel duruşunu korumakta zorlanabilir ve bu da mantıklı düşünme kapasitesini engelleyebilir.
Bazı karşı-aktarım tepkileri, terapistin danışanın travma hikayelerini dinlerken negatif duyguları dengelemek için kullandığı savunma mekanizmaları olarak anlaşılabilir. Bazı terapistler, danışanın travmatik olay anlatımının duygusal yönlerinden kaçınarak mesafelenme stratejileri kullanır. Diğer terapistler, danışanın travmatik deneyiminin boyutunu küçümseyerek, danışanın söylediklerinin abartıldığını kendilerine inandırabilirler. Bu savunma mekanizmaları anlaşılabilir olsa da terapötik ilişkiyi bozabilir veya zarar verebilir. ROTATE terapisti, danışana güvenli bir duygusal varlık sağlamak ve güvenilir terapötik sınırlar sunabilmek için kendi karşı-aktarım tepkilerinin farkında olmalıdır.
Sonuç
Bu bölüm, psikodinamik ilkelere dayanan kaynak odaklı bir psikoterapi formuna pratik bir giriş sağlamıştır. Yaklaşık beş seans süren ROTATE, travma ile ilişkili bozukluklardan muzdarip çok çeşitli danışanlar için uygun olan kısa bir terapi formudur. Önemli bir şekilde, ROTATE travmayı doğrudan ele almaktan ziyade, güvenli bir terapötik ilişki kurmayı ve kişisel kaynakları aktive ederek direnç ve başa çıkma kapasitesini güçlendirmeyi hedefler.